Butler 

University
Access Provided by:

i praksa bolničke medicine

Poglavlje 32. Načela medicinske etike

Milda R. Saunders, dr. Med., MPH; G. Caleb Alexander, dr. Med., MS; Mark Siegler, dr. Med.

Zašto je etika važna za bolničku medicinu?
Hospitalisti, kao i svi liječnici, moraju ovladati ne samo kliničkom, već i međuljudskom i etičkom dimenzijom medicinske prakse. Četiri značajke
bolničke medicine generiraju posebne etičke izazove za kliničara. Prvo, hospitalizirani pacijenti često se suočavaju s hitnim medicinskim problemima
usred neizvjesnosti. Drugo, pacijent i hospitalist obično su stranci jedni drugima, nakon što su se prvi put susreli kada je pacijent primljen u službu
hospitalista. Odluke o statusu koda, skrbi na kraju života ili agresivnosti skrbi, teške u najboljim okolnostima, postaju još teže jer hospitalisti nemaju
kontinuitet skrbi koji mnogi izvanbolnički liječnici imaju sa svojim pacijentima. Treće, unatoč hvalevrijednim naporima mnogih hospitalista da
komuniciraju s pružateljima primarne zdravstvene zaštite, nepostojanje dugogodišnjih odnosa s pacijentima povećava izazov poznavanja i zastupanja
njihovih želja i najboljih interesa tijekom kliničke skrbi. Konačno, smjenski rad hospitalista također predstavlja izazov za komunikaciju i povjerenje
potrebno za dobro kliničko donošenje odluka. Pacijenti i članovi obitelji mogu započeti razgovor o ciljevima i planu skrbi s jednim hospitalistom samo
da bi morali nastaviti takav razgovor s drugim koji pokriva liječnika.

Ipak, etički izazovi s kojima se suočavaju hospitalisti također mogu stvoriti mogućnosti za snalaženje u nekim od najtežih kliničkih etičkih pitanja u
medicini. Na primjer, veće poznavanje hospitalista u pogledu donošenja odluka s akutno bolesnima može im omogućiti da razviju veću udobnost i
stručnost s često nailaženim etičkim dilemama. Bolničko okruženje također pruža dodatne ljudske resurse za snalaženje u moralnim složenostima
kliničke skrbi. To uključuje interdisciplinarne timove medicinskih sestara, socijalnih radnika, kapelana, savjetnika za etiku i medicinskih savjetnika
koje je možda mnogo teže sastaviti u ambulantnom okruženju.

Ovo poglavlje opisat će svrhu i načela kliničke etike, istražiti često susretljive bolničke kliničke izazove koji otvaraju važna etička pitanja i na kraju
istaknuti niz etičkih i profesionalnih pitanja s kojima se suočavaju hospitalisti.

Klinička etika i njezina primjena
Mnoga područja etičkog istraživanja usredotočuju se na vrijednosti, standarde ponašanja i moralnu prosudbu. Klinička etika pruža strukturirani
pristup identificiranju, analizi i rješavanju etičkih pitanja u kliničkoj medicini. Osim toga, omogućuje kliničarima da zajedničkim jezikom govore o
opravdanjima za kliničke odluke koje imaju etičke implikacije.

T očka vježbanja

Klinička etika pruža strukturirani pristup za identificiranje, analizu i rješavanje etičkih pitanja u kliničkoj medicini. Osim toga, klinička etika omogućuje
kliničarima da govore zajedničkim jezikom o opravdanjima za kliničke odluke koje imaju etičke implikacije.

Tradicionalno, bioetika se vodila s četiri načela: poštivanjem autonomije, dobročinstva, nemaleficence i pravde. Autonomija, osobna vladavina sebe, je
pojam da pojedinci koji djeluju s razumijevanjem i namjerom, bez prisile ili vanjske kontrole, mogu kontrolirati što se događa s njihovim tijelima.
Dobročinstvo je pozitivna dužnost djelovati u korist drugih, dok vaganje koristi i štete za pojedinačnu nemaleficence zahtijeva od kliničara da
namjerno ne nanosi štetu. Pravda se definira kao pošten, pravedan i odgovarajući tretman na temelju onoga što je posljedica osobe. Iako je važno
znati i razumjeti svako od ovih načela, oni ne pružaju konkretan način rješavanja etičkih dilema s kojima se često suočavaju kliničari.

Kliničari se potiču da koriste promišljeni proces kliničke etičke analize kao što je model s četiri kvadranta koji su opisali Jonsen i kolege u kliničkoj etici.
Slično SOAP bilješci (subjektivna, objektivna, procijenjena i planirana) koja pruža dosljedan, praktičan pristup za organiziranje i raspravu o kliničkim
problemima, model s četiri kvadranta nudi strukturirani heuristički za etičku analizu. Uzimajući u obzir četiri kvadranta ­ medicinske indikacije,
Downloaded 2023­1­15 1:44 A  Your IP is 159.242.234.86
sklonosti pacijenata, kvalitetu života i kontekstualne značajke ­ kliničari mogu razgraničiti etički relevantne činjenice slučaja, pokazati gdje su potrebne
Chapter 32. Principles of Medical Ethics, Milda R. Saunders, dr. Med., MPH; G. Caleb Alexander, dr. Med., MS; Mark Siegler, dr. Med. Page 1 / 8
dodatne informacije i početi vagati i uravnotežiti ova četiri razmatranja kako bi pomogli u donošenju kliničko­etičke odluke koja je ispravna za
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pacijenta. Iako kliničari još uvijek mogu donijeti odluku s kojom se neki možda ne bi složili, model s četiri kutije potiče kliničare da budu promišljeni i
eksplicitni u svom obrazloženju. Svaki od sljedećih slučajeva ilustrira neka često susrela etička pitanja, kao i relevantne koncepte iz kliničke
namjerno ne nanosi štetu. Pravda se definira kao pošten, pravedan i odgovarajući tretman na temelju onoga što je posljedica osobe. Iako je važno
Butler University
znati i razumjeti svako od ovih načela, oni ne pružaju konkretan način rješavanja etičkih dilema s kojima se često suočavaju kliničari.
Access Provided by:

Kliničari se potiču da koriste promišljeni proces kliničke etičke analize kao što je model s četiri kvadranta koji su opisali Jonsen i kolege u kliničkoj etici.
Slično SOAP bilješci (subjektivna, objektivna, procijenjena i planirana) koja pruža dosljedan, praktičan pristup za organiziranje i raspravu o kliničkim
problemima, model s četiri kvadranta nudi strukturirani heuristički za etičku analizu. Uzimajući u obzir četiri kvadranta ­ medicinske indikacije,
sklonosti pacijenata, kvalitetu života i kontekstualne značajke ­ kliničari mogu razgraničiti etički relevantne činjenice slučaja, pokazati gdje su potrebne
dodatne informacije i početi vagati i uravnotežiti ova četiri razmatranja kako bi pomogli u donošenju kliničko­etičke odluke koja je ispravna za
pacijenta. Iako kliničari još uvijek mogu donijeti odluku s kojom se neki možda ne bi složili, model s četiri kutije potiče kliničare da budu promišljeni i
eksplicitni u svom obrazloženju. Svaki od sljedećih slučajeva ilustrira neka često susrela etička pitanja, kao i relevantne koncepte iz kliničke
medicinske etike.

Predmet 32­1.

TUMOR NA MOZGU, ALI BEZ INTERESA ZA LIJEČENJE
Gospođa Taylor je 39­godišnja žena primljena s nedavnim početkom sljepoće i CT­om koji ukazuje na veliki tumor na mozgu. Lucidna je, kaže da se osjeća
dobro i ukazuje da bi voljela ići kući. Njen muž traži od vas da se odnosite prema njegovoj ženi na bilo koji način za koji mislite da bi joj maksimizirao šanse
za preživljavanje i oporavak.
Gđicu Taylor ocjenjuje primajući hospitalist. Orijentirana je na vrijeme, mjesto i osobu i u stanju je navesti zašto je primljena, što je skeniranje pokazalo i
zašto i liječnici i njezin suprug misle da je treba liječiti. I dalje zahtijeva da je otpuste iz bolnice. Ona navodi da ne vjeruje u bolest: sve je to zaplet
medicinsko­industrijskog kompleksa za porobljavanje stanovništva i provođenje eksperimenata. Za daljnju procjenu traži se savjetovanje o psihijatriji, a
ona ponavlja svoje stavove psihijatrijskom timu. Daljnja rasprava sa suprugom ukazuje na to da ona ima ta uvjerenja posljednjih 10 godina i od tada odbija
posjetiti liječnika. Gospođa Taylor također objašnjava da ne voli bolnice i da želi provesti posljednje dane kod kuće sa svojom obitelji. Psihijatrica navodi da
ima sposobnost odlučivanja i stoga ima pravo odbiti liječenje.
Komentari na slučaj 1. Hospitalisti moraju često dobivati pristanak pacijenata za pretrage i terapije u izazovnim okolnostima, npr. bolesnog, uplašenog
pacijenta kojeg je netko tek upoznao. Da bi pacijenti donosili informirane odluke, pristajali ili odbijali, moraju imati sposobnost donošenja odluka, kao i
informacije o rizicima, koristima i alternativama. Važan prvi korak za kliničare je procijeniti ima li osoba sposobnost donošenja odluka za odluku. U mnogim
slučajevima, kao što su teška metabolička encefalopatija, sposobnost donošenja odluka pacijenata ili nedostatak iste, očita je bez ikakve službene
procjene. Drugi slučajevi zahtijevaju dublju raspravu s pacijentima, često uz pomoć savjetnika za psihijatriju i etiku.

T očka vježbanja

Uzimajući u obzir (1) medicinske indikacije, (2) preferencije pacijenata, (3) kvalitetu života i (4) kontekstualne značajke, kliničari mogu razgraničiti etički
relevantne činjenice slučaja, pokazati gdje su potrebne dodatne informacije i početi vagati i uravnotežiti ova četiri razmatranja kako bi pomogli u
postizanju kliničke etičke odluke koja je ispravna za pacijenta. Iako kliničari još uvijek mogu doći do odluke s kojom se neki možda ne bi složili, ovaj
pristup potiče kliničare da budu promišljeni i eksplicitni u svom razmišljanju.

Ovaj slučaj, na temelju stvarnog kliničkog savjetovanja, postavlja nekoliko pitanja. Zašto pacijent odbija liječenje? Zašto ne vjeruje da je bolesna,
pogotovo s obzirom na njezinu nedavnu sljepoću? Što objašnjava neskladne sklonosti pacijenta i njezina muža? U osnovi za kliničara koji se bori da
odredi najbolji način djelovanja, slučaj postavlja pitanje ima li pacijent sposobnost donošenja odluka da donese konkretne odluke pri ruci odbijanja
liječenja tumora mozga.

Kompetencija i sposobnost donošenja odluka
Kompetencija je pravni koncept, pitanje "da/ne" o kojem odlučuje sudac o tome ima li osoba zakonsku ovlast donositi osobne odluke, poput
financijskih ili zdravstvenih odluka. Nasuprot tome, sposobnost donošenja odluka je klinički koncept koji određuje ima li osoba sposobnost
donošenja vlastitih zdravstvenih odluka u određenim kliničkim okolnostima. Kapacitet odlučivanja je dinamičan; s vremenom se može promijeniti za
pojedinog pacijenta. Također je specifična za odluku. Na primjer, pacijent je možda imao sposobnost odlučivanja u vezi s odlukom da bude primljen
zbog akutne boli u prsima, ali u kasnijem gubitku sposobnosti odlučivanja da prihvati ili odbije operaciju koronarne premosnice.

Unatoč središnjoj ulozi koju sposobnost odlučivanja ima u omogućavanju pacijentima da donose autonomne odluke, poput prihvaćanja ili odbijanja
liječenja, ne postoje jedinstveni i objektivni kriteriji za njegovu procjenu. Općenito, smatra se da osoba ima sposobnost donošenja odluka ako može
komunicirati izbor, razumjeti relevantne informacije, cijeniti situaciju i njezine posljedice i racionalno manipulirati informacijama. Strogost kriterija
Downloaded 2023­1­15 1:44 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 32. Principles of Medical Ethics, Milda R. Saunders, dr. Med., MPH; G. Caleb Alexander, dr. Med., MS; Mark Siegler, dr. Med. Page 2 / 8
često se temelji i na vjerojatnim rizicima i koristima predloženog liječenja i razumnosti izbora. Naime, potreban je relativno nizak prag za sposobnost
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
odlučivanja kako bi osoba pristala na antibiotike za nekompliciranu upalu pluća jer je to odluka o visokoj koristi, niskom riziku i razuman izbor.
Potrebna je stroža procjena kapaciteta odlučivanja kako bi osoba odbila antibiotike za neutropenovu groznicu; to je odluka visokog rizika koju bi
većina ljudi ocijenila nerazumnom. U novim, po život opasnim situacijama kada pacijent odbije potencijalno spasonosnu intervenciju bez navođenja
pojedinog pacijenta. Također je specifična za odluku. Na primjer, pacijent je možda imao sposobnost odlučivanja u vezi s odlukom da bude primljen
Butler University
zbog akutne boli u prsima, ali u kasnijem gubitku sposobnosti odlučivanja da prihvati ili odbije operaciju koronarne premosnice.
Access Provided by:

Unatoč središnjoj ulozi koju sposobnost odlučivanja ima u omogućavanju pacijentima da donose autonomne odluke, poput prihvaćanja ili odbijanja
liječenja, ne postoje jedinstveni i objektivni kriteriji za njegovu procjenu. Općenito, smatra se da osoba ima sposobnost donošenja odluka ako može
komunicirati izbor, razumjeti relevantne informacije, cijeniti situaciju i njezine posljedice i racionalno manipulirati informacijama. Strogost kriterija
često se temelji i na vjerojatnim rizicima i koristima predloženog liječenja i razumnosti izbora. Naime, potreban je relativno nizak prag za sposobnost
odlučivanja kako bi osoba pristala na antibiotike za nekompliciranu upalu pluća jer je to odluka o visokoj koristi, niskom riziku i razuman izbor.
Potrebna je stroža procjena kapaciteta odlučivanja kako bi osoba odbila antibiotike za neutropenovu groznicu; to je odluka visokog rizika koju bi
većina ljudi ocijenila nerazumnom. U novim, po život opasnim situacijama kada pacijent odbije potencijalno spasonosnu intervenciju bez navođenja
razloga za odbijanje, liječnici često mogu liječiti takve pacijente i pokušati razjasniti sposobnost donošenja odluka kada se pacijent stabilizira. Ako
ostane neizvjesnost, kliničari bi trebali zatražiti konzultacije i smjernice od psihijatara, etičkih odbora ili konzultanata i bolničkih odvjetnika.

Informirani pristanak
Informirani pristanak, dobrovoljno prihvaćanje medicinske intervencije pacijenta nakon odgovarajućeg otkrivanja prirode intervencije od strane
liječnika i njezinih rizika, koristi i alternativa, način je operacionalizacije poštovanja autonomije pacijenata. Mnogi kliničari misle da se pristanak sastoji
od potpisivanja obrasca za pristanak kako bi se dobila terapija (npr. Krv ili kemoterapija) ili postupak; međutim, potpisivanje obrasca za pristanak
jednostavno služi za dokumentiranje postupka pristanka rasprave i pregovora koji je u tijeku. Iako većina intervencija koje se provode na pacijentima
ne zahtijeva dokumentaciju o pristanku, one zahtijevaju kontinuirani dijalog kako bi se pacijentima pružile informacije i dobile povratne informacije.

Informirano odbijanje
Informirano odbijanje je odbijanje medicinske intervencije pacijenta nakon što su liječnici otkrili njegove rizike, koristi i alternative. U situacijama kada
je intervencija izborna ili je potencijalna korist niska, odbijanje obično ne zabrinjava kliničare. Kada je intervencija medicinski indicirana i očekuje se da
će pacijentu dati veliku korist, možda čak i spasiti život pacijenta, čini se da je autonomija pacijenta (pristajanje ili odbijanje) u suprotnosti s
dobročinstvom liječnika. Odbijanje pristanka u situaciji koja bi potencijalno uzrokovala štetu pacijentu zahtijeva daljnju raspravu. U mnogim
slučajevima pacijentu može jednostavno trebati više informacija ili uvjeravanja o potencijalnoj boli ili šteti. Ako je pacijent u stanju artikulirati razloge
intervencije, potencijalne rizike od odustajanja od intervencije i koherentan razlog zašto ne prihvaća intervenciju, liječnici moraju prihvatiti odluku
pacijenta. U idealnom slučaju, odbijanje pacijenta u skladu je s racionalnim, koherentnim svjetonazorom, npr., kao kad Jehovin svjedok odbija
prihvatiti krvne proizvode, ili kada pacijent kaže "Ne želim operaciju tumora na mozgu jer bih na kraju života radije bio kod kuće sa svojom obitelji."
Kliničari se ne moraju složiti s razlozima pacijenta kako bi priznali da su logični i valjani unutar sustava vjerovanja pacijenta. U konačnici, kompetentne
odrasle osobe imaju pravo donijeti (ono što kliničar ili drugi mogu smatrati) lošom odlukom.

Predmet 32­2.

M UŽ  KAO SUROGAT DONOSITELJ ODLUKA SUOČAVA SE S TEŠKIM POZIVIMA
Gospođa Jenkins je 45­godišnja bivša plesačica koja je teško bolesna od nekrotizirajućeg fasciitisa koji je zahtijevao bilateralnu amputaciju donjih
ekstremiteta. Kad je ranije predstavila, bila je u nesvijesti i suprug je pristao na operaciju. Njome zajedno upravljaju hospitalist i liječnik kritične skrbi na
odjelu intenzivne njege. Intubirana je i zahtijeva mehaničku ventilaciju. Njezin suprug ukazuje na to da ne bi željela živjeti s amputacijama i traži prekid
respiratora, što bi vjerojatno rezultiralo njezinom smrću. Njeni roditelji se protive.
Razgovori sa suprugom otkrivaju da je njegova supruga vidjela vijesti o ljudima u upornom vegetativnom stanju i naznačila da ne bi željela tako živjeti.
Također izvještava da je voljela plesati više od svega i osjećala bi da nakon amputacije život nije vrijedan življenja. Njezini roditelji slažu se da je iznijela
slične stvari kao i oni. Hospitalisti, kirurzi i intenzivisti uključeni u slučaj smatraju da ima dobre šanse za smislen oporavak u kojem bi povratila sposobnost
interakcije sa svojom okolinom i donošenja vlastitih odluka.
G. Jenkins objašnjava da je tražeći povlačenje aparata za održavanje života jednostavno pokušavao ispoštovati ono što je vjerovao da su želje njegove
žene. Priznaje da nije siguran što učiniti. Nakon razgovora s roditeljima, liječnicima i socijalnim radnikom, omogućuje pacijentu da ostane na vremenski
ograničenom ispitivanju održavanja života nekoliko tjedana. Ekstubira se za 10 dana. Ima produženi tijek fizikalne terapije. S vremenom prihvaća život
nakon amputacije i nikada ne izražava želju za smrću. Trenutno je koreografkinja plesne skupine u invalidskim kolicima.
Komentari na slučaj 2. U bolničkom okruženju, hospitalisti će se brinuti za mnoge pacijente koji nemaju kapacitete za donošenje odluka, bilo privremeno ili
na dulje vrijeme. Kako bi pomogli u određivanju želja i preferencija pacijenata, hospitalisti bi trebali biti upoznati s pravilom svoje države za surogat
majčinstvo i, ako je to moguće, pitati pacijente na prijemu koji mogu govoriti u njihovo ime ako nisu u stanju govoriti sami za sebe. Povremeno surogati
mogu donositi nepovratne odluke koje su u suprotnosti s medicinskim preporukama ili interesima pacijenata. Važno je pokušati riješiti te nesuglasice "blizu
kreveta" koristeći članove obitelji, savjetnike za etiku, kapelane, socijalne radnike, a samo rijetko i pravne radnje.

Downloaded 2023­1­15 1:44 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 32. Principles of Medical Ethics, Milda R. Saunders, dr. Med., MPH; G. Caleb Alexander, dr. Med., MS; Mark Siegler, dr. Med. Page 3 / 8
U ovom slučaju pacijentica trenutno ne može govoriti u svoje ime kao rezultat svoje bolesti. Trenutno nema sposobnost odlučivanja, a liječnici se
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
moraju osloniti na nekoga tko će govoriti u njezino ime. Ona nema prethodnih prethodnih direktiva, bilo imenovanje nekoga tko će govoriti u njezino
ime ili eksplicitnost njezinih želja za njegu na kraju života. Prema zakonu njene države, njen muž je njena pretpostavljena surogat majka.
pacijenta. U idealnom slučaju, odbijanje pacijenta u skladu je s racionalnim, koherentnim svjetonazorom, npr., kao kad Jehovin svjedok odbija
Butler University
prihvatiti krvne proizvode, ili kada pacijent kaže "Ne želim operaciju tumora na mozgu jer bih na kraju života radije bio kod kuće sa svojom obitelji."
Access Provided by:
Kliničari se ne moraju složiti s razlozima pacijenta kako bi priznali da su logični i valjani unutar sustava vjerovanja pacijenta. U konačnici, kompetentne
odrasle osobe imaju pravo donijeti (ono što kliničar ili drugi mogu smatrati) lošom odlukom.

Predmet 32­2.

M UŽ  KAO SUROGAT DONOSITELJ ODLUKA SUOČAVA SE S TEŠKIM POZIVIMA
Gospođa Jenkins je 45­godišnja bivša plesačica koja je teško bolesna od nekrotizirajućeg fasciitisa koji je zahtijevao bilateralnu amputaciju donjih
ekstremiteta. Kad je ranije predstavila, bila je u nesvijesti i suprug je pristao na operaciju. Njome zajedno upravljaju hospitalist i liječnik kritične skrbi na
odjelu intenzivne njege. Intubirana je i zahtijeva mehaničku ventilaciju. Njezin suprug ukazuje na to da ne bi željela živjeti s amputacijama i traži prekid
respiratora, što bi vjerojatno rezultiralo njezinom smrću. Njeni roditelji se protive.
Razgovori sa suprugom otkrivaju da je njegova supruga vidjela vijesti o ljudima u upornom vegetativnom stanju i naznačila da ne bi željela tako živjeti.
Također izvještava da je voljela plesati više od svega i osjećala bi da nakon amputacije život nije vrijedan življenja. Njezini roditelji slažu se da je iznijela
slične stvari kao i oni. Hospitalisti, kirurzi i intenzivisti uključeni u slučaj smatraju da ima dobre šanse za smislen oporavak u kojem bi povratila sposobnost
interakcije sa svojom okolinom i donošenja vlastitih odluka.
G. Jenkins objašnjava da je tražeći povlačenje aparata za održavanje života jednostavno pokušavao ispoštovati ono što je vjerovao da su želje njegove
žene. Priznaje da nije siguran što učiniti. Nakon razgovora s roditeljima, liječnicima i socijalnim radnikom, omogućuje pacijentu da ostane na vremenski
ograničenom ispitivanju održavanja života nekoliko tjedana. Ekstubira se za 10 dana. Ima produženi tijek fizikalne terapije. S vremenom prihvaća život
nakon amputacije i nikada ne izražava želju za smrću. Trenutno je koreografkinja plesne skupine u invalidskim kolicima.
Komentari na slučaj 2. U bolničkom okruženju, hospitalisti će se brinuti za mnoge pacijente koji nemaju kapacitete za donošenje odluka, bilo privremeno ili
na dulje vrijeme. Kako bi pomogli u određivanju želja i preferencija pacijenata, hospitalisti bi trebali biti upoznati s pravilom svoje države za surogat
majčinstvo i, ako je to moguće, pitati pacijente na prijemu koji mogu govoriti u njihovo ime ako nisu u stanju govoriti sami za sebe. Povremeno surogati
mogu donositi nepovratne odluke koje su u suprotnosti s medicinskim preporukama ili interesima pacijenata. Važno je pokušati riješiti te nesuglasice "blizu
kreveta" koristeći članove obitelji, savjetnike za etiku, kapelane, socijalne radnike, a samo rijetko i pravne radnje.

U ovom slučaju pacijentica trenutno ne može govoriti u svoje ime kao rezultat svoje bolesti. Trenutno nema sposobnost odlučivanja, a liječnici se
moraju osloniti na nekoga tko će govoriti u njezino ime. Ona nema prethodnih prethodnih direktiva, bilo imenovanje nekoga tko će govoriti u njezino
ime ili eksplicitnost njezinih želja za njegu na kraju života. Prema zakonu njene države, njen muž je njena pretpostavljena surogat majka.

Napredne direktive
Postoje dvije vrste naprednih direktiva, životne oporuke i trajna punomoć za zdravstvenu zaštitu. Živa volja je dokument koji određuje koje bi tretmane
pacijent želio primiti ili se odreći u slučajevima terminalne bolesti i nesposobnosti odlučivanja. Žive volje često služe samo kao opći vodič za
pacijentove želje jer su formulirane i otvorene interpretaciji. Trajna moć odvjetnika za zdravstvenu zaštitu (opunomoćenik zdravstvene zaštite)
dokument je koji omogućuje pacijentima da imenuju tko može donositi svoje zdravstvene odluke u situacijama nesposobnosti odlučivanja. Broj ljudi s
opunomoćenicima u zdravstvu je mali, čak i među onima s teškom medicinskom bolešću. Čak i za pacijente koji su imenovali opunomoćenika, možda
nisu rekli opunomoćeniku termina ili razgovarali s njima o svojim željama.

Surrogates
Neki pacijenti mogu imati trajni gubitak sposobnosti donošenja odluka od stanja kao što su uznapredovala demencija ili trajno narušena svijest. Drugi
pacijenti mogu privremeno izgubiti sposobnost donošenja odluka tijekom hospitalizacije zbog delirija, encefalopatije ili lijekova. Kada pacijent nema
medicinsku sposobnost donošenja odluka, medicinske odluke mora donositi surogat majka, ovlaštena osoba koja djeluje u ime pacijenta. Osim ako
pacijent nije posebno imenovao surogat majku trajnom snagom odvjetnika za zdravstvenu zaštitu, članovi obitelji smatraju se pacijentovom surogat
majkom. Mnoge države imaju pravila za određivanje reda obiteljskih surogata (npr. Prvo supružnik, zatim roditelji, djeca, braća i sestre itd.). Unatoč
tim pravilima, još uvijek mogu postojati sukobi oko toga tko bi trebao biti legitimni donositelj odluka. Na primjer, ako je par razdvojen više od 10
godina, ali nikada nije razveden ili ako pacijent ima ženu iz zajedničkog prava ili domaćeg partnera (kojeg ta država zakonski ne priznaje). Ako pacijent
ima nekoliko djece, koja su po zakonu jednaki surogati, ali se ne slažu oko toga što treba učiniti, tko bi trebao odlučiti? U tim slučajevima, sastanci
između kliničkog tima i uključene obitelji korisni su za pregovaranje o teškim i često emocionalnim nesuglasicama. Takve situacije često zahtijevaju
iskrenu komunikaciju među uključenim stranama, a ponekad mogu zahtijevati vodstvo bolničkog pravnog odjela ili savjetnika za etiku. Sve države
imaju odredbu o imenovanju skrbnika za pacijente koji nemaju sposobnost odlučivanja i nemaju očitih surogata.

Komunikacija
Downloaded 2023­1­15 1:44 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 32. Principles of Medical Ethics, Milda R. Saunders, dr. Med., MPH; G. Caleb Alexander, dr. Med., MS; Mark Siegler, dr. Med. Page 4 / 8
Nakon što kliničar dobije i procijeni kliničke podatke i razvije kliničku strategiju, o tim se zaključcima mora razgovarati i s pacijentom ili surogatom.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Središnja etička obveza kliničara nije samo doći do odgovora, već i prenijeti preporuke pacijentu ili surogat majci pacijenta. Ovu obvezu je jednostavno
prihvatiti na svom licu, ali ima važne implikacije u svakodnevnom radu kliničara. To znači da kliničari moraju pacijentima predstaviti informacije koje
ima nekoliko djece, koja su po zakonu jednaki surogati, ali se ne slažu oko toga što treba učiniti, tko bi trebao odlučiti? U tim slučajevima, sastanci
Butler University
između kliničkog tima i uključene obitelji korisni su za pregovaranje o teškim i često emocionalnim nesuglasicama. Takve situacije često zahtijevaju
Access Provided by:
iskrenu komunikaciju među uključenim stranama, a ponekad mogu zahtijevati vodstvo bolničkog pravnog odjela ili savjetnika za etiku. Sve države
imaju odredbu o imenovanju skrbnika za pacijente koji nemaju sposobnost odlučivanja i nemaju očitih surogata.

Komunikacija
Nakon što kliničar dobije i procijeni kliničke podatke i razvije kliničku strategiju, o tim se zaključcima mora razgovarati i s pacijentom ili surogatom.
Središnja etička obveza kliničara nije samo doći do odgovora, već i prenijeti preporuke pacijentu ili surogat majci pacijenta. Ovu obvezu je jednostavno
prihvatiti na svom licu, ali ima važne implikacije u svakodnevnom radu kliničara. To znači da kliničari moraju pacijentima predstaviti informacije koje
su u stanju razumjeti, na jeziku na kojem tečno govore, u terminima koji su im razumljivi i na dovoljnoj razini detalja. Iako većina kliničara podržava
ovo načelo, mnogi liječnici ne uspijevaju u njegovoj provedbi. Liječnik koji govori engleski i koji pokušava pomrsiti objašnjenje bolesti prvenstveno
pacijentu koji govori španjolski nesvjesno je pogriješio. Kao i liječnik koji objašnjava novu dijagnozu u pretjerano tehničkom smislu koji slušatelju
laicima nisu jasni.

Zamjensko donošenje odluka
Od surogata se traži da djeluju u ime pacijenata koji su izgubili sposobnost donošenja odluka. Kada su pacijentove preferencije u vezi s posebnom
kliničkom odlukom (npr. Treba li pokrenuti hemodijalizu) poznate surogat majci, one bi trebale voditi kliničko donošenje odluka. Češće takve
specifične želje nisu poznate, a surogat mora djelovati u ime pacijenta kroz proces zamijenjene prosudbe. Kada pacijent nije izričito izjavio što bi želio,
surogat treba koristiti znanje o vrijednostima ili uvjerenjima pacijenta kako bi vodio medicinsko donošenje odluka. U slučajevima kada su želje
pacijenta nepoznate ili nejasne, surogat mora djelovati u najboljem interesu pacijenta.

Kao pravni surogat koji djeluje u dobroj vjeri, g. Jenkins ima pravo zatražiti daljnje postupanje. Međutim, klinički kontekst je važan jer neki od liječnika
pacijenta vjeruju da pacijent ima razumne šanse za smislen oporavak. Osim toga, prepoznaju da bi se, ako se ne poboljša kako se nije očekivalo, prekid
liječenja još uvijek mogao uzeti u obzir.

Povlačenje i uskraćivanje
Mnogi kliničari i surogati vjeruju da je etički drugačije povući skrb u usporedbi s prvotnom odlukom o uskraćivanju skrbi. Često, nakon što se započne
probna intervencija poput mehaničke ventilacije ili hranjenja nazogastrijskim cijevima, kliničari mogu smatrati da je njegovo ukidanje, čak i ako se
pacijent ne poboljšava, etički nedopustivo. Iako prepoznaju da kliničari mogu osjetiti da postoje psihološke razlike, etička teorija i mnoge vjerske
tradicije ne prave razliku između povlačenja i uskraćivanja. I zakon i klinička etika omogućuju kliničarima da isprobaju intervenciju ograničeno vrijeme,
a zatim je povuku ako se pacijent ne poboljša.

Predmet 32­3.

UZALUDNOST I SKRB NA KRAJU Ž I V O T A
Gospođa Smith, 74­godišnja žena s metastatskim karcinomom pluća nemalih stanica, primljena je od kuće sa sve gorim nedostatkom daha, groznicom i
zimicom. Ima opstruktivnu upalu pluća od progresivne bolesti unatoč četiri kruga palijativne kemoterapije. Uglavnom je vezana za krevet i ovisna o svojoj
domaćici i kćeri za većinu svojih potreba. Pacijentica zahtijeva redovito zakazanu kemoterapiju.
Hospitalist razgovara o pacijentu s konzultantskim onkologom. Onkolog navodi da, iako postoje dodatni palijativni režimi dostupni, u ispitivanjima
pacijenti slični gospođi Smith nisu primili korist za preživljavanje i često imaju lošiju kvalitetu života. Gospođa Smith ima nekoliko razgovora s onkologom,
hospitalistom i timom za palijativnu skrb i odlučuje se odreći daljnje kemoterapije i vratiti se kući s uslugama hospicija i palijativne skrbi.
Komentari na slučaj 3. Hospitalisti često brinu o pacijentima s terminalnim medicinskim stanjima. Svaki novi tretman ili postupak treba uzeti u obzir u
smislu očekivanih rizika i koristi s obzirom na prognozu, sklonosti i ciljeve skrbi pacijenta. Hospitalisti mogu igrati važnu ulogu u agresivnom upravljanju
simptomima za terminalne i kronično bolesne pacijente.

To je slučaj starijeg pacijenta, koji ima loš status performansi i napredovanje bolesti unatoč višestrukim krugovima palijativne kemoterapije; svaki od
njih umanjuje vjerojatnost da će dobiti korist od daljnje kemoterapije.

Ispraznost
Liječnici nemaju etičku obvezu nastaviti uzaludno liječenje bez obzira na zahtjeve pacijenta ili surogata. Zbog ovog važnog pomaka etičkih zahtjeva u
situacijama uzaludnosti, važno je razgovarati o njegovoj definiciji. Fiziološki uzaludni tretmani ne nude mogućnost postizanja željenih ciljeva.
Downloaded 2023­1­15 1:44 A  Your IP is 159.242.234.86
Dvosmislenost se može pojaviti kada liječnici definiraju nešto kao uzaludno kada jednostavno znače da je malo vjerojatno da će to dovesti do
Chapter 32. Principles of Medical Ethics, Milda R. Saunders, dr. Med., MPH; G. Caleb Alexander, dr. Med., MS; Mark Siegler, dr. Med. Page 5 / 8
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
predviđenog ishoda; ono što čini probabilističku uzaludnost može se kretati od <1% do <15%. Dvosmislenost u definiranju uzaludnosti također može
biti posljedica neslaganja o planiranim ciljevima. U takvim situacijama sama terapija je učinkovita, ali neće postići poboljšanje kvalitete života ili
obnovu zdravlja. Na primjer, liječnici možda neće htjeti ponuditi dijalizu septičkom neutropenskom pacijentu s metastatskim karcinomom i zatajenjem
njih umanjuje vjerojatnost da će dobiti korist od daljnje kemoterapije.
Butler University

Ispraznost Access Provided by:

Liječnici nemaju etičku obvezu nastaviti uzaludno liječenje bez obzira na zahtjeve pacijenta ili surogata. Zbog ovog važnog pomaka etičkih zahtjeva u
situacijama uzaludnosti, važno je razgovarati o njegovoj definiciji. Fiziološki uzaludni tretmani ne nude mogućnost postizanja željenih ciljeva.
Dvosmislenost se može pojaviti kada liječnici definiraju nešto kao uzaludno kada jednostavno znače da je malo vjerojatno da će to dovesti do
predviđenog ishoda; ono što čini probabilističku uzaludnost može se kretati od <1% do <15%. Dvosmislenost u definiranju uzaludnosti također može
biti posljedica neslaganja o planiranim ciljevima. U takvim situacijama sama terapija je učinkovita, ali neće postići poboljšanje kvalitete života ili
obnovu zdravlja. Na primjer, liječnici možda neće htjeti ponuditi dijalizu septičkom neutropenskom pacijentu s metastatskim karcinomom i zatajenjem
multisistemskih organa. U ovom slučaju, iako je dijaliza još uvijek učinkovita bubrežna nadomjesna terapija, malo je vjerojatno da će značajno
promijeniti ishod ovog pacijenta. Neke intervencije u medicini doista su fiziološki uzaludne, neuvjerljive s obzirom na trenutno stanje medicine.
Međutim, većini tretmana koji se smatraju uzaludnima i dalje treba pristupiti vaganjem koristi i šteta s obzirom na ciljeve skrbi.

Kraj života i palijativna skrb
Iako bi većina ljudi radije umrla kod kuće, više od 50% ljudi u Sjedinjenim Državama umire u bolnici. Postoje brojni etički izazovi u skrbi na kraju života,
uključujući lošu komunikaciju s pacijentima ili obitelji o neposrednosti njihove smrti zbog slabe prognostičke sposobnosti liječnika, nelagodu liječnika
u raspravi o smrti i umiranju i ne želeći odustati od pacijenta ili uzrokovati da odustanu od nade. Jedan od načina zaobilaženja ovih pitanja je rasprava
o pitanjima na kraju života ­ posebno statusu koda, ograničenjima liječenja i opunomoćeniku zdravstvene zaštite ­ sa svim pacijentima koji uđu u
bolnicu s netaknutim mentalnim statusom i ozbiljnim zdravstvenim stanjem. Iako dugotrajne i često nepotrebne, takve redovite rasprave normaliziraju
razgovor i za liječnike i za pacijente i povećavaju vjerojatnost kliničara da saznaju važne informacije od pacijenata dok ih mogu prenijeti.

Bilo da pacijenti na kraju života odaberu ljekovito liječenje ili palijativnu skrb, potrebna im je pažnja na upravljanje simptomima. Clinians koji se brinu
za terminalne pacijente mogu se bojati ubrzanja njihove smrti agresivnom kontrolom boli ili sedacijom. Doktrina dvostrukog učinka etički opravdava
agresivnu uporabu lijekova čak i ako ubrzavaju smrt, ako je namjera ublažiti bol i druge simptome, a ne uzrokovati smrt.

Predmet 32­4.

MEDICINSKA POGREŠK A ?
G. Ramirez, 78­godišnji muškarac s poviješću dijabetesa i hipertenzije, primljen je s prolaznim ishemijskim napadom s lijevom slabošću i disartrijem. Prema
bolničkom protokolu, on se prati i daje aspirin, dipiramidolu i statinu. Simptomi su mu se riješili. Sljedećeg dana budi se s novom lijevom slabošću i
disartrijom. MRI pokazuje akutne ishemijske neuro provjere. U pregledu s timom što se moglo učiniti kako bi se spriječio ovaj loš ishod, otkriva se da neuro
provjere njege nisu naručene, stoga se nije moglo ponuditi rano liječenje aktivatorom tkivnog plazminogena. U vizitama, g. Ramirez traži od prisutnog
hospitalista da objasni što znači ta nova slabost i je li je mogao spriječiti. Prije nego što je zaokružio g. Ramireza, hospitalist je razgovarao o svom slučaju s
neurologijom i upravljanjem rizicima. Objašnjava g. Ramirezu da je vjerojatno imao moždani udar tijekom noći. Dok je bio na optimalnom medicinskom
menadžmentu, njegov moždani udar nije uhvaćen na vrijeme jer nije bio pregledan tijekom noći.
G. Ramirez je živio samostalno prije hospitalizacije. Zbog pravila medicare osiguranja, on više nije kandidat za akutnu rehabilitaciju jer je malo vjerojatno da
će biti otpušten kući nakon rehabilitacije. Prema socijalnom radniku, osim ako ne uspije nagovoriti člana obitelji da pristane brinuti se o njemu nakon
otpusta s rehabilitacije, morat će otići u kvalificiranu ustanovu za njegu s manje intenzivnom rehabilitacijom, što će mu smanjiti šanse za potpuni oporavak.
G. Ramirez je jasan da postoje granice onoga o čemu medicinski tim može razgovarati s članovima njegove obitelji. Iako uključivanje njegove obitelji može
rezultirati boljim ishodom i tijekom rehabilitacije i eventualnog otpusta, medicinski tim mora poštivati njegova prava na autonomiju i povjerljivost.
U petak je g. Ramirez medicinski spreman za otpust. Socijalna radnica dogovorila je premještaj u obližnju kvalificiranu ustanovu za starije i nemoćne s
kojom bolnica ima neformalni odnos. Razgovori s liječnikom za odvikavanje navode hospitalista da vjeruje da će gospodin Ramirez dobiti bolju, intenzivniju
i sveobuhvatniju rehabilitaciju u drugoj ustanovi koja ga neće moći prihvatiti do ponedjeljka. Hospitalistica razgovara o svojoj zabrinutosti s pacijentom i
objašnjava potencijalne bolničke troškove koje može snositi. Odlučio je pričekati do ponedjeljka na otpust. Direktor pregleda korištenja, također šef
bolničke grupe, želi znati zašto g. Ramirez nije otpušten kad je već primljen u ustanovu.
Komentar na slučaj 4. Hospitalisti se, kao i drugi liječnici, mogu suočiti s vanjskim izazovima u odnosu liječnika i pacijenta. Hospitalisti se mogu češće
susresti s medicinskim pogreškama od svojih ambulantnih kolega zbog visoke složenosti i oštrine hospitaliziranih pacijenata i sposobnosti da vide
neposredne posljedice svojih odluka. Hospitalisti imaju priliku zalagati se za svoje individualne interese pacijenata, kao i raditi na promjeni sustava u bolnici
kako bi se spriječile medicinske pogreške, zaštitila povjerljivost pacijenata i izbjegli sukobi u interesu.

Dodatni etički i profesionalni izazovi
Downloaded 2023­1­15 1:44 A  Your IP is 159.242.234.86
Govorenje istine
Chapter 32. Principles of Medical Ethics, Milda R. Saunders, dr. Med., MPH; G. Caleb Alexander, dr. Med., MS; Mark Siegler, dr. Med. Page 6 / 8
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Još jedna etička obveza liječnika nije lagati ili zavaravati pacijente. Komunikacija kliničara ne samo da mora biti jasna, već mora biti i potpuna. Iako bi
vrlo malo kliničara zapravo lagalo pacijentu, ponekad pružatelji usluga mogu doći u iskušenje da uskrate informacije ili zavaraju pacijenta, bilo za
 kako bi se spriječile medicinske pogreške, zaštitila povjerljivost pacijenata i izbjegli sukobi u interesu.
Butler University
Access Provided by:

Dodatni etički i profesionalni izazovi

Govorenje istine
Još jedna etička obveza liječnika nije lagati ili zavaravati pacijente. Komunikacija kliničara ne samo da mora biti jasna, već mora biti i potpuna. Iako bi
vrlo malo kliničara zapravo lagalo pacijentu, ponekad pružatelji usluga mogu doći u iskušenje da uskrate informacije ili zavaraju pacijenta, bilo za
pružatelje usluga ili za najbolji interes pacijenta. Ne može se otkriti medicinska pogreška iz straha od gubitka povjerenja i poštovanja pacijenta. Može
se uskratiti potencijalno poražavajuća dijagnoza ili ne raspravljati o tmurnoj prognozi kako bi se pacijent poštedio emocionalnog stresa. Također se
mogu ne otkriti sve razumne alternative liječenju kako bi se pacijenta usmjerilo na "odgovarajući" tečaj. Ove akcije, koje mogu imati dobronamjernu
namjeru, su neetične.

Otkrivanje pogreške
Hospitalisti se bave medicinskom složenošću i nesigurnošću; Kao i svi liječnici, oni također mogu pogriješiti. Kada se pojave medicinske pogreške,
liječnici se potiču da obavijeste pacijenta i isprave situaciju. Kada dođe do ozbiljne medicinske pogreške, liječnici su etički obvezni otkriti, često nakon
razgovora o situaciji s medicinsko­pravnim odjelom unutar bolnice. Kada se pogreške pojave u bolničkom okruženju, one su često krive ne samo za
postupke pojedinog kliničara, već i za neuspjeh sustava. Osim otkrivanja pacijentima, liječnici bi također trebali podnijeti izvješće o incidentima
odboru za kvalitetu ili nadzor kako bi se spriječile buduće pojave. Liječnici također mogu primijetiti pogreške drugih (npr. Liječnici primarne
zdravstvene zaštite, liječenje liječnika u drugoj bolnici). U tim su slučajevima pravila objavljivanja manje izvjesna. Možda se ne želi govoriti loše o kolegi,
pogotovo ako nisu poznate sve činjenice. U slučajevima kada je došlo do ozbiljne štete, treba pogriješiti na strani otkrivanja.

Povjerljivost
Liječnici su etički i zakonski vezani povjerljivošću da ne otkrivaju informacije koje je pacijent otkrio tijekom kliničkog susreta. Ovo je načelo često
izazovno provoditi u bolničkom okruženju iz mnogih praktičnih i etičkih razloga. Mnogi ljudi mogu ostaviti računalne zapise i papirnate grafikone
neosiguranima i dostupnima. U šetnji se informacije o pacijentima često prikazuju ispred vrata pacijenta unutar raspona sluha obitelji ili prijatelja koji
možda posjećuju. Mnogi radni prostori i telefoni nalaze se u polupubličnim područjima gdje se stvari mogu čuti. Pružatelji usluga također mogu
raspravljati o pacijentima na javnim mjestima kao što su dizala i kafeterije. Zaštita povjerljivosti pacijenata također može biti u suprotnosti s drugim
društvenim potrebama kao što su upotreba podataka u svrhe javnog zdravlja ili istraživanja, sposobnost informiranja članova obitelji o stanjima
pacijenata koja mogu izravno utjecati na njih i prijelaz skrbi među pružateljima usluga.

Sukob interesa
Do sukoba interesa dolazi kada osoba ima vanjsku motivaciju za obavljanje radnji koje su u suprotnosti s priznatim dužnostima njegove profesionalne
uloge. Mnogi sukobi interesa su financijski, npr. poticaji liječnika da se pozivaju unutar grupe ili liječnici koji primaju darove od farmaceutskog
predstavnika. Prisutnost sukoba ne znači nužno da će liječnici djelovati suprotno dužnosti. Od liječnika se traži da izričito prijave svoje sukobe. Kako se
hospitalisti sve više uključuju u pregled korištenja, bilo kao dio nadzornog odbora ili kroz bonus na plaću vezan za manju iskorištenost i kratke
boravke, mogu se suočiti s dodatnim sukobom interesa. Iako svi imaju koristi od prakse učinkovite, isplative medicine, prenaglašenost pri ulasku i
izlasku pacijenata može ugroziti odnos liječnika i pacijenta i brigu o pacijentima.

Zaključak
Iako je bolnička medicina novo i rastuće područje, hospitalisti ne moraju izmišljati nova etička načela. Ta su načela i njihova primjena dobro
uspostavljeni. Svako područje medicine izaziva kliničare da dobiju kliničke činjenice, procijene preferencije pacijenata, odmjere rizike i koristi te
preporučuju tijek djelovanja za određenog pacijenta u određeno vrijeme. Hospitalisti se suočavaju s važnim izazovima i mogućnostima, od kojih su
neki jedinstveni za praksu bolničke medicine, za pružanje učinkovite, učinkovite i etički dobre skrbi hospitaliziranim pacijentima.

Predložena očitanja

Appelbaum PS, Grisso T. Procjena sposobnosti pacijenata da pristanu na liječenje. N Engl J med.  1988;319(25):1635–1638.

Downloaded 2023­1­15 1:44 A  Your IP is 159.242.234.86
Beauchamp T, Childress J. Načela biomedicinske etike  6. New York: Oxford University Press; 2008.
Chapter 32. Principles of Medical Ethics, Milda R. Saunders, dr. Med., MPH; G. Caleb Alexander, dr. Med., MS; Mark Siegler, dr. Med. Page 7 / 8
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Ditto PH, Danks JH, Smucker WD i dr. Unaprijedite direktive kao činove komunikacije: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Arch Intern Med.
2001;161(3):421–430. [PubMed: 11176768] 
 Butler University
Predložena očitanja Access Provided by:

Appelbaum PS, Grisso T. Procjena sposobnosti pacijenata da pristanu na liječenje. N Engl J med.  1988;319(25):1635–1638.

Beauchamp T, Childress J. Načela biomedicinske etike  6. New York: Oxford University Press; 2008.

Ditto PH, Danks JH, Smucker WD i dr. Unaprijedite direktive kao činove komunikacije: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Arch Intern Med.
2001;161(3):421–430. [PubMed: 11176768] 

Jonsen AR, Siegler M, Winslade W. Klinička etika: Praktičan pristup etičkim odlukama u kliničkoj medicini.  New York: McGraw­Hill; 2010.

Miles SH, Koepp R, Weber EP. Unaprijed planiranje liječenja na kraju života. Pregled istraživanja. Arch Intern Med.  1996;156(10):1062–1068. [PubMed:
8638992] 

Downloaded 2023­1­15 1:44 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 32. Principles of Medical Ethics, Milda R. Saunders, dr. Med., MPH; G. Caleb Alexander, dr. Med., MS; Mark Siegler, dr. Med. Page 8 / 8
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility