Nesanica

22. 12. 2022. 20:32 https://emedicine.medscape.
com/article/1187829-print

emedicine.medscape.com
Nesanica
Ažurirano: 31. kolovoza 2022
Autor: Jasvinder Chawla, MD, MBA; Glavni urednik: Selim R. Benbadis, dr. med
Pregled
Practice Essentials
Nesanica se definira kao ponovljene poteškoće s započinjanjem, održavanjem, konsolidacijom ili kvalitetom sna koje se
javljaju unatoč dovoljnom vremenu i mogućnosti za spavanje i koje rezultiraju nekim oblikom poremećaja tijekom dana. Čak
95% Amerikanaca prijavilo je epizodu nesanice u nekom trenutku svog života.
znaci i simptomi
Konsenzus smjernica Američke akademije za medicinu spavanja (AASM) je da bi, u najmanju ruku, pacijenti s nesanicom
trebali proći sljedeće procjene:[1]
Opći medicinski i psihijatrijski upitnik za otkrivanje komorbidnih poremećaja
Procjena pospanosti, poput Epworthove ljestvice pospanosti
Dvotjedni zapisnik spavanja za definiranje obrazaca spavanja i buđenja i njihove varijabilnosti
Potrebno je pribaviti pažljivu anamnezu spavanja, koja se odnosi na sljedeće:
Vrijeme nesanice
Pacijentove navike spavanja (obično se nazivaju higijena spavanja)
Prisutnost ili odsutnost simptoma poremećaja spavanja povezanih s nesanicom
Potrebno je pribaviti detaljnu anamnezu, uključujući pregled sustava.
Potrebno je prikupiti detaljnu psihološku anamnezu kako bi se otkrili psihijatrijski poremećaji, s posebnim naglaskom na
anksioznost i depresiju.
Treba prikupiti obiteljsku anamnezu, s posebnom pažnjom na sljedeće:
Rizik od fatalne obiteljske nesanice (FFI): Iako je rijetko, ovo stanje treba uzeti u obzir ako su pogođeni srodnici u
prvom koljenu
Rizik od nasljednih stanja koja mogu pridonijeti češćim uzrocima nesanice (npr. psihijatrijski poremećaji)
Potrebno je pribaviti socijalnu anamnezu koja će se baviti sljedećim:
Prolazna ili kratkotrajna nesanica: nedavni situacijski stresovi
Kronična nesanica: prošli stresovi ili medicinske bolesti
Konzumacija duhana, proizvoda s kofeinom, alkohola i ilegalnih droga
Potrebno je pregledati povijest lijekova, usredotočujući se na tvari koje obično uzrokuju nesanicu, kao što su:
Beta blokatori
klonidin
Teofilin (akutno)
Određeni antidepresivi (npr. protriptilin, fluoksetin)
Dekongestivi
https://emedicine.medscape.com/article/1187829-print 1/46
22. 12. 2022. 20:32 https://emedicine.medscape.com/article/1187829-print
Stimulansi
Lijekovi bez recepta i biljni lijekovi
Fizički pregled može ponuditi naznake temeljnih medicinskih poremećaja koji predisponiraju nesanicu.[1] Konkretne
preporuke uključuju sljedeće:
Anamneza koja ukazuje na apneju za vrijeme spavanja: Pažljiv pregled glave i vrata
Simptomi sindroma nemirnih nogu ili povremenog poremećaja pokreta udova ili bilo kojeg drugog neurološkog
poremećaja: Pažljiv neurološki pregled
Dnevni simptomi koji su u skladu s medicinskim uzrokom nesanice: Pažljiv pregled zahvaćenog organskog sustava
(npr. pluća u kroničnoj opstruktivnoj plućnoj bolesti)
Pogledajte kliničku prezentaciju za više detalja.
Dijagnoza
Nesanica je klinička dijagnoza. Dijagnostičke studije indicirane su prvenstveno za razjašnjavanje komorbidnih poremećaja.
Mjere koje se mogu razmotriti uključuju sljedeće:
Studije za hipoksemiju
Polisomnografija i testiranje višestruke dnevne latencije spavanja (MSLT)
Aktigrafija
Dnevnik spavanja
Genetsko testiranje (npr. za FFI)
Oslikavanje mozga (npr. za pomoć u dijagnozi FFI[2] )
Vidi Workup za više detalja.
Upravljanje
Smjernice AASM navode dva primarna cilja liječenja, kako slijedi: [1, 3]
Za poboljšanje kvalitete sna
Za poboljšanje povezanih dnevnih oštećenja
Smjernice AASM preporučuju uključivanje barem jedne bihevioralne intervencije u početno liječenje. Kognitivno-bihevioralna
terapija (KBT) smatra se najprikladnijim tretmanom za pacijente s primarnom nesanicom, iako je također učinkovita za
komorbidnu nesanicu kao dodatna terapija.[1, 4, 5, 6, 7]
Komponente CBT-a uključuju sljedeće:
Edukacija o higijeni spavanja
Kognitivna terapija
Terapija opuštanja
Terapija kontrole nadražaja
Terapija restrikcije spavanja
Sedativi-hipnotici su najčešće propisivani lijekovi za nesanicu. Iako obično nisu ljekoviti, mogu pružiti simptomatsko
olakšanje kada se koriste sami ili kao dodatak. Takva sredstva uključuju sljedeće:
Benzodiazepini kratkog i srednjeg djelovanja (npr. triazolam, temazepam, estazolam)
Eszopiklon
Zolpidem
Zaleplon
Ramelteon
Sljedeće opće mjere opreza treba poduzeti kada se koriste sedativi-hipnotici:
Započnite s niskom dozom i održavajte na najnižoj učinkovitoj dozi
Izbjegavajte kontinuiranu noćnu upotrebu; potaknuti pacijente da ih koriste samo kada su uistinu potrebni
Izbjegavajte korištenje dulje od 2-4 tjedna ako je moguće
Savjetovati pacijente da spavaju najmanje 8 sati
Budite svjesni da oštećenje može biti prisutno unatoč osjećaju da ste potpuno budni
Kada je problem s uspavljivanjem, preferirajte hipnotike s brzim početkom djelovanja (npr. zolpidem, zaleplon)
Kada je problem ostati u snu, razmislite o hipnoticima sa sporijom stopom eliminacije (npr. temazepam, estazolam,
flurazepam)
Ako je pacijent depresivan, razmotrite antidepresiv sa sedativnim svojstvima (npr. trazodon, mirtazapin, amitriptilin)
umjesto hipnotika
Nikada nemojte koristiti hipnotike s alkoholom
Izbjegavajte korištenje kod trudnica
Izbjegavajte korištenje benzodiazepina u bolesnika s poznatom ili mogućom apnejom za vrijeme spavanja
U starijih bolesnika koristiti niže doze
Druge farmakološke terapije koje se koriste za nesanicu uključuju sljedeće:
Triciklički antidepresivi (npr. amitriptilin, nortriptilin)
Heterociklički (tj. doksepin, trazodon)
Drugi antidepresivi (npr. mirtazapin)
Agonist melatonina (ramelteon)
Antagonisti oreksina (npr. daridoreksant, lemboreksant, suvoreksant)
Ostale mjere koje mogu biti korisne uključuju sljedeće:
Akupresura
Modifikacija prehrane
Vježbajte (najmanje 6 sati prije spavanja)
Pogledajte Liječenje i lijekovi za više pojedinosti.
Pozadina
Nesanica se definira kao ponovljene poteškoće s započinjanjem, održavanjem, konsolidacijom ili kvalitetom sna koje se
javljaju unatoč dovoljnom vremenu i mogućnosti za spavanje i koje rezultiraju nekim oblikom poremećaja tijekom dana.[8]
Specifični kriteriji se razlikuju, ali uobičajeni uključuju dulje od 30 minuta da zaspite, spavate manje od 6 sati, budite se više
od 3 puta noću ili doživljavate san koji je kronično neoporavljajući ili je loše kvalitete.[9]
Otprilike jedna trećina odraslih osoba izvijestila je o nekim poteškoćama sa uspavljivanjem i/ili zadržavanjem sna tijekom
prethodnih 12 mjeseci, a 17% je izvijestilo o ovom problemu kao o značajnom.[10] Od 9-12% ima dnevne simptome, 15% je
nezadovoljno svojim snom, a 6-10% zadovoljava dijagnostičke kriterije sindroma nesanice.
Nesanica je češća kod žena; srednje ili starije odrasle osobe; smjenski radnici; te bolesnika s medicinskim i psihijatrijskim
bolestima. Kod mladih odraslih osoba, poteškoće s inicijacijom spavanja su češće; kod sredovječnih i starijih osoba češći su
problemi s održavanjem sna.
Čak 95% Amerikanaca prijavilo je epizodu nesanice u nekom trenutku svog života.[11] Ažuriranje smjernica Američke
akademije medicine spavanja (AASM) iz 2008. za procjenu i liječenje kronične nesanice naziva nesanicu važnim
problemom javnog zdravlja.[1]
Klasifikacija (DSM-5 i ICSD-3)
Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, peto izdanje (DSM-5) ne pravi razliku između primarne i
komorbidne nesanice. Ova prethodna razlika bila je od upitne važnosti u kliničkoj praksi i dijagnoza nesanice postavlja se
ako pojedinac zadovoljava dijagnostičke kriterije, unatoč svim postojećim stanjima. Kriteriji Međunarodne klasifikacije
poremećaja spavanja, treće izdanje (ICSD-3) u skladu su s promjenama u DSM-5.
DSM-5 definira nesanicu kao nezadovoljstvo količinom ili kvalitetom sna, povezano s jednim (ili više) od sljedećih simptoma:
[12]
Poteškoće s uspavljivanjem
Poteškoće u održavanju sna, karakterizirane čestim buđenjima ili problemima povratka u san nakon buđenja
Ranojutarnje buđenje s nemogućnošću povratka u san
Ostali kriteriji uključuju sljedeće:
Poremećaj spavanja uzrokuje klinički značajan distres ili oštećenje u društvenim, profesionalnim, obrazovnim,
akademskim, bihevioralnim ili drugim važnim područjima funkcioniranja
Poteškoće sa spavanjem javljaju se najmanje 3 noći tjedno
Poteškoće sa spavanjem prisutne su najmanje 3 mjeseca
Poteškoće sa spavanjem se javljaju usprkos dovoljnoj mogućnosti za spavanje
Nesanica se ne može objasniti i ne javlja se isključivo tijekom nekog drugog poremećaja spavanja i budnosti
Nesanica se ne može pripisati fiziološkim učincima zlouporabe droga ili lijekova.
Istovremeni mentalni poremećaji i medicinska stanja ne objašnjavaju na odgovarajući način dominantnu tegobu
nesanice
Akutna i kronična nesanica
Nesanica je obično prolazno ili kratkotrajno stanje. Međutim, u nekim slučajevima nesanica može postati kronična.
Akutna nesanica traje do 1 mjeseca. Često se naziva nesanica prilagodbe jer se najčešće javlja u kontekstu akutnog
situacijskog stresa, poput novog posla ili nadolazećeg roka ili ispita. Ova nesanica obično nestaje kada uzročnik stresa više
nije prisutan ili se pojedinac prilagodi uzročniku stresa.
Međutim, prolazna nesanica često se ponavlja kada se u pacijentovom životu pojave novi ili slični stresovi.[8] Prolazna
nesanica traje manje od 1 tjedna i može biti uzrokovana drugim poremećajem, promjenama u okruženju spavanja, stresom
ili teškom depresijom.
Kronična nesanica koja traje više od 1 mjeseca može biti povezana s nizom medicinskih i psihijatrijskih stanja i obično
uključuje uvjetovane poteškoće sa spavanjem. Međutim, vjeruje se da se javlja prvenstveno u bolesnika s predispozicijom
za nesanicu (vidi Patofiziologiju). Različiti podtipovi kronične nesanice opisani su u Etiologiji.
Kronična nesanica ima brojne zdravstvene posljedice (vidi Prognozu). Na primjer, pacijenti s nesanicom pokazuju sporije
odgovore na izazovne zadatke vezane uz vrijeme reakcije.[13] Štoviše, pacijenti s kroničnom nesanicom prijavljuju
smanjenu kvalitetu života, usporedivu s onom koju imaju pacijenti s takvim stanjima kao što su dijabetes, artritis i bolesti
srca. Kvaliteta života se poboljšava s liječenjem, ali još uvijek ne doseže razinu vidljivu u općoj populaciji.[14]
Osim toga, kronična nesanica povezana je s smanjenim profesionalnim i društvenim učinkom i stopom izostanaka s posla
koja je 10 puta veća od kontrolne skupine. Nadalje, nesanica je povezana s većom upotrebom zdravstvene skrbi, uključujući
dvostruko veću učestalost hospitalizacija i posjeta uredu. U primarnoj zdravstvenoj zaštiti oko 30% pacijenata prijavljuje
značajne poremećaje spavanja.
Pridruženi problemi
Unatoč neadekvatnom spavanju, mnogi pacijenti s nesanicom ne žale se na prekomjernu pospanost tijekom dana, kao što
su nevoljne epizode pospanosti u dosadnim, monotonim, nestimulirajućim situacijama. Međutim, žale se na osjećaj umora i
iscrpljenosti, s lošom koncentracijom. To može biti povezano s fiziološkim stanjem pretjeranog uzbuđenja (vidi
Patofiziologiju). Zapravo, unatoč tome što ne spavaju dovoljno, pacijenti s nesanicom često imaju poteškoća s
uspavljivanjem čak i tijekom dnevnog drijemanja.
Nesanica također može biti faktor rizika za depresiju i simptom brojnih medicinskih, psihijatrijskih poremećaja i poremećaja
spavanja. U stvari, čini se da nesanica predviđa brojne poremećaje, uključujući depresiju, anksioznost, ovisnost o alkoholu,
ovisnost o drogama i samoubojstvo. Godišnji trošak nesanice nije beznačajan, s procijenjenim godišnjim troškovima
nesanice koji iznose 12 milijardi dolara za zdravstvenu skrb i 2 milijarde dolara za sredstva za pospješivanje sna.[15]
2005. godine Nacionalni instituti za zdravlje održali su konferenciju o stanju znanosti o manifestacijama kronične nesanice u
odraslih.[16] Ova konferencija bila je usredotočena na definiciju, klasifikaciju, etiologiju, prevalenciju, čimbenike rizika,
posljedice, komorbiditete, posljedice za javno zdravlje te dostupne tretmane i dokaze o učinkovitosti. Sažetak ove
konferencije može se pronaći na web stranici NIH Consensus Development Programme.
Ranije se vjerovalo da je većina slučajeva kronične nesanice sekundarna posljedica drugog medicinskog ili psihijatrijskog
stanja i da se može riješiti učinkovitim liječenjem tog temeljnog stanja. Zapravo, nesanica često traje usprkos liječenju
primarnog stanja, au određenim slučajevima, upornost nesanice može povećati rizik od ponovne pojave primarnog stanja.
Stoga kliničari moraju razumjeti da je nesanica sama po sebi stanje koje zahtijeva brzo prepoznavanje i liječenje kako bi se
spriječio morbiditet i poboljšala kvaliteta života pacijenata.
U izvješću s konferencije zaključeno je, na temelju pregleda literature i panela stručnjaka, da ograničeno razumijevanje
mehaničkih putova isključuje donošenje čvrstih zaključaka o prirodi povezanosti između drugih stanja i nesanice, ili o
smjerovima uzročnosti. Nadalje, članovi konferencije izrazili su zabrinutost da izraz sekundarna nesanica može promicati
nedovoljno liječenje. Stoga su predložili termin komorbidna nesanica.
Evaluacija
Procjena nesanice prvenstveno dolazi iz detaljne kliničke povijesti koja uključuje medicinsku, psihijatrijsku i povijest
spavanja. Anamneza spavanja trebala bi razjasniti vrstu nesanice (npr. početak spavanja, održavanje sna), njezino trajanje
(prolazno, akutno ili kronično) i njezin tijek (ponavljajuće, dugotrajno), kao i faktore pogoršanja i ublažavanja. Osim toga,
kliničar bi trebao izvući tipičan raspored spavanja i potpunu povijest upotrebe alkohola, droga i uzimanja napitaka s
kofeinom.
Dnevnik spavanja neophodan je za procjenu nesanice; trajanje bi trebalo biti 1-2 tjedna. Dnevnik je koristan za
dokumentiranje početne ozbiljnosti nesanice i za prepoznavanje čimbenika ponašanja i rasporeda. Također, temeljita
psihološka procjena treba uključiti sumnju na psihijatrijske poremećaje.
Uloga aktigrafije u evaluaciji nesanice još nije dobro utvrđena. U trenutnom području istraživanja spavanja, aktigrafija je
korisna za procjenu poremećaja cirkadijalnog ritma. Polisomnografija se ne preporučuje za procjenu nesanice osim ako
postoji sumnja na apneju u snu, paradoksalnu nesanicu ili parasomniju.
Pacijentovo izvješće o nesanici je nespecifično i može obuhvatiti različite brige, uključujući poteškoće s uspavljivanjem, rano
ili lako buđenje, probleme s povratkom u san nakon buđenja ili općenito lošu kvalitetu sna. Stoga kliničar mora odrediti što
pacijent misli pod "nesanicom".
Da bi se nesanica smatrala poremećajem, trebala bi biti popraćena dnevnim umorom, gubitkom koncentracije,
razdražljivošću, zabrinutošću za spavanje, gubitkom motivacije ili drugim dokazima poremećaja tijekom dana koji su
povezani s poteškoćama sa spavanjem (vidi Kliničku prezentaciju).
Definicija primarne (psihofiziološke) nesanice trebala bi zadovoljiti jedan od sljedeća 2 uvjeta: (1) pacijent nema trenutnu ili
prošlu povijest mentalnog ili psihijatrijskog poremećaja ili (2) ako pacijent ima takvu povijest, vremenski tijek nesanice
pokazuje određenu neovisnost o vremenskom tijeku mentalnog ili psihijatrijskog stanja.
Upravljanje
Liječenje nesanice može uključivati dodatne izazove. Ako poteškoće sa spavanjem nisu glavna pritužba, često je premalo
vremena za njihovo rješavanje tijekom posjeta uredu.
Liječnici dobivaju vrlo malo obuke u medicinskoj školi o poremećajima spavanja i njihovom utjecaju na cjelokupno zdravlje i
kvalitetu života pacijenata. Zapravo, većina pružatelja usluga ocjenjuje svoje znanje o medicini spavanja kao jedino
pošteno. Konačno, mnogi pružatelji usluga nisu svjesni sigurnosnih pitanja; poznavanje učinkovitosti kognitivno-
bihevioralnih i farmakoloških terapija; ili sposobni odrediti kada pacijenta treba uputiti specijalistu za medicinu spavanja.
Liječenje nesanice razlikuje se ovisno o temeljnoj etiologiji. Ako pacijent ima medicinski, neurološki, psihijatrijski poremećaj
ili poremećaj spavanja, liječenje je usmjereno na poremećaj. Međutim, čak i kada se liječe komorbidni uzroci nesanice (tj.
medicinski, psihijatrijski), mogu postojati različiti stupnjevi nesanice koji zahtijevaju dodatne intervencije. U takvim
slučajevima, pacijenti mogu imati koristi od kognitivno-bihevioralne terapije (KBT)[17, 18] i kratke terapije sedativno-
hipnotičkim ili agonistom melatoninskih receptora (vidi Liječenje).
Anatomija
Spavanje i budnost su strogo regulirani procesi. Uzajamne veze u mozgu proizvode konsolidirana razdoblja budnosti i sna
koja su povučena svjetlom iz okoline da bi se dogodila u određeno vrijeme 24-satnog ciklusa.
Promicanje budnosti
Područja mozga kritična za budnost sastoje se od nekoliko diskretnih neuronskih skupina usredotočenih oko pontine i
medularne retikularne formacije i njezinog proširenja u hipotalamus (pogledajte sliku u nastavku). Iako su različite u smislu
neurokemije, ove skupine stanica dijele značajke difuzne "uzlazne" projekcije na prednji mozak i "silazne" projekcije na
područja moždanog debla uključena u regulaciju stanja spavanja i budnosti. Uključeni neurotransmiteri, zajedno s glavnim
skupinama stanica koje ih proizvode, su sljedeći:
Histamin – histaminergičke stanice u tuberomamilarnoj jezgri (TMN) u stražnjem hipotalamusu
Norepinefrin – neuroni koji proizvode norepinefrin u locus coeruleusu (LC)
Serotonin – serotonergički neuroni u dorzalnim raphe jezgrama (DRN)
Dopamin – dopaminergički neuroni u ventralnom tegmentalnom području (VTA)
Acetilkolin – kolinergički neuroni bazalnog prednjeg mozga
Sustav uzlaznog uzbuđenja. Prilagođeno iz Saper et al. Hipotalamička regulacija spavanja i cirkadijalni ritmovi.
Nature 2005;437:1257-1263.
Svaka regija i neurotransmiter doprinose promicanju budnosti, ali kronične lezije bilo kojeg sustava ne ometaju budnost.
Ovo sugerira redundantni sustav, pri čemu se nedostatak jednog neurotransmitera može nadoknaditi drugim sustavima.
Promocija sna
Prednji hipotalamus uključuje ventrolateralnu preoptičku jezgru (VLPO), koja sadrži gama-aminomaslačnu kiselinu (GABA) i
peptid galanin, koji su inhibitori i potiču spavanje (vidi sliku ispod). Oni se projiciraju u TMN i područja uzbuđenja moždanog
debla kako bi spriječili budnost.
Inhibicijske projekcije ventrolateralne pre-optičke jezgre na glavne komponente sustava za probuđivanje za promicanje
sna.
Homeostatski i cirkadijalni procesi
Studije na životinjama i ljudima podržavaju model 2 procesa koji reguliraju spavanje i budnost: homeostatski i cirkadijalni.
Homeostatski proces je poriv na spavanje na koji utječe trajanje budnosti. Cirkadijalni proces odašilje stimulativne signale
mrežama uzbuđenja kako bi se pospješila budnost u suprotnosti s homeostatskim nagonom za spavanjem. (Pogledajte
sliku ispod.)
Ciklus spavanja i buđenja.
Melatonin i cirkadijalni proces
Suprahijazmatska jezgra (SCN) je uvučena u vanjsko okruženje ciklusom svjetla i tame. Ganglijske stanice retine prenose
svjetlosne signale preko retinohipotalamskog trakta kako bi stimulirale SCN. Multisinaptički put od SCN-a projicira se do
epifize, koja proizvodi melatonin.
Sintezu melatonina inhibira svjetlo, a stimulira tama. Noćni porast melatonina počinje između 8 i 22 sata i doseže vrhunac
između 2 i 4 ujutro, a zatim postupno opada tijekom jutra.[19] Melatonin djeluje preko 2 specifična melatoninska receptora:
MT1 prigušuje signal upozorenja, a MT2 fazno pomiče SCN sat. Novi lijek za poticanje spavanja ramelteon djeluje
specifično na MT1 i MT2 receptore za poticanje sna, ali strukturno nije povezan s melatoninom. Ima relativno kratak
poluživot (2,6 sati)
Model flip-flop prekidača
Saper i kolege predložili su model flip-flop prekidača regulacije spavanja i budnosti.[20] Ovaj sklop flip-flopa sastoji se od 2
seta međusobno inhibicijskih komponenti. Strana spavanja je VLPO, a strana uzbuđenja uključuje histaminergičke neurone
TMN i područja uzbuđenja moždanog debla (serotoninergički neuroni DRN, dopaminergički neuroni VTA i noradrenergički
neuroni LC).
Svaka strana prekidača sprječava drugu. Na primjer, kada je aktivacija jedne strane malo jača, slabija strana ima povećanu
inhibiciju, čime se ravnoteža dodatno prebacuje prema jačoj strani. Ovaj flip-flop prekidač omogućuje brze prijelaze stanja.
(Pogledajte shematski model flip-flop prekidača na slici ispod.)
Shema modela flip-flop sklopke. Prilagođeno iz Saper C et al. Hipotalamična regulacija spavanja i cirkadijalni ritmovi.
Nature 2005;437:1257-1263.
Hipokretinski neuroni u posterolateralnom hipotalamusu aktivni su tijekom budnosti i projiciraju se na sve gore opisane
sustave pobuđivanja budnosti. Hipokretinski neuroni stupaju u interakciju i sa sustavom za spavanje i sa sustavom za
poticanje spavanja i djeluju kao stabilizatori između sustava za održavanje budnosti i sustava za pospješivanje spavanja
kako bi spriječili iznenadne i neprikladne prijelaze između ta 2 sustava.[21]
Narkolepsija s katapleksijom ilustrira poremećaj ovog sustava. Ti pacijenti imaju više od 90% gubitka hipokretinskih neurona
i imaju nestabilno stanje spavanja i budnosti s napadima sna koji se urušavaju u stanje budnosti.[22]
Mehanizam djelovanja lijekova za nesanicu
Benzodiazepini i agonisti benzodiazepinskih receptora
Agonisti benzodiazepinskih receptora (BZRA) djeluju preko GABAA receptora na promicanje spavanja inhibicijom
monoaminergičkih puteva uzbuđenja u moždanom deblu, olakšavanjem VLPO inhibicijskih GABAergičkih projekcija na
centre uzbuđenja kao što su prednji hipotalamus TMN, posterolateralni hipotalamički hipokretinski neuroni i regije uzbuđenja
u moždanom deblu.
GABAA receptor sastoji se od 5 proteinskih podjedinica raspoređenih u prsten oko središnje pore. Većina GABAA receptora
sastoji se od 2 alfa podjedinice, 2 beta podjedinice i 1 gama podjedinice. Nakon aktivacije GABAA receptora, kloridni ioni
ulaze u stanicu, što rezultira hiperpolarizacijom neurona.[23, 24] (Pogledajte sliku u nastavku.)
Podjedinice kompleksa GABAA receptora i shematski prikaz veznih mjesta agonista.
BZRA pojačavaju učinak GABA snižavanjem koncentracije GABA potrebne za otvaranje GABA kanala. BZRA se vežu na
modulatorno mjesto na GABAA receptoru koje je različito od GABA veznog mjesta i alosterički mijenjaju kompleks receptora
kako bi povećali afinitet receptora za GABA, stvarajući tako veću postsinaptičku struju koja produljuje inhibiciju. Iako BZRA
ne otvaraju izravno kloridni kanal, oni moduliraju sposobnost GABA da to učini, čime se pojačava njezin inhibitorni učinak.
Sinaptički GABAA receptori obično sadrže γ podjedinicu u kombinaciji s α1, α2 i α3 podjedinicom. Većina GABAA receptora
izraženih u CNS-u su α1 β2 γ2, α2 β3 γ2, α3 β3 γ2, α5 β3 γ2.
Dok se GABA veže na spoju između podjedinica α i β, BZRA se vežu na sučelju između α i γ. α podjedinice GABAA
receptora posreduju sedativne, amnestičke, anksiolitičke, miorelaksantne, ataksične i sedativne učinke. GABAA receptori
koji sadrže α1 podjedinicu posreduju u sedativno-hipnotičkim i amnestičkim učincima te, do određenog stupnja, u
antikonvulzivnim učincima BZRA.
Na primjer, studije nokautiranih miševa koji eksprimiraju α1 podjedinicu neosjetljivu na benzodiazepin ne pokazuju
sedativne, amnestičke učinke diazepama. Agonisti nebenzodiazepinskih receptora (tj. zaleplon, zolpidem, eszopiklon) imaju
relativnu selektivnost za GABAA receptore koji sadrže α1 podjedinicu, čime proizvode manje nuspojava (tj. ataksija,
anksiolitička, miorelaksacijska svojstva) od neselektivnih BZRA. (Pogledajte sliku ispod koja prikazuje funkcije podjedinice
GABAA receptora.)
Funkcija(e) podjedinice GABAA receptora.
Melatonin i agonisti receptora melatonina
Melatonin je hormon koji proizvodi pinealna žlijezda u razdoblju od zalaska do izlaska sunca. Djeluje na poticanje spavanja
preko MT1/MT2 receptora putem nepoznatog mehanizma. Ramelteon je agonist MT1 i MT2 receptora koji je odobrila
Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) za liječenje poteškoća s početkom sna.[25]
Sedativni antidepresivi
Ovi lijekovi, koji uključuju amitriptilin, trimipramin, doksepin, trazodon i mirtazapin, identificirani su kao terapeutska sredstva
za liječenje nesanice kada su pacijenti liječeni od depresije prijavili sedativne nuspojave. Oni ostvaruju svoje djelovanje
blokiranjem receptora neurotransmitera koji potiču buđenje—naime, serotonina, norepinefrina i histamina.[25]
Antihistaminici
Difenhidramin i doksilamin obično se koriste u lijekovima za nesanicu koji se izdaju bez recepta. Oni ispoljavaju svoj učinak
prekidanjem histaminergičke neurotransmisije koja potiče budnost iz tuberomamilarne jezgre antagonizmom H1 receptora.
Doksepin, mirtazapin, olanzapin i kvetiapin također imaju učinke na pospješivanje sna putem ovog mehanizma.
Patofiziologija
Nesanica je obično rezultat interakcije bioloških, fizičkih, psiholoških i čimbenika iz okoliša. Iako se prolazna nesanica može
pojaviti kod bilo koje osobe, čini se da se kronična nesanica razvija samo u podskupini osoba koje mogu imati temeljnu
predispoziciju za nesanicu.[26] Dokazi koji podupiru ovu teoriju su da u usporedbi s osobama koje imaju normalan san,
osobe s nesanicom imaju sljedeće[27]:
Veće stope depresije i anksioznosti
Viši rezultati na ljestvici uzbuđenja
Dulja latencija spavanja tijekom dana
Povećane 24-satne stope metabolizma[28]
Veća varijabilnost sna iz noći u noć
Više elektroencefalografske (EEG) beta aktivnosti (obrazac opažen tijekom obrade pamćenja/izvršenja zadataka) na
početku spavanja
Povećana globalna potrošnja glukoze tijekom prijelaza iz budnosti u početak spavanja, na pozitronskoj emisijskoj
tomografiji mozga
Pretjerano uzbuđenje
U eksperimentalnim modelima nesanice, zdravi subjekti lišeni sna ne pokazuju iste abnormalnosti u metabolizmu, dnevnoj
pospanosti i osobnosti kao ispitanici s nesanicom. Međutim, u eksperimentalnom modelu u kojem su zdravi pojedinci
dobivali kofein, izazivajući stanje hiperuzbuđenja, zdravi subjekti imali su promjene u metabolizmu, dnevnoj pospanosti i
osobnosti slične subjektima s nesanicom.[29]
Klinička istraživanja također su pokazala da pacijenti s kroničnom nesanicom pokazuju dokaze povećane uzbuđenosti
mozga. Na primjer, studije su pokazale da pacijenti s kroničnom primarnom nesanicom pokazuju povećanu aktivnost brze
frekvencije tijekom spavanja bez brzih pokreta očiju (NREM), što je EEG znak hiperuzbuđenja, i dokaz smanjene
deaktivacije u ključnim regijama spavanja/budnosti tijekom NREM-a. spavanja u usporedbi s kontrolama.
Nadalje, pacijenti s nesanicom imaju višu dnevnu i noćnu tjelesnu temperaturu, izlučivanje kortizola u urinu i adrenalina te
razine adrenokortikotropnog hormona (ACTH) od pacijenata s normalnim snom.[30, 31] Ovi rezultati podupiru teoriju da je
nesanica manifestacija hiperuzbuđenja. Drugim riječima, loš san sam po sebi ne mora biti uzrok dnevne disfunkcije, već
samo noćna manifestacija općeg poremećaja pretjerane razdražljivosti.
Spielmanov model
Spielmanov model (vidi sliku ispod) kronične nesanice postavlja 3 komponente: predisponirajući čimbenici, precipitirajući
čimbenici i perpetuirajući čimbenici.[32] Prema ovom modelu, predisponirajući čimbenici mogu uzrokovati povremene noći
lošeg sna, ali općenito, osoba dobro spava sve dok se ne dogodi precipitirajući događaj (npr. smrt voljene osobe), koji
izaziva akutnu nesanicu. Ako se razviju loše navike spavanja ili se pojave drugi provocirajući čimbenici, nesanica postaje
kronična i postojat će čak i nakon uklanjanja precipitirajućeg čimbenika.
Teorijski model čimbenika koji uzrokuju kroničnu nesanicu. Vjeruje se da se kronična nesanica prvenstveno javlja kod
bolesnika s predisponirajućim ili konstitucionalnim čimbenicima. Ovi čimbenici mogu uzrokovati povremene noći lošeg
sna, ali ne i kroničnu nesanicu. Precipitirajući čimbenik, poput velikog životnog događaja, uzrokuje pacijentovu akutnu
nesanicu. Ako se u sljedećim tjednima ili mjesecima pojave loše navike spavanja ili neki drugi provocirajući čimbenici,
razvija se kronična nesanica unatoč uklanjanju precipitirajućeg čimbenika. Prilagođeno Spielman AJ, Caruso LS,
Glovinsky PB: Bihevioralna perspektiva liječenja nesanice. Psychiatr Clin North Am. 1987. prosinac;10(4):541-53.
Genetika
Izoliran je niz pojedinačnih gena koji su uključeni u spavanje i budnost. Međutim, trenutačni dokazi upućuju na to da je za
spavanje odgovorna mreža gena, a ne jedan gen ili podskup gena. Neurotransmiteri i signalni putovi koji služe budnosti
također služe i drugim funkcijama.[33]
Studije pokazuju različitu genetsku osjetljivost na egzogene utjecaje kao što su kofein, svjetlost i stres. Na primjer, jedna je
studija otkrila da razlike u genu za receptor adenozina 2A (ADORA2) određuju različitu osjetljivost na učinak kofeina na san.
[34] Genotip ADORA2A 1083T>C odredio je koliko kofeinom izazvane promjene u električnoj aktivnosti mozga (tj. povećana
beta aktivnost) tijekom spavanja nalikuju promjenama uočenim kod pacijenata s nesanicom.
Osim toga, identificirani su geni cirkadijalnog sata koji reguliraju cirkadijalni ritam.[35] Takvi geni uključuju CLOCK i Per2.
Mutacija ili funkcionalni polimorfizam u Per2 može dovesti do poremećaja cirkadijalnog ritma, kao što je sindrom
uznapredovale faze spavanja (spavanje i jutarnje buđenje javljaju se ranije nego normalno) i sindrom odgođene faze
spavanja (spavanje i jutarnje buđenje kasne).
Pronađena je missense mutacija u genu koji kodira GABAA beta 3 podjedinicu kod pacijenta s kroničnom nesanicom.[36]
Polimorfizmi u genu transportera receptora serotonina mogu modulirati sposobnost pojedinca da se nosi sa stresom ili
mogu dati osjetljivost na depresiju. U depresiji, serotonin je važan neurotransmiter za mehanizme uzbuđenja. Nadalje,
antagonizam serotoninskog 5-HT2 receptora potiče sporovalni san.
Fatalna obiteljska nesanica
Rijetko stanje, fatalna obiteljska nesanica (FFI, prethodno poznata kao talamusna demencija) autosomno je dominantna
ljudska prionska bolest uzrokovana promjenama u genu PRNP (prionski protein). FFI uključuje ozbiljan poremećaj
fiziološkog obrasca spavanja koji napreduje do halucinacija, porasta razine kateholamina, autonomnih poremećaja
(tahikardija, hipertenzija, hipertermija i dijaforeza) i značajnih kognitivnih i motoričkih nedostataka. Prosječna dob početka
bolesti je 50 godina, a prosječno preživljenje je 18 mjeseci.[37, 38, 39].
FFI i podtip obiteljske Creutzfeldt-Jakobove bolesti (CJD) dijele istu mutaciju na kodonu 178 (Asn178) u PRNP genu.
Razlikuju se po tome što je polimorfizam metionin-valin prisutan na kodonu 129 u PRNP-u u ovom podtipu obiteljske CJD.
[40]
Sporadična fatalna nesanica (SFI) ima sličan klinički tijek kao i FFI, ali se ne čini da se nasljeđuje. Mutacija na kodonu 178
gena za PRNP nije pronađena u ovih pacijenata, ali je utvrđeno da su pacijenti homozigoti za metionin na kodonu 129 u
PRNP.[41]
Precipitirajući čimbenici
U retrospektivnim studijama, veliki udio pacijenata s nesanicom (78%) može identificirati precipitirajući okidač za njihovu
nesanicu. Morin i kolege pokazali su da ovi pacijenti pokazuju povećani odgovor na stres u usporedbi s kontrolnom
skupinom. Brojni čimbenici mogu izazvati nesanicu kod ranjivih pojedinaca, uključujući depresiju, tjeskobu, promjene
rasporeda spavanja i budnosti, lijekove, druge poremećaje spavanja i medicinska stanja.[42] Osim toga, pozitivni ili
negativni događaji u obitelji, događaji povezani s poslom i zdravstveni događaji česti su izazivači nesanice.
Perpetuirajući čimbenici
Bez obzira na to kako je nesanica potaknuta, kognitivni i bihevioralni mehanizmi općenito su prihvaćeni kao čimbenici koji je
održavaju. Kognitivni mehanizmi uključuju pogrešne predodžbe o normalnim potrebama za spavanjem i pretjeranu
zabrinutost oko posljedica dnevnih učinaka neadekvatnog sna. Uvjetovani okolišni znakovi koji uzrokuju nesanicu razvijaju
se iz stalne povezanosti nesanice sa situacijama i ponašanjima koja su tipično povezana sa spavanjem.
Kao rezultat toga, pacijenti često postaju opsjednuti svojim snom ili se previše trude zaspati. Ova disfunkcionalna uvjerenja
često proizvode ponašanja koja ometaju san, kao što je pokušaj nadoknađivanja izgubljenog sna dnevnim drijemanjem ili
uspavljivanjem, što zauzvrat smanjuje prirodnu homeostatsku želju pacijenata da spavaju u svoje uobičajeno vrijeme za
spavanje. Naučene asocijacije koje sprječavaju spavanje karakterizira pretjerana zabrinutost zbog nemogućnosti zaspati.
Posljedično, ti pacijenti razvijaju uvjetovano uzbuđenje na podražaje koji bi inače bili povezani sa spavanjem (tj. pojačana
tjeskoba i razmišljanja o odlasku na spavanje u spavaću sobu). Tada se razvija ciklus u kojem što ti pacijenti više
pokušavaju zaspati, postaju sve uznemireniji i sve manje mogu zaspati. Također imaju ruminativne misli ili gledaju na sat
dok pokušavaju zaspati u spavaćoj sobi.
Etiologija
Mnogi kliničari pretpostavljaju da je nesanica često sekundarna psihijatrijskom poremećaju, međutim, veliko epidemiološko
istraživanje pokazalo je da polovica dijagnoza nesanice nije povezana s primarnim psihijatrijskim poremećajem.[43]
Međutim, dijagnoza nesanice povećava budući rizik od depresije ili tjeskobe. Nesanica također može biti sekundarna u
odnosu na druge poremećaje ili stanja, ili može biti primarno stanje (pogledajte sliku u nastavku).
Učestalost uzroka nesanice.
Međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja, 2. izdanje (ICSD-2)[44] klasificira nesanicu u 11 kategorija, kako slijedi:
Nesanica prilagodbe (akutna nesanica)
Psihofiziološka nesanica (primarna nesanica)
Paradoksalna nesanica
Nesanica zbog zdravstvenog stanja
Nesanica zbog mentalnog poremećaja
Nesanica zbog zlouporabe droga ili supstanci
Nesanica koja nije uzrokovana supstancom ili poznatim fiziološkim stanjem, nespecificirana
Neadekvatna higijena spavanja
Idiopatska nesanica
Bihevioralna nesanica djetinjstva
Primarni poremećaji spavanja koji uzrokuju nesanicu
Nesanica prilagodbe (akutna nesanica)
Nesanica prilagodbe također je poznata kao prolazna, kratkotrajna ili akutna nesanica. Uzroci se mogu podijeliti u 2 široke
kategorije: okolišni i povezani sa stresom. Etiologije iz okoline uključuju nepoznatost, pretjeranu buku ili svjetlo, ekstremne
temperature ili neudoban krevet ili madrac. Etiologije povezane sa stresom prvenstveno uključuju životne događaje, kao što
su novi posao ili škola, rokovi ili ispiti ili smrt rođaka i bliskih prijatelja.
Nesanica prilagodbe obično traje 3 mjeseca ili manje. Nesanica nestaje kada stresor više nije prisutan ili se pojedinac
prilagodi stresoru.
Psihofiziološka nesanica (primarna nesanica)
Primarna nesanica počinje s produljenim razdobljem stresa kod osobe koja je prethodno dovoljno spavala. Bolesnik na stres
reagira somatiziranom napetošću i uznemirenošću.
Kod osobe koja ima normalan san, kako početni stres jenjava, loše navike spavanja postupno se gase jer se ne jačaju noću.
Međutim, kod bolesnika sklonog povremenom lošem spavanju dolazi do učvršćivanja loših navika, bolesnik se "nauči"
brinuti za svoj san, a zatim dolazi do kronične nesanice.
Pacijent će imati dokaze uvjetovanih poteškoća sa spavanjem i/ili pojačanog uzbuđenja u krevetu, na što ukazuje jedno ili
više od sljedećeg:
Pretjerana usredotočenost na san i pojačana tjeskoba u vezi s njim
Poteškoće s uspavljivanjem u željeno vrijeme za spavanje ili tijekom planiranog drijemanja, ali nema poteškoća s
uspavljivanjem tijekom drugih monotonih aktivnosti kada nemate namjeru zaspati
Sposobnost boljeg spavanja izvan kuće nego kod kuće
Mentalno uzbuđenje u krevetu karakterizirano ili nametljivim mislima ili percipiranom nesposobnošću da se
svojevoljno prekine mentalna aktivnost koja sprječava san
Povećana somatska napetost u krevetu koja se odražava percipiranom nemogućnošću opuštanja tijela u dovoljnoj
mjeri da omogući početak sna
Poremećaj spavanja nije bolje objasniti drugim poremećajem spavanja, medicinskim ili neurološkim poremećajem,
korištenjem lijekova ili poremećajem zlouporabe tvari.
Paradoksalna nesanica
Kod paradoksalne nesanice primjenjuje se jedan ili više sljedećih kriterija:
Pacijent izvještava o kroničnom obrascu malo ili nimalo sna većinu noći, s rijetkim noćima tijekom kojih se postiže
relativno normalna količina sna
Podaci o spavanju iz jednog ili više tjedana praćenja često pokazuju da uopće ne spavate nekoliko noći svakog
tjedna; tipično, dnevno drijemanje izostaje nakon takvih noći
Obično postoji nepodudarnost između objektivnih nalaza polisomnografije ili aktigrafije i subjektivnih procjena
spavanja iz dnevnika spavanja prema samoprocjeni
Uočeno je najmanje jedno od sljedećeg:
Pacijent prijavljuje stalnu ili gotovo stalnu svijest o podražajima iz okoline tijekom većine noći
Pacijent prijavljuje obrazac svjesnih misli ili ruminacije tijekom većine noći dok zadržava ležeći položaj
Prijavljeno oštećenje tijekom dana u skladu je s onim koje su prijavili drugi podtipovi nesanice, ali je mnogo manje ozbiljno
od očekivanog s obzirom na ekstremnu razinu prijavljenog nedostatka sna. Poremećaj spavanja nije bolje objasniti drugim
poremećajem spavanja, medicinskim ili neurološkim poremećajem, korištenjem lijekova ili poremećajem zlouporabe tvari.
Nesanica zbog zdravstvenog stanja
U bolesnika s nesanicom povezanom s zdravstvenim stanjem, medicinski poremećaji mogu uključivati sljedeće:
Sindromi kronične boli bilo kojeg uzroka (npr. artritis, rak)
Uznapredovala kronična opstruktivna bolest pluća

Benigna hipertrofija prostate (zbog nokturije)
Kronična bubrežna bolest (osobito ako ste na hemodijalizi)
Sindrom kroničnog umora
Fibromialgija
Neurološki poremećaji
Neurološki poremećaji mogu uključivati Parkinsonovu bolest, druge poremećaje kretanja i sindrome glavobolje, osobito
cluster glavobolje, koje mogu biti potaknute spavanjem.
U retrospektivnoj studiji u zajednici, više je ljudi s kroničnom nesanicom izjavilo da imaju sljedeća medicinska stanja nego
ljudi bez nesanice[45]:
Bolest srca (21,9% s kroničnom nesanicom u odnosu na 9,5% bez nesanice)
Visok krvni tlak (43,1% u odnosu na 18,7%)
Neurološka bolest (7,3% u odnosu na 1,2%)
Problemi s disanjem (24,8% prema 5,7%)
Problemi s mokrenjem (19,7% prema 9,5%)
Kronična bol (50,4% u odnosu na 18,2%)
Gastrointestinalni problemi (33,6% prema 9,2%)
Osim toga, osobe sa sljedećim medicinskim problemima češće su prijavljivale kroničnu nesanicu nego pacijenti bez takvih
zdravstvenih problema[45]:
Bolest srca (44,1% prema 22,8%)
Rak (41,4% prema 24,6%)
Visoki krvni tlak (44% u odnosu na 19,3%)
Neurološke bolesti (66,7% u odnosu na 24,3%)
Problemi s disanjem (59,6% prema 21,4%)
Problemi s mokrenjem (41,5% prema 23,3%)
Kronična bol (48,6% u odnosu na 17,2%)
Gastrointestinalni problemi (55,4% prema 20,0%)
Poremećaj spavanja ne može se bolje objasniti drugim poremećajem spavanja, medicinskim ili neurološkim poremećajem,
Nesanica zbog mentalnih poremećaja

Većina kroničnih psihijatrijskih poremećaja povezana je s poremećajima spavanja. Depresija je najčešće povezana s ranim
jutarnjim buđenjem i nemogućnošću ponovnog zaspati. S druge strane, studije su također pokazale da nesanica može
dovesti do depresije: nesanica koja traje duže od 1 godine povezana je s povećanim rizikom od depresije.
Shizofrenija i manična faza bipolarne bolesti često su povezane s nesanicom koja počinje spavati. Anksiozni poremećaji
(uključujući noćni panični poremećaj i posttraumatski stresni poremećaj) povezani su s pritužbama na početak i održavanje
sna.
Kako bi zadovoljio formalnu definiciju ovog oblika nesanice, mentalni poremećaj mora biti dijagnosticiran prema kriterijima
Dijagnostičkog i statističkog priručnika, peto izdanje (DSM-5). Nesanica mora biti vremenski povezana s mentalnim
poremećajem; međutim, u nekim slučajevima nesanica se može pojaviti nekoliko dana ili tjedana prije pojave osnovnog
psihičkog poremećaja.
Nesanica je izraženija od one koja se tipično povezuje s mentalnim poremećajima, na što ukazuje izazivanje izrazitog stresa
ili predstavlja neovisni fokus liječenja. Poremećaj spavanja nije bolje objasniti drugim poremećajem spavanja, medicinskim
ili neurološkim poremećajem, korištenjem lijekova ili poremećajem zlouporabe tvari.
Nesanica zbog zlouporabe droga/opojnih sredstava
Poremećaj sna čest je kod pretjerane upotrebe stimulansa, alkohola ili sedativa-hipnotika. Primjenjuje se jedno od
sljedećeg:
Pacijent trenutno ima trajnu ovisnost ili zlouporabu lijeka ili tvari za koje se zna da imaju svojstva ometanja sna bilo
tijekom razdoblja upotrebe ili intoksikacije ili tijekom razdoblja odvikavanja
Pacijent trenutno koristi ili je izložen lijekovima, hrani ili toksinima za koje se zna da imaju svojstva ometanja sna kod
osjetljivih pojedinaca
Nesanica je privremeno povezana s izlaganjem supstanci, uporabom ili zlouporabom ili akutnim ustezanjem. Poremećaj
spavanja ne može se bolje objasniti drugim poremećajem spavanja, medicinskim ili neurološkim poremećajem, korištenjem
lijekova ili poremećajem zlouporabe tvari.
Nesanica koja nije uzrokovana supstancom ili poznatim fiziološkim stanjem, nespecificirana
Ova se dijagnoza koristi za oblike nesanice koji se ne mogu klasificirati drugdje u ICSD-2, ali se sumnja da su posljedica
dubljeg poremećaja, psiholoških čimbenika ili procesa koji ometaju san. Ova dijagnoza može se koristiti na privremenoj
osnovi dok se ne dobiju dodatne informacije za utvrđivanje specifičnog mentalnog stanja ili psiholoških ili bihevioralnih
čimbenika koji su odgovorni za poteškoće sa spavanjem.
Neadekvatna higijena spavanja
Neodgovarajuće prakse higijene spavanja očituju se prisutnošću najmanje jednog od sljedećeg:
Nepravilno planiranje spavanja koje se sastoji od čestih dnevnih drijemanja, odabira vrlo varijabilnog vremena
kreveta ili ustajanja ili provođenja prekomjerne količine vremena u krevetu
Rutinska uporaba proizvoda koji sadrže alkohol, nikotin ili kofein, osobito u razdoblju prije odlaska na spavanje
Uključivanje u mentalno stimulirajuće, fizički aktivirajuće ili emocionalno uznemirujuće aktivnosti preblizu vremena za
spavanje
Često korištenje kreveta za aktivnosti koje nisu spavanje (npr. gledanje televizije, čitanje, učenje, grickanje,
razmišljanje, planiranje)
Neuspjeh u održavanju ugodnog okruženja za spavanje
Poremećaj spavanja nije bolje objasniti drugim poremećajem spavanja, medicinskim ili neurološkim poremećajem,
Idiopatska nesanica
Ovaj poremećaj spavanja dugotrajna je pritužba na nesanicu, s podmuklim početkom u dojenčadi ili djetinjstvu. Ne može se
identificirati nikakav precipitant ili uzrok. Tijek je uporan, bez dugotrajnih razdoblja remisije. Ovo stanje prisutno je u 0,7%
adolescenata i 1% vrlo mladih odraslih osoba.[46]
Bihevioralna nesanica djetinjstva
Simptomi kod djeteta zadovoljavaju kriterije za nesanicu na temelju opažanja roditelja ili drugih odraslih skrbnika.
Prepoznate su dvije vrste ovog poremećaja spavanja: povezanost s početkom spavanja i postavljanje ograničenja.
Tip povezanosti s početkom spavanja karakterizira sljedeće:
Uspavljivanje je dugotrajan proces koji zahtijeva posebne uvjete
Asocijacije na početak spavanja vrlo su problematične ili zahtjevne
U nedostatku povezanih stanja, početak spavanja je znatno odgođen ili je san na neki drugi način poremećen
Noćna buđenja zahtijevaju intervenciju njegovatelja kako bi dijete vratilo san
Tip postavljanja ograničenja karakterizira sljedeće:
Dijete ima poteškoća u započinjanju ili održavanju sna
Dijete zastaje ili odbija ići u krevet u odgovarajuće vrijeme ili se odbija vratiti u krevet nakon noćnog buđenja
Skrbnik pokazuje nedostatno ili neprikladno postavljanje ograničenja za uspostavljanje odgovarajućeg ponašanja
spavanja kod djeteta
Primarni poremećaji spavanja koji uzrokuju nesanicu

U ovu kategoriju uključeni su sljedeći:
Sindrom nemirnih nogu (RLS)
Sindrom opstruktivne apneje/hipopneje u snu
Poremećaji cirkadijalnog ritma
Sindrom nemirnih nogu
RLS je poremećaj spavanja karakteriziran sljedećim:
Potreba za pomicanjem nogu, obično popraćena neugodnim i neugodnim fizičkim osjećajima u nogama
Simptomi počinju ili se pogoršavaju tijekom razdoblja odmora ili neaktivnosti kao što je ležanje ili sjedenje
Simptomi se djelomično ili potpuno ublažavaju kretanjem, poput hodanja ili istezanja, barem dok traje aktivnost
Simptomi su gori ili se javljaju tek navečer ili noću
RLS može biti povezan s periodičnim poremećajem pokreta udova (PLMD), koji karakteriziraju ponavljajući periodični
pokreti nogu koji se javljaju tijekom spavanja. Ako je RLS dominantan, općenito je prisutna nesanica s početkom spavanja;
ako prevladava PLMD, vjerojatnija je nesanica zbog održavanja sna.
Sindrom opstruktivne apneje/hipopneje u snu
Manji dio pacijenata sa sindromom opstruktivne apneje/hipopneje u snu žali se na nesanicu, a ne na hipersomnolenciju.
Često se ti pacijenti žale na višestruka buđenja ili poteškoće u održavanju sna. Oni također mogu imati česta noćna buđenja
zbog nokturije.
Poremećaji cirkadijalnog ritma
Poremećaji cirkadijalnog ritma uključuju sljedeće:
Sindrom napredne faze sna
Sindrom odgođene faze spavanja
Poremećaj spavanja u smjenama
Nepravilan ritam spavanja i buđenja
Kod sindroma uznapredovale faze sna, pacijenti se osjećaju pospano ranije od željenog vremena za spavanje (npr. 20 sati) i
bude se ranije nego što bi željeli (npr. 4-5 ujutro). Ovo stanje je češće kod starijih osoba (vidi Starački poremećaj spavanja).
Ti se pacijenti obično žale na nesanicu zbog održavanja sna.
U sindromu odgođene faze spavanja, pacijenti se ne osjećaju pospano mnogo kasnije od željenog vremena za spavanje i
bude se kasnije nego što je poželjno ili društveno prihvatljivo. Na dnevnicima spavanja ili aktigrafiji ti pacijenti pokazuju
dosljedno vrijeme spavanja s ranijim vremenima buđenja koja odgovaraju školskim ili radnim danima i odgođenim
vremenima buđenja vikendom, slobodnim danima i praznicima.
Sindrom odgođene faze spavanja često počinje u adolescenciji i može biti povezan s obiteljskom poviješću u do 40%
pacijenata. Ovi pacijenti prijavljuju poteškoće s uspavljivanjem u uobičajeno društveno željeno vrijeme za spavanje i žale se
na pretjeranu dnevnu pospanost tijekom škole ili na poslu.
Poremećaj spavanja zbog smjenskog rada je pritužba na nesanicu ili pretjeranu pospanost koja je obično vremenski
povezana s radnim rasporedom koji se ponavlja i preklapa se s uobičajenim vremenom spavanja. To se može dogoditi s
ranim jutarnjim smjenama (npr. s početkom u 4-6 ujutro), gdje su pacijenti zabrinuti hoće li se probuditi na vrijeme za svoju
ranu smjenu, osobito kada imaju rotirajući raspored smjena. Večernje smjene koje završavaju u 23 sata mogu rezultirati
nesanicom jer će pacijentu možda trebati neko vrijeme da se opusti s posla prije nego što ode u krevet.
Rad u noćnim smjenama može se povezati i s nesanicom zbog početka sna i nesanicom koja se održava. Okidači mogu
uključivati izloženost sunčevoj svjetlosti tijekom vožnje kući s posla, izloženost dnevnom svjetlu u spavaćoj sobi te
društvene i ekološke znakove (npr. pokupljanje djece u školi, plaćanje računa, kućanski poslovi).
Nepravilan ritam spavanja i buđenja obično se vidi kod osoba s lošom higijenom spavanja, osobito onih koji žive ili rade
sami uz minimalnu izloženost svjetlu, aktivnosti i društvenim znakovima. Također se može vidjeti kod osoba s demencijom ili
nekim drugim neurodegenerativnim poremećajem. Ovi pacijenti nasumično drijemaju tijekom dana, što otežava, ako ne i
nemoguće, zaspati u uobičajeno vrijeme za spavanje s periodom konsolidiranog sna.
Epidemiologija
U istraživanju iz 1991. godine, 30-35% odraslih u Sjedinjenim Državama prijavilo je poteškoće sa spavanjem u prošloj
godini, a 10% je izjavilo da je nesanica bila kronična i/ili teška. Unatoč visokoj prevalenciji, samo 5% osoba s kroničnom
nesanicom posjetilo je svoje liječnike kako bi konkretno razgovarali o svojoj nesanici. Samo 26% je razgovaralo o svojoj
nesanici tijekom posjeta zbog drugog problema.[47]
Izvješće CDC-a iz 2016. prvo je koje daje procjene prevalencije trajanja spavanja ≥7 sati u razdoblju od 24 sata za pojedine
države. Izvješće pokazuje geografsko grupiranje nižih procjena prevalencije za ovo trajanje sna u jugoistočnim Sjedinjenim
Državama i u državama duž Apalačkog gorja, koje su regije s najvećim opterećenjem pretilošću i drugim kroničnim stanjima.
[48]
U epidemiološkoj studiji iz Quebeca, 29,9% od 2001 ispitanika prijavilo je simptome nesanice, a 9,5% je zadovoljilo kriterije
za sindrom nesanice.[49] Istraživanje mladih odraslih osoba u Švicarskoj pokazalo je 9% stopu kronične nesanice. Studija
Svjetske zdravstvene organizacije na 15 mjesta otkrila je prevalenciju od približno 27% pacijenata koji su prijavili "poteškoće
sa spavanjem".
Nacionalna istraživanja u Engleskoj pokazala su skroman, ali stabilan porast prevalencije nesanice od 1993. do 2007.
godine. Postotak ispitanika koji su prijavili bilo kakve simptome nesanice porastao je s 35,0% na 38,6% u tom razdoblju, dok
je dijagnoza nesanice porasla s 3,1% na 5,8%.[50] Sljedeće značajke povezane su s nesanicom:
Ženski rod
Povećana dob
Niža obrazovna postignuća
Depresija
Nezaposlenost
Ekonomska neaktivnost
Status udovice, razvedene ili rastavljene osobe
Demografija vezana uz spol, rasu i dob
Žene imaju 1,4 puta veću vjerojatnost da će prijaviti simptome nesanice nego muškarci.[51] Epidemiološki podaci pokazuju
da 40% žena u dobi između 40 i 55 godina prijavljuju nedavne poteškoće sa spavanjem koje podsjećaju na nesanicu.[52]
Studija koju su proveli Strine i suradnici pokazala je da žene koje imaju problema s menstruacijom imaju veću vjerojatnost
da će imati nesanicu nego žene bez takvih problema.[53] Zapravo, nakon što su napravljene prilagodbe za dob, rasu i
etničku pripadnost, obrazovanje, bračni status i status zaposlenja, žene koje su imale problema povezanih s menstruacijom
imale su 2,4 puta veću vjerojatnost da će prijaviti nesanicu nego žene bez takvih problema.
Čini se da se etničke skupine razlikuju po prevalenciji i težini simptoma poremećaja spavanja. Meta-analiza koju su proveli
Ruiter i suradnici otkrila je da Afroamerikanci imaju veću prevalenciju i veću težinu poremećaja disanja tijekom spavanja, ali
da bijelci prijavljuju više simptoma nesanice.[54]
Učestalost kronične nesanice raste s godinama i češća je u starijih osoba. Pretpostavlja se da je to rezultat većih
psihosocijalnih stresora, gubitaka i medicinskih bolesti. Epidemiološki podaci pokazuju da se prevalencija kronične nesanice
povećava s 25% u odrasloj populaciji na gotovo 50% u starijoj populaciji.[55]
Prognoza
Liječenje nesanice može poboljšati percipirano zdravlje, funkciju i kvalitetu života ovih pacijenata.[56] Posljedice neliječene
nesanice mogu uključivati sljedeće:
Smanjena sposobnost koncentracije, loše pamćenje, poteškoće u suočavanju s manjim iritacijama i smanjena
sposobnost uživanja u obiteljskim i društvenim odnosima
Smanjena kvaliteta života, često prethodi ili je povezana s depresijom i/ili anksioznošću
Više od 2 puta povećanje rizika od prometne nesreće uzrokovane umorom
Očigledno povećanje smrtnosti za pojedince koji spavaju manje od 5 sati svake noći
Prospektivna kohortna studija na etničkim Kinezima u Tajvanu pokazala je da su trajanje sna i ozbiljnost nesanice povezani
sa smrću iz bilo kojeg uzroka i pojavama kardiovaskularnih bolesti.[57] Druge studije dale su proturječne rezultate u vezi s
kardiovaskularnim posljedicama nesanice. Šestogodišnja prospektivna kohortna studija nije pronašla povezanost između
razvoja hipertenzije i nesanice.[58] Druge studije, međutim, pokazuju povezanost između kratkog sna ili ograničenja sna i
hipertenzije.[59, 60]
Studija na osobama s nesanicom i kratkim snom pokazala je povećani rizik od hipertenzije do stupnja usporedivog s onim
koji se vidi kod poremećaja disanja tijekom spavanja.[61] Studija slučaja-kontrola u normotenzivnih subjekata s kroničnom
nesanicom pokazala je viši noćni sistolički krvni tlak i prigušeni pad krvnog tlaka iz dana u noć.[62]
Knutson i suradnici otkrili su da količina i kvaliteta sna koreliraju s budućim krvnim tlakom. U pomoćnoj studiji kohortnoj
studiji razvoja koronarne arterije kod mladih odraslih osoba (CARDIA), mjerenje spavanja tijekom 3 uzastopna dana kod
578 ispitanika pokazalo je da kraće trajanje sna i niže vrijeme održavanja sna predviđaju i značajno više razine krvnog tlaka
i nepovoljne promjene u krvi pritisak u sljedećih 5 godina.[63]
Pacijenti s nesanicom prijavljuju smanjenu kvalitetu života u usporedbi s normalnim kontrolama u svim dimenzijama Kratke
ankete o zdravlju od 36 stavki (SF-36). Pacijenti s nesanicom prijavljuju pretjerani umor mjereno skalom ozbiljnosti umora i
profilima stanja raspoloženja (POMS).
Povezanost nesanice s depresijom i anksioznošću
Poznato je da je nesanica povezana s depresijom i anksioznošću.[43] Ono što ostaje nepoznato je priroda udruge. Na
primjer, nesanica može nagovijestiti razvoj početnih poremećaja raspoloženja ili poremećaji raspoloženja mogu samostalno
stvoriti predispoziciju za nesanicu.
U ranoj studiji povezanosti nesanice s depresijom i tjeskobom, Ford i Kamerow otkrili su da je, nakon prilagodbe za
medicinske poremećaje, etničku pripadnost i spol, kod pacijenata s nesanicom 9,8 puta veća vjerojatnost da će imati klinički
značajnu depresiju i 17,3 puta veća vjerojatnost da će imati klinički značajne anksioznosti od osoba bez nesanice.[43] Meta-
analiza Baglionija i suradnika zaključila je da je kod nedepresivnih osoba s nesanicom rizik od razvoja depresije dvostruko
veći nego kod osoba bez poteškoća sa spavanjem.[64]
Ohayon i Roth otkrili su da se simptomi nesanice javljaju prije prve epizode anksioznog poremećaja u 18% slučajeva;
istovremeno 39% vremena; a nakon pojave anksioznog poremećaja 44% vremena.[65] Osim toga, zabilježeno je da se
simptomi nesanice javljaju prije prve epizode poremećaja raspoloženja u 41% slučajeva; istovremeno 29% vremena; a
nakon pojave poremećaja raspoloženja 29% vremena.
Edukacija pacijenata
Sve bolesnike s nesanicom, bilo prolaznom ili kroničnom, potrebno je educirati o spavanju i elementima dobre higijene
spavanja. Higijena spavanja odnosi se na dnevne aktivnosti i navike koje su dosljedne ili promiču održavanje kvalitetnog
sna i pune dnevne budnosti.
Educirajte pacijente o sljedećim elementima dobre higijene spavanja:
Razvijte redovite navike spavanja; to znači održavati redovito vrijeme spavanja i buđenja, spavati onoliko koliko je
potrebno da se sljedeći dan osjećate osvježeno, ali ne provoditi više vremena u krevetu nego što je potrebno
Izbjegavajte ostati u krevetu ujutro kako biste nadoknadili san
Izbjegavajte dnevno drijemanje; ako je drijemanje potrebno, neka ono bude kratko (manje od 1 sata) i izbjegavajte
drijemanje nakon 15 sati
Držite se redovnog dnevnog rasporeda; redovito vrijeme za obroke, lijekove, kućanske poslove i druge aktivnosti
pomaže da unutarnji tjelesni sat radi glatko
Nemojte čitati, pisati, jesti, gledati TV, razgovarati na telefon ili igrati karte u krevetu
Izbjegavajte kofein nakon ručka; izbjegavajte alkohol unutar 6 sati prije spavanja; izbjegavajte nikotin prije spavanja
Nemojte ići u krevet gladni, ali nemojte jesti ni obilan obrok prije spavanja
Izbjegavajte tablete za spavanje, osobito lijekove bez recepta
Usporite i opustite se prije spavanja (počnite najmanje 30 minuta prije spavanja (lagani međuobrok može biti od
pomoći); stvorite ritual prije spavanja kao što je spremanje za spavanje, nošenje noćne odjeće, slušanje opuštajuće
glazbe ili čitanje časopisa, novina, ili knjiga
Izbjegavajte gledati televiziju u spavaćoj sobi ili spavati na kauču, a zatim odlaziti u krevet kasnije navečer
Izbjegavajte stimulativne aktivnosti prije spavanja (npr. intenzivno vježbanje, raspravljanje ili pregled financija, ili
raspravljanje o stresnim problemima sa supružnikom ili partnerom ili razmišljanje o njima sa samim sobom)
Neka spavaća soba bude tamna, tiha i na ugodnoj temperaturi

Vježbajte svakodnevno; ovo je najbolje izvoditi kasno poslijepodne ili rano navečer (ali ne kasnije od 18-19 sati)
Nemojte se prisiljavati na spavanje; ako ne možete zaspati unutar 15-30 minuta, ustanite i radite nešto opuštajuće
dok ne pospite (npr. čitajte knjigu u slabo osvijetljenoj prostoriji, gledajte nestimulirajući TV program); izbjegavajte
gledati na sat ili se brinuti o uočenim posljedicama nedovoljnog sna
Za vrijedne informacije pogledajte stranicu za edukaciju o spavanju Američke akademije medicine spavanja.

Prezentacija
Povijest
Povijest pacijenta najvažniji je dio evaluacije nesanice. Mora uključivati kompletnu povijest spavanja, medicinsku povijest,
psihijatrijsku povijest, socijalnu povijest i pregled lijekova. Konsenzus smjernica Američke akademije za medicinu spavanja
(AASM) iz 2008. je da bi pacijenti trebali proći najmanje sljedeće procjene[1]:
Povijest spavanja
Za povijest spavanja, ispitivač mora odrediti vrijeme nesanice, pacijentove navike spavanja (koje se obično naziva higijena
spavanja) i osjeća li pacijent simptome poremećaja spavanja povezanih s nesanicom.
Kako biste odredili vrijeme nesanice, postavite pacijentu sljedeća pitanja:
Jesu li poteškoće s uspavljivanjem, česta buđenja ili ranojutarnje buđenje?
Ako je problem na početku sna, jeste li pospani kad legnete u krevet?
Kako biste odredili raspored spavanja, postavite pacijentu pitanja kao što su sljedeća:
U koliko sati idete spavati i ustajete ujutro?
Idete li spavati i ustajete u isto vrijeme svaki dan? Što kažete na neradne dane?
Je li se ovaj raspored nedavno promijenio?
Raspitajte se o okruženju u kojem pacijent spava, kako slijedi:
Koja je temperatura, udobnost kreveta te razina buke i svjetla?
Spavate li bolje u stolici ili kada ste daleko od kuće (npr. hotela) nego u vlastitom krevetu?
Navike spavanja također se mogu utvrditi ispitivanjem. Osobe s nesanicom često imaju lošu higijenu spavanja. Pitanja u
vezi s higijenom spavanja su sljedeća:
Prije spavanja, opuštate li se ili radite?
Čitate li ili gledate televiziju u krevetu?
Jesu li televizor ili svjetlo uključeni tijekom noći?
Što učiniti ako ne možete zaspati?
Ako se probudite usred noći, zaspite li lako? Ako ne, što ćete učiniti?
Odrijemate li danju?
Vježbaš li? Ako da, u koje vrijeme?
Pitajte pacijente o simptomima drugih poremećaja spavanja, kao što je opstruktivna apneja za vrijeme spavanja (npr.
hrkanje, očigledne apneje, dahtanje) i sindrom nemirnih nogu/povremeni poremećaj pokreta udova (npr. osjećaj nemira u
nogama kada ležite, koji se poboljšava pokretima; ritmički udaranje tijekom noći; plahte u neurednim satima ujutro).
Pitajte o dnevnim učincima, koji bi trebali biti prisutni ako pacijent doista ne spava noću. U stvari, pacijent koji nema dnevnih
učinaka vjerojatno dovoljno spava i može imati nesanicu pogrešne percepcije stanja spavanja (koja se ponekad naziva
paradoksalnom nesanicom). Ovo rijetko stanje, za koje se čini da čini manje od 5% slučajeva nesanice, definirano je
izrazitom razlikom između subjektivnih pritužbi na nesanicu i objektivnih polisomnografskih nalaza.[8]
Uobičajene pritužbe na dnevne učinke kod pacijenata s nesanicom su sljedeće:
Umor
Umor
Nedostatak energije
Razdražljivost
Smanjena radna učinkovitost
Poteškoće s koncentracijom
Ove tegobe treba razlikovati od tegoba prekomjerne pospanosti, koja je neuobičajena kod nesanice. Ako se pacijent žali na
pretjeranu dnevnu pospanost (tj. rezultat Epworthove ljestvice pospanosti >10), treba razmotriti i drugi poremećaj spavanja.
(Pogledajte sliku ispod za Epworthovu ljestvicu pospanosti.)
Epworthova ljestvica pospanosti.
Medicinska i psihijatrijska povijest
Obavite temeljitu medicinsku povijest i pregled sustava. Također obavite temeljit psihološki pregled kako biste otkrili
psihijatrijske poremećaje. Osobito procijenite znakove i simptome tjeskobe ili depresije. Dijagnostički kriteriji za
generalizirani anksiozni poremećaj navedeni su na slici ispod.
Dijagnostički kriteriji za generalizirani anksiozni poremećaj.
Instrument za pronalaženje slučajeva s 2 pitanja može pomoći u otkrivanju depresije. Pitanja su sljedeća:
Tijekom prošlog mjeseca, jeste li se često mučili osjećaji "potištenosti", depresije ili beznađa?
Tijekom prošlog mjeseca, jeste li često bili zabrinuti zbog malog interesa ili zadovoljstva u obavljanju stvari?
Pacijent koji odgovori "Ne" na oba pitanja vjerojatno neće imati veliku depresiju. Pacijent koji odgovori s "Da" na bilo koje od
njih trebao bi proći dijagnostički test za depresiju.
Obiteljska povijest
U svih bolesnika s nesanicom potrebno je prikupiti obiteljsku anamnezu. Iako je rijetka, fatalna obiteljska nesanica (FFI)
treba se uzeti u obzir ako su pogođeni rođaci u prvom koljenu, jer se ovaj poremećaj nasljeđuje autosomno dominantno.
Obiteljska anamneza također može biti korisna u prepoznavanju pacijenata kod kojih postoji rizik od nasljednih bolesti koje
mogu doprinijeti češćim uzrocima nesanice, uključujući psihijatrijske poremećaje.
Socijalna povijest
Za prolaznu ili kratkotrajnu nesanicu, raspitajte se o nedavnim situacijskim stresovima, kao što je novi posao, nova škola,
promjena veze ili žalost. Za kroničnu nesanicu pokušajte povezati početak nesanice s prošlim stresovima ili medicinskim
bolestima. Raspitajte se o korištenju duhana, proizvoda koji sadrže kofein, alkohola i ilegalnih droga.
Povijest lijekova
Lijekovi koji obično uzrokuju nesanicu uključuju sljedeće:
Beta blokatori
klonidin
Teofilin (akutno)
Određeni antidepresivi (npr. protriptilin, fluoksetin)
Dekongestivi
Stimulansi
Također se raspitajte o lijekovima bez recepta i biljnim lijekovima koje pacijent možda uzima.
Sistematski pregled
Fizički pregled može biti od pomoći jer nalazi mogu ponuditi tragove do temeljnih medicinskih poremećaja koji pacijenta
stvaraju predispoziciju za nesanicu. Također može olakšati diferencijalnu dijagnozu ili klasifikaciju nesanice.[1]
Ako povijest ukazuje na apneju za vrijeme spavanja, izvršite pažljiv pregled glave i vrata. Uobičajene anatomske značajke
povezane sa sindromom opstruktivne apneje/hipopneje u snu uključuju sljedeće:
Velik vrat (tj. >17 inča kod muškaraca)
Povećani krajnici
Mallampatijeva ocjena dišnih putova 3 ili 4 (pogledajte sliku u nastavku)
Nisko položeno meko nepce, osobito kod pacijenata s hipertenzijom ili srčanim bolestima
Druge značajke uključuju povećani jezik, retrognatiju, mikrognatiju ili strmi mandibularni kut. Čest je i povišeni indeks
tjelesne mase (BMI) od 30 kg/m2 ili više.
Mallampatijevo ocjenjivanje dišnih putova.
Ako pacijent prijavi simptome sindroma nemirnih nogu ili bilo kojeg drugog neurološkog poremećaja, obaviti pažljiv
neurološki pregled. Ako pacijent prijavi dnevne simptome koji su u skladu s bilo kojim od medicinskih uzroka nesanice, od
pomoći može biti pažljiv pregled zahvaćenog organskog sustava (npr. pluća u kroničnoj opstruktivnoj plućnoj bolesti).

DDx
Dijagnostička razmatranja
Poremećaji koje treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi nesanice uključuju sljedeće:
Centralna apneja za vrijeme spavanja (primarna ili uzrokovana lijekom ili supstancom)
Cheyne-Stokesov obrazac disanja (povezan sa zatajenjem srca)
Periodično disanje na velikoj nadmorskoj visini
Jet-lag poremećaj
Nesanica povezana s lijekovima
Lijekovi povezani s nesanicom su sljedeći:
Stimulansi središnjeg živčanog sustava (dekstroamfetamin, metilfenidat)
Antihipertenzivi (alfa blokatori, beta blokatori)
Respiratorni lijekovi (albuterol, teofilin)
Dekongestivi (fenilefrin, pseudoefedrin)
Hormoni (kortikosteroidi, lijekovi za štitnjaču)
Antiepileptički lijekovi (lamotrigin)
Ostale nekontrolirane tvari (kofein, alkohol, nikotin)
Diferencijalne dijagnoze
Depresija
Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja (OSA)
Periodični poremećaj pokreta udova
Sindrom nemirnih nogu
Nesanica i poremećaj cirkadijalnog ritma
Dogurati do

Dogurati do
Razmatranja pristupa
Nesanica je klinička dijagnoza. Dijagnostičke studije indicirane su prvenstveno za razjašnjavanje komorbidnih poremećaja.
Prije uvođenja terapije, od većine se pacijenata traži da vode dnevnik spavanja 2-4 tjedna. Ovaj dnevnik, u koji pacijent
bilježi vrijeme spavanja i buđenja, trajanje spavanja te dnevne drijemke i aktivnosti, daje jasniju sliku o stupnju poremećaja
spavanja i omogućuje razvoj prilagođenog liječenja.
Studije za hipoksemiju
Bolesnicima s anamnezom koja ukazuje na kroničnu opstruktivnu plućnu bolest (KOPB) i nesanicu treba napraviti
oksimetriju ili plinski test arterijske krvi (ABG) kako bi se utvrdilo jesu li hipoksemični. Nesanica kod KOPB-a često počinje
razvojem noćne hipoksemije, iako noćna hipoksemija nije potrebna da bi se nesanica pojavila. Terapija kisikom može
poboljšati nesanicu, ali je rijetko uklanja.
Noćna hipoksemija je prisutna ako pacijent ima dnevnu hipoksemiju ili, često, hipoksemiju povezanu s vježbanjem. Ako su
rezultati oksimetrije ili ABG-a negativni na hipoksemiju, studija desaturacije tijekom vježbanja ili noćna oksimetrija mogu
pomoći da se utvrdi treba li pacijentu kisik.
Polisomnografija
Polisomnografija i testiranje višestruke latencije spavanja tijekom dana (MSLT) nisu rutinski indicirani za liječenje nesanice.
[1, 66] Međutim, pacijente s poviješću koja ukazuje na apneju za vrijeme spavanja treba uputiti u centar za spavanje na
polisomnografiju, kao i pacijente koji imaju naglo uzbuđenje s nasilnim ili ozljeđujućim ponašanjem, kao i neki pacijenti sa
sindromom nemirnih nogu (RLS)/poremećaj periodičnih pokreta udova (PLMD). Neuspjeh liječenja također može biti
indikacija za polisomnografiju.[1]
Aktigrafija
Za aktigrafiju se oko zapešća nosi prijenosni uređaj za snimanje grube motoričke aktivnosti i svjetla/tame tijekom duljeg
razdoblja. Ova studija pruža neizravnu objektivnu mjeru vremena spavanja i budnosti. Aktigrafija je pokazala podudarnost s
polisomnografijom u procjeni ukupnog vremena spavanja.[67] Uloga aktigrafije u procjeni nesanice nije dobro utvrđena, ali
aktigrafija može pomoći u dokumentiranju obrazaca spavanja i cirkadijalnih ritmova.
Korisno je razlikovati primarnu nesanicu od poremećaja cirkadijalnog ritma i identificirati paradoksalnu nesanicu, osobito kod
nesanice koja je otporna na liječenje.
Dnevnik spavanja
Dnevnik spavanja prikladan je kada pacijent prijavi nepravilan raspored spavanja. Održavanje dnevnika spavanja može se
obaviti zajedno s aktigrafijom zapešća. U dnevnik bi pacijenti trebali zabilježiti procjenu vremena u kojem čine sljedeće:
1. Idi u krevet
2. Zaspati
3. Probuditi se tijekom noći
4. Lezite budni u krevet
5. Ujutro ustanite iz kreveta
Pacijenti također trebaju bilježiti kada i koliko dugo vježbaju, kada uzimaju lijekove i kada konzumiraju kofeinska ili alkoholna
pića. (Kliknite na sliku ispod za preuzimanje uzorka obrasca dnevnika spavanja.)
Dnevnik spavanja.
Za dijagnozu, pacijent treba voditi dnevnik spavanja 1-2 tjedna. Smjernice Američke akademije za medicinu spavanja
(AASM) iz 2008. preporučuju prikupljanje podataka dnevnika spavanja i prije i tijekom aktivnog liječenja i nakon toga ako
dođe do recidiva ili ako je potrebno ponovno procijeniti status pacijenta.[1] Iako dnevnik spavanja pruža detaljne informacije
o obrascima spavanja, može ga zbuniti subjektivna procjena pacijenta o tome kada će zaspati i probuditi se tijekom noći.
Genetsko testiranje
Ako pacijent s brzo napredujućom nesanicom ima rođake u prvom koljenu koji su umrli zbog nesanice, može postojati
zabrinutost zbog fatalne obiteljske nesanice (FFI). Dostupno je genetsko testiranje za ovo rijetko stanje i sastoji se od
sekvenciranja PRNP gena. Snimanje mozga—posebno, pozitronsko-emisiona tomografija (PET) za traženje
hipometabolizma u talamusu i cingularnom korteksu—također može pomoći u dijagnozi FFI.[2]
Liječenje
Razmatranja pristupa
Smjernice Američke akademije za medicinu spavanja (AASM) navode da su 2 primarna cilja liječenja poboljšati kvalitetu sna
i poboljšati povezana dnevna oštećenja.[1] Strategije za postizanje ovih ciljeva razlikovat će se ovisno o temeljnoj etiologiji.
Ako pacijent ima medicinski, neurološki poremećaj ili poremećaj spavanja, liječite taj poremećaj. Konkretno, odgovarajuća
kontrola boli može uvelike ublažiti nesanicu povezanu sa sindromima boli. Godine 2017. AASM je objavio ažurirane
smjernice za farmakološko liječenje kronične nesanice u odraslih.[7]
Smjernice AASM preporučuju psihološke i bihevioralne intervencije (uključujući, ali ne ograničavajući se na, kognitivno-
bihevioralnu terapiju [CBT]) kao učinkovite u liječenju kronične komorbidne nesanice, kao i primarne nesanice. Smjernice
također potiču ove intervencije kao početnu terapiju kada je to prikladno.[1] Studija na 291 pacijentu u dobi od 60 i više
godina (prosječna dob 70 godina; 58% žene) s potvrđenim poremećajem nesanice i bez veće depresije u prethodnih 12
mjeseci otkrila je da CBT značajno smanjuje rizik od depresije kod pacijenata s nesanicom.[68]
Liječenje primarne (psihofiziološke) nesanice započinje edukacijom o problemu spavanja i odgovarajućim mjerama higijene
spavanja (elementi dobre higijene spavanja opisani su u Edukaciji pacijenata). Prije uvođenja terapije većina pacijenata
mora voditi dnevnik spavanja 1-2 tjedna (vidi Dnevnik spavanja). To daje jasniju sliku o stupnju poremećaja spavanja i
omogućuje razvoj prilagođenog tretmana.
Čvrsti dokazi podržavaju korištenje nefarmakoloških intervencija (npr. CBT) za nesanicu. Direktna usporedba pokazala je da
su dugoročne koristi nefarmakoloških intervencija superiornije od onih lijekova.[69, 70, 71] CBT se sada smatra
najprikladnijim tretmanom za pacijente s primarnom nesanicom.[4, 5, 6] Korištenje ove terapije temelji se na činjenici da je
primarna nesanica povezana s fiziološkim, emocionalnim i kognitivnim uzbuđenjem i uvjetovanjem za uzbuđenje u krevetu.
Ako pacijent ima psihijatrijski poremećaj, taj poremećaj treba liječiti. Liječenje može uključivati lijekove, psihoterapiju i
moguće upućivanje psihijatru, psihologu ili terapeutu. Ako je nesanica povezana s lijekovima ili zlouporabom droga, lijek ili
droga koja izaziva zlouporabu mora se polagano smanjivati i povlačiti.
Međutim, čak i kada se liječe komorbidni uzroci nesanice (tj. medicinski, psihijatrijski), različiti stupnjevi nesanice ostaju
prisutni i zahtijevaju dodatne intervencije. Ovi pacijenti mogu imati koristi od KBT-a[17] i kratkog uzimanja sedativa-hipnotika
ili agonista melatoninskih receptora. U slučaju psihijatrijskog poremećaja (npr. depresije[72] ili anksioznosti), KBT i
kratkotrajni sedativ-hipnotik u kombinaciji s antidepresivom mogu biti korisni.
Kognitivna bihevioralna terapija

Kognitivno-bihevioralna terapija (CBT) može se koristiti za ublažavanje čimbenika koji održavaju ili pogoršavaju kroničnu
nesanicu, kao što su loše navike spavanja, pretjerano uzbuđenje, nepravilan raspored spavanja, neadekvatna higijena
spavanja i pogrešna shvaćanja o spavanju. CBT je najučinkovitija za primarnu nesanicu, ali je također učinkovita za
komorbidnu nesanicu kao dodatna terapija.[1]
Višestruka randomizirana, kontrolirana ispitivanja pokazala su učinkovitost KBT-a. Pokazalo se da se latencija spavanja,
ukupno vrijeme spavanja, trajanje budnosti i kvaliteta sna poboljšavaju s KBT-om. Od 50-75% pacijenata postiže klinički
značajno poboljšanje. CBT također poboljšava apsolutnu količinu sporovalnog sna za 30%. Šestomjesečno praćenje
pokazalo je održivu učinkovitost ovog načina liječenja.
Parametar prakse utemeljen na dokazima Američke akademije medicine spavanja (AASM) otkrio je da su CBT (sve
komponente), kao i pojedinačne komponente kontrole podražaja, paradoksalne namjere, treninga opuštanja i biofeedbacka,
bile učinkovite.[5] KBT se također pokazao boljim u odvikavanju pacijenata od hipnotika od samih lijekova koji se smanjuju.
Ograničenja CBT-a su da davatelji usluga moraju biti obučeni za njezino korištenje i da je tehnika dugotrajna. Većina studija
KBT-a koristila je obučene psihologe za rad s pacijentima u prosjeku 5,7 sesija tijekom 6,5 tjedana, pri čemu je svaka sesija
trajala najmanje 20-40 minuta. Studija koju su proveli Edinger i suradnici pokazala je da ukupno 4 individualna tretmana
svaka dva tjedna predstavlja optimalno doziranje KBT-a.[73] Očito, to ne bi bilo praktično za većinu pružatelja usluga
primarne zdravstvene zaštite ili neurologa. Osim toga, trenutačno nije poznato koliko CBT može biti učinkovit kada ga
primjenjuje nepsiholog.
Studija Buyssea i suradnika utvrdila je da je kratkotrajno bihevioralno liječenje nesanice (BBTI) jednostavna, učinkovita i
dugotrajna intervencija za kroničnu nesanicu kod starijih osoba.[74] BBTI se sastojao od uputa o ponašanju isporučenih u 2
intervencijske sesije i 2 telefonska poziva.
Neki centri za spavanje imaju specijaliste bihevioralne medicine koji mogu primijeniti KBT. Morinovi preliminarni dokazi
pokazuju da davanje pisanih informacija o KBT-u može biti od pomoći.[75] Internetski CBT program učenja za pacijente
također je dostupan po nominalnoj cijeni (pogledajte CBTforINSOMNIA.com).
Komponente CBT-a uključuju sljedeće:
Kognitivna terapija
Terapija opuštanja
CBT za nesanicu (CBT-I) je izraz za kombinaciju kognitivne terapije i bihevioralne terapije, kao što je terapija kontrole
podražaja ili terapija ograničenja spavanja (sa ili bez terapije opuštanja).[1]
Smjernice AASM iz 2008. preporučuju uključivanje barem jedne bihevioralne intervencije u početno liječenje.
Višekomponentna terapija koja uključuje bihevioralnu terapiju bez kognitivne terapije također se preporučuje u liječenju
kronične nesanice.[1]
Obrazovanje o higijeni spavanja bavi se ponašanjima koja nisu spojiva sa spavanjem. To uključuje korištenje kofeina ili
alkohola, buku iz okoliša, neprikladnu sobnu temperaturu i gledanje televizije u krevetu. Smjernice AASM-a iz 2008.
preporučuju pridržavanje pravila higijene spavanja za sve pacijente s kroničnom nesanicom, ali ne pronalaze dovoljno
dokaza o učinkovitosti kada se ova pravila higijene spavanja slijede kao monoterapiju te stoga savjetuju njihovu upotrebu
kao dodatnu terapiju.[1]
Kognitivna terapija i terapija opuštanja
U kognitivnoj terapiji pacijenta se educira da ispravi netočna uvjerenja o spavanju i da smanji katastrofalno razmišljanje i
pretjeranu brigu o posljedicama neuspjeha u spavanju.
Terapija opuštanja sastoji se od nekoliko tehnika. U progresivnoj relaksaciji, pacijenta se uči prepoznati i kontrolirati
napetost kroz niz vježbi koje se sastoje od prvo zatezanja, a zatim opuštanja svake mišićne skupine na sustavan način.
Vođene slike i meditacija uče pacijenta kako se usredotočiti na neutralne ili ugodne ciljeve umjesto na užurbane misli.
Također se mogu koristiti tehnike biofeedbacka. Prednosti ovih tehnika su pružanje trenutne povratne informacije
pacijentima o njihovoj razini napetosti i brzo ih uče kako se opustiti.
Terapija za kontrolu podražaja djeluje na ponovno povezivanje kreveta s pospanošću umjesto s uzbuđenjem. Pravila za
njegovu upotrebu uključuju sljedeće:
Koristite krevet samo za spavanje i seksualne aktivnosti (bez čitanja, televizije, jela ili rada u krevetu)
Idite u krevet samo kada ste pospani
Ako ne možete zaspati za 15-20 minuta, ustanite iz kreveta i radite nešto opuštajuće dok ne budete pospani; ovo se
može ponavljati koliko god je potrebno
Nemojte provoditi više vremena u krevetu nego što je potrebno uspostavljanjem standardnog vremena buđenja
Suzdržite se od dnevnog drijemanja
Terapija restrikcije sna temelji se na činjenici da predugo vrijeme u krevetu često produžava nesanicu. Ograničavanje
vremena provedenog u krevetu dovodi do učinkovitijeg sna koji je i konsolidiran te redovitiji i predvidljiviji. Dopušteno je
produžiti vrijeme u krevetu jer pacijent pokazuje kontinuiranu sposobnost spavanja na učinkovit i konsolidiran način.
Ovaj plan liječenja sastoji se od ograničavanja vremena u krevetu na pacijentovo ukupno procijenjeno vrijeme spavanja (ne
manje od 5 sati) i povećanja za 15-30 minuta za određeni tjedan kada pacijent procijeni da je njegova ili njezina učinkovitost
spavanja (SE; omjer vrijeme spavanja do vremena u krevetu) je doseglo više od 85%. Količina vremena u krevetu ostaje
ista kada SE padne između 80 i 85% i smanjuje se za 15-30 minuta za određeni tjedan kada je SE manji od 80%. Vrše se
periodične (tjedne) prilagodbe dok se ne postigne optimalno trajanje sna.
S oprezom koristite terapiju restrikcije spavanja u bolesnika s zanimanjima kod kojih deprivacija sna može imati razorne
posljedice. To uključuje vozače komercijalnih kamiona, rukovatelje teškim strojevima i pilote.
Učinkovitost KBT-a u odnosu na sedative-hipnotike za primarnu nesanicu
Objavljeno je nekoliko randomiziranih studija koje uspoređuju KBT s hipnoticima za primarnu nesanicu. Morin i suradnici
usporedili su temazepam s KBT-om kod starijih pacijenata i pronašli slične kratkoročne učinke, ali postojao je nastavak
učinkovitosti nakon prekida terapije samo u KBT skupini. Studija koju su proveli Jacobs i suradnici uspoređujući zolpidem s
KBT-om pokazala je kontinuiranu učinkovitost za pacijente liječene KBT-om.[70]
Europska studija koju su proveli Sivertsen i kolege pokazala je da je CBT bolji od zopiklona (nije dostupan u Sjedinjenim
Državama). U stvari, utvrđeno je da se zopiklon ne razlikuje od placeba u 3 od 4 mjerenja ishoda.[76] CBT je, s druge
strane, smanjio ukupno vrijeme budnosti za 52%, poboljšao učinkovitost spavanja i povećao sporovalno spavanje. Nakon 6
mjeseci, učinkovitost spavanja još je bila poboljšana s KBT-om. Ograničenje ove studije bilo je to što se sastojala od 44
starije osobe koje su koristile zopiklon.
Učinkovitost kombinirane KBT i sedativno-hipnotika
Nekoliko je studija pokazalo da su nakon 10-24 mjeseca praćenja, pacijenti u CBT skupini pokazali stalnu korist koja nije
bila uočena u kombiniranoj CBT skupini s hipnotikom. To bi moglo biti zato što su pacijenti bili manje voljni prakticirati CBT
tehnike tijekom početne faze ako su postigli brzo, kratkoročno poboljšanje sna uz pomoć sedativa-hipnotika. U tom smislu,
mnogi stručnjaci za spavanje smatraju da bi KBT trebalo smatrati početnom terapijom za primarnu nesanicu i dodatnom
terapijom za sekundarnu nesanicu.
KBT i hipnotički lijekovi učinkoviti su za kratkotrajno liječenje nesanice, ali malo pacijenata postiže potpunu remisiju bilo
kojim pojedinačnim tretmanom. Morin i suradnici proučavali su 160 odraslih osoba s perzistentnom nesanicom i pokazali da
je KBT korišten pojedinačno ili u kombinaciji sa zolpidemom doveo do značajnih poboljšanja u latenciji spavanja, vremena
budnosti nakon početka spavanja i učinkovitosti spavanja tijekom početne terapije.[77]
Kombinirana terapija proizvela je višu stopu remisije od same CBT tijekom 6-mjesečne produljene faze terapije i 6-
mjesečnog razdoblja praćenja (56% naspram 43%). Dugoročni ishod bio je optimiziran kada je liječenje prekinuto tijekom
KBT održavanja.[77]
Farmakološko liječenje nesanice

Farmakološko liječenje nesanice znatno je napredovalo u posljednja dva desetljeća. Početkom 19. stoljeća alkohol i opioidi
korišteni su kao lijekovi za spavanje. U kasnom 19. stoljeću kloral hidrat je korišten (i zloupotrijebljen, u kombinaciji s
alkoholom, kao "kapi za nokaut" ili "Mickey Finn"). Barbiturati su se koristili od ranog 20. stoljeća do ranih 1960-ih, kada su
benzodiazepini (tj. flurazepam i quazepam) prvi put odobreni od strane američke Uprave za hranu i lijekove (FDA) za
liječenje nesanice.
Godine 2017. Američka akademija za medicinu spavanja (AASM) objavila je ažurirane smjernice za farmakološko liječenje
kronične nesanice u odraslih.[7]
Benzodiazepini uključuju dugodjelujuće oblike (npr. flurazepam, quazepam), srednjedugodjelujuće oblike (npr. temazepam,
estazolam) i kratkodjelujuće oblike (triazolam). Sredstva s dugim djelovanjem danas se rijetko koriste za nesanicu zbog
dnevne sedacije, kognitivnog oštećenja i povećanog rizika od padova kod starijih pacijenata.
Benzodiazepini su se uobičajeno koristili do 1980-ih, kada su tolerancija, ovisnost i dnevne nuspojave prepoznate kao
glavna ograničenja ovih sredstava, posebno onih s dugim poluvijekom eliminacije. Temazepam se i dalje koristi kratkotrajno
(tj. od dana do 1-2 tjedna), u dozi od 15-30 mg prije spavanja.
U 1990-ima, antidepresivi su naširoko korišteni za primarnu nesanicu, a i dalje se naširoko koriste, unatoč činjenici da je
nekoliko randomiziranih, kontroliranih studija pokazalo njihovu učinkovitost u liječenju primarne nesanice. Trenutno su
sedativi-hipnotici najčešće propisivani lijekovi za spavanje.
Sedativno-hipnotički lijekovi
Sedativno-hipnotički lijekovi obično ne liječe nesanicu, ali mogu pružiti simptomatsko olakšanje kao jedina terapija ili kao
dodatak KBT-u. Nadalje, neki se pacijenti ne mogu pridržavati ili ne reagiraju na KBT te su kandidati za te lijekove. Vjeruje
se da agonisti nebenzodiazepinskih receptora (npr. eszopiklon, zolpidem, zaleplon) manje stvaraju naviku od
benzodiazepina i stoga predstavljaju važan napredak u dugoročnom liječenju kronične nesanice.
Najprikladnija uporaba agonista nebenzodiazepinskih receptora je za prolaznu i kratkotrajnu nesanicu u kombinaciji s

nefarmakološkim liječenjem. Većina stručnjaka sada se slaže da bi oni nerijetko trebali biti jedina terapija za kroničnu
nesanicu.
U prošlosti je većina studija o učinkovitosti sedativa-hipnotika bila kratkoročna ispitivanja, općenito kraća od 4 tjedna.
Smatralo se da primjena dulja od 4 tjedna dovodi do tolerancije i smanjene učinkovitosti, iako su potporni nalazi oskudni, a
epidemiološka literatura sugerira da pacijenti navode kontinuiranu učinkovitost uz kontinuiranu primjenu. Ipak, zbog
ovisnosti o benzodiazepinima, većina autoriteta smatra da bi trajanje uporabe ovih lijekova trebalo biti ograničeno.
Međutim, studije su pokazale da agonisti nebenzodiazepinskih receptora mogu imati dugotrajnu učinkovitost 6-12 mjeseci
bez razvoja tolerancije. Eszopiclone, prvi sedativ-hipnotik koji je testiran tijekom razdoblja od 6 mjeseci, pokazao je
kontinuiranu učinkovitost s noćnom upotrebom tijekom tog razdoblja, s poboljšanom kvalitetom života, smanjenim radnim
ograničenjima i smanjenom globalnom ozbiljnošću nesanice.[78, 79] Druga studija pokazao kontinuiranu učinkovitost nakon
12 mjeseci.[80]
Krystal i suradnici pokazali su dugoročnu učinkovitost i sigurnost zolpidema s produljenim otpuštanjem (Ambien-CR) tijekom
6 mjeseci u dvostruko slijepom, placebom kontroliranom ispitivanju.[81] Zolpidem se može koristiti u dozi od 5 ili 10 mg prije
spavanja za nesanicu koja počinje spavati; zolpidemom kontrolirano otpuštanje može se koristiti u dozama od 6,25 ili 12,5
mg za bolesnike s nesanicom održavanja spavanja ili za bolesnike s nesanicom koja nastupa i održava spavanje.
FDA je u siječnju 2013. preporučila niže doze zolpidema, zbog rizika od mentalnog poremećaja sljedećeg jutra.[82, 83]
Podaci pokazuju da razine zolpidema u krvi mogu ostati dovoljno visoke jutro nakon noćne uporabe da ometaju aktivnosti
koje zahtijevaju budnost, uključujući i vožnju. Ovo oštećenje sljedećeg jutra najveće je za oblik doziranja s kontroliranim
otpuštanjem i češće je u žena zbog njihove sporije eliminacije u usporedbi s muškarcima.
Revidirano označavanje zolpidema preporučuje da početna doza za proizvode sa zolpidemom s trenutačnim otpuštanjem
(Ambien i Edluar) bude 5 mg za žene i 5 mg ili 10 mg za muškarce. Preporučena početna doza za zolpidem s produljenim
oslobađanjem (Ambien CR) je 6,25 mg za žene i 6,25 ili 12,5 mg za muškarce. FDA je također dodala upozorenje protiv
vožnje ili drugih aktivnosti koje zahtijevaju mentalnu budnost dan nakon uzimanja zolpidema s produljenim otpuštanjem u
dozi od 6,25 mg ili 12,5 mg, jer razine lijeka mogu ostati dovoljno visoke da umanje te aktivnosti.[84, 83]
Eszopiclone ima poluživot od 5-7 sati i može se koristiti za nesanicu koja održava san. Početna doza je 1 mg neposredno
prije spavanja, a do planiranog vremena buđenja mora ostati najmanje 7-8 sati. Doza se može povećati ako je klinički
opravdano na 2-3 mg HS u starijih odraslih osoba i 2 mg u starijih ili oslabljenih bolesnika. Oštećenje sljedećeg dana može
nastupiti nakon uzimanja nakon početne doze od 2 mg. Nalazi FDA iz promatranja 91 zdrave odrasle osobe pokazali su da
su pojedinci koji su uzeli dozu od 3 mg eszopiklona pokazali ozbiljno psihomotorno oštećenje i oštećenje pamćenja 7,5 sati
kasnije te da su vozačke vještine, pamćenje i koordinacija mogli ostati oštećeni i do 11 sati kasnije.[12] U opsežnoj
komparativnoj analizi učinkovitosti eszopiklon i lemboreksant pokazali su najbolju učinkovitost, prihvatljivost,i podnošljivost
za akutno i dugotrajno liječenje nesanice. Međutim, eszopiklon može uzrokovati značajne nuspojave.[85]
Zaleplon ima vrlo kratko vrijeme poluraspada (1 sat) i indiciran je za nesanicu koja nastupa tijekom sna u dozama u rasponu
od 5-20 mg. Također se može koristiti za nesanicu za održavanje sna ako se uzima u vrijeme buđenja tijekom noći.
Međutim, bolesnik treba ostaviti najmanje 4 sata za preostali san kako bi izbjegao moguću dnevnu sedaciju.
Pri uporabi sedativa-hipnotika potrebno je poduzeti sljedeće opće mjere opreza:
Terapiju treba započeti niskom dozom i održavati najnižom učinkovitom dozom
Treba izbjegavati daljnju noćnu upotrebu; bolesnike treba poticati da ih koriste samo kada su doista neophodni
Korištenje dulje od 2-4 tjedna treba izbjegavati ako je moguće
Savjetovati pacijente da spavaju najmanje 8 sati
Oštećenje uzrokovano sedativnim hipnoticima može biti prisutno iako se osjećate potpuno budnim
Hipnotici s brzim početkom djelovanja, kao što su zolpidem ili zaleplon, poželjni su kada je problem uspavljivanje
Ako je problem ostati u snu, hipnotik sa sporijom stopom eliminacije može biti prikladniji (npr. temazepam,
estazolam, flurazepam)
Ako je pacijent depresivan, antidepresiv sa sedativnim svojstvima, poput trazodona, mirtazapina ili amitriptilina, može
biti bolji od hipnotika
Hipnotici se nikada ne smiju koristiti s alkoholom
Općenito, trudnoća je kontraindikacija
Benzodiazepine treba izbjegavati u bolesnika s poznatom ili mogućom apnejom za vrijeme spavanja
U starijih bolesnika treba primjenjivati niže doze
Dugotrajna hipnotička farmakoterapija može biti potrebna u bolesnika s teškom nesanicom ili nesanicom otpornom na
liječenje ili kroničnim komorbidnim poremećajima, ali praćenje mora uključivati redovitu procjenu nužnosti, učinkovitosti i
nuspojava.[1] Dugotrajna primjena hipnotika može biti isprekidana, po potrebi ili svake noći.[1] Ako je moguće, tijekom
dugotrajne terapije, pacijenti bi trebali dobiti odgovarajuću probu KBT-a.[1]
Ove lijekove treba primjenjivati s oprezom u bolesnika s poviješću sindroma nedovoljnog sna, osobito u bolesnika sklonih
konzumiranju alkohola, budući da ova skupina može biti predisponirana za razvoj parasomnija (npr. hodanje u snu ili
poremećaj prehrane povezan s spavanjem[86]. , 87] )
U većine bolesnika rizik od ovisnosti je nizak. Nekoliko pacijenata povećava dozu ili koristi lijek češće nego što je propisano.
Roehrs i suradnici nisu pronašli povećanje doze nakon 12 mjeseci noćne upotrebe zolpidema kod pacijenata s primarnom
nesanicom.[88] Unatoč tome, sedative-hipnotike treba izbjegavati u bolesnika s poviješću zlouporabe tvari.
Povratna nesanica može se razviti kada se sedativ-hipnotik naglo povuče. Vjerojatnije je da će se to dogoditi s većim
dozama i s lijekovima s kratkim djelovanjem. Primjenom manjih doza i smanjivanjem doze lijeka može se izbjeći povratna
nesanica. Smjernice AASM-a navode da su ove mjere potpomognute istodobnom KBT za nesanicu (CBT-I). [1, 7]
Inhibitori oreksina
Suvorexant (Belsomra) odobrila je FDA u kolovozu 2014. i prvi je antagonist oreksin receptora za nesanicu. Indiciran je za
liječenje nesanice koju karakteriziraju poteškoće s uspavljivanjem i/ili održavanjem sna. Signalni sustav oreksin
neuropeptida središnji je pokretač budnosti. Smatra se da suvoreksant blokira vezanje neuropeptida oreksina A i oreksina B
koji potiču budnost na receptore OX1R i OX2R, potiskujući nagon budnosti. Odobrenje se temeljilo na tri klinička ispitivanja
koja su uključivala više od 500 sudionika. Preporučena doza je 10 mg za većinu bolesnika. Nakon uzimanja 20 mg,
primijećeno je smanjenje sposobnosti vožnje sljedeći dan.
Američka akademija za medicinu spavanja (AASM) preporučuje da se suvorexant koristi kao tretman za nesanicu za
održavanje sna, umjesto da se ne liječi.[7]
Drugi inhibitor oreksina, lemboreksant (Dayvigo), odobrila je FDA u prosincu 2019. Glavni metabolit lemboreksanta, M10,
veže se s usporedivim afinitetom kao i roditeljski lijek na receptore oreksina OX1R i OX2R. Indiciran je za nesanicu koju
karakteriziraju poteškoće s uspavljivanjem i/ili održavanjem sna.
Odobrenje lemborexanta temeljilo se na rezultatima studija faze 3, SUNRISE 1 i SUNRISE 2, koje su uključivale gotovo
2000 pacijenata. Početak i održavanje sna poboljšani su u usporedbi s placebom. Također su provedene studije sigurnosti
usred noći (uključujući buđenje uz zvuk) i posturalne stabilnosti sljedećeg dana i pamćenja tijekom 12 mjeseci. Nije bilo
značajnih razlika između lemboreksanta od 5 mg, 10 mg ili placeba sa sposobnošću buđenja uz zvukove usred noći;
međutim, oštećenje ravnoteže 4 sata nakon doziranja bilo je vidljivo s lemboreksantom u usporedbi s placebom.[89]
Opsežni sustavni pregled i mrežna meta-analiza analizirali su podatke iz 154 dvostruko slijepa, randomizirana kontrolirana
ispitivanja lijekova (licenciranih ili ne) korištenih za akutno i dugotrajno liječenje nesanice u 44 089 odraslih osoba
(prosječna dob 51,7 godina; 63 % žena). Rezultati su pokazali da su benzodiazepini, doksilamin, eszopiklon, lemboreksant,
seltoreksant, zolpidem i zopiklon bili učinkovitiji od placeba za akutno liječenje nesanice.[85]
Daridorexant (Quviviq) je dvostruki antagonist receptora oreksina koji blokira vezanje neuropeptidnih oreksina, OX1R i
OX2R, i vjeruje se da smanjuje prekomjernu budnost. U siječnju 2022. FDA je odobrila daridoreksant za nesanicu kod
odraslih.
Odobrenje se temeljilo na Fazi 3 opsežnog kliničkog programa u kojem su sudjelovale 1854 odrasle osobe s nesanicom na
više od 160 mjesta kliničkih ispitivanja u više različitih zemalja. Dva klinička ispitivanja proučavala su učinkovitost
daridoreksanta u odraslih osoba s nesanicom koji su randomizirani da primaju daridoreksant ili placebo tijekom 3 mjeseca.
Primarne krajnje točke za obje studije bile su promjene od početne vrijednosti do 1. mjeseca i 3. mjeseca u latenciji do
trajnog spavanja i buđenja nakon početka spavanja (WASO) objektivno polisomnografijom. Sekundarne krajnje točke
uključene u hijerarhiju statističkog testiranja s kontrolom pogreške tipa I bile su ukupno vrijeme spavanja (sTST) koje su
prijavili pacijenti, procijenjeno svako jutro kod kuće korištenjem validiranog upitnika dnevnika spavanja.
U studiji 1, doze daridoreksanta od 25 mg i 50 mg pokazale su statistički značajno poboljšanje u svim krajnjim točkama u
odnosu na placebo, u oba mjeseca 1 i 3. U studiji 2, doza daridoreksanta od 25 mg pokazala je statistički značajno
poboljšanje na WASO i sTST u 1. i 3. mjesecu u usporedbi s placebom. Doza od 10 mg nije pokazala značajno poboljšanje
na 3 mjerenja.[90]
Ramelteon
Ramelteon (Rozerem), agonist receptora melatonina, odobrila je FDA za upotrebu kod osoba s nesanicom. Pokazalo se da
nema potencijala za zlouporabu i, kao takav, prvi je neregularni lijek na recept dostupan u Sjedinjenim Državama za
liječenje nesanice.
Ramelteon je specifični agonist melatoninskih receptora koji se veže na melatoninske MT1 i MT2 receptore. Ima poluživot
od 1-3 sata. MT1 receptor prigušuje signal upozorenja sata suprahijazmatične jezgre (SCN), a MT2 receptor fazno pomiče
(unaprijeđuje) SCN sat kako bi potaknuo spavanje.
Kontrolirana ispitivanja pokazala su smanjenje latencije spavanja, ali nema promjene u vremenu buđenja nakon početka
spavanja i nema zaostalih učinaka sljedećeg jutra. Osim toga, dosadašnje studije na starijim pacijentima nisu pokazale
oštećenje noćne ravnoteže, mobilnosti ili pamćenja.[91, 92, 93]
Ovaj je lijek prikladan za bolesnike s nesanicom koja nastupa tijekom sna, osobito za starije bolesnike s poremećajima hoda
koji imaju povećan rizik od padova i za bolesnike s poviješću zlouporabe tvari. Tipična početna doza je 8 mg prije spavanja.
Ramelteon nije učinkovit za nesanicu koja održava san. AASM preporučuje ramelteon za liječenje nesanice s početkom
spavanja (nasuprot neliječenju).[7]
Sedativni antidepresivi
Iako postoji malo kliničkih podataka o uporabi sedativnih antidepresiva za liječenje primarne nesanice bez poremećaja
raspoloženja, ti se lijekovi još uvijek ponekad koriste. Korišteni su sedativni triciklički antidepresivi, kao što su amitriptilin,
nortriptilin i doksepin, te tetraciklički lijek mirtazapin.
Mnogi kliničari vjeruju da sedativni antidepresivi imaju manje nuspojava od agonista nebenzodiazepinskih receptora;
međutim, to nije slučaj. Triciklički lijekovi i mirtazapin mogu uzrokovati dnevnu sedaciju, debljanje, suha usta, posturalnu
hipotenziju i srčane aritmije. Trazodon može uzrokovati prijapizam kod muškaraca, dnevnu sedaciju i hipotenziju.
Učinkovitost i sigurnost niske doze doksepina dokazane su u 2 randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana
ispitivanja s paralelnim skupinama. Niska doza doksepina se smatra hipnotikom koji prvenstveno djeluje kroz
antihistaminski učinak.
Roth i suradnici izvijestili su da niske doze doksepina (6 mg) pružaju značajna poboljšanja u početku spavanja, održavanju,
trajanju i kvaliteti, kao i da se čini da smanjuju rana jutarnja buđenja. Ovi su istraživači koristili učinak prve noći u kombinaciji
s 3-satnim napredovanjem faze kako bi izazvali prolaznu nesanicu kod zdravih odraslih osoba. Učestalost nuspojava bila je
usporediva s placebom.[94] .
U 12-tjednoj studiji na starijim pacijentima s kroničnom primarnom nesanicom, Krystal i suradnici izvijestili su da je noćna
doza doksepina od 1 mg ili 3 mg rezultirala značajnim i održivim poboljšanjima u većini krajnjih točaka nesanice, uključujući
održavanje sna i ranojutarnje buđenje. Nije bilo dokaza rezidualne sedacije sljedećeg dana ili drugih značajnih štetnih
učinaka. Učinkovitost je procijenjena pomoću polisomnografije, izvješća pacijenata i ocjena kliničara.[95]
Antihistaminici
Antihistaminici su glavni sastojak lijekova za spavanje koji se izdaju bez recepta (OTC) te su sastojci formula za prehladu i
sinuse koji se prodaju kao lijekovi prije spavanja. Usprkos tome, uobičajeni antihistaminici (tj. antagonisti H1-receptora prve
generacije kao što su difenhidramin, hidroksizin i doksilamin) nisu indicirani za liječenje nesanice.
Zhang i suradnici izvijestili su da je noćna doza od 50 mg difenhidramina rezultirala rezidualnim sedativnim učinkom
sljedećeg dana. Ova dvostruko slijepa, placebom kontrolirana, križna studija koristila je pozitronsku emisijsku tomografiju
(PET) za objektivno mjerenje rezidualnog učinka.[96]
Dok H1 antihistaminici imaju sedativne učinke kod zdravih pojedinaca, nijedna studija nije utvrdila učinkovit raspon doza za
hipnotički učinak ovih agenasa kod pacijenata s nesanicom. Ova sredstva mogu imati neku subjektivnu korist, ali dugoročna
učinkovitost i sigurnost nisu dokazane. Stoga se ne savjetuje njihova redovita primjena kod osoba s nesanicom.[7]
Melatonin
Melatonin je također postao popularno OTC sredstvo za spavanje. Melatonin je prirodni hormon koji luči pinealna žlijezda.
Koncentracija melatonina najveća je u krvi tijekom normalnog razdoblja spavanja, a najniža tijekom normalnog razdoblja
budnosti. Opći je konsenzus da melatonin koji se daje tijekom normalnih sati budnosti ima hipnotička svojstva.
Međutim, vrijeme večernje primjene je ključno za pojavu hipnotičkog ili kronobiološkog učinka. Čini se da melatonin koji se
daje rano navečer produljuje vrijeme spavanja; međutim, primjena 30 minuta prije normalnog odlaska na spavanje nije
rezultirala smanjenom latencijom spavanja ili produljenjem vremena spavanja.
Većina studija o melatoninu bila je mala i ograničenog trajanja, a rezultati su se donekle sukobljavali, s nekoliko studija koje
su pokazale ograničen ili nikakav učinak.[19] Međutim, čini se da većina podataka sugerira da melatonin uzet prije spavanja
smanjuje latenciju spavanja, može produžiti ukupno vrijeme spavanja [97, 98] i može izazvati nepravilne cirkadijalne
ritmove.
Studije melatonina kod osoba s kroničnom nesanicom nisu pokazale objektivne promjene u pacijentovim navikama
spavanja ili promjenama raspoloženja ili budnosti dan nakon tretmana. Nadalje, odnos doza-odgovor nije utvrđen. OTC
melatonin se također prodaje u dozama mnogo većim od onih koje se prirodno pojavljuju u krvi. Smjernice AASM-a iz 2008.
bilježe relativan nedostatak podataka o sigurnosti i učinkovitosti i, stoga, navode da se melatonin ne preporučuje za liječenje
kronične nesanice.[1]
Neke studije, međutim, sugeriraju moguću ulogu melatonina kod starijih osoba. U studiji iz 2010. Wade i suradnici utvrdili su
da melatonin s produljenim otpuštanjem (2 mg) poboljšava latenciju spavanja i dodatne parametre spavanja i dana kod
pacijenata u dobi od 65 godina i starijih. Ta su se poboljšanja održala ili poboljšala tijekom razdoblja od 6 mjeseci, bez
znakova tolerancije.[99]
Dvostruko slijepo, placebom kontrolirano kliničko ispitivanje Rondanellija i suradnika na štićenicima ustanove za dugotrajnu
njegu otkrilo je da noćna doza melatonina, u kombinaciji s magnezijem i cinkom, izgleda poboljšava kvalitetu sna i kvalitetu
života štićenika. Suplement koji sadrži 5 mg melatonina, 225 mg magnezija i 11,25 mg cinka primijenjen je 1 sat prije
spavanja.[100]
AASM ne preporučuje melatonin za nesanicu koja počinje ili održava san.[7]
Alternativni i biljni lijekovi
Alternativni i biljni lijekovi također su isprobani u liječenju nesanice. Ekstrakt korijena valerijane je najčešće korišten i
proučavan od ovih agenasa. Meta-analiza 16 randomiziranih, kontroliranih ispitivanja valerijane za liječenje nesanice iz
2006. dala je proturječne rezultate.[101] Čini se da skupni podaci pokazuju dokaze poboljšanog sna; međutim, autori su
uočili moguću pristranost u objavljivanju koja je mogla pridonijeti ovom rezultatu.
Met-analiza 18 randomiziranih, kontroliranih ispitivanja valerijane za liječenje nesanice iz 2010. nije otkrila pristranost u
publikaciji. Međutim, iako su rezultati sugerirali da valerijana može biti učinkovita za subjektivno poboljšanje nesanice, njena
učinkovitost nije dokazana kvantitativnim ili objektivnim mjerenjima.[102]
Nasumično, placebom kontrolirano ispitivanje Taavonija i suradnika pokazalo je da valerijana poboljšava kvalitetu sna kod
žena u menopauzi koje pate od nesanice. Pacijenti u liječenoj skupini primali su 530 mg koncentriranog ekstrakta valerijane
dva puta dnevno tijekom 4 tjedna.[103]
Drugi biljni lijekovi kao što su kamilica i gospina trava nisu se pokazali djelotvornima za nesanicu. Nadalje, potencijalni rizici
povezani su s upotrebom nekih OTC lijekova, kao što su drijen, kava kava, alkohol i L-triptofan.[104] Iz tih razloga smjernice
AASM-a iz 2017. navode da se valerijana i drugi alternativni ili biljni lijekovi ne preporučuju za liječenje kronične nesanice.[7]
Akupresura za nesanicu
Longitudinalna studija Suna i suradnika otkrila je da tretman akupresurom može poboljšati nesanicu, a učinci traju i nakon
završetka intervencije. U randomiziranoj, kontroliranoj studiji na 50 štićenika u ustanovama za dugotrajnu njegu, 5 tjedana
standardne akupresure na HT7 (Shenmen) točkama oba zapešća značajno je smanjilo nesanicu, s dobrobiti koja je trajala
do 2 tjedna nakon toga.[105]
Uređaji
U lipnju 2016. FDA je odobrila uređaj na recept za pacijente s nesanicom, Cerêve Sleep System, koji pomaže smanjiti
latenciju do faze 1 i faze 2 sna održavajući čelo hladnim. Ovaj je uređaj nastao kao rezultat studija koje su pokazale da kod
pacijenata s nesanicom, frontalni korteks ostaje aktivan, sprječavajući ih da dobiju dublji, okrepljujući san. Sustav se sastoji
od uređaja uz krevet kojim upravlja softver koji hladi i pumpa tekućinu do jastučića za čelo koji pacijent nosi cijelu noć.
Odobrenje se temeljilo na tri kliničke studije koje su uključivale više od 230 pacijenata tijekom 3800 istraživačkih noći.[106]
Dijeta i tjelovježba
Dijetetske mjere kod bolesnika s nesanicom stvar su vremena i izbjegavanja. Sljedeće preporuke mogu biti korisne:
Izbjegavajte kofeinska pića u kasnim poslijepodnevnim ili večernjim satima, budući da stimulativna aktivnost
antagonizma adenozina može potaknuti hiperuzbuđenje
Izbjegavajte alkohol u večernjim satima, jer to može pogoršati poremećaje disanja u snu i dovesti do čestih
uzbuđenja; nadalje, dok alkohol potiče spavanje rano noću, dovodi do više poremećaja sna kasnije navečer
Izbjegavajte velike obroke prije spavanja, osobito kod gastroezofagealne refluksne bolesti ili odgođenog pražnjenja
želuca.
Vježbanje u kasnim poslijepodnevnim ili ranim večernjim satima (najmanje 6 sati prije spavanja) može poboljšati san.
Međutim, snažna tjelesna aktivnost u kasnim večernjim satima (< 6 sati prije spavanja) može pogoršati nesanicu.
Liječenje nesanice kod starijih pacijenata

Zadovoljstvo spavanjem opada s godinama. To je vjerojatno povezano s promjenama u spavanju povezanim s godinama,
poput smanjenja sporovalnog spavanja, produljenog vremena budnosti nakon početka sna i sklonosti ranom odlasku u
krevet i ranom ustajanju. Iako je drijemanje vrlo rasprostranjeno među starijim osobama, nije dosljedno povezano s
poremećajem sna.[107]
Međutim, ne treba pretpostaviti da je starenje objašnjenje za nesanicu.[108] Brojni čimbenici utječu na san kod starijih
osoba, uključujući nokturiju, bolne sindrome i mnoge medicinske poremećaje (npr. zatajenje srca, kronična opstruktivna
plućna bolest, Parkinsonova bolest). Ostali čimbenici uključuju sindrom nemirnih nogu, apneju za vrijeme spavanja (svi su
češći u starijih osoba), demenciju i, često, promjenjive čimbenike situacije kao što su umirovljenje, gubitak pokojnika ili
financijske poteškoće, koji dovode do tjeskobe i depresije.[109]
Kao i kod mlađih bolesnika, nefarmakološko liječenje treba imati prednost pred farmakološkim liječenjem. Psihološke i
bihevioralne intervencije učinkovite su kod starijih osoba, prema smjernicama AASM-a iz 2008. [1] 16-tjedna randomizirana,
kontrolirana studija koju su proveli Reid i suradnici otkrila je da aerobna aktivnost i higijena spavanja poboljšavaju kvalitetu
sna, raspoloženje i kvalitetu života kod starijih osoba s kroničnom nesanicom.[110]
U starijih bolesnika hipnotike treba propisivati oprezno iu nižim dozama nego u mlađih bolesnika. Lijekovi imaju tendenciju
duljeg trajanja učinka u starijih bolesnika kao rezultat promjena u metabolizmu i eliminaciji. To može dovesti do povećane
učestalosti padova i posljedičnih prijeloma kostiju noću (ako pacijent ustaje da ode na zahod kada nije potpuno budan ili je
ataksičan) i smanjenja dnevne budnosti i performansi (uključujući povećanu učestalost nesreća motornih vozila).
Konzultacije
Liječnici primarne zdravstvene zaštite trebali bi znati dijagnosticirati i liječiti prolaznu ili kratkotrajnu nesanicu. Kroničnu
nesanicu često je teže liječiti i može biti indicirano upućivanje stručnjaku. Pacijentima s komorbidnim zdravstvenim stanjima
može pomoći upućivanje odgovarajućem specijalistu.
Bolesnike treba uputiti stručnjaku za spavanje u sljedećim slučajevima:
Ako anamneza ukazuje na opstruktivnu apneju za vrijeme spavanja ili sindrom nemirnih nogu/periodični poremećaj
pokreta nogu
U slučajevima primarne nesanice, osobito ako se radi o psihofiziološkoj nesanici i dugotrajnoj
Pacijentu su potrebni dnevni ili gotovo svakodnevni sedativi-hipnotici za nesanicu tijekom 30 ili više dana
Mnogi centri za spavanje imaju zaposlenog psihologa koji se specijalizirao za liječenje nesanice. Prednosti uključuju
iskustvo u kognitivno-bihevioralnim tehnikama i pružanje edukacije o spavanju, više raspoloživog vremena za često često
praćenje koje je potrebno i sposobnost utvrđivanja jesu li prisutni drugi psihološki čimbenici koji bi mogli zahtijevati daljnju
evaluaciju od strane psihijatra.
Bolesnike s depresijom u anamnezi treba liječiti antidepresivima ili ih uputiti psihijatru, na temelju liječničke razine udobnosti
u liječenju depresije, ozbiljnosti depresije i odgovora na terapiju. Osim toga, pacijente s poviješću zlouporabe supstanci ili
nekog drugog većeg psihijatrijskog poremećaja također treba uputiti psihijatru.

Smjernice
Sažetak smjernica
Skrb male vrijednosti
Godine 2014., kao dio Choosing Wisely® inicijative Američkog odbora za internu medicinu (ABIM), AASM je preporučio
liječnicima da izbjegavaju polisomnografiju (PSG) kod pacijenata s kroničnom nesanicom osim ako simptomi ne ukazuju na
komorbidni poremećaj spavanja. Nadalje se preporučuje da se hipnotici izbjegavaju kao primarna terapija za kroničnu
nesanicu kod odraslih. Umjesto toga, kliničari bi trebali ponuditi kognitivno-bihevioralnu terapiju (CBT), rezervirajući lijekove
za pomoćno liječenje kada je to potrebno.[111]
Evaluacija
Konsenzus smjernica Američke akademije za medicinu spavanja (AASM) je da se nesanica primarno dijagnosticira
kliničkom procjenom kroz temeljitu povijest spavanja i detaljnu medicinsku povijest, anamnezu supstanci i psihijatrijsku
povijest. U najmanju ruku, pacijenti bi trebali proći sljedeće evaluacije:[1]
Podatke o dnevniku spavanja treba prikupiti prije i tijekom aktivnog liječenja te u slučaju recidiva ili ponovne procjene
dugoročno.
Drugi testovi (npr. krv, slikovne studije) nisu indicirani za rutinsku procjenu kronične nesanice osim ako postoji sumnja na
komorbiditetne poremećaje.
Postizanje zdravog sna
Godine 2015. Američko torakalno društvo (ATS) objavilo je izjavu o politici naglašavajući važnost postizanja kvalitetnog sna i
izbjegavanja nedostatka sna. Ključne preporuke uključuju sljedeće:[112]
Kvalitetan san ključan je za dobro zdravlje i opću kvalitetu života

Kratko trajanje sna (6 sati ili manje u razdoblju od 24 sata) povezano je s nepovoljnim ishodima, uključujući smrtnost
Dugo trajanje sna (>9 do 10 sati u razdoblju od 24 sata) također može biti povezano s nepovoljnim zdravstvenim
ishodima
Na populacijskoj razini, optimalno trajanje sna za dobro zdravlje odraslih osoba je 7 do 9 sati, iako postoje
individualne varijabilnosti
Budući da je pospana vožnja važan uzrok prometnih nesreća sa smrtnim ishodom i bez smrtnih ishoda, svi bi vozači
(profesionalni i neprofesionalni) trebali biti educirani o tome kako prepoznati simptome i posljedice pospanosti
Potrebna je bolja edukacija opće javnosti i pružatelja zdravstvenih usluga u vezi s učinkom radnog vremena i
smjenskog rada na trajanje i kvalitetu sna te povezanosti pospanosti s ozljedama na radnom mjestu
Poremećaji spavanja su česti, uzrokuju značajan morbiditet i imaju znatan ekonomski učinak, ali se mogu liječiti;
međutim, mnoge osobe s poremećajima spavanja ostaju nedijagnosticirane i neliječene
Treba razviti preporuke za trajanje spavanja djece na temelju dobi; oni bi trebali omogućiti djetetu da se spontano
probudi u željeno vrijeme kroz provedbu redovitih rasporeda buđenja i spavanja
Za adolescente bi vrijeme početka škole trebalo odgoditi kako bi se uskladilo s fiziološkom cirkadijalnom sklonošću
ove dobne skupine
Pružatelji zdravstvenih usluga trebali bi dobiti više edukacije o higijeni spavanja i poticati pacijente da maksimiziraju
vrijeme spavanja
Trebalo bi razviti programe javnog obrazovanja kako bi se naglasila važnost sna za dobro zdravlje
Potrebna je bolja edukacija/svijest o važnosti ranog prepoznavanja skupina s visokim rizikom od opstruktivne apneje
u snu (u djece i odraslih)
Bolja educiranost liječnika o učinkovitosti kognitivno-bihevioralne terapije za nesanicu umjesto trenutne primjene
hipnotika i sedativa, te strukturne promjene za povećanje pristupa ovoj terapiji
Farmakološko liječenje kronične nesanice
Sljedeće preporuke Američke akademije za medicinu spavanja (AASM) namijenjene su kao smjernica kliničarima u odabiru
specifičnog farmakološkog sredstva za liječenje kronične nesanice kod odraslih, kada je takvo liječenje indicirano.[3]
Za bolesnike s primarnom nesanicom (psihofiziološke, idiopatske ili paradoksalne ICSD-2 podvrste), kada se farmakološko
liječenje koristi samostalno ili u kombiniranoj terapiji, preporučeni opći slijed ispitivanja lijekova je sljedeći:
Agonisti benzodiazepinskih receptora kratkog srednjeg djelovanja (BZD ili noviji BzRA) ili ramelteon—zolpidem,
eszopiklon, zaleplon i temazepam
Alternativni BzRAs kratkog srednjeg djelovanja ili ramelteon ako je početni lijek bio neuspješan
Sedativni antidepresivi, osobito kada se koriste u kombinaciji s liječenjem komorbidne depresije/anksioznosti—
trazodon, amitriptilin, doksepin i mirtazapin
Kombinacija BzRA ili ramelteona i sedativnog antidepresiva
Ostali sedativi—lijekovi protiv epilepsije (gabapentin, tiagabin) i atipični antipsihotici (kvetiapin i olanzapin)

Lijekovi
Sažetak lijekova
Lijekovi koji se koriste u liječenju nesanice uključuju agoniste nebenzodiazepinskih receptora, agoniste benzodiazepinskih
receptora, selektivni agonist melatoninskih receptora ramelteon i sedativne antidepresive. Svi se mogu smatrati lijekovima
prve linije za nesanicu; izbor lijeka uvelike je diktiran prošlim ispitivanjima, cijenom, profilom nuspojava, interakcijama
lijekova i preferencijama pacijenata.[1] Farmakološka terapija se koristi u kombinaciji s bihevioralnim i psihološkim
intervencijama.
Sedativi-hipnotici
Sažetak razreda
Sedativno-hipnotici uključuju agoniste nebenzodiazepinskih receptora (zaleplon, zolpidem, eszopiklon); kratkodjelujući
agonisti benzodiazepinskih receptora (triazolam); agonisti benzodiazepinskih receptora srednjeg djelovanja (estazolam,
temazepam); te selektivni agonisti melatonina (ramelteon).
Agonisti nebenzodiazepinskih receptora imaju nebenzodiazepinsku strukturu i vežu se specifičnije za alfa-1 podjedinicu
receptora gama-aminomaslačne kiseline–A (GABAA), što je povezano sa sedacijom. Izvrstan su izbor za liječenje nesanice
koja se javlja tijekom sna.
I eszopiklon i zolpidem s produljenim otpuštanjem učinkoviti su i za nesanicu koja počinje spavati i za nesanicu koja se
održava nakon spavanja, sa smanjenim potencijalom zlouporabe i dugotrajnom učinkovitošću do 6 mjeseci u usporedbi s
neselektivnim agonistima benzodiazepinskih receptora.
Kratkodjelujući (npr. triazolam) i srednjedugodjelujući (npr. estazolam, temazepam) agonisti benzodiazepinskih receptora
korisni su za nesanicu koja počinje spavati. Ovi su agensi bili hipnotici izbora dugi niz godina zbog njihove relativne
sigurnosti u usporedbi s barbituratima, kao i njihove niske cijene. Vezanjem za specifične podjedinice GABAA receptorskih
mjesta, čini se da ovi agensi potenciraju učinke GABA i olakšavaju inhibitornu GABA neurotransmisiju povećanjem
učestalosti otvaranja kloridnih kanala.
Benzodiazepini su na Beerovu popisu potencijalno neprikladnih lijekova za starije pacijente. Ne preporučuju se starijim
osobama zbog opasnosti od pada; ako se koriste, treba ih davati u najnižoj učinkovitoj dozi kroz najkraće vrijeme. Stariji
sedativi-hipnotici koji imaju produljeni poluživot povećavaju rizik od sedacije sljedećeg dana i poremećaja psihomotorike
tijekom dana te predstavljaju povećani rizik od zlouporabe i ovisnosti. Ostale komplikacije uzimanja benzodiazepina
uključuju toleranciju, povlačenje, zlouporabu i povratnu nesanicu.
Inhibitori oreksina (npr. lemboreksant, suvoreksant) su opcije za pacijente s poteškoćama u uspavljivanju i/ili održavanju
sna.
Selektivni agonisti melatonina indicirani su za nesanicu koju karakteriziraju poteškoće s početkom spavanja, osobito za
pojedince koji nemaju stimulaciju početka melatonina prigušenim svjetlom. Sam melatonin nije reguliran od strane američke
Uprave za hranu i lijekove (FDA) i stoga nije odobren za liječenje nesanice. Čini se da melatonin nema očite nuspojave
osim sedacije. Trenutno je ramelteon jedini agonist receptora melatonina odobren od strane FDA za liječenje nesanice i
dostupan je na recept.
Zaleplon (Sonata)
Sedativ-hipnotik iz klase pirazolopirimidina, zaleplon ima brzi početak djelovanja i ultrakratko djelovanje, što ga čini dobrim
izborom za liječenje nesanice s početkom sna. Druga se doza može primijeniti usred noći bez zaostale sedacije ujutro
(vjeruje se da je to prednost ovog hipnotika u odnosu na druge).
Zolpidem (Ambien, Ambien CR, Edluar, Intermezzo, Zolpimist)

Sedativno-hipnotik iz skupine imidazopiridina, zolpidem ima brz početak i kratkotrajno djelovanje. Dobar je prvi izbor u
liječenju nesanice s početkom spavanja i ujutro ne izaziva značajnu zaostalu sedaciju.
Proizvod s produljenim oslobađanjem (Ambien CR) sastoji se od obložene dvoslojne tablete i koristan je za nesanicu koju
karakteriziraju poteškoće s uspavljivanjem i/ili održavanjem sna. Prvi sloj odmah oslobađa sadržaj lijeka kako bi potaknuo
san; drugi sloj postupno otpušta dodatni lijek kako bi osigurao kontinuirani san. Suplingvalni proizvod s većom dozom
(Edluar) dostupan je u obliku tableta od 5 i 10 mg; oralni sprej (Zolpimist) također je dostupan za nesanicu koja počinje
spavati i/ili nesanicu koja se održava. Sublingvalni proizvod niske doze (Intermezzo) indiciran je za buđenje usred noći.
Eszopiklon (Lunesta)
Eszopiklon je nebenzodiazepinski hipnotički derivat pirolopirazina iz klase ciklopirolona. Precizan mehanizam djelovanja nije
poznat, ali se vjeruje da ovaj agens stupa u interakciju s GABA receptorima na veznim domenama blizu ili alosterički
vezanim za benzodiazepinske receptore. Indiciran je za nesanicu kako bi se smanjila latencija spavanja i poboljšalo
održavanje sna. Ima kratko vrijeme poluraspada (6 h).
Početna doza je 1 mg neposredno prije spavanja, a do planiranog vremena buđenja mora ostati najmanje 7-8 sati. Doza se
može povećati ako je klinički opravdano na 2-3 mg HS u starijih odraslih osoba i 2 mg u starijih ili oslabljenih bolesnika.
Triazolam (Halcion)
Triazolam deprimira sve razine CNS-a (npr. limbičku i retikularnu formaciju), vjerojatno povećanjem aktivnosti GABA.
Indiciran je kod kratkotrajne nesanice. Triazolam je bio prvi kratkodjelujući benzodiazepin za pospješivanje sna, ali je pao u
nemilost nakon visokoprofilnih izvješća o amneziji zbog njegove uporabe.
Estazolam
Estazolam je benzodiazepin srednjeg trajanja s polaganim početkom djelovanja i dugim trajanjem. Estazolam je dobro
sredstvo za nesanicu koja održava san.
Temazepam (Restoril)
Temazepam je benzodiazepin kratkog do srednjeg djelovanja s duljom latencijom do početka i poluživotom. Temazepam
može biti od veće pomoći kod nesanice zbog održavanja sna nego kod nesanice koja nastupa tijekom sna.
Ramelteon (Rozerem)
Ramelteon je agonist receptora melatonina koji je indiciran za nesanicu koju karakteriziraju poteškoće s uspavljivanjem.
Ovaj agens ima visoku selektivnost za humane receptore melatonina MT1 i MT2. Smatra se da MT1 i MT2 potiču spavanje i
da sudjeluju u održavanju cirkadijalnog ritma i normalnog ciklusa spavanja i budnosti. Stimulacija MT1 receptora u
suprahijazmatičnoj jezgri (SCN) inhibira aktiviranje neurona (smanjuje upozoravajući učinak SCN-a), a stimulacija MT2
receptora u SCN-u utječe na cirkadijalni ritam, uzrokujući napredovanje faze (ranije vrijeme spavanja).
Antidepresivi, TCA
Sažetak razreda
Osim niske doze doksepina (Silenor), lijekovi u ovoj kategoriji nisu odobreni za liječenje nesanice od strane američke
Uprave za hranu i lijekove (FDA), a bilo je nekoliko randomiziranih, placebom kontroliranih studija koje pokazuju učinkovitost
za nesanicu. Unatoč tome, ovi lijekovi mogu biti korisni, osobito u bolesnika s komorbidnom depresijom ili anksioznošću.
amitriptilin
Amitriptilin je triciklički antidepresiv (TCA) sa sedativnim učinkom. Inhibira ponovnu pohranu serotonina i/ili norepinefrina na
presinaptičkoj neuronskoj membrani, što povećava koncentraciju u središnjem živčanom sustavu (SŽS).
Doksepin (Silenor)
Niske doze doksepina odobrila je FDA za nesanicu koja održava san. Dostupan je u tabletama od 3 i 6 mg.
Nortriptilin (Pamelor)
Nortriptilin je pokazao učinkovitost u liječenju kronične boli.
Inhibicijom ponovnog preuzimanja serotonina i/ili norepinefrina presinaptičkom neuronskom membranom, ovaj lijek
povećava sinaptičku koncentraciju ovih neurotransmitera u središnjem živčanom sustavu.
Antidepresivi, ostalo
Sažetak razreda
Nuspojava pospanosti koja se uočava kod nekih antidepresiva može se koristiti kao korist za pacijente u liječenju nesanice
zbog održavanja sna ili nesanice povezane s depresijom.
Mirtazapin (Remeron, Remeron SolTab)

Mirtazapin pokazuje i noradrenergičku i serotonergičku aktivnost. U slučajevima depresije povezane s teškom nesanicom i
anksioznošću, pokazao se boljim od drugih selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI). U bolesnika s
depresijom, sedativna svojstva mirtazapina mogu pomoći kod nesanice koja počinje spavati. Ovaj lijek nije lijek za nesanicu
koji je odobrila FDA i niti jedno randomizirano, placebom kontrolirano ispitivanje nije pokazalo njegovu učinkovitost za
nesanicu.
Trazodon (Oleptro)
Netriciklički antidepresiv s kratkim početkom djelovanja, trazodon učvršćuje san. On je antagonist serotoninskog (5-HT2)
receptora tipa 2 i inhibira ponovnu pohranu 5-HT; također ima zanemariv afinitet za kolinergičke i histaminergičke receptore.
Nefazodon
Nefazodon inhibira ponovnu pohranu serotonina i snažan je antagonist 5-HT2 receptora. Također ima zanemariv afinitet za
kolinergičke, histaminske ili alfa-adrenergičke receptore. FDA je dodala upozorenje crne kutije u vezi s rijetkim slučajevima
zatajenja jetre s ovim lijekom.
Antagonisti oreksina
Suvoreksant (Belsomra)
Suvorexant je antagonist receptora oreksina. Signalni sustav oreksin neuropeptida središnji je pokretač budnosti. Smatra se
da suvoreksant blokira vezanje neuropeptida oreksina A i oreksina B koji potiču budnost na receptore OX1R i OX2R,
potiskujući nagon budnosti. Indiciran je za liječenje nesanice koju karakteriziraju poteškoće s uspavljivanjem i/ili
održavanjem sna.
Lemborexant (Dayvigo)
Dualni antagonist oreksina (DORA). Oreksini su neuropeptidi koji reguliraju ciklus spavanja i budnosti; oreksini potiču
budnost tako što vežu receptore povezane s G-proteinom, OX1R i OX2R. Indiciran je za nesanicu koju karakteriziraju
poteškoće s uspavljivanjem i/ili održavanjem sna.
Daridoreksant (Quviviq)
Daridorexant je dvostruki antagonist receptora oreksina koji blokira vezanje neuropeptida oreksina, OX1R i OX2R. Indiciran
je za nesanicu koju karakteriziraju poteškoće s uspavljivanjem i/ili održavanjem sna.

Pitanja i odgovori
Pregled
Kako se definira nesanica?
Koje su smjernice AASM-a za procjenu nesanice?
Na što bi se trebala usredotočiti anamneza bolesnika u evaluaciji nesanice?
Koji lijekovi najčešće uzrokuju nesanicu?
Što treba uključiti u fizički pregled za nesanicu?
Kako se dijagnosticira nesanica?
Koji su ciljevi liječenja nesanice?
Koja je uloga kognitivno-bihevioralne terapije (KBT) u liječenju nesanice?
Koji se sedativno-hipnotici koriste u liječenju nesanice?
Koje su mjere opreza za korištenje sedativa-hipnotika za liječenje nesanice?
Koji se sedativni antidepresivi koriste u liječenju nesanice?
Koje nefarmakološke terapije mogu pomoći u liječenju nesanice?
Koje su zabrinutosti u vezi s izvješćem pacijenta o nesanici?
Što je nesanica?
Koliko je nesanica raširena?
Koji su dijagnostički kriteriji za nesanicu Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje, peto izdanje
(DSM-5)?
Što je akutna nesanica?
Što je kronična nesanica?
Koji su poremećaji povezani s nesanicom?
Što je komorbidna nesanica?
Što je uključeno u procjenu nesanice?
Koja je uloga dnevnika spavanja u evaluaciji nesanice?
Koja je uloga aktigrafije u evaluaciji nesanice?
Što mora biti prisutno za dijagnozu nesanice?
Koja je definicija primarne nesanice?
Što je fokus liječenja nesanice?
Kako mozak regulira san?
Kako mozak potiče budnost?
Kako mozak potiče spavanje?

Koji su homeostatski i cirkadijalni procesi koji reguliraju san?
Kako se melatonin sintetizira tijekom sna?
Što je model flip-flop prekidača za regulaciju spavanja?
Koji su mehanizmi djelovanja benzodiazepina i agonista benzodiazepinskih receptora za nesanicu?
Koji su mehanizmi djelovanja agonista receptora melatonina za nesanicu?
Koji su mehanizmi djelovanja sedativnih antidepresiva za nesanicu?
Koji su mehanizmi djelovanja antihistaminika za nesanicu?
Koja je patofiziologija nesanice?
Koja je uloga pretjeranog uzbuđenja u patofiziologiji nesanice?
Što je Spielmanov model kronične nesanice?
Koja je uloga genetike u patofiziologiji nesanice?
Koja je patofiziologija fatalne obiteljske nesanice (FFI)?
Koji su precipitirajući čimbenici nesanice?
Koji su perpetuirajući čimbenici nesanice?
Što uzrokuje nesanicu?
Što je neadekvatna higijena spavanja kod nesanice?
Koje su nesanice u ponašanju u djetinjstvu?
Kako je nesanica klasificirana u Međunarodnoj klasifikaciji poremećaja spavanja, 2. izdanje (ICSD-2)?
Što uzrokuje nesanicu prilagodbe (akutna nesanica)?
Što uzrokuje primarnu nesanicu?
Što je paradoksalna nesanica?
Što se mora promatrati za dijagnozu paradoksalne nesanice?
Koji medicinski poremećaji imaju i etiološku ulogu u nesanici?
Koja su medicinska stanja česta kod osoba s nesanicom?
Koji psihički poremećaji imaju etiološku ulogu u nesanici?
Koja je uloga zlouporabe droga ili supstanci u etiologiji nesanice?
Kako se nesanica ne dijagnosticira zbog tvari ili poznatog fiziološkog stanja?
Što je idiopatska nesanica?
Koji primarni poremećaji spavanja uzrokuju nesanicu?
Koja je uloga sindroma nemirnih nogu (RLS) u etiologiji nesanice?
Koja je uloga sindroma opstruktivne apneje ili hipopneje u etiologiji nesanice?
Što su poremećaji cirkadijalnog ritma kod nesanice?
Koja je prevalencija nesanice?
Koji su čimbenici rizika za nesanicu?
Kako se prevalencija nesanice razlikuje prema spolu?
Koje su rasne sklonosti prema nesanici?
Kako prevalencija nesanice varira ovisno o dobi?
Koje su posljedice neliječene nesanice?

Kakva je prognoza nesanice?
Kakva je povezanost nesanice s depresijom i anksioznošću?
Što je uključeno u edukaciju pacijenata o nesanici?
Prezentacija
Što treba uključiti u povijest bolesnika za nesanicu?
Što se mora utvrditi u povijesti spavanja za nesanicu?
Koja pitanja treba postaviti u povijesti spavanja za nesanicu?
Koji su uobičajeni dnevni učinci nesanice?
Što bi trebao biti fokus medicinske i psihijatrijske povijesti u evaluaciji nesanice?
Kako se pacijenti s nesanicom testiraju na depresiju?
Koja je uloga obiteljske anamneze u evaluaciji nesanice?
Koja je uloga socijalne povijesti u evaluaciji nesanice?
Koji lijekovi najčešće uzrokuju nesanicu?
Koja je uloga fizičkog pregleda za nesanicu?
Koji su fizikalni nalazi značajni u evaluaciji nesanice?
DDX
Koje poremećaje treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi nesanice?
Koji su lijekovi povezani s nesanicom?
Koje su diferencijalne dijagnoze za nesanicu?
Dogurati do
Koja je uloga dnevnika spavanja u dijagnostici i liječenju nesanice?
Koje su studije indicirane za bolesnike s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB) i nesanicom?
Koja je uloga polisomnografije u liječenju nesanice?
Koja je uloga aktigrafije u liječenju nesanice?
Kada je indiciran dnevnik spavanja u liječenju nesanice?
Koja je uloga genetskog testiranja u liječenju nesanice?
Liječenje
Koje su smjernice Američkog udruženja za medicinu spavanja (AASM) za liječenje nesanice?
Koja je uloga kognitivno-bihevioralne terapije (KBT) za nesanicu?
Koja je učinkovitost kognitivno-bihevioralne terapije (KBT) za nesanicu?
Koje su komponente kognitivno-bihevioralne terapije (KBT) za nesanicu?
Što je kognitivno-bihevioralna terapija za nesanicu (CBT-I)?
Koje su preporuke AASM-a za početno liječenje nesanice?
Što je uključeno u edukaciju o higijeni spavanja za liječenje nesanice?
Što je fokus kognitivne terapije za nesanicu?
Što je terapija opuštanja za nesanicu?
Što je terapija za kontrolu nadražaja za nesanicu?
Što je terapija ograničavanja spavanja za nesanicu?

Kolika je učinkovitost kognitivno-bihevioralne terapije (KBT) u usporedbi sa sedativnim hipnoticima za liječenje nesanice?
Kolika je učinkovitost kombinirane kognitivno-bihevioralne terapije (KBT) i sedativnih hipnotika za nesanicu?
Koja je uloga lijekova u liječenju nesanice?
Koja je uloga sedativno-hipnotičkih lijekova u liječenju nesanice?
Kolika je učinkovitost sedativno-hipnotičkih lijekova za liječenje nesanice?
Koje je preporučeno doziranje sedativno-hipnotičkih lijekova u liječenju nesanice?
Koje su opće mjere opreza u vezi s upotrebom sedativa-hipnotika za nesanicu?
Koja je uloga dugotrajnog hipnotičkog liječenja nesanice?
Koji su rizici povezani s upotrebom sedativa-hipnotika za nesanicu?
Koja je uloga suvorexanta (Belsomra) u liječenju nesanice?
Koja je uloga ramelteona (Rozerem) u liječenju nesanice?
Koja je uloga sedativnih antidepresiva u liječenju nesanice?
Koja je uloga antihistaminika u liječenju nesanice?
Koja je uloga melatonina u liječenju nesanice?
Koja je uloga alternativnih i biljnih lijekova u liječenju nesanice?
Koja je uloga akupresure kod nesanice?
Što je Cerêve sustav spavanja za liječenje nesanice?
Koje se modifikacije prehrane koriste u liječenju nesanice?
Koje su mogućnosti liječenja nesanice kod starijih pacijenata?
Kada je indicirano upućivanje specijalistu za spavanje za liječenje nesanice?
Smjernice
Koje su preporuke AASM Choosing Wisely® u vezi s nesanicom?
Koje su smjernice AASM-a za procjenu nesanice?
Koje su smjernice Američkog torakalnog društva (ATS) za upravljanje nesanicom?
Lijekovi
Koji se lijekovi koriste u liječenju nesanice?
Koji se lijekovi iz skupine lijekova Antidepresivi, Ostali koriste u liječenju nesanice?
Koji se lijekovi iz skupine lijekova Antidepresivi, TCA koriste u liječenju nesanice?
Koji se lijekovi iz skupine sedativa-hipnotika koriste u liječenju nesanice?
Informacije o suradnicima i objave
Autor
Jasvinder Chawla, MD, MBA Šef neurologije, Hines Veterans Affairs Hospital; Profesor neurologije, Medicinski centar
Sveučilišta Loyola
Jasvinder Chawla, MD, MBA član je sljedećih medicinskih društava: Američka akademija za neurologiju, Američka udruga
za neuromuskularnu i elektrodijagnostičku medicinu, Američko kliničko neurofiziološko društvo, Američko liječničko
udruženje
Otkrivanje: Ništa za otkrivanje.
Koautor(i)
Youngsook Park, MD, sudirektor u SLEEP Lab, Hines Veterans Affairs Medical Center; Docent neurologije, Sveučilište
Loyola, Medicinski fakultet Chicago Stritch
Youngsook Park, MD je član sljedećih medicinskih društava: Američka akademija za neurologiju, Willis-Ekbom Disease
Foundation, Američka akademija za medicinu spavanja
Objava: nije primljena od bolnice Hines VA ni za što.
Erasmo A Passaro, MD, FAAN, FAES, FAASM, FACNS Direktor, Sveobuhvatni program za epilepsiju/Klinički
neurofiziološki laboratorij, Bayfront Health System, Floridski centar za neurologiju; Direktor, Program za kirurgiju epilepsije,
Johns Hopkins All Children's Hospital
Erasmo A Passaro, MD, FAAN, FAES, FAASM, FACNS član je sljedećih medicinskih društava: Američka akademija za
neurologiju, Američka akademija za medicinu spavanja, Američko društvo kliničke neurofiziologije, Američko Društvo za
epilepsiju, Američko liječničko udruženje, Američko društvo za neuroimaging
Otkrivanje: Služiti(d) kao govornik ili član ureda govornika za: UCB; Sunovion; Eisai, GWPharma.
Glavni urednik
Selim R Benbadis, MD Profesor, direktor Sveobuhvatnog programa za epilepsiju, Odjeli za neurologiju i neurokirurgiju,
Opća bolnica Tampa, Medicinski fakultet Sveučilišta u Južnoj Floridi Morsani College of Medicine
Selim R Benbadis, MD je član sljedećih medicinskih društava: Američka akademija za neurologiju, Američka akademija za
medicinu spavanja, Američko društvo za kliničku neurofiziologiju, Američko društvo za epilepsiju, Američko liječničko
udruženje
Otkrivanje: Služio(d) kao direktor, službenik, partner, zaposlenik, savjetnik, konzultant ili povjerenik za: Aquestive,
Bioserenity, Ceribell, Eisai, Jazz, LivaNova, Neurelis, Neuropace, Nexus, SK life science, Stratus, Sunovion, UCB
<br/>Služiti(d) kao govornik ili član biroa govornika za: Aquestive, Bioserenity, Ceribell, Eisai, Jazz, LivaNova, Neurelis,
Neuropace, Nexus, SK life science, Stratus, Sunovion, UCB<br/ > Dobivena potpora za istraživanje od: Cerevel, LivaNova,
Greenwich (Jazz), SK biopharmaceuticals, Takeda, Xenon.
Priznanja
Carmel Armon, MD, MSc, MHS profesor neurologije, Medicinski fakultet Sveučilišta Tufts; Šef odjela za neurologiju,
Baystate Medical Center
Carmel Armon, MD, MSc, MHS član je sljedećih medicinskih društava: Američka akademija za neurologiju, Američka
akademija za medicinu spavanja, Američka udruga za neuromuskularnu i elektrodijagnostičku medicinu, Američko društvo
za kliničku neurofiziologiju, Američko udruženje liječnika, Američko društvo za epilepsiju, Američka liječnička udruga,
Američka neurološka udruga, Američka udruga za moždani udar, Medicinsko društvo Massachusettsa, Društvo za
poremećaje kretanja i Sigma Xi
Objava: Naknada za savjetovanje Avanir Pharmaceuticals Consulting
Kendra Becker, MD, MPH Odjel za medicinu spavanja, Medicinski centar Kaiser Permanente Fontana
Kendra Becker, MD, MPH članica je sljedećih medicinskih društava: Američke akademije za medicinu spavanja, Američkog
koledža liječnika i Američkog medicinskog udruženja
Otkrivanje: Ništa za otkriti.
Jose E Cavazos, MD, PhD, FAAN izvanredni profesor s mandatom, Odsjeci za neurologiju, farmakologiju i fiziologiju,
programski direktor stipendije za kliničku neurofiziologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Teksasu u San Antoniju;
Sudirektor, Sveobuhvatni centar za epilepsiju Južnog Teksasa, Sveučilišni bolnički sustav; Direktor Centra izvrsnosti za
epilepsiju San Antonio Veterans Affairs i neurodijagnostičkih centara, Audie L Murphy Veterans Affairs Medical Center
Jose E Cavazos, MD, PhD, FAAN član je sljedećih medicinskih društava: Američka akademija za neurologiju, Američko
društvo za kliničku neurofiziologiju, Američko društvo za epilepsiju i Američko udruženje neurologa
Objava: GXC Global, Inc. Prava intelektualnog vlasništva Medicinski direktor - tvrtka će razviti uređaj za otkrivanje
napadaja. Nema sukoba ni s jednim od članaka Medscape Reference koje sam napisao ili uredio.
Zab Mosenifar, direktor odjela za plućnu i intenzivnu njegu, direktor Instituta za plućne bolesti Ženskog saveza, profesor i
izvršni potpredsjednik, Odjel za medicinu, Medicinski centar Cedars Sinai, Sveučilište Kalifornija, Los Angeles, Medicinski
fakultet David Geffen
Zab Mosenifar, MD je član sljedećih medicinskih društava: Američkog koledža liječnika za prsne bolesti, Američkog koledža
liječnika, Američke federacije za medicinska istraživanja i Američkog torakalnog društva
Daniel R Ouellette, MD, FCCP izvanredni profesor medicine, Medicinski fakultet Sveučilišta Wayne State; Konzultantsko
osoblje, Služba za plućne bolesti i intenzivnu njegu, Henry Ford Health System
Daniel R Ouellette, MD, FCCP član je sljedećih medicinskih društava: Američkog koledža liječnika za prsne bolesti i
Američkog torakalnog društva
James A Rowley, profesor dr. med., direktor programa stipendiranja, Odjel za medicinu, Odjel za pulmologiju, intenzivnu
skrb i medicinu spavanja, Medicinski fakultet Sveučilišta Wayne
James A Rowley, MD član je sljedećih medicinskih društava: Američke akademije medicine spavanja, Američkog koledža
liječnika za prsne bolesti, Američkog koledža liječnika i Američkog torakalnog društva
Silverio M Santiago, dr. med. klinički profesor medicine, Medicinski fakultet Sveučilišta Kalifornije u Los Angelesu; Šef, Odjel
za pulmološku i intenzivnu medicinu, medicinski direktor, Centar za poremećaje spavanja, Medicinski centar za pitanja
veterana u zapadnom Los Angelesu
Silverio M Santiago, dr. med. član je sljedećih medicinskih društava: Američke akademije medicine spavanja, Američkog
koledža liječnika za prsne bolesti i Američkog torakalnog društva
Ron A Shatzmiller, dr. med., magistar znanosti, pomoćni klinički profesor, Odjel za neurologiju, Medicinski fakultet Keck
Sveučilišta Južne Kalifornije; Glavni liječnik specijalist, Healthcare Partners Medical Group, Arcadia, Kalifornija
Ron A Shatzmiller, MD, MSc član je sljedećih medicinskih društava: Američke akademije za neurologiju i Američke
akademije za medicinu spavanja
Peter Smethurst, dr. med. Ordinirajući liječnik, pulmologija, intenzivna njega i spavanje, Medicinski centar St Joseph's
Francisco Talavera, PharmD, PhD Adjunct Assistant Professor, University of Nebraska Medical Center College of Pharmacy;
Glavni urednik, Medscape Drug Reference
Objava: Medscape Salary Employment
Gregory Tino, MD Direktor pulmološke ambulante, izvanredni profesor, Odjel za medicinu, Odjel za pulmološku, alergijsku i
intenzivnu njegu, Medicinski centar i bolnica Sveučilišta u Pennsylvaniji
Gregory Tino, dr. med. član je sljedećih medicinskih društava: Američkog koledža liječnika za prsne bolesti, Američkog
koledža liječnika i Američkog torakalnog društva
Reference
1. [Smjernice] Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Kliničke smjernice za procjenu i liječenje kronične
nesanice u odraslih. J Clin Sleep Med. 2008. 15. listopada 4(5):487-504. [QxMD MEDLINE veza]. [Puni tekst].
2. Montagna P, Gambetti P, Cortelli P, Lugaresi E. Obiteljska i sporadična fatalna nesanica. Lancet Neurol. 2003. ožujak 2(3):167-
76. [QxMD MEDLINE veza].
3. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Smjernice kliničke prakse za farmakološko liječenje kronične
nesanice u odraslih: Smjernice kliničke prakse Američke akademije medicine spavanja. J Clin Sleep Med. 15. veljače 2017. 13
(2): 307-349. [QxMD MEDLINE veza].
4. Edinger JD, znači MK. Kognitivno-bihevioralna terapija primarne nesanice. Clin Psychol Rev. 2005. srpanj 25(5):539-58. [QxMD
MEDLINE veza].
5. Chesson AL Jr, Anderson WM, Littner M, Davila D, Hartse K, Johnson S, et al. Parametri prakse za nefarmakološko liječenje
kronične nesanice. Izvješće Američke akademije za medicinu spavanja. Odbor za standarde prakse Američke akademije za
medicinu spavanja. Spavati. 1999. 15. prosinca 22(8):1128-33. [QxMD MEDLINE veza].
6. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, Friedman L, Boehlecke B, Brown T, et al. Parametri prakse za psihološko i bihevioralno
liječenje nesanice: ažuriranje. Izvješće američke akademije medicine spavanja. Spavati. 1. studenog 2006. 29(11):1415-9.
[QxMD MEDLINE veza].
7. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Smjernice kliničke prakse za farmakološko liječenje kronične
nesanice u odraslih: Smjernice kliničke prakse Američke akademije medicine spavanja. J Clin Sleep Med. 15. veljače 2017. 13
(2): 307-349. [QxMD MEDLINE veza].
8. Američka akademija medicine spavanja. ICSD2 - Međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja. Priručnik za dijagnostiku i
kodiranje. 2. Westchester, Ill: Američka akademija medicine spavanja; 2005. 1-32.
9. Buysse DJ. Dijagnoza i klasifikacija poremećaja nesanice. U: Insomnia: Principles and Management. Szuba MP, Kloss JD,
Dinges DF, ur. Cambridge University Press, Cambridge UK, 2003., et al.
10. Chokroverty S. Medicina poremećaja spavanja: temeljne znanosti, tehnička razmatranja i klinički aspekti, 3. izdanje, str.361. WB
Saunders, Philadelphia, et al.
11. Organizacija Gallup. Gallupovo istraživanje navika spavanja. Princeton, NJ,: Organizacija Gallup; 1979. godine.
12. Američka psihijatrijska udruga. Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje. Peti. Arlington, VA: Američka
psihijatrijska udruga; 2013.
13. Edinger JD, Means MK, Carney CE, Krystal AD. Nedostaci psihomotornih performansi i njihov odnos prema spavanju
prethodnih noći među osobama s primarnom nesanicom. Spavati. 1. svibnja 2008. 31(5):599-607. [QxMD MEDLINE veza].
[Puni tekst].
14. Zammit GK, Weiner J, Damato N, Sillup GP, McMillan CA. Kvaliteta života osoba s nesanicom. Spavati. 1999. 1. svibnja. 22
Suppl 2: S379-85. [QxMD MEDLINE veza].
15. Daley M, Morin CM, LeBlanc M, Grégoire JP, Savard J. Ekonomski teret nesanice: izravni i neizravni troškovi za pojedince sa
sindromom nesanice, simptomima nesanice i dobrim spavačima. Spavati. 1. siječnja 2009. 32(1):55-64. [QxMD MEDLINE
veza]. [Puni tekst].
16. Nacionalni instituti za zdravstvo Izjava o stanju znanstvene konferencije o manifestacijama i liječenju kronične nesanice u
odraslih, 13.-15. lipnja 2005. Spavanje. 1. rujna 2005. 28(9):1049-57. [QxMD MEDLINE veza].
17. Smith MT, Huang MI, Manber R. Kognitivno bihevioralna terapija za kroničnu nesanicu koja se javlja u kontekstu medicinskih i
psihijatrijskih poremećaja. Clin Psychol Rev. 2005. srpanj 25(5):559-92. [QxMD MEDLINE veza].
18. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Psihološko i bihevioralno liječenje nesanice: ažuriranje
najnovijih dokaza (1998.-2004.). Spavati. 1. studenog 2006. 29(11):1398-414. [QxMD MEDLINE veza].
19. Czeisler CA, Cajochen C, Turek FW. Melatonin u regulaciji spavanja i cirkadijurnih ritmova. Kryger MH, Roth T, Dement WC, ur.
Načela i praksa medicine spavanja. New York: McGraw-Hill; 2000. 400-6.
20. Saper CB, Scammell TE, Lu J. Hipotalamična regulacija spavanja i cirkadijalni ritmovi. Priroda. 2005. 27. listopada
437(7063):1257-63. [QxMD MEDLINE veza].
21. Saper CB, Chou TC, Scammell TE. Prekidač spavanja: hipotalamička kontrola spavanja i budnosti. Trends Neurosci. 2001.
prosinac 24(12):726-31. [QxMD MEDLINE veza].
22. Baumann CR, Bassetti CL. Hipokretini (oreksini) i poremećaji spavanja i budnosti. Lancet Neurol. 2005 Listopad 4(10):673-82.
23. Lu J, Greco MA. Strujni krug spavanja i hipnotički mehanizam GABAA lijekova. J Clin Sleep Med. 2006. 15. travnja 2(2):S19-26.
24. Nutt D. GABAA receptori: podvrste, regionalna distribucija i funkcija. J Clin Sleep Med. 15. travnja 2006. 2(2):S7-11. [QxMD
MEDLINE veza].
25. Krystal A. Farmakološko liječenje: Ostali lijekovi. Kryger MH, Roth T, Dement WC, ur. Načela i praksa medicine spavanja. 5. izd.
St. Louis, Mo: Elsevier Saunders; 2010. 916-30.
26. Drake CL i Roth T. Predispozicija u evoluciji nesanice: dokazi, potencijalni mehanizmi i budući smjerovi. Sleep Med Clin. 2006.
1(3):333-350.
27. Nofzinger EA, Buysse DJ, Germain A, Price JC, Miewald JM, Kupfer DJ. Funkcionalni dokaz neuroimaginga za hiperuzbuđenost
kod nesanice. Am J Psihijatrija. 2004. studeni 161(11):2126-8. [QxMD MEDLINE veza].
28. Bonnet MH, Arand DL. 24-satna stopa metabolizma kod osoba koje pate od nesanice i onih koji normalno spavaju. Spavati.
1995. rujna 18(7):581-8. [QxMD MEDLINE veza].
29. Bonnet MH, Arand DL. Upotreba kofeina kao model akutne i kronične nesanice. Spavati. 1992. prosinac 15(6):526-36. [QxMD
MEDLINE veza].
30. Vgontzas AN, Bixler EO, Lin HM, Prolo P, Mastorakos G, Vela-Bueno A, et al. Kronična nesanica povezana je s
niktohemeralnom aktivacijom osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda: kliničke implikacije. J Clin Endocrinol Metab.
2001. kolovoz 2001. | 86(8):3787–94. [QxMD MEDLINE veza].
31. Lack LC, Gradisar M, Van Someren EJ, Wright HR, Lushington K. Odnos između nesanice i tjelesne temperature. Sleep Med
Rev. 2008. kolovoz 12(4):307-17. [QxMD MEDLINE veza].
32. Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. Bihevioralna perspektiva liječenja nesanice. Psychiatr Clin North Am. 1987. prosinac
10(4):541-53. [QxMD MEDLINE veza].
33. Crocker A, Sehgal A. Genetska analiza sna. Genes Dev. 15. lipnja 2010. 24(12):1220-35. [QxMD MEDLINE veza]. [Puni tekst].
34. Rétey JV, Adam M, Khatami R, Luhmann UF, Jung HH, Berger W, et al. Genetska varijacija u genu za adenozin A2A receptor
(ADORA2A) doprinosi individualnoj osjetljivosti na učinke kofeina na san. Clin Pharmacol Ther. Svibanj 2007. 81(5):692-8.
35. Hamet P, Tremblay J. Genetika ciklusa spavanja i budnosti i njegovih poremećaja. Metabolizam. 2006 Listopad 55(10 Suppl
2):S7-12. [QxMD MEDLINE veza].
36. Buhr A, Bianchi MT, Baur R, Courtet P, Pignay V, Boulenger JP, et al. Funkcionalna karakterizacija nove mutacije beta3(R192H)
humanog GABA(A) receptora. Hum Genet. 2002. kolovoz 111(2):154-60. [QxMD MEDLINE veza].
37. Montagna P, Cortelli P, Tinuper P, et al. Fatalna obiteljska nesanica. Guilleminault C, Montagna P, Lugaresi E, Gambetti P,
urednici. Fatalna obiteljska nesanica: nasljedna prionska bolest, spavanje i talamus. New York, NY: Raven Press; 1994. 1–14.
38. Gambetti O, Medori P, Manetto V, et al. Fatalna obiteljska nesanica: S prionska bolest s karakterističnim histopatološkim i
genotipskim značajkama. Guilleminault C, Montagna P, Lugaresi E, Gambetti P, urednici. Fatalna obiteljska nesanica, nasljedna
prionska bolest, spavanje i talamus. New York, NY: Raven Press; 1994. 7–32.
39. Montagna P, Cortelli P, Avoni P, Tinuper P, Plazzi G, Gallassi R, et al. Kliničke značajke fatalne obiteljske nesanice: fenotipska
varijabilnost u odnosu na polimorfizam kodona 129 gena prionskog proteina. Pathol mozga. 1998. srpanj 8(3):515-20. [QxMD
MEDLINE veza].
40. Goldfarb LG, Petersen RB, Tabaton M, Brown P, LeBlanc AC, Montagna P, et al. Fatalna obiteljska nesanica i obiteljska
Creutzfeldt-Jakobova bolest: fenotip bolesti određen polimorfizmom DNA. Znanost. 1992. 30. listopada 258(5083):806-8.
41. Scaravilli F, Cordery RJ, Kretzschmar H, Gambetti P, Brink B, Fritz V, et al. Sporadična fatalna nesanica: studija slučaja. Ann
Neurol. 2000 listopad 48(4):665-8. [QxMD MEDLINE veza].
42. Morin CM, Rodrigue S, Ivers H. Uloga stresa, uzbuđenja i vještina suočavanja s primarnom nesanicom. Psychosom Med. 2003.
ožujak-travanj. 65(2):259-67. [QxMD MEDLINE veza].
43. Ford DE, Kamerow DB. Epidemiološka studija poremećaja spavanja i psihijatrijskih poremećaja. Prilika za prevenciju?. JAMA.
15. rujna 1989. 262(11):1479-84. [QxMD MEDLINE veza].
44. Nesanica. Američka akademija medicine spavanja. Međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja. 2. izd. Westchester, Illinois:
Američka akademija medicine spavanja; 2005. 1-31.
45. Taylor DJ, Mallory LJ, Lichstein KL, Durrence HH, Riedel BW, Bush AJ. Komorbiditet kronične nesanice s medicinskim
problemima. Spavati. 1. veljače 2007. 30(2):213-8. [QxMD MEDLINE veza].
46. Johnson EO, Roth T, Schultz L, Breslau N. Epidemiologija DSM-IV nesanice u adolescenciji: životna prevalencija, kroničnost i
pojavna spolna razlika. Pedijatrija. 2006, veljača 117(2):e247-56. [QxMD MEDLINE veza].
47. Ohayon MM. Epidemiologija nesanice: što znamo i što tek trebamo naučiti. Sleep Med Rev. 2002, travanj 6(2):97-111. [QxMD
MEDLINE veza].
48. Liu Y, Wheaton AG, Chapman DP, Cunningham TJ, Lu H, Croft JB. Prevalencija trajanja zdravog sna među odraslima -
Sjedinjene Američke Države, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016. 19. veljače. 65 (6):137-41. [QxMD MEDLINE veza].
49. Morin CM, LeBlanc M, Daley M, Gregoire JP, Mérette C. Epidemiologija nesanice: prevalencija, tretmani samopomoći,
konzultacije i determinante ponašanja traženja pomoći. Sleep Med. 2006. ožujak 7(2):123-30. [QxMD MEDLINE veza].
50. Calem M, Bisla J, Begum A, Dewey M, Bebbington PE, Brugha T, et al. Povećana prevalencija nesanice i promjene u upotrebi
hipnotika u Engleskoj tijekom 15 godina: analiza Nacionalnih istraživanja psihijatrijskog morbiditeta iz 1993., 2000. i 2007.
Spavati. 1. ožujka 2012. 35(3):377-84. [QxMD MEDLINE veza]. [Puni tekst].
51. Zhang B, Wing YK. Spolne razlike u nesanici: meta-analiza. Spavati. 1. siječnja 2006. 29(1):85-93. [QxMD MEDLINE veza].
52. Kravitz HM, Ganz PA, Bromberger J, Powell LH, Sutton-Tyrrell K, Meyer PM. Poteškoće sa spavanjem kod žena u srednjim
godinama: istraživanje u zajednici o spavanju i prijelazu u menopauzu. Menopauza. 2003. siječanj-veljača 10(1):19-28. [QxMD
MEDLINE veza].
53. Strine TW, Chapman DP, Ahluwalia IB. Menstrualni problemi i psihološki problemi među ženama u Sjedinjenim Državama. J
Zdravlje žena (Larchmt). Svibanj 2005. 14(4):316-23. [QxMD MEDLINE veza].
54. Ruiter ME, DeCoster J, Jacobs L, Lichstein KL. Poremećaji spavanja u Afroamerikanaca i Amerikanaca bijele rase: meta-
analiza. Behav Sleep Med. 2010. 8(4):246-59. [QxMD MEDLINE veza].
55. Monane M. Nesanica u starijih osoba. J Clin Psychiatry. 1992. lipnja 53 Suppl:23-8. [QxMD MEDLINE veza].
56. Krystal AD. Liječenje zdravlja, kvalitete života i funkcionalnih smetnji kod nesanice. J Clin Sleep Med. 15. veljače 2007. 3(1):63-
72. [QxMD MEDLINE veza].
57. Chien KL, Chen PC, Hsu HC, Su TC, Sung FC, Chen MF, et al. Uobičajeno trajanje sna i nesanica te rizik od kardiovaskularnih
događaja i smrti iz bilo kojeg uzroka: izvješće kohorte u zajednici. Spavati. 1. veljače 2010. 33(2):177-84. [QxMD MEDLINE
veza]. [Puni tekst].
58. Phillips B, Buzková P, Enright P. Nesanica nije predvidjela incidentnu hipertenziju kod starijih osoba u studiji kardiovaskularnog
zdravlja. Spavati. 1. siječnja 2009. 32(1):65-72. [QxMD MEDLINE veza]. [Puni tekst].
59. Gangwisch JE, Heymsfield SB, Boden-Albala B, Buijs RM, Kreier F, Pickering TG, et al. Kratko trajanje sna kao čimbenik rizika
za hipertenziju: analiza prve Nacionalne ankete o ispitivanju zdravlja i prehrane. Hipertenzija. Svibanj 2006. 47(5):833-9. [QxMD
MEDLINE veza].
60. Gottlieb DJ, Redline S, Nieto FJ, Baldwin CM, Newman AB, Resnick HE, et al. Povezanost uobičajenog trajanja sna s
hipertenzijom: Studija zdravlja srca u snu. Spavati. 2006. 1. kolovoza 29(8):1009-14. [QxMD MEDLINE veza].
61. Vgontzas AN, Liao D, Bixler EO, Chrousos GP, Vela-Bueno A. Nesanica s objektivnim kratkim trajanjem sna povezana je s
visokim rizikom za hipertenziju. Spavati. 1. travnja 2009. 32(4):491-7. [QxMD MEDLINE veza]. [Puni tekst].
62. Lanfranchi PA, Pennestri MH, Fradette L, Dumont M, Morin CM, Montplaisir J. Noćni krvni tlak u normotenzivnih subjekata s
kroničnom nesanicom: implikacije za kardiovaskularni rizik. Spavati. 1. lipnja 2009. 32(6):760-6. [QxMD MEDLINE veza]. [Puni
tekst].
63. Knutson KL, Van Cauter E, Rathouz PJ, Yan LL, Hulley SB, Liu K, et al. Povezanost spavanja i krvnog tlaka u srednjim
godinama: studija spavanja CARDIA. Arch Intern Med. 8. lipnja 2009. 169(11):1055-61. [QxMD MEDLINE veza]. [Puni tekst].
64. Baglioni C, Battagliese G, Feige B, Spiegelhalder K, Nissen C, Voderholzer U, et al. Insomnia as a predictor of depression: a
meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Disord. 2011 Dec. 135(1-3):10-9. [QxMD MEDLINE
Link].
65. Ohayon MM, Roth T. Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders. J Psychiatr Res. 2003 Jan-
Feb. 37(1):9-15. [QxMD MEDLINE Link].
66. Chesson A Jr, Hartse K, Anderson WM, Davila D, Johnson S, Littner M, et al. Practice parameters for the evaluation of chronic
insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep
Medicine. Sleep. 2000 Mar 15. 23(2):237-41. [QxMD MEDLINE Link].
67. Natale V, Plazzi G, Martoni M. Actigraphy in the assessment of insomnia: a quantitative approach. Sleep. 2009 Jun 1. 32(6):767-
71. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
68. Irwin MR, Carrillo C, Sadeghi N, Bjurstrom MF, Breen EC, Olmstead R. Prevention of Incident and Recurrent Major Depression
in Older Adults With Insomnia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2021 Nov 24. [QxMD MEDLINE Link].
69. Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, Spielman AJ, Buysse DJ, Bootzin RR. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An
American Academy of Sleep Medicine review. Sleep. 1999 Dec 15. 22(8):1134-56. [QxMD MEDLINE Link].
70. Jacobs GD, Pace-Schott EF, Stickgold R, Otto MW. Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a
randomized controlled trial and direct comparison. Arch Intern Med. 2004 Sep 27. 164(17):1888-96. [QxMD MEDLINE Link].
71. Irwin MR, Cole JC, Nicassio PM. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in
middle-aged adults and in older adults 55+ years of age. Health Psychol. 2006 Jan. 25(1):3-14. [QxMD MEDLINE Link].
72. Manber R, Edinger JD, Gress JL, San Pedro-Salcedo MG, Kuo TF, Kalista T. Cognitive behavioral therapy for insomnia
enhances depression outcome in patients with comorbid major depressive disorder and insomnia. Sleep. 2008 Apr 1. 31(4):489-
95. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
73. Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Coffman CJ, Carney CE. Dose-response effects of cognitive-behavioral insomnia
therapy: a randomized clinical trial. Sleep. 2007 Feb 1. 30(2):203-12. [QxMD MEDLINE Link].
74. Buysse DJ, Germain A, Moul DE, et al. Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insomnia in older adults. Arch Intern
Med. 2011 May 23. 171(10):887-95. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
75. Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, LeBlanc M, Savard J. Self-help treatment for insomnia: a randomized controlled trial. Sleep.
2005 Oct 1. 28(10):1319-27. [QxMD MEDLINE Link].
76. Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G, et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment
of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jun 28. 295(24):2851-8. [QxMD
MEDLINE Link].
77. Morin CM, Vallieres A, Guay B, Ivers H, Savard J, Merette C, et al. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with
medication, for persistent insomnia. JAMA. May 20 2009. 301(19):2005-15.
78. Krystal AD, Walsh JK, Laska E, Caron J, Amato DA, Wessel TC, et al. Sustained efficacy of eszopiclone over 6 months of
nightly treatment: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study in adults with chronic insomnia. Sleep. 2003
Nov 1. 26(7):793-9. [QxMD MEDLINE Link].
79. Walsh JK, Krystal AD, Amato DA, Rubens R, Caron J, Wessel TC, et al. Nightly treatment of primary insomnia with eszopiclone
for six months: effect on sleep, quality of life, and work limitations. Sleep. 2007 Aug 1. 30(8):959-68. [QxMD MEDLINE Link].
[Full Text].
80. Roth T, Walsh JK, Krystal A, Wessel T, Roehrs TA. An evaluation of the efficacy and safety of eszopiclone over 12 months in
patients with chronic primary insomnia. Sleep Med. 2005 Nov. 6(6):487-95. [QxMD MEDLINE Link].
81. Krystal AD, Erman M, Zammit GK, Soubrane C, Roth T. Long-term efficacy and safety of zolpidem extended-release 12.5 mg,
administered 3 to 7 nights per week for 24 weeks, in patients with chronic primary insomnia: a 6-month, randomized, double-
blind, placebo-controlled, parallel-group, multicenter study. Sleep. 2008 Jan 1. 31(1):79-90. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
82. Jeffrey S. FDA recommends lower bedtime dose for zolpidem. Medscape Medical News. Jan 10, 2013. Available at
http://www.medscape.com/viewarticle/777431. Accessed: Jan 16, 2013.
83. FDA Drug Safety Communication: Risk of next-morning impairment after use of insomnia drugs; FDA requires lower
recommended doses for certain drugs containing zolpidem (Ambien, Ambien CR, Edluar, and ZolpiMist). US Food and Drug
Administration. Available at http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm334033.htm. Accessed: January 10, 2013.
84. Jeffrey S. FDA label changes for zolpidem products. Medcape Medical News. May 14, 2013. [Full Text].
85. De Crescenzo F, D'Alò GL, Ostinelli EG, Ciabattini M, Di Franco V, Watanabe N, et al. Comparative effects of pharmacological
interventions for the acute and long-term management of insomnia disorder in adults: a systematic review and network meta-
analysis. Lancet. 2022 Jul 16. 400 (10347):170-184. [QxMD MEDLINE Link].
86. Morgenthaler TI, Silber MH. Amnestic sleep-related eating disorder associated with zolpidem. Sleep Med. 2002 Jul. 3(4):323-7.
[QxMD MEDLINE Link].
87. Chiang A, Krystal A. Report of two cases where sleep related eating behavior occurred with the extended-release formulation
but not the immediate-release formulation of a sedative-hypnotic agent. J Clin Sleep Med. 2008 Apr 15. 4(2):155-6. [QxMD
MEDLINE Link]. [Full Text].
88. Roehrs TA, Randall S, Harris E, Maan R, Roth T. Twelve months of nightly zolpidem does not lead to dose escalation: a
prospective placebo-controlled study. Sleep. 2011 Feb 1. 34(2):207-12. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
89. Dayvigo (lemborexant) [package insert]. Woodcliff Lake, NJ: Eisai Inc. December 2019. Available at [Full Text].
90. Quviviq (daridorexant) [package insert]. Radnor, PA: Idorsia Pharmaceuticals US Inc. January 2022. Available at [Full Text].
91. Zammit G, Erman M, Wang-Weigand S, Sainati S, Zhang J, Roth T. Evaluation of the efficacy and safety of ramelteon in
subjects with chronic insomnia. J Clin Sleep Med. 2007 Aug 15. 3(5):495-504. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
92. Zammit G, Wang-Weigand S, Rosenthal M, Peng X. Effect of ramelteon on middle-of-the-night balance in older adults with
chronic insomnia. J Clin Sleep Med. 2009 Feb 15. 5(1):34-40. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
93. Mayer G, Wang-Weigand S, Roth-Schechter B, Lehmann R, Staner C, Partinen M. Efficacy and safety of 6-month nightly
ramelteon administration in adults with chronic primary insomnia. Sleep. 2009 Mar 1. 32(3):351-60. [QxMD MEDLINE Link]. [Full
Text].
94. Roth T, Heith Durrence H, Jochelson P, Peterson G, Ludington E, Rogowski R, et al. Efficacy and safety of doxepin 6 mg in a
model of transient insomnia. Sleep Med. 2010 Oct. 11(9):843-7. [QxMD MEDLINE Link].
95. Krystal AD, Durrence HH, Scharf M, Jochelson P, Rogowski R, Ludington E, et al. Efficacy and Safety of Doxepin 1 mg and 3
mg in a 12-week Sleep Laboratory and Outpatient Trial of Elderly Subjects with Chronic Primary Insomnia. Sleep. 2010 Nov.
33(11):1553-61. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
96. Zhang D, Tashiro M, Shibuya K, et al. Next-day residual sedative effect after nighttime administration of an over-the-counter
antihistamine sleep aid, diphenhydramine, measured by positron emission tomography. J Clin Psychopharmacol. 2010
Dec;30(6):694... Zhang D, Tashiro M, Shibuya K, et al. Next-day residual sedative effect after nighttime administration of an
over-the-counter antihistamine sleep aid, diphenhydramine, measured by positron emission tomography. J Clin
Psychopharmacol. 2010 Dec;30(6):694-701.
97. Brzezinski A, Vangel MG, Wurtman RJ, Norrie G, Zhdanova I, Ben-Shushan A, et al. Effects of exogenous melatonin on sleep: a
meta-analysis. Sleep Med Rev. 2005 Feb. 9(1):41-50. [QxMD MEDLINE Link].
98. Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N, Pandya R, Tjosvold L, Hartling L, et al. Efficacy and safety of exogenous melatonin for
secondary sleep disorders and sleep disorders accompanying sleep restriction: meta-analysis. BMJ. 2006 Feb 18.
332(7538):385-93. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
99. Wade AG, Ford I, Crawford G, et al. Nightly treatment of primary insomnia with prolonged release melatonin for 6 months: a
randomized placebo controlled trial on age and endogenous melatonin as predictors of efficacy and safety. BMC Med. 2010 Aug
16;8... Wade AG, Ford I, Crawford G, et al. Nightly treatment of primary insomnia with prolonged release melatonin for 6
months: a randomized placebo controlled trial on age and endogenous melatonin as predictors of efficacy and safety. BMC Med.
2010 Aug 16;8:51. Full text: http://www.biomedcentral.com/1741-7015/8/51.
100. Rondanelli M, Opizzi A, Monteferrario F, Antoniello N, Manni R, Klersy C. The effect of melatonin, magnesium, and zinc on
primary insomnia in long-term care facility residents in Italy: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Am Geriatr Soc.
2011 Jan. 59(1):82-90. [QxMD MEDLINE Link].
101. Bent S, Padula A, Moore D. Valerian for sleep: a systematic review and meta-analysis. Am J Med. Dec 2006. 119(12):1005-12.
102. Fernández-San-Martín MI, Masa-Font R, Palacios-Soler L, Sancho-Gómez P, Calbó-Caldentey C, Flores-Mateo G.
Effectiveness of Valerian on insomnia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Sleep Med. 2010 Jun. 11(6):505-
11. [QxMD MEDLINE Link].
103. Taavoni S, Ekbatani N, Kashaniyan M, Haghani H. Effect of valerian on sleep quality in postmenopausal women: a randomized
placebo-controlled clinical trial. Menopause. 2011 Sep. 18(9):951-5. [QxMD MEDLINE Link].
104. Meolie AL, Rosen C, Kristo D, Kohrman M, Gooneratne N, Aguillard RN, et al. Oral nonprescription treatment for insomnia: an
evaluation of products with limited evidence. J Clin Sleep Med. 2005 Apr 15. 1(2):173-87. [QxMD MEDLINE Link].
105. Sun JL, Sung MS, Huang MY, Cheng GC, Lin CC. Effectiveness of acupressure for residents of long-term care facilities with
insomnia: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud. 2010 Jul. 47(7):798-805. [QxMD MEDLINE Link].
106. Anderson, P. FDA Approves New Device for Insomnia. Medscape Medical News. Available at
http://www.medscape.com/viewarticle/864509. June 8, 2016; Accessed: June 9, 2016.
107. Ancoli-Israel S, Martin JL. Insomnia and daytime napping in older adults. J Clin Sleep Med. 2006 Jul 15. 2(3):333-42. [QxMD
MEDLINE Link].
108. Kryger M, Monjan A, Bliwise D, Ancoli-Israel S. Sleep, health, and aging. Bridging the gap between science and clinical practice.
Geriatrics. 2004 Jan. 59(1):24-6, 29-30. [QxMD MEDLINE Link].
109. Liu L and Ancoli-Israel S. Insomnia in the Older Adult. Sleep Med Clin. 2006. 1(3):409-422.
110. Reid KJ, Baron KG, Lu B, Naylor E, Wolfe L, Zee PC. Aerobic exercise improves self-reported sleep and quality of life in older
adults with insomnia. Sleep Med. 2010 Oct. 11(9):934-40. [QxMD MEDLINE Link]. [Full Text].
111. [Smjernice] Američke akademije medicine spavanja. Pet stvari koje bi liječnici i pacijenti trebali preispitivati. Biranje mudro.
Dostupno na http://www.aabb.org/pbm/Documents/Choosing-Wisely-Five-Things-Physicians-and-Patients-Should-Question.pdf.
2. prosinca 2014.; Pristup: 1. kolovoza 2016.
112. Mukherjee S, Patel SR, Kales SN, Ayas NT, Strohl KP, Gozal D, et al. Službena izjava Američkog torakalnog društva: Važnost
zdravog sna. Preporuke i budući prioriteti. Am J Respir Crit Care Med. 15. lipnja 2015. 191 (12): 1450-8. [QxMD MEDLINE
veza].
113. Lowes, R. FDA odobrava novu vrstu lijeka za spavanje Suvorexant (Belsomra). Medicinske vijesti Medscape. Dostupno na
http://www.medscape.com/viewarticle/829893. Pristup: 16. kolovoza 2014.
114. Brooks M. FDA smanjuje početnu dozu eszopiklona (Lunesta) na pola. Medicinske vijesti Medscape. 15. svibnja 2014. [Cijeli
tekst].

Nesanica

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Nesanica

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

22. 12. 2022. 20:32 https://emedicine.medscape.

Opći medicinski i psihijatrijski upitnik za otkrivanje komorbidnih poremećaja

Procjena pospanosti, poput Epworthove ljestvice pospanosti

Dvotjedni zapisnik spavanja za definiranje obrazaca spavanja i buđenja i njihove varijabilnosti

Potrebno je pribaviti pažljivu anamnezu spavanja, koja se odnosi na sljedeće:

Pacijentove navike spavanja (obično se nazivaju higijena spavanja)

Prisutnost ili odsutnost simptoma poremećaja spavanja povezanih s nesanicom

Potrebno je pribaviti detaljnu anamnezu, uključujući pregled sustava.

Treba prikupiti obiteljsku anamnezu, s posebnom pažnjom na sljedeće:

Potrebno je pribaviti socijalnu anamnezu koja će se baviti sljedećim:

Prolazna ili kratkotrajna nesanica: nedavni situacijski stresovi

Kronična nesanica: prošli stresovi ili medicinske bolesti

Konzumacija duhana, proizvoda s kofeinom, alkohola i ilegalnih droga

Određeni antidepresivi (npr. protriptilin, fluoksetin)

Lijekovi bez recepta i biljni lijekovi

Pogledajte kliničku prezentaciju za više detalja.

Polisomnografija i testiranje višestruke dnevne latencije spavanja (MSLT)

Genetsko testiranje (npr. za FFI)

Oslikavanje mozga (npr. za pomoć u dijagnozi FFI[2] )

Vidi Workup za više detalja.

Za poboljšanje kvalitete sna

Za poboljšanje povezanih dnevnih oštećenja

Komponente CBT-a uključuju sljedeće:

Edukacija o higijeni spavanja

Terapija kontrole nadražaja

Terapija restrikcije spavanja

Benzodiazepini kratkog i srednjeg djelovanja (npr. triazolam, temazepam, estazolam)

Sljedeće opće mjere opreza treba poduzeti kada se koriste sedativi-hipnotici:

Započnite s niskom dozom i održavajte na najnižoj učinkovitoj dozi

Izbjegavajte korištenje dulje od 2-4 tjedna ako je moguće

Savjetovati pacijente da spavaju najmanje 8 sati

Nikada nemojte koristiti hipnotike s alkoholom

Izbjegavajte korištenje kod trudnica

U starijih bolesnika koristiti niže doze

Druge farmakološke terapije koje se koriste za nesanicu uključuju sljedeće:

Triciklički antidepresivi (npr. amitriptilin, nortriptilin)

Heterociklički (tj. doksepin, trazodon)

Drugi antidepresivi (npr. mirtazapin)

Agonist melatonina (ramelteon)

Antagonisti oreksina (npr. daridoreksant, lemboreksant, suvoreksant)

Ostale mjere koje mogu biti korisne uključuju sljedeće:

Vježbajte (najmanje 6 sati prije spavanja)

Pogledajte Liječenje i lijekovi za više pojedinosti.

Klasifikacija (DSM-5 i ICSD-3)

Ranojutarnje buđenje s nemogućnošću povratka u san

Ostali kriteriji uključuju sljedeće:

Poteškoće sa spavanjem javljaju se najmanje 3 noći tjedno

Poteškoće sa spavanjem prisutne su najmanje 3 mjeseca

Poteškoće sa spavanjem se javljaju usprkos dovoljnoj mogućnosti za spavanje

Nesanica se ne može pripisati fiziološkim učincima zlouporabe droga ili lijekova.

Akutna i kronična nesanica

Histamin – histaminergičke stanice u tuberomamilarnoj jezgri (TMN) u stražnjem hipotalamusu

Norepinefrin – neuroni koji proizvode norepinefrin u locus coeruleusu (LC)

Serotonin – serotonergički neuroni u dorzalnim raphe jezgrama (DRN)

Dopamin – dopaminergički neuroni u ventralnom tegmentalnom području (VTA)

Acetilkolin – kolinergički neuroni bazalnog prednjeg mozga

Homeostatski i cirkadijalni procesi

Ciklus spavanja i buđenja.

Melatonin i cirkadijalni proces

Model flip-flop prekidača

Mehanizam djelovanja lijekova za nesanicu

Benzodiazepini i agonisti benzodiazepinskih receptora

Podjedinice kompleksa GABAA receptora i shematski prikaz veznih mjesta agonista.