25. 12. 2022.

02:55 Procjena baze dokaza konzultacijske psihijatrije - Priručnik konzultacijske psihijatrije

Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry

4. Procjena baze dokaza konzultativno-vezne psihijatrije
Tom Sensky
SADRŽAJ

4.1 Baza dokaza

4.2 Razvoj farmakoloških intervencija
4.3 Razvoj složenih intervencija

4.4 Problemi u definiranju prikladnih i robusnih mjera ishoda

4.5 Grupe za usporedbu u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima

4.6 Problemi s prikrivanjem randomizacije

4.7 Ispitivanja preferencija pacijenata
4.8 Integritet intervencije
4.9 Postupanje s podacima koji nedostaju
4.10 Uloga randomiziranih kontroliranih tragova u konzultativno-veznoj psihijatriji

Ovo se poglavlje oslanja na bazu dokaza konzultativno-vezne (CL) psihijatrije kako bi postavilo
dva pitanja: Je li istraživanje u CL psihijatriji izazovnije ili složenije od istraživanja u općoj
psihijatriji? Ako je tako, koji ga čimbenici čine izazovnijim? Fokus je ovdje isključivo na
istraživanju koje uključuje odrasle, iako postoji sve veća baza dokaza koja uključuje djecu i
adolescente. Osim toga, poglavlje se uglavnom bavi intervencijskim studijama.
https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/4.html 1/7
25. 12. 2022. 02:55 Procjena baze dokaza konzultacijske psihijatrije - Priručnik konzultacijske psihijatrije

4.1 Baza dokaza

Približan cjelokupni profil baze dokaza može se dobiti ispitivanjem dizajna studija objavljenih u
specijalističkim časopisima za psihijatriju i psihosomatsku medicinu u usporedbi s onima u
vodećim časopisima iz opće psihijatrije (Slika 4.1). Ova procjena otkriva da su radovi objavljeni u
specijalističkim časopisima psihijatrije CL i psihosomatske medicine u proteklom desetljeću
uglavnom usmjereni na dijagnozu i etiologiju. Cjelokupni fokus objavljenih radova vrlo je sličan u
stručnim časopisima kao iu časopisima opće psihijatrije. Ako se može pretpostaviti da fokus
objavljenog rada odražava stanje znanja, to sugerira da baza znanja CL psihijatrije ne zaostaje
bitno za onom u općoj psihijatriji. Imajte na umu, međutim, da se ovi rezultati moraju tumačiti
oprezno,jer su izvedeni iz Medline podataka agregiranih po časopisima; nisu svi radovi u
specijalističkim CL časopisima zapravo o CL psihijatriji, a neki radovi objavljeni u časopisima opće
psihijatrije govore o CL psihijatriji.

Slika 4.1 Fokus radova u općim naspram časopisima iz specijalističke psihijatrije. Medline
klasifikacije dizajna istraživanja za radove objavljene u pet časopisa CL psihijatrije i
psihosomatske medicine (Psychotherapy and Psychosomatics, Journal of Psychosomatic Medicine,
General Hospital Psychiatry, Psychosomatic Medicine i Psychosomatics) u usporedbi s radovima
objavljenim u Archives of General Psychiatry, American Journal of Psychiatry i British Journal of
Psychiatry. Imajte na umu da zbroj kategorija iznosi više od 100% jer su neki radovi imali više
od jednog fokusa.
Fokusiraniju i rigorozniju analizu proveli su Ruddy i House (2005). Ispitali su sustavne preglede
psiholoških učinaka fizičke bolesti ili liječenja, somatoformnih poremećaja i samoozljeđivačkog
ponašanja, tražeći posebno meta-analize, koje bi se mogle uzeti kao pokazatelj dostupnosti
kvalitetnih primarnih istraživačkih radova. Zapravo, samo 14 od 64 identificirana sustavna
pregleda uključivalo je meta-analize, a autori su zaključili da mnogim područjima CL psihijatrije
nedostaju čvrsti dokazi istraživanja. Identificirane meta-analize usredotočile su se posebno na
intervencije (psihološke kao i biološke). Studija nije uspjela pronaći nikakve meta-analize koje se
tiču procjene ili razvoja usluga.
Zaključci gornjeg pregleda potkrijepljeni su ispitivanjem objavljenih randomiziranih kontroliranih
ispitivanja u svakom od pet specijalističkih časopisa CL psihijatrije (Slika 4.2). Za to je provedena
osnovna procjena (Guyatt et al., 1993.) 40 randomiziranih kontroliranih studija, uključujući osam
https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/4.html 2/7
25. 12. 2022. 02:55 Procjena baze dokaza konzultacijske psihijatrije - Priručnik konzultacijske psihijatrije

najnovijih objavljenih randomiziranih kontroliranih studija u svakom od pet specijalističkih CL

psihijatrijskih časopisa do 2005. Rezultati pokazuju da su ti objavljeni studijama su obično
nedostajale informacije o predviđenoj veličini uzorka, randomizaciji i evaluaciji liječenja. Osim
toga, samo je manjina koristila analizu namjere liječenja, stvarajući potencijalne probleme u
primjeni svojih nalaza u rutinskoj kliničkoj praksi (vidi dolje).
4.2 Razvoj farmakoloških intervencija
U razvoju terapijskih lijekova istraživanje obično počinje temeljnom znanošću, a zatim se
nastavlja radom na životinjama. Sljedeća faza obično je procjena učinkovitosti novog lijeka, s
ciljem odgovora na pitanje daje li dobrobit u strogo kontroliranim uvjetima. Ako se učinkovitost
može dokazati, sljedeći korak je procjena učinkovitosti: pruža li novi lijek korist u uvjetima što je
moguće bližim rutinskoj kliničkoj praksi? Nakon što se prikupi dovoljno dokaza, traži se licenca za
proizvod. Uvjeti primjene novog lijeka izričito su definirani dozvolom za lijek. Odstupanje od
uvjeta licence za proizvod (na primjer, korištenje novog lijeka za indikaciju za koju nije
licenciran,ili u drugoj skupini bolesnika) obično je moguće samo pod strogo određenim
okolnostima.

Ova se načela primjenjuju na ispitivanja lijekova u CL psihijatriji kao iu ostatku medicine. U ovom
kontekstu, važno je napomenuti da su standardne metode kritičke procjene intervencija razvijene
prvenstveno za procjenu farmakoloških intervencija. Mnoge intervencije u CL psihijatriji znatno
su složenije u svom dizajnu od randomiziranih kontroliranih ispitivanja lijekova i, kao što će se
tvrditi, vjerojatno zahtijevaju složeniju procjenu.
4.3 Razvoj složenih intervencija
Složene intervencije, kao što su psihoterapijske, često proizlaze iz kliničkog iskustva i obično se
prvo pojavljuju u objavljenoj literaturi kao kliničke studije slučaja i otvorene serije slučajeva
(Sensky, 2005.). Istraživanja obično zatim napreduju do studija učinkovitosti, a tek kada je
učinkovitost dokazana, istraživači se usredotočuju na ispitivanje kako i zašto intervencija
funkcionira. Za složene intervencije ne postoji ekvivalent licence za proizvod, niti obveza kliničara
ili istraživača da pokušaju koristiti intervenciju na strogo kontroliran način.
Većina nefarmakoloških intervencija u CL psihijatriji vjerojatno se kvalificira kao složene
intervencije. Razvoj psihoterapijskih intervencija u CL psihijatriji, kao iu drugim okruženjima,
često slijedi upravo opisani slijed, kulminirajući u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima. Sve
psihoterapijske intervencije mogu se konceptualizirati u smislu dva ključna elementa:
profesionalne usluge i osobne privrženosti (Guthrie i Sensky, 2007). U vrednovanju objavljenog
rada oba elementa treba operacionalizirati i mjeriti. Ovo je značajan izazov, kao što ilustrira
ostatak ovog poglavlja.

https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/4.html 3/7
25. 12. 2022. 02:55 Procjena baze dokaza konzultacijske psihijatrije - Priručnik konzultacijske psihijatrije

Slika 4.2 Kvaliteta radova koji izvješćuju o intervencijama u CL psihijatriji i psihosomatskoj

medicini. Imajte na umu da je od 40 procijenjenih studija 17 bilo farmakoloških intervencija, za
koje uporaba priručnika za liječenje i procjena kvalitete intervencija nije bila primjenjiva.
Neki psihoterapeuti kritizirali su naglasak stavljen na dokaze iz randomiziranih kontroliranih
ispitivanja. Na primjer, tvrdilo se da u klinici psihoterapijske intervencije rijetko imaju fiksno
trajanje, kao što je slučaj u istraživačkim studijama, te da je psihoterapija samokorekcijska, a ne
vezana uz manualne tehnike (Seligman, 1996.). Drugi su tvrdili da randomizirana kontrolirana
ispitivanja imaju tendenciju isključivanja onih pacijenata za koje je najvjerojatnije da se vide u
svakodnevnoj kliničkoj praksi (Persons i Silberschatz, 1998.). Međutim, neki od ovih argumenata
temelje se na neuspjehu razlikovanja između ispitivanja koja procjenjuju učinkovitost i onih koja
procjenjuju učinkovitost (Sensky, 2005.). Štoviše,postoje poteškoće specifične za složene
intervencije koje njihovu procjenu pomoću randomiziranih kontroliranih ispitivanja čine
složenijom od većine psihofarmakoloških intervencija. Neke od ovih poteškoća razmatramo u
nastavku.

Općenitije, randomizirana kontrolirana ispitivanja kritizirana su zbog uskraćivanja pacijentima i

kliničarima fleksibilnosti u odabiru najprikladnije intervencije za okolnosti pojedinog pacijenta
(Taylor i sur., 1984.). Osnovno načelo na kojem se temelji korištenje randomiziranih kontroliranih
ispitivanja je ravnoteža, pretpostavka da je u vrijeme randomizacije uistinu nemoguće dati
prednost jednoj terapijskoj grani u odnosu na drugu (Weijer et al., 2000.). Jasno je da to ne
vrijedi u mnogim slučajevima. Unatoč tome, nedavna meta-analiza, koja je uspoređivala ishode
sudionika u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima i ishode prihvatljivih nesudionika, otkrila
je da sudjelovanje u randomiziranom kontroliranom ispitivanju nije dovelo do lošijih ishoda od
dobivenih intervencijom po izboru (Gross et al., 2006. ).Još jedan kreativan prijedlog za
rješavanje ovog potencijalnog problema je korištenje stratificirane randomizacije ravnoteže
(Lavori et al., 2001).
4.4 Problemi u definiranju prikladnih i robusnih mjera ishoda
U CL psihijatriji kao i drugdje, složene intervencije vjerojatno će imati složene učinke. Tako je, na
primjer, intervencija kognitivne terapije za ljude angažirane samo zato što su nedavno imali
reumatoidni artritis u početku dovela do većeg smanjenja simptoma depresije nego u kontrolnoj

https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/4.html 4/7
25. 12. 2022. 02:55 Procjena baze dokaza konzultacijske psihijatrije - Priručnik konzultacijske psihijatrije

skupini na listi čekanja, ali nakon duljeg praćenja, intervencija je dovela do značajno smanjenje
boli i invaliditeta (Sharpe et al., 2003b). Slično tome, postoje značajni dokazi da kognitivna
terapija poboljšava simptome depresije i anksioznosti kod osoba s tjelesnim bolestima, kao i kod
onih koji su fizički zdravi. Međutim, takve intervencije mogu imati širok raspon dodatnih koristi,
uključujući poboljšanje funkcioniranja, fizičkih simptoma, pa čak i bioloških markera bolesti
(Sensky, 2004.).
Jedan od načina za pokušaj utvrđivanja učinaka složenih intervencija je uključivanje višestrukih
mjera ishoda u randomizirana kontrolirana ispitivanja. Vjerojatnije je da će oni obuhvatiti
složenost promjena koje se mogu pripisati intervenciji. Međutim, to čini usklađivanje studijskih
grupa na početku mnogo težim, osobito zato što, uz složene intervencije, financiranje i druga
ograničenja resursa teže ograničavanju zapošljavanja na relativno skromne veličine uzorka.
Također, korištenje višestrukih mjera ishoda je u suprotnosti s jednim od ključnih zahtjeva studija
učinkovitosti, naime da postoji jedna ili mali broj jednostavnih i klinički relevantnih mjera ishoda
(Hotopf i sur., 1999.).
4.5 Grupe za usporedbu u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima

U farmakološkim ispitivanjima novi se lijek može usporediti s placebom. Kod složenih intervencija
izuzetno je teško osmisliti učinkovit placebo. Ovo ima važne posljedice posebno za prikrivanje
randomizacije i očekivanja pacijenata.
U biti, studije koriste jedan od tri pristupa, od kojih svaki ima prednosti i nedostatke. Usporedba
eksperimentalne intervencije s drugom intervencijom temeljenom na modelu može pomoći u
kontroli očekivanja pacijenata, ali ne daje informacije o usporedbi nove intervencije s rutinskom
kliničkom skrbi. Druga je mogućnost, prikladna za psihološke intervencije, osmisliti kontrolnu
intervenciju tako da ima isto vrijeme terapije (ili, preciznije, kontakt s terapeutom) kao
eksperimentalna intervencija. Međutim, takve je intervencije vrlo teško osmisliti, osobito s
obzirom na to da su, prilikom dobivanja odgovarajućeg informiranog pristanka za sudjelovanje u
takvim studijama, pacijenti jasno svjesni da su randomizirani u kontrolnu skupinu. Postoji
značajan rizik od povećanog odlaska pacijenata iz kontrolne skupine.Ovo je vjerojatno veći
problem s ovom vrstom dizajna studije nego s trećom vrstom rutinske kliničke skrbi kontrolne
skupine. Opet, s ovim dizajnom, pacijenti znaju u kojoj su skupini, pa stoga nije moguće
kontrolirati očekivanja pacijenata. Osim toga, usporedbe s rutinskom kliničkom skrbi ne mogu
same dati rezultate koji podržavaju specifične učinke intervencije temeljene na modelu; ako je
eksperimentalna intervencija značajno bolja od kontrolne, to se može pripisati (djelomično ili u
cijelosti) nespecifičnim čimbenicima, kao što je kontakt s terapeutom ili očekivanja
pacijenta.usporedbe s rutinskom kliničkom skrbi ne mogu same dati rezultate koji podržavaju
specifične učinke intervencije temeljene na modelu; ako je eksperimentalna intervencija
značajno bolja od kontrolne, to se može pripisati (djelomično ili u cijelosti) nespecifičnim
čimbenicima, kao što je kontakt s terapeutom ili očekivanja pacijenta.usporedbe s rutinskom
kliničkom skrbi ne mogu same dati rezultate koji podržavaju specifične učinke intervencije
temeljene na modelu; ako je eksperimentalna intervencija značajno bolja od kontrolne, to se
može pripisati (djelomično ili u cijelosti) nespecifičnim čimbenicima, kao što je kontakt s
terapeutom ili očekivanja pacijenta.
4.6 Problemi s prikrivanjem randomizacije
Kao što je već navedeno, vrlo je teško dizajnirati studije složenih intervencija, poput većine onih
u CL psihijatriji, gdje pacijent nije svjestan skupine u koju je svrstan. Barem teoretski, ovo bi
mogla biti kobna greška u dizajnu nekih studija. U studiji od 320 pokusa izvedenih iz meta-
analiza iz Cochrane baze podataka, Schultz i kolege (1995.) pronašli su dokaze da su prijavljeni
ishodi bili znatno povoljniji u onim studijama koje su pokazale nedostatke u randomizaciji, u
usporedbi s onima u kojima je randomizacija bila robusna. S druge strane, u novijoj meta-analizi
intervencija u kardiologiji nisu pronađene značajne razlike u ishodima između opservacijskih
studija i randomiziranih kontroliranih ispitivanja (Benson i Hartz, 2000.).Ovo ukazuje na to da
potreba za prikrivanjem randomizacije možda nije toliko ključna kao što su neki tvrdili, iako je
ova konkretna studija stvorila kritički uvodnik koji sugerira da je pristranost odabira mogla
djelovati u radovima uključenim u analizu (Pocock i Elbourne, 2000.) .
Očekivanja pacijenata općenito se smatraju važnima i vjerojatno će biti vrlo različita u
eksperimentalnim i kontrolnim kracima randomiziranih studija gdje je prikrivanje nemoguće. U
dobro poznatoj studiji očekivanja pacijenata (Tarrier i Main, 1986.), provedeno je randomizirano
kontrolirano ispitivanje primijenjene relaksacije za generaliziranu anksioznost. Polovici pacijenata

https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/4.html 5/7
25. 12. 2022. 02:55 Procjena baze dokaza konzultacijske psihijatrije - Priručnik konzultacijske psihijatrije

u svakoj terapijskoj skupini rečeno je da bi trebali očekivati stalne dobrobiti ako redovito
prakticiraju opuštanje; drugoj polovici je rečeno da će dobrobiti sporo postati očite. U ishodu je
druga skupina bila značajno anksioznija od prve. Očekivanja se odnose na one koji provode
intervencije kao i na pacijente. Odnos između pacijenta i terapeuta odavno je prepoznat kao vrlo
utjecajan u određivanju ishoda intervencije (Luborsky et al.,1985), a to je vrlo vjerojatno
povezano s očekivanjima pacijenata i terapeuta, kao i mnoštvom drugih čimbenika.
Čak i ako je, u složenim intervencijama u CL psihijatriji, nemoguće sakriti raspodjelu u grupu ni
od pacijenta ni od terapeuta, obično postoji mogućnost da se grupa za liječenje zadrži skrivenom
od kliničara koji su uključeni u skrb o pacijentu, i od onih koji procjenjuju pacijente . To se obično
testira usporedbom stvarne skupine u koju su pacijenti raspoređeni s grupnom raspodjelom koju
je "pogodio" kliničar ili istraživač. Iako se takvi detalji obično navode u objavljenim studijama,
oni su vjerojatno besmisleni. U studiji psihološke intervencije kod reumatoidnog artritisa,
procjenitelj (od kojeg je bila skrivena raspodjela u grupe) procijenio je skupine u koje su pojedini
pacijenti raspoređeni samo slučajno (Sharpe et al., 2003a). Međutim,oni pacijenti za koje je
procjenitelj "pogodio" da su u aktivnoj intervencijskoj skupini imali su značajno veću vjerojatnost
da će pokazati poboljšanja u određenim ishodima ispitivanim u studiji od onih koji su raspoređeni
u kontrolnu skupinu. To nije iznenađujuće; čak i ako procjenitelji nisu svjesni raspodjele u
skupine, oni su gotovo uvijek upoznati s hipotezama studije i stoga će vjerojatno zaključiti da su
oni pacijenti koji imaju bolje rezultate u studiji morali biti u eksperimentalnoj skupini.oni su
gotovo uvijek upoznati s hipotezama studije i stoga će vjerojatno zaključiti da su oni pacijenti
koji imaju bolje rezultate u studiji morali biti u eksperimentalnoj skupini.oni su gotovo uvijek
upoznati s hipotezama studije i stoga će vjerojatno zaključiti da su oni pacijenti koji imaju bolje
rezultate u studiji morali biti u eksperimentalnoj skupini.
4.7 Ispitivanja preferencija pacijenata

Jedan od načina za prevladavanje nekih od ovih problema je osmišljavanje intervencijskih studija

koje uključuju preferencije pacijenata. U biti, pacijentima koji su izrazili sklonost jednoj ili drugoj
grani liječenja dopuštena je ta intervencija, a samo su pacijenti koji nisu izrazili sklonost
randomizirani. Glavno ograničenje u primjeni ispitivanja preferencija pacijenata u CL psihijatriji je
činjenica da je potreban znatno veći broj pacijenata nego u konvencionalnim randomiziranim
kontroliranim ispitivanjima. Iako bi se očekivalo da će pacijenti kojima je dodijeljena intervencija
po vlastitom izboru imati bolje ishode od onih prema randomizaciji, nedavna elegantna meta-
analiza Kinga i suradnika (2005.) izvijestila je o suprotnim rezultatima. Ne samo da nije bilo
značajnih razlika u veličini učinka mjera ishoda u dvije vrste dizajna studija,ali odljev pacijenata
također je bio vrlo sličan kada se uspoređuju randomizirane skupine studija s onima koje
preferiraju pacijenti.
4.8 Integritet intervencije
U randomiziranim kontroliranim ispitivanjima lijekova, relativno je lako standardizirati
intervencije. Integritet liječenja u složenijim intervencijama često se modelira prema onom koji
se primjenjuje na ispitivanja lijekova, no malo je vjerojatno da bi to bilo prikladno. Na primjer, u
ispitivanjima lijekova ne postoji ekvivalent vještini terapeuta u složenijim intervencijama. Osim
toga, vještina nije isto što i kompetencija. Složene intervencije trebale bi biti operacionalizirane
(to jest, raščlanjene na diskretne, odredive i mjerljive korake), a stvarne intervencije revidirane u
odnosu na njih. Međutim, to se rijetko čini. Gdje je to moguće, intervencije bi se trebale temeljiti
na priručniku za liječenje. Iako bi ovo moglo pridonijeti dokazivanju da su svi liječeni pacijenti
primili slične (i, nadamo se, ekvivalentne) intervencije,to ne znači nužno da su intervencije bile
optimalne u svakom slučaju. Vjerojatno je da iskusni i vješti terapeuti odstupaju od strogih
ograničenja koja nameće priručnik za liječenje. Jedno od mogućih rješenja, koje se gotovo
nikada nije primjenjivalo, jest raspoređivanje pacijenata određenim terapeutima stratificiranim
prema kliničkom iskustvu.
U psihoterapijama koje se temelje na modelu, očekuje se da će se promjene u mjerama ishoda
dogoditi paralelno ili nakon promjena u posredničkim varijablama predviđenim modelom. Na
primjer, očekuje se da će kognitivna terapija dovesti do promjena u spoznajama. Međutim, iako
je ovaj učinak koristan kada se može dokazati, nepostojanje takve veze između ishoda i
predviđenih mehanizama ne znači da je integritet liječenja upitan. U ranoj studiji koja je
uspoređivala kognitivnu terapiju i antidepresive u liječenju depresije, promjene u kognitivnim
sposobnostima u skupini koja je primala antidepresive bile su paralelne s onima u skupini
liječenoj kognitivnom terapijom (Simons i sur., 1984.).

https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/4.html 6/7
25. 12. 2022. 02:55 Procjena baze dokaza konzultacijske psihijatrije - Priručnik konzultacijske psihijatrije

U kliničkoj praksi, jedno od obilježja CL psihijatrije je složen kontekst u kojem se prakticira. Nije
važan samo odnos između pacijenta i psihijatra, nego i odnosi koje svaki ima s drugim
kliničarima koji liječe pacijenta. Svi ovi odnosi također su važni u istraživanju, ali ih je teško, ako
ne i nemoguće, adekvatno kontrolirati (osim u nekim strogo kontroliranim studijama
učinkovitosti) ili procijeniti na način koji se može uključiti u rezultate studije.
4.9 Postupanje s podacima koji nedostaju
Rezultati studija učinkovitosti mogu se legitimno temeljiti samo na uzorcima pacijenata koji su
završili intervenciju. Međutim, budući da rezultati studija učinkovitosti trebaju odražavati ono što
se događa u kliničkoj praksi, oni moraju uzeti u obzir sve pacijente uključene u studiju. Analiza
namjere liječenja ponekad se podrazumijeva da jednostavno znači da se rezultati pacijenata
analiziraju u skupini u koju je svaki pacijent prvotno dodijeljen. Kako se to gotovo uvijek događa
u složenim intervencijama, to postaje trivijalan zahtjev. Drugi zahtjev analize namjere liječenja
je da rezultati uključuju podatke svih pacijenata, čak i onih koji su prerano napustili studiju.
Drugim riječima, podaci koji nedostaju moraju se nekako modelirati. Nije neuobičajeno da su
studije koje su tvrdile da su koristile analizu namjere liječenja zanemarile ovaj zahtjev.

U internoj medicini, osobito u ispitivanjima lijekova, uobičajena metoda modeliranja podataka

koji nedostaju je korištenje posljednjeg prenesenog opažanja (LOCF). Na primjer, ako određeni
pacijent ima podatke o ishodu 12 tjedana nakon početka ispitivanja, ali nedostaju podaci za
sljedeću vremensku točku od 16 tjedana, podaci koji nedostaju jednostavno se zamjenjuju
podacima iz posljednje dostupne vremenske točke (u ovom slučaju, 12 tjedana). Iako bi to
ponekad moglo biti prikladno u farmakološkim intervencijama, vrlo je rijetko prikladno koristiti se
u složenim intervencijama, a ne samo da može biti krajnje netočno, već može čak i iskriviti
rezultate. Na primjer, razmislite o ispitivanju intervencije čiji je cilj smanjenje kronične boli u
usporedbi s kontrolnom intervencijom u kojoj se pacijent sastaje s nekim da razgovara o boli (za
kontrolu nespecifičnog kontakta s terapeutom).Kao što je gore navedeno, pravilan informirani
pristanak znači da će pacijenti uvijek biti svjesni da su u intervencijskoj skupini ili kontrolnoj
skupini. Ne bi bilo iznenađujuće da je veća vjerojatnost da će se pacijenti u kontrolnoj skupini
prerano povući iz studije od onih u intervencijskoj skupini. U stvarnosti je malo vjerojatno da će
bol ostati konstantna, ali unutar bilo kojeg uzorka vjerojatno će se smanjiti. Takva regresija na
srednju vrijednost doprinosi promjenama u obje skupine. Međutim, ako je pad uzorka veći u
kontrolnoj nego u intervencijskoj skupini, korištenje LOCF-a preuveličava razliku između dviju
skupina, čime se učinci intervencije čine značajnijima nego što jesu. U stvarnosti, stopa i obrazac
promjene varira među pacijentima i to se mora uzeti u obzir pri modeliranju podataka koji
nedostaju.Dostupne su sofisticirane tehnike modeliranja podataka za rješavanje toga, ali čini se
da se relativno rijetko koriste. Streiner (2002) je pokazao različite rezultate nekoliko metoda
rješavanja podataka koji nedostaju.
4.10 Uloga randomiziranih kontroliranih tragova u konzultativno-veznoj psihijatriji
Metodologija randomiziranih kontroliranih ispitivanja posebno je dobro razvijena za upravljanje
farmakološkim studijama. Ovo poglavlje istaknulo je brojne načine na koje složene intervencije
karakteristične za CL psihijatriju stvaraju poteškoće u stvaranju visokokvalitetnih dokaza iz
randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Vrijedno je napomenuti da mnoge od istaknutih
poteškoća nipošto nisu specifične za CL psihijatriju. Većina gore navedenih poteškoća jednako je
primjenjiva na razvoj baze dokaza u kirurgiji (McCulloch i sur., 2002.). Budući da je provođenje i
tumačenje randomiziranih kontroliranih ispitivanja u CL psihijatriji izazovno, to nije razlog za
odustajanje od njihove potrage. Naprotiv, randomizirana kontrolirana ispitivanja nastavit će
davati važan doprinos razvoju baze dokaza u CL psihijatriji.Rezultati randomiziranih kontroliranih
ispitivanja još uvijek se smatraju glavnom valutom u opravdavanju razvoja novih usluga.
Međutim, kao što je Salkovskis (2002) tvrdio, također je važno ne fokusirati se isključivo na
dokaze iz randomiziranih kontroliranih ispitivanja, uz isključivanje drugih vrsta dokaza. Kao što je
gore navedeno, kada lijek dobije licencu za proizvod, njegove indikacije i uporaba postaju
zabranjeni. Međutim, to ne vrijedi za složene intervencije. Iako randomizirana kontrolirana
ispitivanja vjerojatno označavaju važne prekretnice u razvoju određenih složenih intervencija,
malo je očekivanja da će takve intervencije ostati statične, i doista, u trenutku kada intervencija
bude dovoljno "zrela" da opravda jedno ili više randomiziranih kontroliranih ispitivanja,vrlo je
vjerojatno da će se dalje razviti do vremena kada ova ispitivanja budu objavljena

https://doctorlib.info/psychiatry/handbook-consultation-liaison-psychiatry/4.html 7/7