Access 

Provided by:

Smithovo intervjuiranje usmjereno na pacijenta: Metoda utemeljena na dokazima, 3e

Poglavlje 9. Sažimanje i predstavljanje priče o pacijentu

Sažimanje i predstavljanje priče o pacijentu: Uvod
Do sada ste radili na stvaranju učinkovitog odnosa kliničara i pacijenta, izazivali informacije o simptomima pacijenta i osobnom i emocionalnom
kontekstu i pretočili te informacije u biopsihosocijalnu priču o osobi i njoj ili njegovoj bolesti. Kako sažimati i prenijeti te informacije drugima?

Sažimanje priče o pacijentu
Prikupili ste mnogo informacija i razumno ih sintetizirali, ali ostaje zadatak smislenog sažimanja kako bi se odrazila suština pacijenta, odnosno
biopsihosocijalna priča, koja uključuje dijagnoze bolesti. 1 Naša višedimenzionalna shema integrira umne (psihosocijalne) i tjelesne (biomedicinske)
komponente kako bi opisala cijelu osobu i njezine dinamički povezane dijelove.

Postoje tri komponente pacijentovog biopsihosocijalnog opisa: Rpriča o ushićenju, Personalna priča i Disease priča / Diagnoses (prisjeća se
mnemoničkog RPD­a). Oni su navedeni u tablici 9­1 i ilustrirani na kraju ovog poglavlja i na kraju Dodatka D gdje se sažima priča gospođe Jones.

a
Table 9­1. The Components of the Patient's Biopsychosocial Story

A.  Relationship story
1.  Interviewer's responses
2.  Patient's personality
3.  Clinician–patient interaction
B.  Personal story
C.  Disease story (diagnoses)
1.  Biomedical
2.  Psychosocial

aThe mnemonic RPD aids in remembering these components.

Priča o vezi

Vaše iskustvo tijekom cijelog susreta s pacijentom omogućuje vam sintezu priče o odnosu kliničara i pacijenta. 2,3

Odgovori anketara

Vaš prvi zadatak je riješiti i biti svjestan vlastitih osobnih osjećaja i rezultirajućeg ponašanja prema pacijentu ili pacijentovim okolnostima. Na primjer,
strah od nanošenja štete mogao bi dovesti do izbjegavanja rasprave o smrti, strah od zaraze bolešću može dovesti do izbjegavanja dodirivanja
pacijenta, ili seksualni osjećaji prema pacijentu mogu rezultirati prekomjernom pažnjom ili izbjegavanjem. Ti osjećaji i odgovori nisu nužno izraženi u
pisanom izvješću ili verbalnom izlaganju; treba otkriti samo informacije koje vam je ugodno imati mnoge druge. Rezervirajte više osobnih osjećaja i
odgovora za raspravu sa svojim preceptorima, jer to može biti vrlo korisno u razvoju vaše osobne svijesti. 4

Pacijentova osobnost
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story, Page 1 / 17
Budući da se osobnost manifestira u vezama, ona je dio priče o vezi. Napravite svoja zapažanja tijekom intervjua i identificirajte dominantan stil
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
osobnosti pacijenta kao ovisan, histrionski, opsesivan, samoporažavajući, narcisoidni, paranoični ili šizooidni (ili drugi tipovi), kao što je navedeno u
poglavlju 8. Za većinu ljudi ova oznaka prikazuje njihov stil interakcije s drugima i nije abnormalna. Kada stil ličnosti ometa normalno funkcioniranje,
strah od nanošenja štete mogao bi dovesti do izbjegavanja rasprave o smrti, strah od zaraze bolešću može dovesti do izbjegavanja dodirivanja
Access Provided by:
pacijenta, ili seksualni osjećaji prema pacijentu mogu rezultirati prekomjernom pažnjom ili izbjegavanjem. Ti osjećaji i odgovori nisu nužno izraženi u
pisanom izvješću ili verbalnom izlaganju; treba otkriti samo informacije koje vam je ugodno imati mnoge druge. Rezervirajte više osobnih osjećaja i
odgovora za raspravu sa svojim preceptorima, jer to može biti vrlo korisno u razvoju vaše osobne svijesti. 4

Pacijentova osobnost

Budući da se osobnost manifestira u vezama, ona je dio priče o vezi. Napravite svoja zapažanja tijekom intervjua i identificirajte dominantan stil
osobnosti pacijenta kao ovisan, histrionski, opsesivan, samoporažavajući, narcisoidni, paranoični ili šizooidni (ili drugi tipovi), kao što je navedeno u
poglavlju 8. Za većinu ljudi ova oznaka prikazuje njihov stil interakcije s drugima i nije abnormalna. Kada stil ličnosti ometa normalno funkcioniranje,
naziva se poremećaj osobnosti i tako je identificiran u sažetku. 5

Interakcija kliničara i pacijenta

Konačno, razmotrite sam proces interakcije i zabilježite sve poteškoće. Da li se intervju osjeća napeto? Postoji li davanje i uzimanje za razgovor? Postoji
li nedostatak ili prekomjerna upotreba kontakta očima? Je li intervju formalan, kolegijalan, roditelj­dijete ili optužen?

Osobna priča
Sintetizirajte više bitova osobnih podataka, prikupljenih tijekom intervjua, u psihosocijalnu priču ili temu. Ovo je obično prilično jednostavno.
Identificirajte glavne probleme i sažmite ih u dvije ili tri rečenice. Iako je svaki pacijent jedinstven, otkrit ćete da se često javljaju sljedeće teme:6–8 (1)
strah od smrti, sakaćenja i invaliditeta; (2) nesklonost, nepovjerenje i nevjerica u medicinski sustav; (3) zabrinutost zbog gubitka funkcije (fizičke i
spolne), cjelovitosti, uloge, statusa i neovisnosti; (4) uskraćivanje problema; (5) razdvajanje, tuga i gubici mnogih vrsta; (6) napuštanje doma i
osamostaljenje; (7) zabrinutost zbog umirovljenja; (8) bračni problemi ili problemi s poslom; (9) druge jedinstvene osobne probleme pacijenta; i (10)
administrativna pitanja koja se odnose na dijagnozu bolesti (npr. Zahtjev za invaliditet).

Priča o bolesti
Slično osobnoj priči, sintetizirajte više bitova primarnih i sekundarnih podataka kako biste dijagnosticirali bolest ili, barem, probabilističke hipoteze
na visokoj razini o problemima bolesti. Popis problema ili dijagnoza predstavlja priču o bolesti. Takav popis obično broji tri ili četiri, ali kod složenih
pacijenata može biti čak petnaest ili dvadeset problema/dijagnoza. Podaci za probleme i dijagnoze proizlaze iz osobnog opisa simptoma tijekom
početka intervjua i njihovog daljnjeg pojašnjenja tijekom srednjeg i tijekom fizičkog pregleda. Naravno, što više znanja o obrascima bolesti dobijete,
lakše ćete napraviti dijagnoze poput angine ili zaraznog hepatitisa. Međutim, ne očekuje se da će pretklinički studenti postavljati dijagnoze; trebali
biste jednostavno opisati i navesti identificirane probleme i okarakterizirati ih što je moguće potpunije; na primjer, substernalna bol u prsima koja se
javlja vježbanjem i ublažava odmorom, povraćanjem i žuticom nedavnog početka gdje jedan drugi član obitelji ima isti problem.

Čak i nakon temeljite kliničke i laboratorijske procjene, mnogi pacijenti nemaju zadovoljavajuće objašnjenje bolesti za svoje simptome. Ponekad se
simptomi riješe i nikad ne znamo što ih je uzrokovalo. Povremeno simptomi i dalje postoje, a kasnije se utvrdi da pacijenti imaju bolest. Mnogi pacijenti
su označeni kao da imaju medicinski neobjašnjive simptome ­ izraz emocionalnog stresa putem fizičkih simptoma za koje ne nalazimo objašnjenje
bolesti. 9–12

Čestim povratkom na tri komponente pacijentovog biopsihosocijalnog opisa ­ Rpriča o ushićenju, Personalna priča i Disease priča / dijagnoze (RPD) ­
odredit ćete koje dijagnostičko područje treba najviše pažnje. Priču ne možete staviti u mirovanje kao fiksni događaj ili nepromjenjivu "stvarnost".
Priča se mijenja kako se dijagnoze rješavaju, kako se provodi liječenje, kako se javljaju novi osobni odgovori i kako se odnos kliničara i pacijenta
produbljuje. Doista, sama pričanje priče dovest će vas do novih misli i emocija o sebi, a zauzvrat do novih radnji i stavova kako bi se nova, drugačija
priča razvila kao dio procesa pripovijedanja. 13–15

Medicinski zapis ­ "Zapisivanje" priče o pacijentu
Pisani opis pacijentove priče obično se naziva "write­up" ili "H and P" (za History i Physical). H i P slijede obris u tablici 9­2. Dodatak D sadrži potpuni
zapis početne procjene gđe Jones. Vidjeti poglavlje 5. za opće smjernice i o duljini.

Table 9­2. Recording the New Patient Evaluation—The Write­Up

A.  Identifying data: age, gender, job, race, intimate relationship status, address, telephone number of nearest relative in case of emergency, referral
source (if any)
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
B.  Source and reliability of information: patient, relative or translator (specify), outside records (indicate completeness), judgment of reliability of Page 2 / 17
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story,
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
information from all sources
C.  Chief concern and agenda: the patient's most bothersome concern and a summary (list) of all presenting concern(s)
D.  History of present illness (HPI) and other active problems (OAP)
zapis početne procjene gđe Jones. Vidjeti poglavlje 5. za opće smjernice i o duljini.
Access Provided by:

Table 9­2. Recording the New Patient Evaluation—The Write­Up

A.  Identifying data: age, gender, job, race, intimate relationship status, address, telephone number of nearest relative in case of emergency, referral
source (if any)
B.  Source and reliability of information: patient, relative or translator (specify), outside records (indicate completeness), judgment of reliability of
information from all sources
C.  Chief concern and agenda: the patient's most bothersome concern and a summary (list) of all presenting concern(s)
D.  History of present illness (HPI) and other active problems (OAP)
1.  Overview of symptoms and time of onset
2.  Complete description of the dimensions of each symptom; ie, onset and chronology, position and radiation, quality, quantification, related
symptoms, setting, and transforming factors
3.  Pertinent negative symptoms
4.  Relevant positive and negative secondary data
5.  The personal contextual dimension of the above; eg, story content, emotions, patient's beliefs and explanations, impact of illness on daily life,
triggers for seeking care, relationships, support systems, and role of stress
E.  Past medical history
1.  General state of health and presence or absence of past illnesses: childhood illnesses (measles, mumps, rubella, chicken pox, scarlet fever, and
rheumatic fever); adult illnesses (hypertension, heart attack, stroke, heart murmur, other heart disease, diabetes, tuberculosis, sexually
transmitted infections, cancer); major treatments in the past (steroid treatment, blood transfusions, insulin, anticoagulants); visits to clinicians
during the last year; injuries; accidents; unexplained problems; procedures; tests; psychotherapy; other
2.  Hospitalizations: medical, surgical, psychiatric, obstetric, rehabilitation, other
3.  Immunization history
4.  Status of age­appropriate preventive screening
5.  Women's health history: age of menarche, cycle length, duration of menstrual flow, number of tampons/pads used per day; number of
pregnancies, complications; number of live births, spontaneous vaginal deliveries/cesarean section; number of spontaneous and therapeutic
abortions; age of menopause
6.  Medications and other treatments: prescribed, inhalers, over­the­counter, alternative remedies, oral contraceptives, vitamins, laxatives
7.  Allergies and drug reactions: allergic diseases (eg, asthma, hay fever), medications (describe reaction), foods, environmental
F.  Social history
1.  Occupation, workplace, level of responsibility, daily routine and schedule, occupational hazards and exposures, work stress, financial stress,
satisfaction
2.  Health­promoting and health­maintenance activities
a.  Diet
b.  Physical activity/exercise history
c.  Functional status: dressing, bathing, feeding, transferring, walking, shopping, using the toilet, using the telephone, cooking, cleaning,
driving, taking medications, managing finances, and cognitive function; extent of interference with normal life
d.  Safety: seat belts; helmet use when riding a bicycle or motorcycle; smoke detectors; protection of self and others from poisonous
substances (including medications), firearms, and dangerous circumstances at home and at work
e.  Health screening (if not listed under PMH): cervical cancer, breast cancer, prostate cancer, colon cancer, lipids, hypertension, diabetes, HIV,
sexually transmitted infections, tuberculosis, glaucoma, dental, self­examination
3.  Exposures: Pets; travel; illness at home, in the workplace; sexually transmitted infections
4.  Substance use: Caffeine, tobacco, alcohol, street drugs, prescription medications
5.  Personal
a.  Living arrangement
b.  Personal relationships and support system
c.  Sexuality
Orientation
Practices
Difficulty
d.  Intimate partner violence/abuse
e.  Life Stress
f.  Mood
g.  Spirituality/religion
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
h.  Health literacy
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story, Page 3 / 17
ix.  Hobbies, recreation
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
j.  Important life experiences
Upbringing and family relationships
 Practices
Access Provided by:
Difficulty
d.  Intimate partner violence/abuse
e.  Life Stress
f.  Mood
g.  Spirituality/religion
h.  Health literacy
ix.  Hobbies, recreation
j.  Important life experiences
Upbringing and family relationships
Schooling
Major losses/adversity
Military service
Financial situation
Aging
Retirement
Life satisfaction
Cultural/ethnic background
6.  Legal issues
a.  Living will or advance directives
b.  Power of attorney
c.  Emergency contact
G.  The family history (FH)
1.  Age and health (or cause of death) of grandparents, parents, siblings, and children
2.  Presence of family history of tuberculosis, diabetes, cancer, stroke, hypertension, high cholesterol, heart disease, bleeding problems, anemias,
kidney failure or dialysis, drug use, alcoholism, tobacco use, weight problems, asthma, and mental illness (depression, schizophrenia, multiple
somatic complaints), symptoms similar to those the patient is experiencing
3.  Genogram
a.  Two generations preceding the patient and all subsequently; involves parents, siblings, children, and significant members outside the
bloodline for each generation
b.  Age, sex, mental and physical health, and current status are noted for each; note age at death and cause
c.  Note interactions among family members for psychological and physical problems
1.  Psychological
a.  Dominant members and their style (eg, loving, angry)
b.  Major interaction patterns (eg, competition, abuse, open, distant, caring, manipulation, co­dependent)
c.  Family gestalt (eg, happy, successful, losers)
2.  Physical/disease:
a.  Patterns of disease (eg, dominant, recessive, sex linked, no pattern)
b.  Patterns of physical symptoms without organic disease (eg, bowel trouble, uncoordinated, headaches)
c.  Inquire about others with similar symptoms (eg, infection, toxic, anxiety, anniversary reaction)

H.  System review items not already considered—review of systems (ROS)a
1.  General
a.  Usual state of health
b.  Fever
c.  Chills
d.  Night sweats
e.  Appetite
f.  Weight change
g.  Weakness
h.  Fatigue
ix.  Pain
2.  Skin
a.  Sores/skin ulcers
b.  Rashes
c.  Itching (pruritis)
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
d.  Hives
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story, Page 4 / 17
e.  Easy bruising
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
f.  Change in size or color of moles
g.  Lumps
 h.  Fatigue
Access Provided by:
ix.  Pain
2.  Skin
a.  Sores/skin ulcers
b.  Rashes
c.  Itching (pruritis)
d.  Hives
e.  Easy bruising
f.  Change in size or color of moles
g.  Lumps
h.  Loss of pigment
ix.  Change in hair pattern
j.  Change in nails
3.  Hematopoietic
a.  Enlarged lymph nodes (lymphadenopathy)
b.  Urge to eat dirt (pica) or ice
c.  Abnormal bleeding or excessive bruising
d.  Frequent or unusual infections
4.  Head
a.  Dizziness
b.  Headaches
c.  Fainting or loss of consciousness
d.  Head injuries
5.  Eyes
a.  Use of glasses
b.  Change in vision
c.  Double vision (diplopia)
d.  Pain
e.  Redness
f.  Discharge
g.  History of glaucoma
h.  Cataracts
ix.  Dryness
6.  Ears
a.  Hearing loss
b.  Use of hearing aid
c.  Discharge
d.  Pain
e.  Ringing (tinnitus)
7.  Nose
a.  Nosebleeds (epistaxis)
b.  Discharge
c.  Loss of smell (anosmia)
8.  Mouth and throat
a.  Bleeding gums
b.  Sore throat
c.  Painful swallowing (odynophagia)
d.  Difficulty swallowing (dysphagia)
e.  Hoarseness
f.  Tongue burning (glossodynia)
g.  Tooth pain
9.  Neck
a.  Lumps
b.  Goiter
c.  Stiffness
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
10.  Breasts
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story, Page 5 / 17
a.  Lumps
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
b.  Milky discharge (galactorrhea)
c.  Bleeding from the nipple
 f.  Tongue burning (glossodynia)
Access Provided by:
g.  Tooth pain
9.  Neck
a.  Lumps
b.  Goiter
c.  Stiffness
10.  Breasts
a.  Lumps
b.  Milky discharge (galactorrhea)
c.  Bleeding from the nipple
d.  Pain
11.  Cardiac and pulmonary
a.  Cough
b.  Shortness of breath (dyspnea)
c.  Shortness of breath with activity (exertional dyspnea)
d.  Shortness of breath when lying down and need to sit to breathe (orthopnea)
e.  Awaking at night with shortness of breath (paroxysmal nocturnal dyspnea)
f.  Sputum production
g.  Coughing blood (hemoptysis)
h.  Wheezing
ix.  Chest pain
j.  Pounding or fluttering sensation in the chest (palpitations)
k.  Shortness of breath on exertion
l.  Swelling of feet or other regions (edema)
12.  Vascular
a.  Pain in legs, calves, thighs, hips, or buttocks when walking (claudication)
b.  Leg swelling
c.  Blood clots (thrombophlebitis)
d.  Leg ulcers
13.  Gastrointestinal
a.  Loss of appetite
b.  Weight change
c.  Nausea
d.  Vomiting (emesis)
e.  Vomiting blood (hematemesis)
f.  Swallowing difficulty (dysphagia)
g.  Swallowing pain (odynophasia)
h.  Heartburn (dyspepsia)
ix.  Abdominal pain
j.  Difficult or infrequent bowel movements (constipation)
k.  Loose, frequent bowel movements (diarrhea)
l.  Passing mucus
m.  Change in stool color/caliber
n.  Black, tarry stools (melena)
o.  Rectal bleeding (hematochezia)
p.  Hemorrhoids
q.  Rectal pain (proctalgia)
r.  Rectal discharge
s.  Rectal itching (pruritus ani)
t.  Yellow discoloration of sclerae and skin (jaundice)
u.  Dark urine the color of tea or cola drink
v.  Excessive upper (belching or eructation) or lower (flatus) bowel gas
w.  Lump in groin or scrotum
14.  Urinary
a.  Frequent urination (polyuria)
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
b.  Awakening at night to urinate (nocturia)
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story, Page 6 / 17
c.  Infrequent urination
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
d.  Abrupt urge to urinate (urinary urgency)
e.  Difficulty starting stream (urinary hesitancy)
 t.  Yellow discoloration of sclerae and skin (jaundice)
Access Provided by:
u.  Dark urine the color of tea or cola drink
v.  Excessive upper (belching or eructation) or lower (flatus) bowel gas
w.  Lump in groin or scrotum
14.  Urinary
a.  Frequent urination (polyuria)
b.  Awakening at night to urinate (nocturia)
c.  Infrequent urination
d.  Abrupt urge to urinate (urinary urgency)
e.  Difficulty starting stream (urinary hesitancy)
f.  Loss of control of urination (incontinence)
g.  Blood in urine (hematuria)
h.  Pain or burning on urination (dysuria)
ix.  Particulate matter in urine (urinary gravel)
15.  Female genital
a.  Lesions/discharge/itching
b.  Age at menarche
c.  Interval between menses
d.  Duration of menses
e.  Amount of flow
f.  Last menses
g.  Painful menses (dysmenorrheal)
h.  Absence of menses (amenorrhea)
ix.  Irregular, heavy menses (menometrorrhagia)
j.  Bleeding between periods
k.  Pregnancies
l.  Abortions/miscarriages
m.  Libido
n.  Painful intercourse (dyspareunia)
o.  Orgasm function
p.  Age at menopause
q.  Menopausal symptoms
r.  Postmenopausal bleeding
16.  Male genital
a.  Lesions/discharge
b.  Erectile function
c.  Orgasm function
d.  Bloody ejaculation (hematospermia)
e.  Testis swelling/pain
f.  Libido
g.  Hernia
17.  Neuropsychiatric (see Head, Eyes, Ears, Nose, Throat for cranial nerves)
(see Musculoskeletal for motor)
a.  Fainting
b.  Paralysis
c.  Tingling (paresthesia)
d.  Decreased sensation (hypesthesia)
e.  Absent sensation (anesthesia)
f.  Tremors
g.  Loss of memory
h.  Depression
ix.  Mania
j.  Apathy or loss of interest
k.  Loss of enjoyment of life (anhedonia)
l.  Suicidal thoughts
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
m.  Sleep
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story, Page 7 / 17
n.  Anxiety/nervousness
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
o.  Speech disorders
p.  Dizziness or vertigo
 g.  Loss of memory
Access Provided by:
h.  Depression
ix.  Mania
j.  Apathy or loss of interest
k.  Loss of enjoyment of life (anhedonia)
l.  Suicidal thoughts
m.  Sleep
n.  Anxiety/nervousness
o.  Speech disorders
p.  Dizziness or vertigo
q.  Poor balance (ataxia)
r.  Inability to get to sleep or stay asleep (insomnia)
s.  Excessive sleep (hypersomnolence) nightmares
t.  Symptoms without an explanation (somatization)
u.  Bizarre or unrealistic thoughts (intrusive thoughts)
v.  Bizarre or unrealistic perceptions (hallucinations)
w.  Seizures
18.  Musculoskeletal
a.  Weakness
b.  Muscle pain
c.  Stiffness
19.  Endocrine
a.  Excessive thirst
b.  Frequent urination
c.  Numbness or tingling of hands/feet
d.  Weight gain or loss
e.  Episodes of confusion, sweating, lightheadedness (hypoglycemic reaction)
f.  Blurred vision
g.  Date of last eye exam
h.  Swelling in neck
ix.  Weight gain or loss
j.  Palpitations or racing heart
k.  Tremulousness
l.  Hair loss (alopecia)
m.  Dry skin
n.  Heat or cold intolerance
o.  Loss of skin pigment (vitiligo)
p.  Constipation or diarrhea

IX.  Physical examinationb

J.  Initial diagnostic formulations and treatment interventions (if any)b

K.  Assessment: The biopsychosocial description—the patient's story c
1.  Relationship story
a.  Interviewer's responses
b.  Patient's responses
c.  Doctor–patient interaction
2.  Personal story
3.  Disease story/diagnosis
a.  Biomedical
b.  Psychiatric

L.  Investigative and treatment planb

aMany of these symptoms can occur in systems other than where listed.

bNot addressed in this book.
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story, Page 8 / 17
cAddressed in this book only to show the RPD designation.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 L.  Investigative and treatment planb Access Provided by:

aMany of these symptoms can occur in systems other than where listed.

bNot addressed in this book.

cAddressed in this book only to show the RPD designation.

Kao i kod većine znanstvenih nastojanja, dobro organiziran, čvrsto povezan pisani sažetak ne opisuje sam proces otkrivanja. Zapravo, zapisi
sintetiziraju osobne, primarne i sekundarne podatke iz različitih dijelova intervjua. Redoslijed kojim otkrivate podatke često malo utječe na to gdje će ti
podaci biti prikazani u pisanoj verziji.

Sljedeći format obično se koristi za bilježenje povijesti (stavke od A do H), fizičkog pregleda, početnih dijagnostičkih formulacija i intervencija liječenja,
procjene i liječenja / istražnih planova. Svi osim povijesti su izvan opsega ove knjige, ali uključujemo i ostale kako bismo ilustrirali integraciju intervjua
s drugim osnovnim komponentama formalne procjene pacijenta. Te će se komponente opsežno rješavati tijekom kliničkih rotacija.

Prepoznavanje podataka
Pribavite identifikacijske podatke (vidjeti tablicu 9.­2.) iz primanja evidencije i drugih podataka koji prate pacijenta te jednostavnim promatranjem i
ispitivanjem.

Izvor i pouzdanost informacija
Izvor podataka i njihova pouzdanost odražavaju kvalitetu dobivenih podataka. Imajte na umu sve nedoumice u pogledu pouzdanosti.

Glavna briga i dnevni red
Glavna briga i program pacijenta pojašnjavaju posjet pacijenta, koji je uglavnom proizašao iz drugog koraka. Podsjećajući da ga pacijent možda nije
predstavio kao prvu točku tijekom postavljanja dnevnog reda, glavna briga, ili najneugodniji simptom, služi kao moćan alat za usmjeravanje fokusa
pisane priče. Kada je to moguće, navedite glavnu zabrinutost u vlastitim riječima pacijenta. Tada treba sažeti cijeli popis dnevnog reda.

Povijest sadašnjih bolesti (HPI) i drugih aktivnih problema (OAP)
Navedeno u tablici 9.­2., postoji pet specifičnih aspekata HPI­ja (ili OAP­a):

1.  pregled relevantnih simptoma (onih koji se uklapaju kako bi najbolje opisali temeljni proces bolesti) i njihovo vrijeme početka,

2.  specifični deskriptori simptoma,

3.  odsutnost relevantnih simptoma (koji se nazivaju "relevantni negativi"),

4.  relevantni sekundarni podaci i

5.  osobni kontekst tih podataka.

Koristeći ovih pet aspekata povijesti, možete prenijeti dinamično razumijevanje pacijentove situacije i tako pripremiti čitatelja da razumije potpuni
biopsihosocijalni opis pacijenta koji će se pružiti kasnije (u procjeni). Za početnike kliničkih studenata može biti korisno staviti svaku kategoriju u
poseban odlomak, kao što je ovdje navedeno; kako stječete iskustvo, ove se kategorije mogu znatno sažeti i ispreplesti.

Paragraph #1. Provide an overview of all relevant symptoms, reflecting the chief concern and other current problems, identifying when each began.
You will most likely have obtained this information during Steps 3–4, or sometimes at the very beginning of Step 6 (if the patient's personal or
emotional concern prevented you from hearing about the symptom during the beginning of the interview).

Paragraph #2. Record all symptoms (primary data) relevant to the problem and expand upon each with a full recording of the seven descriptors (onset
and chronology, position and radiation, quality, quantification, related symptoms, setting, and transforming factors). The descriptors can be recorded
in this order, as shown for Mrs. Jones in Appendix D, and must be clearly anchored in the chronology and timing dimension. Rather than including all
descriptors, experienced clinicians will often record only those of diagnostic significance, sometimes referred to as “pertinent positives.” Students are
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
advised, however, to remain comprehensive until their skills more fully develop. As your skills and understanding of diseases increase, you will
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story, Page 9 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
recognize more and more symptoms that belong in this paragraph; that is, the “related symptoms” category of the descriptors increases. You will have
gotten most information in this paragraph during Step 6 of the interview.
emotional concern prevented you from hearing about the symptom during the beginning of the interview). Access Provided by:

Paragraph #2. Record all symptoms (primary data) relevant to the problem and expand upon each with a full recording of the seven descriptors (onset
and chronology, position and radiation, quality, quantification, related symptoms, setting, and transforming factors). The descriptors can be recorded
in this order, as shown for Mrs. Jones in Appendix D, and must be clearly anchored in the chronology and timing dimension. Rather than including all
descriptors, experienced clinicians will often record only those of diagnostic significance, sometimes referred to as “pertinent positives.” Students are
advised, however, to remain comprehensive until their skills more fully develop. As your skills and understanding of diseases increase, you will
recognize more and more symptoms that belong in this paragraph; that is, the “related symptoms” category of the descriptors increases. You will have
gotten most information in this paragraph during Step 6 of the interview.

Stavak #3. Sljedeći bilježe odsutnost relevantnih simptoma, nazvanih "relevantni negativi". Većinu tih informacija dobit ćete u koraku 6. Ovaj stavak
uključuje nepostojanje simptoma iz istog sustava uključenog u glavnu zabrinutost. Kako postajete sve popustljiviji s testiranjem hipoteze i razvijate
bolje razumijevanje bolesti, uključit ćete i odsutnost drugih relevantnih simptoma, posebno onih uzročne (etiološke) važnosti i onih izvan tjelesnog
sustava za koje se zna da su uključeni. Na primjer, u bolesnika s bolovima u prsima, pretklinički i početni klinički studenti mogu zabilježiti odsutnost
hemoptize i dispneje u ovom odlomku, dok bi napredniji klinički studenti također ukazali na odsutnost bolova u zglobovima i osipa na koži ako je
sistemski eritematozni lupus dijagnostičko razmatranje (to su ponekad korisni dijagnostički simptomi). Podaci za ovaj odlomak obično dolaze iz
šestog koraka.

Stavak #4. Relevantni pozitivni i negativni nesimptomski (sekundarni) podaci uključeni su u ovaj stavak. To uključuje podatke o relevantnim posjetima
liječnicima i zdravstvenim ustanovama, dijagnostičkim testovima i rezultatima, tretmanima i rezultatima, specifičnim navikama, zanimanju i drugim
podacima koji nisu uključeni u razumijevanje problema pacijentove bolesti ­ posebno etiologije (uzroka) i patogeneze (mehanizma); na primjer,
povijest pušenja kod pacijenta s kašljem i nedostatkom daha, nedavni boravak u bolnici s normalnim koronarnim angiogramom kod pacijenta s
bolovima u prsima, upotreba kontracepcijskih pilula kod žene s glavoboljama ili obiteljska anemija srpastih stanica kod afroameričkog dječaka s
akutnim bolnim nogama. Te će se informacije često pojavljivati u koraku 6, ali manje iskusni anketari možda su ih otkrili u koracima 7–11.

Stavak #5. Iako se obično dobivaju na početku intervjua (prvenstveno u koraku 4), osobni podaci često se bilježe posljednji kako bi se poboljšalo naše
razumijevanje o tome kako osobni čimbenici stupaju u interakciju sa simptomom. Ovdje ćete se izričito pridružiti simptomama, osobnim i
emocionalnim / psihološkim dimenzijama, uspostavljajući vezu uma i tijela. Iako je očito u situaciji gospođe Jones, ne nalazimo uvijek jasnu uzročnu
vezu između osobnih čimbenika i problema s bolešću. Kod svih pacijenata, međutim, možemo opisati osobni i/ili emocionalni kontekst sadašnjeg
problema.

HPI, najvažniji dio povijesti, sintetizira pacijentove osobne dimenzije i dimenzije simptoma. Pretklinički studenti jednostavno bilježe kronologiju
primarnih podataka (uključujući opisnike simptoma), sekundarne podatke i njihove osobne dimenzije. Kako kasnije na treningu saznate više o
obrascima bolesti, počet ćete bilježiti podatke o pacijentu na način koji drugog studenta ili liječnika dovodi do istog dijagnostičkog zaključka (danog u
procjeni). Počet ćete selektivno isticati dijelove priče, još uvijek koristeći pet dimenzija, kako biste pružili podatke za i protiv dijagnoze (hipoteze) do
koje ste došli. Dijagnoza i razumne alternativne dijagnoze mukotrpno se prepričavaju kako bi drugi stručnjak (često preceptor) mogao donijeti
informiranu odluku o njihovoj točnosti. HPI gđe Jones u Dodatku D ilustrira ovaj dijagnostički proces.

U HPI su uključeni samo primarni i sekundarni podaci. Rasprava i tumačenje problema pacijenta dolaze u procjeni. Međutim, kada je riječ o jasnoći
podataka, mogu se dati primjedbe na tumačenje; na primjer, "Pacijentica navodi da su ona ili on podvrgnuti nekoj vrsti operacije srca kada su
hospitalizirani 2003. godine, ali ne znaju što je to bilo i još nemamo podataka o tome."

OAP je mjesto gdje ćete bilježiti probleme koji nisu povezani s HPI­jem, ali su ipak aktivni i povezani sa sadašnjim zdravljem pacijenta. Svako od tih
područja zahtijeva petodijelni pristup sličan HPI­ju, iako obično manje opsežan. Svaki obično ima svoj simptom s kardinalnim značajkama i svojim
osobnim i emocionalnim kontekstom.

Dok je HPI zabilježen u narativnom obliku, ostatak pisanja može se zabilježiti u narativnom obliku, strukturiranom obliku ili oboje; potonji je prikazan
u pisanju gospođe Jones u Dodatku D.

Prošla povijest bolesti
Prošla povijest bolesti (PMH) zabilježena je kako je navedeno u tablici 9­2, često redoslijedom predloženim u tablici. Detaljno je opisano tamo gdje je to
potrebno kako bi se pružilo razumijevanje zdravlja pacijenta, ali skraćeno za prošle događaje od male važnosti. Na primjer, kod pacijenta primljenog
na popravak kile, u PMH biste zabilježili detaljne podatke o cijepljenju pacijentove premosnice koronarnih arterija 1 godinu ranije, za razliku od onoga
što biste zabilježili u HPI­ju ako bi pacijentu bila prisutna bol u prsima. To je zato što bolest koronarnih arterija može zakomplicirati kirurške ishode.
Iako se obično bilježe u strukturiranom obliku, relevantni detalji su neophodni za sve glavne probleme; na primjer, simptomi, sekundarni podaci,
datumi, tretmani, doze lijekova, vrste i ishod nuspojava na lijekove i pojedinosti o bilo kojem kompliciranom opstetričkom problemu.
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
Društvena povijest
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story, Page 10 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Društvena povijest (SH), kao što je navedeno u tablici 9­2, često se bilježi kombinacijom obrisa i narativnog oblika. Pod naslovom SH bilježe se samo
Prošla povijest bolesti (PMH) zabilježena je kako je navedeno u tablici 9­2, često redoslijedom predloženim u tablici. Detaljno je opisano tamo gdje je to
Access Provided by:
potrebno kako bi se pružilo razumijevanje zdravlja pacijenta, ali skraćeno za prošle događaje od male važnosti. Na primjer, kod pacijenta primljenog
na popravak kile, u PMH biste zabilježili detaljne podatke o cijepljenju pacijentove premosnice koronarnih arterija 1 godinu ranije, za razliku od onoga
što biste zabilježili u HPI­ju ako bi pacijentu bila prisutna bol u prsima. To je zato što bolest koronarnih arterija može zakomplicirati kirurške ishode.
Iako se obično bilježe u strukturiranom obliku, relevantni detalji su neophodni za sve glavne probleme; na primjer, simptomi, sekundarni podaci,
datumi, tretmani, doze lijekova, vrste i ishod nuspojava na lijekove i pojedinosti o bilo kojem kompliciranom opstetričkom problemu.

Društvena povijest
Društvena povijest (SH), kao što je navedeno u tablici 9­2, često se bilježi kombinacijom obrisa i narativnog oblika. Pod naslovom SH bilježe se samo
pozadinski i rutinski podaci; kada su tijekom SH dijela intervjua izneseni detalji koji se odnose na trenutne probleme pacijenta, oni se bilježe u HPI
dijelu pisanog zapisa. Na primjer, ako se procjenjuje pacijent s nedostatkom daha, navike pušenja cigareta bilježe se u HPI­ju. Slično tome, neki podaci
o SH­u možda su već zabilježeni, prema potrebi, kao dio OAP­a ili identifikacijskih podataka. Slijedeći smjernice iz poglavlja 5 omogućit će vam da
zabilježite sve relevantne podatke, na primjer datume, relevantne ljude, kada je papa test posljednji put izveden, dnevni broj cigareta koje se dime,
broj godina pakiranja i napore da se zaustavi.

Obiteljska povijest
U obiteljskoj anamnezi (FH) zabilježite informacije detaljno opisane u tablici 9­2, uključujući dijagram genograma, kao što je prikazano za gospođu
Jones u Dodatku D. Najvažnije je znati tko je dostupan pacijentu u ulozi podrške i tko je imao ili je imao nešto slično onome od čega pacijent pati i
strahuje se od toga što bi pacijent mogao imati. Kao što je već navedeno, neki od ovih podataka možda će morati biti uključeni u HPI / OAP kada su
relevantni za dijagnozu pacijenta.

Pregled sustava
Ovdje jednostavno bilježite simptome otkrivene u pregledu sustava (ROS) koje već niste spomenuli tijekom HPI / OAP ili PMH. Početni studenti kliničke
razine ovdje često bilježe mnogo informacija, grupirajući pozitivu i negativu zajedno u svakom sustavu. Ovaj detalj je neophodan u svrhu učenja.
Napredniji studenti i diplomanti bilježe samo relevantne pozitivne rezultate, na kraju ističući samo one koji su značajni.

Fizički pregled

Nalazi fizičkog pregleda,16 izvan pokrajine ovog teksta, uključuju, na primjer, notacije rutinskih vitalnih znakova (temperatura, brzina pulsa, brzina
disanja, krvni tlak, visina, težina) i pojedinosti pregleda u svakom sustavu; na primjer, šum na srcu čuo se na auskulaciji prsnog koša, povećanoj
maternici na pregledu zdjelice ili cerumenu pronađenom pri pregledu ušiju.

P očetne dijagnostičke formulacije i intervencije liječenja (ako postoje)
Ovdje su zabilježene i početne dijagnostičke ili terapijske intervencije vas ili drugih, koje se uglavnom javljaju u akutnim situacijama. To može
uključivati potpunu krvnu sliku i CT abdomena kod pacijenta s 1 dan bolova u trbuhu desnog donjeg kvadranta. Te podatke ne treba miješati sa
sekundarnim podacima dobivenim prije nego što je pacijent došao pod vašu skrb i već su zabilježeni u HPI ili PMH.

Procjena: Biopsihosocijalni opis ­ Priča pacijenta
Također izvan opsega ovog udžbenika, nalazi se i potpuni opis RPD­a i način na koji su podaci interpretirani kako bi se došlo do dijagnostičkog
sažetka. Ponekad je potrebno dodatno promatranje ili dijagnostičko ispitivanje prije nego što se napravi potpuni biopsihosocijalni opis. U kategoriji
bolesti, kada su opisi dovoljno konačni da omoguće identifikaciju bolesti, bilježi se sama bolest. Kada opisi nisu dovoljni da dopuste dijagnozu bolesti,
bilježi se sažeti opis problema i naziva se "problemom" za razliku od dijagnoze. Pacijenti u prosjeku imaju od četiri do šest problema/dijagnoza u
ambulantnim ordinacijama odraslih. 17

Na bilo kojoj razini razlučivosti biopsihosocijalni opis bilježi se pomoću komponenti RPD­a (vidi isticanja) kako je prikazano u sljedećem primjeru:

Rpriča o ushićenju
Odgovor anketara: Volio je pacijenta, ali teško je govoriti o mogućoj operaciji slijepog crijeva iz straha da se pacijent ne osjeća lošije zbog
posla i kućne situacije [Imajte na umu kako to povezuje sve tri komponente RPD­a]
Osobnost pacijenta: Nekoliko ovisnih značajki u rasponu normalnih
Interakcija: Srdačna, kooperativna, "ista duljina valova"
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story,
Personalna priča: Zabrinut zbog gubitka posla zbog bolesti i povećane potražnje za bolesnim supružnikom. Na novom je poslu i ne želi ponovnoPage 11 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
postati nezaposlen.
Dje priča o brisanju (dijagnoze/problemi)
1.  Bol u trbuhu u trajanju od 24 sata s nedavnom lokalizacijom u desni donji kvadrant, praćena odsutnim zvukovima crijeva, nehotičnim
Na bilo kojoj razini razlučivosti biopsihosocijalni opis bilježi se pomoću komponenti RPD­a (vidi isticanja) kako je prikazano u sljedećem primjeru:
Access Provided by:
Rpriča o ushićenju
Odgovor anketara: Volio je pacijenta, ali teško je govoriti o mogućoj operaciji slijepog crijeva iz straha da se pacijent ne osjeća lošije zbog
posla i kućne situacije [Imajte na umu kako to povezuje sve tri komponente RPD­a]
Osobnost pacijenta: Nekoliko ovisnih značajki u rasponu normalnih
Interakcija: Srdačna, kooperativna, "ista duljina valova"
Personalna priča: Zabrinut zbog gubitka posla zbog bolesti i povećane potražnje za bolesnim supružnikom. Na novom je poslu i ne želi ponovno
postati nezaposlen.
Dje priča o brisanju (dijagnoze/problemi)
1.  Bol u trbuhu u trajanju od 24 sata s nedavnom lokalizacijom u desni donji kvadrant, praćena odsutnim zvukovima crijeva, nehotičnim
čuvanjem i povratnom nježnošću (Ovo je opis "problema" jer dijagnoza još nije bila moguća. Ovdje je uključena cjelovita rasprava o tome kako
ste često dolazili do svoje interpretacije, kao i popis mogućih objašnjenja bolesti (diferencijalna dijagnoza). Pogledajte pisanje gospođe Jones
u Dodatku D.)

2.  degenerativni artritis koljena i ruku (dijagnoza)

3.  dijabetes melitus tipa II (odrasla osoba) (dijagnoza)

4.  velika depresija (dijagnoza]

Daljnji plan istraživanja i liječenja
Daljnji istražni planovi i planovi liječenja (koji nisu obrađeni u ovom tekstu) logično proizlaze iz prethodne procjene i mogli bi uključivati, na primjer,
lijekove protiv bolova i istraživačku kirurgiju za pacijenta s vjerojatnim upalom slijepog crijeva.

Predstavljanje priče o pacijentu

(Vidjeti i doc.com modul 3718)

Studenti i kliničari često pričaju priče pacijenata drugim profesionalcima. Ove verbalne prezentacije vrijedne su za učenje i poučavanje, a medij su za
komunikaciju među profesionalcima. Iako će vam prezentacije na početku možda biti teške, brzo ćete ih ovladati. Prezentacije pokazuju vašu
sposobnost izazivanja i sinteze velikih količina podataka, vaše vještine u komunikaciji s drugima i način na koji vidite i razumijete pacijenta kao osobu.

Postoje neke opće smjernice za prezentaciju (Tablica 9­3): (1) Bitno je unaprijed znati koji su vaši ciljevi (što slušatelj očekuje) i koliko dugo ćete morati
predstaviti. (2) Temeljito upoznajte pacijenta. (3) Započnite pripremu prezentacije s popisom problema/dijagnozama koje ste identificirali; pojasnite
ako je neizvjesno, znajte koji bi mogli biti diferencijalni dijagnostički problemi i znajte što treba učiniti kako bi se razjasnile dijagnoze u budućnosti.
Cijela vaša prezentacija bit će usmjerena na pružanje dokaza, pro i con, za vašu definiciju problema (iako se ponekad prezentacije mogu usredotočiti
na teška pitanja liječenja za poznatu dijagnozu). (4) Navesti samo relevantne podatke koji su obično usmjereni na popis problema. Predstavite ovoliko
na način odvjetnika koji predstavlja slučaj sucu i poroti. Pokušavate uvjeriti slušatelja u stavke/ dijagnoze vašeg popisa problema, pružajući sve
relevantne informacije s obje strane bilo kojeg kontroverznog ili nejasnog problema. Drugim riječima, predstavit ćete pacijentovu priču. (5) Držite se
standardnog formata: započnite s CC/HPI­om, ispreplićući samo relevantne podatke iz drugih dijelova intervjua, a zatim nastavite s fizičkim pregledom
i, na kraju, na sva provedena dijagnostička ispitivanja. Ako pacijent ima prethodne preglede i laboratorijske podatke (od prije ove epizode bolesti), oni
su uključeni u HPI; prilikom predočenja fizičkog pregleda ili laboratorijskih nalaza koristite samo podatke iz ovog događaja. (6) Sažmite prezentaciju i
pozovite pitanja. (7) Budite zanimljivi i zanimljivi kako bi vaši slušatelji postali i ostali zainteresirani. (8) Koristite kartice s bilješkama samo za
podsjetnike na činjenične podatke i izbjegavajte čitanje prezentacije. (9) Vježbajte i primajte povratne informacije od kolega. (9) Promatrajte druge
dobre prezentacije i oponašajte ih. (10) Izbjegavajte logističke i druge probleme kojima ste možda posvetili mnogo vremena, ali koji nisu relevantni za
vaš popis dijagnostike / problema; na primjer, "Radiologija je bila izvan kontrastnih medija za određenu studiju i to je odgodilo dobivanje", "Trebalo je
nekoliko sati da se pronađe rođak kako bi se dobilo dopuštenje za lumbalnu punkciju." (11) Izbjegavajte personalizaciju i prebrojavanje određenih
razgovora koji su se dogodili.

Table 9­3. Guidelines for Making a Presentation

1.  Goals (what the listener expects) and time available
2.  Know the patient
3.  Focus on the problem list/diagnoses
4.  Present only relevant data, saving interpretation for the assessment
5.  Use a standard format: CC/HPI, physical exam, and diagnostic investigations
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story,
6.  Summarize and invite questions Page 12 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
7.  Be engaging and interesting
8.  Use note cards only for reminders of factual data
9.  Practice and get feedback from colleagues
dobre prezentacije i oponašajte ih. (10) Izbjegavajte logističke i druge probleme kojima ste možda posvetili mnogo vremena, ali koji nisu relevantni za
Access Provided by:
vaš popis dijagnostike / problema; na primjer, "Radiologija je bila izvan kontrastnih medija za određenu studiju i to je odgodilo dobivanje", "Trebalo je
nekoliko sati da se pronađe rođak kako bi se dobilo dopuštenje za lumbalnu punkciju." (11) Izbjegavajte personalizaciju i prebrojavanje određenih
razgovora koji su se dogodili.

Table 9­3. Guidelines for Making a Presentation

1.  Goals (what the listener expects) and time available
2.  Know the patient
3.  Focus on the problem list/diagnoses
4.  Present only relevant data, saving interpretation for the assessment
5.  Use a standard format: CC/HPI, physical exam, and diagnostic investigations
6.  Summarize and invite questions
7.  Be engaging and interesting
8.  Use note cards only for reminders of factual data
9.  Practice and get feedback from colleagues
10.  Observe other good presentations and emulate those
11.  Avoid logistic and other problems
12.  Avoid personalizing and recounting specific conversations

Postoje tri vrste prezentacije: vrlo kratka, standardna i duga. Vrlo kratke prezentacije traju ne više od minute i orijentiraju drugog stručnjaka na ključne
probleme u nestrpljivim situacijama; na primjer, "Bit ću u klinici cijelo popodne. Johnson u sobi 345 ima upalu pluća, ali je dobro na azitromicinu.
Provjerite njegove krvne kulture kad su vani u 16:00. Njegova žena bi trebala biti unutra otprilike tada; Neka zna da je sve u redu i vratit ću se
razgovarati s njom o vremenu večere. Hvala."

Standardna, 3­10­minutna prezentacija prenosi potpune, relevantne informacije slušatelju koji nije upoznat s pacijentom. Takve prezentacije korisne
su nastavne vježbe, kao i oslanjanje na prijenos kritičnih informacija drugim kliničarima. Studenti i stanovnici održavaju ove prezentacije preceptorima
ili starijim stanovnicima u jutarnjem izvješću, u vizitama i u klinici. Početni klinički student sintetizira osobne, primarne i sekundarne podatke u logičku
dijagnozu, a zatim ih uvjerljivo i zanimljivo predstavlja. Prezentacije slijede isti format kao i pisanje, uključujući logiku kliničkog rasuđivanja, ali su
mnogo sažetije i sadrže samo najbitnije podatke.

Slijedi primjer standardne prezentacije ­ koristeći gospođu Jones kao našu temu. (Ovo je transkript studentskog predstavljanja početne procjene gđe
Jones njegovom preceptoru u klinici. Iako neki preceptori možda žele više detalja, većina preferira jezgrovitu, relevantnu prezentaciju. Uvijek zamolite
svoje preceptore da budu sigurni u svoje preferencije.)

Utvrđivanje podataka, izvora i pouzdanosti podataka, glavne pritužbe i drugih glavnih
točaka dnevnog reda
Učenik ih daje u jednoj ili dvije rečenice i prenosi široke poteze situacije:

Joanne Jones je 38­godišnja bjelkinja koja je odvjetnica i živi sa suprugom. Pouzdana je povjesničarka i samozvana zbog glavobolje u trajanju od 3
mjeseca i osnivanja kod pružatelja primarne zdravstvene zaštite. Također je zabrinuta zbog stresa na poslu, prošle povijesti ulceroznog kolitisa i
nedavne prehlade.

Povijest sadašnje bolesti
Ako možete kronološki organizirati povijest sadašnje bolesti (HPI), slušatelj će bolje razumjeti naknadnu dijagnozu ili identifikaciju problema do koje
ste došli. To ne znači da će se preceptor složiti s analizom, ali omogućuje njoj ili njemu da prosudi podatke i obrazloženje koje ste koristili. Izbjegavajte
pristranost i naglasite prednosti i nedostatke dijagnostičkih podataka. Da bi nastavio s prezentacijom gospođe Jones, student predstavlja sljedeće:

Pulsirajuće, neradirajuće desne vremenske glavobolje povezane s mučninom i fotofobijom počele su iznenada prije 3 mjeseca. Oni su se postupno
pogoršavali, posebno u posljednjih mjesec dana, tako da se sada javljaju 2­3 puta tjedno, u trajanju od samo 2 sata i čak 12 sati, a za to vrijeme
postupno se povećavaju u ozbiljnosti. Prilično su teški (gori od rođenja djeteta) i tjeraju je da propusti posao. Ledena vrećica i tamna soba nekima
pomažu.
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
Bila je dobro između glavobolje i nema drugih simptoma, osobito scintilacijske skotomate ili onih koji ukazuju na neurološke bolesti, meningitis ili
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story, Page 13 / 17
ozljedu glave. Ne dobivam povijest artritisa ili bilo što što ukazuje na kolagen­vaskularnu bolest.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Teta je vjerojatno imala migrenu, a pacijent je koristio kontracepcijske pilule 6 godina. Morala je otići na hitnu prije tjedan dana, primila je injekciju za
 Access Provided by:
Pulsirajuće, neradirajuće desne vremenske glavobolje povezane s mučninom i fotofobijom počele su iznenada prije 3 mjeseca. Oni su se postupno
pogoršavali, posebno u posljednjih mjesec dana, tako da se sada javljaju 2­3 puta tjedno, u trajanju od samo 2 sata i čak 12 sati, a za to vrijeme
postupno se povećavaju u ozbiljnosti. Prilično su teški (gori od rođenja djeteta) i tjeraju je da propusti posao. Ledena vrećica i tamna soba nekima
pomažu.

Bila je dobro između glavobolje i nema drugih simptoma, osobito scintilacijske skotomate ili onih koji ukazuju na neurološke bolesti, meningitis ili
ozljedu glave. Ne dobivam povijest artritisa ili bilo što što ukazuje na kolagen­vaskularnu bolest.

Teta je vjerojatno imala migrenu, a pacijent je koristio kontracepcijske pilule 6 godina. Morala je otići na hitnu prije tjedan dana, primila je injekciju za
narkotike, a napravljena je samo studija krvi i urina; Još nemamo te rezultate.

Glavobolje se očito odnose na ljutnju na njezina šefa, koji je često kritizira i prezire, a ne javljaju se kad ga nema. Ona ga postupno zamjenjuje kao
glavnog odvjetnika u GHI Korporaciji ovdje, a on se tome opire više nego što je njezin Odbor rekao da hoće. I ona je ljuta na njih. Glavobolje je imala i
kao dijete kada ju je majka nepravedno i više puta kritizirala. Razgovor o tim problemima izazvao je glavobolju tijekom našeg intervjua. Iako joj je
sustav podrške prilično dobar, sve joj je gore i, ako u tome nema pomoći, možda će dati otkaz. Nije depresivna i u prošlosti nije imala sličnih problema.

Primijetite da je student pokrio pet komponenti HPI­ja o kojima smo razgovarali u sklopu pisanja: kronološki pregled priče, dimenzije svakog
simptoma, relevantne pozitivne i negativne strane, tijek problema i relevantne sekundarne podatke te osobne kontekstualne aspekte. Učenik sljedeći
izvještava samo o relevantnim podacima OAP­a, PMH­a, SH­a, FH­a i ROS­a.

Osim kroničnog stresa na poslu i samoprozvanog 'radoholičara', dobro se brine o sebi sa stajališta zdravstvenog održavanja: sigurnosni pojasevi,
aerobne vježbe gotovo svakodnevno, dijeta s niskim udjelom masti i malo soli, bez ovisničkih tvari i bez rizičnih navika. U toku je sa svojim
zdravstvenim održavanjem, uključujući papa testove.

Njezina prošla povijest bolesti značajna je za blagi ulcerozni kolitis 2002. godine kada je hospitalizirana u Sveučilišnoj bolnici u svom rodnom gradu.
Tada je imala krvavi proljev 3 mjeseca i reagirala je na 3 mjeseca prednizona i oko godinu dana sulfasalazina nakon završetka rada. Zvuči kao da su
napravljeni i kolonoskopija i barijev klistir, kao i nekoliko drugih testova i šaljem po zapise. Redovito ju je pratio dr. Jergens i bila je asimptomatska sve
do studenog 2011. kada se ponovio nebojalni proljev, a kolonoskopija i barijev klistir pokazali su minimalne promjene u onome što naziva 'distalnim
sigmoidnim debelim crijevom'. Nijedna operacija nikada nije bila savjetovana i nastavlja bez simptoma, nakon što je gotovo odmah reagirala na drugi
tečaj sulfasalazina koji je uzimala 6 mjeseci. Kolonoskopija prije 6 mjeseci je bila normalna.

Imala je dva jednostavna spontana vaginalna porođaja. Osim blage, ali sada očišćene respiratorne infekcije u zadnje vrijeme, i njezine jedine infekcije
mokraćnog sustava prije 8 mjeseci, bila je dobrog zdravlja.

Aspirin, 6­8 dnevno, jedini je drugi lijek. Nema osjetljivosti na lijekove ili alergija.

SH je značajan samo po tome što je ovaj posao profesionalno bio veliki iskorak. Ne koristi duhan ili drogu i pije manje od jedne čaše vina tjedno. FH ne
doprinosi dalje. ROS više ništa ne otkriva.

Fizički pregled
Dani su samo relevantni podaci, normalni i abnormalni, koji se na početku usredotočuju na živopisan opći opis pacijenta i relevantne vitalne znakove
(Budući da je fizički pregled izvan provincije ovog teksta, prikazano je samo kratko izvješće o pregledu; većina preceptora preferirat će da bude
potpuniji i specifičniji.):

Fizički pregled pokazuje normotenzivnu, prijateljsku i zdravu ženu koja se pojavljuje. Glava i vrat su normalni i bez modrica ili nježnosti. Učenici su
jednaki, okrugli i reaktivni prema svjetlu i smještaju. Diskovi su oštri, a posude normalne. Neurološka procjena pokazuje normalne kranijalne živce,
reflekse, cerebelarnu funkciju, ekstrapiramidnu funkciju i motoričku/osjetilnu funkciju. Ona ima srednji klik duž lijeve krmene granice, ali nema
žamora ili drugih abnormalnosti.

P očetne dijagnostičke i terapijske intervencije (ako ih ima)
Kao i u pisanju, ove obično hitne radnje dobivene su pod vodstvom učenika i nje ili njegovog tima:

Nije bilo dijagnostičkih ili terapijskih intervencija i još nemamo laboratorijske podatke od prije tjedan dana.

Procjena: Biopsihosocijalni opis ­ Pacijentova priča
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
Procjena je jednako uvjerljiva, kao što je prikazano u priči gospođe Jones:
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story, Page 14 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
1.  Dobro smo se slagali i ona je pokazala da joj se sviđa moj pristup. Svidjela mi se, ali mislim da sam skratio razgovor kad je govorila o nekim
seksualnim problemima koje je imala. Nisam znao što da kažem.
Kao i u pisanju, ove obično hitne radnje dobivene su pod vodstvom učenika i nje ili njegovog tima: Access Provided by:

Nije bilo dijagnostičkih ili terapijskih intervencija i još nemamo laboratorijske podatke od prije tjedan dana.

Procjena: Biopsihosocijalni opis ­ Pacijentova priča
Procjena je jednako uvjerljiva, kao što je prikazano u priči gospođe Jones:

1.  Dobro smo se slagali i ona je pokazala da joj se sviđa moj pristup. Svidjela mi se, ali mislim da sam skratio razgovor kad je govorila o nekim
seksualnim problemima koje je imala. Nisam znao što da kažem.

2.  Gđa Jones je pod velikim stresom zbog sukoba sa šefom na novom poslu.

3.  S druge strane, to je uzrokovalo migrenske glavobolje, s tipičnom kliničkom slikom povremenih pulsiranja i fotofobije i obiteljskom anamnezom.
Kontracepcijske pilule također mogu biti faktor. Manje je vjerojatna glavobolja zbog stresne napetosti: ne bih očekivao da će ovo biti tako
isprekidano, teško ili pulsirajuće. Meningitis, subduralni hematom i vaskulitis su vrlo malo vjerojatni. Ima ulcerozni kolitis, nedavnu prehladu,
infekciju mokraćnog sustava prošlog ljeta i vjerojatno prolaps mitralnog zaliska koji nije simptomatičan.

Plan istrage i liječenja
Ovo je jednako kratko i do točke, kao što je prikazano kod gđe Jones. U kompliciranim slučajevima, to i procjena su mnogo opsežniji.

Predlažem da je stavimo na tablete ibuprofena ili sumatriptana za akutne glavobolje. Profilaktički tretman, s beta blokatorom ili blokatorom kalcijevih
kanala, možda će biti potreban, ali prvo bih volio vidjeti što naše druge mjere rade. Isto tako, ako joj ne bude bolje, možda ćemo morati zaustaviti
kontracepcijske pilule. Već smo razgovarali o strategijama za rad s njezinim šefom i želio bih pratiti za otprilike tjedan dana kako bismo vidjeli kako to
napreduje i možda razvili neke nove. Mislim da bi imala koristi i od poznavanja tehnike opuštanja, koju joj mogu pokazati. Mislim da sada nije potrebna
nikakva laboratorijska istraga, ali ako ne odgovori, možda bismo se trebali predomisliti. Dobit ćemo podatke od hitne službe i od dr. Jergensa, i mislim
da joj treba preporuka za gastroenterologiju za procjenu i kolonoskopiju; rak može biti rizik u bolesnika s ulceroznim kolitisom. Termin za povratak na
1 tjedan je u redu s njom.

U procjenu su uključene sve komponente RPD­a tako da slušatelj dobije potpuni, integrirani biopsihosocijalni opis.

Duge prezentacije više nalikuju pisanom izvješću. To se obično odnosi na predstavljanje zanimljivog problema pacijenta u nastavne svrhe (10­15
minuta) ili za procjenu razumijevanja učenika njihovih pacijenata (30­45 minuta). Dostupno vrijeme određuje koliko je uključeno. U ovoj vrsti
prezentacije omogućili biste relativno više vremena za procjenu i njezinu raspravu, bilo da predstavljate problem za raspravu ili da pokažete svoje
razumijevanje pacijenta.

Vježbanje prezentacije audio snimanjem i / ili dobivanjem povratnih informacija od drugih učenika vrlo je korisno kada prvi put učite. Smanjite bilješke
na minimum, a za kratke prezentacije radite na tome da ne koristite bilješke. Dulje prezentacije obično zahtijevaju bilješke koje se ne čitaju, ali se na
njih odnose u organizacijske svrhe. Zaključni sažeci su korisni.

Sažetak
Ovo poglavlje bavi se vrlo praktičnom potrebom za većinu učenika: sažimanjem pacijentove priče i prenošenjem drugima u pisanom zapisu i kao
verbalnu prezentaciju.

Vježbe znanja

1.  Koji su razlozi za korištenje višedimenzionalnog dijagnostičkog pristupa, poput oznake RPD­a?
2.  U pisanju HPI­a pacijenta, koji je sadržaj za svaki od pet odlomaka?
3.  Navedite nekoliko smjernica za učinkovitu prezentaciju slučaja.
4.  Definirajte vrste prezentacije.
5.  Kod pacijenta koji predstavlja bol u prsima, gdje biste u prezentaciju ili pisanje uključili obiteljsku anamnezu dijabetesa? Može li biti više od jedne
lokacije, ovisno o prirodi boli? Objasniti.

Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167 Vježbe vještina
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story, Page 15 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
1.  Izvršite potpunu povijest novog pacijenta na kolegi, simuliranom pacijentu ili stvarnom pacijentu ­ a zatim napišite svoja otkrića. Postavite dijagnozu
prema RPD formatu.
 5.  Kod pacijenta koji predstavlja bol u prsima, gdje biste u prezentaciju ili pisanje uključili obiteljsku anamnezu dijabetesa? Može li biti više od jedne
Access Provided by:
lokacije, ovisno o prirodi boli? Objasniti.

Vježbe vještina

1.  Izvršite potpunu povijest novog pacijenta na kolegi, simuliranom pacijentu ili stvarnom pacijentu ­ a zatim napišite svoja otkrića. Postavite dijagnozu
prema RPD formatu.
2.  Predstavite isti slučaj za 30 minuta, 5–7 minuta, 1–2 minute. Postavite dijagnozu u RPD dimenzijama u svakom slučaju koja je primjerena raspoloživom
vremenu.

Reference

1. Barrows, H.S. i G.C. Pickell, Razvoj vještina kliničkog rješavanja problema ­ Vodič za učinkovitiju dijagnozu i liječenje . 1991., New York: Norton
Medical Books, str.

2. Inui, T.S., Koje su znanosti primarne zdravstvene zaštite usmjerene na odnose. J. Fam. 4 2(2): 171–177. [PubMed: 8606307] 

3. Radna skupina Tresolini, C.P. i Pew­Fetzer, obrazovanje zdravstvenih profesija i skrb usmjerena na odnose . 1994., San Francisco: Pew Health
Professions Commission, str.

4. Smith, R.C., F.C. Dwamena i A.H. Fortin, VI Podučavajući osobnu svijest. J. General Intern. med., 2005.; 2 0:201–207. [PubMed: 15836555] 

5. Američki psihijatrijski, A., Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih poremećaja ­ DSM­IV, 4. ition . 1994., Washington, DC: Američko psihijatrijsko
udruženje, str.

6. Kravitz, R.L. i E.J. Callahan, Percepcija pacijenata o izostavljenim pregledima i testovima ­ kvalitativna analiza. J. General.Med., 2000.; 1 5:38–45.
[PubMed: 10632832] 

7. Marple, R.L. i dr., Zabrinutost i očekivanja kod pacijenata koji predstavljaju fizičke pritužbe ­ učestalost, percepciju i postupke liječnika i ishod od 2
tjedna. Arch. Intern. med., 1997.; 157:1482–1488. [PubMed: 9224227] 

8. Smith, R.C. i R.B. Hoppe, Priča o pacijentu: integriranje pristupa intervjuiranju usmjerenih na pacijenta i liječnika. Ann. Pripravnica. med., 1991.; 115:
470–477. [PubMed: 1872495] 

9. Smith, R.C., i dr., Liječenje pacijenata s medicinski neobjašnjivim simptomima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. J. General Intern. med., 2003.
1 8:478–489. [PubMed: 12823656] 

10. Smith, R.C. i dr., Kliničari primarne zdravstvene zaštite liječe pacijente s medicinski neobjašnjivim simptomima ­ randomizirano kontrolirano
ispitivanje. J. General Intern. med., 2006. 2 1:671–677; PMCID: PMC1924714. [PubMed: 16808764] 

11. Smith, R.C. i F.C. Dwamena, Klasifikacija i dijagnoza pacijenata s medicinski neobjašnjivim simptomima. J. General Intern. med., 2007.; 2 2(5): 685–
91. [PubMed: 17443380] 

12. Smith, R., i dr., Liječnici primarne zdravstvene zaštite liječe somatizaciju. J. General.Med., 2009.; 2 4: 829–832. [PubMed: 19408058] 

13. Chatwin, J., Narativi pacijenata: mikro­interakcijska analiza. Komuna. med., 2006. 3(2): 113–123. [PubMed: 17129200] 

14. Eggly, S., Liječnik­pacijent sukonstrukcija narativa o bolesti u medicinskom intervjuu. Zdravlje. Commun., 2002; 1 4(3): 339–360. [PubMed:
12186492] 

15. Haidet, P., T.L. Kroll i B.F. Sharf, Složenost sudjelovanja pacijenata: lekcije naučene iz narativa o bolesti pacijenata. Pacijent. Educ. Couns., 2006;
6 2(3): 323–329. [PubMed: 16887319] 
Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story, Page 16 / 17
16. LeBlond, R., D. Brown i R. DeGowin, DeGowinov dijagnostički pregled , 9. izdanje . 2009, New York: McGraw­Hill.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

17. Williams, B.C., i dr., Sustav temeljen na pacijentima za opisivanje ambulantnih medicinskih praksi pomoću nakupina dijagnoze. J. General.Med.,
 Access Provided by:
14. Eggly, S., Liječnik­pacijent sukonstrukcija narativa o bolesti u medicinskom intervjuu. Zdravlje. Commun., 2002; 1 4(3): 339–360. [PubMed:
12186492] 

15. Haidet, P., T.L. Kroll i B.F. Sharf, Složenost sudjelovanja pacijenata: lekcije naučene iz narativa o bolesti pacijenata. Pacijent. Educ. Couns., 2006;
6 2(3): 323–329. [PubMed: 16887319] 

16. LeBlond, R., D. Brown i R. DeGowin, DeGowinov dijagnostički pregled , 9. izdanje . 2009, New York: McGraw­Hill.

17. Williams, B.C., i dr., Sustav temeljen na pacijentima za opisivanje ambulantnih medicinskih praksi pomoću nakupina dijagnoze. J. General.Med.,
1991.; 6: 57–63. [PubMed: 1900330] 

18. Monroe, A., modul 37: Usmena prezentacija. U: doc.com . D. Novack, W. Clark, i R. Saizow, urednici. 2011.

Downloaded 2023­1­1 12:18 P  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 9. Summarizing and Presenting the Patient's Story, Page 17 / 17
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility