Ova stranica namijenjena je zdravstvenim djelatnicima

Liječenje i upravljanje
depresijom
Ažurirano: 05. siječnja 2023.
Autor: Jerry L. Halverson, dr. Med.; Glavni urednik: David Bienenfeld, dr. Med.

TREATMENT

Razmatranja pristupa
Širok raspon učinkovitih tretmana dostupan je za veliki depresivni poremećaj. Samo lijekovi (vidi
Lijekove) i kratka psihoterapija (npr. Kognitivno-bihevioralna terapija, interpersonalna terapija)
mogu ublažiti depresivne simptome. Tu je i empirijska podrška sposobnosti kratke psihoterapije
(KBT) da spriječi recidiv.

U djece i adolescenata, međutim, farmakoterapija sama po sebi nije dovoljna za liječenje. Štoviše,
u svim populacijama pacijenata, kombinacija lijekova i psihoterapije općenito pruža najbrži i
najodrživiji odgovor. Kombinirana terapija također je povezana sa znatno višim stopama
poboljšanja depresivnih simptoma; povećana kvaliteta života; i bolju usklađenost s liječenjem,
posebno kada je liječenje potrebno dulje od 3 mjeseca. [3, 4]

Lijekovi

Obično je potrebno 2-12 tjedana u terapijskoj dozi, uz pretpostavljeno pridržavanje režima, kako bi
klinički odgovor postao očit. Izbor lijekova trebao bi se voditi očekivanom sigurnošću i
podnošljivošću, što pomaže u usklađenosti; poznavanje liječnika, koje pomaže u edukaciji
pacijenata i iščekivanju štetnih učinaka; i povijest prethodnih tretmana. Često su neuspjesi liječenja
uzrokovani nepoštivanjem lijekova, neadekvatnim trajanjem terapije ili neadekvatnim doziranjem.

Prema smjernicama Američkog liječničkog fakulteta (ACP) iz 2008. godine (najnovije izdanje
smjernice) o korištenju antidepresiva druge generacije za liječenje depresivnih poremećaja,
sklonosti pacijenata treba ozbiljno razmotriti pri odabiru najboljeg tijeka farmakoterapije za
pacijente s depresivnim poremećajima. Pacijent možda želi izbjeći uporabu određenog
antidepresiva ako je imao prethodno negativno iskustvo s lijekom. [97]

Smjernica AKP-a iz 2008. savjetuje da liječenje velikog depresivnog poremećaja treba promijeniti
ako pacijent nema odgovarajući odgovor na farmakoterapiju u roku od 6-8 tjedana. Nakon što se
postigne zadovoljavajući odgovor, liječenje treba nastaviti 4-9 mjeseci u bolesnika s prvom
epizodom velike depresije koja nije bila povezana sa značajnom suicidalnošću ili katastrofalnim
ishodima. Kod onih koji su imali 2 ili više epizoda depresije, duži tijek liječenja održavanja može se
pokazati korisnim. [97]

2011. godine Američko psihijatrijsko udruženje (APA) ažuriralo je svoju Smjernicu prakse za
liječenje pacijenata s velikim depresivnim poremećajem. [8] Smjernica APA iz 2011. naglašava
potrebu prilagodbe plana liječenja za svakog pacijenta na temelju pažljive procjene simptoma,
uključujući mjerenja ljestvice ocjenjivanja koja primjenjuje kliničar ili pacijent, kao i analizu
terapijskih prednosti i nuspojava.
Liječenje bi trebalo maksimizirati funkciju pacijenta unutar specifičnih i realnih ciljeva. Početni
modalitet treba odabrati na temelju sljedećeg [8] :

Klinička procjena

Prisutnost drugih poremećaja

Stresa

Sklonost pacijenta

Reakcije na prethodno liječenje

Psihoterapija

Psihoterapija se često provodi ambulantno s tjednim, 60-minutnim sesijama. Iako postoje velike
razlike u praksi, psihoterapija ima tendenciju da bude vremenski ograničena (npr. 16 sesija).

Devedesetih godina prošlog stoljeća Radna skupina Odjela 1990 Američkog psihološkog
udruženja za promicanje i širenje psiholoških postupaka [98, 99] razvijeni kriteriji za procjenu
empirijske podrške psihološkim tretmanima. Chambless i Hollon [100] usavršili su ove smjernice
tako da se terapija smatra učinkovitom i specifičnom ako postoje dokazi iz visokokvalitetnih studija
u dva ili više okruženja koji ukazuju na to da je superiornija od pilule ili psihološkog placeba ili od
drugog bonafida. Liječenje se smatra učinkovitim ako postoje dokazi iz dvije ili više postavki da je
superiorniji od nikakvog liječenja. Terapija se smatra vjerojatno učinkovitom ako postoji istraživačka
podrška iz jedne ili više studija u jednom okruženju. Preporučuje se da pojedinci koji traže
psihoterapiju za depresiju dobiju jednu s empirijskom podrškom (vidi dolje).

Farmakološka terapija za depresiju

Lijekovi koji se koriste za liječenje depresije uključuju sljedeće:

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI)

Inhibitori ponovne pohrane serotonina/noradrenalina (SNRI)

Atipični antidepresivi

Modulatori serotoninsko-dopaminske aktivnosti (SDAM))

Triciklički antidepresivi (TCA)

Inhibitori monoamin oksidaze (MAOI)

Antagonisti receptora N-metil-D-aspartat (NMDA)

Gospina trava

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina

SSRI uključuju sljedeće:

Citalopram (Celexa)

Escitalopram (Lexapro)

Fluoksetin (Prozac)
 Fluvoksamin (Luvox)

Paroksetin (Paxil)

Sertraline (Zoloft)

Vilazodone (Viibryd)

Vortioksetin (Brintellix)

SSRI imaju prednost jednostavnosti doziranja i niske toksičnosti kod predoziranja. SSRI su uvelike
poželjni u odnosu na druge klase antidepresiva za liječenje djece i adolescenata, a također su i
lijekovi prve linije za kasnu depresiju. Ta je preporuka potkrijepljena smjernicama APA-e iz 2011. [8]

Profil štetnog učinka SSRI-a manje je istaknut od profila nekih drugih agenata, što potiče bolju
usklađenost. Uobičajeni štetni učinci uključuju gastrointestinalne tegobe, seksualnu disfunkciju i
promjene u razini energije (tj. umor, nemir).

Smatra se da su SSRI relativno neproblematski u bolesnika sa srčanim bolestima, jer se čini da ti

agensi ne utječu na krvni tlak, otkucaje srca, srčanu provodljivost ili srčani ritam. Međutim,
produljenje QT-a ovisno o dozi prijavljeno je citalopramom.

Slijedom toga, američka Agencija za hranu i lijekove (FDA) savjetovala je da se citalopram ne

preporučuje u bolesnika s urođenim dugim QT sindromom. [101] Upotreba citaloprama može biti
prikladna za pacijente s ovim stanjem kojima nedostaju održive alternative; međutim, u takvim
slučajevima lijek treba davati u maloj dozi te provoditi elektrokardiografsko i/ili elektrolitno praćenje.
Citalopram treba prekinuti u bolesnika za koje se utvrdi da imaju trajni korigirani QT interval (QTc)
veći od 500 ms.

Doza citaloprama ne smije prelaziti 40 mg/dan zbog rizika od potencijalno smrtonosnih srčanih
aritmija; nadalje, veće doze nisu pokazale se učinkovitijima u liječenju depresije. Za pacijente
starije od 60 godina maksimalna preporučena doza citaloprama je 20 mg/dan. [101, 102]

U rujnu 2013. FDA je odobrila vortioksetin (Brintellix) za liječenje velikog depresivnog poremećaja
u odraslih. Mehanizam djelovanja lijeka uključuje poboljšanje serotonergičke aktivnosti inhibicijom
ponovne pohrane 5-HT. Također modulira aktivnost serotoninskih receptora kroz agonizam 5-HT1A
receptora i antagonizam 5-HT3 receptora, iako doprinos tih aktivnosti antidepresivnom učinku nije
u potpunosti shvaćen.

Odobrenje se temeljilo na 5 kratkoročnih (6-8 tjedana) studija, [103, 104, 105, 106, 107] uključujući i
onu koja se usredotočila na starije odrasle osobe. [107] Ove studije su pokazale statistički značajno
smanjenje ukupnih simptoma depresije vortioksetinom u usporedbi s placebom, s najdosljednijim
rezultatima dobivenim u rasponu doza od 15-20 mg/dan. Također, dugoročna (24-64 tjedna) studija
održavanja pokazala je znatno duže vrijeme za recidiv s vortioksetinom u usporedbi s placebom.
[108, 109] Dvije studije koje su koristile niže doze (2,5-5 mg/dan) nisu pokazale značajnu razliku u

učinkovitosti između lijeka i placeba. [110, 111] Najčešći štetni učinci bili su mučnina, proljev, suha
usta, zatvor, povraćanje, vrtoglavica i seksualna disfunkcija.

Inhibitori ponovne pohrane serotonina/noradrenalina

SNRI, koji uključuju venlafaksin (Effexor), desvenlafaksin (Pristiq), duloksetin (Cymbalta) i

levomilnacipran (Fetzima) mogu se koristiti kao sredstva prve linije, posebno u bolesnika sa
značajnim umorom ili bolnim sindromima povezanim s epizodom depresije. SNRI također imaju
važnu ulogu kao agenti druge linije kod pacijenata koji nisu odgovorili na SSRI.

Istodobna uporaba SNRI-ja s drugim antidepresivima može biti problematičnija. Na primjer, studija
Kombiniranje lijekova za poboljšanje ishoda depresije (CO-MED) otkrila je da kombinacija
venlafaksina s produljenim otpuštanjem i mirtazapina zapravo može predstavljati veći rizik od
štetnih događaja i ne nadmašuje monoterapiju. [112]

Sigurnosni, podnošljivi i profili nuspojava SNRI-ja uključuju profile SSRI-a, kao i noradrenergične
nuspojave, kao što je hipertenzija.

U srpnju 2013. FDA je odobrila najnoviji SNRI levomilnacipram (Fetzima) koji je dostupan kao
formulacija s trajnim izdanjem jednom dnevno. Ima veću potenciju za inhibiciju ponovne pohrane
noradrenalina nego za inhibiciju ponovne pohrane serotonina bez izravnog utjecaja na unos
dopamina ili drugih neurotransmitera.

Atipični antidepresivi

Atipični antidepresivi uključuju bupropion (Wellbutrin), mirtazapin (Remeron), nefazodon i trazodon

(Desyrel). Utvrđeno je da su svi učinkoviti u monoterapiji u velikom depresivnom poremećaju i
mogu se koristiti u kombiniranoj terapiji za teže liječenje depresije.

Ipak, ova skupina također pokazuje nisku toksičnost kod predoziranja. Osim toga, bupropion ima
prednost u odnosu na SSRI uzrokujući manje seksualne disfunkcije i manje GI nevolje. Mirtazapin
je povezan s visokim rizikom od debljanja, tako da pacijenti koji se liječe ovim sredstvom trebaju
pažljivo pratiti težinu.

Modulatori serotonina i dopaminske aktivnosti

SDAM-ovi uključuju brexpiprazol (Rexulti), kariprazin (Vraylar) i aripiprazol (Abilify). SDAM-ovi

djeluju kao djelomični agonist na 5-HT1A i dopamin D2 receptorima slične potencije, te kao
antagonist na 5-HT2A i noradrenalin alfa1B/2C receptorima. Ovaj mehanizam djelovanja
jedinstven je od ostalih atipičnih antipsihotika.

Brexpiprazol je indiciran kao pomoćna terapija za veliki depresivni poremećaj (MDD). Aripiprazol i
kariprazin indicirani su za shizofreniju, akutno liječenje maničnih i mješovitih epizoda povezanih s
bipolarnim I, te kao dodatak MDD-u. Također, injekcija brzog djelovanja aripiprazola indicirana je
za uznemirenost povezanu sa shizofrenijom ili bipolarnom manijom.

U kliničkim ispitivanjima brekspiprazol je dodan postojećoj antidepresivnoj terapiji u bolesnika koji

nisu prošli više ispitivanja antidepresivne terapije. Upisani pacijenti zadovoljili su DSM-IV-TR
kriterije za MDD. Brexpiprazol (2 mg i 3 mg dnevno) plus antidepresivna terapija bili su superiorniji
od placeba plus antidepresivna terapija na primarnoj krajnjoj točki (tj. promjena rezultata
Montgomery-Åsbergove ljestvice ocjena depresije). [113]

Triciklički antidepresivi

TCA-ovi uključuju sljedeće:

Amitriptilin (Elavil)

Klomipramin (Anafranil)

Desipramin (Norpramin)

Doxepin (Sinequan)

Imipramin (Tofranil)

Nortriptyline (Pamelor)

Protriptyline (Vivactil)
 Trimipramin (Surmontil)

TCAs imaju dugu evidenciju učinkovitosti u liječenju depresije. Koriste se rjeđe zbog profila
nuspojava i znatne toksičnosti kod predoziranja (vidi antidepresivnutoksičnost).

Inhibitori monoamin oksidaze

MAOI uključuju izokarboxazid (Marplan), fenenzin (Nardil), selegilin (Emsam) i tranilcypromin
(Parnat). Ovi agensi su široko učinkoviti u širokom rasponu afektivnih i anksioznih poremećaja.
Zbog rizika od hipertenzivne krize, pacijenti na tim lijekovima moraju slijediti dijetu s niskim
tiraminom. Ostali štetni učinci mogu uključivati nesanicu, anksioznost, ortostazu, debljanje i
seksualnu disfunkciju.

N-metil-D-aspartate antagonisti

Pokazalo se da N-metil-D-aspartat (NMDA) receptor antagonistički esketamin intranazal

(Spravato) poboljšava depresiju otpornu na liječenje zajedno s oralnim antidepresivom. [114, 115]
Točan mehanizam kojim eketamin izaziva svoj antidepresivni učinak nije u potpunosti shvaćen.
NMDA je receptor ionotropnog glutamata.

U kolovozu 2020. esketamin intranazal je dobio odobrenje za liječenje depresivnih simptoma u

odraslih s velikim depresivnim poremećajem (MDD) s akutnom suicidalnom idejom ili ponašanjem
zajedno s oralnim antidepresivom. Odobrenje se temeljilo na ispitivanjima ASPIRE I i II u kojima je
intranazalni esketamin plus sveobuhvatan standard skrbi pokazao značajno, brzo smanjenje
depresivnih simptoma u roku od 24 sata, pri čemu su neki pacijenti počeli reagirati već u 4 sata.
Intranazalni esketamin doveo je do smanjenja od 15.9 i 16.0 bodova na Montgomery-Åsbergovoj
ljestvici ocjenjivanja depresije (MADRS) u svakom istraživanju 24 sata nakon prve doze ispitivanih
lijekova. To je u usporedbi sa smanjenjem od 12,0 i 12,2 boda u placebo plus sveobuhvatni
standard skupine za njegu. [116, 117]

Gospina trava

Gospina trava (Hypericum perforatum) biljni je lijek dostupan bez recepta. Iako se gospina trava
smatra antidepresivom prve linije u mnogim europskim zemljama, tek je nedavno stekla
popularnost u Sjedinjenim Državama. Koristi uključuju liječenje blagih do umjerenih depresivnih
simptoma, ali imajte na umu da se nije pokazalo učinkovitim u velikim depresivnim epizodama i ne
može se preporučiti kao prvorazredno liječenje u umjerenoj depresiji.

Gospina trava može djelovati kao SSRI. Uobičajena doza je 300 mg 3 puta dnevno s obrocima
kako bi se spriječila gi uznemirenost. Ako se nakon 3-6 mjeseci ne pojavi klinički odgovor,
preporučuje se poticanje uporabe drugog lijeka.

U rješavanju pitanja alternativnih terapija za depresiju, u smjernicama APA iz 2011. godine

navedeno je da bi se gospina trava mogla uzeti u obzir, ali dokazi za njezinu učinkovitost su
skromni i potrebno je više informacija o njegovoj interakciji s drugim lijekovima. [8]

Psilocibin

Psilocibin, klasični "psihodelični" lijek, zajedno s psihološkom podrškom, pokazuje obećanje kao
tretman za pacijente s depresijom otpornom na liječenje. Studija provedena na 19 pacijenata
mjerila je cerebralni protok krvi (CBF) i funkcionalnu povezanost stanja mirovanja (RSFC) ovisnu o
razini kisika u krvi (BOLD) s funkcionalnom magnetskom rezonancijom (fMRI) prije i nakon
liječenja psilocibinom. Svih 19 pacijenata pokazalo je smanjene depresivne simptome nakon 1
tjedna nakon liječenja, a 47% je zadovoljilo kriterije za odgovor nakon 5 tjedana. Analize cijelog
mozga otkrile su smanjenje CBF-a nakon liječenja u vremenskom korteksu, uključujući amigdalu.
Smanjena amigdala CBF korelira sa smanjenim depresivnim simptomima. [118]
Komparativna učinkovitost antidepresiva

Agencijaza istraživanje ikvalitetu zdravstvene zaštite (AHRQ) usporedila je učinkovitost sljedećih

12 antidepresiva druge generacije [119] :

Bupropion

Citalopram

Duloksetin

Escitalopram

Fluoksetin

Fluvoksamin

Mirtazapin

Paroksetin

Sertralin

Trazodon

Venlafaksin

AHRQ je utvrdio da se prosječna učinkovitost tih 12 antidepresiva čini sličnom, ali studije koje su
pregledane nisu osmišljene kako bi testirale varijacije među odgovorima pacijenata na pojedinačne
lijekove. Međutim, AHRQ je pronašao umjereno snažne dokaze o razlikama među pojedinačnim
antidepresivima druge generacije u pogledu početka djelovanja i nekih mjera (npr. Seksualnog
funkcioniranja) koje bi mogle utjecati na kvalitetu života povezanu sa zdravljem.

Smjernica ACP-a iz 2008. savjetuje kliničarima da odaberu antidepresive druge generacije na

temelju štetnih učinaka, troškova i preferencija pacijenata, jer svi ti agensi imaju usporedivu
učinkovitost. Status pacijenta, odgovor na terapiju i štetne učinke antidepresiva treba procijeniti u
roku od 1-2 tjedna od početka terapije. [97]

Zisook i dr. otkrili su da je među depresivnim pacijentima sa suicidalnim idejama na početku

kombinacija bupropiona s trajnim oslobađanjem i escitaloprama bila učinkovitija u smanjenju
suicidalnih ideja od venlafaksina s trajnim oslobađanjem plus mirtazapin; prvi je bio najučinkovitiji u
12. tjednu liječenja. U ovoj studiji, od 665 ambulantnih pacijenata s nepsihoticima kroničnim i/ili
ponavljajućim velikim depresivnim poremećajem, 4 pacijenta su pokušala samoubojstvo; svi su
primali venlafaksin plus mirtazapin. [120]

Učinkovitost antidepresiva i ozbiljnost depresije

U meta-analizi, Fournier i sur otkrili su da se superiornost lijekova u odnosu na placebo povećala s

povećanjem težine osnovne depresije, prelazeći prag za klinički značajnu razliku u osnovnoj
Hamiltonovoj ljestvici ocjene depresije (HDRS) od 25. [121] U bolesnika s blagom ili umjerenom
depresijom, antidepresivi su imali minimalnu ili nikakvu korist u usporedbi s placebom, ali u
bolesnika s vrlo teškom depresijom, antidepresivi su pružili značajnu korist u usporedbi s
placebom.

Više potvrda da antidepresivi djeluju na depresiju došla je iz velike metaanalize 522 randomizirana
kontrolirana ispitivanja koja su uspoređivala 21 različit antidepresiv s placebom u više od 116.000
pacijenata s velikim depresivnim poremećajem. [122] 21 antidepresiv uključen u istraživanja bili su
agomelatin, amitriptilin, bupropion, citalopram, klomipramin, desvenlafaksin, duloksetin,
escitalopram, fluoksetin, flutaksamin, levomilnacipran, milnacipran, mirtazapin, nefazodon,
paroksetin, reboxetin, sertralin, trazodon, venlafaksin, vilazodon i vortioksetin. Rezultati su pokazali
da je svaki ispitivani antidepresiv bio znatno učinkovitiji, definiran kao smanjenje od najmanje 50%
u ukupnom rezultatu standardizirane ljestvice za depresiju, od placeba nakon 8 tjedana. Pacijenti
koji su primali agomelatin, escitalopram i vortioksetin imali su i visoku stopu odgovora i nisku stopu
odustajanja. [122]

Psihoterapija
Hollon i Ponniah [5] pregledali literaturu kako bi identificirali tretmane koji su se susreli s
Chamblessovim i Hollonovim [100] kriteriji za empirijski podržane tretmane. Njihovi nalazi za
liječenje akutnog velikog depresivnog poremećaja prikazani su u nastavku.

Stol. (Otvori tablicu u novom prozoru)

razina potpore Terapija

Interpersonalna psihoterapija (IPT)

Kognitivna bihevioralna terapija (KBT)

Učinkovit i specifičan

Terapija rješavanja problema (PST)

Aktivacija ponašanja (BA)/upravljanje nepredviđenim situacijama

Dinamička psihoterapija

Moguće učinkovito Sustav kognitivne bihevioralne analize za psihoterapiju (CBASP)

Terapija usmjerena na emocije (EFT)

Napomena: Prilagođeno od Hollon & Ponniah [5] , str. 925.

Hollon i Ponniah [5] također su identificirani empirijski podržani tretmani za prevenciju recidiva i
recidiva.

Stol. (Otvori tablicu u novom prozoru)

 razina potpore Terapija

Učinkovit i
Prethodni CBT za sprječavanje recidiva
specifičan

Kognitivna terapija temeljena na svjesnosti (MBCT) za sprječavanje

Efikasan
recidiva /recidiva

Prethodna dinamička psihoterapija za sprječavanje recidiva

IPT održavanja kako bi se spriječilo ponavljanje

Moguće učinkovito Kontinuirana kognitivna terapija (CT) za sprječavanje recidiva/recidiva

Održavanje CBASP-a kako bi se spriječilo ponavljanje

EFT za sprječavanje recidiva

Napomena: Prilagođeno od Hollon & Ponniah [5] , str. 925.

Kratak opis tretmana navedenih kao učinkoviti i specifični ili učinkoviti prikazan je u nastavku.

Aktivacija ponašanja (BA)

BA se temelji na ranim funkcionalnim opisima depresije od strane Lewinsohna [36] i Ferster [37] koji
je naglasio ulogu pozitivnog i negativnog pojačanja u depresiji, [123] sugerirajući da osobe s
depresijom imaju manjkavo pozitivno pojačanje koje kontingentira odgovor i upuštaju se u
problematična ponašanja izbjegavanja. Moderni BA tretmani razvijeni kao odgovor na analizu
komponenti Jacobsona i dr. [124] koji su otkrili da su tehnike ponašanja u kognitivno-bihevioralnoj
terapiji (CBT) jednako učinkovite kao i cijeli CBT paket. Iako postoji nekoliko različitih verzija BA-a,
svi naglašavaju ulogu praćenja aktivnosti i zakazivanja aktivnosti kako bi se povećao angažman u
aktivnostima koje se predlažu za poboljšanje raspoloženja (vidi Kanter i sur. za pregled specifičnih
alata koji se koriste u različitim BA tretmanima [125] ). Dok su rane varijante BA naglašavale
zakazivanje aktivnosti koje su se usredotočile na povećanje angažmana u ugodnim događajima
(npr. Lewinsohn [36] ), novije verzije imajuemfasizedincorporating aktivnosti povezane s nečijim
vrijednostima (npr. Lejuez, Hopko, i Hopko, [126] ). Pacijentima se obično daju zadaci aktivnosti
koje treba dovršiti između sesija, sa sve većim poteškoćama tijekom vremena. Ponekad se dodjele
aktivnosti mogu rasporediti duž hijerarhije aktivnosti (npr. Lejuez i dr. [126] ). Strategije svjesnosti
mogu se uključiti za rješavanje problema ruminiranja. [38]

BA je učinkovit i specifičan za liječenje akutne depresije. [5] Također postoje dokazi koji sugeriraju
da BA može biti posebno pogodan za osobe s težom depresijom. Placebo kontrolirano ispitivanje
uspoređivalo je BA, kognitivnu terapiju (CT) i paroksetin i otkrilo da nema razlika između stanja za
pacijente s nižom težinom depresije, ali za one s težom depresijom, BA i paroksetin su se izvodili
jednako i svaka od tih terapija dovela je do većeg poboljšanja od CT stanja. [127] Iako je većina
istraživanja na BA provedena s odraslima, postoje teoretski razlozi koji sugeriraju da može biti
učinkovit i kod adolescenata [128] i provodi se randomizirano kliničko ispitivanje kako bi se to
istražilo. Osim toga, postoji određena početna podrška za korištenje BA sa starijim odraslim
osobama u staračkom domu [129, 130] i postavke zajednice. [131]

Kognitivno-bihevioralna terapija (KBT)

CBT je usmjeren i vremenski ograničen, obično uključuje između 10 i 20 tretmana. Kognitivna
terapija (CT) je najčešće prakticirana verzija KBT-a za depresiju. Temelji se na pretpostavci da
depresivni pacijenti pokazuju "kognitivnu trijadu" depresije, koja uključuje negativan pogled na
sebe, svijet i budućnost. [132] Vezano uz kognitivnu trijadu, vjeruje se da depresivni pacijenti
pokazuju kognitivne distorzije koje mogu zadržati ta negativna uvjerenja. [133] Beck, Rush, Shaw i
Emery [133] postulirano je da negativne automatske misli i izobličenja u razmišljanju proizlaze iz
problematičnih shema, a to su kognitivne strukture koje utječu na to kako se informacije tumače i
podsjećaju. KBT za depresiju obično uključuje strategije ponašanja (tj. zakazivanje aktivnosti), kao
i kognitivno restrukturiranje u svrhu promjene negativnih automatskih misli i rješavanja
maladaptivnih shema.

Postoje dokazi koji podupiru uporabu KBT-a s pojedincima svih dobnih skupina. Za odrasle, KBT
se smatra učinkovitim i specifičnim za liječenje akutne depresije, a prethodni KBT se smatra
učinkovitim i specifičnim za prevenciju recidiva. [5] Posebno je vrijedan za starije pacijente, koji
mogu biti skloniji problemima ili nuspojavama s lijekovima. [134, 135] U djece i adolescenata, 4
studije su pokazale da je skupina KBT bolja od nikakve intervencije u smanjenju depresivnih
simptoma i poboljšanju samopoštovanja. Zapravo, u većini pedijatrijskih kliničkih uzoraka utvrđeno
je da je KBT superiorniji od drugih manualiziranih tretmana, uključujući trening opuštanja i
obiteljsku i potpornu terapiju.

Interpersonalna terapija (IPT)

Interpersonalna terapija (IPT) je vremenski ograničeno (obično 16 sesija) liječenje velikog
depresivnog poremećaja. Iako je strukturiraniji od dinamičkih tretmana, IPT ima manju strukturu od
kognitivnih i bihevioralnih pristupa. IPT crpi iz teorije privrženosti i naglašava ulogu međuljudskih
odnosa, [136] usredotočujući se na trenutne međuljudske poteškoće. Specifična područja naglaska
uključuju tugu, međuljudske sporove, prijelaze uloga i međuljudske deficite. [137] Početna faza
liječenja (sjednice 1-4) usmjerena je na izgradnju radnog saveza, kao i na identificiranje područja
primarnog međuljudskog fokusa na temelju četiri prethodno spomenuta područja, iako se mogu
razmotriti i druga područja. Pacijenti se potiču da preuzmu "bolesnu ulogu", što im omogućuje
vrijeme da riješe svoje simptome i imaju kratak predah od nekih odgovornosti. Tijekom srednje
faze liječenja (sesije 4-12) koriste se specifične intervencije za rješavanje područja fokusa. To
ukazuje na dokazivanje valjanosti i podrške, poboljšanje komunikacijskih vještina i rad na
rješavanju međuljudskih problema. Završna faza liječenja (sesije 13-16) usmjerena je na prekid
terapije. To uključuje preispitivanje napretka, razvoj strategija prevencije recidiva i rješavanje
emocija koje dolaze s prekidom terapijskog odnosa. [137]

IPT je učinkovit i specifičan tretman za veliki depresivni poremećaj u odraslih. [5] Mufson i
Fairbanks otkrili su da interpersonalna terapija može biti korisna u akutnom liječenju adolescenata
s velikim depresivnim poremećajem i da je stopa recidiva relativno niska nakon akutnog IPT-a. [138]
IPT se može mijenjati za adolescente fleksibilnim određivanjem učestalosti i duljine sesije te
korištenjem telefonskog kontakta između sesija kako bi se podržao razvoj terapijskog saveza.
Osim toga, peto područje fokusa na obitelji sa samohranim roditeljem dodano je IPT-u za
adolescente (IPT-A) kako bi se riješile poteškoće koje proizlaze iz razdvajanja ili razvoda. [137]
Postoje dokazi koji sugeriraju da IPT također može biti koristan za depresivne starije odrasle
osobe. [139]

Kognitivna terapija temeljena na svjesnosti (MBCT)

Kognitivna terapija temeljena na svjesnosti (MBCT) osmišljena je kako bi smanjila recidiv među
pojedincima koji su uspješno liječeni za epizodu ponavljajućeg velikog depresivnog poremećaja.
Primarna komponenta liječenja je trening svjesnosti koji su razvili Jon Kabat-Zinn i njegovi kolege s
Medicinskog centra Sveučilišta Massachusetts. [140] MBCT se posebno usredotočuje na procese
ruminativne misli kao čimbenik rizika za recidiv, s tim da je odgovarajuća strategija liječenja
promjena odnosa s vlastitim mislima kroz napore da se pristojnije i distancira od njih. [141]
Svjesnost predstavlja specifičnu metodu decenteriranja i distanciranja od vlastitih misli.

MBCT [142] integrira elemente KBT-a za depresiju [133] i smanjenje stresa temeljeno na svjesnosti
(MBSR). [140] ELEMENTI CBT-a uključuju strategije decentriranja, poput prepoznavanja da misli
nisu činjenice i da "ja nisam moje misli". [141] Nadalje, iako se MBSR može primijeniti na širok
raspon problema, MBCT je razvijen posebno za osobe u remisiji od ponavljajućeg velikog
depresivnog poremećaja.

MBCT je strukturirani program koji uključuje osam tjednih, dvosatnih grupnih sesija. Pacijentima se
svakodnevno dodjeljuju domaća zadaća. Domaća zadaća sastoji se od vježbi podizanja svijesti
osmišljenih kako bi pomogle pacijentima da se poboljšaju "... iz trenutka u trenutak nepravomoćna
svijest o tjelesnim osjećajima, mislima i osjećajima, zajedno s vježbama osmišljenim za integraciju
primjene vještina svijesti u svakodnevni život. [141] To uključuje svijest i prihvaćanje neugodnih
osjećaja i senzacija, a ne napore da se izbjegne kontakt s takvim iskustvima. Pacijente se potiče
da u svoje svakodnevne aktivnosti uključe svjesnost, kao i da prakticiraju specifične vježbe
svjesnosti.

Istraživanja su pokazala da MBCT smanjuje rizik od recidiva ili recidiva među pacijentima koji su
završili liječenje lijekovima za depresiju. [143, 144] Meta-analiza je pokazala da je MBCT učinkovit u
smanjenju rizika od recidiva u bolesnika s ponavljajućom depresijom, posebno u onih s najtežim
rezidualnim simptomima. [145]

Terapija rješavanja problema (PST)

Terapija rješavanja problema (PST) ima za cilj poboljšati stavove i ponašanja pojedinaca za
rješavanje problema kako bi se smanjila nevolja i poboljšala kvaliteta života. [143, 146] Korištenje
PST-a za liječenje velikog depresivnog poremećaja temelji se na modelu koji karakterizira
rješavanje društvenih problema kao posrednika (npr. Nezu i Ronan [147] ), te moderator (npr. Nezu,
Nezu, Saraydarian, Kalmar i Ronan [148] ) odnosa između stresa i depresije. Socijalno rješavanje
problema definira se kao kognitivno-bihevioralni proces koji uključuje usmjeravanje napora da se
nosi s problemom prema promjeni prirode situacije, promjeni nečije reakcije na problem ili oboje.
To uključuje mogućnost prepoznavanja i odabira različitih odgovora na suočavanje kako bi se
riješile značajke određene stresne situacije. [149]

Prema teoriji rješavanja društvenih problema, nečija sposobnost uspješnog rješavanja problema
temelji se i na orijentaciji problema i na stilu rješavanja problema. [150, 151] Problematična
orijentacija uključuje uvjerenja, stavove i emocionalne reakcije pojedinca na probleme i njegovu
sposobnost da se nosi s tim problemima. Orijentacija na probleme može biti ili pozitivna (tj. biti
optimistična da se mogu učinkovito riješiti problemi, shvatiti da su negativne emocije neizbježan
dio procesa, shvatiti da je potrebno vrijeme i trud za rješavanje problema) ili negativna (tj. problemi
se smatraju prijetnjama, pojedinac se osjeća pesimistično u pogledu svoje sposobnosti rješavanja
problema, a oni postaju posebno uznemireni pred problemima i negativnim emocijama). Stil
rješavanja problema odnosi se na aktivnosti kojima se netko bavi dok se pokušava nositi s
problemom. [151, 150] Ovo bi moglo biti prilagodljivo ili maladaptivno. Prilagodljivi stil rješavanja
problema naziva se racionalnim rješavanjem problema, što uključuje sustavnu primjenu vještina za
učinkovito rješavanje problema. Te vještine uključuju: (a) definiranje problema, (b) određivanje
alternativnih rješenja, (c) donošenje odluka o različitim strategijama rješenja i (d) provedbu i
evaluaciju određene strategije rješenja. Maladaptivni stilovi suočavanja uključuju impulzivnost-
nepažnju i izbjegavanje. [151] Liječenje uključuje obuku u orijentaciji na probleme, obuku u svakom
od koraka racionalnog rješavanja problema i vježbanje tih vještina. [152]

Utvrđeno je da je PST superiorniji od nespecifičnih kontrola ili kontrola liste čekanja u dvije studije
s odraslima [153, 154] i u jednoj studiji s gerijatrijskim uzorkom. [155] PST je bio usporediv s
lijekovima i superiorniji od placeba u studiji koja je koristila uzorak opće prakse. [156] Dowrick i dr.
[157] završio je veliko višecentrično randomizirano ispitivanje u pet europskih zemalja i utvrdio da je
PST superiorniji od kontrole procjene samo u smanjenju težine depresije.

Elektrokonvulzivna terapija
Elektrokonvulzivna terapija (ECT) je vrlo učinkovit tretman za depresiju. Početak djelovanja može
biti brži od liječenja lijekovima, a korist se često vidi u roku od 1 tjedna od početka liječenja. Tijek
ECT-a (obično do 12 sesija) je liječenje izbora za pacijente koji ne reagiraju na terapiju lijekovima,
psihotični su ili suicidalni ili opasni za sebe.

Dakle, indikacije za uporabu ECT-a uključuju sljedeće:

Potreba za brzim odgovorom na antidepresive

Neuspjeh terapija lijekovima

Povijest dobrog odgovora na ECT

Sklonost pacijenta

Visok rizik od samoubojstva

Visok rizik od medicinskog morbiditeta i smrtnosti

Iako su napredak u kratkoj anesteziji i neuromuskularnoj paralizi poboljšali sigurnost i podnošljivost

ECT-a, ovaj modalitet predstavlja brojne rizike, uključujući one povezane s općom anestezijom,
posticitalnom zbunjenošću i, rjeđe, kratkoročnim poteškoćama u pamćenju. Posebno kod starijih
pacijenata treba obaviti unaprijed pripremljenu obradu i ispitati srčani i vaskularni rizik, jer postupak
stavlja visoku kardiovaskularnu potražnju na pacijenta.

Terapija jakim svjetlom

Terapija jakim svjetlom (BLT) za sezonski afektivni poremećaj koristi se intenzitetom od 10.000
luksa tijekom 30-90 minuta dnevno, obično u roku od 1 sata od pojave ujutro. Kao i svaki učinkoviti
antidepresiv, BLT ima potencijal ubrzati hipomaničnu ili maničnu epizodu kod osjetljivih pojedinaca.
Ostali uobičajeni štetni učinci uključuju iritaciju očiju, nemir i prolazne glavobolje. Ove svjetiljke nisu
značajan izvor ultraljubičastog (UV) svjetla. Konvencionalni antidepresivi, sa ili bez BLT-a, također
se mogu koristiti za liječenje sezonskog afektivnog poremećaja.

Osim utvrđene uloge u sezonskom afektivnom poremećaju, BLT može biti učinkovit u nesezonskoj
depresiji ili kao sredstvo za povećanje antidepresiva. Jedno je istraživanje pokazalo da
kombinacija 30 minuta terapije jakim svjetlom dnevno plus 20 mg fluoksetina značajno poboljšava
nesezonski veliki depresivni poremećaj. Podaci također pokazuju da je sama svjetlosna terapija
učinkovitija od antidepresivne monoterapije. [158]

Studije su pokazale korist od BLT za liječenje nesezonske depresije u trudnica i starijih pacijenata.
[159, 160]

Dodatne terapije za depresiju

Transkranijalnu magnetsku stimulaciju (TMS) odobrila je FDA za liječenje velikog depresivnog
poremećaja kada jedna klasa antidepresiva nije uspjela. Dvostruko slijepo, multicentrično,
kontrolirano ispitivanje TMS-a pokazalo je da je 30.4% pacijenata u aktivnoj terapijskoj skupini
ispitivanja postiglo remisiju od velike depresije nakon 5 tjedana liječenja TMS-om. [161]

Studija je uključila 233 pacijenta, od kojih su svi patili od velike depresije i prethodno nisu reagirali
na terapijske tretmane ili nisu mogli tolerirati antidepresive zbog nuspojava. TMS uređaj korišten u
ispitivanju dobio je odobrenje FDA 2013. godine za liječenje depresije. [161]  

U 2017. godini FDA je odobrila TMS uređaj sljedeće generacije za pacijente s MDDD-om otpornim
na liječenje. [162] U to je vrijeme ovaj napredni sustav bio jedini TMS tretman koji je odobrila FDA i
koji se može isporučiti za manje od 19 minuta, iako vrijeme liječenja može varirati, ovisno o
preporuci liječnika.

U 2018. godini FDA je odobrila noviji i brži protokol liječenja TMS uređaja koji je prvi put odobren
2015. godine. [163] U to je vrijeme svaki tretman ovim uređajem trajao do 37 minuta, s 20 do 30
ukupnih sesija. S novim protokolom liječenja, koji koristi povremenu teta-burst stimulaciju (iTBS),
liječenje traje samo 3 minute. [164]

Vagusna stimulacija živaca (VNS) odobrena je od strane FDA za uporabu u odraslih pacijenata koji
nisu reagirali na najmanje 4 odgovarajuća režima liječenja lijekovima i / ili ECT-om. Uređaj
zahtijeva kiruršku implantaciju.

Meta-analiza terapijskog učinka tjelovježbe kod depresivnih osoba otkrila je kratkoročni (≤16 wk)
mali pozitivan učinak na rezultate depresije, ali nije dokazana dugoročna korist. [165] Autori su
smatrali da dokazi ne podržavaju uporabu vježbanja za dugoročne koristi kod klinički depresivnih
pojedinaca. Ograničeni dostupni dokazi ne podržavaju korištenje tjelovježbe kao "antidepresiva".

Čini se da je duboka stimulacija mozga (DBS) siguran i učinkovit dugoročni tretman za depresiju
otpornu na liječenje. Međutim, iskustvo s ovom invazivnom tehnikom je ograničeno, a metoda
ostaje eksperimentalna. [166]

U randomiziranom, dvostruko slijepom, kontroliranom ispitivanju, Brunoni i dr. otkrili su da je

učinkovitost transkranijalne stimulacije istosmjernom strujom (tDCS) usporediva sa sertralinom (50
mg/dan) u liječenju velike depresije i da je kombinacija tDCS-a sa sertralinom bila bolja od same
sertralina. [167] Postojala je značajna razlika u ocjeni ljestvice depresije između, s jedne strane,
kombinirane terapijske skupine i, s druge strane, samo sertralina (srednja razlika, 8,5 bodova),
samo tDCS (5,9 bodova) i placebo skupina (11,5 bodova).

U 2019. godini FDA je odobrila kranijalni stimulator elektroterapije (CES) za liječenje anksioznosti,
depresije i nesanice. Uređaj na recept isporučuje mikro impulse električne struje u mozgu, što je u
kliničkim ispitivanjima dovelo do smanjenja razine anksioznosti, nesanice i depresivnog
raspoloženja. [168] To je prvi CES integriran u poništavanje buke, slušalice s podrškom za
Bluetooth i prvi CES kojim se upravlja putem aplikacije. [169]

Depresija otporna na liječenje

U jednoj trećini do dvije trećine slučajeva depresije, pacijenti ne uspijevaju doznačiti terapiju prve
linije. [119, 170] Nisu utvrđeni čimbenici za pouzdano predviđanje hoće li pojedini pacijent reagirati.
[170]

Procjena bolesnika s depresijom otpornom na liječenje trebala bi uključivati razmatranje sljedećeg:

Točnost dijagnoze i moguća komorbidna medicinska stanja

Adekvatnost doze lijekova i trajanje liječenja, kao i pridržavanje režima liječenja

Moguća komorbidna psihijatrijska stanja (npr. Zlouporaba opojnih droga, anksiozni

poremećaji, poremećaji osobnosti)

Pod pretpostavkom da je procjena dijagnoze točna, nema značajnih kompliciranih dijagnoza, a

trenutno liječenje je u terapijskoj dozi dovoljno dugo vremena, moguće intervencije za trajne
simptome mogu uključivati sljedeće [8] :

Povećanje doze lijeka do maksimalnog toleriranog

Povećanje trenutnog lijeka drugim antidepresivom

Prelazak na drugi antidepresiv

Dodavanje psihoterapije ili intenzivnije njege ako već nije dovršeno

S obzirom na uporabu ECT-a

Ispitivanje sekvenciranog liječenja Alternativama za ublažavanje depresije (STAR *D), najveće

ispitivanje s otvorenom oznakom do sada, ispitalo je različite strategije za depresiju otpornu na
liječenje. Ispitivanje STAR*D pokazalo je da su u bolesnika koji nisu reagirali na početni SSRI
(citalopram), prelazak na drugi SSRI antidepresiv, promjena klase lijekova i prelazak na KBT
jednako učinkoviti tretmani. Postizanje remisije, a ne djelomičnog odgovora, bio je najbolji prediktor
bolje dugoročne prognoze. [170, 171]

AHRQ je pronašao proturječne dokaze o razlikama između antidepresiva druge generacije za

depresiju otpornu na liječenje. Kvalitetna studija nije otkrila značajne razlike u učinkovitosti
bupropiona s trajnim otpuštanjem, sertralina i venlafaksina s trajnim otpuštanjem; međutim, studije
poštene kvalitete pokazale su trend veće učinkovitosti s venlafaksinom nego s citalopramom,
fluoksetinom ili paroksetinom. [170]

Kombinacije povećanja mogu uključivati sljedeće:

Terapija jakim svjetlom plus bilo koji antidepresiv

Buspirone (BuSpar) plus TCA ili SSRI

Litij (Eskalith, Lithane, Lithobid) plus bilo koji antidepresiv

Metilfenidat (Ritalin) ili dekstroamfetamin (deksedrin) plus bilo koji antidepresiv osim MAOI

TCA plus an SSRI

 Trijodtironin (Citomelin) plus bilo koji antidepresiv

Ispitivanje STAR *D otkrilo je da su povećanje SSRI-ja bupropionom i povećanjem buspirona

jednako učinkoviti nakon nedostatka odgovora na SSRI. [170]

Aripiprazol (Abilify) prvi je lijek koji je FDA odobrila za pomoćno liječenje u velikom depresivnom
poremećaju i prvi lijek koji je dobio odobrenje FDA za uporabu u depresiji otpornoj na liječenje. [172,
173, 174]

Eketamin sprej za nos odobren je od strane FDA u ožujku 2019. za depresiju otpornu na liječenje
zajedno s oralnim antidepresivom. Primjenjuje se u liječničkoj ordinaciji i pacijent se mora pažljivo
pratiti najmanje 2 sata zbog rizika od sedacije, disocijacije i povišenog krvnog tlaka nakon doze.

Učinkovitost esketamina procijenjena je u 3 kratkoročna (4-tjedna) klinička ispitivanja i 1

dugoročnom ispitivanju održavanja učinka. U kratkoročnim studijama, pacijenti su randomizirani
kako bi primili eketamin intranazalnu ili placebo sprej za nos. Zbog ozbiljne prirode depresije
otporne na liječenje i potrebe da pacijenti dobiju neki oblik liječenja, svi pacijenti započeli su novi
oralni antidepresiv u vrijeme randomizacije, a novi antidepresiv nastavljen je tijekom ispitivanja.
Primarna učinkovitost mjerena je promjenom od polazne vrijednosti na Montgomery-Asbergovoj
ljestvici ocjenjivanja depresije (MADRS) koja se koristi za procjenu težine depresivnih simptoma. U
jednoj od kratkoročnih studija, sprej za nos esketamin pokazao je statistički značajan učinak u
usporedbi s placebom na ozbiljnost depresije, a neki učinak je uočen u roku od 2 dana. Druga dva
kratkoročna istraživanja nisu zadovoljila unaprijed navedene statističke testove za dokazivanje
učinkovitosti. U dugoročnom ispitivanju održavanja učinka, pacijenti u stabilnoj remisiji ili sa
stabilnim odgovorom koji su nastavili liječenje eketamin intranazalnom i oralnim antidepresivom
doživjeli su statistički značajno duže vrijeme za recidiv depresivnih simptoma od pacijenata s
placebo sprejem za nos i oralnim antidepresivom. [114, 115]

Conway et al proučavao je 13 pacijenata s velikom depresijom otpornom na liječenje (TRMD) koji

su primili 12 mjeseci liječenja stimulacijom vagus živca (VNS). [175, 176] Pozitronska emisijska
tomografija (PET) snimanje mozga izvedeno je prije početka stimulacije i ponovno 3 i 12 mjeseci
nakon početka stimulacije.

Od 13 pacijenata u studiji, 9 je doživjelo poboljšanje depresije liječenjem VNS-om. [176] Među

onima koji su reagirali, PET skeniranje pokazalo je promjene u metabolizmu mozga nakon 3
mjeseca stimulacije, ali to se dogodilo nekoliko mjeseci prije nego što su zabilježena bilo kakva
poboljšanja njihovih simptoma depresije.

Transkranijalna magnetska stimulacija (TMS) također je proučavana u bolesnika otpornih na

liječenje. U jednom istraživanju na 307 pacijenata s primarnom dijagnozom unipolarnog,
nepsihotičkog velikog depresivnog poremećaja koji nisu imali koristi od prethodne antidepresivne
terapije, akutno liječenje TMS-om rezultiralo je simptomatskim poboljšanjem u 62% pacijenata i
potpunom remisijom u 41%. [177]

Od 257 pacijenata koji su ušli u 12-mjesečnu fazu praćenja studije, 68% je postiglo simptomatsko
poboljšanje nakon 12 mjeseci, a 45% je prijavilo potpunu remisiju. [177] Dugotrajna terapija
održavanja sastojala se od nastavka antidepresiva i pristupa ponovnom uvođenju TMS-a za recidiv
simptoma.

Liječenje dječje depresije

Sve se više pedijatrijski pacijenti s depresijom liječe SSRI-ima ili KBT-om. Fluoksetin je jedini lijek
koji je FDA trenutno odobrila za liječenje depresije u djece. Malo je studija o uporabi lijekova za
pedijatrijske pacijente s velikim depresivnim poremećajem, a neke od onih koje su provedene
imaju metodološke probleme. Osim toga, u djece je provedeno vrlo malo farmakokinetičkih studija,
a većina ih se usredotočila na učinke TCA. [178] U adolescenata je važno pitanje suicidalnosti
povezane s antidepresivima.

Kliničar mora obavijestiti roditelje i pacijente o štetnim učincima, dozi, vremenu terapijskog učinka i
opasnosti od predoziranja, posebno TCA-ima, prije početka farmakološkog liječenja. Roditelji bi
trebali preuzeti odgovornost za skladištenje i primjenu lijekova, posebno s mlađom djecom i
djecom u riziku od samoubojstva.

Teksaški projekt algoritma za dječje lijekove stvorio je konsenzusnu smjernicu za liječenje velike
depresije kod pedijatrijskih pacijenata koja se temelji na dokazima iz znanstvenih studija i kliničkoj
stručnosti panela, koji je uključivao kliničare za dječju i adolescentnu psihijatriju i stručnjake za
istraživanje. [179] Smjernica je sljedeća:

Za blagu depresiju prvo se preporučuje KBT ili interpersonalna psihoterapija (IPT)

Za farmakološku terapiju SSRI su prvi izbor

Ako nema odgovora na SSRI, prijeđite na drugi SSRI

U studiji liječenja depresije otporne na SSRI kod adolescenata (TORDIA), pacijenti koji nisu
reagirali na početni SSRI i bili su uključeni u kombiniranu terapiju s KBT-om plus ili drugi SSRI ili
venlafaksin nisu imali bolji odgovor od same promjene lijekova. [180] Međutim, prelazak na bilo koji
drugi lijek pružio je dobar odgovor, a svaki od lijekova pružio je sličan odgovor.

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina

Upotreba SSRI-a kao lijekova prve linije u pedijatrijskih bolesnika potkrijepljena je izvješćima da su
ti agensi učinkoviti u ovoj populaciji i imaju relativno siguran profil štetnog učinka i vrlo nisku
smrtonosnost nakon predoziranja; osim toga, SSRI nude pogodnost jednom dnevnoj administraciji.
Nekoliko studija izvijestilo je o stopi odgovora od 70-90% na SSRI u adolescenata s velikim
depresivnim poremećajem. [181, 182, 183]

Djeca i adolescenti s velikim depresivnim poremećajem značajno su češće reagirali na fluoksetin

(58%) nego na placebo (32%), prema Emslie i sur. u 8-tjednoj dvostruko slijepoj studiji. [184]
Međutim, samo 31% djece postiglo je potpunu remisiju. Moguće objašnjenje djelomičnog odgovora
kod ovih mladih pacijenata je da učinkovito liječenje može uključivati varijacije u dozi ili duljini
liječenja. Također, idealan tretman vjerojatno uključuje kombinaciju farmakoloških i psihosocijalnih
intervencija.

Osim nižih početnih doza, primjena SSRI-a u djece i adolescenata slična je režimima liječenja koji
se koriste za odrasle pacijente. Kliničar bi trebao liječiti pacijente s odgovarajućim i podnošljivim
dozama najmanje 4 tjedna. Nakon 4 tjedna, ako pacijent nije pokazao ni minimalno poboljšanje,
kliničar bi trebao razmisliti o povećanju doze. Ako u ovom trenutku pacijent pokaže poboljšanje,
doza se može nastaviti najmanje 6 tjedana. Međutim, ako nije vidljivo poboljšanje nakon 6 tjedana,
treba razmotriti druge strategije liječenja.

Kliničar mora oprezno primijeniti gore navedenu preporuku; Hoće li dulje liječenje SSRI-om
povećati broj pedijatrijskih bolesnika s kasnim poboljšanjem nije jasno. Istraživanje liječenja
adolescenata s depresijom (TADS) pokazalo je značajno povećanje odgovora na liječenje tijekom
vremena (vidi tablicu 1. u nastavku). [185]

Stol 1. Odgovor na liječenje tijekom vremena u liječenju adolescenata studijom depresije

(Otvorena tablica u novom prozoru)
 Liječenje Stopa odaziva (%)

  12. tjedan 18. tjedan 36. tjedan

Fluoksetin 62 69 81

Kognitivno-bihevioralna terapija (KBT) 48 65 81

Fluoksetin plus CBT 73 85 86

U TADS-u suicidalne ideje smanjile su se manje kod fluoksetinske terapije nego kod kombinirane
terapije ili KBT-a. Samoubilački događaji, ali ne i stvarna samoubojstva, češće su se događali u
bolesnika koji su primali terapiju fluoksetinom (14,7%) od kombinirane terapije (8,4%) ili KBT -a
(6,3%).

SSRI posjeduju relativno ravnu krivulju odgovora na dozu, što sugerira da se maksimalni klinički
odgovor može postići u minimalnim učinkovitim dozama; stoga se mora dopustiti odgovarajuće
vrijeme za klinički odgovor i moraju se izbjegavati česte prilagodbe ranih doza. Razina krvi rijetko
se ukazuje u kliničkim uvjetima, ali može pomoći u razjašnjavanju zabrinutosti u vezi s toksičnošću
ili usklađenosti.

Štetni učinci svih SSRI u djece slični su učincima kod odraslih; ovisni su o dozi i s vremenom se
mogu smiriti. SSRI mogu izazvati maniju, hipomaniju i aktivaciju ponašanja, u kojoj pacijenti
postaju impulzivni, blesavi, uznemireni i odvažni. Ostali štetni učinci uključuju simptome GI, nemir,
dijaforezu, glavobolje, akatiziju, modrice i promjene apetita, sna i seksualnog funkcioniranja.
Dugoročni štetni učinci SSRI još nisu poznati.

U prosincu 2003. godine, Britanska regulatornaagencija za lijekovei zdravstvene proizvode

(MHRA) izdala je savjetovanje da većina SSRI-a nije prikladna za upotrebu osobama mlađim od
18 godina za liječenje "depresivne bolesti". Nakon pregleda, MHRA je odlučila da rizici za
pedijatrijske pacijente nadmašuju prednosti liječenja SSRI-ima, osim fluoksetina, za koji se čini da
ima pozitivan omjer rizika i koristi u liječenju depresivnih bolesti u bolesnika mlađih od 18 godina.

Sustavni pregled i meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja antidepresivne terapije u

mladih osoba s depresijom od strane Tsapakisa i sur. Međutim, ovi su istraživači otkrili da bi
fluoksetin mogao biti učinkovitiji, osobito kod adolescenata. [183]

Antidepresivi i suicidalnost u mladih

U listopadu 2003. godine FDA je izdala javnozdravstveno savjetovanje u vezi s izvješćima o

suicidalnosti kod pedijatrijskih pacijenata koji se liječe antidepresivnim lijekovima za veliki
depresivni poremećaj. Ovo savjetovanje izvijestilo je o suicidalnosti (i idejama i pokušajima) u
kliničkim ispitivanjima različitih antidepresiva u pedijatrijskih bolesnika. FDA je zatražila da se
provedu dodatne studije, jer se suicidalnost dogodila i kod liječenih i kod neliječenih pacijenata s
velikom depresijom i stoga se nije mogla definitivno povezati s liječenjem lijekovima.
U rujnu 2004. rezultati FDA analize sugerirali su da je rizik od pojave suicidalnosti kod djece i
adolescenata koji su uzimali SSRI stvaran. Savjetnici FDA (Sveučilište Columbia) preporučili su
sljedeće:

Na sve antidepresive treba staviti oznaku upozorenja crne kutije, što znači da povećavaju
rizik od samoubilačkog razmišljanja i ponašanja (suicidalnost)

Pacijentu i skrbniku pacijenta treba dostaviti informativni list za pacijente ("Vodič za lijekove")
sa svakim receptom

Rezultati kontroliranih pedijatrijskih ispitivanja depresije trebaju biti uključeni u označavanje

antidepresiva

Savjetodavni odbori za psihofarmakološke lijekove i pedijatriju preporučili su da se proizvodi ne

kontraindiciraju, jer je pristup bio važan za one koji bi mogli imati koristi od njih. Za više informacija
pogledajte Izjavu FDAopreporukama savjetodavnih odbora za psihofarmakologijskelijekovei
pedijatriju.

S obzirom na mogućnost povećanog suicidalnosti, FDA je preporučila liječnicima koji propisuju

antidepresive pedijatrijskim pacijentima da osiguraju pomno praćenje u tim slučajevima. Pomno
praćenje uključuje barem tjedni kontakt licem u lice s pacijentima ili članovima njihovih obitelji ili
njegovateljima tijekom prva 4 tjedna liječenja; posjete svaki drugi tjedan u sljedeća 4 tjedna; posjet
u 12 tjedana; a zatim posjete kako je klinički naznačeno više od 12 tjedana. Dodatni telefonski
kontakt može biti prikladan između posjeta uredu.

Neke studije su pokazale da su upozorenja FDA u vezi sa samoubojstvom u djece na

antidepresivima možda imala nenamjeran rezultat smanjenja stope dijagnoze i liječenja depresije,
kao i doziranja prilagodbi liječnika i povećanja suicidalnosti. Također je primijećeno da se praćenje
tih pacijenata nije povećalo nakon upozorenja. [186, 187]

Antidepresivi su bili povezani sa značajnim smanjenjem rizika od samoubilačkog ponašanja u

opservacijskoj studiji Leon et al, koja je pratila 757 pacijenata tijekom 27-godišnjeg razdoblja. Ova
studija uključila je sudionike s psihijatrijskim i drugim medicinskim komorbiditetom i one koji su
primali akutnu terapiju ili terapiju održavanja, polifarmaciju ili nikakvo psihofarmakologijsko
liječenje. [188] Rezultati, međutim, sugeriraju da kliničari moraju pomno pratiti pacijente kada se
pokrene antidepresiv.

Druge studije tvrde da se pad stope samoubojstava mladih podudarao, u upečatljivoj mjeri, sa
značajnim povećanjem propisivanja antidepresiva (uglavnom SSRI) adolescentima. [189, 190, 191]
Studija liječenja adolescenata s depresijom (TADS) pruža potporu učinkovitosti fluoksetina u
adolescentskoj depresiji, posebno kombiniranoj uporabi fluoksetina i KBT-a. [192] Podaci iz studije
TADS također sugeriraju mogući zaštitni učinak KBT-a na suicidalnost kada se koristi u kombinaciji
s fluoksetinom.

Uz to, studija Grupe Health Cooperative u Seattleu na više od 65,000 djece i odraslih liječenih od
depresije otkrila je da rizik od samoubojstva opada, a ne raste, uz uporabu antidepresiva. [193] Ovo
je dosad najveća studija koja se bavila ovim pitanjem. Ova studija je također pokazala da je kod
psihoterapije i antidepresivne terapije lijekovima najveći rizik od samoubojstva bio u mjesecu prije
traženja liječenja. Mjesec nakon početka liječenja također je bio razdoblje visokog rizika za obje
vrste liječenja, naglašavajući važnost pomnog praćenja nakon inicijacije liječenja.

Triciklički antidepresivi

TCA se više ne smatraju prvom linijom liječenja za pedijatrijske bolesnike s depresivnim

poremećajima; međutim, pojedinačni slučajevi mogu bolje reagirati na TCA nego na druge lijekove.
TCA-ovi također mogu biti korisni za one s komorbidnim poremećajem hiperaktivnosti s
nedostatkom pažnje (ADHD), enurezom i narkolepsijom, kao i za strategije povećanja.
TCA zahtijevaju osnovni elektrokardiogram (EKG), krvni tlak u mirovanju i brzinu pulsa. Zbog
potencijala TCA-a da izazovu smrtonosno predoziranje, kliničar mora pažljivo odrediti točnu
količinu lijekova koji će se propisati. Treba pratiti razinu plazme kako bi se izmjerila sukladnost i
izbjegla toksičnost. Osim toga, težinu treba često dokumentirati.

Trenutno nisu indicirana laboratorijska ispitivanja prije ili tijekom primjene SSRI-a. Nijedan drugi
test nije indiciran kod zdravog djeteta prije početka antidepresiva.

Depresija tijekom trudnoće

Iako je izbjegavanje upotrebe lijekova tijekom trudnoće poželjno, prednosti brzog liječenja velikog
depresivnog poremećaja često mogu nadmašiti rizike izlaganja fetusa antidepresivu. Jedna
metaanaliza pokazala je da mogući rizici od neliječene peripartumne depresije uključuju povećan
rizik od prijevremenog poroda, nisku porođajnu težinu, sporiji rast glave i ograničenje intrauterinog
rasta. [194] Nema jasnih dokaza da su dostupni antidepresivi teratogeni.

Smjernice APA podržavaju psihoterapiju kao prvi izbor terapije za trudnice s blagom depresijom. [8]
U teškoj depresiji tijekom trudnoće, osobito u slučajevima psihoze, uznemirenosti ili teške
retardacije, elektrokonvulzivna terapija može biti najsigurnija i najbrža opcija liječenja. Jedna
randomizirana, dvostruko slijepa studija otkrila je da je terapija svijetlo-bijelim svjetlom znatno
učinkovitija od placeba za depresiju tijekom trudnoće. [160]

Postoje proturječni dokazi o uporabi SSRI tijekom trudnoće i povećanom riziku od trajne plućne
hipertenzije novorođenčeta (PPHN). Početno savjetovanje o javnom zdravstvu 2006. godine
temeljilo se na jednoj retrospektivnoj studiji. Od tada su studije dale oprečne nalaze, s 3
istraživanja koja sugeriraju rizik i 3 istraživanja koja nisu pronašla rizik od PPHN-a povezanog s
antidepresivima. [195, 196]

U pregledu iz prosinca 2011., FDA je zaključila da je, s obzirom na oprečne rezultate različitih
studija, prerano donijeti bilo kakav zaključak o mogućoj vezi između upotrebe SSRI-ja u trudnoći i
PPHN-a. FDA savjetuje zdravstvenim radnicima da ne mijenjaju svoju trenutnu kliničku praksu
liječenja depresije tijekom trudnoće i da prijave sve štetne događaje programu FDA MedWatch.
[197]

Daljnji mogući rizik za dojenčad rođenu od žena koje uzimaju SSRI su simptomi neonatalnog
povlačenja, što uključuje visokotonski plač, drhtanje i poremećen san. U jednoj studiji, 30%
novorođenčadi izloženih SSRI-ima u maternici razvilo je simptome povlačenja, obično dostižući
vrhunac u roku od 2 dana od rođenja, ali ponekad i do 4 dana nakon rođenja. [198] Ovi istraživači
preporučili su praćenje izloženih novorođenčadi čak 48 sati nakon rođenja.

Liječenje postporođajne depresije

Načela liječenja postporođajnog velikog depresivnog poremećaja ista su kao i za depresiju tijekom
bilo kojeg drugog razdoblja života. Ranija inicijacija liječenja povezana je s boljom prognozom. [199]

Cochrane sustavni pregled u 28 istraživanja koja su uključivala oko 17.000 žena zaključio je da
psihosocijalne i psihološke intervencije mogu značajno smanjiti broj žena koje razviju
postporođajnu depresiju. Žene koje su primale intervencije, uključujući intenzivne, individualizirane
postporođajne kućne posjete medicinskih sestara i primalja; uzajamna telefonska podrška; i
interpersonalna psihoterapija imala je prosječni omjer rizika od 0,78, u usporedbi sa ženama koje
su primale standardnu skrb.
Pacijente s postporođajnom depresijom treba procijeniti na opasnost za sebe ili svoju djecu, kao i
za druge simptome kao što su psihoza ili zlouporaba droga. Većina antidepresiva vjerojatno se
može sigurno koristiti tijekom dojenja; međutim, to nije temeljito proučeno i treba primijeniti ista
razmatranja rizika i koristi kao kod liječenja depresije tijekom trudnoće. [200]

Postporođajni plavi su obično blagi i spontano se rješavaju; nije potrebno posebno liječenje, osim
potpore i uvjeravanja. Za prve epizode depresije kod žena nakon porođaja preporučuje se 6-12
mjeseci liječenja. Za žene s ponavljajućom velikom depresijom nakon trudnoće indicirano je
dugotrajno liječenje održavanje antidepresivom. [201]

Antidepresivi i dojenje

Većina antidepresiva vjerojatno se može sigurno koristiti tijekom dojenja; međutim, to nije temeljito
proučeno i treba primijeniti ista razmatranja rizika i koristi kao kod liječenja depresije tijekom
trudnoće. [200]

Žene koje planiraju dojiti moraju biti obaviještene da se antidepresivi, kao i svi psihotropni lijekovi,
izlučuju u majčino mlijeko. Koncentracije u majčinom mlijeku uvelike variraju. [202] Podaci o uporabi
TCA, fluoksetina (Prozac), sertralina (Zoloft) i paroksetina (Paxil) tijekom dojenja su ohrabrujući, a
razina serumskih antidepresiva u dojenčadi je niska ili neotkrivena. Izvješća o toksičnosti u
dojenčadi su rijetka, iako dugoročni učinci izloženosti tragovima lijekova nisu poznati. [85]

Antidepresivi i starije osobe

Gerijatrijska psihofarmakologija slijedi načelo "počnite nisko, idite sporo, ali idite". To se temelji na
uvjerenju da stariji pacijenti reagiraju na takve agense sporije od mlađih pacijenata i činjenici da
stariji pacijenti imaju tendenciju da imaju veću stopu nuspojava i štetnih događaja iz interakcija
lijekova i lijekova ili bolesti lijekova.

Većina klasa lijekova povezana je s povećanim rizikom od pada kod starijih pacijenata, posebno
krhkih starijih osoba. Nadalje, rezultati studije andreescu i dr. sugeriraju da su visoke razine
zabrinutosti kod starijih pacijenata s depresijom povezane sa sporijim odgovorom na
farmakoterapiju i ranijim ponavljanjem. [203]

Započnite antidepresive u nižoj dozi (često, pola uobičajene doze) u starijih osoba i titrajte sporije
nego kod mlađih odraslih osoba. Nadalje, uobičajena praksa je pružiti starijem pacijentu duže
ispitivanje (12 wk vs uobičajeno 6-8 wk) prije povećanja doze, promjene lijeka ili označavanja
neuspjeha. Međutim, potreba za čekanjem 12 tjedana ostaje točka kontroverze i prolazi kroz više
istraživanja.

U starijih osoba interakcije lijekova i lijekova zabrinjavaju određene SSRI jer je polifarmacija
uobičajena u ovoj dobnoj skupini. Od SSRI, vjerojatnost interakcije lijekova i lijekova najveća je s
fluoksetinom, paroksetinom i fluvoksaminom. Specifične interakcije ovih lijekova i lijekova koji se
obično koriste kod starijih osoba (npr. Određeni antibiotici, varfarin) dobro su uspostavljene i
dostupne u mnogim referentnim knjigama.

SSRI se trebaju koristiti kod starijih osoba samo uz razmatranje liječnika upoznatog s tim vrstama
lijekova. SSRI koji nude manju vjerojatnost interakcije lijekova i lijekova uključuju escitalopram,
citalopram i sertralin. Te lijekove treba koristiti kao prvorazredno liječenje kod starijih osoba ili kod
pacijenata kod kojih je interakcija lijekova i lijekova zabrinjavajuća.

Gastrointestinalne nuspojave, uključujući mučninu, što može dovesti do gubitka težine, mogu biti
problem kod starijih osoba s uporabom SSRI- a. Često je mučnina kratkotrajna, ali kada nije, treba
procijeniti daljnje opcije.
Vrijednost farmakološkog liječenja vatrostalne depresije u gerijatrijskih bolesnika i dalje je
neizvjesna. Cooper i dr. pregledali su 14 studija upravljanja depresivnim epizodama koje nisu
reagirale na barem jedan tijek liječenja u bolesnika u dobi od 55 godina i više. Otkrili su da je
polovica pacijenata reagirala na daljnje farmakološke tretmane; međutim, primijetili su da je većina
studija imala značajne metodološke probleme i da nijedna nije bila dvostruko slijepa,
randomizirana, placebo kontrolirana ispitivanja. [204]

Hospitalizacija
Ako je prisutna suicidalnost, potrebno je provesti hospitalizaciju uz pristanak pacijenta ili putem
hitne obveze, osim ako ne postoje jasna sredstva za osiguranje sigurnosti pacijenta dok se
započne ambulantno liječenje. Dijete koje je suicidalno ili je pokušalo samoubojstvo biti primljeno u
zaštićeno okruženje dok se ne zaposle sve medicinske i socijalne službe.

Osim suicidalnih ili ubilačkih ideja, indikacije za psihijatrijsku hospitalizaciju uključuju sljedeće:

Teška depresija

Gruba neorganiziranost

Nemogućnost brige za sebe (tj. nemogućnost pružanja osnovnih potreba kao što su jelo, piće
i druge aktivnosti svakodnevnog života)

Neuspješno zdravstveno stanje zbog depresije

Dijeta i aktivnost
Planovi prehrane

Dijetalni pristupi s niskim udjelom natrija za zaustavljanje hipertenzije (DASH), za koje se ranije
pokazalo da smanjuju rizik od hipertenzije i moždanog udara, također mogu pomoći u obrani od
depresije. Osim što ima malo natrija, prehrana je bogata voćem, povrćem, cjelovitim žitaricama i
mliječnom hranom s niskim udjelom masti. Studija je pokazala da su sudionici koji su se najviše
pridržavali prehrane imali 11% manju vjerojatnost da će s vremenom postati depresivni od onih koji
se najmanje pridržavaju prehrane. [205]

Mediteranska prehrana, koja naglašava ribu, voće i povrće, s maslinovim uljem kao glavnim
izvorom masti, štiti spoznaju i može poboljšati mentalno zdravlje kod osoba s depresijom. [205, 206,
207]

MIND dijeta kombinacija je mediteranske i DASH dijete, a također se pokazalo da čuva zdravlje
mozga. To može biti ključno u održavanju spoznaje i smanjenju rizika od demencije. [205, 208]

Ograničenja prehrane

Ograničenja prehrane potrebna su samo pri propisivanju inhibitora monoamin oksidaze (MAOI).
Treba izbjegavati hranu bogatu tiraminom, koja može proizvesti hipertenzivnu krizu u prisutnosti
MAOI-a. Ove namirnice uključuju sljedeće:

Odležani sir

Odležana pileća ili goveđa jetra

 Kobasica sušena na zraku i slično meso

Avokado

Pivo i vino (posebno crno vino)

Konzervirane smokve

Kavijar

Fava grah

Delikatesa za meso

Prezrelo voće

Ukiseljeno ili suhomesnate meso ili riba

Grožđice

Kiseli kupus

Pasta od škampa

Kiselo vrhnje

Soja umak

Ekstrakti kvasca

Tjelesna aktivnost i tjelovježba doprinose oporavku od velikog depresivnog poremećaja. Pacijente

treba savjetovati u vezi sa smanjenjem stresa.

Komplikacije liječenja depresije

SSRI
Klinički značajna hiponatrijemija može se razviti kod starijih pacijenata koji uzimaju SSRI. Osim
starije dobi, čimbenici rizika uključuju sljedeće [209] :

Ženski spol

Pušenje

Mala tjelesna težina

Tumori

Respiratorne ili CNS bolesti

Prethodne epizode hiponatrijemije

Istodobna uporaba drugih lijekova (osobito diuretika)

Hiponatrijemija izazvana antidepresivima javlja se kroz sindrom

neprimjerenog izlučivanja antidiuretičkog hormona (SIADH), što rezultira euvolemičnom

hiponatremijom s niskim serumom i visokim osmolalitiesma urina. Hiponatrijemija obično počinje u
roku od mjesec dana nakon početka uzimanja lijeka, a preokreće se u roku od mjesec dana nakon
prestanka uzimanja lijeka. Predlaže se praćenje razine natrija kod starijih osoba najmanje 1
mjesec nakon početka SSRI-ja.

Iako SSRI nemaju isti rizik od srčane aritmije kao što je prisutan kod TCA, rizik od aritmije posebno
je važan kod predoziranja. Osim toga, rizik od samoubojstva uvijek se mora uzeti u obzir, osobito
kod liječenja djeteta ili adolescenta s poremećajem raspoloženja.

Suicidalnost

Mali broj izvješća o slučajevima, poput onih Kinga i dr. [210] i Teicher et al, [211] opisali su putivnu
povezanost između administracije SSRI-ja i povećanog suicidalnosti (možda povezanog s
aktivacijom ponašanja ili akatizijom). Međutim, iako su se takve pojave mogle pojaviti u malom
broju slučajeva, nekoliko studija sugerira da SSRI, kao i drugi antidepresivi, općenito smanjuju rizik
od samoubojstva kod odraslih pacijenata koji su depresivni.

Milovati

Opsežna studija koja je pratila više od 80,000 XNUMX žena u dobi od 54 do 79 godina otkrila je da
se žene koje pate od depresije i koriste antidepresive suočavaju s povećanim rizikom od
moždanog udara. Omjer opasnosti za moždani udar bio je 1,29 za žene s poviješću depresije. [212]
Sustavni pregled i metaanaliza budućih studija pronašli su omjer opasnosti od 1,45 za ukupni
moždani udar i 1,55 za smrtonosni moždani udar. [213]

Simptomi odvikavanja

Nagli prekid SSRI-a koji imaju kraći poluživot, kao što je paroksetin, može izazvati simptome
povlačenja, od kojih neki mogu oponašati ponavljanje depresivne epizode (npr. Umor,
razdražljivost, teški somatski simptomi). Simptomi odvikavanja mogu se pojaviti nakon samo 6-8
tjedana SSRI liječenja. Osim što uzrokuje povratnu depresiju, paroksetinski prekid također može
uzrokovati kolinergički oporavak. Štoviše, recidiv se može dogoditi ranije nakon brzog povlačenja
(< 15 dana) nego nakon postupnog povlačenja (≥ 15 dana). [214]

Interakcije s drugim lijekovima

Važna je svijest o mogućim interakcijama s drugim lijekovima. U različitoj mjeri, ali posebno za
fluvoksamin, SSRI inhibiraju metabolizam nekoliko lijekova koji se metaboliziraju raznolikim
nakupinama jetrenog citokroma P-450 izoenzima (npr. TCA, neuroleptici, antiaritmici,
benzodiazepini, karbamazepini, teofilin, varfarin, terfenadin [uklonjen s tržišta Sjedinjenih Država]).
Ova inhibicija rezultira višom razinom plazme tih sredstava.

Osim toga, interakcije SSRI s drugim serotonergičkim lijekovima, osobito MAOI-ima, mogu izazvati
serotonergički sindrom, obilježen uznemirenošću, zbunjenošću i hipertermijom. SSRI također imaju
visoku stopu vezanja proteina, što može dovesti do povećanih terapijskih ili toksičnih učinaka
drugih lijekova vezanih za proteine. MAOI se ne smiju davati manje od 5 tjedana nakon prekida
fluoksetina i manje od 2 tjedna nakon prekida drugih SSRI- a. Također, kliničar ne bi trebao
propisati SSRI u roku od 2 tjedna nakon zaustavljanja MAOI-a.

Triciklički antidepresivi

Štetni učinci TCA-a, koji su uglavnom rezultat njihovih antikolinergičkih i antihistaminičkih

svojstava, uključuju sljedeće:

Sedacija

Konfuzija

Suha usta
 Ortostaza

Zatvor

Zadržavanje mokraćnog sustava

Seksualna disfunkcija

Debljanje

Oprez treba koristiti u bolesnika s abnormalnostima srčanog provodljivosti.

Bupropion je povezan s rizikom od napadaja u dozama iznad 450 mg dnevno, posebno u

bolesnika s poviješću napadaja ili epileptičkih poremećaja. Taj se rizik čini mnogo manjim u
pripravcima bupropiona s trajnim otpuštanjem.

Mirtazapin je moćan antagonist na 5-HT2, 5-HT3, alfa2-i histaminskim (H1) receptorima i stoga
može biti vrlo sedirajući i često uzrokuje debljanje. Štetni učinci kao što je pospanost mogu se s
vremenom poboljšati i s većim dozama. Trazodon je vrlo sedirajući i obično se koristi kao pomoć u
spavanju u malim dozama (tj. 25 do 50 mg), a ne kao antidepresiv.

Nelson i dr. pokazali su da, iako su pomoćni atipični antipsihotici (risperidon, olanzapin, kvetiapin)
bili znatno učinkovitiji od placeba za povećanje terapije kod velikog depresivnog poremećaja,
prekid terapije zbog nuspojava bio je veći za atipične antipsihotike nego za placebo. [215]

Konzultacije
Savjetovanje može biti važno u mnogim fazama procesa liječenja. Svakako, liječnici koji liječe
trebaju potražiti konzultacije ako iscrpe opcije s kojima se osjećaju ugodno.

Psihijatar mora biti uključen u skrb o pacijentima kod kojih se razvijaju teži simptomi i za koje će biti
potrebna intenzivnija razina skrbi (npr. Suicidalna ideja, psihoza, manija, ozbiljan pad fizičkog
zdravlja). Stručnost u farmakoterapiji, drugim somatskim terapijama i psihoterapiji trebala bi biti
lako dostupna.

Suradnja psihijatara i obiteljskih djelatnika/internista od posebne je važnosti u bolesnika s akutnim i

kroničnim medicinskim problemima. Psiholog može biti uključen ako je potrebno psihološko
testiranje ili intenzivnija specijalizirana psihoterapija (npr. Interpersonalna terapija, kognitivno-
bihevioralna terapija).

Strukturirana skrb u kojoj nemedicinski stručnjaci povećavaju primarnu zdravstvenu zaštitu može
ponuditi poboljšani model. Pokazalo se da uporaba savezničkog zdravstvenog djelatnika pod
nadzorom psihijatra integriranog u primarnu zdravstvenu zaštitu depresije udvostručuje stope
pridržavanja antidepresiva i značajno poboljšava odgovor na liječenje depresije. [216]

Uz pristanak pacijenta, komunikacija s pacijentovim terapeutom može biti neprocjenjiva u vođenju

liječenja velikog depresivnog poremećaja. Terapeut može pružiti informacije o kliničkom napretku,
simptomima i štetnim učincima. To može olakšati pravovremene i odgovarajuće medicinske
intervencije.

Dugoročno praćenje
Promatrajte pacijente najmanje mjesečno. Čimbenici pacijenta koji utječu na raspored praćenja
uključuju sljedeće:
 Klinički status

Funkcioniranje

Sustavi podrške

Stresori za okoliš

Motivacija za liječenje

Komorbidni psihijatrijski ili drugi medicinski poremećaji

Pridržavanje liječenja

Lijekove treba ponovno procijeniti za interakcije stanja lijekova i lijekova ili bolesti lijekova pri
svakom posjetu, kao i ponovno procijeniti učinkovitost svakih 8-12 tjedana. Neodgovornost na
liječenje trebala bi povećati mogućnost alternativnih dijagnoza ili alternativnog liječenja.

Praćenje raspoloženja i odgovora na liječenje može se obaviti tijekom kliničkog intervjua uz

korištenje ranije spomenutih alata za probir (vidi Prezentacija) i, kod pedijatrijskih ili starijih
pacijenata, uz kolateralne razgovore s obitelji ili njegovateljem. Smjernica APA-e iz 2011. podržava
upotrebu alata za ocjenjivanje kao što je PHQ-9 za procjenu kontinuiranog uspjeha plana liječenja.
[8]

Prilikom svakog posjeta treba procijeniti funkcionalni status pacijenta i sposobnost obavljanja
svakodnevnog života. Suicidalne ideje treba ocjenjivati pri svakom posjetu i između posjeta kada je
naznačeno.

Psihoterapija se može koristiti ne samo za učvršćivanje vještina naučenih tijekom akutne faze
liječenja i pomoć pacijentima da se nose s psihosocijalnim nastavcima depresije, već i za
rješavanje prethodnika, kontekstualnih čimbenika, stresora okoliša i intrapsihičkih sukoba koji
mogu pridonijeti recidivu. Ako pacijent uzima antidepresive, psihoterapija se može koristiti za
poticanje usklađenosti s lijekovima. U adolescenata, jedna studija sugerirala je da mjesečne
kognitivno-bihevioralne terapije mogu biti učinkovite za sprječavanje recidiva depresije. [217]

Smjernice
 
 

TOP PICKS FOR YOU