Preferencije Pacijenata

Butler
University
Access Provided by:
Klinička etika: Praktični pristup etičkim odlukama u kliničkoj medicini, 9e
DRUGA TEMA: Preferencije pacijenata
UVOD
Ovo poglavlje raspravlja o drugoj temi koja je ključna za analizu etičkog problema u kliničkoj medicini, naime o preferencijama pacijenata. Pod
preferencijama pacijenata mislimo na izbore koje osobe donose kada se suoče s odlukama o zdravlju i liječenju. Ovi izbori odražavaju pacijentovo
vlastito iskustvo, uvjerenja i vrijednosti prema liječničkim preporukama. Prethodna tema, Medicinske indikacije, odnosi se na liječničku kliničku
prosudbu o zdravstvenom stanju pacijenta io intervencijama koje bi objektivno mogle poboljšati nedostatke u tom stanju. Kada postoje medicinske
indikacije za liječenje, liječnik treba predložiti plan liječenja koji pacijent može prihvatiti ili odbiti. Raspravljat ćemo o: (1) etičkom načelu poštivanja
autonomije pacijenta; (2) pravni, klinički i psihološki značaj preferencija pacijenata; (3) informirani pristanak; (4) sposobnost odlučivanja; (5) istina u
medicinskoj komunikaciji; (6) kulturna i vjerska uvjerenja; (7) odbijanje liječenja; (8) prethodne upute; (9) surogat odluke; (10) izazovni pacijent;i (11)
alternativna medicina.
2.0.1 Načelo poštivanja autonomije
Poštivanje autonomije je vodeće etičko načelo teme Preferencije pacijenata. Poštivanje autonomije jedan je aspekt većeg načela, naime poštivanja
osoba, koje je temeljno načelo svake moralnosti. Poštovanje osoba potvrđuje da svaka osoba ima moralnu vrijednost i dostojanstvo sama po sebi . U
tom smislu, načelo poštovanja vrijedi za svaki susret između osoba, bez obzira na njihovu situaciju, fazu ili životno stanje. Jedna implikacija poštivanja
osoba je poštivanje osobne autonomije, to jest, priznavanje moralnog prava svakog kompetentnog pojedinca da izabere i slijedi svoj životni plan i
djelovanje.
U kliničkoj etici, poštivanje autonomije pacijenta znači da bi liječničke prosudbe o tome kako koristiti svojim pacijentima trebale uključivati vrijednosti
samih pacijenata. Liječnici nikada ne smiju zanemariti ili nadjačati preferencije svojih pacijenata. Odgovori pacijenata na preporuke liječnika trebali bi
odražavati njihove vlastite vrijednosti za vlastiti život. Pacijenti imaju pravo slobodno prihvatiti ili odbiti preporuke liječnika.
Kao moralno načelo, poštivanje autonomije je "dvosmjerna ulica": liječnici također imaju autonomiju da najbolje prosuđuju kako pacijentu najbolje
pomoći u medicinskom smislu. Stoga poštivanje autonomije pacijenata ne znači da pacijenti imaju pravo zahtijevati neodgovarajuće liječenje; niti
implicira da liječnik mora udovoljiti svakom zahtjevu pacijenta ako je u suprotnosti s liječnikovom najboljom prosudbom.
U kliničkoj etici, poštivanje preferencija pacijenata odvija se unutar odnosa pacijentliječnik, odnosno kada neki zdravstveni problem potakne
pacijenta da potraži pomoć od liječnika, a liječnik odgovori dijagnozom, savjetom i predloženim liječenjem. U tom terapijskom odnosu liječnici
posjeduju znanja i vještine koje pacijent treba. Iako liječnici uvijek moraju poštivati autonomiju svojih pacijenata, u praksi mnoge prepreke mogu
ograničiti sposobnost pacijenata da izraze svoje preferencije.
U većini medicinskih susreta pacijenti će se voditi preporukama liječnika jer su ciljevi pacijenata i liječnika usklađeni. Pacijenti traže pomoć za svoje
medicinske probleme, a liječnici odgovaraju na potrebe svojih pacijenata predlažući dijagnostičke ili terapijske pristupe osmišljene za postizanje
ciljeva bolesnika. U situacijama kada se neočekivano pojave napetosti ili neslaganja između medicinskih indikacija i preferencija pacijenta, liječnik je
odgovoran utvrditi jesu li ta neslaganja posljedica neadekvatne komunikacije s pacijentom, straha, boli ili nedostatka povjerenja od strane pacijenta ili
nisu li, za ovaj određeni problem, ciljevi pacijenta i liječnika usklađeni, nego su različiti.
Pacijenti su ponekad toliko bolesni da ne mogu jasno formulirati ili izraziti svoje preferencije: jednostavno žele i trebaju pomoć. Stoga, terapijski
odnos može biti iskrivljen onim što se naziva liječnički paternalizam. Liječnik pretpostavlja da bolest pacijenta čini njega ili nju nesposobnim za jasnu
prosudbu i samo bi liječnička medicinska prosudba trebala odrediti tijek skrbi. Moderna medicinska etika odbacuje ovu vrstu paternalizma. Umjesto
toga, i liječnik i pacijent moraju sklopiti savez u kojem medicinske preporuke i želje pacijenata zajedno vode tijek skrbi. Ovo predstavlja terapeutski
odnos liječnikpacijent i zajedničko donošenje odluka koje je ključno za njega.
Unatoč velikom znanstvenom napretku medicine u prošlom stoljeću, odnos liječnika i pacijenta (terapeutski) ostaje središnja komponenta medicine u
Downloaded 20221218 12:23 P Your IP is 159.242.234.109
21. stoljeću. Glavni razlozi koji objašnjavaju otpornost odnosa liječnikpacijent su sljedeći: (1) većina medicinske skrbi i dalje se pruža u ovom
TOPIC TWO: Preferences of Patients, Page 1 / 32
terapijskom odnosu; (2) i pacijenti i liječnici žele sačuvati osobne aspekte medicine utjelovljene u terapijskom odnosu; i (3) jak odnos liječnikpacijent
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
vjerojatno će pružiti najkvalitetniju skrb.
Ovo poglavlje raspravlja o tome kako bi etičko načelo poštivanja autonomije trebalo održavati terapijski odnos. Naglašava pacijentovu ulogu u tom
odnos može biti iskrivljen onim što se naziva liječnički paternalizam. Liječnik pretpostavlja da bolest pacijenta čini njega ili nju nesposobnim za jasnu
Butler University
prosudbu i samo bi liječnička medicinska prosudba trebala odrediti tijek skrbi. Moderna medicinska etika odbacuje ovu vrstu paternalizma. Umjesto
Access Provided by:
toga, i liječnik i pacijent moraju sklopiti savez u kojem medicinske preporuke i želje pacijenata zajedno vode tijek skrbi. Ovo predstavlja terapeutski
odnos liječnikpacijent i zajedničko donošenje odluka koje je ključno za njega.
Unatoč velikom znanstvenom napretku medicine u prošlom stoljeću, odnos liječnika i pacijenta (terapeutski) ostaje središnja komponenta medicine u
21. stoljeću. Glavni razlozi koji objašnjavaju otpornost odnosa liječnikpacijent su sljedeći: (1) većina medicinske skrbi i dalje se pruža u ovom
terapijskom odnosu; (2) i pacijenti i liječnici žele sačuvati osobne aspekte medicine utjelovljene u terapijskom odnosu; i (3) jak odnos liječnikpacijent
vjerojatno će pružiti najkvalitetniju skrb.
Ovo poglavlje raspravlja o tome kako bi etičko načelo poštivanja autonomije trebalo održavati terapijski odnos. Naglašava pacijentovu ulogu u tom
odnosu, naime izražavanje osobnih preferencija i vrijednosti. Ovo poglavlje ispituje uvjete za slobodan, informiran izbor pacijenata, strategije koje bi
se trebale primijeniti kada pacijent nije u mogućnosti napraviti takav izbor i situacije u kojima se čini da je odbijanje preporuke liječnika u suprotnosti s
najboljim interesima pacijenta ili nanosi štetu drugima. Preferencije pacijenata imaju klinički, pravni i psihološki značaj.
Beauchamp TL, Childress JF. Poštivanje autonomije. Načela biomedicinske etike . 8. izd. New York, NY: Oxford University Press; 2019: poglavlje 4.
Jennings B. Autonomija. U: Steinbock B, ur. Oxfordski priručnik za bioetiku . New York, NY: Oxford University Press; 2009: poglavlje 3.
2.0.2 Klinički značaj preferencija pacijenata
Pridržavanje preferencija pacijenata ključno je za dobru kliničku skrb. Pacijenti koji surađuju sa svojim liječnicima u donošenju zajedničke odluke o
zdravstvenoj skrbi imaju veće povjerenje u odnos liječnikpacijent, potpunije surađuju u provedbi zajedničke odluke i izražavaju veće zadovoljstvo
svojom zdravstvenom skrbi. Istraživanje je pokazalo da pacijenti s kroničnim bolestima, kao što su hipertenzija, dijabetes melitus neovisan o inzulinu,
peptički ulkus i reumatoidni artritis, uživaju bolje zdravstvene rezultate kada postavljaju pitanja, izražavaju mišljenja i iznose svoje preferencije.
Slično tome, studije pokazuju da će neki liječnici vjerojatnije nego drugi pozvati pacijenta na izražavanje preferencija i poticati participativni stil
donošenja odluka umjesto stila kontrole u terapeutskom odnosu. Stil sudjelovanja povezan je s obukom primarne zdravstvene zaštite, vještinom
intervjuiranja koja olakšava aktivno slušanje i komunikaciju te mogućnošću da se odvoji vrijeme za pacijente. Ovaj pristup, u kojem liječnici i pacijenti
dijele autoritet i odgovornost kako bi izgradili terapijske saveze, ponekad se naziva medicina usmjerena na pacijenta. Središnja aktivnost medicine
usmjerene na pacijenta je zajedničko donošenje odluka koje objedinjuje medicinske preporuke liječnika i izbore i vrijednosti pacijenta.
Godine 1982. Predsjednička komisija za proučavanje etičkih problema u medicini predložila je terapeutski model nazvan zajedničko donošenje
odluka.Povjerenstvo je navelo da niti model dobročinstva niti model autonomije ne predstavljaju točan opis idealnog odnosa liječnikpacijent. Oba
modela pretpostavljaju suparničku napetost između liječnika i pacijenta. Nasuprot tome, zajednički model donošenja odluka pretpostavlja da
pacijenti i liječnici rade kao partneri kako bi postigli pacijentove ciljeve koji obično uključuju olakšanje simptoma, poboljšanje funkcija, izlječenje
bolesti i prevenciju budućih bolesti. Nacionalno istraživanje o preferencijama pacijenata i iskustvima u donošenju kliničkih odluka iz 2007. pokazalo je
da 62% pacijenata preferira model zajedničkog odlučivanja (28% preferira model konzumerizma—autonomije, a 9% preferira model
paternalizma);52% pacijenata izjavilo je da su zapravo iskusili zajednički model donošenja odluka u svojim terapijskim interakcijama s liječnicima.
Siegler M. U potrazi za moralnom sigurnošću: prijedlog novog modela susreta liječnika i pacijenta. Bull NY Acad Med . 1981;57:5669.
Različiti pacijenti mogu izraziti različite, ali sasvim razumne preferencije kada se suoče s istim medicinskim indikacijama. Kako je medicina postala
učinkovitija, određeni se problem često može liječiti s nekoliko medicinski razumnih opcija, a svaka je opcija povezana s različitim rizicima i koristima
za pacijenta. Na primjer, kako bi se izbjegao rizik od perioperativne smrti, neki pacijenti s rakom pluća mogu izabrati terapiju zračenjem umjesto
operacije unatoč nižoj stopi preživljavanja od 5 godina. Slično tome, neke žene mogu izabrati profilaktičku mastektomiju umjesto budnog čekanja
kada im se kaže da imaju genetsku sklonost raku dojke; neki stariji muškarci mogu izabrati budno čekanje umjesto operacije ranog raka prostate.
Poštivanje autonomije pacijenta podrazumijeva da bi liječnik trebao, nakon što je objasnio svoje preporuke za liječenje,poštovati pacijentove
preferencije među medicinski razumnim opcijama. Neki ljudi mogu čak izabrati medicinski "nerazumne" opcije, kao što je odbijanje tretmana koji
spašavaju život; nakon što liječnik pokuša uvjeriti pacijenta da prihvati preporučeni tečaj, treba poštivati izbor pacijenta.
Sve je češće da pacijenti istražuju svoje stanje na internetu ili saznaju o mogućnostima liječenja iz medija kao što je izravno oglašavanje lijekova za
potrošače. Ove informacije mogu poboljšati razumijevanje i suradnju, ali također mogu biti pogrešne ili neprikladne za stvarno stanje pacijenta.
Liječnik bi trebao, u mjeri u kojoj je to moguće, objasniti ovu razliku pacijentima. Poštivanje autonomije pacijenta ne zahtijeva od liječnika da udovolji
željama pacijenta ako su medicinski neprikladne.
TOPIC TWO: Preferences of Patients,
2.0.3 Pravni značaj preferencija pacijenata: Samoodređenje Page 2 / 32
Američki zakon priznaje da sve osobe imaju temeljno pravo na kontrolu vlastitog tijela i pravo na zaštitu od neželjenih upada. Dva klasična sudska
mišljenja sažeto navode ovo načelo:
spašavaju život; nakon što liječnik pokuša uvjeriti pacijenta da prihvati preporučeni tečaj, treba poštivati izbor pacijenta.
Butler University
Sve je češće da pacijenti istražuju svoje stanje na internetu ili saznaju o mogućnostima liječenja iz medija kao što je izravno oglašavanje lijekova za
Access Provided by:
potrošače. Ove informacije mogu poboljšati razumijevanje i suradnju, ali također mogu biti pogrešne ili neprikladne za stvarno stanje pacijenta.
Liječnik bi trebao, u mjeri u kojoj je to moguće, objasniti ovu razliku pacijentima. Poštivanje autonomije pacijenta ne zahtijeva od liječnika da udovolji
željama pacijenta ako su medicinski neprikladne.
2.0.3 Pravni značaj preferencija pacijenata: Samoodređenje
Američki zakon priznaje da sve osobe imaju temeljno pravo na kontrolu vlastitog tijela i pravo na zaštitu od neželjenih upada. Dva klasična sudska
mišljenja sažeto navode ovo načelo:
Svako punoljetno i zdravo ljudsko biće ima pravo odlučiti što će učiniti sa svojim tijelom .
Schloendorff protiv bolnice New York Society (NY, 1914.)
Angloameričko pravo polazi od premise potpunog samoodređenja. Iz toga slijedi da se svaki čovjek smatra gospodarom svoga tijela, te može, ako
je pri zdravoj pameti, zabraniti izvođenje operacije koja mu spašava život ili drugog medicinskog tretmana .
Nathanson protiv Klinea (Kahn, 1960.)
Sve države sada imaju zakone koji zahtijevaju informirani pristanak za liječenje, osim u određenim hitnim situacijama. Pravni zahtjev za izričitim
pristankom za određeno liječenje štiti zakonsko pravo pacijenata da kontroliraju što se radi njihovom vlastitom tijelu. Tjelesni upadi bez pristanka
predstavljaju nezakonito nanošenje. Također, neuspjeh u dobivanju odgovarajućeg informiranog pristanka također može dovesti liječnika do optužbe
za nemar. Konačno, osim kliničke vještine i pažljivosti, poznato je da su poštovanje preferencija pacijenata, dobra komunikacija i participativni stil
ophođenja s pacijentima najučinkovitija zaštita koju liječnici imaju od tužbi zbog nesavjesnog liječenja. Studije pokazuju da su pacijenti puno manje
skloni pokretanju pravnih postupaka protiv liječnika koji pokazuju takvo ponašanje.
2.0.4 Psihološki značaj preferencija pacijenata: kontrola
Poštivanje preferencija pacijenata je psihološki značajno jer je sposobnost izražavanja preferencija i navođenje drugih da ih poštuju ključna za osjećaj
osobne vrijednosti. Pacijent, kojem već prijeti bolest, može imati vitalnu potrebu za određenim osjećajem kontrole. Doista, pacijenti i obitelji često se
bore kontrolirati situacije koje su izvan ljudske kontrole (vidi odjeljak 1.2.2). Kada se preferencije pacijenata ignoriraju ili obezvrijede, pacijenti će
vjerojatno imati nepovjerenje i možda zanemariti preporuke liječnika. Kada pacijenti otvoreno ili prikriveno ne surađuju, učinkovitost terapije je
ugrožena. Nadalje, pacijentove preferencije su važne jer njihovo izražavanje može dovesti do otkrivanja drugih čimbenika, poput strahova, fantazija ili
neobičnih uvjerenja, koje bi liječnik trebao uzeti u obzir u radu s pacijentom.
U identificiranju i procjeni etičkog problema u vezi s preferencijama pacijenata mora se postaviti šest pitanja:
1. Je li pacijent obaviješten o prednostima i rizicima dijagnostičkih preporuka i preporuka za liječenje, je li razumio te informacije i dao pristanak?
2. Je li pacijent mentalno sposoban i pravno sposoban ili postoje dokazi o nesposobnosti?
3. Ako je mentalno sposoban, koje preferencije o liječenju pacijent navodi?
4. Ako je nesposoban, je li pacijent izrazio prethodne preference?
5. Tko je odgovarajući surogat za donošenje odluka za nesposobnog pacijenta? Koji bi standardi trebali upravljati odlukama surogata?
6. Da li pacijent ne želi ili ne može surađivati u liječenju? Ako je tako, zašto?
2.1 INFORMIRANI PRISTANAK
Informirani pristanak je praktična primjena poštivanja pacijentove autonomije. Kada se pacijenti obraćaju liječniku zbog sumnje na medicinski
problem, obično iznose problem onako kako ga vide. Zatim traže pomoć, eksplicitno ili implicitno. Liječnici postavljaju dijagnozu i preporučuju
liječenje. Informirani pristanak je skraćeni izraz koji opisuje informacije o dijagnozi i liječenju uključene u preporuke koje daje liječnik i pacijentovo
namjerno prihvaćanje te preporuke.
2.1.1 Prvo pitanje—Je li pacijent obaviješten o dobrobiti i rizicima dijagnostičkih preporuka i preporuka za
liječenje, je li razumio ove informacije i dao pristanak?
U procesu koji se naziva informirani pristanak, liječnici objašnjavaju svoje mišljenje o prirodi pacijentovog problema, preporučuju tijek liječenja, daju
razloge za preporuku, predlažu klinički prihvatljive alternative preporučenom liječenju te objašnjavaju dobrobiti i rizike svih opcija. . Pacijent savršeno
razumije informacije, procjenjuje izbore liječenja i slaže se (ili ne slaže) prihvatiti preporuke liječnika.
problem, obično iznose problem onako kako ga vide. Zatim traže pomoć, eksplicitno ili implicitno. Liječnici postavljaju dijagnozu i preporučuju
Butler University
liječenje. Informirani pristanak je skraćeni izraz koji opisuje informacije o dijagnozi i liječenju uključene u preporuke koje daje liječnik i pacijentovo
Access Provided by:
namjerno prihvaćanje te preporuke.
2.1.1 Prvo pitanje—Je li pacijent obaviješten o dobrobiti i rizicima dijagnostičkih preporuka i preporuka za
liječenje, je li razumio ove informacije i dao pristanak?
U procesu koji se naziva informirani pristanak, liječnici objašnjavaju svoje mišljenje o prirodi pacijentovog problema, preporučuju tijek liječenja, daju
razloge za preporuku, predlažu klinički prihvatljive alternative preporučenom liječenju te objašnjavaju dobrobiti i rizike svih opcija. . Pacijent savršeno
razumije informacije, procjenjuje izbore liječenja i slaže se (ili ne slaže) prihvatiti preporuke liječnika.
Informirani pristanak središnje je obilježje susreta između liječnika i pacijenata, a treba ga karakterizirati uzajamno sudjelovanje, dobra komunikacija,
uzajamno poštovanje i zajedničko donošenje odluka. Informirani pristanak zahtijeva dijalog između liječnika i pacijenta koji vodi do dogovora o tijeku
medicinske skrbi. Informirani pristanak uspostavlja recipročan odnos između liječnika i pacijenta. Nakon što je došlo do početnog pristanka na
liječenje, kontinuirani dijalog između pacijenta i liječnika u vezi s pacijentovim stalnim medicinskim potrebama potvrđuje izvorni pristanak.
Pravilno dogovoren informirani pristanak koristi i liječniku i pacijentu: stvara se terapijski savez u kojem je liječniku olakšan rad jer pacijent ima realna
očekivanja o rezultatima liječenja, spreman je na moguće komplikacije i veća je vjerojatnost da će biti spreman suradnik u liječenju. Unatoč velikoj
literaturi o pravu i etici o važnosti informiranog pristanka, mnoga istraživanja otkrivaju da neki liječnici često imaju manjkavosti u praksi i duhu
informiranog pristanka.
Zakon već dugo zahtijeva izričit pristanak na operaciju, ozbiljnu i moguću smrtonosnu invaziju na ljudsko tijelo. Pristanak na liječenje obično se
pretpostavljao samom prisutnošću bolesnika u potrebi. Međutim, razrađenija praksa informiranog pristanka, opisana gore, postala je etički i zakonski
imperativ, budući da medicinska i kirurška skrb sve više uključuje dugotrajne, možda i doživotne, izmjene osobnog života. Kemoterapija za mnoge
bolesti traje doživotno; transplantacija organa i tkiva zahtijeva stalnu imunosupresiju i nadzor. Liječenje svih kroničnih bolesti zahtijeva razumijevanje,
prihvaćanje i suradnju bolesnika. Ove značajke moderne medicine čine informirani pristanak mnogo više od pristanka na jedan postupak; u puno
slučajeva,informirani pristanak je osobno prihvaćanje promjena u kvaliteti vlastitog života.
Beauchamp TL, Childress JF. Značenje i opravdanje informiranog pristanka. Načela biomedicinske etike . 8. izd. New York, NY: Oxford University Press;
2019.
Berg JW, Appelbaum PS, Lidz CW, et al. Informirani pristanak: pravna teorija i klinička praksa . New York, NY: Oxford University Press; 2001. godine.
Lo B. Informirani pristanak. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 3.
Williams J. Pristanak. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . New York, NY: Cambridge University Press; 2008: poglavlje 2.
S L UČAJ I. Gospodinu Cureu, bolesniku s pneumokoknim meningitisom, rečeno je da treba hitnu antibiotsku terapiju. Nakon što se
upozna s prirodom svoje bolesti, dobrobitima i teretima liječenja te mogućim posljedicama neliječenja, izražava svoju sklonost
pristankom na antibiotsku terapiju. Terapijski savez koji je klinički, etički i emocionalno zadovoljavajući formira se i ojačava kada
se pacijent oporavi.
S L UČAJ II. Gospođa Cope je 42godišnja žena kojoj je dijagnosticiran dijabetes ovisan o inzulinu u dobi od 18 godina. Propisan je
inzulin i preporučena dijeta. Tijekom proteklih godina pridržavala se svog dijetetskog i medicinskog režima, ali je doživjela
ponovljene epizode ketoacidoze i hipoglikemije. Njezin liječnik redovito je razgovarao s gospođom Cope o tijeku njezine bolesti i
planu liječenja, te se raspitivao o njezinim potešk oćama u upravljanju svojim stanjem. Liječnik predlaže da gđa. Cope razmisli o
inzulinskoj pumpi za ugradnju koja bi mogla poboljšati kontrolu glikemije.
KOMENTAR. Slučaj I predstavlja primjer onoga što bi se moglo nazvati rutinskim pristankom. Liječnik izražava kliničku prosudbu dajući pacijentu
preporuke o odgovarajućem liječenju. Pacijent daje do znanja svoju želju prihvaćanjem preporuka liječnika. Slučaj II također je primjer rutinskog
pristanka, ali se događa u okruženju kronične bolesti. Liječnik gospođe Cope bio je pedantan u informiranju i obrazovanju svoje pacijentice. Gospođa
Cope prihvatila je režim liječenja, a njezino pridržavanje pokazuje njezine sklonosti. Sada razmišlja hoće li prihvatiti dobrobiti i rizike inzulinapumpa.
Bolesnici s kroničnim bolestima, koje često imaju različite tijekove daleko u budućnost, moraju uzeti u obzir širi raspon posljedica. Vidjet ćemo kako se
problemi razvijaju u oba slučaja na sljedećim stranicama.
2.1.2 Definicija i standardi otkrivanja
U preciznijem smislu, informirani pristanak definiran je kao voljno prihvaćanje medicinske intervencije od strane pacijenta nakon što mu je liječnik na
odgovarajući način otkrio prirodu intervencije, njezine rizike i dobrobiti, kao i njezine alternative s njihovim rizicima i koristima. Kako bi se trebala
utvrditi primjerenost otkrivanja podataka od strane liječnika? Jedan pristup je pitati se što bi razuman i razborit liječnik rekao pacijentu. Ovaj pristup,
koji je bio pravni standard u nekim ranim slučajevima informiranog pristanka, sve se više zamjenjuje novim standardom, naime, koje informacije
Cope prihvatila je režim liječenja, a njezino pridržavanje pokazuje njezine sklonosti. Sada razmišlja hoće li prihvatiti dobrobiti i rizike inzulinapumpa.
Bolesnici s kroničnim bolestima, koje često imaju različite tijekove daleko u budućnost, moraju uzeti u obzir širi raspon posljedica. Vidjet ćemo kako se
Butler University
problemi razvijaju u oba slučaja na sljedećim stranicama. Access Provided by:
2.1.2 Definicija i standardi otkrivanja
U preciznijem smislu, informirani pristanak definiran je kao voljno prihvaćanje medicinske intervencije od strane pacijenta nakon što mu je liječnik na
odgovarajući način otkrio prirodu intervencije, njezine rizike i dobrobiti, kao i njezine alternative s njihovim rizicima i koristima. Kako bi se trebala
utvrditi primjerenost otkrivanja podataka od strane liječnika? Jedan pristup je pitati se što bi razuman i razborit liječnik rekao pacijentu. Ovaj pristup,
koji je bio pravni standard u nekim ranim slučajevima informiranog pristanka, sve se više zamjenjuje novim standardom, naime, koje informacije
razumni pacijenti moraju znati da bi donijeli razumne odluke? Prethodni standard daje veću diskreciju liječniku; potonji standard, tzvrazuman ili
razborit standard pacijenta, više je usmjeren na pacijenta. Treći standard, ponekad zvan subjektivni standard, specifičan je za pacijenta. Prema ovom
standardu, pružene informacije posebno su prilagođene potrebama određenog pacijenta za informacijama i razumijevanjem. Iako zakon obično
zahtijeva da liječnik zadovolji samo razumne standarde pacijenata, liječnik koji se uključuje u participativni stil zajedničkog donošenja odluka trebao
bi težiti zahtjevima subjektivnog standarda. Drugim riječima, subjektivni standard u skladu je s najvišim etičkim ciljevima kliničke skrbi, dok
razuman/razborit standard pacijenta ispunjava zakonske zahtjeve.
2.1.3 Opseg objave
Mnoga istraživanja pokazuju da pacijenti žele više informacija od svojih liječnika; mnogi liječnici svjesni su da njihovi pacijenti cijene informacije.
Posljednjih je godina otvoreno otkrivanje postalo norma. Općenito je prihvaćeno da otkrivanje treba uključivati: (1) pacijentov trenutni medicinski
status, uključujući vjerojatni tijek ako se ne pruži liječenje; (2) intervencije koje bi mogle poboljšati prognozu, uključujući opis rizika i dobrobiti tih
postupaka, te neke procjene vjerojatnosti i neizvjesnosti povezanih s intervencijama; (3) stručno mišljenje o alternativama koje su dostupne pacijentu;
i (4) preporuka koja se temelji na liječničkoj najboljoj kliničkoj prosudbi.
U prenošenju ovih informacija liječnici bi trebali izbjegavati tehničke izraze, pokušati prevesti statističke podatke u svakodnevne vjerojatnosti, pitati
pacijenta razumije li informacije i pozivati na pitanja. Liječnici nisu obavezni, kao što je rekao jedan sud, svakom pacijentu pružiti “minimedicinsko
obrazovanje”. Ipak, liječnici bi trebali nastojati educirati svoje pacijente o njihovim specifičnim medicinskim potrebama i mogućnostima.
Kao što smo spomenuli u odjeljku 2.0.2 , liječnici nisu jedini izvor medicinskih informacija; mediji, internet, organizacije za zagovaranje i mnogi drugi
izvori pružaju informacije različite kvalitete. Ljudi često dolaze liječniku s dosjeima punim članaka. Mnogi će liječnici biti upoznati s takvim materijalom
i mogu ga savjetovati općenito. Možda će radije reći da kada informacije o važnim razvojima postanu znanstveno relevantne za skrb o pacijentu, pojavit
će se u medicinskoj literaturi koju liječnik redovito prati.
Postoji etička rasprava o tome treba li opseg otkrivanja podataka uključivati informacije o iskustvu liječnika, na primjer, otkrivanje broja prethodnih
obavljenih postupaka i podataka o ishodima specifičnih za liječnika, a ne za državu. Liječnici rutinski upućuju pacijente specijalistima za probleme i
postupke za koje nisu stručnjaci. Ipak, možda im neće biti ugodno govoriti pacijentu o opsegu svog iskustva s postupkom koji će izvesti. Naše je
mišljenje da je etički prikladno otkriti razine iskustva, te da je to obvezno u situacijama kada je postupak neophodan, ali nosi značajne rizike ili je
izboran. Pacijent tada može donijeti informiran izbor o tome kako postupiti.
Moralne i zakonske obveze otkrivanja razlikuju se ovisno o situaciji; oni postaju stroži kako se situacija liječenja pomiče od hitne preko izborne do
eksperimentalne. U nekim hitnim situacijama potrebno je dati vrlo malo informacija. Svaki pokušaj informiranja može stajati dragocjeno vrijeme. Etički
i zakonski, informacije se mogu ograničiti u hitnim slučajevima (vidi Odjeljak 2.4.3 ). Za nehitne ili elektivne tretmane, potrebno je dati puno više
informacija. Konačno, potpuno detaljne i temeljite informacije trebaju pratiti svaki eksperimentalni ili inovativni tretman. Vidi odjeljak 4.8.4 .
D'AgincourtCanning L, Johnston C. Otkrivanje. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . 1. izd. New York, NY: Cambridge
University Press; 2008: poglavlje 4.
2.1.4 Razumijevanje
Rasprave o informiranom pristanku obično naglašavaju količinu i vrstu informacija koje bi liječnik trebao dati. Pacijentovo razumijevanje jednako je
važno kao i primjerenost informacija. Mnoga istraživanja sugeriraju da je razumijevanje medicinskih informacija od strane pacijenata ograničeno i
nedostatno. Informacije se često daju u okruženjima iu trenucima kada je pacijent uznemiren ili rastrojen. U isto vrijeme, studije sugeriraju da je
komunikacija često loše postignuta i da se malo truda ulaže da se prevladaju prepreke razumijevanju. Liječnik ima etičku obvezu uložiti razumne
napore kako bi osigurao razumijevanje. Objašnjenja treba dati jasno i jednostavno; treba postavljati pitanja kako bi se procijenilo razumijevanje.
Treba osigurati pomoć pri donošenju odluka kao što su pisane upute ili tiskani materijali.Trebalo bi osigurati video ili računalne programe za vođenje
pacijenata koji se suočavaju s kompliciranim odlukama, kao što je odabir između mogućnosti liječenja raka dojke ili raka prostate. Treba organizirati
edukacijske programe za bolesnike s kroničnim bolestima. Dok liječnici imaju primarnu odgovornost informirati svoje pacijente, drugi kliničari,
posebice medicinske sestre, mogu nadopuniti i poboljšati informacije koje daje liječnik.
2.1.5 Dokumentacija privole
važno kao i primjerenost informacija. Mnoga istraživanja sugeriraju da je razumijevanje medicinskih informacija od strane pacijenata ograničeno i
Butler University
nedostatno. Informacije se često daju u okruženjima iu trenucima kada je pacijent uznemiren ili rastrojen. U isto vrijeme, studije sugeriraju da je
Access Provided by:
komunikacija često loše postignuta i da se malo truda ulaže da se prevladaju prepreke razumijevanju. Liječnik ima etičku obvezu uložiti razumne
napore kako bi osigurao razumijevanje. Objašnjenja treba dati jasno i jednostavno; treba postavljati pitanja kako bi se procijenilo razumijevanje.
Treba osigurati pomoć pri donošenju odluka kao što su pisane upute ili tiskani materijali.Trebalo bi osigurati video ili računalne programe za vođenje
pacijenata koji se suočavaju s kompliciranim odlukama, kao što je odabir između mogućnosti liječenja raka dojke ili raka prostate. Treba organizirati
edukacijske programe za bolesnike s kroničnim bolestima. Dok liječnici imaju primarnu odgovornost informirati svoje pacijente, drugi kliničari,
posebice medicinske sestre, mogu nadopuniti i poboljšati informacije koje daje liječnik.
2.1.5 Dokumentacija privole
Proces informiranog pristanka dokumentira se u potpisanom obrascu pristanka koji se unosi u karton pacijenta. Zdravstvene ustanove zahtijevaju
potpisanu dokumentaciju prije pokretanja određenih medicinskih i većine kirurških ili invazivnih dijagnostičkih postupaka. Dokument obično imenuje
postupak i navodi da su rizici i dobrobiti objašnjeni pacijentu. Ponekad se vjeruje pogrešno da je potpisani obrazac pristanka pravni dokaz da je
pacijent dao pristanak. Zapravo, potpisani obrazac pristanka sam po sebi ne dokazuje da je održana potrebna rasprava koja je dovela do informiranog
pristanka; samo dokazuje da je pružatelj uspio dobiti potpis na papiru. Stvarni postupak i pojedinosti intervjua za pristanak liječnik treba
dokumentirati u medicinskom kartonu.Potpisani obrazac suglasnosti nije zamjena za ovu potpuniju dokumentaciju. Da ponovimo, informirani
pristanak je proces zajedničkog donošenja odluka, a pisani dokumenti trebaju potvrditi da je postupak proveden između liječnika i pacijenta.
Informirani pristanak ni u kojem smislu nije potpisivanje obrasca.
2.1.6 Poteškoće s informiranim pristankom
Mnoga istraživanja otkrivaju da liječnici često ne uspijevaju voditi etički i pravno zadovoljavajuće pregovore o pristanku. Liječnici mogu biti zarobljeni
tehničkim jezikom, uznemireni neizvjesnošću svojstvenom svim medicinskim informacijama, zabrinuti da ne uzbune pacijenta ili užurbani i pritisnuti
višestrukim dužnostima. Osim toga, pacijenti mogu imati ograničeno razumijevanje, mogu biti nepažljivi i rastreseni ili ih mogu obuzimati strah i
tjeskoba. Selektivno slušanje zbog poricanja, straha ili zaokupljenosti bolešću može uzrokovati neuspjeh u razumijevanju onoga što bi se inače moglo
razumjeti. Pacijenti mogu vjerovati da su odluke prerogativ liječnika; liječnici možda neće cijeniti razloge za sudjelovanje pacijenta.
Ove neadekvatnosti u procesu informiranog pristanka mogu biti posljedica uvjerenja nekih liječnika da zahtjev za informiranim pristankom nameće
nepoželjan i možda nemoguć zadatak: nepoželjan jer adekvatno informiranje pacijenta oduzima previše vremena i može stvoriti nepotrebnu tjeskobu,
i nemoguć jer medicinski ne neobrazovan i klinički neiskusan pacijent može uistinu shvatiti važnost informacija koje liječnik mora otkriti. Iz tih razloga
liječnici ponekad odbacuju zahtjev za informiranim pristankom kao birokratski neophodan ritual. Ovo je nažalost ograničen pogled na etičku svrhu
informiranog pristanka. Informirani pristanak nije samo guranje informacija pacijentu.To je prilika za pokretanje dijaloga između liječnika i njihovih
pacijenata u kojem oboje pokušavaju doći do obostrano zadovoljavajućeg načina djelovanja. Informirani pristanak trebao bi rezultirati zajedničkim
donošenjem odluka. Proces, iako težak, nije nemoguć i uvijek je otvoren za poboljšanje.
Proces informiranog pristanka predstavlja priliku za one liječnike čiji je kontakt s pacijentom kratak, kao što su endoskopisti, dijagnostički radiolozi ili
anesteziolozi, da stvore neku vrstu terapijskog saveza.
2.1.7 Istinita komunikacija
Komunikacija između liječnika i pacijenata treba biti iskrena; odnosno izjave trebaju biti u skladu s činjenicama. Ako su činjenice nesigurne, tu
nesigurnost treba priznati. Prijevaru, navođenjem neistinitog ili izostavljanjem istinitog, treba izbjegavati. Ove etičke smjernice trebale bi upravljati
cjelokupnom komunikacijom o skrbi za pacijente. Međutim, u komunikaciji između pacijenata i liječnika mogu se pojaviti određeni etički problemi oko
istinitosti. Želi li pacijent doista znati istinu? Što ako istina, kada se jednom sazna, uzrokuje štetu? Ne bi li obmana mogla pomoći podržavajući nadu?
Tradicionalno je medicinska etika davala dvosmislene odgovore na ova pitanja: dok su neki prošli autori favorizirali istinitost, drugi su preporučivali
korisnu prijevaru. U novije vrijeme, uz istaknutost doktrine informiranog pristanka,istinitost je pohvaljena kao etički način djelovanja.
Beauchamp TL, Childress JF. Istinitost. Načela biomedicinske etike . 8. izd. New York, NY: Oxford University Press; 2019.
Hebert PC, Hoffmaster B, Glass KC. govoreći istinu. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . 1. izd. New York, NY: Cambridge
Lo B. Izbjegavanje prijevare i neotkrivanja. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 6.
S L UČAJ I. Gospodin RS, 65godišnji muškarac, dolazi svom liječniku s pritužbama na gubitak težine i blagu abdominalnu nelagodu.
Pacijent, kojeg liječnik dobro poznaje, upravo se povukao iz zaposlene karijere i kuje planove za putovanje oko svijeta sa svojom
suprugom. Studije otkrivaju blago povećanje jetrenih funkcija i upitnu masu u repu gušterače. Na početku razgovora sa svojim
liječnikom kako bi razgovarao o rezultatima testa, gospodin RS primjećuje: “Doc, nadam se da nemate loših vijesti za mene. Imamo
velike planove.” Obično bi sljedeći korak bio infuzirani CT s finim rezovima kroz gušteraču i endoskopski postupak za dobivanje
stanica za potvrdu raka gušterače. Liječnik se pita treba li ovo odgoditi dok se gospodin RS ne vrati s puta. Treba li mišljenje
Butler University
Lo B. Izbjegavanje prijevare i neotkrivanja. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 6.
Access Provided by:
S L UČAJ I. Gospodin RS, 65godišnji muškarac, dolazi svom liječniku s pritužbama na gubitak težine i blagu abdominalnu nelagodu.
Pacijent, kojeg liječnik dobro poznaje, upravo se povukao iz zaposlene karijere i kuje planove za putovanje oko svijeta sa svojom
suprugom. Studije otkrivaju blago povećanje jetrenih funkcija i upitnu masu u repu gušterače. Na početku razgovora sa svojim
liječnikom kako bi razgovarao o rezultatima testa, gospodin RS primjećuje: “Doc, nadam se da nemate loših vijesti za mene. Imamo
velike planove.” Obično bi sljedeći korak bio infuzirani CT s finim rezovima kroz gušteraču i endoskopski postupak za dobivanje
stanica za potvrdu raka gušterače. Liječnik se pita treba li ovo odgoditi dok se gospodin RS ne vrati s puta. Treba li mišljenje
liječnika da g. RSmožda mu se u ovom trenutku otkrije rak gušterače ?
KOMENTAR. Suvremena bioetika snažno afirmira pravo pacijenta na istinu. Argumenti koji idu u prilog ovom stavu su sljedeći:
1. Opći etički argumenti idu u prilog snažnoj moralnoj dužnosti govorenja istine kao doprinosa osobnim odnosima i društvenoj koheziji. Ovu opću
obvezu nije lako nadjačati spekulativnim mogućim štetama koje bi mogle proizaći iz poznavanja istine.
2. Sumnja od strane liječnika da bi istinito otkrivanje bilo štetno za pacijenta može se temeljiti na malo ili nimalo dokaza. Može proizaći više iz
liječničke vlastite nelagode što je “donositelj loših vijesti” nego iz pacijentove nesposobnosti da prihvati informaciju.
3. Pacijenti imaju potrebu za istinom ako žele donositi racionalne odluke o postupcima i planovima za život.
4. Istinito otkrivanje ključni je element u zajedničkom donošenju odluka i jača odnos pacijentliječnik. Prikrivanje istine vjerojatno će potkopati odnos
pacijentliječnik. U slučaju teške bolesti posebno je važno da taj odnos bude čvrst.
5. Toleriranje prikrivanja liječnika može potkopati povjerenje koje javnost treba imati u profesiju. Rašireno uvjerenje da liječnici nisu istinoljubivi
stvorilo bi atmosferu u kojoj osobe koje se boje da će biti prevarene ne bi tražile potrebnu skrb.
6. Nedavna istraživanja pokazala su da većina pacijenata s dijagnozom ozbiljne bolesti želi znati svoju dijagnozu. Slično tome, nedavne studije ne
mogu dokumentirati da potpuno razotkrivanje dovodi do toga da pacijenti ozlijeđuju sami sebe.
PREPORUKA. Gospodinu RS treba reći istinu. Vjerojatno ima rak gušterače i trebao bi proći postupak za dobivanje stanica za patološku analizu.
Razmatranja u korist istinitog otkrivanja, po našem mišljenju, postavljaju snažnu etičku obvezu liječnika da pacijentima kaže istinu o njihovoj dijagnozi
i liječenju. Sljedeća razmatranja su relevantna:
1. Govoriti istinito znači iznijeti činjenice o situaciji. To bi trebalo biti učinjeno na način koji odgovara percepciji slušateljeve emocionalne otpornosti i
intelektualnog razumijevanja. Istina je možda brutalna, ali pričanje o njoj ne bi trebalo biti. Odmjereno i osjetljivo otkrivanje zahtijeva poštivanje
pacijentove autonomije. Pojačava pacijentovu sposobnost promišljanja i odabira; ne nadmašuje ovu sposobnost. Preporučljivo je takav razgovor
započeti pitanjem o tome koliko detalja pacijent želi znati i želi li možda da još neka osoba bude informirana.
2. Istinito otkrivanje ima implikacije na planove gospodina RSa. Mogu se provesti daljnje dijagnostičke studije i odabrati odgovarajuće liječenje.
Putovanje može biti odgođeno ili otkazano. Moglo bi se razmotriti imanje i planiranje skrbi unaprijed. Gospodin RS trebao bi imati priliku razmisliti
o ovim stvarima i preuzeti kontrolu nad svojom budućnošću.
Sheldon M. Govorenje istine u medicini. JAMA . 1982;245:651654.
S L UČAJ II. G. SP, 55godišnji učitelj, imao je bolove u prsima i nekoliko nesvjestica tijekom posljednja 3 mjeseca. Nerado odlazi
liječniku na nagovor supruge. Vrlo je nervozan i tjeskoban i liječniku na početku intervjua kaže da se gnuša doktora i bolnica.
Fizikalnim pregledom ima klasične znakove teške aortne stenoze, potvrđene ehokardiogramom. Liječnik želi preporučiti
kateterizaciju srca i vjerojatno operaciju srca. Međutim, s obzirom na njegov dojam o ovom pacijentu, zabrinut je da bi potpuno
otkrivanje rizika kateterizacije dovelo do toga da pacijent odbije postupak i možda odustane od medicinske skrbi.
KOMENTAR. U ovom slučaju, očekivana šteta je puno specifičnija i opasnija od štete razmatrane u slučaju I. Oklijevanje oko otkrivanja rizika
dijagnostičkog ili terapeutskog postupka temelji se na strahu da će pacijent donijeti prosudbu štetnu po zdravlje i život.
PREPORUKA. Argumenti u korist istinitog otkrivanja odnose se jednako na ovaj slučaj i na slučaj I. Bez obzira na to prihvaća li se kateterizacija ili ne,
pacijent će trebati daljnju medicinsku skrb. Zapravo, situacija je hitna. Ovom pacijentu prije svega trebaju dobrobiti dobrog odnosa punog povjerenja
s kompetentnim liječnikom. Vjerojatnije je da će iskrenost stvoriti taj odnos nego prijevara. Također, liječnički strahovi zbog pacijentovog odbijanja
mogu biti pretjerani. Iako je gospodin SP u prošlosti izbjegavao liječnike, sada kada je ozbiljno bolestan, možda će više prihvaćati pomoć koju
medicina može ponuditi. Liječnik bi bio ozbiljno kriv ako bi pacijent umro, a da nije imao priliku razmotriti mogućnosti skrbi.
2.1.8 Liječenje placebom
dijagnostičkog ili terapeutskog postupka temelji se na strahu da će pacijent donijeti prosudbu štetnu po zdravlje i život.
Butler University
PREPORUKA. Argumenti u korist istinitog otkrivanja odnose se jednako na ovaj slučaj i na slučaj I. Bez obzira na to prihvaća li se kateterizacija ili ne,
Access Provided by:
pacijent će trebati daljnju medicinsku skrb. Zapravo, situacija je hitna. Ovom pacijentu prije svega trebaju dobrobiti dobrog odnosa punog povjerenja
s kompetentnim liječnikom. Vjerojatnije je da će iskrenost stvoriti taj odnos nego prijevara. Također, liječnički strahovi zbog pacijentovog odbijanja
mogu biti pretjerani. Iako je gospodin SP u prošlosti izbjegavao liječnike, sada kada je ozbiljno bolestan, možda će više prihvaćati pomoć koju
medicina može ponuditi. Liječnik bi bio ozbiljno kriv ako bi pacijent umro, a da nije imao priliku razmotriti mogućnosti skrbi.
2.1.8 Liječenje placebom
Liječenje placebom je klinička intervencija koju liječnik namjerava koristiti za dobrobit pacijenta, ne zbog bilo kojeg poznatog fiziološkog mehanizma
intervencije, već zbog određenih psiholoških ili psihofizičkih učinaka zbog pozitivnih očekivanja, uvjerenja i nada pacijenta. Intervencija bi mogla biti,
kao što je to često bilo u prošlosti, inertna tvar kao što je šećerna pilula ili, kao što je danas često, vitaminske pilule, analgetici bez recepta ili injekcije
fiziološke otopine. Dugo je dokazano da takve intervencije doista rezultiraju placebo učinkom , kao što je ublažavanje boli. Nedavne studije otkrivaju
da gotovo polovica američkih liječnika redovito koristi placebo tretmane.
Tilburt JC, Emanuel E, Kaptchuk TJ, Curlin FA, Miller FG. Propisivanje "placebo tretmana": rezultati nacionalne ankete američkih internista i
reumatologa. BMJ . 2008;337:1938.
Liječenje placebom postavlja problem govorenja istine, jer se čini da je neizbježno uključiti obmanu. Liječnik zna da intervencija nema objektivna
svojstva potrebna za učinkovitost, a pacijent ostaje u neznanju o toj činjenici. U nekim slučajevima, obmana je izravna moralna uvreda, motivirana
isključivo željom da se pacijentu naplati postupak ili da se “skine pacijenta s leđa”; u drugim slučajevima, obmana placebom može biti motivirana
prosudbom da bezopasna intervencija može postići pozitivan rezultat. Ovo postavlja istinsko etičko pitanje: čini se da je dužnost da se ne obmanjuje u
sukobu s dužnošću da se koristi bez nanošenja štete. Trenutačno postoji široki konsenzus među etičarima da je klinička uporaba placeba neetična.
Placebo sredstva sada se često koriste u kontroliranim kliničkim ispitivanjima terapije za stanja koja nisu opasna po život. Međutim, nije uključena
nikakva obmana, jer sudionici istraživanja moraju biti obaviješteni da će biti randomizirani i da mogu dobiti ili aktivni lijek ili inertnu tvar. Korištenje
placeba u odobrenom istraživačkom protokolu je etičko.
Beauchamp TL, Childress JF. Namjerno neotkrivanje. Načela biomedicinske etike . 8. izd. New York, NY: Oxford University Press; 2019.
Brody H. Laž koja liječi: etika davanja placeba. Ann Intern Med . 1982;97:112118. [PubMed: 7046551]
S L UČAJ I. 73godišnja udovica živi sa sinom. Dovodi je liječniku jer je postala izrazito letargična i često zbunjena. Liječnik utvrđu j e
da je, nakon što je prije dvije godine ostala udovica, imala potešk oća sa spavanjem, prepisani su joj hipnotici i sada je fizički ovisna
o njima. Liječnik odlučuje da bi najbolji način bio povući je s njezinih sadašnjih lijekova ispitivanjem s placebom.
S L UČAJ II. 62godišnji muškarac je imao totalnu proktokolektomiju i ileostomu zbog raka debelog crijeva. Nema dokaza o bilo
kakvom preostalom tumoru; rana dobro zacjeljuje, a ileostoma funkcionira. Osmi dan nakon operacije žali se na grčeve i bolove u
trbuhu te traži lijekove. Liječnik prvo propisuje antispazmodike, ali pacijentove pritužbe i dalje traju. Pacijent traži morfij , koji mu
je ublažio postoperativne bolove. Liječnik nerado prepisuje opijate; ona vjeruje da je bol psihološka, a ponovljene studije
podupiru njezino uvjerenje. Liječnik je također svjestan da će opijati uzrokovati zatvor. Razmišlja o ispitivanju placeba.
KOMENTAR. Svaka situacija u kojoj uporaba placeba uključuje namjernu prijevaru trebala bi se smatrati etički sumnjivom. Snažne moralne obveze
istinoljubivosti i poštenja zabranjuju prijevaru; opasnost za odnos pacijentliječnik savjetuje protiv toga. Svaka iznimka od ove stroge obveze morala bi
ispunjavati sljedeće uvjete: (1) Stanje koje se liječi trebalo bi biti poznato kao ono koje ima visoke stope odgovora na placebo, na primjer, blaga
mentalna depresija ili postoperativna bol. (2) Alternativa placebu je ili stalna bolest ili uporaba lijeka s poznatom toksičnošću i ovisnošću, na primjer,
hipnotika kao u slučaju I ili opioida u slučaju II. (3) Pacijent želi da se liječi i izliječi, ako je to moguće. (4) Pacijent inzistira na receptu.
PREPORUKA. Upotreba placeba u slučaju I nije opravdana. Pacijent ne zahtijeva lijekove. S problemom ovisnosti treba se suočiti izravno. Bit će
dovoljno prilika za razvoj dobrog odnosa s ovim pacijentom. Naknadno otkriće prijevare moglo bi potkopati ovaj odnos. Upotreba placeba u slučaju II
je primamljiva, ali nije etički opravdana. U korist upotrebe placeba, pacijent zahtijeva olakšanje. Kratko ispitivanje placeba može biti učinkovito u
ublažavanju boli i izbjegavanju štete povezane s opioidima. Međutim, objašnjenje može biti jednako učinkovito kao i korištenje placeba. Varljivi
placebo može uništiti povjerenje koje stvara terapeutski placebo učinak i može potkopati povjerenje pacijenta u liječnika. Participativni stil donošenja
odluka temelji se na iskrenoj komunikaciji.Placebo može djelovati čak i kada je pacijentu rečeno da će ga koristiti. Moguće je, na primjer, izvesti “mini
eksperiment” uz pacijentov pristanak: objasniti da će biti ponuđena dva oblika pilule, jedna aktivna, druga inertna, a pacijent će naslijepo odabrati
koju će uzeti. Preporuča se savjetovanje sa stručnjakom za bol.
2.1.9 Potpunost objave
Otkrivanje mogućnosti liječenja pacijentovog stanja treba biti potpuno, odnosno sadržavati sve informacije koje bi promišljenoj osobi bile potrebne
dovoljno prilika za razvoj dobrog odnosa s ovim pacijentom. Naknadno otkriće prijevare moglo bi potkopati ovaj odnos. Upotreba placeba u slučaju II
Butler University
je primamljiva, ali nije etički opravdana. U korist upotrebe placeba, pacijent zahtijeva olakšanje. Kratko ispitivanje placeba može biti učinkovito u
ublažavanju boli i izbjegavanju štete povezane s opioidima. Međutim, objašnjenje može biti jednako učinkovito kao i korištenje placeba. Varljivi
Access Provided by:
placebo može uništiti povjerenje koje stvara terapeutski placebo učinak i može potkopati povjerenje pacijenta u liječnika. Participativni stil donošenja
odluka temelji se na iskrenoj komunikaciji.Placebo može djelovati čak i kada je pacijentu rečeno da će ga koristiti. Moguće je, na primjer, izvesti “mini
eksperiment” uz pacijentov pristanak: objasniti da će biti ponuđena dva oblika pilule, jedna aktivna, druga inertna, a pacijent će naslijepo odabrati
koju će uzeti. Preporuča se savjetovanje sa stručnjakom za bol.
2.1.9 Potpunost objave
Otkrivanje mogućnosti liječenja pacijentovog stanja treba biti potpuno, odnosno sadržavati sve informacije koje bi promišljenoj osobi bile potrebne
da donese dobru odluku u svoje ime. Trebao bi pružiti mogućnosti koje liječnik preporučuje. Također treba uključiti druge opcije za koje liječnik može
vjerovati da su manje poželjne, ali koje su još uvijek medicinski razumne. Čineći to, liječnici mogu razjasniti zašto ove druge opcije smatraju manje
poželjnima.
S L UČAJ I. 41godišnja žena ima biopsiju dojke koja otkriva rak. Liječnik zna da ovaj pacijent ima povijest nepridržavanja i
otkazivanja liječn ičkih pregleda. U svjetlu toga, liječnik vjeruje da bi najbolji pristup liječenju bila modificirana radikalna
mastektomija, koja bi zahtijevala manje daljnje njege od lumpektomije i 5 tjedana ambulantne radioterapije. Treba li liječnica
izostaviti spomenuti ovu drugu opciju jer je zabrinuta da se nakon lumpektomije pacijentica možda neće pridržavati termina
radioterapije?
PREPORUKA. Čitav niz opcija treba objasniti uz pažljivo razgraničenje rizika i koristi svake od njih. Etički je prikladno iznijeti jak argument u korist
opcije koju liječnik smatra najboljom. Međutim, pacijentu treba ostaviti slobodu izbora, čak i ako liječnik vjeruje da bi ona mogla izabrati manje
učinkovitu opciju. Moraju se pažljivo izbjegavati prisila i manipulacija pacijentom. U konačnici, pacijentica mora odlučiti o operaciji dojke i održavanju
termina. Liječnik mora dati pacijentici informacije i potaknuti je da dovrši bilo koji oblik liječenja koji odabere.
KOMENTAR. Dijalog između liječnika i pacijenata nije inhibiran samo ograničenjima liječničke komunikacije i razumijevanja pacijenata; također je
ograničeno neuspjehom mnogih liječnika da pažljivo slušaju riječi svojih pacijenata i emocije koje su iza njih. Naposljetku, vremenska ograničenja za
posjete pacijentima koja nameću neki planovi i klinike za upravljanu njegu, te politike nadoknade troškova koje nadoknađuju postupke, ali ne i
edukaciju, obeshrabruju dobru komunikaciju. Važnost poboljšane komunikacije između liječnika i pacijenata trebala bi biti očita u ovo doba
informacija.
2.1.10 Odbijanje informacija
Osobe imaju pravo na informacije o sebi. Isto tako, imaju pravo odbiti informacije ili tražiti od liječnika da ih ne obavijesti.
S L UČAJ I. G. AJ je zakazan za operaciju spinalne stenoze. Neurokirurg počinje raspravljati o rizicima i koristima ove operacije.
Pacijent odgovara: “Doktore, ne želim više ništa čuti. Želim operaciju. Shvaćam da postoje rizici i imam povjerenja u vas.” Kirurg je
zabrinut što nije dovršio odgovarajuću izjavu.
S L UČAJ II. G. Care, s multiplom sklerozom (MS), tijekom ranih godina svoje bolesti pokazao je malo interesa za učenje o moguće m
tijeku svoje bolesti. Odbijao je česte ponude liječnika da o tome razgovara. No, na jednom od ponovljenih prijema na liječenje od
infekcije mokraćnog sustava, navodi da bi, da je znao kakav će život biti, odbio dopuštenje za liječenje drugih po život opasnih
problema. Psihičko stanje bolesnika teško je procijeniti. Njegov liječnik misli da je u ozbiljnoj depresiji; intenzivist vjeruje da
pokazuje znakove rane demencije. Je li trebao biti obaviješten o svojoj prognozi ranije iako nije bio voljan sudjelovati u takvim
raspravama sa svojim liječnikom?
PREPORUKA. U slučaju I, potrebno je poštivati odbijanje informacija gospodina AJa. Njegov kirurg nema obvezu pritiskati to pitanje, iako može
ponoviti ponudu informacija u odgovarajuće vrijeme. Kirurg mora unijeti potpuni zapis u karton da je pacijent odbio informacije. Poželjno je zatražiti
dopuštenje pacijenta za razgovor o detaljima postupka s uključenim članom obitelji. Ako i kada pacijenti žele dodatne informacije, kliničari trebaju biti
spremni ponuditi ih.
U slučaju II, gospodin Care predstavlja težak slučaj. Ovdje se odlučujemo za više nego za manje otkrivanja, jer je stanje, iako neizlječivo, dugotrajno.
Dugoročna autonomija pacijenta više se poštuje pružanjem što je moguće više informacija kako bi mu se omogućilo da donosi više izbora dok je fizički
i mentalno sposoban unaprijed naučiti mehanizme suočavanja. Iako bi moglo biti primamljivo uskratiti informacije kako bi se zaštitio pacijent, bolja bi
alternativa bila dati pacijentu opće informacije dovoljne da ukažu na ozbiljnost njegovog stanja, kao i na nesigurnost o vremenu, težini i opsegu
problema. koje MS može uzrokovati. Time se izbjegavaju ekstremi predugog zadržavanja previše ili preranog otkrivanja previše. Potrebno je dosta
takta da se pronađe odgovarajuća ravnoteža između otkrivanja i suzdržanosti.Nadalje, otkrića koja se vrše kako se stanje pogoršava moraju se
prilagoditi u svjetlu oštećenja sposobnosti pacijenta. U nekim slučajevima kasnog stadija MSa pojavljuje se povezana demencija. Bilo bi preporučljivo
otkriti prije nego što je sposobnost pacijenta toliko oštećena da ne može razumjeti.
Page 9 / 32
Lo B. Odbijanje informacija od strane kompetentnih, informiranih pacijenata. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA:
U slučaju II, gospodin Care predstavlja težak slučaj. Ovdje se odlučujemo za više nego za manje otkrivanja, jer je stanje, iako neizlječivo, dugotrajno.
Butler University
Dugoročna autonomija pacijenta više se poštuje pružanjem što je moguće više informacija kako bi mu se omogućilo da donosi više izbora dok je fizički
i mentalno sposoban unaprijed naučiti mehanizme suočavanja. Iako bi moglo biti primamljivo uskratiti informacije kako bi se zaštitio pacijent, bolja bi
Access Provided by:
alternativa bila dati pacijentu opće informacije dovoljne da ukažu na ozbiljnost njegovog stanja, kao i na nesigurnost o vremenu, težini i opsegu
problema. koje MS može uzrokovati. Time se izbjegavaju ekstremi predugog zadržavanja previše ili preranog otkrivanja previše. Potrebno je dosta
takta da se pronađe odgovarajuća ravnoteža između otkrivanja i suzdržanosti.Nadalje, otkrića koja se vrše kako se stanje pogoršava moraju se
prilagoditi u svjetlu oštećenja sposobnosti pacijenta. U nekim slučajevima kasnog stadija MSa pojavljuje se povezana demencija. Bilo bi preporučljivo
otkriti prije nego što je sposobnost pacijenta toliko oštećena da ne može razumjeti.
Lo B. Odbijanje informacija od strane kompetentnih, informiranih pacijenata. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 11.
2.1.11 Otkrivanje medicinske pogreške
Kada dođe do medicinske pogreške, kako je definirano u odjeljku 1.4 , koje su obveze liječnika i bolnice da otkriju pogreške pacijentima? Neke
pogreške nastale su zbog nemara, ali većina je posljedica nezgode, dezinformacija ili organizacijskog kvara. Neke pogreške ne uzrokuju štetu; drugi
uzrokuju ozbiljnu štetu. Kada se liječničke pogreške dogode, koje su obveze liječnika da ih otkriju?
S L UČAJ. Pacijentica opisana u odjeljku 2.1.9 liječi se modificiranom radikalnom mastektomijom i rekonstruktivnom operacijom
dojke. Postoperativno se razvija trajno oticanje i drenaža dojke te groznica koja je u skladu s apscesom dojke. Vraćaju je u
operacijsku salu radi istraživanja operativnog mjesta. Kirurg otkriva da je u kirurškoj rani ostavljena spužva. Uklanja se, a apsces se
liječi. Pacijent se oporavio i otpušten. Treba li liječnik obavijestiti pacijenta da je učinjena pogrešk a ?
PREPORUKA. Otkrivanje je potrebno jer je došlo do ozbiljne medicinske pogreške koja je nanijela štetu ovom pacijentu. Iako je štetan rezultat
popravljen, pacijentu je bila potrebna druga operacija s pratećim rizicima; njezin boravak u bolnici, s pratećim rizicima, bio je produžen; kemoterapija
je odgođena; i nastali su troškovi. Temeljna dužnost poštovanja prema osobama nalaže ne samo da pacijent bude obaviješten o pogrešci i njezinim
posljedicama, već i da mu se ponudi isprika za ozljede ove vrste. Kirurg bi trebao obavijestiti i ispričati se pacijentu te prijaviti pogrešku bolnici, čije se
vlasti također trebaju ispričati. Treba osigurati primjerenu naknadu.
KOMENTAR. Mora se obeshrabriti svaka sklonost skrivanju medicinskih pogrešaka. Tajnovitost je neetična i može biti kontraproduktivna. Pogreške
se moraju prijaviti u svrhu upravljanja rizikom i osiguranja kvalitete, a organizacije bi trebale imati postupke za izvješćivanje, ispravljanje i sprječavanje
pogrešaka. Treba se odreći optužbi i osigurati odgovarajuću naknadu; namirenje financijskih potraživanja, čak i bez tužbe, može se razmotriti. Klima
razotkrivanja i poštenja neophodna je za održavanje povjerenja pacijenata u njihove odnose s liječnicima i zdravstvenim ustanovama. Tužbe zbog
nesavjesnog postupanja sigurno su moguće, osobito ako je pogreška rezultat nemara, ali opasnost od pravnih zahtjeva je smanjena u ozračju
povjerenja i poštenja. Pogreške koje su doista bezopasne, bez ikakvih štetnih učinaka za pacijenta (npr.pripremljena netočna doza lijeka, ali
ispravljena prije primjene), mora se prijaviti unutar sustava u svrhu kontrole. Iako nije obvezno otkriti manje bezopasne pogreške, preporučljivo je to
učiniti kako bi se održala atmosfera poštenja u odnosu između pacijenta, liječnika i bolnice (vidiOdjeljak 4.10.1 ).
EavesLeanos A, Dunn EJ. Otvoreno objavljivanje nuspojava: transparentnost i sigurnost u zdravstvenoj skrbi. Surg Clin North Am . 2012;92:163177.
[PubMed: 22269269]
Gallagher TH, Studdert D, Levinson W. Otkrivanje štetnih medicinskih pogrešaka pacijentima. N Engl J Med . 2007;356:27132719. [PubMed: 17596606]
Lo B. Otkrivanje pogrešaka. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 34.
2.2 SPOSOBNOST ODLUČIVANJA
Informirani pristanak i istinito otkrivanje podataka pretpostavljaju da pacijent posjeduje zakonsku kompetenciju i mentalnu sposobnost da čuje i
razumije komunikaciju. U mnogim kliničkim situacijama, čini se da pacijentima nedostaje ili očito nedostaje ta sposobnost.
2.2.1 Drugo pitanje—je li pacijent mentalno sposoban i pravno sposoban ili postoje dokazi o nesposobnosti?
Pristanak na liječenje je ugrožen jer neki pacijenti nemaju mentalnu sposobnost za razumijevanje informacija ili donošenje odluka. U zakonu, izrazi
kompetencija i nesposobnost označavaju imaju li osobe zakonsku ovlast izvršiti određene osobne izbore, poput upravljanja svojim financijama ili
donošenja odluka o zdravstvenoj skrbi. Samo suci imaju pravo odlučiti da je osoba poslovno nesposobna i izdati sudski nalog ili imenovati skrbnika. U
medicinskoj skrbi, međutim, osobe koje su pravno sposobne mogu imati svoje mentalne sposobnosti kompromitirane bolešću, tjeskobom i/ili boli.
Ovu kliničku situaciju nazivamo sposobnošću ili nesposobnošću odlučivanjarazlikovati od zakonskog određenja nadležnosti. Potrebno je procijeniti
sposobnost odlučivanja kao bitan dio procesa informiranog pristanka.
razumije komunikaciju. U mnogim kliničkim situacijama, čini se da pacijentima nedostaje ili očito nedostaje ta sposobnost.
Butler University
2.2.1 Drugo pitanje—je li pacijent mentalno sposoban i pravno sposoban ili postoje dokazi o nesposobnosti?
Access Provided by:
Pristanak na liječenje je ugrožen jer neki pacijenti nemaju mentalnu sposobnost za razumijevanje informacija ili donošenje odluka. U zakonu, izrazi
kompetencija i nesposobnost označavaju imaju li osobe zakonsku ovlast izvršiti određene osobne izbore, poput upravljanja svojim financijama ili
donošenja odluka o zdravstvenoj skrbi. Samo suci imaju pravo odlučiti da je osoba poslovno nesposobna i izdati sudski nalog ili imenovati skrbnika. U
medicinskoj skrbi, međutim, osobe koje su pravno sposobne mogu imati svoje mentalne sposobnosti kompromitirane bolešću, tjeskobom i/ili boli.
Ovu kliničku situaciju nazivamo sposobnošću ili nesposobnošću odlučivanjarazlikovati od zakonskog određenja nadležnosti. Potrebno je procijeniti
sposobnost odlučivanja kao bitan dio procesa informiranog pristanka.
Beauchamp TL, Childress JF. Sposobnost autonomnog izbora. Načela biomedicinske etike . 8. izd. New York, NY: Oxford University Press; 2019.
Chalmers J. Kapacitet. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . New York, NY: Cambridge University Press; 2008: poglavlje 3.
Grisso T, Appelbaum P. Procjena sposobnosti za pristanak na liječenje . New York, NY: Oxford University Press; 1998. godine.
Lo B. Sposobnost odlučivanja. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: pogl.
2.2.2 Definicija sposobnosti odlučivanja
U medicinskom okruženju, sposobnost pacijenta da pristane ili odbije njegu zahtijeva sposobnost razumijevanja relevantnih informacija, uvažavanja
medicinske situacije i njezinih mogućih posljedica, priopćavanja izbora i uključivanja u racionalno promišljanje o vlastitim vrijednostima u odnosu na
preporuke liječnika o mogućnostima liječenja. Pacijenti koji očito posjeduju te sposobnosti mogu donositi odluke o svojoj skrbi i njihovo pravo na to
treba poštivati. Pacijenti kojima očito nedostaju te sposobnosti jer su u komi, bez svijesti ili ozbiljno dementni nisu u stanju donositi informirane,
razumne odluke. Za njih je potreban surogat donositelj odluka. Međutim, mnogi pacijenti nalaze se između ove dvije situacije. Mnogi etički slučajevi
uključuju vrlo bolesne pacijente čiji mentalni status može biti izmijenjen traumom, strahom, boli,fiziološka neravnoteža (npr. hipotenzija, vrućica,
promjene mentalnog statusa) ili od lijekova koji se koriste za liječenje njihovog zdravstvenog stanja. Često je nejasno mogu li takvi pacijenti donositi
informirane, razumne odluke za vlastitu dobrobit. Kada je sposobnost odlučivanja neizvjesna, a medicinska situacija ozbiljna, liječnici su u teškoj
poziciji: načelo autonomije dopušta pacijentima sposobnim za odlučivanje da naprave bilo koji izbor, uključujući i loše izbore, ali što treba učiniti ako
nije jasno je li pacijent ili ne nesposoban? U prisustvu takve sumnje, liječnik može intervenirati u životno opasnoj situaciji na temelju "implicitnog
pristanka". Međutim, u situacijama koje nisu hitne i koje nisu opasne po život, potrebno je slijediti pravne postupke za donošenje zamjenske odluke,
kao što je objašnjeno upromjene mentalnog statusa) ili od lijekova koji se koriste za liječenje njihovog zdravstvenog stanja. Često je nejasno mogu li
takvi pacijenti donositi informirane, razumne odluke za vlastitu dobrobit. Kada je sposobnost odlučivanja neizvjesna, a medicinska situacija ozbiljna,
liječnici su u teškoj poziciji: načelo autonomije dopušta pacijentima sposobnim za odlučivanje da naprave bilo koji izbor, uključujući i loše izbore, ali
što treba učiniti ako nije jasno je li pacijent ili ne nesposoban? U prisustvu takve sumnje, liječnik može intervenirati u životno opasnoj situaciji na
temelju "implicitnog pristanka". Međutim, u situacijama koje nisu hitne i koje nisu opasne po život, potrebno je slijediti pravne postupke za donošenje
zamjenske odluke, kao što je objašnjeno upromjene mentalnog statusa) ili od lijekova koji se koriste za liječenje njihovog zdravstvenog stanja. Često je
nejasno mogu li takvi pacijenti donositi informirane, razumne odluke za vlastitu dobrobit. Kada je sposobnost odlučivanja neizvjesna, a medicinska
situacija ozbiljna, liječnici su u teškoj poziciji: načelo autonomije dopušta pacijentima sposobnim za odlučivanje da naprave bilo koji izbor, uključujući
i loše izbore, ali što treba učiniti ako nije jasno je li pacijent ili ne nesposoban? U prisustvu takve sumnje, liječnik može intervenirati u životno opasnoj
situaciji na temelju "implicitnog pristanka". Međutim, u situacijama koje nisu hitne i koje nisu opasne po život, potrebno je slijediti pravne postupke za
donošenje zamjenske odluke, kao što je objašnjeno uČesto je nejasno mogu li takvi pacijenti donositi informirane, razumne odluke za vlastitu
dobrobit. Kada je sposobnost odlučivanja neizvjesna, a medicinska situacija ozbiljna, liječnici su u teškoj poziciji: načelo autonomije dopušta
pacijentima sposobnim za odlučivanje da naprave bilo koji izbor, uključujući i loše izbore, ali što treba učiniti ako nije jasno je li pacijent ili ne
nesposoban? U prisustvu takve sumnje, liječnik može intervenirati u životno opasnoj situaciji na temelju "implicitnog pristanka". Međutim, u
situacijama koje nisu hitne i koje nisu opasne po život, potrebno je slijediti pravne postupke za donošenje zamjenske odluke, kao što je objašnjeno
uČesto je nejasno mogu li takvi pacijenti donositi informirane, razumne odluke za vlastitu dobrobit. Kada je sposobnost odlučivanja neizvjesna, a
medicinska situacija ozbiljna, liječnici su u teškoj poziciji: načelo autonomije dopušta pacijentima sposobnim za odlučivanje da naprave bilo koji izbor,
uključujući i loše izbore, ali što treba učiniti ako nije jasno je li pacijent ili ne nesposoban? U prisustvu takve sumnje, liječnik može intervenirati u
životno opasnoj situaciji na temelju "implicitnog pristanka". Međutim, u situacijama koje nisu hitne i koje nisu opasne po život, potrebno je slijediti
pravne postupke za donošenje zamjenske odluke, kao što je objašnjeno uliječnici su u teškoj poziciji: načelo autonomije dopušta pacijentima
sposobnim za odlučivanje da naprave bilo koji izbor, uključujući i loše izbore, ali što treba učiniti ako je nejasno je li pacijent nesposoban ili ne? U
prisustvu takve sumnje, liječnik može intervenirati u životno opasnoj situaciji na temelju "implicitnog pristanka". Međutim, u situacijama koje nisu
hitne i koje nisu opasne po život, potrebno je slijediti pravne postupke za donošenje zamjenske odluke, kao što je objašnjeno uliječnici su u teškoj
je nejasno je li pacijent nesposoban ili ne? U prisustvu takve sumnje, liječnik može intervenirati u životno opasnoj situaciji na temelju "implicitnog
kao što je objašnjeno uu situacijama koje nisu hitne i koje nisu opasne po život, potrebno je slijediti pravne postupke za donošenje zamjenskih odluka,
uključujući i loše izbore, ali što treba učiniti ako nije jasno je li pacijent ili ne nesposoban? U prisustvu takve sumnje, liječnik može intervenirati u
Butler University
životno opasnoj situaciji na temelju "implicitnog pristanka". Međutim, u situacijama koje nisu hitne i koje nisu opasne po život, potrebno je slijediti
pravne postupke za donošenje zamjenske odluke, kao što je objašnjeno uliječnici su u teškoj poziciji: načelo autonomije dopušta pacijentima
Access Provided by:
sposobnim za odlučivanje da naprave bilo koji izbor, uključujući i loše izbore, ali što treba učiniti ako je nejasno je li pacijent nesposoban ili ne? U
prisustvu takve sumnje, liječnik može intervenirati u životno opasnoj situaciji na temelju "implicitnog pristanka". Međutim, u situacijama koje nisu
hitne i koje nisu opasne po život, potrebno je slijediti pravne postupke za donošenje zamjenske odluke, kao što je objašnjeno uliječnici su u teškoj
je nejasno je li pacijent nesposoban ili ne? U prisustvu takve sumnje, liječnik može intervenirati u životno opasnoj situaciji na temelju "implicitnog
kao što je objašnjeno uOdjeljak 2.4 .
2.2.3 Određivanje sposobnosti odlučivanja
Sposobnost odlučivanjaodnosi se na specifične radnje shvaćanja, vrednovanja i odabira između realnih opcija. Određivanje sposobnosti odlučivanja
je klinička prosudba. Prvi koraci u određivanju sposobnosti su uključivanje pacijenta u razgovor, promatranje pacijentovog ponašanja i razgovor s
trećim stranama obitelji, prijateljima ili osobljem. Iskusni kliničari često će procijeniti sposobnost odlučivanja kroz jednostavan razgovor s
pacijentom, uočavajući nedosljednosti, nedosljednost i zbunjenost. Ova vrsta procjene može rezultirati dijagnozama kao što su demencija, delirij ili
encefalopatija. Međutim, često je teško razaznati znakove mentalne nesposobnosti. Na primjer, paranoični pacijenti izgledaju normalni sve dok
određene situacije ne pokrenu zabludni sustav vjerovanja. Često neobične odluke mogu potaknuti sumnju na mentalnu nesposobnost;na primjer,
pacijent odbija liječenje niskog rizika, a visoke koristi bez kojeg se suočava s ozbiljnom ozljedom.
Određene psihijatrijske dijagnoze poput shizofrenije, depresije ili demencije same po sebi ne isključuju mogućnost da pacijent ima mentalnu
sposobnost za donošenje određenih odluka. Mnoge osobe s mentalnim bolestima zadržavaju sposobnost donošenja razumnih odluka o određenim
medicinskim izborima s kojima se suočavaju. Umjesto toga, pitanje je kako ta opća psihološka stanja i psihijatrijske dijagnoze zapravo inhibiraju
pacijentovu sposobnost razumijevanja i izbora u određenoj situaciji. Ako kliničar sumnja u pacijentovu sposobnost odlučivanja da donese određene
izbore, tada se mogu koristiti testovi za kognitivno funkcioniranje, psihijatrijske poremećaje ili organska stanja koja mogu utjecati na sposobnost
odlučivanja. U tu svrhu koristi se nekoliko različitih alata.MacArthur Competence Assessment Test (MacCATT) često je korišten klinički alat za
procjenu. MiniMental State Examination (MMSE) i Montreal Cognitive Assessment (MoCA) dva su rutinska testa kognitivnog probira koje koriste
davatelji usluga. Također, Aid to Capacity Evaluation (ACE), koji je razvio Zajednički centar za bioetiku Sveučilišta u Torontu, usvaja se u mnogim
bolnicama. Međutim, nijedan pojedinačni test nije dovoljan da obuhvati složeni koncept sposobnosti odlučivanja u kliničkom okruženju. Neka stanja,
poput afektivnog stanja tjeskobe ili depresije, mogu biti prolazna ili reverzibilna s psihijatrijskom intervencijom. Ostala stanja, kao što je zbunjenost
izazvana lijekovima, mogu se riješiti pravilnom titracijom lijeka. Ali neki problemi, kao što je nemogućnost razumijevanja jednostavnih objašnjenja
činjenica ili fiksnih zabluda,može biti nemoguće popraviti. Kliničke tehnike za procjenu sposobnosti mogu naučiti svi kliničari i može ih koristiti bilo
koji obučeni kliničar, uključujući kliničke etičare. U nekim su okolnostima dokazi o nesposobnosti složeniji ili nejasniji, osobito kada su psihijatrijski
poremećaji prisutni. U takvim slučajevima potrebno je potražiti konzultacije s više stručnih kliničara, poput psihijatara, neuropsihologa i kliničkih
psihologa. Također, lokalni zakon i politika mogu zahtijevati procjenu stručnjaka za mentalno zdravlje, osobito ako se razmatra postupak za
skrbništvo. Kada su klinički dokazi dovoljni da pokažu da je pacijent nesposoban za donošenje odluka, odgovarajući surogat donositelj odluka
preuzima ovlasti, kao što je objašnjeno uKliničke tehnike za procjenu sposobnosti mogu naučiti svi kliničari i može ih koristiti bilo koji obučeni kliničar,
uključujući kliničke etičare. U nekim su okolnostima dokazi o nesposobnosti složeniji ili nejasniji, osobito kada su psihijatrijski poremećaji prisutni. U
takvim slučajevima potrebno je potražiti konzultacije s više stručnih kliničara, poput psihijatara, neuropsihologa i kliničkih psihologa. Također, lokalni
zakon i politika mogu zahtijevati procjenu stručnjaka za mentalno zdravlje, osobito ako se razmatra postupak za skrbništvo. Kada su klinički dokazi
dovoljni da pokažu da je pacijent nesposoban za donošenje odluka, odgovarajući surogat donositelj odluka preuzima ovlasti, kao što je objašnjeno
uKliničke tehnike za procjenu sposobnosti mogu naučiti svi kliničari i može ih koristiti bilo koji obučeni kliničar, uključujući kliničke etičare. U nekim su
okolnostima dokazi o nesposobnosti složeniji ili nejasniji, osobito kada su psihijatrijski poremećaji prisutni. U takvim slučajevima potrebno je potražiti
konzultacije s više stručnih kliničara, poput psihijatara, neuropsihologa i kliničkih psihologa. Također, lokalni zakon i politika mogu zahtijevati
procjenu stručnjaka za mentalno zdravlje, osobito ako se razmatra postupak za skrbništvo. Kada su klinički dokazi dovoljni da pokažu da je pacijent
nesposoban za donošenje odluka, odgovarajući surogat donositelj odluka preuzima ovlasti, kao što je objašnjeno uuključujući kliničke etičare. U
nekim su okolnostima dokazi o nesposobnosti složeniji ili nejasniji, osobito kada su psihijatrijski poremećaji prisutni. U takvim slučajevima potrebno
je potražiti konzultacije s više stručnih kliničara, poput psihijatara, neuropsihologa i kliničkih psihologa. Također, lokalni zakon i politika mogu
zahtijevati procjenu stručnjaka za mentalno zdravlje, osobito ako se razmatra postupak za skrbništvo. Kada su klinički dokazi dovoljni da pokažu da je
pacijent nesposoban za donošenje odluka, odgovarajući surogat donositelj odluka preuzima ovlasti, kao što je objašnjeno uuključujući kliničke
etičare. U nekim su okolnostima dokazi o nesposobnosti složeniji ili nejasniji, osobito kada su psihijatrijski poremećaji prisutni. U takvim slučajevima
potrebno je potražiti konzultacije s više stručnih kliničara, poput psihijatara, neuropsihologa i kliničkih psihologa. Također, lokalni zakon i politika
mogu zahtijevati procjenu stručnjaka za mentalno zdravlje, osobito ako se razmatra postupak za skrbništvo. Kada su klinički dokazi dovoljni da
pokažu da je pacijent nesposoban za donošenje odluka, odgovarajući surogat donositelj odluka preuzima ovlasti, kao što je objašnjeno ukao što su
psihijatri, neuropsiholozi i klinički psiholozi. Također, lokalni zakon i politika mogu zahtijevati procjenu stručnjaka za mentalno zdravlje, osobito ako
se razmatra postupak za skrbništvo. Kada su klinički dokazi dovoljni da pokažu da je pacijent nesposoban za donošenje odluka, odgovarajući surogat
donositelj odluka preuzima ovlasti, kao što je objašnjeno ukao što su psihijatri, neuropsiholozi i klinički psiholozi. Također, lokalni zakon i politika
je potražiti konzultacije s više stručnih kliničara, poput psihijatara, neuropsihologa i kliničkih psihologa. Također, lokalni zakon i politika mogu
Butler University
zahtijevati procjenu stručnjaka za mentalno zdravlje, osobito ako se razmatra postupak za skrbništvo. Kada su klinički dokazi dovoljni da pokažu da je
pacijent nesposoban za donošenje odluka, odgovarajući surogat donositelj odluka preuzima ovlasti, kao što je objašnjeno uuključujući kliničke
Access Provided by:
etičare. U nekim su okolnostima dokazi o nesposobnosti složeniji ili nejasniji, osobito kada su psihijatrijski poremećaji prisutni. U takvim slučajevima
potrebno je potražiti konzultacije s više stručnih kliničara, poput psihijatara, neuropsihologa i kliničkih psihologa. Također, lokalni zakon i politika
pokažu da je pacijent nesposoban za donošenje odluka, odgovarajući surogat donositelj odluka preuzima ovlasti, kao što je objašnjeno ukao što su
psihijatri, neuropsiholozi i klinički psiholozi. Također, lokalni zakon i politika mogu zahtijevati procjenu stručnjaka za mentalno zdravlje, osobito ako
se razmatra postupak za skrbništvo. Kada su klinički dokazi dovoljni da pokažu da je pacijent nesposoban za donošenje odluka, odgovarajući surogat
donositelj odluka preuzima ovlasti, kao što je objašnjeno ukao što su psihijatri, neuropsiholozi i klinički psiholozi. Također, lokalni zakon i politika
pokažu da je pacijent nesposoban za donošenje odluka, odgovarajući surogat donositelj odluka preuzima ovlasti, kao što je objašnjeno uOdjeljak 2.4 .
Appelbaum P, Grisso T. Procjena sposobnosti pacijenta da pristane na liječenje. New Engl J Med . 1988;319:16351638. [PubMed: 3200278]
Etchells E. Pomoć za procjenu kapaciteta. Zajednički centar za bioetiku Sveučilišta u Torontu. http://jcb.utoronto.ca/tools/ace_download.shtml
Grisso T, Appelbaum P. MacArthurov alat za procjenu sposobnosti za liječenje . Sarasota, FL: Professional Resource Press; 2001. godine.
2.2.4 Procjena sposobnosti odlučivanja u odnosu na potrebu za intervencijom: kriterij klizne ljestvice
Obično se pacijentova sposobnost ozbiljno ne dovodi u pitanje osim ako pacijent ne odluči odbiti ili prekinuti medicinski indicirano liječenje. Kada
pacijenti odbiju preporučeno liječenje, kliničari mogu posumnjati da bi pacijentov izbor mogao biti štetan za njihovo zdravlje i dobrobit. Oni
pretpostavljaju da se osobe obično ne ponašaju suprotno svojim najboljim interesima. Predloženo je da bi strogost kriterija za sposobnost trebala
varirati ovisno o ozbiljnosti bolesti i hitnosti liječenja. Na primjer, pacijent bi mogao zadovoljiti samo nizak standard sposobnosti da pristane na
postupak sa značajnim, vrlo vjerojatnim dobrobitima i minimalnim, niskim rizikom, kao što su antibiotici za bakterijski meningitis. Ako pak pacijent
odbije takav zahvat,mora biti sasvim jasno da osoba razumije i slobodno prihvaća rizike i opasnosti odbijanja. Potrebna je veća sposobnost
odlučivanja za pristanak na intervenciju koja nosi visoke rizike i nudi malo koristi. Iako je ovaj test strogosti klizne ljestvice kritiziran kao neadekvatna
zaštita prava pacijenta na odbijanje, kliničaru može biti od pomoći pri donošenju odluke treba li odbijanje jednostavno prihvatiti ili treba poduzeti
daljnje korake za istraživanje, pa čak i poduzeti radnje za suzbijanje odbijanja pravnim putem.kliničaru može biti od pomoći pri donošenju odluke
treba li jednostavno prihvatiti odbijanje ili treba poduzeti daljnje korake za istraživanje, pa čak i poduzeti radnje za suzbijanje odbijanja pravnim
sredstvima.kliničaru može biti od pomoći pri donošenju odluke treba li jednostavno prihvatiti odbijanje ili treba poduzeti daljnje korake za
istraživanje, pa čak i poduzeti radnje za suzbijanje odbijanja pravnim sredstvima.
Drane J. Osposobljenost za davanje informiranog pristanka. Model za izradu kliničkih procjena. JAMA. 1984;252:925927. [PubMed: 6748193]
S L UČAJ I. Gospođu Cope, 42godišnju ženu s dijabetesom ovisnim o inzulinu, njezin suprug dovodi na odjel hitne pomoći. Ona je
stuporozna, s teškom dijabetičkom ketoacidozom i upalom pluća. Liječnici propisuju inzulin i tekućine za ketoacidozu i antibiotike
za upalu pluća. Iako je gospođa Cope općenito bila pospana, probudila se dok je umetana infuzija i glasno rekla: “Ostavite me na
miru. Bez igala i bez bolnice. Dobro sam." Njezin suprug je pozvao liječn ički tim da zanemari izjave pacijentice, rekavši: "Ona nije
pri sebi."
KOMENTAR. Slažemo se s procjenom situacije gospodina Copea. Gospođa Cope ima akutnu krizu (ketoacidozu i upalu pluća) koja je povezana s
kroničnom bolešću (dijabetes tipa II) i razvija progresivni stupor tijekom 2 dana. U ovom trenutku očito joj nedostaje sposobnost odlučivanja, iako je
mogla donositi odluke 2 dana ranije prije početka svoje bolesti, a mogla bi ponovno donositi vlastite odluke kada se oporavi od ketoacidoze,
vjerojatno unutar sljedeća 24 sata. U ovom trenutku bilo bi neetično voditi se zahtjevima stuporozne osobe kojoj nedostaje sposobnost donošenja
odluka. Uzrok njezine mentalne nesposobnosti je poznat i reverzibilan. Liječnici i surogat (g. Cope) slažu se oko pacijentove nesposobnosti i
dogovaraju tijek liječenja u skladu s pacijentovim najboljim interesom.Liječnici bi bili u pravu da su se rukovodili željama surogata pacijentice, njezinog
supruga, i da su liječili gospođu Cope unatoč njezinim prigovorima.
S L UČAJ II. U slučaju predstavljenom u odjeljcima 1.0.8 i 2.1.1 , Mr. Cure ima simptome i kliničke nalaze koji dijagnosticiraju
bakterijski meningitis. Obavještava se da mu je potrebna hitna hospitalizacija i davanje antibiotika. Pacijent izgleda pospano i nije
jasno razumije li u potpunosti objašnjenje liječnika. Odbija liječenje i kaže da želi ići kući. Liječnik objašnjava velike opasnosti
neliječenja i minimalne rizike liječenja. Mladić ustraje u svom odbijanju.
KOMENTAR. Liječnik može pretpostaviti promijenjen mentalni status zbog vrućice ili metaboličkog poremećaja ili infekcije mozga uzrokovane
meningoencefalitisom. Liječnici ponekad pretpostavljaju da svatko tko odbije liječničku preporuku potrebnog ili korisnog liječenja mora biti mentalno
nesposoban. Odbijanje liječenja ne bi se samo po sebi trebalo smatrati znakom nesposobnosti. U ovom slučaju, kliničareva pretpostavka o
promijenjenom mentalnom statusu pojačana je neobjašnjivim i neobjašnjivim odbijanjem skrbi, s drastičnim posljedicama. Je li etički dopušteno
Butler University
S L UČAJ II. U slučaju predstavljenom u odjeljcima 1.0.8 i 2.1.1 , Mr. Cure ima simptome i kliničke nalaze koji dijagnosticiraju
Access Provided by:
bakterijski meningitis. Obavještava se da mu je potrebna hitna hospitalizacija i davanje antibiotika. Pacijent izgleda pospano i nije
jasno razumije li u potpunosti objašnjenje liječnika. Odbija liječenje i kaže da želi ići kući. Liječnik objašnjava velike opasnosti
neliječenja i minimalne rizike liječenja. Mladić ustraje u svom odbijanju.
KOMENTAR. Liječnik može pretpostaviti promijenjen mentalni status zbog vrućice ili metaboličkog poremećaja ili infekcije mozga uzrokovane
meningoencefalitisom. Liječnici ponekad pretpostavljaju da svatko tko odbije liječničku preporuku potrebnog ili korisnog liječenja mora biti mentalno
nesposoban. Odbijanje liječenja ne bi se samo po sebi trebalo smatrati znakom nesposobnosti. U ovom slučaju, kliničareva pretpostavka o
promijenjenom mentalnom statusu pojačana je neobjašnjivim i neobjašnjivim odbijanjem skrbi, s drastičnim posljedicama. Je li etički dopušteno
liječiti protiv svoje volje pacijenta koji donosi neopozivu odluku koja će rezultirati njegovom smrću ili trajnom invalidnošću, koji ne navodi nikakav
razlog za svoju odluku i za kojeg se ne može jasno utvrditi mentalna nesposobnost?
U ovom slučaju, početni pristanak za dijagnozu bio je implicitan u mladiću koji je dopustio da bude doveden na odjel hitne pomoći. Nadalje, pristao je
na dijagnostičke postupke, uključujući ispitivanje spinalne tekućine. Pacijentovo odbijanje liječenja, međutim, neočekivano je unijelo nesklad između
medicinskih indikacija i preferencija pacijenata. Moglo bi se tvrditi da bi liječnik trebao jednostavno dopustiti pacijentu da odbije liječenje i snosi
posljedice, jer pacijent nije pokazivao jasne znakove onesposobljenosti ili ozbiljnog psihijatrijskog oštećenja i zato što pacijenti koji nisu proglašeni
nesposobnima imaju pravo na donose vlastite (ponekad riskantne) odluke. Također se može tvrditi da klinički status pacijenta, infekcija mozga s
vrućicom, opravdava pretpostavku nesposobnosti. Sigurno,u tako zagonetnom slučaju, etički je obvezno da liječnik dodatno ispita kako bi utvrdio
zašto je pacijent neobjašnjivo odbio liječenje. Usprkos liječničkim naporima da objasni, je li pacijent propustio razumjeti i cijeniti prirodu stanja ili
dobrobiti i rizike liječenja i neliječenja? Ako se čini da pacijent razumije objašnjenje, poriče li on da je stvarno bolestan? Ponaša li se pacijent na temelju
nekog neizraženog straha, pogrešnog uvjerenja ili iracionalne želje? Kroz daljnji razgovor s pacijentom mogli bi se dobiti odgovori na neka od ovih
pitanja.je li pacijent propustio razumjeti i cijeniti prirodu stanja ili dobrobiti i rizike liječenja i neliječenja? Ako se čini da pacijent razumije objašnjenje,
poriče li on da je stvarno bolestan? Ponaša li se pacijent na temelju nekog neizraženog straha, pogrešnog uvjerenja ili iracionalne želje? Kroz daljnji
razgovor s pacijentom mogli bi se dobiti odgovori na neka od ovih pitanja.je li pacijent propustio razumjeti i cijeniti prirodu stanja ili dobrobiti i rizike
liječenja i neliječenja? Ako se čini da pacijent razumije objašnjenje, poriče li on da je stvarno bolestan? Ponaša li se pacijent na temelju nekog
neizraženog straha, pogrešnog uvjerenja ili iracionalne želje? Kroz daljnji razgovor s pacijentom mogli bi se dobiti odgovori na neka od ovih pitanja.
Pretpostavimo, međutim, da nakon najtemeljitije moguće istrage u hitnim okolnostima, nema dokaza koji bi upućivali na očite znakove nesposobnosti
odlučivanja, i ništa se ne pojavljuje što bi ukazivalo na poricanje, strah, pogrešku ili iracionalno uvjerenje. Treba li poštivati pacijentovo odbijanje?
Budući da je zdravstveno stanje tako ozbiljno, treba li liječenje nastaviti čak i protiv volje pacijenta? Ovaj slučaj predstavlja istinski etički sukob između
osobne autonomije pacijenta i dužnosti liječnika da pomogne u liječenju pacijenta na način koji će njemu koristiti. Klinička odluka o liječenju pacijenta
ili otpuštanju mora se donijeti brzo. Za postupak liječnika moraju se navesti dobri etički razlozi.
PREPORUKA. Ovog pacijenta treba liječiti unatoč njegovom odbijanju. Njegovo je odbijanje zagonetno, utoliko što ne nudi nikakav razlog za
odbijanje. Svakako, kliničar bi trebao posumnjati na promijenjen mentalni status zbog visoke temperature i infekcije mozga. Ipak, uobičajeni klinički
znakovi promijenjenog mentalnog statusa su odsutni: ovaj pacijent je orijentiran na vrijeme i mjesto i artikulirano komunicira. Nema vremena za
temeljiti psihijatrijski pregled. S obzirom na zagonetnost njegova odbijanja i hitnu, ozbiljnu potrebu za liječenjem, pacijenta treba liječiti antibioticima,
čak i protiv njegove volje. Ako bude vremena, treba tražiti zakonsko odobrenje.
Ovaj slučaj predstavlja istinsku moralnu dilemu: čini se da načelo dobročinstva i načelo autonomije diktiraju kontradiktorne smjerove djelovanja. U
medicinskoj skrbi, dileme se ne mogu samo razmatrati; moraju se riješiti. Teško je vjerovati da ovaj mladić želi umrijeti ili postati trajno neurološki
oštećen. Savjestan liječnik suočava se s dva zla: poštovati odbijanje koje možda ne predstavlja stvarne pacijentove sklonosti, što dovodi do ozbiljnog
invaliditeta ili smrti pacijenta, ili poništiti odbijanje u nadi da će, naknadno, pacijent prepoznati korist ili kasnije shvatiti da mu je sposobnost
odlučivanja narušena.
U takvim situacijama moralne napetosti, kliničari si mogu postaviti pet pitanja koja mogu razjasniti koji je postupak etički prihvatljiviji. (1) Jesam li
objasnio kritičnu situaciju na jasan, razumljiv način? (2) Je li moguće da jezične barijere, razina obrazovanja ili nedostaci sluha ometaju pacijentovo
razumijevanje? (3) Mogu li strah, bol ili nedostatak povjerenja umanjiti pacijentovo razumijevanje? (4) Postoje li razlozi za vjerovanje (kao što ima s
pacijentom Jehovinim svjedokom [vidi Odjeljak 2.2.8 ], ali ne i s ovim pacijentom) da postoje razlike u vrijednostima ili uvjerenjima koja dovode do
neslaganja? (5) Je li pacijentova sposobnost odlučivanja suptilno oštećena psihijatrijskim problemima (kao što je depresija ili psihoza) ili medicinskim
problemima (kao što je encefalopatija)?
U ovom slučaju prihvaćamo kao etički dopušteno neovlašteno liječenje pacijenta za kojeg se ne može jasno utvrditi sposobnost odlučivanja. To činimo
na temelju gore objašnjene klizne ljestvice (vidi Odjeljak 2.2.4 ). Kliničareva snažna sumnja da ga je zdravstveno stanje pacijenta učinilo privremeno
nesposobnim za donošenje razumne odluke u vlastitom najboljem interesu, te hitna potreba za intervencijom koja spašava život i očuva zdravlje
podupiru odluku o intervenciji.
Nakon oporavka, g. Cure je otkrio da je njegov brat zamalo umro prije 10 godina od anafilaktičke reakcije na penicilin. U hitnoj službi gospodin Cure se
nije, niti je mogao prisjetiti ovog događaja, a sondiranje ga nije otkrilo. Spominjanje antibiotika izazvalo je psihološki odgovor straha i poricanja, koji
se očitovao u odbijanju bez razloga. Okolnosti njegove posebne bolesti navele su liječnike u smjeru brzog liječenja. Iako su se trudili otkriti izvor
problema, u tome nisu uspjeli i prioritet je dobila hitna potreba za liječenjem.
problemima (kao što je encefalopatija)?
Butler University
U ovom slučaju prihvaćamo kao etički dopušteno neovlašteno liječenje pacijenta za kojeg se ne može jasno utvrditi sposobnost odlučivanja. To činimo
Access Provided by:
na temelju gore objašnjene klizne ljestvice (vidi Odjeljak 2.2.4 ). Kliničareva snažna sumnja da ga je zdravstveno stanje pacijenta učinilo privremeno
nesposobnim za donošenje razumne odluke u vlastitom najboljem interesu, te hitna potreba za intervencijom koja spašava život i očuva zdravlje
podupiru odluku o intervenciji.
Nakon oporavka, g. Cure je otkrio da je njegov brat zamalo umro prije 10 godina od anafilaktičke reakcije na penicilin. U hitnoj službi gospodin Cure se
nije, niti je mogao prisjetiti ovog događaja, a sondiranje ga nije otkrilo. Spominjanje antibiotika izazvalo je psihološki odgovor straha i poricanja, koji
se očitovao u odbijanju bez razloga. Okolnosti njegove posebne bolesti navele su liječnike u smjeru brzog liječenja. Iako su se trudili otkriti izvor
problema, u tome nisu uspjeli i prioritet je dobila hitna potreba za liječenjem.
Ovaj slučaj pokazuje da su liječnici često pod pritiskom okolnosti da donesu odluke prije nego što su sve relevantne informacije poznate. Ispravnost ili
neispravnost kliničke odluke uvijek se mora procijeniti s obzirom na znanje kliničara u vrijeme donošenja odluke. Može se samo težiti donošenju
odluka koje su u potpunosti informirane i analizirane koliko to okolnosti dopuštaju. Važno je naglasiti da liječnici trebaju uložiti napore u dobroj vjeri
kako bi utvrdili činjenice o pacijentovom slučaju i poduzeti potrebne korake kako bi uzeli u obzir druge čimbenike koji mogu imati utjecaja na situaciju.
S L UČAJ III. Gospođu D, staru 81 godinu, na odjel hitne pomoći dovodi susjed. Njezino lijevo stopalo je gangrenozno. Posljednjih 12
godina živi sama, a prijatelji i liječnik znaju da je inteligentna i neovisna. Njezine mentalne sposobnosti su relativno netaknute, ali
postaje prilično zaboravna i ponekad je zbunjena. Prilikom posljednja dva posjeta liječniku stalno ga je zvala imenom svog bivše g
liječnika, koji je sada mrtav. Kad joj je rečeno da je najbolja medicinska opcija za njezin problem amputacija stopala, odlučn o
odbija, iako inzistira da je svjesna posljedica, da ih može opisati i kaže da ih prihvaća. Mirno kaže svom liječniku (kojega opet
naziva krivim imenom) da želi da bude pokopana cijela. Razmišlja hoće li tražiti sudsku vlast za liječenje.
KOMENTAR. Blaga demencija gospođe D baca sumnju na njezinu sposobnost donošenja autonomne odluke. Međutim, osobe čije su mentalne
sposobnosti donekle abnormalne ne bi trebale automatski biti diskvalificirane kao donositelji odluka. Osobe možda nisu dobro orijentirane na
vrijeme i mjesto, a ipak razumiju problem s kojim se suočavaju. Središnji test sposobnosti osobe je dokaz da on ili ona razumije prirodu problema i
posljedice bilo kojeg izbora koji se odnosi na taj problem. Također je moguće staviti bilo koji izbor u kontekst vlastite životne povijesti i vrijednosti
osobe i zapitati se čini li se određeni izbor u skladu s njima. To se ponekad naziva autentičnostod izbora. Iako se etičari prepiru oko toga kao kriterija
mentalne sposobnosti, on često može biti koristan klinički vodič u procjeni autonomije izbora.
PREPORUKA. Jasne tvrdnje gospođe D i širi dokazi o njezinom životu i vrijednostima upućuju na to da ona ima odgovarajuću sposobnost
odlučivanja za donošenje autonomnog izbora. Njezin liječnik ne bi trebao tražiti sudsko utvrđivanje nesposobnosti. Liječenje gđe D trebalo bi biti
ograničeno na odgovarajuće medicinsko liječenje, što bi u ovom slučaju bilo kontrola boli i simptoma te planiranje njege unaprijed.
S L UČAJ III. (Nastavak.) Gospođa D dolazi na odjel hitne pomoći kako je prethodno opisano. U ovoj verziji slučaja, međutim, odlučn o
negira da ima ikakvih zdravstvenih problema. Iako su joj prsti na lijevoj nozi nekrotični, a gangrenozno tkivo se proteže iznad
gležnja, ona tvrdi da je savršenog zdravlja i da svakodnevno šeta svakodnevno, čak i jutros. Njezin susjed tvrdi da je gospođa D bila
vezana za kuću najmanje 2 tjedna.
PREPORUKA. U ovoj verziji, gospođa D pokazuje jasne znakove nesposobnosti odlučivanja. Ona poriče svoju slabost i potrebu za njegom i čini se
da je u zabludi. Nije dala nikakve prethodne upute o skrbi. U najboljem interesu gđe D, trebalo bi tražiti imenovanje skrbnika koji bi zatim sudjelovao u
razmatranju i odobravanju operacije. Ako stanje gospođe D zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju, to treba smatrati hitnim slučajem u kojem je dovoljan
implicitni pristanak (vidi odjeljak 2.4.3 ).
2.2.5 Poricanje, delirij, zbunjenost te sposobnost povećanja i opadanja
Psihološko poricanje može se pojaviti u kliničkim slučajevima: kao u gore navedenim slučajevima, pacijenti mogu poricati da su bolesni ili da im je
potrebna medicinska njega. Poricanje može značiti mnogo stvari: može manifestirati uobičajeni obrambeni mehanizam pred prijetnjom ili može biti
istinska manifestacija psihološkog poremećaja. U slučaju gospođe D, poricanje njezina gangrenoznog stopala očituje se na dva načina: njezinom
tvrdnjom da je hodala dok je bila vezana za krevet i njezinim inzistiranjem da s njezinim stopalom nije ništa u redu. Psihološko poricanje, koje ponekad
može biti prilično suptilno, u ovom je slučaju očigledno. Čini se da je gospođa D iskreno nesvjesna svojih lažnih i iracionalnih uvjerenja. Njezina
kognitivna nesposobnost da shvati situaciju dokaz je njezine nesposobnosti odlučivanja da donese autonomnu odluku.Skrbnici ponekad tumače
uskraćivanje kao zlovoljenje i ne prepoznaju istinske psihijatrijske uzroke uskraćivanja.
Delirij je patološki poremećaj svijesti karakteriziran dezorijentacijom u odnosu na mjesto i osobe, rastresenošću, neorganiziranim mišljenjem,
nepažnjom ili hipergilancijom, uznemirenošću ili letargijom, a ponekad i perceptivnim poremećajima, poput halucinacija. Delirij obično počinje naglo i
ima različite manifestacije. Često prati traumu ili iznenadnu bolest, a nije rijedak slučaj ni u starijih osoba. Također, u takozvanom sindromu zalaska
sunca, mentalna sposobnost pacijenta raste i opada: rano tijekom dana može izgledati bistar i orijentiran, ali kasnije tijekom dana može se procijeniti
kao zbunjen.
S L UČAJ. Gospodin Care, s multiplom sklerozom (MS), sada je hospitaliziran. Ujutro može razumljivo razgovarati s liječnicima,
medicinskim sestrama i obitelji. Poslijepodne konfabulira i dezorijentiran je prema mjestu i vremenu. U oba stanja, on izražava
kognitivna nesposobnost da shvati situaciju dokaz je njezine nesposobnosti odlučivanja da donese autonomnu odluku.Skrbnici ponekad tumače
Butler University
uskraćivanje kao zlovoljenje i ne prepoznaju istinske psihijatrijske uzroke uskraćivanja.
Access Provided by:
Delirij je patološki poremećaj svijesti karakteriziran dezorijentacijom u odnosu na mjesto i osobe, rastresenošću, neorganiziranim mišljenjem,
nepažnjom ili hipergilancijom, uznemirenošću ili letargijom, a ponekad i perceptivnim poremećajima, poput halucinacija. Delirij obično počinje naglo i
ima različite manifestacije. Često prati traumu ili iznenadnu bolest, a nije rijedak slučaj ni u starijih osoba. Također, u takozvanom sindromu zalaska
sunca, mentalna sposobnost pacijenta raste i opada: rano tijekom dana može izgledati bistar i orijentiran, ali kasnije tijekom dana može se procijeniti
kao zbunjen.
S L UČAJ. Gospodin Care, s multiplom sklerozom (MS), sada je hospitaliziran. Ujutro može razumljivo razgovarati s liječnicima,
medicinskim sestrama i obitelji. Poslijepodne konfabulira i dezorijentiran je prema mjestu i vremenu. U oba stanja, on izražava
različite preferencije u skrbi koje su ponekad kontradiktorne. Konkretno, kada ga ujutro ispituju o kirurškom postavljanju
nazogastrične sonde, on odbija postavljanje; poslijepodne, međutim, zbunjeno i opetovano govori o postavljanju cijevi.
PREPORUKA. Za razliku od kome ili demencije, delirij može biti različit u prezentaciji. Porast i slabljenje mentalnog statusa gospodina Carea očituje
varijabilnost delirija. Općenito, za bolesnika u delirijumu može se smatrati da ima smanjenu sposobnost. Međutim, ako pacijent izražava dosljedne
preferencije tijekom razdoblja jasnoće, nije nerazumno uzeti ih ozbiljno i djelovati u skladu s njima. Ipak, ako vrijeme dopušta, potrebno je potražiti
dokaze o tim preferencijama prije nego što se uzmu kao konačne.
2.2.6. Treće pitanje—Ako je mentalno sposoban, koje preferencije pacijent navodi u pogledu liječenja?
Najčešće pacijenti prihvaćaju preporuke liječnika. No, potrebno je podsjetiti da su pacijenti ti koji snose rizike intervencije. Čak i kada intervencija
obećava značajnu korist, pacijent može odlučiti odbiti preporučenu intervenciju na temelju osobne procjene da su rizici i teret intervencije
neprihvatljivi. Očekivana korist možda se neće uklopiti u osobne vrijednosti i uvjerenja pacijenta. U načelu, kada pacijent koji ima sposobnost
odlučivanja odbije preporučeno liječenje, to se odbijanje mora poštovati. U praksi, etički problem može biti složen. Stoga se kliničke situacije javljaju
kada pacijentova uvjerenja i vrijednosti dovode u pitanje preporuke liječnika.
2.2.7 Mjerodavno odbijanje liječenja od strane osoba sa sposobnoš ću izbora
Osobe koje su dobro informirane i imaju sposobnost odlučivanja ponekad odbijaju preporučeni tretman. Ako je preporučeno liječenje izborno ili ako
su posljedice odbijanja manje, etički problemi nisu vjerojatni. Međutim, ako se procijeni da je skrb neophodna za spašavanje života ili za sprječavanje
ozbiljnih posljedica, liječnici se mogu suočiti s etičkim problemom: nadjačava li odgovornost liječnika da pomogne pacijentu ikada nad pacijentovom
slobodom izbora? Etičko načelo poštivanja autonomije, koje općenito podržava američki zakon, zahtijeva poštivanje odbijanja skrbi od strane
kompetentne i informirane odrasle osobe, čak i ako bi to odbijanje dovelo do ozbiljne štete pojedincu. Savjesnom liječniku često je teško prihvatiti
pacijentovo odbijanje utemeljenih preporuka.To je još teže kada se pacijentovo odbijanje, iako kompetentno, čini namjerno protivno pacijentovoj
vlastitoj dobrobiti. Istinska predanost liječnika i obitelji autonomiji pacijenta mora tolerirati ishod koji oni smatraju krajnje nerazboritim.
Lo B. Odbijanje liječenja od strane kompetentnih, informiranih pacijenata. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer, 2019: poglavlje 11.
S L UČAJ I. Elizabeth Bouvia, 28godišnja žena, kvadriplegičarka je zbog cerebralne paralize. Također ima teški artritis. Inteligentna
je i artikulirana i, unatoč svojim nedostacima, stekla je fakultetsku diplomu. Dok je bila hospitalizirana zbog liječenja artritičn e
boli, liječnici su utvrdili da ne dobiva dovoljno hranjivih tvari uzimajući hranu samo oralno. Nazogastrična sonda postavljena je
suprotno njezinim željama. Tražila je sudski nalog za uklanjanje nazogastrične sonde. Iako je prvostupanjski sud presudio u korist
liječnika i bolnice, Kalifornijski prizivni sud potvrdio je njezino pravo da odbije hranjenje sondom. Sud je rekao: “Pravo na
odbijanje liječenja osnovno je i temeljno. Priznato je kao dio prava na privatnost zašt ićeno i državnim i saveznim ustavom. Za
njegovu primjenu nije potrebno ničije odobrenje.To nije samo jedan glas koji je podložan nadjačavanju medicinskog
m išljenja.”Bouvia protiv Višeg suda (Prizivni sud Kalifornije, 1986.).
KOMENTAR. Citiramo Bouvia protiv Višeg suda jer je to paradigma slučaja odbijanja liječenja od strane kompetentne osobe. Iako je pravna izjava,
ona je u skladu s uobičajenim tumačenjem etičkog načela autonomije.
S L UČAJ II. Gospođa TO je 64godišnja kirurška medicinska sestra koja je prije 5 godina imala resekciju raka desne dojke. Ponovno
je posjetila svog liječnika nakon što je otkrila tvorbu od 2 cm u lijevoj dojci. Pristaje na program liječenja koji uključu j e
lumpektomiju, biopsiju sentinel čvora i 6 mjeseci kemoterapije i zračenja. Nakon prve kemoterapije, tijekom koje je doživjela
z n ačajnu toksičnost, obavještava svog liječnika da više ne želi nikakav tretman. Nakon opsežnih razgovora sa svojim liječnikom i sa
svoje dvije kćeri, ponovno potvrđuje svoje odbijanje adjuvantne kemoterapije, dok pristaje na adjuvantnu terapiju zračenjem.
S L UČAJ III. G. SP, pacijent sa stenozom aorte opisan u Odjeljku 2.1.7 , Slučaj II, ima srčane simptome koji ukazuju na potrebu za
koronarografijom i vjerojatno kirurškim popravkom. Nakon što je saslušao svog liječnika kako mu objašnjava hitnost ovog
postupka i njegove prednosti i rizike, odlučuje da ga ne želi.
Butler University
S L UČAJ II. Gospođa TO je 64godišnja kirurška medicinska sestra koja je prije 5 godina imala resekciju raka desne dojke. Ponovno
je posjetila svog liječnika nakon što je otkrila tvorbu od 2 cm u lijevoj dojci. Pristaje na program liječenja koji uključu jAccess Provided by:
e
lumpektomiju, biopsiju sentinel čvora i 6 mjeseci kemoterapije i zračenja. Nakon prve kemoterapije, tijekom koje je doživjela
z n ačajnu toksičnost, obavještava svog liječnika da više ne želi nikakav tretman. Nakon opsežnih razgovora sa svojim liječnikom i sa
svoje dvije kćeri, ponovno potvrđuje svoje odbijanje adjuvantne kemoterapije, dok pristaje na adjuvantnu terapiju zračenjem.
S L UČAJ III. G. SP, pacijent sa stenozom aorte opisan u Odjeljku 2.1.7 , Slučaj II, ima srčane simptome koji ukazuju na potrebu za
koronarografijom i vjerojatno kirurškim popravkom. Nakon što je saslušao svog liječnika kako mu objašnjava hitnost ovog
postupka i njegove prednosti i rizike, odlučuje da ga ne želi.
KOMENTAR I PREPORUKA. Gospođa TO donosi kompetentnu odluku o odbijanju liječenja. Ona je dobro obaviještena i ne pokazuje nikakve
dokaze o mentalnoj nesposobnosti. Iako bi liječnik mogao bolje razmotriti šanse za produljenje preživljenja bez bolesti uz kemoterapiju, gospođa TO
drugačije vrednuje svoje rizike i šanse. Njeno odbijanje treba poštovati. Liječnik bi trebao nastaviti promatrati gđu TO, posebno sljedećih nekoliko
mjeseci tijekom kojih bi promjena mišljenja u korist adjuvantne terapije još uvijek bila korisna. U slučaju III, g. SP ima sposobnost odlučivanja. Njegovo
odbijanje, iako se čini protivno njegovim interesima, izraz je njegove autonomije. Mora se poštovati. To poštovanje, međutim, također bi trebalo
potaknuti liječnika da potpunije istraži razloge odbijanja i da pokuša educirati i uvjeriti.Trebalo bi zakazati rani kontrolni pregled za oba pacijenta kako
bi ih se uvjerilo da im njihov liječnik ostaje podrška i da im pomaže da se nose s posljedicama njihove odluke.
S L UČAJ IV. Vidjeli smo gđu Cope (vidi Odjeljak 2.2.4 , Slučaj I) primljenu u bolnicu na liječenje dijabetičke ketoacidoze inzulinom,
tekućine, elektrolite i antibiotike. Taj je tretman pokrenut zbog njezinih primjedbi, ali ga je odobrio njezin surogat, g. Cope, kojem
je rečeno da je na njezine prigovore utjecala metabolička encefalopatija. Nakon 24 sata ona se budi, prikladno razgovara sa svojom
obitelji, te prepoznaje i pozdravlja svog liječnika. Ne sjeća se da su je dovezli na hitnu. Sada se žali medicinskoj sestri i liječniku na
bolove u desnom stopalu. Pregledom stopala utvrđuje se da je hladno i šareno, au desnoj nozi distalno od desne femoralne arterije
ne mogu se opipati pulsovi. Doppler studije potvrđuju arterijsku insuficijenciju. Konzultacije vaskularne kirurgije preporuču j u
hitan arteriogram za pregled arterija nogu. Objašnjene su dobrobiti i rizici postupka, kao i rizici,uključu j ući ošt ećenje bubrežn e
funkcije. Gospođa Cope odbija arteriografiju. Kirurzi joj objašnjavaju da ne mogu raditi angioplastiku i stentiranje ako ne znaju
koje su žile zahvaćene. Kirurzi upozoravaju pacijenticu da je suočena s većim rizikom od gubitka noge nego s rizikom od gubitka
funkcije bubrega. Gospođa Cope sudjeluje u tim raspravama, postavljajući prikladna pitanja i uvažavajući liječnikove komentare.
Ponovno odbija arteriografiju.postavljanje prikladnih pitanja i uvažavanje liječnikovih komentara. Ponovno odbija
arteriografiju.postavljanje prikladnih pitanja i uvažavanje liječnikovih komentara. Ponovno odbija arteriografiju.
KOMENTAR. Iako je prije 24 sata gospođa Cope očito bila nesposobna za odluku i pravilno liječena od upale pluća i ketoacidoze, unatoč njezinom
inzistiranju da je se pusti na miru, trenutna situacija je potpuno drugačija. Sada je ponovno stekla sposobnost odlučivanja, može razumjeti situaciju,
može razmotriti rizike i dobrobiti te se može odlučiti. Njezin liječnik, medicinske sestre i vaskularni kirurg slažu se da njezina odluka nije mudra: nizak
rizik od pogoršanja bubrežne funkcije više je nego nadoknađen značajnom dobrobiti spašavanja njezine noge. Gospođa Cope se ne slaže. Njezina je
obitelj podijeljena, neki su na strani liječnika, a neki na strani gospođe Cope.
PREPORUKA. Odluka gospođe Cope se mora poštovati. Može se uložiti napor da je se uvjeri; može se dati vrijeme za ponovno razmatranje. Ipak,
gospođa Cope ne pokazuje znakove nesposobnosti i ima zakonsko i moralno pravo donijeti odluku koja joj se čini prikladnom. Ta odluka možda nije
najbolja sa stajališta medicinskih indikacija, ali zakon i etika zahtijevaju poštivanje preferencija pacijenta u takvim okolnostima.
2.2.8 Odbijanja zbog vjerskih uvjerenja i kulturne raznolikosti
Određene vjerske skupine imaju uvjerenja o zdravlju, bolesti i medicinskoj njezi. Ponekad će takva uvjerenja utjecati na pacijentove preferencije o njezi
na načine koje bi pružatelji mogli smatrati nepromišljenim ili opasnim. Slično tome, osobe iz kulturnih tradicija koje se razlikuju od prevladavajuće
kulture mogu na medicinsku praksu prevladavajuće kulture gledati kao na čudne, pa čak i odbojne. U oba slučaja pružatelji će se suočiti s problemom
usklađivanja kliničke prosudbe koja im se čini razumnom, pa čak i obveznom, s pacijentovim preferiranjem drugačijeg načina djelovanja. Ovdje
nudimo neke općenite komentare o ovom pitanju.
1. Neki kliničari koji se susreću s nepoznatim uvjerenjima mogu pretpostaviti da svatko tko ih ima mora patiti od smanjene sposobnosti. Nitko
razuman, smatraju, ne bi mogao odbiti potrebnu skrb iz razloga kakve pacijent nudi. Ovaj odgovor je potpuno neopravdan: on otkriva pristranost i
neznanje. Sama činjenica privrženosti neobičnom uvjerenju nije, sama po sebi, dokaz nesposobnosti. U nedostatku kliničkih znakova
nesposobnosti, takve se osobe trebaju smatrati sposobnima izbora.
2. Institucije s velikim brojem pacijenata iz određene vjerske ili kulturne tradicije trebale bi poticati "kulturni kapacitet". Trebali bi pružateljima pružiti
mogućnosti da se educiraju o kulturnim uvjerenjima. Kulturni posrednici, poput svećenika ili obrazovanih osoba koje mogu objasniti vjerovanja i
komunicirati s onima koji ih imaju, trebaju biti dostupni. Kompetentni prevoditelji također bi trebali biti dostupni za jezične probleme. Međutim,
treba napomenuti da činjenica da osoba govori isti jezik ili dolazi iz iste zemlje ili vjere kao i pacijent ne jamči sposobnost prevoditelja ili
posrednika. Također, treba izbjegavati kulturne stereotipe; postoje pojedinci iz određenih kultura koji se u svojim vrijednostima, sklonostima i
životnom stilu razlikuju od prevladavajućeg načina svojih kultura.
neznanje. Sama činjenica privrženosti neobičnom uvjerenju nije, sama po sebi, dokaz nesposobnosti. U nedostatku kliničkih znakova
Butler University
nesposobnosti, takve se osobe trebaju smatrati sposobnima izbora.
Access Provided by:
2. Institucije s velikim brojem pacijenata iz određene vjerske ili kulturne tradicije trebale bi poticati "kulturni kapacitet". Trebali bi pružateljima pružiti
mogućnosti da se educiraju o kulturnim uvjerenjima. Kulturni posrednici, poput svećenika ili obrazovanih osoba koje mogu objasniti vjerovanja i
komunicirati s onima koji ih imaju, trebaju biti dostupni. Kompetentni prevoditelji također bi trebali biti dostupni za jezične probleme. Međutim,
treba napomenuti da činjenica da osoba govori isti jezik ili dolazi iz iste zemlje ili vjere kao i pacijent ne jamči sposobnost prevoditelja ili
posrednika. Također, treba izbjegavati kulturne stereotipe; postoje pojedinci iz određenih kultura koji se u svojim vrijednostima, sklonostima i
životnom stilu razlikuju od prevladavajućeg načina svojih kultura.
3. U mjeri u kojoj je to moguće, potrebno je dogovoriti tijek liječenja koji je prihvatljiv i pacijentu i pružatelju usluga. Najprije je potrebno otkriti
zajedničke ciljeve kojima teže pacijent i liječnik te se odlučiti za obostrano prihvatljive strategije za postizanje tih ciljeva. Odgovarajući etički
odgovor na pravi sukob ovisi o okolnostima slučaja.
S L UČAJ I. Tradicionalnog Navajo muškarca, starog 58 godina, njegova kći dovodi u bolnicu u zajednici. Boluje od teške angine.
Studije pokazuju da je on kandidat za operaciju srčane premosnice. Kirurg govori o rizicima operacije i kaže da postoji mali rizik od
smrti pacijenta tijekom operacije. Pacijent šutke sluša, vraća se kući i odbija povratak u bolnicu. Njegova kći, koja je školovana
medicinska sestra, objašnjava: "Riječi kirurga bile su rutina za njega, ali za mog tatu to je bilo poput smrtne presude."
Carrese JA, Rhodes LA. Zapadna bioetika u Navaho rezervatu. Korist ili šteta? JAMA . 1995;274:826829. [PubMed: 7650807]
Pjevačica PA, Beč AM. Religijske i kulturne perspektive u bioetici. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . Cambridge: Cambridge University Press;
2008:secIX:379–444.
KOMENTAR. Ovaj slučaj predstavlja sukob između dužnosti istinitog otkrivanja i poštovanja kulturološki različitih uvjerenja pacijenta. U Navaho
kulturi jezik ima moć oblikovati stvarnost. Stoga je objašnjenje mogućih rizika predviđanje da će se neželjeni događaji dogoditi. U Navaho kulturi ljudi
su navikli uvijek govoriti u pozitivnom smislu i izbjegavati govoriti o zlim ili štetnim stvarima. Uobičajena praksa informiranog pristanka, koja zahtijeva
otkrivanje rizika i štetnih učinaka, može uzrokovati nevolju i otjerati pacijente od potrebne skrbi. Slične rezerve u pogledu iskrenosti informiranog
pristanka nalaze se u drugim kulturama. O ovom pitanju ponovno ćemo raspravljati u Temi četiri, gdje obrađujemo ulogu obitelji (vidi odjeljak 4.2.2 ).
PREPORUKA. Liječnici koji razumiju ovu značajku Navaho života trebaju oblikovati svoje rasprave u skladu s očekivanjima pacijenata. Liječnik bi
mogao pitati pacijenta želi li znati o rizicima liječenja. Izostavljanje negativnih informacija, iako bi bilo etički neprikladno u radu s pacijentom koji nije
Navaho, prikladno je u ovom kontekstu. Ovaj etički savjet počiva na temeljnoj vrijednosti koja je u podlozi pravila informiranog pristanka, naime,
poštivanje osoba, koje zahtijeva da se osobe poštuju, ne kao apstraktni pojedinci, već kao formirani unutar vrijednosti njihovih kultura. Također je
važno ne pretpostavljati vrijednosti pacijenta samo na temelju njihove rase, etničke pripadnosti ili kulturnog podrijetla.
S L UČAJ II. Gospodin G dolazi liječniku radi liječenja peptičkog ulkusa. Kaže da je Jehovin svjedok. On je pobožni vjernik i zna da je
njegova bolest bolest koja bi na kraju mogla zahtijevati davanje krvi. Pokazuje liječniku potpisanu iskaznicu kojom potvrđuje svoje
članstvo i uskraćuje dopuštenje za transfuziju krvi. On citira biblijski odlomak na kojem temelji svoje vjerovanje:
Ja [Jehova] sam rekao sinovima Izraelovim: “Nitko među vama neka ne jede krvi, niti neka stranac koji živi među vama jede krv.” (Levitski zakonik
17:12)
Liječnica se raspituje kod biskupskog svećeničkog vođe o tumačenju ovog odlomka. On izvještava da niti jedna kršćanska denominacija osim
Jehovinih svjedoka ne uzima ovaj tekst da zabrani transfuziju. Liječnica smatra da sklonosti njenog pacijenta nameću niži standard skrbi. Pita se treba
li prihvatiti ovog pacijenta pod svoju skrb.
KOMENTAR. Kao opće načelo, neobična uvjerenja i izbore drugih osoba treba tolerirati ako ne predstavljaju prijetnju drugim stranama. Pacijentove
preferencije treba poštivati, iako se drugima čine pogrešnim. Sljedeća opća razmatranja vrijede za ovaj slučaj:
1. Jehovini svjedoci se ne mogu smatrati nesposobnima za donošenje odluka osim ako ne postoje klinički dokazi takve nesposobnosti. Naprotiv,
te osobe su obično sasvim jasne u pogledu svojih uvjerenja i njihovih posljedica. To je istaknuti dio njihove vjere, koji se ustrajno podučava i
raspravlja. Dok oni koji ne dijele njihova uvjerenja mogu to smatrati iracionalnim, privrženost vjerskim uvjerenjima nije dokaz nesposobnosti
odlučivanja.
2. Sudovi su gotovo jednoglasno potvrdili zakonsko pravo odraslih Jehovinih svjedoka da odbiju transfuziju koja im spašava život. Međutim, ako
neuobičajena uvjerenja predstavljaju prijetnju drugima, etički je dopušteno i može biti obvezno spriječiti štetu sredstvima koja su razmjerna
neposrednoj prijetnji i ozbiljnosti štete. Sudovi su stalno intervenirali kako bi naredili transfuziju krvi maloljetnoj djeci Jehovinih svjedoka. Sudovi
su nekoć bili skloni narediti transfuziju za roditelja čija bi smrt djeca ostavila siročad, ali sada to rijetko čine jer je obično dostupna alternativna
skrb za djecu.
3. Odbijanje transfuzije Jehovinih svjedoka uključuje punu krv, crvene krvne stanice, bijele krvne stanice, plazmu i trombocite. Uvjerenja se
raspravlja. Dok oni koji ne dijele njihova uvjerenja mogu to smatrati iracionalnim, privrženost vjerskim uvjerenjima nije dokaz nesposobnosti
Butler University
odlučivanja.
Access Provided by:
2. Sudovi su gotovo jednoglasno potvrdili zakonsko pravo odraslih Jehovinih svjedoka da odbiju transfuziju koja im spašava život. Međutim, ako
neuobičajena uvjerenja predstavljaju prijetnju drugima, etički je dopušteno i može biti obvezno spriječiti štetu sredstvima koja su razmjerna
neposrednoj prijetnji i ozbiljnosti štete. Sudovi su stalno intervenirali kako bi naredili transfuziju krvi maloljetnoj djeci Jehovinih svjedoka. Sudovi
su nekoć bili skloni narediti transfuziju za roditelja čija bi smrt djeca ostavila siročad, ali sada to rijetko čine jer je obično dostupna alternativna
skrb za djecu.
3. Odbijanje transfuzije Jehovinih svjedoka uključuje punu krv, crvene krvne stanice, bijele krvne stanice, plazmu i trombocite. Uvjerenja se
razlikuju o drugim aspektima upotrebe krvi. Ova vjera može zabraniti autotransfuziju. Može omogućiti davanje krvnih frakcija, kao što su
imunološki globulin, faktori zgrušavanja, albumin i eritropoetin. Neki svjedoci mogu prihvatiti dijalizu, a dopuštene su tehnike cirkulacijske
premosnice ako se u tim postupcima ne koriste krvni proizvodi drugih. Preporučljivo je da liječnik od pacijenta točno utvrdi sadržaj njegovih ili
njezinih uvjerenja, osobito prije nego što dođe do situacije u kojoj bi krv ili krvni pripravci mogli biti preporučeni tretman. Točno znanje o učenju
treba dobiti od crkvenih starješina.
Muramoto D. Bioetika Jehovinih svjedoka. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . 1. izd. New York, NY: Cambridge University
Press; 2008: poglavlje 51.
4. Odbijanje transfuzije krvi od strane Jehovinih svjedoka značajno se razlikuje od odbijanja svih medicinskih tretmana. Jehovini svjedoci
priznaju stvarnost svoje bolesti i želju da budu izliječeni ili da se o njima skrbi; jednostavno odbijaju jedan modalitet skrbi.
5. Odbijanje transfuzije može navesti liječnika da razmotri je li transfuzija neophodna u ovoj kliničkoj situaciji. Pažljivije razmatranje indikacija za
transfuziju dovelo je do konzervativnije primjene transfuzije bez ozbiljne štete. Neki kompetentni kirurzi su se obvezali pružiti kirurške postupke,
uključujući premosnicu koronarne arterije, za Jehovine svjedoke bez upotrebe transfuzije krvi; ponegdje su osnovani centri za beskrvnu
kirurgiju.
6. Zanimljivo je pitanje liječnika o tumačenju biblijskog odlomka. Vjerojatno bi se osjećala ugodnije s uvjerenjem za koje je znala da ga podupire
njezina vlastita vjerska tradicija. Valjanost ili istinitost vjerskog uvjerenja nije relevantna za kliničku odluku. Umjesto toga, iskrenost onih koji ga
drže i njihova sposobnost da shvate njegove posljedice za njihove živote relevantna su pitanja u ovoj vrsti predmeta.
PREPORUKA. Odbijanje gospodina G treba poštovati iz sljedećih razloga:
1. Ako Jehovin svjedok dođe kao medicinski pacijent, kao što je to učinio gospodin G, treba razgovarati o eventualnoj mogućnosti korištenja krvi i
dogovoriti jasan dogovor između liječnika i pacijenta o prihvatljivom načinu liječenja. Liječnik se ni pod kojim okolnostima ne smije pribjegavati
prijevari. Liječnik koji u svojoj savjesti ne može prihvatiti niži ili opasni standard skrbi ne bi trebao ulaziti u odnos pacijentliječnik ili, ako takav već
postoji, trebao bi ga prekinuti na odgovarajući način (vidi Odjeljak 2.5.6 ).
2. Ako je Jehovinom svjedoku, za kojeg se zna da je potvrđeni vjernik, potrebna hitna pomoć i odbije transfuziju krvi, odbijanje bi se obično trebalo
smatrati odlučujućim. Ako je pacijent sa smanjenom sposobnošću kliničarima poznat kao Jehovin svjedok koji je prethodno izrazio svoju namjeru
da odbije transfuziju krvi, kliničari mogu izostaviti transfuziju na temelju implicitnog odbijanja. Svjedoci često nose kartice u novčaniku na kojima
se navodi njihova preferencija. Ako se o pacijentu malo zna i njegov ili njezin status vjernika se ne može potvrditi, potrebno je osigurati liječenje.
Suočeni s neizvjesnošću o osobnim preferencijama, naš je stav da odgovor na medicinske potrebe pacijenta treba imati etički prioritet.
2.3 DONOŠENJE ODLUKA ZA MENTALNO NESPOSOBNOG PACIJENTA
Pacijenti kojima je potrebna medicinska skrb možda neće moći donositi odluke u vlastito ime. Ne mogu dati pristanak na liječenje niti ga odbiti.
Njihova nesposobnost može imati mnogo uzroka. Mogu biti nesvjesni ili nekomunikativni, ili oboje. Oni mogu patiti od prolaznih mentalnih poteškoća
kao što su zbunjenost, delirij ili zatupljenost; kronično stanje kao što je demencija; ili mentalna bolest, na primjer, psihotična depresija koja ih čini
nijemima. U takvim slučajevima moraju se pronaći alternativni načini donošenja odluka koji se ne oslanjaju na izravno sudjelovanje bolesnika. Prvi
korak u ovom alternativnom postupku je ispitati je li pacijent iznio neke posebne želje u vezi s liječenjem prije nego što je postao mentalno
nesposoban. Ovo se pitanje odnosi na prethodno planiranje i prethodne upute.Drugi korak je postaviti pitanje tko bi trebao služiti kao surogat
donositelj odluka za nesposobnog pacijenta.
Buchanan AE, Brock DW. Odlučivanje za druge: etika surogatnog odlučivanja . Cambridge: Cambridge University Press; 1989. godine.
Lo B. Surogat odlučivanja. Rješavanje etičkih dilema: vodič za liječnike . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 13.
Pearlman R. Zamjensko odlučivanje. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . 1. izd. New York, NY: Cambridge University Press;
2008: poglavlje 9.
nesposoban. Ovo se pitanje odnosi na prethodno planiranje i prethodne upute.Drugi korak je postaviti pitanje tko bi trebao služiti kao surogat
donositelj odluka za nesposobnog pacijenta. Butler University
Access Provided by:
Buchanan AE, Brock DW. Odlučivanje za druge: etika surogatnog odlučivanja . Cambridge: Cambridge University Press; 1989. godine.
Lo B. Surogat odlučivanja. Rješavanje etičkih dilema: vodič za liječnike . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 13.
Pearlman R. Zamjensko odlučivanje. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . 1. izd. New York, NY: Cambridge University Press;
2008: poglavlje 9.
2.3.1 Četvrto pitanje—ako je nesposoban, je li pacijent izrazio svoje prethodne sklonosti?
Načelo autonomije zahtijeva da osobe imaju odgovornost i pravo odlučivati o tome kako će se s njima postupati kada su bolesne. Osobe koje su
dobrog zdravlja rijetko razmišljaju o tome koliko bi ozbiljna bolest ili invaliditet mogli utjecati na njih. Međutim, teška bolest često lišava pacijenta
sposobnosti donošenja odluka u vlastito ime. Posljednjih se godina naširoko promiče koncept unaprijed planiranja skrbi kao jedno od rješenja tog
problema.
2.3.2 Planiranje skrbi unaprijed
Unaprijed planiranje skrbi potiče pojedince da obavijeste svoje liječnike o osobama kojima najviše vjeruju da će odlučiti u njihovo ime i kako bi željeli
da se prema njima postupa u budućnosti kada možda neće moći sudjelovati u donošenju odluka o vlastitoj skrbi. Najvažnije značajke planiranja skrbi
unaprijed su razgovor s obitelji i razgovor s liječnikom. Liječnik bi trebao dokumentirati ovaj razgovor u kartonu pacijenta gdje će biti dostupan u
kriznim vremenima.
Uz ove razgovore, želje pacijenta trebaju biti navedene u zakonski prihvatljivim dokumentima, koji se općenito nazivaju prethodnim uputama. Postoji
nekoliko oblika prethodnih uputa: (1) trajna (ili medicinska) punomoć za zdravstvenu skrb, (2) pravni instrument pod nazivom "Uputa liječnicima" u
statutima koje su donijele različite države, i (3) manje formalni živa volja. Svaki od ovih oblika objašnjen je u sljedećim paragrafima. Drugi dokument
pod nazivom POLST (liječnički nalozi za liječenje za održavanje života) nadopunjuje različite oblike unaprijed uputa; zahtijeva potpisanu suglasnost
liječnika i, dakle, oblik je zajedničkog donošenja odluka. Budući da ovisi o medicinskim preporukama liječnika, opisali smo POLST detaljnije pod
Medicinske indikacije uOdjeljak 1.3.6 .
Ideja o prethodnim uputama postala je i poznata i prihvaćena u etici i pravu. Propisi o Medicare zahtijevaju od bolnica da pacijentima pruže
informacije o njihovim pravima da prihvate ili odbiju preporučenu skrb i da formuliraju prethodne upute. Godine 1990. Kongres je donio Zakon o
samoodređenju pacijenata koji zahtijeva da sve bolnice i druge zdravstvene ustanove koje primaju federalna sredstva, kao što su plaćanja Medicare i
Medicaid, moraju pitati pacijente u trenutku prijema imaju li unaprijed upute. Ako to učine, od pacijenata se traži da predaju kopije za svoju evidenciju;
ako to ne učine, treba ih obavijestiti da imaju pravo izraditi takav dokument. Ako pacijent to želi, većina će bolnica osigurati kopiju standardnog
dokumenta i paket informacija.Liječnici bi trebali poticati svoje pacijente da unaprijed pripreme upute; trebali bi se upoznati s odredbama prethodnih
uputa koje su pravno važeće na njihovom području.
Iako je zakonitost prethodnog planiranja skrbi formalizirana zakonom i potvrđena od strane sudova, liječnici još uvijek mogu zanemariti uključivanje
ovih metoda planiranja u svoje odnose s pacijentima. Medicinska praksa je sporo reagirala na preferencije neizlječivo bolesnih pacijenata za manje
agresivnom njegom na kraju života. Nekoliko empirijskih studija dokumentira da liječnici nerado razgovaraju s pacijentima o problemima kraja života.
U jednoj velikoj studiji (SUPPORT), sustavni pokušaji da se poboljša komunikacija, informacije i razgovor između pacijenata i liječnika imali su malo
uspjeha. Ni korištenje podataka o rezultatima ili preferencija pacijenata nije utjecalo na rad liječnika. Njega na kraju života, barem u okruženju
intenzivne njege,trenutno je više vođen tradicionalnom bolničkom i liječničkom praksom produljenja života nego preferencijama pacijenata, koje je
često teško razlučiti kada je pacijent kritično bolestan.
Kontrolirano ispitivanje za poboljšanje skrbi za teško bolesne hospitalizirane pacijente. Studija za razumijevanje prognoza i preferencija za ishode i
rizike liječenja (PODRŠKA). Glavni istraživači SUPPORTa. JAMA . 1995;274:15911598. [PubMed: 7474243]
Bernacki RE, Blok SD; Radna skupina za njegu visoke vrijednosti Američkog koledža liječnika. Komunikacija o ciljevima skrbi za ozbiljne bolesti:
pregled i sinteza najboljih praksi. JAMA Intern Med. 2014. prosinac;174(12):1994–2003.
Berwick DM. Projekt POTPORA. Lekcije za akciju. Hastings Cent Rep . 1995;25(6):S21–S22. [PubMed: 8609001]
Block BL, Jeon SY, Sudore RL, Matthay MA, Boscardin WJ, Smith AK. Obrasci i trendovi u unaprijed planiranju skrbi među starijim osobama koje su
primile intenzivnu njegu na kraju života. JAMA Intern Med. 1. svibnja 2020.; 180 (5): 786–789.
Davis J. Precedentna autonomija: napredne upute i skrb na kraju života. U: Steinbock B, ur. Oxfordski priručnik za bioetiku . New York, NY: Oxford
Bernacki RE, Blok SD; Radna skupina za njegu visoke vrijednosti Američkog koledža liječnika. Komunikacija o ciljevima skrbi za ozbiljne bolesti:
Butler University
pregled i sinteza najboljih praksi. JAMA Intern Med. 2014. prosinac;174(12):1994–2003.
Access Provided by:
Berwick DM. Projekt POTPORA. Lekcije za akciju. Hastings Cent Rep . 1995;25(6):S21–S22. [PubMed: 8609001]
Block BL, Jeon SY, Sudore RL, Matthay MA, Boscardin WJ, Smith AK. Obrasci i trendovi u unaprijed planiranju skrbi među starijim osobama koje su
primile intenzivnu njegu na kraju života. JAMA Intern Med. 1. svibnja 2020.; 180 (5): 786–789.
Davis J. Precedentna autonomija: napredne upute i skrb na kraju života. U: Steinbock B, ur. Oxfordski priručnik za bioetiku . New York, NY: Oxford
Lo B. Standardi za odluke kada pacijentima nedostaje sposobnost donošenja odluka. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 12.
Sudore RL, Heyland DK, Lum HD, et al. Ishodi koji definiraju uspješno planiranje skrbi unaprijed: konsenzus panela Delphi. J Upravljanje simptomima
boli. 2018;55:245255.e8. [PubMed: 28865870]
Tulsky JA, Emanuel LL, Martin DK, Singer PA. Planiranje skrbi unaprijed. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . New York, NY:
Cambridge University Press; 2008: poglavlje 10.
2.3.3 Trajna punomoć za zdravstvenu skrb
Najvažniji element prethodnog planiranja skrbi je ovlast pacijenta za osobu koja će donositi odluke u njegovo ili njezino ime u slučaju mentalne
nesposobnosti. Takva se osoba obično naziva imenovani donositelj odluka. Postoji nekoliko načina na koje imenovanje donositelja odluka može
dobiti pravnu snagu.
Državna zakonodavna tijela mogu donijeti statut kojim se odobrava ono što se naziva "trajna punomoć za zdravstvenu skrb". Ovi statuti ovlašćuju
pojedince da imenuju drugu osobu koja će djelovati kao njihov zastupnik za donošenje svih odluka o zdravstvenoj skrbi nakon što postanu
nesposobni. Ova osoba može biti rođak ili prijatelj. Većina zakona zahtijeva da se ovo imenovanje obavi u pisanom obliku, iako barem neke države
dopuštaju usmeno imenovanje dokumentirano u medicinskom kartonu pacijenta. Ovi statuti daju pravni prioritet imenovanom agentu u odnosu na
sve druge strane, uključujući najbližu rodbinu. Ovo razjašnjava zabunu koja često postoji oko toga tko je u obitelji odgovarajući donositelj odluka za
nesposobnog rođaka. Također se izbjegavaju birokratski tereti i troškovi pravnog postupka za imenovanje skrbnika ili skrbnika.Cjelovitija rasprava o
dužnostima ovih imenovanih donositelja odluka nalazi se uOdjeljak 2.4 .
2.3.4 Dokumentacija o prethodnom planiranju skrbi: Napredne upute
Imenovanje ovlaštenog donositelja odluka može biti popraćeno ispravom u kojoj se manje ili više izričito navode oblici liječenja koje pacijent želi imati
u slučaju teške bolesti. Takav dokument naziva se prethodna uputa ili uputa liječnicima. Trenutačno se koristi nekoliko različitih tipova unaprijed
naređenja. Iako se razlikuju po obliku i pravnim implikacijama, svi se mogu uzeti kao dokazi o preferencijama pacijenta. Ove različite vrste su sljedeće:
1. Upute liječnicima u državnom zakonodavstvu. To su zakoni koje su donijela državna zakonodavna tijela. Ovi statuti potvrđuju pravo osobe da
donosi odluke u vezi s terminalnom skrbi i daju upute o tome kako se to pravo može utjecati nakon gubitka sposobnosti donošenja odluka.
Ponekad se nazivaju i akti prirodne smrti. Obično sadrže model (ili ponekad obavezan) dokument koji se zove Direktiva liječnicima. Ove upute,
koje pacijent može potpisati i dati liječniku na korištenje nakon što pacijent izgubi sposobnost odlučivanja, obično su formulirane na sljedeći
način: "Ako u bilo kojem trenutku imam neizlječivu ozljedu, bolest ili bolest potvrđenu kao terminalno stanje od strane dva liječnika, a gdje bi
primjena postupaka za održavanje života služila samo za umjetno produljenje trenutka moje smrti,i ako moj liječnik utvrdi da je moja smrt
neizbježna bez obzira na to koriste li se postupci za održavanje života ili ne, nalažem da se takvi postupci uskrate ili povuku i da mi se dopusti da
umrem prirodno.” Većina takvih dokumenata također sadrži odredbu o imenovanju imenovanog donositelja odluka. Kliničari bi trebali poznavati
specifične značajke zakona o prirodnoj smrti u svojim državama.
2. Oporuke za život . Osoba može priopćiti prethodne upute liječnicima, obitelji i prijateljima na manje formalan, manje legalistički način od gore
opisanog zakonskog dokumenta. Ti se manje formalni dokumenti općenito nazivaju oporukama za život (iako se ovaj izraz često primjenjuje na
sve dokumente o prethodnoj skrbi, uključujući one zakonske). Jedan naširoko korišten dokument ranijih godina sadrži sljedeće riječi:
“Ako postanem nesposoban, zbog fizičke ili mentalne nesposobnosti, donositi odluke o svojoj medicinskoj skrbi, neka ovaj dokument pruži
smjernice i ovlasti potrebne za donošenje bilo koje i svih takvih odluka. Ako sam trajno bez svijesti ili nema razumnih očekivanja da ću se
oporaviti od ozbiljne onesposobljavajuće ili smrtonosne bolesti ili stanja, ne želim biti održavan na životu umjetnim sredstvima.”
Neke vjerske skupine predlažu posebne oblike životnih oporuka za svoje sljedbenike. Rimokatolici i konzervativni Židovi, na primjer, imaju obrasce
koji odražavaju njihove vlastite doktrine o odricanju od održavanja života. Kršćanska znanost nudi svojim članovima dokument koji podupire njihovu
nevoljkost prihvaćanja medicinskih intervencija. Dokumenti s prethodnim uputama razvijeni su za Jehovine svjedoke kako bi se dokumentirale
2. Oporuke za život . Osoba može priopćiti prethodne upute liječnicima, obitelji i prijateljima na manje formalan, manje legalistički način od gore
opisanog zakonskog dokumenta. Ti se manje formalni dokumenti općenito nazivaju oporukama za život (iako se ovaj izraz često primjenjuje na
Butler University
sve dokumente o prethodnoj skrbi, uključujući one zakonske). Jedan naširoko korišten dokument ranijih godina sadrži sljedeće riječi:
Access Provided by:
“Ako postanem nesposoban, zbog fizičke ili mentalne nesposobnosti, donositi odluke o svojoj medicinskoj skrbi, neka ovaj dokument pruži
smjernice i ovlasti potrebne za donošenje bilo koje i svih takvih odluka. Ako sam trajno bez svijesti ili nema razumnih očekivanja da ću se
oporaviti od ozbiljne onesposobljavajuće ili smrtonosne bolesti ili stanja, ne želim biti održavan na životu umjetnim sredstvima.”
Neke vjerske skupine predlažu posebne oblike životnih oporuka za svoje sljedbenike. Rimokatolici i konzervativni Židovi, na primjer, imaju obrasce
koji odražavaju njihove vlastite doktrine o odricanju od održavanja života. Kršćanska znanost nudi svojim članovima dokument koji podupire njihovu
nevoljkost prihvaćanja medicinskih intervencija. Dokumenti s prethodnim uputama razvijeni su za Jehovine svjedoke kako bi se dokumentirale
njihove posebne želje u vezi s krvnim proizvodima. Drugi oblici prethodnih uputa sadrže prilično specifične popise određenih postupaka ili stanja koje
bi pacijent mogao željeti imati ili izbjegavati. Osmišljen je niz ovih obrazaca za posebne uvjete. Jedan obrazac pod nazivom Pet želja pruža dokument
koji osobama omogućuje da izraze svoje želje o tome tko želi da odlučuje umjesto njih, vrstu liječenja koju žele,koliko udobno žele biti, kako žele da se
ljudi ponašaju prema njima i što žele da njihovi voljeni znaju.
Starenje s dostojanstvom. Pet želja . http://www.agingwithdignity.org/fivewishes.php
Kršćanska znanost Advance Directive Dodatak A. https://canterburycrest.org/wpcontent/uploads/2019/08/ADVDir_with_AddendumA2018.pdf
Emanuel LL, Emanuel EJ. Medicinska direktiva: novi sveobuhvatni dokument o prethodnoj skrbi. JAMA . 1989;261:32883292. [PubMed: 2636851]
Floridska konferencija katoličkih biskupa. Katolička deklaracija o životu i smrti . https://www.flacathconf.org/declarationonlifeanddeath
Hill TP, Shirley D. Dobra smrt: preuzimanje veće kontrole nad krajem vašeg života. Izbor u umiranju. Nacionalno vijeće za pravo na smrt. New York, NY:
Perseus Books; 1992. godine.
Židovske medicinske smjernice za zdravstvenu skrb . Odbor za židovski zakon i standarde, Rabinska skupština.
https://www.rabbinicalassembly.org/sites/default/files/public/publications/medical%20directives.pdf
Pjevačica PA. Napredne upute za pojedine bolesti. Lanceta . 1994;344:594596. [PubMed: 7914966]
3. Konačno, prethodne upute mogu se izraziti u osobnoj bilješci ili pismu koje ne slijedi gore opisane obrasce. Takva neformalna dokumentacija
omogućuje osobi da izrazi svoje želje na osobniji, a ponekad i precizniji način. Međutim, ove osobne izjave također mogu biti napisane vrlo
nejasno i, zbog svoje jedinstvene prirode, zbuniti one koji ih moraju tumačiti. Takvi dokumenti, međutim, imaju pravni položaj kao dokaz želja
osobe u nekim jurisdikcijama. Čak i ako ne postoji izričito zakonsko priznavanje osobnih dokumenata, liječnici bi ih trebali uzeti u obzir kao izraze
preferencija svojih pacijenata.
S L UČAJ I. Gospodin Care, s multiplom sklerozom (MS), sada je hospitaliziran zbog aspiracijske pneumonije. On je tup i ozbiljno
zbunjen. Prije 4 godine svom je liječniku dao primjerak Direktive liječnicima. Sada, u pregledu direktive, liječnik primjećuje riječi
(česte u ovim dokumentima), "smrt pacijenta mora biti neizbježna, to jest, smrt treba očekivati bez obzira na to je li liječenje
p r uženo ili ne." Treba li liječnik uzeti u obzir da, ako je intubacija medicinski indicirana, treba je uskratiti u skladu s prethodnim
preferencijama pacijenta?
S L UČAJ II. Gospođa AT, 70godišnja žena, vrlo aktivna i dobrog zdravlja, doživi moždani udar nakon što je završila partiju golfa. U
bolnicu je primljena bez svijesti i s respiratornim problemom. Studije pokazuju infarkt moždanog debla i malog mozga sa
z n ačajnim edemom koji zahvaća moždano deblo. Omogućena joj je ventilacijska potpora. Njezina sestra donosi u bolnicu nedavno
potpisanu i posvjedočenu oporuku za život. Sadrži riječi: "Manje se bojim smrti nego poniženja ovisnosti i propadanja." Pacijent
trenutno ne može komunicirati. Intubirana je i ima srčane aritmije. Neurolog vjeruje da ovaj pacijent ima relativno dobre šanse za
oporavak s neizvjesnim funkcionalnim deficitom, koji bi mogao uključivati poremećaj hoda. Kad je spomenuo sestri gospođe AT da
bi mogla imati neke smetnje u hodu, sestra je odgovorila:"Znam da AT ne bi želio tako živjeti." Treba li je njezin liječnik, nakon št o
sazna za prethodnu uputu, ekstubirati? Trebaju li se pisati narudžbe bez koda?
S L UČAJ III. G. WW, briljantni akademik, imenovao je svoju suprugu svojim imenovanim agentom za medicinske odluke i uputio je da
odbije umjetnu prehranu ili hidrataciju ako on postane ozbiljno dementan. G. WW je sada dementan, ali ostaje ugodan, iako ne
m ože razgovarati i više ne prepoznaje obitelj. Sada se ne može sam hraniti niti uzimati hranu na usta. Starački dom predlaže
postavljanje perkutane endoskopske gastrostome (PEG) cijevi kako bi se osigurala prehrana i hidratacija. Njegova žena to odbija;
upravitelj staračkog doma tvrdi da gospodin WW više nije osoba koja je izvršila prethodnu naredbu, već "ugodno dementan
pojedinac" koji možda uživa u svom životu. Page 22 / 32
PREPORUKA. U slučaju I, liječnik može uskratiti intubaciju na temelju pacijentove prethodne upute. Riječi "bez obzira na to je li liječenje pruženo ili
ne" pokušaj su definiranja neposredne smrti. U ovom slučaju, te riječi ne bi trebale ometati ispunjenje preferencija gospodina Carea, koje se čine
Butler University
S L UČAJ III. G. WW, briljantni akademik, imenovao je svoju suprugu svojim imenovanim agentom za medicinske odluke i uputio je da
Access Provided by:
odbije umjetnu prehranu ili hidrataciju ako on postane ozbiljno dementan. G. WW je sada dementan, ali ostaje ugodan, iako ne
m ože razgovarati i više ne prepoznaje obitelj. Sada se ne može sam hraniti niti uzimati hranu na usta. Starački dom predlaže
postavljanje perkutane endoskopske gastrostome (PEG) cijevi kako bi se osigurala prehrana i hidratacija. Njegova žena to odbija;
upravitelj staračkog doma tvrdi da gospodin WW više nije osoba koja je izvršila prethodnu naredbu, već "ugodno dementan
pojedinac" koji možda uživa u svom životu.
PREPORUKA. U slučaju I, liječnik može uskratiti intubaciju na temelju pacijentove prethodne upute. Riječi "bez obzira na to je li liječenje pruženo ili
ne" pokušaj su definiranja neposredne smrti. U ovom slučaju, te riječi ne bi trebale ometati ispunjenje preferencija gospodina Carea, koje se čine
sasvim jasnima. U slučaju II, prekid ventilacijske potpore je preuranjen s obzirom na činjenice slučaja. Još je nejasno hoće li gospođa AT trpjeti
"poniženje ovisnosti i propadanja". Međutim, ako se stanje bolesnika pogorša, možda bi bilo primjereno ponovno razmotriti ovu mogućnost. Ako
povrati svoju sposobnost komuniciranja i ima sposobnost, s njom treba istražiti točno značenje njezine životne volje. U slučaju III, vjerujemo da je g.
WWUpute i odlučnost njegove supruge da slijedi njegove prijašnje želje treba poštivati čak iu njegovom sadašnjem stanju, jer kada je imao sposobnost,
očito je razmatrao scenarije poput svoje trenutne situacije. Vjerujemo da izbore donesene na temelju stabilnih vrijednosti treba poštovati. Nakon
razgovora s njegovom suprugom, bilo bi prikladno nastaviti nuditi hranu i vodu g. WWu kao "hranu za utjehu" za njegovu udobnost i užitak, a ne u
svrhu povećanja kalorija, hranjivih tvari i održavanja života.jer se "utjeha hrani" za njegovu udobnost i užitak, a ne u svrhu povećanja kalorija,
prehrane i održavanja života.jer se "utjeha hrani" za njegovu udobnost i užitak, a ne u svrhu povećanja kalorija, prehrane i održavanja života.
KOMENTAR. Pisane prethodne upute važna su inovacija u izražavanju preferencija pacijenata. Omogućuju osobama da projiciraju svoje
preferencije u budućnost kako bi ih oni koji su odgovorni za njihovu skrb razmotrili kada oni sami više ne budu mogli izraziti preferencije. Liječnicima
su najkorisniji ako su nedavno pripremljeni. Nedavno su razvijene i prethodne upute specifične za demenciju. Iako su prethodne upute svih vrsta
korisne kao dokaz o prethodnim preferencijama pacijenta i treba ih shvatiti ozbiljno, one ne zamjenjuju pravovremeni razgovor s pacijentima i
surogatima, kao ni promišljeno i odgovorno tumačenje u konkretnom slučaju. Savjetovanje o etici također može biti od pomoći u tumačenju
prethodnih uputa.
Ipak, prethodne upute mogu predstavljati probleme onima koji ih moraju tumačiti. Oni nužno koriste općenite izraze, poput "ako nema razumnog
očekivanja oporavka" ili upute da se odreknu "umjetnih sredstava i herojskih mjera". Takav jezik zahtijeva tumačenje u kontekstu slučaja. Nadalje,
osobe su možda pripremile te dokumente bez puno rasprave ili razmišljanja, dok su s odvjetnikom prolazile kroz planiranje imovine. Osim toga, oni
obično ne navode konkretno kojih se od različitih načina liječenja za održavanje života pacijent želi odreći (POLST dokument navodi razine liječenja).
Konačno, neki komentatori postavljaju pitanje treba li poštovati preferencije izražene dok je osoba uživala sposobnost odlučivanja nakon što je
pacijent trajno izgubio tu sposobnost.Pitaju se je li onaj tko donosi odluku doista "ista osoba" kao i ona koja će trpjeti njezine posljedice. Iako je ovu
filozofsku dilemu teško riješiti, ona se može suočiti s liječnicima u kliničkoj situaciji. Pretpostavimo, na primjer, da osoba, koja zna da ima dementnu
bolest koja još nije uznapredovala u stadij onesposobljavanja, unaprijed naredi da odbije hidrataciju/prehranu kada postane ozbiljno dementna.
Trebaju li kliničari i surogati prihvatiti ovaj izbor? Po našem mišljenju, upute pripremljene unaprijed tijekom mentalne sposobnosti treba uzeti kao
pravi dokaz pacijentovih želja i tumačiti ih unutar općeg konteksta pacijentovog stanja.Iako je ovu filozofsku dilemu teško riješiti, ona se može suočiti s
liječnicima u kliničkoj situaciji. Pretpostavimo, na primjer, da osoba, koja zna da ima dementnu bolest koja još nije uznapredovala u stadij
onesposobljavanja, unaprijed naredi da odbije hidrataciju/prehranu kada postane ozbiljno dementna. Trebaju li kliničari i surogati prihvatiti ovaj
izbor? Po našem mišljenju, upute pripremljene unaprijed tijekom mentalne sposobnosti treba uzeti kao pravi dokaz pacijentovih želja i tumačiti ih
unutar općeg konteksta pacijentovog stanja.Iako je ovu filozofsku dilemu teško riješiti, ona se može suočiti s liječnicima u kliničkoj situaciji.
Pretpostavimo, na primjer, da osoba, koja zna da ima dementnu bolest koja još nije uznapredovala u stadij onesposobljavanja, unaprijed naredi da
odbije hidrataciju/prehranu kada postane ozbiljno dementna. Trebaju li kliničari i surogati prihvatiti ovaj izbor? Po našem mišljenju, upute
pripremljene unaprijed tijekom mentalne sposobnosti treba uzeti kao pravi dokaz pacijentovih želja i tumačiti ih unutar općeg konteksta pacijentovog
stanja.daje unaprijed naredbu da odbije hidrataciju/prehranu kada on ili ona postanu ozbiljno dementni. Trebaju li kliničari i surogati prihvatiti ovaj
izbor? Po našem mišljenju, upute pripremljene unaprijed tijekom mentalne sposobnosti treba uzeti kao pravi dokaz pacijentovih želja i tumačiti ih
unutar općeg konteksta pacijentovog stanja.daje unaprijed naredbu da odbije hidrataciju/prehranu kada on ili ona postanu ozbiljno dementni.
Trebaju li kliničari i surogati prihvatiti ovaj izbor? Po našem mišljenju, upute pripremljene unaprijed tijekom mentalne sposobnosti treba uzeti kao
pravi dokaz pacijentovih želja i tumačiti ih unutar općeg konteksta pacijentovog stanja.
Menzel P, ChandlerCramer MC. Unaprijed upute, demencija i uskraćivanje hrane i vode na usta. Hastings Center Rep . svibanjlipanj 2014;44(3):23–37.
2.4 SUROGAT DONOSITELJI ODLUKA
Ključne kliničke odluke često se moraju donijeti kada je pacijent vrlo bolestan i ne može izraziti svoje želje u vezi s njegom. U ime ovih pacijenata
govore druge osobe. Takve osobe nazivamo surogatima . Tradicionalno, najbliži rođaci smatrani su prirodnim surogatima, a kliničari su se obraćali
članovima obitelji za njihovo dopuštenje da liječe pacijenta. Ova praksa prešutno je prihvaćena u angloameričkom pravu, ali je rijetko bila izražena u
statutima.
2.4.1 Peto pitanje—Tko je odgovarajući surogat za donošenje odluka za nesposobnog pacijenta?
Butler University
2.4 SUROGAT DONOSITELJI ODLUKA Access Provided by:
Ključne kliničke odluke često se moraju donijeti kada je pacijent vrlo bolestan i ne može izraziti svoje želje u vezi s njegom. U ime ovih pacijenata
govore druge osobe. Takve osobe nazivamo surogatima . Tradicionalno, najbliži rođaci smatrani su prirodnim surogatima, a kliničari su se obraćali
članovima obitelji za njihovo dopuštenje da liječe pacijenta. Ova praksa prešutno je prihvaćena u angloameričkom pravu, ali je rijetko bila izražena u
statutima.
2.4.1 Peto pitanje—Tko je odgovarajući surogat za donošenje odluka za nesposobnog pacijenta?
Posljednjih godina uloženi su napori da se pojasni određivanje surogata za donošenje medicinskih odluka. Statuti ovlašćuju osobe da imenuju vlastite
surogate ili nositelje trajnih punomoći (vidi odjeljak 2.3.3). Ti imenovani surogati zamjenjuju bilo koju drugu stranu, uključujući članove uže obitelji.
Osim toga, mnoge su države donijele zakone koji određenim članovima obitelji daju posebne ovlasti, stavljajući ih u prioritet (npr. prvi supružnik,
potom roditelji, potom djeca, zatim braća i sestre). Ovi statuti izbjegavaju potrebu za traženjem sudskog lijeka, osim u slučajevima sukoba ili sumnje o
legitimnim donositeljima odluka. Statuti ove vrste pomažu u izbjegavanju sukobljenih zahtjeva za autoritetom. S druge strane, mogu odrediti neku
stranu koja je neprikladna, na primjer, osobu koja je također poslovno nesposobna ili je u sukobu financijskih interesa. Konačno, sve države imaju
odredbe za sudsko imenovanje skrbnika ili skrbnika za one koje sudac proglasi nesposobnima.
2.4.2 Standardi za surogat odluke
Odluke surogata vođene su određenim standardima. Postoje dvije vrste standarda. Prvi se zove "zamijenjena prosudba": kada su pacijentove
sklonosti poznate, surogat mora koristiti znanje o tim sklonostima pri donošenju medicinskih odluka. Drugi se naziva "standard najboljeg interesa":
kada pacijentove preferencije nisu poznate, zamjenska prosudba mora promicati najbolje interese pacijenta.
1. Zamijenjena presuda . Zamijenjena prosudba je kada se surogat oslanja na poznate sklonosti pacijenta kako bi došao do zaključka o
medicinskom liječenju. Ovo se koristi u dvije situacije: (1) kada je pacijent prethodno eksplicitno izrazio svoje sklonosti i (2) kada surogat može
razumno zaključiti o pacijentovim sklonostima iz prošlih izjava ili postupaka.
Prva situacija je najjednostavnija i događa se kada je pacijentica prethodno izrazila preferencije u vezi s tijek radnje koju bi željela u sadašnjim
okolnostima. Bez obzira na to je li pacijent zabilježio te preferencije u pisanom obliku ili je samo usmeno obavijestio drugu osobu o svojim
preferencijama, surogat bi trebao slijediti pacijentove preferencije što je više moguće. Zapravo, surogat ne donosi medicinske odluke umjesto
pacijenta, već samo provodi odluke koje bi pacijent donio za sebe. Sudovi obično primjenjuju ovaj standard u situacijama kada su pacijentove
sklonosti poznate.
Kada pacijentica nije izričito izjavila što želi, surogat treba svoju odluku temeljiti na poznavanju pacijentovih vrijednosti i uvjerenja. Očito je da su
samo pojedinci koji su blisko povezani s pacijentom prikladni kao surogati kada je potrebna ovakva vrsta prosuđivanja. Surogati moraju biti
oprezni kako bi izbjegli uobičajenu zamku ubacivanja vlastitih vrijednosti i uvjerenja u proces donošenja odluka. Studije pokazuju da se to
događa vrlo često. Samo su pacijentove vrijednosti i uvjerenja relevantni za zamijenjenu prosudbu. Savjetnik za etiku trebao bi provjeriti da se ova
pogreška ne dogodi.
Dva važna pravna slučaja ilustriraju važnost zamjenskih donositelja odluka i zamjenske presude. U slučaju Nancy Cruzan (1990.), Vrhovni sud SAD
a bio je suočen sa zahtjevom njezinih roditelja, koji su bili njezini suskrbnici, da se njihovoj 26godišnjoj kćeri koja je bila u kroničnoj vegetativnoj
bolesti ukine umjetna prehrana i hidratacija. država zbog prometne nesreće. Pacijentica je prethodno dala izjave svojoj cimerici da ne bi željela
nastaviti svoj život ako ne bi mogla živjeti "napola normalno". Sud je, iako je prihvatio standard zamijenjene presude, odbio narediti uklanjanje
aparata za održavanje života jer nije bilo jasno zadovoljavaju li dokazi o pacijentovim preferencijama standarde dokazivanja Missourija. Sud je
odlučio da svaka država može usvojiti vlastite standarde dokazivanja u takvim slučajevima.Kad je slučaj vraćen prvostupanjskom sudu, sudac je
presudio da svjedočenje njezine cimerice, zajedno s dodatnim svjedočenjem njezinih prijatelja, predstavlja jasan i uvjerljiv dokaz Nancynih
preferencija. Umjetna prehrana i hidracija prekinuti su na zahtjev roditelja i umrla je za 2 tjedna (vidiOdjeljak 3.3.7 ).
Cruzan protiv direktora , Ministarstvo zdravstva Missourija, Vrhovni sud Sjedinjenih Država 497 US 261 (1990).
Sulmasy DP, Snyder L. Zamijenjeni interesi i prosudbe o najboljem interesu; integrirani model surogatnog odlučivanja. JAMA . 2010;304(17):1946–
1949. [PubMed: 21045102]
U slučaju Terri Schiavo (2005.) koji je bio široko razmotren, gospođa Schiavo bila je u kroničnom vegetativnom stanju 15 godina, hranjena putem
sonde. Njezin suprug, koji je sudski imenovan za njezinog zakonskog skrbnika, bio je ovlašten donijeti zamjensku presudu u njezino ime. G. Schiavo je
ustvrdio da je, prije njezine bolesti, njegova supruga izrazila svoju želju da se "ne održava na životu na stroju". Njezini šogor i šogorica potkrijepili su to
svjedočenje, koje su svi sudovi koji su sudili prihvatili kao jasan i uvjerljiv dokaz. Održavanje života prekinuto je unatoč brojnim prigovorima njezinih
roditelja, njezine braće i sestara te mnogih političkih osoba. Ova dva slučaja detaljnije su opisana u odjeljku 3.3.7 .
Sulmasy DP, Snyder L. Zamijenjeni interesi i prosudbe o najboljem interesu; integrirani model surogatnog odlučivanja. JAMA . 2010;304(17):1946–
Butler University
1949. [PubMed: 21045102] Access Provided by:
U slučaju Terri Schiavo (2005.) koji je bio široko razmotren, gospođa Schiavo bila je u kroničnom vegetativnom stanju 15 godina, hranjena putem
sonde. Njezin suprug, koji je sudski imenovan za njezinog zakonskog skrbnika, bio je ovlašten donijeti zamjensku presudu u njezino ime. G. Schiavo je
ustvrdio da je, prije njezine bolesti, njegova supruga izrazila svoju želju da se "ne održava na životu na stroju". Njezini šogor i šogorica potkrijepili su to
svjedočenje, koje su svi sudovi koji su sudili prihvatili kao jasan i uvjerljiv dokaz. Održavanje života prekinuto je unatoč brojnim prigovorima njezinih
roditelja, njezine braće i sestara te mnogih političkih osoba. Ova dva slučaja detaljnije su opisana u odjeljku 3.3.7 .
Mora se priznati da su mnoge studije pokazale da surogati često pogrešno vjeruju da znaju što bi članovi njihove obitelji htjeli. Jedna je studija, na
primjer, pokazala da surogati predviđaju pacijentove preferencije sa 68% točnosti. Čak su i tada surogati bili točniji od liječnika. Zamijenjeni standard
prosudbe se, dakle, ne može uvijek uzeti zdravo za gotovo. O informacijama surogata treba razgovarati, ispitati ih i provjeriti u odnosu na druge izvore
informacija. U najboljem slučaju, informacije dobivene od surogata mogu pomoći u formuliranju slike o vrijednostima i uvjerenjima pacijenta. Ipak,
legitimnim surogatima mora biti dopušteno da donose te odluke sve dok kliničari vjeruju da djeluju u dobroj vjeri.
2. Najbolji interesi . Ako su pacijentove vlastite preferencije nepoznate ili nejasne, surogat mora uzeti u obzir najbolje interese pacijenta. Ovo
zahtijeva da odluka surogata mora promicati dobrobit pojedinca, što se definira kao donošenje tih izbora o ublažavanju patnje, očuvanju ili
ponovnom uspostavljanju funkcije, te opsegu i održivoj kvaliteti života koje bi razumne osobe u sličnim okolnostima vjerojatno odabrale. O
konceptu najboljeg interesa detaljnije se govori u vezi s kvalitetom života u odjeljku 3.0.7 .
Može se dogoditi da pravilno imenovani surogat postupi neprikladno. On ili ona sami mogu pokazivati neke od gore navedenih znakova
nesposobnosti (vidi Odjeljak 2.2.3 ). Ako je tako, surogat mora biti diskvalificiran i pronađen drugi. Problematičnije je to što surogat može donijeti
odluke koje su jasno u suprotnosti s prethodno izraženim željama pacijenta ili najboljim interesima pacijenta.
Kada je odluka surogata izravno u suprotnosti s pacijentovim prethodno izraženim željama ili pacijentovim prethodnim uputama, takve odluke
treba osporiti od strane medicinskog tima. Dodatne konzultacije treba tražiti od etičkog povjerenstva, službe za etičko savjetovanje ili se obratiti
sudu. Jasno izražena prethodna preferencija trebala bi imati moralni prioritet. Kada pacijent nema prethodnu uputu ili nije izrazio prethodne
sklonosti o liječenju, a odluka surogata može izgledati protivno pacijentovim najboljim interesima (vidi Odjeljak 3.0.7), medicinski tim bi također
trebao osporiti odluku surogata. Međutim, budući da je najbolji interes notorno teško odrediti, konzultacije bi trebale uključivati barem opsežnu
raspravu sa surogatom kako bi se razabralo obrazloženje odluke. Dobro obrazložena prosudba o najboljem interesu surogata može se smatrati
konačnom.
Beauchamp TL, Childress JF. Okvir standarda za surogat odlučivanja. Načela biomedicinske etike . 8. izd. New York, NY: Oxford University Press; 2019.
Fritsch J, Petronio S, Helft PR, Torke AM. Donošenje odluka za hospitalizirane starije odrasle osobe: etički čimbenici koje uzimaju u obzir obiteljski
surogati. J Clin Etika . 2013;24(2):125–134. [PubMed: 23923811]
Shalowitz DI, GarrettHayes E, Wendler D. Točnost surogatnih donositelja odluka. Arch Intern Med . 2006;166:493497. [PubMed: 16534034]
Sulmasy DP, Terry PB, Weisman CC, et al. Točnost zamijenjenih prosudbi kod bolesnika s terminalnom dijagnozom. Ann Intern Med . 1998;128:621
629. [PubMed: 9537935]
Torke AM, Alexander C, Lantos J, et al. Odnos liječniksurogat. Arch Intern Med . 2007;167:11171121. [PubMed: 17563018]
2.4.3 Implicitni pristanak
U hitnim slučajevima opasnim po život, pacijenti možda neće moći izraziti svoje želje ili dati svoj pristanak jer su bez svijesti ili u šoku. Suprogat možda
nije dostupan. U takvim situacijama postalo je uobičajeno da liječnici pretpostavljaju da bi pacijent dao pristanak ako bi to mogao učiniti, jer bi
alternativa bila smrt ili teški invaliditet. To se ponekad naziva implicitni pristanak. Pacijent, naravno, ne daje pristanak; liječnik pretpostavlja da bi
pacijent pristao na liječenje kad bi mogao. S etičkog gledišta, načelo dobročinstva, koje propisuje da je osoba dužna pomoći osobi kojoj je pomoć
ozbiljno potrebna, etičko je opravdanje za hitno liječenje nesposobne osobe. Razumna je pretpostavka da bi osoba, kad bi mogla, prihvatila pomoć u
kritičnoj situaciji. Implicitni pristanak također pruža liječniku pravnu obranu od naknadnog punjenja baterije, iako ne može braniti od optužbi za grubi
nemar ako je hitno liječenje daleko ispod prihvatljivih standarda skrbi.
2.4.4 Odluke za pacijente kojima nedostaju surogati (pacijenti bez zastupnika)
Pacijent koji je izgubio sposobnost odlučivanja možda nema osobu koja bi se mogla identificirati kao surogat. Ponekad se koristi termin unfriended ili
unresendented pacijent . Pacijenti bez zastupnika su pacijenti koji nemaju sposobnost odlučivanja, koji nemaju unaprijed uputu i koji nemaju
dostupnu osobu koja bi djelovala kao njihov surogat donositelj odluka. Pacijenti bez zastupništva vrlo su ranjivi jer su nesposobni i nemaju surogat, i
pacijent pristao na liječenje kad bi mogao. S etičkog gledišta, načelo dobročinstva, koje propisuje da je osoba dužna pomoći osobi kojoj je pomoć
Butler University
ozbiljno potrebna, etičko je opravdanje za hitno liječenje nesposobne osobe. Razumna je pretpostavka da bi osoba, kad bi mogla, prihvatila pomoć u
Access Provided by:
kritičnoj situaciji. Implicitni pristanak također pruža liječniku pravnu obranu od naknadnog punjenja baterije, iako ne može braniti od optužbi za grubi
nemar ako je hitno liječenje daleko ispod prihvatljivih standarda skrbi.
2.4.4 Odluke za pacijente kojima nedostaju surogati (pacijenti bez zastupnika)
Pacijent koji je izgubio sposobnost odlučivanja možda nema osobu koja bi se mogla identificirati kao surogat. Ponekad se koristi termin unfriended ili
unresendented pacijent . Pacijenti bez zastupnika su pacijenti koji nemaju sposobnost odlučivanja, koji nemaju unaprijed uputu i koji nemaju
dostupnu osobu koja bi djelovala kao njihov surogat donositelj odluka. Pacijenti bez zastupništva vrlo su ranjivi jer su nesposobni i nemaju surogat, i
zato što često dolaze iz marginaliziranih skupina kao što su beskućnici, mentalno bolesni i oni s problemima ovisnosti o drogama.
S L UČAJ. Starija beskućnica kolabirala je na autobusnoj stanici. Ona ne nosi nikakav identitet. Odvoze je na hitnu. Užasno je
pothranjena s posljednjim stadijem bolesti jetre. Ima i upalu pluća. Intubirana je, na temelju hitnog implicitnog pristanka. Ona
ostaje stuporozna. Nakon 3 dana na JILu razvija hepatorenalni sindrom i zatajenje bubrega. Hitna dijaliza se pokreće na temelju
p r ešutnog pristanka. No, nakon tjedan dana postavlja se pitanje prekida respiratorne potpore i dijalize, jer je njezina temeljna
bolest kronično zatajenje jetre te zbog dobi i komorbiditeta nije kandidat za transplantaciju.
KOMENTAR. Može se pokrenuti sudski postupak za imenovanje skrbnika za ovog pacijenta. Bolnički odjel za socijalni rad vješt je u ovom zadatku.
Međutim, često je potrebno dosta vremena i, kao u ovom slučaju, kritična potreba za nadomjestkom rodila se polako. Ne postoji dogovoreni pristup
problemu ove vrste.
Etička povjerenstva ili bolnički imenovani zastupnici pacijenata angažirani su da pregledaju slučaj i, na temelju načela dobročinstva i neškodljivosti,
daju savjete u vezi s liječenjem. Međutim, etička povjerenstva i zastupnici pacijenata bolnička su tijela i kao takva otvorena za optužbe o sukobu
interesa. Glavni pristup koji se koristi za ove teške slučajeve pacijenata bez zastupanja je da pacijentov liječnik ili liječnički tim, ponekad uz konzultacije
s drugim liječnicima, donose važne odluke za pacijente, uključujući odluke o kraju života. Nedavna multicentrična studija pokazala je da je 81% odluka
o kraju života za nezastupljene pacijente donio pacijentov medicinski tim, bilo sam ili u dogovoru s drugim liječnicima. Ova je studija pokazala,
iznenađujuće,da je etičko povjerenstvo preispitivalo odluku kliničkog tima u manje od 20% slučajeva. Ovaj pristup kliničara kao surogata donositelja
odluka kritiziran je na temelju toga da je to neprikladna i potencijalno konfliktna uloga za kliničare te da tom pristupu nedostaju standardi
proceduralne pravednosti. Kritičari su sugerirali da umjesto da odlučuju kliničari, treba tražiti više perspektiva, uključujući onu etičkih povjerenstava,
etičkih konzultanata i zagovornika pacijenata. Po našem mišljenju, važno je da bolnice formuliraju politiku koja osigurava transparentan proces
donošenja odluka o liječenju ove ranjive populacije pacijenata.Ovaj pristup kliničara kao surogata donositelja odluka kritiziran je na temelju toga da je
to neprikladna i potencijalno konfliktna uloga za kliničare te da tom pristupu nedostaju standardi proceduralne pravednosti. Kritičari su sugerirali da
umjesto da odlučuju kliničari, treba tražiti više perspektiva, uključujući onu etičkih povjerenstava, etičkih konzultanata i zagovornika pacijenata. Po
našem mišljenju, važno je da bolnice formuliraju politiku koja osigurava transparentan proces donošenja odluka o liječenju ove ranjive populacije
pacijenata.Ovaj pristup kliničara kao surogata donositelja odluka kritiziran je na temelju toga da je to neprikladna i potencijalno konfliktna uloga za
kliničare te da tom pristupu nedostaju standardi proceduralne pravednosti. Kritičari su sugerirali da umjesto da odlučuju kliničari, treba tražiti više
perspektiva, uključujući onu etičkih povjerenstava, etičkih konzultanata i zagovornika pacijenata. Po našem mišljenju, važno je da bolnice formuliraju
politiku koja osigurava transparentan proces donošenja odluka o liječenju ove ranjive populacije pacijenata.važno je da bolnice formuliraju politiku
koja osigurava transparentan proces donošenja odluka o liječenju ove ranjive populacije pacijenata.važno je da bolnice formuliraju politiku koja
osigurava transparentan proces donošenja odluka o liječenju ove ranjive populacije pacijenata.
MontgomeryHunter K. Ograničavanje liječenja u društvenom vakuumu: grčki zbor za Williama T. Arch Intern Med . 1. travnja 1985.; 145 (4): 711–713.
White DB, Jonsen A, Lo B. Etički izazovi kada kliničari djeluju kao surogati za nezastupljene pacijente. Am J Crit Care . 2012;21:202207. [PubMed:
22549577]
White DB, Curtis JR, Wolf LE. Održavanje života pacijenata bez surogata koji donosi odluke: tko odlučuje? Ann Intern Med . Srpanj 2007;147(1):34–40.
2.4.5 Pristanak maloljetnika
Obiteljskim liječnicima i drugim liječnicima koji obično liječe odrasle osobe mogu se obratiti mlade osobe koje još nisu navršile zakonsku dob za
pristanak (18 godina u svim državama). Takve osobe mogu se liječiti samo uz pristanak roditelja ili zakonskog skrbnika. Međutim, postoji nekoliko
iznimaka od ovog pravila:
1. U hitnim situacijama kada se ne može dobiti dopuštenje.
2. Gotovo sve jurisdikcije sada imaju posebne odredbe za liječenje određenih stanja bez pristanka roditelja maloljetnika. Ova stanja obično uključuju
korištenje droga i spolne bolesti (kontracepcija, pobačaj i mentalne bolesti ponekad su uključeni, a ponekad su posebno isključeni). Većina država
dopušta maloljetnicima da donose odluke o kontracepciji i liječenju zlostavljanja, bez dopuštenja roditelja.
2.4.5 Pristanak maloljetnika
Butler University
Obiteljskim liječnicima i drugim liječnicima koji obično liječe odrasle osobe mogu se obratiti mlade osobe koje još nisu navršile zakonsku dob za
Access Provided by:
pristanak (18 godina u svim državama). Takve osobe mogu se liječiti samo uz pristanak roditelja ili zakonskog skrbnika. Međutim, postoji nekoliko
iznimaka od ovog pravila:
1. U hitnim situacijama kada se ne može dobiti dopuštenje.
2. Gotovo sve jurisdikcije sada imaju posebne odredbe za liječenje određenih stanja bez pristanka roditelja maloljetnika. Ova stanja obično uključuju
korištenje droga i spolne bolesti (kontracepcija, pobačaj i mentalne bolesti ponekad su uključeni, a ponekad su posebno isključeni). Većina država
dopušta maloljetnicima da donose odluke o kontracepciji i liječenju zlostavljanja, bez dopuštenja roditelja.
3. Emancipirani maloljetnik je mlada osoba koja živi neovisno o roditeljima, fizički, financijski ili na neki drugi način. Maloljetnici koji su u braku, oni u
oružanim snagama ili oni koji žive daleko od fakulteta smatraju se emancipiranima. Mogu zatražiti liječenje i biti liječeni bez pristanka roditelja.
4. "Punoljetni maloljetnik" označava osobu koja je ispod zakonske dobi i koja je još uvijek ovisna o roditeljima, ali se čini da donosi razumne
prosudbe. Ove mlade osobe postavljaju svojevrsnu dilemu liječniku od kojeg traže njegu. S jedne strane, čini se da mogu sami odlučiti; s druge
strane, njihovi roditelji ostaju zakonski odgovorni za njih. Pravna tijela zaključuju da liječnik može odgovoriti na njihove zahtjeve pod sljedećim
uvjetima: (a) pacijent je u diskrecijskoj dobi (15 ili više godina) i čini se da dovoljno razumije postupak i njegove rizike da može dati istinski
informirani pristanak; (b) da su medicinske mjere poduzete za vlastitu dobrobit pacijenta (tj. ne kao donatora transplantacije ili sudionika
istraživanja); (c) mjere se mogu opravdati kao potrebne liječničkim mišljenjem;i (d) postoji neki dobar razlog, uključujući jednostavno odbijanje
maloljetnika da to zatraži, zašto se ne može dobiti pristanak roditelja. Također je preporučljivo da liječnik s maloljetnom osobom razjasni sve
dogovore o naplati jer medicinski računi poslani roditeljima mogu narušiti povjerljivost pacijenta.
Benatar D. Neterapijske pedijatrijske intervencije. U: Singer PA, Viens AM, ur. Cambridgeov udžbenik biomedicinske etike . New York, NY: Cambridge
University Press; 2008: poglavlja 17, 18.
Goodlander EC , Berg JW. Donošenje odluka u pedijatriji: pacijenti u adolescenciji. U: Diekema DS, Mercurio MR, Adam MB, ur. Klinička etika u
pedijatriji. Udžbenik temeljen na slučajevima. New York, NY: Cambridge University Press; 2011.
2.4.6 Zakonsko ovlaštenje za liječenje
U svim jurisdikcijama postoje zakoni koji ovlašćuju psihijatre da obuzdaju mentalno bolesne osobe koje su opasne za sebe ili druge za psihijatrijsko
liječenje protiv njihove volje. Ovi se statuti odnose na osobe koje pate od duševnih bolesti, a dopušteno liječenje je samo liječenje duševnih bolesti. U
nekim situacijama mogu biti prisutne i mentalne bolesti i zdravstveni problemi. Ove situacije dvostrukih dijagnoza zaslužuju posebno razmatranje.
S L UČAJ. 75godišnjeg veterana Vijetnamskog rata u bolnicu dovodi prijatelj. Ima dugu povijest mentalnih bolesti i ovisnosti o
alkoholu . Pio je i halucinira da ga Viet Cong napada. Ostaje bez daha, dva puta se onesvijestio u zadnjih sat vremena i ne može
zadržati urin. Kaže da mu srce puca kroz grudi. Kaže da mora napustiti bolnicu jer je bombardirana. Prijemni liječnik piše u
kartonu: “Primijetio sam halucinacije i psihotične ideje; Stavljam pacijenta na medicinsko čekanje i zadržavam ga u bolnici na
promatranju. Dijagnoza: paroksizmalna supraventrikularna tahikardija. Lijekovi: haloperidol , digitalis. Daljnja procjena:
procijenite elektrolite.”
KOMENTAR. Postavlja se pitanje dopušta li zakonsko odobrenje za prisilnu hospitalizaciju liječenje, kao i liječenje psihičkih bolesti. Odgovor je da
ne. Statuti navode samo liječenje duševnih bolesti kao opravdanje za prisilni boravak. Ako je potrebno medicinsko liječenje, pacijent mora pristati ili,
ako to nije u mogućnosti učiniti, mora se pronaći zamjenska osoba koja donosi odluke. Ako je medicinsko liječenje potrebno za hitan slučaj koji
spašava život, dovoljan je implicitni pristanak.
PREPORUKA. Liječnik hitne službe (ED) trebao bi odmah zatražiti psihijatrijsko savjetovanje. Psihijatar konsultant pregledat će pacijenta i nakon
postavljanja dijagnoze paranoidne shizofrenije može odobriti prisilni smještaj na liječenje ovog psihičkog poremećaja. Liječnik ED nema tu ovlast.
Izraz medicinsko zadržavanje ponekad se koristi za opisivanje ovog postupka, ali je pogrešan iz dva razloga: (1) liječnici koji nisu psihijatri ne mogu
"zadržati" pacijente i (2) mogu se provoditi samo psihijatrijski tretmani.
2.5 NESURAĐIVANJE U TERAPIJSKOM ODNOSU
Terapeutski odnos čine dvije strane koje surađuju u nastojanju da postignu ciljeve medicine, odnosno liječenje i skrb. Obje strane se mogu povući,
djelomično ili potpuno, voljno ili nevoljno, iz ovog zajedničkog napora. Pacijenti mogu dati pristanak na preporuku liječenja, ali ne slijede
preporučeno liječenje, ai dalje žele nastaviti terapijski odnos. Ova situacija se nekada obično nazivala neusklađenost,iako se taj izraz danas rijetko
koristi zbog svog paternalističkog prizvuka. Problem, kako god ga zvali, može stvoriti stalne etičke dileme za sve uključene. Također, postoje situacije u
kojima liječnici i drugi zdravstveni radnici nisu voljni pružiti neke oblike skrbi. To otvara etički problem prigovora savjesti.
"zadržati" pacijente i (2) mogu se provoditi samo psihijatrijski tretmani.
Butler University
2.5 NESURAĐIVANJE U TERAPIJSKOM ODNOSU Access Provided by:
Terapeutski odnos čine dvije strane koje surađuju u nastojanju da postignu ciljeve medicine, odnosno liječenje i skrb. Obje strane se mogu povući,
djelomično ili potpuno, voljno ili nevoljno, iz ovog zajedničkog napora. Pacijenti mogu dati pristanak na preporuku liječenja, ali ne slijede
preporučeno liječenje, ai dalje žele nastaviti terapijski odnos. Ova situacija se nekada obično nazivala neusklađenost,iako se taj izraz danas rijetko
koristi zbog svog paternalističkog prizvuka. Problem, kako god ga zvali, može stvoriti stalne etičke dileme za sve uključene. Također, postoje situacije u
kojima liječnici i drugi zdravstveni radnici nisu voljni pružiti neke oblike skrbi. To otvara etički problem prigovora savjesti.
2.5.1 Šesto pitanje—je li pacijent nesposoban ili ne želi surađivati s medicinskim tretmanom? Ako je tako, zašto?
Liječnici imaju odgovornost preporučiti pacijentima način liječenja ili ponašanje koje bi, po liječničkoj procjeni, pomoglo pacijentu. Pacijenti imaju
pravo biti obaviješteni o koristima i rizicima povezanim s ovim preporukama te ih prihvatiti ili odbiti. Ta su prava i odgovornosti u načelu prilično jasni.
Međutim, pacijenti mogu propustiti djelovati u skladu s preporukama svog liječnika, ali će ipak nastaviti tražiti njegu liječnika. Umjesto izraza
nepridržavanje ili nepridržavanje , koristimo izraz nepoštivanje medicinskih preporuka.Problem koji se postavlja liječnicima je kako izvršiti svoje etičke
odgovornosti prema pacijentima koji traže pomoć, ali iz nekog razloga ne prihvaćaju ili ne mogu prihvatiti savjet ili pristati na ponuđeno liječenje.
2.5.2 Nesuradnja s medicinskim preporukama
Pacijent možda neće surađivati s preporučenim liječenjem iz mnogo razloga. Sljedeći slučajevi predstavljaju dva primjera ovog vrlo složenog
problema.
S L UČAJ I. Gospođa Cope je 42godišnja žena s dijabetesom ovisnim o inzulinu koja je, unatoč dobroj usklađenosti s režimom
inzulina i prehrane, imala česte epizode ketoacidoze i hipoglikemije koje su zahtijevale ponovljene hospitalizacije i posjete hitnoj
s l užbi. Posljednjih nekoliko godina njezin je dijabetes bolje kontroliran. Aktivno je uključena u svoj program za dijabetičare, pazila
je na svoje prehrambene navike i održavala idealnu tjelesnu težinu. Dvadeset i jednu godinu nakon pojave dijabetesa, čini se da
nema funkcionalnih ošt ećenja zbog svoje bolesti.
Prije tri godine gospođa Cope prošla je kroz buran razvod i izgubila izvršnu poziciju. Udebljala se 60 funti i postala je nemarna
prema inzulinskim lijekovima. Također je počela intenzivno piti alkohol . Tijekom ovih godina bila je potrebna česta primanja u
bolnicu zbog dijabetičkih komplikacija, uključu j ući (1) ketoacidozu, (2) traumatske i slabo zacjeljujuće rane na stopalima i (3)
probleme povezane s alkoholom. Dok je u bolnici, njen dijabetes je lakše kontrolirati, ali čak iu bolnici, često je nalaze u kantini
kako pretjerano jede. Na dva prijema utvrđena je razina alkohola u krvi veća od 200 mg/dL. Ubrzo nakon otpusta iz bolnice, njezina
dijabetička kontrola gubi kontrolu.
Njezin liječnik je frustriran. Za ponavljajuće medicinske probleme okrivljuje nespremnost pacijentice da aktivno sudjeluje u
vlastitoj njezi gubitkom težine, redovitim uzimanjem inzulina i odricanjem od alkohola . Pacijentica obećava da će promijeniti nači n
života, ali nakon otpusta iz bolnice, gotovo odmah se vraća. Liječnik je poziva da potraži psihijatrijsko savjetovanje. Ona se slaže .
Psihijatar predlaže program promjene ponašanja, koji se pokazuje neuspješnim.
Nakon 10 godina bliske suradnje s ovim pacijentom, liječnik razmišlja o povlačenju iz terapijskog odnosa, jer smatra da više ne
m ože pomoći pacijentu. "Zašto ovo nastaviti?" kaže on bolesniku. "Beskorisno je. Što god ja učinim, ti poništ iš.” Pacijent se opire
ovoj sugestiji. Žali se da je liječnik napušta. Opravdava li uporno nepoštivanje liječn ičkih savjeta etičku odluku o povlačenju iz
s l učaja?
KOMENTAR. Sljedeći komentari relevantni su za ovo pitanje:
1. Pacijenti poput gospođe Cope vrlo su frustrirajući za one koji se pokušavaju brinuti za njih. Povremeno će liječnik optužiti pacijenta (riječima ili
stavom) da je neodgovoran. Pacijent se stalno i očito namjerno uključuje u ponašanje koje predstavlja ozbiljan rizik za zdravlje, pa čak i za život.
Takvi pacijenti jako opterećuju odnos liječnika i pacijenta.
2. Optužba za neodgovornost može biti primjer etičke zablude “okrivljavanja žrtve”; stvarna krivnja može biti na moćnijoj strani koja pronađe način
da krivicu za vlastiti neuspjeh svali na one koji trpe njegove posljedice. Očigledna neodgovornost pacijenata može proizaći iz propusta liječnika da
educira, podrži i prenese osobnu brigu i interes za pacijenta. Čak štoviše, osobe mogu biti onesposobljene da se odgovorno brinu same za sebe
zbog načina na koji se njihov liječnik odnosi prema njima. Pretjerani paternalizam može ugušiti odgovornost. Iako liječnik gospođe Cope nije imao
te mane i uložio je brižne napore da podrži gospođu Cope, ovaj problem može ležati u pozadini mnogih slučajeva pacijentovog nesuradjivanja.
PREPORUKE
1. Važno je utvrditi djeluje li i u kojoj mjeri pacijent svojevoljno ili nehotično. Velik dio nekooperativnog ponašanja je dobrovoljan. Pacijenti ili odluče
ignorirati režim u korist drugih ponašanja koja cijene više od zdravlja (cilj koji se, u asimptomatskoj bolesti, ne može činiti vrlo hitnim ili
neposrednim) ili ne uspijevaju surađivati zbog čimbenika kao što su nepravilna rutina, komplicirani režim, uobičajena zaboravljivost ili loše
da krivicu za vlastiti neuspjeh svali na one koji trpe njegove posljedice. Očigledna neodgovornost pacijenata može proizaći iz propusta liječnika da
Butler University
educira, podrži i prenese osobnu brigu i interes za pacijenta. Čak štoviše, osobe mogu biti onesposobljene da se odgovorno brinu same za sebe
Access Provided by:
zbog načina na koji se njihov liječnik odnosi prema njima. Pretjerani paternalizam može ugušiti odgovornost. Iako liječnik gospođe Cope nije imao
te mane i uložio je brižne napore da podrži gospođu Cope, ovaj problem može ležati u pozadini mnogih slučajeva pacijentovog nesuradjivanja.
PREPORUKE
1. Važno je utvrditi djeluje li i u kojoj mjeri pacijent svojevoljno ili nehotično. Velik dio nekooperativnog ponašanja je dobrovoljan. Pacijenti ili odluče
ignorirati režim u korist drugih ponašanja koja cijene više od zdravlja (cilj koji se, u asimptomatskoj bolesti, ne može činiti vrlo hitnim ili
neposrednim) ili ne uspijevaju surađivati zbog čimbenika kao što su nepravilna rutina, komplicirani režim, uobičajena zaboravljivost ili loše
objašnjenje od strane liječnika. Neka nepridržavanja su nedobrovoljna, proizlaze iz dubokog emocionalnog poremećaja ili psiholoških poteškoća i
ambivalencije.
2. Ako liječnik ocijeni da je nesuradnja dobrovoljna, potrebno je poduzeti razumne napore racionalnog uvjeravanja. Ako oni ne uspiju, etički je
dopušteno da liječnik prilagodi terapijske ciljeve i učini najbolje u danim okolnostima. Također je etički dopušteno povući se iz slučaja nakon
savjetovanja pacijenta kako dobiti njegu iz drugih izvora. To treba učiniti u skladu s etičkim i pravnim standardima navedenim u sljedećem odjeljku.
3. Ako je nesuradnja rezultat psihičkog ili fizičkog poremećaja, liječnik ima snažnu etičku obvezu ostati uz pacijenta, prilagođavajući planove liječenja
neželjenoj situaciji. Treba potražiti stručnu pomoć u liječenju poremećaja. Liječnik će doživjeti veliku frustraciju, ali frustracija sama po sebi nije
dovoljna da opravda napuštanje pacijenta.
S L UČAJ II. Gospođa Cope je primljena na bolničko liječenje pretilosti s modificiranim režimom gladovanja koji štedi proteine. Više
puta je pronađena u kafeteriji kako vara na dijeti. Kliničari su uložili razumne napore da je uvjere da promijeni svoje ponašanje.
Donesena je odluka o njenom otpustu, protiv čega je ona oštro protestirala.
PREPORUKA. Etički je dopušteno da liječnik prekine terapijske napore i otpusti pacijenta iz bolnice. Ciljevi terapije su nedostižni zbog pacijentovog
nesudjelovanja u programu. Ova odluka može biti kulminacija duge povijesti nesuradnje koja je dovela do odluke liječnika da se povuče iz skrbi za
gospođu Cope.
Nesuradnja u medicinskom režimu složen je problem koji može biti ukorijenjen u psihološkim, društvenim ili ekonomskim značajkama života
pacijenta, kao iu poteškoćama razumijevanja i snalaženja u medicinskom sustavu. Na liječnicima je da razumiju duboke korijene ovog problema.
2.5.3 Pacijent koji izaziva probleme
Ponekad osobe koje se nalaze na liječenju u zdravstvenoj ustanovi mogu izazvati ozbiljne smetnje, pa čak i ugroziti druge pacijente. U isto vrijeme, oni
mogu željeti nastaviti liječenje. Liječnici koji se susreću s takvim zahtjevnim pacijentima mogu biti zabrinuti da bi njihovo otpuštanje zbog opasnosti za
druge ili uzrokovanih poremećaja moglo uzrokovati ozbiljne ozljede, čak i smrt, za pacijenta.
S L UČAJ. Gospodin RA, intravenski narkoman, primljen je treći put u 3 godine s dijagnozom bakterijskog endokarditisa. Prije tri
godine morao je zamijeniti mitralnu valvulu zbog Pseudomonas endokarditisa, a prije godinu dana morao je zamijeniti protetičk u
valvulu nakon što je obolio od endokarditisa izazvanog Staphylococcus aureusom . Sada je ponovno primljen sa S aureus
endokarditisom protetske valvule.
Nakon 1 tjedna antibiotske terapije, njegove hemokulture ostaju pozitivne. Jedan kardiokirurg odbija operaciju, govoreći da je
pacijent recidivist i da je ispravljanje njegove ovisnosti o drogama “uzaludno”. Drugi kirurg pristaje operirati. Gospodin RA pristaje
na operaciju otvorenog srca kako bi se ponovno zamijenio inficirani protetski mitralni zalistak. 10 dana postoperativno surađuje s
liječenjem i antibiotskom terapijom. Nakon ovog tretmana postaje afebrilan i hemokultura je negativna. Postoje planovi za otpust,
s venskim pristupom za antibiotike.
G. RA se tada počinje čudno ponašati. Izlazi iz sobe i izbiva satima, često propuštajući lijekove. U nekoliko navrata test urina
pokazuje prisutnost opijata i kinina , otkrivajući da koristi nedopuštene narkotike čak i dok se liječi od infektivnog endokarditisa.
Dva ponovljena testa hemokulture sada rastu S aureus. U dva odvojena navrata verbalno je zlostavljao dvije medicinske sestre koje
su ga prekoravale što nije u njegovoj sobi. Nekoliko pacijenata na odjelu žali se da im je prijetio. Medicinske sestre sumnjaju da se
drogom bavi i unutar bolnice. Ove informacije postaju poznate pacijentovom liječniku. Unatoč tome što pacijentov infektivni
endokarditis nije optimalno liječen, liječnik ga odmah otpušta iz bolnice.
KOMENTAR. Razmatranja koja dovode do etičkog opravdanja ove odluke su sljedeća:
1. Pacijentova upotreba intravenskih uličnih droga u isto vrijeme kada su njegovi liječnici pokušavali iskorijeniti njegov infektivni endokarditis
ukazuje na to da je vjerojatnost medicinskog uspjeha u ovom slučaju, i kratkoročnog i dugoročnog, bila niska. Liječnici nisu dužni liječiti osobe koje
ustraju u postupcima koji su u izravnoj suprotnosti s ciljevima liječenja.
2. Pacijent se želio liječiti, a istovremeno je nastavio sa svojim nasilnim ponašanjem. Liječnici su dužni utvrditi da je pacijent mentalno sposoban
su ga prekoravale što nije u njegovoj sobi. Nekoliko pacijenata na odjelu žali se da im je prijetio. Medicinske sestre sumnjaju da se
drogom bavi i unutar bolnice. Ove informacije postaju poznate pacijentovom liječniku. Unatoč tome što pacijentov infektivni
Butler University
endokarditis nije optimalno liječen, liječnik ga odmah otpušta iz bolnice. Access Provided by:
KOMENTAR. Razmatranja koja dovode do etičkog opravdanja ove odluke su sljedeća:
1. Pacijentova upotreba intravenskih uličnih droga u isto vrijeme kada su njegovi liječnici pokušavali iskorijeniti njegov infektivni endokarditis
ukazuje na to da je vjerojatnost medicinskog uspjeha u ovom slučaju, i kratkoročnog i dugoročnog, bila niska. Liječnici nisu dužni liječiti osobe koje
ustraju u postupcima koji su u izravnoj suprotnosti s ciljevima liječenja.
2. Pacijent se želio liječiti, a istovremeno je nastavio sa svojim nasilnim ponašanjem. Liječnici su dužni utvrditi da je pacijent mentalno sposoban
donositi takve odluke i da nije bolovao od metaboličke encefalopatije (vidi Odjeljak 2.2.3 ).
3. Pružatelji usluga trebaju pokušati razumjeti složene uzroke njegovog ponašanja i motivacije. Trebali bi izbjegavati "okrivljavati žrtvu". Treba uložiti
ozbiljne napore u savjetovanje, pregovaranje i razvoj planova ponašanja koji će mu razjasniti posljedice njegova ponašanja. Trebalo bi izdati rana i
ponovljena upozorenja. Jedan identificirani pružatelj usluga trebao bi biti odgovoran za rad s ovim pacijentom.
4. Osim nekooperativnim ponašanjem koje šteti sebi, remeti funkcioniranje bolnice i onemogućuje njegu drugih pacijenata. Ovo kontekstualno
obilježje daje dodatni argument u prilog njegovom razrješenju. Etička osnova ovog argumenta je poštenje: njegovo ponašanje uskraćuje drugim
pacijentima pravu pažnju.
PREPORUKA. Kliničari bi trebali shvatiti da primarni medicinski problem ovog pacijenta nije endokarditis, iako je to stanje ozbiljno. Kako je
primijetio prvi kirurg, radi se o ovisnosti o drogama, točnije o opijatima. Fokus njegovog liječenja trebao bi se prebaciti na liječenje tog problema,
vjerojatno lijekovima poput buprenorfina . Upravljanje ovisnošću zahtijeva dugotrajnu skrb i podršku. Usprkos tome, pacijent je u opasnosti od
kratkoročne smrti od druge epizode infektivnog endokarditisa. Po našem mišljenju, nakon liječenja ovisnosti o opijatima, pacijentov endokarditis
treba liječiti kirurškom intervencijom.
2.5.4 Odjava bez liječn ičkog savjeta
G. RA bi mogao jednostavno izaći iz bolnice prije nego što liječnici procijene da je njegovo liječenje adekvatno. Kada se pacijenti sami odluče otpustiti
na ovaj način, većina bolnica od njih traži da potpišu izjavu kojom potvrđuju da odlaze protivno liječničkom savjetu (AMA). Pacijenti se, međutim, ne
mogu prisiliti da potpišu izjavu; imaju pravo otići po želji. Dokument samo predstavlja pravni dokaz da je odlazak pacijenta bio dobrovoljan i da je
pacijent upozoren na rizike odlaska.
2.5.5 Prigovor savjesti
Preferencije pacijenata imaju značajan moralni autoritet i moraju se uzeti u obzir pri svakoj odluci o liječenju. Čak su i preferencije pacijenata
nesposobnih za odlučivanje relevantne za odluke onih koji moraju djelovati u njihovo ime. Međutim, autoritet preferencija pacijenata nije
neograničen. Etičke obveze liječnika definirane su ne samo željama pacijenata nego i ciljevima medicine. Liječnici nemaju obvezu poduzimati radnje
koje nadilaze ili su u suprotnosti s ciljevima medicine, čak ni kada to od njih zahtijevaju pacijenti. Pacijenti nemaju pravo zahtijevati od liječnika
pružanje medicinske skrbi koja je kontraindicirana, poput nepotrebnih operacija ili medicinski neprikladnih režima liječenja. Pacijenti ne smiju
zahtijevati od liječnika da čine bilo što nezakonito. Na primjer,liječnici ne smiju dati potvrdu o invaliditetu da pacijent nema ili na zahtjev pacijenta
propusti prijaviti zaraznu bolest koja se zakonski može prijaviti. Konačno, liječnici mogu odbiti udovoljiti željama pacijenta kada vjeruju da će ih time
učiniti sukrivcima u nečemu što smatraju nemoralnim.
Tradicionalno, medicinska etika zahtijeva od liječnika da se suzdrže od moralnih prosudbi o svojim pacijentima u pogledu medicinske skrbi. Na
primjer: (1) od liječnika hitne pomoći očekuje se da pruži kompetentnu skrb i ranjenom napadaču starije osobe i napadnutoj strani; i (2) liječnik bi
trebao liječiti, bez osude, spolnu bolest zaraženu u onome što liječnik smatra nemoralnom vezom. Međutim, unatoč ovoj profesionalnoj neutralnosti,
liječnici i medicinske sestre imaju svoje osobne moralne vrijednosti. Povremeno se od njih može tražiti ne samo da toleriraju ono što smatraju
nemoralom, već i da sudjeluju u onome što smatraju nemoralnom radnjom koju pacijent želi. Na primjer: (1) Muški pacijent traži od liječnika koji
smatra da je transseksualnost moralno pogrešna da prepiše ženske estrogenepromicati sekundarne ženske karakteristike; i (2) katolička medicinska
sestra je zamoljena da sudjeluje u pobačaju. Odbijanje sudjelovanja opisuje se kao prigovor savjesti, što znači prosudbu utemeljenu na iskreno
zauzetim moralnim vrijednostima da bi sudjelovanje u nekoj određenoj radnji predstavljalo kršenje vlastitih moralnih standarda. Obično zakoni koji
dopuštaju pobačaj i zakoni koji dopuštaju umiranje uz liječničku pomoć sadrže izričite iznimke za prigovor savjesti od strane liječnika i medicinskih
sestara.
Pružatelji usluga mogu se pozvati na prigovor savjesti u drugim situacijama koje mogu biti ne samo kontroverzne već i pravno neopravdane. Na
primjer, ljekarnik odbija izdati važeći recept za "pilulu za jutro poslije". Liječnik može savjesno prosuditi da je određeni zakon neetičan. Na primjer,
liječnik koji liječi pacijente s AIDSom uvjeren je da pušenje marihuane ublažava bol i mučninu kod uznapredovale bolesti, ali državni zakon zabranjuje
propisivanje medicinske marihuane.
Liječnici i medicinske sestre mogu odbiti suradnju u postupcima koje smatraju nemoralnima na temelju savjesti. Formiranje prigovora savjesti je
ozbiljan moralni čin. Poziva na promišljeno razmišljanje o moralnim temeljima prigovora io posljedicama držanja takvog stava. To implicira da je
dopuštaju pobačaj i zakoni koji dopuštaju umiranje uz liječničku pomoć sadrže izričite iznimke za prigovor savjesti od strane liječnika i medicinskih
Butler University
sestara.
Access Provided by:
Pružatelji usluga mogu se pozvati na prigovor savjesti u drugim situacijama koje mogu biti ne samo kontroverzne već i pravno neopravdane. Na
primjer, ljekarnik odbija izdati važeći recept za "pilulu za jutro poslije". Liječnik može savjesno prosuditi da je određeni zakon neetičan. Na primjer,
liječnik koji liječi pacijente s AIDSom uvjeren je da pušenje marihuane ublažava bol i mučninu kod uznapredovale bolesti, ali državni zakon zabranjuje
propisivanje medicinske marihuane.
Liječnici i medicinske sestre mogu odbiti suradnju u postupcima koje smatraju nemoralnima na temelju savjesti. Formiranje prigovora savjesti je
ozbiljan moralni čin. Poziva na promišljeno razmišljanje o moralnim temeljima prigovora io posljedicama držanja takvog stava. To implicira da je
prigovor savjesti voljan prihvatiti svaku pravnu odgovornost koja proizlazi iz kršenja zakona. Za prigovarača savjesti važno je javno objaviti svoj
prigovor. Prigovor savjesti ne smije biti samo predrasuda ili gađenje. Konačno, pružatelji usluga koji imaju prigovor savjesti na neke postupke mogu
uputiti pacijenta kooperativnijem pružatelju usluga. Čak je i ovo, međutim, kontroverzno. Neki prigovaraju da je pružatelj usluge preporuke suučesnik
u nemoralnoj radnji; najbolje je, kažu, jednostavno odbiti.Drugi tvrde da uputnica krivicu za svaki nemoralan postupak snosi one koji su u njemu
sudjelovali. Bez obzira na ovu kontroverzu, odbijanje liječenja koje bi uzrokovalo ozbiljnu štetu činilo bi se moralno neprihvatljivim. Institucije bi
trebale uspostaviti politike koje odražavaju državne zakone i moralne smjernice o prigovoru savjesti.
Curlin FA, Lawrence RE, Chin MH, Lantos JD. Religija, savjest i kontroverzne kliničke prakse. New Engl J Med . 2007;356:593600. [PubMed: 17287479]
Wicclair MR. Prigovor savjesti u zdravstvu: Etička analiza . Cambridge University Press; 2011.
2.5.6 Povlačenje iz slučaja i napuštanje pacijenta
Ponekad, kao što je slučaj gospođe Cope (vidi odjeljak 2.5.2 ), liječnik može najbolje poslužiti pacijentu tako što će odlučiti raskinuti odnos liječnik
pacijent. Glavni cilj liječnika je pomoći pacijentima u brizi za njihovo zdravlje. Ako se to pokaže nemogućim, liječnik može najbolje pokazati etičku
odgovornost povlačenjem iz slučaja.
Liječnici koji prekinu odnos s pacijentom ponekad se pitaju mogu li ih se optužiti za napuštanje. U pravnom smislu napuštanjeznači da liječnik, bez
pravodobne obavijesti, prestaje pružati skrb za pacijenta kojem je još uvijek potrebna medicinska pomoć ili da je liječnik otežan i nemaran (npr.
neuspjeh da primi pacijenta u trenutku hitne potrebe ili neuspjeh procijeniti stanje pacijenta dovoljno ozbiljnim da zahtijeva pozornost). Optužbi za
napuštanje obično se može poništiti dokazivanjem da je pacijent primio upozorenje na vrijeme da se dogovori za medicinsku skrb. Liječnik nije
zakonski obvezan dogovoriti daljnju njegu od drugog liječnika, iako postoji zakonska obveza davanja kompletne medicinske dokumentacije novom
liječniku. Ako liječnik namjerava održati odnos s pacijentom, ali će neko vrijeme biti nedostupan, postoji zakonska obveza dogovoriti osiguranje od
drugog liječnika.Neuspjeh da se to učini može se protumačiti kao napuštanje.
Stoga se liječnik može povući iz skrbi za pacijenta bez pravnog rizika. Odluka o tome treba zadovoljiti etičke i pravne standarde. Liječnici nasljeđuju
etičku tradiciju koja od njih zahtijeva da poduzmu teške zadatke, pa čak i rizike za skrb o osobama kojima je potrebna medicinska pomoć.
Neprijatnost, provokacija ili nesklonost nije dovoljan razlog da se liječnik oslobodi te dužnosti. Ta je obveza, naravno, ograničena s nekoliko uvjeta.
Ako pacijent upija previše vremena i energije, odvlačeći liječnika od drugih pacijenata; ako pacijent djeluje na način da osujeti dostižne medicinske
ciljeve; ili ako pacijent ugrožava druge otvorenim djelovanjem, etička obveza nastavka skrbi bila bi smanjena. Čini se da su ovi uvjeti potvrđeni u
slučaju g. RA. Konačno,liječnik može odbiti pružiti medicinski neučinkovite ili beskorisne tretmane.
2.5.7 Komplementarna/alternativna medicina
Neke osobe traže zdravstvenu skrb od alternativnih pružatelja izvan ili uz konvencionalnu znanstvenu medicinu. Procjenjuje se da jedan od svaka tri
odrasla Amerikanca obavi ukupno 425 milijuna posjeta alternativnim pružateljima usluga više nego što se posjeti liječnicima primarne zdravstvene
zaštite. Ovi pružatelji usluga uključuju naturopate, homeopate, kiropraktičare, akupunkturiste i praktičare tradicionalne kineske, indijske i indijanske
medicine. U nekoliko država liječnici homeopati i naturopati imaju licencu kao liječnici. Metode uključuju duhovno iscjeljivanje, fizičku manipulaciju,
posebne dijete, snimanje, tehnike opuštanja, masažu i vitaminsku terapiju, a pozornost se posvećuje prehrani, tjelovježbi i smanjenju stresa. Ove
metode su opisane kao alternativne ilikomplementarna medicina. Integrativna medicina označava programe koji pokušavaju pronaći i iskoristiti
dobrobiti alternativne i ortodoksne medicine. Neke ugledne medicinske ustanove uspostavile su programe integrativne medicine.
Adams KE, Cohen MH, Eisenberg D, Jonsen AR. Etička razmatranja komplementarnih i alternativnih medicinskih terapija u konvencionalnim
medicinskim okruženjima. Ann Intern With 2002;137:660664. [PubMed: 12379066]
Cohen MH. Alternativna i komplementarna medicina. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . New York, NY: Cambridge University
S L UČAJ. G. DS, 54godišnji muškarac, bio je pod nadzorom obiteljskog liječnika zbog sve teže anksioznosti i depresije. Liječnik ga
dobrobiti alternativne i ortodoksne medicine. Neke ugledne medicinske ustanove uspostavile su programe integrativne medicine.
Butler University
Access Provided by:
Adams KE, Cohen MH, Eisenberg D, Jonsen AR. Etička razmatranja komplementarnih i alternativnih medicinskih terapija u konvencionalnim
medicinskim okruženjima. Ann Intern With 2002;137:660664. [PubMed: 12379066]
Cohen MH. Alternativna i komplementarna medicina. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . New York, NY: Cambridge University
S L UČAJ. G. DS, 54godišnji muškarac, bio je pod nadzorom obiteljskog liječnika zbog sve teže anksioznosti i depresije. Liječnik ga
je prvo liječio fluoksetinom (Prozac), a potom paroksetinom (Paxil). Prilikom rutinske posjete pacijent se žali na drhtavicu,
znojenje i osjećaj uznemirenosti. Liječnik ispituje pacijenta, a pacijent nevoljko priznaje da je posjećivao "prirodnog iscjelitelja"
koji ga je nedavno potaknuo da uzima gospinu travu ( Hypericum perforatum ) kao lijek za depresiju. Liječnik obiteljske medicine
posumnja da bi pacijent mogao imati serotoninski sindrom te ga prima u bolnicu na promatranje.
KOMENTAR. Mnoge osobe koje posjećuju alternativne liječnike također su pod brigom redovitih liječnika, koristeći nekonvencionalne terapije kao
dodatke, a ne kao zamjene za konvencionalnu terapiju. Mnogi od tih pacijenata ne obavještavaju svoje redovne liječnike o primjeni alternativnog
liječenja. U slučaju gospodina DSa, kombinacija Paxila i gospine trave može uzrokovati visoke razine serotonina, a to može rezultirati po život
opasnim problemom poznatim kao serotoninski sindrom. Osobe su često motivirane tražiti alternativne tretmane jer su manje naporni i jeftiniji od
konvencionalnih tretmana ili zato što su pacijenti frustrirani neuspjehom konvencionalnog tretmana u ublažavanju problema kao što su kronična bol
u leđima, glavobolja, nesanica, anksioznost i depresija.Većina konvencionalnih liječnika malo zna o alternativnoj medicini, a mnogi je obično preziru i
omalovažavaju njezine tvrdnje.
Boyer W, Shannon M. Serotoninski sindrom. N Engl J Med . 2005;352:11121120. [PubMed: 15784664]
Clark PA. Etika alternativne medicine. J Politika javnog zdravstva . 2000;21:447455. [PubMed: 11214376]
PREPORUKE
1. Obični liječnici trebali bi poticati svoje pacijente da otkriju kako koriste alternativne lijekove. Trebaju se suzdržati od omalovažavajućih primjedbi
koje mogu spriječiti pacijente da govore o onome za što se boje da će dovesti do ljutnje ili ismijavanja od strane liječnika.
2. Konvencionalni liječnici trebali bi nastojati postići bolje razumijevanje sustava liječenja kojima pacijenti pribjegavaju i cijeniti njihova korisna
svojstva. Osobe često uzimaju supstance koje se reklamiraju ili promoviraju na web stranicama, bez nadzora alternativnih ili redovnih liječnika.
Ovaj lijek bez nadzora može imati nuspojave. Na primjer, sladić, biljka koja se koristi u mnogim dodacima koji se promoviraju za ublažavanje
umora, može značajno smanjiti serumski kalij; mnogi dodaci, poput ribljeg ulja, mogu utjecati na koagulaciju. Kada redoviti liječnici vide te učinke,
možda niti ne znaju da njihovi pacijenti koriste te tvari niti razumiju njihovu prirodu i rizike. Pacijente treba pitati koriste li alternativne
lijekove.Konzultacije s poznatim praktičarom komplementarne i alternativne medicine (CAM) ili programom mogu biti preporučljivi. Pouzdane
informacije o biljnim lijekovima mogu se pronaći uBotanical Safety Handbook (CRC Press) ili na HerbMed ( www.herbmed.org ). Također,
Nacionalni instituti za zdravlje (NIH) sada imaju Nacionalni centar za komplementarnu i alternativnu medicinu (nccam.nih.gov).
3. Kada pacijenti koriste alternativne terapije za ozbiljna stanja uz zanemarivanje dokazano učinkovitih terapija ili kada koriste terapije koje imaju
toksične učinke, liječnici bi trebali pažljivo objasniti posljedice takvog načina liječenja. Nespretan ili neinformiran pristup može potvrditi pacijente
u korištenju nepreporučljive terapije umjesto da ih preobrati na prikladniju.
4. U ozbiljnim stanjima, gdje uporaba alternativne medicine može spriječiti izlječenje ili biti opasna, liječnik bi trebao zatražiti pacijentovo dopuštenje
da kontaktira alternativnog pružatelja usluga, objasniti situaciju i dogovoriti program koji će biti prihvatljiv za pacijenta i u skladu s etikom oba
pružatelja usluga.
5. Bolnice bi trebale razviti politiku koja priznaje prevalenciju alternativnih terapija i uspostaviti smjernice za prihvatljivu suradnju između redovitih
liječnika i pružatelja alternativnih terapija.

Preferencije Pacijenata

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Preferencije Pacijenata

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Cruzan protiv direktora , Ministarstvo zdravstva Missourija, Vrhovni sud Sjedinjenih Država 497 US 261 (1990).

You might also like