22. 12. 2022. 18:00 https://emedicine.medscape.

com/article/913360-print

 
emedicine.medscape.com

Izbjegavajući poremećaj
osobnosti
Ažurirano: 12. studenog 2019
Autor: David C Rettew, MD; Glavna urednica: Caroly Pataki, dr. med 

Pregled

Pozadina
Prema Dijagnostičkom i statističkom priručniku za mentalne poremećaje, peto izdanje (DSM5), izbjegavajući poremećaj
osobnosti (APD) karakterizira prožimajući obrazac socijalne inhibicije, osjećaja neadekvatnosti i preosjetljivosti na negativnu
procjenu.[1, 2] Pojedinci koji Ljudi koji zadovoljavaju kriterije za izbjegavajući poremećaj osobnosti često se opisuju kao
izrazito sramežljivi, inhibirani u novim situacijama i strah od neodobravanja i društvenog odbacivanja. Intenzitet simptoma i
stupanj oštećenja nadilazi onaj koji se javlja kod osobine sramežljivosti koja je prisutna kod čak 40% populacije.

Slično drugim poremećajima osobnosti, izbjegavajući poremećaj osobnosti postaje glavna komponenta cjelokupnog
karaktera osobe i središnja tema u obrascu odnosa pojedinca prema drugima. Također, slično drugim poremećajima
osobnosti, dijagnoza se rijetko postavlja kod osoba mlađih od 18 godina, čak i ako su kriteriji zadovoljeni. Literatura o
izbjegavajućem poremećaju osobnosti u djetinjstvu vrlo je ograničena.

Poznato je više informacija o socijalnoj fobiji (također poznatoj kao socijalni anksiozni poremećaj) koja ima mnogo značajki
koje se preklapaju s izbjegavajućim poremećajem osobnosti. Doista, neki stručnjaci tvrde da je izbjegavajući poremećaj
osobnosti varijanta socijalnog anksioznog poremećaja, dok drugi tvrde da postoji dovoljno razlika da opravdaju 2 odvojene
dijagnoze. Dok je kod socijalnog anksioznog poremećaja značajan distres ili oštećenje socijalne ili profesionalne funkcije dio
dijagnostičkih kriterija,[3, 4] kod izbjegavajućeg poremećaja osobnosti stupanj distresa ili oštećenja nije naznačen.

Studija slučaja

35-godišnji računalni programer dolazi na liječenje na nagovor svoje nove djevojke koju je upoznao na internetu. Za sebe
kaže da je bolno sramežljiv od djetinjstva. Nema povijesti kašnjenja u razvoju jezika, čudnih interesa ili nesvjesnosti
društvenih znakova. Naprotiv, sklon je pretjeranom tumačenju znakova, vjerujući da drugi na njega gledaju negativno. Uvijek
je imao poteškoća u stvaranju bliskih prijateljstava, ne zbog nedostatka želje, već zbog intenzivnog straha od odbijanja i
neodobravanja. Adolescenciju je teško podnosio jer mu je samopouzdanje padalo. Na koledžu se zaokupio učenjem i
izbjegavao je većinu društvenih susreta jer su mu bili jako teški. Nakon diplome, tražio je posao koji bi minimalizirao
društvenu interakciju i mogućnosti da ga drugi osuđuju.Uspio je upoznati svoju sadašnju djevojku putem web stranice za
društveno umrežavanje, ali ona se žali da on s njom ne komunicira na intiman način.

Patofiziologija
Izbjegavajući poremećaj osobnosti usko je povezan s temperamentom osobe. Utvrđeno je da je približno 10% male djece
po navici plašljivo i povučeno kada je izloženo novim ljudima i situacijama. Čini se da je ova osobina stabilna tijekom
vremena. Pretpostavlja se da socijalna anksioznost uključuje amigdalu i njezine veze. Disregulacija dopaminskog sustava u
mozgu također je bila povezana sa socijalnim anksioznim poremećajem kod odraslih. Neki od gena povezanih s
introvertiranom crtom ličnosti, kao što je moždani neurotrofni faktor (BDNF), vjerojatno su povezani s poremećajima kao što
je izbjegavajući poremećaj osobnosti. Dokazi pokazuju da su neki od gena rizika za izbjegavajući poremećaj ličnosti
zajednički sa shizoidnim poremećajem osobnosti[5] i socijalnim anksioznim poremećajem[6].

Epidemiologija

https://emedicine.medscape.com/article/913360-print 1/7
22. 12. 2022. 18:00 https://emedicine.medscape.com/article/913360-print

Učestalost i demografija

U općoj odrasloj populaciji, prevalencija izbjegavajućeg poremećaja osobnosti procjenjuje se na 2,1-2,6%.[7] Među odraslim
osobama koje primaju izvanbolničko psihijatrijsko liječenje, zabilježeno je da je stopa 3,6%.[8]

Studija blizanaca na mladim odraslim osobama otkrila je stopu izbjegavajućeg poremećaja osobnosti od 1,4% kod
muškaraca i 2,5% kod žena.[6]

Procjenjuje se da je izbjegavajući poremećaj osobnosti jednako čest kod muškaraca i žena.

Izbjegavajući poremećaj osobnosti obično se ne dijagnosticira kod osoba mlađih od 18 godina; međutim, većina pacijenata
navodi početak u djetinjstvu ili adolescenciji, a mnogi prijavljuju nastavak socijalne anksioznosti tijekom života.

Mortalitet/Morbiditet

Pogledajte popis u nastavku:

Odbijanje škole i loš uspjeh: Među djecom, mnoga koja odbijaju ići u školu mogu imati značajnu socijalnu
anksioznost.

Problemi s ponašanjem i oporbeno ponašanje: mnoge osobe s ozbiljnom socijalnom anksioznošću odbijaju
sudjelovati u društvenim aktivnostima i mogu imati ispade ponašanja ili napadaje panike kada se nađu u društvenoj
situaciji.

Loši odnosi s vršnjacima: pacijenti s izbjegavajućim poremećajem osobnosti često imaju malo prijatelja i često
odbijaju pozive za druženje.

Nedostatak uključenosti u društvene i nedruštvene aktivnosti: pacijenti s izbjegavajućim poremećajem osobnosti

pokazuju niže razine sudjelovanja u atletici, izvannastavnim aktivnostima i hobijima od onih s depresijom ili drugim
poremećajima osobnosti. Mogu izbjegavati zaposlenje ili aktivnosti vezane uz posao koje uključuju previše društvene
interakcije.

Zlouporaba sredstava ovisnosti: Zlouporaba alkohola i droga često koegzistira sa značajnom socijalnom
anksioznošću.

Teška depresija: Teška depresija također se može razviti među pojedincima s izbjegavajućim poremećajem
osobnosti.

Prognoza
Iako se izbjegavajući poremećaj osobnosti često smatra kroničnim stanjem, kod mnogih pojedinaca može doći do značajnog
poboljšanja, osobito uz liječenje.

Socijalna anksioznost često prethodi pojavi adolescentne depresije i zlouporabe alkohola.

Pojava socijalne fobije u djeteta mlađeg od 11 godina može biti povezana s nastavkom simptoma u odrasloj dobi.

Ispitivanja odraslih osoba s izbjegavajućim poremećajem osobnosti pokazuju da nedostatak uključenosti u djetinjstvo s
vršnjacima i neuključivanje u strukturirane aktivnosti mogu trajati tijekom adolescencije i odrasle dobi. Nasuprot tome,
odrasli koji su imali pozitivna postignuća i međuljudske odnose tijekom djetinjstva i adolescencije vjerojatnije će se povući iz
izbjegavajućeg poremećaja osobnosti kao odrasli.

Utvrđeno je da djeca u dobi od 2 godine koja su opisana kao vrlo plašljiva i povučena u nove situacije imaju višu razinu
socijalne anksioznosti u adolescenciji.

Edukacija pacijenata
Potaknite skrbnike da nauče što više o izbjegavajućem poremećaju osobnosti, drugim socijalnim anksioznim poremećajima i
roditeljskim stilovima koji mogu biti korisniji djeci s izbjegavajućim poremećajem osobnosti.

Uputite obitelji da potaknu izlaganje pacijenta situacijama koje izazivaju strah na pažljivo isplaniran način uz podršku kada
postoji dobra mogućnost da će pacijent moći tolerirati situaciju.

Za izvrsne resurse za edukaciju pacijenata posjetite Centar za mentalno zdravlje eMedicineHealth. Također pogledajte
članak eMedicineHealth o obrazovanju pacijenata Odbijanje škole.

https://emedicine.medscape.com/article/913360-print 2/7
22. 12. 2022. 18:00 https://emedicine.medscape.com/article/913360-print

Prezentacija

Povijest
Izbjegavajući poremećaj osobnosti je klinička dijagnoza koja se temelji na anamnezi u kombinaciji s izravnim promatranjem
ponašanja i ispitivanjem mentalnog statusa. Prema DSM5, kriteriji za dijagnozu izbjegavajućeg poremećaja osobnosti u
odraslih su ispunjeni kada pacijent pokazuje 4 ili više ponašanja od dolje navedenih. Za djecu nisu napravljene formalne
izmjene.[1]

Izbjegava profesionalne aktivnosti koje uključuju značajan međuljudski kontakt zbog straha od kritike, neodobravanja
ili odbacivanja

Ne želi se petljati s ljudima osim ako nije siguran da će mu se svidjeti

Pokazuje suzdržanost u intimnim odnosima zbog straha od sramote ili ismijavanja

Zaokupljen je kritiziranjem ili odbijanjem u društvenim situacijama

Inhibiran je u novim međuljudskim situacijama zbog osjećaja nedostatnosti

Smatra sebe društveno nesposobnim, osobno neprivlačnim ili inferiornim u odnosu na druge

Nesklono osobno riskirati ili uključiti se u bilo kakve nove aktivnosti jer bi se mogle pokazati neugodnima

U Dijagnostičkom i statističkom priručniku za primarnu zdravstvenu zaštitu, verzija za djecu i adolescente (DSM-PC),
dijagnoza izbjegavajućeg poremećaja osobnosti se ne koristi; no spominje se socijalna fobija.

Za pacijente sa sumnjom na dijagnozu izbjegavajućeg poremećaja osobnosti izuzetno je važna procjena prisutnosti drugih
psihijatrijskih poremećaja, osobito velike depresije, zlouporabe supstanci i drugih anksioznih poremećaja. Treba istražiti
mogućnost da se strah od veze s ljudima temelji na povijesti zlostavljanja i zanemarivanja djeteta.

Budući da se socijalni anksiozni poremećaji često nalaze kod drugih članova obitelji, obiteljska psihijatrijska anamneza je
korisna. Liječenje roditelja, partnera i skrbnika za vlastita psihijatrijska stanja može poboljšati ishod kod upućenog pacijenta.

Fizički
Nikakvi specifični nalazi fizičkog pregleda nisu povezani s izbjegavajućim poremećajem osobnosti.

Procjena sluha za procjenu pacijentove oštrine sluha trebala bi biti dio općeg pregleda.

Izbjegavajući poremećaj osobnosti može biti češći kod pacijenata koji imaju unakažujuće fizičko stanje ili ograničavajuće
kronične bolesti.

Možda postoji povezanost između izbjegavajućeg poremećaja osobnosti i motoričkih oštećenja kod djece.

U odraslih je pronađena veza između izbjegavajućeg poremećaja osobnosti i pretilosti.

Uzorak ispitivanja mentalnog statusa

Pacijent se predstavlja kao dotjeran muškarac koji djeluje pomalo nervozno i neasertivno. Kontakt očima je sporadičan. On
je kooperativan u procesu evaluacije. Govor je tih, ali inače normalan s obzirom na brzinu i artikulaciju. Pažnja,
koncentracija, fond znanja i jezična funkcija izgledaju normalno. Raspoloženje se opisuje kao nervozno. Afekt je malo
sužen. Ne postoje suicidalne ili ubojstvene ideje. Misaoni proces je logičan i koherentan i bez labavih asocijacija. Sadržaj
misli je negativan za halucinacije ili zablude. Pacijent se čini pomalo ustrajan u pogledu mišljenja ispitivača o njemu. Uvid i
prosudba ocjenjuju se dobrima. Orijentiran je u sve 3 sfere. Nedavna i udaljena memorija su netaknute.

Uzroci
Točan uzrok izbjegavajućeg poremećaja osobnosti nije poznat.

Poremećaj može biti povezan s temperamentom i osobinama ličnosti na koje utječu i genetski i okolišni čimbenici. Točnije,
različiti anksiozni poremećaji u djetinjstvu i adolescenciji povezani su s temperamentom karakteriziranim inhibicijom
https://emedicine.medscape.com/article/913360-print 3/7
22. 12. 2022. 18:00 https://emedicine.medscape.com/article/913360-print

ponašanja, uključujući značajke sramežljivosti, straha i povučenosti u novim situacijama.[9]

Pretpostavlja se da genetski čimbenici uzrokuju izbjegavajući poremećaj osobnosti i socijalnu fobiju. Studija blizanaca na
norveškim mladim odraslim osobama otkrila je 35% genetski učinak za izbjegavajući poremećaj osobnosti; većina (83%)
ovih gena također je povezana s drugim poremećajima osobnosti.[6]

Okolinski čimbenici također igraju ulogu u izbjegavajućem poremećaju osobnosti. Roditeljska ponašanja, kao što je slaba
roditeljska naklonost ili njegovanje, bila su povezana s povećanim rizikom od izbjegavajućeg poremećaja osobnosti kada su
ta djeca dosegla odraslu dob.[10]

Retrospektivne studije odraslih s izbjegavajućim poremećajem osobnosti pokazuju visoke razine emocionalnog zlostavljanja
u djetinjstvu (61%).[11] Međutim, fizičko zlostavljanje može biti uže povezano s dijagnozom drugog poremećaja osobnosti ili
posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP).

Vjerojatan je višefaktorijalni model uzročnosti, s genetskim i okolišnim čimbenicima koji su u interakciji od djetinjstva u
različitim kombinacijama.
 

DDx

Dijagnostička razmatranja
Ostale dijagnoze koje treba razmotriti uključuju sljedeće:

Panični poremećaj s agorafobijom

Ovisni poremećaj osobnosti

Shizoidni poremećaj osobnosti

Komunikacijski poremećaji

Generalizirani socijalni anksiozni poremećaj: još uvijek se raspravlja o tome jesu li izbjegavajući poremećaj osobnosti
(APD) i generalizirani socijalni anksiozni poremećaj različiti entiteti ili su različite točke u zajedničkom spektru.[12]
Trenutačni dokazi sugeriraju da, iako je primijećen visok stupanj preklapanja, neke kvalitativne razlike ostaju.

Veliki depresivni poremećaj

Poremećaj iz autističnog spektra

Diferencijalne dijagnoze
Poremećaj autističnog spektra

Oštećenje sluha

Pedijatrijska depresija

Pedijatrijski generalizirani anksiozni poremećaj

Pedijatrijski panični poremećaj

Pedijatrijska socijalna fobija i selektivni mutizam

Pervazivni razvojni poremećaj

Separacijska anksioznost i odbijanje škole

Dogurati do
 

Dogurati do

Ostali testovi
Mala djeca trebaju proći audiološki pregled kako bi se isključili problemi sa sluhom.

https://emedicine.medscape.com/article/913360-print 4/7
22. 12. 2022. 18:00 https://emedicine.medscape.com/article/913360-print

Kliničari bi mogli razmotriti korištenje ljestvica za ocjenjivanje ili standardiziranih dijagnostičkih intervjua dizajniranih za
kvantitativnu procjenu poremećaja osobnosti i drugih psihijatrijskih poremećaja.
 

Liječenje

Medicinska pomoć
Sam izbjegavajući poremećaj osobnosti rijetko je razlog za hospitalizaciju u psihijatrijskoj bolnici. Procjena i liječenje mogu
se provoditi ambulantno.

Konzultacije
Preporuča se potpuna procjena mentalnog zdravlja, posebno za procjenu drugih anksioznih poremećaja ili depresivnih
poremećaja.

Dijeta
Nije potrebna posebna dijeta.

Aktivnost
Potaknite pacijente s izbjegavajućim poremećajem osobnosti da sudjeluju u što većem broju društvenih aktivnosti koje mogu
tolerirati. Što se tiče djece, potaknite roditelje da pomognu svom djetetu da se suoči sa svojim strahovima, a da ga ne
spreme za ponovni neuspjeh. Neki pojedinci smatraju da se društveni susreti mogu bolje tolerirati i čak uživati u njima ako
imaju određeni posao ili ulogu.

Lijekovi

Sažetak lijekova
Američka Agencija za hranu i lijekove (FDA) nije posebno testirala niti odobrila nikakve lijekove za osobe s izbjegavajućim
poremećajem osobnosti. Utvrđeno je da su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i inhibitori ponovne
pohrane serotonina i norepinefrina (SNRI) učinkoviti za socijalni anksiozni poremećaj. Osim toga, neke su studije izvijestile
da su benzodiazepini, inhibitori monamino oksidaze (MAOI) i antikonvulziv gabapentin učinkoviti u liječenju socijalne
anksioznosti kod odraslih s izbjegavajućim poremećajem osobnosti.

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina

Sažetak razreda
Ovi agensi inicijalno blokiraju presinaptičku ponovnu pohranu serotonina, dopuštajući tako da više neurotransmitera bude
dostupno u sinapsi. Iako FDA nije odobrila nijedan lijek za liječenje izbjegavajućeg poremećaja osobnosti, SSRI paroksetin
(Paxil) i sertralin (Zoloft) i SNRI venlafaksin (Effexor) su odobreni od strane FDA za liječenje socijalnog anksioznog
poremećaja.

SSRI su uvelike poželjniji u odnosu na druge klase antidepresiva. Budući da je profil nuspojava SSRI manje izražen,
promiče se bolja suradljivost. SSRI nemaju rizik od srčane aritmije povezan s tricikličkim antidepresivima. Rizik od aritmije
posebno je važan u slučajevima predoziranja, a rizik od samoubojstva uvijek se mora uzeti u obzir kada se liječi dijete ili
mlađa odrasla osoba s poremećajem raspoloženja.
https://emedicine.medscape.com/article/913360-print 5/7
22. 12. 2022. 18:00 https://emedicine.medscape.com/article/913360-print

Liječnicima se savjetuje da budu svjesni sljedećih informacija i budu primjereno oprezni kada razmatraju liječenje SSRI i
SNRI u pedijatrijskoj populaciji.

Svi antidepresivi sada nose upozorenje crne kutije u vezi s povišenim stopama suicidalnog ponašanja (4% naspram 2% na
placebu) u kratkoročnim studijama djece i mladih odraslih osoba s depresivnim i anksioznim poremećajima. Trenutne
preporuke uključuju pažljivo praćenje suicidalnosti pri započinjanju ili povećanju uzimanja bilo kojeg antidepresiva. O ovom
potencijalnom riziku raspravlja se unutar zajednice mentalnog zdravlja.

sertralin (zoloft)
Zoloft i drugi SSRI lijekovi smatraju se prvom linijom liječenja APD-a i socijalne fobije. Prednosti SSRI uključuju relativno
visoku toleranciju, jednostavnost primjene i relativnu sigurnost u slučaju predoziranja.

Benzodiazepini

Sažetak razreda
Ovi se agensi vežu na specifični benzodiazepinski receptor na kompleksu receptora gama-aminomaslačne kiseline (GABA),
čime se povećava afinitet GABA-e za njezin receptor. Oni također povećavaju učestalost otvaranja kanala za klor kao
odgovor na vezanje GABA. GABA receptori su kanali za klor koji posreduju u postsinaptičkoj inhibiciji, što rezultira
hiperpolarizacijom postsinaptičkog neurona. Konačni rezultat je sedativno-hipnotički i anksiolitički učinak. Benzodiazepini
velike snage vjerojatno će biti učinkoviti u liječenju socijalne fobije kod odraslih.

Klonazepam (Klonopin)
Klinički se koristi za liječenje socijalne anksioznosti, iako u ovoj populaciji nisu provedene kontrolirane studije koje bi
dokumentirale njegovu učinkovitost. Vjeruje se da ovaj lijek djeluje na GABAa receptor u mozgu, posebno u limbičkim
područjima.

Praćenje

Daljnja izvanbolnička njega

Indicirano je upućivanje psihijatru ili drugom stručnjaku za mentalno zdravlje radi dijagnostičke procjene.

Upućivanje kliničaru obučenom u bihevioralnu ili kognitivno-bihevioralnu terapiju može biti od koristi. Komponente ove vrste
terapije uključuju obrazovanje, trening društvenih vještina, trening opuštanja, nagrade za društveno ponašanje, postupno
izlaganje situacijama koje izazivaju strah i pomoć djetetu da ispravi iskrivljene misli tijekom susreta koji izazivaju strah
(stvarnih ili simuliranih).

Grupna terapija može biti učinkovita.

Nastavite pratiti dozu lijeka i nuspojave.

Potaknite roditelje i pacijente da se suoče sa situacijama straha koje toleriraju. Podržavanje dodatne društvene interakcije u
aktivnostima u kojima se netko osjeća kompetentnim (npr. sport, umjetnost, glazba) može povećati šanse za uspjeh.

Pripazite na pojavu drugih psihijatrijskih stanja, osobito teške depresije i zlouporabe tvari.

Lijekovi za bolničko i izvanbolničko liječenje

Iako se lijekovi ne koriste često u slučajevima izbjegavajućeg poremećaja osobnosti bez drugih komorbiditeta, primijećeno
je poboljšanje kod pacijenata sa socijalnom fobijom primjenom SSRI, SNRI, benzodiazepina, MAOI i nekih antikonvulziva.

Izbjegavajte kofein, koji može izazvati simptome tjeskobe.

https://emedicine.medscape.com/article/913360-print 6/7
22. 12. 2022. 18:00 https://emedicine.medscape.com/article/913360-print

Odvraćanje/prevencija
Trenutačne studije su u tijeku kako bi se procijenila mogućnost prevencije socijalnih anksioznih poremećaja kod sramežljive,
inhibirane djece koja još ne ispunjavaju kriterije za psihijatrijsku dijagnozu.

Smanjenje roditeljske pretjerane zaštite i pokazivanja roditeljske tjeskobe može biti korisno u pomaganju djetetu da
učinkovitije upravlja svojom tjeskobom.

Komplikacije
Komplikacije mogu uključivati sljedeće:

Socijalna fobija

Velika depresija

Zlouporaba supstanci

Dugotrajne poteškoće u socijalnom i profesionalnom funkcioniranju

https://emedicine.medscape.com/article/913360-print 7/7