Chapter 10 - A Trauma-Informed Approach To Emotion Communication in The Clinical Encounter

Butler
University
Access Provided by:
Emocije u kliničkom susretu
Poglavlje 10: Pristup komunikaciji emocijama informiran o traumi u kliničkom
susretu
Ben Kaplan; Greeshma Somashekar; Missy Brown; Bria Adimora Godley; Asif Khan; Enioluwafe Ojo; Amy Weil
UVOD
drži lice u rukama i kamenje naprijednatrag, psujući pod dahom. Viđate je na godišnjem pregledu prije nego što ode od kuće kako bi pohađala
fakultet u susjednoj državi. Kao njezin liječnik primarne zdravstvene zaštite, poznajete 3 godine i nikada niste bili zabrinuti za njezino zdravlje ili
razvoj. Danas, unatoč slojevima odjeće i šminke, izgleda mršavo. Vaša starija sestra borila se s poremećajem prehrane dok ste odrastali, pa ste
skloni primijetiti kada je netko brzo smršavio.
Nakon kratkog razgovora s o njezinom ljetu, pitate se: "Jeste li imali problema s vrtoglavicom ili se osjećate umornije nego inače?" "Jeste li
primijetili promjenu apetita ili prehrambenih navika?" "Ima li nedavnih stresora u tvom životu?" Karinin dosljedan odgovor na sva ova pitanja je
jednostavno "ne". Ona ne uspostavlja kontakt očima. Kad spomenete promjenu njezine težine, ona lupi rukom o pult i kaže: "To je to. Dosta mi je
razgovora s tobom. Očito ne shvaćaš. Nemoj se pretvarati da ti je stalo. Nikoga nije briga."
Ona bulji u tebe, a ti buljiš u leđa. Čekaš. Pokušavaš stvoriti prostor. Bulji u noge. Čekaš još malo. Na kraju, kažeš, "Pomozi mi da razumijem." Tada
se opet počinje ljuljati. Dođete do polovice njenog fizičkog, ali kad pitate možete li nastaviti s pregledom abdomena, naglo sjedne i istrči iz ispitne
sobe. Sve se događa prebrzo da biste reagirali ili odgovorili. Ostaje vam polupotpunjena fizička forma na fakultetu, odgođen raspored klinike, vaši
nesređeni osjećaji i nelagodan osjećaj straha zbog Karinine dobrobiti.
Izazovni emocionalni scenariji poput ovog temeljeni na stvarnom kliničkom susretu jednog od koautora ovog poglavlja (s promijenjenim imenom)
uobičajeni su u kliničkoj praksi. Zdravstvo je samo po sebi emocionalno i izravno utječe na fizičku i psihološku dobrobit pacijenata i kliničara. Naravno,
pacijenti i kliničari doživljavaju pozitivne emocije radosti, olakšanja i zadovoljstva kada se bave suradničkom, međusobno iscjeljujućom skrbi. Ali
iskustva bolesti mogu otkriti duboko ukorijenjene osjećaje tuge, ljutnje, krivnje, srama, poricanja, usamljenosti, straha, neadekvatnosti, zbunjenosti i
još mnogo toga kod pacijenata i kliničara. Kliničari mogu nehotice potaknuti te emocije unutar kliničkog susreta, uzrokujući nenamjernu štetu
pacijentu. Suprotno tome, kliničari koji se brinu o bolesnim pacijentima osjetljivi su na stres, zastupničku traumu, umor od suosjećanja, otvaranje
osobnih rana i negativan osjećaj sebe zbog uočenih neuspjeha a sve to pridonosi sve većoj prevalenciji percipirane moralne ozljede i izgaranja među
zdravstvenim radnicima.1 Te emocije dodatno komplicira iskustvo svakog pojedinca u labirintom zdravstvenom sustavu opterećenom povećanjem
administrativnog opterećenja, rastućim troškovima, povećanjem razlika u pristupu i ishodima te dugom poviješću strukturnog rasizma, homofobije,
transfobije i drugih oblika strukturnog nasilja. Unatoč tome, emocije ostaju relativno netaknuta tema u medicinskom obrazovanju.
Gornja vinjeta odražava mnoge međusobno povezane čimbenike koji utječu na to kako postupamo s emocijama u kliničkom susretu. U ovom scenariju
vi i ste neovisni glumci koji u opisanu interakciju unose vaše individualne osobnosti, iskustva, perspektive i traume. Što bi se moglo učiniti drugačije u
ovoj situaciji kako bi se promicalo zajedničko razumijevanje i potaknulo iscjeljenje? Što možemo učiniti – i što je još važnije kako možemo biti – kao
kliničari kako bismo upoznali svoje pacijente tamo gdje jesu? Kako se možemo dinamički prilagoditi emocionalnim situacijama u kojima trauma
pacijenta i kliničara može ograničiti otvorenu komunikaciju i suradnju?
Iako su uvedene mnoge strategije za poboljšanje kliničke komunikacije, često koristimo ove tehnike bez jasnog priznanja uloge traume u susretu
pacijenta i liječnika posebno u odnosu na emocije. Trauma može narušiti nečiju sposobnost opažanja, obrade i komuniciranja emocija i zahtijeva
eksplicitno traumatološki informiran pristup navigaciji emocionalno nabijenim susretima pacijenata. Tehnike priznavanja, suočavanja i ublažavanja
traume mogu poboljšati emocionalnu komunikaciju.2 U budućim interakcijama s možete razmotriti ponudu zajedničke vježbe dubokog disanja za
promicanje osjećaja sigurnosti i uzajamnosti ili priznavanje njezine očite nelagode empatičnom izjavom. Možete joj ponuditi što više izbora tijekom
cijelog razgovora, s koje stolice sjedi do tema o kojima razgovarate. Ako želite nastaviti razvijati zdrav, podržavajući terapijski savez s, možete
razmotriti i istraživanje načina na koje vas njezin mršavi izgled na neki način pokreće.
Downloaded 20221229 9:0 P Your IP is 159.242.234.130
Ove i druge strategije dio su pristupa komunikaciji emocija informiranog o traumi u kliničkoj praksi, predmetu ovog poglavlja. U onome što slijedi
Chapter 10: A TraumaInformed Approach to Emotion Communication in the Clinical Encounter, Ben Kaplan; Greeshma Somashekar; Missy Page 1 / 22
Brown; Bria Adimora Godley; Asif Khan; Enioluwafe Ojo; Amy Weil
opisujemo traumu, njezin mehanizam utjecaja na zdravlje i ključna načela traumatiziranog pristupa komunikaciji s emocijama, kao i ilustrativne
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
primjere kako primijeniti ta načela u praksi. Nakon tog okvira slijedi rasprava o svjesnosti i strategijama temeljenima na otpornosti za rješavanje
primarnih i zastupničkih/sekundarnih trauma među zdravstvenim djelatnicima, kao i smjernice o osmišljavanju i održavanju sustava informiranih o
pacijenta i liječnika posebno u odnosu na emocije. Trauma može narušiti nečiju sposobnost opažanja, obrade i komuniciranja emocija i zahtijeva
Butler University
eksplicitno traumatološki informiran pristup navigaciji emocionalno nabijenim susretima pacijenata. Tehnike priznavanja, suočavanja i ublažavanja
traume mogu poboljšati emocionalnu komunikaciju.2 U budućim interakcijama s možete razmotriti ponudu zajedničke vježbe dubokog disanja za
Access Provided by:
promicanje osjećaja sigurnosti i uzajamnosti ili priznavanje njezine očite nelagode empatičnom izjavom. Možete joj ponuditi što više izbora tijekom
cijelog razgovora, s koje stolice sjedi do tema o kojima razgovarate. Ako želite nastaviti razvijati zdrav, podržavajući terapijski savez s, možete
razmotriti i istraživanje načina na koje vas njezin mršavi izgled na neki način pokreće.
Ove i druge strategije dio su pristupa komunikaciji emocija informiranog o traumi u kliničkoj praksi, predmetu ovog poglavlja. U onome što slijedi
opisujemo traumu, njezin mehanizam utjecaja na zdravlje i ključna načela traumatiziranog pristupa komunikaciji s emocijama, kao i ilustrativne
primjere kako primijeniti ta načela u praksi. Nakon tog okvira slijedi rasprava o svjesnosti i strategijama temeljenima na otpornosti za rješavanje
primarnih i zastupničkih/sekundarnih trauma među zdravstvenim djelatnicima, kao i smjernice o osmišljavanju i održavanju sustava informiranih o
traumama u zdravstvu.
ŠTO JE TRAUMA?
Definiranje traume
Uprava za zlouporabu droga i usluge mentalnog zdravlja (SAMHSA) definira traumu kao rezultat "događaja, niza događaja ili spleta okolnosti koje
pojedinac doživljava kao fizički ili emocionalno štetnu ili opasnu po život i koja ima trajne štetne učinke na funkcioniranje pojedinca i mentalnu,
fizičku, socijalnu, emocionalnu ili duhovnu dobrobit pojedinca."3 Neki su događaji široko, ako ne i univerzalno priznati kao "traumatski događaji": na
primjer, gotovo fatalna prometna nesreća ili iznenadna smrt voljene osobe. Međutim, formulacija DEFINICIJE SAMHSAe naglašava da trauma ne leži u
samom događaju, već u iskustvu osobe o tom događaju. Osoba može biti traumatizirana događajem koji drugi smatraju relativno bezazlenim ili
obrnuto može doživjeti malo ili nimalo traumatizacije kao odgovor na događaj koji bi drugi smatrali katastrofalnim; često na ovaj odgovor mogu
utjecati prethodna iskustva. Njegova subjektivna, često nepredvidljiva, duboko osobna priroda čini traumu posebno teškom ali još kritičnijom
razgovarati s našim pacijentima i kolegama.
Od "Šoka ljuske" do posttraumatskog stresnog poremećaja: Porast traume u popularnom diskursu
Trauma je prvi put došla do nacionalne pozornosti 1980. godine, kada je Američko psihijatrijsko udruženje uključilo posttraumatski stresni poremećaj
(poznatiji kao "PTSP") u trećem izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje (DSMIII).4 Ova je dijagnoza u početku
razvijena na temelju opažanja veterana Vijetnamskog rata, nadovezujući se na dugu povijest pojmova poput "šok od ljuske", "ratna neuroza",
"vojničko srce" i drugi deskriptori neobičnih, ali izuzetno dosljednih emocionalnih simptoma i simptoma ponašanja viđenih kod mnogih vojnika po
povratku iz borbe.4 Manifestacije PTSPa raznolike su i često iscrpljujuće i općenito se mogu podijeliti u četiri kategorije: simptomi "upada"
(uključujući ponovno doživljavanje traumatskog događaja kroz flashbackove ili noćne more), simptomi "izbjegavanja" (uključujući izbjegavanje misli,
osjećaja ili okidača okoline povezanih s traumom), simptomi "kognitivnog/raspoloženja" (uključujući negativne misli ili osjećaje, osjećaj izolacije ili
nemogućnost prisjećanja na ključne značajke traume), i simptomi "uzbuđenja/reaktivnosti" (uključujući razdražljivost, agresiju ili hipervigilanciju). Na
temelju kriterija DSMV, formalna dijagnoza PTSPa zahtijeva sljedeće5,6:
1. Izravna ili neizravna izloženost smrti, ugrožena smrću, stvarna ili ugrožena teška ozljeda ili stvarno ili ugroženo seksualno nasilje
2. Jedan ili više simptoma upada
3. Jedan ili više simptoma izbjegavanja
4. Dva ili više kognitivnih simptoma / simptoma raspoloženja
5. Jedan ili više simptoma uzbuđenja/reaktivnosti
6. Trajanje simptoma u trajanju duljem od mjesec dana
7. Simptomi koji uzrokuju stres ili funkcionalno oštećenje
8. Simptomi koji nisu uzrokovani lijekovima, uporabom tvari ili drugim bolestima
Međutim, bitno je napomenuti da se bilo koji od ovih simptoma može pojaviti kod osoba koje su doživjele traumu, čak i ako nisu zadovoljeni svi
dijagnostički kriteriji PTSPa. Ove simptome ovdje uključujemo kao okvir za razmatranje mnogih mogućih odgovora na traumu.
Nasilje intimnih partnera: Razumijevanje uloge moći i kontrole
Trauma i PTSP od tada su dodatno shvaćeni u kontekstu nasilja intimnih partnera (IPV), obrasca fizičkog i / ili emocionalnog zlostavljanja ili prisile
"koje je počinio netko tko je, bio ili želi biti uključen u intimnu ili romantičnu vezu s odraslom ili adolescentnom žrtvom."1 Iako se IPV može dogoditi
bilo kojoj osobi, bez obzira na rodni identitet, seksualnu orijentaciju, rasu, dob, socioekonomski status, 85% slučajeva muškarci provode protiv žena.
Na međunarodnoj razini, izraz "rodno uvjetovano nasilje" koristi se za priznavanje nasilja na osobnoj, društvenoj i državnoj razini koje muškarci čine
8. Simptomi koji nisu uzrokovani lijekovima, uporabom tvari ili drugim bolestima
Butler University
Međutim, bitno je napomenuti da se bilo koji od ovih simptoma može pojaviti kod osoba koje su doživjele traumu, čak i ako nisu zadovoljeni svi
Access Provided by:
dijagnostički kriteriji PTSPa. Ove simptome ovdje uključujemo kao okvir za razmatranje mnogih mogućih odgovora na traumu.
Nasilje intimnih partnera: Razumijevanje uloge moći i kontrole
Trauma i PTSP od tada su dodatno shvaćeni u kontekstu nasilja intimnih partnera (IPV), obrasca fizičkog i / ili emocionalnog zlostavljanja ili prisile
"koje je počinio netko tko je, bio ili želi biti uključen u intimnu ili romantičnu vezu s odraslom ili adolescentnom žrtvom."1 Iako se IPV može dogoditi
bilo kojoj osobi, bez obzira na rodni identitet, seksualnu orijentaciju, rasu, dob, socioekonomski status, 85% slučajeva muškarci provode protiv žena.
Na međunarodnoj razini, izraz "rodno uvjetovano nasilje" koristi se za priznavanje nasilja na osobnoj, društvenoj i državnoj razini koje muškarci čine
nad ženama u rodno raslojenijim zajednicama (zajednicama s više rodne nejednakosti).7 Programi intervencije zlostavljanja u obitelji razvili su "Duluth
model" kako bi saželi zlouporabe moći i kontrole koje se često javljaju u IPVu, uključujući fizičko i emocionalno zastrašivanje; prisila i prijetnje;
ekonomska zlouporaba; muška privilegija; korištenje djece za izazivanje krivnje i prenošenje poruka; minimiziranje, poricanje i okrivljavanje;
korištenje izolacije; i emocionalno zlostavljanje.8,9
Prepoznavanje, komuniciranje i rješavanje IPVa iznimno je važna i nijansirana tema koja nadilazi područje primjene ovog poglavlja; dodatne
informacije i dodatne resurse potražite u Dodatku A. S tim u vezi, Duluth model poziva na širi razgovor o ulozi moći i kontrole u mnogim traumatičnim
iskustvima. Trauma gotovo uvijek uključuje akutni percipirani gubitak snage ili kontrole, što rezultira kaskadom fizičkih i emocionalnih odgovora koja
često ima trajne učinke. Dugo nakon što se dogodilo traumatično iskustvo, preživjeli traumu može nastaviti doživljavati teške nevolje u budućim
interakcijama, posebno s autoritetima.10 Trauma koju je nanijela osoba koja je prethodno smatrana pouzdanom poput intimnog partnera ili roditelja
može rezultirati dugoročnim izazovima s emocionalnom vezanošću, povjerenjem i međuljudskom sigurnošću. To zauzvrat može narušiti stvaranje
zdravih odnosa, uključujući i one s kliničarima.11
Okidači, ACEovi i prozor tolerancije: Neurorazvojni okvir za razumijevanje akutnih i kroničnih učinaka traume
Trauma može utjecati na emocionalno i fizičko zdravlje osobe tijekom cijelog života, počevši već u djetinjstvu. Teorija privrženosti psihoanalitičara
Johna Bowlbyja (1907.1990.) postavlja da adaptivni društveni i emocionalni razvoj ovisi o zdravom "đadičnom" odnosu u kojem dojenčad i mala djeca
u potpunosti ovise o njegovatelju, često roditelju, a najčešće o njihovoj majci.12 Ovaj siguran dinadični temelj može biti poremećen širokim rasponom
trauma iz djetinjstva. Studija Felitti et al.'s Adverse Childhood Experiences (ACE) otkrila je da se više od 60% sudionika studije (odraslih polaznika
klinike primarne zdravstvene zaštite u San Diegu) prisjetilo barem jednog traumatičnog iskustva iz djetinjstva ili ACEa.13 Nadalje, izloženost većim
kategorijama ACEa uključujući psihološko, fizičko ili seksualno zlostavljanje, ali i svjedočenje IPVu i drugim traumatskim obiteljskim iskustvima
poput roditelja u zatvoru ili koji pati od ovisnosti pokazala je linearnu povezanost s većim rizikom od mnogih nepovoljnih dugoročnih zdravstvenih
ishoda, uključujući pretilost, infekciju i bolesti srca, pluća i jetre.13 Sličan odnos također je uočen između ACEa i buduće upotrebe alkohola i droga,
depresije i pokušaja samoubojstva, što se u velikoj mjeri pripisuje razvoju tih ponašanja kao "maladaptivne" strategije preživljavanja za suočavanje s
traumatičnim iskustvima.13
"ACE piramida" prikazana na sl. 101 sažima predloženi put kojim ACEovi, posredovani "visokorizičnim" ili maladaptivnim ponašanjem suočavanja,
dovode do ranijih i više bolesti, a na kraju i odobrenih životnih vijekova (Sl. 101).14 Važno je napomenuti da je retrospektivni dizajn studije ACEa
vjerojatno podcijenio učestalost ACEova zbog pristranosti prisjećanja.15 Osim toga, studija je provedena u većinom bijeloj populaciji srednje klase. Od
tada se replicira u raznolikijem stanovništvu, a utvrđeno je da dodatni ACEovi, uključujući gospodarske teškoće i diskriminaciju, nerazmjerno utječu
na kućanstva s niskim prihodima i rasnim/etničkim manjinama.16 Slika 101 bavi se ulogom generacijske/povijesne traume i socioekonomskog
konteksta u oblikovanju izloženosti osobe ACEima, stavljajući te varijable u podnožje "piramide ACE" (Sl. 101).14
SLIKA 10.1.
Piramida nepovoljnog događaja u djetinjstvu (ACE). Izvor: Reproducirano iz Ref. 14.
Page 3 / 22
Chapter 10: A TraumaInformed Approach to Emotion Communication in the Clinical Encounter, Ben Kaplan; Greeshma Somashekar; Missy
konteksta u oblikovanju izloženosti osobe ACEima, stavljajući te varijable u podnožje "piramide ACE" (Sl. 101).14
Butler University
SLIKA 10.1.
Access Provided by:
Piramida nepovoljnog događaja u djetinjstvu (ACE). Izvor: Reproducirano iz Ref. 14.
Od studije ACE, istraživači su dodatno razjasnili neurobiološke putove kojima se trauma može kodirati u umu i tijelu, ometajući neurobiološke procese
i kod djece i kod odraslih. Sljedeći odlomci detaljnije istražuju fiziološke i patofiziološke odgovore na traumu, kako bi se pružio okvir za prepoznavanje
prisutnosti traume i intervenciju kada je to potrebno.
Kako se svakodnevno krećemo svijetom, naš mozak neprestano prima i sintetizira osjetilne informacije iz naše okoline. Tipičan fiziološki odgovor na
ove informacije uključuje povremenu aktivaciju ili uzbuđenje, posredovano simpatičkim živčanim sustavom, nakon čega slijedi postupno naseljavanje
ili opuštanje, posredovano parasimpatičkim živčanim sustavom (pretežno dorzalni, ili "natrag", vagusni živac).17 Traumatično iskustvo remeti ovu
fiziološku ravnotežu, izazivajući iznenadni "borbeni ili bijeg" odgovor na uočenu opasnost bez povratka osnovnom opuštanju. Prefrontalni korteks,
koji kontrolira fokus, pažnju i racionalno razmišljanje, narušen je. Amigdala, središnja struktura u krugovima straha u mozgu, šalje signal za pomoć
hipotalamusu, koji zauzvrat aktivira biokemijsku kaskadu putem osi hipotalamusa i hipofize i nadbubrežne žlijezde (HPA).18 Kao dio ove kaskade,
nadbubrežna žlijezda proizvodi kortizol, hormon koji aktivira simpatički živčani sustav i brzo mobilizira zalihe energije u tijelu.19–21
Kronična preaktivacija ovog kruga straha može utjecati na razvoj i regulaciju drugih moždanih sustava, uključujući one koji kontroliraju učenje,
pamćenje i raspoloženje.20,22 S vremenom, bez sigurnog, sigurnog temelja, ponovljena trauma može smanjiti čovjekov "prozor tolerancije": to jest,
raspon vanjskih podražaja unutar kojih se osjećaju mirno i kontrolirano, glatko se izmjenjujući između postupne simpatičke aktivacije i
parasimpatičkog opuštanja.23 Kao rezultat toga, vjerojatnije je da će doživjeti simpatičnu hiperaktivaciju kao odgovor na naizgled bezazlene podražaje,
uključujući osjetilne okidače koji izazivaju sjećanja i emocije povezane s određenim traumatskim iskustvom.10 Neke okidače, poput preispitivanja
lokacije prethodne traume, lakše je identificirati i izbjeći; drugi su, poput sličnih vremenskih uvjeta, manje predvidljivi, ali često jednako uznemirujući.
Osoba također može biti potaknuta međuljudskom ili čak prostornom dinamikom koja odražava gubitak snage ili kontrole koju je osjećala tijekom
prošlog traumatskog iskustva. Na primjer, osoba koja je u prošlosti doživjela IPV može doživjeti ozbiljne nevolje kada se s njom razgovara povišenim
glasom ili dodirne bez pristanka. Osoba koja je prethodno sudjelovala u pucnjavi u školi može imati sličnu reakciju kao netko tko je nehotice blokirao
vrata tijekom razgovora. Bez jasnog razumijevanja traume, takav odgovor može se činiti kao "pretjerana reakcija" ali to nije slučaj. Umjesto toga, ovo
je uvjetovan, automatski fiziološki i emocionalni odgovor kako bi se osigurala sigurnost od percipirane opasnosti.
Preživjeli traume također mogu doživjeti viši stupanj simpatičkog uzbuđenja na početku, obilježen simptomima "borbe" (npr. Ljutnja, borbenost) i
simptomima "bijega" (npr. Anksioznost, nepovjerenje i hipervigilancija vidi tablicu 101).24 Na iznimno visokim razinama uzbuđenja, leđni vagalni živac
pokreće reakcionarni hipoarousal ili "zamrzavanje", obilježeno simptomima "kolapsa" (npr. Depresija ili beznađe) i simptomima "disocijacije"
(opisanim u većoj dubini dolje).20,22,25 Simptomi iz bilo koje ili svih ovih kategorija mogu se primijetiti kod osoba koje su doživjele akutnu ili dugotrajnu
traumu. Neki bihevioralni znanstvenici predložili su da namjerno samoozljeđivanje (npr. rezanje), upotreba tvari i drugi mehanizmi suočavanja s
maladaptivnim lijekovima među preživjelima traume mogu predstavljati pokušaje kontrole ove često nepredvidljive biokemijske disregulacije.23
TABLE 101
Symptoms of Sympathetic “Hyperarousal” and Parasympathetic “Hypoarousal” Page 4 / 22
Sympathetic “hyperarousal” Parasympathetic “hypoarousal”/“freeze”
pokreće reakcionarni hipoarousal ili "zamrzavanje", obilježeno simptomima "kolapsa" (npr. Depresija ili beznađe) i simptomima "disocijacije"
Butler University
(opisanim u većoj dubini dolje).20,22,25 Simptomi iz bilo koje ili svih ovih kategorija mogu se primijetiti kod osoba koje su doživjele akutnu ili dugotrajnu
Access Provided by:
traumu. Neki bihevioralni znanstvenici predložili su da namjerno samoozljeđivanje (npr. rezanje), upotreba tvari i drugi mehanizmi suočavanja s
maladaptivnim lijekovima među preživjelima traume mogu predstavljati pokušaje kontrole ove često nepredvidljive biokemijske disregulacije.23
TABLE 101
Symptoms of Sympathetic “Hyperarousal” and Parasympathetic “Hypoarousal”
Sympathetic “hyperarousal” Parasympathetic “hypoarousal”/“freeze”
“Fight” symptoms: Rage, anger, irritation, frustration, combativeness “Collapse” symptoms: depression, hopelessness, shame, fatigue,
preparation for death
“Flight” symptoms: Panic, fear, anxiety, worry, concern, Dissociation symptoms: numbness, emotional “shutdown,” memory loss
hypervigilance, mistrust
Source: Adapted from Ref. 25.
Neki ljudi s poviješću traume također mogu doživjeti disocijaciju, nesvjesni zaštitni mehanizam posredovan leđnim vagalnim živcem. Tijekom
"disocijativne epizode", osoba se privremeno odvaja od vlastitih emocija, misli, sjećanja, tijela i / ili sadašnjih okolnosti kako bi izbjegla doživljavanje
boli i stresa traume. Disocijacija se može pojaviti u trenutku samog traumatskog događaja ili kao odgovor na posttraumatski okidač koji promatrači
mogu, ali i ne moraju prepoznati. Osoba koja doživljava disocijaciju može izgledati "isključeno" ili ne reagira na komunikaciju, gotovo kao u transu.
Mogu izgledati smrznuti ili se mogu ponašati nepravilno i izgledati izuzetno uznemireno. Nakon "dolaska" ili izlaska iz ovog disocijativnog stanja,
možda se malo ili nimalo sjećaju onoga što se upravo dogodilo.26 Oni koji su doživjeli posebno teški traumatski stres mogu čak manifestirati nekoliko
diskretnih osobnosti koje se mogu pojaviti ili ponovno pojaviti kao odgovor na okidače, fenomen nazvan "Disocijativni poremećaj identiteta" (ranije
poznat kao poremećaj višestruke osobnosti).26
Sve u svemu, neurobiološke smetnje od traume mogu imati trajne učinke na tijelo. Tijekom vremena, ponovljeni stresni podražaji mogu rezultirati
fenomenom koji se naziva alostatičko opterećenje, u kojem se homeostatska "zadana točka" osobe povećava kako bi se prilagodila višim razinama
kortizola, kao i proinflamatornim molekulama koje se nazivaju citokini.27 Kronično povišene razine ovih molekula mogu pridonijeti višim stopama
srčanih bolesti, raka, autoimunih bolesti i drugih bolesti među onima koji su doživjeli ACE ili druge traumatske događaje.27 Nadalje, više studija
sugerira da trauma i kronični stres mogu imati epigenetske učinke, uzrokujući promjene u DNK koje se prenose na buduće generacije izvan tipičnih
genetskih mehanizama.28 Na primjer, kronični stres može dovesti do skraćivanja telomera, ponavljajućih nukleotidnih sekvenci koje štite DNK od
propadanja. To pokreće stanice da prerano umru, što potencijalno rezultira većim stopama bolesti, ubrzanim starenjem i nižim ukupnim zdravljem
među onima koji su doživjeli traumu kao i njihovim potomcima.29
Takva detaljna rasprava o neurobiologiji može se činiti neumjesnom u poglavlju o strategijama emocionalne komunikacije. Međutim, posebno je
važno razumjeti neurorazvojne podloge traume u ovom kontekstu, iz dva glavna razloga. Prvo, naglašavamo da iako je trauma duboko osobno i
subjektivno iskustvo, više je puta pokazala dosljedan, objektivan neurorazvojni otisak, što se pretvara u nepovoljne emocionalne i fizičke zdravstvene
ishode. Jednostavno rečeno, trauma je stvarna, a njezina prisutnost unutar emocionalnih interakcija zaslužuje rigorozno razmatranje. Drugo,
smatramo da ovaj uvid u neurobiološke podloge traume nudi nadu. Kao što opisujemo u sljedećim odjeljcima, izgradnja odnosa, somatske prakse
temeljene na svjesnosti i druge strategije mogu pomoći u aktiviranju ventralnog (ili "prednjeg") vagusnog živca, preokrenuvši mnoge gore opisane
neurobiološke procese i proširujući "prozor tolerancije". Formirajući povjerljive, s poštovanjem, informirane odnose s onima koji su doživjeli traumu,
možemo početi iskorištavati otpornost i poticati iscjeljenje za naše pacijente, naše kolege i nas same.
Traumatski stres temeljen na rasi: Priznavanje emocionalne traume strukturnog nasilja
Prije nego što krenu u raspravu o strategijama emocionalne komunikacije informiranim o traumi, autori bi željeli istaknuti često tešku emocionalnu
traumu strukturnog nasilja, o kojoj se rjeđe raspravlja od traume pretrpljene primarnim događajima poput IPVa, zlostavljanja djece ili borbe.
Strukturno nasilje koje je skovao sociolog Johan Gultang opisuje suptilniji oblik nasilja u kojem društvene, političke, kulturne i gospodarske
konstrukcije sprječavaju pojedince i zajednice da zadovolje društvene i osnovne potrebe.30 Relevantni primjeri uključuju ageizam, nacionalizam,
rasizam, seksizam i sposobnost; mnogi od njih pokazali su značajan doprinos prevalenciji i ishodima bolesti.31,32 Slično kao i trauma pretrpljena
primarnim događajima, trauma strukturnog nasilja također može proizaći iz gubitka snage i kontrole, što rezultira sličnom biokemijskom kaskadom
koja u konačnici može oblikovati način na koji pacijent ili kliničar izražava ili percipira emocije u kliničkom kontekstu. 33
Razmislite o 44godišnjoj crnkinji koja se predstavlja klinici s povišenim krvnim tlakom, umorom i bolovima u gornjem dijelu leđa. Njezin kliničar,
bijelac, počinje prikupljati povijest bolesti. Tijekom intervjua pacijent izgleda obrambeno i govori čuvanim tonom. Prošlog tjedna, policija u
obližnjem gradu ubila je nenaoružanog 17godišnjeg crnca, što je izazvalo raspravu o izvansudskim ubojstvima crnaca i ogorčenju članova
traumu strukturnog nasilja, o kojoj se rjeđe raspravlja od traume pretrpljene primarnim događajima poput IPVa, zlostavljanja djece ili borbe.
Strukturno nasilje koje je skovao sociolog Johan Gultang opisuje suptilniji oblik nasilja u kojem društvene, političke, kulturne i gospodarske
Butler University
konstrukcije sprječavaju pojedince i zajednice da zadovolje društvene i osnovne potrebe.30 Relevantni primjeri uključuju ageizam, nacionalizam,
Access Provided by:
rasizam, seksizam i sposobnost; mnogi od njih pokazali su značajan doprinos prevalenciji i ishodima bolesti.31,32 Slično kao i trauma pretrpljena
primarnim događajima, trauma strukturnog nasilja također može proizaći iz gubitka snage i kontrole, što rezultira sličnom biokemijskom kaskadom
koja u konačnici može oblikovati način na koji pacijent ili kliničar izražava ili percipira emocije u kliničkom kontekstu.33
Razmislite o 44godišnjoj crnkinji koja se predstavlja klinici s povišenim krvnim tlakom, umorom i bolovima u gornjem dijelu leđa. Njezin kliničar,
bijelac, počinje prikupljati povijest bolesti. Tijekom intervjua pacijent izgleda obrambeno i govori čuvanim tonom. Prošlog tjedna, policija u
obližnjem gradu ubila je nenaoružanog 17godišnjeg crnca, što je izazvalo raspravu o izvansudskim ubojstvima crnaca i ogorčenju članova
zajednice. Ima dva sina, 25 i 15 godina.
Traumatski stres temeljen na rasi odnosi se na emocionalni stres i bol koju čovjek doživljava kao rezultat diskriminacije zbog rasne ili etničke
identifikacije.34 To je oblik toksičnog stresa koji se javlja kao odgovor na strukturno nasilje, posebno iskustva rasizma, uključujući medijsku pozornost
nasilja prema manjinskim skupinama, svakodnevne "mikroagresije" i manji pristup osnovnim resursima i društvenim povlasticama. Počevši od rane
dobi (kao što je navedeno u prethodno spomenutoj studiji "prošireni ACEovi"16), kumulativni traumatski stres temeljen na rasi može izazvati sličan
fiziološki odgovor na onaj koji se vidi u ACEima, IPVu i drugim akutnim traumatskim događajima. S vremenom to može rezultirati povećanom
osjetljivošću na opasnost, osjećajem predodređene budućnosti, depresijom i mehanizmima suočavanja s maladaptivom, kao i fizičkim simptomima,
uključujući bol u gornjem dijelu leđa i umor, te stanja poput hipertenzije.35 Crnkinje su među skupinama s najvećim rizikom za kumulativni toksični
stres strukturnog nasilja, uključujući traumatski stres na temelju rase.36 Na temelju brojnih visokokvalitetnih studija, "vremenska hipoteza" predlaže
da toksično skraćivanje telomera posredovanog stresom uzrokuje ubrzano "biološko starenje" (tj. ranije pogoršanje ukupnog zdravlja) kod crnkinja.29
Iako hipertenziju, umor i bol u leđima ove pacijentice treba procijeniti s istom dijagnostičkom strogošću kao i za bilo kojeg drugog pacijenta, također je
bitno voditi računa o načinima na koje iskustvo strukturnog nasilja može utjecati na njezino cjelokupno fizičko i emocionalno zdravlje, kao i na njezinu
emocionalnu percepciju i ponašanje unutar ovog kliničkog susreta. Prošlotjedna pucnjava možda je pokrenula njezin kronični traumatski stres
temeljen na rasi, ili možda vlastito specifično traumatično sjećanje, što je rezultiralo simpatičnom hiperaktivacijom. Ovaj stres može biti dodatno
pogoršan ranjivošću boravka u nepoznatom kliničkom okruženju, kao i nepovjerenjem u zdravstveni sustav koji se temelji na stoljećima nasilnih,
prisilnih i nekonsenzualnih istraživanja i kliničkih praksi protiv crnaca.1–5 Rasa i / ili spol kliničara također mogu biti okidač za nju. Njezin nizak ton i
zatvoreni govor tijela mogu se pogrešno protumačiti kao izraz neprijateljstva kada mogu predstavljati prilagodljiv odgovor na dugotrajnu, potencijalno
intersekcijsku traumu: to jest, traumu pretrpljenu kombinacijom osobnih i / ili strukturnih iskustava.37 Međutim, bez osjetljivog upita, kliničar nikada
neće znati koji čimbenici vrijede za nju. Korištenje emocionalnih komunikacijskih vještina informiranih o traumi uvelike će pomoći kliničaru u služenju
ovom pacijentu.
Iako se u ovom poglavlju ne raspravlja detaljno, slična dinamika može utjecati na one koji doživljavaju druge oblike strukturnog nasilja, poput
ageizma, sposobnosti, transfobije, homofobije, mizoginije i težine. Sve se to može preklapati jedni s drugima i s gore opisanim traumatičnim
iskustvima, naglašavajući važnost intersekcijskog pristupa razumijevanju i upravljanju traumom. U konačnici, moramo raditi na pristupu svim
kliničkim interakcijama posebno onima s povišenom razinom emocionalnog intenziteta s razumijevanjem da svaka osoba, bez obzira na njihovu
prezentaciju, može biti preživjela akutnu ili kroničnu traumu, priznajući pritom da je vjerojatnije da su neke skupine ljudi doživjele traumu strukturnog
nasilja na temelju jednostavnog svog identiteta, izgled ili socioekonomske okolnosti.
ŠTO JE SKRB INFORMIRANA O TRAUMI?
SAMHSA definira i zagovara pristup zdravstvenoj skrbi informiran o traumi koji se naziva i traumatološka skrb (TIC) u svom izvješću iz 2014. godine,
"SAMHSAin koncept traume i smjernice za pristup informiran o traumi."38 Ovo izvješće, razvijeno u dogovoru sa stručnjacima za subjekte, kao i
preživjelima traume, utvrđuje potrebu za "višestrukim, višenamjenskim javnim zdravstvenim pristupom" prepoznavanju i liječenju traume.38 Osim
strategija za individualnu skrb o pacijentima, SAMHSA se zalaže za "organizacijski ili društveni kontekst koji je informiran o traumi, odnosno temeljen
na znanju i razumijevanju traume i njezinim dalekosežnim implikacijama".38 Nadalje, tvrde da je takav pristup ključan za promicanje pozitivnih ishoda i
minimiziranje štete kako za pacijente tako i za zdravstveno osoblje. Posebno ističu važnost ovog pristupa u kliničkom kontekstu, navodeći utjecaj
povijesti traume mnogih pacijenata na njihovo zdravlje i potencijal zdravstvenih intervencija za pomoć u liječenju od traume.38
SAMHSA pruža četiri kritične "pretpostavke" zajedničke TIC pristupu, koji se naziva "četiri Rs": ostvarenje rasprostranjenog utjecaja traume na klijente,
obitelji i osoblje; prepoznavanje znakova i simptoma traume; odgovarajući institucionalni i međuljudski odgovor na te informacije; i aktivni napor da
se odupre ponovnoj traumatizaciji.38 Što se tiče prva dva Rs, "realizacije" i "priznanja", naglašavamo da je trauma osobe vrlo često nevidljiva drugima.
U tu svrhu brojna profesionalna društva preporučuju redoviti pregled ACEova, IPVa i drugih oblika traume, često koristeći standardizirane upitnike;
vidjeti Dodatak A za detaljniju raspravu o provjeri IPVa. Osim znakova i simptoma navedenih u tablici 101, određeni obrasci kliničke skrbi mogu
izazvati zabrinutost za prisutnost traume. Oni su sažeti u tablici 102.
TABLE 102
Care Patterns Concerning for Presence of Trauma
Butler University
SAMHSA pruža četiri kritične "pretpostavke" zajedničke TIC pristupu, koji se naziva "četiri Rs": ostvarenje rasprostranjenog utjecaja traume na klijente,
obitelji i osoblje; prepoznavanje znakova i simptoma traume; odgovarajući institucionalni i međuljudski odgovor na te informacije; i aktivni napor da
Access Provided by:
se odupre ponovnoj traumatizaciji.38 Što se tiče prva dva Rs, "realizacije" i "priznanja", naglašavamo da je trauma osobe vrlo često nevidljiva drugima.
U tu svrhu brojna profesionalna društva preporučuju redoviti pregled ACEova, IPVa i drugih oblika traume, često koristeći standardizirane upitnike;
vidjeti Dodatak A za detaljniju raspravu o provjeri IPVa. Osim znakova i simptoma navedenih u tablici 101, određeni obrasci kliničke skrbi mogu
izazvati zabrinutost za prisutnost traume. Oni su sažeti u tablici 102.
TABLE 102
Care Patterns Concerning for Presence of Trauma
Poor control of chronic medical conditions, including nonadherence to prescribed treatment
Repeat visits to ED or clinic
Patient is reluctant to undergo physically invasive exams, including genital or oral exam
Inconsistent primary care, including late/sporadic prenatal care in women experiencing IPV
In cases of IPV, partner (if present in clinical encounter) could appear anywhere on the spectrum from controlling/overly involved to indifferent
Što se tiče druga dva Rs, "odgovor" i "odupiranje ponovnoj traumatizaciji", SAMHSA nudi šest "ključnih načela" koja se mogu koristiti za usmjeravanje
ponašanja i politika informiranih o traumi. Ta načela uključuju sigurnost; vjerodostojnost i transparentnost; vršnjačka podrška; suradnja i
uzajamnost; osnaživanje, glas i izbor; i kulturna, povijesna i rodna pitanja.38 Shvaćajući da trauma duboko oblikuje i oblikovana je emocionalnim
interakcijama, možemo koristiti SAMHSAinih šest "ključnih načela" za izvođenje strategija za održavanje pristupa komunikaciji emocija informiranog
o traumi u kliničkom okruženju. Ukratko smo definirali ta "ključna načela", zajedno s odgovarajućim komunikacijskim strategijama i primjerima fraza,
u tablici 103. Sljedeći odjeljak detaljnije će opisati mnoge od ovih strategija, koristeći ilustrativne kliničke scenarije.
TABLE 103
Summary of Communication Strategies and Sample Phrases by Principle of TraumaInformed Care
Principle Communication strategies Sample phrases
Safety: Ensure and convey physical and Observe the Four Cs: “This [ER / hospital / clinic] is one of

emotional safety for patients, staff, and Calm: Minimize extra stimuli; speak in a calm, even tone; the safest places you can be right
clinicians. maintain nonthreatening body language; clear path to now, even if it can look a bit chaotic at
exits. times.”
Contain: Offer private room; ensure confidentiality; only “We don’t have to discuss any details
discuss what patient is comfortable discussing; respect you’re not comfortable sharing.”
patients’ personal space and minimize unnecessary “I’m sorry ___ has happened,. ___ is
physical touch (unless patient consents to use of not your fault. My team and I are here
therapeutic touch). to help you.”
Care: Share verbal messages of support and “I hear you.”
acknowledgment; use signage, pins, brochures, and other “Shall we take some slow, deep
visual cues to convey support for a diverse array of breaths together?
identity groups (e.g., a “Black Lives Matter” sign, or “In the event that something bad
genderinclusive “pronoun pins” for staff). were to happen to you, or you were in
Cope: Offer a centering exercise, e.g., mindful deep danger, do you have a plan for who
breathing; work with patient to develop a safety/well you would contact and a safe place to
being plan. go?”
Trustworthiness and Trustworthiness: State and ensure confidentiality; “Everything you tell me today is

Transparency: Maximize transparency welcome supportive friends/family if applicable. confidential.” [Clearly state any
in as many clinical and administrative Transparency: Clearly disclose any state or institution exceptions related to patient safety
processes as possible, with the goal of specific limits to confidentiality; clarify professional role; such as mandated reporting]
building and maintaining trust with explain steps and procedures in advance. (after assessing for safety) “Is there
patients, family members, and staff.
Downloaded 20221229 9:0 P Your IP is 159.242.234.130 anyone here with you today? Would
you like them to join us?” Page 7 / 22
Peer Support and Mutual Selfhelp: Provide information on local peer support groups and “People respond to trauma in
Trustworthiness and Trustworthiness: State and ensure confidentiality; “Everything you tell me today is
Transparency: Maximize transparency welcome supportive friends/family if applicable. Butler University
confidential.” [Clearly state any
Access Provided by:
in as many clinical and administrative Transparency: Clearly disclose any state or institution exceptions related to patient safety
processes as possible, with the goal of specific limits to confidentiality; clarify professional role; such as mandated reporting]
building and maintaining trust with explain steps and procedures in advance. (after assessing for safety) “Is there
patients, family members, and staff. anyone here with you today? Would
you like them to join us?”
Peer Support and Mutual Selfhelp: Provide information on local peer support groups and “People respond to trauma in

Value the lived experiences and other organizations that support those who have different ways. Many people may
perspectives of people with trauma experienced trauma; discuss and normalize the traumatic experience flashbacks, nightmares,
histories; encourage these patients to response; provide printed educational materials at the sleep changes, feelings of decreased
connect with others who share similar patient’s educational level and in their preferred interest, isolation, and other short or
experiences, to harness resilience and language. longterm symptoms. These are an
promote healing. expected part of the response to
trauma. We can talk more about them
whenever you’d like.”
“Would you like some printed
information on trauma that you can
read later on? If that feels less safe
you can also keep this safety card in
your phone case”
“[Name of organization] is a great
local organization that connects
people who have experienced trauma
through group meetings and other
resources. Would you like their
contact information? You can reach
out to them whenever you choose.”
Collaboration and Mutuality: For individuals: Use body language to convey “Before we talk more, would you like

Promote shared decisionmaking and attentiveness (sit at eye level, maintain eye contact, lean to do a quick mindfulness exercise to
mutual collaboration with patients, slightly forward); minimize distractions in clinical space; help us center our thoughts together?
employees, and students who have a offer shared “centering exercise”; verbally emphasize the This is totally optional.”
history of trauma. importance of shared decision making. “There are a number of different steps
For institutions: Actively solicit anonymous feedback we could take next.”
from patients, employees, and trainees regarding “I want us to work together to come
necessary changes, as well as confidential reporting of up with a plan that works best for
bias or mistreatment. you.”
“How does this plan sound to you?”
Empowerment, Voice, and Choice: Empowerment: Clarify patient’s goals; acknowledge “What are your priorities for today’s

Ensure that patients retain choice and resilience and bravery; offer selfadministration of visit? I want to make sure we address
control during decision making, while sensitive exams; offer positive coping strategies. what’s important to you.”
promoting patient empowerment with Voice: Pause frequently to allow patient to speak; use “You are in control of everything we
an emphasis on skill building. empathic statements. do and talk about here today.”
Choice: Provide options for care; obtain consent and “Please tell me if anything I do or say
assent as appropriate for each component of the visit and makes you uncomfortable.”
physical exam. “That sounds very frustrating /
painful.”
“You are very brave for sharing your
story with me. Thank you.”
“Is there anything I can do to help
Downloaded 20221229 9:0 P Your IP is 159.242.234.130 make this experience more
comfortable for you?” Page 8 / 22
Brown; Bria Adimora Godley; Asif Khan; Enioluwafe Ojo; Amy Weil “A physical exam would help me
better understand what treatment
you need, if any. Is it OK if I [describe
physical exam. “That sounds very frustrating /
painful.” Butler University
Access Provided by:
“You are very brave for sharing your
story with me. Thank you.”
“Is there anything I can do to help
make this experience more
comfortable for you?”
“A physical exam would help me
better understand what treatment
you need, if any. Is it OK if I [describe
specific maneuvers and rationale]
today?”
Combatting Structural Violence: For individuals: Sensitively inquire about experiences “Experiencing [racism / sexism /

Institutions and individuals recognize of structural violence in patients with higher risk of these homophobia / xenophobia, etc.] can
and mitigate the traumatic effects of experiences (e.g., patients of racial/ethnic minority be very stressful, and even traumatic.
structural violence on patients, identities); inquire about and respect religious/cultural Do you feel like any of these have
employees, and students, using preferences regarding care to the extent possible. been affecting you?”
behaviors, policies, protocols, and For institutions: Hire and support a diverse clinical staff Even though I can’t know everything
processes that are responsive to their that represents the many identities and experiences of about your experiences of [racism /
racial, ethnic, cultural, and gender their patient population; provide mandatory training on sexism / homophobia / xenophobia,
needs. diversity, equity, and inclusion (DEI), bias/mistreatment, etc.], I want you to know that I am
and traumainformed care for all employees and sorry that you have gone through
students; provide welcoming signage and signals such as [racism / sexism / homophobia /
pronoun pins; offer interpreters at all steps of the clinical xenophobia, etc.], and want to be
process, including scheduling and checkout. your ally to help in any way that I can.
“Do you have any religious or cultural
beliefs that might affect your care
today? I want to make sure I am
accommodating your specific needs
as best I can.”
Source: Adapted from “Fostering Resilience and Recovery: A Change Package for Advancing TraumaInformed Primary Care,” National Council for Behavioral Health,
2020, and Ref. 38.
STRATEGIJE INFORMIRANE O TRAUMI ZA VOĐENJE KOMUNIKACIJE S EMOCIJAMA U
KLINIČKOM SUSRETU
Tijekom svoje prve smjene kao specijalizantica u Hitnoj službi (ED), Stephanie čuje kako šmrca iz sobe četiri. Pogledala je ploču za praćenje EDa i
vidjela da je pacijentica 19godišnjakinja, Alexa. Glavna pritužba glasi, "vaginalni problemi." Po ulasku u Alexinu sobu, u kojoj je od drugog
pacijenta odvaja samo tanka zavjesa, Stephanie čuje Alexu kako govori medicinskoj sestri da ju je upravo seksualno napao njezin dečko, koji je
došao kući alkoholiziran nakon noći pijenja. Alexa se okreće prema Stephanie, oči su joj crvene i natečene. Stephanie zastaje.
Pacijenti s poviješću traume zahtijevaju "sigurno, povjerljivo, dostupno i predvidljivo zdravstveno okruženje koje se ne traumatizira ponovno".39 U tom
trenutku stanke, kako Stephanie može koristiti načelo sigurnosti kako bi vodila svoju interakciju s Alexom?
Dok medicinska sestra završava uzimati Alexine vitalne organe, Stephanie se predstavlja mirno i tiho. "Bok Alexa, moje ime je dr. Velasquez, i ja sam
liječnik koji će se brinuti o vama danas. Soba 23 je otvorena bi li bilo u redu da odemo tamo nakratko razgovarati?" Alexa potvrdno kima glavom i
hoda sa Stephanie u sobu 23, privatnu sobu bez drugih pacijenata. Nakon što oboje uđu u sobu, Stephanie kaže: "Molim vas, slobodno sjedite gdje
god želite." Alexa sjedi u stolici blizu vrata. Stephanie pita: "Je li u redu ako zatvorim vrata kako bismo mogli povjerljivo razgovarati?" Alexa opet
kima glavom. Stephanie zatvara vrata i sjeda na stolicu u suprotnom kutu.
Stephanie nastavlja pratiti vlastiti govor tijela, lagano se naginje naprijed i uspostavlja jasan kontakt očima s Alexom, zadržavajući miran, neutralan
izraz lica. Ona govori mekim, čak i tonom glasa. "Sve što mi kažete strogo je povjerljivo. U ovom stanju liječnici nisu dužni uključiti policiju u ove
situacije, ali o tome možemo razgovarati kao o opciji ako je to nešto što biste željeli učiniti. Prije nego što počnemo, želio bih razjasniti da vi
kontrolirate sve što se ovdje događa. Ovdje sam da vas saslušam i pomognem vam, i bit ću tu za vas cijelo vrijeme dok ste u hitnoj službi. Razgovarat
ću s vama i objasniti sve što učinimo, i dobit ću vaše dopuštenje prije nego što nastavite. Ako ikada imate bilo kakvih pitanja ili se osjećate
liječnik koji će se brinuti o vama danas. Soba 23 je otvorena bi li bilo u redu da odemo tamo nakratko razgovarati?" Alexa potvrdno kima glavom i
Butler University
hoda sa Stephanie u sobu 23, privatnu sobu bez drugih pacijenata. Nakon što oboje uđu u sobu, Stephanie kaže: "Molim vas, slobodno sjedite gdje
Access Provided by:
god želite." Alexa sjedi u stolici blizu vrata. Stephanie pita: "Je li u redu ako zatvorim vrata kako bismo mogli povjerljivo razgovarati?" Alexa opet
kima glavom. Stephanie zatvara vrata i sjeda na stolicu u suprotnom kutu.
Stephanie nastavlja pratiti vlastiti govor tijela, lagano se naginje naprijed i uspostavlja jasan kontakt očima s Alexom, zadržavajući miran, neutralan
izraz lica. Ona govori mekim, čak i tonom glasa. "Sve što mi kažete strogo je povjerljivo. U ovom stanju liječnici nisu dužni uključiti policiju u ove
situacije, ali o tome možemo razgovarati kao o opciji ako je to nešto što biste željeli učiniti. Prije nego što počnemo, želio bih razjasniti da vi
kontrolirate sve što se ovdje događa. Ovdje sam da vas saslušam i pomognem vam, i bit ću tu za vas cijelo vrijeme dok ste u hitnoj službi. Razgovarat
ću s vama i objasniti sve što učinimo, i dobit ću vaše dopuštenje prije nego što nastavite. Ako ikada imate bilo kakvih pitanja ili se osjećate
neugodno, javite meni ili vašoj medicinskoj sestri. Zapamtite, mi smo tu za vas."
Stephanie zastaje, ostavljajući Alexi prostor za obradu riječi. Nakon što je u glavi brojala do deset, Stephanie pita: "Što vas najviše brine? Želim biti
siguran da ćemo se pozabaviti vašim prioritetima." Primjećuje da Alexa gleda dolje u ruke i u vrata više nego što gleda u nju. Nakon još deset
sekundi Stephanie kaže: "Bolnica je najsigurnije mjesto na kojem biste sada mogli biti. Osiguranje je ovdje kako bi spriječilo neovlašteno osoblje
da uđe." Alexa kima glavom i u suzama počinje govoriti Stephanie što se dogodilo.
Nakon što je prepoznala da je Alexa došla u ED nakon traumatičnog događaja, Stephanie traži da premjesti njihov razgovor u privatnu sobu.
Ograničavanje prisutnosti vanjskih podražaja pomaže osigurati sigurnost i dobrobit pacijenata koji mogu doživjeti hipervigilanciju ili druge
manifestacije simpatičkog hiperarousala nakon traumatskog događaja.24 Pacijenti se mogu osjećati sigurnije raspravljajući o zastrašujućim ili
uznemirujućim temama u privatnoj sobi, daleko od izvanbračnog zdravstvenog osoblja.24 Stephanie također prati svoj govor tijela i ton kako bi bila što
više nenadmašna. Također pazi da ne blokira vrata, shvaćajući da je Alexa u ovom trenutku možda vrlo osjetljiva na percipiranu opasnost. Spominje
zaštitare bolnice kako bi eksplicitno uvjerili Alexu u njezinu fizičku sigurnost, uključujući i napadača.
Kada razmatrate druge strategije za prenošenje emocionalne i fizičke sigurnosti u kliničkom susretu, preporučujemo da slijedite Kimbergov i
Wheelerov "Four Cs" TICa, uveden u gornju tablicu: Calm, Contain, Care i Cope.11 Minimiziranje dodatnih podražaja, govorenje mirnim, ravnomjernim
tonom, održavanje neprežaljenog govora tijela i ostavljanje jasnog, neometanog puta do najbližeg izlaza može pomoći u promicanju osjećaja
smirenosti u interakciji, prenoseći pacijentu da se nalaze u sigurnom prostoru. Ponuda privatne sobe kad god je to moguće, osiguravanje povjerljivosti
i ograničavanje detalja povijesti traume kada je to prikladno može pomoći u suzbijanju traumatičnog događaja i ograničavanju rizika od ponovne
traumatizacije. Nakon što pacijent opiše traumatično iskustvo, dijeljenje poruke podrške i priznanja na primjer, "Tu sam za vas" ili: "Hrabri ste što ste
podijelili svoju priču" može ih podsjetiti da ste saveznik koji brine o njihovom zdravlju i dobrobiti. Ponuda sudjelovanja u centriranoj vježbi, poput
svjesnog dubokog disanja, može promicati pozitivne vještine suočavanja uz stvaranje osjećaja zajedničkog sigurnog prostora.
Stephanien naglasak na pouzdanosti i transparentnosti usko je povezan s osjećajem sigurnosti koji promiče. Ona prenosi pouzdanost navodeći
povjerljivost njihovog razgovora; to se može poboljšati dobrodošlicom prijatelju ili članu obitelji koji pruža podršku u susret kad god je to moguće, kao
i pružanjem podrške bolnice ili lokalne krizne službe za silovanje ako je dostupna. Radi transparentnosti, također je važno obavijestiti pacijente o
ograničenjima povjerljivosti u pogledu njihove medicinske dokumentacije, uključujući sve politike uključivanja ili isključivanja u vezi s povjerljivošću,
kao i posebne zakone vaše jurisdikcije u vezi s propisanim izvješćivanjem tijela kaznenog progona.10 Stephanie dodatno promiče transparentnost
pojašnjavajući svoju profesionalnu ulogu i objašnjavajući što Alexa može očekivati dok je u EDu. Ako je primjenjivo, također može biti korisno
dostaviti pisane materijale koje pacijent može pregledati privatno, uključujući informacije o lokalnim resursima.
Stephanie koristi nekoliko strategija za promicanje osjećaja osnaživanja, glasa i izbora u interakciji s Alexom. Stephanie osnažuje Alexu govoreći joj:
"Ti kontroliraš sve što se ovdje događa." Možete osnažiti svoje pacijente priznajući njihovu otpornost i hrabrost dok dijele svoja iskustva s vama i
nudeći samoupravljanje osjetljivih ispitnih manevara, uključujući samouzimanje briseva i samostalno umetanje spekuluma.24 Stephanie daje
prednost Alexinom glasu govoreći joj: "Ovdje sam da vas slušam i pomognem vam", i često zastajući kako bi joj omogućila da govori. Također
preporučujemo priznavanje i potvrđivanje emocija pacijenata empatičnim izjavama kao što su: "Čujem te" ili" "To zvuči vrlo frustrirajuće." Stephanie
nudi Alexi što više izbora, raspitujući se o njezinim prioritetima i dopuštajući joj da usmjeri tijek njihove interakcije. Čak i naizgled mali izbori, poput
mjesta sjedenja u sobi ili spola osoblja uključenog u njihovu skrb, mogu pomoći pacijentu da se osjeća više pod kontrolom inače stresne situacije.24
Osim formalnog informiranog postupka pristanka, ključno je dobiti pristanak od pacijenata prije završetka svakog aspekta fizičkog pregleda, jer dodir
(osobito nekonsenzualni dodir) može biti okidač ili ponovno traumatizirajući za pacijente s poviješću traume.40 Slično tome, svakako zatražite
dopuštenje pacijenata prije nego što dopustite novim ljudima da uđu u sobu ili uključite policiju.24
Stephanie koristi i verbalne i neverbalne znakove kako bi promicala osjećaj suradnje i uzajamnosti u razgovoru s Alexom. Sjedenje u razini očiju s
Alexom, naginjanje naprijed i uspostavljanje kontakta očima pomažu u prenošenju pažnje i poštovanja prema onome što Alexa ima za reći. Zapravo,
samo sjedenje tijekom susreta s pacijentom povezano je s većim zadovoljstvom koje je prijavio pacijent, osjećajem razumijevanja, pa čak i dužim
percipiranim trajanjem susreta.41 Osim toga, minimiziranje ometanja (uključujući premještanje pacijenata u privatnu sobu, kao što je gore
spomenuto) može poboljšati osjećaj povezanosti i usredotočenosti između pacijenta i kliničara.42 Kasnije u njihovom razgovoru, Stephanie također
može razmotriti ponuditi Alexi neke pozitivne strategije suočavanja, uključujući duboko disanje i vježbe temeljene na svjesnosti koje pomažu u
aktiviranju parasimpatičkog živčanog sustava i promicanju opuštanja. Vođenje Alexe kroz jednu ili više ovih vježbi može pridonijeti osjećaju
dopuštenje pacijenata prije nego što dopustite novim ljudima da uđu u sobu ili uključite policiju.24
Butler University
Stephanie koristi i verbalne i neverbalne znakove kako bi promicala osjećaj suradnje i uzajamnosti u razgovoru s Alexom. Sjedenje u razini očiju s
Access Provided by:
Alexom, naginjanje naprijed i uspostavljanje kontakta očima pomažu u prenošenju pažnje i poštovanja prema onome što Alexa ima za reći. Zapravo,
samo sjedenje tijekom susreta s pacijentom povezano je s većim zadovoljstvom koje je prijavio pacijent, osjećajem razumijevanja, pa čak i dužim
percipiranim trajanjem susreta.41 Osim toga, minimiziranje ometanja (uključujući premještanje pacijenata u privatnu sobu, kao što je gore
spomenuto) može poboljšati osjećaj povezanosti i usredotočenosti između pacijenta i kliničara.42 Kasnije u njihovom razgovoru, Stephanie također
može razmotriti ponuditi Alexi neke pozitivne strategije suočavanja, uključujući duboko disanje i vježbe temeljene na svjesnosti koje pomažu u
aktiviranju parasimpatičkog živčanog sustava i promicanju opuštanja. Vođenje Alexe kroz jednu ili više ovih vježbi može pridonijeti osjećaju
zajedničkog prostora i truda između nje i Alexe, a istovremeno pomoći Alexi da izgradi pozitivnu praksu za ublažavanje stresa svog traumatičnog
iskustva.
Iako se Stephanie u ovom ranom dijelu razgovora s Alexom ne bavi posebno podrškom vršnjaka i uzajamnom samopomoći, to bi mogla postići kasnije
pružajući Alexi informacije u vezi s lokalnom organizacijom koja podržava one koji su doživjeli traumu.24 Neki pacijenti mogu imati koristi od
upućivanja skupini za podršku traumi, gdje mogu izgraditi povjerljive, iscjeljujuće odnose s drugim preživjelima traume. Drugi mogu imati koristi od
obrazovnih materijala koje su osmislili ljudi koji su i sami doživjeli traumu. Učenje o mnogim potencijalnim fizičkim i emocionalnim reakcijama na
traumatična iskustva posebno iz perspektive drugih preživjelih od traume može normalizirati ove simptome, utirući put razvoju strategija zdravog
suočavanja.43
U gore navedenom kliničkom scenariju, Alexa se predstavlja hitnoj službi ubrzo nakon traumatičnog događaja. Međutim, kao što je objašnjeno u
prethodnim odjeljcima, ACE i drugi udaljeniji traumatski događaji i dalje mogu igrati aktivnu ulogu u današnjem kliničkom susretu.44 Razmotrite
sljedeći scenarij (prilagođen, s promijenjenim imenima, iz stvarnog slučaja):
Sljedeći pacijent dr. Wallacea je Terrance "Terry" Williamson, 61godišnji bijelac koji ju je vidio na primarnoj zdravstvenoj zaštiti više od desetljeća.
Prema medicinskom asistentu, Terryjeva primarna briga danas je poteškoća s mokrenjem, što je za njega novo pitanje. Dok je pregledavao svoj
grafikon, dr. Wallace se prisjeća Terryjeve povijesti zlostavljanja djece, koju je otkrio prilikom prethodnog posjeta. Sjeća se da je intenzivno
emotivno razgovarala s Terryjem o njegovim traumatičnim iskustvima iz djetinjstva, uključujući i to da su ga roditelji prostituirali, koji su se borili s
neliječenim poremećajima upotrebe supstanci i alkohola.
Tijekom proteklih 15 godina, dr. Wallace je razvio blisko i povjerljivo terapijsko partnerstvo s Terryjem. U nekoliko navrata Terry je rekao dr.
Wallaceu da ima tendenciju da bude više "na oprezu" u blizini drugih kliničara, ali je spremniji s njom podijeliti detalje svog života, prošlosti i
sadašnjosti. Dr. Wallace je vidio Terryja kroz njegov poremećaj upotrebe alkohola, kao i šest mjeseci zatvora. Prisjeća se trenutka u kojem joj je
Terry izašao kao gay nakon višedesetljetnog braka sa ženom. Razmišlja o tome koliko se Terry činio osnaženijim i sretnijim u posljednjih nekoliko
godina, koliko radosti i zadovoljstva osjeća u svom volonterskom radu u vrtu lokalne zajednice. Kuca na vrata klinike. "Uđite." Ona otvara vrata.
"Drago mi je što te opet vidim, Terry!" "Hej doktore."
Terry sjedi na stolu za ispite, oči su mu spuštene, ruke spojene zajedno. Dr. Wallace se kreće kako bi izbjegao blokiranje vrata. Terry je danas tiši
nego što je bio u zadnje vrijeme, a ne uobičajeno društveno ja. "Mogu li sjesti?" Pita dr. Wallace, gestikulirajući prema stolici najudaljenijoj od vrata.
Terry potvrdno kima glavom. Dr. Wallace sjedi i tiho kaže: "Tu sam za tebe, Terry. Što mogu učiniti kako bih vam pomogao da se danas osjećate
sigurno i ugodno?"
Terry gleda gore. "U tome je stvar, doc. Ne znam možeš li pomoći." Terry dalje opisuje nekoliko mjeseci čestog mokrenja, kao i poteškoće u
održavanju erekcije. Dr. Wallace govori o mogućim uzrocima Terryjevih simptoma i potencijalnim mogućnostima liječenja. Kad spomene uputnicu
specijalistu, Terryjeve oči se proširuju. "Ne želim vidjeti nikoga osim tebe, doktore."
Dr. Wallace daje sve od sebe kako bi uvjerila Terryja da može olakšati pažljivo upućivanje stručnjaku kojem vjeruje, ali Terry tvrdi da nije
zainteresiran. "Znaš da sam privatna osoba. Ne treba mi nitko drugi da zna moj posao."
Dr. Wallace zastaje na trenutak, dopuštajući Terryju vremena za detalje. Ne zna. Nakon razdoblja tišine, nudi ispis popisa stručnjaka u tom
području, zajedno s njihovim fotografijama i kratkim biografijama. Nakon povratka s pisača ističe četiri stručnjaka, dva muška i dva ženska, koji su
se specijalizirali za urologičku njegu LGBTQ+ pojedinaca. Terry vadi olovku, kruži oko fotografija ovih kliničara i pristaje pogledati nekoliko opcija
prije svog naknadnog pregleda za 2 tjedna.
Dr. Wallace koristi mnoge strategije opisane u prethodnom scenariju kako bi prenio sigurnost, ponudio izbor i osnažio Terryja da vodi razgovor i izrazi
svoju zabrinutost. U značajnom odmaku od prethodnog scenarija, koji se dogodio u Hitnoj službi, ovaj susret naglašava ulogu kliničarskog
kontinuiteta (tj. sposobnost da pacijenta vidi dosljedan kliničar ili mali skup kliničara) u TICu. Kroz jednogodišnju vezu pružanja afirmativne,
suosjećajne skrbi, dr. Wallace je izgradio povjerljiv terapeutski savez s Terryjem, koji je sada u stanju otvoreno i iskreno prenijeti svoje brige. Suprotno
tome, dr. Wallace se prilagodio tome kako je Terryjeva povijest traume utjecala na njegovo fizičko i mentalno zdravlje u prošlosti, dopuštajući joj da
intuitira da njegovi trenutni simptomi mogu izazvati njegovu prošlu traumu. Doista, TIC je često dug, dijaloški proces polaganja emocionalnih temelja i
izgradnje povjerenja.
Međutim, bliskost ovog terapijskog saveza također može predstavljati vlastite izazove. Kao što je ranije opisano u ovom poglavlju, pojedinci koji su
prije svog naknadnog pregleda za 2 tjedna.
Butler University
Dr. Wallace koristi mnoge strategije opisane u prethodnom scenariju kako bi prenio sigurnost, ponudio izbor i osnažio Terryja da vodi razgovor i izrazi
Access Provided by:
svoju zabrinutost. U značajnom odmaku od prethodnog scenarija, koji se dogodio u Hitnoj službi, ovaj susret naglašava ulogu kliničarskog
kontinuiteta (tj. sposobnost da pacijenta vidi dosljedan kliničar ili mali skup kliničara) u TICu. Kroz jednogodišnju vezu pružanja afirmativne,
suosjećajne skrbi, dr. Wallace je izgradio povjerljiv terapeutski savez s Terryjem, koji je sada u stanju otvoreno i iskreno prenijeti svoje brige. Suprotno
tome, dr. Wallace se prilagodio tome kako je Terryjeva povijest traume utjecala na njegovo fizičko i mentalno zdravlje u prošlosti, dopuštajući joj da
intuitira da njegovi trenutni simptomi mogu izazvati njegovu prošlu traumu. Doista, TIC je često dug, dijaloški proces polaganja emocionalnih temelja i
izgradnje povjerenja.
Međutim, bliskost ovog terapijskog saveza također može predstavljati vlastite izazove. Kao što je ranije opisano u ovom poglavlju, pojedinci koji su
doživjeli traumu posebno ACE često se bore za razvoj sigurnih odnosa. Nakon što pacijent i kliničar razviju siguran terapijski savez, kao što su to
učinili dr. Wallace i Terry, pacijentu može biti teško osjećati se sigurno ili ugodno raditi s drugim zdravstvenim radnicima. Osnaživanje pacijenata da
vide druge kliničare kada je to potrebno u Terryjevom slučaju, urolog, čija će specijalizirana obuka osigurati optimalan klinički ishod često je
izazovan, ali ključan dio razvoja funkcionalnog terapijskog saveza. Pomaže u oslanjanju na blisku profesionalnu mrežu pouzdanih kolega i vršnjaka,
čiju brigu i pouzdanost možete jamčiti za sebe. Neki pacijenti mogu cijeniti tiskane informacije o lokalnim kliničarima, uključujući snimke glave i kratke
biografije, koje pomažu humanizirati ove kliničare i promicati osjećaj pouzdanosti.
Ovaj slučaj također naglašava važnost intersekcijskog pristupa TICu. Dr. Wallace je svjestan da je Terry iskusio najmanje dva glavna ACEa: biti
prostituiran, oblik seksualnog zlostavljanja, kao i svjedočiti zlouporabi opojnih droga kod oba roditelja. Osim gore navedenih izazova s formiranjem
novih terapijskih saveza, dr. Wallace intuitira da terryju može biti posebno neugodno u vezi s njegovom urologijskom skrbi zbog njegove povijesti
seksualnog zlostavljanja. To čini njezine napore da promiče osjećaj pouzdanosti među ovim novim kliničarima još važnijim. Dr. Wallace je također
svjestan da je Terry također relativno nedavno izašao kao homoseksualac i možda je pretrpio dugotrajni traumatski stres povezan s ovim aspektom
njegovog identiteta, i prije i od izlaska. Upućivanje Terryja kolegi urologu od povjerenja koji se specijalizirao za brigu o LGBTQ+ osobama ili, po želji,
onome koji se identificira kao član LGBTQ + zajednice može dodati još jedan sloj udobnosti, bliskosti i sigurnosti.43
Gore navedeni scenariji usredotočeni su na pacijente s nedavnom ili udaljenom poviješću međuljudske traume, posebno seksualnog zlostavljanja i / ili
zlostavljanja. Koliko god važno bilo održavati pristup komunikaciji koji okružuje međuljudsku traumu, iskustva strukturne traume također zaslužuju
pažljivo razmatranje. Sljedeći scenarij usredotočen je na Briana, studenta četvrte godine medicine i jednog od njegovih pacijenata, Jo.
Brian, student četvrte godine medicine, odlazi na Hitnu službu kako bi primio Jo, jednog od bolničkih "čestih letaka". Jo je 17godišnja crna osoba
koja se identificira kao nebinarna i koristi svoje zamjenice. Bili su na ED 12 puta u posljednjih osam mjeseci zbog dijabetičke ketoacidoze (DKA).
Svaki put kad je Jo primljena, liječe se od DKA, savjetuju im se da uzimaju inzulin kako je propisano i otpušteni. Psihijatrija je konzultirana više puta
zbog zabrinutosti da Jo možda pokazuje pasivno samoubilačko ponašanje jer ne uzima inzulin.
Prije nego što Brian može pitati o Joinim simptomima, Jo kreće u optužnicu protiv osoblja u bolnici. Jo kaže da im je liječnik ED odbio dati lijekove
protiv bolova i da su medicinske sestre bile grube prema njima. "Dr. Oakley me stalno naziva 'ona'", kaže Jo. "I stalno viču na mene što nisam uzeo
inzulin, ali dobio sam otkaz na poslu, a sada si to ne mogu priuštiti." Jo kaže da se osjećaju uplašeno, zlostavljano i usamljeno. Brian sjeda na
stolicu nekoliko metara od Joinog ED kreveta i sluša u tišini dok Jo priča njihovu priču. Kad Jo završi, Brian šuti nekoliko sekundi, prije nego što
odgovori mirnim, ujednačenim tonom. "Ja sam Brian. Moje zamjenice su on, on i njegovi. Ja sam doktor koji će se brinuti o tebi ovdje u hitnoj
službi. Kako se zovete i koje su vaše omiljene zamjenice?"
Jo gleda dolje u njihove ruke, a zatim opet gore. "Ja sam Jo. Oni, oni, njihovi." Brian odgovara: "Zdravo, Jo. Hvala ti što si mi ispričala svoju priču.
Vjerujem ti. Žao mi je što se to dogodilo. Ne zaslužuješ da se tako ponašaš prema tebi." Nakon što je objasnio povjerljivost njihove interakcije, Brian
pita Jo što im je najvažnije u vezi s njihovom brigom. Jo odgovara: "Možete li mi nabaviti neke lijekove protiv bolova? Ne opioidi moj brat je bio
ovisan o njima neko vrijeme. Ali doktor mi ne dopušta ni Tylenol."
Brian koristi mnoge prethodno raspravljene strategije u svojoj izravnoj komunikaciji s Jo: predstavljajući sebe i svoju ulogu; govoreći mirno; sjedeći u
razini očiju s Jo bez ometanja vrata; pitati Jo o njihovim prioritetima u pogledu njihove skrbi; priznajući i potvrđujući njihov bijes. Međutim, Joina priča
otkriva sjecište međuljudskog i strukturnog nasilja koje se dogodilo unutar onoga što bi trebao biti siguran, gostoljubiv klinički prostor sve prije nego
što je Brian uopće ušao u sobu.
Jo su kliničari već označili kao "čest letak", odbojni, često pogrdni izraz koji se koristi za impliciranje da pacijenti koji se često vraćaju u bolnicu mogu
"igrati sustav" za dobrobit izvan liječenja.45 Nadalje, Jo je više puta kažnjena jer nije uzimala inzulin, očito neznajući njihovu nesposobnost da si
priušte ovaj lijek. Kliničari će vjerojatnije pretpostaviti da su njihovi pacijenti s Crnim i Latinxom "nekonkurentni", među ostalim negativnim
stereotipima, u usporedbi sa svojim bijelim pacijentima.46 Jo također izvještava o nedovoljnom postupanju prema njihovoj boli unatoč tome što nema
očitih kontraindikacija, što je nažalost u skladu s istraživanjima koja pokazuju da su zdravstveni radnici i nedovoljno zaposleni i nedovoljno liječeni bol
kod svojih crnih pacijenata u odnosu na svoje bijele pacijente.47 Osim toga, Jo je u više navrata bila pogrešno shvaćena (tj. na koju se pozivaju
zamjenice koje odgovaraju rodnom identitetu koji nije njihov; u ovom slučaju "ona, ona, njezina", a ne "oni, oni, njihovi"), što može poboljšati
Brown; Bria Adimora Godley; Asif Khan; Enioluwafe Ojo; Amy Weil rodnu
disforiju i povezano je s nekoliko nepovoljnih ishoda mentalnog zdravlja, što je najviše zabrinjavajuće astronomskom stopom samoubojstva, među
transrodnim i rodno nesukladnim osobama.48
Jo su kliničari već označili kao "čest letak", odbojni, često pogrdni izraz koji se koristi za impliciranje da pacijenti koji se često vraćaju u bolnicu mogu
Butler University
"igrati sustav" za dobrobit izvan liječenja.45 Nadalje, Jo je više puta kažnjena jer nije uzimala inzulin, očito neznajući njihovu nesposobnost da si
Access Provided by:
priušte ovaj lijek. Kliničari će vjerojatnije pretpostaviti da su njihovi pacijenti s Crnim i Latinxom "nekonkurentni", među ostalim negativnim
stereotipima, u usporedbi sa svojim bijelim pacijentima.46 Jo također izvještava o nedovoljnom postupanju prema njihovoj boli unatoč tome što nema
očitih kontraindikacija, što je nažalost u skladu s istraživanjima koja pokazuju da su zdravstveni radnici i nedovoljno zaposleni i nedovoljno liječeni bol
kod svojih crnih pacijenata u odnosu na svoje bijele pacijente.47 Osim toga, Jo je u više navrata bila pogrešno shvaćena (tj. na koju se pozivaju
zamjenice koje odgovaraju rodnom identitetu koji nije njihov; u ovom slučaju "ona, ona, njezina", a ne "oni, oni, njihovi"), što može poboljšati rodnu
disforiju i povezano je s nekoliko nepovoljnih ishoda mentalnog zdravlja, što je najviše zabrinjavajuće astronomskom stopom samoubojstva, među
transrodnim i rodno nesukladnim osobama.48
SAMHSA se zalaže za uključivanje "kulturnih, povijesnih i rodnih pitanja" u pružanje TICa. Želimo preoblikovati ovo načelo kako bismo prepoznali i
ublažili traumatske učinke strukturnog nasilja unutar kliničkog susreta. Prepoznajući da Joino opetovano pogrešno shvaćanje može pridonijeti
njihovom stresu unutar ovog susreta, Brian navodi svoje zamjenice i pita Jo za njihovo ime, osim njihovog imena. Izvan svoje izravne interakcije s Jo,
kako Brian može dalje odgovoriti na ovaj susret na način koji objašnjava Joina iskustva strukturnog nasilja?
Brian pronalazi Joinog liječnika za ED, bijelca u 60ima po imenu Dr. Oakley, i pita ima li Jo kontraindikaciju za primanje lijekova protiv bolova. "Oh,
ona?", pita dr. Oakley, gledajući u Join krevet. "Ona je ovdje cijelo vrijeme. Uvijek želi narkotike. Ona može imati Tylenol ako želi zar nema
narudžbu?"
Brian odgovara: "Ne, nemaju narudžbu za bol", naglašavajući Joine ispravne zamjenice. "OK", odgovara dr. Oakley. "Mogu joj to promijeniti."
Dodaje Tylenol u Join set narudžbi. Nakon trenutka, Brian kaže: "Samo da pojasnim, Jo koristi zamjenice."
Čak i kad Jo nije u sobi, Brian koristi pomoćne komunikacijske vještine kako bi se zalagao za njihove potrebe tražeći od dr. Oakleyja da liječi Joinu bol i
podsjećajući ga na ispravne zamjenice. Takvo nedavno skovano "upstander" zagovaranje49 izravno se suprotstavlja "skrivenom kurikulumu" koji
nastavlja pristranost i zlostavljanje transrodnih i rodno nesukladnih pacijenata, kao i rasnih / etničkih manjina, s niskim primanjima i drugih
marginaliziranih pacijenata. Bez ove intervencije, Jo će možda biti prisiljena upornije se zalagati za sebe, govoreći glasnijim volumenom ili u
nezadovoljnijem tonu. Budući da je njihov stres složen pogoršanjem boli, kontinuiranim pogrešnim shvaćanjem i drugim mikroagresijama, osjećaj
opetovanog ignoriranja može potaknuti sjećanja na gubitak, napuštanje ili obespravljivanje od prethodnih strukturnih i / ili međuljudskih trauma.
Osim toga, Joini sve veći izrazi stresa mogu biti pogrešno protumačeni i patološki nastrojeni od strane kliničkog osoblja manje upoznatih s
traumom.43 Granični poremećaj osobnosti (BPD) karakteriziraju "nestabilni međuljudski odnosi, strah od napuštanja, poteškoće u regulaciji emocija,
osjećaj praznine, kronična disforija ili depresija, kao i impulzivnost i pojačano ponašanje preuzimanja rizika."50 Preklapanje između ovih simptoma i
gore navedenih simptoma traume vjerojatno pridonosi snažnoj povezanosti uočenoj između BPDa i povijesti traume.51 Nažalost, stigma koja okružuje
BPD može dodatno osporiti stvaranje značajnih terapijskih saveza za te pacijente.52 Rezultirajući ciklus stresa i otpuštanja doprinosi subpar kliničkim
ishodima, naglašavajući važnost slušanja, potvrđivanja i reagiranja na emocije naših pacijenata koji su doživjeli traumu.
Ovaj susret također može predstavljati važnu priliku za povezivanje Jo s kliničarem primarne zdravstvene zaštite, kao i voditeljem slučaja informiranim
o traumi koji može pomoći osigurati da Jo ima pristup hrani, stanovanju, prijevozu i drugim temeljnim resursima. Osnaživanje Jo za poticanje
terapijskog saveza sa zdravstvenim radnikom moglo bi pomoći u ublažavanju stresa koji su doživjeli u svojim izazovnim, potencijalno
traumatizirajućim interakcijama sa zdravstvenim sustavom do sada. Imajući na umu Joina iskustva strukturnog nasilja, posebno je važno ponuditi
opciju rasno usklađenog zdravstvenog djelatnika koji ima iskustva u skrbi za LGBTQ + (posebno transrodne i rodno nesukladne) pojedince. S obzirom
na to da se svi zdravstveni radnici nadaju pružiti izvrsnu, suosjećajnu skrb za svakog od svojih pacijenata, važno je njegovati osjetljivost na potencijalna
iskustva naših pacijenata o strukturnom nasilju. S obzirom na to, više studija pokazalo je da, iako pacijenti rasnih / etničkih manjinskih identiteta
dosljedno prijavljuju niže zadovoljstvo, kvalitetu komunikacije i participativno donošenje odluka sa svojim kliničarima od bijelih pacijenata, taj se
nesrazmjer značajno poboljšava kada se o tim pacijentima brinu liječnici istog rasnog / etničkog identiteta (tj. konkordancija rase pacijenta i
liječnika).53,54 (Vidi poglavlje 12, Kultura i emocije u medicinskom susretu, za daljnju raspravu o raznolikosti.) Ograničena rasna/ etnička raznolikost
među zdravstvenim radnicima u mnogim praksama i zdravstvenim sustavima zbog diskriminacije pri zapošljavanju,55 nepodudarnost u plaćama,56 i
druge manifestacije rasizma među institucionalnim vodstvom samo je jedan od mnogih načina na koji institucionalna pristranost doprinosi
kontinuiranoj ponovnoj traumatizaciji manjinskih pacijenata.
Utvrđivanje i ublažavanje slučajeva strukturnog nasilja nekima može biti izazovnije od prethodno opisanih komunikacijskih strategija. Međutim, ovaj
napor jedna je od naših najvažnijih prilika kao zdravstvenih djelatnika informiranih o traumi da potvrdemo nevolju naših pacijenata, založimo se za
njihove potrebe i promičemo njihovo zdravlje i dobrobit. Također može biti korisno koristiti znakove, brošure i druge vizualne znakove koji prenose
osjećaj sigurnosti i pripadnosti pacijentima povijesno i trenutno marginaliziranih identitetskih skupina. Na primjer, više studija sugerira da
"zamjenice" (tj. igle koje nose nastavnici, osoblje i studenti, prikazujući svoje preferirane rodne zamjenice) i brošure i natpisi usmjereni na LGBTQ
često ukazuju na okruženje dobrodošlice LGBTQ + pojedincima.57–59 Slično tome, istaknuto isticanje znaka "Black Lives Matter" u vašoj klinici ili uredu
može pomoći u prenošenju predanosti antiracizmu i promicanju osjećaja sigurnosti i pripadnosti među bipoc (crnim, autohtonim i obojenim
osobama) pacijentima. Ti vizualni znakovi ne zamjenjuju pojedinačne i sustavne napore za ublažavanje strukturnog nasilja; umjesto toga, podsjećaju
pacijente, osoblje i studente na kontinuiranu predanost institucije tim naporima.
Butler University
Utvrđivanje i ublažavanje slučajeva strukturnog nasilja nekima može biti izazovnije od prethodno opisanih komunikacijskih strategija. Međutim, ovaj
napor jedna je od naših najvažnijih prilika kao zdravstvenih djelatnika informiranih o traumi da potvrdemo nevolju naših pacijenata, založimo se za
Access Provided by:
njihove potrebe i promičemo njihovo zdravlje i dobrobit. Također može biti korisno koristiti znakove, brošure i druge vizualne znakove koji prenose
osjećaj sigurnosti i pripadnosti pacijentima povijesno i trenutno marginaliziranih identitetskih skupina. Na primjer, više studija sugerira da
"zamjenice" (tj. igle koje nose nastavnici, osoblje i studenti, prikazujući svoje preferirane rodne zamjenice) i brošure i natpisi usmjereni na LGBTQ
često ukazuju na okruženje dobrodošlice LGBTQ + pojedincima.57–59 Slično tome, istaknuto isticanje znaka "Black Lives Matter" u vašoj klinici ili uredu
može pomoći u prenošenju predanosti antiracizmu i promicanju osjećaja sigurnosti i pripadnosti među bipoc (crnim, autohtonim i obojenim
osobama) pacijentima. Ti vizualni znakovi ne zamjenjuju pojedinačne i sustavne napore za ublažavanje strukturnog nasilja; umjesto toga, podsjećaju
pacijente, osoblje i studente na kontinuiranu predanost institucije tim naporima.
SUSTAVI INFORMIRANI O TRAUMI: PODRŠKA PACIJENTIMA I PROFESIONALCIMA IZ TEMELJA
Sustavi informirani o traumi: definicija i opravdanje
Slučaj Jo i Brian naglašava važnost dizajniranja sustava informiranih o traumi. Osim pružanja suosjećajne, traumatološke skrbi za pacijente,
zdravstveni radnici i studenti u kritičnom su položaju da se zalažu za institucionalne politike i strukture koje minimiziraju izravnu ili prikrivenu traumu
našim pacijentima. Razmotrite sljedeći scenarij:
Hafsa je sredovječna izbjeglica koja govori arapski jezik s višestrukim posjetima Hitnoj službi tijekom prošle godine, zbog ponavljajućih infekcija
mokraćnog sustava i nekontroliranog dijabetesa. Kada je studentski "hotspotting" tim, zajedno s profesionalnim medicinskim prevoditeljem, ušao
u Hafsin javni stambeni stan u prvi kućni posjet, ona i njezina 12godišnja kći dočekale su ih nervoznim osmijesima. Tim se predstavio i uvjerio
Hafsu u povjerljivost njihovog posjeta. Hafsa je postala u suzama kad je saznala da je prevoditelj pratio studentski tim. Bojala se da će se osloniti na
kćer da joj to protumači. Objasnila je kako se grozno osjeća kao majka koja se mora osloniti na kćer da komunicira u trgovini, banci ili čak hitnoj
službi. Tim ju je pitao je li joj ikada ponuđeni prevoditelji na bilo kojem od tih mjesta. Izbjegla je pitanje, ali ostatak posjeta prošao je dobro jer se
tim usredotočio na izgradnju odnosa.
Dok se grupa udvarala u njezine zdravstvene potrebe tijekom sljedećih nekoliko tjedana, Hafsa je podijelila veliku mapu ispunjenu sažecima nakon
posjeta iz EDa, nepopunjenim aplikacijama za "dobrotvornu skrb" i nepopunjenim receptima. Kada je tim pristojno pitao Hafsu što je sprječava da
uzima propisane antibiotike ili se povezuje s liječnikom primarne zdravstvene zaštite, bilo je očito da postoje i druge prepreke izvan troškova
njezine skrbi. Kako je Hafsa počela vjerovati timu, podijelila je da je prestala ići svom liječniku primarne zdravstvene zaštite nakon što joj je
telefonski prevoditelj rekao da će uskoro umrijeti ako ne počne uzimati inzulin. Također je izrazila nelagodu jer joj je u prošlosti često dodjeljivao
muški kliničar, a da joj se nije dala opcija. Na temelju svojih kulturnih i vjerskih praksi kao muslimanke, više je voljela da je vide kliničarke ako su
dostupne, posebno za intimnu njegu poput OBGYNa i fizikalne terapije. Uplašena, traumatizirana i nesposobna priuštiti skupe lijekove, potpuno
se prestala baviti zdravstvenom skrbi.
Nakon šest kućnih posjeta koji su se prvenstveno fokusirali na ponovnu izgradnju povjerenja neosuđujućim slušanjem, Hafsa se osjećala
ovlaštenom identificirati društvene, financijske i zdravstvene prepreke koje su je spriječile da se osjeća zdravo u svim domenama svog života.
Ubrzo je ponovno uspostavila primarnu zdravstvenu zaštitu s boljim razumijevanjem procesa bolesti i drastično poboljšala upravljanje
dijabetesom. Sada je optimistična u pogledu svoje sposobnosti upravljanja svojim zdravljem i izrazila je interes za vođenje grupa za podršku kako
bi pomogla drugima u svojoj zajednici da poboljšaju svoje zdravlje. Uz Hafsino dopuštenje, tim je razgovarao s njezinom primarnom medicinskom
ambulantom o važnosti korištenja osobnih tumača kad god je to moguće, ne spominjući posebno Hafsu.
Hafsina briga pokazuje aspekte svih šest glavnih komponenti TICa. Studentski tim, koji može biti manje zastrašujući za mnoge pacijente od
medicinskih stručnjaka, upoznao je Hafsu u svom domu, prostoru u kojem se osjeća fizički i psihološki sigurno. Studentski tim potaknuo je
pouzdanost s Hafsom osiguravajući povjerljivost i gradeći odnos tijekom nekoliko posjeta. Osnažili su Hafsu pažljivo slušajući i potvrđujući njezine
brige. Osobni profesionalni prevoditelj pružio je izvrsnu vršnjačku podršku i pomogao ublažiti stres koji je Hafsa doživjela zbog jezične barijere. Hafsa
je također mogla izraziti želju da uspostavi skrb sa ženskom kliničarkom primarne zdravstvene zaštite u skladu sa svojim kulturnim i vjerskim
praksama, što je studentskom timu omogućilo priliku da joj to osigura u budućnosti. Osim toga, napominjući kako se činilo da je Hafsina trauma
ublažena prisutnošću osobnog tumača, tim se zalagao za smislenu promjenu na razini sustava (promjenu politike, standarda zajednice ili druge
strukture koja utječe na mnoge ljude zaposlene i / ili služi organizacija) tražeći od svoje klinike da koristi osobne prevoditelje kad god je to moguće.
Nacionalna mreža traumatskog stresa djece (NCTSN) definira sustav informiran o traumi na sljedeći način60:
Sustav dječjih i obiteljskih usluga informiran o traumi onaj je u kojem sve uključene strane prepoznaju i reagiraju na utjecaj traumatskog stresa na
one koji su u kontaktu sa sustavom, uključujući djecu, njegovatelje i pružatelje usluga. Programi i agencije unutar takvog sustava unose i održavaju
svijest o traumi, znanje i vještine u svoje organizacijske kulture, prakse i politike. Djeluju u suradnji sa svima koji su uključeni s djetetom, koristeći
najbolju dostupnu znanost, kako bi maksimizirali fizičku i psihološku sigurnost, olakšali oporavak djeteta i obitelji te podržali njihovu sposobnost
napredovanja. Uslužni sustav s perspektivom utemeljenom na traumi onaj je u kojem agencije, programi i pružatelji usluga:
1. Rutinski pregled na izloženost traumi i srodne simptome.
strukture koja utječe na mnoge ljude zaposlene i / ili služi organizacija) tražeći od svoje klinike da koristi osobne prevoditelje kad god je to moguće.
Butler University
Nacionalna mreža traumatskog stresa djece (NCTSN) definira sustav informiran o traumi na sljedeći način60:
Access Provided by:
Sustav dječjih i obiteljskih usluga informiran o traumi onaj je u kojem sve uključene strane prepoznaju i reagiraju na utjecaj traumatskog stresa na
one koji su u kontaktu sa sustavom, uključujući djecu, njegovatelje i pružatelje usluga. Programi i agencije unutar takvog sustava unose i održavaju
svijest o traumi, znanje i vještine u svoje organizacijske kulture, prakse i politike. Djeluju u suradnji sa svima koji su uključeni s djetetom, koristeći
najbolju dostupnu znanost, kako bi maksimizirali fizičku i psihološku sigurnost, olakšali oporavak djeteta i obitelji te podržali njihovu sposobnost
napredovanja. Uslužni sustav s perspektivom utemeljenom na traumi onaj je u kojem agencije, programi i pružatelji usluga:
1. Rutinski pregled na izloženost traumi i srodne simptome.
2. Koristite kulturno responzivnu procjenu utemeljenu na dokazima i liječenje traumatskog stresa i povezanih simptoma mentalnog zdravlja.
3. Učinite resurse dostupnima djeci, obiteljima i pružateljima usluga o izloženosti traumi, utjecaju i liječenju.
4. Uključite se u napore za jačanje otpornosti i zaštitnih čimbenika djece i obitelji na koje utječu i koji su izloženi traumi.
5. Riješite se trauma roditelja i njegovatelja i njezin utjecaj na obiteljski sustav.
6. Naglasite kontinuitet skrbi i suradnje među sustavima usluga za djecu.
7. Održavajte okruženje skrbi za osoblje koje se bavi, minimizira i liječi sekundarni traumatski stres, a to povećava dobrobit osoblja.
Dok NCTSN usmjerava njihove preporuke prema pedijatrijskoj skrbi, korisnost takvog sustava u skrbi za odrasle je jasna. Osim pojedinačnih strategija
ponašanja opisanih u prethodnim odjeljcima, sustavi informirani o traumi koriste strategije i politike većih razmjera kako bi smanjili ponovnu
traumatizaciju i promicali sigurnost, autonomiju i iscjeljenje kod pacijenata i stručnjaka.
Na primjer, da biste riješili gornju točku #6, razmislite o protokolu za identifikaciju i dopiranje do pacijenata s visokim stopama nedolazaka ili
proširenim prazninama u skrbi i uspostavljanju tih pacijenata s namjenskim voditeljem slučaja. Umjesto da samo odbacuje ove pacijente kao
"nekonkurentne", ovaj bi sustav mogao pomoći u ublažavanju temeljnih uzroka ovog obrasca, uključujući financijski stres, ograničen prijevoz,
nepovjerenje kliničara zbog osobne ili povijesne traume i druge prepreke skrbi. S obzirom na gore navedeni Hafsin slučaj, važno je i da svi pacijenti
imaju pristup prevoditelju koji govori svoj primarni jezik, kako bi što točnije i udobnije izrazili svoje potrebe. Što se tiče stavke #1, iako bi zdravstveni
radnici trebali redovito i osjetljivo provjeravati izloženost traumi i povezane simptome kod svojih pacijenata, zdravstveni sustavi također bi trebali
koristiti dostupne, anonimne povratne kanale na koje pacijenti i zaposlenici mogu sigurno prijaviti pristranost, zlostavljanje i druga nepovoljna
iskustva unutar zdravstvenog okruženja.
Imajući na umu Hafsin slučaj, kao i raniji slučaj Jo i Briana, ključni aspekt stavke #2 je zapošljavanje i podrška radne snage koja predstavlja različite
identitete i iskustva stanovništva kojem služi. Taj se napor može ojačati obveznim obrazovnim intervencijama na razini institucija, uključujući
raznolikost, jednakost i uključenost (DEI)61,62 i Sigurna zona63 Treninzi. Iako ti programi nipošto nisu dovoljni za rješavanje pune dubine i širine
strukturnog nasilja, oni mogu pomoći u stvaranju profesionalne i obrazovne zajednice koja je osjetljivija na potencijal svojih riječi i postupaka da
ovjekovječe ili ublaže svoje učinke.
Zastupnička trauma i umor od suosjećanja: Korištenje sustava informiranih o traumi za promicanje wellnessa i
sprječavanje izgaranja među medicinskim stručnjacima
Iako su se prethodni dijelovi usredotočili na traume i njezine manifestacije kod pacijenata, stavka #7 poziva na upotrebu sustava informiranih o traumi
kako bi se ublažila zastupnička trauma među medicinskim stručnjacima. Iako je pažljivo, empatsko i emocionalno slušanje nužna komponenta TICa,
opetovano svjedočenje sjećanja pacijenata na traumatska iskustva može uvesti zastupničku (poznatu i kao sekundarnu) traumu. Američko udruženje
za savjetovanje opisalo je kao "emocionalni ostatak izloženosti iz priča o pacijentima, što stvara napetost i preokupaciju za slušatelja", zastupnička
trauma često ima mnogo sličnih učinaka kao primarna trauma.64 Nadalje, svjedočenje traumi druge osobe može biti okidač za pojedince s vlastitom
poviješću traume.64
Bez odgovarajuće emocionalne regulacije i institucionalne podrške, ponovljena sekundarna trauma može dovesti do umora od suosjećanja i
izgaranja, dva usko povezana psihološka odgovora na stres. Umor od suosjećanja opisuje kombinaciju iscrpljenosti, ljutnje, razdražljivosti,
"maladaptivnog" ponašanja suočavanja (npr. Upotreba alkohola / droga), smanjene sposobnosti suosjećanja i empatije i narušenog donošenja
odluka koje proizlaze iz kontinuirane izloženosti pojedincima koji su doživjeli traumu.65 Burnout opisuje osjećaje odvojenosti, cinizma,
neučinkovitosti, umora i smanjenog zadovoljstva profesionalnim radom zbog opetovanog stresa u profesionalnom okruženju.66 Oba doprinose
oštećenju performansi i nepovoljnim zdravstvenim problemima, uključujući povećanje stope samoubojstava, među medicinskim stručnjacima i
studentima (za više detalja vidi poglavlje 16, Težnja i uspješnost: Izazovi i mogućnosti za emocionalno wellness kliničara).1,65–67
Da bismo ilustrirali ovaj fenomen, vratimo se raspravi Alexe, pacijentice koja se predstavlja EDu nakon seksualnog napada, i Stephanie, rezidentne
liječnice koja se brine o njoj.
Bez odgovarajuće emocionalne regulacije i institucionalne podrške, ponovljena sekundarna trauma može dovesti do umora od suosjećanja i
izgaranja, dva usko povezana psihološka odgovora na stres. Umor od suosjećanja opisuje kombinaciju iscrpljenosti, ljutnje, razdražljivosti,
Butler University
"maladaptivnog" ponašanja suočavanja (npr. Upotreba alkohola / droga), smanjene sposobnosti suosjećanja i empatije i narušenog donošenja
Access Provided by:
odluka koje proizlaze iz kontinuirane izloženosti pojedincima koji su doživjeli traumu.65 Burnout opisuje osjećaje odvojenosti, cinizma,
neučinkovitosti, umora i smanjenog zadovoljstva profesionalnim radom zbog opetovanog stresa u profesionalnom okruženju.66 Oba doprinose
oštećenju performansi i nepovoljnim zdravstvenim problemima, uključujući povećanje stope samoubojstava, među medicinskim stručnjacima i
studentima (za više detalja vidi poglavlje 16, Težnja i uspješnost: Izazovi i mogućnosti za emocionalno wellness kliničara).1,65–67
Da bismo ilustrirali ovaj fenomen, vratimo se raspravi Alexe, pacijentice koja se predstavlja EDu nakon seksualnog napada, i Stephanie, rezidentne
liječnice koja se brine o njoj.
Dok Alexa opisuje napad, Stephanie se osjeća napeto i primjećuje kako joj srce kuca; sjećanje joj bljeska na jednu noć na fakultetu kada se muški
prijatelj popeo s njom u krevet u studentskom domu i pokušao je prisiliti na seks protiv njezine volje. Ona može jasno vidjeti sjećanje iako se to
dogodilo prije gotovo 10 godina; još se sjeća boje dresa koji je nosio i budilice njezine cimerice na kojoj je pisalo u 3:23 ujutro u sjajnom zelenom
fontu. Stephanie se svjesno trudi opustiti ramena i popustiti lice, duboko udahnuvši kako bi smirila svoj živčani sustav kako Alexa ne bi bila još više
izvan sebe.
Zdravstveni radnici nisu imuni na traume; zapravo, 68% zdravstvene radne snage doživjelo je barem jednu epizodu nasilja, zlostavljanja ili
zanemarivanja u nekom trenutku svog života.1 Ovaj scenarij prikazuje sjecište zastupničke i primarne traume, jer slušanje Alexine priče pokreće
Stephanie da se prisjeti vlastitog prethodnog seksualnog napada. Stephanie živo ponavlja vizualne detalje iz ovog traumatičnog iskustva, odvlačene
(iako nakratko) od razgovora s Alexom. Prepoznajući ovaj okidač i upuštajući se u vježbu uzemljenja, Stephanie ne samo da minimizira vlastiti
traumatski stres, već i odražava osjećaj smirenosti natrag na Alexu.68 Ako želi ostati emocionalno dostupna svojim pacijentima u njihovim
najizazovnijim trenucima, ključno je da sama Stephanie dobije odgovarajuću podršku zdravstvenog sustava koji je osjetljiv na vlastita iskustva
primarne i zastupničke traume.
Rješavanje zastupničke traume i sprječavanje izgaranja zahtijevaju višenamjenski pristup, kombinirajući intervencije na razini pojedinaca i sustava.
Studentima i zaposlenicima treba pružiti podršku u izradi osobnih "wellness planova" koji uključuju individualnu i grupnu svjesnost i prakse njege na
tijelu, uključujući tjelovježbu, jogu, meditaciju, reflektirajuće pisanje i vrijeme na otvorenom, kao i mogućnosti povezivanja s vršnjacima i izgradnje
zajednice. Sve to može pomoći ublažiti simpatičku hiperaktivaciju i potaknuti parasimpatičku aktivaciju.1 Zdravstvene profesionalne škole i
zdravstveni sustavi mogu pomoći u destigmatiziranju mentalnog zdravlja i promicanju brige o sebi nudeći besplatno, anonimno savjetovanje za
učenike i zaposlenike te sustav unakrsnog pokrića (tj. sustav kojim jedan kliničar pruža skrb tuđim pacijentima, s reciprocitetom kasnije) koji
omogućuje "dane mentalnog zdravlja" kada je to potrebno. Drugi specifični scenariji zahtijevaju vlastite intervencije: na primjer, opravdani izostanci i
povećana dostupnost usluga mentalnog zdravlja koje sponzorira škola, usklađene s utrkama za studente i zaposlenike crne medicine u svjetlu
povećane publicizacije policijske brutalnosti prema crncima.
Kao zdravstveni radnici, bez obzira na naše specifične kliničke uloge ili osobna iskustva, svi smo mi složeni, višestruki pojedinci koji su se susreli sa
zajedničkim ciljem brige za druge. Moramo raditi zajedno kako bismo stvorili sustav koji nam pomaže u brizi za druge, a istovremeno se brinemo i za
sebe.
PUT NAPRIJED: UČINAK I ZAGOVARANJE NUŽNIH PROMJENA
Trauma može biti izgovorena ili neizgovorena; prepoznato ili neprepoznato; akutna ili kronična; međuljudski ili strukturni. Često je to sjecište mnogih
ili svih tih kvaliteta. Može pripadati pacijentu, kliničaru ili oboje. Trauma oblikuje izraz i percepciju emocija osobe; tako, također, može emocionalna
razmjena potaknuti pojavu prethodnog traumatičnog iskustva ili nanijeti samu novu traumu. Trauma ima dobro dokumentirane biološke učinke,
doprinoseći nepovoljnim zdravstvenim ishodima u nekoliko domena. Ipak, ostaje nedovoljno cijenjena i nedovoljno odjevena prisutnost unutar
mnogih kliničkih susreta. Bez temeljitog razumijevanja traume i njezinih učinaka na naše pacijente, naše kolege, a u mnogim slučajevima i na sebe,
propuštamo ključne mogućnosti da pomognemo u procesu ozdravljenja i, u najgorem slučaju, riskiramo nenamjerno doprinos traumi vlastitim
riječima i djelima.
Imajući to na umu, hitno se zalažemo za široku prilagodbu pristupa komunikaciji emocijama utemeljenog na traumi u kliničkom okruženju, koji
obuhvaća intervencije na razini interpersona i sustava. Priznavanje i reagiranje na traumu u emocionalnoj interakciji zahtijeva pomno praćenje govora
tijela, tona glasa, izbora riječi i mnogih drugih čimbenika opisanih tijekom ovog poglavlja i tablice 103. Također uključuje aktivno održavanje svijesti o
strukturnoj traumi, zalaganje za sigurnost i dobrobit naših pacijenata te ublažavanje utjecaja strukturnog nasilja institucionalnim promjenama. Kao
što moramo pratiti i prilagođavati vlastito ponašanje, moramo raditi na tome da i naši kolege, ordinacije i šire institucije preuzmu odgovornost za
minimiziranje traumatizacije i ponovnu traumatizaciju svojih pacijenata i zaposlenika.
Nadamo se da će tablica 103 poslužiti kao akcijski plan za razvoj individualizirane prakse informirane o traumi. Oni koji žele započeti razgovor o TICu
u svojim institucijama mogu razmotriti distribuciju ovog stola institucionalnom vodstvu i kolegama i održavanje sastanka prakse kako bi o njima
raspravljali u otvorenom okruženju s poštovanjem. Svjesni smo da kompetencije medicinskog obrazovanja (TIME) informirane o traumi razvija
nacionalna skupina. Nakon što se potvrdi, apeliramo na provedbu strukturiranog preddiplomskog i diplomskog medicinskog obrazovanja i razvoja
fakulteta u ovom kritičnom području.69
tijela, tona glasa, izbora riječi i mnogih drugih čimbenika opisanih tijekom ovog poglavlja i tablice 103. Također uključuje aktivno održavanje svijesti o
Butler University
strukturnoj traumi, zalaganje za sigurnost i dobrobit naših pacijenata te ublažavanje utjecaja strukturnog nasilja institucionalnim promjenama. Kao
Access Provided by:
što moramo pratiti i prilagođavati vlastito ponašanje, moramo raditi na tome da i naši kolege, ordinacije i šire institucije preuzmu odgovornost za
minimiziranje traumatizacije i ponovnu traumatizaciju svojih pacijenata i zaposlenika.
Nadamo se da će tablica 103 poslužiti kao akcijski plan za razvoj individualizirane prakse informirane o traumi. Oni koji žele započeti razgovor o TICu
u svojim institucijama mogu razmotriti distribuciju ovog stola institucionalnom vodstvu i kolegama i održavanje sastanka prakse kako bi o njima
raspravljali u otvorenom okruženju s poštovanjem. Svjesni smo da kompetencije medicinskog obrazovanja (TIME) informirane o traumi razvija
nacionalna skupina. Nakon što se potvrdi, apeliramo na provedbu strukturiranog preddiplomskog i diplomskog medicinskog obrazovanja i razvoja
fakulteta u ovom kritičnom području.69
Institucionalni lideri mogu doprinijeti tim naporima podržavajući zaposlenike i studente u razvoju praksi i politika informiranih o traumi, istovremeno
usvajajući intervencije za zaštitu njihovog zdravlja i dobrobiti. Zdravstveni radnici i studenti daleko su od imunih na traumu; naprotiv, briga za druge
može biti značajan izvor zastupničke / sekundarne traume, osim što pokreće prošla primarna traumatična iskustva. Postoji hitna potreba za
institucionalno sponzoriranim resursima mentalnog zdravlja za zdravstvene radnike i studente, jasno definiranim putovima za prijavljivanje
incidenata pristranosti, zlostavljanja i zlostavljanja te zaštićenim prostorom za te osobe da se pobrinu za brigu o sebi. Uloga strategija informiranih o
traumi u prevenciji izgaranja predstavlja važno područje budućih istraživanja. Međutim, autori čvrsto smatraju da nedostatak formalne evaluacije ne bi
trebao dodatno odgađati provedbu tih promjena.
Autori priznaju da je detaljna rasprava o traumi i TICu vjerojatno nova za mnoge čitatelje. Promjene koje opisujemo u ovom poglavlju – posebno na
institucionalnoj razini – neće se dogoditi preko noći. To je razlog više što sada moramo početi provoditi ove promjene: za naše pacijente i jedni za
druge. Sva naša dobrobit ovisi o tome.
REFERENCE
1. Barnhill J. Ribar J, KimelScott K, i sur. Skrb informirana o traumi: Pomaganje zdravstvenom timu da napreduje, u zdravstvenim pristupima
informiranim o traumi . Cham, Švicarska: Springer; 2019:197–213.
2. Dunkley BT, Wong SM, Jetly R, et al. Posttraumatski stresni poremećaj i kronična hiperkonektivnost u emocionalnoj obradi. Neuroimage Clin.
2018;20:197–204. [PubMed: 30094169]
3. Uprava za zlouporabu droga i usluge mentalnog zdravlja (SAMHSA). Trauma i nasilje. 2020. https://www.samhsa.gov/traumaviolence. Pristupljeno
9. listopada 2020.
4. Krokodil MA, Crocq L. Od šoka ljuske i ratne neuroze do posttraumatskog stresnog poremećaja: povijest psihotraumatologije. Dijalozi Clin Neurosci.
2000;2(1):47–55. [PubMed: 22033462]
5. Nacionalni centar za PTSP, Ministarstvo branitelja SADa. DSM5 Kriteriji za PTSP. 2019. https://www.brainline.org/article/dsm5criteriaptsd.
Pristupljeno 20. listopada 2020.
6. Američko psihijatrijsko udruženje. Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje , 5. izdanje Washington, DC; 2013.
7. Sanjel S. Rodno uvjetovano nasilje: ključan izazov za javno zdravlje. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2013;11(42):179–184. [PubMed: 24096231]
8. RakovecFelser Z. Nasilje u obitelji i zlostavljanje u intimnom odnosu iz perspektive javnog zdravstva. Health Psychol Res. 2014;2(3):1821. [PubMed:
26973948]
9. Programi intervencije zlostavljanja u obitelji. "Kotači." 2017. https://www.theduluthmodel.org/wheels/. Pristupljeno 20. listopada 2020.
10. Centar za liječenje zlouporabe droga (SAD). Razumijevanje utjecaja traume. U: Skrb informirana o traumi u zdravstvenim uslugama ponašanja .
Rockville, dr. Med.: Uprava za zlouporabu droga i usluge mentalnog zdravlja (SAD), serija Protokola za poboljšanje liječenja (TIP), br. 2014., Izvješće br.
11. Kimberg L, Wheeler MB. Trauma i traumatizirana skrb. U: Kralj TE, Wheeler MB, ur. Medicinsko upravljanje ranjivim i nedovoljno zasluženim
pacijentima: načela, praksa i populacije . Gornja rijeka Sedlo, NJ: McGrawHill Professional; 2016.
12. Flaherty SC, Sadler LI. Pregled teorije privrženosti u kontekstu adolescentskog roditeljstva. J Pediatr zdravstvena zaštita . 2011;25(2):114–121.
[PubMed: 21320683]
13. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, et al. Odnos zlostavljanja u djetinjstvu i disfunkcije kućanstva s mnogim vodećim uzrocima smrti kod odraslih:
Studija o nepovoljnim iskustvima u djetinjstvu (ACE). Am J Prev Med. 1998;14(4):245–258. [PubMed: 9635069]
Butler University
11. Kimberg L, Wheeler MB. Trauma i traumatizirana skrb. U: Kralj TE, Wheeler MB, ur. Medicinsko upravljanje ranjivim i nedovoljno zasluženim
Access Provided by:
pacijentima: načela, praksa i populacije . Gornja rijeka Sedlo, NJ: McGrawHill Professional; 2016.
12. Flaherty SC, Sadler LI. Pregled teorije privrženosti u kontekstu adolescentskog roditeljstva. J Pediatr zdravstvena zaštita . 2011;25(2):114–121.
[PubMed: 21320683]
13. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, et al. Odnos zlostavljanja u djetinjstvu i disfunkcije kućanstva s mnogim vodećim uzrocima smrti kod odraslih:
Studija o nepovoljnim iskustvima u djetinjstvu (ACE). Am J Prev Med. 1998;14(4):245–258. [PubMed: 9635069]
14. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. ACE piramida. 2020. https://www.cdc.gov/violenceprevention/aces/about.html. Pristupljeno 24. listopada
2020.
15. Winham SJ, MotsingerReif AA. Učinak retroaktivnog uzorkovanja na procjene pogreške predviđanja za smanjenje višestruke dimenzije. Ann Hum
Genet. 2011;75(1):46–61. [PubMed: 20560921]
16. Gaziti RJ, Shea JA, Rubin D, Drvo J. Nepovoljna iskustva iz djetinjstva urbane mladeži s niskim prihodima. Pedijatrija . 2014;134(1):e13–e20.
[PubMed: 24935995]
17. Škrga L. Razumijevanje i rad s prozorom tolerancije. Prilagođeno od Levinea, Ogdena i Siegela. 2017. https://www.attachmentandtrauma
treatmentcentreforhealing.com/blogs/understandingandworkingwiththewindow. Pristupljeno 10. listopada 2020.
18. Šerin JE, Nemeroff CB. Posttraumatski stresni poremećaj: neurobiološki utjecaj psihološke traume. Dijalozi Clin Neurosci. 2011;13(3):263–278.
[PubMed: 22034143]
19. Schore Relacijska trauma, razvoj mozga i disocijacija. U: Ford JD, Courtois Liječenje složenih traumatskih stresnih poremećaja u djece i
adolescenata: znanstveni temelji i terapijski modeli . New York, NY: Guilford Press; 2013:3–23.
20. Cjevanica LM, Liberzon Ja. Neurocirkuirija straha, stresa i anksioznih poremećaja. Neuropsihofarmakologija . 2010;35(1):169–191. [PubMed:
19625997]
21. Harvard Health Publishing. Understanding the Stress Response: Chronic Activation of This Survival Mechanism Impairs Health. 2011.
https://www.health.harvard.edu/stayinghealthy/understandingthestressresponse. Accessed October 10, 2020.
22. Teicher MH, Andersen SL, Polcari A, Anderson CM, Navalta CP. Developmental neurobiology of childhood stress and trauma. Psychiatr Clin North
Am. 2002;25(2),397–426. [PubMed: 12136507]
23. Corrigan FM, Fisher JJ, Nutt DJ. Autonomic dysregulation and the Window of Tolerance model of the effects of complex emotional trauma. J
Psychopharmacol. 2011;25(1):17–25. [PubMed: 20093318]
24. Fischer KR, Bakes KM, Corbin TJ, et al. Traumainformed care for violently injured patients in the emergency department. Ann Emerg Med.
2019;73(2):193–202. [PubMed: 30503381]
25. Walker RJ. Polyvagal Chart. Adapted from Cheryl Sanders, Anthony “Twig” Wheeler, and Stephen Porges. 2017.
https://www.rubyjowalker.com/PVchart6.pdf. Accessed October 10, 2020.
26. Şar V. The many faces of dissociation: opportunities for innovative research in psychiatry. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2014;12(3):171–179.
[PubMed: 25598819]
27. Lee DY, Kim E, Choi MH. Technical and clinical aspects of cortisol as a biochemical marker of chronic stress. BMB Rep. 2015;48(4):209–216.
[PubMed: 25560699]
28. Yehuda R, Lehrner A. Intergenerational transmission of trauma effects: putative role of epigenetic mechanisms. World Psychiatry . 2018;17(3):243–
257. [PubMed: 30192087]
29. Simons RL, Lei MK, Beach SRH, et al. Economic hardship and biological weathering: the epigenetics of aging in a U.S. sample of black women. Soc
Sci Med. 2016;150:192–200. [PubMed: 26765221]
30. Farmer PE, Nizeye B, Stulac S, Keshavjee S. Structural violence and clinical medicine. PLoS Med. 2006;3(10):e449. [PubMed: 17076568]
31. Chang ES, Kannoth S, Levy S, Wang SY, Lee JE, Levy BR. Global reach of ageism on older persons’ health: a systematic review. PLoS One.
Butler University
28. Yehuda R, Lehrner A. Intergenerational transmission of trauma effects: putative role of epigenetic mechanisms. World Psychiatry . 2018;17(3):243–
Access Provided by:
257. [PubMed: 30192087]
29. Simons RL, Lei MK, Beach SRH, et al. Economic hardship and biological weathering: the epigenetics of aging in a U.S. sample of black women. Soc
Sci Med. 2016;150:192–200. [PubMed: 26765221]
30. Farmer PE, Nizeye B, Stulac S, Keshavjee S. Structural violence and clinical medicine. PLoS Med. 2006;3(10):e449. [PubMed: 17076568]
31. Chang ES, Kannoth S, Levy S, Wang SY, Lee JE, Levy BR. Global reach of ageism on older persons’ health: a systematic review. PLoS One.
2020;15(1):e0220857. [PubMed: 31940338]
32. Jones CP. Levels of racism: a theoretic framework and a gardener’s tale. Am J Public Health . 2000;90(8):1212–1215. [PubMed: 10936998]
33. Menakem R. My Grandmother’s Hands: Racialized Trauma and the Pathway to Healing Our Hearts and Bodies . Las Vegas, NV: Central Recovery
Press; 2017.
34. Carter RT. Racism and psychological and emotional injury: recognizing and assessing racebased traumatic stress. Couns Psychol. 2007;35(1):13–
105.
35. Sawyer PJ, Major B, Casad BJ, Townsend SS, Mendes WB. Discrimination and the stress response: psychological and physiological consequences
of anticipating prejudice in interethnic interactions. Am J Public Health . 2012;102(5):1020–1026. [PubMed: 22420818]
36. Geronimus AT, Hicken MT, Pearson JA, Seashols SJ, Brown KL, Cruz TD. Do US black women experience stressrelated accelerated biological
aging? a novel theory and first populationbased test of blackwhite differences in telomere length. Hum Nat. 2010;21(1):19–38. [PubMed: 20436780]
37. Wallace T. Impact of Trauma, Violence and Stress on Health. http://file.lacounty.gov/SDSInter/bos/supdocs/113136.pdf. Accessed October 24,
2020.
38. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. SAMHSA’s Concept of Trauma and Guidance for a TraumaInformed Approach. HHS
Publication No. (SMA) 144884. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2014.
39. Roberts SJ, Chandler GE, Kalmakis K. A model for traumainformed primary care. J Am Assoc Nurse Pract. 2019;31(2):139–144. [PubMed:

30550391]
40. Elisseou S, Puranam S, Nandi M. A novel, traumainformed physical examination curriculum for firstyear medical students. J Teach Learn
Resour(MedEdPORTAL). 2019;15:10799.
41. Swayden KJ, Anderson KK, Connelly LM, Moran JS, McMahon JK, Arnold PM. Effect of sitting vs. standing on perception of provider time at
bedside: a pilot study. Patient Educ Couns. 2012;86(2):166–171. [PubMed: 21719234]
42. Marr M. Attending to the Story. Closler. October 13, 2020. https://closler.org/clinicalreasoning/attendingtothestory. Accessed October 15, 2020.
43. Verbal communication with Amy Weil, MD, on October 25, 2020.
44. Earls MF. Traumainformed primary care: prevention, recognition, and promoting resilience. N C Med J. 2018;79(2):108–112. [PubMed: 29563305]
45. Goldman B. Derogatory slang in the hospital setting. AMA J Ethics . 2015;17(2):167–171.
46. Hall WJ, Chapman MV, Lee KM, et al. Implicit racial/ethnic bias among health care professionals and its influence on health care outcomes: a
systematic review. Am J Public Health . 2015;105(12):e60–e76. [PubMed: 26469668]
47. Hoffman KM, Trawalter S, Axt JR, Oliver MN. Racial bias in pain assessment and treatment recommendations, and false beliefs about biological
differences between blacks and whites. Proc Natl Acad Sci USA. 2016;113(16):4296–4301.
48. Russell ST, Pollitt AM, Li G, Grossman AH. Chosen name use is linked to reduced depressive symptoms, suicidal ideation, and suicidal behavior
among transgender youth. J Adolesc Health . 2018;63(4):503–505. [PubMed: 29609917]
49. Minow ML. Upstanders, WhistleBlowers, and Rescuers (Koningsberger Lecture series, Faculty of Law, Utrecht) (Dec. 15, 2014). Page 19 / 22
50. Brüne M. Borderline Personality Disorder: Why “fast and furious”? Evol Med public Heal. 2016;2016(1):52–66.
Butler University
47. Hoffman KM, Trawalter S, Axt JR, Oliver MN. Racial bias in pain assessment and treatment recommendations, and false beliefs about biological
Access Provided by:
differences between blacks and whites. Proc Natl Acad Sci USA. 2016;113(16):4296–4301.
48. Russell ST, Pollitt AM, Li G, Grossman AH. Chosen name use is linked to reduced depressive symptoms, suicidal ideation, and suicidal behavior
among transgender youth. J Adolesc Health . 2018;63(4):503–505. [PubMed: 29609917]
49. Minow ML. Upstanders, WhistleBlowers, and Rescuers (Koningsberger Lecture series, Faculty of Law, Utrecht) (Dec. 15, 2014).
50. Brüne M. Borderline Personality Disorder: Why “fast and furious”? Evol Med public Heal. 2016;2016(1):52–66.
51. Porter C, PalmierClaus J, Branitsky A, Mansell W, Warwick H, Varese F. Childhood adversity and borderline personality disorder: a metaanalysis.
Acta Psychiatr Scand. 2020;141(1):6–20. [PubMed: 31630389]
52. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B. Borderline personality disorder, stigma, and treatment implications. Harv Rev Psychiatry . 2006;14(5):249–256.
[PubMed: 16990170]
53. Shen MJ, Peterson EB, CostasMuñiz R, et al. The effects of race and racial concordance on patientphysician communication: a systematic review
of the literature. J Racial Ethn Health Disparities . 2018;5(1):117–140. [PubMed: 28275996]
54. Laveist TA, NuruJeter A. Is doctorpatient race concordance associated with greater satisfaction with care? J Health Soc Behav. 2002;43(3):296–
306. [PubMed: 12467254]
55. Serafini K, Coyer C, Brown Speights J, et al. Racism as experienced by physicians of color in the health care setting. Fam Med. 2020;52(4):282–287.
[PubMed: 32267524]
56. Ly DP, Seabury SA, Jena AB. Differences in incomes of physicians in the United States by race and sex: observational study. BMJ. 2016;353:i2923.
[PubMed: 27268490]
57. Croghan CF, Moone RP, Olson AM. Working With LGBT baby boomers and older adults: factors that signal a welcoming service environment. J
Gerontol Soc Work . 2015;58(6):637–651. [PubMed: 26193473]
58. Quinn GP, Alpert AB, Sutter M, Schabath MB. What oncologists should know about treating sexual and gender minority patients with cancer. JCO
Oncol Pract. 2020; 16(6):309–316.
59. Wilkerson JM, Rybicki S, Barber CA, Smolenski DJ. Creating a culturally competent clinical environment for LGBT patients. J Gay Lesbian Soc
Serv. 2011;23(3):376–394.
60. The National Child Traumatic Stress Network. What is a TraumaInformed Child and Family Service System?
https://www.nctsn.org/sites/default/files/resources//what_is_a_trauma_informed_child_family_service_system.pdf. Accessed October 10, 2020.
61. O’Connor MR, Barrington WE, Buchanan DT, et al. Shortterm outcomes of a diversity, equity, and inclusion Institute for Nursing Faculty. J Nurs
Educ. 2019;58(11):633–640. [PubMed: 31665527]
62. Winters MF. Equity and Inclusion: The Roots of Organizational WellBeing. Stanford Social Innovation Review. October 2020.
63. The Safe Zone Project. 2020. https://thesafezoneproject.com/curriculum/. Accessed October 26, 2020.
64. American Counseling Association. “Fact Sheet #9: Vicarious Trauma.” https://www.counseling.org/docs/traumadisaster/factsheet9vicarious
trauma.pdf.Accessed October 15, 2020.
65. Cocker F, Joss N. Compassion fatigue among healthcare, emergency and community service workers: a systematic review. Int J Environ Res Public
Health . 2016;13(6).
66. Maslach C, Leiter MP. Understanding the burnout experience: recent research and its implications for psychiatry. World Psychiatry .
2016;15(2):103–111. [PubMed: 27265691]
67. Linzer M, Levine R, Meltzer D, Poplau S, Warde C, West CP. 10 bold steps to prevent burnout in general internal medicine. J Gen Intern Med.
2014;29(1):18–20. [PubMed: 24002633] Page 20 / 22
68. Isobel S, AngusLeppan G. Neuroreciprocity and vicarious trauma in psychiatrists. Australas Psychiatry . 2018;26(4):388–390. [PubMed: 29737185]
65. Cocker F, Joss N. Compassion fatigue among healthcare, emergency and community service workers: a systematic review. Int J Environ Res Public
Health . 2016;13(6). Butler University
Access Provided by:
66. Maslach C, Leiter MP. Understanding the burnout experience: recent research and its implications for psychiatry. World Psychiatry .
2016;15(2):103–111. [PubMed: 27265691]
67. Linzer M, Levine R, Meltzer D, Poplau S, Warde C, West CP. 10 bold steps to prevent burnout in general internal medicine. J Gen Intern Med.
2014;29(1):18–20. [PubMed: 24002633]
68. Isobel S, AngusLeppan G. Neuroreciprocity and vicarious trauma in psychiatrists. Australas Psychiatry . 2018;26(4):388–390. [PubMed: 29737185]
69. Brown T, Berman S, McDaniel K, et al. TraumaInformed Medical Education (TIME): advancing curricular content and educational context. Acad
Med . July 2020.
70. Chen PH, Jacobs A, Rovi SLD. Intimate partner violence: IPV in the LGBT community. FP Essent. 2013;412:28–35. [PubMed: 24053263]
71. Smith SG, Chen J, Basile KC, et al. The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2015 Data Brief—Updated Release. Atlanta,
GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention; 2018.
72. Sohal H, Eldridge S, Feder G. The sensitivity and specificity of four questions (HARK) to identify intimate partner violence: a diagnostic accuracy
study in general practice. BMC Fam Pract. 2007;8:49. [PubMed: 17727730]
APPENDIX A: IDENTIFYING AND MITIGATING INTIMATE PARTNER VIOLENCE (IPV)
There are a number of features that can be used to raise concern for IPV, many of which relate to the power dynamics discussed above. These features
are summarized in Table A1.
TABLE A1
Features Concerning for a History of IPV
Associated diagnoses, signs, and symptoms Features of the clinical encounter
Recurrent sinus/dental problems and “defensive injuries” (e.g., injury to arms Reluctance to undergo genital exam, pap smear, oral exam,
sustained while covering the face) concerning for physical abuse or other physically invasive exams
Depression, anxiety, psychosis, substance use disorder Inconsistent primary care, including late/sporadic prenatal
Chronic pain, especially pelvic care
Unwanted pregnancy (reproductive coercion), irregular vaginal bleeding, sexual Poor control of chronic medical conditions
dysfunction, recurrent UTIs particularly concerning for sexual abuse If present, partner may appear anywhere on the spectrum
from controlling and overly involved to indifferent
However, even if these features are not present, it’s still important to maintain a high index of suspicion for IPV, given its prevalence across a wide
range of demographics, especially women and LGBTQ+ individuals.70 Results of the National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS),
published in 2017, indicated that roughly one in three women and nearly one in six men had experienced at least one experience of contact sexual
violence (defined as “rape, being made to penetrate, sexual coercion, and/or unwanted sexual contact”) at some point in their lives, with roughly one
in four women and one in nine men reporting contact sexual violence, physical violence, and/or stalking by an intimate partner.71
For this reason, many medical organizations recommend screening for IPV at an initial visit and annually, using the HARK survey and other validated
questionnaires to ask patients about their level of safety at home and (if applicable) within their romantic relationship (see Table A2).72 Screening,
inquiring, and communicating with patients about IPV can be very challenging, especially if a partner is present at the visit. If you are suspicious of IPV,
it is critical to speak with the patient without their partner present and postpone inquiry if this is not possible.43 Statements like, “This is a question I
ask all of my patients” can help normalize screening and inquiries that may come up during the clinical encounter, and make the patient feel more
comfortable.
TABLE A2
HARK Questionnaire Page 21 / 22
Humiliation: Within the last year, have you been humiliated or emotionally abused in other ways by your partner or your expartner?
inquiring, and communicating with patients about IPV can be very challenging, especially if a partner is present at the visit. If you are suspicious of IPV,
Butler University
it is critical to speak with the patient without their partner present and postpone inquiry if this is not possible.43 Statements like, “This is a question I
Access Provided by:
ask all of my patients” can help normalize screening and inquiries that may come up during the clinical encounter, and make the patient feel more
comfortable.
TABLE A2
HARK Questionnaire
Humiliation: Within the last year, have you been humiliated or emotionally abused in other ways by your partner or your expartner?
Afraid: Within the last year, have you been afraid of your partner or expartner?
Rape: Within the last year, have you been raped or forced to have any kind of sexual activity by your partner or expartner?
Kick: Within the last year, have you been kicked, hit, slapped, or otherwise physically hurt by your partner or expartner?
Source: Adapted from Ref. 75.
Page 22 / 22

Chapter 10 - A Trauma-Informed Approach To Emotion Communication in The Clinical Encounter

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 10 - A Trauma-Informed Approach To Emotion Communication in The Clinical Encounter

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Principle Communication strategies Sample phrases

Safety: Ensure and convey physical and Observe the Four Cs: “This [ER / hospital / clinic] is one of

Trustworthiness and Trustworthiness: State and ensure confidentiality; “Everything you tell me today is

Peer Support and Mutual Selfhelp: Provide information on local peer support groups and “People respond to trauma in

Collaboration and Mutuality: For individuals: Use body language to convey “Before we talk more, would you like

Empowerment, Voice, and Choice: Empowerment: Clarify patient’s goals; acknowledge “What are your priorities for today’s

Combatting Structural Violence: For individuals: Sensitively inquire about experiences “Experiencing [racism / sexism /

30. Farmer PE, Nizeye B, Stulac S, Keshavjee S. Structural violence and clinical medicine. PLoS Med. 2006;3(10):e449. [PubMed: 17076568]

32. Jones CP. Levels of racism: a theoretic framework and a gardener’s tale. Am J Public Health . 2000;90(8):1212–1215. [PubMed: 10936998]

39. Roberts SJ, Chandler GE, Kalmakis K. A model for traumainformed primary care. J Am Assoc Nurse Pract. 2019;31(2):139–144. [PubMed:

44. Earls MF. Traumainformed primary care: prevention, recognition, and promoting resilience. N C Med J. 2018;79(2):108–112. [PubMed: 29563305]

68. Isobel S, AngusLeppan G. Neuroreciprocity and vicarious trauma in psychiatrists. Australas Psychiatry . 2018;26(4):388–390. [PubMed: 29737185]

70. Chen PH, Jacobs A, Rovi SLD. Intimate partner violence: IPV in the LGBT community. FP Essent. 2013;412:28–35. [PubMed: 24053263]

You might also like

Chapter 10 - A Trauma-Informed Approach To Emotion Communication in The Clinical Encounter

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 10 - A Trauma-Informed Approach To Emotion Communication in The Clinical Encounter

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Principle Communication strategies Sample phrases

Safety: Ensure and convey physical and Observe the Four Cs: “This [ER / hospital / clinic] is one of

Trustworthiness and Trustworthiness: State and ensure confidentiality; “Everything you tell me today is

Peer Support and Mutual Self­help: Provide information on local peer support groups and “People respond to trauma in

Collaboration and Mutuality: For individuals: Use body language to convey “Before we talk more, would you like

Empowerment, Voice, and Choice: Empowerment: Clarify patient’s goals; acknowledge “What are your priorities for today’s

Combatting Structural Violence: For individuals: Sensitively inquire about experiences “Experiencing [racism / sexism /

30. Farmer PE, Nizeye B, Stulac S, Keshavjee S. Structural violence and clinical medicine. PLoS Med. 2006;3(10):e449. [PubMed: 17076568]

32. Jones CP. Levels of racism: a theoretic framework and a gardener’s tale. Am J Public Health . 2000;90(8):1212–1215. [PubMed: 10936998]

39. Roberts SJ, Chandler GE, Kalmakis K. A model for trauma­informed primary care. J Am Assoc Nurse Pract. 2019;31(2):139–144. [PubMed:

44. Earls MF. Trauma­informed primary care: prevention, recognition, and promoting resilience. N C Med J. 2018;79(2):108–112. [PubMed: 29563305]

68. Isobel S, Angus­Leppan G. Neuro­reciprocity and vicarious trauma in psychiatrists. Australas Psychiatry . 2018;26(4):388–390. [PubMed: 29737185]

70. Chen P­H, Jacobs A, Rovi SLD. Intimate partner violence: IPV in the LGBT community. FP Essent. 2013;412:28–35. [PubMed: 24053263]

You might also like

Peer Support and Mutual Selfhelp: Provide information on local peer support groups and “People respond to trauma in

39. Roberts SJ, Chandler GE, Kalmakis K. A model for traumainformed primary care. J Am Assoc Nurse Pract. 2019;31(2):139–144. [PubMed:

44. Earls MF. Traumainformed primary care: prevention, recognition, and promoting resilience. N C Med J. 2018;79(2):108–112. [PubMed: 29563305]

68. Isobel S, AngusLeppan G. Neuroreciprocity and vicarious trauma in psychiatrists. Australas Psychiatry . 2018;26(4):388–390. [PubMed: 29737185]

70. Chen PH, Jacobs A, Rovi SLD. Intimate partner violence: IPV in the LGBT community. FP Essent. 2013;412:28–35. [PubMed: 24053263]