Depresija

22. 12. 2022. 18:19 https://emedicine.medscape.
com/article/286759-print

emedicine.medscape.com
Depresija
Ažurirano: 29. kolovoza 2022
Autor: Jerry L Halverson, MD; Glavni urednik: David Bienenfeld, dr. med
Pregled
Practice Essentials
Veliki depresivni poremećaj ima značajan potencijalni morbiditet i mortalitet, pridonoseći samoubojstvu, učestalosti i štetnim
ishodima medicinskih bolesti, poremećaju međuljudskih odnosa, zlouporabi supstanci i gubitku radnog vremena. Prema
CDC-u, 2019. godine 2,8% odraslih osoba imalo je teške simptome depresije, 4,2% umjerene simptome, a 11,5% blage
simptome u posljednja 2 tjedna. Postotak odraslih koji su iskusili bilo kakve simptome depresije bio je najveći među
osobama u dobi od 18 do 29 godina (21,0%), zatim u dobi od 45 do 64 godine (18,4%) te u dobi od 65 i više godina
(18,4%), te na kraju kod osoba u dobi 30–44 godine (16,8%). Žene su imale veću vjerojatnost da će doživjeti blage,
umjerene ili teške simptome depresije nego muškarci.[1] Uz odgovarajuće liječenje,70-80% osoba s velikim depresivnim
poremećajem može postići značajno smanjenje simptoma.
znaci i simptomi
Većina pacijenata s velikim depresivnim poremećajem ima normalan izgled. U bolesnika s težim simptomima može se
primijetiti pogoršanje njegovanosti i higijene, kao i promjena u težini. Pacijenti također mogu pokazati sljedeće:
Psihomotorna retardacija
Izjednačavanje ili gubitak reaktivnosti u pacijentovom afektu (tj. emocionalnom izražavanju)
Psihomotorna agitacija ili nemir
Veliki depresivni poremećaj
Među kriterijima za veliki depresivni poremećaj, barem 5 od sljedećih simptoma mora biti prisutno tijekom istog razdoblja od
2 tjedna (a najmanje 1 od simptoma mora biti smanjeni interes/zadovoljstvo ili depresivno raspoloženje) [2] :
Depresivno raspoloženje: Za djecu i adolescente to također može biti razdražljivo raspoloženje
Smanjeni interes ili gubitak zadovoljstva u gotovo svim aktivnostima (anhedonija)
Značajna promjena tjelesne težine ili poremećaj apetita: Za djecu to može biti neuspjeh u postizanju očekivanog
povećanja tjelesne težine
Poremećaj spavanja (nesanica ili hipersomnija)
Psihomotorna agitacija ili retardacija
Umor ili gubitak energije
Osjećaj bezvrijednosti
Smanjena sposobnost razmišljanja ili koncentracije; neodlučnost
Ponavljajuće misli o smrti, ponavljajuće suicidalne ideje bez određenog plana ili pokušaj samoubojstva ili određeni
plan za počinjenje samoubojstva
Pogledajte kliničku prezentaciju za više detalja.
Dijagnoza
Instrumenti za probir
Instrumenti samoprovjere za depresiju uključuju sljedeće:

https://emedicine.medscape.com/article/286759-print 1/46
22. 12. 2022. 18:19 https://emedicine.medscape.com/article/286759-print
Upitnik zdravlja pacijenata-9 (PHQ-9): Skala depresije od 9 čestica; svaka stavka se boduje od 0-3, dajući ocjenu
ozbiljnosti 0-27.
Beckov popis depresije (BDI) ili Beckov popis depresije-II (BDI-II): ljestvice za ocjenjivanje simptoma od 21 pitanja
koje daju ocjenu težine od 0-63.
BDI za primarnu zdravstvenu zaštitu: Skala od 7 pitanja prilagođena BDI.
Zungova ljestvica samoocjenjivanja depresije: anketa od 20 stavki.
Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale (CES-D): instrument od 20 stavki koji pacijentima omogućuje
procjenu njihovih osjećaja, ponašanja i izgleda od prethodnog tjedna.
Za razliku od gore navedenih ljestvica samoprocjene, Hamiltonovu ljestvicu ocjenjivanja depresije (HDRS) provodi obučeni
stručnjak, a ne pacijent. HDRS ima 17 ili 21 stavku, bodovanih od 0-2 ili 0-4; ukupni rezultat od 0-7 smatra se normalnim,
dok rezultati od 20 ili više ukazuju na umjereno tešku depresiju.
Geriatric Depression Scale (GDS), iako je razvijena za starije odrasle osobe, potvrđena je i kod mlađih odraslih osoba. GDS
sadrži 30 stavki; kratki GDS ima 15 stavki.
Laboratorijske studije
Nema dostupnih dijagnostičkih laboratorijskih testova za dijagnosticiranje velikog depresivnog poremećaja, ali fokusirane
laboratorijske studije mogu biti korisne za isključivanje potencijalnih medicinskih bolesti koje se mogu predstavljati kao veliki
depresivni poremećaj.
Vidi Workup za više detalja.
Upravljanje
U svim populacijama pacijenata, kombinacija lijekova i psihoterapije općenito daje najbrži i najpostojaniji odgovor.[3,4]
Farmakoterapija
Lijekovi koji se koriste za liječenje depresije uključuju sljedeće:
Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI)
Inhibitori ponovne pohrane serotonina/noradrenalina (SNRI)
Atipični antidepresivi
Triciklički antidepresivi (TCA)
Inhibitori monoaminooksidaze (MAOI)
Antagonisti N-metil-D-aspartat (NMDA) receptora
Gospina trava (Hypericum perforatum)
Psihoterapija
Postoji niz psihoterapijskih tretmana utemeljenih na dokazima za odrasle s velikim depresivnim poremećajem. Odjel 12
Američke psihološke udruge smatra da sljedeće ima snažnu potporu istraživanja: [5, 6]
Bihevioralna terapija/Bihevioralna aktivacija
Kognitivna terapija
Sustav kognitivno bihevioralne analize psihoterapije
Interpersonalna psihoterapija (IPT)
Terapija rješavanja problema (PST)
Terapija samoupravljanja/samokontrole
Psihoterapijski tretmani djece i adolescenata s velikim depresivnim poremećajem utemeljeni na dokazima uključuju
sljedeće:[7]
Kognitivno-bihevioralna terapija (KBT)
Bihevioralna terapija (BT)
Mnogi od ovih tretmana uključuju roditelj/obiteljsku komponentu kada se radi s djecom ili adolescentima.
U blagim slučajevima često se preporučuju psihosocijalne intervencije kao prva linija liječenja. Smjernice Američke
psihijatrijske udruge (APA) podržavaju ovaj pristup, ali napominju da bi kombinacija psihoterapije s antidepresivima mogla
biti prikladnija za pacijente s umjerenim do teškim velikim depresivnim poremećajem.[8]
Elektrokonvulzivna terapija
Elektrokonvulzivna terapija (ECT) vrlo je učinkovit tretman za depresiju. Indikacije za ECT uključuju sljedeće:
Potreba za brzim odgovorom na antidepresiv
Neuspjeh terapije lijekovima
Povijest dobrog odgovora na ECT
Preferencije pacijenata
Visok rizik od samoubojstva
Visok rizik od medicinskog morbiditeta i mortaliteta
Tehnike stimulacije
Transkranijalnu magnetsku stimulaciju (TMS) odobrila je FDA za veliku depresiju otpornu na liječenje.
FDA je odobrila stimulaciju vagusnog živca (VNS) za upotrebu kod odraslih pacijenata koji nisu odgovorili na najmanje 4
odgovarajuća liječenja lijekovima i/ili ECT režima. Uređaj za stimulaciju zahtijeva kiruršku implantaciju.
Pogledajte Liječenje i lijekovi za više pojedinosti.
Pozadina
Čak dvije trećine osoba s depresijom ne shvaćaju da imaju izlječivu bolest i stoga ne traže stručnu pomoć. Osim toga,
uporno neznanje i pogrešna percepcija bolesti od strane javnosti, uključujući mnoge pružatelje zdravstvenih usluga, kao
osobne slabosti ili neuspjeha koji se može htjeti ili željeti ukloniti dovodi do bolne stigmatizacije i izbjegavanja dijagnoze od
strane mnogih pogođenih.
U okruženju primarne zdravstvene zaštite, gdje mnogi od ovih pacijenata prvo traže liječenje, pritužbe koje se javljaju često
mogu biti somatske, poput umora, glavobolje, trbušne smetnje ili problema sa spavanjem. (Pogledajte prezentaciju.)
Dijagnostički statistički priručnik za mentalne poremećaje Američke psihijatrijske udruge, peto izdanje, revizija teksta (DSM-
5-TR)[2] klasificira depresivne poremećaje kao disruptivni poremećaj regulacije raspoloženja, veliki depresivni poremećaj
(uključujući veliku depresivnu epizodu), perzistentni depresivni poremećaj ( distimija), predmenstrualni disforični poremećaj i
depresivni poremećaj uzrokovan drugim medicinskim stanjem. Nadalje, depresivni poremećaji mogu se dalje kategorizirati
prema specifikumima koji uključuju peripartalni početak, sezonski obrazac, melankolične značajke, psihotične značajke koje
odgovaraju ili ne odgovaraju raspoloženju, anksiozni distres i katatoniju. Zajedničko obilježje depresivnih poremećaja je
prisutnost tužnog, praznog ili razdražljivog raspoloženja, praćenog somatskim i kognitivnim promjenama koje značajno
utječu na sposobnost funkcioniranja pojedinca.Ono što se među njima razlikuje jesu pitanja trajanja, vremena ili
pretpostavljene etiologije.[2]
Diferencijalna dijagnoza za depresiju uključuje druge psihijatrijske poremećaje, bolesti CNS-a, endokrine poremećaje, stanja
povezana s drogama, infektivne i upalne bolesti te poremećaje povezane sa spavanjem. (Pogledajte DDx.)
Testovi probira za depresiju mogu se koristiti za provjeru depresije i bipolarnog poremećaja. Najrašireniji je Upitnik o zdravlju
pacijenata-9 (PHQ-9). Važno je razumjeti da su rezultati dobiveni korištenjem bilo koje ljestvice za ocjenjivanje depresije
nesavršeni u bilo kojoj populaciji, a posebno u gerijatrijskoj populaciji. (Pogledajte Obrada.)
Za veliki depresivni poremećaj dostupni su mnogi učinkoviti tretmani, uključujući psihoterapiju (npr. kognitivno-bihevioralna
terapija, interpersonalna psihoterapija, bihevioralna terapija), koja se koristi samostalno ili u kombinaciji s lijekovima.
Međutim, kombinirani pristup nekim pacijentima daje najbrži i najodrživiji odgovor. Nekomplicirana depresija koja nije teška
obično jednako dobro reagira na psihoterapiju ili antidepresiv. (Vidi Liječenje.)
Postoje dokazi koji podupiru upotrebu svih antidepresiva koje je FDA odobrila za upotrebu u teškoj depresiji, iako je teško
predvidjeti kakav će biti odgovor pojedinog pacijenta na određeno sredstvo. Pod pretpostavkom pridržavanja režima
liječenja i nedostatka interakcija lijeka ili bolesti, obično je potrebno liječenje u trajanju od 2 do 12 tjedana na razini terapijske
doze za postizanje kliničkog odgovora. Odabir lijeka trebao bi biti vođen očekivanom sigurnošću i podnošljivošću,
poznavanjem liječnika te osobnom i obiteljskom poviješću prethodnog liječenja. (Vidi Lijekovi.)
Ovaj se članak fokusira na veliki depresivni poremećaj kod odraslih. Za informacije o depresiji kod djece i adolescenata,
pogledajte članak Medscape Reference Pediatric Depression. Za informacije o depresiji u bipolarnom poremećaju,
pogledajte Bipolarni afektivni poremećaj.
Patofiziologija
Temeljna patofiziologija velikog depresivnog poremećaja nije jasno definirana. Trenutačni dokazi upućuju na složenu
interakciju između dostupnosti neurotransmitera i regulacije receptora te osjetljivosti koja je u osnovi afektivnih simptoma.
Klinička i pretklinička ispitivanja ukazuju na poremećaj aktivnosti serotonina (5-HT) središnjeg živčanog sustava kao važan
čimbenik. Drugi uključeni neurotransmiteri uključuju norepinefrin (NE), dopamin (DA), glutamat i neurotrofni faktor koji potiče
iz mozga (BDNF).[9] Međutim, lijekovi koji proizvode samo akutni porast dostupnosti neurotransmitera, poput kokaina ili
amfetamina, nemaju učinkovitost tijekom vremena kao antidepresivi.
Uloga 5-HT aktivnosti CNS-a u patofiziologiji velikog depresivnog poremećaja sugerira se terapijskom učinkovitošću
selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI). Osim toga, studije su pokazale da se akutni, prolazni recidiv
simptoma depresije može proizvesti kod ispitanika u remisiji korištenjem smanjenja triptofana, što uzrokuje privremeno
smanjenje razine 5-HT u CNS-u. Međutim, učinak SSRI-a na ponovnu pohranu 5HT je trenutan, ali antidepresivni učinak
zahtijeva izlaganje u trajanju od nekoliko tjedana. Također, neki antidepresivi nemaju učinka na 5HT (npr. dezipramin), a
antidepresiv tianeptin pojačava unos 5HT. Sve ovo, zajedno s pretkliničkim nalazima istraživanja, implicira ulogu regulacije
neuronskih receptora, unutarstanične signalizacije i ekspresije gena tijekom vremena,uz poboljšanu dostupnost
neurotransmitera.
Sezonski afektivni poremećaj oblik je velikog depresivnog poremećaja koji se obično javlja tijekom jeseni i zime, a nestaje
tijekom proljeća i ljeta. Studije sugeriraju da je sezonski afektivni poremećaj također posredovan promjenama u razinama 5-
HT u CNS-u i čini se da je potaknut promjenama u cirkadijalnom ritmu i izloženosti sunčevoj svjetlosti.
Vaskularne lezije mogu pridonijeti depresiji ometanjem neuronskih mreža uključenih u regulaciju emocija—posebice,
frontostriatalnih puteva koji povezuju dorzolateralni prefrontalni korteks, orbitofrontalni korteks, prednji cingulat i dorzalni
cingulat.[10] Ostale komponente limbičkog sklopa, posebice hipokampus i amigdala, upletene su u depresiju.
Strukture mozga
Studije funkcionalnog neuroslikanja podržavaju hipotezu da je depresivno stanje povezano sa smanjenom metaboličkom
aktivnošću u neokortikalnim strukturama i povećanom metaboličkom aktivnošću u limbičkim strukturama.[11]
Serotoninergički neuroni uključeni u afektivne poremećaje nalaze se u dorzalnom raphe nucleusu, limbičkom sustavu i
lijevom prefrontalnom korteksu.
Meta-analiza koja je uspoređivala moždane strukture u bolesnika s velikom depresijom, u zdravih kontrolnih skupina i u
bolesnika s bipolarnim poremećajem pokazala je povezanost između depresije i povećane veličine lateralnog ventrikula,
većeg volumena cerebrospinalne tekućine i manjeg volumena bazalnih ganglija, talamusa, hipokampusa, frontalni režanj,
orbitofrontalni korteks i gyrus rectus. Pacijenti koji su doživjeli depresivnu epizodu imali su manji volumen hipokampusa od
onih u remisiji.[12]
U jednoj studiji, slike pozitronske emisijske tomografije (PET) pokazale su abnormalno smanjenu aktivnost u području
prefrontalnog korteksa kod pacijenata s unipolarnom depresijom i bipolarnom depresijom. Ovo područje je povezano s
emocionalnim odgovorom i ima široku vezu s drugim područjima mozga, uključujući područja koja se čine odgovornima za
regulaciju DA, noradrenalina (locus ceruleus) i 5-HT (raphe jezgre).[13]
I funkcionalne i strukturne abnormalnosti pronađene su u istoj regiji mozga tijekom velike depresivne epizode. Sacher i
suradnici otkrili su povećanje metabolizma glukoze u desnom subgenualnom i pregenualnom prednjem cingulatnom
korteksu i smanjenje volumena sive tvari u amigdali, dorzalnom frontomedijskom korteksu i desnom paracingulatnom
korteksu.[13]
Starenje
Integrativni model depresije s kasnim početkom pretpostavlja da promjene mozga povezane sa starenjem i promjene
povezane s bolešću (npr. cerebrovaskularna bolest), zajedno s fiziološkim ranjivostima (npr. genetski čimbenici rizika,
osobna povijest depresije) i psihosocijalnim poteškoćama, dovode do poremećaja u funkcionalnom krugu regulacije emocija
—naime, hipometabolizam kortikalnih struktura i hipermetabolizam limbičkih struktura.[10]
Endokrine promjene u depresiji očite su tijekom cijelog životnog vijeka, ali neke su jedinstvene za starenje. Žene s
prethodnom poviješću depresije izložene su većem riziku od razvoja depresije tijekom menopauze, iako zamjena estrogena
ne ublažava depresiju; niske razine testosterona povezuju se s depresijom kod starijih muškaraca.
Etiologija
Specifični uzrok velikog depresivnog poremećaja nije poznat. Kao i kod većine psihijatrijskih poremećaja, čini se da je veliki
depresivni poremećaj multifaktorijalna i heterogena skupina poremećaja koji uključuju i genetske i okolišne čimbenike.
Dokazi iz studija obitelji i blizanaca pokazuju da je kod depresije koja se razvije u ranom djetinjstvu prijenos s roditelja na
djecu više povezan s psihosocijalnim utjecajima nego s genetikom.[14] Depresija s početkom u adolescenciji i depresija u
odrasloj dobi, iako je nasljednija od predpubertetske depresije, također odražava interakciju između gena i okolišnih
stresora.
Genetika
Genetski čimbenici igraju važnu ulogu u razvoju velike depresije. Dokazi iz studija blizanaca sugeriraju da velika depresija
ima podudarnost od 40-50%. Rođaci u prvom koljenu depresivnih osoba imaju oko 3 puta veću vjerojatnost da će razviti
depresiju nego opća populacija; međutim, depresija se može pojaviti i kod ljudi bez obiteljske povijesti depresije.[15]
Identificirana su dva lokusa osjetljivosti u kojima nije definitivno identificiran niti jedan specifični gen od interesa. MDD1 lokus
nalazi se na 12q22-q23.2 i najjače je povezan s velikom depresijom kod muškaraca.[16] MDD2 lokus nalazi se na 15q25.2-
q26.2 i povezuje se s ranim početkom ili ponavljajućim epizodama depresije.[17]
Iako višestruki geni vjerojatno utječu na sklonost depresiji, oni uključeni u serotoninski sustav su u fokusu istraživanja,
posebno zato što mnogi antidepresivi djeluju tako da utječu na serotonin.[18] Gen SLC6A4, koji se nalazi na 17q11.2, kodira
transporter serotonina (također poznat kao transporter 5-hidroksitriptamina) koji je odgovoran za aktivno uklanjanje
serotonina iz sinaptičkog prostora.
Polimorfizam u promotorskoj regiji gena SLC6A4 sastoji se od insercije ili delecije od 44 bp koja uključuje ponavljajuće
elemente. Ovi polimorfizmi se nazivaju ili dugi alel ili kratki alel. Caspi i suradnici otkrili su da su osobe koje su bile
homozigoti ili heterozigoti za kratki alel imale više simptoma depresije i suicidalnosti povezane sa stresnim životnim
događajima nego oni pacijenti koji su bili homozigoti za dugi alel.[19]
Druge studije također pokazuju da geni koji kontroliraju proizvodnju ili korištenje serotonina igraju važnu ulogu u patogenezi
depresije. Gen TPH2 kodira triptofan hidroksilazu, enzim koji ograničava brzinu u sintezi serotonina. In vitro studija
polimorfizma TPH2, R441H, otkrila je približno 80% gubitak u proizvodnji serotonina.
Međutim, klinički značaj ovog polimorfizma ostaje neizvjestan. Zhang i suradnici otkrili su da je alel češći u kohorti
pacijenata s velikom depresijom nego u kontrolnoj populaciji, [20] no kasnija studija koju su proveli Garriock i suradnici nije
pronašla nijednog bolesnika s mutacijom R441H u skupini s velikom depresijom , kontrolna skupina ili skupina s bipolarnim
poremećajem.[21]
Poznato je da su regije HTR3A i HTR3B, koje kodiraju serotoninske receptore i nalaze se na kromosomu 11q23.2, povezane
s velikom depresijom i kod europske i kod japanske populacije. Yamada i suradnici istraživali su 29 polimorfizama
smještenih unutar gena HTR3A i HTR3B i pronašli polimorfizam jednog nukleotida koji je bio povezan s depresijom kod
žena.[22]
Studija gena u osovini hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda otkrila je da je u bolesnika s velikom depresijom

homozigotnost za alel T u genu FKBP5 povezana s bržim odgovorom na antidepresive od heterozigotnosti ili homozigotnosti
za alel C na tom mjestu. Međutim, homozigotnost za T alel također je povezana s povećanim ponavljanjem depresivnih
epizoda.[23]
Studije poput onih koje su objavili Akiskal i Weller[24] te Weissman i suradnici[25] ukazuju na genetsku komponentu u
etiologiji depresivnih poremećaja. Osobe s obiteljskom poviješću afektivnih poremećaja, paničnog poremećaja ili ovisnosti o
alkoholu imaju veći rizik od velikog depresivnog poremećaja.
Djeca i adolescenti
Nobile i suradnici otkrili su da uobičajena genetska varijanta regije promotora gena za prijenos serotonina (5-HTTLPR)
različito utječe na unos 5-HT kod djece i adolescenata s depresijom i bez nje. Osobe s depresijom imale su nižu stopu
unosa serotonina i nižu konstantu disocijacije serotonina [26]
Birmaher i suradnici otkrili su da su prije početka afektivne bolesti djeca koja su bila pod visokim rizikom od depresije, na
temelju obiteljske povijesti, imala isti obrazac neuroendokrinog odgovora na infuziju serotonergičkog prekursora (5-hidroksi-
L-triptofana) izazov kao i djeca s velikom depresijom. U usporedbi s djecom niskog rizika, djeca visokog rizika i djeca s
depresijom izlučuju značajno manje kortizola, a kod djevojčica više prolaktina.[27] Ovi nalazi mogli bi predstavljati
identifikaciju markera osobina za depresiju kod djece.
Depresija s kasnim početkom
Neki dokazi upućuju na to da je depresija s kasnim početkom (nakon 60 godina) etiološki i klinički različit sindrom[28] i da
genetski čimbenici vjerojatno igraju manju ulogu u depresiji s kasnim početkom nego u depresiji s ranim početkom.
Obiteljska anamneza depresije je rjeđa među pacijentima s depresijom s kasnim početkom nego u mlađih odraslih osoba s
depresijom. Međutim, iako su nalazi nedosljedni, utvrđeno je da su određeni genetski markeri povezani s kasnom pojavom
depresije. Takvi markeri uključuju polimorfizme gena apolipoproteina E, BDNF i 5-HT transportera. Zanimljivo je da su ti
markeri također povezani s kognitivnim oštećenjem, volumenom hipokampusa i odgovorom na antidepresiv.
Genetski utjecaji na odgovor na antidepresive
Genetika također igra značajnu ulogu u odgovoru na farmakološko liječenje velike depresije. Studija gena za transporter
lijekova ABCB1 (koji kodira transportni glikoprotein i funkcionira kao aktivna efluksna pumpa za brojne lijekove kroz krvno-
moždanu barijeru) pronašla je povezanost između 2 polimorfizma s jednim nukleotidom i postizanja remisije s citalopramom,
paroksetinom amitriptilin i venlafaksin. Također, u mišjem modelu kojem je nedostajao gen homologan ljudskom genu
ABCB1, miševi su imali značajno više koncentracije citaloprama, venlafaksina ili desvenlafaksina nakon 11 dana supkutane
primjene lijekova, unatoč koncentracijama lijeka u plazmi koje su bile identične onima u miševa bez ove mutacije.[29]
Otprilike 40% pacijenata koji se liječe selektivnim inhibitorom ponovne pohrane serotonina (SSRI) ili će prekinuti liječenje ili
promijeniti lijek zbog štetnog učinka lijeka. U jednoj studiji, povećani rizik od seksualne disfunkcije od SSRI-a je otkriveno da
je povezan s alelima u genima 5HT2A i GHB3.[30]
Studija odgovora na liječenje citalopramom identificirala je značajnu povezanost između ishoda liječenja i markera u
HTR2A, koji se nalazi na kromosomu 13q14.2 i kodira serotoninski 2A receptor. Alel A (polimorfizam jednog nukleotida u
intronu ovog gena) smanjio je vjerojatnost izostanka odgovora na citalopram u bijelaca, ali ne i u afroameričke populacije.
Genotip AA rezultirao je 16-18% smanjenjem apsolutnog rizika od neodgovaranja.[31]
Uzroci stresa
Iako veliki depresivni poremećaj može nastati bez ikakvih precipitirajućih stresora, stres i međuljudski gubici sigurno
povećavaju rizik. Na primjer, gubitak roditelja prije 10. godine života povećava rizik od kasnije depresije. Kognitivno-
bihevioralni modeli depresije pretpostavljaju da negativne kognicije i temeljne sheme sve ili ništa doprinose i održavaju
depresivno raspoloženje.[28]
Kronična bol, medicinska bolest i psihosocijalni stres također mogu igrati ulogu u velikom depresivnom poremećaju. Starijim
odraslim osobama medicinska bolest može biti psihički uznemirujuća, a te bolesti mogu dovesti do veće invalidnosti,
smanjene neovisnosti i poremećaja društvenih mreža.[32] Kronični averzivni simptomi kao što je bol povezana s kroničnom
medicinskom bolešću mogu poremetiti san i druge bioritmove što dovodi do depresije.
Drugi psihosocijalni čimbenici rizika za depresiju u kasnoj životnoj dobi uključuju sljedeće[33]:
Oštećena socijalna podrška
Opterećenje njegovatelja
Usamljenost
Težak gubitak
Negativni životni događaji
Kognitivno-bihevioralni modeli depresije sugeriraju da prisutnost negativnih životnih događaja uz vlastitu percepciju ili
reakciju na te događaje može utjecati na razvoj i održavanje simptoma depresije. Kognitivni modeli depresije pretpostavljaju
da negativne kognicije i temeljne sheme sve ili ništa doprinose i održavaju depresivno raspoloženje.[28] Točnije, modeli
kognitivne ranjivosti i stresa sugeriraju da, suočeni s negativnim životnim događajima, pojedinci koji imaju tendenciju stvarati
negativne atribucije o uzrocima tih događaja, o sebi i budućim posljedicama (u skladu s teorijom beznađa) depresija) može
biti vjerojatnije da će razviti depresiju.[34] Pretpostavlja se da to potencijalno doprinosi rodnim razlikama u stopama
depresije nakon puberteta (npr. Hyde, Mezulis,i Abramson[35] ). Modeli ponašanja sugeriraju da depresija može proizaći iz
nedostataka pozitivnog potkrepljenja uvjetovanog odgovorom i neadekvatnih društvenih vještina [36] ili oslanjanja na
ponašanje bijega i izbjegavanja [37], tako da ponašanja izbjegavanja kao odgovor na negativne životne događaje i
odgovarajuće negativne emocije mogu dovesti do pogoršanja depresija.[38]
Osim toga, neurokemijske hipoteze ukazuju na štetne učinke kortizola i drugih tvari povezanih sa stresom na neuronski
supstrat raspoloženja u CNS-u.
Izloženost određenim farmakološkim agensima povećava rizik od depresije, kao što su rezerpin, beta-blokatori i steroidi kao
što je kortizol. Zloupotrebljene tvari također mogu povećati rizik od velikog depresivnog poremećaja, poput kokaina,
amfetamina, narkotika i alkohola. Kod uzročnika zlostavljanja, međutim, nije jasno je li depresija posljedica ili pospješivač.
Interakcije čimbenika rizika

Istraživači trenutno istražuju odnos između genetske ranjivosti, okolišnih stresora i abnormalnosti strukture mozga u razvoju
depresije. U MRI genetskoj studiji, Frodl i suradnici otkrili su da su pacijenti s velikom depresijom koji su nosili S alel 5-
HTTLPR i imali povijest emocionalnog zanemarivanja u djetinjstvu imali manji volumen hipokampusa od pacijenata koji su
imali samo jedan od tih faktora. Zaključili su da strukturne promjene hipokampalnog mozga koje su posljedica stresa mogu
biti dio rizika za razvoj depresije i da su te promjene izraženije kod osoba sa S-alelom.[39]
Postoje proturječni dokazi o interakciji između funkcionalnog promotora transportera serotonina (5-HTTLPR) i stresa u
razvoju depresije. Meta-analiza iz 2011. pokazala je da 5-HTTLPR ublažava odnos između stresa i depresije.[40] Ranije su
manje meta-analize zaključile da dokazi ne podržavaju prisutnost interakcije.
Neuroendokrini poremećaji i neurodegenerativne bolesti
Moguće abnormalnosti neurotransmiterskih sustava ostaju pod istragom. U usporedbi s kontrolnim subjektima, depresivna
predpubertetska djeca imala su niže lučenje kortizola tijekom prva 4 sata sna, prema De Bellis i sur. Noćno lučenje
adrenokortikotropina, hormona rasta i prolaktina nije se razlikovalo između dvije skupine.[41]
Identificirani su potencijalni biološki čimbenici rizika za depresiju u starijih osoba. Neurodegenerativne bolesti (osobito
Alzheimerova i Parkinsonova bolest), moždani udar, multipla skleroza, poremećaji napadaja, rak, makularna degeneracija i
kronična bol povezani su s višim stopama depresije.[42] S druge strane, veliko, longitudinalno istraživanje pokazalo je da
depresija koja počinje rano u životu povećava rizik od Alzheimerove bolesti (AD). Istraživači su koristili podatke iz
Prospective Population Study of Women in Göteborg Sweden, koja je započela 1968. Uzorak studije uključivao je 800 žena
(prosječne dobi, 46 godina), rođenih između 1914. i 1930., koje su praćene 1974., 1980., 1992. , 2000., 2009. i 2012.
godine.Podaci pokazuju da su one žene koje su iskusile pojavu depresije prije dobi od 20 godina imale tri puta veću
vjerojatnost da će razviti AD (prilagođeni HR, 3,41; 95% CI, 1,78 - 6,54).[43]
Odnosi roditelj-dijete
Model odnosa roditelj-dijete konceptualizira depresiju kao rezultat loše interakcije roditelj-dijete. Odrasli s depresijom
prijavljuju nisku očevu uključenost i visoku majčinsku pretjeranu zaštitu tijekom ranog djetinjstva. Problematični odnosi s
roditeljima, braćom i sestrama te vršnjacima česti su kod djece i adolescenata s afektivnom bolešću.
Afektivna bolest kod roditelja može biti faktor zlostavljanja i/ili zanemarivanja djeteta koji potiče afektivnu bolest kod djeteta.
Zlostavljanje i zanemarivanje u djetinjstvu, kao i kumulativno opterećenje stresora tijekom života, povezuju se i s ranom
depresijom u odrasloj dobi i s kasnom depresijom.
Hammen i suradnici izvijestili su o značajnoj vremenskoj povezanosti između dijagnoza depresije kod majke i djeteta.[44]
Otkrili su da su djeca sa značajnom izloženošću stresu koja su također imala simptomatične majke bila značajno
depresivnija od djece koja su bila izložena samo usporedivim razinama stresa.
Majčina remisija depresije, bez obzira na vrijeme, ima dosljedno povoljan utjecaj na njihovu djecu. U studiji Sequenced
Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Child, sva djeca čije su majke doživjele remisiju depresije pokazala
su poboljšanje raspoloženja i ponašanja u sljedećoj godini; djeca čije su se majke oporavile od depresije unutar prva 3
mjeseca liječenja pokazala su ne samo poboljšano raspoloženje i ponašanje, već i značajno poboljšanje u funkcioniranju.
[45]
Vaskularna depresija
Hipoteza o vaskularnoj depresiji pretpostavlja da cerebrovaskularna bolest može uzrokovati ili doprinijeti depresiji u kasnoj
životnoj dobi. Različiti dokazi podupiru ovu hipotezu, uključujući sljedeće:[46]
Veća učestalost depresije nakon lijevostranog moždanog udara
Veća prevalencija ishemijskih promjena bijele tvari u starijih osoba s depresijom nego u onih bez depresije
Dvosmjerna povezanost između depresije i bolesti koronarnih arterija te depresije i dijabetesa
Više stope depresije među pacijentima s vaskularnom demencijom od onih s Alzheimerovom bolešću
Epidemiologija
Statistika Sjedinjenih Država
Prema CDC-u, 2019. godine 2,8% odraslih doživjelo je teške simptome depresije, 4,2% umjerene simptome, a 11,5% blage
simptome u posljednja 2 tjedna. Postotak odraslih koji su iskusili bilo kakve simptome depresije bio je najveći među
osobama u dobi od 18 do 29 godina (21,0%), zatim u dobi od 45 do 64 godine (18,4%) te u dobi od 65 i više godina
(18,4%), te na kraju među onima u dobi od 45 do 64 godine (18,4%). u dobi 30–44 godine (16,8%). Žene su češće od
muškaraca imale blage, umjerene ili teške simptome depresije. Odrasli Azijati koji nisu Hispanjolci imali su najmanju
vjerojatnost da će doživjeti blage, umjerene ili teške simptome depresije u usporedbi s odraslim osobama Latinoameričkog
porijekla, bijelcima koji nisu Hispanjolci i crncima koji nisu Hispanjolci.[1]
Međunarodna statistika
Međunarodno prijavljene stope prevalencije depresije kod odraslih općenito odražavaju one u Sjedinjenim Državama, a
procjene jednomjesečne prevalencije depresije kod starijih osoba koje žive u zajednici relativno su dosljedne (npr. Engleska
2,9 %; Nizozemska 2,0 %; Švedska 5,6 % ; Nigerija, 1,6%). Međutim, dostupni su rijetki podaci o međunarodnoj incidenciji
velike depresije u djece i adolescenata.
Helgason je ispitao cijelu islandsku kohortu rođenja 1895-97 s periodičnim praćenjem sve dok pojedinci iz kohorte nisu
dosegli dob od 74-76 godina. Procjene životnog rizika za bilo koji afektivni poremećaj bile su 14,8% za žene i 9,8% za
muškarce.[47] Kolaborativna studija Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) o procjeni depresivnih poremećaja pronašla
je značajnu sličnost u depresivnoj simptomatologiji među kulturama u Kanadi, Iranu, Japanu i Švicarskoj.[48]
Studija okruga Stirling, koja je započela nedugo nakon Drugog svjetskog rata, ponudila je 40-godišnju perspektivu
prevalencije i učestalosti psihijatrijskih poremećaja u odrasloj populaciji u Atlantskoj Kanadi, u kojoj je ukupna prevalencija
depresije ostala stabilna na 5% u 3 odvojena uzorci 1952., 1970. i 1992. U uzorku iz 2000., međutim, prevalencija se
pomaknula sa starijih na mlađe osobe, a omjer žena i muškaraca se povećao.[49]
Copeland i suradnici pronašli su širok raspon prevalencije depresije kod starijih osoba u 9 europskih populacija. Prevalencija
za žene bila je veća od one za muškarce i nije postojala stalna povezanost između prevalencije i dobi. Meta-analiza je
otkrila ukupnu prevalenciju od 12,3% i učestalost od 14,1% za žene i 8,6% za muškarce.[50]
Djeca i adolescenti
Prema CDC-u, u razdoblju 2016. – 2019. 4,4% (2,7 milijuna) djece u dobi od 3 do 17 godina imalo je dijagnozu depresije.
[51]
Učestalost depresije bila je 0,9% u djece predškolske dobi, 1,9% u djece školske dobi i 4,7% u adolescenata u studiji
Kashanija i Shermana.[52] U drugoj studiji, više od 22% učenica srednjih škola i više od 11% učenika srednjih škola prijavilo
je 1 trenutnu ili životnu epizodu unipolarne depresije. Postotak muških studenata s 2 ili više epizoda unipolarne depresije bio
je 4,9%; iznosio je 1,6% kod studentica.[53]
U predpubertetske djece podjednako su pogođeni dječaci i djevojčice. Hankin i suradnici otkrili su da je najkritičnije vrijeme
za pojavu spolnih razlika u depresiji između 15. i 18. godine.[54] Tijekom tog razdoblja, porast ukupne stope depresije i
pojava novih slučajeva depresije su na vrhuncu.
Hispanjolci u okrugu Los Angelesa (u dobi od 12 do 17 godina) prijavili su više simptoma depresije, neovisno o
socioekonomskom statusu, u usporedbi s bijelcima, crncima ili adolescentima azijskog podrijetla, koristeći Inventar dječje
depresije (CDI).[55] Ova je studija također otkrila značajne učinke društvene klase na depresiju. Kako se prihod smanjivao,
prosječna prevalencija depresije se povećavala.
Starije osobe
Iako su stope depresije kod žena i muškaraca najveće u dobi od 25 do 44 godine, učestalost klinički značajnih simptoma
depresije raste s odmakom u dobi, osobito kada su povezani s medicinskom bolešću ili institucionalizacijom. Međutim,
depresija možda ne ispunjava kriterije za veliku depresiju zbog donekle atipičnih karakteristika depresije kod starijih osoba.
Na primjer, postoji veća prevalencija distimijskog poremećaja u populaciji koja stari i medicinski bolesnoj populaciji.
Prognoza
Veliki depresivni poremećaj ima značajan potencijalni morbiditet i mortalitet, pridonoseći samoubojstvu, učestalosti i štetnim
ishodima medicinskih bolesti, poremećaju međuljudskih odnosa, zlouporabi supstanci i gubitku radnog vremena. S
odgovarajućim liječenjem, 70-80% osoba s velikim depresivnim poremećajem može postići značajno smanjenje simptoma,
iako čak 50% pacijenata možda neće odgovoriti na početno ispitivanje liječenja.
Dvadeset posto pojedinaca s velikim depresivnim poremećajem koji se ne liječe nakon 1 godine nastavit će ispunjavati
kriterije za dijagnozu, dok će dodatnih 40% imati djelomičnu remisiju. Razdražljivost prije liječenja i psihotični simptomi
mogu biti povezani s lošijim ishodima. Djelomična remisija i/ili povijest prethodnih kroničnih velikih depresivnih epizoda
čimbenici su rizika za ponovljene epizode i otpornost na liječenje.
Studija prve epizode psihotične depresije koju su proveli Tohen i suradnici otkrila je da je većina pacijenata postigla remisiju
sindroma (86%) i oporavak (84%); međutim, samo 35% se funkcionalno oporavilo. Raniji oporavak sindroma bio je povezan
sa subakutnim početkom, nižim početnim rezultatima depresije i nedostatkom psihotičnih značajki koje nisu u skladu s
raspoloženjem. U roku od 2 godine, gotovo polovica pacijenata doživjela je nove epizode. U 41% bolesnika dijagnoza je
promijenjena, obično u bipolarni ili shizoafektivni poremećaj.[56]
Ponavljanje rane depresije
Prema parametrima prakse AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry (AACAP) za depresivne poremećaje u

djetinjstvu i adolescenciji, povijest prethodne depresivne epizode, subsindromski simptomi depresije, distimija i anksiozni
poremećaji povećavaju rizik od buduće depresije.[57] U studiji epidemiološkog uzorka od 776 adolescenata koju su proveli
Pine i suradnici, simptomi velike depresije u adolescenciji snažno su predvidjeli epizode velike depresije u odrasloj dobi.[58]
Depresija s kasnim početkom
Čini se da je prognoza za bolesnike s kasnom depresijom lošija nego za mlađe bolesnike, a čini se da ovisi o tjelesnom
nedostatku ili bolesti i nedostatku socijalne podrške. Od posebne je važnosti sve veći rizik od smrti uslijed samoubojstva,
osobito među starijim muškarcima. Duljina depresivne epizode u starijoj populaciji je otprilike 18 mjeseci, dok je u osoba u
dobi od 20 do 55 godina duljina epizode od 18 do 24 tjedna.
U starijih pacijenata depresija je često komorbiditet s kroničnim medicinskim stanjima i može dovesti do pogoršanja
medicinskih ishoda, uključujući smrtnost.[28] Primjerice, koronarna bolest je čimbenik rizika za razvoj depresije, a depresija
je samostalan čimbenik rizika za razvoj koronarne bolesti. Pacijenti s oba stanja imaju veću vjerojatnost da će umrijeti nego
oni sa samom koronarnom bolešću. I bihevioralna i fiziološka objašnjenja su vjerojatna za ove asocijacije.[59]
Millard je predložio "pravilo trećina" u vezi s prognozom depresije s kasnim početkom, koje kaže da će, bez obzira na
liječenje, približno jedna trećina pacijenata pokazati remisiju, druga trećina će ostati simptomatska u istom stanju, a
preostala jedna trećina će pogoršati.[60] U stvari, istraživanje je pokazalo da će se približno 60% pacijenata s kasnom
depresijom barem jednom ponoviti, a do 40% tih pacijenata će imati kroničnu depresiju ili depresiju koja se stalno ponavlja.
[61]
Zabilježeno je da depresija s kasnim početkom udvostručuje rizik od razvoja blagog kognitivnog oštećenja[62] i vjerojatnost
da će se blago oštećenje razviti u demenciju.[63] Studija o dijabetesu i starenju pokazala je da kada je depresija
komorbiditet s dijabetesom tipa 2, ona povećava rizik od demencije svih uzroka za oko 2 puta u usporedbi sa samim
dijabetesom.[64] 40-mjesečna studija na 2977 sredovječnih i starijih osoba s dugotrajnim dijabetesom tipa 2 otkrila je da je
depresija na početku bila povezana s ubrzanim kognitivnim padom.[65,66]
U usporedbi sa sudionicima bez povijesti depresije, oni s depresijom u kasnoj životnoj dobi navodno imaju povećan rizik od
demencije svih uzroka; međutim, depresija u ranom životu nije bila povezana s rizikom od demencije.[67] Smatra se da bi
liječenje depresije moglo spriječiti napredovanje do blagog kognitivnog oštećenja, a potom i do demencije, iako je do danas
bilo malo procjena ove hipoteze.
Samoubojstvo
Depresija igra ulogu u više od polovine svih pokušaja samoubojstva, dok je doživotni rizik od samoubojstva među
pacijentima s neliječenim depresivnim poremećajem gotovo 20%.[68] Prema podacima Centra za kontrolu i prevenciju
bolesti (CDC), stope samoubojstava porasle su 30% između 2000. i 2018., a pale su 2019. i 2020. Samoubojstvo je vodeći
uzrok smrti u Sjedinjenim Državama, s 45 979 smrtnih slučajeva u 2020. Ovo je otprilike jedna smrt svakih 11 minuta. Broj
ljudi koji razmišljaju o samoubojstvu ili pokušavaju samoubojstvo još je veći. U 2020. procjenjuje se da je 12,2 milijuna
odraslih Amerikanaca ozbiljno razmišljalo o samoubojstvu, 3,2 milijuna planiralo je pokušaj samoubojstva, a 1,2 milijuna
pokušalo samoubojstvo.
Samoubojstvo pogađa sve dobi. U 2020. samoubojstvo je bilo među prvih 9 vodećih uzroka smrti ljudi u dobi od 10 do 64
godine. Samoubojstvo je bilo drugi vodeći uzrok smrti za ljude u dobi od 10 do 14 godina i od 25 do 34 godine.[69]
No, unatoč tim podacima i činjenici da se depresija češće dijagnosticira kod žena, najviša stopa samoubojstava je kod
muškaraca starijih od 75 godina; više muškaraca nego žena umire od samoubojstva u omjeru 4,5:1. Bijelci dovrše više od
78% svih samoubojstava, a 56% samoubojstava muškaraca uključuje vatreno oružje. Trovanje je dominantna metoda kod
žena. Pokušaj samoubojstva češći je kod žena.
Dijagnoza velike depresije
Prethodna povijest pokušaja samoubojstva
Depresivni simptomi s uznemirenošću ili tjeskobom
Teret medicinske bolesti i prisutnost trenutnog ozbiljnog zdravstvenog stanja (iako ovaj rizik može biti posredovan
dijagnozom depresije)
Nedavni stresni životni događaji, osobito nesloga u obitelji
Nedostatak socijalne podrške
Biti udovac ili razveden
Prisutnost oružja u kući
Neobjašnjivi gubitak težine
Visoka razina anksioznosti
Nedostatak razloga da se ne počini samoubojstvo
Prisutnost određenog plana koji se može provesti
Proba plana
Odnos između uzimanja antidepresiva i rizika od samoubojstva ovisi o dobi bolesnika. Liječenje antidepresivima povezano
je s povećanom suicidalnošću kod djece, adolescenata i mladih odraslih osoba u dobi od 18 do 24 godine. Nema dokaza o
povećanom riziku za odrasle osobe starije od 24 godine; za odrasle osobe od 65 godina ili starije, rizik je zapravo smanjen.
[70]
Stope samoubojstava među američkim domorocima i domorodcima Aljaske u dobi od 15 do 34 godine gotovo su dvostruko
veće od nacionalnog prosjeka za ovu dobnu skupinu. Hispanoamerikanke znatno više pokušavaju samoubojstvo od svojih
muškaraca ili ne-Hispanjolaca.
U jednoj studiji, postojale su jake korelacije između stopa samoubojstava i pokazatelja pristupa zdravstvenoj skrbi u
Sjedinjenim Državama.[71] Multivarijantna analiza statističkih podataka po državama pokazala je da je državna stopa
savezne pomoći za mentalno zdravlje najjači pokazatelj, a slijede je stopa neosiguranih osoba i gustoća naseljenosti
psihijatara i liječnika te gustoća naseljenosti. Ti su istraživači zaključili da nalazi podupiru stajalište da je klinička intervencija
ključni element u prevenciji samoubojstva.
Više od 77% globalnih samoubojstava dogodilo se u zemljama s niskim i srednjim dohotkom u 2019. Procjenjuje se da je
oko 20% globalnih samoubojstava posljedica samotrovanja pesticidima, od čega se većina događa u ruralnim
poljoprivrednim područjima u niskim i srednjim -dohodovne zemlje. Druge uobičajene metode samoubojstva su vješanje i
vatreno oružje.[72]
Edukacija pacijenata
Edukacija igra važnu ulogu u uspješnom liječenju velikog depresivnog poremećaja. Dugoročno, pacijenti također mogu
postati svjesni znakova recidiva i mogu rano potražiti liječenje. Pacijenti bi trebali biti svjesni razloga za izbor liječenja,
mogućih nuspojava i očekivanih rezultata. Uključivanje pacijenta u plan liječenja može poboljšati suradljivost s lijekovima i
upućivanje na savjetovanje.
Članovi obitelji također trebaju obrazovanje o prirodi depresije i mogu imati koristi od podržavajućih interakcija. Uključivanje
obitelji može biti kritična komponenta plana liječenja, posebno za pedijatrijsku depresiju i depresiju s kasnim početkom.
Članovi obitelji su korisni informatori, mogu osigurati pridržavanje lijekova i mogu potaknuti pacijente da promijene
ponašanje koje produžava depresiju (npr. neaktivnost).
Sljedeće web stranice vrijedni su izvori za edukaciju pacijenata i obitelji:
Nacionalni institut za mentalno zdravlje: Depresija
MedlinePlus: Depresija
FamilyDoctor.org: Depresija
DepressionandBipolarSupportAlliance(DBSA)
Obitelji za svijest o depresiji
Korisne web stranice posebno za depresiju s kasnim početkom uključuju sljedeće:
MedlinePlus: Depresija - starije osobe
Nacionalni institut za mentalno zdravlje: Stariji odrasli: činjenice o depresiji i samoubojstvu
Medicinski centar Sveučilišta Maryland: Depresija - starije osobe
Prezentacija
Povijest
Bolesnici s velikim depresivnim poremećajem možda se u početku neće žaliti na loše raspoloženje, anhedoniju ili druge
tipične simptome. U okruženju primarne zdravstvene zaštite, gdje mnogi od ovih pacijenata prvo potraže liječenje, pritužbe
koje se javljaju često mogu biti somatske (npr. umor, glavobolja, bol u trbuhu ili promjena u težini). Pacijenti se mogu više
žaliti na razdražljivost ili poteškoće s koncentracijom nego na tugu ili loše raspoloženje.
Djeca s velikim depresivnim poremećajem također mogu imati inicijalno obmanjujuće simptome kao što su razdražljivost,
pad uspjeha u školi ili socijalno povlačenje. Kod starijih osoba može se javiti zbunjenost ili opći pad u funkcioniranju; također
imaju više somatskih tegoba, kognitivnih simptoma i manje pritužbi na tužno ili disforično raspoloženje.
Obiteljski, društveni i okolišni čimbenici
Depresija može biti obiteljska. Stoga je temeljita obiteljska anamneza vrlo važna. Čini se da obiteljski, društveni i okolišni
čimbenici igraju značajnu ulogu u tijeku depresivne bolesti kod djece i mladih, čak i kod djece predškolske dobi.[73] René
Spitz opisao je anaklitičku depresiju (marazam) kod dojenčadi koja su odgajana u sirotištu i kod hospitalizirane djece čiji
roditelji nisu smjeli posjećivati.[74]
Disforično raspoloženje
Disforično stanje raspoloženja pacijenti mogu izraziti kao tuga, težina, obamrlost ili ponekad razdražljivost i promjene
raspoloženja. Često prijavljuju gubitak interesa ili zadovoljstva u svojim uobičajenim aktivnostima, poteškoće s
koncentracijom ili gubitak energije i motivacije. Njihovo razmišljanje je često negativno, često s osjećajem bezvrijednosti,
beznađa ili bespomoćnosti.
Psihoza
Bolesnici s velikim depresivnim poremećajem obično pokazuju ruminativno razmišljanje. Unatoč tome, važno je procijeniti
svakog bolesnika radi dokaza psihotičnih simptoma, jer to utječe na početno liječenje.
Psihoza, kada se javlja u kontekstu unipolarne depresije, obično je sadržajno usklađena s bolesnikovim raspoloženjem; na
primjer, pacijent može doživjeti iluzije bezvrijednosti ili neki progresivni fizički pad.
Simptomi psihoze trebali bi potaknuti pažljivu procjenu povijesti kako bi se isključilo bilo što od sljedećeg:
Bipolarni afektivni poremećaj
Shizofrenija
Shizoafektivni poremećaj
Zlouporaba supstanci
Sindrom organskog mozga
Sistematski pregled
Nikakvi fizički nalazi nisu specifični za veliki depresivni poremećaj; umjesto toga, dijagnoza se temelji na anamnezi i
ispitivanju mentalnog statusa. Unatoč tome, potpuna procjena mentalnog zdravlja uvijek treba uključivati medicinsku
procjenu kako bi se isključila organska stanja koja bi mogla imitirati depresivni poremećaj. Većina njih spada u sljedeće
glavne opće kategorije:
Infekcija
Lijekovi
Endokrini poremećaj
Tumor
Neurološki poremećaj
Izgled i utjecaj
Većina pacijenata s velikim depresivnim poremećajem ima normalan izgled. U bolesnika s izraženijim simptomima može se
primijetiti pad njegovanosti i higijene, kao i promjena u težini. Bolesnici mogu pokazati psihomotornu retardaciju, koja se
očituje kao usporavanje ili gubitak spontanih pokreta i reaktivnosti, kao i pokazati spljoštenost ili gubitak reaktivnosti u
pacijentovom afektu (tj. emocionalnom izražavanju). Psihomotorna agitacija ili nemir također se mogu primijetiti u nekih
bolesnika s velikim depresivnim poremećajem.
Govor
Govor može biti normalan, spor, monoton ili mu nedostaje spontanosti i sadržaja. Govor pod pritiskom trebao bi sugerirati
tjeskobu ili maniju, dok bi neorganizirani govor trebao potaknuti procjenu psihoze. Utrkane misli također mogu biti pokazatelj
tjeskobe, manije ili hipomanije.
Veliki depresivni poremećaj

Specifični DSM-5 kriteriji za veliki depresivni poremećaj navedeni su u nastavku.
Najmanje 5 od sljedećih simptoma mora biti prisutno tijekom istog razdoblja od 2 tjedna (i najmanje 1 od simptoma mora biti
smanjeni interes/zadovoljstvo ili depresivno raspoloženje) [2] :
Depresivno raspoloženje: Za djecu i adolescente to također može biti razdražljivo raspoloženje
Smanjeni interes ili gubitak zadovoljstva u gotovo svim aktivnostima (anhedonija)
Značajna promjena tjelesne težine ili poremećaj apetita: Za djecu to može biti neuspjeh u postizanju očekivanog
povećanja tjelesne težine
Poremećaj spavanja (nesanica ili hipersomnija)
Psihomotorna agitacija ili retardacija
Umor ili gubitak energije
Osjećaj bezvrijednosti
Smanjena sposobnost razmišljanja ili koncentracije; neodlučnost
Ponavljajuće misli o smrti, ponavljajuće suicidalne ideje bez određenog plana ili pokušaj samoubojstva ili određeni
plan za počinjenje samoubojstva
Simptomi uzrokuju značajnu nevolju ili oštećenje u društvenim, profesionalnim ili drugim važnim područjima funkcioniranja.
Simptomi se ne mogu pripisati fiziološkim učincima tvari (npr. zlouporabe droge, lijeka) ili drugog medicinskog stanja.
Poremećaj se ne može bolje objasniti trajnim shizoafektivnim poremećajem, shizofrenijom, sumanutim poremećajem ili
drugim specifičnim ili nespecificiranim spektrom shizofrenije i drugim psihotičnim poremećajima
Nikada nije bilo manične epizode ili hipomanične epizode
Depresivni poremećaji mogu se ocijeniti kao blagi, umjereni ili teški. Poremećaj se također može javiti s psihotičnim
simptomima, koji mogu biti usklađeni ili nekongruentni raspoloženja. Depresivni poremećaji mogu se odrediti u potpunoj ili
djelomičnoj remisiji.
DSM-5 nadalje napominje važnost razlikovanja normalne tuge i žalosti od velikog depresivnog poremećaja. Iako žalovanje
može uzrokovati veliku patnju, obično ne uzrokuje veliki depresivni poremećaj. Kada to dvoje postoji istodobno, simptomi i
funkcionalno oštećenje su teži, a prognoza je lošija u usporedbi sa samim žalovanjem. Kada je veliki depresivni poremećaj
najvjerojatnije izazvan žalovanjem u osoba s drugim ranjivostima na depresivne poremećaje. Dijagnoza velikog depresivnog
poremećaja nakon značajnog gubitka zahtijeva kliničku prosudbu na temelju povijesti pojedinca i kulturnog konteksta za
izražavanje tuge.
Depresija s tjeskobnim poremećajem

Anksiozni distres definira se kao prisutnost najmanje 2 od sljedećih simptoma[2]:
Osjećaj uzbuđenosti ili napetosti
Osjećaj neuobičajenog nemira
Poteškoće s koncentracijom zbog brige
Strah da se nešto strašno može dogoditi
Osjećaj mogućeg gubitka kontrole
Ozbiljnost je dalje navedena kao:
Blago: Dva simptoma
Umjereno: Tri simptoma
Umjereno-teški: četiri ili pet simptoma
Teško: četiri ili pet simptoma s motoričkom agitacijom

Visoke razine anksioznosti povezane su s većim rizikom od samoubojstva, duljim trajanjem bolesti i većom vjerojatnošću
neodgovaranja na liječenje.
Depresija s melankoličnim obilježjima

U depresiji s melankoličnim obilježjima prisutan je ili gubitak zadovoljstva u gotovo svim aktivnostima ili nedostatak reakcije
na podražaje koji obično izazivaju zadovoljstvo. Osim toga, potrebna su najmanje 3 od sljedećeg:
Depresivno raspoloženje koje se izrazito razlikuje od onoga koje se osjeća kada je voljena osoba umrla
Depresija koja je gora ujutro
Buđenje 2 sata ranije nego inače
Vidljiva psihomotorna retardacija ili agitacija
Značajan gubitak težine ili anoreksija
Pretjerana ili neprimjerena krivnja
Prema DSM-5, ovaj podtip se primjenjuje samo kada postoji gotovo potpuni nedostatak sposobnosti za zadovoljstvo, a ne
samo smanjenje. Depresivno raspoloženje koje se opisuje kao samo teže, dugotrajnije ili prisutno bez razloga ne smatra se
posebnom kvalitetom. Melankolična obilježja su češća u bolničkih bolesnika i manje je vjerojatno da će se pojaviti u blažim
velikim depresivnim epizodama. Također je vjerojatnije da će biti komorbidni s psihotičnim značajkama.
Depresija s katatonijom
Kriteriji DSM-5 za dijagnozu depresivnih epizoda s katatonijom zahtijevaju prisutnost 3 ili više od 12 psihomotoričkih
značajki tijekom većeg dijela epizode: [2]
Ukočenost
Ukočenost
Voštana fleksibilnost
Mutizam
Negativizam
Poziranje
Manirizam
Stereotipi
Uznemirenost, bez utjecaja vanjskih podražaja
Grimase
Eholalija
Ehopraksija
Atipična depresija
Za epizodu depresije može se utvrditi da ima atipične značajke. Karakteristike ovog podtipa su reaktivnost raspoloženja i
isključivanje melankoličnih i katatoničkih podtipova uz 2 ili više od sljedećeg u razdoblju od najmanje 2 tjedna:
Povećan apetit ili značajan porast tjelesne težine
Povećano spavanje
Osjećaj težine u rukama ili osjetljivost nogu koji se proteže daleko izvan epizoda poremećaja raspoloženja i rezultira
značajnim oštećenjem društvenog ili profesionalnog funkcioniranja
Obrazac dugotrajne interpersonalne osjetljivosti na odbacivanje koja se proteže daleko izvan epizoda poremećaja
raspoloženja i rezultira značajnim oštećenjem društvenog ili profesionalnog funkcioniranja
Postporođajna depresija
Depresija u postporođajnom razdoblju čest je i potencijalno vrlo ozbiljan problem; do 85% žena može razviti poremećaje
raspoloženja tijekom ovog razdoblja. Kod većine žena simptomi su prolazni i relativno blagi (tj. "postpartum blues");
međutim, 10-15% žena doživi onesposobljujući i dugotrajniji oblik depresije, s početkom kasnije od postporođajnog bluza, a
0,1-0,2% žena doživi postporođajnu psihozu.[33, 75, 76, 77]
Postporođajne psihijatrijske bolesti u početku su bile konceptualizirane kao skupina poremećaja specifično povezanih s
trudnoćom i porođajem i stoga su se smatrale dijagnostički različitima od drugih vrsta psihijatrijskih bolesti. Međutim, dokazi
u proteklom desetljeću sugeriraju da se postporođajna psihijatrijska bolest praktički ne razlikuje od psihijatrijskih poremećaja
koji se javljaju u drugim razdobljima tijekom ženina života.[78, 79, 80] Međutim, vjerojatnost bipolarnog ishoda znatno je
veća kod postporođajne psihoze.
Čini se da se epizode postporođajnog poremećaja raspoloženja (velike depresije ili manije) s psihotičnim značajkama
javljaju u 1 od 500 do 1 od 1000 poroda. Rizik je posebno povećan za žene s prethodnim epizodama postporođajnog
raspoloženja, ali je također povišen za one s prethodnom poviješću depresije ili bipolarnog poremećaja ili obiteljskom
poviješću bipolarnog poremećaja. Žene koje su imale postporođajnu epizodu s psihotičnim značajkama imaju rizik od
ponavljanja između 30-50% za sljedeće porode.[2]
Naglo promjenjivo raspoloženje, plačljivost, razdražljivost i tjeskoba uobičajeni su simptomi postporođajnog bluza.[81, 82,
83, 84] Simptomi dosežu vrhunac četvrti ili peti dan nakon poroda i traju nekoliko dana, ali općenito su vremenski ograničeni
i spontano se povlače unutar prva 2 tjedna nakon poroda.[81] Simptomi ne ometaju sposobnost majke da funkcionira i da se
brine za svoje dijete.
Žene s težim simptomima ili simptomima koji traju dulje od 2 tjedna trebale bi se pregledati na postporođajnu depresiju.[79,
80] Prema DSM-5, 50% "postpartalnih" velikih depresivnih epizoda zapravo počinje prije poroda, a specifikator se koristi
zajedno. za ove epizode je "s peripartalnim početkom."[2]
Znakovi i simptomi postporođajne depresije klinički se ne razlikuju od velike depresije koja se kod žena javlja u drugim
razdobljima. Ovi simptomi ometaju majčinu sposobnost funkcioniranja, s rizikom od samoozljeđivanja ili ozljeđivanja djeteta.
[85]
Američka pedijatrijska akademija (AAP) navodi da se više od 400 000 dojenčadi rodi svake godine od majki koje su
depresivne. AAP potiče pedijatriju da stvori sustav za bolje prepoznavanje postporođajne depresije kako bi se osigurao
zdraviji odnos roditelj-dijete.[86]
Iako su dostupni učinkoviti nefarmakološki i farmakološki tretmani, i pacijentice i njihovi skrbnici često zanemaruju
postporođajnu depresiju.[79] Neliječena postporođajna afektivna bolest izlaže riziku i majku i dojenče i povezana je sa
značajnim dugoročnim učincima na razvoj i ponašanje djeteta[78, 80, 85]; stoga su odgovarajući probir, brzo prepoznavanje
i liječenje depresije ključni za dobrobit majke i djeteta i mogu poboljšati ishode.[87]
Sezonski afektivni poremećaj

Oko 70% depresivnih ljudi osjeća se lošije tijekom zime, a bolje tijekom ljeta. Kako bi se zadovoljili dijagnostički kriteriji
DSM-5[2] za veliki depresivni poremećaj sa sezonskim uzorkom, depresija bi trebala biti prisutna samo u određeno doba
godine (npr. u jesen ili zimi), a potpuna remisija nastupa u karakteristično doba godine ( npr. proljeće). Pojedinac bi trebao
pokazati najmanje 2 epizode depresivnog poremećaja u prethodne 2 godine, a sezonske epizode trebale bi znatno
nadmašiti broj nesezonskih epizoda. Bolesnici sa sezonskim afektivnim poremećajem vjerojatnije će prijaviti atipične
simptome, poput hipersomnije, povećanog apetita i žudnje za ugljikohidratima.
Slučajevi u kojima postoji očit učinak sezonski povezanih psihosocijalnih stresora (npr. sezonska nezaposlenost) ne
zadovoljavaju dijagnostičke kriterije.
Dijagnosticiranje sezonskog afektivnog poremećaja kod djece je teško jer svake jeseni doživljavaju ponavljajući univerzalni
stresor početka škole. Također, malo dijete može imati očigledan sezonski afektivni poremećaj, ali još nije imalo prethodne
epizode.
Veliki depresivni poremećaj s psihotičkim značajkama
Prikaz teškog velikog depresivnog poremećaja može uključivati psihotična obilježja. Psihotička obilježja uključuju deluzije i
halucinacije i mogu biti podudarna ili nepodudarna raspoloženja. Psihoze koje odgovaraju raspoloženju često su u skladu s
klasičnim depresivnim temama, kao što su osobna neadekvatnost, krivnja, bolest ili zaslužena kazna. Psihoze koje nisu u
skladu s raspoloženjem nisu u skladu s ovim tipičnim temama, ali se također mogu pojaviti u depresiji.
Veliki depresivni poremećaj s psihotičnim značajkama smatra se hitnim psihijatrijskim stanjem. Pacijenti mogu zahtijevati
psihijatrijsku hospitalizaciju.
Drugi specifični depresivni poremećaji

DSM-5 uključuje kategoriju poremećaja sa značajkama depresije koji ne zadovoljavaju kriterije za određeni depresivni
poremećaj. Primjeri uključuju sljedeće:[2]
Ponavljajuća kratka depresija
Kratkotrajna depresivna epizoda
Depresivna epizoda s nedovoljno simptoma
Posavjetujte se s DSM-5 za daljnje pojedinosti o dijagnostičkim kriterijima za druge specificirane depresivne poremećaje
Metabolička depresija
Nekoliko studija izvješćuje o povezanosti između metaboličkog sindroma i depresije. Vogelzangs i suradnici sugeriraju da
kasnije u životu opseg struka, a ne metabolički sindrom, može predvidjeti pojavu depresije. Točnije, što je širi struk, to je
veća učestalost depresije.[88] Međutim, longitudinalne studije također su pokazale da depresija predviđa kasniju pretilost i
centripetalnu pretilost, vjerojatno zbog loše prehrane, nedostatka tjelovježbe i psihobioloških promjena kao što je povećana
razina kortizola.
S druge strane, osobe s depresijom koje imaju metabolički sindrom mogu jednostavno imati veću vjerojatnost da će imati
upornu ili rekurentnu depresiju. Stoga bi se depresija s metaboličkim abnormalnostima mogla nazvati metaboličkom
depresijom, mogućim kroničnim podtipom depresije.[88]
Kulturalni utjecaji na izražavanje depresije

Kulturalni utjecaji na pojavu depresije mogu biti značajni. Liječnik treba biti svjestan razlika u izražavanju psihološkog
distresa kod pacijenata iz drugih zemalja ili kultura.
Kulturološki različita iskustva (npr. strah od proklinjanja ili začaranosti; iskustvo posjeta mrtvih) treba razlikovati od stvarnih
halucinacija ili deluzija koje mogu biti dio velike depresivne epizode s psihotičnim značajkama.
Suicidalna ideja
Bolesnike s depresijom treba procijeniti na suicidalne misli, osobito ako je prisutna agitacija. Kada je pacijent razmišljao ili
pokušao samoubojstvo, teret je na pružatelju zdravstvenih usluga da izravno istraži situaciju s pacijentom što je moguće
detaljnije kako bi utvrdio trenutnu prisutnost suicidalnih ideja kao i dostupna sredstva i planove. Rasprava o tome je
najvažniji korak koji kliničari mogu poduzeti u pokušaju da spriječe samoubojstvo kod rizičnog pacijenta. Za više informacija
pogledajte članak Medscape Reference Samoubojstvo.
DDx
Dijagnostička razmatranja
Diferencijalna dijagnoza za depresiju uključuje širok raspon medicinskih poremećaja, kao što su sljedeći:
Bolesti središnjeg živčanog sustava (npr. Parkinsonova bolest, demencija, multipla skleroza, neoplastične lezije)
Endokrini poremećaji (npr. hipertireoza, hipotireoza)
Stanja povezana s drogama (npr. zlouporaba kokaina, nuspojave nekih depresora CNS-a)
Zarazne bolesti (npr. mononukleoza)
Poremećaji povezani sa spavanjem
Povezani psihijatrijski poremećaji

Veliki depresivni poremećaj mora se razlikovati od distimije. Bolesnici s distimijom imaju loše raspoloženje najmanje 2
godine kao primarni simptom; nemaju dovoljno simptoma da zadovolje kriterije za veliki depresivni poremećaj. Međutim,
distimija može prethoditi depresivnoj epizodi.
Pogrešna dijagnoza bipolarnog poremećaja kao rekurentne unipolarne depresije može se pojaviti ako kliničar ne identificira
prisutnost hipomanije između depresivnih epizoda. To dovodi do neadekvatnog liječenja i, teoretski, može dovesti do
precipitacije hipomanične, manične ili miješane epizode.
Bolesnici s anksioznim poremećajima imaju veći rizik od razvoja komorbidne depresije. Kod takvih bolesnika važno je
identificirati anksiozni poremećaj jer oboljele osobe često zahtijevaju specifične pristupe liječenju. Anksiozni poremećaji koji
se često susreću uključuju sljedeće:
Generalizirani anksiozni poremećaj
Opsesivno kompulzivni poremećaj
Panični poremećaj
Fobični poremećaji
Posttraumatski stresni poremećaj
Bolesnici s određenim poremećajima osobnosti (npr. granični poremećaj osobnosti) mogu imati promjene raspoloženja kao
istaknuti simptom. Upamtite da prisutnost poremećaja osobnosti može biti teško utvrditi u okruženju aktivnih afektivnih
simptoma. Mnogi depresivni pacijenti koji izgledaju labilni, zahtjevni ili patološki ovisni izgledaju dramatično drugačije nakon
što se depresivna epizoda adekvatno liječi.
Osobe s poremećajima prehrane također imaju visoku stopu komorbidnog velikog depresivnog poremećaja i zahtijevaju
specifične pristupe liječenju. Ovi poremećaji uključuju bulimiju, anoreksiju nervozu i poremećaj prehrane koji nije drugačije
specificiran. Veliki postotak pojedinaca u ovoj posljednjoj skupini ima poremećaj prejedanja.
Poremećaji središnjeg živčanog sustava

Veliki depresivni poremećaj ne uzrokuje žarišne neurološke znakove. Takvi nalazi trebali bi potaknuti procjenu drugih
organskih sindroma.
Širok raspon fizioloških i strukturnih procesa CNS-a može proizvesti promjene u raspoloženju i ponašanju. Imajte na umu da
veliki depresivni poremećaj može proizvesti mjerljive kognitivne nedostatke ili pogoršanje već postojeće demencije. Ovo
opadanje kognitivnog funkcioniranja, za koje se na službenom testiranju čini da proizlazi iz smanjene koncentracije ili
motivacije, naziva se pseudodemencija ili depresivna demencija i trebalo bi se povući s uspješnim liječenjem depresivne
epizode.
Alzheimerova bolest i druge degenerativne i vaskularne demencije mogu biti povezane s afektivnim simptomima, osobito u
početnim fazama demencije. Poremećaji raspoloženja također su vrlo izraženi kod Parkinsonove bolesti, Huntingtonove
bolesti, multiple skleroze, moždanog udara i napadaja. Neoplastične lezije CNS-a mogu uzrokovati promjene u raspoloženju
i ponašanju prije pojave žarišnih neuroloških znakova.
Endokrini poremećaji
Endokrinološki poremećaji koji uključuju osovinu hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda ili štitnjaču osobito će vjerojatno
uzrokovati promjene raspoloženja. To uključuje Addisonovu bolest, Cushingov sindrom, hipertireozu, hipotireozu,
prolaktinome i hiperparatireoze. Studija iz 2018. pokazala je da oko 45% ljudi s depresivnim poremećajima i 30% onih s
anksioznošću također ima autoimuni tireoiditis (AIT).[89]
Poremećaji povezani s drogom
Farmakološka sredstva mogu izazvati promjene raspoloženja. Te tvari uključuju sljedeće:
Antihipertenzivi (osobito rezerpin i metildopa)
Sredstva za prestanak pušenja (npr. vareniklin)
Steroidi
Spolni hormoni i lijekovi koji utječu na spolne hormone (npr. estrogen, progesteron, testosteron, antagonisti hormona
koji oslobađa gonadotropin (GnRH))
H2 blokatori (npr. ranitidin, cimetidin)
Sedativi
Sredstva za opuštanje mišića
Sredstva za suzbijanje apetita
Kemoterapijska sredstva (npr. vinkristin, prokarbazin, L-asparaginaza, interferon, vinblastin)
Među antihipertenzivima, beta-blokatori imaju reputaciju snažno povezanih s depresijom. Istraživanja o ovoj povezanosti
donekle su kontradiktorna, ali sugeriraju u najmanju ruku manju ulogu u tom pogledu. Na primjer, pregled Ko i suradnika nije
otkrio značajan povećani rizik od simptoma depresije s beta-blokatorima, iako je postojao mali, ali značajan rizik od umora i
seksualne disfunkcije.[90]
Čini se da rizik varira s različitim beta-blokatorima. Studija koju je proveo Luijendijk na starijim pacijentima otkrila je da su
beta-blokatori visoko topljivi u lipidima (uglavnom propranolol) povezani sa simptomima depresije tijekom prva 3 mjeseca
upotrebe.[91] Nasuprot tome, pindolol može ubrzati ili pojačati učinke antidepresiva.[92]
Prikazi slučajeva sugeriraju moguću vezu između blokatora kalcijevih kanala i depresije. Međutim, glavni razlog za
zabrinutost kod ovih sredstava je da mogu izazvati otpornost na antidepresive.
Upotreba supstanci, zlouporaba ili ovisnost mogu uzrokovati značajne simptome raspoloženja. To se posebno odnosi na
alkohol, kokain, amfetamine, kanabinoide, sedative/hipnotike i narkotike. Treba također razmotriti zlouporabu inhalatora,
osobito među mladim muškim pacijentima. Ostali psihijatrijski procesi i procesi povezani s supstancama mogu se ili pojaviti
s poremećajem raspoloženja kao primarnim simptomom ili se mogu pojaviti zajedno s velikim depresivnim poremećajem.
Zarazne i upalne bolesti

Infektivni procesi koji mogu uzrokovati promjene raspoloženja i ponašanja uključuju lajmsku bolest, mononukleozu,
encefalopatiju virusa humane imunodeficijencije (HIV) i sifilis. Upalna stanja kao što je sistemski eritematozni lupus (SLE)
mogu uzrokovati širok raspon neuropsihijatrijskih znakova i simptoma. Vjerojatni mehanizam u tim slučajevima su promjene
u krvno-moždanoj barijeri i autoimuni cerebritis.
Poremećaji spavanja
Od raznih poremećaja spavanja, opstruktivna apneja za vrijeme spavanja posebno može uzrokovati značajne medicinske i
psihijatrijske simptome i često se propušta kao dijagnoza. Pacijente i po potrebi njihove partnere treba ispitati o kvaliteti sna,
dnevnoj pospanosti i hrkanju. Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja osobito je česta u bolesnika s pretilošću.
Polisomnografija može pomoći u postavljanju dijagnoze i usmjeravanju liječenja.
Diferencijalne dijagnoze
Poremećaji prilagodbe
Anemija
Sindrom kroničnog umora (mijalgični encefalomijelitis)
Disocijativni poremećaji
Anksiozni poremećaj bolesti (ranije hipohondrija)
Hipoglikemija
hipopituitarizam (panhipopituitarizam)
Shizoafektivni poremećaj
Shizofrenija
Poremećaji somatskih simptoma
Dogurati do

Dogurati do
Razmatranja pristupa
Testovi probira za depresiju mogu biti vrijedni, a najčešće se koristi Upitnik o zdravlju pacijenata-9 (PHQ-9). Važno je,
međutim, razumjeti da rezultati dobiveni uporabom bilo kojeg probira depresije ili ljestvice ocjenjivanja ne dijagnosticiraju
depresiju i mogu biti nesavršeni u bilo kojoj populaciji, osobito kod starijih pacijenata.
Testovi probira
US Preventive Services Task Force (USPSTF) preporučuje probir za depresiju u općoj odrasloj populaciji, uključujući starije
osobe te trudnice i žene nakon poroda.[93] Važno je razumjeti da su rezultati dobiveni korištenjem bilo koje ljestvice za
ocjenjivanje depresije nesavršeni u bilo kojoj populaciji, a posebno u gerijatrijskoj populaciji.
Najjednostavniji test probira je jedno pitanje: Jeste li depresivni? Skupna analiza je pokazala da probir s jednim pitanjem ima
specifičnost od 97%, ali ukupnu osjetljivost od 32% i, prema tome, identificira samo 3 od svakih 10 pacijenata s depresijom
u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.[94]
Sljedeći test od 2 pitanja bavi se depresivnim raspoloženjem i anhedonijom:
Je li vas tijekom prošlog mjeseca mučio osjećaj potištenosti, depresije ili beznađa?
Tijekom proteklog mjeseca, je li vas mučio mali interes ili zadovoljstvo u obavljanju stvari?
U studiji presjeka, ova 2 probirna pitanja pokazala su osjetljivost od 97% i specifičnost od 67%.[95]
Dulji instrumenti samoprovjere za depresiju uključuju sljedeće:
PHQ-9 – Skala depresije od 9 čestica Upitnika o zdravlju pacijenata; svaka stavka se boduje od 0 do 3, što daje
ocjenu ozbiljnosti od 0 do 27
Beckov popis depresije (BDI) ili Beckov popis depresije-II (BDI-II) – ljestvice za procjenu simptoma s 21 pitanjem
BDI za primarnu zdravstvenu zaštitu – Skala od 7 pitanja prilagođena BDI
Zungova ljestvica samoocjenjivanja depresije – anketa od 20 stavki
Centar za epidemiološke studije – Ljestvica depresije (CES-D) – instrument od 20 stavki koji pacijentima omogućuje
procjenu njihovih osjećaja, ponašanja i izgleda iz prethodnog tjedna
Za razliku od gore navedenih ljestvica samoprocjene, Hamiltonovu ljestvicu ocjenjivanja depresije (HDRS) provodi obučeni
stručnjak, a ne pacijent. HDRS ima 17 ili 21 stavku, bodovanih od 0-2 ili 0-4; ukupni rezultat od 0-7 smatra se normalnim,
dok rezultati od 20 ili više ukazuju na umjereno tešku depresiju.
Geriatric Depression Scale (GDS), iako je razvijena za starije odrasle osobe, potvrđena je i kod mlađih odraslih osoba. GDS
se sastoji od 30 stavki; kratki GDS ima 15 stavki (pogledajte slike ispod).
Ljestvica gerijatrijske depresije.
Staračka ljestvica depresije - kratka.
S obzirom na to da uobičajeno atipična prezentacija depresije kod starije populacije može biti izazov čak i za najiskusnijeg
kliničara, ljestvice ocjenjivanja kod starijih osoba trebale bi se koristiti i tumačiti samo u kontekstu temeljitijeg ispitivanja
depresije.
Bolesnici s velikim depresivnim poremećajem često se žale na loše pamćenje ili koncentraciju. To može biti posljedica same
depresije ili temeljne demencije.
U starijih bolesnika s utvrđenom demencijom, Cornellova ljestvica za depresiju u demenciji (vidi sliku ispod) može se koristiti
za određivanje kategorije i težine depresije. Kliničar popunjava ljestvicu na temelju prethodnog promatranja i razgovora s
pacijentom i njegovateljem.
Cornell skala za depresiju u demenciji.
Laboratorijske studije za isključivanje organskih uzroka

Depresija je klinička dijagnoza koja se temelji na anamnezi i fizikalnim nalazima. Nema dostupnih dijagnostičkih
laboratorijskih testova za dijagnosticiranje velikog depresivnog poremećaja, ali fokusirane laboratorijske studije mogu biti
korisne za isključivanje potencijalnih medicinskih bolesti koje se mogu predstavljati kao veliki depresivni poremećaj. Ove
laboratorijske studije mogu uključivati sljedeće:
Kompletna krvna slika (CBC).
Hormon koji stimulira štitnjaču (TSH)
Vitamin B-12
Brzi reagin u plazmi (RPR)
test na HIV
Elektroliti, uključujući razine kalcija, fosfata i magnezija
Dušik uree u krvi (BUN) i kreatinin
Testovi funkcije jetre (LFT)
Razina alkohola u krvi
Toksikološki pregled krvi i urina
Plin arterijske krvi (ABG)
Test supresije deksametazonom (Cushingova bolest, ali i pozitivan kod depresije)
Test stimulacije kosintropinom (ACTH) (Addisonova bolest)
Neuroimaging
Neuroimaging može pomoći u razjašnjavanju prirode neurološke bolesti koja može proizvesti psihijatrijske simptome, ali te
su studije skupe i mogu biti upitne vrijednosti kod pacijenata bez diskretnih neuroloških nedostataka. Treba razmotriti
kompjutoriziranu tomografiju (CT) ili magnetsku rezonanciju (MRI) mozga ako je organski moždani sindrom ili
hipopituitarizam uključen u diferencijalnu dijagnozu.
Snimanje pozitronskom emisijskom tomografijom (PET) pruža sredstva za proučavanje vezanja određenih liganada na
receptor i učinak koji spoj može imati na receptore. Međutim, PET skeniranje je problematično za korištenje kod djece i
adolescenata jer zahtijeva složenu opremu i koristi zračenje.
Koristeći jednofotonsku emisijsku kompjutoriziranu tomografiju (SPECT), Tutus i suradnici su izvijestili o značajnim
razlikama između vrijednosti indeksa perfuzije neliječenih adolescenata s depresijom i onih kontrolnih pacijenata. Istraživači
su otkrili da adolescenti s velikim depresivnim poremećajem mogu imati regionalne deficite krvotoka u lijevoj anterofrontalnoj
i lijevoj temporalnoj kortikalnoj regiji, s većom asimetrijom desno-lijevo perfuzije od zdravih kontrolnih pacijenata.[96]

Liječenje
Razmatranja pristupa
Za veliki depresivni poremećaj dostupan je širok raspon učinkovitih tretmana. Sami lijekovi (vidi Lijekovi) i kratka
psihoterapija (npr. kognitivno-bihevioralna terapija, interpersonalna terapija) mogu sami ublažiti simptome depresije. Također
postoji empirijska potpora za sposobnost kratke psihoterapije (KBT) da spriječi povratak.
U djece i adolescenata, međutim, farmakoterapija sama po sebi nije dostatno liječenje. Štoviše, u svim populacijama
pacijenata kombinacija lijekova i psihoterapije općenito daje najbrži i najodrživiji odgovor. Kombinirana terapija je također
povezana sa značajno višim stopama poboljšanja simptoma depresije; povećana kvaliteta života; i bolju suradljivost s
liječenjem, osobito kada je potrebno liječenje dulje od 3 mjeseca.[3, 4]
Lijekovi
Obično je potrebno 2-12 tjedana pri terapijskoj dozi, uz pretpostavljeno pridržavanje režima, kako bi klinički odgovor postao
očit. Odabir lijeka trebao bi biti vođen očekivanom sigurnošću i podnošljivošću, što pomaže u pridržavanju; poznavanje
liječnika, što pomaže u edukaciji pacijenata i predviđanju nuspojava; i povijest prethodnih tretmana. Često su neuspjesi
liječenja uzrokovani nepridržavanjem lijekova, neadekvatnim trajanjem terapije ili neadekvatnim doziranjem.
Prema smjernicama American College of Physicians (ACP) iz 2008. (najnovije izdanje smjernica) o korištenju antidepresiva
druge generacije u liječenju depresivnih poremećaja, preferencije pacijenata treba ozbiljno razmotriti pri odabiru najboljeg
tijeka farmakoterapije za bolesnike s depresijom. poremećaji. Pacijent bi možda želio izbjeći korištenje određenog
antidepresiva ako je prethodno imao negativno iskustvo s tim lijekom.[97]
ACP smjernice iz 2008. savjetuju da se liječenje velikog depresivnog poremećaja treba promijeniti ako pacijent nema
odgovarajući odgovor na farmakoterapiju unutar 6-8 tjedana. Nakon što se postigne zadovoljavajući odgovor, liječenje treba
nastaviti 4-9 mjeseci u bolesnika s prvom epizodom velike depresije koja nije bila povezana sa značajnom suicidalnošću ili
katastrofalnim ishodima. U onih koji su imali 2 ili više epizoda depresije, dulji tijek liječenja održavanja može se pokazati
korisnim.[97]
Godine 2011. Američka psihijatrijska udruga (APA) ažurirala je svoje Praktične smjernice za liječenje pacijenata s velikim
depresivnim poremećajem.[8] Smjernice APA iz 2011. naglašavaju potrebu za prilagodbom plana liječenja za svakog
pacijenta na temelju pažljive procjene simptoma, uključujući mjerenja na ljestvici ocjena koje provodi kliničar ili pacijent, kao
i analizu terapijskih dobrobiti i nuspojava.
Liječenje treba maksimizirati funkciju pacijenta unutar specifičnih i realnih ciljeva. Početni modalitet treba odabrati na temelju
sljedećeg[8]:
Klinička procjena
Prisutnost drugih poremećaja
Uzroci stresa
Reakcije na prethodni tretman
Psihoterapija
Psihoterapija se često provodi ambulantno s tjednim seansama od 60 minuta. Iako postoje velike razlike u praksi,
psihoterapija je vremenski ograničena (npr. 16 sesija).
U 1990-ima, radna skupina 12 odjela Američke psihološke udruge za promicanje i širenje psiholoških postupaka [98, 99]
razvila je kriterije za procjenu empirijske potpore za psihološke tretmane. Chambless i Hollon[100] su doradili ove smjernice
tako da se terapija smatra učinkovitom i specifičnom ako postoje dokazi iz visokokvalitetnih studija u dva ili više okruženja
koji pokazuju da je bolja od pilule ili psihološkog placeba ili drugog bonafidnog liječenja. Tretman se smatra učinkovitim ako
postoje dokazi iz dva ili više okruženja da je bolji od neliječenja. Smatra se da je terapija moguće učinkovita ako postoji
potpora istraživanju jedne ili više studija u jednom okruženju.Preporuča se da pojedinci koji traže psihoterapiju za depresiju
dobiju onu s empirijskom potporom (vidi dolje).
Farmakološka terapija za depresiju

Modulatori aktivnosti serotonina i dopamina (SDAM)
gospina trava
Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina
SSRI uključuju sljedeće:
Citalopram (Celexa)
Escitalopram (Lexapro)
Fluoksetin (Prozac)
Fluvoksamin (Luvox)
Paroksetin (Paxil)
sertralin (zoloft)
Vilazodon (Viibryd)
Vortioksetin (Brintellix)
SSRI imaju prednost jednostavnog doziranja i niske toksičnosti u slučaju predoziranja. SSRI imaju veliku prednost u odnosu
na druge klase antidepresiva za liječenje djece i adolescenata, a također su i lijekovi prve linije za kasnu depresiju. Ovu
preporuku podupire APA smjernica iz 2011.[8]
Profil nuspojava SSRI manje je izražen nego kod nekih drugih lijekova, što potiče bolju suradljivost. Uobičajene nuspojave
uključuju gastrointestinalne smetnje, seksualnu disfunkciju i promjene u razini energije (tj. umor, nemir).
Smatra se da su SSRI relativno neproblematični kod pacijenata sa srčanim bolestima, budući da se čini da ti agensi ne
utječu na krvni tlak, otkucaje srca, srčano provođenje ili srčani ritam. Međutim, kod citaloprama je zabilježeno produljenje
QT intervala ovisno o dozi.
Slijedom toga, Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) savjetovala je da se citalopram ne preporučuje u bolesnika s
kongenitalnim sindromom produženog QT intervala.[101] Korištenje citaloprama može biti prikladno za bolesnike s ovim
stanjem kojima nedostaju održive alternative; međutim, u takvim slučajevima, lijek treba dati u niskoj dozi, te treba provesti
elektrokardiografski i/ili elektrolitski nadzor. Primjenu citaloprama treba prekinuti u bolesnika za koje se utvrdi da imaju trajni
korigirani QT interval (QTc) veći od 500 ms.
Doza citaloprama ne smije prijeći 40 mg/dan, zbog rizika od potencijalno fatalnih srčanih aritmija; nadalje, veće doze nisu se
pokazale učinkovitijima u liječenju depresije. Za bolesnike starije od 60 godina maksimalna preporučena doza citaloprama je
20 mg/dan.[101, 102]
U rujnu 2013. FDA je odobrila vortioksetin (Brintellix) za liječenje velikog depresivnog poremećaja kod odraslih. Mehanizam
djelovanja lijeka uključuje pojačanje serotonergičke aktivnosti putem inhibicije ponovne pohrane 5-HT. Također modulira
aktivnost serotoninskog receptora kroz agonizam 5-HT1A receptora i antagonizam 5-HT3 receptora, iako doprinos ovih
aktivnosti učinku antidepresiva nije u potpunosti shvaćen.
Odobrenje se temeljilo na 5 kratkoročnih (6-8 tjedana) studija, [103, 104, 105, 106, 107] uključujući i onu koja je bila
usmjerena na starije odrasle osobe.[107] Ove studije su pokazale statistički značajno smanjenje ukupnih simptoma
depresije s vortioksetinom u usporedbi s placebom, s najdosljednijim rezultatima dobivenim unutar raspona doza od 15-20
mg/dan. Također, dugotrajna (24-64 tjedna) studija održavanja pokazala je značajno duže vrijeme do relapsa s
vortioksetinom u usporedbi s placebom.[108, 109] Dvije studije koje su koristile niže doze (2,5-5 mg/dan) nisu pokazale
značajnu razliku u učinkovitost između lijeka i placeba.[110, 111] Najčešće nuspojave bile su mučnina, proljev, suha usta,
zatvor, povraćanje, vrtoglavica i seksualna disfunkcija.
Inhibitori ponovne pohrane serotonina/noradrenalina
SNRI, koji uključuju venlafaksin (Effexor), desvenlafaksin (Pristiq), duloksetin (Cymbalta) i levomilnacipran (Fetzima) mogu
se koristiti kao lijekovi prve linije, osobito u bolesnika sa značajnim sindromom umora ili boli povezanim s epizodom
depresije. SNRI također imaju važnu ulogu kao lijekovi druge linije kod pacijenata koji nisu odgovorili na SSRI.
Istodobna primjena SNRI-a s drugim antidepresivima može biti problematičnija. Na primjer, studija Combining Medications
to Enhance Depression Outcomes (CO-MED) otkrila je da kombinacija venlafaksina s produljenim oslobađanjem i
mirtazapina zapravo može predstavljati veći rizik od nuspojava i ne nadmašuje monoterapiju.[112]
Sigurnost, podnošljivost i profili nuspojava SNRI uključuju one SSRI-a, kao i noradrenergičke nuspojave, poput hipertenzije.
U srpnju 2013. FDA je odobrila najnoviji SNRI levomilnacipram (Fetzima) koji je dostupan kao formulacija s produljenim
otpuštanjem jednom dnevno. Ima veću snagu za inhibiciju ponovne pohrane norepinefrina nego za inhibiciju ponovne
pohrane serotonina bez izravnog utjecaja na pohranu dopamina ili drugih neurotransmitera.
Atipični antidepresivi uključuju bupropion (Wellbutrin), mirtazapin (Remeron), nefazodon i trazodon (Desyrel). Utvrđeno je da
su svi učinkoviti u monoterapiji velikog depresivnog poremećaja i mogu se koristiti u kombiniranoj terapiji depresije koju je
teže liječiti.
Ipak, ova skupina također pokazuje nisku toksičnost u predoziranju. Osim toga, bupropion ima prednost u odnosu na SSRI
jer uzrokuje manje seksualne disfunkcije i manje GI smetnje. Mirtazapin je povezan s visokim rizikom od povećanja tjelesne
težine, stoga bolesnici koji se liječe ovim lijekom trebaju pažljivo pratiti tjelesnu težinu.
Modulatori aktivnosti serotonina i dopamina

SDAM-ovi uključuju brekspiprazol (Rexulti) i aripiprazol (Abilify). SDAM djeluju kao djelomični agonisti na 5-HT1A i
dopaminske D2 receptore slične potencije, te kao antagonisti na 5-HT2A i noradrenalinske alfa1B/2C receptore. Ovaj
mehanizam djelovanja je jedinstven od ostalih atipičnih antipsihotika.
Brekspiprazol je indiciran kao dodatna terapija za veliki depresivni poremećaj (MDD). Aripiprazol je indiciran za shizofreniju,
akutno liječenje maničnih i mješovitih epizoda povezanih s bipolarnim I, kao dodatak MDD-u, razdražljivosti povezanoj s
autističnim poremećajem i liječenju Touretteovog poremećaja. Također, injekcija aripiprazola s brzim djelovanjem indicirana
je za agitaciju povezanu sa shizofrenijom ili bipolarnom manijom.
U kliničkim ispitivanjima, brekspiprazol je dodan postojećoj terapiji antidepresivima kod pacijenata koji nisu uspjeli u
višestrukim ispitivanjima terapije antidepresivima. Uključeni pacijenti zadovoljili su DSM-IV-TR kriterije za MDD.
Brekspiprazol (2 mg i 3 mg dnevno) uz terapiju antidepresivima bio je bolji od placeba i terapije antidepresivima u primarnoj
krajnjoj točki (tj. promjena u rezultatima Montgomery-Åsbergove ljestvice za ocjenjivanje depresije).[113]
Triciklički antidepresivi
TCA uključuju sljedeće:
Amitriptilin (Elavil)
klomipramin (anafranil)
Desipramin (Norpramin)
Doksepin (Sinequan)
imipramin (tofranil)
Nortriptilin (Pamelor)
Protriptilin (Vivactil)
trimipramin (surmontil)
TCA imaju dugu evidenciju učinkovitosti u liječenju depresije. Koriste se rjeđe zbog profila nuspojava i značajne toksičnosti
kod predoziranja (vidi Toksičnost antidepresiva).
Inhibitori monoaminooksidaze
MAOI uključuju izokarboksazid (Marplan), fenelzin (Nardil), selegilin (Emsam) i tranilcipromin (Parnate). Ova sredstva su
vrlo učinkovita u širokom rasponu afektivnih i anksioznih poremećaja. Zbog rizika od hipertenzivne krize, pacijenti na ovim
lijekovima moraju slijediti dijetu s niskim udjelom tiramina. Drugi štetni učinci mogu uključivati nesanicu, anksioznost,
ortostazu, debljanje i seksualnu disfunkciju.
N-metil-D-aspartat antagonisti
Pokazalo se da antagonist receptora N-metil-D-aspartata (NMDA) esketamin intranazalno (Spravato) poboljšava depresiju
otpornu na liječenje u kombinaciji s oralnim antidepresivima.[114, 115] Precizan mehanizam kojim esketamin izaziva svoj
antidepresivni učinak je nije u potpunosti shvaćeno. NMDA je ionotropni glutamatni receptor.
U kolovozu 2020. esketamin intranazalno dobio je odobrenje za liječenje simptoma depresije kod odraslih s velikim
depresivnim poremećajem (MDD) s akutnim suicidalnim idejama ili ponašanjem u kombinaciji s oralnim antidepresivima.
Odobrenje se temeljilo na ispitivanjima ASPIRE I i II u kojima je intranazalni esketamin plus sveobuhvatni standard liječenja
pokazao značajno, brzo smanjenje simptoma depresije unutar 24 sata, pri čemu su neki pacijenti počeli reagirati već nakon
4 sata. Intranazalni esketamin doveo je do smanjenja od 15,9 i 16,0 bodova na Montgomery-Åsbergovoj ljestvici za
ocjenjivanje depresije (MADRS) u svakom ispitivanju 24 sata nakon prve doze ispitivanog lijeka. To je u usporedbi sa
smanjenjem od 12,0 i 12,2 boda u skupini koja je primala placebo plus sveobuhvatni standard skrbi.[116, 117]
gospina trava
Gospina trava (Hypericum perforatum) je biljni lijek dostupan u slobodnoj prodaji. Iako se gospina trava u mnogim
europskim zemljama smatra antidepresivom prve linije, u SAD-u je tek nedavno stekla popularnost. Primjene uključuju
liječenje blagih do umjerenih depresivnih simptoma, ali treba napomenuti da se nije pokazalo učinkovitim u velikim
depresivnim epizodama i ne može se preporučiti kao prva linija liječenja umjerene depresije.
Gospina trava može djelovati kao SSRI. Uobičajena doza je 300 mg 3 puta dnevno uz obroke kako bi se spriječile GI
smetnje. Ako nakon 3-6 mjeseci ne dođe do kliničkog odgovora, preporučuje se poticanje primjene drugog lijeka.
U bavljenju pitanjem alternativnih terapija za depresiju, smjernice APA-e iz 2011. napomenule su da bi gospina trava mogla
biti uzeta u obzir, ali dokazi o njezinoj učinkovitosti su skromni i potrebno je više informacija o njezinoj interakciji s drugim
lijekovima.[8]
Psilocibin
Psilocibin, klasični "psihodelični" lijek, zajedno s psihološkom podrškom, obećava kao lijek za pacijente s depresijom
otpornom na liječenje. Studija na 19 pacijenata mjerila je moždani protok krvi (CBF) i funkcionalnu povezanost u stanju
mirovanja (RSFC) ovisno o razini kisika u krvi (BOLD) s funkcionalnom magnetskom rezonancijom (fMRI) prije i nakon
tretmana psilocibinom. Svih 19 pacijenata pokazalo je smanjene simptome depresije 1 tjedan nakon liječenja, a 47% je
zadovoljilo kriterije za odgovor nakon 5 tjedana. Analize cijelog mozga otkrile su smanjenje CBF-a nakon tretmana u
temporalnom korteksu, uključujući amigdalu. Smanjeni CBF amigdale korelirao je sa smanjenim simptomima depresije.[118]
Usporedna učinkovitost antidepresiva

Agencija za zdravstvena istraživanja i kvalitetu (AHRQ) usporedila je učinkovitost sljedećih 12 antidepresiva druge
generacije[119]:
Bupropion
Citalopram
duloksetin
Escitalopram
Fluoksetin
Fluvoksamin
Mirtazapin
paroksetin
Sertralin
trazodon
Venlafaksin
AHRQ je otkrio da se prosječna učinkovitost tih 12 antidepresiva čini sličnom, ali pregledane studije nisu bile osmišljene za
ispitivanje varijacija među odgovorima pacijenata na pojedinačne lijekove. Međutim, AHRQ je pronašao umjereno jake
dokaze o razlikama među pojedinačnim antidepresivima druge generacije s obzirom na početak djelovanja i neke mjere
(npr. seksualno funkcioniranje) koje bi mogle utjecati na kvalitetu života povezanu sa zdravljem.
Smjernice ACP-a iz 2008. savjetuju kliničarima da odaberu antidepresive druge generacije na temelju nuspojava, cijene i
preferencija pacijenata, budući da svi ti lijekovi imaju usporedivu učinkovitost. Status bolesnika, odgovor na terapiju i
nuspojave antidepresiva trebaju se procijeniti unutar 1-2 tjedna od početka terapije.[97]
Zisook i suradnici su otkrili da je među depresivnim pacijentima sa suicidalnim idejama na početku, kombinacija bupropiona
s produljenim oslobađanjem i escitaloprama bila učinkovitija u smanjenju suicidalnih ideja nego venlafaksin s produženim
oslobađanjem plus mirtazapin; prvo je bilo najučinkovitije u 12. tjednu liječenja. U ovoj studiji, od 665 izvanbolničkih
bolesnika s nepsihotičnim kroničnim i/ili rekurentnim velikim depresivnim poremećajem, 4 su pacijenta pokušala
samoubojstvo; svi su primali venlafaksin plus mirtazapin.[120]
Učinkovitost antidepresiva i težina depresije
U meta-analizi, Fournier i suradnici su otkrili da se superiornost lijekova u odnosu na placebo povećava s povećanjem
početne težine depresije, prelazeći prag za klinički značajnu razliku na početnoj Hamiltonovoj ljestvici za ocjenjivanje
depresije (HDRS) od 25 bodova.[121] U bolesnika s blagom ili umjerenom depresijom, antidepresivi su imali minimalnu ili
nikakvu korist u usporedbi s placebom, ali u bolesnika s vrlo teškom depresijom, antidepresivi su pružili značajnu korist u
usporedbi s placebom.
Dodatna potvrda da antidepresivi djeluju na depresiju došla je iz velike meta-analize 522 randomizirana kontrolirana
ispitivanja koja su uspoređivala 21 različit antidepresiv s placebom u više od 116 000 pacijenata s velikim depresivnim
poremećajem.[122] 21 antidepresiv uključen u ispitivanja bili su agomelatin, amitriptilin, bupropion, citalopram, klomipramin,
desvenlafaksin, duloksetin, escitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, levomilnacipran, milnacipran, mirtazapin, nefazodon,
paroksetin, reboksetin, sertralin, trazodon, venladoksin i, . Rezultati su pokazali da je svaki ispitivani antidepresiv bio
značajno učinkovitiji, definiran kao smanjenje od najmanje 50% ukupnog rezultata standardizirane ljestvice za depresiju, od
placeba nakon 8 tjedana. Bolesnici koji su primali agomelatin, escitalopram,a vortioksetin je imao i visoke stope odgovora i
niske stope prekida.[122]
Psihoterapija
Hollon i Ponniah[5] pregledali su literaturu kako bi identificirali tretmane koji zadovoljavaju kriterije Chamblessa i
Hollona[100] za empirijski potkrijepljene tretmane. Njihovi nalazi za liječenje akutnog velikog depresivnog poremećaja
prikazani su u nastavku.
Stol. (Otvori tablicu u novom prozoru)
razina podrške Terapija
Kognitivno bihevioralna terapija (CBT)

Učinkovito i specifično
Bihevioralna aktivacija (BA)/upravljanje nepredviđenim situacijama
Dinamička psihoterapija
Moguće djelotvorno Sustav kognitivne analize ponašanja za psihoterapiju (CBASP)
Terapija usmjerena na emocije (EFT)
Napomena: prilagođeno iz Hollon & Ponniah[5] , str. 925.
Hollon i Ponniah [5] također su identificirali empirijski potkrijepljene tretmane za prevenciju relapsa i recidiva.
Stol. (Otvori tablicu u novom prozoru)
razina podrške Terapija
Učinkovito i
Prethodna CBT za sprječavanje recidiva
specifično
Kognitivna terapija temeljena na svjesnosti (MBCT) za sprječavanje

Učinkovito
recidiva/ponavljanja
Prethodna dinamička psihoterapija za sprječavanje recidiva
Održavanje IPT za sprječavanje recidiva
Moguće Kontinuirana kognitivna terapija (CT) za sprječavanje

djelotvorno relapsa/ponavljanja
Održavanje CBASP za sprječavanje recidiva
EFT za sprječavanje recidiva
Napomena: prilagođeno iz Hollon & Ponniah[5] , str. 925.
U nastavku je prikazan kratak opis tretmana koji su navedeni kao učinkoviti i specifični ili učinkoviti.
Bihevioralna aktivacija (BA)
BA se temelji na ranim funkcionalnim opisima depresije Lewinsohna[36] i Ferstera[37] koji naglašavaju ulogu pozitivnog i
negativnog potkrepljenja u depresiji,[123] sugerirajući da osobe s depresijom imaju manjak pozitivnog potkrepljenja
uvjetovanog odgovorom i sudjeluju u problematičnim ponašanja izbjegavanja. Suvremeni tretmani BA razvijeni su kao
odgovor na analizu komponenti koju su proveli Jacobson et al.[124] koji su otkrili da su bihevioralne tehnike u kognitivno-
bihevioralnoj terapiji (KBT) jednako učinkovite kao i cijeli paket KBT. Iako postoji nekoliko različitih verzija BA, sve
naglašavaju ulogu praćenja aktivnosti i planiranja aktivnosti kako bi se povećala uključenost u aktivnosti koje su predložene
za poboljšanje raspoloženja (vidjeti Kanter i sur. za pregled specifičnih alata koji se koriste unutar različitih tretmana BA[125]
) .Dok su rane varijante BA naglašavale planiranje aktivnosti koje je bilo usmjereno na povećanu uključenost u ugodne
događaje (npr. Lewinsohn[36]), novije verzije su naglašavale uključivanje aktivnosti povezanih s nečijim vrijednostima (npr.
Lejuez, Hopko, & Hopko,[126] ). Pacijentima se obično daju zadaci aktivnosti koje treba izvršiti između sesija, s povećanjem
poteškoća tijekom vremena. Ponekad se dodjela aktivnosti može rasporediti duž hijerarhije aktivnosti (npr. Lejuez et al.
[126]). Strategije svjesnosti mogu se uključiti u rješavanje problema preživljavanja.[38]Pacijentima se obično daju zadaci
aktivnosti koje treba izvršiti između sesija, s povećanjem poteškoća tijekom vremena. Ponekad se dodjela aktivnosti može
rasporediti duž hijerarhije aktivnosti (npr. Lejuez et al.[126]). Strategije svjesnosti mogu se uključiti u rješavanje problema
preživljavanja.[38]Pacijentima se obično daju zadaci aktivnosti koje treba izvršiti između sesija, s povećanjem poteškoća
tijekom vremena. Ponekad se dodjela aktivnosti može rasporediti duž hijerarhije aktivnosti (npr. Lejuez et al.[126]).
Strategije svjesnosti mogu se uključiti u rješavanje problema preživljavanja.[38]
BA je učinkovit i specifičan za liječenje akutne depresije.[5] Također postoje dokazi koji upućuju na to da bi BA mogao biti
posebno prikladan za osobe s težom depresijom. Placebom kontrolirano ispitivanje uspoređivalo je BA, kognitivnu terapiju
(CT) i paroksetin i otkrilo da nema razlika između stanja za pacijente s nižom depresijom, ali za one s težom depresijom, BA
i paroksetin imali su jednak učinak i svaki od tih tretmana vodio je do većeg poboljšanja od stanja CT-a.[127] Iako je većina
istraživanja o BA provedena na odraslim osobama, postoje teoretski razlozi koji upućuju na to da bi ona mogla biti učinkovita
i kod adolescenata[128] te se provodi randomizirano kliničko ispitivanje kako bi se to istražilo. U Dodatku,postoji određena
početna podrška za korištenje BA sa starijim odraslim osobama u domovima za starije i nemoćne[129, 130] iu društvenim
okruženjima.[131]
Kognitivno-bihevioralna terapija (KBT)
CBT je usmjeren i vremenski ograničen, obično uključuje između 10 i 20 tretmana. Kognitivna terapija (CT) najraširenija je
verzija KBT-a za depresiju. Temelji se na premisi da pacijenti koji su depresivni pokazuju "kognitivnu trijadu" depresije, koja
uključuje negativan pogled na sebe, svijet i budućnost.[132] U vezi s kognitivnom trijadom, vjeruje se da depresivni pacijenti
pokazuju kognitivna iskrivljenja koja mogu održavati ta negativna uvjerenja.[133] Beck, Rush, Shaw i Emery [133]
pretpostavili su da negativne automatske misli i iskrivljenja u razmišljanju proizlaze iz problematičnih shema, koje su
kognitivne strukture koje utječu na to kako se informacije tumače i prisjećaju. CBT za depresiju obično uključuje strategije
ponašanja (tj. raspored aktivnosti),kao i kognitivno restrukturiranje u svrhu mijenjanja negativnih automatskih misli i
rješavanja neprilagodljivih shema.
Postoje dokazi koji podupiru korištenje KBT-a kod pojedinaca svih dobnih skupina. Za odrasle se KBT smatra učinkovitom i
specifičnom za liječenje akutne depresije, a prethodna KBT se smatra učinkovitom i specifičnom za prevenciju relapsa.[5]
Posebno je vrijedan za starije pacijente, koji mogu biti skloniji problemima ili nuspojavama s lijekovima.[134, 135] Kod djece
i adolescenata, 4 studije su pokazale da je grupna KBT bolja od nikakve intervencije u smanjenju simptoma depresije i
poboljšanje samopoštovanja. Zapravo, u većini pedijatrijskih kliničkih uzoraka, CBT je bio bolji od drugih manualiziranih
tretmana, uključujući trening opuštanja te obiteljsku i potpornu terapiju.
Interpersonalna terapija (IPT)
Interpersonalna terapija (IPT) je vremenski ograničen (obično 16 sesija) tretman za veliki depresivni poremećaj. Iako je
strukturiraniji od dinamičkih tretmana, IPT ima manje strukture od kognitivnih i bihevioralnih pristupa. IPT se oslanja na
teoriju privrženosti i naglašava ulogu međuljudskih odnosa,[136] fokusirajući se na trenutne međuljudske poteškoće.
Specifična područja na koja treba staviti naglasak uključuju tugu, međuljudske nesuglasice, promjene uloga i međuljudske
nedostatke.[137] Početna faza tretmana (sesije 1-4) usredotočena je na izgradnju radnog saveza kao i na identificiranje
područja primarnog interpersonalnog fokusa na temelju četiri prethodno spomenuta područja, iako se mogu pozabaviti i
drugim područjima. Pacijenti se potiču da preuzmu “ulogu bolesnika”,dajući im vremena da se pozabave svojim simptomima
i imaju kratak predah od nekih obaveza. Tijekom srednje faze tretmana (sesije 4-12), specifične intervencije se koriste za
rješavanje područja fokusa. To uključuje pružanje provjere i podrške, poboljšanje komunikacijskih vještina i rad na rješavanju
međuljudskih problema. Završna faza liječenja (sesije 13-16) usmjerena je na prekid terapije. To uključuje pregled napretka,
razvijanje strategija za prevenciju recidiva i rješavanje emocija koje dolaze s prekidom terapijskog odnosa.[137]Završna faza
liječenja (sesije 13-16) usmjerena je na prekid terapije. To uključuje pregled napretka, razvijanje strategija za prevenciju
recidiva i rješavanje emocija koje dolaze s prekidom terapijskog odnosa.[137]Završna faza liječenja (sesije 13-16)
usmjerena je na prekid terapije. To uključuje pregled napretka, razvijanje strategija za prevenciju recidiva i rješavanje
emocija koje dolaze s prekidom terapijskog odnosa.[137]
IPT je učinkovit i specifičan tretman za veliki depresivni poremećaj u odraslih.[5] Mufson i Fairbanks otkrili su da
interpersonalna terapija može biti korisna u akutnom liječenju adolescenata s velikim depresivnim poremećajem i da je
stopa relapsa relativno niska nakon akutnog IPT-a.[138] IPT se može modificirati za adolescente fleksibilnim određivanjem
učestalosti i duljine seansi i korištenjem telefonskog kontakta između sesija kako bi se podržao razvoj terapijskog saveza.
Osim toga, peto područje usmjereno na obitelji s jednim roditeljem dodano je IPT-u za adolescente (IPT-A) kako bi se riješile
poteškoće koje proizlaze iz rastave ili razvoda.[137] Postoje dokazi koji sugeriraju da bi IPT također mogao biti koristan za
depresivne starije odrasle osobe.[139]
Kognitivna terapija temeljena na svjesnosti (MBCT)
Kognitivna terapija temeljena na svjesnosti (MBCT) osmišljena je kako bi smanjila recidiv kod osoba koje su uspješno
liječene od epizode rekurentnog velikog depresivnog poremećaja. Primarna komponenta liječenja je trening svjesnosti koji
su razvili Jon Kabat-Zinn i njegovi kolege s Medicinskog centra Sveučilišta Massachusetts.[140] MBCT se posebno
usredotočuje na ruminativne misaone procese kao čimbenik rizika za povratak, s odgovarajućom strategijom liječenja da
promijeni svoj odnos s vlastitim mislima kroz napore da se decentrira i distancira od njih.[141] Mindfulness predstavlja
specifičnu metodu decentriranja i distanciranja od vlastitih misli.
MBCT[142] integrira elemente KBT-a za depresiju[133] i smanjenje stresa temeljeno na svjesnosti (MBSR).[140] Elementi
CBT-a uključuju strategije decentriranja kao što je prepoznavanje da misli nisu činjenice i da "ja nisam svoje misli".[141]
Nadalje, dok se MBSR može primijeniti na širok raspon problema, MBCT je razvijen posebno za osobe u remisiji
rekurentnog velikog depresivnog poremećaja.
MBCT je strukturirani program koji uključuje osam tjednih dvosatnih grupnih sesija. Pacijentima se svakodnevno dodjeljuje
domaća zadaća. Domaća zadaća sastoji se od vježbi za podizanje svijesti osmišljenih da pomognu pacijentima da
poboljšaju "...neosuđujuću svijest o tjelesnim senzacijama, mislima i osjećajima iz trenutka u trenutak, zajedno s vježbama
osmišljenim za integraciju primjene vještina osvještavanja u svakodnevni život."[141] To uključuje svjesnost i prihvaćanje
neugodnih osjećaja i senzacija umjesto nastojanja da se izbjegne kontakt s takvim iskustvima. Pacijente se potiče da
uključe svjesnost u svoje dnevne aktivnosti, kao i da prakticiraju posebne vježbe svjesnosti.
Istraživanje je pokazalo da je MBCT smanjio rizik od relapsa ili recidiva među pacijentima koji su završili liječenje lijekovima
za depresiju.[143, 144] Meta-analiza je pokazala da je MBCT učinkovit u smanjenju rizika od relapsa kod pacijenata s
rekurentnom depresijom, posebno kod onih s najteži rezidualni simptomi.[145]
Terapija rješavanja problema (PST) ima za cilj poboljšati stavove i ponašanje pojedinaca u rješavanju problema kako bi se
smanjio stres i poboljšala kvaliteta života.[143, 146] Upotreba PST za liječenje velikog depresivnog poremećaja temelji se
na modelu karakterizirajući rješavanje društvenih problema kao posrednika (npr. Nezu & Ronan[147] ) i moderatora (npr.
Nezu, Nezu, Saraydarian, Kalmar i Ronan[148] ) odnosa između stresa i depresije. Rješavanje socijalnog problema definira
se kao kognitivno-bihevioralni proces koji uključuje usmjeravanje napora za suočavanje s problemom prema promjeni
prirode situacije, promjeni vlastite reakcije na problem ili oboje. To uključuje sposobnost prepoznavanja i odabira različitih
odgovora na suočavanje kako bi se odgovorilo na značajke specifične stresne situacije.[149]
Prema teoriji rješavanja društvenih problema, nečija sposobnost uspješnog rješavanja problema temelji se i na orijentaciji na
problem i na stilu rješavanja problema.[150, 151] Orijentacija na problem uključuje uvjerenja, stavove i emocionalne reakcije
pojedinca na probleme i njihovu sposobnost da se s njima nose. ove probleme. Orijentacija na problem može biti pozitivna
(tj. biti optimističan da se problemi mogu učinkovito riješiti, razumjeti da su negativne emocije neizbježan dio procesa,
razumjeti da su za rješavanje problema potrebni vrijeme i trud) ili negativna (tj. na probleme se gleda kao prijetnje, pojedinac
je pesimističan u pogledu svoje sposobnosti rješavanja problema, a postaje posebno uznemiren suočen s problemima i
negativnim emocijama). Stil rješavanja problema odnosi se na aktivnosti kojima se netko bavi dok se pokušava nositi s
problemom.[151, 150] To može biti adaptivno ili neprilagodljivo. Prilagodljivi stil rješavanja problema naziva se racionalnim
rješavanjem problema, što uključuje sustavnu primjenu vještina za učinkovito rješavanje problema. Ove vještine uključuju:
(a) definiranje problema, (b) određivanje alternativnih rješenja, (c) donošenje odluka u vezi s različitim strategijama rješenja i
(d) provedbu i evaluaciju određene strategije rješenja. Maladaptivni stilovi suočavanja uključuju stil impulzivnosti-nepažnje i
izbjegavanje.[151] Liječenje uključuje obuku u problemskoj orijentaciji, obuku u svakom od koraka racionalnog rješavanja
problema i vježbanje ovih vještina.[152]Ove vještine uključuju: (a) definiranje problema, (b) određivanje alternativnih
rješenja, (c) donošenje odluka u vezi s različitim strategijama rješenja i (d) provedbu i evaluaciju određene strategije
rješenja. Maladaptivni stilovi suočavanja uključuju stil impulzivnosti-nepažnje i izbjegavanje.[151] Liječenje uključuje obuku u
problemskoj orijentaciji, obuku u svakom od koraka racionalnog rješavanja problema i vježbanje ovih vještina.[152]Ove
vještine uključuju: (a) definiranje problema, (b) određivanje alternativnih rješenja, (c) donošenje odluka u vezi s različitim
strategijama rješenja i (d) provedbu i evaluaciju određene strategije rješenja. Maladaptivni stilovi suočavanja uključuju stil
impulzivnosti-nepažnje i izbjegavanje.[151] Liječenje uključuje obuku u problemskoj orijentaciji, obuku u svakom od koraka
racionalnog rješavanja problema i vježbanje ovih vještina.[152]i vježbanje ovih vještina.[152]i vježbanje ovih vještina.[152]
Utvrđeno je da je PST bolji od nespecifičnih ili kontrola s popisa čekanja u dvije studije s odraslim osobama[153, 154] i u
jednoj studiji s gerijatrijskim uzorkom.[155] PST je bio usporediv s lijekovima i bolji od placeba u studiji koja je koristila
uzorak opće prakse.[156] Dowrick i dr.[157] dovršili su veliko multicentrično randomizirano ispitivanje u pet europskih
zemalja i otkrili da je PST bolji od kontrole samo za procjenu u smanjenju težine depresije.
Elektrokonvulzivna terapija
Elektrokonvulzivna terapija (ECT) vrlo je učinkovit tretman za depresiju. Početak djelovanja može biti brži nego kod liječenja
lijekovima, a korist se često vidi unutar 1 tjedna od početka liječenja. Tijek ECT-a (obično do 12 sesija) je tretman izbora za
pacijente koji ne reagiraju na terapiju lijekovima, psihotični su, suicidalni ili opasni za sebe.
Dakle, indikacije za korištenje ECT-a uključuju sljedeće:
Potreba za brzim odgovorom na antidepresiv
Neuspjeh terapije lijekovima
Povijest dobrog odgovora na ECT
Visok rizik od samoubojstva
Visok rizik od medicinskog morbiditeta i mortaliteta
Iako je napredak u kratkotrajnoj anesteziji i neuromuskularnoj paralizi poboljšao sigurnost i podnošljivost ECT-a, ovaj
modalitet predstavlja brojne rizike, uključujući one povezane s općom anestezijom, postiktalnom zbunjenošću i, rjeđe,
poteškoćama s kratkoročnim pamćenjem. Osobito kod starijih pacijenata, potrebno je provesti pregled prije zahvata i ispitati
srčani i krvožilni rizik, jer postupak postavlja visoke kardiovaskularne zahtjeve za pacijenta.
Terapija jarkim svjetlom

Terapija jakim svjetlom (BLT) za sezonski afektivni poremećaj koristi se intenzitetom od 10 000 luksa tijekom 30-90 minuta
dnevno, obično unutar 1 sata od ustajanja ujutro. Kao i svaki učinkoviti antidepresiv, BLT ima potencijal izazvati hipomaniju
ili maničnu epizodu kod osjetljivih osoba. Ostale uobičajene nuspojave uključuju iritaciju očiju, nemir i prolazne glavobolje.
Ove lampe nisu značajan izvor ultraljubičastog (UV) svjetla. Konvencionalni antidepresivi, sa ili bez BLT-a, također se mogu
koristiti za liječenje sezonskog afektivnog poremećaja.
Osim svoje utvrđene uloge u sezonskom afektivnom poremećaju, BLT može biti učinkovit u nesezonskoj depresiji ili kao
sredstvo za pojačavanje s antidepresivima. Jedno je istraživanje pokazalo da kombinacija 30 minuta terapije jakim svjetlom
dnevno plus 20 mg fluoksetina značajno poboljšava nesezonski veliki depresivni poremećaj. Podaci također pokazuju da je
sama terapija svjetlom učinkovitija od monoterapije antidepresivima.[158]
Studije su pokazale dobrobit BLT-a za liječenje nesezonske depresije kod trudnica i starijih pacijenata.[159, 160]
Dodatne terapije za depresiju

Transkranijalnu magnetsku stimulaciju (TMS) odobrila je FDA za liječenje velikog depresivnog poremećaja kada jedna klasa
antidepresiva nije uspjela. Dvostruko slijepo, multicentrično, kontrolirano ispitivanje TMS-a pokazalo je da je 30,4%
pacijenata u skupini koja je primala aktivni tretman postiglo remisiju velike depresije nakon 5 tjedana liječenja TMS-om.[161]
Studija je uključila 233 pacijenta, od kojih su svi patili od teške depresije i prethodno nisu reagirali na terapijske tretmane ili
nisu mogli tolerirati antidepresive zbog nuspojava. TMS uređaj korišten u ispitivanju dobio je odobrenje FDA 2013. za
liječenje depresije.[161]
U 2017. FDA je odobrila TMS uređaj sljedeće generacije za pacijente s MDD-om otpornim na liječenje.[162] U to je vrijeme
ovaj napredni sustav bio jedini TMS tretman odobren od strane FDA koji se može provesti za manje od 19 minuta, iako
vrijeme tretmana može varirati, ovisno o preporuci liječnika.
Godine 2018. FDA je odobrila noviji i brži protokol liječenja za TMS uređaj prvi put odobren 2015. [163] Tada je svaki
tretman ovim uređajem trajao do 37 minuta, a ukupno je bilo potrebno 20 do 30 tretmana. S novim protokolom liječenja, koji
koristi intermitentnu theta-burst stimulaciju (iTBS), tretman traje samo 3 minute.[164]
FDA je odobrila stimulaciju vagusnog živca (VNS) za upotrebu kod odraslih pacijenata koji nisu odgovorili na najmanje 4
odgovarajuća liječenja lijekovima i/ili ECT režima. Uređaj zahtijeva kiruršku implantaciju.
Meta-analiza terapeutskog učinka tjelesnog vježbanja kod depresivnih pojedinaca otkrila je kratkoročni (≤16 tjedana) mali
pozitivan učinak na rezultate depresije, ali nije prikazana dugoročna korist.[165] Autori smatraju da dokazi ne podupiru
korištenje tjelovježbe za dugoročne dobrobiti kod klinički depresivnih pojedinaca. Ograničeni dostupni dokazi ne podržavaju
korištenje tjelesne vježbe kao "antidepresiva".
Čini se da je duboka moždana stimulacija (DBS) sigurna i učinkovita dugotrajna terapija za depresiju otpornu na liječenje.
Međutim, iskustvo s ovom invazivnom tehnikom je ograničeno, a metoda ostaje eksperimentalna.[166]
U randomiziranom, dvostruko slijepom, kontroliranom ispitivanju, Brunoni i suradnici otkrili su da je učinkovitost

transkranijalne stimulacije istosmjernom strujom (tDCS) usporediva s djelotvornošću sertralina (50 mg/dan) u liječenju velike
depresije i da je kombinacija tDCS sa sertralinom bio je bolji od samog sertralina.[167] Postojala je značajna razlika u
rezultatu na ljestvici za ocjenjivanje depresije između, s jedne strane, skupine koja je primala kombinirano liječenje i, s druge
strane, skupina koje su primale samo sertralin (srednja razlika, 8,5 bodova), samo tDCS (5,9 bodova) i placebo skupina
(11,5 bodova).
Godine 2019. FDA je odobrila kranijalni elektroterapijski stimulator (CES) za liječenje tjeskobe, depresije i nesanice. Uređaj
na recept isporučuje mikro impulse električne struje kroz mozak, što je u kliničkim ispitivanjima dovelo do smanjenja razine
anksioznosti, nesanice i depresivnog raspoloženja.[168] To je prvi CES integriran u slušalice s Bluetooth tehnologijom za
uklanjanje buke i prvi CES kojim se upravlja putem aplikacije.[169]
Depresija otporna na liječenje

U jednoj trećini do dvije trećine slučajeva depresije, pacijenti ne uspijevaju ublažiti terapiju prve linije.[119, 170] Nisu
identificirani čimbenici za pouzdano predviđanje hoće li pojedini pacijent reagirati.[170]
Procjena bolesnika s depresijom otpornom na liječenje treba uključiti sljedeće:
Točnost dijagnoze i mogućih komorbiditeta
Adekvatnost doze lijekova i trajanje liječenja, kao i pridržavanje režima liječenja
Moguća komorbidna psihijatrijska stanja (npr. zlouporaba supstanci, anksiozni poremećaji, poremećaji osobnosti)
Pod pretpostavkom da je procjena dijagnoze točna, da nema značajnih kompliciranih dijagnoza i da je trenutno liječenje bilo
u terapijskoj dozi dovoljno dugo, moguće intervencije za trajne simptome mogu uključivati sljedeće [8] :
Povećanje doze lijeka do maksimalno podnošljive
Povećanje postojećeg lijeka drugim antidepresivom

Promjena na drugi antidepresiv
Dodavanje psihoterapije ili intenzivnije njege ako već nije dovršeno
S obzirom na korištenje ECT-a
Ispitivanje Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), najveće otvoreno ispitivanje do danas,
ispitivalo je različite strategije za depresiju otpornu na liječenje. Ispitivanje STAR*D pokazalo je da su kod pacijenata koji
nisu odgovorili na početni SSRI (citalopram), prelazak na drugi SSRI antidepresiv, promjena klase lijekova i prelazak na KBT
bili jednako učinkoviti tretmani. Postizanje remisije, a ne djelomičnog odgovora, bio je najbolji prediktor bolje dugoročne
prognoze.[170, 171]
AHRQ je pronašao proturječne dokaze o razlikama između antidepresiva druge generacije za depresiju otpornu na liječenje.
Studija dobre kvalitete nije otkrila značajne razlike u učinkovitosti bupropiona s produljenim oslobađanjem, sertralina i
venlafaksina s produženim oslobađanjem; međutim, studije dobre kvalitete ukazale su na trend veće učinkovitosti
venlafaksina nego citaloprama, fluoksetina ili paroksetina.[170]
Kombinacije povećanja mogu uključivati sljedeće:
Terapija jakim svjetlom plus bilo koji antidepresiv
Buspiron (BuSpar) plus TCA ili SSRI
Litij (Eskalith, Lithane, Lithobid) plus bilo koji antidepresiv
Metilfenidat (Ritalin) ili dekstroamfetamin (Deksedrin) plus bilo koji antidepresiv osim MAOI
TCA plus SSRI
Trijodtironin (Cytomel) plus bilo koji antidepresiv
Ispitivanje STAR*D pokazalo je da su pojačanje SSRI bupropionom i buspironom jednako učinkovito nakon izostanka
odgovora na SSRI.[170]
Aripiprazol (Abilify) je prvi lijek koji je odobrila FDA za pomoćno liječenje velikog depresivnog poremećaja i prvi lijek koji je
dobio odobrenje FDA za upotrebu kod depresije otporne na liječenje.[172, 173, 174]
Esketamin sprej za nos odobrila je FDA u ožujku 2019. za depresiju otpornu na liječenje u kombinaciji s oralnim
antidepresivom. Primjenjuje se u liječničkoj ordinaciji, a pacijent se mora pažljivo pratiti najmanje 2 sata zbog rizika od
sedacije, disocijacije i povišenog krvnog tlaka nakon doze.
Učinkovitost esketamina procijenjena je u 3 kratkoročna (4 tjedna) klinička ispitivanja i 1 dugotrajnije ispitivanje održavanja
učinka. U kratkoročnim studijama, pacijenti su randomizirani da primaju esketamin intranazalno ili placebo sprej za nos.
Zbog ozbiljne prirode depresije otporne na liječenje i potrebe da pacijenti primaju neki oblik liječenja, svi su pacijenti
započeli uzimanje novog oralnog antidepresiva u vrijeme randomizacije, a novi antidepresiv je nastavljen tijekom ispitivanja.
Primarna djelotvornost mjerena je promjenom u odnosu na početnu vrijednost na Montgomery-Asbergovoj ljestvici za
ocjenjivanje depresije (MADRS) koja se koristi za procjenu težine simptoma depresije. U jednoj od kratkotrajnih studija,
esketamin sprej za nos pokazao je statistički značajan učinak u usporedbi s placebom na težinu depresije,i određeni učinak
je vidljiv unutar 2 dana. Druga 2 kratkoročna ispitivanja nisu zadovoljila unaprijed određene statističke testove za
dokazivanje učinkovitosti. U dugotrajnijoj studiji održavanja učinka, bolesnici u stabilnoj remisiji ili sa stabilnim odgovorom
koji su nastavili s intranazalnim liječenjem esketaminom plus oralnim antidepresivima imali su statistički značajno dulje
vrijeme do ponovne pojave simptoma depresije nego pacijenti na placebo spreju za nos plus oralnoj primjeni antidepresiv.
[114, 115]pacijenti u stabilnoj remisiji ili sa stabilnim odgovorom koji su nastavili s intranazalnim liječenjem esketaminom plus
oralnim antidepresivom imali su statistički značajno dulje vrijeme do ponovne pojave simptoma depresije od pacijenata koji
su primali placebo sprej za nos plus oralni antidepresiv.[114, 115]pacijenti u stabilnoj remisiji ili sa stabilnim odgovorom koji
su nastavili s intranazalnim liječenjem esketaminom plus oralnim antidepresivom imali su statistički značajno dulje vrijeme
do ponovne pojave simptoma depresije od pacijenata koji su primali placebo sprej za nos plus oralni antidepresiv.[114, 115]
Conway i suradnici proučavali su 13 pacijenata s velikom depresijom otpornom na liječenje (TRMD) koji su primili 12
mjeseci liječenja stimulacijom živca vagusa (VNS). [175, 176] Snimanje mozga pozitronskom emisijskom tomografijom
(PET) provedeno je prije početka stimulacije i ponovno 3 i 12 mjeseci nakon početka stimulacije.
Od 13 pacijenata u studiji, 9 je doživjelo poboljšanje depresije s liječenjem VNS-om.[176] Među onima koji su odgovorili,
PET skeniranje pokazalo je promjene u metabolizmu mozga nakon 3 mjeseca stimulacije, ali to se dogodilo nekoliko
mjeseci prije nego što su primijećena poboljšanja njihovih simptoma depresije.
Transkranijalna magnetska stimulacija (TMS) također je proučavana kod pacijenata otpornih na liječenje. U jednom
ispitivanju na 307 pacijenata s primarnom dijagnozom unipolarnog, nepsihotičnog velikog depresivnog poremećaja koji nisu
imali koristi od prethodne terapije antidepresivima, akutno liječenje TMS-om rezultiralo je simptomatskim poboljšanjem u
62% pacijenata i potpunom remisijom u 41%.[177] ]
Od 257 pacijenata koji su ušli u 12-mjesečnu fazu praćenja studije, 68% je postiglo simptomatsko poboljšanje nakon 12
mjeseci, a 45% je prijavilo potpunu remisiju.[177] Dugotrajna terapija održavanja sastojala se od nastavka uzimanja
antidepresiva i pristupa ponovnom uvođenju TMS-a za ponovnu pojavu simptoma.
Liječenje depresije kod djece

Pedijatrijski pacijenti s depresijom sve se češće liječe SSRI ili KBT. Fluoksetin je jedini lijek koji je trenutno odobrila FDA za
liječenje depresije u djece. Malo je studija o korištenju lijekova za pedijatrijske bolesnike s velikim depresivnim
poremećajem, a neke od onih koje su provedene imaju metodološke probleme. Osim toga, vrlo je malo farmakokinetičkih
studija provedeno na djeci, a većina njih bila je usredotočena na učinke TCA.[178] Kod adolescenata, suicidalnost povezana
s antidepresivima važan je problem.
Kliničar mora obavijestiti roditelje i pacijente o nuspojavama, dozi, vremenskom rasporedu terapijskog učinka i opasnosti od
predoziranja, osobito s TCA, prije započinjanja farmakološkog liječenja. Roditelji bi trebali preuzeti odgovornost za čuvanje i
davanje lijekova, posebno kod mlađe djece i djece s rizikom od samoubojstva.
Texas Children's Medication Algorithm Project stvorio je konsenzusne smjernice za liječenje teške depresije kod
pedijatrijskih pacijenata koje se temelje na dokazima iz znanstvenih studija i kliničkoj ekspertizi panela, koji je uključivao
kliničare dječje i adolescentne psihijatrije i istraživačke stručnjake.[179] Smjernica je sljedeća:
Za blagu depresiju prvo se preporučuje KBT ili interpersonalna psihoterapija (IPT).
Za farmakološku terapiju, SSRI su prvi izbor
Ako nema odgovora na SSRI, prijeđite na drugi SSRI
U studiji Treatment of SSRI-Resistant Depression in Adolescents (TORDIA), pacijenti koji nisu odgovorili na početni SSRI i
prebačeni su na kombiniranu terapiju s KBT-om uz još jedan SSRI ili venlafaksin nisu imali bolji odgovor od same promjene
lijekova.[180] Međutim, prelazak na bilo koji drugi lijek dao je dobar odgovor, a svaki od lijekova je dao sličan odgovor.
Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina
Korištenje SSRI kao lijekova prve linije kod pedijatrijskih bolesnika podupiru izvješća da su ti lijekovi učinkoviti u ovoj
populaciji i da imaju relativno siguran profil nuspojava i vrlo nisku smrtnost nakon predoziranja; osim toga, SSRI nude
pogodnost davanja jednom dnevno. Nekoliko je studija izvijestilo o 70-90% stopi odgovora na SSRI u adolescenata s
velikim depresivnim poremećajem.[181, 182, 183]
Djeca i adolescenti s velikim depresivnim poremećajem znatno su češće reagirali na fluoksetin (58%) nego na placebo
(32%), prema Emslie i sur. u 8-tjednoj dvostruko slijepoj studiji.[184] Međutim, samo 31% djece postiglo je potpunu remisiju.
Moguće objašnjenje djelomičnog odgovora kod ovih mladih pacijenata je da učinkovito liječenje može uključivati varijacije u
dozi ili duljini liječenja. Također, idealno liječenje vjerojatno uključuje kombinaciju farmakoloških i psihosocijalnih intervencija.
Osim nižih početnih doza, primjena SSRI-a u djece i adolescenata slična je režimima liječenja koji se koriste za odrasle
bolesnike. Kliničar bi trebao liječiti bolesnike odgovarajućim i podnošljivim dozama najmanje 4 tjedna. Nakon 4 tjedna, ako
pacijent nije pokazao ni minimalno poboljšanje, kliničar bi trebao razmotriti povećanje doze. Ako u tom trenutku pacijent
pokaže poboljšanje, doza se može nastaviti najmanje 6 tjedana. Međutim, ako nakon 6 tjedana nema vidljivog poboljšanja,
treba razmotriti druge strategije liječenja.
Kliničar mora pažljivo primijeniti gore navedene preporuke; nije jasno povećava li dulji tretman SSRI-om broj pedijatrijskih
bolesnika s kasnim poboljšanjem. Studija liječenja adolescenata s depresijom (TADS) pokazala je značajna povećanja
odgovora na liječenje tijekom vremena (vidi tablicu 1 u nastavku).[185]
Tablica 1. Odgovor na liječenje tijekom vremena u studiji liječenja adolescenata s depresijom (Otvorite tablicu u novom
prozoru)
Liječenje Stopa odgovora (%)
12. tjedan 18. tjedan 36. tjedan
Fluoksetin 62 69 81
Kognitivno-bihevioralna terapija (KBT) 48 65 81
Fluoksetin plus CBT 73 85 86
U TADS-u, suicidalne ideje manje su se smanjile s terapijom fluoksetinom nego s kombiniranom terapijom ili CBT. Suicidalni
događaji, ali ne i stvarna samoubojstva, javljali su se češće kod pacijenata koji su primali terapiju fluoksetinom (14,7%) nego
kombiniranu terapiju (8,4%) ili CBT (6,3%).
SSRI imaju relativno ravnu krivulju doza-odgovor, što sugerira da se maksimalni klinički odgovor može postići pri
minimalnim učinkovitim dozama; stoga se mora ostaviti dovoljno vremena za klinički odgovor i moraju se izbjegavati česte
rane prilagodbe doze. Razine u krvi rijetko su indicirane u kliničkim uvjetima, ali mogu pomoći u razjašnjavanju zabrinutosti
oko toksičnosti ili usklađenosti.
Štetni učinci svih SSRI-a u djece slični su onima u odraslih; oni su ovisni o dozi i mogu se povući s vremenom. SSRI mogu
izazvati maniju, hipomaniju i aktivaciju ponašanja, u kojoj pacijenti postaju impulzivni, šašavi, uzrujani i odvažni. Ostali štetni
učinci uključuju GI simptome, nemir, dijaforezu, glavobolje, akatiziju, modrice i promjene u apetitu, spavanju i seksualnom
funkcioniranju. Dugoročni štetni učinci SSRI još nisu poznati.
U prosincu 2003., UK MedicinesandHealthcareProducts RegulatoryAgency (MHRA) izdala je savjet da većina SSRI-a nije
prikladna za upotrebu kod osoba mlađih od 18 godina za liječenje "depresivne bolesti". Nakon pregleda, MHRA je odlučio
da rizici za pedijatrijske pacijente nadmašuju dobrobiti liječenja SSRI-ima, osim za fluoksetin, za koji se čini da ima pozitivan
omjer rizika i koristi u liječenju depresivnih bolesti kod pacijenata mlađih od 18 godina.
Sustavni pregled i meta-analiza Tsapakisa i suradnika randomiziranih kontroliranih ispitivanja terapije antidepresivima kod
mladih ljudi s depresijom zaključili su da su antidepresivi svih vrsta pokazali ograničenu učinkovitost u juvenilnoj depresiji.
Međutim, ti su istraživači otkrili da bi fluoksetin mogao biti učinkovitiji, posebno kod adolescenata.[183]
Antidepresivi i suicidalnost kod mladih
U listopadu 2003. FDA je izdala savjet za javno zdravstvo u vezi s izvješćima o suicidalnosti kod pedijatrijskih pacijenata koji
su liječeni antidepresivima za veliki depresivni poremećaj. Ovo savjetovanje prijavilo je suicidalnost (i ideje i pokušaje) u
kliničkim ispitivanjima različitih antidepresiva u pedijatrijskih bolesnika. FDA je zatražila da se provedu dodatne studije jer se
suicidalnost javljala i kod liječenih i kod neliječenih pacijenata s velikom depresijom i stoga se nije mogla definitivno povezati
s liječenjem lijekovima.
U rujnu 2004. godine, rezultati analize FDA sugeriraju da je rizik od pojave suicidalnosti kod djece i adolescenata koji
uzimaju SSRI stvaran. Savjetnici FDA (Sveučilište Columbia) preporučili su sljedeće:
Na svim antidepresivima treba staviti oznaku s upozorenjem crne kutije, koja pokazuje da povećavaju rizik od
suicidalnog razmišljanja i ponašanja (suicidalnost).
Informacijski list za pacijenta (“Vodič za lijekove”) treba dati pacijentu i njegovom njegovatelju uz svaki recept
Rezultati kontroliranih pedijatrijskih ispitivanja depresije trebaju biti uključeni u označavanje antidepresiva
Savjetodavni odbori za psihofarmakološke lijekove i pedijatriju preporučili su da proizvodi ne budu kontraindicirani jer je
pristup bio važan za one koji bi mogli imati koristi od njih. Za više informacija pogledajte FDA Statementon
Recommendations of thePsychopharmacologicDrugs and Pediatric AdvisoryCommittees.
S obzirom na mogućnost povećane suicidalnosti, FDA je preporučila da liječnici koji propisuju antidepresive pedijatrijskim
pacijentima osiguraju pomno praćenje u tim slučajevima. Pomno praćenje uključuje barem tjedni kontakt licem u lice s
pacijentima ili članovima njihove obitelji ili njegovateljima tijekom prva 4 tjedna liječenja; posjete svaki drugi tjedan sljedeća 4
tjedna; posjet u 12. tjednu; a zatim posjete prema kliničkim indikacijama nakon 12 tjedana. Dodatni kontakt putem telefona
može biti prikladan između posjeta uredu.
Neke su studije pokazale da su upozorenja FDA-e u vezi sa samoubojstvom kod djece na antidepresivima možda imala
neželjeni rezultat smanjenja stope dijagnoze i liječenja depresije, kao i prilagođavanja doziranja od strane liječnika i
povećanja suicidalnosti. Također je primijećeno da se praćenje ovih pacijenata nije povećalo nakon upozorenja.[186, 187]
Antidepresivi su bili povezani sa značajnim smanjenjem rizika od suicidalnog ponašanja u promatračkoj studiji Leona i
suradnika, koja je pratila 757 pacijenata tijekom 27 godina. Ova studija je uključivala sudionike s psihijatrijskim i drugim
medicinskim komorbiditetom i one koji su primali akutnu terapiju ili terapiju održavanja, polifarmakologiju ili nikakvu
psihofarmakologiju.[188] Međutim, rezultati upućuju na to da kliničari moraju pomno pratiti pacijente kada se uvede
antidepresiv.
Druge studije su tvrdile da se pad stope samoubojstava mladih poklopio, u zapanjujućoj mjeri, sa značajnim povećanjem
propisivanja antidepresiva (uglavnom SSRI) adolescentima.[189, 190, 191] Studija o liječenju adolescenata s depresijom
(TADS) podupire učinkovitost fluoksetina u adolescentnoj depresiji, posebno kombiniranu upotrebu fluoksetina i KBT-a.[192]
Podaci iz studije TADS također ukazuju na mogući zaštitni učinak KBT-a protiv suicidalnosti kada se koristi u kombinaciji s
fluoksetinom.
Osim toga, studija Group Health Cooperative u Seattleu na više od 65.000 djece i odraslih liječenih od depresije otkrila je da
rizik od samoubojstva opada, a ne raste, s upotrebom antidepresiva.[193] Ovo je najveća studija do sada koja se bavi ovim
problemom. Ova je studija također pokazala da je uz psihoterapiju i terapiju antidepresivima najveći rizik od samoubojstva
bio u mjesecu prije traženja liječenja. Mjesec dana nakon početka liječenja također je bilo razdoblje visokog rizika za obje
vrste liječenja, naglašavajući važnost pažljivog praćenja nakon početka liječenja.
TCA se više ne smatraju prvom linijom liječenja za pedijatrijske bolesnike s depresivnim poremećajima; međutim,
pojedinačni slučajevi mogu bolje reagirati na TCA nego na druge lijekove. TCA također mogu biti korisni za one s
komorbidnim poremećajem pažnje i hiperaktivnosti (ADHD), enurezom i narkolepsijom, kao i za strategije povećanja.
TCA zahtijevaju osnovni elektrokardiogram (EKG), krvni tlak u mirovanju i brzinu pulsa. Zbog potencijala TCA da izazovu
smrtonosno predoziranje, kliničar mora pažljivo odrediti točnu količinu lijeka koju će propisati. Razine u plazmi treba pratiti
kako bi se izmjerila suradljivost i izbjegla toksičnost. Osim toga, težinu treba često dokumentirati.
Trenutno nisu indicirani nikakvi laboratorijski testovi prije ili tijekom primjene SSRI-a. Nisu indicirane nikakve druge pretrage
u zdravog djeteta prije uzimanja antidepresiva.
Depresija tijekom trudnoće

Iako je poželjno izbjegavanje uzimanja lijekova tijekom trudnoće, koristi od brzog liječenja velikog depresivnog poremećaja
često mogu nadmašiti rizike izloženosti fetusa antidepresivima. Jedna je meta-analiza otkrila da mogući rizici od neliječene
peripartalne depresije uključuju povećan rizik od prijevremenog poroda, nisku porođajnu težinu, sporiji rast glave i
intrauterino ograničenje rasta.[194] Nema jasnih dokaza da su dostupni antidepresivi teratogeni.
APA smjernice podržavaju psihoterapiju kao prvi izbor terapije za trudnice s blagom depresijom.[8] U slučaju teške depresije
tijekom trudnoće, osobito u slučajevima psihoze, agitacije ili teške retardacije, elektrokonvulzivna terapija može biti
najsigurnija i najbrža opcija liječenja. Jedna randomizirana, dvostruko slijepa studija otkrila je da je terapija jarko-bijelim
svjetlom znatno učinkovitija od placeba za depresiju tijekom trudnoće.[160]
Postoje proturječni dokazi o primjeni SSRI-a tijekom trudnoće i povećanom riziku od perzistentne plućne hipertenzije
novorođenčeta (PPHN). Prvobitno javnozdravstveno savjetovanje iz 2006. temeljilo se na jednoj retrospektivnoj studiji. Od
tada, studije su dale proturječne nalaze, s 3 ispitivanja koja su sugerirala rizik, a 3 ispitivanja koja nisu otkrila rizik od PPHN-
a povezanog s antidepresivima.[195, 196].
U pregledu iz prosinca 2011. FDA je zaključila da je, s obzirom na proturječne rezultate iz različitih studija, preuranjeno
donositi bilo kakve zaključke o mogućoj vezi između upotrebe SSRI-a u trudnoći i PPHN-a. FDA savjetuje zdravstvenim
radnicima da ne mijenjaju svoju trenutnu kliničku praksu liječenja depresije tijekom trudnoće i da prijave sve štetne događaje
FDA MedWatch programu.[197]
Daljnji mogući rizik za dojenčad čiji su roditelji uzimali SSRI su neonatalni simptomi ustezanja, koji uključuju visoki plač,
drhtanje i poremećaj sna. U jednoj studiji, 30% novorođenčadi izloženih SSRI in utero razvilo je simptome ustezanja, koji su
tipično dostigli vrhunac unutar 2 dana od rođenja, ali ponekad čak i 4 dana nakon rođenja.[198] Ovi su istraživači preporučili
praćenje izložene novorođenčadi čak 48 sati nakon rođenja.
Liječenje postporođajne depresije

Načela liječenja postpartalnog velikog depresivnog poremećaja ista su kao i za depresiju u bilo kojem drugom razdoblju
života. Raniji početak liječenja povezan je s boljom prognozom.[199]
Cochraneov pregled 28 ispitivanja koja su uključivala otprilike 17 000 žena zaključio je da psihosocijalne i psihološke
intervencije mogu značajno smanjiti broj žena koje razviju postporođajnu depresiju. Žene koje su primile intervencije
uključujući intenzivne, individualizirane postporođajne kućne posjete medicinskih sestara i primalja; ravnopravna telefonska
podrška; a interpersonalna psihoterapija imala je prosječni omjer rizika od 0,78, u usporedbi sa ženama koje su primale
standardnu skrb.
Pacijentice s postporođajnom depresijom treba procijeniti na opasnost za sebe ili svoju djecu, kao i za druge simptome kao
što su psihoza ili zlouporaba sredstava ovisnosti. Većina antidepresiva vjerojatno se može sigurno koristiti tijekom dojenja;
međutim, ovo nije temeljito proučeno, te treba primijeniti ista razmatranja rizika i koristi kao kod liječenja depresije tijekom
trudnoće.[200]
Postpartalno plavljenje obično je blago i spontano nestaje; nije potreban poseban tretman, osim potpore i uvjeravanja. Za
prve epizode depresije kod žena nakon poroda preporučuje se liječenje od 6 do 12 mjeseci. Za žene s rekurentnom velikom
depresijom nakon trudnoće indicirano je dugotrajno liječenje antidepresivima.[201]
Antidepresivi i dojenje
Većina antidepresiva vjerojatno se može sigurno koristiti tijekom dojenja; međutim, ovo nije temeljito proučeno, te treba
primijeniti ista razmatranja rizika i koristi kao kod liječenja depresije tijekom trudnoće.[200]
Žene koje planiraju dojiti moraju znati da se antidepresivi, kao i svi psihotropni lijekovi, izlučuju u majčino mlijeko.
Koncentracije u majčinom mlijeku uvelike variraju.[202] Podaci o upotrebi TCA, fluoksetina (Prozac), sertralina (Zoloft) i
paroksetina (Paxil) tijekom dojenja su ohrabrujući, a razine antidepresiva u serumu dojene djece su niske ili se ne mogu
otkriti. Izvještaji o toksičnosti kod dojene djece su rijetki, iako nisu poznati dugoročni učinci izloženosti količinama lijekova u
tragovima.[85]
Antidepresivi i starije osobe
Gerijatrijska psihofarmakologija slijedi načelo "počni nisko, idi polako, ali idi". To se temelji na uvjerenju da stariji pacijenti
sporije reagiraju na takva sredstva nego mlađi pacijenti i činjenici da stariji pacijenti imaju veću stopu nuspojava i nuspojava
od interakcija lijek-lijek ili lijek-bolest.
Većina klasa lijekova povezana je s povećanim rizikom od padova kod starijih pacijenata, osobito slabijih starijih osoba.
Nadalje, rezultati studije koju su proveli Andreescu i suradnici sugeriraju da su visoke razine zabrinutosti kod starijih
pacijenata s depresijom povezane sa sporijim odgovorom na farmakoterapiju i ranijim recidivom.[203]
Započnite s antidepresivima nižom dozom (često, pola uobičajene doze) u starijih osoba i titrirajte sporije nego u mlađih
odraslih osoba. Nadalje, uobičajena praksa je dati starijem pacijentu dulje ispitivanje (12 tjedana u odnosu na uobičajenih 6-
8 tjedana) prije povećanja doze, promjene lijeka ili označavanja neuspjeha. Međutim, potreba čekanja 12 tjedana i dalje je
predmet kontroverzi i podvrgava se dodatnim istraživanjima.
Kod starijih osoba, interakcije između lijekova zabrinjavajuće su kod određenih SSRI jer je polifarmacija česta u ovoj dobnoj
skupini. Od SSRI-a, vjerojatnost interakcije između lijekova najveća je s fluoksetinom, paroksetinom i fluvoksaminom.
Specifične interakcije ovih lijekova i lijekova koji se obično koriste kod starijih osoba (npr. određeni antibiotici, varfarin) dobro
su utvrđene i dostupne u mnogim referentnim knjigama.
SSRI bi se trebali koristiti kod starijih osoba samo u dogovoru s liječnikom koji je upoznat s ovim vrstama lijekova. SSRI-ovi
koji nude manju vjerojatnost interakcija između lijekova uključuju escitalopram, citalopram i sertralin. Ovi lijekovi bi se trebali
koristiti kao prva linija liječenja kod starijih osoba ili pacijenata kod kojih je interakcija između lijekova zabrinjavajuća.
Gastrointestinalne nuspojave, uključujući mučninu, koja može dovesti do gubitka tjelesne težine, mogu biti problem kod
starijih osoba koje koriste SSRI. Često je mučnina kratkotrajna, ali kada nije, treba razmotriti daljnje mogućnosti.
Vrijednost farmakološkog liječenja refraktorne depresije u gerijatrijskih bolesnika ostaje neizvjesna. Cooper i suradnici
pregledali su 14 studija o liječenju depresivnih epizoda koje nisu uspjele odgovoriti na barem jedan ciklus liječenja kod
pacijenata u dobi od 55 godina i starijih. Otkrili su da je polovica pacijenata odgovorila na daljnje farmakološke tretmane;
međutim, primijetili su da je većina studija imala značajne metodološke probleme i da nijedna nije bila dvostruko slijepa,
randomizirana, placebom kontrolirana studija.[204]
Hospitalizacija
Ako je suicidalnost prisutna, treba poduzeti hospitalizaciju uz pacijentov pristanak ili putem hitne intervencije, osim ako ne
postoje jasni načini da se osigura pacijentova sigurnost dok se započinje izvanbolničko liječenje. Dijete koje je sklono
samoubojstvu ili je pokušalo samoubojstvo treba biti primljeno u zaštićenu okolinu dok se ne uposle sve medicinske i
socijalne službe.
Uz suicidalne ili ubojstvene ideje, indikacije za psihijatrijsku hospitalizaciju uključuju sljedeće:
Teška depresija
Velika neorganiziranost
Nemogućnost brige o sebi (tj. nemogućnost zadovoljavanja osnovnih potreba kao što su jelo, piće i druge aktivnosti
svakodnevnog života)
Loš zdravstveni status zbog depresije
Dijeta i aktivnost
Planovi prehrane
Dijeta s niskim udjelom natrija u prehrani za zaustavljanje hipertenzije (DASH), za koju je prethodno dokazano da smanjuje
rizik od hipertenzije i moždanog udara, također može pomoći u obrani depresije. Osim niske razine natrija, prehrana je
bogata voćem, povrćem, cjelovitim žitaricama i nemasnim mliječnim proizvodima. Studija je pokazala da su sudionici koji su
se najviše pridržavali dijete imali 11% manju vjerojatnost da će tijekom vremena postati depresivni od onih koji su se
najmanje pridržavali dijete.[205]
Mediteranska prehrana, koja naglašava ribu, voće i povrće, s maslinovim uljem kao glavnim izvorom masti, štiti kogniciju i
može poboljšati mentalno zdravlje kod osoba s depresijom.[205, 206, 207]
MIND dijeta je kombinacija mediteranske i DASH dijete i također se pokazalo da čuva zdravlje mozga. Može biti ključno u
održavanju kognicije i smanjenju rizika od demencije.[205, 208]
Dijetalna ograničenja
Ograničenja u ishrani potrebna su samo kada se propisuju inhibitori monoaminooksidaze (MAOI). Hranu s visokim udjelom
tiramina, koji može uzrokovati hipertenzivnu krizu u prisutnosti MAOI, treba izbjegavati. Ova hrana uključuje sljedeće:
Odležani sir
Odležana pileća ili goveđa jetrica
Kobasice sušene na zraku i slično meso
Avokado
Pivo i vino (osobito crno vino)
Konzervirane smokve
Kavijar
Fava grah
Omekšivač mesa
Prezrelo voće
Ukiseljeno ili suho meso ili riba
Grožđice
Kiseli kupus
Pasta od kozica
Kiselo vrhnje
ja sam vrba
Ekstrakti kvasca
Tjelesna aktivnost i vježba pridonose oporavku od velikog depresivnog poremećaja. Bolesnike treba savjetovati o smanjenju
stresa.
Komplikacije liječenja depresije

SSRI
U starijih bolesnika koji uzimaju SSRI može se razviti klinički značajna hiponatrijemija. Osim starije dobi, čimbenici rizika
uključuju sljedeće[209]:
Ženski rod
Pušenje
Mala tjelesna težina
Tumori
Respiratorne ili CNS bolesti
Prethodne epizode hiponatrijemije
Istodobna primjena drugih lijekova (osobito diuretika)
Hiponatrijemija izazvana antidepresivima javlja se kroz sindrom
neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona (SIADH), što rezultira euvolemičnom hiponatrijemijom s niskim serumskim
i visokim osmolalitetima urina. Hiponatrijemija općenito počinje unutar 1 mjeseca nakon početka uzimanja lijeka, a povlači
se unutar mjesec dana nakon prekida uzimanja lijeka. Predlaže se praćenje razine natrija u starijih osoba najmanje 1
mjesec nakon početka uzimanja SSRI-a.
Iako SSRI nemaju isti rizik od srčane aritmije kao što je prisutan s TCA, rizik od aritmije posebno je značajan kod
predoziranja. Osim toga, uvijek se mora uzeti u obzir rizik od samoubojstva, osobito kada se liječi dijete ili adolescent s
poremećajem raspoloženja.
Suicidalnost
Mali broj izvješća o slučajevima, poput onih Kinga i suradnika[210] i Teichera i suradnika,[211] opisali su navodnu
povezanost između primjene SSRI-a i povećane suicidalnosti (možda povezane s aktivacijom ponašanja ili akatizijom).
Međutim, iako su se takvi fenomeni mogli pojaviti u malom broju slučajeva, nekoliko studija sugerira da SSRI, kao i drugi
antidepresivi, općenito smanjuju rizik od samoubojstva kod odraslih pacijenata koji su depresivni.
Moždani udar
Opsežna studija koja je pratila više od 80.000 žena u dobi od 54 do 79 godina pokazala je da su žene koje pate od depresije
i koriste antidepresive izložene povećanom riziku od moždanog udara. Omjer rizika za moždani udar bio je 1,29 za žene s
poviješću depresije.[212] Sustavni pregled i meta-analiza prospektivnih studija otkrili su omjer rizika od 1,45 za ukupni
moždani udar i 1,55 za fatalni moždani udar.[213]
Simptomi povlačenja
Nagli prekid uzimanja SSRI-a koji imaju kraće vrijeme poluživota, kao što je paroksetin, može izazvati simptome ustezanja,
od kojih neki mogu oponašati ponovnu pojavu depresivne epizode (npr. umor, razdražljivost, teški somatski simptomi).
Simptomi ustezanja mogu se pojaviti nakon samo 6-8 tjedana liječenja SSRI-om. Osim što uzrokuje rebound depresiju,
prekid uzimanja paroksetina također može uzrokovati kolinergički rebound. Štoviše, recidiv se može pojaviti ranije nakon
brzog prekida (< 15 dana) nego nakon postupnijeg prekida (≥ 15 dana).[214]
Interakcije s drugim lijekovima
Svijest o mogućim interakcijama s drugim lijekovima je važna. U različitim stupnjevima, ali posebno za fluvoksamin, SSRI
inhibiraju metabolizam nekoliko lijekova koji se metaboliziraju pomoću različitih skupina jetrenih izoenzima citokroma P-450
(npr. TCA, neuroleptici, antiaritmici, benzodiazepini, karbamazepin, teofilin, varfarin, terfenadin [ uklonjen s tržišta
Sjedinjenih Država]). Ova inhibicija rezultira višim razinama tih tvari u plazmi.
Osim toga, interakcije SSRI-a s drugim serotonergičkim lijekovima, posebice MAOI, mogu izazvati serotonergički sindrom,
obilježen agitacijom, zbunjenošću i hipertermijom. SSRI također imaju visoku stopu vezanja za proteine, što može dovesti
do povećanih terapijskih ili toksičnih učinaka drugih lijekova vezanih za proteine. MAOI ne smiju se primjenjivati manje od 5
tjedana nakon prekida uzimanja fluoksetina i manje od 2 tjedna nakon prekida uzimanja drugih SSRI. Također, kliničar ne bi
trebao prepisivati SSRI unutar 2 tjedna nakon prestanka uzimanja MAOI.
Štetni učinci TCA, koji su uglavnom rezultat njihovih antikolinergičkih i antihistaminskih svojstava, uključuju sljedeće:
Sedacija
Zbunjenost
Suha usta
Ortostaza
Zatvor
Zadržavanje mokraće
Seksualna disfunkcija
Dobitak na težini
Potreban je oprez u bolesnika s poremećajima srčanog provođenja.
Bupropion je povezan s rizikom od napadaja pri dozama iznad 450 mg na dan, osobito u bolesnika s poviješću napadaja ili
epileptičkih poremećaja. Čini se da je ovaj rizik mnogo manji u pripravcima bupropiona s produljenim otpuštanjem.
Mirtazapin je snažan antagonist 5-HT2, 5-HT3, alfa2- i histaminskih (H1) receptora i stoga može djelovati vrlo sedativno i
često uzrokuje debljanje. Štetni učinci poput pospanosti mogu se poboljšati tijekom vremena i s višim dozama. Trazodon je
vrlo sedativan i obično se koristi kao pomoć pri spavanju u malim dozama (tj. 25 do 50 mg), a ne kao antidepresiv.
Nelson i suradnici pokazali su da iako su dodatni atipični antipsihotici (risperidon, olanzapin, kvetiapin) bili značajno
učinkovitiji od placeba za pojačavanje terapije kod velikog depresivnog poremećaja, prekid terapije zbog nuspojava bio je
veći za atipične antipsihotike nego za placebo.[215]
Konzultacije
Konzultacije mogu biti važne u mnogim fazama procesa liječenja. Svakako, liječnici bi trebali potražiti konzultacije ako iscrpe
mogućnosti s kojima se osjećaju ugodno.
Psihijatar mora biti uključen u skrb o pacijentima kod kojih se razviju teži simptomi i za koje će biti potrebna intenzivnija
razina skrbi (npr. suicidalne ideje, psihoze, manije, ozbiljno pogoršanje tjelesnog zdravlja). Stručnost u farmakoterapiji,
drugim somatskim terapijama i psihoterapiji trebala bi biti lako dostupna.
Suradnja psihijatara i obiteljskih liječnika/internista od posebne je važnosti kod bolesnika s akutnim i kroničnim zdravstvenim
problemima. Psiholog se može uključiti ako je potrebno psihološko testiranje ili intenzivnija specijalizirana psihoterapija (npr.
interpersonalna terapija, kognitivno-bihevioralna terapija).
Strukturirana skrb u kojoj nemedicinski stručnjaci proširuju primarnu skrb može ponuditi poboljšani model. Pokazalo se da
korištenje srodnog zdravstvenog stručnjaka pod nadzorom psihijatra integriranog u primarnu skrb za liječenje depresije
udvostručuje stope pridržavanja antidepresiva i značajno poboljšava odgovor na liječenje depresije.[216]
Uz pacijentov pristanak, komunikacija s pacijentovim terapeutom može biti neprocjenjiva u vođenju medicinskog liječenja
velikog depresivnog poremećaja. Terapeut može pružiti informacije o kliničkom napretku, simptomima i nuspojavama. To
može olakšati pravovremene i odgovarajuće medicinske intervencije.
Dugoročno praćenje
Promatrajte pacijente najmanje jednom mjesečno. Pacijentovi čimbenici koji utječu na raspored praćenja uključuju sljedeće:
Klinički status
Funkcioniranje
Sustavi podrške
Okolinski stresori
Motivacija za liječenje
Komorbidni psihijatrijski ili drugi medicinski poremećaji
Pridržavanje liječenja
Lijekove treba ponovno procijeniti za interakcije lijek-lijek ili stanje lijeka-bolesti pri svakom posjetu, kao i ponovno procijeniti
učinkovitost svakih 8-12 tjedana. Izostanak odgovora na liječenje trebao bi povećati mogućnost alternativnih dijagnoza ili
alternativnog liječenja.
Praćenje raspoloženja i odgovora na liječenje može se obaviti tijekom kliničkog razgovora uz korištenje ranije spomenutih
alata za probir (vidi Prezentaciju) i, u pedijatrijskih ili starijih pacijenata, uz pomoćne razgovore s obitelji ili njegovateljem.
Smjernice APA iz 2011. podržavaju korištenje alata za ocjenjivanje kao što je PHQ-9 za procjenu tekućeg uspjeha plana
liječenja.[8]
Pacijentov funkcionalni status i sposobnost za obavljanje svakodnevnih životnih aktivnosti treba procijeniti pri svakom
pregledu. Suicidalne ideje treba procijeniti pri svakom posjetu i između posjeta kada je indicirano.
Psihoterapija se može koristiti ne samo za konsolidaciju vještina naučenih tijekom akutne faze liječenja i pomoć pacijentima
da se nose s psihosocijalnim posljedicama depresije, već i za rješavanje prethodnika, kontekstualnih čimbenika, okolišnih
stresora i intrapsihičkih konflikata koji mogu doprinijeti recidivu . Ako pacijent uzima antidepresive, psihoterapija se može
koristiti za poticanje suradnje s lijekovima. U adolescenata, jedno je istraživanje sugeriralo da bi mjesečne sesije kognitivno-
bihevioralne terapije mogle biti učinkovite u prevenciji recidiva depresije.[217]
Smjernice
Sažetak smjernica
Francuska udruga za biološku psihijatriju i neuropsihofarmakologiju i Fondacija FondaMental
Francusko udruženje za biološku psihijatriju i neuropsihofarmakologiju i Fondacija FondaMental u siječnju 2019. objavili su
kliničke smjernice o liječenju depresije u bolesnika s psihijatrijskim komorbiditetom.[218]
Komorbidni anksiozni poremećaji
Sljedeće su preporučene strategije prve namjere tijekom prve epizode velikog depresivnog poremećaja (MDD) s
komorbidnim anksioznim poremećajem:
Istodobno liječenje oba poremećaja

Korištenje istog terapeuta, u najvećoj mogućoj mjeri, za upravljanje bolešću, uz liječenje koje uključuje kognitivnu
bihevioralnu terapiju, kao i bliže praćenje
Lijekovi za prvu namjeru i drugi tretmani za MDD s komorbidnim opsesivno-kompulzivnim poremećajem, paničnim
poremećajem, socijalnom anksioznošću, generaliziranim anksioznim poremećajem ili posttraumatskim stresnim
poremećajem uključuju sljedeće:
Selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina (SSRI)

Inhibitor ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (SNRI)
Psihoterapija u kombinaciji
Komorbidni poremećaji korištenja tvari
Sljedeće se preporučuje u liječenju prve namjere tijekom prve epizode MDD-a s komorbidnim poremećajem ovisnosti:
Cjelodnevna hospitalizacija ili

Pomno praćenje uz konzultacije (barem jednom tjedno)
Elektrokardiografska procjena prije liječenja
Supstitucijsko liječenje započeto kao odgovor na ovisnost o opioidima
Također razmotrite sljedeće u prvom liječenju bolesnika s teškom ovisnošću o alkoholu:
Pomno biološko praćenje - Kompletna krvna slika, elektroliti u krvi, funkcija jetre i bubrega
Liječenje sindroma fizičke apstinencije
Liječenje antidepresivima - propisuje se nakon ponovne procjene raspoloženja i nakon završetka odgovarajuće skrbi
za sindrom fizičke apstinencije
Lijekovi za prvu namjeru i drugi tretmani za MDD s komorbidnim poremećajima ovisnosti uključuju sljedeće:
Teški poremećaji ovisnosti (osim alkohola i nikotina) - SSRI; SNRI; α2 antagonist; liječenje bolesti koje uključuje tim
specijaliziran za adiktologiju, psihoedukativne grupe ili psihoterapiju usmjerenu na prevenciju recidiva ovisnosti;
istodobno liječenje MDD-a i ovisnosti
Teška komorbidna ovisnost o alkoholu - SSRI, SNRI, α2 antagonist, strukturirana psihoterapija
Aktivno pušenje - SSRI, SNRI, α2 antagonist, strukturirana psihoterapija, istodobno liječenje MDD-a i prestanak
pušenja
Komorbidni poremećaji ličnosti
Sljedeće se preporučuje tijekom prve epizode MDD-a s komorbidnim poremećajem osobnosti:
Liječenje prve namjere SSRI ili SNRI (kao monoterapija ili u kombinaciji s psihoterapijom)
Liječenje druge namjere imipraminskim antidepresivom ili α2 antagonistom
Starački depresivni poremećaj
U odraslih starijih od 65 godina preporučuje se tijekom epizode MDD-a obaviti fizički pregled i laboratorijske studije kako bi
se identificirali medicinski problemi koji bi mogli pogoršati ili oponašati simptome depresije. Procjena uključuje sljedeće:
Klinički pregled
Biološki pregled - tj. kompletna krvna slika, elektroliti u krvi, jetrena i bubrežna funkcija i hormon koji stimulira
štitnjaču
Elektrokardiografska procjena
Mini-Mental State Examination
Procjena kliničke težine pomoću ljestvica kliničara i samoocjenjivanja
Liječenje prve namjere za gerijatrijsku depresiju uključuje sljedeće:
Blaga do umjerena depresija - SSRI, α2 antagonist

Umjerena do teška depresija - SSRI, SNRI, α2 antagonist
Teško kognitivno oštećenje - SSRI, SNRI
Teška psihomotorna agitacija - SSRI, α2 antagonist
Teška psihomotorna retardacija - SSRI, SNRI
Teški poremećaji spavanja - SSRI, α2 antagonist
Teška anhedonija - SSRI, SNRI
Psihotični simptomi - SNRI, potenciranje atipičnim antipsihotikom
Visok rizik od samoubojstva - SSRI, SNRI
Međunarodno društvo za istraživanje nutricionističke psihijatrije
Međunarodno društvo za istraživanje nutricionističke psihijatrije (ISNPR) preporučuje omega-3 polinezasićene masne
kiseline (PUFA) kao dodatnu terapiju za veliki depresivni poremećaj.[219] Preporučena terapijska doza čiste
eikosapentaenske kiseline (EPA) je 1-2 g/dan (bilo iz čiste EPA ili kombinacije EPA i dokozaheksaenske kiseline [DHA])
tijekom najmanje 8 tjedana kao dodatno liječenje. Smjernice također podupiru n-3 PUFA kao potencijalnu profilaktičku
terapiju za visokorizične populacije i ukazuju da se mogu koristiti kod pacijenata s prekomjernom tjelesnom težinom i onih
pojedinaca s povišenim razinama upalnih markera.

Lijekovi
Sažetak lijekova
Modulator aktivnosti serotonina i dopamina (SDAM)
Gospina trava (Hypericum perforatum)
Svi antidepresivi na tržištu su potencijalno učinkoviti.[122] Obično je potrebno 2-6 tjedana na razini terapijske doze da se
uoči klinički odgovor. Odabir lijeka trebao bi biti vođen očekivanom sigurnošću i podnošljivošću, što pomaže u pridržavanju;
poznavanje liječnika, što pomaže u edukaciji pacijenata i predviđanju nuspojava; i povijest prethodnih tretmana. Često
neuspjesi liječenja nisu uzrokovani kliničkom rezistencijom, već nepridržavanjem lijekova, neadekvatnim trajanjem terapije ili
neadekvatnim doziranjem.
Antidepresivi mogu imati centralne i periferne antikolinergičke učinke, kao i sedativne učinke, te mogu blokirati aktivnu
ponovnu pohranu norepinefrina (NE), serotonina (5-HT) i dopamina. SSRI se metaboliziraju preko sustava citokroma P-450
i na toj osnovi mogu imati interakcije s lijekovima. Stupanj inhibicije enzima razlikuje se među SSRI. Učinci na razine krvi i
bioraspoloživost istodobno primijenjenih lijekova, kao i farmakodinamičke interakcije, odgovorni su za većinu klinički
značajnih interakcija SSRI-lijekova.
Čini se da svi dostupni antidepresivi djeluju putem jednog ili više sljedećih mehanizama[135]:
Presinaptička inhibicija preuzimanja 5-HT ili NE
Antagonistička aktivnost na mjestima presinaptičke inhibicije 5-HT ili NE receptora, čime se pojačava oslobađanje
neurotransmitera
Antagonizam NE beta ili serotoninskih 5-HT2 receptora
Antagonizam N-metil-D-aspartat (NMDA) receptora
Indukcija moždanog neurotrofnog faktora (BDNF)
Inhibicija monoaminooksidaze, čime se smanjuje razgradnja neurotransmitera

Antidepresivi, SSRI
Sažetak razreda
SSRI su početni antidepresivi izbora za nekompliciranu depresiju zbog svojih minimalnih antikolinergičkih učinaka.
Njihova prednost je lakoća doziranja i niska toksičnost kod predoziranja. SSRI-i imaju veliku prednost u odnosu na druge
klase antidepresiva za liječenje djece i adolescenata, a ti su agensi također lijekovi prve linije za depresiju s kasnim
početkom, zbog svoje bolje podnošljivosti i relativno benignijeg sigurnosnog profila.
Smatra se da SSRI nisu toliko zabrinjavajući kod pacijenata sa srčanim bolestima, budući da se čini da nemaju nikakav
učinak na krvni tlak, broj otkucaja srca, srčano provođenje ili srčani ritam; međutim, kod citaloprama je zabilježeno
produljenje QT intervala ovisno o dozi. Zbog rizika od produljenja QT intervala, citalopram je kontraindiciran u osoba s
kongenitalnim sindromom produljenog QT intervala.[101, 102]
Budući da je profil nuspojava SSRI-a manje izražen nego kod drugih lijekova, promiče se bolja suradljivost. Uobičajeni štetni
učinci SSRI-a uključuju gastrointestinalne smetnje, seksualnu disfunkciju, krvarenje, emocionalnu otupljenost, kognitivnu
disfunkciju i promjene u razini energije (tj. umor, nemir).
Američka agencija za hranu i lijekove objavila je ažurirane sigurnosne informacije u prosincu 2011. u kojima je zaključeno da
nije jasno uzrokuje li uporaba SSRI-a tijekom trudnoće trajnu plućnu hipertenziju u novorođenčadi. FDA trenutno
preporučuje da zdravstveni radnici i pacijenti odvagnu mali potencijalni rizik od trajne plućne hipertenzije u odnosu na
znatne rizike od neliječene depresije tijekom trudnoće.[101]
Citalopram (Celexa)
Citalopram pojačava aktivnost serotonina kao rezultat selektivne inhibicije ponovne pohrane na presinaptičkoj neuronskoj
membrani. Ima minimalne učinke na norepinefrin i dopamin.
Iako ima odobrenje FDA samo za depresiju, citalopram se obično propisuje za druge psihijatrijske poremećaje, uključujući
opsesivno-kompulzivni poremećaj, generalizirani anksiozni poremećaj, panični poremećaj i predmenstrualni disforični
poremećaj.
FDA savjetuje da doza citaloprama ne prelazi 40 mg/dan zbog rizika od potencijalno fatalnog produljenja QT intervala.
Nadalje, veće doze nisu se pokazale učinkovitijima u liječenju depresije.[101]
Escitalopram (Lexapro)
Escitalopram je SSRI i S-enantiomer citaloprama koji se koristi za liječenje depresije. Smatra se da je mehanizam
djelovanja potenciranje serotonergičke aktivnosti u središnjem živčanom sustavu kao rezultat inhibicije ponovne pohrane
serotonina u CNS-u. Escitalopram ima mali ili nikakav učinak na ponovnu pohranu norepinefrina i dopamina.
Početak ublažavanja depresije može nastupiti nakon 1-2 tjedna, ali individualni odgovori variraju, a potpuni učinak možda se
neće vidjeti do 8-12 tjedana.
Fluoksetin (Prozac)
Fluoksetin je često korišteni SSRI i prvi je od SSRI-a koji je postao dostupan u Sjedinjenim Državama. On selektivno inhibira
presinaptičku ponovnu pohranu serotonina s minimalnim ili nikakvim učinkom na ponovnu pohranu norepinefrina ili
dopamina. Obično se propisuje za mnoge indikacije koje nije odobrila FDA, uključujući fibromijalgiju, posttraumatski stresni
poremećaj, Raynaudov fenomen, socijalni anksiozni poremećaj i selektivni mutizam.
Fluvoksamin
Fluvoksamin pojačava aktivnost serotonina zbog selektivne inhibicije ponovne pohrane na neuronskoj membrani. Ne veže
se značajno za alfa-adrenergičke, histaminske ili kolinergičke receptore i stoga ima manje nuspojava od tricikličkih
antidepresiva. Fluvoksamin je jaki inhibitor citokroma P-450. Iako je FDA odobrila fluvoksamin samo za opsesivno-
kompulzivni poremećaj, obično se propisuje za druge psihijatrijske poremećaje, uključujući socijalni anksiozni poremećaj,
posttraumatski stresni poremećaj, poremećaj boli i veliku depresiju.
Paroksetin (Paxil, Pexeva)

Paroksetin je snažan selektivni inhibitor neuronske ponovne pohrane serotonina, a također ima slab učinak na neuronsku
ponovnu pohranu norepinefrina i dopamina. Ima lagane antikolinergičke učinke i može uzrokovati više debljanja nego drugi
SSRI. Paroksetin se ponekad propisuje za indikacije koje FDA nije odobrila, kao što su poremećaji prehrane i ublažavanje
vazomotornih simptoma menopauze.
sertralin (zoloft)
Sertralin selektivno inhibira presinaptički ponovni unos serotonina. Ima vrlo minimalne učinke na neuronski unos
norepinefrina i dopamina. Sertralin se ponekad propisuje za indikacije koje nije odobrila FDA, kao što su poremećaji
prehrane, generalizirani anksiozni poremećaj i panični poremećaj.
Vilazodon (Viibryd)
Vilazodonov mehanizam antidepresivnog učinka povezan je sa serotonergičkom aktivnošću u središnjem živčanom sustavu
kroz selektivnu inhibiciju ponovne pohrane serotonina. Ovo sredstvo također je djelomični agonist serotonergičkih 5-HT1A
receptora, iako je doprinos ove aktivnosti antidepresivnom učinku lijeka nepoznat.
Vilazodon je indiciran za veliki depresivni poremećaj. Dozu treba prilagoditi kada se ovaj lijek daje s umjerenim ili jakim
inhibitorima CYP3A4.
Vortioksetin (Trintellix)
Vortioksetin pojačava serotonergičku aktivnost putem inhibicije ponovne pohrane 5-HT. Također modulira aktivnost
serotoninskog receptora kroz agonizam 5-HT1A receptora i antagonizam 5-HT3 receptora, iako doprinos ovih aktivnosti
učinku antidepresiva nije u potpunosti shvaćen. Odobren je za liječenje velikog depresivnog poremećaja kod odraslih.
Antidepresivi, SNRI
Sažetak razreda
SNRI se mogu koristiti kao lijekovi prve linije, osobito kod pacijenata sa značajnim sindromom umora ili boli povezanim s
epizodom depresije. SNRI također imaju važnu ulogu kao lijekovi druge linije kod pacijenata koji nisu odgovorili na SSRI.
Sigurnost, podnošljivost i profili nuspojava slični su onima SSRI-a, s iznimkom da su venlafaksin i desvenlafaksin (rijetko)
povezani s trajnim porastom krvnog tlaka. Venlafaksin je posebno povezan s hiponatrijemijom.
Desvenlafaksin (Pristiq, Khedezla)

Desvenlafaksin je SNRI koji je indiciran za liječenje velikog depresivnog poremećaja.
Duloksetin (Cymbalta, Drizalma Sprinkle)

Duloksetin je snažan inhibitor unosa serotonina i norepinefrina u neurone, a smatra se da je antidepresivno djelovanje
posljedica serotonergičkog i noradrenergičkog jačanja u središnjem živčanom sustavu.
Venlafaksin (Effexor XR)

Venlafaksin i njegov aktivni metabolit inhibiraju neuronsku ponovnu pohranu serotonina i norepinefrina. Oni su slabi inhibitori
ponovne pohrane dopamina. Osim toga, uzrokuje deregulaciju beta-receptora. Venlafaksin se ponekad propisuje za
indikacije koje nije odobrila FDA, kao što su opsesivno-kompulzivni poremećaj, valunzi, neuropatska bol, poremećaj
pažnje/hiperaktivnosti i posttraumatski stresni poremećaj.
Levomilnacipran (Fetzima)
Levomilnacipran je aktivni enantiomer milnaciprana i treba ga primijeniti jednom dnevno. Snažan je inhibitor neuronske
ponovne pohrane serotonina i norepinefrina i inhibira ponovnu pohranu norepinefrina približno 3 puta većom snagom in vitro
od serotonina bez izravnog utjecaja na pohranu dopamina ili drugih neurotransmitera.
Antidepresivi, TCA
Sažetak razreda
TCA imaju dugu evidenciju učinkovitosti u liječenju depresije i imaju prednost niže cijene. Rjeđe se koriste zbog potrebe
titriranja doze do terapeutske razine i zbog njihove značajne toksičnosti u predoziranju. TCA se često propisuju za mnoge
druge psihijatrijske poremećaje, kao što su generalizirani anksiozni poremećaj i posttraumatski stresni poremećaj. Također
se koriste za liječenje kronične boli, poput neuropatije i migrenskih glavobolja.
Amitriptilin (Elavil)
Amitriptilin inhibira ponovnu pohranu norepinefrina i, snažnije, serotonina na presinaptičkoj neuronskoj membrani, što
povećava koncentraciju u CNS-u. Ima visok afinitet za histaminske H1 i muskarinske M1 receptore. Amitriptilin može
uzrokovati debljanje, sedaciju i antikolinergičke nuspojave. Često se koristi za indikacije koje nije odobrila FDA, kao što su
liječenje kronične boli, dijabetička neuropatija, profilaksa migrene i posttraumatski stresni poremećaj.
Desipramin (Norpramin)
Desipramin inhibira ponovnu pohranu serotonina i, snažnije, norepinefrina na presinaptičkoj neuronskoj membrani. To je
uobičajeno korištena TCA koja je relativno manje sedativna i ima manje antikolinergičkih i antihistaminskih nuspojava od
ostalih TCA. Ponekad se koristi za neoznačene indikacije kao što su periferna neuropatija i poremećaj pažnje/hiperaktivnost.
imipramin (tofranil)
Imipramin je jedan od najstarijih lijekova dostupnih za liječenje depresije. U jetri se demetilira u dezipramin. Imipramin
inhibira ponovnu pohranu norepinefrina i, još snažnije, serotonina na presinaptičkoj neuronskoj membrani. Ima snažan
afinitet za alfa-adrenergičke, H1 i M1 receptore. Uobičajene nuspojave uključuju ortostazu, sedaciju, debljanje i
antikolinergičke učinke. Također se koristi nenavedeno u liječenju paničnog poremećaja, posttraumatskog stresnog
poremećaja i poremećaja pažnje/hiperaktivnosti.
klomipramin (anafranil)
Klomipramin snažno inhibira ponovnu pohranu serotonina na presinaptičkoj neuronskoj membrani. Ima snažne afinitete
prema H1 i M1 receptorima, što rezultira sedacijom, debljanjem i antikolinergičkim nuspojavama. Iako je FDA odobrila
klomipramin samo za opsesivno-kompulzivni poremećaj, također se propisuje za depresiju, napadaje panike i kroničnu bol.
Nortriptilin (Pamelor)
Nortriptilin blokira ponovnu pohranu serotonina i, još snažnije, norepinefrina na presinaptičkoj neuronskoj membrani. Ima
manji afinitet za H1 i M1 receptore i stoga se bolje podnosi od ostalih TCA. Iako je FDA odobrila nortriptilin samo za
depresiju, također se propisuje za kroničnu bol, miofascijalnu bol, anksiozne poremećaje i poremećaj pažnje/hiperaktivnosti.
Kao i kod desipramina, postoji terapeutski prozor za nortriptilin
Protriptilin
Protriptilin povećava sinaptičku koncentraciju norepinefrina u CNS-u inhibicijom ponovne pohrane na presinaptičkoj
neuronskoj membrani. Ima manji afinitet za H1 i M1 receptore i stoga se bolje podnosi od tercijarnih amina TCA.
Doxepin
Doksepin povećava koncentraciju serotonina i norepinefrina u središnjem živčanom sustavu inhibicijom njihove ponovne
pohrane na presinaptičkoj neuronskoj membrani. Ti su učinci povezani sa smanjenjem simptoma depresije. Ima najveći
afinitet za H1 receptore od svih TCA i stoga je vrlo sedativan i može uzrokovati debljanje.
trimipramin (surmontil)
Trimipramin inhibira ponovnu pohranu norepinefrina i serotonina u presinaptičkom neuronu i izaziva jake antikolinergičke
učinke. Ima veliki afinitet za H1 receptor i stoga je vrlo sedativ, ali je koristan za gastroezofagealni refluks.
Amoksapin
Amoksapin inhibira ponovnu pohranu norepinefrina i, u manjoj mjeri, serotonina u presinaptičkom neuronu. Također blokira
dopaminske receptore, uzrokujući i antipsihotičko djelovanje.
Antidepresivi, MAO inhibitori
Sažetak razreda
Inhibitori monoaminooksidaze prvi su otkriveni antidepresivi ranih 1950-ih. Vrlo su učinkoviti u širokom rasponu afektivnih i
anksioznih poremećaja. MAOI nepovratno blokiraju monamin oksidazu, koja ima 2 oblika, uključujući MOAa i MOAb. MAOa
razgrađuje serotonin i norepinefrin. MOAb metabolizira feniletilamin. Oba oblika razgrađuju dopamin.
MOAI se ne smatraju prvom linijom liječenja depresije zbog nuspojava, interakcija između lijekova i prehrambenih
ograničenja. Uobičajene nuspojave uključuju hipotenziju, vrtoglavicu, suha usta, gastrointestinalne smetnje, otežano
mokrenje, glavobolju i mioklonične trzaje. Zbog rizika od hipertenzivne krize s lijekovima koji specifično inhibiraju MAOa u
gastrointestinalnom traktu, pacijenti na ovim lijekovima moraju slijediti dijetu s niskim udjelom tiramina.
Selegilin transdermalni flaster (Emsam)

Selegilin inhibira MAOb u nižim dozama i oba oblika u višim dozama. Budući da ne inhibira MAOa, ne zahtijeva
prehrambena ograničenja pri nižim dozama. Čini se da niže doze oralnog selegilina (Eldepryl) nemaju antidepresivna
svojstva i obično se propisuju za liječenje Parkinsonove bolesti. Više doze koriste se za liječenje velikog depresivnog
poremećaja, a transdermalni flaster selegilina odobrila je FDA za ovu indikaciju. Selegilin se ponekad koristi nenavedeno za
liječenje poremećaja pažnje/hiperaktivnosti.
Ograničenja u prehrani nisu potrebna za flaster od 6 mg/24 sata jer nema rizika od hipertenzivne krize s ovom dozom, s
obzirom na nedostatak inhibicije MAOa. Veće doze zahtijevaju ograničenja u prehrani. Flaster bi mogao biti od koristi onima
koji ne mogu uzimati oralne lijekove. Kako bi se izbjegao serotoninski sindrom, s uvođenjem i prekidom uzimanja selegilina
mora se pažljivo postupati.
tranilcipromin (parnat)
Tranilcipromin se koristi za liječenje teške depresije. Nepovratno se veže za MAOa i u manjoj mjeri za MAOb, čime se
smanjuje razgradnja monoamina i povećava sinaptička dostupnost. Klinički učinci obično se ne vide nakon 2-4 tjedna. Ima
slične nuspojave kao i drugi MAOI, ali je vjerojatnije da će izazvati nesanicu.
Fenelzin (Nardil)
Phenelzine se koristi za liječenje depresije. On nepovratno inhibira i MOAa i MOAb. Nuspojave su slične onima drugih
MAOI, ali su antikolinergičke nuspojave češće. Fenelzin uzrokuje manje nesanice od tranilcipromina, ali je vjerojatnije da će
izazvati sedaciju, debljanje i seksualnu disfunkciju.
Izokarboksazid (Marplan)
Izokarboksazid je neselektivni hidrazin MAOI koji je indiciran za liječenje depresije. Mehanizam po kojem MAOI djeluju kao
antidepresivi nije u potpunosti shvaćen, ali se smatra da ti lijekovi povećavaju koncentracije norepinefrina, dopamina i
serotonina u CNS-u.
Sredstva za povećanje
Sažetak razreda
Augmentacija je uobičajena strategija za depresiju otpornu na liječenje. Sastoji se od dodavanja lijeka s drugačijim
mehanizmom djelovanja u terapijski režim.
Litijev karbonat (Lithobid)

Litijev karbonat može se koristiti kao učinkovito sredstvo za povećanje u kombinaciji s antidepresivom u slučajevima
depresije otporne na liječenje. Također se može koristiti za liječenje ili prevenciju epizoda depresije. Litij je kontraindiciran u
bolesnika sa značajnim oštećenjem bubrega.
Važno je napomenuti da litij stupa u interakciju s mnogim lijekovima. Korištenje litija često zahtijeva praćenje razine litija i
testove funkcije bubrega i štitnjače.
Buspiron
Buspiron se prodaje kao lijek protiv anksioznosti; međutim, može imati antidepresivne učinke u dozama iznad 45 mg/dan.
Učinci antidepresiva mogu se povećati kada se buspiron koristi u kombinaciji sa SSRI i TCA u bolesnika s depresijom
otpornom na liječenje. Buspiron je djelomični agonist 5-HT1A sa serotoninergičkim i nekim dopaminergičkim učincima na
SŽS. Ima anksiolitički učinak, ali može potrajati do 2-3 tjedna za punu učinkovitost.
Modulatori aktivnosti serotonina i dopamina
Sažetak razreda
Modulatori serotonin-dopaminske aktivnosti (SDAM) djeluju kao djelomični agonisti na 5-HT1A i dopaminske D2 receptore
sličnom snagom, te kao antagonisti na 5-HT2A i noradrenalinske alfa1B/2C receptore. Ovaj mehanizam djelovanja je
jedinstven od ostalih atipičnih antipsihotika.
brekspiprazol (Rexulti)
Modulator aktivnosti serotonina i dopamina (SDAM) indiciran kao pomoćno liječenje velikog depresivnog poremećaja. U
slučaju oštećenja jetre ili bubrega potrebno je prilagoditi dozu. Prilagodbe doziranja također su potrebne za pojedince koji su
slabi metabolizatori CYP2D6 ili ako istodobno primijenjeni lijekovi mijenjaju metabolizam pomoću CYP2D6 ili CYP3A4.
Aripiprazol (Abilify, Abilify Discmelt)

Modulator aktivnosti serotonina i dopamina (SDAM) indiciran kao pomoćno liječenje velikog depresivnog poremećaja.
Prilagodbe doziranja također su potrebne za pojedince koji su slabi metabolizatori CYP2D6 ili ako istodobno primijenjeni
lijekovi mijenjaju metabolizam pomoću CYP2D6 ili CYP3A4. Nije potrebna prilagodba doze za oštećenje bubrega ili jetre.
Antidepresivi, ostalo
Sažetak razreda
Atipični antidepresivi uključuju bupropion (Wellbutrin, Wellbutrin SR), mirtazapin (Remeron) i trazodon (Desyrel). Ova
sredstva su učinkovita u liječenju velike depresije i mogu biti učinkovita u kombiniranoj terapiji velikog depresivnog
poremećaja. Ova skupina također pokazuje nisku toksičnost u predoziranju. Wellbutrin SR može imati prednost u odnosu na
SSRI jer uzrokuje manje seksualne disfunkcije i debljanje.
Bupropion (Wellbutrin, Aplenzin, Forfivo XL)

Bupropion inhibira ponovnu pohranu dopamina u neuronima i smanjuje brzinu aktivnosti norepinefrina. Osim velikog
depresivnog poremećaja, indikacije za bupropion uključuju prestanak pušenja. Off-label indikacije uključuju poremećaj
pažnje/hiperaktivnost i depresiju povezanu s bipolarnim poremećajem. Uobičajene nuspojave uključuju glavobolju i blagi
gubitak težine. Za razliku od drugih antidepresiva, bupropion ne uzrokuje seksualnu disfunkciju.
Dekstrometorfan/bupropion (Auvelity)
Kombinacija dekstrometorfana (antagonista NMDA) i bupropiona (inhibira neuronsku ponovnu pohranu dopamina i
smanjenu aktivnost norepinefrina. Dostiže ravnotežnu razinu u plazmi unutar 8 dana. Indiciran je za veliki depresivni
poremećaj kod odraslih.
Mirtazapin (Remeron, Remeron SolTab)

Mirtazapin blokira i presinaptičke i postsinaptičke alfa-2 receptore, ali ima nizak afinitet za alfa-1 receptore. Također blokira
serotoninske receptore 5HT2 i 5HT3. Uobičajene nuspojave uključuju sedaciju, debljanje i suha usta.
Trazodon (Oleptro)
Trazodon je učinkovit u liječenju teške depresije. Inhibira ponovnu pohranu serotonina i modulira serotonergičku
neurotransmisiju. Također značajno blokira histaminske (H1) receptore. Njegova najčešća nuspojava je sedacija, pa stoga
nije indikiran kao hipnotik. Vrlo rijetko se može povezati s prijapizmom, hitnom medicinskom pomoći i opasnom nuspojavom
ovog lijeka kod muškaraca. Često se koristi u malim dozama (25 do 50 mg) kao dodatak SSRI za liječenje nesanice.
Stimulansi
Sažetak razreda
Stimulansi središnjeg živčanog sustava dekstroamfetamin (Deksedrin) i metilfenidat (Ritalin) ponekad se koriste za
pojačavanje antidepresiva u bolesnika s rezistentnom depresijom.
Dekstroamfetamin (Deksedrin, ProCentra, Zenzedi)

Ovo je sredstvo za povećanje kod rezistentne depresije. Najviše je proučavan za liječenje pacijenata koji su bolesni i
depresivni. Dostupan je kao pripravak s produljenim oslobađanjem.
Metilfenidat (Ritalin, Aptensio XR, Concerta, Daytrana, Metadate ER,

Quillivant ER)
Metilfenidat je uglavnom proučavan za liječenje pacijenata koji su medicinski bolesni i depresivni. Dostupan je kao pripravak
s produljenim oslobađanjem.
Proizvodi za štitnjaču
Sažetak razreda
Hormoni štitnjače liotironin (T3, Cytomel) mogu modulirati učinak antidepresiva.
Liotironin (Cytomel, Triostat)

Ova sintetička sol endogenog hormona štitnjače može pretvoriti osobe koje ne reagiraju na antidepresive (tj. osobe koje ne
reagiraju na antidepresive) u one koje reagiraju povećanjem osjetljivosti receptora i pojačavanjem učinaka TCA.
Neurologija i psihijatrija, Bilje
Sažetak razreda
Iako se gospina trava u mnogim europskim zemljama smatra antidepresivom prve linije, u SAD-u je tek nedavno stekla
popularnost. Primjena uključuje liječenje blagih do umjerenih depresivnih simptoma, ali nije dokazana učinkovitost za veliku
depresiju.
Hypericum perforatum (gospina trava)

Vjeruje se da gospina trava djeluje kao antidepresiv povećavajući koncentraciju neurotransmitera središnjeg živčanog
sustava, uključujući serotonin. Uobičajena doza je 300 mg 3 puta dnevno uz obroke kako bi se spriječile GI smetnje. Ako
nakon 3-6 mjeseci ne dođe do kliničkog odgovora, ključno je poticanje primjene drugog lijeka.
NMDA antagonisti
Sažetak razreda
Studije su pokazale da receptor N-metil-D-aspartata (NMDA) može igrati ulogu u patofiziologiji psihijatrijskih poremećaja,
uključujući depresiju. Primjena antagonista NMDA receptora pokazala se učinkovitom u liječenju velikog depresivnog
poremećaja.
Esketamin intranazalno (Spravato)

Esketamin, S-enantiomer racemskog ketamina, neselektivan je, nekompetitivni antagonist N-metil-D-aspartat (NMDA)
receptora (NMDA je ionotropni glutamatni receptor). Mehanizam kojim esketamin ispoljava svoj antidepresivni učinak nije
poznat. Indiciran je za depresiju otpornu na liječenje u kombinaciji s oralnim antidepresivima. Također je indiciran za
simptome depresije kod odraslih s velikim depresivnim poremećajem (MDD) s akutnim suicidalnim idejama ili ponašanjem
uz oralni antidepresiv.
Ketamin (Ketalar)
Nekompetitivni antagonist NMDA koji blokira glutamat i za koji je utvrđeno da ima antidepresivne učinke. Koristi se
nenamijenjeno za liječenje depresije otporne na liječenje. Djelujući na korteks i limbički sustav, proizvodi stanje slično
kataleptičkom učinku, što zauzvrat uzrokuje da se pacijent osjeća odvojeno od okoline koja ga okružuje

Depresija

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Depresija

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

22. 12. 2022. 18:19 https://emedicine.medscape.

Izjednačavanje ili gubitak reaktivnosti u pacijentovom afektu (tj. emocionalnom izražavanju)

Psihomotorna agitacija ili nemir

Veliki depresivni poremećaj

Depresivno raspoloženje: Za djecu i adolescente to također može biti razdražljivo raspoloženje

Smanjeni interes ili gubitak zadovoljstva u gotovo svim aktivnostima (anhedonija)

Poremećaj spavanja (nesanica ili hipersomnija)

Psihomotorna agitacija ili retardacija

Umor ili gubitak energije

Smanjena sposobnost razmišljanja ili koncentracije; neodlučnost

Pogledajte kliničku prezentaciju za više detalja.

Instrumenti samoprovjere za depresiju uključuju sljedeće:

BDI za primarnu zdravstvenu zaštitu: Skala od 7 pitanja prilagođena BDI.

Zungova ljestvica samoocjenjivanja depresije: anketa od 20 stavki.

Vidi Workup za više detalja.

Lijekovi koji se koriste za liječenje depresije uključuju sljedeće:

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI)

Inhibitori ponovne pohrane serotonina/noradrenalina (SNRI)

Triciklički antidepresivi (TCA)

Inhibitori monoaminooksidaze (MAOI)

Antagonisti N-metil-D-aspartat (NMDA) receptora

Gospina trava (Hypericum perforatum)

Bihevioralna terapija/Bihevioralna aktivacija

Sustav kognitivno bihevioralne analize psihoterapije

Interpersonalna psihoterapija (IPT)

Terapija rješavanja problema (PST)

Interpersonalna psihoterapija (IPT)

Kognitivno-bihevioralna terapija (KBT)

Bihevioralna terapija (BT)

Potreba za brzim odgovorom na antidepresiv

Neuspjeh terapije lijekovima

Povijest dobrog odgovora na ECT

Visok rizik od samoubojstva

Visok rizik od medicinskog morbiditeta i mortaliteta

Pogledajte Liječenje i lijekovi za više pojedinosti.

Studija gena u osovini hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda otkrila je da je u bolesnika s velikom depresijom

Depresija s kasnim početkom

Genetski utjecaji na odgovor na antidepresive

Oštećena socijalna podrška

Negativni životni događaji

Interakcije čimbenika rizika

Neuroendokrini poremećaji i neurodegenerativne bolesti

Veća učestalost depresije nakon lijevostranog moždanog udara

Dvosmjerna povezanost između depresije i bolesti koronarnih arterija te depresije i dijabetesa

Ponavljanje rane depresije

Prema parametrima prakse AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry (AACAP) za depresivne poremećaje u

Depresija s kasnim početkom

Dijagnoza velike depresije

Prethodna povijest pokušaja samoubojstva

Depresivni simptomi s uznemirenošću ili tjeskobom

Nedavni stresni životni događaji, osobito nesloga u obitelji

Nedostatak socijalne podrške

Biti udovac ili razveden

Prisutnost oružja u kući

Neobjašnjivi gubitak težine

Visoka razina anksioznosti

Nedostatak razloga da se ne počini samoubojstvo

Prisutnost određenog plana koji se može provesti

Sljedeće web stranice vrijedni su izvori za edukaciju pacijenata i obitelji:

Nacionalni institut za mentalno zdravlje: Depresija

Obitelji za svijest o depresiji

Korisne web stranice posebno za depresiju s kasnim početkom uključuju sljedeće:

MedlinePlus: Depresija - starije osobe