Bipolarni Poremećaj

Butler
University
Access Provided by:
DiPiro: Farmakoterapija patofiziološki pristup, 12e
Poglavlje 89: Bipolarni poremećaj
Haygood Jordan Cooler; Shannon J. Drayton
KLJUČNI KONCEPTI
K L J UČNI KONCEPTI
Bipolarni poremećaj je ciklička mentalna bolest s ponavljajućim epizodama raspoloženja koje se javljaju tijekom života osobe. Simptomi, tijek, ozbiljnost i odgovor na liječenje razlikuju se
među pojedincima.
Bipolarni poremećaj vjerojatno je uzrokovan genetskim čimbenicima, okidačima iz okoline i disregulacijom neurotransmitera, neurohormona i sustava sekundarnih glasnika u mozgu.
Kliničari bi trebali dobiti detaljnu anamnezu, uključujući anamnezu i anamnezu o ovisnosti, kako bi ubrzali dijagnozu i liječenje bipolarnog poremećaja.
Bipolarni poremećaj je složena psihijatrijska bolest sa značajnim morbiditetom i mortalitetom. Suicidalne misli i ponašanja česti su kod osoba s bipolarnim poremećajem i potrebno ih je
kontrolirati medicinskim i terapijskim intervencijama.
Cilj terapije bipolarnog poremećaja trebao bi biti poboljšanje funkcioniranja pojedinca smanjenjem epizoda raspoloženja. To se postiže maksimiziranjem pridržavanja terapije i
ograničavanjem nuspojava lijekova.
Bolesnici i članovi obitelji trebaju biti educirani o bipolarnom poremećaju i liječenju. Dugoročno praćenje i pridržavanje liječenja primarni su čimbenici u postizanju stabilizacije bolesti.
Litij , valproat i antipsihotici druge generacije glavni su oslonci liječenja različitih faza bipolarnog poremećaja, djelujući kao primarni stabilizatori raspoloženja. Kada osobe s bipolarnim
poremećajem dožive akutnu epizodu raspoloženja (npr. depresivnu epizodu, maničnu epizodu ili mješovito stanje) unatoč primarnom stabilizatoru raspoloženja, smatra se da dodatni lijekovi
ciljaju na specifično stanje raspoloženja ili podtip. Ti se lijekovi često mogu smanjiti nakon što se akutna epizoda razriješi i postigne se eutimija. Za većinu lijekova koji se koriste za bipolarni
poremećaj potrebni su početni i naknadni laboratorijski testovi za praćenje nuspojava.
Neki se pojedinci mogu stabilizirati na jednom stabilizatoru raspoloženja, ali drugima može biti potrebna kombinirana terapija ili pomoćna sredstva tijekom akutne epizode raspoloženja.
Dodatne lijekove treba smanjiti i prekinuti kada se epizoda akutnog raspoloženja povuče i pacijent se stabilizira, ako je moguće. Ti lijekovi mogu uključivati benzodiazepine, dodatne
stabilizatore raspoloženja, antipsihotike i/ili antidepresive.
PROCES ZBRINJAVANJA BOLESNIKA
Proces skrbi za bipolarni poremeća j
Skupljati
Karakteristike pacijenta (npr. dob, rasa, spol, status trudnoće)
Pacijentova psihijatrijska, medicinska, socijalna i obiteljska povijest
Downloaded 20221218 1:0 P Your IP is 159.242.234.109
Trenutačni lijekovi i prethodna uporaba lijekova
Chapter 89: Bipolar Disorder, Haygood Jordan Cooler; Shannon J. Drayton Page 1 / 29
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Sadašnje i prošle navike/obrasci spavanja
Objektivni podaci
Butler University
Access Provided by:
Skupljati
Karakteristike pacijenta (npr. dob, rasa, spol, status trudnoće)
Pacijentova psihijatrijska, medicinska, socijalna i obiteljska povijest
Trenutačni lijekovi i prethodna uporaba lijekova
Sadašnje i prošle navike/obrasci spavanja
Objektivni podaci
Krvni tlak, otkucaji srca, visina, težina i indeks tjelesne mase (BMI)
Laboratorijski testovi (npr. elektroliti u serumu, kreatin u serumu [SCr], testovi funkcije jetre [LFTs], hormon koji stimulira štitnjaču [TSH], ispitivanje urina na lijekove [UDS], test trudnoće)
Rezultati na ljestvici ocjenjivanja (npr. Skala ocjenjivanja manije mladih [YMRS], Skala ocjenjivanja Hamiltonove depresije (HDRS ili HAMD), Upitnik o zdravlju pacijenata 9 [PHQ9])
procijeniti
Prisutnost hipomanije, manije ili depresije
Pridržavanje režima uzimanja lijekova
Prikladnost, podnošljivost i učinkovitost trenutnog režima liječenja
Koncentracija lijeka u serumu ako je prikladno (npr. litij )
Trenutačni lijekovi i/ili tvari koje mogu pridonijeti ili pogoršati maniju ili depresiju
Suicidalnost
Trenutačni obrasci spavanja
Ako nema odgovora na trenutni režim liječenja, ponovno procijenite dijagnozu
Plan *
Ako se pokaže eutimija, nastavite s trenutnim režimom ako je potrebno
Ako imate simptome manije, odmah prekinite s antidepresivima, optimizirajte režim i razmislite o kratkotrajnoj primjeni benzodiazepina (vidi tablicu 894 ) .
Ako pokazujete simptome depresije, optimizirajte režim i razmislite o dodavanju antipsihotika (tj. kvetiapina , kariprazina ili lurasidona ) (vidi tablicu 894 )
Promjene načina života (npr. prehrana, spavanje, tjelovježba, stres i smanjenje upotrebe supstanci)
Pratiti učinkovitost i sigurnost lijekova (vidi tablicu 896 )
Liječenje komorbidnih psihijatrijskih bolesnih stanja
Edukacija pacijenata (npr. svrha liječenja, promjena načina života, terapija lijekovima)
Samonadzor novih epizoda raspoloženja (npr. dnevni grafikon raspoloženja) i obrazaca spavanja
Upućivanje drugim pružateljima usluga kada je to prikladno (npr. psiholog, psihijatar, primarna zdravstvena zaštita)
implementirati *
Omogućiti edukaciju pacijenata i njihovih obitelji o svim elementima plana liječenja
Koristite motivacijske strategije intervjuiranja i treniranja kako biste maksimalno povećali pridržavanje
Zakažite naknadne posjete
P r aćenje: praćenje i procjena
Pacijentov psihijatrijski status (npr. ljestvica ocjene) i sigurnost (npr. suicidalnost)
Epizode raspoloženja: dokumentirajte simptome na dnevnoj tablici raspoloženja uključujući životne stresore, vrstu epizode, duljinu epizode i ishod liječenja. Mjesečne i godišnje karte života
vrijedne su za dokumentiranje obrazaca ciklusa raspoloženja
Suicidalne ideje ili pokušaji: 6% do 7% bolesnika s bipolarnim poremećajem tipa I umire zbog samoubojstva. Pokušaji samoubojstva prvenstveno su povezani s depresivnim epizodama,
mješovitim epizodama s teškom depresijom ili prisutnošću psihoze
Prisutnost nuspojava povezanih s lijekovima treba brzo i snažno kontrolirati kako bi se izbjeglo nepridržavanje (npr. debljanje, sedacija)
Laboratorijski testovi (vidi tablicu 896 )
Pacijentovo pridržavanje plana liječenja korištenjem višestrukih izvora informacija i prisutnost zaostalih simptoma (npr. propuštene doze lijekova primarni su razlog za izostanak odgovora i
ponavljanje epizoda)
*
S u r ađ ujte s pacijentima, njegovateljima i drugim zdravstvenim radnicima.
IZNAD KNJIGE
IZNAD KNJIGE
Prisutnost nuspojava povezanih s lijekovima treba brzo i snažno kontrolirati kako bi se izbjeglo nepridržavanje (npr. debljanje, sedacija)
Butler University
Laboratorijski testovi (vidi tablicu 896 )
Access Provided by:
Pacijentovo pridržavanje plana liječenja korištenjem višestrukih izvora informacija i prisutnost zaostalih simptoma (npr. propuštene doze lijekova primarni su razlog za izostanak odgovora i
ponavljanje epizoda)
*
S u r ađ ujte s pacijentima, njegovateljima i drugim zdravstvenim radnicima.
IZNAD KNJIGE
IZNAD KNJIGE
Uvodni video o bipolarnom poremeća j u : upotrijebite donju poveznicu za gledanje videa pod naslovom "Duševna bolest u stresnim vremenima—priča jedne azijskoameričke obitelji" na web
stranici Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje. Ovaj 6minutni video daje uvid u iskustvo jedne obitelji s bipolarnim poremećajem. Gledanje ovog videa ima za cilj potaknuti dublje razmišljanje o
društvenim implikacijama bipolarnog poremećaja i potaknuti razumijevanje teškoća i uspjeha s kojima se pacijenti s ovim poremećajem mogu suočiti.
Link na video: https://www.nimh.nih.gov/news/media/2016/mentalillnessinstressfultimesanasianamericanfamilysstory.shtml
UVOD
Bipolarni poremećaj je čest, kroničan i često teški ciklički poremećaj raspoloženja karakteriziran ponavljajućim fluktuacijama raspoloženja, energije i ponašanja. 1,2 Razlikuje se od rekurentne
velike depresije ili unipolarne depresije po tome što se manična ili hipomanična epizoda javlja tijekom bolesti (vidi odjeljak “ Klinička slika i dijagnoza ”). 1 Bipolarni poremećaj doživotna je bolest s
promjenjivim tijekom i zahtijeva i nefarmakološke i farmakološke tretmane za stabilizaciju raspoloženja. 1,2
EPIDEMIOLOGIJA
Doživotna prevalencija bipolarnog poremećaja u Sjedinjenim Državama je 4,4% s 1% bolesnika koji zadovoljavaju kriterije za bipolarni I, 1,1% za bipolarni II i 2,4% bolesnika s bipolarnim poremećajem
ispod praga (tj. ciklotimijom, nespecificiranim bipolarnim poremećajem). 3 Slične stope bipolarnog poremećaja I vidljive su kod muškaraca i žena. 4 Početak simptoma depresije, manije ili hipomanije
kod bipolarnog poremećaja obično se javlja u kasnoj adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi, pri čemu otprilike jedna trećina do dvije trećine pacijenata s dijagnozom bipolarnog poremećaja svoju prvu
epizodu doživi kao dijete ili adolescent. 2 Depresija i mješoviti simptomi mogu se češće pojaviti kod žena. 2,5
ETIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA
Točna etiologija bipolarnog poremećaja nije poznata, ali se smatra da na nju utječe niz razvojnih, genetskih, neurobioloških i psiholoških čimbenika. 4,6 Predložene su mnoge teorije o
patofiziologiji poremećaja raspoloženja. Studije obitelji, blizanaca i posvojenja pokazuju povećani životni rizik od poremećaja raspoloženja među rođacima u prvom koljenu pacijenata s bipolarnim
poremećajem. 7 Studije genetske povezanosti sugeriraju da više genskih lokusa, kao što su kalcijski kanal, srčani dihidropiridinosjetljivi, podjedinica alfa1 ( CACNA1C ) i ankirin 3 ( ANK3 ), mogu biti
uključeni u nasljeđe poremećaja raspoloženja. 6Osim toga, nedavne studije su otkrile da bi mogle postojati genetske razlike koje pokreću manifestacije podtipova bipolarnog poremećaja. 8
Neuroimaging studije pokazuju da nekoliko anatomskih regija, prvenstveno amigdala unutar limbičkog sustava i prefrontalnog korteksa, mogu doprinijeti funkcionalnim abnormalnostima u bolesnika
s bipolarnim poremećajem. 9 Sumnja se da je promijenjeno sinaptičko funkcioniranje i funkcioniranje kola odgovorno za raspoloženje i kognitivne promjene koje se vide u bipolarnom poremećaju, a
ne za disfunkciju pojedinačnih neurotransmitera. 9 Okolinski ili psihološki stresori, imunološki čimbenici i disregulacija sna također su povezani s bipolarnim poremećajem i mogu negativno utjecati
na tijek bolesti. 4,10,11
KLINIČKA PRIKAZ I DIJAGNOZA
Bipolarni poremećaj je ciklički poremećaj raspoloženja gdje pacijenti uzastopno doživljavaju različite vrste epizoda sa ili bez razdoblja normalnog raspoloženja (eutimije) između epizoda. Osobe s
bipolarnim poremećajem mogu imati fluktuacije raspoloženja koje se nastavljaju mjesecima ili nakon jedne epizode ponekad mogu proći godine bez ponavljanja bilo koje vrste epizode raspoloženja.
Bitna značajka poremećaja bipolarnog spektra je povijest manije ili hipomanije koja nije uzrokovana drugim medicinskim stanjima, tvarima ili psihijatrijskim poremećajima. 1 Dijagnostički i
statistički priručnik za mentalne poremećaje, peto izdanje ( DSM5 ) Američkog psihijatrijskog udruženja (APA) detaljno opisuje sadašnje razumijevanje poremećaja raspoloženja. 1Bipolarni poremećaj
podijeljen je u pet podtipova na temelju identifikacije specifičnih epizoda raspoloženja: bipolarni I, bipolarni II, ciklotimični poremećaj, drugi specificirani bipolarni i srodni poremećaj te nespecificirani
bipolarni i srodni poremećaj. 1 Tablica 891 definira poremećaje raspoloženja prema vrsti epizode. Specifikatori (tj. hipomanična ili velika depresivna epizoda) mogu se dodati bipolarnom poremećaju I
i II kako bi odražavali najnovije stanje raspoloženja. Komorbidna stanja povezana s bipolarnim poremećajem uključuju, ali nisu ograničena na, nezdravu upotrebu tvari, poremećaje osobnosti,
anksiozne poremećaje, poremećaje prehrane i veću učestalost nekoliko medicinskih stanja. 1,2,4
TABLICA 891
P o r e m ećaji raspoloženja definirani epizodama
Podtip poremećaja Epizoda(e) a
Veliki depresivni poremećaj, jedna epizoda Velika depresivna epizoda
Veliki depresivni poremećaj, rekurentan Dvije ili više velikih depresivnih epizoda
Bipolarni poremećaj I b Manična epizoda ± velika depresivna ili hipomanična epizoda
Bipolarni II poremećaj c Velika depresivna epizoda + hipomanična epizoda
Perzistentni depresivni poremećaj (distimija) Depresivno raspoloženje većinu dana tijekom najmanje 2 godine (1 godina u djece i adolescenata)
Kronične fluktuacije između subsindromskih depresivnih i hipomaničnih epizoda (2 godine za odrasle i 1 godina za djecu i adolescente)
Ciklotimični poremećaj d
Nespecificirani bipolarni i srodni poremećaj Stanja raspoloženja ne ispunjavaju sve kriterije za bilo koji specifični poremećaj u klasi bipolarnih i srodnih poremećaja
a
bipolarni i srodni poremećaj. 1 Tablica 891 definira poremećaje raspoloženja prema vrsti epizode. Specifikatori (tj. hipomanična ili velika depresivna epizoda) mogu se dodati bipolarnom poremećaju I
Butler University
i II kako bi odražavali najnovije stanje raspoloženja. Komorbidna stanja povezana s bipolarnim poremećajem uključuju, ali nisu ograničena na, nezdravu upotrebu tvari, poremećaje osobnosti,
anksiozne poremećaje, poremećaje prehrane i veću učestalost nekoliko medicinskih stanja. 1,2,4 Access Provided by:
TABLICA 891
P o r e m ećaji raspoloženja definirani epizodama
Podtip poremećaja Epizoda(e) a
Veliki depresivni poremećaj, jedna epizoda Velika depresivna epizoda
Veliki depresivni poremećaj, rekurentan Dvije ili više velikih depresivnih epizoda
Bipolarni poremećaj I b Manična epizoda ± velika depresivna ili hipomanična epizoda
Bipolarni II poremećaj c Velika depresivna epizoda + hipomanična epizoda
Perzistentni depresivni poremećaj (distimija) Depresivno raspoloženje većinu dana tijekom najmanje 2 godine (1 godina u djece i adolescenata)
Ciklotimični poremećaj d Kronične fluktuacije između subsindromskih depresivnih i hipomaničnih epizoda (2 godine za odrasle i 1 godina za djecu i adolescente)
Nespecificirani bipolarni i srodni poremećaj Stanja raspoloženja ne ispunjavaju sve kriterije za bilo koji specifični poremećaj u klasi bipolarnih i srodnih poremećaja
a Duljina i ozbiljnost epizode raspoloženja i interval između epizoda razlikuju se od pacijenta do pacijenta. Manične epizode obično su kraće i naglo završavaju od velikih depresivnih epizoda, a čak i uz liječenje epizode
mogu trajati više od 3, odnosno 5 mjeseci. Prosječna duljina neliječenih maničnih epizoda kreće se od 4 do 13 mjeseci. Epizode se mogu javljati redovito (u isto vrijeme ili godišnje doba) i često se grupiraju u intervalima od
12 mjeseci. Žene imaju više depresivnih nego maničnih epizoda, dok muškarci imaju ravnomjerniju raspodjelu epizoda.
b Za bipolarni poremećaj tipa I, 90% osoba koje kasnije dožive maničnu epizodu imaju više ponavljajućih velikih depresivnih, maničnih ili hipomaničnih epizoda koje se izmjenjuju s normalnim stanjem raspoloženja.
c Otprilike 5% do 15% bolesnika s bipolarnim poremećajem II razvit će maničnu epizodu tijekom razdoblja od 5 godina. Ako se u bolesnika s bipolarnim poremećajem II razvije manična epizoda, dijagnoza se mijenja u
bipolarni poremećaj I.
d Bolesnici s ciklotimijskim poremećajem imaju 15% do 50% rizika od kasnijeg razvoja bipolarnog poremećaja I ili II.
Podaci iz literature 1 i 12 .
a
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Veliki depresivni poremećaj
DSM5 kriteriji b
Razdoblje od najmanje 2 tjedna ili depresivnog raspoloženja ili gubitka interesa ili zadovoljstva u normalnim aktivnostima, povezano s najmanje pet od sljedećih simptoma:
Depresivno, tužno raspoloženje kod odraslih, može biti razdražljivo raspoloženje kod djece
Smanjeni interes i zadovoljstvo u normalnim aktivnostima
Smanjen ili povećan apetit, gubitak ili povećanje tjelesne težine
Nesanica ili hipersomnija
Psihomotorna retardacija ili agitacija
Smanjena energija ili umor
Osjećaj pretjerane krivnje ili bezvrijednosti
Poremećaj koncentracije ili neodlučnost
Ponavljajuće misli o smrti, suicidalne misli ili pokušaji
Manija a
DSM5 kriteriji b
Razdoblje od najmanje 1 tjedna abnormalno i trajno povišenog raspoloženja (npr. ekspanzivno ili razdražljivo) i energije, povezano s najmanje tri od sljedećih simptoma (četiri ako je raspoloženje
samo razdražljivo)
Napuhano samopouzdanje (grandioznost)
Smanjena potreba za snom
Pojačano pričanje (pritisak govora)
Utrkane misli (let ideja)
Smetnja pažnje (slaba pozornost)
Povećana ciljno usmjerena aktivnost (društveno, na poslu ili seksualno) ili psihomotorna agitacija
Pretjerana uključenost u aktivnosti koje su ugodne, ali imaju visok rizik od ozbiljnih posljedica (kupovanje, seksualna indiskrecija, loša prosudba u poslovnim pothvatima)
Hipomanija a
c Otprilike 5% do 15% bolesnika s bipolarnim poremećajem II razvit će maničnu epizodu tijekom razdoblja od 5 godina. Ako se u bolesnika s bipolarnim poremećajem II razvije manična epizoda, dijagnoza se mijenja u
bipolarni poremećaj I.
Butler University
d Bolesnici s ciklotimijskim poremećajem imaju 15% do 50% rizika od kasnijeg razvoja bipolarnog poremećaja I ili II. Access Provided by:
Podaci iz literature 1 i 12 .
a
K L I N IČKA PREZENTACIJA: Veliki depresivni poremećaj
DSM5 kriteriji b
Razdoblje od najmanje 2 tjedna ili depresivnog raspoloženja ili gubitka interesa ili zadovoljstva u normalnim aktivnostima, povezano s najmanje pet od sljedećih simptoma:
Depresivno, tužno raspoloženje kod odraslih, može biti razdražljivo raspoloženje kod djece
Smanjeni interes i zadovoljstvo u normalnim aktivnostima
Smanjen ili povećan apetit, gubitak ili povećanje tjelesne težine
Nesanica ili hipersomnija
Psihomotorna retardacija ili agitacija
Smanjena energija ili umor
Osjećaj pretjerane krivnje ili bezvrijednosti
Poremećaj koncentracije ili neodlučnost
Ponavljajuće misli o smrti, suicidalne misli ili pokušaji
Manija a
DSM5 kriteriji b
Razdoblje od najmanje 1 tjedna abnormalno i trajno povišenog raspoloženja (npr. ekspanzivno ili razdražljivo) i energije, povezano s najmanje tri od sljedećih simptoma (četiri ako je raspoloženje
samo razdražljivo)
Napuhano samopouzdanje (grandioznost)
Smanjena potreba za snom
Pojačano pričanje (pritisak govora)
Utrkane misli (let ideja)
Smetnja pažnje (slaba pozornost)
Povećana ciljno usmjerena aktivnost (društveno, na poslu ili seksualno) ili psihomotorna agitacija
Pretjerana uključenost u aktivnosti koje su ugodne, ali imaju visok rizik od ozbiljnih posljedica (kupovanje, seksualna indiskrecija, loša prosudba u poslovnim pothvatima)
Hipomanija a
DSM5 kriteriji b
Najmanje 4 dana abnormalno i postojano povišenog raspoloženja (npr. ekspanzivno ili razdražljivo) i energije, povezanih s najmanje tri od sljedećih simptoma navedenih pod Manija gore (četiri ako
je raspoloženje samo razdražljivo):
a P o r e m eća j d r uštvenog ili profesionalnog funkcioniranja; može u k l j učivati potrebu za hospitalizacijom zbog mogućeg samoozljeđ ivanja, ozljeđ ivanja drugih ili psihotičn i h s i m p t o m a .
b P o r e m ećaj nije uzrokovan medicinskim stanjem (npr. hipotireoza) ili poremećajem izazvanim supstancama (npr. liječenje antidepresivima, drugim lijekovima) ili poremećajem ovisnosti o supstancama. Dostupni su
brojni specifikatori za daljnju karakterizaciju epizoda (npr. s mješo v i t i m z n ačajkama, s tjeskobnim stresom, s brzim ciklusima, s melankoličn i m z n ačajkama).
Podaci iz reference 1 .
Dijagnostičke poteškoće
1321
Epizode manije ili depresije mogu biti inducirane ili uzrokovane medicinskom bolešću, lijekovima ili trovanjem supstancama ili prekidom (pogledajte Tablicu 892 za uzroke manije i Poglavlje 88 ,
"Depresivni poremećaji" za uzroke depresije). Pravovremena dijagnoza i liječenje bipolarnog poremećaja mogu biti teški zbog čestih epizoda depresije, komorbiditeta i nedostatka liječenja tijekom
razdoblja povišenog raspoloženja. Potpuna medicinska, psihijatrijska i povijest lijekova; sistematski pregled; i laboratorijska ispitivanja važni su alati za isključivanje bilo kakvih organskih uzroka
manije ili depresije. 22 Točna dijagnoza je kritična jer se neki psihijatrijski i neurološki poremećaji manifestiraju simptomima sličnim maniji ili depresiji.2 Bipolarni poremećaj obično se javlja zajedno s
poremećajima ovisnosti o drogama i može ga biti teško dijagnosticirati u prisutnosti upotrebe kokaina ili drugih nedopuštenih tvari (npr. psihostimulansi, soli za kupanje, sintetski kanabinoidi). 2
Prilikom postavljanja dijagnoze novonastalog bipolarnog poremećaja, osobito kod starije populacije, kliničari bi trebali biti svjesni sekundarnih uzroka manije i depresije koji mogu utjecati na
liječenje. 23,24
Shizoafektivni poremećaj, koji je u biti mješavina shizofrenije i bipolarnog poremećaja ili unipolarne depresije, također se pojavljuje slično bipolarnom poremećaju. Pacijenti sa shizoafektivnim
poremećajem imaju epizode raspoloženja, ali primarni čimbenik razlikovanja od bipolarnog poremećaja je pojava psihoze između epizoda raspoloženja tijekom razdoblja eutimijskog raspoloženja. 1,2
Kliničari se moraju osloniti na longitudinalnu povijest koju su dali kolateralni povjesničari koji dobro poznaju pacijenta kako bi utvrdili doživljava li pacijent psihozu između epizoda raspoloženja.
Kliničarima može biti teško dobiti punu psihijatrijsku anamnezu pojedinaca s maničnim ili psihotičnim simptomima, što otežava razlikovanje shizoafektivnog poremećaja od bipolarnog poremećaja.
2Shizoafektivni poremećaj, bipolarni tip najbolje se liječi antipsihoticima sa ili bez stabilizatora raspoloženja kao terapije održavanja.
Tijek bolesti
Bipolarni poremećaj često se ne prepoznaje niti liječi godinama zbog svog početnog fluktuirajućeg tijeka sa subsindromskim simptomima depresije, razdražljivosti i hipomanije koji postupno
poremećajima ovisnosti o drogama i može ga biti teško dijagnosticirati u prisutnosti upotrebe kokaina ili drugih nedopuštenih tvari (npr. psihostimulansi, soli za kupanje, sintetski kanabinoidi). 2
Butler University
Prilikom postavljanja dijagnoze novonastalog bipolarnog poremećaja, osobito kod starije populacije, kliničari bi trebali biti svjesni sekundarnih uzroka manije i depresije koji mogu utjecati na
liječenje. 23,24 Access Provided by:
Shizoafektivni poremećaj, koji je u biti mješavina shizofrenije i bipolarnog poremećaja ili unipolarne depresije, također se pojavljuje slično bipolarnom poremećaju. Pacijenti sa shizoafektivnim
poremećajem imaju epizode raspoloženja, ali primarni čimbenik razlikovanja od bipolarnog poremećaja je pojava psihoze između epizoda raspoloženja tijekom razdoblja eutimijskog raspoloženja. 1,2
Kliničari se moraju osloniti na longitudinalnu povijest koju su dali kolateralni povjesničari koji dobro poznaju pacijenta kako bi utvrdili doživljava li pacijent psihozu između epizoda raspoloženja.
Kliničarima može biti teško dobiti punu psihijatrijsku anamnezu pojedinaca s maničnim ili psihotičnim simptomima, što otežava razlikovanje shizoafektivnog poremećaja od bipolarnog poremećaja.
2Shizoafektivni poremećaj, bipolarni tip najbolje se liječi antipsihoticima sa ili bez stabilizatora raspoloženja kao terapije održavanja.
Tijek bolesti
Bipolarni poremećaj često se ne prepoznaje niti liječi godinama zbog svog početnog fluktuirajućeg tijeka sa subsindromskim simptomima depresije, razdražljivosti i hipomanije koji postupno
postaju sve jači. Iako ukupna prosječna dob početka pada u rane 20e, pacijenti obično doživljavaju kašnjenja u prosjeku 8 godina nakon epizode indeksnog raspoloženja do odgovarajućeg početka
liječenja. 2,25 Ovo odgađanje donosi rizik od lošeg društvenog funkcioniranja, povećane hospitalizacije i veću vjerojatnost pokušaja samoubojstva tijekom života. 26Početak bolesti u ranom djetinjstvu,
za razliku od početka u ranoj odrasloj dobi, obično se povezuje s duljim odgađanjem početka liječenja, pojačanim epizodama raspoloženja, brzim promjenama i komorbidnim psihijatrijskim stanjima,
kao i jačom obiteljskom poviješću poremećaja raspoloženja. 27,28 Spolne razlike mogu utjecati na tijek bolesti, podnošljivost lijekova i odgovor na liječenje. Žene imaju veću vjerojatnost da će imati
pojačane simptome depresije, stariju dob početka, bolje pridržavanje, složeno vođenje trudnoće i veću povezanost s fizičkim bolestima kao što su abnormalnosti štitnjače. Kod muškaraca može doći
do povećane učestalosti manije i zlouporabe/zlouporabe tvari. 29
Kindling teorija koristi se za objašnjenje kako bipolarni poremećaj može napredovati tijekom života i zašto je preventivno liječenje imperativ. Bez učinkovitog liječenja, epizode mogu postati češće, teže
i otporne na liječenje. 4,10,30,31,44 Obično postoji razdoblje eutimije između epizoda, ali otprilike 20% do 30% bolesnika s bipolarnim poremećajem I i 15% s bipolarnim poremećajem II nema razdoblja
eutimije između epizoda zbog labilnost raspoloženja, rezidualni subsindromski simptomi raspoloženja ili izravan prelazak na suprotni polaritet. 1
Brzo mijenjanje raspoloženja definira se kao četiri ili više epizoda raspoloženja godišnje i češće je kod žena i ima doživotnu prevalenciju čak od 25% do 43% kod svih bolesnika s bipolarnim
poremećajem. 2,32 Česte i teške epizode depresije najčešći su znak brzog ciklusa. Konzumacija alkohola , stimulansa i antidepresiva, kao i deprivacija sna, hipotireoza i sezonske promjene mogu igrati
ulogu u brzom cikliranju. 2,32 Uočeni su sezonski obrasci manije ljeti i depresije zimi. Bolesnici s brzim ciklusom imaju lošiju dugoročnu prognozu i često im je potrebna kombinirana terapija. 1,2
Fluktuacije hormona i neurotransmitera tijekom lutealne faze menstrualnog ciklusa, postporođajnog razdoblja i perimenopauze, počevši ~10 godina prije menopauze, mogu precipitirati promjene
raspoloženja i povećati cikluse raspoloženja. 1,2 Dokazi podupiru da žene s poviješću predmenstrualnog disforičnog poremećaja (PMDD) kojima je dijagnosticiran bipolarni poremećaj pokazuju veće
stope brzih ciklusa i veći broj epizoda raspoloženja. 33 Žene s bipolarnim poremećajem izložene su većem riziku od ponovnog pada u maniju ili depresiju tijekom postporođajnog razdoblja. 2 Ako se
epizoda teškog raspoloženja dogodi nakon porođaja, postoji povećani rizik za ponavljanje tijekom sljedećih razdoblja nakon porođaja. 2
Bipolarni poremećaj povezan je s nekoliko komorbidnih psihijatrijskih dijagnoza, najčešće poremećaja ovisnosti o drogama, anksioznih poremećaja, poremećaja osobnosti i poremećaja kontrole
nagona koji zahtijevaju pažljivo razmatranje liječenja. Često lijekovi koji se koriste za stabilizaciju raspoloženja također mogu biti učinkoviti u liječenju komorbiditeta. Suprotno tome, određene
mogućnosti liječenja komorbiditeta kao što su anksiozni poremećaji mogu dodatno destabilizirati pacijente ako se prvo ne primijeni odgovarajući tretman za stabilnost raspoloženja. U liječenju
komorbidnih psihijatrijskih dijagnoza treba zauzeti hijerarhijski pristup. 2
Konzumacija ili zlouporaba alkohola i drugih tvari česta je pojava među pacijentima s bipolarnim poremećajem i može imati značajan utjecaj na dob početka bolesti, tijek bolesti i odgovor na liječenje. 2
Poremećaji ovisnosti o drogama prijavljeni su u 33% do 45% osoba s bipolarnim poremećajem. 34,35 Veća je vjerojatnost da će oni s poremećajima ovisnosti o supstancama imati raniji početak bolesti,
mješovita stanja, veće stope recidiva, slabiji odgovor na liječenje, komorbidne poremećaje osobnosti, povećan rizik od samoubojstva i više psihijatrijskih hospitalizacija. 2 Kada osobe s bipolarnim
poremećajem koriste supstance kao što su alkohol , kanabis ili kokaintijekom epizoda može rezultirati daljnjim oštećenjem prosudbe, slabom kontrolom impulsa, nepridržavanjem liječenja i
pogoršanjem kliničkog tijeka. Konzumaciju alkohola i drugih supstanci treba riješiti što je ranije moguće u kliničkom tijeku pojedinca kako bi se poboljšali rezultati. 2
Za one koji žive s bipolarnim poremećajem, otprilike polovicu svog života provedu sa sindromskim i subsindromalnim simptomima, osobito onima s depresivnim epizodama. 2 Više od polovice
(55%65%) bolesnika s bipolarnim poremećajem I ima određeni stupanj funkcionalne nesposobnosti nakon početka bolesti, a približno 10% do 20% bolesnika s bipolarnim poremećajem ima ozbiljno
oštećenje u svojim psihosocijalnim i profesionalno funkcioniranje. 1,22,36Funkcionalno oštećenje često je izraženije u bolesnika s depresijom, većim brojem prethodnih epizoda, duljim trajanjem
bolesti i slabijom kognicijom. U jednogodišnjoj longitudinalnoj studiji na 258 pacijenata s bipolarnim poremećajem, dvije trećine je imalo četiri ili više epizoda raspoloženja godišnje unatoč
sveobuhvatnom farmakološkom liječenju, a otprilike 33,2% godine provelo je depresivno u usporedbi s 10,8% vremena u faza manije. 36
U usporedbi s općom populacijom, osobe s bipolarnim poremećajem imaju dvostruko višu stopu smrtnosti. 37 Pokušaji samoubojstva javljaju se kod jedne trećine do jedne polovice osoba s
bipolarnim poremećajem, a otprilike 6% do 7% osoba s bipolarnim poremećajem tipa I umire od samoubojstva. 2,38 Otprilike 43% pacijenata s bipolarnim poremećajem diljem svijeta prijavljuje
suicidalne ideje. Mnogi čimbenici povezani su s pokušajima samoubojstva, uključujući ženski spol, depresiju kao trenutnu ili noviju epizodu, prethodne pokušaje i komorbidni poremećaj ovisnosti. 2
Najbolji pokazatelj razine funkcioniranja tijekom života osobe je pridržavanje liječenja lijekovima. Procjenjuje se da se nepridržavanje liječenja javlja u 20% do 60% pacijenata kao sekundarno zbog više
čimbenika uključujući nepodnošljivost nuspojava lijekova. 39 Zbog neprepoznavanja poremećaja, nevoljkosti da ga se prizna ili lošeg pridržavanja liječenja, procjenjuje se da dvije trećine pacijenata s
bipolarnim poremećajem ne dobiva odgovarajuće liječenje. Nepridržavanje farmakološkog liječenja i uporaba tvari glavni su čimbenici recidiva i hospitalizacija. 2
TABLICA 892
Sekundarni uzroci manije
Medicinska stanja koja izazivaju maniju
Poremećaji CNSa (npr. tumor mozga, moždani udari, ozljede glave, subduralni hematom, multipla skleroza, sistemski eritematozni lupus, napadaji temporalnog režnja, Huntingtonova bolest)
Infekcije (npr. encefalitis, neurosifilis, sepsa, virus humane imunodeficijencije)
Abnormalnosti elektrolita ili metabolizma (npr. fluktuacije kalcija ili natrija, hiperglikemija ili hipoglikemija)
Endokrina ili hormonska disregulacija (npr. Addisonova bolest, Cushingova bolest, hipertireoza ili hipotireoza, poremećaji raspoloženja povezani s menstruacijom ili trudnoćom ili perimenopauzalni
poremećaji)
Lijekovi ili lijekovi koji izazivaju maniju
Alkoholna opijenost
Stanja ustezanja od droga (npr. alkohol , α2 adrenergički agonisti, antidepresivi, barbiturati, benzodiazepini, opijati)

Chapter 89: Bipolar Disorder, Haygood Jordan Cooler; Shannon J. Drayton
Antidepresivi (npr. MAOI, TCA, inhibitori ponovne pohrane 5HT i/ili NE i/ili DA, antagonisti 5HT)
Page 6 / 29
Sredstva za povećanje DA (stimulansi CNSa: amfetamini, kokain , simpatomimetici; agonisti DA, oslobađači i inhibitori ponovne pohrane)
Halucinogeni (npr. LSD, PCP)
Trovanje kanabisom izaziva psihozu, paranoidne misli, tjeskobu i nemir
Najbolji pokazatelj razine funkcioniranja tijekom života osobe je pridržavanje liječenja lijekovima. Procjenjuje se da se nepridržavanje liječenja javlja u 20% do 60% pacijenata kao sekundarno zbog više
Butler University
čimbenika uključujući nepodnošljivost nuspojava lijekova. 39 Zbog neprepoznavanja poremećaja, nevoljkosti da ga se prizna ili lošeg pridržavanja liječenja, procjenjuje se da dvije trećine pacijenata s
bipolarnim poremećajem ne dobiva odgovarajuće liječenje. Nepridržavanje farmakološkog liječenja i uporaba tvari glavni su čimbenici recidiva i hospitalizacija. 2 Access Provided by:
TABLICA 892
Sekundarni uzroci manije
Medicinska stanja koja izazivaju maniju
Poremećaji CNSa (npr. tumor mozga, moždani udari, ozljede glave, subduralni hematom, multipla skleroza, sistemski eritematozni lupus, napadaji temporalnog režnja, Huntingtonova bolest)
Infekcije (npr. encefalitis, neurosifilis, sepsa, virus humane imunodeficijencije)
Abnormalnosti elektrolita ili metabolizma (npr. fluktuacije kalcija ili natrija, hiperglikemija ili hipoglikemija)
Endokrina ili hormonska disregulacija (npr. Addisonova bolest, Cushingova bolest, hipertireoza ili hipotireoza, poremećaji raspoloženja povezani s menstruacijom ili trudnoćom ili perimenopauzalni
poremećaji)
Lijekovi ili lijekovi koji izazivaju maniju
Alkoholna opijenost
Stanja ustezanja od droga (npr. alkohol , α2 adrenergički agonisti, antidepresivi, barbiturati, benzodiazepini, opijati)

Antidepresivi (npr. MAOI, TCA, inhibitori ponovne pohrane 5HT i/ili NE i/ili DA, antagonisti 5HT)
Sredstva za povećanje DA (stimulansi CNSa: amfetamini, kokain , simpatomimetici; agonisti DA, oslobađači i inhibitori ponovne pohrane)
Halucinogeni (npr. LSD, PCP)
Trovanje kanabisom izaziva psihozu, paranoidne misli, tjeskobu i nemir
Sredstva za povećanje NE (npr. α adrenergički antagonisti, βagonisti, inhibitori ponovne pohrane NE)
2
Steroidi (npr. anabolički, adrenokortikotropni hormoni, kortikosteroidi)
Pripravci za štitnjaču
Ksantini (npr. kofein , teofilin )
Sredstva za mršavljenje bez recepta i dekongestivi (npr. efedra, pseudoefedrin )
Biljni proizvodi (npr. gospina trava)
Somatske terapije koje izazivaju maniju
Terapija jakim svjetlom
Duboka stimulacija mozga
Nedostatak sna
CNS, središnji živčani sustav; DA, dopamin ; 5HT, serotonin; LSD, dietilamid lizerginske kiseline; MAOI, inhibitor monoaminooksidaze; NE, norepinefrin ; PCP, fenciklidin; TCA, triciklički antidepresiv.
Podaci iz literature 1,4 i 1321 .
LIJEČENJE
Željeni ishodi
Željeni ishod u liječenju bipolarnog poremećaja je učinkovito rješavanje akutnih maničnih, hipomaničnih i depresivnih epizoda, kao i sprječavanje daljnjih epizoda, održavanje zdravog
funkcioniranja, promicanje pridržavanja liječenja i minimiziranje nuspojava lijekova. 2,4 Opća načela i ciljevi liječenja bipolarnog poremećaja navedeni su u tablici 893 .
TABLICA 893
O pća n ačela za liječenje bipolarnog poremećaja
Ciljevi liječenja
Uklonite epizodu raspoloženja s potpunom remisijom simptoma (tj. akutno liječenje)
Spriječiti ponavljanje ili ponovnu pojavu epizoda raspoloženja (tj. nastavak liječenja u fazi)
Povratak na osnovno psihosocijalno funkcioniranje
Povećajte pridržavanje terapije
Minimizirajte štetne učinke
Koristite lijekove s najboljom podnošljivošću i najmanje interakcija s lijekovima
Smanjite polifarmaciju kada je to moguće
Liječenje komorbidnih poremećaja uporabe tvari i uporabe
Izbacite alkohol , kanabis, kokain , amfetamine i halucinogene
Smanjite upotrebu nikotina i prestanite s unosom kofeina najmanje 8 sati prije spavanja
Izbjegavajte stresore ili tvari koje potiču akutnu epizodu
Podaci iz Referenca 2 i 4 .
O pći pristup liječenju
Liječenje bipolarnog poremećaja mora biti individualizirano jer se klinička slika, težina i učestalost epizoda uvelike razlikuju među pacijentima. Pristup liječenju treba uključivati i nefarmakološke i
farmakološke strategije. 2 Bolesnike i članove obitelji treba educirati o bipolarnom poremećaju (npr. simptomima, uzrocima i tijeku) i mogućnostima liječenja. Dugotrajno pridržavanje liječenja
najvažniji je čimbenik u postizanju stabilizacije poremećaja.
Liječenje bipolarnog poremećaja može varirati ovisno o vrsti epizode koju pacijent doživljava. Nakon što se dijagnosticira bipolarni poremećaj, pacijenti bi trebali ostati na stabilizatoru
raspoloženja (npr. litiju, valproat ili antipsihotik druge generacije) tijekom cijelog života. Tijekom akutnih epizoda, lijekovi se mogu dodati, a zatim postupno smanjivati kada se pacijent stabilizira i
postane eutimičan. Na primjer, kada se liječi pacijent od manije s psihotičnim značajkama, pacijent bi trebao biti na stabilizatoru raspoloženja i antipsihotiku. Ako je pacijentu trenutno propisana
terapija održavanja antipsihotik, dozu treba povećati ili možda potpuno promijeniti lijek ako bolesnikovo raspoloženje postane manično. Ako pacijenta liječi od teške depresivne epizode, kliničar će
Podaci iz Referenca 2 i 4 . Butler University
Access Provided by:
O pći pristup liječenju
Liječenje bipolarnog poremećaja mora biti individualizirano jer se klinička slika, težina i učestalost epizoda uvelike razlikuju među pacijentima. Pristup liječenju treba uključivati i nefarmakološke i
farmakološke strategije. 2 Bolesnike i članove obitelji treba educirati o bipolarnom poremećaju (npr. simptomima, uzrocima i tijeku) i mogućnostima liječenja. Dugotrajno pridržavanje liječenja
najvažniji je čimbenik u postizanju stabilizacije poremećaja.
Liječenje bipolarnog poremećaja može varirati ovisno o vrsti epizode koju pacijent doživljava. Nakon što se dijagnosticira bipolarni poremećaj, pacijenti bi trebali ostati na stabilizatoru
raspoloženja (npr. litiju, valproat ili antipsihotik druge generacije) tijekom cijelog života. Tijekom akutnih epizoda, lijekovi se mogu dodati, a zatim postupno smanjivati kada se pacijent stabilizira i
postane eutimičan. Na primjer, kada se liječi pacijent od manije s psihotičnim značajkama, pacijent bi trebao biti na stabilizatoru raspoloženja i antipsihotiku. Ako je pacijentu trenutno propisana
terapija održavanja antipsihotik, dozu treba povećati ili možda potpuno promijeniti lijek ako bolesnikovo raspoloženje postane manično. Ako pacijenta liječi od teške depresivne epizode, kliničar će
možda trebati maksimalno povećati dozu stabilizatora raspoloženja ili dodati drugi lijek (npr. kvetiapin ) s djelotvornošću u tom polaritetu.
Nefarmakološka terapija
Osnove nefarmakoloških pristupa trebale bi se baviti pitanjima odgovarajuće prehrane, spavanja, tjelovježbe i smanjenja stresa. 2 Nedostatak sna, veliki stres i nedostatak esencijalnih aminokiselina,
masnih kiselina, vitamina i minerala u prehrani mogu pogoršati epizode raspoloženja i rezultirati lošijim ishodima. 2,40,41 Psihološke intervencije usmjerene su na pružanje pojedincu vještina
samoupravljanja i alata za regulaciju raspoloženja. Dodatne psihosocijalne intervencije korisne su za akutne depresivne epizode te u održavanju i prevenciji recidiva. 2Pristupi temeljeni na dokazima
uključuju: kognitivno bihevioralnu terapiju (KBT), terapiju interpersonalnog i socijalnog ritma, grupnu psihoedukaciju, terapiju usmjerenu na obitelj i poboljšanu prevenciju recidiva/individualnu
psihoedukaciju. 2 Zajedničke značajke ovih pristupa su pružanje edukacije o stanju, prepoznavanje prodromalnih znakova upozorenja i razvijanje strategija suočavanja i kriznih planova. 2
Farmakološka terapija
Farmakoterapija je ključna za akutno liječenje i liječenje bipolarnog poremećaja te uključuje litij , valproat, karbamazepin , lamotrigin , antipsihotike prve generacije (FGA), antipsihotike druge
generacije (SGA) i pomoćne lijekove kao što su antidepresivi i benzodiazepini. Opće smjernice liječenja za akutno liječenje epizoda raspoloženja u bolesnika s bipolarnim poremećajem tipa I navedene
su u tablici 894 . 2,22
TABLICA 894
Algoritam i smjernice za akutno liječenje epizoda raspoloženja u bolesnika s bipolarnim poremećajem tipa I
Akutna manična ili mješovita epizoda Akutna depresivna epizoda
Opće smjernice Opće smjernice
Assess for secondary causes of mania or mixed states (eg, alcohol or drug use) Assess for secondary causes of depression (eg, alcohol or
Discontinue antidepressants drug use)
Taper off stimulants and caffeine if possible Taper off antipsychotics, benzodiazepines, or sedative–
Treat substance use hypnotic agents if possible
Encourage good nutrition with regular protein and essential fatty acid intake, exercise, adequate sleep, stress reduction, and Treat substance use/misuse
psychosocial therapy Encourage good nutrition with regular protein and
essential fatty acid intake, exercise, adequate sleep, stress
reduction, and psychosocial therapy
Hypomania Mania MildtoModerate Severe Depressive Episode

Depressive Episode
First, optimize current mood First, optimize the previously prescribed mood stabilizer or medication regimen if non First, initiate and/or First, optimize current

stabilizer if nonadherence is adherence suspected or initiate new moodstabilizing two or threedrug combinations optimize mood mood stabilizer if non
suspected or initiate mood (lithium,a valproate,a or SGA) p l u s a benzodiazepine (eg, lorazepam or clonazepam) and/or stabilizing adherence is suspected or
stabilizing medication: lithium,a antipsychotic for shortterm adjunctive treatment of agitation or insomnia; lorazepam is medication: lithium,a initiate a new mood
recommended for catatonia quetiapine, stabilizing medication:

valproate,a carbamazepine,a or
SGAs Do not combine antipsychotics lurasidone lithium,a quetiapine, or
Consider adding a Alternative options: carbamazepinea; if patient does not respond or tolerate, consider Alternative lurasidone

benzodiazepine (eg, lorazepam or oxcarbazepine antiseizure fluoxetine/olanzapine
clonazepam) for shortterm Second, if response is inadequate, consider a threedrug combination: medications: combination
adjunctive treatment of agitation lamotrigine,c If psychosis is present,
Lithiuma p l u s an antiseizure medication p l u s an antipsychotic, or
or insomnia if needed optimize current
antiseizure medication p l u s an antiseizure medication p l u s an antipsychotic valproatea
Oxcarbazepine is an alternative antipsychotic or initiate in
T h i r d, if response is inadequate, consider ECT for mania with psychosis or catatoniab or add Alternative
medication treatment option combination with above
clozapine for treatmentrefractory illness antipsychotics:
Second, if response is Alternative antipsychotics:
fluoxetine/olanzapine
inadequate, consider a twodrug cariprazine, lumateperone
combination,
combination: Do not combine
cariprazine,
antipsychotics
Lithiuma p l u s an antiseizure lumateperone
Alternative antiseizure
medication or an SGA, or
antiseizure medication p l u s an medications: lamotrigine,c
antiseizure medication or SGA valproatea
Second, if response is
inadequate, consider
carbamazepinea or adding
Downloaded 20221218 1:0 P Your IP is 159.242.234.109 antidepressantd
T h i r d, if response is
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility inadequate, consider a
threedrug combination:
Lithium p l u s lamotriginec
Farmakoterapija je ključna za akutno liječenje i liječenje bipolarnog poremećaja te uključuje litij , valproat, karbamazepin , lamotrigin , antipsihotike prve generacije (FGA), antipsihotike druge
Butler University
generacije (SGA) i pomoćne lijekove kao što su antidepresivi i benzodiazepini. Opće smjernice liječenja za akutno liječenje epizoda raspoloženja u bolesnika s bipolarnim poremećajem tipa I navedene
su u tablici 894 . 2,22 Access Provided by:
TABLICA 894
Algoritam i smjernice za akutno liječenje epizoda raspoloženja u bolesnika s bipolarnim poremećajem tipa I
Akutna manična ili mješovita epizoda Akutna depresivna epizoda
Opće smjernice Opće smjernice
Assess for secondary causes of mania or mixed states (eg, alcohol or drug use) Assess for secondary causes of depression (eg, alcohol or
Discontinue antidepressants drug use)
Taper off stimulants and caffeine if possible Taper off antipsychotics, benzodiazepines, or sedative–
Treat substance use hypnotic agents if possible
Encourage good nutrition with regular protein and essential fatty acid intake, exercise, adequate sleep, stress reduction, and Treat substance use/misuse
psychosocial therapy Encourage good nutrition with regular protein and
essential fatty acid intake, exercise, adequate sleep, stress
reduction, and psychosocial therapy
Hypomania Mania MildtoModerate Severe Depressive Episode

Depressive Episode
First, optimize current mood First, optimize the previously prescribed mood stabilizer or medication regimen if non First, initiate and/or First, optimize current

stabilizer if nonadherence is adherence suspected or initiate new moodstabilizing two or threedrug combinations optimize mood mood stabilizer if non
suspected or initiate mood (lithium,a valproate,a or SGA) p l u s a benzodiazepine (eg, lorazepam or clonazepam) and/or stabilizing adherence is suspected or
stabilizing medication: lithium,a antipsychotic for shortterm adjunctive treatment of agitation or insomnia; lorazepam is medication: lithium,a initiate a new mood
recommended for catatonia quetiapine, stabilizing medication:

valproate,a carbamazepine,a or
SGAs Do not combine antipsychotics lurasidone lithium,a quetiapine, or
Consider adding a Alternative options: carbamazepinea; if patient does not respond or tolerate, consider Alternative lurasidone

benzodiazepine (eg, lorazepam or oxcarbazepine antiseizure fluoxetine/olanzapine
clonazepam) for shortterm Second, if response is inadequate, consider a threedrug combination: medications: combination
adjunctive treatment of agitation lamotrigine,c If psychosis is present,
Lithiuma p l u s an antiseizure medication p l u s an antipsychotic, or
or insomnia if needed optimize current
antiseizure medication p l u s an antiseizure medication p l u s an antipsychotic valproatea
Oxcarbazepine is an alternative antipsychotic or initiate in
T h i r d, if response is inadequate, consider ECT for mania with psychosis or catatoniab or add Alternative
medication treatment option combination with above
clozapine for treatmentrefractory illness antipsychotics:
Second, if response is Alternative antipsychotics:
fluoxetine/olanzapine
inadequate, consider a twodrug cariprazine, lumateperone
combination,
combination: Do not combine
cariprazine,
antipsychotics
Lithiuma p l u s an antiseizure lumateperone
Alternative antiseizure
medication or an SGA, or
antiseizure medication p l u s an medications: lamotrigine,c
antiseizure medication or SGA valproatea
Second, if response is
inadequate, consider
carbamazepinea or adding
antidepressantd
T h i r d, if response is
inadequate, consider a
threedrug combination:
Lithium p l u s lamotriginec
p l u s an antidepressantd
Lithium p l u s quetiapine
p l u s antidepressantd
F o u r t h, if response is
inadequate, consider ECT
for treatmentrefractory
illness and depression with
psychosis or catatoniab
ECT, electroconvulsive therapy; SGA, secondgeneration antipsychotic.
aUse standard therapeutic serum concentration ranges if clinically indicated; if partial response or breakthrough episode, adjust dose to achieve higher serum concentrations without causing intolerable adverse effects;
lithium, SGAs, and/or lamotrigine are preferred over valproate and carbamazepine for bipolar depression.
bECT is used for severe mania or depression during pregnancy and for mixed episodes; prior to treatment, antiseizure medication, lithium, and benzodiazepines should be tapered off to maximize therapy and minimize
adverse effects.
cLamotrigine is not approved for the acute treatment of depression, and the dose must be started low and slowly titrated up to decrease adverse effects if used for maintenance therapy. Lamotrigine may be initiated
during acute treatment with plans to transition to this medication for longterm maintenance. A drug interaction and a severe dermatologic rash can occur when lamotrigine is combined with valproate (ie, lamotrigine
doses must be halved from standard dosing titration).
dControversy exists concerning the use of antidepressants, and they are often considered third line in treating acute bipolar depression, except in patients with no recent history of severe acute mania or potentially in
bipolar II patients.
Data from References 2, 22, and 47.
aUse standard therapeutic serum concentration ranges if clinically indicated; if partial response or breakthrough episode, adjust dose to achieve higher serum concentrations without causing intolerable adverse effects;
lithium, SGAs, and/or lamotrigine are preferred over valproate and carbamazepine for bipolar depression. Butler University
Access Provided by:
bECT is used for severe mania or depression during pregnancy and for mixed episodes; prior to treatment, antiseizure medication, lithium, and benzodiazepines should be tapered off to maximize therapy and minimize
adverse effects.
cLamotrigine is not approved for the acute treatment of depression, and the dose must be started low and slowly titrated up to decrease adverse effects if used for maintenance therapy. Lamotrigine may be initiated
during acute treatment with plans to transition to this medication for longterm maintenance. A drug interaction and a severe dermatologic rash can occur when lamotrigine is combined with valproate (ie, lamotrigine
doses must be halved from standard dosing titration).
dControversy exists concerning the use of antidepressants, and they are often considered third line in treating acute bipolar depression, except in patients with no recent history of severe acute mania or potentially in
bipolar II patients.
Data from References 2, 22, and 47.
Informacije o proizvodu, doziranju i primjeni sredstava koja se koriste u liječenju bipolarnog poremećaja nalaze se u tablici 895 .
TABLICA 895
Proizvodi, doziranje i primjena te klinička uporaba sredstava koja se koriste u liječenju bipolarnog poremećaja
Lijek (robna P očetno doziranje Uobičajeno doziranje; Posebno populacijsko Komentari

marka) doziranje
Litijsoli
Litijkarbonat 300 mg dva puta 9002400 mg/dan u dvije do četiri podijeljene doze, po Use alone or in combination with other medications (eg, valproate, carbamazepine,

, dnevno mogućnosti uz obroke antipsychotics) for the acute treatment of mania and for maintenance treatment
(Eskalith)a b
Oštećenje bubrega: potrebne su niže doze uz često
(Eskalith CR)
praćenje seruma.
(Litobid)
Postoji velika varijacija u dozama potrebnim za
Litijcitrat postizanje terapijskog odgovora.
(Cibalith
Kroz serumlitij concentration (ie, 0.61.2 mEq/L
,
S)a b [mmol/L] for maintenance therapy and 0.81.2 mEq/L
[mmol/L] for acute mood episodes taken 12 hours
after the last dose)
Antiseizure medications
Divalproex 250500 mg twice 7503,000 mg/day (2060 mg/kg/day) given once daily Use alone or in combination with other medications (eg, lithium, carbamazepine,

sodium daily or in divided doses antipsychotics) for the acute treatment of mania and for maintenance treatment
(Depakote)a A loading dose of Titrate to clinical response Use caution when combining with lamotrigine because of potential drug interaction
(Depakote divalproex (2030 Dose adjustment needed with hepatic impairment
ER) mg/kg/day) can be
given
Valproic acida
(Depakene)
Valproate sodium
(Depacon)
Lamotrigine 25 mg daily 50400 mg/day in divided doses. Dosage should be Use alone or in combination with other medications (eg, lithium, carbamazepine) for long
(Lamictal)b slowly increased (eg, 25 mg/day for 2 weeks, then 50 term maintenance treatment for bipolar I disorder

mg/day for weeks 3 and 4, and then 50mg/day
increments at weekly intervals up to 200 mg/day)
Dose adjustment needed with hepatic impairment
Carbamazepine 200 mg twice daily 2001,800 mg/day in two to four divided doses Use alone or in combination with other medications (eg, lithium, valproate, antipsychotics)
(Equetro)a Titrate to clinical response for the acute and longterm maintenance treatment of mania or mixed episodes for bipolar I

(Tegretol) Dose adjustment needed with hepatic impairment disorder. APA guidelines recommend reserving it for patients who were unable to tolerate
(Epitol) or who have inadequate response to lithium or valproate
(Tegretol Extendedrelease tablets should be swallowed whole and not be broken or chewed
XR) “Carbatrol” capsules can be opened and contents sprinkled over food
(Carbatrol)
Oxcarbazepine 300 mg twice daily 3001,200 mg/day in two divided doses Use after patients have failed treatment with carbamazepine or have intolerable adverse

(Trileptal) Titrate based on clinical response medication effects
Dose adjustment required with severe renal May have fewer adverse effects and be better tolerated than carbamazepine
impairment
Secondgeneration antipsychotics
Aripiprazole 1015 mg daily 1030 mg/day once daily

(Abilify)a,b
(Abilify
Maintena)b
(Trileptal) Titrate based on clinical response medication effects
Dose adjustment required with severe renal Butler University
May have fewer adverse effects and be better tolerated than carbamazepine
impairment
Access Provided by:
Secondgeneration antipsychotics
Aripiprazole 1015 mg daily 1030 mg/day once daily
(Abilify)a,b
(Abilify
Maintena)b
Asenapine 510 mg twice daily 510 mg twice daily sublingually
(Saphris)b sublingually
Cariprazine 1.5 mg daily 36 mg daily

(Vraylar)a
Lumateperone 42 mg daily 42 mg daily

(Caplyta)c
Lurasidone 20 mg daily 20120 mg daily with food

(Latuda)c
Olanzapine 2.55 mg twice daily 520 mg/day once daily or in divided doses
(Zyprexa)a,b
(Zyprexa
Zydis)
Olanzapine and 6 mg olanzapine 612 mg olanzapine and 2550 mg fluoxetine daily

fluoxetine and 25 mg
(Symbyax)c fluoxetine daily
Quetiapine 50 mg twice daily 50800 mg/day in divided doses or once daily when

)Seroquela,b stabilized
Risperidone 0.51 mg twice daily 0.56 mg/day once daily or in divided doses

(Risperdal)a
(Risperdal
MTab)
(Risperdal
Consta)b
Ziprasidone 4060 mg twice daily 40160 mg/day in divided doses
(Geodon)a
Benzodiazepines
Various Dosage should be Use in combination with other medications (eg,

slowly adjusted up antipsychotics, lithium, valproate) for the acute
and down according treatment of mania or mixed episodes
to response and Use as a shortterm adjunctive sedative–hypnotic
adverse effects agent
aFDAapproved for acute mania.
bFDAapproved for maintenance.
c Odobreno od strane FDA za akutnu bipolarnu depresiju.
Sredstva odobrena od strane FDA mogu se koristiti kao monoterapija u različitim fazama bolesti kao što je navedeno u fusnotama tablice.
Podaci iz Referenca42i47.
Izraz stabilizator raspoloženja često se koristi za opisivanje skupine lijekova koji se koriste za stabilizaciju raspoloženja pacijenta i kao terapija održavanja za prevenciju fluktuacija raspoloženja
(npr. manije ili depresije). Međutim, ovaj izraz možda nije točan, budući da su neki lijekovi učinkovitiji za akutnu maniju, neki za depresivnu epizodu, a drugi za fazu održavanja. Tablica 895 prikazuje
status odobrenja američke Uprave za hranu i lijekove (FDA) za korištene lijekove.
Kombinirane terapije (npr. litij plus valproat ili karbamazepin , litij ili valproat plus SGA) mogu pružiti bolji akutni odgovor i dugoročnu prevenciju relapsa i recidiva nego monoterapija u nekih
48
bolesnika s bipolarnim poremećajem. Većina bolesnika hospitaliziranih zbog akutne epizode započet će s kombiniranom terapijom, a nakon povlačenja akutnih simptoma, režim uzimanja lijekova
treba pojednostaviti što je više moguće.
c Odobreno od strane FDA za akutnu bipolarnu depresiju.
Butler University
Sredstva odobrena od strane FDA mogu se koristiti kao monoterapija u različitim fazama bolesti kao što je navedeno u fusnotama tablice.
Access Provided by:
Podaci iz Referenca42i47.
Izraz stabilizator raspoloženja često se koristi za opisivanje skupine lijekova koji se koriste za stabilizaciju raspoloženja pacijenta i kao terapija održavanja za prevenciju fluktuacija raspoloženja
(npr. manije ili depresije). Međutim, ovaj izraz možda nije točan, budući da su neki lijekovi učinkovitiji za akutnu maniju, neki za depresivnu epizodu, a drugi za fazu održavanja. Tablica 895 prikazuje
status odobrenja američke Uprave za hranu i lijekove (FDA) za korištene lijekove.
Kombinirane terapije (npr. litij plus valproat ili karbamazepin , litij ili valproat plus SGA) mogu pružiti bolji akutni odgovor i dugoročnu prevenciju relapsa i recidiva nego monoterapija u nekih
48
bolesnika s bipolarnim poremećajem. Većina bolesnika hospitaliziranih zbog akutne epizode započet će s kombiniranom terapijom, a nakon povlačenja akutnih simptoma, režim uzimanja lijekova
treba pojednostaviti što je više moguće.
Objavljeno je nekoliko smjernica i algoritama u liječenju bipolarnog poremećaja, temeljenih na najboljim dostupnim podacima i konsenzusu stručnjaka. Kanadska mreža za liječenje raspoloženja i
anksioznosti (CANMAT) i Međunarodno društvo za bipolarne poremećaje (ISBD) objavili su ažurirane smjernice za liječenje 2018. 2 Osim toga, međunarodna radna skupina Svjetske federacije društava
biološke psihijatrije (WFSBP) objavila je smjernice za održavanje manije, depresije i miješanih epizoda. 4952 (prikaz, ostalo).
Primjer algoritma liječenja za akutne epizode raspoloženja kod odraslih bolesnika s bipolarnim poremećajem tipa I naveden je u tablici 894 . Odabir liječenja za akutne epizode raspoloženja (npr.
manije ili depresije) i za liječenje održavanja treba biti individualiziran. Planovi liječenja trebaju se temeljiti na specifičnim karakteristikama bolesnika, komorbidnim psihijatrijskim i medicinskim
stanjima, razmatranju interakcija lijekova i izbjegavanju nuspojava. 2
Litij
Litij je prvi put korišten 1949. kao lijek za maniju, a odobren je 1972. u Sjedinjenim Državama za liječenje akutne manije i za terapiju održavanja. Unatoč brojnim istraživanjima bioloških i kliničkih
svojstava litija , ne postoji jedinstvena teorija o njegovom mehanizmu djelovanja 42 ; međutim, smatra se da modulira neurotransmisiju i na neuronskoj i unutarstaničnoj razini, a kronična primjena
može modulirati ekspresiju gena i imati neuroprotektivne učinke. 53 Litij je jednovalentni kation koji se brzo apsorbira i široko distribuira bez vezanja za proteine. Također se ne metabolizira i izlučuje
se nepromijenjen urinom i drugim tjelesnim tekućinama. 42
Efikasnost
2
Litij se smatra sredstvom prve linije za akutnu maniju i liječenje održavanja bipolarnih poremećaja I i II. Rane placebom kontrolirane studije s litijem prijavile su stopu odgovora do 78% u prekidu
akutne manične ili hipomanične epizode, ali novije studije ukazuju na sporiji početak djelovanja i umjereniju učinkovitost u usporedbi s drugim lijekovima. 54,55
Nedavne smjernice za liječenje preporučuju litij kao lijek druge linije za akutnu bipolarnu II depresiju na temelju proturječne učinkovitosti u kliničkim studijama koje uspoređuju sam litij s različitim
alternativnim tretmanima ili placebom. 2 U placebom kontroliranim studijama za bipolarnu depresiju, utvrđeno je da je litij učinkovit, ali može doći do kašnjenja od 6 do 8 tjedana za njegove
antidepresivne učinke. 55 Potencijalno objašnjenje za smanjenu učinkovitost litija u određenim ispitivanjima može biti subterapijska razina u serumu u skupini koja je primala litij . 2 Litijtakođer
56
proizvodi antisuicidalna djelovanja kod pacijenata s bipolarnim poremećajem što je dosljedno dokazano u kliničkim studijama. Recidiv se može smanjiti kombinacijom litija i drugih lijekova kao što
su valproat, karbamazepin , lamotrigin i antipsihotici. 55 Nagli prekid ili nepridržavanje terapije litijem može povećati rizik od recidiva. 55
Štetni učinci
Štetni učinci povezani s upotrebom litija mogu se podijeliti u tri kategorije: oni koji se javljaju rano u terapiji, ali su općenito bezopasni i prolazni, oni koji nisu povezani s dozom i javljaju se tijekom
dugotrajnog liječenja te toksični učinci koji se javljaju s visokim koncentracijama u serumu. 42
Početni nuspojave gastrointestinalnog (GI) i središnjeg živčanog sustava (SŽS) često su ovisne o dozi i pogoršavaju se pri vršnim koncentracijama u serumu, otprilike 12 sata nakon doze. GI nuspojave
često su povezane s uvođenjem litija i mogu uključivati anoreksiju, mučninu, povraćanje, bolove u trbuhu i proljev. 57 Standardni pristupi za minimiziranje štetnih učinaka uključuju smanjenje doze,
uzimanje doza s hranom, korištenje proizvoda s produljenim otpuštanjem i pokušaj doziranja jednom dnevno prije spavanja. 57 Proljev se ponekad može kontrolirati prelaskom s formulacije tableta ili
kapsula na tekuću formulaciju. 57 Proljev izazvan litijemje obično osmotski proljev, pa stoga prelazak na formulaciju koja brzo čisti crijeva može ublažiti simptome.
Dobroćudno fino drhtanje šake može biti vidljivo kod mnogih pacijenata, dok obično drhtanje ruku može biti znak toksičnosti. 2,54 Strategije za smanjenje finog tremora uključuju standardne pristupe
(npr. prijelaz na dugodjelujući pripravak, manju dozu ako je moguće) ili dodavanje β adrenergičkog antagonista (npr. propranolol 20120 mg/dan). 57
Polidipsija s poliurijom povezana s ili bez nefrogenog dijabetes insipidusa (DI) može se pojaviti u bolesnika liječenih litijem . Oko 20% do 40% pacijenata će razviti nefrogeni DI ubrzo nakon početka
liječenja. 2 Bolesnici koji razviju nekontrolirani nefrogeni DI mogu doživjeti poremećaje tekućine i elektrolita. 58 Nefrogeni DI ustrajat će u oko 10% do 25% bolesnika uz nastavak liječenja i obično je
reverzibilan s prekidom uzimanja litija. 42 Ostali nespecifični učinci na bubrege mogu se vidjeti kod liječenja litijem , uključujući proteinuriju, distalnu bubrežnu tubularnu acidozu i smanjenu brzinu
glomerularne filtracije. 58
I očita (8%19%) i supklinička (23%) hipotireoza mogu se pojaviti u bolesnika liječenih litijem , češće kod žena nego kod muškaraca. 54,57 Dopunski egzogeni hormon štitnjače (tj. levotiroksin ) može se
dodati režimu pacijenata. Ako se litij prekine, potrebno je ponovno procijeniti potrebu za egzogenim hormonom štitnjače jer hipotireoza može biti reverzibilna. 2
Litij može uzrokovati različite benigne i reverzibilne srčane učinke, osobito depresiju Tvala u do 16% do 33% pacijenata, atrioventrikularni blok i bradikardiju. 42,59 Ako pacijent ima značajnu već
postojeću srčanu bolest, preporučuje se konzultacija s kardiologom i elektrokardiogram (EKG) na početku i tijekom terapije litijem . 25
Drugi štetni učinci povezani s litijem uključuju akne i folikulitis, reverzibilnu leukocitozu i debljanje. 42 Približno 20% pacijenata dobije više od 10 kg [22 lbs] što može biti povezano sa zadržavanjem
tekućine, konzumacijom visokokaloričnih pića kao rezultat polidipsije ili smanjenom brzinom metabolizma zbog hipotireoze. 60
Toksičnost
Litij je iznimno toksičan lijek ako se slučajno ili namjerno uzme u predoziranju. Toksičnost litija obično se javlja s razinama u serumu većim od 1,5 mEq/L (mmol/L), ali stariji pacijenti mogu osjetiti
toksičnost pri nižim razinama. 42 Teško trovanje litijem događa se kada su koncentracije veće od 2 mEq/L (mmol/L) i postoji pogoršanje nekoliko ključnih nuspojava lijekova GI (npr. povraćanje, proljev
ili inkontinencija), koordinacija (npr. fina do gruba drhtanje ruku, nestabilan hod, nejasan govor i trzanje mišića) i kognicije (npr. loša koncentracija, pospanost, dezorijentiranost, zbunjenost, apatija i
koma). 4,54Bilo je nekoliko izvješća o napadajima, poremećajima srčanog ritma, trajnim neurološkim oštećenjima s ataksijom i poremećajima pamćenja, te oštećenju bubrega sa smanjenom brzinom
glomerularne filtracije nakon trovanja litijem . 54
Situacije koje predisponiraju pacijente za toksičnost litija uključuju ograničenje unosa natrija, dehidraciju, povraćanje, proljev, starije od 50 godina, zatajenje srca, cirozu i interakcije lijekova koje
smanjuju klirens litija . Teška tjelovježba, kupke u sauni, vruće vrijeme i groznica mogu potaknuti gubitak natrija. 61,62 Bolesnike treba upozoriti da održavaju adekvatan unos natrija i tekućine (2,53 qt
[~2,53 L] tekućine dnevno) i da izbjegavaju pretjeranu upotrebu alkohola , kave, čaja, kole i drugih kofeinskih koji sadrže pića.
tekućine, konzumacijom visokokaloričnih pića kao rezultat polidipsije ili smanjenom brzinom metabolizma zbog hipotireoze. 60
Toksičnost
Butler University
Access Provided by:
Litij je iznimno toksičan lijek ako se slučajno ili namjerno uzme u predoziranju. Toksičnost litija obično se javlja s razinama u serumu većim od 1,5 mEq/L (mmol/L), ali stariji pacijenti mogu osjetiti
toksičnost pri nižim razinama. 42 Teško trovanje litijem događa se kada su koncentracije veće od 2 mEq/L (mmol/L) i postoji pogoršanje nekoliko ključnih nuspojava lijekova GI (npr. povraćanje, proljev
ili inkontinencija), koordinacija (npr. fina do gruba drhtanje ruku, nestabilan hod, nejasan govor i trzanje mišića) i kognicije (npr. loša koncentracija, pospanost, dezorijentiranost, zbunjenost, apatija i
koma). 4,54Bilo je nekoliko izvješća o napadajima, poremećajima srčanog ritma, trajnim neurološkim oštećenjima s ataksijom i poremećajima pamćenja, te oštećenju bubrega sa smanjenom brzinom
glomerularne filtracije nakon trovanja litijem . 54
Situacije koje predisponiraju pacijente za toksičnost litija uključuju ograničenje unosa natrija, dehidraciju, povraćanje, proljev, starije od 50 godina, zatajenje srca, cirozu i interakcije lijekova koje
smanjuju klirens litija . Teška tjelovježba, kupke u sauni, vruće vrijeme i groznica mogu potaknuti gubitak natrija. 61,62 Bolesnike treba upozoriti da održavaju adekvatan unos natrija i tekućine (2,53 qt
[~2,53 L] tekućine dnevno) i da izbjegavaju pretjeranu upotrebu alkohola , kave, čaja, kole i drugih kofeinskih koji sadrže pića.
Ako se sumnja na toksičnost litija , osoba bi trebala otići u hitnu pomoć na nadzor i prekinuti uzimanje litija . 22 Možda će biti potrebno ispiranje želuca i IV tekućina, a kod bolesnika treba pratiti
ravnotežu tekućine, status bubrega/elektrolita i neurološke promjene. Aktivni ugljen nije koristan u slučaju trovanja litijem zbog svoje električki nabijene prirode. Potrebno je odrediti serijske
koncentracije u serumu budući da bubrežno izlučivanje litija može doseći gornju granicu. 57U bolesnika koji imaju teške simptome toksičnosti, uključujući poremećaje ritma, zatupljenost ili
kompleksnu neravnotežu tekućine/elektrolita, treba razmotriti mjere u jedinici intenzivne njege. Hemodijaliza se može razmotriti u bolesnika koji prethodno nisu primali litij i koji se mogu pojaviti u
situaciji akutnog predoziranja kada su koncentracije litija jednake ili veće od 4 mEq/L (mmol/L) bez obzira na klinički status ili u bolesnika koji su prethodno uzimali litij kada su koncentracije litija 2,5
mEq/ L . L (mmol/L) ili veća i umjerena do teška neurološka toksičnost, ili prema kliničkim indikacijama. 63 Ako se započne hemodijaliza, treba je nastaviti do litijakoncentracija je ispod 1 mEq/L
(mmol/L) s razinama koje se mjere 8 sati nakon posljednje dijalize kako bi se uzela u obzir redistribucija litija što dovodi do dodatnih povećanja razina u serumu.
Kronična toksičnost litija može neuobičajeno biti povezana s intersticijskim nefritom. Pacijenti izloženi povišenim razinama litija u serumu i dugotrajnoj primjeni mogu biti izloženi riziku. 58 Rizik od
kronične bolesti bubrega je nizak i oponaša onaj koji se vidi u općoj populaciji. 64
Interakcije lijeklijek
Tiazidni diuretici, nesteroidni protuupalni lijekovi, inhibitori ciklooksigenaze2, inhibitori angiotenzinkonvertirajućeg enzima i dijete s ograničenim unosom soli mogu povisiti razine litija . 42
Neurotoksičnost se može pojaviti kada se litij kombinira s antipsihoticima, metronidazolom , metildopom i fenitoinom. 42 Ne preporučuje se kombiniranje litija s nedihidropiridinskim blokatorima
kalcijevih kanala zbog izvješća o promijenjenim razinama litija i neurotoksičnosti. 42 Manje je vjerojatno da će analgetici poput acetaminofena ili aspirina i diuretici petlje utjecati naklirens litija . Kofein i
teofilin mogu poboljšati bubrežnu eliminaciju litija . Budući da litij nema učinka na enzime metabolizma u jetri, ima manje interakcija između lijekova u usporedbi s karbamazepinom ,
okskarbazepinom i valproatom.
Doziranje i primjena
Doziranje litija ovisi o dobi i težini bolesnika, toleranciji na nuspojave i težini bolesti. Terapija litijem obično se započinje niskim do umjerenim dozama (600 mg/dan) za profilaksu i višim dozama (900
1200 mg/dan) za akutnu maniju, primjenom režima doziranja dva do tri puta dnevno. 42 Dozu treba prilagoditi na temelju koncentracije u serumu u stanju dinamičke ravnoteže i kliničke slike bolesnika.
Litij s trenutnim oslobađanjempripravke treba davati u dvije ili tri podijeljene dnevne doze, dok se produkti s produljenim oslobađanjem mogu davati jednom ili dva puta dnevno. U kliničkoj praksi
mnogi kliničari doziraju pripravke s trenutačnim i produljenim oslobađanjem jednom dnevno. Najbolje je u početku pacijenta započeti s podijeljenim dozama, ali kada se stabilizira, mnogi se bolesnici
mogu prebaciti na doziranje jednom dnevno bez dekompenzacije. 54,65
Razine litija treba pratiti radi učinkovitosti i usmjeravanja doziranja. Općenito, koncentracije litija u serumu treba održavati između 0,6 i 1 mEq/L (mmol/L) za terapiju održavanja. 2,55 Smatra se da su
razine litija u stabilnom stanju otprilike 5. dana, a uzorke seruma treba uzeti 12 sati nakon doze. Kada se koristi akutno, neki kliničari mogu odrediti razine litija prije postizanja ravnotežnog stanja kako
bi pomnije pratili terapiju. Nakon što se postigne željena koncentracija u serumu, razine treba ponovno iscrtati za 2 tjedna. Litij za održavanjeserumske koncentracije obično se mjere svaka 3 mjeseca,
ali se mogu prilagoditi na svakih 6 mjeseci za stabilizirane bolesnike ili češće ako je klinički indicirano (npr. bolesnici s čestim epizodama raspoloženja). 2 Stope uklanjanja litija povećavaju se za 50% do
100% tijekom trudnoće i vraćaju se na normalu nakon poroda. Stoga bi se razine litija trebale određivati mjesečno tijekom trudnoće i tjedno mjesec dana prije poroda. Pri porodu, brze izmjene
tekućine mogu značajno povećati razine litija ; stoga se preporučuje smanjenje doza litija prije trudnoće i odgovarajuća hidracija. 22
Preporučene smjernice za osnovno i rutinsko laboratorijsko testiranje litija navedene su u tablici 896 . Terapeutsko ispitivanje za izvanbolničke bolesnike trebalo bi trajati najmanje 4 do 6 tjedana s
koncentracijama litija u serumu od 0,6 do 1,2 mEq/L (mmol/L). Djelotvornost antidepresiva može potrajati duže. Akutno manični pacijenti mogu zahtijevati serumske koncentracije od 1 do 1,2 mEq/L
(mmol/L), a neki trebaju i do 1,5 mEq/L (mmol/L) za postizanje terapijskog odgovora. Iako koncentracije u serumu manje od 0,6 mEq/L (mmol/L) mogu biti povezane s višim stopama relapsa, neki
pacijenti mogu dobro proći s 0,4 do 0,7 mEq/L (mmol/L). 55Za prevenciju relapsa u starijih bolesnika preporučuju se koncentracije u serumu od 0,4 do 0,6 mEq/L (mmol/L) zbog povećane osjetljivosti
na štetne učinke, pri čemu su do 0,8 mEq/L (mmol/L) korisne za akutne epizode. 2
TABLICA 896
Smjernice za osnovne i rutinske laboratorijske testove i praćenje za pacijente s bipolarnim poremećajem koji uzimaju stabilizatore raspoloženja
Polazna Hematološki Metabolički testovic Testovi funkcije Ispitivanja Ispitivanja funkcije Serumski Dermatoloških Farmakogenomsko

vrijednost: testovib jetred bubrežne funkcijei štitnjačef elektrolitig ispitivanje
Fizikalni
pregled i
opća
kemijaa
Osnovna Osnovna 612 Osnovna 612 Osnovna 612 Osnovna 612 Osnovna 612 Osnovna 612 Osnovna 612 Osnovna linija
linija linija mjeseci linija mjeseci linija mjeseci linija mjeseci linija mjeseci linija mjeseci linija mjeseci
SGAja x x x
karbamazepinj x x x x x x x x x x x
Lamotrigink x x x
Litijl x x x x x x x x x x x x x Page 13 / 29
Okskarbazepinm x x x x
n x x x x x x x x x
(mmol/L), a neki trebaju i do 1,5 mEq/L (mmol/L) za postizanje terapijskog odgovora. Iako koncentracije u serumu manje od 0,6 mEq/L (mmol/L) mogu biti povezane s višim stopama relapsa, neki
Butler University
pacijenti mogu dobro proći s 0,4 do 0,7 mEq/L (mmol/L). 55Za prevenciju relapsa u starijih bolesnika preporučuju se koncentracije u serumu od 0,4 do 0,6 mEq/L (mmol/L) zbog povećane osjetljivosti
na štetne učinke, pri čemu su do 0,8 mEq/L (mmol/L) korisne za akutne epizode. 2 Access Provided by:
TABLICA 896
Smjernice za osnovne i rutinske laboratorijske testove i praćenje za pacijente s bipolarnim poremećajem koji uzimaju stabilizatore raspoloženja
Polazna Hematološki Metabolički testovic Testovi funkcije Ispitivanja Ispitivanja funkcije Serumski Dermatoloških Farmakogenomsko

vrijednost: testovib jetred bubrežne funkcijei štitnjačef elektrolitig ispitivanje
Fizikalni
pregled i
opća
kemijaa
Osnovna Osnovna 612 Osnovna 612 Osnovna 612 Osnovna 612 Osnovna 612 Osnovna 612 Osnovna 612 Osnovna linija
linija linija mjeseci linija mjeseci linija mjeseci linija mjeseci linija mjeseci linija mjeseci linija mjeseci
SGAja x x x
karbamazepinj x x x x x x x x x x x
Lamotrigink x x x
Litijl x x x x x x x x x x x x x
Okskarbazepinm x x x x
Valproatn x x x x x x x x x
SGA, antipsihotici druge generacije.
aScreen for substance use and pregnancy.
bComplete blood cell count (CBC) with differential and platelets.
cFasting glucose, lipid panel, and weight.
dLactate dehydrogenase, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, total bilirubin, and alkaline phosphatase.
eSerum creatinine, blood urea nitrogen, urinalysis, urine osmolality, and specific gravity.
f Triiodothyronine, total thyroxine, thyroxine uptake, and thyroidstimulating hormone.
gSerum sodium.
h Rashes, hair thinning, and alopecia.
iSecondgeneration antipsychotics: Monitor for increased appetite with weight gain (primarily in patients with initial low or normal body mass index); monitor closely if rapid or significant weight gain occurs during early
therapy; cases of hyperlipidemia and diabetes reported.
jCarbamazepine: Manufacturer recommends CBC and platelets (and possibly reticulocyte counts and serum iron) at baseline and that subsequent monitoring be individualized by the clinician (eg, CBC, platelet counts,
and liver function tests every 2 weeks during the first 2 months of treatment, and then every 3 months if normal). Monitor more closely if patient exhibits hematologic or hepatic abnormalities or if the patient is receiving
a myelotoxic drug; discontinue if platelets are <100,000/mm3 (100 × 109/L), if white blood cell (WBC) count is <3,000/mm3 (3 × 109/L), or if there is evidence of bone marrow suppression or liver dysfunction. Serum
electrolyte levels should be monitored in older patients or those at risk for hyponatremia. Carbamazepine interferes with some pregnancy tests.
kLamotrigine: If renal or hepatic impairment, monitor closely and adjust dosage according to manufacturer’s guidelines. Serious dermatologic reactions have occurred within 2 to 8 weeks of initiating treatment and are
more likely to occur in patients receiving concomitant valproate, with rapid dosage escalation, or using doses exceeding the recommended titration schedule.
lLithium: Obtain baseline electrocardiogram for patients older than 40 years or if preexisting cardiac disease (benign, reversible Twave depression can occur). Renal function tests should be obtained every 2 to 3 months
during the first 6 months, and then every 6 to 12 months; if impaired renal function, monitor 24hour urine volume and creatinine every 3 months; if urine volume>3 L/day, monitor urinalysis, osmolality, and specific
gravity every 3 months. Thyroid function tests should be obtained once or twice during the first 6 months, and then every 6 to 12 months; monitor for signs and symptoms of hypothyroidism; if supplemental thyroid
therapy is required, monitor thyroid function tests and adjust thyroid dose every 1 to 2 months until thyroid function indices are within normal range, and then monitor every 3 to 6 months.
mOxcarbazepine: Hyponatremia (serum sodium concentrations <125 mEq/L [mmol/L]) has been reported and occurs more frequently during the first 3 months of therapy; serum sodium concentrations should be
monitored in patients receiving drugs that lower serum sodium concentrations (eg, diuretics or drugs that cause inappropriate antidiuretic hormone secretion) or in patients with symptoms of hyponatremia (eg,
confusion, headache, lethargy, malaise). Hypersensitivity reactions have occurred in approximately 25% to 30% of patients with a history of carbamazepine hypersensitivity and require immediate discontinuation.
n Valproat: Povećanje tjelesne težine prijavljeno u bolesnika s niskim ili normalnim indeksom tjelesne mase. Pratite trombocite i funkciju jetre tijekom prva 3 do 6 mjeseci ako postoje dokazi o povećanom modricama ili
krvarenju. Pažljivo pratiti ako pacijenti pokazuju hematološke ili jetrene abnormalnosti ili kod pacijenata koji primaju lijekove koji utječu na koagulaciju, kao što jeaspirinilivarfarin; prekinuti ako su trombociti <100 000/mm
3 9
(100 × 10 /L) ili ako je vrijeme krvarenja produljeno. Pankreatitis, hiperamonijemijska encefalopatija, sindrom policističnih jajnika, povećanatestosterona, a zabilježene su i nepravilnosti menstruacije; ne preporučuje se
tijekom prvog tromjesečja trudnoće zbog rizika od oštećenja neuralne cijevi.
Podaci iz Referenca4247 (prikaz, ostalo).,66i67.
Lijekovi protiv napadaja
Lijekovi protiv napadaja naširoko se propisuju za liječenje bipolarnog poremećaja s različitim stupnjevima dokaza. Divalproex natrij (također poznat kao natrijev valproat) stavljen je na tržište 1995.
godine i FDA ga je odobrila samo za liječenje akutnih maničnih ili mješovitih epizoda. Međutim, obično se koristi u kliničkoj praksi kao monoterapija održavanja bipolarnog poremećaja. Ograničeni
podaci podupiru njegovu upotrebu u akutnoj bipolarnoj depresiji. 2 Karbamazepin se obično koristi i za akutnu terapiju i za terapiju održavanja, a jedina formulacija odobrena u Sjedinjenim Državama
n Valproat: Povećanje tjelesne težine prijavljeno u bolesnika s niskim ili normalnim indeksom tjelesne mase. Pratite trombocite i funkciju jetre tijekom prva 3 do 6 mjeseci ako postoje dokazi o povećanom modricama ili
Butler University
krvarenju. Pažljivo pratiti ako pacijenti pokazuju hematološke ili jetrene abnormalnosti ili kod pacijenata koji primaju lijekove koji utječu na koagulaciju, kao što jeaspirinilivarfarin; prekinuti ako su trombociti <100 000/mm
3 9
Access Provided by:
(100 × 10 /L) ili ako je vrijeme krvarenja produljeno. Pankreatitis, hiperamonijemijska encefalopatija, sindrom policističnih jajnika, povećanatestosterona, a zabilježene su i nepravilnosti menstruacije; ne preporučuje se
tijekom prvog tromjesečja trudnoće zbog rizika od oštećenja neuralne cijevi.
Podaci iz Referenca4247 (prikaz, ostalo).,66i67.
Lijekovi protiv napadaja
Lijekovi protiv napadaja naširoko se propisuju za liječenje bipolarnog poremećaja s različitim stupnjevima dokaza. Divalproex natrij (također poznat kao natrijev valproat) stavljen je na tržište 1995.
godine i FDA ga je odobrila samo za liječenje akutnih maničnih ili mješovitih epizoda. Međutim, obično se koristi u kliničkoj praksi kao monoterapija održavanja bipolarnog poremećaja. Ograničeni
podaci podupiru njegovu upotrebu u akutnoj bipolarnoj depresiji. 2 Karbamazepin se obično koristi i za akutnu terapiju i za terapiju održavanja, a jedina formulacija odobrena u Sjedinjenim Državama
za bipolarni poremećaj je karbamazepin s produljenim otpuštanjem , iako se mogu koristiti i druge formulacije. Neki podaci podupiru upotrebu okskarbazepina , 10keto analoga karbamazepina, u
liječenju bipolarnog poremećaja. Međutim, nije odobren za liječenje bipolarnog poremećaja u Sjedinjenim Državama. Valproat, karbamazepin i okskarbazepin svi imaju širok raspon neuroloških, GI,
elektrolita i hematoloških nuspojava koje zahtijevaju redovitu procjenu i rutinske analize krvi. 43,45,46 Lamotrigin je odobrila FDA za liječenje održavanja bipolarnog poremećaja I. Ovaj lijek je
najučinkovitiji u prevenciji recidiva depresije. 2
Natrijev valproat i valproična kiselina
Valproat djeluje protiv migrene, stabilizira raspoloženje i ima antiagresivno djelovanje. 45 Godine 1995. formulacija divalproeks natrij (natrij valproat) obložena enteričkom smjesom odobrena je za
akutno liječenje manije. Podaci su pokazali da je valproat učinkovitiji od placeba za akutnu maniju i možda jednako učinkovit kao litij i olanzapin. 68 Osim toga, valproat potencijalno može biti
učinkovitiji od litija u određenim podtipovima bipolarnog poremećaja (npr. višestruke prethodne epizode, mješovite karakteristike, komorbidni poremećaj ovisnosti o drogama). 2 Valproat smanjuje ili
sprječava ponavljajuće manične, depresivne i mješovite epizode. 2
Davanje litija , karbamazepina , antipsihotika ili benzodiazepina s valproatom može pojačati njegove antimanične učinke. Dodavanje valproata litiju može imati sinergističke učinke u bolesnika koji su
otporni na liječenje i imaju specifična svojstva brzih ciklusa ili mješovite značajke, a kombinacija je pokazala učinkovitost u terapiji održavanja za bipolarni poremećaj I. Kombinacije valproata i
karbamazepina mogu imati sinergističke učinke, ali potencijalne interakcije lijekova čine praćenje razine oba agensa u serumu ključnim. 2 Dodavanje dodatnih SGA valproatu može biti učinkovito za
maniju proboja ako postoji nepotpun ili djelomičan odgovor na monoterapiju, ili za brže vrijeme do odgovora na liječenje.Klozapin , olanzapin i kvetiapin mogu povećati rizik od sedacije i povećanja
tjelesne težine u kombinaciji s valproatom. Kombinacija valproata i lamotrigina može biti učinkovita, ali valproat smanjuje klirens lamotrigina što dovodi do povećanog rizika od ozbiljnih osipa,
ataksije, tremora, sedacije i umora. 45
Š t e t n i uči n c i
Najčešće nuspojave valproata povezane s dozom su GI tegobe (npr. anoreksija, mučnina, probavne smetnje, povraćanje, blagi proljev i nadutost), fino drhtanje ruku i sedacija. 45 GI tegobe su obično
prolazne, ali se mogu minimizirati davanjem lijeka s hranom, primjenom nižih početnih doza s postupnim povećanjem ili prelaskom na divalproeks natrij tablete s produljenim oslobađanjem. 2
Smanjenje doze ili dodavanje βblokatora može ublažiti drhtanje, a davanje ukupne dnevne doze prije spavanja može smanjiti dnevnu sedaciju. 22
Ostali štetni učinci valproata uključuju ataksiju, letargiju, alopeciju, promjene u teksturi ili boji kose, pruritus, produljeno krvarenje zbog inhibicije agregacije trombocita, prolazno povećanje jetrenih
enzima i hiperamonijemiju. 45 Povećan apetit i sklonost značajnom debljanju povezani su s dugotrajnom terapijom i treba ih razmotriti prije kombiniranja s lijekovima koji također uzrokuju debljanje
(npr. SGA). Trombocitopenija se može pojaviti pri većim dozama, a bolesnike treba nadzirati zbog krvarenja i modrica. Smanjenje doze valproata može vratiti broj trombocita na normalne razine. 22
Smrtonosni nekrotizirajući hepatitis rijetka je idiosinkratična nuspojava neovisna o dozi koja se javlja kod djece s epilepsijom koja su primala više lijekova protiv napadaja.45 Hemoragični pankreatitis
opasan po život zabilježen je i kod djece i kod odraslih. 45 Detaljna rasprava o štetnim učincima može se pronaći u 75. poglavlju , “Epilepsija”.
Sažetak interakcija valproata među lijekovima može se pronaći u 75. poglavlju .
Za zdrave stacionirane odrasle osobe s akutnom manijom, početna početna doza valproata obično je 20 mg/kg/dan u podijeljenim dozama tijekom 12 sati. 45 Dnevna doza prilagođava se za 250 do 500
mg svaka 1 do 3 dana na temelju kliničkog odgovora i podnošljivosti. Maksimalno preporučeno doziranje je 60 mg/kg/dan (vidi tablicu 895 ). 45 Za izvanbolničke bolesnike koji pate od hipomanije ili
eutimije, ili za starije bolesnike, početna početna doza općenito je niža (510 mg/kg/dan u podijeljenim dozama) i postupno se titrira kako bi se izbjegle nuspojave. Nakon što se postigne optimalna
doza, ukupna dnevna doza može se nastaviti u dvije podijeljene doze ili dati jednom prije spavanja ako se dobro podnosi. 45Divalproex s produljenim oslobađanjem može se primijeniti jednom
dnevno, ali bioraspoloživost može biti 15% niža od one proizvoda s trenutačnim i odgođenim oslobađanjem, stoga su potrebne nešto veće doze. 45,69 U kliničkoj praksi, pacijenti s bipolarnim
poremećajem koji su stabilni mogu mijenjati formulacije bez potrebe za promjenom doze. To nije slučaj za bolesnike s poremećajima napadaja.
Preporučeni osnovni i rutinski laboratorijski testovi za bolesnike koji uzimaju valproat navedeni su u tablici 896 . Iako terapijske koncentracije valproične kiseline u serumu nisu utvrđene u
bipolarnom poremećaju, većina kliničara koristi antikonvulzivni terapeutski serum u rasponu od 50 do 125 mcg/mL (mg/L; 347866 μmol/L) uzet 12 sati nakon zadnje doze. 2,45 Utvrđeno je da razine veće
od 94,1 mcg/mL (mg/L; 652 μmol/L) imaju veću učinkovitost za bipolarnu maniju. 70Bolesnici s ciklotimijom ili blagim bipolarnim poremećajem II mogu imati terapijski odgovor na niže doze i razine u
serumu, dok neki bolesnici s težim oblikom bipolarnog poremećaja mogu zahtijevati do 150 mcg/mL (mg/L; 1040 μmol/L). Razine valproinske kiseline u serumu najkorisnije su kada se procjenjuje
adherencija i toksičnost. 2
karbamazepin
Karbamazepin , derivat iminostilbena, strukturno je sličan tricikličkim antidepresivima (TCA). 46 Nije lijek prve linije za bipolarni poremećaj i općenito je rezerviran za upotrebu nakon neuspjeha
liječenja litijem ili divalproeks natrijem zbog njegovih interakcija s lijekovima i drugih sigurnosnih razloga. 2 Nedostaju podaci koji podupiru upotrebu karbamazepina za bipolarnu depresiju i nisu jaki
za rutinsku upotrebu karbamazepina u terapiji održavanja. 2 Pacijenti s poviješću traume glave, tjeskobe ili poremećaja ovisnosti o supstancama mogu reagirati na liječenje karbamazepinom .
Kombinacija karbamazepina salitij , valproat ili antipsihotici često se koriste za pacijente otporne na liječenje koji doživljavaju maničnu epizodu. 2
Sažetak nuspojava za karbamazepin može se naći u Poglavlju 75 . Akutno predoziranje potencijalno je smrtonosno, a serumske razine iznad 15 mcg/mL (mg/L; 63 μmol/L) povezane su s ataksijom,
koreiformnim pokretima, diplopijom, nistagmusom, promjenama srčanog provođenja, napadajima i komom. 22 Dekontaminacija želuca, hemoperfuzija, EKG praćenje i simptomatsko liječenje
22,71
preporučuju se za kontrolu toksičnosti karbamazepina . Nove informacije brzo se razvijaju u području farmakogenomike koje mogu pomoći kliničarima da individualiziraju liječenje pacijenata s
bipolarnim poremećajem. Dostupno je farmakogenetičko testiranje kako bi se utvrdilo jesu li pacijenti slabi ili brzi metabolizatori citokroma P450 2D6 i 2C19, kao i drugih važnih farmakogenomskih
varijanti, čime se predviđa potencijal pojedinca da odgovori na određene terapije, kao i pomaže u prilagođavanju režima doziranja u nastojanju da se smanjiti štetne učinke. Korištenje komercijalno
Karbamazepin , derivat iminostilbena, strukturno je sličan tricikličkim antidepresivima (TCA). 46 Nije lijek prve linije za bipolarni poremećaj i općenito je rezerviran za upotrebu nakon neuspjeha
Butler University
liječenja litijem ili divalproeks natrijem zbog njegovih interakcija s lijekovima i drugih sigurnosnih razloga. 2 Nedostaju podaci koji podupiru upotrebu karbamazepina za bipolarnu depresiju i nisu jaki
za rutinsku upotrebu karbamazepina u terapiji održavanja. 2 Pacijenti s poviješću traume glave, tjeskobe ili poremećaja ovisnosti o supstancama mogu reagirati na liječenje karbamazepinom .
Access Provided by:
Kombinacija karbamazepina salitij , valproat ili antipsihotici često se koriste za pacijente otporne na liječenje koji doživljavaju maničnu epizodu. 2
Sažetak nuspojava za karbamazepin može se naći u Poglavlju 75 . Akutno predoziranje potencijalno je smrtonosno, a serumske razine iznad 15 mcg/mL (mg/L; 63 μmol/L) povezane su s ataksijom,
koreiformnim pokretima, diplopijom, nistagmusom, promjenama srčanog provođenja, napadajima i komom. 22 Dekontaminacija želuca, hemoperfuzija, EKG praćenje i simptomatsko liječenje
preporučuju se za kontrolu toksičnosti karbamazepina . 22,71Nove informacije brzo se razvijaju u području farmakogenomike koje mogu pomoći kliničarima da individualiziraju liječenje pacijenata s
bipolarnim poremećajem. Dostupno je farmakogenetičko testiranje kako bi se utvrdilo jesu li pacijenti slabi ili brzi metabolizatori citokroma P450 2D6 i 2C19, kao i drugih važnih farmakogenomskih
varijanti, čime se predviđa potencijal pojedinca da odgovori na određene terapije, kao i pomaže u prilagođavanju režima doziranja u nastojanju da se smanjiti štetne učinke. Korištenje komercijalno
dostupnih ispitnih ploča je kontroverzno; međutim, Clinical Pharmacogenomic Implementation Consortium (CPIC), kojeg financira Nacionalni institut za zdravlje, ima resurse za usmjeravanje kliničara
u korištenju ovih informacija ( http://cpicpgx.org/ ). Za karbamazepinposebno, uokvireno upozorenje nalazi se u FDA uputama za pakiranje koje preporučuje genetsko testiranje na alel humanog
leukocitnog antigena (HLA), HLAB 1502, kod pacijenata azijskog podrijetla kako bi se pomoglo u otkrivanju većeg rizika od Stevens–Johnsonovog sindroma i toksičnog epidermalnog nekroliza. 46
Slično treba razmotriti za pacijente prije propisivanja okskarbazepina na temelju oznake proizvođača. 43
Postoje brojne interakcije između lijekova koje kliničari moraju uzeti u obzir kada propisuju karbamazepin jer značajno inducira jetreni izoenzim 3A4 citokroma P450 i u manjoj mjeri 1A2, 2C9/10 i 2D6,
čime se povećava metabolizam mnogih lijekova (npr. kvetiapina , lurasidon). 46 Pojedince koji uzimaju oralne kontraceptive, a primaju karbamazepin , treba savjetovati da koriste alternative kao što su
intrauterini ulošci ili depo medroksiprogesteron acetat uz barijerne metode kontrole rađanja. 72
Karbamazepin se metabolizira u aktivni metabolit 10,11epoksid; prema tome, lijekovi koji inhibiraju izoenzime 3A4 mogu rezultirati toksičnošću karbamazepina (npr. valproat, diltiazem , flukonazol ,
ketokonazol , nefazodon , verapamil). 46 Kombinacija klozapina i karbamazepina se ne preporučuje zbog smanjene koncentracije klozapina i mogućnosti supresije koštane srži s oba lijeka. 46
Tijekom akutne manične epizode u većine hospitaliziranih bolesnika karbamazepin se može započeti s dozom od 400 do 600 mg/dan u podijeljenim dozama uz obroke i povećati za 200 mg/dan svaka 2
do 4 dana do uobičajenog raspona od 1200 do 1600 mg/dan. . 46 U ambulantnih bolesnika početna doza karbamazepina treba biti niža, au svih bolesnika dozu treba postupno titrirati dok se ne
postigne odgovor ili dok se ne pojave dokazi o toksičnosti. Suprotno tome, nekim pacijentima može biti potrebno do 1600 do 1800 mg/dan. 46 Mnogi pacijenti mogu tolerirati doziranje karbamazepina
jednom dnevno nakon što im se epizoda raspoloženja stabilizira. Tijekom prvog mjeseca terapije koncentracije karbamazepina u serumumogu biti pogođeni zbog autoindukcije izoenzima citokroma
P450 3A4. 46
Serumske razine karbamazepina obično se određuju svakih 1 do 2 tjedna tijekom prva 2 mjeseca, a zatim svakih 6 do 12 mjeseci tijekom terapije održavanja. 2,46 Najniže razine u serumu treba izmjeriti
10 do 12 sati nakon doze najmanje 2 do 5 dana nakon promjene doze. 46 Iako ne postoji korelacija između koncentracije karbamazepina u serumu i stupnja manije ili odgovora na simptome depresije,
većina kliničara pokušava održavati razine između 6 i 10 mcg/mL (mg/L; 25 i 42 μmol/L). Međutim, neki pacijenti otporni na liječenje mogu zahtijevati serumske koncentracije od 12 do 14 mcg/mL
(mg/L; 5159 μmol/L). Preporučeni osnovni i rutinski laboratorijski testovi za karbamazepin navedeni su u tablici 896 .
Okskarbazepin
Trenutačno postoji manje podataka koji podržavaju upotrebu okskarbazepina nego karbamazepina u liječenju bipolarnog poremećaja. Smjernice obično preporučuju okskarbazepin kao opciju treće
linije liječenja bipolarne manije, a ne preporučuje se za liječenje bipolarne depresije. 2
Zabilježene su teške i ponekad po život opasne dermatološke reakcije (npr. StevensJohnsonov sindrom); stoga, okskarbazepin treba prekinuti na prvi znak kožne reakcije. 43 Rizik od ove nuspojave
može biti veći u bolesnika sa specifičnim genetskim markerima sličnim karbamazepinu . Drugi štetni učinci mogu uključivati oslabljenu kognitivnu ili psihomotoričku izvedbu, pospanost ili umor te
poteškoće s koordinacijom. 43 Učestalost hiponatrijemije s okskarbazepinom veća je od one uočene s karbamazepinom , u rasponu od 0,14% do 73,3% u odnosu na 4,8% do 31,3%, respektivno, u
kliničkim studijama, ovisno o dizajnu studije i graničnim vrijednostima natrija u serumu. 74Detaljna rasprava o štetnim učincima može se pronaći u 75. poglavlju , “Epilepsija”.
Okskarbazepin , inhibitor enzima citokroma P450 2C19 i induktor enzima 3A4/5, može izazvati interakcije lijekova. 43 Potiče metabolizam oralnih kontraceptiva; stoga su potrebne alternativne mjere
kontracepcije. 72 Dodatne interakcije lijekova mogu se pronaći u 75. poglavlju .
Početno doziranje obično slijedi ono za epilepsiju od 150 do 300 mg dva puta dnevno, s dnevnim dozama koje se povećavaju za 300 do 600 mg svakih 3 do 6 dana do 1200 mg/dan u podijeljenim
dozama (sa ili bez hrane). 43
Lamotrigin
Lamotrigin je učinkovit u liječenju održavanja bipolarnog poremećaja I kod odraslih bolesnika. 2,22 Doze od 200 mg/dan učinkovitije su od nižih doza i nema prednosti korištenja 400 mg/dan. 75
Lamotrigin ima učinke na stabilizaciju raspoloženja; može imati pojačavajuća svojstva u kombinaciji s litijem ili valproatom i ima niske stope prelaska pacijenata na maniju. 2 Postoje izvješća o mogućim
slučajevima manije izazvane lamotriginom kada se dodaje litiju , karbamazepinu i valproatu. 76 U svakom od ovih slučajeva pacijenti su imali simptome depresije ili brze promjene raspoloženja koje su
zahtijevale dodatnu terapiju. 76Iako lamotrigin nije učinkovit za akutnu maniju u usporedbi sa standardnim stabilizatorima raspoloženja, može biti koristan kao terapija održavanja bipolarnih
poremećaja tipa I i II otpornih na liječenje. 2 Također može biti učinkovit za akutnu bipolarnu depresiju 2,77 i najučinkovitiji je za prevenciju bipolarne depresije; stoga se klinički često koristi u liječenju
bolesnika s bipolarnom II.
Uobičajene nuspojave uključuju glavobolju, mučninu, vrtoglavicu, ataksiju, diplopiju, pospanost, tremor, osip i svrbež. 44 Otprilike 10% pojedinaca liječenih lamotriginom će razviti osip koji nije
ozbiljan. 2 Iako je većina osipa samoograničavajuća i nestaje uz nastavak liječenja, neki napreduju do stanja opasnih po život kao što je StevensJohnsonov sindrom. Učestalost osipa je najveća kod
istodobne primjene valproata, s početnim dozama višim od preporučenih i s brzim povećanjem doze. 2,44 Bolesnike treba upozoriti na osip i potrebu prekida uzimanja lamotriginai traženje liječničke
pomoći ako je osip difuzan, zahvaća sluznicu i popraćen je vrućicom ili grloboljom. Za detaljnu raspravu o nuspojavama lamotrigina , pogledajte Poglavlje 75 .
Lamotrigin ima učinke na stabilizaciju raspoloženja; može imati pojačavajuća svojstva u kombinaciji s litijem ili valproatom i ima niske stope prelaska pacijenata na maniju. Postoje izvješća o mogućim
slučajevima manije izazvane lamotriginom kada se dodaje litiju , karbamazepinu i valproatu. 76 U svakom od ovih slučajeva pacijenti su imali simptome depresije ili brze promjene raspoloženja koje su
Butler University
zahtijevale dodatnu terapiju. 76Iako lamotrigin nije učinkovit za akutnu maniju u usporedbi sa standardnim stabilizatorima raspoloženja, može biti koristan kao terapija održavanja bipolarnih
Access Provided by:
poremećaja tipa I i II otpornih na liječenje. 2 Također može biti učinkovit za akutnu bipolarnu depresiju 2,77 i najučinkovitiji je za prevenciju bipolarne depresije; stoga se klinički često koristi u liječenju
bolesnika s bipolarnom II.
Uobičajene nuspojave uključuju glavobolju, mučninu, vrtoglavicu, ataksiju, diplopiju, pospanost, tremor, osip i svrbež. 44 Otprilike 10% pojedinaca liječenih lamotriginom će razviti osip koji nije
ozbiljan. 2 Iako je većina osipa samoograničavajuća i nestaje uz nastavak liječenja, neki napreduju do stanja opasnih po život kao što je StevensJohnsonov sindrom. Učestalost osipa je najveća kod
istodobne primjene valproata, s početnim dozama višim od preporučenih i s brzim povećanjem doze. 2,44 Bolesnike treba upozoriti na osip i potrebu prekida uzimanja lamotriginai traženje liječničke
pomoći ako je osip difuzan, zahvaća sluznicu i popraćen je vrućicom ili grloboljom. Za detaljnu raspravu o nuspojavama lamotrigina , pogledajte Poglavlje 75 .
Valproat smanjuje klirens lamotrigina (tj. više nego udvostručuje poluvijek), pa se lamotrigin mora primijeniti u smanjenoj dozi od približno polovice standardne doze. 44 Za detaljnu raspravu o
interakcijama između lijekova s lamotriginom , vidi Poglavlje 75 .
Za liječenje bipolarnog poremećaja, uobičajeni raspon doziranja lamotrigina je 50 do 300 mg/dan. Ciljana doza je općenito 200 mg/dan (100 mg/dan u kombinaciji s valproatom i 400 mg/dan u
kombinaciji s karbamazepinom). 44 Za bolesnike koji ne uzimaju lijekove koji utječu na klirens lamotrigina , doza je 25 mg/dan tijekom prva 2 tjedna terapije, 50 mg/dan za 3. i 4. tjedan, 100 mg/dan za
5. tjedan i 200 mg/dan za 6. tjedan i dalje. 44 Bolesnike koji prekinu terapiju lamotriginom dulje od nekoliko dana treba ponovno započeti s niskom dozom i titrirati svaka 2 tjedna natrag na dozu
održavanja. 44
Antipsihotici
FGA i SGA kao što su aripiprazol , asenapin , haloperidol , olanzapin , kvetiapin , risperidon i ziprasidon učinkoviti su kao monoterapija ili dodatna terapija u liječenju akutne manije. 2 Kontrolirane
studije u akutnoj maniji s litijem ili valproatom plus antipsihotikom sugeriraju veću učinkovitost s kombiniranim terapijama u usporedbi s tim lijekovima samima. 2,22 FGA (npr. klorpromazin i
haloperidol ) učinkoviti su kod akutne manije, osobito onih s psihozom i psihomotornom agitacijom, 2,22dok su SGA pokazali sličnu učinkovitost u liječenju akutne manije povezane s agitacijom,
agresijom i psihozom. 2
Liječenje akutne bipolarne depresije je izazovno, a neki antipsihotici mogu imati korisnu ulogu. Višestruka velika randomizirana kontrolirana ispitivanja podržavaju upotrebu kvetiapina i lurasidona
kao monoterapije i dodatnih opcija liječenja bipolarne depresije. 2 Podaci također podržavaju upotrebu kombinacije fluoksetin / olanzapin u liječenju bipolarne depresije. 2 Noviji SGA, kariprazin i
lumateperon , također su dobili odobrenje FDA za bipolarnu depresiju (monoterapija za bipolarni I, monoterapija ili dodatak za bipolarni I i bipolarni II).
Oralni aripiprazol , olanzapin , sublingvalni asenapin i dugodjelujući risperidon učinkoviti su i FDA ih je odobrila kao opcije monoterapije za liječenje održavanja bipolarnog poremećaja. 2,47
Dugodjelujući injektibilni FGA (npr. haloperidol dekanoat, flufenazin dekanoat) mogu imati mjesto u liječenju održavanja bipolarnog poremećaja za pacijente koji se ne pridržavaju liječenja ili su
otporni na liječenje. 2 Dodatak klozapinu i monoterapija ima akutne i dugoročne učinke na stabilizaciju raspoloženja u otpornom bipolarnom poremećaju, ali zahtijeva redovito praćenje bijelih krvnih
stanica na agranulocitozu. 2Dugoročnu sigurnost antipsihotika kao monoterapije ili kao dodatne terapije za liječenje održavanja bipolarnog poremećaja treba procijeniti uz stalnu procjenu korisnosti.
2 Pogledajte Tablicu 895 za specifične indikacije za antipsihotike. Metabolički sindrom je komorbiditet u 20%65% bolesnika s bipolarnim poremećajem; stoga se moraju odvagnuti rizici u odnosu na
koristi zbog dugoročnih metaboličkih i endokrinih štetnih učinaka (npr. debljanje, dijabetes tipa 2, hiperlipidemija, hiperprolaktinemija) uz tardivnu diskineziju koju mogu uzrokovati antipsihotici. 2,78
Štetni učinci
Sažetak štetnih učinaka antipsihotika može se pronaći u poglavlju 87 , “Shizofrenija”.
Sažetak interakcija lijekova s antipsihoticima može se pronaći u 87. poglavlju .
Za akutnu maniju mogu biti potrebne veće početne doze antipsihotika (npr. olanzapin 20 mg/dan u hospitaliziranih bolesnika). Nakon što je akutna manija kontrolirana (obično unutar 728 dana),
antipsihotik se može postupno smanjivati i prekinuti, a pacijent može nastaviti na monoterapiji stabilizatorom raspoloženja prema potrebi.
P r aćenje
Preporuke za osnovno i rutinsko laboratorijsko testiranje za pacijente koji primaju antipsihotike nalaze se u tablici 896 .
Liječenje alternativnim lijekovima
Neki se pacijenti mogu stabilizirati na jednom stabilizatoru raspoloženja, ali drugima može biti potrebna kombinirana terapija ili pomoćna sredstva tijekom akutne epizode raspoloženja. Ako je
moguće, pomoćne lijekove treba smanjiti i prekinuti kada se epizoda akutnog raspoloženja povuče i pacijent se stabilizira.
Benzodiazepini
Benzodiazepini kao što su klonazepam i lorazepam mogu se koristiti kao alternativa ili u kombinaciji s antipsihoticima kada pacijenti imaju akutnu maniju, agitaciju, anksioznost, paniku i nesanicu ili
ne mogu uzimati stabilizatore raspoloženja (npr. tijekom prvog tromjesečja trudnoće). 2 Rizik naspram koristi treba pažljivo odvagnuti u bolesnika s poviješću poremećaja ovisnosti o drogama i/ili
akutnog rizika od samoubojstva. 2 Lorazepamdostupan je za intramuskularnu injekciju i koristan je u akutnom liječenju agitacije. Benzodiazepini uzrokuju minimalne nuspojave u usporedbi s
antipsihoticima, au višim dozama brzo smanjuju simptome kod pacijenata koji osjećaju agitaciju. Mogu uzrokovati depresiju CNSa, sedaciju, kognitivno i motoričko oštećenje, ovisnost i reakcije
ustezanja. Kada više nisu potrebni, benzodiazepine treba postupno smanjivati i prekinuti da bi se izbjegli simptomi ustezanja.
Antidepresivi
Dugi niz godina antidepresivi su se preporučivali kao pomoćna terapija za akutnu bipolarnu depresiju. Podaci iz Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEPBD) sugeriraju
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility 79 Metaanaliza šest ispitivanja identificirala je mali učinak liječenja
da dodatni antidepresivi možda nisu bolji od placeba za akutnu bipolarnu depresiju u kombinaciji sa stabilizatorima raspoloženja.
na depresivne simptome koje su ocijenili kliničari kada su antidepresivi kao što su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i bupropion dodani litiju , lijekovima protiv napadaja ili SGA.
2,80Zabrinutost zbog promjene raspoloženja (tj. brzog prelaska iz depresije u maniju ili hipomaniju) s upotrebom antidepresiva je valjana, iako nije česta. Podaci pokazuju da je stopa promjene
Benzodiazepini kao što su klonazepam i lorazepam mogu se koristiti kao alternativa ili u kombinaciji s antipsihoticima kada pacijenti imaju akutnu maniju, agitaciju, anksioznost, paniku i nesanicu ili
Butler University
ne mogu uzimati stabilizatore raspoloženja (npr. tijekom prvog tromjesečja trudnoće). 2 Rizik naspram koristi treba pažljivo odvagnuti u bolesnika s poviješću poremećaja ovisnosti o drogama i/ili
akutnog rizika od samoubojstva. 2 Lorazepamdostupan je za intramuskularnu injekciju i koristan je u akutnom liječenju agitacije. Benzodiazepini uzrokuju minimalne nuspojave u usporedbi s
Access Provided by:
antipsihoticima, au višim dozama brzo smanjuju simptome kod pacijenata koji osjećaju agitaciju. Mogu uzrokovati depresiju CNSa, sedaciju, kognitivno i motoričko oštećenje, ovisnost i reakcije
ustezanja. Kada više nisu potrebni, benzodiazepine treba postupno smanjivati i prekinuti da bi se izbjegli simptomi ustezanja.
Antidepresivi
Dugi niz godina antidepresivi su se preporučivali kao pomoćna terapija za akutnu bipolarnu depresiju. Podaci iz Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEPBD) sugeriraju
da dodatni antidepresivi možda nisu bolji od placeba za akutnu bipolarnu depresiju u kombinaciji sa stabilizatorima raspoloženja. 79 Metaanaliza šest ispitivanja identificirala je mali učinak liječenja
na depresivne simptome koje su ocijenili kliničari kada su antidepresivi kao što su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i bupropion dodani litiju , lijekovima protiv napadaja ili SGA.
2,80Zabrinutost zbog promjene raspoloženja (tj. brzog prelaska iz depresije u maniju ili hipomaniju) s upotrebom antidepresiva je valjana, iako nije česta. Podaci pokazuju da je stopa promjene
raspoloženja kod lijekova s dvostrukim djelovanjem (npr. TCA ili venlafaksin ) veća, pa se stoga te lijekove treba koristiti s oprezom. 81 Osim toga, tip bipolarnog poremećaja može igrati ulogu u
povećanom riziku od promjene raspoloženja, u smislu da pacijenti s bipolarnim I mogu nositi veći rizik. 81Postoje kontroverze oko upotrebe antidepresiva, a mnogi kliničari i smjernice za liječenje
smatraju ih drugom ili trećom linijom u liječenju akutne bipolarne depresije i treba ih izbjegavati ili koristiti s krajnjim oprezom u bolesnika s poviješću manije/hipomanije izazvane antidepresivima,
mješovite značajke ili nedavno brzo cikliranje. 2 Općenito prije započinjanja terapije antidepresivima, važno je osigurati da pacijent ima terapijsku dozu ili serumsku razinu primarnog stabilizatora
raspoloženja (npr. litij , lijekovi protiv napadaja ili antipsihotici). 2 Bolesnike koji imaju povijest manije nakon depresivne epizode treba oprezno liječiti antidepresivima. 22 Za više informacija
pogledajtePoglavlje 88 za usporedbu antidepresiva.
Posebne populacije
Pristup liječenju bipolarnog poremećaja u posebnim populacijama može varirati među kliničarima. Pacijenti s komorbidnim medicinskim stanjima ili istodobnim uzimanjem tvari, stariji od 65 ili mlađi
od 18 godina te trudnice mogu zahtijevati različite pristupe liječenju.
Bipolarni poremećaj u trudnoći
Sveobuhvatno liječenje tijekom trudnoće važno je za smanjenje rizika od urođenih mana, perinatalnih komplikacija i smrtnosti, prijevremenog poroda, niske porođajne težine, niskih Apgar rezultata i
štetnih učinaka na neurorazvoj. 2,82 Farmakoterapija tijekom trudnoće je komplicirana i mora se odvagnuti omjer rizika i koristi. Kliničari bi uvijek trebali koristiti najnižu učinkovitu dozu bilo kojeg
lijeka tijekom trudnoće. Također treba razmotriti monoterapiju kako bi se smanjio rizik za trudnicu i dijete. Savjetovanje o kontracepciji i prije začeća trebalo bi biti dio plana edukacije pacijenata za
osobe u generativnoj dobi s dijagnozom bipolarnog poremećaja, koje mogu zatrudnjeti. 2Edukacija bi trebala uključivati informacije o riziku lijekova za fetus, utjecaju trudnoće na bipolarnu bolest i
obrnuto. Nadalje, pri razmatranju kontracepcijskih metoda treba uzeti u obzir da lijekovi protiv napadaja kao što su karbamazepin i lamotrigin mogu imati farmakokinetičke interakcije s oralnim
kontraceptivima. 2
Kada se litij daje tijekom prvog tromjesečja, prevalencija Ebsteinove anomalije procjenjuje se između 1 i 10:1000, a rizik od oštećenja neuralne cijevi je 13:1000. 82 Iako noviji podaci mogu upućivati na to
da bi apsolutni rizik od srčanih abnormalnosti mogao biti malen, općenito se ne preporučuje uporaba litija u prvom tromjesečju trudnoće, osim ako korist nadmašuje rizik. 2,83,84 Litij slobodno prolazi
kroz placentu i nalazi se u jednakim koncentracijama u krvi fetusa i trudnice. 42 Kada se litij koristi tijekom trudnoće, treba ga smanjiti do najniže učinkovite doze potrebne za smanjenje rizika od
recidiva. Litijmože uzrokovati perinatalne komplikacije u dojenčeta kao što su hipotonija, žutica, cijanoza i letargija. 82 Bit će potrebna prilagodba doze i pažljivo praćenje serumskih razina zbog
promjena u brzinama glomerularne filtracije i brzinama bubrežne perfuzije tijekom trudnoće i neposredno nakon poroda. 57,82 Koncentracije litija u mlijeku kreću se od 30% do 50% koncentracije u
serumu roditelja, a koncentracije u serumu dojenčeta su 10% do 50% koncentracije u serumu odrasle osobe; stoga se dojenje obično obeshrabruje. 42,57
Defekti neuralne cijevi najviše brinu kliničare koji liječe trudnice tijekom prvog tromjesečja. Podaci iz Sjevernoameričkog registra za trudnoću protiv epilepsije pokazuju da je rizik od oštećenja
neuralne cijevi oko 0,12% za bebe koje nisu bile izložene. 85 Rizik karbamazepina od defekata neuralne cijevi procjenjuje se na 3%. 85 Karbamazepin se izlučuje u majčino mlijeko s omjerom mlijeko
plazma od ~0,4. 46 Kraniofacijalne abnormalnosti, kašnjenja u razvoju, mikrocefalija i druge abnormalnosti također su zabrinjavajuće kada se koriste lijekovi protiv napadaja. Za trudnice koje se liječe
lamotriginom , rizik od oštećenja neuralne cijevi procjenjuje se na 2%, ali podaci za lamotriginsu ograničeni u usporedbi s onima za neke starije lijekove protiv napadaja. 85 Ako je trudnici potreban
lamotrigin tijekom dojenja, dojenčad treba pratiti jer koncentracije u dojenčadi mogu odražavati 18% do 50% koncentracije u serumu roditelja. 86,87 Valproat se obično ne preporučuje tijekom prvog
tromjesečja trudnoće jer se rizik od oštećenja neuralne cijevi procjenjuje na 4%. 85 Podaci iz australskog registra u bolesnika s epilepsijom pokazuju teratogenost ovisno o dozi s dozama većim od 1100
mg/dan valproata. 88Dodatno, podaci iz Sjevernoameričkog registra za trudnoću protiv epilepsije pokazuju da je srednja dnevna doza za izloženost u prvom tromjesečju beba rođenih bez malformacija
bila 750 mg. 85 Fetalni valproatni sindrom karakteriziraju abnormalnosti kao što su rascjepi lica, defekti srca i udova te abnormalne crte lica. 86 S pacijenticom se mora razgovarati o rizicima u odnosu
na koristi od primjene valproata tijekom trudnoće. 2Primjena folata može smanjiti rizik od oštećenja neuralne cijevi. Pojedinci u reproduktivnoj dobi, koji mogu zatrudnjeti primaju valproat i oni koji su
trenutno trudni trebali bi primati dodatke folne kiseline; međutim, ne postoji konsenzus o preporučenoj dozi folne kiseline za korištenje. Valproat se izlučuje u majčino mlijeko u niskim
koncentracijama i smatra se kompatibilnim s dojenjem. 45 Prijavljen je jedan slučaj trombocitopenije i anemije zbog izloženosti valproatu u dojenčeta. 45 Ako roditelj koji doji prima valproat, dojenče
treba imati identičan laboratorijski nadzor.
Potreban je oprez pri propisivanju antipsihotika tijekom trudnoće. FGA su propisivani godinama tijekom trudnoće i podaci pokazuju mali teratogeni rizik, ali podaci nisu bez sumnje. 89 Podaci o SGA su
ograničeni i kliničari bi trebali uzeti u obzir potencijalni rizik od gestacijskog dijabetesa.89 Ekstrapiramidne simptome, neonatalno ustezanje i sedaciju također treba uzeti u obzir kada se koriste i FGA i
SGA tijekom trećeg tromjesečja trudnoće. 89 Još uvijek postoji malo podataka o antipsihoticima kod ljudi i stoga se mora odvagnuti omjer rizika i koristi.
Bipolarni poremećaj kod djece i adolescenata
Otprilike jedna trećina do dvije trećine pacijenata s dijagnozom bipolarnog poremećaja doživi svoju prvu epizodu kao dijete ili adolescenat; međutim, postoji nekoliko kontroliranih studija u ovoj
populaciji. 2 Malo se zna o dugoročnoj učinkovitosti i sigurnosti specifičnih lijekova ili kombiniranih terapija u ovoj populaciji. 90 Litij je jedini lijek odobren kao stabilizator raspoloženja za djecu i
adolescente, a njegova učinkovitost u pedijatrijskim maničnim ili mješovitim stanjima dokumentirana je u jednom dvostruko slijepom placebom kontroliranom ispitivanju, kao iu otvorenom
ispitivanju. 90 Dobna ograničenja ovise o formulaciji, s litijem s trenutačnim otpuštanjemodobreno je za djecu od 7 godina i stariju za akutne manične ili mješovite epizode i liječenje održavanja, a
produženo oslobađanje odobreno je za djecu od 12 godina i stariju za akutne manične i mješovite epizode. 42 Valproat i karbamazepin se koriste u pedijatrijskih bolesnika na temelju iskustva u
odraslih. 2,90
Aripiprazol i risperidon su odobreni od strane FDA za bipolarnu maniju ili mješovita stanja u bolesnika u dobi od 10 do 17 godina. 90 Kvetiapin i kvetiapin XR odobreni su kao monoterapija ili dodatak
litiju ili divalproeksu u bolesnika u dobi od 10 do 17 godina tijekom manične ili mješovite epizode, ali nisu pokazali učinkovitost u dvije dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije u djece i
adolescenata s bipolarnim poremećajem depresija. 2,90 Olanzapin je odobren za upotrebu u bolesnika s maničnim ili mješovitim epizodama u dobi od 13 do 17 godina, kao i za monoterapiju
održavanja u ovoj podskupini bolesnika. 67 Ziprasidonima potporne podatke za njegovu upotrebu u pedijatrijskoj akutnoj maniji, ali nema odobrenje FDA. 6 Odobrenje Lurasidona uključuje
monoterapiju bipolarne depresije u djece u dobi od 10 godina i starije. 91 Još uvijek su potrebni dugoročni podaci, a preporuke o liječenju pedijatrijske bipolarne depresije i liječenju održavanja
2 Osim toga, djeca i adolescenti liječeni SGAima osjetljiviji su na metaboličke učinke ovih lijekova, pa je potrebno obratiti pozornost na prehranu i tjelesnu
nedostaju zbog nedovoljno podataka.
aktivnost. 2
Liječenje bipolarnog poremećaja kod osoba s komorbiditetima
produženo oslobađanje odobreno je za djecu od 12 godina i stariju za akutne manične i mješovite epizode. 42 Valproat i karbamazepin se koriste u pedijatrijskih bolesnika na temelju iskustva u
Butler University
odraslih. 2,90
Access Provided by:
Aripiprazol i risperidon su odobreni od strane FDA za bipolarnu maniju ili mješovita stanja u bolesnika u dobi od 10 do 17 godina. 90 Kvetiapin i kvetiapin XR odobreni su kao monoterapija ili dodatak
litiju ili divalproeksu u bolesnika u dobi od 10 do 17 godina tijekom manične ili mješovite epizode, ali nisu pokazali učinkovitost u dvije dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije u djece i
adolescenata s bipolarnim poremećajem depresija. 2,90 Olanzapin je odobren za upotrebu u bolesnika s maničnim ili mješovitim epizodama u dobi od 13 do 17 godina, kao i za monoterapiju
održavanja u ovoj podskupini bolesnika. 67 Ziprasidonima potporne podatke za njegovu upotrebu u pedijatrijskoj akutnoj maniji, ali nema odobrenje FDA. 6 Odobrenje Lurasidona uključuje
monoterapiju bipolarne depresije u djece u dobi od 10 godina i starije. 91 Još uvijek su potrebni dugoročni podaci, a preporuke o liječenju pedijatrijske bipolarne depresije i liječenju održavanja
nedostaju zbog nedovoljno podataka. 2 Osim toga, djeca i adolescenti liječeni SGAima osjetljiviji su na metaboličke učinke ovih lijekova, pa je potrebno obratiti pozornost na prehranu i tjelesnu
aktivnost. 2
Liječenje bipolarnog poremećaja kod osoba s komorbiditetima
Pacijenti s bipolarnom bolešću imaju veću vjerojatnost da će imati medicinske komorbiditete nego opća populacija, što komplicira liječenje bipolarnog poremećaja kod starijih odraslih osoba koje u
prosjeku imaju tri do četiri medicinske komorbiditeta (npr. hipertenzija, dijabetes). 2 Starije odrasle osobe mogu biti osjetljivije na nuspojave stabilizatora raspoloženja i antipsihotika. Prilikom
propisivanja treba uzeti u obzir antikolinergičko opterećenje lijekova. 2 Specifično za litij i starenje, smanjenje bubrežnog klirensa može značajno povećati poluvrijeme eliminacije u starijih bolesnika
kod kojih je potrebno češće praćenje bubrega. 42Zabilježeno je da se eliminacija valproata također smanjuje s godinama i povezuje se s motoričkim nuspojavama i metaboličkim učincima u starijih
bolesnika. 2,45 Djelotvornost i podnošljivost litija i divalproeks natrija za akutne manične, hipomanične ili mješovite epizode u pacijenata u dobi od 60 godina i starijih proučavane su u jednom
randomiziranom dvostruko slijepom ispitivanju. 92 Oba su lijeka bila učinkovita pri koncentracijama u serumu između 0,8 i 0,99 mEq/L (mmol/L) za litij i 80 do 99 mcg/mL (mg/L; 555686 μmol/L) za
divalproeks, iako je došlo do većeg smanjenja maničnih simptoma je viđen s litijem na račun tremora. 92
PROCJENA TERAPIJSKIH ISHODA
Uspostavljanje i održavanje terapijskog saveza između pacijenta i kliničara bitno je u praćenju pacijentova psihijatrijskog statusa i sigurnosti; poboljšanje pridržavanja liječenja; promicanje dobre
prehrane, spavanja i tjelovježbe; prepoznavanje stresora; prepoznavanje novih epizoda raspoloženja; te minimiziranje nuspojava i interakcija lijekova. 2 Pacijente koji imaju djelomični odgovor ili
izostanak odgovora na uspostavljene bipolarne terapije treba ponovno procijeniti radi točne dijagnoze, popratnih medicinskih ili psihijatrijskih stanja, pridržavanja liječenja (uključujući razine u
serumu ako je prikladno) i lijekova ili tvari koje pogoršavaju simptome raspoloženja. Nepridržavanje liječenja lijekovima, sumanuti simptomi, alkoholili uporaba tvari, brzi ciklusi ili mješovita stanja
često su povezani s lošijim ishodima liječenja.
ZAKLJUČAK
Dijagnoza i liječenje bipolarnog poremećaja mogu biti komplicirani. Nakon što se postavi točna dijagnoza, kliničari moraju surađivati s pacijentima i slijediti model usmjeren na pacijenta kako bi
odabrali najbolji režim liječenja. Kliničari moraju educirati pacijente da budu marljivi u samokontroli svoje bolesti i prijavljivanju nuspojava lijekova. Pridržavanje lijekova ključna je komponenta u
liječenju. Kliničari moraju shvatiti da postoje različite opcije za liječenje svake faze bipolarnog poremećaja i da je odabir ispravnog lijeka ključan za postizanje optimalnih ishoda za pacijenta.
KRATICE
5HT serotonin
ANK3 Ankyrin 3
APA American Psychiatric Association
BMI body mass index
CACNA1C Calcium VoltageGated Channel Subunit Alpha1 C
CANMAT Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
CBC complete blood count
CBT cognitive behavioral therapy
CNS central nervous system
CPIC Clinical Pharmacogenomic Implementation Consortium
DA dopamine
DI diabetes insipidus
DSM5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition
ECG electrocardiogram
ECT electroconvulsive therapy
FDA Food and Drug Administration
FGAs firstgeneration antipsychotics
GI gastrointestinal
HAMD or HDRS Hamilton Depression Rating Scale
Page 19 / 29
HLA human leukocyte antigen
ECT electroconvulsive therapy Butler University
Access Provided by:
FDA Food and Drug Administration
FGAs firstgeneration antipsychotics
GI gastrointestinal
HAMD or HDRS Hamilton Depression Rating Scale
HLA human leukocyte antigen
ISBD International Society for Bipolar Disorders
LFTs liver function tests
LSD lysergic acid diethylamide
MAOI monoamine oxidase inhibitor
NE norepinephrine
PCP phencyclidine
PHQ9 Patient Health Questionnaire 9
PMDD premenstrual dysphoric disorder
Scr serum creatinine
SGAs secondgeneration antipsychotics
SSRI selective serotonin reuptake inhibitor
STEPBD Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder
TCA tricyclic antidepressant
TSH thyroid stimulating hormone
UDS urine drug screen
WFSBP World Federation of Societies of Biological Psychiatry
YMRS Young Mania Rating Scale
REFERENCE
1. American Psychiatric Association. Available at: http://dsm.psychiatryonline.org/book.aspx?bookid=556. DSM5 Task Force Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM5: American
Psychiatric Association; 2013. http://dsmpsychiatryonlineorg/book.aspx?bookid=556.
2. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of
patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018;20(2):97–170. Epub 2018/03/15. doi: 10.1111/bdi.12609. PubMed PMID: 29536616; PubMed Central PMCID: PMCPMC5947163.
3. Merikangas KR, Jin R, He JP, et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen Psychiatry 2011;68(3):241–51. Epub 2011/03/09. doi:
10.1001/archgenpsychiatry.2011.12. PubMed PMID: 21383262; PubMed Central PMCID: PMCPMC3486639.
4. Carvalho AF, Firth J, Vieta E. Bipolar disorder. N Engl J Med. 2020;383(1):58–66. Epub 2020/07/02. doi: 10.1056/NEJMra1906193. PubMed PMID: 32609982.
5. Sole E, Garriga M, Valenti M, et al. Mixed features in bipolar disorder. CNS Spectr. 2017;22(2):134–40. Epub 2016/12/30. doi: 10.1017/S1092852916000869. PubMed PMID: 28031070.
6. Harrison PJ, Geddes JR, Tunbridge EM. The emerging neurobiology of bipolar disorder. Trends Neurosci. 2018;41(1):18–30. Epub 2017/11/25. doi: 10.1016/j.tins.2017.10.006. PubMed PMID:
29169634; PubMed Central PMCID: PMCPMC5755726.
7. Craddock N, Sklar P. Genetics of bipolar disorder. Lancet . 2013;381(9878):1654–62. Epub 2013/05/15. doi: 10.1016/s01406736(13)608557. PubMed PMID: 23663951.
9. Acuff HE, Versace A, Bertocci MA, et al. Association of neuroimaging measures of emotion processing and regulation neural circuitries with symptoms of bipolar disorder in offspring at risk for
bipolar disorder. JAMA Psychiatry 2018;75(12):1241–51. Epub 2018/09/08. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.2318. PubMed PMID: 30193355; PubMed Central PMCID: PMCPMC6528787.
8. Charney AW, Ruderfer DM, Stahl EA, et al. Evidence for genetic heterogeneity between clinical subtypes of bipolar disorder. Transl Psychiatry 2017;7(1):e993. Epub 2017/01/11. doi:
10.1038/tp.2016.242. PubMed PMID: 28072414; PubMed Central PMCID: PMCPMC5545718.
10. Aldinger F, Schulze TG. Environmental factors, life events, and trauma in the course of bipolar disorder. Psychiatry Clin Neurosci. 2017;71(1):6–17. Epub 2016/08/09. doi: 10.1111/pcn.12433.
PubMed PMID: 27500795; PubMed Central PMCID: PMCPMC7167807.
11. Takaesu Y. Circadian rhythm in bipolar disorder: a review of the literature. Psychiatry Clin Neurosci. 2018;72(9):673–82. Epub 2018/06/06. doi: 10.1111/pcn.12688. PubMed PMID: 29869403.
12. Tondo L, Vazquez GH, Baldessarini RJ. Depression and mania in bipolar disorder. Curr Neuropharmacol. 2017;15(3):353–8. Epub 2017/05/16. doi: 10.2174/1570159X14666160606210811. PubMed
PMID: 28503106; PubMed Central PMCID: PMCPMC5405618.
9. Acuff HE, Versace A, Bertocci MA, et al. Association of neuroimaging measures of emotion processing and regulation neural circuitries with symptoms of bipolar disorder in offspring at risk for
Butler University
bipolar disorder. JAMA Psychiatry 2018;75(12):1241–51. Epub 2018/09/08. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.2318. PubMed PMID: 30193355; PubMed Central PMCID: PMCPMC6528787.
Access Provided by:
8. Charney AW, Ruderfer DM, Stahl EA, et al. Evidence for genetic heterogeneity between clinical subtypes of bipolar disorder. Transl Psychiatry 2017;7(1):e993. Epub 2017/01/11. doi:
10.1038/tp.2016.242. PubMed PMID: 28072414; PubMed Central PMCID: PMCPMC5545718.
10. Aldinger F, Schulze TG. Environmental factors, life events, and trauma in the course of bipolar disorder. Psychiatry Clin Neurosci. 2017;71(1):6–17. Epub 2016/08/09. doi: 10.1111/pcn.12433.
11. Takaesu Y. Circadian rhythm in bipolar disorder: a review of the literature. Psychiatry Clin Neurosci. 2018;72(9):673–82. Epub 2018/06/06. doi: 10.1111/pcn.12688. PubMed PMID: 29869403.
12. Tondo L, Vazquez GH, Baldessarini RJ. Depression and mania in bipolar disorder. Curr Neuropharmacol. 2017;15(3):353–8. Epub 2017/05/16. doi: 10.2174/1570159X14666160606210811. PubMed
PMID: 28503106; PubMed Central PMCID: PMCPMC5405618.
13. Ceide ME, Rosenberg PB. Brief manic episode after rituximab treatment of limbic encephalitis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2011;23(4):E8. Epub 2012/01/11. doi: 10.1176/jnp.23.4.jnpe8.
PubMed PMID: 22231352.
14. Dias RS, Lafer B, Russo C, et al. Longitudinal followup of bipolar disorder in women with premenstrual exacerbation: findings from STEPBD. Am J Psychiatry 2011;168(4):386–94. Epub
2011/02/18. doi: 10.1176/appi.ajp.2010.09121816. PubMed PMID: 21324951.
15. Goldsmith M, Singh M, Chang K. Antidepressants and psychostimulants in pediatric populations: is there an association with mania? Paediatr Drugs . 2011;13(4):225–43. Epub 2011/06/23. doi:
10.2165/1159166000000000000000. PubMed PMID: 21692547; PubMed Central PMCID: PMCPMC3394932.
16. Habek M, Brinar M, Brinar VV, et al. Psychiatric manifestations of multiple sclerosis and acute disseminated encephalomyelitis. Clin Neurol Neurosurg. 2006;108(3):290–4. Epub 2005/12/21. doi:
10.1016/j.clineuro.2005.11.024. PubMed PMID: 16364539.
17. Navinés R, Castellví P, Solà R, et al. Peginterferon and ribavirininduced bipolar episode successfully treated with lamotrigine without discontinuation of antiviral therapy. Gen Hosp Psychiatry
2008;30(4):387–9. Epub 2008/07/01. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2007.12.010. PubMed PMID: 18585548.
18. Plante DT, Winkelman JW. Sleep disturbance in bipolar disorder: therapeutic implications. Am J Psychiatry 2008;165(7):830–43. Epub 2008/05/17. doi: 10.1176/appi.ajp.2008.08010077. PubMed
PMID: 18483132.
19. Santos CO, Caeiro L, Ferro JM, et al. Mania and stroke: a systematic review. Cerebrovasc Dis. 2011;32(1):11–21. Epub 2011/05/18. doi: 10.1159/000327032. PubMed PMID: 21576938.
20. Spiegel DR, Weller AL, Pennell K, et al. The successful treatment of mania due to acquired immunodeficiency syndrome using ziprasidone: a case series. J Neuropsychiatry Clin Neurosci.
2010;22(1):111–4. Epub 2010/02/18. doi: 10.1176/jnp.2010.22.1.111. PubMed PMID: 20160218.
21. Valenti M, Pacchiarotti I, Bonnin CM, et al. Risk factors for antidepressantrelated switch to mania. J Clin Psychiatry 2012;73(2):e271–6. Epub 2012/03/10. doi: 10.4088/JCP.11m07166. PubMed
PMID: 22401488.
22. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry 2002;159(4 Suppl):1–50. Epub 2002/04/18. PubMed PMID:
11958165.
23. Brooks JO, 3rd, Hoblyn JC. Secondary mania in older adults. Am J Psychiatry 2005;162(11):2033–8. Epub 2005/11/03. doi: 10.1176/appi.ajp.162.11.2033. PubMed PMID: 16263839.
24. Sami M, Khan H, Nilforooshan R. Late onset mania as an organic syndrome: a review of case reports in the literature. J Affect Disord. 2015;188:226–31. Epub 2015/09/15. doi:
10.1016/j.jad.2015.08.027. PubMed PMID: 26368947.
25. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Bipolar Disorder: The NICE Guideline on the Assessment and Management of Bipolar Disorder in Adults, Children and Young People in Primary
and Secondary Care (Updated 2020). 2014. (number 40)
26. Conus P, Macneil C, McGorry PD. Public health significance of bipolar disorder: implications for early intervention and prevention. Bipolar Disord. 2014;16(5):548–56. Epub 2013/10/17. doi:
10.1111/bdi.12137. PubMed PMID: 24127825.
27. Frías Á, Palma C, Farriols N. Comorbidity in pediatric bipolar disorder: prevalence, clinical impact, etiology and treatment. J Affect Disord. 2015;174:378–89. Epub 2014/12/30. doi:
10.1016/j.jad.2014.12.008. PubMed PMID: 25545605.
28. Joslyn C, Hawes DJ, Hunt C, et al. Is age of onset associated with severity, prognosis, and clinical features in bipolar disorder? A metaanalytic review. Bipolar Disord. 2016;18(5):389–403. Epub
2016/08/18. doi: 10.1111/bdi.12419. PubMed PMID: 27530107.
29. Vega P, Barbeito S, Ruiz de Azúa S, et al. Bipolar disorder differences between genders: special considerations for women. Women's Health (Lond). 2011;7(6):663–74; quiz 756. Epub 2011/11/02.
doi: 10.2217/whe.11.71. PubMed PMID: 22040208.
30. Kemner SM, Mesman E, Nolen WA, et al. The role of life events and psychological factors in the onset of first and recurrent mood episodes in bipolar offspring: results from the Dutch Bipolar
Offspring Study. Psychol Med. 2015;45(12):2571–81. Epub 2015/04/14. doi: 10.1017/s0033291715000495. PubMed PMID: 25865058.
31. Kemner SM, van Haren NE, Bootsman F, et al. The influence of life events on first and recurrent admissions in bipolar disorder. Int J Bipolar Disord. 2015;3:6. Epub 2015/02/27. doi:
10.1186/s4034501500224. PubMed PMID: 25717427; PubMed Central PMCID: PMCPMC4339321.
32. Carvalho AF, Dimellis D, Gonda X, et al. Rapid cycling in bipolar disorder: a systematic review. J Clin Psychiatry 2014;75(6):e578–86. Epub 2014/07/09. doi: 10.4088/JCP.13r08905. PubMed PMID:
25004199.
33. Slyepchenko A, Frey BN, Lafer B, et al. Increased illness burden in women with comorbid bipolar and premenstrual dysphoric disorder: data from 1 099 women from STEPBD study. Acta Psychiatr
Scand. 2017;136(5):473–82. Epub 2017/08/29. doi: 10.1111/acps.12797. PubMed PMID: 28846801; PubMed Central PMCID: PMCPMC5630503.
34. Hunt GE, Malhi GS, Cleary M, et al. Prevalence of comorbid bipolar and substance use disorders in clinical settings, 19902015: systematic review and metaanalysis. J Affect Disord. 2016;206:331–
49. Epub 2016/10/25. doi: 10.1016/j.jad.2016.07.011. PubMed PMID: 27476137. Page 21 / 29
35. Hunt GE, Malhi GS, Cleary M, et al. Comorbidity of bipolar and substance use disorders in national surveys of general populations, 19902015: systematic review and metaanalysis. J Affect Disord.
2016;206:321–30. Epub 2016/10/25. doi: 10.1016/j.jad.2016.06.051. PubMed PMID: 27426694.
10.1186/s4034501500224. PubMed PMID: 25717427; PubMed Central PMCID: PMCPMC4339321.
Butler University
32. Carvalho AF, Dimellis D, Gonda X, et al. Rapid cycling in bipolar disorder: a systematic review. J Clin Psychiatry 2014;75(6):e578–86. Epub 2014/07/09. doi: 10.4088/JCP.13r08905. PubMed PMID:
25004199. Access Provided by:
33. Slyepchenko A, Frey BN, Lafer B, et al. Increased illness burden in women with comorbid bipolar and premenstrual dysphoric disorder: data from 1 099 women from STEPBD study. Acta Psychiatr
Scand. 2017;136(5):473–82. Epub 2017/08/29. doi: 10.1111/acps.12797. PubMed PMID: 28846801; PubMed Central PMCID: PMCPMC5630503.
34. Hunt GE, Malhi GS, Cleary M, et al. Prevalence of comorbid bipolar and substance use disorders in clinical settings, 19902015: systematic review and metaanalysis. J Affect Disord. 2016;206:331–
49. Epub 2016/10/25. doi: 10.1016/j.jad.2016.07.011. PubMed PMID: 27476137.
35. Hunt GE, Malhi GS, Cleary M, et al. Comorbidity of bipolar and substance use disorders in national surveys of general populations, 19902015: systematic review and metaanalysis. J Affect Disord.
2016;206:321–30. Epub 2016/10/25. doi: 10.1016/j.jad.2016.06.051. PubMed PMID: 27426694.
36. Post RM, Denicoff KD, Leverich GS, et al. Morbidity in 258 bipolar outpatients followed for 1 year with daily prospective ratings on the NIMH life chart method. J Clin Psychiatry 2003;64(6):680–90;
quiz 7389. Epub 2003/06/26. doi: 10.4088/jcp.v64n0610. PubMed PMID: 12823083.
37. Walker ER, McGee RE, Druss BG. Mortality in mental disorders and global disease burden implications: a systematic review and metaanalysis. JAMA Psychiatry 2015;72(4):334–41. Epub 2015/02/12.
doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.2502. PubMed PMID: 25671328; PubMed Central PMCID: PMCPMC4461039.
38. Miller JN, Black DW. Bipolar disorder and suicide: a review. Curr Psychiatry Rep. 2020;22(2):6. Epub 2020/01/20. doi: 10.1007/s1192002011300. PubMed PMID: 31955273.
39. Jawad I, Watson S, Haddad PM, et al. Medication nonadherence in bipolar disorder: a narrative review. Ther Adv Psychopharmacol. 2018;8(12):349–63. Epub 2018/12/14. doi:
40. Beyer JL, Payne ME. Nutrition and bipolar depression. Psychiatr Clin North Am. 2016;39(1):75–86. Epub 2016/02/16. doi: 10.1016/j.psc.2015.10.003. PubMed PMID: 26876319.
41. Bauer IE, Galvez JF, Hamilton JE, et al. Lifestyle interventions targeting dietary habits and exercise in bipolar disorder: a systematic review. J Psychiatr Res. 2016;74:1–7. Epub 2016/01/03. doi:
10.1016/j.jpsychires.2015.12.006. PubMed PMID: 26724541; PubMed Central PMCID: PMCPMC4744495.
42. Lexicomp Online. Lithium. Hudson, OH: LexiComp, Inc.
43. Lexicomp Online. Oxcarbazepine. Hudson, OH: LexiComp, Inc.
44. Lexicomp Online. Lamotrigine. Hudson, OH: LexiComp, Inc.
45. Lexicomp Online. Valproic acid and derivatives. Hudson, OH: LexiComp, Inc.
46. Lexicomp Online. Carbamazepine. Hudson, OH: LexiComp, Inc.
47. Lexicomp Online. LexiDrugs. Hudson, OH: LexiComp, Inc.
48. Buoli M, Serati M, Altamura AC. Is the combination of a mood stabilizer plus an antipsychotic more effective than monotherapies in longterm treatment of bipolar disorder? A systematic review. J
Affect Disord. 2014;152154:12–8. Epub 2013/09/18. doi: 10.1016/j.jad.2013.08.024. PubMed PMID: 24041717.
49. Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Acute and longterm
treatment of mixed states in bipolar disorder. World J Biol Psychiatry 2018;19(1):2–58. Epub 2017/11/04. doi: 10.1080/15622975.2017.1384850. PubMed PMID: 29098925.
50. Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment
of acute mania. World J Biol Psychiatry 2009;10(2):85–116. Epub 2009/04/07. doi: 10.1080/15622970902823202. PubMed PMID: 19347775.
51. Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Update 2010 on the
treatment of acute bipolar depression. World J Biol Psychiatry 2010;11(2):81–109. Epub 2010/02/13. doi: 10.3109/15622970903555881. PubMed PMID: 20148751.
52. Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2012 on the longterm
treatment of bipolar disorder. World J Biol Psychiatry 2013;14(3):154–219. Epub 2013/03/14. doi: 10.3109/15622975.2013.770551. PubMed PMID: 23480132.
53. Malhi GS, Tanious M, Das P, et al. Potential mechanisms of action of lithium in bipolar disorder. Current Understanding 2013;27(2):135–53. Epub 2013/02/02. doi: 10.1007/s4026301300390.
PubMed PMID: 23371914 CNS Drugs.
54. Won E, Kim YK. An oldie but goodie: lithium in the treatment of bipolar disorder through neuroprotective and neurotrophic mechanisms. Int J Mol Sci. 2017;18(12). Epub 2017/12/14. doi:
10.3390/ijms18122679. PubMed PMID: 29232923; PubMed Central PMCID: PMCPMC5751281.
55. Curran G, Ravindran A. Lithium for bipolar disorder: a review of the recent literature. Expert Rev Neurother. 2014;14(9):1079–98. Epub 2014/08/19. doi: 10.1586/14737175.2014.947965. PubMed
PMID: 25130062.
56. Smith KA, Cipriani A. Lithium and suicide in mood disorders: updated metareview of the scientific literature. Bipolar Disord. 2017;19(7):575–86. Epub 2017/09/13. doi: 10.1111/bdi.12543. PubMed
PMID: 28895269.
57. Grandjean EM, Aubry JM. Lithium: updated human knowledge using an evidencebased approach: part III: clinical safety. CNS Drugs . 2009;23(5):397–418. Epub 2009/05/21. doi: 10.2165/00023210
20092305000004. PubMed PMID: 19453201.
58. Gong R, Wang P, Dworkin L. What we need to know about the effect of lithium on the kidney. Am J Physiol Renal Physiol. 2016;311(6):F1168–F71. Epub 2016/04/29. doi:
10.1152/ajprenal.00145.2016. PubMed PMID: 27122541; PubMed Central PMCID: PMCPMC5210210.
59. Mehta N, Vannozzi R. Lithiuminduced electrocardiographic changes: a complete review. Clin Cardiol. 2017;40(12):1363–7. Epub 2017/12/17. doi: 10.1002/clc.22822. PubMed PMID: 29247520;
PubMed Central PMCID: PMCPMC6490621.
60. Gitlin M. Lithium side effects and toxicity: prevalence and management strategies. Int J Bipolar Disord. 2016;4(1):27. Epub 2016/12/03. doi: 10.1186/s403450160068y. PubMed PMID: 27900734;
61. Heath LJ, Billups SJ, Gaughan KM, et al. Risk factors for utilization of acute care services for lithium toxicity. Psychiatr Serv. 2018;69(6):671–6. Epub 2018/04/03. doi: 10.1176/appi.ps.201700346.
57. Grandjean EM, Aubry JM. Lithium: updated human knowledge using an evidencebased approach: part III: clinical safety. CNS Drugs . 2009;23(5):397–418. Epub 2009/05/21. doi: 10.2165/00023210
Butler University
20092305000004. PubMed PMID: 19453201.
Access Provided by:
58. Gong R, Wang P, Dworkin L. What we need to know about the effect of lithium on the kidney. Am J Physiol Renal Physiol. 2016;311(6):F1168–F71. Epub 2016/04/29. doi:
10.1152/ajprenal.00145.2016. PubMed PMID: 27122541; PubMed Central PMCID: PMCPMC5210210.
59. Mehta N, Vannozzi R. Lithiuminduced electrocardiographic changes: a complete review. Clin Cardiol. 2017;40(12):1363–7. Epub 2017/12/17. doi: 10.1002/clc.22822. PubMed PMID: 29247520;
60. Gitlin M. Lithium side effects and toxicity: prevalence and management strategies. Int J Bipolar Disord. 2016;4(1):27. Epub 2016/12/03. doi: 10.1186/s403450160068y. PubMed PMID: 27900734;
61. Heath LJ, Billups SJ, Gaughan KM, et al. Risk factors for utilization of acute care services for lithium toxicity. Psychiatr Serv. 2018;69(6):671–6. Epub 2018/04/03. doi: 10.1176/appi.ps.201700346.
62. Hedya S, Avula A, Swoboda H. Lithium Toxicity . Treasure Island, FL: StatPearls Publishing.; 2021.
63. BairdGunning J, LeaHenry T, Hoegberg LCG, et al. Lithium poisoning. J Intensive Care Med. 2017;32(4):249–63. Epub 2016/08/16. doi: 10.1177/0885066616651582. PubMed PMID: 27516079.
64. Bendz H, Schon S, Attman PO, et al. Renal failure occurs in chronic lithium treatment but is uncommon. Kidney Int. 2010;77(3):219–24. Epub 2009/11/27. doi: 10.1038/ki.2009.433. PubMed PMID:
19940841.
65. Malhi GS, Tanious M. Optimal frequency of lithium administration in the treatment of bipolar disorder: clinical and dosing considerations. CNS Drugs . 2011;25(4):289–98. Epub 2011/03/24. doi:
10.2165/1158697000000000000000. PubMed PMID: 21425882.
66. American Diabetes A, American Psychiatric A, American Association of Clinical E. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. J Clin Psychiatry
2004;65(2):267–72. Epub 2004/03/09. doi: 10.4088/jcp.v65n0219. PubMed PMID: 15003083.
67. Lexicomp Online. Olanzapine. Hudson, OH: LexiComp, Inc.
68. Jochim J, RifkinZybutz RP, Geddes J, et al. Valproate for acute mania. Cochrane Database Syst Rev. 2019;10:CD004052. Epub 2019/10/18. doi: 10.1002/14651858.CD004052.pub2. PubMed PMID:
31621892; PubMed Central PMCID: PMCPMC6953329.
69. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1994;151(12 Suppl):1–36. Epub 1994/12/01. doi: 10.1176/ajp.151.12.1.
70. Allen MH, Hirschfeld RM, Wozniak PJ, et al. Linear relationship of valproate serum concentration to response and optimal serum levels for acute mania. Am J Psychiatry 2006;163(2):272–5. Epub
2006/02/02. doi: 10.1176/appi.ajp.163.2.272. PubMed PMID: 16449481.
71. Al Khalili Y, Sekhon S, Jain S. Carbamazepine Toxicity. 2021. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing Copyright © 2021, StatPearls Publishing LLC.
72. Tepper NK CK, Cox S, Whiteman MK, et al., US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use; US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 2016;
http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6503a1 65:1104.
73. Zaccara G, Perucca E. Interactions between antiepileptic drugs, and between antiepileptic drugs and other drugs. Epileptic Disord. 2014;16(4):409–31. Epub 2014/12/18. doi:
10.1684/epd.2014.0714. PubMed PMID: 25515681.
74. Lu X, Wang X. Hyponatremia induced by antiepileptic drugs in patients with epilepsy. Expert Opin Drug Saf. 2017;16(1):77–87. Epub 2016/10/16. doi: 10.1080/14740338.2017.1248399. PubMed PMID:
27737595.
75. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs G, et al. A placebocontrolled 18month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently depressed patients with bipolar I disorder. J Clin
Psychiatry 2003;64(9):1013–24. Epub 2003/11/25. doi: 10.4088/jcp.v64n0906. PubMed PMID: 14628976.
76. Raskin S, Teitelbaum A, Zislin J, et al. Adjunctive lamotrigine as a possible mania inducer in bipolar patients. Am J Psychiatry 2006;163(1):159–60. Epub 2006/01/05. doi:
10.1176/appi.ajp.163.1.159a. PubMed PMID: 16390907.
77. Calabrese JR, Huffman RF, White RL, et al. Lamotrigine in the acute treatment of bipolar depression: results of five doubleblind, placebocontrolled clinical trials. Bipolar Disord. 2008;10(2):323–
33. Epub 2008/02/15. doi: 10.1111/j.13995618.2007.00500.x. PubMed PMID: 18271912.
78. de Almeida KM, Moreira CL, Lafer B. Metabolic syndrome and bipolar disorder: what should psychiatrists know? CNS Neurosci Ther. 2012;18(2):160–6. Epub 2011/11/11. doi: 10.1111/j.1755
5949.2011.00240.x. PubMed PMID: 22070636; PubMed Central PMCID: PMCPMC6493593.
79. Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, et al. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med. 2007;356(17):1711–22. Epub 2007/03/30. doi:
10.1056/NEJMoa064135. PubMed PMID: 17392295.
80. McGirr A, Vöhringer PA, Ghaemi SN, et al. Safety and efficacy of adjunctive secondgeneration antidepressant therapy with a mood stabiliser or an atypical antipsychotic in acute bipolar
depression: a systematic review and metaanalysis of randomised placebocontrolled trials. The Lancet Psychiatry 2016;3(12):1138–46. 10.1016/s22150366(16)302644.
81. Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders. Am J Psychiatry
2013;170(11):1249–62. Epub 2013/09/14. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.13020185. PubMed PMID: 24030475; PubMed Central PMCID: PMCPMC4091043.
82. Gentile S. Lithium in pregnancy: the need to treat, the duty to ensure safety. Expert Opin Drug Saf. 2012;11(3):425–37. Epub 2012/03/10. doi: 10.1517/14740338.2012.670419. PubMed PMID:
22400907.
83. Patorno E, Huybrechts KF, Bateman BT, et al. Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. N Engl J Med. 2017;376(23):2245–54. Epub 2017/06/08. doi: 10.1056/NEJMoa1612222.
84. Fornaro M, Maritan E, Ferranti R, et al. Lithium exposure during pregnancy and the postpartum period: a systematic review and metaanalysis of safety and efficacy outcomes. Am J Psychiatry
2020;177(1):76–92. Epub 2019/10/19. doi: 10.1176/appi.ajp.2019.19030228. PubMed PMID: 31623458.
85. HernándezDíaz S, Smith CR, Shen A, et al. Comparative safety of antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology 2012;78(21):1692–9. Epub 2012/05/04. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182574f39.
81. Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders. Am J Psychiatry
Butler University
2013;170(11):1249–62. Epub 2013/09/14. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.13020185. PubMed PMID: 24030475; PubMed Central PMCID: PMCPMC4091043.
Access Provided by:
82. Gentile S. Lithium in pregnancy: the need to treat, the duty to ensure safety. Expert Opin Drug Saf. 2012;11(3):425–37. Epub 2012/03/10. doi: 10.1517/14740338.2012.670419. PubMed PMID:
22400907.
83. Patorno E, Huybrechts KF, Bateman BT, et al. Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. N Engl J Med. 2017;376(23):2245–54. Epub 2017/06/08. doi: 10.1056/NEJMoa1612222.
84. Fornaro M, Maritan E, Ferranti R, et al. Lithium exposure during pregnancy and the postpartum period: a systematic review and metaanalysis of safety and efficacy outcomes. Am J Psychiatry
2020;177(1):76–92. Epub 2019/10/19. doi: 10.1176/appi.ajp.2019.19030228. PubMed PMID: 31623458.
85. HernándezDíaz S, Smith CR, Shen A, et al. Comparative safety of antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology 2012;78(21):1692–9. Epub 2012/05/04. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182574f39.
86. Khan SJ, Fersh ME, Ernst C, et al. Bipolar disorder in pregnancy and postpartum: principles of management. Curr Psychiatry Rep. 2016;18(2):13. Epub 2016/01/20. doi: 10.1007/s119200150658x.
87. LactMed. Lamotrigine. Bethesda, MD: National Library of Medicine; 2006.
88. Vajda FJ, Hitchcock A, Graham J, et al. The Australian Register of Antiepileptic Drugs in Pregnancy: the first 1002 pregnancies. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007;47(6):468–74. Epub 2007/11/10. doi:
10.1111/j.1479828X.2007.00781.x. PubMed PMID: 17991111.
89. Galbally M, Snellen M, Power J. Antipsychotic drugs in pregnancy: a review of their maternal and fetal effects. Ther Adv Drug Saf. 2014;5(2):100–9. Epub 2014/08/02. doi:
90. Stepanova E, Findling RL. Psychopharmacology of bipolar disorders in children and adolescents. Pediatr Clin North Am. 2017;64(6):1209–22. Epub 2017/11/28. doi: 10.1016/j.pcl.2017.08.002.
91. Lexicomp Online. Lurasidone. Hudson, OH: LexiComp, Inc.
92. Young RC, Mulsant BH, Sajatovic M, et al. GERIBD: A randomized doubleblind controlled trial of lithium and divalproex in the treatment of mania in older patients with bipolar disorder. Am J
Psychiatry 2017;174(11):1086–93. Epub 2017/11/02. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.15050657. PubMed PMID: 29088928; PubMed Central PMCID: PMCPMC6214451.
PITANJA ZA SAMOPROCJENU
1. The preferred treatment option for a 20yearold patient with bipolar disorder who has severe liver disease is:
A . Valproic acid
B . Lithium
C . Carbamazepine
D . Oxcarbazepine
2. During the lag time for onset of action of lithium, an appropriate adjunctive medication for acute mania might include a medication from which of the following classes?
A . Antihistamines
B . Benzodiazepines
C . Betablockers
D . Antidepressants
3. Lamotrigine should be used for which phase of bipolar disorder?
A . Acute mania
B . Acute depression
C . Maintenance
D . Rapid cycling
4. If lamotrigine is initiated in a patient receiving valproic acid (VPA), the starting dose of lamotrigine should be:
A . Lower than if started in a patient not receiving VPA
B . Higher than if started in a patient not receiving VPA
C . The same as in a patient not receiving VPA
D . Lamotrigine is contraindicated in patients receiving VPA
5. Which of the following laboratory tests is needed prior to initiating therapy with valproic acid?
A . Potassium level
BChapter 89: Bipolar Disorder, Haygood Jordan Cooler; Shannon J. Drayton
. Liver function test Page 24 / 29
C . Thyroid function test
D . Magnesium level
B . Higher than if started in a patient not receiving VPA
C . The same as in a patient not receiving VPA Butler University
Access Provided by:
D . Lamotrigine is contraindicated in patients receiving VPA
5. Which of the following laboratory tests is needed prior to initiating therapy with valproic acid?
A . Potassium level
B . Liver function test
D . Magnesium level
6. Which adverse effect is more frequently associated with oxcarbazepine than carbamazepine?
A . Ataxia
B . Nausea and vomiting
C . Stevens–Johnson syndrome
D . Hyponatremia
7. All of the following are symptoms of acute mania except:
A . Grandiosity
B . Racing thoughts
C . Decreased appetite
D . Pressured speech
8. Antidepressants may be considered when treating a patient with bipolar disorder who is currently:
A . Depressed, with a history of treatmentresistant depression
B . Not depressed, but has a history of severe depression before each manic episode
C . Hypomanic, but has a history of severe depression
D . Manic, but has a history of severe depression after a manic episode
9. A diagnosis of bipolar I disorder comes only after a patient has a:
A . Manic episode
B . Hypomanic episode
C . Depressed episode
D . Both A and B
10. Antipsychotics could be used in a patient displaying which of the following symptoms?
A . Mania with psychotic features
B . Mania without psychotic features
C . Depression with psychotic features
D . All of the above.
11. A firstline treatment option in a patient with bipolar disorder current episode manic is:
A . Lithium
B . Carbamazepine
C . Lamotrigine
D . Oxcarbazepine
12. Which of the following medication lists would be appropriate for a patient who is currently experiencing a manic episode?
A . Lamotrigine, lorazepam, olanzapine
B . Carbamazepine, fluoxetine, olanzapine
C . Haloperidol, lorazepam, fluoxetine
D . Valproic Acid, lorazepam, olanzapine
13. Which medication has an FDA indication for the treatment of bipolar depression?
AChapter 89: Bipolar Disorder, Haygood Jordan Cooler; Shannon J. Drayton
. Olanzapine Page 25 / 29
B . Quetiapine
C . Risperidone
A . Lamotrigine, lorazepam, olanzapine
B . Carbamazepine, fluoxetine, olanzapine Butler University
Access Provided by:
C . Haloperidol, lorazepam, fluoxetine
D . Valproic Acid, lorazepam, olanzapine
13. Which medication has an FDA indication for the treatment of bipolar depression?
A . Olanzapine
B . Quetiapine
C . Risperidone
D . Ziprasidone
14. Which medication has an FDA indication for maintenance therapy in bipolar disorder?
A . Olanzapine
B . Quetiapine
C . Risperidone
D . Ziprasidone
15. Which of the following laboratory tests is needed prior to initiating lithium therapy?
A . Potassium level
B . Platelet count
D . Magnesium level
PITANJAODGOVORI ZA SAMOPROCJENU
1. B . Lithium is cleared renally so this would be the best option for this patient. The other medications listed are all hepatically metabolized. See “Lithium” section and Table 896.
2. B . Benzodiazepines are effective in helping treat and resolve symptoms of mania. Antidepressants would potentially make mania worse. Betablockers and antihistamines are not used in treating
mania. See “Alternative Medication Treatments” section.
3. C . Lamotrigine has the best data to support its use in the maintenance phase of the illness. It is not helpful in mania and does not have data to support its use in rapid cycling. There is controversial
data for its use in acute depression. See “Antiseizure Medications” section.
4. A . It is recommended to decrease the dose of lamotrigine by 50% when used in combination with valproic acid. See “Lamotrigine” section and Table 895.
5. B . It is important to make sure patients being initiated on valproic acid have good liver function since this medication is cleared by the liver. Thyroid function is not needed, nor are magnesium or
potassium levels. See “Valproate Sidium and Valproic Acid” section and Table 896.
6. D . Clinically significant hyponatremia and SIADH may develop during use with oxcarbazepine. See “Oxcarbazepine” section and Table 895.
7. C . A change in appetite is not a symptom of mania. See “Clinical Presentation and Diagnosis” section and Table 891.
8. A . Antidepressants should not be used in patients with a recent history of mania. If antidepressants are used they should only be used while the patient is depressed. When used without depression
present it increases the risk of a switch to mania. See “Alternative Medication Treatments” section.
9. A . Mania and hypomania are what indicate bipolar disorder. See “Clinical Presentation and Diagnosis” section and Table 891.
10. D . Antipsychotics can be used to resolve mania with and without psychotic features. Antipsychotics are also used to treat the psychosis associated with severe depression. See “Antipsychotics”
section.
11. A . Lithium is a firstline treatment option for mania. Carbamazepine and Oxcarbazepine are 3rd line options. Lamotrigine is not effective in treating mania. See “Pharmacologic Therapy” section
and Table 894.
12. D . Valproic Acid, lorazepam, and olanzapine would be appropriate for treating mania. Lamotrigine is not effective. Fluoxetine should not be used as it could make the mania worse. See
“Pharmacologic Therapy” section and Table 894.
13. B . Quetiapine is FDAapproved as monotherapy for the treatment of bipolar depression. See “Antipsychotics” section.
14. A . Olanzapine is approved by the FDA for monotherapy maintenance treatment. Risperidone Long Acting injection is also approved, but not oral therapy. See “Antipsychotics” Section.
15. C . Hypothyroidism can occur in patients taking lithium; therefore, it is important to have baseline values prior to initiation of therapy. See “Lithium” section and Table 896.
Butler University
Access Provided by:
Butler University
Access Provided by:
Butler University
Access Provided by:

Bipolarni Poremećaj

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bipolarni Poremećaj

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

a P o r e m eća j d r uštvenog ili profesionalnog funkcioniranja; može u k l j učivati potrebu za hospitalizacijom zbog mogućeg samoozljeđ ivanja, ozljeđ ivanja drugih ili psihotičn i h s i m p t o m a .

brojni specifikatori za daljnju karakterizaciju epizoda (npr. s mješo v i t i m z n ačajkama, s tjeskobnim stresom, s brzim ciklusima, s melankoličn i m z n ačajkama).

Hypomania Mania Mild­to­Moderate Severe Depressive Episode

First, optimize current mood First, optimize the previously prescribed mood stabilizer or medication regimen if non­ First, initiate and/or First, optimize current

recommended for catatonia quetiapine, stabilizing medication:

Consider adding a Alternative options: carbamazepinea; if patient does not respond or tolerate, consider Alternative lurasidone

Hypomania Mania Mild­to­Moderate Severe Depressive Episode

First, optimize current mood First, optimize the previously prescribed mood stabilizer or medication regimen if non­ First, initiate and/or First, optimize current

recommended for catatonia quetiapine, stabilizing medication:

Consider adding a Alternative options: carbamazepinea; if patient does not respond or tolerate, consider Alternative lurasidone

Lijek (robna P očetno doziranje Uobičajeno doziranje; Posebno populacijsko Komentari

Litijkarbonat 300 mg dva puta 900­2400 mg/dan u dvije do četiri podijeljene doze, po Use alone or in combination with other medications (eg, valproate, carbamazepine,

Divalproex 250­500 mg twice 750­3,000 mg/day (20­60 mg/kg/day) given once daily Use alone or in combination with other medications (eg, lithium, carbamazepine,

Lamotrigine 25 mg daily 50­400 mg/day in divided doses. Dosage should be Use alone or in combination with other medications (eg, lithium, carbamazepine) for long­

(Lamictal)b slowly increased (eg, 25 mg/day for 2 weeks, then 50 term maintenance treatment for bipolar I disorder

Carbamazepine 200 mg twice daily 200­1,800 mg/day in two to four divided doses Use alone or in combination with other medications (eg, lithium, valproate, antipsychotics)

(Equetro)a Titrate to clinical response for the acute and long­term maintenance treatment of mania or mixed episodes for bipolar I

Oxcarbazepine 300 mg twice daily 300­1,200 mg/day in two divided doses Use after patients have failed treatment with carbamazepine or have intolerable adverse

Aripiprazole 10­15 mg daily 10­30 mg/day once daily

Aripiprazole 10­15 mg daily 10­30 mg/day once daily

Asenapine 5­10 mg twice daily 5­10 mg twice daily sublingually

Cariprazine 1.5 mg daily 3­6 mg daily

Lumateperone 42 mg daily 42 mg daily

Lurasidone 20 mg daily 20­120 mg daily with food

Olanzapine 2.5­5 mg twice daily 5­20 mg/day once daily or in divided doses

Olanzapine and 6 mg olanzapine 6­12 mg olanzapine and 25­50 mg fluoxetine daily

Quetiapine 50 mg twice daily 50­800 mg/day in divided doses or once daily when

Risperidone 0.5­1 mg twice daily 0.5­6 mg/day once daily or in divided doses

Ziprasidone 40­60 mg twice daily 40­160 mg/day in divided doses

Various Dosage should be Use in combination with other medications (eg,

Polazna Hematološki Metabolički testovic Testovi funkcije Ispitivanja Ispitivanja funkcije Serumski Dermatoloških Farmakogenomsko

Polazna Hematološki Metabolički testovic Testovi funkcije Ispitivanja Ispitivanja funkcije Serumski Dermatoloških Farmakogenomsko

You might also like

Hypomania Mania MildtoModerate Severe Depressive Episode

First, optimize current mood First, optimize the previously prescribed mood stabilizer or medication regimen if non First, initiate and/or First, optimize current

Hypomania Mania MildtoModerate Severe Depressive Episode

First, optimize current mood First, optimize the previously prescribed mood stabilizer or medication regimen if non First, initiate and/or First, optimize current

Litijkarbonat 300 mg dva puta 9002400 mg/dan u dvije do četiri podijeljene doze, po Use alone or in combination with other medications (eg, valproate, carbamazepine,

Divalproex 250500 mg twice 7503,000 mg/day (2060 mg/kg/day) given once daily Use alone or in combination with other medications (eg, lithium, carbamazepine,

Lamotrigine 25 mg daily 50400 mg/day in divided doses. Dosage should be Use alone or in combination with other medications (eg, lithium, carbamazepine) for long

Carbamazepine 200 mg twice daily 2001,800 mg/day in two to four divided doses Use alone or in combination with other medications (eg, lithium, valproate, antipsychotics)

(Equetro)a Titrate to clinical response for the acute and longterm maintenance treatment of mania or mixed episodes for bipolar I

Oxcarbazepine 300 mg twice daily 3001,200 mg/day in two divided doses Use after patients have failed treatment with carbamazepine or have intolerable adverse

Aripiprazole 1015 mg daily 1030 mg/day once daily

Aripiprazole 1015 mg daily 1030 mg/day once daily

Asenapine 510 mg twice daily 510 mg twice daily sublingually

Cariprazine 1.5 mg daily 36 mg daily

Lurasidone 20 mg daily 20120 mg daily with food

Olanzapine 2.55 mg twice daily 520 mg/day once daily or in divided doses

Olanzapine and 6 mg olanzapine 612 mg olanzapine and 2550 mg fluoxetine daily

Quetiapine 50 mg twice daily 50800 mg/day in divided doses or once daily when

Risperidone 0.51 mg twice daily 0.56 mg/day once daily or in divided doses

Ziprasidone 4060 mg twice daily 40160 mg/day in divided doses