Chapter 1 - Clinical Decision Making in Psychiatry

Butler
University
Access Provided by:
Trenutna dijagnoza i liječenje: Psihijatrija, 3e
Poglavlje 1: Kliničko odlučivanje u psihijatriji
Barry Nurcombe
SVRHA KLINIČKOG RASUĐIVANJA
Kroz kliničko razmišljanje kliničari prikupljaju, odvaguju i kombiniraju informacije potrebne za postavljanje dijagnoze; odlučiti koji je tretman
potreban; pratiti učinkovitost liječenja; i promijeniti svoje planove ako liječenje ne uspije. Stoga se proučavanje kliničkog razmišljanja tiče kognitivnih
procesa koji su u osnovi dijagnoze te planiranja i provedbe liječenja.
Dijagnoza ima tri svrhe: pomoći istraživanju, sažeti informacije i voditi liječenje. Za kliničare, glavna svrha dijagnoze je sažeti informacije na takav način
da usmjere liječenje. U jednom pristupu dijagnozi, kliničar uspoređuje obrazac kliničkih fenomena izmamljenih od pacijenta s idealiziranim obrascima
entiteta bolesti i odabire dijagnozu koja najbolje odgovara. U drugom pristupu, kliničar pokušava razumjeti određene okolišne, biološke, psihološke i
egzistencijalne čimbenike koji su doveli do trenutnog problema i produžili ga. Prvi pristup stoga traži zajedništvo i pristaje na generičko planiranje
liječenja. Drugi pristup naglašava jedinstvenost i prilagodbu liječenja pojedincu. U dobroj kliničkoj praksi,dva su pristupa komplementarna.
KLINIČKO RAZUMOVANJE I AKTUARSKO PREDVIĐANJE
Dijagnostika i liječenje su riskantni pothvati, puni mogućnosti pogreške koja može imati ozbiljne posljedice. Kako se pogreške mogu svesti na
minimum? S jedne strane su kliničari koji, nakon što su dobili informacije koje su općenito i nepotpune i inferencijalne, dijagnosticiraju pacijente i
koriste subjektivne vjerojatnosti za predviđanje ishoda. S druge strane su psihološki aktuari koji prirodno kliničko razmišljanje smatraju toliko
pogrešnim da je gotovo zastarjelo i koji ga nastoje zamijeniti pouzdanim statističkim formulama.
Provedena je znatna količina istraživanja o zabludama i pristranostima koje kliničare mogu odvesti na krivi put. Iz nekoliko razloga, takva su
istraživanja imala mali učinak na kliničku praksu. Aktuarski eksperimenti ponekad se čine umjetnima, ili čak namještenima (protiv kliničara), i mogu se
odbaciti kao irelevantni. Kliničari su skloni priznati da bi drugi mogli pogriješiti u razmišljanju, dok tvrde da je malo vjerojatno da bi oni sami to učinili.
Doista, kliničari često imaju određeni stupanj samopouzdanja koji im omogućuje preživljavanje u nesigurnom svijetu, i malo je vjerojatno da će
prihvatiti svoje nedostatke ako ne vide praktičan lijek. Naposljetku, kliničari se mogu bojati da će njihove misteriozne dijagnostičke vještine nestati i
biti zamijenjene računalnim strojevima, ako se njima diraju.
ISTRAŽIVANJE KLINIČKOG RASUĐIVANJA
Postoje tri vrste istraživanja kliničkog zaključivanja: klinička prosudba, teorija odlučivanja i praćenje procesa. Istraživanje kliničke prosudbe pokušava
identificirati kriterije kojima se kliničari služe pri donošenju odluka. Teorija odlučivanja istražuje nedostatke i pristranosti koje odvraćaju točnu
kliničku prosudbu. Praćenje procesa razjašnjava progresivne korake naturalističkog zaključivanja. Prve dvije vrste su statističke i preskriptivne, a treća
je normativna.
KLINIČKA PROSUDBA I TEORIJA ODLUČIVANJA
Prema modelu "leće" kliničke prosudbe, svaki pacijent pokazuje skup simptoma, znakova ili kriterija koje kliničar odvagne i kombinira kako bi donio
odluku (npr. je li pacijent u opasnosti od samoubojstva ili bi on ili ona trebali biti hospitaliziran). Istraživači pokušavaju "uhvatiti politiku" stručnjaka
koji donosi odluke kako bi konstruirali matematičke modele koji ponavljaju kliničku prosudbu.
S obzirom na nejasnu prirodu kliničkih podataka, medicinske odluke moraju biti vjerojatnosne. Sukladno tome, teoretičari odlučivanja temelje svoja
istraživanja na Bayesovom teoremu. Ovaj teorem kaže da je P (D/F) (vjerojatnost da je dijagnoza prisutna s obzirom na klinički nalaz) funkcija P (F/D)
(vjerojatnost da će nalaz biti povezan s tom dijagnozom), P (D ) (vjerojatnost dijagnoze u toj populaciji) i P (F) (vjerojatnost nalaza u toj populaciji).
Downloaded 20221226 11:29 A Your IP is 159.242.234.24
Tako,
Chapter 1: Clinical Decision Making in Psychiatry, Barry Nurcombe Page 1 / 8
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Intuitivni kliničar mjeri P (F/D) na temelju teorijskog znanja i iskustva. Međutim, P (F/D) mora se kombinirati s lokalnim osnovnim stopama i za bolest i
odluku (npr. je li pacijent u opasnosti od samoubojstva ili bi on ili ona trebali biti hospitaliziran). Istraživači pokušavaju "uhvatiti politiku" stručnjaka
Butler University
koji donosi odluke kako bi konstruirali matematičke modele koji ponavljaju kliničku prosudbu.
Access Provided by:
S obzirom na nejasnu prirodu kliničkih podataka, medicinske odluke moraju biti vjerojatnosne. Sukladno tome, teoretičari odlučivanja temelje svoja
istraživanja na Bayesovom teoremu. Ovaj teorem kaže da je P (D/F) (vjerojatnost da je dijagnoza prisutna s obzirom na klinički nalaz) funkcija P (F/D)
(vjerojatnost da će nalaz biti povezan s tom dijagnozom), P (D ) (vjerojatnost dijagnoze u toj populaciji) i P (F) (vjerojatnost nalaza u toj populaciji).
Tako,
Intuitivni kliničar mjeri P (F/D) na temelju teorijskog znanja i iskustva. Međutim, P (F/D) mora se kombinirati s lokalnim osnovnim stopama i za bolest i
za nalaz—baznim stopama koje su kliničari često nepoznati ili ih ignoriraju. Nepoznavanje Bayesovog teorema i drugih pristranosti mogu unijeti
nekoliko pogrešaka u kliničko zaključivanje ( Tablica 11 ).
Tablica 1–1
Uobičajene pogreške u kliničkom zaključivanju
Ako skup kliničkih nalaza (F) odgovara sindromu iz udžbenika (D), kliničari su skloni dijagnosticirati ga bez dovoljnog uzimanja u obzir P (D) i P (F).
Clinicians must often rely on their subjective estimations of P(D) and P(F). They tend to be overconfident concerning the accuracy of these estimations.
Clinicians may overestimate P(D) as a result of recent experience (e.g., reading a journal article). Thus, exotic disorders may be overdiagnosed.
Clinicians are conservative. Despite corrective feedback, they are slow to correct their subjective baserates.
Clinicians are prone to rely too much on confirmatory data, whereas negative evidence is more powerful.
Early preference for a particular diagnostic hypothesis may be hard to dislodge and can deflect the subsequent collection or evaluation of evidence.
Teorija odlučivanja najčešće se primjenjivala na konvergentne probleme na primjer, treba li ili ne hospitalizirati pacijenta. Bolji izbor trebao bi biti
onaj koji ima najveću očekivanu korisnost. Očekivana korisnost je proizvod vjerojatnosti ishoda i njegove subjektivne korisnosti (npr. koliko visoko
pacijent ili liječnik cijeni taj ishod). Razmotrimo sljedeći slučaj:
14godišnja djevojčica je procijenjena na odjelu pedijatrijske bolnice nakon što je uzela preveliku dozu od 50 tableta acetaminofena . Prethodno je
jednom pokušala samoubojstvo. Nedavni pokušaj samoubojstva dogodio se nakon što ju je odbio dečko. Bolesnik je emocionalno labilan i klinički
depresivan. Neprijateljski je raspoložena prema svojoj majci i odbija pristati na "ugovor bez samoubojstva". Posljedice hospitalizacije pacijentice u
odnosu na nehospitalizaciju, već upućivanje na izvanbolničko liječenje mogu se prikazati na slici 11 . Od kliničara se očekuje da se odluči za izbor koji
vodi do veće očekivane korisnosti.
Slika 1–1
Procjena očekivane korisnosti.
vodi do veće očekivane korisnosti.
Butler University
Slika 1–1
Access Provided by:
Procjena očekivane korisnosti.
Međutim, kliničke odluke obično su složenije nego što se mogu prikazati jednostavnim stablom odlučivanja tipa prikazanog na slici 11 . Konstruirana
su višestruka granasta stabla odlučivanja da–ne za pomoć u donošenju dijagnostičkih odluka (vidi, npr. Dodatak A u Dijagnostičkom i statističkom
priručniku za mentalne poremećaje, četvrto izdanje [DSM4]) i za kodiranje stručnih odluka o liječenju. Korisnost i vjerojatnost također su važna
razmatranja kada se poduzimaju analize troškova i koristi—na primjer, u vezi s poželjnošću postupaka masovnog pregleda.
Istraživanje je pokazalo da kliničari ne slijede uvijek očekivani model korisnosti. Na primjer, donošenje odluka može biti pristrano zbog spremnosti s
kojom se određeni ishod može sjetiti, osobito ako je imao emocionalni utjecaj na kliničara (npr. pacijentovo nedavno samoubojstvo). Na donošenje
odluka također utječe način na koji su problemi predstavljeni. Na primjer, tretman koji spašava 800 od 1000 života može biti bolji od onog koji žrtvuje
200 od 1000 (iako su te dvije situacije jednake u riziku). Nadalje, vjerojatnost ishoda ponekad može utjecati na subjektivnu procjenu njegove
korisnosti, dok bi teoretski to dvoje trebalo biti neovisno.
Američka psihijatrijska udruga: Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje , 4. izd. Tekst revidiran. Washington, DC: American
Psychiatric Publishing, 2000.
Američka psihijatrijska udruga: Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje , 5. izdanje. Washington, DC: American Psychiatric
Publishing, 2013.
Schwartz S, Griffin T: Medicinsko razmišljanje . Berlin: Springer, 1986.
Weinstein MC, Fineberg HV: Analiza kliničke odluke . Philadelphia: WB Saunders, 1980.
P r aćenje procesa
Uspoređujući stručnjake s početnicima, istraživači su pratili korake naturalističkog razmišljanja u područjima kao što su šah, fizika, matematika,
neurologija, obiteljska praksa, interna medicina, radiologija i psihijatrija. Šahovski stručnjak je, na primjer, iz iskustva izgradio sjećanje na možda 50
000 uzoraka šahovske ploče. Svaki uzorak povezan je s mogućim potezima. Brzo usklađivanje uzoraka dinamički povezano s dobrim izborom
sljedećeg poteza objašnjava sposobnost šahovskog stručnjaka da igra i porazi više novaka istovremeno. Stoga je prepoznavanje uzoraka povezano sa
Schwartz S, Griffin T: Medicinsko razmišljanje . Berlin: Springer, 1986.
Butler University
Weinstein MC, Fineberg HV: Analiza kliničke odluke . Philadelphia: WB Saunders, 1980. Access Provided by:
P r aćenje procesa
Uspoređujući stručnjake s početnicima, istraživači su pratili korake naturalističkog razmišljanja u područjima kao što su šah, fizika, matematika,
neurologija, obiteljska praksa, interna medicina, radiologija i psihijatrija. Šahovski stručnjak je, na primjer, iz iskustva izgradio sjećanje na možda 50
000 uzoraka šahovske ploče. Svaki uzorak povezan je s mogućim potezima. Brzo usklađivanje uzoraka dinamički povezano s dobrim izborom
sljedećeg poteza objašnjava sposobnost šahovskog stručnjaka da igra i porazi više novaka istovremeno. Stoga je prepoznavanje uzoraka povezano sa
izborom strateške opcije. Stručnost dijagnostičara je slična: prepoznavanje nepotpunog kliničkog obrasca koji se djelomično podudara sa sjećanjem
na dijagnostički sindrom povezano je s taktičkim izborima za izazivanje, procjenu,i integraciju daljnjih dokaza za rješavanje dijagnostičke zagonetke.
Kliničko razmišljanje je vrsta "ograničene racionalnosti" u kojoj kliničar pretvara otvoreni problem (tj. "prostor problema" bez jasne krajnje točke) u
niz zatvorenih problema ("mali svjetovi"), svaki sa hipotetskom krajnjom točkom. Drugim riječima, otvoreni problem je preoblikovan kao niz
zatvorenih problema koji organiziraju potragu za dokazima. Cijeli proces ovisi o općoj kognitivnoj sposobnosti i specifičnom iskustvu s vrstom
problemskog prostora o kojem je riječ. Nadalje, dijagnoza nije statična krajnja točka, već dinamična usputna stanica na putu do liječenja. Put odluke
prema dijagnozi prikazan je u tablici 12 i detaljnije je opisan u odjeljcima koji slijede.
Tablica 1–2
Put odluke prema dijagnozi
1. Komunicirajte i izvucite relevantne podatke.
2. Uočite istaknute znakove.
3. Ocijenite značaj istaknutih znakova.
4. Donesite kliničke zaključke.
5. Sastavite značajne znakove i kliničke zaključke kao klinički obrazac.
6. Na temelju uzorka generirajte niz kategoričkih i dinamičkih dijagnostičkih hipoteza.
7. Osmislite plan istrage i potražite i nepotvrdljive i potvrdne dokaze.
8. Na temelju novih dokaza, postupno revidirajte, isključite ili preinačite dijagnostičke hipoteze.
9. Donesite dijagnostički zaključak.
Izazivanje i opažanje istaknutih znakova
Čak i prije nego što je pacijent pregledan, kliničar je mogao prikupiti naznake, na primjer, od agenta koji ga upućuje. Dok pacijent ulazi u ordinaciju,
prije početka intervjua, kliničar skenira pacijentove oči, lice, kožu, odjeću, hod, koordinaciju, držanje i glas kako bi uočio istaknute znakove (npr.
"blijed, stariji, slab, otrcan odjevena žena zabrinutog izgleda koja koristi štap za hodanje, favorizirajući lijevu nogu"). Kliničar mora biti svjestan
relevantnih znakova, razlikujući ih od ogromne količine buke u perceptivnom polju. U početku, mreža je postavljena široko kako bi se povećala
mogućnost ispravnog prepoznavanja istaknutih znakova, možda nauštrb opažanja podataka koji se pokažu irelevantnima. Međutim, kako
dijagnostički proces napreduje, prikupljanje dokaza postaje sve više i više usredotočeno.
Pacijent sjeda i razgovor počinje. Držanje kliničara, prijemljivost i empatična komunikacija potiču pacijenta da ispriča svoju priču. Više znakova se
dobiva iz pacijentovog spontanog prikaza sebe.
Ocjenjivanje znakova i donošenje zaključaka
Od ogromne količine buke, iskusni kliničar zna što treba tražiti. Na primjer, manje je vjerojatno da će pjege biti relevantne nego plave usne (iako, u
određenim okolnostima, pjege mogu biti relevantne). Plave usne, međutim, moraju se procijeniti prije nego što se smatraju značajnim (tj.
abnormalnim). Je li pacijent jeo bobičasto voće ili je plavilo cirkulatornog porijekla? Ako je plavilo cirkulatornog porijekla, je li to posljedica središnje ili
periferne disfunkcije?
Ako pacijent kaže da ljudi pričaju o njemu ili njoj, kliničar mora odlučiti temelji li se ta pritužba na stvarnosti, je li pretjerivanje stvarnosti ili se temelji na
lažnom uvjerenju (tj. zabludi). Iskusni kliničar isprva donosi provizorne zaključke koje je on ili ona spreman revidirati ako ih naknadne informacije ne
potvrđuju.
Sastavljanje znakova i zaključaka kao kliničkog obrasca
Ubrzo nakon početka kliničkog susreta, kliničar počinje oblikovati znakove i zaključke u probne obrasce koji tvore srž kliničkog razmišljanja; na
određenim okolnostima, pjege mogu biti relevantne). Plave usne, međutim, moraju se procijeniti prije nego što se smatraju značajnim (tj.
Butler University
abnormalnim). Je li pacijent jeo bobičasto voće ili je plavilo cirkulatornog porijekla? Ako je plavilo cirkulatornog porijekla, je li to posljedica središnje ili
Access Provided by:
periferne disfunkcije?
Ako pacijent kaže da ljudi pričaju o njemu ili njoj, kliničar mora odlučiti temelji li se ta pritužba na stvarnosti, je li pretjerivanje stvarnosti ili se temelji na
lažnom uvjerenju (tj. zabludi). Iskusni kliničar isprva donosi provizorne zaključke koje je on ili ona spreman revidirati ako ih naknadne informacije ne
potvrđuju.
Sastavljanje znakova i zaključaka kao kliničkog obrasca
Ubrzo nakon početka kliničkog susreta, kliničar počinje oblikovati znakove i zaključke u probne obrasce koji tvore srž kliničkog razmišljanja; na
primjer, (1) potencijalno smrtonosan pokušaj samoubojstva; (2) ljutita, depresivna, raščupana adolescentica koja leži u bolničkom krevetu; (3)
nekooperativnost i omalovažavanje prema ispitivaču; (4) za kojeg se kaže da je prethodno pokušao samoubojstvo (vrijeme i smrtnost u ovom trenutku
nisu sigurni). Učinkovitost i točnost raspoznavanja uzoraka razlikuje stručnjaka od početnika, kao i učinkovitost s kojom stručnjak uspoređuje kliničke
obrasce, koliko god oni bili nepotpuni, sa svojim sjećanjem na dijagnostičke sindrome.
Generiranje kategoričkih i dinamičkih hipoteza
Uzorak potiče hipoteze, a hipoteze organiziraju naknadno kliničko ispitivanje. Kapacitet radne memorije ograničava niz hipoteza između četiri i šest.
Niz hipoteza može biti linearan ili hijerarhijski (vidi slike 12 i 13 za primjere). Hipotetsko razmišljanje sprječava prerano zaključivanje jedne dijagnoze
i štedi kratkoročno pamćenje dijeljenjem informacija izvedenih iz znakova i zaključaka u strateške jedinice, od kojih se za svaku može planirati
sustavna potraga za dokazima. Hipoteze su otvorene za reviziju u svjetlu novih informacija proizašlih iz procesa ispitivanja.
Slika 1–2
Primjer linearnog niza hipoteza.
Slika 1–3
Primjer hijerarhijske hipoteze.
Generirane dijagnostičke hipoteze obično su mješavina kategoričkih i dinamičkih tipova. Kategoričke hipoteze izražene su u smislu DSM5 ili slične
taksonomije. Dinamičke hipoteze (npr. "ranjivost na odbacivanje u vezi s očevim napuštanjem") djeluju paralelno s kategoričkim hipotezama i ne
isključuju ih.
Butler University
Slika 1–3
Access Provided by:
Primjer hijerarhijske hipoteze.
Generirane dijagnostičke hipoteze obično su mješavina kategoričkih i dinamičkih tipova. Kategoričke hipoteze izražene su u smislu DSM5 ili slične
taksonomije. Dinamičke hipoteze (npr. "ranjivost na odbacivanje u vezi s očevim napuštanjem") djeluju paralelno s kategoričkim hipotezama i ne
isključuju ih.
Osmišljavanje plana istrage i traženje dokaza
Proces ispitivanja (tj. anamneza, pregled mentalnog statusa, fizički pregled, laboratorijsko testiranje, posebna ispitivanja i informacije iz kolateralnih
izvora, prošlih zapisa i konzultacija) ima dva aspekta: standardni i diskrecijski. Kliničari standardiziraju svoje prikupljanje podataka (npr. prošla
medicinska povijest, ispitivanje mentalnog statusa), šireći mrežu kako bi prikupili važne znakove i dokaze kod ljudi iz određene dobi, etničke ili
društvene skupine. Na primjer, pitanja o zlouporabi supstanci, fizičkom i seksualnom zlostavljanju, suicidalnim idejama i antisocijalnom ponašanju
gotovo su obvezna za adolescentne pacijente. Slično tome, određeni biokemijski testovi urina i krvi te hematološki testovi mogu biti dio standardnog
pregleda za hospitalizirane pacijente. Međutim, većim je dijelom plan ispitivanja diskrecijski.Osmišljen je za dobivanje informacija relevantnih za niz
dijagnostičkih hipoteza.
Revidiranje, brisanje ili prihvaćanje hipoteza
Izmjene standardne anamneze, pregleda mentalnog statusa i fizičkog pregleda određuju se dijagnostičkim hipotezama. Na primjer, ako se pretpostavi
trovanje olovom (npr. kao uzrok hiperaktivnosti u djetinjstvu), kliničar će se raspitati o djetetovom fizičkom okruženju (npr. izloženost staroj boji,
baterijama ili tetraetilolovu), pregledati djetetove zube i desni, ispitati djetetove zube i zubno meso. te ispitati djetetovu krv i urin. Plan ispitivanja daje
podatke koji upotpunjuju klinički obrazac iz kojeg su izvedene preliminarne hipoteze i omogućuje kliničaru da odbaci hipoteze ili ih pročisti.
Dolazak do dijagnostičkog zaključk a
Kada se prikupi dovoljno dokaza, kliničar važe i sažima dokaze koji podupiru ili opovrgavaju hipoteze koje još nisu odbačene. Ponekad je samo jedna
dijagnoza nedovoljna, pa su potrebne dvije ili više dijagnoza da bi se objasnio heterogeni obrazac kliničkih obilježja. Zatim, kliničar proširuje
dijagnozu, kombinirajući dinamičke i kategoričke dijagnoze u dijagnostičku formulaciju (vidi Poglavlje 36 ).
Cox K: Uočavanje kliničkih dokaza. Med Educ 2002;36:1189. [PubMed: 12472755]
Dowe J, Elstein A: Profesionalna prosudba . Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1988.
Elstein AS, Shulman LS, Sprafka SA: Rješavanje medicinskih problema . Cambridge, MA: Harvard University Press, 1978.
Eva LW: Što svaki učitelj treba znati o kliničkom zaključivanju. Med Educ 2004;39:98.
Groves M, O'Rourke P, Alexander H: Kliničko zaključivanje: Relativni doprinos pogrešaka u identifikaciji, tumačenju i hipotezi pogrešnoj dijagnozi. Med
Teach 2003;25:621. [PubMed: 15369910]
Kushniruk AW, Patel VL, Marley AA: Mali svjetovi i medicinska ekspertiza. Int J Med Inform 49:255, 1998. [PubMed: 9726526]
Butler University
Eva LW: Što svaki učitelj treba znati o kliničkom zaključivanju. Med Educ 2004;39:98.
Access Provided by:
Groves M, O'Rourke P, Alexander H: Kliničko zaključivanje: Relativni doprinos pogrešaka u identifikaciji, tumačenju i hipotezi pogrešnoj dijagnozi. Med
Teach 2003;25:621. [PubMed: 15369910]
Kushniruk AW, Patel VL, Marley AA: Mali svjetovi i medicinska ekspertiza. Int J Med Inform 49:255, 1998. [PubMed: 9726526]
STRATEGIJA KLINIČKOG RAZUMOVANJA
Dijagnostičko zaključivanje je povratna informacija hipotetičkodeduktivni proces koji uključuje prepoznavanje znakova, kliničko zaključivanje,
testiranje hipoteza, planiranje ispitivanja, potragu za dokazima, postizanje dijagnostičkog zaključka i dijagnostičku formulaciju. Kako bi podržao
složenost ovog procesa, dijagnostičar mora učiniti nekoliko stvari ( Tablica 13 ).
Tablica 1–3
Strategija dijagnostičkog rasuđivanja
Tolerirajte neizvjesnost, izbjegavajte prerano zatvaranje i razmotrite alternative.
Odvojite znak od zaključka; biti u stanju uputiti zaključke na istaknute znakove iz kojih su izvedeni.
Budite svjesni osobnih reakcija na pacijenta.
Budite oprezni zbog novih dokaza, osobito onih koji zahtijevaju reviziju ili brisanje hipoteze ili dijagnoze.
Vrednovati negativne dokaze iznad pozitivnih dokaza.
Budite spremni posvetiti se dijagnozi kada se prikupi dovoljno dokaza.
Nurcombe B, Gallagher RM: Klinički proces u psihijatriji . Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1986.
Leckman JF, Taylor E: Klinička procjena i dijagnostička formulacija. U: Thapar A, Pine DS, Leckman JF, et al. (ur.). Rutter's Child and Adolescent
Psychiatry, 6. izdanje. Oxford: Blackwell, 2015.
MANE
Fleksibilno i učinkovito koliko god dijagnostičko rasuđivanje moglo biti, podložno je brojnim nedostacima (heurističkim pogreškama i pristranostima)
koje su posljedica činjenice da ljudsko računalo ima inherentna ograničenja kapaciteta i osjetljivo je na smetnje unutarnjih i vanjskih čimbenika.
Dijagnostičarevu prosudbu može pomutiti umor ili bolest. Klinička prosudba također može biti pristrana kada kliničar ima emocionalnu reakciju na
pacijenta na temelju, na primjer, neriješenog sukoba iz vlastitog iskustva iz djetinjstva (tj. kontratransfer).
Kao što je ranije spomenuto u ovom poglavlju, ne može se žonglirati s više od četiri do šest dijagnostičkih hipoteza odjednom jer je kapacitet
kratkoročnog pamćenja ograničen. Ovo je ograničenje još očitije u slučaju dinamičkih hipoteza, u kojem slučaju će se kliničar, nažalost, često
zadovoljiti jednom hipotezom, propuštajući razmotriti alternative.
Ljudsko računalo je više impresionirano informacijama i hipotezama koje se pojavljuju rano u dijagnostičkom susretu i relativno je manje učinkovito u
obračunu s kasnijim podacima, osobito ako su kasniji podaci u suprotnosti s prvim dojmovima. Međutim, stručni kliničar može prilagoditi početne
hipoteze kao odgovor na nove informacije i odbaciti ih kada više ne odgovaraju. Stručni radiolozi, na primjer, znaju gdje tražiti, što vidjeti i kako
konceptualno uokviriti anomalni uzorak. Zatim se upuštaju u rekurzivno razmišljanje "odozgo prema dolje – odozdo prema gore", testirajući svoje
početne fleksibilne hipoteze u odnosu na detalje radiološkog filma i postupno prilagođavajući ili odbacujući svoje hipoteze u skladu s dokazima.
Na isti način, vještak psihijatar brzo razaznaje značajne znakove, donosi provizorne zaključke i sastavlja dinamički obrazac koji omogućuje učinkovito
stvaranje hipoteza. Iz tih hipoteza, on ili ona započinje rekurzivno testiranje hipoteza, tražeći i standardne i diskrecijske podatke. Tablica 14 navodi
glavne potencijalne nedostatke u ovom procesu.
Tablica 1–4
Potencijalni nedostaci u dijagnostičkom zaključivanju
obračunu s kasnijim podacima, osobito ako su kasniji podaci u suprotnosti s prvim dojmovima. Međutim, stručni kliničar može prilagoditi početne
Butler University
hipoteze kao odgovor na nove informacije i odbaciti ih kada više ne odgovaraju. Stručni radiolozi, na primjer, znaju gdje tražiti, što vidjeti i kako
Access Provided by:
konceptualno uokviriti anomalni uzorak. Zatim se upuštaju u rekurzivno razmišljanje "odozgo prema dolje – odozdo prema gore", testirajući svoje
početne fleksibilne hipoteze u odnosu na detalje radiološkog filma i postupno prilagođavajući ili odbacujući svoje hipoteze u skladu s dokazima.
Na isti način, vještak psihijatar brzo razaznaje značajne znakove, donosi provizorne zaključke i sastavlja dinamički obrazac koji omogućuje učinkovito
stvaranje hipoteza. Iz tih hipoteza, on ili ona započinje rekurzivno testiranje hipoteza, tražeći i standardne i diskrecijske podatke. Tablica 14 navodi
glavne potencijalne nedostatke u ovom procesu.
Tablica 1–4
Potencijalni nedostaci u dijagnostičkom zaključivanju
Može se obraditi samo ograničen broj hipoteza.
Subjektivne vjerojatnosti mogu biti netočne (npr. zbog nedavnog živog iskustva).
Kliničarima možda nedostaje sustavni plan ispitivanja.
Kliničari mogu propustiti provjeriti sve hipoteze na nepristran način.
Kliničari mogu propustiti pročistiti ili odbaciti hipoteze u skladu s dokazima.
Kliničari se mogu osloniti na prirodnu sklonost da daju prednost potvrdnim nego nepotvrdljivim dokazima.
Kliničari možda neće biti voljni posvetiti se dijagnostičkom zaključku.
ZAKLJUČAK
Čak i nakon obuke, iskustva i samorefleksije, zaključivanje kliničara nije savršeno. Kako se može poboljšati? Niti jedno suvremeno računalo ne može se
mjeriti s vještinom stručnog kliničara u prepoznavanju i vaganju znakova i zaključaka te sastavljanju učinkovitih obrazaca. Međutim, računala su
izvrsna u pohranjivanju informacija, generiranju opsežnih nizova hipoteza, izračunavanju Bayesovih vjerojatnosti, izbjegavanju pristranosti u
prosudbi i osiguravanju sustavnosti planova ispitivanja. U budućnosti, kada se osnovne stope vjerojatnosti budu bolje razumjele, računala će postati
nezamjenjiva za točnu dijagnozu i planiranje liječenja. Upitnici za samoocjenjivanje, strukturirani intervjui i protokoli pretraživanja također mogu
poboljšati pouzdanost i sveobuhvatnost prikupljanja podataka.
Iako računala, upitnici, standardni intervjui i ispitni protokoli mogu nadopuniti ljudsko računalo, još ga ne mogu zamijeniti. Hoće li im to ikada uspjeti,
nagađa se. Do tada ih treba smatrati potencijalnom pomoći, a ne suparnicima, donositelju kliničkih odluka.

Chapter 1 - Clinical Decision Making in Psychiatry

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 1 - Clinical Decision Making in Psychiatry

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

You might also like