1) Uvodno predavanje (temeljni pojmovi u donošenju odluka u kliničkoj praksi, uzimanje

anamneze, interpretacija informacija, klinički znakovi i dijagnostički testovi, diferencijalna

dijagnoza

P2 (1h) - Medicina temeljena na dokazima

P3 (1h) - Personalizirana i precizna medicina

P4 (1h) - Procjena vjerojatnosti i nesigurnosti

Donošenje odluka u kliničkoj praksi - UVOD

Prof.dr.sc. M. Turkalj, dr. med.

Hravatsko katoličko sveučilište

Dječja bolnica srebrnjak, zagreb

Odluka
Odluka je prosudba. Ona je izbor između više inačica“

„Odluka je izbor jedne od više ponuđenih inačica“

Odluka bi se najjednostavnije mogla definirati kao “izbor između više inačica“

Odluka je izbor između više inačica, tj. mogućnosti, predstavlja smjer

djelovanja onome tko ju provodi.
„Nikad ne donosite odluku, a da niste razmotrili bar dvije mogućnosti izbora“

– rekao je Lido Anthony "Lee" Iacocca, američki proizvođač

automobila Ford Mustang.

Odluka
Da bi odluka, kao rezultat procesa odlučivanja, mogla djelotvorno riješiti problem, ona
ponajprije mora biti:

nedvosmislena

precizna

realna

jasna

donesena na vrijeme

Svaki donositelj odluke trebao bi donijeti efektivnu odluku, (najbolju moguću odluku unutar
danih okolnost).

Pojedinac na kraju izabire onu odluku koju smatra najboljom u danoj situaciji.

Proces odlučivanja i čimbenici odlučivanja

Proces odlučivanja započinje

prepoznavanjem postojećeg problema,

pronalaskom alternativnih rješenja problema

odabiranje najkorisnije alternative te provođenje iste.

Proces odlučivanja ovisi o čimbenicima o kojima ovisi i kvaliteta konačne odluke

Najčešća ograničenja koja se javljaju u procesu odlučivanja jesu ;

ograničenost sredstvima

vremenom

te informacijama

okolina

način na koji se odlučuje i

okolnosti u kojima se odlučuje

znanja i sposobnosti

međusobni odnos različitih odluka

Kriteriji za razlikovanje odluka

1. Važnost, odnosno značenje odluke

strateške

taktičke

operativne

2. Nositelji odluka, odnosno subjekti odlučivanja gdje pripadaju

individualne

skupne

kolektivne
3. Razina odlučivanja, kriterij pod kojim se svrstavaju odluke

najviše

srednje

najniže razine odlučivanja

Prednosti skupnog odlučivanja

Rutinske, adaptivne i inovativne odluke

Obilježja programiranih i neprogramiranih odluka

Povezanost odluka
Sve odluke su međusobno povezane

Horizontalna povezanost označuje one odluke koje su donesene na istoj razini

menadžmenta u organizaciji i koje su međusobno uvjetovane.

Vertikalna povezanost odluka za koju je karakteristično donošenje odluka na svim

razinama upravljanja, od najviše do najniže razine.

odluke više razine predstavljaju okvir unutar kojeg se kreću odluke

niže razine, a odluke niže razine jesu operacionalizacija odluka više
razine.

Proces donošenja odluka

Proces donošenja odluka

Koraci u donošenju odluka

1. Identificirajte odluku

Prvi korak u donošenju ispravne odluke je prepoznavanje problema ili

prilike i odluka da se njima pozabavimo. Odredite zašto će ova odluka
koristiti vašim pacijentima ili kolegama

2. Prikupite informacije

prikupljanje informacija kako biste mogli donijeti odluku na temelju

činjenica i podataka. To zahtijeva donošenje vrijednosnog suda,
određivanje koje su informacije relevantne za odluku i kako ih možete
dobiti. Zapitajte se što trebate znati da biste donijeli pravu odluku, a
zatim aktivno tražite svakoga tko treba biti uključen.

. 3. Identificirajte alternative

Nakon što ste jasno razumjeli problem, vrijeme je da identificirate

različita rješenja koja su vam na raspolaganju. Vjerojatno imate
mnogo opcija kada odlučujete, stoga je bitno smisliti niz opcija. To vam
pomaže da odredite koji je postupak najbolji način za postizanje vašeg
cilja.

4. Izvažite dokaze

U ovom koraku, morat ćete "procijeniti izvedivost, prihvatljivost i

poželjnost" kako biste znali koja je alternativa najbolja. Potrebno je
odvagnuti prednosti i nedostatke, zatim odabrati opciju koja je
najbolja. Može biti korisno potražiti drugo mišljenje kako biste stekli
novi pogled na problem.

5. Birajte među alternativama

Kada dođe vrijeme za odluku, budite sigurni da razumijete rizike koje

nosi odabrana ruta. Također možete odabrati kombinaciju alternativa
sada kada ste u potpunosti shvatili sve relevantne informacije i
potencijalne rizike.

6. Poduzmite nešto
 Potrebno je izraditi plan implementacije. To uključuje utvrđivanje
potrebnih resursa i dobivanje podrške zaposlenika i dionika.
Uključivanje drugih u odluku ključna je komponenta za učinkovito
izvršenje plana.

7. Preispitajte odluku

Često zanemaren, ali važan korak u procesu donošenja odluka je

procjena učinkovitosti odluke. Zapitajte se što ste učinili dobro i što se
sljedeći put može poboljšati.

Donošenje odluka u kliničkoj praksi

Donošenje kliničkih odluka

Kliničari moraju integrirati veliki broj različitih kliničkih podataka

suočavaju s pritiskom smanjenja dijagnostičke nesigurnosti, kao i

rizika za bolesnike i troškova.

Odlučivanje koje informacije prikupiti, koje pretrage naručiti, kako interpretirati i uklopiti
informacije kako bi se došlo do dijagnostičkog zaključka te koje liječenje pružiti naziva se
donošenje kliničkih odluka.

Kliničari obično moraju odgovoriti na sljedeća pitanja:

Koju bolest bolesnik ima?

Treba li se bolesnika liječiti?

Treba li se provesti dijagnostički postupak?

Donošenje odluka u zdravstvu

Svakodnevno liječnici i drugi zdravstveni djelatnici moraju donositi proračunate odluke
koje imaju važne posljedice, utječući na pacijente na individualnoj razini, te zajednicu
na globalnijoj razini.

Zdravstveni djelatnici ponekad moraju donositi odluke s ograničenim informacijama,

resursima i znanjem, a ipak se očekuje da su te odluke visoko “proračunate” i točne

važnost medicinskog odlučivanja je velika- od životne važnosti!

Svi smo svjedoci ili izravno bili izloženi donošenju medicinskih odluka

Proces donošenja odluka je kompleksan

Odluka je izbor koji varira između nekoliko različitih pravaca djelovanja

Svaka odluka dolazi kao rezultat složenih procesa koji pružaju dvije ili više opcija koje
daju rezultate, kao i intro i retrospekciju, te ispitivanje ili perspektivu u budućnost

“Jednostavne odluke”

U jasnim ili uobičajenim situacijama, kliničari često donose odluke neformalno;

dijagnoze se postavljaju na temelju kliničke slike, pretrage se naručuju

i liječenje započinje na temelju uobičajenih postupaka.

Na primjer, za vrijeme epidemije gripe, zdrava odrasla osoba koja je

imala povišenu temperaturu, bolove i težak kašalj u trajanju od 2 dana,
vjerojatno će biti prepoznata kao još jedan slučaj gripe te će se
primijeniti samo simptomatska terapija.

Takav način rasuđivanja je učinkovit i jednostavan, ali može biti predmet pogreške jer
drugi dijagnostički i terapijski postupci nisu ozbiljno i sustavno razmatrani.
 Na primjer, bolesnik sa simptomima gripe i sniženom saturacijom
O2 može imati bakterijsku upalu pluća i zahtijevati antibiotike.

Složene odluke
U složenijim slučajevima, strukturirana, kvantitativna i analitička metodologija može biti
bolji način donošenja odluka.

Iako svi simptomi upućuju na najvjerojatniju dijagnozu, analitičko rasuđivanje često se

koristi za potvrdu dijagnoze.

Analitički postupci mogu uključivati primjenu načela

medicine utemeljene na dokazima,

korištenje kliničkih smjernica

korištenje različitih specifičnih kvantitativnih tehnika (npr., Bayesov

teorem).

Što je bitno u kliničkom promišljanju?

Elementi u donjošenju odluka

Pri donošenju odluka pacijent je u fokusu

Dvosmjerna interakcija liječnik-pacijent u donošenju

odluka

Stablo odlučivanja
Stablo odlučivanja je hijerarhijski model podrške odlučivanju koji koristi model stabla
odluka i njihovih mogućih posljedica,
uključujući ishode slučajnih događaja, troškove resursa i korisnost.

To je jedan od načina za prikaz algoritma koji sadrži samo uvjetne kontrolne izjave.

Primjer jednostavnog algoritma

Primjer kompleksnih odluka (algoritma)

Vrste medicinskog odlučivanja

Izazovi s kojima se suočavaju liječnici pri donošenju

kliničkih odluka
1. Preopterećenost informacijama Zdravstveni djelatnici često su
preplavljeni obimnim podacima o pacijentima, znanstvenim
istraživanjima i terapijskim preporukama, zbog čega je teško
identificirati najrelevantnije i najkorisnije informacije.

2. Nedostatak obrazovanja: s pojavom novih alata za otkrivanje

bolesti i upravljanje pacijentima, zdravstveni djelatnici trebaju dobiti
sve veću podršku i obuku.

3. Kliničke fluktuacije: Pojedinačni ljudi s istim simptomima ili

bolestima mogu reagirati na terapije na različite načine, što otežava
odabir najučinkovitijeg liječenja.

4. Vremenska ograničenja: Zdravstveni djelatnici ponekad su

prisiljeni donositi odluke brzo, osobito u hitnim ili kritičnim situacijama,
što može rezultirati pogreškama ili ne baš idealnim izborima.

5. Nedostatak standardizacije: Donošenje kliničkih odluka može se

znatno razlikovati između zdravstvenih organizacija i liječnika, što
može rezultirati neujednačenom, a ponekad i nekvalitetnom skrbi.
 6. Ograničeni pristup informacijama: moguće je da zdravstveni
djelatnici nemaju uvijek pristup svim relevantnim informacijama o
pacijentu ili medicinskoj dokumentaciji, što otežava davanje
preporuka.

Donošenje odluka u hitnim stanjima

Odlučivanje je osobito važno u izvanrednim situacijama, gdje se moraju donositi brze i ispravne
odluke

Život pacijenta može biti u opasnosti, stoga je na liječnicima da imaju vještine donošenja
odluka.

Nebrojeni primjeri donošenja medicinskih odluka koje se moraju donijeti brzo i točno prisutni
su i izvan hitne pomoći

Npr. Heimlichov manevar u restoranu i homeostaza tško ozljeđenog

Odlučivanje slijedi nekoliko različitih puteva s različitim tijekovima djelovanja i ishodima,

donošenje hitnih odluka može biti "stablo odlučivanja"

S lišćem kao ishodom, a granama kao smjerom djelovanja

glavne grane se množe kako odluke i ishodi postaju složeniji.

Pogreške u kliničkoj prosudbi

Neuspjeh ili kašnjenje u dijagnostičkom testiranju.

Neuspjeh uspostavljanja diferencijalne dijagnoze.

Održavanje uskog dijagnostičkog fokusa.

Nedostatak ili neadekvatna anamneza pacijenta i fizikalna.

Neisključivanje ili djelovanje na abnormalne nalaze.

Pogrešno tumačenje rezultata dijagnostičkih testova

Prikupljanje podataka o bolesniku

Pristup bolesniku

Prikupljanje podataka
Donošenje odluka treba se temeljiti na činjenicama

Važnost prikupljanja podataka i njihove analize

što su prikupljene informacije točnije, to su odluke donesene razboritije i rezultati koji se mogu
postići bolji.

Prikupljanje podataka je stalni sustavni proces prikupljanja, analiziranja i tumačenja različitih

vrsta informacija iz različitih izvora.

Općenito, prikupljanje podataka je temelj za donošenje odluka.

Podaci se dijele na dvije vrste:

Kvantitativne — u obliku brojeva, npr. postoci, usporedba itd.

Kvalitativne — u obliku riječi, npr. opisi, izgled i sl.

Prikupljanje podataka o pacijentu

Vrste podataka

Tehnike prikupljnja podataka

Vrste intervjua (uzimanja anamneze)

Anamneza
Anamneza je uzimanje pacijentove osobne povijesti bolesti.

Liječnik postavlja pacijentu pitanja o postojećim bolestima, tegobama i poremećajima

te njihovom tijeku.

Pacijenti također moraju dati podatke o trenutnim životnim uvjetima (npr.

pušač/nepušač, maligne bolesti članova obitelji itd.) kao io prethodnim bolestima kako
bi se otkrili potencijalni čimbenici rizika.

Čak i uz veliki napredak u medicinskoj tehnologiji, anamneza ostaje najvažniji dio u

postupku kliničkog odlučivanja.

Studije pokazuju da liječnici postavljaju dijagnozu 70–90% slučajeva samo iz

anamneze.

dobra anamneza ne prikuplja samo od pacijenta, ali iz svih dostupnih izvora, npr.iz
bilješki iz hitne službe, očevidca, rodbine, roditelja i/ili njegovateljima...

Anamneza

Postavljanje pitanja bolesniku...

Anamneza

Karakteristike anamneze u pedijatriji

podatci o rastu i razvoju

liječnik – pacijent – roditelji ili odgovarajući skrbnici

podatci se dobivaju najprije od roditelja

cilj - cjelovita slika o djetetu, njegovu razvoju, obitelji i okolini u kojoj živi

razlika predškolske i školske djece

 bitno je pustiti roditelje da ispričaju sve što žele reći

Dokumentiranje tijekom intervjua

Činitelji (ne) uspješnog intervjua

Pomagala i obrasci za prikupljanje podataka

KOMUNIKACIJSKE VJEŠTINE
Aktivno slušanje

Komunikacija kao prednost

ŠTO JE AKTIVNO SLUŠANJE?

AKTIVNO SLUŠANJE- je komunikacijska metoda kojom primatelj (slušatelj) daje do znanja

pošiljatelju da je primio poruku koju mu je on poslao

Aktivno slušati- znači skupiti informacije o onome tko govori, bilo da to činimo mi sami, bilo
da to čine oni kojima smo taj posao delegirali, bez da govornika prosuđujemo i ocjenjujemo.
(Vodopija, Vajs, 2010)

Najvažnija poruka AKTIVNOG SLUŠANJA

–> Čujem što govoriš

–> Vidim kako se osjećaš

–> Pomoći ću ti razmisliti o problemu koji imaš i da pronađeš rješenje

FAZE AKTIVNOG SLUŠANJA

Pravi omjer slušanja i govorenja / Gledanje sugovornika u oči

Vođenje bilješki pri razgovoru / Tuđe rečenice se ne dovršavaju

Izbjegavanje brzopletog zaključivanja / Davanje odgovora u pravo vrijeme

Izbjegavanje predrasuda o drugima / Postavljanje pravih pitanja

Pravilno tretiranje sugovornika / Fokusiranost na govorniku

VRSTE SLUŠANJA- NESLUŠANJA

SIMULATOR

OVISNIK

RAZBIJAČ

SRAMEŽLJIVAC

TREZVENJAK (razumski slušatelj, logičar)

(Vodopija i Vajs (2010.)

LAŽNI SLUŠATELJ

SLUŠATELJ KOJI NE ŽELI SLUŠATI

STRATEŠKI NESLUŠATELJ

FRAGMENTARNI NESLUŠATELJ

ZATVORENI NESLUŠATELJ

NEGATIVNI NESLUŠATELJ

(Leinert – Novosel (2015.)

TIPOVI SLUŠANJA
TIPOVI SLUŠANJA

Diskriminativno slušanje

Slušanje s razumijevanjem

Evaluativno slušanje

Empatičko slušanje

Dijaloško slušanje
(Hargi i Dickson, 2004, str. 175-176)

NAČINI KOJIMA SLUŠATELJ PRIMA PORUKU:

SLUŠATI S 4 UHA

PRVO UHO (za osobnost pošiljatelja)

DRUGO UHO (za sadržaj)

TREĆE UHO (za odnos)

ČETVRTO UHO (za utjecaj)

NAJČEŠĆI UZROCI NESLUŠANJA

nemotiviranost za slušanje osobe koja govori, monotonost

prezasićenost informacijama pa se izgubimo nakon određenog vremena i ˝isključimo˝ iz

razgovora

ritam govora koji je sporiji od sposobnosti slušanja

(one osobe koje nam toliko sporo pričaju da se jednostavno isključimo jer im ”treba tri dana
da dovrše rečenicu”)

RAZINE SLUŠANJA
1. POZORNO SLUŠANJE- prisutnost i pozornost slušatelja (Vodopija, Š., 2007., 123 str.)

2. SLUŠANJE IZGOVORENIH RIJEČI- površinsko slušanje, bez pozornog slušanja

3. FRAGMENTARNO SLUŠANJE- pasivno slušanje u tišini, bez reakcije na izgovoreno

(Vodopija, Š., 2007., 124-125 str.)
 NEVERBALNI ZNAKOVI- AKTIVNO SLUŠANJE
osmijeh (spremnost na sudjelovanje u razgovoru)

direktni kontakt očima (pokazuje interes)

paralingvistička komunikacija u odgovaranju (ton glasa, brzina govora, naglašavanje

pojedinih riječi)

kimanje glavom i izraz lica (suosjećanje)

položaj tijela (lagani nagib prema naprijed ili u stranu)

izbjegavanje manirizma koji ometaju pažnju (lupkanje olovkom ili gledanje na sat)

POSTAVLJANJE (POT)PITANJA

POSTAVLJANJE PITANJA- pozitivan je način pokazivanja onome tko govori da ga zaista

SLUŠAMO

PRIMJERI:

Pokazivanje interesa i ohrabrivanje

"I što se onda dogodilo?"

Dobivanje novih informacija

"Možete li mi pojasniti ili pokazati primjer?"

Upoznavanje osjećaja

"Kako ste se osjećali kada se to dogodilo?"

 10 SAVJETA ZA DOBRO SLUŠANJE
1. Budite spremni slušati

2. Budite istinski zainteresirani i pokažite to

3. Budite misaono otvoreni

4. Slušajući tražite glavnu ideju/misao

5. Slušajte kritično

6. Budite svjesni ometajućih okolnosti

7. Vodite bilješke ako vam je nešto važno

8. Pomognite i ohrabrite sugovornika neverbalno (klimanjem glave, pažljivim gledanjem),

komentarima (npr. vidim, zaista)

9. Reflektirajte nazad sugovornikovu ideju (ponavljajte zadnje riječi)

10. Nemojte prekidati

Primjer

Činjenice vs interpretacije (primjer)

Podaci koji se odnose na ranije i sadašnje stanje

- primjer
GDPR

Fizikalni pregled
Fizikalni pregled je proces procjene objektivnih anatomskih nalaza korištenjem promatranja,
palpacije, perkusije i auskultacije.

Dobivene informacije moraju se promišljeno integrirati s pacijentovom poviješću i

patofiziologijom.

to je jedinstvena situacija u kojoj i pacijent i liječnik razumiju da je namjera interakcije

dijagnostička i terapijska.

Fizikalni pregled, promišljeno obavljen, trebao bi dati 20% podataka potrebnih za dijagnozu i
liječenje pacijenta.

Fizikalni pregled

Opći status i status pojedinih dijelova tijela

Pozicioniranje tijekom fizikalnog pregleda

Status u pedijatriji

Specifičnosti pristupa
Liječnik se mora oboružati s puno strpljenja i vremena

Odvojiti vrijeme za stjecanje povjerenja i opuštanje djeteta

S nekoliko riječi unaprijed najaviti svaki postupak

Treba biti prilagodljiv

Starije dojenče – najveći dio pregleda obaviti na majčinim rukama

 Djeca od 2 ili 3 godine – sigurnija ako sjede za vrijeme pregleda

„Djeca su zahvalni pacijenti koji cijene iskren i pošten, strpljiv i siguran pristup liječnika.”

Redoslijed pregleda

Prilagodljivost
Često odstupa od uobičajenog redoslijeda – prilagodljivost

Najprije se izvode dijelovi pregleda koji će izazvati najmanji otpor

Mjerenje temperature, tlaka i vaganje obično obavlja medicinska sestra, prije ili nakon
liječničkog pregleda

Pregled počinje već za vrijeme razgovora s roditeljima i uzimanja anamneze

Stanje svijesti, stupanj mentalnog i motoričkog razvoja, raspoloženje djeteta,

način disanja

Slušanje

Promatranje

Mirisanje
Palpacija

Perkusija i auskultacija
Uspoređivanje lijeve i desne strane, traganje za izljevom

U trenutku kad dijete ne vrišti i ne plače

Priprema – dati stetoskop djetetu u ruke da se poigra, umiriti okolinu, iskoristiti udahe između
plakanja

Pregled ždrijela i usta

Obično izaziva najviše opiranja

Dobra rasvjeta i netko tko će pravilno držati dijete

Sjedeći položaj

Dojenče – pregledati u ležećem položaju

Špatulu u jednom mahu gurnuti do baze jezika da se izazove faringealni refleks (podignu se
nepčani lukovi)

Podsjetnik za status praesens djeteta

Medicina utemeljena na dokazima

Svrha
Kako donijeti NAJBOLJU odluku za njegu pacijenta?
Problem
Archie Cochrane, 1972:

“Većina odluka vezanih uz liječenje pacijenta temelje se na:

ad hoc selekciji informacija iz glomazne i vrlo raznolike znanstvene

literature

mišljenju eksperata

Ili pak najgore na pokušaju i pogrešci.”

Zašto se to događa?
Jaz između istraživanja i kliničke prakse.

Dajte nam alat!

Medicina utemeljena na okazima (EBM)

Pojam “medicina utemeljena na znanstvenim dokazima” (engl., evidence-based
medicine; EBM)

označava promišljen i metodički pristup u postupku donošenja medicinske odluke

prijelaz tradicionalne paradigme kliničke prakse

(koja se oslanjala na osnovna znanja o tijeku i prognozi bolesti,

intuiciju i kliničko iskustvo)
na novu paradigmu u kojoj kvalitetan medicinski dokaz zauzima središnje mjesto u
postupku kliničkog odlučivanja.

Prvi put se pojavio 1992. godine u radovima autora predvođenih Gordonom Guyattom
s McMaster University iz Kanade.

Inače sama zamisao nije nova i tragovi joj se mogu naći daleko u prošlosti, od 13.
stoljeća preko 17. stoljeća (radovi Jan Baptista van Helmonta), do sredine 19. stoljeća
u radu i učenju Pierre C.A. Louisa.

Povijesni razvoj EBM

Većina literature početak prakse utemeljene na dokazima, izvorno medicine utemeljene na
dokazima veže uz Cochranea i 1970-te

Randomizirana klinička istraživanja te druge vrste istraživanja tek su se počele razvijati.

Cochrane zagovara korištenje samo onih postupaka čija se učinkovitost može jasno dokazati,
randomizirana kontrolirana ispitivanja pružaju najpouzdaniji oblik dokaza te je njihovo
promicanje predstavljalo temelj pokreta medicine utemeljene na dokazima (EBM).

Povijest EBM
Pojam medicina utemeljene na dokazima jasno je definiran tek 1996. godine.

David Sackett medicini utemeljenu na dokazima definira kao :

„ Savjesnu, nedvojbenu i kritička primjena trenutno najboljeg mogućeg dokaza u donošenju

odluka o skrbi za pojedinog pacijenta “.

Kako bi maksimalno iskoristili EBM Sackett zagovara donošenje dijagnoze na temelju dokaza i
istraživanja ali smatra kako u taj proces treba uključiti i sustav vrijednosti i uvjerenja pacijenata
Razlozi prelaza na EBM
”eksplozija” novih informacija, naime znanje se mijenja tako brzo (nove informacije se
pojavljuju, a postojeće zastarijevaju) da liječnik ne može pratiti nove medicinske spoznaje;

u dnevnom radu liječnik treba jednu “novu” medicinsku informaciju (bilo da se radi o
dijagnostičkom postupku, terapiji, prognozi) na svaka dva bolesnika, koja posjete ambulantu
primarne zdravstvene zaštite ili dvije na svaka tri bolesnika koji posjete specijalističku
ambulantu;

nedostatak vremena za praćenje goleme medicinske literature;

spora primjena kvalitetnih medicinskih dokaza u praksu;

”tradicionalni” izvori informiranja su nedostatni i nekvalitetni, jer su zastarjeli (knjige), upitne

vrijednosti što se tiče primjene u kliničkoj praksi (časopisi), netočni i subjektivno obojeni
(mišljenje autoriteta), nesustavni (mišljenje kolege ili vlastita klinička iskustva).

Prednosti EBM
strategije učinkovitog pronalaženja i procjene dokaza;

sustavnih pregleda, koji nastaju sažimanjem brojnih medicinskih izvora;

časopisa koji sadrže strukturirane sažetke (daju prikaz najboljih dokaza o određenom
kliničkom problemu, a nastaju analizom publiciranih članaka iz časopisa koji pokrivaju
područje kliničke medicine);

informacijskog sustava koji skraćuje put od potrage za informacijom do primjene.

Medicina utemeljena na znanstvenim dokazima definira se kao savjesna, nedvojbena i

kritička primjena najboljega mogućega dokaza u donošenju odluka o skrbi za pojedina
bolesnika.
Dokaz u EBM
Dokaz, međutim, premda važna odrednica konačne odluke o liječenju, sam po sebi
nije dostatan.

To znači da se u postupku donošenja ispravne medicinske odluke povezuje

klinička izvrsnost liječnika (akumulirano znanje, iskustvo i klinička

vještina),

najbolji mogući dokaz (proistekao iz istraživanja vođenog po strogim

metodološkim principima)

s osobnim vrijednostima bolesnika (biološkim, epidemiološkim i

socioekonomskim).

Traži se puna integracija sve tri sastavnice.

Medicina utemeljena na znanstvenim dokazima u konačnici daje optimalan klinički

ishod i osigurava kvalitetu življenja bolesnika.

Izvori kliničke izvrsnosti

Osobno znanje liječnika

Kliničko iskustvo

Suradnja s kolegama
Alati medicine zasnovane na dokazima:

standardni operativni postupci

protokoli

smjernice

algoritmi

trenutni najbolji dokazi iz literature

Značajke dobrih izvora informacija

valjanost (sadrže kvalitetne podatke)

relevantnost (klinički su primjenjivi)

obuhvatnost (sadrži podatke o koristima i štetama svih mogućih intervencija)

pristupačnost (može se brzo i jednostavno koristiti)

Standardni operativni postupak (SOP)

Službene, detaljne, pisane upute radi ostvarivanja jednoobrazne provedbe u određenim

situacijama

Korisne su jer smanjuju radni napor, poboljšavaju usporedivost podataka i stvaraju osnovu za
pravnu zaštitu
Primjer – SOP za medicinske postupke i evakuaciju Hrvatskog centra za razminiranje

Protokoli

Podrobne, specifične upute za određenu kliničku odluku

Mogu imati pravnu težinu

Različite vrste protokola:

za terapiju,

postupke,

premještaje

klinička ispitivanja.....

Smjernice
Opisuju spektar općenito prihvatljivih pristupa u dijagnozi, liječenju i prevenciji određenih
bolesti i stanja

Nastaju kao stručni konsenzus nakon podrobnog pregleda i procjene dostupnih znanstvenih
dokaza

Cilj im je poboljšati skrb o bolesniku

Primjeri:

The National Guideline Clearinghouse (NGC) (www.guideline.gov); National Institute for

Health and Clinical Excellence (NHS) (www.nice.org.uk)
Algoritam
Slijed kliničkih odluka u skrbi o pojedinom pacijentu

Često se prikazuje u obliku dijagrama toka

Cilj mu je poboljšati i standardizirati medicinsko odlučivanje u provedbi medicinske skrbi

Izvorni znanstveni članci

Znanstveni časopisi

Bibliografske baze podataka

Sustavni pregledi
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)

Sekundarne publikacije
(EBM časopisi)
Sustavno pretražuju relevantne medicinske časopise za objavljena metodološki pouzdana i
klinički važna izvorna istraživanja

Njihove rezultate autori sekundarnih članaka kritički prosuđuju i prikazuju u obliku

strukturiranih sažetaka

Većinom dostupni samo uz pretplatu:

ACP Journal Club (www.acpjc.org)

Evidence-Based Medicine (ebm.bmjjournals.com)

Evidence-Based Mental Health (http://ebmh.bmjjournals.com)

Evidence-based Obstetrics and Gynecology

Besplatno dostupan (ali više ne i aktualan):

Bandolier (http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier)

EBM udžbenici

Računalni sustavi
Integracija medicinskih dokaza i informacijske tehnologije

Sustavi za potporu u donošenju kliničke odluke

Matematički modeli predikcije

Arteficijalna inteligencija

Što je EBM u praksi?

Kako postaviti kliničko pitanje

Naučiti kako tražiti odgovore

Koristiti odgovore za kliničku odluku

Što je EBM u praksi?

Koraci u medicini utemeljenoj na dokazima

Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se MOŽE odgovoriti

Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza

Korak 3: Brza kritička procjena dokaza

Korak 4: Primjena dokaza

Korak 5: Procjena djelotvornosti i učinkovitosti procesa

Medicina temeljena na dokazima u praksi

Medicina temeljena na dokazima u praksi

EBP je važna jer ima za cilj pružiti najučinkovitiju njegu koja je dostupna, s ciljem
poboljšanja ishoda pacijenata.

Pacijenti očekuju najučinkovitiju skrb na temelju najboljih dostupnih dokaza.

 EBP promiče istraživački stav kod zdravstvenih radnika i potiče nas na razmišljanje o:
Zašto ovo radim na ovaj način?

Postoje li dokazi koji me mogu uputiti da to učinim na učinkovitiji način?

Kao zdravstveni djelatnici, dio pružanja profesionalne usluge je osiguravanje da se

naša praksa temelji na najboljim dostupnim dokazima.

EBP također igra ulogu u osiguravanju da se ograničeni zdravstveni resursi mudro

koriste i da se relevantni dokazi uzimaju u obzir kada se donose odluke o financiranju
zdravstvenih usluga

Personalizirana i precizna medicina

Prof.dr.sc. M. Turkalj, dr.med.

Precizna i personalizirana medicina

Precizna medicina koja se ponekad naziva i personalizirana medicina

P4 medicina [personalizirana, prediktivna, preventivna i participativna)

koncept je u kojem se pojedinačni podaci o pacijentu mogu primijeniti na takav način da se

osigura da će primjeniti samo tretmani za koje je najvjerojatnije da će biti učinkoviti za tu
određenu osobu

kako bi dobili pravu intervenciju u pravo vrijeme,

kako bi se maksimizirala učinkovitost liječenja

minimizirali rizici, morbiditet, mortalitet

Smanjili troškovi
Personalizirana i precizna medicina – promjena
paradigme

Personalizirana medicina rješava izazove

uobičajeni lijekovi nisu učinkoviti u liječenju velikog broja pacijenatasve

veći troškovi zdravstvene zaštite zbog sve češće kroničnih bolesti i starenja
stanovništva

prilagođene strategije prevencije i liječenja za pojedince ili skupine kako bi pacijenti

dobili specifične terapije koje im najbolje odgovaraju,

novac se ne troši uzalud na tretmane pokušajima i pogreškama.

Standardna i precizna medicina

Prednosti personalizirane medicine

Personalizirana i precizna medicina

Primjena personalizirane medicine

Izazovi precizne medicine u alergologiji

karakterizacija alergijskih endotipova

razumijevanje odnosa alergijskih multimorbiditeta

Povezanost alergijskih endotipova i fenotipova

Razumijevanje suodnosa izloženosti okolišnim čimbenicima i učinka genetskih rizika

postizanje djelotvorne integracije multi-omike i

Implementacija rezultata u poboljšanju liječenja određenog bolesnika ili skupine bolesnika

Implementacija u „ciljana” klinička ispitivanja

Hvala na pozornosti!