Procjena - Kraći Oxfordski Udžbenik Psihijatrije, 6. Izdanje

24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.
Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed.

POGLAVLJE 3. Procjena
Uvod
Psihijatrijski razgovor
Psihijatrijska povijest
Ispitivanje psihičkog stanja
Ostale komponente psihijatrijske procjene
Posebne vrste psihijatrijskih procjena
Karakteristike pacijenta koje mogu utjecati na intervju
Integriranje i vrednovanje informacija

Snimanje i prenošenje informacija
Standardizirane metode ocjenjivanja
Uvod
Psihijatrijska procjena ima tri cilja:
• Za postavljanje dijagnoze . Unatoč svojim ograničenjima (vidi Poglavlje 2 ), dijagnoza je

ključna u psihijatrijskoj praksi budući da pruža osnovu za racionalne pristupe liječenju i prognozi
utemeljene na dokazima. Stoga je glavni cilj većine procjena, posebice onih novih pacijenata,
omogućiti postavljanje dijagnoze ili diferencijalne dijagnoze. To zauzvrat zahtijeva da se
simptomi i znakovi psihijatrijskog poremećaja (vidi Poglavlje 1 ) mogu izazvati i da se cijeni
njihov dijagnostički značaj.
• Razumjeti kontekst dijagnoze . Psihijatar mora imati dovoljno informacija o pacijentovoj
životnoj povijesti, trenutnim okolnostima i osobnosti. To je neophodno kako bi se razumjelo zašto
je došlo do poremećaja; također ima veliki utjecaj na odluke o upravljanju i prognozi.
• Uspostaviti terapeutski odnos . Psihijatar mora osigurati da se pacijent osjeća sposobnim i
voljnim dati točnu i potpunu anamnezu. Bez ove vještine, malo je vjerojatno da će se dobiti
potrebne dijagnostičke informacije. Uspostavljanje terapijskog odnosa također je bitno ako se
pacijent želi u potpunosti uključiti u rasprave o liječenju i pridržavati se svih dogovorenih odluka
o liječenju.
Proces psihijatrijske procjene može se podijeliti u sljedeće faze:
• Priprema . To uključuje posjedovanje vještina intervjuiranja potrebnih za postizanje gore
navedenih ciljeva, prikupljanje što je više moguće pozadinskih informacija koje će pomoći u
procjeni (npr. razlog upućivanja i jesu li informatori dostupni) i predviđanje treba li intervju
možda biti prilagođen (npr. zbog jezičnih poteškoća, nedostatka vremena ili nevoljkog pacijenta).
• Prikupljanje informacija . To se obično rješava putem niza naslova koji pokrivaju psihijatrijsku
povijest, ispitivanje mentalnog stanja i druge komponente, kao što je opisano u nastavku.
• Procjena informacija kako bi se došlo do dijagnoze ili diferencijalne dijagnoze. Ovo je najteži

dio procesa za opisati čitateljima koji su tek upoznati s psihijatrijom, budući da zahtijeva znanje o
dijagnostičkom značaju pojedinih simptoma i kombinacija simptoma. Stoga se predlaže da se ovo
poglavlje treba vraćati u redovitim intervalima, kako bi se precizirao način na koji se ocjenjivanje
provodi u skladu s nečijim znanjem i vještinama u razvoju.
https://doctorlib.info/psychiatry/shorter-oxford-textbook-psychiatry/3.html 1/39
• Korištenje informacija za donošenje odluka o liječenju i formiranje prognostičkih mišljenja.

• Bilježenje i priopćavanje procjene i njezinih zaključaka . Informacije se moraju podijeliti s
drugim zdravstvenim radnicima koji su uključeni u brigu o pacijentu sada iu budućnosti, kao i s
pacijentom i njima značajnim osobama. Potrebni su različiti načini komunikacije (npr. s obzirom
na prirodu i razinu detalja) ovisno o okolnostima procjene i potrebama primatelja.
Ovo poglavlje redom pokriva ova područja, usredotočujući se na punu početnu procjenu pacijenta
od strane općeg psihijatra za odrasle. Također se raspravlja o tome kako bi se ovaj proces trebao
prilagoditi u drugim okolnostima. Međutim, prvo će biti prikazan osnovni proces psihijatrijskog
razgovora. Na početku je vrijedno naglasiti da opis ocjenjivanja u udžbenicima nastoji učiniti da
se proces čini pasivnim, čak unaprijed određenim procesom opsežnog prikupljanja podataka. U
praksi, međutim, procjena je aktivan, selektivan proces, u kojem se traže dijagnostički tragovi,
testiraju hipoteze i fokus ispitivanja prilagođava posebnim okolnostima i potrebama pacijenta.
Ovaj 'dinamički' aspekt ocjenjivanja može se naučiti samo iz praktičnog iskustva. Također
zahtijeva radno poznavanje glavnih psihijatrijskih sindroma,kako bi se uvažila važnost specifičnih
simptoma ili anamneza koje se pojave tijekom procjene. Zbog toga je prethodno poglavlje pokrilo
psihijatrijsku klasifikaciju.
Pretpostavlja se da je čitatelj već kompetentan u prikupljanju anamneze i fizičkom pregledu, a te

se teme samo kratko razmatraju. Čitatelji koji trebaju više informacija trebali bi pogledati
udžbenik medicine.
Psihijatrijski razgovor
Priprema za intervju
Psihijatrijske procjene (intervjui) moraju se provoditi u mnogim okruženjima. Sljedeće preporuke
treba slijediti koliko god je to moguće, ali se ne mogu uvijek postići u cijelosti. Na nekim
lokacijama, poput odjela za nesreće i hitne službe, postavka može biti daleko od idealne. Unatoč
tome, važno je učiniti sve što je moguće kako bi se pacijent umirio i osigurala privatnost i
izostanak prekida.
Samo mali broj pacijenata je potencijalno opasan, ali prije svakog razgovora treba razmotriti
potrebu za mjerama opreza. Ispitivač uvijek treba:
• pobrinite se da druga osoba zna gdje i kada se razgovor održava i koliko se očekuje da će
trajati. Ovo je posebno važno za intervjue u zajednici
• osigurati da se pomoć može pozvati ako je potrebna. U bolnici provjerite postoji li gumb za
hitne pozive i njegov položaj, a inače pokušajte organizirati da neka druga osoba bude u dometu
uha
• pobrinite se da niti pacijent niti bilo kakva prepreka ne bude između njega ili nje i izlaza
• ukloniti iz vida sve predmete koji bi mogli poslužiti kao oružje.
Ako se smatra da je rizik visok ili ako se ti zahtjevi ne mogu ispuniti, možda će biti potrebno
odgoditi intervju.
Prije početka razgovora uvijek je vrijedno saznati što se već zna o pacijentu i okolnostima u
kojima je procjena nastala. To će često biti u obliku uputnice drugog liječnika ili mogu postojati
dostupne bilješke iz prethodnih procjena. Prošle informacije otkrivaju područja istraživanja koja
mogu zahtijevati poseban naglasak i mogu promijeniti dijagnozu koja se naknadno postavi.
Jednako tako, svaka procjena bi naravno trebala započeti otvorenog uma (iako prethodne
dijagnoze mogu biti netočne ili sadašnja prezentacija može biti drugačija).
Početak intervjua
Ispitivač bi trebao pozdraviti pacijenta imenom, dati svoje ime i status, te u nekoliko riječi
objasniti razlog i svrhu procjene. Ako se pacijent pregledava na zahtjev drugog liječnika, ispitivač
to treba naznačiti. Ako je pacijent u pratnji, ispitivač treba pozdraviti pratitelja(e) i objasniti
koliko dugo trebaju očekivati i hoće li biti intervjuirani. Obično je bolje prvo pregledati pacijenta
nasamo, pod uvjetom da je u mogućnosti dati odgovarajuću anamnezu. Ispitivač treba objasniti
da će se voditi bilješke i da će one biti povjerljive. Ako je intervju u svrhu izvješća vanjskoj
agenciji (npr. pravno izvješće), to treba jasno navesti. Treba objasniti opću strukturu intervjua i
navesti raspoloživo vrijeme.
Pacijentu se treba udobno smjestiti, a ispitivač ne bi trebao biti okrenut izravno prema pacijentu,
već postaviti stolicu pod kutom. Ako je moguće, ispitivač bi također trebao izbjegavati sjediti na
mnogo višoj razini. Kad god je moguće, anketar bi trebao praviti bilješke tijekom intervjua, jer
pisanje bilješki nakon toga oduzima puno vremena i nije uvijek potpuno točno. Međutim, obično
je bolje odgoditi vođenje bilješki na nekoliko minuta dok pacijent ne osjeti da ima nepodijeljenu
pozornost ispitivača. Pacijenta treba smjestiti s lijeve strane dešnjaka. S ovim dogovorom,
ispitivač može brinuti o pacijentu i održavati neformalnu atmosferu dok piše. Povremeno, kada je
pacijent vrlo tjeskoban ili uznemiren, vođenje bilješki može se odgoditi do završetka razgovora.
Pokazalo se da sljedeće tehnike poboljšavaju rezultate intervjua (Goldberg et al., 1980.).
Ispitivač treba:
• zauzmite opušteno držanje i doimajte se bez žurbe—čak i kada nema vremena
• održavati odgovarajući kontakt očima s pacijentom i ne doimati se udubljenim u bilježenje

• budite svjesni verbalnih i neverbalnih znakova nevolje kao i činjeničnog sadržaja intervjua
• kontrolirati pretjerano pričljivog ili diskurzivnog pacijenta.
Nastavak i završetak intervjua
Intervju treba započeti otvorenim pitanjem (onim na koje se ne može odgovoriti s jednostavnim
'da' ili 'ne'), kao što je 'Reci mi o svojim problemima.' Pacijentu treba dopustiti da slobodno
razgovara nekoliko minuta prije postavljanja dodatnih pitanja. Dok pacijent opisuje svoje
probleme, ispitivač bi trebao promatrati njihove odgovore i način na koji se ponašaju - na
primjer, jesu li suzdržani ili su pretjerano okolni.
Prvi korak je dobiti jasan prikaz pacijentovih problema. Važno je odvojiti simptome od njihovih
posljedica, te od drugih životnih problema o kojima bi pacijent možda želio razgovarati. Na
primjer, pacijent može imati loše raspoloženje, seksualne poteškoće ili financijske brige kao svoju
pritužbu. U svakom slučaju može se pokazati da je zajednički nazivnik depresija, ali bit će
potrebna vaša procjena da biste to otkrili. Vaš prioritet na početku je usredotočiti se na simptome
i znakove psihijatrijskog poremećaja, ostavljajući druge vrste problema za kasnije.
Od početka razmotrite moguće dijagnoze i, kako razgovor odmiče, odaberite pitanja kojima ćete
potvrditi ili odbaciti te dijagnoze. Na primjer, ako pacijent spomene da čuje glasove, to odmah
povećava mogućnost shizofrenije i zahtijeva da se, u nekoj fazi procjene, potraže druge
kardinalne značajke poremećaja i jasno zabilježi njihova prisutnost ili odsutnost. Ispitivač također
razmatra koje su informacije relevantne za prognozu i liječenje. Stoga intervjuiranje nije
jednostavno postavljanje rutinskog niza pitanja. To je aktivan i ponavljajući proces u kojem se
fokus pozornosti usmjerava hipotezama koje su formirane iz informacija koje su već izvučene, te
se opetovano mijenjaju kako se više informacija prikuplja.Ovaj aktivan proces razgovora posebno
je neophodan kada nema vremena i kada se moraju donijeti hitne odluke o liječenju. Očito, kako
ispitivač stječe samopouzdanje i stječe više psihijatrijskog znanja, on ili ona postaju bolji u
razmišljanju o mogućim dijagnozama i postupanju na način koji ih brže i uvjerljivije postavlja ili
odbacuje.
Općenito je bolje jasno utvrditi prirodu simptoma prije nego što pitate kako i kada su se razvili.
Ako postoji bilo kakva sumnja o prirodi simptoma, pacijenta treba zamoliti da opiše konkretne
primjere. Kada su svi prisutni simptomi dovoljno istraženi, postavljaju se izravna pitanja o
drugima koji nisu otkriveni, ali mogu biti relevantni. Čineći to, ispitivač koristi svoje znanje o
psihijatrijskim sindromima kako bi odlučio koja će daljnja pitanja postaviti. Na primjer, osobu
koja se žali da se osjeća depresivno pitat će se o mislima o budućnosti io suicidalnim idejama.
Ako se priznaju suicidalne misli, potrebno je postaviti dodatna specifična pitanja. Također pitajte
o utjecaju koji su simptomi imali na život pacijenta, tražeći dokaze o funkcionalnom oštećenju.
Zatim se pojašnjava pojava i tijek simptoma, zajedno s njihovom vezom sa stresnim događajima
ili fizičkom bolešću. Može biti potrebna značajna upornost za točno određivanje datuma početka
ili pogoršanja simptoma. Ponekad pomaže pitati se kako je početak povezan s događajem kojeg
će se pacijent vjerojatno sjećati, poput rođendana. Primjećuju se pacijentovi pokušaji da se nosi
sa simptomima - na primjer, pojačano pijenje alkohola kako bi se ublažio bol. Ako je liječenje već
provedeno, bilježe se njegova priroda, vrijeme i učinci, zajedno s pacijentovim slaganjem s njim.
Ispitivač ispunjava relevantne dijelove cjelovitog rasporeda intervjua opisanog u nastavku. Ako
nema vremena, možda bi bilo bolje ispitati psihičko stanje nakon što se razjasne sadašnje
tegobe. To može olakšati odabir ključnih točaka o kojima će se postavljati pitanja u ostatku
povijesti. Kada ima dovoljno vremena, psihičko se stanje obično ispituje na kraju razgovora,
zajedno s relevantnim fizičkim pregledom.
Tijekom cijelog razgovora dopustite pacijentu da, koliko je to moguće, spontano opiše svoje
probleme. Na taj način se može dobrovoljno ponuditi neočekivani materijal koji možda neće biti
otkriven odgovorima na pitanja. Međutim, mogu biti potrebna pitanja kako bi se pacijent nakon
digresije vratio na poantu i kako bi se izvukle određene informacije—na primjer, o odnosu između
simptoma i stresnih događaja. Kad god je to moguće, anketar bi trebao koristiti otvorena, a ne
sugestivna ili zatvorena pitanja (sugestivno pitanje sugerira odgovor, dok zatvoreno pitanje
dopušta samo odgovore 'da' ili 'ne'). Tako, primjerice, umjesto zatvorenog pitanja 'Jeste li sretno
oženjeni?', ispitivač može pitati 'Kako se slažete ti i tvoja žena?' Kada nema alternative
zatvorenom pitanju,nakon odgovora treba slijediti zahtjev za primjerom.
Prije završetka intervjua, dobra je praksa postaviti općenito pitanje poput 'Postoji li nešto o čemu
vas nisam pitao, a što mislite da bih trebao znati?' Također je korisno pacijentu sažeti ono što
smatrate ključnim točkama, provjeriti ima li činjeničnih pogrešaka i vidjeti slaže li se pacijent s
vašim početnim razumijevanjem događaja.
Okvir 3.1 sažima neke tehnike koje promiču učinkovito intervjuiranje.

Intervjuiranje informatora
Kad god je moguće, anamnezu bolesnika treba dopuniti informacijama od bliskog rođaka ili druge
osobe koja ga dobro poznaje. To je puno važnije u psihijatriji nego u ostatku medicine, jer neki
psihijatrijski pacijenti nisu svjesni razmjera svojih simptoma. Drugi pacijenti su svjesni svojih
problema, ali ih ne žele otkriti - na primjer, osobe koje zlorabe alkohol često prikrivaju koliko
piju. Pacijenti i rodbina također mogu dati sasvim različite prikaze karakteristika osobnosti ili
imati suprotna tumačenja nedavnih događaja i simptoma. Razgovor s partnerom ili rodbinom
koristi se ne samo za dobivanje dodatnih informacija o stanju bolesnika, već i za procjenu
njihovih stavova prema bolesniku i bolesti, a često i za uključivanje u kasniji plan liječenja.Osim
toga, daju priliku saznati kakav teret je bolest stavila na partnera ili rođaka i kako su se oni
pokušali nositi s tim. Anamneza od informatora ključna je kada pacijent ne može dati točan opis
svog stanja (npr. zbog slabijeg pamćenja). Konačno, kada je važno znati o pacijentovom
djetinjstvu, razgovor s roditeljem ili starijim bratom ili sestrom može otkriti važne
informacije.intervju s roditeljem ili starijim bratom ili sestrom može otkriti važne
informacije.intervju s roditeljem ili starijim bratom ili sestrom može otkriti važne informacije.
Okvir 3.1 Neke tehnike za učinkovite psihijatrijske procjene
• Pomozite pacijentu da slobodno razgovara. To se može učiniti otvorenim pitanjima i znakovima
kao što je kimanje glavom ili govorenje 'Nastavi' ili 'Reci mi više o tome'.
• Držite pacijenta na relevantnim temama. Opet su neverbalni znakovi korisni, kao i specifične
intervencije poput 'U ovom trenutku želio bih vas pitati više o tome kako se osjećate'. Kasnije se
možemo vratiti vašim novčanim brigama.'
• Sustavno se raspitujte, ali izbjegavajte postavljati toliko pitanja da se drugi, nepredviđeni
problemi ne pojave dobrovoljno.
• Provjerite svoje razumijevanje i jeste li se raspitali o svim područjima za koja pacijent smatra
da su važna, sažimanjem ključnih točaka iz povijesti pacijentu. Ovaj vam korak također pomaže
da počnete formulirati svoja stajališta o dijagnozi i uzrocima.
• Budite fleksibilni u procjenama, s obzirom na njihovu duljinu i redoslijed. Odaberite pitanja u
skladu s mogućnostima koje se pojavljuju u vezi s dijagnozama, uzrocima i planovima
djelovanja.
Informanti se mogu vidjeti odvojeno od pacijenta ili mogu biti pozvani da se pridruže intervjuu.
Izbor ovisi o preferencijama procjenitelja i pacijenta, ali u oba slučaja pacijent mora dati svoj
pristanak. Ako pacijent odbije dopustiti da informator bude intervjuiran, istražite razloge za to i
objasnite poteškoće koje će to predstavljati. Postoji nekoliko situacija u kojima pacijentovo
dopuštenje nije potrebno prije intervjuiranja rođaka ili drugog informatora—na primjer, ako je
pacijent dijete ili kada su odrasli pacijenti nijemi ili zbunjeni. U ostalim slučajevima, liječnik treba
objasniti pacijentu razloge razgovora s informatorom, pri čemu mora naglasiti da se povjerljive
informacije koje je pacijent dao neće prosljeđivati. Ako bilo koju informaciju treba dati rođaku—
npr.o liječenju - potrebno je dobiti dopuštenje pacijenta. Pitanja rodbine treba rješavati na isti
način.
Ispitivač počinje objašnjavanjem svrhe intervjua i možda će trebati uvjeriti sugovornika. Rođaci
se mogu bojati da će ih ispitivač na neki način smatrati odgovornima za pacijentove probleme ili
da će postavljati zahtjeve prema njima. Ispitivač bi trebao biti osjetljiv na takve ideje i, kada je
prikladno, razgovarati o njima na umirujući način, ali bez dogovaranja s njima ili uplitanja na
načine koji bi mogli biti u suprotnosti s njihovom primarnom dužnošću prema pacijentu. Ako je
informator intervjuiran odvojeno od pacijenta, psihijatar ne bi trebao reći pacijentu što je rekao
osim ako je informator dao svoje dopuštenje. Ovo je važno čak i kada je informator otkrio nešto
o čemu bi trebalo razgovarati s pacijentom - na primjer, prikaz prekomjernog pijenja.
Ponekad je potrebno razgovarati s poslodavcima, prijateljima, policijom ili drugima kako bi se
prikupile dodatne informacije o pacijentu i njegovoj bolesti. To bi trebalo biti učinjeno samo uz
dopuštenje pacijenta, osim ako postoje pravni ili sigurnosni problemi koji nadjačavaju ovo načelo
—na primjer, ako je pacijent u pritvoru ili ako postoje razlozi za zabrinutost da bi pacijent mogao
naštetiti trećoj strani.
Psihijatrijska povijest
Glavni dijelovi psihijatrijske procjene su psihijatrijska povijest i pregled mentalnog stanja .
Potonji pokriva simptome i znakove prisutne tijekom razgovora, a prvi se bavi svim ostalim.
Procjena se zatim dovršava fizičkim pregledom, a ponekad i daljnjim pretragama. Ovaj odjeljak
pokriva psihijatrijsku anamnezu, nakon čega slijedi pregled mentalnog stanja, a potom i ostali
aspekti procjene.
U nastavku je dana shema koja se često koristi za uzimanje anamneze. Radi lakšeg snalaženja,
shema je predstavljena kao popis naslova i stavki. Više pojedinosti i neke pozadinske informacije
o pitanjima nalaze se u sljedećim bilješkama. Kao što je gore navedeno, veći dio intervjua
osmišljen je za otkrivanje dijagnostičkih simptoma, ali druga pitanja imaju za cilj dobivanje
informacija o pacijentovom životu i okolnostima, dok intervju u cjelini mora pokušati uspostaviti
odnos potreban za postizanje ovih ciljeva i oblikovati osnova za kasniji terapijski odnos.
Sljedeća shema je sveobuhvatna i sustavna, budući da je sposobnost provođenja ovog oblika
procjene neophodna prije pokušaja kraćih intervjua. Promjena intervjua za korištenje u kraćim ili
specifičnim okruženjima opisana je kasnije. Štoviše, iako nije niti moguće niti potrebno uzeti
potpunu anamnezu u svakoj prilici, informacije koje su izvađene trebale bi se uvijek bilježiti
sustavno i standardnim redoslijedom. Ova praksa pomaže anketaru da zapamti sve potencijalno
važne teme i da kasnije doda dodatne informacije. Praksa olakšava i kolegama koji se ubuduće
trebaju pozivati na bilješke. Taj se redoslijed može slijediti u pisanom ili elektroničkom zapisu,
čak i kada nije bilo moguće izmamiti informacije u željenom nizu.Ovaj i svi drugi unosi u
bilješkama trebaju imati datum i, kad god je to moguće, potpisati.
Shema za uzimanje povijesti
Informacije su grupirane pod naslovima prikazanim u tablici 3.1 . Radi sažetosti, ovaj je odjeljak
napisan u stilu kratkih bilješki i ilustrativnih pitanja. Sljedeći odjeljak objašnjava zašto su ove
teme relevantne i neke od problema koji se mogu pojaviti prilikom njihovog pokrivanja.
Informator(i)
• Obično je glavni informator pacijent. Ako nije, navedite razlog.
• Ime(na), odnos s pacijentom i duljina poznanstva bilo koje druge osobe(a) s kojom se
razgovara.
• Ime osobe koja upućuje preporuku i razloge preporuke.
Povijest sadašnjeg stanja
Ovaj dio je na mnoge načine srž intervjua, često pružajući većinu ključnih dijagnostičkih
informacija.
• Navedite simptome, s početkom, trajanjem i fluktuacijom svakog od njih.
Tablica 3.1 Pregled psihijatrijske anamneze
Ime, dob i adresa pacijenta
Imena informatora i njihov odnos s pacijentom
Obiteljska povijest
Osobna povijest (prošireno u tablici 3.2 )
Prošla bolest
Osobnost (prošireno u tablici 3.3 )
• Pitajte i zabilježite simptome koji su se mogli očekivati, ali koji nisu prisutni (npr. nema
suicidalnih ideja kod osobe lošeg raspoloženja, nema prvih simptoma shizofrenije kod bolesnika s
deluzijama).
• Vremenski odnos između simptoma i bilo kojeg fizičkog poremećaja, ili psiholoških ili društvenih
problema.
• Priroda i trajanje bilo kojeg funkcionalnog oštećenja uzrokovanog simptomima.
• Svaki primljeni tretman, njegovi učinci i nuspojave.
Obiteljska povijest
• Roditelji i braća i sestre—dob, trenutno zdravstveno stanje ili datum i uzrok smrti, zanimanje,
osobnost, kvaliteta odnosa s pacijentom te psihijatrijska i medicinska povijest.
• Društveni položaj obitelji.

• Kada je obiteljska povijest složena i relevantna, sažmite je kao obiteljsko stablo.
Osobna povijest (vidi tablicu 3.2 )
• Abnormalnosti u trudnoći i porodu (npr. infekcije, nedonoščad, problemi s porođajem).
• Prekretnice u ranom razvoju—hodanje, govor, kontrola sfinktera itd.
• Djetinjstvo—svako dulje odvajanje od roditelja i reakcija bolesnika na to. Bilo koji emocionalni
problemi (dob početka, tijek i liječenje). Svaka ozbiljna bolest u djetinjstvu.
• Školovanje i visoko obrazovanje—vrsta, tečajevi, kvalifikacije, izvannastavna postignuća,
odnosi s nastavnicima i drugim studentima. Svako iskustvo maltretiranja (priroda, trajanje i
učinak).
• Zanimanja—sadašnji posao (datumi, dužnosti, učinak i zadovoljstvo), raniji poslovi (navedite ih,
s razlozima promjena).
• Značajna veza—identitet i spol trenutnog partnera, trajanje i priroda veze (npr. u braku).
Zdravlje partnera, odnos prema bolesti bolesnika i kvaliteta odnosa. Priroda i broj prethodnih
veza.
• Seksualna povijest—stav prema seksu, sve seksualne poteškoće i njihov odnos prema
trenutnim simptomima. heteroseksualno i homoseksualno iskustvo. O tome kako i koliko daleko
raspitivati se o spolnim stvarima raspravlja se dalje na str. 368.
• Djeca—identiteti, datumi pobačaja ili mrtvorođenih djece, temperament, emocionalni razvoj,

mentalno i fizičko zdravlje.
• Društvene okolnosti—smještaj, sastav kućanstva, financijska situacija.
• Konzumacija alkohola, duhana, nedopuštenih droga—koje, kada i koliko. Problemi koji proizlaze
iz upotrebe supstanci.
• Forenzička povijest—uhićenja, osude, zatvor. Priroda kaznenih djela, posebno s obzirom na
opasnost. Za manjinu pacijenata, forenzička povijest je ključni dio procjene (vidi Poglavlje 24 ).
Tablica 3.2 Pregled osobne anamneze
Trudnoća majke i porod
Rani razvoj
Djetinjstvo: odvajanje, emocionalni problemi, bolesti, obrazovanje
Zanimanja
Veze i seks
djeca
Društvene okolnosti
Upotreba tvari
Forenzička povijest
Prošla psihijatrijska i medicinska povijest

• Prošle psihijatrijske bolesti—priroda i trajanje, te njihova sličnost s trenutnom epizodom.
Uključite sve epizode samoozljeđivanja. Datum, trajanje, priroda, mjesto i ishod bilo kojeg
tretmana.
• Prošla medicinska povijest—bolesti, operacije, nesreće i liječenje lijekovima.
• Trenutačni lijekovi, uključujući kontracepcijske pilule, lijekove bez recepta i alternativne
lijekove. Sve alergijske ili druge nuspojave.
Osobnost
• Do ove faze intervjua, pacijentov način i opis povijesti pružit će neke naznake njegove
osobnosti. Međutim, bitan je i poseban fokus koji pokriva domene navedene u tablici 3.3 .
Osobnost može biti relativno teško područje povijesti, kao što je navedeno u nastavku u odjeljku
'Napomene o uzimanju povijesti'.
• Odnosi—prijateljstva (malo ili mnogo, površna ili bliska, sa svojim ili suprotnim spolom), odnosi
s radnim kolegama i nadređenima.
• Korištenje slobodnog vremena—hobiji i interesi.
• Prevladavajuća raspoloženja i emocije (npr. tjeskoba, malodušnost, optimist, pesimist,
samozatajnost, pretjerano samopouzdanje, stabilno ili promjenjivo, kontrolirano ili
demonstrativno).
• Karakterne osobine (npr. perfekcionist, opsesivan, izoliran, impulzivan, osjetljiv, kontrolirajući).

• Stavovi i standardi - moralni i vjerski, odnos prema zdravlju i tijelu.
• 'Krajnja briga'—što ili tko im je najvažnije u životu?
Tablica 3.3 Procjena osobnosti
Odnosi
Slobodne aktivnosti
Prevladavajuće raspoloženje i emocionalni ton
Lik
Stavovi i standardi
'Krajnja briga'
Bilješke o uzimanju anamneze
Gore navedena shema navodi stavke koje treba uzeti u obzir kada se uzima potpuna anamneza,
ali ne daje naznake zašto su te stavke važne ili kakve poteškoće mogu nastati pri njihovom
otkrivanju. O tim se pitanjima raspravlja u ovom odjeljku, koji je napisan u obliku bilješki koje su
približno korištene u gornjim naslovima.
Razlog upućivanja
Potrebno je dati samo kratku izjavu—na primjer, 'teška depresija, izostanak reakcije na liječenje
lijekovima.' Razlog upućivanja obično, ali ne uvijek, bude glavni fokus intervjua. Provjerite
razumije li pacijent isto zašto je upućen. Ako nije, ovo je samo po sebi korisna informacija. Na
primjer, pacijent se može ne slagati da je depresivan, vjerujući da ima rak; to može biti
dijagnostički značajno (npr. sugerirati hipohondriju), a također može utjecati na njihovu
spremnost da se u potpunosti uključe u procjenu ili naknadno liječenje.

Budući da je ključan za procjenu, uvijek je vrijedno posvetiti dovoljno vremena ovom dijelu
povijesti kako bismo identificirali ključne elemente. Često će postojati nekoliko takvih simptoma,
a svaki treba u potpunosti okarakterizirati kako bi se procijenio njegov dijagnostički značaj.
Zabilježite ozbiljnost i trajanje svakog simptoma, kako i kada je počeo, kojim je tijekom
(pojačavajući ili opadajući, stalni ili povremeni) i koji čimbenici utječu na njega. Navedite koji
simptomi kovariiraju. Kao što je gore navedeno, zabilježite simptome ili značajke koje bi imale
dijagnostički značaj, ali nisu prisutne (npr. nedostatak anhedonije kod osobe koja se žali na loše
raspoloženje).
Zabilježite sve tretmane koji su primijenjeni tijekom ove epizode, odgovor i sve štetne učinke.
Ako je lijek bio neučinkovit, pitajte je li ga pacijent uzimao redovito iu potrebnoj dozi.
Obiteljska povijest
Obiteljska povijest psihijatrijskih poremećaja može ukazivati na genetske utjecaje ili utjecaje
okoline. Genetičko objašnjenje vjerojatnije je za neke poremećaje nego za druge, a povećava se
što je više srodnika zahvaćeno. Iako se obiteljsko okruženje u pravilu pokazalo manje važnim od
gena u objašnjavanju obiteljske anamneze (vidi 5. poglavlje ), poznavanje obiteljskih prilika
ostaje dio osnovnih informacija potrebnih za razumijevanje nastanka i prikaza bolesnikovih
problema.
Nedavni događaji u obitelji mogli su biti stresni za pacijenta - na primjer, teška bolest ili razvod
člana obitelji. Događaji u obitelji mogu rasvijetliti pacijentove brige. Na primjer, smrt starijeg
brata ili sestre od tumora na mozgu može djelomično objasniti pacijentovu ekstremnu
zabrinutost zbog glavobolja.
Osobna povijest
Trudnoća i porod
Događaji u trudnoći i porođaju najvjerojatnije će biti relevantni kada pacijentica ima poteškoća u
učenju, iako su također čimbenici rizika za nekoliko psihijatrijskih poremećaja. Neželjena
trudnoća može biti praćena lošim odnosom majke i djeteta.
Razvoj djeteta
Malo pacijenata zna jesu li normalno prošli kroz razvojne faze. Neuspjeh u tome može biti znak
poteškoće u učenju i također faktor rizika za kasnije poremećaje kao što je shizofrenija.
Međutim, ove su informacije obično važnije ako je pacijent dijete ili adolescent, u kojem će
slučaju roditelji vjerojatno biti dostupni za razgovor. Učinci odvajanja od majke znatno se
razlikuju, a dijelom ovise o dobi djeteta, trajanju i razlogu odvajanja. Ispitivanje o emocionalnom
razvoju djeteta daje informacije o ranom temperamentu i osobnosti u nastajanju, a
abnormalnosti ili kašnjenja mogu poslužiti kao čimbenici rizika ili rani znakovi kasnijih problema.
Međutim, karakteristike ponašanja u djetinjstvu u pravilu su slabi prediktori poremećaja u
odrasloj dobi,i zahtijevaju samo detaljno razmatranje pri ocjenjivanju djece i adolescenata.
Procjena u dječjoj psihijatriji je pokrivena u Poglavlje 22 .
Obrazovanje
Školski karton pokazuje inteligenciju, postignuća i društveni razvoj. Pitajte je li se pacijent

sprijateljio i dobro slagao s učiteljima, te o uspjehu u igrama i drugim aktivnostima. Negativni
događaji poput maltretiranja ili neuspjeha na ispitu mogu biti jednako važna stresna sjećanja.
Slična su pitanja relevantna i za visoko obrazovanje.
Povijest zanimanja
Informacije o sadašnjem poslu pomažu ispitivaču razumjeti pacijentove trenutne sposobnosti,
interese, financijske i društvene okolnosti, a mogu biti i potencijalni izvor stresa. Za procjenu
osobnosti relevantan je popis prethodnih poslova i razloga odlaska. Ako se status poslova
pogoršao, to može odražavati kroničnu bolest ili zlouporabu tvari.
Bračna povijest
Ovaj naslov uključuje sve trajne intimne veze. Pitajte o sadašnjoj i svim prijašnjim trajnim
vezama, po mogućnosti formuliranim na način koji ne pretpostavlja spol partnera(ova). Česti
prekinuti odnosi mogu odražavati abnormalnosti osobnosti. Partnerovo zanimanje, osobnost i
zdravstveno stanje relevantni su za pacijentove okolnosti i, kao i priroda samog odnosa, utjecat
će na partnerovu ulogu u njezi i liječenju pacijenta.
Seksualna povijest
Ispitivač treba koristiti zdrav razum kada odlučuje koliko će pitati pojedinog pacijenta, ovisno o
odgovoru na početna pitanja, demografskim čimbenicima i prirodi pritužbe. Obično se voditelj
intervjua bavi općenito utvrđivanjem je li pacijentov seksualni život na bilo koji način uključen u
njegove trenutne poteškoće, bilo kao uzrok, korelacija ili posljedica. Ako je tako, onda je
prikladno detaljnije ispitivanje, kao što je, naravno, ako pacijent traži pomoć zbog seksualne
disfunkcije (vidi Poglavlje 14 ).
Također se mora koristiti prosudba o optimalnom vremenu i količini detalja u ispitivanju o
zlostavljanju u djetinjstvu, posebno seksualnom zlostavljanju. Nažalost, takva su prošla iskustva
dovoljno česta (i to više kod žena) da zaslužuju ispitivanje. Međutim, često nije prikladno
pokrenuti to pitanje u prvom intervjuu, osim ako to ne zatraži pacijent ili u svjetlu pozadinskih
informacija dostupnih ispitivaču. Odluka o pokretanju teme također ovisi o kliničkoj sumnji, te
vremenu i stručnosti koja je na raspolaganju ispitivaču. Pitanja relevantna za seksualne
poremećaje razmatraju se dalje u 14. poglavlju . Osjetljivost je također neophodna pri
odlučivanju koje informacije zabilježiti i s kim ih treba podijeliti.
djeca
Trudnoća, porođaj, spontani pobačaji i prekidi su događaji koji su ponekad povezani s negativnim
psihološkim reakcijama. Podaci o pacijentovoj djeci relevantni su za sadašnje brige i obrazac i
karakteristike obiteljskog života.
Razmatranje dobrobiti i potreba bilo koje djece uvijek je sastavni dio procjene, jer na njihovo
zdravlje može nepovoljno utjecati bolest roditelja ili njezino liječenje. Na primjer, ako žena s
ozbiljnom depresijom ima malo dijete, potrebni su odgovarajući koraci za osiguranje dobrobiti
djeteta, a situacija može utjecati na odluke o majčinoj skrbi (npr. o lijekovima ako doji i o
prijemu u bolnicu).
Društvene okolnosti
Pitanja o stanovanju, financijama i sastavu kućanstva pomažu ispitivaču razumjeti okolnosti u
kojima se nalazi pacijent. Procjenjuju se imovina i resursi (uključujući potencijalne njegovatelje),
kao i problemi i izvori stresa. Ne može postojati opće pravilo o količini detalja koje treba izvući i
to se mora voditi zdravim razumom.
Uporaba i zlouporaba tvari
To uključuje prošlu i sadašnju konzumaciju alkohola i drugih tvari, te utjecaj njihove uporabe na
zdravlje i život pacijenta. Također treba uzeti u obzir zlouporabu propisanih lijekova. Odgovori
pacijenta mogu biti izbjegavajući ili varljivi i možda će ih trebati provjeriti s drugim informantima
i izvorima informacija (npr. pretrage urina, testovi krvi) (vidi Poglavlje 17 za dodatne
informacije o intervjuu u ovom području).
Prošla psihijatrijska i medicinska povijest
Uvijek se treba raspitati o prethodnom medicinskom ili kirurškom liječenju (Phelan i Blair, 2008.),
a posebno se pažljivo raspitivati o prethodnim psihijatrijskim poremećajima. Prethodna dijagnoza
povećava vjerojatnost da će se trenutna dijagnoza pokazati sličnom, ali važno je uvijek biti
otvoren, jer se dijagnoza možda promijenila ili je prethodna dijagnoza možda bila netočna.
Pacijenti ili rodbina mogu se prisjetiti opće prirode bolesti i liječenja, ali je gotovo uvijek
prikladno zatražiti informacije od drugih koji su liječili pacijenta.
Povijest bolesti može biti izravno povezana s manifestacijom (npr. ponovna pojava hipotireoze
koja se manifestira letargijom), ali također može biti neizravno relevantna (npr. putem
psihosocijalnih učinaka kroničnog lošeg zdravlja ili kao znak somatoformnog poremećaja).
Procjena osobnosti
Ovo je važno jer:

• pomaže ispitivaču razumjeti pacijenta kao osobu i staviti njegove trenutne poteškoće u
kontekst
• crte ličnosti mogu biti čimbenik rizika za psihičke poremećaje (npr. opsesivnost povećava rizik
od razvoja depresivnog poremećaja)
• crte ličnosti mogu utjecati na pojavu psihijatrijskog poremećaja
• osobnost može biti poremećena, a poremećaj osobnosti može biti diferencijalna ili komorbidna
dijagnoza.
Aspekti osobnosti mogu se procijeniti traženjem samoprocjene, ispitivanjem drugih koji dobro
poznaju pacijenta i promatranjem ponašanja. Dobre indikacije osobnosti često se mogu dobiti
pitajući kako se pacijent ponašao u određenim okolnostima, osobito u trenucima kada se
društvene uloge mijenjaju, kao što je početak rada, ženidba ili postajanje roditeljem. Međutim,
greške mogu proizaći iz obraćanja previše pozornosti na samu procjenu osobnosti pacijenta,
osobito tijekom jednog intervjua. Neki ljudi neopravdano povoljno govore o sebi. Na primjer,
asocijalne osobe mogu prikriti razmjere svog agresivnog ponašanja ili nepoštenja i, obrnuto,
depresivni pacijenti često sami sebe prosuđuju negativno i kritički. Kada procjenjujete osobnost
iz ponašanja na intervjuu,uzeti u obzir artificijelnost situacije i tjeskobu koju ona može izazvati.
Ovi čimbenici znače da je bitno intervjuirati druge informante kad god je to moguće i izbjegavati
donošenje preuranjenih ili neopravdanih zaključaka o osobnosti. Testovi osobnosti sada se rijetko
koriste u kliničkoj praksi, ali rasporedi intervjua za dijagnozu poremećaja osobnosti naširoko se
koriste u forenzičkim i drugim okruženjima (vidi poglavlja 7 i 24 ).
Odnosi
Je li pacijent sramežljiv ili se lako sprijatelji? Jesu li njihova prijateljstva bliska i trajna? Aktivnosti
u slobodno vrijeme mogu osvijetliti osobnost, odražavajući pacijentove interese i sklonost
društvu ili samoći, kao i njihovu razinu energije i snalažljivosti.
Raspoloženje
Pitati je li bolesnik općenito veseo ili tmuran i doživljava li izrazite promjene raspoloženja, te ako
ima, koliko brzo se ta raspoloženja javljaju, koliko traju i prate li životne događaje. Informacije o
prevladavajućem raspoloženju i promjenama raspoloženja također mogu otkriti dokaze koji
upućuju na poremećaj raspoloženja, o čemu se može dodatno raspitati.
Lik
Zdrav razum i iskustvo pokazat će dubinu i fokus procjene karaktera koji su potrebni za svakog
pacijenta. Ako pacijent (ili ispitanik) ima poteškoća u opisivanju svog karaktera otvorenim
pitanjem, ponudite mu opcije—na primjer, 'Biste li sebe nazvali optimistom ili pesimistom?'
Samotnjak ili društvo?' Nemojte se usredotočiti u potpunosti na negativne osobine, već se
raspitajte o pozitivnima, uključujući otpornost u suočavanju s nevoljama. Ovo je važno ne samo
radi stjecanja uravnoteženog dojma, već zato što su snage obično bolje mete za intervenciju ako
se osobnost pokaže terapijski relevantnom.
Za daljnje pojedinosti o procjeni osobnosti vidi Cloninger (2009). Procjenu poremećaja osobnosti
detaljno su opisali Banerjee i sur. (2009), a raspravlja se u 7. poglavlju .
Ispitivanje psihičkog stanja
Povijest bilježi simptome do vremena intervjua. Ispitivanje mentalnog stanja bavi se

simptomima, znakovima i ponašanjem tijekom razgovora i obično se provodi nakon anamneze.
Iako je razlika tradicionalna i konceptualno korisna, u praksi je granica između anamneze i
ispitivanja mentalnog stanja donekle nejasna. Konkretno, vrlo nedavni simptomi i znakovi često
se bilježe u ispitivanju mentalnog stanja, čak i ako fenomeni nisu iskuseni ili izlučeni tijekom
razgovora. Ispitivanje mentalnog stanja također se ponekad koristi za otkrivanje i bilježenje
simptoma i znakova koji, iz bilo kojeg razloga, nisu prethodno obrađeni u intervjuu (npr. je li
pacijent suicidalan).
Ispitivanje mentalnog stanja koristi standardni niz naslova pod kojima se bilježe relevantni
fenomeni ili njihovo odsustvo (vidi tablicu 3.4 ). Simptomi i znakovi navedeni u sljedećem
prikazu opisani su u 1. poglavlju i, uz nekoliko iznimaka, ne ponavljaju se. Ispitivanje
mentalnog stanja vještina je koju treba naučiti promatranjem iskusnih anketara i ponavljanim
vježbanjem pod nadzorom, kao i čitanjem. Ispitivanje mentalnog stanja pruža, zajedno s
poviješću sadašnjeg stanja, većinu ključnih dijagnostičkih informacija. Sposobnost provođenja i
bilježenja točnog i sveobuhvatnog pregleda mentalnog stanja stoga je temeljna vještina potrebna
svim psihijatrima i drugim stručnjacima za mentalno zdravlje.
Izgled i ponašanje
Opća pojava
Mnogo dijagnostički korisnih informacija može se dobiti iz izgleda i ponašanja bolesnika. Doista,
kao što je objašnjeno kasnije, iskusni kliničari često postavljaju privremene dijagnoze unutar
nekoliko minuta nakon susreta s pacijentom, uvelike se oslanjajući na te informacije. Proces
promatranja počinje od prvog trenutka kada vidite pacijenta. Na primjer, kakav je njihov način i
ponašanje u čekaonici? Sjede li tiho, hodaju li uokolo ili se smiju sami sebi? Kad su pozdravljeni,
kakav je njihov odgovor? Dok hodaju prema sobi za ispitivanje, postoje li dokazi o
parkinsonizmu, ataksiji ili nestabilnosti? Zabilježite njihovu opću odjeću. Prljav, neuređen izgled
može ukazivati na samozanemarivanje. Manični pacijenti mogu nositi svijetle boje ili se odijevati
neskladno. Povremeno neobično odijevanje može dati ključ do dijagnoze - na primjer,kabanica
koja se nosi na suhom danu može biti prvi dokaz pacijentova uvjerenja da progonitelji obasjavaju
zrake njihovim glavama. Izgled koji ukazuje na nedavni gubitak težine trebao bi upozoriti
promatrača na mogućnost depresivnog poremećaja, anoreksije nervoze ili fizičke bolesti.
Tablica 3.4 Sažetak pregleda psihičkog stanja
Izgled i ponašanje
Govor
Raspoloženje
Misli
Percepcije
Kognitivna funkcija
Uvid
Izgled lica i emocionalni izraz
Izgled lica daje informacije o raspoloženju. U depresiji su kutovi usana okrenuti prema dolje, a na
obrvama su okomite brazde. Anksiozni pacijenti imaju horizontalne nabore na čelu, proširene
palpebralne fisure i proširene zjenice. Izraz lica može odražavati ushićenje, razdražljivost ili
ljutnju, ili fiksni 'drveni' izraz zbog lijekova s nuspojavama protiv Parkinsonove bolesti. Izgled lica
također može upućivati na tjelesne poremećaje (npr. tireotoksikozu).
Držanje i kretanje
Držanje i kretanje također odražavaju raspoloženje. Za depresivnog bolesnika karakteristično je
da sjedi pogrbljenih ramena, s glavom i pogledom nagnutim prema dolje. Anksiozni pacijent
može sjediti na rubu svoje stolice, držeći je rukama za strane. Anksiozni ljudi i pacijenti s
agitiranom depresijom mogu biti drhtavi i nemirni - na primjer, dodiruju svoj nakit ili čačkaju
nokte. Manični pacijenti su preaktivni i nemirni. Druge abnormalnosti pokreta uključuju tardivnu
diskineziju (vidi str. 525) i motoričke znakove koji se uglavnom vide kod katatonične shizofrenije
(vidi str. 16).
Društveno ponašanje
Pacijentovo društveno ponašanje i interakcije pod utjecajem su njegove osobnosti i stava prema
intervjuu, kao što je gore navedeno. Međutim, na takvo ponašanje može utjecati i psihijatrijski
poremećaj, pa predstavlja još jedan potencijalni izvor dijagnostičkih informacija. Manični pacijenti
imaju tendenciju biti pretjerano familijarni ili dezinhibirani, dok se oni s demencijom mogu
ponašati kao da su negdje drugdje, a ne na medicinskom razgovoru. Pacijenti sa shizofrenijom
mogu biti povučeni i zaokupljeni. Bolesnici s antisocijalnim poremećajima osobnosti mogu se
ponašati agresivno. Ako je pacijentovo društveno ponašanje vrlo neobično, zabilježite što je
točno neobično, umjesto da koristite neprecizne izraze poput "bizarno".
Govor
Govor i misli se bilježe u različitim dijelovima ispitivanja mentalnog stanja, iako samo putem
govora misli postaju poznate ispitivaču. Prema dogovoru, odjeljak 'govor' pokriva brzinu, količinu,
poteškoće s govorom i tijek govora. Sadržaj govora, u smislu da otkriva pacijentove misli (npr.
preokupacije smrću, grandiozne iluzije) odgađa se do odjeljka 'Misli'.
Stopa i količina
Govor može biti neuobičajeno brz i pojačan, kao u maniji ('pritisak govora'), ili spor, oskudan i
monoton, kao u depresiji. Depresivni ili dementni pacijenti mogu dugo zastati prije nego što
odgovore na pitanja, a zatim dati kratke odgovore, proizvodeći malo spontanog govora. Isto se
može primijetiti među sramežljivim ljudima ili onima niske inteligencije.
Poteškoće s govorom
Ako pacijent ima problema s pronalaženjem ili artikulacijom riječi, razmotrite mogućnost disfazije
ili dizartrije. Za daljnje pojedinosti pogledajte okvir 3.2 i pogledajte udžbenik iz neurologije.
Neologizmi
Neologizmi su privatne riječi koje je izmislio pacijent, često za opisivanje morbidnih iskustava.
Tok govora
Abnormalnosti u tijeku govora mogu jednostavno odražavati tjeskobnog, rastresenog pacijenta ili
pacijenta niske inteligencije. Još značajnije, takve abnormalnosti mogu biti dokaz poremećaja u
toku ili obliku misli (vidi str. 14). Na primjer, iznenadni prekidi mogu ukazivati na blokiranje misli,
a brzi prijelazi s jedne teme na drugu sugeriraju bijeg ideja. Može biti teško biti siguran u vezi s
tim abnormalnostima; ako je moguće, napišite reprezentativan primjer.
Raspoloženje
Uobičajeno, odjeljak raspoloženja uključuje snimanje drugih emocija i povezanih pojava,

uključujući suicidalne misli. O fenomenologiji raspoloženja i njegovim poremećajima detaljnije se
govori u 10. poglavlju .
Depresija i manija
Procjena raspoloženja počinje već opisanim opažanjima ponašanja, a nastavlja se izravnim
pitanjima poput 'Kakvo je vaše raspoloženje?' ili 'Kako ste raspoloženi?' Da bi se procijenila
depresija, treba postaviti pitanja o osjećaju da ćete zaplakati (često se poriče stvarna
uplakanost), pesimističnim mislima o sadašnjosti, beznađu o budućnosti i krivnji o prošlosti.
Prikladna pitanja su 'Što mislite da će vam se dogoditi u budućnosti?' ili 'Jeste li se krivili za
nešto?' Pitanja o povišenom raspoloženju odgovaraju onima o depresiji—na primjer, 'Kako ste
raspoloženi?' nakon čega, ako je potrebno, slijede izravna pitanja poput 'Osjećate li se neobično
dobrog raspoloženja?' Imajte na umu da raspoloženje u maniji može biti razdražljivo kao i veselo.
Ponekad se povlači razlika između 'objektivnog' i 'subjektivnog' raspoloženja. Potonji je
pacijentov pogled na vlastito raspoloženje; prvo se odnosi na zaključak ispitivača na temelju
promatranja pacijenta tijekom intervjua i odgovora na njihova pitanja. Ponekad se to dvoje može
razlikovati - na primjer, ozbiljno depresivna osoba može poricati loše raspoloženje. Stoga je
važno zabilježiti prisutnost različitih simptoma i znakova depresije (ili manije) tijekom ispitivanja
mentalnog stanja.
I depresivno i povišeno raspoloženje, ako je klinički značajno, popraćeno je drugim obilježjima
depresije odnosno manije—na primjer, anhedonijom, umorom ili lošom koncentracijom u
depresiji. U praksi je stoga uobičajeno proširiti ovaj dio ispitivanja mentalnog stanja kako bi
uključio ispitivanje o drugim dijagnostičkim značajkama poremećaja raspoloženja, ako o njima
već nije postavljeno pitanje. Hoće li ih ispitivač odlučiti zabilježiti u bilješkama pod ovim
naslovom ili ih umetnuti u relevantni dio povijesti, stvar je osobnih preferencija i pogodnosti.
Promjenjivo i neprikladno raspoloženje
Osim što procjenjuje prevladavajuće raspoloženje, ispitivač treba utvrditi kako raspoloženje
varira. Kada se raspoloženje pretjerano mijenja, kaže se da je labilno — na primjer, pacijent se u
jednom trenutku intervjua čini potištenim, ali brzo prelazi u normalno ili pretjerano veselo
raspoloženje. Svaki nedostatak emocionalnog odgovora, koji se ponekad naziva otupljivanjem ili
izravnavanjem afekta (vidi str. 5), također treba primijetiti.
Inače, raspoloženje varira tijekom intervjua paralelno s temama o kojima se razgovara. Bolesnik
se doima tužnim dok govori o nesretnim događajima, ljutim dok opisuje stvari koje su ga iritirale
i sl. Kada raspoloženje ne odgovara kontekstu, bilježi se kao neskladno — na primjer, ako se
pacijent hihoće kada opisuje smrt svoje majke. Prije nego što zaključite da takvo ponašanje
odražava neprikladno raspoloženje, razmislite može li to biti znak neugodnosti ili pokušaj
prikrivanja nevolje.
Suicidalne ideje
Neki neiskusni ispitivači oprezno postavljaju pitanja o samoubojstvu zbog straha da bi to mogli
sugerirati pacijentu. Nema dokaza koji bi opravdali ovaj oprez, a eksplicitna procjena rizika od
samoubojstva trebala bi biti dio svakog pregleda psihičkog stanja. Unatoč tome, s ispitivanjem
treba postupati pažljivo i u fazama, počevši s otvorenim pitanjima poput 'Jeste li ikada pomislili
da život nije vrijedan življenja?' i, ako je prikladno, nastavlja s pitanjem 'Jeste li ikada poželjeli
da možete umrijeti?' ili 'Jeste li ikad razmišljali o bilo kojem načinu na koji biste mogli okončati
svoj život?', a potom vodi do izravnog ispitivanja o trenutnim suicidalnim namjerama ili
planovima. Ispitivač također može biti zabrinut da se neće moći nositi ako pacijent prizna da je
suicidalan. Osnovna obuka u ovoj temi i znanje o samoozljeđivanju i samoubojstvu,treba isključiti
ove brige. Pitanja o samoubojstvu razmatraju se dalje na str. 427.
Anksioznost
Anksioznost se procjenjuje i ispitivanjem subjektivnih osjećaja i ispitivanjem fizičkih simptoma i

spoznaja povezanih s anksioznošću, kao i promatranjem. Na primjer, ispitivač bi trebao započeti s
općim pitanjem kao što je 'Jeste li primijetili bilo kakve promjene na svom tijelu kada se osjećate
uzrujano?', a zatim nastaviti s konkretnim pitanjima o palpitacijama, suhim ustima, znojenju,
drhtanju i raznim drugim simptomi autonomne aktivnosti i mišićne napetosti. Takve značajke
također mogu biti očite tijekom intervjua. Kako bi otkrio tjeskobne misli, ispitivač može pitati 'Što
vam prolazi kroz glavu kada se osjećate tjeskobno?' Mogući odgovori uključuju misli o nesvjestici
ili gubitku kontrole. Mnoga od ovih pitanja preklapaju se s upitima o povijesti poremećaja.
Depersonalizacija i derealizacija
To su obično simptomi anksioznih poremećaja, ali povremeno se dijagnosticiraju kao zaseban
poremećaj (vidi 15. poglavlje ).). Njihova važnost u ispitivanju mentalnog stanja uvelike je
posljedica činjenice da ih je lako zamijeniti s psihotičnim simptomima i stoga ih je potrebno
razlikovati od njih. Pacijenti koji su doživjeli depersonalizaciju i derealizaciju teško ih je opisati, a
pacijenti koji ih nisu doživjeli mogu reći da su to učinili jer su pogrešno razumjeli pitanja.
Pokušajte dobiti konkretne primjere pacijentovih iskustava. Korisno je započeti pitanjem
'Osjećate li ikada da su stvari oko vas nestvarne?' i 'Osjećate li se ikada nestvarno ili je taj dio
vašeg tijela nestvaran?' Pacijenti s derealizacijom često opisuju stvari u okolini kao umjetne i
beživotne. Pacijenti s depersonalizacijom mogu reći da se osjećaju odvojeno, da ne mogu osjetiti
emocije ili kao da glume ulogu.
Misli
U ovom odjeljku prvo se može zabilježiti bilo koji prevladavajući sadržaj misli osobe. Na primjer,
može postojati zaokupljenost temama proganjanja, negativni ili samozamjeravajući odgovori na
pitanja ili opetovano vraćanje razgovora na prehranu i oblik tijela. Ove informacije mogu
označavati sumanuti poremećaj, depresiju, odnosno poremećaj prehrane, te ukazuju na područja
za daljnje ispitivanje. Međutim, glavna svrha ovog odjeljka je utvrditi prirodu pacijentovih misli,
a posebno identificirati opsesije i zablude.
Opsesije
Opsesije su opisane na str. 12. Prikladno pitanje je 'Dolaze li vam neke misli stalno na pamet,
iako ih se jako trudite zaustaviti?' Ako pacijent kaže 'Da', treba ga pitati za primjer. Pacijenti se
mogu sramiti opsesivnih misli, osobito onih o nasilju ili seksualnim temama, pa može biti
potrebno ustrajno, ali suosjećajno ispitivanje. Prije nego što zabilježi misli kao opsesivne,
ispitivač bi trebao biti siguran da ih pacijent prihvaća kao vlastite (a ne usađene od strane
vanjske agencije).
Kompulzije
Mnoge opsesivne misli popraćene su kompulzivnim radnjama (vidi str. 13). Neki od njih mogu se
promatrati izravno (iako rijetko tijekom intervjua), ali drugi su privatni događaji (npr. tiho
ponavljanje fraza), koji se otkrivaju samo zato što prekidaju pacijentov razgovor. Prikladna
pitanja su 'Moraš li stalno provjeravati aktivnosti za koje znaš da si ih dovršio?', 'Moraš li raditi
stvari iznova i iznova kada bi većina ljudi to učinila samo jednom?' i 'Morate li ponavljati potpuno
istu radnju mnogo puta?' Ako pacijent odgovori s 'Da' na bilo koje od ovih pitanja, ispitivač bi
trebao zatražiti konkretne primjere.
Deluzije
O deluziji se ne može izravno govoriti, jer je pacijent ne prepoznaje kao različitu od drugih
uvjerenja. Zbog poteškoća koje to predstavlja za ispitivača i dijagnostičkog značaja zabluda, one
su detaljno opisane u 1. poglavlju .
Ispitivač može biti upozoren na mogućnost obmana informacijama od drugih ljudi ili događajima
iz povijesti. Kada tražite sumanute ideje, korisno je započeti s pitanjem što bi mogao biti razlog
za druge simptome ili neugodna iskustva koje je pacijent opisao. Na primjer, pacijent koji kaže da
život više nije vrijedan življenja može biti uvjeren da je potpuno zao i da njegovi unutarnji organi
već trunu. Neki pacijenti vješto skrivaju zablude, a ispitivač mora biti oprezan na izbjegavanje
govora, promjenu teme ili druge nagovještaje da su informacije uskraćene. Međutim, nakon što
se obmana otkrije, pacijenti je često razrađuju bez puno poticaja.
Kada se otkriju ideje koje bi mogle biti obmane, ispitivač treba utvrditi zadovoljavaju li one
kriterije za obmanu (vidi str. 8-9). Prvo, utvrdite koliko su čvrsto držani. Postizanje toga bez
antagoniziranja pacijenta zahtijeva strpljenje i takt. Pacijent bi trebao imati osjećaj da pošteno
čuje. Ako ispitivač izražava suprotna mišljenja kako bi testirao snagu pacijentovih uvjerenja,
njihov način bi trebao biti ispitivački, a ne argumentiran. Sljedeći je korak odlučiti jesu li
uvjerenja kulturno uvjetovana uvjerenja, a ne zablude. Ova prosudba može biti teška ako
pacijent dolazi iz kulture ili vjerske skupine čiji stavovi i uvjerenja nisu poznati ispitivaču. U
takvim slučajevima svaka sumnja obično se može riješiti pronalaskom doušnika iz iste zemlje ili
vjere,i pitajući tu osobu dijele li drugi iz istog porijekla pacijentova uvjerenja.
Neke vrste deluzija, koje su karakteristične za shizofreniju, predstavljaju posebne probleme
prepoznavanja:
• Zablude odašiljanja misli moraju se razlikovati od uvjerenja da drugi ljudi mogu zaključiti
nečije misli na temelju njegova izraza ili ponašanja. Kada se izazivaju takve zablude, prikladno
pitanje glasi: 'Osjećate li ikada da drugi ljudi znaju što mislite, iako svoje misli niste izgovorili
naglas?' Ako pacijent kaže 'Da', ispitivač bi trebao pitati kako drugi ljudi to znaju. (Neki pacijenti
odgovaraju s 'Da' kada misle da drugi mogu zaključiti njihove misli na temelju njihova izraza
lica.)
• Deluzije umetanja misli . Prikladno pitanje je 'Jeste li ikada osjetili da neke od misli u vašem
umu nisu bile vaše vlastite, već da su tamo dospjele izvana?' Odgovarajuće pitanje o iluzijama
povlačenja misli je 'Osjetite li ikada da su vam misli izbačene iz glave?' U svakom slučaju, ako
pacijent odgovori s "Da", potrebno je potražiti detaljne primjere.
• Iluzije kontrole (pasivnost misli) predstavljaju slične poteškoće. Prikladno je pitati 'Osjećate li

ikada da neka vanjska sila pokušava preuzeti kontrolu nad vama?' ili 'Osjećate li ikada da vaše
postupke kontrolira neka osoba ili stvar izvan vas?' Neki pacijenti pogrešno razumiju pitanje i
odgovaraju s 'Da' kada misle da imaju vjersko ili filozofsko uvjerenje da čovjeka kontrolira Bog ili
neka druga sila. Drugi misle da se pitanja odnose na iskustvo 'izvan kontrole' tijekom ekstremne
tjeskobe, dok neki kažu 'Da' iako su zapravo doživjeli slušne halucinacije koje su im naređivale
da nešto učine. Stoga bi nakon pozitivnih odgovora trebala uslijediti dodatna pitanja kako bi se te
mogućnosti uklonile.
Na kraju, čitatelja se podsjeća na različite kategorije zabluda opisanih u 1. poglavlju (vidi str. 8-
12). Ispitivač bi također trebao razlikovati primarne od sekundarnih deluzija i biti oprezan za
iskustva sumanute percepcije i sumanutog raspoloženja. Ovim problemima treba se pozabaviti
samo kada već postoje jasni dokazi psihoze, kada su korisni u razlikovanju shizofrenije od drugih
psihotičnih poremećaja.
Percepcije
Kada se postavljaju pitanja o halucinacijama, kao i kod deluzija, treba se postavljati taktično
kako bi se izbjeglo uznemiravanje pacijenta i kako bi se potaklo da elaboriraju svoja iskustva bez
da budu ismijani. Pitanja se mogu uvoditi riječima: 'Neki ljudi smatraju da, kada su im živci
uzrujani, imaju neobična iskustva.' Ovo može biti popraćeno upitima o tome da li čujete zvukove
ili glasove kada nitko drugi nije u dometu uha. Kad god to povijest učini relevantnim, treba
postaviti odgovarajuća pitanja o vizualnim halucinacijama i onima u drugim modalitetima.
Nasuprot tome, u procjenama gdje nije bilo nikakvih prethodnih dokaza psihoze, može biti
prikladno potpuno izostaviti njihovu procjenu.
Slušne halucinacije
Ako pacijent opisuje slušne halucinacije, potrebna su dodatna pitanja, ovisno o vrsti doživljaja,
zbog njihove dijagnostičke važnosti (vidi str. 7). Je li pacijent čuo jedan glas ili više? Ako je bilo
više glasova, jesu li izgledali kao da razgovaraju s pacijentom ili međusobno o pacijentu u trećem
licu? Potonje iskustvo mora se razlikovati od onog kada se sluša stvarne ljude kako govore i
vjeruju da razgovaraju o pacijentu (ideja ili obmana reference). Ako pacijent kaže da mu se
glasovi obraćaju, ispitivač treba saznati što glasovi govore i, ako se riječi doživljavaju kao
naredbe, osjeća li pacijent da ih se mora poslušati. Zabilježite primjere riječi izgovorenih
halucinantnim glasovima.
Vizualne halucinacije
Vizualne halucinacije moraju se razlikovati od vizualnih iluzija. Osim ako se halucinacija ne doživi
u vrijeme intervjua, ovo razlikovanje može biti teško jer ovisi o prisutnosti ili odsutnosti vizualnog
podražaja koji je pogrešno protumačen. Utvrđivanje postoji li slika kao da je kvaliteta ili pitanje
vidi li se "tamo vani ili u vašem umu" može pomoći u razlikovanju. Ispitivač također treba
razlikovati halucinacije od disocijativnih iskustava. Potonje pacijent opisuje kao osjećaj prisutnosti
druge osobe ili duha s kojim može razgovarati. O takvim iskustvima izvještavaju ljudi s
histrionskom osobnošću, iako nisu ograničena samo na njih, a potiču ih i neke vjerske skupine.
Imaju mali dijagnostički značaj.
Kognitivna funkcija
Na početku intervjua, sve značajne kognitivne poteškoće će već postati očite iz interakcije
pacijenta s ispitivačem i njihovih odgovora na pitanja. Ako je tako, procjenu kognitivne funkcije
treba iznijeti naprijed, jer rezultat može navesti ispitivača da skrati ostatak intervjua ili da ga
odgodi dok informator ne bude dostupan. Mini-Mental State Examination široko je korišten
kognitivni ekran.
Kada se procjenjuje moguća demencija i drugi organski poremećaji, kognitivno testiranje je
središnji dio procjene i nadopunjuje se formalnijim testiranjem (vidi dolje i Poglavlje 13 ).
Nasuprot tome, ako se razgovor bliži kraju i nema dokaza ili sumnje na takve poteškoće,
spoznaja se može procijeniti vrlo kratko.
Orijentacija
To se procjenjuje ispitivanjem pacijentove svijesti o vremenu, mjestu i osobi. Posebna pitanja
počinju danom, mjesecom i godinom. Kada procjenjujete odgovore, imajte na umu da mnogi
zdravi ljudi ne znaju točan datum i da, razumljivo, pacijenti u bolnici mogu biti nesigurni oko
dana u tjednu ili svoje točne lokacije. Ako pacijent ne može točno odgovoriti na ova osnovna
pitanja, treba ga pitati o vlastitom identitetu; ovo je očuvano osim kod teške demencije,
disocijativnih poremećaja ili simulacije.
Pažnja i koncentracija
Dok uzima anamnezu, ispitivač treba paziti na dokaze pažnje i koncentracije. Na taj će način već
biti formirano mišljenje o tim sposobnostima prije nego se dođe do ispitivanja mentalnog stanja.
Formalni testovi dodaju ove informacije i mogu pružiti polukvantitativnu indikaciju promjena
između prilika. Uobičajeno je započeti testom serijskih sedam. Od pacijenta se traži da oduzme 7
od 100, a zatim da uzastopno oduzme 7 od ostatka dok dobiveni broj ne bude manji od 7. Bilježi
se vrijeme potrebno za to, zajedno s brojem pogrešaka. Ako se čini da je loš rezultat rezultat
nedostatka aritmetičkih vještina, pacijenta treba zamoliti da učini jednostavnije oduzimanje ili da
navede mjesece u godini obrnutim redoslijedom.
Memorija
Prilikom uzimanja anamneze, ispitivač bi trebao usporediti pacijentov prikaz prošlih događaja s
iskazom bilo kojeg drugog ispitanika i obratiti pozornost na nedostatke ili nedosljednosti. Ako je
pamćenje oslabljeno, potrebno je zabilježiti svaki dokaz konfabulacije (vidi str. 320). Tijekom
ispitivanja psihičkog stanja daju se testovi kratkoročnog, nedavnog i daljinskog pamćenja. Budući
da nijedan od njih nije u potpunosti zadovoljavajući, rezultate treba procijeniti zajedno s drugim
podacima o pamćenju i, ako postoji bilo kakva sumnja, nadopuniti standardiziranim psihološkim
testovima. Objektivni dokazi o oštećenju pamćenja i njegovom utjecaju na normalne aktivnosti
(npr. kupovanje, odijevanje) također su bitni.
Kratkotrajno pamćenje može se procijeniti tako da se od pacijenta traži da zapamti ime i
jednostavnu adresu, da ih odmah ponovi (kako bi se uvjerili da je točno registrirano) i da ih
zadrži. Intervju se nastavlja na druge teme 5 minuta prije testiranja prisjećanja. Zdrava osoba
prosječne inteligencije trebala bi činiti samo manje pogreške. Ako je prisjećanje nesavršeno,
sjećanje se može potaknuti (npr. izgovaranjem '35, Juniper...' i pacijent se tada može prisjetiti
'Street').
Sjećanje na nedavne događaje može se procijeniti postavljanjem pitanja o vijestima iz
posljednjih nekoliko dana.
Daljinsko pamćenje može se procijeniti traženjem od pacijenta da se prisjeti osobnih događaja ili
dobro poznatih vijesti iz prošlih godina. Osobni podaci mogu biti datumi rođenja djece ili imena
unuka (pod uvjetom da su oni poznati anketaru), a vijesti mogu biti imena poznatih bivših
političkih vođa. Svijest o slijedu događaja jednako je važna kao i prisjećanje pojedinačnih stavki.
Čitatelj se ponovno upućuje na 13. poglavlje za detaljnu procjenu kognitivnog funkcioniranja.

Uvid
Bilješka koja samo bilježi 'uvid postoji' ili 'nema uvida' je od male vrijednosti. Umjesto toga,
ispitivač bi se trebao raspitati o različitim aspektima uvida o kojima se govori na str. 19. To
uključuje pacijentovu procjenu svojih poteškoća i izgleda, te pripisuje li ih bolesti ili nekom
drugom uzroku (npr. progonu). Ako pacijent prepozna da je bolestan, misli li da je bolest tjelesna
ili psihička i smatra li da mu je potrebno bilo kakvo liječenje? Ako je tako, kakva su njihova
gledišta o lijekovima, prijemu ili psihoterapiji, prema potrebi? Ispitivač također treba saznati misli
li pacijent da su stresna životna iskustva ili njegovi vlastiti postupci igrali ulogu u uzroku njihove
bolesti. Stajališta pacijenta o ovim stvarima su vodič za njihovu vjerojatnu suradnju s liječenjem.
Ostale komponente psihijatrijske procjene
Iako su psihijatrijska anamneza i ispitivanje mentalnog stanja glavni dijelovi psihijatrijske
procjene, nekoliko drugih elemenata također može biti potrebno kao dio 'obrade' pacijenta. Ovaj
odjeljak ne pokriva specijaliziranije aspekte procjene (npr. korištenje ljestvica ocjenjivanja; vidi
dolje) ili one koji nisu izravno povezani s dijagnozom ili početnim liječenjem (npr. procjena za
psihoterapiju).
Sistematski pregled
Fizikalni pregled daje tri vrste informacija u procjeni.
• Može otkriti dijagnostički korisne znakove (npr. gušavost ili odsutnost refleksa) i stoga je
osobito važan u dijagnozi ili isključivanju organskih poremećaja (vidi Poglavlje 13 ). Neurološki
(uključujući cerebrovaskularni) i endokrini sustav najčešće zahtijevaju detaljan pregled, iako se
ne smiju zanemariti ni ostali sustavi. Čitatelj bi trebao konzultirati odgovarajući udžbenik (npr.
Kaufman, 2002.) ako su potrebne upute u ovim aspektima kliničke prakse.
• Psihotropni lijekovi mogu izazvati fizičke nuspojave koje je potrebno identificirati ili izmjeriti
(npr. hipertenzija, parkinsonizam ili osip).
• Psihijatrijski poremećaji mogu utjecati na pacijentovo opće zdravlje, stanje uhranjenosti i
samozbrinjavanje.
Iz tih je razloga fizički pregled sastavni dio psihijatrijske procjene. U praksi, međutim, opseg
fizičkog pregleda i liječnička odgovornost za njega varira. Na primjer, mnoge ambulantne
pacijente uputio je ili se o njima također brine drugi liječnik koji je možda nedavno obavio
odgovarajući fizički pregled. U slučaju dnevnih ili bolničkih pacijenata, psihijatar je općenito
odgovoran za njihovo fizičko, ali i mentalno zdravlje. Svakako bi svaki novoprimljeni pacijent
trebao imati potpuni fizički pregled. Bez obzira na okolnosti, psihijatar bi trebao odlučiti koji je
fizički pregled relevantan i ili ga sam obaviti ili osigurati da to obavi neki drugi liječnik.Razgovor s
neurologom ili drugim liječnikom prikladan je ako početni pregled otkrije dvosmislene ili složene
nalaze ili ako se traži drugo mišljenje. U nekim slučajevima potrebna je detaljnija procjena viših
neuroloških funkcija, kao što je neuropsihijatrijski pregled, koji je sažet u Okvir 3.2 . Ovo može
biti uvod u formalnu neuropsihološku procjenu ili neurološka ispitivanja.
Laboratorijska ispitivanja
Oni se razlikuju ovisno o prirodi diferencijalne dijagnoze, tretmanima koji se daju, općem
zdravstvenom stanju pacijenta i raspoloživim resursima. U jednoj krajnosti, možda neće biti
potrebna nikakva istraživanja. S druge strane, može biti potrebno opsežno snimanje mozga,
genetsko testiranje i biokemijski probir—na primjer, ako postoji jaka sumnja na organski
poremećaj koji se može liječiti, obiteljsku demenciju ili poteškoće u učenju. Ne postoji jedan skup
rutinskih pretraga koji bi se mogao primijeniti na svaki slučaj iako se, po dogovoru, rutinske
krvne pretrage (puna krvna slika, elektroliti i funkcija jetre i štitnjače) obično provode pri prijemu
u bolnicu.
O ispitivanjima se dalje govori u poglavljima o pojedinačnim sindromima i liječenju lijekovima.
Psihološka procjena
Klinički psiholozi i psihološko testiranje mogu pridonijeti psihijatrijskoj procjeni na nekoliko

načina. Međutim, oni u većini slučajeva nisu potrebni, a njihova je dostupnost sve više
ograničena u mnogim postavkama. Stoga ovdje samo ukratko uvodimo temu, ilustrirajući glavne
oblike i uloge psihološke procjene. Za daljnje informacije vidi Powell (2009).
Neuropsihološka procjena
Dostupni su mnogi psihometrijski testovi koji mjere različite aspekte neuropsihološke izvedbe, u
rasponu od ukupne inteligencije do specifičnih domena pamćenja, brzine obrade ili testova koji
navodno procjenjuju funkcioniranje određenog dijela mozga (Lezak i sur., 2004.).
Neuropsihološko testiranje u psihijatriji prvenstveno se koristi u sljedećim područjima (Grant i
Adams, 1996.):
• kod poteškoća u učenju, gdje IQ definira ozbiljnost stanja
• kod demencije, gdje testovi mjere ozbiljnost i domene kognitivnog oštećenja
• ako se sumnja na pad izvedbe zbog premorbidnih sposobnosti. U ovom slučaju može se uočiti
razlika između verbalnog IQ-a i izvedbenog IQ-a
• pratiti napredovanje neuropsiholoških nedostataka tijekom bolesti, ponovnim provođenjem

pretraga
• otkriti nedostatke koji mogu biti suptilni i klinički zanemareni, ali koji mogu biti funkcionalno
važni. Na primjer, kod shizofrenije postoje trajna oštećenja u specifičnim područjima pamćenja i
pažnje, a ona predviđaju loš ishod (vidi Poglavlje 11 )
Okvir 3.2 Neuropsihijatrijski pregled
Jezične sposobnosti
Dizartrija je poteškoća u produkciji govora govornim organima. Disfazija je djelomično
zatajenje jezične funkcije kortikalnog podrijetla; može biti receptivno ili ekspresivno. Testiranje
na dizartriju može se obaviti izgovaranjem teških fraza kao što su 'West Register Street' ili
brzalica.
Receptivna disfazija može se otkriti ako se od pacijenta zatraži da pročita odlomak
odgovarajuće težine ili, ako u tome ne uspije, pojedinačne riječi ili slova. Ako mogu pročitati
odlomak, zamoljeni su da ga objasne. Razumijevanje govornog jezika testira se traženjem od
pacijenta da posluša izgovoreni odlomak i objasni ga (prvo provjerite je li pamćenje netaknuto),
ili da odgovori na jednostavne naredbe (npr. da pokaže na imenovane objekte).
Ekspresivna disfazija otkriva se traženjem od bolesnika da imenuje uobičajene predmete kao

što su sat, ključ i olovka te neke njihove dijelove (npr. brojčanik sata) i dijelove tijela. Od njih se
također traži da spontano razgovaraju (npr. o hobijima) i da napišu kratak odlomak, prvo po
diktatu, a potom spontano, na poznatu temu (npr. članovi obitelji). Pacijenta koji ne može
napraviti ove testove treba zamoliti da kopira kratki odlomak.
Jezični poremećaji upućuju na lijevu hemisferu kod dešnjaka. U ljevorukih bolesnika lokalizacija
je manje sigurna, no kod mnogih je to ipak lijeva hemisfera. Vrsta jezičnog poremećaja daje
neke daljnje upute za lokalizaciju. Ekspresivna disfazija sugerira prednju leziju, receptivna
disfazija sugerira posteriornu leziju, uglavnom slušna disfazija sugerira leziju prema temporalnoj
regiji, a uglavnom vizualna disfazija sugerira posteriorniju leziju.
Konstrukcijske sposobnosti
Apraksija je nesposobnost izvršenja voljnog čina iako su motorički sustav i senzori dovoljno
intaktni da osoba to učini. Apraksija se može testirati na nekoliko načina.
• Konstrukcijska apraksija se testira traženjem od pacijenta da nacrta jednostavne figure
(npr. bicikl, kuću ili sat).
• Apraksija pri odijevanju testira se tako da se pacijent zamoli da odjene nešto od svoje

odjeće.
• Ideomotorna apraksija se ispituje traženjem od pacijenta da izvrši sve kompliciranije
zadatke na naredbu, obično završavajući nizom od tri faze kao što je: (1) dodirnite desno uho (2)
lijevim srednjim prstom dok (3) postavite desni palac na stolu.
Apraksija, osobito ako pacijent ne uspije završiti lijevu stranu figura ili se obući na lijevoj strani,
ukazuje na leziju desne strane u stražnjoj parijetalnoj regiji. Može biti povezana s drugim
poremećajima povezanim s ovom regijom, naime senzornom nepažnjom i anozognozijom.
Agnozija je nemogućnost razumijevanja značaja osjetilnih podražaja iako su osjetilni putovi i
senzorij dovoljno netaknuti da bi pacijent to mogao učiniti. Agnosija se ne može dijagnosticirati
dok ne postoje dobri dokazi da su osjetilni putevi netaknuti i da svijest nije oštećena.
• Astereognozija je neuspjeh prepoznavanja trodimenzionalnog oblika; testira se tako da se
od pacijenta traži da identificira predmete koji mu se nalaze u ruci dok su mu oči zatvorene.
Prikladni predmeti su ključevi, kovanice različitih veličina i spajalice.
• Atopognozija je nemogućnost lociranja položaja predmeta na koži.
• Kod agnozije prstiju pacijent ne može identificirati koji mu je prst dotaknut kad su mu oči

zatvorene. Desno-lijevo zbunjenost testira se dodirivanjem jedne ruke ili uha i pitanjem pacijenta
koju je stranu tijela dotaknuo.
• Agrafognozija je nemogućnost prepoznavanja slova ili brojeva 'napisanih' na koži. Testira se
precrtavanjem brojeva po dlanovima zatvorenim nalivperom ili sličnim predmetom.
• Anosognozija je neuspjeh identificiranja funkcionalnih nedostataka uzrokovanih bolešću.
Najčešće se vidi kao nesvjesnost slabosti lijeve strane i senzorne nepažnje nakon lezije desne
parijetalne kosti.
• Agnozije ukazuju na lezije asocijacijskih područja oko primarnih osjetilnih receptivnih
područja. Lezije bilo kojeg parijetalnog režnja mogu uzrokovati kontralateralnu astereognoziju,
agrafognoziju i atopognoziju. Senzorna nepažnja i anozognozija češći su kod desnih parijetalnih
lezija. Kaže se da su agnozija prstiju i desno-lijevo dezorijentacija češći kod lezija dominantne
parijetalne regije.
• ako se sumnja na organski uzrok psihijatrijskog poremećaja, profil rezultata testa može
sugerirati mjesto lezije. Međutim, ovo korištenje neuropsihološkog testiranja za lokalizaciju
moždanih lezija uvelike je zamijenjeno neuroimagingom.
Kognitivna procjena
Pojam 'kognitivni' ponekad se koristi naizmjenično s pojmom 'neuropsihološki'. U sadašnjem

kontekstu, međutim, kognitivna procjena odnosi se na procjenu pacijentovih spoznaja (misli),
pretpostavki i obrazaca razmišljanja. Koristi se za određivanje prikladnosti i fokusa kognitivne
terapije (vidi Poglavlje 20 ).
Procjena ponašanja
Promatranja i ocjene ponašanja korisni su u svakodnevnoj kliničkoj praksi, posebice za bolničke
bolesnike. Kada nije dostupna gotova ljestvica ocjena, mogu se osmisliti ad hoc ocjene. Na
primjer, mogla bi se osmisliti ljestvica za medicinske sestre koja bi pokazala koliko je vremena
pacijent s depresijom bio aktivan i okupiran. To bi mogla biti ljestvica od pet stupnjeva, u kojoj
se kriteriji za svaku ocjenu odnose na ponašanje (npr. igranje karata ili razgovor s drugim
ljudima) relevantno za pojedinog pacijenta. Uz pružanje osnovnih informacija, ljestvica bi također
mogla pomoći u praćenju napretka i odgovora na liječenje, nadopunjavajući informacije dobivene
ponavljanim ispitivanjima mentalnog stanja i kvalitativnim promatranjima.
Procjena ponašanja također se koristi za procjenu komponenti bolesnikova poremećaja—na
primjer, u fobiji, elementi anticipacijske anksioznosti, izbjegavanja i strategija suočavanja te
njihov odnos s podražajima u okolini (npr. visine), općenitijim okolnostima ( npr. mjesta gužve),
ili unutarnji znakovi (npr. svjesnost rada srca). Procjena ponašanja nužna je preliminarna terapija
ponašanja (vidi str. 573).
Procjena osobnosti
U prošlosti je detaljno testiranje osobnosti, uključujući korištenje 'projektivnih' testova kao što je
Rorschachov test, često bilo dio psihijatrijske procjene. Ovi se testovi više ne koriste naširoko jer
ne mjere aspekte osobnosti koji su najrelevantniji za psihijatrijski poremećaj i nisu se pokazali
kao valjani prediktori dijagnoze ili ishoda. Umjesto toga, osobnost se procjenjuje deskriptivno
kao dio anamneze (gore opisane), dopunjene u istraživačke svrhe s rasporedima za
dijagnosticiranje poremećaja osobnosti (vidi Poglavlje 7 ).
Procjena rizika
Procjena rizika bitan je dio psihijatrijske procjene. Rizik se u ovom kontekstu odnosi na rizik od
ozljeđivanja drugih (kroz nasilje ili zanemarivanje) i rizik za sebe (kroz samoubojstvo, namjerno
samoozljeđivanje ili zanemarivanje). Propust da se provede i jasno dokumentira procjena rizika i
plan upravljanja rizikom koji iz toga proizlazi, uobičajena je kritika istraga koje prate ubojstva i
samoubojstva koja uključuju psihijatrijske pacijente. Rizik za sebe pokriven je u 16. poglavlju .
Ovdje razmatramo procjenu rizika od nasilja prema drugima. Za procjenu takvih rizika koriste se
tri vrste informacija - osobni čimbenici, čimbenici povezani s bolešću i čimbenici mentalnog
stanja. Ti su čimbenici sažeti u tablici 3.5 , a najvažniji u svakoj kategoriji označeni su
zvjezdicom.
Povijest nasilja najbolji je pokazatelj budućeg nasilja. Stoga je važno potražiti potpune
informacije o tome ne samo ispitivanjem pacijenta nego, u prikladnim slučajevima, iz dodatnih
izvora, uključujući rodbinu i bliske poznanike, prethodne medicinske i socijalne službe, au
određenim slučajevima i policiju. Antisocijalne, impulzivne ili razdražljive značajke osobnosti
daljnji su faktor rizika. Društvene okolnosti u vrijeme bilo koje prethodne epizode nasilja mogu
otkriti čimbenike provokacije i treba ih usporediti s trenutnom situacijom pacijenta (vidi dolje).
Društvena izolacija i nedavna životna kriza također povećavaju rizik. Među čimbenicima bolesti
važni su psihotični poremećaj i zlouporaba droga ili alkohola, a mnogo više kada su prisutni
zajedno. Kombinacija psihoze, zlouporabe supstanci,a poremećaj osobnosti povezan je s
najvećim rizikom od nasilja.
Čimbenici mentalnog stanja u tablici 3.5 zahtijevaju pažljivo razmatranje. Misli o nasilju prema
drugima vrlo su važne, osobito ako se tiču određene osobe kojoj pacijent ima pristup. Unos koji
se odnosi na suicidalne ideje odnosi se na povremeno ubojstvo, obično članova obitelji, od strane
pacijenta s teškom (obično psihotičnom) depresijom. Značajke morbidne ljubomore i drugih

sumanutih poremećaja mogu predstavljati specifične rizike od ozljeđivanja percipiranog agresora
ili suparnika (vidi str. 305).
Situacijski čimbenici iznimno su važni. Stvarno ili percipirano sukobljavajuće ponašanje prema
pacijentu od strane drugih može izazvati nasilje, kao i povratak na situacije u kojima je nasilje
bilo izraženo u prošlosti. Uvijek se treba raspitati o dostupnosti oružja.
Za kombiniranje čimbenika rizika u opću procjenu potrebno je koristiti kliničko iskustvo i zdrav
razum. Razvijeni su planovi procjene rizika, ali oni ne mogu zamijeniti temeljitu i ponovljenu
kliničku procjenu. Procjenu rizika treba podijeliti među članovima tima koji liječi bolesnika, ili ako
je pacijent u individualnom liječenju, o njoj treba razgovarati s kolegom. U određenim
okolnostima procjena će možda biti potrebna pojedincu koji je izložen riziku. Procjene rizika treba
redovito preispitivati, kombinirajući informacije od članova kliničkog tima. Za daljnje informacije,
vidjeti Monahan et al. (2005) i Mullen i Ogloff (2009).
Tablica 3.5 Čimbenici rizika za nanošenje štete drugima
Osobni faktori
Prethodno nasilje nad drugima*
Antisocijalne, impulzivne ili razdražljive crte ličnosti
Muško i mlado
Nedavna životna kriza

Loša društvena mreža
Razvedeni ili rastavljeni
Nezaposlena
Društvena nestabilnost
Čimbenici povezani s bolešću
Psihotični simptomi*
Zlouporaba droga*
Otporan na liječenje
Loša usklađenost s liječenjem
Nedavno sam prestao uzimati lijekove
Čimbenici psihičkog stanja

Razdražljivost, neprijateljstvo, ljutnja
Podozrivost
Misli o nasilju prema drugima
Prijetnje osobama kojima pacijent ima pristup*
Planiranje nasilja*
Progoniteljske zablude
Iluzije ljubomore
Deluzije utjecaja
Halucinacije koje drugima nalažu nasilje
Suicidalne ideje s teškom depresijom
Zamagljenost svijesti
Nedostatak uvida u bolest
Situacijski čimbenici
Konfrontacija i provociranje od strane drugih
Situacije povezane s prethodnim nasiljem
Spremna dostupnost oružja*
Zvjezdice označavaju najvažnije čimbenike u svakoj kategoriji.

Iako je procjena rizika ključna i može biti od vrijednosti u brojnim aspektima (Abderhalden et al.,
2008.), također ju je važno staviti u kontekst. Prvo, velika većina psihijatrijskih pacijenata ne
predstavlja rizik za druge i vjerojatnije je da će biti žrtve nego počinitelji nasilja. Pretpostavka da
su svi pacijenti s teškom duševnom bolešću, posebice shizofrenijom, potencijalno nasilni,
neopravdana je i doprinosi stigmi koja se veže za sve psihijatrijske bolesnike. Drugo, kao što je
rekao fizičar Niels Bohr, 'Predviđanje je vrlo teško, posebno o budućnosti.' Čak i potpuna procjena
rizika daje samo slab vodič za buduću štetu drugima. Mnoga takva djela izvode ljudi bez prošlosti
nasilja,a mnogi od onih koji imaju više čimbenika rizika više nikada neće počiniti nasilje
(Szmukler, 2001., 2003.).
Procjena potreba
Za pacijente s teškom ili dugotrajnom duševnom bolešću, osobito psihozom, postoji sve veći
fokus na njihove potrebe u najširem smislu (npr. fizičko zdravlje, higijena, društvena izolacija,
kućanske vještine, itd.). Zabrinutost proizlazi iz nalaza da su takve potrebe često znatne, niti
dobro prepoznate niti zadovoljene, te iz rezultirajućeg pritiska na službe za mentalno zdravlje da
se više usredotoče nego na jednostavno upravljanje simptomima poremećaja. Iako konceptualni
status potreba nije tako jednostavan kao što se često implicira, interes za njegovo mjerenje je
dobro utemeljen. Camberwellova ljestvica procjene potreba široko se koristi. Ovo ocjenjuje 22
domene kao odsutne, prisutne ili modificirane, ima verzije za različite godine i skupine pacijenata
(npr. one s poteškoćama u učenju; vidi Poglavlje 23), i dostupan je na nekoliko jezika (Phelan et
al., 1995).
Posebne vrste psihijatrijskih procjena
Do sada se ovo poglavlje bavilo potpunom psihijatrijskom procjenom koju provode psihijatri na
pacijentima koji su pregledani u psihijatrijskom okruženju i za koje je na raspolaganju dovoljno
vremena. Međutim, većina procjena ne ispunjava sve ove kriterije. Mnoge provode nespecijalisti
u nepsihijatrijskim okruženjima, s ograničenim vremenom i nesavršenim okruženjem. Unatoč
tome, dobro fokusiran intervju često može dati pouzdanu dijagnozu i plan djelovanja u
iznenađujuće kratkom vremenu. Ovaj odjeljak razmatra kako se psihijatrijska procjena i razgovor
modificiraju u ovim okolnostima.
Intervjui u hitnim slučajevima
U hitnim slučajevima, razgovor mora biti kratak, fokusiran na ključna pitanja i učinkovit u
dovođenju do privremene dijagnoze i plana hitnog djelovanja. Te procjene općenito uključuju
akutno uznemirene ili poremećene pacijente i često se odvijaju u teškim okruženjima, poput
policijske postaje ili medicinskog odjela. Dijagnoze o kojima se najčešće radi su psihoze
(shizofrenija, manija, narkomanija), te delirij i drugi organski poremećaji mozga. Tijekom cijelog
razgovora, ispitivač treba razmotriti na koja pitanja treba odgovoriti u trenutku, a koja se mogu
odgoditi. Najvažnija pitanja su ona koja utječu na neposredne odluke menadžmenta. Potonji će
vjerojatno uključivati treba li pacijenta zadržati, jesu li indicirane laboratorijske pretrage, treba li
dati lijekove,te je li potrebno i akutno medicinsko liječenje.
Budući da procjena može biti ograničena sposobnošću ili spremnošću pacijenta da u potpunosti
sudjeluje, potražite sve dostupne informacije prije početka razgovora. Na primjer, pitajte osobu
koja prati osobu što zna o pacijentu i nedavnim događajima. Pacijentove stvari mogu otkriti
tragove prethodne bolesti ili uzimanja lijekova. Ako pacijent ima psihijatrijsku povijest, potrebno
je uložiti velike napore da se dobiju bilješke o njegovom slučaju ili da se kontaktira stručnjak koji
je uključen u njihovu skrb. Sigurnost pacijenta i onih oko njih također se mora aktivno uzeti u
obzir pri planiranju prirode i mjesta intervjua.
Hitna procjena trebala bi, gdje god je to moguće, uključivati sljedeće ključne informacije:
• postojeći problem u smislu simptoma ili ponašanja, zajedno s njihovim početkom, tijekom i
sadašnjom ozbiljnošću
• drugi relevantni simptomi, zajedno s njihovim početkom, tijekom i težinom
• povijest psihijatrijskog ili medicinskog poremećaja
• trenutni lijekovi
• korištenje alkohola i droga
• stresne okolnosti u vrijeme početka i sada

• obiteljska i osobna povijest, pokrivena pomoću nekoliko važnih pitanja
• socijalne prilike i mogućnosti podrške
• osobnost—ova informacija je vrijedna, iako može biti teško doći do nje u okolnostima nužde
• procjena rizika, uključujući neposredne rizike ozljeđivanja sebe i drugih.
Intervjui u općoj praksi
U općoj praksi, mnoge prezentacije su s psihijatrijskim poremećajima, osobito depresijom i

anksioznim poremećajima, kao i zlouporabom supstanci i somatoformnim poremećajima. Takvi se
slučajevi obično javljaju s fizičkim tegobama (npr. kronična bol, umor), a liječnik mora biti
svjestan mogućnosti da simptomi odražavaju temeljni psihijatrijski poremećaj. Međudjelovanje
fizičkih i psihičkih čimbenika naglašeno je nalazom da liječnici opće prakse koji točno
dijagnosticiraju psihijatrijski poremećaj, u usporedbi sa standardnom procjenom, dobro poznaju
opću medicinu (Goldberg i Huxley, 1980.). Drugi pacijenti dolaze u primarnu zdravstvenu zaštitu
s izričitim psihološkim problemima (npr. loše raspoloženje, napadaji panike).
Bilo da je prezentacija fizička ili psihička, izazov je poduzeti učinkovitu psihijatrijsku procjenu, s
obzirom na vrlo ograničeno vrijeme koje je obično dostupno. Dvije su komponente za postizanje
ovog cilja. Prvo, šanse za otkrivanje psihijatrijskog poremećaja mogu se povećati tako da se
obrati pažnja na način na koji se intervju vodi - na primjer, tako da se obrati pozornost na
znakove u pacijentovoj povijesti, izgledu i ponašanju. Drugo, mogu se koristiti pitanja probira
koja otkrivaju uobičajene poremećaje i koja identificiraju područja koja mogu zahtijevati
detaljniju procjenu (vidi tablicu 3.6 ).
Goldberg i Huxley (1980.) objavili su prvi značajan rad u ovom području i opisali kako bi procjena
pacijenta u općoj praksi čija bi tegoba mogla imati psihološki uzrok trebala pokriti četiri područja:
• opća psihička prilagodba : umor, razdražljivost, loša koncentracija, osjećaj pod stresom
• tjeskoba i zabrinutost : fizički simptomi tjeskobe i napetosti, fobije i stalne zabrinjavajuće misli
• simptomi depresije : trajno depresivno raspoloženje, plačljivost, plačljivost, beznađe,

samooptuživanje, misli da je život nepodnošljiv, ideje o samoubojstvu, ranojutarnje buđenje,
dnevne varijacije raspoloženja, gubitak težine i gubitak libida
• psihološki kontekst (tj. pacijentova osobnost i okolnosti) : iako je liječniku opće prakse često
poznat iz prethodnih kontakata, treba ga pregledati i ažurirati.
Naknadno su razvijeni formaliziraniji skupovi pitanja za probir psihijatrijskih poremećaja koji su
prikladni za kratke intervjue u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i koji su usredotočeni na
poremećaje koji se obično susreću u ovom okruženju. Pitanja u tablici 3.6 prilagođena su iz
Spitzer et al. (1994).
Ako se intervju provodi imajući na umu psihološke probleme i ako se pitanja za probir koriste na
odgovarajući način, tada bi trebalo biti moguće identificirati mnoge psihijatrijske poremećaje u 10
do 15 minuta koje su dostupne u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Može se napraviti preliminarni
plan i dogovoriti daljnji termin kako bi se procijenila dijagnoza i detaljnije razgovaralo o liječenju.
Razgovori u općoj bolnici
Slična razmatranja vrijede za intervjue koji se provode u općem medicinskom okruženju, kao što
je odjel za nesreće i hitne slučajeve ili medicinski odjel. U tim situacijama, posebnu pozornost
možda treba posvetiti fizičkim simptomima i mogućnosti somatoformnog poremećaja te procjeni
suicidalnog rizika. Delirij i mogućnost drugih organskih poremećaja također je čest razlog
psihijatrijske konzultacije medicinskog ili kirurškog stacionara. Stoga je često potrebna
usmjerena procjena kognitivne funkcije (vidi str. 316).
Razgovori u kući bolesnika
Često je prikladno dopuniti informacije o bolesnikovom stanju posjetom kući ili dogovorom s
drugim članom tima da to učini. Mnoge službe sada pokušavaju procijeniti značajan udio
pacijenata kod kuće, osobito u slučaju teško bolesnih i neorganiziranih pacijenata koji inače ne bi
došli na procjenu. Takav posjet često baca novo svjetlo na život pacijenta u kući i daje realniju
ocjenu odnosa između članova obitelji. Kućne posjete posebno su važne u procjeni starijih
bolesnika. Prije dogovaranja posjeta psihijatar bi, ako je moguće, trebao razgovarati s liječnikom
opće prakse, koji često ima iskustva iz prve ruke o obitelji, stečena tijekom više godina.
Sigurnost ispitivača treba uvijek uzeti u obzir prije nego što se krene u domicilnu
posjetu.Ispitivač bi trebao osigurati da drugi član tima zna mjesto i vrijeme posjete. Ako postoji
bilo kakva zabrinutost zbog mogućeg rizika, potrebno je napraviti zajedničku procjenu.
Tablica 3.6 Kratka pitanja za probir psihijatrijskih poremećaja
Razgovori s obitelji
Osobito u dječjoj i adolescentnoj psihijatriji razgovor se obično vodi s više članova obitelji
zajedno kako bi se utvrdio njihov stav prema bolesniku i bolesti te priroda eventualnih sukoba
unutar obitelji. Ispitivač treba imati na umu da je obitelj obično pokušala pomoći pacijentu, ali
nije uspjela, i da se možda osjeća demoralizirano, frustrirano ili krivo, pa bi trebali paziti da ne
pojačaju te osjećaje.
Ispitivač treba postaviti sljedeća pitanja:

• Kako je bolest utjecala na obiteljski život i kako se obitelj pokušala nositi s njom?
• Kakvi su odnosi i savezi unutar obitelji? Postoje li važne razlike u mišljenjima između članova
obitelji?
• Jesu li članovi obitelji voljni isprobati nove načine pomoći bolesniku?
Za dodatne informacije o obiteljskim intervjuima, vidi Goldberg (1997). Intervjuiranje obitelji u
kontekstu obiteljske terapije obrađeno je u 20. poglavlju .
Karakteristike pacijenta koje mogu utjecati na intervju

Razgovori se mogu pokazati teškima iz raznih razloga. Mnogi od njih odražavaju situaciju (npr.
bučno okruženje, nedostatak vremena) ili karakteristike ispitivača (npr. neiskustvo, umor).
Međutim, drugi problemi proizlaze iz karakteristika pacijenta, a oni su ovdje navedeni. Upamtite
da takvi problemi mogu biti dijagnostički korisni - na primjer, pacijent može biti jednosložan zbog
depresije, a poremećeni pacijent može imati delirij.
Anksiozni pacijenti
Iako anksioznost može biti dio pacijentovog poremećaja, ona se također može odnositi na
intervju. Ako se osoba čini pretjerano tjeskobnom, ispitivač može reći da se mnogi ljudi osjećaju
tjeskobno kada prvi put sudjeluju u psihijatrijskom razgovoru, a zatim nastavljaju istraživati
pacijentove brige.
Šutljivi pacijenti
Šutljive pacijente može se potaknuti da govore slobodnije ako ispitivač pokaže neverbalne izraze
zabrinutosti (npr. malo se nagne naprijed u stolcu s izrazom interesa), uz verbalne izraze koji su
dio svakog dobrog intervjua.
Brbljivi pacijenti
Pretjerano pričljivog bolesnika nije lako obuzdati. Ako pokušaji fokusiranja intervjua budu
neuspješni, ispitivač bi trebao pričekati prirodni prekid u tijeku govora i zatim objasniti da, budući
da je vrijeme ograničeno, predlaže povremeni prekid kako bi pomogao pacijentu da ostane
usredotočen na probleme. koji su važni za planiranje liječenja. Ako se ovaj prijedlog iznese
taktično, većina brbljavih pacijenata će ga prihvatiti.
Pretjerano aktivni pacijenti
Neki pacijenti su toliko aktivni i nemirni da je sustavno ispitivanje njihovog psihičkog stanja
teško. Ispitivač tada mora ograničiti svoja pitanja na nekoliko koja se čine posebno važnima i
usredotočiti se na promatranje pacijentovog ponašanja. Međutim, ako je pacijent pregledan u
hitnim slučajevima, dio njihove pretjerane aktivnosti može biti reakcija na pokušaje drugih ljudi
da ih obuzdaju. U takvim slučajevima tih, ali samouvjeren pristup ispitivača može dovoljno
umiriti pacijenta da omogući adekvatniji pregled.
Zbunjeni pacijenti
Kada pacijent iznosi anamnezu na zbrkan način ili se čini zbunjenim, ispitivač bi trebao testirati
kognitivne funkcije na početku razgovora. Ako postoje dokazi o oštećenoj kogniciji ili svijesti,
ispitivač bi trebao pokušati orijentirati i umiriti pacijenta, prije nego što ponovno započne intervju
u pojednostavljenom obliku. U takvim slučajevima treba uložiti sve napore kako bi se intervjuirao
drugi doušnik.
Nekooperativni ili 'teški' pacijenti
Neki pacijenti nerado sudjeluju na razgovoru i došli su na inzistiranje treće strane (npr. partnera).
Ako se čini da pacijent nije voljan surađivati, ispitivač bi trebao razgovarati o okolnostima
upućivanja i pokušati ga uvjeriti da će razgovor biti u njihovom interesu. Imajte na umu da može
doći do nedostatka suradnje jer pacijent ne shvaća da je bolestan (npr. neki pacijenti s
depresijom, delirijem ili psihozom). U takvim slučajevima može biti potrebno intervjuirati
doušnika prije povratka pacijentu.
Neki pacijenti pokušavaju dominirati intervjuom, osobito kada je ispitivač mlađi od njih. Drugi
prihvaćaju pretjerano prijateljski pristup koji prijeti pretvaranjem intervjua u društveni razgovor.
U oba slučaja, ispitivač bi trebao objasniti zašto mora voditi pacijenta prema relevantnim
pitanjima. Dugoročno, razvijanje samouvjerenog i asertivnog ponašanja, ali ne i dominantnog,
pomaže u izbjegavanju takvih problema.
Pacijenti koji ne reagiraju
Ako je pacijent nijem ili u stuporu, neophodno je razgovarati s informatorom koji može opisati
početak i tijek stanja. S obzirom na psihičko stanje, ispitivač može samo promatrati ponašanje,
ali to može biti informativno. Budući da neki stuporozni pacijenti brzo prelaze iz neaktivnosti u
nasilnu prekomjernu aktivnost, mudro je imati dostupnu pomoć prilikom pregleda takvog
pacijenta.
Prije nego što odluči da je pacijent nijem, ispitivač bi trebao ostaviti dovoljno vremena za
odgovor i isprobati nekoliko tema. Ako pacijent i dalje ne uspije odgovoriti, pokušajte ga
nagovoriti na pismenu komunikaciju. Osim opažanja ponašanja, ispitivač treba zabilježiti jesu li
pacijentove oči otvorene ili zatvorene. Ako su otvoreni, zabilježite prate li objekte, pomiču li se
naizgled bez svrhe ili su fiksni. Ako su oči zatvorene, provjeriti otvara li ih bolesnik na zahtjev, a
ako ne, odolijeva li pokušajima otvaranja. Fizički pregled, uključujući neurološku procjenu,
neophodan je u svim takvim slučajevima. Osim toga, treba tražiti određene znakove koji se
nalaze u katatoniji (vidi str. 16).
Pacijenti s ograničenom inteligencijom

Postupci intervjuiranja osoba s niskim kvocijentom inteligencije (poteškoćama u učenju) slični su
onima za osobe s normalnom inteligencijom, no na određene točke treba obratiti posebnu
pozornost. Pitanja trebaju biti kratka i formulirana na jednostavan način. Možda je teško izbjeći
zatvorena pitanja, ali ako se koriste, treba provjeriti odgovore. Na primjer, ako pitanje 'Jesi li
tužan?' odgovara 'Da', na pitanje 'Jesi li sretan?' ne treba odgovarati na isti način. Osobe s
poteškoćama u učenju mogu imati poteškoća u vremenskom određivanju početka simptoma ili
opisivanju njihovog slijeda, a za dobivanje ovih i drugih informacija važno je razgovarati s
informantom.
Za daljnju raspravu o procjeni pacijenata s poteškoćama u učenju, vidi Poglavlje 23 .
Pacijenti iz druge kulture

Ako pacijent i ispitivač ne govore isti jezik, očito će biti potreban prevoditelj. Međutim, točan
prijevod nije jedini uvjet. Ispitivač može biti neupoznat s pacijentovom kulturom, kao i
nepoznavanjem jezika, i može mu biti teže utvrditi značaj pacijentovog ponašanja i izgleda.
Pacijentice, osobito one iz paternalističkih kultura, mogu oklijevati opisati osobne stvari muškom
ispitivaču. Čak i kada tih problema nema, prisutnost treće osobe i proces prevođenja utječu na
intervju i znatno ga produžuju. Ako je moguće, prevoditelj bi trebao biti zdravstveni djelatnik, jer
on tada može pomoći u samoj procjeni.
Određeni čimbenici mogu imati različite implikacije za pacijenta iz druge kulture od onih koje bi
imali u kulturi ispitivača. Stigma mentalnih bolesti može biti veća. Prioriteti unutar obitelji mogu
biti različiti, a dobrobit obitelji nadmašuje dobrobit njezinih pojedinačnih članova. Emocionalni
poremećaj može se doživjeti više u smislu fizičkih nego mentalnih simptoma. Očekivanja i
strahovi od liječenja mogu se temeljiti na poznavanju manje razvijenih službi u zemlji podrijetla.
Ponašanja koja upućuju na bolest u jednoj kulturi mogu biti društveno odobreni načini
izražavanja nevolje u drugima (npr. iskazivanje ekstremnih emocija). Ideje o uzročnosti mogu se
razlikovati, ekstremni primjer je da se nevolja može pripisati djelovanju zlih duhova.Može biti
posebno teško odlučiti jesu li uvriježene ideje zablude ili normalne unutar kulture ili subkulture. O
utjecaju kulturnih razlika na dijagnozu i klasifikaciju raspravljalo se na str. 33.
Djeca i starci
Procjena djece i adolescenata opisana je u 22. poglavlju , a o njoj su raspravljali Bostic i Martin
(2009). Procjena kod starijih bolesnika opisana je u 18. poglavlju , a o njoj je raspravljao
Jacoby (2009).
Integriranje i vrednovanje informacija

Do sada se ovaj prikaz procjene uglavnom odnosio na sekvencijalno prikupljanje podataka.
Sljedeći odjeljak objašnjava kako se činjenice koje se pojave procjenjuju i integriraju sa znanjem
psihijatrije, kako bi se došlo do dijagnoze, pružile prognostičke informacije i donijele odluke o
liječenju. Ponovno naglašavamo da se u praksi informacije procjenjuju dok se prikupljaju, a
hipoteze se provjeravaju kako se pojave tijekom procjene. Jasno, potrebno je vrijeme da se nauči
ova vještina, a također zahtijeva i solidnu osnovu psihijatrijskog znanja.
Izvođenje zaključaka i donošenje odluka
Područja o kojima se mora formirati mišljenje, odnosno donijeti odluka navedena su u tablici
3.7 . Također bi moglo biti korisno razmišljati u smislu niza retoričkih pitanja na koja je potrebno
odgovoriti:
• Koja je dijagnoza?
• Kakvi su učinci na život pacijenta?
• Postoje li neposredni rizici kojima treba upravljati?

• Koje su trenutne okolnosti pacijenta?
• Zašto je došlo do poremećaja?
• Koje je liječenje indicirano?
• Kakva je prognoza?
• Koje su još informacije potrebne za odgovor na ova pitanja?

• Što pacijent treba i želi znati?
Koja je dijagnoza?
Prvi korak je postavljanje dijagnoze korištenjem podataka o simptomima i znakovima koji su

dobiveni iz anamneze i pregleda psihičkog stanja te, u relevantnim slučajevima, iz fizičkog
pregleda i svih pretraga koje su provedene. Ove se informacije zatim koriste za postavljanje
dijagnoze na temelju poznavanja psihijatrijske klasifikacije i kriterija za svaku dijagnostičku
kategoriju. Ponekad dijagnoza mora biti privremena dok dodatne informacije ne postanu
dostupne. O dijagnozi određenih psihijatrijskih poremećaja raspravlja se u sljedećim poglavljima;
ovdje se bavimo općim pristupom ocjenjivanju. Dijagnostika je popraćena procjenom težine
poremećaja kako bi se utvrdilo da li je blagi, umjereni ili teški.Imajte na umu da je ishod nekih
procjena da pacijent nema nikakav psihijatrijski poremećaj.
Tablica 3.7 Teme koje treba procijeniti u psihijatrijskoj procjeni
Problem bolesnika i njegove posljedice

• Dijagnoza
• Utjecaj na sebe i druge (disfunkcija)
• Rizik za sebe i druge

• Učinci na druge
Bolesnik i njegove okolnosti

• Osobna povijest
• Trenutne okolnosti
• Osobnost
Etiologija
Odgovor na pacijentov problem

• Liječenje
• Prognoza
Pacijentovo razumijevanje gore navedenog
Kakvi su učinci na život pacijenta?

Kada pacijenti opisuju svoje probleme, uključit će i simptome i druge stvari. Ključna svrha
procjene je identificirati i karakterizirati psihopatologiju, budući da one određuju koji će se
poremećaj dijagnosticirati. Međutim, također je potrebno raspitati se o učincima koje pacijentovi
simptomi imaju na njihov život, djelomično jer su dokazi o oštećenom funkcioniranju relevantni ili
bitan dio većine dijagnoza. Stoga je korisno utvrditi pacijentovu uobičajenu razinu funkcioniranja
i koliko se trenutno stanje razlikuje od nje.
Postoje li neposredni rizici kojima treba upravljati?
Kao što smo spomenuli, procjena rizika ključni je dio psihijatrijske procjene. Nakon što su svi
rizici identificirani, njima treba upravljati. Na primjer, ako je pacijent u opasnosti od
samozanemarivanja ili samoozljeđivanja, to će utjecati na to je li potreban prisilni prijem. Ako je
identificiran rizik od nanošenja štete drugoj strani, tu će osobu možda trebati upozoriti.
Upravljanje rizikom je obrađeno na str. 437.
Koje su trenutne okolnosti pacijenta?
Poznavanje pacijentovog smještaja, financija, interesa, vrijednosti i odnosa može utjecati i na

liječenje i na prognozu. Na primjer, beskućnik će zahtijevati drugačiji paket skrbi od pacijenta s
istim poremećajem koji ima stabilan dom i njegovatelja. Trenutne okolnosti također mogu
djelovati kao čimbenici održavanja poremećaja, te stoga biti cilj za intervenciju.
Zašto je došlo do poremećaja?

O etiologiji se govori u 5. poglavlju . Ovdje nas zanima kako se etiološki čimbenici primjenjuju
na pojedinog pacijenta. Koristan pristup je kronološki, s uzrocima koji se dijele na one
koji predisponiraju, precipitiraju i perpetuiraju . Predisponirajući čimbenici mogu biti genetski ili
povezani s temperamentom ili oštećenjem mozga u ranom životu. Precipitirajući čimbenici često
su stresni životni događaji. Perpetuirajući (održavajući) čimbenici mogu biti kontinuirani stresori
ili povezani s načinom na koji se pacijent pokušava nositi sa stresorima (npr. izbjegavanje
situacija koje izazivaju tjeskobu, zlouporaba alkohola). Perpetuirajući čimbenici vrlo su relevantni
za liječenje.
Životna karta je alat za procjenu uloge životnih događaja u etiologiji (Sharpe, 1990). Pomaže u
otkrivanju vremenskih odnosa između epizoda tjelesnog i psihičkog poremećaja i potencijalno
stresnih događaja u životu pacijenta. Često je korisno kada je povijest duga i komplicirana.
Tablica ima tri stupca - jedan za životne događaje, jedan za fizički poremećaj i jedan za mentalni
poremećaj. Njegovi redovi predstavljaju godine u pacijentovom životu. Ispunjavanje životne
karte zahtijeva detaljno ispitivanje vremena događaja, ali je vrijedno jer može razjasniti odnose
između stresora i početka bolesti, kao i između fizičkih i mentalnih poremećaja.
Ovdje je prikladan komentar o osobnosti. Jasno uvažavanje pacijentove osobnosti dio je

potpunog razumijevanja njihove životne povijesti i psihijatrijskog poremećaja. Iz tog razloga
ističemo prikupljanje dovoljnih i pouzdanih podataka o osobnosti tijekom procjene. Osim što
pomaže u etiološkoj formulaciji, ovo je znanje korisno pri planiranju liječenja i predviđanju
ishoda. Na primjer, komorbidni poremećaj osobnosti pogoršava prognozu mnogih stanja, a
također može utjecati na odluke o psihološkom liječenju.
Koji je tretman indiciran?
Ključna odluka koju treba donijeti je kakvo je liječenje pacijentu potrebno, ako ga uopće ima.
Ako je liječenje indicirano, o opcijama treba razgovarati s pacijentom i predstaviti dokaze za
svaki mogući tretman u smislu učinkovitosti, nuspojava, itd. O ovim pitanjima raspravlja se u
kasnijim poglavljima, posebno u poglavljima 19 i 20 .
Kakva je prognoza?
Prognoza prvenstveno ovisi o dotičnom poremećaju. Također ovisi o individualnim
karakteristikama bolesnika (npr. njihovoj dobi, težini simptoma, komorbiditetu itd.). Sve te
informacije možda neće biti dostupne nakon početne procjene. Međutim, obično je moguće
oprezno predvidjeti kratkoročni ishod u ovoj fazi, a većina pacijenata će to očekivati i cijeniti.
Pacijentu se može reći da će točnije i dugoročnije prognostičke prosudbe biti moguće kako se
budu dobivale dodatne informacije, a tijek poremećaja pratio se tijekom sljedećih tjedana i
mjeseci.
Koje su još informacije potrebne za odgovor na ova pitanja?

Za mnoge pacijente procjena nije potpuna nakon jednog razgovora, često zato što se na sva
pitanja postavljena ovdje ne može odgovoriti sa sigurnošću. Procjenu treba promatrati kao
iterativni proces u kojem se mišljenja i zaključci kontinuirano preispituju (i unutar početnog
razgovora i nakon njega), kako se dobivaju dodatne informacije o pacijentu i njegovoj bolesti. U
opisne svrhe, ovo se poglavlje usredotočuje na dijagnostičku svrhu procjene, ali u praksi ne
postoji čvrsta razlika između ovog i ostalih ciljeva procjene (npr. procijeniti rizik ili odgovor na
liječenje). Svaka interakcija između psihijatra i pacijenta sadrži mješavinu procjene, evaluacije,
pregleda i donošenja odluka. Procjena i njezina revizija proces je koji se nastavlja tijekom
liječenja i praćenja.
Što pacijent treba i želi znati?
Vodeće načelo je da bi, u pravilu, pacijentu (i njegovom njegovatelju) trebalo dati što više
informacija o dijagnozi, vjerojatnoj prognozi i pretpostavljenoj uzročnosti, te bi trebao biti u
potpunosti uključen i svjestan svih odluka koji utječu na njih. Praktične implikacije predstavljene
su u nastavku, a raspravljene su u kasnijim poglavljima s obzirom na specifične poremećaje i
tretmane.
Ostala pitanja koja utječu na način na koji se informacije procjenjuju
Bolest i bolest
Ovi koncepti predstavljeni su u 2. poglavlju , ali ovdje ih je potrebno kratko

spomenuti. Bolest se odnosi na pacijentovo iskustvo i bolest odnosi se na patološki uzrok ovog
iskustva. Pacijenti mogu biti bolesni, a da se ne osjećaju bolesnima, ili se mogu osjećati
bolesnima, a da nemaju prepoznatljivu bolest. U općoj medicini, pacijenti govore liječnicima o
svom iskustvu bolesti, a liječnici nastoje otkriti bolest koja je uzrok bolesti, jer će to usmjeriti
liječenje. Bolesnici i njihova rodbina također žele pronaći uzrok i liječenje svoje bolesti, ali ne
razumiju uvijek kako medicinska dijagnoza pomaže u pronalaženju istih. Psihijatri također traže
bolest kao uzrok bolesti, ali uvijek trebaju tražiti i druge uzroke. Iskustvo pacijenta ponekad se
može shvatiti kao ekstremna varijacija od norme, ponekad kao reakcija na okolnosti, a ponekad
kao kombinacija obojega.Drugi stručnjaci za mentalno zdravlje mogu u većoj mjeri naglasiti
jedan ili drugi od ovih čimbenika, ovisno o svojoj pozadini. Na primjer, psiholozi se fokusiraju na
odstupanje od norme, dok se socijalni radnici fokusiraju na ulogu reakcije na okolnosti. Ove
razlike u naglascima mogu dovesti do prividnih neslaganja tijekom multidisciplinarnog
ocjenjivanja. Važno je da su psihijatri upoznati s tom mogućnošću, kako bi mogli pomoći u
rješavanju takvih sporova.kako bi mogli pomoći u rješavanju takvih sporova.kako bi mogli
pomoći u rješavanju takvih sporova.
Procjene iskusnih psihijatara
Kroz ovo poglavlje zagovara se sustavan i logičan pristup procjeni, u kojem se informacije
pažljivo prikupljaju, a otkrivanje simptoma i znakova čini osnovu dijagnoze. Svatko tko je nov u
psihijatriji trebao bi uvijek pažljivo pratiti ovaj pristup. Međutim, studije pokazuju da iskusni
psihijatri zapravo provode procjene prilično drugačije. Oni postavljaju brze dijagnoze, često
unutar prvih nekoliko minuta razgovora, koje vjerojatno odražavaju prediktivnu moć pacijentovog
početnog izgleda, ponašanja i govora (Gauron i Dickinson, 1966.; Kendell, 1975.). Psihijatar
možda neće shvatiti znakove i tragove koje koristi za formiranje ovih dijagnostičkih prosudbi.
Schwartz i Wiggins (1987) ovaj su proces nazvali tipizacijom. Ostatak intervjua služi
prvenstveno za potvrdu i pročišćavanje ovog dijagnostičkog mišljenja.
Kako se iskustvo stječe, kliničar će vjerojatno sve češće koristiti ovu vrstu strategije u procjeni.
Ako dobro razumiju psihopatologiju i dijagnostičku klasifikaciju, tipizacija se može učinkovito
koristiti. Međutim, naglašavamo da se ovaj pristup ne bi trebao koristiti dok se ne savlada
'udžbenički' pristup psihijatrijskoj procjeni i dok se ne prikupi dodatno iskustvo. Ispitivač uvijek
treba osigurati da nije došao do preuranjenih zaključaka o slučaju, zbog čega nije uspio prikupiti
potrebne informacije ili zanemario suprotne dokaze koji se pojave.
Snimanje i prenošenje informacija
Nakon završetka procjene potrebno je zabilježiti i prenijeti svoje razumijevanje pacijenta,
njegovog poremećaja i njegovog liječenja. Ovi zapisi i komunikacije imaju različite oblike, ovisno
o izvoru, namjeni i primateljima. Kao i sa samom procjenom, korisno je naučiti 'tradicionalne' i
relativno detaljne formate za prenošenje informacija (npr. sažetke slučajeva i formulacije), dok
također cijenite da su u praksi prikladni mnogi drugi — i kraći — načini komunikacije. Bez obzira
na format, sve komunikacije trebaju slijediti određena osnovna načela.
• Informacije trebaju biti predstavljene jasno i sažeto. Uključite važne negativne riječi (npr. 'On
nije suicidalan'). Izbjegavajte ponavljanje informacija koje su primatelju već poznate. Koristite
podnaslove kako biste istaknuli ključne točke (npr. 'Dijagnoza: ...', 'Trenutni lijekovi ...', 'Akutni
rizici: ...').
• U mnogim zemljama pacijenti imaju pravo čitati što se o njima piše. Ovi se podaci također
mogu koristiti u pravne svrhe. U nekim zemljama, uključujući Ujedinjeno Kraljevstvo, sada se
očekuje da će pacijenti biti kopirani u svu korespondenciju između liječnika koja ih se tiče, osim
ako postoji uvjerljiv razlog da to ne učine ili ako ne odbiju ponudu. Osigurajte da su sve
informacije točne i da su sva mišljenja ili zaključci koje donosite razumni te izbjegavajte
neopravdane ili nepotrebno osobne komentare. Ponekad je bolje usmeno komunicirati s
liječnikom ili drugim zdravstvenim djelatnikom kako bismo proširili neke detalje slučaja. Pacijentu
treba reći da će dobiti kopiju pisma i pozvati ga da vas kontaktira ako je nejasno ili sadrži
činjenične pogreške.
• Sva komunikacija treba biti povjerljiva.

Prelazak s papirnatih na elektroničke zdravstvene kartone događa se u mnogim sredinama i
predstavlja značajne izazove za psihijatriju, iako se isti principi primjenjuju u pogledu sadržaja i
prirode kartona, bez obzira jesu li elektronički ili ne. Na primjer, može izazvati dodatnu
zabrinutost u vezi s povjerljivošću i u vezi odgovornosti za datiranje unatrag, ažuriranje i

održavanje elektroničkih zapisa. Jednako tako, pruža mogućnosti—na primjer, mogućnost
održavanja kontakta s pacijentima na daljinu putem mobilnog telefona ili internetske veze (npr.
za praćenje simptoma ili podsjetnike o lijekovima), te pristup dosjeima o pacijentima s bilo kojeg
mjesta i u svakom trenutku (npr. izvan radnog vremena). Psihijatri moraju biti svjesni politika i
postupaka u vezi s elektroničkim zapisima u vlastitom kliničkom okruženju,budući da će se oni
vjerojatno značajno razviti u sljedećih nekoliko godina.
Ovdje razmatramo niz načina na koje se informacije bilježe i dijele—unutar psihijatrijskog tima,
te između psihijatra i drugih liječnika, ali prvo između psihijatra i pacijenta.
Objašnjavanje dijagnoze i plana liječenja pacijentu
Kada razgovarate o zaključcima vaše procjene s pacijentom i njegovom rodbinom, moglo bi biti
korisno započeti kratkim sažetkom ključnih točaka za njih. To pomaže da se osigura da ste
ispravno razumjeli povijest i da niste izostavili ništa što je po njihovom mišljenju značajno. Ovaj
proces je također koristan jer pokazuje vaš angažman i suosjećanje s pacijentom, te postavlja
scenu za raspravu o dijagnozi i kako namjeravate nastaviti.
Prilikom uvođenja dijagnoze nemojte koristiti medicinske pojmove bez objašnjenja. Pacijent može
krivo shvatiti njihovo značenje ili napraviti netočne pretpostavke o njihovim implikacijama.
Objasnite važnost dijagnoze u smislu uzroka, prognoze i mogućnosti liječenja—i svih preostalih
dijagnostičkih nesigurnosti.
Kada se raspravlja o predloženom planu liječenja, korisno je započeti pitanjem kakav je tretman
pacijent očekivao i ima li jake osjećaje u vezi s tim—na primjer, u vezi s upotrebom lijekova. Plan
treba objasniti bez žurbe, s vremena na vrijeme provjeravajući je li ga pacijent razumio. Bilo da
se planira liječenje ovisnosti ili psihološko liječenje, postoji nekoliko relevantnih pitanja koja treba
postaviti i raspraviti (vidi poglavlja 19 i 20 ). Važno je izdvojiti dovoljno vremena za ovo
objašnjenje tijekom intervjua, jer je vjerojatno da će poboljšati usklađenost s planom liječenja.
Ako, nakon što mu je dano potpuno objašnjenje, pacijent odbije prihvatiti dio plana, ispitivač bi
trebao pokušati pregovarati o prihvatljivoj alternativi.
Okvir 3.3 sažima točke koje treba uzeti u obzir u komunikaciji s pacijentima i njihovim rođacima.
U NHS-u u Ujedinjenom Kraljevstvu ove se informacije obično bilježe na pro formi kao dio
pristupa Programu skrbi (CPA) za sve pacijente kojima je potrebna produljena ili složena
sekundarna njega (vidi Poglavlje 21 ).
Važnost bilješki o slučaju
Dobra evidencija slučajeva, bez obzira na format, važna je u svakoj grani medicine. U psihijatriji
su vitalni jer se mora prikupiti velika količina informacija iz raznih izvora. Važno je sažeti
informacije na način koji omogućuje da netko tko je nov u slučaju, osobito kolega koji je pozvan
da riješi hitan slučaj, lako shvati bitne točke. Bilješke o slučajevima nisu samo uspomena za
pisca - one su važne za druge koji se bave pacijentom. Također su od medicinsko-pravnog
značaja. Ako se od psihijatra traži da opravda svoje postupke nakon ozbiljnog nezgodnog
događaja, nakon podnošenja pritužbe ili na sudu, bit će mu od velike pomoći bilješke koje su
opsežne, ali sažete, dobro organizirane i čitke. Doista,Zamišljanje situacije ove vrste može
pomoći psihijatru da procijeni što predstavlja prikladno vođenje zapisa, ne samo za bilješke o
slučaju, već i za druge oblike komunikacije.
Okvir 3.3 Komunikacija s pacijentima i rodbinom
Relevantna pitanja sa sljedećeg popisa mogu biti od pomoći pri odlučivanju koje informacije treba
dati pacijentima i njihovoj rodbini.
Dijagnoza
• Koja je psihijatrijska dijagnoza? Ako je neizvjesno, koje su glavne mogućnosti?
• Postoji li opća medicinska dijagnoza?
• Koje su dodatne informacije ili istrage potrebne?

• Koje su implikacije dijagnoze za ovog pacijenta?
• Što je moglo uzrokovati stanje?
Plan njege
• Kakav je plan i kako će pomoći pacijentu i njegovoj obitelji?
• Postoje li zakonske ovlasti koje treba koristiti? Ako je tako, zašto i kakav je njihov učinak?
• Što treba priopćiti o lijekovima ili psihološkim tretmanima?

Tko radi što?
• Tko je ključni radnik i što će raditi?
• Koja je uloga psihijatra i koliko često će on posjećivati pacijenta?
• Koja je uloga ostalih članova psihijatrijskog tima?
• Koja je uloga liječnika opće prakse?

• Što obitelj (ili drugi njegovatelji) mogu učiniti da pomognu pacijentu?
Hitni slučajevi
• Koji su vjerojatni akutni rizici i kako ih se može izbjeći?
• Postoje li mogući rani znakovi upozorenja na krizu?
• Kome se treba obratiti u hitnim slučajevima i kako ih se može brzo pronaći?
Bilješke o prijemu u bolnicu

Kada je pacijent hitno primljen u bolnicu, liječnik često ima ograničeno vrijeme na raspolaganju,
pa je tada posebno važno zabilježiti prave teme. Prijemna bilješka mora sadržavati najmanje
sljedeće:
• razloge prijema
• sve informacije koje su potrebne za donošenje odluke o privremenoj dijagnozi i trenutnom
liječenju. To može uključivati fizički pregled i laboratorijske pretrage
• sve druge relevantne informacije koje kasnije neće biti dostupne, kao što su detalji o
mentalnom stanju pri prijemu (i prije uzimanja lijekova), te informacije od bilo kojeg informatora
koji možda više neće biti dostupan.
Ako ima vremena, može se dodati i sustavna povijest. Međutim, neiskusni anketari ponekad
potroše previše vremena na detalje koji nisu bitni za trenutne odluke, a propuste zabilježiti
detalje psihičkog stanja koji mogu biti prolazni, a od velike važnosti za dijagnozu. Ostatak
procjene uvijek se može dovršiti tijekom sljedećih nekoliko dana. Prijemni list treba završiti
kratkim planom neposrednog zbrinjavanja koji je dogovoren s višim medicinskim sestrama koje u
tom trenutku njeguju bolesnika.
Bilješke o nastavku (napretku).
Nastavne bilješke i za stacionarne pacijente i za pacijente u zajednici moraju biti sažete, jasne i
redovito ažurirane te sadržavati specifične informacije ako žele imati vrijednost. Umjesto da
samo bilježite da se pacijent osjeća bolje ili da se ponaša normalnije, zabilježite na koji se način
osjeća bolje (npr. manje je zaokupljen mislima o samoubojstvu). Bilješke bi također trebale
bilježiti tretmane, uključujući lijekove i druge intervencije, popraćene kratkim objašnjenjem
razloga za tretman i vremenski odnos između promjene u liječenju i promjene u kliničkom stanju.
Treba zabilježiti glavne životne događaje i stresore.
Treba pažljivo zabilježiti sve informacije ili savjete koje liječnik daje pacijentu ili njegovoj rodbini.
To bi trebalo biti dovoljno da bude jasno je li pacijent bio odgovarajuće obaviješten kada je
pristao na bilo koje novo liječenje. Osim toga, trebalo bi omogućiti svakome tko kasnije daje
savjet da zna razlikuje li se on od onoga što je prije rečeno, tako da se može dati svako potrebno
objašnjenje.
Napredak promatraju ne samo psihijatri, već i medicinske sestre, radni terapeuti, klinički
psiholozi i socijalni radnici. Ti drugi stručnjaci često vode zasebne bilješke, no poželjno je da se
važne informacije zapišu u zdravstveni karton. Također treba voditi bilješku o službenim
razgovorima između članova tima.
Otpustnice
Osobito je važno jasno postaviti planove za daljnju njegu pacijenta nakon otpusta iz bolnice,
uključujući identitet ključnog radnika i kako pacijent ili njegov skrbnik mogu kontaktirati tim u
hitnim slučajevima. Ti su aranžmani formalizirani u Ujedinjenom Kraljevstvu u CPA-u (vidi gore
i Poglavlje 21 ), djelomično zato što se priznaje da su dani nakon otpusta razdoblje posebno
visokog rizika za samoubojstvo. Telefonski poziv pacijentovom liječniku opće prakse poželjan je
ako postoji bilo kakva akutna zabrinutost za pacijentovu dobrobit ili ako postoji bilo kakvo
kašnjenje u izradi otpusnog pisma ili sažetka slučaja.
Sažeci slučajeva
Sažeci slučajeva općenito se koriste za bolničke bolesnike, ali su vrijedni za sve pacijente sa
složenim, dugotrajnim ili rekurentnim poremećajima. U bolničkom okruženju idealno ih je
napisati u dva dijela, prvi dio napisati ubrzo nakon prijema, kako bi se zabilježila početna
prezentacija, a drugi dio napisati pri otpustu, ispunjavajući kasniji napredak. Međutim, u praksi
se često sastavlja jedan sažetak koji pokriva sve bitne aspekte slučaja.
Sažeci bi trebali biti kratki, ali sveobuhvatni, napisani telegrafskim stilom u standardnom
formatu, kako bi pomogli drugim ljudima da pronađu određene informacije. Dovršeni sažetak
rijetko bi trebao biti duži od jedne do jedne i pol stranice ispisane strojem. Primjer je dan
u okviru 3.4 . Ispunjeni sažetak pružit će vrijedan zapis ako se pacijent ponovno razboli, osobito
ako je pod skrbi drugog tima.
Neke od stavki u sažetku zahtijevaju komentar. Razlog upućivanja trebao bi navesti problem, a
ne anticipirati dijagnozu - na primjer, 'nađen kako luta noću u uznemirenom stanju, viče o Bogu i
vragu', umjesto 'za liječenje shizofrenije.' Opis osobnosti je važan, a pisac treba nastojati pronaći
riječi i fraze koje karakteriziraju osobu. Osim ako nije pronađena abnormalnost, rezultati fizičkog
pregleda mogu se ukratko sažeti. Međutim, kada se psihičko stanje bilježi, ispod svakog naslova
treba dati komentar o tome je li pronađena abnormalnost ili ne. Dijagnozu treba zabilježiti
korištenjem pojmova iz ICD-10 ili DSM-IV. Ako je dijagnoza nesigurna, mogu se navesti
alternative, uz naznaku koja se procjenjuje vjerojatnijom.U nekim slučajevima može biti
potrebno više od jedne dijagnoze.
Okvir 3.4 Primjer sažetka slučaja
Pacijent : gospođa AB. Datum rođenja : 7.2.76
Konzultant : dr. C. Sažetak sastavio dr. D.

Primljen : 27.6.10. Otpušten : 22.7.10
Razlog upućivanja : Teška depresija sa suicidalnom idejom i namjerom.
Obiteljska anamneza : Otac, 66, umirovljeni vrtlar, dobro, promjene raspoloženja, loš odnos s
pacijentom. Majka, 57 godina, domaćica, bunar, duhovnik, daleka veza s pacijentom. Sestra,
Joan, 35, razvedena, dobro. Dom materijalno prikladan, malo ljubavi. Mentalna bolest: očev brat
—'manična depresija'; očeva sestra—?depresija.
Osobna povijest i trenutne okolnosti : Rođenje i rani razvoj normalni. Zdravlje djetinjstva dobro.
Škola od 6 do 16 godina, bez ikakvih događaja, s nekoliko GCSE bodova. Malo prijatelja, većinu
vremena osjećala sam se usamljeno. Radio 16–22, prodavač u trgovini. Nekoliko momaka; udala
se sa 22 godine, muž 2 godine stariji, vozač kamiona. Nesretan prošle godine nakon njegove
nevjere. Djeca: Jane, 7, dobro; Paul, 4, epileptičar. Trenutačne financijske brige.
Prethodna bolest : 24 godine, (postnatalna) depresivna bolest koja je trajala nekoliko tjedana,
posjećivao savjetnika. Hipotireoza (idiopatska), na tiroksinu.
Prijašnja osobnost : Malo prijatelja, lako se brine, nema samopouzdanja. Nema opsesivnih ili
ciklotimičnih osobina. Dijeli majčin interes za nadnaravno. Pije povremeno, nepušač, negira
droge.
Povijest sadašnje bolesti : 6 tjedana, otkako se saznalo za muževljevu nevjeru, sve potištenija i
plačljiva, rano se budi, gore ujutro, zanemaruje djecu. Anhedonizam, gubitak apetita i libida.
Zabrinuti za brak. Čuje glas svoje (mrtve) bake u noći. Jaka suicidalna ideja, koja je kulminirala
neuspjelim pokušajem da se objesi u noći prijema. Pogoršanje unatoč fluoksetinu tijekom 2
mjeseca (40 mg dnevno tijekom zadnja 3 tjedna), koji se uzima redovito. Na listi čekanja za CBT.
Na pregledu : Fizikalni: nad, nema dokaza miksedema. Mentalno stanje: razbarušen,

uznemirenost, psihomotorna retardacija. Govor: spor, tih, normalnog oblika. Misli: zaokupljena
brigama oko muževljeve nevjere i postoji li zavjera s ljubavnicom. Nije iluzorne prirode.
Istaknute ideje o samoubojstvu, teško im se oduprijeti, želeći da je mrtva. Raspoloženje:
subjektivno i objektivno vrlo depresivno, sa samooptuživanjem, beznađem. Percepcije: zamišlja
da čuje svoju mrtvu baku kako s njom razgovara pogrdnim tonom; međutim, ovo nije
halucinacija. Kognicija: pažnja i koncentracija slabi. Memorija nije službeno ispitana. Uvid: misli
da je bolesna, pristaje na prijem; njezini pogledi na liječenje su nejasni.
Posebna ispitivanja : Hemoglobin, elektroliti, TSH nad
Liječenje i napredak : U početku pomnim promatranjem. Lijekovi su promijenjeni na venlafaksin,
progresivno povećani na 225 mg dnevno, povećani mirtazapinom, 30 mg nocte, stupnjevane
aktivnosti, zajednički razgovori sa suprugom za poboljšanje bračnih odnosa. Razgovarali o
strategijama rješavanja problema, primijenjenim na financijske brige i bračne odnose (uključujući
zajedničku sesiju sa suprugom). Postupno poboljšanje raspoloženja i gubitak suicidalnih ideja.
Uspješan vikend kod kuće prije konačnog otpusta.
Stanje pri otpustu : Blagi rezidualni simptomi depresije. Pun nade, ali zabrinut za budućnost
braka. Briga o djeci—bez brige, suprug i pacijentičina sestra (živi u blizini) pružaju podršku.
Dijagnoza : (ICD-10) F33.2 Rekurentni depresivni poremećaj, trenutna epizoda teška bez
psihotičnih simptoma. Sada rješavanje.
Prognoza : Ovisi o ishodu bračnih problema. Ako se oni poboljšaju, kratkoročna prognoza je
dobra, ali postoji rizik od daljnjih depresivnih epizoda.
Daljnje upravljanje
• Prema CPA. Ključna djelatnica je Jo Smith, patronažna psihijatrijska sestra, koja će posjetiti
27.7.10.
• Nastavite s primjenom venlafaksina od 225 mg dnevno i mirtazapina od 30 mg noću tijekom

najmanje 9 mjeseci. Liječnik opće prakse prepisuje.
• KBT s psihologom počinje 3.8.10.
• Pacijentica i suprug kontaktirat će Relate za pomoć u vezi s njihovim odnosom.
• Pacijentica ima primjerak svog plana skrbi, a ona i njezin suprug znaju kome se obratiti u
hitnim slučajevima.
• Prvi pregled kod psihijatra za 2 tjedna.
Sažetak liječenja treba sadržavati dozu i trajanje bilo kojeg lijeka. Prognozu treba izreći ukratko,
ali što je moguće sigurnije. Izjave poput 'čuvana prognoza' nikome malo pomažu. Pisac bi trebao
zabilježiti koliko je prognoza sigurna i razloge za bilo kakvu nesigurnost, kao što je sumnja u
buduću suglasnost pacijenta s liječenjem. Sažetak budućeg liječenja trebao bi navesti ne samo
što treba učiniti, već i tko to treba učiniti. Uloge tima za mentalno zdravlje i liječnika opće prakse
i svih drugih agencija treba jasno pojasniti.
Formulacije
Formulacija je vježba kliničkog zaključivanja koja pomaže piscu da jasno razmišlja o dijagnozi,
etiologiji, liječenju i prognozi (vidi tablicu 3.8 ). Formulacija ne bi trebala sadržavati nagađanja,
ali može sadržavati hipoteze koje se mogu testirati pribavljanjem dodatnih informacija. Iako sada
neuobičajene u kliničkoj praksi, formulacije su iznimno korisne za razvijanje vještina
dijagnostičkog zaključivanja, za razumijevanje načina na koji se psihijatrijsko znanje može
primijeniti na pojedinog pacijenta i za učenje kako odrediti prioritete i usredotočiti se na
probleme koji zahtijevaju pozornost. Čak i za iskusnog psihijatra, formulacija ostaje dragocjena
vježba i pomoć.
Formulacija je podijeljena u nekoliko odjeljaka, kao u primjeru prikazanom u okviru 3.5 . Nakon
kratke uvodne riječi slijedi diferencijalna dijagnoza. Sastoji se od popisa razumnih mogućnosti u
padajućem redoslijedu vjerojatnosti, zajedno s bilješkom dokaza za i protiv svake alternative,
nakon čega slijedi zaključak o najvjerojatnijoj dijagnozi. Da bi se napravila dobra diferencijalna
dijagnoza, potrebno je izmamiti i protumačiti ključne simptome i znakove (vidi Poglavlje 1 ) i
znati glavne značajke glavnih psihijatrijskih poremećaja i kako su klasificirani (vidi Poglavlje 2

).). Pod etiologijom treba identificirati predisponirajuće, precipitirajuće i produljujuće uzroke. To
zahtijeva utemeljenje uzroka psihijatrijskih poremećaja (vidi Poglavlje 5 ). Slijedi popis
neriješenih problema i sve dodatne informacije koje su potrebne. Zatim se ocrtava sažeti plan
upravljanja, a na kraju je izjava o prognozi.
Tablica 3.8 Formulacija
Izjava problema
Diferencijalna dijagnoza
Etiologija
Plan liječenja
Prognoza
Popisi problema
Popis problema koristan je u slučajevima kada postoji više pitanja kojima se treba pozabaviti,
posebno složenih društvenih problema. Popis identificira raspon problema (ili potreba), sažima
predložena rješenja, navodi tko je odgovoran za svaku radnju i daje datum pregleda. Najbolje je
sastaviti popis zajedno s pacijentom, kako bi se osiguralo da je u potpunosti uključen u
identifikaciju problema i način na koji će se oni rješavati. To je formalizirano u savjetovanju za
rješavanje problema (vidi str. 576).
Tablica 3.9 prikazuje popis problema koji bi se mogao sastaviti nakon početne procjene čovjeka
koji je uzeo predoziranje i za kojeg je utvrđeno da ima simptome tjeskobe i mnoge socijalne
probleme. Kako se napreduje u rješavanju problema na ovom popisu, mogu se dodavati novi ili
mijenjati ili uklanjati postojeći. Na primjer, moglo bi se ispostaviti da su seksualne poteškoće
ovog pacijenta uzrok bračnog problema, a ne njegova posljedica, te da treba ponuditi
savjetovanje. Tada bi se točka 4. izmijenila.
Pisma liječniku opće prakse
Kada se piše pismo liječniku opće prakse nakon početne procjene, prvi korak je razmotriti što već
znaju o pacijentu i koja su pitanja postavljena kada su ga uputili. Ako su u uputnom pismu
navedene glavne značajke slučaja, nema potrebe ponavljati ih u odgovoru. Ako je pacijent manje
poznat liječniku opće prakse ili ako je uputnica došla iz drugog izvora, potrebno je dati detaljnije
informacije. U pismu treba jasno navesti dijagnozu (ako je postavljena) ili niz diferencijalnih
dijagnoza koje se još razmatraju.
Slijedi liječenje i prognoza. Kada se raspravlja o liječenju, potrebno je navesti dozu, vrijeme i
trajanje bilo koje terapije lijekom. Treba navesti odgovornost za buduće propisivanje. Imenujte
sve ključne radnike, terapeute i druge uključene agencije te prirodu njihove uključenosti.
Navedite datum sljedećeg posjeta pacijentu i jeste li pacijentu savjetovali prijevremeni pregled
kod liječnika opće prakse (npr. radi krvnih pretraga). Ove pojedinosti treba, ako je moguće,
dogovoriti s liječnikom opće prakse telefonom prije pisanja pisma za njihovu potvrdu. Pismo
treba naglasiti suradnički pristup i potaknuti liječnika opće prakse da stupi u kontakt ako mu nije
jasan dogovor ili je zabrinut za pacijenta.
Okvir 3.5 Primjer formulacije
( Napomena: Ova se formulacija odnosi na slučaj sažet u okviru 3.4 , u vrijeme prijema.
Uspoređujući dva načina sažimanja informacija, čitatelj može cijeniti razliku između dva
pristupa .)
Uvodna riječ
Gospođa AB je 34-godišnja udana žena koja se već 6 tjedana osjeća sve depresivnije i suicidalno,
unatoč liječenju antidepresivima.
Diferencijalna dijagnoza
Rekurentni depresivni poremećaj. Za : subjektivno i objektivno neraspoloženje, anhedoniju,
nedostatak motivacije, anergiju, lošu koncentraciju, ranojutarnje buđenje, gubitak apetita i
libida. Nedostatak energije i motivacije. Suicidalan. Depresivna epizoda u prošlosti. Protiv :
nema, osim ako se trenutna depresivna epizoda bolje objašnjava jednom od niže navedenih
dijagnoza.
Bipolarni poremećaj. Za : dugotrajna varijabilnost raspoloženja, obiteljska povijest bipolarnog
poremećaja. Protiv : nema dokaza klinički značajnog poboljšanja raspoloženja u prošlosti, ili
trenutačnih hipomaničnih ili mješovitih afektivnih simptoma.
Organski poremećaj raspoloženja. Za : povijest hipotireoze. Protiv : nema somatskih simptoma
ili abnormalnosti pri fizičkom pregledu; TSH normalan.
Shizofrenija. Jer : ona vjeruje da se njezin muž urotio protiv nje, te da njezina mrtva baka
razgovara s njom. Protiv : vjerovanje nije zabluda, a glas nije halucinacija. Oba simptoma su
podudarna raspoloženju i u skladu su s teškom depresijom. Ona nema prvorazredni simptom
shizofrenije i zadržava uvid.
Poremećaj ličnosti. Za : varijacije raspoloženja i prevladavajuće blago neraspoloženje dugi niz
godina. Protiv : ne ispunjavaju kriterije za ciklotimični poremećaj osobnosti; jasna nedavna
egzacerbacija sa somatskim simptomima.
Zaključci : Teška depresija. U ICD-10 dijagnoza je F33.2: rekurentni depresivni poremećaj,
trenutna epizoda teška bez psihotičnih simptoma.
Etiologija
Predisponiranje : Genetski - obiteljska povijest poremećaja raspoloženja. Tužno djetinjstvo—
nedostatak bliskog odnosa s roditeljima ili drugima. Osobina ličnosti - neuroticizam. Prethodna
depresivna epizoda.
Precipitacija : otkriće muževljeve nevjere. Gospođa AB je bila predisponirana oštro reagirati na

ovu vijest, s obzirom na svoje predisponirajuće faktore.
Ovjekovječiti : stalne bračne svađe, briga oko dugova. Razvod njezine sestre i kasnija nesreća (i
financijske brige) dodaju njezinu brigu.
Liječenje
S obzirom na njezinu dijagnozu i izostanak odgovora na odgovarajuće ispitivanje fluoksetina,
indicirana je promjena ili povećanje doze njezinog antidepresiva, zajedno s upućivanjem na CBT.
Zajednički razgovori s pacijenticom i njezinim suprugom mogu pomoći u smanjenju bračnih
problema. Predložite izvore financijskih savjeta za smanjenje ovog stresora.
Prognoza
Gospođa AB ima dobre izglede za puni terapeutski odgovor na planirani plan liječenja, osobito
ako se bračni problemi mogu poboljšati. Međutim, s obzirom na njezinu povijest i gore navedene
predisponirajuće čimbenike, izložena je povećanom riziku od daljnjih depresivnih epizoda, osobito
u vrijeme stresa.
Tablica 3.9 Popis problema
Ista načela vrijede i za kasniju korespondenciju tijekom psihijatrijske skrbi. To jest, neka pisma
budu sažeta, fokusirajući se samo na ona pitanja koja su se promijenila od zadnjeg pisma (npr.
simptomi, okolnosti, tretmani i što se očekuje od liječnika opće prakse). Također je korisno
istaknuti na vrhu slova dijagnozu, trenutno stanje, trenutne tretmane (osobito lijekove i doze) i
datum sljedećeg pregleda.
Kao što je ranije navedeno, sada je standardna praksa da se pacijentima (i njihovim

njegovateljima, ako se traži) pošalju kopije sve korespondencije o njima. Sva pisma i druge
dokumente treba pripremiti imajući to na umu.
Standardizirane metode ocjenjivanja
U istraživanju, a ponekad i u kliničkoj praksi, korisno je koristiti standardizirane metode za
procjenu simptoma i sindroma, kao i invaliditeta i drugih posljedica psihijatrijskih poremećaja.
Takve metode poboljšavaju pouzdanost i olakšavaju usporedbu nalaza tijekom vremena i između
psihijatara.
Četiri su glavne vrste standardiziranih metoda ocjenjivanja. U nastavku se redom razmatraju tri:
• oni koji ocjenjuju simptome kako bi postavili dijagnozu; oni su bili važni u razvoju suvremenih
psihijatrijskih klasifikacija, a predstavljeni su u 2. poglavlju . Mini-Mental State Examination još
je jedan primjer ove vrste
• oni koji ocjenjuju ozbiljnost simptoma ili skupine simptoma
• oni koji procjenjuju sveukupne dokaze i učinke psihijatrijskog poremećaja; one se nazivaju
globalnim ljestvicama ocjenjivanja i uključuju mjere kvalitete života.
Osim toga, postoje rasporedi za procjenu potreba.
Za pregled ljestvica ocjenjivanja u psihijatriji, vidi Tyrer i Methuen (2007).

Standardizirane dijagnostičke procjene
Razvijen je niz rasporeda dijagnostičke procjene. Ovdje se spominju oni koji su vodeći u
trenutnoj upotrebi. Dodatni primjeri koji se odnose na specifične dijagnoze razmatraju se u
relevantnim poglavljima (i također pogledajte odjeljak Dodatna literatura na kraju ovog
poglavlja). Važna je razlika između onih rasporeda koji su osmišljeni za anketare s obukom iz
psihijatrije i onih za anketare bez takve obuke. Rasporedi u potonjoj kategoriji (obično se koriste
u velikim epidemiološkim istraživanjima) zahtijevaju preciznija pravila za otkrivanje simptoma i
za dijagnosticiranje sindroma.
Sadašnji državni ispit (PSE) i rasporedi za kliničku procjenu u neuropsihijatriji (SCAN)
Present State Examination (PSE) je arhetipski raspored intervjua koji koriste obučeni psihijatri.
Njegov razvoj započeo je kasnih 1950-ih, a deveto izdanje bilo je prvo koje je objavljeno za
korištenje drugima (Wing et al., 1974.). Postala je naširoko korištena, osobito u temeljnim
međunarodnim studijama o dijagnozi shizofrenije (vidi Poglavlje 11 ). Ispitivač identificira
abnormalne pojave koje su bile prisutne tijekom određenog vremenskog razdoblja i ocjenjuje
njihovu težinu. Svaka od 140 stavki detaljno je definirana u glosaru. Računalni programi
generiraju ocjenu simptoma, dijagnozu (CATEGO) i mjeru težine nepsihotičnih simptoma (Indeks
definicije).
Deseto izdanje PSE-a uključeno je u Rasporede za kliničku procjenu u neuropsihijatriji (SCAN),
opsežniji raspored koji se može koristiti za dijagnosticiranje šireg raspona poremećaja,
uključujući poremećaje prehrane, somatoforme, zlouporabu tvari i kognitivne poremećaje,
koristeći ICD -10 ili DSM-IV kriterij (Svjetska zdravstvena organizacija, 1992a; Janca i sur.,
1994). Dostupna je verzija potpomognuta računalom.
Strukturirani klinički intervju za dijagnozu (SCID)

Strukturirani klinički intervju za dijagnozu (SCID) postupak je dijagnostičke procjene osmišljen
za postavljanje DSM dijagnoze (Spitzer et al., 1987.). Kliničar ga može koristiti kao dio
uobičajenog postupka procjene ili u istraživanju ili probiru kao sustavnu procjenu čitavog niza
medicinskih stanja. Okvir 3.6 ilustrira kako SCID procjenjuje, na standardiziran način,
prisutnost deluzija. SCID-II je dostupan za postavljanje dijagnoza Osi II (tj. poremećaja
osobnosti).
Raspored dijagnostičkih razgovora (DIS)
Ovaj raspored razvijen je u SAD-u kao dio Epidemiological Catchment Area (ECA) projekta
(Robins et al., 1981). Potpuno strukturirani raspored intervjua razvijen je za korištenje od strane
nekliničara, ali koristi dijagnostičke kriterije koje koriste kliničari. DIS pokriva najčešće dijagnoze
kod odraslih koje se mogu ocijeniti samo procjenom sadržaja intervjua (na primjer, izostavlja
bulimiju nervozu). Dijagnoze se prvo postavljaju na temelju života. Zatim ispitivač pita koliko se
nedavno pojavio zadnji simptom. Na temelju odgovora poremećaj se bilježi kao da se pojavio u
posljednja 2 tjedna, odnosno u zadnjih 1, 2, 6 ili 12 mjeseci. Pouzdanost i valjanost, utvrđene
drugim DIS-om koji je dao psihijatar i kliničkim razgovorom s psihijatrom, razumne su.
Okvir 3.6 SCID pitanja o zabludama
Psihotični i povezani simptomi
Ovaj modul je za kodiranje psihotičnih i povezanih simptoma koji su bili prisutni u bilo kojem
trenutku pacijentovog života.
Za sve psihotične i pridružene simptome kodirane s '3', odredite je li simptom 'nije organski' ili
postoji li mogući ili određeni organski uzrok. Sljedeća pitanja mogu biti korisna ako pregled već
nije pružio informacije: 'Kada ste osjećali psihotične simptome jeste li uzimali neke droge ili
lijekove? Pije puno? Fizički bolestan?' Ako pacijent nije prepoznao psihotične simptome, nastavite
tako što ćete reći 'Sada ću vas pitati o neobičnim iskustvima koja ljudi ponekad imaju.'
Ako je pacijent prepoznao psihotične simptome, nastavite tako što ćete reći 'Pričali ste mi o
(psihotičnim iskustvima). Sada ću vas pitati više o takvim stvarima.'
Deluzije
To su sva lažna osobna uvjerenja koja se temelje na netočnom zaključivanju o vanjskoj
stvarnosti i koja su čvrsto podržana usprkos onome u što gotovo svi drugi vjeruju, i usprkos
onome što predstavlja nepobitan i očit dokaz ili dokaz za suprotno. Kodirajte precijenjene ideje
(svaka nerazumna i postojana uvjerenja koja se održavaju s intenzitetom manjim od zablude)
kao '2.' Imajte na umu da jedna obmana može biti kodirana s '3' na više od jedne od sljedećih
stavki: 'Je li se ikada činilo da ljudi pričaju o vama ili da vas posebno obaziru?
Zablude o referencama (tj. lažno pripisivanje osobnog značaja objektima ili događajima u

okruženju): 'Što je s primanjem posebnih poruka s TV-a, radija ili novina, ili iz načina na koji su
stvari raspoređene oko vas?'
(Opišite kao 1, 2 ili 3, gdje je 1 = moguće/definitivno organsko, a 3 = nije organsko.)
Progoniteljske zablude (tj. uvjerenje da je pojedinac (ili njegova skupina) napadnut,
uznemiravan, prevaren, progonjen ili uroten protiv njega): 'Što je s bilo kim da se potrudi da
vam zada vrijeme ili vas pokuša povrijediti? '
Grandiozne zablude (tj. sadržaj uključuje pretjeranu moć, znanje ili važnost): 'Jeste li ikada
osjećali da ste na neki način posebno važni ili da imate moći činiti stvari koje drugi ljudi ne
mogu?'
Odjeljak o zabludama u SCID-u nastavlja se pitanjima o drugim vrstama zabluda (somatske,

nihilističke, itd.).
Kompozitni međunarodni dijagnostički intervju (CIDI)
Ovaj intervju napravljen je za Svjetsku zdravstvenu organizaciju i Američku upravu za
zlouporabu alkoholnih droga i mentalno zdravlje. To je sveobuhvatan i standardiziran intervju
izveden iz DIS-a. Koristi se za procjenu mentalnih poremećaja i postavljanje dijagnoze prema
ICD i DSM-IV kriterijima. Dostupan je na 16 jezika i osmišljen je da ga koriste kliničari i
nekliničari u različitim kulturama. Intervju uključuje pitanja o simptomima i problemima koji su
se iskusili u bilo kojem trenutku života, kao i pitanja o trenutnom stanju (Svjetska zdravstvena
organizacija, 1989; Janca i sur., 1994).
Instrumenti za mjerenje simptoma
Uz instrumente namijenjene bilježenju prisutnosti simptoma i postavljanju dijagnoza, druge
ljestvice mjere ozbiljnost simptoma ili njihovu fluktuaciju s vremenom. Neki instrumenti ocjenjuju
jedan ili nekoliko simptoma, dok drugi ocjenjuju široku skupinu simptoma kao ukupnu mjeru
ozbiljnosti poremećaja.
Ocjene simptoma depresije

Hamiltonova skala za ocjenjivanje depresije (HRSD ili HAM-D; Hamilton, 1967.)
Ovu ljestvicu (dostupnu u verzijama sa 17 i 21 česticom) popunjava anketar koji koristi
nestrukturirani intervju. Njime se mjeri ozbiljnost depresivnog sindroma, a ne simptoma
depresije.
Beckov inventar depresije (BDI; Beck i sur., 1961.)

Ovaj inventar od 21 predmeta obično popunjava pacijent. Svaka stavka ima četiri tvrdnje, a
pacijent odabire onu koja se najbolje odnosi na njegove osjećaje tijekom prethodnog tjedna.
Montgomery-Asbergova ljestvica ocjene depresije (MADRS; Montgomery i Asberg,
1979.)
Ovaj inventar sadrži 10 stavki koje je ispitivač ocjenjivao na ljestvici od četiri stupnja koristeći
definicije za svaku točku. Ocjenjuju se samo psihološki simptomi depresije. Zajedno s HAM-D,
naširoko se koristi u ispitivanjima lijekova protiv depresije.
Upitnik o zdravlju pacijenata 9 (PHQ-9; Kroenke i sur., 2001.)
Ovaj upitnik ocjenjuje svaki od devet DSM-IV kriterija za depresiju na ljestvici od 0 do 3.

Prilagođen je iz američkog upitnika pod nazivom Prime-MD. Rezultat > 10 ima osjetljivost i
specifičnost od 88% za veliku depresiju. PHQ-9 usvojen je u NHS-u u Ujedinjenom Kraljevstvu
kao alat za probir depresije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a također se koristi u odlukama o
upućivanju na psihološku terapiju i praćenju ishoda.
Ocjene simptoma anksioznosti
Hamiltonova skala anksioznosti (HAS; Hamilton, 1959.)
U ovoj široko korištenoj ljestvici anketar ocjenjuje 13 stavki na ljestvici od pet stupnjeva, svaku
na temelju kratkog opisa. Metodu intervjuiranja odlučuje ocjenjivač. Uključeni su i neki
depresivni simptomi tako da je ljestvica zapravo mjera težine anksioznog sindroma, a ne
simptoma anksioznosti.
Klinička skala anksioznosti (CAS; Snaith i sur., 1982.)
Ova je ljestvica razvijena iz HAS-a kako bi se jasnije usredotočila na simptom anksioznosti, a
njezina uporaba nije ograničena na pacijente s dijagnozom anksioznog poremećaja.
Inventar anksioznosti stanja–osobina (STAI; Spielberger et al., 1983.)

Ovo je ljestvica samoocjenjivanja s 20 tvrdnji, koja se popunjava na dva načina - kako se osoba
osjeća kada popunjava ljestvicu (osobina) i kako se osjeća općenito (stanje).
Ocjene drugih simptoma
Yale-Brownova opsesivno kompulzivna skala (YBOCS) (Goodman et al., 1989a)
Ova ljestvica koju procjenjuju kliničari procjenjuje 10 simptoma na ljestvici od četiri točke kod
pacijenata kojima je dijagnosticiran opsesivno-kompulzivni poremećaj. Ne ocjenjuju se simptomi
depresije i anksioznosti te opsesivne crte ličnosti.
Ljestvica procjene Young Mania (Young et al., 1978.)

Simptome manije ocjenjuju i pacijent i kliničar na ljestvici od 11 stavki, pri čemu je svaka stavka
ocijenjena od 0 do 5.
Ocjene motoričkih simptoma
Dostupan je niz ljestvica, posebno onih koje se odnose na nuspojave antipsihotika. One uključuju
ljestvicu za ocjenjivanje ekstrapiramidalnih simptoma (ESRS; Chouinard et al., 1980.) i ljestvicu
za ocjenjivanje Barnesove akatizije (BARS; Barnes, 1989.).
Ocjene koje se koriste u procjeni kognitivnog oštećenja i demencije
Mini-Mental State Examination (MMSE; Folstein et al., 1975) već je uveden. Druge ljestvice koje
se koriste za procjenu kognitivnog oštećenja i bihevioralnih simptoma demencije raspravljaju se
u 13. poglavlju .
Ocjene simptoma shizofrenije
O njima se govori u 11. poglavlju . Skala pozitivnog i negativnog sindroma (PANSS) naširoko se
koristi u istraživanjima (Kay i sur., 1987.).
Ocjene osobnosti i njezinih poremećaja

O njima se govori u 7. poglavlju .
Ocjene širokih skupina simptoma
Upitnik općeg zdravlja (GHQ; Goldberg, 1972.)
Upitnik općeg zdravstvenog stanja (GHQ) osmišljen je za korištenje kao instrument probira u
primarnoj zdravstvenoj zaštiti, općoj medicinskoj praksi ili anketama u zajednici. Izvorni
instrument sadržavao je 60 predmeta, ali su razvijene i kraće verzije (npr. GHQ-30). Čak se i
puna verzija može završiti u roku od 10 minuta. Ocjene simptoma dodaju se rezultatu koji
ukazuje na ukupnu ozbiljnost, koja se izražava time hoće li psihijatar procijeniti da je pacijent
'slučaj' ili 'ne-slučaj' (Goldberg i Hillier, 1979.).
Kratka psihijatrijska skala ocjenjivanja (BPRS; Overall i Gorham, 1962.)

Ovaj instrument ima 16 čestica, a svaka se ocjenjuje na ljestvici od sedam stupnjeva. Postoje
kriteriji za definiranje simptoma, ali ne i za ocjene ozbiljnosti. Vremensko razdoblje nije
definirano i o njemu odlučuje ocjenjivač. BPRS se uglavnom koristi za ocjenjivanje psihotičnih
poremećaja.
Globalne ljestvice ocjenjivanja
Globalna procjena funkcioniranja (GAF)
Ovaj je instrument uveden u DSM-IV i revidirana je verzija Globalne skale procjene (GAS;
Endicott et al., 1976.). GAF je ljestvica od 100 bodova na kojoj kliničar ocjenjuje cjelokupno
funkcioniranje pacijenta. Svaki decil ima kratak opis psihološkog, socijalnog i radnog učinka.
Klinički globalni dojam (CGI; Guy, 1976.)
Ova skala ocjenjivanja ima dvije stavke. Glavna, globalna ozbiljnost , zahtijeva od kliničara da
ocijeni ukupnu težinu pacijentove bolesti u vrijeme razgovora, u odnosu na druge pacijente s
istom dijagnozom. Stope stavki globalne promjene mijenjaju se u odnosu na osnovnu procjenu.
CGI se često koristi kao mjera učinkovitosti u ispitivanjima lijekova.
Ljestvice kvalitete života
Sve je veći interes za kvalitetu života kao ključnu mjeru ishoda u medicini. Sada je dostupno
preko 100 ljestvica, od kojih su mnoge prekomplicirane i neuvjerljive. Ljestvice kvalitete života
koje se obično koriste u psihijatriji uključuju relativno jednostavnu EuroQoL, SF-36 i Lancashire
ljestvicu kvalitete života. Iako detaljne ljestvice mogu biti od pomoći u strukturiranju procjene,
one rijetko dodaju više globalnoj procjeni zadovoljstva životom koji je dovršio pacijent.
Skala ishoda zdravlja nacije (HoNOS; Wing et al., 1998.)
HoNOS je ljestvica od 18 čestica koja ocjenjuje kliničke probleme i društveno funkcioniranje.
Razvijen je kao instrument za mjerenje napretka prema cilju NHS-a Ujedinjenog Kraljevstva za
poboljšanje zdravlja i društvenog funkcioniranja mentalno bolesnih osoba, a sada se rutinski
koristi u tu svrhu. Osmišljen je da bude primjenjiv na sve psihijatrijske poremećaje, tako da ono
što dobiva na primjenjivosti gubi na specifičnosti. Jednako ponderiranje različitih varijabli izazvalo
je kritike, ali nije ograničilo njegovu upotrebu. HoNOS je prilagođen za korištenje u različitim
zemljama i za starije osobe, osobe s poteškoćama u učenju i druge kliničke skupine

Procjena - Kraći Oxfordski Udžbenik Psihijatrije, 6. Izdanje

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Procjena - Kraći Oxfordski Udžbenik Psihijatrije, 6. Izdanje

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

24. 12. 2022. 19:37 Procjena - Kraći Oxfordski udžbenik psihijatrije, 6. izdanje.

Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 6th Ed.

Integriranje i vrednovanje informacija

• Za postavljanje dijagnoze . Unatoč svojim ograničenjima (vidi Poglavlje 2 ), dijagnoza je

• Procjena informacija kako bi se došlo do dijagnoze ili diferencijalne dijagnoze. Ovo je najteži

• Korištenje informacija za donošenje odluka o liječenju i formiranje prognostičkih mišljenja.

Pretpostavlja se da je čitatelj već kompetentan u prikupljanju anamneze i fizičkom pregledu, a te

• održavati odgovarajući kontakt očima s pacijentom i ne doimati se udubljenim u bilježenje

Okvir 3.1 sažima neke tehnike koje promiču učinkovito intervjuiranje.

Tablica 3.1 Pregled psihijatrijske anamneze

Ime, dob i adresa pacijenta

Imena informatora i njihov odnos s pacijentom

Povijest sadašnjeg stanja

Osobna povijest (prošireno u tablici 3.2 )

Osobnost (prošireno u tablici 3.3 )

• Društveni položaj obitelji.

• Djeca—identiteti, datumi pobačaja ili mrtvorođenih djece, temperament, emocionalni razvoj,

Tablica 3.2 Pregled osobne anamneze

Trudnoća majke i porod

Djetinjstvo: odvajanje, emocionalni problemi, bolesti, obrazovanje

Prošla psihijatrijska i medicinska povijest

• Karakterne osobine (npr. perfekcionist, opsesivan, izoliran, impulzivan, osjetljiv, kontrolirajući).

Prevladavajuće raspoloženje i emocionalni ton

Bilješke o uzimanju anamneze

Povijest sadašnjeg stanja

Školski karton pokazuje inteligenciju, postignuća i društveni razvoj. Pitajte je li se pacijent

Ovo je važno jer:

Povijest bilježi simptome do vremena intervjua. Ispitivanje mentalnog stanja bavi se

Izgled lica i emocionalni izraz

Uobičajeno, odjeljak raspoloženja uključuje snimanje drugih emocija i povezanih pojava,

Anksioznost se procjenjuje i ispitivanjem subjektivnih osjećaja i ispitivanjem fizičkih simptoma i

• Iluzije kontrole (pasivnost misli) predstavljaju slične poteškoće. Prikladno je pitati 'Osjećate li

Čitatelj se ponovno upućuje na 13. poglavlje za detaljnu procjenu kognitivnog funkcioniranja.

Fizikalni pregled daje tri vrste informacija u procjeni.

Klinički psiholozi i psihološko testiranje mogu pridonijeti psihijatrijskoj procjeni na nekoliko

• pratiti napredovanje neuropsiholoških nedostataka tijekom bolesti, ponovnim provođenjem

Ekspresivna disfazija otkriva se traženjem od bolesnika da imenuje uobičajene predmete kao

• Apraksija pri odijevanju testira se tako da se pacijent zamoli da odjene nešto od svoje

• Kod agnozije prstiju pacijent ne može identificirati koji mu je prst dotaknut kad su mu oči

Pojam 'kognitivni' ponekad se koristi naizmjenično s pojmom 'neuropsihološki'. U sadašnjem

pacijenta s teškom (obično psihotičnom) depresijom. Značajke morbidne ljubomore i drugih

Tablica 3.5 Čimbenici rizika za nanošenje štete drugima

Nedavna životna kriza

Čimbenici povezani s bolešću

Čimbenici psihičkog stanja

Spremna dostupnost oružja*

Zvjezdice označavaju najvažnije čimbenike u svakoj kategoriji.

• stresne okolnosti u vrijeme početka i sada

U općoj praksi, mnoge prezentacije su s psihijatrijskim poremećajima, osobito depresijom i

• simptomi depresije : trajno depresivno raspoloženje, plačljivost, plačljivost, beznađe,

Tablica 3.6 Kratka pitanja za probir psihijatrijskih poremećaja

Ispitivač treba postaviti sljedeća pitanja:

Karakteristike pacijenta koje mogu utjecati na intervju

Pacijenti s ograničenom inteligencijom

Pacijenti iz druge kulture

Integriranje i vrednovanje informacija

• Postoje li neposredni rizici kojima treba upravljati?

• Koje su još informacije potrebne za odgovor na ova pitanja?

Prvi korak je postavljanje dijagnoze korištenjem podataka o simptomima i znakovima koji su

Problem bolesnika i njegove posljedice

• Rizik za sebe i druge

Bolesnik i njegove okolnosti

Odgovor na pacijentov problem

Pacijentovo razumijevanje gore navedenog