26. 12. 2022.

12:47 Prakticiranje medicine utemeljene na dokazima - Načela ambulantne medicine

Načela ambulantne medicine, 7. izdanje

2. Poglavlje
Prakticiranje medicine utemeljene na dokazima
Darius A. Rastegar

Scott M. Wright pridonio je ranijoj verziji ovog poglavlja.

Opći pristup
Od kliničara se sve više (i na odgovarajući način) traži da pruže i znanstveno utemeljenu i troškovno
učinkovitu medicinsku skrb. Ova očekivanja dovela su do naglaska na  medicini temeljenoj na
dokazima  (EBM), koja se definira kao savjesna, eksplicitna i razborita upotreba trenutno najboljih dokaza u
donošenju odluka o skrbi za pojedinačne pacijente (1). EBM se usredotočuje na pitanja sastavna za
svakodnevnu skrb o pacijentima: procjena rizika, prevencija, probir, dijagnoza, prognoza, liječenje i
upravljanje sve većom količinom medicinskih informacija s kojima se suočavaju zdravstveni djelatnici.
Donošenje odluka temeljeno na dokazima posebno je važno u ambulantnoj praksi jer je to okruženje u
kojem će pacijenti najvjerojatnije imati nediferencirane probleme. To je također mjesto u kojem se donosi
većina kliničkih odluka.

Sljedeći koraci smatraju se neophodnima za prakticiranje EBM-a:

Korak 1: Formulirajte specifična pitanja koja su relevantna za njegu pacijenta i identificirajte vrstu informacija koje
su potrebne (npr. učinkovitost ili šteta liječenja, točnost dijagnostičkog testa).
Korak 2: Identificirajte i dohvatite relevantne podatke.
Korak 3: Kritički procijenite relevantne informacije.
Korak 4: Primijeniti valjanu informaciju na pacijenta čija je prezentacija pokrenula upit, uzimajući u obzir
vrijednosti i želje pacijenta.

Važnost  koraka 1 , formuliranja specifičnih pitanja, može se razumjeti razmatranjem dva slična pitanja koja
se mogu postaviti kada praktičar vidi pacijenta s hepatitisom C koji pita treba li primijeniti antivirusnu
terapiju, o kojoj je pacijent čitao u novinama. pokrenuto:
Pitanje A: Koliko su interferon i ribavirin učinkoviti u liječenju hepatitisa C?

https://doctorlib.info/medical/ambulatory/3.html 1/13
26. 12. 2022. 12:47 Prakticiranje medicine utemeljene na dokazima - Načela ambulantne medicine

Pitanje B: Za gospodina B, 48-godišnjeg muškarca s tipom 2 hepatitisa C čije su transaminaze i testovi jetrene
funkcije bili normalni tijekom posljednjih 9 mjeseci, koji su dokazi u vezi s učinkovitosti i sigurnošću interferona i
ribavirina u prevenciji ciroza i druge komplikacije?

Drugo pitanje je specifičnije i bolje će pomoći u prilagođavanju napora pretraživanja (korak 2) kliničkim
ishodima koji su najrelevantniji za liječnika i pacijenta.
Uspješan završetak  koraka 2  zahtijeva učinkovite i učinkovite vještine pretraživanja. Većina medicinskih
knjižnica nudi kratke praktične upute za podučavanje kliničara kako pretraživati baze podataka kao što su
MEDLINE i Internet kako bi pronašli trenutno najbolje dokaze. Nacionalna medicinska knjižnica
(vidi  http://www.hopkinsbayview.org/PAMreferences ) omogućuje pristup PubMedu (MEDLINE) i višestrukim
zdravstvenim i znanstvenim bazama podataka. Također nudi verzije punog teksta mnogih članaka,
eliminirajući potrebu za dodatnim koracima za pronalaženje željenih rukopisa.
Str.14

Korak 3 , kritička procjena, vjerojatno će biti najteži i najdugotrajniji za kliničare. Dvije komponente ovog
koraka su (a)  odlučivanje jesu li rezultati  valjani  i (b)  odlučivanje jesu li rezultati  relevantni  za određeno
pitanje koje se postavlja.
Učinkovitije je prvo riješiti drugu komponentu, što se obično može učiniti prilično brzo. Ako rezultati nisu niti
relevantni niti klinički važni, tada se može izbjeći vrijeme i trud utrošen na prosuđivanje valjanosti i kvalitete
informacija. Brojne su knjige i članci objavljeni u medicinskoj literaturi (npr. serija Users' Guides to the
Medical Literature koju izdaje  Journal of the American Medical Association) čiji je cilj poučiti kliničare
temeljnim vještinama kritičke procjene. Povjerenje u vlastitu sposobnost kritičkog procjenjivanja rukopisa o
širokom spektru tema (npr. dijagnoza, liječenje, isplativost), a koji koriste bezbroj dizajna studija, može
zahtijevati vrijeme, praksu, pa čak i dodatnu obuku. Takva se obuka može pronaći u radionicama na
regionalnim i nacionalnim sastancima ili u medicinskim knjižnicama.
Korak 4 uključuje integraciju važnih i valjanih novopronađenih informacija u njegu pacijenta. Ovaj korak
može biti najzadovoljavajuća komponenta prakticiranja EBM-a. Obrazovanje pacijenata da je određeni
dijagnostički pristup ili tretman podržan trenutnim medicinskim istraživanjima može uliti osjećaj povjerenja u
znanje i stručnost praktičara u pronalaženju novih podataka. Međutim, čak i nakon dovršetka svih ovih
koraka, odabir najboljeg načina djelovanja nije uvijek jednostavan, a pacijentove vrijednosti i želje trebale bi
odrediti krajnji način djelovanja. Na primjer, pacijent se možda želi odreći liječenja koje mu može produžiti
život, ali će mu vjerojatno pogoršati kvalitetu života (npr.kemoterapija za metastatski rak) ili pacijent možda
neće htjeti zamijeniti kratkoročni rizik za mogućnost dugoročne koristi (npr. karotidna endarterektomija za
asimptomatsku karotidnu stenozu).
Bilo bi nepraktično pretpostaviti ili preporučiti da se liječnici primarne zdravstvene zaštite upuste u ove
temeljne korake EBM-a svaki put kad se pojavi kliničko pitanje. Međutim, kada se pojave kritični upiti koji će
se vjerojatno ponoviti ili su posebno važni za pojedinog pacijenta, ova verzija "samousmjerene kontinuirane
medicinske edukacije" vjerojatno će biti korisna i liječnicima i pacijentima. Neke prepreke za prakticiranje
EBM-a uključuju skepticizam praktičara, preopterećenost informacijama i osjećaj preopterećenosti porastom
medicinskog znanja, nedostatak vremena i nedostatak odgovarajućih resursa, vještina ili motivacije za
provedbu EBM-a (2). Nadalje, za neka klinička pitanja nedostaju podaci visoke kvalitete.
Međutim, svi posvećeni i predani kliničari prakticiraju EBM do određenog stupnja. Kako bi se uklonile
prepreke prakticiranju EBM-a, predložena su sljedeća olakšavajuća ponašanja: (a) čitanje i praćenje
najnovije medicinske literature (vidi Održavanje koraka); (b) usavršavanje vlastitih EBM vještina (vježbom
se usavršava); (c) suradnja s kolegama kako bi se vrijedni klinički dokazi podijelili među praktičarima; (d)
zapisivanje specifičnih kliničkih pitanja (1. korak) kada se pojave kako bi se proces mogao nastaviti kada
vrijeme dopusti; (e) postavljanje vlastitog računala (npr. označavanje relevantnih web stranica) i vlastitog
ureda (npr. dobivanje pristupa visokokvalitetnim informacijama) kako bi se informacije pronašle učinkovito; i
(f) sklapanje prijateljstva s knjižničarkom u najbližoj medicinskoj knjižnici.

Ostatak ovog poglavlja raspravlja o temeljnim načelima EBM-a koji se primjenjuju na pitanja koja su
najrelevantnija za praksu primarne zdravstvene zaštite: dijagnoza, prognoza, liječenje, rizik ili potencijalna
šteta i isplativost. Također se raspravlja o strategijama za održavanje koraka. Poglavlje 14 govori o načelima
koja se primjenjuju na prevenciju i probir.
Dijagnoza
Kako kliničari postavljaju dijagnozu
Dijagnostička procjena počinje u trenutku susreta s pacijentom. Bihevioristički znanstvenici opisali su
najmanje četiri načina na koje kliničari formuliraju dijagnoze: prepoznavanje uzoraka, algoritam, iscrpljenost
i dedukcija hipoteze.
Prepoznavanje uzorka
Mnoge se dijagnoze postavljaju trenutno jer su kliničari naučili prepoznavati obrasce specifične za određene
bolesti, poput lica pacijenta s Downovim sindromom ili laktova pacijenta s psorijazom. Sigurnost ovih vrsta
dijagnoza je toliko velika da su daljnja testiranja često nepotrebna.
https://doctorlib.info/medical/ambulatory/3.html 2/13
26. 12. 2022. 12:47 Prakticiranje medicine utemeljene na dokazima - Načela ambulantne medicine

Algoritam
Algoritmi su sve češći kao rezultat rasta smjernica kliničke prakse, koje, kada su znanstveno utemeljene,
mogu biti od velike pomoći. Nedostaci algoritama su što se moraju konstruirati prije nego što se pacijent
pregleda, i moraju uzeti u obzir svaku mogućnost u obradi.
Iscrpljenost

Kao što je Sackett istaknuo (vidi Sackett et al.,  Clinical Epidemiology ,

na  http://www.hopkinsbayview.org/PAMreferences ), studente medicine treba poučiti kako napraviti
kompletnu anamnezu i fizički pregled, a zatim ih poučiti da nikada ne čine još jednom. Povremeno, međutim,
kliničari pribjegavaju opsežnim anamnezama i pregledima, kako bi kupili vrijeme za razmišljanje koliko i da
bi otkrili skrivenu bolest.
Str.15
 
Hipoteza–Dedukcija
Kliničari obično dijagnosticiraju postavljanjem hipoteza i njihovim testiranjem, kao što se radi u znanstvenom
eksperimentiranju. Kada čuje da pacijent ima bolove u prsima, praktičar sastavlja kratak popis hipoteza,
poziva na daljnji opis, a zatim postavlja usmjerena pitanja koja pomažu potvrditi ili odbaciti hipoteze. Pitanja
u intervjuu i svaki manevar u pregledu jednako su dijagnostički testovi kao i elektrokardiogram ili
radiografija prsnog koša. Istraživanja ponašanja kliničara otkrivaju da kratki popis hipoteza obično ne prelazi
tri ili četiri dijagnoze. Obično se nove hipoteze dodaju dok se druge odbacuju, ali krajnji cilj je suziti popis i
smanjiti nesigurnost oko toga koja je dijagnoza najvjerojatnija. Studije kliničara u ambulantnoj praksi
pokazale su da su hipoteze u prosjeku generirane,28 sekundi u intervjuu i da su točne dijagnoze standardnih
problema postavljene 6 minuta u 30-minutnim obradama; točne dijagnoze postavljene su u 75% susreta
(3).

Model hipoteza-dedukcija otkriva istinu zajedničku svim metodama dijagnoze: Rijetko kliničar može biti
apsolutno siguran u bilo koju dijagnozu. Kliničari žive s neizvjesnošću, a uloga svih dijagnostičkih testova -
intervjua, fizičkog pregleda, laboratorijske procjene, ispitivanja empirijskih tretmana, dopuštanja da prođe
vrijeme (očekivano promatranje) - je suziti nesigurnost dovoljno da se stavi dijagnostička oznaka na
problem pacijenta. Koliko uska nesigurnost mora biti ovisi o toleranciji nesigurnosti od strane liječnika i
pacijenta, težini bolesti na koju se sumnja, "izlječivosti" bolesti na koju se sumnja, te prednostima i rizicima
mogućih tretmana.
Koraci u procesu hipoteza-dedukcija
Dokazi pokazuju da kliničari implicitno koriste zdrav razum i svoje medicinsko znanje kako bi s
odgovarajućom sigurnošću postavili dijagnozu. Eksplicitno, dijagnostički proces slijedi određene korake.
Korak 1: Formirajte hipotezu i procijenite njezinu vjerojatnost
Procjena vjerojatnosti naziva se  predtestna vjerojatnost  (ili  prethodna vjerojatnost ); jednostavno
predstavlja procjenu prevalencije bolesti u skupini ljudi sličnih pacijentu. Svaka pretpostavljena dijagnoza i
procjena njezine vjerojatnosti prvotno dolazi iz dokaza prikupljenih tijekom intervjua i fizičkog pregleda te iz
liječničkog fonda znanja iz izvora kao što su drugi pacijenti, kolege, udžbenici i časopisi. Nedavno su
razvijeni računalni programi koji kliničarima pomažu u izradi ove procjene; ovi programi imaju potencijal
postati moćan alat u donošenju kliničkih odluka.
Korak 2: Odlučite koliko sigurna mora biti dijagnoza

Ako se pretpostavljena bolest lako i sigurno liječi, možda treba biti manje siguran nego ako bolest ima
zlokobnu prognozu ili zahtijeva složeno liječenje puno rizika. Na primjer, 75%-tna sigurnost da pacijent ima
streptokokni faringitis može biti dovoljna za propisivanje antibiotika, dok je potrebna puno viša razina
sigurnosti prije dijagnosticiranja i liječenja bolesnika sa sumnjom na leukemiju. Ako je vjerojatnost prije
testiranja iznad praga za pretpostavljenu bolest (npr. veća od 75% za streptokokni faringitis), daljnji testovi
su nepotrebni i propisano je liječenje. Nasuprot tome, ako je dovoljno sigurno da pacijent nema hipotetičku
bolest (npr. 90% vjerojatnosti da pacijent nema streptokokni faringitis),nisu potrebne daljnje pretrage i
pacijent se može umiriti i educirati. Međutim, ako razina nesigurnosti ostaje između ove dvije krajnosti,
daljnje testiranje (npr. kultura grla) može pomoći da se slučaj pomakne prema jednoj ili drugoj krajnosti.
Dijagnostičko testiranje obično je od najveće pomoći između dva ekstrema sigurnosti, dok daljnje testiranje
općenito ima mali utjecaj na posttestnu vjerojatnost ako je predtestna vjerojatnost vrlo visoka ili vrlo niska.
Korak 3: Odaberite dijagnostički test
Koji test odabrati ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući njegovu sigurnost, njegovu  točnost  (npr. koliko
točno promatranje ili rezultat testa odražava pravo kliničko stanje pacijenta), koliko se lako može napraviti,
njegovu cijenu i, ne manje važno , pacijentove preferencije i vrijednosti u vezi s pretragama, osobito onima
koje nose rizike. Točnost uključuje i pouzdanost i valjanost.  Pouzdanost  testa, koja se također naziva
ponovljivost ili preciznost, stupanj je u kojem ponovljena mjerenja stabilnog fenomena daju rezultate koji su

https://doctorlib.info/medical/ambulatory/3.html 3/13
26. 12. 2022. 12:47 Prakticiranje medicine utemeljene na dokazima - Načela ambulantne medicine

međusobno bliski.  Valjanost je stupanj do kojeg test mjeri ono što bi trebao mjeriti. Test može biti pouzdan,
ali ne valjan (tj. pouzdano mjeri pogrešnu pojavu) ili može biti valjan ali ne i pouzdan (tj. mjeri fenomen od
interesa, ali s velikim raspršenjem).
Kada se razmatra test, potrebno je razmisliti o svakom od ovih čimbenika. Tablica 2.1 sažima praktične
smjernice za procjenu i kritičku ocjenu objavljenih studija dijagnostičkih testova. Prilikom odabira testa za
pacijenta, ključna pitanja koja treba postaviti su: "Hoće li rezultati testa promijeniti moj plan?" i "Hoće li
mom pacijentu biti bolje ako je prošao test?" ( korisnost testa ). Ako je odgovor na ova pitanja "Ne", test se
ne bi trebao provoditi.

TABLICA 2.1 Smjernice za procjenu studije dijagnostičkog testa

Je li postojala neovisna slijepa usporedba sa zlatnim standardom?

Je li test procijenjen na uzorku pacijenata koji je uključivao
   odgovarajući spektar bolesti (blage do teške, liječene i
   neliječene) plus pacijente s poremećajima koji se često zbunjuju?
Je li okruženje za evaluaciju bilo primjereno opisano?
Jesu li utvrđeni ponovljivost rezultata ispitivanja (preciznost) i njegova
   interpretacija (varijacije promatrača)?
Je li pojam  normalno  definiran razumno?
Jesu li metodologije za provođenje testa bile
   dovoljno dobro opisane za njihovu točnu replikaciju?
Je li utvrđena korisnost testa (tj. je li pacijentima bilo bolje
   nakon što su obavili test)?

Prilagođeno prema Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, et al. Klinička epidemiologija: temeljna
znanost za kliničku medicinu. 2. izd. Boston: Little, Brown, 1991.

Str.16
 
Korak 4: Budite svjesni karakteristika izvedbe testa

Svaki dijagnostički test ima osjetljivost i specifičnost za svaku bolest koju

ispituje.  Osjetljivost  i  specifičnost  postali su uobičajeni pojmovi u medicinskim raspravama, ali su često
krivo shvaćeni. Osjetljivost testa (  stvarna pozitivna stopa ) jednaka je broju ispitanika s određenom
bolešću koji imaju pozitivan test podijeljen sa svim ispitanicima s tom bolešću. Specifičnost testa (  prava
negativna stopa ) je broj ispitanika bez bolesti koji imaju negativan test podijeljen sa svim onima bez
bolesti. Tablica 2 × 2 na slici 2.1 otkriva mnogo o ovim i srodnim terminima.

 
SLIKA 2.1.  Izvedba testa određena istraživanjem. Istraživač identificira bolesne i neoboljene
pacijente pomoću zlatnog standarda, a zatim određuje karakteristike izvedbe (osjetljivost i
specifičnost) drugog testa.  Primjer:  Određivanje anemije uzrokovane nedostatkom željeza
korištenjem aspirata/biopsije koštane srži kao zlatnog standarda i mjerenja feritina u serumu kao
testa probira. (Podaci iz 
Guyatt GH, Patterson C, Ali M, et al. Dijagnoza nedostatka željeza u starijih osoba. Am J Med
1990;88:205
.)

Testovi s visokom osjetljivošću imaju nisku stopu lažno negativnih rezultata i korisni su za "isključivanje"
dijagnoze (kada su negativni). Suprotno tome, testovi s visokom specifičnošću imaju nisku stopu lažno
pozitivnih i korisni su za "određivanje" dijagnoze (kada su pozitivni). Jedan od načina da to zapamtite je
pomoću mnemotehnike SnNOut (visoka osjetljivost, negativan rezultat isključuje) i SpPIn (visoka
specifičnost, pozitivan rezultat isključuje). Međutim, treba istaknuti da ova opća pravila ne vrijede uvijek u
stvarnoj praksi; sposobnost osjetljivog testa da isključi dijagnozu je smanjena kada je specifičnost niska (4).
“Bolestan” i “nije bolestan” oznake su koje odražavaju najbolji test ili definiciju određene bolesti:
takozvani  zlatni standard.  Za plućnu emboliju, na primjer, zlatni standard je plućni angiogram. Za anginu
ne postoji siguran test, tako da definicija slučaja postaje zlatni standard. U procjeni zlata mora se koristiti
skepticizam

Str.17

standarde, jer često imaju vlastita ograničenja. Na primjer, kada je ultrazvuk žučnog mjehura testiran za
upotrebu u dijagnostici kolelitijaze, u početku se činilo da je loš test u usporedbi sa zlatnim standardom
(oralni kolecistogram), ne zbog problema s novim testom, već zato što je, kao što je kasnije bilo pokazalo se
da je zlatni standard sam po sebi bio loš test (5). Studije dijagnostičkog testiranja mogu imati druge
probleme, uključujući  pristranost verifikacije  (kada je vjerojatnije da će oni s pozitivnim rezultatom testa
https://doctorlib.info/medical/ambulatory/3.html 4/13
26. 12. 2022. 12:47 Prakticiranje medicine utemeljene na dokazima - Načela ambulantne medicine

imati daljnju procjenu),  pristranost spektra  (kada testirana populacija ne odražava one na kojima će se test
koristiti) i  incorporation bias (kada su rezultati ispitivanja koje se proučava uključeni među kriterije za
utvrđivanje referentnog standarda).

TABLICA 2.2 Odstupanje između osjetljivosti i specifičnosti pri dijagnosticiranju anemije

uzrokovane nedostatkom željeza: omjeri vjerojatnosti

Razina
feritina u
serumu Lažno Stopa lažno Omjer pozitivne
Omjer negativne
koja se negativna pozitivnih vjerojatnosti
Osjetljivost Specifičnost vjerojatnosti
koristi stopa (1- (1- (stopa
(%) (%) (lažno negativna
kao osjetljivost, specifičnost, osjetljivosti/lažno
stopa/specifičnost)
granična %) %) pozitivnih)
vrijednost
(µg/L)

<15 58.6 41.4 98.9 1.1 53.3 0,42

<35 80.2 19.8 94.4 5.6 14.3 0,21

<65 90.4 9.6 84.7 15.3 5.9 0,11

<95 94.1 5.9 75.3 24.7 3.8 0,08

Prilagođeno prema Guyatt GH, Patterson C, Ali M, et al. Dijagnoza nedostatka željeza u starijih osoba. Am J
Med 1990;88:205, i od Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, et al. Klinička epidemiologija: temeljna znanost
za kliničku medicinu. 2. izd. Boston: Little, Brown, 1991.

Osjetljivost i specifičnost nisu statična svojstva testa. Kako granična vrijednost za abnormalni rezultat
postaje ekstremnija, osjetljivost testa se smanjuje, a njegova specifičnost raste. Tablica 2.2, gdje se
progresivno niže razine feritina koriste za karakterizaciju starijih bolesnika kao osoba s anemijom
uzrokovanom nedostatkom željeza (IDA), ilustrira ovo načelo (6). Ova ilustracija odgovara zdravorazumskom
zaključku da što pacijentov rezultat testa postaje sve abnormalniji, možemo biti sigurniji da pacijent ima
bolest - iako nikada nije potpuno siguran. Ako se odabere vrlo niska razina feritina za granicu između
normalne i abnormalne (tablica 2.2), mnogi ljudi s nedostatkom željeza ostat će nedijagnosticirani (tj.
osjetljivost će biti niska), ali će gotovo svi oni kojima je dijagnosticiran uistinu imati nedostatak željeza ( tj.
specifičnost će biti visoka). Obrnuto,ako se odluči označiti pacijente kao osobe s IDA-om na temelju razine
feritina koja je unutar normalnog raspona (npr. 75 µ g/L), nećete propustiti puno bolesti (veća osjetljivost),
ali ćete lažno označiti brojne anemične pacijente kao one s manjkom željeza koji to nemaju (niža
specifičnost). Prilikom tumačenja rezultata testa, kliničar mora uzeti u obzir ozbiljnost bolesti, potencijalne
rizike i dobrobiti liječenja te promjene informacija o rizicima i koristima liječenja.
Drugi način prikazivanja odnosa (i kompromisa) između osjetljivosti i specifičnosti je iscrtavanje  radne
krivulje prijemnika  (ROC); stvarno pozitivna stopa (osjetljivost) nanesena je na okomitu os, a lažno
pozitivna stopa (1 - specifičnost) na vodoravnoj osi. Slika 2.2 prikazuje dijagram vrijednosti navedenih u
tablici 2.2. Radne krivulje prijamnika mogu biti koristan alat za usporedbu različitih dijagnostičkih testova;
općenito, što je krivulja bliže lijevom gornjem kutu (100% osjetljivost i specifičnost), to je test bolji.
Korak 5: Odredite posttestnu vjerojatnost bolesti
Savršen test (100% osjetljivost i specifičnost) dao bi odgovor "da" ili "ne" na pitanje "Ima li moj pacijent
bolest ili ne?" Međutim, budući da nijedan test nije savršen, prikladnije je pitanje: "S obzirom na rezultat
ovog testa, koja je posttestna vjerojatnost da moj pacijent ima (ili nema) bolest?" Posttestna vjerojatnost
uzima u obzir i karakteristike izvedbe (osjetljivost i specifičnost) testa i predtestnu (prethodnu) vjerojatnost
bolesti u skupini pacijenata sličnih dotičnom pacijentu.

 
SLIKA 2.2.  Operativna krivulja prijemnika (ROC) serumskog feritina za anemiju uzrokovanu
nedostatkom željeza.

Str.18

 
Jedna metoda za određivanje posttestne vjerojatnosti je korištenje  prediktivnih vrijednosti.  Prediktivne
vrijednosti mogu se izračunati iz poznate osjetljivosti i specifičnosti testa i procijenjene prijetestne
vjerojatnosti bolesti. Osjetljivost i specifičnost općenito se mogu prenijeti iz okruženja studije u okruženje
prakse, pod uvjetom da su bolesna i neoboljena populacija u studiji iu okruženju prakse slične. Na
osjetljivost i specifičnost obično ne utječe prevalencija ili prijetestna vjerojatnost bolesti. Međutim,
prediktivne vrijednosti moraju se ponovno izračunati za svakog pacijenta ili populaciju iz procijenjene
prijetestne vjerojatnosti ili prevalencije bolesti u toj određenoj skupini. Pozitivna prediktivna vrijednost je

https://doctorlib.info/medical/ambulatory/3.html 5/13
26. 12. 2022. 12:47 Prakticiranje medicine utemeljene na dokazima - Načela ambulantne medicine

vjerojatnost bolesti kod pacijenta koji ima abnormalan rezultat testa.  Negativna prediktivna vrijednost  je
vjerojatnost da nema bolesti kod pacijenta za kojeg je rezultat testa normalan. Slika 2.1 ilustrira izračun
posttestne vjerojatnosti, na temelju predtestne vjerojatnosti, osjetljivosti i specifičnosti.
Što je manja prijetestna vjerojatnost bolesti, manja je pozitivna prediktivna vrijednost testa, manja je
posttestna vjerojatnost bolesti i veća je vjerojatnost da će pozitivan rezultat testa biti lažno pozitivan. Ovaj
utjecaj predtestne vjerojatnosti na posttestnu vjerojatnost ima intuitivnog smisla. Na primjer, kada iskusni
kliničar naiđe na neočekivani pozitivan rezultat testa kod pacijenta s vrlo malom vjerojatnošću bolesti,
kliničar posumnja u nalaz i ili ponovi test, sumnjajući na laboratorijsku pogrešku, ili naruči drugi, specifičniji
test da potvrdi ili opovrgnuti nalaz.
Dostupne su objavljene informacije koje mogu biti od pomoći u procjeni predtestne vjerojatnosti, a time i
prediktivne vrijednosti rezultata testa, kod pacijenata s odabranim karakteristikama. Primjeri kako se takve
informacije mogu koristiti za tumačenje rezultata ispitivanja i određivanje dijagnostičkih strategija ilustrirani
su drugdje u ovoj knjizi za duboku vensku trombozu (vidi Poglavlje 57) i renovaskularnu hipertenziju (vidi
Poglavlje 67).

Druga metoda izračuna posttestne vjerojatnosti bolesti je korištenje  omjera vjerojatnosti  (LR). Ovaj broj
spaja odnose osjetljivosti i specifičnosti u jedan broj. Pozitivan LR (+LR) je  stvarno pozitivna
stopa  (osjetljivost) podijeljena s lažno pozitivnom stopom  (1 -specifičnost), a negativna LR (–LR) je  lažno
negativna stopa  (1 - osjetljivost) podijeljena s prava  negativna stopa (specifičnost). LR se kreće od 0 do
beskonačno; kada je pozitivan LR između 0 i 1, pozitivan rezultat testa  smanjuje  vjerojatnost nakon testa;
kada je >1,  povećava se posttestna vjerojatnost; LR od 1 ne mijenja vjerojatnost nakon testa (tj. test nije
koristan).
Postoji nekoliko načina korištenja LR-a za izračunavanje posttestnih vjerojatnosti. Standardna metoda je
pretvoriti vjerojatnost prije testiranja u  omjer izgleda , pomnožiti to s omjerom vjerojatnosti kako bi se
odredio omjer izgleda nakon testa, a zatim pretvoriti omjer izgleda nakon testa u vjerojatnost:

 
SLIKA 2.3.  Nomogram za tumačenje rezultata ispitivanja korištenjem omjera
vjerojatnosti.  Primjer iz teksta:  Stariji muški pacijent s anemijom ima predtestnu vjerojatnost
da ima IDA jednaku 33%. Njegova razina feritina u serumu je 33  µg/ L , što je povezano s
pozitivnim LR od 14,3. Produženje ravne linije kroz predtestnu vjerojatnost od 33% i LR od 14,3
rezultira posttestnom vjerojatnošću od 88%. (Prilagođeno iz 
Fagan TJ. Nomogram za Bayesov teorem. N Engl J Med 1975;293:257
.)

1. Vjerojatnost predtestiranja ÷ (1 - Vjerojatnost predtestiranja) = Omjeri predtestiranja

2. Omjeri prije testiranja × omjer vjerojatnosti = izgledi nakon testiranja
3. Posttestni izgledi ÷ (1 + Posttestni izgledi) = Posttestna vjerojatnost

Druga metoda je korištenje nomograma (Sl. 2.3) koji dopušta pretvorbu predtestnih u posttestne
vjerojatnosti, s obzirom na poznati LR, bez potrebe za pretvorbom naprijed-natrag između vjerojatnosti i
izgleda. Ova alternativa je brza, jednostavna za korištenje i smanjuje mogućnost pogreške u izračunu.
Međutim, pretvaranje vjerojatnosti u omjere izgleda i natrag može biti glomazno, a većina nas ne nosi
nomograme u svojim džepovima. Iz tog razloga može biti jednostavnije koristiti metodu procjene
vjerojatnosti nakon testa (7). Ova je metoda prilično točna kada je predtestna vjerojatnost između 10% i
90% (tj. niti vrlo visoka niti vrlo niska). Tablica 2.3 sažima približnu promjenu
Str.19

u vjerojatnosti povezanoj s nizom LR-ova. Može se jednostavno zapamtiti da su pozitivni LR-ovi od 2, 5, 10

povezani s približnim  povećanjem vjerojatnosti nakon testiranja  od 15%, 30% odnosno 45%. Nasuprot
tome, LR od 1/2 (0,5), 1/5 (0,2) i 1/10 (0,1)  smanjuju  vjerojatnost nakon testiranja za 15%, 30% odnosno
45%.

TABLICA 2.3 Pojednostavljene procjene vjerojatnosti nakon testa na temelju omjera

vjerojatnosti*

https://doctorlib.info/medical/ambulatory/3.html 6/13
26. 12. 2022. 12:47 Prakticiranje medicine utemeljene na dokazima - Načela ambulantne medicine

Omjer vjerojatnosti Približna promjena vjerojatnosti

1/10 (0,1) -45%

1/5 (0,2) -30%

1/2 (0,5) -15%

1   0%

2 +15%

5 +30%

10 +45%

*Ove su procjene primjenjive samo ako je predtestna vjerojatnost između 10% i 90%.
Od McGee S. Pojednostavljivanje omjera vjerojatnosti. J Gen Intern Med 2002;17:646.

Na primjer, pretpostavimo da je kliničar suočen sa 67-godišnjim pacijentom koji ima sve veći umor i
utvrđeno je da je anemičan. Znajući da je početna prevalencija (vjerojatnost prije testiranja) IDA među
anemičnim starijim pacijentima 31% (6), moglo bi se smatrati da je vjerojatnost IDA ovog čovjeka prije
testiranja približno 33%, za izglede 1:2 ili 0,5. Ako je serumski feritin 33  µg/ L , možemo vidjeti iz tablice
2.2 da kada se koristi granična vrijednost od <35  µg/ L , pozitivni LR iznosi 14,3:
Dakle, izgledi da pacijent ima IDA na temelju ovog rezultata testa su 7:1. Pretvarajući natrag u vjerojatnost,
pacijent ima posttestnu vjerojatnost IDA od oko 7 ÷ (1 + 7) = 7 ÷ 8 = 88%. S obzirom na ovu posttestnu
vjerojatnost, prikladna je daljnja dijagnostička obrada (npr. kolonoskopija) za utvrđivanje uzroka IDA.

Korištenjem nomograma i ravnala, posttestna vjerojatnost je približno 85%. Konačno, ako upotrijebimo
pojednostavljenu metodu procjene koja je ranije navedena, znamo da je omjer vjerojatnosti >10;
posljedično, trebali bismo dodati najmanje 45% predtestnoj vjerojatnosti od 31%, dajući posttestnu
vjerojatnost od >76%, što je vjerojatno dovoljno blizu stvarne vrijednosti da nam pomogne u donošenju
odluka.
Prognoza
Često je informacija koja je najvažnija za pacijenta koji ima novu dijagnozu prognoza ("Što će biti sa
mnom?"). Prilikom odabira terapije odlučuje se što se može učiniti za bolest pacijenta. Ipak, predviđanje što
će se dogoditi s određenim pacijentom obično nije moguće i kliničari se moraju osloniti na vjerojatnosti.
Ponekad specifične karakteristike ("prognostički čimbenici") kao što su demografski čimbenici, čimbenici
specifični za bolest i komorbiditeti mogu pomoći u daljnjem ocrtavanju bolesnikove prognoze. Pravila
kliničkog predviđanja koja uzimaju u obzir te čimbenike mogu pomoći praktičarima da dođu do točnijih
procjena prognoze.
Prognoza se može odrediti na dva načina:  prirodna povijest  bolesti i  klinički tijek  bolesti. Budući da danas
malo bolesti napreduje bez medicinske intervencije, manje se uči o prirodnoj povijesti, a više se uči o
kliničkom tijeku. Na primjer, prirodna povijest dijabetesa u kasnom 20. stoljeću je nepoznata jer praktički
niti jedan dijagnosticirani pacijent ne prolazi bez neke vrste terapije, ali se kroz mnoga istraživanja zna više
o tijeku liječenog dijabetesa.
Većina informacija o prognozi dolazi iz prospektivnih kohortnih studija u kojima se bolesnici s bolešću prate
tijekom vremena. Kohortne studije mogu uključivati samo neliječene subjekte (prirodna povijest bolesti),
samo liječene subjekte ili kombinaciju liječenih i neliječenih ispitanika (klinički tijek bolesti). Kohortne studije
jednostavnog su dizajna, no često su skupe u vremenu i novcu. Oni su osjetljivi na pristranosti, kao što
je  pristranost uzorkovanja , u kojoj skupina pacijenata koja se prati nije reprezentativna za sve pacijente s
tim stanjem. Tablica 2.4 sažima predložene smjernice za procjenu studija prognoze.

Liječenje
Nakon što se dijagnoza postavi, liječenje postaje središte skrbi. Prije nego se krene s planom liječenja,
potrebno je odlučiti o ciljevima liječenja (izliječiti, odgoditi komplikacije, ublažiti akutni stres, umiriti ili
utješiti). Jasno je da se može odabrati više od jednog cilja. Na primjer, kada
Str.20

Dijagnosticiranje i liječenje dijabetesa tipa 2, može se nastojati izliječiti (savjetovati gubitak tjelesne težine i
vježbanje), odgoditi ili spriječiti komplikacije (tražiti strogu kontrolu glukoze) i ublažiti nevolju, umiriti i
utješiti (saslušati pacijentove strahove, uvjeriti ga pacijent da je dijabetes bolest koju je moguće liječiti i da
on ili ona neće biti napušten).

TABLICA 2.4 Smjernice za procjenu studije prognoze

https://doctorlib.info/medical/ambulatory/3.html 7/13
26. 12. 2022. 12:47 Prakticiranje medicine utemeljene na dokazima - Načela ambulantne medicine

Je li sastavljen reprezentativan i dobro definiran uzorak pacijenata (na sličnoj točki tijeka
bolesti)?
Jesu li ti pacijenti slični mojima?
Je li praćenje bilo dovoljno dugo i potpuno?
Jesu li razvijeni i korišteni objektivni i relevantni kriteriji ishoda?
Je li procjena ishoda bila "slijepa"?
Je li izvršena prilagodba za važne prognostičke čimbenike?

Prilagođeno prema Laupacis A, Wells G, Richardson WS, et al. Korisnički vodiči za medicinsku
literaturu. V: kako koristiti članak o prognozi. JAMA 1994:272:234.

Nakon što su postavljeni ciljevi, odabiru se tretmani. Nažalost, mnogi tretmani nikada nisu bili znanstveno
testirani na načine koji odgovaraju na pitanja koja zanimaju kliničare i njihove pacijente (npr. vjerojatnost
koristi, veličina koristi, vrijeme početka i trajanje odgovora, učestalost komplikacija liječenja) i mnoge
aspekte liječenja teško je izmjeriti znanstvenim eksperimentima. Na sreću, lijekovi i postupci sve se više
podvrgavaju kliničkim ispitivanjima, a mjere kvalitete života uključuju se u evaluaciju terapija.
Kliničko ispitivanje trenutni je   standard za procjenu lijekova i terapijskih postupaka. Najjača klinička
ispitivanja su randomizirana, dvostruko slijepa kontrolirana ispitivanja. Snaga  randomiziranog kontroliranog
ispitivanja  (RCT) je u tome što će ispitivane skupine vjerojatno biti slične s obzirom na poznate
determinante ishoda, kao i one determinante koje su nepoznate. Međutim, randomizaciju je često teško
postići u stvarnom svijetu, gdje se pacijenti mogu slobodno pridružiti ili odbiti pridružiti se kliničkom
ispitivanju i gdje je novac za potporu istraživanju ograničen. Teoretski, u ispitivanju koje je  dvostruko
slijepo (što znači da ni pacijent ni istraživač ne znaju tko prima eksperimentalni tretman), procjena ishoda
od strane istraživača i pacijenata nije pristrana na temelju prethodnog znanja o njihovoj dodjeli (npr. placebo
ili aktivno liječenje). Međutim, studije možda nisu doista slijepe; na primjer, u ispitivanju β-blokatora u
odnosu na placebo, pacijenti i kliničari mogu mjeriti puls. Bez obzira na to, kliničko ispitivanje najmanje je
pristrana metoda koja je trenutno dostupna istraživačima za testiranje koliko dobro lijekovi i druge
intervencije djeluju u idealnim situacijama ( učinkovitost ) iu stvarnom svijetu ( učinkovitost). Tablica 2.5
navodi smjernice koje kliničari mogu koristiti pri procjeni rezultata kliničkog ispitivanja. Kao što je prikazano
u tablici, postoje važna pitanja o kliničkom ispitivanju koje izvješćuje o koristima za liječene subjekte. Jesu li
prijavljeni klinički relevantni ishodi, kao što su mjere zdravlja pacijenta (npr. morbidni događaji, funkcionalni
status), a ne samo surogat krajnje točke (npr. smanjenje krvnog tlaka)? Je li zabilježena smrtnost iz svih
razloga, a ne samo smrtnost uzrokovana dotičnom bolešću (npr. rak debelog crijeva)? Uz izvješćivanje
o  statističkoj značajnosti  nalaza (vjerojatnost da su nalazi istiniti), je li studija raspravljala ili
pojasnila  kliničku važnost nalaza (jesu li koristi bile klinički značajne)? Kako se veličina studije povećava,
postoji povećana vjerojatnost da će se pokazati klinički male ili beznačajne koristi, koje su ipak statistički
značajne.

TABLICA 2.5 Smjernice za procjenu studije liječenja (klinička ispitivanja)

Je li raspoređivanje pacijenata na tretmane doista bilo nasumično?

Jesu li prijavljeni svi klinički relevantni ishodi?
Jesu li pacijenti iz studije bili prepoznatljivo slični mojima?
Jesu li uzeti u obzir i statistički i klinički značaj?
Je li liječenje izvedivo za pacijente u mojoj praksi?
Je li analiza obavljena na temelju namjere liječenja?
Jesu li svi pacijenti koji su ušli u studiju bili uzeti u obzir na njezinu završetku?

Prilagođeno prema Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, et al. Klinička epidemiologija: temeljna
znanost za kliničku medicinu. 2. izd. Boston: Little, Brown, 1991.

Štoviše, potrebno je obratiti veliku pozornost na praćenje subjekata uključenih u ispitivanja;  Intention-to-

treat  analiza je strategija za analizu podataka u kojoj se analiziraju svi sudionici studije u skupini kojoj su
dodijeljeni, bez obzira na to jesu li odustali, nisu bili sukladni ili su prešli u drugu skupinu za liječenje ili
neliječenje. Takva analiza može oslabiti sposobnost studije da pokaže učinak liječenja, ali sprječava
pristranosti pri odabiru uzrokovane razlikama u sudionicima koji odustaju od liječenja u usporedbi s onima
koji ostaju.
Istraživači često izvješćuju o ishodima liječenja u smislu  smanjenja relativnog rizika  (RRR), što je razlika u
stopi događaja između kontrolne i eksperimentalne skupine pacijenata izražena kao udio stope događaja u
kontrolnoj skupini: RRR = (stopa kontrolnog događaja - eksperimentalna stopa događaja) ÷ kontrolna stopa
događaja. Razlika između kontrolnih i eksperimentalnih stopa događaja je  apsolutno smanjenje
rizika (ARR): ARR = kontrolna stopa događaja - eksperimentalna stopa događaja. RRR se alternativno može
izraziti kao ARR podijeljen stopom kontrolnog događaja: RRR = ARR ÷ stopa kontrolnog događaja. RRR ima
smisla samo u kontekstu apsolutnog rizika i može dovesti u zabludu kada se primjenjuje na pojedinačne
pacijente. Ako netko ima vrlo nizak rizik od neželjenog ishoda, liječenje čak i s visokim RRR-om imat će
zanemariv učinak na njihov apsolutni rizik. S druge strane, za nekoga tko je pod visokim rizikom od štetnog
događaja, čak i mali RRR može imati značajan utjecaj na njihov apsolutni rizik. Jedna od metoda uključivanja
apsolutnog rizika u procjenu učinka intervencije, osim navođenja ARR-a, je izračunavanje  broja potrebnog

https://doctorlib.info/medical/ambulatory/3.html 8/13
26. 12. 2022. 12:47 Prakticiranje medicine utemeljene na dokazima - Načela ambulantne medicine

za liječenje (NNT). Ovo se odnosi na broj osoba koje treba liječiti da bi jedna osoba imala koristi i korisnija je
mjera za kliničara od RRR-a. Izračun za NNT je jednostavno 100%/ARR, s ARR-om izraženim u postotku, ili
1/ARR, s ARR-om izraženim kao razlomak (npr. 0,10 za ARR od 10%).
Ovi se koncepti mogu ilustrirati pomoću rezultata dvaju ispitivanja inhibitora beta-hidroksi-beta-metilglutaril-
koenzima A (HMG-CoA) reduktaze ("statina") za
Str.21

prevencija infarkta miokarda. Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) uključivao je ispitanike s
visokim razinama kolesterola i poviješću koronarne bolesti srca (8). Nasuprot tome, ispitivanje Air
Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS) uključivalo je nižerizičnu skupinu
pojedinaca s prosječnom razinom kolesterola i bez poznatih bolesti srca (9). Tablica 2.6 prikazuje stope
infarkta miokarda (fatalne i nefatalne) u svakom ispitivanju i pokazuje kako izračunati RRR, ARR i NNT. Iako
je liječenje statinom u oba ispitivanja dovelo do sličnih  relativnih  smanjenja rizika
(≈40%),  apsolutni smanjenja rizika i brojevi potrebni za liječenje prilično su različiti. Ovo ilustrira važnost
razumijevanja rizika pojedinca kada se pokušava procijeniti učinak terapijske intervencije; liječnik bi (u
prosjeku) trebao liječiti 83 bolesnika s prosječnom razinom kolesterola i bez povijesti bolesti srca sa
statinom tijekom 5 godina kako bi spriječio infarkt miokarda, dok bi samo 12 pacijenata s visokim razinama
kolesterola i bolestima srca trebalo liječiti spriječiti jedan događaj.

TABLICA 2.6 Korištenje podataka za procjenu kliničkih posljedica liječenja: Usporedba

dvaju ispitivanja

Fatalni ili nefatalni MI NNT za dobrobit

RRR ARR
nakon 5 godina jednog pacijenta
suđenje (Kontrola -
Kontrola Liječenje Kontrola -
Tretman) ÷ 100% ÷ ARR
(placebo) (statini) Liječenje
Kontrola

(22% - 14%) ÷ 22% - 14% = 100% ÷ 8% = 12

4S (1) 22% 14%
22% = 36% 8% pacijenata

(2,9% - 1,7%) ÷ 2,9% - 1,7% 100% ÷ 1,2% =

VELIKE (2) 2,9% 1,7%
2,9% = 41% = 1,2% 83 bolesnika

ARR, Apsolutno smanjenje rizika; NNT, broj potreban za liječenje; RRR, relativno smanjenje
rizika.
Podaci iz (1) skandinavske studije preživljavanja simvastatina. Randomizirano ispitivanje
snižavanja kolesterola u 4444 bolesnika s koronarnom bolesti srca. Lancet 1994;344:1383, i (2)
Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primarna prevencija akutnih koronarnih događaja
lovastatinom u muškaraca i žena s prosječnom razinom kolesterola: rezultati AFCAPS/TexCAPS.
Studija prevencije koronarne ateroskleroze Air Force/Texas. JAMA 1998;279:1615.

Postoji nekoliko upozorenja o kliničkim ispitivanjima. Iako je RCT najbolji dizajn studije za procjenu
vrijednosti liječenja, treba biti oprezan pri oslanjanju na rezultate bilo koje pojedinačne studije, čak i one
koja je dobro provedena. Sustavni pregledi i meta-analize, koje kombiniraju rezultate brojnih studija,
raspravljaju se kasnije u ovom poglavlju (vidite Održavanje koraka). Ponekad klinička ispitivanja nisu
provedena. U ovoj situaciji, kliničar će se možda morati osloniti na kohortne studije, studije slučaja kontrole
ili presječne studije. Ove se vrste studija češće koriste za procjenu rizika ili štete i o njima se govori u
sljedećem odjeljku.
Rizik ili potencijalna šteta
Praktičari se često pozivaju na procjenu i prosudbu u vezi s rizikom ili potencijalnom štetom koja proizlazi iz
medicinskih intervencija ili izloženosti okolišu. Tablica 2.7 sažima neke od smjernica za procjenu dokaza
štete. Idealno bi bilo da se na ova pitanja odgovori u RCT-u; međutim, iz očitih etičkih razloga, RCT se ne
poduzimaju s namjerom proučavanja štetne izloženosti. Ponekad se u kliničkom ispitivanju neočekivano
otkrije da je potencijalno korisna intervencija štetna ili s intervencijom mogu biti povezane i koristi i štete.
Češće se štetnost rješava kroz opservacijske studije. Jedna vrsta opservacijske studije je  kohortna studija ,
u kojoj se izloženi i neizloženi pacijenti identificiraju i prate određeno vrijeme, te se uspoređuju ishodi u dvije
skupine. Na primjer, mogla bi se pratiti skupina pušača i nepušača i mjeriti učestalost raka pluća u obje
skupine. U tim se studijama dvije skupine mogu razlikovati s obzirom na važne determinante ishoda osim
izloženosti koja se proučava ( temeljne varijable ). Istraživači se često mogu statistički prilagoditi ovim
čimbenicima,

Str.22

ali mogu postojati i drugi faktori kojih oni nisu svjesni.

https://doctorlib.info/medical/ambulatory/3.html 9/13
26. 12. 2022. 12:47 Prakticiranje medicine utemeljene na dokazima - Načela ambulantne medicine

TABLICA 2.7 Smjernice za procjenu studije štete

Koja je vrsta studije prijavljena: prospektivna kohortna studija (sa ili bez usporedne skupine);
retrospektivna studija slučaj-kontrola; studija presjeka; serija slučajeva; ili prikaz slučaja?
Jesu li usporedne skupine bile jasno identificirane i slične s obzirom na potencijalne odrednice
ishoda, osim one koja izaziva zabrinutost? Ako nisu, jesu li razlike u potencijalnim
determinantama kontrolirane u analizi podataka?
Jesu li rezultati mjereni na isti način u uspoređenim skupinama (i je li procjena objektivna i
slijepa)?
Je li praćenje bilo dovoljno dugo i potpuno?
Je li postojao vremenski odnos između izloženosti i štete?
Je li postojao gradijent doza-odgovor?
Kolika je bila veličina rizika i koliko je ta procjena precizna?

Prilagođeno Levine M, Walter S, Lee H, et al. Korisnički vodiči za medicinsku literaturu. IV: kako
koristiti članak o šteti. JAMA 1994;271:1615.

Druga metoda procjene štete je kroz  studije slučaja kontrole.  U tim se studijama identificiraju pacijenti s
ishodom od interesa (slučajevi) i uspoređuju s drugima koji su slični u drugim aspektima osim ishoda
(kontrole). Stope izloženosti u skupini slučaja i kontrolnim skupinama zatim se uspoređuju kako bi se
pogledala povezanost između izloženosti i ishoda. Na primjer, stopa pušenja u skupini pacijenata s rakom
pluća može se usporediti sa skupinom pacijenata bez raka pluća koji su inače slični. Ove su studije
podložne  pristranosti prisjećanja: bolesnici će se vjerojatnije prisjetiti ili prijaviti neuobičajenu izloženost
vjerojatnije nego oni koji nisu bolesni. Osim toga, kao i kohortne studije, ograničene su mogućnošću razlika
u neidentificiranim čimbenicima rizika između skupina.
Kohortne studije i studije slučaja-kontrole također se mogu koristiti za procjenu potencijalno korisnih
povezanosti, kao što je učinjeno u studijama koje su sugerirale kardiovaskularnu korist hormonske
nadomjesne terapije. Međutim, ova korist nije dokazana kada je proučavana u RCT-u (10), dovodeći u
pitanje navodnu korist i naglašavajući ograničenja podataka promatranja.
Slabiji dizajni za prepoznavanje rizika ili štete uključuju studije presjeka, serije slučajeva i izvješća o
slučajevima.  Studije presjeka  mogu uspostaviti asocijacije, ali ne i uzročne veze. Pojačani su statističkim
metodama koje kontroliraju varijable koje izazivaju zabunu (potencijalne determinante štete osim one koja
izaziva zabrinutost). Vremenski odnosi, međutim, obično se ne uspostavljaju. U  izvješćima o slučajevima
 ili  serijama slučajeva, štetni ishodi povezani s određenom izloženošću prijavljeni su kod jednog pacijenta ili
skupine pacijenata. Ta su izvješća korisna za prepoznavanje potencijalno štetnih izloženosti koje treba dalje
proučavati, ali su sama po sebi slabi dokazi za uzročnu vezu. Međutim, ako je ishod vrlo štetan i inače
rijedak, ova vrsta dokaza može biti dovoljna za poduzimanje radnji. To se može dogoditi, na primjer, kada se
prijave teške nuspojave povezane s određenim lijekom, osobito ako postoje sigurnije alternative. Nedavni
primjer je troglitazon, koji je povučen s tržišta nakon izvješća o slučajevima teške hepatotoksičnosti
povezane s njegovom uporabom.
Isplativost
U ambulantnoj praksi često se pojavljuju pitanja troškova. Analize isplativosti procjenjuju rezultate
zdravstvene skrbi u odnosu na troškove. Primarni ciljevi su odrediti najučinkovitiju upotrebu resursa i
minimizirati troškove povezane s postizanjem zdravstvenih ciljeva. Uobičajena strategija za studije
isplativosti je usporedba novog pristupa ili terapije s trenutnom praksom ili standardom skrbi. Vremenski
okvir studije trebao bi biti dovoljno dug da omogući ostvarenje troškova i dugoročne koristi. Perspektiva
analize uzima u obzir tko ima koristi od intervencije kao i tko je plaća (društvo, platitelj ili pacijent). Analize
troškovne učinkovitosti često se oslanjaju na brojne pretpostavke,a male varijacije u jednom ili više ovih
parametara mogu imati značajan učinak na zaključke; a analiza osjetljivosti  može pomoći u određivanju
koliko su rezultati osjetljivi na promjene u parametrima.

TABLICA 2.8 Smjernice za procjenu studije s ekonomskom analizom kliničke prakse

Je li analiza pružila potpunu ekonomsku usporedbu strategija zdravstvene zaštite?

Jesu li troškovi i ishodi primjereno izmjereni i vrednovani?
Jesu li procjene troškova i ishoda bile povezane s osnovnim rizikom u populaciji liječenoj?
Je li provedena analiza osjetljivosti koja je uključivala niz procjena za važne pretpostavke? Jesu li
nalazi dosljedni u razumnim rasponima pretpostavki ili se mijenjaju kako pretpostavke variraju
unutar razumnih raspona?
Koji su bili inkrementalni troškovi i ishodi svake strategije?
Jesu li dobrobiti liječenja vrijedne štete i troškova?

Prilagođeno prema Drummond MF, Richardson WS, O'Brien BJ, et al. Korisnički vodiči za
medicinsku literaturu. XIII: kako koristiti članak o ekonomskoj analizi kliničke prakse. JAMA
1997;277:1552.

https://doctorlib.info/medical/ambulatory/3.html 10/13
26. 12. 2022. 12:47 Prakticiranje medicine utemeljene na dokazima - Načela ambulantne medicine

Bilo da se odluke donose za populaciju (npr. učestalost probira kolonoskopije, lijekovi koji se dodaju u
formular) ili za određenog pacijenta (npr. izbor antihipertenzivnog lijeka), potencijalne koristi treba
odvagnuti u odnosu na korištena sredstva i novac potrošeno. Tablica 2.8 sažima neke smjernice za procjenu
dokaza u studijama koje provode ekonomske analize.
U  analizama troškovne učinkovitosti , troškovi se obično mjere u novčanim jedinicama (npr. dolarima) i
uzima se u obzir jedan klinički ishod (npr. smrtnost). U  analizama isplativosti višestruki klinički ishodi,
uključujući kvalitetu života, predstavljeni su i rezultiraju izračunom "godina života prilagođenih kvaliteti
(QALY)". U obje vrste analiza proučavaju se alternativni dijagnostički ili terapijski pristupi s primarnim
naglaskom na ekonomska razmatranja.
Ukorak

Jedan od glavnih izazova s kojima se suočavaju kliničari je održavanje osobnog fonda medicinskog znanja
aktualnim. Studije pokazuju da su stariji liječnici često “zastarjeli” i skloni su pružanju skrbi niže kvalitete
(11). Za praktičare primarne zdravstvene zaštite od kojih se očekuje da znaju o širokom spektru kliničkih
tema, praćenje novosti može biti posebno teško. Predloženo je da bi svaki praktičar trebao razviti osobnu
misiju u pogledu opsega
Str.23

“ažurnosti” koju on ili ona nada postići i održati. Dva pitanja koja mogu pomoći da se bolje definira ovo
područje su (a) "Koje informacije trebam imati u glavi da bih bio zadovoljan svojom bazom znanja za
obavljanje svog posla?" i (b) "Koje informacije bi mi bilo neugodno ne znati?" (12).
Jedan je autor procijenio da kad bi kliničari pokušali držati korak s medicinskom literaturom čitajući jedan
članak svaki dan, kasnili bi 55 stoljeća u čitanju nakon 1 godine (vidi Sackett et al.,  Clinical Epidemiology ,
na  http://www. hopkinsbayview.org/PAMreferences). U jednoj značajnoj studiji, iskusni kliničari u
ambulantnoj praksi rekli su da su imali oko dva klinička pitanja tjedno na koja nisu dobili odgovor; međutim,
kada se promatraju u svakodnevnoj praksi, otkriveno je da zapravo imaju oko dva pitanja bez odgovora na
svaka tri pacijenta koja su pregledana (13). Štoviše, iako su ti kliničari rekli da su im glavni izvori informacija
udžbenici i časopisi, njihovo je ponašanje pokazalo da su većinu svojih kliničkih informacija dobili od kolega i
prodavača lijekova. Srećom, u ambulantnoj medicini, nekoliko  kvalitetnih sekundarnih  ili  sažetaka postoje
koji proizvode sažetke i često daju stručne komentare na kliničke članke za koje se vjeruje da su od posebne
važnosti (otprilike 2% do 3% članaka pregledanih iz stotina časopisa) (14). Primjeri su  ACP Journal
Club  i  Evidence-Based Medicine .
Određivanje vremena za dobivanje i pronalaženje relevantnog materijala za čitanje ključni je korak u
održavanju aktualnosti. Stvarno očitavanje izvučenog materijala može se dogoditi ili u planiranom vremenu
ili kada nastupi zatišje (npr. nedolazak pacijenta).  Proaktivno  skeniranje ili pregledavanje malog broja
recenziranih časopisa koji redovito donose članke relevantne za nečiju kliničku praksu sastavni je dio
održavanja koraka.  Reaktivno  učenje (također nazvano učenje usmjereno na problem) potaknuto je
kliničkim susretima ili pitanjima pacijenata ili studenata medicine i zahtijeva traženje odgovarajućih
materijala (koraci 1 i 2 temeljnih EBM vještina opisanih na početku ovog poglavlja). Sackett je
opisao  "obrazovni recept" kao sredstvo formuliranja i praćenja pitanja kako se pojavljuju s ciljem i
namjerom traženja najboljih dostupnih dokaza za odgovor na ta pitanja u neko vrijeme kasnije. Smatra se
da kombinacija proaktivnog i reaktivnog pristupa predstavlja idealnu ravnotežu za suočavanje s razvojem
medicinskog znanja. Nekoliko dodatnih ideja predložili su autori koji su razmišljali o izazovu održavanja
kliničke aktualnosti (Tablica 2.9) (15).

Iako su izvorni istraživački članci i dalje izvrstan izvor novih informacija, druge vrste publikacija također
mogu biti od pomoći u nastojanju da ostanete u tijeku. Jedan uobičajeni izvor medicinskih informacija
je  pregled.  Poglavlja ove knjige (i drugih udžbenika) jedan su primjer pregleda; drugi su pregledni članci u
medicinskim časopisima. Ovakvim je pregledima lako pristupiti (osobito ako je udžbenik pri ruci) i lako ih je
koristiti; zahtijevaju malo rada ili truda da bi se dobile potrebne informacije. Međutim, oni su ograničeni
pristranostima i ograničenjima autora i obično ne objašnjavaju kako su informacije prikupljene ili kako se
došlo do zaključaka.

TABLICA 2.9 Elementi plana informiranja

Redovito pregledavajte barem jedan opći časopis.

Održavajte nadzor nad novim informacijama.
Uspostavite pouzdane načine traženja uobičajenih činjenica.
Odredite skup načina za traženje nejasnih činjenica.
Razvijte vještine kritičke procjene.
Redovito izdvajajte kvalitetno vrijeme za rješavanje potreba za informacijama.
Uložite vrijeme u otkrivanje novih izvora korisnih informacija.

Od Fletcher RH, Fletcher SW. Održavanje kliničke aktualnosti. J Gen Intern Med 1997;12:S5.

https://doctorlib.info/medical/ambulatory/3.html 11/13
26. 12. 2022. 12:47 Prakticiranje medicine utemeljene na dokazima - Načela ambulantne medicine

Sustavni pregledi  i  meta-analize  objavljeni u recenziranim časopisima s detaljnim metodama koje

specifično opisuju pretraživanje literature i kriterije uključivanja/isključivanja izvornih članaka mogu biti
neprocjenjivi. Razvijene su metode kritičke procjene za ove dvije vrste članaka i mogu se primijeniti za
procjenu kvalitete rada (16); Tablica 2.10 sažima ove metode. Neka od ograničenja koja treba uzeti u obzir
Str.24

uključuju heterogenost studija (s obzirom na proučavane populacije i procijenjene ishode) i činjenicu da je

manje vjerojatno da će male studije s negativnim rezultatima biti objavljene nego one s pozitivnim
rezultatima ( pristranost objave ). Autori često pokušavaju ispraviti ta ograničenja, ali meta-analize su
ponekad dale rezultate i zaključke koji nisu bili u skladu s kasnijim velikim RCT-ovima (17). Unatoč tome,
meta-analiza može biti moćan alat za sintetiziranje dostupnih dokaza na nepristran način. Uz one objavljene
u medicinskim časopisima,  Cochrane Collaboration  (i Cochrane Library—
vidi  http://www.hopkinsbayview.org/PAMreferences) predstavlja međunarodno nastojanje da se razviju,
održavaju i šire sustavni pregledi kliničkih i zdravstvenih tema.

TABLICA 2.10 Smjernice za ocjenjivanje preglednog članka

Jesu li rezultati studije valjani?

   Je li se pregled bavio eksplicitno opisanim, fokusiranim kliničkim pitanjem?
   Jesu li korišteni odgovarajući kriteriji (uključivanje i isključivanje) za odabir studija za pregled?
   Jesu li strategije pretraživanja eksplicitno opisane, temeljite i prikladne? Nije li vjerojatno da su
važne, relevantne studije propuštene?
   Je li valjanost uključenih studija procijenjena i uzeta u obzir?
   Jesu li procjene studija bile ponovljive?
   Jesu li rezultati bili slični od studije do studije?
   Ako su podaci iz različitih studija kvantitativno kombinirani, jesu li metode bile eksplicitne i
razumne?
Kakvi su rezultati?
   Koji su ukupni rezultati pregleda?
   Koliko su precizni rezultati?
   Jesu li rezultati predstavljeni na način koji dopušta usporedbu i sintezu ključnih značajki i
nalaza pregledanih studija?
Hoće li mi rezultati pomoći u njezi mojih pacijenata?
   Mogu li se rezultati primijeniti na njegu mog pacijenta?
   Jesu li uzeti u obzir svi klinički važni ishodi (dobrobiti i štete)?
   Jesu li koristi vrijedne štete i troškova?

Prilagođeno iz Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Korisnički vodiči za medicinsku literaturu. VI:
kako koristiti pregled. Radna skupina za medicinu utemeljenu na dokazima. JAMA
1994;272:1367.

Smjernice su sustavno razvijene izjave koje nude preporuke za pomoć pri donošenju odluka u određenim
situacijama. Utvrđeno je da kliničari često ne primjenjuju učinkovite intervencije (npr. propisivanje beta-
blokatora pacijentima nakon infarkta miokarda). Smjernice služe dvostrukoj svrsi nuđenja lako dostupnih
preporuka za praktičare i objavljivanja tih preporuka praktičarima i široj javnosti. Smjernice obično razvijaju
stručni paneli. Najbolji su kada koriste eksplicitne kriterije za prikupljanje dokaza i davanje preporuka te
priznaju razinu dokaza za svaku preporuku. Smjernice mogu biti pristrane zbog sastava stručnog
povjerenstva, a ponekad različite organizacije šire proturječne smjernice. Na primjer,Američka urološka
udruga preporučuje određivanje prostata-specifičnog antigena (PSA) za probir raka prostate, dok Radna
skupina za preventivne usluge Sjedinjenih Država to ne čini. Tablica 2.11 navodi neke prijedloge za
evaluaciju praktičnih smjernica.
Svaki izvor informacija ima snage i slabosti.  Kolege mogu biti pogrešno informirane. Trgovci lijekovima na
malo imaju proizvod za prodaju, što ih čini pristranima. Udžbenici su često zastarjeli u trenutku kada su
tiskani. Tradicionalni tečajevi kontinuiranog medicinskog obrazovanja pružaju različite stupnjeve obrazovanja
utemeljenog na dokazima i pokazalo se da imaju mali učinak na praksu.

TABLICA 2.11 Smjernice za procjenu praktičnih smjernica

https://doctorlib.info/medical/ambulatory/3.html 12/13
26. 12. 2022. 12:47 Prakticiranje medicine utemeljene na dokazima - Načela ambulantne medicine

Je li nedavno obavljen, ponovljiv i sveobuhvatan pregled literature?

Jesu li metode pregleda bile eksplicitne i jake? Konkretno, jesu li kriteriji za uključivanje i
isključivanje bili izričiti i razumni? Jesu li metode sintetiziranja podataka bile eksplicitne i
razumne? Je li svakoj preporuci dodijeljena razina dokaza koji je podupiru i snaga na temelju
eksplicitne sinteze svih razmatranja?
Kakva je ova smjernica u usporedbi s drugim smjernicama? Ima li skupina koja izdaje ove
smjernice pristranosti ili sukoba interesa?
Jesu li nakon smjernice provedene važne studije koje bi izmijenile preporuke?
Opravdava li teret rješavanog problema provedbu smjernice?
Bi li provedba smjernica bila isplativa i izvediva?

Prilagođeno prema Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Medicina utemeljena na
dokazima: kako prakticirati i podučavati EBM. 2. izd. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.

Budući da “držati korak” s medicinskom literaturom predstavlja kolosalan izazov, neki su autori dali
smjernice kako optimizirati šanse da će uloženo vrijeme rezultirati razumnim povratom (18,19). Oni
sugeriraju da je korisnost medicinskih informacija za određenog pružatelja proporcionalna njihovoj
relevantnosti, valjanosti i dostupnosti.  Relevantnost  se odnosi na učestalost kojom se pružatelj susreće s
temom.  Valjanost  se odnosi na kvalitetu informacija i vjerojatnost da su informacije
istinite.  Pristupačnost podrazumijeva lakoću s kojom se izvor informacija može dohvatiti. Ovi autori
preporučuju praktičarima da traže izvore informacija koji su relevantni, valjani i lako dostupni.
Naposljetku,  medicinski knjižničari  mogu biti od izuzetne pomoći u održavanju kliničara u kontaktu s
promjenama u medicinskoj literaturi, i oni se uglavnom rado sastaju s kliničarima kako bi ih upoznali s novim
izvorima. Prijateljstvo sa svojim medicinskim knjižničarem ključna je komponenta strategije “držanja koraka”
i može donijeti velike koristi u potrazi za medicinskom praksom utemeljenom na dokazima

https://doctorlib.info/medical/ambulatory/3.html 13/13