KRITICNO CITANJE

CLANAKA
• Prof dr Sinisa Ristic
Izvori dokaza u medicini
dr. Sydney Burwell (1863.-1967.) kardiolog, dekan Harvardskog
medicinskog fakulteta - „pola onoga što učimo na medicinskim
fakultetima za 10 godina će se pokazati da je pogrešno. Problem je u
tome, što niko ne zna koja je to polovina.“
„Naučna istina je privremena; ona se sastoji od onoga što
najveći stručnjaci smatraju najprimjerenijim za dato stanje
stvari. U kliničkoj medicini tome služe sistematski pregledni
članci.“ M. Marušić i sur. Uvod u znanstveni rad u medicini, 5.
izdanje, Medicinska naklada, Zagreb, 2013
Knjige - znanja koja se u trenutku izdavanja mogu smatrati
standardnim u toj oblasti. brzo zastarijevaju i rijetko daju odgovore na
specifična pitanja.
Članci u časopisima
predstavljaju način na koji medicinska zajednica razmjenjuje
informacije.

Nekoliko je različitih vrsta članaka:

• Prikazi slučaja (eng. Case reports ) predstavljaju opise rijetkih
slučajeva iz prakse i novih metoda liječenja. Mogu biti vrijedni kada
govore o rijektim stanjima koja se ne mogu istražiti u kliničkim
studijama. Najprestižniji časopisi rijetko ih objavljuju, jer prostor
posvećuju studijama sa konkretnijim rezultatima.
• Originalni članak (eng. original article ) IMRAD. Iako su
randomizovane kontrolisane studije zlatni standard u
istraživanjima, one čine manjinu provedenih istraživanja.
• Pregledni članci (eng. review ) daju presjek trenutnog znanja,
sa ciljem da osvježe pamćenje čitatelja, promoviraju novi
pristup problemu ili sumiraju novije publikacije koje još nisu
našle svoje mjesto u knjigama. Mogu biti narativni i
sistematski - sistematski pregled postojoće literature osigurava
da ni jedan dokaz ne ostane neobuhvaćen; mogu a ne moraju
sadržavati meta-analizu (daju statističku ocjenu rezultata
uključenih studija).
• Pisma uredniku (eng. letters to editor ) predstavljaju javne
potspublikacijske revizije članka, često kritikuju neki od
aspekata članka
Bibliografske baze podataka
sadrže najosnovnije podatke o članku potrebne da se on pronađe te
linkove s pomoću kojih se može doći do originalnih članaka.
Besplatne bibliografske baze
• PubMed/Medline
• Google Scholar - za brze kliničke pretrage izbacuje dva puta više
relevantnih članaka nego PubMed i omogućuje bolji uvid u to koji su
članci besplatno dostupni cijeli.
• PLOS One

Bibiografske baze dostupne uz pretplatu

• Current Contents
• Embase
• Scopus
• Web of Science (WoS)
Razlozi pojave prakse utemeljene na naučnim dokazima?
• 1. „eksplozija" novih informacija
• 2. nedostatak vremena za praćenje medicinske literature.
• 3. Ogromna produkcija medicinskih informacija ne znači i njihovu
kvalitetu
• 4. medicina se stalno mjenja - treba stalno dopunjavati i obnavljati
znanje
• 5. Pitanje autoriteta u medicini.
• 6. Mišljenje kolege i vlastita klinička iskustva, često imaju malu
dokaznu snagu - odokativnost
• 7. Velika dostupnost medicinskih informacija za pacijente.
• značaj EBM-a ogleda se u
klasificiranju dokaza po snazi:
• Najvredniji - najviši nivo
dokaza predstavljaju
sistematski pregledi sa ili bez
meta-analize i
randomizovane kontrolisane
studije, te im se daje
prednost u donošenju
odluka.
Bolji casopisi – provjerenije informacije ?????
kako prosuditi kvalitet časopisa?

•Kvalitativne metode
Prikupljanje mišljenja (anketa)
Kvalitet uredničkog odbora
Postotak odbijenih radova
Postupak recenzije
Analiza sadržaja

KVANTITATIVNE METODE
Broj prikupljenih citata - mjera vidljivosti časopisa bilježenjem
citata iz drugih članaka, disertacija, udžbenika i sl. - IMPAKT
FAKTOR
 Među citiranim autorima je i Diznijev junak Šilja,
sa radovima objavljenim u „Mikijevom zabavniku“.

Predatorski casopisi
3 sustinska pitanja kod analize članka
1. Jesu li rezultati studije validni?
• Randomizacija. slučajan (nasumičan) redoslijed pri uključivanju pacijenata u studiju
– azvrstavanje u skupine – provodi se radi umanjivanja pristranosti (engl. bias) i
osigurava da su bolesnici u svakoj terapijskoj skupini što sličniji prema poznatim i
nepoznatim čimbenicima - moguće razlike među skupinama u ishodima koji nas
zanimaju posljedica su vjerovatno razlika u terapijskom učinku, a ne same razlike
među bolesnicima .
• Zasljepljivanje (engl. blinding). ko nije upoznat sa činjenicom da li se pacijent liječi
aktivnim ili placebo tretmanom? Dvostruko zasljepljivanje (engl. double blind) - ni
pacijent ni doktor to ne znaju
• Placebo (latinski: ja ću udovoljiti) je supstanca ili drugi vid liječenja koji izgleda baš
kao uobičajen, ali ne posjeduje ljekovita svojstva. Placebo efekat je mjerljivo, vidljivo
ili subjektivno poboljšanje zdravstvenog stanja koje se ne može pripisati lijeku ili
drugom načinu liječenja ljudski mozak vjerovanjem u pozitivan ishod liječenja može
da uzrokuje poboljšanje u zdravstvenom stanju, svi lijekovi moraju dejstvo dokazati
suočeni sa placebom.
• Prikrivanje razvrstavanja (engl. allocation concealment): da li je opisano kako je
izvedeno prikrivanje? - učinak randomizacije počiva na efikasnom prikrivanju da li
pacijent dobiva aktivni ili placebo tretman. Prikrivanje omogućava da ni pacijent
ni ljekar ne znaju da li će pacijent, nakon što bude donesena odluka o njegovom
uključivanju u studiju, dobiti aktivni ili placebo tretman. Bez prikrivanja, čak i
sofisticirano izvedene randomizacije nemaju efekta. Ovo je čest uzrok frustracija
kliničara i pacijenata
• Analiza po planiranom protokolu (engl. intention-to treat – ITT) Randomizirane
kontrolirane studije pate od dvije komplikacije: nesuradljivost (engl.
noncompliance) i izgubljeni podaci o ishodima. Moguće rješenje predstavlja
koncept analize po planiranom protokolu - analizira svakog pojedinca koji je
randomiziran, te zaobilazi probleme koji nastaju zbog nesuradljivosti, izmjena
protokola, odustajanja od učestvovanja u studiji i drugih problema koji se mogu
javiti nakon randomizacije („jednom randomiziran, uvijek analiziran“). često se
koristi za procjenu kliničke učinkovitosti jer daje pravu sliku stvarne prakse: ne
pridržavaju se svi pacijenti predloženog liječenja
• Sukob interesa (engl. conflict of interest). Da li je naveden sukob interesa? Cilj nije
da se onemogući saradnja ljekara i farmaceutske industrije, nego da se čitaocu
omogući da sam procijeni da li je taj vid saradnje mogao uticati na rezultate
studije. Ako je studiju finansirala kuća koja prodaje navedeni lijek, logično je da
postoji bojazan da rezultati studije pokazuju otklon, što umanjuje vrijednost
dokaza.
• ne smatra se neetičnim da npr. farmaceutska kuća plati istraživanje a neetičnim se
smatra da se to prikrije.
• bilo kakav sukob interesa (makar i srodstvo s urednikom časopisa :) MORA da se
iskaže na posebnom obrascu, za svakog ko učestvuje u radu.
• Ako je časopis „bolji“, tj ima jači impact factor - neće primiti na objavljivanje rad
koji ne zadovoljava kriterijuma kakve opisujemo

2. Koji su rezultati? Veličina učinka?

3. Hoće li procedura/lijek pomoći mom pacijentu?

 Kutak za EBM trenutak
Cochrane (ranije Cochrane kolaboracija) je nezavisna, ne-vladina, međunarodna,
neprofitna organizacija, čiji je cilj pomoći ljudima u donošenju informiranih odluka
o svim oblicima zdravstvene skrbi kroz izradu, održavanje i promoviranje
dostupnosti sistematskih preglednih članaka o učincima zdravstvenih intervencija.

Naziv je dobio prema Archibaldu Archiju Cochraneu

- resursi će uvijek biti ograničeni, te bi ih trebalo usmjeravati u oblike zdravstvene
zaštite koji su se pokazali najefikasniji u kvalitetno dizajniranim studijama.
- naglašen je značaj upotrebe randomiziranih kontroliranih studija, s obzirom da
one donose dokaze koji su pouzdaniji od dokaza dobivenih iz drugih izvora.
„Velika je zamjerka našoj profesiji to što ne postoji organiziran kritički zbornik
randomiziranih kontroliranih studija za svaku specijalnost, a koji bi se periodično
adaptirao.
Cochrane baza sistematskih pregleda, zbirka pregleda i protokola
pregleda. Svaki pregled je sačinjen tako da jasno odgovara na
konkretno pitanje, npr.: Pomaže li vitamin C u prevenciji i liječenju
prehlade?
Bosna i Hercegovina je od strane WHO klasificirana kao HINARI 2
kategorija, što omogućava besplatan „one-click“ pristup sa bilo koje IP
adrese u Bosni i Hercegovini bilo kom cjelovitom sistematskom
pregledu iz Cochrane knjižnice.
Cochraneove preglede čini jedinstvenim u odnosu na druge jasna
politika nepristrasnosti i činjenica da se ovi sistematski pregledi
periodično obnavljaju, što ih čini idealnim izvorom EBM informacija.
Medicina zasnovana na dokazima (EBM)
• insistira na određenoj metodologiji: kako izvesti istraživanje, a da niko
ne može da ospori rezultate.

• najvrednije su studije sa tzv. zlatnim standardom:

• prospektivne (grupu ljudi prate se unapred, godinama, a ne posmatra se neka
situaciju unazad),
• randomiziran uzorak (slučajno rasporedjeni ispitanici u grupe, da svi imaju
jednake šanse da "upadnu" u istu grupu),
• kontrolna grupa (kojoj nije da lijek ili koristen neki protokol),
• dvostruko slepa proba (ni učesnici u istraživanju, ni istraživač ne znaju ko je
kontrolna a ko eksperimentalna grupa),