Chapter 7 - Fair and Ethical Stewardship of Healthcare Resources

Butler
University
Access Provided by:
razumiju medicinsku profesionalnost
Poglavlje 7: P OŠTENO I ETIČKO UPRAVLJANJE ZDRAVSTVENIM RESURSIMA
CILJEVI UČENJA
1. Razumjeti razloge za liječnike da se pozabave upravljanjem konačnim resursima.
2. Razumjeti dilemu koju liječnici doživljavaju u brizi za pojedine pacijente i istovremenom razmatranju korištenja resursa.
3. Naučiti specifične komunikacijske vještine za vođenje razgovora s pacijentima o nepotrebnim testovima ili tretmanima.
4. Naučiti uloge timova, zdravstvenih sustava i profesionalnih organizacija u upravljanju konačnim resursima.
UVOD
Donna Johnson je 40godišnja žena koja je izvršna direktorica male proizvodne tvrtke. Njezin posao je stresan i ima dugu povijest glavobolja, ali u
posljednje vrijeme osjeća da su glavobolje sve češće unatoč naporima da ih upravlja smanjenjem stresa. Ima susjedu kojoj je nedavno
dijagnosticiran maligni tumor na mozgu koji je također imao glavobolje, a od svog obiteljskog liječnika dr. Hernandeza traži da naruči
kompjuteriziranu tomografiju (CT) kako bi bila sigurna da nema tumor.
Dr. Hernandez uzima detaljnu povijest i isključuje sve druge neurološke simptome. Njezin kompletan fizički pregled, uključujući pažljiv neurološki
pregled, sve je normalno. Dr. Hernandez zaključuje da su to napete glavobolje i o tome razgovara s pacijentom. Gđa Johnson bi željela da CT bude
100% siguran, ali dr. Hernandez ne misli da je klinički indiciran. Nadalje, test je skup, iako pacijent ima osiguranje koje bi ga pokrilo. Dr. Hernandez
misli sama sebi da je jednostavno lakše naručiti test nego pokušati objasniti rizike i koristi zabrinutom pacijentu.
Svakodnevno liječnici donose mnoge odluke o tome hoće li naručiti ili ne naručiti laboratorijske testove i postupke snimanja. Ovaj scenarij i slični
scenariji vrlo su česti u svakodnevnoj praksi. Pacijenti sa simptomima su zabrinuti i žele da njihovi liječnici iskoriste najbolje od medicinske znanosti
kako bi brzo dijagnosticirali i liječili problem ili ih uvjerili da ništa ozbiljno nije u redu. Neki vjeruju da su testovi i rendgenske snimke savršeno točni, a
ljudi nisu, pa izjednačavaju narudžbu za test kao bolju njegu od pažljivog kliničkog pregleda. Oglašavanje potrošača i internetske stranice koje
preporučuju testove i tretmane koji se ne temelje na dokazima jačaju ta uvjerenja.
Liječnici se također brinu. Naručivanje testa može biti potaknuto zabrinutošću liječnika da bi mogli propustiti važnu dijagnozu i uzrokovati pacijentu
nepotrebnu patnju. Zabrinutost da bi odbijanje naručivanja nepotrebnog testa moglo negativno utjecati na zadovoljstvo njihovog pacijenta također
može potaknuti odluke o dobivanju testova koji nisu uistinu naznačeni. Uvjerenje da naručivanje testova predstavlja standard skrbi i stoga je obrana
od tvrdnji o nesavjesnom liječenju također pokreće takvo ponašanje. Može se sa sigurnošću reći da imamo "više je bolje" pogled na medicinska
testiranja, čak i kada znamo da ti testovi ne dodaju vrijednost skrbi za pacijente i kada ti testovi mogu imati neke rizike za pacijente. Još više zabrinjava
stvarnost da trenutne strategije u financiranju zdravstvene zaštite često čine unosnijim za neke liječnike i institucije koje ih zapošljavaju, da naruče
testove marginalne ili nikakve koristi nego da se zaštite od takvog pristupa.
Upravljanje vrijednim resursima složena je tema u profesionalnosti. Očito je neprofesionalno naručiti testove koji su nepotrebni samo zato što će
liječnik zaraditi više novca ako to učine i vjerojatno neprofesionalno rutinski naručiti testove kao strategiju zaštite od osobnih ozljeda od tvrdnje o
nesavjesnom liječenju. Ipak, naručivanje testova marginalnih ili nikakvih koristi za ublažavanje zabrinutosti, izbjegavanje propuštenih dijagnoza i
ispunjavanje zahtjeva pacijenata (ili zahtjeva) može se činiti kompatibilnim s vrijednostima razboritosti profesionalizma i poštivanjem autonomije
pacijenata. Međutim, naručivanje nepotrebnih testova i tretmana za koje nije vjerojatno da će donijeti koristi i mogu uzrokovati fizičku štetu
pacijentima (kao što su izloženost zračenju ili proljev povezan s antibioticima) ili štetne financijske posljedice za pacijente (kao što su izvanpansionski
troškovi) u suprotnosti je s vrijednostima profesionalnosti izvrsnosti i nemaleficence. Osim toga, trošenje vrijednih nacionalnih sredstava na
nepotrebne testove i liječenje, ostavljanje manje novca za poboljšanje kvalitete, povećanje pristupa nedovoljno zasluženim osobama i usmjeravanje
složenih problema socijalnih odrednica zdravlja u suprotnosti je s našom profesionalnom predanošću socijalnoj pravdi.
Downloaded 2023115 1:1 A Your IP is 159.242.234.86
Chapter 7: FAIR AND ETHICAL STEWARDSHIP OF HEALTHCARE RESOURCES, Page 1 / 16
U ovom poglavlju bavimo se složenim odlukama o profesionalnosti koje liječnici trebaju donositi u svakodnevnom radu s pacijentima. Raspravljamo o
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
razlozima da liječnici brinu o korištenju ograničenih resursa. Okvir profesionalizma koristimo za ilustraciju ponašanja koja mogu pokazati pojedini
liječnici, zdravstveni tim, zdravstveno okruženje i profesionalne organizacije kako bismo mudro upravljali ograničenim resursima.
ispunjavanje zahtjeva pacijenata (ili zahtjeva) može se činiti kompatibilnim s vrijednostima razboritosti profesionalizma i poštivanjem autonomije
Butler University
pacijenata. Međutim, naručivanje nepotrebnih testova i tretmana za koje nije vjerojatno da će donijeti koristi i mogu uzrokovati fizičku štetu
pacijentima (kao što su izloženost zračenju ili proljev povezan s antibioticima) ili štetne financijske posljedice za pacijente (kao što su izvanpansionski
Access Provided by:
troškovi) u suprotnosti je s vrijednostima profesionalnosti izvrsnosti i nemaleficence. Osim toga, trošenje vrijednih nacionalnih sredstava na
nepotrebne testove i liječenje, ostavljanje manje novca za poboljšanje kvalitete, povećanje pristupa nedovoljno zasluženim osobama i usmjeravanje
složenih problema socijalnih odrednica zdravlja u suprotnosti je s našom profesionalnom predanošću socijalnoj pravdi.
U ovom poglavlju bavimo se složenim odlukama o profesionalnosti koje liječnici trebaju donositi u svakodnevnom radu s pacijentima. Raspravljamo o
razlozima da liječnici brinu o korištenju ograničenih resursa. Okvir profesionalizma koristimo za ilustraciju ponašanja koja mogu pokazati pojedini
liječnici, zdravstveni tim, zdravstveno okruženje i profesionalne organizacije kako bismo mudro upravljali ograničenim resursima.
ZAŠTO BISMO TREBALI BRINUTI O POTROŠNJI U ZDRAVSTVU?
Problem rastućih i neodrživih troškova zdravstvene zaštite goruće je pitanje u svim razvijenim zemljama. Ukupni rashodi za zdravstvenu zaštitu kao
postotak bruto domaćeg proizvoda (BDP) rastu u mnogim zemljama tijekom posljednjih desetljeća; Sjedinjene Države potrošile su 7,4% BDPa na
zdravlje 1970., 11,9% 1990. i 16,0% u 2008. godini. Procjene su da će to porasti na 20 % do 2020. (Keehan i sur., 2011.; Shatto & Clemens, 2011)) brojka
koja je neprihvatljiva ako se društvo nada da će imati resurse za druga društvena dobra, uključujući obrazovanje, pitanja okoliša i javnu sigurnost. Dio
tog nemilosrdnog povećanja rashoda posljedica je ogromnog biomedicinskog napretka prošlog stoljeća; dostupnost novih dijagnostičkih i terapijskih
opcija povećala je broj ljudi koji žive duže. Međutim, neki od pokretača izdataka za zdravstvenu zaštitu odnose se na administrativnu složenost i
fragmentaciju skrbi koja karakterizira naš zdravstveni sustav. Zemlje s koordiniranijom skrbi, boljim uslugama primarne zdravstvene zaštite i
financijskim mehanizmima za kontrolu troškova (slika 71) troše niži postotak BDPa na zdravstvenu skrb nego Sjedinjene Države. Na primjer, Kanada
je 2008. godine potrošila 10,4% BNPa na zdravstvo, a Ujedinjeno Kraljevstvo 8,7%, u usporedbi sa 16% u Sjedinjenim Državama.
Slika 7.1.
Ukupni izdaci za zdravstvo kao postotak bruto domaćeg proizvoda (BDP), 1970.2008.
Od Organizacije za gospodarsku suradnju i razvoj (OECD). Rashodi za zdravstvo: ukupni rashodi za zdravstvo, % bruto domaćeg proizvoda, 2013.
http://www.oecd.org/els/healthsystems/oecdhealthdata2013frequentlyrequesteddata.htm.
Ono što ovu visoku potrošnju u Sjedinjenim Državama čini još neprihvatljivijom jest da zdravstveni ishodi nisu bolji, već zapravo lošiji nego u zemljama
koje troše manje. Mjere koje Organizacija za ekonomsku suradnju i razvoj (OECD) koristi za procjenu kvalitete skrbi uključuju stopu smrtnosti
dojenčadi, očekivani životni vijek pri rođenju, očekivani životni vijek u dobi od 65 godina i smrtnost podložnu zdravstvenoj skrbi (mjera namijenjena
procjeni funkcioniranja zdravstvenog sustava). Na mnogim od ovih mjera Sjedinjene Države imaju najmanje dobre rezultate (tablica 71). Na primjer,
stopa smrtnosti dojenčadi iznosi 6,7 na 1000 živorođene djece u Sjedinjenim Državama, u usporedbi s 5,1 u Kanadi i 3,5 u Njemačkoj u 2008. godini.
Očekivano trajanje života za čovjeka je 3 godine niže u Sjedinjenim Državama u usporedbi s Kanadom. Jednostavno rečeno, trošimo više, ali nemamo
bolje ishode za stanovništvo.
Table 71
HEALTHCARE OUTCOMES
Life expectancy at Life expectancy at
Infant mortality, Per birth (years)a age 65 (years)a Mortality amendable to healthcare, 20023,
1000 live birthsa deaths per 100,000 populationb
Men Women Men Women
Germany 3.6 78.4 83.2 18.2 21.2 90
United 4.7 79.1 83.1
Chapter 7: FAIR AND ETHICAL STEWARDSHIP OF HEALTHCARE RESOURCES, 18.6 21.2 103 Page 2 / 16
Kingdom
Canada 4.9 78.7 83.3 18.5 21.6 77

procjeni funkcioniranja zdravstvenog sustava). Na mnogim od ovih mjera Sjedinjene Države imaju najmanje dobre rezultate (tablica 71). Na primjer,
Butler University
stopa smrtnosti dojenčadi iznosi 6,7 na 1000 živorođene djece u Sjedinjenim Državama, u usporedbi s 5,1 u Kanadi i 3,5 u Njemačkoj u 2008. godini.
Access Provided by:
Očekivano trajanje života za čovjeka je 3 godine niže u Sjedinjenim Državama u usporedbi s Kanadom. Jednostavno rečeno, trošimo više, ali nemamo
bolje ishode za stanovništvo.
Table 71
HEALTHCARE OUTCOMES
Life expectancy at Life expectancy at
Infant mortality, Per birth (years)a age 65 (years)a Mortality amendable to healthcare, 20023,
1000 live birthsa deaths per 100,000 populationb
Men Women Men Women
Germany 3.6 78.4 83.2 18.2 21.2 90
United 4.7 79.1 83.1 18.6 21.2 103

Kingdom
Canada 4.9 78.7 83.3 18.5 21.6 77
Japan 2.3 79.4 85.9 18.7 23.7 71
United 6.1 76.3 81.1 17.8 20.4 110

States
From (a) Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD). Health expenditure: Total expenditure on health, % gross domestic product, 2013.
http://www.oecd.org/els/healthsystems/oecdhealthdata2013frequentlyrequesteddata.htm. (b) Nolte E, McKee CM. Measuring the health of nations: updating an
earlier analysis. Health Aff (Millwood). 2008 JanFeb;27(1):58–71.
Unatoč visokim izdacima za zdravstvenu zaštitu u Sjedinjenim Državama, mnogi Amerikanci nemaju pristup medicinskoj skrbi. Istraživanja pokazuju
da oko 25% Amerikanaca nije dobilo propisani lijek, test ili liječenje zbog nedostatka sposobnosti da ga plate. U 2009. godini 51 milijun Amerikanaca
nije imao nikakav oblik zdravstvenog osiguranja (Američki ured za popis stanovništva, 2010., stranica 22); broj koji je u stalnom porastu u posljednja tri
desetljeća. Manje je vjerojatno da će siromašniji Amerikanci imati zdravstveno osiguranje od bogatih Amerikanaca. Osim toga, 62% svih ljudi koji
podnose zahtjev za osobni bankrot navode visoke troškove zdravstvene zaštite, a 25% građana starijih od 65 godina koji podnesu zahtjev za stečaj
identificiraju troškove zdravstvene zaštite izvan džepa kao glavni uzrok svojih financijskih problema, unatoč činjenici da su upisani u Medicare
(Bodenheimer & Grumbach, 2012.).
Veliko zabrinjava opažanje da velik dio ogromne količine novca ulivenog u američki zdravstveni sustav nije dobro potrošen i ne dodaje vrijednost
skrbi. Studije procjenjuju da se 30 % naših izdataka za zdravstvenu skrb može pripisati otpadu; duplicirani testovi ili tretmani koji se ne temelje na
dokazima ili štetni testovi ili tretmani (Berwick & Hackbarth, 2012.). Aforizam da je najskuplji medicinski proizvod liječnička olovka (ili tipkovnica u
današnjem okruženju) je istinit: 80% svih troškova zdravstvene zaštite potaknuto je odlukama liječnika. Ekonomisti procjenjuju da ako bismo mogli
povećati vrijednost naših izdataka za zdravstvenu skrb kako bismo se suprotstavili našim svjetskim vršnjacima, naši troškovi bi se smanjili za 15% do
30% i mogli bismo iskoristiti te dolare za postizanje bolje zdravstvene skrbi i boljih socijalnih uvjeta za sve.
Jedan od načina suočavanja s rastućim troškovima zdravstvene zaštite bio bi da platitelji i regulatori jednostavno smanje stope nadoknade troškova i
uskrate troškove. Taj pristup, koji su pokrenuli dionici izvan struke, mogao bi rezultirati racionalizacijom uskraćivanjem potrebne skrbi ljudima.
Umjesto toga, etičari i čelnici liječnika sugerirali su da bi struka trebala riješiti problem visokih troškova i niskih vrijednosti, koristeći vrijednosti
profesionalizma. Umjesto brige o racionalizaciji, trebali bismo se usredotočiti na smanjenje otpada uklanjanje skrbi koja ne donosi korist i, u nekim
okolnostima, može rezultirati štetom. Preusmjeravanje dolara potrošenih na otpad na poboljšanje pristupa našeg društva skrbi koja je pouzdano
sigurna, učinkovita i kvalitetna aspiracijski je cilj koji bi trebao biti motivirajući za sve liječnike.
JE LI UPRAVLJANJE VRIJEDNIM RESURSIMA NAČIN OPRAVDAVANJA RACIONALIZACIJE UZ
KREVET?
Dr. Green je specijalizant treće godine interne medicine. U jutarnjim rundama predstavlja slučaj 83godišnjeg pacijenta primljenog prethodne noći
s ponavljajućom epizodom kongestivnog zatajenja srca zbog ishemijske kardiomiopatije. Dr. Green predstavlja detalje povijesti, fizičkog pregleda i
rezultata početnih istraživanja, uključujući srčanu magnetsku rezonanciju (MRI). Dežurni kardiolog pita se zašto je dr. Green naručio MRI i je li to
bilo korisno za njegu.
sigurna, učinkovita i kvalitetna aspiracijski je cilj koji bi trebao biti motivirajući za sve liječnike.
Butler University
JE LI UPRAVLJANJE VRIJEDNIM RESURSIMA NAČIN OPRAVDAVANJA RACIONALIZACIJE UZ
Access Provided by:
KREVET?
Dr. Green je specijalizant treće godine interne medicine. U jutarnjim rundama predstavlja slučaj 83godišnjeg pacijenta primljenog prethodne noći
s ponavljajućom epizodom kongestivnog zatajenja srca zbog ishemijske kardiomiopatije. Dr. Green predstavlja detalje povijesti, fizičkog pregleda i
rezultata početnih istraživanja, uključujući srčanu magnetsku rezonanciju (MRI). Dežurni kardiolog pita se zašto je dr. Green naručio MRI i je li to
bilo korisno za njegu.
Obuka oblikuje obrasce profesionalne prakse. Studije pokazuju da liječnici koji su obučeni u visokokvalitetnim okruženjima uče obrasce skrbi koji na
pozitivne načine utječu na njihovu buduću praksu. Na primjer, Asch i kolege (2009) otkrili su da je program porodničkog treninga u kojem je liječnik
obučen povezan sa stopama komplikacija kod majke liječnika u praksi. Žene koje su liječili opstetričari obučeni za programe specijalizacije u donjem
kvintilu za stope velikih komplikacija majki standardizirane rizikom imale su prilagođenu stopu komplikacija od 13.6%, otprilike jednu trećinu višu od
10.3% prilagođene stope za žene koje su liječili opstetričari iz programa u gornjem kvintilu. Dartmouth Atlas, koji opisuje varijacije u kvaliteti skrbi
između bolnica, nedavno je objavio izvješće pod naslovom: "Kakav ćete liječnik biti? Varijacije u zdravstvu i njezina važnost za obuku boravka" (Arora &
True, 2012). Ovo izvješće naglašava da stanovnici oblikuju svoje ideje o tome što znači biti dobar liječnik oponašajući ponašanje nadzornih liječnika i
reagirajući na znakove u okolišu. Odluka dr. Greena da naruči MAGNETSKU rezonancu može biti potaknuta specifičnim dijagnostičkim pitanjem
(možda je bilo nalaza sumnjivih na amiloidozu na pregledu pacijenta). Alternativno, možda naručuje test jer su ga njezini prethodni liječnici uključili u
svoj "uobičajeni" pregled pacijenata s kardiomiopatijom i nisu mu prenijeli što predstavlja "uobičajeni" slučaj koji opravdava MRI. Bolnička nadoknada
može pogodovati brzom otpustu pacijenata, pa se stoga stanovnici savjetuju da obrate pozornost na duljinu boravka. Dr. Green može vjerovati da
naručivanje testa sada, prije nego što razgovara o slučaju s liječnikom, može skratiti pacijentu vrijeme u bolnici. Možda naručuje i magnetsku
rezonancu jer je zainteresiran saznati više o magnetskoj rezonanciji srca i ne shvaća troškove koje će pacijent snositi zbog svoje znatiželje. Zapravo,
razlog zbog kojeg postoji komponenta neizravnog medicinskog obrazovanja medicare plaćanja bolnicama je zbog pretpostavke da skrb koju pružaju
stanovnici uključuje određeni otpad u obliku viška testova i kašnjenja u liječenju. Ukratko, kultura u mnogim programima medicinskog
osposobljavanja potiče polaznike da naruče nepotrebne testove, a obrasci naučeni u obuci boravka mogu utjecati na buduću praksu liječnika.
AKO PROFESIONALNOST UKLJUČUJE UPRAVLJANJE VRIJEDNIM RESURSIMA, ZAŠTO SE O
TOJ TEMI TAKO RIJETKO RASPRAVLJA U OBRAZOVANJU I PRAKSI?
Jedan jednostavan odgovor je da su stvarni troškovi skrbi često skriveni od pogleda liječnika i njihovih pacijenata. Još manje transparentno je koliko
će određenom pacijentu biti naplaćena skrb, koji će dio te naknade platiti njihov osiguravatelj i koliko će osobno morati platiti. Neki stručnjaci za
troškovno osviještenu skrb pozvali su liječnike da upravljaju ovim problemom konfuzije troškova zauzimajući pristup "univerzalnih financijskih mjera
opreza". Po uzoru na ista načela kao i univerzalne mjere opreza za bolest koja se prenosi krvlju, univerzalne financijske mjere opreza pozivaju liječnike
da pretpostave da je svaki pacijent ispred njih jedan veliki dijagnostički test daleko od bankrota. Nedavno randomizirano ispitivanje pokazalo je da su
liječnici koji su vidjeli troškove testova kako su ih naručivali (bez ikakve druge intervencije) smanjili svoje naručivanje što je rezultiralo uštedom od 10%
(Feldman i sur., 2013.).
Teže je kretati se percipiranim sukobom između profesionalnih vrijednosti dobrobiti pacijenata i socijalne pravde. Neki liječnici vjeruju da čak i
negativan test pruža korisne informacije i da su rasprave o troškovima u skrbi za pojedine pacijente suprotne primatu dobrobiti pacijenata. Oni tvrde
da se razmatranje socijalne pravde tijekom brige za pojedinog pacijenta može protumačiti kao racionalizacija uz krevet. Može se postići rješavanje
ovog percipiranog sukoba između vrijednosti profesionalnosti usmjerenih na pacijenta i vrijednosti profesionalizma usmjerenih na društvo, ako se
uzme u obzir stvarnost dijagnostičkog testiranja i odluka o liječenju. Predanost brizi za pojedinog pacijenta može se ispuniti ako se liječnik jednako
bavi izbjegavanjem pogrešaka u proviziji (onih koje proizlaze iz naručivanja dijagnostičkih testova ili tretmana upitne vrijednosti) i istovremeno
pogrešaka propusta (onih koje proizlaze iz ne naručivanja navedenih testova i tretmana). Odluka o naručivanju samo testova i tretmana temeljenih na
dokazima štiti pacijente od štete koja može nastati kada lažno pozitivni rezultati dovedu do dodatnih, često invazivnijih testova (npr. kada kumulativna
izloženost zračenju povećava rizik od raka; i kada naizgled benigni antibiotici i kortikosteroidi uzrokuju rijetke, ali onemogućavajuće komplikacije).
Neki liječnici također izražavaju zabrinutost zbog autonomije pacijenata, jer mnogi pacijenti mogu poželjeti da naručimo određene testove i zatražimo
da to učinimo. Etičari nam kažu da, za razliku od slobode, autonomija nije apsolutna. Autonomija se mora ostvariti s informacijama i razumijevanjem.
Podržavanje načela poštivanja autonomije pacijenata znači da liječnik educira, informira i savjetuje pacijente o izborima temeljenim na dokazima koji
su im dostupni. To ne znači ispunjavanje zahtjeva pacijenata za skrbi koja se ne temelji na dokazima. S tim okvirima liječnik može održavati
profesionalnost usmjerenu na pacijenta, dok se oni bave svojim obvezama usmjerenim na društvo da upravljaju vrijednim resursima.
Zapravo, vjerujemo da se nalazimo u vrijeme značajnog pomaka s prethodne kulture brige za samo jednog pacijenta na noviji pogled na istodobnu
širu društvenu perspektivu. U nastavku raspravljamo o ulogama koje svaki dio sustava pojedinačni pacijent i liječnik, tim, zdravstveno okruženje i
profesionalne organizacije može igrati u čuvanju konačnih resursa kako bi pružio najvišu kvalitetu skrbi za najveći broj pacijenata. Također pružamo
specifične strategije za vođenje razgovora s pacijentima o izboru naručivanja (ili ne naručivanja) testova i postupaka.
VJEŽ B A UČENJA 71
Podržavanje načela poštivanja autonomije pacijenata znači da liječnik educira, informira i savjetuje pacijente o izborima temeljenim na dokazima koji
Butler University
su im dostupni. To ne znači ispunjavanje zahtjeva pacijenata za skrbi koja se ne temelji na dokazima. S tim okvirima liječnik može održavati
Access Provided by:
profesionalnost usmjerenu na pacijenta, dok se oni bave svojim obvezama usmjerenim na društvo da upravljaju vrijednim resursima.
Zapravo, vjerujemo da se nalazimo u vrijeme značajnog pomaka s prethodne kulture brige za samo jednog pacijenta na noviji pogled na istodobnu
širu društvenu perspektivu. U nastavku raspravljamo o ulogama koje svaki dio sustava pojedinačni pacijent i liječnik, tim, zdravstveno okruženje i
profesionalne organizacije može igrati u čuvanju konačnih resursa kako bi pružio najvišu kvalitetu skrbi za najveći broj pacijenata. Također pružamo
specifične strategije za vođenje razgovora s pacijentima o izboru naručivanja (ili ne naručivanja) testova i postupaka.
1. Razmislite o nedavnom vremenu kada vas je pacijent zamolio da naručite test za koji ste mislili da nije medicinski indiciran.
2. Što mislite o naručivanju ili ne naručivanju testa?
3. Koje ste čimbenike uzeli u obzir? Jesu li postojali čimbenici koji favoriziraju i protive se naručivanju testa?
4. Jeste li razgovarali o problemima s pacijentom? Je li ishod tog razgovora bio zadovoljavajući?
INTERAKCIJA LIJEČNIKA I PACIJENTA
John King je 36godišnji čovjek koji radi kao izvođač radova. Dolazi kod svog obiteljskog liječnika s jednotjednom poviješću bolova u donjem dijelu
leđa, što ometa njegovu sposobnost rada; zapravo, propustio je 5 dana od posla. Bol je počela nakon što je g. King podigao tešku kantu i zavrnuo
leđa. Frustriran je jer ne dobiva plaću ako nije na poslu, ali mu je vrlo neugodno, pogotovo kad se savija prema naprijed. Bol mu remeti san;
Probudi se kad se prevrne u krevetu. Nema radijacije boli u nogama. Nije imao nikakve promjene u funkciji crijeva ili mjehura. Traži CT leđa kako bi
mogao "shvatiti problem i prije se vratiti na posao".
Dr. Deyo pregledava g. Kinga i ne nalazi dokaze o neurološkim znakovima u nogama. Svjestan je literature koja ukazuje na to da snimanje nije
indicirano u nedostatku neuroloških simptoma ili znakova, osobito s kratkom (manje od 6 tjedana) povijesti boli. Iako zna da CT nije indiciran, iz
iskustva zna i da je potrebno vrijeme da se objasni razlog zbog kojeg test nije indiciran i ponekad pacijenti napuštaju njegovu ordinaciju nesretni
kada nisu dobili test koji su zatražili. Već kasni sa svojim rasporedom, a uredsko osoblje ga je ohrabrilo da požuri ako može.
Ovo je vrlo česta situacija za liječnike koji se bave svim specijalnostima. Pacijenti traže tretmane i testove koji nisu indicirani antibiotike za infekciju
gornjih dišnih putova, elektrokardiografiju stresa kako bi provjerili koronarne bolesti i tako dalje. Uobičajeno je i razmišljanje dr. Deya o ovoj situaciji:
Isplati li se potruditi objasniti obrazloženje ne naručivanja testa? Je li samo korisnije naručiti CT unatoč nedostatku potrebe? Zna da će razgovor
potrajati neko vrijeme i da ne prihvaćaju svi pacijenti objašnjenje. Nadalje, dr. Deyo može pomisliti da će, ako sada ne naruči test, pacijent samo otići
drugom liječniku kako bi dobio CT, čineći cijelu vježbu uzaludnom. Što je još gore, mogli bi se žaliti na njega na javnoj web stranici, poput Angie's List ili
Yelp, a to može učiniti sumnju drugog pacijenta njegovom kompetencijom i suosjećanjem (Ginsburg, Bernabeo i Holmboe, 2013.; Ginsburg i sur.,
2012.).
Objašnjavanje obrazloženja ne naručivanja slikovne studije može se učinkovito provesti pomoću specifičnih komunikacijskih vještina. Gornju situaciju
koristimo kako bismo ilustrirali komunikacijske korake uključene u objašnjavanje da traženi test nije potreban, popraćen uzorkom riječi koje bi
liječnik mogao koristiti. Očito su ove riječi ugrađene u duži razgovor između liječnika i pacijenta.
1. Nakon pažljivog slušanja pacijentove brige, posebno navedite razumijevanje pacijentove situacije i potvrdite njegove osjećaje (tj. izrazite empatiju).
Primjer: "Mogu razumjeti zašto vas bol u leđima stvarno frustrira. Ne samo da je bolno, već vaš prihod ovisi o povratku na posao. Jesam li u pravu?"
2. Navedite cilj koji liječnik i pacijent dijele zajednički.
Primjer: "Oboje želimo pokušati staviti vašu bol pod kontrolu i vratiti vas na posao što je brže moguće."
3. Dajte jasne preporuke na laičkom jeziku i bez žargona.
Primjer: "Obično se bol u donjem dijelu leđa poboljša za nekoliko tjedana s oporavljanjem mišića i to će se vjerojatno dogoditi za vas. U
međuvremenu, dobro je nastaviti se kretati, umjesto da ostanemo u krevetu, a bol možemo pokušati kontrolirati sigurnim i učinkovitim lijekovima.
Vjerojatno ćete se uskoro moći vratiti na posao s ovim pristupom."
4. Objasnite zašto traženi test nije koristan ili čak štetan ako je primjenjiv.
Primjer: "Povratne rendgenske snimke, poput CTa, ne pomažu u ovoj situaciji. Studije pokazuju da pacijenti s akutnom boli u leđima i bez
abnormalnosti na fizičkom pregledu, poput vas, nemaju koristi od rendgenskih snimaka i, zapravo, postoji određeni rizik od nepotrebnog zračenja
od CT skeniranja. Najbolje je izbjeći taj rizik ako je moguće."
3. Dajte jasne preporuke na laičkom jeziku i bez žargona.
Butler University
Primjer: "Obično se bol u donjem dijelu leđa poboljša za nekoliko tjedana s oporavljanjem mišića i to će se vjerojatno dogoditi za vas. U
Access Provided by:
međuvremenu, dobro je nastaviti se kretati, umjesto da ostanemo u krevetu, a bol možemo pokušati kontrolirati sigurnim i učinkovitim lijekovima.
Vjerojatno ćete se uskoro moći vratiti na posao s ovim pristupom."
4. Objasnite zašto traženi test nije koristan ili čak štetan ako je primjenjiv.
Primjer: "Povratne rendgenske snimke, poput CTa, ne pomažu u ovoj situaciji. Studije pokazuju da pacijenti s akutnom boli u leđima i bez
abnormalnosti na fizičkom pregledu, poput vas, nemaju koristi od rendgenskih snimaka i, zapravo, postoji određeni rizik od nepotrebnog zračenja
od CT skeniranja. Najbolje je izbjeći taj rizik ako je moguće."
5. Provjerite što pacijent misli ili koje brige ostaju.
Primjer: "Što mislite o ovom pristupu? Koje preostale brige imate?"
Ovaj pristup neizbježno neće biti učinkovit kod svakog pacijenta, ali budući da je ova vrsta zahtjeva toliko česta, važno je da liječnici budu vješti u
vođenju ove vrste razgovora. Istraživači s Medicinskog fakulteta Sveučilišta Drexel razvili su videozapise s uputama kako bi naučili liječnike kako
komunicirati u ovim izazovnim situacijama. Videozapisi se temelje na popisima medicinskih testova i postupaka koje bi liječnici i pacijenti trebali
ispitivati, popisima koje su specijalizirana društva razvila za kampanju Chooseing Wisely (daljnje informacije o kampanji će uslijediti). Video moduli
uključuju generički scenarij i druge (tablica 72) prilagođene različitim specijalnostima, koristeći ilustrativne primjere uobičajenih situacija s kojima se
susreće na terenu. Uzorak trake s uputama može se naći na www.modules.choosingwisely.org.
Table 72
COMMON TOPICS IN DISCUSSING TESTS AND TREATMENTS WITH PATIENTS
Specialty Module topics
Allergy, asthma, and immunology Patient seeking antibiotics to treat viral sinusitis
Patient seeking gamma globulin treatment to boost immune system
Patient seeking further tests on chronic urticaria
Cardiology Patient seeking preoperative stress test
Patient seeking stress test years after coronary bypass surgery
Lowrisk patient seeking stress test
Family medicine A patient with sinusitis who requests antibiotics
Exercise stress test in lowrisk patienty
Imaging for a patient who suffers back pain
Generic scenarios Headache sufferer requests imaging study
Patient with back pain who requests an MRI
Internal medicine Patient requests checkup with ECG stress test
Patient requests chest xray for preoperative evaluation
Patient with vasovagal syncope requests brain CT
Resident requests from Attending to do a CT angiogram to exclude pulmonary embolism
Nephrology Pros and cons of dialysis
Patient request for routine cancer screening while on dialysis
Discussion about PICC line with residents
Pediatrics Call with mother who is asking for antibiotics for her child with an upper respiratory infection
Mother requests CT after her child has a head injury
Radiology Radiologists discuss best imaging study in a child
Radiologists discuss imaging in low risk pulmonary embolism
Radiologists discuss proceedings for small ovarian cyst
komunicirati u ovim izazovnim situacijama. Videozapisi se temelje na popisima medicinskih testova i postupaka koje bi liječnici i pacijenti trebali
Butler University
ispitivati, popisima koje su specijalizirana društva razvila za kampanju Chooseing Wisely (daljnje informacije o kampanji će uslijediti). Video moduli
Access Provided by:
uključuju generički scenarij i druge (tablica 72) prilagođene različitim specijalnostima, koristeći ilustrativne primjere uobičajenih situacija s kojima se
susreće na terenu. Uzorak trake s uputama može se naći na www.modules.choosingwisely.org.
Table 72
COMMON TOPICS IN DISCUSSING TESTS AND TREATMENTS WITH PATIENTS
Specialty Module topics
Allergy, asthma, and immunology Patient seeking antibiotics to treat viral sinusitis
Patient seeking gamma globulin treatment to boost immune system
Patient seeking further tests on chronic urticaria
Cardiology Patient seeking preoperative stress test
Patient seeking stress test years after coronary bypass surgery
Lowrisk patient seeking stress test
Family medicine A patient with sinusitis who requests antibiotics
Exercise stress test in lowrisk patienty
Imaging for a patient who suffers back pain
Generic scenarios Headache sufferer requests imaging study
Patient with back pain who requests an MRI
Internal medicine Patient requests checkup with ECG stress test
Patient requests chest xray for preoperative evaluation
Patient with vasovagal syncope requests brain CT
Resident requests from Attending to do a CT angiogram to exclude pulmonary embolism
Nephrology Pros and cons of dialysis
Patient request for routine cancer screening while on dialysis
Discussion about PICC line with residents
Pediatrics Call with mother who is asking for antibiotics for her child with an upper respiratory infection
Mother requests CT after her child has a head injury
Radiology Radiologists discuss best imaging study in a child
Radiologists discuss imaging in low risk pulmonary embolism
Radiologists discuss proceedings for small ovarian cyst
From ABIM Foundation. Choosing Wisely. Available at: http://www.choosingwisely.org/.
Međutim, učenje učinkovitih komunikacijskih vještina najbolje je obaviti praksom i po mogućnosti ga promatra kolega koji može dati povratne
informacije. Alternativno, komunikacijske vještine mogu se prakticirati kod simuliranih pacijenata. Slično drugim proceduralnim vještinama, učenje
komunikacijskih vještina zahtijeva opetovanu uporabu, kao i razmišljanje o tome što je dobro funkcioniralo i koje aspekte treba izmijeniti.
Consumer Reports razvio je dodatni resurs koji može biti koristan liječnicima i pacijentima. Consumer Reports proizveo je materijale, u suradnji s
medicinskim specijaliziranim društvima, koje liječnici mogu dati pacijentima koji zatraže testove ili tretmane koji nisu potrebni, poput studija snimanja
za nekomplicirane bolove u donjem dijelu leđa. Ovi materijali su dizajnirani za pacijente i napisani laičkim jezikom. Oni predstavljaju razne teme koje
objašnjavaju dokaze, ili nedostatak istih, za testove i alternativne tretmane koji mogu biti korisni. Materijali objašnjavaju potencijalne nuspojave
tretmana i postupaka i pružaju specifične informacije o tome kada su ti testovi indicirani. Na primjer, materijali na bolovima u donjem dijelu leđa
objašnjavaju zašto snimanje često nije potrebno, ali i koji bi znakovi i simptomi ukazivali na potrebu za MRIom. Uzorak list s informacijama o pacijentu
is prikazan na slici 72. Sav materijal s informacijama o pacijentu dostupan je u http://consumerhealthchoices.org/.
komunikacijskih vještina zahtijeva opetovanu uporabu, kao i razmišljanje o tome što je dobro funkcioniralo i koje aspekte treba izmijeniti.
Butler University
Access Provided by:
Consumer Reports razvio je dodatni resurs koji može biti koristan liječnicima i pacijentima. Consumer Reports proizveo je materijale, u suradnji s
medicinskim specijaliziranim društvima, koje liječnici mogu dati pacijentima koji zatraže testove ili tretmane koji nisu potrebni, poput studija snimanja
za nekomplicirane bolove u donjem dijelu leđa. Ovi materijali su dizajnirani za pacijente i napisani laičkim jezikom. Oni predstavljaju razne teme koje
objašnjavaju dokaze, ili nedostatak istih, za testove i alternativne tretmane koji mogu biti korisni. Materijali objašnjavaju potencijalne nuspojave
tretmana i postupaka i pružaju specifične informacije o tome kada su ti testovi indicirani. Na primjer, materijali na bolovima u donjem dijelu leđa
objašnjavaju zašto snimanje često nije potrebno, ali i koji bi znakovi i simptomi ukazivali na potrebu za MRIom. Uzorak list s informacijama o pacijentu
is prikazan na slici 72. Sav materijal s informacijama o pacijentu dostupan je u http://consumerhealthchoices.org/.
Slika 7.2.
Resursi prilagođeni pacijentima iz specijaliziranih društava i uzorak izvješća potrošača.
Iz ZAKLADE ABIM. Odabir mudrih popisa. Dostupno na: http://www.choosingwisely.org/resources/modules/.
TIMOVI I UPRAVLJANJE RESURSIMA
Dr. Shah je dermatolog koji ide kod 32godišnje žene koju je njezin obiteljski liječnik uputio zbog difuznog gubitka kose na glavi u posljednja 4
mjeseca. Žena primjećuje da kosa izlazi više nego prije kad se tušira, a ujutro pronalazi kosu na jastuku. Dr. Shah sumnja da je to možda posljedica
jednog od uobičajenih uzroka gubitka kose bilo niskih ukupnih zaliha željeza za tijelo ili hipotireoze. Želi naručiti hormon koji stimulira štitnjaču
(TSH) i serumski feritin, ali pacijentica kaže da je njezin obiteljski liječnik napravio niz krvnih pretraga i misli da su oni uključeni. Dr. Shah traži od
pacijenta da pričeka dok osoblje njegove ordinacije pokuša doći do obiteljskog liječnika kako bi dobili rezultate testova. Iako bi ih moglo biti brže
ponovno naručiti u lokalnom laboratoriju, on misli da je to rastrošno.
Osim pojedinaca, timovi također imaju glavnu ulogu u upravljanju konačnim resursima. Iako se troškovi nekoliko relativno jeftinih krvnih testova
mogu činiti nevažnima, redundancija uzrokuje otpad. Rješenje dr. Shaha trenutno je ispravno, ali može biti teško provesti ga jer je potrebno
dragocjeno vrijeme da uredsko osoblje obavi telefonski poziv i pokuša pronaći laboratorijske rezultate. Često liječnici obiteljske medicine i specijalisti
zajedno brinu o pacijentima, ali nemaju infrastrukturu kako bi komunikacija bila učinkovita i pouzdana za tim njegovatelja. Dugoročno, dr. Shah i
njezini kolege trebali bi raditi na identificiranju načina za poboljšanje sustava, tako da su rezultati testova pacijenta, popisi problema i popisi lijekova
dostupni svim liječnicima koji bi ih mogli trebati i stoga izbjegli dvostruku i rasipnu skrb. Liječnicima koji rade u integriranim zdravstvenim sustavima
može biti lakše orkestrirati strategije, poput zajedničke elektroničke medicinske dokumentacije. Liječnici koji samostalno vježbaju možda će morati
surađivati sa svojim kolegama koji upućuju i upućuju kako bi stvorili nove modele komuniciranja važnih informacija, bilo osiguravanjem da pacijent
nosi svoje podatke sa sobom ili standardizacijom obrazaca preporuke unutar zajednice.
Godine 2001. izvješće pod naslovom "Prelazak ponora kvalitete", Instituta za medicinu, usporedilo je američki sustav pružanja zdravstvene zaštite sa
željeznicom čiji se kolosijeci mijenjaju mjerač svakih nekoliko kilometara. "Zdravstvena zaštita sastoji se od velikog skupa integriranih sustava
bolničarske, hitne, ambulantne, bolničke i kućne zdravstvene zaštite; ispitivanja i laboratoriji, ljekarne i tako dalje" (Institut za medicinu, 2001.). Nije
iznenađujuće da je gotovo nemoguće koordinirati skrb na svim tim lokacijama i da se u tim prijelazima javljaju ponori u kvaliteti skrbi. Sve je više
pozornosti posvećeno prijelazima u skrbi između bolnica i ambulantnih okruženja u kojima su praznine dobro dokumentirane. Osim toga, u bilo
kojem određenom okruženju zdravstvene zaštite pacijentima upravljaju različiti pružatelji usluga, ali često postoje praznine u komunikaciji između
članova tima. Na primjer, bolnički timovi "predaju" skrb između smjena. Svaki od ovih prijelaza visoko je rizičn za pacijente često jedan pružatelj
usluga ne zna što je posljednji pružatelj usluga znao ili što je učinio za pacijenta. Pokret za sigurnost pacijenata pomogao je istaknuti važnost dobrih
primopredaja između web mjesta i između pružatelja usluga, a razvijeni su i alati za optimizaciju tih prijelaza. Na primjer, kontrolni popisi mogu biti
korisni kako bi se osigurao potpuni prijenos informacija, posebno u vrijeme otpusta iz bolnice (tablica 73).
Table 73
željeznicom čiji se kolosijeci mijenjaju mjerač svakih nekoliko kilometara. "Zdravstvena zaštita sastoji se od velikog skupa integriranih sustava
Butler University
bolničarske, hitne, ambulantne, bolničke i kućne zdravstvene zaštite; ispitivanja i laboratoriji, ljekarne i tako dalje" (Institut za medicinu, 2001.). Nije
iznenađujuće da je gotovo nemoguće koordinirati skrb na svim tim lokacijama i da se u tim prijelazima javljaju ponori u kvaliteti skrbi. Sve je više
Access Provided by:
pozornosti posvećeno prijelazima u skrbi između bolnica i ambulantnih okruženja u kojima su praznine dobro dokumentirane. Osim toga, u bilo
kojem određenom okruženju zdravstvene zaštite pacijentima upravljaju različiti pružatelji usluga, ali često postoje praznine u komunikaciji između
članova tima. Na primjer, bolnički timovi "predaju" skrb između smjena. Svaki od ovih prijelaza visoko je rizičn za pacijente često jedan pružatelj
usluga ne zna što je posljednji pružatelj usluga znao ili što je učinio za pacijenta. Pokret za sigurnost pacijenata pomogao je istaknuti važnost dobrih
primopredaja između web mjesta i između pružatelja usluga, a razvijeni su i alati za optimizaciju tih prijelaza. Na primjer, kontrolni popisi mogu biti
korisni kako bi se osigurao potpuni prijenos informacija, posebno u vrijeme otpusta iz bolnice (tablica 73).
Table 73
A CAREGIVER DISCHARGE CHECKLIST
Discharge medications
Review with patient
Highlight changes from hospital
Specifically inform patient about side effects
Discharge summaries
Dictate in a timely fashion
Include discharge medical (highlight changes from admission)
List outstanding test and reports that need followup
Give copies to all providers involved in the patient's care
Communication with patient/family
Provide patient with medication instructions, followup details, and clear instructions on warning signs and what to do if things are not going well
Confirm that patient comprehends your instructions
Include a family member in these discussions if possible
Communication with the primary physician
Make telephone contact with primary care physician prior to discharge
Followup plans
Discharge clinic
Fllowup phone calls
Appointments or access to primary providers
From Wachter RM. Understanding Patient Safety. 2nd ed. New York, NY: McGraw Hill Professional; 2012, p. 136.
Ne samo da ti diskontinuiteti između lokacija i između pružatelja usluga dovode do nedostataka u kvaliteti skrbi, već dovode i do povećanih
financijskih troškova i izgubljenih resursa. Liječnici mogu naručiti određene lijekove ne shvaćajući da je prethodni tim promijenio ili zaustavio te
lijekove. Oni mogu ponoviti testove ne znajući da je test već napravljen ili da se čekaju rezultati. Nedostatak računalnih veza između web mjesta
otežava dobru komunikaciju. Međutim, posebno skupa posljedica je ponovni prihvat u bolnicu nakon nedavnog otpusta. Studija Jencksa, Williamsa i
Colemana (2009.) otkrila je da se 20% pacijenata s Medicareom ponovno prima u roku od mjesec dana od otpusta, a trećina se vraća u roku od 90 dana.
Ovi autori procjenjuju da je trošak ponovnog prihvata koji se može spriječiti 17 milijardi dolara godišnje. Dodatne studije pronalaze praznine u kvaliteti
pri otpustu: 45% pacijenata ima testove na čekanju, a mnogi od njih nikada nisu dovršeni; 15% ima značajna odstupanja u svojim popisima lijekova; a
otpust sažima rijetko dolazi do pružatelja primarne zdravstvene zaštite do trenutka prvog posjeta nakon otpusta. Sve veća pozornost na sprečavanje
ponovnog prihvata i financijskih kazni u nekim okruženjima dovodi do napora za razmjenu najboljih praksi kako bi se spriječio ponovni prihvat. Novi i
kreativni pristupi kreću se od kontrolnih popisa za pražnjenje do posebnih timova pružatelja usluga kako bi se osiguralo intenzivno upravljanje nakon
otpusta. Iako intenzivniji pristupi mogu biti skupi za provedbu zahvaljujući ljudskim resursima potrebnim za stvaranje ovih novih koordinacijskih
timova, nada se da će spriječiti skupe povratne posjete hitnoj službi i ponovne prihvate. Postoje neki novi dokazi o njihovoj učinkovitosti (Hansen i
Chapter 7: FAIR AND ETHICAL STEWARDSHIP OF HEALTHCARE RESOURCES,
sur., 2011.; Epstein, Jha i Orav, 2011).
Page 9 / 16
Stručnjaci u velikoj urbanoj bolnici pokušavaju smanjiti posjete hitnoj službi (ED) koji se mogu izbjeći. Frustriraju ih neki obiteljski liječnici koji, čini
se, često šalju svoje pacijente u ED. Kako bi istražili razloge za to, mole bolnicu da im pomogne napraviti procjenu potreba i posjetiti ordinacije ovih
Ovi autori procjenjuju da je trošak ponovnog prihvata koji se može spriječiti 17 milijardi dolara godišnje. Dodatne studije pronalaze praznine u kvaliteti
Butler University
pri otpustu: 45% pacijenata ima testove na čekanju, a mnogi od njih nikada nisu dovršeni; 15% ima značajna odstupanja u svojim popisima lijekova; a
otpust sažima rijetko dolazi do pružatelja primarne zdravstvene zaštite do trenutka prvog posjeta nakon otpusta. Sve veća pozornost na sprečavanje
Access Provided by:
ponovnog prihvata i financijskih kazni u nekim okruženjima dovodi do napora za razmjenu najboljih praksi kako bi se spriječio ponovni prihvat. Novi i
kreativni pristupi kreću se od kontrolnih popisa za pražnjenje do posebnih timova pružatelja usluga kako bi se osiguralo intenzivno upravljanje nakon
otpusta. Iako intenzivniji pristupi mogu biti skupi za provedbu zahvaljujući ljudskim resursima potrebnim za stvaranje ovih novih koordinacijskih
timova, nada se da će spriječiti skupe povratne posjete hitnoj službi i ponovne prihvate. Postoje neki novi dokazi o njihovoj učinkovitosti (Hansen i
sur., 2011.; Epstein, Jha i Orav, 2011).
Stručnjaci u velikoj urbanoj bolnici pokušavaju smanjiti posjete hitnoj službi (ED) koji se mogu izbjeći. Frustriraju ih neki obiteljski liječnici koji, čini
se, često šalju svoje pacijente u ED. Kako bi istražili razloge za to, mole bolnicu da im pomogne napraviti procjenu potreba i posjetiti ordinacije ovih
obiteljskih liječnika. Ono što nauče ih iznenađuje. Obiteljski liječnici su također frustrirani, jer ne žele slati pacijente u ED. Međutim, pacijenti s
višestrukim problemima dolaze u njihovu ordinaciju kasno u danu sa simptomima koje je potrebno relativno hitno istraživanje ili skrb stručnjaka.
Budući da su telefonske linije specijalista zatvorene do 16:30 ili 17:00 sati, ne mogu dobiti savjete koji su im potrebni za hitne probleme s
pacijentima pa tako šalju pacijente u ED kako bi dobili hitnu pomoć. Ako bi mogli razgovarati sa stručnjakom i napraviti alternativni plan za sljedeći
dan, mogli bi izbjeći posjet EDu. Stručnjaci pristaju stvoriti ONE telefonski broj koji njihovi kolege obiteljski liječnici mogu nazvati kako bi dobili
hitan savjet. Bolnica je pristala prikupiti podatke za procjenu broja i izvora ED preporuka prije i nakon provedbe novog programa.
Ovo je još jedan primjer tima liječnika koji preuzima vodstvo kako bi riješio problem i razvio lokalnu strategiju za sprječavanje posjeta EDu. Rješenje je
zahtijevalo od liječnika da razmotre brigu o pacijentima izvan vlastitih ordinacija i da se obrate obiteljskim liječnicima kako bi saznali kako vide
problem. Tim su informacijama stvorili novi pristup koji je bio isplativ i izvediv. U ovom slučaju, rješenje može poboljšati kvalitetu skrbi za pacijente i
istovremeno izbjeći uzaludne posjete ED i troškove.
Dr. HopperJones je treća godina specijalizant neurologije. Sudjelovala je u novom izbornom radu na poboljšanju kvalitete s liječnicima,
medicinskim sestrama i administratorima neurološke jedinice intenzivne njege. Utvrdili su da je uporaba intravenskog nikaripina za liječenje
krvnog tlaka nakon hemoragijskih hipertenzivnih moždanih udara bila mnogo veća u jednoj od bolnica kroz koju su se rotirali nego u svim drugim
bolnicama. Tim je pregledao najnovije dokaze o upravljanju krvnim tlakom nakon moždanog udara, mapirao proces upravljanja krvnim tlakom i
analizirao karakteristike pacijenata u svakoj bolnici. Otkrili su da bolnica s visokom uporabom nikardipina mijenja lijekove za krvni tlak samo
jednom dnevno. Proveli su projekt brzog poboljšanja kvalitete ciklusa u kojem je procijenjen krvni tlak i lijekovi su se prilagođavali dva puta
dnevno. U roku od 2 mjeseca, upotreba nikadripina se smanjila, ishodi pacijenata su poboljšani, a bolnica je bila na cilju uštede 500,000 dolara
godišnje od smanjenih troškova lijekova.
Korištenje strukturiranih procesa poboljšanja kvalitete koji uključuju međuprofesionalne timove od ključne je važnosti za uspjeh ovog projekta.
Usporedba mjernih podataka o skrbi, pregled objavljene literature i mjerenje svih važnih ishoda (kvaliteta, zadovoljstvo i trošak) pomažu osigurati da
se promjene u procesima skrbi nude kao način poboljšanja skrbi, a ne samo smanjenja troškova. Vjerujemo da je važno da timovi usmjere svoje
napore na poboljšanje kvalitete skrbi, čija je komponenta učinkovitost skrbi. Prema našem iskustvu, zdravstveni radnici najvjerojatnije će se uključiti u
učinkovitost kada su mjere kvalitete skrbi temeljene na dokazima ključne za razmatranja manje je vjerojatno da će uštede troškova samo uložiti svoje
napore. Ilustracija stanovnika neurologije važna je iz drugog razloga; stanovnici su u dobroj poziciji da vode, uz podršku bolničkih administratora,
napore za poboljšanje kvalitete koji poboljšavaju učinkovitost. Stanovnici su dobro svjesni neučinkovitosti u sustavu i često uče koristiti
"zaobilaženje" za njihovo rješavanje. Smatramo da su stanovnici često oduševljeni sudjelovanjem u rješenjima tih neučinkovitosti.
1. Razmislite o jednom procesu koji vi i kolege iz tima često radite i za koji mislite da je neučinkovit i troši resurse (ljudske ili financijske resurse).
2. Što trebate izmjeriti kako biste procijenili opseg problema?
3. Tko bi trebao biti uključen u raspravu kako bi razmotrio podatke i potencijalne pristupe za njihovo poboljšanje?
4. Koje bi prepreke za promjenu bile u vašem okruženju i kako bi se mogle ublažiti?
ULOGA ZDRAVSTVENIH SUSTAVA U PRAVEDNOM I ETIČKOM KORIŠTENJU RESURSA
Zdravstveni sustavi mogu pokazati svoju predanost profesionalnosti u domeni pravednog i etičkog korištenja resursa na različite načine. Nekoliko
prethodnih primjera povezanih s upravljanjem ograničenim resursima su problemi sustava. Na primjer, nedostatak zajedničkih elektroničkih
zdravstvenih kartona (EHR) u različitim okruženjima u regiji problem je sustava koji najbolje rješava regionalna zdravstvena jedinica, bolnica i
pridružene liječničke ordinacije ili integrirani sustav dostave. Provedba jednog EHRa, iako teška u bilo kojem okruženju, lakša je u jednom
integriranom zdravstvenom sustavu. Međutim, Centri za medicare & Medicaid usluge nedavno su osnovali Ured nacionalnog koordinatora za
zdravstvenu informacijsku tehnologiju koji pruža financijske poticaje zdravstvenim sustavima za implementaciju učinkovite informacijske tehnologije.
Oni postavljaju standarde za elemente rješenja informacijske tehnologije, poput EHRa, koji ispunjavaju njihove kriterije za financijsku saveznu
ULOGA ZDRAVSTVENIH SUSTAVA U PRAVEDNOM I ETIČKOM KORIŠTENJU RESURSAButler University
Access Provided by:
Zdravstveni sustavi mogu pokazati svoju predanost profesionalnosti u domeni pravednog i etičkog korištenja resursa na različite načine. Nekoliko
prethodnih primjera povezanih s upravljanjem ograničenim resursima su problemi sustava. Na primjer, nedostatak zajedničkih elektroničkih
zdravstvenih kartona (EHR) u različitim okruženjima u regiji problem je sustava koji najbolje rješava regionalna zdravstvena jedinica, bolnica i
pridružene liječničke ordinacije ili integrirani sustav dostave. Provedba jednog EHRa, iako teška u bilo kojem okruženju, lakša je u jednom
integriranom zdravstvenom sustavu. Međutim, Centri za medicare & Medicaid usluge nedavno su osnovali Ured nacionalnog koordinatora za
zdravstvenu informacijsku tehnologiju koji pruža financijske poticaje zdravstvenim sustavima za implementaciju učinkovite informacijske tehnologije.
Oni postavljaju standarde za elemente rješenja informacijske tehnologije, poput EHRa, koji ispunjavaju njihove kriterije za financijsku saveznu
potporu. Dokazi upućuju na to da uporaba europskog i reproduktivnog zdravlja i prava može poboljšati kvalitetu skrbi; na primjer, skrb za dijabetes
bila je znatno kvalitetnija u praksama zajednice s EHRovima u usporedbi s weblokacijama koje su koristile papirnate zapise (Cebul i sur., 2011.).
Međutim, još uvijek nije jasno postoje li doista uštede troškova od implementacije tih informacijskih sustava. Provedba EHRa jedan je od primjera
kako zdravstveni sustav može pokazati svoju predanost profesionalnosti kako u vrijednosti "težnje za izvrsnošću" tako iu korištenju ograničenih
resursa. U ovoj domeni postoje mnogi drugi primjeri profesionalnosti zdravstvenog sustava; na primjer, pružanje podataka o varijacijama u ishodima i
troškovima skrbi pružateljima usluga, provedba poticaja kojima se podupire integracija skrbi među ustanovama i pružateljima usluga ili donošenje
potpore kliničkim odlukama koja uključuje informacije o vrijednosti i troškovima testova i postupaka.
ZAGOVARANJE LIJEČNIKA I PROFESIONALNE ORGANIZACIJE
Od izvršnog direktora Američkog kardiološkog fakulteta traži se da sudjeluje na panel diskusiji Instituta za medicinu o rastućim troškovima skrbi i
"otpada" u medicinskom sustavu. Svako medicinsko društvo, poput Američkog kardiološkog fakulteta, traži se da razmotri testove ili postupke
koje njegovi članovi rade često ili rutinski, a koji možda neće dodati vrijednost skrbi o pacijentima, a koji dodaju nepotrebne troškove. Izvršni
direktor shvaća da kardiolozi rade mnoge testove, često kao dio rutinske prakse, koji mogu biti neopravdani. Ipak, on također zna da ti testovi
mogu generirati značajne prihode za kardiologe. Kako može pokrenuti ovo pitanje, a da članovi vlastitog društva ne osjete da potkopava njihov
financijski najbolji interes? Tko je njegova primarna odgovornost pacijenti, kardiolozi ili šire društvo? Čiji je interes na prvom mjestu ako su u
sukobu?
Vođe imaju posebnu odgovornost iskoristiti moć svojih organizacija kako bi potaknuli i podržali liječnike da učine pravu stvar. Ove organizacije imaju
poštovanje svojih članova i dugu tradiciju pružanja kontinuiranog medicinskog obrazovanja. Ovaj pozitivan rezultat omogućuje društvima da pruže
vodstvo u edukaciji liječnika o standardima za njegu utemeljenim na dokazima i pitanjima od vrijednosti u skrbi.
Kampanja Chooseing Wisely, koju je 2012. pokrenula Zaklada ABIM, koristi i nadovezuje se na profesionalnost i vodstvo liječničkih organizacija i
njihovih članova. Kampanja se temelji na idejama etičara i liječnika dr. Howarda Brodyja, koji potiče liječnike da prebace razgovor s vrlo kontroverzne
upotrebe izraza "racionalizacija" (donošenje odluka o tome kako ograničiti skrb čak i ako je ta skrb prikladna) na točniji i prikladniji jezik "izbjegavanja
otpada" (Brody, 2012). U tom bi pogledu svaki pacijent trebao dobiti najbolju skrb utemeljenu na dokazima za svoje stanje na temelju vlastitih
vrijednosti i izbora, ali ne bi trebao primati testove ili postupke u kojima dokazi pokazuju da ne dodaju koristi i čak mogu naštetiti pacijentima.
Nepotrebni postupci, osobito invazivni postupci, mogu naštetiti pacijentima nuspojavama ili komplikacijama. Uštede od takvih nepotrebnih
postupaka mogu se, teoretski i nadamo se u praksi, usmjeriti u korist usluga za veći broj pacijenata.
Cilj kampanje Chooseing Wisely bio je katalizirati razgovore između pacijenata i njihovih liječnika o prekomjernoj upotrebi testova, postupaka i
tretmana. U sklopu kampanje, od liječničkih specijalnih društava (n = 50) zatraženo je da identificiraju popis "Pet stvari koje liječnici i pacijenti trebaju
ispitati" na temelju specifičnih podataka temeljenih na dokazima. Kao što je ranije spomenuto u poglavlju, Consumer Reports udružio se s Odabirom
mudro i razvio materijale osmišljene kako bi pomogli pacijentima da se uključe u ove razgovore. Popisi usmjereni na uobičajene testove ili postupke
koji se često koriste, ali koji ne koriste pacijentima i čak mogu uzrokovati štetu. Svaki od popisa je jednostavan i jezgrovit. Popis Američke akademije
obiteljskih liječnika prikazan je na slici 73.
Slika 7.3.
Popis pet stvari koje bi liječnici i pacijenti trebali ispitati (za liječnike) uzorak.
Od Copyright Consumers Union of US, Inc. Yonkers, NY 107031057, neprofitna organizacija. Ponovno tiskano uz dopuštenje izvješća potrošača samo®
u obrazovne svrhe. www.ConsumerReports.org
Popis pet stvari koje bi liječnici i pacijenti trebali ispitati (za liječnike) uzorak. Butler University
Access Provided by:
Od Copyright Consumers Union of US, Inc. Yonkers, NY 107031057, neprofitna organizacija. Ponovno tiskano uz dopuštenje izvješća potrošača samo®
u obrazovne svrhe. www.ConsumerReports.org
Na primjer, i Američki liječnički fakultet (internisti) i Američka akademija obiteljskih liječnika naveli su uporabu slikovnih testova za istraživanje boli u
donjem dijelu leđa. Obje organizacije rekle su da se u nedostatku "crvenih zastava" u povijesti ili fizičkom pregledu ne bi trebalo raditi snimanje
(obična radiografija ili CT), jer ti testovi ne poboljšavaju ishode pacijenata, već izlažu pacijente nepotrebnom rendgenskom zračenju.
Ovo je jasan primjer vodstva medicinske struke, koristeći profesionalnost svojih članova i njihovu predanost pružanju skrbi temeljene na dokazima
prilagođenoj potrebama pacijenata kako bi se riješila važna odgovornost za upravljanje ograničenim resursima.
ETIČKO KORIŠTENJE RESURSA
U ovom smo se poglavlju usredotočili na upravljanje ograničenim resursima kako bismo ilustrirali profesionalnost u vrijednosti "pravednog i etičkog
korištenja resursa". Međutim, također smo mogli istražiti uloge pojedinih liječnika, timova, zdravstvenih ustanova i profesionalnih organizacija u
poboljšanju pravednosti korištenja resursa. Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstvene zaštite (2012.) redovito objavljuje "Nacionalno izvješće o
razlikama u zdravstvu". Izvješća dokumentiraju razlike u kvaliteti skrbi na temelju etničkih i rasnih skupina dosljedno pokazujući nižu kvalitetu kod
manjinskih pacijenata i pacijenata s niskim primanjima. Na slici 7. – 4. prikazani su ključni rezultati iz 2011.
Slika 7.4.
Broj i udio svih kvalitetnih mjera za koje su članovi odabranih skupina imali bolju, istu ili lošiju kvalitetu skrbi u usporedbi s referentnom skupinom.
Zasluge: Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstvene zaštite. Nacionalno izvješće o razlikama u zdravstvu za 2011. Rockville (dr. Med.); 2012.
Dostupno na: www.ahrq.gov/qual/qrdr11.htm.
Broj i udio svih kvalitetnih mjera za koje su članovi odabranih skupina imali bolju, istu ili lošiju kvalitetu skrbi u usporedbi s referentnom skupinom.
Butler University
Access Provided by:
Zasluge: Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstvene zaštite. Nacionalno izvješće o razlikama u zdravstvu za 2011. Rockville (dr. Med.); 2012.
Dostupno na: www.ahrq.gov/qual/qrdr11.htm.
U okviru profesionalizma, svaki igrač u sustavu (studenti medicine, specijalizanti, liječnici koji se bave praksom, medicinski tehničari, pomoćnici
liječnika, timovi, zdravstveno okruženje i profesionalna organizacija) može pokazati svoju predanost poboljšanju tih razlika. Liječnici i timovi mogu
osigurati da imaju sposobnost zadovoljavanja potreba svojih manjinskih pacijenata koji ne govore engleski. Zdravstvene ustanove mogu razviti
programe za identifikaciju ljudi u svojim zajednicama koji možda neće tražiti potrebnu skrb zbog jezičnih i financijskih prepreka i razviti načine za
olakšavanje potrebne skrbi. Iako je potpuna rasprava o "pravednoj skrbi" izvan područja primjene ovog poglavlja, načela su slična prethodnoj raspravi
povezanoj s upotrebom konačnih resursa.
1. Postoji li skupina pacijenata u vašoj ordinaciji ili u vašoj zajednici koji možda primaju nižu kvalitetu skrbi od drugih skupina? Razmislite o
razlikama na temelju rase, etničke pripadnosti, prihoda, spola ili dobi.
2. Koje podatke možete izvedivo prikupiti kako biste ispitali potencijalne razlike?
3. Čiju vam je pomoć potrebna za prikupljanje tih podataka?
4. Na temelju podataka koji bi dionici mogli surađivati na rješavanju nalaza kako bi razumjeli prepreke i razvili planove za poboljšanje?
ZAKLJUČAK
Tradicionalno, liječnici su svoju odgovornost smatrali brigom za pojedine pacijente koje vide i nisu smatrali svoju ulogu upraviteljima pravedne
raspodjele konačnih resursa. U 2002. godini Liječnička povelja artikulirala je odgovornosti liječnika i prema pojedincu i prema društvu u širem smislu.
Primjećujemo stvarnu i značajnu promjenu u pažnji liječnika i medicinskih organizacija načelu socijalne pravde i korištenja konačnih resursa na
pravedan i etički način. Kampanja Odabir mudro, kao i vrlo velik broj medicinskih društava koja sudjeluju, čini nam se kao velika i povoljna promjena u
stavovima i djelovanju liječnika u ovoj domeni. Međutim, izazovi su i dalje veliki, kako u potrebi za lijekovima za rješavanje neodrživih troškova skrbi,
tako i za rješavanje trajnih i problematičnih razlika u skrbi na temelju rase i prihoda. Ti izazovi uistinu zahtijevaju obvezu svih dionika da oblikuju
pravednu i održivu budućnost.
IZAZOVNI SLUČA J
Dr. Garcia nedavno je završila stipendiju za kardiologiju i pridružila se velikoj skupini kardiologa koji su vježbali u gradu srednje veličine oko 50
kilometara od medicinske škole gdje je odradila obuku. Školovala se za intervencijsku kardiologiju, a nedavno je položila i certifikacijski ispit iz
kardiologije i intervencijske kardiologije. Nakon mjesec dana u novoj praksi, primjećuje da nekoliko njezinih partnera radi invazivne zahvate više
nego što bi očekivala. Kada je nedavno prekrižila jednu od njih, mislila je da je određeni pacijent prošao relativno rizičan postupak bez indikacija
potkrijepljenih postojećom literaturom. Nadalje, na nedavnom sastanku grupe jedan od viših kardiologa iznio je neke od financijskih podataka o
uspješnosti grupe koji su pokazali da je ta praksa u posljednjih 6 mjeseci ostvarila manje prihode nego prije. Potaknuo je kardiologa da pokuša
Chapter 7: FAIR AND ETHICAL STEWARDSHIP OF HEALTHCARE RESOURCES,
poboljšati ovu situaciju kako ne bi morali otpuštati osoblje. Page 13 / 16
Koji izazov profesionalizma postoji u ovom slučaju?
Butler University
Dr. Garcia nedavno je završila stipendiju za kardiologiju i pridružila se velikoj skupini kardiologa koji su vježbali u gradu srednje veličine oko 50
kilometara od medicinske škole gdje je odradila obuku. Školovala se za intervencijsku kardiologiju, a nedavno je položila i certifikacijski ispit iz
Access Provided by:
kardiologije i intervencijske kardiologije. Nakon mjesec dana u novoj praksi, primjećuje da nekoliko njezinih partnera radi invazivne zahvate više
nego što bi očekivala. Kada je nedavno prekrižila jednu od njih, mislila je da je određeni pacijent prošao relativno rizičan postupak bez indikacija
potkrijepljenih postojećom literaturom. Nadalje, na nedavnom sastanku grupe jedan od viših kardiologa iznio je neke od financijskih podataka o
uspješnosti grupe koji su pokazali da je ta praksa u posljednjih 6 mjeseci ostvarila manje prihode nego prije. Potaknuo je kardiologa da pokuša
poboljšati ovu situaciju kako ne bi morali otpuštati osoblje.
Koji izazov profesionalizma postoji u ovom slučaju?
Kardiolog se suočava s nekoliko izazova profesionalnosti. Iako nema sustavne podatke o pacijentima u ordinaciji, smatra da su obrasci prakse
njezinih kolega možda izvan "najboljih praksi" za invazivne postupke. Ona želi osigurati visoku kvalitetu skrbi za pacijente o kojima skrbi skupina
(mogli bi biti izloženi nepotrebnoj šteti od rizičnih postupaka), ali također želi da je se vidi kao "dobrog kolegu" i ne zna pozdravlja li kultura u grupi
(ili bi mogla obeshrabriti) međusobno ispitivanje u vezi s njihovim kliničkim praksama. U njezinom prethodnom medicinskom centru raspravljalo se
o teškim slučajevima pacijenata na konferencijama slučaja, ali to nije praksa u grupi. Osim toga, pita se postoji li suptilan pritisak na kardiologe da
"proizvode" radeći postupke koji donose prihod za sebe ili bolnicu. Ali onda, tko je ona da sudi – upravo se pridružila praksi i oni su tamo već dugo
vremena. Treba li ona pokušati pokrenuti ta pitanja ili samo neka to bude? Ako je tako, kako ih može odgajati na način koji se ne čini osuđujućim
(iako se osjeća kritično prema njima)?
Koristan predložak za rad kroz dileme nalazi se u poglavlju 2, Otpornost u suočavanju s izazovima profesionalnosti, Tablica 22. Slijedeći predložak,
ova situacija zahtijeva:
Kakvu ulogu sustav ima u ovom slučaju?
Klinika ne sudjeluje u sustavnom pregledu slučajeva ili bilo kojem registru za procjenu ishoda pacijenata. Tim kardiologa, medicinskih sestara i
tehničara nije uspostavio strategije poboljšanja prakse na temelju mjerenja ishoda svog tima, u usporedbi s njihovim prethodnim učinkom, niti su
razvili bilo kakav proces poboljšanja kvalitete. Odsutni podaci izvan grupe, pojedinim kardiolozima teško je procijeniti kako se ponašaju.
Samosvijest (prepoznavanje osobnih emocija ili okidača, razumijevanje osobnih ograničenja u vještinama i znanju)
Dr. Garcia prepoznaje da joj je zbog ove situacije neugodno. Također bi trebala shvatiti da u ovom trenutku nema sve potrebne informacije
kako bi procijenila poštuju li se "najbolje prakse". Možda se sjeća da su joj jednom rekli – »kad je u nedoumici, budite znatiželjni«.
Samoregulacija (upravljanje snažnim emocijama, pristup pomoći za složene zadatke)
Dr. Garcia bi trebala pokušati ostati mirna i nepravomoćna, unatoč njenoj zabrinutosti. Trebala bi shvatiti da joj je, osim što joj je potrebno više
informacija, potrebna i pomoć kako bi odredila najbolji način pristupa grupi, pogotovo zato što je nova.
D r uštvena osviještenost (prepoznavanje važnosti razmatranja potreba i stanja svih sudionika)
Dr. Garcia bi se trebala podsjetiti da se ljudi osjećaju obrambeno ako ih se kritizira ili suoče, a ako je previše kritična, možda će biti manje
otvoreni za istraživanje problema. Ali dr. Garcia također zna da je njezina najvažnija odgovornost prema pacijentima, kako bi se osiguralo da
primaju sigurnu, kvalitetnu skrb.
Socijalna regulacija (nastojati identificirati više od jedne opcije za djelovanje, pretpostaviti pozitivnu namjeru razumijevanja
t uđih ponašanja, razviti strategije kriznog komuniciranja i pregovaračke vještine, biti ovlašteni za podučavanje drugih)
Dr. Garcia se mora oduprijeti svom nagonu da negativno osudi ostale liječnike. Iako bi joj to mogao biti prvi instinkt, trebala bi pokušati smisliti
alternativne načine djelovanja. Mogla bi pokušati pretpostaviti pozitivnu namjeru, uzimajući u obzir mogućnost da njezini kolege
najvjerojatnije naporno rade i daju sve od sebe za svoje pacijente. Oni mogu misliti da vježbaju u skladu sa smjernicama, a zapravo, to može biti
istina. Ona mora razmotriti kako otvoriti pitanja na otvoren i nepravedan način i stvoriti "winwin" situaciju vrednujući njihov naporan rad
nastojeći poboljšati ishode. Moguće je da bi osvješćivanje o njihovim ishodima i kako se mogu slagati s drugim jedinicama moglo biti
motivacijsko.
Akcije
Dr. Garcia odlučuje pokrenuti to pitanje na mjesečnom sastanku. "Tijekom mog treninga imali smo bazu podataka za pregled svih invazivnih
postupaka koje je skupina napravila kako bismo razumjeli naše indikacije, tehničke izazove tijekom postupaka i ishode pacijenata u 1 tjednu i 30
dana. Usporedili smo vlastite podatke s nacionalnim registrom Američkog kardiološkog fakulteta. Svima nam je to bilo vrlo korisno i informativno i
pitao sam se bi li grupa možda željela razmisliti o tome da učini nešto takvo."
Kardiolozi su mislili da je to razumna ideja i odlučili su pozvati jednog od akademskih kardiologa iz medicinskog centra, koji je bio odgovoran za
njihovu bazu podataka, da dođe u praksu i predstavi svoje podatke.
motivacijsko.
Butler University
Akcije
Access Provided by:
Dr. Garcia odlučuje pokrenuti to pitanje na mjesečnom sastanku. "Tijekom mog treninga imali smo bazu podataka za pregled svih invazivnih
postupaka koje je skupina napravila kako bismo razumjeli naše indikacije, tehničke izazove tijekom postupaka i ishode pacijenata u 1 tjednu i 30
dana. Usporedili smo vlastite podatke s nacionalnim registrom Američkog kardiološkog fakulteta. Svima nam je to bilo vrlo korisno i informativno i
pitao sam se bi li grupa možda željela razmisliti o tome da učini nešto takvo."
Kardiolozi su mislili da je to razumna ideja i odlučili su pozvati jednog od akademskih kardiologa iz medicinskog centra, koji je bio odgovoran za
njihovu bazu podataka, da dođe u praksu i predstavi svoje podatke.
KLJUČNE TOČKE UČENJA
1. Sjedinjene Države troše veći udio svog bruto nacionalnog proizvoda (BNP) na zdravstvenu skrb od bilo koje druge industrijalizirane zemlje, a ipak
su mnogi pokazatelji kvalitete zdravstvene zaštite lošiji. Procjenjuje se da 30% troškova zdravstvene zaštite može biti "otpad" jer ne dodaje
vrijednost u skrbi.
2. Kultura u mnogim programima medicinskog osposobljavanja potiče polaznike da naruče nepotrebne testove, a obrasci naučeni u obuci boravka
mogu utjecati na buduću praksu liječnika.
3. Liječnici mogu održavati profesionalnost usmjerenu na pacijenta dok se bave svojim obvezama upravljanja vrijednim resursima kao strategijom za
postizanje socijalne pravde.
4. Liječnici mogu naučiti specifične komunikacijske vještine kako bi s pacijentima razgovarali o tome jesu li testovi ili postupci nepotrebni ili čak
štetni.
5. Međuprofesionalni timovi mogu eliminirati rasipno korištenje resursa poboljšanjem koordinacije skrbi između članova tima, posebno u vrijeme
prijelaza pacijenata između mjesta.
6. Profesionalne organizacije mogu igrati važnu ulogu u upravljanju konačnim resursima. Primjer je kampanja Odabir mudro.
REFERENCE
1. Abim zaklada. Mudro biram. Dostupno na: http://www.choosingwisely.org/
2. Abim zaklada. Odabir mudrih popisa. Dostupno na: http://www.choosingwisely.org/doctorpatientlists/
3. Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstvene zaštite. Nacionalno izvješće o razlikama u zdravstvu za 2011. Rockville (dr. Med.); 2012. Dostupno na:
www.ahrq.gov/qual/qrdr11.htm
4. Arora A, istina A. Kakav ćeš ti to liječnik biti? Varijacije u zdravstvenoj zaštiti i njezina važnost za obuku o prebivalištu. Hannover, NH: Institut za
zdravstvenu politiku i kliničku praksu u Dartmouthu; 2012.
5. Asch Okružni tužitelj, Nicholson S, Srinivas S, Herrin J, Epstein AJ. Procjena programa opstetričkog boravka pomoću ishoda pacijenata. JAMA. 23.
rujna 2009.; 302(12):1277–1283.
CrossRef [PubMed: 19773562]
6. Berwick DM, Hackbarth Uklanjanje otpada u američkom zdravstvu. JAMA. 11. travnja 2012.; 307(14):1513–1516. [PubMed: 22419800]
7. Bodenheimer T, Grumbach K. Razumijevanje zdravstvene politike: Klinički pristup, 6. izdanje. New York, NY: McGraw Hill Professional; 2012.
8. Brody H. Od etike racionalizacije do etike izbjegavanja otpada. N Engl J med. 24. svibnja 2012.; 366(21):1949–1951.
9. Cebul RD, Ljubav TE, Jain AK, Hebert CJ. Elektronička zdravstvena evidencija i kvaliteta skrbi za dijabetes. N Engl J med. 2011. rujna 1; 365(9):825–
833.
10. Epstein AM, Jha AK, Orav EJ. Odnos između stope prijema u bolnicu i rehospitalizacija. N Engl J med. 15. prosinca 2011.; 365(24):2287–2295.
8. Brody H. Od etike racionalizacije do etike izbjegavanja otpada. N Engl J med. 24. svibnja 2012.; 366(21):1949–1951.
Butler University
Access Provided by:
9. Cebul RD, Ljubav TE, Jain AK, Hebert CJ. Elektronička zdravstvena evidencija i kvaliteta skrbi za dijabetes. N Engl J med. 2011. rujna 1; 365(9):825–
833.
10. Epstein AM, Jha AK, Orav EJ. Odnos između stope prijema u bolnicu i rehospitalizacija. N Engl J med. 15. prosinca 2011.; 365(24):2287–2295.
11. Feldman LS, Shihab HM, Thiemann D, Yeh HC, Ardolino M, Mandell S, Brotman DJ. Utjecaj pružanja podataka o naknadama na naručivanje
laboratorijskih ispitivanja: kontrolirano kliničko ispitivanje. JAMA Intern med. 27. svibnja 2013.; 173(10):903–908.
12. Ginsburg S, Bernabeo E, Holmboe ES. Činiti ono što bi moglo biti "pogrešno": Borbe internista kao odgovor na profesionalne izazove. 2013. U tisku.
13. Ginsburg S, Bernabeo E, Ross KM, Holmboe ES. "Ovisi": rezultati kvalitativne studije koja istražuje kako internisti koji vježbaju pristupaju
profesionalnim dilemama. Acad Med. 2012 Dec;87(12):1685–1693.
14. Hansen LO, Strater A, Smith L, Lee J, Tisak R, Ward N, Weigelt JA, Boling P, Williams MV. Dokumentacija o otpustu iz bolnice i rizik od
rehospitalizacije. BMJ Qual Saf. 2011 Ruj;20(9):773–778.
15. Institut za medicinu. Prelazak ponora kvalitete: novi zdravstveni sustav za 21. stoljeće. Washington, DC: Nacionalni mediji akademija; 2001.
16. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare feeforservice program. N Engl J Med. 2009 Apr 2;
360(14):1418–1428.
17. Keehan SP, Sisko AM, Truffer CJ, Poisal JA, Cuckler GA, Madison AJ, Lizonitz JM, Smith SD. National health spending projections through 2020:
economic recovery and reform drive faster spending growth. Health Aff (Millwood). 2011;30(8):1594–1605.
18. Nolte E, McKee CM. Measuring the health of nations: updating an earlier analysis. Health Aff (Millwood). 2008 JanFeb;27(1):58–71.
19. Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD). Health expenditure: Total expenditure on health, % gross domestic product,
2012. Available at: http://www.oecd.org/els/healthsystems/oecdhealthdata2012frequentlyrequesteddata.htm
20. Shatto JD, Clemens MK. Projected Medicare Expenditures Under an Illustrative Scenario with Alternative Payment Updates to Medicare Providers.
Washington, DC: Centers for Medicare & Medicaid Services, Office of the Actuary; 2011. Available at:
https://www.cms.gov/ReportsTrustFunds/Downloads/2011TRAlternativeScenario.pdf
21. U.S. Census Bureau. Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2009. Washington, DC: U.S. Government Printing Office;
2010. Available at: http://www.census.gov/prod/2010pubs/p60–238.pdf
22. Wachter RM. Understanding Patient Safety. 2nd ed. New York, NY: McGraw Hill Professional; 2012.

Chapter 7 - Fair and Ethical Stewardship of Healthcare Resources

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 7 - Fair and Ethical Stewardship of Healthcare Resources

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Germany 3.6 78.4 83.2 18.2 21.2 90

Canada 4.9 78.7 83.3 18.5 21.6 77

Germany 3.6 78.4 83.2 18.2 21.2 90

United 4.7 79.1 83.1 18.6 21.2 103

Canada 4.9 78.7 83.3 18.5 21.6 77

Japan 2.3 79.4 85.9 18.7 23.7 71

United 6.1 76.3 81.1 17.8 20.4 110

You might also like