Prevencija i zaštita od zračenja

Zoran Brnić

Primjena ionizirajućeg zračenja zahtijeva poznavanje poželjnih rezultata kao što su pravodobna i točna
dijagnoza i uspješno liječenje, ali i nepoželjnih posljedica koje pri tome mogu nastupiti. Kao što smo već
spomenuli, te su neželjene posljedice uz uporabu suvremenih uređaja i primjenu mjera zaštite od zračenja
svedene na minimum, ali njihova pojava nije isključena. Tako prije izvođenja bilo koje radiološke pretrage
treba odvagnuti vrijednost dijagnostičke koristi za pacijenta kao poželjnog rezultata pretrage i nepoželjnih
posljedica pretrage. Svako izlaganje zračenju povezano je s određenim opasnostima, ali one mogu biti
prihvatljive u odnosu na očekivanu korist u liječenju. Iznimno je važno istodobno provoditi mjere prevencije
i zaštite, da bi se nepoželjna djelovanja zračenja svela na najmanju moguću mjeru. U primjeni zračenja
uvijek se treba držati načela da doze zračenja trebaju biti na najnižoj razini koju je moguće postići, a da se
ne umanji potrebna kvaliteta dijagnostičke informacije dobivene pretragom. To je poznato načelo ALARA
(as low as reasonably achievable), koje se može postići poznavanjem radiološke problematike i
suradnjom liječnika svih struka koje trebaju radiološku dijagnostiku. Posebice je važno da nepoželjne
posljedice zračenja dobro poznaju oni liječnici koji upućuju bolesnike na radiološke pretrage. Pod
prevencijom podrazumijevamo izbjegavanje izlaganja zračenju, ako ono nije nužno u odlučivanju o
daljnjem postupku s bolesnikom. Svrha je preventivnih mjera izbjeći svako nepotrebno izlaganje
populacije zračenju. Radiološka pretraga opravdana je samo ako ona može doprinijeti u otkrivanju bolesti,
odabiru pravilnog liječenja, smanjenju rizika mogućih komplikacija ili patnji bolesnika. Ali, radiološka
pretraga nije opravdana ako samo potvrđuje već postavljenu dijagnozu, a ne utječe bitno na odluku o vrsti
liječenja. U povijesti medicine nisu se poštovala uvijek ova načela, jer liječnici nisu poznavali nepoželjne
posljedice radijacije. Njihova dugotrajna latencija, odnosno odgođeno pojavljivanje nakon izlaganja
zračenju onemogućavala je povezivanje uzroka i posljedica. Zato su dijagnostičkom zračenju bili izlagani i
oni bolesnici kojima to nije bilo nužno. Sjetimo se samo masovnoga rentgenskog snimanja pluća metodom
fluorografije, čemu su bili podvrgnuti stanovnici čitavih država. Incidencija plućne tuberkuloze danas ne bi
opravdala takav način njezina otkrivanja, već se obvezno snimanje pluća određuje samo za određene
skupine ljudi koje su pod rizikom od obolijevanja ili prijenosa ove bolesti. Zbog poznavanja posljedica
zračenja izmijenjeni su postupci otkrivanja mnogih bolesti, pa su postavljena pravila kad se bolesnik mora
izlagati zračenju, a kad ne mora. Primjerice, često izvođenje rentgenskih snimaka lumbosakralne
kralježnice kod sindroma bolnih leđa, ili CT glave kod glavobolja, nisu opravdani ako se u simptomatologiji
ne dogodi nešto što upućuje na znatnu promjenu tijeka bolesti. Zato prevenciju od nepotrebnog izlaganja
zračenju svaki liječnik treba provoditi tijekom čitavog svog radnog vijeka.

Prevencija od zračenja u medicinskoj praksi

Osnova prevencije jest postojanje pravilne medicinske indikacije za neku radiološku pretragu. Bez
indikacije, dakle bez medicinskog opravdanja, ne smije se zračenju izlagati ni jedan pacijent. Kad god je to
moguće, treba izabrati takvu radiološku pretragu koja ne uključuje primjenu ionizirajućeg zračenja, a takve
su pretrage ultrazvuk ili magnetna rezonancija. Odabir odgovarajuće radiološke metode može biti veliki
problem, jer se nove metode pojavljuju velikom brzinom, i često je teško procijeniti njihovu stvarnu
prednost u odnosu na već postojeće. Hoćemo li za dijagnozu tumora bubrega u bolesnika s hematurijom
odabrati rentgensko snimanje s tomografijom, ekskrecijsku urografiju, retrogradnu urografiju, CT,
arteriografiju ili flebografiju bubrega, te kojim redoslijedom i kada, postaje temeljno dijagnostičko pitanje.
Slična pitanja mogli bismo postaviti za stotine drugih bolesti raznih lokalizacija. Pravilo je da do dijagnoze
treba doći najkraćim putem, s najmanje izlaganja zračenju, ali ne na štetu brzine ili kvalitete postavljene
dijagnoze. U intervencijskoj radiologiji malokad ćemo odustati od primjene zračenja, jer bolesniku samim
zahvatom smanjujemo ukupni rizik koji bi mu nosila alternativna kirurška metoda. Zračenje ovdje nosi tek
minimalni rizik u usporedbi s ostalim rizicima samih postupaka. No i ovdje ima iznimaka, jer ćemo
zračenje kao mali, ali ipak dodatni rizik uzeti u obzir kod trudnica ili djece. U takvim slučajevima moramo
odvagnuti sve rizike i donijeti pojedinačnu odluku za svakog bolesnika ponaosob. Kad je u pitanju
dijagnostika, prevencija obuhvaća ne samo mogućnost sprječavanja izlaganja zračenju, nego i pravilan
izbor dijagnostičke metode ili redoslijeda ako se jednom metodom ne može odgovoriti na sva pitanja. Za
pravilan izbor radiološke metode potrebno je poznavati njezinu osjetljivost, specifičnost te pozitivnu i
negativnu prediktivnu vrijednost kako bi odluka o njezinoj primjeni bila utemeljena na znanstvenim i
iskustvenim spoznajama, a ne na slučajnom izboru, trenutačnoj dostupnosti ili cijeni koštanja neke
metode. Prema tome, preduvjet dobre prevencije nepotrebnog izlaganja radijaciji jest dobro poznavanje
bolesti koju želimo dokazati ili isključiti i precizno poznavanje dijagnostičkih mogućnosti različitih
radioloških metoda za pojedinu bolest i njezinu lokalizaciju.
U provođenju prevencije nepotrebnoga zračenja populacije moramo računati na vrstu, ali i na broj
radioloških pretraga kojima je izloženo cjelokupno pučanstvo. Smanjenje broja ljudi koji će biti izloženi
zračenju vrlo je važno za budućnost. Ukupna gonadna doza populacije odgovorna je za genetički rizik, jer
se većom količinom zračenja mijenja veći dio genetičkog materijala. Ovo se osobito odnosi na izlaganje
mlađih osoba generativne dobi. Tipičan je primjer nepotrebna izmjena genetičke mase radijacijskim
oštećenjima kromosoma zbog čestog slanja mladih ljudi na rentgensko snimanje u području zdjelice, jer te
pretrage izlažu gonade genetički značajnim dozama zračenja. Prečesto se bez medicinskog opravdanja
izvode snimke lumbosakralne kralježnice, kukova i zdjelice, iako se danas točno zna kada i koliko puta ih
je potrebno izvesti. Dobar i savjestan klinički pregled i precizno vođenje dokumentacije smanjit će broj
takvih neopravdanih ozračivanja. Nerijetko se pretrage nepotrebno ponavljaju iako nije nastupila klinički
značajna promjena u kliničkom tijeku same bolesti. Ovo se u praksi posebice odnosi na kronične bolesti
probavnog, lokomotornog i respiratornog sustava. U općoj praksi radiološke metode moraju doći na treće
mjesto po redoslijedu izvođenja, nakon fizikalnog pregleda i laboratorijskih dijagnostičkih postupaka.
Svaka promjena ovog redoslijeda znači dodatno nepotrebno zračenje populacije. U prevenciji moraju
surađivati liječnici koji postavljaju dijagnozu s radiolozima koji pretragu izvode. Prema zakonu, radiolog
mora provjeriti indikaciju za svaku pretragu i odbiti je ako misli da je nepotrebna ili neopravdana. Isto tako
mora je odbiti ako postoji druga metoda koja ima veću osjetljivost i specifičnost od propisane, a ne daje
veću dozu zračenja. Takvu svoju odluku mora pismeno priopćiti liječniku koji je postavio indikaciju za
pretragu.
U praksi se nerijetko na rentgenske preglede šalju trudnice u ranoj fazi trudnoće, kad još i ne znaju za
svoju trudnoću. To je obično u prva dva tjedna trudnoće, u vrijeme kad je oplođena jajna stanica vrlo
osjetljiva na zračenje. U toj fazi postoji teratogeni, genetički, karcinogeni i leukemogeni rizik od radijacije,
ali najčešće zračenjem oštećena oplođena jajna stanica u tom razdoblju razvoja ugiba. Ovakvo ozračenje
može se izbjeći vrlo lako, pažljivim upozorenjem svake žene u generativnoj dobi prije izlaganja zračenju.
Najsigurnije razdoblje za ozračenje je unutar prvih deset dana redovitog menstruacijskog ciklusa, kad je
mogućnost trudnoće najmanja. Dugo je u primjeni bilo pravilo prvih deset dana, prema kojemu se sve
pretrage u kojima se primjenjuje ionizirajuće zračenje kod pacijentice u koje postoji mogućnost trudnoće
smiju izvoditi samo u prvih deset dana redovnog menstruacijskog ciklusa. Današnje preporuke
međunarodnih tijela za zaštitu od zračenja nešto su izmijenjene, te se temelje na dobroj obaviještenosti
žena o mogućim neželjenim posljedicama. Prema tim preporukama, koje će usvojiti i naš novi zakon o
zračenju, u čekaonici pred radiološkom ordinacijom mora biti postavljeno upozorenje s tekstom ovog
sadržaja: »Poštovane pacijentice, ako ste trudne ili postoji mogućnost trudnoće, rentgensko zračenje
može oštetiti Vaš plod. Molimo Vas da se prije izvođenja pretrage posavjetujete s našim liječnikom«.
Poštovanjem ovih preporuka uvijek možemo izbjeći ozračenje ploda, osim u slučaju vitalnih indikacija koje
ne dopuštaju odgađanje pretrage. U takvim slučajevima radiolog će poduzeti posebne mjere zaštite kako
bi se fetalna doza svela na najmanju moguću mjeru. Za razliku od prevencije, koju trebaju provoditi svi
liječnici koji upućuju bolesnike na rentgenske pretrage, mjere zaštite od zračenja provodi profesionalno
radiološko osoblje. Primjenom zaštitnih dijelova na rentgenskom uređaju i uporabom zaštitnih sredstava
doza zračenja mora se smanjiti, ali tako da to smanjenje ne utječe negativno na konačni dijagnostički ili
terapijski rezultat. Na rentgenskim su uređajima ugrađeni posebni aluminijski filtri koji apsorbiraju zračenje
niskih energija (tzv. meke zrake) koje bi izazvale nepoželjne biološke učinke jer bi se potpuno apsorbirale
već u bolesnikovoj koži i ne bi sudjelovale u stvaranju rentgenske slike. Snimani dio tijela mora biti na
određenoj udaljenosti od rentgenske cijevi, a položaj tijela pacijenta mora biti takav da je izloženo što
manjoj količini raspršenoga zračenja. Širina rentgenskoga snopa mora biti strogo ograničena na snimani ili
prosvjetljavani dio tijela. Sužavanjem primarnoga snopa zračenja smanjuje se volumen ozračenog dijela
tijela. Zaštitna sredstva od olovne gume apsorbiraju najveći dio raspršenoga zračenja koje se stvara u
snimanom dijelu tijela, ali i u pojedinim dijelovima rentgenskog uređaja. Olovnim zaštitnim pregačama
obvezno treba prekrivati područje gonada da bi se smanjila gonadna doza. Izuzetak su samo one pretrage
u kojima su gonade u primarnom snopu pa bi sjena zaštitnog sredstva mogla prekriti dijagnostički važna
snimana područja. Zaštita gonada olovnim pregačicama koje se postavljaju na zdjelicu, ili olovnim
pregačama preko većeg dijela tijela, zakonom je propisana i obvezna je za sva snimanja, uključujući i
stomatološka.
Pri prosvjetljavanju, zaštita je također nezaobilazna, a sastoji se u sužavanju primarnoga snopa,
skraćivanju trajanja zračenja i primjeni zaštitnih sredstava. Doza koju prima bolesnik ovisi o znanju i
vještini radiologa, ali i o opremljenosti radiološkog uređaja. Danas je obvezna primjena elektroničkog
pojačala kao najvažnijeg uređaja za smanjenje doze. Suvremeni pulsni generatori, uređaji za digitalnu
obradu slike i drugi dodatci omogućuju znatno smanjivanje doze pri prosvjetljavanju. Uvođenjem digitalne
dijaskopije i radiografije, s mogućnošću snimanja i naknadnog pregledavanja i obrade snimljenih sekvenci
i snimaka, vrijeme dijaskopije a time i primljene doze se smanjuju. Dobivaju se snimke kojima se
naknadnom obradom mogu otkloniti i neki nedostaci, uz mogućnosti digitalnog arhiviranja i slanja
snimaka. Napuštanjem filma kao definitivnog medija za pohranu dijagnostičke informacije dugoročno se
smanjuju troškovi te štiti okoliš od otpadnih kemikalija pri razvijanju. U zadnjem desetljeću se naročito
usavršila tehnika oslikavanje magnetskom rezonancijom, kojoj se postiže odličan kontast u prikazu svih
mekih tkiva i kostiju i patoloških promjena u svim ravninama presjeka bez pomicanja pacijenta. Unatoč
relativno visokoj cijeni koštanja, ova radiološka metoda ima velikih prednosti, između ostalog i stoga jer ne
uključuje uporabu ionizirajućeg zračenja i jodnih kontrastnih sredstava. Osim popratne buke od koje se
lako zaštititi, poznati štetni učinci magnetskog polja zasad su ograničeni na zagrijavanje ili migraciju
feromagnetičnih materijala u tijelu te opasne aritmije. Oni se mogu javiti samo u određenim manjim
skupinama pacijenata s feromagnetičnim usadcima (klipse na aneurizmama) i pacijentima sa srčanim
pacemakerima koji predstavljaju kontraindikaciju za izvođenje ove pretrage.

Zakonske osnove zaštite od zračenja

Temelj zakonske regulative na polju primjene ionizirajućega zračenja jest Zakon o zaštiti od zračenja s
nizom podzakonskih akata u obliku pravilnika. Novi zakon, donesen godine 1999., suvremen je i usklađen
sa zahtjevima Europske zajednice. Obuhvaćena je regulativa obveza profesionalnog osoblja, kao i
temeljno školovanje svih koji rade s rentgenskim uređajima. Osim radiologa, koji prolaze posebnu
edukaciju tijekom specijalizacije, posebne ispite, kao i stalnu provjeru znanja iz područja zaštite od
zračenja, provodit će se i edukacija liječnika neradioloških struka, koji se povremeno koriste rentgenskim
uređajima kao npr. u traumatologiji, kardiologiji itd. Strogo su propisani uvjeti smještaja rentgenskih
uređaja. Tako najmanja površina prostorije u kojoj je smješten takav uređaj mora biti 20 četvornih metara,
da bi raspršeno zračenje moglo oslabjeti prije nego se odbije od zidova. Iznimka su zubni rentgenski
uređaji koji se mogu smjestiti u prostorije površine 16 četvornih metara. Propisani su i uvjeti rada same
rentgenske cijevi i cijelog uređaja. Obvezno je kakvoću uređaja kontrolirati svake godine. U svakoj se
ustanovi imenuje odgovorna osoba za provođenje zaštitnih mjera te donosi akt o praćenju svih uređaja.
Posebno je važna zakonska odredba o osnivanju Državnog zavoda za zaštitu od zračenja, koji je već
započeo s radom. Taj zavod vodi evidenciju o svim izvorima zračenja u državi, kao i o svim osobama koje
na njima rade, kontrolira i provodi edukaciju kadrova, prati stručne i zakonske promjene na međunarodnoj
razini i usklađuje sve mjere za zaštitu od zračenja. U novoj zakonskoj regulativi posebna se pažnja pridaje
liječnicima koji bolesnike upućuju u radiološke odjele, poglavito liječnicima opće medicine. Prema
pravilniku o uvjetima za primjenu izvora ionizirajućih zračenja u medicini i stomatologiji, svaki dijagnostički
postupak prolazi dvije faze provjere. Prva je postavljanje indikacije koja se naziva prijedlogom
dijagnostičkog postupka, a može ga u obliku uputnice za dijagnostičku pretragu dati svaki liječnik opće
medicine, specijalisti raznih grana, stomatolozi i liječnici radiolozi. Slijedi odobravanje postupka, koje
provodi specijalist radiolog za sve rentgenske pretrage. Izrijekom se utvrđuje odgovornost liječnika koji
predlaže (propisuje) dijagnostički postupak u procjeni potrebe i zdravstvene opravdanosti svojega
prijedloga. Pod tim se razumijeva postojanje stvarne nužnosti radiološke pretrage za dokazivanje ili
isključivanje neke bolesti, ako se to ne može učiniti bez primjene ionizirajućega zračenja.
Spoznavanjem ukupne koristi i moguće štete od dijagnostičke primjene ionizirajućeg zračenja svaki
liječnik polaže ispit svoje savjesti i znanja. U svojim rukama ima snažno oružje u borbi protiv bolesti, ali
nepromišljena uporaba može dovesti do ozbiljnih posljedica. Prekomjerna i nepravilna primjena radiološke
dijagnostike ogledalo je slabe edukacije stručnih kadrova i loše organizacije zdravstvene službe neke
zemlje. Iako su olovni štitovi, koji se već desetljećima rabe u zaštiti pacijenata i radiološkog osoblje od
nepotrebnog štetnog zračenja vrlo učinkoviti apsorberi rentgenskih zraka, uspješnost zaštite od zračenja
ovisi prvenstveno o njegovoj opravdanoj i promišljenoj uporabi: opasnost se ne krije u samom zračenju
nego u osobi koja njime nestručno rukuje – gram mozga vrijedi više nego tona olova!
Literatura

1. Commission proposals for a Council Directive concerning medical devices, Official Journal of the
European Communities, vol. 34, 1991.
2. Radiation control manual, U.S. Department of Energy, Washington D.C., 1992.
3. Radiation doses in diagnostic radiology and methods for dose reduction, Report of International Atomic
Energy Agency and the Commission of the European Union Communities, IAEA, Wienna 1995.