Medicinske Indikacije

Butler
University
Access Provided by:
Klinička etika: Praktični pristup etičkim odlukama u kliničkoj medicini, 9e
PRVA TEMA: Medicinske indikacije
UVOD
Ovo poglavlje obrađuje prvu temu relevantnu za bilo koji etički problem u kliničkoj medicini, naime, indikacije za ili protiv medicinske intervencije. U
većini slučajeva odluke o liječenju koje se temelje na medicinskim indikacijama su jednostavne i ne predstavljaju očite etičke probleme.
PRIMJER. Pacijent se žali na učestalo mokrenje praćeno osjećajem peckanja. Liječnik posumnja na infekciju mokraćnog sustava, uzima potvrdnu
kulturu i propisuje antibiotik. Liječnik objašnjava pacijentu prirodu stanja i razlog propisivanja lijeka. Pacijent dobiva recept, uzima lijekove i izliječi se
od infekcije.
Ovaj slučaj predstavlja primjer kliničke etike jer pokazuje bioetička načela koja se obično smatraju potrebnima za etičku medicinsku skrb, naime,
poštivanje autonomije, dobročinstva, neškodljivosti i pravde. Simptomi su dovoljno jasni da liječnik može postaviti dijagnozu i propisati učinkovitu
terapiju koja će biti od koristi pacijentu. Preferencije pacijenta podudaraju se s preporukama liječnika. Bolesnikova kvaliteta života, trenutno
neugodna zbog infekcije, je poboljšana. Lijekovi su dostupni, osiguranje plaća račun i nikakvi problemi s obitelji ili bolnicom ne kompliciraju situaciju.
Ovaj slučaj predstavlja etičku praksu medicine jer je ispunjeno svako od temeljnih načela. Postao bi etički problem ako se jedno ili više od ovih načela
ne može ispuniti jer se čini da se nekoliko načela sukobljava ili povlači odluku u različitim smjerovima. To se može dogoditi, primjerice, ako je pacijent
izjavio da ne vjeruje u antibiotike, ili ako se infekcija mokraćnog sustava razvila u posljednjoj fazi terminalne bolesti, ili ako je infekcija povezana sa
spolno prenosivom bolešću gdje bi spolni partneri mogli biti ugrožen ili ako je indiciranih lijekova bilo u nedostatku i trebalo ih je racionalizirati.
Ponekad se ti problemi mogu lako riješiti; u drugim slučajevima mogu postati velike prepreke u vođenju slučaja.
U ovom poglavlju prvo definiramo medicinske indikacije i objašnjavamo etička načela koja su najrelevantnija za medicinske indikacije, naime
dobrotvornost i neškodljivost. Raspravljamo o odnosu ovih načela prema medicinskom profesionalizmu. Zatim postavljamo niz pitanja koja povezuju
medicinske indikacije s načelima. U raspravi o ovim pitanjima, bavimo se važnim značajkama kliničke medicine koje se odnose na medicinske
indikacije, uključujući ciljeve i dobrobiti medicine, kliničku prosudbu i nesigurnost, medicinu utemeljenu na dokazima i medicinsku pogrešku. Nudimo
tipične slučajeve za ilustraciju ovih rasprava. Zatim razmatramo tri etička pitanja u kojima su medicinske indikacije posebno istaknute: (1) beskorisno
(ili uzaludno) liječenje, (2) kardiopulmonalna reanimacija (CPR) i naredbe o nepokušavanju reanimacije (DNAR),i (3) utvrđivanje smrti.
1.0.1 Definicija medicinskih indikacija
Medicinske indikacije su činjenice i njihova tumačenja o fizičkom i/ili psihičkom stanju pacijenta koje daju razumnu osnovu za kliničke prosudbe
liječnika u cilju ostvarenja općih ciljeva medicine: prevencije, liječenja i liječenja bolesti i ozljeda. Svaka rasprava o etičkom problemu u kliničkoj
medicini trebala bi započeti izjavom medicinskih indikacija. U uobičajenoj kliničkoj prezentaciji, ovaj pregled indikacija za medicinsku intervenciju
dovodi do određivanja ciljeva i formuliranja preporuka pacijentu. Stoga su medicinske indikacije one činjenice o fiziološkom ili psihološkom stanju
pacijenta koje pokazuju koji su oblici dijagnoze, terapije ili edukacije prikladni.
1.0.2 Etička načela dobročinstva i neškodljivosti
Odgovor na medicinske indikacije u svakodnevnom radu kliničke skrbi za pacijente sastoji se od dijagnosticiranja njihovog stanja i pružanja korisnih
tretmana. Etička načela koja upravljaju tim aktivnostima su načela dobročinstva i neškodljivosti, odnosno djelovanja u korist pacijenata, a ne na štetu.
Drevna moralna maksima medicine, navedena u Hipokratovoj zakletvi, glasi: "Koristit ću liječenje za dobrobit bolesnih prema svojim sposobnostima i
prosudbi, ali nikada s ciljem ozljeda i nedjela." Drugi Hipokratov imperativ liječnicima glasi: "Budite od koristi i ne škodite" ( Epidemije I). Postoji
mnogo načina da se ljudima pomogne, na primjer, obrazovanjem, zapošljavanjem i promicanjem zaposlenika; davanje preporuke; ili davanjem dara.
Također postoje mnogi načini nanošenja štete osobama, na primjer, klevetanjem, krađom ili napadom. U medicini dobrobit i šteta imaju posebno
značenje: pomaganje pokušavajući što sigurnije osloboditi osobu tereta bolesti i prateće boli, nevolje i gubitka funkcije.
Downloaded 20221218 12:19 P Your IP is 159.242.234.109
Stoga u medicinskoj etici dobročinstvo prvenstveno znači dužnost nastojanja da se postignu ona poboljšanja tjelesnog ili psihičkog zdravlja koja
TOPIC ONE: Medical Indications, Page 1 / 21
medicina može postići. Ovi objektivni učinci dijagnostičkih i terapijskih radnji su, na primjer, dijagnosticiranje i liječenje infekcije, pružanje liječenja
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
raka koje dovodi do remisije, olakšavanje cijeljenja prijeloma ili ublažavanje boli. Bezazlenostznači izvršavanje ovih aktivnosti na načine koji
sprječavaju daljnje ozljede ili smanjuju rizik od njih. Dakle, Topic One će medicinske dobrobiti tretirati kao objektivne doprinose zdravlju pacijenta.
Drevna moralna maksima medicine, navedena u Hipokratovoj zakletvi, glasi: "Koristit ću liječenje za dobrobit bolesnih prema svojim sposobnostima i
prosudbi, ali nikada s ciljem ozljeda i nedjela." Drugi Hipokratov imperativ liječnicima glasi: "Budite od koristi i ne škodite" ( Epidemije IButler University
). Postoji
mnogo načina da se ljudima pomogne, na primjer, obrazovanjem, zapošljavanjem i promicanjem zaposlenika; davanje preporuke; ili davanjem dara.
Access Provided by:
Također postoje mnogi načini nanošenja štete osobama, na primjer, klevetanjem, krađom ili napadom. U medicini dobrobit i šteta imaju posebno
značenje: pomaganje pokušavajući što sigurnije osloboditi osobu tereta bolesti i prateće boli, nevolje i gubitka funkcije.
Stoga u medicinskoj etici dobročinstvo prvenstveno znači dužnost nastojanja da se postignu ona poboljšanja tjelesnog ili psihičkog zdravlja koja
medicina može postići. Ovi objektivni učinci dijagnostičkih i terapijskih radnji su, na primjer, dijagnosticiranje i liječenje infekcije, pružanje liječenja
raka koje dovodi do remisije, olakšavanje cijeljenja prijeloma ili ublažavanje boli. Bezazlenostznači izvršavanje ovih aktivnosti na načine koji
sprječavaju daljnje ozljede ili smanjuju rizik od njih. Dakle, Topic One će medicinske dobrobiti tretirati kao objektivne doprinose zdravlju pacijenta.
Subjektivni aspekt izbora pacijenata, odnosno njihova procjena vrijednosti i korisnosti koju ti medicinski doprinosi donose njima osobno, te njihovo
prihvaćanje ili odbijanje istih, raspravlja se u okviru druge i treće teme.
Beauchamp TL, Childress JF. Bezazlenost, dobročinstvo. Načela biomedicinske etike . 8. izd. New York, NY: Oxford University Press; 2019: poglavlja 5,
6.
1.0.3 Omjer koristi i rizika
U medicini se dobrobit i neškodljivost procjenjuju prema onome što se naziva "omjerom koristi i rizika". Bilo bi očito pogrešno da liječnik namjerava
naštetiti pacijentu, ali gotovo je neizbježno da je moguća ili može nastupiti neka šteta ili rizik od štete kada liječnik pokuša koristiti pacijentu, na
primjer lijekovima ili operacijom . Kirurški zahvati uzrokuju rane; većina lijekova nosi rizike. Prema tome, načela dobrotvornosti i neškodljivosti ne
upućuju kliničara samo da pomaže, a ne šteti; oni se spajaju kako bi usmjerili kliničarevu procjenu koliko je rizika opravdano predviđenom dobrobiti.
Liječnik mora izračunati taj “omjer” i oblikovati ga u preporuku pacijentu koji će ga, u konačnici, procijeniti u svjetlu vlastitih vrijednosti.
PRIMJERI. (1) Pacijentu s astmom i dijabetesom potrebna je kura steroida za pogoršanje astme, ali liječnik zna da će steroidi otežati kontrolu
dijabetesa. (2) Ortopedski kirurg preporučuje potpunu zamjenu kuka za pacijenta koji ima bolove, poteškoće pri hodanju i teški osteoartritis na
rendgenskoj snimci. Operacija će zahtijevati kratku hospitalizaciju, anesteziju, izbivanje s posla i nekoliko tjedana oporavka.
1.0.4 Terapijski odnos i profesionalizam
Sposobnost liječnika da koristi pacijentu svojim medicinskim znanjem, vještinom i suosjećanjem, kao i očekivanje i želja pacijenta da mu ova
sposobnost koristi, ključne su komponente terapijskog odnosa. Načela dobročinstva i neškodljivosti središnji su etički aspekti ovog odnosa. Ovaj
terapeutski odnos leži u središtu medicinskog profesionalizma.
Ideja profesionalizma nekada se odnosila na stil poštovanja, ljubaznosti prema kolegama i iskrenosti prema pacijentima. Danas se profesionalizam
sastoji od puno više: usredotočen je na odnos pacijentliječnik. Povelja o medicinskom profesionalizmu navodi da profesionalizam “zahtijeva
stavljanje interesa pacijenata iznad interesa liječnika, postavljanje i održavanje standarda kompetentnosti i integriteta, te pružanje stručnih savjeta
društvu o pitanjima zdravlja.” Profesionalnost potiče stavljanje brige o pacijentu ispred posla medicine. To implicira da liječnici u svom ophođenju s
pacijentima prvenstveno trebaju slijediti ciljeve medicine, a ne osobne, privatne ciljeve. Izravnije, liječnici moraju izbjegavati iskorištavanje pacijenata
za vlastiti profit ili ugled.Dobrobiti medicine su optimalne kada liječnici i drugi zdravstveni radnici pokažu profesionalizam koji uključuje poštenje i
poštenje, poštovanje prema pacijentima, posvećenost dobrobiti pacijenata, suosjećajno poštovanje prema pacijentima i predanost održavanju
kompetentnosti u znanju i tehničkim vještinama. U očitovanju ovih vrlina povezani su profesionalizam i etika. Etičke i profesionalne odgovornosti
liječnika usko su povezane s njihovom sposobnošću da ispune ciljeve medicine u vezi s njihovim poštovanjem preferencija pacijenata o ciljevima
njihova života.i predanost održavanju kompetencije u znanju i tehničkim vještinama. U očitovanju ovih vrlina povezani su profesionalizam i etika.
Etičke i profesionalne odgovornosti liječnika usko su povezane s njihovom sposobnošću da ispune ciljeve medicine u vezi s njihovim poštovanjem
preferencija pacijenata o ciljevima njihova života.i predanost održavanju kompetencije u znanju i tehničkim vještinama. U očitovanju ovih vrlina
povezani su profesionalizam i etika. Etičke i profesionalne odgovornosti liječnika usko su povezane s njihovom sposobnošću da ispune ciljeve
medicine u vezi s njihovim poštovanjem preferencija pacijenata o ciljevima njihova života.
Medicinski profesionalizam u novom tisućljeću: liječnička povelja. Ann Intern Med . 2002;136:243246; Lanceta . 2002;359:520522. [PubMed:

11827500]
Dugdale LS, Siegler M, Rubin DT. Medicinski profesionalizam i odnos liječnikpacijent. Perspect Biol Med . 2008;51(4):547–553. [PubMed: 18997357]
1.0.5 Klinički pristup dobrotvornosti i neškodljivosti
Opća načela dobrotvornosti i neškodljivosti moraju se smjestiti u kliničke okolnosti pacijenta. Stoga, u suočavanju s etičkim problemom u kliničkoj
medicini, predlažemo da kliničari najprije razmotre temu medicinskih indikacija. Postavljamo pet pitanja koja definiraju opseg teme medicinskih
indikacija. Ova pitanja čine strukturu ovog poglavlja. Odgovarajući na njih, pokazat ćemo kako su kliničke okolnosti povezane s bioetičkim načelima
11827500]
Butler University
Dugdale LS, Siegler M, Rubin DT. Medicinski profesionalizam i odnos liječnikpacijent. Perspect Biol Med . 2008;51(4):547–553. [PubMed: 18997357]
Access Provided by:
1.0.5 Klinički pristup dobrotvornosti i neškodljivosti
Opća načela dobrotvornosti i neškodljivosti moraju se smjestiti u kliničke okolnosti pacijenta. Stoga, u suočavanju s etičkim problemom u kliničkoj
medicini, predlažemo da kliničari najprije razmotre temu medicinskih indikacija. Postavljamo pet pitanja koja definiraju opseg teme medicinskih
indikacija. Ova pitanja čine strukturu ovog poglavlja. Odgovarajući na njih, pokazat ćemo kako su kliničke okolnosti povezane s bioetičkim načelima
dobročinstva i neškodljivosti. Ovih pet pitanja su sljedeća:
1. Koji je pacijentov zdravstveni problem? Je li problem akutan? Kronično? Kritično? Reverzibilan? hitan slučaj? Terminal?
2. Koji su ciljevi liječenja?
3. U kojim okolnostima medicinski tretmani nisu indicirani?
4. Koje su vjerojatnosti uspjeha različitih opcija liječenja?
5. Ukratko, kako pacijentu može koristiti medicinska i njegovateljska njega i kako se šteta može izbjeći?
1.0.6 Prvo pitanje—Koji je pacijentov medicinski problem? Je li problem akutan? Kronično? Kritično?
Reverzibilan? hitan slučaj? Terminal?
Klinička medicina nije apstraktna; bavi se određenim pacijentima koji imaju određene zdravstvene probleme. Stoga klinička etika mora započeti sa što
jasnijom i detaljnijom slikom tih problema. Ta se slika obično dobiva standardnim metodama kliničke medicine: anamnezom, fizikalnom dijagnozom i
podacima iz laboratorijskih studija, protumačenih na temelju kliničkog iskustva. To vodi do diferencijalne dijagnoze, kao i do plana upravljanja za
daljnje dijagnostičke pretrage i liječenje. Dok kliničari sintetiziraju i organiziraju pacijentov slučaj, oni razmatraju pitanja o kojima se govori u nastavku
u 2. pitanju.
1.0.7 Razlike u pogledu dijagnoze i liječenja: Je li problem akutan? Kronično? Kritično? Reverzibilan? hitan
slučaj? Terminal?
Svaka diferencijalna dijagnoza ili opcija liječenja implicitno će odgovoriti na ovih pet pitanja. Međutim, važno ih je izričito spomenuti u vrijeme etičke
rasprave ili konzultacija. Odgovori na ova pitanja često značajno utječu na etičke implikacije određenih izbora. Neke osobe uključene u etičku
raspravu, poput pacijenta ili člana obitelji, možda neće razumjeti ove važne značajke medicinskog rasuđivanja. Potrebno je razjasniti odnosi li se etički
problem, na primjer, na akutno reverzibilno stanje kod prethodno zdrave osobe, ili kod pacijenta koji ima terminalnu bolest (kao što je upala pluća
kod pacijenta sa široko metastatskim rakom), ili na akutnu epizodu kroničnog stanja (kao što je ketoacidoza kod dijabetičara). Stoga,sljedeće točke
moraju biti jasne svim sudionicima u etičkoj raspravi:
1. bolest . Bolest može biti akutna (brz početak i kratak tijek) ili kronična (trajna i progresivna). To može biti hitan slučaj (uzrokuje trenutačni
invaliditet ako se ne liječi) ili slučaj koji nije hitan (polako napreduje). Konačno, bolest može biti izlječiva (primarni uzrok je poznat i može se liječiti
definitivnom terapijom) ili neizlječiva .
2. Tretman. Predloženi tretmani ovise o pojedinoj bolesti koja se liječi. Odluke pacijenata o liječenju ovisit će o njihovim ciljevima, željama i
vrijednostima. Medicinska intervencija može biti teška (za koju se zna da uzrokuje ozbiljne nuspojave) ili neopterećujuća (malo je vjerojatno da će
imati ozbiljne nuspojave). Pacijenti i liječnici prilikom odlučivanja o planu liječenja uzimaju u obzir potencijalna opterećenja intervencije. Osim
toga, intervencije mogu biti kurativne , nudeći definitivnu korekciju stanja ili potporne, nudeći olakšanje simptoma i usporavanje progresije bolesti
koje su trenutno neizlječive. Za određene progresivne bolesti poput dijabetesa, potporna intervencija, poput stroge kontrole glikemije, može biti
vrlo učinkovita, zaustavljajući ili poništavajući progresiju bolesti i omogućujući pacijentu da održi visoku kvalitetu života dugi niz godina. Za druga
stanja, kao što je Alzheimerova bolest ili amiotrofična lateralna skleroza (Lou Gehrigova bolest), tretmani rijetko odgađaju napredovanje bolesti, ali
mogu ublažiti simptome i uspješno liječiti akutne epizode.
1.0.8 Četiri tipična sluča j a
Četiri tipična pacijenta ponovno će se pojaviti u ovoj knjizi kao naši glavni primjeri. Pacijenti u tim slučajevima dobivaju imena Mr. Cure, Ms. Cope, Mr.
Care i Ms. Comfort. Ovi su pseudonimi odabrani kako bi sugerirali istaknute značajke njihovog zdravstvenog stanja. Mr. Cure boluje od bakterijskog
meningitisa, ozbiljnog, ali izlječivog akutnog stanja. Gospođa Cope ima kronično stanje, dijabetes ovisan o inzulinu, koji zahtijeva kontinuirano
medicinsko liječenje, ali također zahtijeva aktivno sudjelovanje pacijentice u vlastitoj skrbi. Gospodin Care ima multiplu sklerozu (MS), bolest koja se
sada ne može izliječiti, ali čije se neumoljivo pogoršanje ponekad može odgoditi liječenjem i uvijek može biti podržano dobrom medicinskom skrbi.
Gospođa Comfort ima rak dojke koji je metastazirao, a za koji postoji mala vjerojatnost izlječenja čak i pod režimom intenzivne intervencije.
Butler University
1.0.8 Četiri tipična sluča j a
Access Provided by:
Četiri tipična pacijenta ponovno će se pojaviti u ovoj knjizi kao naši glavni primjeri. Pacijenti u tim slučajevima dobivaju imena Mr. Cure, Ms. Cope, Mr.
Care i Ms. Comfort. Ovi su pseudonimi odabrani kako bi sugerirali istaknute značajke njihovog zdravstvenog stanja. Mr. Cure boluje od bakterijskog
meningitisa, ozbiljnog, ali izlječivog akutnog stanja. Gospođa Cope ima kronično stanje, dijabetes ovisan o inzulinu, koji zahtijeva kontinuirano
medicinsko liječenje, ali također zahtijeva aktivno sudjelovanje pacijentice u vlastitoj skrbi. Gospodin Care ima multiplu sklerozu (MS), bolest koja se
sada ne može izliječiti, ali čije se neumoljivo pogoršanje ponekad može odgoditi liječenjem i uvijek može biti podržano dobrom medicinskom skrbi.
Gospođa Comfort ima rak dojke koji je metastazirao, a za koji postoji mala vjerojatnost izlječenja čak i pod režimom intenzivne intervencije.
S L UČAJ I. Gospodina Curea, 24godišnjeg studenta diplomskog studija, prijatelj je doveo na odjel hitne pomoći. Prethodno dobrog
zdravlja, žali se na jaku glavobolju i ukočen vrat. Fizikalni pregled pokazuje somnolentnog bolesnika bez ža r išnih neurološk i h
znakova, ali s temperaturom od 39,5 °C i nuhalnim rigiditetom. Ispitivanje spinalne tekućine otkriva mutnu tekućinu s bijelim
brojem 2000; a bojenje tekućine po Gramu pokazuje mnogo grampozitivnih diplokoka. Postavlja se dijagnoza bakterijskog
meningitisa; preporučuje se primjena antibiotika.
KOMENTAR. U ovom slučaju medicinske indikacije proizlaze iz kliničkih podataka koji upućuju na dijagnozu bakterijskog meningitisa za koju je
primjerena specifična terapija, odnosno primjena antibiotika. Još ništa ne ukazuje na to da ovaj slučaj predstavlja bilo kakav etički problem. Međutim,
u Temi dva, vidjet ćemo kako etički problemi mogu proizaći iz nečega što se čini nekontroverznom kliničkom situacijom: g. Cure će odbiti terapiju. To
će odbijanje izazvati zaprepaštenje među liječnicima i medicinskim sestrama koje se o njemu brinu; također će pokrenuti etički sukob između dužnosti
liječnika da koriste pacijentu i dužnosti da poštuju autonomiju pacijenta. Kad se pojavi taj problem, kliničari mogu doći u iskušenje da izravno pređu
na etičke probleme pacijentovog odbijanja.Predlažemo da prvi korak u etičkoj analizi ne bi trebao biti takav skok, već jasno izlaganje medicinskih
indikacija. Analizu treba započeti odgovorima na pitanja: "Koja je dijagnoza?" “Koje su medicinske indikacije za liječenje?” "Koje su vjerojatnosti
uspjeha?" "Koje su posljedice neliječenja?" i "Postoje li razumne alternative za liječenje ovog kliničkog problema?"
S L UČAJ II. Gospođa Cope je 42godišnja žena čiji je dijabetes ovisan o inzulinu dijagnosticiran u dobi od 18 godina. Unatoč dobrom
pridržavanju režima inzulina i prehrane, imala je česte epizode ketoacidoze i hipoglikemije, što je zahtijevalo ponovljene
hospitalizacije i hitnu njegu. Posljednjih nekoliko godina njen dijabetes je kontroliran ugrađenom inzulinskom pumpom. Dvadeset
i četiri godine nakon pojave dijabetesa, ona nema funkcionalno ošt ećenje zbog svoje bolesti. Međutim, fundoskopski pregled
otkriva umjereni broj mikroaneurizmi, a analiza urina pokazuje povećanu mikroalbuminuriju.
S L UČAJ III. Gospodinu Careu, 55godišnjem muškarcu, dijagnosticirana je multipla skleroza (MS) prije 15 godina. Posljednjih 12
godina doživio je progresivno pogoršanje i nije reagirao na lijekove koji su trenutno odobreni za odgađanje napredovanja MSa.
Sada je vezan za invalidska kolica i već 2 godine mu je potreban stalni Foleyev kateter zbog atoničnog mjehura. Posljednjih godinu
dana pao je u duboku depresiju, nekomunikativan je čak i s užom obitelji i rijetko ustaje iz kreveta. U nekoliko je navrata bio kod
psihijatra koji mu je prepisao antidepresive, no Mr. Care lijekove ne uzima dosljedno. Njegov liječnik primarne zdravstvene zaštite
predlaže da je indicirana palijativna skrb.
S L UČAJ IV. Gospođa Comfort je 58godišnja žena s metastatskim rakom dojke. Prije tri godine podvrgnuta je lumpektomiji s
disekcijom aksilarnih čvorova. Patologija aksilarnih čvorova otkrila je diseminiranu bolest. Prošla je nekoliko ciklusa kemoterapije.
KOMENTAR. U ova četiri slučaja dajemo vrlo pojednostavljenu sliku pacijenata pregledanih u smislu medicinskih indikacija, odnosno dijagnoze i
liječenja. Nisu opisani nikakvi specifični etički problemi. Kako knjiga bude napredovala, pojavit će se različiti problemi koji zaslužuju naziv klinički etički
problemi. Neki od njih povezani su s promjenama samih medicinskih indikacija; neki su zbog pacijentovih preferencija, pacijentove kvalitete života i
konteksta skrbi. Teme dva, tri i četiri ispituju ova pitanja. Gospodin Cure, gospođa Cope, gospodin Care i gospođa Comfort često će se pojavljivati na
sljedećim stranicama. Pojedinosti o tim slučajevima povremeno će se mijenjati kako bi se ilustrirali različiti aspekti tijekom teksta. Uz ova četiri modela
slučaja pojavit će se i mnogi drugi primjeri slučajeva u kojima će pacijenti biti označeni inicijalima.
Prvo pitanje Teme jedan, koje ispituje pacijentove trenutne probleme kao i pacijentovo sveukupno kliničko stanje, od središnje je važnosti za razvoj i
kliničke i etičke analize situacije. Te se informacije obično nalaze u kartonu pacijenta. Naglašavamo da svaka klinička procjena ili bilo koje etičko
savjetovanje mora započeti potpunim pregledom ovih informacija. Također naglašavamo da bi u nekim slučajevima etičko savjetovanje s klinički
obrazovanim etičarom moglo otkriti da nedostaju neke važne kliničke informacije te da kliničare treba poticati da ih pribave kako bi etička analiza bila
relevantnija i korisnija.
1.0.9 Drugo pitanje—Koji su ciljevi liječenja?
Kako bi se razumjela etička pitanja u slučaju, potrebno je razmotriti ne samo prirodu bolesti i predloženo liječenje, već i ciljeve intervencije. Analiza i
rješavanje etičkog pitanja često ovisi o jasnoj percepciji ciljeva. Opći ciljevi medicine su sljedeći:
1. Lijek od bolesti
2. Održavanje ili poboljšanje kvalitete života kroz ublažavanje simptoma, boli i patnje
relevantnija i korisnija.
Butler University
Access Provided by:
1.0.9 Drugo pitanje—Koji su ciljevi liječenja?
Kako bi se razumjela etička pitanja u slučaju, potrebno je razmotriti ne samo prirodu bolesti i predloženo liječenje, već i ciljeve intervencije. Analiza i
rješavanje etičkog pitanja često ovisi o jasnoj percepciji ciljeva. Opći ciljevi medicine su sljedeći:
1. Lijek od bolesti
2. Održavanje ili poboljšanje kvalitete života kroz ublažavanje simptoma, boli i patnje
3. Promicanje zdravlja i prevencija bolesti
4. Prevencija prerane smrti
5. Poboljšanje funkcionalnog statusa ili održavanje ugroženog statusa
6. Edukacija i savjetovanje pacijenata o njihovom stanju i prognozi
7. Izbjegavanje ozljeđivanja pacijenta tijekom njege
8. Pružanje pomoći i podrške u vrijeme smrti
U svakom pojedinom slučaju, ovi opći ciljevi su određeni razumijevanjem prirode bolesti(a) uključenih u slučaj i raspona dostupnog, odgovarajućeg
liječenja. Stoga se mora obratiti pozornost na gore navedene razlike (vidi Odjeljak 1.0.7 ), kao specifične za pacijentovu bolest i posebne okolnosti
pacijenta.
U mnogim slučajevima većina općih ciljeva medicine može se postići istodobno. Na primjer, u slučaju gospodina Curea i njegovog bakterijskog
meningitisa, kura antibiotika trebala bi izliječiti bolest, ublažiti simptome poput glavobolje i vrućice, zaštititi njegov živčani sustav od oštećenja i vratiti
mu zdravlje. Međutim, ponekad će se ciljevi sukobiti. Na primjer, kada se razmatra upotreba antihipertenziva kod asimptomatskog pacijenta, cilj
smanjenja rizika od srčanog i moždanog udara može biti u sukobu s ciljem izbjegavanja štetnih nuspojava, kao što su erektilna disfunkcija i vrtoglavica
koje će narušiti kvalitetu pacijentovog života . U drugim slučajevima, ciljeve kao što je izlječenje bolesti može biti nemoguće postići zbog pacijentovog
uznapredovalog stanja i/ili ograničenja u znanstvenom i medicinskom znanju. U svakom medicinskom slučaju,ciljevi moraju biti jasni, a sukobi među
ciljevima razumjeti i upravljati, koliko god je to moguće.
Stara medicinska maksima sažeto sažima ciljeve medicine: "Liječi ponekad, olakšavaj često, tješi uvijek." Dok stara maksima ostaje istinita, moderna
medicina promijenila je svoju primjenu. Izlječenje se mnogo češće postiže nego u prošlosti. Razvoj anestezije i asepse proširio je kirurške mogućnosti,
a razvoj moderne farmakologije proširio je učinkovite medicinske tretmane. Mnoge kronične bolesti koje su nekoć bile smrtonosne sada se mogu
učinkovito liječiti. Posljednjih je godina medicinska struka ozbiljnije shvatila zadaću "uvijek tješiti" i poboljšala svoju sposobnost pružanja palijacije
kroničnim i terminalno bolesnim pacijentima.
Etički problem može se pojaviti u slučaju ako su ciljevi intervencije loše definirani, nejasni ili zbunjujući ili se moraju revidirati zbog promjenjivog tijeka
bolesti. Ciljevi koji su savršeno razumni kada je pacijent primljen na operaciju možda više neće biti razumni kada, postoperativno, pacijent ima srčani
zastoj i anoksično oštećenje mozga. Ponekad, etički problem samo odražava neuspjeh da se svim sudionicima razjasne izvedivi ciljevi koje je liječnik
identificirao; u drugim slučajevima može doći do istinskog sukoba između ciljeva. Savjetovanje o kliničkoj etici može pomoći kliničarima da razjasne
kada je izlječenje moguće, koliko dugo treba nastaviti s intenzivnim medicinskim intervencijama i kada udobnost treba postati primarni način skrbi.
Vidi odjeljak 3.4 .
U svakom slučaju, pacijenti i liječnici trebaju razjasniti ciljeve intervencije kada odlučuju o tijeku liječenja. Ovo pojašnjenje uključuje, prije svega,
znanje i vještinu liječnika u dijagnozi i liječenju: on ili ona moraju, u mjeri u kojoj je to moguće u danom kliničkom okruženju, realno postaviti i
ponovno postaviti ciljeve. Osim toga, kao što objašnjavamo u Temi dva, preferencije pacijenta moraju se uzeti u obzir čak i kod postavljanja
medicinskih ciljeva.
1.1 INDICIRANI I NEINDICIRANI INTERVENCIJE
1.1.1 Treće pitanje: U kojim okolnostima medicinski tretmani nisu indicirani?
Jedan od glavnih izvora etičkih problema je određivanje je li određena intervencija indicirana ili nije. Bezbrojne intervencije dostupne su modernoj
medicini, od savjetovanja preko lijekova do operacije. U svakom pojedinom kliničkom slučaju indicirane su samo neke od ovih dostupnih intervencija,
odnosno jasno povezane s kliničkom situacijom i ciljevima medicine. Nadležni kliničar uvijek prosuđuje koja je intervencija indicirana u konkretnom
slučaju. Stoga izraz medicinski indicirano opisuje ono što zdrava klinička procjena određuje da je fiziološki i medicinski prikladno u okolnostima
određenog slučaja.
Intervencije su indicirane, dakle, kada se njihovom primjenom može poboljšati narušeno tjelesno ili psihičko stanje bolesnika. Intervencije mogu biti
Butler University
1.1.1 Treće pitanje: U kojim okolnostima medicinski tretmani nisu indicirani?
Access Provided by:
Jedan od glavnih izvora etičkih problema je određivanje je li određena intervencija indicirana ili nije. Bezbrojne intervencije dostupne su modernoj
medicini, od savjetovanja preko lijekova do operacije. U svakom pojedinom kliničkom slučaju indicirane su samo neke od ovih dostupnih intervencija,
odnosno jasno povezane s kliničkom situacijom i ciljevima medicine. Nadležni kliničar uvijek prosuđuje koja je intervencija indicirana u konkretnom
slučaju. Stoga izraz medicinski indicirano opisuje ono što zdrava klinička procjena određuje da je fiziološki i medicinski prikladno u okolnostima
određenog slučaja.
Intervencije su indicirane, dakle, kada se njihovom primjenom može poboljšati narušeno tjelesno ili psihičko stanje bolesnika. Intervencije mogu biti
neindicirane iz raznih razloga. Prvo, intervencija možda nema znanstveno dokazan učinak na bolest koju treba liječiti, a ipak ju je kliničar pogrešno
odabrao ili je pacijent želio. Primjer takve intervencije bila bi kemoterapija visokim dozama praćena transplantacijom koštane srži za široko
metastatski rak dojke ili uporaba estrogenaza žene u postmenopauzi koje pogrešno vjeruju da će smanjiti rizik od bolesti koronarnih arterija. Ovi
tretmani nisu indicirani. Drugo, intervencija za koju se zna da je općenito učinkovita možda neće imati uobičajeni učinak kod nekih pacijenata zbog
individualnih razlika u konstituciji ili bolesti. Primjer ove vrste intervencije bio bi pacijent koji uzima lijek statin za snižavanje kolesterola i nakon toga
doživi akutnu miopatiju, rijetku, ali poznatu ozbiljnu komplikaciju. Statini nisu indicirani za ovog bolesnika. Treće, intervencija koja je prikladna u
određenom trenutku pacijentovog tijeka može prestati biti prikladna u kasnijem trenutku. Primjer za to bi bila ventilacijska potpora,indicirano kada je
pacijent primljen u bolnicu nakon srčanog zastoja, ali više nije indicirano kada se utvrdi da pacijent ima duboko anoksično oštećenje mozga i/ili
multisistemsko zatajenje organa.
Slučajevi u kojima se uobičajeni ciljevi obnove zdravlja i funkcije čine nedostižnima pojavljuju se na nekoliko načina: umirući pacijent, terminalni
pacijent i pacijent s progresivnom, smrtonosnom bolešću. Ilustriramo ova tri stanja prateći slučaj gospodina Carea.
S L UČAJ. Gospodinu Careu, 55godišnjem oženjenom čovjeku s dvoje odrasle djece, dijagnosticirana je multipla skleroza (MS) prije
15 godina. Tijekom proteklih 12 godina, pacijent je doživio progresivno pogoršanje i nije reagirao na lijekove koji su trenutno
odobreni za odgađanje napredovanja MSa. Sada je vezan za krevet i invalidska kolica, a zadnje 2 godine mu je potreban stalni
Foleyev kateter zbog atoničnog mjehura. Sada je slijep na jedno oko, s izrazito smanjenim vidom na drugom. Bio je više puta
hospitaliziran zbog pijelonefritisa i urosepse. Tijekom prošle godine pao je u duboku depresiju, nekomunikativan je čak i s užo m
obitelji i odbija ustati iz kreveta. Tijekom cijele bolesti odbijao je razgovarati o pitanju terminalne skrbi,rekavši da takve rasprave
smatra depresivnima i obeshrabrujućima.
Na odluke o tome koji je tretman indiciran za gospodina Carea utječe hoće li se na njega gledati kao na umirućeg pacijenta, terminalno bolesnog
pacijenta ili neizlječivog pacijenta. Ova tri pojma objašnjena su u sljedećim paragrafima.
1.1.2 Umirući pacijent
Mnoge intervencije postaju neindicirane kada je pacijent pred smrću. U ovom odjeljku koristimo riječ umiranje da bismo opisali klinička stanja koja
definitivno pokazuju da se pacijentovi organski sustavi brzo i nepovratno raspadaju. Smrt se može očekivati za nekoliko sati. Ovo se stanje ponekad
opisuje kao "aktivno umiranje" ili "neizbježno umiranje". U ovoj situaciji, indikacije za medicinsku intervenciju značajno se mijenjaju. Vraćamo se na
slučaj gospodina Carea.
S L UČAJ. Mr. Care je u uznapredovalom stadiju MSa. U proteklih mjesec dana pacijentica je tri puta primljena na jedinicu
intenzivnog liječenja (JIL) s aspiracijskom pneumonijom i potrebna mu je mehanička ventilacija. Ponovno je primljen, zahtijeva
ventilaciju, a nakon 4 dana postaje septičan. Sljedećeg dana primijećeno je da ima sve kruća pluća i lošu oksigenaciju. Za nekoliko
sati tlak mu je 60/40 mm Hg i opada. Ne reagira na pritiskače i ekspandere volumena. Njegova arterijska saturacija kisikom je 45%.
On je anuričan, kreatinin mu je 5,5 mg/dL i raste, a arterijski pH mu je 6,92. Kućni službenik pita treba li prekinuti ventilaciju i
tlačnike "jer njihova uporaba ne bi bila od koristi".
KOMENTAR. Gospodin Care ima multisistemsko zatajenje organa i umire. Medicinska se intervencija u ovoj točki često naziva medicinski
neučinkovitom ili beskorisnom, odnosno ne nudi nikakvu terapijsku korist pacijentu. Prosudbe o tretmanima koji su neučinkoviti ili beskorisni često
su vrlo kontroverzni, a njihovo značenje bit će u potpunosti objašnjeno u odjeljku 1.2.2 . U ovom trenutku u slučaju gospodina Carea, kućni službenik
koristi riječi "nema koristi" na sasvim očit, nekontroverzan način: kao skraćeni opis stanja u kojem su se fiziološki sustavi toliko drastično pogoršali da
nijedna poznata medicinska intervencija ne može biti učinkovita i preokrenuti pad . Prosudba medicinske neučinkovitosti u ovom slučaju približava se
izvjesnosti.
PREPORUKA. Gospodin Care umire. Njegova smrt dogodit će se za nekoliko sati. Ventilacija i vazopresori više nisu indicirani, jer sada nemaju
pozitivan fiziološki učinak. Medicinska neučinkovitost etičko je opravdanje za liječnika da preporuči povlačenje svih intervencija, s izuzetkom onih koje
mogu pružiti utjehu. Ako pacijentova obitelj zahtijeva nastavak intervencija, pogledajte raspravu u odjeljku 1.2.2 .
1.1.3 Terminalni pacijent
Prosudbe o tome jesu li određene intervencije indicirane moraju se ponovno procijeniti kada je pacijent u terminalnom stanju. Ne postoji standardna
nijedna poznata medicinska intervencija ne može biti učinkovita i preokrenuti pad . Prosudba medicinske neučinkovitosti u ovom slučaju približava se
Butler University
izvjesnosti.
Access Provided by:
PREPORUKA. Gospodin Care umire. Njegova smrt dogodit će se za nekoliko sati. Ventilacija i vazopresori više nisu indicirani, jer sada nemaju
pozitivan fiziološki učinak. Medicinska neučinkovitost etičko je opravdanje za liječnika da preporuči povlačenje svih intervencija, s izuzetkom onih koje
mogu pružiti utjehu. Ako pacijentova obitelj zahtijeva nastavak intervencija, pogledajte raspravu u odjeljku 1.2.2 .
1.1.3 Terminalni pacijent
Prosudbe o tome jesu li određene intervencije indicirane moraju se ponovno procijeniti kada je pacijent u terminalnom stanju. Ne postoji standardna
klinička definicija terminalne bolesti . Riječ se često slobodno koristi za označavanje prognoze bilo kojeg pacijenta sa smrtonosnom bolešću. Prema
pravilima podobnosti Medicare i Medicaid za nadoknadu troškova hospicijske skrbi, terminal se definira kao prognoza od 6 mjeseci ili manje života.
Ovo je administrativna, a ne klinička definicija. U kliničkoj medicini treba primjenjivati samo terminalonim pacijentima za koje iskusni kliničari očekuju
da će umrijeti od smrtonosne, progresivne bolesti, unatoč odgovarajućem liječenju, u relativno kratkom razdoblju, mjereno u danima, tjednima ili
najviše nekoliko mjeseci. Dijagnoza terminalnog stanja trebala bi se temeljiti na medicinskim dokazima i kliničkoj prosudbi da je stanje progresivno,
nepovratno i smrtonosno. Prednosti točne prognoze uključuju informiranje pacijenata i obitelji o situaciji, što im omogućuje planiranje preostalog
vremena i organiziranje odgovarajućih oblika skrbi. Međutim, takve prognoze moraju biti napravljene s velikim oprezom. Više od nekoliko studija
pokazalo je da čak i iskusni kliničari često ne uspijevaju dati točne prognoze. Neki liječnici su previše pesimistični,ali jedno veliko istraživanje pokazuje
da je čak i više kliničara neprimjereno optimistično i ne informiraju pacijente i, ako je potrebno, njihove obitelji o neposrednoj smrti.
Christakis N. Najavljena smrt: Proročanstvo i prognoza u medicinskoj skrbi . Chicago, IL: University of Chicago Press; 1999. godine.
Fairchild A, Debenham B, Danielson B, Huang F, Ghosh S. Komparativno multidisciplinarno predviđanje preživljavanja pacijenata s uznapredovalim
rakom. Podrška Njega Rak . 2014;22:611617. [PubMed: 24136159]
Meadow W, Pohlman A, Frain L, et al. Snaga i ograničenja dnevne prognoze smrti u jedinici intenzivnog liječenja. Crit Care Med . 2011;39:474479.
[PubMed: 21150582]
S L UČAJ. Prije konačne gore opisane hospitalizacije, gospodin Care živi kod kuće. Potrebna mu je pomoć u svim aktivnostima
svakodnevnog života i vezan je za krevet. Postao je zbunjen i dezorijentiran. Počinje osjećati potešk oće s disanjem i odvode ga na
odjel hitne pomoći. Sada ne reagira i ima visoku temperaturu i otežano, plitko disanje. Radiografija prsnog koša otkriva difuznu
zamućenost koja ukazuje na sindrom respiratornog distresa kod odraslih; plinovi arterijske krvi pokazuju P o od 35, P c o od 85, i
2 2
pH od 7,02. Studije srca pokazuju akutni anteroseptalni infarkt miokarda (MI). Neurološki i pulmološki savjetnici slažu se da ima
primarnu neuromuskularnu respiratornu insuficijenciju. Također je anuričan s razinom kreatinina 5. Obitelj g. Carea zove njegovog
osobnog liječnika, koji se odmah konzultira s liječnicima hitne pomoći. Treba li gospodina Carea intubirati i primiti na intenzivnu
njegu? Treba li njegov akutni IM liječiti hitnom angioplastikom i postavljanjem stenta ili ti postupci nisu indicirani u stanju ovog
pacijenta?
KOMENTAR. Ova akutna epizoda je po život opasan događaj nadređen kroničnom, smrtonosnom stanju koje se pogoršava. Razne intervencije
mogle bi odgoditi smrt gospodina Carea. Respirator može poboljšati izmjenu plinova i podržati perfuziju organskih sustava; fibrinolitička terapija ili
angioplastika plus stentiranje mogu ograničiti razvoj infarkta. Ove intervencije usmjerene su na dva cilja medicine: podršku kompromitiranoj funkciji i
prevenciju prerane smrti. S obzirom na prisutnost progresivne i ireverzibilne bolesti u završnoj fazi i radikalnog oštećenja višestrukih organskih
sustava, niti jedan od drugih važnih ciljeva lijeka ne može se postići. Pacijent sigurno nikada neće biti vraćen u zdravlje, a ugrožene funkcije neće biti
vraćene, već samo privremeno održavane mehaničkim sredstvima. Sljedeća razmišljanja su relevantna:
1. G. Care, koji sada ne reagira, prethodno je odbio izraziti preferencije svojoj obitelji ili liječniku o tijeku njegove skrbi, a iz drugih izvora ništa se ne
zna o njegovim preferencijama. Stoga osobne preferencije, koje su obično tako važne u tim odlukama, nisu dostupne kliničarima ili surogatima.
Objektivni podaci o preživljenju i zdrava klinička diskrecija o vjerojatnosti poboljšanja najvažniji su čimbenici u formuliranju preporuke za
odustajanje od daljnjeg liječenja.
2. Objektivne informacije koje pružaju prognostičke kriterije mogu biti korisne u određivanju hoće li određena vrsta intervencije biti učinkovita.
Takve objektivne informacije mogu uključivati pacijentovu dijagnozu, fiziološko stanje, funkcionalni status, stanje uhranjenosti i komorbiditete,
zajedno s procijenjenom vjerojatnošću pacijentovog oporavka.
Jedan pristup razvijanju ovih podataka za pacijente primljene na intenzivnu njegu je procjena akutnog fiziološkog i kroničnog zdravlja (APACHE).
Ovaj sustav kombinira akutnu fiziološku ocjenu, ocjenu Glasgowske ljestvice kome, dob pacijenta i ocjenu kronične bolesti kako bi se procijenio
pacijentov rizik od umiranja tijekom prijema na intenzivnu njegu. Još jedan novi i jednostavniji sustav, Multiple Organ Dysfunction Score (MODS)
bilježi koliko je organskih sustava nefunkcionalno i koliko dana. Analize kao što su ove, učinjene za ovog pacijenta s upalom pluća, sindromom
akutnog respiratornog distresa (ARDS) i akutnim MI, pokazale bi da je vjerojatnost da će preživjeti ovaj prijem na intenzivnu njegu izuzetno mala.
Iako vjerojatnost nije jednaka sigurnosti u ovom slučaju, ona je dobra osnova za kliničku prosudbu. Mr. Care ima najmanje četiri sustava "u kvaru"
2. Objektivne informacije koje pružaju prognostičke kriterije mogu biti korisne u određivanju hoće li određena vrsta intervencije biti učinkovita.
Butler University
Takve objektivne informacije mogu uključivati pacijentovu dijagnozu, fiziološko stanje, funkcionalni status, stanje uhranjenosti i komorbiditete,
Access Provided by:
zajedno s procijenjenom vjerojatnošću pacijentovog oporavka.
Jedan pristup razvijanju ovih podataka za pacijente primljene na intenzivnu njegu je procjena akutnog fiziološkog i kroničnog zdravlja (APACHE).
Ovaj sustav kombinira akutnu fiziološku ocjenu, ocjenu Glasgowske ljestvice kome, dob pacijenta i ocjenu kronične bolesti kako bi se procijenio
pacijentov rizik od umiranja tijekom prijema na intenzivnu njegu. Još jedan novi i jednostavniji sustav, Multiple Organ Dysfunction Score (MODS)
bilježi koliko je organskih sustava nefunkcionalno i koliko dana. Analize kao što su ove, učinjene za ovog pacijenta s upalom pluća, sindromom
akutnog respiratornog distresa (ARDS) i akutnim MI, pokazale bi da je vjerojatnost da će preživjeti ovaj prijem na intenzivnu njegu izuzetno mala.
Iako vjerojatnost nije jednaka sigurnosti u ovom slučaju, ona je dobra osnova za kliničku prosudbu. Mr. Care ima najmanje četiri sustava "u kvaru"
srčani, respiratorni,bubrežne i neurološke i njegove šanse da se oporavi od svoje akutne bolesti su blizu nule.
3. U ovim kliničkim okolnostima načelo dobročinstva više nije primjenjivo. Više nije moguće popraviti stanja koja dovode do smrti. Također nije
primjenjivo načelo poštivanja autonomije, jer pacijent nije izrazio nikakvu preferenciju. Stoga se etička analiza slučaja mora pomaknuti na
razmatranje kvalitete života (tema tri) i, možda, na kontekstualne značajke (tema četiri).
4. Medicinska prosudba da se niti jedan od ciljeva medicine ne može postići osim održavanja funkcije organa daje prvi etički temelj za zaključak da se
može odustati od liječenja koje održava život.
1.1.4 Neizlječivi pacijenti s progresivnom, smrtonosnom boleš ću
Određene bolesti slijede tijek progresivnog uništavanja fizioloških procesa u tijelu. Pacijenti koji boluju od takvih bolesti mogu osjećati njihove učinke
kontinuirano ili povremeno i s različitom težinom. Na kraju će sama bolest ili neki s njom povezani poremećaj uzrokovati njihovu smrt. Mr. Care
ilustrira značajke ovog stanja. Multipla skleroza se ne može izliječiti; progresivne neurološke komplikacije koje uključuju spastičnost, gubitak
pokretljivosti, neurogeni mjehur, respiratornu insuficijenciju i povremeno demenciju također su neizlječive. Ipak, neke intervencije, poput liječenja
infekcije, mogu ublažiti simptome, održati određenu razinu funkcije i produžiti život.
S L UČAJ. Prvo desetljeće nakon dijagnoze MSa, g. Care je zadržao dobro raspoloženje. Iako nije volio razgovarati o svojoj bolesti ili
njezinoj prognozi, činilo se da razumije progresivnu i smrtonosnu prirodu svog stanja. Međutim, u posljednjih nekoliko godina
p očeo je često govoriti da je "gotovo s tim" i pao je u duboku depresiju. Prihvatio je nekoliko ispitivanja antidepresiva, ali oni nisu
poboljšali njegovo psihičko stanje. Kako su ozbiljne infekcije mokraćnog sustava i dišnog sustava postajale sve češ će, objeručke se
podvrgao liječenju.
KOMENTAR. Bolesnici u ovom stanju nisu terminalni, iako je bolest od koje boluju neizlječiva. Međutim, s vremena na vrijeme mogu doživjeti
akutne, kritične epizode koje će, ako se ne liječe, brzo dovesti do njihove smrti. Nakon uspješnog liječenja, pacijenti će se vratiti u svoje "osnovno
stanje". U određenom smislu, oni su, u svakoj epizodi, "potencijalno terminalni". Takvim pacijentima i njihovim liječnicima može pasti na pamet da te
kritične epizode nude priliku za zaustavljanje njihovog progresivnog pada. Prisjetite se stare medicinske maksime: "Pneumonija je stari prijatelj." U
takvoj situaciji, problemi zahtijevaju pažljivo preispitivanje medicinskih indikacija, jer se mora jasno razumjeti prognoza pacijenta, sa ili bez liječenja.
Međutim, važnija pitanja tiču se preferencija pacijenata i kvalitete života. Stoga,o etičkim dimenzijama takvih slučajeva raspravljat će se u okviru druge i
treće teme.
Singer PA, MacDonald N, Tulsky JA. Kvalitetna njega na kraju života. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . New York, NY:
Cambridge University Press; 2008: poglavlje 8.
1.2 KLINIČKA PROSUDBA I KLINIČKA NESIGURNOST
1.2.1 Četvrto pitanje — Koje su vjerojatnosti uspjeha različitih opcija liječenja?
U gore navedenim slučajevima, prosudbe o dijagnozi i liječenju odražavaju određenu razinu sigurnosti ili nesigurnosti. S obzirom na prirodu
medicinske znanosti i posebnosti svakog pacijenta, klinička prosudba nikada nije apsolutno sigurna. Sir William Osler opisao je kliničku medicinu kao
"znanost neizvjesnosti i umjetnost vjerojatnosti". Središnja zadaća kliničara je smanjiti neizvjesnost u najvećoj mogućoj mjeri korištenjem kliničkih
podataka, medicinske znanosti i razmišljanja kako bi došli do dijagnoze i predložili plan skrbi. Proces kojim kliničar pokušava donositi dosljedno
dobre odluke u uvjetima neizvjesnosti naziva se klinička prosudba .
Nesigurnost kliničke prosudbe može se smanjiti metodama medicine utemeljene na dokazima, korištenjem podataka iz kontroliranih kliničkih
ispitivanja, gdje su dostupni, i razvojem praktičnih smjernica, koje pomažu liječniku u promišljanju kliničkog problema. Iako medicina utemeljena na
dokazima i smjernice za praksu imaju za cilj smanjiti "nesigurnost" i "vjerojatnost" o kojima je Osler govorio, određeni stupanj nesigurnosti uvijek
ostaje, jer ove metode dolaze do općih statističkih zaključaka koji možda ne odgovaraju pojedinačnom pacijentu koji je pred liječnik.
Osim neizvjesnosti u vezi s podacima i njihovim tumačenjem, postojat će i neizvjesnost oko toga što poduzeti u svakom konkretnom slučaju. To se
"znanost neizvjesnosti i umjetnost vjerojatnosti". Središnja zadaća kliničara je smanjiti neizvjesnost u najvećoj mogućoj mjeri korištenjem kliničkih
Butler University
podataka, medicinske znanosti i razmišljanja kako bi došli do dijagnoze i predložili plan skrbi. Proces kojim kliničar pokušava donositi dosljedno
Access Provided by:
dobre odluke u uvjetima neizvjesnosti naziva se klinička prosudba .
Nesigurnost kliničke prosudbe može se smanjiti metodama medicine utemeljene na dokazima, korištenjem podataka iz kontroliranih kliničkih
ispitivanja, gdje su dostupni, i razvojem praktičnih smjernica, koje pomažu liječniku u promišljanju kliničkog problema. Iako medicina utemeljena na
dokazima i smjernice za praksu imaju za cilj smanjiti "nesigurnost" i "vjerojatnost" o kojima je Osler govorio, određeni stupanj nesigurnosti uvijek
ostaje, jer ove metode dolaze do općih statističkih zaključaka koji možda ne odgovaraju pojedinačnom pacijentu koji je pred liječnik.
Osim neizvjesnosti u vezi s podacima i njihovim tumačenjem, postojat će i neizvjesnost oko toga što poduzeti u svakom konkretnom slučaju. To se
odražava u pitanjima poput "Sada kada imamo medicinske dokaze o tome što možemo učiniti, što bismo trebali učiniti?" i "S obzirom na sve
mogućnosti, koji su ciljevi prikladni za ovog pacijenta?" Na ova se pitanja ne može odgovoriti samo kliničkim podacima. Etička načela dobročinstva i
neškodljivosti smanjuju opseg ove vrste neizvjesnosti usmjeravanjem namjere i truda od širokog raspona mogućih dijagnoza i tretmana prema užem
rasponu koji će najvjerojatnije pomoći ovom pacijentu u ovim okolnostima. Međutim, etička načela ne diktiraju posebne kliničke odluke.Liječnicima
koji su nastojali smanjiti neizvjesnost pribjegavanjem medicinskim podacima i etičkim načelima još uvijek može biti neugodno prijeći s intenzivnih
terapija na pasivnije pristupe. Ne postoji jednostavan odgovor na ovu dilemu. Mora se suočiti s njim u iskrenim, realističnim razgovorima između
kliničara, pacijenta i, ako je prikladno, obitelji. To je zajedničko donošenje odluka koje čini odgovarajući profesionalni odnos. VidjetiDruga tema .
Feinstein AR. Klinička prosudba . New York, NY: Krieger; 1974. godine.
Goodman KW. Etika i medicina utemeljena na dokazima. Pogrešivost i odgovornost u kliničkoj znanosti . New York, NY: Cambridge University Press;
2003. godine.
1.2.2 Nekorisni tretmani
Važan etički problem usko je povezan s probabilističkom prirodom medicinske prosudbe. Pitanje je opravdava li visoka vjerojatnost da će određeno
liječenje biti neuspješno uskratiti ili povući to liječenje. To se često naziva problemom "uzaludnosti" ili "nekorisnog liječenja". Ovi se izrazi odnose na
medicinski napor da se pacijentu pruži dobrobit za koji razum i iskustvo sugeriraju da će vrlo vjerojatno biti neuspješan i čije se rijetke iznimke ne
mogu sustavno proizvesti . Češće, to uključuje prosudbu o vjerojatnostima, a njezina točnost ovisi o empirijskim podacima iz kliničkih studija i
kliničkog iskustva. S obzirom na to da ne postoji konsenzus oko prihvaćene definicije, smatramo da je korisno koristiti taj izraznekorisni tretmani koji
uključuju situacije u kojima je vrlo vjerojatno da će tretmani biti medicinski neučinkoviti kao i one u kojima tretmani mogu biti fiziološki učinkoviti, ali
pacijent neće imati nikakvu značajnu korist zbog kritične prirode njegovog ili njezinog kliničkog stanja. U odjeljku 1.1.2 upotrijebili smo izraz
medicinski neučinkovitopisati potpunu nemogućnost da bilo koja intervencija može utjecati na željeni fiziološki odgovor. Budući da su kliničke studije
koje pokazuju ovu vrstu neučinkovitosti rijetke i jer je kliničko iskustvo toliko raznoliko, kliničari daju vrlo različite procjene kada ih se pita o
uzaludnosti: liječničke procjene da bi različite postupke trebalo nazvati uzaludnima kreću se od 0% do 50% šanse za uspjeh , grupiranje oko 10%. Neki
etičari i kliničari poriču korisnost ovog koncepta zbog njegovog zbunjujućeg značenja i često neprikladne primjene. To je razlog zašto preferiramo
izraz nekorisno liječenje . Smatramo da je ovaj izraz koristan kada se promišljeno primijeni na odluke o liječenju o intervencijama s vrlo malom
vjerojatnošću uspjeha. Uvjetpotencijalno neprikladno liječenje također se sada često koristi za raspravu o tim scenarijima.
Beauchamp TL, Childress JF. Uvjeti za nadjačavanje prima facie obveze liječenja. U: Beauchamp L, Childress JF, ur. Načela biomedicinske etike . 8. izd.
New York, NY: Oxford University Press; 2019: poglavlje 5.
Bosslet GT, Pope TM, Rubenfeld GD, et al. Službena izjava o politici ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM: Odgovaranje na zahtjeve za potencijalno
neprikladnim tretmanima u jedinicama intenzivne njege. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191:1318. [PubMed: 25978438]
Howe EG. Zašto pružatelji skrbi mogu zaključiti da je liječenje pacijenta uzaludno. J Clin Etika . 2013;24(2):83–90. [PubMed: 23923807]
Lo B. Uzaludne intervencije. Rješavanje etičke dileme: vodič za liječnike . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 9.
Papa TM. Pravni brifing: uzaludno ili beskorisno postupanje. J Clin Etika . 2011;22(3):277–296. [PubMed: 22167991]
Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medicinska uzaludnost: njezino značenje i etičke implikacije. Ann Intern With 1990;112:949954. [PubMed:
2187394]
U ovom se području raspravlja o tri glavna pitanja: (1) Koja je razina statističkih ili iskustvenih dokaza potrebna da bi se poduprla prosudba da liječenje
neće biti korisno?; (2) Tko odlučuje je li neka intervencija beskorisna, liječnici ili pacijenti?; i (3) Koji bi se proces trebao koristiti za rješavanje
neslaganja između pacijenata (ili njihovih surogata) i medicinskog tima o tome je li određeni tretman beskoristan?
1. Statistička vjerojatnost. To zahtijeva probabilističku prosudbu da je malo vjerojatno da će intervencija proizvesti željeni rezultat. Ova prosudba
Papa TM. Pravni brifing: uzaludno ili beskorisno postupanje. J Clin Etika . 2011;22(3):277–296. [PubMed: 22167991]
Butler University
Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medicinska uzaludnost: njezino značenje i etičke implikacije. Ann Intern With 1990;112:949954. [PubMed:
Access Provided by:
2187394]
U ovom se području raspravlja o tri glavna pitanja: (1) Koja je razina statističkih ili iskustvenih dokaza potrebna da bi se poduprla prosudba da liječenje
neće biti korisno?; (2) Tko odlučuje je li neka intervencija beskorisna, liječnici ili pacijenti?; i (3) Koji bi se proces trebao koristiti za rješavanje
neslaganja između pacijenata (ili njihovih surogata) i medicinskog tima o tome je li određeni tretman beskoristan?
1. Statistička vjerojatnost. To zahtijeva probabilističku prosudbu da je malo vjerojatno da će intervencija proizvesti željeni rezultat. Ova prosudba
dolazi iz općeg kliničkog iskustva i iz kliničkih studija koje pokazuju niske stope uspjeha za određene intervencije, kao što je CPR za određene
vrste pacijenata ili kontinuirana ventilacijska potpora za pacijente sa sindromom respiratornog distresa kod odraslih. Čak se i podaci koji su
dostupni mogu pokazati varljivima u određenom slučaju jer se studije odnose na grupe, a ne na pojedince. Nadalje, postoji nedostatak dogovora
o tome koliko bi niska razina vjerojatnosti opravdala nazivanje tretmana beskorisnim. Jedna skupina je predložila da ako dobro osmišljene
kliničke studije otkriju manje od 1% šanse za uspjeh, intervenciju treba smatrati beskorisnom.
PRIMJER I. Studija 865 pacijenata kojima je bila potrebna mehanička ventilacija nakon transplantacije koštane srži pokazala je da nema preživjelih
među 383 pacijenta koji su imali ozljedu pluća ili zatajenje jetre ili bubrega i kojima je bilo potrebno više od 4 sata potpore ventilatorom. Ova studija
sugerira da ne bi bilo korisno intubirati pacijente s ovim stanjima ili nastaviti s ventilacijom nakon 4 sata.
Rubenfeld GD, Crawford SW. Prekid aparata za održavanje života za medicinski ventilirane primatelje transplantacije koštane srži: slučaj za kvalitativne
smjernice utemeljene na dokazima. Ann Intern Med . 1996;125:625633. [PubMed: 8849146]
PRIMJER II. Velika klinička studija ispitala je bolničke zapise o otpustu više od 5000 pacijenata iz osam američkih gradova koji su pretrpjeli srčani
zastoj izvan bolnice, reanimirali su ih timovi hitne pomoći i prevezeni su u bolnicu na daljnju njegu. Istražitelji su pokušali predvidjeti tko će od
reanimiranih pacijenata preživjeti otpust iz bolnice. Niti jedan od 1192 pacijenta koji su zadovoljili određene kriterije za prekid CPRa nije preživio
otpust; od 776 pacijenata koji su zadovoljili osnovne kriterije održavanja života, samo ih je četiri (0,5%) preživjelo otpust.
Sasson C, Hegg AJ, Macy M, et al. Prehospitalni završetak reanimacije u slučajevima refraktornog izvanbolničkog srčanog zastoja. JAMA .
2008;12:14321438.
KOMENTAR. Studija opisana u Primjeru I provedena je 1996. Jasno pokazuje da tretmani nisu bili korisni: niti jedan pacijent iz velike skupine nije živ
napustio JIL. Podaci možda više nisu aktualni; međutim, u vrijeme kada je studija provedena, pružila je dobar primjer prosudbe da intervencija nije
bila korisna. Također pokazuje da medicinski napredak može ove prosudbe učiniti zastarjelima. Ipak, progresivni napredak različitih oblika liječenja
ne bi trebao poništiti dobro utemeljene studije; mnogi oblici liječenja za koje se utvrdi da su medicinski beskorisni ostaju takvi godinama. Gore citirana
studija smatrala se važećom barem desetljeće nakon što je objavljena.Druga studija bila je retrospektivna kohortna studija razvijena za predviđanje
kada bi bilo beskorisno nastaviti s oživljavanjem u slučajevima refraktornog izvanbolničkog srčanog zastoja. Standardna pravila za korištenje osnovne
KPR na terenu primijenjena su na skupinu pacijenata. Primjenom ovih pravila, na temelju podataka od 1192 pacijenta, točno je predvidjeno 99,9%
pacijenata koji nisu preživjeli do otpusta iz bolnice. Stoga su ova pravila s velikom točnošću predviđala nisku medicinsku korist kod srčanih zastoja
izvan bolnice.ta su pravila s velikom točnošću predviđala nisku medicinsku korist kod srčanih zastoja izvan bolnice.ta su pravila s velikom točnošću
predviđala nisku medicinsku korist kod srčanih zastoja izvan bolnice.
2. Tko odlučuje? Rijetko se događa da pažljivo osmišljene kliničke studije, kao što su prethodna izvješća, daju čvrste podatke za određivanje
nekorisnih tretmana. Slijede neizbježne rasprave o razini vjerojatnosti koja bi trebala predstavljati nekorisnu prirodu liječenja. Tko ima ovlasti
utvrditi ciljeve intervencije i odlučiti o razini vjerojatnosti za postizanje tih ciljeva? Neki etičari tvrde da liječnici imaju pravo odbiti pružiti tretmane
za koje vjeruju da vrlo vjerojatno neće dati korisne rezultate; drugi etičari smatraju da se nekorisni tretmani moraju definirati u svjetlu
subjektivnih pogleda, vrijednosti i ciljeva pacijenata i njihovih surogata.
S L UČAJ I. 75godišnju ženu bolničari su dovezli na odjel hitne pomoći nakon što je pretrpjela masivnu traumu glave, s ekstruzijom
m oždanog tkiva, kao posljedicu prometne nesreće. Intubirali su je bolničari. Nakon pomne evaluacije, liječnici hitne službe ocijenili
su da su njezine ozljede toliko teške da nikakva intervencija ne može spriječiti njezinu neminovnu smrt. Kad se njezini ožaloš će n i
članovi obitelji okupe na odjelu hitne pomoći, traže da se žena primi na intenzivnu njegu i da je neurokirurg pripremi za operaciju.
Liječnici navode da daljnje liječenje neće biti medicinski učinkovito.
S L UČAJ II. 63godišnja žena pretrpjela je nepovratno ošt ećenje mozga od moždanog udara i pala u stanje kronične encefalopatije
ili nereagiranja. Za održavanje života potrebna joj je mehanička ventilacija i sonda za hranjenje. Liječnici i obitelj složili su se da
nije imala nade da će uistinu ponovno steći sposobnost interakcije s drugima. Njezino se stanje dodatno pogoršalo jer je sada
otkriveno da ima završnu fazu bubrežne bolesti koja zahtijeva hemodijalizu tri puta tjedno. Suprug pacijentice traži da se osiguraju
sve intervencije, rekavši da je njegov cilj (a, tvrdi, i njezin) bio da joj se život ne skraćuje, bez obzira na izglede za ozdravljenje.
Liječnici ne žele započeti hemodijalizu, jer to neće poboljšati cjelokupno stanje bolesnika, pa će biti beskorisno.
su da su njezine ozljede toliko teške da nikakva intervencija ne može spriječiti njezinu neminovnu smrt. Kad se njezini ožaloš će n i
Butler University
članovi obitelji okupe na odjelu hitne pomoći, traže da se žena primi na intenzivnu njegu i da je neurokirurg pripremi za operaciju.
Access Provided by:
Liječnici navode da daljnje liječenje neće biti medicinski učinkovito.
S L UČAJ II. 63godišnja žena pretrpjela je nepovratno ošt ećenje mozga od moždanog udara i pala u stanje kronične encefalopatije
ili nereagiranja. Za održavanje života potrebna joj je mehanička ventilacija i sonda za hranjenje. Liječnici i obitelj složili su se da
nije imala nade da će uistinu ponovno steći sposobnost interakcije s drugima. Njezino se stanje dodatno pogoršalo jer je sada
otkriveno da ima završnu fazu bubrežne bolesti koja zahtijeva hemodijalizu tri puta tjedno. Suprug pacijentice traži da se osiguraju
sve intervencije, rekavši da je njegov cilj (a, tvrdi, i njezin) bio da joj se život ne skraćuje, bez obzira na izglede za ozdravljenje.
Liječnici ne žele započeti hemodijalizu, jer to neće poboljšati cjelokupno stanje bolesnika, pa će biti beskorisno.
S L UČAJ III. 72godišnji muškarac s kasnim stadijem emfizema primljen je na JIL s vrućicom, respiratornim zatajenjem i
hipoksemijom. Dok je na intubaciji, dolazi do zastoja srca. Reanimiraju ga u jedinici, ali nakon reanimacije ostaje bez svijesti.
Utvrđeno je da je imao veliki infarkt miokarda prednjeg zida, zbog čega su bili potrebni vazopresori za održavanje krvnog tlaka.
Laboratorij zove da kaže da podaci hemokulture izvučeni u hitnoj pomoći pokazuju rast gramnegativnih bakterija. Zbog njegovog
višesistemskog zatajenja organa i sepse, liječnici odlučuju napisati nalog za DNAR, vjerujući da drugi pokušaj CPRa ne bi bio od
koristi.
KOMENTAR. U slučaju I, liječnici govore o medicinskoj neučinkovitosti u smislu korištenom u odjeljku 1.1.2, odnosno na željeni fiziološki odgovor
ne može utjecati nikakva intervencija. Ovdje se ne radi o vjerojatnosti nego o nemogućnosti nastavka života bez obzira na bilo kakvu intervenciju.
Imaju etički opravdano odbijanje kurativnog liječenja, ali bi im se mogla pružiti palijativna skrb i podrška obitelji. Slučaj II je slučaj s malom
vjerojatnošću koristi: hemodijaliza, kontinuirana ventilacijska podrška i druge intervencije mogu produžiti život pacijenta. Međutim, liječnici vjeruju da
je vrlo mala vjerojatnost vraćanja pacijentičinog zdravlja, kao i mala vjerojatnost da će joj se život jako produljiti, čak i uz potporu. Liječnici mogu
preporučiti prekid intervencije na temelju male vjerojatnosti koristi. Ako se sukob nastavi između supruga pacijentice i medicinskog tima,potrebno je
konzultirati etičko povjerenstvo bolnice.
U slučaju III, zatajenje multiorganskog sustava pacijenta, ovisnost o presorima i sepsa čine vrlo vjerojatnim da druga reanimacija neće uspjeti. Na
temelju medicinske neučinkovitosti, DNAR nalog se preporučuje odgovarajućim surogatima, ali oni su odbili dati svoj pristanak. U ovom trenutku,
liječnik i tim razmatraju "jednostrani nalog za DNAR".
3. Institucionalna politika o nekorisnom liječenju. Ustanove bi trebale izraditi politiku za rješavanje sukoba u vezi s medicinski beskorisnim
tretmanima. Ove bi politike trebale zabraniti jednostrano donošenje odluka liječnika, osim u slučajevima medicinske neučinkovitosti. Za
prosudbe koje se temelje na maloj vjerojatnosti uspješnog liječenja, politika bi trebala naglasiti potrebu za valjanim empirijskim dokazima,
omogućiti konzultacije s vanjskim stručnjacima i etičkim odborima, i, iznad svega, stvoriti atmosferu otvorenog pregovaranja ili posredovanja, a
ne sukoba. Politika bi trebala dopustiti liječnicima da se povuku iz slučajeva u kojima smatraju da nastavak liječenja nije koristan i trebala bi
omogućiti pokušaje premještaja pacijenata u druge ustanove ili pružatelje usluga koji su ih spremni prihvatiti.Neslaganja oko tretmana za koje se
smatra da nisu korisni trebaju se prenijeti na sud tek nakon što svi drugi razumni pokušaji da se nesporazumi riješe propadnu. Elementi modela
bolničke politike o beskorisnom liječenju mogu se pronaći uMišljenje AMA Kodeksa medicinske etike 5.5.
KOMENTAR. Unatoč stalnim raspravama o konceptu nekorisnih tretmana, vjerujemo da je koristan u medicinskoj etici. Priznajemo da ga je mnogim
liječnicima iznimno teško primijeniti u praksi: njegova probabilistička priroda uvijek ostavlja prostora za neki neočekivani preokret u pacijentovoj
situaciji i ima prizvuk "odustajanja". Ipak, naglašava nužnost donošenja odluka o tretmanima koji su od upitne koristi. Uvodi notu realizma u
pretjerani medicinski optimizam pozivajući liječnike i obitelji da se usredotoče na ono što se realno može učiniti za pacijenta u danim okolnostima i
koji se ciljevi, ako ih ima, mogu ostvariti. Pruža priliku za otvaranje iskrene rasprave s pacijentima i njihovim obiteljima o odgovarajućoj skrbi.To
zahtijeva pažljivo istraživanje literature o učinkovitosti predloženih tretmana u određenim situacijama.
Liječnici se nikada ne bi trebali pozivati na nekorisne tretmane (osim u smislu medicinske neučinkovitosti) kako bi izbjegli težak razgovor s pacijentom,
surogatom ili obitelji. Nikada se ne treba pozivati kada je stvarni problem frustracija teškim slučajem ili odraz liječnikove negativne procjene buduće
kvalitete života pacijenta (vidi Temu tri ). Liječnikova prosudba da bi daljnji kurativni tretmani bili beskorisni nije jednaka prosudbi da liječenje treba
prekinuti; nego signalizira da su razgovori o situaciji s pacijentom i obitelji obvezni. Naposljetku, tvrdnja o nepovoljnom liječenju sama po sebi ne
opravdava pravila ili smjernice koje su osmislili treći platitelji kako bi izbjegli plaćanje skrbi (pogledajte četvrtu temu). Nadalje, čak i kada činjenice
slučaja podržavaju prosudbu o beskorisnom liječenju u smislu medicinske neučinkovitosti, predlažemo da bi bilo preporučljivo izbjegavati stvarnu
riječ "uzaludnost" u razgovorima s pacijentima, surogatima ili obiteljima. Mnogi pacijenti i njihove obitelji ovu riječ mogu protumačiti kao najavu da
liječnik "odustaje" od pacijenta ili da pacijent nije vrijedan daljnje pažnje. U ovom trenutku, umjesto eksplicitnog korištenja uzaludnog jezika, kliničari
bi trebali postaviti pitanje preusmjeravanja napora kliničke skrbi na palijaciju i udobnost, jer teret agresivnijeg liječenja daleko premašuje šanse za
dobrobit. Etičari ponekad ovo obrazloženje nazivaju proporcionalnošću (vidi Odjeljak 3.3.5 ).
Konačno, priznajemo da u određenim okolnostima liječnik ima moralno pravo povući se iz slučaja u kojem je pošteno procijenio da daljnji agresivni
tretmani neće koristiti pacijentu. Takva bi se prosudba temeljila na uvjerenju da se ništa ne čini u korist pacijenta, dok kontinuirane intervencije mogu
štetiti pacijentu. Ako liječnik dođe do ovog zaključka, potrebno je poduzeti odgovarajuće korake za obavještavanje obitelji. Politika bolnice trebala bi
podržavati prosudbe liječnika u tom pogledu.
slučaja podržavaju prosudbu o beskorisnom liječenju u smislu medicinske neučinkovitosti, predlažemo da bi bilo preporučljivo izbjegavati stvarnu
riječ "uzaludnost" u razgovorima s pacijentima, surogatima ili obiteljima. Mnogi pacijenti i njihove obitelji ovu riječ mogu protumačiti kao najavu da
Butler University
liječnik "odustaje" od pacijenta ili da pacijent nije vrijedan daljnje pažnje. U ovom trenutku, umjesto eksplicitnog korištenja uzaludnog jezika, kliničari
Access Provided by:
bi trebali postaviti pitanje preusmjeravanja napora kliničke skrbi na palijaciju i udobnost, jer teret agresivnijeg liječenja daleko premašuje šanse za
dobrobit. Etičari ponekad ovo obrazloženje nazivaju proporcionalnošću (vidi Odjeljak 3.3.5 ).
Konačno, priznajemo da u određenim okolnostima liječnik ima moralno pravo povući se iz slučaja u kojem je pošteno procijenio da daljnji agresivni
tretmani neće koristiti pacijentu. Takva bi se prosudba temeljila na uvjerenju da se ništa ne čini u korist pacijenta, dok kontinuirane intervencije mogu
štetiti pacijentu. Ako liječnik dođe do ovog zaključka, potrebno je poduzeti odgovarajuće korake za obavještavanje obitelji. Politika bolnice trebala bi
podržavati prosudbe liječnika u tom pogledu.
1.3 KARDIOPLUMONALAN OŽIVLJAVANJE I NAREDBE DA SE NE OŽIVLJAVA
Praksa kardiopulmonalne reanimacije (CPR) pruža još jedan primjer u kojem su procjene vjerojatnosti uspjeha jedan od elemenata etičke odluke da se
nastavi s intervencijom. CPR se sastoji od niza tehnika osmišljenih za ponovno uspostavljanje cirkulacije i disanja u slučaju akutnog srčanog ili
kardiopulmonalnog zastoja. Najčešći uzroci srčanog zastoja su (1) srčana aritmija, (2) akutna respiratorna insuficijencija i (3) hipotenzija.
CPR je dvije vrste: osnovni CPR i napredna kardiovaskularna podrška životu (ACLS). Osnovni CPR sastoji se od ventilacije usta na usta i kompresije
prsnog koša. Ovi se postupci podučavaju laicima za korištenje u hitnim situacijama. Uređaji za automatsku defibrilaciju (AED) sada su dostupni i za
laičku upotrebu. ACLS uključuje zatvorenu kompresiju prsnog koša, intubaciju s potpomognutom ventilacijom, elektrokonverziju aritmija i primjenu
kardiotonika i vazopresiva. ACLS obično izvodi obučeni tim koji odgovara na hitni poziv u bolnici ili na terenu od strane hitnih medicinskih tehničara
(EMT).
CPR je indicirani postupak za poništavanje učinaka srčanog ili kardiopulmonalnog aresta. Međutim, kada se donese klinička prosudba, nije naznačeno
da je malo vjerojatno da će postupak to učiniti. Stoga kliničari moraju prepoznati situacije u kojima mala ili nikakva vjerojatnost uspjeha sugerira
odluku o suzdržavanju od CPRa. Većina bolnica ima izričitu politiku glede CPRa u kliničkom okruženju. Ta pravila zahtijevaju da CPR bude stalni
nalog, to jest, CPR se mora izvoditi na svakom pacijentu koji doživi srčani ili respiratorni arest bez potrebe za bilo kakvom pisanom naredbom za
postupak. Pravila zahtijevaju da se napiše naredba kojom se odobrava propustCPR za određenog pacijenta. Stoga, za razliku od svih drugih bolničkih
postupaka, kliničari mogu uskratiti CPR samo kada posebna naredba navodi da se to treba izostaviti. Ova je naredba označena kao ne pokušavajte
oživljavanje (DNAR) i često se naziva "naredba bez šifre".
Postavljena su pitanja o standardnoj politici koja zahtijeva oživljavanje osim kada posebna naredba dopušta njezino izostavljanje. Neki komentatori
vjeruju da bi odluke o oživljavanju trebale biti afirmativne na temelju medicinskih indikacija i preferencija pacijenata. Međutim, prema sadašnjim
pravilima, odluka o pisanju DNAR naloga trebala bi se temeljiti na dva ključna razmatranja. Prva je prosudba da CPR nije medicinski indiciran u ovom
slučaju, odnosno da nije vjerojatno da će vratiti fiziološku funkciju; ili čak i ako se pacijentu vrati spontana cirkulacija kao rezultat CPRa, pretrpjet će
značajno kliničko pogoršanje ostavljajući ga u stanju u kojem vjerojatno neće preživjeti do otpusta. Kao što je objašnjeno u odjeljku 1.3.1, to bi dalo
opravdanje da se CPR smatra beskorisnim. Drugo razmatranje je dopuštenje pacijenta ili određenog surogata. Nekorisna priroda intervencije bit će
istražena ovdje; o preferencijama pacijenata, odlukama o surogatima i kvaliteti života raspravljat će se u temama dva i tri.
Brauner DJ. Ponovno razmatranje zadane medicine. J Am Geriatric Soc . 2010;58(3):599–601.
Lo B. Ne pokušavajte reanimaciju. U: Rješavanje etičkih dilema: vodič za liječnike . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 17.
Sanders AB. Hitna i traumatološka medicinska etika. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . New York, NY: Cambridge University
Press; 2008: poglavlje 58.
1.3.1 Medicinske indikacije i kontraindikacije za CPR
Sve hospitalizirane pacijente koji pretrpe neočekivani kardiopulmonalni arest treba reanimirati osim ako se ne dogodi sljedeće:
1. Postoje uvjerljivi dokazi da je pacijent mrtav, poput mrtvačke ukočenosti, iskrvavljenja ili dekapitacije.
2. Ne može se očekivati nikakva medicinska korist, jer se stanje pacijenta pogoršalo unatoč maksimalnoj terapiji za takva stanja kao što su
progresivna sepsa ili multisistemsko zatajenje organa.
3. Pacijent ima važeći DNAR nalog.
Međunarodne smjernice za oživljavanje 2000. Dio 2: etički aspekti CPR i ECC. Kriteriji za nepočinjanje CPR. Reanimacija . 2000;46:1727. [PubMed:
10978787]
KOMENTAR
Butler University
2. Ne može se očekivati nikakva medicinska korist, jer se stanje pacijenta pogoršalo unatoč maksimalnoj terapiji za takva stanja kao što su
progresivna sepsa ili multisistemsko zatajenje organa. Access Provided by:
3. Pacijent ima važeći DNAR nalog.
Međunarodne smjernice za oživljavanje 2000. Dio 2: etički aspekti CPR i ECC. Kriteriji za nepočinjanje CPR. Reanimacija . 2000;46:1727. [PubMed:
10978787]
KOMENTAR
1. Kardiopulmonalna reanimacija nije indicirana kada dođe do kardiopulmonalnog zastoja kao očekivanog kraja terminalne bolesti, a sve
mogućnosti liječenja nisu uspjele. Treba napisati DNAR nalog.
2. Narudžbe DNAR obično se prvo razmatraju kada je pacijent u terminalnom stanju i kada se čini da je smrt neizbježna. Multicentrično istraživanje
DNAR narudžbi u jedinicama intenzivne njege pokazalo je da je vrlo malo pacijenata, manje od 2%, koji su dobili DNAR narudžbe, preživjelo
otpuštanje iz bolnice. Ovi pacijenti često neposredno umiru i stoga je malo vjerojatno da će imati koristi od CPRa. U takvim slučajevima, DNAR
nalog omogućuje pacijentu smrt bez opterećujućih napora oživljavanja.
3. U Sjedinjenim Američkim Državama, stopa narudžbi za DNAR varira od 3% do 30% među hospitaliziranim pacijentima i između 5% i 20% među
pacijentima primljenim na intenzivnu njegu. Šezdeset i šest posto do 75% bolničkih smrtnih slučajeva i 40% smrtnih slučajeva na JILu prethodi
DNAR nalog. Čak i nakon prilagodbe ozbiljnosti bolesti, postoje razlike u korištenju DNAR naloga u odnosu na dob, rasu, spol i zemljopis.
Vjerojatnije je da će se naručiti DNAR za starije pacijente, bijelce i žene. Manje je vjerojatno da će afroamerički pacijenti dobiti DNAR nalog. Neka
geografska područja imaju DNAR stopu 8 do 10 puta veću od drugih.
Johnson RW, Newby K, Granger CB, et al. Razlike u razini skrbi na kraju života prema rasi. Am J Crit Care . 2010;19:335343. [PubMed: 20595215]
Wenger NS, Pearson ML, Desmond KA, et al. Epidemiologija naredbi zabrane oživljavanja. Razlike prema dobi, dijagnozi, spolu, rasi i funkcionalnom
oštećenju. Arch Intern Med . 1995;155(19):20562062. [PubMed: 7575064]
4. Studije pokazuju da uspjeh KPRa varira s različitim tipovima pacijenata. Preživljavanje nakon CPR bilo je vjerojatnije u sljedećim situacijama: (a)
za pacijente s respiratornim, a ne srčanim zastojem; (b) za viđene srčane areste, početnu ventrikularnu tahikardiju ili fibrilaciju; (c) za pacijente
bez ili s malo komorbiditeta; (d) za srčani zastoj uzrokovan lako prepoznatljivim jatrogenim uzrocima; i (e) za pacijente koji dožive kratko trajanje
aresta. Preživljavanje je puno manje vjerojatno u bolesnika s već postojećom hipotenzijom, zatajenjem bubrega, sepsom, upalom pluća, akutnim
moždanim udarom, metastatskim rakom ili načinom života vezanim za dom. Jedno veliko istraživanje pacijenata starijih od 65 godina koji su
reanimirani u bolnici pokazalo je preživljenje do otpusta od 18,3%, s nižim stopama preživljavanja za muškarce, starije pacijente i pacijente s
popratnim bolestima.Preživljenje pacijenata crne rase bilo je 23,6% niže nego pacijenata bijele rase.
Ehlenbah WJ, Barnato AE, Curtis JR. Epidemiološka studija kardiopulmonalne reanimacije u bolnicama u starijih osoba. N Engl J Med . 2009;361:22
31. [PubMed: 19571280]
5. Među pacijentima koji dožive srčani zastoj u bolnici i koji su reanimirani, 10% do 17% preživi do otpusta iz bolnice. Za one pacijente koji prežive
do otpusta, nekoliko je studija pokazalo dobru prognozu, s dugoročnim stopama preživljenja od 33% do 54%. Pacijenti koji dožive srčani zastoj
izvan bolnice imaju 3% do 14% šanse da prežive do otpusta. Među pacijentima koji prežive uhićenje u oba okruženja, 11% do 14% ima neka
neurološka oštećenja pri otpustu, a 26% ima neka ograničenja u svakodnevnim životnim aktivnostima.
6. Studije također pokazuju da se čak i za neizlječivo bolesne pacijente nedovoljno koriste DNAR narudžbe, što pokazuje razlika između broja
pacijenata koji su naveli da preferiraju takve narudžbe u odnosu na one za koje su narudžbe stvarno napisane. Vjerojatno se to događa zbog
nedostatka komunikacije i razgovora između liječnika, pacijenata i njihovih obitelji. Po našem mišljenju, liječnici imaju etičku odgovornost za
pokretanje rasprava o DNARu u sljedećim situacijama: (a) s pacijentima koji su neizlječivo bolesni ili pacijentima koji imaju neizlječivu bolest s
procijenjenim 50% preživljenjem kraćim od 3 godine; (b) sa svim pacijentima koji boluju od akutnih stanja opasnih po život; i (c) sa svim
pacijentima koji zatraže takav razgovor. Kada pacijenti nisu u stanju razgovarati o narudžbama DNARa,liječnici bi trebali započeti takve razgovore
s pacijentovim nadomjestkom.
7. Pacijenti i obitelji često precjenjuju uspjeh CPRa. Ovo pogrešno shvaćanje može biti potaknuto medijskim verzijama CPRa. Studija o
oživljavanju srca na televizijskim bolničkim dramama pokazala je da je 67% televizijskih "pacijenata" preživjelo, za razliku od mnogo nižih brojeva
u stvarnim kliničkim situacijama. Također, mnogi pacijenti nemaju dovoljno pojma o prirodi postupaka oživljavanja i, kada su obaviješteni o
njima, ponekad odluče ne podvrgnuti se oživljavanju. Neophodno je da pacijenti, njihove obitelji i liječnici imaju točne informacije o prednostima i
rizicima KPRa kako bi mogli donositi informirane odluke o korištenju KPRa ili odabiru DNAR statusa.
procijenjenim 50% preživljenjem kraćim od 3 godine; (b) sa svim pacijentima koji boluju od akutnih stanja opasnih po život; i (c) sa svim
Butler University
pacijentima koji zatraže takav razgovor. Kada pacijenti nisu u stanju razgovarati o narudžbama DNARa,liječnici bi trebali započeti takve razgovore
Access Provided by:
s pacijentovim nadomjestkom.
7. Pacijenti i obitelji često precjenjuju uspjeh CPRa. Ovo pogrešno shvaćanje može biti potaknuto medijskim verzijama CPRa. Studija o
oživljavanju srca na televizijskim bolničkim dramama pokazala je da je 67% televizijskih "pacijenata" preživjelo, za razliku od mnogo nižih brojeva
u stvarnim kliničkim situacijama. Također, mnogi pacijenti nemaju dovoljno pojma o prirodi postupaka oživljavanja i, kada su obaviješteni o
njima, ponekad odluče ne podvrgnuti se oživljavanju. Neophodno je da pacijenti, njihove obitelji i liječnici imaju točne informacije o prednostima i
rizicima KPRa kako bi mogli donositi informirane odluke o korištenju KPRa ili odabiru DNAR statusa.
Diem SJ, Lantos JD, Tulsky JA. Kardiopulmonalna reanimacija na televiziji: čuda i dezinformacije. N Engl J Med . 1996;334(24):15781582. [PubMed:
8628340]
8. Nalozi DNARa primjenjuju se samo na odluke o suzdržavanju od KPRa i ne bi trebali utjecati na odluke o intervencijama koje nisu KPR. Nalozi
za DNAR često se pišu kada liječnici, pacijenti i surogati namjeravaju uskratiti ili povući druge tretmane koji produljuju život. Kada je to slučaj,
treba napisati jasne naredbe u kojima se navodi koje tretmane osim KPRa treba uskratiti i pod kojim okolnostima.
LaPuma J, Silverstein M, Stocking C, Roland D, Siegler M. Liječenje za održavanje života: prospektivna studija pacijenata s DNAR nalozima u nastavnoj
bolnici. Arch Intern Med . 1988;148:21952198.
S L UČAJ I. Gospodin Care, pacijent s multiplom sklerozom, primljen je u bolnicu u komi na liječenje upale pluća i respiratornog
zatajenja. U prošlosti je svojoj obitelji i liječnicima naglasio da ne želi biti stavljen na stalnu mehaničku ventilaciju. Neurološk a
konzultacija zaključuje da je njegova respiratorna insuficijencija sekundarna zbog napredujućeg mišićnog i neurološk o g
pogoršanja MSa i da je respiratorno zatajenje ubrzano njegovom akutnom upalom pluća. Gospodin Care je svojoj supruzi dodijelio
ovlast da donosi odluke u njegovo ime. Treba li napisati DNAR nalog?
PREPORUKA. U slučaju gospodina Carea, njegovoj supruzi treba dati preporuke da čak i ako CPR uspije, pacijent će preživjeti samo kratko vrijeme
bez stalne ventilacijske potpore. Na temelju pacijentove prethodne želje da ne bude trajno intubiran, treba preporučiti naručivanje DNAR. Ako se
njegova žena slaže, treba unijeti DNAR nalog. Ako se ona ne slaže, etička provjera je obavezna jer je odluka njegovog ovlaštenog surogata o reanimaciji
u suprotnosti s prethodno izraženim željama pacijenta da ne bude na mehaničkoj ventilaciji.
KOMENTAR. Odluke o preporučivanju DNAR naloga očito ovise o kliničkoj situaciji svakog pacijenta. Za pacijenta koji neposredno umire, vrlo niska
vjerojatnost uspjeha podržava DNAR. Za druge neizlječivo bolesne pacijente, kombinacija čimbenika, kao što su komorbiditeti, dob itd., mora se uzeti
u obzir pri izračunavanju vjerojatnosti uspjeha (vidi odjeljke 1.1.1 , 1.1.2 i 3.4). U svim slučajevima bitno je prepoznati da KPR nije bezazlena
intervencija: može uzrokovati ozbiljne modrice, slomljene kosti itd. Također, čak i ako je inicijalno uspješna, može uslijediti još jedno uhićenje, što će
potaknuti novo oživljavanje. Konačno, intubacija može pokrenuti situaciju održavanja života koja sama po sebi može stvoriti etički problem pružanja
medicinski beskorisnih tretmana. Stoga je najpažljivija procjena vjerojatnosti da će pacijent biti uspješno oživljen i otpušten iz bolnice bitna
komponenta etičke odluke o suzdržavanju od oživljavanja.
Pandemija COVID19 ubila je milijune ljudi i preoblikovala društva diljem svijeta. Dok se pandemijom bavimo kao kontekstualnim obilježjem u temi
četiri, novi koronavirus predstavlja značajne izazove za medicinske stručnjake i pružatelje zdravstvenih usluga diljem svijeta. Nova bolest s visokim
stopama prijenosa, infekcija i smrtnosti bez poznatih lijekova, COVID19 navela je kliničare da preispitaju svoje ustaljene prakse u vezi s KPRom u
bolnici. Mala vjerojatnost pozitivnih ishoda CPRa kod određenih pacijenata zaraženih COVID19, zajedno s infektivnim rizikom za pružatelje usluga,
izazvala je dodatne etičke dileme. U nastavku raspravljamo o CPRu u kontekstu virusa COVID19.
S L UČAJ II. Gospodin J je 70godišnji muškarac s poviješ ću kongestivnog zatajenja srca koji je primljen na intenzivnu njegu s
upalom pluća uzrokovanom COVID19 i ARDSom. Dan nakon prijema, g. J je intubiran i od tada mu se stanje progresivno
pogoršavalo unatoč punoj potpornoj njezi na intenzivnoj njezi, uključu j ući mehaničku ventilaciju u ležećem položaju,
deksametazon , remdesivir, i kontinuirana nadomjesna bubrežna terapija za akutno zatajenje bubrega. Tijekom dana razvio je
naglo pogoršanje, miješani septički i kardiogeni šok koji je zahtijevao višestruke vazopresore. Tim izvantjelesne membranske
oksigenacije (ECMO) procijenio je gospodina J i proglasio ga "nije kandidatom" za ECMO terapiju. Dva liječnika na odjelima
intenzivne njege slažu se da u slučaju srčanog zastoja CPR ne bi imao šanse za uspjeh u obnavljanju cirkulacije pacijenta. Kada
liječn ički tim razgovara o pacijentovoj lošoj prognozi s njegovom ženom, ona zahtijeva da “učine sve” i nije voljna razmotriti
ukidanje aparata za održavanje života.
S L UČAJ III. Gospođa K je 55godišnja žena s dijabetesom koja je primljena na intenzivnu njegu s odjela hitne pomoći s COVID19
upalom pluća. Na odjelu hitne pomoći zahtijevala je hitnu intubaciju zbog kombiniranog respiratornog zatajenja izazvanog upalom
p l uća COVID19 i teškom dijabetičkom ketoacidozom. Nakon intubacije postala je hemodinamski stabilna i nije pretrpjela nikakva
druga očigledna zatajenja organa. Njezina medicinska sestra na intenzivnoj njezi pita medicinski tim koji prima: "Je li gospođa K
kandidat za DNAR nalog?"
oksigenacije (ECMO) procijenio je gospodina J i proglasio ga "nije kandidatom" za ECMO terapiju. Dva liječnika na odjelima
Butler University
intenzivne njege slažu se da u slučaju srčanog zastoja CPR ne bi imao šanse za uspjeh u obnavljanju cirkulacije pacijenta. Kada
Access Provided by:
liječn ički tim razgovara o pacijentovoj lošoj prognozi s njegovom ženom, ona zahtijeva da “učine sve” i nije voljna razmotriti
ukidanje aparata za održavanje života.
S L UČAJ III. Gospođa K je 55godišnja žena s dijabetesom koja je primljena na intenzivnu njegu s odjela hitne pomoći s COVID19
upalom pluća. Na odjelu hitne pomoći zahtijevala je hitnu intubaciju zbog kombiniranog respiratornog zatajenja izazvanog upalom
p l uća COVID19 i teškom dijabetičkom ketoacidozom. Nakon intubacije postala je hemodinamski stabilna i nije pretrpjela nikakva
druga očigledna zatajenja organa. Njezina medicinska sestra na intenzivnoj njezi pita medicinski tim koji prima: "Je li gospođa K
kandidat za DNAR nalog?"
KOMENTAR. Ova dva slučaja naglašavaju važnu razliku u načinu na koji se nalozi za KPR i DNAR trebaju uzeti u obzir kod pacijenata zaraženih
COVID19. U slučaju II, argument za neizvođenje KPRa slijedi procjenu medicinske neučinkovitosti. Za gospodina J, kontekstualna značajka pandemije
COVID19 je irelevantna. S obzirom na multiorgansko zatajenje pacijenta, nema šanse da će CPR rezultirati uspješnom reanimacijom. Stoga CPR nije
medicinski indiciran i liječnik ga ne bi trebao ponuditi. (Pogledajte odjeljke 1.3 i 1.3.1.) Nasuprot tome, u slučaju III, nenuđenje CPRa gospođi K na
temelju niske naknade ne bi se primijenilo. Pacijent ima COVID19 upalu pluća i tešku dijabetičku ketoacidozu, dva reverzibilna stanja. Ako bi doživjela
neočekivani srčani zastoj, CPR bi bio medicinski indiciran sve dok je u skladu s preferencijama nje ili njezina surogata. Vjerojatno bi jedino opravdanje
za uskraćivanje KPRa bio rizik od aerosolizacije virusa SARSCoV2 koji bi mogao zaraziti zdravstvene radnike koji provode KPR. Sada znamo da je s
odgovarajućom osobnom zaštitnom opremom (PPE) rizik da se zdravstveni djelatnici zaraze COVID19 od pacijenta tijekom CPRa blizu nule. Stoga ne
postoji etičko opravdanje za uskraćivanje CPRa gospođi K na temelju medicinskih indikacija.
PREPORUKE. (1) Narudžbe DNARa bez pristanka pacijenta ili surogata za pacijente s infekcijom COVID19 ne bi se trebale izdavati osim ako CPR
nema razumne šanse za uspjeh, bit će medicinski neučinkovit i neće koristiti pacijentu. U takvim okolnostima, potrebno je zatražiti mišljenje drugog
liječnika i koristiti sve mehanizme za rješavanje sukoba, uključujući etičko savjetovanje, s obitelji. Ako je potrebno, može se primijeniti bolnička
politika nepovoljnog liječenja. (2) U situaciji kada je OZO ograničena, ali medicinsko osoblje nije, pojedinačni pružatelji mogu etički odustati od skrbi
za pacijente zaražene COVID19. Pružatelji usluga koji se obvezuju na brigu o pacijentima zaraženim COVID19 trebali bi biti spremni i voljni izvesti sve
medicinski indicirane postupke, uključujući KPR. Ako su i OZO i medicinsko osoblje ograničeni,ovo bi pitanje spadalo pod kontekstualno obilježje. (3)
U slučaju neočekivanog srčanog zastoja kod pacijenta kao posljedice progresivnog pogoršanja otpornog na maksimalnu intenzivnu njegu, gdje CPR
nema izgleda za uspjeh, liječnik se može suzdržati od izvođenja CPRa.
1.3.2 Pacijentov izbor DNAR
Uz neizlječivo bolesne i umiruće pacijente, pacijenti sa sposobnošću odlučivanja koji nisu neizlječivo bolesni mogu započeti raspravu o nalozima
DNARa sa svojim liječnicima. Za te je pacijente narudžba DNARa važna komponenta prethodnog planiranja skrbi, dopuštajući im da izraze
preferencije o liječenju na kraju života, o čemu detaljnije raspravljamo u drugoj temi. Mnogi od tih pacijenata su u ranim fazama ozbiljnih bolesti, kao
što su metastatski rak, AIDS ili ALS. Spremni su odustati od pokušaja reanimacije jer su zabrinuti da bi, čak i ako budu "uspješno" reanimacije, mogli
doživjeti anoksično oštećenje mozga ili neko drugo funkcionalno oštećenje ili nastaviti živjeti kroz bolnu terminalnu fazu svoje bolesti. Liječnici bi
trebali pažljivo razgovarati o ovim zahtjevima s pacijentom i poštovati ih.Dok malo pacijenata na intenzivnoj njezi s DNARom preživi do otpusta iz
bolnice, ishodi za neterminalne, ozbiljno bolesne pacijente mnogo su bolji. Nekoliko objavljenih studija pokazalo je da preživljavanje do pražnjenja
iznosi čak 50% do 70%.
1.3.3 DNAR nalozi bez pristanka ili protivni njemu
Obično je za pisanje naloga za DNAR potreban pristanak pacijenta ili pacijentovog surogata. Tri situacije postavljaju pitanja o ovom općem pravilu: (1)
Pacijent možda nije u stanju dati pristanak i ne može se identificirati surogat. (2) Medicinske indikacije možda ne podržavaju korisnost CPRa, ali
surogati inzistiraju da se to učini. (3) U hitnoj krizi, kada je preživljavanje vrlo malo vjerojatno. Medicinski etičari podijeljeni su oko pitanja je li ikada
etički prihvatljivo da liječnik donese jednostranu odluku, odnosno odluku o suzdržavanju od reanimacije bez pristanka pacijenta ili pacijentovog
surogata, možda čak i unatoč prigovorima od strane pacijent ili surogat.Zagovornici jednostranih odluka smatraju da se ne smije provoditi medicinski
zahvat koji nije indiciran, odnosno za koji nije vjerojatno da će utjecati na pozitivnu promjenu stanja pacijenta. Nadalje, oni tvrde da CPR koji se izvodi
u takvim situacijama može uzrokovati veliku nevolju pacijentu, povećavajući teret neizbježne smrti. Na kraju, primjećuju da bi čak i uspješna
reanimacija u krizi vjerojatno dovela do nove krize i još jednog pokušaja reanimacije, ad infinitum. U takvoj situaciji liječnik bi, kažu, trebao imati pravo
napisati nalog za DNAR i bez pristanka pacijenta ili surogata. Oni koji se protive jednostranim odlukama smatraju da bi pacijent uvijek trebao imati
pravo odbiti ili odabrati CPR,jer je odluka o ciljevima liječenja i prihvatljivoj vjerojatnosti postizanja tih ciljeva vrijednosni sud koji samo pacijent može
donijeti. Ovisno o ciljevima pacijenta, čak i mala šansa za uspješnu reanimaciju može biti od vrijednosti za pacijenta. Ovi kritičari također tvrde da je
koncept nekorisnih tretmana previše nejasan da bi se dosljedno primjenjivao. Kritičari jednostranog DNARa također upozoravaju da su takve odluke
otvorene za pristranost prema pacijentima kojima prijeti diskriminacija (vidiKritičari jednostranog DNARa također upozoravaju da su takve odluke
otvorene za pristranost prema pacijentima kojima prijeti diskriminacija (vidiOdjeljak 3.1.1 ).
KOMENTAR. Ako je liječnik zaključio da CPR nema izgleda za reanimaciju pacijenta, liječnik može preporučiti da se CPR uskrati. Ako pacijent ne
može pristati na ovu preporuku, a nije dostupan surogat, može se napisati DNAR nalog na temelju toga da tretmani neće biti od koristi. Ako pacijent ili
napisati nalog za DNAR i bez pristanka pacijenta ili surogata. Oni koji se protive jednostranim odlukama smatraju da bi pacijent uvijek trebao imati
Butler University
pravo odbiti ili odabrati CPR,jer je odluka o ciljevima liječenja i prihvatljivoj vjerojatnosti postizanja tih ciljeva vrijednosni sud koji samo pacijent može
Access Provided by:
donijeti. Ovisno o ciljevima pacijenta, čak i mala šansa za uspješnu reanimaciju može biti od vrijednosti za pacijenta. Ovi kritičari također tvrde da je
koncept nekorisnih tretmana previše nejasan da bi se dosljedno primjenjivao. Kritičari jednostranog DNARa također upozoravaju da su takve odluke
otvorene za pristranost prema pacijentima kojima prijeti diskriminacija (vidiOdjeljak 3.1.1 ).
KOMENTAR. Ako je liječnik zaključio da CPR nema izgleda za reanimaciju pacijenta, liječnik može preporučiti da se CPR uskrati. Ako pacijent ne
može pristati na ovu preporuku, a nije dostupan surogat, može se napisati DNAR nalog na temelju toga da tretmani neće biti od koristi. Ako pacijent ili
surogati odbiju preporuku, liječnik bi trebao zatražiti drugo liječničko mišljenje o učinkovitosti ili dobrobiti reanimacije. “Pravilo dva liječnika” često se
pogrešno shvaća. Mišljenje drugog liječnika nije jednako dopuštenju ili suglasnosti za DNAR; to je jednostavno potvrda kliničkog mišljenja prvog
liječnika da reanimacija vjerojatno neće biti od koristi pacijentu. Treba poduzeti ozbiljne pokušaje da se pomire razlike u mišljenjima. Treba potražiti
etičko savjetovanje.Ako se ne može postići dogovor, treba se pozvati na bolničku politiku o beskorisnim tretmanima. Ne vjerujemo da liječnik ima
pravo donijeti jednostranu odluku da napiše nalog za DNAR, osim u jasnim slučajevima kada je liječenje medicinski neučinkovito.
Liječnik se, međutim, može suzdržati od reanimacije kada dođe do zastoja, ili je vjerojatno da će se dogoditi, u kritičnoj situaciji kada je očito da je
preživljavanje pacijenta, pod bilo kojim okolnostima, vrlo malo vjerojatno. Stoga pacijente koji stignu u odjel hitne pomoći s ekstremnim traumatskim
ozljedama ili nakon što su dulje vrijeme bili ležeći, nije potrebno reanimirati. Etičko opravdanje za suzdržavanje od reanimacije u takvim okolnostima
je ili nedostatak koristi od intervencije ili oblik "implicitnog pristanka" od strane pacijenta (vidi Odjeljak 2.4.3 ).
1.3.4 Dokumentacija DNAR naloga
Status kodeksa trebao bi biti jasan svima koji su odgovorni za pacijenta, posebno medicinskim sestrama i kućnim službenicima. Ordinirajući liječnici
trebaju jasno napisati i potpisati nalog za DNAR u kartonu pacijenta. Bilješke o napretku trebale bi uključivati medicinske činjenice i mišljenje na
temelju naloga te sažetak razgovora s pacijentom, konzultantima, osobljem i obitelji. Status naloga treba promijeniti ako stanje pacijenta to zahtijeva.
Svi koji su uključeni u brigu o pacijentu trebaju biti obaviješteni o nalogu DNARa i njegovom obrazloženju. Budući da su studije pokazale da DNAR
znači različite stvari za različite praktičare, liječnik koji piše nalog mora biti pažljiv i dokumentirati specifične uvjete naloga. Pisanje naloga za DNAR ne
bi trebalo izravno utjecati na bilo koje liječenje osim CPRa.Ako nalog za DNAR nije napisan, pretpostavlja se da je pacijent "puni kod". Status šifre
treba ponovno procijeniti pri svakom prijemu u bolnicu.
Povremeno, pacijent koji je jasno identificiran kao umirući doživi uhićenje, au zapisu nema dokumentacije u vezi s KPRom.
S L UČAJ. Vrlo krhka 89godišnja žena s terminalnim rakom debelog crijeva primljena je na liječenje zbog dugotrajnog krvarenja. Tek
je nedavno otpuštena, a ozbiljnost njezina stanja bila je dobro poznata medicinskom i medicinskom osoblju. Sada je nesposobna
za komunikaciju i u njezinom dosjeu nema unaprijed naređenja. Tijekom noći doživi srčani zastoj. Kućni službenik koji se javi u
potpunosti je svjestan njezinog zdravstvenog statusa. Ne nalazi nalog za DNAR od liječnika. Ne započinje KPR i pacijentica umire.
K ućni službenik razgovara s njom o ovom događaju sljedećeg jutra. Pratiteljica se ispričava što je noć prije napustila bolnicu bez da
je napisala nalog za DNAR, a zatim kaže kućnom službeniku da je bila u pravu što nije pokušala reanimaciju iako bolnička politika
to zahtijeva.
KOMENTAR. Opće pravilo da je za suzdržavanje od CPRa potrebna pisana naredba odgovornog liječnika je razumno. Nastoji eliminirati hirovite ili
pristrane prosudbe o preživljavanju pacijenata (vidi odjeljak 3.1.1 ). Ipak, sva opća pravila moraju se tumačiti u posebnim okolnostima pojedinih
slučajeva. U ovom slučaju kućni službenik ispravno pretpostavlja da reanimacija ne bi bila od koristi. Također može pretpostaviti da bi prisutni napisali
DNAR nalog da je predvidjela okolnosti. Kućni službenik može, naravno, pogriješiti ili biti nesvjestan neke značajke. Ipak, razumno je pretpostaviti da
treba izostaviti štetnu, bolnu i beskorisnu intervenciju.
1.3.5 DNAR prenosivost
Pacijenti za koje su nalozi za DNAR napisani u bolnici mogu biti otpušteni s očekivanjem da će uskoro umrijeti. Često pacijenti žele umrijeti u vlastitom
domu, a ne u bolnici. Članovi obitelji ponekad pozovu hitnu pomoć ako ti pacijenti dožive krizu kod kuće. Tradicionalno, pružatelji hitnih medicinskih
usluga (EMS), zbog vremenskih ograničenja koja su svojstvena hitnim službama, nisu bili odgovorni za utvrđivanje je li pacijent imao prethodnu uputu.
Pokušali su reanimirati sve pacijente bez obzira na želje pacijenata. Posljednjih godina osmišljena je metoda zaštite individualne preferencije da ne
bude reanimacija. Nazvani "prijenosni" DNAR, to su nalozi izdani od strane liječnika koji otpušta pacijenta, navedeni u standardnom obrascu i
naznačeni na narukvicama, ogrlicama,ili kartice novčanika. Kada pacijent dobije ovaj nalog, tehničari hitne pomoći ovlašteni su suzdržati se od KPRa,
iako se svi drugi potrebni tretmani i dalje mogu pružiti. Gotovo svaka država sada ima zakone ili propise koji nalažu da se pružatelji hitne medicinske
pomoći pridržavaju izvanbolničkih DNARova. Nakon što pružatelj hitne pomoći potvrdi da se nalog čini važećim i da je pacijent osoba koja ga je
izvršila, pružatelj ne može započeti CPR osim u određenim okolnostima, kao što je kada se pacijent odrekne dokumenta.Nakon što pružatelj hitne
pomoći potvrdi da se nalog čini važećim i da je pacijent osoba koja ga je izvršila, pružatelj ne može započeti CPR osim u određenim okolnostima, kao
što je kada se pacijent odrekne dokumenta.Nakon što pružatelj hitne pomoći potvrdi da se nalog čini važećim i da je pacijent osoba koja ga je izvršila,
pružatelj ne može započeti CPR osim u određenim okolnostima, kao što je kada se pacijent odrekne dokumenta.
Pokušali su reanimirati sve pacijente bez obzira na želje pacijenata. Posljednjih godina osmišljena je metoda zaštite individualne preferencije da ne
Butler University
bude reanimacija. Nazvani "prijenosni" DNAR, to su nalozi izdani od strane liječnika koji otpušta pacijenta, navedeni u standardnom obrascu i
Access Provided by:
naznačeni na narukvicama, ogrlicama,ili kartice novčanika. Kada pacijent dobije ovaj nalog, tehničari hitne pomoći ovlašteni su suzdržati se od KPRa,
iako se svi drugi potrebni tretmani i dalje mogu pružiti. Gotovo svaka država sada ima zakone ili propise koji nalažu da se pružatelji hitne medicinske
pomoći pridržavaju izvanbolničkih DNARova. Nakon što pružatelj hitne pomoći potvrdi da se nalog čini važećim i da je pacijent osoba koja ga je
izvršila, pružatelj ne može započeti CPR osim u određenim okolnostima, kao što je kada se pacijent odrekne dokumenta.Nakon što pružatelj hitne
pomoći potvrdi da se nalog čini važećim i da je pacijent osoba koja ga je izvršila, pružatelj ne može započeti CPR osim u određenim okolnostima, kao
što je kada se pacijent odrekne dokumenta.Nakon što pružatelj hitne pomoći potvrdi da se nalog čini važećim i da je pacijent osoba koja ga je izvršila,
pružatelj ne može započeti CPR osim u određenim okolnostima, kao što je kada se pacijent odrekne dokumenta.
1.3.6 Nalozi liječnika za naloge za liječenje održavanja života
Liječnik naređuje liječenje za održavanje života(POLST) paradigma pruža način kombiniranja liječničkih preporuka i pacijentovih preferencija o
liječenju u djelotvornu medicinsku narudžbu koja se može lako pronaći i koja će biti učinkovita u svim postavkama skrbi i pružatelja usluga
(prijenosna). Njegova je svrha osigurati da su pacijentovi izbori o skrbi poznati i poštovani. Obrazac POLST sastoji se od određenog skupa medicinskih
naloga koji dokumentiraju želje pacijenta o vrstama liječenja koje žele ili ne žele primiti u medicinskoj krizi. Ove naredbe uključuju upute zdravstvenim
radnicima o reanimaciji, drugim medicinskim intervencijama i umjetno primijenjenoj prehrani. POLST nalog je prikladan samo za ograničenu
populaciju pacijenata, naime, one koji imaju ozbiljnu uznapredovalu bolest ili slabost,i onih čiji se zdravstveni djelatnik ne bi iznenadio da su umrli u
nadolazećoj godini. Dakle, dok POLST može imati učinke slične prethodnim uputama (vidiOdjeljak 2.3 ), uključen je u ovu trenutnu temu medicinskih
indikacija jer je ispravno liječnički nalog koji odražava medicinsku prosudbu da se pacijent uklapa u tu kategoriju i da određeni tretmani jesu ili nisu
indicirani. POLST je, dakle, liječnička naredba; razlikuje se od prethodne upute, koja odražava samo izbor pacijenta.
Obrazac sadrži četiri dijela: (1) kardiopulmonalna reanimacija; (2) medicinske intervencije, odnosno liječenje usmjereno na udobnost, selektivno
liječenje ili potpuno liječenje; (3) umjetno primijenjena prehrana; i (4) informacije o medicinskim razgovorima i dokumentima o planiranju unaprijed
skrbi. POLST je liječnički nalog i potpisuje ga liječnik (ili u nekim jurisdikcijama, liječnički pomoćnik ili medicinska sestra). Za razliku od većine
liječničkih naloga, potpisuje ga i pacijent ili surogat kako bi izrazio suglasnost s liječničkom prosudbom. To bi trebao biti dio pacijentovog bolničkog
kartona. Primarna svrha POLSTa je zabilježiti u jednom dokumentu sve pacijentove želje i osigurati da te želje prate pacijenta u različitim
zdravstvenim ustanovama, na primjer,od bolnice za hitnu njegu do ustanove za kvalificiranu njegu. Kada odgovarajući državni zakon i propisi
dopuštaju, osoblje hitne medicinske pomoći, kao i drugi pružatelji usluga, mogu poštivati upute POLSTa.
1.3.7 “Spori kodovi” i “Djelomični kodovi”
Pojam sporog kodaopisuje praksu u kojoj liječnici i medicinske sestre sporo reagiraju na srčani zastoj i izvode KPR bez energije ili entuzijazma,
pretvarajući se da se nešto radi. To se može učiniti u dvije okolnosti: (1) kada medicinski tim smatra da bi reanimacija bila neučinkovita, ali nije
razgovarano s pacijentom ili obitelji, ili (2) kada je obitelj odabrala reanimaciju, iako tim smatra bilo bi neuspješno i neće koristiti pacijentu. Neki
kliničari opravdavaju "spori kodeks" sugerirajući da ublažava krivnju obitelji koja je uznemirena jer nisu "učinili sve" za svoju voljenu osobu.
Smatramo to izgovorom za nesuočavanje s teškim zadatkom predstavljanja problema pacijentu ili obitelji. Pribjegavanje drugim razlozima za
suzdržavanje od reanimacije,kao što su niske šanse za uspjeh ili bolnička politika o nekorisnom liječenju, prikladnije je. Čini se da je najbolje to učiniti
dobro ili uopće ne činiti: polovične mjere su loša praksa i ponekad štetne za pacijenta.
Izrazi djelomični kod ili kemijski kod odnose se na praksu odvajanja različitih intervencija koje čine reanimaciju i njihovu selektivnu upotrebu. Na
primjer, mogu se naručiti kompresija prsnog koša, potpomognuto disanje vrećom za umjetno ručno disanje (Ambu) i kardiotonici, ali
elektrokardioverzija i intubacija se mogu izostaviti. Iako može postojati povremeno opravdanje za takav modificirani postupak, kao kada pacijent
izričito zahtijeva određene modifikacije, mora se priznati da ono što se radi nije CPR u pravom smislu. Po našem mišljenju, CPR je integralni postupak
od nekoliko sastavnih dijelova. Sve ove sastojke treba primijeniti osim ako pacijent nije jasno izrazio suprotno.
1.3.8 DNAR nalozi u operacijskoj sali
Pacijenti mogu doživjeti srčani zastoj tijekom kirurške intervencije. U takvim slučajevima anesteziolozi odmah započinju reanimaciju. Povremeno,
pacijenti za koje je napisan DNAR nalog, kao što su pacijenti s terminalnim rakom, mogu zahtijevati palijativni kirurški zahvat, kao što je hitno
ublažavanje opstrukcije crijeva za ublažavanje boli ili elektivno umetanje gastrostomske cijevi ili središnjeg venskog katetera . Postavlja se pitanje
treba li se DNAR nalog automatski suspendirati tijekom anestezije ili operacije, kako bi se reanimacija provodila ako pacijent doživi perioperativni
srčani zastoj.
Argumenti u korist automatske suspenzije DNARa su: (1) anestezija i kirurški zahvat nužno izlažu pacijente riziku od srčane i hemodinamske
nestabilnosti; (2) većina uhićenja u operacijskoj sali je reverzibilna, jer su kvalificirano osoblje i oprema pri ruci; (3) pri pristanku na operaciju može se
pretpostaviti da pacijent daje implicitni pristanak za reanimaciju; i (4) kirurzima i anesteziolozima ne bi se trebalo braniti u liječenju potencijalno
reverzibilnih situacija, posebno zato što ne žele da se smrt pacijenata (osobito terminalno bolesnih pacijenata) smatra kirurškom smrću kada su
standardne reanimacijske tehnike zabranjene. U jednoj studiji, većina anesteziologa pretpostavila je da je DNAR implicitno suspendiran tijekom
operacije,a samo polovica anesteziologa je o ovoj pretpostavci razgovarala s pacijentom ili surogatom.
Oni koji se protive automatskoj suspenziji naloga za DNAR napominju da takva politika zanemaruje prava pacijenata i krši standarde informiranog
treba li se DNAR nalog automatski suspendirati tijekom anestezije ili operacije, kako bi se reanimacija provodila ako pacijent doživi perioperativni
Butler University
srčani zastoj.
Access Provided by:
Argumenti u korist automatske suspenzije DNARa su: (1) anestezija i kirurški zahvat nužno izlažu pacijente riziku od srčane i hemodinamske
nestabilnosti; (2) većina uhićenja u operacijskoj sali je reverzibilna, jer su kvalificirano osoblje i oprema pri ruci; (3) pri pristanku na operaciju može se
pretpostaviti da pacijent daje implicitni pristanak za reanimaciju; i (4) kirurzima i anesteziolozima ne bi se trebalo braniti u liječenju potencijalno
reverzibilnih situacija, posebno zato što ne žele da se smrt pacijenata (osobito terminalno bolesnih pacijenata) smatra kirurškom smrću kada su
standardne reanimacijske tehnike zabranjene. U jednoj studiji, većina anesteziologa pretpostavila je da je DNAR implicitno suspendiran tijekom
operacije,a samo polovica anesteziologa je o ovoj pretpostavci razgovarala s pacijentom ili surogatom.
Oni koji se protive automatskoj suspenziji naloga za DNAR napominju da takva politika zanemaruje prava pacijenata i krši standarde informiranog
pristanka. Kritičari automatske suspenzije poriču da bi pristanak pacijenta trebao biti "podrazumijevani". Kao što je American College of Surgeons
primijetio u izjavi: "Politike koje dovode ili do automatske provedbe svih naloga DNARa ili do zanemarivanja ili automatskog poništavanja takvih
naloga ne podupiru dovoljno pacijentovo pravo na samoodređenje." Oni preporučuju politiku "potrebnog ponovnog razmatranja". Pacijent koji
pristane na elektivni kirurški zahvat suočava se s drugačijom situacijom rizika i koristi i možda želi ponovno razmotriti svoje ciljeve liječenja. Ovo
zaslužuje ponovnu procjenu DNAR reda.O DNARu bi se trebala voditi posebna rasprava između liječnika i kirurga te pacijenta ili surogata. Kao rezultat
ove rasprave, nalog za DNAR trebao bi biti ili potvrđen ili suspendiran u očekivanju operacije. Glavna strukovna udruženja kirurga, anesteziologa i
medicinskih sestara podržala su ovu politiku i mi je preporučujemo kao najrazboritiju. Kirurg ili anesteziolog mogu se povući iz slučaja ako procijene
da je propuštanje intraoperativnog oživljavanja neetično.Kirurg ili anesteziolog mogu se povući iz slučaja ako procijene da je propuštanje
intraoperativnog oživljavanja neetično.Kirurg ili anesteziolog mogu se povući iz slučaja ako procijene da je propuštanje intraoperativnog oživljavanja
neetično.
Drugi pristup ovom problemu je razviti DNAR naloge koji navode ciljeve pacijenta i omogućuju kirurgu i anesteziologu da koriste svoju kliničku
prosudbu kako bi pokušali postići ciljeve pacijenta. Stoga, ako se pacijent boji anoksičnog oštećenja mozga i doživi ventrikularnu tahikardiju koja se
odmah korigira kardioverzijom, bit će ispunjen pacijentov cilj izbjegavanja oštećenja mozga. Alternativno, ako pacijent doživi 15 minuta ili više srčanog
zastoja, sekundarno nakon intraoperativnog MI, kirurg i anesteziolog mogu prekinuti CPR kako bi ispoštovali želju pacijenta da ne preživi s
neurološkim oštećenjem.
American College of Surgeons. Izjava Američkog koledža kirurga. Izjava o prethodnim uputama pacijenata: "ne oživljavati" u operacijskoj sali. Bull Am
Coll Surg . 2014;99(1):42–43.
Van Norman G. Anesteziološka etika. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . Cambridge: Cambridge University Press; 2008:
poglavlje 57.
1.4 LIJEČNIČKA POGREŠKA
Liječnici ne samo da rade u neizvjesnosti, oni također griješe. Izvješće Instituta za medicinu (IOM) (1999.) o liječničkoj pogrešci procjenjuje da između
44 000 i 98 000 Amerikanaca umire svake godine kao posljedica liječničkih pogrešaka što je više od broja koji umire od prometnih nesreća ili od raka
dojke ili AIDSa. U tom izvješću greškadefiniran je kao neuspjeh planirane radnje da se dovrši kako je planirano ili kao korištenje pogrešnog plana za
postizanje cilja. Izvješće je istaknulo osobne i financijske troškove pogreške i primijetilo da su neke pogreške nastale zbog nekompetentnosti ili
pogrešaka u prosudbi kompetentnih liječnika. Ostale pogreške bile su uzrokovane greškama sustava koje su često ostale neprepoznate i
neispravljene. Nakon izvješća IOMa, pokrenuti su ozbiljni napori kako bi se smanjila medicinska pogreška povećanim izvješćivanjem i analizom
pogreške, fokusiranjem na bolničku sigurnost korištenjem računalnih naloga i medicinske dokumentacije, uspostavljanjem pokazatelja sigurnosti
pacijenata i pokušajem ublažavanja učinaka umor kućnog osoblja i medicinskih sestara.
Naša definicija medicinske pogreške je nenamjerni propust u procesu koji se obično provodi učinkovito i djelotvorno zbog (1) neadekvatnih
informacija i/ili (2) pogrešne prosudbe i/ili (3) neispravnih manevara koji mogu, ali ne moraju biti nemarni, i može ili ne mora uzrokovati štetu.
Indicirano liječenje može biti nepravilno primijenjeno; na primjer, endotrahealni tubus je pogrešno umetnut u jednjak umjesto u grkljan. Indicirano
liječenje može se izostaviti; na primjer, bolovi u trbuhu pogrešno se dijagnosticiraju kao virusni gastroenteritis i operacija se ne izvede na vrijeme kako
bi se spriječilo pucanje slijepog crijeva. Neindicirano liječenje može biti dano greškom; na primjer, visoka doza inzulinamože se dati pacijentu bez
dijabetesa. Svaki slučaj pretpostavljene pogreške treba analizirati u smislu ovih elemenata. Najvažnije je utvrditi je li pogreška nastala zbog nemara,
odnosno izvedbe koju bi kolege u specijalizaciji ocijenili kao odstupanje od prihvaćenih standarda prakse. Medicinska pogreška izaziva etičke
probleme vezane uz kazivanje istine, o čemu će se raspravljati u Temi dva, odjeljak 2.1.11 . Sistemska pogreška opisuje kliničke sustave ili sustave za
vođenje evidencije koji, zbog nejasnoće ili neadekvatnosti, navode kliničare na pogreške. Na primjer, kratica "u" za označavanje "jedinica inzulina ".”
lako se može pročitati kao “O” tako da se 10 jedinica pogrešno čita kao 100 jedinica. Slovo "u" sada je općenito neprihvatljiv simbol u pisanju recepata.
Sistemska pogreška je pitanje organizacijske etike: politike o izvješćivanju i odgovoru na pogreške trebaju biti postavljene na institucionalnoj razini.
Vidi temu četiri , odjeljak 4.10 .
Zavod za medicinu. Ljudski je griješiti: Izgradnja sigurnijeg zdravstvenog sustava . Washington, DC: National Academy Press; 1999. godine.
bi se spriječilo pucanje slijepog crijeva. Neindicirano liječenje može biti dano greškom; na primjer, visoka doza inzulinamože se dati pacijentu bez
Butler University
dijabetesa. Svaki slučaj pretpostavljene pogreške treba analizirati u smislu ovih elemenata. Najvažnije je utvrditi je li pogreška nastala zbog nemara,
odnosno izvedbe koju bi kolege u specijalizaciji ocijenili kao odstupanje od prihvaćenih standarda prakse. Medicinska pogreška izaziva etičke
Access Provided by:
probleme vezane uz kazivanje istine, o čemu će se raspravljati u Temi dva, odjeljak 2.1.11 . Sistemska pogreška opisuje kliničke sustave ili sustave za
vođenje evidencije koji, zbog nejasnoće ili neadekvatnosti, navode kliničare na pogreške. Na primjer, kratica "u" za označavanje "jedinica inzulina ".”
lako se može pročitati kao “O” tako da se 10 jedinica pogrešno čita kao 100 jedinica. Slovo "u" sada je općenito neprihvatljiv simbol u pisanju recepata.
Sistemska pogreška je pitanje organizacijske etike: politike o izvješćivanju i odgovoru na pogreške trebaju biti postavljene na institucionalnoj razini.
Vidi temu četiri , odjeljak 4.10 .
Zavod za medicinu. Ljudski je griješiti: Izgradnja sigurnijeg zdravstvenog sustava . Washington, DC: National Academy Press; 1999. godine.
1.5 UTVRĐIVANJE SMRTI
Obveza pružanja medicinske intervencije prestaje proglašenjem pacijenta umrlim. Proglašenje smrti jedna je od zakonskih dužnosti liječnika.
Tradicionalno se smatralo da je trenutak smrti vrijeme kada osoba prestaje, a ne nastavlja nakon određenog vremenskog perioda, komunikaciju,
kretanje i disanje. Tijelo ubrzo postaje hladno i ukočeno, a počinje truljenje. Liječnici su obično utvrđivali smrt bilježeći izostanak disanja i pulsa te
fiksaciju zjenica. Stoga je uobičajena definicija smrti, prihvaćena u medicini i pravu, bila "nepovratan prestanak cirkulacije i disanja". Ovo je poznato
kao "kardiorespiratorni kriterij" smrti.
Ovaj kriterij pretpostavlja gubitak integrirajuće funkcije moždanog debla. Prestankom te funkcije prestaje spontano disanje, a zatim dolazi do raspada
svih vitalnih organskih sustava. Mozak bez kisika brzo gubi sve kognitivne i fiziološke regulatorne funkcije; neoksigenirano srce prestaje kucati.
Šezdesetih godina prošlog stoljeća postalo je moguće održavati respiratorne funkcije uporabom mehaničkog ventilatora, koji podržava perfuziju
kisika čak i u odsutnosti funkcije moždanog debla.
Koncept "moždanih kriterija" za smrt koji bi nadopunio ili zamijenio "kardiorespiratorne kriterije" pojavio se 1960ih. Pojava transplantacije organa
potaknula je interes za ovaj koncept, jer bi njegova primjena omogućila očuvanje organa unutar tijela nakon smrti. Godine 1968., izvješće ad hoc
odbora Harvardske medicinske škole za ispitivanje definicije moždane smrti objavljeno je u JAMA i . Opisuje određene kliničke karakteristike osobe s
nefunkcionalnim mozgom: neprimljivost i nereagiranje na vanjske podražaje, bez pokreta ili disanja, bez refleksa i odsutnost reakcija rožnice ili
zjenica.
Definicija ireverzibilne kome. Izvješće ad hoc odbora Harvardske medicinske škole za ispitivanje definicije moždane smrti. JAMA . 1968;205:337340.
[PubMed: 5694976]
Korištenje "moždanih kriterija" za određivanje kliničke smrti postupno je prihvaćeno od strane pravnih jurisdikcija. Međutim, postojala je velika
zabuna oko njihove pravilne primjene. Konkretno, postojala je zabuna između "potpune moždane smrti" i "nepovratne kome", koja se sada naziva
"produženo ili kronično vegetativno stanje" (vidi Odjeljak 3.3.3 ). Ta je zabuna bila izvor etičkih i pravnih problema. Godine 1981. Predsjednička
komisija za proučavanje etičkih problema u medicini preispitala je koncept definicije smrti prema moždanim kriterijima i predložila model pravnog
statuta, Zakon o jedinstvenoj definiciji smrti (UDDA). Svaka država i District of Columbia sada prihvaćaju kriterije moždane smrti bilo statutom ili
sudskom odlukom:
Pojedinac koji je pretrpio ili (1) nepovratan prekid cirkulacijske i respiratorne funkcije, ili (2) nepovratan prekid svih funkcija cijelog mozga,
uključujući moždano deblo, je mrtav. Utvrđivanje smrti mora se izvršiti u skladu s prihvaćenim medicinskim standardima.
Predsjednička komisija za etičke probleme u medicini te biomedicinska i bihevioralna istraživanja. Definiranje smrti: Izvješće o medicinskim, pravnim i
etičkim pitanjima u definiciji smrti . Washington, DC: Vladina tiskara; 1981. https://bioethics.georgetown.edu
Godine 2020. nacionalna i međunarodna studija objavljena u JAMAi predložila je da svi sljedeći medicinski kriteriji moraju biti prisutni za kliničku
dijagnozu smrti prema moždanim kriterijima. Nakon isključivanja zbunjujućih stanja kao što su sedativi ili drugi lijekovi za depresiju središnjeg
živčanog sustava (SŽS) i teške hipotermije, treba dokazati da: (1) nema voljnih ili nevoljnih pokreta osim spinalnih refleksa i nema refleksa moždanog
debla; (2) apneja se pokazuje u prisutnosti povišenog arterijskog CO (veći od 60 mm Hg) kada je mehanička ventilacija privremeno zaustavljena; (3)
2
zjenice su proširene i fiksirane u srednjem položaju; (4) nema reakcije na slušnu irigaciju niti refleksa grčanja; i (5) nema pokreta lica na štetnu
stimulaciju niti refleksa kašlja na duboku sukciju traheje. Studije moždanog krvotoka su pomoćne, ali rijetko potrebne. Elektroencefalografija nije
dovoljna za utvrđivanje potpune moždane smrti i može se izostaviti u prisutnosti gore navedenih kliničkih znakova.
Ne mogu se postići nikakvi medicinski ciljevi za osobu koja je mrtva prema kardiorespiratornim ili moždanim kriterijima. Nisu indicirane medicinske
intervencije, a sve dosadašnje intervencije treba prekinuti. Obitelj treba pažljivo obavijestiti da je njihov rođak umro. U većini država, liječnik ima
ovlasti proglasiti pacijenta mrtvim prema kardiorespiratornim ili moždanim kriterijima. Postoje neke jurisdikcije u Sjedinjenim Američkim Državama i
na međunarodnoj razini, gdje povlačenje liječenja nakon utvrđivanja smrti pomoću kriterija mozga može biti ograničeno vjerskim, društvenim i
živčanog sustava (SŽS) i teške hipotermije, treba dokazati da: (1) nema voljnih ili nevoljnih pokreta osim spinalnih refleksa i nema refleksa moždanog
debla; (2) apneja se pokazuje u prisutnosti povišenog arterijskog CO (veći od 60 mm Hg) kada je mehanička ventilacija privremeno zaustavljena; (3)
Butler University
2
Access Provided by:
zjenice su proširene i fiksirane u srednjem položaju; (4) nema reakcije na slušnu irigaciju niti refleksa grčanja; i (5) nema pokreta lica na štetnu
stimulaciju niti refleksa kašlja na duboku sukciju traheje. Studije moždanog krvotoka su pomoćne, ali rijetko potrebne. Elektroencefalografija nije
dovoljna za utvrđivanje potpune moždane smrti i može se izostaviti u prisutnosti gore navedenih kliničkih znakova.
Ne mogu se postići nikakvi medicinski ciljevi za osobu koja je mrtva prema kardiorespiratornim ili moždanim kriterijima. Nisu indicirane medicinske
intervencije, a sve dosadašnje intervencije treba prekinuti. Obitelj treba pažljivo obavijestiti da je njihov rođak umro. U većini država, liječnik ima
ovlasti proglasiti pacijenta mrtvim prema kardiorespiratornim ili moždanim kriterijima. Postoje neke jurisdikcije u Sjedinjenim Američkim Državama i
na međunarodnoj razini, gdje povlačenje liječenja nakon utvrđivanja smrti pomoću kriterija mozga može biti ograničeno vjerskim, društvenim i
kulturnim perspektivama. Kontekstualne značajke određenog slučaja mogu sugerirati nastavak suportivne tehnologije, na primjer, osjetljivost na
potrebe obitelji i prijatelja pacijenta,spašavanje održivog fetusa od trudnice koja je proglašena mrtvom prema moždanim kriterijima ili uzimanje
organa za presađivanje (vidiTema četiri , odjeljak 4.5.8 ).
Posebno je važno da liječnici razlikuju etičke i pravne implikacije smrti prema moždanim kriterijima od etičkih implikacija vegetativnog stanja. Laici (i
neki liječnici i medicinske sestre) koriste izraz moždana smrt kada govore o vegetativnom stanju. To je pogrešno. Kliničari bi trebali koristiti termin
smrt prema moždanim kriterijima . O etičkim i pravnim implikacijama dijagnoze vegetativnog stanja raspravlja se u odjeljku 3.3.3 .
Određeni filozofski problemi o definiciji smrti prema moždanim kriterijima ostaju otvoreni za raspravu. Ovi sporovi ne moraju se ticati onih koji su
odgovorni za kliničke odluke u ovoj stvari. Trenutno se liječnici u većini pravnih jurisdikcija u Sjedinjenim Državama mogu osloniti na ranije
spomenute pravne, kliničke i etičke odredbe. Religijske denominacije općenito su prihvatile ovu definiciju smrti. Jedna značajna iznimka je ortodoksni
judaizam, gdje mnogi autoriteti inzistiraju na korištenju kardiorespiratornih kriterija iz teoloških razloga. Država New Jersey priznaje ovu vjersku
iznimku, dopuštajući surogatima da zahtijevaju kardiorespiratorne dokaze o smrti. Slično, zakoni u Kaliforniji, Illinoisu,i New York zahtijevaju od
bolnica da obiteljima koje se protive pruže "razumnu prilagodbu" nakon proglašenja smrti koristeći kriterije mozga.
Biel S, Durrant J. Kontroverze u proglašenju moždane smrti: pravne i etičke implikacije na JILu. Curr Treat Options Neurol . 2020; 22:12.
Greer DM, Shemie SD, Lewis A, et al. Određivanje moždane smrti/smrti prema neurološkim kriterijima: Svjetski projekt moždane smrti. JAMA.
2020;324:10781097. [PubMed: 32761206]
Lo B. Utvrđivanje smrti. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 21.
Papa TM. Moždana smrt i zakon: teški slučajevi i pravni izazovi. Izvješće Hastings centra. 2018;48(6);S46–S48. [PubMed: 30584858]
Predsjednički savjet za bioetiku. Kontroverze u utvrđivanju smrti . Washington DC; 2008. www.bioethics.gov
Russell JA, Epstein LG, Greer DM, et al. Moždana smrt, utvrđivanje moždane smrti i smjernice članova za zahtjeve za smještaj u slučaju moždane smrti:
izjava o stavu AANa. Neurologija . 2019;92(5):1–5.
Shemie S, Lazar N, Dickens B. Moždana smrt. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . New York, NY: Cambridge University Press;
2008: poglavlje 17.
Youngner S. Definicija smrti. U: Steinbock B, ur. Oxfordski priručnik za bioetiku . New York, NY: Oxford University Press; 2009: poglavlje 12.
1.6 SAŽETAK
1.6.1 Peto pitanje—Ukratko, kako ovom pacijentu može koristiti medicinska i njegovateljska njega i kako se može
izbjeći šteta?
Ovo posljednje pitanje za medicinske indikacije nadilazi prikupljanje i razvrstavanje činjeničnih informacija o pacijentovu stanju i liječenju. Od
kliničara se zahtijeva da procijeni kako su te činjenice povezane s načelima dobrotvornosti i neškodljivosti te kako ta procjena može dovesti do
preporuke o odgovarajućem djelovanju. Kada kliničke činjenice otkriju da je stanje vjerojatno izliječivo i kada razmišljanje o odnosu koristi i rizika
naginje intervenciji, načela dobrotvornosti i neškodljivosti zahtijevaju razboritu medicinsku intervenciju. Kada, kao što pokazuje naša rasprava o
nekorisnom liječenju, činjenice idu u prilog mišljenju da stanje nije podložno liječenju ili kada je šteta koja bi mogla nastati kao posljedica liječenja
značajna, obveza interveniranja se smanjuje ili nestaje.Načelo neškodljivosti tada postaje sve jače, usmjeravajući ublažavanje tereta na pacijenta. Čak i
tada ostaju moguće određene dobrobiti medicinske njege i palijativnog liječenja. Konačno, kao što pokazuje naša rasprava o smrti, niti korist niti šteta
nisu mogući i nikakva intervencija nije indicirana.
Mora se naglasiti da se ovo poglavlje bavi dobrobiti u njezinom objektivnom medicinskom smislu, naime, fizičkim ili psihološkim doprinosima koji će
vratiti stanje zdravlja; na primjer, kirurški zahvat uklanja tumor na mozgu, antibiotik uklanja bakterijsku infekciju, injekcija ziprasidona(Geodon)
kliničara se zahtijeva da procijeni kako su te činjenice povezane s načelima dobrotvornosti i neškodljivosti te kako ta procjena može dovesti do
Butler University
preporuke o odgovarajućem djelovanju. Kada kliničke činjenice otkriju da je stanje vjerojatno izliječivo i kada razmišljanje o odnosu koristi i rizika
Access Provided by:
naginje intervenciji, načela dobrotvornosti i neškodljivosti zahtijevaju razboritu medicinsku intervenciju. Kada, kao što pokazuje naša rasprava o
nekorisnom liječenju, činjenice idu u prilog mišljenju da stanje nije podložno liječenju ili kada je šteta koja bi mogla nastati kao posljedica liječenja
značajna, obveza interveniranja se smanjuje ili nestaje.Načelo neškodljivosti tada postaje sve jače, usmjeravajući ublažavanje tereta na pacijenta. Čak i
tada ostaju moguće određene dobrobiti medicinske njege i palijativnog liječenja. Konačno, kao što pokazuje naša rasprava o smrti, niti korist niti šteta
nisu mogući i nikakva intervencija nije indicirana.
Mora se naglasiti da se ovo poglavlje bavi dobrobiti u njezinom objektivnom medicinskom smislu, naime, fizičkim ili psihološkim doprinosima koji će
vratiti stanje zdravlja; na primjer, kirurški zahvat uklanja tumor na mozgu, antibiotik uklanja bakterijsku infekciju, injekcija ziprasidona(Geodon)
kontrolira bolesnika s akutnom psihozom, ili kronična uporaba Clozarila održava normalno socijalno funkcioniranje shizofrenog bolesnika. Prosudbe
kliničara o ovim objektivnim dobrobitima sada se moraju oblikovati u preporuku koja se nudi pacijentu na temelju liječničkog znanja o ciljevima i
vrijednostima pacijenta. Pacijent tada može prihvatiti ili odbiti liječničku preporuku na temelju osobnih preferencija pacijenta. Ovo je opširnije
obrađeno u drugoj temi.

Medicinske Indikacije

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Medicinske Indikacije

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Medicinski profesionalizam u novom tisućljeću: liječnička povelja. Ann Intern Med . 2002;136:243246; Lanceta . 2002;359:520522. [PubMed:

You might also like

Medicinske Indikacije

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Medicinske Indikacije

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Medicinski profesionalizam u novom tisućljeću: liječnička povelja. Ann Intern Med . 2002;136:243­246; Lanceta . 2002;359:520­522. [PubMed:

You might also like

Medicinski profesionalizam u novom tisućljeću: liječnička povelja. Ann Intern Med . 2002;136:243246; Lanceta . 2002;359:520522. [PubMed: