Chapter 4. Patients and Families in Healthcare Teams

Butler
University
Access Provided by:
razumiju timski rad u zdravstvu
Poglavlje 4. Pacijenti i obitelji u zdravstvenim timovima
Pacijenti i obitelji u zdravstvenim timovima: Uvod
Prethodno poglavlje bavi se zdravstvenim radnicima koji se nalaze u zdravstvenim timovima. Sada se okrećemo osobi u središtu svakog tima, naime,
pacijentu. Pacijente ponekad neki zdravstveni radnici nazivaju klijentima, posebno socijalni radnici. Korištenjem riječi pacijent ne mislimo sugerirati
nikakvo neslaganje s onima koji radije koriste riječ klijent. Naime, ne mislimo implicirati da su svi pacijenti pasivni ili ovisni ili bi trebali biti pasivni ili
ovisni. Naravno, ponekad su pacijenti ovisni na primjer, kada su akutno bolesni i ne mogu normalno razmišljati i djelovati, recimo, zbog jakih bolova
u prsima ili učinaka infekcije opasne po život. Ali ovi primjeri ovisnosti su neobični. Većinu vremena pacijenti su u potpunosti sposobni donositi odluke
o svojoj skrbi. Medicinske sestre, liječnici, ljekarnici i većina drugih zdravstvenih djelatnika obično koriste riječ pacijent kada se odnosi na osobu koja
prima zdravstvenu zaštitu. Budući da ovi profesionalci čine većinu čitateljstva za ovu knjigu, koristimo i riječ pacijent.
Drugi se mogu odnositi na pacijente kao na potrošače ili kupce. Ako smo razmišljali o ljudima koji biraju zdravstveno osiguranje ili biraju koju kliniku
odabrati za njegu pogotovo ako nemaju neposrednu potrebu za zdravstvenom skrbi ovi pojmovi mogu biti prikladni. Ali ovo je knjiga za ljude koji
pružaju skrb, a ne knjiga za ljude koji plasiraju ili prodaju zdravstveno osiguranje ili zdravstvene usluge. Više o potrošačima i konzumerizmu imamo u
nastavku.
Njega usmjerena na pacijenta
Godine 2001. institut za medicinu (IOM) objavio je Crossing the Quality Chasm (Institut za medicinu, 2001.). Ova knjiga promijenila je način na koji se
kvaliteta zdravstvene zaštite konceptualizira u zdravstvenim profesijama u Sjedinjenim Državama. Odjeci s njegovih stranica čuju se i danas i
vjerojatno će se nastaviti čuti još mnogo godina. Među ostalim inovacijama, izvješće IOMa pružilo je funkcionalnu definiciju kvalitete koja je postala
standardna polazna točka za nastojanja da se mjeri kvaliteta zdravstvene zaštite i poboljša.
Prije objavljivanja Cross the Quality Chasm, najčešće citirana definicija kvalitete u zdravstvu proizašla je iz izvješća IOMa objavljenog 11 godina ranije.
To je izvješće definiralo kvalitetu kao "stupanj u kojem zdravstvene usluge za pojedince i stanovništvo povećavaju vjerojatnost željenih zdravstvenih
ishoda i u skladu su s trenutnim stručnim znanjem" (Institut za medicinu, 1990., str. 21). Iako je definicija iz 1990. bila poboljšanje ranijih definicija i
služila je svrsi, gledajući unatrag definicija je izvanredna po onome što izostavlja, naime, bilo kakvo upućivanje na pacijente i na ciljeve koje pacijenti
imaju u traženju zdravstvene zaštite. Definicija iz 1990. izrađena je sa stajališta zdravstvenih djelatnika. To podrazumijeva, bez izravnog navođenja, da
je definiranje kvalitete zdravstvene zaštite zadatak prikladan za pojedince koji mogu procijeniti jesu li zdravstvene usluge "u skladu s profesionalnim
znanjem" i da je njihova odgovarajuća središnja briga hoće li zdravstvene usluge postići "željene zdravstvene ishode". Drugim riječima, pretpostavljeni
kamen temeljac za kvalitetu je da li zdravstvena zaštita liječi bolest ili, ako izlječenje nije moguće, ublažava simptome. Ne spominje se kako pacijenti
doživljavaju svoju skrb, dobivaju li utjehu i emocionalnu podršku, jesu li odgovoreno na njihova pitanja ili igraju bilo kakvu ulogu u procesu skrbi.
Definicija ponuđena u Crossing the Quality Chasm 2001. godine nije bila dorada ranije definicije. Novija definicija predstavljala je veliki pomak u
razumijevanju elemenata dobre zdravstvene zaštite (Berwick, 2009.). U izvješću iz 2001. njegova je definicija uokvirena u smislu 6 ciljeva za poboljšanje
skrbi, navodeći da bi "zdravstvena zaštita trebala biti sigurna, učinkovita, usmjerena na pacijenta, pravodobna, učinkovita i pravedna" (IOM, 2001., str.
40). U ovoj definiciji postoje 4 nova elementa u suprotnosti s definicijom iz 1990. godine. Sigurnost i učinkovitost podrazumijevaju se ranijom
definicijom, ali usredotočenost na pacijenta, pravovremenost, učinkovitost i jednakost su novi. Iako su svi ovi ciljevi važni, svrha ovog poglavlja je
objasniti ulogu pacijenta u zdravstvenim timovima; i tako se usredotočujemo na koncept usredotočenosti na pacijenta. O ostalih 5 ciljeva raspravlja se
u poglavlju 6.
Zagovarajući da skrb bude usmjerena na pacijenta, autori Križanja kvalitetnog ponora mogli su značiti da bi skrb trebala biti čvršće usmjerena na
liječenje bolesti jer se pojavljuju u različitim oblicima ili prezentacijama posebno pojedinaca. U tom bi slučaju definicija IOMa nastavila profesionalnu
orijentaciju definicije iz 1990. Međutim, jasno je da su autori izvješća trebali predložiti drugačiji i mnogo širi pojam usredotočenosti na pacijenta. U
izvješću se ističe potreba za uklanjanjem frustracija pacijenata zbog blokiranja sudjelovanja u donošenju odluka i njihove frustracije u dobivanju
Downloaded 2023114 10:1 P Your IP is 159.242.234.170
informacija o vlastitim situacijama i općenito o zdravstvenoj zaštiti (IOM, 2001., str. U izvješću se također poziva na "poštivanje vrijednosti, preferencija
Chapter 4. Patients and Families in Healthcare Teams, Page 1 / 20
i izraženih potreba pacijenata". Drugim riječima, usredotočenost na pacijenta znači zadovoljavanje ne samo potreba pacijenata, koje bi mogli odrediti
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
stručnjaci koji koriste svoje stavove o tome što je potrebno, već i želje pacijenata, što se može znati samo ako pacijenti navode koje su njihove želje ili
se o njima pitaju (Berwick, 2009., str. w558w559). Alternativno, moglo bi se reći da usredotočenost na pacijenta znači modnu skrb tako da služi
u poglavlju 6.
Butler University
Zagovarajući da skrb bude usmjerena na pacijenta, autori Križanja kvalitetnog ponora mogli su značiti da bi skrb trebala biti čvršće usmjerena na
Access Provided by:
liječenje bolesti jer se pojavljuju u različitim oblicima ili prezentacijama posebno pojedinaca. U tom bi slučaju definicija IOMa nastavila profesionalnu
orijentaciju definicije iz 1990. Međutim, jasno je da su autori izvješća trebali predložiti drugačiji i mnogo širi pojam usredotočenosti na pacijenta. U
izvješću se ističe potreba za uklanjanjem frustracija pacijenata zbog blokiranja sudjelovanja u donošenju odluka i njihove frustracije u dobivanju
informacija o vlastitim situacijama i općenito o zdravstvenoj zaštiti (IOM, 2001., str. U izvješću se također poziva na "poštivanje vrijednosti, preferencija
i izraženih potreba pacijenata". Drugim riječima, usredotočenost na pacijenta znači zadovoljavanje ne samo potreba pacijenata, koje bi mogli odrediti
stručnjaci koji koriste svoje stavove o tome što je potrebno, već i želje pacijenata, što se može znati samo ako pacijenti navode koje su njihove želje ili
se o njima pitaju (Berwick, 2009., str. w558w559). Alternativno, moglo bi se reći da usredotočenost na pacijenta znači modnu skrb tako da služi
interesima pacijenata kako su ih definirali, a ne od strane stručnjaka koji pružaju njihovu zdravstvenu zaštitu.
Suština skrbi usmjerene na pacijenta je prepoznavanje autonomije, dostojanstva, senzibiliteta i samosvijesti pojedinog pacijenta. To je u suprotnosti s
onim što se obično naziva paternalistička skrb, u kojoj se pacijenti u osnovi smatraju djecom koja nemaju sposobnost ili pravo donositi dobre odluke o
vlastitoj zdravstvenoj zaštiti. Također je u suprotnosti s degradiranim oblikom paternalizma u kojem se zanemaruju misli i osjećaji pacijenata, a
pacijenti se u osnovi tretiraju kao sisavci kojima je potreban popravak.
Iako je Prelazak ponora kvalitete doveo u prvi plan rasprave o kvaliteti zdravstvene zaštite usmjerenost na pacijenta, on zapravo ima povijest od
mnogo desetljeća. Rani izraz ove vrijednosti u Sjedinjenim Državama došao je od Williama J. Mayoa, suosnivača klinike Mayo, koji je u uvodnom
govoru medicinskog fakulteta 1910. rekao: "Najbolji interes pacijenta je jedini interes koji treba uzeti u obzir" (Mayo, 2000., str. 554). Izjava dr. Maya
nije posve nedvosmislena u tome što ne kaže tko bi trebao utvrditi interes pacijenta. Moguće je da je htio da interes pacijenta odredi liječnik, koji ima
posebna znanja koja pacijent nema. No, čak i ako je to bilo njegovo značenje, njegova izjava nagovijestila je budućnost tvrdeći da je odgovarajući cilj
zdravstvene zaštite unapređenje interesa pacijenta umjesto da na najbolji način iskoristi stručno znanje. Kako je 20. stoljeće odmicalo, uloga znanosti
u zdravstvu se širila, a medicina je sve veći naglasak stavila na identificiranje i popravljanje nedostataka u ljudskim tijelima koji se smatraju biološkim
strojevima. Oko 1950. godine sve veći broj medicinskih sestara, liječnika i drugih počeo se suočavati s ograničenjima zdravstvene zaštite zamišljenim
prvenstveno kao biološka istraživanja i popravak. Pojam pristup usmjeren na pacijenta prvi se put pojavio u sestrinskoj literaturi oko 1960. godine
(Martin, 1960).. U Britaniji je Michael Balint, liječnik i psihoanalitičar, stvorio studijske skupine u kojima bi liječnici opće prakse mogli poboljšati svoje
sposobnosti razumijevanja iskustava svojih pacijenata o bolesti i medicinskoj skrbi (Balint, 1964). U Sjedinjenim Državama, George Engel, internist i
psihijatar, promicao je medicinsku praksu koja integrira znanje o fiziološkoj funkciji pacijenta s razumijevanjem psihološkog i društvenog života
pacijenta (Engel, 1977). Kasnije su Susan EdgmanLevitan i njezine kolege u Picker / Commonwealth programu za njegu usmjerenu na pacijenta razvili
koncept usredotočenosti na pacijenta i osmislili kriterije za mjerenje je li skrb usmjerena na pacijenta (Gerteis i sur., 1993.). Slični upiti doveli su do
razvoja narativne medicine, koja naglašava vrijednost razumijevanja pacijentove priče o njegovoj bolesti, uključujući njegovo ili njezino iskustvo
zdravstvene zaštite (Greenhalgh i Hurwitz, 1999). Tijekom proteklih 35 godina, Moira Stewart i drugi, smješteni uglavnom u Kanadi, razvili su kliničku
metodu usmjerenu na pacijenta, koja naglašava razumijevanje pacijentovog iskustva bolesti, povijesti života i društvenog konteksta kao temelja za
pronalaženje zajedničkog jezika na kojem kliničar i pacijent uspostavljaju ciljeve za zajednički rad na poboljšanju zdravlja pacijenta (Stewart i dr.,
2003). Skrb usmjerena na pacijenta ostala je važan koncept u sestrinstvu i sestrinskoj praksi u desetljećima od kada se rasprava o konceptu prvi put
pojavila u tisku 1960. godine. Ublažavanje ranjivosti, bilo fiziološke ili psihološke, bila je središnja komponenta koncepta kao što je interpretirano u
sestrinstvu (Hobbs, 2009). Ovdje spomenuti ljudi i mnogi drugi pridonijeli su promjeni fokusa kliničke skrbi s popravka stroja na cijelu osobu s
poštovanjem kao autonomnog, dostojanstvenog ljudskog bića.
Autori križanja kvalitetnog ponora oslanjali su se na sve ove događaje. Međutim, dodali su i nešto novo i važno. Medicina usmjerena na pacijenta,
narativna medicina i drugi gore navedeni pristupi bave se poboljšanjem načina na koji pojedini kliničari rade svoj posao u dijagnosticiranju i brizi za
jednog po jednog pacijenta. U tim pristupima, usredotočenost na pacijenta, bez obzira na to koristi li se ovaj pojam eksplicitno ili ne, zamišljena je kao
svojstvo individualne kliničke prakse. U prelasku ponora kvalitete, usredotočenost na pacijenta predstavljena je ne samo kao karakteristika rada
pojedinih zdravstvenih djelatnika, već i kao karakteristika rada zdravstvenih sustava. Drugim riječima, autori izvješća IOMa pozvali su cijele
zdravstvene ustanove da budu usmjerene na pacijente. Ovo širenje koncepta odmah dovodi do pitanja o timskom radu u ustanovama, fizičkom
izgledu i funkciji zdravstvenih ustanova, postupcima naplate, sustavima nagrađivanja zaposlenika bolnica i tako dalje. Proširena na ovaj način,
usredotočenost na pacijenta okuplja sistemsko razmišljanje i koncept pacijenta kao osobe (umjesto pacijenta kao biološkog stroja). Ova kombinacija
postavlja temelje za razumijevanje kako pacijenti mogu i trebaju sudjelovati u zdravstvenim timovima ako to odluče učiniti.
Konzumerizam
Ranije smo primijetili da neki pojedinci pacijente nazivaju potrošačima. Mnogi kliničari, posebno liječnici, bristiraju se na pojam usredotočenosti na
pacijenta jer misle da to signalizira konzumerizam koji se insinuira u zdravstvo. Neki se protive jer ne vjeruju da bi pacijenti trebali biti glavni. Ne
nudimo obranu za to gledište. Drugi kliničari se protive iako vjeruju da bi pacijenti trebali biti glavni ako to žele.
Podrazumijeva li IOM koncept usredotočenosti na pacijenta da pacijente treba smatrati potrošačima? Možda. To ovisi o tome što se podrazumijeva
Chapter 4. Patients and Families in Healthcare Teams,
riječ potrošač. Page 2 / 20
Ako zdravstvo želi služiti interesima pacijenata kako su definirani njima, tada su pacijenti glavni baš kao što je zadužen netko tko kupuje hladnjak ili
kupuje uslugu košnje travnjaka. Ako su pacijenti glavni, oni ostaju ovisni o zdravstvenim radnicima za informacije o svojim bolestima i mogućnostima
Konzumerizam
Butler University
Ranije smo primijetili da neki pojedinci pacijente nazivaju potrošačima. Mnogi kliničari, posebno liječnici, bristiraju se na pojam usredotočenosti na
Access Provided by:
pacijenta jer misle da to signalizira konzumerizam koji se insinuira u zdravstvo. Neki se protive jer ne vjeruju da bi pacijenti trebali biti glavni. Ne
nudimo obranu za to gledište. Drugi kliničari se protive iako vjeruju da bi pacijenti trebali biti glavni ako to žele.
Podrazumijeva li IOM koncept usredotočenosti na pacijenta da pacijente treba smatrati potrošačima? Možda. To ovisi o tome što se podrazumijeva
riječ potrošač.
Ako zdravstvo želi služiti interesima pacijenata kako su definirani njima, tada su pacijenti glavni baš kao što je zadužen netko tko kupuje hladnjak ili
kupuje uslugu košnje travnjaka. Ako su pacijenti glavni, oni ostaju ovisni o zdravstvenim radnicima za informacije o svojim bolestima i mogućnostima
liječenja, ali više ne ovise o stručnjacima koji donose odluke o svojoj skrbi. Umjesto toga, ovisnost o odlukama je obrnuta, a stručnjaci moraju uzeti
svoje znakove od pacijenata. Ovim preokretom pacijenti više nisu pasivni primatelji zdravstvene zaštite koju stručnjaci smatraju prikladnima za njih.
Pacijenti odlučuju što će primiti i kako i kada. Očigledno, oni postaju potrošači. Kao što je opisano u jednoj utjecajnoj knjizi o komunikaciji liječnika i
pacijenta, konzumerizam je jedan legitiman prototip interakcije između pacijenata i zdravstvenih djelatnika. (U tom su izvještaju ostali legitimni
prototipovi paternalizam i uzajamnost.) A konzumerizam ima velike implikacije:
Caveat emptor, "neka se kupac čuva", vlada transakcijom, s moći koja počiva u kupcu (pacijentu) koji može donijeti odluku o kupnji (potražiti njegu) ili
ne, kako pacijent smatra prikladnim. Uloga liječnika ograničena je na ulogu tehničkog savjetnika koji ima obvezu pružiti informacije i usluge koje ovise
o preferencijama pacijenta (i unutar profesionalnih normi). (Roter i Hall, 2006., str. 27)
Ali ova linija rasuđivanja pretjeruje. Označavanje pacijenata kao potrošača sugerira da su odnosi između pacijenta i onih koji pružaju njegovu
zdravstvenu zaštitu komercijalni odnosi. Ako se pacijenti i zdravstveni radnici međusobno odnose u osnovi kao kupci i prodavači, onda se očito i
pacijenti i stručnjaci mogu baviti iskreno komercijalnim ponašanjem. Na primjer, prodavatelju je očito dopušteno ili se čak očekuje da preuveličava
tvrdnje o učinkovitosti, smišlja kako bi sakrio neznanje i umjetno potaknuo potražnju. Upozoravanje kupca da se čuva podrazumijeva da postoji nešto
čega se treba čuvati, nešto što zdravstveni radnici namjerno ne mogu otkriti. Upozorenje upozorenje emptor ima smisla samo ako su pogrešno
predstavljanje i izbjegavanje stvarne mogućnosti kao što su u nekim komercijalnim poslovima.
Usput, dr. Mayo bi bio zaprepašten da je mogao predvidjeti da bi u 21. stoljeću pacijenti mogli postati potrošači koji se trebaju čuvati. U vrijeme ranije
spomenutog uvodnog obraćanja dr. Maya, pacijenti su izlazili iz vremena kada su se doista morali čuvati. U svom govoru pozdravio je kraj
predznanstvene ere u medicini, kada su liječnici imali "scenska svojstva", "šarlatanstvo" i "komercijalne instinkte" (Mayo, 2000).
Označavanje pacijenata kao potrošača također sugerira da se više ne primjenjuju različita ograničenja ponašanja pacijenata jer je kupac (ili potrošač)
uvijek u pravu i nije vezan dokazima o učinkovitosti različitih tretmana. Očigledno, pacijenti kao potrošači mogu zatražiti i primiti tretmane za koje
nedostaju dokazi o učinkovitosti i tretmane za koje postoje dokazi o neučinkovitosti. Možda će zahtijevati i primati tretmane koji su zapravo štetni.
Možda će zahtijevati neograničeno vrijeme od liječnika, medicinskih sestara i drugih. Možda će se, općenito, ponašati kao neki zahtjevni kupci kada
kupuju televizore ili zrakoplovne karte za Pariz.
Zapravo, pisci Križanja ponora kvalitete nisu koristili izraze potrošač ili konzumerizam i nisu namjeravali poticati povratak neobuzdanog
komercijalizma u zdravstvu. Usredotočenost na pacijenta podrazumijeva kraj nekvalificiranog profesionalnog autoriteta. Međutim, kraj
nekvalificiranog autoriteta ne znači kraj profesionalizma. Profesija nije samo zavjera za održavanje statusa i kontrole. Članovi profesije imaju
odgovornosti staviti interese onih kojima služe ispred vlastitih interesa, zadržati svoja profesionalna znanja i vještine te koristiti svoja znanja i vještine
s integritetom ne skrivajući ništa i biti otvoreni i istiniti u pružanju bilo kakvih traženih informacija i bilo kakvih informacija koje bi bile korisne onima
kojima stručnjaci služe, čak i ako oni koji su posluženi ne znaju dovoljno da zatraže informacije. Društvo ima sve razloge za održavanje ovih aspekata
zdravstvene profesionalnosti iako pacijenti imaju posljednju riječ. Pacijenti ne očekuju ili ne žele imati komercijalne odnose sa svojim medicinskim
sestrama, liječnicima i ljekarnicima. Žele da profesionalci ostanu profesionalni. Spajanje pacijenata s potrošačima generira neželjene prijedloge za
profesionalce i za ono što pacijenti mogu očekivati od stručnjaka.
Ako je označavanje pacijenata kao potrošača namijenjeno obilježavanju načela da pacijenti imaju konačnu riječ u vlastitoj zdravstvenoj zaštiti, dobro i
dobro. Međutim, ako bi konzumerizam u zdravstvu značio da se pacijenti moraju čuvati jer su zdravstveni radnici oslobođeni svojih obveza kao
profesionalci i ušli su u komercijalni svijet, tada bi i pacijenti i društvo u cjelini bili oštećeni. Ako bi konzumerizam značio da su pacijenti sada potrošači
na tržištu, posljedice bi također bile nepoželjne. Od pacijenata se tada više ne bi očekivalo da prisustvuju ni dokazima o učinkovitosti zdravstvene
zaštite ili činjenici da obično većinu troškova plaća netko drugi, a ne pacijenti situacija koja se oštro razlikuje od one stvarnih potrošača. Ta razumljiva
tumačenja konzumerizma, preuzeta iz našeg razumijevanja konzumerizma u drugim gospodarskim sektorima i uvezena u zdravstvo, nepoželjna su i
nepotrebna. Štoviše, neželjeni su i od strane pacijenata i od zdravstvenih djelatnika.
Na kraju, nepoželjne implikacije konzumerizma u zdravstvu vjerojatno su rezultat jednostavne zabune, na koju je pozvala riječ potrošač. Možda nam je
potreban novi termin kako bismo označili odnos između odgovornih pacijenata i zdravstvenih djelatnika koji zadržavaju profesionalne obveze.
Umjesto konzumerizma, to bi se moglo nazvati klijentizmom. U svakom slučaju, prihvaćanje usredotočenosti na pacijenta kao cilja u zdravstvu ne
zahtijeva prihvaćanje konzumerizma jer se taj koncept obično razumije. Zdravstveni tim koji pruža skrb usmjerenu na pacijenta ne mora svoje
pacijente smatrati potrošačima. Kao što je dr. Mayo rekao 1921. godine: "Komercijalizam u medicini nikada ne dovodi do istinskog zadovoljstva, a
održavanje našeg samopoštovanja dragocjenije je od zlata" (Camilleri i sur., 2005., str. 1341). Isto bi se moglo reći i za komercijalizam među
pacijentima.
zaštite ili činjenici da obično većinu troškova plaća netko drugi, a ne pacijenti situacija koja se oštro razlikuje od one stvarnih potrošača. Ta razumljiva
tumačenja konzumerizma, preuzeta iz našeg razumijevanja konzumerizma u drugim gospodarskim sektorima i uvezena u zdravstvo, nepoželjna su i
Butler University
nepotrebna. Štoviše, neželjeni su i od strane pacijenata i od zdravstvenih djelatnika. Access Provided by:
Na kraju, nepoželjne implikacije konzumerizma u zdravstvu vjerojatno su rezultat jednostavne zabune, na koju je pozvala riječ potrošač. Možda nam je
potreban novi termin kako bismo označili odnos između odgovornih pacijenata i zdravstvenih djelatnika koji zadržavaju profesionalne obveze.
Umjesto konzumerizma, to bi se moglo nazvati klijentizmom. U svakom slučaju, prihvaćanje usredotočenosti na pacijenta kao cilja u zdravstvu ne
zahtijeva prihvaćanje konzumerizma jer se taj koncept obično razumije. Zdravstveni tim koji pruža skrb usmjerenu na pacijenta ne mora svoje
pacijente smatrati potrošačima. Kao što je dr. Mayo rekao 1921. godine: "Komercijalizam u medicini nikada ne dovodi do istinskog zadovoljstva, a
održavanje našeg samopoštovanja dragocjenije je od zlata" (Camilleri i sur., 2005., str. 1341). Isto bi se moglo reći i za komercijalizam među
pacijentima.
Omogućavanje pacijentima da sudjeluju u donošenju odluka
Usredotočenost na pacijenta poželjna je značajka timske zdravstvene zaštite, a koncept pruža kamen temeljac ili referentnu točku za razumijevanje
različitih uloga koje pacijenti (i njihove obitelji) mogu imati u donošenju odluka koje se događaju u zdravstvenim timovima. Skrb usmjerena na
pacijenta povećava i mogućnosti i probleme koji se ne javljaju s paternalističkom skrbi, a oni će se razmotriti u nastavku. Ali prvo upotrijebimo kamen
temeljac za razlikovanje 3 priče o pacijentima koji sudjeluju u timovima.
Tražiti od nekog drugog da donosi odluke
Adam Trudell bio je 54godišnji pisac i politički aktivist, živio je u Rapid Cityju u Južnoj Dakoti. Trudell je imao dugu povijest u književnosti i politici,
objavio je 4 romana i služio u saveznom Uredu za indijske poslove i u Kongresu. Njegovo obrazovanje uključivalo je prvostupnički studij i magisterij iz
javne uprave. Međutim, nije imao obrazovanje iz prirodnih znanosti osim uvodnog tečaja geologije na fakultetu.
Trudell je nekoliko godina znao da ima srčane bolesti, točnije sužene prolaze u arterijama koji mu opskrbljuju srce krvlju (bolest koronarnih arterija).
Njegov prvi simptom bila je bol u prsima koja se dogodila dok je trčao. Nakon što je počeo koristiti lijekove, ponovno je mogao vježbati, ali povremeno
je još uvijek imao bolove u prsima s naporom.
Jedne večeri dok je večerao, g. Trudell je osjetio drobljenje boli u prsima koja nije popustila kada je pokušao koristiti nitroglicerin ispod jezika. Mary
Trudell, njegova žena, nazvala je 911, i prevezen je u bolnicu. Linda Hill, RN, medicinska sestra hitne službe (ED), pozdravila ga je, uzela kratku povijest,
izmjerila mu krvni tlak i pričvrstila žice elektrokardiografskog monitora na prsa malim ljepljivim jastučićima. James Dudik, dr. Med., Liječnik EDa, tada
je uzeo dužu povijest, obavio fizički pregled i naručio nekoliko testova. Zatim je savjetovao gospodina Trudella da preporuči hitno rendgensko
istraživanje koronarnih arterija (angiografija) gospodina Trudella, nakon čega će uslijediti otvaranje bilo kakve arterijske blokade koja bi se mogla naći
(angioplastika). Trudell je postavio 2 ili 3 pitanja o tome što bi procedura uključivala. Dr. Dudik je zatim pitao gospodina Trudella želi li nastaviti s
postupkom ili biti prebačen na Odjel za koronarnu njegu, gdje će se liječiti bez angiografije ili angioplastike.
Trudell je zastao na trenutak, još uvijek u bolovima. Pogledao je gđicu Hill i onda se osvrnuo na dr. Dudika, ali nije ništa rekao. Onda je zamolio dr.
Dudika da učini ono što je mislio da je najbolje. Dr. Dudik je pitao treba li objasniti situaciju gospođi Trudell i zamoliti je da donese odluku. Trudell je
odgovorio ponavljajući da želi da dr. Dudik učini ono što je mislio da je najbolje. Pozvan je kardiolog, a g. Trudell je prebačen u kateterizacijski
laboratorij na angiografiju.
Na prvi pogled, može se činiti da je briga g. Trudella bila paternalistička, a ne usmjerena na pacijenta. Trudell se ponašao pasivno, a dr. Dudik je donio
važnu odluku o angiografiji. Ali pasivnost pacijenta sama po sebi ne znači da pacijent prima paternalističku skrb. Je li skrb usmjerena na pacijenta ovisi
o stavu i ponašanju davatelja skrbi ili zdravstvenog tima.
Briga g. Trudella bila je usmjerena na pacijenta jer je dr. Dudik poštovao autonomiju i dostojanstvo g. Trudella. Dr. Dudik je počeo s pretpostavkom da
će g. Trudell donijeti odluku o angiografiji. Kad je g. Trudell rekao da ne želi donijeti odluku, dr. Dudik je ponovno pokazao da se prema g. Trudellu
odnosi kao prema osobi pitajući ga želi li da gđa Trudell bude njegova agentica u donošenju odluke. Vinjeta ne daje do znanja zašto je g. Trudell odbio
krenuti ovim putem. Možda je imao dobar razlog misliti da će se i njegova žena obratiti dr. Dudiku. U svakom slučaju, g. Trudell je imao priliku biti
glavni. Njegove misli, osjećaji, vrijednosti i ciljevi bili su poštovani. Iskoristio je svoje samoodređenje odlučivši da neće biti taj koji će donijeti važnu
odluku o svojoj skrbi. To je jedna uloga otvorena pacijentima kao članovima zdravstvenih timova.
Ovdje možete pojasniti još jedno pitanje. Trudell je bio u bolovima kada je donio odluku da neće donijeti odluku o svojoj skrbi. Je li tu odluku donio
kompetentno ili mu je dr. Dudik učinio štetu prihvativši njegovu izjavu da želi da dr. Dudik donese odluku? Ovo se pitanje često postavlja. Ponekad bol
umanjuje sposobnost pacijenta da jasno razmišlja i donese odluku. Ponekad emocionalna previranja ometaju jasno razmišljanje. Ponekad pacijent
ima smanjenu razinu svijesti zbog ozbiljne bolesti ili ozljede. Kliničari uvijek moraju biti pažljivi na mogućnost da pacijent nije u stanju donijeti valjanu
odluku i, ako je tako, moraju angažirati surogat majku, obično člana obitelji, da djeluje u ime pacijenta kada je to praktično. U ovom slučaju, dr. Dudik
je možda taktički inzistirao da se gđa Trudell uključi u proces ako je vjerovao da je g. Trudell dovoljno onesposobljen. To je moglo biti u obliku da dr.
Dudik odvojeno razgovara s gospođom Trudell; ali nježniji pristup, pažljiviji prema izraženim željama g. Trudella, bio bi da dr. Dudik jednostavno
uvede gđicu Trudell u razgovor koji su vodili dr. Dudik i g. Trudell. Ako pacijent nije u stanju donositi odluke za sebe ili sebe, osiguravanje da odluke
donosi osoba koja doista može govoriti u ime pacijenta jer ta osoba poznaje pacijentove vrijednosti i uvjerenja dio je pružanja skrbi usmjerene na
Butler University
Ovdje možete pojasniti još jedno pitanje. Trudell je bio u bolovima kada je donio odluku da neće donijeti odluku o svojoj skrbi. Je li tu odluku donio
kompetentno ili mu je dr. Dudik učinio štetu prihvativši njegovu izjavu da želi da dr. Dudik donese odluku? Ovo se pitanje često postavlja. Ponekad bol
Access Provided by:
umanjuje sposobnost pacijenta da jasno razmišlja i donese odluku. Ponekad emocionalna previranja ometaju jasno razmišljanje. Ponekad pacijent
ima smanjenu razinu svijesti zbog ozbiljne bolesti ili ozljede. Kliničari uvijek moraju biti pažljivi na mogućnost da pacijent nije u stanju donijeti valjanu
odluku i, ako je tako, moraju angažirati surogat majku, obično člana obitelji, da djeluje u ime pacijenta kada je to praktično. U ovom slučaju, dr. Dudik
je možda taktički inzistirao da se gđa Trudell uključi u proces ako je vjerovao da je g. Trudell dovoljno onesposobljen. To je moglo biti u obliku da dr.
Dudik odvojeno razgovara s gospođom Trudell; ali nježniji pristup, pažljiviji prema izraženim željama g. Trudella, bio bi da dr. Dudik jednostavno
uvede gđicu Trudell u razgovor koji su vodili dr. Dudik i g. Trudell. Ako pacijent nije u stanju donositi odluke za sebe ili sebe, osiguravanje da odluke
donosi osoba koja doista može govoriti u ime pacijenta jer ta osoba poznaje pacijentove vrijednosti i uvjerenja dio je pružanja skrbi usmjerene na
pacijenta. Briga o sposobnosti pacijenta za donošenje odluka sasvim je očito prikladna kada ona ili on donose odluke o tome koje će se radnje
poduzeti u procesu skrbi, odnosno koji će se testovi raditi i koji će se tretmani koristiti. Briga o sposobnosti pacijenta da donosi odluke također je
potrebna kada pacijent odlučuje koju će ulogu imati u zdravstvenom timu.
Partnerstvo u donošenju odluka
Reumatoidni artritis je kronična, vrlo promjenjiva bolest, ponekad ne više od ozbiljne smetnje za ljude koji je imaju, ponekad ozbiljan invaliditet za
njih. Dostupni su mnogi tretmani. Neki od tretmana nemaju značajnih nuspojava; neki od njih nose značajan rizik.
Isabella Belmonte, 62 godine, bila je udana s dvoje odrasle djece i 4 unuka. Radila je kao izvršna asistentica u tvrtki za financijske usluge u New Yorku.
30 godina je imala reumatoidni artritis. Bolest je prvo zahvatila koljena, a kasnije je utjecala i na zapešća i ruke.
Gospođa Belmonte se za artritis brinula od reumatologa s kojim se viđala 16 godina. Imala je i obiteljskog liječnika, ali nije imala značajnijih
zdravstvenih problema osim artritisa, pa je tako svog liječnika obiteljske medicine posjetila samo radi preventivne skrbi i manjih, kratkotrajnih
zdravstvenih problema.
Gđica Belmonte i dr. Mancuso, njezin reumatolog, imali su odličan odnos. Gospođu Belmonte je njezin obiteljski liječnik uputio dr. Mancusu, koji je
mislio da će se dobro slagati. Zapravo, veličanstveno su se slagali. Gđica Belmonte je smatrala da ju je dr. Mancuso dobro razumio. Razumio je
središnje mjesto obitelji u njezinom životu, važnost njezina rada za nju, njezinu potrebu za održavanjem dobrih prihoda kako bi doprinijela dobrobiti
svoje obitelji i njezino oduševljenje u interakciji s unucima.
Gospođa Belmonte je prošla mnoge tretmane za svoj artritis tijekom 30 godina. Počela je s ibuprofenom, a kasnije je povremeno koristila steroide, a
oba je propisao njezin obiteljski liječnik. Kada ti lijekovi više nisu pružali adekvatno olakšanje, liječnik obiteljske medicine uputio ju je dr. Mancusu na
agresivnije liječenje. Dr. Mancuso je s njom razgovarao o upotrebi metotreksata, imunosupresiva i drugih lijekova, uključujući izglede lijekova za
uspjeh i njihove rizike, na primjer, rizik od oštećenja jetre i rizik od infekcije. Zajedno su odlučili hoće li koristiti ove snažnije lijekove. Tijekom godina
koristila je 4 različite kombinacije lijekova. Svaki put kad bi došlo do promjene, ona i dr. Mancuso razgovarali su o tome što bi moglo biti pred nama,
koliko je vjerojatno da će se postići poboljšanje s novim režimom i kako bi njezina obitelj i poslovni život mogli biti poremećeni ako doživi štetne učinke
lijekova.
Dr. Mancuso je vježbao s još dva reumatologa. U ordinaciji su bili i specijalist kliničke medicinske sestre i fizioterapeut. Gospođa Belmonte imala je
česte interakcije s oboje i naučila je mnogo od njih o tome kako smanjiti svoje simptome i nositi se sa svojom bolešću.
Gđica Belmonte se vidjela kao članica svog zdravstvenog tima. Posebno je sebe i dr. Mancusa smatrala partnerima u upravljanju svojom bolešću.
Njihovo donošenje odluka o njezinom tretmanu smatrala je zajedničkim donošenjem odluka.
Gospođa Belmonte primila je skrb usmjerenu na pacijenta od tima dr. Mancusa, ali njezina uloga u vlastitoj zdravstvenoj zaštiti bila je sasvim drugačija
od uloge koju je gospodin Trudell odabrao u ranijoj vinjeti. Izbor gospođe Belmonte o tome kako je komunicirala sa svojim pružateljima skrbi primjer
je druge opcije za ulogu pacijenta u njegovom zdravstvenom timu. Nije bila pasivna, ali nije bila ni izravno glavna. Nije htjela biti nadzornica vlastite
skrbi; Htjela je biti partner. Nije smatrala dr. Mancusa sumnjom. Nije mislila da bi mogao biti sklon prisiliti je na tretmane koje je on favorizirao, ali koje
ona možda ne želi. Nije mislila da bi mogao preuveličavati učinkovitost novih lijekova ili minimizirati mogućnost nuspojava. Gospođa Belmonte nije
mislila da je ona kupac koji se treba čuvati, a dr. Mancuso je nije smatrao potrošačem.
Pitanje tko je bio zadužen za njezinu brigu nikada se nije eksplicitno pojavilo. Iz pitanja koja je postavila i iz njezinih odgovora na različite mogućnosti
liječenja o kojima je govorio, dr. Mancuso je mogla vidjeti kako gospođa Belmonte želi sudjelovati u njezinoj skrbi. Bilo mu je lako razumjeti njezine
vrijednosti i ciljeve u životu. Predstavio je opcije liječenja za koje je mislio da su u skladu s njezinim vrijednostima i da će vjerojatno poslužiti njezinim
ciljevima. Ponekad su raspravljali o njezinim ciljevima u sklopu donošenja zajedničkih odluka. Na primjer, u jednom su trenutku odgodili početak
novog lijeka zbog šanse da bi je nuspojava mogla spriječiti da prisustvuje potvrdi svoje unuke. Tijekom kašnjenja nastavila je osjećati bol koju su
kasnije ublažili novi lijekovi bez ikakvih nuspojava. Ali prije nego što je počela uzimati nove lijekove, nije bilo načina da se zna što bi se moglo dogoditi,
a gospođa Belmonte nije htjela riskirati da propusti potvrdu. Ovaj izbor je imao smisla za nju i za dr. Mancusa. Bilo je potrebno vrlo malo rasprave.
Gđica Belmonte se osjećala shvaćeno i poštovano. Znala je da je njezino iskustvo bolesti i zdravstvene zaštite važno dr. Mancusu i medicinskoj sestri i
fizioterapeutu u ordinaciji dr. Mancusa. Na njezina pitanja uvijek se odgovaralo u potpunosti kako je željela. Nije sumnjala da njezine vrijednosti i ciljevi
Pitanje tko je bio zadužen za njezinu brigu nikada se nije eksplicitno pojavilo. Iz pitanja koja je postavila i iz njezinih odgovora na različite mogućnosti
Butler University
liječenja o kojima je govorio, dr. Mancuso je mogla vidjeti kako gospođa Belmonte želi sudjelovati u njezinoj skrbi. Bilo mu je lako razumjeti njezine
vrijednosti i ciljeve u životu. Predstavio je opcije liječenja za koje je mislio da su u skladu s njezinim vrijednostima i da će vjerojatno poslužiti njezinim
Access Provided by:
ciljevima. Ponekad su raspravljali o njezinim ciljevima u sklopu donošenja zajedničkih odluka. Na primjer, u jednom su trenutku odgodili početak
novog lijeka zbog šanse da bi je nuspojava mogla spriječiti da prisustvuje potvrdi svoje unuke. Tijekom kašnjenja nastavila je osjećati bol koju su
kasnije ublažili novi lijekovi bez ikakvih nuspojava. Ali prije nego što je počela uzimati nove lijekove, nije bilo načina da se zna što bi se moglo dogoditi,
a gospođa Belmonte nije htjela riskirati da propusti potvrdu. Ovaj izbor je imao smisla za nju i za dr. Mancusa. Bilo je potrebno vrlo malo rasprave.
Gđica Belmonte se osjećala shvaćeno i poštovano. Znala je da je njezino iskustvo bolesti i zdravstvene zaštite važno dr. Mancusu i medicinskoj sestri i
fizioterapeutu u ordinaciji dr. Mancusa. Na njezina pitanja uvijek se odgovaralo u potpunosti kako je željela. Nije sumnjala da njezine vrijednosti i ciljevi
upravljaju izborima liječenja koje je donijela s dr. Mancusom. Cijeli proces je funkcionirao vrlo glatko.
Donošenje odluka za sebe
Dorothy Montgomery, 36 godina, bila je srednjoškolska učiteljica u St. Louisu. Bila je udana i imala je djecu u dobi od 10 i 8 godina. Kao što je bio njezin
običaj otprilike jednom godišnje, vidjela je Jane Bartnik, svoju ginekološku medicinsku sestru (NP) na zdravstvenom pregledu neposredno prije Dana
zahvalnosti. Na zaprepaštenje gđice Montgomery, gđica Bartnik je našla kvržicu u lijevoj dojci gđice Montgomery. Napravljena je mamografija i
nekoliko drugih testova, što potvrđuje prisutnost čvrste kvržice u lijevoj dojci, ali nije bilo naznaka da bi negdje drugdje moglo biti raka. Gđa Bartnik
uputila je gđicu Montgomery na Wandu Richmond, dr. Med., Kirurginju iz iste medicinske grupe. Dr. Richmond je dobio uzorke tkiva umetanjem igle
kroz kožu gospođe Montgomery u kvržicu (biopsija igle jezgre). Pregled tkiva pod mikroskopom otkrio je invazivni duktalni karcinom, odnosno rak
dojke.
Čak i prije nego što je mamografija gotova, gospođa Montgomery počela je prikupljati informacije o raku dojke. Prvo je razgovarala s 2 prijatelja koji su
se u posljednjih nekoliko godina liječili od raka dojke. Zatim je zatražila od svog NPa prijedloge web stranica i konzultirala nekoliko njih: web stranicu
BJC HealthCare, web stranicu Nacionalnog instituta za rak i druge.
Nakon što je biopsija pokazala da je kvržica kancerogena, gospođa Montgomery i njezin suprug vratili su se dr. Richmondu kako bi razgovarali o
mogućnostima liječenja. Gđa Montgomery je bila svjesna da rak dojke predstavlja prijetnju njenom životu. Imala je mnogo pitanja. Iako je bila
uznemirena i ponekad je imala poteškoća u održavanju koncentracije, uglavnom je vodila razgovor. Ponekad ju je suprug podsjećao da postavlja
pitanja o kojima su njih dvoje unaprijed raspravljali. Dr. Richmond je detaljno odgovorila na prvih nekoliko pitanja, ali onda su odgovori postali kraći, a
na kraju je dr. Richmond rekla da misli da bi gospođi Montgomery trebalo ukloniti kvržicu zajedno s limfnim čvorovima iz pazuha uz dojku s kvržicom.
Tada bi se testiralo tumorsko tkivo, a daljnje liječenje ovisilo bi o rezultatima operacije i testova. Gđa Montgomery pokušala je postaviti neka dodatna
hipotetska pitanja o odlukama koje treba donijeti nakon što rezultati budu poznati. Već je bila dobro informirana o većini testova i onome što bi mogli
pokazati. Dr. Richmond je taktički, ali čvrsto naznačila da misli da daljnje istraživanje hipotetskih mogućnosti nije prikladno dok se kvržica ne ukloni i
testira.
Gđa Montgomery je napustila ured dr. Richmonda razočarana. Bila je uznemirena. Kako bi se nosila sa situacijom i donijela potrebne odluke, smatrala
je da mora u potpunosti razumjeti što bi moglo biti pred njom. Sa suprugom je razgovarala o svojim stavovima i odlučila potražiti drugog kirurga, onog
koji će odgovoriti na njezina pitanja.
Gospođa Montgomery nije primila skrb usmjerenu na pacijenta. Uloga koju je tražila ali nije bila dopuštena treća je opcija za pacijente koji sudjeluju
u vlastitim zdravstvenim timovima, uloga drugačija od one koju je odabrao gospodin Trudell i drugačija od one koju je odabrala gospođa Belmonte.
Gđa Montgomery je željela više od partnerstva u donošenju odluka o svojoj skrbi. Htjela je sama donositi odluke. Htjela je temeljito razgovarati o
situaciji sa svojim kirurgom, drugim liječnicima i suprugom, ali nije htjela da njezin kirurg (ili bilo tko drugi) donosi konačne odluke. Niti je bila
zainteresirana za zajedničko donošenje odluka.
Dr. Richmond je bio pristojan, ali nije prihvatio koncept gđe Montgomery o njezinoj ulozi pacijenta. Čini se da je dr. Richmond vjerovala da je znala
najbolje i da to nije poslužilo nikakvoj korisnoj svrsi za raspravu o dugom popisu pitanja a možda i da bi duga rasprava nanijela štetu dodavanjem
nevolje gospođe Montgomery. Kirurg je namjeravao dalje razgovarati o pitanjima s gospođom Montgomery i njezinim suprugom nakon testiranja
pružio je više informacija o raku, informacije koje bi suzile raspon mogućih načina djelovanja i tako pojednostavile raspravu. Došlo je do
neusklađenosti između izbora uloge gđe Montgomery u njezinoj zdravstvenoj zaštiti i uloge koju joj je kirurg bio spreman dopustiti. Kirurška briga o
njoj nije bila usredotočena na želje i potrebe gđice Montgomery. Neuspjeh dr. Richmonda da pruži ono što je gđica Montgomery željela naglašava
prirodu uloge koju je gđica Montgomery tražila i jaz između skrbi usmjerene na pacijenta i brige za koju je dr. Richmond mislio da je prikladna.
Gospođa Montgomery imala je jasnu predodžbu o tome kako želi sudjelovati u vlastitom zdravstvenom timu. Također joj je bilo jasno da je vrijeme da
prijeđe na nekog drugog kirurga i tim.
Modeli odnosa pacijenttim
Uloge g. Trudella i gđe Belmonte te uloga koju je gđa Montgomery tražila (ali joj nije bilo dopušteno vježbati), mogu se spojiti u okviru za razumijevanje
uloga koje pacijenti mogu imati u zdravstvenim timovima. Ove uloge predstavljaju varijante skrbi usmjerene na pacijenta, a svaka varijanta teče iz
različitog izbora dostupnog pacijentu.
njoj nije bila usredotočena na želje i potrebe gđice Montgomery. Neuspjeh dr. Richmonda da pruži ono što je gđica Montgomery željela naglašava
Butler University
prirodu uloge koju je gđica Montgomery tražila i jaz između skrbi usmjerene na pacijenta i brige za koju je dr. Richmond mislio da je prikladna.
Access Provided by:
Gospođa Montgomery imala je jasnu predodžbu o tome kako želi sudjelovati u vlastitom zdravstvenom timu. Također joj je bilo jasno da je vrijeme da
prijeđe na nekog drugog kirurga i tim.
Modeli odnosa pacijenttim
Uloge g. Trudella i gđe Belmonte te uloga koju je gđa Montgomery tražila (ali joj nije bilo dopušteno vježbati), mogu se spojiti u okviru za razumijevanje
uloga koje pacijenti mogu imati u zdravstvenim timovima. Ove uloge predstavljaju varijante skrbi usmjerene na pacijenta, a svaka varijanta teče iz
različitog izbora dostupnog pacijentu.
Tablica 4–1 sažima različite modele odnosa pacijenta i tima. Za zdravstvenu zaštitu male djece modeli su modeli odnosa roditeljtim. Iako se modeli
primjenjuju na odnose liječnika i pacijenta, oni nisu ograničeni samo na pacijente i liječnike. Primjenjuju se na odnose između pacijenta i svakog člana
zdravstvenog tima i tima u cjelini. Ako u određenom trenutku pacijent komunicira samo s jednim zdravstvenim radnikom, onda je odnos odnos
pacijenta i liječnika, ili odnos pacijenta i medicinske sestre i tako dalje.
Table 4–1. Models of the PatientTeam Relationship
Model
Paternalismby
Feature of the Model Partnership PatientinCharge
Permission
Patient selects model? Yes Yes Yes
Decision maker Healthcare Both the patient (or a surrogate) and the Patient (or, rarely, a surrogate)

professional (or the healthcare professional (or professionals in the
professionals in the team) decide jointly
team)
Source of information about the Patient (or a Patient (or a surrogate, usually a family member) Patient (or a surrogate, usually a

patient's values and goals surrogate, usually a family member)
family member)
Source of healthcare information (about Healthcare Usually the healthcare professional (or Often both the patient and the

disease, options for diagnosis, options professional (or professionals in the team), but sometimes both healthcare professional (or
for treatment, prognosis) professionals in the the patient and healthcare professionals professionals in the team)
team)
Weighing of options Healthcare Both the patient and the healthcare professional Patient, but often including the

professional (or (or professionals in the team) healthcare professional (or
professionals in the professionals in the team)
team)
Does the patient have a veto? Yes Yes Yes
Does the healthcare professional (or Yes Yes Yes

team) have a veto?
Modeli odnosa odnose odnose se na uloge pacijenata u istinskim timovima, timovima predložaka i čvorovima, kako je opisano u poglavlju 2. Pacijenti
sudjeluju samo vrlo rijetko u kliničkim mrežama, koje ni u kojem slučaju nisu pravi timovi. Modeli odnosa ne primjenjuju se na određene timove
predložaka jer su neki timovi predložaka sastavljeni i izvršavaju svoje zadatke tako brzo da nema mogućnosti da pacijent (ili zamjenski donositelj
odluka) sudjeluje u bilo kakvom donošenju odluka. Primjeri ovih kratkotrajnih timova predložaka su timovi za hitne slučajeve ("kod blue" timovi) i
timovi hitne pomoći koji djeluju u uvjetima iznimne hitnosti.
Paternalizam‐byPermission
Tri modela prikazana su u tablici 4.–1. Prvi se naziva paternalizam po dopuštenju. Trudell se odlučio povezati sa svojim zdravstvenim timom u skladu s
ovim modelom. Odnos između pacijenta i tima u ovom modelu proizlazi iz toga što je pacijent odlučio da želi da odluke donosi zdravstveni radnik (ili
stručnjaci), a ne on sam. Za temeljne odluke o mjerama koje treba poduzeti za dijagnozu ili liječenje, zdravstveni radnik obično će biti liječnik. No, u
sudjeluju samo vrlo rijetko u kliničkim mrežama, koje ni u kojem slučaju nisu pravi timovi. Modeli odnosa ne primjenjuju se na određene timove
Butler University
predložaka jer su neki timovi predložaka sastavljeni i izvršavaju svoje zadatke tako brzo da nema mogućnosti da pacijent (ili zamjenski donositelj
Access Provided by:
odluka) sudjeluje u bilo kakvom donošenju odluka. Primjeri ovih kratkotrajnih timova predložaka su timovi za hitne slučajeve ("kod blue" timovi) i
timovi hitne pomoći koji djeluju u uvjetima iznimne hitnosti.
Paternalizam‐byPermission
Tri modela prikazana su u tablici 4.–1. Prvi se naziva paternalizam po dopuštenju. Trudell se odlučio povezati sa svojim zdravstvenim timom u skladu s
ovim modelom. Odnos između pacijenta i tima u ovom modelu proizlazi iz toga što je pacijent odlučio da želi da odluke donosi zdravstveni radnik (ili
stručnjaci), a ne on sam. Za temeljne odluke o mjerama koje treba poduzeti za dijagnozu ili liječenje, zdravstveni radnik obično će biti liječnik. No, u
nekim situacijama, stručnjak bi mogao biti medicinski tehničar, ljekarnik, socijalni radnik ili neki drugi stručnjak, ovisno o pitanju o kojem će se
odlučivati. Ponekad će 2 ili više profesionalaca surađivati na donošenju odluke. Na primjer, ortoped i fizioterapeut mogu zajedno odlučiti o slijedu
fizikalne terapije za pacijenta koji je prošao postupak zamjene zglobova.
Paternalizam po dopuštenju važno se razlikuje od gore spomenutog paternalizma u objašnjavanju usredotočenosti na pacijenta. Radi jasnoće, taj
oblik paternalizma nazivamo jednostavnim paternalizmom. U paternalizmu po dopuštenju, pacijent odlučuje delegirati autoritet, a zatim se
odmaknuti od donošenja odluka. U jednostavnom paternalizmu, izbor modela odnosa donosi zdravstveni radnik i nameće se pacijentu ili ga pacijent
pasivno prihvaća. Jednostavan paternalizam nije uključen u tablicu 41 jer to nije oblik skrbi usmjerene na pacijenta. Međutim, jednom kada pacijent
odabere paternalizam po dopuštenju, ponašanje stručnjaka i pacijenta jednako je kao što bi bilo pod jednostavnim paternalizmom. Naravno, uz
paternalizam po dopuštenje, pacijent zadržava pravo poništiti odluku u bilo kojem trenutku, odnosno povući dopuštenje.
U medicini se paternalizam po dopuštenju ponekad naziva model liječnika kao agenta (Charles i sur., 1999., str. 652). Ovaj model često biraju pacijenti,
češće stariji pacijenti od mlađih. Kada se koristi, često se usvaja uz minimalnu raspravu, često zato što liječnik tumači pacijentov obrazac pitanja i
izražava očekivanja da znači da pacijent radije obraća liječniku da donosi odluke. Rizik je, naravno, da tumačenje liječnika može biti netočno, što
dovodi do nametanja jednostavnog paternalizma jer se pacijent ne osjeća slobodnim prigovoriti.
Kada paternalizam po dopuštenju dobro funkcionira, pacijent pruža informacije o njoj ili svojim vrijednostima i ciljevima, obično odgovarajući na
pitanja liječnika ili nekog drugog kliničara. Kliničari ili kliničari doprinose znanstvenim informacijama koje se odnose na izbore, ali te se informacije
obično ne prenose pacijentu, osim ako pacijent to ne zatraži. Promišljanjem o najboljem načinu djelovanja bave se kliničari ili kliničari koji rade sami. I,
naravno, odluke donose kliničari ili kliničari. Pacijent zadržava pravo veta na sve što je odlučeno.
Partnerstvo
Drugi model odnosa naziva se partnerstvo. Ovo je model ilustriran u interakcijama gospođe Belmonte sa svojim reumatologom, specijalistom kliničke
medicinske sestre i fizioterapeutom. S ovim modelom pacijent istinski radi zajedno sa svojim pružateljima skrbi u donošenju odluka. Pacijent se ne
obraća profesionalcima. Niti ona ili on nikada jednostavno ne preuzimaju odgovornost, nadglasavajući profesionalce. O svim pitanjima se razgovara
dok se ne postigne dogovor. Pacijent prenosi informacije o svojim vrijednostima i ciljevima pružateljima skrbi. Liječnik i drugi kliničari pružaju
pacijentu medicinske i druge znanstvene informacije. Obje strane zajednički odmjeravaju i sortiraju različite akcijske opcije. Odluke se donose
zajedničkim dogovorom. Pacijent zadržava pravo veta, koje se može koristiti ako se pacijent predomisli u bilo kojem trenutku. Zdravstveni djelatnik (ili
tim) također zadržava veto, o čemu se govori u nastavku u vezi s modelom koji se naziva zaduženi pacijent.
Partnerstvo se još češće koristi od paternalizma po dopuštenju. U praksi, međutim, model ima mnogo varijacija. Neke od ovih varijacija zamagljuju
činjenicu da pacijent i profesionalac zapravo koriste ovaj model. Neki pacijenti žele mnogo znanstvenih informacija prije nego što krenu u razgovor sa
stručnjacima o tome koju opciju liječenja odabrati, pa se može činiti da pacijent ide prema samostalnom donošenju odluka. Neki pacijenti traže
ograničene informacije od stručnjaka, a zatim žele napraviti vlastitu domaću zadaću, vraćajući se na daljnju raspravu o onome što su naučili. Neki
pacijenti traže vrlo malo znanstvenih informacija, brzo traže preporuke stručnjaka, a zatim prate pitanja kako bi provjerili jesu li vrijednosti i ciljevi
pacijenta adekvatno uzeti u obzir od strane stručnjaka pri dolasku do preporuka. A neki pacijenti žele razgovarati o svojim vrijednostima i ciljevima
prije nego što ta razmatranja povežu sa znanstvenim.
U drugoj varijanti modela partnerstva, surogat majku, na primjer, supružnika ili bliskog prijatelja pacijenta, pacijent odredi za partnerstvo sa
zdravstvenim timom ili jednim stručnjakom u donošenju odluka. Kada pacijent odabere ovu varijantu, on ili ona mogu biti prisutni za sve interakcije
između surogat majke i tima ili zdravstvenog djelatnika, ali pacijent ne sudjeluje aktivno.
Tablica 4–1 mogla bi se razraditi kako bi se razlikovale različite podvrste partnerstva, što bi dovelo do više od jednog modela grupiranog pod naslovom
partnerstva. Konkretno, neki autori razlikuju različite vrste partnerstva razlikovanjem različitih uloga koje zdravstveni radnik može imati u partnerstvu
(Emanuel i Emanuel, 1992). Ovim pristupom, u jednoj vrsti partnerstva, stručnjak pruža informacije o bolesti i mogućnostima liječenja te savjetuje
pacijenta o vrijednostima i ciljevima, nastojeći pomoći pacijentu da razjasni vlastite vrijednosti i ciljeve i riješi sve nedosljednosti. U drugoj verziji
partnerstva, onoj s intenzivnijom interakcijom, stručnjak ne samo da pruža informacije o zdravstvenoj skrbi, već djeluje i kao učitelj u suočavanju s
vrijednostima i ciljevima, nastojeći uvjeriti pacijenta da poboljša svoje vrijednosti i ciljeve kako bi on ili ona napravio najcjenjeniji mogući izbor,
koristeći samo uvjeravanje i izbjegavanje prisile. Malo bi stručnjaka i pacijenata danas odabralo ovu drugu vrstu partnerstva, koja graniči s
jednostavnim paternalizmom.
Butler University
Tablica 4–1 mogla bi se razraditi kako bi se razlikovale različite podvrste partnerstva, što bi dovelo do više od jednog modela grupiranog pod naslovom
Access Provided by:
partnerstva. Konkretno, neki autori razlikuju različite vrste partnerstva razlikovanjem različitih uloga koje zdravstveni radnik može imati u partnerstvu
(Emanuel i Emanuel, 1992). Ovim pristupom, u jednoj vrsti partnerstva, stručnjak pruža informacije o bolesti i mogućnostima liječenja te savjetuje
pacijenta o vrijednostima i ciljevima, nastojeći pomoći pacijentu da razjasni vlastite vrijednosti i ciljeve i riješi sve nedosljednosti. U drugoj verziji
partnerstva, onoj s intenzivnijom interakcijom, stručnjak ne samo da pruža informacije o zdravstvenoj skrbi, već djeluje i kao učitelj u suočavanju s
vrijednostima i ciljevima, nastojeći uvjeriti pacijenta da poboljša svoje vrijednosti i ciljeve kako bi on ili ona napravio najcjenjeniji mogući izbor,
koristeći samo uvjeravanje i izbjegavanje prisile. Malo bi stručnjaka i pacijenata danas odabralo ovu drugu vrstu partnerstva, koja graniči s
jednostavnim paternalizmom.
Model partnerstva često se naziva zajedničkim donošenjem odluka. Ovaj pojam je dobro uspostavljen u literaturi (Charles i sur., 1999., str. 652, 655
656), ali nosi zavaravajući prijedlog. Budući da je oznaka već dugi niz godina povezana s radom organizacija koje razvijaju pomagala za odlučivanje
kako bi pacijentu prenijele zdravstvene informacije, oznaka sugerira mnogim zdravstvenim radnicima da su pomagala u odlučivanju dio modela. Ta
pomagala uključuju interaktivne videozapise, audio vrpce i flip charts, između ostalog (Flood et al, 1996). Pomagala svakako mogu pomoći u tome da
model funkcionira glatko, ali nisu definiranje značajki modela, koje se mogu koristiti čak i ako pacijent i profesionalac jednostavno razgovaraju kao i
gospođa Belmonte i njezin reumatolog.
Pacijent‐zadužen za to
Treći model odnosa naziva se glavni pacijent. Ovo je model koji je gospođa Montgomery nastojala koristiti iako je bila osujećena u pokušaju jer njezin
kirurg nije prihvatio model. Ponekad se ovaj model naziva informiranim modelom jer pacijent, jednom pravilno informiran, donosi odluke (Charles i
sur., 1999., str. 653). Ključna značajka modela je da pacijent donosi odluke, a ne samo zdravstveni radnik, a ne pacijent i stručni postupak kao partneri.
Zdravstveni djelatnik pruža pacijentu informacije o bolesti, dijagnostičkim mogućnostima i mogućnostima liječenja. Pacijent može razmišljati o svojim
vrijednostima i ciljevima, ali o njima ne razgovara sa stručnjakom. Promišljanja provodi pacijent, kombinirajući zdravstvene podatke sa svojim
vrijednostima i ciljevima kako bi došao do odluke. U varijanti modela odgovornog pacijenta, koji se često ne koristi, pacijent određuje surogat majku,
na primjer, člana obitelji, za samostalno donošenje odluka.
Znači li to, dakle, da profesionalac mora učiniti sve što pacijent nalaže? Ne. Zdravstveni djelatnik zadržava veto u smislu da nijedan liječnik, medicinska
sestra, administrator ili drugi stručnjak nije dužan poduzeti mjere za koje vjeruje da će ozbiljno naštetiti pacijentu bez obzira vjeruje li pacijent da će
se nanijeti šteta. Zdravstvena zaštita koju prima pacijent koji odluči biti glavni uvijek podliježe tom ograničenju. Naravno, tim ili profesionalac nema
pravo poduzeti radnje suprotno željama pacijenta. Ako pacijent i tim ili profesionalac dođu do točke neslaganja jer stručnjaci smatraju da je odabrani
način djelovanja pacijenta štetan, tim ili profesionalac ima pravo odbiti daljnje sudjelovanje. Isto se može reći i za izbor pacijenata da poduzmu akciju
koja bi bila krajnje rastrošna. U nastavku razrađujemo ta ograničenja.
U svojoj ekstremnoj verziji, model zadužen za pacijenta predviđa da zdravstveni radnik ili tim "nema legitimnu ulogu u raspravi ili preporuci liječenja"
jer bi mogao "naštetiti pacijentu nehotičnim usmjeravanjem (ili njega) u određenom smjeru koji odražava vlastitu pristranost liječnika (ili drugog
zdravstvenog djelatnika) " (Charles i sur., 1999., str. Ova verzija modela nastoji zaštititi autonomiju pacijenta po gotovo svakoj cijeni. Čini se da je to
teoretska opcija koja ima malo ili nimalo korisnika. Drugim riječima, čini se malo vjerojatnim da bi bilo koji pacijent u potpunosti isključio bilo kakvu
raspravu o mogućnostima liječenja sa svojim zdravstvenim radnikom kako bi izbjegao rizik od utjecaja vrijednosti i ciljeva zdravstvenog radnika.
Razlika između modela partnerstva i modela odgovornog pacijenta vjerojatno je najbolje shvatiti kao pitanje stupnja, a ne kao oštru razliku. Pacijenti
koji odaberu bilo koji od ova 2 modela mogu biti zastupljeni na spektru koji kontinuirano prolazi kroz oba modela zajedno. Neki pacijenti uvelike ovise
o zdravstvenom radniku i žele opsežnu raspravu o mogućnostima, uključujući razmatranje znanstvenih pitanja, kao i neke podučavanje ili savjete o
tome kako donositi odluke o liječenju. Drugi pacijenti, poput gospođe Montgomery u posljednjoj vinjeti, žele sami donositi odluke, tražeći samo vrlo
malo rasprave sa zdravstvenim radnikom u svrhu potvrđivanja njihovog razmišljanja. Drugi pacijenti traže sredinu zajedničkog promišljanja. Oni koji
sami donose svoje odluke i ne traže apsolutno nikakav doprinos u svojim izborima od svojih zdravstvenih djelatnika osim znanstvenih činjenica
rijetki su. Može se zamisliti pacijenta koji je liječnik, medicinska sestra ili drugi zdravstveni djelatnik jednom dobro informiran o spornim znanstvenim
i zdravstvenim činjenicama koji u potpunosti donosi odluku o sebi. Ali to nije jedini tip pacijenta koji je vrlo blizu krajnjeg kraja spektra koji obuhvaća
modele partnerstva i odgovornih pacijenata. Razmotrite sljedeći stvarni (ali prikriveni) slučaj.
Carl Ulmanis je 1980. bio 34godišnji odvjetnik u Louisvilleu. Bavio se poslovnim pravom i bio je vrlo tražen u svim Sjedinjenim Državama zbog
zastupanja klijenata u određenim vrstama pregovora o ugovoru o nekretninama. Navikao je biti glavni i tiho uživao u svojoj vještini i ponovljenim
uspjesima.
G. Ulmanis i njegova žena otišli su na odmor u Arizonu, gdje su prisustvovali rodeu u vrućem i prašnjavom pustinjskom području. Nakon povratka u
Louisville 2 tjedna kasnije, razvio je tešku upalu pluća i hospitaliziran je. Testovi njegove krvi i flegme otkrili su da ima kokcidiomikozu, neobičnu
infekciju uzrokovanu gljivicom pronađenom na jugozapadu Sjedinjenih Država. Intravenski antifungalni lijekovi su započeli, ali u roku od 2 ili 3 dana
počeo je imati jake glavobolje i umor. Uzorak spinalne tekućine dobiven je iglom umetnutom u njegov spinalni kanal na razini donjeg dijela leđa
(lumbalna punkcija). Pokazao je bijele krvne stanice (limfocite) i nisku razinu šećera (glukoze). Dijagnosticiran mu je meningitis uzrokovan gljivicom,
stanje koje je smrtonosno ako se ne liječi.
At this point, he and his wife asked an internist friend whether he had any advice. The internist recommended that Mr. Ulmanis seek care from a
zastupanja klijenata u određenim vrstama pregovora o ugovoru o nekretninama. Navikao je biti glavni i tiho uživao u svojoj vještini i ponovljenim
Butler University
uspjesima.
Access Provided by:
G. Ulmanis i njegova žena otišli su na odmor u Arizonu, gdje su prisustvovali rodeu u vrućem i prašnjavom pustinjskom području. Nakon povratka u
Louisville 2 tjedna kasnije, razvio je tešku upalu pluća i hospitaliziran je. Testovi njegove krvi i flegme otkrili su da ima kokcidiomikozu, neobičnu
infekciju uzrokovanu gljivicom pronađenom na jugozapadu Sjedinjenih Država. Intravenski antifungalni lijekovi su započeli, ali u roku od 2 ili 3 dana
počeo je imati jake glavobolje i umor. Uzorak spinalne tekućine dobiven je iglom umetnutom u njegov spinalni kanal na razini donjeg dijela leđa
(lumbalna punkcija). Pokazao je bijele krvne stanice (limfocite) i nisku razinu šećera (glukoze). Dijagnosticiran mu je meningitis uzrokovan gljivicom,
stanje koje je smrtonosno ako se ne liječi.
At this point, he and his wife asked an internist friend whether he had any advice. The internist recommended that Mr. Ulmanis seek care from a
physician who had extensive experience in treating this rare type of meningitis. There were no such experienced physicians in Louisville. In fact, there
were very few outside of California. Mr. Ulmanis was transferred at his request to a hospital in San Diego. Treatment was begun with antifungal
medication injected into his spinal canal.
Mr. Ulmanis began to have extended discussions with his physicians, who found him to be an engaging patient because of his curiosity about the
disease and his high intelligence. Soon he was reading medical textbooks and articles in obscure journals on infectious diseases and neurology. He
continued with treatment, and his blood and spinal fluid were repeatedly tested. He kept detailed records of the events in his health care, including all
of the test results.
Mr. Ulmanis's principal physician in San Diego recommended that he move to San Diego to continue receiving treatment that he could not receive in
Louisville. After all, the stakes were high. Almost no one with coccidioidal meningitis had ever survived. His treatment required frequent testing and
interpretation of the results. More importantly, for technical reasons, the medication had to be administered by cisternal puncture, that is, by injection
into his spinal canal at the base of his skull. This is a highrisk procedure in itself. It is performed by only a few physicians.
Mr. Ulmanis remained confident and optimistic. He wanted to return to his law practice in Louisville, his lifelong home. While still in San Diego, he
identified a radiologist in Louisville who was skilled in performing cisternal puncture because he used the procedure frequently to carry out certain x
ray examinations unrelated to coccidioidomycosis. Mr. Ulmanis persuaded the radiologist to consider administering the antifungal medication by
cisternal puncture, at the same time withdrawing spinal fluid for testing. The radiologist had not previously used cisternal puncture to administer
medication. He conferred with the San Diego physician by telephone and decided that Mr. Ulmanis's suggestion was feasible and safe.
Mr. Ulmanis returned to Louisville and continued his treatment there. For several years, he underwent antifungal treatment by cisternal puncture,
administered initially 3 times weekly but with decreasing frequency over time. He maintained records of his spinal fluid and blood test results. He
communicated with his physician in San Diego by telephone and fax, conveying his symptoms, test results, and the events of his care in Louisville. From
time to time, the physician altered the dose and frequency of antifungal drug administration. Mr. Ulmanis relayed these changes to the radiologist who
was administering the drug. He traveled to San Diego once annually to see his physician in person. Eventually, the physician advised that treatment was
no longer necessary although testing of spinal fluid did continue for some months after the drug was stopped.
Nekoliko godina nakon što se gospodin Ulmanis prvi put susreo sa stručnjakom za "kokice" u San Diegu, liječnik ga je pozvao da dostavi rad na
nacionalnom sastanku stručnjaka za zarazne bolesti. Gospodin Ulmanis govorio je o svom iskustvu s kokcidiomikozom i o tome kako je organizirao i
nadgledao vlastitu njegu. Njegov rad objavljen je u časopisu za zarazne bolesti. U međuvremenu se nastavio baviti pravom, a i danas se bavi pravom.
G. Ulmanis je bio zadužen za vlastitu zdravstvenu zaštitu. U roku od otprilike 2 godine nakon trenutka dijagnoze, znao je gotovo jednako o
kokcidioidnom meningitisu kao i njegov liječnik u San Diegu. I sigurno je razumio vlastite vrijednosti i ciljeve. Razgovarao je sa svojim liječnikom iz San
Diega o tehničkim aspektima svog liječenja. No, o svojim je vrijednostima i ciljevima sa svojim liječnikom razgovarao samo jednom, kada se želio vratiti
iz San Diega u Louisville. Čak i tada nije tražio savjet od svog liječnika kako bi razjasnio svoje vrijednosti ili riješio nedosljednosti. Nije bilo ničega što bi
se razjasnilo ili riješilo. G. Ulmanis vjerojatno predstavlja ekstremni autonomni kraj spektra obuhvaćen partnerstvom i modelima odgovornih za
pacijente.
Nedostatak superiornosti jednog modela u odnosu na drugi
Model partnerstva obično se smatra najpoželjnijim modelom (Barry i EdgmanLevitan, 2012.). Danas mnoge medicinske sestre, liječnici i zdravstveni
timovi ponosno izvještavaju da su partneri sa svojim pacijentima. Bez sumnje, model partnerstva superiorniji je od jednostavnog paternalizma, koji je
prisilan. No, je li superiorniji od paternalizma po dopuštenju ili modela odgovornog pacijenta?
Ne postoji ništa nekvalitetno u paternalizmu ako ga je odabrao pacijent. Kad je g. Trudell rekao svom liječniku na hitnoj da želi da liječnik odluči o
sljedećem koraku u njegovoj skrbi, napravio je legitiman izbor, a ne neispravan. Ponekad je poticanje partnerstva zdravstvenih djelatnika u donošenju
odluka suptilno sredstvo kritiziranja pacijenata zbog plahosti ponekad se koristi, na primjer, kada pacijenti razmišljaju o odabiru paternalizma. Takva
kritika, ako je pacijentu očita, ne može biti korisna za pacijentovo iskustvo skrbi.
I čovjek se zapita što bi zdravstveni radnik ponosan na partnerstvo učinio s pacijentom poput gospodina Ulmanisa. G. Ulmanis nije htio partnera. Htio
je biti zadužen za svoju sudbinu. Opet, njegov izbor je bio legitiman. Razmotrite analogiju između pacijenta koji traži zdravstvenu zaštitu i vlasnika
automobila koji traži popravke za svoj automobil. Ako bi vlasnik automobila naišao na majstora mehaničara koji je rekao da se obvezao da će biti
timovi ponosno izvještavaju da su partneri sa svojim pacijentima. Bez sumnje, model partnerstva superiorniji je od jednostavnog paternalizma, koji je
Butler University
prisilan. No, je li superiorniji od paternalizma po dopuštenju ili modela odgovornog pacijenta?
Access Provided by:
Ne postoji ništa nekvalitetno u paternalizmu ako ga je odabrao pacijent. Kad je g. Trudell rekao svom liječniku na hitnoj da želi da liječnik odluči o
sljedećem koraku u njegovoj skrbi, napravio je legitiman izbor, a ne neispravan. Ponekad je poticanje partnerstva zdravstvenih djelatnika u donošenju
odluka suptilno sredstvo kritiziranja pacijenata zbog plahosti ponekad se koristi, na primjer, kada pacijenti razmišljaju o odabiru paternalizma. Takva
kritika, ako je pacijentu očita, ne može biti korisna za pacijentovo iskustvo skrbi.
I čovjek se zapita što bi zdravstveni radnik ponosan na partnerstvo učinio s pacijentom poput gospodina Ulmanisa. G. Ulmanis nije htio partnera. Htio
je biti zadužen za svoju sudbinu. Opet, njegov izbor je bio legitiman. Razmotrite analogiju između pacijenta koji traži zdravstvenu zaštitu i vlasnika
automobila koji traži popravke za svoj automobil. Ako bi vlasnik automobila naišao na majstora mehaničara koji je rekao da se obvezao da će biti
partner s njom u popravku njezina automobila, bila bi prilično iznenađena ako se ne bi iznervirala. Ako je navikla otvoreno govoriti, mogla bi reći da bi
donosila odluke o popravcima na svom automobilu i da on ne bi trebao pretpostavljati da joj je partner. Naravno, obično mehanika ne pretpostavlja
partnerstvo. Oni istražuju probleme koje je prijavio vlasnik automobila, a zatim predstavljaju opcije vlasniku, koji odlučuje što će se učiniti, što će se
odgoditi i što će ostati nedovršeno. Dakle, također, zdravstveni radnici ne bi trebali pretpostavljati da su partneri svojih pacijenata. Partnerstvo je
komično neprikladno u popravku automobila, ali ima smisla u zdravstvu ako pacijent to želi. Ako pacijent želi partnera, onda joj treba dati
partnerstvo. Ako pacijent želi biti glavni, onda bi ona trebala biti glavna. Ponekad je razgovor zdravstvenih djelatnika o partnerstvu sredstvo za pokušaj
zadržavanja dijela moći koju su profesionalci, posebno liječnici, imali sredstvo koje se koristi, na primjer, kada se radi o pacijentima poput gospođe
Montgomery i gospodina Ulmanisa, koji pokušavaju jasno dati do znanja da ne žele dijeliti donošenje odluka.
Stvar koju treba imati na umu je da je izbor modela i trebao bi biti u rukama pacijenta, kao što je naglašeno u tablici 41 u prvom redu, gdje je na pitanje
"Pacijent odabire model?" odgovoreno s "Da" za sva 3 modela. Cilj onih u zdravstvenom timu ne bi trebao biti promocija jednog ili drugog modela
prikazanog u tablici 4.1. Umjesto toga, cilj bi trebao biti postizanje najboljeg mogućeg podudaranja između modela koji preferira pacijent i načina na
koji članovi tima komuniciraju s njim ili njom. Nažalost, istraživanja o tome primaju li pacijenti skrb u skladu sa svojim izborom modela delegiranje
izbora liječenja profesionalnom, suradničko donošenje odluka ili samostalno odlučivanje pokazala su da pacijenti prijavljuju da je dobro
podudaranje između izbora pacijenata i stvarno primljene skrbi postignuto samo oko polovice vremena (Degner i sur., 1997.).
Upravljanje procesom pružanja istinskog izbora pacijentu komplicirano je činjenicom da nije uvijek lako znati koji je izbor pacijenta. Ponekad je to vrlo
teško. Može se pojaviti bilo koja od nekoliko prepreka. Na primjer, neki pacijenti (kao i neki liječnici, medicinske sestre i socijalni radnici i drugi
stručnjaci) misle da je odabir paternalizma po dopuštenju plašljiv ili možda čak da pokazuje karakternu manu, označavajući pacijenta kao manje od
pune osobe. Za pacijenta s tim uvjerenjem, odabir paternalizma po dopuštenju prilika je za sram iako pacijent može samo slabo shvatiti da ona ili on
imaju takvo stajalište. U novoj zdravstvenoj situaciji, pacijenti s takvim gledištem obično će se isprva pojaviti kako bi se željeli povezati sa zdravstvenim
radnicima kao partnerima, ali kako vrijeme prolazi, stručnjaci primjećuju da je pitanja pacijenata malo i da se obraćaju stručnjacima da donose odluke
o liječenju. Pacijenti neće htjeti raspravljati o svom izboru odgode, a prisiliti ih da se otvoreno nose s izborom služi samo za narušavanje njihovog
samopoštovanja. (Niskoključno uvjeravanje o legitimnosti paternalizma po dopuštenju je korisno; to zahtijeva značajan takt i vještinu u komunikaciji.)
Nasuprot tome, neki pacijenti ne shvaćaju ili čak ne razumiju kada im se kaže da imaju izbor o tome kako se odnositi prema članovima zdravstvenog
tima. U tim slučajevima, koji se najčešće susreću kod starijih pacijenata, obično je pretpostavljeni model odnosa jednostavan paternalizam možda s
pacijentom koji postavlja više pitanja nego što su to učinili pacijenti prije nekoliko desetljeća. Također, neki pacijenti koji bi radije bili glavni skrivaju tu
sklonost jer misle da će to biti nepoželjno zdravstvenim radnicima, posebno liječnicima. I na kraju, s vremenom pacijenti često mijenjaju svoje
sklonosti prema tome kako se žele odnositi prema stručnjacima u zdravstvenom timu. Na primjer, g. Trudell je izabrao paternalizam po dopuštenju u
hitnoj pomoći kada je imao bolove u prsima. Kasnije bi možda želio biti partner sa svojim pružateljima zdravstvenih usluga ili čak biti glavni.
Zdravstveni radnici moraju biti upozoreni na tragove o tome kakvu ulogu pacijenti žele imati u svojim zdravstvenim timovima pasivni primatelj,
partner ili direktor. Najizravnija metoda za dobivanje odgovora je, naravno, postavljanje pitanja u odgovarajućim trenucima tijekom skrbi. Međutim,
kao što je upravo navedeno, biti izravan ponekad je neučinkovito, a ponekad čak i psihološki štetno. Za odgovor na pitanje tumačenjem pacijentovih
riječi i postupaka potrebna je neka vještina. Iako upitnici za određivanje preferencija u donošenju odluka pacijenata postoje, oni se koriste u
istraživačkim okruženjima i bili bi međuljudski neugodni ili jednostavno nepraktični za upotrebu u običnoj kliničkoj skrbi, barem trenutno (Chewning,
2012). Svi zdravstveni radnici koji imaju izravan kontakt s pacijentima moraju cijeniti i razvijati svoje sposobnosti otkrivanja tragova koje pacijenti
pružaju o tome kako se žele povezati sa svojim davateljima skrbi, uključujući tragove koji ukazuju na neusklađenost između onoga što pacijenti žele i
načina na koji se liječe. Ti tragovi uključuju, naravno, izraze lica i položaje tijela, kao i ton glasa i ono što pacijenti zapravo kažu. Ako kliničarima
nedostaju sposobnosti da otkriju tragove i djeluju na njih, skrb usmjerena na pacijenta ne može se postići. Također je prikladno i korisno da članovi
tima ukažu na ove tragove drugim članovima tima koji ih možda nisu primijetili. Postizanje skrbi usmjerene na pacijenta timski je pothvat.
Izvedivost pacijenata koji su na čelu
Okvir u tablici 4.1. pruža sredstvo za razumijevanje različitih uloga koje pacijenti mogu imati u zdravstvenim timovima i za pomaganje pacijentima da
donesu svoje odluke. Riječ je o razradi o pojmu skrbi usmjerene na pacijenta, koja je široko hvaljena i prihvaćena od objavljivanja Križanja ponora
kvalitete (IOM, 2001.
Istodobno, neki stručnjaci vjeruju da će biti problema s izborima koje pacijenti donose (Bardes, 2012; Berwick, 2009.). Prigovori na okvir prikazan u
tablici 4–1 prigovori su koji su izneseni na usredotočenost na pacijenta. Većina prigovora usmjerena je na percipiranu nepoželjnost konzumerizma u
tima ukažu na ove tragove drugim članovima tima koji ih možda nisu primijetili. Postizanje skrbi usmjerene na pacijenta timski je pothvat.
Butler University
Access Provided by:
Izvedivost pacijenata koji su na čelu
Okvir u tablici 4.1. pruža sredstvo za razumijevanje različitih uloga koje pacijenti mogu imati u zdravstvenim timovima i za pomaganje pacijentima da
donesu svoje odluke. Riječ je o razradi o pojmu skrbi usmjerene na pacijenta, koja je široko hvaljena i prihvaćena od objavljivanja Križanja ponora
kvalitete (IOM, 2001.
Istodobno, neki stručnjaci vjeruju da će biti problema s izborima koje pacijenti donose (Bardes, 2012; Berwick, 2009.). Prigovori na okvir prikazan u
tablici 4–1 prigovori su koji su izneseni na usredotočenost na pacijenta. Većina prigovora usmjerena je na percipiranu nepoželjnost konzumerizma u
zdravstvu. Točnije, većina prigovora usredotočena je na ideju da bi pacijenti mogli biti glavni i istovremeno ne biti financijski odgovorni (jer je većina
zdravstvene zaštite osigurana) i stoga ne podliježu tržišnoj disciplini. U tim okolnostima, kako predviđaju neki kritičari, pacijenti će zahtijevati i imati
pravo na zdravstvenu zaštitu koja je rasipna i na skrb koja je, prema dokazima, neučinkovita ili štetna.
Uobičajeni slučaj je potražnja pacijenata za nepotrebnim dijagnostičkim snimanjem. Primjeri uključuju snimanje visoke tehnologije skeniranje
magnetske rezonancije (MRI) ili računalne tomografije za nedavne bolove u leđima bez drugih simptoma ili abnormalnosti na fizičkom pregledu ili za
bol u koljenu kratkog trajanja bez drugih simptoma ili nalaza. Profesionalci zadržavaju svoja prava kako bi pokušali uvjeriti pacijente da su nepotrebna
skeniranja visoke tehnologije doista nepotrebna. Neki ohrabreni pacijenti neće biti uvjereni. Da bi se nosili s tim situacijama, zdravstveni sustav u
kojem radi stručnjak, ili osiguravajuće društvo (ili vlada) koja plaća račun ili vlada kao regulator mogu donijeti pravila. Ponekad će liječnik, medicinska
sestra ili pomoćnik liječnika na kraju naručiti besmisleno MRI skeniranje kako bi se izbjegao puknuti njegov odnos s pacijentom. Ovo je mala cijena
koju treba platiti za postavljanje odgovornih pacijenata ako žele biti glavni. I povremeno pacijent može inzistirati na smjeru djelovanja koji je toliko
nečuveno rastrošan da će profesionalac ili tim morati odlučiti hoće li se rastati s pacijentom.
Neobuzdani zahtjevi za njegom koji bi naštetili pacijentu su druga stvar. Zdravstveni radnici zapravo imaju obvezu ne poduzimati mjere koje će
naštetiti pacijentu. Tako, na primjer, ako bi pacijentica inzistirala na terapiji kelacijom za svoju koronarnu bolest srca (blokada arterija koje opskrbljuju
srce krvlju), liječnik, medicinska sestra ili ljekarnik bio bi dužan odbiti ne samo pravo odbiti naručiti ili sudjelovati u liječenju jer kelacija ne obećava
nikakvu korist za srčane bolesti, kako je ocijenjeno dokazima, i može uzrokovati zdravstvene probleme (Mitka, 2008).
Osim toga, kritičari su zabrinuti da će nadležni pacijenti ili pacijenti koji su partneri zahtijevati velike količine vremena od zdravstvenih djelatnika, koji
će morati odgovoriti na njihova pitanja i uključiti se u proširene rasprave o odlukama koje treba donijeti. Kritičari tvrde da bi to bio još jedan oblik
otpada i da bi loše utjecao na praksu sestrinstva, medicine i drugih zanimanja jer bi iscrpio ionako prezaposlene praktičare. To bi bio problem, tako se
kaže, posebno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Nema sumnje da je istina da će biti potrebno više vremena ako se mnogo više pacijenata odluči udružiti
sa svojim zdravstvenim timovima ili biti na čelu. No, utrošeno vrijeme poboljšat će iskustvo skrbi pacijenata i dovesti do profesionalnijeg zadovoljstva
mnogih zdravstvenih djelatnika. A profesionalci uvijek imaju mogućnost završiti raspravu bilo kojeg dana, iako će im to možda biti teško učiniti. U
svakom slučaju, nema sumnje da je u primarnoj zdravstvenoj zaštiti potrebno više liječnika obiteljske medicine, medicinskih sestara i drugih bez
obzira na to jesu li pacijenti počeli zahtijevati više vremena za raspravu o svojim izborima liječenja (Bodenheimer i Pham, 2010).
Konačno, neki kliničari predviđaju da će veliki broj pacijenata koji potpunije sudjeluju u donošenju odluka promijeniti karakter profesionalne prakse.
To je pitanje posebno za medicinu, a možda i za farmaciju. Zahtjevi tih pacijenata, kako se kaže, promijenit će profesionalnu praksu tako da više nije
oštro usmjerena na jasnu dijagnozu, planiranje liječenja, liječenje, liječenje bolesti i kirurgiju. Uvest će se mutna procjena i rasprava o zabrinutostima
pacijenata, neke od tih zabrinutosti su psihološke, a neke od njih jednostavno loše informirane. Objektivnost, racionalnost i znanstveni karakter
medicine bit će zamagljeni. Drugim riječima, medicina će postati sličnija sestrinstvu ili socijalnom radu. To je istina, i to je poanta. Skrb usmjerena na
pacijenta promijenit će medicinu na bolje. Neki su liječnici išli u medicinsku školu isključivo kako bi mogli primijeniti znanost na ublažavanje
simptoma i liječenje bolesti. Možda neće pozdraviti medicinsku praksu usmjerenu na pacijenta, što je proširenje njihovih odgovornosti kao liječnika.
Oni jednostavno ne žele prakticirati medicinu usmjerenu na pacijenta. Ovaj potencijalni problem označava inače korisnu promjenu, odnosno korisnu
u smislu da prelazak na skrb usmjerenu na pacijenta služi interesima pacijenata.
Pomaganje pacijentima da poboljšaju vlastito zdravlje
Prethodnih nekoliko odjeljaka ovog poglavlja bavi se jednim važnim aspektom usredotočenosti na pacijenta, a to je uloga pacijenata u donošenju
odluka o vlastitoj zdravstvenoj zaštiti. Nakon što se utvrdi kako će pacijent sudjelovati u tim odlukama o ciljevima i sredstvima za postizanje ciljeva,
sljedeće je pitanje kako će pacijent sudjelovati u akciji za provođenje donesenih odluka.
Ova 2 pitanja su odvojena. Mnogi pacijenti koji odluče biti zaduženi za vlastito donošenje odluka također odlučuju biti aktivni u poboljšanju svog
zdravlja, ali drugi pacijenti koji donose isti izbor o svojoj ulozi u donošenju odluka nisu aktivni u vlastitoj zdravstvenoj zaštiti na razini svakodnevnih
detalja. Mnogi pacijenti koji delegiraju svako donošenje odluka kliničarima igraju pasivnu ulogu u svakodnevnom upravljanju, ali drugi postaju aktivni
menadžeri svoje skrbi. Bodenheimer i kolege (2002), koji karakteriziraju skrb o kroničnim bolestima, obilježavaju ovu razliku predstavljajući 2
komponente zdravstvene zaštite za osobe s kroničnim stanjima: suradničku skrb i obrazovanje o samoupravljanju. Suradnička skrb je partnerska
paradigma za donošenje odluka, a edukacija o samoupravljanju omogućuje pacijentima rješavanje problema u vlastitoj svakodnevnoj skrbi. Ova
dvodijelna koncepcija može se generalizirati priznanjem da komponenta odlučivanja možda nije partnerska, već se može temeljiti na modelu
paternalizma po dopuštenju ili modelu koji je zadužen za pacijenta. Bez obzira na to koji se od 3 modela donošenja odluka usvoji, pacijent može
sljedeće je pitanje kako će pacijent sudjelovati u akciji za provođenje donesenih odluka.
Butler University
Ova 2 pitanja su odvojena. Mnogi pacijenti koji odluče biti zaduženi za vlastito donošenje odluka također odlučuju biti aktivni u poboljšanju svog
Access Provided by:
zdravlja, ali drugi pacijenti koji donose isti izbor o svojoj ulozi u donošenju odluka nisu aktivni u vlastitoj zdravstvenoj zaštiti na razini svakodnevnih
detalja. Mnogi pacijenti koji delegiraju svako donošenje odluka kliničarima igraju pasivnu ulogu u svakodnevnom upravljanju, ali drugi postaju aktivni
menadžeri svoje skrbi. Bodenheimer i kolege (2002), koji karakteriziraju skrb o kroničnim bolestima, obilježavaju ovu razliku predstavljajući 2
komponente zdravstvene zaštite za osobe s kroničnim stanjima: suradničku skrb i obrazovanje o samoupravljanju. Suradnička skrb je partnerska
paradigma za donošenje odluka, a edukacija o samoupravljanju omogućuje pacijentima rješavanje problema u vlastitoj svakodnevnoj skrbi. Ova
dvodijelna koncepcija može se generalizirati priznanjem da komponenta odlučivanja možda nije partnerska, već se može temeljiti na modelu
paternalizma po dopuštenju ili modelu koji je zadužen za pacijenta. Bez obzira na to koji se od 3 modela donošenja odluka usvoji, pacijent može
odlučiti biti više ili manje aktivan u upravljanju detaljima svoje skrbi. Za odgovornog pacijenta ponekad je malo donošenja odluka koje treba donositi
iz dana u dan. Na primjer, gospodin Ulmanis, mladi odvjetnik s kroničnim meningitisom, opisan ranije, bio je glavni pacijent; donio je glavne odluke o
tome hoće li dobiti skrb i tko će je pružiti. Međutim, primjena antifungalnog lijeka, količina korištenog lijeka i učestalost doziranja svih potrebnih
odluka koje su samo njegovi liječnici mogli sigurno donijeti. Ponekad pacijent aktivno procjenjuje izbor liječenja, donosi odluku kao glavni pacijent, a
zatim odabire vrlo tradicionalan pristup primanju skrbi. Na primjer, pacijent s visokim krvnim tlakom može se odlučiti liječiti lijekovima, a zatim joj
izmjeriti krvni tlak i prilagoditi lijekove samo u vrijeme posjeta liječniku ili NPu, odbijajući mjeriti vlastiti krvni tlak ili sama napraviti bilo kakve
promjene u dozama lijekova. Nasuprot tome, dijabetički pacijent može odluku o tome kada početi koristiti inzulin (umjesto oralnih lijekova) u
potpunosti prepustiti svom liječniku ili NPu, ali zatim aktivno sudjelovati u donošenju odluka o doziranju inzulina, prehrani i vježbanju, učeći kako
prilagoditi svoje doze inzulina kao odgovor na mjerenja šećera u krvi, svoje planove za vježbanje za taj dan, i druge čimbenike. Naravno, neki pacijenti
odlučuju ne sudjelovati na bilo koji značajan način u svojoj skrbi, ostavljajući svojim kliničarima sve ili gotovo sve odluke o ciljevima i liječenju i
odlučujući ne učiti o svojim bolestima i ne preuzimati svakodnevne zadatke brige za svoje bolesti. Ponekad pacijentica donosi ovaj izbor zbog drugih
briga u svom životu, na primjer, potrebe mentalno bolesnog muža ili djeteta, zahtijevaju njezinu pažnju i važnije su joj.
Članovi zdravstvenog tima moraju biti u stanju prihvatiti odluke o ulozi koje donose pacijenti iako su pokušaji uvjeravanja pacijenata da budu aktivniji
u poboljšanju svog zdravlja opravdani. Kao što je objašnjeno u nastavku, postoje dokazi (a) da pacijenti koji su aktivniji imaju bolje zdravstvene ishode
i (b) da mnogi pacijenti koji navode da ne žele biti aktivni mijenjaju mišljenje ako njihovi zdravstveni radnici komuniciraju s njima koristeći tehnike
motivacijskog intervjuiranja.
Za one pacijente koji odluče samostalno upravljati svojom zdravstvenom skrbi, zdravstveni timovi mogu pružiti pomoć na mnogo načina. Mogućnosti
poticanja i pomaganja pacijentima dramatično su se proširile u posljednjih 20 godina.
Zajedničko donošenje odluka
Posljednjih godina zajedničko donošenje odluka, spomenuto ranije, zauzelo je važno mjesto u raspravama o donošenju odluka u zdravstvu (Elwyn i
sur., 2012.). Zajedničko donošenje odluka pristup je pomaganju u donošenju odluka pacijenata sustavnim pružanjem dokaza relevantnih za njihove
odluke i, prema potrebi ili zatraženim, pružanjem potpore dok razmatraju dokaze i vlastite ciljeve i vrijednosti u procesu donošenja odluka. U pružanju
informacija o dokazima koriste se različiti alati, uključujući pisane materijale i vizualna pomagala, ponekad uključujući vrlo razrađena pomagala kao
što su interaktivni videozapisi.
Zajedničko donošenje odluka je, naravno, sredstvo za uključivanje pacijenata kao sudionika u vlastitu zdravstvenu zaštitu. Strogo govoreći, međutim,
to nije sredstvo za omogućavanje pacijentima da poboljšaju vlastito zdravlje. Imajući na umu dvodijelni okvir opisan u posljednjem odjeljku,
zajedničko donošenje odluka odnosi se na dio okvira koji donosi odluke, a ne na dio samoupravljanja. Zajedničko donošenje odluka mogli bi koristiti
pacijenti koji odaberu model partnerstva ili, paradoksalno, model donošenja odluka zadužen za pacijenta. Pod pretpostavkom da se pacijent ipak
odluči upustiti u tijek liječenja, nakon što je sudjelovao u donošenju ove odluke, vjerojatnije je da će pacijent preuzeti vlasništvo nad odabranim
tijekom djelovanja i tako se uključiti u aktivno samoupravljanje.
Grupni posjeti
Grupni posjeti su posjeti jednom ili više kliničara po skupinama pacijenata, a ne jednom po jednom pacijentu (Burke i O'Grady, 2012). Grupni posjeti
pružaju smjernice zdravstvenog djelatnika, kao i posjeti pojedinaca pojedinim liječnicima, nacionalnim regulatornim tijelima ili drugim kliničarima.
Osim toga, grupni posjeti pružaju podršku i znanje dostupno od ostalih pacijenata koji dolaze u posjet. Pretpostavlja se da će vršnjačko ohrabrenje i
možda detaljno znanje dobiveno od drugih pacijenata s istim stanjem omogućiti učinkovitije samoupravljanje i tako poboljšati ishode. Grupni posjeti
za pacijente s dijabetesom tipa 2 pokazali su obećanje u poboljšanju ishoda i smanjenju troškova, ali još nema dokaza da su grupni posjeti superiorniji
od tradicionalnih posjeta uredu (Riley i Marshall, 2010). Učinkovitost grupnih posjeta također je proučavana za nekoliko drugih kroničnih medicinskih
stanja sa sličnim, obećavajućim, ali neuvjerljivim rezultatima (Edelman i sur., 2012).
Grupe za podršku pacijentima
Grupe za podršku višegodišnje su popularne za pacijente sa širokim rasponom stanja, uključujući rak dojke, osteoartritis, multiplu sklerozu i mnoge
druge. Te se skupine sastoje od vršnjaka s istim uvjetom; skupine ne uključuju zdravstvenog djelatnika. Svrhe skupina donekle se razlikuju, ali važni
Osim toga, grupni posjeti pružaju podršku i znanje dostupno od ostalih pacijenata koji dolaze u posjet. Pretpostavlja se da će vršnjačko ohrabrenje i
možda detaljno znanje dobiveno od drugih pacijenata s istim stanjem omogućiti učinkovitije samoupravljanje i tako poboljšati ishode. Grupni posjeti
Butler University
za pacijente s dijabetesom tipa 2 pokazali su obećanje u poboljšanju ishoda i smanjenju troškova, ali još nema dokaza da su grupni posjeti superiorniji
Access Provided by:
od tradicionalnih posjeta uredu (Riley i Marshall, 2010). Učinkovitost grupnih posjeta također je proučavana za nekoliko drugih kroničnih medicinskih
stanja sa sličnim, obećavajućim, ali neuvjerljivim rezultatima (Edelman i sur., 2012).
Grupe za podršku pacijentima
Grupe za podršku višegodišnje su popularne za pacijente sa širokim rasponom stanja, uključujući rak dojke, osteoartritis, multiplu sklerozu i mnoge
druge. Te se skupine sastoje od vršnjaka s istim uvjetom; skupine ne uključuju zdravstvenog djelatnika. Svrhe skupina donekle se razlikuju, ali važni
ciljevi za bilo koju grupu podrške su emocionalna podrška i razmjena informacija među članovima (Davison i sur., 2000). Grupe se obično sastaju
osobno, ali njihovi članovi mogu komunicirati telefonom ili korištenjem Interneta (Han i sur., 2012). Procjena učinka grupa za podršku teška je zbog
razlika u svrhama, sastavu i metodama koje koriste različite skupine; napravljeno je nekoliko dobro osmišljenih procjena. Jedno istraživanje grupe za
podršku osobama s osteoartritisom pokazalo je poboljšanje kontrole boli i tjelesne funkcije. Skupina za podršku osobama s mentalnim bolestima
izvijestila je o poboljšanim komunikacijskim sposobnostima i većem povjerenju među svojim članovima. Međutim, jedna studija grupe za podršku
pacijentima s multiplom sklerozom nije pokazala nikakvu korist i možda određeno pogoršanje mjera kvalitete mentalnog zdravlja pacijenata (Uccelli i
sur., 2004). Bez obzira na to jesu li poboljšani ishodi bolesti ikada čvrsto dokazani, grupe za podršku vjerojatno će ostati uobičajene jer pacijenti koji
sudjeluju cijene emocionalnu podršku koju primaju.
Zdravstveno coaching
Zdravstveno coaching je individualna pomoć usmjerena na pružanje informacija i pojačane motivacije pacijentima kako bi pacijenti mogli učinkovitije
upravljati vlastitim bolestima (Bennett i sur., 2010). Coaching pružaju medicinske sestre, medicinski asistenti, zdravstveni radnici u zajednici i drugi
zdravstveni radnici ali, po definiciji, ne od strane liječnika. Trenutno ne postoji standardna definicija sadržaja ili metoda zdravstvenog coachinga i
nema dogovora o tome što bi trebao biti minimalan trening za trenere (Wolever i Eisenberg, 2011). U mnogim programima treniranje se pruža
telefonom, ali u drugim programima treniranje se pruža osobno. Procjene učinkovitosti zdravstvenog coachinga dale su mješovite rezultate,
vjerojatno odražavajući širok raspon obrazovnih pozadina trenera i mnoge različite pristupe koji se koriste u treniranju.
Motivacijsko intervjuiranje
Motivacijsko intervjuiranje dobro je definiran pristup poboljšanju odlučnosti i sposobnosti pacijenata da naprave promjene u ponašanju koje će
koristiti njihovom zdravlju (Miller i Rollnick, 2012). Tehnika se temelji na 5stupanjskom modelu promjene ponašanja. Anketar prvo nastoji
identificirati pacijentovu fazu promjene u pogledu prestanka pušenja, početka vježbanja ili neke druge promjene u ponašanju koja bi imala povoljne
zdravstvene posljedice. Ovisno o utvrđenoj fazi promjene, anketar zatim poduzima radnje prema potrebi do faze. Na primjer, ako pacijent razmišlja o
prestanku pušenja, anketar poziva pacijenta da izvaže prednosti i nedostatke promjene. Specifična pitanja koriste se kako bi se pacijenta uključilo da
postane jasan o tome kako on ili ona gleda na prednosti i rizike prestanka pušenja. Ako je pacijent u fazi pripreme za djelovanje, tada anketar daje
komentare i postavlja pitanja s ciljem poticanja pacijenta na konkretan i realan plan. Sve u svemu, prvi korak u metodi je identificirati bilo kakve razlike
između onoga što pacijent želi i njegovog trenutnog ponašanja. Zatim, ako se pronađe nepodudarnost, anketar nastoji potaknuti pacijenta da
poduzme mjere za uklanjanje nepodudarnosti. Ovaj drugi korak uključuje poticanje planiranja i povećanje povjerenja pacijenta da može uspjeti. Ovaj
slijed se ponekad opisuje kao "rješavanje ambivalentnosti", odnosno ambivalentnost u vezi s promjenom. Pokazalo se da je motivacijsko
intervjuiranje superiornije od placebo intervjuiranja (i nedostatka bilo kakve rasprave o promjenama) u liječenju ovisnosti o alkoholu i drogama (Hall
et al, 2012). Također se pokazalo učinkovitim u omogućavanju pacijentima da prestanu pušiti, u njezi dijabetesa i omogućavanju pacijentima da
poboljšaju svoju prehranu i navike vježbanja (Martins i McNeil, 2009). Trenutno se upotreba motivacijskog intervjuiranja brzo širi, posebno u
primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Veterani Palo Alto Zdravstveni sustav, na primjer, nedavno je obučio 160 svojih kliničara primarne zdravstvene zaštite u
motivacijskom intervjuiranju (Cucciare i sur., 2012).
Aktivacija pacijenta
Aktivacija pacijenata je proces povećanja aktivnosti i učinkovitosti pacijenata kao menadžera vlastite zdravstvene zaštite (Greene i Hibbard, 2012).
Hibbard i kolege osmislili su valjanu i pouzdanu mjeru aktivacije pacijenta pod nazivom PAM (Mjera aktivacije pacijenta). Pacijenti s niskim PAM
rezultatom pasivni su i ne vjeruju u potrebu da pacijenti budu aktivni kao menadžeri vlastitog zdravlja. Pacijenti s visokim PAM rezultatom preuzimaju
inicijativu kako bi poboljšali svoje zdravlje i uključili se u mnoga ponašanja koja promiču zdravlje. Nekoliko studija otkrilo je korelacije između visokih
PAM rezultata i poželjnog zdravstvenog ponašanja. Također su pronađene korelacije između visokih rezultata PAMa i nekoliko zdravstvenih ishoda.
Međutim, ove studije ne znače nužno da zdravstveni timovi mogu intervenirati kako bi poboljšali zdravlje povećanjem razine aktivacije pacijenata.
Visok rezultat PAMa mogao bi jednostavno biti marker pacijenta koji je angažiran, bez obzira na sve što su kliničari učinili kako bi je promovirali ili
njegov angažman. Neke studije su pokazale da se PAM rezultati pacijenata mogu povećati specifičnim intervencijama kliničara. Međutim, još nisu
izrađeni dokazi koji bi pokazali da povećanje rezultata PAMa dobivenih intervencijama donosi zdravstvenu korist u obliku poboljšanih ishoda. Bez
obzira na to jesu li se te intervencije na kraju pokazale korisnima, kliničari mogu koristiti PAM rezultate kako bi identificirali pacijente koji su dobri
kandidati za motivacijsko intervjuiranje ili samoupravljanje.
rezultatom pasivni su i ne vjeruju u potrebu da pacijenti budu aktivni kao menadžeri vlastitog zdravlja. Pacijenti s visokim PAM rezultatom preuzimaju
Butler University
inicijativu kako bi poboljšali svoje zdravlje i uključili se u mnoga ponašanja koja promiču zdravlje. Nekoliko studija otkrilo je korelacije između visokih
PAM rezultata i poželjnog zdravstvenog ponašanja. Također su pronađene korelacije između visokih rezultata PAMa i nekoliko zdravstvenih ishoda.
Access Provided by:
Međutim, ove studije ne znače nužno da zdravstveni timovi mogu intervenirati kako bi poboljšali zdravlje povećanjem razine aktivacije pacijenata.
Visok rezultat PAMa mogao bi jednostavno biti marker pacijenta koji je angažiran, bez obzira na sve što su kliničari učinili kako bi je promovirali ili
njegov angažman. Neke studije su pokazale da se PAM rezultati pacijenata mogu povećati specifičnim intervencijama kliničara. Međutim, još nisu
izrađeni dokazi koji bi pokazali da povećanje rezultata PAMa dobivenih intervencijama donosi zdravstvenu korist u obliku poboljšanih ishoda. Bez
obzira na to jesu li se te intervencije na kraju pokazale korisnima, kliničari mogu koristiti PAM rezultate kako bi identificirali pacijente koji su dobri
kandidati za motivacijsko intervjuiranje ili samoupravljanje.
Obrazovanje o samoupravljanju
Kao što je ranije spomenuto, cilj edukacije o samoupravljanju je omogućiti pacijentima da prepoznaju i riješe probleme s kojima se susreću u
svakodnevnom upravljanju njihovom skrbi (Bodenheimer i sur., 2002. Obrazovanje o samoupravljanju razlikuje se od tradicionalne edukacije
pacijenata, koja pacijentima pruža informacije i specifične vještine (na primjer, kako bi se pacijentima s dijabetesom omogućilo da si daju injekcije
inzulina). Ciljevi obrazovanja o samoupravljanju uključuju pružanje informacija i nastavnih vještina, ali, osim toga, obrazovanje o samoupravljanju
nastoji omogućiti pacijentima da prepoznaju probleme koji proizlaze iz bolesti, ali i iz napetosti među vlastitim ciljevima pacijenta a zatim da riješe te
probleme. Na primjer, pacijentica s visokim krvnim tlakom obično može uzimati dnevne jutarnje lijekove koji u rijetkim prilikama uzrokuju da bude
ošamućena kasnije tijekom dana. Određenog jutra, jer njezin raspored tog dana uključuje važan poslovni sastanak i ne želi biti ošamućena tijekom
sastanka, možda će se suočiti s odlukom o tome hoće li tog jutra uzimati lijekove. Obrazovanje o samoupravljanju može opremiti pojedince da
prepoznaju probleme ove vrste, nabroje različite načine djelovanja i naprave izbor među dostupnim opcijama. Obrazovanje o samoupravljanju
naglašava samoefikasnost, odnosno samopouzdanje da se može uspjeti poduzeti mjere koje bi mogle biti zastrašujuće. Pacijent koji vjeruje da neće
uspjeti u provođenju programa vježbanja vjerojatnije je da neće pokušati napraviti promjenu. S jačim osjećajem samoefikasnosti, vjerojatnije je da će
pacijent poduzeti mjere. Obrazovanje o samoupravljanju nastoji ojačati pacijentov osjećaj samoefikasnosti.
Programi obrazovanja samoupravljanja osmišljeni su i predviđeni za pacijente s astmom, dijabetesom, artritisom i kroničnim bolestima bilo koje vrste.
Programi se razlikuju u odnosu na specifične obrazovne komponente uključene u program, što otežava evaluaciju. Ipak, postoje dokazi o učinkovitosti
obrazovanja o samoupravljanju astme, artritisa i kroničnih bolesti općenito.
Istaknuti doprinos razvoju obrazovanja o samoupravljanju bio je Stanford Patient Education Research Center, na čelu s Kate Lorig, RN, DrPH (Stanford
Patient Education Research Center, 2012). Centar je razvio programe za osobe s artritisom, dijabetesom, kroničnom boli i drugim stanjima. Od
posebnog interesa je Program samoupravljanja kroničnih bolesti (CDSMP), koji pojedincima s bilo kojom kroničnom bolešću omogućuje učinkovitije
upravljanje svojim bolestima. Program podučava vještine rješavanja problema i vještine suočavanja, a poboljšava samoefikasnost pacijenata. Šest
tjednih sesija provode obučeni voditelji, koji i sami imaju kronične bolesti i nisu zdravstveni radnici. Oni slijede propisani dnevni red i koriste skripte.
Program je rigorozno ocijenjen (Lorig i sur., 1999.). U usporedbi s kontrolnom skupinom u randomiziranom istraživanju, sudionici su imali manje
simptoma, poboljšanu razinu tjelesne aktivnosti, poboljšano zdravstveno ponašanje i manje bolničkih dana. Program sada diljem Sjedinjenih Država
provodi širok raspon organizacija, uključujući bolnice, druge vrste organizacija za pružanje zdravstvene zaštite, državne i županijske zdravstvene
odjele te zdravstvene škole i fakultete za zdravstvene radnike. Grupe koje pohađaju ove programe obično se nazivaju Lorig grupe.
Medicinski domovi usmjereni na pacijente
Posljednjih godina mnogi su promatrači primijetili da je američko zdravstvo fragmentirano i da je primarna zdravstvena zaštita pod velikim pritiskom
zbog nedostatka liječnika primarne zdravstvene zaštite, nacionalnih regulatornih tijela i pomoćnika liječnika (Bodenheimer i Pham, 2010)..). Kao
odgovor na ove probleme, Američka akademija obiteljskih liječnika (AAFP) i nekoliko drugih nacionalnih stručnih tijela razvili su i promovirali koncept
medicinskog doma (PCMH) usmjerenog na pacijenta. PCMH pruža (a) skrb u prvom kontaktu, (b) koordiniranu skrb, (c) sveobuhvatnu skrb i (d) trajne
osobne odnose (Nutting et al, 2011). Nacionalni odbor za osiguranje kvalitete (NCQA) nudi službeno priznanje za medicinske prakse koje žele biti
priznate kao PCMHovi (Nacionalni odbor za osiguranje kvalitete, 2012.). Do kraja 2010. godine 1500 medicinskih ordinacija u Sjedinjenim Državama
dobilo je službeno priznanje. Postupak priznavanja NCQA ocjenjuje medicinske prakse po 27 kriterija ili "elemenata", uključujući 6 elemenata "koje se
moraju proći". Elementi "obaveznog prolaska" su (1) pristup tijekom radnog vremena, (2) korištenje podataka za upravljanje stanovništvom, (3)
sustavno planiranje i upravljanje zdravstvenom zaštitom pacijenata, (4) podrška pacijentima za samopomoć, (5) praćenje i praćenje uputnica te (6)
provedba kontinuiranog poboljšanja kvalitete. Savezni Zakon o zaštiti pacijenata i pristupačnoj skrbi (PPACA) iz 2010. sadrži odredbe koje izričito
potiču razvoj PCMHova, kao i statuti doneseni nedavno u mnogim državama. PCMH je širok koncept za redizajniranje i jačanje primarne zdravstvene
zaštite; nije posebno usmjeren na poticanje i pomaganje pacijentima da sami upravljaju svojom zdravstvenom skrbi. Međutim, kako su koncept
interpretirali AAFP, NCQA i druge organizacije, jedna od komponenti PCMHa je podrška samoupravljanju.
Obitelji i drugi davatelji skrbi u kliničkim timovima
Osim zdravstvenih djelatnika i pacijenta, u timovima sudjeluju i obitelji pacijenata kao i drugi koji imaju bliske veze s pacijentom, na primjer, bliski
prijatelj ili životni partner koji nije oženjen pacijentom i nema zakonski osiguran pristup informacijama o pacijentu. Uloge ovih dodatnih ljudi uvelike
se razlikuju i na njih utječu zakoni koji se odnose na privatnost zdravstvenih informacija, koji se također razlikuju od države do države.
provedba kontinuiranog poboljšanja kvalitete. Savezni Zakon o zaštiti pacijenata i pristupačnoj skrbi (PPACA) iz 2010. sadrži odredbe koje izričito
Butler University
potiču razvoj PCMHova, kao i statuti doneseni nedavno u mnogim državama. PCMH je širok koncept za redizajniranje i jačanje primarne zdravstvene
Access Provided by:
zaštite; nije posebno usmjeren na poticanje i pomaganje pacijentima da sami upravljaju svojom zdravstvenom skrbi. Međutim, kako su koncept
interpretirali AAFP, NCQA i druge organizacije, jedna od komponenti PCMHa je podrška samoupravljanju.
Obitelji i drugi davatelji skrbi u kliničkim timovima
Osim zdravstvenih djelatnika i pacijenta, u timovima sudjeluju i obitelji pacijenata kao i drugi koji imaju bliske veze s pacijentom, na primjer, bliski
prijatelj ili životni partner koji nije oženjen pacijentom i nema zakonski osiguran pristup informacijama o pacijentu. Uloge ovih dodatnih ljudi uvelike
se razlikuju i na njih utječu zakoni koji se odnose na privatnost zdravstvenih informacija, koji se također razlikuju od države do države.
Ostavivši ove varijacije po strani radi jednostavnosti, može se reći da je opće pravilo da članovi obitelji, prijatelji i drugi mogu i trebaju biti uključeni u
tim ako pacijent želi da budu uključeni. Ono što točno rade obitelj i prijatelji također ovisi o željama pacijenta, kao io nekim praktičnim razmatranjima.
Izvedivo je uključiti pacijenta muža, sina i kćer u sve informativne sesije i razmatranja o liječenju ako je to izbor pacijenta. Nije izvedivo uključiti 25
članova šire obitelji. Ponekad je potrebno da stručnjak u zdravstvenom timu razgovara s pacijentom o tome koliko članova obitelji može biti izravno
uključeno u rasprave. Ako se ne mogu svi izravno uključiti jer su previše brojni (ili previše brojni i nalaze se daleko), mogu se dogovoriti da određeni
članovi obitelji budu informirani i, ponekad, da se pitanja i nedoumice tih drugih članova obitelji prenesu natrag timu. Opet, želje pacijenta trebale bi
upravljati načinom na koji se ti aranžmani rješavaju.
Slično tome, autoritet za donošenje odluka može se delegirati od pacijenta do člana obitelji ili drugog surogata, kao što je ranije navedeno u raspravi o
modelima odnosa pacijenta i tima. Surogat može komunicirati sa zdravstvenim radnicima u skladu s modelom partnerstva u donošenju odluka ili s
modelom odgovornog pacijenta koji u ovoj situaciji postaje zamjenski model zadužen. Ako postoji pravna zabrinutost zbog valjanosti delegiranja, sve
dok je pacijent mentalno sposoban, te se zabrinutosti mogu zadovoljiti traženjem od pacijenta da potvrdi što je odabrani donositelj odluka odlučio.
Pitanje zamjenskog odlučivanja složenije je ako pacijent nije mentalno sposoban, zbog neurološkog poremećaja, psihijatrijskog poremećaja ili
posljedica teške ozljede ili bolesti. Neki pacijenti imaju direktive o zdravstvenoj zaštiti ili napredne direktive, koje određuju određenu osobu koja će biti
surogat majka (Annas, 1991). U drugim slučajevima treba uzeti u obzir odredbe državnog prava. Općenito, kada pacijent nije kompetentan za
donošenje odluka, zdravstveni timovi mogu se obratiti supružniku ili, u slučaju starijih pacijenata bez supružnika, sinu ili kćeri. Kad god je to moguće,
važno je da surogat majka bude angažirana i da surogat majka bude netko tko poznaje vrijednosti i ciljeve pacijenta. Surogat majka tada može
omogućiti timu za njegu da se što više približi skrbi usmjerenoj na pacijenta. Surogata treba pitati kako bi pacijent želio donošenje odluka da je mogao
sudjelovati u donošenju odluka. Odgovor može biti da bi pacijent izabrao paternalizam po dopuštenje. U tom slučaju, profesionalci mogu krenuti
naprijed kao što bi to učinili s bilo kojim drugim pacijentom koji napravi isti izbor. Ako je pristup odabran za donošenje odluka partnerstvo ili glavni
pacijent, onda surogat majka zamjenjuje pacijenta u raspravama o odlukama o liječenju. Surogat bi se trebao pozabaviti pitanjima kao da je pacijent
umjesto da donosi odluke na temelju onoga što bi surogat majka željela u istoj situaciji. Ponekad zamjenske donositelje odluka treba podsjetiti na tu
razliku. Takve su situacije često one visokih emocija i stresa. Zdravstveni timovi trebali bi unaprijed imati jasnu sliku o tome kako postupati sa
zamjenskim donošenjem odluka kako bi se izbjeglo još više nevolja, kao i pogreške zbog kojih je skrb manja od onemogućavanja usmjerene na
pacijenta.
Pacijenti i obitelji u upravljačkim timovima
Konačno, važno je napomenuti da pacijenti i obitelji imaju legitimne uloge u upravljačkim timovima, kao i kliničkim timovima. IOM koncept
usmjerenosti na pacijenta uključuje institucionalnu usredotočenost na pacijenta, kao i usredotočenost na pacijenta u pružanju skrbi od strane
određenih zdravstvenih timova pojedinim pacijentima. Da bi se postigla institucionalna usredotočenost na pacijenta, pacijenti i obitelji moraju biti
uključeni u odbore i druge skupine koje osmišljavaju i nadgledaju kako bolnica, medicinska klinika ili druga ustanova djeluju.
Upravni odbori nisu upravljački timovi jer je takav tip tima definiran u poglavlju 2. Ipak, ovdje je prikladno napomenuti da bolnice sada obično
uključuju u svoje odbore ljude koji su primili skrb u bolnici i nisu zdravstveni radnici. Medicinske ambulante uključuju pacijente u svoje daske samo
rijetko iako to čine češće nego prije, recimo, prije 20 godina.
Pacijenti i članovi obitelji također imaju vrijedne uloge u raznim odborima za pružanje zdravstvene zaštite i drugim skupinama. Njihovo uključivanje u
upravljačke timove ima smisla kad god perspektiva pacijenta ili člana obitelji obeća (1) da će povećati svijest o iskustvu pacijenata u zdravstvenoj skrbi
u drugim članovima upravljačkog tima ili (2) generirati ideje za koje je vjerojatnije da će doći od pacijenata ili članova obitelji nego od zdravstvenih
djelatnika. Na primjer, vjerojatnije je da će pacijenti dati prijedloge o tome kako bi se njihovo iskustvo moglo poboljšati promjenama u procesima
skrbi, organizacijskoj strukturi i definicijama uloga te arhitekturi i dizajnu interijera zdravstvenih ustanova.
Pacijenti su prikladni članovi projektnih timova i savjetodavnih timova jer su ove vrste timova objašnjene u poglavlju 2. Manje je vjerojatno da će
pacijenti moći doprinijeti kao redoviti članovi operativnih timova ili voditeljskih timova, iako je vrijedno da se ti timovi izravno savjetuju s pacijentima i
članovima obitelji o određenim pitanjima. Na primjer, operativni tim u bolnici može se sastati s obitelji pacijenta koji je dobio neadekvatnu skrb u
dijelu bolnice kojim upravlja tim. Iz takvog sastanka tim je mogao saznati detalje o tome kako je tim za pružanje zdravstvene zaštite učinio ili nije
komunicirao korisno s obitelji.
u drugim članovima upravljačkog tima ili (2) generirati ideje za koje je vjerojatnije da će doći od pacijenata ili članova obitelji nego od zdravstvenih
Butler University
djelatnika. Na primjer, vjerojatnije je da će pacijenti dati prijedloge o tome kako bi se njihovo iskustvo moglo poboljšati promjenama u procesima
Access Provided by:
skrbi, organizacijskoj strukturi i definicijama uloga te arhitekturi i dizajnu interijera zdravstvenih ustanova.
Pacijenti su prikladni članovi projektnih timova i savjetodavnih timova jer su ove vrste timova objašnjene u poglavlju 2. Manje je vjerojatno da će
pacijenti moći doprinijeti kao redoviti članovi operativnih timova ili voditeljskih timova, iako je vrijedno da se ti timovi izravno savjetuju s pacijentima i
članovima obitelji o određenim pitanjima. Na primjer, operativni tim u bolnici može se sastati s obitelji pacijenta koji je dobio neadekvatnu skrb u
dijelu bolnice kojim upravlja tim. Iz takvog sastanka tim je mogao saznati detalje o tome kako je tim za pružanje zdravstvene zaštite učinio ili nije
komunicirao korisno s obitelji.
Mnogo je primjera pacijenata i članova obitelji u projektnim i savjetodavnim timovima. U poglavlju 2, jedna vinjeta govori o timu za proširenje hitne
službe. Ovo je bio projektni tim. U taj tim nije bio uključen nijedan pacijent, a lako je zamisliti da bi perspektiva pacijenta bila korisna, posebno u
osmišljavanju novog prostora i protoka prometa za pacijente i obitelji. Alternativno, tim se mogao konzultirati s pacijentima i članovima obitelji, a to je
učinio na ograničen način tražeći doprinos od bolničkog savjetodavnog vijeća za pacijente. Savjetodavno vijeće za pacijente i obitelj opisano u drugoj
vinjeti u poglavlju 2 bio je savjetodavni tim. Sastojala se uglavnom od bivših pacijenata ili članova obitelji bivših pacijenata. Mnoge bolnice sada koriste
savjetodavna vijeća ove vrste kao i neke medicinske skupine.
Mnogo je više primjera pacijenata i obitelji koji sudjeluju u upravljačkim timovima diljem Sjedinjenih Država. Dječja bolnica Cincinnati bila je lider u
integraciji stajališta članova obitelji i starijih pedijatrijskih pacijenata u njihov rad na poboljšanju iskustva pacijenata i tehničkih procesa pružanja skrbi
(Britto, 2006). U ovoj bolnici članovi obitelji uključeni su u svaki tim za poboljšanje performansi. Članovi obitelji također su uključeni u savjetodavna
vijeća povezana s određenim jedinicama za pacijente, a odbor za sigurnost bolnica i odbor za njegu hospicija uključuju članove obitelji. Medicinski
fakultet gruzijskih bolnica i klinika također je bio lider u uključivanju pacijenata i obitelji u savjetodavna vijeća, odbore za planiranje ustanova i
projektne timove za poboljšanje procesa skrbi (Hobbs i Sodomka, 2000).
Potrebno je biti oprezan pri odabiru pacijenata ili članova obitelji za sudjelovanje u upravljačkim timovima. U idealnom slučaju pacijenti i članovi
obitelji trebali bi biti ljudi koji mogu osporiti razmišljanje zdravstvenih djelatnika bez ometanja funkcije tima. Pacijente ili članove obitelji čije je
ponašanje potaknuto ljutnjom zbog prošlih iskustava zdravstvene zaštite treba izbjegavati kao redovite članove tima, iako bi se mogli korisno
konzultirati odvojeno od sastanaka tima. Sudionici moraju biti razumno artikulirani i sposobni dobro funkcionirati u grupnom okruženju. Također
moraju imati samopouzdanja da govore u okruženju u kojem dominiraju stručnjaci koji mogu imati više formalnog obrazovanja i više iskustva u radu
odbora. S druge strane, nije važno da imaju medicinska, sestrinska ili druga znanja koja zdravstveni radnici imaju. Zapravo, vjerojatno je nedostatak za
sudionike da imaju to znanje jer to može dovesti do njihovog usvajanja stajališta stručnjaka umjesto da predstavljaju gledište pacijenata i obitelji.
I upravljački timovi i klinički timovi mogli bi razmotriti uključivanje pacijenata u timsku obuku i aktivnosti team buildinga. Takva obuka potencijalno bi
mogla proširiti mogućnosti uključivanja većeg broja pacijenata u zdravstvene timove i poboljšati njihovu učinkovitost kao članova tima.
Mjerenje usmjerenosti na pacijenta
Trenutno ne postoji zajednički dogovorena metoda za mjerenje usredotočenosti na pacijenta (Lin i Dudley, 2009). Relevantna razmatranja su ona o
kojima se ranije raspravljalo: (1) poštuju li se dostojanstvo, autonomija, vrijednosti i osjetljivosti pacijenta, (2) jesu li kliničari utvrdili sklonost pacijenta
njegovoj ulozi u donošenju odluka (3) postoji li podudaranje između sklonosti pacijenta u ulozi i radnji koje su poduzeli kliničari, (4) jesu li kliničari
imali dobre rezultate u prenošenju relevantnih informacija i pomaganju pacijentu u donošenju odluka o skrbi, i (5) je li pacijentu pružena
visokokvalitetna pomoć u samoupravljanju pod pretpostavkom da pacijent želi tu pomoć. Ako bi se ta razmatranja kombinirala u jednu mjeru,
upotreba mjere vjerojatno bi se pokazala neupotrebljivom; možda će biti potrebno izmjeriti različite dimenzije skrbi usmjerene na pacijenta i prihvatiti
da one nisu podložne kombiniranju.
U svakom slučaju, jasno je da usredotočenost na pacijenta nije dobro mjerena mjerenjem zadovoljstva pacijenata (Kupfer i Bond, 2012). Mjerenja
zadovoljstva pacijenata mjerenja su je li zdravstvena zaštita koju je primio pacijent ispunila ili premašila očekivanja pacijenta. Čak i kada je kvaliteta
skrbi niska, razina zadovoljstva može biti visoka ako su očekivanja pacijenta niska. Drugim riječima, ako pacijent ne očekuje da će zdravstvena zaštita
zadovoljiti standarde za skrb usmjerenu na pacijenta navedene u posljednjem stavku, može biti potpuno zadovoljan čak i ako je primio skrb koja je
bila daleko od zaštite usmjerene na pacijenta. Suprotno tome, očekivanja pacijenta mogu biti toliko visoka da on ili ona nikada neće smatrati da su
očekivanja ispunjena čak i ako se skrb usmjerena na pacijenta kako je ranije definirana zapravo pruža. Usredotočenost na pacijenta može se mjeriti
samo pitanjem pacijenata o tome kako je pružena njegova skrb. Odgovarajuće pitanje koje treba postaviti nije samo je li pacijent bio zadovoljan.
Umjesto toga, treba se zapitati jesu li se poštovali dostojanstvo i vrijednosti pacijenta, je li mu bilo dopušteno sudjelovati u donošenju odluka po želji i
tako dalje. Mjerenje zadovoljstva pacijenata važno je i ima važnu ulogu u određivanju posjeduje li skrb određene aspekte usredotočenosti na
pacijenta, na primjer, poštivanje vrijednosti i osjetljivosti pacijenata. Međutim, mjerenje usmjerenosti na pacijenta ne postiže se samo mjerenjem
zadovoljstva.
Zaključak
Uloge pacijenata u zdravstvenim timovima vrlo su raznolike, ali se mogu razumjeti korištenjem koncepta usredotočenosti na pacijenta, konkretno, IOM
koncepta usmjerenosti na pacijenta, koji uključuje pažnju na dostojanstvo i samoodređenje pacijenata, kao i iskustvo skrbi pacijenata. Mogućnosti za
samo pitanjem pacijenata o tome kako je pružena njegova skrb. Odgovarajuće pitanje koje treba postaviti nije samo je li pacijent bio zadovoljan.
Butler University
Umjesto toga, treba se zapitati jesu li se poštovali dostojanstvo i vrijednosti pacijenta, je li mu bilo dopušteno sudjelovati u donošenju odluka po želji i
tako dalje. Mjerenje zadovoljstva pacijenata važno je i ima važnu ulogu u određivanju posjeduje li skrb određene aspekte usredotočenosti na
Access Provided by:
pacijenta, na primjer, poštivanje vrijednosti i osjetljivosti pacijenata. Međutim, mjerenje usmjerenosti na pacijenta ne postiže se samo mjerenjem
zadovoljstva.
Zaključak
Uloge pacijenata u zdravstvenim timovima vrlo su raznolike, ali se mogu razumjeti korištenjem koncepta usredotočenosti na pacijenta, konkretno, IOM
koncepta usmjerenosti na pacijenta, koji uključuje pažnju na dostojanstvo i samoodređenje pacijenata, kao i iskustvo skrbi pacijenata. Mogućnosti za
uloge u donošenju odluka za pacijente sažete su u tablici 4.1. Postoje 3 modela učinkovitog sudjelovanja pacijenata: paternalizam po dopuštenje,
partnerstvo i glavni pacijent. Pacijent bi trebao biti glavni ako ona ili on želi biti glavni, odnosno ako ona ili on želi biti konačni donositelj odluka o tome
koja će zdravstvena zaštita biti pružena. Međutim, to ne znači da su pacijenti postali potrošači. Odnosi između pacijenata i njihovih zdravstvenih
djelatnika nisu postali komercijalni odnosi. Zdravstveni radnici zadržavaju svoje obveze da budu profesionalni, a pacijenti se ne bi trebali čuvati
obmanjivanja ili pritiska da dobiju nepotrebne usluge. Za pacijente koji žele upravljati vlastitom skrbi, zdravstveni timovi imaju nekoliko načina za
pružanje pomoći. Za pacijente koji su ambivalentni u pogledu samoupravljanja dostupna su sredstva za jačanje njihove odlučnosti i samopouzdanja.
Pacijenti i članovi obitelji imaju odgovarajuće uloge u upravljačkim timovima, kao i vlastitim kliničkim timovima. Konačno, iako još ne postoji
konsenzus o tome kako izmjeriti usredotočenost na pacijenta, jasno je da adekvatna metoda neće biti ista kao mjerenje zadovoljstva pacijenata sama.
Definirali smo i objasnili uloge pacijenata, koji nemaju obuku za kliničare, ali su ipak članovi zdravstvenih timova. Tema poglavlja 5, sljedećeg
poglavlja, je još jedna skupina članova tima koji obično nemaju kliničku obuku, naime, zdravstveni administratori. Neki kliničari bit će iznenađeni
idejom da su administratori članovi zdravstvenog tima. Objašnjavamo zašto i kako administratori trebaju sudjelovati u timovima i, općenitije, zašto i
kako bi trebali imati bliže radne odnose s kliničarima radi zaštite i unapređenja dobrobiti pacijenata i obitelji.
Reference
Annas GJ. Opunomoćenik zdravstva i živa volja. N Engl J med . 1991;324:12101213. [PubMed: 2011167]
Balint M. Doktor, njegov pacijent i bolest. Revidiran i uvećan 2. ed. London, Velika Britanija: Medicinsko izdavaštvo Pitman; 1964.
Definiranje "medicine usmjerene na pacijenta". N Engl J med. 2012;366:782783. [PubMed: 22375968]
Barry MJ, EdgmanLevitan S. Zajedničko donošenje odluka vrhunac skrbi usmjerene na pacijenta. N Engl J med. 2012;366:780781. [PubMed:
22375967]
Bennett HD, Coleman EA, Parry C i dr. Zdravstveno treniranje za pacijente. Fam vježba Manag . 2010;17(5):2429. [PubMed: 21121566]
Berwick DM. Što bi trebalo značiti "usmjereno na pacijenta": priznanja ekstremista. Health Aff (Millwood). 2009;28: w555w565.
Bodenheimer T, Lorig K, Holman H i dr. Pacijent samoupravljanje kroničnim bolestima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. JAMA . 2002;288:24692475.
[PubMed: 12435261]
Bodenheimer T, Pham HH. Primarna zdravstvena zaštita: aktualni problemi i predložena rješenja. Health Aff (Millwood). 2010;29:799805. [PubMed:
20439864]
Britto MT, Anderson JM, Kent WM i dr. Cincinati Dječji bolnički medicinski centar: transformacija skrbi za djecu i obitelji. Jt Comm J Qual Patient Saf.
2006;32:541548. [PubMed: 17066991]
Burke RE, O'Grady ET. Grupni posjeti imaju veliki potencijal za poboljšanje skrbi i ishoda dijabetesa, ali moraju se razviti najbolje prakse. Health Aff
(Millwood). 2012;31: 103109. [PubMed: 22232100]
Camilleri M, Gamble GL, Kopecky SL i dr. Načela i proces u razvoju individualne i institucionalne politike sukoba interesa Klinike Mayo. Mayo Clin Proc.
2005;80:13401346. [PubMed: 16212147]
Charles C, Gafni A, Whelan T. Donošenje odluka u susretu liječnika i pacijenta: preispitivanje modela donošenja odluka o zajedničkom liječenju. Soc
Sci Med. 1999;49:651661. [PubMed: 10452420]
Žvakanje B, Bylund CL, Shah B i dr. Sklonosti pacijenata prema zajedničkim odlukama: sustavni pregled. Pacijent Educ Couns. 2012;86:918. [PubMed:
21474265]
Cucciare MA, Ketroser N, Wilbourne P i dr. Podučavanje motivacijskog razgovora osoblju primarne zdravstvene zaštite u Upravi za zdravstvo veterana.
Camilleri M, Gamble GL, Kopecky SL i dr. Načela i proces u razvoju individualne i institucionalne politike sukoba interesa Klinike Mayo. Mayo Clin Proc.
Butler University
2005;80:13401346. [PubMed: 16212147]
Access Provided by:
Charles C, Gafni A, Whelan T. Donošenje odluka u susretu liječnika i pacijenta: preispitivanje modela donošenja odluka o zajedničkom liječenju. Soc
Sci Med. 1999;49:651661. [PubMed: 10452420]
Žvakanje B, Bylund CL, Shah B i dr. Sklonosti pacijenata prema zajedničkim odlukama: sustavni pregled. Pacijent Educ Couns. 2012;86:918. [PubMed:
21474265]
Cucciare MA, Ketroser N, Wilbourne P i dr. Podučavanje motivacijskog razgovora osoblju primarne zdravstvene zaštite u Upravi za zdravstvo veterana.
J gen intern intern med . 2012;27: 953961. [PubMed: 22370769]
Davison KP, Pennebaker JW, Dickerson SS. Tko govori? Socijalna psihologija grupa za podršku bolestima. Am Psihol . 2000;55:205217. [PubMed:
10717968]
Degner LF, Krisjanson LJ, Bowman D i dr. Potrebe za informacijama i preferencije u odlučivanju kod žena s rakom dojke. JAMA. 1997;277:14851492.
[PubMed: 9145723]
Edelman D, McDuffie JR, Odone E i dr. Zajednički medicinski pregledi za kronična medicinska stanja: sustavni pregled . VAESP projekt #09010.
Washington, DC: Odjel za veterane; 2012. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0048765/pdf/TOC.pdf. Pristupljeno 1. studenog 2012.
Elwyn G, Frosch D, Thomson RT i dr. Zajedničko donošenje odluka: model za kliničku praksu. J gen intern intern med . 2012;27:13611367. [PubMed:
22618581]
Emanuel EJ, Emanuel II. Četiri modela odnosa liječnikpacijent. JAMA. 1992;267:22212226. [PubMed: 1556799]
Engel GL. Potreba za novim medicinskim modelom: izazov za biomedicinu. Znanost. 1977;196:129136. [PubMed: 847460]
Poplava AB, Wennberg JE, Nease RF i dr. Važnost sklonosti pacijenta u odluci da se probir na rak prostate. J gen intern intern med. 1996:11:342349.
Gerteis M, EdgmanLevitan S, Daley J i dr. Kroz pacijentove oči. San Francisco, CA: JosseyBass; 1993.
Greene J, Hibbard JH. Zašto je aktivacija pacijenta važna? Pregled odnosa između aktivacije pacijenta i ishoda povezanih sa zdravljem. J gen intern
intern med . 2012:27:520526.
Greenhalgh T, Hurwitz B. Narativna medicina: zašto proučavati priču? BMJ. 1999;318:4850. [PubMed: 9872892]
Dvorana K, Gibbie T, Lubman DI. Motivacijske tehnike intervjuiranja: olakšavanje promjene ponašanja u okruženju opće prakse. Aust Fam liječnik .
2012;41:660667. [PubMed: 22962639]
Han JY, Kim JH, Hye JY, et al. Social and psychological determinants of levels of engagement with an online breast cancer support group: posters,
lurkers, and nonusers. J Health Commun . 2012:17:356371.
Hobbs JL. A dimensional analysis of patientcentered care. Nurs Res . 2009;58:5262. [PubMed: 19092555]
Hobbs SE, Sodomka PF. Developing partnerships among patients, families, and staff at the Medical College of Georgia Hospital and Clinics. Jt Comm J
Qual Improv. 2000;26:268276. [PubMed: 18350771]
Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press; 2001.
Institute of Medicine. In: Lohr KN, ed. Medicare: A Strategy for Quality Assurance. Volume I. Washington, DC: National Academy Press; 1990.
Kupfer JM, Bond EU. Patient satisfaction and patient centered care. JAMA . 2012;308:139140. [PubMed: 22782413]
Lin GA, Dudley RA. Patientcentered care: what is the best measuring stick? Arch Intern Med . 2009;169:15511553. [PubMed: 19786671]
Lorig K, Sobel D, Stewart AL, et al. Evidence suggesting that a chronic disease selfmanagement program can improve health status while reducing
hospitalization: a randomized trial. Med Care . 1999;37:514. [PubMed: 10413387]
Martin AB. On a patientcentered approach. Am J Nurs. 1960:60:14721474.
Martins RK, McNeil DW. Review of motivational interviewing in promoting health behaviors. Clin Psychol Rev . 2009;29:283293. [PubMed: 19328605]

Kupfer JM, Bond EU. Patient satisfaction and patient centered care. JAMA . 2012;308:139140. [PubMed: 22782413]
Butler University
Access Provided by:
Lin GA, Dudley RA. Patientcentered care: what is the best measuring stick? Arch Intern Med . 2009;169:15511553. [PubMed: 19786671]
Lorig K, Sobel D, Stewart AL, et al. Evidence suggesting that a chronic disease selfmanagement program can improve health status while reducing
hospitalization: a randomized trial. Med Care . 1999;37:514. [PubMed: 10413387]
Martin AB. On a patientcentered approach. Am J Nurs. 1960:60:14721474.
Martins RK, McNeil DW. Review of motivational interviewing in promoting health behaviors. Clin Psychol Rev . 2009;29:283293. [PubMed: 19328605]
Mayo WJ. The necessity of cooperation in medicine. Mayo Clin Proc. 2000;75:553556. [PubMed: 10852413]
Miller W, Rollnick S. Motivational Interviewing: Helping People Change . 3rd ed. New York, NY: Guilford Press, 2012.
Mitka M. Chelation therapy trials halted. JAMA . 2008;300:2236. [PubMed: 19017902]
National Committee for Quality Assurance. PatientCentered Medical Home Web site.
http://www.ncqa.org/Programs/Recognition/PatientCenteredMedicalHomePCMH.aspx. Accessed November 2, 2012.
Nutting PA, Crabtree BF, Miller WL, et al. Transforming physician practices to patientcentered medical homes: lessons from the national
demonstration project. Health Aff (Millwood) . 2011;30:439445. [PubMed: 21383361]
Riley SB, Marshall ES. Group visits in diabetes care: a systematic review. Diabetes Educ . 2010;36:936944. [PubMed: 20974905]
Roter DL, Hall JA. Doctors Talking with Patients/Patients Talking with Doctors. 2nd ed. Westport, CT: Praeger Publishers; 2006.
Stanford Patient Education Research Center. Chronic Disease SelfManagement Program Web site.
http://patienteducation.stanford.edu/programs/cdsmp.html. Accessed November 2, 2012.
Stewart M, Brown JB, Weston WW, et al. PatientCentered Medicine: Transforming the Clinical Method. 2nd ed. Abingdon, UK: Radcliffe Medical Press
Ltd; 2003.
Uccelli MM, Mohr LM, Battaglia MA, et al. Peer support groups in multiple sclerosis: current effectiveness and future directions. Mult Scler . 2004;10:80
84.
Wolever RQ, Eisenberg DM. What is health coaching anyway? Arch Intern Med . 2011;171:20172018. [PubMed: 21986348]

Chapter 4. Patients and Families in Healthcare Teams

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 4. Patients and Families in Healthcare Teams

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Patient selects model? Yes Yes Yes

Decision maker Healthcare Both the patient (or a surrogate) and the Patient (or, rarely, a surrogate)

Source of information about the Patient (or a Patient (or a surrogate, usually a family member) Patient (or a surrogate, usually a

Source of healthcare information (about Healthcare Usually the healthcare professional (or Often both the patient and the

Weighing of options Healthcare Both the patient and the healthcare professional Patient, but often including the

Does the patient have a veto? Yes Yes Yes

Does the healthcare professional (or Yes Yes Yes

Hobbs JL. A dimensional analysis of patientcentered care. Nurs Res . 2009;58:5262. [PubMed: 19092555]

Kupfer JM, Bond EU. Patient satisfaction and patient centered care. JAMA . 2012;308:139140. [PubMed: 22782413]

Lin GA, Dudley RA. Patientcentered care: what is the best measuring stick? Arch Intern Med . 2009;169:15511553. [PubMed: 19786671]

Martins RK, McNeil DW. Review of motivational interviewing in promoting health behaviors. Clin Psychol Rev . 2009;29:283293. [PubMed: 19328605]

Martins RK, McNeil DW. Review of motivational interviewing in promoting health behaviors. Clin Psychol Rev . 2009;29:283293. [PubMed: 19328605]

Mayo WJ. The necessity of cooperation in medicine. Mayo Clin Proc. 2000;75:553556. [PubMed: 10852413]

Mitka M. Chelation therapy trials halted. JAMA . 2008;300:2236. [PubMed: 19017902]

Riley SB, Marshall ES. Group visits in diabetes care: a systematic review. Diabetes Educ . 2010;36:936944. [PubMed: 20974905]

Wolever RQ, Eisenberg DM. What is health coaching anyway? Arch Intern Med . 2011;171:20172018. [PubMed: 21986348]

You might also like

Chapter 4. Patients and Families in Healthcare Teams

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 4. Patients and Families in Healthcare Teams

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Patient selects model? Yes Yes Yes

Decision maker Healthcare Both the patient (or a surrogate) and the Patient (or, rarely, a surrogate)

Source of information about the Patient (or a Patient (or a surrogate, usually a family member) Patient (or a surrogate, usually a

Source of healthcare information (about Healthcare Usually the healthcare professional (or Often both the patient and the

Weighing of options Healthcare Both the patient and the healthcare professional Patient, but often including the

Does the patient have a veto? Yes Yes Yes

Does the healthcare professional (or Yes Yes Yes

Hobbs JL. A dimensional analysis of patient­centered care. Nurs Res . 2009;58:52­62. [PubMed: 19092555]

Kupfer JM, Bond EU. Patient satisfaction and patient­ centered care. JAMA . 2012;308:139­140. [PubMed: 22782413]

Lin GA, Dudley RA. Patient­centered care: what is the best measuring stick? Arch Intern Med . 2009;169:1551­1553. [PubMed: 19786671]

Martins RK, McNeil DW. Review of motivational interviewing in promoting health behaviors. Clin Psychol Rev . 2009;29:283­293. [PubMed: 19328605]

Martins RK, McNeil DW. Review of motivational interviewing in promoting health behaviors. Clin Psychol Rev . 2009;29:283­293. [PubMed: 19328605]

Mayo WJ. The necessity of cooperation in medicine. Mayo Clin Proc. 2000;75:553­556. [PubMed: 10852413]

Mitka M. Chelation therapy trials halted. JAMA . 2008;300:2236. [PubMed: 19017902]

Riley SB, Marshall ES. Group visits in diabetes care: a systematic review. Diabetes Educ . 2010;36:936­944. [PubMed: 20974905]

Wolever RQ, Eisenberg DM. What is health coaching anyway? Arch Intern Med . 2011;171:2017­2018. [PubMed: 21986348]

You might also like

Hobbs JL. A dimensional analysis of patientcentered care. Nurs Res . 2009;58:5262. [PubMed: 19092555]

Kupfer JM, Bond EU. Patient satisfaction and patient centered care. JAMA . 2012;308:139140. [PubMed: 22782413]

Lin GA, Dudley RA. Patientcentered care: what is the best measuring stick? Arch Intern Med . 2009;169:15511553. [PubMed: 19786671]

Martins RK, McNeil DW. Review of motivational interviewing in promoting health behaviors. Clin Psychol Rev . 2009;29:283293. [PubMed: 19328605]

Martins RK, McNeil DW. Review of motivational interviewing in promoting health behaviors. Clin Psychol Rev . 2009;29:283293. [PubMed: 19328605]

Mayo WJ. The necessity of cooperation in medicine. Mayo Clin Proc. 2000;75:553556. [PubMed: 10852413]

Riley SB, Marshall ES. Group visits in diabetes care: a systematic review. Diabetes Educ . 2010;36:936944. [PubMed: 20974905]

Wolever RQ, Eisenberg DM. What is health coaching anyway? Arch Intern Med . 2011;171:20172018. [PubMed: 21986348]