Butler 

University
Access Provided by:

Transrodna i rodno raznolika zdravstvena zaštita: Vodič za fenway

Poglavlje 10: Studije slučaja u rodnoj pojavi i afirmaciji

Jennifer Reske­Nielsen

UVOD
Ovo poglavlje je za razliku od ostalih poglavlja u ovoj knjizi jer se sastoji samo od slučajeva. Slučajevi ističu i istražuju uobičajene scenarije s kojima se
susreću u kliničkoj skrbi za transrodne i rodno raznolike populacije (TGD). Ti se slučajevi mogu koristiti kao samostalno učenje, u malim
skupinama za raspravu ili u većim skupinama kao predrada za raspravu. Cilj ovog poglavlja je razmotriti različite kliničke scenarije pružanja skrbi koja
potvrđuje spol i kako bi zdravstveni radnik trebao odgovoriti na njih.

STUDIJA SLUČAJA 1: ALEX
Alex ima 25 godina, nov je u gradu, i predstavlja se vašoj klinici kako bi uspostavio skrb. Registracijska dokumentacija navodi Alexov spol kao žene.
Prošla povijest bolesti otkriva blagu astmu, a Alexov jedini lijek je inhalator za spašavanje. Alex ne puši, ne pije alkohol ili ne koristi nikakve droge. Alex
nema obiteljsku anamnezu rane bolesti koronarnih arterija, krvnih ugrušaka ili raka. Pitate koje su Alexove zamjenice, a Alex vam kaže
"oni/oni/njihovi". Pitate kako identificiraju svoj spol, a oni kažu "genderqueer". Alex objašnjava da su zainteresirani za pokretanje testosterona kako
bi potvrdili svoj spol i žele znati više o promjenama do kojih može dovesti.

Pitanja za raspravu

1.  Vi i vaše uredsko osoblje pretpostavili ste da se Alex identificira kao žena zbog informacija u elektroničkom zdravstvenom kartonu (EHR). Ako je
došlo do pogreške s zamjenicama dok se Alex prijavljivao na recepciji, kako ste to mogli riješiti tijekom posjeta? Koje bi se promjene mogle
napraviti u EHR­u kako bi se spriječila još jedna pogreška kada se Alex vrati u kliniku?

Neugodno je i kliničarima i pacijentima kada se tijekom posjeta napravi pogrešna pretpostavka, pogotovo kada se radi o nečemu tako važnom kao
što je nečiji rodni identitet ili zamjenice. Ako se napravi pogreška, najbolji pristup je da kliničar prepozna pogrešku, ispriča se pacijentu, a zatim
krene naprijed s poštovanjem. Dokumentiranje imena i zamjenica pacijenta u EHR­u sprječava takve pogreške. Time se svim pacijentima osigurava
poštovanje i dostojanstvo tijekom cijelog kontakta sa zdravstvenim sustavom. Svaki EHR ima različite načine na koje se te informacije mogu
prikupljati.1 Ako bilježenje tih informacija još nije moguće u postojećem sustavu, zdravstveni tim za taj dan treba obavijestiti o imenu i zamjenicama
pacijenta.

Rodni identitet i zamjenice trebali bi se prikupljati kao dio registracijske papirologije koju su dovršili pacijenti novi u ordinaciji. Ovaj proces,
međutim, može propustiti postojeće pacijente. Od 2016. godine domovi zdravlja dužni su prikupljati podatke o seksualnoj orijentaciji /rodnom
identitetu (SOGI).1 Ako su prikupljene informacije SOGI­ja ugrađene u pacijentov "natpis" EHR­a gdje je lako vidljiv svaki put kada se otvori EHR, svi
članovi zdravstvenog tima bit će neprestano podsjećani da koriste pacijentove točne identifikatore.

Osim toga, kliničari mogu izravno prikupiti ove podatke postavljanjem dva jednostavna pitanja svih pacijenata: "Koji je vaš rodni identitet?" i "Koje
su vaše zamjenice?" Neki kliničari brinu da bi postavljanje ovih pitanja moglo uvrijediti neke pacijente. Iako pacijenti koji nisu svjesni različitih
rodnih identiteta ponekad mogu biti zbunjeni pitanjima, malo je vjerojatno da će se uvrijediti kada se objasni da je pitanje o rodnom identitetu i
zamjenicama standardna praksa. Načini da se pokaže da je ovo organizacijski standard prakse je objavljivanje znakova o korištenju zamjenica ili
nošenje znački koje prikazuju nečije zamjenice.

2.  Koja biste pitanja postavili za prikupljanje rodne povijesti?

Ključ uzimanja rodne povijesti je biti nepravedan i postavljati otvorena pitanja koja ne zahtijevaju da se pacijent osjeća kao da postoji pravi
odgovor. Cilj je utvrditi pacijentova iskustva i osjećaje o njegovom spolu kako bi kliničar mogao ponuditi odgovarajuće mogućnosti koje će pomoći
Downloaded 2023­1­15 3:2 A  Your IP is 159.242.234.86
u potvrđivanju spola pacijenta. Moguća poticajna pitanja uključuju:
Chapter 10: Case Studies in Gender Emergence and Affirmation, Jennifer Reske­Nielsen Page 1 / 7
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Can you tell me how you came to discover your gender identity?

What was gender like for you as a child? As an adolescent? As a young adult?
 zamjenicama standardna praksa. Načini da se pokaže da je ovo organizacijski standard prakse je objavljivanje znakova o korištenju zamjenica ili
nošenje znački koje prikazuju nečije zamjenice. Butler University
Access Provided by:
2.  Koja biste pitanja postavili za prikupljanje rodne povijesti?

Ključ uzimanja rodne povijesti je biti nepravedan i postavljati otvorena pitanja koja ne zahtijevaju da se pacijent osjeća kao da postoji pravi
odgovor. Cilj je utvrditi pacijentova iskustva i osjećaje o njegovom spolu kako bi kliničar mogao ponuditi odgovarajuće mogućnosti koje će pomoći
u potvrđivanju spola pacijenta. Moguća poticajna pitanja uključuju:

Can you tell me how you came to discover your gender identity?

What was gender like for you as a child? As an adolescent? As a young adult?

What is the earliest that you remember feeling that your gender identity differs from the sex you were assigned at birth?

How do you feel about your body? (Follow­up questions could include asking about any gender dysphoria they may experience.)

What are your goals for gender affirmation? In what ways are you thinking of achieving those goals?

Are there specific changes that you are looking forward to? That you are hoping will not happen?

There are many ways to affirm one’s gender. Are there any that you have used to affirm your gender?

Have you ever taken gender­affirming hormones?

Have you had any procedures to affirm your gender previously?

Have you disclosed your gender identity to anyone?

3.  Alex is considering testosterone for gender affirmation but wants to know more about it. How would you counsel them on what physical changes to
expect and the timing of these changes? What resources can you provide Alex to support them?

Uspostavljanje jasnih i realističnih očekivanja povezanih s ishodom ključan je dio savjetovanja za hormonsku terapiju koja potvrđuje spol (GAHT).
Inače, može biti obeshrabrujuće ako pacijent smatra da se njihove očekivane promjene ne događaju dovoljno brzo ili nisu promjene kojima su se
nadali. O očekivanim promjenama maskulinizacije i vremenu njihovog početka raspravlja se u poglavlju 7, "Hormonska terapija koja potvrđuje spol
kod odraslih".

STUDIJA SLUČAJA 2: REBECCA
Rebecca je 55­godišnja transrodna žena koja se predstavlja kako bi uspostavila skrb i počela feminizirati hormonsku terapiju. Rebecca otkriva da je
osjećala da se identificirala kao djevojčica, a zatim i kao žena "otkad znam za sebe", ali tek se nedavno osjećala ugodno otkrivajući svoj rodni identitet
svojoj supruzi i odrasloj djeci. Koristi zamjenice koje ima unatoč kartici osiguranja u kojoj je spol navedena kao muškarac. Više od 10 godina uzima
feminizirajuće hormone kupljene na internetskim web stranicama. Sada kada je otvorena o svom rodnom identitetu, željela bi koristiti medicinski
propisane hormone. Nije imala nikakve operacije ili postupke koji potvrđuju spol. Ima prošlost povijesti pretilosti, hipertenzije i apneje u snu. Ona
nema osobnu ili obiteljsku povijest krvnih ugrušaka ili rane bolesti koronarnih arterija. Uzima lizinopril za svoj krvni tlak, pokušava smršavjeti (indeks
tjelesne mase [BMI] je 48) i koristi kontinuirani stroj s pozitivnim tlakom dišnih putova (CPAP) za apneju u snu. Ona je u toku s kolonoskopijom. Pita
koji su sljedeći koraci kako bi mogla dobiti recept za hormone.

Pitanja za raspravu

1.  Je li sigurno rebecci propisati feminizirajuće hormone (estrogen) s obzirom na njezinu dob (55)? Ako je tako, koji tip? Koja doza? Postoje li druga
razmatranja u vezi s njezinom zdravstvenom poviješću koja izazivaju zabrinutost za sigurnost estrogena i ako postoje, što su to? Postoje li drugi
lijekovi koji bi se mogli propisati kako bi se potvrdio njezin rodni identitet?

Kontraindikacije estrogenske terapije za rodnu afirmaciju su aktivan rak osjetljiv na estrogen ili alergija na estrogen; Rebecca nema nijednu od ovih
kontraindikacija. Sigurnosni problemi estrogena odnose se na njezinu dob (stariju od 50 godina) i njezine kardiovaskularne čimbenike rizika od
pretilosti i hipertenzije. Podaci Inicijative za žensko zdravlje ukazivali su na povećane rizike od kardiovaskularnih i trombogenih događaja kada su
estrogen (u obliku konjugiranog konjskog estrogena) i medroksiprogesteron acetat dani ženama u postmenopauzi u dobi od 50 do 79 godina.2
Međutim, nejasno je imaju li transženstvene osobe koje uzimaju 17β­estradiol (najčešće korištena oralna formulacija za rodnu afirmaciju) bez
progesterona iste rizike. Nedavni objavljeni pregledi koji su ispitivali ovo pitanje pokazali su dvojake rezultate.3,4 Čini se da postoji povećan rizik od
krvnih ugrušaka; međutim, ove studije su ispitivale pacijente koji su uzimali konjugirani konjski estrogen, koji je trombogeniji u usporedbi sa 17β­
Downloaded 2023­1­15 3:2 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 10: Case Studies in Gender Emergence and Affirmation, Jennifer Reske­Nielsen
estradiolom. Za Rebeccu, s obzirom na njezine više od prosječnih kardiovaskularnih rizika, najsigurniji put bio bi da je pokrenete na Page 2 / 7
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
transdermalnom estrogenu, koji je manje trombogen, i radite na kontroli njezinih promjenjivih kardiovaskularnih čimbenika rizika od pretilosti i
hipertenzije.
 kontraindikacija. Sigurnosni problemi estrogena odnose se na njezinu dob (stariju od 50 godina) i njezine kardiovaskularne čimbenike rizika od
pretilosti i hipertenzije. Podaci Inicijative za žensko zdravlje ukazivali su na povećane rizike od kardiovaskularnih i trombogenih događaja kada su
Butler University
estrogen (u obliku konjugiranog konjskog estrogena) i medroksiprogesteron acetat dani ženama u postmenopauzi u dobi od 50 do 79 godina. 2
Access Provided by:

Međutim, nejasno je imaju li transženstvene osobe koje uzimaju 17β­estradiol (najčešće korištena oralna formulacija za rodnu afirmaciju) bez
progesterona iste rizike. Nedavni objavljeni pregledi koji su ispitivali ovo pitanje pokazali su dvojake rezultate.3,4 Čini se da postoji povećan rizik od
krvnih ugrušaka; međutim, ove studije su ispitivale pacijente koji su uzimali konjugirani konjski estrogen, koji je trombogeniji u usporedbi sa 17β­
estradiolom. Za Rebeccu, s obzirom na njezine više od prosječnih kardiovaskularnih rizika, najsigurniji put bio bi da je pokrenete na
transdermalnom estrogenu, koji je manje trombogen, i radite na kontroli njezinih promjenjivih kardiovaskularnih čimbenika rizika od pretilosti i
hipertenzije.

Feminizirajući učinci estrogena na rodnu afirmaciju ne mogu se postići drugim lijekovima. Odluku o korištenju estrogenske terapije treba
individualizirati pažljivim razmatranjem rizika i koristi za svakog pacijenta. Također je važno napomenuti da postoje potencijalni rizici psihološke
štete za pojedince koji traže rodnu afirmaciju koji je ne mogu postići.

Osnovni kardiovaskularni čimbenici rizika koje treba uzeti u obzir prilikom savjetovanja pacijenata o estrogenskoj terapiji uključuju sljedeće:

P ušenje. Pušenje je poznati neovisni faktor rizika za bolest koronarnih arterija i moždani udar. Kod pojedinaca koji puše, uporaba estrogena
također može povećati rizik od krvnih ugrušaka. Taj je rizik veći s ethinil estradiolom (tipom koji se nalazi u mnogim kombiniranim oralnim
kontracepcijskim tabletama) nego sa 17β­estradiolom (oralna formulacija koja se koristi za rodnu afirmaciju i u estradiol flasteru). Ljude koji
žele započeti spol koji potvrđuje estrogen treba savjetovati da prestanu pušiti duhan, ali to ne bi trebao biti uvjet za početak estrogena. Pristup
smanjenja štete najbolje se koristi korištenjem transdermalnog estrogena za osobe koje puše duhan.

Ostali kardiovaskularni rizici (npr. Hipertenzija, dijabetes, obiteljska anamneza kardiovaskularnih ili vaskularnih bolesti).
Iste preporuke za modifikaciju načina života i upravljanje ovim stanjima odnose se na pacijente s TGD­om kao i na pacijente s cisgenderima.

Osobna povijest krvnih ugrušaka. Smjernice konsenzusa preporučuju da osobe s TGD­om s osobnom poviješću krvnih ugrušaka koje
traže estrogen za potvrdu spola koriste transdermalni estradiol jer je povezan s nižim trombogenim rizikom.5

Vrsta estrogena. Transdermalni estradiol je manje trombogen od oralnih ili injekcijskih estrogenskih formulacija. Od oralnih formulacija,
oralne tablete 17β­estradiol manje su trombogene od etinil estradiola i konjugiranog konjskog estrogena.

Doziranje estrogena. Korištenje nižih doza estrogena smanjuje rizik od tromboemboličkih događaja. Jedan od načina da se još uvijek
maksimiziraju učinci estrogena koji potvrđuju spol s nižim dozama estrogena je blokiranje endogenih androgena antiandrogenom kao što je
spironolakton.

Iako Rebecca ima 55 godina, nema apsolutnih kontraindikacija za upotrebu estrogena i nepušačica je. Ima visoki krvni tlak koji se kontrolira
lijekovima. Ona nema povijest krvnih ugrušaka. Stoga bi njezino pokretanje na niskoj dozi transdermalnog estradiola bilo prikladno kao
najsigurnija metoda zbog njezine dobi i komorbiditeta hipertenzije i pretilosti.

Treba uzeti u obzir dodavanje blokatora androgena kao dodatka estrogenskoj terapiji. Korištenje blokatora androgena smanjuje razinu
endogenog testosterona, omogućujući primijenjenom estrogenu da ima veće učinke koji potvrđuju spol u nižim dozama. Iako bi povećanje doze
estrogena smanjilo endogenu razinu testosterona, također bi uzrokovalo povećanje nuspojava. U Sjedinjenim Državama najčešći antiandrogen
koji se koristi za rodnu afirmaciju je spironolakton. Tipične doze spironolaktona su 50–200 mg/dan. Upotreba spironolaktona zahtijeva praćenje
funkcije kalija i bubrega putem krvne slike (vidi poglavlje 7). U Europi je lijek nazvan cyproterone acetat često korišteni antiandrogen, ali ga
američka Agencija za hranu i lijekove ne odobrava za ovu indikaciju.

2.  Koja pitanja trebate postaviti Rebecci o njezinim prethodnim hormonskim tretmanima?

Rebecca je dobila estrogen iz internetskih izvora više od 10 godina. Važno je odrediti vrstu, dozu i način isporuke estrogena koji je uzimala.

Oralna: Rebecca je možda uzimala i konjugirani konjski estrogen i etinil estradiol (oblik estrogena u kontracepcijskim pilulama), a obje su
povezane s povećanim kardiovaskularnim rizikom. Nijedna od ovih formulacija ne može se otkriti krvnim testovima za estradiol. Oralni 17β­
estradiol može se otkriti testiranjem krvi. Ne postoji konsenzus o korisnosti mjerenja razine estradiola za rodnu afirmaciju. Jedan od argumenata
za testiranje je da može utvrditi jesu li razine estradiola pacijenta u normalnom ženskom rasponu; ako nisu, doza se može prilagoditi u skladu s
tim. Međutim, normalni raspon estradiola nije jasan jer se razine razlikuju kod cisgender žena. Argumenti protiv testiranja su da je netočno i da se
promjene u doziranju trebaju temeljiti na fizičkim promjenama pacijenta, a ne na laboratorijskim vrijednostima.

Estradiol flasteri: Flasteri su dostupni u različitim dozama. Važno je pitati koju je dozu Rebecca koristila, koliko je flastera korišteno odjednom i
koliko često su se mijenjali. Transdermalni estrogen smatra se najsigurnijim oblikom za terapiju rodne afirmacije.
Downloaded 2023­1­15 3:2 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 10: Case Studies in Gender Emergence and Affirmation, Jennifer Reske­Nielsen Page 3 / 7
Injekcija: Tipične formulacije su estradiol valerat i estradiol cypionate. Važno je odrediti kada je posljednja injekcija pacijenta bila odlučiti kada
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
inicirati transdermalni estrogen. Pacijente koji su koristili injekcijski estrogen dobiven putem nemedicinskih izvora treba testirati na patogene koji
se prenose krvlju kao što su hepatitis B i C i HIV.
 za testiranje je da može utvrditi jesu li razine estradiola pacijenta u normalnom ženskom rasponu; ako nisu, doza se može prilagoditi u skladu s
Butler University
tim. Međutim, normalni raspon estradiola nije jasan jer se razine razlikuju kod cisgender žena. Argumenti protiv testiranja su da je netočno i da se
Access Provided by:
promjene u doziranju trebaju temeljiti na fizičkim promjenama pacijenta, a ne na laboratorijskim vrijednostima.

Estradiol flasteri: Flasteri su dostupni u različitim dozama. Važno je pitati koju je dozu Rebecca koristila, koliko je flastera korišteno odjednom i
koliko često su se mijenjali. Transdermalni estrogen smatra se najsigurnijim oblikom za terapiju rodne afirmacije.

Injekcija: Tipične formulacije su estradiol valerat i estradiol cypionate. Važno je odrediti kada je posljednja injekcija pacijenta bila odlučiti kada
inicirati transdermalni estrogen. Pacijente koji su koristili injekcijski estrogen dobiven putem nemedicinskih izvora treba testirati na patogene koji
se prenose krvlju kao što su hepatitis B i C i HIV.

3.  Koja biste pitanja trebali postaviti o Rebeccinoj povijesti i ciljevima rodne afirmacije?

Trebali biste postaviti ista pitanja kao i svima koji počinju s hormonima (vidi slučaj 1). Možda ćete se htjeti zapitati što ju je natjeralo da odluči izaći
svojoj obitelji i započeti medicinski praćenu hormonsku terapiju. Također bi bilo korisno pitati postoje li fizički učinci koje nije doživjela unatoč
tome što je 10 godina bila na estrogenu koje bi željela postići (npr. Operacije, glasovna terapija) ili postoje li drugi ciljevi logističke afirmacije s
kojima joj je potrebna pomoć, poput promjena rodnih markera.

4.  Hoće li joj lijekove za krvni tlak trebati prilagoditi dok je na feminizirajućim hormonima? Koje biste daljnje testiranje preporučili? Biste li napravili
bilo kakve promjene ako se podvrgne orhiektomiji?

Rebeccini lijekovi za krvni tlak možda će se morati prilagoditi nakon što dodate spironolakton za suzbijanje androgena. Inhibitori enzima koji
pretvara angiotenzin (ACE) (kao što su lizinopril), blokatori receptora angiotenzina (ARB) i spironolakton mogu povećati kalij u serumu. Ako
dodajete spironolakton ACE inhibitoru ili ARB­u, ključno je pomno pratiti razinu kalija za znakove hiperkalemije. Za Rebeccu bi jedna od opcija bila
zaustaviti lizinopril i vidjeti kako njezin krvni tlak reagira samo na spironolakton. Ova opcija bi smanjila opterećenje tabletama i smanjila rizik od
hiperkalemije. Međutim, ako je uzimala više antihipertenzivnih sredstava, mogli biste razmisliti o zamjeni jednog od njih spironolaktonom, a zatim
je pomno slijediti kako biste bili sigurni da joj krvni tlak ostaje dobro kontroliran. Ako bi se podvrgnula orhiektomiji, više ne bi zahtijevala
potiskivanje androgena spironolaktonom. Tada može zahtijevati reinitifikaciju ili povećanu dozu svojih antihipertenzivnih lijekova.

5.  Koje testiranje trebate učiniti prije propisivanja feminizirajućih hormona za rodnu afirmaciju?

Osnovna metabolička ploča . Provjera razine kalija i funkcije bubrega važna je prije propisivanja spironolaktona, jer može rezultirati povišenim
kalijem. Ove laboratorije treba provjeriti na početku i nakon pokretanja ili povećanja doze.

Kolesterol. Budući da estrogen može povećati razinu triglicerida, poznavanje osnovne razine može biti korisno za starije osobe da razumiju
moguće dodatne kardiovaskularne rizike.

STUDIJA SLUČAJA 3: BLAKE
Blake je 20­godišnja transrodna žena koja se predstavlja kako bi uspostavila skrb. Godinama je bila društveno afirmirana kao žena, ali nikada nije bila
na lijekovima niti koristila lijekove prijatelja. Imala je operaciju povećanja grudi prošle godine izvan Sjedinjenih Država. Kad je prije 3 godine obitelji
otkrila svoj rodni identitet, izbačena je iz kuće. Nije mogla završiti školu i razmjenjivala je seks za novac kako bi se snašla. Trenutno je kod prijateljice,
ali nema vlastitu posebnu adresu. Ima dobru podršku nekoliko prijatelja. Smatra da se većinu vremena može društveno uklopiti kao žena od operacije
povećanja grudi. Sada bi željela početi feminizirati hormone. Cilj joj je dobiti GED i moći početi raditi u kozmetičkoj industriji.

Pitanja za raspravu

1.  Koje društvene okolnosti treba uzeti u obzir pri pokretanju hormonske terapije koja potvrđuje spol? Utječu li Blakeove društvene okolnosti na
njezin izbor hormona?

Životna situacija osobe ne bi je trebala spriječiti da dobije skrb koja potvrđuje spol. Međutim, u nekim situacijama, posebno kada pacijent živi s
drugima (uključujući članove obitelji) koji mogu biti nepodržani ili čak neprijateljski raspoloženi prema rodnoj raznolikosti, otkrivanje lijekova
moglo bi dovesti pacijenta u opasnost od fizičkog nasilja ili mogućeg beskućništva. Jedan od načina da se zaobiđe ovaj potencijalni problem je
pružanje injekcija Blakeu u klinici svaka 2 tjedna. Ako bi je prolazak kroz fizičke promjene od hormona mogao "izbaciti" kao transrodnu osobu i
dovesti je u opasnost ili uzrokovati beskućništvo, može biti opravdana otvorena rasprava o vremenu početka fizičkih promjena i mogućnostima
odgode hormona ili pokretanja u nižoj dozi. Činjenica da Blake razmjenjuje seks za novac nije faktor u određivanju sigurnosti početka hormonske
terapije koja potvrđuje spol.

2.  Koja biste pitanja trebali postaviti kao dio seksualne povijesti za Blakea? Koju vrstu savjetovanja o prevenciji spolno prenosivih infekcija (SPOLNO
Downloaded 2023­1­15 3:2 A  Your IP is 159.242.234.86
PRENOSIVIH bolesti) treba pružiti? Postoje li neki lijekovi koji bi joj trebali biti ponuđeni?
Chapter 10: Case Studies in Gender Emergence and Affirmation, Jennifer Reske­Nielsen Page 4 / 7
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Seksualnu povijest treba dobiti na otvoren i nepravedan način. Umjesto da pitate: "Imate li spolni odnos s muškarcima, ženama ili oboje?"
prikladnije je pitati: "Tko su vaši seksualni partneri?" Ako se pacijent čini zbunjenim ovim pitanjem, možete pojasniti dodavanjem: "Koji su spolovi
 pružanje injekcija Blakeu u klinici svaka 2 tjedna. Ako bi je prolazak kroz fizičke promjene od hormona mogao "izbaciti" kao transrodnu osobu i
Butler University
dovesti je u opasnost ili uzrokovati beskućništvo, može biti opravdana otvorena rasprava o vremenu početka fizičkih promjena i mogućnostima
Access Provided by:
odgode hormona ili pokretanja u nižoj dozi. Činjenica da Blake razmjenjuje seks za novac nije faktor u određivanju sigurnosti početka hormonske
terapije koja potvrđuje spol.

2.  Koja biste pitanja trebali postaviti kao dio seksualne povijesti za Blakea? Koju vrstu savjetovanja o prevenciji spolno prenosivih infekcija (SPOLNO
PRENOSIVIH bolesti) treba pružiti? Postoje li neki lijekovi koji bi joj trebali biti ponuđeni?

Seksualnu povijest treba dobiti na otvoren i nepravedan način. Umjesto da pitate: "Imate li spolni odnos s muškarcima, ženama ili oboje?"
prikladnije je pitati: "Tko su vaši seksualni partneri?" Ako se pacijent čini zbunjenim ovim pitanjem, možete pojasniti dodavanjem: "Koji su spolovi
vaših seksualnih partnera?" Također je važno pitati o vrstama seksualnog ponašanja na otvoren način: "Koje vrste seksa imate i koji su dijelovi
tijela uključeni?" Mnogi pružatelji kliničara mogu se osjećati neugodno postavljajući tako osjetljiva pitanja, ali oni su važni u procjeni rizika
pacijenta od stjecanja spolno prenosivih bolesti, uključujući HIV, kako bi se moglo ponuditi odgovarajuće savjetovanje, probir i prevencija. Ostali
važni dijelovi seksualne povijesti uključuju upotrebu kondoma, mogućnost pregovaranja o korištenju kondoma s partnerima i uporabu alkohola ili
droga u vezi sa seksom.

Sigurnije seksualno savjetovanje trebalo bi uključivati povećanje upotrebe kondoma s partnerima i smanjenje upotrebe alkohola ili droga
uključenih u seks. Korištenje droga i alkohola tijekom seksa mijenja sposobnost odlučivanja osobe o korištenju kondoma ili vrsti seksualnog
ponašanja. Sigurnije seksualno savjetovanje također može uključivati raspravu o lijekovima za profilaksu prije izlaganja (PrEP) (tenofovir­
emtricitabin). PrEP je dnevna pilula koja može značajno smanjiti rizik od stjecanja HIV­a, čak i ako je izložena. Budući da Blake ima više seksualnih
partnera u kontekstu seksualnog rada, a također može imati ograničenu sposobnost pregovaranja o korištenju kondoma s klijentima, treba joj
ponuditi PrEP. Prije pokretanja PrEP­a, pacijenti bi trebali biti negativni na HIV i imati normalnu bubrežnu funkciju. Također ih treba testirati na
hepatitis B i druge spolno prenosive bolesti, uključujući testiranje klamidije i gonoreje sa svih anatomskih mjesta, uključujući grlo, rektum i uretru
(tj. urin) te krvne testove na sifilis i hepatitis C. Jednom na PrEP­u, Blakea treba pratiti svaka 3 mjeseca s ponovljenim testiranjem na HIV i druge
spolno prenosive bolesti (osim ponovljenog testiranja na hepatitis B ako je pacijent imun).

3.  Koje druge potpore treba ponuditi Blakeu?

Blakeu bi trebalo ponuditi stambenu podršku. Preporuka za savjetovanje o mentalnom zdravlju također može biti prikladna s obzirom na njezinu
povijest odbijanja obitelji.

4.  Nakon što Blake počne uzimati lijekove koji potvrđuju spol, koliko često bi se trebala vraćati u daljnje posjete?

Blake bi se u početku trebala vratiti za mjesec dana kako bi procijenila nuspojave lijekova i razgovarala o bilo kakvoj daljnjoj podršci koja bi joj
mogla zatrebati. Trebala bi imati osnovnu metaboličku ploču (BMP) kako bi se osiguralo da njezini elektroliti i bubrežna funkcija ostanu normalni
na spironolaktonu. Uobičajeno je početi sa 100 mg spironolaktona dnevno u početku, a zatim povećati dozu na 100 mg dva puta dnevno prilikom
naknadnog posjeta. Njezin sljedeći posjet može biti za 3 mjeseca, a tada se razina testosterona i BMP mogu ponovno provjeriti. Ovaj tromjesečni
posjet također je prikladno vrijeme za provođenje STI testiranja ako sada uzima PrEP. Čak i ako nije na PrEP­u, trebala bi primati STI testiranje
svaka 3 mjeseca ako se upušta u seks visokog rizika.

STUDIJA SLUČAJA 4: JAKE
Jake je 40­godišnji transrodni muškarac kojeg ste vidjeli na nekoliko sastanaka kako biste razgovarali o njegovoj spremnosti da počne mastulinizirati
hormone. Njegove zamjenice u razgovoru s vama su on/on/njegova, a njegove zamjenice u drugim okruženjima su ona/her/her. Otkrio je da su mu
prsa vrlo uznemirujuća. Redovito menstruira, što mu također uzrokuje nevolju. Ima prijatelja koji je započeo testosteron, a zatim je sljedeće godine
imao vrhunsku operaciju; želio bi primiti istu medicinsku i kiruršku skrb koja potvrđuje spol. Ne zanimaju ga dlake na licu i izvještava da bi napravio
elektrolizu ako bi razvio dlake na licu. Zabrinut je zbog produbljivanja glasa jer smatra da bi ga to "izbacilo" u radu frizera. On je samo do svog
partnera i predstavlja u ženskom stilu odjeće s vrećastim košuljama za pokrivanje prsa. Kad ne može nositi vrećastu košulju, često nosi vezivo. Od
malih nogu ima disforiju prema svom tijelu i vrlo je zabrinut za reakciju svoje obitelji, prijatelja i suradnika ako se predstavi kao muški. Izvještava da je
njegovoj obitelji trebalo neko vrijeme da se navikne na to da je "gay", a čuo ih je kako pristrano komentiraju rodnu raznolikost. Ne postoji obiteljska
povijest raka dojke. Ima socijalnu anksioznost i depresiju i uzima sertralin, za koji izvještava da je bio učinkovit. Rečeno mu je da mu treba pismo o
zdravlju ponašanja prije nego što počne s maskulinizirajućim hormonima.

Pitanja za raspravu

1.  S obzirom na rodnu povijest koju vam Jake otkriva, mislite li da je spreman na fizičke promjene maskulinizirajućih hormona?

Budući da je Jake zabrinut zbog nepovratnih promjena povezanih s testosteronom (npr. Dlaka na licu, produbljivanje glasa), čini se da se učinci
Downloaded 2023­1­15 3:2 A  Your IP is 159.242.234.86
testosterona trenutno ne podudaraju s njegovim ciljevima rodne afirmacije. To ne znači da mu ne možemo pomoći da potvrdi svoj spol. Jake je
Chapter 10: Case Studies in Gender Emergence and Affirmation, Jennifer Reske­Nielsen Page 5 / 7
najdisforičniji oko prsa i mjesečnog krvarenja. (Jake svoje mjesečne periode ili menstruaciju naziva "mjesečnim krvarenjem" jer se druga dva
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pojma čine previše rodnim tipkama. Važno je saznati koje pojmove pojedinci koriste za svoje tijelo.) Oba pitanja koja Jake spominje mogu se riješiti
bez maskulinizacije hormona, kao što je objašnjeno u nastavku.
zdravlju ponašanja prije nego što počne s maskulinizirajućim hormonima.
Butler University
Pitanja za raspravu Access Provided by:

1.  S obzirom na rodnu povijest koju vam Jake otkriva, mislite li da je spreman na fizičke promjene maskulinizirajućih hormona?

Budući da je Jake zabrinut zbog nepovratnih promjena povezanih s testosteronom (npr. Dlaka na licu, produbljivanje glasa), čini se da se učinci
testosterona trenutno ne podudaraju s njegovim ciljevima rodne afirmacije. To ne znači da mu ne možemo pomoći da potvrdi svoj spol. Jake je
najdisforičniji oko prsa i mjesečnog krvarenja. (Jake svoje mjesečne periode ili menstruaciju naziva "mjesečnim krvarenjem" jer se druga dva
pojma čine previše rodnim tipkama. Važno je saznati koje pojmove pojedinci koriste za svoje tijelo.) Oba pitanja koja Jake spominje mogu se riješiti
bez maskulinizacije hormona, kao što je objašnjeno u nastavku.

2.  Koje metode potvrde spola mogu pomoći Jakeu da potvrdi svoj spol čak i ako nije spreman biti potpuno otvoren o svom spolu u svim područjima
života?

Za prsa, Jake je mogao imati operaciju maskulinizacije prsnog koša ("vrhunska operacija"). Postoji uobičajena zabluda da se vrhunska kirurgija
radi samo za osobe na terapiji testosteronom: to nije slučaj. Pisma koja dokumentiraju medicinsku nužnost vrhunske operacije trebala bi ukazivati
na to da mu maskulinizirajući hormoni u ovom trenutku nisu indicirani. Budući da vrhunska operacija zahtijeva vrijeme za postoperativni
oporavak, možda ćete htjeti istražiti kako planira objasniti svoj oporavak ljudima s kojima živi i suradnicima prije operacije. Što se tiče Jakeovog
mjesečnog krvarenja, opcije uključuju upotrebu kombiniranog oralnog kontraceptiva koji se uzima kontinuirano (bez placeba) ili samo progestina
(npr. tableta samo za progestin, implantat ili hormonski intrauterini uređaj [IUD]).

3.  Koje biste savjetovanje ponudili u vezi s mogućim zdravstvenim problemima povezanim s vezanjem prsnog koša?

Vezivanje je oblik kompresije tkiva prsnog koša s uskim odjevnim predmetom kako bi se stvorio ravniji vrh. Veziva dolaze u mnogim stilovima.
Pacijente treba savjetovati kako bi se smanjilo vrijeme koje se nose i izbjeglo njihovo kontinuirano nošenje. Osobito u vrućim klimatskim uvjetima,
znojenje može uzrokovati iritaciju kože, gljivične infekcije i slom kože ako se nosi dulje vrijeme.

4.  Koje biste dodatne potpore preporučili Jakeu?

Jake bi vjerojatno imao koristi od pohađanja grupe za podršku vršnjaka s drugim trans muškim ljudima koji su se također kretali rodnom
afirmacijom i otkrivanjem. Grupe se mogu naći na mreži ili u različitim zajednicama.

5.  Kako biste pomogli Jakeu da dodatno istraži svoje ciljeve rodne afirmacije prilikom sljedećeg posjeta?

Prilikom sljedećeg posjeta mogli biste istražiti kako gleda na sebe i koje stvari može učiniti kako bi živio u skladu sa svojom percepcijom sebe iako
nije svima vani. Također može biti korisno istražiti njegove krajnje ciljeve u rodnoj afirmaciji i istaknuti činjenicu da je uključen u proces promjene.
Ove rasprave mogu mu pomoći da osjeti da napreduje u svojoj rodnoj afirmaciji unatoč tome što ne uzima maskulinizirajuće hormone.

6.  Što smjernice Svjetske profesionalne udruge za transrodno zdravlje (WPATH) kažu o "zahtjevima" za početak maskulizacije hormona? Što
smjernice WPATH­a kažu o odobrenju za vrhunsku kirurgiju koja potvrđuje spol?

WPATH­ovi kriteriji za hormonsku terapiju u odraslih su:

Uporna, dobro dokumentirana rodna disforija.

Sposobnost donošenja potpuno informirane odluke i davanja suglasnosti za liječenje.

Dob punoljetnosti u njihovoj zemlji.

Ako postoje značajne zabrinutosti za medicinsko ili mentalno zdravlje, one moraju biti razumno dobro kontrolirane.

Pismo stručnjaka za mentalno zdravlje nije potrebno za početak hormonske terapije kod odraslih.6

7.  Razmotrite utjecaj intersekcijskih identiteta na rodnu afirmaciju. Biste li promijenili pristup savjetovanju Jakea ovisno o njegovoj rasi / etničkoj
pripadnosti? Njegova vjerska ili duhovna uvjerenja?

Važno je razumjeti višestruke isprepletene identitete pacijenta prilikom pružanja savjetovanja o rodnoj afirmaciji. Način na koji pacijentove
zajednice gledaju na ljude koji su TGD može utjecati na njihov unutarnji pogled na sebe, što za njih znači rodna raznolikost i, u konačnici, njihove
ciljeve rodne afirmacije. Koncepti rodne raznolikosti mogu se razlikovati među kulturnim kontekstima. Na primjer, neka indijanska plemena
prepoznaju ljude s dva duha, a neke azijske kulture priznaju treći spol. Ove kulturne norme mogu nekome olakšati izražavanje rodne raznolikosti.
Manje je vjerojatno da će druge kulture prihvatiti rodnu raznolikost, što može dovesti do internalizirane transfobije. Kao zdravstveni radnici važno
Downloaded 2023­1­15 3:2 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 10: Case Studies in Gender Emergence and Affirmation, Jennifer Reske­Nielsen Page 6 / 7
je razumjeti da pojedinac može imati mnoštvo identiteta i pomoći svakoj osobi da prepozna posljedice koje vidljiva promjena spola može imati u
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
svim aspektima svog života.
 Butler University
Važno je razumjeti višestruke isprepletene identitete pacijenta prilikom pružanja savjetovanja o rodnoj afirmaciji. Način na koji pacijentove
Access Provided by:
zajednice gledaju na ljude koji su TGD može utjecati na njihov unutarnji pogled na sebe, što za njih znači rodna raznolikost i, u konačnici, njihove
ciljeve rodne afirmacije. Koncepti rodne raznolikosti mogu se razlikovati među kulturnim kontekstima. Na primjer, neka indijanska plemena
prepoznaju ljude s dva duha, a neke azijske kulture priznaju treći spol. Ove kulturne norme mogu nekome olakšati izražavanje rodne raznolikosti.
Manje je vjerojatno da će druge kulture prihvatiti rodnu raznolikost, što može dovesti do internalizirane transfobije. Kao zdravstveni radnici važno
je razumjeti da pojedinac može imati mnoštvo identiteta i pomoći svakoj osobi da prepozna posljedice koje vidljiva promjena spola može imati u
svim aspektima svog života.

REFERENCE

1. Grasso C, McDowell MJ, Goldhammer H, Keuroghlian KAO. Planiranje i provedba prikupljanja podataka o seksualnoj orijentaciji i rodnom identitetu
u elektroničkim zdravstvenim evidencijama. J Am Med Inform Assoc.  2019;26(1):66–70. [PubMed: 30445621] 

2. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML et al. Hormonska terapija u menopauzi i zdravstveni ishodi tijekom intervencije i proširene faze nakon
završetka Randomiziranih ispitivanja Inicijative za žensko zdravlje. JAMA.  2013;310(13):1353–1368. [PubMed: 24084921] 

3. Connelly PJ, Marie Freel E, Perry C, et al. Hormonska terapija koja potvrđuje spol, vaskularno zdravlje i kardiovaskularne bolesti u transrodnih
odraslih osoba. Hipertenzija . 2019;74(6):1266–1274. [PubMed: 31656099] 

4. Tuljan LJ. Kardiovaskularne bolesti kod transrodnih osoba: pregled literature i rasprava o riziku. JRSM Cardiovasc Dis.  2019;8:2048004019880745.
[PubMed: 31620275] 

5. UCSF transrodna njega, Odjel za obiteljsku i društvenu medicinu, Sveučilište u Kaliforniji San Francisco. Smjernice za primarnu i rodno afirmirajuću
skrb o transrodnim i rodno nebinarnim osobama . Drugi ed. Deutsch MB, u lipnju 2016. transcare.ucsf.edu/guidelines.

6. Coleman E, Bockting W, Botzer M, et al. Standardi skrbi za zdravlje transseksualnih, transrodnih i rodno nesukladnih osoba. Verzija 7. Int J
Transgend.  2012;13(4):165–232.

Downloaded 2023­1­15 3:2 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 10: Case Studies in Gender Emergence and Affirmation, Jennifer Reske­Nielsen Page 7 / 7
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility