Zaštita od zračenja

doc. dr sc. Zoran Brnić

Health physicist
 Uloga medicinskog fizičara u sklopu jednog radiološkog odjela je da se brine za sigurnost primjene zračenja u
medicini, i to kroz
 unaprjeđivanje profesionalne zaštite od zračenja (occupational radiation protection)
 smanjivanje izloženosti pučanstva zračenju (minimizing radiation dose to the public)

engl. physician ≠ physicist

Tri osnovna načela zaštite od zračenja

Vrijeme – Udaljenost – Štit
Osnovna načela zaštite od zračenja
Vrijeme – Udaljenost – Štit
Tri osnovna načela zaštite od zračenja
Vrijeme – Udaljenost – Štit
Vrijeme izlaganja zračenju
P r i m j e r iz svakodnevne kliničke prakse:
Roditelj je zamoljen da pridržava svoje dijete tijekom dijaskopije, pri čemu je doza raspršenog zračenja u okoiini
pacijenta oko 5 mGy/h. Koliko dugo roditelj smije pridržavati dijete (biti izložen raspršenom zračenju) ?
O d g o v o r:
Dok ne primi maksimalno dozvoljenih 1,0 mGy (maksimalna dozvoljena doza za pučanstvo), tj. 1,0 mGy/5 mGy/h = 0,2
h = 12 minuta
Vrijeme izlaganja zračenju (vrijeme ekspozicije)
 vrijeme ekspozicije kod radiografije određuje tehnolog, dulje vrijeme – mogućnost pojave neoštrine zbog
pomicanja pacijenta
 vrijeme ekspozicije kod dijaskopije određuje radiolog, dulje vrijeme može biti potrebno zbog dijagnostičkih
zahtjeva, ali i slabije uvježbanosti u radu, slabije kvalitete uređaja, pribora i sl. => veća doza na
pacijenta (i osoblje)
 isključivati prosvjetljavanje kad god ono nije potrebno (on-off footswitch) je najvažniji imperativ u zaštiti
 “pulsna dijaskopija” može dozu reducirati >10×
 “5-minute reset timer” daje signal nakon isteka 5 min, i time upozorava osoblje na vrijeme provedeno u
dijaskopiji
Tri osnovna načela zaštite od zračenja
Vrijeme – Udaljenost – Štit
Udaljenost od izvora zračenja
Podsjetimo se: obrnuti kvadratni zakon (engl. inverse square law)
intenzitet zračenja oko točkastog izvora smanjuje s kvadratom udaljenosti od izvora
 rentgenska cijev se može smatrati točkastim izvorom zračenja
 tijelo pacijenta kao izvor raspršenog zračenja može se smatrati točkastim izvorom samo ako razmatramo širenje
zračenja na veće udaljenosti (>5 m)
Značenje udaljenosti od izvora Obrnuti kvadratni zakon
Značenje udaljenosti od izvora izoekspozicijske linije
-prosječna ekspozicija osoblja u dijaskopiji na mjestu X uz pacijenta je oko 3 mGy/h
-ako se tehnolog udalji dva koraka unatrag tijekom dijaskopije, primit će 50-60 puta manju dozu raspršenog zračenja iz
pacijenta
Tri osnovna načela zaštite od zračenja
Vrijeme – Udaljenost – Štit
Štitovi - barijere
 postavljaju se između izvora nepoželjnog zračenja i čovjeka i služe za redukciju količine sekundarnog zračenja
 POLUDEBLJINA (HVL) 1 HVL ≈ 3,3 TVL (tenth-value layer)
 zaš
zaštitne pregač
pregače obič
obično imaju zaš
zaštitni ekvivalent 0,5 mmPb što je ≈2 HVL, pa bi teoretski trebale reducirati
rasprš
raspršeno zrač
zračenje na oko 25%. No – mjerenja su pokazala da je ispod pregačpregače zrač
zračenje reducirano čak na 10%
od onog koje ulazi na površ
površinu pregač
pregače zbog…
zbog…
Tri glavna načela zaštite
Health physics
 Uloga medicinskog fizičara u sklopu jednog radiološkog odjela je da se brine za sigurnost primjene zračenja u
medicini, i to kroz
 unaprjeđivanje profesionalne zaštite od zračenja (occupational radiation protection)
 smanjivanje izloženosti pučanstva zračenju (minimizing radiation dose to the public)

Health physicists’ duties

Granice doza
MPD
 koncept maksimalnih dozvoljenih doza (MPD, maximum permissible dose) bio je popularan do 1959. godine
 MPDs su bile doze zračenja za koje se pretpostavljalo da neće imati štetnih učinaka na osoblje, odnosno da
profesionalni rizik za radiološko osoblje neće biti iznad uobičajenog smrtnog rizika za druge profesije
 koncepcija MPD danas je napuštena u profesionalnoj zaštiti
Dose limits (DLs)
 koncepcija MPD je nakon 1959. zamijenjena koncepcijom DL, u SAD su DL uklopljene u zakon o zračenju
 doza zračenja na cijelo tijelo od 10 mGy tijekom jednogodišnjeg perioda povezana je s rizikom smrti koji je još
uvijek manji od 1/10.000/god, što je rizik smrti zaposlenih u tzv. sigurnim industrijama
 DL od 10 mGy/g se odnosi samo na radiološko osoblje, DL ne vrijede za pacijente, kod kojih se treba držati
načela ALARA
Preporučene granice doza su se smanjivale tijekom “radiološke povijesti”
DLs
 Ranije su se DL odnosile na cijelo tijelo tj. na akutne učinke zračenja (determinističke efekte), uz pretpostavku
postojanja sigurnog praga doze
 današnje DL temeljene su pretpostavci o linearnoj ovisnosti doze i učinka bez sigurnog praga, uzimajući u obzir
da stvarnom profesionalnom riziku zapravo najviše doprinose upravo rizici od malignih bolesti i genskih oštećenja
DLs
DL na cijelo tijelo izražavaju se kao efektivne doze
 wr iznosi 1 za sve tipove radijacije koje rabimo u medicini
 wt za pojedino tkivo ovisi o njegovoj radiosenzitivnosti
Utjecaj nošenja pregače na procjenu efektivne doze
 ako tehnolog radi samo radiografije (pri čemu u pravilu ne nosi zaštitnu pregaču), tada dozimetar na
ovratniku pokazuje realnu izloženost
DL na pojedine organe
 DL na pojedine organe izražavaju se kao ekvivalentne doze

DLs
 DL za cijelo tijelo 50 mSv/g (razmatra se smanjenje ove DL na 20 mSv/g)
 DL za kožu 500 mSv/g
 DL za ruke/podlaktice 500 mSv/g
 kod većine radiološkog osoblja DL nikad neće biti dostignute, no u rijetkih intervencijskih radiologa/tehnologa ili
tehnologa u nuklearnoj medicini mogu biti dostignute DL na ruke, pa je dobro da oni nose dozimetar na zapešću
ili u prstu rukavice
Izloženost pučanstva (public exposure)
 5 mSv/g za “obično” pučanstvo (povremena ali rijetka izloženost)
 1 mSv/g za neradiološko osoblje bolnica koje može biti izloženo zračenju na radnom mjestu (npr. povremeno ali
relativno često ulaženje u radiološke pogone zbog skrbi o pacijentu – medicinske sestre, pomoćno osoblje i sl.)
Izloženost zračenju tijekom školovanja za radiološka zanimanja
 DL za osobe <18 g je 1 mSv/g, s time da je to ujedno i DL za pučanstvo, a izloženost tijekom školovanja je
uključena u tu dozu
 slijedom navedenog, student tehnologije mogao bi biti i mlađi od 18 g, ali njegova doza mora biti <1 mSv/g
 ipak, u svijetu je običaj da se za radiološka zanimanja ne školuju osobe <18 g
Dijagnostička radiologija i trudnoća
RTG zračenje i trudnoća
-trudnica kao pacijent
-trudnica kao radiološko osoblje
 radiobiološki aspekt ozračivanja – stvarni rizik od teratogeneze
 ≠
 emocionalni aspekt izlaganja zračenju – strah od teratogeneze
Radiobiološki aspekt iradijacije ploda
 u procjeni stvarnog rizika od teratogeneze treba uzeti u obzir
 (1) stadij razvoja ploda u kojem je plod bio izložen zračenju (u kojem mjesecu trudnoće?)
 (2) veličinu doze koju je plod u razvoju stvarno primio
Radiobiološki aspekt iradijacije ploda
 u procjeni stvarnog rizika od teratogeneze treba uzeti u obzir
 (1) stadij razvoja ploda u kojem je plod bio izložen zračenju (u kojem mjesecu trudnoće?)
 (2) veličinu doze koju je plod u razvoju stvarno primio
(1) stadij razvoja ploda u kojem je plod bio izložen zračenju (time dependence)
 Iako je prvih 15 dana trudnoće razdoblje u kojem je najveća vjerojatnost da se dogodi ozračivanje ploda - tada
trudnica ne zna za trudnoću, to je najmanje opasno razdoblje u pogledu teratogenosti, jer u slučaju oštećenja
ploda dolazi do njegove smrti - spontanog pobačaja (načelo “sve ili ništa”)
 razdoblje razvoja ploda s najvećim rizikom za teratogenezu je od 2-10 tjedna trudnoće tj. razdoblje
organogeneze, kada se formiraju osnovni zametni listići iz kojih nastaju glavni organi i organski sustavi, u ovoj
fazi visina rizika je ovisna o veličini doze zračenja koju je primio plod
 ozračenje nakon 10 tjedna (u 2. i 3. trimestru trudnoće) ne uzrokuje pojavu teratogenih oštećenja, ali može
uzrokovati povišen rizik za pojavu malignih bolesti (osobito leukemije) u ranom djetinjstvu
Effects of Radiation Exposure on Prenatal Development

Radiobiološki aspekt iradijacije ploda

 u procjeni stvarnog rizika od teratogeneze treba uzeti u obzir
 (1) stadij razvoja ploda u kojem je plod bio izložen zračenju (u kojem mjesecu trudnoće?)
 (2) veličinu doze koju je plod u razvoju stvarno primio
(2) veličina doze koju je primio plod u razvoju (dose dependence)
 prirodna učestalost spontanog pobačaja je 25-50%, a nakon ozračenja u 1-2 tjednu od 10 rada bit će za svega
0,1% veća
 prirodna učestalost kongenitalnih anomalija je 5%, a nakon ozračenja s 10 rada (100 mGy) bit će za 1% veća
(=6%)
 Zračenje signifikantno povisuje rizik od teratogenih oštećenja ako je doza na plod >25 rad (0,25 Gy) – pacijentica
ovu dozu može dobiti samo kod mnogostrukih rtg trbuha ili zdjelice, a profesionalno osoblje ni u kakvim
normalnim uvjetima rada
 Ukoliko je primljena doza >200 rada (2 Gy) oštećenje ploda će se gotovo sigurno pojaviti (100%
eksperimentalnih miševa ugiba s teškim malformacijama)
 nakon ozračenja s 10 rada RR za pojavu malignoma u ranom djetinjstvu nakon ozračenja in utero je 5-10 za 1
trimestar i 1,4 za 3 trimestar (prosječni RR za cijelu trudnoću je 1,5 tj. 50% veći rizik od normalnog)
Preporučeni postupak nakon ozračenja trudnice ovisi o gestacijskoj dobi u kojoj se ozračenje dogodilo, te o
procijenjenoj apsorbiranoj fetalnoj dozi
Fetalne doze i nakon višekratnih rtg pretraga rijetko su veće od 5 rada
 doza <1 rad je potpuno beznačajna – objasniti pacijentici i umiriti je
 doza 1…5 rad – poduzeti sve mjere nadzora trudnoće, koja se može zadržati (“wait and see”)
 doza 5…10 rada – postoji lagano povišen rizik, a
 doza 10…25 rad – razmotriti sve radiobiološke (doza i vrijeme ozračenja) socijalne i emocionalne aspekte
trudnoće, i tada odlučiti o ev. prekidu
 doza >25 rada – preporučiti prekid trudnoće
Trudnoća i profesionalna izloženost
 Trudnica treba izvijestiti nadređenog o svojoj trudnoći, čime trudnoća postaje “deklarirana”, a s time počinju i
specifične obveze nadređenog u zaštiti dotične trudnice od zračenja
 propisana DL trudnice 0,5 mSv/mj
 DL za fetus je 5 mSv/za cijelu trudnoću; poznato je da profesionalno osoblje primi <1 mSv/g (iznimno 5 mSv/g),
doza ispod pregače od 0,5 mmPb je 10% doze iznad pregače, dodatnih 30% doze apsorbira se u maternalnim
tkivima => fetus nikako ne može primiti >DL 5 mSv
 u zadnjih 50 g nije bilo izviješća o oštećenjima ploda nakon profesionalne izloženosti zračenju
 Ipak, zbog sigurnosti, trudnica može nositi dodatni dozimetar za fetus
na trbuhu ispod pregače (osim redovnog izvan pregače na reveru)
Trudnoća i profesionalna izloženost
 Trudnoća i profesionalna izloženost
načela zaštite na radiološkim odjelima
 davanje savjeta novoj zaposlenici glede postupka u slučaju njezine trudnoće: zaposlenica treba znati doze kojima
ev. može biti izložena, te značenje tih doza i razdoblja trudnoće u kojem je izložena, mora razumjeti da gotovo ne
postoje situacije u dijagnostičkoj radiologiji u kojima njezin plod može biti izložen teratogenim dozama
 pismena suglasnost zaposlenice o očitovanju svoje trudnoće nadređenom čim za trudnoću sazna (declared
pregnancy)
 svaki zaposlenik mora biti upoznat sa svojom mjesečnom i ukupnom životnom profes. dozom (uvidjet će da ona
redovito iznosi <10% od DL)
Trudnoća i profesionalna izloženost
načela zaštite na radiološkim odjelima
 savjetovanje u trudnoći: u trenutku kada zaposlenica deklarira svoju trudnoću, pristupa se reviziji svih izlaganja
zračenju do tog trenutka
 ako je pacijentica radila samo radiografiju ne postoji povećani rizik
 ako je pacijentica radila dijaskopije, i dozimetrom izvan pregače izmjereno joj je 5 mSv tada je doza na
fetus <0,5 mSv, a ako je doza izvan pregače >5 mSv (a gotovo nikad nije >10 mSv), čak i tada je doza na
fetus najviše 1 mSv). Kako je DL za fetus 5 mSv/za cijelu trudnoću zapravo potpuno sigurna doza, vidimo
da teratogene doze ne mogu biti dostignute ni kod najdugotrajnijig dijaskopija
 iz navedenog se vidi da nema opravdanih razloga za bilo kakvu promjenu radnog mjesta tehnologa nakon što ona
deklarira svoju trudnoću, osim psiholoških kojima se najčešće može udovoljiti ako to bitnije ne remeti organizaciju
rada na radilištu
Potvrda o obaviještenosti uposlenika o rizicima zračenja

Izlaganje zračenju trudne pacijentice

 Najveći rizik u prva 2 mj (10 tj) trudnoće
 Kod poznate (deklarirane) trudnoće izlaganje zračenju nije dozvoljeno osim ako nije neophodno zbog vitalnih
indikacija: u tom slučaju moraju se primijeniti sve mjere zaštite – izbor metode, električni uvjeti, kolimacija,
štitovi…
TERATOGENA OŠTEĆENJA
 najveća radiosenzitivnost ploda u trenu oplodnje, opada tijekom trudnoće
 nakon ozračenja dovoljno velikom dozom u ranoj trudnoći (1.mj) zametak se prestaje dijeliti i nastupa abortus,
abortus, u
kasnijim fazama trudnoće nakon doza koje za fetus nisu smrtonosne nastaju poremećaji razvoja
organa/org.sustava:
organa/org.sustava: CNS-a (mikrocefalija, oligofrenija), oka, skeleta, zuba, srca i krvnih žila...
 ozračenje trudnice može izazvati:
1. teratogeno oštećenje ploda
2. genetsko oštećenje gonada majke
3. genetsko oštećenje gonada ploda
4. razvoj leukemije ili malignoma djeteta nakon rođenja

 teratogena oštećenja----------
oštećenja----------genetska
genetska oštećenja
nisu nasljedna nasljedna su

TERATOGENA OŠTEĆENJA

 za odrasle je rizik indukcije leukemije 1:50.000 ozračenih dozom od 0,01 Gy , a za fetus 1:5.000 ozračenih s 0,01
Gy
 gonadalna doza 0,01 Gy povećava broj genetskih mutacija u spolnim stanicama za 3%, 3%, koje se dalje mogu
nasljeđivati
 u prvom danu života letalna doza za embrio je 0,1 Gy
 za leukemogeno, onkogeno i genetsko oštećenje ploda nema donje sigurne doze kao za teratogena oštećenja
 mjerenje fetalnih doza je složen problem - fetalna doza se znatno razlikuje od doze izmjerene na koži trudnice -
mjerenja na fantomima
Izlaganje zračenju žena u reproduktivnoj dobi
• “pravilo 10 dana” - ženu generativne
generativne dobi smijemo izlagati zračenju samo u prvih 10 d redovitog menstrualnog
 ciklusa; danima, kao i izlaganje trudnica, dozvoljeno je samo u vitalnim indikacijama (ICRP 1964)
ciklusa; u ostalim danima,
• s obzirom da je rizik teratogeneze u prva 2 tj trudnoće zanemariv, nastalo je “pravilo 28 dana” (ICRP 1984) – ako
se planira pretraga kod koje je fetalna doza >1 cGy, pacijentica ne može sigurno isključiti trudnoću, a od ZM je
prošlo 28d, pričekati slijedeću menstruaciju, te pretragu učiniti u prvih 10 d iza menstruacije
• ICRP 1993 donosi još “liberalnije” pravilo – pretragu treba izvesti samo ako je zaista indicirana, a korist je znatno
veća od potencijalnog rizika (potencijalni rizik fetalne smrti, teratogeneze, mentalne retardacije i malignoma u
djetinjstvu su zanemarivi glede njihove prirodne incidencije), s time da za pretrage s dozama od >10 mGy i dalje
vrijedi pravilo 10 d

Prevencija izlaganja trudne pacijentice zračenju

 elektivno naručivanje: prigodom naručivanja voditi računa o tome kad je pacijentica imala zadnju menstruaciju,
kod svakog snimanja pitati za ev. trudnoću, ako je trudnoća deklarirana, radiolog mora procijeniti postoji li
indikacija za snimanje
 upitnik za pacijentice: pacijentica mora ispuniti upitnik u koji unosi i datum Z.M.
 izložene obavijesti na zidu koje podsjećaju pacijentice na rizike ozračivanja u trudnoći
Upitnik za pacijenticu

Poster – obavijest na zidu čekaonice ili prostorije za pretragu

Što ako pacijentica ipak bude ozračena tijekom trudnoće
 prikupljanje podataka o datumu ozračenja, datumu Z.M., električkim uvjetima snimanja, broju snimaka,
provedenim mjerama zaštite,
 konzultacija medicinskog fizičara glede primljene doze

Factors Affecting Fetal Dose in Diagnostic Radiology

 Output intensity
 exposure for radiography, exposure rate for fluoroscopy
 fetal dose can be aproximately estimated from published tables from literature
 HVL
 location and number of films taken
 beam-on time + number and position of spot images
 patient size and thickness
 orientation of the patient in relation to X-ray tube
Factors Affecting Fetal Dose in Diagnostic Radiology
 Direct exposure to primary X-ray beam (fetus within field-of-view)
 studies of pelvis, abdomen, lumbar spine
 shielding rarely possible
 Indirect exposure to scattered radiation (fetus outside field-of-view)
 eg. skull radiography, chest CT, ankle CT…
 shielding possible, but of limited efficiency because the majority of fetal exposure is due to internal
scatter, the doses generaly lower with indirect exposure
 the exposure depends on the distance between the fetus and primary X-ray field (body constitution,
position during exam)
Doze na plod kod nekih rtg pretraga (1 rad = 10 mGy)
Doze na plod kod nekih rtg pretraga
Doze na plod kod nekih rtg pretraga
Doze na plod kod nekih rtg pretraga (1 rad = 10 mGy)

Zračenje i fertilnost
 Dvojben je kronični učinak manjih doza zračenja na fertilnost, čini se da fertilnost ostaje očuvana
 Radiosenitivnost čovjeka opada od rođenja do zrele dobi a potom ponovo raste (LD50/60 kao pokazatelj
radiosenzitivnosti)
Leukemije u ranom djetinjstvu
 Oxford survey je od 1946 do danas obuhvatio 100.000 djece u UK koja su ozračena in utero, dokazana je da ona
imaju 50% veći rizik za razvoj leukemije od neozračene djece
 9/100000 : 14/100000 živorođenih
 plod ozračen u 1 mj trudnoće s 1 cGy ima 3,5x, a s 10 cGy 5-10x povišen rizik razvoja malignoma u djetinjstvu
(0,07%×3.5=0,25, dakle nakon 1 rada 99,75% djece neće razviti leukemiju)
 Mentalna retardacija
 Djeca trudnica ozračenih u 10-17 tj trudnoće u Hiroshimi imala su snižen IQ i slabiji uspjeh u školovanju
 Također je bio povišen postotak djece s mikrocefalijom, te djece s niskom porođajnom težinom
 kod djece koja su in utero primlla >100 rada postotak mikrocefalije dosegao je 40%, učestalost je linearno ovisna
o dozi
Ozračenje in utero - sažetak
MRI
 NRPB advises against the use of MRI in first trimester
The need for proper counseling!
 After the nuclear reactor accident in Chernobyl, Russia, 23% pregnancies in Greece were terminanted because of
unfounded concern of fetal teratogenicity (Trichopoulos et al Br Med J 1987)
 Is it necessary to abort 2000 fetuses exposed to 1 cGy to prevent 1 case of childhood leukemia
Dijagnostička radiologija i trudnoća
Reference
 ICRP Publication 84: Pregnancy and Medical Radiation - Annals of the ICRP Volume 30/1
By International Commission on Radiological Protection