Butler 

University
Access Provided by:

Adamsova i Victorova načela neurologije, 10e

Poglavlje 1. Pristup pacijentu s neurološkom boleš ću

Pristup pacijentu s neurološkom bolešću: Uvod
Neurologiju mnogi smatraju jednom od najtežih i najzahtjevnijih medicinskih specijalnosti. Studenti i stanovnici koji prvi put dođu u neurološku
službu mogu biti zastrašeni složenošću živčanog sustava kroz kratak kontakt s neuroanatomijom, neurofiziologijom i neuropatologijom. Ritual kojem
zatim svjedoče stavljajući pacijenta kroz niz manevara dizajniranih da dočaraju određene tajanstvene znakove teško da je ohrabrujući. Zapravo, čini se
da pregled prikriva intelektualne procese kojima se postavlja neurološka dijagnoza. Štoviše, studenti su imali malo ili nimalo iskustva s mnogim
posebnim testovima koji se koriste u neurološkoj dijagnostici ­ kao što su lumbalna punkcija, EMG (elektromiografija), EEG (elektroencefalografija), CT
(računalna tomografija), MRI (magnetska rezonancija) i drugi postupci snimanja ­ niti znaju kako protumačiti rezultate takvih testova. Udžbenici
neurologije samo potvrđuju svoje strahove dok čitaju detaljne izvještaje o mnogim neobičnim bolestima živčanog sustava.

Autori vjeruju da se mnoge poteškoće u razumijevanju neurologije mogu prevladati pridržavanjem osnovnih načela kliničke metode. Čak i iskusni
neurolog suočen sa složenim kliničkim problemom ovisi o ovom osnovnom pristupu.

Važnost kliničke metode jasnije se ističe u proučavanju neuroloških bolesti nego u određenim drugim područjima medicine. U većini slučajeva sastoji
se od urednog niza koraka:

1.  Simptomi i znakovi osigurani su sa što više samopouzdanja poviješću i fizičkim pregledom.

2.  Simptomi i fizički znakovi koji se smatraju relevantnima za problem tumače se u smislu fiziologije i anatomije ­ tj.

3.  Ove analize omogućuju liječniku da lokalizira proces bolesti, odnosno da navede dio ili dijelove živčanog sustava koji su uključeni. To je
anatomska, ili topografska dijagnoza, koja često omogućuje prepoznavanje karakterističnog grupiranja simptoma i znakova, što predstavlja
sindrom. Ovaj se korak naziva sindromička dijagnoza i ponekad se provodi paralelno s anatomskom dijagnozom.

4.  Stručni dijagnostičari često uzastopno preciznije procjenjuju vjerojatnu dijagnozu, koristeći dijelove povijesti i nalaze na pregledu kako bi dodatno
usavršili ili isključili određene bolesti. Fleksibilnost mišljenja mora se prakticirati kako bi se izbjegla uobičajena zamka zadržavanja početno
netočnog dojma i selektivnog ignoriranja podataka koji bi ga doveli u pitanje. Možda nije iznenađujuće da metoda uzastopnih procjena dobro
djeluje u tome što dokazi iz neuroznanosti otkrivaju da je to mehanizam koji živčani sustav koristi za obradu informacija.

5.  Iz anatomske ili sindromičke dijagnoze i drugih specifičnih medicinskih podataka ­ posebno načina nastanka i brzine evolucije bolesti, uključivanja
neneuroloških organskih sustava, relevantnih povijesti prošlosti i obiteljske medicine te laboratorijskih nalaza ­ zaključuje se patološka dijagnoza
i, kada se može utvrditi mehanizam i uzročnost bolesti, etiološka dijagnoza. To može uključivati brzo rastući broj molekularnih i genetskih
etiologija ako su određene za određeni poremećaj.

6.  Konačno, liječnik bi trebao procijeniti stupanj invalidnosti i utvrditi je li privremena ili trajna (funkcionalna dijagnoza); to je važno u upravljanju
pacijentovom bolešću i procjeni potencijala za obnovu funkcije.

Posljednjih desetljeća mnogi od ovih koraka zasjenjeni su metodama snimanja koje omogućuju preciznu lokalizaciju lezije i nadalje često
karakteriziraju etiologiju bolesti. Mnogi razrađeni dijelovi pregleda koji su bili namijenjeni lokalizaciji lezija više nisu potrebni u svakodnevnom
kliničkom radu. Ipak, nedovoljno uvažavanje povijesti i pregleda te posljedična prekomjerna ovisnost o snimanju dovodi do dijagnostičkih pogrešaka i
ima druge štetne posljedice. Klinički pristup obično je učinkovitiji i daleko ekonomičniji nego što pribjegava skeniranju. Žalosan je gubitak osobnog
utjecaja liječnika koji nastaje slušanjem priče i promatranjem odgovora na razne manevre. Slike su također prepune lažnih ili nepovezanih nalaza, koji
izazivaju nepotrebna daljnja testiranja i nepotrebnu brigu pacijenta.

Svi ovi koraci poduzimaju se u službi učinkovitog liječenja, sve veće perspektive u neurologiji. Kao što je više puta naglašeno u kasnijim poglavljima,
uvijek postoji premija u dijagnostičkom procesu otkrivanja izlječivih bolesti. Čak i kada specifično liječenje nije dostupno, točna dijagnoza može sama
Downloaded 2023­1­14 1:56 P  Your IP is 159.242.234.53
po sebi funkcionirati kao terapija, jer nesigurnost u vezi s uzrokom neurološke bolesti može biti više zabrinjavajuća za pacijenta od same bolesti.
Chapter 1. Approach to the Patient with Neurologic Disease, Page 1 / 13
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Naravno, rješenje kliničkog problema ne mora uvijek biti shematizirano na ovaj način. Klinička metoda nudi mnogo širi izbor redoslijedom i načinom
na koji se informacije prikupljaju i interpretiraju. Zapravo, u nekim slučajevima pridržavanje formalne sheme uopće nije potrebno. U odnosu na
ima druge štetne posljedice. Klinički pristup obično je učinkovitiji i daleko ekonomičniji nego što pribjegava skeniranju. Žalosan je gubitak osobnog
Butler University
utjecaja liječnika koji nastaje slušanjem priče i promatranjem odgovora na razne manevre. Slike su također prepune lažnih ili nepovezanih nalaza, koji
Access Provided by:
izazivaju nepotrebna daljnja testiranja i nepotrebnu brigu pacijenta.

Svi ovi koraci poduzimaju se u službi učinkovitog liječenja, sve veće perspektive u neurologiji. Kao što je više puta naglašeno u kasnijim poglavljima,
uvijek postoji premija u dijagnostičkom procesu otkrivanja izlječivih bolesti. Čak i kada specifično liječenje nije dostupno, točna dijagnoza može sama
po sebi funkcionirati kao terapija, jer nesigurnost u vezi s uzrokom neurološke bolesti može biti više zabrinjavajuća za pacijenta od same bolesti.

Naravno, rješenje kliničkog problema ne mora uvijek biti shematizirano na ovaj način. Klinička metoda nudi mnogo širi izbor redoslijedom i načinom
na koji se informacije prikupljaju i interpretiraju. Zapravo, u nekim slučajevima pridržavanje formalne sheme uopće nije potrebno. U odnosu na
sindromijsku dijagnozu, klinička slika Parkinsonove bolesti, na primjer, obično je toliko karakteristična da je priroda bolesti odjednom očita. U drugim
slučajevima nije potrebno provoditi kliničku analizu izvan faze anatomske dijagnoze, koja sama po sebi može praktički ukazivati na uzrok bolesti. Na
primjer, kada se vrtoglavica, cerebelarna ataksija, jednostrani Hornerov sindrom, paraliza glasnice i analgezija lica javljaju s akutnim početkom, uzrok
je okluzija vertebralne arterije, jer sve uključene strukture leže u lateralnoj meduli, na području ove arterije. Dakle, anatomska dijagnoza određuje i
ograničava etiološke mogućnosti. Ako znakovi ukazuju na bolest perifernih živaca, obično nije potrebno uzeti u obzir uzroke bolesti leđne moždine.
Neki su znakovi sami po sebi gotovo specifični ­ npr. opsoklonus za paraneoplastičnu degeneraciju cerebelara i Zjenice Argylla Robertsona za
neurosifilnu ili dijabetičku okulomotornu neuropatiju. Ipak, netko je oprezan u nazivanju bilo kojeg pojedinačnog znaka patognomonikom jer se
iznimke redovito nalaze.

Utvrđivanje uzroka kliničkog sindroma (etiološka dijagnoza) zahtijeva poznavanje potpuno drugačijeg poretka. Ovdje se mora razgovarati s kliničkim
detaljima, uključujući brzinu početka, tijeka, laboratorijskih i slikovnih karakteristika te prirodnu povijest mnoštva bolesti. Mnoge od tih činjenica
dobro su poznate i tvore suštinu kasnijih poglavlja. Kada se suoči sa zviježđem kliničkih obilježja koja se ne podvrgavaju jednostavnoj ili sekvencijalnoj
analizi, pribjegava se razmatranju široke klasične podjele bolesti u svim granama medicine, kao što je sažeto u tablici 1–1.

Table 1–1 The Major Categories of Neurologic Disease

Infectious

Genetic–congenital

Traumatic

Degenerative

Vascular

Toxic

Metabolic

Inherited

Acquired

Neoplastic

Inflammatory–immune

Psychogenic

Iatrogenic

Bez obzira na intelektualni proces koji se koristi u rješavanju određenog kliničkog problema, temeljni koraci u dijagnostici uvijek uključuju točan
iznošenje simptoma i znakova i njihovo ispravno tumačenje u smislu neuređene funkcije živčanog sustava. Najčešće kada postoji nesigurnost ili
neslaganje u vezi s dijagnozom, kasnije se utvrdi da su simptomi ili znakovi pogrešno protumačeni. Dakle, ako se pritužba na vrtoglavicu identificira
kao vrtoglavica umjesto vrtoglavice ili ako se djelomična kontinuirana epilepsija zamijeni s podrhtavanjem ili koreoatetozom, tada se klinička metoda
od početka iskače iz tračnica. Ponovljeni pregledi mogu biti potrebni za utvrđivanje temeljnih kliničkih nalaza bez sumnje. Otuda i aforizam: Drugi
Downloaded 2023­1­14 1:56 P  Your IP is 159.242.234.53
Chapter 1. Approach to the Patient with Neurologic Disease,
pregled je najkorisniji dijagnostički test u teškom neurološkom slučaju. Page 2 / 13
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Prevalencija i učestalost neuroloških bolesti
 Butler University
Bez obzira na intelektualni proces koji se koristi u rješavanju određenog kliničkog problema, temeljni koraci u dijagnostici uvijek uključuju točan
Access Provided by:
iznošenje simptoma i znakova i njihovo ispravno tumačenje u smislu neuređene funkcije živčanog sustava. Najčešće kada postoji nesigurnost ili
neslaganje u vezi s dijagnozom, kasnije se utvrdi da su simptomi ili znakovi pogrešno protumačeni. Dakle, ako se pritužba na vrtoglavicu identificira
kao vrtoglavica umjesto vrtoglavice ili ako se djelomična kontinuirana epilepsija zamijeni s podrhtavanjem ili koreoatetozom, tada se klinička metoda
od početka iskače iz tračnica. Ponovljeni pregledi mogu biti potrebni za utvrđivanje temeljnih kliničkih nalaza bez sumnje. Otuda i aforizam: Drugi
pregled je najkorisniji dijagnostički test u teškom neurološkom slučaju.

Prevalencija i učestalost neuroloških bolesti
Kako bi liječniku ponudili najširi pogled na relativnu učestalost neuroloških bolesti, procjene njihove približne prevalencije u Sjedinjenim Državama,
uzete iz nekoliko izvora, uključujući NIH, navedene su u tablici 1.­2. Donaghy i kolege pružili su sličan, ali opsežniji popis učestalosti raznih neuroloških
bolesti koje će vjerojatno vidjeti liječnik opće medicine koji prakticira u Ujedinjenom Kraljevstvu. Oni bilježe moždani udar tako daleko najčešće
susrećući stanje; oni koji slijede u učestalosti navedeni su u tablici 1.–3. Fokusiranija istraživanja, poput one koju su proveli Hirtz i kolege, daju slične
stope prevalencije, pri čemu su migrena, epilepsija i multipla skleroza najčešća neurološka bolest u općoj populaciji (121, 7,1 i 0,9 na 1000 osoba u
godini dana); moždani udar, traumatska ozljeda mozga i ozljeda kralježnice koja se dogodila 183., 101. i 4.5 na 100.000 godišnje; i Alzheimerova bolest,
Parkinsonova bolest i amiotrofična lateralna skleroza (ALS) među starijim osobama po stopama od 67, 9,5 i 1,6 na 100,000 godišnje. Podaci poput ovih
pomažu u usmjeravanju društvenih resursa do izlječenja različitih stanja, ali su nešto manje korisni u vođenju liječnika do ispravne dijagnoze, osim u
mjeri u kojoj naglašavaju često navedeni diktat da se "uobičajena stanja javljaju uobičajeno" i stoga ih treba smatrati a priori vjerojatnijim dijagnozama
(vidi daljnju raspravu pod "Nedostaci kliničke metode").

Table 1–2 Relative Prevalence of the Major Neurologic Disorders in the United States

INDIVIDUALS AFFECTED

Degenerative diseases

Amyotrophic lateral sclerosis 5 × 104

Huntington disease 5 × 104

Parkinson disease 5 × 106

Alzheimer disease 5 × 106

Macular degeneration 5 × 107

Autoimmune neurologic diseases

Multiple sclerosis 4 × 105

Stroke, all types 5 × 106

Central nervous system trauma

Head 2 × 106

Spinal cord 2.5 × 105

Metabolic

Diabetic retinopathy 2 × 106

Headache 3 × 107

Downloaded 2023­1­14 1:56 P  Your IP is 159.242.234.53
Epilepsy
Chapter 1. Approach to the Patient with Neurologic Disease, 3 × 106 Page 3 / 13
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Back pain 5 × 107
 Metabolic
Butler University
Diabetic retinopathy 2 × 106 Access Provided by:

Headache 3 × 107

Epilepsy 3 × 106

Back pain 5 × 107

Peripheral neuropathy

Total 2.5 × 107

Inherited 1 × 104

Diabetic neuropathy 2 × 106

Mental retardation

Severe 1 × 106

Moderate 1 × 107

Schizophrenia 3 × 106

Manic depressive illness 3 × 106

Table 1–3 Approximate Order of Incidence and Prevalence of Neurologic Conditions in a General Practice in the United Kingdom

INCIDENCE IN GENERAL PRACTICE PREVALENCE IN THE COMMUNITY

Stroke (all types) Migraine

Carpal tunnel syndrome Chronic tension headache

Epilepsy Stroke

Bell's palsy Alzheimer disease

Essential tremor Epilepsy

Parkinson disease Essential tremor

Brain tumor Multiple sclerosis

Multiple sclerosis Chronic fatigue syndrome

Giant cell arteritis Parkinson disease

Migraine Unexplained motor symptoms

Unexplained motor symptoms Neurofibromatosis

Trigeminal neuralgia
Downloaded 2023­1­14 1:56 P  Your IP is 159.242.234.53 Myasthenia gravis
Chapter 1. Approach to the Patient with Neurologic Disease, Page 4 / 13
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Source: Adapted from Donaghy and colleagues: Brain's Diseases of the Nervous System.
 3 × 10

Butler University
Manic depressive illness 3 × 106 Access Provided by:

Table 1–3 Approximate Order of Incidence and Prevalence of Neurologic Conditions in a General Practice in the United Kingdom

INCIDENCE IN GENERAL PRACTICE PREVALENCE IN THE COMMUNITY

Stroke (all types) Migraine

Carpal tunnel syndrome Chronic tension headache

Epilepsy Stroke

Bell's palsy Alzheimer disease

Essential tremor Epilepsy

Parkinson disease Essential tremor

Brain tumor Multiple sclerosis

Multiple sclerosis Chronic fatigue syndrome

Giant cell arteritis Parkinson disease

Migraine Unexplained motor symptoms

Unexplained motor symptoms Neurofibromatosis

Trigeminal neuralgia Myasthenia gravis

Source: Adapted from Donaghy and colleagues: Brain's Diseases of the Nervous System.

Uzimanje povijesti
U neurologiji, možda više od bilo koje druge specijalnosti, liječnik ovisi o suradnji pacijenta za pouzdanu povijest, posebno za opis onih simptoma koji
su bez pratnje vidljivih znakova bolesti. Ako su simptomi u osjetilnoj sferi, samo pacijent može reći što vidi, čuje ili osjeća. Prvi korak u kliničkom
susretu je udomiti povjerenje i suradnju pacijenta i natjerati ga da shvati važnost postupka povijesti i pregleda.

Preporučuje se praksa izrade bilješki uz krevet ili u uredu. Naravno, bez obzira na to koliko se povijest čini pouzdanom, provjera pacijentovog računa
od strane obrazovanog i objektivnog doušnika uvijek je poželjna.

Sljedeće točke o uzimanju neurološke povijesti zaslužuju daljnji komentar:

1.  Mora se posebno paziti da se pacijentu ne predlože simptomi koje netko traži. Pogreške i nedosljednosti u zabilježenoj povijesti jednako su često
krive liječnika kao i pacijenta. Pacijenta treba obeshrabriti da uokviruje svoje simptome u smislu dijagnoze koju je možda čuo; umjesto toga, treba
ga pozvati da navede opis simptoma – od njega se traži, na primjer, da odabere riječ koja najbolje opisuje njegovu bol i da točno opiše što misli pod
određenim pojmom kao što su vrtoglavica, neravnoteža ili vrtoglavica. Pacijent koji se daje na visoko posredne i lupetajuće račune može se čuvati
na temu svoje bolesti direktivom pitanja koja izvlače bitne točke.

2.  Postavka u kojoj se bolest dogodila, njezin način početka i evolucije i njezin tijek od najveće su važnosti. Treba pokušati točno naučiti kako je svaki
simptom počeo i napredovao. Često se priroda procesa bolesti može odlučiti samo iz tih podataka, kao što je moždani udar. Ako pacijent ili
njegova obitelj ne mogu pružiti takve informacije, možda će biti potrebno procijeniti tijek bolesti prema onome što je pacijent mogao učiniti u
Downloaded 2023­1­14 1:56 P  Your IP is 159.242.234.53
različito vrijeme (npr. koliko je mogao hodati, kada više nije mogao pregovarati stepenicama ili nastaviti svoj uobičajeni rad) ili promjenama
Chapter 1. Approach to the Patient with Neurologic Disease,
kliničkih nalaza između uzastopnih pregleda.
Page 5 / 13
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
3.  Općenito, čovjek ima tendenciju da bude neoprezan u procjeni mentalnih sposobnosti pacijenata. Ponekad se pokušavaju uzeti povijesti od
pacijenata koji su kognitivno oštećeni ili toliko zbunjeni da nemaju pojma zašto su u liječničkoj ordinaciji ili bolnici. Traženje od pacijenta da da
 određenim pojmom kao što su vrtoglavica, neravnoteža ili vrtoglavica. Pacijent koji se daje na visoko posredne i lupetajuće račune može se čuvati
Butler University
na temu svoje bolesti direktivom pitanja koja izvlače bitne točke.
Access Provided by:

2.  Postavka u kojoj se bolest dogodila, njezin način početka i evolucije i njezin tijek od najveće su važnosti. Treba pokušati točno naučiti kako je svaki
simptom počeo i napredovao. Često se priroda procesa bolesti može odlučiti samo iz tih podataka, kao što je moždani udar. Ako pacijent ili
njegova obitelj ne mogu pružiti takve informacije, možda će biti potrebno procijeniti tijek bolesti prema onome što je pacijent mogao učiniti u
različito vrijeme (npr. koliko je mogao hodati, kada više nije mogao pregovarati stepenicama ili nastaviti svoj uobičajeni rad) ili promjenama
kliničkih nalaza između uzastopnih pregleda.

3.  Općenito, čovjek ima tendenciju da bude neoprezan u procjeni mentalnih sposobnosti pacijenata. Ponekad se pokušavaju uzeti povijesti od
pacijenata koji su kognitivno oštećeni ili toliko zbunjeni da nemaju pojma zašto su u liječničkoj ordinaciji ili bolnici. Traženje od pacijenta da da
vlastito tumačenje mogućeg značenja simptoma ponekad može izložiti neprirodnu zabrinutost, tjeskobu, sumnjičavost ili čak sumanuto
razmišljanje. Mladi liječnici i studenti također imaju prirodnu tendenciju da "normaliziraju" pacijenta, često surađujući s obitelji koja se nada u
pogrešnoj percepciji da ne postoji pravi problem. Ovaj pokušaj suosjećanja ne služi pacijentu i može odgoditi dijagnozu potencijalno izlječive
bolesti.

Neurološki pregled
Neurološki pregled započinje promatranjem pacijenta dok se dobiva povijest. Način na koji pacijent priča priču o svojoj bolesti može izdati zbunjenost
ili nesuvislost u razmišljanju, oštećenje pamćenja ili prosudbe ili poteškoće u razumijevanju ili izražavanju ideja. Česta pogreška je lagano prijeći preko
nedosljednosti u povijesti i netočnosti o datumima i simptomima, da bi se kasnije otkrilo da su ti nedostaci u pamćenju bitne značajke bolesti.
Opsežnije ispitivanje pažnje, pamćenja, kognitivnih sposobnosti i jezika provodi se ako povijest ili način na koji se daje ukazuje na problem leži u tim
sferama. Inače, traženje datuma i mjesta, ponavljanje riječi i jednostavna aritmetika prikladni su postupci provjere.

Zatim se nastavlja od pregleda kranijalnih živaca, uključujući optičke diskove, vrat i deblo do ispitivanja motoričkih, refleksnih i osjetilnih funkcija
gornjih i donjih udova. Nakon toga slijedi procjena funkcije sfinge i autonomnog živčanog sustava ako je potrebno i testiranje na iritaciju
meningealnog jezika ispitivanjem gipkosti vrata i kralježnice. Hod i stanica (stojeći položaj) promatraju se prije ili nakon ostatka pregleda.

Kada se otkrije abnormalni nalaz, bilo kognitivni, motorički ili osjetilni, postaje potrebno analizirati problem na složeniji način. Pojedinosti ovih
osjetljivih pregleda obrađene su u odgovarajućim poglavljima knjige (motor: Chaps. 3, 4 i 5; senzorni: Momci 8 i 9; i kognitivni i jezični poremećaji:
Chaps. 22 i 23) i letimično, u nastavku.

Neurološki pregled idealno se provodi i bilježi na relativno ujednačen način kako bi se izbjegli propusti i olakšala naknadna analiza evidencije. Neke
varijacije u redoslijedu pregleda od liječnika do liječnika su razumljive, ali svaki ispitivač treba uspostaviti dosljedan obrazac. Čak i kada je nepraktično
obavljati pregled na uobičajeni način, kao kod pacijenata koji nisu u mogućnosti surađivati zbog dobi ili kognitivnog nedostatka, dobra je praksa
bilježiti nalaze na naviknut i sekvencijalan način. Ako se određeni dijelovi ne izvrše, taj propust treba navesti tako da oni koji kasnije čitaju opis ne
ostanu pitajući se nije li abnormalnost prethodno otkrivena. Neki aspekti kompletnog pregleda koje su neurolozi rutinski provodili u prethodnim
godinama sada su rijetko uključeni jer pružaju ograničene ili dvolične informacije ­ među njima su testovi olfakcije i površinskih refleksa, ali svaki nalaz
može imati mjesto u posebnim okolnostima ili potkrijepiti drugi znak.

Temeljitost neurološkog pregleda također mora biti regulirana vrstom kliničkog problema koji predstavlja pacijent. Provesti pola sata ili više testirajući
cerebralnu, cerebelarnu, kranijalnu živčanu i senzomotornu funkciju kod pacijenta koji traži liječenje jednostavne kompresijske paralize ulnarnog
živca besmisleno je i neekonomično. Pregled se također mora mijenjati prema stanju pacijenta. Očito se mnogi dijelovi pregleda ne mogu provesti kod
pacijenta u komi; također, dojenčad i mala djeca, kao i pacijenti s psihijatrijskim bolestima, moraju se pregledati na posebne načine.

Treba uključiti dijelove općeg fizikalnog pregleda koji mogu biti posebno informativni u bolesnika s neurološkom bolešću. Na primjer, pregled
otkucaja srca i krvnog tlaka, kao i karotidna i srčana auskultacija, neophodni su kod pacijenta s moždanim udarom. Isto tako, koža može otkriti brojna
stanja koja se odnose na kongenitalne, metaboličke i infektivne uzroke neurološke bolesti.

Pregled pacijenata koji se pojavljuju s neurološkim simptomima
Dostupni su brojni vodiči za ispitivanje živčanog sustava (vidi reference na kraju ovog poglavlja). Za potpuni prikaz ovih metoda čitatelj se upućuje na
nekoliko monografija na tu temu, uključujući one Bickerstaffa i Spillanea, Campbella (DeJongov neurološki pregled) i članova osoblja Klinike Mayo, od
kojih svaka pristupa temi s nešto drugačijeg stajališta. Osmišljen je neumjereno velik broj testova neurološke funkcije, a ovdje nije predloženo da ih se
sve pregleda. Neki su opisani u sljedećim poglavljima koja se bave poremećajima mentacije, kranijalnih živaca i motoričkih, osjetilnih i autonomnih
funkcija. Mnogi testovi su sumnjive vrijednosti ili su ponavljanja jednostavnijih testova i stoga ih ne treba podučavati studentima neurologije. Samo za
izvođenje svih na jednom pacijentu bilo bi potrebno nekoliko sati i, u većini slučajeva, ne bi učinio ispitivača ništa mudrijim. Opasnost kod svih
Downloaded 2023­1­14 1:56 P  Your IP is 159.242.234.53
kliničkih testova je smatrati ih pokazateljima određene bolesti, a ne načinima otkrivanja neuređenog funkcioniranja živčanog sustava. Sljedeći pristupi
Chapter 1. Approach to the Patient with Neurologic Disease, Page 6 / 13
su relativno jednostavni i pružaju najkorisnije informacije.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Ispitivanje viših kortikalnih funkcija
Dostupni su brojni vodiči za ispitivanje živčanog sustava (vidi reference na kraju ovog poglavlja). Za potpuni prikaz ovih metoda čitatelj se upućuje na
Butler University
nekoliko monografija na tu temu, uključujući one Bickerstaffa i Spillanea, Campbella (DeJongov neurološki pregled) i članova osoblja Klinike Mayo, od
kojih svaka pristupa temi s nešto drugačijeg stajališta. Osmišljen je neumjereno velik broj testova neurološke funkcije, a ovdje nije predloženo da ih se
Access Provided by:

sve pregleda. Neki su opisani u sljedećim poglavljima koja se bave poremećajima mentacije, kranijalnih živaca i motoričkih, osjetilnih i autonomnih
funkcija. Mnogi testovi su sumnjive vrijednosti ili su ponavljanja jednostavnijih testova i stoga ih ne treba podučavati studentima neurologije. Samo za
izvođenje svih na jednom pacijentu bilo bi potrebno nekoliko sati i, u većini slučajeva, ne bi učinio ispitivača ništa mudrijim. Opasnost kod svih
kliničkih testova je smatrati ih pokazateljima određene bolesti, a ne načinima otkrivanja neuređenog funkcioniranja živčanog sustava. Sljedeći pristupi
su relativno jednostavni i pružaju najkorisnije informacije.

Ispitivanje viših kortikalnih funkcija
Te se funkcije detaljno testiraju ako je pacijentova povijest ili ponašanje pružilo razlog za sumnju na neki nedostatak. Općenito govoreći, pregled
mentalnog statusa ima dvije glavne komponente, iako je razdvajanje donekle umjetno: psihijatrijske aspekte, koji uključuju utjecaj, raspoloženje i
normalnost misaonih procesa i sadržaja, te kognitivne aspekte, koji uključuju razinu svijesti, svijest (pažnju), jezik, pamćenje, visuospatijalne i druge
izvršne sposobnosti.

Pitanja su prvo usmjerena prema određivanju orijentacije pacijenta na vrijeme i mjesto i uvid u njegov trenutni medicinski problem. Pažnja, brzina
odgovora, sposobnost davanja relevantnih odgovora na jednostavna pitanja i sposobnost trajnog i koherentnog mentalnog napora podvrgavaju se
izravnom promatranju. Postoji mnogo korisnih testova pažnje, koncentracije, pamćenja i jasnoće razmišljanja uz krevet, uključujući ponavljanje niza
znamenki naprijed i obrnutim redoslijedom, serijsko oduzimanje 3s ili 7s od 100 i opoziv triju informacija ili kratku priču nakon intervala od 3 minute.
Detaljniji postupci ispitivanja pojavljuju se u 20,21, 22 i 23. Pacijentov izvještaj o njegovoj nedavnoj bolesti, datumima hospitalizacije i svakodnevnom
prisjećanju na nedavne incidente izvrsni su testovi pamćenja; pripovijedanje o bolesti i pacijentov izbor riječi (vokabular) i sintaksa pružaju informacije
o jezičnoj sposobnosti i koherentnosti razmišljanja.

Ako postoji bilo kakva sugestija o govornom ili jezičnom poremećaju, treba napomenuti prirodu pacijentovog spontanog govora. Osim toga, treba
procijeniti točnost čitanja, pisanja i pravopisa, izvršavanja izgovorenih naredbi, ponavljanja riječi i fraza koje izgovara ispitivač, imenovanja objekata i
dijelova objekata te rješavanja jednostavnih logičkih problema.

Sposobnost izvršavanja zapovjednih zadataka (praksa) ima veliku važnost u procjeni nekoliko aspekata kortikalne funkcije. Presijecanje crte, crtanje
sata ili tlocrta nečijeg doma ili karte svoje zemlje i kopiranje brojki korisni su testovi visuospatialne percepcije i naznačeni su u slučajevima sumnje na
cerebralnu bolest. Testiranje jezika, spoznaje i drugih aspekata više moždane funkcije razmatra se u Chapsu 21,22 i 23.

Testiranje kranijalnih živaca
Funkcija kranijalnih živaca mora se detaljnije istražiti u bolesnika koji imaju neurološke simptome nego kod onih koji nemaju. Ako se sumnja na leziju
prednje kranijalne jame, miris treba testirati u svakoj nosnici; tada treba utvrditi mogu li se mirisi diskriminirati. Vizualna polja mogu se ocrtati
testiranjem sukoba, idealno testiranjem svakog oka zasebno. Ako se sumnja na abnormalnost, treba je provjeriti na perimetru i skotomima koji se
traže na tangentnom zaslonu ili, točnije, kompjuteriziranom perimetrijom. Treba promatrati veličinu i reaktivnost zjenice prema svjetlu, izravnoj,
sporazumnoj, a tijekom konvergencije treba promatrati položaj kapaka i raspon očnih pokreta. Detalji ovih testova i njihova tumačenja navedeni su u
12., 13. i 14.

Osjećaj preko lica testiran je iglom i perikom pamuka. Također, može se odrediti prisutnost ili odsutnost refleksa rožnice, izravnih i sporazumno.

Pokrete lica treba promatrati dok pacijent govori i smiješi se, jer mala slabost može biti očitija u tim okolnostima nego na pokretima za zapovijedanje.

Slušne mesne i timpanske membrane treba pregledati otoskopom. Visokofrekventna vilica za podešavanje (512 Hz) koja se drži pored uha i na
mastoidu otkriva gubitak sluha i razlikuje srednje uho (vodljivo) od neuralne gluhoće. Audiogrami i drugi posebni testovi slušne i vestibularne funkcije
potrebni su ako postoji sumnja na bolest vestibulokohlearnog živca ili pužnica i labirintnih krajnjih organa (vidi Chap. 15). Glasnice se moraju
pregledati posebnim instrumentima u slučajevima sumnje na medularnu ili nejasnu bolest živaca, osobito kada postoji promuklost. Dobrovoljna
nadmorska visina ždrijela i izmamljeni refleksi smisleni su ako postoji asimetrični odgovor; bilateralno odsustvo refleksa gega rijetko je značajno.
Pregled jezika, izbočenog i u mirovanju, koristan je; atrofija i fascikulacije mogu se vidjeti i otkriti slabost. Neznatno odstupanje izbočenog jezika kao
usamljenog nalaza obično se može zanemariti, ali veliko odstupanje predstavlja djelovanje hipoglosalnog živca i mišića s te strane. Treba napomenuti
izgovor riječi. Treba tražiti trzaj čeljusti i reflekse njuške, bukala i sisanja, osobito ako postoji pitanje disfagije, disartrije ili disfonije.

Ispitivanje motoričke funkcije
U procjeni motoričke funkcije, najinformativniji aspekti su opažanja brzine i snage pokreta i mišićne mase, tonusa i koordinacije, a oni se razmatraju u
Downloaded 2023­1­14 1:56 P  Your IP is 159.242.234.53
kontekstu stanja refleksa tetive. Održavanje supiniranog oružja protiv gravitacije koristan je test; slaba ruka, zamorna prva, uskoro počinje padati, ili, u
Chapter 1. Approach to the Patient with Neurologic Disease, Page 7 / 13
slučaju kortikospinalne lezije, nastaviti prirodniji pronatirani položaj ("pronator drift"). Snaga nogu može se na sličan način testirati s pacijentom
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
sklonim i koljenima savijenim i promatrajući prema dolje pomak oslabljene noge. U ležećem položaju u mirovanju slabost zbog lezije gornjeg
motoričkog neurona uzrokuje vanjsku rotaciju kuka.
usamljenog nalaza obično se može zanemariti, ali veliko odstupanje predstavlja djelovanje hipoglosalnog živca i mišića s te strane. Treba napomenuti
izgovor riječi. Treba tražiti trzaj čeljusti i reflekse njuške, bukala i sisanja, osobito ako postoji pitanje disfagije, disartrije ili disfonije. Butler University
Access Provided by:

Ispitivanje motoričke funkcije
U procjeni motoričke funkcije, najinformativniji aspekti su opažanja brzine i snage pokreta i mišićne mase, tonusa i koordinacije, a oni se razmatraju u
kontekstu stanja refleksa tetive. Održavanje supiniranog oružja protiv gravitacije koristan je test; slaba ruka, zamorna prva, uskoro počinje padati, ili, u
slučaju kortikospinalne lezije, nastaviti prirodniji pronatirani položaj ("pronator drift"). Snaga nogu može se na sličan način testirati s pacijentom
sklonim i koljenima savijenim i promatrajući prema dolje pomak oslabljene noge. U ležećem položaju u mirovanju slabost zbog lezije gornjeg
motoričkog neurona uzrokuje vanjsku rotaciju kuka.

Bitno je izložiti udove i pregledati ih na atrofiju i fascikulacije. Abnormalnosti kretanja i držanja, kao i podrhtavanja tla mogu se otkriti promatranjem
udova u mirovanju i pokretu (vidi Chaps. 4, 5 i 6). To se postiže promatranjem pacijenta kako održava ispružene ruke u sklonim i ležećim položajima;
obavljati jednostavne zadatke, kao što je naizmjence dodirivanje nosa i prsta ispitivača; napraviti brze izmjenične pokrete koji zahtijevaju naglo
ubrzanje i usporavanje te promjene smjera, kao što je dodirivanje jedne ruke s druge strane, uz izmjenično ukidanje i supinaciju podlaktice; brzo
dodirnite palac na svakom vrhu prsta; i izvršiti jednostavne zadatke kao što su zakopčavanje odjeće, otvaranje sigurnosne igle ili rukovanje
uobičajenim alatima. Procjene snage mišića nogu s pacijentom u krevetu često su nepouzdane; može se činiti da postoji mala ili nikakva slabost iako
pacijent ne može izaći iz stolice ili iz klečećeg položaja bez pomoći. Trčanje pete prema prednjem dijelu potkoljenice, naizmjence dodirivanje prsta
ispitivača nožnim prstom i suprotnim koljenom petom i ritmičko tapkanje petom po potkoljenici jedini su testovi koordinacije koje treba provesti u
krevetu.

Testiranje refleksa
Ispitivanje bicepsa, tricepsa, supinator­brahioradialisa, patelara, Ahila i kožnih trbušnih i plantarnih refleksa omogućuje odgovarajuće uzorkovanje
refleksne aktivnosti leđne moždine. Izazivanje refleksa istezanja mišića (tetive) zahtijeva opuštanje uključenih mišića; nedovoljno aktivni ili jedva
izbirljivi refleksi mogu se olakšati dobrovoljnom kontrakcijom drugih mišića (Jendrassik manevar).

Plantarni odgovor predstavlja određenu poteškoću jer se nekoliko različitih reakcija osim Babinskog odgovora može dočarati stimuliranjem potplata
stopala duž vanjske granice od pete do prstiju. To su (1) normalan brzi odgovor na izbjegavanje na visokoj razini koji uzrokuje povlačenje stopala i
noge; (2) patološki sporiji, spinalni fleksor nocifenzivni (zaštitni) refleks (savijanje koljena i kuka i dorzifleksija nožnih prstiju i stopala, "trostruka
fleksija"). Dorzifleksija velikog nožnog prsta i paljenje ostalih prstiju kao dio potonjeg refleksa poznati je Babinski znak (vidi Chap. 3); (3) refleksi
plantarnog hvatanja; i (4) podržavaju reakcije u dojenčadi. Odgovori izbjegavanja i povlačenja ometaju tumačenje babinskog znaka i ponekad se mogu
prevladati korištenjem jednog od nekoliko alternativnih podražaja (npr. Stiskanje teleta ili Ahilove tetive, pomicanje četvrtog nožnog prsta, struganje
potkoljenice prema dolje, podizanje ravne noge i drugo) ili tako što pacijent struže vlastiti potplat. Odsutnost površinskih kožnih refleksa trbušnih,
kremasterskih i drugih mišića korisni su pomoćni testovi za otkrivanje kortikospinalnih lezija, osobito kada su jednostrani.

Ispitivanje senzorne funkcije
Budući da je ovaj dio pregleda dostižan samo kroz subjektivne odgovore pacijenta, zahtijeva znatnu suradnju pacijenata. Iz istog razloga podliježe
prekomjernoj interpretaciji i sugestiji. Obično je senzorno testiranje rezervirano za kraj pregleda i, ako su nalazi pouzdani, ne bi se trebalo produljiti
dulje od nekoliko minuta. Svaki test treba ukratko objasniti; previše rasprave s pedantnim, introspektivnim pacijentom potiče izvještavanje o
besmislenim manjim varijacijama intenziteta podražaja.

Nije potrebno ispitivati sva područja površine kože. Brzi pregled lica, vrata, ruku, trupa i nogu iglom traje samo nekoliko sekundi. Obično se traže
razlike između dvije strane tijela (bolje je pitati osjećaju li podražaji na suprotnim stranama tijela isto nego pitati osjećaju li se drugačije), razinu ispod
koje se gubi osjećaj ili zonu relativne ili apsolutne analgezije (gubitak osjetljivosti boli) ili anesteziju (gubitak osjetljivosti na dodir). Područja senzornog
deficita tada se mogu pažljivije testirati i mapirati. Preporučuje se premještanje podražaja iz područja smanjenog osjeta u normalno područje jer
pojačava percepciju razlike. Pronalazak zone pojačanog osjeta ("hiperestezija") skreće pozornost na poremećaj površnog osjećaja.

The sense of vibration may be tested by comparing the thresholds at which the patient and examiner lose perception at comparable bony
prominences. We suggest recording the number of seconds for which the examiner appreciates vibration at the malleolus, toe, or finger after the
patient reports that the fork has stopped buzzing.

Variations in sensory findings from one examination to another reflect differences in technique of examination as well as inconsistencies in the
responses of the patient. Sensory testing is considered in greater detail in Chaps. 8 and 9.

Testing of Gait and Stance
Downloaded 2023­1­14 1:56 P  Your IP is 159.242.234.53
Chapter 1. Approach to the Patient with Neurologic Disease, Page 8 / 13
Pregled se završava promatranjem pacijenta kako izlazi iz stolice, stoje i hodaju. Abnormalnost stava ili hoda može biti najistaknutija ili jedina
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
neurološka abnormalnost, kao u određenim slučajevima poremećaja cerebelarnog ili frontalnog režnja; i oštećenje držanja tijela i visoko automatski
adaptivni pokreti u hodanju mogu pružiti najodlučnije dijagnostičke tragove u ranim fazama bolesti kao što je Parkinsonova bolest. Da pacijent hoda
prominences. We suggest recording the number of seconds for which the examiner appreciates vibration at the malleolus, toe, or finger after the
patient reports that the fork has stopped buzzing. Butler University
Access Provided by:
Variations in sensory findings from one examination to another reflect differences in technique of examination as well as inconsistencies in the
responses of the patient. Sensory testing is considered in greater detail in Chaps. 8 and 9.

Testing of Gait and Stance
Pregled se završava promatranjem pacijenta kako izlazi iz stolice, stoje i hodaju. Abnormalnost stava ili hoda može biti najistaknutija ili jedina
neurološka abnormalnost, kao u određenim slučajevima poremećaja cerebelarnog ili frontalnog režnja; i oštećenje držanja tijela i visoko automatski
adaptivni pokreti u hodanju mogu pružiti najodlučnije dijagnostičke tragove u ranim fazama bolesti kao što je Parkinsonova bolest. Da pacijent hoda
tandem ili na stranama potplata može iznijeti nedostatak ravnoteže ili distoničnih položaja u rukama i deblu. Skakanje ili stajanje na jednoj nozi
također može izdati nedostatak ravnoteže ili slabosti. Stajanje s nogama zajedno i zatvorenih očiju iznijet će neravnotežu zbog senzornog gubitka
(Rombergov test) koji se obično može pripisati poremećaju osjetilnih vlakana velikog promjera u živcima i stražnjim stupovima leđne moždine. O
poremećajima hoda raspravlja se u Chapu 7.

Testiranje pacijenta koji nema neurološke simptome (neurološki pregled probira)
U takvoj situaciji poželjna je kratkoća, ali svaki test koji se provodi treba obaviti pažljivo i zabilježiti. Točno bilježenje negativnih podataka može biti
korisno u odnosu na neku buduću bolest koja zahtijeva pregled. Kao što je navedeno u tablici 1–4, orijentacija pacijenta, uvid, prosuđivanje i integritet
jezične funkcije lako se procjenjuju tijekom uzimanja povijesti. S obzirom na kranijalne živce, treba testirati veličinu zjenica i njihovu reakciju na
svjetlost, očne pokrete, vizualnu i slušnu oštrinu te pokrete lica, nepca i jezika. Promatranje golih ispruženih ruku za atrofiju, slabost ("zanošenje
pronatora"), podrhtavanje ili abnormalne pokrete; provjera čvrstoće prianjanja ruku i dorsifleksije na zapešću; raspitivanje o osjetilnim smetnjama; i
izazivanje refleksa bicepsa, brahioradialisa i tricepsa obično su dovoljni za gornje udove. Pregled nogu dok se stopala, prsti, koljena i kukovi aktivno
savijaju i ispružuju; izazivanje patelarnih, Ahilovih i plantarnih refleksa; ispitivanje vibracija i osjećaja položaja u prstima i nožnim prstima; i procjenu
koordinacije tako što pacijent naizmjence dodiruje nos i prst ispitivača i trči petom gore­dolje prednjim dijelom suprotne noge, a promatranje hodanja
dovršava bitne dijelove neurološkog pregleda.

Table 1–4 Brief Neurologic Examination in the General Medical or Surgical Patient (Performed in 5 Min or Less)

1.  Orientation, insight into illness, language assessed during taking of the history
2.  Size of pupils, reaction to light, visual and auditory acuity
3.  Movement of eyes, face, tongue
4.  Examination of the outstretched hands for atrophy, pronating or downward drift, tremor, power of grip, and wrist dorsiflexion
5.  Biceps, supinator, and triceps tendon reflexes
6.  Inspection of the legs during active flexion and extension of the hips, knees, and feet
7.  Patellar, Achilles, and plantar reflexes
8.  Vibration sensibility in the fingers and toes
9.  Finger­to­nose and heel­to­shin testing of coordination
10.  Gait

Cijeli ovaj postupak dodaje samo nekoliko minuta fizičkom pregledu, ali rutinska izvedba ovih nekoliko jednostavnih testova daje tragove o prisutnosti
bolesti kojih pacijent nije svjestan. Na primjer, nalaz odsutnih Ahilovih refleksa i smanjenog vibracijskog osjećaja u stopalima i nogama upozorava
liječnika na mogućnost dijabetičarske ili prehrambene neuropatije, čak i kada pacijent ne prijavljuje simptome.

Komatozni pacijent
Iako je podložan očitim ograničenjima, pažljiv pregled stuporoznog ili komatoznog pacijenta daje značajne informacije o funkciji živčanog sustava.
Nevjerojatno je da se, s izuzetkom kognitivnih funkcija, gotovo svi dijelovi živčanog sustava, uključujući kranijalne živce, mogu procijeniti kod pacijenta
u komi. Demonstracija znakova žarišne moždane ili moždane bolesti ili iritacije meningeala korisna je u diferencijalnoj dijagnozi bolesti koje uzrokuju
stupor i komu. Prilagodba neurološkog pregleda pacijentu u komi opisana je u Chapu 17.

Psihijatrijski pacijent
Čovjek je primoran u pregledu psihijatrijskih bolesnika da se manje oslanja na suradnju pacijenta i da bude neobično kritičan prema njihovim izjavama
Downloaded 2023­1­14 1:56 P  Your IP is 159.242.234.53
i mišljenjima. Depresivni pacijent, na primjer, može uočiti oslabljeno pamćenje ili slabost kada zapravo nema ni amnezije ni smanjene snage, ili
Chapter 1. Approach to the Patient with Neurologic Disease, Page 9 / 13
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
sociopat ili histerični mogu glumiti paralizu. Suprotno je onoliko često: Psihotični pacijenti mogu točno promatrati svoje simptome, samo da bi ih
ignorirali zbog svog mentalnog stanja. Dobro je imati na umu da su pacijenti s čak i najekstremnijom psihijatrijskom bolešću podložni svim
neurološkim stanjima tipičnim za druge njihove dobi.
u komi. Demonstracija znakova žarišne moždane ili moždane bolesti ili iritacije meningeala korisna je u diferencijalnoj dijagnozi bolesti koje uzrokuju
stupor i komu. Prilagodba neurološkog pregleda pacijentu u komi opisana je u Chapu 17. Butler University
Access Provided by:

Psihijatrijski pacijent
Čovjek je primoran u pregledu psihijatrijskih bolesnika da se manje oslanja na suradnju pacijenta i da bude neobično kritičan prema njihovim izjavama
i mišljenjima. Depresivni pacijent, na primjer, može uočiti oslabljeno pamćenje ili slabost kada zapravo nema ni amnezije ni smanjene snage, ili
sociopat ili histerični mogu glumiti paralizu. Suprotno je onoliko često: Psihotični pacijenti mogu točno promatrati svoje simptome, samo da bi ih
ignorirali zbog svog mentalnog stanja. Dobro je imati na umu da su pacijenti s čak i najekstremnijom psihijatrijskom bolešću podložni svim
neurološkim stanjima tipičnim za druge njihove dobi.

Ako će pacijent govoriti i surađivati čak i u maloj mjeri, mnogo se može naučiti o funkcionalnom integritetu različitih dijelova živčanog sustava.
Načinom na koji pacijent izražava ideje i odgovara na izgovorene ili pisane zahtjeve, moguće je utvrditi postoje li halucinacije ili zablude, neispravno
pamćenje ili drugi prepoznatljivi simptomi bolesti mozga samo promatranjem i slušanjem pacijenta. Pokreti oka i vizualna polja mogu se testirati s
poštenom točnošću promatrajući pacijentov odgovor na pokretni podražaj ili prijetnju u vizualnim poljima. Funkcije kranijalnog živca, motora i
refleksa testiraju se na uobičajeni način, ali treba imati na umu da neurološki pregled nikada nije završen ako pacijent neće govoriti i surađivati u
testiranju. Povremeno, nijemi i otporni pacijenti za koje se procijeni da su psihotični dokazali su da imaju neku raširenu cerebralnu bolest kao što su
hipoksična ili hipoglikemijska encefalopatija, tumor na mozgu, vaskularna lezija ili opsežne demijelinitivne lezije.

Dojenčad i mala djeca
Čitatelj se upućuje na posebne metode pregleda koje su opisali André­Thomas i kolege, Volpe i članovi osoblja klinike Mayo, a koje su navedene u
referencama i opisane u Chapu 28. Mnogi od ovih svezaka bave se razvojnim aspektima djetetovog živčanog sustava, i iako neke znakove može biti
teško dobiti zbog dobi pacijenta, oni i dalje stoje kao najbolje objašnjenja djetetovog neurološkog pregleda.

Opći liječnički pregled
Opći liječnički pregled često otkriva dokaze o temeljnoj sistemskoj bolesti koja je sekundarno utjecala na živčani sustav. Zapravo, mnogi od
najozbiljnijih neuroloških problema su ovog tipa. Bit će dovoljna dva uobičajena primjera: adenopatija ili infiltrat pluća implicira neoplaziju ili
sarkoidozu kao uzrok višestrukih paraliza kranijalnih živaca, a prisutnost groznice niskog stupnja, anemije, žamora na srcu i splenomegalije kod
pacijenta s neobjašnjivim moždanim udarom ukazuje na dijagnozu bakterijskog endokarditisa s amzoličnom okluzijom moždanih arterija. Pregled
pacijenta s moždanim udarom nepotpun je bez potrage za hipertenzijom, karotidnim bruitovima, šumom na srcu i nepravilnim srčanim ritmom.

Važnost radnog znanja o neuroanatomiji, neurofiziologiji, molekularnoj genetici,
neuroimagingu i neuropatologiji
Nakon što se savlada tehnika dobivanja pouzdanih kliničkih podataka, studenti i stanovnici mogu se naći hendikepirani u tumačenju nalaza
nedostatkom znanja o osnovnim znanostima o neurologiji. Iz tog razloga, svako od kasnijih poglavlja koje se bavi motoričkim sustavom, osjećajem,
posebnim osjetilima, sviješću, pamćenjem i jezikom uvodi se pregledom anatomskih i fizioloških činjenica koje su potrebne za razumijevanje
povezanih kliničkih poremećaja.

U najmanju ruku, liječnici bi trebali znati anatomiju kortikospinalnog trakta; motorna jedinica (prednja stanica roga, živac i mišić); bazalne ganglionske
i cerebelarne motoričke veze; glavni osjetilni putovi; kranijalni živci; hipotalamus i hipofiza; retikularna formacija moždanog debla i talamusa; limbički
sustav; područja moždane kore i njihove glavne veze; vizualni, slušni i autonomni sustavi; i putevi cerebrospinalne tekućine. Radno znanje o
neurofiziologiji trebalo bi uključivati razumijevanje živčane razdražljivosti i širenja živčanog impulsa, neuromuskularni prijenos i kontraktilni proces
mišića; aktivnost refleksa kralježnice; središnja neurotransmisija; procesi neuronske pobude, inhibicije i oslobađanja; i kortikalnu aktivaciju i
proizvodnju napadaja. Genetika i molekularna biologija neuroloških bolesti poprimili su sve veću važnost u posljednjih nekoliko desetljeća. Praktičar
bi trebao biti upoznat s terminologijom mendelijske i mitohondrijske genetike i glavnim aberacijama u genetskom kodu koje dovode do neurološke
bolesti.

Široka dostupnost snimanja nudi mogućnost lokalizacije i etiološke dijagnoze s ograničenim unosom tradicionalne kliničke metode. U najmanju ruku,
obrazovani neurolog stoga mora biti vrlo upoznat s optimalnom tehnikom snimanja kako bi se otkrilo svako od mnoštva kliničkih bolesti s kojima se
susreće u praksi, slikovni izgled svakog od njih te rizik i zamke snimanja.

S praktičnog dijagnostičkog i terapijskog stajališta, vjerujemo da neurologu pomaže poznavanje patološke anatomije ­ odnosno neuropatoloških
promjena koje nastaju procesima bolesti kao što su infarkt, krvarenje, demijelinizacija, fizička trauma, kompresija, upala, neoplazma i infekcija, da
Downloaded 2023­1­14 1:56 P  Your IP is 159.242.234.53
navedemo češće. Iskustvo s grubim i mikroskopskim izgledom ovih procesa bolesti uvelike poboljšava nečiju sposobnost objašnjavanja njihovih
Chapter 1. Approach to the Patient with Neurologic Disease, Page 10 / 13
kliničkih učinaka. Sposobnost vizualizacije abnormalnosti bolesti na živcima i mišićima, mozgu i leđnoj moždini, meningama i krvnim žilama daje
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
snažan osjećaj koje kliničke značajke očekivati od određene bolesti i koje su značajke neodržive ili nisu u skladu s određenom dijagnozom. Dodatna
prednost izlaganja neuropatologiji je, naravno, da je kliničar u stanju inteligentno procijeniti patološke promjene i izvješća o materijalu dobivenom
Široka dostupnost snimanja nudi mogućnost lokalizacije i etiološke dijagnoze s ograničenim unosom tradicionalne kliničke metode. U najmanju ruku,
Butler University
obrazovani neurolog stoga mora biti vrlo upoznat s optimalnom tehnikom snimanja kako bi se otkrilo svako od mnoštva kliničkih bolesti s kojima se
Access Provided by:
susreće u praksi, slikovni izgled svakog od njih te rizik i zamke snimanja.

S praktičnog dijagnostičkog i terapijskog stajališta, vjerujemo da neurologu pomaže poznavanje patološke anatomije ­ odnosno neuropatoloških
promjena koje nastaju procesima bolesti kao što su infarkt, krvarenje, demijelinizacija, fizička trauma, kompresija, upala, neoplazma i infekcija, da
navedemo češće. Iskustvo s grubim i mikroskopskim izgledom ovih procesa bolesti uvelike poboljšava nečiju sposobnost objašnjavanja njihovih
kliničkih učinaka. Sposobnost vizualizacije abnormalnosti bolesti na živcima i mišićima, mozgu i leđnoj moždini, meningama i krvnim žilama daje
snažan osjećaj koje kliničke značajke očekivati od određene bolesti i koje su značajke neodržive ili nisu u skladu s određenom dijagnozom. Dodatna
prednost izlaganja neuropatologiji je, naravno, da je kliničar u stanju inteligentno procijeniti patološke promjene i izvješća o materijalu dobivenom
biopsijom. Za mnoga stanja postoji paralelna zastupljenost neuropatologije kroz različite tehnike snimanja. To omogućuje kliničaru da zaključi
patologiju iz slikovnog izgleda.

Iz gore navedenog opisa kliničke metode vidljivo je da uporabi laboratorijskih pomagala, uključujući snimanje u dijagnostici bolesti živčanog sustava
idealno prethodi rigorozni klinički pregled. Kao iu cijeloj medicini, laboratorijska studija može se inteligentno planirati samo na temelju kliničkih
informacija. Preokrenuti ovaj proces rasipanje je medicinskih resursa i sklono otkrivanju nevažnih informacija, au nekim slučajevima može izložiti
pacijenta nepotrebnom riziku.

U prevenciji neuroloških bolesti, međutim, klinička metoda sama po sebi je neadekvatna; stoga se, iz nužde, pribjegava još dva pristupa, a to su
upotreba genetskih informacija i laboratorijskih testova probira. Biokemijski testovi probira primjenjivi su na cijelu populaciju i omogućuju
identifikaciju neuroloških bolesti kod pojedinaca, uglavnom dojenčadi i djece, koji tek trebaju pokazati svoj prvi simptom; kod nekih bolesti liječenje
se može uspostaviti prije nego što živčani sustav pretrpi oštećenja. Slično tome kod odraslih, probir na aterosklerozu i njezine temeljne metaboličke
uzroke profitabilan je u određenim populacijama kao način sprječavanja moždanog udara. Genetske informacije omogućuju neurologu da dođe do
dijagnoze određenih bolesti i identificira pacijente i rođake s rizikom od razvoja određenih bolesti.

Laboratorijske metode koje su dostupne za neurološku dijagnozu raspravljaju se u sljedećem poglavlju iu Chapu 45, o kliničkoj elektrofiziologiji.
Relevantna načela metoda genetskog i laboratorijskog probira za predviđanje bolesti prikazana su u raspravi o bolesti na koju su primjenjivi.

Nedostaci kliničke metode
Ako se netko pridržava kliničke metode, neurološka dijagnoza je uvelike pojednostavljena. U većini slučajeva može se doći do anatomske dijagnoze.
Međutim, čak i nakon najizdržljivije primjene kliničke metode i laboratorijskih postupaka, postoje brojni pacijenti čije bolesti izmiču dijagnozi. U
takvim okolnostima često su nam pomagale sljedeće perspektive:

Kao što je ranije spomenuto, kada je glavni znak pogrešno protumačen ­ ako je podrhtavanje uzeto za ataksiju ili umor zbog slabosti ­ klinička metoda
je iskliznuta iz tračnica od samog početka. Usredotočite kliničku analizu na glavni simptom i znakove i izbjegavajte da vas ometaju manji znakovi i
nesigurni klinički podaci.

Kako su lekcije kognitivne psihologije primijenjene na analizu pogrešaka u medicinskoj dijagnostici, nekoliko heuristika (pravila palca) identificirano je
i kao nužno za dijagnostički proces i kao glavne zamke za neopreznog kliničara. Prednost svijesti o ovoj heuristici je prilika za uključivanje korektivnih
strategija kada se koriste prečaci. Istraživači poput Redelmeiera dali su sljedeće kategorije kognitivnih pogrešaka koje su uobičajene u dolasku do
dijagnoze:

Učinak uokvirivanja odražava prekomjerno ponderiranje određenih početnih podataka u prezentaciji problema.
Sidrenje heurističkog, u kojem se početni dojam ne može naknadno prilagoditi kako bi se uključili novi podaci.
Dostupnost heuristička, u kojoj iskustvo s nedavnim slučajevima ima neopravdan utjecaj na dijagnozu slučaja.
Reprezentativna heuristička odnosi se na nedostatak uvažavanja učestalosti bolesti u populaciji koja se razmatra, prepravljanje Bayesovog
teorema.
Slijepa poslušnost, u kojoj postoji nepotrebno poštovanje autoriteta ili rezultata laboratorijskog ispitivanja.

S kolegom Vickeryjem pregledali smo rad ovih heuristika u neurološkoj dijagnozi. Zajedničko svim tim kognitivnim pogreškama je tendencija ranog
zatvaranja dijagnoze. Često je to rezultat preuranjene fiksacije na neku stavku u povijesti ili pregledu, zatvarajući um alternativnim dijagnostičkim
razmatranjima (učinak sidrenja). Prvu dijagnostičku formulaciju treba smatrati samo hipotezom koja se može testirati, podložna izmjeni kada su
osigurane nove stavke informacija (heurističko sidrenje). Ako bolest bude u fazi tranzicije, vrijeme će omogućiti da se pojavi cijela slika i razjasni
dijagnoza.

Kada nedostaje nekoliko glavnih značajki bolesti u tipičnom obliku, uvijek treba zabaviti alternativnu dijagnozu. Općenito, međutim, vjerojatnije je da
će se susresti s rijetkim manifestacijama uobičajenih bolesti od tipičnih manifestacija rijetkih bolesti (parafraziranje reprezentativnog heurističkog).
Downloaded 2023­1­14 1:56 P  Your IP is 159.242.234.53
Chapter 1. Approach to the Patient with Neurologic Disease, Page 11 / 13
Korisno je temeljiti dijagnozu na kliničkom iskustvu s dominantnim simptomima i znakovima, a ne na statističkim analizama učestalosti kliničkih
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pojava. Ipak, implicitno u svim dijagnostičkim metodama podrazumijeva se procjena vjerojatnih uzroka znaka ili sindroma u kontekstu širokih
demografskih karakteristika pacijenta, uključujući njihov spol, dob, rasu, etničku pripadnost i geografske okolnosti. Štoviše, kao što je ranije
razmatranjima (učinak sidrenja). Prvu dijagnostičku formulaciju treba smatrati samo hipotezom koja se može testirati, podložna izmjeni kada su
Butler University
osigurane nove stavke informacija (heurističko sidrenje). Ako bolest bude u fazi tranzicije, vrijeme će omogućiti da se pojavi cijela slika i razjasni
Access Provided by:
dijagnoza.

Kada nedostaje nekoliko glavnih značajki bolesti u tipičnom obliku, uvijek treba zabaviti alternativnu dijagnozu. Općenito, međutim, vjerojatnije je da
će se susresti s rijetkim manifestacijama uobičajenih bolesti od tipičnih manifestacija rijetkih bolesti (parafraziranje reprezentativnog heurističkog).

Korisno je temeljiti dijagnozu na kliničkom iskustvu s dominantnim simptomima i znakovima, a ne na statističkim analizama učestalosti kliničkih
pojava. Ipak, implicitno u svim dijagnostičkim metodama podrazumijeva se procjena vjerojatnih uzroka znaka ili sindroma u kontekstu širokih
demografskih karakteristika pacijenta, uključujući njihov spol, dob, rasu, etničku pripadnost i geografske okolnosti. Štoviše, kao što je ranije
spomenuto, neurolozi stavljaju premiju na pronalaženje izlječivih bolesti, čak i ako izgledi ne pogoduju njegovoj prisutnosti.

Kao što je istaknuo Chimowitz, studenti imaju tendenciju da pogriješe u neprepoznavanju bolesti koju nisu vidjeli, a iskusni kliničari možda neće
cijeniti rijetku varijantu uobičajene bolesti. Nema sumnje da su neki kliničari vještiji od drugih u rješavanju teških kliničkih problema. Njihov talent nije
intuitivan, kao što se ponekad pretpostavlja, ali se može pripisati tome da su pažljivo obratili pozornost na detalje svog iskustva s mnogim bolestima i
katalogizirali ih za buduću referencu. Neobičan slučaj zabilježen je u sjećanju i može se uskrsnuti kada se naiđe na drugi takav. Da bi se postigao
stručni učinak u svim područjima, kognitivnim, glazbenim i atletskim, potrebno je produljeno razdoblje usredotočene pažnje na temu i na osobno
iskustvo.

Terapeutici u neurologiji
Među medicinskim specijalnostima, neurologija je tradicionalno zauzela pomalo anomalan položaj, u prošlosti o kojem mnogi misle malo više od
intelektualne vježbe koja se bavila postavljanjem dijagnoza neizlječivih bolesti. Ovaj pogled na našu profesiju je pogrešan, kao što smo istaknuli u
nedavnom osvrtu na 200 godina neurološkog napretka (Ropper). Sve je veći broj bolesti, mnogih medicinskih i drugih kirurških, za koje je sada
dostupna specifična terapija; kroz napredak u neuroznanosti, njihov se broj stalno povećava. Među najopsežnijim promjenama, sada kada se
rješavaju mnoge zarazne bolesti živčanog sustava, bili su potpuno novi lijekovi za moždani udar, multiplu sklerozu, Parkinsonovu bolest, migrenu,
neuropatiju, tumor mozga i epilepsiju. Ove terapije i doze, vrijeme i način primjene određenih lijekova razmatraju se u kasnijim poglavljima u vezi s
opisom pojedinih bolesti. Neurolog također mora biti upoznat s pravilnom primjenom kirurškog liječenja kada je sastavni dio melioracije ili izlječenja
bolesti, kao što je to slučaj s tumorom mozga, degenerativnim i neoplastičnim bolestima kralježnice, cerebralnom aneurizmom, izvankranijalnom
arterijskom stenozom i nekom urođenom bolešću mozga i leđne moždine.

Osim toga, postoje mnoge bolesti u kojima se neurološka funkcija može vratiti u različitoj mjeri odgovarajućim mjerama rehabilitacije ili razboritom
uporabom terapijskih sredstava. Tvrdnje o učinkovitosti određene terapije na temelju statističke analize velikih kliničkih studija moraju se tretirati
oprezno. Je li studija dobro zamišljena kao što se odražava u jasno navedenoj hipotezi i kriterijima ishoda; je li bilo pridržavanja planova za
randomizaciju i primanje slučajeva u studiju; bile su prikladne statističke metode; i jesu li kontrole bile doista usporedive? Naše je iskustvo da izvorni
rezultati moraju biti prihvaćeni s oprezom i razborito je pričekati dok daljnje studije ne potvrde prednosti koje su zatražene.

Postoje, naravno, mnogi slučajevi u kojima dokazi nisu dostupni ili nisu primjenjivi na teške pojedinačne terapijske odluke. To je djelomično točno jer
mali, iako statistički značajno učinci mogu biti od male važnosti kada se primjenjuju na pojedinog pacijenta. Podrazumijeva se da se podaci dobiveni iz
ispitivanja moraju koristiti u kontekstu ukupnog fizičkog i mentalnog stanja i dobi pacijenta. Nadalje, za mnoga neurološka stanja trenutno postoje
neadekvatni dokazi na kojima se temelji liječenje. Ovdje pacijent zahtijeva od kvalificiranog liječnika da donosi prosudbe na temelju djelomičnih ili
nedovoljnih podataka. Čak i odluka da se aktivno pričeka prije nego što se posveti intervenciji pokazuje mudrost i pridržava se diktata, "prvo, ne činite
štetu". Čak i kada nije moguće učinkovito liječenje, neurološka dijagnoza je više od intelektualne zabave. Prvi korak u znanstvenom proučavanju bilo
kojeg procesa bolesti je njegova identifikacija kod živog pacijenta.

Pri zatvaranju ovog uvodnog poglavlja prikladan je komentar o izvanrednom teretu bolesti živčanog sustava u cijelom svijetu. Ne radi se samo o tome
da su stanja poput traume mozga i leđne moždine, moždanog udara, epilepsije, mentalne retardacije, mentalnih bolesti i demencije sveprisutna i
uzimaju u obzir većinu bolesti, odmah iza u nekim dijelovima svijeta do zaraznih bolesti, već da su to vrlo onesposobljavajuće i često kronične prirode,
mijenjajući na temeljni način živote oboljelih pojedinaca. Nadalje, više nego u drugim područjima, obećanje o izlječenju ili melioriranju novim
tehnikama kao što su molekularna biologija, genetska terapija i sučelja mozak­računalo pobudilo je ogroman interes, zbog čega su aspekti trenutnih
znanstvenih spoznaja uključeni u odgovarajuće odjeljke.

Reference

André­Thomas, Chesni Y, Dargassies St­Anne S: Neurološki pregled djeteta . London, Nacionalno spastično društvo, 1960. 

Campbell WW: DeJong's The Neurological Examination , 6. izdanje Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 
Downloaded 2023­1­14 1:56 P  Your IP is 159.242.234.53
Chapter 1. Approach to the Patient with Neurologic Disease, Page 12 / 13
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Chimowitz MI, Logigian EL, Caplan LP: Točnost neuroloških dijagnoza uz krevet. Ann Neurol  28:78,1990. [PubMed: 2375637] 

DeMyer WE: Tehnika neurološkog pregleda: Programirani tekst , 4. izdanje. New York, McGraw­Hill, 1994. 
Reference Butler University
Access Provided by:

André­Thomas, Chesni Y, Dargassies St­Anne S: Neurološki pregled djeteta . London, Nacionalno spastično društvo, 1960. 

Campbell WW: DeJong's The Neurological Examination , 6. izdanje Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 

Chimowitz MI, Logigian EL, Caplan LP: Točnost neuroloških dijagnoza uz krevet. Ann Neurol  28:78,1990. [PubMed: 2375637] 

DeMyer WE: Tehnika neurološkog pregleda: Programirani tekst , 4. izdanje. New York, McGraw­Hill, 1994. 

Donaghy M, Compston A, Rossor M, Warlow C: Klinička dijagnoza, u moždanim bolestima živčanog sustava , 11. izdanje. Oxford, Velika Britanija, Oxford
University Press, 2001., str. 

Hirtz D, Thurman DJ, Gwinn­Hardy K i dr.: Koliko su česti "uobičajeni" neurološki poremećaji? Neurologija  68:326, 2007. [PubMed: 17261678] 

Holmes G: Uvod u kliničku neurologiju , treći ed. Revidirao Bryan Matthews. Baltimore, Williams i Wilkins, 1968. 

Mayo Clinic Pregledi u neurologiji , 7. izdanje St. Louisa, Mosby­Year Book, 1998. 

Redelmeier DA: Poboljšanje skrbi za pacijente. Kognitivna psihologija propuštenih dijagnoza. Ann Intern Med  142:115; 2005. 

Dva stoljeća neurologije i psihijatrije u Časopisu. New Engl J Med  367:58, 2012. [PubMed: 22762319] 

Spillane JA: Bickerstaffov neurološki pregled u kliničkoj praksi , 6. izdanje Oxford, Blackwell Scientific, 1996. 

Vickery B, Samuels MA, Ropper AH: Kako razmišljaju neurolozi: Perspektiva kognitivne psihologije o propuštenim dijagnozama. Ann Neurol  67:425,
2010. 

Volpe JJ: Neurologija novorođenčeta , 5. izdanje Philadelphije, Saunders, 2008. 

Downloaded 2023­1­14 1:56 P  Your IP is 159.242.234.53
Chapter 1. Approach to the Patient with Neurologic Disease, Page 13 / 13
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility