Butler 

University
Access Provided by:

medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e

Poglavlje 16: Žene

Diane S. Morse; Miša Perron­Burdick; Judith Walsh

UVOD
Ovo poglavlje opisuje širok spektar problema u ponašanju žena koje koriste razvojni okvir. Raspravljamo o očekivanim problemima u ponašanju koji
se javljaju kao dio normalnog životnog ciklusa, kao i o problematičnim problemima koji zahtijevaju medicinski nadzor ili intervenciju.

ADOLESCENCIJA: VRIJEME MOĆI USRED NESIGURNOSTI
Zadatak adolescencije je pronaći vlastita uvjerenja, krećući se od djetinjstva do odrasle dobi fizički i u odnosima (vidi 13. poglavlje). Za to vrijeme može
se dogoditi nekoliko događaja koji će zahtijevati osjetljivu pozornost pružatelja primarne zdravstvene zaštite, ali brojne studije pokazale su da se mora
zadržati povjerljivost kako bi pružatelj usluga bio pouzdan i koristan adolescentu.

Pristup ginekološkom pregledu

Neke se žene boje pregleda zdjelice, pogotovo kada ga prvi put prolaze. Malo je istraživanja provedeno o tome koje su strategije najbolje u obavljanju
pregleda zdjelice, ali utvrđeno je da je nekoliko tehnika korisno u kliničkoj praksi.

Prije obavljanja pregleda, kliničari bi trebali učiniti pacijenta što ugodnijim prilikom uzimanja povijesti postavljanjem otvorenih pitanja, pokazivanjem
empatičkih komunikacijskih vještina kao što su kontakt očima i nepravomoćne reakcije, a ne pretpostavljajući seksualnu aktivnost i orijentaciju. Osim
toga, trebali bi pitati je li pacijent imao prethodni pregled zdjelice. Prilikom uzimanja potpune povijesti seksualnog ili rodnog identiteta, trebali bi se
raspitati o prethodnom seksualnom zlostavljanju ili izazovima s prošlim pregledima, pozivajući pacijenta da predloži tehnike kako bi ispit bio ugodniji.
Pregled će možda biti potrebno obaviti u zasebnom posjetu nakon što kliničar izgradi odnos s pacijentom.

Za kliničara je korisno opisati što se točno radi prije i tijekom pregleda. I ženski i muški kliničari trebali bi razmotriti ponudu pratnje ili osobe za
podršku kako bi uvjerili pacijenta o profesionalnom sadržaju pregleda. Kliničari također mogu koristiti pratitelje po vlastitom nahođenju, na primjer u
slučaju adolescenata ili pacijenata s kašnjenjem u razvoju, psihijatrijskom bolešću ili poviješću fizičkog ili seksualnog zlostavljanja. Ostale tehnike
uključuju ogrnuće svih područja tijela koja se ne ispituju; koristeći topli, podmazani spekulum; koristeći najuži spekulum koji će omogućiti adekvatnu
vizualizaciju vrata maternice; biti što nježniji; i poticanje pacijenta na korištenje tehnika opuštanja, uključujući trbušno disanje i mentalne slike,
tehnike koje su posebno korisne mladim ženama i onima koje su doživjele seksualno zlostavljanje. Osim toga, podizanje glave olakšat će komunikaciju
i može pomoći pacijentu da se osjeća manje ranjivo. U situacijama kada pacijent ima značajnu anksioznost, anksiolitik prije pregleda može biti
koristan. Posebne preporuke za pregled pacijenata s poviješću traume mogu se naći u https://www.reproductiveaccess.org/resource/trauma­
informed­pelvic­exams/.

Istraživanja su pokazala da iskustvo prvog pregleda zdjelice utječe na stavove o naknadnim pregledima; stoga je važno da prvi pregled zdjelice bude
što pozitivnije iskustvo. U studiji koja opisuje ženska iskustva prvog pregleda zdjelice, negativna procjena pregleda bila je povezana s boli,
sramoćenjem, nedovoljnim znanjem o pregledu i onome što kliničar radi, te ne znajući da mogu prestati u bilo kojem trenutku. Uzimanje vremena za
pružanje znanja, poticanje realnih očekivanja od pregleda i podsjećanje pacijenata da mogu prekinuti pregled u bilo kojem trenutku može pomoći u
oblikovanju stavova o naknadnim pregledima.

Ako se provodi ginekološki pregled na adolescentu u kontekstu reproduktivne zdravstvene zaštite ili radi provjere spolno prenosivih infekcija, važno je
biti svjestan zakonskih zahtjeva povjerljivosti u Sjedinjenim Državama, koji se razlikuju ovisno o državi i navedeni su na web stranici Instituta
Guttmacher (http://www.guttmacher.org ). Adolescente treba poticati da uključe svoje roditelje ili skrbnike u medicinske odluke, a pružatelji bi trebali
biti svjesni zakona o obveznom prijavljivanju u slučaju nekonsenzualne seksualne aktivnosti, seksa sa starijom odraslom osobom ili drugog
zlostavljanja.
Downloaded 2022­12­27 1:51 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 16: Women, Diane S. Morse; Miša Perron­Burdick; Judith Walsh Page 1 / 13
Kronična bol u zdjelici i Vulvodynia
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Stanje koje može utjecati na žene počevši od tinejdžerskih ili ranih odraslih godina je kronična bol u zdjelici (CPP), koja se obično definira kao bol u
 Butler University
Ako se provodi ginekološki pregled na adolescentu u kontekstu reproduktivne zdravstvene zaštite ili radi provjere spolno prenosivih infekcija, važno je
biti svjestan zakonskih zahtjeva povjerljivosti u Sjedinjenim Državama, koji se razlikuju ovisno o državi i navedeni su na web stranici Instituta
Access Provided by:

Guttmacher (http://www.guttmacher.org ). Adolescente treba poticati da uključe svoje roditelje ili skrbnike u medicinske odluke, a pružatelji bi trebali
biti svjesni zakona o obveznom prijavljivanju u slučaju nekonsenzualne seksualne aktivnosti, seksa sa starijom odraslom osobom ili drugog
zlostavljanja.

Kronična bol u zdjelici i Vulvodynia

Stanje koje može utjecati na žene počevši od tinejdžerskih ili ranih odraslih godina je kronična bol u zdjelici (CPP), koja se obično definira kao bol u
trajanju od najmanje 6 mjeseci koja se javlja u zdjelici, trbušnoj stijenci, donjem dijelu leđa ili stražnjici, a dovoljno je ozbiljna da uzrokuje invalidnost ili
zahtijeva medicinsku skrb. CPP pogađa do 15% žena i čini 20% histerektomija koje se izvode u Sjedinjenim Državama. Do 40% žena s CPP­om ima
druge dijagnoze, koje mogu biti uzrok i / ili učinci CPP­a, kao što su depresija, anksioznost, seksualna disfunkcija, poremećaji upotrebe tvari i drugi
bolni sindromi, što zahtijeva dubinsko istraživanje svih čimbenika koji doprinose. Povijest seksualnog ili fizičkog zlostavljanja, uključujući nasilje koje
vrše partneri u intimnim vezama, identificirana je u više od 50 % pacijenata s CPP­om te stoga mora biti uključena u povijest (vidi poglavlje 40). Ova
procjena često zahtijeva mnoge posjete, kao i pružanje obrazovanja pacijenata poput one koju pruža Međunarodno društvo za bol u zdjelici
(http://www.pelvicpain.org).

CPP je obično multifaktorski i konačna dijagnoza nije postavljena za većinu pacijenata s CPP­om, ali za one s dijagnozama, oni su češće urologijski ili
gastrointestinalni od ginekološkog podrijetla. Uobičajeni neginekološki i ginekološki uzroci uključuju sindrom iritabilnog crijeva (IBS), bolni sindrom
mjehura (PBS), endometriozu, miofascijalne poremećaje i neuralgije. Liječenje CPP­a zahtijeva multidisciplinarni pristup fizikalnoj terapiji,
bihevioralnoj terapiji i farmakoterapiji. Fizikalna terapija je najučinkovitiji tretman za CPP bez obzira na etiologiju. Kognitivna bihevioralna terapija
može naučiti pacijente da prepoznaju okidače boli i razviju odgovore za ublažavanje iskustva boli. Prvorazredni farmakološki tretmani kada se sumnja
na ginekološki uzrok uključuju analgetike kao što su nesteroidni protuupalni lijekovi i hormonska kontraceptiva (uključujući levonorgestralni
intrauterini uređaj). Antikonvulzivi i antidepresivi, posebno inhibitori ponovne pohrane noradrenalina (SNRI), korisni su u drugim kroničnim bolnim
stanjima iako su studije na CPP ograničene. Amitriptyline se preporučuje pacijentima s PBS­om, ali može imati samo blagi učinak. Pokazalo se da
snažan terapijski odnos s pouzdanim pružateljem usluga i modifikacije načina života za poboljšanje cjelokupnog zdravlja i smanjenje stresa
(vježbanje, prehrana ili meditacija) također poboljšavaju CPP.

Vulvodynia je vulvarska nelagoda bez prepoznatljivog uzroka, obično opisana kao goruća­ difuzna, konstantna i ničim izazvana, a rjeđe, lokalizirana i
izazvana. Komorbiditeti povezani s bolovima u vulvaru su bol u donjem dijelu leđa, PBS, migrena i fibromijalgija. Pristupi pacijentu s vulvarskom boli
mogu uključivati različite nefarmakološke modalitete: edukaciju o vulvarskoj njezi, rješavanje seksualnih i psiholoških problema i fizikalnu terapiju
dna zdjelice. Pokazalo se da topikalne anestetičke masti poput lidokaina poboljšavaju bol. Korišteni su triciklički antidepresivi i gabapentin, iako je bilo
malo kontroliranih ispitivanja. Topikalni estrogen može biti koristan kod žena koje također imaju nizak estrogen kao što je u dojenju ili menopauzi. Za
pružatelja primarne zdravstvene zaštite preporuke uključuju savjetovanje pacijenta o poremećaju, pružanje emocionalne podrške i olakšavanje
odgovarajućeg subspecijalističkog angažmana.

PROBIR I OTKRIVANJE POREMEĆAJA PREHRANE
Problemi oko poremećaja hrane i prehrane

Poremećaji prehrane česti su i izazovni kod mladih žena, a pružatelj primarne zdravstvene zaštite ima važnu ulogu u njihovom otkrivanju (vidi
poglavlje 23.). Pružatelj primarne zdravstvene zaštite također upravlja medicinskim komplikacijama, određuje potrebu za hospitalizacijom i koordinira
skrb. Osim toga, za pacijente s blažim oblicima neuređene prehrane koji možda neće redovito primati specijalista za mentalno zdravlje, pružatelj
primarne zdravstvene zaštite može biti odgovoran za trajnu skrb, uključujući pogoršanja koja mogu zahtijevati koordinaciju s mentalnim zdravljem i /
ili prehrambenom podrškom. Iako su dijagnostički kriteriji za anoreksiju nervosa i bulimiju nervosa jasno definirani, žene također mogu imati
neuređenu prehranu koja ne zadovoljava kriterije za anoreksiju nervosa ili bulimiju nervosa, ali je ipak abnormalna. Osim toga, dvije skupine s
posebno visokim rizikom za poremećaje prehrane uključuju sportašice i žene s dijabetesom.

Sportašice koje sudjeluju u sportu i aktivnostima vrednujući mršavost izložene su povećanom riziku za razvoj poremećaja trijada sportašica. Definicija
trijade uključuje neuređenu prehranu (spektar abnormalnih obrazaca prehrane, uključujući prejedanje; čišćenje; ograničenje hrane; produljeni post; i
korištenje dijetalnih tableta, diuretika ili laksativa), menstrualnih poremećaja i niske mineralne gustoće kostiju. Polovica svih sportaša s amenorejom
ima gustoću kostiju najmanje 1,0 standardne devijacije ispod srednje vrijednosti. Gustoća kostiju smanjuje se čak iu onim područjima izloženim stresu
tijekom vježbanja. Dijagnoza se postavlja kada sportašica zadovoljava tri kriterija trijade.

Procjenjuje se da su poremećaji prehrane prisutni u do jedne trećine mladih žena s dijabetesom melitusom. Poremećaji prehrane češći su kod ženskih
adolescenata s dijabetesom nego kod njihovih nedijabetičkih vršnjaka i kod žena s dijabetesom tipa 1. Smrtnost je posebno visoka kod osoba s
Downloaded 2022­12­27 1:51 A  Your IP is 159.242.234.103
dijabetesom i poremećajima prehrane.
Chapter 16: Women, Diane S. Morse; Miša Perron­Burdick; Judith Walsh Page 2 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Za dijabetes, režim prehrane naglašava intenzivno vrijeme obroka i dosljednost. Osim toga, glad povezana s hipoglikemijom potiče prejedanje.
Pokazalo se da dijabetičari s neuređenom prehranom imaju povećan rizik od retinopatije. S obzirom na naglasak koji mlade žene često stavljaju na
korištenje dijetalnih tableta, diuretika ili laksativa), menstrualnih poremećaja i niske mineralne gustoće kostiju. Polovica svih sportaša s amenorejom
Butler University
ima gustoću kostiju najmanje 1,0 standardne devijacije ispod srednje vrijednosti. Gustoća kostiju smanjuje se čak iu onim područjima izloženim stresu
Access Provided by:
tijekom vježbanja. Dijagnoza se postavlja kada sportašica zadovoljava tri kriterija trijade.

Procjenjuje se da su poremećaji prehrane prisutni u do jedne trećine mladih žena s dijabetesom melitusom. Poremećaji prehrane češći su kod ženskih
adolescenata s dijabetesom nego kod njihovih nedijabetičkih vršnjaka i kod žena s dijabetesom tipa 1. Smrtnost je posebno visoka kod osoba s
dijabetesom i poremećajima prehrane.

Za dijabetes, režim prehrane naglašava intenzivno vrijeme obroka i dosljednost. Osim toga, glad povezana s hipoglikemijom potiče prejedanje.
Pokazalo se da dijabetičari s neuređenom prehranom imaju povećan rizik od retinopatije. S obzirom na naglasak koji mlade žene često stavljaju na
tjelesnu težinu, održavanje optimalne kontrole dijabetesa poseban je izazov. Dijagnoza se obično postavlja kod dijabetičkog pacijenta koji ima
pogoršanje dijabetičke kontrole, kada su isključeni drugi uzroci pogoršanja kontrole.

Poremećaj prejedanja, češći od anoreksije nervosa ili bulimije nervosa, prepoznat je kao dijagnosticirani poremećaj prehrane u Dijagnostičkom i
statističkom priručniku za mentalne poremećaje, 5. izdanje (DSM­5). Poremećaj prejedanja mnogo je češći kod žena i povezan je s pretilošću, iako nisu
svi pojedinci s poremećajem prejedanja pretili. Vjerojatno će se pojaviti komplikacije povezane s pretilošću, a poremećaj može biti češći kod pacijenata
s biciklizmom s utezima. Psihijatrijski komorbiditeti su česti.

Prejedanje se sastoji od epizoda jedenja velike količine hrane u diskretnom vremenskom razdoblju s osjećajem nedostatka kontrole. Prejedanja
moraju imati najmanje tri sljedeća kriterija: (1) jesti mnogo brže od uobičajenog; (2) jesti dok se neugodno ne napuni; (3) jesti velike količine hrane
kada se ne osjeća fizički gladno; (4) jesti sam zbog srama; i (5) osjećaj zgroženosti, depresije ili vrlo krivosti nakon prejedanja. Epizode se moraju
pojaviti najmanje jednom tjedno tijekom 3 mjeseca i ne smiju biti povezane s bilo kakvim kompenzacijskim ponašanjem (npr. Čišćenje ili post).
Procijenjena prevalencija populacije je 3,5% kod žena. Prejedanje je snažno povezano s pretilošću; u programima kontrole težine, procjenjuje se da
15­50% pojedinaca ima poremećaj prejedanja.

Ciljevi liječenja usredotočeni su na smanjenje epizoda prejedanja pacijenta i mogu uključivati gubitak težine i liječenje drugih psihijatrijskih
komorbiditeta. Kao i kod bulimije nervosa, kognitivna bihevioralna terapija je glavni oslonac liječenja. Interpersonalna terapija također se pokazala
učinkovitom. Farmakoterapija sa selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina (SSRI) također je korisna, ali se ne čini boljom od kognitivne
bihevioralne terapije. Ako žena ne reagira na SSRI, onda su topiramat i lisdeksamfetamin (lijek koji se obično koristi za poremećaj hiperaktivnosti s
nedostatkom pažnje) također pokazali određenu učinkovitost. Da li prestanak poremećaja prejedanja utječe na naknadni gubitak težine ili druge
komplikacije povezane s pretilošću, nije jasno.

Probir za poremećaje prehrane

Budući da mnoge žene neće tražiti brigu za poremećaj prehrane, kliničar mora ostati na oprezu zbog tragova, kao što su amenoreja, zabrinutost zbog
gubitka težine od strane člana obitelji, nadutost trbuha i hladna netolerancija. Pitanja koja su korisna u utvrđivanju prehrambenih navika uključuju:
"Pokušavate li smršavjeti?" "Što ste jeli jučer?" i "Jedete li ikada (jedete li više nego što želite) ili koristite laksative, diuretike, pročišćavanje ili tablete za
dijetu?" Jedan alat za provjeru, upitnik SCOFF­a, može se pokazati korisnim u probiru na poremećaje prehrane. Pitanja su uključivala sljedeće: (1)
Radite li se Sick jer se osjećate neugodno sito? (2) Brinete li se da ste izgubili Control zbog toga koliko jedete? (3) Jeste li nedavno izgubili više od One
kamena (četrnaest funti) u razdoblju od 3 mjeseca? (4) Vjerujete li da ste Fkad drugi kažu da ste premršavi? (5) Biste li rekli da Food dominira vašim
životom? Odgovor "da" na bilo koje pitanje vrijedi 1 bod, a ocjena 2 vrlo je prediktivna za anoreksiju nervosa ili bulimiju nervosa. Zaslon poremećaja
prehrane za primarnu zdravstvenu zaštitu (ESP) također je predložen kao alat za provjeru. Pitanja uključuju: (1) Jeste li zadovoljni svojim obrascima
prehrane? (ne je abnormalno); (2) Jedete li ikada u tajnosti? (Da je abnormalno); (3) Utječe li vaša težina na način na koji se osjećate prema sebi? (Da je
abnormalno); (4) Je li netko od članova vaše obitelji patio od poremećaja prehrane? (Da je abnormalno); (5) Patite li trenutno ili ste ikada patili u
prošlosti s poremećajem prehrane? (Da je abnormalno). Obje ove ljestvice treba procijeniti u širim populacijama.

Kliničari bi trebali ostati na oprezu zbog mogućnosti poremećaja prejedanja kod pretilih pacijenata. Pitanja poput: "Da li se ikada prejedaš?" "Jedete li
često sami?" i "Osjećate li se ikada krivim ili depresivnim nakon prejedanja?" mogu biti korisni u otkrivanju ovog poremećaja.

Liječenje poremećaja prehrane: okvir

Prvi korak je procjena sigurnosti, znanja i stavova pacijenata prema njihovom stanju od strane pružatelja primarne zdravstvene zaštite. Tada se mogu
složiti da rade s jednim članom tima za liječenje, na primjer, nutricionistom. Slično tome, savjetovanje za razvojna ili obiteljska pitanja ili liječenje
depresije može biti prihvatljivo pacijentima. Obiteljsko savjetovanje može biti korisno u ograničavanju pritiska obitelji, jer je manja vjerojatnost da će
pritisak rezultirati promijenjenim ponašanjem nego stvoriti otpornost pacijenata. Savjetnik obučen za liječenje adolescenata može pomoći
pacijentima u snalaženju u problemima s vršnjacima uključenim u ponašanje. Bez obzira na to prihvaća li se upućivanje nutricionistu ili psihologu ili
ne, povremeni medicinski posjeti za praćenje prisutnih simptoma ­na primjer, amenoreja, nizak broj otkucaja srca ili dobitak ili gubitak težine ­
omogućuju kliničaru primarne zdravstvene zaštite da prati ozbiljnost simptoma (posebno srčani status ili druge indikacije za hospitalizaciju) dok
Downloaded 2022­12­27 1:51 A  Your IP is 159.242.234.103
nježno informira pacijente o medicinskim rizicima njihovog stanja. Dokazi o povezanim medicinskim rizicima, kao što su osteopenija, erozija zuba u
Chapter 16: Women, Diane S. Morse; Miša Perron­Burdick; Judith Walsh Page 3 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
slučaju bulimije ili zabrinutost zbog plodnosti (osobito kada pacijenti imaju malu težinu, imaju nedostatak estrogena ili imaju sindrom policističnih
jajnika) mogu potaknuti pacijente da priznaju svoju dijagnozu i započnu potpuno liječenje. Znakovi opasnosti kao što su bradikardija i poremećaji
elektrolita mogu zahtijevati nehotičnu hospitalizaciju.
složiti da rade s jednim članom tima za liječenje, na primjer, nutricionistom. Slično tome, savjetovanje za razvojna ili obiteljska pitanja ili liječenje
Butler University
depresije može biti prihvatljivo pacijentima. Obiteljsko savjetovanje može biti korisno u ograničavanju pritiska obitelji, jer je manja vjerojatnost da će
Access Provided by:
pritisak rezultirati promijenjenim ponašanjem nego stvoriti otpornost pacijenata. Savjetnik obučen za liječenje adolescenata može pomoći
pacijentima u snalaženju u problemima s vršnjacima uključenim u ponašanje. Bez obzira na to prihvaća li se upućivanje nutricionistu ili psihologu ili
ne, povremeni medicinski posjeti za praćenje prisutnih simptoma ­na primjer, amenoreja, nizak broj otkucaja srca ili dobitak ili gubitak težine ­
omogućuju kliničaru primarne zdravstvene zaštite da prati ozbiljnost simptoma (posebno srčani status ili druge indikacije za hospitalizaciju) dok
nježno informira pacijente o medicinskim rizicima njihovog stanja. Dokazi o povezanim medicinskim rizicima, kao što su osteopenija, erozija zuba u
slučaju bulimije ili zabrinutost zbog plodnosti (osobito kada pacijenti imaju malu težinu, imaju nedostatak estrogena ili imaju sindrom policističnih
jajnika) mogu potaknuti pacijente da priznaju svoju dijagnozu i započnu potpuno liječenje. Znakovi opasnosti kao što su bradikardija i poremećaji
elektrolita mogu zahtijevati nehotičnu hospitalizaciju.

Ukratko, liječnik primarne zdravstvene zaštite trebao bi biti opremljen za otkrivanje poremećaja prehrane, a zatim mora raditi kao novanmentarni član
multidisciplinarnog tima, uključujući stručnjaka za mentalno zdravlje i nutricionista, kako bi po potrebi podržao debljanje, promjenu prehrambenih
navika i odgovarajuće psihološke i / ili medicinske terapije.

MLADA ODRASLA DOB: NAPUŠTANJE DOMA I SASTAVLJANJE SVEGA
U ovoj fazi života pojedinci počinju prihvaćati financijsku i emocionalnu samoodgovornost, razlikovati se od obitelji podrijetla i razvijati intimne
odnose s vršnjacima.

Zdravo ponašanje i održavanje zdravstvene zaštite

Sigurnost u odnosu na seksualnost, upotrebu tvari, kontracepciju, motorna vozila i preventivnu skrb u konačnici su odgovornost pacijenata, ali
pružatelj primarne zdravstvene zaštite može igrati važnu ulogu u uspostavljanju cjeloživotnih zdravih navika i suradnje u ovom području. Pružatelju
usluga koji koristi rodno neutralne i neopravdane stilove uzimanja povijesti i upozorava je na znakove pacijenata vjerojatnije će se reći o izazovima za
pacijenta koji mogu imati dugoročne promjenjive posljedice kao što su pitanja rodnog identiteta, poremećaji upotrebe supstanci, seks bez kondoma,
nasilje intimnih partnera, poremećaji prehrane i depresija. Suradnja s pacijentima u partnerstvu najbolje funkcionira, omogućujući im da identificiraju
prednosti i nedostatke svojih izbora i podržavajući njihovu sposobnost da unesu promjene ako je potrebno. Autonomna motivacija za promjenom i
uvjerenje pacijenta u sposobnost promjene pozitivno su povezani s uspješnim promjenama u ponašanju i održavanju tih promjena.

Uloga kulture

Identitet također uključuje samo­definiciju kulturne uloge pacijenata u kontekstu njihovih obitelji podrijetla, a to može utjecati na zdravlje i ponašanje
bolesti (vidi poglavlje 15). Ako, na primjer, osjeća veliki pritisak da uspije kao inženjerka, ali više voli biti umjetnica, ta disonanca može uzrokovati
simptome povezane sa stresom koji je dovode u zdravstveni sustav. Somatoformno ponašanje i medicinski neobjašnjivi simptomi (MUS) uobičajeni su
u svim kulturama i mogu se ojačati umjesto izražavanja emocija u nekim obiteljima, maskirajući poremećaj mentalnog zdravlja (vidi poglavlje 29).

Za žene se jedinstvena pitanja u vezi s kulturom mogu odnositi i na izgled i ponašanje. Neki mogu osjetiti pritisak dominantne kulture u vezi s vitkom
tjelesnom težinom, ali do sukoba može doći ako je njihov unutarnji ili obiteljski sustav vrijednosti i / ili seksualni partner u skladu s većim tjelesnim
habitusom. Druge žene mogle bi se poticati verbalno i kroz svoje kulturne običaje da budu podređene muškarcima, iako se to može manifestirati u
različitoj mjeri i može, ali i ne mora rezultirati sukobom. Socijalna podrška možda nedostaje jer imigrantske žene postaju sve više akulturirane u
Sjedinjenim Državama. Također, imigranti koji se bave procesom kulturne tranzicije mogu doživjeti kritike starijih rođaka dok se asimiliraju s
prevladavajućom kulturom i od mlađe rodbine ili prijatelja ako održavaju vezu s kulturom podrijetla. Tradicionalne kulture mogu promicati poštovanje
starijih osoba i tradicionalnih rodnih uloga, često ponašanje koje jača obitelj, ali jačaju tajnost oko obiteljskog nasilja i zlostavljanja. Obiteljsko nasilje
također se može držati u tajnosti ako imigrantske, crne ili latinoameričke žene ne vjeruju vlastima poput policije ili socijalnih radnika bez obzira imaju
li ilegalni imigracijski status ili ne. Važno je da pružatelji usluga pamte da obiteljsko nasilje može uključivati nasilje intimnih partnera, nasilje iz šire
obitelji i zločine iz časti (nasilje prema pojedincu čije se ponašanje tumači kao sramoćenje obitelji). Ta pitanja mogu jedinstveno utjecati na žene svih
dobnih skupina, u njihovoj tradicionalnoj ulozi u obitelji, a pružatelji usluga trebali bi biti na oprezu zbog naznaka da se problemi javljaju i kada je to
opravdano koristiti izravnu istragu ili provjeru.

Planiranje reproduktivnog života: Psihosocijalna pitanja

Planiranje reproduktivnog života definira se kao skup osobnih ciljeva o tome hoće li, kada i kako imati djecu na temelju individualnih prioriteta,
resursa i vrijednosti. Na plan reproduktivnog života žene mogu utjecati i preferencije partnera ili uvjerenja njezine obitelji i zajednice. S obzirom na ova
mnoga razmatranja, žene se mogu osjećati ambivalentno ili nesigurno u pogledu želje za trudnoćom ili vremena trudnoće. Kliničari bi trebali nastojati
stvoriti poticajno okruženje postavljanjem otvorenih pitanja kako bi pomogli pacijentima da razjasne vlastite želje i nude resurse za savjetovanje ili
kontracepciju predrasuda ako je potrebno.
Downloaded 2022­12­27 1:51 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 16: Women, Diane S. Morse; Miša Perron­Burdick; Judith Walsh Page 4 / 13
U nenamjerna  Pregnancy
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Gotovo polovica od 6,7 milijuna trudnoća u Sjedinjenim Državama svake godine (3,2 milijuna) je nenamjerna, a više od polovice tih neželjenih trudnoća
 Butler University
Planiranje reproduktivnog života definira se kao skup osobnih ciljeva o tome hoće li, kada i kako imati djecu na temelju individualnih prioriteta,
resursa i vrijednosti. Na plan reproduktivnog života žene mogu utjecati i preferencije partnera ili uvjerenja njezine obitelji i zajednice. S obzirom na ova
Access Provided by:

mnoga razmatranja, žene se mogu osjećati ambivalentno ili nesigurno u pogledu želje za trudnoćom ili vremena trudnoće. Kliničari bi trebali nastojati
stvoriti poticajno okruženje postavljanjem otvorenih pitanja kako bi pomogli pacijentima da razjasne vlastite želje i nude resurse za savjetovanje ili
kontracepciju predrasuda ako je potrebno.

U nenamjerna  Pregnancy

Gotovo polovica od 6,7 milijuna trudnoća u Sjedinjenim Državama svake godine (3,2 milijuna) je nenamjerna, a više od polovice tih neželjenih trudnoća
se nastavlja. S obzirom na ove statistike i rizike od oštećenja neuronskih cijevi, primjereno je da pružatelji usluga savjetuju sve žene u reproduktivnoj
dobi koje ne koriste učinkovitu kontracepciju da uzimaju dnevni multivitamin koji sadrži folnu kiselinu. Nenamjerni porod češći je kod žena u dobi od
18 do 24 godine i kod žena s nižim primanjima, a povezan je s lošijim ishodima majki i novorođenčadi od predviđenog rođenja. To uključuje kasnu
prezentaciju prenatalne skrbi; pušenje, upotreba droga i pijenje tijekom trudnoće; prerano rođenje; negativni dječji učinci mentalnog zdravlja; a ne
dojenje. Gotovo 40% neželjenih trudnoća završava pobačajem; prema trenutnim stopama, 30% žena će imati pobačaj tijekom svog života.

Nekoliko čimbenika doprinosi neželjenoj trudnoći, što je najvažnije, što je najvažnije, uopće ne koristeći učinkovitu kontracepciju ili dosljedno.
Pedeset i četiri posto žena koje su podvrgnute pobačaju navode da su koristile kontracepciju, najčešće pilulu ili kondome, tijekom mjeseca kada su
zatrudnjele. Četrdeset i šest posto nije koristilo kontracepciju, a od tih žena mnogi su izvijestili o zabrinutosti zbog kontracepcijskih sredstava,
četvrtina je imala neočekivani seks, a 1% prisilni seks. Kontracepcijska nekorištenost bila je češća među crnkinjama, latinoamerikancima, siromašnima
i manje obrazovanim ženama.

Važno je predvidjeti potencijalno osjetljiva pitanja u komunikaciji sa ženama koje imaju neželjene trudnoće. Na primjer, među crnkinjama i
Latinoamerikankama u Sjedinjenim Državama postoji povijest neetičkih medicinskih eksperimenata i eugenike u razvoju kontracepcije koji su mnoge
ostavili nepovjerenjem i prema pobačaju i prema dugotrajnoj kontracepciji. Žene s dobro upravljanim poremećajima upotrebe tvari, uključujući
propisivanje metadona ili subuteksa, mogu imati zdravu djecu, ali često se suočavaju s prosudbom zdravstvenih djelatnika. Zatvorene trudnice
suočavaju se s teškim i raznolikim politikama od države do države, poput hvatanja u koštac tijekom poroda i prisilnog razdvajanja nakon poroda. Žene
kojima se trguje seksualnim radnicima mogu imati malu kontrolu nad svojim reproduktivnim zdravljem. Pružatelji bi trebali biti spremni sami riješiti te
probleme, s osposobljenim osobljem ili kolegama s znanjem.

Sprječavanje neželjene trudnoće i povezanih loših ishoda važan je cilj savjetovanja o reproduktivnom zdravlju. Pacijente zainteresirane za
kontracepciju treba pitati o prethodnom kontracepcijskom iskustvu i trenutnim kontracepcijskim vrijednostima, koje mogu uključivati učinkovitost,
nuspojave, praktičnost, povjerljivost i vrijeme za preokret. Žene s niskim primanjima i žene u boji vjerojatnije će prijaviti prisilu tijekom
kontracepcijskog savjetovanja, pa bi se stoga za očuvanje reproduktivne autonomije trebao koristiti zajednički model donošenja odluka kojim se
prednost daje preferencijama pacijenata. Pružatelji usluga također bi trebali biti svjesni vlastitih pristranosti pri savjetovanju žena o trudnoći i
mogućnostima kontracepcije.

Kako bi se pomoglo ženama da spriječe neželjenu trudnoću, neophodno je da kliničari savjetuju reproduktivno­starije žene, žene koje imaju spolne
odnose s muškarcima koji ne pokušavaju zatrudnjeti zbog kontracepcije. Oni bi trebali uključivati reverzibilne metode s najvećom učinkovitošću kao
što su intrauterina kontracepcija i implantati u raspravi, riješiti zabrinutost pacijenta u vezi s metodama i pomoći ženama da odaberu najbolju metodu
za njih. Iako su oralni kontraceptivi najčešće propisana reverzibilna kontracepcijska sredstva, imaju visoku stopu neuspjeha do 8%, a od žena
zahtijevaju da popune redoviti recept i uzimaju ga svakodnevno. Jedno nedavno istraživanje pokazalo je da žene u prosjeku ne uzimaju pet tableta
svaki mjesec, što vjerojatno pridonosi njegovoj visokoj stopi neuspjeha. Nasuprot tome, dugotrajne reverzibilne metode imaju mnogo niže stope
neuspjeha manje od 1%.

P regnancy  Options, Counseling i  Referral: Professional  Responsibility

Kliničari bi trebali pružiti objektivne, nepravomoćne mogućnosti trudnoće savjetovanje ženama s novodijagnosticiranim trudnoćama. To uključuje
pitanje je li trudnoća bila namijenjena ili je željena; educirajući ih o mogućnostima nastavka trudnoće, uključujući roditeljstvo, posvojenje i prekid
trudnoće; pružanje potpornog savjetovanja ako su neodlučni; i pružanje odgovarajućih preporuka. Ponekad to može biti izazovno za pojedine
kliničare koji imaju snažne osjećaje prema ženskim sklonostima. Za neke se mogu osjećati moralno suprotno i neugodno im je uputiti ženu na
pobačaj. Za druge mogu smatrati da njezina želja za nastavkom trudnoće nije mudra zbog čimbenika kao što su njezina dob, resursi, status veze ili
potencijalno uplitanje u njezine obrazovne ili karijerne ciljeve. Ti osjećaji mogu ometati nečiju sposobnost pružanja nepristranog savjetovanja i
upućivanja pacijentima. To otvara pitanje savjesnog odbijanja i mogu li kliničari odustati od takvog savjetovanja.

Velika većina američkih država dopušta pružateljima zdravstvenih usluga da odbiju izravno sudjelovanje u uslugama pobačaja; devet država dopušta
kliničarima da odbiju osigurati kontracepciju za pacijente, a šest dopušta ljekarnicima da odbiju izdati kontracepcijska sredstva. Države koje nude
raznolik pristup pobačaju, s potencijalom za poteškoće u povećanju, stavile su Sjedinjene Države na međunarodni popis za praćenje prava na pobačaj.
Downloaded 2022­12­27 1:51 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 16: Women, Diane S. Morse; Miša Perron­Burdick; Judith Walsh Page 5 / 13
Međutim, etičari i medicinske organizacije, poput Američkog kongresa opstetričara i ginekologa (ACOG), tvrde da je odgovornost kliničara pružiti
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pravovremenu uputnicu kada, zbog savjesti, ne pružaju usluge koje pacijent traži. Studije pokazuju da u praksi većina pružatelja usluga podržava ove
smjernice. Kako bi se pružilo odgovarajuće savjetovanje i upućivanje, kliničarima i uredskom osoblju može biti korisno razjasniti svoje vrijednosti o
mogućnostima trudnoće kroz olakšanu raspravu o različitim scenarijima, odlučiti se o politici savjetovanja i upućivanja te naučiti o najbližim mjestima
pobačaj. Za druge mogu smatrati da njezina želja za nastavkom trudnoće nije mudra zbog čimbenika kao što su njezina dob, resursi, status veze ili
potencijalno uplitanje u njezine obrazovne ili karijerne ciljeve. Ti osjećaji mogu ometati nečiju sposobnost pružanja nepristranog savjetovanja i
Butler University
upućivanja pacijentima. To otvara pitanje savjesnog odbijanja i mogu li kliničari odustati od takvog savjetovanja. Access Provided by:

Velika većina američkih država dopušta pružateljima zdravstvenih usluga da odbiju izravno sudjelovanje u uslugama pobačaja; devet država dopušta
kliničarima da odbiju osigurati kontracepciju za pacijente, a šest dopušta ljekarnicima da odbiju izdati kontracepcijska sredstva. Države koje nude
raznolik pristup pobačaju, s potencijalom za poteškoće u povećanju, stavile su Sjedinjene Države na međunarodni popis za praćenje prava na pobačaj.
Međutim, etičari i medicinske organizacije, poput Američkog kongresa opstetričara i ginekologa (ACOG), tvrde da je odgovornost kliničara pružiti
pravovremenu uputnicu kada, zbog savjesti, ne pružaju usluge koje pacijent traži. Studije pokazuju da u praksi većina pružatelja usluga podržava ove
smjernice. Kako bi se pružilo odgovarajuće savjetovanje i upućivanje, kliničarima i uredskom osoblju može biti korisno razjasniti svoje vrijednosti o
mogućnostima trudnoće kroz olakšanu raspravu o različitim scenarijima, odlučiti se o politici savjetovanja i upućivanja te naučiti o najbližim mjestima
za dobivanje usluga savjetovanja i pobačaja, kao i financijsku pomoć i pomoć u prijevozu ako je potrebno.

Bortion

Mnoge dobro osmišljene studije pokazale su da pobačaj nije povezan s lošim ishodima mentalnog zdravlja. Međutim, nenamjerna trudnoća može biti
stresna za pacijente i zahtijeva značajnu psihosocijalnu podršku, bez obzira na odluku o ishodu trudnoće. Žene s nenamjernim trudnoćama imaju
veću vjerojatnost da će imati povijest depresije od žena s predviđenom trudnoćom, a te su žene izložene većem riziku od depresivne epizode u vrijeme
ili nakon pobačaja. Stoga je važno pregledati žene s neželjenom trudnoćom, bez obzira na njihove planove za trudnoću, na depresiju. Također, dok
većina žena doživljava veliko olakšanje nakon pobačaja, nekoliko ih traži podršku jer tuguju zbog gubitka trudnoće i mogu se uputiti savjetodavnim
službama (https://all­options.org/).

Kada žena traži pobačaj, važno je uputiti je što je prije moguće, jer iako je pobačaj izuzetno siguran, njegov morbiditet se povećava kako žene ulaze i
prolaze kroz drugo tromjesečje (iako je još uvijek niže od termina rođenja). Žene koje su imale pobačaj imaju povećan rizik od ponavljanja, neželjene
trudnoće i stoga im je potrebna dodatna podrška za učinkovit odabir i korištenje kontracepcije. Također, studije su otkrile da dva promjenjiva
čimbenika, nasilje intimnih partnera i upotreba supstanci, povećavaju rizik žene od pobačaja i stoga zahtijevaju probir i naknadno upućivanje.

J aneplodnost

Psihosocijalni stres čest je kod osoba koje se bore s neplodnošću, povećava se kako liječenje postaje složenije i skuplje, a prekid liječenja čini
vjerojatnijim. Iako su studije o osnovnim stopama stresa i začeća s tretmanima plodnosti mješovite, nedavna velika meta­analiza nije pronašla vezu
između osnovnog stresa i stope trudnoće. Čini se da je prevalencija psihijatrijskih poremećaja također veća u neplodnosti. Čimbenici rizika uključuju
prošle psihijatrijske bolesti, posebno ukidanje lijekova zbog očekivane trudnoće; dulje trajanje neplodnosti; i povijest gubitka trudnoće. Stoga je
važno pregledati ove pacijente na psihijatrijske bolesti, posebno za anksioznost i depresiju, kao i za učinke neplodnosti na različite aspekte njihovog
života kao što su partnerski odnosi, seksualno zdravlje i financijsko zdravlje. Nedavni sustavni pregled također je utvrdio da žene s neplodnošću iz
zemalja s niskim i srednjim dohotkom mogu biti izložene povećanom riziku za IPV i stoga se probir preporučuje u nekim populacijama. Prethodno
liječenje raka ženke ili muškarca također može biti čimbenik rizika u neplodnosti i vrijedi razgovarati s pacijentima prije liječenja mogu li se jaja ili
sperma zamrznuti.

Provedena su mnoga istraživanja o učinku psihosocijalne podrške ­ uključujući savjetovanje, grupe za podršku i obuku u tehnikama opuštanja i
upravljanju stresom ­ na stope trudnoće. Neke studije pokazale su povećanu stopu nataliteta kod pacijenata koji sudjeluju u tim uslugama. Meta­
analiza je pokazala povećani relativni rizik od trudnoće u bolesnika koji su sudjelovali u grupama za podršku u usporedbi s kontrolama. Stoga je
primjereno pregledati pacijente koji žele postati plodni za psihijatrijske bolesti i liječiti se na odgovarajući način te preporučiti sudjelovanje u grupi za
podršku ili sličnoj društvenoj intervenciji.

Predmenstrualni sindrom i predmenstrualni disforični poremeća j

Predmenstrualni sindrom (PMS) karakteriziraju cikličke pojave raznih simptoma prije i rješavanje u roku od nekoliko dana od početka menstruacije.
PMS­u se pripisuje čak 150 simptoma, ali najčešći su umor, razdražljivost, nadutost, anksioznost ili napetost, nježnost dojke, nestabilnost
raspoloženja, depresija i žudnja za hranom. Dok do 80% žena opisuje barem jedan simptom PMS­a, teži oblik, predmenstrualni disforični poremećaj
(PMDD), javlja se kod samo 3­8% žena i narušava svakodnevni život. Pet simptoma karakterizira PMDD: (1) tuga, beznađe ili samokritičan; (2) napetost
ili tjeskoba; (3) labilno raspoloženje ispresijecano čestim suzama; (4) trajna razdražljivost ili ljutnja; i (5) povećani relacijski sukobi. Mogu biti prisutni i
dodatni emocionalni i fizički simptomi, a moraju se isključiti i druge psihijatrijske bolesti.

Zbog različitih simptoma i preklapanja s drugim stanjima, potencijalna dnevna ljestvica simptoma ­ koja pokazuje pojavu simptoma u vrijeme ovulacije
i prestanka simptoma nakon menstruacije ­ ključna je za dijagnozu. Potvrđeno je nekoliko kalendara, uključujući Kalendar predmenstrualnih
iskustava (COPE), u kojem žene svakodnevno dokumentiraju simptome na Likert ljestvici od 4 točke za 10 fizičkih i 12 simptoma ponašanja. Ukupna
ocjena manja od 40 tijekom dana 3–9 ciklusa u kombinaciji s rezultatom većim od 42 tijekom posljednjih 7 dana ciklusa učinkovit je alat za provjeru
Downloaded 2022­12­27 1:51 A  Your IP is 159.242.234.103
PMDD­a.
Chapter 16: Women, Diane S. Morse; Miša Perron­Burdick; Judith Walsh Page 6 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Liječenju PMS­a pristupa se postupno, prvo s promjenama u ponašanju i napredovanjem do farmakoterapije. Poticanje pacijenata na redovitu
tjelovježbu, ograničavanje unosa soli i kofeina te održavanje redovitog rasporeda spavanja može biti korisno. Dodatak kalcija i vitamina D povezan je s
manjom učestalošću simptoma PMS­a. Buduća dnevna skala simptoma može biti terapijska i dijagnostička dopuštajući pacijentu da bude proaktivan u
dodatni emocionalni i fizički simptomi, a moraju se isključiti i druge psihijatrijske bolesti.
Butler University
Zbog različitih simptoma i preklapanja s drugim stanjima, potencijalna dnevna ljestvica simptoma ­ koja pokazuje pojavu simptoma u vrijeme ovulacije
Access Provided by:

i prestanka simptoma nakon menstruacije ­ ključna je za dijagnozu. Potvrđeno je nekoliko kalendara, uključujući Kalendar predmenstrualnih
iskustava (COPE), u kojem žene svakodnevno dokumentiraju simptome na Likert ljestvici od 4 točke za 10 fizičkih i 12 simptoma ponašanja. Ukupna
ocjena manja od 40 tijekom dana 3–9 ciklusa u kombinaciji s rezultatom većim od 42 tijekom posljednjih 7 dana ciklusa učinkovit je alat za provjeru
PMDD­a.

Liječenju PMS­a pristupa se postupno, prvo s promjenama u ponašanju i napredovanjem do farmakoterapije. Poticanje pacijenata na redovitu
tjelovježbu, ograničavanje unosa soli i kofeina te održavanje redovitog rasporeda spavanja može biti korisno. Dodatak kalcija i vitamina D povezan je s
manjom učestalošću simptoma PMS­a. Buduća dnevna skala simptoma može biti terapijska i dijagnostička dopuštajući pacijentu da bude proaktivan u
predviđanju, upravljanju i izbjegavanju simptoma. Budući da se pokazalo da stres povećava simptome, vježbe opuštanja i savjetovanje mogu biti
učinkoviti.

Većina pacijenata s PMDD­om zahtijeva farmakološku terapiju za značajno poboljšanje. SSRI se smatraju prvom linijom terapije i dokazano su
učinkoviti u više studija, kako za bihevioralne tako i za fizičke simptome. Fluoksetin je odobren od strane FDA za ovu indikaciju u dozama između 20
mg i 60 mg, s nižim dozama jednako učinkovitim i bolje podnosi. Ostali učinkoviti SSRI su sertralin, paroksetin i citalopram, a svi se mogu primijeniti
kontinuirano tijekom mjeseca, povremeno od ovulacije do početka menstruacije, ili polu­povremeno s povećanim dozama u kasnoj lutealnoj fazi.
Benzodiazepin alprazolam može se koristiti u lutealnoj fazi za smanjenje simptoma, ali s manje učinka od SSRI­ a. Pacijenti koji ne reagiraju na SSRI ili
anksiolitike mogu pokušati sredstva za suzbijanje ovulacije; opcije uključuju kontinuiranu oralnu kontracepciju ili kontracepcijske prstenove (flaster
se ne može koristiti kontinuirano zbog povećanja tjedne razine ethinil estradiola). Formulacija jedne tablete s drospirenonom poboljšava PMS kada se
propisuje tradicionalno, s intervalom bez hormona, ali samo u usporedbi s placebom i samo kratkoročno u usporedbi s drugim formulacijama tableta
(za 2 godine simptomi su ekvivalentni učincima drugih tableta). Također, GnRH analozi, koji zahtijevaju dodatnu estrogensku terapiju ako se koriste
više od 6 mjeseci, mogu liječiti simptome. Ostali tretmani koji pokazuju određenu korist su dodatak vitamina B6 i spironolakton. Iako su studije o
utjecaju hormonske kontracepcije na raspoloženje suprotstavljene, neke žene s temeljnim poremećajima raspoloženja mogu osjetiti pogoršanje
simptoma i treba ih osvijestiti o toj mogućnosti i pregledati na promjene raspoloženja u kasnijim posjetima.

Depresija u trudnoći

Trudnoća se često smatra radosnim i pozitivnim iskustvom, ali je i vrijeme značajnog stresa i tranzicije. Mnoge žene prvi put doživljavaju depresiju
tijekom trudnoće, a do 50% ih je nedijagnosticirano i neliječeno. Žene s poviješću velike depresije imaju najveći rizik od depresije u trudnoći. Ostali
čimbenici rizika uključuju ukidanje ili smanjenje antidepresiva, životnih stresora i traume. Pokazalo se da je psihoterapija za depresiju jednako
učinkovita u usporedbi s antidepresivima u općoj populaciji (vidi poglavlje 26). Za one bez predsmrtne depresije, fokus psihoterapije u ovom
okruženju često je na prijelazu na majčinstvo i stjecanje potrebnih vještina.

Odluka o propisivanju psihotropnih lijekova je složena: rizik od izloženosti lijekovima fetusu mora biti uravnotežen s rizikom od neliječene depresije
za majku, drugu djecu u kući i, na kraju, dojenče. Rizici lijekova za fetus temelje se na dokazima niske kvalitete, ali mogu uključivati srčane nedostatke i
abnormalnu neurorazvoj novorođenčadi. Rizici od neliječene depresije majke su značajni i uključuju pobačaj, prijevremeni porod i abnormalni
emocionalni i kognitivni razvoj kod potomaka. Odluke o lijekovima uključuju čimbenike kao što su ozbiljnost depresije, broj prethodnih depresivnih
epizoda i povijest odgovora žene na lijekove. Svi dokazi dolaze iz opservacijskih studija.

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina obično se propisuju pacijentima koji su naivni na farmakoterapiju, pri čemu se sertralin najviše
proučava. Pacijenti uspješno liječeni drugim antidepresivima trebali bi razmotriti ponovno pokretanje ili nastavak tog lijeka u dogovoru sa psihijatrom
koji je imao iskustva u trudnoći i postporođajnom razdoblju. Trudnicama koje uzimaju lijekove za depresiju preporučuje se psihoterapija.

Postporođajna depresija

Tijekom postporođajnog razdoblja žene mogu doživjeti promjene raspoloženja, uključujući postporođajni blues, postporođajnu depresiju, panični
poremećaj i postporođajnu psihozu. Prolazni postporođajni blues su česti, javljaju se u roku od nekoliko dana od poroda u 40­80% žena, uključuju
promjene raspoloženja, razdražljivost, tugu i plač i razrješenje u roku od 2 tjedna. Procjenjuje se da se postporođajna depresija javlja u 5­9% žena.
Klinički dijagnostički kriteriji osjećaju se depresivno ili beznadno veći dio dana gotovo svakodnevno najmanje dva uzastopna tjedna, s početkom
obično u roku od 1 mjeseca, ali do unutar godinu dana od rođenja. Najveći faktor rizika za postporođajnu depresiju je osobna povijest depresije. Ostali
čimbenici rizika uključuju nedostatak socijalne podrške, povijest pobačaja ili drugog gubitka trudnoće, a ne dojenje, pregestacijski ili gestacijski
dijabetes i obiteljsku psihijatrijsku povijest. Neki od simptoma postporođajne depresije kao što su umor, problemi sa spavanjem i smanjeni seksualni
nagon česti su simptomi neposrednog postporođajnog razdoblja, što otežava otkrivanje poremećaja. Osjećaj preopterećenosti ili krivnje,
nemogućnost brige ili veze s djetetom ili nespavanje čak i kada dijete spava, trebali bi svi upozoriti kliničara na mogućnost dijagnoze.

Edinburška postnatalna skala depresije potvrđena je i koristi se u više okruženja za provjeru postporođajne depresije. Kliničari bi trebali pitati o
Downloaded 2022­12­27 1:51 A  Your IP is 159.242.234.103
raspoloženju, apetitu, spavanju i preplavljenosti tijekom postporođajnih posjeta. Žena koja izražava misli o nanošenju štete sebi ili djetetu trebala bi
Chapter 16: Women, Diane S. Morse; Miša Perron­Burdick; Judith Walsh Page 7 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
odmah dobiti procjenu stručnjaka za mentalno zdravlje. Prilikom procjene žene za moguću postporođajnu depresiju treba isključiti poremećaje
štitnjače, jer su i hipotireoza i hipertireoza češći u postporođajnom razdoblju. Žene s blagim do umjerenim simptomima u početku treba liječiti
nefarmakološkim mjerama, uključujući higijenu spavanja, obrazovanje, psihoterapiju, KBT ili obiteljsku terapiju.
čimbenici rizika uključuju nedostatak socijalne podrške, povijest pobačaja ili drugog gubitka trudnoće, a ne dojenje, pregestacijski ili gestacijski
Butler University
dijabetes i obiteljsku psihijatrijsku povijest. Neki od simptoma postporođajne depresije kao što su umor, problemi sa spavanjem i smanjeni seksualni
Access Provided by:
nagon česti su simptomi neposrednog postporođajnog razdoblja, što otežava otkrivanje poremećaja. Osjećaj preopterećenosti ili krivnje,
nemogućnost brige ili veze s djetetom ili nespavanje čak i kada dijete spava, trebali bi svi upozoriti kliničara na mogućnost dijagnoze.

Edinburška postnatalna skala depresije potvrđena je i koristi se u više okruženja za provjeru postporođajne depresije. Kliničari bi trebali pitati o
raspoloženju, apetitu, spavanju i preplavljenosti tijekom postporođajnih posjeta. Žena koja izražava misli o nanošenju štete sebi ili djetetu trebala bi
odmah dobiti procjenu stručnjaka za mentalno zdravlje. Prilikom procjene žene za moguću postporođajnu depresiju treba isključiti poremećaje
štitnjače, jer su i hipotireoza i hipertireoza češći u postporođajnom razdoblju. Žene s blagim do umjerenim simptomima u početku treba liječiti
nefarmakološkim mjerama, uključujući higijenu spavanja, obrazovanje, psihoterapiju, KBT ili obiteljsku terapiju.

Ne postoje randomizirana kontrolirana ispitivanja farmakoterapije za postporođajnu depresiju, pa se preporuke temelje na opservacijskim studijama i
ekstrapolaciji iz opće populacije. Antidepresivi se općenito iniciraju na isti način kao u uobičajenom liječenju velike depresije, koristeći lijek koji je
prethodno bio učinkovit kad god je to moguće. SSRI su lijek prvog izbora, s obzirom na njihov sigurnosni profil i relativno nizak rizik od nuspojava, s
dokazima koji malo pogoduju sertralinu i paroksetinu. Iako postoje ograničeni dokazi o uporabi antidepresiva u dojilja, postoji samo nekoliko izvješća
o štetnim učincima. Prednosti liječenja depresije i dojenja općenito se osjećaju kao da nadmašuju rizike lijekova.

Sindrom iritabilnog crijeva

Mlade odrasle žene mogu se predstaviti svojim pružateljima usluga s IBS­om, jer je to najčešći gastrointestinalni poremećaj koji se vidi u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti. Karakterizira ga kronična bol u trbuhu i promijenjene navike crijeva u nedostatku organskog uzroka. Procjenjuje se da se IBS javlja
u 1­20% populacije sa ženskom prevlašću od 1,5:1. Samo oko 15% traži liječničku skrb za svoje stanje, no obujam pacijenata je velik, a opterećenje
društva u troškovima zdravstvene zaštite i propuštenom radu je značajno.

Patofiziologija IBS­a ostaje nepoznata. Smatra se da je to poremećaj gastrointestinalne pokretljivosti, disregulacije živčanog sustava, povećane
visceralne osjetljivosti, a možda i bakterijskog zarastanja. Pokazalo se da psihosocijalni stresori talože i pogoršavaju simptome, ali se ne smatra da su
uzrok temeljnog stanja. Žene koje imaju povijest fizičkog ili seksualnog zlostavljanja imaju veću vjerojatnost od kontrola da pate od IBS­a i drugih
funkcionalnih bolesti crijeva. Pacijenti s poviješću zlostavljanja imaju lošije zdravstvene ishode što se očituje povećanjem boli, posjeta pružateljima
usluga i kirurških zahvata od pacijenata bez povijesti zlostavljanja. Iako žene koje traže liječenje IBS­a imaju veću vjerojatnost da pate od depresije,
anksioznosti, paničnog poremećaja, somatizacije ili drugih mentalnih bolesti, one koje ne traže liječenje imaju istu učestalost tih problema kao i opća
populacija. Stoga nije jasno pogoršavaju li psihijatrijski stresori bolest ili doprinose temeljnoj etiologiji, možda se razlikuju kod različitih pojedinaca.
Ostala stanja povezana s IBS­om uključuju poremećaj spavanja, depresiju i fibromijalgiju. Zanimljivo je da se čini da je kvaliteta života povezana sa
zdravljem više povezana s ekstraintestinalnim simptomima, a ne tradicionalno izazivanjem gastrointestinalnih simptoma u bolesnika s IBS­om.

Učinkovito liječenje IBS­a uključuje integrirani bihevioralni i farmakološki postupni pristup individualiziran prema glavnom simptomu pacijenta.
Liječenje blage bolesti može uključivati samo obrazovanje, glomazne laksative i antispazmodike. I SSRI i triciklički antidepresivi (TCA) učinkoviti su za
ublažavanje simptoma kod nekih pacijenata, ali TCA mogu pogoršati zatvor. Loperamid je koristan za liječenje proljeva, ali ne ublažava druge
simptome. Pokazalo se da rifamaxin, neapsorbabilni antibiotik koji se daje za kratki tečaj, ublažava neke simptome IBS­a. Noviji tretmani uključuju
alosetron, antagonista 5­hidroksitriptamin­4 (5­HT­4), koji je uklonjen s tržišta zbog ozbiljnih komplikacija, ali je sada ponovno dostupan za
ograničenu uporabu. Pokazalo se da kognitivna bihevioralna terapija (KBT) pomaže u nekoliko studija. Dinamična psihoterapija i hipnoterapija
također su se pokazale korisnima u smanjenju simptoma IBS­a, iako su rezultati donekle mješoviti i učinci su bili kratkoročni u nekim studijama. U
najvećem ispitivanju KBT­a kod žena, KBT je bio znatno učinkovitiji od samog obrazovanja. Određene podskupine oboljelih od IBS­a mogu posebno
reagirati na KBT. Jednostavne obrazovne intervencije osmišljene kako bi pomogle pacijentima da nauče više o svom tijelu i IBS­u mogu biti korisne u
smanjenju anksioznosti i poboljšanju kvalitete života povezane sa zdravljem. Međutim, slično drugim poremećajima koji se preklapaju s poviješću
zlostavljanja u djetinjstvu ili odraslih, seksualne traume, psihijatrijskih komorbiditeta ili somatizacijskog poremećaja ­ ključne su osjetljive
komunikacijske strategije i izbjegavanje nepotrebnih intervencija.

Sudjelovanje u kaznenom pravosuđu i uporaba supstanci

Dok Sjedinjene Države čine samo 4% svjetske ženske populacije, nacija čini više od 30% zatvorenih žena u svijetu i taj se broj povećava za žene brže
nego za muškarce. Sve veća stopa uhićenja žena pripisuje se mnogim uzrocima, uključujući obvezne minimalne kazne za osuđujuće presude za drogu i
oštrije kazne za žene. Mnoge od žena će se dijeliti u i iz okružnih zatvora na kratko vrijeme, kao što su dani do mjeseci, s manjim, ali sve većim brojem
ljudi koji su godinama činili nasilne zločine zatvorene u saveznim sredinama. Kada žena počini nasilni zločin nije neobično da to bude samoobrana za
počinjenje IPV­a, za razliku od muškaraca koji često nisu uhićeni jer žene imaju više sigurnosnih problema zbog podizanja optužnice i svjedočenja.
Žene koje ponovno ulaze u zajednicu iz zatvaranja suočavaju se s komorbidnim zdravstvenim stanjima povrh prepreka skrbi na više razina, od
intrapsihije do sistemskih. To je povezano s povećanim stopama upotrebe tvari, mentalnog zdravlja i medicinskih poremećaja u usporedbi s
zatvorenim muškarcima i općom populacijom; povijest zlostavljanja; siromaštvo; nedostatak sigurnog stanovanja i brige o djeci; neodgovarajuća skrb
Downloaded 2022­12­27 1:51 A  Your IP is 159.242.234.103
za te probleme tijekom zatvaranja, uključujući nedostatak medicinski potpomognutog liječenja poremećaja uporabe opioida; obveze koje se
Chapter 16: Women, Diane S. Morse; Miša Perron­Burdick; Judith Walsh Page 8 / 13
opetovano propuštaju; socijalna nestabilnost nastala recidivizmom; oslobađanje bez lijekova; neplanirane trudnoće, a 75% su aktivni roditelji male
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
djece; spolno prenosive infekcije; i rutinski prekid Medicaida koji se zatim mora ponovno aktivirati. Ženama je potrebna pomoć u rješavanju ovih
problema kako bi se spriječili ciklusi seksualnog rada kako bi se podržali, upotreba tvari i reinkarceracija. Pružatelji primarne zdravstvene zaštite
oštrije kazne za žene. Mnoge od žena će se dijeliti u i iz okružnih zatvora na kratko vrijeme, kao što su dani do mjeseci, s manjim, ali sve većim brojem
Butler University
ljudi koji su godinama činili nasilne zločine zatvorene u saveznim sredinama. Kada žena počini nasilni zločin nije neobično da to bude samoobrana za
počinjenje IPV­a, za razliku od muškaraca koji često nisu uhićeni jer žene imaju više sigurnosnih problema zbog podizanja optužnice i svjedočenja.
Access Provided by:

Žene koje ponovno ulaze u zajednicu iz zatvaranja suočavaju se s komorbidnim zdravstvenim stanjima povrh prepreka skrbi na više razina, od
intrapsihije do sistemskih. To je povezano s povećanim stopama upotrebe tvari, mentalnog zdravlja i medicinskih poremećaja u usporedbi s
zatvorenim muškarcima i općom populacijom; povijest zlostavljanja; siromaštvo; nedostatak sigurnog stanovanja i brige o djeci; neodgovarajuća skrb
za te probleme tijekom zatvaranja, uključujući nedostatak medicinski potpomognutog liječenja poremećaja uporabe opioida; obveze koje se
opetovano propuštaju; socijalna nestabilnost nastala recidivizmom; oslobađanje bez lijekova; neplanirane trudnoće, a 75% su aktivni roditelji male
djece; spolno prenosive infekcije; i rutinski prekid Medicaida koji se zatim mora ponovno aktivirati. Ženama je potrebna pomoć u rješavanju ovih
problema kako bi se spriječili ciklusi seksualnog rada kako bi se podržali, upotreba tvari i reinkarceracija. Pružatelji primarne zdravstvene zaštite
mogu biti korisni korištenjem nestigmatizirajućih kliničkih pristupa i infrastrukture za rješavanje medicinskih, psihijatrijskih, sadržajnih i socijalnih
rizika. Te bi rizike trebalo rješavati primjenom strategija utemeljenih na spolu i traumi, kao što su vršnjački navigatori, socijalni radnici i poveznice s
programima zajednice.

SREDNJE GODINE: OBITELJ I TRANZICIJE
Žene s djecom pregovaraju o bezbroj promjena u sebi, svojoj djeci, svojim obiteljima podrijetla i svojim predanim odnosima. U reproduktivnim
godinama, ovisno o vlastitoj situaciji u vezi, žene moraju integrirati dijete u raznolikost potencijalnih okruženja odnosa: partnera istog ili suprotnog
spola, braka, izvanbračne, monogamne ili nemonogamne. Odnosi su mapirani na promjene u emocionalnom i fizičkom jastvu, karijeri i ostatku obitelji
sa svih strana. To često zahtijeva duboko multitasking. Kako djeca stare, roditelji moraju prihvatiti različite zadatke u životu djece, pomažući im u
njihovim prijelazima, čak i dok roditelji, ponekad paradoksalno, sami prelaze. Žene, s djecom i bez nje, najvjerojatnije će se brinuti o starijim
roditeljima, svekrvima i drugim starijim rođacima. Očekivane fiziološke promjene ili neočekivana bolest dodatno utječu na žene u ovim godinama.
Nužno je da pružatelji primarne zdravstvene zaštite predvide te razvojne procese i uključe ih u svoj pristup tim pacijentima.

Menopauza: Upravljanje simptomima

Osobni, kulturni i obiteljski stavovi mogu imati veliki utjecaj na emocionalni i funkcionalni utjecaj simptoma menopauze. Biopsihosocijalni pristup, koji
uključuje ispitivanje utjecaja tih razvojnih procesa i utvrđivanje mogu li se simptomi liječiti bez lijekova, ključan je. Od objave rezultata Inicijative za
žensko zdravlje, koji su pokazali povećan rizik od raka dojke i kardiovaskularnih bolesti povezanih s uporabom estrogena/progestina, mnoge žene i
njihovi pružatelji usluga nerado koriste hormonsku terapiju (HT) za liječenje simptoma menopauze. Međutim, estrogen može biti izuzetno koristan za
liječenje vrućih trepće i vaginalne suhoće. Korištenje sistemskog estrogena, s progesteronom ako žena ima maternicu, opcija je koju neke žene mogu
odabrati jesu li simptomi teški ili ako druge terapije nisu uspješne. Pružatelj primarne zdravstvene zaštite može pomoći pacijentima da razvrstaju
mnoštvo opcija, uključujući procjenu rizika i koristi HT­a, te donose vlastite najbolje odluke. Komorbiditeti kao što su obiteljska povijest raka dojke,
upotreba cigareta i osobna ili obiteljska povijest tromboembolijske bolesti mogu utjecati na ovu odluku.

Prosječna dob menopauze u Sjedinjenim Državama je 51 godina. Više od 50% žena u postmenopauzi doživljava "vruće trepće", manifestaciju
vazomotorne nestabilnosti povezane s naglim povlačenjem estrogena. Vruće trepće, poznate i kao valunzi vrućine, osjećaji su osjećaja topline, često
povezani s znojenjem, lupanjem srca i tjeskobom. Kada se pojave noću, mogu se manifestirati noćnim znojenjem, čestim buđenjem, a time i
poremećajem spavanja i kroničnom nesanicom. U studiji SWAN, multietničkoj, multirasnoj opservacijskoj studiji na više od 3000 žena na sedam
mjesta, među onim ženama koje su prijavile česte vazomotorne simptome, simptomi su trajali u prosjeku 7 godina. Potencijalne mogućnosti liječenja
moraju se razmotriti u kontekstu trajanja ovog simptoma.

Još jedan zabrinjavajući simptom menopauze je urogenitalna atrofija. Gubitak estrogena uzrokuje stanjivanje vaginalnog epitela i može dovesti do
vaginalne iritacije, dispareunije i povećanog rizika od vaginalnih infekcija. Kada je zahvaćena mokraćna cijev, može doći i do učestalosti mokraćnog
sustava, inkontinencije i iritacije mjehura ili infekcije.

Liječenje nestabilnosti vazomotora

Simptomi kao što su vruće trepće i promjene u seksualnoj funkciji mogu imati dubok utjecaj na raspoloženje i kvalitetu života žene. Mnoge žene s
blagim vazomotornim simptomima pokušat će nefarmakološke intervencije, kao što su promjene načina života, opuštanje i vježbanje, ali dokazi za te
terapije su ograničeni. Pretilost je, međutim, faktor rizika za vruće trepće, stoga je moguće da će gubitak težine pomoći u smanjenju ozbiljnosti vrućeg
bljeskalice.

Određivanje učinkovitosti farmakoloških tretmana za vazomotornu nestabilnost je izazovno, jer će mnoge žene reagirati na placebo. Međutim, iako se
većina terapija ne uspoređuje od glave do glave, čini se da je estrogen najučinkovitiji u smanjenju učestalosti vrućih trepće, povezanih sa smanjenjem
frekvencije vrućeg bljeskalice za 80%.

Downloaded 2022­12­27 1:51 A  Your IP is 159.242.234.103
Neestrogene terapije koje su korištene za vazomotorne simptome uključuju SSRI, SNRI, visoke doze progestina, klonidina, gabapentina i nekoliko
Chapter 16: Women, Diane S. Morse; Miša Perron­Burdick; Judith Walsh Page 9 / 13
komplementarnih terapija. Nekoliko istraživanja je procijenilo antidepresive (SSRI i SNRI) u liječenju postmenopauzalnih vrućih trepće. Lijekovi za koje
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
je utvrđeno da su učinkoviti uključuju venlafaksin i desvenlafaksin (SNRI) i paroksetin i escitalopram (SSRI), a općenito su povezani s oko 60%
smanjenjem frekvencije vrućeg bljeskalice. Formulacija SSRI paroksitana (Brisdelle) jedina je neestrogena terapija koja je FDA odobrena za valunge.
bljeskalice.
Butler University
Određivanje učinkovitosti farmakoloških tretmana za vazomotornu nestabilnost je izazovno, jer će mnoge žene reagirati na placebo. Međutim, iako se
Access Provided by:

većina terapija ne uspoređuje od glave do glave, čini se da je estrogen najučinkovitiji u smanjenju učestalosti vrućih trepće, povezanih sa smanjenjem
frekvencije vrućeg bljeskalice za 80%.

Neestrogene terapije koje su korištene za vazomotorne simptome uključuju SSRI, SNRI, visoke doze progestina, klonidina, gabapentina i nekoliko
komplementarnih terapija. Nekoliko istraživanja je procijenilo antidepresive (SSRI i SNRI) u liječenju postmenopauzalnih vrućih trepće. Lijekovi za koje
je utvrđeno da su učinkoviti uključuju venlafaksin i desvenlafaksin (SNRI) i paroksetin i escitalopram (SSRI), a općenito su povezani s oko 60%
smanjenjem frekvencije vrućeg bljeskalice. Formulacija SSRI paroksitana (Brisdelle) jedina je neestrogena terapija koja je FDA odobrena za valunge.
Osim toga, kombinacija bazedoksifena i estrogena dostupna je za liječenje simptoma menopauze. Bazedoksifen je selektivni modulator estrogenskih
receptora koji se može uzeti u obzir za žene kod kojih progestini nisu prikladni. Visoke doze progestina (megestrol acetat ili megace) povezane su s
oko 50­60% smanjenjem vrućih trepće, iako produljena terapija može biti povezana s debljanjem. Klonidin je povezan s oko 40% smanjenjem vrućih
trepće. Gabapentin je također povezan sa smanjenjem frekvencije vrućeg bljeskalice od oko 30­45% i može biti posebno koristan kada se uzima prije
spavanja za simptome koji budi žene iz sna noću.

Nekoliko komplementarnih i alternativnih terapija korišteno je za liječenje vrućih trepće, iako su istraživanja često mala, kratkog trajanja, nemaju
placebo ruku i koriste promjenjive doze. Sjevernoameričko društvo za menopauzu nedavno je provelo sustavni pregled nehormonalnih tretmana
menopauze. Tretmani su podijeljeni u tri kategorije na temelju dostupnih dokaza: (1) preporučiti, (2) preporučiti s oprezom i (3) ne preporučiti u ovom
trenutku. Preporučeni tretmani uključivali su kognitivnu bihevioralnu terapiju i zvjezdani ganglionski blok. Iako je paroksiten jedini nehormonalni
tretman koji je odobren od strane FDA, autori su priznali da su i drugi SSRI, SNRIS, gabapentin i klonidin također dokazali učinkovitost. "Preporučuje
se s oprezom" su gubitak težine, smanjenje stresa temeljeno na svjesnosti, derivati S­ekviola sojinih izoflavona i zvjezdani ganglionski blok. Strategije
koje se trenutno ne preporučuju uključuju tehnike hlađenja, izbjegavanje okidača, vježbanje, jogu, disanje tempom, opuštanje, OTC dodatke i biljne
lijekove, akupunkturu, kiropraktiku i kalibraciju neuronskih oscilacija.

Kada preporučuju nehormonalne tretmane za menopauzu, kliničari bi trebali biti svjesni ograničenih dokaza koji ih podupiru. Iako mnogi predloženi
tretmani menopauze možda nisu dokazano korisni za liječenje vazomotornih simptoma, neki mogu biti relativno benigni (npr. Tehnike hlađenja) ili
imati druge prednosti (npr. Joga i vježbanje).

Mnoge žene prolaze kroz menopauzu bez lijekova, koristeći strategije ponašanja i kratko dnevno drijemanje kako bi nadoknadile san prekinut vrućim
bljeskalicom. Važno je da pružatelji primarne zdravstvene zaštite uspostave suradnički odnos s pacijentima, omogućujući im da razgovaraju o
pitanjima koja mogu pogoršati simptome menopauze. Normalizacija ovih ponekad stresnih prijelaza može pomoći ženi da prihvati ispitivanje budnog
čekanja ili čak psihoterapije kako bi riješila stres tih promjena. Rasprava o simptomima menopauze ne mora nužno biti zahtjev za lijekovima, ali bi
trebala potaknuti rasprave o raznolikosti dostupnih strategija upravljanja.

Liječenje urogenitalne atrofije

Glavni oslonci liječenja urogenitalne atrofije trenutno su vaginalni ovlaživači, maziva i topikalni vaginalni estrogen u obliku tableta, kreme ili prstena.
Vaginalna terapija može se sigurno koristiti kod većine žena, iako postoje neke kontroverze o uporabi kod žena s tumorima ovisnim o estrogenu.
Redovita uporaba vaginalnih hidratantnih krema i uporaba maziva tijekom odnosa mogu biti korisni za ublažavanje simptoma, ali ne liječe temeljnu
genitalnu atrofiju. Topikalni estrogeni također mogu smanjiti simptome ponavljajućih infekcija mokraćnog sustava i simptome preaktivnog mjehura.
Tipično vaginalni estrogen daje se svakodnevno prva 2 tjedna ili dva, a zatim se može dati u nižoj dozi održavanja dva do tri puta tjedno. Osim toga, tu
je i novi lijek, ospemifin, novi selektivni modulator estrogenskih receptora za liječenje dispareunije povezane s postmenopauzalnom vulvarom i
vaginalnom atrofijom. Može biti korisno za žene koje ne mogu (zbog pretilosti ili artritisa) ili radije ne koriste vaginalni proizvod.

O d ržavanje seksualne funkcije

Važno je da se pružatelji usluga raspituju o seksualnoj funkciji; nacionalno istraživanje provedeno na 1749 žena i 1410 muškaraca u dobi od 18 do 59
godina otkrilo je učestalost seksualne disfunkcije od 43% za žene (vidi poglavlje 33). Seksualna funkcija kod žena je i emocionalna i fizička. Kako neke
žene stare, doživljavaju oslobođenje od odgovornosti male djece, borbe za veze i financijskih briga koje im omogućuju da uživaju u seksu više nego što
su ikada imale. To također može biti posljedica, djelomično, relativnog porasta testosterona, jer se razina estrogena smanjuje, što poboljšava
seksualnu funkciju kod nekih žena. Drugi doživljavaju gore opisane fiziološke promjene koje smanjuju seksualnu funkciju, poput urogenitalne atrofije
ili nesanice od vrućih trepće. Očekivanja mogu biti različita između muških i ženskih partnera, pogotovo ako je muškarac u stanju medicinski liječiti
erektilnu disfunkciju. Osim podmazivanja, ženama se može savjetovati da isprobaju sporiji tempo seksualne aktivnosti, jer je normalno da se vrijeme
reakcije smanji s godinama u oba spola. Ako se estrogen koristi za liječenje vazomotornih simptoma menopauze, relativni pad testosterona može
umanjiti seksualni nagon ili funkciju kod nekih žena, a ta podskupina pacijenata može imati koristi od dodavanja malih količina testosterona. Pružatelj
primarne zdravstvene zaštite može odgoditi propisivanje lijekova i bihevioralnog liječenja specijalistima ginekologije, endokrinologije ili seksualne
medicine, ali bi trebao biti upoznat s fiziologijom i biti u mogućnosti dati preporuke u skladu s tim.
Downloaded 2022­12­27 1:51 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 16: Women, Diane S. Morse; Miša Perron­Burdick; Judith Walsh Page 10 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
KASNIJI ŽIVOT: PROMJENJIVE ULOGE I MOGUĆNOSTI
Žene u poznim godinama ostvaruju zadatke prebacivanja generacijskih uloga i promjena u funkcioniranju parova i obitelji. Izazovi mogu uključivati
ili nesanice od vrućih trepće. Očekivanja mogu biti različita između muških i ženskih partnera, pogotovo ako je muškarac u stanju medicinski liječiti
Butler University
erektilnu disfunkciju. Osim podmazivanja, ženama se može savjetovati da isprobaju sporiji tempo seksualne aktivnosti, jer je normalno da se vrijeme
Access Provided by:
reakcije smanji s godinama u oba spola. Ako se estrogen koristi za liječenje vazomotornih simptoma menopauze, relativni pad testosterona može
umanjiti seksualni nagon ili funkciju kod nekih žena, a ta podskupina pacijenata može imati koristi od dodavanja malih količina testosterona. Pružatelj
primarne zdravstvene zaštite može odgoditi propisivanje lijekova i bihevioralnog liječenja specijalistima ginekologije, endokrinologije ili seksualne
medicine, ali bi trebao biti upoznat s fiziologijom i biti u mogućnosti dati preporuke u skladu s tim.

KASNIJI ŽIVOT: PROMJENJIVE ULOGE I MOGUĆNOSTI
Žene u poznim godinama ostvaruju zadatke prebacivanja generacijskih uloga i promjena u funkcioniranju parova i obitelji. Izazovi mogu uključivati
gubitak supružnika, članova obitelji i prijatelja, zajedno s fiziološkim starenjem i financijskim problemima. Međutim, postoje mogućnosti za pregled
života i integraciju, zajedno s vremenom za nova prijateljstva i aktivnosti. Osim toga, žena može uživati cijenjena zbog svoje mudrosti, bez mnogih
opterećujućih odgovornosti mlađih godina. Pružatelj primarne zdravstvene zaštite trebao bi biti spreman pomoći u tim izazovima i podržati prilike
(vidi poglavlje 14.).

Osteoporoza i slapovi

I osteoporoza i padovi češći su kod starijih žena nego kod muškaraca. Više od polovice svih žena razvit će osteoporozu do 80. godine. Prijelomi su 2,2
puta veći kod žena starijih od 65 godina nego kod muškaraca. Čini se da se žene sporije oporavljaju od tih ozljeda, što može pridonijeti povećanim
medicinskim troškovima. Stoga je prevencija padova važno pitanje za starije žene i ima nekoliko komponenti ponašanja. Intervencije za koje se
pokazalo da smanjuju padove uključuju jačanje mišića i prekvalifikaciju ravnoteže, multidisciplinarne programe probira i intervencija faktora rizika za
zdravlje i okoliš, grupnu tjelovježbu s tai chijem, procjenu opasnosti od kuće i povlačenje psihotropnih lijekova.

Probir na osteoporozu s DEXA skenom preporučuje se svim ženama u dobi od 65 i više godina. Osteoporoza se definira kao T­score 2,5 standardne
devijacije ili više ispod one zdrave 30­godišnje ženke. Osteopenija se definira kao T­rezultat između 1 i 2,5 standardne devijacije ispod one zdrave
mlade odrasle žene. Redovita vježba nošenja težine može usporiti napredovanje gubitka kostiju. USPSTF preporučuje protiv svakodnevne
suplementacije s 400 IU ili manje vitamina D i 1000 mg ili manje kalcija za primarnu prevenciju prijeloma u žena u zajednici, u postmenopauzi. Oni daju
ocjenu I (nedovoljnu) preporuku za suplementaciju iznad tih iznosa. Za žene s osteoporozom preporučuju se lijekovi poput bisfosfonata.

Strah od pada može značajno utjecati na život starije žene inhibiranjem aktivnosti, što dovodi do gubitka neovisnosti. U jednom istraživanju 80% žena
odgovorilo je da bi radije bile mrtve nego doživjele gubitak neovisnosti i kvalitete života koji je posljedica teškog prijeloma kuka i naknadnog prijema u
starački dom. Kliničari koji se brinu o starijim ženama trebali bi se pozabaviti tim strahom i razmotriti intervencije ne samo za smanjenje rizika od
osteoporoze, već i za smanjenje rizika i straha od pada. Neke od istih aktivnosti koje smanjuju učestalost padova mogu smanjiti strah od pada; to
uključuje tai chi i trening snage.

Urinarna inkontinencija

Do 50% starijih žena prijavljuje neku urinarnu inkontinenciju. Dnevna inkontinencija javlja se kod otprilike jedne petine žena koje žive u zajednici u
dobi od 85 godina ili više. Više od polovice žena s urinarnom inkontinencijom ne govori svom pružatelju zdravstvene zaštite o svojoj situaciji i samo
pokušavaju živjeti s njom. Psihološki morbiditet iz ovog "skrivenog" problema može biti visok. Problemi mogu uključivati društveno povlačenje,
depresiju i seksualnu disfunkciju. Kliničar može otkriti ove probleme temeljitom poviješću i fizičkim pregledom kako bi procijenio preopterećenje
volumena, zatvor, mišićno­koštana ograničenja, integritet mjehura i vaginalnu atrofiju. Specijalističku uputnicu treba uzeti u obzir kod onih s bolovima
u trbuhu ili zdjelici, hematurije, fistule, zdjelične mase ili prolapsa, složenih neuroloških stanja i onih koji ne uspiju konzervativno upravljanje.

Nekoliko bihevioralnih tretmana korisno je u urinarnoj inkontinenciji. Za stres, nagon i mješovitu inkontinenciju korisni su izbjegavanje prekomjernog
punjenja mjehura i redovite vježbe kontrakcije mišića (Kegel). U nagonu i mješovitoj inkontinenciji, prekvalifikacija mjehura kod kognitivno netaknutih
žena zajedno s biofeedbackom je učinkovita. Kod kognitivno oštećenih žena, potaknuto poništavanje od strane njegovatelja može dodatno smanjiti
inkontinentne epizode. Pušenje, kofein, prestanak alkohola i gubitak težine su od koristi. Antikolinergici, antispazmodici ili kombinacije najčešće su
korištene i učinkovite farmakološke opcije u kombinaciji s bihevioralnim tretmanima za nagon i mješovitu inkontinenciju. Topikalni estrogen je još
jedna potencijalno korisna opcija. Ako ove konzervativne mjere nisu učinkovite, preporučuje se pravovremeno upućivanje stručnjaku na procjenu za
postavljanje pesusa, električnu stimulaciju, fizikalnu terapiju dna zdjelice ili operaciju. Kirurške opcije za urinarnu inkontinenciju uključuju postupke
niskog rizika koji su sigurni za starije pacijente s komorbidnim stanjima i za koje se pokazalo da značajno poboljšavaju kvalitetu života.

Kognitivna disfunkcija

Kognitivna disfunkcija, uključujući blago kognitivno oštećenje i demenciju, glavni su problemi s kojima se suočavaju starije žene, s procijenjenom
godišnjom učestalošću za Alzheimerovu demenciju od 0.6% za osobe starije od 65 godina i 8.4% onih starijih od 85 godina. Čini se da su žene izložene
Downloaded 2022­12­27 1:51 A  Your IP is 159.242.234.103
većem riziku od razvoja demencije, a zbog duljeg životnog vijeka žena ima mnogo više starijih žena koje pate od demencije od muškaraca. Prevencija
Chapter 16: Women, Diane S. Morse; Miša Perron­Burdick; Judith Walsh Page 11 / 13
demencije bila bi optimalna u smanjenju tereta ove bolesti, a mnoge strategije prevencije uključuju pristupe ponašanju (vidi poglavlje 34). Čimbenici
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
rizika za demenciju uključuju hiperlipidemiju, dijabetes, hipertenziju, pušenje, nisku razinu tjelesne aktivnosti, nisku razinu mentalne aktivnosti i lošu
društvenu mrežu. Žene se često potiču da usvoje "zdravu" prehranu, koja uključuje smanjenje ukupnih masnoća i povećanje hrane bogate
niskog rizika koji su sigurni za starije pacijente s komorbidnim stanjima i za koje se pokazalo da značajno poboljšavaju kvalitetu života.
Butler University
Access Provided by:
Kognitivna disfunkcija

Kognitivna disfunkcija, uključujući blago kognitivno oštećenje i demenciju, glavni su problemi s kojima se suočavaju starije žene, s procijenjenom
godišnjom učestalošću za Alzheimerovu demenciju od 0.6% za osobe starije od 65 godina i 8.4% onih starijih od 85 godina. Čini se da su žene izložene
većem riziku od razvoja demencije, a zbog duljeg životnog vijeka žena ima mnogo više starijih žena koje pate od demencije od muškaraca. Prevencija
demencije bila bi optimalna u smanjenju tereta ove bolesti, a mnoge strategije prevencije uključuju pristupe ponašanju (vidi poglavlje 34). Čimbenici
rizika za demenciju uključuju hiperlipidemiju, dijabetes, hipertenziju, pušenje, nisku razinu tjelesne aktivnosti, nisku razinu mentalne aktivnosti i lošu
društvenu mrežu. Žene se često potiču da usvoje "zdravu" prehranu, koja uključuje smanjenje ukupnih masnoća i povećanje hrane bogate
mononezasićenim mastima i antioksidansima (voće, povrće, orašasti plodovi i hladnovodna riba) i bave se redovitim fizičkim i mentalnim
aktivnostima. Međutim, iako postoji nedokazana korist za ovaj pristup prevenciji demencije, mogu postojati i druge zdravstvene koristi.

Pretpostavlja se da bi HT nakon menopauze pomogao smanjiti rizik od kognitivne disfunkcije i demencije. Nekoliko potencijalnih populacijskih
kohortnih studija otkrilo je manji pad kognitivnih funkcija kod žena koje su uzimale HT. Ranija mala klinička ispitivanja pokazala su određeno
kognitivno poboljšanje kod žena koje su uzimale HT, ali Inicijativa za žensko zdravlje zapravo je pokazala povećanje kognitivnog pada u nekim
skupinama koje su uzimale HT, kako estrogenske i estrogensko­progestinske skupine. Kako je ova studija započela nekoliko godina nakon
menopauze za većinu sudionika, ne mogu se donijeti zaključci o ranoj postmenopauzijskoj terapiji. Koristeći trenutne dokaze, HT se ne smije propisati
isključivo u svrhu očuvanja spoznaje. Budući da mnogi kardiovaskularni čimbenici rizika mogu biti povezani s povećanjem cerebrovaskularnih bolesti,
modifikacija ovih čimbenika rizika može biti korisna u prevenciji demencije.

SAŽETAK
Postoji niz problema u ponašanju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti pacijentice, a njih treba integrirati u preventivnu skrb i upravljanje medicinskim
pitanjima iz biopsihosocijalne perspektive. Iako razvojne faze koje žene doživljavaju uključuju izazove, postoje i mogućnosti za ispunjenje kako za
pacijente tako i za one koji se brinu o njima.

PREDLOŽENA OČITANJA

Boivin J, Griffiths E, Venetis CA. Emocionalni stres kod neplodnih žena i neuspjeh potpomognutih reproduktivnih tehnologija: meta­analiza
potencijalnih psihosocijalnih studija. BMJ  2011;342:d223. [PubMed: 21345903] 

Brownley KA, Berkman ND, Treset CM et al. Poremećaj prejedanja u odraslih: sustavni pregled i meta­analiza. Ann Intern Med  2016;165(6):409–420.
[PubMed: 27367316] 

Goldstein Ja, Kim. NN, Clayton AH et al. Hipoaktivni poremećaj seksualne želje: Pregled stručnog konsenzusnog panela Međunarodnog društva za
proučavanje seksualnog zdravlja žena (ISSWSH). Mayo Clin Proc  2017;92(1): 114–128. [PubMed: 27916394] 

Hammerli K, Znoj H, Barth J. Učinkovitost psiholoških intervencija za neplodne pacijente: meta­analiza koja ispituje mentalno zdravlje i stopu
trudnoće. Hum Reprod Update  2009;15(3):279–295. [PubMed: 19196795] 

Sijeno P, Touyz S. Liječenje pacijenata s teškim i trajnim poremećajima prehrane. Psihijatrija Curr Opin  2015;28(6):473–477. [PubMed: 26382154] 

Jones RK, Kooistra K. Učestalost pobačaja i pristup uslugama u Sjedinjenim Državama, 2008. Perspect Sex Reprod Health  2011;43(1):41–50. [PubMed:
21388504] 

Radost E, De Souza MJ, Nattiv A 2014. izjava o konsenzusu trijadne koalicije sportašica o liječenju i povratku igranju trijade sportašica. Curr Sports Med
Rep  2014;13(4):219–232. [PubMed: 25014387] 

Murray L, Carothers OGLAS. Potvrda Edinburgh postnatalne depresijske ljestvice na uzorku zajednice. Br J. Psihijatrija  1990;157:288–290. [PubMed:
2224383] 

Sjevernoameričko društvo za menopauzu. Nehormonalno upravljanje vazomotornim simptomima povezanim s menopauzom: izjava o stajalištu iz
2015. godine. Menopauza  2015;22(11):1155–1172; kviz 1173–1174. [PubMed: 26382310] 

Zvjezdan C, Garcia­Moreno C, Temmerman M, van der Poel S. Sustavni pregled i narativni izvještaj o odnosu između neplodnosti, neplodnosti i nasilja
Downloaded 2022­12­27 1:51 A  Your IP is 159.242.234.103
intimnih partnera. Int J Gynaecol Obstet  2016;133(1):3–8. [PubMed: 26797197] 
Chapter 16: Women, Diane S. Morse; Miša Perron­Burdick; Judith Walsh Page 12 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
USPSTF prevencija pada u zajednici u starijim odraslim osobama. Travanj 2018.
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/falls­prevention­in­older­adults­interventions1.
2224383] 
Butler University
Access Provided by:
Sjevernoameričko društvo za menopauzu. Nehormonalno upravljanje vazomotornim simptomima povezanim s menopauzom: izjava o stajalištu iz
2015. godine. Menopauza  2015;22(11):1155–1172; kviz 1173–1174. [PubMed: 26382310] 

Zvjezdan C, Garcia­Moreno C, Temmerman M, van der Poel S. Sustavni pregled i narativni izvještaj o odnosu između neplodnosti, neplodnosti i nasilja
intimnih partnera. Int J Gynaecol Obstet  2016;133(1):3–8. [PubMed: 26797197] 

USPSTF prevencija pada u zajednici u starijim odraslim osobama. Travanj 2018.
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/falls­prevention­in­older­adults­interventions1.
Pristupljeno 3. listopada 2018.

Vall E, Wade TD. Prediktori ishoda liječenja kod osoba s poremećajima prehrane: sustavni pregled i meta­analiza. Int J Eat Disord  2015;48(7):946–971.
[PubMed: 26171853] 

Vizner KL, Parry BL, Piontek KLINIČKA praksa: postporođajna depresija. N Engl J Med  2002;347(3):194–199. [PubMed: 12124409] 

WEB STRANICE

Podrška za trudnoću sa svim opcijama. http://all­options.org/. Pristupljeno u listopadu 2018.

Institut Guttmacher. http://www.guttmacher.org. Pristupljeno u listopadu 2018.

Međunarodno društvo za bol u zdjelici. http://www.pelvicpain.org. Pristupljeno u listopadu 2018.

Projekt pristupa reproduktivnom zdravlju. https://www.reproductiveaccess.org/resource/trauma­informed­pelvic­exams/. Pristupljeno u listopadu
2018.

Downloaded 2022­12­27 1:51 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 16: Women, Diane S. Morse; Miša Perron­Burdick; Judith Walsh Page 13 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility