Psihijatrijska Načela

Butler
University
Access Provided by:
Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11e
Poglavlje 26: Psihijatrijska načela
Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo
UVOD
Psihijatrijski simptomi često su uzrok ili posljedica mnogih toksikoloških manifestacija. Pokušaji samoubojstva i agresivno ponašanje obično se
povezuju s toksičnošću i može biti jedinstveno teško procijeniti i upravljati njima u hitnoj službi. Čimbenici pacijenata, pristranost kliničara i
nedostatak koordinacije skrbi pogoršavaju poteškoće i čine procjenu i liječenje pacijenata s psihijatrijskim simptomima jedinstvenim izazovom u
medicinskom okruženju. Pacijenti ne mogu ili ne žele adekvatno komunicirati. Često su neorganizirani, psihotični i uključeni u samoozljeđujuće i/ili
opasno ponašanje. Mentalna bolest, poremećaji osobnosti, delirij, intoksikacija i odvikavanje često su temeljna etiologija ovih ponašanja i mogu
ometati liječenje. Borbeni, prijeteći,i/ili nasilnog pacijenta zahtijeva posebnu pozornost jer je sigurnost pacijenta i osoblja neizbježno ugrožena.
Zdravstveno stanje i/ili ponašanje pojedinca mogu biti opasni po život, razorni i/ili destruktivni. Ponašanje pacijenata promatra se dihotomno kao
namjerno, potpuno "izvan kontrole" i iracionalno. Istina je složenija, s nekim aspektima koji se događaju unutar svjesnosti i kontrole pacijenta, a drugi
aspekti su ili nepoznati, izvan kontrole pacijenta i/ili su za njega neodoljivi. Koordinacija i dostupnost psihijatrijske skrbi je teška i
nedostupna.Ponašanje pacijenata promatra se dihotomno kao namjerno, potpuno "izvan kontrole" i iracionalno. Istina je složenija, s nekim
aspektima koji se događaju unutar svjesnosti i kontrole pacijenta, a drugi aspekti su ili nepoznati, izvan kontrole pacijenta i/ili su za njega neodoljivi.
Koordinacija i dostupnost psihijatrijske skrbi je teška i nedostupna.Ponašanje pacijenata promatra se dihotomno kao namjerno, potpuno "izvan
kontrole" i iracionalno. Istina je složenija, s nekim aspektima koji se događaju unutar svjesnosti i kontrole pacijenta, a drugi aspekti su ili nepoznati,
izvan kontrole pacijenta i/ili su za njega neodoljivi. Koordinacija i dostupnost psihijatrijske skrbi je teška i nedostupna.
Zlouporaba tvari, predoziranje i toksičnost ili štetni učinci psihijatrijskih lijekova najočitije su zajedničke točke između polja psihijatrije i toksikologije.
Međutim, psihijatrijski simptomi zasjenjuju druga toksična ili metabolička stanja i brkaju se s primarnim mentalnim bolestima. Osim toga, štetni učinci
ili toksičnost ksenobiotika oponašaju različite simptome mentalne bolesti. S obzirom na povećane stope pokušaja samoubojstva i zlouporabe
supstanci među osobama s teškim mentalnim bolestima, razlikovanje uzroka i posljedice je složeno.
U ovom će se poglavlju razmotriti neka od posebnih razmatranja koja bi se trebala uzeti u obzir kada se radi o preklapanju između psihijatrije i
toksikologije. Poglavlje će započeti pregledom procjene kapaciteta i njezinih formalnih komponenti. Zatim se raspravlja o komponentama medicinske
evaluacije psihijatrijskih pacijenata za prijem u psihijatrijsku ustanovu. Treći dio posvećen je samoubojstvu i suicidnom ili samoozljeđujućem
pacijentu. I na kraju se bave poremećaji ovisnosti o drogama. Načelima nasilja na radnom mjestu i nasilnom pacijentu bavit ćemo se u Posebnim
razmatranjima: SC4.
OCJENA KAPACITETA
“Sposobnost donošenja odluka je sposobnost razumijevanja relevantnih informacija i uvažavanja razumno predvidljivih posljedica odluke.” 3 Svaki
obrazac za pristanak zahtijeva dokumentaciju o nekim aspektima procjene sposobnosti. Liječnici su zakonski i etički obvezni pribaviti informirani
pristanak za liječenje i postupke. Početna pretpostavka pri ocjenjivanju sposobnosti je da svi ljudi imaju sposobnost odlučivanja. 2 Lišavanje pacijenta
njegovih ili njezinih prava na donošenje odluka ozbiljno je kršenje njegovih ili njezinih sloboda koje ima pravne i etičke implikacije. Ipak, samo
sposoban pacijent može zakonski pristati na liječenje. Dopuštanje pacijentu bez sposobnosti da pristane na liječenje također je problematično i ima
pravne i etičke implikacije.
Liječnici stalno procjenjuju sposobnost, iako nisu uvijek svjesni te činjenice. Procjene kapaciteta rade se brzo i implicitno pri svakom susretu s
pacijentom. Liječnici se pitaju: "Može li moj pacijent donijeti odluku?" “Shvaća li moj pacijent ozbiljnost bolesti?” "Razumije li pacijent ponuđeni
tretman i zašto?" "Razumije li pojedinac implikacije liječenja i/ili implikacije odbijanja liječenja?" "Ima li ovaj pacijent problem koji ometa njegovu ili
njezinu sposobnost razumijevanja ili donošenja dobre odluke?" Ako se čini da pacijent donosi lošu odluku, liječnik može pitati: "Zašto pacijent donosi
ovu odluku?" Ovo su ključna pitanja u skrbi za pacijente, temeljni dio zajedničkog donošenja odluka i osnova procjene kapaciteta.27
Downloaded 20221218 2:1 P Your IP is 159.242.234.109
Chapter 26: Psychiatric Principles, Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo Page 1 / 22
Sposobnost pacijenta dolazi u pitanje kada postoje slijepe ulice, dvosmislenosti ili nejasne etičke situacije, kao na primjer kada pacijent odbije
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
liječenje koje je jasno korisno ili koje održava život. Drugi primjer događa se kada pacijent odbija liječenje u kontekstu nedavnog pokušaja
samoubojstva, kao što je odbijanje liječenja potencijalno smrtonosnog gutanja. U tim scenarijima nužan je sustavan pristup procjeni kapaciteta i
Butler University
Liječnici stalno procjenjuju sposobnost, iako nisu uvijek svjesni te činjenice. Procjene kapaciteta rade se brzo i implicitno pri svakom susretu s
pacijentom. Liječnici se pitaju: "Može li moj pacijent donijeti odluku?" “Shvaća li moj pacijent ozbiljnost bolesti?” "Razumije li pacijent ponuđeni
Access Provided by:
tretman i zašto?" "Razumije li pojedinac implikacije liječenja i/ili implikacije odbijanja liječenja?" "Ima li ovaj pacijent problem koji ometa njegovu ili
njezinu sposobnost razumijevanja ili donošenja dobre odluke?" Ako se čini da pacijent donosi lošu odluku, liječnik može pitati: "Zašto pacijent donosi
ovu odluku?" Ovo su ključna pitanja u skrbi za pacijente, temeljni dio zajedničkog donošenja odluka i osnova procjene kapaciteta.27
Sposobnost pacijenta dolazi u pitanje kada postoje slijepe ulice, dvosmislenosti ili nejasne etičke situacije, kao na primjer kada pacijent odbije
liječenje koje je jasno korisno ili koje održava život. Drugi primjer događa se kada pacijent odbija liječenje u kontekstu nedavnog pokušaja
samoubojstva, kao što je odbijanje liječenja potencijalno smrtonosnog gutanja. U tim scenarijima nužan je sustavan pristup procjeni kapaciteta i
dobra dokumentacija.
Važno je napomenuti da se procjene kapaciteta događaju u određenom trenutku u vezi s određenom medicinskom odlukom. Procjena nije "globalna"
odluka koja traje tijekom hospitalizacije, već je to privremena odluka koja zahtijeva ponovnu procjenu jer se čimbenici mijenjaju s vremenom i/ili
situacijom. Sposobnost varira s promjenom mentalnog statusa pacijenta, medicinskog ili psihijatrijskog stanja, doba dana, količine boli, razine
tjeskobe, percipirane podrške, nedavne primjene lijekova ili u kontekstu odvikavanja od ksenobiotika.
Kada se traži pomoć psihijatrijskog savjetnika, primarni liječnik bi prvo trebao izvršiti vlastitu procjenu sposobnosti. To treba učiniti jasno i na
materinjem jeziku pacijenta. Liječnik treba uzeti u obzir pacijentovu zdravstvenu pismenost, stupanj obrazovanja i kulturno podrijetlo. Informacije
trebaju biti prilagođene pacijentovoj sposobnosti razumijevanja. Na primjer, nije produktivno pozivati se na postotke za opisivanje ishoda s
pacijentom koji nikada nije naučio osnovnu matematiku. Liječnik bi trebao biti siguran da će se pozabaviti zdravstvenim stanjem, postupkom, rizicima
i dobrobitima i opcijom "ne poduzimati ništa".
Pacijent se mora uključiti u procjenu. Odbijanje uključivanja označava nedostatak kapaciteta prema zadanim postavkama.
Opći pravni standard za sposobnost zahtijeva procjenu 4 osnovne vještine. Trebaju biti jasno dokumentirani. 2
1. Komunicirajte izbor
Pacijent mora jasno naznačiti preferenciju ili izbor. Ovaj izbor treba biti dosljedan dovoljno dugo da bi se izbor mogao provesti. Liječnik bi mogao
postaviti pitanje: "Jeste li odlučili što želite učiniti?" Sposoban pacijent može promijeniti svoju odluku tijekom vremena zbog niza logičnih razloga kao
što su promjene u zdravstvenom stanju ili kada dodatne informacije postanu dostupne. Međutim, kada pojedinac više puta mijenja svoju odluku ili ne
može donijeti odluku unatoč dovoljno vremena i informacija, to sugerira da pojedinac nema sposobnost da donese tu konkretnu odluku. Ovi se
slučajevi često javljaju kod pacijenata koji imaju visok stupanj ambivalencije, imaju slabo kratkoročno pamćenje, poremećaj mišljenja ili koji su u
delirijumu.
2. Razumijevanje relevantnih informacija
Pacijent mora razumjeti temeljne informacije koje mu priopćava tim za njegu. 3 Liječnik bi mogao pitati: "Možete li mi reći nešto o svojim zdravstvenim
problemima?" "Možete li mi reći postupak koji vam se nudi?" "Koji su rizici i koristi?" Ovaj dio po mogućnosti obavlja primarni liječnik koji najbolje
razumije nijanse postupka.
Često liječnici pretpostavljaju da ako pacijent adekvatno ponovi ove čimbenike, to jest rizike, dobrobiti i alternative, tada pacijent ima kapacitet i
procjena je potpuna; međutim, to nije uvijek slučaj. Pacijent bi trebao biti u stanju samostalno razumjeti i manipulirati informacijama, što se može
pokazati traženjem od pacijenta da parafrazira liječnikova objašnjenja umjesto da ih doslovno ponavlja. Poteškoće u ovoj domeni mogu nastati zbog
nedostataka pažnje, inteligencije ili pamćenja.
3. Cijenite situaciju i njezine posljedice
Pacijent mora biti u stanju uključiti relevantne informacije. Mora se priznati dotično zdravstveno stanje, a pojedinac mora pokazati da je svjestan da se
rizici i dobrobiti o kojima se raspravlja odnose na njega ili nju posebno i da će imati implikacije u životu pojedinca. Liječnik može pitati: "Kako će ovaj
postupak utjecati na vas?" Ako pacijent ne može odgovoriti na ovo pitanje, on ili ona ne pokazuju sposobnost. Izjava kao što je "Liječnici kažu da bih
mogao umrijeti od srčanog udara ako mi sada ne postave stent, ali znam da se to meni neće dogoditi" dovela bi u pitanje sposobnost pacijenta.
Poteškoće u ovom području često proizlaze iz poricanja, nepovjerenja u liječnika, kognitivnog ili afektivnog oštećenja ili zabludnih/paranoidnih
misaonih procesa.
4. Razlozi o mogućnostima liječenja
Pacijent mora biti u stanju pokazati kako je, u logičnom slijedu, on ili ona došao do odluke. Ovo je sinteza svih ostalih zahtjeva. Liječnik bi trebao pitati:
"Kako ste došli do ove odluke?" "Zašto želite ili ne želite podvrgnuti se zahvatu?" Pacijent bi trebao biti u mogućnosti usporediti mogućnosti liječenja i
posljedice te biti u stanju objasniti kako je došao do odluke, uključujući obrazloženje. Pacijenti mogu donositi "nerazumne", "pogrešne" ili "loše"
odluke i još uvijek imaju sposobnost; loša prosudba nije jednaka nedostatku sposobnosti. Nadalje, usprkos najboljim namjerama liječnika, potrebno
mogao umrijeti od srčanog udara ako mi sada ne postave stent, ali znam da se to meni neće dogoditi" dovela bi u pitanje sposobnost pacijenta.
Butler University
Poteškoće u ovom području često proizlaze iz poricanja, nepovjerenja u liječnika, kognitivnog ili afektivnog oštećenja ili zabludnih/paranoidnih
misaonih procesa. Access Provided by:
4. Razlozi o mogućnostima liječenja
Pacijent mora biti u stanju pokazati kako je, u logičnom slijedu, on ili ona došao do odluke. Ovo je sinteza svih ostalih zahtjeva. Liječnik bi trebao pitati:
"Kako ste došli do ove odluke?" "Zašto želite ili ne želite podvrgnuti se zahvatu?" Pacijent bi trebao biti u mogućnosti usporediti mogućnosti liječenja i
posljedice te biti u stanju objasniti kako je došao do odluke, uključujući obrazloženje. Pacijenti mogu donositi "nerazumne", "pogrešne" ili "loše"
odluke i još uvijek imaju sposobnost; loša prosudba nije jednaka nedostatku sposobnosti. Nadalje, usprkos najboljim namjerama liječnika, potrebno
je poduzeti sve pokušaje da se ispoštuje odluka pacijenta ako on ili ona zadovoljavaju prag sposobnosti. Treba prevladati autonomija pacijenta.
Poteškoće u ovoj domeni često se javljaju kod bolesnika s delirijem,demencija, ekstremna fobija, panika, tjeskoba, psihoza, depresija ili ljutnja.
Ako pacijent ne može izvršiti jedan ili više ovih koraka, tada mu nedostaje kapaciteta. Nakon što se procijeni da pacijent nije sposoban, treba ga o tome
obavijestiti. Trebala bi uslijediti procjena zašto pacijentu nedostaje kapaciteta. Zatim treba pokušati obnoviti sposobnost i, kao takvu, autonomiju
pacijenta. Na primjer, pacijent s poremećajem ovisnosti o ovisnosti koji doživljava apstinenciju i stoga zahtijeva da napusti bolnicu i ne želi sudjelovati
u bilo kakvoj raspravi, nedostajao bi kapacitet. Liječenje povlačenja pojedinca rezultirat će značajnim olakšanjem i brzom ponovnom uspostavom
sposobnosti. Pacijent koji doživljava apstinenciju od opioida osjeća potrebu napustiti bolnicu kako bi uzeo heroin; dozu metadonaza ublažavanje
simptoma ustezanja omogućit će ovom pacijentu da sudjeluje u procjeni sposobnosti i pružiti racionalno artikuliran razlog za svoj izbor, a često vodi
do razumnije odluke o nastavku preporučenog liječenja. S druge strane, kod bolesnika koji nema sposobnost zbog ireverzibilnog procesa kao što je
demencija, sposobnost se ne može vratiti.
Kada se utvrdi da pacijentu nedostaje kapaciteta u situacijama opasnim po život, liječnici moraju liječiti pacijenta umjesto pacijentovog prigovora.
Liječnik treba i dalje voditi računa o autonomiji pacijenta. 2 Uvijek treba nastojati nametnuti najmanje restriktivne mjere uz pružanje odgovarajuće
skrbi.
Kad pacijentima nedostaje kapaciteta, potrebno je uložiti sve napore da se pronađe alternativni donositelj odluka. Kada nema određenog zastupnika
za zdravstvenu skrb i članovi obitelji se ne slažu oko toga koji bi izbor liječenja pacijent želio da on ili ona ima sposobnost donijeti tu odluku, većina
država je odredila posebnu hijerarhiju kako bi se utvrdilo koji bi član obitelji trebao donijeti odluku. odluka. 3
Hijerarhija ovisi o stanju. Na primjer, u državi New York, alternativni donositelj odluka određen je Zakonom o odlučivanju o zdravstvenoj zaštiti obitelji
iz 2010. koji navodi hijerarhiju kao: supružnik ili partner, odraslo dijete, roditelj, odrasli brat ili sestra, prijatelj ili šira obitelj”. 19
Iako je važno znati što je procjena kapaciteta, jednako je važno razumjeti njena ograničenja. Ne određuje koje liječenje treba započeti, ako uopće
treba. To nije psihijatrijska procjena, niti je prosudba zdravosti.
Dobro istražena ljestvica za određivanje sposobnosti odlučivanja je MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCATT), koji je
polustrukturirani intervju za koji je potrebno 15 do 20 minuta da se provede i dizajniran je za korištenje u kliničkom okruženju ( tablica 26 . –1 ). 34
TABLE 26–1
MacArthur Competence Assessment Tool—A Modified Overview3 4
Interview Process (15–20 minutes):
• Clinician discloses patient’s disorder, recommended treatment, risks, benefits, and alternative treatments
• Patient expresses a treatment choice and explains how the choice was made
Questions embedded in the interview process assess patient’s abilities in 3 areas:
1. Understanding
Ask the patient to paraphrase what has been disclosed about the disorder, the recommended treatment, and the risks/benefits.
If a patient demonstrates poor understanding, redisclose the information and reassess. (If a patient wasn’t paying attention or found the
concepts unfamiliar, his or her understanding should improve with redisclosure.)
2. Appreciation
Does the patient acknowledge that the information applies to him or her? That treatment might have at least some benefit?
A reasonable difference of opinion is permissible; however, if a patient’s opinion is derived from delusional or distorted perceptions, these
patients are lacking appreciation.
3. Reasoning
Je li pacijent izrazio preferenciju? Koja su njegova ili njezina objašnjenja za takav izbor? Spominje li on ili ona bilo kakve posljedice alternativnog
liječenja, usporedbu alternativa ili bilo kakva razmišljanja o posljedicama osim onih ponuđenih u objavi? Slijedi li konačni izbor pacijenta logično iz
Iako je važno znati što je procjena kapaciteta, jednako je važno razumjeti njena ograničenja. Ne određuje koje liječenje treba započeti, ako uopće
treba. To nije psihijatrijska procjena, niti je prosudba zdravosti. Butler University
Access Provided by:
Dobro istražena ljestvica za određivanje sposobnosti odlučivanja je MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCATT), koji je
polustrukturirani intervju za koji je potrebno 15 do 20 minuta da se provede i dizajniran je za korištenje u kliničkom okruženju ( tablica 26 . –1 ). 34
TABLE 26–1
MacArthur Competence Assessment Tool—A Modified Overview3 4
Interview Process (15–20 minutes):
• Clinician discloses patient’s disorder, recommended treatment, risks, benefits, and alternative treatments
• Patient expresses a treatment choice and explains how the choice was made
Questions embedded in the interview process assess patient’s abilities in 3 areas:
1. Understanding
Ask the patient to paraphrase what has been disclosed about the disorder, the recommended treatment, and the risks/benefits.
If a patient demonstrates poor understanding, redisclose the information and reassess. (If a patient wasn’t paying attention or found the
concepts unfamiliar, his or her understanding should improve with redisclosure.)
2. Appreciation
Does the patient acknowledge that the information applies to him or her? That treatment might have at least some benefit?
A reasonable difference of opinion is permissible; however, if a patient’s opinion is derived from delusional or distorted perceptions, these
patients are lacking appreciation.
3. Reasoning
Je li pacijent izrazio preferenciju? Koja su njegova ili njezina objašnjenja za takav izbor? Spominje li on ili ona bilo kakve posljedice alternativnog
liječenja, usporedbu alternativa ili bilo kakva razmišljanja o posljedicama osim onih ponuđenih u objavi? Slijedi li konačni izbor pacijenta logično iz
objašnjenja?
Ako pacijent nije u stanju logično objasniti kako je došao do izbora ili je nedosljedan u izboru, to ukazuje na neuspjeh rasuđivanja.
Složenosti određivanja kapaciteta u kliničkim uvjetima
Važan koncept je klizna ljestvica kapaciteta, koja je podržana i smjernicama stručnog konsenzusa i pravnim sustavom. Ovaj koncept "klizne ljestvice"
ukazuje na to da se prag za procjenu da pacijent nema sposobnosti mijenja ovisno o ozbiljnosti posljedica. Odbijanje postupaka spašavanja života ili
udova zahtijeva od pacijenta da pokaže vrlo visoku razinu razumijevanja i rasuđivanja. S druge strane, čak i ako pacijent pokazuje ograničenja u jednoj
od 4 osnovne vještine tijekom procjene kapaciteta i rizici odbijanja su niski, tada se smatra da pacijent ima sposobnosti i prevladava njegova
autonomija.
Sposobnost odlučivanja često je dio većeg pitanja o tome kako nastaviti s liječenjem određenog pacijenta. Nakon što se ustanovi da pacijentu
nedostaje kapaciteta, postavljaju se etička pitanja o prikladnosti i praktičnosti nametanja liječenja. Na primjer, treba li pacijent koji odbija potrebno
vađenje krvi biti pod sedativima za postupak? Sedacija pacijenta ima svoje inherentne rizike, a psihološki stres za pacijenta ne može se zanemariti. U
tim je situacijama često od pomoći razgovarati s psihijatrom, a obično se može postići opći konsenzus vaganjem rizika i koristi od nastavka liječenja
protiv volje pacijenta. U slučajevima odbijanja liječenja opasnog po život, obično je jasno kako postupiti,ali liječnici se često susreću sa situacijama u
kojima je medicinska potreba za intervencijom hitna, ali ne hitna. Na primjer, za pacijenta kojem je potrebna amputacija zaraženog uda koji je trenutno
stabilan, ali će neizbježno nastaviti s sepsom, liječnik ima odgovornost podnijeti zahtjev sudu za liječenje umjesto prigovora. Ovi slučajevi zahtijevaju
timski pristup koji uključuje psihijatriju, upravljanje rizicima, pravne usluge i bioetiku.
MEDICINSKA PROCJENA PSIHIJATRIJSKOG PACIJENTA PRIJE PRIJEMA U PSIHIJATRIJSKU
USTANOVU
Nemaju svi pacijenti koji imaju psihijatrijske simptome mentalnu bolest. Intoksikacija, apstinencijski sindrom, medicinska bolest, metaboličke
abnormalnosti, organski mozak, napadaji i demencija često se javljaju sa simptomima koji oponašaju mentalnu bolest. Psihijatrijski pacijent često ne
želi ili nije u stanju u potpunosti surađivati, stvarajući značajne poteškoće u dobivanju sveobuhvatne povijesti bolesti.
Poremećaji u ponašanju također predstavljaju jedinstvene izazove za dijagnostičku procjenu. Pacijenti često ne žele ili ne mogu u potpunosti
surađivati, što otežava dobivanje sveobuhvatne povijesti bolesti.
Od liječnika hitne medicine često se traži da "medicinski pregledaju" pacijente za premještaj u psihijatrijske jedinice ili psihijatrijske ustanove. Ove
MEDICINSKA PROCJENA PSIHIJATRIJSKOG PACIJENTA PRIJE PRIJEMA U PSIHIJATRIJSKU
USTANOVU Butler University
Access Provided by:
Nemaju svi pacijenti koji imaju psihijatrijske simptome mentalnu bolest. Intoksikacija, apstinencijski sindrom, medicinska bolest, metaboličke
abnormalnosti, organski mozak, napadaji i demencija često se javljaju sa simptomima koji oponašaju mentalnu bolest. Psihijatrijski pacijent često ne
želi ili nije u stanju u potpunosti surađivati, stvarajući značajne poteškoće u dobivanju sveobuhvatne povijesti bolesti.
Poremećaji u ponašanju također predstavljaju jedinstvene izazove za dijagnostičku procjenu. Pacijenti često ne žele ili ne mogu u potpunosti
surađivati, što otežava dobivanje sveobuhvatne povijesti bolesti.
Od liječnika hitne medicine često se traži da "medicinski pregledaju" pacijente za premještaj u psihijatrijske jedinice ili psihijatrijske ustanove. Ove
evaluacije su izazovne jer ne postoje univerzalni standardi. Zapravo, sam izraz dovodi u zabludu i može dovesti do izostavljanja važnih detalja iz
povijesti bolesti pacijenta.
Svrha "liječničkog odobrenja" koje traži psihijatar koji procjenjuje je da:
1. utvrditi ima li pacijent ozbiljno zdravstveno stanje koje bi učinilo prijem u psihijatrijsku bolnicu nesigurnim;
2. procijeniti i liječiti bilo koji akutni medicinski problem koji zahtijeva hitnu ili hitnu intervenciju; i
3. pomoći u razlikovanju organske bolesti, poremećaja izazvanog ksenobioticima i primarne mentalne bolesti kao uzroka psihijatrijskih simptoma.
Prisutnost bilo kojeg od prva dva mogla bi izbjeći potrebu za psihijatrijskim prijemom i kompromitirati ili poništiti točnost psihijatrijske procjene. 46
Procjena bi trebala uključivati anamnezu i temeljit fizički pregled, uključujući ispitivanje neurološkog i mentalnog statusa.
Neki znakovi koji upućuju na medicinski uzrok psihijatrijskih simptoma uključuju novu pojavu simptoma kod pacijenta starijeg od 40 godina,
abnormalne vitalne znakove, nedavni gubitak pamćenja ili zamućenje senzora. 25 Znakovi i simptomi koji zahtijevaju daljnju procjenu uključuju
abnormalne vitalne znakove, delirij, promijenjenu kogniciju ili abnormalni fizički pregled. Određene demografske skupine identificirane su kao
visokorizične za medicinsku nestabilnost: starije osobe ili vrlo mladi, pacijenti koji ovise o supstancama, abnormalni pokreti, nagli početak simptoma i
pacijenti bez prethodne psihijatrijske povijesti. Pacijenti s fizičkim ozljedama i oni s već postojećim medicinskim poremećajima ili trenutnim
medicinskim tegobama također zahtijevaju posebnu pozornost. 33
Iako psihijatar često zahtijeva rutinsko laboratorijsko testiranje radi medicinskog odobrenja, brojne studije pokazuju da je selektivno testiranje
temeljeno na anamnezi i fizičkom pregledu ispravna i najisplativija strategija. Postoji snažan konsenzus među liječnicima da je rutinsko laboratorijsko
,
testiranje nepotrebno, a bez ikakve kliničke sumnje, vjerojatnost lažno pozitivnih laboratorijskih rezultata počinje nadmašivati stvarno pozitivne. 10 24
American College of Emergency Physicians daje preporuku razine B da dijagnostička procjena bude usmjerena prema anamnezi i fizikalnom pregledu,
te da je rutinsko laboratorijsko testiranje niskog učinka i nije potrebno kao dio procjene hitne službe. 46
Praktične smjernice Američke psihijatrijske udruge i Američke dijabetičke udruge za početak dugotrajne terapije antipsihoticima druge generacije
uključuju određivanje osnovne razine glukoze u plazmi natašte i lipida natašte jer je poznato da ti lijekovi uzrokuju metabolički sindrom i/ili dijabetes.
Iako ove smjernice nisu primjenjive na odjel hitne pomoći, korisno je biti ih svjestan.
American College of Emergency Physicians također daje preporuku razine C protiv rutinskog toksikološkog testiranja urina i koncentracije alkohola u
krvi kod opreznih, budnih i kooperativnih pacijenata, te navodi da se prijenos na psihijatrijsku skrb ne smije odgađati dok se ne čeka prikupljanje
uzoraka za toksikološku analizu. 46 Međutim, iz perspektive psihijatra, ovo testiranje je vremenski osjetljivo i može značajno promijeniti psihijatrijsko
liječenje i raspoloženje. Ako liječnik hitne pomoći zna da će pacijent biti prebačen na psihijatrijsku skrb i sumnja na zlouporabu supstanci, korisno je
dobiti toksikološke rezultate što je prije moguće.
Drugi važan i čest problem je akutno trovanje etanolom. U kojem trenutku je prihvatljivo i prikladno "medicinski osloboditi" pacijenta za psihijatrijsku
procjenu? Ne postoje podaci utemeljeni na dokazima koji bi potvrdili da pacijenti ponovno stječu sposobnost donošenja odluka pri određenoj
koncentraciji alkohola u krvi . Ovisno o toleranciji, spoznaja uvelike varira, a pacijenti često razviju apstinenciju od etanola dok perzistiraju značajno
povišene koncentracije alkohola u krvi. 22Stoga Američki koledž liječnika hitne pomoći daje preporuku razine C da kognitivne sposobnosti pacijenta
budu osnova na kojoj se započinje psihijatrijska procjena. Razdoblje promatranja može se koristiti da se vidi jesu li psihijatrijski simptomi nestali s
povlačenjem intoksikacije, nakon čega se može ponovno razmotriti potreba za psihijatrijskom procjenom. 46
Psihijatrijske ustanove imaju različite stupnjeve kapaciteta za njegu medicinskih stanja. Neke ustanove imaju pružatelje interne medicine na licu
mjesta i mogućnost zbrinjavanja kroničnih ili neakutnih zdravstvenih stanja. Međutim, mnogi to ne čine. Nedostatak psihijatrijskih ustanova je da
samo nekoliko njih ima sposobnost skrbiti za komplicirane akutne ili kronične medicinske bolesti. Često nemaju odgovarajuće mogućnosti za njegu ili
dostupnu opremu za njegu pacijenata s povećanom potrebom za njegom, kao što su traheostomije, hranjenje sondom, intravenske tekućine ili lijekovi
ili dodatni kisik. Stoga se od liječnika hitne pomoći traži da utvrde pacijentov invaliditet. Poznavanje ograničenja ovih ustanova može poboljšati odnos
između liječnika hitne pomoći i psihijatara te u konačnici pomoći u olakšavanju prijenosa. Osim toga, EMTALA (Zakon o hitnom medicinskom liječenju
i radu) zahtijeva da se psihijatrijski pacijenti s medicinskim problemima prebace u psihijatrijsku ustanovu koja je opremljena za rješavanje medicinskih
budu osnova na kojoj se započinje psihijatrijska procjena. Razdoblje promatranja može se koristiti da se vidi jesu li psihijatrijski simptomi nestali s
Butler University
povlačenjem intoksikacije, nakon čega se može ponovno razmotriti potreba za psihijatrijskom procjenom. 46
Access Provided by:
Psihijatrijske ustanove imaju različite stupnjeve kapaciteta za njegu medicinskih stanja. Neke ustanove imaju pružatelje interne medicine na licu
mjesta i mogućnost zbrinjavanja kroničnih ili neakutnih zdravstvenih stanja. Međutim, mnogi to ne čine. Nedostatak psihijatrijskih ustanova je da
samo nekoliko njih ima sposobnost skrbiti za komplicirane akutne ili kronične medicinske bolesti. Često nemaju odgovarajuće mogućnosti za njegu ili
dostupnu opremu za njegu pacijenata s povećanom potrebom za njegom, kao što su traheostomije, hranjenje sondom, intravenske tekućine ili lijekovi
ili dodatni kisik. Stoga se od liječnika hitne pomoći traži da utvrde pacijentov invaliditet. Poznavanje ograničenja ovih ustanova može poboljšati odnos
između liječnika hitne pomoći i psihijatara te u konačnici pomoći u olakšavanju prijenosa. Osim toga, EMTALA (Zakon o hitnom medicinskom liječenju
i radu) zahtijeva da se psihijatrijski pacijenti s medicinskim problemima prebace u psihijatrijsku ustanovu koja je opremljena za rješavanje medicinskih
problema pacijenta.
SAMOUBOJSTVO I SAMOOZLJEĐUJUĆE PONAŠANJE
Epidemiologija
Izraz samoubojstvo odnosi se na samoprouzročenu smrt s eksplicitnim ili implicitnim dokazom da je osoba namjeravala umrijeti. Samoubojstvo je bilo
deseti vodeći uzrok smrti svake godine u Sjedinjenim Američkim Državama od 2008. godine i činilo je 44 193 smrti u 2015. godini. 17 To je bio drugi
vodeći uzrok smrti među osobama u dobi od 10 do 34 godine u 2015. godini i čini 15,1% smrtnih slučajeva u ovoj dobnoj skupini godišnje.
Samoubojstvo izvršeno u različitim okruženjima i na različite načine, povezano je s psihijatrijskim poremećajima i/ili zlouporabom supstanci, posebno
etanola, i često se postiže uporabom psihoaktivnih ksenobiotika, samih ili u kombinaciji. Samootrovanje čini više od 70% svih ozbiljnih pokušaja
samoubojstva. 50
Suicidalne ideje
Suicidalne misli i ponašanja su česti. Prevalencija odraslih koji su tijekom života "ozbiljno razmišljali" o samoubojstvu je 9,2%, dok 3,1% navodi da su
,
formulirali plan, a 2,7% pokušava samoubojstvo. 32 52 S obzirom na to da manje od trećine pojedinaca koji su tijekom života ozbiljno razmišljali o
samoubojstvu na kraju pokušaju samoubojstvo, studije su tražile jedinstvene čimbenike rizika koji pridonose prijelazu sa suicidalnih ideja na pokušaj
, ,
samoubojstva. 32 49 54S obzirom da je čin samoubojstva statistički rijedak događaj u ukupnoj populaciji, teško je definitivno predvidjeti tko će izvršiti
samoubojstvo. Ne postoje dokazani formalizirani alati za procjenu rizika. Međutim, postoje čimbenici rizika koji su povezani s povećanjem
vjerojatnosti da će pojedinac pokušati samoubojstvo, a postoje i neki koji se mogu mijenjati ( tablice 262 i 263 ). Identifikacija čimbenika rizika koji se
mogu mijenjati pruža mogućnosti za intervencije. Osim toga, postoje zaštitni čimbenici koji umanjuju rizik od samoubojstva, a važno je procijeniti
prisutnost ili odsutnost tih čimbenika u određivanju ukupnog rizika od samoubojstva kod bolesnika.
TABLICA 26–2
Hijerarhija čimbenika povezanih s povećanim rizikom od samoubojstva
Sociodemografski
Psihijatrijski čimbenici rizika N e u r o l oški i medicinski čimbenici Genetski i obiteljski čimbenici
čimbenici
Veliki depresivni poremećaj Multipla skleroza Pristup vatrenom oružju Obiteljska povijest samoubojstva

Bipolarni poremećaj Huntingtonova bolest Kavkaska rasa (osobito u prvom koljenu rodbine)
Shizofrenija Ozljeda mozga i leđne moždine Muški spol (dovršenje Obiteljska povijest mentalnih bolesti,
Alkoholkoristiti poremećaj Poremećaji napadaja samoubojstva) uključujući poremećaje ovisnosti o
Drugi poremećaji ovisnosti o Maligne neoplazme Ženski spol (pokušaji drogama
supstancama HIV/AIDS samoubojstva)
Alkoholintoksikacija Sindromi kronične boli Udovac, razveden ili samac,
Poremećaji osobnosti Funkcionalno oštećenje osobito među starijim
Bulimija ili anoreksija nervoza Niska koncentracija metabolita muškarcima
Posttraumatski stresni serotonina Starija dobna skupina
poremećaj 5hidroksiindoloctena kiselina (5 Dobne skupine adolescenata i
Bespomoćnost HIAA) u cerebrospinalnoj tekućini— mladih odraslih
Beznađe (Istraživanje) Gay, lezbijska ili biseksualna
Impulzivnost orijentacija
Agresija, uključujući nasilje nad Nedavni nedostatak socijalne
drugima podrške (uključujući život
Uznemirenost sam)
Čimbenici povezani sa sadašnjim Nezaposlenost
samoubojstvo. Ne postoje dokazani formalizirani alati za procjenu rizika. Međutim, postoje čimbenici rizika koji su povezani s povećanjem
Butler University
vjerojatnosti da će pojedinac pokušati samoubojstvo, a postoje i neki koji se mogu mijenjati ( tablice 262 i 263 ). Identifikacija čimbenika rizika koji se
Access Provided by:
mogu mijenjati pruža mogućnosti za intervencije. Osim toga, postoje zaštitni čimbenici koji umanjuju rizik od samoubojstva, a važno je procijeniti
prisutnost ili odsutnost tih čimbenika u određivanju ukupnog rizika od samoubojstva kod bolesnika.
TABLICA 26–2
Hijerarhija čimbenika povezanih s povećanim rizikom od samoubojstva
Sociodemografski
Psihijatrijski čimbenici rizika N e u r o l oški i medicinski čimbenici Genetski i obiteljski čimbenici
čimbenici
Veliki depresivni poremećaj Multipla skleroza Pristup vatrenom oružju Obiteljska povijest samoubojstva

Bipolarni poremećaj Huntingtonova bolest Kavkaska rasa (osobito u prvom koljenu rodbine)
Shizofrenija Ozljeda mozga i leđne moždine Muški spol (dovršenje Obiteljska povijest mentalnih bolesti,
Alkoholkoristiti poremećaj Poremećaji napadaja samoubojstva) uključujući poremećaje ovisnosti o
Drugi poremećaji ovisnosti o Maligne neoplazme Ženski spol (pokušaji drogama
supstancama HIV/AIDS samoubojstva)
Alkoholintoksikacija Sindromi kronične boli Udovac, razveden ili samac,
Poremećaji osobnosti Funkcionalno oštećenje osobito među starijim
Bulimija ili anoreksija nervoza Niska koncentracija metabolita muškarcima
Posttraumatski stresni serotonina Starija dobna skupina
poremećaj 5hidroksiindoloctena kiselina (5 Dobne skupine adolescenata i
Bespomoćnost HIAA) u cerebrospinalnoj tekućini— mladih odraslih
Beznađe (Istraživanje) Gay, lezbijska ili biseksualna
Impulzivnost orijentacija
Agresija, uključujući nasilje nad Nedavni nedostatak socijalne
drugima podrške (uključujući život
Uznemirenost sam)
Čimbenici povezani sa sadašnjim Nezaposlenost
ili prošlim suicidalnim Smanjenje socioekonomskog
ponašanjem: statusa
Prethodni pokušaji Partnersko nasilje u obitelji
samoubojstva Nedavni stresni životni
Suicidalne ideje događaj
Suicidalni planovi Seksualno zlostavljanje u
Suicidalna namjera i djetinjstvu
smrtonosnost Tjelesno zlostavljanje u
djetinjstvu
TABLICA 26–3
Čimbenici povezani sa zaštitnim učincima za samoubojstvo
Djeca u domu
Učinkovita klinička skrb za mentalne, fizičke poremećaje i poremećaje ovisnosti o drogama
Podrška obitelji i zajednice (povezanost)
Pozitivna socijalna podrška
Trudnoća
Vjerska uvjerenja i kulturni običaji
Vještine rješavanja problema i sukoba
Ovdje je vrijedno napomenuti da nisu sve samoozljede pokušaji samoubojstva. Mnogi od njih su samoubilačke geste ili samoozljeđujuća ponašanja.
Suicidalna namjera i djetinjstvu
Butler University
smrtonosnost Tjelesno zlostavljanje u
Access Provided by:
djetinjstvu
TABLICA 26–3
Čimbenici povezani sa zaštitnim učincima za samoubojstvo
Djeca u domu
Učinkovita klinička skrb za mentalne, fizičke poremećaje i poremećaje ovisnosti o drogama
Podrška obitelji i zajednice (povezanost)
Pozitivna socijalna podrška
Trudnoća
Vjerska uvjerenja i kulturni običaji
Vještine rješavanja problema i sukoba
Ovdje je vrijedno napomenuti da nisu sve samoozljede pokušaji samoubojstva. Mnogi od njih su samoubilačke geste ili samoozljeđujuća ponašanja.
Ovdje je vrijedno pažnje eksplicitna terminologija.
Samoozljeđivanje i pokušaji samoubojstva
Samoozljeđu j uće ponašanje odnosi se na samopovređivanje bolnih, destruktivnih ili ozljeđujućih radnji bez namjere smrti. Primjer je površinsko
rezanje koje se javlja kod pacijenta s graničnim poremećajem osobnosti, što je zapravo mehanizam suočavanja koji pruža psihološko olakšanje; jedna
hipoteza je da je olakšanje posredovano endogenim otpuštanjem opioida. 62
Gesta samoubojstva odnosi se na pokušaj koji se ne smatra medicinski ozbiljnim i često implicira da pacijent "vapi za pomoć", a ne pokušava
umrijeti; takva gesta ipak može rezultirati smrću, čak i ako je nenamjerna.
Pokušaj samoubojstva odnosi se na samoozljeđivanje s nesmrtonosnim ishodom popraćeno eksplicitnim ili implicitnim dokazom da je osoba
namjeravala umrijeti. Medicinski ozbiljan pokušaj samoubojstva vjerojatno će biti snažniji pokazatelj uspješnog rizika od samoubojstva. Kako je
definirano u literaturi, " ozbiljni" pokušaji samoubojstva ispunjavaju jedan od sljedećih kriterija:
1. liječenje u specijaliziranoj jedinici (kao što je jedinica intenzivne njege),
2. operacija u općoj anesteziji,
3. medicinsko liječenje izvan orogastrične lavage, aktivnog ugljena ili rutinskog neurološkog promatranja,
4. metoda s visokim rizikom od smrti (kao što je vješanje ili vatreno oružje), ili
5. prijem u bolnicu duži od 24 sata. 6
Oni ljudi koji čine ozbiljne pokušaje na sličan način imaju veću stopu ozbiljne mentalne bolesti kao što su shizofrenija, bipolarni poremećaj ili teški
veliki depresivni poremećaj s onima koji su završili. 6
Suicidni pacijenti ili pacijenti koji se samoozljeđuju često se susreću na odjelima hitne pomoći. Otprilike 60% do 70% svih nesmrtonosnih samoozljeda
viđenih u hitnoj službi posljedica su pokušaja samoubojstva, a posjet hitnoj službi radi samoozljeđivanja predviđa dovršeno samoubojstvo u
,
budućnosti. 13 61 Zapravo, na temelju pregleda 90 studija o prezentacijama odjela hitne pomoći za nefatalno samoozljeđivanje, 16% pojedinaca će se
, ,
samoozlijediti unutar godine dana, a do 2% će umrijeti od samoubojstva. 38 53 61Prosječan godišnji broj posjeta hitnoj službi zbog pokušaja
samoubojstva i samoozljeđivanja raste; od 2001. do 2014. godišnje stope prilagođene dobi porasle su za ~35%. Šezdeset posto svih nefatalnih
samoozljeđivanja čine žene. Samootrovanje je najčešća metoda samoozljeđivanja (51%), a zatim slijedi rezanje ili bušenje (24%), a o tome će biti više
riječi u sljedećem odjeljku. 18
Samootrovanja
Suicidni pacijenti ili pacijenti koji se samoozljeđuju često se susreću na odjelima hitne pomoći. Otprilike 60% do 70% svih nesmrtonosnih samoozljeda
Butler University
viđenih u hitnoj službi posljedica su pokušaja samoubojstva, a posjet hitnoj službi radi samoozljeđivanja predviđa dovršeno samoubojstvo u
, Access Provided by:
budućnosti. 13 61 Zapravo, na temelju pregleda 90 studija o prezentacijama odjela hitne pomoći za nefatalno samoozljeđivanje, 16% pojedinaca će se
, ,
samoozlijediti unutar godine dana, a do 2% će umrijeti od samoubojstva. 38 53 61Prosječan godišnji broj posjeta hitnoj službi zbog pokušaja
samoubojstva i samoozljeđivanja raste; od 2001. do 2014. godišnje stope prilagođene dobi porasle su za ~35%. Šezdeset posto svih nefatalnih
samoozljeđivanja čine žene. Samootrovanje je najčešća metoda samoozljeđivanja (51%), a zatim slijedi rezanje ili bušenje (24%), a o tome će biti više
riječi u sljedećem odjeljku. 18
Samootrovanja
Prema najnovijim podacima Nacionalnog elektroničkog sustava za nadzor ozljeda (NEISS), bilo je 469 096 slučajeva samoozljeđivanja bez smrtnog
ishoda koji su liječeni u odjelima hitne pomoći Sjedinjenih Država u 2014. Od tih samoozljeđivanja bez smrtnog ishoda, samootrovanje je
identificirano kao najveći uobičajena metoda samoozljeđivanja (51% slučajeva). Međutim, treba napomenuti da ovi podaci nisu razlikovali pokušaje
samoubojstva od samoozljeđivačkog ponašanja .
U 16 država koje sudjeluju u Nacionalnom sustavu izvješćivanja o nasilnoj smrti 2009. godine, samootrovanje je bilo treća vodeća metoda
samoubojstva (nakon vatrenog oružja i vješanja/gušenja). 47 Detaljni podaci od 2005. do 2007. pokazuju da se 75% pojedinaca otrovalo nekom tvari
(bilo nedopuštenom ili dopuštenom, uključujući alkohol ) za razliku od drugih vrsta otrova kao što je ugljikov monoksid. Sedamdeset posto
pojedinaca konzumiralo je samo jednu "vrstu droge", definiranu kao lijekovi na recept naspram lijekova bez recepta naspram alkohola /zakonitih
droga. Od trovanja uzrokovanih jednom "vrstom lijeka", 80% je bilo zbog lijekova na recept kao što su opioidi, benzodiazepini ili antidepresivi, a 10%
je bilo zbog lijekova bez recepta kao što je acetaminofen. Kada su pojedinci konzumirali više od jedne "vrste droge", 45% je uključivalo alkohol ili
, ,
nedopuštene droge kao dio kombinacije. 17 47 51
Postoji velik dio literature o samotrovanju u Ujedinjenom Kraljevstvu, a njihovi podaci ukazuju na proporcionalno veće stope smrtnosti među
otrovanjima cikličkim antidepresivima u odnosu na selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina, što nije iznenađujuće s obzirom na srčanu
toksičnost cikličkih antidepresiva. Venlafaksin , inhibitor ponovne pohrane serotonina i norepinefrina, toksičniji je u predoziranju od selektivnih
inhibitora ponovne pohrane serotonina. Smrtni slučajevi od trovanja atipičnim antipsihoticima kao što su klozapin , olanzapin i kvetiapin bili su u
porastu, posebno od ranih 2000ih. 29
Tablica 264 prikazuje slučaj sumnje na samootrovanje od početne točke predbolničke skrbi do završetka sveobuhvatne procjene i planiranja liječenja.
TABLICA 26–4
Prikaz slučaja: Sumnja na samotrovanje
S l uča j Evolucija Dispozicija
Tečaj za Pacijent pronađen u Pacijent praćen u hitnoj službi; vitalni Pacijent letargičan, ali Pacijent potpuno Evaluacija

pacijenta zajednici; znakovi stabilni; još uvijek ne reagira kooperativan; odgovara na budan i spreman dovršena
neodgovarajući jednostavna pitanja
Tijek Prehospitalni Trijažna medicinska procjena Promatranje i praćenje Službena Planiranje

liječenja psihijatrijska liječenja
procjena
Tečaj za Identifikacija pacijenta Orogastrična lavaža (?) Fokusirana psihijatrijska procjena: Sveobuhvatna Tretmani:

liječnika Tražite lijekove na Aktivni ugljen (?) bijeg psihijatrijska lijekove
recept, pribor za Dijagnostički testovi (krvne pretrage, agresivno ponašanje procjena:
drogiranje elektrokardiografija, toksikologija sposobnost odlučivanja dijagnostičko hospitalizacija
Procjena srčane i urina) rješavanje povjerljivosti intervjuiranje zlouporaba
respiratorne funkcije Obratite se kolateralnim izvorima za neposredni rizik od faktori rizika supstanci
povijest samoubojstva budući rizik
Prethodni zapisi savjetovanje
krizna
intervencija
Downloaded 20221218 2:1 P Your IP is 159.242.234.109 obiteljska
Chapter 26: Psychiatric Principles, Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo terapijaPage 9 / 22
toksičnost cikličkih antidepresiva. Venlafaksin , inhibitor ponovne pohrane serotonina i norepinefrina, toksičniji je u predoziranju od selektivnih
inhibitora ponovne pohrane serotonina. Smrtni slučajevi od trovanja atipičnim antipsihoticima kao što su klozapin , olanzapin i kvetiapin bili su u
Butler University
porastu, posebno od ranih 2000ih. 29 Access Provided by:
Tablica 264 prikazuje slučaj sumnje na samootrovanje od početne točke predbolničke skrbi do završetka sveobuhvatne procjene i planiranja liječenja.
TABLICA 26–4
Prikaz slučaja: Sumnja na samotrovanje
S l uča j Evolucija Dispozicija
Tečaj za Pacijent pronađen u Pacijent praćen u hitnoj službi; vitalni Pacijent letargičan, ali Pacijent potpuno Evaluacija

pacijenta zajednici; znakovi stabilni; još uvijek ne reagira kooperativan; odgovara na budan i spreman dovršena
neodgovarajući jednostavna pitanja
Tijek Prehospitalni Trijažna medicinska procjena Promatranje i praćenje Službena Planiranje

liječenja psihijatrijska liječenja
procjena
Tečaj za Identifikacija pacijenta Orogastrična lavaža (?) Fokusirana psihijatrijska procjena: Sveobuhvatna Tretmani:

liječnika Tražite lijekove na Aktivni ugljen (?) bijeg psihijatrijska lijekove
recept, pribor za Dijagnostički testovi (krvne pretrage, agresivno ponašanje procjena:
drogiranje elektrokardiografija, toksikologija sposobnost odlučivanja dijagnostičko hospitalizacija
Procjena srčane i urina) rješavanje povjerljivosti intervjuiranje zlouporaba
respiratorne funkcije Obratite se kolateralnim izvorima za neposredni rizik od faktori rizika supstanci
povijest samoubojstva budući rizik
Prethodni zapisi savjetovanje
krizna
intervencija
obiteljska
terapija
Dovršeno samoubojstvo
Dok godišnje stope izvršenih i pokušanih samoubojstava nastavljaju rasti, postoje različiti obrasci između pokušaja samoubojstva i izvršenih
,
samoubojstava. 15 16 U 2015. muškarci su činili približno 77% dovršenih samoubojstava u Sjedinjenim Državama, s većinom upotrebom vatrenog
oružja (55,6% muškaraca samoubojstava), zatim gušenjem (26,9%) i samotrovanjem (10%) . Muškarci počine samoubojstva više od 3 puta više nego
žene, 21,76 smrtnih slučajeva na 100 000 stanovnika u odnosu na 6,27 smrtnih slučajeva na 100 000 stanovnika. Za usporedbu, najčešći način
dovršenog samoubojstva kod žena bilo je samootrovanje (33,4%), zatim vatreno oružje (30,5%), zatim gušenje (26,7%). 18S obzirom na smrtonosni
potencijal vatrenog oružja i širok raspon smrtnosti od samotrovanja, jedna od teorija koja objašnjava višu stopu samoubojstava kod muškaraca je
njihova preferirana upotreba vatrenog oružja u usporedbi sa ženama koje češće koriste metode samotrovanja. Ovu teoriju dodatno podupire
,
činjenica da žene češće pokušavaju samoubojstvo od muškaraca. 17 43
Devedeset posto onih koji su dovršili samoubojstvo i onih koji su pokušali samoubojstvo ispunjava kriterije za dijagnosticiranu psihijatrijsku bolest,
70% ima poremećaje raspoloženja, a 30% ima zlouporabu alkohola ili ovisnost. 37 U prosjeku, jedna trećina pokojnika samoubojica je pozitivna na
alkohol , a 65% njih ima koncentraciju alkohola u krvi veću od 80 mg/dL. 43
Mnogi pojedinci koji izvrše samoubojstvo to učine iz prvog pokušaja. Ipak, prethodni pokušaj samoubojstva još uvijek je najjači pokazatelj budućeg
,
dovršenog samoubojstva. 36 55
P očetno psihijatrijsko liječenje
U svakom slučaju sumnje na samotrovanje potrebna je temeljita psihijatrijska procjena. Korisno je nazvati psihijatrijsko savjetovanje odmah nakon
medicinske stabilizacije, čak i ako pacijent ne može komunicirati, jer se važne informacije poput bočica tableta, izvješća o pozivima hitne pomoći i
mogućnost pozivanja pacijentove obitelji i vanjskih pružatelja usluga gube ako se konzultiraju. kasni. Psihijatru je od pomoći ako se dobiju
koncentracije lijekova u serumu za lijekove kojima pacijent ima pristup. Na primjer, treba dobiti koncentracije valproične kiseline i/ili litija ako su
propisani pacijentu ili članu obitelji. Dobivanje koncentracija omogućuje istraživanje potencijalnih lijekova koji se koriste u samotrovanju, kao i
Mnogi pojedinci koji izvrše samoubojstvo to učine iz prvog pokušaja. Ipak, prethodni pokušaj samoubojstva još uvijek je najjači pokazatelj budućeg
, Butler University
dovršenog samoubojstva. 36 55
Access Provided by:
P očetno psihijatrijsko liječenje
U svakom slučaju sumnje na samotrovanje potrebna je temeljita psihijatrijska procjena. Korisno je nazvati psihijatrijsko savjetovanje odmah nakon
medicinske stabilizacije, čak i ako pacijent ne može komunicirati, jer se važne informacije poput bočica tableta, izvješća o pozivima hitne pomoći i
mogućnost pozivanja pacijentove obitelji i vanjskih pružatelja usluga gube ako se konzultiraju. kasni. Psihijatru je od pomoći ako se dobiju
koncentracije lijekova u serumu za lijekove kojima pacijent ima pristup. Na primjer, treba dobiti koncentracije valproične kiseline i/ili litija ako su
propisani pacijentu ili članu obitelji. Dobivanje koncentracija omogućuje istraživanje potencijalnih lijekova koji se koriste u samotrovanju, kao i
utvrđivanje usklađenosti.
Rana, fokusirana procjena liječnika hitne pomoći neophodna je kako bi se utvrdio rizik od bijega i kontinuirano opasno ponašanje. Subakutni
rezidualni učinci središnjeg živčanog sustava nakon ingestije, kao što su zbunjenost, dezinhibicija, umor i strah, predisponiraju pacijente za lutanje ili
bijeg. Pacijenta treba pretražiti u potrazi za oružjem, pilulama i drugim potencijalno štetnim materijalima kako bi se spriječilo dodatno
samoozljeđivanje ili gutanje u bolnici. Treba održavati visoku razinu nadzora, a pacijentu se ne smije dopustiti da ode ili bude ostavljen bez nadzora
dok se ne završi odgovarajuća procjena mentalnog statusa pacijenta. Ovisno o arhitekturi i organizaciji odjela hitne pomoći i njezinog osoblja, može
biti dovoljno smjestiti pacijenta na otvoreni prostor u izravnom vidokrugu medicinskog osoblja.Ako takav dogovor nije moguć ili ako je bolesnik
uznemiren i uznemiren, možda će biti potrebno odvojiti bolesnika od opće populacije. Pod tim okolnostima, potrebno je dodijeliti individualnog
pomoćnika koji će promatrati pacijenta jedan na jedan i cijelo vrijeme ostati na dohvat ruke pacijentu. U ekstremnim slučajevima kada sve ostalo nije
uspjelo, potrebna su fizička ograničenja kako bi se spriječile daljnje ozljede i pacijenta i osoblja. Potreba za takvim mjerama zahtijeva serijsku ponovnu
procjenu njihove nužnosti.treba dodijeliti individualnog pomoćnika koji će promatrati pacijenta jedan na jedan i cijelo vrijeme ostati na dohvat ruke
pacijentu. U ekstremnim slučajevima kada sve ostalo nije uspjelo, potrebna su fizička ograničenja kako bi se spriječile daljnje ozljede i pacijenta i
osoblja. Potreba za takvim mjerama zahtijeva serijsku ponovnu procjenu njihove nužnosti.treba dodijeliti individualnog pomoćnika koji će promatrati
pacijenta jedan na jedan i cijelo vrijeme ostati na dohvat ruke pacijentu. U ekstremnim slučajevima kada sve ostalo nije uspjelo, potrebna su fizička
ograničenja kako bi se spriječile daljnje ozljede i pacijenta i osoblja. Potreba za takvim mjerama zahtijeva serijsku ponovnu procjenu njihove nužnosti.
Detaljniju psihijatrijsku procjenu treba obaviti što je ranije moguće tijekom boravka u bolnici jer je ključno riješiti specifične kliničke probleme.
Uzimanje anamneze i kolateralni kontakti pomažu u utvrđivanju početne vrijednosti i mentalnog statusa pacijenta prije događaja. Često je teško
razlikovati delirij izazvan ksenobioticima od mentalne bolesti. Ako je pacijentovo kognitivno funkcioniranje oštećeno ksenobioticima, tada su kritični
,
povijesni detalji često nepouzdani ili nedostupni. 8 20Izvještaje pacijenata o namjeravanom predoziranju ili samoozljeđivanju treba dokumentirati u
kartonu, jer je to osobito važna informacija koju treba uzeti u obzir kada pacijenti postanu oprezni i izbjegavaju se nakon povratka u početni mentalni
status. Također treba imati na umu da predvidljivi i prolazni poremećaji raspoloženja i percepcije proizlaze iz mnogih ksenobiotika, pa su stoga
početni izvještaji pacijenta dok je bio pod utjecajem ksenobiotika često kratkotrajni. 8 Utvrđivanje da je pacijent stabilan ne utvrđuje se samo na
temelju koncentracije ksenobiotika u krvi i/ili pomoćnih medicinskih testova, već kada liječnik hitne pomoći ili medicinski toksikolog to smatra
prikladnim. 39
Liječnik ne može promijenjeni mentalni status pripisati samo trovanju ili toksičnosti. Ostala toksičnometabolička i strukturna stanja koegzistiraju s
toksičnošću i/ili se maskiraju u nju; moraju se, dakle, razmotriti i sustavno isključiti.
Posebna pitanja sposobnosti kod samoubojstava i samotrovanja
Hitna iznimka od doktrine informiranog pristanka također se primjenjuje u okolnostima u kojima postoji sumnja na pokušaj samoubojstva. Hitna
iznimka dopušta pritvor, lijekove umjesto prigovora i potrebnu medicinsku skrb dok se ne obavi psihijatrijska procjena. To uključuje prikupljanje
informacija iz kolateralnih izvora bez pristanka pacijenta. Čak i nakon zbrinjavanja neposredne hitne medicinske pomoći i razrješenja toksičnosti,
sumnja na samoozljeđivanje dovoljan je dokaz oslabljene sposobnosti odlučivanja za liječnika hitne pomoći da zadrži pacijenta radi daljnje
psihijatrijske procjene. Liječnik hitne medicinske pomoći treba prigovore pacijenta evidentirati u medicinskom kartonu i navesti temelj za utvrđivanje
smanjene sposobnosti.Nakon što se pacijent medicinski stabilizira, može se započeti puna psihijatrijska procjena i službena procjena sposobnosti od
strane psihijatra.
Sveobuhvatna psihijatrijska procjena
Cilj sveobuhvatne psihijatrijske procjene je da
1. okarakterizirati prirodu pokušaja i sve postojeće suicidalne ideje koje bi mogle biti prisutne,
2. istražiti čimbenike rizika za novi pokušaj samoubojstva i
3. formulirati dijagnostički dojam.
Ova 3 elementa pomažu u određivanju razine rizika i usmjeravaju trenutno liječenje i planiranje zbrinjavanja. 68
Sveobuhvatna psihijatrijska procjena
Butler University
Cilj sveobuhvatne psihijatrijske procjene je da Access Provided by:
1. okarakterizirati prirodu pokušaja i sve postojeće suicidalne ideje koje bi mogle biti prisutne,
2. istražiti čimbenike rizika za novi pokušaj samoubojstva i
3. formulirati dijagnostički dojam.
Ova 3 elementa pomažu u određivanju razine rizika i usmjeravaju trenutno liječenje i planiranje zbrinjavanja. 68
Najbolje razumijevanje samoubojstva u ovom trenutku je da ono proizlazi iz intrinzičnih faktora ranjivosti u interakciji s vanjskim okolnostima, što se
može nazvati "ranjivošću na stres". Intrinzičnu ranjivost daju različite osobine kao što je impulzivnost ili stanja kao što su depresija, anksioznost, nisko
samopoštovanje, niska samoefikasnost, usamljenost i beznađe. Vanjski čimbenici uključuju stresne životne događaje, pristup smrtonosnim
sredstvima i mnoštvo drugih čimbenika, pozitivnih i negativnih. Čini se da loše međuljudske vještine rješavanja problema i uočeni nedostatak
sposobnosti rješavanja problema također povećavaju rizik. 23
Procjena pokušaja samoubojstva i suicidalnih ideja
Srž procjene rizika od samoubojstva je detaljna rasprava o pacijentovom pokušaju samoubojstva i svim postojećim suicidalnim mislima i porivima.
Važno je uspostaviti odnos i te teme predstaviti u odgovarajućem kontekstu kako bi se poboljšala iskrenost pacijenta. Ova evaluacija zahtijeva dosta
vremena i vješto intervjuiranje, za što nema zamjene. Ovaj pristup će poboljšati i terapijsku kvalitetu intervjua i njegovu pouzdanost.
Kliničar bi trebao istražiti točne detalje pokušaja, uključujući precipitirajuće čimbenike koji su mogli započeti danima ili tjednima prije samog čina.
Ključno je odrediti razinu stvarne i namjeravane smrtnosti, zajedno s ozbiljnošću namjere. Zašto je pacijent pokušao na taj dan ili u vrijeme?
Razumijevanje pacijentovog procesa razmišljanja može pomoći u procjeni opsega impulzivnosti u odnosu na planiranje uključeno u pokušaj. Jedan
pristup procjeni razine impulzivnosti uključene u pokušaj samoubojstva je određivanje vremena između pacijentove prve suicidalne misli s planom i
namjerom i stvarnog pokušaja. Znakovi predumišljaja i planiranja su zabrinjavajući, poput opsežnog istraživanja metoda samoubojstva, organiziranja
vlastitih poslova (poklanjanje imovine, osiguravanje ažuriranja oporuke),ili pisanje oproštajnih poruka. Ključno je utvrditi očekuje li se da će pacijent
biti pronađen i je li učinjen bilo kakav napor da se netko obavijesti o predstojećem pokušaju, poput telefonskog poziva, objave na internetu ili
tekstualne poruke. Kako je pacijent otkriven i tko? Pacijent koji se predozira sam u hotelskoj sobi uvelike se razlikuje od nekoga tko se predozira u
spavaćoj sobi dok je obitelj kod kuće. Također treba procijeniti trenutne osjećaje o preživljavanju: Je li pacijentu laknulo, ravnodušan je ili uzrujan što
je živ? Postoje li trenutno aktivne ili pasivne suicidalne ideje? Koliko se pacijent čini susretljivim kada razgovara o tome? Ostale važne informacije
uključuju prethodne pokušaje samoubojstva i njihovu smrtnost i okolnosti, učestalost i trajanje suicidalnih ideja u prošlosti, prethodno psihijatrijsko
liječenje,prethodna i trenutna ispitivanja lijekova te detaljnu povijest zlouporabe tvari. Psihološki čimbenici kao što su reaktivnost na pozitivne i
negativne vanjske događaje i subjektivni distres također su važni za istraživanje. Socijalna anamneza trebala bi se usredotočiti na međuljudske
sukobe, stresore unutar romantičnih ili obiteljskih odnosa, te probleme oko zaposlenja ili financijske probleme. Važno je napomenuti trenutne
sustave podrške ili nedostatak istih, kao i osjećaje izoliranosti i napuštenosti, što svi mogu biti čimbenici koji doprinose.Važno je napomenuti trenutne
sustave podrške ili nedostatak istih, kao i osjećaje izoliranosti i napuštenosti, što svi mogu biti čimbenici koji doprinose.Važno je napomenuti trenutne
sustave podrške ili nedostatak istih, kao i osjećaje izoliranosti i napuštenosti, što svi mogu biti čimbenici koji doprinose.40
Priopćavanje suicidalnih ideja, bilo izravno ili neizravno, ne bi se trebalo pogrešno protumačiti kao "vapaj za pomoć", a time i dokaz manjeg rizika.
Komunikacija je vjerojatno povezana sa stupnjem zaokupljenosti morbidnim mislima i karakteristikama ličnosti koje predisponiraju pojedince da
razotkrivaju svoje misli u različitim stupnjevima. 44 U studijama psihološke obdukcije, približno 50% do 70% onih koji su izvršili samoubojstvo dalo je
,
neka upozorenja o svojoj namjeri, a 30% do 40% otkrilo je izravnu i specifičnu namjeru da se ubiju. 5 59
Iako svaki aspekt rizika od samoubojstva nije u potpunosti shvaćen, poznato je da je pojedinac izložen 50 do 100 puta većem riziku od samoubojstva
unutar prvih 12 mjeseci nakon epizode samoozljeđivanja u usporedbi s općom populacijom. Otprilike polovica svih ljudi koji počine samoubojstvo ima
povijest samoozljeđivanja, a to se povećava na 60% u populaciji maloljetnika. 1 Iako je procjena rizika od samoubojstva teška jer ne postoji "tipični"
suicidalni pacijent, postoji barem jedna ljestvica samoubojstva koja je pokazala valjanost: ColumbiaSuicide Rating Scale. 56 Međutim, ova ljestvica
zahtijeva obuku za primjenu i preduga je da bi se primijenila u hitnoj službi.
Psihijatrijske bolesti i samoubojstvo
Jedno od glavnih razmatranja u procjeni rizika od samoubojstva je pojava teških mentalnih bolesti, najčešće afektivnih bolesti (npr. veliki depresivni
poremećaj ili bipolarni poremećaj) i psihotičnih bolesti (npr. shizofrenija ili shizoafektivni poremećaj). Rizik od samoubojstva za osobe s teškim
mentalnim bolestima je 20 do 40 puta veći nego za opću populaciju. 45 Studije psihološke autopsije, koje se povijesno usredotočuju na pokojnikove
namjere i mentalno stanje prije smrti, dosljedno otkrivaju da je teška psihijatrijska bolest faktor samoubojstva i prisutna u 93% samoubojstava
, , , ,
odraslih. 41 45 57 60 Ovo također vrijedi za one koji čine medicinski ozbiljne pokušaje samoubojstva. 7 41 Konkretno, prospektivna kohortna
istraživanja i retrospektivna ispitivanja slučajakontrole otkrivaju da klinička depresija i bipolarni poremećaj dramatično povećavaju rizik od
zahtijeva obuku za primjenu i preduga je da bi se primijenila u hitnoj službi.
Butler University
Access Provided by:
Psihijatrijske bolesti i samoubojstvo
Jedno od glavnih razmatranja u procjeni rizika od samoubojstva je pojava teških mentalnih bolesti, najčešće afektivnih bolesti (npr. veliki depresivni
poremećaj ili bipolarni poremećaj) i psihotičnih bolesti (npr. shizofrenija ili shizoafektivni poremećaj). Rizik od samoubojstva za osobe s teškim
mentalnim bolestima je 20 do 40 puta veći nego za opću populaciju. 45 Studije psihološke autopsije, koje se povijesno usredotočuju na pokojnikove
namjere i mentalno stanje prije smrti, dosljedno otkrivaju da je teška psihijatrijska bolest faktor samoubojstva i prisutna u 93% samoubojstava
, , , ,
odraslih. 41 45 57 60 Ovo također vrijedi za one koji čine medicinski ozbiljne pokušaje samoubojstva. 7 41 Konkretno, prospektivna kohortna
istraživanja i retrospektivna ispitivanja slučajakontrole otkrivaju da klinička depresija i bipolarni poremećaj dramatično povećavaju rizik od
, ,
samoubojstva. 35 44 67 Za poremećaje raspoloženja, čimbenici povezani s trenutnom suicidalnošću uključuju trenutnu depresiju, tešku anksioznost,
anhedoniju, paniku, nesanicu, ambivalentnost i aktivnu zlouporabu alkohola . 44
Brojni načini ispitivanja sugeriraju da su nasilni pokušaji samoubojstva povezani s trajnim nedostatkom koncentracije serotonina u mozgu. Impulzivni
tipovi agresije i impulzivno suicidalno ponašanje povezani su sa serotonergičkom disfunkcijom u prefrontalnim kortikalnim regijama mozga. 21 Ovaj se
nedostatak mjeri u postmortem analizama mozga i cerebrospinalne tekućine žrtava samoubojstva i onih koji su preživjeli nasilne pokušaje u
usporedbi s nenasilnim pokušajima i drugim pacijentima. Beznađe je također dobilo značajnu količinu studija kao potencijalni pokazatelj
samoubojstva; nažalost, čini se da ima visoku osjetljivost, ali nisku specifičnost. 7 Međutim, prepoznavanje beznađa omogućava intervenciju.
Nakon poremećaja raspoloženja, kronični alkoholizam je najčešće prijavljivani poremećaj i prisutan je u otprilike 20% slučajeva. Štoviše, pacijenti
alkoholičari koji također doživljavaju epizode depresije izloženi su većem riziku od samoubojstva nego pacijenti koji imaju bilo koji poremećaj
zasebno. Postoji mnogo podataka da druge vrste zlouporabe tvari, poput heroina, kokaina ili višestruke uporabe droga, također povećavaju rizik od
suicidalnosti kada je prisutna psihijatrijska bolest, a čini se da je to osobito istinito kod depresivnih ili disforičnih poremećaja raspoloženja
,
(unipolarni, bipolarni II, i mješoviti tipovi bipolarnih I poremećaja). 9 66Kao rezultat toga, svaka procjena provedena na pacijentu s poviješću upotrebe
,
supstanci mora uključivati ispitivanje simptoma velike depresije ili bipolarne bolesti. 28 70
Pacijenti sa shizofrenijom izloženi su riziku od samoubojstva koji se može usporediti s velikom depresijom i 20 puta je vjerojatnije da će pokušati
samoubojstvo nego opća populacija. 65 Približno 50% pacijenata sa shizofrenijom će pokušati samoubojstvo, a 13% pacijenata sa shizofrenijom će
,
uspješno završiti samoubojstvo. 11 65 Dodatno, između 5% i 18% pacijenata s teškim graničnim poremećajem osobnosti (osobito oni pacijenti s
, ,
komorbidnom depresijom) u konačnici se ubiju. 30 41 64
Sposobnost liječenja psihijatrijskih poremećaja kao što su poremećaji raspoloženja, shizofrenija, granični poremećaj osobnosti i alkoholizam sugerira
da se većina samoubojstava može spriječiti. Doista, program prevencije samoubojstva osmišljen za liječnike opće prakse u Švedskoj pokazao je
dokaze za prevenciju temeljenu na otkrivanju i liječenju depresije. 58 Centri za kontrolu i prevenciju bolesti izvijestili su da psihijatrijski problemi u
američkim odjelima hitne pomoći predstavljaju približno 3% posjeta, što je znatno niže od nacionalne psihijatrijske stope od 20% do 28%. 14To
sugerira da se psihijatrijska bolest nedovoljno dijagnosticira u hitnoj službi. Posljedično, liječnici hitne pomoći moraju unaprijediti sveobuhvatnu
prirodu svog psihijatrijskog pregleda kako bi identificirali suicidalnost i popratne mentalne poremećaje kod pacijenata koji se javljaju sa
samoozljeđivanjem.
Liječenje
Nakon sveobuhvatne psihijatrijske procjene, sljedeći korak je odlučivanje o alternativama liječenja. Svaki pacijent koji je pokušao samoubojstvo mora
se smatrati rizičnim za drugi pokušaj, te je opravdana neka daljnja intervencija. Rizik od naknadnog smrtonosnog pokušaja je otprilike 1% godišnje
tijekom prvih 10 godina. Rizik je najveći tijekom prve godine. Samoubojstvo je najčešće simptom temeljnog bolesnog procesa, stoga je cilj
dijagnosticirati i liječiti temeljnu bolest u okruženju koje je najmanje restriktivno, a istovremeno osigurati sigurnost za pacijenta. Dostupne alternative
liječenja ovisit će o psihijatrijskoj sofisticiranosti osoblja dostupnog odjelu hitne pomoći u bilo kojem trenutku. Ovaj odjeljak opisuje najčešće
korištene intervencije u hitnoj službi;mogu se koristiti pojedinačno ili u kombinaciji.
Psihotropni lijekovi se akutno koriste u liječenju ozbiljne anksioznosti ili psihoze; no u slučaju antidepresiva potrebno je nekoliko tjedana za terapijski
učinak, pa njihova neposredna primjena nije indicirana u hitnoj službi. Međutim, ako pacijenta treba otpustiti u zajednicu s daljnjim praćenjem,
razumno je da psihijatar počne davati antidepresiv u okruženju hitne službe. Postoji zabrinutost oko propisivanja lijekova s relativno visokim
potencijalom smrtnosti u predoziranju, kao što su ciklički antidepresivi i neselektivni inhibitori monoaminooksidaze, osobama koje su nedavno
pokušale samoubojstvo. Međutim, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina prva su linija liječenja depresije i relativno su sigurni u
Chapter 26: Psychiatric Principles, Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo
predoziranju. Page 13 / 22
Godine 2007. Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) naredila je da svi antidepresivi trebaju sadržavati upozorenje crne kutije u kojem se navodi da
postoji povećan rizik od suicidalnosti kod djece, adolescenata i odraslih mlađih od 24 godine. Ovaj rizik nije bio povećan kod odraslih u dobi od 25 do
korištene intervencije u hitnoj službi;mogu se koristiti pojedinačno ili u kombinaciji.
Butler University
Psihotropni lijekovi se akutno koriste u liječenju ozbiljne anksioznosti ili psihoze; no u slučaju antidepresiva potrebno je nekoliko tjedana za terapijski
Access Provided by:
učinak, pa njihova neposredna primjena nije indicirana u hitnoj službi. Međutim, ako pacijenta treba otpustiti u zajednicu s daljnjim praćenjem,
razumno je da psihijatar počne davati antidepresiv u okruženju hitne službe. Postoji zabrinutost oko propisivanja lijekova s relativno visokim
potencijalom smrtnosti u predoziranju, kao što su ciklički antidepresivi i neselektivni inhibitori monoaminooksidaze, osobama koje su nedavno
pokušale samoubojstvo. Međutim, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina prva su linija liječenja depresije i relativno su sigurni u
predoziranju.
Godine 2007. Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) naredila je da svi antidepresivi trebaju sadržavati upozorenje crne kutije u kojem se navodi da
postoji povećan rizik od suicidalnosti kod djece, adolescenata i odraslih mlađih od 24 godine. Ovaj rizik nije bio povećan kod odraslih u dobi od 25 do
,
64 godine, a zapravo je smanjen u odraslih starijih od 65 godina. Daljnje studije potvrđuju ovu razliku u dobi. 12 63Predložena objašnjenja uključuju
pristranost utvrđivanja, aktivaciju i/ili akatiziju kao neželjeni događaj u prvih nekoliko tjedana ili povećanu energiju prije poboljšanja raspoloženja što
rezultira povećanom sposobnošću za provođenje suicidalnih planova. Unatoč tome, FDA i drugi autori naglašavaju da neliječena depresija također
nosi rizik od samoubojstva, a mogućnosti liječenja treba pažljivo odvagnuti s obzirom na njihove rizike i koristi. Stoga ne preporučujemo započinjanje
terapije antidepresivima od strane liječnika koji nije psihijatar, osim ako se ne može uspostaviti čvrsta veza između otpusta i neposredne (u roku od
nekoliko dana) naknadne skrbi bilo od strane tima za pomoć u zajednici ili klinike za krizne situacije.
Pacijenti s depresivnim poremećajima mogu patiti od značajne anksioznosti, silnih situacijskih stresora kao što su gubitak posla, nove financijske
poteškoće, žalost ili razvod. Propisivanje kratke kure (od dana do tjedana) benzodiazepina pruža značajno olakšanje pacijentu u krizi. Ipak,
neophodno je pažljivo psihijatrijsko praćenje.
Nakon što su pacijentovi neposredni simptomi liječeni, sljedeća odluka o liječenju je određivanje okruženja u kojem se daljnje liječenje može sigurno
provesti. Nije nužno da svi pacijenti sa suicidalnim idejama ili čak značajnim pokušajima moraju biti hospitalizirani, a još uvijek postoji znatna stigma
vezana uz psihijatrijsku hospitalizaciju. Općenito, hospitalizaciju treba koristiti ako manje restriktivne mjere ne mogu osigurati sigurnost pacijenta.
Ako postoji značajna sumnja u sigurnost izvanbolničkog liječenja, pacijenta treba staviti na promatranje u odjel hitne pomoći, primiti u opću bolnicu
uz strogi nadzor medicinske sestre ili primiti na psihijatrijsku jedinicu. "Kreveti za držanje", sada dostupni u nekim većim psihijatrijskim odjelima hitne
pomoći, idealni su za ovu svrhu.Postoje lokaliteti sa službama za pomoć u kriznim situacijama koje prate pacijenta nakon otpusta iz hitne službe i
pružaju odgovarajuće praćenje i kontinuitet skrbi.
Pacijenti koji će se najvjerojatnije odazvati intervencijama u hitnoj službi su osobe koje su bile stabilne, ali su zbog nekog vanjskog događaja životno
ugrožene. Ova akutna promjena rezultira bolnim stanjem tjeskobe i uzrokuje mobilizaciju neke kombinacije adaptivnih i maladaptivnih strategija
suočavanja. Konačno, drugi događaj, precipitant, pojačava tjeskobu do te mjere da pacijent ne može tolerirati nestabilnost i padne u krizu. Pacijent se
tada osjeća očajno, imobilizirano ili ranjivo na različite snažne impulse uključujući impuls da pobjegne, udari nekog drugog ili se ubije. Testiranje
realnosti je očuvano i nema većeg psihijatrijskog sindroma. Pacijent točno percipira svoju situaciju, shvaća da je trenutna reakcija psihološki problem,i
visoko je motiviran za dobivanje pomoći. Kriza traje satima ili tjednima prije prezentacije odjela hitne pomoći i na kraju će se riješiti. Takvi pacijenti
dobro reagiraju na kriznu intervenciju i zapravo doživljavaju određeni pozitivan razvoj tijekom liječenja.
Nasuprot tome, malo je vjerojatno da će pacijenti čije se stanje pogoršava neko vrijeme u odsutnosti značajnih stresora, a koji se na pregledu čine kao
da pate od teških depresivnih simptoma, brzo imati koristi od tehnika podrške. Ako takvi pacijenti imaju suicidalne ideje ili pokušaje, bit će teško, iako
ne i nemoguće, liječiti ih izvan bolnice.
Ambulantni uvjeti imaju prednost jer održavaju funkcionalni status pacijenta koliko god je to moguće. Obveze na poslu i brizi za djecu, financijske
obveze i društveni odnosi nisu poremećeni. Zaustavljena je nepotrebna regresija. Pacijent preuzima više odgovornosti za svoj ishod, a neovisnost
pomaže u očuvanju samopoštovanja. Ove osobe ostaju bliže i više angažirane s ljudima i situacijama s kojima i s kojima se moraju naučiti nositi. Njihov
se moral može brzo poboljšati kombinacijom podrške, planiranja i skromnih ranih uspjeha liječenja.
Međutim, u nekim slučajevima ti isti čimbenici su nepovoljni. Rutinski zadaci čine se neodoljivima. Visoke razine sukoba čine glavne odnose barem
privremeno neprovedivim. Bolničko okruženje nudi prednost predaha, visoke razine strukture, intenzivniju stručnu podršku i podršku vršnjaka, stalni
nadzor i, obično, bržu farmakološku i psihosocijalnu intervenciju.
Odabir bolničkog ili izvanbolničkog okruženja ovisit će o ravnoteži snaga i slabosti pacijenta, uključenosti i sposobnosti obitelji ili prijatelja,
dostupnosti terapeuta u zajednici i stalnim stresovima u životu pacijenta. Ovu odluku najbolje je donijeti psihijatar. Budući da psihijatar nije uvijek
prisutan u mnogim ustanovama, najbolje bi bilo da kvalificirani stručnjak za mentalno zdravlje bude dežuran na svakom odjelu hitne pomoći. To može
biti psihijatrijski socijalni radnik, medicinska sestra kliničar ili psiholog. Kada takve usluge nisu dostupne, prikladno je zadržati pacijente na odjelu
hitne pomoći dok ne bude dostupan liječnik s posebnim kompetencijama ili premjestiti pacijenta u drugu ustanovu na procjenu.Svaka država ima
zakone koji predviđaju prisilni smještaj duševno bolesnih osoba pod okolnostima koje se razlikuju od države do države (Momak. 138 ). Svako akutno,
namjerno samoozljeđujuće ponašanje općenito bi se kvalificiralo. Kronično, repetitivno opasno ponašanje koje nije namjerno, kao što je često
nenamjerno predoziranje opioidima, alkoholom , sedativimahipnoticima ili nedopuštenim "rekreacijskim" predoziranjem psihoaktivnim drogama,
zahtijeva pažljivu procjenu. U nedostatku psihijatrijske bolesti, prisilno liječenje obično nije potrebno, ali ga treba pažljivo razmotriti ako se čini da
pacijent nije u stanju sam se brinuti. Liječnik bi trebao biti upoznat s kriterijima za predanost i klasama zdravstvenih radnika koji su tako ovlašteni
prema državnom zakonu.
dostupnosti terapeuta u zajednici i stalnim stresovima u životu pacijenta. Ovu odluku najbolje je donijeti psihijatar. Budući da psihijatar nije uvijek
Butler University
prisutan u mnogim ustanovama, najbolje bi bilo da kvalificirani stručnjak za mentalno zdravlje bude dežuran na svakom odjelu hitne pomoći. To može
biti psihijatrijski socijalni radnik, medicinska sestra kliničar ili psiholog. Kada takve usluge nisu dostupne, prikladno je zadržati pacijente na odjelu
Access Provided by:
hitne pomoći dok ne bude dostupan liječnik s posebnim kompetencijama ili premjestiti pacijenta u drugu ustanovu na procjenu.Svaka država ima
zakone koji predviđaju prisilni smještaj duševno bolesnih osoba pod okolnostima koje se razlikuju od države do države (Momak. 138 ). Svako akutno,
namjerno samoozljeđujuće ponašanje općenito bi se kvalificiralo. Kronično, repetitivno opasno ponašanje koje nije namjerno, kao što je često
nenamjerno predoziranje opioidima, alkoholom , sedativimahipnoticima ili nedopuštenim "rekreacijskim" predoziranjem psihoaktivnim drogama,
zahtijeva pažljivu procjenu. U nedostatku psihijatrijske bolesti, prisilno liječenje obično nije potrebno, ali ga treba pažljivo razmotriti ako se čini da
pacijent nije u stanju sam se brinuti. Liječnik bi trebao biti upoznat s kriterijima za predanost i klasama zdravstvenih radnika koji su tako ovlašteni
prema državnom zakonu.
Postoje i druge intervencije liječenja koje se mogu pružiti u hitnom okruženju, uključujući kriznu intervenciju, savjetovanje o ovisnosti i obiteljsku
terapiju. Jedna sesija u hitnoj službi često je dovoljna da ublaži krizu ili da potakne pacijenta ovisnika da potraži pomoć. Intervencija započeta na
hitnom odjelu potom je nastavljena ambulantno.
Krizna intervencija je kratka, visoko fokusirana terapija koja nastoji dekonstruirati kako je došlo do krize, s namjerom da se ispita uloga pacijenta.
Često pacijenti imaju iskrivljenu percepciju krize, pa je od pomoći nježno "ispravljanje" katastrofalnog razmišljanja. Kriza se pacijentu prikazuje kao
nesretno i možda tragično iskustvo koje pacijent može prebroditi. U idealnom slučaju, pacijent bi trebao imati olakšanje simptoma i naučiti kako se
krize mogu izbjeći u budućnosti. Ova intervencija uvida vjerojatno neće uspjeti kod pacijenata s teškom depresijom zbog prisutnosti dubokog
beznađa. Najuspješniji je za pacijente koji u anamnezi daju visoku funkcionalnost neposredno prije krize.
"Ugovaranje za sigurnost" bila je popularna tehnika u prošlosti, a sastoji se od toga da se pacijente pita mogu li ostati sigurni i pristati da se ne
samoozljeđuju. Međutim, nema empirijskih podataka koji bi pokazali da je učinkovit, au sudskim slučajevima ne štiti u smislu odgovornosti kliničara.
Ne prepoznaje se kao dio standarda skrbi za suicidalne pacijente, a ako ništa drugo, čini se da kliničaru pruža lažan osjećaj sigurnosti. Njegova se
uporaba ne preporučuje osim kao tehnika za uključivanje u širu raspravu o sigurnosnom planu koji ocrtava scenarije s kojima bi se pacijent mogao
suočiti nakon izlaska iz bolnice i moguće strategije suočavanja. 31
POREMEĆAJI UPORABE TVARI
Poremećaje ovisnosti o drogama karakterizira kompulzivno traženje droga i uzimanje droga u okruženju gubitka kontrole, nastavak upotrebe unatoč
negativnim posljedicama i funkcionalno oštećenje u nekoliko domena života osobe. Vrlo su komorbidni sa suicidalnošću, nasiljem i mentalnim
bolestima kao što je opisano u prethodnim odjeljcima. Stope prevalencije korištenja droga u hitnoj službi kreću se od 9% do 47%, ovisno o uzorku.
26Liječnici hitne pomoći i medicinski toksikolozi u jedinstvenoj su poziciji da identificiraju poremećaje ovisnosti o ovisnosti i upućuju pacijente na
dodatne usluge liječenja. Postoji opsežan niz lijekova koji se temelje na dokazima za poremećaje ovisnosti o drogama, ali manje od 10% osoba s
poremećajima ovisnosti o drogama u Sjedinjenim Državama prima liječenje ovisnosti o drogama. Sve je više napora u borbi protiv toga. Na primjer,
Odbor za traumu Američkog koledža kirurga (ACSCOT) sada zahtijeva od traumatoloških centara razine I i II da identificiraju problematične
alkoholičare, a centri razine I moraju primijeniti SBIRT (Screening Brief Intervention, and Referral to Treatment). 69
DSM5 Dijagnoze
Dijagnostički priručnik za psihijatre, Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (DSM), kodificira različite dijagnoze koje uključuju
korištenje supstanci. Najnovija verzija je peto izdanje, DSM5, koje je objavljeno 2013. 4 Iako su prethodne verzije DSMa razlikovale "zlouporabu tvari"
i "ovisnost o tvarima", DSM5 kombinira ove kategorije u sveobuhvatni "poremećaj ovisnosti o tvarima". ” dijagnoza s blagim, umjerenim i teškim
specifikacijama. Tablica 265 prikazuje kriterije za poremećaj ovisnosti o alkoholu , a čitatelj to može koristiti kao predložak za zamjenu i za druge
supstance zlouporabe.
TABLICA 26–5
DSM5: Kriteriji zaA l k o h o lP o r e m ećaj korištenja (2013.)
A l k o h o lKoristite poremeća j
Dijagnostički kriteriji
A. Problematičan obrazacalkoholuporaba koja dovodi do klinički značajnog oštećenja ili nevolje, što se očituje s najmanje dva od sljedećeg, a koja se
javljaju unutar razdoblja od 12 mjeseci:
1. Alkoholčesto se uzima u većim količinama ili tijekom duljeg razdoblja nego što je predviđeno.
2. Postoji stalna želja ili neuspješni napori da se smanji ili kontroliraalkoholkoristiti.
3. Velik dio vremena provodi se u aktivnostima potrebnim za dobivanjealkohol, koristitialkohol, ili se oporaviti od njegovih učinaka.
4. Žudnja ili snažna želja ili poriv za korištenjemalkohol.
5. Ponavljajućealkoholkorištenje koje rezultira neispunjavanjem glavnih obveza na poslu, u školi ili kod kuće.
6. Nastavakalkoholkoristiti unatoč postojanim ili ponavljajućim društvenim ili međuljudskim problemima uzrokovanim ili pogoršanim
specifikacijama. Tablica 265 prikazuje kriterije za poremećaj ovisnosti o alkoholu , a čitatelj to može koristiti kao predložak za zamjenu i za druge
supstance zlouporabe. Butler University
Access Provided by:
TABLICA 26–5
DSM5: Kriteriji zaA l k o h o lP o r e m ećaj korištenja (2013.)
A l k o h o lKoristite poremeća j
Dijagnostički kriteriji
A. Problematičan obrazacalkoholuporaba koja dovodi do klinički značajnog oštećenja ili nevolje, što se očituje s najmanje dva od sljedećeg, a koja se
javljaju unutar razdoblja od 12 mjeseci:
1. Alkoholčesto se uzima u većim količinama ili tijekom duljeg razdoblja nego što je predviđeno.
2. Postoji stalna želja ili neuspješni napori da se smanji ili kontroliraalkoholkoristiti.
3. Velik dio vremena provodi se u aktivnostima potrebnim za dobivanjealkohol, koristitialkohol, ili se oporaviti od njegovih učinaka.
4. Žudnja ili snažna želja ili poriv za korištenjemalkohol.
5. Ponavljajućealkoholkorištenje koje rezultira neispunjavanjem glavnih obveza na poslu, u školi ili kod kuće.
6. Nastavakalkoholkoristiti unatoč postojanim ili ponavljajućim društvenim ili međuljudskim problemima uzrokovanim ili pogoršanim
učincimaalkohol.
7. Important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because of alcohol use.
8. Recurrent alcohol use in situations in which it is physically hazardous.
9. Alcohol use is continued despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been
caused or exacerbated by alcohol.
10. Tolerance, as defined by either of the following:
a. A need for markedly increased amounts of alcohol to achieve intoxication or desired effect.
b. A markedly diminished effect with continued use of the same amount of alcohol.
11. Withdrawal, as manifested by either of the following:
a. The characteristic withdrawal syndrome for alcohol (refer to Criteria A and B of the criteria set for alcohol withdrawal).
b. Alcohol (or a closely related substance, such as a benzodiazepine) is taken to relieve or avoid withdrawal symptoms.
Specify if:
In early remission: After full criteria for alcohol use disorder were previously met, none of the criteria for alcohol use disorder have been met for at
least 3 months but for less than 12 months (with the exception that Criterion A4, “Craving, or a strong desire or urge to use alcohol,” may be met).
In sustained remission: After full criteria for alcohol use disorder were previously met, none of the criteria for alcohol use disorder have been met
at any time during a period of 12 months or longer (with the exception that Criterion A4, “Craving, or a strong desire or urge to use alcohol,” may be
met).
Specify if:
In a controlled environment: This additional specifier is used if the individual is in an environment where access to alcohol is restricted.
Code based on current severity: Note for ICD10CM codes: If an alcohol intoxication, alcohol withdrawal, or another alcoholinduced mental
disorder is also present, do not use the codes below for alcohol use disorder. Instead, the comorbid alcohol use disorder is indicated in the 4th
character of the alcoholinduced disorder code (see the coding note for alcohol intoxication, alcohol withdrawal, or a specific alcoholinduced mental
disorder). For example, if there is comorbid alcohol intoxication and alcohol use disorder, only the alcohol intoxication code is given, with the 4th
character indicating whether the comorbid alcohol use disorder is mild, moderate, or severe: F10.129 for mild alcohol use disorder with alcohol
intoxication or F10.229 for a moderate or severe alcohol use disorder with alcohol intoxication.
Specify current severity:
305.00 (F10.10) Mild: Presence of 2–3 symptoms.
303.90 (F10.20) Moderate: Presence of 4–5 symptoms.
303.90 (F10.20) Tešk o : Prisutnost 6 ili više simptoma.
Ponovno tiskano uz dopuštenje Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , 5. izdanje. (Autorsko pravo ©2013). Američka psihijatrijska udruga. Sva prava
pridržana.
Neurobiologija poremećaja ovisnosti o drogama
Korisno je da liječnik hitne pomoći može prepoznati znakove i simptome poremećaja ovisnosti o drogama. Iako su kriteriji DSM5 jasni, mnogi pacijenti
nisu otvoreni i ne dijele razmjere svoje upotrebe droga i njihov učinak na njihove živote. U tim slučajevima, nedosljednosti se mogu tražiti u povijesti ili
prezentaciji. Poricanje je često istaknuto. Na primjer, pacijent se može pojaviti u alkoholiziranom stanju s ozljedom ruke, ali nije zabrinut i odbacuje
incident kada više nije u alkoholiziranom stanju. Čovjek bi očekivao da pacijent pokaže primjerenu zabrinutost, umjesto da samo "želi otići".
Butler University
Ponovno tiskano uz dopuštenje Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , 5. izdanje. (Autorsko pravo ©2013). Američka psihijatrijska udruga. Sva prava
Access Provided by:
pridržana.
Neurobiologija poremećaja ovisnosti o drogama
Korisno je da liječnik hitne pomoći može prepoznati znakove i simptome poremećaja ovisnosti o drogama. Iako su kriteriji DSM5 jasni, mnogi pacijenti
nisu otvoreni i ne dijele razmjere svoje upotrebe droga i njihov učinak na njihove živote. U tim slučajevima, nedosljednosti se mogu tražiti u povijesti ili
prezentaciji. Poricanje je često istaknuto. Na primjer, pacijent se može pojaviti u alkoholiziranom stanju s ozljedom ruke, ali nije zabrinut i odbacuje
incident kada više nije u alkoholiziranom stanju. Čovjek bi očekivao da pacijent pokaže primjerenu zabrinutost, umjesto da samo "želi otići".
Jedan od problematičnih aspekata pacijenata ovisnih o supstancama je učestalost kojom minimiziraju opasnost svojih postupaka ili ozbiljnost
njihovog pojavljivanja. To se može protumačiti kao znak disfunkcije prefrontalnog korteksa zbog ovisnosti. Pacijent neispravno obrađuje rizike i
dobrobiti te je sve više tjeran na kompulzivnu upotrebu droga po cijenu prirodnih nagrada kao što su hrana, seks, ljubav ili sigurnost. Početna
upotreba droga rezultira opuštanjem, euforijom, oslobađanjem od stresa ili nizom drugih psiholoških učinaka, posredovanih dopaminergičkim
"putem nagrađivanja". Tradicionalno se učilo da je otpuštanje dopamina ovim putem sinonim za doživljaj "zadovoljstva", ali postalo je očito da je
funkcija dopaminase točnije prikazuje kao "istaknutost" (ili važnost). Nalet dopamina na ovom putu daje pojačanu istaknutost određenom podražaju
ili aspektu okoline, što znači da se taj podražaj sada čini važnijim i postoji veća motivacija da se na njega obrati pozornost. Može se vidjeti kako to
dobro funkcionira kao sustav preživljavanja, s prirodnim nagradama poput hrane i seksa koje rezultiraju povećanjem dopamina i posljedično većom
istaknutošću. Zlouporaba droga u biti "otima" ovaj put izravnim stvaranjem suprafizioloških povećanja dopamina koji daleko premašuju
dopaminergički odgovor na prirodne nagrade. 42
Međutim, aktivnost na putu nagrađivanja samo objašnjava akutne učinke droga, a ne objašnjava zašto se nečije ponašanje tako drastično mijenja kada
pojedinac postane ovisan. Žudnja i kompulzivno ponašanje koje se javlja u ovisnosti rezultat je krugova posredovanih glutamatom koji se razvijaju u
prefrontalnom korteksu i uspostavljaju nenormalne veze s limbičkim sustavom. Zahvaćena područja uključuju orbitofrontalni korteks, koji regulira
atribuciju istaknutosti, i prednji cingularni girus, koji regulira inhibitornu kontrolu. Kasnu fazu ovisnosti karakteriziraju poremećaji u tim područjima
prefrontalnog korteksa, što rezultira povećanom vidljivošću za zlouporabu droga u kombinaciji sa smanjenom sposobnošću inhibicije impulzivnog
ponašanja. To je rezultirajuća "savršena oluja": osoba je iznimno motivirana pronaći i upotrijebiti drogu,i nesposoban zaustaviti ili inhibirati ovo
ponašanje. Okolinski "okidači" uspostavljeni uvjetovanjem naknadno djeluju tako da induciraju snažna stanja žudnje i povećanu motivaciju da se
pronađe i upotrijebi određena droga.42
Unatoč našoj sofisticiranosti u opisivanju neurobiologije ovisnosti, pojedinačnom kliničaru može biti izazovno postupati u skladu s tim kada se radi s
ovisnim pacijentom; navikli smo pretpostaviti da je ponašanje dobrovoljno, osobito ako je osoba koherentna i orijentirana. Može biti teško prisjetiti se
da pacijent koji je neprijateljski raspoložen i poriče zapravo ima istinsku neurobiološku disfunkciju, za razliku od pacijenta s demencijom ili psihozom.
Nažalost, naši trenutni zakoni o građanskoj obvezi nisu "uhvatili korak" s ovim neurobiološkim razumijevanjem i ne hospitaliziramo pacijente s teškim
ovisnicima protiv njihove volje čak i ako postoje višestruke manifestacije intoksikacije ili apstinencije i jasno je da pacijent znatno pati. Međutim,neke
su ustanove primile ove vrste pacijenata i pokazale neke impresivne rezultate.48
Liječenje
Liječenje zlouporabe ovisnosti je u konačnici srednje (od tjedana do mjeseci) do dugoročne (od mjeseci do godina) intervencije. Međutim, postoje
snažni početni koraci koje liječnik hitne pomoći može poduzeti. Središnje među njima je suočavanje pacijenta s medicinskim posljedicama upotrebe
supstanci. To može biti samo u obliku razgovora ili liječnik može pozvati pacijenta da ispita rezultate kliničkih laboratorija ili pogleda izvanredne
kliničke dijagnostičke nalaze (hepatomegalija, ponovljeni prijelomi uslijed padova, abnormalnosti jetrenih enzima ili dokazi o "tihom" prošlom
infarktu miokarda). Malo se može izgubiti od iskrenog, ali otvorenog suočavanja s pogoršanjem stanja pacijenta, a pacijent će možda više slušati
liječnika nego obitelj ili prijatelje."Savjet liječnika" na ovaj način pokazao se korisnim za pacijente koji još ne ispunjavaju kriterije za poremećaj
ovisnosti o drogama i stoga još uvijek imaju dovoljnu kontrolu nad uporabom supstanci za donošenje logične odluke o rizicima u odnosu na dobrobiti
daljnje uporabe.
Pacijenti koji su dalje u spektru ovisnosti i koji pokazuju bihevioralne ili fiziološke znakove umjerenoteških poremećaja ovisnosti imaju mnogo manju
vjerojatnost da će obuzdati svoju uporabu tvari suočeni s nepovoljnim medicinskim posljedicama. Za ove pacijente potrebna je intenzivnija
intervencija, često u obliku konzultacija. U većini bolnica ovu vrstu savjetovanja provodi psihijatar, no neke ustanove imaju zasebnu konzultantsku
službu za osobe s ovisnošću. U idealnom slučaju, sve pacijente za koje se sumnja da imaju poremećaj ovisnosti o ovisnosti treba uputiti na neku vrstu
naknadne skrbi kada je to moguće: bolničku ili izvanbolničku detoksikaciju, bolničku ili izvanbolničku rehabilitaciju ili čak praćenje primarne
zdravstvene zaštite.
U užurbanom odjelu hitne pomoći to može biti dosta logistički glomazno, ovisno o demografiji populacije pacijenata i postotku pacijenata za koje se
sumnja da imaju poremećaj ovisnosti. Regulatorne agencije na državnoj i saveznoj razini sve više nalažu provjeru zlouporabe supstanci, kratke
intervencije i upućivanje (SBIRT), slično kao ACSCOT za kirurge traumatologa, i nadamo se da će to rezultirati povećanjem resursa za dodatno
pomoćno osoblje koje će pomoći s takve zadatke.
vjerojatnost da će obuzdati svoju uporabu tvari suočeni s nepovoljnim medicinskim posljedicama. Za ove pacijente potrebna je intenzivnija
Butler University
intervencija, često u obliku konzultacija. U većini bolnica ovu vrstu savjetovanja provodi psihijatar, no neke ustanove imaju zasebnu konzultantsku
Access Provided by:
službu za osobe s ovisnošću. U idealnom slučaju, sve pacijente za koje se sumnja da imaju poremećaj ovisnosti o ovisnosti treba uputiti na neku vrstu
naknadne skrbi kada je to moguće: bolničku ili izvanbolničku detoksikaciju, bolničku ili izvanbolničku rehabilitaciju ili čak praćenje primarne
zdravstvene zaštite.
U užurbanom odjelu hitne pomoći to može biti dosta logistički glomazno, ovisno o demografiji populacije pacijenata i postotku pacijenata za koje se
sumnja da imaju poremećaj ovisnosti. Regulatorne agencije na državnoj i saveznoj razini sve više nalažu provjeru zlouporabe supstanci, kratke
intervencije i upućivanje (SBIRT), slično kao ACSCOT za kirurge traumatologa, i nadamo se da će to rezultirati povećanjem resursa za dodatno
pomoćno osoblje koje će pomoći s takve zadatke.
Korisno je napomenuti da je vršnjačko savjetovanje posebno korisno kod poremećaja ovisnosti, a programi zajednice u 12 koraka poput Anonimnih
narkomana (NA) i Anonimnih alkoholičara (AA) sveprisutni su diljem svijeta. Anonimni alkoholičari imaju vlastitu web stranicu i posebne telefonske
linije u nekim gradovima na kojima rade članovi AAa s izričitom svrhom usmjeravanja potencijalnih novih članova i pomoći im da dođu na njihov prvi
sastanak. Čak i ako ne postoji dovoljna infrastruktura u odjelu hitne pomoći za pružanje intenzivnije intervencije koja bi mogla biti potrebna pacijentu
koji koristi supstance, liječnik se može barem izravno obratiti AA. Pacijente s ponovljenim pojavama trovanja supstancama/povlačenja treba razmotriti
za višu razinu skrbi, budući da oni možda pokazuju nesposobnost da se brinu sami za sebe.Takva bi se odluka donosila u suradnji s psihijatrom i
morala bi biti u skladu s lokalnim zakonima o građanskoj obvezi. Na kraju, važno je napomenuti da je liječenje ovisnosti o ovisnosti prilično učinkovito
i da je utvrđeno da je prisilno liječenje jednako učinkovito kao i dobrovoljno liječenje. S obzirom na izuzetno visok komorbiditet poremećaja ovisnosti
o drogama u okruženju hitne službe, potrebno je pokušati povezati ove pacijente s odgovarajućim liječenjem.S obzirom na izuzetno visok
komorbiditet poremećaja ovisnosti o drogama u okruženju hitne službe, potrebno je pokušati povezati ove pacijente s odgovarajućim liječenjem.S
obzirom na izuzetno visok komorbiditet poremećaja ovisnosti o drogama u okruženju hitne službe, potrebno je pokušati povezati ove pacijente s
odgovarajućim liječenjem.
SAŽETAK
Procjeni sposobnosti treba pristupiti sustavno, a takav pristup pomaže u složenijim situacijama. "Klizna ljestvica" je koristan koncept; kada bi
odbijanje intervencije imalo ozbiljne posljedice, pacijent se drži viših standarda kako bi pokazao sposobnost.
“Medicinska provjera” nema standardni protokol, ali općenito bi procjena ED trebala biti vođena poviješću i fizičkim pregledom.
I nasilno i suicidalno ponašanje u hitnoj službi uzrok je ili posljedica mnogih toksikoloških manifestacija.
Dužnost je svih liječnika hitne pomoći pregledati pacijente za hitne psihijatrijske preglede kao dio sveobuhvatnog pregleda radi samoozljeđivanja.
Prepoznavanje čimbenika rizika za samoubojstvo i agresiju može pomoći kliničaru u primjeni preventivnih strategija ili strategija rane intervencije
u hitnoj pomoći.
Važni čimbenici rizika i za suicidalno i za nasilno ponašanje uključuju povijest ponašanja, komorbidnu mentalnu bolest, trovanje drogama i
alkoholom te mladu dob.
Ispitivanje mentalnog statusa za suicidalnost trebalo bi se usredotočiti na vanjske čimbenike kao što su trenutne ideje, namjere, smrtonosnost
plana, trenutni životni stresori, kao i intrinzične čimbenike ranjivosti kao što su komorbidne mentalne bolesti, osjećaj beznađa i impulzivnost.
U smislu procjene rizika od nasilja, trovanje drogama i alkoholom , mentalna bolest i nepridržavanje psihijatrijskih lijekova (samostalno ili u
kombinaciji) snažni su prediktori agresivnog ponašanja u hitnoj pomoći i drugim bolničkim okruženjima.
Poremećaji ovisnosti o drogama vrlo su česti kod pacijenata koji se javljaju s psihijatrijskim problemima u hitnoj pomoći, a postoje mogućnosti za
identifikaciju i upućivanje čak iu prometnim sredinama hitne pomoći.
Priznanje
Kishor Malavade, dr. med., Mark R. Serper, dr. med., Michael H. Allen, dr. med., Wendy Rives, dr. med. (preminula), dr. Brett R. Goldberg i dr. Cherie
Elfenbein, doprinijeli su ovom poglavlju u prethodnim izdanjima.
REFERENCE
1. Anderson CA. Temperature and aggression: ubiquitous effects of heat on occurrence of human violence. Psychol Bull . 1989;106:74–96. [PubMed:

2667010]
2. Appelbaum PS. Clinical practice. Assessment of patients’ competence to consent to treatment. N Engl J Med . 2007;357:1834–1840. [PubMed:
17978292]
Kishor Malavade, dr. med., Mark R. Serper, dr. med., Michael H. Allen, dr. med., Wendy Rives, dr. med. (preminula), dr. Brett R. Goldberg i dr. Cherie
Elfenbein, doprinijeli su ovom poglavlju u prethodnim izdanjima. Butler University
Access Provided by:
REFERENCE
1. Anderson CA. Temperature and aggression: ubiquitous effects of heat on occurrence of human violence. Psychol Bull . 1989;106:74–96. [PubMed:

2667010]
2. Appelbaum PS. Clinical practice. Assessment of patients’ competence to consent to treatment. N Engl J Med . 2007;357:1834–1840. [PubMed:

17978292]
3. Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients’ capacities to consent to treatment. N Engl J Med . 1988;319:1635–1638. [PubMed: 3200278]
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders . 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association;
2013.
5. Barraclough B, et al. A hundred cases of suicide: clinical aspects. Br J Psychiatry . 1974;125:355–373. [PubMed: 4425774]
6. Beautrais AL, et al. Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attempts: a casecontrol study. Am J
Psychiatry . 1996;153:1009–1014. [PubMed: 8678168]
7. Beck AT, et al. Hopelessness and eventual suicide: a 10year prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation. Am J Psychiatry .
1985;142:559–563. [PubMed: 3985195]
8. Bentur Y, et al. Toxicological features of deliberate selfpoisonings. Hum Exp Toxicol . 2004;23:331–337. [PubMed: 15311850]
9. Borges G, et al. Associations of substance use, abuse, and dependence with subsequent suicidal behavior. Am J Epidemiol . 2000;151:781–789.
[PubMed: 10965975]
10. Broderick KB, et al. Emergency physician practices and requirements regarding the medical screening examination of psychiatric patients. Acad
Emerg Med . 2002;9:88–92. [PubMed: 11772676]
11. Carmel H, Hunter M. Compliance with training in managing assaultive behavior and injuries from inpatient violence. Hosp Community Psychiatry
1990;41:558–560. [PubMed: 2078207]
12. Carpenter DJ, et al. Metaanalysis of efficacy and treatmentemergent suicidality in adults by psychiatric indication and age subgroup following
initiation of paroxetine therapy: a complete set of randomized placebocontrolled trials. J Clin Psychiatry . 2011;72:1503–1514. [PubMed: 21367354]
13. Centers for Disease Control and Prevention. Nonfatal selfinflicted injuries treated in hospital emergency departments—United States, 2000. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep . 2002;51:436–438. [PubMed: 12056500]
14. Centers for Disease Control and Prevention. Webbased Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS) [online]. 2005.
15. Centers for Disease Control and Prevention. Homicides and suicides—National Violent Death Reporting System, United States, 20032004. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep . 2006;55:721–724. [PubMed: 16826158]
16. Centers for Disease Control and Prevention. Toxicology testing and results for suicide victims—13 states, 2004. MMWR Morb Mprtal Wkly Rep .
2006;55:1245–1248.
19. Collier R. New York enacts surrogate decisionmaking legislation for incapacitated patients. CMAJ . 2010;182:E331–E332. [PubMed: 20403896]
20. Crome P. The toxicity of drugs used for suicide. Acta Psychiatr Scand Suppl . 1993;371:33–37. [PubMed: 8517181]
21. Davidson RJ, et al. Dysfunction in the neural circuitry of emotion regulation—a possible prelude to violence. Science . 2000;289:591–594. [PubMed:

10915615] Page 19 / 22
22. Dhossche D, Rubinstein J. Drug detection in a suburban psychiatric emergency room. Ann Clin Psychiatry . 1996;8:59–69. [PubMed: 8807030]
Butler University
19. Collier R. New York enacts surrogate decisionmaking legislation for incapacitated patients. CMAJ . 2010;182:E331–E332. [PubMed: 20403896]
Access Provided by:
20. Crome P. The toxicity of drugs used for suicide. Acta Psychiatr Scand Suppl . 1993;371:33–37. [PubMed: 8517181]
21. Davidson RJ, et al. Dysfunction in the neural circuitry of emotion regulation—a possible prelude to violence. Science . 2000;289:591–594. [PubMed:

10915615]
22. Dhossche D, Rubinstein J. Drug detection in a suburban psychiatric emergency room. Ann Clin Psychiatry . 1996;8:59–69. [PubMed: 8807030]
23. Dieserud G, et al. Toward an integrative model of suicide attempt: a cognitive psychological approach. Suicide Life Threat Behav . 2001;31:153–168.
[PubMed: 11459248]
24. Dolan JG, Mushlin AI. Routine laboratory testing for medical disorders in psychiatric inpatients. Arch Intern Med . 1985;145:2085–2088. [PubMed:

4062463]
25. Dubin WR. Rapid tranquilization: antipsychotics or benzodiazepines? J Clin Psychiatry . 1988;49(suppl):5–12. [PubMed: 2904430]
26. elGuebaly N, et al. Substance abuse and the emergency room: programmatic implications. J Addict Dis . 1998;17:21–40. [PubMed: 9567224]
27. Etchells E, et al. Assessment of patient capacity to consent to treatment. J Gen Intern Med . 1999;14:27–34. [PubMed: 9893088]
28. Fawcett J, et al. Timerelated predictors of suicide in major affective disorder. Am J Psychiatry . 1990;147:1189–1194. [PubMed: 2104515]
29. Flanagan RJ. Fatal toxicity of drugs used in psychiatry. Hum Psychopharmacol 2008;23 Suppl 1:43–51. [PubMed: 18098225]
30. Frances A, Blumenthal SJ. Personality as a predictor of youthful suicide. In: Davidson L, Linnoila M, eds. Report of the Secretary’s Task Force on
Youth Suicide. Volume 2: Risk Factors for Youth Suicide . Rockville, MD: Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration; 1989:160–171.
31. Garvey KA, et al. Contracting for safety with patients: clinical practice and forensic implications. J Am Acad Psychiatry Law 2009;37:363–370.
[PubMed: 19767501]
32. Glenn CR, Nock MK. Improving the shortterm prediction of suicidal behavior. Am J Prev Med . 2014;47:S176–S180. [PubMed: 25145736]
33. Gregory RJ, et al. Medical screening in the emergency department for psychiatric admissions: a procedural analysis. Gen Hosp Psychiatry .
2004;26:405–410. [PubMed: 15474641]
34. Grisso T, et al. The MacCATT: a clinical tool to assess patients’ capacities to make treatment decisions. Psychiatr Serv . 1997;48:1415–1419.
[PubMed: 9355168]
35. Hagnell O, et al. Suicide rates in the Lundby study: mental illness as a risk factor for suicide. Neuropsychobiology . 1981;7:248–253. [PubMed:

7312144]
36. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A metaanalysis. Br J Psychiatry . 1997;170:205–228. [PubMed: 9229027]
37. Haw C, et al. Psychiatric and personality disorders in deliberate selfharm patients. Br J Psychiatry . 2001;178:48–54. [PubMed: 11136210]
38. Hawton K, Fagg J. Suicide, and other causes of death, following attempted suicide. Br J Psychiatry . 1988;152:359–366. [PubMed: 3167371]
39. Henry JA. A fatal toxicity index for antidepressant poisoning. Acta Psychiatr Scand Suppl . 1989;354:37–45. [PubMed: 2589102]
40. Hirschfeld RM, Russell JM. Assessment and treatment of suicidal patients. N Engl J Med . 1997;337:910–915. [PubMed: 9302306]
41. Inskip HM, et al. Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizophrenia. Br J Psychiatry . 1998;172:35–37. [PubMed: 9534829]
42. Kalivas PW, Volkow ND. The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice. Am J Psychiatry . 2005;162:1403–1413. [PubMed:

16055761]
43. Karch DL, et al. Surveillance for violent deaths—National Violent Death Reporting System, 16 states, 2009. MMWR Surveill Summ . 2012;61:1–43.
[PubMed: 22971797]
44. Kessler RC, et al. Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry . 1999;56:617–
Butler University
41. Inskip HM, et al. Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizophrenia. Br J Psychiatry . 1998;172:35–37. [PubMed: 9534829]
Access Provided by:
42. Kalivas PW, Volkow ND. The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice. Am J Psychiatry . 2005;162:1403–1413. [PubMed:

16055761]
43. Karch DL, et al. Surveillance for violent deaths—National Violent Death Reporting System, 16 states, 2009. MMWR Surveill Summ . 2012;61:1–43.
[PubMed: 22971797]
44. Kessler RC, et al. Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry . 1999;56:617–
626. [PubMed: 10401507]
45. Kochanek KD, et al. Deaths: final data for 2002. Natl Vital Stat Rep . 2004;53:1–115. [PubMed: 15587328]
46. Lukens TW, et al. Clinical policy: critical issues in the diagnosis and management of the adult psychiatric patient in the emergency department. Ann
Emerg Med . 2006;47:79–99. [PubMed: 16387222]
47. Lyons BH, et al. Surveillance for violent deaths—National Violent Death Reporting System, 17 States, 2013. MMWR Surveill Summ . 2016;65:1–42.
[PubMed: 27537325]
48. McCormack RP, et al. Commitment to assessment and treatment: comprehensive care for patients gravely disabled by alcohol use disorders.
Lancet . 2013;382:995–997. [PubMed: 23602314]
49. McFeeters D, et al. Patterns of stressful life events: distinguishing suicide ideators from suicide attempters. J Affect Disord . 2015;175:192–198.
[PubMed: 25638792]
50. Moscicki EK. Identification of suicide risk factors using epidemiologic studies. Psychiatr Clin North Am . 1997;20:499–517. [PubMed: 9323310]
51. National Center for Injury Prevention and Control (US), Division of Violence Prevention. Suicides due to alcohol and/or drug overdose; a data brief
from the National Violent Death Reporting System. Washington, DC: US Department of Health & Human Services; 2011.
52. Nock MK, et al. Crossnational prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts. Br J Psychiatry . 2008;192:98–105. [PubMed:

18245022]
53. Owens D, et al. Fatal and nonfatal repetition of selfharm. Systematic review. Br J Psychiatry . 2002;181:193–199. [PubMed: 12204922]
54. Pan YJ, et al. Socioeconomic disadvantage, mental disorders and risk of 12month suicide ideation and attempt in the National Comorbidity Survey
Replication (NCSR) in US. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol . 2013;48:71–79. [PubMed: 22996607]
55. Pokorny A.D. Prediction of suicide in psychiatric patients. Report of a prospective study. Arch Gen Psychiatry . 1983;40:249–257. [PubMed: 6830404]
56. Posner K, et al. The ColumbiaSuicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with
adolescents and adults. Am J Psychiatry . 2011;168:1266–1277. [PubMed: 22193671]
57. Rich CL, et al. San Diego suicide study. I. Young vs old subjects. Arch Gen Psychiatry . 1986;43:577–582. [PubMed: 3707290]
58. Rihmer Z, et al. Depression and suicide on Gotland. An intensive study of all suicides before and after a depressiontraining programme for general
practitioners. J Affect Disord . 1995;35:147–152. [PubMed: 8749979]
59. Robins E, et al. The communication of suicidal intent: a study of 134 consecutive cases of successful (completed) suicide. Am J Psychiatry .
1959;115:724–733. [PubMed: 13617503]
60. Robins E, et al. Some clinical considerations in the prevention of suicide based on a study of 134 successful suicides. Am J Public Health Nations
Health . 1959;49:888–899. [PubMed: 13661481]
61. Ryan J, et al. Suicide rate following attendance at an accident and emergency department with deliberate self harm. J Accid Emerg Med .
1996;13:101–104. [PubMed: 8653229]
62. Stanley B, Siever LJ. The interpersonal dimension of borderline personality disorder: toward a neuropeptide model. Am J Psychiatry .Page 21 / 22
2010;167:24–39. [PubMed: 19952075]
63. Stone M, et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug
Butler University
60. Robins E, et al. Some clinical considerations in the prevention of suicide based on a study of 134 successful suicides. Am J Public Health Nations
Access Provided by:
Health . 1959;49:888–899. [PubMed: 13661481]
61. Ryan J, et al. Suicide rate following attendance at an accident and emergency department with deliberate self harm. J Accid Emerg Med .
1996;13:101–104. [PubMed: 8653229]
62. Stanley B, Siever LJ. The interpersonal dimension of borderline personality disorder: toward a neuropeptide model. Am J Psychiatry .
2010;167:24–39. [PubMed: 19952075]
63. Stone M, et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug
Administration. BMJ . 2009;339:b2880. [PubMed: 19671933]
64. Stone MH. The course of borderline personality disorder. In: Tasman A, Hales R, Frances AJ, eds. Review of Psychiatry . Vol. 8. Washington, DC:
American Psychiatric Press; 1987:103–122.
65. Tandon RJ, Michael D. Suicidal behavior in schizophrenia: diagnosis, neurobiology, and treatment implications. Curr Opin Psychiatry .
2003;16:193–197.
66. Tondo L, et al. Suicide attempts in major affective disorder patients with comorbid substance use disorders. J Clin Psychiatry . 1999;60(suppl 2):63–
69; discussion 7566, 113116. [PubMed: 10073390]
67. US Department of Commerce. Statistical Abstracts of the United States, 116th ed. 1996.
68. US Department of Health and Human Services. The Surgeon General’s call to action to prevent suicide. 1999.
69. Vaca FE, Winn D. Osnove alkoholnog skrininga, kratka intervencija i upućivanje na liječenje u hitnoj službi. West J Emerg Med . 2007;8:8892.
[PubMed: 19561690]
70. Vijayakumar L, Rajkumar S. Jesu li čimbenici rizika za samoubojstvo univerzalni? Studija kontrole slučaja u Indiji. Acta Psychiatr Scand .
1999;99:407411. [PubMed: 10408261]

Psihijatrijska Načela

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Psihijatrijska Načela

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Veliki depresivni poremećaj Multipla skleroza Pristup vatrenom oružju Obiteljska povijest samoubojstva

Veliki depresivni poremećaj Multipla skleroza Pristup vatrenom oružju Obiteljska povijest samoubojstva

S l uča j Evolucija Dispozicija

Tečaj za Pacijent pronađen u Pacijent praćen u hitnoj službi; vitalni Pacijent letargičan, ali Pacijent potpuno Evaluacija

Tijek Prehospitalni Trijažna medicinska procjena Promatranje i praćenje Službena Planiranje

Tečaj za Identifikacija pacijenta Orogastrična lavaža (?) Fokusirana psihijatrijska procjena: Sveobuhvatna Tretmani:

S l uča j Evolucija Dispozicija

Tečaj za Pacijent pronađen u Pacijent praćen u hitnoj službi; vitalni Pacijent letargičan, ali Pacijent potpuno Evaluacija

Tijek Prehospitalni Trijažna medicinska procjena Promatranje i praćenje Službena Planiranje

Tečaj za Identifikacija pacijenta Orogastrična lavaža (?) Fokusirana psihijatrijska procjena: Sveobuhvatna Tretmani:

1. Anderson CA. Temperature and aggression: ubiquitous effects of heat on occurrence of human violence. Psychol Bull . 1989;106:74–96. [PubMed:

1. Anderson CA. Temperature and aggression: ubiquitous effects of heat on occurrence of human violence. Psychol Bull . 1989;106:74–96. [PubMed:

2. Appelbaum PS. Clinical practice. Assessment of patients’ competence to consent to treatment. N Engl J Med . 2007;357:1834–1840. [PubMed:

3. Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients’ capacities to consent to treatment. N Engl J Med . 1988;319:1635–1638. [PubMed: 3200278]

5. Barraclough B, et al. A hundred cases of suicide: clinical aspects. Br J Psychiatry . 1974;125:355–373. [PubMed: 4425774]

8. Bentur Y, et al. Toxicological features of deliberate self­poisonings. Hum Exp Toxicol . 2004;23:331–337. [PubMed: 15311850]

19. Collier R. New York enacts surrogate decision­making legislation for incapacitated patients. CMAJ . 2010;182:E331–E332. [PubMed: 20403896]

20. Crome P. The toxicity of drugs used for suicide. Acta Psychiatr Scand Suppl . 1993;371:33–37. [PubMed: 8517181]

21. Davidson RJ, et al. Dysfunction in the neural circuitry of emotion regulation—a possible prelude to violence. Science . 2000;289:591–594. [PubMed:

20. Crome P. The toxicity of drugs used for suicide. Acta Psychiatr Scand Suppl . 1993;371:33–37. [PubMed: 8517181]

21. Davidson RJ, et al. Dysfunction in the neural circuitry of emotion regulation—a possible prelude to violence. Science . 2000;289:591–594. [PubMed:

22. Dhossche D, Rubinstein J. Drug detection in a suburban psychiatric emergency room. Ann Clin Psychiatry . 1996;8:59–69. [PubMed: 8807030]

24. Dolan JG, Mushlin AI. Routine laboratory testing for medical disorders in psychiatric inpatients. Arch Intern Med . 1985;145:2085–2088. [PubMed:

25. Dubin WR. Rapid tranquilization: antipsychotics or benzodiazepines? J Clin Psychiatry . 1988;49(suppl):5–12. [PubMed: 2904430]

26. el­Guebaly N, et al. Substance abuse and the emergency room: programmatic implications. J Addict Dis . 1998;17:21–40. [PubMed: 9567224]

27. Etchells E, et al. Assessment of patient capacity to consent to treatment. J Gen Intern Med . 1999;14:27–34. [PubMed: 9893088]

28. Fawcett J, et al. Time­related predictors of suicide in major affective disorder. Am J Psychiatry . 1990;147:1189–1194. [PubMed: 2104515]

29. Flanagan RJ. Fatal toxicity of drugs used in psychiatry. Hum Psychopharmacol 2008;23 Suppl 1:43–51. [PubMed: 18098225]

32. Glenn CR, Nock MK. Improving the short­term prediction of suicidal behavior. Am J Prev Med . 2014;47:S176–S180. [PubMed: 25145736]

35. Hagnell O, et al. Suicide rates in the Lundby study: mental illness as a risk factor for suicide. Neuropsychobiology . 1981;7:248–253. [PubMed:

36. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta­analysis. Br J Psychiatry . 1997;170:205–228. [PubMed: 9229027]

37. Haw C, et al. Psychiatric and personality disorders in deliberate self­harm patients. Br J Psychiatry . 2001;178:48–54. [PubMed: 11136210]

38. Hawton K, Fagg J. Suicide, and other causes of death, following attempted suicide. Br J Psychiatry . 1988;152:359–366. [PubMed: 3167371]

39. Henry JA. A fatal toxicity index for antidepressant poisoning. Acta Psychiatr Scand Suppl . 1989;354:37–45. [PubMed: 2589102]

40. Hirschfeld RM, Russell JM. Assessment and treatment of suicidal patients. N Engl J Med . 1997;337:910–915. [PubMed: 9302306]

41. Inskip HM, et al. Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizophrenia. Br J Psychiatry . 1998;172:35–37. [PubMed: 9534829]

42. Kalivas PW, Volkow ND. The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice. Am J Psychiatry . 2005;162:1403–1413. [PubMed:

42. Kalivas PW, Volkow ND. The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice. Am J Psychiatry . 2005;162:1403–1413. [PubMed:

45. Kochanek KD, et al. Deaths: final data for 2002. Natl Vital Stat Rep . 2004;53:1–115. [PubMed: 15587328]

50. Moscicki EK. Identification of suicide risk factors using epidemiologic studies. Psychiatr Clin North Am . 1997;20:499–517. [PubMed: 9323310]

52. Nock MK, et al. Cross­national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts. Br J Psychiatry . 2008;192:98–105. [PubMed:

53. Owens D, et al. Fatal and non­fatal repetition of self­harm. Systematic review. Br J Psychiatry . 2002;181:193–199. [PubMed: 12204922]

55. Pokorny A.D. Prediction of suicide in psychiatric patients. Report of a prospective study. Arch Gen Psychiatry . 1983;40:249–257. [PubMed: 6830404]

57. Rich CL, et al. San Diego suicide study. I. Young vs old subjects. Arch Gen Psychiatry . 1986;43:577–582. [PubMed: 3707290]

You might also like

8. Bentur Y, et al. Toxicological features of deliberate selfpoisonings. Hum Exp Toxicol . 2004;23:331–337. [PubMed: 15311850]

19. Collier R. New York enacts surrogate decisionmaking legislation for incapacitated patients. CMAJ . 2010;182:E331–E332. [PubMed: 20403896]

26. elGuebaly N, et al. Substance abuse and the emergency room: programmatic implications. J Addict Dis . 1998;17:21–40. [PubMed: 9567224]

28. Fawcett J, et al. Timerelated predictors of suicide in major affective disorder. Am J Psychiatry . 1990;147:1189–1194. [PubMed: 2104515]

32. Glenn CR, Nock MK. Improving the shortterm prediction of suicidal behavior. Am J Prev Med . 2014;47:S176–S180. [PubMed: 25145736]

36. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A metaanalysis. Br J Psychiatry . 1997;170:205–228. [PubMed: 9229027]

37. Haw C, et al. Psychiatric and personality disorders in deliberate selfharm patients. Br J Psychiatry . 2001;178:48–54. [PubMed: 11136210]

52. Nock MK, et al. Crossnational prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts. Br J Psychiatry . 2008;192:98–105. [PubMed:

53. Owens D, et al. Fatal and nonfatal repetition of selfharm. Systematic review. Br J Psychiatry . 2002;181:193–199. [PubMed: 12204922]