Etička Pitanja

Butler
University
Access Provided by:
Hazzardova gerijatrijska medicina i gerontologija, 8e
Poglavlje 72: Etička pitanja
Timothy W. Farrell; Caroline A. Vitale; Christina L. Bell; Elizabeta K. Vig
CILJEVI UČENJA
Ciljevi učenja
Raspravite o koracima u pristupu SLUČAJEVI i načinu na koji se on koristi za rješavanje etičkih dilema.
Definirajte moralnu nevolju i identificirajte čimbenike rizika za njegov razvoj.
Objasnite korake u SPIKES pristupu izvanrednim lošim vijestima.
Shvatite potrebu za zamjenskim donošenjem odluka kako biste osigurali odgovarajuću skrb za mnoge starije odrasle osobe.
Istražite koncepte zamijenjene prosudbe u odnosu na najbolji interes.
Steknite uvid u iskustvo zamjenskih donositelja odluka i potencijal za zamjensku nevolju nakon donošenja teških medicinskih odluka.
Opišite indikacije za palijativnu sedaciju.
Prepoznajte prepreke prestanku vožnje.
Razgovarajte o primjerima etičkih dilema koje se javljaju u domovima za starije i nemoćne kada je želja za održavanjem pokazatelja kvalitete
skrbi u suprotnosti s promicanjem preferencija pacijenata i kvalitetne skrbi na kraju života.
Prepoznajte etička načela na kojima se temelji raspodjela resursa zdravstvene zaštite u uvjetima nedostatka resursa, uključujući argumente
protiv isključivanja pacijenata iz zdravstvenih resursa na temelju dobi.
K l j učne kliničk e t očk e
1. Zdravstveni radnici koji rade sa starijim pacijentima mogu naići na etičke dileme koje proizlaze iz sukoba u vrijednostima o
ispravnoj stvari.
2. Pacijenti s kapacitetom odlučivanja imaju pravo donositi odluke s kojima se njihovi medicinski timovi i obitelji ne slažu .
3. Moralna nevolja je stanje u kojem se kliničari osjećaju prisiljenima pružiti skrb za koju vjeruju da je pogrešna, što može
dovesti do izgaranja i njihovog napuštanja posla i zanimanja.
4. V ećina ljudi želi da im se kaže imaju li demenciju.
5. D o n ošenje medicinskih odluka za voljene osobe može biti vrlo stresno za zamjenske donositelje odluka.
6. Kroz proces zajedničkog donošenja odluka, pacijenti ili njihovi surogati dijele informacije o svojim ciljevima i preferencijama
skrbi s kliničarima, a njihovi kliničari dijele relevantne medicinske informacije i daju preporuke za njegu na temelju
vrijednosti i ciljeva pacijenta.
7. Palijativna sedacija pravna je intervencija krajnje nužde za promicanje ublažavanja nerješive patnje za smrtno bolesne
Downloaded 2023115 2:49 A Your IP is 159.242.234.86
pacijente koji imaju udobnost kao primarni cilj skrbi.
Chapter 72: Ethical Issues, Timothy W. Farrell; Caroline A. Vitale; Christina L. Bell; Elizabeta K. Vig Page 1 / 20
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
8. Liječn ička pomoć u umiranju (PAD), koja se naziva i samoubojstvo uz pomoć liječnika, legalna je u nekim američkim državama
i zemljama. Eutanazija nije legalna u Sjedinjenim Državama, ali je legalna u Belgiji i Nizozemskoj.
Butler University
Prepoznajte etička načela na kojima se temelji raspodjela resursa zdravstvene zaštite u uvjetima nedostatka resursa, uključujući argumente
Access Provided by:
protiv isključivanja pacijenata iz zdravstvenih resursa na temelju dobi.
K l j učne kliničk e t očk e
1. Zdravstveni radnici koji rade sa starijim pacijentima mogu naići na etičke dileme koje proizlaze iz sukoba u vrijednostima o
ispravnoj stvari.
2. Pacijenti s kapacitetom odlučivanja imaju pravo donositi odluke s kojima se njihovi medicinski timovi i obitelji ne slažu .
3. Moralna nevolja je stanje u kojem se kliničari osjećaju prisiljenima pružiti skrb za koju vjeruju da je pogrešna, što može
dovesti do izgaranja i njihovog napuštanja posla i zanimanja.
4. V ećina ljudi želi da im se kaže imaju li demenciju.
5. D o n ošenje medicinskih odluka za voljene osobe može biti vrlo stresno za zamjenske donositelje odluka.
6. Kroz proces zajedničkog donošenja odluka, pacijenti ili njihovi surogati dijele informacije o svojim ciljevima i preferencijama
skrbi s kliničarima, a njihovi kliničari dijele relevantne medicinske informacije i daju preporuke za njegu na temelju
vrijednosti i ciljeva pacijenta.
7. Palijativna sedacija pravna je intervencija krajnje nužde za promicanje ublažavanja nerješive patnje za smrtno bolesne
pacijente koji imaju udobnost kao primarni cilj skrbi.
8. Liječn ička pomoć u umiranju (PAD), koja se naziva i samoubojstvo uz pomoć liječnika, legalna je u nekim američkim državama

i zemljama. Eutanazija nije legalna u Sjedinjenim Državama, ali je legalna u Belgiji i Nizozemskoj.
9. Pacijenti mogu otvoriti temu PADa kao način da započnu razgovor o kraju života. Kliničari bi to trebali promatrati kao priliku
da se govori o izvorima nerješive patnje i strahovima od smrti bez obzira žive li ili ne u državi u kojoj je praksa legalna.
10. Na pitanja treba li prijaviti zabrinutost zbog vožnje starijeg pojedinca odgovara se vaganjem dužnosti kliničara da štiti
sigurnost pacijenta, s dužn oš ću čuvanja povjerljivosti i dužn oš ću zaštite javnosti. Neke američke države imaju obvezne
zahtjeve za izvješ ćivanje.
11. Etička pitanja koja prevladavaju u domovima za starije uključuju ne samo ona u kojima su ciljevi skrbi o pacijentu i obitelji u
sukobu, već i ona u kojima su propisi u suprotnosti s kvalitetnom skrbi na kraju života.
12. Trijažni odbori, a ne pružatelji zdravstvene zaštite na prvoj liniji, trebali bi donositi odluke o raspodjeli ograničenih resursa
za toplinsku skrb u uvjetima nedostatka resursa, a dob pacijenata ne bi trebala uzimati u obzir te odluke.
UVOD
Zdravstveni radnici koji rade sa starijim osobama u različitim okruženjima kao što su njihovi domovi, potpomognuti životni objekti, kvalificirane
ustanove za njegu, ambulante i bolnice mogu naići na etičke dileme u svom radu. Etičke dileme nastaju kada postoji nesigurnost ili neslaganje među
dionicima o ispravnoj stvari u situaciji. Etičke dileme koje se odnose na starije pacijente mogu uključivati pitanja o ravnoteži privatnosti pacijenata u
odnosu na sigurnost pacijenata, sposobnosti pacijenata da donose vlastite medicinske odluke, odluke o preferiranim tretmanima na kraju života i
odluke koje donose zamjenski donositelji odluka.
U ovom poglavlju raspravljat ćemo o okviru za pristup etičkim dilemama i pružiti pregled etičkih tema posebno relevantnih za skrb o starijim odraslim
osobama. Odjeljci uključuju: pristup razmišljanju o etičkim dilemama, moralnu nevolju kod profesionalnih njegovatelja, izvanredne loše vijesti,
zamjensko donošenje odluka, etičke odluke na kraju života, dileme između poštivanja samoodređenja i individualne / društvene sigurnosti, etičke
izazove u okruženju staračkog doma te raspodjelu resursa i ageizam.
PRISTUP RAZMIŠLJANJU O ETIČKIM DILEMAMA
Sluča j
Gospođa C je 88godišnja žena s kongestivnom zatajenjem srca, hipertenzijom, fibrilacijom atrija i kroničnom bolešću bubrega. Živi sama u svom
domu. Hospitalizirana je prošlog mjeseca zbog delirija sekundarnog infekciji mokraćnog sustava. Ponovno je primljena ovog mjeseca nakon pada. Dok
je u bolnici, ocjenjuju je fizikalnom terapijom i radnom terapijom koje obje preporučuju kratak boravak u staračkom domu na rehabilitaciju. Gospođa
zamjensko donošenje odluka, etičke odluke na kraju života, dileme između poštivanja samoodređenja i individualne / društvene sigurnosti, etičke
izazove u okruženju staračkog doma te raspodjelu resursa i ageizam. Butler University
Access Provided by:
PRISTUP RAZMIŠLJANJU O ETIČKIM DILEMAMA
Sluča j
Gospođa C je 88godišnja žena s kongestivnom zatajenjem srca, hipertenzijom, fibrilacijom atrija i kroničnom bolešću bubrega. Živi sama u svom
domu. Hospitalizirana je prošlog mjeseca zbog delirija sekundarnog infekciji mokraćnog sustava. Ponovno je primljena ovog mjeseca nakon pada. Dok
je u bolnici, ocjenjuju je fizikalnom terapijom i radnom terapijom koje obje preporučuju kratak boravak u staračkom domu na rehabilitaciju. Gospođa
C odbija ići u starački dom i zahtijeva da se vrati u svoj dom. Njezin medicinski tim inzistira na tome da izravan odlazak kući nije siguran plan otpusta i
želi od nje zahtijevati da ode na rehabilitaciju.
Pitanje: Što je etički prikladan plan otpusta za gospođu C?
Zdravstveni radnici koji rade sa starijim pacijentima mogu naići na etičke dileme, bez obzira na njihovu disciplinu ili radno okruženje. Etičke dileme
obično proizlaze iz sukoba vrijednosti među dionicima. Na primjer, stariji pacijent s višestrukim komorbiditetima, koji cijeni biti živ bez obzira na svoje
stanje, možda se ne slaže sa svojim liječnikom o najboljem načinu upravljanja svojom uznapredovalom bubrežnom bolešću. Kako bi se dodala
složenost, starije odrasle osobe heterogena su skupina s različitim vrijednostima, sklonostima i ciljevima na koje mogu, ali i ne moraju utjecati njihova
rasa, etnička pripadnost ili vjerska pozadina. Što se tiče njihovih uvjerenja o skrbi na kraju života, na primjer, stariji pacijenti mogu imati više
heterogenih pogleda od svojih kliničara. Zbog te heterogenosti kliničari ne bi trebali pretpostaviti da znaju vrijednosti i ciljeve pacijenta bez
uključivanja u razgovor s pacijentom.
Etičke dileme mogu biti uznemirujuće za zdravstvene djelatnike. Iako su zdravstveni djelatnici u svom treningu učili o etici, mnogi nisu upoznati sa
standardnim pristupom razmišljanju i odgovaranju na etičke dileme. Bez poznavanja takvog pristupa, etičke dileme s kojima se susreću mogu dovesti
do moralne nevolje i izgaranja. Poznavanje okvira i korištenje standardnog pristupa razmišljanju o etičkim dilemama može pomoći zdravstvenim
radnicima da pronađu načine za njihovo rješavanje, poštujući pritom sklonosti pacijenata i smanjujući vlastiti stres.
Postoje različiti okviri za približavanje etičkim dilemama. Jedan od pristupa je četveroslojna metoda tvrtke Jonsen i sur., u kojoj se prikupljaju važne
informacije o zdravstvenom stanju pacijenta, preferencijama, kvaliteti života i drugim kontekstualnim značajkama slučaja. Drugi je pristup SLUČAJEVI
etičkim dilemama koji je razvijen i koji koriste savjetnici za etiku u cijelom zdravstvenom sustavu Uprave za veterane (VA) (vidi tablicu 721 i daljnje
čitanje). Iako je ovaj pristup razvijen za upotrebu od strane savjetnika za etiku, pristup mogu primijeniti i drugi koji pokušavaju bolje razumjeti etičke
dileme. Budući da je drugi korak pristupa SLUČAJEVI sličan četveroslojnoj metodi, primijenimo pristup SLUČAJEVI na prethodno navedeni slučaj
gospođe C.
Prvi korak pristupa PREDMETIMA je razjasniti je li dilema doista o etici ili nečem drugom, poput pravnog pitanja. To se postiže utvrđivanjem postoji li
sukob u vrijednostima između dva uključena dionika o ispravnoj stvari. Da bismo to učinili, pokušavamo razumjeti perspektive i vrijednosti uključenih
dionika i identificirati koje su vrijednosti u sukobu. U slučaju gospođe C, sukob u vrijednostima je između gospođe C, koja ne želi ići u starački dom na
odvikavanje, već želi ići kući, i njezina medicinskog tima koji vjeruje da bi joj slanje kući bilo štetno. Ta se dilema također može promatrati kao sukob
između etičkih načela. U slučaju gospođe C, sukob u načelima je između poštivanja autonomije/ samoodređenja gospođe C i promicanja dobročinstva
i nemaleficence.
TABLE 721
THE CASES APPROACH
1. C—Clarify
a. Does this case involve an ethics concern about the right thing to do?
b. What is the conflict in values that is leading to the concern?
i. Values are defined as strongly held beliefs, ideals, principles, or standards that inform ethical decisions or actions.
2. A—Assemble the relevant information
a. What types of information is needed?
i. Medical facts
ii. Patients preferences and interests
iii. Other parties’ preferences and interests
iv. Ethics knowledge
1. Codes of ethics, ethics guidelines, and consensus statements
2. Published literature
Chapter 72: Ethical Issues, Timothy W. Farrell; Caroline A. Vitale; Christina L. Bell; Elizabeta K. Vig
3. Precedent cases Page 3 / 20
4. Institutional policy and documents, and law
5. Outside ethics experts
b. Which stakeholders need to be interviewed?
dionika i identificirati koje su vrijednosti u sukobu. U slučaju gospođe C, sukob u vrijednostima je između gospođe C, koja ne želi ići u starački dom na
Butler University
odvikavanje, već želi ići kući, i njezina medicinskog tima koji vjeruje da bi joj slanje kući bilo štetno. Ta se dilema također može promatrati kao sukob
Access Provided by:
između etičkih načela. U slučaju gospođe C, sukob u načelima je između poštivanja autonomije/ samoodređenja gospođe C i promicanja dobročinstva
i nemaleficence.
TABLE 721
THE CASES APPROACH
1. C—Clarify
a. Does this case involve an ethics concern about the right thing to do?
b. What is the conflict in values that is leading to the concern?
i. Values are defined as strongly held beliefs, ideals, principles, or standards that inform ethical decisions or actions.
2. A—Assemble the relevant information
a. What types of information is needed?
i. Medical facts
ii. Patients preferences and interests
iii. Other parties’ preferences and interests
iv. Ethics knowledge
1. Codes of ethics, ethics guidelines, and consensus statements
2. Published literature
3. Precedent cases
4. Institutional policy and documents, and law
5. Outside ethics experts
b. Which stakeholders need to be interviewed?
3. S—Synthesize the information
a. Analyze the information
i. Review the range of ethically justifiable options
ii. Weigh the different potential outcomes and the impact of these outcomes on the stakeholders
4. E—Explain the synthesis
a. Communicate the ethically justifiable options to the key stakeholders
5. S—Support the consultation process
a. Follow up with stakeholders
Data from Berkowitz KA, Chanko BL, Foglia MB, et al. Ethics Consultation: Responding to Ethics Questions in Health Care, 2nd ed. Washington, DC: U.S. Department of
Veterans Affairs; 2015.
U drugom koraku pristupa PREDMETI sastavljaju se informacije relevantne za slučaj. Te informacije uključuju medicinske informacije, preferencije
pacijenata, preferencije drugih strana i znanje o etici. U slučaju gospođe C, već znamo da ima više zdravstvenih problema, živi sama, da je u drugoj
hospitalizaciji i čvrsta je u odbijanju odlaska u starački dom na rehabilitaciju. Znati njezin razlog za odbijanje ovoga bilo bi korisno. Na primjer, mogla
bi nam reći da joj je suprug umro u staračkom domu nakon dugotrajnog pada od demencije i da dobiva flashbackove i napade panike kad god uđe u
starački dom. Ili bi nam mogla reći da se mora vratiti kući da se brine za svog krhkog susjeda. Željeli bismo čuti više od medicinskog tima gospođe C o
njihovoj zabrinutosti i onome što vjeruju da mogu, a što ne mogu dopustiti svojim pacijentima. Razmišljajući o ovom slučaju, također bi moglo biti
korisno pogledati bolničke politike o informiranom pristanku i odbijanju skrbi te potražiti relevantnu literaturu o ovom pitanju (vidi Daljnje čitanje).
Nakon što prikupimo relevantne informacije o slučaju gđe C, uključujući perspektive dionika, morali bismo početi razmatrati različite moguće opcije i
učinke svake opcije na dionike. U sintetiziranju bismo odmjerili potencijalne rizike i koristi za gđu C da poštuje svoju sklonost i pošalje je kući naspram
inzistiranja da bude otpuštena na subakutnu rehabilitaciju. Važan aspekt slučaja je ima li gospođa C. sposobnost odlučivanja da donese "lošu"
odluku o povratku u svoj dom ili ne. Procjenjujući njezinu sposobnost donošenja ove specifične odluke, bilo bi važno saznati razumije li rizike i koristi
odlaska u starački dom na rehabilitaciju u odnosu na izravan odlazak kući.
Ako gđa C ima sposobnost odlučivanja da donese odluku o odlasku kući, njezin medicinski tim ne može je prisiliti da protiv svoje volje ode u starački
dom. U svjetlu toga, njezin tim trebao bi razmotriti načine za promicanje njezina daljnjeg oporavka i sigurnosti kod kuće. To bi moglo uključivati
uređenje više resursa u svom domu, poput gostujuće medicinske sestre, fizioterapeuta, radnog terapeuta, obroka na kotačima i proizvoda koji bi
mogla koristiti za brzo pozivanje u pomoć u budućnosti. Ili bi to moglo uključivati brainstorming o tome kako dobiti pomoć za svog krhkog susjeda,
kako bi se osjećala ugodnije odlazeći u starački dom na rehabilitaciju.
Ako gđa C nema sposobnost odlučivanja da donese odluku o odlasku kući, onda će medicinski tim morati uključiti njezinog pravnog surogat
donositelja odluka kako bi pomogao u donošenju ove odluke. Budući da neke države imaju zakone koji zabranjuju smještaj pojedinaca u staračke
odlaska u starački dom na rehabilitaciju u odnosu na izravan odlazak kući.
Butler University
Ako gđa C ima sposobnost odlučivanja da donese odluku o odlasku kući, njezin medicinski tim ne može je prisiliti da protiv svoje volje ode u starački
Access Provided by:
dom. U svjetlu toga, njezin tim trebao bi razmotriti načine za promicanje njezina daljnjeg oporavka i sigurnosti kod kuće. To bi moglo uključivati
uređenje više resursa u svom domu, poput gostujuće medicinske sestre, fizioterapeuta, radnog terapeuta, obroka na kotačima i proizvoda koji bi
mogla koristiti za brzo pozivanje u pomoć u budućnosti. Ili bi to moglo uključivati brainstorming o tome kako dobiti pomoć za svog krhkog susjeda,
kako bi se osjećala ugodnije odlazeći u starački dom na rehabilitaciju.
Ako gđa C nema sposobnost odlučivanja da donese odluku o odlasku kući, onda će medicinski tim morati uključiti njezinog pravnog surogat
donositelja odluka kako bi pomogao u donošenju ove odluke. Budući da neke države imaju zakone koji zabranjuju smještaj pojedinaca u staračke
domove protiv njihove volje, pronalaženje rješenja moglo bi se pokazati teškim, a moglo bi uključivati značajne pregovore i razvoj kreativnih rješenja.
Kada zdravstveni djelatnici koriste pristup SLUČAJEVI kako bi razumjeli nijanse etičkih dilema u svom radu, posljednja dva koraka pristupa manje su
kritična nego za savjetnike za etiku. Ta posljednja dva koraka uključena su za savjetnike za etiku kako bi se osiguralo da se njihove preporuke podijele
s onima koji su uključeni u slučaj i da dođe do odgovarajućeg daljnjeg postupanja. Međutim, budući da zdravstveni djelatnik koristi ovaj pristup i stječe
dublje razumijevanje slučaja, možda će htjeti podijeliti te informacije s drugima koji su uključeni. Također može biti korisno identificirati ponavljajuće
etičke dileme unutar organizacije i utvrditi jesu li potrebne intervencije na razini sustava.
ETIČKE DILEME MOGU DOVESTI DO MORALNE NEVOLJE KOD PROFESIONALNIH
NJEGOVATELJA
Sluča j
G. G je 78godišnji specijalizant kvalificirane ustanove za njegu s višestrukim medicinskim problemima, uključujući blagu demenciju, koji je primljen na
odjel intenzivne njege s upalom pluća i vjerojatno sepsom. Intubiran je. Tijekom sljedeća 2 tjedna razvija akutni respiratorni distres sindrom (ARDS),
Clostridium difficile kolitis i dekubitus. Njegova bubrežna funkcija se pogoršava. I dalje je u bunilu i stoga ne može sudjelovati u donošenju
medicinskih odluka.
Gova napredna direktiva kaže da ne bi želio mjere produljenja života za terminalno stanje, i želio bi da se skrb usmjeri na udobnost. Njegova supruga,
koju je imenovao svojim zdravstvenim agentom putem trajne punomoći za zdravstvenu zaštitu, inzistira na nastavku liječenja s ciljem produljenja
života. Njegove sestre su zabrinute da su njegove prognoze loše i da se njegove sklonosti ne poštuju. Njegovi liječnici kažu da još nije "neizlječiv".
Njegove sestre su zabrinute da ga boli. Napominju da grimase kad se brinu za njega. Supruga odbija da ima lijekove protiv bolova zbog straha da će ga
spriječiti da se probudi.
Kada liječnici, medicinske sestre, socijalni radnici i kapelan pokušaju razgovarati s gospođom G o ciljevima skrbi njezina muža ili njegovom liječenju
boli, ona se uzrujava i prijeti tužbama. Članovi tima su frustrirani. Počinju kružiti glasine da je gđa G dementna, u poricanju, osvetoljubiva i da ga želi
održati na životu za mirovinu. Neki su komentirali kako se troše oskudni resursi kako bi ga održali na životu.
Pitanje: Čitajući ovaj slučaj, možete li osjetiti nevolju koju su doživjeli oni koji se brinu o gospodinu G??
Moralna nevolja je izraz koji je skovao Jameton 1984. godine. Moralna nevolja nastaje kada vas netko ili nešto spriječi da učinite ono što vjerujete da je
ispravno, prisiljavajući vas da djelujete suprotno svojim temeljnim vrijednostima. Drugim riječima, vjerujete da pružate skrb koja je moralno pogrešna.
Iako se moralni stres najviše proučavao u sestrinstvu, dokumentiran je u brojnim zdravstvenim zanimanjima, pa čak i kod zdravstvenih vođa.
Zdravstveni radnici koji komuniciraju sa starijim pacijentima mogu osobno doživjeti moralnu nevolju, a također mogu komunicirati s kolegama koji ga
doživljavaju.
Postoje brojni temeljni uzroci moralne nevolje (vidi tablicu 722). Ti uzroci mogu biti posljedica kliničkih čimbenika slučaja, ali mogu biti i zbog
individualnih karakteristika članova tima za njegu ili institucionalnih čimbenika. Više članova tima za njegu može doživjeti moralnu nevolju zbog
određenog slučaja, ali može doživjeti ovu nevolju s različitih aspekata slučaja.
TABLE 722
SELECTED ROOT CAUSES OF MORAL DISTRESS
CLINICAL SITUATIONS
Providing unnecessary/futile treatment Using resources inappropriately
Prolonging the dying process through aggressive treatment
Downloaded 2023115 2:49 A Your IP is 159.242.234.86 Providing care that is not in the best interest of the patient
Inadequate informed consent Providing inadequate pain relief Page 5 / 20
Working with caregivers who are not as competent as care requires Providing false hope to patients and families
Lack of consensus regarding treatment plan Hastening the dying process
Lack of continuity of care Lack of truthtelling
doživljavaju.
Butler University
Postoje brojni temeljni uzroci moralne nevolje (vidi tablicu 722). Ti uzroci mogu biti posljedica kliničkih čimbenika slučaja, ali mogu biti i zbog
Access Provided by:
individualnih karakteristika članova tima za njegu ili institucionalnih čimbenika. Više članova tima za njegu može doživjeti moralnu nevolju zbog
određenog slučaja, ali može doživjeti ovu nevolju s različitih aspekata slučaja.
TABLE 722
SELECTED ROOT CAUSES OF MORAL DISTRESS
CLINICAL SITUATIONS
Providing unnecessary/futile treatment Using resources inappropriately
Prolonging the dying process through aggressive treatment Providing care that is not in the best interest of the patient
Inadequate informed consent Providing inadequate pain relief
Working with caregivers who are not as competent as care requires Providing false hope to patients and families
Lack of consensus regarding treatment plan Hastening the dying process
Lack of continuity of care Lack of truthtelling
Conflicting duties Disregard for patient wishes
INTERNAL CONSTRAINTS
Perceived powerlessness Lack of knowledge of alternative treatment plans
Inability to identify the ethical issues Increased moral sensitivity
Lack of understanding the full situation Lack of assertiveness
Selfdoubt Socialization to follow others
EXTERNAL CONSTRAINTS
Inadequate communication among team members Tolerance of disruptive and abusive behavior
Differing inter (eg, RN to MD) or intraprofessional (eg, RN to RN) Compromising care due to pressures to reduce costs
perspectives Hierarchies within healthcare system
Inadequate staffing and increased turnover Lack of collegial relationships
Lack of administrative support Nurses not involved in decisionmaking
Policies and priorities that conflict with care needs Compromised care due to insurance pressure or fear of litigation
Following family wishes of patient care for fear of litigation
Reproduced with permission from Hamric AB, Borchers CT, Epstein EG. Development and testing of an instrument to measure moral distress in healthcare
professionals. Am J Bioeth Prim Res. 2012;3(2):1–9.
Jedna teorija moralnog stresa drži da se razina uznemirenosti ne vraća na osnovnu liniju nakon što je doživjela epizodu moralne nevolje, ali da se sa
svakim slučajem nečiji "moralni ostatak" povećava na novu polaznu vrijednost. Dakle, s vremenom postoji krešendo u moralnom ostatku kliničara.
Ovaj krešendo moralnih ostataka i "neliječenih" moralnih poteškoća može dovesti do izgaranja, do toga da pojedinci napuste svoje položaje, pa čak i
do pojedinaca koji napuštaju svoje profesije. To može biti psihološki skupo za pojedince i financijski skupo za institucije (slika 721).
Nakon što su prepoznali da slučaj uzrokuje moralnu nevolju, što zdravstveni radnici mogu učiniti po tom pitanju? Jedna od korisnih intervencija je da
tim govori o slučaju i aspektima slučaja koji svakome od njih daju moralnu nevolju. Izgradnja moralne otpornosti može biti korisna (vidi Daljnje
čitanje). Konačno, ako organizacijski čimbenici dovode do moralne nevolje u osoblju, to treba skrenuti pozornost uprave organizacije.
SLIKA 721.
Utjecaj moralnog stresa na pacijenta, kliničara i organizaciju. (Prilagođeno uz dopuštenje Corley MC. Medicinska sestra moralna nevolja: predložena
teorija i istraživački program. Etika časnih sestara. 2002;9[6]:636–650.)
SLIKA 721.
Butler University
Access Provided by:
Utjecaj moralnog stresa na pacijenta, kliničara i organizaciju. (Prilagođeno uz dopuštenje Corley MC. Medicinska sestra moralna nevolja: predložena
teorija i istraživački program. Etika časnih sestara. 2002;9[6]:636–650.)
ISTINITO OTKRIVANJE
Sluča j
G. W je 83godišnji muškarac kojeg je žena dovela da vidi svog pružatelja primarne zdravstvene zaštite. Suočava se s liječnikom ispred sobe za pregled i
izražava zabrinutost da je njezin suprug postao zaboravniji i više nije u mogućnosti plaćati njihove račune. Ona primjećuje: "Ako ima Alzheimerovu
bolest, molim vas, nemojte mu reći."
Pitanje: Koja je etički opravdana opcija za kliničara nakon što pregleda gospodina W?
U prošlosti, kada je medicina bila paternalističkija, liječnici nisu rutinski obavještavali pacijente o po život opasnim dijagnozama. Razlog za
nepodnošenje dijagnoza, poput raka, s pacijentima bio je da bi te informacije uzrokovale štetu. Međutim, većina ljudi želi znati njihove dijagnoze.
Sustavni pregled 23 članka s više od 9000 sudionika otkrio je da je 91% kognitivno netaknutih ljudi i 85% kognitivno oštećenih ljudi željelo znati imaju li
demenciju. Drugo istraživanje pokazalo je da nije bilo povećanja stope depresije ili anksioznosti nakon što su ljudi saznali za dijagnozu demencije.
Kako je medicina prešla s paternalističke na strpljivost, praksa uskraćivanja informacija pacijentima se smanjila. U ovoj eri skrbi usmjerene na
pacijenta, pacijentima treba ponuditi priliku da nauče o svojim medicinskim stanjima. Pacijenti također imaju pravo odbiti čuti o svojim stanjima. U
određenim kulturama još uvijek je standardno ne dijeliti informacije o ozbiljnoj bolesti s pacijentima, već s članovima njihovih obitelji (tj. familismo). U
nekim kulturama postoji uvjerenje da će ih razgovor o lošim stvarima ostvariti. Stoga, ako pacijent iz bilo kojeg razloga ne želi informacije, davanje tih
informacija bez dopuštenja nije etički opravdano i može nanijeti štetu.
Jedna od metoda koja se zalaže za upotrebu pri objavljivanju loših vijesti je pristup SPIKESa u šest koraka (vidi Daljnje čitanje). Koraci ovog pristupa
objašnjeni su u tablici 72.3.
TABLE 723
THE SPIKES APPROACH TO BREAKING BAD NEWS
1. S—Setting up the interview
a. Find a private, quiet room with room for all participants to sit down
b. Encourage family and involved others to participate
c. Minimize distractions—turn off sound from pagers and phones
d. Establish rapport with the patient with eye contact and touch
2. P—Assessing the patient’s Perception
a. What do the patient and family understand about the patient’s medical condition?
b. Correct any misperceptions
3. I—Obtaining the patient’s Invitation
a. Ask the patient and family how much information and what kind of information they want or don’t want
nekim kulturama postoji uvjerenje da će ih razgovor o lošim stvarima ostvariti. Stoga, ako pacijent iz bilo kojeg razloga ne želi informacije, davanje tih
informacija bez dopuštenja nije etički opravdano i može nanijeti štetu. Butler University
Access Provided by:
Jedna od metoda koja se zalaže za upotrebu pri objavljivanju loših vijesti je pristup SPIKESa u šest koraka (vidi Daljnje čitanje). Koraci ovog pristupa
objašnjeni su u tablici 72.3.
TABLE 723
THE SPIKES APPROACH TO BREAKING BAD NEWS
1. S—Setting up the interview
a. Find a private, quiet room with room for all participants to sit down
b. Encourage family and involved others to participate
c. Minimize distractions—turn off sound from pagers and phones
d. Establish rapport with the patient with eye contact and touch
2. P—Assessing the patient’s Perception
a. What do the patient and family understand about the patient’s medical condition?
b. Correct any misperceptions
3. I—Obtaining the patient’s Invitation
a. Ask the patient and family how much information and what kind of information they want or don’t want
4. K—Giving Knowledge and information to the patient
a. Start with a statement that you’re about to share bad news
b. Share the information succinctly in lay language
c. Allow time for the patient and family to absorb this information
5. E—Addressing the patient’s Emotions with empathic responses
a. Acknowledge and validate the patient and family’s emotional response
6. S—Strategy and Summary
a. Summarize the conversation and answer questions
b. Develop a clear plan for what comes next
Data from Baile WF, Buckman R, Lenzi R, et al. SPIKESA sixstep protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302–
311.
Kao odgovor na slučaj g. W,bilo bi prikladno razumjeti razloge gđe W da ne želi da njen muž zna njegovu dijagnozu. Možda ju je u više navrata zamolio
da mu nikada ne kaže razvija li demenciju, zbog prethodnog iskustva s članom obitelji koji je patio od demencije. U ovom slučaju, možda bi bilo
prikladno ne podijeliti ove informacije s gospodinom W. U konačnici, međutim, on ima pravo na te informacije, ako to želi. Nakon što smo čuli njene
razloge, mogli bismo iskoristiti SPIKES pristup da razgovaramo s g. W. Pitali bismo ga o njegovom razumijevanju njegove trenutne situacije i bi li želio
informacije ili ne. U slučaju demencije, prikladno je podijeliti informacije o dijagnozi s pacijentom s blagom demencijom koji ima sposobnost
odlučivanja o tome hoće li čuti uzrok gubitka pamćenja ili ne. Možda neće biti prikladno ponavljati ove informacije iznova i iznova pacijentu s
naprednijom demencijom, koji bi mogao doživjeti emocionalni stres primanja ove dijagnoze više puta ili možda neće moći u potpunosti razumjeti što
to znači.
DONOŠENJE ODLUKA U KRONIČNOJ I UZNAPREDOVALOJ BOLESTI
Sluča j
Gospođa S je 82godišnja žena s blagom demencijom, bolešću koronarnih arterija, hipertenzijom i perifernom vaskularnom bolešću. Propušta obrok
u blagovaonici svog potpomognutog dnevnog boravka, a u stanu je nalazi letargična i zbunjena. Poslana je u bolnicu, primljena na intenzivnu i
dijagnosticirana joj je urosepsa. Ima obrazac liječnika za liječenje koje održava život (POLST), koji je prati do bolnice, s sklonostima statusu Ne
oživljavanje (DNR), ograničenim dodatnim intervencijama, antibioticima za produljenje života i ispitivanjem uporabe cijevi za hranjenje.
Unatoč agresivnoj njezi na intenzivnoj njezi, ona ostaje u deliriju. Tijekom sljedeća 2 tjedna na intenzivnoj njezi pati od povišenja MI segmenta koji nije
ST, razvija upalu pluća za koju se smatra da je sekundarna aspiraciji, a funkcija bubrega se pogoršava. Njezina odrasla djeca, koja su njezini zakonski
donositelji odluka, redovito se ažuriraju, ali su preplavljena brojnim medicinskim odlukama koje se od njih traže, uključujući: treba li joj umetnuti
privremenu cijev za hranjenje u nos, nakon čega slijedi hoće li joj umetnuti trajniju cijev u želudac i hoće li započeti dijalizu. Iako su u početku rekli
intenzivnoj njezi da učini "sve" kako bi njihova majka bila bolja, osim što je ne bi oživjeli ili intubirali, počinju se pitati rade li pravu stvar. Pitaju se
koliko dugo bi njihova majka željela da se ova razina skrbi nastavi. Tijekom rutinskog sastanka s obitelji, tim JILa koristi izraz "uzaludan" i Page 8 / 20
preporučuje da promijene cilj skrbi kako bi se usredotočili na maksimiziranje majčine udobnosti.
Pitanje: Što bi obitelj i tim za JIL trebali razmotriti pri odlučivanju o daljnjem postupanju?
Butler University
Unatoč agresivnoj njezi na intenzivnoj njezi, ona ostaje u deliriju. Tijekom sljedeća 2 tjedna na intenzivnoj njezi pati od povišenja MI segmenta koji nije
ST, razvija upalu pluća za koju se smatra da je sekundarna aspiraciji, a funkcija bubrega se pogoršava. Njezina odrasla djeca, koja su njezini zakonski
Access Provided by:
donositelji odluka, redovito se ažuriraju, ali su preplavljena brojnim medicinskim odlukama koje se od njih traže, uključujući: treba li joj umetnuti
privremenu cijev za hranjenje u nos, nakon čega slijedi hoće li joj umetnuti trajniju cijev u želudac i hoće li započeti dijalizu. Iako su u početku rekli
intenzivnoj njezi da učini "sve" kako bi njihova majka bila bolja, osim što je ne bi oživjeli ili intubirali, počinju se pitati rade li pravu stvar. Pitaju se
koliko dugo bi njihova majka željela da se ova razina skrbi nastavi. Tijekom rutinskog sastanka s obitelji, tim JILa koristi izraz "uzaludan" i
preporučuje da promijene cilj skrbi kako bi se usredotočili na maksimiziranje majčine udobnosti.
Pitanje: Što bi obitelj i tim za JIL trebali razmotriti pri odlučivanju o daljnjem postupanju?
U starijih bolesnika s kroničnim medicinskim stanjima može se pojaviti mnoštvo medicinskih odluka tijekom akutne bolesti i tijekom pogoršanja
kroničnih stanja. Kada pacijenti ne mogu sami donositi odluke, surogati se pozivaju da donose te odluke. Donošenje odluka za druge može biti stresno
za surogate, dok poznavanje sklonosti voljene osobe može smanjiti teret donošenja odluka za surogate. U slučaju gospođe S, njezina su djeca
pokušala provesti njezine želje, ali stanje joj se pogoršalo i više nisu sigurna u pravu stvar. U onome što slijedi raspravljat će se o nekoliko odluka
vezanih uz ovaj slučaj.
Djelujemo pod idejom da pacijent posjeduje temeljno pravno i moralno pravo da se poštuju njegove sklonosti skrbi. Razumijevajući bilo kakve
prethodne razgovore ili određene direktive (poput njezina POLST obrasca) i znajući njezine ukupne vrijednosti, nadamo se da će obitelj gospođe S
moći govoriti u ime gospođe S, kao da prenose njezine eksplicitne želje ili "stoje u njezinim cipelama". Ovaj koncept ilustrira etičko načelo zamijenjene
prosudbe. Kada se saznaju takve preferencije pacijenata, očekuje se da će pacijentov zamjenski donositelj odluka djelovati po tom principu,
komunicirajući pacijentove želje i birajući opciju koja bi najbolje odgovarala njezinim navedenim preferencijama skrbi.
Često nisu poznate pacijentove izričite želje u vezi s određenim kliničkim scenarijem. Može biti teško predvidjeti sve različite kliničke scenarije i
medicinske odluke koje će možda trebati razmotriti u nečijoj budućnosti prije vremena. U takvoj situaciji zamjenski donositelji odluka često se moraju
osloniti na načelo najboljeg interesa. Odlučujući što zadovoljava najbolji interes osobe, zamjenski donositelj odluka idealno uz vodstvo primarnog
tima pružatelja zdravstvenih usluga koji se brinu o pacijentu može objektivno odvagnuti rizike, potencijalne koristi i opterećenja liječenja kako bi
donio individualiziranu odluku za pacijenta. Međutim, kada dokazi o željama pacijenta postoje, donošenje odluka zamijenjenom prosudbom trebalo
bi imati prednost kako bi se poštovale preferencije u skrbi pacijenta.
Na početku njezine hospitalizacije, djeca gospođe S vjerovala su da rade ono što bi ona htjela u umetanju privremene nazogastrične cijevi. Kad se nije
poboljšala unatoč agresivnim intervencijama i ostala nesposobna sigurno progutati, njezina su djeca bila manje sigurna hoće li htjeti umetnuti trajniju
cijev. Iako su se literatura, izjave o stajalištima organizacija kao što su Američko gerijatrijsko društvo i kampanja Chooseing Wisely zalagali protiv
umetanja cijevi za hranjenje u pacijente s uznapredovalom demencijom (o čemu se raspravlja drugdje), odgovarajuća uporaba cijevi za hranjenje u
drugim situacijama je manje jasna. U situaciji gospođe S, odluka o tome hoće li ili ne postaviti trajnu cijev za hranjenje ovisi o njezinim općim ciljevima
skrbi. Nije očito ispravno ili pogrešno smjestiti ga.
Još jedna odluka koju će obitelji često donositi za svoje najmilije je hoće li liječiti infekcije antibioticima. Smatra se da je antibiotska terapija korisna i
uobičajeni standard skrbi u stanjima kao što su upala pluća i infekcije mokraćnog sustava, koje se često javljaju među starijim odraslim osobama.
Međutim, u nekim pacijentima s uznapredovalom ozbiljnom bolešću antimikrobna sredstva mogu nositi značajan rizik i teret liječenja koje treba
pažljivo odvagnuti, posebno među pacijentima koji primaju skrb na kraju života. Na primjer, pacijenti koji primaju antimikrobna sredstva imaju
povećan rizik od dobivanja infekcija rezistentnim organizmima, kao i infekcija C. difficile. Neke od neželjenih posljedica antimikrobne terapije ne
uključuju samo opterećenja za pojedinog pacijenta, već se protežu i na druge pacijente, te na društvo kroz mogući odabir antimikrobne rezistencije.
Studije su oprečne o tome može li antimikrobno liječenje upale pluća pružiti simptomatsku korist među pacijentima s uznapredovalom demencijom.
Nedavna prospektivna studija bolesnika s uznapredovalom demencijom i upalom pluća pokazala je povezanost između antimikrobnih sredstava i
povećane nelagode. Za pacijente koji primaju skrb usmjerenu na udobnost pred kraj života, liječenje boli, groznice i dispneje opioidima i
antipireticima ostaje učinkovito za pružanje simptomatske koristi. Hoće li tečaj antibiotika biti opravdan ovisit će o rizicima i prednostima liječenja te je
li pružanje tog tijeka liječenja u skladu s ciljevima skrbi pacijenta.
U životu s kroničnim stanjima, stariji pacijenti mogu imati akutno ili kronično pogoršanje funkcije bubrega. Povećava se broj starijih osoba koje
započinju kroničnu dijalizu. Mnogi od tih pojedinaca započinju dijalizu dok su u bolnici zbog akutne bolesti. Istraživanja su pokazala da starije osobe
sa slabim funkcionalnim statusom, višestrukim kroničnim stanjima i dobi starijom od 85 godina pri početku dijalize ne moraju nužno živjeti duže s
dijalizom. Konzervativni programi upravljanja za starije pacijente s uznapredovalom bubrežnom bolešću koji se odriču dijalize prevladavaju u
Ujedinjenom Kraljevstvu, ali ne i drugdje. Odlučujući o tome hoće li započeti dijalizu ili ne, djeca gospođe S moraju biti u potpunosti informirana o
rizicima i prednostima kratkotrajne i dugoročne dijalize. Kao i kod drugih odluka, odluka o početku dijalize ovisi o ciljevima skrbi gospođe S.
Nakon suđenja agresivnim terapijama usmjerenim na produljenje života, kliničari gospođe S počinju govoriti o tome da je njezina situacija "uzaludna".
Ovaj pojam koriste zdravstveni djelatnici, ali ne i laici, te se stoga ne smije koristiti u rutinskim razgovorima s pacijentima ili njihovim najmilijima. Izraz
se također obično koristi kada kliničari ne vjeruju da je nastavak trenutne putanje "vrijedan toga". Postoje različite definicije uzaludnosti, uključujući
kvantitativnu uzaludnost (vrlo mala vjerojatnost preživljavanja) i kvalitativnu uzaludnost (kvaliteta života pacijenta je ispod prihvatljivog standarda). Te
definicije mogu biti problematične jer kliničari ne mogu točno predvidjeti pacijentove šanse za preživljavanje i možda neće moći odvojiti vlastite
poglede na prihvatljivu kvalitetu života od pacijentove percipirane kvalitete života. U slučaju gospođe S, donošenje odluka moglo bi biti lakše ako bi i
dijalizom. Konzervativni programi upravljanja za starije pacijente s uznapredovalom bubrežnom bolešću koji se odriču dijalize prevladavaju u
Butler University
Ujedinjenom Kraljevstvu, ali ne i drugdje. Odlučujući o tome hoće li započeti dijalizu ili ne, djeca gospođe S moraju biti u potpunosti informirana o
Access Provided by:
rizicima i prednostima kratkotrajne i dugoročne dijalize. Kao i kod drugih odluka, odluka o početku dijalize ovisi o ciljevima skrbi gospođe S.
Nakon suđenja agresivnim terapijama usmjerenim na produljenje života, kliničari gospođe S počinju govoriti o tome da je njezina situacija "uzaludna".
Ovaj pojam koriste zdravstveni djelatnici, ali ne i laici, te se stoga ne smije koristiti u rutinskim razgovorima s pacijentima ili njihovim najmilijima. Izraz
se također obično koristi kada kliničari ne vjeruju da je nastavak trenutne putanje "vrijedan toga". Postoje različite definicije uzaludnosti, uključujući
kvantitativnu uzaludnost (vrlo mala vjerojatnost preživljavanja) i kvalitativnu uzaludnost (kvaliteta života pacijenta je ispod prihvatljivog standarda). Te
definicije mogu biti problematične jer kliničari ne mogu točno predvidjeti pacijentove šanse za preživljavanje i možda neće moći odvojiti vlastite
poglede na prihvatljivu kvalitetu života od pacijentove percipirane kvalitete života. U slučaju gospođe S, donošenje odluka moglo bi biti lakše ako bi i
medicinski tim i njezina obitelj bili jasni u pogledu njezinih ciljeva skrbi; što život čini vrijednim življenja za nju (u skladu s Institutom za poboljšanje
zdravstvene zaštite i Okvirom 4Ma zaklade John A. Hartford Foundation za dob u kojem se naglašava izazivanje onoga što je pacijentu važno), te bi li
smatrala da je život prihvatljiv ako živi u staračkom domu, ostavljajući tri puta tjedno na dijalizu, i hraniti se kroz cijev.
Kada su pacijenti jako bolesni i skrb je usmjerena na produljenje života, kliničarima i članovima obitelji može biti teško odstupiti i ispitati širu sliku.
Kada je cilj učiniti "sve", medicinski timovi možda će htjeti bolje razumjeti što to znači za pacijenta i obitelj. Ne bi se trebali osjećati prisiljenima
ponuditi svaku intervenciju koja je tehnički izvediva. Umjesto toga, trebali bi razmotriti je li intervencija klinički značajna i hoće li pomoći u
ispunjavanju ciljeva skrbi pacijenta.
Medicinski tim gospođe S preporučio je promjenu fokusa njezine skrbi od produljenja života do njege udobnosti. Iako to može biti klinički prihvatljiva
opcija, važno je da se preporuke za njegu temelje na razumijevanju vrijednosti i preferencija pacijenta. Davanje preporuka prilagođenih
preferencijama pacijenata bilo bi u skladu sa zajedničkim pristupom donošenju odluka. Istodobno, važno je priznati da, iako je uskraćivanje i
povlačenje skrbi etički jednakovrijedno, povlačenje mjera produljenja života može biti psihološki teže za donositelje odluka.
U odlučivanju o tome kako nastaviti s brigom gospođe S, savjetovanje s timom za palijativnu skrb može biti korisno. Tim za palijativnu skrb ne samo da
je mogao pomoći medicinskom timu da razvije bogatije razumijevanje vrijednosti, sklonosti skrbi i ciljeva skrbi gospođe S uključivanjem u dubinske
razgovore sa svojom djecom o njezinom životu, već i podržati njezinu obitelj tijekom stresnog vremena.
UPRAVLJANJE VATROSTALNIM SIMPTOMIMA KOJI UZROKUJU NERJEŠIVU PATNJU PRED
KRAJ ŽIVOTA
Sluča j
G. P je 90godišnji muškarac s široko metastatskim rakom prostate koji prima hospicijske usluge u staračkom domu. I dalje ima jake bolove u kostima
od metastatske bolesti unatoč upotrebi opioida, steroida, injekcija zolendronske kiseline i tijeka palijativnog zračenja. Kako mu se povećavaju doze
opioida, razvija mioklon i zbunjenost. Rotacija na dva različita opioida u sljedeća dva tjedna minimalno je učinkovita. Njegova zbunjenost se
pogoršava, postajući hiperaktivni delirij s napadima vikanja i pokušaja izlaska iz kreveta. Dodavanje antipsihotika je samo malo učinkovito. Njegova
obitelj i medicinsko osoblje uznemireni su zbog njegove situacije i nemogućnosti da osiguraju njegovu udobnost i sigurnost.
Pitanje: Koje su etički i pravno prikladne opcije za smanjenje patnje gospodina P?
Kod smrtno bolesnih pacijenata kao što je gospodin P, mogu se pojaviti pitanja o načinima da smanji svoju nerješivu patnju i promicala njegovu
udobnost na samom kraju života, kako bi se osigurala mirna smrt. Njegova obitelj može pitati postoji li nešto što bi se moglo učiniti kako bi se okončala
njegova patnja, poput eutanazije. Oni koji se brinu o njemu mogu se pitati o upotrebi palijativne sedacije ili liječničke pomoći u umiranju (PAD; također
poznat kao samoubojstvo uz pomoć liječnika) i postoje li alternativne opcije. Razlike između tih entiteta mogu biti zbunjujuće za obitelji i kliničare, a
definirane su u tablici 724.
TABLE 724
KEY TERMS, DEFINITIONS, AND LEGAL STATUS OF INTERVENTIONS TO MANAGE INTRACTABLE SUFFERING AT THE END OF LIFE
TERM DEFINITION STATUS SOURCE
Palliative sedation Lowering of patient consciousness using medications for the express Legal in the United Kirk et al. NHPCO

Also called terminal purpose of limiting patient awareness of suffering that is intractable States Consensus JPSM 2010
sedation, endoflife and intolerable. AMA Code of Medical Ethics
sedation, total Proportional palliative sedation is the process of reducing https://www.ama
sedation, and consciousness only as much as needed to reduce patient suffering.
Downloaded 2023115 2:49 A Your IP is 159.242.234.86 assn.org/system/files/2019
proportional Patients may only be mildly sedated, not necessarily sedated to Page 10 / 20
06/codeofmedicalethics
palliative sedation unconsciousness. chapter5.pdf
Deep continuous sedation is used to describe the last step of a AAHPM position statement
gradual process of palliative sedation in which the patient is sedated 2014
udobnost na samom kraju života, kako bi se osigurala mirna smrt. Njegova obitelj može pitati postoji li nešto što bi se moglo učiniti kako bi se okončala
Butler University
njegova patnja, poput eutanazije. Oni koji se brinu o njemu mogu se pitati o upotrebi palijativne sedacije ili liječničke pomoći u umiranju (PAD; također
Access Provided by:
poznat kao samoubojstvo uz pomoć liječnika) i postoje li alternativne opcije. Razlike između tih entiteta mogu biti zbunjujuće za obitelji i kliničare, a
definirane su u tablici 724.
TABLE 724
KEY TERMS, DEFINITIONS, AND LEGAL STATUS OF INTERVENTIONS TO MANAGE INTRACTABLE SUFFERING AT THE END OF LIFE
TERM DEFINITION STATUS SOURCE
Palliative sedation Lowering of patient consciousness using medications for the express Legal in the United Kirk et al. NHPCO

Also called terminal purpose of limiting patient awareness of suffering that is intractable States Consensus JPSM 2010
sedation, endoflife and intolerable. AMA Code of Medical Ethics
sedation, total Proportional palliative sedation is the process of reducing https://www.ama
sedation, and consciousness only as much as needed to reduce patient suffering. assn.org/system/files/2019
proportional Patients may only be mildly sedated, not necessarily sedated to 06/codeofmedicalethics
palliative sedation unconsciousness. chapter5.pdf
Deep continuous sedation is used to describe the last step of a AAHPM position statement
gradual process of palliative sedation in which the patient is sedated 2014
to deep unconsciousness.
Voluntary stopping of “An action of a competent, capacitated person who voluntarily and Legal in the United Wax JW, An AW, Kosier N,

eating and drinking deliberately chooses to stop eating and drinking with the primary States Quill TE. Voluntary
(VSED) intention to hasten death because unacceptable suffering persists.” stopping eating and
drinking. J Am Geriatr Soc.
2018;66(3):441–445.
Physician aid in dying A practice that “occurs when a physician facilitates a patient’s death Legal in some US states, AMA Code of Medical Ethics

(PAD) by providing the necessary means and/or information to enable the and in Canada, Belgium, https://www.ama
Also called physician patient to perform the lifeending act.” Medications are self the Netherlands, and assn.org/system/files/2019
assisted suicide (PAS) administered by the patient, thereby distinguishing it from Luxembourg 06/codeofmedicalethics
or physicianassisted euthanasia. chapter5.pdf
death Physicianassisted suicide is a term being used less often because of
the impression that the patient commits suicide.
Euthanasia The administration of a lethal agent by another person, such as a Not legal in the United AMA Code of Medical Ethics.

clinician, to a patient for the purpose of relieving the patient’s States https://www.ama
intolerable and incurable suffering by ending the patient’s life. Legal in Belgium, the assn.org/system/files/2019
Intentionally ending the life of another person, usually with the goal Netherlands, and 06/codeofmedicalethics
of alleviating or avoiding suffering. Luxembourg under chapter5.pdf
specific circumstances
with procedures to
guide use
Palijativna sedacija legalna je u Sjedinjenim Državama. To je intervencija koja se pruža za ublažavanje nerješivih i nepodnošljivih simptoma na kraju
života, a postiže se namjernim snižavanjem razine svijesti pacijenta pomoću lijekova za sedaciju. Palijativnu sedaciju treba koristiti kao krajnju
intervenciju u postavljanju strategije interdisciplinarnog tima palijativne skrbi za postizanje kontrole simptoma unutar spektra intervencija palijativne
skrbi. Američko medicinsko udruženje, Američka akademija za hospicij i palijativnu medicinu i smjernice iz Europe, Kanade i Japana smatraju da je
palijativna sedacija do nesvijesti prikladna kao krajnja mjera kod smrtno bolesnih pacijenata s ciljevima za udobnost i teškim vatrostalnih
uznemirujućih simptoma, uključujući uznemireni delirij, dispneju, bol, mučninu i povraćanje, otežano disanje, zadržavanje mokraće zbog stvaranja
ugruška, gastrointestinalna bol, nekontrolirano krvarenje i mioklon. Palijativna sedacija za patnju koja nije posljedica fizičkih simptoma, ali od
egzistencijalne, psihološke ili duhovne boli ostaje kontroverzna.
Preporuke o palijativnoj sedaciji Američke akademije za hospicijsku i palijativnu skrb iz 2014. sažete su na sljedeći način: (1) etički je defenzivna ako se
koristi nakon pažljive interdisciplinarne procjene i liječenja pacijenta; (2) treba ga koristiti kada palijativni tretmani koji nisu namijenjeni utjecaju na
svijest nisu uspjeli ili, prema procjeni kliničara, vrlo vjerojatno neće uspjeti; (3) trebalo bi ga upotrebljavati ako se ne očekuje da će njegova uporaba
skratiti pacijentu vrijeme do smrti; i (4) treba ga koristiti samo za stvarno ili očekivano trajanje simptoma. U idealnom slučaju, pacijent, obitelj i
interdisciplinarni zdravstveni djelatnici koji sudjeluju trebali bi se složiti da je ova intervencija u skladu s ciljevima pacijenta i da je ispravna stvar.
palijativna sedacija do nesvijesti prikladna kao krajnja mjera kod smrtno bolesnih pacijenata s ciljevima za udobnost i teškim vatrostalnih
Butler University
uznemirujućih simptoma, uključujući uznemireni delirij, dispneju, bol, mučninu i povraćanje, otežano disanje, zadržavanje mokraće zbog stvaranja
Access Provided by:
ugruška, gastrointestinalna bol, nekontrolirano krvarenje i mioklon. Palijativna sedacija za patnju koja nije posljedica fizičkih simptoma, ali od
egzistencijalne, psihološke ili duhovne boli ostaje kontroverzna.
Preporuke o palijativnoj sedaciji Američke akademije za hospicijsku i palijativnu skrb iz 2014. sažete su na sljedeći način: (1) etički je defenzivna ako se
koristi nakon pažljive interdisciplinarne procjene i liječenja pacijenta; (2) treba ga koristiti kada palijativni tretmani koji nisu namijenjeni utjecaju na
svijest nisu uspjeli ili, prema procjeni kliničara, vrlo vjerojatno neće uspjeti; (3) trebalo bi ga upotrebljavati ako se ne očekuje da će njegova uporaba
skratiti pacijentu vrijeme do smrti; i (4) treba ga koristiti samo za stvarno ili očekivano trajanje simptoma. U idealnom slučaju, pacijent, obitelj i
interdisciplinarni zdravstveni djelatnici koji sudjeluju trebali bi se složiti da je ova intervencija u skladu s ciljevima pacijenta i da je ispravna stvar.
Zdravstveni radnici koji vjeruju da je sudjelovanje u palijativnoj sedaciji moralno pogrešno ne bi trebali biti prisiljeni sudjelovati u skrbi o pacijentima
koji se podvrgavaju ovoj intervenciji. Liječenje egzistencijalne patnje trebalo bi uključivati cijeli interdisciplinarni tim, uključujući stručnjake za
mentalno zdravlje i duhovnu skrb. Sedacija predaha ili sedacija na ograničeno vrijeme s naknadnim uklanjanjem sedacije kako bi se ponovno
procijenilo pacijenta, može biti alternativni pristup.
Alternativa palijativnoj sedaciji je dobrovoljni prestanak prehrane i pijenja (koji se naziva i dobrovoljno zaustavljanje jela i pijenja ili VSED). Ova praksa
je legalna ako se odabere zbog nerješive patnje kompetentne osobe s kapacitetom odlučivanja koja se približava kraju života. Mnogi pojedinci koji se
približavaju kraju života nemaju apetit i stoga ne osjećaju nelagodu od VSEDa. Za druge, simptomi koji proizlaze iz dobrovoljnog prestanka prehrane i
pijenja mogu zahtijevati intervenciju tima za palijativnu skrb. Pojedinci se potiču da obavijeste svoje medicinske timove i obitelji ako se odluče za VSED.
Međutim, postoje slučajevi u kojima su starije osobe koje su se odlučile za to baviti izbačene iz ustanova za dugotrajnu skrb zbog pravnih razloga.
VSED je dobrovoljni proces koji je pokrenuo pacijent, a koji zahtijeva da pacijent ostane kompetentan barem na početku procesa. Zdravstveni tim
možda će morati palijatizirati simptome žeđi i delirija i održati kontinuirano uskraćivanje hrane i tekućine nekim pacijentima koji slijede VSED. Zbog
gubitka kapaciteta odlučivanja svojstvenog napredovanju demencije, VSED u postavljanju demencije zaslužuje daljnje promišljeno razmatranje. Iako
neke direktive specifične za demenciju omogućuju razgraničenje potencijalnog uskraćivanja ili povlačenja hrane i tekućine (tj. zaustavljanje jedenja i
pijenja unaprijed ili SEDom ADom) kada nečija progresija demencije dosegne određenu točku, provedbu tih direktiva u različitim državnim
jurisdikcijama morat će se razumjeti i dodatno proučiti. Iako je koncept SEDa od strane ADa dobio na snazi među nekim zagovornicima planiranja
napredne skrbi, ove su direktive također kritizirane zbog korištenja potencijalno problematičnog etičkog koncepta nazvanog "presedanska
autonomija" u kojem potpuno svjestan i zdrav pacijent usmjerava svoje preferencije skrbi da se provedu nakon gubitka sposobnosti odlučivanja, ako
njihov stupanj funkcionalne nesposobnosti i okolnosti zadovoljavaju unaprijed postavljene uvjete, bez obzira na kliničku situaciju i društveno
okruženje u kojem bi pacijent mogao sletjeti. SED by AD je proces u kojem zamjenski donositelj odluka usmjerava uskraćivanje hrane i tekućine kada
se postigne određeni stupanj kognitivnog i funkcionalnog oštećenja zbog progresije demencije. Zagovornici su se usredotočili na etičko načelo
autonomije pacijenata na izravne preferencije prema SEDu od strane ADa, kao što je slučaj s općenitijim naprednim direktivama. Međutim, drugi,
uključujući nedavnu izjavu o stajalištu koju je iznio Etički pododbor AMDAe Društvo za postakutnu i dugotrajnu medicinu skrbi, tvrde da načelo
pravde (obveza jednakog postupanja prema svim pojedincima bez obzira na rasu, spol, kognitivne ili fizičke sposobnosti mora biti sveobuhvatno
načelo za usmjeravanje tih odluka), kao i obveze liječnika prema dobročinstvu i nemaleficitetu, zalažući se za to da se udobno hranjenje provodi za
one s uznapredovalom demencijom. Neke od detaljnijih direktiva, koje uključuju posebne preferencije za SED od strane ADa, teško je provesti u
ustanovama za njegu kao što su domovi za starije i nemoćne i bolnički hospicije. Posebne upute za prestanak ručnog hranjenja u uznapredovalom
demencijom ili upute surogatima da ne dopuštaju ručno hranjenje ako se izgubi sposobnost hranjenja, potencijalno je teško provesti u ustanovama za
njegu u kojima se opskrba oralnom hranom i tekućinama smatra osnovnom skrbi usmjerenom na udobnost, posebno ako se čini da pacijent dobiva
udobnost užitka iz prehrane ili kušanja hrane. Politika udobnog hranjenja u naprednoj demenciji, s druge strane, omogućuje kontinuirano
potpomognuto hranjenje za one koji prihvaćaju hranu i tekućinu kao što se tolerira sve dok njihovo ponašanje hranjenja ne ukazuje na odbijanje ili
pokazuje znakove bilo kakve nevolje s jelom.
PAD, koji se također naziva samoubojstvo ili dostojanstvena smrt uz pomoć liječnika, legalan je u nekim američkim državama i okrugu Kolumbija.
Pacijent koji slijedi PAD namjerno samostalno daje smrtonosne doze lijekova s namjerom da okonča njihovu patnju. Zakoni o smrti dostojanstveno u
Oregonu i Washingtonu i slični zakoni u drugim državama u Sjedinjenim Državama propisuju da samo smrtno bolesni pacijenti koji su odlučno
netaknuti i dobrovoljno podnose ovaj zahtjev imaju pravo koristiti zakon. Zainteresirani pojedinci dužni su podnijeti dva usmena i jedan pisani
zahtjev, a moraju biti odrasli stanovnici svoje države. Dva liječnika moraju provjeriti je li pacijent smrtno bolestan s netaknutom sposobnošću
odlučivanja. Većina ljudi koji to traže već primaju hospicijske usluge, a često to traže zbog zabrinutosti zbog gubitka autonomije i kontrole. Otprilike
jedna trećina pojedinaca koji dobiju lijekove ih ne koristi. Konačno, pacijenti mogu podići temu PADa sa svojim kliničarima kao način da započnu
razgovor o smrti i umiranju. Čak i ako kliničari ne mogu ili ne žele sudjelovati, ipak bi trebali gledati na ovo kao na priliku da razgovaraju o pacijentovim
izvorima nepodnošljive patnje i strahovima od smrti.
Eutanazija je proces kojim pojedinac, poput kliničara, namjerno daje smrtonosnu dozu lijekova terminalno bolesnom pacijentu, što izravno završava
njihov život. Za razliku od PADa, eutanazija nije legalna u Sjedinjenim Državama. Međunarodno je legalan u Belgiji i Nizozemskoj, koje imaju raširene
politike palijativne skrbi i dostupnost stručnjaka za palijativnu skrb. U tim se zemljama praksa eutanazije smatra jednom od opcija za upravljanje
nerješivom patnjom na kraju života, a pruža se zajedno s palijativnom skrbi. Važno je napomenuti da je nedavno objavljena kvalitativna studija koja
karakterizira nizozemsko iskustvo s eutanazijom ili zahtjevima za samoubojstvo uz pomoć liječnika među starijim odraslim osobama bez terminalne
bolesti i s višestrukim gerijatrijskim stanjima između 2013. i 2019. godine. Ove starije odrasle osobe pripisale su nepodnošljivu patnju kombinaciji
jedna trećina pojedinaca koji dobiju lijekove ih ne koristi. Konačno, pacijenti mogu podići temu PADa sa svojim kliničarima kao način da započnu
Butler University
razgovor o smrti i umiranju. Čak i ako kliničari ne mogu ili ne žele sudjelovati, ipak bi trebali gledati na ovo kao na priliku da razgovaraju o pacijentovim
Access Provided by:
izvorima nepodnošljive patnje i strahovima od smrti.
Eutanazija je proces kojim pojedinac, poput kliničara, namjerno daje smrtonosnu dozu lijekova terminalno bolesnom pacijentu, što izravno završava
njihov život. Za razliku od PADa, eutanazija nije legalna u Sjedinjenim Državama. Međunarodno je legalan u Belgiji i Nizozemskoj, koje imaju raširene
politike palijativne skrbi i dostupnost stručnjaka za palijativnu skrb. U tim se zemljama praksa eutanazije smatra jednom od opcija za upravljanje
nerješivom patnjom na kraju života, a pruža se zajedno s palijativnom skrbi. Važno je napomenuti da je nedavno objavljena kvalitativna studija koja
karakterizira nizozemsko iskustvo s eutanazijom ili zahtjevima za samoubojstvo uz pomoć liječnika među starijim odraslim osobama bez terminalne
bolesti i s višestrukim gerijatrijskim stanjima između 2013. i 2019. godine. Ove starije odrasle osobe pripisale su nepodnošljivu patnju kombinaciji
medicinskih, socijalnih i egzistencijalnih pitanja koja uključuju gubitak pokretljivosti, strah od pada, socijalnu izolaciju i gubitak smisla. Ova studija
otkrila je da su pacijenti čija se patnja pripisivala višestrukim gerijatrijskim stanjima činili 4% svih slučajeva eutanazije ili samoubojstva uz pomoć
liječnika u Nizozemskoj u tom razdoblju, skrećući pozornost na potencijal za "sklizak teren" omogućavanja upotrebe eutanazije ili samoubojstva uz
pomoć liječnika za patnju zbog neterminalnih stanja koja bi se umjesto toga mogla riješiti pojačanim gerijatrijskim ili palijativnim naporima podrške za
poboljšanje kvalitete života.
Raspravljalo se o etičkoj razlici između palijativne sedacije i eutanazije, koja ovisi o trima područjima: namjeri, praćenju i metodama. Palijativna
sedacija nema namjeru ubrzati smrt, prati se pacijent kako bi se osigurala minimalna razina sedacije potrebna za ublažavanje simptoma, a lijek se
pažljivo titrira kako bi se postigla ta minimalna razina sedacije potrebne za ublažavanje simptoma. Američko medicinsko udruženje (AMA) tvrdi da
razlika između palijativne sedacije i eutanazije može biti vidljiva pri pregledu medicinske dokumentacije, jer ponovljene doze i kontinuirane infuzije
ukazuju na palijativnu sedaciju, dok jedna velika doza ili brzo ubrzavajuće doze izvan proporcija s razinom neposredne patnje pacijenta može
odražavati namjeru ubrzanja smrti. Ostale indikacije neprimjerene palijativne sedacije uključuju neodgovarajuću komunikaciju i podršku između
pacijenata, rodbine i osoblja; neodgovarajuća procjena psiholoških poteškoća i egzistencijalne patnje; i neadekvatno praćenje. Postoji više objavljenih
smjernica o odgovarajućim indikacijama, praćenju i metodama palijativne sedacije, a većina smjernica uključuje preporuku da slučajevi u kojima se
ovaj postupak razmatra trebaju uključivati liječnika sa stručnim znanjem u palijativnoj skrbi.
URAVNOTEŽENJE AUTONOMIJE I SAMOODREĐENJA S INDIVIDUALNOM I DRUŠTVENOM
SIGURNOSNOM VOŽNJOM
Sluča j
J. J je 89godišnji muškarac koji privremeno živi u kvalificiranoj ustanovi za njegu gdje prima fizikalnu i radnu terapiju nakon što je pao i zadobio
prijelom patelara. Dobro mu ide, a interdisciplinarni tim vas obavještava da će uskoro biti spreman za otpust kući. Živi u jednokatnici sa svojom ženom.
Vozi se u trgovački centar u susjedstvu kako bi se našao s prijateljima na ručku, kupio namirnice i obavio druge poslove. Tijekom procjene napominjete
da mu je pamćenje blago narušeno, sa samo jednom od tri stavke opozvane nakon 5 minuta, a on ima poteškoća s pažnjom. Njegov test crtanja sata je
izrazito nenormalan, s oštećenim razmakom i numeriranjem.
Pitanja za interdisciplinarni tim: Treba li i dalje voziti? Što ćemo učiniti po tom pitanju?
Odluke o vozačkim sposobnostima starijih odraslih osoba mogu dovesti do etičkih dilema za zdravstvene djelatnike, posebno kada je pacijent
uznemiren gubitkom neovisnosti i autonomije koju vožnja pruža. Uobičajeni razlozi za preporuku prestanka vožnje su epilepsija, moždani udar,
demencija, oštećenje vida i štetni učinci lijekova. Strategije koje treba primijeniti pri rješavanju odluka o vožnji s pacijentima sažete su u tablici 725.
Neka ključna etička razmatranja u pogledu vožnje uključuju zaštitu sigurnosti pacijenta, sigurnosti javnosti i povjerljivosti pacijenata. Zaštita g. Ja
uključivala bi savjetovanje o stanjima ili lijekovima koji mogu narušiti njegovu sposobnost sigurnog upravljanja vozilom. Neke države imaju obvezne
zahtjeve za izvješćivanje liječnika u vezi s vozačkim sposobnostima, a neke države otkrile su da su liječnici odgovorni za štetu drugima jer njihovi
pacijenti nisu bili upozoreni na stanja ili nuspojave lijekova koje bi mogle narušiti vozne performanse. Liječnici moraju odvagnuti odgovornost za
osiguravanje povjerljivosti pacijenata u odnosu na odgovornost za sigurnost i javnu sigurnost pacijenta. Uključivanje pacijenata i obitelji te pažljivo
savjetovanje pacijenata, uključujući davanje pisanog pisma preporuka u vezi s prestankom vožnje, može biti korisno za snalaženje u ovim izazovnim
situacijama. Pažljiva dokumentacija o rizicima pacijenta u vezi s pruženom vožnjom i savjetovanjem, kao i dodatne preporuke upućene socijalnim
radnicima, rehabilitaciji vožnje ili drugim stručnjacima, mogu smanjiti odgovornost kliničara. Osim toga, liječnici moraju biti sigurni da su u skladu s
vlastitim državnim zakonima o izvješćivanju liječnika, dostupnim iz Odjela za motorna vozila svake države (DMV). Šest država ima obvezne zahtjeve za
izvješćivanje (Kalifornija, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon i Pennsylvania). U državama bez zakona o obveznom izvješćivanju pružatelji moraju
dobiti objavu informacija kako bi prijavili pacijente DMVu ili bi mogli biti odgovorni za kršenje povjerljivosti. Neke države pružaju građanski imunitet
ako zdravstveni djelatnici prijave u dobroj vjeri.
TABLE 725
STRATEGIES TO EMPLOY WHEN WORKING WITH OLDER ADULTS REGARDING DRIVING CESSATION
SITUATION PROPOSED STRATEGIES
vlastitim državnim zakonima o izvješćivanju liječnika, dostupnim iz Odjela za motorna vozila svake države (DMV). Šest država ima obvezne zahtjeve za
Butler University
izvješćivanje (Kalifornija, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon i Pennsylvania). U državama bez zakona o obveznom izvješćivanju pružatelji moraju
Access Provided by:
dobiti objavu informacija kako bi prijavili pacijente DMVu ili bi mogli biti odgovorni za kršenje povjerljivosti. Neke države pružaju građanski imunitet
ako zdravstveni djelatnici prijave u dobroj vjeri.
TABLE 725
STRATEGIES TO EMPLOY WHEN WORKING WITH OLDER ADULTS REGARDING DRIVING CESSATION
SITUATION PROPOSED STRATEGIES
Patient threatens to sue physician if reported Clearly document how the patient was determined to be an unsafe driver (driving fitness
to Department of Motor Vehicles evaluation, assessing drivingrelated skills [ADReS] battery, driving rehabilitation referral,
medications, etc).
Advise patient that the state has the ultimate responsibility to determine licensing.
If physician is mandated to report in that state, physician must report. The physician should also
advise the patient of this.
Check if the state has legislation protecting health professionals against liability for reporting
unsafe drivers in good faith.
Consult malpractice insurance or legal counsel to determine degree of risk (physicians generally
run little risk of liability for following mandatory reporting).
Physician identifies patient as an unsafe driver, Attempt to counsel patient to stop driving voluntarily without revocation of license.
state does not have mandatory reporting laws Explore ways to ensure that patient no longer drives.
If patient refuses to stop driving, physician must weigh breach of confidentiality vs potential injury
to patient and others from a crash.
Patient had license suspended, but continues Talk to the patient about why he or she continues to drive.
to drive With the patient’s permission, involve the patient’s family or caregivers to identify transportation
resources and alternative transportation.
Counsel patient that he or she is breaking the law, cite concerns about patient’s safety, and discuss
consequences of a crash (being injured, injuring others, financial and legal implications).
If the patient is cognitively impaired and lacks insight, counsel surrogate decisionmakers
regarding responsibility to prevent patient from driving.
Report patient as an unsafe driver again.
Patient threatens to find a new doctor if Diffuse the situation by reiterating how unsafe driving determination was made.
physician reports to Department of Motor Convey concern for patient’s safety, and safety of others who would be affected if patient crashed.
Vehicles Remind patient that driving safety is part of good health care as much as other physician
responsibilities.
Encourage patient to be evaluated by a driving rehabilitation specialist.
Emphasize that the state Department of Motor Vehicles makes the final determination of driving
safety.
Maintain professional behavior by not expressing hostility even if he or she seeks a new physician.
Data from Clinician’s Guide to Assessing and Counseling Older Drivers, 4th ed. New York, NY: American Geriatrics Society; 2019.
VATRENOG ORUŽJ A
Posjedovanje vatrenog oružja od strane osoba s demencijom još je jedno područje u kojem autonomiju i samoodređenje pojedinca treba odmjeriti sa
sigurnošću pojedinca i društva. Od ljudi s demencijom, 60% ima vatreno oružje u svojim domovima, a samo 17% obitelji prijavljuje skladištenje tog
oružja istovarenog i zaključanog. Posjedovanje vatrenog oružja u kući povećava vjerojatnost završetka samoubojstva. Deset država i Distrikt Kolumbija
zahtijevaju dozvolu za kupnju vatrenog oružja. Havaji ograničavaju osobama s organskim sindromima mozga posjedovanje vatrenog oružja, dok
Teksas zabranjuje osobama s demencijom dobivanje dozvole za nošenje pištolja u javnosti. Postoje "zakoni o crvenoj zastavi" koji se nazivaju zakoni o
nalogu za zaštitu ekstremnog rizika (ERPO) u 17 država, koji pružaju sredstvo za uklanjanje vatrenog oružja koje je odredio sud na temelju razumne ili
značajne prijetnje. Strategije za procjenu i savjetovanje o sigurnosti vatrenog oružja u bolesnika s demencijom i njihovih obitelji prikazane su u tablici
VATRENOG ORUŽJ A Butler University
Access Provided by:
Posjedovanje vatrenog oružja od strane osoba s demencijom još je jedno područje u kojem autonomiju i samoodređenje pojedinca treba odmjeriti sa
sigurnošću pojedinca i društva. Od ljudi s demencijom, 60% ima vatreno oružje u svojim domovima, a samo 17% obitelji prijavljuje skladištenje tog
oružja istovarenog i zaključanog. Posjedovanje vatrenog oružja u kući povećava vjerojatnost završetka samoubojstva. Deset država i Distrikt Kolumbija
zahtijevaju dozvolu za kupnju vatrenog oružja. Havaji ograničavaju osobama s organskim sindromima mozga posjedovanje vatrenog oružja, dok
Teksas zabranjuje osobama s demencijom dobivanje dozvole za nošenje pištolja u javnosti. Postoje "zakoni o crvenoj zastavi" koji se nazivaju zakoni o
nalogu za zaštitu ekstremnog rizika (ERPO) u 17 država, koji pružaju sredstvo za uklanjanje vatrenog oružja koje je odredio sud na temelju razumne ili
značajne prijetnje. Strategije za procjenu i savjetovanje o sigurnosti vatrenog oružja u bolesnika s demencijom i njihovih obitelji prikazane su u tablici
726. Kako demencija napreduje, preporuke postaju sve više usmjerene na savjetovanje obitelji kako bi se ograničio pristup vatrenom oružju i
uklonilo vatreno oružje iz kućnog okruženja. Razvijena je web stranica za pomoć obiteljima i njegovateljima u raspravi o promjenama u vezi sa
sigurnošću u demenciji, uključujući vatreno oružje, vožnju i sigurnost doma (https://safetyindementia.org/).
TABLE 726
RECOMMENDED STRATEGIES FOR COUNSELING PERSONS WITH DEMENTIA AND THEIR FAMILIES REGARDING FIREARMS
5 Ls (Loaded, Locked, Little Children, Low, and Learned)
Is it Loaded?
Is it Locked? (gun safe, trigger lock or cable lock in place, ammunition locked separate)
Are Little children present? (grandchildren at risk for injury)
Is the person feeling Low? (risk of suicide)
Is the person Learned? (knows how to use the weapon, or is the weapon inherited or not intentionally purchased, presence of dementia)
Firearm Safety Counseling Protocol Questions to Assess Access, Safety Profile, and Capacity
Assess dementia severity:
Include person with dementia in assessment and counseling when dementia is mild.
As dementia severity increases, the protocol involves family members only.
Risk assessment:
Firearm: type, number, status (locked, unloaded, with ammunition)
Patient: vision, neurological changes, PHQ2
Environment: small children, teenagers
Behaviors: last time handled/disarmed firearm
Counseling based on risk profile:
Safe storage (locked, unloaded, stored separate from ammunition, safety device)
Access for suicide and injuryrelated fatalities (Lethal Means Access)
Firearm sunset: ways to remove firearm from home, remove ammunition/ disable firearm (remove firing pins), red flag laws if family feels unsafe.
Data from Pinholt EM, Mitchell JD, Butler JH, et al. “Is there a gun in the home?” Assessing the risks of gun ownership in older adults. J Am Geriatr Soc.
2014;62(6):1142–1146 and Doucette ML, Dayton H, Lapidus G, et al. Firearms, dementia, and the clinician: development of a safety counseling protocol. J Am Geriatr
Soc. 2020;68(9):2128–2133.
UPRAVLJANJE SEKSUALNOM INTIMNOŠ ĆU I DRUGIM ETIČKIM PITANJIMA U DOMOVIMA ZA
STARIJE I NEMOĆN E
Sluča j
Gospođu N, ambulantnu 87godišnju štićenicu staračkog doma s umjerenom demencijom, nalazi medicinsko osoblje u sobi gospodina O, 85
godišnjeg štićenika staračkog doma s KOPBom, Parkinsonovom bolešću i demencijom. Sjede na krevetu g. Oa i grle se. G. O nosi svoje
inkontinencijske gaćice, ali bez hlača, i zvučno piska.
Pitanje: Koji je prikladan način pristupa seksualnoj intimnosti u okruženju dugotrajne skrbi?
Uobičajena etička pitanja s kojima se susreće u dugotrajnoj skrbi sažeta su u tablici 727. Općenito, etička pitanja u staračkom domu često uključuju
napetost između poštivanja autonomije stanovnika i zaštite njihovog zdravlja i sigurnosti. Primjerice, tijekom pandemije bolesti COVID19 mnogi
domovi za starije i nemoćne dali su prednost dobročinstvu i sigurnosti u odnosu na autonomiju stanovnika. To je rezultiralo izolacijom i kognitivnim
padom.
Gospođu N, ambulantnu 87godišnju štićenicu staračkog doma s umjerenom demencijom, nalazi medicinsko osoblje u sobi gospodina O, 85
godišnjeg štićenika staračkog doma s KOPBom, Parkinsonovom bolešću i demencijom. Sjede na krevetu g. Oa i grle se. G. O nosi svojeButler University
inkontinencijske gaćice, ali bez hlača, i zvučno piska. Access Provided by:
Pitanje: Koji je prikladan način pristupa seksualnoj intimnosti u okruženju dugotrajne skrbi?
Uobičajena etička pitanja s kojima se susreće u dugotrajnoj skrbi sažeta su u tablici 727. Općenito, etička pitanja u staračkom domu često uključuju
napetost između poštivanja autonomije stanovnika i zaštite njihovog zdravlja i sigurnosti. Primjerice, tijekom pandemije bolesti COVID19 mnogi
domovi za starije i nemoćne dali su prednost dobročinstvu i sigurnosti u odnosu na autonomiju stanovnika. To je rezultiralo izolacijom i kognitivnim
padom.
TABLE 727
ETHICAL ISSUES IN LONGTERM CARE FACILITIES
ETHICAL ISSUE KEY CONSIDERATIONS
Conflict between resident Managing resident refusal of care, medications, bathing, or wanting to leave the facility. The facility staff and physician must
autonomy and communicate standards of care clearly with the patient and the surrogate decisionmakers at the time of admission and at
beneficence regular intervals.
Decisionmaking at the A facility ethics committee can assist with decisions regarding withholding, withdrawing, or otherwise limiting aggressive
end of life medical care.
Ethical issues in the care Adoption of congruent and appropriate wording on admission and procedure forms; nonrestriction of visitation and inclusion
of LBGT persons in the of partner in family meetings; create programs and staff education to facilitate respect; cultural competency and genuine
longterm care setting inclusion; reducing isolation.
Role of ethics committees Each nursing facility should have a mechanism to assist the facility, residents, physicians, leadership, and staff in managing
in nursing homes ethical dilemmas, including policy development and review, quality assurance, education, monitoring judicial decisions and
legislative action and consultation, and review of casespecific dilemmas.
Longterm care research Autonomy and informed consent—residents may lack decisionmaking capacity necessitating consent by surrogate.
Seksualna intimnost u okruženju dugotrajne skrbi zahtijeva specifičan pristup koji se razlikuje od uobičajenih procjena sposobnosti donošenja
medicinskih odluka. Jedan preporučeni pristup sažet je u tablici 728.
TABLE 728
COMPONENTS OF SEXUAL CONSENT IN THE NURSING HOME
COMPONENT OF DETERMINATION
KEY CONSIDERATIONS
OF SEXUAL CONSENT
Is the person with dementia (PWD)...
Familiar with the sexual partner Can the PWD name the person who would be in sexual contact with them? Can the PWD accurately explain
and the nature of that person’s their relationship (ie, does the PWD mistake someone else for their spouse)?
relationship to the PWD?
Able to describe or name the type Can the PWD state what kind of intimate sexual activity they would like to have with this person? (Note that
of intimate sexual activity they are the standard for capacity might be different, for example, for kissing their spouse versus sexual penetration.)
comfortable with?
Able to decline unwanted sexual Can the PWD say “no” to this person or to this activity? Can the PWD physically stop the person or the activity?
activity?
Able to articulate what their Can the PWD say how this activity will make them feel, react after it is over, or after the relationship ends?
reaction will be if sexual activity
ends?
Longterm care research Autonomy and informed consent—residents may lack decisionmaking capacity necessitating consent by surrogate.
Butler University
Access Provided by:
Seksualna intimnost u okruženju dugotrajne skrbi zahtijeva specifičan pristup koji se razlikuje od uobičajenih procjena sposobnosti donošenja
medicinskih odluka. Jedan preporučeni pristup sažet je u tablici 728.
TABLE 728
COMPONENTS OF SEXUAL CONSENT IN THE NURSING HOME
COMPONENT OF DETERMINATION
KEY CONSIDERATIONS
OF SEXUAL CONSENT
Is the person with dementia (PWD)...
Familiar with the sexual partner Can the PWD name the person who would be in sexual contact with them? Can the PWD accurately explain
and the nature of that person’s their relationship (ie, does the PWD mistake someone else for their spouse)?
relationship to the PWD?
Able to describe or name the type Can the PWD state what kind of intimate sexual activity they would like to have with this person? (Note that
of intimate sexual activity they are the standard for capacity might be different, for example, for kissing their spouse versus sexual penetration.)
comfortable with?
Able to decline unwanted sexual Can the PWD say “no” to this person or to this activity? Can the PWD physically stop the person or the activity?
activity?
Able to articulate what their Can the PWD say how this activity will make them feel, react after it is over, or after the relationship ends?
reaction will be if sexual activity
ends?
Is this behavior consistent with Observe the PWD in the longterm care setting: Are they acting in a manner that is consistent with how they
previously expressed beliefs and would have acted prior to dementia?
preferences?
Can the facility...
Enlist the PWD’s proposed sexual Observe partner for signs of cognitive impairment, awareness of the PWD’s wishes, ability to assure their safety
partner in the assessment? and privacy, and potential conflict of interest, coercion, or undue influence. Involve additional surrogate
decisionmakers if there are concerns.
Address concerns of family or Consider family members’ personal, generational, and cultural background and acknowledge sensitive nature
surrogate decisionmakers? of the topic when discussing with family.
Address concerns of staff Elicit concerns from staff in a safe forum when developing plan regarding sexual intimacy and how to protect
members? privacy and dignity of patients during sanctioned sexual activity.
Address safety concerns? Discuss with PWD, partner, and surrogate decisionmaker the nature of the sexual activity and physical and
other risks, including risk of falling, infection, or cardiovascular event. Develop plan for staff monitoring, if
necessary.
Data from Metzger 2017 and American Medical Directors Association, 2008, White paper.
U slučaju, liječnik koji se brine o gospođi N i gospodinu O mora procijeniti njihovu sposobnost za seksualni pristanak, a ustanova za dugotrajnu skrb
mora razviti plan seksualne intimnosti unutar ustanove. Uključivanje zamjenskih donositelja odluka stanovnika preporučuje se za otvorenu
komunikaciju i koordinirani pristup koji uravnotežuje sklonost pacijenata (ako je utvrđeno da pacijent ima sposobnost za seksualni pristanak) sa
sigurnošću i privatnošću.
RASPODJELA RESURSA I AGEIZAM
necessary.
Butler University
Access Provided by:
Data from Metzger 2017 and American Medical Directors Association, 2008, White paper.
U slučaju, liječnik koji se brine o gospođi N i gospodinu O mora procijeniti njihovu sposobnost za seksualni pristanak, a ustanova za dugotrajnu skrb
mora razviti plan seksualne intimnosti unutar ustanove. Uključivanje zamjenskih donositelja odluka stanovnika preporučuje se za otvorenu
komunikaciju i koordinirani pristup koji uravnotežuje sklonost pacijenata (ako je utvrđeno da pacijent ima sposobnost za seksualni pristanak) sa
sigurnošću i privatnošću.
RASPODJELA RESURSA I AGEIZAM
Sluča j
Bolnički sustav približava se 100% kapacitetu JILa zbog pandemije COVID19. Krizni standardi skrbi ovog zdravstvenog sustava određuju da odrasle
osobe starije od 85 godina ne bi trebale ulaziti u algoritam raspodjele resursa, što znači da bi toj skupini bila uskraćena intenzivna njega ako se treba
pozvati na standarde krizne skrbi.
Pitanje: Koja bi etička načela trebala voditi pravednu raspodjelu zdravstvenih resursa u uvjetima oskudice resursa, posebno kada
se uzme u obzir dob?
Avet uskraćivanja zdravstvenih resursa pacijentima u uvjetima nedostatka resursa možda je jedan od najoštrijih primjera u kojem se zdravstveni
radnici oslanjaju na zdrava i transparentna etička načela za smjernice. U uobičajenim uvjetima u zapadnim društvima načelo autonomije dominira
donošenjem odluka u zdravstvu, ali u uvjetima nedostatka resursa, načelo pravde ima veću težinu. Tijekom pandemije H1N1 2009. mnoge su države
počele usvajati krizne standarde dokumenata o skrbi osmišljenih kako bi pružile smjernice bolnicama suočenim s uvjetima nedostatka resursa. U
novije vrijeme pandemija COVID19 u 2020. ponovno je skrenula pozornost na ove krizne standarde skrbi jer je kapacitet JILa u smislu "prostora" (tj.
kreveta na intenzivnoj njezi), "osoblja" (npr. Intenzivista, medicinskih sestara, respiratornih terapeuta) i "stvari" (npr. Respiratori, remdesivir) gurnut
do ruba, a mnoge su bolnice razvile oskudne trijažne timove za raspodjelu resursa i revidirale relevantne protokole.
Ključno etičko razmatranje u pogledu dodjele zdravstvenih resursa u uvjetima nedostatka resursa jest da kliničari koji se bave brigom o pacijentima na
"prvoj liniji" ne bi trebali donositi odluke u vezi s raspodjelom resursa. Prepuštanje odluka o raspodjeli resursa pojedinim kliničarima povećava
mogućnost da će se resursi dodijeliti na ad hoc, a ne na sustavan način, povećava rizik od pristranosti, uključujući potencijal za odluke o stavljanju u
nepovoljan položaj nedovoljno zastupljenih skupina (npr. Pristup prvog dolaska, prvi put), a također opterećuje kliničara moralnim poteškoćama.
Svaka bolnica trebala bi imati interdisciplinarno trijažno povjerenstvo koje je uklonjeno iz kliničke skrbi i koje primjenjuje smjernice njihove države za
kriznu skrb, a ishodi tih vijećanja priopćeni su kliničarima koji primjenjuju preporuku trijažnog odbora. Od ključne je važnosti da trijažni odbori
pravedno primjenjuju krizne standarde skrbi i da njihove odluke podliježu retroaktivnom preispitivanju. U suprotnom, povjerenje javnosti u proces
kojim se dodjeljuju ograničena sredstva može biti narušeno.
Početkom 2020. u Italiji su se pojavila izvješća o racionalizaciji ograničenih zdravstvenih resursa na temelju dobi. U Sjedinjenim Državama, krizni
standardi skrbi nekih država uključivali su prekide temeljene na dobi nakon kojih pacijenti ne bi imali pravo na ograničene zdravstvene resurse.
Dodatne odredbe o dobi uključuju odredbe o "tiebreakeru" u kojima se starija dob računa s pacijentom ako dva pacijenta imaju identične rezultate o
mjerama fiziološke funkcije kao što je ocjena MSOFA (Procjena zatajenja modificiranih sekvencijalnih organa). Iako se MSOFA ne temelji na dobi,
druge procjene koje se koriste za razlikovanje pacijenata u kriznim vremenima, kao što je ocjena smrtnosti od 4C, dob težine. Iako je slučaj da starije
odrasle osobe s COVID19 imaju višu ukupnu stopu smrtnosti od mlađih odraslih osoba s COVID19, kritizirana je upotreba dobi sama po sebi za
resurse zdravstvene zaštite obroka jer samo korištenje dobi ne uzima u obzir individualne razlike koje doprinose kratkoročnim prognozama. Ostali
argumenti za racionalizaciju zdravstvenih resursa na temelju dobi uključuju dugoročno predviđeni životni vijek i utilitarne okvire poput
maksimiziranja "spašenih životnih godina". Dugoročno predviđeni životni vijek kritiziran je u ovom kontekstu zbog poteškoća s prognoziranjem
očekivanog životnog vijeka i zato što, među nedovoljno zastupljenim pacijentima, previđa činjenicu da očekivani životni vijek može biti kraći zbog
društvenih odrednica zdravlja izvan kontrole pacijenata. Pristup "spašenih životnih godina" ne uzima u obzir individualne razlike među pacijentima i
umjesto toga uskraćuje resurse na temelju članstva u razredu (tj. nečija dobna skupina). Konačno, argument "poštene izmjene" tvrdi da starije odrasle
osobe imaju manje pravo na zdravstvene resurse od mlađih odraslih osoba jer su proživjele više "izmjena". Međutim, protivnici ovog argumenta tvrde
da se ne mogu donijeti vrijednosne prosudbe o tome koje su "izmjene" života važnije od drugih. Iako bi situacije u kojima su pacijenti doista vezani
nakon iscrpnog razmatranja pojedinih karakteristika kao što su fiziološki parametri trebale biti rijetke, obećavajući pristupi rješavanju tih veza
pomoću procjena koje se ne temelje na dobi, kao što je skala kliničke krhkosti, dobivaju na prihvaćanju.
Iako načelo pravosuđa nadmašuje načelo autonomije u uvjetima nedostatka resursa, autonomiju bi i dalje trebalo poštovati. Od ključne je važnosti
uzeti u obzir ulogu planiranja napredne skrbi kako bi se osiguralo da se preferencije starijih odraslih osoba poštuju čak i u ovim teškim uvjetima.
Kliničari bi se trebali uključiti u unaprijed razgovore o planiranju skrbi, ali trebaju biti oprezni kako bi izbjegli pritisak na pacijente da donose odluke
isključivo u svrhu očuvanja resursa, bez obzira na to je li pacijent zdrav ili bolestan u vrijeme kada dođe do prethodnog razgovora o planiranju skrbi.
Neki su tvrdili da bi se odrasli trebali dobrovoljno odreći svoje tvrdnje o zdravstvenim resursima u korist mlađih generacija, ali to je stajalište
kontroverzno i ne bi se trebalo preuzimati ili nametati starijim odraslim osobama.
nakon iscrpnog razmatranja pojedinih karakteristika kao što su fiziološki parametri trebale biti rijetke, obećavajući pristupi rješavanju tih veza
Butler University
pomoću procjena koje se ne temelje na dobi, kao što je skala kliničke krhkosti, dobivaju na prihvaćanju.
Access Provided by:
Iako načelo pravosuđa nadmašuje načelo autonomije u uvjetima nedostatka resursa, autonomiju bi i dalje trebalo poštovati. Od ključne je važnosti
uzeti u obzir ulogu planiranja napredne skrbi kako bi se osiguralo da se preferencije starijih odraslih osoba poštuju čak i u ovim teškim uvjetima.
Kliničari bi se trebali uključiti u unaprijed razgovore o planiranju skrbi, ali trebaju biti oprezni kako bi izbjegli pritisak na pacijente da donose odluke
isključivo u svrhu očuvanja resursa, bez obzira na to je li pacijent zdrav ili bolestan u vrijeme kada dođe do prethodnog razgovora o planiranju skrbi.
Neki su tvrdili da bi se odrasli trebali dobrovoljno odreći svoje tvrdnje o zdravstvenim resursima u korist mlađih generacija, ali to je stajalište
kontroverzno i ne bi se trebalo preuzimati ili nametati starijim odraslim osobama.
DALJNJE ČITANJE
Američko udruženje medicinskih direktora, 2008., Bijela knjiga, Uloga etičkog odbora ustanove u donošenju odluka na kraju života. Dostupno na
https://paltc.org/amdawhitepapersandresolutionpositionstatements/rolefacilityethicscommitteedecisionmaking. Pristupljeno 22. veljače
2021.
Kodeks medicinske etike Američkog medicinskog udruženja. Poglavlje 5:Mišljenja o brizi za pacijente na kraju života. Dostupno na https://www.ama
assn.org/system/files/201906/codeofmedicalethicschapter5.pdf. Pristupljeno 7. veljače 2021.
Američko udruženje medicinskih direktora. 2016., Kapacitet za seksualni pristanak u demenciji u dugotrajnoj skrbi. Dostupno na
https://paltc.org/amdawhitepapersandresolutionpositionstatements/capacitysexualconsentdementialongtermcare. Pristupljeno 10. siječnja
2021.
Baile W, Buckman R, Lenzi R, Globus G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES protokol u šest koraka za isporuku loših vijesti: primjena pacijentu s rakom.
Onkolog. 2000;5:302–311. [PubMed: 10964998]
Betz ME, McCourt AD, Vernick JS, Ranney ML, Maust DT, Wintemute GJ. Vatreno oružje i demencija: klinička razmatranja. Ann Intern Med .
2018;169(1):47–49. [PubMed: 29801058]
Kliničarski vodič za procjenu i savjetovanje starijih vozača . Četvrto izdanje. Američko gerijatrijsko društvo 2019. Dostupno na
https://geriatricscareonline.org/ProductAbstract/cliniciansguidetoassessingandcounselingolderdrivers4thedition/B047. Pristupljeno 22.
veljače 2021.
Epstein EG, Hamrić Moralni stres, moralni ostaci i crescendo efekt. J. Clin Etika . 2009;20(4):330–342. [PubMed: 20120853]
Farrell TW, Widera E, Rosenberg L, i dr. Izjava o stajalištu AGSa: donošenje odluka o liječenju za starije odrasle osobe bez prijatelja. J Am Geriatr Soc .
2017;65(1): 14–15. [PubMed: 27874181]
Farrell TW, Franjo L, Smeđa T, et al. Racionalizacija ograničenih zdravstvenih resursa u doba COVID19 i šire: etička razmatranja u vezi sa starijim
odraslim osobama. J Am Geriatr Soc . 2020;68(6):1143–1149. [PubMed: 32374466]
Lisica E, Berkowitz KA, Chanko BL, Powell T. Savjetovanje o etici: Odgovaranje na etička pitanja u zdravstvu . Drugo izdanje. Dostupno u
http://vaww.ethics.va.gov/docs/integratedethics/ec_primer.pdf. Pristupljeno 22. veljače 2021.
Gruenewald Okružni tužitelj. Dobrovoljno zaustavljanje prehrane i pijenja: praktičan pristup za ustanove za dugotrajnu njegu. J Palliat Med .
2018;21(9):1214–1220. [PubMed: 29870302]
Metzer E. Etika i intimna seksualna aktivnost u dugotrajnoj skrbi. AMA J Etika . 2017;19(7):640–648. [PubMed: 28813236]
Predbračna šala DHI, Brazil K, McLaughlin D, Frolić A. Etička pitanja s kojima se suočavaju zdravstveni radnici u domovima za starije i nemoćne: pregled
literature. Etika časnih sestara . 2016;23(5):490–506. [PubMed: 25870176]
Kalem T, Arnold RM. Procjena zahtjeva za ubrzanom smrću #156. J Palliat Med . 2008;11:1151–1152. [PubMed: 18980457]
Rushton, CH. Njegovanje moralne otpornosti. Am J sestre . 2017;117(2 Suppl 1):S11–S15.
Wong SP, Sharda N, Zietlow KE, Heflin MT. Planiranje sigurnog pražnjenja: više od procjene kapaciteta. J Am Geriatr Soc . 2020;68(4):859–866.
[PubMed: 31905244] Page 19 / 20
van den Berg V, van Thiel G, Zomers M, et al. Eutanazija i samoubojstvo uz pomoć liječnika u bolesnika s višestrukim gerijatrijskim sindromima. JAMA
Intern med . 2021;181(2):245–250. [PubMed: 33284324]
literature. Etika časnih sestara . 2016;23(5):490–506. [PubMed: 25870176]
Butler University
Kalem T, Arnold RM. Procjena zahtjeva za ubrzanom smrću #156. J Palliat Med . 2008;11:1151–1152. [PubMed: 18980457]
Access Provided by:
Rushton, CH. Njegovanje moralne otpornosti. Am J sestre . 2017;117(2 Suppl 1):S11–S15.
Wong SP, Sharda N, Zietlow KE, Heflin MT. Planiranje sigurnog pražnjenja: više od procjene kapaciteta. J Am Geriatr Soc . 2020;68(4):859–866.
[PubMed: 31905244]
van den Berg V, van Thiel G, Zomers M, et al. Eutanazija i samoubojstvo uz pomoć liječnika u bolesnika s višestrukim gerijatrijskim sindromima. JAMA
Intern med . 2021;181(2):245–250. [PubMed: 33284324]
VHA Nacionalni centar za etiku u zdravstvu. Etičke smjernice za pandemije 2020. Dostupno na
http://vaww.ethics.va.gov/ETHICS/activities/pandemic/Ethics_Guidance_for_Pandemics_2020.pdf. Pristupljeno 22. veljače 2021.
Vosak JW, An AW, Kosier N, Pero TE. Dobrovoljno prestati jesti i piti. J Am Geriatr Soc . 2018;66(3): 441–445. [PubMed: 29532465]
Wright JL, Jaggard Premijer, Holahan T. Zaustavljanje jedenja i pijenja unaprijed direktivama (SED by AD) u potpomognutim domovima za život i
njegu. J Am Med Dir Assoc . 2019;20(11):1362–1366. [PubMed: 31588024]

Etička Pitanja

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Etička Pitanja

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

8. Liječn ička pomoć u umiranju (PAD), koja se naziva i samoubojstvo uz pomoć liječnika, legalna je u nekim američkim državama

TERM DEFINITION STATUS SOURCE

Palliative sedation Lowering of patient consciousness using medications for the express Legal in the United Kirk et al. NHPCO

TERM DEFINITION STATUS SOURCE

Palliative sedation Lowering of patient consciousness using medications for the express Legal in the United Kirk et al. NHPCO

Voluntary stopping of “An action of a competent, capacitated person who voluntarily and Legal in the United Wax JW, An AW, Kosier N,

Physician aid in dying A practice that “occurs when a physician facilitates a patient’s death Legal in some US states, AMA Code of Medical Ethics

Euthanasia The administration of a lethal agent by another person, such as a Not legal in the United AMA Code of Medical Ethics.

Epstein EG, Hamrić Moralni stres, moralni ostaci i crescendo efekt. J. Clin Etika . 2009;20(4):330–342. [PubMed: 20120853]

You might also like