Zbornik Radova Prvi Simpozij

PRVI SIMPOZIJ MAGISTARA FARMACIJE KANTONA SARAJEVO
Farmacija na raskru sadanji i budui pravci.
26.10. - 27.10.2013.
SARAJEVO
PRVI SIMPOZIJ MAGISTARA FARMACIJE KANTONA SARAJEVO
ZBORNIK RADOVA
Hotel Hollywood, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
Sarajevo, Bosna i Hercegovina, oktobar 2013. godine
Komisija za edukaciju, validaciju i bodovanje strunih predavanja:

Prof.dr. Miroslav ober, mr.ph.spec., predsjednik
Doc.dr. Samija Muratovi, mr.ph.spec., potpredsjednik
Doc.dr. Kemal Duri, mr.ph.spec.
Dr.sc. Aleksandra Marjanovi, mr.ph.spec.
Nina Bori, mr.ph.
Azina Piri, mr.ph.
Fahra adi, mr.ph.
Organizacioni odbor:
Mr.sc. Haris Niki, predsjednik;
Mr.sc. Mirza Dedi
Mr.ph. Amel Ljuca
IZDAVA:
KOMORA MAGISTARA FARMACIJE
KANTONA SARAJEVO
Teanjska br. 24a/14, Sarajevo
ZA IZDAVAA:
Doc. dr. Fahir Bei
UREDNIK ZBORNIKA RADOVA:

Dr. sci. prim. spec. Denita So i
tampa:
EUROTREND
Sarajevo
SADRAJ:
NEELJENO DJELOVANJE LIJEKOVA I ZNAAJ FARMAKOVIGILANCE
Denita So i
KOZMETOVIGILANCA
11
Aleksandra Marjanovi
PRIMJENA POINT OF CARE SISTEMA POCT

U APOTEKARSKOJ PRAKSI KANTONA SARAJEVO
17
Malenica M., auevi. A., Semiz S., Duji T., Bego T., Mandal ., Krzi S.,
Brkovi S., Selimagi M., Krito A.
OD MAGISTRALNE RECEPTURE DO GENSKE TERAPIJE
23
Vedina ordalija, Nermina iga, Fahir Bei
SAVREMENI I BUDUI PRISTUP DIJAGNOSTICI I TERAPIJI ASTME
27
Elma Veljovi, Selma pirtovi-Halilovi, Amar Osmanovi, Samija Muratovi,
PROBIOTICI KAO ADJUVENTNA TERAPIJA
33
Hedija Niki, Sanja Medi-Mandra, Mustafa Buljina, Bojan Brnji, Haris Niki
FARMACIJA ZASNOVANA NA NAUNIM DOKAZIMA
39
Alma Smajlagi, Vildana Imamovi-Drljevi, Aida Vukas, Majda Cero-Zubovi
ZNAAJ VALIDACIJE IENJA
49
Larisa Alagi-Dambi
MENADMENT KOMPETENCIJE KOJE TREBA DA POSEDUJE

SAVREMENI FARMACEUT
Marija Avramoska, Danijel Todorovski
53
Farmacija na raskru - sadanji i budui pravci
NEELJENO DJELOVANJE LIJEKOVA I ZNAAJ FARMAKOVIGILANCE

Autor:
Dr.sci. So i Denita
Uvod
Neeljena djelovanja lijekova bila su prepoznata
jo 400. godine prije Krista, kada je Hipokrat upozoravao na potencijalne opasnos pri upotrebi lijekova
i davao preporuke da se lijekovi nikada ne propisuju
prije nego to je pacijent detaljno pregledan. 1785.
god. William Withering je opisao pozi vna ljekovita
svojstva digitalisa, ali je u isto vrijeme opisao i povraanje, smetnje vida, bradikardiju, konvulzije i smrtni ishod koje on moe izazva . Od tada se svijest o
neeljenim djelovanjima, koje lijekovi mogu izazva ,
kao i o stalnom preispi vanju odnosa koris i rizika
stalno poveavala, kako meu zdravstvenim radnicima, tako i meu pacijen ma. Veoma je znaajno
da farmaceut prak ar poznaje neeljena djelovanja
lijekova, ukljuujui njihovu predvidljivost i reverzibilnost, uestalost pojavljivanja i teinu, faktore predispozicije i kako ih prepozna , njihovu zavisnost o
dozi lijeka i trajanju lijeenja, te mogunos njihove
prevencije.
Definicija
WHO (Svjetska zdravstvena organizacija), neeljeno djelovanje lijekova definie kao bilo koje djelovanje nekog lijeka koje je tetno, nenamjerno i do
kojeg dolazi kod primjene doza koje su preporuene
za prevenciju, dijagnos ku ili lijeenje.
Klasifikacija
Postoji nekoliko naina klasifikacije neeljenih djelovanja lijekova. Najire prihvaena je podjela na tri
pa (A, B i C), koja je posljednjih godina proirena
na est. Neeljena djelovanja pa A obuhvataju vie
od 70 % svih zabiljeenih neeljenih dejstava lijekova,
a mogu se podijeli na one primarnog i sekundarnog farmakolokog djelovanja. Neeljena djelovanja
pa A su esto kvalita vno normalne, ali kvan ta vno pojaane reakcije na lijek i predstavljaju dejstva
primarnog farmakolokog djelovanja. Kao primjer
ovog pa navode se bradikardija prilikom primjene
blokatora -adrenergikih receptora ili hipoglikemija nastala djelovanjem derivata sulfonilureje, za m
pojava hipoglikemije kod terapije an dijabe cima,
uralna hipotenzija kod upotrebe diure ka, krvarenja
izazvana djelovanjem oralnih an koagulanasa itd.
Meu m, veliki broj neeljenih dejstava pa A, nastaje kao posljedica svojstva lijeka koje nije povezano
sa njegovim primarnim terapijskim djelovanjem to
su neeljena djelovanja sekundarnog farmakolokog
djelovanja. Primjeri neeljenih dejstava lijeka sekundarnog farmakolokog djelovanja su: suha usta koja
moe izazva upotreba triciklikih an depresiva,
kons pacija kod primjene opijatnih analge ka, pretjerana sedacija kod upotrebe an histaminika prve
generacije, crvenilo lica koje mogu izazva kalcijeviantagonis itd. Neeljena djelovanja p A, obino su
predvidiva u skolpu farmakolokih karakteris ka lijeka, uopteno govorei zavise od doze lijeka, odnosno
veina reakcija pa A nestaje kada se smanji doza
lijeka, te s obzirom na to da su rela vno este (javljaju se kod oko 1% pacijenata koje uzimaju odrereni lijek), obino ne izazivaju teke posljedice. U ovaj
p dejstava spadaju i ona koja nestaju nakon nekog
vremena adaptacije (glavobolja kod nekih pacijenata
lijeenih nitra ma). Takoer i neeljena djelovanja
koja nastaju kao posljedica farmakokinetskih i farmakodinamskih interakcija spadaju u neeljena djelovanja pa A, te se lijeenje ovih dejstava provodi podeavanjem doze lijeka ili prekidom davanja pojedinog
lijeka koji ulazi u interakciju s drugim. Poznavanje
ovog pa neeljenih dejstva omoguuje obraanje
panje na posebne grupe bolesnika, kao to su stariji
5
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo Hotel Hollywood, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
bolesnici ili bolesnici s renalnom insuficijencijom kod

kojih neprilagoivanje doze moe doves do visokih
koncentracija lijeka u plazmi to onda izaziva i ovaj
p neeljenih djelovanja (ovisnost o dozi!). Takoer,
na osnovu poznavanja ovog pa neeljenih djelovanja, mogu se odredi kontraindikacije i posebne
mjere opreza za primjenu pojedinog lijeka, a njihovim po vanjem uterapiji pojedinog bolesnika sprjeava se njihov nastanak. Vana karakteris ka neeljenih dejstava pa A jest upravo mogunost njihove
prevencije!
Nasuprot ovome, neeljena djelovanja p B su
bizarne, nepredvidive reakcije na osnovu farmakolokih svojstava lijeka. Ova dejstva nisu povezana
ni s dozom lijeka i do njih moe doves i najmanja
doza lijeka, niske su uestalos (dogaaju se u manje od 1% bolesnika koji uzimaju lijek), ali su visokog
mortaliteta! U vie od 99% sluajeva dogaaju se za
vrijeme davanja lijeka, a mehanizam nastanka ovih
neeljenih dejstava u nekim sluajevima nije uvijek
u potpunos jasan. Lijeenje, za razliku od lijeenja
neeljenih dejstava pa A, jest uvijek prekid davanja
lijeka i po potrebi davanje an alergijske terapije. Mehanizam i vrste ovih djelovanja jesu: imunoalergijske
reakcije, pseudoalergijske reakcije (anafilaktoidne
reakcije), intolerancija i idiosinkrazija (neimunoloke
nepredvidive reakcije). 25% svih zabiljeenih neeljenih djelovanja lijeka, spada u p B i veina ovih
reakcijajavlja se u ena (oko 80%). Ova neeljena djelovanja se, za razliku od neeljenih djelovanja pa A,
ne mogu prevenira , osim u sluajevima kada postoji
pozi vna anamneza preosjetljivos na pojedini lijek
ili na lijek na koji se moe razvi unakrsna preosjetljivost. Klinika slika anafilaksije, osipa, ur karije ili angioedema moe bi uzrokovana pravom alergijskom
kao i pseudoalergijskom reakcijom. Primjeri ovog
pa su hemoliza uzrokovana me ldopom ili trombocitopenija prilikom primjene inhibitora konvertaze
angiotenzina I. Upravo neeljena djelovanja pa B,
bila su razlog za neke od sluajeva povlaenja lijeka
iz upotrebe (Guillain-Barrov sindrom kod primjene
zimeldina), te je iz tog razloga neophodno kon nuirano praenje lijeka nakon registracije (farmakovigilanca), prije nego to se utvrdi postojanje neeljenog
dejstva. Kako se znanje o ovim poremeajima poveava, poveava se i mogunost predvianja reakcija
ovog pa.
zom, ve i sa vremenom uzimanja. Ove reakcije se

najee ne mogu otkri za vrijeme klinikih ispi vanja, prije registracije lijeka, jer takve studije prekratko traju. Primjer ovog pa neeljenog dejstva je npr.
analgetska nefropa ja pri dugotrajnom uzimanju nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAR).
Neeljena djelovanja p D su kasna neeljena djelovanja. Radi se o neeljenim dejstvima koja su posljedica uzetog lijeka, a javljaju se u trenutku kada se
lijek vie ne uzima. Zapravo se najee radi o teratogenos , odnosno malformacijama u djece koje su
nastale kao posljedica nekih lijekova koje su uzimale
njihove majke za vrijeme trudnoe. Kao primjer se
mogu naves : rascjep nepca u djece majki koje su u
prvom trimestru uzimale inhibitore povratnog unosa
serotonina (SSRI an depresivi: fluokse n, fluvoksamin, parokse n i sertralin) ili benzodiazepine, fokomelija kao posljedica uzimanja talidomida takoer u
prvom trimestru trudnoe, odnosno pojava vaginalnog adenokarcinoma i karcinoma dojki u ena ije su
majke za vrijeme trudnoe uzimale die ls lbestrol.U
ovu grupu takoer spada razvoj sekundarnog tumora u bolesnika nakon lijeenja an neoplas cima.
Neeljena djelovanjalijekova p E su dejstva koja
nastaju ubrzo nakon prekida lijeenja odreenim
lijekom. Radi se o simptomima sustezanja nakon
naglog prekida uzimanja benzodiazepina ili SSRI-a,
rebound hipertenziji, kod naglog ukidanja an hipertenziva kao to su klonidin ili me ldopa, odnosno
infarktu miokarda u sluaju naglog prekida dugotrajne terapije beta blokatorima.
Pod neeljenim dejstvima p F podrazumijeva se
terapijski neuspjeh. Do prije nekoliko godina terapijski neuspjeh pojedinim lijekom nije se smatrao neeljenim djelovanjem lijeka, ali danas je prihvaeno da
se i njega treba prijavljiva . Postoje pojedine grupe
lijekova, kao to su vakcine, gdje se posebnapanja
polae na ovaj p neeljenog dejstva. Potrebno je
prijavi svaki sluaj oboljevanja od boles , pro v
koje je pacijent bio vakcinisan, jer to govori o slaboji
munogenos vakcine. Lijekovi koji se takoer posebno prate su i oralni kontracep vi, an virusnilijekovi
i sl.
Faktori predispozicije
- Naslijee
Neeljena djelovanja lijekova p C su neeljena
Mogunost povezivanja odreenih genskih varijadjelovanja koja nastaju nakon dugotrajne terapije. cija u metabolizmu lijeka, sa razlii m koncentracijaOva neeljena djelovanja nisu povezana samo sa do- ma lijeka i njihovih metabolita u plazmi pojedinih bo-
lesnika, a me i neeljenim ili toksinim djelovanjem

lijeka ili izostankom uinka razmatran je ve krajem
19. stoljea, dok su prvi primjeri porodinog pojavljivanja neobinih reakcija na lijek zbog ovog mehanizma zabiljeeni sredinom 20. stoljea. Primjer
za to je nedostatak glukoza-6-fosfatdehidrogenaze
(G6PD), koji dovodi do este pojave hemoli ke anemije uzrokovane oksida vnim lijekovima (sulfonamidi, nitrofurantoin, ace l-salicilna kiselina, fenace n,
kinidin).
- Istovremena upotreba vie lijekova
Brojne studije su pokazale da istovremeno uzimanje vie lijekova eksponencionalno poveava uestalost pojave neeljenih dejstava. Ovom neproporcionalnom porastu mogu doprinije razlii faktori,
a kako je uestalo propisivanje lijekova uglavnom
povezano sa teinom boles , to tee oboljele osobe
mogu bi sklone nekim oblicima neeljenih djelovanja, a znaajnu ulogu mogu ima i interakcije lijekova.
Interakcija moe doves do poveanja ili smanjenja
efekta lijeka, ali i do ispoljavanja toksinih djelovanja. Do nega vne interakcije moe doi izmeu lijekova koji konkuriraju preko istog receptora ili djeluju
preko is h fiziolokih sistema. Takoer, mogu nastai indirektno, kada lijekom induciran poremeaj ili
promjena stanja hidratacije i elektrolitske ravnotee
poreme odgovor na drugi lijek. Do interakcije dolazi i kada jedan lijek promjeni apsorpciju, distribuciju
ili eliminaciju drugog lijeka, pa dolazi do poveane
ili smanjene koncentracije tog lijeka na mjestu djelovanja. Ovdje je potrebno naglasi da interakcije
koje mogu modifikova djelovanje lijeka mogu bi
vezane za lijekove koji se ne propisuju na recept, ne
medicinske hemijske agense ili druge supstance, kao
to su alkohol, opija , tradicionalni lijekovi i odreene vrste hrane.
- Polna pripadnost
Neeljena djelovanja lijekova se ee javljaju kod
ena, iako nije potpuno jasan razlog ove razlike. Tako
je, prema izvjetajima o neeljenim dejstvima lijekova u susjednim zemljama (Republika Hrvatska), u periodu 2005. 2010. godina, taj odnosbio 60% : 40% u
korist ena. Ovi podaci se ne razlikuju od podataka iz
svjetske literature. Gledajui po mehanizmu nastanka neeljenih dejstava, one pa B se veinom javljaju
u ena (oko 80% svih zabiljeenih prijava). ene su
podlonije toksinom uinku digitalisa, ee doivljavaju krvarenje kod primjene heparina, a agranulocitoza uzrokovana kloramfenikolom tri puta je ea
u ena nego u mukaraca. Ova raspodjela po spolu
vezana je zapravo za genetske varijacije, te e u blioj

budunos moi bi detaljno objanjena farmakogenomikom.
- Starost
Vrlo stare ili vrlo mlade osobe, u pravilu su osjetljivije, po pitanju ispoljavanja neeljenih dejstava lijeka. Meu m, zdravstveni radnici nerado prijavljuju neeljena djelovanja lijekova u djece, vjerojatno
izrazloga to se mnogobrojni lijekovi daju o label
tj. van propisanih indikacija. Veina zabiljeenih neeljenih djelovanja lijekova u djece, su reakcije nakon
vakcinacije. Broj neeljenih djelovanja za klasine lijekove poinje ras u starosnim grupama iznad 41.
godine ivota, s izrazi m rastom u bolesnika iznad
60. godine staros . Poveana uestalost u starijoj
dobi objanjava se promijenjenom farmakokine kom u starijih osoba, te vie pridruenih boles .
- Interkurentne boles
Osobe koje imaju oteenu funkciju bubrega ili jetre, posljedino imaju poremeaj u izluivanju ili u
metabolizmu uzetog lijeka, to moe uzrokova poveanje koncentracije lijeka u plazmi, a me i mogunost pojave neeljenog djelovanja lijeka. S druge
strane, ako se lijek ak vira putem jetrenog metabolizma, do terapijskog neuspjeha moe doi i zbog
smanjenja koncentracije lijeka na mjestu djelovanja.
Smatra se da kod bolesnika sa sindromom steene
imunodeficijencije (AIDS), sistemski nedostatak gluta ona uzrokuje smanjenu sposobnost suprostavljanja hidroksilaminu, koji je nestabilni metabolit
sulfametoksazola to dovodi do porasta neeljenih
djelovanja uzrokovanih primjenom ovog lijeka (sulfametoksazol sa trimetopimom).
Najea neeljena djelovanja lijekova
Neeljena djelovanja lijekova se esto pojavljuju
kao akutna stanja koje zahvaaju pojedine organe
ili sisteme organa. Najea kardiovaskularna neeljena djelovanja su aritmije koje najee izazivaju
an aritmici, digitalis i lijekovi koji produuju QTc interval, a ije djelovanje nije primarno kardijalnokao
to su cisaprid, kinoloni, neki an psiho ci ili neki
an histaminici. U kardiovaskularna neeljena djelovanja lijekova ubraja se iakutni infarkt miokarda koji
mogu izazva sumatriptan, nifedipin, amfetamini i sl.
Nedavno je povuena grupa lijekova za lijeenje debljine (u 2010. godini), jer se ispostavilo da lijeenje
sibutraminom poveava rizik kardiovaskularnih komplikacija, u bolesnika koji imaju kardiovaskularnu
bolest u podlozi. Najee akutno gastrointes nalno
7
neeljeno djelovanje je gastrointes nalno krvarenje

iz gornjeg dijela probavnog trakta uzrokovano nesteroidnim an reuma cima (NSAR), to je i vodee neeljeno djelovanje koje za posljedicuima hitnu hospitalizaciju. Za piroksikam, je zbog toga promijenjeno
doziranje i maksimalna dnevna doza sada iznosi 20
mg, jer je dokazano da je krvarenje iz gastrointes nalnog trakta direktno povezano s viom dozom lijeka (2007. god.). Takoer za piroksikam su tada ukinute indikacije lijeenja akutnih, krakotrajnih bolova
kao to su glavobolje, zubobolje, menstrualni bolovi,
akutne mijalgije, jer se ozbiljno neeljeno djelovanje
- toksina epidermalna nekroliza pojavljuje unutar
prvih 10 dana terapije! Proljev je esto neeljeno djelovanje vezano za an mikrobnu terapiju. Posebno je
znaajan proljev kao posljedica prerastanja normalne crijevne flore s bakterijom Clostridium dicile
koja uzrokuje pseudomembranozni koli s,koji se najee pojavljuje prilikom terapije s klindamicinom (u
1:1000 do 1:10 0000 bolesnika) to je ovisno o dozi
lijeka. Meu m, pseudomembranozni koli s je i neeljeno djelovanje drugih an mikrobnih lijekova kao
to su penicilini, makrolidi, cefalosporini, tetraciklini, kinoloni i sulfonamidi. Neeljena djelovanja lijeka
se vrlo esto primjeuju na naem najveem organu
na koi. To su prvenstveno reakcije preosjetljivos kao to su osipi, ur ke, svrbe i sl. Najtee kono
neeljeno djelovanje je Stevens Johnsonov sindrom
koji u 30% bolesnika ima smrtni ishod. Moe bi povezan s visoko specifinim defektom u detoksikaciji
metabolita sulfonamida i an konvulziva, to moe
bi nasljedno, te je prije propisivanja ovih lijekova
vano uze dobru porodinu anamnezu. Lijekovi koji
najee uzrokuju ovo djelovanje su NSAR (pirkosikam!), sulfonamidi, karbamazepin, aminopeniclilini,
fenitoin, kombinacija sulfasalazina i trimetoprima,
alupurinol. Bubrena neeljena djelovanja ukljuuju
akutnu bubrenu insuficijenciju, nefri ki sindrom,
nefrokolike, hematuriju, selek vne tubularne defekte i opstruk vnu nefropa ju. Smanjenu renalnu
perfuziju mogu uzrokova aminoglikozidi, diure ci, NSAR, inhibitori konvertaze angiotenzina I, dok
akutno tubularno oteenje prvenstveno uzrokuju
aminoglikozidi, tera cklini ili karbamazepin. Akutni
inters cijski nefri smogu uzrokova penicilini, rifampicin, azidi, dok do oteenja bazalne glomerularne membrane u prvom redu dovode prepara
zlata, penicilamin, inhibitori angiotenzina I. Od neurolokih simptoma uvijek ozbiljno neeljeno djelovanje je epilep ki napad. Direktnim djelovanjem ekscitacijom neurona mogu ga izazva halotan, beta2
agonis , an depresivi, dok indirektnim djelovanjem
8
isto neeljeno djelovanje mogu izazva hipoglikemici, selek vni inhibitori ponovne pohrane serotonina
i sl. Ekstrapiramidna neeljena djelovanja lijekova
veliki su problem an psiho ka, ali i an eme ka i andepresiva. Neurolep ki maligni sindrom je rijetko,
ali ozbiljnao neeljeno djelovanje an psiho ka. Sindrom moe varira od blagog do tekog oblika,koji
moe doves i do smrtnog ishoda.
Farmakovigilanca
Posljednjih nekoliko decenija brojne studije su pokazale visoku uestalost morbiditeta i mortaliteta
uzrokovanih lijekovima. Procjenjuje se da se neeljena djelovanja lijekova pojavljuju u 10 do 20% ambulantnih bolesnika, a neke procjene govore i da su
to trea najuestalija bolest u razvijenom svijetu odmah nakon kardiovaskularnih ionkolokih. Izmeu
2,5 do ak 10% ukupnog broja hospitalizacija, uzrokovane su neeljenim djelovanjem lijekova, a uestalost smrtnih ishoda kod ovih pacijenata iznosi oko
0,1%. Iz tog je razloga, problem neeljenih djelovanja
lijekova i farmakoekonomski problem, te se procjenjuje da razvijene zemlje ak 20% svojeg bolnikog
prorauna troe na lijeenje stanja uzrokovanih neeljenim djelovanjem lijekova.
Nakon talidomidske katastrofe, mnoge zemlje su
uspostavile sistem praenja bezbjednos upotrebe
lijekova, u cilju ranog otkrivanja i prevencije moguih morbiditeta i mortaliteta povezanih sa njihovom
primjenom. Uspjeh ovog procesa zavisi od uea
zdravstvenih radnika u prijavljivanju sumnjivih neeljenih djelovanja, naroito kada su u pitanju novi lijekovi. Farmakovigilanca (od pharmacon (gr.) = lijek
i vigilare (lat.) = budno pazi , straari ), predstavlja
skup ak vnos vezanih uz otkrivanje, procjenu, razumijevanje, prevenciju i postupanje u sluaju pojave
neeljenih djelovanja lijekova kao i novih saznanja o
kodljivos primjene lijekova. Cilj farmakovigilance
je uoavanje potencijalnih opasnos primjene lijeka
na temelju ega se procjenjuje odnos rizika i koris
njegove primjene, pruanje najbolje mogue informacije zdravstvenim radnicima i pacijen ma, te promociju sigurne upotrebe lijeka.
Danas je poznato da klinike studije, koliko god bile
detaljno provedene, ne mogu sa sigurnou predskaza sva neeljena djelovanja lijeka. Zbog toga je
obaveza zdravstvenih radnika (l. 11, Pravilnika o nainu prijavljvanja, prikupljanja i praenja neeljenih
reakcija na lijekove), da registriraju i prijavljuju svako neoekivano i neeljeno djelovanje lijeka Agenciji
za lijekove i medicinska sredstva BiH. Na primjer, na
osnovu takve prijave, ustanovljena je veza izmeu -
oacetazona i Stevens-Johnson-ovog sindroma, kada

je lijek koriten u terapiji HIV infekcije, to je dovelo
do povlaenja ovoga lijeka iz upotrebe. Na is nain
povueni su iz upotrebe i praktolol, temafloksacin,
terfenadin, bromfenak i drugi.
Prilikom davanja odobrenja za stavljanje lijeka u
promet ocjenjuje se odnos koris i rizika primjene lijeka u indikacijama za koje se trai odobrenje.
Kada se potvrdi da korist primjene lijeka nadmauje
njegov rizik lijek se stavlja na trite. Ovime praenje neeljenih djelovanja lijeka ne zavrava, ve se
nastavlja u obliku spontanog praenja nuspojava i
putem neintervencijskih postmarke nkih ispi vanja. U sistemu spontanog praenja nuspojava zdravstveni radnici imaju vrlo znaajnu ulogu, tako to
prijavljuju sve sumnje na neeljena djelovanja lijekova koje zapaze. Samo prijavljivanjem svih sumnji
na neeljena djelovanja moe se ostvari i sigurna
primjena lijekova.
Na alost, i kod nas, kao i u veini zemalja u okruenju, farmaceu i ljekari veoma rijetko prijavljuju
neeljena djelovanja lijekova, iako efikasnost nacionalnog programa postmarke nkog praenja bezbjednos lijekova direktno zavisi od ak vnog uea zdravstvenih radnika. Zbog toga treba naglasi
da svi zdravstveni radnici prijavljivanje neeljenih
djelovanja lijekova treba da shvate kao dio svoje
profesionalne i moralne odgovornos .
Prijava svake sumnje na neeljeno djelovanje lijeka, obavlja se podstedrstvom posebnog formulara, koji se moe preuze sa web sajta Agencije. Za
nove lijekove prijavljuju se sva neeljena djelovanja
u toku prvih pet godina od momenta registracije,
dok za lijekove koji su na tritu due od pet godina,
prijavljuju se samo ozbiljna i do tada nepoznata neeljena djelovanja. Redovnim i pravovremenim prijavljivanjem svih primjeenih neeljenih djelovanja,
mogue je u ranoj fazi upotrebe skrenu panju na
potencijalno opasne lijekove, koji izazivaju znaajan
broj ozbiljnih neeljenih djelovanja, to u krajnjem
sluaju moe doves do povlaenja sa trita i zabrane prometovanja.
Zakljuak
Neeljena djelovanja su nezaobilazan rizik kod
upotrebe lijekova. Meu m, detaljan pregled i dobra anamneza, paljivo doziranje uz uzimanje u obzir
svih prisutnih faktora, koji mogu ima u caj, smanjit
e rizik od nastanka neeljenih djelovanja lijeka. Farmaceut je dobro pozicioniran u prevenciji, utvrivanu i praenju neeljenih dejstava lijekova, te se ova
uloga svakako treba potencira i po ca u budunos , a farmaceut prijavu svake sumnje na neeljeno
djelovanje lijeka treba da shva kao dio svoje profesionalne i moralne odgovornos .
Literatura
1. Lee A, Rawlins MD: Nuspojave lijekova U: Walker R, Edwards C ur. Klinika farmacija i terapija.
Prema II engleskom izdanju (urednici hrvatskog
izdanja Boikov V, Bai-Vrca V). Zagreb : kolska
knjiga, 2004, str. 33-46.
2. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of
adverse drug reac ons in hospitalized pa ents:
a meta-analysis of prospec ve studies. JAMA
1998;279:1200-5.
3. Macoli arini V. Nuspojave lijekova i interkacije.
U: Boidar Vrhovac ur.. Interna medicina. IV izdanje. Zagreb : Naklada Ljevak, 2008, str. 207-12.
4. Mulabegovi N, i saradnici: Farmakoterapijski
prirunik 2012., Sarajevo: Udruenje farmakologa FbiH, 2012, str. 13-15.
5. Phillips KA, Veenstra DL, Oren E, Lee JK, Sadee
W. Poten al role of pharmacogenomics in reducing adverse drug reac ons: a systema c review.
JAMA2001;286:2270-9.
6. Safety of Medicines: A guide to detec ng and
repor ng adverse drug reac ons. eneva: World
Health Organiza on, 2002
7. Pravilnik o nainu prijavljvanja, prikupljanja i praenja neeljenih reakcija na lijekove (Slubeni
glasnik Bosne i Hercegovine, broj 58/12)
8. Zakon o lijekovima i medicinskim sredstvima
(Slubeni glasnik Bosne i Hercegovine,broj
58/08)
KOZMETOVIGILANCA
Autori:
Marjanovi A. , eibegovi J. , Muratovi S. , Omeragi E. , ober M.
1 Farmaceutski fakultet, Univerzitet u Sarajevu, Zmaja od Bosne 8, Sarajevo
Saetak
Kozmetovigilanca predstavlja post-marke nki sistem praenja i prijavljivanja neeljenih efekata izazvanih primjenom kozme kih proizvoda. Primarno
se bazira na analizi spontanih izvjetaja o neeljenim
efek ma kozme kih proizvoda od strane samih potroaa, zdravstvenih radnika ili regulatornih agencija,
a u kojima se opisuje neeljena reakcija u potroaa
nakon primjene nekog kozme kog proizvoda u skladu sa predvienim nainom upotrebe. Sistem kozmetovigilance implemen ran je uvoenjem obaveze
odgovorne osobe da izvjes kompetentne autoritete
u zemljama lanicama EU o svim ozbiljnim neeljenim
djelovanjima (SUE) kozme kog proizvoda ukoliko su
registrovani (lan 23. EU regula ve 1223/2009). Za
procjenu povezanos SUE sa primjenom odreenog
kozme kog proizvoda razvijen je reproducibilan, racionalan, harmonizovan i standardizovan metod kojim je mogue procijeni uzrono-posljedninu vezu
izmeu odreenog preparata i navedenih klinikih i/
ili paraklinikih efekata. Metod se bazira na est kriterija, podijeljenih u dvije grupe, kako bi se izraunao
hronoloki i semioloki rezultat. Metod se primjenjuje na svaki individualni proizvod, bez uzimanja u obzir
mogue povezanos sa drugim proizvodima. Nakon
procjene podataka dobivenih post-marke nkim praenjem mogue je provoenje odreenih korek vnih
mjera, koje su proporcionalne prirodi i/ili frekvenciji
ozbiljnih neeljenih efekata. Mjere se odnose na promjene u nainu primjene, oznaavanju, stavljanju dodatnih upozorenja, promjene u formulaciji, opoziv ili
povlaenje proizvoda ili bilo koja druga akcija u cilju
za te zdravlja konanih korisnika. U Francuskoj je u
okviru provoenja sistema kozmetovigilance u 2007.
godini prijavljeno 200 neeljenih efekata kozme kih
proizvoda od ega su 15-27 % bili ozbiljni neeljeni
efek . U naoj zemlji u trenutno vaeim zakonskim

ak ma ne postoje zahtjevi za ispi vanje sigurnos
kozme kih proizvoda, ni su predloeni mehanizmi
i kontrola praenja neeljenih efekata povezanih sa
upotrebom kozme kih preparata. U tom smislu neophodno je izvri usaglaavanje vaeih propisa na
terenu i na taj nain omogui plasiranje proizvoda iz
BiH na trite EU.
Kljune rijei: kozmetovigilanca, kozme ka, neeljeni efek
Uvod
Kozmetovigilanca predstavlja post-marke nki
sistem praenja i prijavljivanja neeljenih efekata
izazvanih primjenom kozme kih proizvoda. Ovaj sistem prvi put uspostavljen i implemen ran u Francuskoj 2004. godine od strane Francuske agencije za sigurnost medicinskih proizvoda (AFSSAPS) ukljuuje:
praenje i izvjetavanje o svim neeljenim efek ma;
biljeenje, procjenu i koritenje informacija o
ovim neeljenim efek ma u cilju njihove prevencije;
provoenje studija sigurnos primjene kozme kih proizvoda; te
implementaciju i nadzor nad korek vnim mjerama ukoliko su potrebne.1
Kozmetovigilanca se primarno bazira na analizi
spontanih izvjetaja o neeljenim efek ma kozme kih proizvoda od strane samih potroaa, zdravstvenih radnika ili regulatornih agencija, a u kojima se
opisuje neeljena reakcija u potroaa nakon primjene nekog kozme kog proizvoda u skladu sa predvienim nainom upotrebe.2
11
Prije stupanja na snagu novog zakona o kozme kim proizvodima (EU Regula on on cosme c products
1223/2009)3 u julu 2013. godine u zemljama lanicama Evropske unije (EU) nije postojao harmonizovan sistem kozmetovigilance. U Francuskoj, Portugalu i Norvekoj sistem praenja neeljenih efekata kozme kih
proizvoda je formalizovan i formalno implemen ran;
u Holandiji, Italiji i paniji radi se na implementaciji sistema kozmetovigilance, dok u drugim zemljama kao
to su Belgija, Irska, vedska i Danska nije uspostavljen formalni okvir za njegovu implementaciju. Obaveze praenja neeljenih i ozbiljnih neeljenih efekata
kozme kih proizvoda proizale iz novog zakonskog
okvira odnose se na sve zemlje lanice Unije i Evropske ekonomske zone (EEA). Tijela nadlena za kozmetovigilancu u ovim zemljama su Ministarstva zdravlja
ili Agencije za lijekove i medicinska sredstva. Amerika agencija za hranu i lijekove (FDA) je u 2011. godini
uspostavila slian sistem praenja neeljenih efekata
kozme kih proizvoda kako bi se dobile informacije o
sigurnos njihove primjene.2
U Bosni i Hercegovini kozme ki proizvodi, kao i kozme ka sa posebnom namjenom definiu se u okviru
Pravilnika o uslovima u pogledu zdravstvene ispravnos predmeta opte upotrebe koji se mogu stavlja u
promet (Slubeni list RBiH, br. 2/92 i 13/94), koji je
na snazi u FBiH.4 U Republici Srpskoj kozme ki proizvodi i njihova sigurnost i upotreba reguliu se Zakonom o predme ma opte upotrebe (Slubeni glasnik
RS 50/10) i Pravilnikom o vrs kozme kih i drugih
sredstava za zai tu zdravlja i ostalih proizvoda kojima
se obavlja promet na malo u apoteci i specijalizovanoj
prodavnici i usluga koje se mogu prua u apoteci
(Slubeni glasnik RS 09/10).5,6 U navedenim ak ma
ne navodi se obaveza ispi vanja sigurnos kozme kih proizvoda ili kozme ke sa posebnom namjenom,
kao ni mehanizmi i kontrola praenja neeljenih efekata koji mogu nasta primjenom ovih proizvoda.
strane nacionalnih autoriteta prije stavljanja na trite. U tom smislu iden fikacija i procjena neeljenih
efekata povezanih sa primjenom ovakvih proizvoda
u velikoj mjeri zavisi od samog proizvoaa. Njihova
je obaveza da dokau sigurnost samog proizvoda i
njegovih sastojaka prije stavljanja na trite, kao i da
u post-marke nkom periodu sakupljaju izvjetaje o
neeljenim efek ma svojih proizvoda.7
Novom regula vom u lanu 4. definie se odgovorna osoba koja je odgovorna da svaki kozme ki
prozivod koji se stavi na trite mora u potpunos
odgovara svim zahtjevima postavljenim u ovoj regula vi. Odgovorna osoba je proizvoa, uvoznik ili
distributer kozme kog proizvoda, u zavisnos od
toga na koji se nain proizvod plasira na trite (proizvodnja u ili izvan EU, plasiranje pod drugim nazivom od strane distributera i sl.). Najvaniji zadatak
odgovorne osobe je da garantuje sigurnost kozmekog proizvoda i da osigura usklaenost sa svim zahtjevima navedenim u Regula vi. Odgovorna osoba
mora da osigura da se izvri procjena sigurnos svakog proizvoda prije stavljanja na trite. Ovu procjenu vre zdravstveni radnici (farmaceu , toksikolozi,
ljekari) u skladu sa principima Dobre laboratorijske
prakse. Izvjetaj o sigurnos kozme kog proizvoda sastavni je dio integralnog izvjetaja o proizvodu
koji se izrauje u skladu sa zahtjevima Aneksa I regula ve, a uva se od strane odgovorne osobe deset godina od datuma zadnje serije proizvoda koja
je plasirana na trite. Ovaj izvjetaj mora bi uvijek
dostupan nadlenim nacionalnim autorite ma, kao i
potroaima (omoguen je pristup samo osnovnim
informacijama, ukoliko se ne smatraju povjerljivim).
Odgovorna osoba prije stavljanja proizvoda na trite mora elektronskim putem dostavi Evropskoj
komisiji sve relevantne informacije u vezi sa m proizvodom ukljuujui i prisustvo nanomaterijala (ukoliko ih ima). 3
Kozme ka i sigurnost primjene

U lanu 2. EU Regula ve 1223/2009 pod kozmekim proizvodom smatra se: bilo koji proizvod
(pojedinana supstanca ili mjeavina) namijenjen
primjeni na razliite dijelove ljudskog jela (kou,
kosu, nokte, usne, zube, mukozne membrane usne
upljine ili vanjske spolne organe), s ciljem njihovog
ienja, mijenjanja njihovog izgleda i/ili korekcije
tjelesnih mirisa i/ili za te i ouvanja dobrog stanja
is h.3
Kako kozme ki proizvodi ne bi trebali da mijenjaju ni da u u na normalnu tjelesnu funkciju, to se
njihova efikasnost i sigurnost ne mora potvrdi od
Post-marke nko praenje

Sistem kozmetovigilance implemen ran je uvoenjem obaveze odgovorne osobe da izvjes kompetentne autoritete u zemljama lanicama EU o svim
ozbiljnim neeljenim djelovanjima kozme kog proizvoda ukoliko su registrovani (lan 23. EU regula ve
1223/2009). Izvjetaj treba takoe da ukljui i podatke o datom proizvodu kao i indikacije korek vnih
mjera ukoliko postoje. U sluaju ozbiljnih rizika po
ljudsko zdravlje odgovorna osoba treba poduze sve
potrebne i adekvatne mjere da prepozna takav rizik,
ukljuujui i povlaenje proizvoda sa trita (odnosi
se na sprjeavanje plasiranja proizvoda na trite) ili
12
opoziv (povlaenje proizvoda koji je ve na tritu).3

Kako bi se olakalo provoenje lana 23. Regulave koji je temeljni dio sistema kozmetovigilance u
zemljama lanicama Evropske unije i EEA, Evropske
komisija je u avgustu 2012. godine donijela jedinstvene smjernice za prijavljivanje ozbiljnih neeljenih
efekata (SUE) kozme kih proizvoda.8
Neeljenim efektom smatra se svaka neeljena
reakcija po ljudsko zdravlje povezana sa primjenom kozme kog proizvoda na propisani i predvidivi nain. Ozbiljnim neeljenim efektom smatra se
bilo koje neeljeno djelovanje koje moe rezultova
trajnim gubitkom funkcionalnos , nesposobnou,
hospitalizacijom, kongenitalnim anomalijama ili neposrednim vitalnim rizikom ili smru.3
Finalna procjena rizika u sluaju kozme kih proizvoda provodi se od sluaja do sluaja (case by case),
u cilju utvrivanja vjerovatnoe povezanos ozbiljnog neeljenog efekta sa tano odreenim proizvodom, odnosno nainom njegove primjene. Na ovaj
nain nije mogue eveluira rizik primjene nekog
proizvoda kod opte populacije.8
Za procjenu povezanos SUE sa primjenom odreenog kozme kog proizvoda razvijen je reproducibilan, racionalan, harmonizovan i standardizovan
metod kojim je mogue procijeni uzrono-posljedninu vezu izmeu odreenog preparata i navedenih
klinikih i/ili paraklinikih efekata. Metod se bazira

na est kriterija, podijeljenih u dvije grupe, kako bi
se izraunao hronoloki i semioloki rezultat. Metod se primjenjuje na svaki individualni proizvod,
bez uzimanja u obzir mogue povezanos sa drugim
proizvodima. Kombinacijom rezultata u tabeli odluivanja moe se procijeni u kojoj mjeri je primjena
odreenog kozme kog proizvoda dovela do datog
efekta.
Rezulta se daju opisno u 5 kategorija (tabela 1):

vrlo vjerovatno,
vjerovatno,
nije jasna povezanost,
malo vjerovatna povezanost
iskljuuje se kao mogui uzrok.
Hronoloki rezultat rauna se iz informacija o vremenskom periodu u kojem je dolo do pojave simptoma u odnosu na upotrebu odreenog proizvoda.
Vremenski period moe se definisa kao podudaran,
djelomino podudaran; nepoznat, nepodudaran.
Semioloki rezultat rauna se iz informacija o prirodi neeljenih efekata, rezultata bilo koje vrste
specifinih dodatnih ispi vanja (AE) ili informacija
o ponovljenoj primjeni odreenog kozme kog proizvoda (R).9
Tabela 1. Tabela odluivanja
13
Izvjetavanje o SUE provodi se koritenjem tri predloene forme:

SUE Forma A: odgovorna osoba ili distributer izvjetava kompetentne autoritete o ozbiljnim neeljenim efek ma.
SUE Forma B: popunjava je kompetentna ins tucija i prikljuuje je uz formu A da bi se dobio
kratki saetak i stekao uvid u sluaj kada se SUE
Forma A proslijedi do drugog nadlenog jela ili
odgovorne osobe. Prenos SUE forme A je obavezan ukoliko je inicijalno izvjetavanje o neeljenim efek ma provedeno od strane distributera
(Slika 1).
SUE Forma C: kompetentni autorite prenose izvjetaje o SUE prijavljene od strane medicinskih
radnika ili samih korisnika, drugim kompetentnim jelima ili odgovornoj osobi (Slika 2).
Slika 1. Lanac prenosa informacija kada incijalnu informaciju o SUE dobije odgovorna osoba ili distributer
Slika 2. Lanac prenosa informacija kada incijalnu informaciju o SUE dobije nacionalni kompetentni autoritet
Vremenski okivr za transfer informacija o ozbiljnim neeljenim efek ma je 20 kalendarskih dana od

momenta kada odgovorna osoba ili ovlatena osoba
u nacionalnom kompetentnom jelu dobije prva saznanja o SUE.8
Nakon procjene podataka dobivenih post-markenkim praenjem mogue je provoenje odreenih korek vnih mjera, koje su proporcionalne priro14
di i/ili frekvenciji ozbiljnih neeljenih efekata. Mjere

se odnose na promjene u nainu primjene, oznaavanju, stavljanju dodatnih upozorenja, promjene u
formulaciji, opoziv ili povlaenje proizvoda ili bilo
koja druga akcija u cilju za te zdravlja konanih
korisnika. U sluaju provoenja korek vnih mjera
potrebno je obavijes sve kompetentne autoritete
unutar EU.9
Sigurnost kozme kih prozivoda

Kod procjene rizika primjene kozme kih proizvoda
potrebno je uze u obzir moguu toksinost kao i period ekspozicije. Procjenjuje se da odrastao mukarac
dnevno koris i do 6 kozme kih proizvoda (85 razlii h sastojaka); ene u prosjeku koriste 12 preparata
(168 razlii h sastojaka), a djeca su izloena 61 razliitoj komponen kozme kog preparata po danu. 10
Faktori koje treba uze u obzir kod procjene rizika
pri primjeni kozme kih proizvoda su:
Oblik doziranja;
Nain apliciranja: utrljavanje, prskanje itd.
Koncentracija sastojaka;
Koliina proizvoda koja se nanosi pri svakom pojedinanom apliciranju;
Uestalost primjene;
Povrina koe koja je u kontaktu sa proizvodom;
Mjesto nanoenja;
Vrijeme koje je koa u kontaktu sa proizvodom;
Koliina supstance koja se apsorbuje;
Nanoenje na dio koe izloen UV zracima.
Kako su kozme ki proizvodi kompleksne smjese
od 15 do ak 200 razlii h komponen u procjeni rizika finalnog proizvoda neophodno je uze u obzir
potencijalnu toksinost svakog pojedinog sastojka.
Neki od njih danas predstavljaju javno-zdravstveni
problem zbog moguih sistemskih djelovanja na ovjeka (alergeni; endokrino aktvine supstance- parabeni,
ala ; kancerogeni-formaldehid, aluminijeve soli).11
Najei neeljeni efek koji se javljaju kao rezultat
primjene razlii h kozme kih sredstava prikazani
su na slici 3.
Poseban problem je prisustvo ak vnih supstanci
u kozme kim proizvodima koji nisu deklarisani kao
Slika 3. Najei neeljeni efek kod primjene kozme kih proizvoda
kozme ka sa posebnom namjenom. U nekim postmarke nkim istraivanjima i studijama u pojedinim

kozme kim proizvodima detektovano je prisustvo
sildenafila (prepara za rast kose), aminofilina u ancelulitnim prepara ma; kor kosteroida u prepara ma za izbjeljivanje fleka na koi; re noida u kremama za prevenciju bora; analoga prostaglandina u
losionima za po canje rasta trepavica itd. 12-14
Rezulta nekoliko pilot studija praenja neeljenih
efekata kozme kih proizvoda ukazuju na najvei broj prijavljenih neeljenih efekata kod primjene
preparata za kou (uglavnom none kreme, kreme
za podruje oko oiju) i to 31%; oko 30% neeljenih
efekata prijavljeno je za dekora vnu kozme ku i oko
21% prijava odnosilo se na preparate za kosu (u prvom redu boje za kosu).2,10, 15-16
U Francuskoj je u okviru provoenja sistema kozmetovigilance u 2007. godini prijavljeno 200 neeljenih efekata kozme kih proizvoda od ega su 15-27
% bili ozbiljni neeljeni efek , kao to su:
Kontaktni ekcemi i hospitalizacija nakon primjene privremene tetovae (p-fenilendiamin)
Vi ligo, perzistentne dispigmentacije nakon privremenih tetovaa (p-fenilendiamin)
Kontaktne ur karije izazvane amonijum persulfatom kod frizera (u izbjeljivaima)
Kontaktne ur karije izazvane ekstraktom zobi u
emolijentnom pripravku za atopiare
Rinokonjuk vi s i kontaktni ekcemi kod frizera
prilikom bojenja kose
Imunoalergijski perikardi s (3 sedmice nakon bojenja kose)
15
Anginalna bol nakon primjene kreme koja je deklarisala kao an -age

Pobaaj nakon kontakta (trudne maserke) s eterinim uljima
Kutana atrofija i strije primjenom kozme ke kreme s nedozvoljenim lijekovima kor kosteroidi
Opeko ne 2.stepena - flasteri kod ena za bre zarastanje oiljaka (post-partum, nakon carskog reza)
Generalizovani epilep ni napadi u djeteta (5
mjeseci) nakon primjene kozme ke s eterinim
uljima (kamfor i eukaliptol).17
Zakljuak
U naoj zemlji u trenutno vaeim zakonskim ak ma ne
postoje zahtjevi za ispi vanje sigurnos kozme kih proizvoda, ni su predloeni mehanizmi i kontrola praenja
neeljenih efekata povezanih sa upotrebom kozme kih
preparata. S druge strane EU Regula va 1223/2009 postavlja striktne zahtjeve pred proizvoae, kao i distributere i nadlene autoritete za uspostavljanjem sistema
kozmetovigilance kako bi se u konanici za lo zdravlje
korisnika ovih preparata. U tom smislu neophodno je
izvri usaglaavanje vaeih propisa na terenu i na taj
nain omogui plasiranje proizvoda iz BiH na trite EU.
U samom sistemu kozmetovigilance veoma je vano
prepozna ulogu farmaceuta, kao i potrebu za dodatnim
edukacijama iz oblas sigurnos i neeljenih djelovanja
kozme ke i kozme ke sa posebnom namjenom, pogotovo
imajui u vidu da su kozme ka i kozme ki prepara u velikoj mjeri zastupljeni u programu ponude svake apoteke.
Literatura:
1. http://ansm.sante.fr/Activites/Cosmetovigilance/
Cosmetovigilance/%28oset%29/0#cos
(Pristup
25.09.2013.)
2. Krasteva M. et al. Contact allergy to hair colouring
products. The cosmetovigilance experience of 4
companies (2003-2006). European Journal of dermatology, 2010; 20(1):85-95.
3. Regula on (EC) No 1223/2009 of the European Parliament and of the Council of 30 November 2009 on
cosme c products (recast). Text with EEA relevance.
4. Pravilnik o uslovima u pogledu zdravstvene ispravnos predmeta opte upotrebe koji se mogu stavljau promet. Slubeni list RBiH 2/92 i 13/94
5. Zakono o predme ma opte upotrebe. Slubeni glasnik RS 50/10
6. Pravilnik o vrs kozme kih i drugih sredstava za zai tu zdravlja i ostalih proizvoda kojima se obavlja
promet na malo u apoteci i specijalizovanoj prodavnici i usluga koje se mogu prua u apoteci. Slubeni
glasnik RS 09/10
16
7. More U., Velo G. Cosmetovigilance: The Beau ful Risk. Drug safety, 2008; 31(5): 437-439.
8. h p://ec.europa.eu/consumers/sectors/cosme cs/
files/pdf/sue_repor ng_guidelines_en.pdf (pristup
25.09.2013.)
9. Council of Europe, Commi ee of Ministers, 979th
mee ng of the Ministers Depu es: Resolu on
ResAP(2006)1E on a vigilance system for undesirable eects of cosme c products (cosmetovigilance)
in Europe in order to protect public health (online:
h p://www.coe.int).
10. Lindberg M., Tammela M., Bostromo M., Fischer T.,
Inerot A., Sundberg K., Berne B. Are Adverse Skin
Reac ons to Cosme cs Underes mated in the Clinical Assessment of Contact Derma s? A Prospecve Study among 1075 Pa ents A ending Swedish
Patch Test Clinics. Acta Derm Venereol, 2004; 84:
291295.
11. Nohynek G., An gnac E., Re T., Toutain H. Safety
assessment of personal care products/cosme cs
and their ingredients. Toxicology and Applied Pharmacology, 2010; 243: 239-259.
12. Pellegrini M., Marchei E., Pacifici R., Rotolo M. C.,
Pichini S. Advances in the analysis of non-allowed
pharmacologically ac ve substances in cosme c
products. Journal of Pharmaceu cal and Biomedical
Analysis, 2011; 55:842-847.
13. Nam Y. S., Kwon I. K., Lee Y., Lee K. B. Quan ta ve
monitoring of cor costeroids in cosme c products
manufactured in Korea using LC-MS/MS. Forensic
Sci Int, 2012; 220(1-3): e23-8.
14. de Orsi D., Pellegrini M., Pichini S., Ma oli D., Marchei E., Gagliardi L. High-performance liquid chromatography-diode array and electrospray-mass
spectrometry analysis of non-allowed substances in
cosme c products for preven ng hair loss and other
hormone-dependent skin diseases. Journal of Pharmaceu cal and Biomedical Analysis, 2008; 48: 641648.
15. Dhavalshankh A. G., Dhavalshankhv G. P. Cosmetovigilance: the study of prevalence and vigilance of
adverse cutaneous reac ons in hairdye users. Int J
Biol Med Res, 2012; 3(2): 1704-1707.
16. Na onal Ins tute for Public Health and the Environment, Ministry of Health, Welfare and Sport.
Cosmetovigilance in the Netherlands. Trend report
2011-2012. RIVM Report 320113005/2012.
17. Abbadi N. H., Ar gou C., Laurent A., Desmares C.
Cosmetovigilance: review of the adverse eects
reported to AFSSAPS in 2007. Poster - 17th EADV
Congress Paris, European Academy of Dermatology and Venereology, 2008.
PRIMJENA POINT OF CARE SISTEMA POCT U APOTEKARSKOJ PRAKSI

KANTONA SARAJEVO
Autor:
Malenica M. *, auevi. A. , Semiz S. , , Duji T. , Bego T. , Mandal . , Krzi S. ,

Brkovi S. , Selimagi M. , Krito A.
1 Katedra za biohemiju i klinike analize, Farmaceutski fakultet Univerziteta u Sarajevu, Zmaja od Bosne 8, 71 000 Sarajevo,
Bosnia and Herzegovina.
2 Katedra za anali ku hemiju, Farmaceutski fakultet Univerziteta u Sarajevu, Zmaja od Bosne 8, 71 000 Sarajevo, Bosnia and
Herzegovina
3 Farmaceutski fakultet Univerziteta u Sarajevu, Zmaja od Bosne 8, 71 000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina
4 Fakultet prirodnih i tehnikih nauka, Internacionalni univerzitet u Sarajevu
* autor za korespodenciju
Abstrakt:
Laboratorijska dijagnos ka je doivjela radikalne
promjene u prolom stoljeu. Neke od njih su se dogodile unutar mrea bolnikih laboratorija, dok su
druge u blizini pacijentova kreveta, lijenikim ambulantama, apotekama i drugim zdravstvenim ustanovama.
Pojam point of care(POCT) tes ranje oznaava
biohemijsko tes ranje izvan klinikog laboratorija
koje se provodi uz bolesnika, sistemom mjerenja,
jednostavnim za koritenje. POCT provodi osoblje
koje nije primarno laboratorijski osposobljeno (farmaceu , medicinske sestre, sami pacijen ). Rezultat
tes ranja je dostupan na licu mjesta u vremenu koje
se moe iskoris za donoenje odluka i poduzimanje postupaka koji e rezul ra poboljanju ishoda
boles . Koncept POCT ispi vanja prvi put je primjenjen na analizi urina, da bi kasnijim napretkom
tehnologije bilo omogueno ispi vanje i na drugim
tjelesnim tenos ma. Uz brojne prednos koje pruza POCT tes ranje ne smije se izostavi injenica
subjek vnos , to moe pojaa tradicionalne probleme u preanali kim, anali kim i postanali kim
fazama ukupnog procesa analize.To je posebno oito
kod uzimanja neadekvatnog biolokog materijala,
netanost u izvodjenju testa, anali ka nepreciznost
itd, to se svodi na najmanju moguu mjeru ukoliko
se izvre odgovarajue edukacije u sistemu djelovanja POCT tes ranja. Svakako ne treba izuze injenicu koliko je POCT tes ranje od velikog znaaja za
samog pacijenta prvenstveno zbog brzine djelovanja
i osjeaja sigurnos .
Kljune rijei: POCT, laboratorijska praksa, dijagnos ki postupak
Uvod
POCT (Point-of-Care Tes ng) ispi vanje je bilo koje
ispi vanje koje se izvodi odmah i iji rezultat omoguava donoenje odluke i preduzimanje mjera radi
poboljanja zdravstvenog ishoda. U upotrebi je vie
naziva za tu vrstu ispi vanja, i to: ispi vanja pored
postelje (bedside tes ng), pored pacijenta (nearpa ent tes ng), u ljekarskoj ordinaciji (physicians
oce tes ng), izvan laboratorije (extra-laboratory
tes ng), decentralizovano ispi vanje (decentralized
tes ng), na alterna vnom mjestu ispi vanja (o-site, ancillary, and alterna ve site tes ng) i naravno
point-of care tes ng (POCT).
Iz navedenog slijedi da se POCT ispi vanje moe
izvodi u apotekama, kod kue, na radnom mjestu,
na odmoru, u zdravstvenim centrima (opta praksa, ljekarska ordinacija), dijagnos kim centrima,
ambulantama, mobilnim bolnicama, hitnoj slubi,
prijemnim jedinicama, operacionoj sali, jedinicama
intenzivne njege (odrasli, pedijatrija, koronarne jedinice), bolnikim odjeljenjima.
Koncept POCT odreivanja prvi put je primjenjen
u analizi urina, da bi kasnije s napretkom tehnologije bilo omogueno odreivanje i drugih parametara
(glukoza, holesterol, trigliceridi,...)
Prednos POCT ispi vanja su sljedei:
- Prilagodljivi jednostavna primjena uz adekvatnu edukaciju
- Rela vno brzi (do 30 minuta)
- Manje pacijenata se gubi u daljnjim praenjima
- Bre uvodjenje terapije
- Dug rok valjanos testa (1-2 godine na sobnoj
temperaturi)
17
Jednostavna oprema
Visoka specifinost i osjetljivost za vei dio POCT
sistema
Ponekad sigurniji od testova referentnih laboratorija
Nedostaci POCT testova:

-
U prvom redu, eliminisan je administra vni postupak koji se odnosi na ispisivanje uputa laboratoriji.
Takoe su izbjegnu ili umanjeni sledei procesi:
-
Cijena moe bi via

Veinom daju kvalita van da/ ne odgovor, ali ne
uvijek
Ponekad prua manje informacija nego postojei
kvan ta vni laboratorijski test
Subjek vna procjena rezultata; varijacije u oitavanju
Nisu namijenjeni velikim serijama tes ranja pojedinano tes ranje
Zah jevaju proirenu i snanu kontrolu kvalitete i
mehanizme osiguranja kvalitete
Neki testovi su manje osjetljivi ili manje sigurni
od standardnih testova
Veina POCT ima ogranieni rok valjanos to zah jeva ukljuivanje slube nabave i dostave (1)
Da bi se razumjele prednos POCT odreivanja,

mora se u cjelini poznava dijagnos ki laboratorijski postupak. Proces zapoinje prijemom pacijenta i
odgovarajuim konsultacijama do krajnjeg dobijanja
laboratorijskog rezultata. Broj neophodnih tehnolokih koraka u POCT odreivanju znaajno je smanjen.
Uzimanje uzorka prema odgovarajuim propisima

Transport uzorka do mjesta ispi vanja
Procesuiranje uzorka u sloenim laboratorijskim
uslovima
Izvjetavanje o rezulta ma i unoenje u protokol
Dostavljanje izvjetaja
Kako svaki od navedenih postupaka moe bi izvor

greaka, a koje se odnose na uzimanje uzorka od
pogrenog pacijenta, uzimanje pogrenog uzorka,
pogreno obiljeavanje uzorka, gubitak uzorka na
putu u laboratoriju, pogreno izvedeno analiziranje,
pogreno ispisan izvetaj o rezultatu, nedostavljanje
uzorka, neblagovremeno dostavljanje rezultata itd,
POCT odreivanje omoguava da se mnoge izbjegnu.
S druge strane, POCT odreivanje podrazumjeva i
niz nedostataka, koji se prije svega odnose na tehnike karakteris ke odreivanja i to u odnosu na koritenu opremu, kao i u odnosu na kompetentnost
osobe koja izvodi analiziranje. Takoe se postavlja
pitanje kvaliteta uzorka, naina izvetavanja, interpretacije, kao i uvanja uzorka. Iz tog razloga danas
postoji vie uputstava za koritenje POCT odreivanja sa ciljem da se umanje mogui problemi.
Slika 1. Vrste uredjaja za POCT ispi vanja (2)
18
Primjeri POCT aparata:

Postoje tri vrste POCT aparata: runi, runi sa oitavanjem i stoni apara . Cilj analize pomou h aparata je: 1) odredi da li se supstanca (analit) nalazi u
uzorku i 2) odredi koliko te supstance ima. Za sva
ispi vanja potreban je uzorak, uglavnom krv ili urin.
Primjeri sastojaka koji se mogu mjeri primjenom
POCT odreivanja su: glukoza u krvi, analiza urina,
test na trudnou, HbA1c, odnos albumina i krea nina u urinu, holesterol, INR, BNP, srani markeri,
D-dimer, salicilat, acetaminofen, alkohol, jonizovani
kalcijum, para reoidni hormon, gasovi u krvi i elektroli , laktat u krvi.
Osiguranje kvaliteta u POCT odredjivanju

Kako je kvalitet zbrinjavanja pacijenata prioritet,
to laboratorijske analize izvedene na alterna vnom
mjestu odreivanja ne smiju unosi kliniki znaajnu
greku, odnosno moraju odgovara standardima dobre laboratorijske prakse, ukljuujui kontrolu kvaliteta i osiguravanje kvaliteta analiza. To znai da osobe
koje izvode POCT odreivanja moraju bi obuene i
cer ficirane, odnosno akreditovane za POCT odreivanja. Ovu problema ku reguliu ISO standardi
15189 i 22870 koji definiu dodatne kriterije za POCT
odreivanja, prema kojima je prvo neophodno da
bude regulisan pravni status POCT laboratorije ( p,
naziv, adresa, itd.); treba naves ime i zvanje rukovodioca laboratorije; treba razjasni poloaj laboratorije unutar zdravstvene organizacije (npr. pomou dijagrama organizacione eme) ako se POCT laboratorija
nalazi u zdravstvenoj organizaciji. Mora se detaljno
opisa program rada laboratorije shodno anali kim
mogunos ma i tome koju oblast laboratorija pokriva.(3) U odnosu na organizaciju i rukovoenje, odgovornost vezana za POCT analiziranje u cjelini treba
da je pod kontrolom odgovarajueg laboratorijskog
specijaliste (medicinske biohemije, mikrobiologije
itd.). Laboratorijski specijalista e zajedno sa imenovanim strunim licem klinike jedinice bi odgovoran za uspostavljanje/utvrivanje klinike potrebe za
POC analiziranjima. To e zavisi i od rezultata cost/
benefit analize, i to vezano za kliniku efek vnost i
trokove efikasnos odreene analize, i mogunos
laboratorije da odgovori takvim potrebama. Mora
se uspostavi interdisciplinarna grupa za POC ispivanja (laboratorijski strunjak-rukovodilac i drugo
osoblje farmaceut, kliniari, sestre, specijalis itd.),
shodno potrebama.
Osoblje koje izvodi POC analiziranje mora da bude

odgovarajue obueno pod nadzorom laboratorijskog osoblja. Obuenost osoblja se mora proveri i
potvrdi da je ono kompetentno za tu vrstu laboratorijskog rada.
Regula va
Funkcionisanje POCT laboratorije definisano je u
zemljama regiona na osnovu vladinih pravilnika ili
preporuka strunih udruenja. Najbolji primjer takve regula ve jeste CLIA 88 u Sjedinjenim Amerikim Dravama prema kojoj su odgovarajue vladine
agencije odgovorne za cer ficiranje svih laboratorija,
pa i POCT laboratorija.(4) I u naoj zemlji bi u okviru
regulisanja laboratorijske djelatnos trebalo obra
panju na tu problema ku i to u pogledu vrste analiza koje na taj nain mogu da se izvode, mjesta izvoenja, osoblja koje moe da izvodi te analize, kvaliteta i cijene. Tako bi dokument koji se odnosi na POCT
trebalo da opisuje sledee:
- Uspostavljanje koordinacionog komiteta za POCT
i poli ku kvaliteta
- Nain akreditacije i ispunjenje zahtjeva drave
- Zvanino objavljivanje POCT uputstava
- Obezbjedjivanje i evaluacija opreme
- Uspostavljanje procedura kontrole kvaliteta
- Obuka i postupak cer ficiranja osoblja
U prolos je POCT laboratorija funkcionisala u
okviru zdravstvene ins tucije na ad hoc osnovi, tj.
bez ikakve konsultacije sa odgovornim zdravstvenim
ins tucijama, a naroito bez konsultacije sa laboratorijom. To se dogaalo iz vie razloga, a najee
jer su kliniari esto vjerovali da rezulta dobijeni iz
laboratorije nisu zadovoljavajui. Stoga su organizovali odreena laboratorijska ispi vanja. Osim toga,
moglo bi se rei da su bili zavedeni od strane nekih
POCT proizvoaa, koji su svoje proizvode reklamirali kao jednostavne i lake za upotrebu. Kasnijom primjenom pokazalo se da ta vrsta dijagnos ke podrazumjeva niz problema i neizvjesnos i da je saradnja
sa centralnom laboratorijom neophodna i korisna. U
velikim zdravstvenim sistemima za rjeavanje te problema ke neophodno je uspostavljanje POCT komiteta koji koordinira sve neophodne ak vnos POCT
laboratorija.
Primjena POCT sistema u apotekarskoj praksi
Primjena samog POCT sistema je zastupljena kako
u drzavnoj tako i u privatnoj apotekarskoj praksi.
19
Istraivanje na nivou Kantona Sarajevo je provedeno u maju 2012 u 33 apoteke na podruju opine
Centar, NovoSarajevo i Novi Grad. Instrument koji je
koriten u svrhu ispi vanja bio je upitnik. Uposlenici
apoteka su prvenstveno bili upozna sa svrhom i ciljem ispi vanja, nainom ispunjavanja anketnog lista
uz naglasak na anonimnost njihovih odgovora. Dobiveni podaci su obradjeni pomou So wer Pacage for
Social Sciences (SPSS-a)
Rezulta istraivanja
Na pitanje ta su POCT testovi? 30 magistara farmacije iz anke ranih apoteka (90,91% nije znalo odgovor, dok 9,09% je potvrdno odgovorilo na postavljeno pitanje.(grafik 1)
Od najzastupljenijih POCT testova su oni za mjerenje koncentracije glukoze u krvi: Wellion Call, Bionime, Accu Chec Ac ve, On Call Plus, Contour,
Glucocard X-Meter, od kojih je najzastupljeniji Accu
Chec Ac ve (58,33%). Za ispi vanje koncentracije
triglicerida u krvi u ponudi je samo jedna vrsta testa
Accu Trend, dok za koncentraciju holesterola, pored
navedenog, je zastupljen i Refloton Cholesterol.
Za tes ranje prisustva droga , 7 ispi vanih apoteka
je imalo POCT test, i to 3 razliita: DOA Mul Gnost5,
Abu Gnost MOP i Biognost, gdje je zastupljenost
DOA Mul Gnost5 najvea (71,43%).
Najvei broj POCT testova su oni za rano otkrivanje
trudnoe, njih 11, gdje je njihova procentualna zastupljenost data u grafiku 5.
Grafik 1. Poznavanje znaenja termina POCT test
Od 33 apotekarske ustanove koje su uestvovale

u istraivanju, njih 23 (69,70%) nudi usluge POCT
tes ranja, a u 29 (87,88%) se testovi mogu i kupi .
(grafik 2 i 3)
Grafik 2. Usluge POCT tes ranja
Grafik 5. Ponuda POCT testova u apotekama
U apotekama u kojima je vreno istraivanje su u

ponudi POCT testovi za tes ranje 10 razlii h anilata/uzronika boles /stanja. Najvei postotak njih
87,88% nudi razliite testove za trudnou, potom
72,73% za odredjivanje koncentracije glukoze, dok
mali udio otpada na ostala stanja i uzronike boes ,
to je prikazano na grafikonu 6.
Diskusija:
Grafik 3. Zastupljenost POCT testova
20
Rezulta istraivanja su pokazali da veina magistara farmacije anke ranih apoteka Kantona Sarajevo
nije ulo za termin POCT test, bez obzira to veina
h ustanova ima u ponudi iste ili prua usluge za navedene testove.
U ponudi navedenih ustanova najvei broj POCT
testova je za odredjivanje koncentracije glukoze, holesterola i triglicerida te rano otkrivanje trudnoe, a
Grafik 6. Najzastupljeniji POCT testovi u anke ranim apotekama
samo 1 od njih nudi za hepa se i HIV, to je poraavajui podatak ako se uzme u obzir da se trenutno
velika panja posveuje razvoju POCT dijagnos ke za
infek vnih boles . Na primjeru istraivanja koje su
proveli Brooks, Hachmoller i Tucker mogu se uvidjeprednos uvodjenja POCT testova za HIV u apotekama Velike Britanje prvenstveno jer se mnogo vei
broj korisnika eli poslui testovima van tradicionalnih klinikih uslova zbog povjerljivos rezultata (5).
Veliki problem POCT dijagnos ke jeste pouzdanost
njihovih rezultata kao jedne od osnovnih uslova za
postavljanje tane dijagnoze krajnjih korisnika.U
istraivanju sprovedenom 2001.god, Fraiser je istakao da su u velikoj veini anali ke procjene ovih
uredjaja sprovedene u skladu preporuka centralnih
laboratorija, kako od strane eksperata, tako i od strane obuenog osoblja (npr.farmaceuta). Rezulta tog
istraivanja su pokazali da je nepreciznost u odredjivanju koncentracije glukoze, holesterola i triglicerida
bila 3 do 5 puta vea kada su iste analize vrili farmaceu nego drugo tehniko osoblje laboratorija, to
navodi potrebu da se farmaceu dodatno edukuju
za koritenje POCT testova uz stalnu standardizaciju i
kontrolu kvaliteta uredjaja za POCT dijagnos ku kako
u apotekama tako i za line potrebe.(6)
S obzirom da je studija uradjena od strane Gijzen
i ostalih pokazala da POCT testovi koji su dostupni
u apotekama naeg podruja ispunjavaju ISO standard 15197 sa 99,5% poudanou, moe se istai da
je usloga koja se nudi potpuno relevantna onoj u zemljama zapadne Europe, posebno to se e odredjivanja glukoze u krvi.
Iako je broj pacijenata koji koriste usluge POCT tes ranja manji od deset u anke ranim apotekama,
bitno je da se prua mogunost za navedena tes ranja, s naglaskom da se mora izvri dodatna edukacija za osoblje i cer ficiranje navedenih testova.(7)
Zakljuak:
POCT je brzo rastue podruje klinike dijagnos ke. Opravdano se smatra budunou dijagnos ke,
zbog niza prednos ukljuujui jednostavnu upotrebu, minimalnu tehniku podrku, rano postavljanje
dijagnoze, malu cijenu odravanja i veu komfornost
pacijenta.
Napredak tehnologije dovodi do uporednog napretka testova ove vrste u smislu poveanja brzine
usluge te jednostavnos u radu i svakako uvodjenje
odredjivanja anliata koji se do sada nisu koris li.
Razvoj nosi i izazove u smislu novih izvora greaka,
stoga je neizostavao upravljanje kvalitetom i pos zanje uinkovitos , djelotvornos i sigurnos POCT
ispi vanja. Najdjelotvornija strategija se pos e slo21
3. Perkov s, Flegar-Metri z, Osiguranje kvaliteta

kod pretraga uz bolesnika, Zbornik radova 4. hrvatskog kongresa medicinskih biokemiara, Zadar,2003
4. h p://www.cms.gov/Regula onsandGuidance/
Legislation/CLIA/Downloads/directaccessteReference:
s ng.pdf (pristup maj 2013)
1. file:///C:/Documents%20and%20Settings/Ad- 5. h p://www.bccdc.ca/NR/rdonlyres/8D50320D9175-4FCD-81AB-623E9C051277/0/Poinmin/Desktop/POCT/ZNA%C4%8CAJ%20I%20PRItofCareHIVTestGuidelinesforHealthCareSettinMENA%20%20POINT-OF-CARE%20%20ISPITIVAgsMay2012.pdf
NJA.htm(pristup 02.04.2012)
6.
Fraser, C.G., Op mal analy cal performance for
2. http://www.google.ba/imgres?imgurl=http://
point of care tes ng. Clin Chim Acta, 2001. 307(1cbst.ucdavis.edu/research/poct/1.
2): p. 37-43.
jpg&imgrefurl=h p://cbst.ucdavis.edu/research/
poct/point-of-care-technologies-poct-center.htm 7. Gijzen K, Moolenaar DL, Weusten JJ, Pluim HJ, Demir AY., Is there a suitable point-of-care glucose
l&h=477&w=590&sz=113&tbnid=u8L_KJrqoCt_
meter for ght glycemic control? Evalua on of
KM:&tbnh=85&tbnw=105&zoom=1&usg=__drS
one home-use and four hospital-use meters in
QD38ba3Uc3hdUO3cj7Xtce54=&docid=SKoGwX
an intensive care unit. Clin Chem Lab Med. 2012
aqSeZwJM&sa=X&ei=VolKUpSXEYbqswaayIGgAw
Nov;50(11):1985-92.
&ved=0CDQQ9QEwAQ (pristup juni 2013.
jevi m pristupom sveobuhvatnih analiza trokova,
prikladno koritenje i odravanje uredjaja, provjerljivost rezultata i edukacije osoblja.
22
OD MAGISTRALNE RECEPTURE DO GENSKE TERAPIJE

Autori:
Vedina ordalija , Nermina iga , Fahir Bei
1 Bolnika apoteka, J.U. Psihijatrijska bolnica Kantona Sarajevo

2 Farmaceutski fakultet Sarajevo
Saetak
Upotreba biljaka u svrhu ishrane i lijeenja stara je
koliko i samo ovjeanstvo. Koristei bilje u svakodnevnoj ishrani, ovjek je postepeno uoavao njihova
ljekovita svojstva. S obzirom na to da tada nije imao
velika saznanja o uzronicima boles ni o tome koja
bi biljka mogla i na koji nain da se upotrijebi za lijeenje, sve se zasnivalo na iskustvu. Sa vremenom su
otkrivani razlozi specifine upotrebe ljekovi h biljaka za odreene boles , tako da je primjena lijekova
postepeno izlazila iz empirijskog okvira i zasnivala
se na objanjivim injenicama. Otkria an bio ka
su jedna od najveih otkria koja su obiljeila istoriju farmacije. Meu m svjedoci smo danas neracionalne upotrebe is h, tako da imamo naalost, ve
sad mikroorganizme sa viestrukom rezistencijom
na an bio ke. Tu su i otkria ace lsalicilne kiseline,
paracetamola, ibuprofena...Genska terapija jedna od
tehnika moderne farmacije, gdje se geni koriste za lijeenje ili prevenciju boles , tako to se vri zamjena
oteenog ili abnormalnog gena, normalnim genom.
Terapijski geni se mogu unosi pomou vektora ili
direktnim ubacivanjem ogoljene DNK u organizam
pacijenta.
Kljune rijei: ljekovito bilje, an bio ci, genska terapija.
Uvod
U svoj surovos uvjeta ivota i svakodnevne borbe
za opstanak, nai daleki preci su najprije bivali izloeni povredama, to zbog sueljavanja sa ivo njama,
tako i zbog elementarnih prirodnih nepogoda. Bolest
se, manje vie, prihvatala kao takva, kao i lijek sam,
iako se nalazio u prirodi dostupan. U nemogunos
empirijskog razreenja boles , prisee se magijskom
poimanju iste, a kasnije iz religijskih uvjerenja bolest biva tumaena i prihvaena kao kazna od Boga.
No, poetkom bivstvovanja prvih kulturnih naroda,
od Mesopotanije i drevnog Egipta, do Perzije i Indije, preko daleke Kine i an ke Grke i Rima, sve do
pojave Arapskog svijeta, medicinska djelatnost, a uz
nju i farmacija kasnije, zauzimaju znaajnu ulogu u
profiliranju ivota. (1)
Farmacija u starom vijeku
Lijenici an ke sami su prireivali lijekove. Najznaajniji opisi lijekova po u od Dioskurida, Hipokrate
i Galena. Malo je pronaenih primjeraka h an kih lijekova. Jedan od rijetkih su tablete pronaene
u olupini rimskog broda Pozino, koje su masenom
spektrometrijom analizirane i dolo se do zakljuka
da sadre biljne i ljekovite mas , e narske smole,
maslinovo ulje, skrob dobiven iz itarica i cink. Po
spisima Plinije starijeg, Teofrasta i Dioskurida, moe
se zakljui da su se koris le u terapiji konjuk vi sa
i infek vnih oboljenja oiju.
Hipokrat daje veliki peat razvoju grke medicine,
prije svega u njenom znanstvenom utemeljenju. Poznata je njegova izjava Primum non nocere - Ponekad je dobar lijek kad se ne uzme nita to znai da
je ve tad sam bio svjestan potencijalnih neeljenih
efekata istog.
Galen je reafirmirao Hipokratove principe koji su
bili izloeni po skivanju i omaloavanju. Njegov sistem je izgledao toliko savreno da je dugo vremena ak smatran vjei m. Zanimljivo je da ga je crkva
podravala zbog njegovog monoteizma, pa se uenje
Galena odralo sve do 17st., do pojave Vesala i Paracelsusa. Galen je opisao mnoge droge i pripravke
is h, pa se u farmaciji zadrao i termin magistralnih
pripravaka pod nazivom Galenski pripravci. Zanimlji23
vo je da su sredstva za pobaaj i otrovne materije

u Rimu zakonom bile zabranjene. S druge strane, za
afrodizijaka Rimljani su smatrali mandragoru, jedi,
kantaride, kukutu i esto su ih upotrebljavali. Galen
je korjen mandragore kuhao u vinu i koris o kao
aneste ko sredstvo, a sa medom je izraivao supozitorije koje su se koris le za uspavljivanje. Bitno je
spomenu da je bio svjestan njene toksinos , pa je
istu svrstao u otrove i definisao tanu dozu primjene.
Ve u to vrijeme javljaju se i prva falsifikovanja lijekova, a naroito skupih egzo nih droga, poput cimeta,
bibera, umbira, arapska gume, o emu je pisao u
svojim djelima Plinije kao i Dioskorid. Galen je uveo
u terapiju i neke nove biljne droge koje Dioskorid nije
prije opisao, kao to je Uvae ursi folium, koja se i danas u upotrebi kao uroan sep k i blag diure k. (2,
3, 4, 5, 6)
Farmacija u srednjem vijeku
Kako u starom tako i u srednjem vijeku u medicini
dominiraju lijekovi biljnog i ivo njskog porijekla, a
meu njima opstaju i bezvrijedna magina okultna
sredstva skoro do 19 st. Pojavom jatrohemije (Paracelsus 16 st.) u terapiju se uvode i mineralne supstance kao i hemijski prepara , uz primjenu iskustava alhemiara.
Sredinom 17 st. Robert Boyle, u kolekciji odabranih lijekova preporuuje primjenu kuhane mjeavine crva, balege, urina i mahovine sa lubanje mrtvog
ovjeka.
Kao to smo ve istakli, naini lijeenja u ranom
periodu razvoja farmacije esto nisu bili bazirani na
iskustvu nego na pekulacijama. J Gregory (17351821) je utemeljio alopa ju sa osnovnom idejom da
se suprotno lijei suprotnim (contraria contrariis), a
osnovni vidovi lijeenja su davanje eme ka i laksa va, te putanje krvi (missio sanguinis je glavni oblik
lijeenja tokom vie od 1000 godina) do puputanja
simptoma. Mnogi su bolesnici stradali od takvog vida
lijeenja, zbog neopravdanos istog tretmana, pa se
utemeljenje homeopa je od stranje njemakog lijenika Samuela Hahnemanna (1755-1843) smatra
napretkom zbog manje tetnos . Osnovni princip je
slino se lijei slinim (similia simulibus curantur),
te poveavanje uinka lijekova razrijeenjem do
1:1060. Homeopatski pripravci djeluju kao pots caj
koji pokree obrambene mehanizme u organizmu.
Sinte zirani lijekovi
Zanimljivo je otkrie aneste kog gasa - azotni oksidul, kojeg je sinte zirao Humphrey Davy 1799. g. i
koris o ga prvobitno za oivljavanje, da bi se is kao
24
aneste k poeo koris tek u 19st. Samo par godina

kasnije (1805. g.) njemaki apotekar Friedrich Serturner izolira morfij iz opija.
Nakon pedesetak godina dolazi i do narednog velikog otkria u farmaciji. Sinte zirana je ace lsalicilna kiselina, najvie koriteni lijek u istoriji farmacije. Francuski hemiar Charles Frederic Gerhardt je
prvi sinte zirao ace lsalicilnu kiselinu 1853. godine.
Gerhardt je pomijeao ace lhlorid sa natrijumovim
solima salicilne kiseline, a nastalu supstancu naziva
salicil-acetni anhidrid (njem. wasserfreie Salicylsure-Essigsure). (7) est godina kasnije, von Gilm uspijeva dobi anali ki istu ace lsalicilnu kiselinu
(koju je nazivao ace lirana salicilna kiselina) putem
reakcije salicilne kiseline i ace lhlorida. (8) Dosta
kasnije naunici iz farmaceutske firme Bayer poinju istraiva ace lsalicilnu kiselinu kao potencijalnu zamjenu za standardne salicilatne lijekove, koja
bi imala manje iri rajue efekte. Ace lsalicilnu kiselinu sinte zirao je ponovo 1897. godine njemaki
hemiar Felix Homann u Bayeru, a farmakoloki ju
je ispitao Heinrich Dreser. Dvije godine kasnije, lijek
dobiva naziv Aspirin i zapoinje s prodajom u cijelom svijetu. (9) Ime Aspirin je izvedeno iz A - ace l i
Spirsure - stari njemaki naziv za salicilnu kiselinu.
(10) Popularnost Aspirina je rasla tokom prve polovine 20 st., ali nakon uspjenog koritenja lijeka tokom
izbijanja pandemije panske gripe 1918. godine i
profitabilnos njegove proizvodnje, poinje se razvija konkurencija u proizvodnji preparata na bazi acelsalicilne kiseline nakon isteka patenta. Alterna va
u terapiji sa paracetamolom (acetminofen) 1956.
godine i ibuprofenom 1969. godine, takoer obara
potronju Aspirina. esdese h i sedamdese h godina 20 st. John Vane uoava efikasnost Aspirina kao
an koagulantnog sredstva. (9) Njegove potencijalne
indikacije jo nisu definisane u potpunos i nakon toliko vremena odkako je is puten u upotrebu. Danas
je nezaobilazan njegov protek vni uinak u terapiji i
prevenciji kardiovaskularnih incidenata pogotovo infarkta miokarda i modanog udara.
Jo jedno bitno otkrie u farmaciji i medicini vee
se za francuskog biologa i hemiara Louis Pasteura,
koji je otkrio cjepivo pro v bjesnoe 1885. godine i
me spasio milione ljudi od sigurne smr . U to su
doba otkriveni i uzronici tuberkuloze kao i fusa, a
pronaeni su i prvi vitaminih p://hr.wikipedia.org/
wiki/Vitamin. Poetci an mikrobne terapije veu se
za Paul Ehrlicha (1909. g.) nobelovaca koji otkriva da
se jedinjenja arsena mogu koris u lijeenju sifilisa,
Gerhard Domagka (1935. g.) koji otkriva sulfonamide, te za vrijeme drugog svjetskog rata Aleksandar
Fleminga i njegov penicilin.
An bio ci i njihova otkria

Defini vno, an bio ci su jedno od najveih otkria moderne farmacije. Zanimljivo je da je jo stari
narod Maya znao za neke ljekovite plijesni i upotrebljavao ih u terapiji konih i probavnih infekcija.
Moderna terapija an mikrobnim lijekovima zapoela je otkriem -laktama 1929. godine kada je
Alexander Fleming objavio svoje istraivanje o inhibiciji rasta Staphylococcus aureus na ploi agara
kontaminiranoj plijesnima Penicillium notatum. Iz
kulture ove plijesni 1940. godine Chain i Florey proizveli su prvu veu koliinu penicilina, a ve desetak
godina kasnije penicilin G uao je u kliniku upotrebu. (11) Kasnija istraivanja su dovela do otkria ak vne skupine, 6-amino-penicilanske kiseline
ijim je izdvajanjem omoguena proizvodnja polusintetskih penicilina.
Sredinom prolog vijeka u gradu Cagliari iz Sredozemnog mora izolirana je plijesan Cephalosporium
acremonium (kasnije nazvana Acremonium chrysogenum) koja proizvodi cefalosporin C. Razvojem
NMR spektroskopije otkrivena je njegova struktura.
(12, 13) Otkriem cefalosporina C razvila se cijela
skupina kliniki znaajnih -laktama sa sposobnou
prodiranja u gram-nega vne bakterije i otpornou prema -laktamazama. Industrijska proizvodnja
penicilina i cefalosporina pos gla se primjenom Penicillium chrysogenum i Acremonium chrysogenum.
Najvei uspjeh u otkrivanju molekularne regulacije
biosinteze -laktama u plijesnima pos gnut je primjenom Aspergillus nidulans, plijesni iz razreda
askomiceta koje prolaze spolni ciklus. (13)
Posljednjih pedeset godina u kliniku praksu uvedeno je vie od 50 novih an bio ka, to je za posljedicu imalo vrlo uspjeno lijeenje mnogih infekcija
uzrokovanih bakterijama, gljivama i parazi ma. Naalost, s pojavom novih an bio ka, promijenili su
se mikroorganizmi koji su s vremenom postajali sve
otporniji rezistentniji na uinke nekih an bio ka, a
razlog lei u neracionalnoj upotrebi an bio ka i samomedikalizaciji.
Zbog iznimnih terapijskih svojstava azitromicin je
izazvao revoluciju u lijeenju an bio cima, postavi
tako jedan od najuspjenijih lijekova u cijelom svijetu. Azitromicin je sinte ziran i patentno za en
osamdese h godina te je postao zlatni standard za
makrolidne an bio ke, a cijela je klasa poslije nazvana azalidima.
Moramo spomenu da je od krucijalne vanos
bilo otkrie placebo efekta sredinom 20 st. i me
omoguena upotreba kontrolirano klinikih studija
kao temelja moderne farmakoterapije.
Genska terapija
Ako su istoriju medicine obiljeile velike inovacije
koje su moda u su ni jednostavne, onda budunost medicine i farmacije, moda, obiljei genska
terapija. Svakako ona to jo nije uradila ali koncept
lijeenja po kojem se gen ubacuje u eliju radi terapije ili spreavanja boles je veoma prihvatljiv,
kako za strunjake tako i za industriju. Potencijalne
indikacije su potpuno izlijeenje boles kod kojih
je osnovni uzrok oboljenja jedan gen (cis na fibroza ili hemoglobinopa ja) ili lijeenje boles sa
ili bez genskog poremeaja, ukljuujui maligna
oboljenja, neurodegenera vne te infek vne boles . Bezbjednost genske terapije je predmet polemika mnogih istraivaa, zbog ogranienog klinikog iskustva, smr dobrovoljaca koja su se desila u
okviru klinikih ispi vanja, to zbog nepo vanja
protokola to zbog razvoja odreenih imunih odgovora. (14)
Da bi se korektni geni isporuili elijama, razvijene
su metode za transport gene kog materijala. Najefikasnija tehnika koris modificirane viruse kao prenosioce, koji imaju mogunost da prirodno penetriraju u eliju i tako ubace gene ki material. No prije
nego li se oni iskoriste u terapiji , geni koji kodiraju
sintezu proteina koje virusi koriste u reprodukciji, a
is izazivaju bolest, moraju bi uklonjeni. Nakon to
se izvri zamjena korigovanim genima, dobije se isporuka iden na originalnom vanjskom virusu, koji
moe transpor ra korisne gene u eliju ali zato ne
moe izazva oboljenje. Pri tome mogue su varijante, da se ubaci zdrava kopija gena, modificirani gen
ili gen koji e prevenira neka mogua stanja poput
kancera. (15)
Program koji je najvie napredovao i u fazi je III
klinikih ispi vanja je upotreba retrovirusnog vektora sa genom herpes virusa za midilat kinazu, koji
se koris tako to se ubrizga u tumor tokom hirurke
intervencije, te me omoguava da maligne elije
budu osjetljive na lijekove kao sto je ganciklovir. (14)
Veliki je interes za razvoj genske terapije HIV infekcija. Cilj terapije je da se zaustavi replikacija virusa
u zaraenim elijama, te da se sauvaju od infekcije
nezaraene elije, kao to su ma ne elije imunog
sistema genskom terapijom postale rezistentne na
HIV. Oblast koja takoer obeava je transfer gena
u vaskularne strukture i terapija kardiovaskularnih
oboljenja. (14)
No da nije sve ostalo samo mrtvo slovo na papiru
potvruje informacija da je Evropska komisija odobrila lansiranje na trite Glibere (Glybera), lijeka
koji spada u gensku terapiju.
25
Glybera je prisutna u obliku injekcija, a koris se

za lijeenje nedostatka lipoproteina lipaze (LPLD).
Nedostatak izaziva bolest koja reme metabolizam
odreenih masnih es ca u krvi i moe da izazove
bolove u stomaku, pa ak i pankrea s.
U Kini je 2003. godine odobren lijek iste vrste namjenjen borbi pro v odreenih vrsta kancera. Istovremeno, francuski naunici su uspjeno tes rali na
mievima novu vrstu terapije pro v inflamatornih
oboljenja crijeva (hemoragini rektokoli s i Kronova
bolest) zasnovanu na unoenju u organizam bakterija koje su gene kom modifikacijom uinjene an inflamatornim.
Zakljuak
Ono to moemo na kraju zakljui jeste da veza
izmeu ovjeka i njegovog traganja za lijekovima u
prirodi see duboko u prolost o emu svjedoe razlii izvori u vidu pisanih podataka, sauvanih spomenika, pa ak i originalnih biljnih lijekova. Neminovno
je da je farmacija tokom istorije uvijek bila na raskrsnici novih otkria. Da li je posljednja aktuelnost u
vidu genske terapije jo jedan dobitak za farmaciju i
medicinu pokazat e bliska budunost.
Literatura
1. iga J. Sociologija medicine. peto izdanje. BKC Sarajevo, 2003
2. Paroji D, Stupar D, Kovaevi N. Opijumski mak
u terapiji starih civilizacija. Arh. farm 2001; 1-2:
153-62.
3. Krajanski A. Karakteris ke srednjovjene materiae medicae. Farmaceutski vjesnik 1926; 7: 24553.
4. Tucakov J. Leenje biljem. Beograd: Rad;1990. p.
228-37.
26
5. Sonnedecker G. Kremers and Urdang`s Histrory

of Pharmacy. 4th ed. Toronto: J. B. Lippinco
Company 1976. p. 17-22.
6. Urdang G. Uloga farmacije u drutvu (prevod Jardas B.) Zagreb: Farmaceutsko drutvo Hrvatske,
Ins tut za povijest farmacije 1954. p. 39-53.
7. Gerhardt C. (1853), Untersuchungen ber die
wasserfreien organischen Suren, Annalen der
Chemie und Pharmacie, vol.87, str. 149179
8. Gilm H. (1859), Acetylderivate der Phlore n- und
Salicylsure, Annalen der Chemie und Pharmacie, vol.112, 2. izd., str.180185
9. Jereys D.: Aspirin: The Remarkable Story of a
Wonder Drug, Bloomsbury USA, 11. august 2005,
str. 73.
10. Ueber Aspirin, Pflgers Archiv: European journal
of physiology, Vol. 84, 11-12 izd., 1. mart 1901,
str. 527-546.
11. eol, B., Matanovi, K, Terzi, S. (2010): An mikrobna terapija u veterinarskoj medicini. HerakPerkovi, V.(ur.), Zagreb, HR, Medicinska naklada,
str.45-49.
12. Graham, L.P. (1995): An Introduc on to Medicinal Chemistry Department of Chemistry, Paisley
University, Oxford University Press, Oxford.
13. Brakhage, A.A., Al-Abdallah, Q., Tncher, A.,
Sprte, P.(2005): Evolu on of beta-lactam biosynthesis genesand recruitment of trans-ac ng
factors, Phytochemistry 66, 1200-1210.
14. Rang H.P., Dale M.M., Ri er J.M., Moore P.K. Farmakologija. 5.izdanje (1.srpsko izdanje). Data status, Beograd, 2005
15. Uvod u gene ko ininjerstvo i biotehnologiju.
Urednici Bajri K., Jevri-auevi A., Hadiselimovi R.: Zavod za gene ko ininjerstvo i biotehnologiju, Sarajevo, 2005.
SAVREMENI I BUDUI PRISTUP DIJAGNOSTICI I TERAPIJI ASTME

Autori:
Elma Veljovi , Selma pirtovi-Halilovi , Amar Osmanovi , Samija Muratovi ,
1 Farmaceutski fakultet Sarajevo
Saetak
Astma je hronino upalno oboljenje dinih puteva u kojem znaajnu ulogu imaju mnoge stanice i
stanini elemen . Kliniki se manifes ra ponavljajuim napadima pri ska u prsima i kalja. Sadanja
dijagnos ka astme temelji se na simptomima i dijagnos kim postupcima, pri emu je spirometrijsko
mjerenje plune funkcije osnovna metoda dijagnoze.
U dijagnos ci se jo koriste specifini i nespecifini
bronhoprovokacijski testovi. Prema teini klinike slike, astma se moe klasificira u e ri stepena, to
odreuje tok oboljenja i nain terapije. U savremenoj
terapiji astme koriste se simptomatski i protuupalni
lijekovi, koji se u ovisnos o klinikoj slici pacijenta
mogu i kombinira . U budunos terapija astme e
se u velikoj mjeri temelji na farmakogenomici. Od
lijekova koji e bi na raspolaganju u budunos najveu vjerovatnost primjene u klinici imaju bioloki
lijekovi koji blokiraju protuupalne citokine, beta agonis dugog djelovanja, inhalacijski kor kosteroidi, te
lijekovi koji blokiraju komponente metabolikog puta
arahidonske kiseline. Budua istraivanja usmjerena
su na otkrivanje novih bronhodilatatora, novih kor kosteroida, lijekova koji djeluju na Th2 feno p astme.
Ipak, najvaniji rezulta iz podruja astme oekuju se
iz studija o prevenciji, za koje je neophodno klinikim
pokusima utvrdi uinkovitost.
Kljune rijei: astma, savremena dijagnos ka, savemena terapija, budunost terapije, budunost dijagnos ke
Definicija i klinika slika astme
Astma predstavlja najee hronino oboljenje disajnih puteva, a broj oboljelih od ove boles u stalnom je porastu. Oteavajuu okolnost predstavlja ne
prepoznavanje ovog oboljenja, to ima za posljedicu
neadekvatan tretman. Iako predstavlja jednu od naj-
starijih boles , e opatogeneza astme je tek posljednjih godina detaljno razjanjena (1).
Astma se moe definira kao hronino inflamatorno oboljenje disajnih puteva. Hronina inflamacija
uzrokuje poveanje hiperreak vnos , to uzrokuje pojavu epizoda zvidanja u prsima, oteanog disanja, napetos u prsima i kalja, koji se posebno
javlja nou. Ponekad se klinika slika ovog oboljenja
moe manifes ra samo kao kaalj bez zvidanja u
grudima. Klinika slika astme ovisi o starosnoj dobi
pacijenta, stepenu opstrukcije dinih puteva i stepenu poremeaja razmjene plinova u pluima. Osim
toga, na kliniku sliku u u i metaboliki poremeaji,
stepen dehidratacije i respiratorna infekcija, jer su
patoloka stanja esto udruena sa astmom. Astmani napad moe poe naglo, ali isto tako mogu mu
prethodi kaalj, gubitak ape ta, uznemirenost i neraspoloenje. Ukoliko je astma udruena sa nekom
infekcijom, sam napad e traja due. Pored manifestacija na disajnim putevima u toku astma kog
napada esto se javljaju i gastrointes nalni znaci i
simptomi kao to su epigastrini bol, anoreksija, nauzeja i povraanje (2).
Klasifikacija astme
Da bi lijeenje astme bilo to uspjenije, Ameriki nacionalni ins tut za srce, plua i krv (NHLBI) i
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) donijeli su
smjernice pod nazivom Global Ini a ve for Asthma
(GINA). To je zbir korisnih preporuka za prepoznavanje ovog oboljenja i primjenu adekvatne terapije.
Podjela astme prema teini temelji se na prepoznatljivim simptomima i nalazu plune funkcije, prije
odreivanja adekvatne terapije. Ovim dokumentom
astma je prema teini klinike slike klasificirana u eri stepena, to je prikazano u tabeli 1 (2).
27
Tabela 1. Klasifikacija astme (klinike i funkcionalne karakteris ke)
*PEF-Peak expiratory flow (maksimalni eksipiratorni protok)

**FEV-Forced expiratory volume (forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi)
SAVREMENI PRISTUP DIJAGNOSTICI I TERAPIJI

ASTME
Dijagnos ka astme
Dijagnoza astme postavlja se na osnovu klinikih
i laboratorijskih ispi vanja. Prvi i najvaniji korak je
detaljna i ciljana anamneza o ponovljenim napadima
oteanog disanja, uz ekspiratornu dispneju, epizode
suhog podraajnog kalja, koji povoljno reaguju na
bronhodilatatorne lijekove su kljuni element u postavljanju dijagnoze astme. Takoer, neophodno je
uradi mjerenje plune funkcije i farmakodinamske
testove. Testovi mjerenja plune funkcije izvode se
spirometrijom, kojom se dobija standardna krivulja protoka volumena. Manifes rani bronhospazam
dokazuje se bronhodilatatornim farmakodinamskim
testom, to znai da se pri njegovom izvoenju ko28
riste bronhodilatatori kratkog djelovanja. Kriterij

bronhoopstrukcije je snienje FEV ispod 80% od oekivanog. Kao dokaz reverzibilnos bronhoopstrukcije uzima se porast FEV iznad 15%, 15-20 minuta
nakon udisanja salbutamola. U dijagnozi i praenju
astme moe poslui i kuno mjerenje varijabilnos
vrnog ekspiracijskog protoka zraka (PEF). Dijagnos ki znaaj ima veernji PEF iznad 10% u odnosu
na jutarnji (3).
Imunoloki testovi u dijagnos ci astme zauzimaju
znaajno mjesto. Ovi testovi se mogu izvodi in vivo
i in vitro. Testovi in vivo koji se danas koriste su koni
radi iden ficiranja alergena i provoka vni testovi. In
vitro testovima odreuju se poliklonalna ili specifina IgE an jela. Na taj nain omoguava se iden fikacija uzronog alergena, uz kvan fikaciju an jela,
a za izvoenje testa dovoljna je mala koliina krvi (4).
Tabela 2. Lijekovi za lijeenje astme
Terapija astme
Lijeenje astme podrazumjeva prije svega pravilno stepenovanje oboljenja i poznavanje dostupnih
lijekova koji se mogu ukljui u terapiju. Tu spadaju
farmakoterapija, specifina imunoterapija, fizikalna i
klimatoterapija, ali vaan preduslov za uspjenost terapije je edukacija pacijenata. Naime, neophodno je
upozna pacijenta sa preven vnim metodama kako
bi se smanjila uestalost i teina simptoma astme,
te poboljao uinak protuupalne terapije. Jedna od
takvih preven vnih mjera je i izbjegavanje izlaganja
duhanskom dimu.
Specifina imunoterapija ima koristan terapijski uinak posebno kod pacijenata sa alergijskom
astmom, kod kojih se primjenom imunoterapije
smanjuje intenzitet, trajanje, uestalost simptoma,
potrebu za an astmatskim lijekovima i poboljava
bronhalnu hiperreak vnost. Prije provoenja imunoterapije treba razmotri omjer koris i potencijalnog rizika lijeenja.
Lijekovi koji se koriste u terapiji astme mogu se
podjeli na dvije grupe. Prvu grupu ine lijekovi koji
ublaavaju simptome (simptomatski lijekovi, bronhodilatatori), dok drugu grupu predstavljaju lijekovi
za dugotrajnu kontrolu astme (protuupalni lijekovi).
Terapijske odluke trebaju se temelji na poznavanju
prirodnog toka boles , mehanizma djelovanja pojedinih lijekova, ali i razumjevanju stanja, elja i mogunos samog bolesnika.
Najuinkovi ji protuupalni lijekovi u terapiji astme
su inhalacijski kor kosteroidi, kao to su beklometazon, budezonid, flu kazon, ciklezonid. Od blokatora
leukotrijena na naem tritu je dostupan montelukast, koji se koris u terapiji blage trajne astme, te
kao dodatak inhalacijskim kor kosteroidima u teim
oblicima boles (5).
U terapiji povremene astme nisu indicirani protuupalni lijekovi, ve se ovaj oblik astme tre ra simpatomime cima kratkog djelovanja, kao to je salbutamol. Ukljuivanje protuupalnih lijekova u tretman
ovog oblika astme opravdano je jedino u sluajevima

tekih napada astme.
Kod pacijenata sa blagom trajnom astmom indicirana je upotreba protuupalnih lijekova. Lijeenje se
obino poinje malim ili srednje visokim dozama inhalacionih kor kosteroida. Alterna vni izbor je montelukast, koji ima slabiji protuupalni uinak, tako da
je djelotvoran kod malog broja pacijenata. Primjena
mu je jednostavnija, a nuspojave su rjee.
U terapiji umjerene trajne astme lijeenje se zapoinje kombinacijom srednjih doza inhalacijskih korkosteroida i simpatomime ka dugog djelovanja.
Ovakav nain lijeenja uinkovi ji je i sigurniji od
monoterapije visokim dozama inhalacionih kor kosteroida. Kao zamjena za simpatomime ke dugog
djelovanja u kombiniranom lijeenju mogu se koris peroralni teofilinski prepara ili montelukast. Meu m, najuinkovi ja je kombinacija inhalacionih
kor kosteroida i simpatomime ka dugog djelovanja.
Lijeenje teke trajne astme zahtjeva dnevnu primjenu vie temeljnih lijekova. Kombinacija inhalacionih kor kosteroida u visokoj dozi i simpatomime ka
dugog djelovanja u jednom rasprivau predstavljaju temelj lijeenja. U sluaju neadekvatne kontrole
boles dodaju se sistemski kor kosteroidi kao dugotrajna terapija u najmanjoj moguoj dozi (5mg/dan
prednizolona). Takoer, moe se procijeni potreba
uvoenja an holinergika, teofilina i an leukotriena
u terapiju. Terapijske opcije koje omoguavaju smanjenje doze peroralnih kor kosteroida kod pacienata
sa tekom trajnom astmom ukljuuju troleandromicin, metotreksat, ciklosporin i soli zlata (6).
BUDUNOST DIJAGNOSTIKE I TERAPIJE ASTME

Budue dijagnos ke mogunos u astmi nee bi
relevantne ako samo potvrde klinike simptome astme. Tako, na primjer, na osnovu profila ekspresije
razlii h gena na epitelnim stanicama bronha (npr.
29
Set gena Th2-upalnog odgovora) moi e se zakljui

o biolokim funkcijama i intenzitetu imune reakcije
koja je odraz lokalne i sistemske alergije. Podjelom
astme prema molekularnom feno pu na astmu sa
jakim opiljejima TH2 upale i astmu sa slabim obiljejima TH2 upale u skupini blage i umjereno teke
astme dokazuje se ne samo razlike u patologiji, ve i
razlike u odgovoru na primjenu kor kosteroida. Ova
analiza ekspresije gena na epitelnim i drugim stanicama bronha dopunit e dosadanje dijagnos ke
postupke. Sama ekspresija gena moe se analizira
tehnologijom DNA analize oligonukleo dnim ipom,
ili pak lananom reakcijom polimeraze (PSR). Molekularni feno p astme sa jakim obiljejima TH2 upale
pino ima dobar odgovor na inhalacijske kor kosteroide. Kod pacijenata sa slabim obiljejima Th2
upale nalaze se znakovi preosjetljivos na inhalacijske alergene uz pozi vna specifina Ig E an jela, ali
blaeg stupnja. Oko 50% pacijenata ima astmu bez
Th2 obiljeja. Ovi pacijen ispunjavaju kriterije za
dijagnozu astme, ali imaju manji stupanj bronhalne
hiperreak vnos i opstrukcije. Najvea potreba za
odreivanjem feno pa je kod pacijenata sa tekom
astmom i onih sa astmom refraktornom na terapiju. Podskupina pacijenata sa Th2 upalom koja se ne
moe kontrolira steroidima ima perzistentno povien nivo interleukina 13 u tkivu bronha. Kao obiljeje
refraktorne astme moe poslui i pojaana regulacija TNF na mastoci ma periferne krvi (6).
Kao novi biomarker astme, posljednjih godina se
detaljno izuava matriksni protein perios n, koji je
kljuni medijator za pojaavanje i odravanje alergijske upale. Izluuju ga fibroblas potaknu citokinima. Inhibicija perios na ili blokada njegovih receptora prevenirala bi progresiju upale inducirane
alergenom. Nivo serumskog perios na najbolji je pokazatelj eozinofilije u respiratornom traktu kod pacijenata sa astmom, kod kojih je neefikasna primjena
inhalacionih kor kosteroida. Perios n moe posluiza odabir pacijenata koji bi bili pogodni za terapiju
monoklonalnim an jelima usmjerenim pro v Th2
upale. Corren i suradnici pokazali su da je pouzdaniji
biomarker astme kombinacija serumskog perios na
s frakcijom duikovog oksida u izdahnutom zraku (7).
Osim ove kombinacije, kao dobar biomarker kojim
se moe predvidje uinak terapije montelukastom
je i kombinacija urinarnog leukotrijena E4 sa duikovim oksidom.
Trenutno ne postoji marker na osnovu kog se moe
predvidje kod kog e pacijenta primjena inhalacionih kor kosteroida bi uinkovita. Enzim koji posjeduje u tom terapijskom odgovoru je fosfataza dualne
30
specifinos . U budunos bi se moglo na osnovu

genskih varijan enzima iden ficira pacijen najpogodniji za lijeenje kor kosteroidima.
Porodica proteina CLCA (Chloride channel accessory) regulira transport hlora i ekspresiju mucina,
ime se regulira proizvodnja sluzi u respiratornom
traktu. Humani CLCA1 protein kljuni je medijator
hipersekrecije u astmi. Odreivanje ekspresije ovog
gena u sluznici usne upljine pogodna je i neinvazivna tehnika za dijagnozu astme i evaluaciju odgovora
na primjenjenu terapiju (8).
Novi naini prikupljanja nazalnih i bronhalnih uzoraka.
Tradicionalni nain prikupljanja nazalnih i bronhalnih uzoraka tehniki su zahtjevni i teki za pacijenta.
Koliina otopine koja se aspirira, kao i razrijeenja su
varijabilni, a mnogi proteini u otopini su ispod granice detekcije. Nove tehnike za analizu inters cijske tekuine koja oplakuje nazalnu i bronhalnu sluznicu su
nazoskopija i bronhoskopija. Metoda se zasniva na
tome da se posebnim sinte kim apsorberima uzimaju uzorci iz bronhalnog lumena i nazalne upljine
za analizu interleukina (9).
Budunost lijeenja astme
Sadanja terapija astme omoguava samo kontrolu simptoma, dok temeljni upalni proces perzis ra
zbog trajne ak vacije strukturalno i funkcionalno defektnog epitela donjih dinih puteva. Lijeenje astme
u budunos temeljit e se na farmakogene kim
nalazima.
Inhalacioni kor kosteroidi temeljni su protuupalni
lijekovi u kontroli simptoma i smanjenju broja astmatskih napada. Meu m, osim njihove dokazane
uinkovitos , postoje i ogranienja koja umanjuju
njihovu ulogu u terapiji astme. Kao i ostali protuupalni lijekovi u astmi, oni djeluju samo simptomatski,
tj. ni nakon dugotrajne primjene ne mjenjaju prirodni tok boles , jer vrlo brzo nakon prekidanja terapije
simptomi se ponovo pojavljuju. Takoer, primjena
inhalacionih kor kosteroida u djeijoj dobi nosi rizik
od zaostajanja u rastu. Pored toga, kod 5-10% oboljelih od astme inhalacioni kor kosteroidi su nedjelotvorni (10).
Sve je vie istraivanja koja pokazuju da astmu treba lijei birajui lijekove prema feno pu astme, to
bi omoguilo odabir individualne terapije ovisno o
pacijentu. Posebnim feno pom moe se smatra refraktorna astma, koju karakterizira upala alveola, to
se dokazuje visokim koncentracijama alveolarnog duikovog oksida. Ovakav p astme moe se kontrolira
samo upotrebom sistemskih kor kosteroida (11).
Sva ogranienja savremene terapije astme razlog

su istraivanja novih terapijskih mogunos , kao to
su nove molekule sa bronhodilatatornim djelovanjem, novi kor kosteroidi ili monoklonalna an tjela
koja specifino zahvataju alergijski proces.
na ovakvih lijekova imala bi znatno manju sposobnost inhibicije, pa bi bili i znaajno sigurniji. Za sada
je u fazi ispi vanja gliotoksin, prirodni derivat iz Aspergillus vrsta, koji se pokazao kao potentan i specifian NF-kB inhibitor (13,14).
Novi bronhodilatatori
U fazi razvoja je nekoliko novih bronhodilatatora
dugog djelovanja tzv. ultra-LABA (ultra dugog djelovanja beta agonis ). U ovoj skupini su indakaterol,
karmoterol, vilanterol i olodaterol. Njihovo je djelovanje due od 24 sata, a primjenjuju se jedanput na
dan, za razliku od dosadanjih bronhodilatatora koji
su se koris li dva ili e ri puta dnevno, ovisno o klinikoj slici.
Takoer, u fazi razvoja je i nekoliko muskarinskih
antagonista dugog djelovanja, tzv. LAMA koji se primjenjuju jedanput dnevno.
Farmaceutska industrija radi na razvoju tzv. trojnog inhalera koji sadrava LABU, LAMU i inhalacioni
kor kosteroid, a koji bi koris o pacijen ma s tekom
astmom. Problem kod ovakve fiksne kombinacije lijeka mogao bi bi fizikalna interakcija ak vnih komponen , koja bi mogla ometa depoziciju lijekova u
pluima (12).
Lijekovi koji djeluju na Th2 feno p astme

Meu mnogim feno povima astme koji se diferenciraju, posljednjih godina jasno se izdvaja Th2 podvrsta. Patofizioloki proces u tom obliku astme mogue
je blokira eliminacijom CD4+ limfocita, to rezul ra
inhibicijom alergijskog procesa koji se neprestano
obnavlja u respiratornoj sluznici. Lijekovi koji ciljaju
pojedina zahvatna mjesta jesu inhibitori citokina Th2
stanica i antagonis receptorske molekule na povrini Th2 stanica (CRTH2), koji se tek istrauju.
U klinikoj medicini samo je jedan lijek iz skupine
monoklonalnih an jela. To je omalizumab, koji je
blokator serumskog IgE i odobren je za primjenu kod
pacijenata sa tekom alergijskom astmom. Trenutno
su mnoga monoklonalna an jela u fazi istraivanja.
Iako faktor tumorske nekroze (TNF) ima veliku ulogu kod teke astme, primjena inhibitora TNF nije
dovela do klinikog poboljanja pacijenata. Studija
an TNF monoklonskim an jelom golimumabom
je prekinuta zbog brojnih tekih infekcija i solidnih
neoplazmi u usporedi sa pacijen ma koji su dobijali
placebo.
Inhibitori fosfodiesteraze 4 (PDE 4)su prepara koji
imaju imunomodulatorno djelovanje. Za terapiju teih oblika astme neophodne su vee doze ovih lijekova, koje su nedopus ve zbog gastrointes nalnih
nuspojava. Inhalacijski oblici ovih lijekova mogli bi
pobolja ove nedostatke i pobolja njihov terapijski indeks.
Inhibitori proteinskih kinaza, kao to je npr. P38
proteinska kinaza ak virana mitogenom (MAPK) u
fazi su istraivanja. U fazi istraivanja su i monoklonalna an jela pro v IL-9 citokina (15).
Novi kor kosteroidi

Posljednjih godina istraivanja su usmjerena na
pronalaenje sigurnijih kor kosteroida, koji bi imali
smanjenu oralnu bioraspoloivost, smanjenu apsorpciju iz plua u sistemsku cirkulaciju ili pak smanjen
intenzitet inak vacije u cirkulaciji. Svi danas dostupni
inhalacioni kor kosteroidi apsorbiraju se iz plua u
sistemsku cirkulaciju i u viim dozama mogu doves
do sistemskih neeljenih efekata. Kor kosteroidi pos u svoje uinke regulirajui transkripciju pojedinih
gena. Najvei broj protuupalnih uinaka ostvaruje se
transrepresijom, dok se njihove nuspojave ostvaruju transak vacijom. Ova injenica o dualnom djelovanju kor kosteroida, usmjerava istraivanja prema
pokuajima odvajanja protuupalnog mehanizma
djelovanja od mehanizma kojim nastaju neeljeni
efek . Tako na primjer antagonist RU486 ima sposobnost transrepresije vei od transak vacije, kao i
neki steroidi koji su u topikalnoj primjeni u terapiji
astme (flu kazon propionat i budezonid).
Mnogi uinci kor kosteroida posredovani su preko
transkripcijskog faktora NF-kB, pa se istrauju mogunos njegove inhibicije. Ta inhibicija ne bi smjela
bi dugotrajna, jer NF-kB ima vanu ulogu u imunom
odgovoru, pa bi njegov manjak imao za posljedicu
poveanu sklonost infekcijama. Inhalacijska primje-
Literatura
1. Rozmanovi V. Kvaliteta ivota u djece sa astmom. Pedijatrija danas 2005; 1(2): 81-87
2. S pi-Markovi A. Alergijska astma. Medix 2003:
55-60
3. Ba ta I., Toman Lj. In vitro dijagnos ki postupci
u alergijskim boles ma dinog sustava. Medicus
1997;6:41-43
4. Choy D., Modrek B., Abbsa A. Et al. Gene Expression Pa erns of Th2 Inflama on and Intercellular Communica on in Asthma c Airways. J.
Immunol.2011;186:1861-1869
31
5. Verona E. Astma djeije dobi-kronino lijeenje.

Pediatr. Croat. 2001; 45:75-78
6. Woodru P., Modrek B., Choy D. T-helper type
2-driven inflamma on defines major subphenotypes of asthma:rela onship to eosinophilic
phenotype and collagen deposi on. Clin. Exp
Allergy 2002;32: 1558-1565
7. Corren J., Busse W., Meltzer E. A randomized,
controlled, phase 2 study of AMG 317, an IL4Ralpha antagonist, in pa ents with asthma. Am.
J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 181: 788-796
8. Vyhlidal C., Kriel A. Dal H. Detec ng gene expression in buccal mucosa in subjects with asthma
versus subjects without asthma. Pediatr. Allergy
Immunol 2013;24:138-143
9. Jackson D., Trujillo M. And Shamji B. Nasal and
bronchial levels of Th2 cytokines correlate during
a virus induced asthma exacerba on. ERS Annual
Congress, Amsterdam 2011.
10. Chowdhury B. Seymour S. Michele T. Et all. The
Risk and Benefits of Indacaterol-The FDA Review.
32
N. Engl. J. Med. 2011; 365:2247-2249

11. Cazzola M., Calze a L., Matera M. Adrenoreceptor agonists: current and future direc on. Br. J.
Pharmacol. 2011; 163:4-17
12. Park H., Yang S., Park S. Et all. Addi ve role of otropium in severe asthma c as a poten al marker to predict response. Allergy 2009; 64: 778783
13. Wolthers D., Walters G. Short-term lower leg
growth in 5 to 11-year old asthma c children
using beclomethasone dipropionate inhalers
with chlorofluorocarbon or hydrofluoroalkane
propellants: a 9-week, open-label, randomized,
crossover, noninferiory study. Clin. Ther. 2011:
33(8):1069-1076
14. Barnes J. An -inflammatory ac on of
glucocor coids:molecular mechanisms. Clin. Sci.
1998; 94:557-572
15. Bonjak B., Stelzmueller B. Et all. Tretman of
allergic asthma: Modula on of Th2 cells and their responses. Respiratory Research 2011:12;114
PROBIOTICI KAO ADJUVANTNA TERAPIJA

Autori:
Hedija Niki , Sanja Medi-Mandra , Mustafa Buljina , Bojan Brnji , Haris Niki
1 Jadran Galenski laboratorij, Predstavnitvo Sarajevo

2 Farmaceutski fakultet, Univerzitet u Sarajevu, Zmaja od Bosne 8,Sarajevo
Saetak
Prema zastupljenos infekcije gastrointes nalnog
trakta nalaze se na drugom mjestu, nakon akutnih
respiratornih boles , najeih infek vnih oboljenja.
Tretman infek vnih oboljenja gastrointes nalnog
trakta uglavnom se zasniva na terapiji an mikrobicima i probio cima. Probio ci su ivi mikroorganizmi
koji primijenjeni u adekvatnoj koliini imaju povoljne
uinke na zdravlje, poboljavajui ravnoteu crijevne
mikroflore. Koncept primjene dobrih bakterija zvanih probio ci u cilju uspostavljanja homeostaze u crijevnoj flori i pozi vnog djelovanja na ljudski organizam po e odavnina i sve vie se upotpunjuje novim
klinikim ispi vanjima. Cilj rada je da se da pregled
djelovanja probio ka i njihovo mjesto u terapiji velikog broja oboljenja. Sve vie studija potvruje opravdanost primjene probio ka u brojnim stanjima, kao
pomonog sredstva u lijeenju boles , prvenstveno
oboljenja gastrointes nalnog trakta, za te od stresa, do za te od posljedica zraenja, preko lijeenja
debljine sve do primjene kod tekih oblika akutnog
pankrea sa. Kao veliki benefit primjene probio ka
izdvaja se njihova sigurnost primjene sa odsutnou
znaajnih neeljenih efekata. Sve je ovo razlog da
brojni nauni movi irom svijeta rade na stvaranju
novih probio kih lijekova, za koje se vjeruje da e
ubrzo doves do revolucionarnih promjena u brojnim podrujima medicine; prije svega u onkologiji,
gastroenetrologiji, alergologiji, pedijatriji i infektologiji.
Kljune rijei: Probio k, prebiotok, dijareja
niski socioekonomski i higijenski standardi u nerazvijenim zemljama. U industrijskim zemljama su najee salmoneloze i kampilobakterioze. Uestalost
crijevnih infekcija je vea u ljetnim mjesecima nego
zimi. Razlog tome su poviene temperature tokom
ljetnih mjeseci to pogoduje razvoju bakterijskih uzronika infekcija GIT-a, dok su u zimskom periodu
uzronici infekcija obino virusi. Po definiciji Svjetske
zdravstvene organizacije (SZO) proliv se definie kao
vodenasta stolica vie od 3 puta dnevno. Na osnovu
duine trajanja, dijareje dijelimo na:
Akutni p krai od 3 sedmice
Hronini p dui od 3 sedmice
Prema uzroniku djelimo ih na dva osnovna pa:
Infek vni p
Neinfek vni p
Infek vni p dijelimo na podgrupe zavisno od uzronika. Uzronici mogu bi mikroorganizmi i/ili
njhovi produk metabolizma odnosno toksini koje
produkuju.(1)
Uzronici infek vnih proljeva mogu bi :

Bakterije: Salmonella spp. , Shigella, Campylobacter jejuni/coli, Escherichia coli, Yersinia enterocoli ca, Clostridium dicile, Aeromonas,
Plesiomonas, Edwardsiella, Vibrio cholerae,
NAG-vibrioni, Vibrio parahaemoly cus
Bakterijski toksini: Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Clostridium botulinum
E ologija infekcija gastrointes nalnog trakta
Virusi: Rotavirus (grupe A,B,C), Adenovirus ( poInfekcije gastrointes nalnog trakta (GIT) se nalavi 40,41), Norwalk virus, Calicivirus, Astrovirus
ze na drugom mjestu po uestalos zaraznih boles
Parazi : Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isosnakon akutnih respiratornih boles . Razlog tome su
pora belli, Microsporidia
33
Klinika slika
Klinika silika se ogleda u vrlo kratkoj inkubaciji
koja obino traje od 12 do 48 sa . Nakon perioda inkubacije simptomi koji karakteriu kliniku sliku su:
proljev, povraanje, abdominalne kolike, tenezmi i
osjetljivost trbuha. Pored ve nabrojanih simptoma
infekcije GIT- a karakterie poviena tjelesna temperatura, glavobolja, umor, opta slabost i bol u miiima. Teinu klinike slike karakterie broj stolica/24
sata, konzistencija, koliina i boja pojedinanih stolica, te eventualne primjese u stolici kao to je krv,
gnoj i sluz. (1,2)
Probio ci
Interes za primjenu ivih mikroorganizama u svrhu odravanja zdravlja i prevencije boles ili pak lijeenja je u ekspanziji tokom posljednjih nekoliko
godina. Mnogi od h mikroorganizama pod nazivom
probio ci, odbreni su od SZO i predlau se u terapiji kao lijekovi za iroki broj gastrointes nalnih i drugih sistemskih boles kao to su dijareja, alergija
i prevencija raka. (2,3,4) Izraz probio k, kao antonim za pojam an bio k, izvorno su predloili Lilley
i S llwell 1965 godine(5), za tvari koje pogoduju
rastu mikroorganizama. Vie od 20 godina kasnije,
Fuller (6) je definirao probio k kao ive mikroorganizme koji primijenjeni u adekvatnoj koliini imaju
povoljne uinke na zdravlje, poboljavajui ravnoteu njegove crijevne mikroflore. Ovaj koncept primjene mikroorganizama u borbi pro v drugih patogenih mikroorganizama nije nov ve da ra od prije
sto godina. Ruski biolog i nobelovac Metchniko
(1845-1916) sugerirao je da konzumiranje ivih mikroorganizama u fermen ranim mlijenim proizvodima odrava stanje ravnotee izmeu patogenih i
nepatogenih bakterija (7)
Ljudsko jelo ivi u jako kontaminiranom bakterijskom okoliu, odnos, simbioza i ravnotea s m mikrobima je uslov za opstanak i prezivljavanje. Uloga
i znaaj crijevne flore je u odravanju crijevnog mikrookruenja i njegovog uinka na epitel sluznice crijeva, integritet, apsorpciju i metabolizam vitamina i
hranjivih tvari. Veliki broj faktora u e na mjenjanje
nae crijevne mikroflore kao to su prehrana, okoli,
an bio ci i drugo. Svrha koncepta uzimanja probioka predstavlja pokuaj promjene odnosa u naem
mikrobiolokom okruenju na nain koji bi osigurao
benefit i ouvanje naeg zdravlja.
Postoji vie primjera pozi vnih uinaka uzimanja
probio ka,a jedan dobar i dokazan primjer uinkovitos je poboljanje tolerancije na laktozu u pojedinaca sa malapsorpcijom laktoze. Prilikom unosa
34
laktoze u kombinaciji sa ivim organizmima koji proizvode enzim laktazu, kao to su Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus i drugi laktobacili,
dolazi do poveanja efikasnos probave i poboljane
apsorpcije. Tokom posljednjih nekoliko godina su razvijeni specifini sojevi otporni na eluanu kiselinu i
diges vne enzime. Na ovaj nain su se otvorila nova
polja klinikih istraivanja koja su dovela do niza podataka koja dokazuju i upuuju i na mnoge druge
benefite.(2, 8) Na osnovu h saznanja ukljuuju se u
tretman infek vnih i neinfek vnih dijareja, upalnih
boles crijeva, alergija na hranu, kao i drugih gastrointes nalnih poremeaja i vaginalnih infekcija. Preliminarna ispi vanja sugeriu da neki sojevi mogu
ima hipoholesterolemino i an -tumorsko dejstvo
Da bi neki bakterijski soj bio svrstan u probio ke
mora zadovolji slijedee kriterije:
Bi ljudskog porijekla i nepatogene
Osta rezistentne na kiseli pH i u
Doi ive na mjesto koje koloniziraju
Proizvodi an mikrobne supstance
Modulira imunoloki sistem
Ima klinike dokaze djelovanja i sigurnos
Definicije prihvaene za probio ke i prebio ke:
Probio ci su ivi mikroorganizmi koji primijenjeni u adekvatnoj koliini imaju povoljne uinke na
zdravlje domaina.
Prebio ci su selek vno fermen rani sastojci koji
dovode do odreenih promjena u sastavu i / ili
ak vnosi probavnog mikrobiota, ime doprinose
zdravlju domaina
Sinbio ci su proizvodi koji sadre i probio ke i
prebio ke
Mehanizam djelovanja probio ka
Prebio ci u u na crijevne bakterije poveanjem
broja korisnih anaerobnih bakterija i smanjuju broj
potencijalno patogenih mikroorganizama. Probio ci
u u i na crijevni ekosistem s mulacijom imunolokog sistema crijevne sluznice i neimunih mehanizma kroz antagonizam i kompe ciju sa patogenim
uzronicima. Pregled mehanizama djelovanja je dat
u tabeli 1. Ovim mehanizmima probio ci ostvaruju
pozi vne efekte na smanjenje broja proliva i njihovu teinu, a proliv je ujedno i najea indikacija za promjenu probio ka. Kroz dosadanje studije
na ivo njskim modelima dokazano je da probio ci
smanjuju rizik od raka debelog crijeva. Ovaj uinak
probio ka je vezan za inhibiciju ak vnos odreenih
bakterijskih enzima koji mogu povea nivo prokancerogena, ali to jo uvijek nije dokazano kod ljudi. (9)
Tablica 7 Mehanizam interakcije domain-probio k.
Klinika primjena probio ka

Upotreba probio ka je u stalnom porastu tokom
poslijednjih godina, razlog tome je otkrie velikog
broja probio kih sojeva sa jedne strane a sa druge
strane veliki broj klinikih ispi vanja proiruje terapijsku primjenu probio ka na veliki broj oboljenja.
Primjena probio ka nije samo ograniena na boles GIT, mada se najvie primjenjuju za tu vrstu oboljenja. Probio ci svoj terapeutski efekat ispoljavaju
kako na lokalnom nivou tako i sistemskom nivou. Otkriveno je da su probio ci vaan segment u imunolokom odgovoru organizma na razliite patogene.
Na tom polju se sve vie provode istraivanja u cilju
pozavanja i utvrivanja tanog mehanizma djelovanja i podruja primjene.
Trenutni uvid u kliniku primjenu za razliite probio ke ili prebio ke su sae u nastavku.
Kardiovaskularne boles
uzimanje probio ka / prebio ka u preven vnoj
medicini za smanjenje rizika od
kardiovaskularnih boles je jo uvijek nedokazan.
Rak debelog crijeva
SYNCAN studija je obuhvatala tes ranje uinaka
oligofruktoze plus dva probio ka soja u bolesnika s rizikom od razvoja raka kolona. Rezulta
studije ukazuju da sinergizam tes ranih preparata moe smanji ekspresiju biomarkera za rak
debelog crijeva.(12)
Dijareja
Lijeenje akutne dijareje
Utvreno je da razlii probio ki sojevi, ukljuujui i L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG , L.
casei DN - 114 001 i Saccharomyces cerevisiae (
boulardii ) su korisni u smanjenju ozbiljnos i trajanju akutnog infek vnog proljeva u djece . Oralna primjena probio ka skrauje trajanje akutnog
proljeva u djece u prosjeku oko jednog dana.
Nekoliko objavljenih meta-analiza kontroliranih
klinikih ispi vanja su pokazale pouzdane rezultate, sugerirajui da su probio ci sigurni i uinkovi . Dokazi iz studija na virusne gastroenteri se
je uvjerljiviji od dokaza na bakterijske ili parazitske infekcije. Mehanizmi djelovanja su soj specifini : postoje dokazi za uinkovitost nekih sojeva
laktobacila ( npr. Lactobacillus casei GG i Lactobacillus reuteri ATCC 55730 ) i za Saccharomyces
boulardii . Nain i vrijeme primjene takoer je od
velike vanos .
Koncept primjene probio ka u tretmanu bakterijskih infekcija gastrointes nalnog trakta zasniva se na tzv. odravanju mikrobne ravnotee.
U pojedinim studijama potvreno je da LGG
smanjuje ponavljanje dijareja uzrokovanih Clostridium dicile.(13) Takoe bilo je vie studija
koji opisuju uinak nekoliko probio ka na virusni
gastroenteri s. U m studijama LGG, bifidobakterije i drugi laktobacili su imali pozi van uinak
35
u spreavanju i skraenju trajanja virusnih dijareja izazvanih rotavirusom. Uinci probio ka kao
dobrih bakterija na virusne boles probavnog
trakta povezuju se sa mehanizmom da virusi
budu nadvladani od dobrih bakterija i da u takvoj crijevnoj flori jednostavno neopstaju.(14)
Prevencija akutne dijareje
U prevenciji dijareje kod odraslih i djece postoji
samo suges vni dokazi da Lactobacillus GG, L. casei DN-114 001 i S. boulardii su efikasni u nekim
specifinim uslovima.
Dijareja povezana sa an bio cima
Upotreba an bio ka predstavlja atak na gastrointes nalnu floru i to je prihvaeno kao jedan od
nunih rizika tokom lijeenja tekih infekcija.
Probio ci u ovim sluajevima mogu bi od pomoi kao adjuventna terapija da odre gastrointes nalnu floru. Vanderhoof i saradnici (10) predstavili su studiju uinaka na pojavu dijareje kod
istovremene primjene Lactobacillus GG u djece
koja su primala propisane an bio ke za razliite
akutne infek vne boles . Otkrili su da se dijareja,
definirana kao dvije tekue stolice dnevno, dogodila u 25% djece u placebo grupi u odnosu na
samo 8 % u grupi tre ranoj probio kom. Takoe
je dolo do prosjenog smanjenja trajanja dijareje za 1,1 dana u grupi tre ranoj probio kom
u odnosu na placebo grupu. Upotreba LGG smanjuje uestalost proljeva kod dojenadi koja nisu
dojila tj. prehranjivana su adekvatnom hranom
za dojenad, ali je imao malo u caja na one koji
su dojili.(11)
U ispi vanjima dijareje povezane sa primjenom
an bio ka postoje jaki dokazi o djelotvornos
sojeva S. boulardii ili L. rhamnosus GG u odraslih
i djece koji su primali an biotsku terapiju.
Dijareja uzrokovana zraenjem
Do sada ne postoji dovoljno sigurnih dokaza da
sojevi (Lactobacillus casei, L. plantarum, L. acidophilus, L. delbrueckii, Bifidobacterium longum, B.
Breve, B. infan s, i Streptococcus thermophilus)
su djelotvorni u lijeenju dijareje uzrokovane
zraenjem.
Eradikacija Helicobacter pylori
U najnovijim nedavnim meta-analizama u 14 randomiziranih studija se pokazalo da kombinacija anbio ka za tretman H. pylori i probio ka daje veu
stopu eradikacije i sa veim ansama za uspjeh li36
jeenja. Trenutno nema dovoljno dokaza da sama

probio ka terapija bez an biotske terapije ima
uinka u eradikaciji H. pylory. Na kraju ipak moemo zakljui to je i literaturno potvreno da neki
probio ci mogu bi od pomoi kao adjuventna terapija an bio cima u tretmanu infekcije H. pylori.
(16)
Alergije
Trenutno postoji dosta oprenih rezultata istraivanja o ulozi i uinkovitos probio ka na alergijske reakcije. Najjai dokazi idu u prilog uinkovitos probio ka u prevenciji od atopijskog
derma sa to potvruju ispi vanja na trudnicama i novoroenadima do 6 mjeseci. Takoer
nekoliko provedenih studija su potvrdile uinkovitost probio ka u tretmanu alegijsikih reakcija i to u sluajevima tretmana kod pacjenata sa
atopijskim ekcemom. O uinkovitos probio ka
u spreavanju alergijskih reakcija na hranu se jo
uvijek malo zna, ali zna se da LGG i BB-12 smanjuju hipersenzi vnu reakciju i intes nalnu inflamaciju kod osoba alerginih na hranu: modulacijom
lokalnog imunog odgovora, prevencijom defekta
permeabilnos s jenke crijeva i kontrolom apsorpcije an gena.
Hepa na encefalopa ja
Prebio ci kao to je laktuloza se obino koriste za
prevenciju i lijeenje ove komplikacije ciroze jetre.
Hepa na encefalopa ja je bila minimalna u 50%
pacijenata tre ranih sinergis kom terapijom tokom
30 dana, koja je sadravala e ri probio ka soja,
e ri fermentacijskih vlakana, ukljuujui inulin i rezistentni krob.
Imunoloki odgovor
Trenutno su mnogi istraivaki napori usmjereni na razjanjavanje uinaka da oralna primjena
probio ka moe prouzroi imunoloki odgovor
sa sistemskim posljedicama. Mehanizam imunolokog odgovora se ostvaruju preko kompe cije za
receptore, poveanjem luenja mucina, vezivanja
bakterija od strane limfa kog tkiva crijeva i imunomodulacijom limfa kog tkiva u crijevu. Uslijed
virusnih infekcija i isto tako kod vakcinacija dolazi do normalnog imunolokog odgovora luenjem
IgA. Poveano izluivanje IgA se moe pos i istovremenom primjenom probio ka u vrijeme infekcije. Postoje dokazi da su nekoliko probio kih
sojeva i prebio k oligofruktoza korisni u jaanju
imunolokog odgovora. (17)
Upalne boles crijeva

Pouchi s ( Upala ilealnog spremnika)
Postoje dobri dokazi za uinkovitost probio ka u
sprjeavanju poetnog napada pouchi sa, te u sprjeavanju daljnje pojave pouchi s izazvane primjenom
an bio ka. Probio ci se mogu preporui bolesnicima sa blagim oblikom pouchi sa.(18)
Ulcerozni koli s
Probio ka smjesa koju ine 8 sojeva (jedan S.
thermophilus,e ri Lactobacillusa i tri Bifidobacterium) pokazala je uinkovitost u odravanju remisije
blagih do umjerenih oblika ulceroznog koli sa.(19)
Krohnova bolest
Studije probio ka vezano za Krohnovu bolest su
bile razoaravajue, i nisu dale nikakve pozi vne rezultate u remisiji Krohnove boles .
Upalna bolest crijeva (sindrom iritabilnog kolona)
Nekoliko studija je pokazalo znaajne terapeutske
efekte probio ka u poreenju sa placebom . Smanjenje nadutos i kao rezultat probio kim tretmanima potvrdile su u objavljene studije. Neki sojevi
kao dodi mogu ublai bol (B. infan s 35.624). Lactobacillus reuteri djeluje u pravcu sanjenj greva i kolika. Sumirajui svelieraturne podatke neki probio ci mogu ublai tegobe kod osoba s funkcionalnim
bolovima u trbuhu .(20)
Malapsorpcija laktoze
Sojevi Streptococcus thermophilus i Lactobacillus
delbrueckii subsp. Bulgaricus poboljavaju probavu
laktoze i smanjuju simptome koji se odnose na intoleranciju na laktozu. To je potvreno u nizu kontroliranih studija na pojedincima koji su konzumirali
jogurte sa ivim kulturama.(21)
sa razliitom emom doziranja i esto dolazi do pogrenog doziranja i izostanka efekta. Najbolji uinak
pokazuje koritenje LGG i bifidobakterija u lijeenju i
prevenciji dijareja.(24) Takoer i na ostalim laktobacilima kao i na probio kom kvascu Saccharomyces
boulardii su provedena istraivanja sa pozi vnim
rezulta ma. No, nisu sve bakterije dobijene jednako,
te njihovi uinci nisu is . Tako svaki probio ki soj ili
sojevi i predloena uputstva za upotrebu trebaju dobro bi prostudirani za donoenje preporuke i prije
svake primjene.
Dugotrajna upotreba mlijene kiseline koja proizvodi dobre bakterije i sigurnost primjene sa odsustvom znaajnih neeljenih efekata sa veinom
sojeva koji su trenutno u upotrebi je ohrabrujua.
Osvrt na veliki broj provedenih klinikih ispi vanja
probio ka na ljudima. koji su ukljuivala vie od
7.500 ispitanika nisu pokazala neeljene efekte proobio ka u preporuenim dozama.(4) Podaci iz provedenih studija o sigurnos probio ka dovele su do
nedostatka zakonske regula ve i prevelike komercijalizacije ove vrste proizvoda. Mnogi OTC probio ci
su sada iroko dostupni van zdravstvenih ustanova
ak i u trgovinama zdrave hrane i nisu pouzdani kao
proizvodi, ni im je potvrena djelotvornost kao lijeka.(25) Oni se prodaju pod op m nazivom probio ci sa dosta prikrivenih i nedovoljnih podataka o
djelotvornos i sigurnos .(26)
Zakljuak
Na kraju treba naglasi da je za odabir pravog probio ka vano zna da:
Svaki probio k nije is
Razlii sojevi imaju razliito djelovanje
Vano je odabra onaj probio k ija je efikasnost
dokazana klinikim studijama
Sve vie studija potvruje opravdanost primjene

probio ka u brojnim stanjima, kao pomonog sredstva u lijeenju boles , za te od stresa, do za te
od posljedica zraenja, preko lijeenja debljine sve
do primjene kod tekih oblika akutnog pankrea sa.
Prevencija sistemskih infekcija
Svugdje se vide odreeni pozi vni efek na stanje i
Postoji dovoljno dokaza koji podupiru koritenje tok boles . Sve to je razlogom da brojni nauni moprobio ka i sinbio ka kod kri no bolesnih odra- vi irom svijeta rade na stvaranju novih probio kih
slih bolesnika sa sistemskim infekcijama u bolnikim lijekova, za koje se vjeruje da e ubrzo doves do reuslovima.(23)
volucionarnih promjena u brojnim podrujima medicine; prije svega u onkologiji, gastroenetrologiji, alerSigurnost primjene probio ka
gologiji, pedijatriji i infektologiji a kako je ve danas
Naalost vrlo esto na tritu se javljaju razliite jasno da postoji odreeni potencijal u neutralizaciji
vrste neprovjerenih probio kih mikroorganizama toksina za oekiva je da bi i to moglo bi novo poNe-alkoholna masna jetra
Korisnos probio ka kao mogunost lijeenja nije
u dovoljnoj mjeri potvrena kroz klinike studije.(22)
37
druje na kojem bi se davanje probio ka i prebio ka

moglo pokaza vrlo korisnim.
Literatura
1. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th
Edi on: Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald,
Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J.
Larry Jameson, McGraw-Hill Professional; 16 edion. 2004
2. Fuller R. Probio cs 2: applica ons and prac cal
aspects. In: London: Chapman & Hall; 1997
3. Elmer GW, Surawicz CM, McFarland LV. Biotherapeu c agents. A neglected modality for the
treatment and preven on of selected intes nal
and vaginal infec ons. [see comments] JAMA.
1996;275:870876
4. Naidu AS, Bidlack WR, Clemens RA. Probio c
spectra of lac c acid bacteria. In: Clydesdale FM
editors. Cri cal reviews in food science and nutri on. Boca Raton (FL): CRC Press LLC; 1999;p.
13126
5. Lilley DM, S llwell RH. Probio cs: growth promong factors produced by microorganisms. Science. 1965;147:747748
6. Fuller R. Probio cs in human medicine. Gut.
1991;32:439442
7. Metchniko E. The prolonga on of life. New
York: CP Putnams Sons; 1908;
8. Tannock GW. Probio cs: a cri cal review. In:
Wymondham, Norfolk (England): Horizon Scienfic Press; 1999;p. 1
9. h p://www.usprobio cs.org Webcast: Probiocs: Applica ons in Gastrointes nal Health &
Disease,<pristupljeno 5.10.2013.>
10. Vanderhoof JA, Whitney DB, Antonson DL,
Hanner TL, Lupo JB, Young RJ. Lactobacillus GG in
the preven on of an bio c-associated diarrhea
in children. J Pediatr. 1999;135:564568
11. Oberhelman RA, Gilman RH, Sheen P, Taylor DN,
Black RE, Cabrera L, et al. A placebo-controlled
trial of Lactobacillus GG to prevent diarrhea in
undernourished Peruvian children. J Pediatr.
1999;134:1520
12. Yan F, Polk DB. Probio cs: progress toward novel
therapies for intes nal diseases. Curr Opin Gastroenterol. 2010 Mar;26(2):95-101.
13. McFarland LV. Biotherapeu c agents for Clostridium dicile associated disease. In: Elmer
GW, McFarland LV, Surawicz CM editor. Biotherapeu c agents and infec ous diseases. Totowa
(NJ): Humana Press; 1999;p. 159193
38
14. Saavedra JM. Microbes to fight microbes: a not so

novel approach to controlling diarrheal disease. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 1995;21:125129
15. Shanahan F. Probio cs in perspec ve. Gastroenterology. 2010 Dec;139(6):1808-12.
16. Tong JL, Ran ZH, Shen J, Zhang CX, Xiao SD. Metaanalysis: the eect of supplementa on with probio cs on eradica on rates and adverse events
during Helicobacter pylori eradica on therapy.
Aliment Pharmacol Ther 2007;25:15568
17. Marteau P, Cellier C. Immunological eects of biotherapeu c agents. In: Elmer GW, McFarland
LV, Surawicz CM editor. Biotherapeu c agents
and infec ous diseases. Totowa (NJ): Humana
Press; 1999;p. 121144
18. Gionche P, Rizzello F, Morselli C, et al. High-dose probio cs for the treatment of ac ve pouchis. Dis Colon Rectum 2007;50:207582.
19. Mallon P, McKay D, Kirk S, Gardiner K. Probio cs
for induc on of remission in ulcera ve coli s.
Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):
20. Kajander K, Myllyluoma E, Rajilic-Stojanovics
M, et al. Clinical trial: mul species probio c
supplementa on alleviates the symptoms of
irritable bowel syndrome and stabilizes intes nal microbiota. Aliment Pharmacol Ther
2008;27:4857.
21. Schumann C. Medical, nutri onal and technological proper es of lactulose. An update.
Eur J Nutr 2002;41 Suppl 1:I1725.
22. Shukla S, Shukla A, Mehboob S, Guha S. Metaanalysis: the eects of gut flora modula on using
prebio cs, probio cs and synbio cs on minimal
hepa c encephalopathy. Aliment Pharmacol
Ther 2011;33:66271.
23. Merenstein D, Murphy M, Fokar A, et al. Use of a
fermented dairy probio c drink containing Lactobacillus casei (DN-114 001) to decrease the rate
of illness in kids: the DRINK study. Eur J Clin Nutr
2010;64:66977.
24. Campieri M, Gionche P. probio cs in inflammatory bowel disease: New insight to pathogenesis
or a possible therapeu c alterna ve?. Gastroenterology. 1999;116:12461249
25. Saavedra JM, Abi-Hanna A. Clinical studies of
probio c agents. In: Hanson L, Yolken RH, Probio cs editor. Other nutri onal factors, and intes nal microflora. Philadelphia: Lippinco -Raven;
1999;p. 271286
26. Hamilton-Miller JM, Shah S, Smith CT. Probio c
remedies are not what they seem. [le er] BMJ.
1996;312:5556
FARMACIJA ZASNOVANA NA NAUNIM DOKAZIMA

Autori:
Alma Smailagi, Vildana Imamovi-Drljevi, Aida Vukas, Majda Cero-Zubovi
PZU Apoteke Leko, Sarajevo
SAETAK
Ekspanzija i dostupnost informacija doprinijele su
razvoju farmacije zasnovane na dokazima, u kojoj
farmaceut svakodnevno usavrava svoje vje ne i
kompe cije, kako bi mogao kvalitetno odgovori na
zah jeve koji se pred njega postavljaju. Na tom putu
usavravanja najbitnije mjesto zauzimaju baze podataka pomou kojih farmaceut dolazi do ekvivalen h
naunih dokaza, koji pomau u terapijskom, dijagnos kom odluivanju i upotpunjuju i usavravaju farmaceutsku skrb o pacijen ma. Naune dokaze farmaceut dobija pomou:
Bibliografskih baza podataka (MEDLINE/PubMed,
Embase, Web of Science itd.)
Medicinskih izvora informacija (Cochrane Library
i EBJ-asopisi struktuiranih saetaka)
Baza sinte sanog znanja (Clinical Evidence, UpToDate, DynaMed)
Informacijskih servisa
Specijaliziranih pretraivaa (TRIP Database,
SUMSearch2 i sl.)
spektar naunih i relevantnih informacija. Upravo

zbog toga je dolo i do razvoja nove prekretnice u
farmaciji tj. farmacija zasnovana na naunim dokazima, koja je proizala iz medicine zasnovane na
dokazima (EBM-Evidence-Based Medicine). Razvoj
farmacije na ovaj nain predstavlja prelazni period
od tradicionalnog naina uenja i pronalaenja informacija, potrebnih za svakodnevni rad, ka modernom
nainu pristupa naunim informacijama. Upravo
nam te informacije pomau da doemo do to kvalitetnijih i ekvivaletnijih dokaza, koje emo iskoris
u postupku odluivanja o eventualnom lijeenju ili
kvalite tog lijeenja za svakog pojedinog pacijenta.
Time se unapreuje cjelokupna briga za pacijenta i
svakodnevni rad farmaceuta u praksi.
Upravo nam ova metoda farmacije zasnovane na
naunim dokazima omoguava da na pravilan nain
pristupamo naunim informacijama, pomou kojih
emo lake iden ficira adekvatan kliniki pristup
pacijentu, i pomoi nam da iskljuimo sve one pristupe koji bi mogli bi nepoeljni ili pak neuinkovi
za pacijenta. U tom naunom pristupu na kvalitetan
Kljune rijei: farmaceut, farmacija zasnovana na nain se dobija kliniki dokaz koje je ponekad presudokazima, informacije, izvori informacija, baze poda- dan u klinikom odluivanju.
taka
Snana ekspanzija informacija, i njihova laka doUVOD
stupnost, podstakla je farmaceute da pored steenih
Farmaceu se svakodnevno susreu sa tekim pro- iskustava i pos gnu h znanja, moraju svakodnevno
cjenama dijagnos kih rezultata, efikasnos preven- traga za novim informacijama i dos gnuima, unavnih i terapijskih mjera, kao i potencijalnom tet- preenjima zdravlja i metodama lijeenja. Pri tome
nos djelovanja lijekova ili prognoze toka boles kod farmaceut mora bi u stanju kri ki sagleda sve
pacijenata, a u m procjenama vrlo je teko uvijek informacije koje su mu dostupne i na osnovu njih
ima adekvatnu informaciju, iskoris vu za pojedinog odabra samo one bitne i kljune za pojedini sluaj.
Naravno, mnogo je lake iskoris sve te dobijene
pacijenta.
Vaan segment u pronalaenju informacija pred- informacije u praksi, nego rijei neki problem kroz
stavljaju on line baze podataka, koje nude irok klinika istraivanja.
39
Meu m, upravo je to ono to dovodi do razvoja

nauke i njene nadogradnje. Farmacija zasnovana na
naunim dokazima predstavlja novu eru farmacije,
koja obuhvata steena iskustva, znanja i sva nauna
istraivanja potkrijepljena eksperimen ma.
Temeljna naela farmacije zasnovane na naunim
dokazima su:
donoenje klinike odluke na osnovu razlii h
istraivanja. Snaga dokaza najvie ovisi o kvalitetnoj primjeni istraivanja. Dokaz moe bi
vrlo jednostavan i da se odnosi samo na jedan
segment ili kompleksan, pa da se odnosi na vie
segmenata i da je uslovljen mnogobrojnim faktorima.
nauni dokaz nekada nije dovoljan kako bi farmaceut na osnovu njega donio neku odluku, vrlo
je vaan u lijeenju i odluivanju, ali ne mora bi
kljuan u procjeni. Svakako da nani dokaz doprinosi pravilnoj klinikoj odluci, ali pri odabiru lijeenja mora se u obzir uze i niz drugih faktora.
Svaki pojedinac-pacijent je individua za sebe, te
prilikom klinikog odluivanja treba vodi rauna o eventualnom riziku i dobi za pacijenta, kao
i o cijeni odreene zdravstvene usluge. Ovakva
metoda je samo pomo u donoenju odreene
odluke.
1.0. NAUNI DOKAZI I PRAKSA UTEMELJENA NA
NAUNIM DOKAZIMA
Nauni dokazi se mogu podijeli na dvije hijerarhijske skale:
a) Dokazi iz kojih proizilaze primarne informacije/
nefiltrirane (randomizirani, kontrolirani ekperimen , kohortna istraivanja, istraivanja parova,
prikaz sluaja ili ekspertna miljenja)
b) Dokazi iz kojih proizilaze sekundarne informacije/
filtrirane (sistemski pregledi, meta-analize, kri ki evaluirani dokazi).
Prilikom odluivanja na temelju dobijenih naunih

dokaza za farmaceuta je jako bitno da polazi od onog
dokaza koji je hijerarhijski najvie postavljen, jer
oslanjanjem samo na kliniki pristup ili iskustvo nee
doi do adekvatnog rjeenja. Jako je bitno ispreplitavje ne, znanje, iskustvo kao i klinike dokaze kako
bismo pos gli najbolji efekat u postupku lijeenja i
me osigurali kvalitetnu kliniku praksu.
Praksa utemeljena na naunim dokazima podrazumijeva primjenu najboljeg, nauno utemeljenog dokaza u donoenju odluke o prilikom rjeavanja datog
problema.
Potrebne vje ne i znanja za prak ciranje prakse
utemeljene na naunim dokazima ukljuuju: poznavanje informacijskih tokova u biomedicini, pronalaenje strategije za traenja informacija, lociranje
izvora informacija, odabir pronaenih informacija i
njihovu analizu i interpretaciju. Kliniku praksu utemeljenu na naunim dokazima opisuje pet kljunih
koraka:
1) Postavljanje klinikog pitanja,
2) Traenje dokaza,
3) Kri ka procjena dokaza,
4) Klinika primjena dokaza i
5) Evaluacija.
1.1. Postavljanje klinikog pitanja
U svakodnevnom radu farmaceu se susreu sa
razlii m situacijama koje proizilaze iz jedinstvenos svakog pacijenta, kako po klinikoj slici, tako i po
simptomatologiji, te njegovim linim obiljejima.
Svaki pacijent je poseban kliniki sluaj zbog svojih
biolokih, psihikih i socijalnih razlika i ne postoji
jedinstvena klinika slika nekog oboljenja koja bi se
mogla primjeni ba na svakog pojedinca.
Su na medicinske i farmaceutske prakse zasnovane na naunim dokazima je pretvaranje problema
iz prakse u ciljano i jasno kliniko pitanje, te je te-
Slika1. Hijerarhija dokaza
40
meljnja vje na koju treba savlada svaki farmaceut

u praksi.
Kako bi se stvarni kliniki problem pretvorio u pitanje ili oblik koji omoguava pretraivanje izvora
informacija, stvorena je specifina ema nazvana
modelom PICO (Pa ent, Interven on, Comparison,
Outcome). Model PICO je formula koja pomae da se
odreeni kliniki scenarij ili kliniki problem pretvori
u ciljano kliniko pitanje tj. shema po kojoj se slau
kljune rijei za pretragu baze podataka. Pri slaganju
modela PICO polazi se od klinike situacije, boles ili
stanja, te se ono rastavlja na dijelove kako bi se sloila e ri elementa modela. Vano je utvrdi o kojoj
se vrs pitanja radi, da li je vezano za terapiju, dijagnozu, e ologiju ili prognozu neke boles ili stanja.
Priliko slaganja modela PICO potrebno je razrijei 4

elementa formule:
1. P (Pa ent)-koji problem ima pacijent (bolest i/ili
stanje) i koje su glavne karakteris ke pacijenta
(spol, ivotna dob itd.);
2. I (Interven on)-efekte koje medicinske intervencije treba utvrdi (efekte odreenog lijeka, dijagnos kog testa, hirurkog zahvata i sl.);
3. C (Comparison)-koja je alterna vna intervencija
(treba li odlui izmeu dva lijeka ili dva dijagnos ka testa)
4. O (Outocome)-kakav je efekat intervencije (ta
elimo pos i, iskljui pojavu oboljenja, pobolja kvalitet ivota ili iskljui smrtnost).
Slika 2. Prikaz modela PICO
1.2. Traenje dokaza

Nakon postavljanja klinikog pitanja za konkretnog
pacijenta, slijedi pronalaenje pouzdanog naunog
dokaza koji e da odgovor na traeno kliniko pitanje.
Traenje informacija i dokaza mora bi rela vno
brzo, pa bi farmaceut morao poznava izvore informacija i posjedova vje nu postavljanja strategije i
pretraivanja informacijskih izvora, te ima osiguran
pristup m izvorima.
Internet je omoguio brz i jednostavan pristup velikom broju farmaceutskih i medicinskih informacija
koje su utemeljene na naunim dokazima. Najvaniji
izvori informacija za prak ciranje farmacije zasnovane na dokazima su sekundarni izvori informacija i
specijalizirani pretraivai.
prema kvalite ,
u caju (veliini efikasnos ) i
primjenjivos /vrijednos odreenog dokaza u
klinikoj praksi.
Svaki nauni lanak mora proi kri ku procjenu.
Osnovne karakteris ke kri ke procjene su:
1. da osigurava sistemski nain procjene vrijednos
i upotrebe objavljenih rezultata,
2. osigurava promjenu klinike prakse i omoguava bri prijenos naunih dokaza iz istraivanja u
praksu,
3. pridonosi kvalitetnoj zdravstvenoj za ,
4. moe ukaza da valjan medicinski dokaz ne postoji, i
5. ne osigurava uvijek jednostavan odgovor ili odgovor koji se prieljkuje.
1.3. Kri ka procjena dokaza

Nakon to dobijemo odgovor na postavljeno pitanje, tj. doemo do odgovarajueg dokaza, moramo
kri ki procijeni taj dokaz i utvrdi njegovu snagu i
kvalitet. Kri kom procjenom moemo u dosta kratkom vremenskom periodu odvoji lanke ili dokaze
loe kvalitete i one koji nude kvalitetne i bitne informacije za na rad. Kri ka procjena mora bi objekvna i odvija se na tri nivoa:
1.4. Kri ko itanje lanka

Kri ko itanje lanka je proces koji zah jeva odreeno vrijeme i vje nu. Farmaceut mora poznava
postupak i ima dovoljno vremena za itanje odreenog naunog lanka. Postoje i kriteriji kri ke procjene koji obuhvataju ocjenu:
1. Metodolokih kriterija (odnosi se na ocjenu primjerenos metoda koje su se koris le u istraivanju);
2. Nivoa dokaza (hijerarhijski poloaj dokaza);
41
3. Snage dokaza (prozilazi iz kvalitete studije, nivoa

dokaza i kvalitete sta s ke analize);
4. Veliine (ukljuuje veliinu izraunatog rezultata i
sta s ki znaaj);
5. Potpunos (cjelovitost odgovora na postavljenu
hipotezu);
6. Primjenjivos (mogu li se rezulta dobijeni na
uzorku primjenjiva na cijelu populaciju); te
7. Uzronos (odnosi se na procjenu veze izmeu
uzroka i posljedica).
Da li je proveden postupak prikrivanja prilikom

raspodjele ispitanika u grupe?
Ispitanici ne bi trebali zna u kojoj je grupi nalazeeksperimentalnoj ili kontrolnoj. Ukoliko ni ispitanici,
ni istraivai nisu upueni u ovu informaciju, onda
se radi o dvostrukom prikrivanju. Ovim se iskljuuju
lani rezulta , jer ispitanik za dobrobit nekog istraivanja moe da lano pozi van ili nega van rezultat
ili ispi va moe subjek vnim dojmom zamaskira
stvarne vrijednos istraivanja.
Prilikom itanja originalnog lanka, farmaceut

mora precizno analizira svaki dio lanka, polazei
od pa lanka do traenja odgovora na niz pitanja
koje ima. Kod prvog itanja trebalo bi dobi odgovore na tri osnovna pitanja:
1. Zato je istraivanje provedeno i na koja pitanja
je autor traio odgovore, odnosno kako glasi hipoteza?
2. O kojem pu istraivanja se radi, da li je to primarno (randomizirano, kontrolirani eksperiment
ili kohortno istraivanje) ili se radi o sistemskom
pregledu, tj. o sekundarnom istraivanju?
3. Odgovara li, zbog klinikog istraivanja, postavljenoj hipotezi i hoe li se dobi zadovoljavajui
odgovor?
Nakon h pitanja, potrebno je postavi itav niz
drugih pitanja da bi se utvrdilo da li se radi o valjanom istraivanju i da li je istraivanje metodoloki
ispravno, a neka od njih bi bila:
Da li je istraivanje originalno?
Koja se populacija ispituje?
Da li je poznata veliina ispi vanog uzorka?

Koliko je trajalo istraivanje?
Da li su koriteni odgovarajui sta s ki testovi?
Obino se istraivanje provodi na dijelu populacije, uzorku koji mora bi reprezenta van predstavnik cijele populacije iz koje je uzorak uzet. Prilikom
uzorkovanja se mora odredi spol, dob, pripadnost
etnikoj grupi, ovisno o problemu koji se ispituje. Ispitanici se porede sa kontrolnog grupom i obje grupe
moraju ima sline karakteris ke.
Kakav je nacrt studije?
Odgovara se na pitanje da li je istraivanje metodoloki strogo dizajnirano i jesu li postavljeni kriteriji
ukljuenja ili iskljuenja, i da li je ispravan izbor istraivanja.
Da li je iskljuena sistemska greka?
Sistemska se greka moe pojavi na razlii m nivoima istraivanja, od izbora ispitanika, preko oblikovanja grupa, pa sve do rezultata mjerenih parametara.
42
1.5. Klinika primjena dokaza

Donoenje odgovarajue odluke je najvaniji postupak s kojim se farmaceu susreu u svakodnevnom radu. Kada pronau najbolji dokaz potrebno ga
je primjeni na konkretnu kliniku situaciju, tj. na
odgovarajueg pacijenta.
Jako je bitno poveza najbolji dokaz sa linim karakteris kama svakog pacijenta (bioloke, epidemioloke, socioekonomske), a pri tome se oslanja na
kliniku procjenu na osnovu iskustva, znanja, te klinike vje ne. Da bi se odreeni nauni dokaz primjenio na pacijenta, potrebno je odgovori na nekoliko pitanja:
Jesu li ispitanici u istraivanju dovoljno slini pacijentu?
Moe li se lijeenje proves u okruenju u kojem
se nalazi pacijent?
Postoje li drugi oblici lijeenja?
Da li su mogue nuspojave lijeka ili dijagnos ke
metode opasnije od dobrobi koja se pos e?
Jesu li lijeenje i dijagnos ki postupak u skladu
sa sistemom vrijednos i linim karakteris kama
pacijenta?
Najee je odluka o lijeenju nekog pacijenta jako
sloena i nije uvijek jednostvano donije pravu odluku. Vrlo rijetko emo dobi dokaz u kojem se ispitanici podudaraju sa naim pacijentom po svojim
linim karakteris kama ili bitnim parametrima. U
cijelom procesu donoenja odluke, svakako, trebaju
uestvova i farmaceu i ljekari, a odluka treba bi
zajednika kada se radi o specifinim sluajevima.
1.6. Evaluacija
Nakon to smo primjenili odgovarajui postupak ili
strategiju lijeenja, potrebno je jo jednom evaluira
dokaze i postupak. Ponovno treba procijeni da li je
postavljeno dobro kliniko pitanje, da li je pronaen

odgovarajui kliniki dokaz, da li je koritena primjerena klinika analiza i donesena najbolja mogua odluka za tog pacijenta.
Doneene odluke ne smiju bi konane i potrebno
ih je stalno preispi va . Vrlo je vano da nakon primjene odreenog postupka imamo povratnu informaciju od pacijenta. Potrebno je konstantno pra
stanje pacijenta kako bi se prikupili podaci iz prakse
za evaluaciju postojeih i stvaranje novih dokaza, te
me unaprijedili farmaceutsku skrb.
dene su na temelju podataka iz primarnih publikacija. Objavljuju saetke i podatke o asopisu i

autorima, te upuuju na primarne publikacije.
To su zapravo vodii kroz informacije, evidencije
izvora informacija, dokumenata i publikacija, katalozi, adresari, bibliografije, zbirke ili baze podataka, bilteni i sl.
3. Tercijarne publikacije (izvori informacija) vremenski najvie kasne. Predstavljaju pregledane
radovi koji ne donose nova saznanja, monografije, enciklopedije, leksikoni, rjenici, prirunici,
udbenici, komentari, kri ke i sl.
2.0. INFORMACIJE I BAZE PODATAKA

Nakon postavljanja klinikog pitanja dobijamo
odreene dokaze za konkretan sluaj, a prilikom toga
farmaceu moraju posjedova vje ne brzog dolaska do informacija putem informacijskih izvora. Najjednostavnije i najbre je dobi naunu informaciju
putem interneta u sekundarnim izvorima informacija ili specijaliziranim pretraivaima.
2.2. SEKUNDARNI IZVORI INFORMACIJA

Za farmaceute su najbitniji sekundarni izvori informacija, koji daju kratak i koncizan uvid u publicirane
informacije kroz bibliografski opis. Kolekcije sekundarnih informacija se nalaze na jednom mjestu i na
taj nain pruaju saet i jasan uvid u jedno podruje
ili disciplinu.
Sekundarni izvori informacija obuhvataju dvije te2.1. NAUNE INFORMACIJE
meljno razliite grupe informacijskih izvora:
1. Bibliografske baze podataka i
Informacije moemo podijeli na tri grupe:
1. Primarne/izvorne informacije (sadre neposred- 2. Medicinske informacijske izvore utemeljene na
naunim dokazima.
ne rezultate nauno-istraivakog rada, tj. nova
znanja ili interpretacije ve pozna h ideja, onako
2.2.1. BIBLIOGRAFSKI IZVORI INFORMACIJA
kako ih je zamislio autor)
(BAZE PODATAKA)
2. Sekundarne informacije (pruaju kratki opis ili
Bibliografske baze podataka sadre podatke o prilokaciju izvora informacija, ne pruaju nova saznanja, nego prenose infromacije koje se nalaze marnim publikacijama, tj. lancima, kongresnim saoptenjima i sl. Za medicinu i farmaciju jako su bitne
u izvorima informacija)
3. Tercijarne/izvedene informacije (nastaju konso- bibliografske baze podataka koje indeksiraju lanke
lidacijom, reorganizacijom, sintezom, prepaki- objavljene u medicinskim asopisima.
Svaka bibliografska jedinica sadri podatke o autoranjem, intergacijom i kondenzacijom primarnih
informacija s ciljem da se priblie korisniku i nje- ru, naslov lanka, asopisa, kljune rijei i sl. Prilikom
formiranja bibliografske baze podataka urednici pogovim potrebama).
laze od utvrenih kriterija prema kojima mjere kvaliIzvori primarnih, sekundarnih i tercijarnih informa- tetu nekog asopisa, kao to je kon nuitet izlaenja,
formalni izgled asopisa, vrijednost impakta (IF-Imcija su publikacije, koje mogu bi :
1. Primarne publikacije (izvori informacija) koje pact Factor, H-indeks/Hirov indeks, SNIP indikator,
predstavljaju dokaze napisane iz prve ruke ili RIP indikator) i sl.
IF-faktor/Impact faktor je bibliometrijski indikator
ideje unutar nekog istraivanja, a najblie su porijeklu informacija. Mogu sadrava originalno koji se najvie primjenjuje i izraunava godinje na
istraivanje ili novu neobjavljenu informaciju, te osnovu ci ranos radova u bazi podataka World od
pruaju istraivau direktnu i neposrednu infor- Science (WosS), a objavljuje se u bazi podataka Jourmaciju o objektu odreene nauno-istraivake nal Cita on Reports Thomson Reuters. Impakt faktor
studije. To su nauni lanci objavljeni u asopi- varira od oblas do oblas , pa se asopisi rangiraju
sima, koji mogu bi opi i specijalizirani, potom u okviru uih naunih oblas i njihova vrijednost se
knjigama, poglavljima knjiga, disertacije, magi- procjenjuje na osnovu mjesta koje zauzimaju na rang
strarski radovi, doktorske disertacije, refera sa lis za tu godinu. Procjena vrijednos objavljivanja
skupova, nepublicirani laboratorisjki dnevnici i sl. radova, prema IF-faktoru asopisa u kojem su objav2. Sekundarne publikacije (izvori informacija) izve- ljeni, nije stvarni pokazatelj vrijednos tog rada, jer
43
on moe bi ci ran mnogo vie ili mnogo manje od

prosjeka ci ranos radova iz tog asopisa.
S obzirom na to, poeli su se koris neki drugi indikatori koji se zasnivaju na stvarnoj ci ranos konkretnih radova. Takav je Hirov indeks ili H-indeks,
koji se zasniva na setu najci ranijih radova posmatranog naunika ili ins tucije i na broju citata koje
su dobili. To je broj koji pokazuje da je neki naunik
objavio odreeni broj radova koji su svi bili ci rani
najmanje odreeni broj puta. Tako da ovaj indeks
zavisi od broja objavljenih radova i od broja citata
svakog od h radova. Lako se rauna iz baze Google
Scholar, a World of Science (WoS) i SCOPUS ga izrauvaju automatski.
SNIP (Source Normalized Impact per Paper) je indikator koji se navodi u bazi podataka SCOPUS. On uzima u obzir ci ranost asopisa, karakteris ke ci ranja
u oblas kojoj asopis pripada, uestalost kojom autori ci raju druge radove u svojim listama ci ranih
referenci, brzinu kojom novi radovi postaju ci rani
i stepen pokrivenos oblas bazom podataka. SNIP
je odnos broja ci ranih radova u svakom lanku posmatranog asopisa i citatnog potencijala oblas kojoj pripada.
Citatni potencijal varira od discipline do discipline.

RIP (Raw Impact Poten al per Paper) je indikator
citatnog potencijala date baze podataka i oznaava
prosjean broj citatnih referenci za definisani period
u izvorima pokrivenim datom bazom podataka, koji
su sadrani u radovima koji ci raju posmatrani lanak.
2.2.1.1. MEDLINE / PubMed

MEDLINE/PubMed je specijalizirana bibliografska
baza podataka koju stvara Na onal Library of Medicine (Bethesda, SAD). Trenutno je jedina svjetski
znaajna baza podataka koja u javnom besplatnom
pristupu pokriva podruje medicine, farmacije, stomatologije, veterine, sestrinstva i sadri 21 milion bibliografskih zapisa za radove iz 5 000 asopisa u vie
od 80 zemalja, koji su objavljeni od 1948. godine do
danas.
Medline zah jeva pretplatu, dok je za PubMed besplatan pristup. Svaki od zapisa sadri osnovne bibliografske podatke, tj. ime autora, naslov lanka, ime
asopisa sa hronolokim oznakama, podatke o ustanovi u kojoj autor/i djeluju i sl.
Slika 3. Medline/PubMed
44
Svaki lanak prolazi sloenu analizu sadraja i sva- Clinical Study Categories-omoguava traenje kliki zapis dobija kljune rijei iz rjenika MeSH (Menikih studija o terapiji, dijagnozi, e ologiji i prodical Subject Headings), koje najbolje opisuju temagnozi.
ku lanka. MeSH je umjetni, kontrolirani jezik, koji Systema c Reviews-omoguava traenje sistemskih
osigurava jednoobraznost obrade sadraja. Time se
pregleda i meta-analize, te klinike smjernice.
omoguavaju precizna tematska pretraivanja, jer Medical Gene cs-omoguava traenje lanaka iz
kada se pretrauje veliki skup informacija potrebno
podruja gene ke.
je postavi strategiju pretraivanja.
Pretraivanje ovako velike baze podataka zah jeva
2.2.1.2. Embase
odreene vje ne i kompe cije, koje najee imaju
Embase je biomedicinska bibliografska baza posamo medicinski bibliotekari.
dataka, koja sadri preko 15 miliona lanaka, koji su
Kako bi podaci bili dostupni za krajnje korisnike, objavljeni od 1974. godine u vie od 5 000 asopisa.
prak are najee, razvijen je alat PubMed Clinical Posebno se panja usmjerava na lanke iz podruja
Queries, koji pretrauje cjelokupnu bazu MEDLINE/ istraivanja lijekova, farmakologije, toksikologije i
PubMed uz pomo tri filtra:
farmacije.
Slika 4. Embase
2.2.1.3. Web Of Science (WoS)

Web of Science je bibliografska baza podataka koja
pokriva sva podruja nauke, pa tako i farmaciju. Baza
ukljuuje vie od 20 miliona lanaka iz vie od 8 500
asopisa u:
Science Cita on Index Expanded,
Social Science Cita on Index,
Art and Humani es Cita on Index.
2.2.2. MEDICINSKI INFORMACIJSKI IZVORI
Medicinski informacijski izvori utemeljeni na naunim dokazima (EBM resources) su specijalizirani
izvori, koji nastaju prema strogim i preciznim kriterijima odabira i kri ke procjene medicine utemeljene
na naunim dokazima.
Izgradnja svakog medicinskog izvora je sloen i du-
gotrajan proces, a zapisi se konstantno usavravaju i

obnavljaju novim rezulta ma pouzdanih i novih istraivanja. Na taj nain farmaceut moe dobi tanu,
relevantnu informaciju koju odmah moe primjeni
u klinikom postupku. Neke od ovih izvora su:
1. Cochrane Library koji sadri est baza podataka, a
dostupne su on line ili na DVD-u:
Cochrane Database od Systema c Reviews/CDSR
Database of Abstract od Reviews of Eects/DARE
Cochrane Central Register of Controlled Trials/
CENTRAL
Cochran Methodology Register
Health Technology Assesment Database
NHS Economic Evalua on Database/EED
Cochrane Library ima besplatan pristup saecima,
dok su cjelovi tekstovi dostupni samo uz pretplatu.
45
Slika 5. Web Of Science
Slika 6. Cochrane Library
46
2. EBJ-asopisi strukturiranih saetaka (Evidence

Based Jorunals) su specijalizirani asopisi koji pokrivaju podruje klinike medicine. Svaki struktuirani
saetak sadri i komentar strunjaka za pojedino podruje o vrijednos naenih dokaza za praksu, povezujui na taj nain naunu spoznaju i kliniko iskustvo. Trite medicinskih informacijskih izvora nudi
niz komercijalnih i besplatnih izvora:
ACP Journal Club
Evidence Based Medicine (EBM)
Bandolier
2.2.3. BAZE SINTETISANOG ZNANJA
Baze sinte sanog znanja su medicinski informacijski izvori koji nastaju preciznim odabirom dokaza iz
primarnih i sekundarnih informacijskih izvora. Medicinskii izvori se konstantno obnavljaju i integriraju sa
slinim izvorima kako bi svojim korisnicima olakali
pristup relevantnim medicinskim informacijama. Zah jevaju pretplatu, a neke od njih su:
Clinical Evidence
UpToDate
DynaMed
Clinical guidelines (klinike smjernice)
2.2.4. INFORMACIJSKI SERVISI

Informacijski servisi su se razvili kao potpora provedbi medicini i farmaciji utemeljenoj na naunim
dokazima. Svaki korisnik ima slobodan pristup servisu tako to pomou on line obrasca alje svoje kliniko pitanje, potom medicinski bibliotekar pretrai
sve dostupne informacijske izvore, tj. baze podataka
i kliniki procijeni dobijenu informaciju polazei od
naela i metodologije medicine utemeljene na naunim dokazima i na kraju alje odgovor korisniku elektronskom potom.
2.3. SPECIJALIZIRANI PRETRAIVAI
Farmaciju i medicinu zasnovanu na dokazima podupiru specijalizirani pretraivai, koji omoguavaju
vrlo brz i ciljan pristup svim objavljenim naunim dokazima preko velikog broja razlii h informacijskih
izvora (TRIP Database, SUMSearch2 i sl.).
Slika 7. TRIP Database
47
ZAKLJUAK
Farmacija zasnovana na naunim dokazama predstavlja prijelaz na novi nain rada, donoenja klinikih odluka i brige za pacijente i njihovo zdravstveno
stanje.
Vrlo je teko prei sa tradicionalnog pristupa ka
novom, ali je svakako mogue i to s canjem novih
vje na, znanja, te promjenom linog stava, a me i
pristupa u svakodnevnom radu.
Potrebno je uloi velike napore da bi se stekla sva
potrebna znanja i vje ne i kako bismo u svakodnev-
48
nom radu mogli nesmetano koris nabrojane baze

podataka, vrlo brzo doi do eljenih informacija, te
me unaprijedi sebe i svoj pristup pacijen ma i, to
je najbitnije, pronai najbolji mogui nain za rjeavanje odreenog sluaja.
Farmacija zasnovana na naunim dokazima svakako e doprinije razvoju zdravstvene za te pacijenata, a me i olaka rad farmaceu ma. U svakom
sluaju, ne treba zaboravi stvarna iskustva iz prakse, ni znanja koje farmaceut posjeduje, nego samo
ista nadograiva pomou naunih dokaza.
ZNAAJ VALIDACIJE IENJA

Autor:
Larisa Alagi-Dambi
Bosnalijek d.d. Sarajevo, Bosna i Hercegovina
1. UVOD
Potvrda o uinkovitos propisanog postupka ienja opreme, nakon proizvodnog procesa, je jedan od
uslova za sigurnost i nekodivost proizvoda. Cilj validacije ienja je da utvrdi i dokumentuje da se definisanim postupkom ienja mogu efikasno ukloni
ostaci ak vne supstance, sredstva za ienje (deterdenta) i mikrobioloki ostaci. U farmaceutskoj industriji, kljuno je obezbjedi istou opreme, kako
bi se osiguralo smanjenje rizika od kontaminacije na
najmanji prihvatljivi nivo.
Validacijom ienja potvrujemo djelotvornost
postupka pranja opreme. Pri sprovoenju validacije
ienja, neophodno je poznava opremu, hemijska
i fizika svojstva proizvoda.
Validacija ienja je zapravo mul disciplinarna akvnost, u sklopu koje je kljuna saradnja i razmjena
informacija izmeu razlii h slubi. Najee u farmaceutskoj industriji se vie razlii h farmaceutskih
proizvoda, proizvodi na istoj opremi, te je itekako od
velike vanos uspostavljanje adekvatnih posupaka
ienja iste. Postupci ienja se odvijaju prema
utvrenim validiranim metodama.
Validacija je uspjeno provedena ako se vizuelnim
pregledom oprane opreme ne uoe ostaci proizvoda.
Da bi postupak pranja bio validiran, potrebno je proves tri uzastopna ispi vanja na tri ciklusa pranja.
Osim toga, jednom godinje se radi provjera u cilju
potvrde postupka ienja postavljenim zahtjevima
validacije ienja (1).
Kljune rijei: validacija ienja, metoda brisa,
metoda ispirka, validacija anali ke metode
opreme u cilju otklanjanja ostataka produkata proizvodnje, degradacionih produkata, konzervanasa,

pomonih supstanci, sredstava za ienje i mikrobiloke kontaminacije. Jedno je sigurno, da mora da
osigura minimum rizika od kroskontaminacije ak vne supstance. Procedura ienja, kao i validacija ienja mora da strogo pra postavljenu proceduru i
validiranu metodu.
Procedura ienja mora bi validirana iz sljedeih
razloga:
- Farmaceutski proizvod, lijek, kao i ak vna supstanca mogu bi kontaminirani drugim farmaceutskim produktom, lijekom, sredstvom za ienje i/ili mikrobiloki kontaminirana
- Regulatorni zahtjev u farmaceutskoj industriji je
osigura da je oprema ista, a me proizvod kvalitetan a krajnji korisnik, pacijent siguran
- Osigurava internu kontrolu i prikaz slabih taaka u proizvodnji.
3. PRISTUP VALIDACIJI IENJA

Pri izvoenju validacije ienja treba prethodno
procijeni obim opreme i proizvoda, kao i sam postupak ienja. Zbog toga treba u obzir uze sljedee:
- Grupisanje proizvoda, Bracke ng procedura
- Obabir najgoreg predstavnika grupe, Worst
Case
- Validacija
Formiraju se grupe proizvoda i opreme koja se koris pri njihovoj proizvodnji, pri emu svaka grupa
2. CILJ
proizvoda ima svog predstavnika (Worst Case). Kod
Validacija ienja ima jasno definisani cilj, a to je odabira Worst Case predstavnika vodi se rauna o toverifikacija efikasnos postupka pranja proizvodne pivos supstance, toksinos , minimalne terapijske
49
doze, maksimalne dnevne doze proizvoda, veliini

serije, tekoe pri pranju proizvoda, povrini opreme
sa kojom proizvod dolazi u kontakt, zajednike opreme prilikom proizvodnje odabrane grupe proizvoda,
najnie granice bazirane na podacima o terapijkoj
dozi, podacima o toksinos (2, 3).
ne uzrokuje sta s ki ili bioloki znaajno poveanje

efekta, letalnu dozu za 50% ispi vanja na populaciji
ivo nja, dnevni unos, srednju teinu odrasle osobe,
safety factor, najmanju veliinu serije proizvoda koji
se proizvodi na istoj opremi i najveu dnevnu dozu
proizvoda koji se proizvodi na istoj opremi.
U sluaju kriterija prihvatanja za mikrobioloke
4. ELEMENTI VALIDACIJE IENJA
kontaminante, slijedi se kriterij koji odgovara GMP
Kriteriji prihvatljivos validacije ienja se odnose zahtjevu za istou proizvodne opreme. Kod kriterina:
ja prihvatanja za ostatke sredstva za ienje, kriterij
- Prihvatanje vizuelno iste opreme
prihvatanja se bazira na toksinos deterdenta, od- Carryover, kriterij prihvatanja za prenos ostataka nosno svi podaci prethodno upisani kod kriterija na
ak vne supstance (terapijski, doza kriterij, limit osnovu toksiciteta (4).
toksiciteta, Acceptance Daily Intake- ADI)
- Kriterij prihvatanja mikrobioloke kontaminacije
Osim navedenog, u razmatranje se mora uze i
- Kriterij prihvatanja ostataka sredstva za ienje. sljedee:
Kod kriterija prihvatanja vizuelno iste opreme, ne

smiju se vidje ostaci na opremi nakon ienja.
U sluaju carryover ili terapijskog kriterija, sadraj
kontaminanta nakon ienja treba da bude ispod
0,1% normalne terapijske doze u maksimalnoj dnevnoj dozi proizvoda, a zapravo je 1000- dio minimalne dnevne doze ak vne suptance u maksimalnoj
dnevnoj dozi proizvodu (Safety factor za oralne proizvode je 1/1000, za topikalne 1/100, za parenteralne
i o almoloke preparate 1/10000). Takoer, limit od
ne vie od 10 ppm bilo kojeg proizvoda ne smije se
pojavi u sljedeem proizvodu.
Kod terapijskog kriterija je neophodno prerauna
limit ostatka ak vne supstance u narednom proizvodu (Limit in subsequent product- L1 (ppm)), pri emu
je neophodno poznava minimalnu dnevnu dozu akvne supstance proizvoda koji e bi oien (minimalna terapijska dnevna doza) i maksimalnu dnevnu dozu proizvoda koji e sljedei bi proizveden na
istoj opremi.
Sljedei korak je raunanje kontaktne povrine
opreme (L2), odnosno limita ostatka ak vne supstance po povrinskoj zoni opreme. Za izraunavanje
ovog limita neophodno je ima podatke limita ostataka ak vne supstance u narednom proizvodu (L1),
veliinu serije sljedeeg proizvoda koji e se proizvodi na istoj opremi i kontaktnu povrinu opreme
(cm2).
Trei korak je izraunavanje limita ostatka ak vne
supstance u analiziranom uzorku, bris u analiziranom uzorku, L3. Limit L3 ovisi od uzorkovane povrine opreme i volumena otapala za ekstrakciju proizvoda za brisa.
Kod kriterija prihvatanja na osnovu toksiciteta proizvoda neophodno je poznava podatke o dozi koja
50
A. Oprema
- Jasno definisa opremu na kojoj se provodi validacija ienja
- Definisa teko dostupne povrine
- Osobine materijala koji se is
- Demontaa dijelova opreme
- Mobilnost opreme
B.
-
Ostaci ienja
Limi
Topivost ostatka
Vrijeme trajanja procesa
C. Sredstva za ienje
- Preporuuju se materijali koji su ve pozna
- Minimalna upotreba deterdenta, izuzev ako je
zaista neophodan
- Topivost
- Ambijent ienja
- Sigurnost ienja (5).
5. POSTUPAK IENJA
Postupak runog ienja se sastoji od nekoliko
faza. Prvenstveno rastavljanje opreme ako je potrebno, prethodno pranje vodom, pranje, poetno ispiranje, finalno ispiranje (iskljuivo preienom vodom)
i suenje, te sastavljanje opreme ukoliko se ista prvobitno rasklopila. Maneulni nain ienja zovemo i
Clean Out of Place- COP.
Kod poluautomatskog ienja imamo ureaje za
pranje, ali njima rukuju ljudi.
Automatsko pranje ili ienje je Clean in PlaceCIP, kod kojeg je oprema konstruisana tako da se po
zavretku rada na opremi ukljuuje program za ienje iste.
Bez obzira na koji nain se sprovodio proces pranja

opreme, neophodno je definisa sredstvo za ienje, otapalo, koliinu, temperaturu, pri sak, vrijeme
i ostale parametre koji mogu bi bitni za sam proces
ienja.
Osim naina ienja opreme, neophodno je definisa maksimalno vrijeme stajanja neiste i iste
opreme. Vrijeme stajanja neiste opreme- Holding
Time je vrijeme izmeu zavretka procesa proizvodnje i poetka procesa ienja. Kod ienja izmeu
serije istog proizvoda, kao potvrda efikasnos moe
se uze organolep ki pregled i naravno mikrobioloka istoa. ienje izmeu serija razliitog proizvoda podrazumijeva proveden kompletan proces
validacije ienja, odnosno organolep ki pregled,
fiziko-hemijska analiza uzorka i mikrobioloka analiza (6).
6. METODE UZORKOVANJA
Generalno postoje dva naina uzimanja uzorka u
validaciji ienja, metoda brisa (Swab sampling)
i metoda ispirka (Rinse sampling). Odabir metode
uzorkovanja se definie za svaki proizvodni proces
posebno, za to su potrebna prethodno iscrpna tes ranja.
Metoda brisa se najee koris , najprak nija je
i najbra. Nakon to se provede proces pranja opreme, pristupi se uzimanju brisa, prema prethodno definisanom postupku uzimanja brisa. Ono to je bitno
kod metode brisa jeste, da bris mora bi indiferentan
i kompa bilan sa ispi vanom supstancom. Takoer,
ovom metodom ne dolazi do degradacije ispi vane
supstance, a otapala koja se koriste za uzorak brisa
omoguavaju dobru topivost supstance koja se ispituje. U ovome sluaju, takoer se mora vodi rauna
o recovery factoru materijala sa kojeg se uzima bris,
jer nije sva proizvodna oprema napravljena od istog
materijala pa je neophodno u sklopu validacije anali ke metode obra panju na materijale sa kojih
e se uzima bris te za iste odradi recovery factor.
Metoda ispirka se najee koris kod teko dostupne opreme, pri emu je vano radi sa otapalima
u kojima se ispi vana supstanca dobro otapa. Osim
toga mora se vodi rauna o volumenu ispiranja, povrini opreme koja se ispire, vremenu trajanja ispiranja, temperaturi ispiranja.
Kod obje metode uzorkovanja, neophodno je nakon ienja vizuelno pregleda opremu, dakle konstatova da je vizuelno oprema ista, za m nekom
od anali ki definisanih i validiranih metoda kvan zira ostatke nakon ienja (bilo uzimanje brisa ili
metoda ispirka), te mikrobiolokom metodom pra
prisustvo mikroorganizama na opranoj proizvodnoj

opremi. U specifine anali ke metode ubrajamo
HPLC, AAS i druge hromatografske metode. U nespecifine anali ke metode ubrajamo TOC, pH, tracije. Bez obzira o kojoj anali koj metodi za kvan zaciju se radi, ista mora bi prethodno validirana kroz
parametre validacije, selek vnost, preciznost, linearnost, LOD, LOQ i recovery factor materijala (7, 8).
7. DOKUMENTACIJA
Protokol validacije ienja proizvodne opreme je
pisani plan svih ak vnos koje e bi provedene u
procesu validacije ienja. Treba da bude detaljan i
da sadri sljedee podatke:
- Cilj validacije ienja proizvodne opreme
- Odgovornos , dakle ko je zaduen za sprovoenje validacije ienja, a ko za odobravanje iste
- Popis opreme koja e bi koritena
- Intervale izmeu proizvodnje proizvoda i ienja
iste
- Koja procedura ienja e bi koritena (swab,
ispiranje)
- Take uzorkovanja
- Sve ostale neophodne podatke vezane za proizvod
U sklopu validacione dokumentacije je takoer i izvjetaj o validaciji anali ke metode, koji sadre detaljno opisane i provedene postupke validacije analike metode. Takoer, u validacionu dokumentaciju
ubrajaju se i svi drugi printani rapor aparata. U sklopu validacione dokumentacije sastavni dio je i Change Control. Dakle, bilo koja promjena u proizvodnoj
opremi, proizvodnje nekog drugog proizvoda na istoj
opremi, promjena veliine serije, promjena u nainu
pranja i slino, povlai za sobom Change Control (9).
8. ZAKLJUAK
Validacija ienja mora se bazira na detaljno opisanoj proceduri ienja, validacionom protokolu
(dokumentaciji), definisanim anali kim i mikrobiolokim metodama, change control programu. Treba
procijeni situaciju, racionalno izvri odabir opreme. Ponekad i vizuelno isto moe bi sasvim dovoljno. U sklopu validacije ienja potrebno je osigura
preduslove uspjene validacije, provodi revalidaciju
(kada je to potrebno), definisa i napisa standardne postupke ienja, pravilno izabra odgovarajuu anali ku metodu za validaciju ienja (selek vnu, osjetljivu, robusnu), izradi plan i protokole za
validaciju ienja, uze reprezenta van uzorak, definisa kriterije prihvatljivos .
51
Validacija ienja proizvodne opreme jeste jedan

od najrigoroznijih zahtjeva koji se stavlja pred farmaceutsku industriju.
Validacijom ienja potvrujemo postupak pranja, to rezul ra istom opremom i sigurnim proizvodom i na kraju prie osiguranu bezbjednost konanog korisnika, pacijenta.
4.
5.
6.
9. LITERATURA
1. Kumar V.S., Sanjeev T., Sharma P.K. Overview
of cleaning valida on in pharmaceu cal manufacturing unit. IJARB 2012; 1 (2): 154-164.
2. Lakshmana S. Cleaning Valida on and its importance in Pahrmaceutucal Industry. Pharma Times
2010; 42 (7): 21-24.
3. Ghosh A., Dey S. Overwiey of Cleaning Valida on
in Pharmaceu cal Industry. Interna onal Journal
52
7.
8.
of Pharmaceu cal Quality Assurance 2010; 2 (2):

26-30.
APIC: Cleaning Valida on in Ac ve Pharmaceu cal Ingridient manufacturing plants; 1999; 3-7.
APIC: Guidance on aspects of cleaning valida on
in ac ve pharmaceu cal ingredient plants; 2000;
16-46.
Patel P.K., Patel N.M., Patel P.M. An Overview
on Cleaning Valida on. Interna onal Journal of
Pharmaceu cal and Biological Archives 2011; 2
(5): 1332-1336.
Zahid Z., Rana Z. Analy cal Methods for Cleaning
Valida on. Der Pharmacia Le re 2011; 3 (6): 232239.
Kumar S., Shashikant P.B. A Review of Cleaning
Valida on in Pharmaceu cal Industry. Interna onal Research Journal of Pharmacy 2012; 3 (7):
17-19.
MENADMENT KOMPETENCIJE KOJE TREBA DA POSEDUJE SAVREMENI

FARMACEUT
Autori:
Mr.ph. Marija Avramoska, Mr.ph.spec. Danijel Todorovski,
Amicopharm DOOEL, Skopje, R. Makedonija
Menadment predstavlja umetnost maksimiziranja

produk vnos putem upotrebe i razvijanja ljudskih
potencijala, njihovih znanja i ve na[1]. Menadment se bavi i alokacijom i upotrebom resursa radi
realizacije radnih zadataka i ostvarivanje ciljeva. I
pored toga to su miljenja oko definisanja menadmenta promenljivi, postoji zajedniki stav da menadment treba da bude fokusiran najvie na ljudski
kapital (zaposlene u jednoj organizaciji) i da kreira
organizacijske strukture i procese koji podravaju uspeh ljudskih resursa.
U R. Makedoniji je jasan znaaj i impakt menadmenta na farmaciju, tako da se u toku zadnjih nekoliko godina konstantno naglaava da je posedovanje
znanja i ve na iz podruja menadmenta neophodno za uspeno poslovanje u svim segmen ma farmacije i svim farmaceutskim organizacijama. Cilj ovog
rada je determinacija esencijalnih menadment
kompetencija koje treba da poseduje savremeni farmaceut.
Osnovne kompetencije ukljuene u farmaceutski
menadment su sledee: organizacijska teorija, menadment ljudskih resursa, komunikacijske ve ne,
organizacija ma, krizno planiranje, me management, managing-up i introspekcija.
bitno i kako organizacija funkcionie. Do ovakvih informacija se dolazi preko uvrivanja meu-ljudskih
odnosa u organizaciji, analize korpora vnih izvetaja,
analize ko je unapredjen i zato, kao i zapaanja problema i situacija kojima rukovodstvo poklanja najvie panje. Menaderi na seniorskim pozicijama su
naravno veoma u cajni, medju m postoje i ljudi na
frontalnim pozicijama koji takodje u u na projekte
i ostale ak vnos . Farmaceutski menaderi moraju
da itaju strune farmaceutske i medicinske publikacije, da uestvuju na farmaceutske kongrese, simpozije i ostale profesionalne skupove, i da odravaju
komunikaciju sa kolegama, kako bi bili kompetentni
u prak ciranju farmaceutske profesije. Takodje moraju konstantno da usavravaju svoja znanja i ve ne
u oblas organizacijske teorije, organizacijskog dizajna i promena, da analiziraju svoje eksterno i interno
okruenje, kako bi predvideli organizacijske potrebe
i usmerili svoje radnike.
b) Menadment ljudskih resursa

Farmaceutski menaderi su najee odgovorni za
kadrovsku poli ku, ukljuujui tu sledee ak vnos :
zapoljavanje,
mo viranje,
postavljanje ciljeva,
Kljune rijei: farmaceutski menadment, organi- obezbedjivanje feedback-a,
zacija, ljudski resursi
evaluaciju performansa
obuke zaposlenih.
a) Organizacijska teorija
Najefek vniji menaderi su oni koji razumeju konEfek vni menaderi zapoljavaju talen rane ljudi i
tekst postojanja organizacija, jedinstvenu organiza- razvijaju ih u mske radnike sa radnim performancijsku kulturu i poseduju specifina znanja i ve ne iz sima na najviem moguem nivou, koji su sposobni
oblas menadmenta i poslovanja njihovih organiza- da viziju prevedu u stvarnost. Najuspeniji menadecija. Efek vni farmaceutski menaderi koriste formal- ri zapoljavaju ljude sa kojima se medjusebno done i neformalne resurse kako bi shva li ko je ko, ta je punjavaju u odnosu na ve ne i kompetenciea i na
53
taj nain kreiraju m koji poseduje veliki dijapazon

radnih sposobnos . Zapoljavanje je process, koji se
ne zavrava angamanom novog radnika, ve traje
dok se ne kompletuje process orientacije i adaptacije radnika u organizaciji. Nakon zapoljavanja, menaderi moraju da se osiguraju da su zaposleni mo virani, zadovoljni i uspeni.
Na mo vaciju radnika u u 3 glavna faktora:[2]
Oekivanja- radnici veruju da mogu ispuni zadatke.
Validizacija rada- radnici smatraju da e ispunjivanjem zadatka ima osobne beneficije
Instrumentaliziranje- kolika je verojatnost za dobijanje h beneficija.
Iskusni farmaceutski menaderi znaju da mo ivranje radnika, nije dovoljno za izgradnju organizacije
koja prua superiorne usluge pacijen ma. Radnici
moraju da budu konstantno angaovani zadatcima
koja im pruaju oseaj vanos , ispunjenos , realizaciju njihovih oekivanja, kako bi bili zadovoljni ii mali
entuzijazam za vlas
razvoj i razvoj organizacije.
Novac moe da bude mo var, medju m, farmaceutski menader ne sme da zaboravi, da farmaceu su
izabrali svoju profesiju zbog elje da brinu o pacijenma, tako da u nekim situacija pohvala i priznanje za
strunost moe mnogo vise da im znai.
Umesto da nagadja koji je najbolji nain za mo vaciju radnika, menader treba jednostavno da gi pita.
Primer: Farmaceu koji rade kao struni saradnici u
farmaceutskim kompanijama, mogu da budu mo visani dinamikom posla i mogunos da putuju, dok
farmaceu koji rade u laboratoriji uivaju u istraivanju. o vacija je razliita u razlii m faza ivotamladi farmaceu ele ansu da razviju nove ve ne
kako bi napredovali, dok su starijima vanije beneficije i sigurnost radnog mesta. Menader treba da
dobro upozna svakog radnika ponaosob i usmeri na
pravi nain, kako bi on/ona bio uspean u svom poslu.
koji po cu iz sukoba interesa, potreba i ciljeva. Ljudi

uspeno pregovaraju svakog dana sa lanovima svojih porodica i sa prijateljima, a najee nisu uopte
svesni za to. Medju m profesionalno pregovaranje
uopte nije tako lako. U farmaciji se vode pregovori oko cena, uslova i rokova isporuke lekova, radnih
obaveza i radnog vremena zaposlenih, sa lekarima,
sa pacijen ma oko pravilno sprovodjenje terapije
itd. Pregovaranju se moe pristupi na vise naina,
ali principijelno pregovaranje omoguava uspostavljanje produk vnih i dugoronih relacija. Principijelno pregovaranje je dizajniran u pravcu pos zanja uzajamno prihvatljivih reenja na bazi upotrebe
objek vnih standarda koji se odnose na individue ili
organizacije koje su involvirane u konfliktu [3]. Efekvno principijelno pregovaranje pretstavlja process
koji se odvija u nekoliko koraka, a pritom se upotrebljavaju sledee ak vnos :
Iden fikacija vlas tog interesa

Pokuaj da se otkrije interes druge strane
Saradnja u pravcu razvijanja potencijalnih opcija
Evaluacija mogunos
Pos zanje dogovora koji idu u prilog obe strane
Efek vni menaderi primenjuju razvijene tehnike

za pregovaranje kako bi realizovali ciljeve i poveali
resurse. Ove tehnike upotrebljavaju i kada se suoavaju sa individualnim ili organizacijskim problemima
ili koflik ma.
Menaderi sa snano razvijenim ve na pregovaranja uobiajeno su bolji u reavanju problema i konfliktnih situacija, za razliku od onih koji nemaju takve
ve ne. Problemi su neizbeni u farmaceutskim organizacijama, tako da veliki deo posla farmaceutskog
menadera je njihovo reavanje. Proces reavanja
problema se sastoji od sledeih koraka:[4]
Definiranje problema
Analiza problema
Predlaganje moguih reenja problema
Analiza preloenih reenja
Izbor najboljeg reenja prema opkruenju i involc) Komunikacijske ve ne
viranih strana
Komunikacijske ve ne su jedna od najvanijih
menadment kompetencija, a ukljuuju irenje in- Planiranje buduih ak vnos (na koji nain se se
implemen ra reenje problema)
formacija verbalnim putem, govor tela, pismenu
komunikaciju i realizaciju pojedinanih i grupnih
Ovaj process moe se primeni u reavanju svih
prezentacija. Posedovanje vrs h komunikacijskih
ve na je posebno vano u toku vodjenja pregovora, vrsta problema, od minornih do velikih konfliktnih
reavanja problema i reavanja konfliktnih situacija. situacija.
Pregovaranje predstavlja dobrovoljni pokuaj da se
U farmaceutskom okruenju, postoje ogromne
preko direktnog dijaloga ostvare ciljevi i ree konflik mognos za nastajanje konflikta: pacijent moe da
54
bude ljut zbog cene leka ili njegovih neeljenih efekata, dobavlja moe da protestuje u odnosu na naine
plaanja, neko od zaposlenih moe da se ali oko nedeljnog rasporeda i radnog vremena. Konfliktne situacije esto nastaju u stresnim periodima. Naalost
puno ljudi imaju tendenciju da izbegavaju konflikte i
u m situacijama da reagiraju na t.z. pasivno-agresivni nain. Ipak, za reavanje konflikta je najvanija
komunikacija. U toku konfliktnih situacija, farmaceu i farmaceutski menaderi mogu da upotrebe naela principijelnog pregovaranja i proces reavanja
problema na sledei nain:[5]
Potova osobu sa kojom je nastao konflikt
Definisa koflikt preko preko determinacije njegove pozadine
Medjusobno komuniciranje
Potrai alterna vna reenja
Odabra najadekvatnije reenje
Dokumen ranje odabranog reenja kako bi se
osiguralo da obe strane razumeju i podravaju
ishod
Sprovodjenje evaluacije nakon zavretka pregovaranja
d) Organizacija ma
Efek vna komunikacijske je neophodna za organizaciju ma. Prvi korak u tom procesu je sprovodjenje
efikasnih sastanaka. Timski sastanci koje sprovodi
farmaceutski menader su neophodni u svim farmaceutskim organizacijama. Ovi sastanci omoguavaja
konstatntnu interakciju izmedju menadera i zaposlenih, a pritom je veoma bitno da menadzer stvori
pozi vnu atmosferu bez pretnji.[6] Stvaranjem pozivne atmosphere, menaderi grade i odravaju poverenje u svoje menaderske sposobnos . Sastanci
treba da se odravaju redovno, kako bi m konstantno dobijao relevantne informacije oko poslovanja,
projekta itd.
Jedna od strategija za pripremu mskog sastanka
je sastavljanje liste potencijalnih pitanja od zaposlenih, ukljuujui tu i pitanja koja su postavljena na pojedinanim sastancima. Menaderi treba da razmisle
i oko odgovora na ta pitanja, sa naznakom na bitne
stvari koje treba potencira . Takodje, menader treba da sam sebe pita sledee:
Koja je kljuna poruka?
Koje rei i fraze treba da upotrebim kako bi preneo vanost kljune poruke?
Koji je najbolji nain za jasnu i konciznu komunikaciju?
Menaderi mogu da upotrebe mske i individialne

sastanke za iden fikaciju pitanja i problema koji su
vani zaposlenicima.[7] Ovakve informacije pomagaju u fokusiranju napora i ostvarivanju rezultata. Najbolji nain za postavljivanje i odravanje uspenoog
menaderskog imida je demonstrcija odgovornos
prema problema i briga zaposlenih.[8] Postoje nekoliko naina za pokazivanje interesa za porbleme zaposlenih i podrku mskog uspeha:
Eliminiranje dugoronih iritantnih faktora i u caja.
to due postoji neto koje mui zaposlene, toliko
e menader bi vei heroj u njihovim oima, ukoliko
on/ona eliminie taj faktor.[9] Na primer, da predpostavimo da IT sektor u jednom medicinskom centru
je veoma sporo odgovarao na zahteve bolnike apoteke, u toku nekoliko godina. Novi menader apoteke, je odluio da rei taj problem i dugo razgovarao
sa menaderom IT sektora. Nako tog sastanka zaposleni u apoteci su prime li veliki napredak u odnosu
na komunikaciju sa IT sektorom.
Olakavanje ivota zaposlenih
Menaderi treba da olakaju posao svog ma, u
smislu eliminacije nepotrebnih radnih procedura.
Menader bolnike apoteke iz prolog primera, bi
na primer nabavio novi kompjuterski so ver koji
bi omoguio efikasniju procedure za izdavanje lekova.
Ovlaavanje mskih lidera da predlau solucije
za odredjene probleme
Dobro je da menader dopus lanovima ma da
sami odaberu svog mskog lidera, kako bi imali oseaj odredjene autonomije u odluivanju. Ako nije
spreman da postupi prema suges jama ma oko
nekog problema, menader moe da svakog odabranog lidera ovlas da predlae solucije za njegovo
reavanje. Menader moe da liderima dostavi precizan raspored gde je naglaen krajnji rok za dostavu predlog solucija.[10] Primer: Zaposleni u velikoj
apoteci su imali dosta konflikta oko radnog rasporeda za praznike, vikende, godinje odmore itd. Vlasnik
(menader) apoteke je dao zadatak efu (lideru ma)
da rei ovaj problem i dao mu rok od mesec dana da
sastavi novi protocol za radni raspored koji bi spreio
da ponovo nastane takav konflikt.
Obezbedjivanje neophodnih resursa
55
Resursi su potrebni za ostvarivanje ciljeva. Vrsta i

koliina potrebnih resursa zavisi od ciljeva i postojeih resursa. Menader treba da pita koji resursi su
neophodni za realizaciju odredjenog zadatka i da
odredi dali postoji opravdani razlog za traenje h
resursa. Menader treba da se informie oko toga
koji resursi mogu da budu obezbedjeni. Primer: U
apoteci nema prostora za konsultacije sa pacijenma, a zato su zaposleni zabrinu . Novi menader
odluuje da za to upotrebi malu kancelariju koja se
nalazi pored oficine u apoteci.
Komunikacija
Menader treba da proslavi svaki uspeh svog ma.
Neki ljudi ne ele da se eksponiraju, dok drugi uivaju da budu u centru panje. Ako menader uspostavi system u kome se uspesi i pojednici zasluni za
to javno hvale, onda se konstantno jaa mski moral
i posveenost novim uspesima. Primer: Novi dekan
jednog farmaceutskog fakulteta odluuje da izdaje
kvartalni informator u kome navodi dos gnua fakulteta (publikacije, nagrade zaposlenih itd)
Obuka
Kompetentni i dobro istrenirani zaposlenici su jedan od najvanijih organizacijskih i menaderskih resursa. Farmaceutski menaderi treba da s muliraju
kompetenciju i konstantno uenje u svojoj organizaciji. Primer: Novi menader bolnike apoteke obavezuje farmaceute i farmaceutske tehniare da jednom
godinje uestvuju u organizovanoj obuci i obezbedjuje finansijska sredstva za njihovo uee.
e) Krizno planiranje
Efek vni menaderi su dobri planeri, koji dobro organiziraju vlas to vreme, uspostavljaju realne budete i pripremaju se za krize. Menaderi ne mogu da
an cipiraju sve mogue nevolje, ali mogu da se pripreme za minimizaciju iznenadnih situacija. Krizno
planiranje se odnosi na razvoj strategija za suoavanje sa moguim rizicima, problemima i neeljenim
situacijama, koji mogu da imaju ozblijne nega vne
efekte za rad i opstanak organizacije.[11] Glavne etape u kriznom planiranju su sledee: [12]
1.
2.
3.
4.
56
Iden fikacija potencijalno rizinih situacija

Postavljanje prioriteta i ciljeva u m situacijama
Iden fikacija strategija za suoavanje sa rizicima
Obezbedjivanje resursa i podjela zadataka za implementaciju strategija
5. Odluka kada i kako e se implemen ra strategije

6. Implementacija strategija na adekvatan nain
radi pos zanja prioriteta i ciljeva
7. Evaluacija strategija radi determinacije njihove
efek vnos
Ispravni krizni plan je vaan aspekt kriznog menadmenta i zahteva visoki nivo priprema, u pravcu preuzimanja svih ak vnos za snienje rizika. Primer:
Apoteka se suoava sa deficitom zaliha neophodnog
leka. Pripremljeni menader bi u ovakvoj situacija,
ve imao plan za obezbedjivanje hitne nabavke. Druga krizna situacija za koja menader treba da bude
spreman je ostavka iskusnog zaposlenika, pa ako u
apoteci nema dovoljan broj dobro treniranih farmaceuta ili farmaceutskih tehniara, moe da dodje do
medicinske greke ili loe usluivanje pacijenata.
Pored toga to se krizne situacije generalno smatraju nega vnim dogadjajem, ipak mogu da predstavljaju i mogunos . Krize s muliraju nas da razmiljamo krea vno i da dodjemo do inova vnih
reenja. Primer: Jedna apoteka je iskusila poveanu
potrebu za izradu magistralnih lekova, ba u periodu
kada su dva iskusna farmaceuta napus li posao. Vlasnik nije dopus o da ga to demoralie, pa je nedostatk magistralnih lekova, reio u saradnji sa jednom
regionalnom galenskom laboratorijom. Na taj nain
nije morao da zapoljava nove farmaceute, a pacijen su bili uslueni na vreme- iz krizne situacije je
stvorio mogunost.
f) Menadiranje vremena (Time management)
Posao farmaceuta i farmaceutskih menadera je
veoma zahtevan, tako da je sposobnost menadiranja vremena, jedna od najvanijih menaderskih
kompetencija. Time management podrazumeva
iden fikaciju prioritetnih zadataka, bi organiziran
i fleksibilan u kriznim situacijama i poznava vlas te psiho-fizike potencijale. Jedna od najboljih me
management ve na je delegiranje. Delegiranje je
najefek vnije kada menaderi:
1. Poveravaju zaposlenima radne zadatke
2. Daju dovoljno slobode zaposlenima
3. Podravaju zaposlene da realizuju zadatke, pruajui im informacije, obuku i resurse[13].
Farmaceutski menader mora da shva da ne moe
sve uradi sam. Menaderi uspevaju da utede puno
radnih sa , poverivajui zadatke svojim zaposlenima. Na taj nain, zaposleni usavravaju svoje ve ne, unose vise entuzijazma u svoj rad i postaju jo
dragoceniji resurs za organizaciju.
Delegiranje ima uspean ishod ako ga menader

sprovodi na sledei nain:
Selekcija kvalifikovanih osoba

Delegiranje signifikantnih zadataka
Manifestacija poverenja
Delegiranje osoba koje su adekvatne za realizaciju zadatka
Supervizija prilagodjena karakteris kama zaposlenih
Davanje slobode zaposlenima da pogree, kako
bi uili na vlas m grekama
Ispravno usmeravanje zaposlenih
Fokus na krajnji rezultat, a ne na rokove
Tretman zaposlenih kao odrasli ljudi, a ne kao
deca
Pohvala i nagradjivanje za dobro zavren posao.
g) Managing up
Menadiranje vlas tog menadera je jo jedna
vana menadment kompetencija. Managing upje
process svesnog rada sa svojim menaderom zbog
realizacije najboljih moguih rezultata za sebe, za
menadera i za organizaciju [14]. Menadiranje u
ovakvom kontekstu nije rezultat formalnog autoriteta u odnosu na svojeg supervizora, ve metod za
razvoj pozi vne i efek vne radne relacije sa njim/
njom. Managing up je svesni napor za razumevanje i saradnju medju osobama koje imaju razliite
perspec ve. Mnogu farmaceutski menaderi esto ulau previse napora menadirajui podredjene
osobe, a imaju pasivni pristup u mendajiranju svojih
nadredjenih. Neuspeno menadiranje nadredjenih
moe da stvori nesporazume, to moe nega vno
u ca ak i na napredak u karijeri. Kako bi stvorili
vrstu relaciju sa svojim supervizorom, farmaceu
treba da se fokusiraju na sledee:
Preciziranje uloga i oekivanja
Adap ranje prema s lu rada i komunikacije menadera
Obezbedi relevantne informacije svom menaderu
Odgovorno ispunjivanje zadataka kako bi menader stekao poverenje
Asis ranje menaderu da bolje menadira svoje
vreme
Pozi vne komentare za uspean rad menadera
Izraavanje neasglaavanje sa svojim menaderom na tak ki nain, sa potovanjem u I e ri
oka.
h) Introspekcija
Isto kao i menadiranje svog menadera, veoma
vano je menadiranja samog sebe. Redovno traenje feedback-a od podredjnih, nadredjenih i kolega
na istom hijerarhijskom nivou, pomae za vlas tu
evaluaciju, prilagodjavanje i poboljsavanje. Postoje 3
naina za dobijanje efek vnog feedback-a:[15]
Trai usmeni savet, ime se manifestuje zanimanje za ideje i misljena zaposlenih i poveava se
mogunost za iskreni feedback
Formaliziranje procesa- trai od zaposlene da
pismeno navedu svoje poslovne probleme i brige
Detekcija promena u ponaanju.
Za ostvarivanje otvorene komunikacije, menaderi
treba da budu spremni da zaista sluaju, i da private
fakt da e moda da uju neto sto im se ne svidja.
Zakljuak
Mnogi farmaceu e posta menaderi, nezavisno
dali su to planirali ili ne. Oni konstantno moraju da
razvijaju svoje menaderske kompetencije sa ciljem
poveanja svoje efek vnos Naoruani sa znanjem
iz oblas farmacije i menadmenta, kao i sa svojim
prak nim ve nama, farmaceu mogu veoma da
doprinesu svojim pacijen ma, organizacijama i svojoj profesiji.
Reference:
1. Buckingham M, Coman C. First, Break All the
Rules: What the Worlds Greatest Managers Do
Dierently. New York, NY: Simon & Schuster;1999
2. Vroom V. Work and Mo va on. Hoboken, NJ: John
Wiley & Sons, 1964
3. Fisher R, Ury W, Pa on B, Ge ng to Yes: Nego ang Agreement Without Giving In. 2nd ed. New
York, NY: Penguin Books;1991
4. Global Development Research Center. The Problem Solving Process. Dostupno na: h p://www.
gdrc.org/desicion/problem-solve.html. Pristupeno 01.10.2013
5. Gen le M, Gant SB. Managing Conflict in a Diverse Workplace. Boston, MA: Harvard Business Publishing;1995
6. Robbins H, Finley M. The Accidental Leader: What
to Do When You Are Suddenly In Charge. San
Francisco, CA: Jossey-Bass; 2004
7. Ste ner M. Skills for New Managers. New York,
NY: McGrawHill;2000
8. Gaynor GH. What Every Manager Needs to Know:
57
Making a Successful Transi on to Management.

New York, NY: AMACOM; 2004
9. Straub JT. The Rookie Manager. New York, NY:
AMACOM; 2000
10. Betof E, Harwood F. Just Promoted: How to Survive and Thrive in Your First 12 Months as a Manager, NewYork, NY: McGraw-Hill; 1992
11. Victoria Transport Policy Ins tute. Con ngencybased planning. Online TDM Encyclopedia. Dostupno na: h p://www.vtpi.org/tdm/tdml123.
htm. Pristupljeno: 02.10.2013
58
12. World Health Organiza on (WHO). Con ngency

Planning. July 1998. Avaliable at: h p://www.
who.int/disasters/repo/5529.pdf Pristupljeno:
02.10.2013
13. Goldsmith M, How Can I Become Be er at Delega ng? Harv Manag Update 2007;12 (12):1
14. Bi el LR, Newstrom JW. What Every Supervisor
Should Know. New York, NY: McGraw-Hill; 1990
15. Templar R. The Rules of Management: A Definive Code for Managerial Success. Upper Saddle
River, NJ: Pren ce Hall; 2005

Zbornik Radova Prvi Simpozij

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Zbornik Radova Prvi Simpozij

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PRVI SIMPOZIJ MAGISTARA FARMACIJE KANTONA SARAJEVO

Farmacija na raskru sadanji i budui pravci.

PRVI SIMPOZIJ MAGISTARA FARMACIJE KANTONA SARAJEVO

Sarajevo, Bosna i Hercegovina, oktobar 2013. godine

Komisija za edukaciju, validaciju i bodovanje strunih predavanja:

UREDNIK ZBORNIKA RADOVA:

NEELJENO DJELOVANJE LIJEKOVA I ZNAAJ FARMAKOVIGILANCE

PRIMJENA POINT OF CARE SISTEMA POCT

OD MAGISTRALNE RECEPTURE DO GENSKE TERAPIJE

Vedina ordalija, Nermina iga, Fahir Bei

SAVREMENI I BUDUI PRISTUP DIJAGNOSTICI I TERAPIJI ASTME

Elma Veljovi, Selma pirtovi-Halilovi, Amar Osmanovi, Samija Muratovi,

PROBIOTICI KAO ADJUVENTNA TERAPIJA

FARMACIJA ZASNOVANA NA NAUNIM DOKAZIMA

Alma Smajlagi, Vildana Imamovi-Drljevi, Aida Vukas, Majda Cero-Zubovi

ZNAAJ VALIDACIJE IENJA

MENADMENT KOMPETENCIJE KOJE TREBA DA POSEDUJE

Farmacija na raskru - sadanji i budui pravci

NEELJENO DJELOVANJE LIJEKOVA I ZNAAJ FARMAKOVIGILANCE

bolesnici ili bolesnici s renalnom insuficijencijom kod

zom, ve i sa vremenom uzimanja. Ove reakcije se

Farmacija na raskru - sadanji i budui pravci

lesnika, a me i neeljenim ili toksinim djelovanjem

vezana je zapravo za genetske varijacije, te e u blioj

neeljeno djelovanje je gastrointes nalno krvarenje

Farmacija na raskru - sadanji i budui pravci

oacetazona i Stevens-Johnson-ovog sindroma, kada

Farmacija na raskru - sadanji i budui pravci

Marjanovi A. , eibegovi J. , Muratovi S. , Omeragi E. , ober M.

1 Farmaceutski fakultet, Univerzitet u Sarajevu, Zmaja od Bosne 8, Sarajevo

efek . U naoj zemlji u trenutno vaeim zakonskim

Kozme ka i sigurnost primjene

Post-marke nko praenje

Farmacija na raskru - sadanji i budui pravci

opoziv (povlaenje proizvoda koji je ve na tritu).3

klinikih i/ili paraklinikih efekata. Metod se bazira

Rezulta se daju opisno u 5 kategorija (tabela 1):

Tabela 1. Tabela odluivanja

Izvjetavanje o SUE provodi se koritenjem tri predloene forme:

Vremenski okivr za transfer informacija o ozbiljnim neeljenim efek ma je 20 kalendarskih dana od

di i/ili frekvenciji ozbiljnih neeljenih efekata. Mjere

Farmacija na raskru - sadanji i budui pravci

Sigurnost kozme kih prozivoda

Slika 3. Najei neeljeni efek kod primjene kozme kih proizvoda

kozme ka sa posebnom namjenom. U nekim postmarke nkim istraivanjima i studijama u pojedinim

Anginalna bol nakon primjene kreme koja je deklarisala kao an -age

Farmacija na raskru - sadanji i budui pravci

PRIMJENA POINT OF CARE SISTEMA POCT U APOTEKARSKOJ PRAKSI

Malenica M. *, auevi. A. , Semiz S. , , Duji T. , Bego T. , Mandal . , Krzi S. ,

Nedostaci POCT testova:

Cijena moe bi via

Da bi se razumjele prednos POCT odreivanja,

Uzimanje uzorka prema odgovarajuim propisima

Kako svaki od navedenih postupaka moe bi izvor

Slika 1. Vrste uredjaja za POCT ispi vanja (2)

Farmacija na raskru - sadanji i budui pravci

Primjeri POCT aparata:

Osiguranje kvaliteta u POCT odredjivanju

Osoblje koje izvodi POC analiziranje mora da bude

Grafik 1. Poznavanje znaenja termina POCT test

Od 33 apotekarske ustanove koje su uestvovale

Grafik 2. Usluge POCT tes ranja

Grafik 5. Ponuda POCT testova u apotekama

U apotekama u kojima je vreno istraivanje su u