Unos izraza za pretra

Pristup teškom pacijentu

Kako navesti ovo poglavlje: Eppel A. pristup teškom pacijentu.
McMaster udžbenik interne medicine. Kraków: Medycyna Praktyczna.
https://empendium.com/mcmtextbook/chapter/B31.II.21.4. Pristupljeno
06. rujna 2023.

Zadnje ažuriranje: 4. rujna 2018.

Zadnje pregledano: 30. svibnja 2022.

Informacije o poglavlju

DEFINICIJA vrh

Pojam "težak pacijent" ne označava određeni

dijagnostički entitet i ne dodjeljuje krivnju, već odražava
određene karakteristike interakcije između liječnika i
pacijenta.

Težak pacijent više je definiran odgovorom liječnika nego

specifičnim kriterijima. Opis "težak susret s pacijentom"
je točniji. Ovdje definiramo "teškog pacijenta" kao onoga
prema kojem liječnik doživljava snažne negativne
emocije: tjeskobu, strah, strah, ljutnju, frustraciju,
iritaciju, očaj ili beznađe.

Koncept teškog pacijenta izašao je iz medicinskih, a ne

psihijatrijskih okruženja. Odlučili smo predstaviti
raspravu o teškom pacijentu u odjeljku
psihijatrije McMasterovog udžbenika interne medicine,
jer su ključna načela u psihijatrijskoj procjeni i
upravljanju relevantna za brigu o tim pojedincima.

Mnoga medicinska i psihijatrijska stanja predstavljaju

suštinske poteškoće s dijagnozom ili liječenjem: rak,
dijabetes, kronična opstruktivna plućna bolest,
shizofrenija. Međutim, to se razlikuje od koncepta "teških
pacijenata" ili "teških susreta s pacijentima" koji se
koriste u literaturi. Takvi pacijenti presijecaju sve
dijagnostičke skupine.

Procjenjuje se da se 15% do 20% susreta s pacijentima

u medicinskim ustanovama percipira
kao "teško." Liječnici mogu opisati takve pacijente kao
zahtjevne s visokim očekivanjima, emocionalno
iscrpljujuće i dugotrajne ili tražeći posebno liječenje.
Pacijenti mogu izgledati ljutito, zastrašujuće ili
nekonkurentno.

Karakteristike pacijenta identificirane u studijama

uključivale su psihosomatske tegobe, blagu do umjerenu
depresiju i probleme s osobnošću. Simptomi mogu biti
nejasni, a pacijenti se mogu smatrati pretjerano
reagirajući na njih. Ti su pacijenti imali više fizičkih
simptoma, veću upotrebu usluga i lošiji funkcionalni
status. Često su imali nedavni stres i depresivne ili
anksiozne poremećaje.

Određeni čimbenici ranjivosti pacijenata mogu biti

prediktivni za teške susrete, kao što su prisutnost
komorbidnog psihijatrijskog poremećaja, rizična
ponašanja (npr. Nasilje, zlouporaba opojnih droga),
visoka upotreba zdravstvenih usluga i socijalne odrednice
(izolacija, nedostatak stanovanja, financije, jezična
barijera), uz složenost bolesti i kroničnost.

U opservacijskim studijama liječnici uključeni u susrete

koji se percipiraju kao teški bili su manje iskusni, manje
skloni suočavanju s psihosocijalnim aspektima medicine i
imali su manje otvoren komunikacijski stil.

Teške interakcije mogu dovesti do nezadovoljstva

liječnika i pacijenata, sukoba, demoralizacije, pritužbi
pacijenata, većih zahtjeva za odgovornost i lošijih ishoda
liječenja.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA vrh

Teški susreti presijecaju sve dijagnoze i proizlaze iz
pojedinih čimbenika pacijenata, čimbenika liječnika i
organizacijskih čimbenika.

Čimbenici pacijenata

Svi mi posjedujemo jedinstveni raspon osobina ličnosti i

međuljudskih obrazaca. Ti se obrasci razvijaju kao
rezultat urođenog temperamenta u kombinaciji s ranim
iskustvima vezanosti i višestrukim društvenim,
genetskim i okolišnim čimbenicima. Neki obrasci su
maladaptivni. "Poremećaj osobnosti" odnosi se na
probleme u načinu na koji osoba gleda na sebe i druge,
probleme s emocionalnom regulacijom i obrasce
ponašanja. To je pak povezano s poteškoćama u
odnosima i društvenom funkcioniranju.

U sadašnjim psihijatrijskim dijagnostičkim sustavima,

petom izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika za
mentalne poremećaje (DSM-5) Američkog psihijatrijskog
udruženja i Međunarodne klasifikacije
bolesti (ICD), osobnosti su grupirane u određene
kategorije, iako su u stvarnosti osobine ličnosti
dimenzionalne i ne postoji apsolutni prekid između
"normalnog" i "abnormalnog".

Teški susreti s pacijentima mogu odražavati probleme sa

sposobnošću reguliranja emocija; osjećaj srama, mržnje
prema sebi i nepovjerenja prema drugima; problemi s
empatijom, odnosno sposobnost vrednovanja tuđih
iskustava i motivacija; nemogućnost sagledavanja stvari
sa stajališta druge osobe i nerazumijevanje učinaka
vlastitog ponašanja na druge; poteškoće u povezivanju s
drugim ljudima; problemi s bliskošću s drugima; i
nesigurno ponašanje privrženosti. Iako ih navodimo kao
čimbenike pacijenata, sve te osobine mogu biti prisutne i
kod kliničara (vidi Čimbenici liječnika, u nastavku).

Kvaliteta dječje privrženosti njegovateljima utječe na

razvoj neuro-krugova uključenih u regulaciju emocija i
glavna je odrednica sposobnosti odraslih za empatiju i
uspostavljanje bliskih odnosa. Status privrženosti utječe
na način na koji pacijenti komuniciraju s liječnicima i
utječe na njihove odgovore na bolest. Pojedinci sa
sigurnom privrženošću obično su povjerljivi i pozitivni u
pristupu traženju pomoći. Lakše će surađivati sa
zdravstvenim timom. Pojedinci s nesigurnom
privrženošću mogu biti čuvani i oprezni. Možda neće
nastaviti s liječenjem i pregledima.

Pacijenti čiji su njegovatelji u djetinjstvu bili udaljeni ili

odbačeni mogu razviti "izbjegavajuću" privrženost, koja
se očituje kao nemogućnost uspostavljanja odnosa
povjerenja. Neki se mogu bojati ovisnosti, intimnosti ili
odbijanja. To može predstavljati aktivno neprijateljstvo i
kritiku pružatelja zdravstvenih usluga.

Određeni tipovi osobnosti mogu imati specifične

poteškoće u medicinskim uvjetima. Fizička bolest može
dovesti do intenziviranja postojećih međuljudskih
poteškoća kao posljedica straha i osjećaja gubitka
kontrole i bespomoćnosti. Npr:

1) Narcisoidni pacijenti imaju problema sa

samopoštovanjem i preosjetljivi su na percipirano
odbacivanje ili zlostavljanje. Oni ne mogu vidjeti
stvari sa stajališta druge osobe zbog oslabljene
empatije. Oni mogu nadoknaditi te deficite vanjskim
osjećajem superiornosti i osjećajem privilegiranosti.
Oni mogu zahtijevati poseban tretman i snažno se
žaliti ako uoče bilo kakve nedostatke.

2) Pacijenti s antisocijalnim ili psihopatskim

osobinama ličnosti mogu biti uskraćeni ili
nepošteni. Možda imaju skrivene namjere. Oni mogu
pokušati manipulirati liječnikom laskanjem ili, ako to
ne učine, prijetnjama. Možda nisu u skladu sa
zakonitim i normativnim etičkim ponašanjem.
Orijentirani su na osobno zadovoljstvo. Nedostaje im
briga za osjećaje ili patnje drugih. Ne pokazuju
osjećaje empatije, krivnje ili kajanja. Njihove
odnose s drugima karakterizira iskorištavanje i može
uključivati prijevaru, prisilu i zastrašivanje kako bi
se kontrolirali drugi.
 3) Pacijente s graničnim osobinama
ličnosti karakterizira emocionalna disregulacija, s
intenzivnijom reaktivnošću raspoloženja i sporijim
povratkom na početnu liniju. To dovodi do
impulzivnosti, čestog samoozljeđivanja i misli o
samoubojstvu. Ljuti sukobi s kliničkim osobljem su
česti. Liječnici se mogu osjećati tjeskobno zbog
visoke razine emocionalnog uzbuđenja i straha da
pacijent može postati nasilan, pobjeći ili pokušati
samoozljeđivati.

Čimbenici liječnika

Ti čimbenici mogu doprinijeti teškim susretima koliko i

više. Čimbenici liječnika uključuju osobine ličnosti,
psihosocijalnu orijentaciju i utjecaj vlastitih razvojnih
iskustava. To uključuje:

1) Emocionalni čimbenici liječnika: Samosvijest je

vrlo važna. Liječnici moraju postati svjesni vrsta
pacijenata ili situacija koje izazivaju njihovu
nelagodu, iritaciju ili anksioznost. To je djelomično
određeno čimbenicima pacijenata, ali i vlastitim
prošlim iskustvima liječnika. Liječnici mogu reagirati
na pacijente na način koji nije prikladan trenutnom
kontekstu, ali odražava emocionalnu reakciju na
temelju ranog djetinjstva liječnika. To se naziva
"protuprijenos". To je potpuno isti fenomen kao i
prijenos pacijenta, ali u obrnutom smjeru. Prijenos i
kontratransferencija su nesvjesni procesi u kojima
se osjećaji, stavovi i očekivanja od ključnih dječjih
odnosa prenose ili projiciraju na sadašnje odnose i
susrete.

Teški susreti mogu potkopati vlastiti osjećaj

kompetentnosti liječnika i vlastito samopoštovanje.
Ako liječnik ima narcisoidne ili perfekcionističke
osobine, to može biti teže i dovesti do nagona za
izbjegavanjem pacijenta. Prekomjerni rad, izgaranje
i osobni zdravstveni problemi također mogu biti
čimbenici u odgovoru liječnika.
 2) Kognitivne pristranosti liječnika: Kognitivne
pristranosti su nesvjesni načini razmišljanja koji
mogu dovesti do kliničke pogreške. Opet,
samosvijest liječnika je najvažnija, jer kognitivne
pristranosti mogu dovesti do pogrešne procjene
situacije, pogrešne dijagnoze i neprikladnog
upravljanja.

a) Stereotipizacija je kada je razmišljanje liječnika

unaprijed oblikovano očekivanjima koja su
potaknuta drugim aspektima prezentacije pacijenta.

b) Sidrenje je tendencija fiksiranja na specifičnosti

pacijentove prezentacije prerano u dijagnostičkom
procesu, što dovodi do preranog zatvaranja.

c) Pristranost potvrde je tendencija traženja dokaza

koji podupiru početne dojmove liječnika, a previđaju
informacije koje su im u suprotnosti. To je
uzrokovano nesvjesnom selektivnom tendencijom
fokusiranja samo na određene podatke. To može
dovesti do pogrešnih zaključaka o fizičkim
problemima, ponašanju ili osobnosti pacijenta.

d) Pogreška pripisivanja je tendencija okrivljavanja

pacijenta kada stvari pođu po zlu. To može
odražavati poteškoće liječnika u suosjećanju s
pacijentom ili u potpunosti cijeniti utjecaj njihovih
fizičkih ili psihijatrijskih simptoma.

Pacijenti se mogu doživjeti kao "teški" zbog izravnih

učinaka osnovne medicinske bolesti (npr. Sistemski
eritematozni lupus, multipla skleroza, hipertireoza),
štetni učinak lijeka (npr. Glukokortikoidi, levodopa,
antidepresivi), temeljni psihijatrijski problem ili neka
kombinacija. To treba pažljivo istražiti na način koji
minimizira kognitivne pristranosti koje mogu rezultirati
ozbiljnim medicinskim pogreškama.

Kontekst

Organizacijske vrijednosti i očekivanja utječu na susret

liječnika i pacijenta. Prevladavajuća organizacijska
kultura utječe na moral i funkcioniranje tima.
Članovi tima koji postanu frustrirani određenim
pacijentima mogu pokušati redefinirati problem kao "nije
moj problem". Medicinsko ili psihijatrijsko osoblje može
pokušati označiti problem pacijenta kao
"supratentorijalni, a ne organski", zlotrajni ili "nizak prag
boli". Osoblje može smatrati da pacijentu nije mjesto na
određenoj usluzi i da ga treba premjestiti.

Ti se odgovori mogu temeljiti na nesvjesnoj stigmatizaciji

onih s, na primjer, mentalnim bolestima, ovisnostima i
određenim infekcijama ili pripadnosti specifičnim
socioekonomskim ili kulturnim slojevima i lažnom
uvjerenju da su pacijenti odgovorni za svoje simptome.
U slučaju mentalnih bolesti, ali i posebnih medicinskih
stanja, neki zdravstveni djelatnici još uvijek se drže
zastarjelih ideja da su određene bolesti (depresija,
alkoholizam, pretilost, karcinom pluća) uzrokovane
slabošću, osobnom neadekvatnošću ili neodgovornošću.
To može dovesti do toga da kliničko osoblje djeluje na
kazneni način prema pacijentu, što dovodi do eskalacije
problema.

LIJEČENJE I INTERVENCIJE vrh

Pristupi teškim susretima s pacijentima mogu se smatrati

specifičnim i generičkim. Specifično liječenje ovisi o
pažljivoj i temeljitoj procjeni fizičkih, psihijatrijskih,
psihosocijalnih i kontekstualnih aspekata. Pacijenta treba
procijeniti za specifične psihijatrijske poremećaje, sa
specifičnim psihotropnim lijekovima usmjerenim na
vjerojatne temeljne psihijatrijske sindrome, kao što
su anksioznost ili depresija.

Psihijatrijsko savjetovanje je vrijedno u procjeni

doprinosa psihijatrijskog morbiditeta kliničkoj
prezentaciji. U mjeri u kojoj akutna ili kronična
psihijatrijska bolest doprinosi problematičnim
interakcijama, mogu postojati odgovarajuće
farmakološke i psihoterapijske intervencije utemeljene
na dokazima koje su indicirane.
 Klinički intervju

Generičke intervencije presijecaju dijagnoze i odnose se

na provođenje kliničkog intervjua. Vodič Calgary
Cambridge za medicinski intervju pruža robustan pristup
komunikaciji s pacijentima temeljen na dokazima. U
nastavku smo izvukli neke ključne točke.

Slijede neka od ključnih područja prilagođenih i

naglašenih za primjenu na teškom susretu s pacijentima:

1) Izgradnja odnosa: Pozdravite pacijenta.

Predstavite se. Pokažite poštovanje i interes.
Održavajte odgovarajući kontakt očima, izraz lica,
držanje, kao i tempo, glasnoću i ton govora.
Prihvatite legitimnost stavova i osjećaja pacijenta;
biti bez predrasuda. Budite empatični, komunicirajte
razumijevanje i uvažavanje pacijentovih osjećaja ili
neprilika, izrazite zabrinutost, razumijevanje i
spremnost da pomognete.

2) Prikupljanje informacija: Potaknite pacijenta da

ispriča priču o problemima. Koristite tehniku
otvorenog i zatvorenog ispitivanja, prikladno se
krećući od otvorenog do zatvorenog. Pažljivo
slušajte, dopuštajući pacijentu da bez prekida
ispunjava izjave. Povremeno sažmite kako biste
provjerili razumijevanje onoga što je pacijent
rekao. Istraživati:

a) Pacijentove ideje i uvjerenja u vezi s bolešću.

b) Pacijentova zabrinutost u vezi sa svakim

problemom.

c) Pacijentova očekivanja.

Potaknite pacijenta da izrazi svoje osjećaje.

3) Objašnjavanje i planiranje: Postignite zajedničko

razumijevanje koje uključuje pacijentovu
perspektivu. Pružite mogućnosti i potaknite
pacijenta da postavlja pitanja, traži pojašnjenje ili
izražava sumnju. Izazovite reakcije i osjećaje u vezi
s danim informacijama, priznajte ih i pozabavite se
 tamo gdje je to potrebno. Podijelite svoje
razmišljanje. Dajte prijedloge umjesto da dajete
direktive. Potaknite pacijenta da doprinese vlastitim
prijedlozima i preferencijama. Pregovarajte o
obostrano prihvatljivom planu.

4) Zatvaranje susreta: Ukratko sažmite sesiju i

razjasnite plan skrbi. Provjerite reakcije i nedoumice
pacijenta u vezi s planovima i tretmanima,
uključujući prihvatljivost.

Vjerujemo da će usvajanje ovog pristupa smanjiti

nesigurnost i izbjegavanje liječnika, da će empatija i
angažman smanjiti izgaranje i anksioznost. U bolničkom
okruženju mogu se koristiti i timska podrška, sastanci za
ispitivanje i konzultacije.

Psihofarmakologija

U kontekstu teških susreta s pacijentima treba naglasiti

da liječenje lijekovima možda nije prikladno. Za uporabu
lijekova za delirij, uznemirene pacijente ili depresiju,
pogledajte odgovarajuća poglavlja. Općenito,
nespecifična uznemirenost ili anksioznost mogu se
kratkoročno liječiti benzodiazepinima. Međutim, treba
napomenuti da benzodiazepini povremeno mogu imati
paradoksalni učinak s povećanom dezinhibicijom i
ljutnjom.

PREVENCIJA TEŠKIH SUSRETA vrh

1. Ključno je da liječnici razviju svijest o vlastitim

osjećajima i pristranostima.

2. Odvojite dovoljno vremena za susret.

3. Koristite posebne potvrđene metode intervjua.

4. Izraditi dogovoreni plan liječenja.

5. Liječiti osnovne psihijatrijske i medicinske poremećaje