Butler 

University
Access Provided by:

medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e

Poglavlje 19: Promjena ponašanja

Daniel O'Connell

UVOD
Fotografija Hanka Christensena (www.hankchristensen.com).

Jasno je da su mnogi suvremeni zdravstveni problemi, poput dijabetesa, srčanih bolesti i raka, povezani s načinom života pacijenata i specifičnim
ponašanjem. Kao rezultat toga, kliničar mora njegovati vještine utjecaja na način života pacijenata, uključujući smanjenje ili uklanjanje destruktivnih
ponašanja (npr. Pušenje i ovisnost o alkoholu), promicanje zdravijeg ponašanja (npr. Kontrola težine, redovita tjelovježba, upravljanje stresom i
sigurniji seks) te sve veće pridržavanje medicinskih režima namijenjenih liječenju akutnih ili kroničnih bolesti (npr. uzimanje lijekova, ograničenja
prehrane i provjera glukoze u krvi). Ipak, ne uključuje svačiju viziju dobrog života pažljivu pažnju i trud prema najzdravijem ponašanju. Mnogi pacijenti
preferiraju ili živjeti s rizikom (npr. Pušenje ili pretilost) ili preferiraju lijek ili postupak u odnosu na promjenu ponašanja kako bi ublažili problem. Velik
dio kliničke prakse, posebno s ograničenim vremenom posjeta, u skladu je s pristupom "pronađite ga i popravite". Kliničar procjenjuje i identificira
problem i govori pacijentu što treba učiniti po tom pitanju. Ponekad ovo upali. Međutim, često "popravak" zahtijeva da se pacijenti uvjere u nužnost
opterećujućih promjena u ponašanju na koje se moraju obvezati, provesti i održavati u godinama koje dolaze. Kako najbolje promicati ovu vrstu
promjene cilj je ovog poglavlja.

Srećom, rad na području psihologije i bihevioralne medicine u posljednjih 40 godina pojasnio je najučinkovitije pristupe uspješnoj promjeni
ponašanja. U ovo poglavlje uključit ćemo doprinose iz pristupa temeljenih na najviše dokaza: faze modela promjene, motivacijsko intervjuiranje,
samoefikasnost, smanjenje štete, teorija komunikacije, socijalna podrška / utjecaj, snaga volje, postavljanje ciljeva i terapije ponašanja.

MODELI PROMJENE PONAŠANJA
Transteoretski model (TTM) (vidi Prochaska i DiClemente) možda je najistraženiji i primijenjen od svih sveobuhvatnih pristupa promjeni ponašanja.
Opisuje faze kroz koje promjene napreduju, kao i procese promjene (npr. Razvoj uvida, samoprocjenu, strategije modifikacije ponašanja poput
promjene postavki i podražaja te korištenje nagrada za poticanje konstruktivnog ponašanja) koje se pokazuju učinkovitima u svakoj fazi. Aspekt faze
promjene (SOC) TTM­a opisuje kako se ljudi kreću spiralno kroz niz od pet relativno prepoznatljivih faza u namjernoj promjeni ponašanja. Sukcesija
je "spiralna" jer se pacijenti rijetko kreću linearnim putem kroz faze, već se zadržavaju i često se vraćaju u prethodne faze prije nego što na kraju
Downloaded 2022­12­27 1:55 A  Your IP is 159.242.234.103
postignu održavanje zdravijeg ponašanja. Neki kritičari pronašli su ovaj napredni i nazadni aspekt vremenskih tečajeva pacijenata kako bi potkopali
Chapter 19: Behavior Change, Daniel O'Connell Page 1 / 7
valjanost SOC pristupa. Za većinu kliničara, međutim, vrijednost mogućnosti procjene pacijentove faze spremnosti za promjenu određenog ponašanja
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
leži u fokusiranju rasprave ili pomoći tamo gdje je najučinkovitija i najučinkovitija. Mnogi drugi modeli i strategije promjene ponašanja o kojima ćemo
raspravljati najbolje će funkcionirati kada se integriraju u ovaj okvir, podudarajući se s kliničarevim pristupom trenutnoj fazi promjene pacijenta. Faze
 Butler University
Transteoretski model (TTM) (vidi Prochaska i DiClemente) možda je najistraženiji i primijenjen od svih sveobuhvatnih pristupa promjeni ponašanja.
Opisuje faze kroz koje promjene napreduju, kao i procese promjene (npr. Razvoj uvida, samoprocjenu, strategije modifikacije ponašanja poput
Access Provided by:

promjene postavki i podražaja te korištenje nagrada za poticanje konstruktivnog ponašanja) koje se pokazuju učinkovitima u svakoj fazi. Aspekt faze
promjene (SOC) TTM­a opisuje kako se ljudi kreću spiralno kroz niz od pet relativno prepoznatljivih faza u namjernoj promjeni ponašanja. Sukcesija
je "spiralna" jer se pacijenti rijetko kreću linearnim putem kroz faze, već se zadržavaju i često se vraćaju u prethodne faze prije nego što na kraju
postignu održavanje zdravijeg ponašanja. Neki kritičari pronašli su ovaj napredni i nazadni aspekt vremenskih tečajeva pacijenata kako bi potkopali
valjanost SOC pristupa. Za većinu kliničara, međutim, vrijednost mogućnosti procjene pacijentove faze spremnosti za promjenu određenog ponašanja
leži u fokusiranju rasprave ili pomoći tamo gdje je najučinkovitija i najučinkovitija. Mnogi drugi modeli i strategije promjene ponašanja o kojima ćemo
raspravljati najbolje će funkcionirati kada se integriraju u ovaj okvir, podudarajući se s kliničarevim pristupom trenutnoj fazi promjene pacijenta. Faze
su navedene u tablici 19­1.

Table 19­1.
Stages of change and patient characteristics.

Stage Patient Characteristics

Precontemplation The problem exists, but the patient minimizes or denies it.

Contemplation The patient is thinking about the problem and the costs and benefits of continuing with the problem or trying to change.

Preparation The patient commits to a time and plan for resolving the problem.

Action The patient makes daily efforts to overcome the problem.

Maintenance The patient has overcome the problem and remains vigilant to prevent backsliding.

Relapse The patient has gone back to the problem behavior on a regular basis after a period of successful resolution.

Sljedeći opisi i primjeri ilustriraju svaku od faza promjene ponašanja:

Predkontemplacija: Pacijent malo razmišlja o problemu i kako ga najbolje riješiti (npr. Adolescent jako pije, ali očito je nesvjestan posljedica ili
ogorčen kada se o njemu raspravlja).

Kontemplacija: Pacijent razmišlja o prednostima i nedostacima problema i potencijalnim metodama, troškovima i koristima koje su uključene u
pokušaj rješavanja, ali čini samo nedosljedne pokušaje promjene u promjeni ponašanja (npr. Obećane prehrambene promjene koje traju
povremeno ili samo nekoliko dana / tjedana).

Priprema/obveza: Pacijent se obvezuje na određeni način djelovanja i raspored u sljedećih 30 dana (npr. pacijent se ovaj mjesec odluči pridružiti
Weight Watchersima s djevojkom s posla ili angažira osobnog trenera na četiri sesije kako bi pokrenuo program vježbanja). Imajte na umu da to
aktivira socijalnu podršku kako bi pomoglo u promjeni i praktično i emocionalno. Faza pripreme također može podrazumijevati strategije
bihevioralne terapije kao što su kontrola podražaja (pozitivni znakovi, podsjetnici, uklanjanje primamljivih podražaja kao što su visokokalorične
grickalice ili alkohol kako bi se smanjio teret ograničene snage volje), postavljanje ciljeva (korištenje specifičnih ciljeva i samokontrola za vođenje i
poticanje promjena) i pojačanje , možda korištenjem velikih ili malih srednjih nagrada na putu do dugoročnog poboljšanja zdravlja (npr. pacijent
se slaže da neće kupiti novi automobil dok ne dobije 6 mjeseci apstinencije od cigareta kako ne bi omalovažio automobil ustajalim dimom).

Akcija: Redovito se provodi plan s relativno jasnim ciljevima, strategijama i pojačalima (npr. Hodanje najmanje 30 minuta ujutro ili navečer 5 dana
u tjednu i korištenje grafikona ili dnevnika za označavanje postignuća i možda povezivanje s prethodno određenom nagradom).

Održavanje: Uspješni izmjenjivači uključuju ponašanje akcijskih faza u "novi normalan" način života. Na primjer, alkoholičar s 5 godina
trezvenosti i dalje povremeno prisustvuje sastancima AA i promijenio je svoju društvenu mrežu i slobodne aktivnosti kako bi održao trezvenost
(npr. pridruživanje planinarskoj skupini ili produbljivanje uključenosti u praksu joge koja pruža i proširuje konstruktivnu mrežu socijalne podrške
antitetičku na zlouporabu droga / alkohola).

Recidiv: Iako nije sama pozornica, recidiv opisuje povlačenje iz naprednije faze u raniju fazu promjene (npr. Pacijent koji je prestao pušiti
recidivira se natrag u redovito pušenje; osoba koja se obvezala svakodnevno provjeravati šećere u krvi ne slijedi, rekavši "Previše sam se
zaokupio").
Downloaded 2022­12­27 1:55 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 19: Behavior Change, Daniel O'Connell Page 2 / 7
Manje od 20% pacijenata prijavljuje spremnost na poduzimanje određene mjere u vezi s promjenom zdravstvenog ponašanja u sljedećih 30 dana (npr.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Prestanite pušiti ili započnite program mršavljenja). Stoga je u 80% susreta pacijenata neposredni cilj kliničara povećati spremnost pacijenata da
razmotre prednosti i nedostatke problema i putove promjene. Dalekometni cilj je da se pacijenti na kraju obvežu, pokrenu i drže se određenih radnji
 (npr. pridruživanje planinarskoj skupini ili produbljivanje uključenosti u praksu joge koja pruža i proširuje konstruktivnu mrežu socijalne podrške
Butler University
antitetičku na zlouporabu droga / alkohola).
Access Provided by:

Recidiv: Iako nije sama pozornica, recidiv opisuje povlačenje iz naprednije faze u raniju fazu promjene (npr. Pacijent koji je prestao pušiti
recidivira se natrag u redovito pušenje; osoba koja se obvezala svakodnevno provjeravati šećere u krvi ne slijedi, rekavši "Previše sam se
zaokupio").

Manje od 20% pacijenata prijavljuje spremnost na poduzimanje određene mjere u vezi s promjenom zdravstvenog ponašanja u sljedećih 30 dana (npr.
Prestanite pušiti ili započnite program mršavljenja). Stoga je u 80% susreta pacijenata neposredni cilj kliničara povećati spremnost pacijenata da
razmotre prednosti i nedostatke problema i putove promjene. Dalekometni cilj je da se pacijenti na kraju obvežu, pokrenu i drže se određenih radnji
dok poboljšano ponašanje ne postane novo normalno. Pokazalo se da prelazak s kontemplacije na održavanje u prestanku pušenja, na primjer, traje
godinama i uključuje više razdoblja napredovanja i recidiva prije dugoročnog uspjeha. Više od polovice svih ljudi u Sjedinjenim Državama koji su ikada
pušili sada su prestali pušiti (tj. napredovali su do održavanja),a više od 70% sadašnjih pušača prijavljuje želju za prestankom pušenja u nekom
budućem trenutku (tj. kontemplaciju na putu do predanosti). Cilj svakog razgovora kliničara i pacijenta je potaknuti kretanje kroz faze. Većina posla
pacijenata obavlja se izvan posjeta, o čemu razmišljaju, planiraju, obvezuju se, a zatim provode nova ponašanja. Kliničar se pokušava povezati sa svim
drugim silama i resursima koji promiču zdravija ponašanja, uključujući zakone, ograničenja pušenja u mnogim okruženjima, testiranje na droge
zaposlenika, poreze na duhan i alkohol te medijska izvješća o štetnostima poput epidemije opioida i krize pretilosti.

The TTM provides a useful framework for clinicians to tailor their approach in any given patient encounter to the patient’s stage of change in modifying
health­risk behaviors. Appropriate clinician strategies for each of the stages are summarized in Table 19­2.

Table 19­2.
Stages of change and clinician strategies.

Stage of Change Patient Characteristics Clinician Strategies

Precontemplation Denies problem and its importance. Ask permission to discuss problem.

Is reluctant to discuss problem. Inquire about patient’s thoughts.
Problem is identified by others. Gently point out discrepancies.
Shows reactance when pressured. Express concern.
High risk of argument. Ask patient to think, talk, or read about situation between visits.

Contemplation Shows openness to talk, read, and think Elicit patient’s perspective first.

about problem. Help identify pros and cons of change.
Weighs pros and cons. Ask what would promote commitment.
Dabbles in action. Suggest trials.
Can be obsessive about problem and can
prolong stage.

Preparation/Determination Understands that change is needed. Summarize patient’s reasons for change.

Begins to form commitment to specific
goals, methods, and timetables.
Can picture overcoming obstacles.
May procrastinate about setting start date
for change.
Negotiate a start date to begin some or all change activities.
Encourage patient to announce change publicly.
Arrange a follow­up contact at or shortly after start date.

Action Follows a plan of regular activity to Show interest in specifics of plan.

change problem.
Can describe plan in detail (unlike
dabbling in action of contemplator).
Shows commitment in facing obstacles.
Resists slips.
Is particularly vulnerable to abandoning
effort impulsively.
Discuss difference between slip and relapse.
Help anticipate how to handle a slip.
Support and reemphasize pros of changing.
Help to modify action plan if aspects are not working well.
Arrange follow­up contact for support.

Maintenance Has accomplished change or Show support and admiration.

Downloaded 2022­12­27 1:55 A  Your IP is 159.242.234.103
improvement through focused action. Inquire about feelings and expectations and how well they were met.
Chapter 19: Behavior Change, Daniel O'Connell Page 3 / 7
Has varying levels of awareness regarding Ask about slips, any signs of wavering commitment.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
importance of long­term vigilance. Help create plan for intensifying activity should slips occur.
May already be losing ground through Support lifestyle and personal redefinition that reduce risk of relapse.
drugim silama i resursima koji promiču zdravija ponašanja, uključujući zakone, ograničenja pušenja u mnogim okruženjima, testiranje na droge
zaposlenika, poreze na duhan i alkohol te medijska izvješća o štetnostima poput epidemije opioida i krize pretilosti. Butler University
Access Provided by:
The TTM provides a useful framework for clinicians to tailor their approach in any given patient encounter to the patient’s stage of change in modifying
health­risk behaviors. Appropriate clinician strategies for each of the stages are summarized in Table 19­2.

Table 19­2.
Stages of change and clinician strategies.

Stage of Change Patient Characteristics Clinician Strategies

Precontemplation Denies problem and its importance. Ask permission to discuss problem.

Is reluctant to discuss problem. Inquire about patient’s thoughts.
Problem is identified by others. Gently point out discrepancies.
Shows reactance when pressured. Express concern.
High risk of argument. Ask patient to think, talk, or read about situation between visits.

Contemplation Shows openness to talk, read, and think Elicit patient’s perspective first.

about problem. Help identify pros and cons of change.
Weighs pros and cons. Ask what would promote commitment.
Dabbles in action. Suggest trials.
Can be obsessive about problem and can
prolong stage.

Preparation/Determination Understands that change is needed. Summarize patient’s reasons for change.

Begins to form commitment to specific
goals, methods, and timetables.
Can picture overcoming obstacles.
May procrastinate about setting start date
for change.
Negotiate a start date to begin some or all change activities.
Encourage patient to announce change publicly.
Arrange a follow­up contact at or shortly after start date.

Action Follows a plan of regular activity to Show interest in specifics of plan.

change problem.
Can describe plan in detail (unlike
dabbling in action of contemplator).
Shows commitment in facing obstacles.
Resists slips.
Is particularly vulnerable to abandoning
effort impulsively.
Discuss difference between slip and relapse.
Help anticipate how to handle a slip.
Support and reemphasize pros of changing.
Help to modify action plan if aspects are not working well.
Arrange follow­up contact for support.

Maintenance Has accomplished change or Show support and admiration.

improvement through focused action.
Has varying levels of awareness regarding
importance of long­term vigilance.
May already be losing ground through
slips or wavering commitment.
Has feelings about how much the change
has actually improved life.
May be developing lifestyle that precludes
relapse into former problem.
Inquire about feelings and expectations and how well they were met.
Ask about slips, any signs of wavering commitment.
Help create plan for intensifying activity should slips occur.
Support lifestyle and personal redefinition that reduce risk of relapse.
Reflect on the long­term—and possibly permanent—nature of this stage as
opposed to the more immediate gratification of initial success.

Motivacijski intervjuiranje, uz prepoznavanje moći intrinzične motivacije, posebno je vrijedno u pokazivanju kako najbolje razgovarati s
pacijentima o zdravstveno rizičnom ponašanju na način koji povećava vlastitu motivaciju za promjenom. Teorija reaktancije naglašava da su ljudi
skloni oduprijeti se prisili i tako imati problema s promjenama u ponašanju koje ne zadovoljavaju vlastite internalizirane vrijednosti i ciljeve (unutarnja
motivacija). Teorija komunikacije razlikuje stilove utjecaja kao guranje ili povlačenje. Guranje podrazumijeva izjave usmjerene od influencera prema
Downloaded 2022­12­27 1:55 A  Your IP is 159.242.234.103
onom pod utjecajem, a koje uključuju davanje savjeta, podučavanje, usmjeravanje, naručivanje, izjašnjavanje, prijetnje, udvaranje, udvaranje,
Chapter 19: Behavior Change, Daniel O'Connell Page 4 / 7
predavanje i kritiziranje. Guranje komunikacija pretjerano koriste kliničari koji prirodno preuzimaju stručnu ulogu i smatraju da je najučinkovitije
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
vrijeme da jednostavno kažu pacijentima što trebaju znati i učiniti. Istraživanje je otkrilo malu podršku trajnoj učinkovitosti predavanja, prijetnji ili na
drugi način pokušavajući potaknuti promjenu ponašanja kod pacijenata. Povlačenje je, nasuprot tome, komunikacija namijenjena poticanju drugih na
 Butler University
Motivacijski intervjuiranje, uz prepoznavanje moći intrinzične motivacije, posebno je vrijedno u pokazivanju kako najbolje razgovarati s Access Provided by:

pacijentima o zdravstveno rizičnom ponašanju na način koji povećava vlastitu motivaciju za promjenom. Teorija reaktancije naglašava da su ljudi
skloni oduprijeti se prisili i tako imati problema s promjenama u ponašanju koje ne zadovoljavaju vlastite internalizirane vrijednosti i ciljeve (unutarnja
motivacija). Teorija komunikacije razlikuje stilove utjecaja kao guranje ili povlačenje. Guranje podrazumijeva izjave usmjerene od influencera prema
onom pod utjecajem, a koje uključuju davanje savjeta, podučavanje, usmjeravanje, naručivanje, izjašnjavanje, prijetnje, udvaranje, udvaranje,
predavanje i kritiziranje. Guranje komunikacija pretjerano koriste kliničari koji prirodno preuzimaju stručnu ulogu i smatraju da je najučinkovitije
vrijeme da jednostavno kažu pacijentima što trebaju znati i učiniti. Istraživanje je otkrilo malu podršku trajnoj učinkovitosti predavanja, prijetnji ili na
drugi način pokušavajući potaknuti promjenu ponašanja kod pacijenata. Povlačenje je, nasuprot tome, komunikacija namijenjena poticanju drugih na
samorefleksiju i ponovnu procjenu vlastitih ideja i osjećaja o nekom pitanju. Povlačenje se koristi kada prepoznamo da su potrebni odgovori unutar
druge osobe i da ih treba istražiti ako treba identificirati i poticati razumijevanje i motivaciju za promjene. Teorija reaktancije sugerira da se ljudi, koji
bi inače mogli priznati i istražiti problem, umjesto toga mogu osjećati prisiljenima braniti svoje ponašanje kada ih kritiziraju, pritišću ili prisiljavaju.
Motivacijsko intervjuiranje koristi Povlačenje izazivanjem pacijentovih vlastitih ideja, vrijednosti, motivacija, briga, osjećaja o problemu i potencijalnih
rješenja. Uloga kliničara je pomoći pacijentima da prikupe i razmisle o relevantnim podacima, odmjere prednosti i nedostatke promjena, odrede
važnost i hitnost promjena za sebe, a zatim se obvežu na tijek djelovanja kada se osjećaju spremnima.

Motivacijsko intervjuiranje postiže se razgovornim stilom koji potiče izražavanje empatije, priznanje ambivalentnosti o promjenama, znatiželju o
osjećajima i idejama te poštivanje pacijentovog vlasništva nad problemom i autonomijom u odlučivanju kada i što dalje. Slušanje i isticanje "razgovora
o promjeni", u kojem pacijenti sami pružaju argumente za promjene i istražuju kako bi se to moglo postići, može biti vrlo učinkovito. Kliničar: "Čujem
da ne želite riskirati još jedan srčani udar. Vaš plan za pridruživanje zdravstvenom klubu ima smisla i na vašem današnjem ispitu nema ništa što bi vas
ograničilo na vježbanje." Izražavanje zabrinutosti umjesto kontrole i znatiželje, a ne savjeta, obilježja su ovog pristupa.

Kliničar je često taj koji pruža zabrinjavajuće informacije koje potiču razgovor o promjeni ponašanja, potičući tako pretpostavlječe da se uključe u
kontemplaciju problema i istraže vlastitu motivaciju za promjenom. Kliničar: "Vaš hemoglobin A1c ove je godine prešao s 8­9. Što razumijete što to
znači u smislu potencijalne štete za vas?"

Teorija komunikacije i motivacijsko intervjuiranje potiču konverzacijski slijed pružanja ­ elicitnog ­ pružanja. Kliničar pruža podatak ("Vaši povišeni
jetreni enzimi ukazuju na to da vaša jetra ima problema s onim što se od nje traži da se detoksicira.") i odmah izaziva pacijentove misli, ("Što znate o
teretu koji lijekovi i alkohol stavljaju na vašu jetru?"). Ovaj stil čini aktivnijeg i uključenijeg pacijenta, koji se potiče na samoreflektiranje, a ne na
odvraćanje i obranu ili pasivno klimanje glavom i osmijeh dok tiho čeka da se subjekt promijeni.

Teorija samoefikasnosti predviđa da da bi pojedinci postali posvećeniji promjenama moraju postati dovoljno uvjereni i da je promjena potrebna,
kao i da bi specifična promjena koja se razmatra bila učinkovita u ispunjavanju njihovog cilja (npr. "Je li gubitak kilograma stvarno potreban za mene? I
Kad bih mogao slijediti mediteransku ili programiranu prehranu, bih li zaista izgubio značajne količine kilograma?"). Istraživanje samoefikasnosti
također nas podsjeća da se ljudi moraju osjećati dovoljno sigurnima da mogu pouzdano izvršiti promijenjeno ponašanje prije nego što se posvete
akciji. Kliničar tako pokušava pomoći pacijentu u stvaranju upravljivih i ostvarivih koraka koji se mogu prihvatiti s više samopouzdanja. Kliničar: "Što
mislite gdje bi vam bilo najlakše smanjiti kalorije koje unosite ­ izrezivanjem slatkiša ili smanjenjem veličine porcija za obroke?" "U konačnici,
promjena mora pogoditi pacijente kao dovoljno važne da se osjeća vrijednim svih napora u svjetlu svih ostalih zahtjeva za njihovom energijom i
vremenom. Istraživanje smanjenja štete uči nas da se koristi mogu ostvariti s manje od sveobuhvatnih promjena u ponašanju. Primjeri smanjenja štete
uključuju pijenje i korištenje lijekova rjeđe ili u nižim dozama, prelazak s cigareta na nikotinsku paru, propisivanje kontroliranih opioidnih djelomičnih
agonista kako bi se zamijenili nekontrolirani ulični opioidi ili zlouporaba lijekova na recept ili gubitak 5% tjelesne težine. Sve ili ništa razmišljanje o
promjeni ponašanja može ostaviti ljude zaglavljene u fazi kontemplacije (vaganje prednosti i nedostataka bez rješenja) ili fazi predanosti (davanje
nerealnih obećanja koja imaju male šanse za donošenje i održavanje). Uvjerenje, samopouzdanje i važnost su kontinuirane varijable (više /manje)
umjesto dihotomnog sve ili nijedno razmišljanje. Povećano uvjerenje da je promjena važna i nužna, u kombinaciji sa sve većim povjerenjem da su
konkretni koraci izvedivi, u konačnici rezultira time da se postigne prekretnica u kojoj je pacijent spreman obvezati se na način djelovanja koji može
smanjiti štetu.

Vezanje u fazi promjene s motivacijskim intervjuiranjem i teorijom samoefikasnosti

Ovisno o pacijentovoj fazi promjene, kliničar bi mogao promicati daljnje promišljanje problema i potencijalnih rješenja, potaknuti predanost
određenom smjeru djelovanja koji je već promišljen, pomoći u prilagođavanju trenutnih akcija pacijenta kako bi se ubrzali željeni ishodi ili pomoći u
uključivanju uspješnih akcija u trajni način života pacijenta. Na primjer, u fazi kontemplacije procjena i izgradnja uvjerenja obično je mjesto za početak,
jer pacijent koji nije dovoljno uvjeren da je problem važan i predložena promjena ponašanja dovela bi do uspjeha vjerojatno neće puno razmišljati o
tome kako ga riješiti ili koji bi izazovi mogli biti. Istraživanja pokazuju da osim ako se ravnoteža profesionalaca naspram nedostataka promjena
pomakne u smjeru promjene, malo je vjerojatno da će se promijeniti ponašanje i održati. Pacijent: "Vidim da sam se previše oslanjao na benzose kako
bih se opustio, gdje sam trebao svoj posao i kućni život dovesti u bolju ravnotežu kako bih stvarno postao manje pod stresom."
Downloaded 2022­12­27 1:55 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 19: Behavior Change, Daniel O'Connell Page 5 / 7
Kliničar: (Pruža informacije) "Zabrinut sam da je vaš hemoglobin A1c otišao dalje. Što mislite što je moglo doprinijeti tom usponu?" (Poticanje
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
samorefleksije o problemu) (Pauziraj za odgovor) Kliničar: "Što razumijete da povećani hemoglobin A1c znači za vas?" (Potaknite kontemplaciju štete
trenutnog ponašanja). Kliničar: "Što mislite da će biti potrebno da se to preokrene?" Mnogi pacijenti već imaju dobru predodžbu o mogućim
određenom smjeru djelovanja koji je već promišljen, pomoći u prilagođavanju trenutnih akcija pacijenta kako bi se ubrzali željeni ishodi ili pomoći u
Butler University
uključivanju uspješnih akcija u trajni način života pacijenta. Na primjer, u fazi kontemplacije procjena i izgradnja uvjerenja obično je mjesto za početak,
jer pacijent koji nije dovoljno uvjeren da je problem važan i predložena promjena ponašanja dovela bi do uspjeha vjerojatno neće puno razmišljati o
Access Provided by:

tome kako ga riješiti ili koji bi izazovi mogli biti. Istraživanja pokazuju da osim ako se ravnoteža profesionalaca naspram nedostataka promjena
pomakne u smjeru promjene, malo je vjerojatno da će se promijeniti ponašanje i održati. Pacijent: "Vidim da sam se previše oslanjao na benzose kako
bih se opustio, gdje sam trebao svoj posao i kućni život dovesti u bolju ravnotežu kako bih stvarno postao manje pod stresom."

Kliničar: (Pruža informacije) "Zabrinut sam da je vaš hemoglobin A1c otišao dalje. Što mislite što je moglo doprinijeti tom usponu?" (Poticanje
samorefleksije o problemu) (Pauziraj za odgovor) Kliničar: "Što razumijete da povećani hemoglobin A1c znači za vas?" (Potaknite kontemplaciju štete
trenutnog ponašanja). Kliničar: "Što mislite da će biti potrebno da se to preokrene?" Mnogi pacijenti već imaju dobru predodžbu o mogućim
potrebama (npr. Pobliže promatrajte prehranu, vježbajte i redovitije provjeravajte šećere u krvi). Ako ne, kliničar može pružiti informacije (npr.
podučavati/predlagati). Nakon rasprave o načinima stavljanja šećera u krvi pod kontrolu, kliničar može pitati koliko je pacijent spreman posvetiti se
jednom od tih ponašanja pitajući o uvjerenju i povjerenju. Kliničar: "Koliko ste uvjereni da bi smanjenje slatkiša i pustinja moglo vratiti vaše šećere u
krvi u sigurnijem rasponu?" (Pauza za pacijenta da se istinski samoreflektira i odgovori.) Ako je pacijent razumno uvjeren, onda kliničar može pitati:
"Koliko ste sigurni da biste danas mogli početi raditi te promjene?" (Pauza za odgovor). "Je li to nešto za što ste se spremni obvezati da ćete
započeti?". Ako se pacijent složi, to može pomoći u usidrenju te obveze tako što će upravo tada zabilježiti elektroničku zdravstvenu evidenciju (EHR) i
uključiti tu obvezu u sažetak nakon posjeta da ga pacijent odnese kući. Kliničar: "Dakle, obvezujete se eliminirati deserte nakon obroka 3 mjeseca, a mi
ćemo zadržati ostatak vašeg plana istim i ponovno provjeriti vaš hemoglobin A1c za 3 mjeseca."

Kao što smo naučili kroz istraživanje motivacijskog intervjuiranja, kliničar će doći u iskušenje da se vrati u proces "pronađi ga i popravi", posebno ako
je problem ozbiljan i kliničar se osjeća pritisnuto vremenom i osjeća odgovornost da bude direktiva s ambivalentnim ili otpornim pacijentom. Ipak,
istraživanja sugeriraju da je to zamka koju treba izbjegavati. Umjesto toga, kliničari su učinkovitiji ako mogu nastaviti pokazivati poštovanje prema
autonomiji pacijenata, a istovremeno suosjećaju s pacijentovom ambivalentnošću. Kliničar: "Zvuči kao da biste željeli smršavjeti, ali osjećate se
obeshrabreno koliko vam je teško jesti manje. Možda imam neke ideje kako najbolje iskoristiti snagu volje koju imate ako mislite da bi to moglo biti
korisno." (Pacijent posjeduje problem, a kliničar je pomagač; umjesto da kliničar posjeduje problem, a pacijent kaže "da, ali ... ")

Istraživanje pacijentove samoefikasnosti podrazumijeva pristup tome koliko se pacijent osjeća sposobnim i sigurnim da uspije u određenoj promjeni
ponašanja. Pitajte pacijenta koliko je uvjeren da bi prestanak pušenja bio koristan upravo sada. Ako je pacijent u ovom trenutku jedva uvjeren da je
promjena vrijedna (npr. "Ne vidim kako bi to stvarno pomoglo."), tada će fokusiranje na utjecaj pušenja na njegovu kroničnu opstruktivnu plućnu
bolest (KOPB) biti mjesto za početak. Kliničar: "Što znate o vezi između pušenja i sve većeg nedostatka daha koji ste doživjeli?". Ako je pacijent već
dovoljno uvjeren da bi promjena bila vrlo vrijedna (Pacijent: "Znam da me pušenje ubija, ali nikada nisam mogao prestati više od nekoliko dana."),
onda je vrijeme kliničara najbolje provesti govoreći o načinima povećanja povjerenja da pacijent može postići odustajanje. Kliničar: "Koji vam je aspekt
prestanka pušenja bio najteži? (Pauziraj za odgovor) Pogledajmo što bismo mogli ponuditi kako bismo pomogli u tome strategijama ili lijekovima koje
su drugi pacijenti smatrali korisnima.

Ta ista otvorena i skalirajuća pitanja o uvjerenju, povjerenju i važnosti mogu se koristiti s gotovo svakim zdravstvenim ponašanjem. Evo više primjera
pitanja.

Kliničar: "Koliko ste bili iznenađeni kad ste saznali da ste prijavili ključne simptome depresije na tom upitniku koji je moj MA tražio od vas da
ispunite?". (Pauziraj za odgovor) "Koliko ste sada uvjereni da je depresija dio vašeg osjećaja umora i obeshrabrenosti ovih posljednjih nekoliko
mjeseci?". (Pauziranje i izazivanje odgovora) Ako se pacijent sada slaže da depresija doprinosi kroničnom umoru za koji su tražili liječenje, tada postoji
prirodno otvaranje za razgovor o mogućnostima liječenja. Suprotno tome, ako pacijent nastavi s mišljenjem da umor nije povezan s poremećajem
raspoloženja, tada kliničar može potaknuti pacijenta da jednostavno razmišlja o mogućnosti dalje s materijalom za čitanje, web stranicama ili
sugerirajući pacijentu da razgovara s članovima obitelji i prijateljima o tome jesu li vidjeli znakove depresije. Kliničar također može sugerirati da bi
pacijent mogao razmisliti o tome da sjedne s pružateljem zdravstvenih usluga ponašanja za jedan posjet kako bi istražio pitanje kako psihološki /
neurobiološki čimbenici mogu pridonijeti umoru. Ključna stvar je da kliničar ne bi trebao dugo biti najmotiviranija osoba u sobi. Pacijent je taj koji se
mora više zabrinuti da psihološki stres, način života ili ponašanje mogu pridonijeti njihovim medicinskim problemima. Kliničar se ne bi trebao svađati
ili kritizirati jer to ima tendenciju izgradnje otpora (teorija reaktancije), ali može i treba izraziti zabrinutost. Kliničar: "Zabrinut sam da možda nemate
ishod koji oboje želimo za vas bez razumijevanja i rješavamo sva ponašanja koja bi mogla pridonijeti problemu."

ZAKLJUČAK
Iako su kliničari uvjereni da bi promjena ponašanja bila korisna u mnogim zdravstvenim stanjima pacijenata, često im nedostaje povjerenja u njihovu
sposobnost da utječu na ponašanje pacijenata u kratkim medicinskim intervjuima. Cilj ovog poglavlja bio je mapirati pragmatične pristupe koji se
mogu koristiti iu najkraćim susretima kako bi pozitivno utjecali na ponašanje pacijenta. Procjena faze promjene pacijenta promiče fokusiraniji
razgovor pokazujući gdje bi sljedeći napori pacijenta mogli biti najproduktivniji. Motivacijsko intervjuiranje uči ponašanje empatične znatiželje i
znatiželje s poštovanjem koja priznaje autonomiju pacijenata dok istražuje ambivalentnost koja označava sve teške izbore. Kliničar uči izvlačiti iz
Downloaded 2022­12­27 1:55 A  Your IP is 159.242.234.103
pacijenta samomotimulatorske misli i osjećaje, a ne gurati pacijenta predavanjima, prijetnjama i inspiracijom. Teorija reaktancije podsjeća kliničara na
Chapter 19: Behavior Change, Daniel O'Connell Page 6 / 7
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
prirodni poriv pacijenata da se odupru prisili, a istraživanja o unutarnjoj motivaciji jasno pokazuju da za promjene koje treba pokrenuti i održivi
pojedinci moraju povezati trud i ishod s vlastitim ciljevima i vrijednostima, u konačnici odlučujući je li napor dovoljno važan. Istraživanja o postavljanju
ciljeva naglašavaju da su najučinkovitije akcije one u kojima je pacijent jasno identificirao ciljeve i redovito prati i ponašanje i ishode. Snaga volje je
 Butler University
Iako su kliničari uvjereni da bi promjena ponašanja bila korisna u mnogim zdravstvenim stanjima pacijenata, često im nedostaje povjerenja u njihovu
sposobnost da utječu na ponašanje pacijenata u kratkim medicinskim intervjuima. Cilj ovog poglavlja bio je mapirati pragmatične pristupe koji se
Access Provided by:

mogu koristiti iu najkraćim susretima kako bi pozitivno utjecali na ponašanje pacijenta. Procjena faze promjene pacijenta promiče fokusiraniji
razgovor pokazujući gdje bi sljedeći napori pacijenta mogli biti najproduktivniji. Motivacijsko intervjuiranje uči ponašanje empatične znatiželje i
znatiželje s poštovanjem koja priznaje autonomiju pacijenata dok istražuje ambivalentnost koja označava sve teške izbore. Kliničar uči izvlačiti iz
pacijenta samomotimulatorske misli i osjećaje, a ne gurati pacijenta predavanjima, prijetnjama i inspiracijom. Teorija reaktancije podsjeća kliničara na
prirodni poriv pacijenata da se odupru prisili, a istraživanja o unutarnjoj motivaciji jasno pokazuju da za promjene koje treba pokrenuti i održivi
pojedinci moraju povezati trud i ishod s vlastitim ciljevima i vrijednostima, u konačnici odlučujući je li napor dovoljno važan. Istraživanja o postavljanju
ciljeva naglašavaju da su najučinkovitije akcije one u kojima je pacijent jasno identificirao ciljeve i redovito prati i ponašanje i ishode. Snaga volje je
neophodna, ali ograničena roba u životu pacijenta. Tehnike iz bihevioralne terapije mogu smanjiti opterećenje snage volje čineći zdravo ponašanje i
izbore pristupačnijim i nezdravim ponašanjem manje jednostavnim pokretanjem. Na primjer, kontrola podražaja odnosi se na znakove koji iskušavaju
problematično ponašanje (imati cigarete u kući; imati hranu s likerom, visokim kalorijama ili hranom visokog glikemijskog indeksa lako dostupnom) i
zamijeniti ih znakovima i alternativama koje zdravo ponašanje čine lakšim zadanim. Upravljanje pojačanjem odnosi se na to kako pacijent može
ugraditi srednje nagrade kako bi potaknuo kretanje na putu do dugoročnijih poboljšanja zdravlja. Društvene mreže i strategije utjecaja omogućuju
pacijentu da izgradi aktivnosti i međuljudske veze koje promiču zdravije ponašanje i zamjenjuju društvene mreže koje su povezane s problematičnim
ponašanjem (npr. Manje vremena s teškim pijancima i korisnicima droga i više uključenosti u aktivnosti slobodnog vremena kao što su satovi joge gdje
je problematično ponašanje antitetičko).

Namjerna promjena ponašanja temelji se na podupiranju pažljivog promišljanja problema i načina njegovog prevladavanja, jasne predanosti
postavljanju ciljeva s određenim smjerom djelovanja, iščekivanju iskušenja da se poskliznu i recidiviraju te modifikaciji okoliša kako bi se ispravili
izbori olakšali i otežali pogrešni izbori dok zdravije ponašanje ne postane novo normalno. Teorija društvenog učenja uči da se ponašanje mijenja kada
se i uvjerenje i samopouzdanje nadograđuju na razinu samoefikasnosti koja podržava sposobnost djelovanja. U svakoj fazi promjene kliničar mora
razumjeti što utječe na uvjerenje pacijenata da problem zahtijeva pažnju, kao i njihovo povjerenje da je uspjeh moguć. Načelo i stvarnost autonomije
pacijenata podsjeća nas da se s poštovanjem raspitamo, promišljeno pokušamo utjecati i na kraju prihvatimo odluke pacijenata o tome koliko im je
važna promjena. Moramo prihvatiti da na ponašanje pacijenata utječu mnoge sile i utjecaji, od kojih smo samo jedan mi. Što se više kliničara može
povezati i nadograđivati širi spektar motivatora i resursa za zdravije ponašanje i način života, to će više uživati u ovom temeljnom aspektu učinkovite
skrbi za pacijente.

PREDLOŽENA OČITANJA

Baumeister  R, Tierney  J. Willpower. New York, NY: Penguin Press; 2011.

Mlinar WR, Rollnick S. Motivacijski intervju: Pomaganje ljudima da se promijene , 3. izdanje. New York, NY: The Guilford Press; 2012.

Prochaska JO, Norcross JC, DiClemente CC. Mijenjam se zauvijek.  New York, NY: The Guilford Press; 1994.

Rollnick S. Spremnost, važnost i povjerenje: kritični uvjeti promjene u liječenju. U: Miller WR, Heather N, eds. Liječenje ovisničkog ponašanja , 2. New
York, NY: Springer US; 1998.

Rollnick S, Mason P, Batler C. Promjena zdravstvenog ponašanja: Vodič za kliničare.  New York, NY: Churchill Livingstone; 1999.

WEB STRANICE

Stranica za motivacijsko intervjuiranje. http://www.motivationalinterview.org/. Pristupljeno u kolovozu 2018.

Program pozitivne psihologije. Što je teorija samoefikasnosti u psihologiji? Definicija i primjeri. 28. svibnja 2018. www.postivni
psychologyprogram.com. Pristupljeno u kolovozu 2018.

Transtheoretical Model Cancer Prevention Resource Center, Sveučilište u Rhode Islandu. http://www.uri.edu Pretraživanje: Centar za istraživanje
prevencije raka. Pristupljeno u kolovozu 2018.

Downloaded 2022­12­27 1:55 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 19: Behavior Change, Daniel O'Connell Page 7 / 7
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility