Chapter 18 - Vulnerable Patients

Butler
University
Access Provided by:
medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e
Poglavlje 18: Ranjivi pacijenti
George W. Saba; Neda Ratanawongsa; Teresa Villela; Dekan Schillinger
CILJEVA
U ovom ćemo poglavlju obuhvatiti sljedeće ključne ciljeve učenja:
Opišite elemente izgradnje terapijskog saveza, izazivajući pacijentov narativ i procjenjujući pacijentove ranjivosti i snage.
Istražite kritične komponente terapijskog saveza: izgradnju povjerenja, prenošenje empatije i suradnju.
Opišite važnost terapijskog saveza za učinkovitu skrb ranjivih pacijenata.
Navedite prednosti izazivanja pacijentovog narativa.
Pregledajte uobičajene psihosocijalne ranjivosti i točke otpornosti i ilustrirajte kako njihovo prepoznavanje može pomoći u stvaranju kliničkog
susreta usmjerenog na pacijenta.
Opišite strategije za kliničku održivost u radu s ranjivom populacijom.
UVOD
ILUSTRACIJA SLUČA J A 1
Gospođa Sviridov je 67godišnja žena s kroničnim artritisom boli, hipertenzijom, prethodnim moždanim udarom, dijastoličkom disfunkcijom i
dijabetesom. Unatoč znatnom režimu liječenja temeljenom na smjernicama i čestim posjetima liječniku primarne zdravstvene zaštite i kardiologu,
ona ima neposlušno zatajenje srca, što zahtijeva višestruke bolničke prijeme. Opsežna kardiološka obrada se otkriva.
Nova liječnica primarne zdravstvene zaštite gđe Sviridov pita za njezin život. Opisuje aktivnu pjevačku karijeru i bogat obiteljski život u prošlosti te
važnost svoje crkve. Priznaje da duboka depresija i zabrinutost za dobrobit njezina sina koji zlostavlja drogu, međutim, sada ometaju brigu o sebi.
Liječnik gđe Sviridov predlaže da dođe u kućnu posjetu. Istražujući njezino početno odbijanje, saznaje da njezin sin dila drogu iz njezina stana. Na
kraju, uz podršku svog liječnika i zaštitnih službi za odrasle, ona je u stanju zahtijevati da njezin sin ode. Prima podršku i pomoć od kućno
zdravstvenih službi i svoje crkvene skupine. Uvjeti joj se stabiliziraju i nije rehospitalizirana.
Socijalne karakteristike život u siromaštvu, niska razina obrazovanja i ograničene vještine pismenosti, biti iz zajednice koja je doživjela rasizam i
diskriminaciju, bez zdravstvenog osiguranja, malo govoriti engleski, među ostalim čimbenicima čine pojedince ranjivima na zarazu i suočavanje s
ogromnim preprekama u skrbi za tu bolest. Ranjive populacije obično doživljavaju ove zdravstvene rizike u klasterima, čineći i pojedince i zajednice
podložnijima padu zdravlja. Na primjer, nije neuobičajeno da pojedinac koji živi u siromaštvu ima ograničene vještine pismenosti i zdravstveno
osiguranje; istovremeno imati dijabetes, srčane bolesti ili depresiju; i pušiti ili živjeti u zajednici s ograničenim pristupom visokokvalitetnim trgovcima i
sigurnim vanjskim prostorom za tjelesnu aktivnost.
Kliničari moraju naučiti uspješno angažirati one koji su najugroženiji zahvaljujući ovom grupiranju. Nažalost, ranjivi pacijenti doživljavaju trostruku
opasnost kada je u pitanju zdravstvena zaštita: vjerojatnije je da će biti bolesni; vjerojatnije je da će imati poteškoća s pristupom skrbi, a kada to učine,
Downloaded 20221227 1:54 A Your IP is 159.242.234.103
vjerojatnije je da će skrb koju primaju biti neoptimalna. To odražava neusklađenost između psihosocijalnih ranjivosti koje donose kliničkom susretu i
Chapter 18: Vulnerable Patients, George W. Saba; Neda Ratanawongsa; Teresa Villela; Dekan Schillinger Page 1 / 12
znanja, stavova, vještina i uvjerenja kliničara koji se brinu o njima, kao i prioriteta i politika zdravstvenih sustava u kojima primaju skrb. Ranjivi pacijenti
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
često dolaze iz zajednica koje su povijesno bile nedovoljno financirane i suočile su se sa strukturnim rasizmom i diskriminacijom. Nadalje, iskusili su
rasizam i diskriminaciju u međuljudskim interakcijama sa zdravstvenim kliničarima koji su poticali nepovjerenje i doprinijeli izbjegavanju zdravstvenog
podložnijima padu zdravlja. Na primjer, nije neuobičajeno da pojedinac koji živi u siromaštvu ima ograničene vještine pismenosti i zdravstveno
Butler University
osiguranje; istovremeno imati dijabetes, srčane bolesti ili depresiju; i pušiti ili živjeti u zajednici s ograničenim pristupom visokokvalitetnim trgovcima i
Access Provided by:
sigurnim vanjskim prostorom za tjelesnu aktivnost.
Kliničari moraju naučiti uspješno angažirati one koji su najugroženiji zahvaljujući ovom grupiranju. Nažalost, ranjivi pacijenti doživljavaju trostruku
opasnost kada je u pitanju zdravstvena zaštita: vjerojatnije je da će biti bolesni; vjerojatnije je da će imati poteškoća s pristupom skrbi, a kada to učine,
vjerojatnije je da će skrb koju primaju biti neoptimalna. To odražava neusklađenost između psihosocijalnih ranjivosti koje donose kliničkom susretu i
znanja, stavova, vještina i uvjerenja kliničara koji se brinu o njima, kao i prioriteta i politika zdravstvenih sustava u kojima primaju skrb. Ranjivi pacijenti
često dolaze iz zajednica koje su povijesno bile nedovoljno financirane i suočile su se sa strukturnim rasizmom i diskriminacijom. Nadalje, iskusili su
rasizam i diskriminaciju u međuljudskim interakcijama sa zdravstvenim kliničarima koji su poticali nepovjerenje i doprinijeli izbjegavanju zdravstvenog
sustava i nejednakosti u svom zdravlju i zdravstvenoj zaštiti. Iako postoje mnogi načini za rješavanje ovih problema, u ovom se poglavlju
usredotočujemo na središnju ulogu snažnih odnosa pružatelja usluga i pacijenata sa svim naporima za poboljšanje zdravlja ranjivih pacijenata.
Preporučuju se tri bitne strategije za promicanje konteksta za učinkovitu skrb za ranjive pacijente: izgradnja terapijskog saveza, izazivanje pacijentove
priče ili "narativa" i procjena pacijentovih psihosocijalnih ranjivosti i snaga. Kliničari mogu koristiti kombinaciju ovih pristupa kako bi stvorili
produktivnije i učinkovitije interakcije i odnose s ranjivim pacijentima (slika 181).
Slika 181.
Stvaranje konteksta za učinkovitu intervenciju u kliničkoj skrbi ranjivih pacijenata.
RANJIVOST I TERAPIJSKI SAVEZ
Psihosocijalne ranjivosti mogu utjecati na zdravlje i zdravstvenu zaštitu, samostalno ili koncertno (slika 182). Prvi put je izravan, situacija u kojoj
ranjivost sama po sebi dovodi do lošeg zdravlja. Konkretni primjeri ovog mehanizma mogu biti intravenska zlouporaba droga i apscesi kože ili nasilje
intimnih partnera i trauma glave. Drugi put je neizravan, gdje ranjivost umanjuje prednosti liječenja na suživotnim medicinskim stanjima; to jest,
ranjivost predstavlja prepreku optimalnoj akutnoj, kroničnoj i /ili preventivnoj skrbi, čime se ubrzava tijek bolesti. Primjeri za to uključuju učinke
depresije na nesuvislost na lijekove među pacijentima sa srčanim bolestima ili nemogućnost plaćanja lijekova i lošu kontrolu dijabetesa. Treći
mehanizam, također neizravan, u potpunosti je posredovan kroz terapijski savez. Na taj način ranjivost utječe na komponente odnosa ili terapijskog
saveza s pružateljem usluga (kao što su otvoreno otkrivanje, međusobno povjerenje, briga i angažman), čime se ograničavaju prednosti suradničkog
odnosa u skrbi. Primjeri za to uključuju pacijenta s nepoznatom bolešću koja nije u skladu s propisanim planom liječenja; liječnik čiji sustavi vjerovanja
u vezi s ovisnošću ometaju istinsku suradnju s pacijentom s poremećajem upotrebe tvari; liječnik čija implicitna pristranost o rasi pacijenta može
sumnjati u njihovu motivaciju za brigu o sebi; pacijent s depresijom koji ometa praćenje s propisanim planom liječenja, što dovodi do međusobne
frustracije i krivnje; pacijent koji je transrodna osoba doživljava diskriminaciju od liječnika i ne vraća se u kliniku što rezultira nepovoljnim
zdravstvenim ishodima.
Slika 182.
Putovi kojima psihosocijalne ranjivosti utječu na zdravlje i zdravstvenu zaštitu u kliničkom susretu (za detalje pogledajte tekst).
sumnjati u njihovu motivaciju za brigu o sebi; pacijent s depresijom koji ometa praćenje s propisanim planom liječenja, što dovodi do međusobne
Butler University
frustracije i krivnje; pacijent koji je transrodna osoba doživljava diskriminaciju od liječnika i ne vraća se u kliniku što rezultira nepovoljnim
zdravstvenim ishodima. Access Provided by:
Slika 182.
Putovi kojima psihosocijalne ranjivosti utječu na zdravlje i zdravstvenu zaštitu u kliničkom susretu (za detalje pogledajte tekst).
Što je Terapijski savez?
U području medicine postoji terapijski savez kada pacijent i pružatelj usluga razviju međusobne veze povjerenja, brige i poštovanja koje omogućuju
suradnju u njezi i liječenju. Modeli skrbi usmjereni na pacijente i "usmjerene na odnose" nadovezuju se na pojam terapijskog saveza, a istraživanja
otkrivaju da su pacijenti koji prijavljuju veće povjerenje, povećano zadovoljstvo i suradnički odnosi s kliničarima povećali pridržavanje režima lijekova i
liječenja i bolje zdravstvene ishode.
Ključne dimenzije terapijskog saveza uključuju:
Uzajamno povjerenje Pacijenti moraju vjerovati u integritet i kompetenciju svojih kliničara, a kliničari moraju vjerovati da pacijenti ulaze u
odnos pokušavajući dati sve od sebe.
Empatija Pokazivanje empatije ili prepoznavanje i razumijevanje uvjerenja i emocija drugoga bez ubrizgavanja vlastitog, omogućuje kliničaru da
se emocionalno poveže s pacijentom bez sažaljenja ili pretjerane identifikacije.
P oštovanje Izražavanje poštovanja prema pacijentima i dostojanstveno liječenje važno je i zahtijeva stvaranje konteksta u kojem se
komunikacija može odvijati kao jednaka.
Suradnja Suradnja zahtijeva smisleno partnerstvo u kojem kliničar i pacijent percipiraju da zajedno rade na zajedničkom cilju i predani
rješavanju sukoba koji se neizbježno pojavljuju u vezi s ciljevima liječenja.
Terapijski savez mora se proširiti izvan odnosa jedannajedan između kliničara i pacijenta kako bi uključivao druge važne ljude (npr. Obitelj, pacijenti
navigatori / zdravstveni treneri, konzultantski kliničari). Zdravstveni sustavi mogu poticati ili nagrizati terapijski savez na temelju politika koje promiču.
Terapijski savez i ranjivi pacijenti
G. Jackson je 52godišnji muškarac s dijabetesom tipa 2, hipertenzijom i bubrežnom bolešću u završnoj fazi. Povremeno prima skrb u javnoj klinici.
Nedavno je upućen na dijalizu, ali je propustio sastanak na procjenu. Bio je građevinski radnik, a sada je nezaposlen; živi sam i epizodno je
beskućnik. On je Afroamerikanac i ima dva sina koji žive u tom području.
Primljen je u Službu obiteljske medicine županijske bolnice i utvrđeno je da se bavi dijabetičkom ketoacidozom. Tijekom prijema, bolnički tim
preispituje svoju potrebu za dijalizom. Njegov početni susret s Bubrežnim timom završava njegovim bijesom i odbijanjem dijalize. Stanovnik
zadužen za njegovu skrb poziva ga da se predomisli i on se povuče. Ponovno pokušava organizirati dijalizu, a Bubrežni tim, navodeći njegovu
povijest upotrebe alkohola, isprekidano beskućništvo i nedostatak praćenja, proglašava ga "siromašnim kandidatom" za dijalizu.
Stanovnik se sastaje s g. Jacksonom kako bi bolje razumio njegovo razmišljanje. U početku ostaje udaljen; dok izražava svoju zabrinutost što mu je
Terapijski savez mora se proširiti izvan odnosa jedannajedan između kliničara i pacijenta kako bi uključivao druge važne ljude (npr. Obitelj, pacijenti
Butler University
navigatori / zdravstveni treneri, konzultantski kliničari). Zdravstveni sustavi mogu poticati ili nagrizati terapijski savez na temelju politika koje promiču.
Access Provided by:
Terapijski savez i ranjivi pacijenti
G. Jackson je 52godišnji muškarac s dijabetesom tipa 2, hipertenzijom i bubrežnom bolešću u završnoj fazi. Povremeno prima skrb u javnoj klinici.
Nedavno je upućen na dijalizu, ali je propustio sastanak na procjenu. Bio je građevinski radnik, a sada je nezaposlen; živi sam i epizodno je
beskućnik. On je Afroamerikanac i ima dva sina koji žive u tom području.
Primljen je u Službu obiteljske medicine županijske bolnice i utvrđeno je da se bavi dijabetičkom ketoacidozom. Tijekom prijema, bolnički tim
preispituje svoju potrebu za dijalizom. Njegov početni susret s Bubrežnim timom završava njegovim bijesom i odbijanjem dijalize. Stanovnik
zadužen za njegovu skrb poziva ga da se predomisli i on se povuče. Ponovno pokušava organizirati dijalizu, a Bubrežni tim, navodeći njegovu
povijest upotrebe alkohola, isprekidano beskućništvo i nedostatak praćenja, proglašava ga "siromašnim kandidatom" za dijalizu.
Stanovnik se sastaje s g. Jacksonom kako bi bolje razumio njegovo razmišljanje. U početku ostaje udaljen; dok izražava svoju zabrinutost što mu je
pomogla da dobije najbolju skrb, on je u stanju izraziti svoj bijes na medicinski sustav tijekom godina. Smatra da mu nisu dane informacije o
njegovoj bolesti na način koji razumije; nije u stanju provesti mnoge prijedloge za brigu o sebi, s obzirom na njegovu životnu situaciju; i smatra da su
liječnici bili zainteresirani za njega samo ako mogu "naučiti medicinu" eksperimentirajući na njemu. Stanovnica izražava svoju zabrinutost i žaljenje
zbog načina na koji je prethodno tretiran i nudi da da sve od sebe kako bi mu sada pomogla. U stanju je govoriti o svom iskustvu s dijabetesom,
strahu od smrti i želji za promjenom. Izražava zahvalnost za njegovu spremnost da bude iskren i nudi da postane njegov liječnik primarne
zdravstvene zaštite. Također nudi da se zalaže za njega s Bubrežnim timom za pokretanje dijalize u bolnici i izvan nje.
Sve veći broj dokaza sugerira da upravo s ranjivim pacijentima terapijski savez može imati svoje najdublje koristi. Kroz terapijski savez, kliničari nude
profesionalni odnos usmjeren na pomaganje pacijentima da se osjećaju ugodno da budu otvoreni i iskreni koliko je potrebno za najbolju njegu.
Kliničarima je dopušten pristup unutrašnjosti života pacijenata da je malo drugih ljudi dopušteno. Koristeći ovaj privilegirani položaj, oni mogu
pomoći u izgradnji saveza koji osnažuje pacijente i smanjuje prepreke njihovoj skrbi.
O s n aživanje Ranjivi pacijenti često doživljavaju ljudske odnose kao slomljene ili poremećene (npr. Zbog nasilja, imigracije, mentalnih bolesti,
beskućništva i bolesti). Kroz terapijski savez kliničari mogu ponuditi pouzdanu, pouzdanu i kontinuiranu prisutnost koja podržava, prihvaća i
nepravomoćna. Oni mogu pružiti sigurnost, omogućujući tako pacijentima da pričaju priče o svojim životima i bolestima i otkriju svoje ranjivosti.
Ispitujući snage i resurse pacijenata, kliničari mogu pružiti osjećaj dostojanstva i nade. Potvrđivanjem svojih iskustava kliničari mogu pomoći
pacijentima da se osjećaju manje marginalizirano. Podržavajući pacijente kao kompetentne i jake, kliničari im mogu pomoći da se aktivno uključe u
njihovu skrb.
Pristup skrbi i povezanim resursima – ranjivi pacijenti često se suočavaju s ograničenim pristupom zdravstvenoj skrbi i socijalnim uslugama.
Djelomično možda nisu svjesni onoga što je dostupno i možda nemaju mogućnost pregovaranja o složenim, birokratskim sustavima. Kliničari su u
poziciji da isprave obje ove barijere. Kroz terapijski savez, kliničari mogu pomoći pacijentima da se osjećaju dovoljno sigurno da otkriju zabrinutost ili
probleme izvan sadašnjeg problema, što inače ne bi učinili. Na primjer, pacijentica koja traži skrb za svoj dijabetes može otkriti da živi s nasilnim
partnerom, redovito pije alkohol ili je samo sporadično smještena. Kliničar ima mogućnost suradnje na planovima liječenja i olakšavanja ulaska u
različite zdravstvene i socijalne sustave koji mogu pomoći u rješavanju ranjivosti. Terapijski savez može pomoći pacijentima da se osjećaju sigurnima
da kliničari neće zloupotrijebiti otkrivanje informacija (npr. Što će dovesti do odbijanja ili pravnog postupka), već će im pomoći da pristupe resursima
koji su ključni za njihovo zdravlje.
Što se može dogoditi kada terapijski savez nije prisutan?
Nepostojanje terapijskog saveza može rezultirati ozbiljnim posljedicama za zdravlje ranjivih pacijenata.
Povjerenje Kliničari često stupaju u odnose s pacijentima pod pretpostavkom da dijele iste ciljeve i vjerovat će jedni drugima da daju sve od sebe
kako bi ih postigli. Međutim, mnogi pacijenti ulaze u odnos s dozom nepovjerenja. To može biti rezultat osobnih iskustava s institucijama u kojima su
se osjećali izdanima ili nepoželjnima ili mogu biti ukorijenjeni u širim, povijesnim iskustvima svoje zajednice. Kliničari ne bi trebali automatski
pretpostaviti da imaju trenutno, potpuno povjerenje pacijenata; umjesto toga, trebali bi ga zaraditi pokazujući vjerodostojnost.
Kliničari mogu ukazati na svoju pouzdanost na sljedeći način:
Transparentnost: Ranjivi pacijenti često doživljavaju vanjske upade u svoje živote i malo privatnosti; možda ne razumiju zašto kliničari pitaju o
osobnim podacima. Objašnjavanje konteksta pitanja koja se možda ne čine odmah relevantnima za pacijentovu zabrinutost može odagnati
zabrinutost pacijenata zbog skrivenih planova (npr. "Pitam s kim živite, ne da zabadate nos, već da vidite tko bi mogao biti dostupan za brigu o
Povjerenje Kliničari često stupaju u odnose s pacijentima pod pretpostavkom da dijele iste ciljeve i vjerovat će jedni drugima da daju sve od sebe
Butler University
kako bi ih postigli. Međutim, mnogi pacijenti ulaze u odnos s dozom nepovjerenja. To može biti rezultat osobnih iskustava s institucijama u kojima su
Access Provided by:
se osjećali izdanima ili nepoželjnima ili mogu biti ukorijenjeni u širim, povijesnim iskustvima svoje zajednice. Kliničari ne bi trebali automatski
pretpostaviti da imaju trenutno, potpuno povjerenje pacijenata; umjesto toga, trebali bi ga zaraditi pokazujući vjerodostojnost.
Kliničari mogu ukazati na svoju pouzdanost na sljedeći način:
Transparentnost: Ranjivi pacijenti često doživljavaju vanjske upade u svoje živote i malo privatnosti; možda ne razumiju zašto kliničari pitaju o
osobnim podacima. Objašnjavanje konteksta pitanja koja se možda ne čine odmah relevantnima za pacijentovu zabrinutost može odagnati
zabrinutost pacijenata zbog skrivenih planova (npr. "Pitam s kim živite, ne da zabadate nos, već da vidite tko bi mogao biti dostupan za brigu o
vama nakon vaše operacije."). Slično tome, ranjivi pacijenti mogu vjerovati da su kliničari zainteresirani za naručivanje određenih laboratorijskih
testova, slikovnih studija ili postupaka za učenje na štetu pacijenta ili za povećanje financijskih sredstava. S druge strane, pacijenti se mogu bojati
da im se uskraćuju određeni tretmani kako bi uštedjeli novac zdravstvenog sustava. Objašnjavajući zašto netko preporučuje određeni
dijagnostički tečaj ili režim liječenja može izgraditi povjerenje (npr. "Želim da napravite test na traci za trčanje, jer mislim da je to najbolji način na
koji moramo znati kako vam najbolje pomoći i odlučiti o najboljim tretmanima.").
Slijedeći kroz: Ranjivi pacijenti navikli su čuti da će se nešto dogoditi (npr. Zakazani pregled; naručen recept; upućivanje u socijalnu službu), a
zatim uče, iz bilo kojeg razloga, da se to nije dogodilo. Uzimajući dodatno vrijeme za praćenje obećanja, kliničari mogu pokazati pacijentima da se
na njih može računati kako bi se osigurala najbolja skrb ("Rekao sam vam da ću nazvati kad saznam kako vam pomoći u pronalaženju stambenog
prostora; Evo što sam naučio." "Moja domaća zadaća nakon vašeg posljednjeg pregleda bila je saznati o grupama za podršku koje govore
španjolski za pacijente s dijabetesom; postoji jedan nedaleko od vašeg doma.").
Rješavanje zabrinutosti: Ranjivi pacijenti mogu doživjeti kliničare kao žurene, zainteresirane za vlastite planove i ne reagiraju na pacijentove.
Odvojivši vrijeme za postavljanje i odgovaranje na pitanja i fokusiranje na ono što pacijentu treba, kliničari mogu ukazati na to da su zainteresirani
za pomoć pacijentu i da im se može vjerovati da će se brinuti ("Iako postoje mnoge stvari o kojima želim razgovarati s vama, što vas najviše
brine?"; "Znam da me više brine vaš visoki krvni tlak nego vi. Također znam da ste više zabrinuti da ne možete raditi jer vam je lakat tako bolan.
Poradimo danas na oba.").
Briga Pacijenti koji su siromašni i / ili su se povijesno suočavali s rasizmom i diskriminacijom često primaju skrb u nastavnim bolnicama i domovima
zdravlja u zajednici s velikom fluktuacijom pružatelja usluga. Pacijenti mogu dovesti u pitanje motivaciju i predanost pružatelja usluga, bojeći se da su
obrazovna hrana za polaznike koji će nastaviti brinuti o privilegiranima. Kada kliničari ne nude određene tretmane, pacijenti mogu biti sumnjičavi u
pogledu spremnosti kliničara da troše resurse za njih. Kada kliničari uvjerljivo zagovaraju neželjene tretmane, mogu se bojati da će ih se koristiti kao
eksperimentalne "zamorce". Umjesto da riskiraju izazivanje zabrinutosti ili neslaganja s kliničarem čije motive dovode u pitanje, pacijenti mogu
odlučiti ne slijediti preporučeno liječenje ili se jednostavno ne vratiti na njegu.
P oštovanje Nepoštivanje i diskriminacija zbog rasnog ili socioekonomskog statusa povezani su s manjim zadovoljstvom zdravstvenim sustavom i
lošijim zdravstvenim ishodima među pacijentima s kroničnim bolestima. Značajan udio ljudi iz afroameričkih, latinoameričkih i azijskih zajednica i
onih s nižim obrazovnim postignućem izvijestili su da su tretirani s nepoštovanjem, nepravedno tretirani ili su dobili lošiju skrb zbog svog položaja u
društvu. Ove percepcije utječu na to slijede li pacijenti preporučene savjete ili odgađaju potrebnu skrb za kronične bolesti. Komuniciranje poštovanja
ključno je za uvjeravanje ranjivih pacijenata da su kliničari spremni ući u odnos temeljen na jednakosti i dostojanstvu.
M eđusobni dogovor i suradnja U nedostatku odnosa povjerenja, istinsku suradnju može biti teško postići. Strah od kažnjavanja ili nepravednog
postupanja zbog istinitog govora može navesti pacijente da uskrate svoja uvjerenja i vrijednosti o predloženom liječenju ili da odbiju slijediti
preporuku. Kliničari se, pak, osjećaju frustrirano i nepovjerljivo kada se pitaju jesu li obmanuti ili je pacijentima doista stalo do njihovog zdravlja.
Zajedničko donošenje odluka često se promiče kao model uzajamnog dogovora i suradnje. Međutim, istraživanja s različitim populacijama sugeriraju
da kliničari i pacijenti, naizgled uključeni u kardinalna ponašanja zajedničkog donošenja odluka, još uvijek možda neće percipirati da među njima
postoji suradničko partnerstvo. Doista, tretiranje s poštovanjem i dostojanstvom može biti važnije od sudjelovanja u zajedničkom donošenju odluka i
samo po sebi može dovesti do pozitivnih ishoda (tj. veće zadovoljstvo, pridržavanje i primanje optimalne preventivne skrbi).
IZGRADNJA TERAPIJSKOG SAVEZA S RANJIVIM PACIJENTIMA
Ne postoje jednostavne, protokolarne izjave ili ponašanja koja možemo koristiti kako bi se drugo ljudsko biće osjećalo kao da im je stalo ili poštovano.
Međutim, ako kliničari svjesno nastoje prenijeti osjećaj povjerenja, brige i poštovanja, zajedno sa željom za sklapanjem istinskog partnerstva,
povećavaju vjerojatnost stvaranja produktivnih odnosa s pacijentima. Neke smjernice koje treba uzeti u obzir u ovom procesu uključuju sljedeće:
Pokažite predanost odnosu. Jasno navedite svoju želju da budete dostupni svojim pacijentima u okviru svoje prakse (npr. "Bit ću vaš redoviti
liječnik. Ovdje je moj telefonski broj s govornom poštom; Provjeravam ga svakodnevno i javit ću vam se u najkraćem mogućem roku."); budite
jasni o tome što ćete učiniti za pacijenta između posjeta (npr. "Prijavit ću se u grupe za podršku i reći vam na našem sljedećem sastanku."; "Znam
kako vas nemogućnost hodanja drži izoliranim u vašem stanu, pobrinut ću se da dobijete invalidska kolica koja ste trebali imati."); i slijediti kao
što sam obećao.
Ne postoje jednostavne, protokolarne izjave ili ponašanja koja možemo koristiti kako bi se drugo ljudsko biće osjećalo kao da im je stalo ili poštovano.
Butler University
Međutim, ako kliničari svjesno nastoje prenijeti osjećaj povjerenja, brige i poštovanja, zajedno sa željom za sklapanjem istinskog partnerstva,
Access Provided by:
povećavaju vjerojatnost stvaranja produktivnih odnosa s pacijentima. Neke smjernice koje treba uzeti u obzir u ovom procesu uključuju sljedeće:
Pokažite predanost odnosu. Jasno navedite svoju želju da budete dostupni svojim pacijentima u okviru svoje prakse (npr. "Bit ću vaš redoviti
liječnik. Ovdje je moj telefonski broj s govornom poštom; Provjeravam ga svakodnevno i javit ću vam se u najkraćem mogućem roku."); budite
jasni o tome što ćete učiniti za pacijenta između posjeta (npr. "Prijavit ću se u grupe za podršku i reći vam na našem sljedećem sastanku."; "Znam
kako vas nemogućnost hodanja drži izoliranim u vašem stanu, pobrinut ću se da dobijete invalidska kolica koja ste trebali imati."); i slijediti kao
što sam obećao.
Omogućite da se pojavi humanost pacijenta i kliniča r a. Čovječanstvo zdravstvenog radnika i pacijenta treba izraziti i izazvati. To može
uključivati dijeljenje uvjerenja, vrijednosti i osjećaja koji se odnose na klinička pitanja s kojima se suočavaju (npr. Izrazite zabrinutost zbog patnje:
"Žao mi je što se morate nositi s ovom boli;" ponudite samootkrivanje kako biste identificirali zajedničku povijest ili zajedničke interese s
pacijentom: "Kao roditelj, ne mogu zamisliti koliko ste morali biti nevjerojatno jaki da biste pobjegli sa svojom djecom.").
Izazivaju priče pacijenata ili zdravstvene "narative". Ovaj pristup intervjuiranju može pružiti kritički uvid u model pacijentove bolesti,
omogućiti izražavanje pacijentove ljudskosti i otkriti važne psihosocijalne ranjivosti (vidi odjeljak "Izazivanje priče o pacijentu ili 'Narativ'").
Aktivno tražite snage i resurse pacijenata. Obično se usredotočujemo na ono što nije u redu ili disfunkcionalno u životu pacijenta. Jednako
je važna kao i potraga za deficitima identifikacija i potvrđivanje snaga i otpornosti koje svaki pacijent ima (npr. "Prošli ste kroz mnogo patnji u
svom životu; Kako ste uspjeli preživjeti?" "Tko vam daje snagu da se nosite s teškim stvarima?"). Razmišljanje o tome kako je pacijent koristio te
resurse u prethodno teškim vremenima može pružiti pozitivno polazište za iscjeljenje (npr. "Razgovarali ste o okretanju Bogu kada se nosite s
drugim velikim krizama u svom životu; jeste li se sada sjetili toga učiniti?"). Moć ozdravljenja ne počiva samo na kliničaru, već mora uključivati
osnaženog pacijenta i obitelj (npr. "Sestra vam je dala snagu da napustite nasilni odnos; može li sada pomoći u suočavanju s dijabetesom?").
Izrazite otvorenu brigu. Kada pacijenti opisuju teška ili bolna iskustva, kliničari mogu priznati pacijentovu perspektivu (npr. "Ne mogu zamisliti
koliko vam je život bio težak;" "Ono što ste proživjeli zvuči tako zastrašujuće;" "Znam da se bojite proći kroz ove testove i tretmane; Mogu li išta
učiniti da to bude manje zastrašujuće?"). Brojna neverbalna ponašanja i verbalne izjave također mogu izraziti da nam je stalo: (1) govor tijela (npr.
Sjedenje u blizini; usredotočeno držanje bez žurbe); (2) aktivno slušanje i preoblikovanje (npr. "Zvuči mi da ste se osjećali izdano od ljudi kojima
ste najviše vjerovali; jesam li u pravu u vezi toga?"); (3) podrška (npr. "Znam da se sada jako trudite živjeti sami; Mislim da vam ide sjajno i želim
učiniti sve što mogu da vas podržim."); i (4) potvrđivanje (npr. "Imate pravo osjećati da ne zaslužujete biti zlostavljani."). Briga se također može
komunicirati na više neizravnih načina, poput neočekivanog telefonskog poziva za praćenje pacijenta u krizi (npr. "Znam da ste jučer imali
kolonoskopiju i želio sam vidjeti kako ste."). Nisu svi pacijenti (niti svi kliničari) zadovoljni dodirom. Neki pacijenti čak mogu vjerovati da se
kliničari boje dodirnuti ih. Uljudan fizički kontakt tijekom bolnih ili nadobudnih trenutaka može pomoći učvrstiti međusobnu ljudsku vezu.
Stvorite kontekst za sukob koji će se pojaviti i riješiti. Moramo uvjeriti pacijente da ćemo, kada imaju uvjerenja, mišljenja ili ideje različite
od naših, pozdraviti raspravu o njima. Moramo ublažiti sve strahove koje pacijenti imaju da će izražavanje neslaganja izazvati nezadovoljstvo ili
čak kaznu od pružatelja usluga. Posljedica toga je da pacijenti moraju shvatiti da mogu promijeniti mišljenje o planovima liječenja i odlukama u
bilo kojem trenutku. Pacijentima je potrebno opetovano uvjeravanje i podsjetnike da ih neslaganje neće koštati poštovanja i njege pružatelja
usluga (npr. "Neću biti ljut ili uznemiren ako se ne slažete; bilo bi vrlo korisno znati kako se stvarno osjećate, jer zajedno možemo shvatiti najbolje
što možemo učiniti."; " Želim da mi javite ako učinim ili kažem nešto što je nepoštovanje ili diskriminirajuće. Zaslužuješ najbolju njegu, a ja se
želim pobrinuti da ti to dam."). Izgradnja terapijskog saveza ne zahtijeva od kliničara da poriču svoje stajalište, već da usvoje neustrašive načine
komuniciranja razlika sa svojim pacijentima.
Razjasnite granice. Ranjivi pacijenti često mogu doživjeti znatan upad u svoj osobni život od strane vladinih institucija ili agencija za socijalnu
skrb. Od njih se može zahtijevati da otkriju više informacija od drugih, a zatim ih pronađu podijeljene među agencijama bez njihovog znanja ili
dopuštenja. Trebali bismo pojasniti zašto se raspitujemo o određenim informacijama (npr. "Želim konkretnije pitati o vašoj obitelji jer se one čine
važnima u vašoj skrbi i želim razumjeti kako vam pomažu.") i što je povjerljivo ili potrebno za dijeljenje (npr. "Držat ću sve što mi kažete
povjerljivo, osim ako ne mislim da biste mogli naštetiti sebi ili nekome drugome; onda moram reći drugima da vas zaštite od bilo kakve štete.").
Također bismo trebali pojasniti vlastite granice; nije neuobičajeno da se odnos između kliničara i pacijenta razvije u jednu od nezdravih ovisnosti ili
nerealnih očekivanja. Na primjer, kako saznajemo više o teškoćama s kojima se naši pacijenti suočavaju i njihovim poteškoćama u navigaciji sustavom,
možda ćemo se osjećati u iskušenju da im se obratimo drugačije nego što bismo to učinili za neranjive pacijente. Možda smo skloni dati im broj
dojavljivača ili čak naš kućni telefon jer želimo poboljšati pristup; Mogli bismo im posuditi novac ili ih povesti. Iako se takva ponašanja sama po sebi ne
mogu pokazati problematičnima, ona predstavljaju prelazak granica koje se obično postavljaju s pacijentima i signaliziraju nam da razmišljamo i
razmotrimo potencijalne posljedice. Možemo izbjeći stvaranje problematičnih odnosa tako što ćemo imati na umu ulogu koju igramo u terapijskom
odnosu i redovitim razmišljanjem o našim interakcijama. Komunikacija s kolegama o izazovima naših pacijenata (uključujući granice) može pružiti
kritičku i podržavajuću perspektivu dok nastojimo donijeti odgovarajuće odluke u izgradnji terapijskog odnosa.
Obratite se izravno terapijskom savezu. Kada se brinete o pacijentu koji loše radi klinički, ali prima optimalno "medicinsko" upravljanje,
trebali bismo razmotriti treba li terapijskom savezu pažnja. Možemo izravno izraziti želju za snažnim odnosom i stvarnim osjećajem partnerstva.
Možemo pitati bi li pacijent želio bilo kakve promjene u odnosu, uvjeravajući ih da iskreno govoriti nije samo prihvatljivo, već i bitno za zajednički
nerealnih očekivanja. Na primjer, kako saznajemo više o teškoćama s kojima se naši pacijenti suočavaju i njihovim poteškoćama u navigaciji sustavom,
Butler University
možda ćemo se osjećati u iskušenju da im se obratimo drugačije nego što bismo to učinili za neranjive pacijente. Možda smo skloni dati im broj
dojavljivača ili čak naš kućni telefon jer želimo poboljšati pristup; Mogli bismo im posuditi novac ili ih povesti. Iako se takva ponašanja sama po sebi ne
Access Provided by:
mogu pokazati problematičnima, ona predstavljaju prelazak granica koje se obično postavljaju s pacijentima i signaliziraju nam da razmišljamo i
razmotrimo potencijalne posljedice. Možemo izbjeći stvaranje problematičnih odnosa tako što ćemo imati na umu ulogu koju igramo u terapijskom
odnosu i redovitim razmišljanjem o našim interakcijama. Komunikacija s kolegama o izazovima naših pacijenata (uključujući granice) može pružiti
kritičku i podržavajuću perspektivu dok nastojimo donijeti odgovarajuće odluke u izgradnji terapijskog odnosa.
Obratite se izravno terapijskom savezu. Kada se brinete o pacijentu koji loše radi klinički, ali prima optimalno "medicinsko" upravljanje,
trebali bismo razmotriti treba li terapijskom savezu pažnja. Možemo izravno izraziti želju za snažnim odnosom i stvarnim osjećajem partnerstva.
Možemo pitati bi li pacijent želio bilo kakve promjene u odnosu, uvjeravajući ih da iskreno govoriti nije samo prihvatljivo, već i bitno za zajednički
rad.
IZAZIVANJE PACIJENTOVE PRIČE ILI "NARACIJE"
Što je perspektiva pacijenta?
Mnogi čimbenici – individualni, obiteljski, društveni, duhovni i kulturni – oblikuju koncepte i iskustva zdravlja i bolesti osobe. Oni informiraju osjećaj
odgovornosti pojedinca kao pacijenta, očekivanja pružatelja zdravstvenih usluga i članova obitelji te značenje ozdravljenja i oporavka. Osobni
koncepti zdravlja određuju koja se preventivna ponašanja i ponašanja u skrbi o sebi smatraju prikladnima, koji se simptomi čine zabrinjavajućima i
kada potražiti pomoć zdravstvenih djelatnika. Ovi objašnjavajući modeli obuhvaćaju značenje bolesti, pretpostavljeni uzrok, njezinu predloženu
putanju, stupanj nade u izlječenje i način na koji liječenje treba provoditi (vidi poglavlje 15).
Isti čimbenici koji utječu na to kako ljudi razmišljaju o zdravlju i bolesti utječu i na druge aspekte svog života, a izazivanje informacija o tim utjecajima
može otkriti perspektive važne za zdravstvenu zaštitu. Na primjer, način na koji pojedinci donose odluke o zdravstvenoj zaštiti može nalikovati načinu
na koji donose odluke o roditeljstvu ili poslu; proces kako je obitelj odlučila emigrirati u Sjedinjene Države može biti vrlo sličan načinu na koji će
pristupiti teškoj odluci o liječenju; nečije objašnjenje životnih poteškoća i narativ o tome kako je netko prevladao nad njima može ilustrirati kako će se
netko suočiti i s izazovnim zdravstvenim problemima. Bolest može biti uokvirena nadamo se ili pesimistično; pacijenti se mogu identificirati kao
učinkoviti ili kao žrtve; možda više vole biti neovisni ili izolirani ili mogu pronaći snagu u potpori drugih.
Gutači krumpira, Vincent van Gogh, 1885. Nacionalna umjetnička galerija. Nalazi se na: https://images.nga.gov/en/search/do_quick_search.html? q =
krumpir +jedači. Pristupljeno 4. srpnja 2013.
V ažnost izazivanja pacijentove perspektive
Pacijentove perspektive složena mješavina vrlo osobnih uvjerenja, vrijednosti i pretpostavki koje odražavaju višestruke utjecaje mogu odrediti kako
razvijaju odnos sa svojim kliničarem i osjećaju li se shvaćeno i poštovano ili pogrešno shvaćeno i sniženo. Kliničari, pak, imaju svoje individualne
perspektive o zdravlju i bolesti i pripisuju specifično značenje svojoj ulozi iscjelitelja (vidi poglavlje 15). Pod pretpostavkom zajedničkog razumijevanja i
neistraživanja razlika zapravo može dovesti do veće udaljenosti i nesporazuma. Izazivanje perspektiva pacijenata omogućuje točnu empatiju i može
otkriti interese ili iskustva zajednička i pacijentu i kliničaru, čime se smanjuje socijalna distanca koja često ometa razvoj terapijskog saveza. Izazivanje
pacijentove priče također može poboljšati povjerenje pacijenta, zadovoljstvo i pridržavanje. Obogaćuje i donosi značenje interakcijama i omogućuje
pružateljima usluga da budu učinkovitiji i angažiraniji.
Nadalje, ponekad način na koji ljudi uokviruju svoje bolesti može uzrokovati patnju. U kontekstu snažnog terapijskog saveza moguće je, kao dio
V ažnost izazivanja pacijentove perspektive
Butler University
Pacijentove perspektive složena mješavina vrlo osobnih uvjerenja, vrijednosti i pretpostavki koje odražavaju višestruke utjecaje mogu odrediti kako
Access Provided by:
razvijaju odnos sa svojim kliničarem i osjećaju li se shvaćeno i poštovano ili pogrešno shvaćeno i sniženo. Kliničari, pak, imaju svoje individualne
perspektive o zdravlju i bolesti i pripisuju specifično značenje svojoj ulozi iscjelitelja (vidi poglavlje 15). Pod pretpostavkom zajedničkog razumijevanja i
neistraživanja razlika zapravo može dovesti do veće udaljenosti i nesporazuma. Izazivanje perspektiva pacijenata omogućuje točnu empatiju i može
otkriti interese ili iskustva zajednička i pacijentu i kliničaru, čime se smanjuje socijalna distanca koja često ometa razvoj terapijskog saveza. Izazivanje
pacijentove priče također može poboljšati povjerenje pacijenta, zadovoljstvo i pridržavanje. Obogaćuje i donosi značenje interakcijama i omogućuje
pružateljima usluga da budu učinkovitiji i angažiraniji.
Nadalje, ponekad način na koji ljudi uokviruju svoje bolesti može uzrokovati patnju. U kontekstu snažnog terapijskog saveza moguće je, kao dio
procesa ozdravljenja, preinačiti neke narative. Pacijent koji se osjeća nesposobnim, na primjer, mogao bi rasti, učeći kontrolirati svoju bolest, osjećati
se sposobnim i osnaženim u područjima izvan medicinskog.
PROCJENA I PRIZNAVANJE PSIHOSOCIJALNIH RANJIVOSTI
Velik dio kliničke obuke i razvoja smjernica usredotočen je na patofiziologiju, bolest, dijagnozu i liječenje. Iskusni kliničari, međutim, izrazito su svjesni
jaza između ishoda koji se očekuju (npr. od čitanja udžbenika ili slijedeći smjernice) i ishoda koji se zapravo postižu u praksi. Iako postoji mnogo
razloga za uočene varijacije u kvaliteti i zdravstvenim ishodima, jedan od najvažnijih i najčešće najmanje cijenjenih čimbenika je pacijentov društveni
kontekst. Širok raspon psihosocijalnih ranjivosti može utjecati na sposobnost pacijenta da provede plan liječenja i ometa terapijski savez (tablica 18
1).
Table 181.
Generating a differential diagnosis of psychosocial vulnerabilities.
Violence
Uninsured
Literacy and/or language barriers
Neglect
Economic hardship
Race/ethnic discordance, discrimination
Addiction
Brain disorders (e.g., depression, dementia, personality disorder)
Immigrant
Legal status
Isolation/informal caregiving burden
T ransportation problems
Illness model
Eyes and ears (vision and hearing problems)
Shelter
Kada se suoče s pacijentom koji loše radi s kliničkog stajališta, mnogi kliničari ne razmišljaju o psihosocijalnim čimbenicima koji mogu utjecati na tijek
pacijenta. Oni mogu jednostavno podići ruke i pripisati pacijentov klinički pad njegovom društvenom miljeu na globalni ili ponekad pogrdan način,
nazivajući takvog pacijenta "nesuvislim", "teškim pacijentom" ili "društvenom noćnom morom", bez dubljeg kopanja. Takvi kliničari često vjeruju da
rješavanje psihosocijalnih problema "nije moj posao", navodeći: "Ne mogu riješiti njegove društvene probleme." Drugi možda nemaju komunikacijske
vještine za otkrivanje temeljnih psihosocijalnih problema ili za njihovo rješavanje i integraciju tog znanja u planove liječenja kako bi stvorili iskreniji,
angažiraniji terapijski savez.
Probir na psihosocijalne ranjivosti ključan je za brigu o pacijentima u bilo kojem okruženju i u mnogim točkama tijekom procesa skrbi, posebno kada
se čini da tretmani propadaju. Neke ranjivosti bit će vidljive iz prvog susreta, dok druge mogu biti skrivene. Za neke probleme, tek kada se uspostavi
suradnički odnos, pacijent bi se mogao osjećati dovoljno ugodno da otkrije osjetljive informacije. Slično tome, pacijenti mogu shvatiti da je problem
nevažan za njihovo zdravlje i zanemariti raspravu o njemu. Prilikom procjene područja ranjivosti, kliničar bi trebao biti neopravdan, dopuštajući
pacijentu da odgovori vlastitim tempom. Korištenje otvorenih pitanja i odgovaranje na znakove pacijenta može omogućiti pacijentu da otkrije važne
nekliničke čimbenike koji mogu ometati napredak (tablica 182).
Table 182.
Common pitfalls in assessing for vulnerability.
se čini da tretmani propadaju. Neke ranjivosti bit će vidljive iz prvog susreta, dok druge mogu biti skrivene. Za neke probleme, tek kada se uspostavi
Butler University
suradnički odnos, pacijent bi se mogao osjećati dovoljno ugodno da otkrije osjetljive informacije. Slično tome, pacijenti mogu shvatiti da je problem
nevažan za njihovo zdravlje i zanemariti raspravu o njemu. Prilikom procjene područja ranjivosti, kliničar bi trebao biti neopravdan, dopuštajući
Access Provided by:
pacijentu da odgovori vlastitim tempom. Korištenje otvorenih pitanja i odgovaranje na znakove pacijenta može omogućiti pacijentu da otkrije važne
nekliničke čimbenike koji mogu ometati napredak (tablica 182).
Table 182.
Common pitfalls in assessing for vulnerability.
Failing to recognize the contribution of psychosocial vulnerabilities to the patient’s illness.
Failing to acknowledge vulnerability and to explore how vulnerability may be affecting care.
Failing to address specific vulnerabilities.
Failing to integrate knowledge of vulnerability into treatment plans.
Failing to recognize the shame and stigma associated with vulnerabilities.
Neglecting to identify and acknowledge strengths, resilience, and range of resources.
Važno je podići četiri važna upozorenja o procjeni psihosocijalne ranjivosti. Prvi je da u nastojanju da se utvrdi ranjivost, kliničara treba podsjetiti na
važnost istovremenog prepoznavanja i priznavanja snaga, otpornosti i raspona resursa pojedinca, kao što je nečije vjerovanje u višu silu ili podrška
vjerske zajednice; ili ljubav i podrška koju pruža supružnik, prijatelj ili kućni ljubimac. Preispitivanje i odražavanje prošlih iskustava pacijenata u
prevladavanju poteškoća i pomaganje u prepoznavanju obrazaca uspjeha ključno je za izgradnju samoefikasnosti i razvoj terapijskog saveza suočenog
s ranjivošću. Stvorili smo okvir područja otpornosti koji će se koristiti kako bismo pomogli kliničarima da slušaju i / ili izazovu čimbenike otpornosti
pacijenata (tablica 183).
Table 183.
Resilience factors.
RESILIENCE Factors Sample Questions
Religion/spirituality/philosophy “Do you have a spirituality, a religion, or a philosophy of life? If so, how has it helped you deal with life’s challenges.”
Expertise/employment “What do you feel expert at doing?”; “What work have you done in your life?”; “What have you learned from those
experiences.”
Social support and network “Who would you say are people or communities you feel support you?”
Intimates “Who are the people you feel the closest to?”; “Who do you trust?”
Laughter “What makes you laugh?”; “When was the last time you had a really good laugh?”
Institutions “Are there any institutions or organizations that support you?”
Energy and enthusiasm “What helps you feel energetic?”; “What do you get really enthusiastic about?”
Navigation of life’s difficulties “How have you made it through the challenging times in your life?”; “Who has helped you during those times?”
Cultural assets “What strengths do you get from your culture”; “How have your cultural beliefs and values helped you deal with
challenges?”
Entertainment/enjoyment “What do you enjoy doing?”; “What do you do for fun?”
Drugo, ranjivost ovisi o kontekstu. Na primjer, u zemljama s univerzalnim zdravstvenim osiguranjem nedostatak osiguranja jednostavno ne pridonosi
ranjivosti. S druge strane, nepostojanje usluga usmenog prevođenja može pogoršati učinke ograničenog poznavanja engleskog jezika u usporedbi s
okruženjima s medicinskim tumačenjem; prisutnost programa liječenja metadonom ili mobilnog kombija za liječenje u vlastitoj klinici može ublažiti
nepovoljne zdravstvene učinke ovisnosti o heroinu i nestabilnosti stanovanja. Kao takvi, na učinke ranjivosti na zdravstvenu zaštitu može utjecati
promjena konteksta u kojem se odvija skrb, što najčešće znači prilagodbu kliničkog susreta. To sugerira da bi kliničari i sustavi pri brizi za ranjivu
populaciju također trebali provoditi samoprocjene i pažljivo istražiti načine na koje se kontekst skrbi može prilagoditi najboljem ublažavanju (ili čak
uklanjanju) zdravstvenih učinaka ranjivosti.
Butler University
Access Provided by:
Drugo, ranjivost ovisi o kontekstu. Na primjer, u zemljama s univerzalnim zdravstvenim osiguranjem nedostatak osiguranja jednostavno ne pridonosi
ranjivosti. S druge strane, nepostojanje usluga usmenog prevođenja može pogoršati učinke ograničenog poznavanja engleskog jezika u usporedbi s
okruženjima s medicinskim tumačenjem; prisutnost programa liječenja metadonom ili mobilnog kombija za liječenje u vlastitoj klinici može ublažiti
nepovoljne zdravstvene učinke ovisnosti o heroinu i nestabilnosti stanovanja. Kao takvi, na učinke ranjivosti na zdravstvenu zaštitu može utjecati
promjena konteksta u kojem se odvija skrb, što najčešće znači prilagodbu kliničkog susreta. To sugerira da bi kliničari i sustavi pri brizi za ranjivu
populaciju također trebali provoditi samoprocjene i pažljivo istražiti načine na koje se kontekst skrbi može prilagoditi najboljem ublažavanju (ili čak
uklanjanju) zdravstvenih učinaka ranjivosti.
Treće, u procesu procjene kliničar bi trebao biti osjetljiv na zabrinutost pacijenata s obzirom na sram i stigmu. Jasno je da brojni čimbenici navedeni u
tablici 181 mogu izazvati osjećaj srama, poput ograničene pismenosti, marginalnog smještaja, mentalne bolesti ili ovisnosti.
Četvrto, nakon prepoznavanja ranjivosti, kliničar ne smije zaboraviti važan korak istraživanja s pacijentom, na podržavajući i nepravedan način, kako
ranjivost može utjecati na zdravlje i njegu i kako ublažiti te učinke. Samo na taj način kliničari mogu razviti učinkovitiji plan liječenja uz istodobno
poboljšanje terapijskog saveza.
ODRŽIVOST U IZGRADNJI TERAPIJSKOG SAVEZA S RANJIVIM PACIJENTIMA
Postoji nekoliko dodatnih strategija koje mogu biti korisne, posebno u razvoju i održavanju terapijskog saveza sa socijalno ugroženim pacijentima. To
uključuje pokazivanje pacijentima na konkretne načine do kojih vam je stalo (tj. "odlazak dalje"); zalažući se za pacijente s bezbroj birokracija s kojima
se bore; njihovo povezivanje s odgovarajućim resursima zajednice (npr. odvjetnik za imigraciju, savjetnik za obiteljsko nasilje, grupe za vježbanje);
umrežavanje s drugima, uključujući obitelj, prijatelje, javno zdravlje i resurse zajednice, kako bi ih se potaknulo da podrže napore pacijenta da
postigne zdravlje; i sudjelovanje u samootkrivanju kako bi se smanjila socijalna distanca i potaknulo dijeljenje osobnih priča.
Izgradnja terapijskog saveza s ranjivim pacijentima dolazi s posebnim nagradama i izazovima. Rad s nedovoljno razvijenim omogućuje kliničaru da
primijeni svoje vještine kako bi pomogao onima kojima je pomoć najpotrebnija, ispunjavajući jedan od osnovnih humanitarnih ideala u medicini.
Razvijanje terapijske veze s pacijentima koji ne predstavljaju "tipičnog pacijenta", ili koje mnogi smatraju preteškim za upravljanje, može biti korisno
samo po sebi, često uključujući proces zajedničkog otkrića i razmišljanja.
Međutim, nije neuobičajeno da čak i iskusni kliničari budu preplavljeni mnogim izazovima svojstvenim brizi za ranjive pacijente. Razvijanje obrazaca
ovisnosti, poput opetovanog "spašavanja" pacijenata od odluka koje su pod njihovom kontrolom, može biti uvod u "izgaranje" kliničara. Osim toga,
radno okruženje igra važnu ulogu. Iako kliničari u nedovoljno razvijenim kliničkim okruženjima navode da služe većim udjelima medicinski i
psihosocijalno složenih pacijenata, vjerojatnije je da će prijaviti kaotično radno okruženje i manje je vjerojatno da će se osjećati kontrolirano. U tim
kontekstima kliničari koji percipiraju visoke udjele izazovnog susreta s pacijentima imaju veće izglede za izgaranje i smanjeno zadovoljstvo poslom.
Konačno, uz široku primjenu sustava elektroničkih zdravstvenih evidencija, kliničari sve više prijavljuju nezadovoljstvo i velikim teretom
dokumentacije i preprekama koje korištenje računala stvara u komunikaciji i odnosima s pacijentima.
Kliničari bi trebali biti svjesni znakova "izgaranja", poput pokazivanja ljutnje i frustracije na pacijentima ili osoblju ili razvoja pretjerano pasivnog stila
angažmana pacijenata. Kako bi se smanjilo izgaranje i maksimizirala održivost, kliničari koji se brinu o ranjivoj populaciji mogu se oslanjati na osobne,
međuljudske i ekološke potpore. U kvalitativnoj studiji koja istražuje zašto kliničari rade u nedovoljno razvijenim klinikama, kliničari su naveli važnost
osobnih motivatora (kao što su prilika za osobni rast i podudarnost usluge sa samoidentitetom i vrijednostima temeljenim na misiji); karijerni
motivatori (kao što su ravnoteža između poslovnog i privatnog života i pomoć pri otplati kredita); i okolišne čimbenike, prvenstveno podržavajuće
međuprofesionalne kolege i timove.
Kliničari koji su uspjeli održati terapijske odnose s ranjivim pacijentima i održati ispunjene karijere u brizi za ranjivu populaciju obično (1) izazivaju
programe pacijenata kako bi uspostavili razumijevanje očekivanja pacijenata, (2) postavili realne ciljeve za ono što mogu postići i podijelili te ciljeve sa
svojim pacijentima, (3) ograničili ono što žele postići u bilo kojem susretu i vidjeli da se njihov rad s pacijentima razvija tijekom dugog razvoja
vremensko razdoblje (4) kontinuirano pojašnjava granice, (5) zadržati osjećaj znatiželje i otkrića o kliničkom i osobnom profilu pacijenata (6) priznati
da su mnogi problemi s kojima se suočavaju ranjivi pacijenti strukturne/društvene prirode i da nisu uvijek rezultat izbora pacijenata, (7) sudjeluju u
naporima povezanima s javnim zdravljem ili društvenim zagovaranjem kako bi utjecali na strukturne odrednice zdravlja, (8) zatražiti savjet i podršku
kolega koji dijele zajedničke ideale i prakse te (9) surađivati s međuprofesionalnim kolegama kako bi iskoristili svoju stručnost kao dio integriranog
tima. Zdravstveni sustavi koji žele zaposliti i zadržati kliničare koji se brinu o ranjivoj populaciji trebali bi pružiti mogućnosti kliničarima da razviju ove
intrapersonalne i međuljudske vještine i poboljšaju kliničke resurse koji kliničarima omogućuju da se osjećaju uspješno u ovom radu.
ZAKLJUČAK
Snažan terapijski savez stvara povjerljiv kontekst za skrb o pacijentima, doprinosi višoj kvaliteti skrbi i može poboljšati sigurnost pacijenata. Izgradnja
terapijskog saveza, izazivanje pacijentovog narativa i procjena ranjivosti i snaga ključni su za stvaranje ovog konteksta. Poticanje terapijskog saveza
zahtijeva razvoj povjerenja, prenošenje empatije i suradnju na ciljevima liječenja. Ovisno o vještinama, stavovima i orijentaciji kliničara i sustava u
kojima rade, klinički susret može povećati socijalnu distancu i pogoršati učinke ranjivosti na zdravlje, ili može dovesti do produktivnog angažmana s
kolega koji dijele zajedničke ideale i prakse te (9) surađivati s međuprofesionalnim kolegama kako bi iskoristili svoju stručnost kao dio integriranog
tima. Zdravstveni sustavi koji žele zaposliti i zadržati kliničare koji se brinu o ranjivoj populaciji trebali bi pružiti mogućnosti kliničarima da razviju ove
Butler University
intrapersonalne i međuljudske vještine i poboljšaju kliničke resurse koji kliničarima omogućuju da se osjećaju uspješno u ovom radu. Access Provided by:
ZAKLJUČAK
Snažan terapijski savez stvara povjerljiv kontekst za skrb o pacijentima, doprinosi višoj kvaliteti skrbi i može poboljšati sigurnost pacijenata. Izgradnja
terapijskog saveza, izazivanje pacijentovog narativa i procjena ranjivosti i snaga ključni su za stvaranje ovog konteksta. Poticanje terapijskog saveza
zahtijeva razvoj povjerenja, prenošenje empatije i suradnju na ciljevima liječenja. Ovisno o vještinama, stavovima i orijentaciji kliničara i sustava u
kojima rade, klinički susret može povećati socijalnu distancu i pogoršati učinke ranjivosti na zdravlje, ili može dovesti do produktivnog angažmana s
pacijentima kako bi se ublažili ili čak uklonili učinci ranjivosti na zdravlje. Iako može biti posebno izazovno razviti i održati terapijski savez s onima koji
su socijalno ranjivi, koristi za pacijenta i kliničare mogu biti duboke.
KLJUČNI KONCEPTI
Ranjivi pacijenti često doživljavaju fragmentaciju i nepovezanost u svom životu i u svojoj zdravstvenoj zaštiti.
Terapijski savez važno je sredstvo za smanjenje učinaka ranjivosti na zdravstvene ishode.
Izazivanje pacijentove priče ili perspektive učinkovito je sredstvo za otkrivanje zdravstvenih uvjerenja, razvoj zajedničkog značenja, omogućavanje
empatije i poboljšanje terapijskog saveza. Također služi za otkrivanje ranjivosti pacijenata i otkrivanje otpornosti pacijenata.
Identificiranjem ranjivosti i priznavanjem istih pacijentu i drugim kliničarima uključenim u skrb o pacijentu, kliničari će biti bolje opremljeni za
razvoj učinkovitih planova liječenja.
Iako može biti posebno izazovno razviti i održati terapijski savez s onima koji su socijalno ranjivi, koristi za pacijenta i kliničara mogu biti duboke.
PITANJA O RASPRAVI
1. Razgovarajte o kliničkim iskustvima koja ste imali s ranjivim pacijentima u kojima je prisutnost ili odsutnost strategija poput izgradnje
terapijskog saveza, izazivanja narativa pacijenata i procjene ranjivosti i snaga utjecala na proces, a možda i ishod njihove zdravstvene zaštite.
2. Razmotrite koje bi strukturne i zdravstvene promjene trebale biti provedene kako bi se bolje uključile strategije izgradnje terapijskog saveza,
izazivanja narativa pacijenata i procjene ranjivosti i snaga u svakodnevnu kliničku skrb ranjivih pacijenata.
3. Koji su neki od najčudnijih ili fascinantnih nemedicinskih informacija koje ste saznali o posljednjem pacijentu o kojem ste se brinuli i kako je to
utjecalo ili na plan liječenja ili na vaš odnos s pacijentom i njegovom obitelji?
4. Razgovarajte o tome kako osobna uvjerenja, vrijednosti i pretpostavke o ranjivim pacijentima utječu na vašu sposobnost stvaranja konteksta za
učinkovitu skrb, koristeći strategije poput izgradnje terapijskog saveza, izazivanja narativa pacijenata i procjene ranjivosti i snaga.
5. S kojim ste se posebnim nagradama i izazovima susreli u brizi za ranjivu populaciju i koje bi vam strategije pomogle u održavanju terapijskih
saveza sa svojim pacijentima i obiteljima?
PREDLOŽENA OČITANJA
Plaža MC, Branyon E, Saha S. Različite perspektive pacijenata o poštovanju u zdravstvu: kvalitativna studija. Pacijent Educ Couns 2017;100(11):2076–
2080. [PubMed: 28602565]
Plaža MC, Sugarman J. Johnson RL et al. Prijavljuju li pacijenti koji se liječe dostojanstveno veće zadovoljstvo, pridržavanje i primanje preventivne
skrbi? Ann Fam Med 2005;3:331–338. [PubMed: 16046566]
Blanchard J, Lurie N. RESPECT: izvješća pacijenata o nepoštivanju zdravstvenog okruženja i njegovom utjecaju na skrb. J Fam Vježba 2004;53:721–
730. [PubMed: 15353162]
Bakar LA, Roter DL, Carson KA, et al. Randomizirano ispitivanje za poboljšanje skrbi i kontrole hipertenzije usmjerene na pacijenta u nedovoljno
razvijenih pacijenata primarne zdravstvene zaštite. J Gen Intern Med 2011;26:1297–1304. [PubMed: 21732195]
Gottlieb L, Sandel M, Adler PRIKUPLJANJE i primjena podataka o socijalnim odrednicama zdravlja u zdravstvenim ustanovama. JAMA Intern Med
2013;173(11):1017–1020. [PubMed: 23699778]
Butler University
Blanchard J, Lurie N. RESPECT: izvješća pacijenata o nepoštivanju zdravstvenog okruženja i njegovom utjecaju na skrb. J Fam Vježba 2004;53:721–
Access Provided by:
730. [PubMed: 15353162]
Bakar LA, Roter DL, Carson KA, et al. Randomizirano ispitivanje za poboljšanje skrbi i kontrole hipertenzije usmjerene na pacijenta u nedovoljno
razvijenih pacijenata primarne zdravstvene zaštite. J Gen Intern Med 2011;26:1297–1304. [PubMed: 21732195]
Gottlieb L, Sandel M, Adler PRIKUPLJANJE i primjena podataka o socijalnim odrednicama zdravlja u zdravstvenim ustanovama. JAMA Intern Med
2013;173(11):1017–1020. [PubMed: 23699778]
Hayashi AS, Selia E, McDonnell K. Stres i zadržavanje pružatelja usluga u nedovoljno razvijenim zajednicama. J Health Care Poor Underserved 2009;
20(3):597–604. [PubMed: 19648691]
Lyles CR, Karter AJ, Mladi BA et al. Čimbenici pružatelja usluga i diskriminacija u zdravstvu koju su prijavili pacijenti u Studiji dijabetesa u Kaliforniji
(DISTANCE). Pacijent Educ Couns 2011;85(3):e216–e224. [PubMed: 21605956]
Moskowitz D, Lyles CR, Karter AJ et al. Pacijent je izvijestio o međuljudskim procesima skrbi i percipiranom društvenom položaju: Studija dijabetesa
sjeverne Kalifornije (DISTANCE). Pacijent Educ Couns 2013;90(3):392–398. [PubMed: 21855266]
Odom Walker K, Ryan G, Ramey R, et al. Zapošljavanje i zadržavanje liječnika primarne zdravstvene zaštite u urbanim nedovoljno razvijenim
zajednicama: važnost misije služenja. Am J Javno zdravstvo 2010;100(11):2168–2175. [PubMed: 20935263]
Paradies Y, Ben J. Denson N, et al. Rasizam kao odrednica zdravlja: sustavni pregled i metaanaliza. PLoS One 2015;10(9):e0138511. [PubMed:
26398658]
Piette JD, BibbinsDomingo K, Schillinger D. Diskriminacija u zdravstvu, procesi skrbi i zdravstveno stanje oboljelih od dijabetesa. Pacijent Educ Couns
2006;60:41–48. [PubMed: 16332469]
Saba GW, Wong S, Schillinger D, et al. Zajedničko donošenje odluka i percipirana suradnja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ann Fam Med 2006;4:54–
62. [PubMed: 16449397]
Schillinger D. Poboljšanje skrbi o kroničnim bolestima za populacije s ograničenom zdravstvenom pismenošću. U: NielsenBohlman LEA, ur.
Zdravstvena pismenost: recept za okončanje zabune. Washington, DC: Institut za medicinu, Tisak Nacionalne akademije; 2004:267–284.
Varkey AB, Manwell LB, Williams ES et al. Odvojeni i nejednaki: klinike u kojima manjinski i neminovni pacijenti primaju primarnu zdravstvenu zaštitu.
Arch Intern Med 2009;169(3):243–250. [PubMed: 19204215]

Chapter 18 - Vulnerable Patients

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 18 - Vulnerable Patients

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

You might also like