Chapter 12 - Children

Butler
University
Access Provided by:
medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e
Poglavlje 12: Djeca
Adam L. Braddock; Howard L. Taras
UVOD
Ovo poglavlje pregledava neke važne koncepte u ponašanju djece i ulogu pružatelja primarne zdravstvene zaštite u procjeni i pružanju smjernica o
uobičajenim izazovima ponašanja. Pedijatrijska bihevioralna medicina usko je povezana s razvojem djeteta jer su mnoga problematična ponašanja u
djetinjstvu razvojno normalna. Kliničari koji rade s djecom moraju identificirati zabrinutost roditelja u ponašanju, čak i ako roditelji u početku ne
volontiraju u tim informacijama prilikom posjeta. Kliničari se također moraju pomiriti s načelima za rješavanje izazova ponašanja kako bi pomogli
roditeljima da nauče vještine za upravljanje tim ponašanjem. Druga polovica ovog poglavlja uključuje ilustracije slučajeva nekih uobičajenih briga u
ponašanju u pedijatrijskoj primarnoj zdravstvenoj zaštiti kao što su agresija, oporbena ponašanja i obrasci spavanja dojenčadi.
NEPOŽELJNO PONAŠANJE: DIO NORMALNOG RAZVOJA DJETINJSTVA
Djetetova sposobnost razumijevanja i interakcije s okolinom stalno se razvija. Da bi saznali više o svijetu, dijete eksperimentira s načinima interakcije s
njim. Najčešće djeca testiraju reakcije ljudi, kao što su roditelji, kojima su najbliži. Kolokvijalne fraze poput "strašne dvojke" i "prolazi kroz fazu"
ukazuju na to da su neka nepoželjna ponašanja u djetinjstvu obično prihvaćena kao "normalna". Ali kada dijete pokazuje nepoželjno ponašanje,
roditelji mogu teško prihvatiti ponašanje, a mnogi roditelji trebaju vodstvo. Cilj kliničara u tim slučajevima je educirati roditelje o normalnom razvoju
djeteta, pružiti sigurnost i savjete te naglasiti pozitivne aspekte djetetovog ponašanja i razvoja kako bi se održao topao i podržavajući odnos između
roditelja i djeteta.
POREMEĆAJI U PONAŠANJU
Izazovi u ponašanju povezani s normalnim razvojem djetinjstva moraju se razlikovati od poremećaja u ponašanju, kao što je poremećaj hiperaktivnosti
s nedostatkom pažnje (ADHD), koji nisu u fokusu ovog poglavlja. Poremećaji se dijagnosticiraju u djece kada problemi nisu povezani s normalnim
razvojem, simptomi zadovoljavaju prag utvrđen Dijagnostičkim i statističkim priručnikom za mentalne poremećaje ili srodnim kriterijima, a ponašanja
uzrokuju stres ili oštećenje djeteta. Dijagnostički zahtjev za stres ili oštećenje je presudan jer se ponašanja ili mentalna stanja poput anksioznosti, tuge
i nepažnje javljaju kod zdrave djece i ne odražavaju nužno patologiju.
OKRUŽENJE I PONAŠANJE
Aberantno ponašanje u djetinjstvu može biti sekundarno životnim stresovima. To se odnosi na djecu koja svjedoče nasilju, članovi su zajednica koje su
doživjele prirodnu katastrofu ili katastrofalan događaj, izložene su kontinuiranim bračnim razdorima, imaju često odsutnog roditelja (poput vojnog
raspoređivanja), imaju kroničnu bolest ili kronično bolesnog brata ili sestru ili koji se ne osjećaju poželjnima. Djeca koja žive pod bilo kojim uvjetom
koji ozbiljno ugrožava zdravu i uspješnu tranziciju kroz razvojnu fazu izložena su riziku od problema u ponašanju.
Djeca, poput odraslih, mogu se činiti disfunkcionalnim članom inače zdrave obiteljske jedinice iako problem zapravo proizlazi iz obiteljskih problema.
To je osobito slučaj s ponašanjem u djetinjstvu, jer djeca ovise o odraslima u gotovo svakom pogledu. Uzmimo, na primjer, dijete koje odbija pohađati
školu. Takvo se ponašanje može dogoditi kada jedan ili oba roditelja šalju podsvjesne poruke djetetu da ostane kod kuće. Iako je primarni problem
roditeljska anksioznost zbog razdvajanja, dijete je ono koje pokazuje prividne simptome.
Stresovi koji uzrokuju neželjeno ponašanje u djetinjstvu mogu se razlikovati od gore opisanih. Na primjer, djeca imigranata često se uspješno
priklanjaju prevladavajućoj kulturi. Ali kada stavovi i ponašanja te djece nisu kulturno prihvatljivi ili ih roditelji razumiju, djeca se mogu smatrati
problemima u ponašanju ili mogu razviti poremećaje u ponašanju barem djelomično zbog stresa ove kulture.
Downloaded 20221227 1:43 A Your IP is 159.242.234.103
NEPOVOLJNA ISKUSTVA IZ DJETINJSTVA
Chapter 12: Children, Adam L. Braddock; Howard L. Taras Page 1 / 14
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Izloženost u djetinjstvu nasilju, zlostavljanju, zanemarivanju i drugim oblicima "toksičnog stresa" ne samo da povećava vjerojatnost problema u
ponašanju kod djece. Akumulirajući dokazi pokazuju da ova nepovoljna iskustva u djetinjstvu povećavaju rizik za bolesti u odrasloj dobi kao što su
roditeljska anksioznost zbog razdvajanja, dijete je ono koje pokazuje prividne simptome.
Butler University
Stresovi koji uzrokuju neželjeno ponašanje u djetinjstvu mogu se razlikovati od gore opisanih. Na primjer, djeca imigranata često se uspješno
Access Provided by:
priklanjaju prevladavajućoj kulturi. Ali kada stavovi i ponašanja te djece nisu kulturno prihvatljivi ili ih roditelji razumiju, djeca se mogu smatrati
problemima u ponašanju ili mogu razviti poremećaje u ponašanju barem djelomično zbog stresa ove kulture.
NEPOVOLJNA ISKUSTVA IZ DJETINJSTVA
Izloženost u djetinjstvu nasilju, zlostavljanju, zanemarivanju i drugim oblicima "toksičnog stresa" ne samo da povećava vjerojatnost problema u
ponašanju kod djece. Akumulirajući dokazi pokazuju da ova nepovoljna iskustva u djetinjstvu povećavaju rizik za bolesti u odrasloj dobi kao što su
kardiovaskularne bolesti, karcinomi, astma, depresija i pretilost. Dokazana je veza "doze i odgovora" u kojoj su veće izloženosti nepovoljnim
iskustvima iz djetinjstva povezane s lošijim zdravljem. Te su asocijacije vjerojatno posljedica utjecaja toksičnog stresa na neuroendokrinoimunološku
mrežu (vidi poglavlje 36). Disregulacija osi hipotalamikehipofize i nadbubrežne žlijezde (HPA) i proinflamatornih imunoloških odgovora može utjecati
i na razvoj mozga i na druge organske sustave. Epigenetske promjene (regulacija gena) zbog toksičnog stresa mogu uzrokovati pretjerani odgovor NA
HPA. Nepovoljna iskustva u djetinjstvu također povećavaju rizik od pušenja i zlouporabe opojnih droga (nedopuštene droge, alkohol), što može
posredovati u povećanom riziku za kronične bolesti u odrasloj dobi. Pružanje intervencija za smanjenje toksičnog stresa moglo bi poboljšati fizičko i
mentalno zdravlje djece i odraslih.
PROBIR OBITELJI ZBOG POTEŠKOĆA S PONAŠANJEM U DJETINJSTVU
Pružatelji primarne zdravstvene zaštite za pedijatriju moraju pregledati obitelji zbog poteškoća s ponašanjem u djetinjstvu, razmotriti moguće uzroke
ponašanja, prepoznati kada je preporuka za mentalno zdravlje prikladna i upravljati onim problemima koji će vjerojatno odgovoriti na jednostavne
promjene u okolišu ili tehnike upravljanja ponašanjem.
Zabrinutost praktičara u odnosu na vremenska ograničenja. Mnogi roditelji ne znaju gdje potražiti pomoć za probleme u ponašanju kao što su noćna
buđenja njihove bebe, izljevi bijesa njihovog mališana ili ponašanje klauna u razredu četvrtog razreda. Ne shvaćaju da im kliničar primarne
zdravstvene zaštite njihovog djeteta može pomoći. Kako bi prevladali ove prepreke, pružatelji zdravstvenih usluga trebali bi iskoristiti svaku priliku da
razgovaraju o problemima u ponašanju, iako vremenska ograničenja mogu ograničiti sposobnost praktičara da sluša opsežne povijesti. Stoga kliničari
moraju pregledati informacije o ponašanju na načine koji su učinkoviti i koji ostavljaju vremena za razmišljanje o pitanjima o kojima se može potpunije
raspravljati u neko drugo vrijeme.
Pokrenite pitanja i upitnike. Jedan od načina izazivanja informacija o ponašanju roditelja je postavljanje popisa pitanja za provjeru specifičnih za
svaku dobnu skupinu. Korištenje upitnika za provjeru koji se unaprijed šalje kući ili na koji roditelji mogu odgovoriti elektroničkim putem pouzdan je
način za izazivanje povijesti. Brojni takvi upitnici dostupni su od 1990ih. Iako kliničari primarne zdravstvene zaštite obično koriste razvojne upitnike
kao što su Modificirani kontrolni popis za autizam kod male djece, Revidirani s praćenjem (MCHATR / F) i upitnicima o dobi i fazama (ASQ) za provjeru
zdravstvene zaštite njihovog djeteta može pomoći. Kako bi prevladali ove prepreke, pružatelji zdravstvenih usluga trebali bi iskoristiti svaku priliku da
Butler University
razgovaraju o problemima u ponašanju, iako vremenska ograničenja mogu ograničiti sposobnost praktičara da sluša opsežne povijesti. Stoga kliničari
Access Provided by:
moraju pregledati informacije o ponašanju na načine koji su učinkoviti i koji ostavljaju vremena za razmišljanje o pitanjima o kojima se može potpunije
raspravljati u neko drugo vrijeme.
Pokrenite pitanja i upitnike. Jedan od načina izazivanja informacija o ponašanju roditelja je postavljanje popisa pitanja za provjeru specifičnih za
svaku dobnu skupinu. Korištenje upitnika za provjeru koji se unaprijed šalje kući ili na koji roditelji mogu odgovoriti elektroničkim putem pouzdan je
način za izazivanje povijesti. Brojni takvi upitnici dostupni su od 1990ih. Iako kliničari primarne zdravstvene zaštite obično koriste razvojne upitnike
kao što su Modificirani kontrolni popis za autizam kod male djece, Revidirani s praćenjem (MCHATR / F) i upitnicima o dobi i fazama (ASQ) za provjeru
autizma i kašnjenja u razvoju, upitnici usmjereni na ponašanje nisu toliko rasprostranjeni. Neki smatraju da ovi upitnici samo potvrđuju ono što bi
kliničar posumnjao nakon što pacijent i obitelj budu u uredu na kliničkoj procjeni. Ipak, kliničari bi trebali razmisliti o korištenju kratkih alata za
provjeru ponašanja kao što je kontrolni popis pedijatrijskih simptoma sa 17 stavki. Američka akademija za pedijatriju preporučuje univerzalni probir
za depresiju kod djece u dobi od 12 i više godina pomoću formalnog alata za probir samoprijave kao što je PHQ9. Ovi alati mogu pomoći kliničarima
da identificiraju djecu izloženu riziku od poremećaja u ponašanju i pokrenu naknadni intervju kako bi utvrdili jesu li potrebna daljnja procjena i
intervencija.
Da bi učinkovito identificirali probleme u ponašanju u djetinjstvu, praktičari moraju razviti svoje vještine promatranja i slijediti svoje intuicije.
Interakcija roditelja i djeteta u uredu može biti izvrstan pokazatelj problema koji se javljaju kod kuće. To je znak upozorenja kada se prijavljeni
problemi s ponašanjem u djetinjstvu kombiniraju sa sumnjom kliničara da postoji nenormalni obrazac vezanosti između roditelja i djeteta. Incidenti u
uredu koji potiču roditelje da discipliniraju svoje dijete mogućnosti su za kliničare da bolje razumiju odnos roditelj dijete i modeliraju tehnike
upravljanja ponašanjem za roditelje. Iskusni kliničari naučili su postati svjesni suptilnih znakova u uredu koji ukazuju na obiteljsku dinamiku. Majka
kojoj je neugodno hraniti svoje dijete, obrazac nesuvislosti prema preporukama pružatelja usluga ili roditelji koji su isključeni od svog djeteta trebali bi
registrirati zabrinutost kod kliničara. Vrijedi spomenuti i uključenost baka i djedova te druge šire obitelji, komentare koje roditelji daju o vlastitom
odgoju, kao i druge obiteljske karakteristike. Pozitivni dojmovi koje kliničari formiraju o obiteljima također pružaju klinički korisne informacije.
Pitanje roditelja o vremenu pred ekranom njihove djece na elektroničkim uređajima može biti prozor u obiteljske navike i ponašanje u djetinjstvu.
Videoigre, slanje poruka, pametni telefoni, računala i društveni mediji preuzeli su središnje uloge u svakodnevnom životu djece, ali sve je veća svijest o
potencijalnim rizicima prekomjernog ili neprikladnog vremena provedenog pred ekranom za djecu. Na primjer, rano izlaganje medijima može ugroziti
djecu zbog kasnijih problema s pažnjom, a vrijeme provedeno pred ekranom kasno u danu može poremetiti san. Plavo svjetlo koje emitiraju zasloni
televizije, računala, pametnog telefona i tableta odgađa oslobađanje melatonina i oštećuje kvalitetu i trajanje sna. Djecu s nesanicom ili drugim
poremećajima spavanja treba pitati o vremenu provedenom pred ekranom i trebala bi dobiti savjetovanje o higijeni spavanja, uključujući uklanjanje
izloženosti večernjem zaslonu. Vrijeme uporabe zaslona također bi trebalo biti zabrinjavajuće ako je povezano s pojavom problema u ponašanju, a
vrijedno je pitati o vremenu provedenom pred ekranom ima li dijete povijest problematičnih ponašanja.
Intervjuiranje male djece. Pružatelji primarne zdravstvene zaštite mogu se naći u nedoumici kada pokušavaju izmamiti informacije izravno od djece.
Butler University
Pitanje roditelja o vremenu pred ekranom njihove djece na elektroničkim uređajima može biti prozor u obiteljske navike i ponašanje u djetinjstvu.
Videoigre, slanje poruka, pametni telefoni, računala i društveni mediji preuzeli su središnje uloge u svakodnevnom životu djece, ali sve je veća svijest o
Access Provided by:
potencijalnim rizicima prekomjernog ili neprikladnog vremena provedenog pred ekranom za djecu. Na primjer, rano izlaganje medijima može ugroziti
djecu zbog kasnijih problema s pažnjom, a vrijeme provedeno pred ekranom kasno u danu može poremetiti san. Plavo svjetlo koje emitiraju zasloni
televizije, računala, pametnog telefona i tableta odgađa oslobađanje melatonina i oštećuje kvalitetu i trajanje sna. Djecu s nesanicom ili drugim
poremećajima spavanja treba pitati o vremenu provedenom pred ekranom i trebala bi dobiti savjetovanje o higijeni spavanja, uključujući uklanjanje
izloženosti večernjem zaslonu. Vrijeme uporabe zaslona također bi trebalo biti zabrinjavajuće ako je povezano s pojavom problema u ponašanju, a
vrijedno je pitati o vremenu provedenom pred ekranom ima li dijete povijest problematičnih ponašanja.
Intervjuiranje male djece. Pružatelji primarne zdravstvene zaštite mogu se naći u nedoumici kada pokušavaju izmamiti informacije izravno od djece.
Većina djece u dobi od 2 i pol do 3 godine sposobna je komunicirati određene misli i osjećaje upućenom pružatelju zdravstvenih usluga. Ali djeca
obično ne otkrivaju takve informacije kliničarima kada ih se izravno ispituje. Djeca slobodno nude svoja iskrena mišljenja o gotovo svakoj temi,
osjetljivoj ili banalnoj temi, ali to često čine kada je to nezatraženo. Roditelji se često iznenade kada njihova djeca prvi put otkriju svoje osjećaje o
osjetljivom osobnom problemu odrasloj osobi s kojom nisu navodno vrlo bliska (učiteljica predškolskog odgoja, majka prijatelja u njihovom bazenu
automobila i tako dalje).
Stoga bi pružatelji primarne zdravstvene zaštite trebali koristiti alate koji pomažu djeci slobodnije i predvidljivije otkriti svoje misli i osjećaje. Jedan od
načina je zamoliti djecu dovoljno staru da razumiju i poštuju da nacrtaju sliku, na primjer, da nacrtaju "sve što želite", "nešto zastrašujuće", "vaša
obitelj" ili "najgori dan u školi". Položaj likova na crtežima, izrazima lica i izboru boja mogu dati važne informacije o tome što djeca misle, mogu biti
pokazatelj kako se osjećaju i mogu se koristiti kao polazište za raspravu. Djeci je često lakše govoriti o sebi kada je razgovor u trećem licu, poput "Zašto
bi ta djevojčica na slici htjela udariti svoju mamu?"
Drugi kosi načini izazivanja informacija od djece su postavljanje otvorenih pitanja na koja djeca vole odgovoriti: "Pretvarajte se da vam čarobni duh u
boci želi ispuniti tri želje; Što bi oni bili?" I "Kad biste se magično mogli pretvoriti u bilo koju životinju koju želite, što bi to bilo?" Na djetetov odgovor na
posljednje pitanje, onda recite: "Pa to je prekrasno! I zašto bi bila sretna kao ta životinja?"
Igre za završetak rečenice također su korisne. Kliničar započinje prvih nekoliko riječi rečenice i traži od djeteta da dovrši rečenicu izmišljajući nešto.
Primjeri nekih navedeni su u tablici 121. Oni (i kliničari mogu improvizirati na drugima poput njih) mogu se upisati na šarene kartice kako bi djeca
mogla odabrati jednu po jednu i percipirati je kao igru, a ne pravi intervju. Dopustite djetetu da bude maštovito s odgovorima i naznačite da njihovi
odgovori mogu biti istiniti, ali ne moraju biti.
Table 121.
Samples of “sentence completion” items for interviewing young children.
I really like it when …
I am ashamed …
I worry a lot about …
My mother …
I hate …
It makes me sad to …
It makes me happy to …
People think that I …
I really hope one day that I …
Mala djeca i djeca školske dobi često su svjesni namjere kliničara kada se koriste ove tehnike intervjuiranja. Unatoč tome, čini se da djeca uživaju u
pristanku na ovaj oblik ispitivanja i cijene jednostavan način izražavanja. Djeca najbolje reagiraju kada im je ugodno s kliničarem. Organiziranje
brojnih uredskih posjeta može pomoći u uspostavljanju tog odnosa.
Kada koristite crteže, pitanja u trećem licu ili pitanja koja evociraju djetetovu maštu, važno je ne čitati preduboko u dječjim odgovorima. Djeca imaju
aktivnu maštu: igraju se zastrašujućim idejama i željama. Ponekad su samo opsjednuti govorom o onome što su nedavno vidjeli na televiziji. Odgovore
male djece koji se uklapaju u opći obrazac zabrinutosti koje je kliničar proizašao iz roditeljskog intervjua i djetetovih simptoma treba shvatiti ozbiljnije.
Iza trijade liječnikdijeteroditelj. Mnoga mala djeca smještena su na skrb pružatelju dnevne njege, dadilji ili rođaku. Većina djece starije od 5 godina
provodi veliki dio budnih sati u školi. Ipak, unatoč tome, kliničari se tradicionalno oslanjaju gotovo isključivo na roditelje (i samu djecu) kako bi
prikupili povijest ponašanja. Neki kliničari šalju upitnike školskom osoblju kako bi izazvali informacije ili pitaju roditelje o napretku svoje djece u školi
ili vrtiću. Međutim, rijetkost je da kliničari rutinski stupe u izravan telefonski kontakt s pružateljima skrbi o djeci i učiteljima. Ipak, ti ljudi zauzimaju
mnoge, a povremeno i većinu dječjih budnih sati. Vrijednost dobivanja roditeljske dozvole za izravan razgovor s obrazovnim stručnjacima u
djetetovom životu ne može se precijeniti. Učitelji i pružatelji usluga skrbi o djeci mogu pružiti vrijedan uvid. Mnogi imaju dugogodišnje iskustvo sa svim
Kada koristite crteže, pitanja u trećem licu ili pitanja koja evociraju djetetovu maštu, važno je ne čitati preduboko u dječjim odgovorima. Djeca imaju
Butler University
aktivnu maštu: igraju se zastrašujućim idejama i željama. Ponekad su samo opsjednuti govorom o onome što su nedavno vidjeli na televiziji. Odgovore
Access Provided by:
male djece koji se uklapaju u opći obrazac zabrinutosti koje je kliničar proizašao iz roditeljskog intervjua i djetetovih simptoma treba shvatiti ozbiljnije.
Iza trijade liječnikdijeteroditelj. Mnoga mala djeca smještena su na skrb pružatelju dnevne njege, dadilji ili rođaku. Većina djece starije od 5 godina
provodi veliki dio budnih sati u školi. Ipak, unatoč tome, kliničari se tradicionalno oslanjaju gotovo isključivo na roditelje (i samu djecu) kako bi
prikupili povijest ponašanja. Neki kliničari šalju upitnike školskom osoblju kako bi izazvali informacije ili pitaju roditelje o napretku svoje djece u školi
ili vrtiću. Međutim, rijetkost je da kliničari rutinski stupe u izravan telefonski kontakt s pružateljima skrbi o djeci i učiteljima. Ipak, ti ljudi zauzimaju
mnoge, a povremeno i većinu dječjih budnih sati. Vrijednost dobivanja roditeljske dozvole za izravan razgovor s obrazovnim stručnjacima u
djetetovom životu ne može se precijeniti. Učitelji i pružatelji usluga skrbi o djeci mogu pružiti vrijedan uvid. Mnogi imaju dugogodišnje iskustvo sa svim
vrstama djece, a njihova zapažanja rijetko uključuju emocionalne pristranosti koje ponekad zbunjuju tumačenje roditelja i prisjećanje na detalje.
Nakon što se preporuči plan ponašanja, odnos s dnevnim njegovateljima može proširiti provedbu plana na tu postavku i učiniti ga učinkovitijim.
NORMALAN RAZVOJ DJETINJSTVA
Znanje o fazama normalnog razvoja djetinjstva može pomoći kliničaru u razumijevanju etiologije problematičnog ponašanja. Omogućuje kliničaru, a
zauzvrat i roditelju, da nepoželjno ponašanje pripisuje razvojnoj fazi djetinjstva. Razumijevanje razvoja djeteta može voditi roditelje da odgovore na
problematično ponašanje koristeći strategiju koja je u skladu s fazom razvoja tog djeteta. Na primjer, često je prikladno dati čvrsto "ne" djetetovom
ponašanju kada je vrlo mlado, ali taj bi odgovor bio nedovoljan za starije dijete koje je razvilo vještine rasuđivanja.
Postoji nekoliko mislilaca koji su pokušali sistematizirati faze razvoja djetinjstva. Psihoanalitičke teorije Sigmunda Freuda naglašavale su nesvjesne i
svjesne mentalne procese koji odražavaju različite faze razvoja. Svaka faza, duga nekoliko godina, prekretnica je u kojoj dijete može postati ranjivo ili
snažno u odnosu na određenu karakteristiku. Na primjer, prema ovoj teoriji, u analnoj fazi u dobi od 11/2 do 3 godine, djeca su osobno usredotočena
na eliminaciju. Međuljudski, usredotočeni su na "pobunu u odnosu na poštivanje" roditeljskih zahtjeva i mogu se bojati gubitka roditeljske ljubavi.
Faze Erika Ericksona proširena su verzija psihoanalitičke teorije. Prema njegovoj teoriji, dojenčad razvija povjerenje ili nepovjerenje kroz svoja iskustva
do otprilike u dobi od 18 mjeseci. U sljedećoj fazi (koja završava oko 3 godine) djeca razvijaju autonomiju ili sumnju u sebe, a u predškolskoj ustanovi
(do 6 godina) djeca uče ili preuzeti inicijativu ili se osjećati inhibirano za to. Djeca školske dobi mogu steći psihološke vještine kako bi se osjećala
kompetentno u poslu ili doživjela ponovljenu frustraciju i osjećaj inferiornosti. Nijedna faza nikada nije u potpunosti riješena, ali iskustvo tih kritičnih
godina prisutno je na neki način kako se osoba kreće tijekom cijelog života.
Jean Piaget opisao je faze kognitivnog razvoja. Iako je od tada dokazano da njegove teorije podcjenjuju dječje sposobnosti, one su i dalje korisni
vodiči. Na primjer, do otprilike 7. godine djeca su ono što je Piaget nazvao "preoperacijskim". Upuštaju se u vjerovanje, što roditelji ne bi trebali
pogrešno protumačiti kao laganje. Složeni koncepti kao što su uzrok i posljedica još nisu dobro razvijeni, a roditelji bi trebali biti oprezni pokušavajući
racionalizirati s njima. Jednom kada uđu u osnovnu školu, oni su u "konkretnoj operativnoj" fazi, što znači da su manje egocentrični i razumiju kako
događaji izvan vlastitih postupaka mogu dovesti do konkretnih promjena. Stoga su roditeljska objašnjenja ponašanja važna za djecu u ovoj dobi.
Adolescencija je obilježena sve većom sposobnošću rada s apstraktnim konceptima. Adolescenti mogu testirati ove nove vještine kako komuniciraju sa
svojim vršnjacima. Oni mogu početi moralizirati o vlastitom i tuđem ponašanju.
Drugi važan aspekt normalnog razvoja djetinjstva je temperament. Zdrava djeca pokazuju širok raspon ponašanja i raspoloženja u raspoloženju,
prilagodljivosti, intenzitetu i drugim dimenzijama. Djetetov temperament je stabilan odgovor na okoliš u tim različitim dimenzijama. Temperamentna
varijacija je normalna i ne podrazumijeva patologiju. Ponekad roditeljska očekivanja u vezi s djetetovim ponašanjem mogu biti nerealna s obzirom na
djetetov temperament. Nerealna očekivanja mogu se pojaviti ako postoji neusklađenost između roditeljskog i dječjeg temperamenta. U tim
slučajevima kliničar bi trebao nastojati educirati roditelje o toj razlici i kako upravljati najproblematičnijim ponašanjima, prihvaćajući pritom da mnoga
ponašanja mogu jednostavno odražavati temperamentni profil djeteta.
TEORIJA PRIVRŽENOSTI
Novorođenčad ovisi o njegovateljima za sve svoje potrebe i osjetljiva je na prijetnje okolišu. Teorija privrženosti objašnjava kako dojenčad reagira na
ovu ranjivost razvijajući snažan emocionalni odnos s primarnim skrbnikom u prvoj godini života. Primarni skrbnik postaje izvor udobnosti, sigurnosti i
ohrabrenja tijekom prve godine kako raste sposobnost djeteta da djeluje samostalno. Različiti obrasci privrženosti ispitani su u studiji pod nazivom
Ainsworthova čudna situacija. U ovom eksperimentu, dyade za skrbnike za dojenčad su odvojene, ponovno ujedinjene, a stranac se uvodi kako bi
testirao privrženost djeteta njegovatelju. U sigurnoj vezi, dijete traži njegovatelja za sigurnost i koristi njegovatelja kao "kućnu bazu" za istraživanje.
Djetetova nevolja rješava se kontaktom s njegovateljem. U tjeskobnoizbjegavajući privrženost, dijete pokazuje smanjeni utjecaj i interes prema
njegovatelju i tretira stranca i njegovatelja na sličan način. U anksiozno otpornom pričvršćivanju njegovatelj ne može utješiti dojenčad. Konačno,
neorganizirana vezanost nastaje kada dijete pokazuje nedosljedno ponašanje koje odražava strah od njegovatelja.
Nesigurni obrasci pričvršćivanja (anksiozni izbjegavajući, otporni na tjeskobu i neorganizirani) povezani su s brigom koja ne reagira na potrebe
dojenčadi, uključujući zlostavljanje i zlostavljanje. Nesigurna vezanost povezana je s problemima mentalnog zdravlja kasnije u životu, uključujući
anksioznost, depresiju, antisocijalno ponašanje i disocijativne simptome. Maladaptivni odgovori na stres i gubitak mogu biti povezani s nesigurnom
vezanošću za rani život. Nedostatak odgovornog primarnog skrbnika u djetinjstvu može imati doživotne učinke na socijalno i emocionalno
Ainsworthova čudna situacija. U ovom eksperimentu, dyade za skrbnike za dojenčad su odvojene, ponovno ujedinjene, a stranac se uvodi kako bi
Butler University
testirao privrženost djeteta njegovatelju. U sigurnoj vezi, dijete traži njegovatelja za sigurnost i koristi njegovatelja kao "kućnu bazu" za istraživanje.
Access Provided by:
Djetetova nevolja rješava se kontaktom s njegovateljem. U tjeskobnoizbjegavajući privrženost, dijete pokazuje smanjeni utjecaj i interes prema
njegovatelju i tretira stranca i njegovatelja na sličan način. U anksiozno otpornom pričvršćivanju njegovatelj ne može utješiti dojenčad. Konačno,
neorganizirana vezanost nastaje kada dijete pokazuje nedosljedno ponašanje koje odražava strah od njegovatelja.
Nesigurni obrasci pričvršćivanja (anksiozni izbjegavajući, otporni na tjeskobu i neorganizirani) povezani su s brigom koja ne reagira na potrebe
dojenčadi, uključujući zlostavljanje i zlostavljanje. Nesigurna vezanost povezana je s problemima mentalnog zdravlja kasnije u životu, uključujući
anksioznost, depresiju, antisocijalno ponašanje i disocijativne simptome. Maladaptivni odgovori na stres i gubitak mogu biti povezani s nesigurnom
vezanošću za rani život. Nedostatak odgovornog primarnog skrbnika u djetinjstvu može imati doživotne učinke na socijalno i emocionalno
funkcioniranje.
UPRAVLJANJE PONAŠANJEM U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI
Pružatelji primarne zdravstvene zaštite mogu i trebaju procijeniti i upravljati uobičajenim problemima u ponašanju djece u vlastitim uredima.
Preporuke za mentalno zdravlje mogu biti nepotrebne jer su toliko problematičnih ponašanja djece manifestacije normalnog razvoja djeteta. Postoje
slučajevi kada je potreba za psihijatrijskom procjenom, lijekovima ili psihoterapijom očita od samog početka. No, za mnoge probleme koji se
predstavljaju praktičarima primarne zdravstvene zaštite, djeca dobro reagiraju na kratke strategije usmjerene na rješenja. Iako nijedna tehnika
upravljanja ponašanjem ne funkcionira dobro za svu djecu, kliničari mogu brzo naučiti prilagoditi svoje planove upravljanja individualnim potrebama
svake obitelji. Ti bi se planovi trebali temeljiti na kulturnim karakteristikama obitelji, veličini, rasporedu rada i drugim čimbenicima. Neuspjeh u
upravljanju prvo treba smatrati problemom s propisanom tehnikom upravljanja ponašanjem, a ne s djetetom ili obitelji.
Za kliničare primarne zdravstvene zaštite korisno je razumjeti psihoterapeutske intervencije i koncepte. Stručnost u tim terapijama zahtijeva godine
specijaliziranog osposobljavanja, što nije izvedivo za većinu pružatelja primarne zdravstvene zaštite. Pružanje psihoterapije u kliničkom okruženju
traje mnogo sesija, a za neke, mnogo godina. Međutim, samo poznavanje premise koja stoji iza ovih psihoterapeutskih tehnika može voditi kliničara o
tome kako najbolje uokviriti razgovor s djetetom i obitelji kada se suoče s relativno manjim problemima u ponašanju.
Obiteljska terapija temelji se na pretpostavci da je svaka obitelj sustav (vidi poglavlje 11). Kada dijete ima problematično ponašanje, može se analizirati
u smislu da bude jedan od ishoda odnosa među svim članovima obitelji. Prvo razumijevanjem, a zatim intervencijom s prirodom i dinamikom obitelji
kao sustava, obiteljska terapija može pomoći roditeljima da razumiju složenu etiologiju ponašanja svog djeteta. U okruženju primarne zdravstvene
zaštite ovaj koncept može pomoći u podupiranju etiologije i upravljanja relativno manjim problemima u ponašanju. Na primjer, kliničar koji radi s
djetetom koje odbija jesti obroke može razmisliti o pozivanju cijele obitelji u ured kada problem ovisi o doting livein baki koja stavlja kolačiće svojoj
unuci između obroka.
Kognitivna bihevioralna terapija (KBT) obuhvaća niz tehnika koje se temelje na ideji da postoji bliska veza između misli, osjećaja i ponašanja osobe. To
uključuje ispitivanje tih misli i otkrivanje kognitivnih izobličenja koja mogu dovesti do beskorisnih emocionalnih reakcija i ponašanja. Disfunkcionalno
ponašanje također može biti ciljano. KBT je psihoterapija koja se najviše temelji na dokazima za anksioznost i depresiju u djece i odraslih. Koncepti
KBTa mogu biti korisni pružatelju primarne zdravstvene zaštite koji pokušava nagovoriti roditelje da prepoznaju da tvrdoglavo "ne" svog djeteta
svakoj direktivi ne mora podizati njihov roditeljski bijes. Kliničar može pomoći roditeljima da prepoznaju da njihova emocionalna reakcija na djetetovo
loše ponašanje može biti ukorijenjena u vlastitim nerealnim mislima o prihvatljivom ponašanju (npr. "moje dijete uvijek treba raditi ono što kažem"), i
zapravo može promicati takva ponašanja pružajući dodatnu pozornost djetetu.
Motivacijsko intervjuiranje osmišljeno je kao tehnika za poboljšanje ishoda liječenja osoba s poremećajima zlouporabe opojnih droga (vidi poglavlje
19). Međutim, mnogi kliničari su prepoznali da filozofija i tehnike motivacijskog intervjuiranja mogu biti od pomoći pri pokušaju promjene drugih
ponašanja pacijenata. Mnogi ljudi dolaze zdravstvenom radniku navodeći da bi željeli prestati pušiti ili smršavjeti, ali možda nisu spremni za to.
Motivacijsko intervjuiranje prepoznaje klijentovu fazu spremnosti za promjenu. Te faze uključuju predkontemplaciju, kontemplaciju, pripremu,
djelovanje i održavanje. Stručnjaci za ponašanje u ovoj tehnici uče odrediti spremnost klijenta da se promijeni i pomoći klijentu da ga gurne u sljedeću
fazu. Pomaganje pacijentima da prepoznaju nepodudarnost između njihove iskazane želje i trenutne nevolje važan je dio procesa. Osim što uključuje
djecu i adolescente oko ponašanja kao što su zdrava prehrana i tjelesna aktivnost, motivacijsko intervjuiranje može se koristiti za uključivanje
roditelja. Na primjer, roditelji mogu tvrditi da ne vole da njihovo dijete spava u roditeljskom krevetu svake noći, ali čini se da nisu motivirani promijeniti
takvo ponašanje. Kliničar može pokazati suosjećanje s roditeljima i istaknuti kako je uobičajeno biti ambivalentan u promjeni statusa quo. Kliničar
tada može potaknuti roditelje da razmisle o tome što bi ih motiviralo da djeluju i što doživljavaju kao prepreke promjeni ponašanja.
Promicanje emocionalne inteligencije može biti koristan dio plana liječenja problema u ponašanju kod djece. Emocionalna inteligencija definira se kao
sposobnost prepoznavanja vlastitih osjećaja, prepoznavanja osjećaja drugih i rješavanja problema koji uključuju emocionalna pitanja. Emocionalna
inteligencija povezana je s, na primjer, manjim rizikom za pušenje tijekom mladosti. Roditelji koji svom djetetu pružaju "alate" za rješavanje
emocionalnih izazova mogu povećati emocionalnu sposobnost svog djeteta. Učenjem rječnika riječi koji opisuje emocije, kao što su "frustrirane",
"tjeskobne" i "zavidne", djeca mogu postati vjerojatnija da će ih koristiti umjesto glumljenja ponašanja. Kliničari također mogu potaknuti roditelje da
njeguju okruženje u kojem će djeca htjeti opisati svoje osjećaje. Naravno, to je lakše prihvaćeno od strane roditelja u vašem uredu nego kod kuće.
Kliničari mogu pitati o specifičnim i nedavnim situacijama kod kuće koje pokazuju djetetovu osobnost i stadij emocionalnog sazrijevanja.
Razumijevanjem ovih detalja kliničar može ponuditi detaljne prijedloge koji su relevantni za djetetov emocionalni razvoj.
tada može potaknuti roditelje da razmisle o tome što bi ih motiviralo da djeluju i što doživljavaju kao prepreke promjeni ponašanja.
Butler University
Promicanje emocionalne inteligencije može biti koristan dio plana liječenja problema u ponašanju kod djece. Emocionalna inteligencija definira se kao
Access Provided by:
sposobnost prepoznavanja vlastitih osjećaja, prepoznavanja osjećaja drugih i rješavanja problema koji uključuju emocionalna pitanja. Emocionalna
inteligencija povezana je s, na primjer, manjim rizikom za pušenje tijekom mladosti. Roditelji koji svom djetetu pružaju "alate" za rješavanje
emocionalnih izazova mogu povećati emocionalnu sposobnost svog djeteta. Učenjem rječnika riječi koji opisuje emocije, kao što su "frustrirane",
"tjeskobne" i "zavidne", djeca mogu postati vjerojatnija da će ih koristiti umjesto glumljenja ponašanja. Kliničari također mogu potaknuti roditelje da
njeguju okruženje u kojem će djeca htjeti opisati svoje osjećaje. Naravno, to je lakše prihvaćeno od strane roditelja u vašem uredu nego kod kuće.
Kliničari mogu pitati o specifičnim i nedavnim situacijama kod kuće koje pokazuju djetetovu osobnost i stadij emocionalnog sazrijevanja.
Razumijevanjem ovih detalja kliničar može ponuditi detaljne prijedloge koji su relevantni za djetetov emocionalni razvoj.
Poticanje otpornosti djece još je jedna strategija za poboljšanje ishoda ponašanja. Otpornost odražava sposobnost djeteta da se oporavi od
negativnih ili traumatičnih iskustava. Postoje značajne individualne razlike u osjetljivosti na negativna i pozitivna iskustva, a otpornost djeteta
vjerojatno se temelji na neurobiološkim i epigenetskim procesima. Sve je više dokaza da se može promicati otpornost djece intervencijom tijekom
kritičnih faza razvoja. Pozitivni odnosi s brižnim odraslim osobama i učinkovitim roditeljstvom promiču privrženost. Vještine rješavanja problema,
samoregulacija i samoefikasnost povezani su s otpornošću. Čini se da su društveni čimbenici kao što su bliski prijatelji, vjera (tj. nada, duhovnost i
uvjerenje da život ima smisao) te učinkoviti učitelji i škole u korelaciji s otpornošću. Visokokvalitetne škole, ustanove za brigu o djeci i drugi razvojni
programi ključni su u nastojanju da promiču otpornost i poboljšaju mentalno zdravlje djece. Otpornost djetetove obitelji i zajednice također utječe na
ishode. Ova točka pojačava važnost izazivanja povijesti koja uzima u obzir obiteljske i društvene snage i ranjivosti.
Zagovaranje je alat koji kliničari mogu koristiti za modificiranje okruženja koja utječu na zdravlje i ponašanje djece izvan zidova klinike ili bolnice.
Takva okruženja uključuju škole, igrališta, parkove i rekreacijske centre te centre za brigu o djeci. Zagovaranje je najmoćnije kada kliničari koriste
vlastita iskustva s pacijentima i obiteljima kako bi educirali zakonodavce i javnost o potrebama djece. Školske bihevioralne intervencije jedan su od
primjera programa koje kliničari mogu podržati zagovaranjem. U tim programima djecu se u učionici uči da je ljutnja emocija koja se može prepoznati
prije nego što se na nju djeluje. Školski programi pomogli su učenicima da raspravljaju i glume situacije koje izazivaju ljutnju, nauče kako ublažiti te
emocije i razviti vještine za smirivanje situacije. Kliničari mogu igrati važnu ulogu u zagovaranju ovih i drugih programa ponašanja na lokalnoj,
državnoj i nacionalnoj razini.
PRIMJERI UOBIČAJENIH PROBLEMA U PONAŠANJU
Djetinjstvo: Noćno buđenje
ILUSTRACIJA SLUČA J A 1
Roditelji djevojčice od 12 tjedana žale se da njihova kći rijetko spava više od ukupno 45 sati između 20 sati. i 6 ujutro Može zaspati u 20 sati, da bi se
probudila sat vremena kasnije. Čini se da zaspi tijekom ili nakon kratkog hranjenja, a zatim ostaje budna satima kasnije. Svaka noć je borba dugih
razdoblja budnih između kratkih razdoblja sna. Njezini roditelji primjećuju da plače kad ostane sama. Čini se zadovoljna noću kada roditelji hodaju
okolo s njom.
Razvoj djeteta u ranom djetinjstvu karakteriziraju velike fluktuacije temperamenta i rasporeda. U prvih nekoliko tjedana života dojenčad često spava
jednako danju kao i noću. U prva 2 mjeseca života česta su dva noćna buđenja, ali do 3 mjeseca života većina dojenčadi spava 56 sati bez prekida. U
ovom slučaju, dijete nije prirodno "naučilo" razliku između noći i dana, a roditelji je nisu trenirali da to učini.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 1 (CONTD.)
Prilikom daljnjeg ispitivanja u ovom slučaju, roditelji su izvijestili da njihova beba zaspi odmah nakon dnevne prehrane i spava 35 uzastopnih sati
nakon toga. Budući da se ova beba nije prilagodila prihvatljivom dnevnom/noćnom rasporedu, liječnik je preporučio buđenje djeteta nakon najviše
23 sata dnevnog sna. Roditelji su trebali zauzeti dnevne sate svog djeteta hodajući okolo, razgovarajući, puštajući glazbu i druge aktivnosti.
Preporučeno je da se noćne hrane minimalno stimuliraju: omekšaju svjetla, proizvode minimalnu buku i izbjegavaju "zabavne" interakcije noću.
Iako spavanje i hranjenje "na zahtjev" ne treba obeshrabriti ako je roditeljima to prihvatljivo, u ovom slučaju obrazac djeteta bio je uznemirujući za
roditelje. Nakon 56 dana poštivanja ovog rasporeda, roditeljima je postalo lakše držati kćer budnom tijekom dana, a oni su se zadovoljili noćnom
hranom prije nego što su otišli u krevet u 23 sata i još jedan feed u 4 sata ujutro.
Važno je napomenuti da se vjerojatni uzroci noćnih buđenja mijenjaju s razvojnim fazama. Ista povijest spavanja koju su ispričali roditelji 9mjesečnog
Butler University
Razvoj djeteta u ranom djetinjstvu karakteriziraju velike fluktuacije temperamenta i rasporeda. U prvih nekoliko tjedana života dojenčad često spava
Access Provided by:
jednako danju kao i noću. U prva 2 mjeseca života česta su dva noćna buđenja, ali do 3 mjeseca života većina dojenčadi spava 56 sati bez prekida. U
ovom slučaju, dijete nije prirodno "naučilo" razliku između noći i dana, a roditelji je nisu trenirali da to učini.
Prilikom daljnjeg ispitivanja u ovom slučaju, roditelji su izvijestili da njihova beba zaspi odmah nakon dnevne prehrane i spava 35 uzastopnih sati
nakon toga. Budući da se ova beba nije prilagodila prihvatljivom dnevnom/noćnom rasporedu, liječnik je preporučio buđenje djeteta nakon najviše
23 sata dnevnog sna. Roditelji su trebali zauzeti dnevne sate svog djeteta hodajući okolo, razgovarajući, puštajući glazbu i druge aktivnosti.
Preporučeno je da se noćne hrane minimalno stimuliraju: omekšaju svjetla, proizvode minimalnu buku i izbjegavaju "zabavne" interakcije noću.
Iako spavanje i hranjenje "na zahtjev" ne treba obeshrabriti ako je roditeljima to prihvatljivo, u ovom slučaju obrazac djeteta bio je uznemirujući za
roditelje. Nakon 56 dana poštivanja ovog rasporeda, roditeljima je postalo lakše držati kćer budnom tijekom dana, a oni su se zadovoljili noćnom
hranom prije nego što su otišli u krevet u 23 sata i još jedan feed u 4 sata ujutro.
Važno je napomenuti da se vjerojatni uzroci noćnih buđenja mijenjaju s razvojnim fazama. Ista povijest spavanja koju su ispričali roditelji 9mjesečnog
djeteta bila bi vjerojatnije povezana s djetetovom sposobnošću da prepozna da roditelji još uvijek "postoje" nakon što napuste sobu. U toj dobi, da
nema drugog vjerojatnog uzroka, druge preporuke bile bi u redu. Noćno svjetlo ili prijelazni objekt mogu biti od pomoći. Kliničar bi mogao osmisliti
pažljiv raspored intervencija u ponašanju koji uključuje roditeljsko osiguranje za dijete, ali može uključivati i džeparac za dijete da ga "vapi" nekoliko
noći.
Dijete: Agresija
Roditelj trogodišnjeg dječaka izvještava da se njezin sin baca na pod, baca predmete i vrišti ... obično kada ne dobije svoj put. Čini se da se to događa
svakodnevno. U svom centru za brigu o djeci počeo je gristi drugu djecu kad je ljut, a drugi roditelji počeli su se žaliti na njega.
Ljuti ispadi česti su u dobi od 3 godine, kada djeca često počinju usmjeravati svoj bijes na druge. Roditeljski odgovor na određenu razinu agresije
uvelike se razlikuje od obitelji do obitelji. Roditeljska očekivanja od ponašanja djece, a ne samo veličina djetetovog ponašanja, pomažu u definiranju je
li ponašanje problem. Dijete koje vrlo aktivno istražuje okoliš može se opisati kao "znatiželjno" u jednoj obitelji, ali kao "uvijek penjanje po zidovima"
u drugoj. "Teško i tvrdoglavo" dijete u jednoj obitelji je "uporno – baš kao i njegov uspješni djed" u drugoj.
Procjena takvog ponašanja započinje razjašnjavanjem opsega i prirode djetetove agresije, okolnosti koje okružuju agresiju i prethodnika i posljedica
za ponašanje. Detaljni primjeri onoga što je potaknulo posljednje jedno ili dva agresivna ponašanja više otkrivaju nego dopuštanje roditelju da kaže:
"Oh, to se događa za gotovo sve." Uvijek pitajte roditelje kako se osjećaju kada se njihovo dijete ponaša. Također pitajte što su roditelji učinili kao
odgovor na loše ponašanje i je li ova reakcija pomogla.
Određena pitanja mogu pomoći kliničarima da procijene etiologiju agresivnog ponašanja: Je li dijete općenito nesretno ili razdražljivo? Je li dijete
izloženo čestim nasilnim (fizičkim ili verbalnim) ispadima drugih kod kuće? Je li agresija započela specifičnom promjenom okoline ili obiteljskog
stresora? Je li dijete odgođeno u nekim aspektima razvoja? Pozitivni odgovori na ova pitanja mogu ukazivati na određenu etiologiju i plan liječenja.
Djeca s dobro razvijenim kognitivnim sposobnostima, ali s relativno zakašnjelim jezičnim sposobnostima, često postaju frustrirana svojom
nesposobnošću komunikacije i mogu djelovati agresivno. Osim toga, djeca u ovoj fazi često teže pažnji odraslih i otkrila su da su agresivna ponašanja
zajamčeni način dobivanja. Roditelji koji prijavljuju osjećaj "Jednostavno nemam vremena za ovo" mogu ukazivati na to da dijete pokušava privući
pažnju. Djeca u ovoj fazi također trebaju izraziti svoju neovisnost i mogu postati agresivna ako njegovatelji nisu u stanju pronaći načine da dopuste
neovisno ponašanje. Ako je prva reakcija njegovatelja da osjeća da je to borba za vlast, onda djetetova želja za neovisnošću može biti njegov primarni
poticaj.
Chapter 12: Children, Adam L. Braddock; Howard L. Taras
ILUSTRACIJA SLUČAJA 2 (CONTD.) Page 8 / 14
U ovom slučaju, izljevi bijesa djeteta započeli su kao rezultat tipičnih frustracija koje su doživjela djeca njegove dobi. Tijekom razdoblja od nekoliko
mjeseci, kako je njegov roditelj postao zaposleniji s drugim obiteljskim potrebama, međutim, otkrio je da je izražavanje ljutnje izvrstan način za
zajamčeni način dobivanja. Roditelji koji prijavljuju osjećaj "Jednostavno nemam vremena za ovo" mogu ukazivati na to da dijete pokušava privući
Butler University
pažnju. Djeca u ovoj fazi također trebaju izraziti svoju neovisnost i mogu postati agresivna ako njegovatelji nisu u stanju pronaći načine da dopuste
Access Provided by:
neovisno ponašanje. Ako je prva reakcija njegovatelja da osjeća da je to borba za vlast, onda djetetova želja za neovisnošću može biti njegov primarni
poticaj.
U ovom slučaju, izljevi bijesa djeteta započeli su kao rezultat tipičnih frustracija koje su doživjela djeca njegove dobi. Tijekom razdoblja od nekoliko
mjeseci, kako je njegov roditelj postao zaposleniji s drugim obiteljskim potrebama, međutim, otkrio je da je izražavanje ljutnje izvrstan način za
privlačenje pažnje odraslih, a učestalost tih ponašanja se povećala. Kao dio plana upravljanja, njegov roditelj je dobio upute da ignorira svoj bijes i
stavi ga u svoju sobu na tri minute kada je postao fizički nasilan prema drugima. Također joj je savjetovano da poveća vrijeme provedeno radeći
pozitivne stvari s njim, poput igranja igara, šetnji i pružanja pomoći mu po kući. U vrtiću mu je posvećena povećana pažnja tijekom vremena kada se
dobro ponašao. Pružatelji usluga skrbi o djeci zamoljeni su da ga ignoriraju kada je agresivan prema drugoj djeci i da obasipaju primjetnu količinu
pažnje na drugo dijete. U roku od nekoliko tjedana prestao je gristi i činio se sretnijim. Iako je još uvijek imao izljeve bijesa, ove strategije dale su
njegovoj majci osjećaj da ima određenu kontrolu nad situacijom.
Dijete: Oporbeno ponašanje
32mjesečni dječak odbija otići u krevet na vrijeme. Rituale prije spavanja produžuje podnošenjem brojnih zahtjeva (npr. Za vodu, korištenje
kupaonice i podešavanje vrata). Više puta napušta svoj krevet. U mnogim noćima konačno zaspi u dnevnoj sobi ili spavaćoj sobi svojih roditelja dok
provodi vrijeme s roditeljima.
Otac traži vaše mišljenje o vitaminskim dodacima kako bi uravnotežio izbirljive prehrambene navike svoje 28mjesečne kćeri. Pije sok od jabuke i
jede hrenovke i HoneyNut Cheerios i još malo toga. Kad se ta hrana ne nudi, ona nasilno prosvjeduje i ne jede ništa.
Ponašanja opisana u tim slučajevima tipična su za ovu dobnu skupinu. Mala djeca se obično suprotstavljaju roditeljima zbog mnogih vrsta problema,
uključujući ovdje prikazane slučajeve prehrane i spavanja (npr. Oblačenje, odlaganje igračaka i nošenje sigurnosnog pojasa). Tendencija osporavanja
uputa roditelja prirodno se smanjuje kako djeca odrastaju. Kada roditelji tumače djetetovo ponašanje kao osobni prekršaj, reagiraju na ponašanje na
način koji stvara dodatni sukob i pojačava oporbeno ponašanje. Stoga je važno da kliničari naglašavaju što je razvojno normativno ponašanje.
Ponekad se oporbena ponašanja mogu sigurno zanemariti ako ne predstavljaju ozbiljnu prijetnju zdravlju ili sigurnosti djeteta. Ignoriranje ponašanja
također može pomoći u gašenju uklanjanjem pojačane pažnje koju djeca dobivaju kada njegovatelji reagiraju emocionalno. Povezivanje pozitivnog
pojačanja (hvaljenje i nagrađivanje dobrog ponašanja) s ignoriranjem nepoželjnog ponašanja može biti moćan alat za smanjenje oporbenog
ponašanja. U prvom slučaju, hvaleći i nagrađujući dijete kada na kraju spava u vlastitom krevetu i izbjegavajući kaznu ili kritiku kada to ne čini može biti
dovoljno za promjenu neželjenog ponašanja.
U drugom slučaju, djetetu su ponuđena tri zdrava obroka i jedan međuobrok u unaprijed određeno doba dana. Nakon što su jednom rekli kćeri o
obroku, roditelji se nisu trebali upuštati u raspravu sa svojim djetetom o količini koja se jede. Nijedna druga hrana u kući nije joj bila dostupna
tijekom ovog razdoblja upravljanja ponašanjem. Između obroka ovoj djevojci je bila dopuštena neograničena količina vode, ali ništa drugo. Nakon
teškog razdoblja od 11/2 dana (bačeno srebrno posuđe, uporni plač itd.), Počela je grickati nove namirnice i uživati u pozitivnoj pažnji zbog toga.
Iako je dijete još uvijek uživalo samo u ograničenom rasponu namirnica, roditelji su uspjeli proširiti njezin repertoar na brokulu, mlijeko i tjesteninu.
Roditelji se često brinu hoće li naštetiti svom djetetu ograničavanjem pristupa hrani nakon propuštenog obroka, pa ih treba uvjeriti da to nije štetno i
također može pomoći u gašenju uklanjanjem pojačane pažnje koju djeca dobivaju kada njegovatelji reagiraju emocionalno. Povezivanje pozitivnog
Butler University
pojačanja (hvaljenje i nagrađivanje dobrog ponašanja) s ignoriranjem nepoželjnog ponašanja može biti moćan alat za smanjenje oporbenog
Access Provided by:
ponašanja. U prvom slučaju, hvaleći i nagrađujući dijete kada na kraju spava u vlastitom krevetu i izbjegavajući kaznu ili kritiku kada to ne čini može biti
dovoljno za promjenu neželjenog ponašanja.
U drugom slučaju, djetetu su ponuđena tri zdrava obroka i jedan međuobrok u unaprijed određeno doba dana. Nakon što su jednom rekli kćeri o
obroku, roditelji se nisu trebali upuštati u raspravu sa svojim djetetom o količini koja se jede. Nijedna druga hrana u kući nije joj bila dostupna
tijekom ovog razdoblja upravljanja ponašanjem. Između obroka ovoj djevojci je bila dopuštena neograničena količina vode, ali ništa drugo. Nakon
teškog razdoblja od 11/2 dana (bačeno srebrno posuđe, uporni plač itd.), Počela je grickati nove namirnice i uživati u pozitivnoj pažnji zbog toga.
Iako je dijete još uvijek uživalo samo u ograničenom rasponu namirnica, roditelji su uspjeli proširiti njezin repertoar na brokulu, mlijeko i tjesteninu.
Roditelji se često brinu hoće li naštetiti svom djetetu ograničavanjem pristupa hrani nakon propuštenog obroka, pa ih treba uvjeriti da to nije štetno i
da će u konačnici poboljšati prehranu. Uobičajeno je da dobronamjerni djed i baka koji borave u kući "spase" dijete tako što će joj ušuljati kolačić
između obroka (Case Illustration 4) ili leći s djetetom nakon određenog vremena za spavanje (Case Illustration 3). Takva dobronamjerna ponašanja
produžuju djetetovo maladaptivno ponašanje, produžujući razdoblje neadekvatne prehrane i sna. Neophodno je da kliničari pozovu sve odrasle
članove kućanstva u svoje urede prilikom propisivanja plana upravljanja kako bi osigurali da svi uključeni podržavaju i namjeru i metode. Korisno je
napisati "pravila" upravljanja ponašanjem na recept koji se lijepi za vrata hladnjaka. To pomaže u sprječavanju sukoba među odraslim članovima
kućanstva koji se može pojaviti kasnije. Kliničari bi također trebali rutinski preporučiti daljnje posjete kako bi se pratio napredak nakon provedbe
plana upravljanja.
Dijete: Trening toaleta
Djeca bi trebala biti razvojno spremna prije nego što roditelji pokrenu obuku za WC. Prvo, potrebna je fiziološka kontrola sfinktera. To se obično
razvija u dobi od 1 do 2 godine, a roditelji često znaju kada njihovo dijete počinje osjećati pražnjenje crijeva zbog karakteristične grimase ili stava.
Također bi trebala biti prisutna sposobnost praćenja sekvencijalnih uputa, motivacija za oponašanje roditelja i strpljenje za sjedenje na kahlici.
Razumno je isprobati trening toaleta u dobi od 2 godine ako su te prekretnice postignute. Ali nezainteresiranost ili nepotrebne poteškoće trebale bi
upozoriti roditelje da prekinu pokušaj i pričekaju 23 mjeseca prije nego što pokušaju ponovno. Neka djeca možda neće biti spremna do treće godine,
dok su druga spremna s 18 mjeseci.
Iako postoji niz učinkovitih metoda treninga toaleta, ovdje je opisana samo jedna metoda. Stavite kahlicu u kupaonicu koju dijete obično koristi i
objasnite čemu služi povezujući je s WCom koji roditelji koriste. Dijete treba poticati s pohvalama da sjedi na kahlici nekoliko minuta dnevno, u
početku s pelenama i hlačama na i nakon nekoliko dana bez njih. Dijete treba pratiti roditelja do praznih zaprljanih pelena u kahlicu. Roditelji bi trebali
izbjegavati komentiranje neugodnog mirisa stolice, jer neka djeca prepoznaju ono što su proizvela kao produžetke sebe. Postupno, od djeteta treba
tražiti da češće sjedi na kahlici tijekom dana, osobito ako postoji vrijeme kada će se vjerojatno pojaviti pražnjenje crijeva. Potaknite dijete da dopusti
kahlici da "uhvati" stolicu. Roditelji nikada ne bi trebali grditi dijete zbog nemogućnosti korištenja kahlice ili bilo kakvih "nesreća". Noćni trening,
stajanje na mokrenju i korištenje većeg WCa sekundarne su vještine koje treba uvesti tek nakon što dijete savlada osnove.
Predškolac: Seksualno ponašanje
Trogodišnja djevojčica pokazala je svoje genitalije vršnjaku i komentirala očeve genitalije. Tjedan dana prije njihovog posjeta vašem uredu,
djevojčica je počela masturbirati kod kuće i povremeno u javnosti. Ne znajući kako reagirati, njezini roditelji mole kćer da prestane. Zabrinuti su da
njezino seksualizirano ponašanje ukazuje na to da nešto nije u redu.
Kliničar je u početku bio zabrinut takvim ponašanjem. Seksualizirano ponašanje kod male djece može biti znak seksualnog zlostavljanja i trebalo bi
potaknuti temeljitu procjenu. Priroda seksualiziranog ponašanja, učestalost, upornost i odgovor na preusmjeravanje od strane njegovatelja neki su od
čimbenika koji određuju je li ponašanje normalna znatiželja ili mogući znak zlostavljanja. Nakon što je uzeo pažljivu povijest i završio fizički pregled
tražeći znakove zlostavljanja, kliničar nije pronašao sumnje u seksualno zlostavljanje, fizičko zlostavljanje ili zanemarivanje ili nedavnu emocionalnu
traumu. Kliničar je zatim naložio roditeljima da jednostavno ignoriraju ili preusmjere ponašanja. Nakon toga, kliničar je saznao da su se ta ponašanja
sama razriješila u roku od tjedan dana kada više nisu bila pojačana roditeljskom pažnjom.
Školsko doba: Elementarna noćna enureza
njezino seksualizirano ponašanje ukazuje na to da nešto nije u redu.
Butler University
Access Provided by:
Kliničar je u početku bio zabrinut takvim ponašanjem. Seksualizirano ponašanje kod male djece može biti znak seksualnog zlostavljanja i trebalo bi
potaknuti temeljitu procjenu. Priroda seksualiziranog ponašanja, učestalost, upornost i odgovor na preusmjeravanje od strane njegovatelja neki su od
čimbenika koji određuju je li ponašanje normalna znatiželja ili mogući znak zlostavljanja. Nakon što je uzeo pažljivu povijest i završio fizički pregled
tražeći znakove zlostavljanja, kliničar nije pronašao sumnje u seksualno zlostavljanje, fizičko zlostavljanje ili zanemarivanje ili nedavnu emocionalnu
traumu. Kliničar je zatim naložio roditeljima da jednostavno ignoriraju ili preusmjere ponašanja. Nakon toga, kliničar je saznao da su se ta ponašanja
sama razriješila u roku od tjedan dana kada više nisu bila pojačana roditeljskom pažnjom.
Školsko doba: Elementarna noćna enureza
Jedna od definicija noćne enureze je barem jedan incident mokrenja u krevet tjedno za dječaka starijeg od 6 godina ili djevojčicu stariju od 5 godina.
Smatra se sekundarnom enurezom ako je dijete prethodno bilo suho u razdoblju duljem od 6 mjeseci. Ovo je jedno od najčešće postavljanih pitanja
pružatelja usluga primarne zdravstvene zaštite za pedijatriju. Ostali problemi mokraćnog sustava (infekcija, neurogeni mjehur itd.) mogu se isključiti
osnovnom poviješću, fizičkim pregledom, a po potrebi i analizom mokraće ili drugim testiranjem. Zatvor je čest i nedovoljno cijenjen uzrok enureze.
Važno je prepoznati da je primarna noćna enureza samoograničavajuće stanje koje se rješava spontano. Ako djetetu i njegovim roditeljima to ne
smeta, onda nije potrebno liječenje. To je vrijedno istaknuti obiteljima kad god se ponudi mogućnost intervencije.
I djeca i roditelji moraju biti motivirani za liječenje ovog stanja. Kada dijete nije istinski motivirano isprobati nešto novo kako bi bilo suho, kliničku
pozornost treba usmjeriti prema roditeljima. Smanjenje roditeljske anksioznosti oko enureze može ograničiti nepotreban stres za dijete. Djeca nikada
ne bi trebala biti kažnjena za enurezu. Čak i ako roditelji inzistiraju na tome da njihovo dijete pomogne u promjeni mokrih plahti, ovaj zadatak treba
provoditi s istim stavom kao i druge kućanske obveze koje se očekuju od djeteta.
Komercijalno dostupni alarmi enureze pomažu kliničarima i roditeljima u pokretanju "kondicijske terapije". Ova metoda je klinički dokazano
učinkovita u smanjenju ili uklanjanju mokrenja u krevet. Alarm budi dijete s prvih nekoliko kapi urina, a na kraju to uči dijete da se probudi s osjećajem
punog mjehura. Dijete je još uvijek odgovorno za dolazak u kupaonicu. Alarm je obično učinkovit kada se koristi noću nekoliko mjeseci. Zastoji se
mogu pojaviti nakon uklanjanja alarma, ali oni se često ispravljaju drugim ispitivanjem s uređajem.
Desmopresinove (DDAVP) tablete, analog antidiuretičkog hormona, farmakološka je terapija izbora za enurezu, ali je rijetko potrebna. Djeca koja
reagiraju na ovaj lijek obično to čine u roku od 2 tjedna. Recidivi nakon povlačenja ipak nisu rijetkost, a ovu terapiju najbolje je ponuditi kada alarm za
enurezu nije uspio i za privremeno olakšanje (npr. Ljetni kamp). Imipramin se također pokazao korisnim u određenim okolnostima. Mogu se isprobati
vježbe kontrole sfinktera, ograničenja tekućine u večernjim satima i trening zadržavanja urina, ali ove su metode pokazale samo ograničen uspjeh.
Školsko doba: Nasilničko ponašanje
Tijekom rutinskog posjeta zdravstvenom nadzoru 12godišnje djevojčice, vaše uobičajeno propitivanje društvenog razvoja otkriva da je ovaj učenik
sedmog razreda imao problema s vršnjacima u školi. Ne voli školu i mnoge svoje kolege iz razreda. Problemi su počeli prije otprilike 3 mjeseca kada
je druga djevojka izbila jabuku iz ruke i pala na pod menze. Vaš pacijent je pokušao napasti djevojku (ali je promašio) i monitor ručka ga je ukorio.
Vaš pacijent se u to vrijeme rasplakao i od tada je bio stražnjica šala među skupinom djevojaka. Lažne glasine o njoj proširile su se u školi i putem
društvenih mreža.
Žrtve vršnjačkog nasilja vjerojatno će internalizirati loše situacije, a vjerojatno je da ovo dijete nije otkrilo mnogo svoje nevolje roditeljima na početku
svojih problema. Znakovi da bi dijete moglo biti žrtva vršnjačkog nasilja uključuju sve očitiji strah od odlaska u školu, depresivne znakove,
psihosomatske simptome anksioznosti (npr. Glavobolje i bolove u trbuhu) ili pogoršanje akademskog uspjeha. Mnoga djeca koja internaliziraju
prijetnje i strah od nasilničkog ponašanja mogu vjerovati da su na neki način kriva za ponašanje drugih. Neki roditelji i članovi školskog osoblja
smatraju vršnjačko nasilje među djecom školske dobi normalnim dijelom odrastanja i treba ih educirati o ozbiljnim štetama od vršnjačkog nasilja.
Iako neke žrtve nasilničkog ponašanja reagiraju agresijom, mnoge druge su pasivne. Ponekad su određene karakteristike ličnosti ili maladaptivna
ponašanja učinili djecu sklonom tome da postanu žrtve nasilničkog ponašanja. Problemi poput loših socijalnih vještina, poteškoća u sklapanju
prijateljstava ili čak samo tišine, povlačenja ili sramežljivosti mogu biti dovoljni. Žrtve su često one koje se lako uzrujavaju ili se teško brane u javnosti.
Neki se osjećaju ugodnije družiti se s odraslima nego s vršnjacima prikladnim za dob.
Pružatelji primarne zdravstvene zaštite moraju procijeniti ozbiljnost i postojanost nasilničkog ponašanja i čimbenike koji bi dijete mogli učiniti
ranjivim na nasilnike. Postoje li znakovi da se to događa u više okruženja, uključujući dom? Jesu li osnovne intervencije poput osvješćivanja učitelja o
nasilničkom ponašanju propale? Ima li premalo pozitivnih društvenih interakcija s vlastitom dobnom skupinom? Za neke je viktimizacija znak da dijete
treba procjenu stručnjaka za mentalno zdravlje.
smatraju vršnjačko nasilje među djecom školske dobi normalnim dijelom odrastanja i treba ih educirati o ozbiljnim štetama od vršnjačkog nasilja.
Butler University
Iako neke žrtve nasilničkog ponašanja reagiraju agresijom, mnoge druge su pasivne. Ponekad su određene karakteristike ličnosti ili maladaptivna Access Provided by:
ponašanja učinili djecu sklonom tome da postanu žrtve nasilničkog ponašanja. Problemi poput loših socijalnih vještina, poteškoća u sklapanju
prijateljstava ili čak samo tišine, povlačenja ili sramežljivosti mogu biti dovoljni. Žrtve su često one koje se lako uzrujavaju ili se teško brane u javnosti.
Neki se osjećaju ugodnije družiti se s odraslima nego s vršnjacima prikladnim za dob.
Pružatelji primarne zdravstvene zaštite moraju procijeniti ozbiljnost i postojanost nasilničkog ponašanja i čimbenike koji bi dijete mogli učiniti
ranjivim na nasilnike. Postoje li znakovi da se to događa u više okruženja, uključujući dom? Jesu li osnovne intervencije poput osvješćivanja učitelja o
nasilničkom ponašanju propale? Ima li premalo pozitivnih društvenih interakcija s vlastitom dobnom skupinom? Za neke je viktimizacija znak da dijete
treba procjenu stručnjaka za mentalno zdravlje.
Liječnik primarne zdravstvene zaštite dogovorio se s djevojčicom i njezinim roditeljima da će zajedno raditi na tom problemu dok nasilničko
ponašanje ne završi. Djevojka bi podijelila svoja iskustva s roditeljima, unatoč sramoti, a njezini roditelji ozbiljno bi shvatili ove događaje i spriječili
je da se sama suoči s njima. Roditelji bi razgovarali sa školskom upravom i predložili plan. Daljnje uzimanje povijesti otkrilo je da je bila izvrsna
umjetnica. Roditelji su bili ohrabreni da je hvale za umjetnička postignuća kao i druga postignuća, a na isto su potaknuli školsko osoblje. Također su
tražili nove mogućnosti da njihova kći pokaže te snage sebi i drugima.
Roditelji mladića vodili su evidenciju o epizodama maltretiranja i komunicirali ih s ravnateljem škole. Na kraju je upis na tečaj umjetnosti nakon
škole pomogao ovoj djevojci da razvije nova prijateljstva, što joj je poboljšalo samopoštovanje i učinilo je manje ranjivom na maltretiranje.
Intervencije koje su pokrenuli liječnici primarne zdravstvene zaštite mogu biti neadekvatne za rješavanje vršnjačkog nasilja, a škole moraju igrati
istaknutu ulogu u otkrivanju i upravljanju nasilničkim ponašanjem. Iskustvo s zlostavljanim pacijentom predstavlja izvrsnu priliku za pružatelja
primarne zdravstvene zaštite da se zalaže za programe prevencije vršnjačkog nasilja u lokalnim školama. Uspješni programi prevencije vršnjačkog
nasilja zahtijevaju više od jednog školskog savjetnika s planom ili politikom. Program prevencije nasilničkog ponašanja Olweusa relativno je dobro
istražen i pokazuje ohrabrujuće rezultate. Intervencije bi se trebale odvijati na nekoliko razina: intervencije na razini cijele škole (npr. osposobljavanje
osoblja i razvoj školskih pravila protiv vršnjačkog nasilja), intervencije u učionicama (npr. redoviti sastanci u učionici i sastanci roditelja razreda) i
pojedinačne intervencije (interakcija jedan na jedan s nasilnicima i žrtvama). Školski administratori i školsko osoblje moraju biti predani, a svako
mjesto treba koordinatora odgovornog za osiguravanje provedbe plana.
Jednako je važno da pružatelji primarne zdravstvene zaštite pomognu roditeljima da zabilježe znakove da bi njihova djeca mogla biti nasilnici.
Nasilnici i žrtve često dijele probleme s prijateljstvima, ali te probleme manifestiraju na različite načine. Roditelji i kliničari moraju biti oprezni prema
djeci koja su često u nevolji u školi (ali su izvrsna u razgovoru o krivnji) i koja trebaju kontrolirati svoje prijatelje i vršnjake. Često je jedina intervencija
za ove nasilnike kažnjavanje, ali kazna je obično neučinkovita jer se ne bavi temeljnim psihološkim čimbenicima povezanim s nasilničkim ponašanjem.
Pomni nadzor i komunikacija sa školom važne su intervencije za roditelje, a procjena i liječenje od strane stručnjaka za mentalno zdravlje može biti
prikladno za trajno nasilničko ponašanje. Kada nasilnici imaju nerazriješene psihološke probleme koji dovode do lošeg ponašanja, loših odnosa s
vršnjacima i emocionalnih preokreta, imaju znatno veće šanse za sudjelovanje u kriminalnim aktivnostima kasnije u životu.
ZAKLJUČAK
Pedijatrijski kliničari primarne zdravstvene zaštite moraju biti ugodno procjenjivati i upravljati širokim spektrom uobičajenih izazova u ponašanju kod
djece. Razumijevanje normalnog razvoja, obiteljske dinamike i načela upravljanja ponašanjem može pomoći pružatelju usluga u stvaranju praktičnih
rješenja za problematična ponašanja. Obrazovanje roditelja o normalnom razvoju i zdravim razlikama u dječjem temperamentu može uvjeriti roditelje
da nepoželjno ponašanje nije patološko. Pomaganje obiteljima s izazovima ponašanja u djetinjstvu važan je dio prakse primarne zdravstvene zaštite i
gradi povjerljiv odnos između pružatelja usluga i obitelji.
PREDLOŽENA OČITANJA
Američka akademija za pedijatriju; Izjava o politici. Budućnost pedijatrije: kompetencije mentalnog zdravlja za pedijatrijsku primarnu zdravstvenu
zaštitu. Pedijatrija 2009;124(1):410–421. [PubMed: 19564328]
Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD et al. Trajni učinci zlostavljanja i povezana nepovoljna iskustva u djetinjstvu. Eur Arch Psihijatrija Clin Neurosci 2006;
(256):174–186.
Smeđ ML, Papa AW, Smeđa EJ. Liječenje primarne noćne enureze u djece: pregled. Child Care Health Dev 2011;37(2):153–160. [PubMed: 20825424]

PREDLOŽENA OČITANJA Butler University
Access Provided by:
Američka akademija za pedijatriju; Izjava o politici. Budućnost pedijatrije: kompetencije mentalnog zdravlja za pedijatrijsku primarnu zdravstvenu
zaštitu. Pedijatrija 2009;124(1):410–421. [PubMed: 19564328]
Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD et al. Trajni učinci zlostavljanja i povezana nepovoljna iskustva u djetinjstvu. Eur Arch Psihijatrija Clin Neurosci 2006;
(256):174–186.
Smeđ ML, Papa AW, Smeđa EJ. Liječenje primarne noćne enureze u djece: pregled. Child Care Health Dev 2011;37(2):153–160. [PubMed: 20825424]
Carlson EA, Sampson MC, Sroufe LA. Implikacije teorije privrženosti i istraživanja za razvojnobihevioralnu pedijatriju. J Dev Behav Pediatr
2003;24(5):364–379. [PubMed: 14578698]
Dixon SD, Stein MT. Susreti s djecom: dječje ponašanje i razvoj . Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006.
Hagan JF, Shaw JS, Duncan Svijetla budućnost: Smjernice za zdravstveni nadzor dojenčadi, djece i adolescenata. 2017.
Hayutin LG, ReedKnight B, Blount RL, Lewis J, McCormick ML. Povećanje komunikacije roditelja i pedijatra o dječjim psihosocijalnim problemima. J
Pediatr Psychol 2009;34(10): 1155–1164. [PubMed: 19270030]
Johnson SB, Riley AW, Granger Okružni tužitelj, et al. Znanost o toksičnom stresu u ranom životu za pedijatrijsku praksu i zagovaranje. Pedijatrija
2013;131(2):319–327. [PubMed: 23339224]
Njoroge WF, Bernhart KP. Procjena poremećaja u ponašanju u djece predškolske dobi. Curr Psihijatrija Rep 2011;13(2):84–92. [PubMed: 21274662]
Olweus D. Školsko maltretiranje: razvoj i neki važni izazovi. Annu Rev Clin Psychol 2013;9:751–780. [PubMed: 23297789]
Sanci L, Lewis D, Patton G. Otkrivanje emocionalnih poremećaja kod mladih u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Psihijatrija Curr Opin 2010;23:318–323.
[PubMed: 20540178]
Sapienza JK, Masten KAO. Razumijevanje i promicanje otpornosti djece i mladih. Psihijatrija Curr Opin 2011;24(4):267–273. [PubMed: 21546838]
Schonhaut L, Armijo Ja, Schönstedt. M, et al. Valjanost dobnih i faza upitnika u terminu i nedonoščadi. Pedijatrija 2013;131(5):e1468–e1474. [PubMed:
23629619]
Zimmerman FJ, Christakis Okružni tužitelj. Povezanost između vrste sadržaja rane izloženosti medijima i naknadnih problema s pažnjom. Pedijatrija
2007;120(5):986–992. [PubMed: 17974735]
Zuckerbrot RA, Cheung A, Jensen. PS et al. Smjernice za adolescentsku depresiju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (GLADPC): dio I. Pedijatrija
2018;141(3):e20174081, 1–21.
WEB STRANICE
Web stranica Američke akademije za pedijatriju za roditelje. http://www.healthychildren.org. Pristupljeno u srpnju 2018.
Cambridge centar za bihevioralne studije. http://www.behavior.org/. Pristupljeno u srpnju 2018.
"Zdravlje djece za roditelje." http://kidshealth.org/. Pristupljeno u srpnju 2018.
Olweus školske intervencije za vršnjačko nasilje. http://www.clemson.edu/olweus. Pristupljeno u srpnju 2018.
Kontrolni popis pedijatrijskih simptoma. https://www.massgeneral.org/psychiatry/services/treatmentprograms.aspx?id=2088&display=forms.
Pristupljeno u kolovozu 2019.
Institut za potragu. http://www.searchinstitute.org. Pristupljeno u srpnju 2018.
Olweus školske intervencije za vršnjačko nasilje. http://www.clemson.edu/olweus. Pristupljeno u srpnju 2018.
Butler University
Access Provided by:
Kontrolni popis pedijatrijskih simptoma. https://www.massgeneral.org/psychiatry/services/treatmentprograms.aspx?id=2088&display=forms.
Pristupljeno u kolovozu 2019.
Institut za potragu. http://www.searchinstitute.org. Pristupljeno u srpnju 2018.

Chapter 12 - Children

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 12 - Children

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Smeđ ML, Papa AW, Smeđa EJ. Liječenje primarne noćne enureze u djece: pregled. Child Care Health Dev 2011;37(2):153–160. [PubMed: 20825424]

Smeđ ML, Papa AW, Smeđa EJ. Liječenje primarne noćne enureze u djece: pregled. Child Care Health Dev 2011;37(2):153–160. [PubMed: 20825424]

You might also like