Chapter 5. The Middle of The Interview - Clinician-Centered Interviewing

Access
Provided by:
Smithovo intervjuiranje usmjereno na pacijenta: Metoda utemeljena na dokazima, 3e
Poglavlje 5. Sredina intervjua: Intervju s kliničarskim centrom
Sredina intervjua: Intervju usmjeren na kliničare: Uvod
Dajte svakom pacijentu dovoljno vremena. Sjedni; slušati; postavljati promišljena pitanja; pažljivo pregledajte. ... Budite prikladno kritični prema
onome što čitate ili čujete. ... Slijedite primjer koji je postavio William Osler: 'Učinite ljubaznu stvar i učinite to prvo.'
Paul Beeson, dr. Med.
Ovo poglavlje opisuje korake uključene u provođenje sredine intervjua koristeći vještine intervjuiranja usmjerene na kliničare. Ovaj dio intervjua
uključuje drugi dio povijesti sadašnje bolesti (HPI) i drugih aktivnih problema (OAP), koji se nastavlja izravno iz HPIja usmjerenog na pacijenta, te
dosadašnju povijest bolesti (PMH), društvenu povijest (SH), obiteljsku anamnezu (FH) i pregled sustava (ROS).
Sjetite se našeg napretka do ove točke. Tijekom početka intervjua koristili ste vještine intervjuiranja usmjerene na pacijenta kako biste počeli izazivati
HPI (koraci 1–5): postavili ste pozornicu; dobio glavnu zabrinutost i dnevni red; izvukao priču o simptomu, osobni kontekst i emocionalni kontekst; i
napravio prijelaz na sredinu intervjua, točku u kojoj se sada nalazimo. Postoji pet dodatnih koraka (koraci od 6 do 10) u sredini intervjua, kao što je
prikazano na slici 51. Da bismo ilustrirali svaki korak, nastavit ćemo slijediti gospođu Jones.
Slika 51.
Integrirani medicinski intervju.
Dobivanje kronološkog opisa HPI/OAPa (korak 6)
Korak 6 (tablica 51) najvažniji je i najizazovniji dio sredine intervjua. Ovdje je cilj da razvijete i razjasnite simptome i sekundarne podatke koji se
odnose na pacijentovu priču o simptomima. Do kraja ovog koraka često ćete moći postaviti dijagnozu bolesti ili, ako ne, možete uvelike suziti raspon
mogućih objašnjenja bolesti za simptome. To će voditi što treba najpažljivije tražiti tijekom fizičkog pregleda i naknadne laboratorijske procjene, ako
postoji. Popratni videozapis dostupan na web mjestu McGrawHill (http://www.mhprofessional.com/patientcenteredinterviewing) pokazuje ono što
ćemo sada opisati. Modul 8 u doc.com pruža dodatne informacije o razvoju i pojašnjenju HPIa pacijenta. 1
Table 51. Continuing the HPI/OAP
Downloaded 202311 12:6 P Your IP is 31.223.128.167
Chapter 5. The Middle of the Interview: ClinicianCentered Interviewing, Page 1 / 38
Step 6 – Obtain a Chronological Description of the HPI/OAP
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
1. Obtaining and describing data without interpreting it
odnose na pacijentovu priču o simptomima. Do kraja ovog koraka često ćete moći postaviti dijagnozu bolesti ili, ako ne, možete uvelike suziti raspon
Access Provided by:
mogućih objašnjenja bolesti za simptome. To će voditi što treba najpažljivije tražiti tijekom fizičkog pregleda i naknadne laboratorijske procjene, ako
postoji. Popratni videozapis dostupan na web mjestu McGrawHill (http://www.mhprofessional.com/patientcenteredinterviewing) pokazuje ono što
ćemo sada opisati. Modul 8 u doc.com pruža dodatne informacije o razvoju i pojašnjenju HPIa pacijenta. 1
Table 51. Continuing the HPI/OAP
Step 6 – Obtain a Chronological Description of the HPI/OAP
1. Obtaining and describing data without interpreting it
A. Describe symptoms already introduced by the patient
B. Describe symptoms not yet introduced in the already identified body system (and general health symptoms)
2. Interpreting data while obtaining it: Testing hypotheses about the possible disease meaning of symptomsa
A. Describe relevant symptoms outside the body system involved in the HPI
B. Inquire about the presence or absence of relevant nonsymptom data (secondary data) not yet introduced by the patient
3. Understand the patient's perspective
Impact (Meaning) of Illness on Self/Others
Health beliefs
Triggers for seeking care
aOnly clinicallevel students are expected to be proficient with this style of inquiry.
U gotovo svim slučajevima dobit ćete zadovoljavajući pregled HPIa tijekom koraka 24, ali ponekad je pacijentov opis osobnog ili emocionalnog
konteksta simptoma bio dovoljno hitan da nećete dobiti dobar opis simptoma u koraku 4. Ako je to slučaj, možete započeti korak 6 dobivanjem
pregleda glavnih simptoma, kada su započeli, i najhitnijeg trenutnog problema, koristeći vještine otvorenog i zatvorenog tipa. Problem će se obično,
ali ne uvijek, odnositi na fizičke simptome.
Inače, kao što je prikazano u poglavlju 4, započnite pretvaranjem svake od pacijentovih briga u standardni simptom i dodatno ga razjasnite prema
sedam deskriptora (OPQQRST: onset i kronologija, posicija i zračenje, quality, quantification, rushićeni simptomi,etting i t faktori ransforminga
[otežavajući/ublažavajući]). Također ćete morati znati koji su se drugi simptomi pojavili prije, tijekom ili nakon simptoma o kojem se raspravlja.
Dok razgovarate s pacijentima, možda ćete početi imati ideje o tome što uzrokuje pacijentove probleme i kako simptomi mogu utjecati na fizičko
funkcioniranje ili aktivnosti svakodnevnog života. Te su ideje poznate kao "hipoteze", a proces postavljanja pitanja koja ih čine manjeviše vjerojatnim
naziva se testiranje hipoteze. Kada prvi put naučite kako intervjuirati pacijente, usredotočite se na prvo prikupljanje onoliko podataka koliko vam je
potrebno za sveobuhvatno opisivanje problema pacijenta. Početnici često trebaju odgoditi testiranje hipoteze na drugi intervju nakon što su imali
vremena pročitati o opisanim problemima. 2–4 Kako postanete iskusni i naučite više o specifičnim bolestima i stanjima, postat ćete brži, učinkovitiji i
točniji u prikupljanju podataka i naučit ćete prepoznati obrasce u priči pacijenta koji sugeriraju određene dijagnoze. 5 Bol u prsima, na primjer, ima
više od 20 mogućih uzroka bolesti, kao što su angina pektoris, infarkt miokarda, perikarditis, jednjak, upala pluća, upala pluća, upala pluća, plućna
embolija, costochondritis i prijelom rebara. Svaka dijagnoza ima jedinstven simptom i druge dijagnostičke značajke i, često, različite povezane obrasce
simptoma. U međuvremenu, samo postavite pitanja koja će vam pomoći da sveobuhvatno opišete pacijentove simptome.
Kao početni ispitivač, još uvijek možete testirati hipoteze tijekom intervjua, ali sveobuhvatno ispitivanje daje vam podatke iz kojih možete generirati
bolje i više hipoteza. 2 Sveobuhvatno pitanje samo u relevantnim područjima, ne postavljajte ista pitanja svakom pacijentu i nemojte jednostavno
izazivati sve poznate simptome iz cijelog ROSa. 2 Kako stječete kliničko iskustvo i vaša baza znanja raste, testiranje hipoteze postat će istaknutije i
sveobuhvatno ispitivanje bit će manje potrebno. Ipak, čak i iskusni kliničari koriste sveobuhvatno ispitivanje u izazovnim slučajevima kada je testiranje
hipoteze neučinkovito. 2
Pretklinički i početni klinički studenti mogu generirati iznenađujuće relevantnu bazu podataka s čisto "opisnim" ili sveobuhvatnim pristupom
ispitivanja. Zatim ćemo to detaljnije istražiti, a zatim ukratko razmotriti kako napredniji klinički student integrira pristup testiranja hipoteze.
Dobivanje i opisivanje podataka bez tumačenja za pretkliničke i početne kliničke studente
Za početnike, korak 6 počinje s dva dijela: A. Proširite opis simptoma koje je pacijent već uveo i B. Raspitajte se o simptomima koji još nisu uvedeni, a
nalaze se u istom tjelesnom sustavu.
O: Proširite opis simptoma koje je pacijent već uveo
Pretklinički i početni klinički studenti mogu generirati iznenađujuće relevantnu bazu podataka s čisto "opisnim" ili sveobuhvatnim pristupom
Access Provided by:
ispitivanja. Zatim ćemo to detaljnije istražiti, a zatim ukratko razmotriti kako napredniji klinički student integrira pristup testiranja hipoteze.
Dobivanje i opisivanje podataka bez tumačenja za pretkliničke i početne kliničke studente
Za početnike, korak 6 počinje s dva dijela: A. Proširite opis simptoma koje je pacijent već uveo i B. Raspitajte se o simptomima koji još nisu uvedeni, a
nalaze se u istom tjelesnom sustavu.
O: Proširite opis simptoma koje je pacijent već uveo
Započnite s najvažnijim problemom pacijenta i identificirajte sve simptome i sekundarne podatke počevši od početka zabrinutosti. Grupirajte
zabrinutost prema uobičajenim vremenima pojavljivanja, prevedite svaku u simptom, a zatim suzite svaki simptom pomoću sedam deskriptora (vidi
poglavlje 4). Ponekad je lakše prvo dobiti pacijentove simptome, a zatim ispuniti sekundarne podatke (vidjeti poglavlje 4.). U svakom slučaju, koristite
ponovljene upite za vremenske veze kao što su: "Što onda?" ili "Što se dogodilo nakon toga?" ili "A onda?" Pacijent ponekad neće uvesti sekundarne
podatke pa se morate raspitati o prethodnom liječenju, postupcima, dijagnozama i drugim sekundarnim informacijama. Alternativno, pacijent može
predstaviti niz sekundarnih podataka iz kojih morate prosijati simptome. Na primjer, pacijent bi mogao reći: "Ova bol u prsima i otežano disanje
pojavili su se prije kateterizacije srca, ali nakon što su otkrili da se moj kolesterol i šećer u krvi povećavaju; to je bilo kad sam u listopadu prošle godine
bio u bolnici zbog iskašljavanja krvi." Ovdje kliničar mora prepoznati primarne podatke (bol u prsima, otežano disanje i hemoptiza) i ne brkati ih sa
sekundarnim podacima (kateterizacija srca, kolesterol, šećer u krvi, hospitalizacija).
Nastojte razumjeti vremenski (vremenski) tijek svih podataka, koristeći kalendarske datume i točna vremena kada je to moguće, i uvijek za nedavne ili
akutne probleme. Udaljeniji problemi često mogu biti obilježeni tjednima, mjesecima ili čak godinama.
Kao što ćete vidjeti u sljedećoj vinjeti, kliničar koristi zatvorena pitanja kako bi izazvao većinu informacija i nudi povremene potporne primjedbe,
održavajući atmosferu topline i razumijevanja usmjerenu na pacijenta.
Nastavak posjeta gospođe Jones (iz poglavlja 3)
Kliničar: Ako je onda u redu, želio bih promijeniti brzinu i postaviti vam neke različite vrste pitanja o vašim glavoboljama i kolitisu. Postavljat
ću puno više pitanja o detaljima.
Pacijent: Naravno, to je ono što sam došao u za.
Kliničar: Znam da je glavobolja sada najveći problem (glavna briga). [Kliničar će sada izmamiti sedam deskriptora simptoma, prepoznajući da
su neki čuli u koracima 3 i 4. Da, međutim, kliničar nekako još nije čuo za glavobolju i druge fizičke probleme (jer je pacijent izrazio
goruću osobnu zabrinutost na početku intervjua), prvo bi dobio detaljan opis u vlastitim riječima pacijenta.]
Pacijent: Da, sigurno je.
Kliničar: Kada je točno počelo? [Anketar želi potvrditi vremenski okvir glavobolje i koristi zatvoreno pitanje.]
Pacijent: Samo nekoliko tjedana nakon što sam došao ovdje. To je bilo prije otprilike 4 mjeseca, tako da su glavobolje bile oko 3 mjeseca.
[vrijeme početka]
Kliničar: Koliko traje svaka glavobolja, najkraća i najduža koju bi mogla trajati?
Pacijent: Barem nekoliko sati. Kad se pogoršaju, trajat će i do 12 sati. [Daljnje karakteriziranje početka i kronologije identificiranjem trajanja]
Kliničar: Što se događa sa simptomom za vrijeme dok je tamo?
Pacijent: Pa, u početku nije tako loše, ali postaje sve gore i onda dolazi mučnina. [Vremenski tijek simptoma]
Kliničar: Koliko ih imate u tjedan ili mjesec dana?
Pacijent: Mogu imati 23 tjedno kad su loši. Znaš, svaka 23 dana. [Učestalost simptoma]
Kliničar: Koliko dugo su tako često?
Pacijent: Budući da su stvari postale loše u zadnjih mjesec dana, pogotovo zadnjih par tjedana. Prije toga bili su samo jednom ili dva puta
tjedno. [Ukupan broj može se izračunati ako je važno]
Access Provided by:
Kliničar: Koliko ih imate u tjedan ili mjesec dana?
Pacijent: Mogu imati 23 tjedno kad su loši. Znaš, svaka 23 dana. [Učestalost simptoma]
Kliničar: Koliko dugo su tako često?
Pacijent: Budući da su stvari postale loše u zadnjih mjesec dana, pogotovo zadnjih par tjedana. Prije toga bili su samo jednom ili dva puta
tjedno. [Ukupan broj može se izračunati ako je važno]
Kliničar: Rekao si da je glavobolja u pravom hramu. Možeš li mi ukazati na to? [nakon što je dobio dobru priču o početku i kronologiji, anketar
se prebacuje na razumijevanje položaja (lokacije), misleći na pacijentov opis mjesta glavobolje na početku intervjua.]
Pacijent: (stavlja ruku preko većeg dijela desne strane glave) Sve je ovdje, ponekad veće od drugih. [Zvuči difuznije nego konkretno na jednom
mjestu]
Kliničar: Je li uvijek na istom mjestu? [Kliničar se zatvoreno usredotočuje daleko od osobne dimenzije i na sam simptom, sada dobiva točan
položaj]
Pacijent: Da.
Kliničar: Pomiče li se negdje drugdje? [Još jedno od onoga što će biti mnogo zatvorenih pitanja dok kliničar nastavlja razvijati sedam
deskriptora simptoma. Imajte na umu da kliničar uvodi nove teme i također vodi razgovor, prikladan za sredinu intervjua.]
Pacijent: Ne, ostaje tu. [Nema zračenja]
Kliničar: Ima li osjećaj kao da je u vašoj glavi ili vani na površini; Znaš, boli li češljati kosu ili je dodirivati?
Pacijent: Ne, nije naodmet dodirnuti ga. Mislim da je unutra. [Duboka, a ne površna bol]
Kliničar: Možete li mi dati opis kakav je to osjećaj; kao što je bol, paljenje ili kako god biste to opisali. [Prikladno je navesti primjere, ako je
potrebno, ali pružiti više od jednog, bez posebnog naglaska, kako ne bi utjecali na pacijenta.]
Pacijent: Oh, to je više pulsiranje ili lupanje, kao da osjećate svaki puls kuca. [Kvaliteta identificirane boli, a pacijent ne nudi bizaran opis]
Kliničar: Kako počinju, postupno ili odjednom?
Pacijent: Oh, prilično iznenada. [Početak je iznenadan]
Kliničar: Sada želim dobiti ideju o tome koliko su jake ove glavobolje. Na ljestvici od jedan do deset, s tim da jedan nije bolan, a deset je
najgora bol koju možete zamisliti, poput porođajnih bolova, koji biste broj zadali tim glavoboljama?
Pacijent: Pa, ponekad su gori od rođenja djeteta! Dao bih im desetku, pogotovo kad im bude loše. I ja sam propustio posao nekoliko dana, ali
ne baš često. [Kvantificiranje intenziteta i bilježenje neke invalidnosti]
Kliničar: Zvuče prilično loše. Stvarno si imao puno problema s ovim! [Izjava poštovanja. Empatični komentari i ponašanja nastavljaju se
tijekom sredine intervjua.]
Pacijent: Kažete mi!
Kliničar: Znate li nešto što ih dovodi na sebe? [Kliničar se ne raspituje oettingu jer ona ili on to već znaju od početka intervjua]
Pacijent: Pa, baš ono što sam ti rekao, uzrujavanje. Jednom ili dvaput činilo se kao da je malo vina učinilo, ali i tada sam bio pod stresom.
[Možda još jedan oborin]
Kliničar: Nešto što ih pogoršava kad počnu?
Pacijent: Ne, već su dovoljno loši! Pa, jaka svjetla sigurno, sad kad razmislim o tome. [Identificiran je faktor transformacije (otežavajuće)
Chapter 5. The Middle of the Interview: ClinicianCentered Interviewing,
promjene] Page 4 / 38
Kliničar: Sigurno su bili loši. Što im pomaže kad se dogode?
Pacijent: Pa, baš ono što sam ti rekao, uzrujavanje. Jednom ili dvaput činilo se kao da je malo vina učinilo, ali i tada sam bio pod stresom.
Access Provided by:
[Možda još jedan oborin]
Kliničar: Nešto što ih pogoršava kad počnu?
Pacijent: Ne, već su dovoljno loši! Pa, jaka svjetla sigurno, sad kad razmislim o tome. [Identificiran je faktor transformacije (otežavajuće)
promjene]
Kliničar: Sigurno su bili loši. Što im pomaže kad se dogode?
Pacijent: Samo ležim u mračnoj sobi, i vrećicu za led na glavi. Pa, narkotik koji su mi dali na hitnoj je također oduzeo. [Još jedan faktor
transformacije (ublažavanja) izazvan. Također, pacijent uvodi sekundarne podatke, narkotike i posjet hitnoj pomoći]
Kliničar: Što je s mučninom? Kad je počelo? [S potpunim opisom simptoma glavobolje, kliničar se sada kreće u bolje definiranje srodnog
simptoma, ostajući s primarnim podacima za sada. Primijetite da simptom nepaina ima manje odgovarajućih deskriptora; na primjer,
obično se ne pokušava identificirati mjesto ili zračenje mučnine.]
Pacijent: Imam ga već oko 2 mjeseca, baš kad su glavobolje loše.
Kliničar: Pomozite mi da bolje razumijem kakva je mučnina. [Fokusirani otvoreni zahtjev]
Pacijent: Kao da sam bolesna u trbuhu i mogla bih povraćati ako se pogorša. [Kvaliteta mučnine]
Kliničar: A kako počinje? [Zatvoreno pitanje, kao i mnogi naknadni upiti će biti]
Pacijent: Oh, to samo vrsta postupno dolazi na nakon boli je bio tamo neko vrijeme. [Postupni početak]
Kliničar: Koliko je loše, koliko ozbiljno?
Pacijent: Malo je u usporedbi s boli. Nikad nije bio problem što je bol. [Ne jako teško ili onemogućavajuće]
Kliničar: Koliko često se javlja mučnina?
Pacijent: Baš kad se bol pogorša. Vjerojatno sam ga imao svaki put s glavoboljom u posljednjih mjesec dana; Tada se bol pogoršala. [Broj
identificiranih epizoda]
Kliničar: Rekli ste da je ovo počelo mjesec dana nakon boli, što znači da je mučnina tamo oko 2 mjeseca? [Gospođa Jones je ranije naznačila
vrijeme početka]
Pacijent: Da, ali bilo je još gore u zadnjih mjesec dana.
Kliničar: Koliko traje mučnina kad počne?
Pacijent: Oko par sati, kad glavobolja konačno nestane. [Trajanje mučnine i transformacijskog (olakšavajućeg) faktora]
Kliničar: Ima li još nešto što ga ublažava?
Pacijent: Nije da znam. Pokušao sam s nekim antacidom, ali to me pogoršalo [istraženi su drugi čimbenici transformacije (otežavajući i
olakšavajući). Uvedeni su i sekundarni podaci (antacid)]
Kliničar: A koje je vrijeme između svake epizode?
Pacijent: Isto kao i glavobolje, znaš, svakih par dana. [Intervali identificirani. Kronologija simptoma i postavki također se može zaključiti iz
onoga što je gospođa Jones već rekla otkako je mučnina povezana s glavoboljama]
Kliničar: Jesi li ikad povratio s njima?
Pacijent: Samo jednom. Tada sam otišao na hitne slučajeve [Srodni simptom]
Kliničar: Koliko si povraćao?
Pacijent: Dovoljno da namočimo maramicu. [Kliničar je dobio relevantne opise mučnine i sada je otkrio još jedan simptom, povraćanje, koji bi
Pacijent: Isto kao i glavobolje, znaš, svakih par dana. [Intervali identificirani. Kronologija simptoma i postavki također se može zaključiti iz
Access Provided by:
onoga što je gospođa Jones već rekla otkako je mučnina povezana s glavoboljama]
Kliničar: Jesi li ikad povratio s njima?
Pacijent: Samo jednom. Tada sam otišao na hitne slučajeve [Srodni simptom]
Kliničar: Koliko si povraćao?
Pacijent: Dovoljno da namočimo maramicu. [Kliničar je dobio relevantne opise mučnine i sada je otkrio još jedan simptom, povraćanje, koji bi
se sada na sličan način istražio. Komplicirani pacijenti, za razliku od gospođe Jones, mogu uzeti dosta vremena u dobivanju
odgovarajućih detalja o svakom simptomu]
Kliničar/Pacijent: [Ovdje se ne prepričava, kliničar i pacijent sada razvijaju detalje o povraćanju i kašlju pacijenta. Kako stječete iskustvo, prepoznat ćete
da glavobolja, mučnina i povraćanje idu zajedno. To vam omogućuje da istovremeno razvijete simptome i izbjegnete ponavljanje koje
je zabilježeno ranije.]
Kliničar: Zvuči kao da si jednom otišao na hitnu kad je bilo loše. Kakav je bio vremenski tijek glavobolje i mučnine; Znaš, bolje, gore, ili otprilike
isto?
Pacijent: Sve su gori. Traju duže i češće su u posljednja 2 tjedna. [Naučen je cjelokupni tijek primarnih podataka.]
Kliničar: Jeste li vidjeli nekoga za njih? [Dobiven je dobar opis simptoma i njihov tijek do danas, a kliničar se počinje udaljavati od simptoma do
povezanih sekundarnih podataka.]
Pacijent: Nitko, osim hitne pomoći prije tjedan dana. Mislio sam da će aspirin pomoći.
Kliničar: Jeste li uzeli još nešto?
Pacijent: Ništa osim tog jednog hica; Mislim da je nekakav narkotik.
Kliničar: Jesu li napravili neke testove na vas u hitnoj pomoći?
Pacijent: Da, napravili su krvnu sliku i test urina.
Kliničar: Ima li skeniranja ili rendgenskih snimaka tvoje glave? [Nedavna istraga usmjerena je na razumijevanje relevantnih sekundarnih
podataka. Primijetite opetovanu upotrebu zatvorenih pitanja kako biste dobili precizniji opis simptoma.]
Pacijent: Ne.
B: Raspitajte se o simptomima koji još nisu uvedeni, a nalaze se u istom tjelesnom sustavu (i općim zdravstvenim
simptomima)
Do tog trenutka anketar se bavio simptomima (i povezanim sekundarnim podacima) koje je pacijent dobrovoljno volontirao, ali često postoje i drugi
simptomi ("povezani simptomi" iz poglavlja 4) koji nisu spomenuti, koji su bilo svojom prisutnošću ili odsutnošću relevantni za postavljanje dijagnoze;
odsutnost simptoma može biti jednako dijagnostički važna kao i njegova prisutnost. Kliničar stoga mora razviti potpuniji profil pacijentovih problema.
Često možete pretpostaviti da su simptomi u istom sustavu povezani s istim procesom osnovne bolesti. Znate koje su glavne brige pacijenta i stoga
možete identificirati tjelesni sustav koji je vjerojatno uključen ako je bolest prisutna. U ovom trenutku, iz ROSa, postavite pitanja pod uključenim
naslovom sustava; na primjer, pacijent s neodlučnošću mokraće i povećanom učestalošću mokraće obično (ali ne uvijek) ima bolest u mokraćnom
sustavu i tako biste koristili zatvorena pitanja kako biste se raspitivali o simptomima pod tim naslovom u ROS u (disurija, nokturija, hitnost,
hematurija, čestice u mokraći i tako dalje dok sveobuhvatno ne postavite pitanje o svim mogućim simptomima pod naslovom mokraćnog sustava ROS
a). Ponekad, međutim, simptom može sugerirati više od jednog sustava kao izvor bolesti; na primjer, bol u ramenu može ukazivati na bolest u mišićno
koštanom sustavu (ozljeda rotatorne manšete), gastrointestinalnom sustavu (kolecistitis) ili kardiopulmonalnom sustavu (angina). U tom slučaju,
raspitivali biste se o svim mogućim mišićnokoštanim, kardiopulmonalnim i gastrointestinalnim simptomima (oticanje zglobova, hemoptysis,
ortopneja, povraćanje, proljev i tako dalje).
Ispitivanje na ovaj način često otkriva simptome koje je pacijent možda zaboravio ili nije smatrao važnim, a ponekad može pružiti ključne dijagnostičke
informacije; na primjer, kod prethodnog pacijenta s problemima mokraće, otkrivanje povremene prisutnosti čestica u mokraći u vezi s krvavim urinom
sugerira bubrežni kamen. Često će, međutim, pacijent poreći većinu simptoma na popisu, što je također dijagnostički važno; na primjer, odsutnost
sustavu i tako biste koristili zatvorena pitanja kako biste se raspitivali o simptomima pod tim naslovom u ROS u (disurija, nokturija, hitnost,
Access Provided by:
hematurija, čestice u mokraći i tako dalje dok sveobuhvatno ne postavite pitanje o svim mogućim simptomima pod naslovom mokraćnog sustava ROS
a). Ponekad, međutim, simptom može sugerirati više od jednog sustava kao izvor bolesti; na primjer, bol u ramenu može ukazivati na bolest u mišićno
koštanom sustavu (ozljeda rotatorne manšete), gastrointestinalnom sustavu (kolecistitis) ili kardiopulmonalnom sustavu (angina). U tom slučaju,
raspitivali biste se o svim mogućim mišićnokoštanim, kardiopulmonalnim i gastrointestinalnim simptomima (oticanje zglobova, hemoptysis,
ortopneja, povraćanje, proljev i tako dalje).
Ispitivanje na ovaj način često otkriva simptome koje je pacijent možda zaboravio ili nije smatrao važnim, a ponekad može pružiti ključne dijagnostičke
informacije; na primjer, kod prethodnog pacijenta s problemima mokraće, otkrivanje povremene prisutnosti čestica u mokraći u vezi s krvavim urinom
sugerira bubrežni kamen. Često će, međutim, pacijent poreći većinu simptoma na popisu, što je također dijagnostički važno; na primjer, odsutnost
grube hematurije kod ovog pacijenta težila bi bubrežnom kamencu, kao i nekim bolestima mjehura ili bubrega.
Istraživanje o simptomima općeg zdravlja (vidi pregled sustava) ispunjava profil simptoma. Pitajte o apetitu, težini, općem osjećaju dobrobiti, boli i
groznici kod većine pacijenata, bez obzira na sustav u kojem se njihovi simptomi nalaze. Mnoge bolesti, osobito ozbiljnije, pokazuju jedan ili više ovih
općih simptoma. U našoj vinjeti kliničar se uglavnom oslanja na zatvorena pitanja i nastavlja mjestimice podržati primjedbe.
Nastavak posjeta gospođe Jones
Kliničar: Ima li još simptoma koje ste možda imali? [Fokusiran, otvoren zahtjev, formuliran kao pitanje]
Pacijent: Pa, ništa čega se sjetim.
Kliničar: Jeste li ikada imali problema s vrtoglavicom ili vrtoglavicom? [Budući da je glavni simptom pacijenta, glavobolje, simptom
neuropsihijatrijskog sustava, kliničar se počinje zatvarati krajnje raspitujući se o drugim mogućim neurološkim simptomima u
neuropsihijatrijskom sustavu, kao i relevantnim neurološkim simptomima navedenim prvenstveno u glavi, vratu, očima, ušima, nosu, grlu.]
Pacijent: Ne sad. Kao dijete sam dobivao autsajdere, a onda sam to učinio nekoliko puta.
Kliničar: Jeste li ikada imali čaroliju nesvjestice?
Pacijent: Ne.
Kliničar: Ukočen vrat?
Pacijent: Ne.
Kliničar: Ima li problema s vidom?
Pacijent: Ne, čak ni ne koristim naočale.
Kliničar: Ima li dvostrukog vida?
Pacijent: Ne.
Kliničar: Poteškoće sa sluhom?
Pacijent: Ne.
Kliničar: Zvoni ti u ušima?
Pacijent: Ne.
Kliničar: Ima li promjena u tvom osjetu okusa ili mirisa?
Pacijent: Ne.
Kliničar: Ima li bolova u licu?
Pacijent: [Kliničar bi nastavio istraživati sve preostale simptome u gore navedenim sustavima ROSa: paralizu lica; poteškoće s gutanjem ili govorom;
poteškoće s podizanjem ramena; slabost mišića ili poteškoće s kretanjem; utrnulost ekstremiteta, trnci, smanjeni osjećaj ili paraliza; tresenje ili
tremor; poteškoće s ravnotežom ili hodanjem; i napadaji.]
Access Provided by:
Kliničar: Ima li promjena u tvom osjetu okusa ili mirisa?
Pacijent: Ne.
Kliničar: Ima li bolova u licu?
Pacijent: [Kliničar bi nastavio istraživati sve preostale simptome u gore navedenim sustavima ROSa: paralizu lica; poteškoće s gutanjem ili govorom;
poteškoće s podizanjem ramena; slabost mišića ili poteškoće s kretanjem; utrnulost ekstremiteta, trnci, smanjeni osjećaj ili paraliza; tresenje ili
tremor; poteškoće s ravnotežom ili hodanjem; i napadaji.]
Kliničar: Osim mučnine i povraćanja jednom, jeste li imali i drugih probavnih problema? [Fokusirano, otvoreno pitanje započinje novo područje istrage.
Kliničar će sada dobiti potpuni profil drugog velikog simptoma pacijenta, mučnine.]
Pacijent: Nije ih bilo.
Kliničar: [Iako pacijent ukazuje da nitko nije bio prisutan, kliničar bi sada koristio zatvorena pitanja kako bi prošao kroz simptome u
gastrointestinalnom sustavu koji već nisu obrađeni: apetit, težina, žgaravica, bol u trbuhu, povraćanje krvi (hematemeza), krvava ili crna
stolica, zatvor ili proljev, tamni urin ili žutica, te rektalna bol ili prekomjerni plin. Kliničar se zatim prebacuje na opće simptome.]
Kliničar: Već ste mi puno rekli o tome, ali kako ste se općenito osjećali? [Fokusirano otvoreno pitanje uvodi novo područje istrage, njezino opće
zdravlje. Informacije o apetitu i težini već će biti dobivene tijekom gore navedenog upita o gastrointestinalnim simptomima]
Pacijent: Odlično, osim svih ovih stvari.
Kliničar: Sigurno ste prošli kroz puno toga. Ima li problema s groznicom? Zimice? Noćno znojenje? Promjena apetita? [Kliničar nastavlja davati
empatične komentare i postavlja neka zatvorena pitanja o općem zdravlju.]
Pacijent: [Stoga nema problema s općim zdravstvenim simptomima groznice, zimice, apetita ili težine. Ovdje nije uključeno, anketar dovršava opća
zdravstvena pitanja iz Pregleda sustava.]
S iskustvom ćete opseg ovog pregleda sustava temeljiti na kliničkoj oštroumnosti i gotovo uvijek se može znatno skratiti; na primjer, iskusnom
kliničaru može biti ugodno već s dijagnozom migrene i raspitati se samo o tome "Jeste li ikada imali moždani udar? Ozljeda glave? Nedavna groznica?"
Međutim, za početnike, sustavno pregledavanje svih mogućnosti najbolji je način da ih naučite.
Tumačenje podataka tijekom dobivanja: Testiranje hipoteza o mogućem značenju bolesti
simptoma za kliničke studente i diplomante
Iz intervjua za okupljanje/opisivanje sada imate potpuni profil i kronologiju simptoma. Ali, niste ih protumačili ili grupirali na način koji ukazuje na
određene bolesti koje bi ih mogle uzrokovati. Samo prebrojavanje simptoma obično ne identificira bolest. Niti ste uzeli u obzir potencijalno značajne
simptome u drugim sustavima. Raspitivanje o svim simptomima izvan uključenog sustava nije izvedivo, trajalo bi predugo, intelektualno je neozbiljno i
dosadno. 2
Napredniji klinički studenti trebali bi stoga, nakon završetka dijelova A i B koraka 6, dodati dva dodatna dijela: C Pitajte o relevantnim simptomima
izvan tjelesnog sustava uključenog u HPI i D Raspitajte se o prisutnosti ili odsutnosti relevantnih podataka o nesimptomu (sekundarni podaci) koje
pacijent još nije uveo, prije nego što zaključite s trećim dijelom, razumjeti pacijentovu perspektivu.
C: Pitajte o relevantnim simptomima izvan tjelesnog sustava uključenog u HPI
Pitajte o simptomima izvan uključenog tjelesnog sustava ako su relevantni za dijagnozu koju razmatrate. Na primjer, kod pacijenta s uznapredovalim
reumatoidnim artritisom koji se osjeća umorno, pitajući se o simptomima gastrointestinalnog krvarenja ("bilo koja crna stolica?"), dok je izvan
mišićnokoštanog sustava, još uvijek je opravdan ako sumnjate da gastrointestinalno krvarenje zbog nesteroidnog protuupalnog lijeka (NSAID)
terapija uzrokuje umor. U bolesnika s više od jednog problema morat ćete se raspitati u više sustava tijekom HPIa.
D: Raspitajte se o prisutnosti ili odsutnosti relevantnih podataka o nesimptomu (sekundarni podaci) koje
pacijent još nije uveo
Važno je znati o svim lijekovima koji se uzimaju za ublažavanje simptoma, dijagnozama danim za simptom u prošlosti, prethodnim tretmanima i
posjetima kliničara ili boravku u bolnici zbog simptoma. To se posebno odnosi na komplementarne i alternativne medicinske tretmane. Istraživanja
pokazuju da pacijenti, u pravilu, neće volontirati informacije o komplementarnim i alternativnim tretmanima, stoga morate posebno i konkretno pitati
reumatoidnim artritisom koji se osjeća umorno, pitajući se o simptomima gastrointestinalnog krvarenja ("bilo koja crna stolica?"), dok je izvan
Access Provided by:
mišićnokoštanog sustava, još uvijek je opravdan ako sumnjate da gastrointestinalno krvarenje zbog nesteroidnog protuupalnog lijeka (NSAID)
terapija uzrokuje umor. U bolesnika s više od jednog problema morat ćete se raspitati u više sustava tijekom HPIa.
D: Raspitajte se o prisutnosti ili odsutnosti relevantnih podataka o nesimptomu (sekundarni podaci) koje
pacijent još nije uveo
Važno je znati o svim lijekovima koji se uzimaju za ublažavanje simptoma, dijagnozama danim za simptom u prošlosti, prethodnim tretmanima i
posjetima kliničara ili boravku u bolnici zbog simptoma. To se posebno odnosi na komplementarne i alternativne medicinske tretmane. Istraživanja
pokazuju da pacijenti, u pravilu, neće volontirati informacije o komplementarnim i alternativnim tretmanima, stoga morate posebno i konkretno pitati
o njihovoj uporabi i to na neopravdan način. 6 Također, postavljanje relevantnih pitanja o mogućim etiološkim objašnjenjima za dijagnoze koje se
zabavljaju može pomoći u sužavanju diferencijalne dijagnoze. Na primjer, ako je plućna embolija zabrinjavajuća, pitajte o nedavnim dugim vožnjama
automobilom ili putovanju zrakoplovom; ako je rak pluća hipoteza, pitajte o pušenju cigareta.
Kako testirati hipoteze tijekom intervjua? Na temelju jedinstvenih karakteristika simptoma i sekundarnih podataka koji sugeriraju jednu dijagnozu u
odnosu na druge, a na temelju znanja o tome koje su bolesti najčešće, rangirate mogućnosti bolesti u svom umu počevši od uvodnih trenutaka
intervjua. 2,5,7 Zatim, kao što je ranije navedeno, potražite dodatne dijagnostičke podatke (primarne i sekundarne) kako biste podržali trenutni
najbolji izbor, gotovo uvijek opsežnim ispitivanjem zatvorenog tipa. Ako su potpuni podaci već dobiveni opisno, novi podaci bit će uglavnom izvan
uključenog sustava. Ako se ne podrži, druga hipoteza o bolesti postaje najbolji izbor ("sljedeći najbolji izbor") za objašnjenje simptoma i na sličan ćete
ga način istražiti. Slijedeći ovaj proces testiranja višestrukih, stalno promjenjivih najboljih hipoteza, na kraju ćete doći do najbolje dijagnostičke
mogućnosti, "trenutne najbolje hipoteze" koja najbolje odgovara primarnim podacima našeg pacijenta (i sekundarna, ako je dostupna) s poznatom
bolešću.
Nije neuobičajeno početi s jednom hipotezom o bolesti (angina) i, na temelju opisnika simptoma i povezanih simptoma, završiti s sasvim drugačijom
(jednjak). Na primjer, zbog substernalne boli u prsima koja zrači u ruke, prva hipoteza učenika bila je angina. Ali, ona ili on znali su da je ezofagitis
također mogući uzrok bolova u prsima koji zrače u ruke i pitali su o deskriptorima i drugim simptomima povezanim s ovom dijagnozom i oni su bili
prisutni (oborine boli kavom ili rekugancijom, olakšanje podrigivanjem i antacidima, slab apetit) i drugi deskriptori koji se očekuju s anginom nisu bili
prisutni (nema veze boli s naporom, bez dispneje ili dijaforeze). Kada je hipoteza dobro podržana, ona postaje "dijagnoza". Dijagnoza se često može
postaviti samo iz povijesti (npr. Angina), ali ponekad su potrebni dodatni podaci iz fizičkog pregleda (npr. Povišeni jugularni venski tlak za dijagnozu
kongestivnog zatajenja srca) ili laboratorija (npr. Nizak hemoglobin za dijagnozu anemije) prije nego što možete postaviti dijagnozu. 2
Što više znanja i iskustva steknete, to ćete postati popustljiviji i učinkovitiji u formuliranju dijagnoze i poznavanju odgovarajućih pitanja koja trebate
postaviti u stvarnom vremenu, a ne u sljedećem intervjuu. Ipak, gotovo svi početni klinički studenti naći će se u potpunosti sintetizirajući dijagnozu tek
nakon intervjua kada pročitaju o problemu, ponovno razgovaraju s pacijentom kako bi razjasnili probleme koje su previdjeli i razgovarali o problemu
s nastavnicima i višim članovima tima. Iako je ova široka tema kliničke dijagnostike8 izvan opsega ovog teksta, a ovaj ćete materijal intenzivno
proučavati tijekom kliničkih godina obuke, proces kliničkog rješavanja problema ilustriran je u tablici 52. Tablica pokazuje kako kliničar testira
hipoteze tijekom dobivanja HPIa.
Table 52. An Example of Clinical Problem Solving
Clinicians proceed, much as Sherlock Holmes,2 by first obtaining a few bits of presenting data (eg, nonradiating chest pain, fever, acute shortness of breath,
and a swollen left leg in a 70yearold man) with which to generate the current best hypothesis (eg, pulmonary embolus) and then ask specific questions
(eg, whether the patient has had hemoptysis) that would further support or detract from this hypothesis.2,7,5 In this example, the clinician asks about
hemoptysis, previously unmentioned by the patient, because her or his first hypothesis was pulmonary embolus and this symptom is pertinent to its
diagnosis. Let us say that hemoptysis was not present but the clinician pursued the hypothesis further by inquiring if the leg swelling was recent or if there
had been any long trips or immobility of the leg recently, common findings of some diagnostic value in pulmonary embolism. We'll suppose that
symptoms began following a 12hour car ride just 3 days ago and the clinician became more confident of pulmonary embolus as a possible diagnosis.
Even though the diagnosis may be likely, the interviewer tests alternative hypotheses—other diseases likely to be causing this patient's chest pain. For
example, the advanced student also would consider questions supporting myocardial infarction (substernal location of pain, crushing or squeezing pain,
diaphoresis), pneumonia (productive cough, chills), rib fracture (injury), pericarditis (pain relieved by sitting up and leaning forward, and aggravated by
lying supine), lung cancer (weight loss, cigarette or asbestos exposure), and a host of other possibilities as long as they reflected reasonable possible
causes of the patient's chest pain and other symptoms. Notice that none of these symptoms had been mentioned previously by the patient, that the
clinician introduced them closed endedly, that if left to a simple comprehensive questioning/descriptive approach and subsequent routine inquiry many
would have been completely dissociated from the HPI (a history of chest trauma is usually asked about in the PMH and cigarette use is asked about in the
SH), and that some may never have arisen without such hypothesisdriven inquiry (relief of pain by sitting up is not a routine question).
The clinician in this case would of course proceed to obtain a complete history and physical examination and appropriate laboratory and imaging data to
clarify her or his hypotheses and, hopefully, establish a diagnosis.
nakon intervjua kada pročitaju o problemu, ponovno razgovaraju s pacijentom kako bi razjasnili probleme koje su previdjeli i razgovarali o problemu
Access Provided by:
s nastavnicima i višim članovima tima. Iako je ova široka tema kliničke dijagnostike8 izvan opsega ovog teksta, a ovaj ćete materijal intenzivno
proučavati tijekom kliničkih godina obuke, proces kliničkog rješavanja problema ilustriran je u tablici 52. Tablica pokazuje kako kliničar testira
hipoteze tijekom dobivanja HPIa.
Table 52. An Example of Clinical Problem Solving
Clinicians proceed, much as Sherlock Holmes,2 by first obtaining a few bits of presenting data (eg, nonradiating chest pain, fever, acute shortness of breath,
and a swollen left leg in a 70yearold man) with which to generate the current best hypothesis (eg, pulmonary embolus) and then ask specific questions
(eg, whether the patient has had hemoptysis) that would further support or detract from this hypothesis.2,7,5 In this example, the clinician asks about
hemoptysis, previously unmentioned by the patient, because her or his first hypothesis was pulmonary embolus and this symptom is pertinent to its
diagnosis. Let us say that hemoptysis was not present but the clinician pursued the hypothesis further by inquiring if the leg swelling was recent or if there
had been any long trips or immobility of the leg recently, common findings of some diagnostic value in pulmonary embolism. We'll suppose that
symptoms began following a 12hour car ride just 3 days ago and the clinician became more confident of pulmonary embolus as a possible diagnosis.
Even though the diagnosis may be likely, the interviewer tests alternative hypotheses—other diseases likely to be causing this patient's chest pain. For
example, the advanced student also would consider questions supporting myocardial infarction (substernal location of pain, crushing or squeezing pain,
diaphoresis), pneumonia (productive cough, chills), rib fracture (injury), pericarditis (pain relieved by sitting up and leaning forward, and aggravated by
lying supine), lung cancer (weight loss, cigarette or asbestos exposure), and a host of other possibilities as long as they reflected reasonable possible
causes of the patient's chest pain and other symptoms. Notice that none of these symptoms had been mentioned previously by the patient, that the
clinician introduced them closed endedly, that if left to a simple comprehensive questioning/descriptive approach and subsequent routine inquiry many
would have been completely dissociated from the HPI (a history of chest trauma is usually asked about in the PMH and cigarette use is asked about in the
SH), and that some may never have arisen without such hypothesisdriven inquiry (relief of pain by sitting up is not a routine question).
The clinician in this case would of course proceed to obtain a complete history and physical examination and appropriate laboratory and imaging data to
Kliničar: Jeste li ikada imali problema s oticanjem ili bolovima u zglobovima? [Kliničar ima hipotezu da vaskulitis može uzrokovati glavobolju i zna da
je ova dijagnoza ponekad povezana s artritisom. Ona ili on stoga koriste zatvorena pitanja kako bi se raspitali o određenim primarnim
podacima izvan uključenog sustava kako bi podržali ovu hipotezu.]
Pacijent: Ne.
Kliničar: Jeste li ikada imali ples ili svijetla, svjetlucava svjetla u vidu nekoliko minuta prije nego što je glavobolja počela? [Kliničar na početnoj kliničkoj
razini saznao je da je ovaj simptom (scintilacijska skotomata) dijagnostičke vrijednosti u migreni i pravilno se posebno raspituje o tome kao
načinu izgradnje podrške hipotezi o migrenskim glavoboljama.]
Pacijent: Ne.
Kliničar: Budući da bi to moglo biti ono što mi zovemo vaskularne glavobolje, znate, poput migrene, želim vas pitati neke pojedinosti o tome. Koristite
li kontracepcijske pilule ili druge hormone? [Kliničar počinje formulirati dijagnostičke hipoteze o tome što je uzrokovalo glavobolje. Ona ili on
sumnjaju na migrenu iz kliničke priče i njezino znanje o glavoboljama. U skladu s tim, prikladno je dobiti dodatne popratne dijagnostičke
podatke, a time i pitanje o kontracepcijskim pilulama, jer one mogu uzrokovati migrenske glavobolje kod nekih žena. Osim toga, budući da
ozljede glave također mogu uzrokovati glavobolje, kliničar će o tome pitati kao alternativnu hipotezu. Doista, svi mogući uzroci koji su se
zabavljali mogli bi se dalje rješavati na ovaj način; na primjer, ako je kliničar bio sumnjičav prema meningitisu iz priče, možda zbog povremene
groznice i ukočenog vrata, dodatna pitanja koja bi podržali ili opovrgnuli da bi hipoteza bila u redu: bilo kakvi osipi, bolesni kontakti ili druga
izloženost i što god je kliničar smatrao važnim u podržavanju dijagnoze meningitisa.]
Pacijent: Da, ja sam bio na njima za posljednjih 6 godina. [Kliničar bi slijedio vrstu, doze i iskustvo s tim kasnije u PMHu.]
Kliničar: Ima li obiteljske povijesti migrene? [Budući da ovaj kliničar zna da pozitivna obiteljska povijest podržava hipotezu o migreni, ona ili on ovdje
uključuju ta pitanja, a ne u obiteljsku povijest.] Page 10 / 38
Pacijent: Jedna od mojih teta je imala, kako su rekli, bolesne glavobolje kad je bila mlada, ali sve su se raščistile kad je postala puno starija.
Access Provided by:
Kliničar: Jeste li ikada imali problema s oticanjem ili bolovima u zglobovima? [Kliničar ima hipotezu da vaskulitis može uzrokovati glavobolju i zna da
je ova dijagnoza ponekad povezana s artritisom. Ona ili on stoga koriste zatvorena pitanja kako bi se raspitali o određenim primarnim
podacima izvan uključenog sustava kako bi podržali ovu hipotezu.]
Pacijent: Ne.
Kliničar: Jeste li ikada imali ples ili svijetla, svjetlucava svjetla u vidu nekoliko minuta prije nego što je glavobolja počela? [Kliničar na početnoj kliničkoj
razini saznao je da je ovaj simptom (scintilacijska skotomata) dijagnostičke vrijednosti u migreni i pravilno se posebno raspituje o tome kao
načinu izgradnje podrške hipotezi o migrenskim glavoboljama.]
Pacijent: Ne.
Kliničar: Budući da bi to moglo biti ono što mi zovemo vaskularne glavobolje, znate, poput migrene, želim vas pitati neke pojedinosti o tome. Koristite
li kontracepcijske pilule ili druge hormone? [Kliničar počinje formulirati dijagnostičke hipoteze o tome što je uzrokovalo glavobolje. Ona ili on
sumnjaju na migrenu iz kliničke priče i njezino znanje o glavoboljama. U skladu s tim, prikladno je dobiti dodatne popratne dijagnostičke
podatke, a time i pitanje o kontracepcijskim pilulama, jer one mogu uzrokovati migrenske glavobolje kod nekih žena. Osim toga, budući da
ozljede glave također mogu uzrokovati glavobolje, kliničar će o tome pitati kao alternativnu hipotezu. Doista, svi mogući uzroci koji su se
zabavljali mogli bi se dalje rješavati na ovaj način; na primjer, ako je kliničar bio sumnjičav prema meningitisu iz priče, možda zbog povremene
groznice i ukočenog vrata, dodatna pitanja koja bi podržali ili opovrgnuli da bi hipoteza bila u redu: bilo kakvi osipi, bolesni kontakti ili druga
izloženost i što god je kliničar smatrao važnim u podržavanju dijagnoze meningitisa.]
Pacijent: Da, ja sam bio na njima za posljednjih 6 godina. [Kliničar bi slijedio vrstu, doze i iskustvo s tim kasnije u PMHu.]
Kliničar: Ima li obiteljske povijesti migrene? [Budući da ovaj kliničar zna da pozitivna obiteljska povijest podržava hipotezu o migreni, ona ili on ovdje
uključuju ta pitanja, a ne u obiteljsku povijest.]
Pacijent: Jedna od mojih teta je imala, kako su rekli, bolesne glavobolje kad je bila mlada, ali sve su se raščistile kad je postala puno starija.
Kliničar: Usput, jeste li ikada imali ozljede glave? [Kliničar testira još jednu hipotezu o nemigreni na glavobolju.]
Pacijent: Ne.
Kliničar: Jeste li ikada bili u nesvijesti iz bilo kojeg razloga?
Pacijent: Ne.
Kliničar: Ima li ozljeda vrata ili problema? [Problemi s vratom također mogu uzrokovati glavobolje, a kliničar istražuje ovu hipotezu.]
Pacijent: Ne.
Razumjeti perspektivu pacijenta
Do tog trenutka izazvali ste detaljan opis simptoma pacijenta, izvršili ciljani ROS i, ako ste klinički student, tražili simptome u relevantnim tjelesnim
sustavima i dobili relevantne podatke o nesimpttomu (sekundarni). Bez obzira na vašu kliničku razinu, pacijentova povijest sadašnje bolesti nije
potpuna dok dobro ne shvatite pacijentovu perspektivu njegove bolesti. To je ključno za postavljanje točne dijagnoze i od najveće pomoći pacijentu.
Većina tih informacija možda je izmamljena tijekom 3. i 4. koraka, posebno ako ste koristili vještine neizravnog traženja emocija u koraku 4. Pacijent je
također mogao povezati neke od ovih podataka dok je odgovarao na vaša dosadašnja pitanja u koraku 6. Pitajte o svakom od preostalih područja
sada.
Utjecaj (značenje) bolesti na sebe/druge
Pitajte: "Kako ovaj simptom utječe na vaš život / posao?", "Kako je to utjecalo na vašu obitelj / supružnika / suradnike?" [Kako bolest utječe na
pacijenta i njegovu obitelj važne su psihosocijalne informacije i mogu imati praktične implikacije, npr. potrebu za kućnim uslugama.]
Do tog trenutka izazvali ste detaljan opis simptoma pacijenta, izvršili ciljani ROS i, ako ste klinički student, tražili simptome u relevantnim tjelesnim
Access Provided by:
sustavima i dobili relevantne podatke o nesimpttomu (sekundarni). Bez obzira na vašu kliničku razinu, pacijentova povijest sadašnje bolesti nije
potpuna dok dobro ne shvatite pacijentovu perspektivu njegove bolesti. To je ključno za postavljanje točne dijagnoze i od najveće pomoći pacijentu.
Većina tih informacija možda je izmamljena tijekom 3. i 4. koraka, posebno ako ste koristili vještine neizravnog traženja emocija u koraku 4. Pacijent je
također mogao povezati neke od ovih podataka dok je odgovarao na vaša dosadašnja pitanja u koraku 6. Pitajte o svakom od preostalih područja
sada.
Utjecaj (značenje) bolesti na sebe/druge
Pitajte: "Kako ovaj simptom utječe na vaš život / posao?", "Kako je to utjecalo na vašu obitelj / supružnika / suradnike?" [Kako bolest utječe na
pacijenta i njegovu obitelj važne su psihosocijalne informacije i mogu imati praktične implikacije, npr. potrebu za kućnim uslugama.]
Zdravstvena uvjerenja (vidi također doc.com modul 99)
Pitajte o pacijentovom "objašnjavajućem modelu" bolesti, "Što vjerujete da uzrokuje vaš (simptom)?" jer je ključno razumjeti kako simptom utječe na
pacijenta i što je važno za nju ili njega; 10 također vam može pružiti priliku da ispravite zablude i riješite strahove empatičnim odgovorom. Korisno je
normalizirati ovo pitanje govoreći nešto poput: "Mnogi pacijenti već imaju ideje o tome što uzrokuje njihove probleme pa postavljam ovo pitanje
svima. Stvarno mi pomaže da im pomognem." Povremeno, izazivajući pacijentovo uvjerenje ili atribuciju pacijent će reći: "Ti si kliničar, reci mi!"
Nemojte se uzrujavati ovim odgovorom. Mirno objasnite: "Smatram da pomaže podijeliti svaku našu perspektivu kako bismo mogli smisliti najbolji
plan liječenja za vas." Ako pacijent ustraje u tome da kaže da ste kliničar i da je to vaš posao, možete se prebaciti na stil intervjuiranja usmjereniji na
kliničare, nakon što ste istovremeno naučili o snažnoj sklonosti pacijenta.
Okidači za traženje skrbi
Još jedna neizravna vještina traženja emocija koju, ako se ne pita u koraku 4, ovdje treba izazvati jest razumjeti razloge (razloge) zašto je pacijent
došao u ovo vrijeme: "Što vas je natjeralo da me danas odlučite vidjeti zbog ovog (simptoma)?" To često pruža prozor na osobni život pacijenta, važne
odnose i zdravstvena uvjerenja (npr. Kolega sa sličnim simptomima nedavno je obaviješten o ozbiljnoj dijagnozi ili zabrinuti supružnik inzistira da
pacijent traži skrb). Pitanje: "Što se još događa u vašem životu?" može otkriti međuljudske krize ili druge izvore stresa koji mogu uzrokovati ili pojačati
simptome. 11
U slučaju gospođe Jones, saznali smo u koraku 3 i 4 da je njezina glavobolja povezana s njezinim poslom i malo o utjecaju na njezin odnos sa
suprugom. Učenik sada postavlja nekoliko pitanja kako bi saznao više o njezinoj perspektivi:
Kliničar: Spomenuli ste da problemi sa šefom možda uzrokuju vaše glavobolje. Kako je sve to utjecalo na živote vas i vaše obitelji? [Otvorena istraga o
utjecaju glavobolje na njezine i tuđe živote. Ovo se pitanje moglo postaviti u koraku 4 (poglavlje 3) kao način da se pumpa "pripremi" za
osobni kontekst i kao neizravna vještina traženja emocija da pacijentica nije spontano spomenula osobni kontekst svoje priče o simptomima.
Vještine usmjerene na kliničare omogućuju kliničaru da preuzme vodstvo na ovaj način kako bi dobio potrebne detalje o osobnim podacima.]
Pacijent: Bilo je vrlo uznemirujuće. Uvijek smo bili prilično sretni i uživali smo u stvarima zajedno. Čak je i naš ljubavni život patio.
Kliničar: Recite više o tome.
Pacijent: Zadnja 3 mjeseca nisam baš bila raspoložena. Prije smo vodili ljubav nekoliko puta tjedno, sada se čini kao jednom svakih nekoliko tjedana, a
sada mi i djeca stalno idu na živce. Stvari se moraju smiriti. Posao; ne samo glavobolje. Nisam siguran da ću ostati u ovom poslu ako se stvari
ne promijene.
Kliničar: Bilo je to teško vrijeme. Mislim da možemo pomoći s glavoboljama, ali ne znam za tvog šefa. [Interspersing intervencija usmjerena na
pacijenta, ovdje s imenovanjem i popratnim izjavama, i dalje je važna. Studentica bi se ovdje mogla baviti svojim seksualnim problemima, ali
postoji i mogućnost da to učini tijekom društvene povijesti.]
Pacijent: Trebao bi otići u mirovinu za 6 mjeseci. Ako se pojavi glavobolja, mogu izdržati toliko dugo.
Kliničar: Znam da misliš da su glavobolje od tvog šefa, ali ima li još nekih ideja zašto ih možda dobivaš? [Kliničarka vodi i odmiče se od svog šefa i
ispituje sva druga uvjerenja o tome zašto je bolesna.]
Pacijent: Pa, nisam baš siguran. Isprva sam mislio da je to samo zbog mog šefa, ali oni su već dugo trajali, češći su i sve su gori.
Kliničar: Nastavi.
postoji i mogućnost da to učini tijekom društvene povijesti.]
Access Provided by:
Pacijent: Trebao bi otići u mirovinu za 6 mjeseci. Ako se pojavi glavobolja, mogu izdržati toliko dugo.
Kliničar: Znam da misliš da su glavobolje od tvog šefa, ali ima li još nekih ideja zašto ih možda dobivaš? [Kliničarka vodi i odmiče se od svog šefa i
ispituje sva druga uvjerenja o tome zašto je bolesna.]
Pacijent: Pa, nisam baš siguran. Isprva sam mislio da je to samo zbog mog šefa, ali oni su već dugo trajali, češći su i sve su gori.
Kliničar: Nastavi.
Pacijent: Znam da zvuči glupo, ali zadnjih par dana sam se brinuo da bih mogao imati tumor na mozgu ili tako nešto.
Kliničar: Cijenim zašto bi te ta misao zabrinula. Hvala što ste podijelili svoju brigu. Stvarno pomaže znati o tome. Još uvijek imamo puno podataka za
prikupiti prije nego što dođemo do bilo kakvog zaključka, ali ništa što ste mi do sada rekli ne zabrinjava me zbog tumora na mozgu. Imat ću
vašu zabrinutost na umu i obavještavat ću vas što je moguće informiranije i ažurnije. [Učenik nudi poštovanje i podršku.]
Pacijent: Olakšanje je znati i nekako se čini manje zastrašujućim.
Kliničar: Dobar. Ima li još kakvih razmišljanja o tome što bi moglo uzrokovati glavobolje?
Pacijent: Jedina kazna! Odrastao sam s tim uvijek tu. [Ovisno o raspoloživom vremenu, moglo bi se koristiti vještine intervjuiranja usmjerene na
pacijenta i istražiti to, dopuštajući idejama gospođe Jones da vode. S druge strane, ona nije aktualna i ona ne pokazuje nikakvu nevolju tako
da se također može udobno ostaviti do drugog vremena kao što to ovdje čini kliničar. Ako se činilo relevantnim, student je mogao slijediti bilo
kakve okidače za imenovanje sada, ali čini se da su ona ili on stekli dobru predodžbu o njezinom pogledu na ovu bolest.]
Kliničar: To je važna informacija kojoj ću se htjeti vratiti kasnije ili sljedeći put kad te vidim. Upravo sada, moram vam postaviti neka druga pitanja o
vašem kolitisu, kašlju i vašim prošlim zdravstvenim problemima, ako se osjećate gotovim razgovorom o glavobolji. Moramo li još nešto
pokriti, prije nego nastavimo? [I dalje je važno napomenuti prijelaze, provjeriti je li pacijent gotov i vidjeti ima li ona ili on još nešto za dodati
temi.]
Pacijent: To je u redu. Mislim da si sve pokrio. [Ova procjena studenta početne kliničke razine pokazuje kako početnik anketar prvo dobiva podatke u
uključenom sustavu kako bi pomogao u razvoju hipoteza, a zatim testira hipoteze selektivnim pitanjima osmišljenim da ih podrže ili
opovrgnu i završava s razumijevanjem njezine perspektive. Ovdje nije prikazano zbog svemirskih ograničenja, anketar sada saznaje za druge
aktivne probleme pacijenta (OAP): njezin nedavni kašalj i kolitis. Zapis u Dodatku D predstavlja te informacije.]
Proceduralna pitanja
Kada pacijent predstavlja više od jedne brige, morat ćete procijeniti svaku na gotovo isti način. Na primjer, gđa Jones je također imala kolitis i nedavni
kašalj. Oni bi se sada mogli sustavno istraživati. Međutim, ako to trenutno nisu aktivni zdravstveni problemi, mogu se istražiti umjesto toga kao dio
PMHa, u manjoj dubini. A kada ne doprinose trenutnim problemima, kao u situaciji gospođe Jones, oni su uključeni u PMH dio pisanog izvješća. Kada
doprinose trenutnim problemima pacijenta, oni su uključeni kao OAP na kraju HPIa.
To je puno za asimilaciju i zahtijevat će mnogo prakse prije nego što se osjećate kompetentno i samouvjereno u interakciji s pacijentima. Pregledajte
demonstracijski video kako biste stekli bolji uvid u tijek intervjua (pogledajte video na http://www.mhprofessional.com/patientcentered
interviewing). Jednom kada naučite dijelove ROSa i vještine definiranja simptoma u njihovom kliničkom kontekstu, ovaj proces postaje prilično
refleksivan. Tipično, iskusnom kliničaru ne treba dugo da dobije dijagnostičke i terapijske informacije. Uz napredne vještine i znanje o bolestima
naučit ćete koja su najrelevantnija pitanja i kako ih učinkovito postaviti, umjesto da ih sve trebate pitati. Da biste naučili sve komponente intervjua, u
početku ćete morati vježbati većinu njih u većini susreta, što će očito potrajati. (Pogledajte kraj poglavlja 7 za raspravu o tome koliko će vremena
intervjuu trebati za početnog kliničkog studenta.)
Budući da usred intervjua koristite pretežno zatvorenu istragu, moraju se postaviti dva važna pitanja: (1) Loše provedena istraga zatvorenog tipa može
dovesti do znatne pristranosti podataka. Tablica 53 navodi važne načine da se to izbjegne. (2) Budući da ste usred intervjua i koristite vještine
usmjerene na kliničare, možete postaviti izravna pitanja koja po potrebi ubacuju nove informacije u razgovor. To je osobito korisno u testiranju
hipoteza; na primjer, kod pacijenta s kroničnim kašljem savršeno je prikladno predstaviti ove misli: "Jeste li pušač cigareta?", "Jeste li smršavjeli?", ili
"Jeste li ikada bili testirani na tuberkulozu?"
Table 53. To Minimize Bias from ClosedEnded Questioning
intervjuu trebati za početnog kliničkog studenta.) Access Provided by:
Budući da usred intervjua koristite pretežno zatvorenu istragu, moraju se postaviti dva važna pitanja: (1) Loše provedena istraga zatvorenog tipa može
dovesti do znatne pristranosti podataka. Tablica 53 navodi važne načine da se to izbjegne. (2) Budući da ste usred intervjua i koristite vještine
usmjerene na kliničare, možete postaviti izravna pitanja koja po potrebi ubacuju nove informacije u razgovor. To je osobito korisno u testiranju
hipoteza; na primjer, kod pacijenta s kroničnim kašljem savršeno je prikladno predstaviti ove misli: "Jeste li pušač cigareta?", "Jeste li smršavjeli?", ili
"Jeste li ikada bili testirani na tuberkulozu?"
Table 53. To Minimize Bias from ClosedEnded Questioning
1. Listen actively—When the patient responds listen to what she or he says and how she or he says it, rather than thinking about what question to ask
next.
2. Proceed from general to specific—Start with an openended question in each major area and then “cone down” with closedended questions. (“Other
than this chest pain, how is your health? Do you have any medical problems?,” “How about high blood pressure?,” “High cholesterol?,” etc.)
3. Pursue details—eg, dosage of medications, how often they are meant to be taken, how often the patient actually takes them, barriers to taking them,
side effects.
4. Use single questions—Avoid “Have you ever had headaches, fainting, loss of vision, blurred vision, poor memory, or a stroke?” Rather ask, “Have you
ever had headaches?”
5. Inform the patient with transitional statements between sections—eg, “Now I'd like to shift and ask you some questions about your family's health,
because some diseases can run in families.”
6. Avoid negatively worded questions: “You're not coughing up blood?”
7. Don't suggest a response by the way the question is framed—Avoid “Do you feel the pain in your left arm when you get it in your chest?” or “You don't
smoke, do you?”
8. Give equal weight to alternative answers—Ask “It sounds like there is some pain when you exert yourself, but what about when you're not exerting?”
9. Don't interpret data while collecting it—Avoid “Must be hemorrhoids. Ever had any nausea or vomiting?”
10. Give balanced attention to all aspects—Advise, “We've talked a lot about your constipation, but not much yet about the chest pain.”
11. Don't confuse the patient with rapid shifts or technical language/jargon—Avoid “Did they do an ERCP or another endoscopy?,” “Were any lesions
found?,” or “Have you had an MI before?”
12. Encourage questions.
13. Check patient's understanding.
14. Summarize—at end of section or end of interview.
HPI/OAP zaključuje kada ste riješili sve pacijentove simptome. U ovom trenutku ćete, nakon nekog iskustva, razumjeti problem i imati na umu najbolje
moguće objašnjenje bolesti, ako ne i stvarnu dijagnozu. To će odrediti koje potkrepljujuće podatke tražiti na fizičkom pregledu iu laboratorijskoj
evaluaciji. Također ćete potpunije prepoznati blisku interakciju simptoma i sekundarnih podataka s osobnim podacima dobivenim na početku
intervjua.
U ovom trenutku, dat ćete izjavu o promjeni razgovora na neke teme "o kojima još nismo razgovarali, poput vaših prošlih zdravstvenih problema", kao
što je to ranije učinila kliničarka s gospođom Jones, raspitujući se misli li da se o njezinoj priči u potpunosti raspravljalo, saželo i pitalo ima li još što
dodati.
Rješavanje pretežno psihološkog problema
U bolesnika s psihijatrijskim bolestima ili drugim ozbiljnim psihološkim problemima, osobni kontekstualni podaci koje ste dobili tijekom početka
intervjua obično nisu dovoljni za potpunu procjenu. Koraci od 1 do 5 samo su početak. U koraku 6 otkrivate detalje o psihološkom problemu, baš kao
što biste to učinili s fizičkim simptomom. Izazovite pacijentove simptome i testne hipoteze o temeljnoj dijagnozi selektivnim testiranjem različitih
dijagnostičkih mogućnosti. Na primjer, pacijentova depresija možda je postala očita tijekom koraka 15, ali sada je vaš zadatak istražiti njegove moguće
uzroke bolesti, potencijalne komplikacije i mogućnosti liječenja. Koristeći otvorenu istragu i "koningdown" na zatvorena pitanja razlikujete, na
primjer, veliku depresiju, bipolarni poremećaj, shizofreniju, nuspojave lijekova i medicinske bolesti kao uzroke depresije. Steći ćete mnogo više
iskustva s pitanjima za medicinski intervju potrebna za dijagnosticiranje medicinskih i psihijatrijskih bolesti tijekom vašeg kliničkog činovništva, ali
ovdje koristimo depresiju kao primjer, jer depresivno raspoloženje može biti normalna emocija ili simptom psihijatrijskog poremećaja, veliki
depresivni poremećaj je toliko rasprostranjen, a potvrđena pitanja pomažu u postavljanju dijagnoze. Veliki depresivni poremećaj može se pregledati
postavljanjem dvaju pitanja:12
Tijekom posljednja 2 tjedna, koliko često su vam smetali:
1. Imate malo interesa ili zadovoljstva u obavljanju stvari?
2. Osjećaj lošeg, depresivnog ili beznadnog?"
iskustva s pitanjima za medicinski intervju potrebna za dijagnosticiranje medicinskih i psihijatrijskih bolesti tijekom vašeg kliničkog činovništva, ali
Access Provided by:
ovdje koristimo depresiju kao primjer, jer depresivno raspoloženje može biti normalna emocija ili simptom psihijatrijskog poremećaja, veliki
depresivni poremećaj je toliko rasprostranjen, a potvrđena pitanja pomažu u postavljanju dijagnoze. Veliki depresivni poremećaj može se pregledati
postavljanjem dvaju pitanja:12
1. Imate malo interesa ili zadovoljstva u obavljanju stvari?
2. Osjećaj lošeg, depresivnog ili beznadnog?"
Ako pacijent odgovori, "više od polovice dana" ili "gotovo svaki dan" na jedno ili oba pitanja, osjetljivost na vladavinu u dijagnozi depresije je 83%,
a specifičnost 90%. U tom slučaju biste slijedili još sedam pitanja kako biste potvrdili dijagnozu. Pacijent mora odgovoriti "više od polovice dana" ili
"gotovo svaki dan" na ukupno najmanje pet od devet pitanja (2 pitanja probira i sedam dodatnih pitanja) kako bi zadovoljio dijagnostičke kriterije
za veliki depresivni poremećaj. 13 Pitanja su:
3. Problemi s padom ili spavanjem, ili previše spavanja?
4. Osjećate se umorno ili imate malo energije?
5. Loš apetit ili prejedanje?
6. Osjećate se loše zbog sebe ili da ste promašaj ili iznevjerite svoju obitelj?
7. Problemi s koncentracijom na stvari, poput čitanja novina ili gledanja televizije?
8. Krećući se ili govoreći tako sporo da su drugi ljudi mogli primijetiti, ili suprotno biti toliko vrckav ili nemiran da ste se kretali puno više nego inače?
9. Misli da bi vam bilo bolje da ste mrtvi ili da se na neki način ozlijedite?"
Većina medicinskih pacijenata je poput gđe Jones i nemaju očitih psiholoških problema ili dijagnoze. To bi vas moglo iznenaditi nakon svega što smo
čuli o stresovima na poslu gđe Jones i međuljudskim sukobima. Iako vam je važno razumjeti svoje pacijente na ovoj razini, životni stresovi poput ovih
nisu nužno simptomi bolesti. Doista, ove vrste problema javljaju se u svačijem osobnom životu i nisu izvan područja normalnog. Jednostavno osjećaj
da ga brižna osoba čuje i razumije često je dovoljno da pomogne. Doista, neki pacijenti izražavaju: "Osjećam se bolje samo što sam vas došao vidjeti!"
Prikupit ćete dodatne osobne podatke za pacijente poput gđe Jones u SH.
Opći komentari o ostatku intervjua
Sada ste završili najvažniji dio sredine intervjua. Korak 6 je mjesto gdje ćete provesti većinu svog vremena. Preostali koraci (koraci od 7 do 10) vrlo su
jednostavni, a sastoje se od popisa pitanja o različitim temama koje postavljate jedan po jedan. U mnogim okruženjima prakse pacijenti unaprijed
ispune upitnik, a kliničar ga koristi za učinkovito vođenje ovog dijela intervjua. Iako je i dalje u potrazi za tragovima hipoteza, većina testiranja hipoteza
trebala je biti dovršena.
Primijetit ćete da su pitanja opsežna i potpuno postavljanje i odgovor na sve njih može doslovno potrajati nekoliko sati! Predstavljamo sav ovaj
materijal kako bismo vam pružili predodžbu o veličini potencijalno važnih informacija o pacijentu i što može biti potrebno da biste je u potpunosti
razumjeli. Imajte na umu da iskusni kliničar rijetko dobiva sve ove informacije, pogotovo ne na jednom sjedenju; relevantne, ali neurgentne
informacije često se dobivaju tijekom mnogih posjeta. Informacije u koracima od 7. do 10. prikupljaju se selektivno prema potrebama pojedinog
pacijenta. Dok nastavljate kroz ove korake, razmislite o tome što bi moglo biti važnije kod, na primjer, starijih pacijenata, žena, muškaraca, djece,
kriznih situacija i visokorizičnih pacijenata. Kao početni student, u početku biste trebali dobiti potpune informacije u svim područjima kao način
učenja kategorija i početka uvažavanja bogate raznolikosti vaših pacijenata. Kada naučite i zapamtite sve kategorije, trebali biste postati i selektivniji.
Iako je većina informacija u koracima od 7 do 10 prilično rutinska, nastavite gledati odgovor svog pacijenta, posebno umor i nestrpljenje dugim
procesom. Povremeno pitajte kako pacijent reagira na sam intervju. To može biti naporno i možda ćete morati pitati treba li pacijentu pauza ili bi bilo
prikladno nastaviti kasnije. U drugoj krajnosti, iako se to može činiti vrlo standardnim pitanjima, često pogađaju emocionalni akord kod pacijenata i
možda ćete se morati vratiti upitu usmjerenom na pacijenta, posebno vještinama empatije (NURS); na primjer, kada se pita dob supružnika, pacijent
postaje tužan zbog nedavnog razvoda. Također je bitno u ovom rutinskijem dijelu povijesti održavati ugodnu atmosferu usmjerenu na pacijenta koju
ste prethodno uspostavili i ne žuriti. Konačno, normalizirajte situaciju govoreći pacijentima da su pitanja koja postavljate doista uobičajena i da ne
sugeriraju nešto što ste prepoznali ili sumnjali na njih; na primjer, pacijent se može uvrijediti na pitanje o upotrebi droga ili seksualnim praksama ako
ne objasnite razlog pitanja.
Prošla povijest bolesti (korak 7)
Iako je većina informacija u koracima od 7 do 10 prilično rutinska, nastavite gledati odgovor svog pacijenta, posebno umor i nestrpljenje dugim
Access Provided by:
procesom. Povremeno pitajte kako pacijent reagira na sam intervju. To može biti naporno i možda ćete morati pitati treba li pacijentu pauza ili bi bilo
prikladno nastaviti kasnije. U drugoj krajnosti, iako se to može činiti vrlo standardnim pitanjima, često pogađaju emocionalni akord kod pacijenata i
možda ćete se morati vratiti upitu usmjerenom na pacijenta, posebno vještinama empatije (NURS); na primjer, kada se pita dob supružnika, pacijent
postaje tužan zbog nedavnog razvoda. Također je bitno u ovom rutinskijem dijelu povijesti održavati ugodnu atmosferu usmjerenu na pacijenta koju
ste prethodno uspostavili i ne žuriti. Konačno, normalizirajte situaciju govoreći pacijentima da su pitanja koja postavljate doista uobičajena i da ne
sugeriraju nešto što ste prepoznali ili sumnjali na njih; na primjer, pacijent se može uvrijediti na pitanje o upotrebi droga ili seksualnim praksama ako
ne objasnite razlog pitanja.
Prošla povijest bolesti (korak 7)
U prošloj povijesti bolesti (PMH) izazivate informacije o značajnim prošlim medicinskim događajima koji nisu povezani s HPI /OAP. Međutim, događaji
koji su se dogodili u prošlosti koji su povezani s HPI/OAPom izazivaju se kao dio HPI/OAPa. Na primjer, kod pacijenta koji ima bol u prsima,
prethodna povijest infarkta miokarda obično se dobiva u HPIju, a ne u PMHu; tamo bi se također pisalo u pisanom i usmenom izlaganju povijesti i
fizičkog (H i P). Slično tome, zbog bliske povezanosti dijabetesa i bolesti koronarnih arterija, da je i ovaj pacijent dijabetičar 20godišnjeg trajanja, ta bi
činjenica bila izmamljena i zabilježena u HPIju. S druge strane, ako bi isti pacijent imao divertikulitis ili prijelom kuka, kardiovaskularna povijest bi se
dobila i prikazala u PMHu sve dok to nije bio aktivan problem. Te razlike nisu uvijek jasne i ne postoje smjernice utemeljene na dokazima kako bi se
utvrdilo gdje biste trebali dobiti ili zabilježiti povijesne podatke. I, naravno, ponekad ćete izmamiti podatke koji se odnose na HPI dok dobivate PMH (ili
druge dijelove povijesti); premjestit ćete ga u HPI prilikom pisanja ili predstavljanja H i P.
Pitajte o svakom većem području prikazanom u tablici 54 s fokusiranim, otvorenim pitanjem za probir, na primjer, "Kakvo je bilo vaše zdravlje kao
dijete?" i "Recite mi o svim prethodnim hospitalizacijama / drugim medicinskim problemima / operacijama." Nakon toga slijedi dovoljno zatvorenih
pitanja kako bi se dobili potrebni detalji za sve spomenute stavke. Jednostavna zatvorena istraga dovoljna je u dobivanju mnogo podataka unutar ovih
kategorija ("Jeste li ikada imali slomljene kosti?").
Table 54. Past Medical History (Step 7)
Inquire about general state of health and past illnesses
Childhood: measles, mumps, rubella, chicken pox, scarlet fever, and rheumatic fever
Adult: hypertension, heart attack, stroke, heart murmur, other heart disease, diabetes, tuberculosis, sexually transmitted infections, cancer,
major treatments in the past (blood transfusions, steroid treatments, anticoagulation), and visits to healthcare providers during the last year
Inquire about past injuries, accidents, psychological problems, unexplained problems, procedures, tests, psychotherapy
Elicit past hospitalizations (medical, surgical, obstetric, rehabilitation, and psychiatric)
Review the patient's immunization history
Childhood: measles, mumps, rubella, polio, hepatitis B, tetanus/pertussis/diphtheria, HPV, influenza, meningococcal, varicella, haemophilus
influenzae type B, rotavirus
Adult: Diphtheria/tetanus/pertussis boosters, hepatitis B, hepatitis A, influenza, pneumococcal pneumonia, herpes zoster
Inquire about status of ageappropriate preventive screening
Obtain the female patient's women's health history
Age of menarche, cycle length, length of menstrual flow, number of tampons/pads used per day
Number of pregnancies, complications; number of live births, spontaneous vaginal deliveries/cesarean section; number of spontaneous and
therapeutic abortions
Age of menopause
List current medications, including dose and route
Ask specifically about inhalers, overthecounter medicines, alternative remedies, oral contraceptives, vitamins, laxatives
Review allergies
Environmental, medications, foods
Ensure that medication “allergies” are not actually expected side effects or nonallergic adverse reactions
Sada ćemo proširiti obris prikazan u tablici 54. Kada se problem sa značajem za zdravlje pacijenta nađe u bilo kojem od navedenih područja,
pregledajte simptome i postavite vlastitu dijagnozu, pregledavajući vanjske zapise kako biste bili sigurni. Možete prihvatiti kao privremeno, ali ne i
finalizirati pacijentovo razumijevanje dijagnoza ili tumačenja tretmana. Slijedite već opisani postupak: pretvorite zabrinutost u simptome iz ROSa i
doradite ih sa sedam deskriptora, a zatim organizirajte relevantne primarne podatke (simptome) i sekundarne podatke (posjeti liječniku,
hospitalizacije, testovi) u kronološki slijed.
Za pmh probleme s malim značajem za predstavljanje zdravlja (operacija slijepog crijeva ili tonzilektomija prije mnogo godina), potrebno je malo
detalja osim dobivanja pacijentove verzije dijagnoze, komplikacija i izjave da nije bilo naknadnih problema. Doista, vremenska ograničenja i udobnost
pacijenata obeshrabruju dobivanje nepotrebnih podataka, kao što su detalji nekomplicirane operacije slijepog crijeva 30 godina ranije.
Access Provided by:
Sada ćemo proširiti obris prikazan u tablici 54. Kada se problem sa značajem za zdravlje pacijenta nađe u bilo kojem od navedenih područja,
pregledajte simptome i postavite vlastitu dijagnozu, pregledavajući vanjske zapise kako biste bili sigurni. Možete prihvatiti kao privremeno, ali ne i
finalizirati pacijentovo razumijevanje dijagnoza ili tumačenja tretmana. Slijedite već opisani postupak: pretvorite zabrinutost u simptome iz ROSa i
doradite ih sa sedam deskriptora, a zatim organizirajte relevantne primarne podatke (simptome) i sekundarne podatke (posjeti liječniku,
hospitalizacije, testovi) u kronološki slijed.
Za pmh probleme s malim značajem za predstavljanje zdravlja (operacija slijepog crijeva ili tonzilektomija prije mnogo godina), potrebno je malo
detalja osim dobivanja pacijentove verzije dijagnoze, komplikacija i izjave da nije bilo naknadnih problema. Doista, vremenska ograničenja i udobnost
pacijenata obeshrabruju dobivanje nepotrebnih podataka, kao što su detalji nekomplicirane operacije slijepog crijeva 30 godina ranije.
Kako je navedeno u tablici 5.4., utvrdite značajne probleme iz prošlosti istražujući u sljedećim područjima.
Zaslon za velike bolesti
Zaslon za probleme koji možda još nisu identificirani. Započnite s dječjim bolestima pitanjem "Recite mi o bilo kojoj bolesti koju ste imali kao dijete."
Zatim se raspitajte o specifičnim dječjim bolestima (npr. Ospicama, zaušnjacima, njemačkim ospicama, vodenim kozicama). Nastavite s odraslim
bolestima pitanjem: "Osim (glavna briga), kakvo je vaše zdravlje? Koje ste značajne bolesti imali?", nakon čega je uslijedio poseban upit o uobičajenim
bolestima odraslih osoba (hipertenzija, srčani udar, moždani udar, šum na srcu, druge bolesti srca, dijabetes, tuberkuloza, spolno prenosive infekcije,
rak), transfuzija krvi i posjeti zdravstvenim djelatnicima tijekom prošle godine. Slično tome, pitajte o prethodnom liječenju, kao što su kortizon,
inzulin, transfuzija krvi i antikoagulansi, što sugerira ozbiljne probleme. Konačno, raspitajte se o svim zdravstvenim posjetima liječniku ili drugima
tijekom prošle godine.
Ostali medicinski, kirurški ili psihološki problemi
Raspitajte se o ozljedama, nesrećama, bolestima koje zahtijevaju nekoliko posjeta, neobjašnjivim problemima, postupcima, testovima, psihološkim
problemima i psihoterapiji.
Hospitalizacija
Hospitalizacije mogu identificirati najteže probleme koje su pacijenti imali: kirurške, medicinske, psihijatrijske, porodničke, rehabilitacijske i bilo koje
druge vrste. Što je novija i ozbiljnija hospitalizacija, potrebno je više podataka, ponekad opsežnijih od HPIa; na primjer, kod pacijenta koji je primljen s
prijelomom kuka kao primarnim problemom, ali koji je imao povijest od tri srčana udara, trebali biste izazvati opsežne detalje svih primarnih i
sekundarnih kardiovaskularnih podataka. Hospitalizacije se obično prikazuju kronološkim redoslijedom.
Imunizacije
Raspitajte se o djetinjstvu (ospice, zaušnjaci, rubeola, dječja paraliza, Haemophilus gripa tipa b, hepatitis B, tetanus/pertussis/difterija, HPV, varicella,
meningokokni, rotavirus) i odraslima (difterija booster, tetanus boosteri, ospice/zaušnjaci/pojačivači rubeole, hepatitis A, hepatitis B, gripa,
pneumokokna, herpes zoster, meningokokna) imunizacija. Najnovije preporuke Centra za kontrolu i prevenciju cijepljenja protiv bolesti mogu se naći
na www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/default.htm.
Probir
Postoji niz preporučenih postupaka zdravstvenog pregleda (koji se razlikuju ovisno o dobi, okolnostima i spolu) za koje ćete htjeti osigurati da su
ažurirani. To može uključivati probir na tuberkulozu, hiperlipidemiju, hipertenziju, rak vrata maternice, rak dojke, rak debelog crijeva itd. Preporuke
za provjeru mijenjaju se kako se otkrivaju nova znanja. Najnovije preporuke radne skupine za zdravstveni pregled američkih preventivnih usluga koje
se primjenjuju na vašeg pacijenta možete pronaći u http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd.htm.
Povijest ženskog zdravlja
Bitne informacije koje možete dobiti od žena i djevojaka o muškarcima su dob na početku ("Koliko ste imali godina kada ste imali prvu
menstruaciju?"), duljina ciklusa ("Koliko često dobivate menstruaciju?"), trajanje ("Koliko dugo traje menstruacija?"), nelagoda ili bol kod muškaraca,
broj jastučića ili tampona dnevno i dob u menopauzi. Upotreba kontracepcijskih sredstava, uključujući kontracepcijske pilule ili druge hormonske
pripravke, također se ponekad izaziva ovdje ("Koristite li vi ili vaš partner koristite kontracepciju? Koji tip? Koliko često?"). Seksualna povijest, povijest
spolno prenosivih infekcija i pitanja o nasilju intimnih partnera koja se nalaze u društvenoj povijesti mogu se postaviti ovdje u PMHu ako vam je draže.
Opstetrička povijest uključuje broj trudnoća ("Jeste li ikada bili trudni?" Koliko puta?"), porodi žive djece i njihov ishod, drugi porođaji i razlog za
štetan ishod, bilo kakve komplikacije trudnoće, spontani pobačaji ("Jeste li imali spontane pobačaje?") i inducirani pobačaji. Ovdje možete izazvati
povijest dojenja i probleme. Povijest ženskog zdravlja često se izaziva i prijavljuje kao dio HPIa kada su u središtu pozornosti genitourinarni problemi.
Access Provided by:
Bitne informacije koje možete dobiti od žena i djevojaka o muškarcima su dob na početku ("Koliko ste imali godina kada ste imali prvu
menstruaciju?"), duljina ciklusa ("Koliko često dobivate menstruaciju?"), trajanje ("Koliko dugo traje menstruacija?"), nelagoda ili bol kod muškaraca,
broj jastučića ili tampona dnevno i dob u menopauzi. Upotreba kontracepcijskih sredstava, uključujući kontracepcijske pilule ili druge hormonske
pripravke, također se ponekad izaziva ovdje ("Koristite li vi ili vaš partner koristite kontracepciju? Koji tip? Koliko često?"). Seksualna povijest, povijest
spolno prenosivih infekcija i pitanja o nasilju intimnih partnera koja se nalaze u društvenoj povijesti mogu se postaviti ovdje u PMHu ako vam je draže.
Opstetrička povijest uključuje broj trudnoća ("Jeste li ikada bili trudni?" Koliko puta?"), porodi žive djece i njihov ishod, drugi porođaji i razlog za
štetan ishod, bilo kakve komplikacije trudnoće, spontani pobačaji ("Jeste li imali spontane pobačaje?") i inducirani pobačaji. Ovdje možete izazvati
povijest dojenja i probleme. Povijest ženskog zdravlja često se izaziva i prijavljuje kao dio HPIa kada su u središtu pozornosti genitourinarni problemi.
Mnoga ženska zdravstvena pitanja nalaze se i u ROSu jer neki kliničari tamo pitaju o povijesti ženskog zdravlja umjesto u PMHu ili SHu. Od svojih
učitelja naučit ćete u kojem se odjeljku od vas očekuje da zabilježite i prijavite povijest ženskog zdravlja.
Lijekovi i drugi tretmani
Navedite sve propisane i druge lijekove s dozom, trajanjem uporabe, razlogom uporabe i svim nuspojavama. Također dobiti popis lijekova koji se
koriste tijekom prošle godine, ali koji se trenutno ne uzimaju. Potrebno je i specifično istraživanje o sredstvima koja se ponekad ne smatraju
lijekovima: inhalatori, laksativi, tonici, hormoni, kontracepcijske pilule i vitamini. Raspitajte se o agentima dobivenim bez recepta, od alternativnih
iscjelitelja ili iz drugih izvora kao što je prijatelj. Da biste identificirali sve pacijentove lijekove, možda ćete morati kontaktirati ljekarnu ili zamoliti
pacijenta da donese stvarne lijekove kako bi ih se moglo definitivno identificirati, posebno kada sve što pacijent zna je da "uzimam smeđu tabletu za
svoju cirkulaciju." Ponekad pomaže konzultirati liječničku referencu koja ima fotografije u boji mnogih često korištenih lijekova s robnom markom. 14
Internetski resurs je Pillbox iz Nacionalne medicinske knjižnice (http://pillbox.nlm.nih.gov/), koji omogućuje brzu identifikaciju tableta na temelju
boje, oblika i veličine.
Pitajte o nefarmakologijskim oblicima liječenja, bilo da ih primjenjuje ja ili drugi, uključujući fizikalnu terapiju, masažu, biofeedback, tehnike
opuštanja, jogu, akupunkturu, psihoterapiju bilo koje vrste (npr. Pojedinac, skupina), prehranu i vježbanje. Posebno se raspitajte o
komplementarnom i alternativnom liječenju (npr. Homeopatija, biljna medicina, kiropraktika) jer se oni često ne spominju iz sramote ili straha od
negodovanja kliničara. 15
Alergije i reakcije lijekova
Ako već nisu utvrđeni, pitajte o astmi, peludnoj groznici, košnicama i atopijskom ekcemu jer su to uobičajeni alergijski poremećaji; astma i ti pacijenti
također mogu biti osjetljiviji na određene lijekove (npr. Aspirin kod astmatičara).
Reakcije lijekova mogu biti alergijske/imunološke (osip zbog penicilina) ili nonimmunološke (candida vaginitis zbog antibiotika). Pacijenti rijetko prave
ovu razliku, ali morate jer prave alergijske reakcije obično isključuju naknadnu uporabu lijeka, dok promjene u doziranju i učestalosti ponekad mogu
omogućiti nastavak uporabe nakon reakcije nealergičnog lijeka. Navedite sve alergijske ili druge reakcije lijeka, dozu i trajanje uporabe sredstva,
specifične simptome (npr. Košnice, anafilaksu, osip) i sekundarne podatke (npr. Desenzibilizacija, kožni testovi, kortizon), recidiv, povijest ponovnog
izlaganja i konačni ishod.
Sada ćemo opet pokupiti s gospođom Jones:
Kliničar: Osim glavobolje i kolitisa, kakvo je vaše zdravlje? [Dobar način za početak PMHa otvorenim pitanjem]
Pacijent: Novčana kazna.
Kliničar: Pitat ću vas o nekim specifičnim bolestima i samo mi reći jeste li ih ikada imali. Usput, to su rutinska pitanja; Ne pitam jer sumnjam u
nešto. [Upute i izjava o normalizaciji]
Kliničar/Pacijent: Reumatska groznica (ne), grimizna groznica (ne), dijabetes (ne), tuberkuloza (ne), rak (ne), moždani udar (ne), srčani udar (ne) ili bilo
koje druge bolesti (ne). [Kliničar započinje PMH probirom na velike bolesti. U nizu ovakvih pitanja, postavite svako pojedinačno i
dajte pacijentu dovoljno vremena za odgovor; pacijent se ne bi trebao osjećati pod pritiskom niti bi se trebao postaviti cijeli niz
pitanja odjednom. Važno je u cijeloj priči biti osjetljiv na odgovor pacijenta na sve upite i odgovoriti na pitanja. Konkretno, gotovo
uvijek pomaže uvjeriti pacijenta da su predmeti o kojima se raspituju rutinski i da niste primijetili nešto što bi nju ili njega učinilo
sumnjičavim] Page 18 / 38
Kliničar/Pacijent: Osim kortizona za vaš kolitis, sada ću vas pitati puno više pojedinosti o glavnim tretmanima koje ste možda ikada imali: transfuziju
krvi (ne), inzulin (ne) ili antikoagulanse (ne). [Ovo je dodatni način provjere svih većih problema koji još nisu spomenuti]
nešto. [Upute i izjava o normalizaciji]
Access Provided by:
Kliničar/Pacijent: Reumatska groznica (ne), grimizna groznica (ne), dijabetes (ne), tuberkuloza (ne), rak (ne), moždani udar (ne), srčani udar (ne) ili bilo
koje druge bolesti (ne). [Kliničar započinje PMH probirom na velike bolesti. U nizu ovakvih pitanja, postavite svako pojedinačno i
dajte pacijentu dovoljno vremena za odgovor; pacijent se ne bi trebao osjećati pod pritiskom niti bi se trebao postaviti cijeli niz
pitanja odjednom. Važno je u cijeloj priči biti osjetljiv na odgovor pacijenta na sve upite i odgovoriti na pitanja. Konkretno, gotovo
uvijek pomaže uvjeriti pacijenta da su predmeti o kojima se raspituju rutinski i da niste primijetili nešto što bi nju ili njega učinilo
sumnjičavim]
Kliničar/Pacijent: Osim kortizona za vaš kolitis, sada ću vas pitati puno više pojedinosti o glavnim tretmanima koje ste možda ikada imali: transfuziju
krvi (ne), inzulin (ne) ili antikoagulanse (ne). [Ovo je dodatni način provjere svih većih problema koji još nisu spomenuti]
Kliničar: Ima li posjeta vašem liječniku tijekom prošle godine za bilo što što nismo pokrili?
Pacijent: Pa, jednom sam imao infekciju mjehura i dobio sam neki lijek za to.
Kliničar: Kako je dijagnosticiran? [Kliničarka ne vjeruje na riječ za dijagnozu (sekundarni podaci) i želi znati više.]
Pacijent: Moj doktor je napravio test urina i dao mi antibiotik. S lijekom je nestao za oko 2 dana, ali lijek sam uzimao tjedan dana.
Kliničar: Ima li napravljenih testova, poput rendgenskih snimaka, koji prenose opseg u mjehur ili kulture urina?
Pacijent: Ne.
Kliničar: Jeste li ikada imali ovo prije?
Pacijent: Ne, nije puno koštalo. [Kliničar je uspostavio kronologiju onoga što zvuči kao nekomplicirana infekcija donjeg mokraćnog sustava.
To je vrlo jednostavan i jednostavan problem, ali kliničar bi na sličan način procijenio svaki problem PMHa koji bi mogao biti
značajan za sadašnje zdravlje pacijenta.]
Kliničar: Imate li još problema zbog kojih ste bili kod svog liječnika ili bilo koga drugog?
Pacijent: Ne.
Kliničar: Pričaj mi o svim hospitalizacijama koje si imao, znaš, osim onog vremena za kolitis. [Iako se ne prepričava u HPI/OAPu ili PMHu, radi
razmatranja svemira, kliničar se već osvrnuo na kašalj gospođe Jones i saznaje; rezultati ove istrage navedeni su u pisanju povijesti
u Dodatku D.]
Pacijent: Imao sam krajnike kao dijete.
Kliničar: Ima li još hospitalizacija? [Kliničar je možda pitao o bilo kakvim komplikacijama ili naknadnim problemima.]
Pacijent: Pa, jednom sam slomio ruku u srednjoj školi i morali su je namjestiti.
Kliničar: Kako je to bilo od tada? Ima li problema? [Bilo bi važno znati kako je slomljena.]
Pacijent: Ne, to je sasvim u redu. Igram tenis i nemam problema.
Kliničar/Pacijent: Ostale hospitalizacije (ne), ozljede (ne), nesreće (ne) ili bolest (ne)? [Na ta se pitanja postavlja i odgovara pojedinačno.]
Kliničar: Zar niste spomenuli da imate djecu?
Pacijent: Naravno. Zaboravio sam! Imaju 6 i 8 godina. Ali nisam imao problema s isporukom [Ovo u ovom trenutku zvuči nekomplicirano, a
kliničar će dobiti detalje menstrualne i opstetričke povijesti na kraju PMHa, iako bi se to jednako lako moglo učiniti i sada.]
Kliničar: OK. Ako nema ništa drugo, volio bih se pomaknuti i saznati o svim lijekovima koje uzimate i nekim drugim stvarima. [Dobar otvoreni
početak u ovom novom području. Zbog svemirskih ograničenja, jednostavno ćemo sažeti kliničareve nalaze o gđi Jones. Osim
kontracepcijske pilule i aspirina s glavoboljama (detaljne doze i drugi dobiveni podaci), ona ne uzima nikakve lijekove ili druge
tretmane iz propisanih ili drugih izvora. Pregledana je njezina povijest upotrebe prednizona. Ona nema alergijskih bolesti i ne postoji
povijest nuspojava na bilo koje lijekove ili druge tvari. Imala je svoje "dječje injekcije" prije nekoliko godina i imala je injekciju protiv
tetanusa prije 2 godine kada je probušila ruku čavlom. Njezina povijest ženskog zdravlja otkriva da ima Papa testove svake 3 godine
i obavlja samopregled dojki oko tjedan dana nakon svakog menstruacijskog razdoblja. Nije imala spolno prenosive infekcije kao što
Pacijent: Naravno. Zaboravio sam! Imaju 6 i 8 godina. Ali nisam imao problema s isporukom [Ovo u ovom trenutku zvuči nekomplicirano, a
Access Provided by:
kliničar će dobiti detalje menstrualne i opstetričke povijesti na kraju PMHa, iako bi se to jednako lako moglo učiniti i sada.]
Kliničar: OK. Ako nema ništa drugo, volio bih se pomaknuti i saznati o svim lijekovima koje uzimate i nekim drugim stvarima. [Dobar otvoreni
početak u ovom novom području. Zbog svemirskih ograničenja, jednostavno ćemo sažeti kliničareve nalaze o gđi Jones. Osim
kontracepcijske pilule i aspirina s glavoboljama (detaljne doze i drugi dobiveni podaci), ona ne uzima nikakve lijekove ili druge
tretmane iz propisanih ili drugih izvora. Pregledana je njezina povijest upotrebe prednizona. Ona nema alergijskih bolesti i ne postoji
povijest nuspojava na bilo koje lijekove ili druge tvari. Imala je svoje "dječje injekcije" prije nekoliko godina i imala je injekciju protiv
tetanusa prije 2 godine kada je probušila ruku čavlom. Njezina povijest ženskog zdravlja otkriva da ima Papa testove svake 3 godine
i obavlja samopregled dojki oko tjedan dana nakon svakog menstruacijskog razdoblja. Nije imala spolno prenosive infekcije kao što
su gonoreja, sifilis, HIV, klamidija, abnormalni papa razmazi (uzrokovani virusom humanog papiloma HPV), genitalne bradavice ili
hepatitis. Ostatak njezine povijesti ženskog zdravlja prepričava se u pisanju u Dodatku D.]
Društvena povijest (korak 8)
Također se naziva psihosocijalna povijest, psihosocijalni ROS ili profil pacijenta, društvena povijest (SH) je mjesto gdje učite o ponašanju pacijenta i
drugim osobnim čimbenicima koji mogu utjecati na rizik od bolesti, ozbiljnost i ishod; također vam pomaže da bolje upoznate pacijenta. Kao iu drugim
dijelovima povijesti, možete otkriti aspekte društvene povijesti tijekom različitih dijelova susreta. Bez obzira na to gdje u povijesti dobijete podatke,
kada radite usmenu ili pisanu prezentaciju slučaja, smjestit ćete one dijelove društvene povijesti koji nisu uključeni u dijagnosticiranje glavne brige
pod naslovom Društvena povijest, kako biste pomogli organizirati informacije.
Započnite s izjavom o prijelazu ("Sada bih vam želio postaviti neka pitanja o vašem životu i stvarima koje radite kako biste ostali zdravi") i pokrenite
svako veliko područje SHa u tablici 55 s fokusiranim otvorenim zahtjevom ili pitanjem ("Možete li mi reći o svom radu?"), a zatim nastavite s dovoljno
zatvorenih pitanja kako biste dobili potrebne detalje. Budući da se društvena povijest bavi mnogim osjetljivim područjima, budite posebno oprezni da
budete strpljivi, uljudni, nepravedni i razumljivi kao način osiguravanja nastavka atmosfere usmjerene na pacijenta. Pacijenti se često uvjeravaju kada
izjavite da su pitanja rutinska i postavljena od svih. Delikatno se pozabaviti područjima opterećenima napetostima uz znatnu upotrebu otvorenih
vještina i vještina empatije; možda ćete morati koristiti vještine intervjuiranja usmjerene na pacijenta ako se razviju značajni problemi ili emocije ili ako
se prethodno povučeni pacijent počne otvarati. Nije neuobičajeno mnogo puta ići naprijednatrag između vještina usmjerenih na pacijenta i kliničara.
Strategija intervjuiranja za dobivanje vrlo osjetljivih informacija, poput povijesti seksualne uporabe ili upotrebe droga, proširena je u poglavlju 7.
a
Table 55. Social History (Step 8)
Occupation
Workplace
Level of responsibility
Daily routine and schedule
Health hazards
Occupational exposures
Work stress
Financial stress
Satisfaction
Health Promotion
Diet
Physical activity/exercise history
Functional status
Dressing
Bathing
Feeding
Transferring
Walking
Shopping
Using the toilet
Using the telephone
Cooking
Cleaning
Driving
Bathing
Access Provided by:
Feeding
Transferring
Walking
Shopping
Using the toilet
Using the telephone
Cooking
Cleaning
Driving
Taking medication
Managing finance
Cognitive function
Extent of interference with normal life
Safety
Seatbelt use
Safety helmet use
Smoke detectors in home
Toxins at work and home
Safe gun storage
Health Screening
Cervical cancer
Breast cancer
Prostate cancer
Colon cancer
Lipids
Hypertension
Diabetes
HIV
Sexually transmitted infections
Tuberculosis
Glaucoma
Dental
Self examination
Exposures
Pets
Travel
Illness at home, in the workplace
Sexually transmitted infections
Substance Use
Caffeine
Tobacco
Forms
Packyears
Alcohol
Type and amount consumed at 1 time/daily/weekly “CAGE” questions
Drugs
“Recreational” or “street” drugs Page 21 / 38
Illicit use of prescription drugs
Access Provided by:
Alcohol
Type and amount consumed at 1 time/daily/weekly “CAGE” questions
Drugs
“Recreational” or “street” drugs
Illicit use of prescription drugs
Personal
Living arrangement (with whom, how are things at home?)
Personal relationships and support systems (Who do you count on? How have people responded to your illness?)
Sexuality
Orientation
Practices
Difficulty
Intimate partner violence/abuse
Life stress
Mood
Spirituality/religion
“FICA”
Health literacy
Hobbies, recreation
Important life experiences
Upbringing and family relationships
Schooling
Major losses/adversity
Military service
Financial situation
Aging
Retirement
Life satisfaction
Endoflife planning
Cultural/ethnic background
Legal issues
Living will or advance directives
Power of attorney
Emergency contact
aItems in bold should be asked about in most new patient encounters: they have high yield for risk factor modification, assist in building the doctorpatient relationship, and/or are important to
patients but rarely brought up by them. Ask about other items as time allows and as indicated by the patient's symptom(s).
Popis potencijalnih tema istraživanja u SH je opsežan i možda se ne čini relevantnim za razlog zbog kojeg pacijent traži zdravstvenu zaštitu. Međutim,
razumijevanje ovih aspekata života pacijenta može vam pomoći u dijagnosticiranju glavne brige, pomaganju pacijentu da se oporavi nakon otpusta iz
bolnice i održavanju pacijenta zdravim rješavanjem štetnih ponašanja. Kako stječete iskustvo, naučit ćete koja su pitanja najvažnija za određeni susret
s pacijentom. Podebljane stavke u tablici 5.5. trebale bi se rješavati u većini susreta; ove teme će identificirati ciljeve za modifikaciju faktora rizika i
pomoći u izgradnji odnosa liječnik pacijent. O tim pitanjima, iako ih pacijenti rijetko iznose, treba raspravljati otvoreno i neopravdano kako bi se
steklo povjerenje i dobilo točne informacije. Možda ćete morati dobiti ovu vrstu informacija tijekom više susreta s pacijentom.
Pitajte o neobuzdanim stavkama u tablici 55 ako vrijeme dopušta ili kada je usmjereno bolešću pacijenta. Na primjer, pitali biste o putovanjima i
kućnim ljubimcima ako pacijentu nedostaje akutna groznica.
Preporučujemo da prvo započnete s manje osjetljivim temama, općenito slijedeći narudžbu navedenu u tablici 5.5. Napravite prijelaznu izjavu između
tema i uvjerite pacijenta da postavljate ova pitanja svim svojim pacijentima.
bolnice i održavanju pacijenta zdravim rješavanjem štetnih ponašanja. Kako stječete iskustvo, naučit ćete koja su pitanja najvažnija za određeni susret
Access Provided by:
s pacijentom. Podebljane stavke u tablici 5.5. trebale bi se rješavati u većini susreta; ove teme će identificirati ciljeve za modifikaciju faktora rizika i
pomoći u izgradnji odnosa liječnik pacijent. O tim pitanjima, iako ih pacijenti rijetko iznose, treba raspravljati otvoreno i neopravdano kako bi se
steklo povjerenje i dobilo točne informacije. Možda ćete morati dobiti ovu vrstu informacija tijekom više susreta s pacijentom.
Pitajte o neobuzdanim stavkama u tablici 55 ako vrijeme dopušta ili kada je usmjereno bolešću pacijenta. Na primjer, pitali biste o putovanjima i
kućnim ljubimcima ako pacijentu nedostaje akutna groznica.
Preporučujemo da prvo započnete s manje osjetljivim temama, općenito slijedeći narudžbu navedenu u tablici 5.5. Napravite prijelaznu izjavu između
tema i uvjerite pacijenta da postavljate ova pitanja svim svojim pacijentima.
Preporučena pitanja za neke važne teme navedena su u sljedećim odjeljcima, nakon čega slijedi obrazloženje [u zagradama].
Okupacija
Pitajte: "Radite li izvan kuće? Pričaj mi o svom poslu. Koliko dugo radite ovaj posao? Koje ste još poslove imali? Jeste li ikada bili izloženi parama,
prašini, zračenju ili glasnoj buci na poslu? Mislite li da vaš rad ili okruženje sada utječe na vaše simptome?" Ako je tako, pitajte: "Poboljšavaju li se vaši
simptomi izvan posla?" i "Imaju li drugi na poslu slične simptome? Pričaj mi o stresu na poslu." Ako pacijent ne radi izvan kuće, pitajte kakav je tipičan
dan.
[Zanimanje pacijenta može utjecati na zdravlje toksičnim izlaganjem, ozljedama i stresom. 16 Na primjer, radnici na auto tijelom mogu razviti astmu,
drvoprerađivači imaju povećanu učestalost karcinoma nazofaringeala, a kliničari mogu biti izloženi tuberkulozi, HIVu i virusnom hepatitisu.]
Promicanje zdravlja
Dijeta (vidi također doc.com modul 2517)
Zatražite 24satni prehrambeni opoziv: "Recite mi što ste jeli u posljednja 24 sata, počevši od neposredno prije nego što ste došli ovdje i radite
unatrag." Izbjegavajte pitati: "Recite mi o svojoj prehrani." jer je za neke pacijente "dijeta" nešto što se nastavlja smršavjeti. 24satni prehrambeni
opoziv (pod pretpostavkom da je dan tipičan) daje vam točnije razumijevanje stvarnih prehrambenih praksi od pitanja o tome što pacijent jede u
prosječnom danu.
Zaslon za bulimiju pitanjem: "Jeste li zadovoljni svojim prehrambenim navikama?" Ako pacijent odgovori ne, onda nastavite s: "Jedete li ikada u
tajnosti?" 18
Ovisno o kliničkom scenariju, možda ćete morati istražiti neka dodatna područja:
Natrij: Smanjenje natrija može smanjiti krvni tlak jednako kao i pokretanje lijeka, a može ublažiti simptome zatajenja srca, pa pitajte o upotrebi
soli u bolesnika s hipertenzijom i kongestivnom zatajenjem srca. Dodaje li pacijent sol tijekom kuhanja i/ili za stolom? Raspitajte se o skrivenom
natriju, koji se nalazi u pripremljenim namirnicama poput hladnih narezaka, slanine, šunke, konzerviranih juha i povrća te u restoranskim
obrocima.
Masti: Unos prehrambenih masti može značajno utjecati na razinu kolesterola. Raspitajte se o unosu mliječnih proizvoda, jaja, crvenog mesa i
mesa organa.
Kofein: Može uzrokovati nervozu, tremor, lupanje srca i nesanicu. Pitajte o unosu napitaka s kofeinom (npr. Kava, čaj, cola, planinska rosa,
energetska pića) i tableta kofeina (npr. NoDoz).
Vlakna: Dijeta s niskim udjelom vlakana može dovesti do zatvora, hemoroida i divertikuloze.
Mliječni proizvodi: Za pacijente koji mogu imati netoleranciju na laktozu.
Pšenica: Za pacijente koji mogu imati glutensku enteropatiju.
[Razumijevanje prehrambenih izbora i odnosa vašeg pacijenta prema hrani sve je važnije zbog sve veće učestalosti pretilosti i poremećaja prehrane.
Dijeta također igra važnu ulogu u mnogim uobičajenim bolestima kao što su hipertenzija, dijabetes i hiperlipidemija. Simptomi mogu biti uzrokovani i
hranom, poput proljeva i nadutosti u bolesnika s netolerancijom na laktozu koji konzumiraju mliječne proizvode i u bolesnika s enteropatijom na
gluten koji jedu pšenicu. Pothranjenost može postojati čak i ako je pacijent pretil.]
Vježba (vidi i modul doc.com 251 7)
Pitajte: "Recite mi što radite za tjelesnu aktivnost ili vježbanje."
[Sjedilački način života doprinosi mnogim bolestima, uključujući pretilost, dijabetes tipa 2 i bolesti srca. Američko Ministarstvo zdravstva i ljudskih
usluga u svojim Smjernicama za tjelesnu aktivnost za Amerikance iz 2008. godine (www.health.gov/paguidelines) preporučuje odraslima da dobiju
najmanje 2 i pol sata tjedno umjerenog intenziteta, odnosno 1 sat i 15 minuta tjedno aerobne tjelesne aktivnosti snažnog intenziteta ili ekvivalentnu
hranom, poput proljeva i nadutosti u bolesnika s netolerancijom na laktozu koji konzumiraju mliječne proizvode i u bolesnika s enteropatijom na
Access Provided by:
gluten koji jedu pšenicu. Pothranjenost može postojati čak i ako je pacijent pretil.]
Vježba (vidi i modul doc.com 251 7)
Pitajte: "Recite mi što radite za tjelesnu aktivnost ili vježbanje."
[Sjedilački način života doprinosi mnogim bolestima, uključujući pretilost, dijabetes tipa 2 i bolesti srca. Američko Ministarstvo zdravstva i ljudskih
usluga u svojim Smjernicama za tjelesnu aktivnost za Amerikance iz 2008. godine (www.health.gov/paguidelines) preporučuje odraslima da dobiju
najmanje 2 i pol sata tjedno umjerenog intenziteta, odnosno 1 sat i 15 minuta tjedno aerobne tjelesne aktivnosti snažnog intenziteta ili ekvivalentnu
kombinaciju aerobne aktivnosti umjerenog i snažnog intenziteta. Također preporučuje da odrasli rade aktivnosti jačanja mišića koje su umjerenog ili
visokog intenziteta i uključuju sve glavne mišićne skupine 2 ili više dana u tjednu. Razumijevanje detalja pacijentove vježbe i tjelesne aktivnosti može
vam omogućiti da na odgovarajući način savjetujete pacijenta.]
Sigurnost
Recite: "Sada vas želim pitati o nekim osobnim sigurnosnim pitanjima. Nosite li sigurnosne pojaseve? Koliko često? Koristite li biciklističku kacigu?
Koliko često? Vozite li motor? (Ako je tako) Nosite li kacigu? Koliko često? Imate li detektore dima u svom domu? Koliko često mijenjate baterije? Mogu
li djeca dobiti lijekove ili otrovne tvari poput sredstava za čišćenje? Ima li pištolja u vašem domu? (Ako je tako) Kako se pohranjuje?"
[Pitati pacijente o njihovim svakodnevnim sigurnosnim praksama pruža priliku za savjetovanje koje može spasiti život. 19,20 Primjerice, posljednjih
godina oko 60% od oko 30.000 godišnjih nesreća na motornim vozilima sa smrtnim ishodom posljedica je nekorištenja sigurnosnih pojaseva.
Nacionalna uprava za sigurnost prometa na cestama procjenjuje da korištenje sigurnosnog pojasa spašava oko 13.000 života godišnje. Nesreće su
vodeći uzrok smrti mladih odraslih osoba. Ako kliničar može uvjeriti zdravog mladog pacijenta da koristi sigurnosni pojas, moguće je imati veći utjecaj
na životni vijek tog pacijenta od bilo koje druge medicinske intervencije. Čak i ako mlada odrasla osoba izjavi da koristi sigurnosne pojaseve, to može
biti korisno pojačati činjenicu da upotreba sigurnosnog pojasa spašava tisuće života svake godine. Biciklističke kacige smanjuju rizik od ozljeda glave
za 85%; upotreba motociklističke kacige smanjuje rizik od smrtonosne ozljede glave za 27%. 20 Osiguravanje sigurnog rukovanja vatrenim oružjem u
kući i pohranjivanja oružja može smanjiti rizik od ubojstava ili samoubojstva: rizik od ubojstava ima omjer vjerojatnosti 2,7, a rizik od samoubojstva
ima omjer koeficijenata od 4,8 u kućanstvima s pištoljima u usporedbi s kućanstvima bez pištolja. 19,21–24 Detektori dima smanjuju rizik od smrti od
stambenih požara za 80%. 19
Upotreba tvari (vidjeti i doc.com modula 24,25 29,26 i 302 7)
Raspitajte se o upotrebi duhana, uključujući oblike duhana (npr. cijev, njuškanje, duhan za žvakanje) i broj kutija za uporabu cigareta (pakiranja koja
se puše dnevno pomnožena s brojem godina pušenja, npr. Pušila su 2 pakiranja cigareta dnevno tijekom 8 godina [16 pakiranih godina]).
Utvrdite konzumira li pacijent alkohol i može li to biti zdravstveni problem. Pitajte "Pijete li alkohol, uključujući pivo, vino i žestoko piće? Koliko
alkohola pijete? Je li alkohol ikada bio problem u vašem životu? Kada ti je bilo posljednje piće?" Odgovor "prije manje od 24 sata" na ovo posljednje
pitanje ima pozitivnu prediktivnu vrijednost od 68% i negativnu prediktivnu vrijednost od 98% za zlouporabu alkohola. 28 Zatim možete pratiti pitanja
"CAGE": 29,30
"Jeste li ikada:
Osjetio potrebu da se Cut dolje na svoje piće?
osjetio nervirankritikama vašeg pijenja?
imao Guilty osjećaje o svom opijanju?
snimljeno ujutro Eye otvarač?"
Potvrdni odgovor na 2 ili više ima osjetljivost i specifičnost >90% za ovisnost o alkoholu. 28
Utvrdite koristi li pacijent ili zloupotrebljava li ili "ulične" lijekove ili lijekove na recept i kvantificirajte količinu. Također utvrdite dijeli li pacijent opremu
za lijekove, kao što su igle i slamke. Zlouporaba lijekova na recept sada je najčešći oblik zlouporabe droga. 31–34
Pacijenti često minimiziraju svoju uporabu droga ili alkohola, u pokušaju da se zavaraju više od vas. Održavajte pristup s poštovanjem i bez
predrasuda kako biste zadobili povjerenje pacijenta. Možete se zapitati je li pacijent imao problema s korištenjem ovisničkih tvari (razvod, gubitak
posla, delirij tremens s povlačenjem alkohola, emfizem iz cigareta), pokušao je prestati ili smanjiti naviku; je li bila uspješna u zaustavljanju prije, a ako
ne, zašto ne; i ako su ona ili on zainteresirani za pomoć da odustanu. Također, pitajte o problemima s pravnim sustavom i drugim problemima
zlouporabe opojnih droga u životu pacijenta. Konačno, posebno zbog zlouporabe droga i alkohola, budite oprezni zbog psihijatrijskih pitanja koja
Page 24 / 38
obično prisustvuju tim problemima; kao što su anksioznost i depresija. Često ćete otkriti da se, kada postoji zlouporaba alkohola ili droga, često
odnosi na glavni problem koji pacijent ima i gotovo uvijek ima značajan utjecaj na zdravlje pacijenta. U takvim slučajevima te ćete informacije
Utvrdite koristi li pacijent ili zloupotrebljava li ili "ulične" lijekove ili lijekove na recept i kvantificirajte količinu. Također utvrdite dijeli li pacijent opremu
Access Provided by:
za lijekove, kao što su igle i slamke. Zlouporaba lijekova na recept sada je najčešći oblik zlouporabe droga. 31–34
Pacijenti često minimiziraju svoju uporabu droga ili alkohola, u pokušaju da se zavaraju više od vas. Održavajte pristup s poštovanjem i bez
predrasuda kako biste zadobili povjerenje pacijenta. Možete se zapitati je li pacijent imao problema s korištenjem ovisničkih tvari (razvod, gubitak
posla, delirij tremens s povlačenjem alkohola, emfizem iz cigareta), pokušao je prestati ili smanjiti naviku; je li bila uspješna u zaustavljanju prije, a ako
ne, zašto ne; i ako su ona ili on zainteresirani za pomoć da odustanu. Također, pitajte o problemima s pravnim sustavom i drugim problemima
zlouporabe opojnih droga u životu pacijenta. Konačno, posebno zbog zlouporabe droga i alkohola, budite oprezni zbog psihijatrijskih pitanja koja
obično prisustvuju tim problemima; kao što su anksioznost i depresija. Često ćete otkriti da se, kada postoji zlouporaba alkohola ili droga, često
odnosi na glavni problem koji pacijent ima i gotovo uvijek ima značajan utjecaj na zdravlje pacijenta. U takvim slučajevima te ćete informacije
predstaviti u HPIju, čak i ako ih dobijete kao dio društvene povijesti. Primjeri uključuju pacijenta koji predstavlja bol u prsima koja sugerira anginu,
kao i povijest koja sugerira alkoholizam, ili pacijenta koji predstavlja progresivni nedostatak daha koji također ima 40 čopornogodišnje povijesti
pušenja.
L ičan
Životni aranžman i osobni odnosi
Dobar način da se raspitate o kućnom životu je pitati: "Kako stoje stvari kod kuće? Živi li još netko kod kuće s tobom? Pričaj mi o njemu ili njoj.", "Pričaj
mi o svojim sustavima podrške u svom životu. Na koga računate?"
[Većini studenata je neugodno raspitivati se o osobnom životu pacijenata. Može se osjećati nametljivo ili voajerski postavljati intimna pitanja o
privatnom životu stranca. To je razumljivo. Korisno je imati na umu neke od razloga zbog kojih postavljate ova pitanja. Kao kliničar, zainteresirani ste
za javnozdravstvena pitanja poput širenja zaraznih bolesti; također ste zainteresirani za sigurnost pacijenata, uključujući padove i nasilje intimnih
partnera; rizična ponašanja kao što je nezaštićeni seks; nasljedne i nasljedne genetske bolesti; itd.
Kao početni klinički student, možda nećete osjećati da možete učiniti bilo što korisno s informacijama koje ste dobili. Nakon što ste na kliničkim
rotacijama, bit ćete ključni član tima koji se brine o pacijentu, a povijest koju dobijete može biti najvažnija i potpuna na pacijentu. Na primjer,
poznavanje osobnih odnosa pacijenta omogućuje timu da zna najbližu rodbinu da kontaktira i kada je vrijeme za otpust pacijenta, tim će znati
potencijalne sustave podrške (ili nedostatak istih) to može značiti razliku između slanja pacijenta kući, dogovaranja za posjet medicinskoj sestri ili
slanja pacijenta u rehabilitacijski centar. Bez obzira na vašu kliničku razinu, budite iskreni s pacijentima koje učite o medicinskom intervjuiranju;
većina pacijenata bit će vrlo voljna pomoći vam da naučite odgovarajući na sva vaša pitanja. Zapravo, vaš susret s pacijentom može biti vrhunac inače
dosadnog dana pacijenta.]
Seksualnost (vidi također doc.com modul 1835)
Prijelazna izjava poput: "Kako bih pružio zdravstvenu skrb koja vam odgovara, korisno mi je razumjeti vaš način života" može pružiti ugodan uvid u
pitanje o seksualnosti36 Također, navodeći da su "to pitanja koja postavljam svim svojim odraslim pacijentima", mogu biti korisna. Nakon prijelaza
mogu se postaviti sljedeća pitanja:
Postoji li netko poseban u tvom životu? Jeste li vi i ta osoba u seksu?"
Postoje li neki drugi seksualni odnosi za koje bih trebao znati?"
Imate li spolni odnos s muškarcima, ženama ili oboje?"
Imate li spolni odnos s ljudima koji bi mogli biti izloženi riziku od spolno prenosivih bolesti ili HIVa (intravenski korisnici droga, korisnici kokaina,
prostitutke, nepoznati partneri ili homoseksualci ili biseksualni muškarci)?
(Za osobe koje imaju spolne odnose s muškarcima) Koristite li kondome da spriječite bolest? U kojem dijelu vremena?
(Za žene) Imate li potrebu razgovarati o kontracepciji?, Jeste li ikada imali papa test? Kada ti je bio zadnji? Kakvi su bili rezultati? Jeste li ikada
imali abnormalni papa test? Jeste li ikada imali biopsiju ili neki drugi postupak na vratu maternice zbog abnormalnog papa testa?
Jeste li ikada jeli Gonoreju? Sifilis? HIV? Klamidija? Herpes? HPV? Genitalne bradavice? Hepatitis?
Imate li još pitanja ili nedoumica u vezi seksa? Rado ću razgovarati o svim vašim nedoumicama.
Da biste otkrili seksualne probleme, pitajte:
Jeste li primijetili nedavne promjene ili probleme sa svojim seksualnim funkcioniranjem?
Muškarci: Imate li problema s održavanjem erekcije ili održavanjem erekcije? Ima li problema s orgazmom?
Žene: Imate li bolove tijekom odnosa? Ima li problema s podmazivanjem ili uzbuđivanjem? Imate li poteškoća s orgazmom?
Je li vaša bolest utjecala na vaše seksualno funkcioniranje?
[Nemojte pretpostavljati o seksualnoj orijentaciji ili praksi pacijenta i nemojte pretpostavljati da orijentacija određuje prakse. Na primjer, neki
muškarci koji imaju spolne odnose s muškarcima ne smatraju se homoseksualcima ili biseksualcima. Izbjegavajte pitanja poput "Jeste li u braku ili
samcu?" ili (ženi), "Imate li dečka?" Rodno neutralan jezik (npr. "partner") komunicira gay, lezbijskim, biseksualnim i transrodnim pacijentima da je
Da biste otkrili seksualne probleme, pitajte: Access Provided by:
Jeste li primijetili nedavne promjene ili probleme sa svojim seksualnim funkcioniranjem?
Muškarci: Imate li problema s održavanjem erekcije ili održavanjem erekcije? Ima li problema s orgazmom?
Žene: Imate li bolove tijekom odnosa? Ima li problema s podmazivanjem ili uzbuđivanjem? Imate li poteškoća s orgazmom?
Je li vaša bolest utjecala na vaše seksualno funkcioniranje?
[Nemojte pretpostavljati o seksualnoj orijentaciji ili praksi pacijenta i nemojte pretpostavljati da orijentacija određuje prakse. Na primjer, neki
muškarci koji imaju spolne odnose s muškarcima ne smatraju se homoseksualcima ili biseksualcima. Izbjegavajte pitanja poput "Jeste li u braku ili
samcu?" ili (ženi), "Imate li dečka?" Rodno neutralan jezik (npr. "partner") komunicira gay, lezbijskim, biseksualnim i transrodnim pacijentima da je
sigurno da budu svoji s vama. 37 Nastojati razumjeti i pacijentovu seksualnu orijentaciju i seksualne aktivnosti kojima se ona ili on bavi. To će vam
omogućiti da na odgovarajući način pregledate spolno prenosive infekcije, pružite relevantno zdravstveno obrazovanje i pružite personaliziranu
zdravstvenu zaštitu. Na primjer, gay i lezbijski pacijenti dobivaju manje preventivne skrbi heteroseksualnih pacijenata, prvenstveno zbog
nezadovoljstva odnosom kliničara i pacijenta. 38 Također, gay i lezbijski tinejdžeri imaju šest puta veću vjerojatnost da će pokušati ili počiniti
samoubojstvo od nacionalnog prosjeka. 39 Odnos povjerenja s kliničarem može pomoći u uspostavljanju povjerenja i otkrivanju i reagiranju na
ekstremne nevolje i suicidalne misli.
Kao i kod ostatka medicinskog intervjua, prilagodite pitanja određenom susretu. Na primjer, ne bi bilo prikladno uzeti detaljnu seksualnu povijest od
osobe u akutnom kongestivnom zatajenju srca u prepunoj hitnoj službi. Nakon što se pacijent stabilizira i u privatnijem okruženju, možete se vratiti na
ova pitanja kako je naznačeno.]
Nasilje/zlostavljanje intimnih partnera (vidi također doc.com modul 284 0)
Procjenjuje se da se svake godine fizički zlostavlja 24 milijuna žena u SADu, a nasilje u obitelji događa se u čak jednoj od svake četiri američke obitelji.
Iako se može osjećati neugodno, morate naučiti osjetljivo se raspitati o nasilju intimnih partnera, jer pacijenti vjerojatno neće sami otvoriti ovo važno
pitanje. 41 Jedan predloženi pristup42 je : "Jeste li ikada bili pogođeni, šamarani, udareni ili na drugi način fizički povrijeđeni od strane nekoga? Je li
vas itko ikada prisilio na seksualne aktivnosti?" Ako pacijent odgovori potvrdno na bilo koje pitanje, saznajte više o situaciji, koristeći otvorena pitanja.
Zatim možete pratiti pitanja "SAFE":43
Stress/Safety: Koji stres doživljavate u svojim odnosima? Osjećate li se sigurno u svojim vezama / braku? Trebam li biti zabrinut za vašu sigurnost?
Fraid/Zlostavljani: Postoje li situacije u vašim odnosima u kojima ste se osjećali uplašeno? Je li vaš partner ikada prijetio ili zlostavljao vas ili vašu
djecu? Jeste li bili fizički povrijeđeni ili prijetili od strane partnera? Jesi li sada u takvoj vezi? Je li vas partner prisilio da se upustite u seksualni
odnos koji niste željeli? Ljudi u vezama /brakovima često se svađaju; Što se događa kada se vi i vaš partner ne slažete?
Friends/Family: Jesu li vaši prijatelji, roditelji ili braća i sestre svjesni da ste povrijeđeni? Mislite li da biste im mogli reći i mislite li da bi vam mogli
pružiti podršku? (Procijenite stupanj socijalne izolacije.)
Plan spajanja E: Imate li sigurno mjesto za otići i resurse koji su vama (i vašoj djeci) potrebni u hitnim slučajevima? Ako ste sada u opasnosti, želite
li pomoć u pronalaženju skloništa? Želite li razgovarati sa socijalnim radnikom / savjetnikom / sa mnom kako biste razvili plan za hitne slučajeve?
Stres
Stres je sveprisutan u životu. Neupravljan, može negativno utjecati na mentalno i fizičko zdravlje kroničnom aktivacijom pristupa hipotalamičko
hipofizne nadbubrežne žlijezde i suzbijanja imunološkog sustava. 44 Ako niste objavljeni ranije u intervjuu, pitajte: "Možete li mi reći pod kakvim ste
stresom?", "Jeste li imali nedavne promjene ili gubitke kod kuće? Na poslu?"
Raspoloženje (vidi također doc.com modul 274 5)
Možda ćete dobiti tragove o poremećaju raspoloženja na početku intervjua i mogli biste odabrati slijediti svoju hipotezu dok dovršavate HPI u koraku
7. Alternativno, ovdje se možete raspitati o raspoloženju pacijenta ili kao dio ROSa (korak 10). Započnite pitanjem: "Kakvo vam je bilo raspoloženje?"
ili "Kako su vam duhovi?" Da biste provjerili depresiju, najčešći poremećaj raspoloženja, pitajte: "U protekla 2 mjeseca, je li vam smetalo malo interesa
ili zadovoljstva u radu? Osjećaš se loše, depresivno i beznadno?" Ako pacijent odgovori potvrdno na bilo koje pitanje, postoje detaljniji upitnici kao što
je PHQ9 za potvrdu dijagnoze i njezine ozbiljnosti (vidi "Rješavanje pretežno psihološkog problema"). 13
Duhovnost/religija (vidi također doc.com modul 194 6)
Jedna od predloženih mnemonika za pitanje o duhovnim i vjerskim uvjerenjima je FICA:47
F aith i vjerovanje: "Smatrate li se duhovnom ili religioznom osobom?" "Koja je tvoja vjera ili vjerovanje?" "Što tvom životu daje smisao?"
Ja mportiram i utječe m: "Kakvu važnost vjera ima u vašem životu?" "Jesu li vaša uvjerenja utjecala na taj način da se brinete o sebi i svojoj
bolesti?" "Kakvu ulogu vaša uvjerenja igraju u vraćanju zdravlja ili suočavanju s bolešću?"
ili zadovoljstva u radu? Osjećaš se loše, depresivno i beznadno?" Ako pacijent odgovori potvrdno na bilo koje pitanje, postoje detaljniji upitnici kao što
Access Provided by:
je PHQ9 za potvrdu dijagnoze i njezine ozbiljnosti (vidi "Rješavanje pretežno psihološkog problema"). 13
Duhovnost/religija (vidi također doc.com modul 194 6)
Jedna od predloženih mnemonika za pitanje o duhovnim i vjerskim uvjerenjima je FICA:47
F aith i vjerovanje: "Smatrate li se duhovnom ili religioznom osobom?" "Koja je tvoja vjera ili vjerovanje?" "Što tvom životu daje smisao?"
Ja mportiram i utječe m: "Kakvu važnost vjera ima u vašem životu?" "Jesu li vaša uvjerenja utjecala na taj način da se brinete o sebi i svojoj
bolesti?" "Kakvu ulogu vaša uvjerenja igraju u vraćanju zdravlja ili suočavanju s bolešću?"
C imunitet: "Jeste li dio duhovne ili vjerske zajednice?" "Podržava li vas zajednica? Ako je tako, kako?" "Postoji li skupina ljudi koje stvarno volite
ili koji su vam važni?"
Ddressu skrbi: "Želite li da se pozabavim ovim pitanjima u vašem zdravstvu?"
[Duhovnost i vjerska uvjerenja važni su mnogim pacijentima, posebno u vrijeme bolesti. Uvjerenja mogu biti izvor udobnosti i podrške. Neke studije
pokazuju povezanost između duhovnih uvjerenja i poboljšanog zdravlja. 48,49 Vjerska uvjerenja također mogu rezultirati lošijim zdravstvenim
ishodima izbjegavanjem skrbi. 50 Osim toga, vjerovanje da je bolest božja kazna može dovesti do povećane smrtnosti. 51 Ovisno o težini bolesti i
raspoloživom vremenu, nastojajte razumjeti što je u konačnici značajno za pacijente, kako se to odnosi na njihovu patnju, što je njihovo uvjerenje i
vjera, tko i što oni vole, njihovu meditaciju ili molitvene prakse, njihovu orijentaciju na davanje i opraštanje te pacijentove stvarne prakse štovanja; to
jest, integracija uma, tijela i duha. 52
Iako većina pacijenata pozdravlja svoje kliničare koji znaju za svoja vjerska uvjerenja, broj je najveći u slučajevima ozbiljne bolesti i najmanji za rutinske
posjete uredu, tako da, kao i uvijek, budite osjetljivi na sklonosti pacijenata. 53
Zdravstvena pismenost (vidi i doc.com modul 99)
Zdravstvena pismenost definira se kao sposobnost osobe da dobije, obradi i razumije zdravstvene informacije za donošenje odluka u vezi s
prevencijom ili liječenjem bolesti. 54 Postavite pitanje probira "Koliko ste sigurni da sami ispunjavate obrasce?" kako biste identificirali pacijente s
niskom zdravstvenom pismenošću. 55
[Primjeri ponašanja u kojima je potrebna zdravstvena pismenost uključuju čitanje uputa na bočici s lijekovima, razumijevanje listića za sastanak,
ispunjavanje zdravstvenih obrazaca, sudjelovanje u informiranoj raspravi o odluci prije operacije, upravljanje kroničnim zdravstvenim stanjem i upis u
plan zdravstvenog osiguranja. Pacijenti s niskom zdravstvenom pismenošću imaju lošije zdravstvene ishode i snose veće troškove od pacijenata s
odgovarajućom zdravstvenom pismenošću. Niska zdravstvena pismenost prisutnija je među starijim ljudima, onima s manje obrazovnog postignuća,
onima s ograničenim znanjem engleskog jezika, onima u manjinskim skupinama i medicinski nedovoljno razvijenim. Procjenjuje se da trećina
pacijenata u Sjedinjenim Državama ima nisku zdravstvenu pismenost. Pacijenti mogu pokušati sakriti svoju nisku pismenost izbjegavajući čitanje
("Zaboravio sam naočale."); mogu imati nekoliko pitanja i možda neće moći objasniti kako uzimati svoje lijekove.]
Ostali problemi
Pitajte o sljedećim područjima kako vrijeme dopušta i kako je naznačeno kliničkom situacijom.
Prethodne direktive (vidjeti i doc.com modul 3256)
Kod pacijenata koji su teško bolesni, invalidni ili stariji, raspitajte se o prethodnim direktivama (npr. Želje "ne pokušavajte oživljavati", živu volju,
korištenje respiratora za održavanje života), punomoć i kome se obratiti u slučaju ozbiljnih zdravstvenih problema. Ovaj dokument pokazuje
pacijentove želje na kraju života u slučaju onesposobljenosti. Stručnjaci za bioetiku koriste i preporučuju napredne direktive, ali se ne koriste ni
približno dovoljno često, ostavljajući pacijente pristranima prema odabiru kardiopulmonalne reanimacije kada ne razumiju njezine posljedice. Podaci
istraživanja pokazuju da rješavanje naprednih direktiva poboljšava zadovoljstvo starijih pacijenata,57 što se može poboljšati korištenjem vještina
usmjerenih na pacijenta kada je to potrebno. 58
Funkcionalno stanje (vidjeti i doc.com modul 2359)
Osobito kod starijih osoba i onih s onesposobljavajućim problemima, važno je znati koji je njihov funkcionalni status; na primjer, koliko se dobro
mogu odijevati i kupati, koristiti toalet, prenositi iz kreveta u stolicu, hodati, kupovati, kuhati, čistiti, voziti, uzimati lijekove i pratiti svoj bankovni račun.
Doista, Američki liječnički fakultet zatražio je standardizaciju povijesti pacijenata kako bi se uključile rutinske procjene funkcionalnog statusa i
60
dobrobiti. Osim toga, procijenite koliko invaliditet ometa život i želje pacijenta; na primjer, možda se više neće moći penjati stepenicama, ali to ne
ometa ono što pacijent želi učiniti ili, alternativno, isti invaliditet rezultira velikim poteškoćama sprječavajući pacijenta da prisustvuje bejzbol
usmjerenih na pacijenta kada je to potrebno. 58
Access Provided by:
Funkcionalno stanje (vidjeti i doc.com modul 2359)
Osobito kod starijih osoba i onih s onesposobljavajućim problemima, važno je znati koji je njihov funkcionalni status; na primjer, koliko se dobro
mogu odijevati i kupati, koristiti toalet, prenositi iz kreveta u stolicu, hodati, kupovati, kuhati, čistiti, voziti, uzimati lijekove i pratiti svoj bankovni račun.
Doista, Američki liječnički fakultet zatražio je standardizaciju povijesti pacijenata kako bi se uključile rutinske procjene funkcionalnog statusa i
dobrobiti. 60 Osim toga, procijenite koliko invaliditet ometa život i želje pacijenta; na primjer, možda se više neće moći penjati stepenicama, ali to ne
ometa ono što pacijent želi učiniti ili, alternativno, isti invaliditet rezultira velikim poteškoćama sprječavajući pacijenta da prisustvuje bejzbol
utakmicama.
Kliničar: Dopustite mi da vam sada postavim neka druga pitanja o vašem životu i što radite kako biste ostali zdravi. [Dobar prijelaz u SH]
Pacijent: Čini se da sam ti sve rekao.
Kliničar: Moram dobiti još nekoliko detalja kako bih vam mogao biti od najbolje pomoći. Prvo, kako ti ide sa svim tim ispitivanjem? [Uvijek
vodeći se prvenstveno potrebama pacijenta, kliničaru treba vremena da se raspita o procesu samog intervjua.]
Pacijent: Nema frke. Sviđa mi se koliko si temeljit. [Dobro joj ide i pozitivno komentira kliničara, ukazujući na to da postoji dobar odnos.]
Kliničar: Hvala. Pretpostavljam da se može osjećati kao pritisak da se toliko pitanja dolazi na vas. Cijenim vaše strpljenje. Sada, moram dobiti
neke više informacija. Koliko imaš godina? [Kliničar počinje dobivati neke osnovne demografske podatke. Od dobi se ponekad
mnogo ranije traži osnovna orijentacija.]
Pacijent: 38 godina i upravo je imao rođendan.
Kliničar: Pa, sretan rođendan! A vaša obitelj je ovdje koliko dugo? [Kliničaru nije jasno koliko je zapravo u gradu.]
Pacijent: Oko 4 mjeseca.
[Zbog svemirskih ograničenja, ponovno ćemo jednostavno sažeti nalaze o gospođi Jones, od kojih su neka zahtijevala povratak
procesu istrage usmjerenom na pacijenta. Znamo za njezin rad, ali i učimo da se brine hoće li biti "radoholičarka". Kliničarka istražuje
više o svom stresu i podršci na poslu, jer se čini da vrlo važan doprinos njezinim simptomima:]
Kliničar: Ako je u redu malo mijenjati teme, želio bih vas pitati nešto drugo (ona kima glavom). Spomenuli ste svog muža ranije. Ima li još
nekoga s kim možeš razgovarati?
Pacijent: Na poslu je još jedna nova osoba s istim problemom i stalno komemoriramo. Preuzima u drugom području, ali ima istog šefa.
Odlično se slažemo i čini se da pomažemo jedni drugima. I, još nekoliko momaka tamo zna što se događa i bili su od velike pomoći
i imali su nekoliko dobrih savjeta: klonite se njega. [Kao i u ostatku ovog dijaloga, ništa hitno se ne pojavljuje pa kliničar, podsjećajući
na potrebu da bude pravovremen, jednostavno dobiva informacije i ne slijedi ta pitanja u bilo kojoj dubini.]
Kliničar: Sjajno je što imate neke pouzdane kolege na poslu. Je li moguće izbjeći svog šefa? [Empatična izjava poštovanja, nakon koje slijedi
zatvoreno pitanje koje se bavi vrlo praktičnim osobnim pitanjem koje ima terapijske implikacije, još jednom pokazujući koliko je
neraskidiva veza bolesti i osobna dimenzija]
Pacijent: Zapravo, jest. Moram puno putovati i mogu to zakazati oko njega i stvari su tada puno bolje. Shvatio sam to i može mi nedostajati
barem pola vremena u sljedećih 6 mjeseci! [Da ga nije moguće izbjeći i liječiti glavobolje, kliničar i gospođa Jones imali bi veći
problem u svojim rukama. U tom bi se slučaju to moglo dodatno riješiti sada ili, što je vjerojatnije, prilikom naknadnog posjeta koji
bi se mogao uspostaviti posebno za izradu strategije.]
Kliničar: Sigurno si imao puno stresa. Jesu li financijski problemi problem, znate kao zdravstveno osiguranje ili nešto slično? [Promjena
predmeta u drugi važan potencijalni problem koji se mora pokrenuti zatvorenim putem]
Pacijent: Ne! To je bila jedna od prednosti ovdje. Sve pokrivaju svojim planom osiguranja. Plaćam samo nekoliko dolara za sve, čak i za
lijekove. Page 28 / 38
Kliničar: Da te sada pitam kakvo ti je raspoloženje.
problem u svojim rukama. U tom bi se slučaju to moglo dodatno riješiti sada ili, što je vjerojatnije, prilikom naknadnog posjeta koji
bi se mogao uspostaviti posebno za izradu strategije.] Access Provided by:
Kliničar: Sigurno si imao puno stresa. Jesu li financijski problemi problem, znate kao zdravstveno osiguranje ili nešto slično? [Promjena
predmeta u drugi važan potencijalni problem koji se mora pokrenuti zatvorenim putem]
Pacijent: Ne! To je bila jedna od prednosti ovdje. Sve pokrivaju svojim planom osiguranja. Plaćam samo nekoliko dolara za sve, čak i za
lijekove.
Kliničar: Da te sada pitam kakvo ti je raspoloženje.
Pacijent: Osim što se osjećam pod stresom zbog svog šefa, pretpostavljam da je to u redu.
Kliničar/Pacijent: Jeste li se osjećali loše u zadnja 2 mjeseca? Ne. Depresivan? Ne. Beznadan? Ne.
Kliničar: Je li vam smetao gubitak interesa ili zadovoljstva u obavljanju stvari?
Pacijent: Ne. Slikarstvo je moja prava ljubav. To stvarno pomaže da skrenem misli sa stvari, pogotovo ovih dana. Volio bih to raditi svaki dan,
dolazi kiša ili sjaj, ali posao je u posljednje vrijeme toliko zauzet da sam do njega dolazio samo vikendom. [Trenutni vanjski interesi
ili hobiji isključuju anhedoniju, čest simptom depresije]
Kliničar: To vam je sigurno teško. Imam osjećaj koliko ti je slika važna za upravljanje stresom.
Pacijent: Sigurno je. Mislim da ga moram vratiti u svoj život.
Kliničar: Zvuči kao dobra ideja. [Kliničar bi općenito odgodio pomaganje pacijentu da strategira kako vratiti redovito slikanje u svoj život do
kraja Intervjua, vidi poglavlje 6.] [Sumirajući ostatak društvene povijesti, jede dijetu s niskim udjelom masti / soli i vježba tri puta
tjedno na 45minutnom satu aerobika, održavajući težinu oko 120 kilograma. Želi učiniti više o opuštanju, ali nije sigurna što učiniti.
Trudi se biti dobar model za svog "slabog muža" i uvijek koristi sigurnosni pojas. Osim povremene šalice kave i čaše vina, nikada nije
koristila ovisničke tvari. Ona i suprug često se druže i ona ga smatra svojim glavnim izvorom emocionalne podrške. Njen muž je
imao erektilnu disfunkciju; Nema razloga sumnjati da njezin suprug nije monogaman. Ona misli da će se njezin smanjeni libido
"pobrinuti za sebe" kada se riješe njezini problemi s poslom. Ona nije zainteresirana za daljnje razgovore o tome u ovom trenutku.
Izvan braka nema seksualnih partnera i imala je još dva seksualna partnera prije braka. Ne postoji povijest spolno prenosive
infekcije ili nasilja intimnih partnera (ili drugih vrsta zlostavljanja sada ili u prošlosti), a ona i njezin suprug su heteroseksualni.
Smatra da bi joj, da nije bilo stresa na poslu, raspoloženje bilo u redu i ne podržava simptome depresije ili anksioznosti. Priznaje
ulogu stresa u svojim simptomima. Posjećenost crkve joj se smanjila otkako se doselila ovamo zbog prenatrpanog rasporeda, ali i
dalje se redovito moli i smatra da joj je to utjeha. Kliničar saznaje da gđa Jones nema funkcionalnih ograničenja, nije učinila ništa po
pitanju naprednih direktiva, ali misli da su dobra ideja. Situacija gđe Jones je doduše vrlo jasna, a ona je bistar, snalažljiv pacijent.
Okolnosti i detalji, međutim, ne slažu se uvijek tako lako i ova istraga može potrajati još dugo. Zbog ograničenja prostora nećemo
prepričavati ostatak SH, već ćemo naznačiti da se kliničar raspitivao o svakoj preostaloj stavci u tablici 55 koja već nije bila
pokrivena. Te se informacije mogu pronaći u pisanom izvješću gospođe Jones u Dodatku D.]
Obiteljska povijest (korak 9)
Obiteljska povijest (FH) još je jedan bogat izvor za popunjavanje osobne baze podataka, kao i za razumijevanje obiteljskih zdravstvenih rizika, kako
genetskih61 tako i ekoloških. FH može pružiti informacije o zaraznim (pinworms, tuberculosis, varicella), toksičnim (ugljični monoksid, olovo),
obiteljskim (rak dojke, bolest koronarnih arterija, alkoholizam, depresija) i nasljednim (hemofilija, anemija srpastih stanica) bolestima. Također pitajte
ima li netko u obitelji slične fizičke probleme kao pacijent ili je netko kod kuće u posljednje vrijeme bolestan sa sličnim brigama.
S obiteljima u prvi plan dolazi složenost višestrukih međuljudskih interakcija. 62 Najviše želite znati tko je tko, tko je dostupan pacijentu i na koji način.
Općenito, dobiti informacije za najmanje dvije generacije koje prethode pacijentu, kao i za sve sljedeće generacije, te uključiti roditelje, braću i sestre i
djecu za svaku generaciju. Iako nije značajno za obiteljske ili nasljedne poremećaje, to uključuje supružnike, posvojenike i druge značajne članove
obitelji izvan krvne loze, jer zajednički čimbenici okoliša mogu pridonijeti bolesti, a ti odnosi mogu imati važnost za zdravlje pacijenta koje nadilazi
genetiku.
Još jednom upotrijebite upit o konusu otvorenog do zatvorenog da biste dobili informacije iz tablice 5.6. Nakon što ste najavili prijelaz i objasnili svoje
obrazloženje ("Sada bih želio pitati o zdravlju članova vaše obitelji, jer se ponekad bolesti mogu pojaviti u obiteljima."), započnite s probirom
otvorenog pitanja ("Recite mi o svim bolestima ili drugim problemima koji se vrte u vašoj obitelji"). Zatim postavite otvorena pitanja o dobi i zdravlju
pacijentove uže obitelji, kao i uzrocima smrti i dobi rođaka prvog stupnja ("Kakvo je zdravlje vašeg oca?" "Zdravlje vaše majke?", itd.). Pacijenti s
S obiteljima u prvi plan dolazi složenost višestrukih međuljudskih interakcija. 62 Najviše želite znati tko je tko, tko je dostupan pacijentu i na koji način.
Access Provided by:
Općenito, dobiti informacije za najmanje dvije generacije koje prethode pacijentu, kao i za sve sljedeće generacije, te uključiti roditelje, braću i sestre i
djecu za svaku generaciju. Iako nije značajno za obiteljske ili nasljedne poremećaje, to uključuje supružnike, posvojenike i druge značajne članove
obitelji izvan krvne loze, jer zajednički čimbenici okoliša mogu pridonijeti bolesti, a ti odnosi mogu imati važnost za zdravlje pacijenta koje nadilazi
genetiku.
Još jednom upotrijebite upit o konusu otvorenog do zatvorenog da biste dobili informacije iz tablice 5.6. Nakon što ste najavili prijelaz i objasnili svoje
obrazloženje ("Sada bih želio pitati o zdravlju članova vaše obitelji, jer se ponekad bolesti mogu pojaviti u obiteljima."), započnite s probirom
otvorenog pitanja ("Recite mi o svim bolestima ili drugim problemima koji se vrte u vašoj obitelji"). Zatim postavite otvorena pitanja o dobi i zdravlju
pacijentove uže obitelji, kao i uzrocima smrti i dobi rođaka prvog stupnja ("Kakvo je zdravlje vašeg oca?" "Zdravlje vaše majke?", itd.). Pacijenti s
nedavnim gubicima mogu pokazivati emocije, koje biste trebali riješiti s "NURSom". Zatim navedite specifične bolesti, na primjer, tuberkulozu,
dijabetes, rak debelog crijeva, rak dojke, rak prostate, bolesti srca, probleme s krvarenjem, zatajenje bubrega ili dijalizu, alkoholizam, korištenje droga
i duhana, probleme s težinom, astmu i mentalne bolesti (depresija, shizofrenija, višestruke somatske brige, samoubojstvo, nasilje) ("Razmišljajući
sada o svim svojim rođacima, ima li itko dijabetes? Tuberkuloza?", itd.). U slučaju genetskih bolesti, utvrdite je li pogođeni član obitelji krvni srodnik;
očito se to ne odnosi na zarazne ili ekološke bolesti.
Table 56. Family History (Step 9)
1. General inquiry
2. Inquire about age and health (or cause of death) of grandparents, parents, siblings, and children
3. Ask specifically about family history of:
Diabetes
Tuberculosis
Cancer
Hypertension
Stroke
Heart disease
Hyperlipidemia or high cholesterol
Bleeding problems
Anemias
Kidney disease
Asthma
Tobacco use
Drug use
Alcoholism
Weight problems
Mental illness
Depression
Suicide
Schizophrenia
Multiple somatic concerns
Symptoms similar to those the patient is experiencing
4. Develop a genogram
a. Two generations preceding the patient and all subsequently; involves parents, siblings, children, and significant members outside the bloodline
for each generation
b. Age, sex, mental and physical health, and current status are noted for each; note age at death and cause
c. Note interactions among family members for psychological and physical/disease problems
1. Psychological
a. Dominant members and style (eg, love, anger, alcoholism)
b. Major interaction patterns (eg, competition, abuse, open, distant, caring, manipulation, codependent)
c. Family gestalt (eg, happy, successful, losers)
2. Physical/disease:
a. Patterns of disease (eg, dominant, recessive, sex linked, no pattern)
b. Patterns of physical symptoms without disease (eg, bowel trouble, uncoordinated, headaches)
c. Inquire about others with similar symptoms (eg, infection, toxic, anxiety, anniversary reaction)
Neki kliničari konstruiraju genogram za organiziranje tih podataka. 6264 Genogrami mogu identificirati stanja koja bi mogla biti podložna genetskom
testiranju i pomoći u prepoznavanju disfunkcionalnih obiteljskih obrazaca i visoke medicinske koristi. Kao što je pokazao genogram gospođe Jones u
dijabetes, rak debelog crijeva, rak dojke, rak prostate, bolesti srca, probleme s krvarenjem, zatajenje bubrega ili dijalizu, alkoholizam, korištenje droga
Access Provided by:
i duhana, probleme s težinom, astmu i mentalne bolesti (depresija, shizofrenija, višestruke somatske brige, samoubojstvo, nasilje) ("Razmišljajući
sada o svim svojim rođacima, ima li itko dijabetes? Tuberkuloza?", itd.). U slučaju genetskih bolesti, utvrdite je li pogođeni član obitelji krvni srodnik;
očito se to ne odnosi na zarazne ili ekološke bolesti.
Table 56. Family History (Step 9)
1. General inquiry
2. Inquire about age and health (or cause of death) of grandparents, parents, siblings, and children
3. Ask specifically about family history of:
Diabetes
Tuberculosis
Cancer
Hypertension
Stroke
Heart disease
Hyperlipidemia or high cholesterol
Bleeding problems
Anemias
Kidney disease
Asthma
Tobacco use
Drug use
Alcoholism
Weight problems
Mental illness
Depression
Suicide
Schizophrenia
Multiple somatic concerns
Symptoms similar to those the patient is experiencing
4. Develop a genogram
a. Two generations preceding the patient and all subsequently; involves parents, siblings, children, and significant members outside the bloodline
for each generation
b. Age, sex, mental and physical health, and current status are noted for each; note age at death and cause
c. Note interactions among family members for psychological and physical/disease problems
1. Psychological
a. Dominant members and style (eg, love, anger, alcoholism)
b. Major interaction patterns (eg, competition, abuse, open, distant, caring, manipulation, codependent)
c. Family gestalt (eg, happy, successful, losers)
2. Physical/disease:
a. Patterns of disease (eg, dominant, recessive, sex linked, no pattern)
b. Patterns of physical symptoms without disease (eg, bowel trouble, uncoordinated, headaches)
c. Inquire about others with similar symptoms (eg, infection, toxic, anxiety, anniversary reaction)
Neki kliničari konstruiraju genogram za organiziranje tih podataka. 6264 Genogrami mogu identificirati stanja koja bi mogla biti podložna genetskom
testiranju i pomoći u prepoznavanju disfunkcionalnih obiteljskih obrazaca i visoke medicinske koristi. Kao što je pokazao genogram gospođe Jones u
Dodatku D, ovaj grafički oblik prikazuje bezbroj značajki u obitelji. Za svaku se dobivaju dob, spol, stanje mentalnog i fizičkog zdravlja i trenutni status;
kada je preminuo, zabilježena je dob i uzrok smrti. Ovisno o vremenu, podaci se mogu profitabilno proširiti na obrazovanje, rad, psihološki stil i niz
drugih značajki za svakog člana.
S obzirom na vrijeme i potrebu, naučite i o dominantnim i nominantnim članovima obitelji i njihovim specifičnim stilovima; na primjer, kontrolirajući,
pasivni, brižni. Osim pojedinačnih psiholoških profila, jednako su važne interakcije među članovima obitelji (npr. Izravne, neizravne, konfliktne,
bliske). Također možete utvrditi gestalt obitelji i njegovu jedinstvenu osobnost; na primjer, pacijent je došao iz sretne obitelji ili borbene obitelji.
Mnogi pacijenti prijavljuju bolesti u obitelji i njihov poremećaj ("moj otac je imao srčani udar i imam šum" vjerojatno se odnosi na različite probleme).
Konačno, posebno nakon smrti rođaka, pacijenti se brinu hoće li biti izloženi povećanom riziku zbog obiteljskih veza. Za ilustraciju zdrave 21
godišnjakinje predstavlja bol u prsima i brige zbog srčanog udara 10 dana nakon što joj je djed iznenada umro od infarkta miokarda. Većina ovih
Dodatku D, ovaj grafički oblik prikazuje bezbroj značajki u obitelji. Za svaku se dobivaju dob, spol, stanje mentalnog i fizičkog zdravlja i trenutni status;
kada je preminuo, zabilježena je dob i uzrok smrti. Ovisno o vremenu, podaci se mogu profitabilno proširiti na obrazovanje, rad, psihološki stil i niz
Access Provided by:
drugih značajki za svakog člana.
S obzirom na vrijeme i potrebu, naučite i o dominantnim i nominantnim članovima obitelji i njihovim specifičnim stilovima; na primjer, kontrolirajući,
pasivni, brižni. Osim pojedinačnih psiholoških profila, jednako su važne interakcije među članovima obitelji (npr. Izravne, neizravne, konfliktne,
bliske). Također možete utvrditi gestalt obitelji i njegovu jedinstvenu osobnost; na primjer, pacijent je došao iz sretne obitelji ili borbene obitelji.
Mnogi pacijenti prijavljuju bolesti u obitelji i njihov poremećaj ("moj otac je imao srčani udar i imam šum" vjerojatno se odnosi na različite probleme).
Konačno, posebno nakon smrti rođaka, pacijenti se brinu hoće li biti izloženi povećanom riziku zbog obiteljskih veza. Za ilustraciju zdrave 21
godišnjakinje predstavlja bol u prsima i brige zbog srčanog udara 10 dana nakon što joj je djed iznenada umro od infarkta miokarda. Većina ovih
simptoma odnosi se na razumljivu zabrinutost pacijenta. Iako nije namjera FH, ako se pojavi emocionalni materijal, morate biti podrška i pozabaviti se
njime; na primjer, u raspravi o datumima smrti svog djeda, pacijent postaje tužan i suznih očiju. Kao i prije, vaše vještine intervjuiranja usmjerene na
pacijenta mogu biti pozvane.
S velikom količinom potencijalnih podataka, FH se usredotočuje na obiteljske podatke relevantne za trenutne probleme. Međutim, početnici se
ponovno pozivaju da dobiju sve podatke FH tijekom početnih intervjua kako bi naučili same kategorije i bogatstvo i varijabilnost FH kod različitih ljudi.
Zauzeti kliničari često moraju pribaviti te podatke tijekom mnogih posjeta, često potpomognutih upitnicima koje pacijenti mogu ispuniti unaprijed.
Kliničar: Pa, to je puno informacija. Sigurno ste imali puno toga što se događa (odnosi se na SH). Još uvijek imamo malo više informacija za
prikupiti i moramo se sada prebaciti na vašu obitelj jer neke bolesti mogu teći u obiteljima. [Kliničar nastavlja tkati atmosferu s
poštovanjem usmjerenu na pacijenta u nju ili njegove komentare gospođi Jones i čini još jedan prijelaz, sada u FH.]
Pacijent: To je u redu.
Kliničar: Postoje li neki medicinski problemi u vašoj obitelji, znate bolesti ili bilo kakve probleme? [Fokusiran, otvoren početak]
Pacijent: Zapravo ništa. Natjerao si me da razmislim ranije o onoj tetki koja je imala nekakve glavobolje.
Kliničar: Osim glavobolje, nešto teče u obitelji. [Kliničar se brine da gđa Jones zna da se o bilo kakvom obiteljskom problemu raspituje.]
Pacijent: Pa, moja baka je imala dijabetes. Je li to ono što mislite?
Kliničar/Pacijent: Da, to je to. Bilo koji drugi dijabetes u obitelji (ne)? Recite mi ima li netko u obitelji neku od ovih bolesti kad to spomenem:
tuberkuloza (ne), rak (ne), visoki krvni tlak (ne), moždani udar (ne), zatajenje bubrega (ne), problemi s krvarenjem (ne), srčani udar
(ne), alkoholizam (ne), visoki kolesterol (ne), upotreba duhana (ne), upotreba droga (ne) ili mentalni problemi (ne) [To pomaže
pacijentu da shvati što se traži; kliničar pregledava brojne bolesti mogućeg obiteljskog podrijetla, svaki upit pojedinačno.]
Kliničar: Sada moram dobiti neke informacije o vašoj užoj obitelji, a onda ćemo otići obiteljima tvojih roditelja, djedova i baka. Možete li
početi tako što ćete mi dati godine svoje djece i vašeg muža. [Kliničar je počeo dobivati popis svakog člana obitelji ove i prethodne
dvije generacije. To će uključivati njihovu dob, spol, mentalno i fizičko zdravlje te dob i godinu smrti, ovisno o slučaju. Nećemo
prepričavati intervju ovdje zbog svemirskih ograničenja, ali genogram gđe Jones je predstavljen u Dodatku D. Zabilježite interakcije
mnogih članova.]
Kliničar: Pa, upravo smo završili. Prije nego što nastavimo, kako si?
Pacijent: Malo umorna, ali dobro sam.
Kliničar: Znam da je ovo puno pitanja za postaviti. Bili ste od velike pomoći. Mogu li išta učiniti za tebe prije nego što nastavimo? [Još
jednom, kliničar koristi vještine usmjerene na pacijenta i brine se o potrebama pacijenta.]
Pregled sustava (korak 10)
Pregled sustava (ROS) manje je važan od ostalih dijelova povijesti; 65,66 Već smo raspravljali o ROSu u poglavlju 4 kao resursu koji navodi većinu
simptoma; Tablica 41 ima detaljan popis. Doista, do tog trenutka anketar obično zna sve od značaja. ROS se ne koristi za dobivanje relevantnih HPI /
OAP, SH ili PMH podataka i, bolje rečeno, služi samo kao konačni alat za provjeru. Sjetite se da su HPI i OAP izazvani nakon opetovanih upita "Koje
Kliničar: Znam da je ovo puno pitanja za postaviti. Bili ste od velike pomoći. Mogu li išta učiniti za tebe prije nego što nastavimo? [JošAccess Provided by:
jednom, kliničar koristi vještine usmjerene na pacijenta i brine se o potrebama pacijenta.]
Pregled sustava (korak 10)
Pregled sustava (ROS) manje je važan od ostalih dijelova povijesti; 65,66 Već smo raspravljali o ROSu u poglavlju 4 kao resursu koji navodi većinu
simptoma; Tablica 41 ima detaljan popis. Doista, do tog trenutka anketar obično zna sve od značaja. ROS se ne koristi za dobivanje relevantnih HPI /
OAP, SH ili PMH podataka i, bolje rečeno, služi samo kao konačni alat za provjeru. Sjetite se da su HPI i OAP izazvani nakon opetovanih upita "Koje
druge nedoumice imate?" i "Postoji li nešto drugo?" tijekom postavljanja dnevnog reda (korak 2) što znači da bi se ovdje trebalo pojaviti malo ako se
ovdje pojave nove, važne ili aktivne informacije. Ipak, ponekad se prikupljaju relevantni podaci; zatim ih morate uklopiti u odgovarajući odjeljak
(HPI/OAP, SH ili PMH) tijekom pisanja ili usmene prezentacije.
ROS se odnosi na primarne i sekundarne podatke iz sustava koji još nisu razmotreni. Ovdje se vraćate u ROS i raspitate se o još uvijek nerazriješenim
simptomima i svim sekundarnim podacima, uključujući specifične bolesti poput psorijaze ili katarakte.
Neki pacijenti mogu pokušati navesti svaku prehladu i gornju respiratornu bolest koju su imali u posljednjih 20 godina kada pitate o simptomima nosa.
Umjesto dobivanja detalja, želite znati samo je li problem uzrokovao bilo kakav invaliditet, predstavlja značajan problem ili nije u potpunosti riješen.
Preusmjeravanje pacijenata pomaže, s komentarima poput "Ne trebaju mi svi detalji, ali želim znati je li bilo većih problema." Nemojte ispitivati ili
poticati simptome osim u pedijatriji (vidi poglavlje 7.). Najviše frustrira pacijent koji pozitivno odgovara na većinu pitanja, pokazujući "pozitivan
pregled sustava". Ako se to nastavi nakon pojašnjenja, to sugerira još uvijek neprepoznate bolesti ili, što je vjerojatnije, psihološki poremećaj poznat
kao somatizacija u kojem pacijenti imaju višestruke fizičke brige koje nemaju objašnjenje bolesti. To predstavlja pacijentov izraz psihološkog stresa
kroz fizičke simptome.
ROS se gotovo u potpunosti nastavlja brzim tempom, kratkim zatvorenim ispitivanjem nakon početnog, orijentalnog pitanja poput "Moram vas sada
pitati o svim drugim važnim ili trenutnim problemima ili simptomima koje ste možda imali, tako da nam nešto ne nedostaje. Recite da samo ako je
simptom bio značajan problem." Na primjer, ako gastrointestinalni sustav još nije bio riješen, anketar bi mogao početi otvoreno s "Bilo kakvim
problemima s probavom ili crijevima?" a zatim se raspitati "Jeste li ikada imali problema s apetitom" (Ne); "Gubitak težine?" (Ne); "Debljanje?" (Ne);
"Poteškoće s gutanjem?" (Ne); "Mučnina?" (Ne); i tako dalje dok se ne istraži sav ovaj sustav. Pitanja se naravno postavljaju i odgovaraju pojedinačno.
Kada napredniji klinički student zapamti sve simptome na popisu pregleda sustava, ona ili on se pozivaju da dobiju ROS prilikom fizičkog pregleda
kao uređaj koji štedi vrijeme. Na primjer, dok pregledavate nos, postavljajte pitanja o simptomima nosa, dok pregledavate oči, postavljajte pitanja o
simptomima oka i tako dalje. Uvijek budite pažljivi na pacijentove odgovore i potrebe i govori joj da su pitanja "rutinska" i da niste primijetili nešto što
bi vas učinilo sumnjičavima.
Kada se ROS zaključi, ukratko sažmite, pitajte ima li pacijent pitanja i naznačite da će uslijediti fizički pregled. Nastavite atmosferu ljubaznosti,
poštovanja i podrške usmjerenu na pacijenta tijekom cijelog susreta.
Kliničar: Moram vas pitati sada o nekim simptomima nismo razgovarali o, znate, kako bi bili sigurni da nismo propustili nešto do sada. Samo
mi javite ako ste imali značajnih problema s bilo kojim od područja koje sam spomenuo. [Učinkovit otvoreni uvod u ROS]
Pacijent: Dobro, ali mislim da nema još puno toga.
Kliničar: Još nismo razgovarali o nikakvim problemima s kožom; Ima li kakvih problema tamo? [Otvoreni uvod u sustav pokrova]
Pacijent: Mislio sam da sam imao neku infekciju u laktu jednom 2000. Odavno je očišćeno.
Kliničar/Pacijent: Bilo kakvih problema od (ne) ili drugih problema s kožom poput rana (ne), svrbeža (ne), osipa (ne), promjena madeža (ne),
abnormalnog rasta kose (ne) ili problema s noktima (ne)? [Kliničar dobiva predodžbu o tome koliko je to značajno za trenutno
zdravlje gospođe Jones, a zatim dovršava ROS za sustav povezan s povećanjem.]
Kliničar: [Kliničar bi sada prešao na druge sustave koji još nisu obrađeni i raspitivao se o svim mogućim simptomima u svakom od njih, kao
što je navedeno u tablici 41 poglavlja 4; na primjer, hematopoetska, endokrina, dojke, genitalije. Po njegovom završetku, ona ili on
zaključili bi sredinu intervjua kako je navedeno sljedeće.]
Kliničar: Pa, napravio si dobar posao govoreći mi puno o problemima s glavoboljama i tvojim šefom, i o kolitisu. Mislim da imam vrlo dobru
sliku o tome što se događa. Želite li još nešto dodati? [Kratak sažetak, razumijevanje, podrška njezinoj izvedbi i poziv usmjeren na
Kada se ROS zaključi, ukratko sažmite, pitajte ima li pacijent pitanja i naznačite da će uslijediti fizički pregled. Nastavite atmosferu ljubaznosti,
Access Provided by:
poštovanja i podrške usmjerenu na pacijenta tijekom cijelog susreta.
Kliničar: Moram vas pitati sada o nekim simptomima nismo razgovarali o, znate, kako bi bili sigurni da nismo propustili nešto do sada. Samo
mi javite ako ste imali značajnih problema s bilo kojim od područja koje sam spomenuo. [Učinkovit otvoreni uvod u ROS]
Pacijent: Dobro, ali mislim da nema još puno toga.
Kliničar: Još nismo razgovarali o nikakvim problemima s kožom; Ima li kakvih problema tamo? [Otvoreni uvod u sustav pokrova]
Pacijent: Mislio sam da sam imao neku infekciju u laktu jednom 2000. Odavno je očišćeno.
Kliničar/Pacijent: Bilo kakvih problema od (ne) ili drugih problema s kožom poput rana (ne), svrbeža (ne), osipa (ne), promjena madeža (ne),
abnormalnog rasta kose (ne) ili problema s noktima (ne)? [Kliničar dobiva predodžbu o tome koliko je to značajno za trenutno
zdravlje gospođe Jones, a zatim dovršava ROS za sustav povezan s povećanjem.]
Kliničar: [Kliničar bi sada prešao na druge sustave koji još nisu obrađeni i raspitivao se o svim mogućim simptomima u svakom od njih, kao
što je navedeno u tablici 41 poglavlja 4; na primjer, hematopoetska, endokrina, dojke, genitalije. Po njegovom završetku, ona ili on
zaključili bi sredinu intervjua kako je navedeno sljedeće.]
Kliničar: Pa, napravio si dobar posao govoreći mi puno o problemima s glavoboljama i tvojim šefom, i o kolitisu. Mislim da imam vrlo dobru
sliku o tome što se događa. Želite li još nešto dodati? [Kratak sažetak, razumijevanje, podrška njezinoj izvedbi i poziv usmjeren na
pacijenta za sve posljednje riječi]
Pacijent: Ne, mislim da nije.
Kliničar: U tom slučaju, prijeći ćemo na fizički pregled. Sada ću izaći tako da se možeš potpuno skinuti. Molim vas, obucite ovu haljinu s
otvorom straga, sjednite na ispitni stol i ogrnite ovaj list preko nogu. Vratit ću se za nekoliko minuta na ispit. Ako želite koristiti
zahod ili prvo popiti vodu, to je u redu.
Sažetak
Započnite HPI /OAP usmjeren na kliničare pretvaranjem pacijentove brige u simptome iz ROSa, a zatim ih dorađujete sa sedam deskriptora. Zatim
organizirajte primarne i sekundarne podatke u kronološki slijed, postupno učeći testirati hipoteze o bolestima u nastavku. Koristite PMH za izazivanje
važnih, ali ne i trenutnih problema. SH i FH dovršavaju osobnu i, u manjoj mjeri, primarnu i sekundarnu bazu podataka. Završite probirom na još uvijek
neotkrivene primarne i sekundarne podatke pomoću ROSa. (Ovaj reds manjim varijacijama kliničari širom svijeta koriste za predstavljanje [u
pisanom i verbalnom obliku] povijesti pacijenta. Dobivanje istim redoslijedom pomoći će vam da organizirate prezentacije.)
Ponovljenim postupkom koningdown kratkog otvorenog pregleda nakon kojeg slijedi zatvoreno stjecanje potrebnih detalja, bolje ćete razumjeti
prethodne osobne podatke i podatke o simptomima od početka intervjua i, osim toga, steći druge bitne dijelove baze podataka za dovršetak intervjua.
Iako sada ne toliko istaknute, povremeno koristite vještine intervjuiranja usmjerene na pacijenta davanjem komentara podrške i raspitujući se o tome
kako se pacijent snalazi s procesom intervjua, opsežnije koristeći ove vještine kada pacijent postane emotivan ili predstavlja važne, nove osobne
podatke, kako bi izvukli priču, potražili emocije i empatično odgovorili (NURS).
Ovo završava sredinu intervjua. Sada možete napraviti potpuni biopsihosocijalni opis pacijenta koristeći integrirane vještine intervjuiranja usmjerene
na pacijenta i kliničare. Potpunim uvažavanjem problema s bolešću pacijenta i konteksta osobne/emocionalne bolesti u kojem se javljaju, koristite
znanstveni pristup, koji će koristiti pacijentu. Nakon što dobijete dodatne informacije iz fizičkog pregleda, bit ćete spremni završiti intervju, o čemu
ćemo raspravljati u sljedećem poglavlju.
Vježbe znanja
1. Opišite primarnu funkciju intervjuiranja usmjerenog na kliničare.
2. Zašto je testiranje hipoteze važno? Page 34 / 38
3. Razlikovati induktivni (opisni) pristup od deduktivnog (hipotezetestiranja) pristupa.
4. Kako razvijate iskustvo i želite postati učinkovitiji, možete li vidjeti koje simptome u ROSu možda želite naglasiti. Popis pet u svakom tjelesnom
sustavu.
Ovo završava sredinu intervjua. Sada možete napraviti potpuni biopsihosocijalni opis pacijenta koristeći integrirane vještine intervjuiranja usmjerene
Access Provided by:
na pacijenta i kliničare. Potpunim uvažavanjem problema s bolešću pacijenta i konteksta osobne/emocionalne bolesti u kojem se javljaju, koristite
znanstveni pristup, koji će koristiti pacijentu. Nakon što dobijete dodatne informacije iz fizičkog pregleda, bit ćete spremni završiti intervju, o čemu
ćemo raspravljati u sljedećem poglavlju.
Vježbe znanja
1. Opišite primarnu funkciju intervjuiranja usmjerenog na kliničare.
2. Zašto je testiranje hipoteze važno?
3. Razlikovati induktivni (opisni) pristup od deduktivnog (hipotezetestiranja) pristupa.
4. Kako razvijate iskustvo i želite postati učinkovitiji, možete li vidjeti koje simptome u ROSu možda želite naglasiti. Popis pet u svakom tjelesnom
sustavu.
5. Nakon što ste naučili sva pitanja u koracima 710 u intervjuu usmjerenom na kliničare, zašto je važno skratiti mnoga od njih?
6. Što koristite kao vodič kako biste utvrdili hoćete li provesti više ili manje vremena u određenom području intervjua usmjerenog na kliničare?
7. Navedite nekoliko smjernica kako biste smanjili pristranost od zatvorenog ispitivanja.
8. Popis zabrinutosti koje pacijenti mogu doživjeti tijekom dugotrajne istrage usmjerene na kliničare.
9. Dajte dvije funkcije pregleda sustava. Koliko je to vrijedno u postavljanju dijagnoza?
10. Nacrtajte vlastiti genogram.
Vježbe vještina
(Vjerojatno se proširilo na nekoliko sesija)
Bilješka: Svim sljedećim vježbama prethodi 35 minuta intervjuiranja usmjerenog na pacijenta pomoću koraka 15 s glatkim prijelazom u korak 6. To
naglašava integraciju vještina usmjerenih na pacijenta i kliničara, koje se ne koriste izolirano jedna od druge.
1. Provedite korak 6 u igri uloga više puta, trajajući od 515 minuta. U početku koristite vrlo jednostavne probleme s bolestima, jednako kao i kod
gospođe Jones, više od 5 minuta ili tako nešto. Kako vam postaje ugodno razvijati kronološki opis simptoma (korak 6), igra uloga 'pacijent' može početi
imati složenije probleme, poput angine pektorisa u trajanju od 3 godine, ali se pogoršava tijekom 3 tjedna zajedno s pušenjem cigareta i obiteljskom
anamnezom visokog kolesterola. Pogledajte vinjetu gospođe Jones i video demonstraciju za primjer.
2. Kada je ugodno u igri uloga, počnite raditi istu vježbu sa stvarnim ili simuliranim pacijentima.
3. Pokušajte napraviti neke hipotezetestiranje sa svakom vježbom. Kada radite igre uloga, neka vam 'pacijent' unaprijed kaže koji će problem prikazati
kako biste ga mogli prethodno pročitati i stoga imati na umu neke hipoteze i relevantna pitanja o kojima možete postaviti.
4. Svaki učenik izvodi potpunu povijest na članu obitelji ili kolegi studentu. Postavite sva pitanja u svakom podstepu koraka od 6. do 10. koraka.
Preporučuje se da koristite knjigu ili kontrolni popis kao podsjetnik na mnoga pitanja.
Reference
1. Lown, B.A., Modul 8: prikupite informacije. U: doc.com. D. Novack, W. Clark i R. Saizow, Urednici. 2009.
2. Barrows, H.S. i G.C. Pickell, Razvijajući vještine kliničkog rješavanja problema Vodič za učinkovitiju dijagnozu i liječenje . 1991., New York: Norton
Medical Books, str.
3. Tierney, L.M. i M.C. Henderson, ur. Povijest pacijenata: Pristup temeljen na dokazima . 2005., New York: Lange Medical Books/McGraw Hill.
4. Wasson, J.H., i dr., Vodič za uobičajene simptome: Vodič za procjenu uobičajenih odraslih i pedijatrijskih simptoma . 2009, New York: McGraw Hill
Medical.
5. Elstein, A.S., Psihološko istraživanje dijagnostičkog rasuđivanja. U: Medicinski intervju . M. Lipkin, S.M. Putnam, i A. Lazare, urednici. 1995., New
York: SpringerVerlag, str.
6. Eisenberg, D.M., Percepcija o komplementarnim terapijama u odnosu na konvencionalne terapije među odraslima koji koriste oboje: rezultati
nacionalnog istraživanja. Ann. Pripravnica. med. 2001; 135(3): 196.204. [PubMed: 11487487]
7. Elstein, A.S., i dr., Metode i teorija u proučavanju medicinskog istraživanja. J. Med. Educ. 4 7: 85–92. [PubMed: 5011772]
8. Fauci, A., et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 17. izdanje . 2008, New York: McGrawHill.
Medical.
Access Provided by:
5. Elstein, A.S., Psihološko istraživanje dijagnostičkog rasuđivanja. U: Medicinski intervju . M. Lipkin, S.M. Putnam, i A. Lazare, urednici. 1995., New
York: SpringerVerlag, str.
6. Eisenberg, D.M., Percepcija o komplementarnim terapijama u odnosu na konvencionalne terapije među odraslima koji koriste oboje: rezultati
nacionalnog istraživanja. Ann. Pripravnica. med. 2001; 135(3): 196.204. [PubMed: 11487487]
7. Elstein, A.S., i dr., Metode i teorija u proučavanju medicinskog istraživanja. J. Med. Educ. 4 7: 85–92. [PubMed: 5011772]
8. Fauci, A., et al., Harrison's Principles of Internal Medicine, 17. izdanje . 2008, New York: McGrawHill.
9. Lown, B.A., Modul 9: razumjeti perspektivu pacijenta, u: doc.com. D. Novack, W. Clark i R. Saizow, Urednici. 2009.
10. Kleinman, A. i P. Benson, Antropologija u klinici: problem kulturne kompetencije i kako ga popraviti. PLos Med. 3(10): e294.
11. Billings, J.A. i J.D. Stoeckle, Klinički susret: Vodič za medicinski intervju i prezentaciju slučaja . 1989., Chicago: Godišnji književni medicinski
izdavači, str.
12. Kroenke, K. i dr., Upitnik o zdravlju pacijenata2: valjanost probira depresije u dvije stavke. Med. Njega. 2003; 4 1(11): 1284–1292. [PubMed:
14583691]
13. Kroenke, K. i sur., PHQ9: valjanost kratke mjere težine depresije. J. General Intern. med. 2001; 1 6(9): 606–613. [PubMed: 11556941]
14. Referenca liječničkog stola . 2011, Oradel, NJ: Medicinska ekonomska tvrtka.
15. Eisenberg, D.M., i dr., Nekonvencionalna medicina u Sjedinjenim Državama: prevalencija, troškovi i obrasci uporabe. N. Engl. J. Med. 328: 246–252.
[PubMed: 8418405]
16. Landrigan, P.J. i D.B. Baker, Prepoznavanje i kontrola profesionalne bolesti. [komentar]. JAMA. 1991; 266(5): 676–680. [PubMed: 2072478]
17. Williams, G., Modul 25: motiviranje zdrave prehrane i tjelesne aktivnosti. U: doc.com. D. Novack, W. Clark i R. Saizow, Urednici. 2010.
18. Freund, K.M., i dr., Tajni uzorci: validacija alata za provjeru za otkrivanje bulimije. J. Womens. Zdravlje. Zasnovano na gendu. 1999.; 8(10): 1281–
1284. [PubMed: 10643836]
19. Rivara, F.P. i dr., Prevencija ozljeda. Drugi od dva dijela. [komentar]. J. Med. 337(9): 613–618. [PubMed: 9271485]
20. Rivara, F.P., i dr., Prevencija ozljeda. Prvi od dva dijela. [komentar]. J. Med. 337(8): 543–548. [PubMed: 9262499]
21. Milne, J.S. i S.W. Hargarten, Sigurnosne značajke pištolja: pregled za liječnike. J. Trauma. Inj. Inficirati. Crit. Care. 1999; 4 7(1): 145–150. [PubMed:
10421201]
22. Doll, L. i S. Binder, Istraživanje prevencije ozljeda u centrima za kontrolu i prevenciju bolesti. Am. J. Javno. Zdravlje. 2004; 9 4(4): 522–524. [PubMed:
15053994]
23. Kellermann, A.L., i dr., Posjedovanje oružja kao faktor rizika za ubojstvo u kući. [Erratum se pojavljuje u N Engl J Med. 1998; 339(13): 928–929]. N.
Engl. J. Med. 329(15): 1084–1091. [PubMed: 8371731]
24. Kellermann, A.L., i dr., Samoubojstvo u kući u vezi s posjedovanjem oružja. N. Engl. J. Med. 327(7): 467–472. [PubMed: 1308093]
25. Goldstein, M. i S. Swartz Woods, modul 24: intervencija duhana. U: doc.com, D. Novack, W. Clark i R. Saizow, Urednici. 2009.
26. Clark, W. i S. Parish, modul 29: alkohol: intervjuiranje i savjet. U: doc.com, D. Novack, W. Clark i R. Saizow, Urednici. 2009.
27. Schindler, B.A. i T. Parran, modul 30: dijagnoza zlouporabe droga i savjetovanje. U: doc.com, D. Novack, W. Clark i R. Saizow, Urednici. 2009.
28. Fiellin, D.A.M.C. Reid i P.G. O'Connor, Probir na probleme s alkoholom u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: sustavni pregled. [komentar]. Arch. Intern.
med. 2000; 160(13): 1977.1989. [PubMed: 10888972]
29. Ewing, J.A. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA., 1984; 252: 1905–1907. [PubMed: 6471323]
Access Provided by:
26. Clark, W. i S. Parish, modul 29: alkohol: intervjuiranje i savjet. U: doc.com, D. Novack, W. Clark i R. Saizow, Urednici. 2009.
27. Schindler, B.A. i T. Parran, modul 30: dijagnoza zlouporabe droga i savjetovanje. U: doc.com, D. Novack, W. Clark i R. Saizow, Urednici. 2009.
28. Fiellin, D.A.M.C. Reid i P.G. O'Connor, Probir na probleme s alkoholom u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: sustavni pregled. [komentar]. Arch. Intern.
med. 2000; 160(13): 1977.1989. [PubMed: 10888972]
29. Ewing, J.A. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA., 1984; 252: 1905–1907. [PubMed: 6471323]
30. Clark, W. Effective interviewing and intervention for alcohol problems, In: The Medical Interview , M. Lipkin, S.M. Putnam, and A. Lazare, Editors.
1995, New York: SpringerVerlag, p. 284–293.
31. Ballantyne, J.C. Is lack of evidence the problem? J. Pain. 2010; 1 1(9): 830–832. [PubMed: 20650690]
32. Compton, W.M. and N.D. Volkow, Abuse of prescription drugs and the risk of addiction. Drug. Alcohol. Depend. 2006; 8 3(suppl 1): S4–S7.
33. Manchikanti, L. Prescription drug abuse: what is being done to address this new drug epidemic? Testimony before the Subcommittee on Criminal
Justice, Drug Policy and Human Resources. Pain. Physician. 2006; 9(4): 287–321. [PubMed: 17066115]
34. Morasco, B.J. and S.K. Dobscha, Prescription medication misuse and substance use disorder in VA primary care patients with chronic pain. Gen.
Hosp. Psychiatry. 2008; 3 0(2): 93–99. [PubMed: 18291290]
35. Frankel, R., et al., Module 18: exploring sexual issues. In: doc.com. D. Novack, W. Clark, and R. Saizow, Editors. 2009.
36. Williams, S., The sexual history. In: The Medical Interview . M. Lipkin, S.M. Putnam, and A. Lazare, Editors. 1995, New York: SpringerVerlag, pp. 235–
250.
37. Bonvicini, K.A. and M.J. Perlin, The same but different: clinicianpatient communication with gay and lesbian patients. Patient. Educ. Couns. 2003;
5 1(2): 115–122. [PubMed: 14572940]
38. White, J.C. and V.T. Dull, Health risk factors and healthseeking behavior in lesbians. J. Womens. Health. 1997; 6(1): 103–112. [PubMed: 9065379]
39. Remafedi, G.J.A. Farrow, and R.W. Deisher, Risk factors for attempted suicide in gay and bisexual youth. Pediatrics., 1991; 8 7(6): 869–875.
[PubMed: 2034492]
40. Varjavand, N. and D. Novack, Module 28: Domestic violence. In: doc.com. D. Novack, W. Clark, and R. Saizow, Editors. 2010.
41. Rhodes, K.V. and W. Levinson, Interventions for intimate partner violence against women: clinical applications.[comment]. JAMA. 2003; 289(5):
601–605. [PubMed: 12578493]
42. McCauley, J., et al., The “battering syndrome”: prevalence and clinical characteristics of domestic violence in primary care internal medicine
practices.[comment]. Ann. Intern. Med., 1995. 123(10): 737–746.
43. Neufeld, B. SAFE questions: overcoming barriers to the detection of domestic violence. Am. Fam. Physician. 1996; 5 3(8): 2575–2580. [PubMed:

8644571]
44. McEwen, B.S. Protective and damaging effects of stress mediators. N. Engl. J. Med. 1998; 338(3): 171–179. [PubMed: 9428819]
45. Cole, S.A., Module 27: communicating with depressed patients. In: doc.com. D. Novack, W. Clark, and R. Saizow, Editors. 2009.
46. Waldfogel, S., Module 19: exploring spirituality and religious beliefs. In: doc.com. D. Novack, W. Clark, and R. Saizow, Editors. 2011.
47. Puchalski, C. and A.L. Romer, Taking a spiritual history allows clinicians to understand patients more fully. J. Palliat. Med. 2000; 3(1): 129–1237.
[PubMed: 15859737]
48. Larson, D.B., et al., Mortality and religion/spirituality: a brief review of the research. Ann. Pharmacother., 2002; 3 6(6): 1090–1098. [PubMed:

12058703]
49. Felix Aaron, K., et al., African American church participation and health care practices. J. Gen. Intern. Med., 2003; 1 8(11): 908–913.
50. Asser, S.M. and R. Swan, Child fatalities from religionmotivated medical neglect. Pediatrics., 1998; 101(4 Pt 1): 625–629.
Access Provided by:
47. Puchalski, C. and A.L. Romer, Taking a spiritual history allows clinicians to understand patients more fully. J. Palliat. Med. 2000; 3(1): 129–1237.
[PubMed: 15859737]
48. Larson, D.B., et al., Mortality and religion/spirituality: a brief review of the research. Ann. Pharmacother., 2002; 3 6(6): 1090–1098. [PubMed:

12058703]
49. Felix Aaron, K., et al., African American church participation and health care practices. J. Gen. Intern. Med., 2003; 1 8(11): 908–913.
50. Asser, S.M. and R. Swan, Child fatalities from religionmotivated medical neglect. Pediatrics., 1998; 101(4 Pt 1): 625–629.
51. Pargament, K.I., et al., Religious struggle as a predictor of mortality among medically ill elderly patients: a 2year longitudinal study. Arch. Intern.
Med. 2001; 161(15): 1881–1885. [PubMed: 11493130]
52. Kuhn, C.C., A spiritual inventory of the medically ill patient. Psychiatr. Med., 1988; 6(2): 87–100. [PubMed: 3420296]
53. MacLean, C.D., et al., Patient preference for physician discussion and practice of spirituality. J. Gen. Intern. Med., 2003; 1 8(1): 38–43. [PubMed:

12534762]
54. U.S. Department of Health and Human Services, Health communication. In: Healthy People 2010: Understanding and Improving Health and
Objectives for Improving Health . 2000, Washington: U.S. Government Printing Office.
55. Chew, L., et al., Validation of screening questions for limited health literacy in a large VA Outpatient Population. J. Gen. Intern. Med., 2008; 2 3(5):
561–566. [PubMed: 18335281]
56. Arnold, R. and K. Hirschmann, Module 32: advance directives. In: doc.com. D. Novack, W. Clark, and R. Saizow, Editors. 2010.
57. Tierney, W.M., et al., The effect of discussions about advance directives on patients' satisfaction with primary care. J. Gen. Int. Med. 2001; 1 6: 32–
40. [PubMed: 11251748]
58. Roter, D.L., et al., Experts practice what they preach—a descriptive study of best and normative practices in endoflife discussions. Arch. Intern.
Med. 2000; 160: 3477–3485. [PubMed: 11112242]
59. Williams, B.C. and J.T. Pacala, Module 23: the geriatric interview. In: doc.com. D. Novack, W. Clark, and R. Saizow, Editors. 2010.
60. Ware, J.J.E., Conceptualizing and measuring generic health outcomes. Cancer. 1991; 6 7(suppl): 774–779.
61. Rich, E.C., et al., Reconsidering the family history in primary care. J. Gen. Intern. Med., 2004; 1 9(3): 273–280. [PubMed: 15009784]
62. Mullins, H.C. and J. ChristieSeely, Collecting and Recording Family Data: the Genogram. In: Working with the Family in Primary Care: A Systems
Approach to Health and Illness . J. ChristieSeely, Editor. 1984, New York: Praeger, pp. 179–191.
63. Greenwald, J.L., et al., The genogram scale as a predictor of high utilization in a family practice. Fam. Syst. Health. 1998; 1 6: 375–392.
64. Hahn, S.R., et al., The doctorpatientfamily relationship: a compensatory alliance. Ann. Int. Med., 1988; 109: 884–889. [PubMed: 3190043]
65. Hoffbrand, B.I., Away with the system review: a plea for parsimony. Br. Med. J., 1989; 298: 817–818. [PubMed: 2496867]
66. Mitchell, T.L., et al., Yield of the screening review of systems: a study on a general medicine service. J. Gen. Intern. Med., 1992; 7: 393–397. [PubMed:
1506944]

Chapter 5. The Middle of The Interview - Clinician-Centered Interviewing

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 5. The Middle of The Interview - Clinician-Centered Interviewing

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Access

31. Ballantyne, J.C. Is lack of evidence the problem? J. Pain. 2010; 1 1(9): 830–832. [PubMed: 20650690]

43. Neufeld, B. SAFE questions: overcoming barriers to the detection of domestic violence. Am. Fam. Physician. 1996; 5 3(8): 2575–2580. [PubMed:

48. Larson, D.B., et al., Mortality and religion/spirituality: a brief review of the research. Ann. Pharmacother., 2002; 3 6(6): 1090–1098. [PubMed:

48. Larson, D.B., et al., Mortality and religion/spirituality: a brief review of the research. Ann. Pharmacother., 2002; 3 6(6): 1090–1098. [PubMed:

53. MacLean, C.D., et al., Patient preference for physician discussion and practice of spirituality. J. Gen. Intern. Med., 2003; 1 8(1): 38–43. [PubMed:

61. Rich, E.C., et al., Reconsidering the family history in primary care. J. Gen. Intern. Med., 2004; 1 9(3): 273–280. [PubMed: 15009784]

You might also like