Butler 

University
Access Provided by:

medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e

Poglavlje 7: Pažljiva praksa

Ronald Epstein

UVOD
Izvrsna briga o pacijentima zahtijeva ne samo znanje i vještine za dijagnosticiranje i liječenje bolesti, već i sposobnost stvaranja terapijskih odnosa s
pacijentima i njihovim obiteljima, prepoznavanja i reagiranja na emocionalno zahtjevne situacije, donošenja odluka u neizvjesnosti i suočavanja s
tehničkim kvarovima i pogreškama. Te sposobnosti zahtijevaju da kliničari imaju samosvijest kako bi razlikovali svoje vrijednosti i osjećaje od
vrijednosti svojih pacijenata, prepoznali neispravno rasuđivanje u ranoj fazi procesa dijagnostičkog razmišljanja, bili pažljivi kada tehnički postupak
ne ide kako bi trebao, prepoznali potrebu za prikupljanjem više podataka i mogli uključiti podatke o prekidu vatre u evoluirajuću procjenu pacijenta.
Često ne postoji alat ili instrument koji može pomoći liječnicima u takvim situacijama na trenutnoj osnovi osim vlastitih kognitivnih i emocionalnih
resursa.

Pažljiva praksa odnosi se na sposobnost kliničara za razmišljanje, samokontrolu i samosvijest tijekom stvarne kliničke prakse kako bi se vježbalo s
jasnoćom, uvidom, stručnošću i suosjećanjem. Kliničari općenito cijene načela pažljive prakse ­ pažljivo promatranje, kritičku znatiželju, prisutnost i
sposobnost da vide poznatu situaciju novim očima ("početnički um"). Ipak, tijekom treninga i prakse kliničari provode malo vremena "izoštravajući
pilu" ­ razvijajući, rafinirajući i kalibrirajući vlastitu sposobnost samorazumijevanja dok misle i osjećaju svoj put kroz složene zahtjeve kliničke prakse.
Za psihoterapeute, sportaše i glazbenike, samokalibracija i samosvijest smatraju se temeljnima za izvrsnost i često su eksplicitni aspekti treninga. Ipak,
za kliničare često postoji pretpostavka da su znanje i tehnička stručnost dovoljni, kada na razmišljanju većina kliničara cijeni "adaptivnu stručnost" i
njegujući navike uma koje omogućuju kliničaru da se samokalibrira i kontinuirano odražava tijekom svakodnevnog rada. Ovo će poglavlje sugerirati
zašto je pažljiva praksa važna i naznačiti načine na koje se može njegovati.

Pažljiva praksa temeljna je za izvrsnu njegu pacijenata. Pažljiva praksa znači biti pažljiv, namjerno, prema vlastitim mislima i osjećajima tijekom
svakodnevne kliničke prakse i obrazovnih aktivnosti. Svjesnost podrazumijeva stav u kojem praktičar može promatrati ne samo situaciju s pacijentom,
već i vlastite reakcije na nju. Pažljiv praktičar može vidjeti situaciju iz nekoliko kutova u isto vrijeme. Pažljiva praksa podrazumijeva znatiželju, a ne
preuranjenu prosudbu, i prisutnost, a ne odvajanje. Svjesnost je posebno korisna kada se bavite teškim odnosima s pacijentima i obiteljima,
izazovnim kliničkim situacijama i prepoznavanjem potrebe za brigom o sebi. Nadalje, nedavna istraživanja među studentima, stanovnicima i
kliničarima koji vježbaju sugeriraju da je svjesnost povezana s boljom komunikacijom, boljom kvalitetom tehničke (npr. Manje pogrešaka) i
međuljudskom (npr. Empatijom) skrbi, manje implicitnom rasnom i rodnom pristranošću te većom kliničarskom dobrobiti (npr. Niže izgaranje).

Nasuprot tome, bezumna praksa uključuje samoobmanu, često s iluzijom kompetencije. Slijepa sigurnost, zanemarujući nepotvrđivanje podataka i
aroganciju bez samopregleda ili razmišljanja, osuđuje nas da "stvari ne vidimo takve kakve jesu, već kakve jesmo". Primjer bezumlja je uobičajena
praksa izvještavanja o nalazima koji zapravo nisu uočeni, jer "moraju biti istiniti".

Svjesnost je posebno važna u dijagnostici i liječenju mentalnih poremećaja, jer postoji nekoliko drugih sidara osim vlastitih percepcija i prosudbi
kliničara za procjenu ozbiljnosti ili sveprisutnosti anksioznosti, depresije ili psihoze kod određenog pacijenta. Međutim, svjesnost se odnosi i na druge
kognitivne i tehničke aspekte zdravstvene zaštite. Na primjer, hepatobilijarna kirurginja Carol­Anne Moulton rječito opisuje načine na koje stručni
kirurzi ostaju "pažljivi u automatizmu;" rade brzo, ali prepoznaju aberantne i problematične situacije i u skladu s tim usporavaju, prebacujući se s
automatskog na promišljeno razmišljanje. Ovo poglavlje istražuje nekoliko aspekata pažljive prakse i neke načine prepoznavanja i prakticiranja
svjesnosti u kliničkim uvjetima.

SVJESNOST I KLINIČKA NJEGA
Pažljiva praksa ovisi o sposobnosti svjesnosti u trenutku. Šampionski tenisač ima na umu kada nije samo pažljiv prema lopti, već i prema svom stanju
ravnoteže, očekivanjima što će se sljedeće dogoditi, fizičkim osjećajima poput boli ili nelagode te razini anksioznosti. Svi ovi čimbenici mogu utjecati na
performanse i mogu se mijenjati posebnom pažnjom na njih. Kao i tenisači, propusti liječnika u svijesti i koncentraciji mogu imati strašne posljedice.
Downloaded 2022­12­27 1:30 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 7: Mindful Practice, Ronald Epstein Page 1 / 7
Za liječnike ti propusti izravno utječu na dobrobit pacijenta i mogu uključivati izbjegavanje, pretjerane reakcije, loše odluke, pogrešne procjene i
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pogrešne komunikacije koje utječu na preživljavanje i kvalitetu života pacijenta. Dakle, liječnici imaju moralnu obvezu prema svojim pacijentima i sebi
da budu što svjesniji, prisutniji i pažljiviji.
svjesnosti u kliničkim uvjetima.
Butler University
SVJESNOST I KLINIČKA NJEGA Access Provided by:

Pažljiva praksa ovisi o sposobnosti svjesnosti u trenutku. Šampionski tenisač ima na umu kada nije samo pažljiv prema lopti, već i prema svom stanju
ravnoteže, očekivanjima što će se sljedeće dogoditi, fizičkim osjećajima poput boli ili nelagode te razini anksioznosti. Svi ovi čimbenici mogu utjecati na
performanse i mogu se mijenjati posebnom pažnjom na njih. Kao i tenisači, propusti liječnika u svijesti i koncentraciji mogu imati strašne posljedice.
Za liječnike ti propusti izravno utječu na dobrobit pacijenta i mogu uključivati izbjegavanje, pretjerane reakcije, loše odluke, pogrešne procjene i
pogrešne komunikacije koje utječu na preživljavanje i kvalitetu života pacijenta. Dakle, liječnici imaju moralnu obvezu prema svojim pacijentima i sebi
da budu što svjesniji, prisutniji i pažljiviji.

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   1

Jeffrey Borzak, pacijent kojeg sam dobro poznavao, kao da se oporavlja od operacije premosnice koronarnih arterija. U vizitama sam osjetio da
nešto nije u redu, ali nisam mogao staviti prst na to. Gledajući unatrag, njegova boja nije bila sasvim ispravna ­ bio je sivkasto­blijed, krvni tlak mu se
prelako kontrolirao, čak je jednom prilikom bio hipotenzivan i djelovao je depresivnije nego inače. Nije prijavio bol u prsima ili otežano disanje, a na
fizičkom pregledu nije imao edem pedale, povišeni jugularni venski pritisak ili druge abnormalnosti. Ali ipak se nisam osjećao ugodno, i iako nije
bilo "crvenih zastava", naručio sam ehokardiogram koji je pokazao novo područje ishemije. Angiogram je pokazao da je jedan od transplantata
zaokupio. Nakon angioplastike, gospodin Borzak je izgledao i osjećao se bolje, i opet je zahtijevao svoje uobičajene antihipertenzivne lijekove.

Njegovanjem sposobnosti da budete pažljivi na neočekivanu, pažljivu praksu može poboljšati kvalitetu skrbi i pomoći u sprječavanju pogrešaka. Case
Illustration 1 predstavlja neka zapažanja koja su dovela do promjene skrbi što je rezultiralo poboljšanim ishodom. Biti svjestan u trenutku i prijemčiv
za nove informacije ­ posebno informacije koje su neočekivane, neželjene ili uznemirujuće ­ može pomoći kliničaru da bude pažljiviji prema
potrebama pacijenata i stoga je vjerojatnije da će ih zadovoljiti. Kliničarev posao u slučaju 1 činio bi se lakšim, barem kratkoročno, da je ignorirao svoje
intuicije.

Pažljiva praksa uključuje dopuštanje svijesti o vlastitim područjima neznanja, kao i o našim područjima stručnosti. Ipak, mnogi kliničari nisu toliko
svjesni točnosti svojih prvih dojmova i prešutnih prosudbi. Kliničari, bilo početnici ili stručnjaci, često su svjesni stvari prije nego što se imenuju,
kategoriziraju ili organiziraju u koherentnu dijagnozu. Na primjer, neobičan hod pacijenta koji hoda prema stolici u sobi za pregled može biti prvi trag
neurodegenerativnog poremećaja, a takvi prvi dojmovi često mogu biti prilično točni. Nastavnici, psiholozi i kognitivni znanstvenici nazvali su ove
automatske nesvjesne mentalne procese "nesvjesnom kompetencijom", "nepromišljenom poznatom" ili "preventivnom obradom".

Suprotno tome, sposobnost kliničara za nepažnju i samoobmanu može biti zapanjujuća. Automatska "brza" obrada ­ često korisna u prepoznavanju
uzoraka ­ može se obiti o glavu ako neistražene pristranosti i unaprijed stvorene ideje dominiraju kliničkim rasuđivanjem bez određenog kapaciteta za
početnički um. Dva primjera mi padaju na pamet. Naš klinički tim sumnjao je na nadbubrežnu insuficijenciju kod pacijenta hospitaliziranog s
urinarnom infekcijom i hipotenzijom. Primijetili su hiperpigmentiranu kožu. Kasnije primjećuju da su samo njezine podlaktice i lice hiperpigmentirani;
Ostatak tijela je bio blijed. Ipak, stanovnici i liječnici nastavili su procjenjivati mogućnost nadbubrežne insuficijencije unatoč tome što su bili svjesni
svojih neispravnih zapažanja i pretpostavki. Još zapanjujući primjer izvijestila je Faith Fitzgerald u svom klasičnom članku o znatiželji u kliničkom
obrazovanju. Pacijent je predstavljen u rundama kao "BKA (amputacija ispod koljena) puta 2." Fitzgerald je, napominjući da pacijentova dva topla
ružičasta stopala vire iz plahti na kraju kreveta, pitao stanovnika zašto misli da je pacijent imao amputacije. Odgovor je bio, "Tako je pisalo na
grafikonu." Navodno je pet prijema ranije pacijent bio primljen na dijabetičku ketoacidozu ("DKA"), koju je transkripcionist pogrešno prepisao kao
"BKA", a pogreška je provedena kroz sljedeće četiri prijemne bilješke. Iako su ti primjeri dramatični, pogrešne percepcije manjih razmjera su česte. Na
primjer, pacijenti koji traže antidepresive imaju tendenciju da ih primaju bez obzira ispunjavaju li dijagnostičke kriterije za depresiju. Čini se da su
pacijenti koji su označeni kao "teški", "nekooperativni" ili "zahtjevni", (kao što je gospođa Grady, Case Illustration 2), zaglavili s takvim oznakama za
cijeli život, a podaci o prekidu valjanosti obično se zanemaruju. Nadalje, kliničari obično pripisuju "teško" pacijentu, umjesto da uzimaju u obzir da
očekivanja i stavovi liječnika također mogu pridonijeti.

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   2

Elizabeth Grady je nedavno postala pacijentica u našoj ordinaciji. Praksa je, unatoč dugim čekanjima na preglede, nedavno ponovno otvorena za
nove pacijente kako bi se povećala produktivnost. Gospođa Grady napustila je svoju prethodnu liječničku ordinaciju zbog neslaganja oko traženja
Downloaded 2022­12­27 1:30 A  Your IP is 159.242.234.103
skrbi u hitnoj pomoći, a ne u uredu zbog dijabetesa bez kontrole. Šećer u krvi joj nikada nije bio ispod 400 i često je bio veći od 600 mg/dL. Unatoč
Chapter 7: Mindful Practice, Ronald Epstein Page 2 / 7
tome što je tvrdila da je na dijeti, težina joj se stalno povećavala, a sada je težila gotovo 500 kilograma. Prilikom prvog posjeta, bijesna sestra ju je
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pratila tražeći da pacijentica odmah bude hospitalizirana. Tijekom drugog posjeta, gospođa Grady je bila toliko zabrinuta da nije mogla sjediti u
sobi za pregled; koračala je u čekaonici do imenovanja, a zatim je naznačila da žuri s odlaskom iako je termin bio na vrijeme. Nije se pojavila na
primjer, pacijenti koji traže antidepresive imaju tendenciju da ih primaju bez obzira ispunjavaju li dijagnostičke kriterije za depresiju. Čini se da su
Butler University
pacijenti koji su označeni kao "teški", "nekooperativni" ili "zahtjevni", (kao što je gospođa Grady, Case Illustration 2), zaglavili s takvim oznakama za
Access Provided by:
cijeli život, a podaci o prekidu valjanosti obično se zanemaruju. Nadalje, kliničari obično pripisuju "teško" pacijentu, umjesto da uzimaju u obzir da
očekivanja i stavovi liječnika također mogu pridonijeti.

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   2

Elizabeth Grady je nedavno postala pacijentica u našoj ordinaciji. Praksa je, unatoč dugim čekanjima na preglede, nedavno ponovno otvorena za
nove pacijente kako bi se povećala produktivnost. Gospođa Grady napustila je svoju prethodnu liječničku ordinaciju zbog neslaganja oko traženja
skrbi u hitnoj pomoći, a ne u uredu zbog dijabetesa bez kontrole. Šećer u krvi joj nikada nije bio ispod 400 i često je bio veći od 600 mg/dL. Unatoč
tome što je tvrdila da je na dijeti, težina joj se stalno povećavala, a sada je težila gotovo 500 kilograma. Prilikom prvog posjeta, bijesna sestra ju je
pratila tražeći da pacijentica odmah bude hospitalizirana. Tijekom drugog posjeta, gospođa Grady je bila toliko zabrinuta da nije mogla sjediti u
sobi za pregled; koračala je u čekaonici do imenovanja, a zatim je naznačila da žuri s odlaskom iako je termin bio na vrijeme. Nije se pojavila na
sljedećem sastanku i sada se vraća na treći sastanak.

Svjesnost znači istovremeno paziti na vanjske podatke, kao i na interne podatke ­ vlastite misli, osjećaje i unutarnja stanja kliničara. Negativne misli o
pacijentu mogle bi promicati pejorativnu oznaku ("somatizer"); negativni osjećaji mogu izazvati ljutnju ili gađenje; a negativna unutarnja stanja mogu
izazvati dosadu ili neprijateljstvo. Pozitivni osjećaji također predstavljaju poteškoće. Seksualna privlačnost prema pacijentu očito može biti
problematična, ali može biti i neobično veliko zanimanje za pacijentovu bolest. Kao studentu medicine dodijeljen mi je pacijent s leukemijom dlakavih
stanica, bolešću čija se genetska osnova upravo otkrivala. Iako ju je dežurni i rezidentni tim smatrao "uzbudljivim" i "fascinantnim" slučajem, bio sam
razočaran, kada sam je upoznao, što je tužna, slaba, blijeda žena koja umire od raka, teško "uzbudljiva" iz svoje perspektive.

Svjesnost misli omogućuje kliničarima da slijede intuicije, a istovremeno se prilagođavaju predrasudama i kognitivnim zamkama u procesu donošenja
kliničkih odluka. Svijest o osjećajima posebno je korisna u dijagnosticiranju mentalnih poremećaja; kliničari imaju tendenciju da se osjećaju "dolje"
kada su u prisutnosti depresivnog pacijenta, ili zbunjeni u prisutnosti pacijenata sa suptilnim zabludama i blagom demencijom. Svijest o vlastitom
umoru može pomoći kliničarima da prepoznaju kada njihovi kognitivni, pažljivi ili tehnički kapaciteti nisu u najboljem izdanju; umorni stanovnik hitne
pomoći kasno navečer mogao bi tada dobiti potvrdu za važan nalaz o fizičkom pregledu (kao što je stupanj nuhalne krutosti kod febrilnog djeteta) od
pouzdanog kolege.

Svjesnost poboljšava učenje. Polaznici koji su svjesniji razlike između onoga u što vjeruju i njihove stvarne izvedbe mogu napraviti prilagodbe i
poboljšanja. Ključne značajke svjesnog učenja su sposobnost gledanja novosti u poznatim situacijama i razmatranja činjenica privremenih i
kontekstualnih. Studije pokazuju da mindfulness i obuka samosvijesti mogu poboljšati vještine rasuđivanja i komunikacije. Svjesnost može biti
korektiv za one koji bi inače mogli vjerovati da su stručni i iznenađeni kada taj pojam osporava vanjski promatrač ili objektivni test. Druge vrste
stručnjaka ­ ne samo medicinsko osoblje ­ također mogu patiti od iluzije kompetencije. Glazbenici znaju zabludu "virtuoza u sobi za vježbanje" ­ iluziju
koja se često razbija kada se izvođač stavi pred pronicljivu publiku. Kliničari, međutim, obično prakticiraju nezapaženo, tako da su mogućnosti za
vanjsku validaciju i učenje mnogo rjeđe nego za glazbenika ­ a ulozi su mnogo veći od pogrešne bilješke.

Pažljiva praksa uključuje njegovanje sposobnosti praćenja i moduliranja vlastite emocionalne reaktivnosti. Suočeni s emocionalno izazovnim
situacijama, ljudi često pretjeruju kriveći sebe (sebe, drugog kliničara ili pacijenta), dok drugi nedovoljno reagiraju izbjegavajući, minimizirajući ili
distancirajući. Nasuprot tome, pažljivi praktičar može promatrati vlastite reakcije i tako imati izbor o načinu na koji bi mogla reagirati na takav način
koji poboljšava kvalitetu skrbi i kvalitetu iscjeliteljskih odnosa. Kliničari tako reagiraju s empatijom na temelju razumijevanja pacijentovog iskustva,
umjesto da pretpostavljaju o pacijentu što dovodi do daljnjih nesporazuma. Svijest također može razjasniti etičke odluke koje kliničari donose tijekom
svakodnevne prakse ­ poput toga koji telefonski poziv pacijenta da se prvi vrati ili hoće li pristati na pacijentovu pomalo nerazumnu potražnju.

Konačno, svjesnost uključuje praćenje vlastitih potreba kliničara. Samosvijest može izravno poboljšati vlastiti osjećaj dobrobiti kliničara pomažući im
da se osjećaju više u kontaktu i u skladu sa sobom. Samosvijest također može motivirati kliničara da potraži potrebnu pomoć i podršku. Svjesna briga
o sebi može dovesti do veće dobrobiti i zadovoljstva poslom; kliničari koji prijavljuju veće zadovoljstvo poslom i dobrobit imaju tendenciju da lakše
izražavaju empatiju, prijavljuju da čine manje pogrešaka i imaju pacijente koji prijavljuju veće zadovoljstvo. Proces samoodržanja brige o sebi i
dobrobiti može doprinijeti produktivnosti i smanjenju izgaranja i iscrpljivanja (vidi poglavlje 6.).

NJEGOVANJE SVJESNOSTI U SEBI I POLAZNICIMA
Iako je samorazumljivo da je samosvijest nužan sastojak u razvoju i održavanju kliničke stručnosti, postizanje trenutnog stanja samosvijesti u
kaotičnom i prometnom zdravstvenom okruženju zahtijeva napor. Već nekoliko godina, različita mjesta za obuku iz medicine, psihologije i drugih
Downloaded 2022­12­27 1:30 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 7: Mindful Practice, Ronald Epstein Page 3 / 7
disciplina nude malim grupnim postavkama za polaznike i praktičare da predstave teške situacije za grupnu raspravu, s namjerom da rezultirajući
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
uvidi tada mogu informirati buduću kliničku praksu. Ove sesije povezane su s poboljšanjem komunikacijskih vještina i zadovoljstvom kliničkom
praksom. Na primjer, jednogodišnji tečaj "svjesne komunikacije" ­ koji uključuje kontemplativne prakse, narative o smislenim kliničkim iskustvima,
zahvalne intervjue, didaktički materijal i raspravu ­ doveo je do manjeg izgaranja i nižeg psihološkog stresa, veće empatije i psihosocijalne orijentacije
dobrobiti može doprinijeti produktivnosti i smanjenju izgaranja i iscrpljivanja (vidi poglavlje 6.).
Butler University
Access Provided by:
NJEGOVANJE SVJESNOSTI U SEBI I POLAZNICIMA
Iako je samorazumljivo da je samosvijest nužan sastojak u razvoju i održavanju kliničke stručnosti, postizanje trenutnog stanja samosvijesti u
kaotičnom i prometnom zdravstvenom okruženju zahtijeva napor. Već nekoliko godina, različita mjesta za obuku iz medicine, psihologije i drugih
disciplina nude malim grupnim postavkama za polaznike i praktičare da predstave teške situacije za grupnu raspravu, s namjerom da rezultirajući
uvidi tada mogu informirati buduću kliničku praksu. Ove sesije povezane su s poboljšanjem komunikacijskih vještina i zadovoljstvom kliničkom
praksom. Na primjer, jednogodišnji tečaj "svjesne komunikacije" ­ koji uključuje kontemplativne prakse, narative o smislenim kliničkim iskustvima,
zahvalne intervjue, didaktički materijal i raspravu ­ doveo je do manjeg izgaranja i nižeg psihološkog stresa, veće empatije i psihosocijalne orijentacije
u skrbi i pažljivijeg i manje tjeskobnog stila ličnosti. Praćenje sudionika godinu dana kasnije pokazalo je da su sačuvali osjećaj zajedništva i nastavili
cijeniti vještine svjesnosti koje su naučili. Neki formati malih grupa navedeni su u tablici 7­1, svaki s posebnim fokusom, ali sa zajedničkom niti
pružanja podrške i uvida.

Table 7­1.
Group learning experiences that promote mindful practice.

Type of
Description Qualifications of Facilitator
Group

Mindful Promote attentive awareness through meditation, narrative, appreciative interviews and Training in meditation, narrative medicine,

practice discussion. communication, and small group facilitation
workshops

Support Promote balance between the human and technical aspects of health care by sharing Training in psychotherapy and small group

groups difficult and challenging situations. facilitation

Balint groups Recognizing that the clinician is a “drug” (a therapeutic agent), groups aim to improve Training through the International Balint

clinician effectiveness by examining thoughts and feelings that may interfere with care. Society

Family of By drawing genograms (family trees), participants learn about influences family and Family therapy training

origin groups culture have on their values and attitudes.

Personal Unstructured experience focused on individual needs of participants; these groups American Academy of Communication in

awareness examine personal issues that affect a broad array of aspects of being a clinician. Healthcare offers training courses
groups

Literature in Using published written works or writings of group members, participants explore the Narrative medicine training

medicine human dimensions of health care.
groups

Challenging Using videotapes or critical incident reports, participants explore the moment­to­ Facilitation training

case moment actions they took during a clinical encounter.
conferences

Domene koje su podložne obuci uključuju sljedeće:

Navike kliničara (meditacija, svijest o tijelu, vježbanje, interakcije s drugima)

Uvjerenja i stavovi kliničara (zdravstvena uvjerenja, uvjerenja o ljudskom ponašanju i odnosima, stavovi prema autonomiji pacijenata ili
psihosocijalni aspekti skrbi, obiteljski, kulturni utjecaji)

Osjećaji i emocije kliničara (radost, ispunjenje, snaga, privlačnost, ljutnja, frustracija, sukob, postavljanje granica)

Izazovne kliničke situacije (teške odluke, dijeljenje loših vijesti, suočavanje s pogreškama, isprika pacijentima, umirući pacijenti, zahtjevni ili
"teški" pacijenti, sukob unutar zdravstvenog tima)
Downloaded 2022­12­27 1:30 A  Your IP is 159.242.234.103
Kliničarska briga o sebi (oštećenje, ravnoteža između kuće i posla, izgaranje, zdravi pristupi stresu, pronalaženje značenja na poslu) Page 4 / 7
Chapter 7: Mindful Practice, Ronald Epstein
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Druge obrazovne strategije mogu povećati sposobnost razmišljanja i svjesnosti. Pregled video zapisa sesija pacijenata može biti i otrežnjujući i
poučan, bilo da se pregledava pojedinačno ili s učiteljem. Ugovori o učenju ili sporazumi mogu usmjeriti učenje na područja nedostatka, uključujući
 Uvjerenja i stavovi kliničara (zdravstvena uvjerenja, uvjerenja o ljudskom ponašanju i odnosima, stavovi prema autonomiji pacijenata ili
psihosocijalni aspekti skrbi, obiteljski, kulturni utjecaji) Butler University
Access Provided by:
Osjećaji i emocije kliničara (radost, ispunjenje, snaga, privlačnost, ljutnja, frustracija, sukob, postavljanje granica)

Izazovne kliničke situacije (teške odluke, dijeljenje loših vijesti, suočavanje s pogreškama, isprika pacijentima, umirući pacijenti, zahtjevni ili
"teški" pacijenti, sukob unutar zdravstvenog tima)

Kliničarska briga o sebi (oštećenje, ravnoteža između kuće i posla, izgaranje, zdravi pristupi stresu, pronalaženje značenja na poslu)

Druge obrazovne strategije mogu povećati sposobnost razmišljanja i svjesnosti. Pregled video zapisa sesija pacijenata može biti i otrežnjujući i
poučan, bilo da se pregledava pojedinačno ili s učiteljem. Ugovori o učenju ili sporazumi mogu usmjeriti učenje na područja nedostatka, uključujući
postajanje samosvjesnijim. Vršnjačke procjene radnih navika i međuljudskih atributa sa studentima medicine mogu potaknuti veću svijest o tome kako
studenti funkcioniraju u kliničkom timu i komuniciraju sa svojim kolegama i pacijentima. Vođenje dnevnika ne samo da promiče razmišljanje o nečijim
postupcima, već se čini i terapeutskim samo po sebi, nudeći mjesto za samoizražavanje koje je toliko potrebno zauzetim i preopterećenim kliničarima.

Međutim, ove individualne i male grupne aktivnosti ne moraju nužno prevesti uvide stečene u trenutnu dramu kliničke prakse. Pažljiva praksa ne
odnosi se samo na razmišljanje o nečijim postupcima, već ide korak dalje naglašavajući navike uma tijekom stvarne prakse. Pažljiva praksa ne odnosi
se samo na socijalnu i emocionalnu domenu prakse, već i na kognitivne procese prikupljanja i donošenja odluka podataka, kao i na tehničke vještine
korištene tijekom fizičkih pregleda, operacije i postupaka. Slijede neki opći prijedlozi o tome kako poboljšati svjesnost u praksi, za sebe i za polaznike:

Zapaljivo. Temeljno pranje odnosi se na stvaranje očekivanja za svjesnost. Promatrajući što rade tijekom kliničke prakse, kliničari mogu biti
prisutniji, znatiželjniji i pažljiviji. Ponekad je to jednostavno kao pauziranje i udisanje prije ulaska u pacijentovu sobu ili uzimanje vremena za
gledanje pacijenta, a ne na grafikon ili zaslon. Kliničari koriste ove tehnike kako bi se doveli u sadašnjost, a zatim obraćaju pozornost na to kako te
tehnike poboljšavaju svoje sposobnosti kliničara. Učitelji mogu postaviti očekivanja da polaznici obraćaju pozornost ne samo na pacijenta, već i
na vlastite misli i emocije tijekom kliničkog susreta. Te misli i emocije su hrana za raspravu nakon susreta, bilo da se javlja u bolnici ili u
ambulantnim uvjetima. Pisanje narativa o tim iskustvima može pomoći praktičarima da prepoznaju vlastita mentalna stanja i nauče biti svjesni
kako doprinose stvaranju koherentne priče o pacijentu, a istovremeno izazivaju ono što se često čini kao fragmentirane informacije od pacijenta.

Raspoloživost. Kao što bi se kliničari trebali psihološki i fizički učiniti dostupnima svojim pacijentima, učitelji bi trebali izrezati vrijeme i prostor u
kojem su dostupni za promatranje i raspravu o napretku učenika prema većoj samosvijesti, bilo u okruženju male grupe ili pojedinačno.

Postavljanje reflektirajućih pitanja. Reflektirajuća pitanja istražuju unutarnji krajolik; nitko im ne može odgovoriti osim samih kliničara. Osmišljeni
su ne kako bi izazvali činjenice ili odgovore, već da potiču razmišljanje u trenutku. Učitelji mogu postavljati reflektirajuća pitanja, ali što je još
važnije, kliničari sami mogu usvojiti naviku samoispitivanja. Primjeri reflektirajućih pitanja prikazani su u tablici 7.­2. Unutarnji dijalog koji potiču
može doprinijeti svjesnoj praksi.

Aktivni angažman. Kada se radi o situacijama učenja, pažljiva praksa može se i treba promatrati izravno. Izvješća studenata o onome što su rekli i
učinili tijekom kliničkog susreta pristrana su vlastitim vrijednostima, očekivanjima i tjeskobom; stoga prisutnost tutora ili promatrača nema
zamjene. Zamislite da je na satovima glazbe ili tenisa učenik jednostavno izvijestio o svom napretku i poteškoćama, dajući narativni prikaz kako je
prošlo glazbeno ili tenisko meč. Koliko god to smiješno zvučalo, često to činimo upravo to u medicinskom obrazovanju.

Razmišljam naglas. Kada se suočavate s izazovnom kliničkom situacijom, može biti korisno opisati nečija zapažanja, dojmove ili kliničko
rasuđivanje kolegi ili učitelju ili ih staviti na papir u obliku pisanog narativa. Slično tome, iskusni kliničari mogu razmišljati naglas u prisustvu
učenika kako bi pokazali kako prepoznavanje vlastitog neznanja, pristranosti i predispozicija može dovesti do više promišljenih odgovora, a ne
bezumnih reakcija. Ove metode pomažu kliničarima da čuju priču ili obrazloženje kao da ju je ispričala treća osoba, omogućujući im da ispitaju
vlastite procese razmišljanja i emocionalne reakcije, prepoznaju što bi moglo nedostajati u njihovoj percepciji situacije i isprave neispravnu
logiku. Ove metode mogu omogućiti razmišljanje koje se ne može postići jednostavnim kretanjem naprijed s rješavanjem problema.

Praksa. Medicina se, poput glazbe i tenisa, mora prakticirati; isto vrijedi i za svjesnost. Postoje i formalne i neformalne prakse. Formalne prakse
uključuju meditaciju sjedenja i hodanja, jogu i druge vježbe samosvijesti. Jednako su važne neformalne prakse koje se mogu uključiti u
svakodnevni rad i koje drugi mogu nezaslužiti.

Table 7­2.
Reflective questions.

“What am I assuming about this patient that might not be true?”
“If there were data that I neglected or ignored, what might it be?”
“What about my prior experience with this patient (or with other patients) is influencing my thinking and reasoning process?”
Downloaded 2022­12­27 1:30 A  Your IP is 159.242.234.103
“What surprised me about this patient? How did that surprise affect my clinical actions?”
Chapter 7: Mindful Practice, Ronald Epstein Page 5 / 7
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
“What would a trusted colleague say about the way I am managing this patient?”
“What outcomes am I expecting from this clinical situation? Are those expectations reasonable?”
“How do I know when I have gathered enough data?”
 logiku. Ove metode mogu omogućiti razmišljanje koje se ne može postići jednostavnim kretanjem naprijed s rješavanjem problema.
Butler University
Praksa. Medicina se, poput glazbe i tenisa, mora prakticirati; isto vrijedi i za svjesnost. Postoje i formalne i neformalne prakse. Formalne prakse
Access Provided by:
uključuju meditaciju sjedenja i hodanja, jogu i druge vježbe samosvijesti. Jednako su važne neformalne prakse koje se mogu uključiti u
svakodnevni rad i koje drugi mogu nezaslužiti.

Table 7­2.
Reflective questions.

“What am I assuming about this patient that might not be true?”
“If there were data that I neglected or ignored, what might it be?”
“What about my prior experience with this patient (or with other patients) is influencing my thinking and reasoning process?”
“What surprised me about this patient? How did that surprise affect my clinical actions?”
“What would a trusted colleague say about the way I am managing this patient?”
“What outcomes am I expecting from this clinical situation? Are those expectations reasonable?”
“How do I know when I have gathered enough data?”

Praksa svjesnosti obično uključuje mirnoću. Mirnoća se može dogoditi u čestim kratkim neformalnim praksama ­ trenutna stanka prije nego što vidite
sljedećeg pacijenta ili "skup" prije početka kirurške operacije. Dodirujući kvaku prije odlaska u sobu za pregled, kliničar bi mogao razviti naviku
zaustavljanja na trenutak, do daha; biti svjestan potencijalno ometajućih misli, osjećaja i predrasuda; i ostavimo po strani ono što se upravo dogodilo
da bude pažljivije prema sljedećem pacijentu. Formalna meditacija obično uključuje dulja razdoblja tišine. Radna mjesta sve više pružaju prostor u
kojem se zaposlenici mogu uključiti u meditaciju tijekom radnog dana. Jedno moćno sredstvo za učenje kako biti usredotočen, pažljiv i pažljiv je
svakodnevna praksa meditacije. Meditacija uključuje promatranje nečijih misli, osjećaja i tjelesnih osjećaja (poput disanja) bez nužnog pokušaja da ih
se promijeni, a time i prakticiranje pažljivosti i neopravdanosti iznova i iznova, olakšavajući evociranje sličnih stanja usredotočene mirne pažnje, čak i
nakratko, tijekom kliničke prakse. Kao rezultat toga, kliničar može naučiti pristupiti novim situacijama sa smanjenom reaktivnošću i tolerirati
dvosmislenost. Meditacija može biti potpuno svjetovna aktivnost i ne mora imati vjerski ili duhovni prizvuk.

Za kliničare i nastavnike mogu se uzgajati "mantre" za svakodnevnu praksu. Kliničari mogu koristiti mantru "možda neće biti tako" kada se suočavaju s
novim pacijentom ili novom dijagnozom; kliničar razvija naviku pokušava sagledati situaciju iz drugog kuta koji bi mogao dovesti u pitanje hipotezu u
nastajanju. "Neizraživanje" je praksa da postanete svjesni vlastitih očekivanja ili izazovete očekivanja učenika, a zatim aktivno zamišljate drugi ishod
("to se možda neće dogoditi na taj način"). Cilj korištenja ovih tehnika je osloboditi nečije razmišljanje, kalibrirati osjećaje i trenirati um da
istovremeno razmotri dvije ili više perspektiva.

Prakse. Klinička vještina nije istinski naučena i poznata dok se ne koristi. Povećanje stručnosti povezano je s razvojem navika koje postaju druga
priroda. U tom trenutku, stručni kliničar možda neće moći lako opisati zašto donosi svaku odluku, jer su mnogi rani koraci u procesu odlučivanja
možda postali automatski ili prešutni. Baš kao što uobičajeni pristup uzimanju povijesti ili fizičkom pregledu postaje druga priroda, trening
svjesnosti trebao bi imati kao svoj cilj razvijanje navika razmišljanja, samoispitivanja i svijesti u trenutku tijekom kliničke prakse.

Procjena i potvrda. Kao što vrijedi i za svaku novostečenu vještinu, za učenje i usavršavanje važna je neka vrsta procjene i potvrde postignuća.
Olakšana samoprocjena, procjena vršnjaka i povratne informacije nadzornih kliničara važne su za prepoznavanje markera i prepreka pažljivom
vježbanju. Nadzornik može procijeniti, na primjer, stupanj u kojem je učenik mogao artikulirati svoje reakcije na određenog pacijenta. Pacijenti i
vršnjaci mogu procijeniti prisutnost i pažnju.

ZAKLJUČAK
Svjesna praksa je proces i cilj, a ne statičko stanje uma. Čak i najtrofejniji praktičari ne mogu tvrditi da su cijelo vrijeme pažljivi. Napori da postanu
pažljiviji, znatiželjniji i prisutniji te da se približe poznatim situacijama s "početničkim umom", mogu navesti kliničare da budu bolji slušatelji i
dijagnostičari, prepoznaju pristranosti i pretpostavke te da objektivnije analiziraju vlastite tehničke vještine. Većina medicinskih fakulteta i mnogi
rezidencijalni programi sada nude obuku iz svjesnosti i samosvijesti, priznajući da ti pristupi pomažu u procesu profesionalnog razvoja, smanjuju
izgaranje i poboljšavaju komunikaciju. Resursi za mindfulness i obuku samosvijesti dostupni su i putem organizacija kao što su Programi svjesne
prakse na Sveučilištu Rochester (www.mindfulpractice.urmc.edu).

PREDLOŽENO ČITANJE

Epstein  RM. Attending: Medicine, Mindfulness and Humanity . New York, NY: Scribner; 2017.
Downloaded 2022­12­27 1:30 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 7: Mindful Practice, Ronald Epstein Page 6 / 7
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

DODATNA OČITANJA
izgaranje i poboljšavaju komunikaciju. Resursi za mindfulness i obuku samosvijesti dostupni su i putem organizacija kao što su Programi svjesne
prakse na Sveučilištu Rochester (www.mindfulpractice.urmc.edu). Butler University
Access Provided by:

PREDLOŽENO ČITANJE

Epstein  RM. Attending: Medicine, Mindfulness and Humanity . New York, NY: Scribner; 2017.

DODATNA OČITANJA

Balint  E, Norell  JS. Six Minutes for the Patient: Interaction in General Practice Consultation. London, UK: Tavistock Publications; 1973.

Beach  MC, Roter  D, Korthuis  PT,  et al. A multicenter study of physician mindfulness and health care quality. Ann Fam Med  2013;11(5):421–428. 
[PubMed: 24019273] 

Burgess  DJ, Beach  MC, Saha  S. Mindfulness practice: a promising approach to reducing the effects of clinician implicit bias on patients. Patient Educ
Couns  2017;100(2):372–376.  [PubMed: 27665499] 

Dobkin  PL, Hutchinson  TA. Teaching mindfulness in medical school: where are we now and where are we going? Med Educ  2013;47(8):768–779. 
[PubMed: 23837423] 

Epstein  RM. Mindful practice. JAMA  1999;282:833–839.  [PubMed: 10478689] 

Fitzgerald  FT. Curiosity. Ann Intern Med  1999;130:70–72.  [PubMed: 9890857] 

Krasner  MS, Epstein  RM, Beckman  H,  et al. Association of an educational program in mindful communication with burnout, empathy, and attitudes
among primary care physicians. JAMA  2009;302(12):1284–1293.  [PubMed: 19773563] 

Novack  DH, Suchman  AL, Clark  W,  et al. Calibrating the physician. Personal awareness and effective patient care. JAMA  1997;278:502–509.  [PubMed:

9256226] 

Sibinga  EMS, Wu  AW. Clinician mindfulness and patient safety. JAMA  2010;304:2532–2533.  [PubMed: 21139116] 

RESURS TEMELJEN NA WEBU

Epstein  R. Integrating self­reflection and self­awareness. Web­based Learning Module in Doc.com: An Interactive Learning Resource for Healthcare
Communication.  American Academy on Communication in Healthcare Web site. http://www.doccom.org/. Accessed September 2018.

Downloaded 2022­12­27 1:30 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 7: Mindful Practice, Ronald Epstein Page 7 / 7
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility