Chapter 30 - Personality Disorders

Butler
University
Access Provided by:
medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e
Poglavlje 30: Poremećaji osobnosti
John Q. Young; Timothy R. Kreider
UVOD
Pacijenti s poremećajima osobnosti česti su u medicinskoj praksi i imaju lošije medicinske ishode od pacijenata bez poremećaja osobnosti. Poremećaj
osobnosti ometa terapijski savez između pacijenta i kliničara i kao rezultat toga, kliničari se suočavaju s izazovima u više kritičnih dimenzija skrbi za
pacijente: izazivanje točne povijesti simptoma, objašnjavanje procjene, postizanje dogovora oko plana liječenja i motiviranje promjene ponašanja. Kao
posljedica ovog oštećenja u odnosu pacijenta i kliničara, pacijenti s poremećajima osobnosti često doživljavaju neoptimalno korištenje medicinske
skrbi (i prekomjerne i nedovoljne uporabe) što dovodi do lošijih medicinskih ishoda i veće stope hospitalizacije. Nadalje, kliničari često doživljavaju
takve pacijente kao "teške", koji se pak mogu osjećati sve nezadovoljnije i frustriranije, što dovodi do rizika od izgaranja (vidi poglavlje 4).
Ovo poglavlje pruža okvir koji pomaže u prepoznavanju, razumijevanju i upravljanju uobičajenim poremećajima i stilovima osobnosti s kojima se
susreće u medicinskoj praksi. Primjena ovog okvira može pomoći kliničarima da predvide izazovne međuljudske, bihevioralne i medicinske probleme
koji se mogu pojaviti u radu s tim pacijentima i omogućiti kliničarima da rade kroz vlastite negativne emocije koje ti pacijenti mogu izazvati. Te će
vještine dovesti do prikladnijih planova liječenja, poboljšanog saveza između pacijenta i kliničara i boljih ishoda.
Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (DSM5) definira poremećaj osobnosti kao: trajni obrazac unutarnjeg iskustva i ponašanja
koji značajno odstupa od očekivanja kulture pojedinca, sveprisutan je i nefleksibilan, ima početak adolescencije ili rane odrasle dobi, s vremenom je
stabilan i s vremenom dovodi do nevolje ili oštećenja . Ljudi koji pate od poremećaja osobnosti imaju disfunkcionalna uvjerenja o sebi i drugima. Ova
disfunkcionalna uvjerenja i rezultirajuća maladaptivna međuljudska ponašanja narušavaju njihovu sposobnost uspostavljanja i održavanja intimnih
odnosa, funkcioniranja na poslu i doživljavanja užitka u životu. Ovi pacijenti imaju poteškoća u pregovorima o složenim situacijama i suočavanju sa
stresom i tjeskobom. Bolesna uloga i zahtjevi medicinske skrbi mogu im biti posebno problematični. Stres bolesti često je ekstreman i pokreće
obrambene i nefleksibilne emocije, spoznaje i ponašanja s negativnim posljedicama za njihovo liječenje. Osim toga, poteškoće ovih pacijenata u
odnosu na druge obično se manifestiraju u odnosu kliničara i pacijenta. Oni mogu biti vrlo zahtjevni ili nepoštivajući potrebe drugih, ili potreba za
povjerenjem ili povjeravanjem drugima može izazvati toliko tjeskobe da izbjegavaju graditi odnose.
DIJAGNOSTIČKA KLASIFIKACIJA POREMEĆAJA OSOBNOSTI
Teoretičari osobnosti već dugo raspravljaju o tome kako najbolje razumjeti i klasificirati poremećaje osobnosti, a rasprava se usredotočuje na dva
modela. Kategorički model, koji se koristi u DSM5, smatra poremećaje osobnosti entitetima koji se međusobno razlikuju to jest, klasificirani u
zasebne kategorije i također se razlikuju od normalnosti. Ovaj model je u suprotnosti s dimenzionalnim modelom, koji na poremećaje osobnosti
gleda kao na entitete koji se međusobno preklapaju i koji su na spektru s normalnošću tako da maladaptivne osobine pacijenata s poremećajima
osobnosti predstavljaju normalne osobine koje su pretjerane. DSM5 opisuje poremećaje osobnosti prema kategoričkom modelu, i doista se ovaj
pristup lakše stapa s tradicionalnom medicinskom dijagnozom. Međutim, dimenzionalni model naizmjence je predstavljen u privremenom dijelu DSM
5, čiji je cilj potaknuti nastavak proučavanja prednosti tog alternativnog pristupa. Bez obzira na korišteni dijagnostički sustav, kliničari mogu korisno
razumjeti i prepoznati da pacijent može imati specifične "osobine" osobnosti čak i ako se simptomi i oštećenje ne podignu do dijagnostičkog praga za
puni sindrom.
DSM5 navodi 10 dijagnoza poremećaja ličnosti i grupira ih u tri klastera na temelju opisnih sličnosti (tablica 301). S obzirom na jedinstvenu prirodu
bilo koje individualne osobnosti, pacijent može pokazati osobine dva ili više poremećaja osobnosti ili zadovoljiti potpune dijagnostičke kriterije za više
od jednog poremećaja. Supojava je vrlo česta pojava. Podaci nacionalne ankete sugeriraju da oko 15% opće populacije ima barem jedan poremećaj
osobnosti. Tablica 301 ukazuje na učestalost svakog poremećaja osobnosti unutar opće američke populacije; prevalencija u medicinskih bolesnika je
vjerojatno veća.
Table 301.
Downloaded 20221227 2:33 A Your IP is 159.242.234.103
Chapter 30: Personality Disorders, John Q. Young; Timothy R. Kreider
DSM5 personality disorders and their prevalence. Page 1 / 21
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Cluster Personality Disorder Discriminating Feature Prevalence in General Population (%)1

DSM5 navodi 10 dijagnoza poremećaja ličnosti i grupira ih u tri klastera na temelju opisnih sličnosti (tablica 301). S obzirom na jedinstvenu prirodu
bilo koje individualne osobnosti, pacijent može pokazati osobine dva ili više poremećaja osobnosti ili zadovoljiti potpune dijagnostičke kriterije za više
Butler University
od jednog poremećaja. Supojava je vrlo česta pojava. Podaci nacionalne ankete sugeriraju da oko 15% opće populacije ima barem jedan poremećaj
Access Provided by:
osobnosti. Tablica 301 ukazuje na učestalost svakog poremećaja osobnosti unutar opće američke populacije; prevalencija u medicinskih bolesnika je
vjerojatno veća.
Table 301.
DSM5 personality disorders and their prevalence.
Cluster Personality Disorder Discriminating Feature Prevalence in General Population (%)1
A: Odd or eccentric Paranoid Suspicious 4.4

Schizoid Socially indifferent 3.1
Schizotypal Eccentric 3.9
B: Dramatic, emotional, or erratic Antisocial Disagreeable 3.6

Borderline Unstable 5.9
Histrionic Attentionseeking 1.8
Narcissistic Selfcentered 6.2
C: Anxious or fearful Avoidant Inhibited 2.4

Dependent Submissive 0.5
Obsessive–compulsive Perfectionistic 7.9
1Prevalence data from National Epidemiologic Survey of Alcohol and Related Conditions (NESARC).
Dijagnosticiranje poremećaja osobnosti može biti teško. Da bi se postavila točna dijagnoza, obično je potrebno da kliničar upozna pacijenta tijekom
vremena, nauči kako pacijent reagira i odnosi se prema ljudima u različitim kontekstima te da dobije kolateralne informacije od obitelji i prijatelja.
Kliničari bi se trebali pobrinuti za četiri ključna pitanja.
Prvo, važno je razlikovati pravi poremećaj osobnosti od osobina ličnosti koje postaju pretjerane pod stresom, kao što je tijekom akutne medicinske
bolesti. Stres od bolesti često uzrokuje da se pacijent ponaša na maladaptivne načine; mnogi pacijenti, u jednom ili drugom trenutku, mogu se činiti da
imaju poremećaj osobnosti. Međutim, pacijenti koji ne pate od pravog poremećaja osobnosti obično su sposobni za prilagodljivije funkcioniranje.
Samo maladaptivno ponašanje manje je "trajno" i "ukorijenjeno" i više situacijsko i promjenjivo. U tim slučajevima kliničar može uspješno
intervenirati podržavajući i jačajući vlastite prirodne vještine suočavanja ovih pacijenata, što rezultira mnogo bržim poboljšanjem nego što će se
primijetiti za pacijenta s poremećajem osobnosti.
Drugo, važno je razlikovati poremećaje osobnosti od psihijatrijskih poremećaja kao što su velika depresija ili generalizirani anksiozni poremećaj. Na
primjer, pacijenti s paničnim poremećajem mogu iz čistog terora postati izuzetno ovisni o svom kliničaru. Ako se dijagnosticira i liječi njihov panični
poremećaj, oni mogu otkriti temeljnu neovisnu i samodostatnu osobnost. Slično tome, grandioznost i arogancija pacijenta mogu uglavnom proizaći iz
manične epizode bipolarnog poremećaja, a ne iz narcisoidnog poremećaja osobnosti. Osim toga, pacijenti koji imaju poremećaj osobnosti mogu imati
i komorbidne druge psihijatrijske poremećaje, kao što je veliki depresivni poremećaj, a prepoznavanje takvog komorbiditeta ključno je za liječenje.
Liječenje epizode velike depresije kod pacijenta s graničnim poremećajem osobnosti, na primjer, može ublažiti patnju i dovesti do mnogo boljeg
suočavanja s drugim bolestima i širim životom.
Treće, poremećaje osobnosti treba razlikovati od promjena osobnosti uzrokovanih općim medicinskim stanjima, kao što su traumatska ozljeda
mozga, moždani udar, epilepsija ili endokrini poremećaji. Pacijenti s jednim od ovih problema mogu pokazati mnoge karakteristike poremećaja
osobnosti, kao što su sumnjičavost, impulzivnost ili opsesivnost. Ta se ponašanja mogu razlikovati od pravog poremećaja osobnosti po tome što
obično predstavljaju relativno akutnu ili subakutnu promjenu u odnosu na osnovne karakteristike ličnosti. Medicinska stanja također mogu pogoršati
postojeće osobine ličnosti (npr. Opsesivni maniri). Liječenje temeljnog medicinskog problema može dovesti do preokreta promjena osobnosti.
Konačno, dijagnoze poremećaja osobnosti, kao i druge dijagnoze mentalnih poremećaja, često su pogrešno shvaćene i mogu poslužiti za
stigmatizaciju pacijenta, čak i među kliničarima. Te bi dijagnoze stoga trebalo pažljivo, odgoditi u slučajevima nesigurnosti i zabilježiti u medicinskoj
dokumentaciji i korespondenciji s poštovanjem i samo kako bi bile korisne u poboljšanju skrbi za pacijente.
Problemi s kliničarima i pacijentima
Pružatelj primarne zdravstvene zaštite može pronaći mnoge izazove u radu s pacijentima s poremećajima osobnosti. Poremećaji osobnosti često
Chapter 30: Personality Disorders, John Q. Young; Timothy R. Kreider Page 2 / 21
značajno narušavaju kvalitetu međuljudskih odnosa. Budući da odnos kliničara i pacijenta zahtijeva učinkovitu komunikaciju o važnim zdravstvenim
pitanjima osobne prirode, mogu se razviti napetosti i ponekad otvoreni sukobi između pacijenata s poremećajima osobnosti i njihovih pružatelja
usluga. Te napetosti mogu utjecati i na druge članove zdravstvenog tima i mogu biti posebno izražene u kontekstu akutne bolesti ili kriznih situacija.
postojeće osobine ličnosti (npr. Opsesivni maniri). Liječenje temeljnog medicinskog problema može dovesti do preokreta promjena osobnosti.
Butler University
Konačno, dijagnoze poremećaja osobnosti, kao i druge dijagnoze mentalnih poremećaja, često su pogrešno shvaćene i mogu poslužiti za
Access Provided by:
stigmatizaciju pacijenta, čak i među kliničarima. Te bi dijagnoze stoga trebalo pažljivo, odgoditi u slučajevima nesigurnosti i zabilježiti u medicinskoj
dokumentaciji i korespondenciji s poštovanjem i samo kako bi bile korisne u poboljšanju skrbi za pacijente.
Problemi s kliničarima i pacijentima
Pružatelj primarne zdravstvene zaštite može pronaći mnoge izazove u radu s pacijentima s poremećajima osobnosti. Poremećaji osobnosti često
značajno narušavaju kvalitetu međuljudskih odnosa. Budući da odnos kliničara i pacijenta zahtijeva učinkovitu komunikaciju o važnim zdravstvenim
pitanjima osobne prirode, mogu se razviti napetosti i ponekad otvoreni sukobi između pacijenata s poremećajima osobnosti i njihovih pružatelja
usluga. Te napetosti mogu utjecati i na druge članove zdravstvenog tima i mogu biti posebno izražene u kontekstu akutne bolesti ili kriznih situacija.
Zapravo, prvi dijagnostički tragovi koji sugeriraju disfunkciju osobnosti ili poremećaj mogu se pojaviti kao poteškoće u odnosu kliničara i pacijenta.
Za pacijente s poremećajima osobnosti, fizička bolest može uzrokovati pretjerane stupnjeve emocionalnog stresa, koji nisu uvijek izraženi pružatelju
usluga. Iako neki pacijenti govore svojim pružateljima usluga o svom emocionalnom stresu, drugi umjesto toga mogu manifestirati stres kao
nesuvislost s dogovorenim planom procjene ili liječenja ili kao promijenjeno, neočekivano ili nepoželjno ponašanje (prema procjeni kliničara) prema
kliničaru.
Kao odgovor na postupke ili izjave ovog pacijenta, kliničari mogu imati snažne emocionalne reakcije koje mijenjaju njihovo ponašanje prema
pacijentu. Čak i kada ne doživljavaju subjektivne nevolje zbog zdravstvenog stanja ili odnosa kliničara i pacijenta, pacijenti s disfunkcijom osobnosti
mogu imati takva nenormalna očekivanja od drugih da su njihove izjave ili ponašanja zabrinjavajuća ili opterećuju kliničara. Kliničari moraju biti
svjesni vlastitih emocionalnih odgovora na takve pacijente ili možda neće prepoznati poremećaj osobnosti ili drugu psihijatrijsku dijagnozu ili ne
odgovoriti na dijagnostičke i terapijske potrebe pacijenta sa suosjećanjem i temeljitošću. Kada kliničari prepoznaju i nose se sa svojim negativnim
osjećajima, smanjit će emocionalni napor i za pacijenta i za kliničare i optimizirati kvalitetu medicinskog ishoda.
Uvažavanje jedinstvenih ranjivosti povezanih sa svakim poremećajem osobnosti može pomoći u prepoznavanju problematičnog ponašanja i može
pomoći u održavanju potrebnog stupnja suradnje i suradnje, čak i kada pacijent ima značajnu disfunkciju osobnosti. Tablica 302 opisuje tipične
odgovore pacijenata na bolest sa svakim od najčešćih poremećaja osobnosti, detaljno opisuje problematične reakcije kliničara i predlaže strategije za
izbjegavanje daljnjih problema s tim izazovnim pacijentima.
Table 302.
Common manifestations of the DSM5 personality disorders and management strategies.
Personality
Paranoid Schizoid Schizotypal Antisocial Borderline
Disorder
Prominent Distrust and Pattern of detachment Odd beliefs, Disregard for and Pattern of instability in

features of suspiciousness of from social relationships inappropriate affect, violation of the rights interpersonal
disorder others, such that their and a restricted range of perceptual distortions, of others, beginning in relationships, self
motives are emotional expression and desire for social adolescence image, and affect, with
interpreted as isolation marked impulsivity
malevolent
Patient’s Heightened sense of Threat to personal May have odd Sense of fear may be Terrifying fantasies

experience fear and vulnerability integrity; increased anxiety interpretations of masked by increased about illness; feels
of medical because illness forces illness, increased hostility or entitled either completely well
illness interaction with others anxiety because of stance or deathly ill
interactions with others,
may become overtly
psychotic
Problematic Fear that clinician or May delay seeking care May delay care because Irresponsible, Mistrust of clinicians

behavior in others may harm them until symptoms become of odd and magical impulsive, or and delay in seeking
the medical Misinterpretation of severe, out of fear of beliefs about dangerous health treatment
care setting innocuous or even interacting with others symptoms, may not behavior, without Intense fear of
helpful behaviors May appear detached and recognize symptoms as regard for rejection and
Increased likelihood of unappreciative of help a sign of illness consequences to self abandonment
argument or conflict May appear odd and or others
Page 3 / 21
Abrupt shifts from
with staff eccentric and paranoid Angry, deceitful, or idealizing to devaluing
toward others manipulative behavior clinician; splitting
Problematic Fear that clinician or May delay seeking care May delay care because Irresponsible, Butler University
Mistrust of clinicians
behavior in others may harm them until symptoms become of odd and magical impulsive, or and delay in seeking
Access Provided by:
the medical Misinterpretation of severe, out of fear of beliefs about dangerous health treatment

care setting innocuous or even interacting with others symptoms, may not behavior, without Intense fear of
helpful behaviors May appear detached and recognize symptoms as regard for rejection and
Increased likelihood of unappreciative of help a sign of illness consequences to self abandonment
argument or conflict May appear odd and or others Abrupt shifts from
with staff eccentric and paranoid Angry, deceitful, or idealizing to devaluing
toward others manipulative behavior clinician; splitting
Selfdestructive threats
and acts
Problematic Defensive, Overzealous attempts to Frustration about Succumbing to Succumbing to

reactions to argumentative, or connect with patient patient’s patient’s manipulation patient’s idealization
patient by angry response that Frustration at feeling misinterpretation of Angry, punitive and splitting
clinician “confirms” patient’s unappreciated illness reaction when Getting too close to
suspicions Not wanting to connect manipulation is patient, causing
Ignoring the patient’s with an odd and discovered overstimulation for
suspicious or angry eccentric patient patient
stance Despair at patient’s
selfdestructive
behaviors
Temptation to punish
patient angrily
Management Attend to and be Appreciate need for privacy Try not to be turned off Carefully, respectfully Don’t get too close to

strategies empathic toward and maintain a lowkey by patient’s odd investigate patient’s patient
patient fears, even approach appearance concerns and motives Schedule frequent
when irrational in Focus on technical Try to educate patient Communicate directly; periodic checkups
appearance elements of treatment; about the illness and its avoid punitive even if patient is doing
Carefully detail care these are better tolerated treatment reactions to patient well
plan for patient with Encourage patient to Do not become overly Set clear limits in Provide clear,
advance information maintain daily routines involved in trying to context of medically nontechnical answers
about risks of Do not become overly provide social support indicated interventions to questions to
procedures/treatments personally involved or too counter scary fantasies
Maintain patient’s zealous in trying to provide Tolerate periodic angry
independence when social supports outbursts, but set
possible and optimize limits
the patient’s control Be aware of patient’s
Not overly friendly, but potential for self
with a professional, destructive behavior
objective stance Discuss feelings with
coworkers and
multidisciplinary team
Personality Histrionic Narcissistic Avoidant Dependent Obsessive–

Disorder Compulsive
Prominent Pattern of excessive Pervasive pattern of Pattern of social Pervasive and Pattern of

features of attention seeking and grandiosity, need for inhibition because of excessive need to be preoccupation with
disorder emotionality admiration, and lack of fears of being rejected taken care of that orderliness,
empathy for others or humiliated by others leads to submissive perfectionism, control
and clinging behavior,
and fears of separation
Patient’s Threatened sense of Illness may increase
Chapter 30: Personality Disorders, John Q. Young; Timothy R. Kreider Illness may heighten Fear that illness will Fear of losing control
Page 4 / 21
experience attractiveness and self anxiety related to doubts sense of inadequacy lead to abandonment over bodily functions
of medical esteem about personal adequacy and worsen low self and helplessness and over emotions
illness and disrupts image of self esteem generated by illness;
features of attention seeking and grandiosity, need for inhibition because of excessive need to be preoccupation with
disorder emotionality admiration, and lack of fears of being rejected taken care of that orderliness, Butler University
Access Provided by:
empathy for others or humiliated by others leads to submissive perfectionism, control
and clinging behavior,
and fears of separation
Patient’s Threatened sense of Illness may increase Illness may heighten Fear that illness will Fear of losing control

experience attractiveness and self anxiety related to doubts sense of inadequacy lead to abandonment over bodily functions
of medical esteem about personal adequacy and worsen low self and helplessness and over emotions
illness and disrupts image of self esteem generated by illness;
as resilient and superior feelings of shame and
vulnerability
Problematic Overly dramatic, Demanding, entitled May not be forthcoming Dramatic and urgent Anger about disruption

behavior in attentionseeking attitude about symptom demands for medical of routines
the medical behavior, with Excessive praise toward severity, may easily attention Repetitive questions
care setting tendency to draw clinician may turn to agree with clinician out Angry outbursts at and excessive attention
clinician into devaluation, in effort to of fear of not being liked clinician if not to detail
excessively familiar maintain sense of responded to Fear of relinquishing
relationship superiority Patient may act to control to health care
Inadequate focus on Denial of illness or prolong illness or team
symptoms and their minimization of symptoms encourage medical
management, with procedures in order to
overemphasis on get attention
feeling states May abuse substances
May provide answers and medications
they believe clinician
wants to hear
Tendency for
somatization
Problematic Performing excessive Outright rejection of Feeling overly Inability to set limits to Impatience and cutting

reactions to workup (when patient patient’s demands, concerned for the availability, thus answers short
patient by is dramatic) or resulting in patient patient, taking on a leading to burnout Attempts to control
clinician inadequate workup distancing self from paternalistic role that Hostile rejection of treatment planning
(when patient is vague) clinician may increase patient’s patient
Allowing too much Excessive submission to sense of inadequacy
emotional closeness, patient’s grandiose stance Anger if the patient’s
thereby losing symptoms turn out to
objectivity be more extensive than
Frustration with initially reported
patient’s dramatic or
vague presentation
Management Show respectful and Generous validation of Provide reassurance, Provide reassurance Thorough history

strategies professional concern patient’s concerns, with validate patient’s and schedule frequent taking and careful
for feelings, with attentive but factual concerns periodic checkups diagnostic workups are
emphasis on objective response to questions Encourage reporting of Be consistently reassuring
issues Allow patients to maintain symptoms and available but provide Give clear and
Avoid excessive sense of competence by concerns firm realistic limits to thorough explanation
familiarity rechanneling their “skills” availability of diagnosis and
to deal with illness, Enlist other members treatment options
obviating need for of the health care team Do not overemphasize
devaluation of clinician in providing support uncertainties about
Present treatment for patient treatments
recommendations in the
Downloaded 20221227 2:33 A Your IP is 159.242.234.103 Help patient obtain Avoid vague and
context of their right to the outside support impressionistic Page 5 / 21
best care Avoid hostile rejection explanations
of patient Treat patient as an
equal partner;
familiarity rechanneling their “skills” availability of diagnosis and
Butler University
to deal with illness, Enlist other members treatment options
Access Provided by:
obviating need for of the health care team Do not overemphasize
devaluation of clinician in providing support uncertainties about
Present treatment for patient treatments
recommendations in the Help patient obtain Avoid vague and
context of their right to the outside support impressionistic
best care Avoid hostile rejection explanations
of patient Treat patient as an
equal partner;
encourage self
monitoring and allow
patient participation in
treatment
Liječenje bolesnika s poremećajima osobnosti
U većini slučajeva, stabilan terapijski savez s pacijentima koji imaju poremećaje osobnosti može se održati provedbom strategija ponašanja
predloženih u sljedećim odjeljcima. Ponekad se moraju riješiti i drugi čimbenici. Farmakoterapija i psihoterapija često su složenije za pacijente s
komorbidnim poremećajima. To je osobito vidljivo kada pacijenti s poremećajima osobnosti imaju istodobne probleme sa zlouporabom droga ili
psihotične simptome (npr. Halucinacije, zablude i paranoidne ideje). U takvim slučajevima savjetovanje o mentalnom zdravlju može biti posebno
korisno.
Kada se kliničar primarne zdravstvene zaštite osjeća nesposobnim nastaviti produktivan rad s pacijentom s poremećajem osobnosti, možda je
prikladno prenijeti pacijenta drugom kliničaru. Iako takvi prijenosi skrbi mogu biti i nužni i korisni, oni zahtijevaju razmatranje utjecaja prijenosa na
dobrobit pacijenta. Pacijenti s određenim poremećajima osobnosti mogu doživjeti takve transfere kao što su odbacivanje ili napuštanje, percepcije
koje mogu pogoršati njihov emocionalni stres i potencijalno poremetiti njihovo liječenje. Prethodna konzultacija s kliničarem za mentalno zdravlje
može biti korisna u utvrđivanju može li takav prijenos biti koristan i može li pomoći u njegovom nesmetanom provođenju.
Ostatak ovog poglavlja raspravlja o 10 poremećaja osobnosti kako se manifestiraju u medicinskom okruženju i, za svaki, predstavlja preporuke
uprave.
PARANOIDNI POREMEĆAJ OSOBNOSTI
Simptomi i znakovi
Pacijenti s paranoičnim poremećajem osobnosti imaju dugogodišnji obrazac nepovjerenja i sumnjivosti. Oni doživljavaju ponašanje i motive drugih
kao zlobne prirode i očekuju od drugih, u mnogim situacijama, da ih razočaraju ili iskoriste. Nerado se povjeravaju drugima i mogu biti zaokupljeni
neopravdanim sumnjama u odanost ili vjerodostojnost prijatelja i suradnika. Oni mogu percipirati naizgled benigne ili bezazlene izjave ili ponašanje
drugih kao prijeteće, uvredljive ili štetne. Kako bi se obranili od svoje percipirane ranjivosti, obično usvajaju krut, distanciran ili čuvan položaj.
Općenito, osobe s ovom strukturom osobnosti smatraju intimne odnose nepoželjnim i teškim, koji ih često ostavljaju bez značajnih društvenih
potpora.
Diferencijalna dijagnoza
Dugogodišnji psihotični simptomi, poput zabluda i halucinacija, sugeriraju dijagnozu paranoidnog sumanutog poremećaja ili paranoidne shizofrenije.
Iako osobe s paranoičnim poremećajem osobnosti obično nemaju iskrene paranoidne zablude, u vrijeme ekstremnog stresa mogu razviti takve
simptome na kratka razdoblja. Paranoidna ideja također može biti povezana s medicinskim uzrocima ili zlouporabom alkohola ili opojnih droga ili
povlačenjem.
Iskustvo bolesti i ponašanje bolesti
Bolest je teška za osobe s paranoidnim poremećajem osobnosti jer ih bolest čini ovisnijima, a time i ranjivijima. Prenošenje osobnih podataka
kliničaru može dovesti u pitanje samozaštitni, kruti način na koji pristupaju društvenim interakcijama. Pacijenti mogu doživjeti pojačan osjećaj
ranjivosti i straha od štete od strane kliničara. U svom zastrašujućem stanju mogu bezazleno ili čak otvoreno korisno ponašanje shvatiti kao prijeteće.
Tada mogu ispitivati ili osporavati kliničara o sadržaju intervencije ili motivima koji stoje iza nje. To može dovesti do sukoba i svađe između pacijenta i
kliničara ili do odvajanja pacijenta od skrbi.
Page 6 / 21
T h e ClinicianP atient Rushićenje
Butler University
Access Provided by:
Bolest je teška za osobe s paranoidnim poremećajem osobnosti jer ih bolest čini ovisnijima, a time i ranjivijima. Prenošenje osobnih podataka
kliničaru može dovesti u pitanje samozaštitni, kruti način na koji pristupaju društvenim interakcijama. Pacijenti mogu doživjeti pojačan osjećaj
ranjivosti i straha od štete od strane kliničara. U svom zastrašujućem stanju mogu bezazleno ili čak otvoreno korisno ponašanje shvatiti kao prijeteće.
Tada mogu ispitivati ili osporavati kliničara o sadržaju intervencije ili motivima koji stoje iza nje. To može dovesti do sukoba i svađe između pacijenta i
kliničara ili do odvajanja pacijenta od skrbi.
Kliničari suočeni s takvim paranoičnim stavom mogu reagirati na načine koji pogoršavaju situaciju. Ako smatraju da su njihove namjere neprimjereno
sumnjive, mogli bi se svađati s pacijentom ili postati obrambeni, možda koristeći ljuti ton. Ova vrsta reakcije može uplašiti pacijenta i može se shvatiti
kao potvrda pacijentove sumnje. Iako takav odgovor treba izbjegavati, ignoriranje pacijentovog nepovjerljivog ili ljutitog ponašanja također može biti
problematično; zabrinutost pacijenta, koliko god bila iracionalna, može se povećati ako se ne riješi.
Specifične strategije upravljanja
Bitno je empatično riješiti pacijentove brige i strahove, koliko god se činili iracionalnima. Iako kliničar može vidjeti pacijentovu brigu kao nerealnu, za
pacijenta je strah stvaran. Odbacivanje zabrinutosti ovih pacijenata ili nazivanje paranoičnim neće odgovoriti na njihove emocionalne potrebe i
umjesto toga može stvoriti udaljenost u odnosu kliničara i pacijenta. Profesionalni, "činjenični" ili objektivni stav najviše je ohrabrujući za ove
pacijente. Pretjerana ljubaznost ili sigurnost mogu se pogrešno protumačiti i mogu pojačati njihovu paranoju. Važno je tim pacijentima dati detaljne
informacije o njihovom predloženom planu liječenja, omogućujući im da osjete da kontroliraju liječenje i mogu donositi neovisne odluke. Pružiti
činjenične informacije o rizicima povezanima s liječenjem, kad god je to moguće, prije bilo kakvih većih postupaka ili promjena u liječenju.
ILUSTRACIJA SLUČA J A 1
Simon, 42godišnji, samac, muški djelatnik na parkiralištu, predstavlja se klinici za hitnu njegu žaleći se na 3 mjeseca napetih glavobolja i umora u
kontekstu, kako kaže, "stresa na poslu". Jedini značajan nalaz na fizičkom pregledu je blago povišenje krvnog tlaka. Kliničar također primjećuje da
Simon djeluje ljutito i tjeskobno. Na pitanje o stresu na poslu, Simon otkriva tjeskobu zbog toga što ne može vjerovati dvojici novih suradnika,
zajedno sa strahovima da se njegovi nadzornici urote kako bi ga otpustili s posla. Također, neodlučno spominje, da nije ranije tražio procjenu svojih
glavobolja jer se brinuo da će kliničar odbaciti svoje strahove kao neutemeljene ili "lude". Dodatna društvena povijest otkriva poteškoće s bliskim
odnosima i ponavljajuće probleme koji se prilagođavaju promjenama na radnom mjestu.
Kliničar sluša na nepravedan i empatičan način. Ona odgovara znanstvenom znatiželjom postavljajući konkretna i temeljita pitanja kako bi
definirala prirodu pritužbe. Analgetik bez recepta za glavobolje i selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina za anksioznost propisani su
nakon rasprave o vjerojatnoj dijagnozi i prednostima i nedostacima svake opcije liječenja, uključujući mogućnost kognitivne bihevioralne terapije
koja će mu pomoći da se nosi s anksioznošću i ljutnjom na poslu. Kliničar planira naknadna mjerenja krvnog tlaka i predlaže Simonu da posjeti
psihijatra radi daljnje procjene njegove vrlo stresne situacije na poslu.
Simon misli da su njegove brige shvaćene ozbiljno. Uputnicu psihijatru smatra prihvatljivom jer je predložena na način da nudi podršku i ne odbacuje
njegove strahove kao patološke. Činjenični odgovori kliničara na Simonove somatske pritužbe pomažu povećati povjerenje pacijenta u kliničara.
ŠIZOIDNI POREMEĆAJ OSOBNOSTI
Simptomi i znakovi
Pojedinci sa šizoidnim poremećajem osobnosti ostaju odvojeni od društvenih odnosa i pokazuju ograničen raspon emocionalnog izražavanja u svojim
interakcijama s drugima, često se pojavljujući hladni ili ravnodušni. Pacijenti s ovim poremećajem doživljavaju intenzivne emocije, intimnost i
međuljudski sukob kao vrlo prijeteći, a kao rezultat toga imaju tendenciju da se izoliraju i izbjegavaju bliske odnose. Oni se radije bave tehničkim ili
apstraktnim konceptima, a ne ljudima, pa svoje vrijeme mogu posvetiti potragama kao što su matematičke igre. Rad može biti problematičan ako
uključuje interakcije s drugima, ali mnogi pojedinci mogu imati prilično dobre rezultate ako rade s nekim stupnjem neovisnosti.
Pacijenti sa šizoidnim poremećajem osobnosti ne pokazuju dugotrajne psihotične simptome. Oni, međutim, mogu pretrpjeti kratku psihotičnu
dekompenziju u vrijeme ekstremnog stresa. Osim toga, šizoidni poremećaj osobnosti može u nekim slučajevima prethoditi razvoju psihotičnih stanja,
kao što su shizofrenija ili sumanuti poremećaj. Također može koegzistirati sa shizotipnim, paranoičnim ili izbjegavajućim poremećajima osobnosti.
interakcijama s drugima, često se pojavljujući hladni ili ravnodušni. Pacijenti s ovim poremećajem doživljavaju intenzivne emocije, intimnost i
Butler University
međuljudski sukob kao vrlo prijeteći, a kao rezultat toga imaju tendenciju da se izoliraju i izbjegavaju bliske odnose. Oni se radije bave tehničkim ili
Access Provided by:
apstraktnim konceptima, a ne ljudima, pa svoje vrijeme mogu posvetiti potragama kao što su matematičke igre. Rad može biti problematičan ako
uključuje interakcije s drugima, ali mnogi pojedinci mogu imati prilično dobre rezultate ako rade s nekim stupnjem neovisnosti.
Pacijenti sa šizoidnim poremećajem osobnosti ne pokazuju dugotrajne psihotične simptome. Oni, međutim, mogu pretrpjeti kratku psihotičnu
dekompenziju u vrijeme ekstremnog stresa. Osim toga, šizoidni poremećaj osobnosti može u nekim slučajevima prethoditi razvoju psihotičnih stanja,
kao što su shizofrenija ili sumanuti poremećaj. Također može koegzistirati sa shizotipnim, paranoičnim ili izbjegavajućim poremećajima osobnosti.
Bolest može biti posebno stresna za ove pacijente jer dovodi do jakih emocija s kojima se nisu spremni nositi. Nužnost interakcije s njegovateljima
kada su bolesni, često oko prilično intimnih pitanja, prisiljava ih da učine upravo ono što sustavno izbjegavaju. Stoga mogu odgoditi traženje skrbi dok
njihovi simptomi ne postanu ozbiljniji. Kada se konačno obrate na liječničku pomoć, mogu izgledati ravnodušni ili odvojeni kao način zaštite od silnih
emocija. Oni mogu pokazati malo izraza lica i možda neće reagirati istom mjerom na empatične klimanje glavom ili komentare njegovatelja što može
otežati uspostavljanje terapijskog odnosa.
Budući da se ti pacijenti često čine hladnima ili ravnodušnima, kliničari ih mogu smatrati nezahvalnim za pomoć. Također mogu biti zbunjeni ili
frustrirani kašnjenjem svojih pacijenata u traženju medicinske skrbi i njihovom očitom pasivnošću pred bolešću. Kao rezultat toga, njegovatelji mogu
napraviti prerevne pokušaje povezivanja s pacijentima pokušavajući biti posebno empatični, što je taktika koja ih umjesto toga može uplašiti. S druge
strane, pružatelji usluga mogu se i sami povući i izgubiti entuzijazam za pomoć pacijentima koji se čine tako nezahvalnima ili neuključenima u vlastito
liječenje.
Važno je razumjeti da pojedinci sa šizioidnim poremećajem osobnosti imaju poteškoća s toleriranjem emocija i intimnih interakcija. Kliničari bi trebali
cijeniti potrebu svojih pacijenata za privatnošću i trebali bi zadržati pristup s niskim ključem, izbjegavajući pokušaje da se dopru tako što će se previše
približiti ili inzistirati na pružanju socijalne podrške. Korisno je usredotočiti se na više tehničkih aspekata liječenja, jer se oni bolje podnose i potaknuti
pacijente na održavanje dnevnih rutina. Njegovatelji bi trebali ostati dostupni i pružiti stalnu, ali nenametljivu pomoć.
Ben, 44godišnji računalni programer, primljen je u sveučilišnu bolnicu na procjenu mučnine, anoreksije i gubitka težine od 30 kilograma koji se
dogodio tijekom prethodnih nekoliko mjeseci. Na pitanje stanovnika koji je priznao zašto prije nije tražio liječenje, Ben navodi da je uvijek bio zdrav
i mislio je da će vjerojatno vratiti izgubljenu težinu.
Tijekom intervjua Ben uspostavlja loš kontakt očima i daje kratke odgovore na pitanja. Čini se da ne voli da ga intervjuiraju i student medicine i
specijalizant. Postaje udaljeniji kada mu postavljaju pitanja o privatnom životu i kako voli provoditi svoje vrijeme. Ben navodi da se obično drži za
sebe, s izuzetkom posjeta sestri otprilike jednom mjesečno. Većinu vremena provodi programirajući i igrajući igre na svom računalu.
Ben se čini vidljivo tjeskobnim kada stanovnik preporuči konzultacije gastroenterološke službe. Pita je li to doista potrebno. Stanovnik naglašava
važnost ovog savjetovanja, a čini se da se Ben malo smiruje kada se razgovor više usredotoči na moguće testove koji bi se mogli učiniti kako bi se
procijenili njegovi simptomi, čime skreće pozornost s njegove zabrinutosti da mora posjetiti još jednog kliničara. Specijalizant kasnije objašnjava
studentu medicine da je važno smanjiti broj kliničara koje Ben vidi tijekom vremena i izbjeći pretjerano prijateljski stil, što bi ga moglo uplašiti.
SHIZOTIPSKI POREMEĆAJ OSOBNOSTI
Simptomi i znakovi
Pacijenti sa shizotipnim poremećajem osobnosti ponašaju se čudno i ekscentrično, socijalno su nesposobni i izolirani te doživljavaju kognitivne ili
perceptivne distorzije. Njihove kognitivne distorzije uključuju čarobno razmišljanje, čudna uvjerenja, referentne ideje, tjelesne iluzije ili telepatska i
vidovita iskustva. Ta uvjerenja i izobličenja nisu u skladu sa subkulturnim normama, javljaju se često i važna su i sveprisutna temeljna komponenta
pacijentovog iskustva. Pacijentovi trajni psihotični simptomi mogu se pogoršati pod stresom. Pacijenti se često oblače na čudan i osebujan način i
njihov utjecaj je često neprikladan; na primjer, mogu se neprimjereno smijati tijekom posjeta dok razgovaraju o svojim problemima.
SHIZOTIPSKI POREMEĆAJ OSOBNOSTI Butler University
Access Provided by:
Simptomi i znakovi
Pacijenti sa shizotipnim poremećajem osobnosti ponašaju se čudno i ekscentrično, socijalno su nesposobni i izolirani te doživljavaju kognitivne ili
perceptivne distorzije. Njihove kognitivne distorzije uključuju čarobno razmišljanje, čudna uvjerenja, referentne ideje, tjelesne iluzije ili telepatska i
vidovita iskustva. Ta uvjerenja i izobličenja nisu u skladu sa subkulturnim normama, javljaju se često i važna su i sveprisutna temeljna komponenta
pacijentovog iskustva. Pacijentovi trajni psihotični simptomi mogu se pogoršati pod stresom. Pacijenti se često oblače na čudan i osebujan način i
njihov utjecaj je često neprikladan; na primjer, mogu se neprimjereno smijati tijekom posjeta dok razgovaraju o svojim problemima.
Ti su pacijenti socijalno izolirani i obično imaju malo ili nimalo bliskih prijatelja. Njihova socijalna izolacija proizlazi iz njihovog čudnog ponašanja, kao
i iz njihove uporne društvene tjeskobe zbog sumnjivosti ili paranoje prema drugima.
Shizotipski poremećaj osobnosti dijeli simptom sumnjivosti i paranoje s paranoidnim poremećajem osobnosti i socijalnom izolacijom sa šizoidnim
poremećajem osobnosti. Međutim, potonja dva poremećaja ne predstavljaju čudne i osebujne manire i ponašanja, a također im nedostaju kognitivne
ili perceptivne distorzije.
Diferencijalna dijagnoza uključuje shizofreniju. Iako pacijentima sa shizotipnim poremećajem osobnosti nedostaju znakovi i simptomi otvorene
psihoze, poremećaj se smatra poremećajem iz spektra shizofrenije. To znači da to može biti povezano sa shizofrenijom. Obiteljske studije pokazuju
povećan rizik od shizofrenije u rođaka bolesnika sa shizotipnim poremećajem osobnosti i povećan rizik od shizotipnog poremećaja osobnosti u
obitelji pacijenata sa shizofrenijom.
Pacijenti sa shizotipnim poremećajem osobnosti mogu se pojaviti kasno tijekom svoje bolesti jer mogu imati čudna tumačenja svoje bolesti i stoga
mogu ne prepoznati ozbiljnu prirodu svojih simptoma. Također, poput pacijenata sa šizoidnim poremećajem osobnosti, ne vole komunicirati i tražiti
društvo drugih. Bolest ih prisiljava na interakciju s pružateljima zdravstvenih usluga i njihovim pomoćnim osobljem, na što možda nisu spremni učiniti.
To može dovesti do povećane paranoidne ideje ili otvorenih psihotičnih simptoma.
Ekscentrični izgled ovih pacijenata može uzrokovati oklijevanje kliničara u njihovom približavanju. Čudna tumačenja bolesti mogu dovesti do
nesporazuma između pacijenta i kliničara. Kliničaru može biti teško poboljšati razumijevanje tih pacijenata o njihovim problemima.
Kliničari bi trebali pokušati prevladati svoje strahopoštovanje o liječenju tih pacijenata, često uzrokovano njihovim ekscentričnim izgledom. Korisno je
saznati što ti pacijenti misle o svojim simptomima i pomoći im da bolje razumiju svoju bolest. Istodobno, kliničar se ne bi trebao pretjerano uplitati u
pokušaj povećanja socijalne podrške ili izloženosti svojih pacijenata drugima. Važno je znati da pacijenti sa shizotipnim poremećajem osobnosti žele
socijalnu izolaciju. Povremeno, procjena sposobnosti donošenja odluka može biti komplicirana čudnim ili čarobnim uvjerenjima povezanim s bolešću.
Konzultacije mogu biti od pomoći.
Donna, 35godišnja slobodna žena, razvila je kašalj, visoku temperaturu i zimicu, a njezina obitelj primijetila je da je počela izgledati bolesno. Majka
ju je dovela na hitnu. Neobično je odjevena u dugu i šarenu košulju u seoskom stilu s čizmama vojnog tipa. Kosa joj je zapuštena i zabodena brojnim
različitim ukosnicama. Tijekom intervjua, Donna se smije na smiješan način dok razgovara o svom problemu s kliničarom i medicinskom sestrom.
Kaže da ne voli vidjeti kliničara jer radije sama hoda šumom i komunicira s pticama i insektima.
Kliničar se usredotočuje na pacijentove simptome i objašnjava joj da može patiti od upale pluća. Jednostavno joj objašnjava što je upala pluća i da
su joj potrebne kulture ispljuvka i rendgen prsnog koša kako bi potvrdila dijagnozu.
Dok Donna ima rendgen prsnog koša, kliničarka i medicinska sestra raspravljaju o tome kako bi zdravstveni tim trebao pomoći pacijentici da
razumije njezine simptome, kao i obrazloženje za njezin medicinski pregled i liječenje. Kliničar također preporučuje da se usredotočite na
pacijentove probleme i poštujete njezinu potrebu za distanciranjem od drugih.
ANTISOCIJALNI POREMEĆAJ OSOBNOSTI
saznati što ti pacijenti misle o svojim simptomima i pomoći im da bolje razumiju svoju bolest. Istodobno, kliničar se ne bi trebao pretjerano uplitati u
Butler University
pokušaj povećanja socijalne podrške ili izloženosti svojih pacijenata drugima. Važno je znati da pacijenti sa shizotipnim poremećajem osobnosti žele
Access Provided by:
socijalnu izolaciju. Povremeno, procjena sposobnosti donošenja odluka može biti komplicirana čudnim ili čarobnim uvjerenjima povezanim s bolešću.
Konzultacije mogu biti od pomoći.
Donna, 35godišnja slobodna žena, razvila je kašalj, visoku temperaturu i zimicu, a njezina obitelj primijetila je da je počela izgledati bolesno. Majka
ju je dovela na hitnu. Neobično je odjevena u dugu i šarenu košulju u seoskom stilu s čizmama vojnog tipa. Kosa joj je zapuštena i zabodena brojnim
različitim ukosnicama. Tijekom intervjua, Donna se smije na smiješan način dok razgovara o svom problemu s kliničarom i medicinskom sestrom.
Kaže da ne voli vidjeti kliničara jer radije sama hoda šumom i komunicira s pticama i insektima.
Kliničar se usredotočuje na pacijentove simptome i objašnjava joj da može patiti od upale pluća. Jednostavno joj objašnjava što je upala pluća i da
su joj potrebne kulture ispljuvka i rendgen prsnog koša kako bi potvrdila dijagnozu.
Dok Donna ima rendgen prsnog koša, kliničarka i medicinska sestra raspravljaju o tome kako bi zdravstveni tim trebao pomoći pacijentici da
razumije njezine simptome, kao i obrazloženje za njezin medicinski pregled i liječenje. Kliničar također preporučuje da se usredotočite na
pacijentove probleme i poštujete njezinu potrebu za distanciranjem od drugih.
ANTISOCIJALNI POREMEĆAJ OSOBNOSTI
Simptomi i znakovi
Osobe s antisocijalnim poremećajem osobnosti pokazuju nepoštivanje drugih i ponašanja koje krši tuđa prava. Dijagnoza se može postaviti samo kod
osoba starijih od 18 godina, a zahtijeva povijest poremećaja ponašanja prije te dobi. Karakteristike uključuju nedostatak usklađenosti s društvenim
normama i zakonima, korištenje laži ili druge prijevare za osobnu korist te impulzivnost i neodgovornost u mnogim okruženjima. Ti pojedinci mogu
biti prijeteći, manipulativni ili štetni za druge i općenito se ne kaju. Njihove sklonosti agresivnom ponašanju možda nisu odmah vidljive, ali kontakt s
izvorima kolaterala često otkriva kazneni dosje. Ove karakterne osobine utječu i na odnose sa strancima i s obitelji, jer osobe s antisocijalnim
poremećajem osobnosti mogu sudjelovati u bezobzirnom, ljutitom ili štetnom ponašanju. Ti se pojedinci mogu predstaviti na površno grandiozan
način, a u početku se mogu činiti i karizmatičnim, sve dok drugi ne prepoznaju njihov šarm kao manipulativan.
Antisocijalni poremećaj osobnosti može se značajno preklapati s drugim osobinama poremećaja ličnosti, najčešće narcisoidnim, histrionskim ili
graničnim poremećajem osobnosti. Budući da je zlouporaba tvari česta komorbidna dijagnoza, važno je razlikovati probleme; prilikom postavljanja
dijagnoze antisocijalnog poremećaja osobnosti, antisocijalno ponašanje treba promatrati u više konteksta, a ne isključivo u odnosu na ovisnost o
tvarima.
Kako bi prikrili strah koji bolest može uzrokovati, pacijenti s antisocijalnim poremećajem osobnosti mogu nesvjesno usvojiti pretjerano samouvjeren,
pod nazivom ili neprijateljski stav. Neodgovorno, impulzivno ili opasno zdravstveno ponašanje može pomoći tim pacijentima da negiraju svoju
ranjivost na bolest. Takvo se ponašanje može dogoditi bez obzira na medicinske posljedice, a mnogi pacijenti pokazuju očito nepoštivanje
zdravstvenog osoblja i resursa od kojih su imali koristi. Pacijenti mogu zauzeti privilegiran, samozaslužan stav i mogu postati antagonisti ako ne uspiju
dobiti željeni odgovor. Oni mogu pokušati manipulirati svojim kliničarem, zloćudnim kako bi dobili stvari kao što su lijekovi ili neprikladne invalidnine.
Takvo ponašanje može biti uljepšavanje stvarne bolesti ili se može pojaviti kada nisu bolesni.
Budući da se ti pacijenti često ponašaju na načine koji su nekonkurentni, nezahvalni ili nepošteni, često su iritantni pružateljima zdravstvenih usluga.
Kliničari se mogu naljutiti na te pojedince ili ih odbiti ako vide da tretmani u koje su uložili svoje znanje i vrijeme nisu praćeni ili ako otkriju da su ti
pacijenti manipulirali njima.
Upravljanje manipulativnim pacijentima može biti posebno izazovno. Ako pacijent uspješno manipulira kliničarem, ishod je obično štetan za
cjelokupno zdravlje pacijenta (široko definirano). S druge strane, iako prepoznavanje manipulativnog ponašanja može spriječiti štetan zdravstveni
ishod, sukob kliničara može otuđiti pacijenta. Što je autoritarniji stav kliničara, to je vjerojatnije da će pacijent postati opozicijski, smanjujući
mogućnost razvoja učinkovitog terapijskog saveza.
Butler University
Budući da se ti pacijenti često ponašaju na načine koji su nekonkurentni, nezahvalni ili nepošteni, često su iritantni pružateljima zdravstvenih usluga.
Access Provided by:
Kliničari se mogu naljutiti na te pojedince ili ih odbiti ako vide da tretmani u koje su uložili svoje znanje i vrijeme nisu praćeni ili ako otkriju da su ti
pacijenti manipulirali njima.
Upravljanje manipulativnim pacijentima može biti posebno izazovno. Ako pacijent uspješno manipulira kliničarem, ishod je obično štetan za
cjelokupno zdravlje pacijenta (široko definirano). S druge strane, iako prepoznavanje manipulativnog ponašanja može spriječiti štetan zdravstveni
ishod, sukob kliničara može otuđiti pacijenta. Što je autoritarniji stav kliničara, to je vjerojatnije da će pacijent postati opozicijski, smanjujući
mogućnost razvoja učinkovitog terapijskog saveza.
Ovdje je ključno održati objektivan, temeljit, neautoritaran i s poštovanjem pristup istraživanju pacijentovih pritužbi. Ako su prezentacija ili motivi
pacijenta sumnjivi, pružatelj usluga bi po potrebi trebao prikupljati podatke koji potvrđuju podatke iz kolateralnih izvora (drugih pružatelja usluga ili
članova obitelji). Takvo ponašanje pružatelja usluga može uzrokovati da pacijent postane neprijateljski raspoložen, uz dodatno pogoršanje odnosa
kliničara i pacijenta. Ako je potreban sukob ili neslaganje, bitno je izbjegavati ponižavanje pacijenta dok se identificira pokušaj manipulacije.
Komunikacija bi trebala biti izravna i činjenična s tim pacijentima, na temelju onoga što je medicinski indicirano, te bi trebalo postaviti jasne granice
plana dijagnostike ili liječenja.
Po povratku s odmora, prvi pacijent medicinske sestre praktičara (NP) je Randy, ljuti 42godišnjak, poznat joj je po problemima s dugogodišnjim
ponavljajućim bolovima u donjem dijelu leđa. Iako su mu bolovi u leđima općenito dobro kontrolirani vježbama u leđima i po potrebi nesteroidnim
analgeticima, Randy često odlazi na duge izlete motociklom s prijateljima, tijekom kojih ne vježba niti uzima analgetike. Dok je NP bio odsutan,
Randy je otišao na motociklističku turneju i imao je ponavljanje akutnih bolova u leđima. Potom je nazvao kliniku i naljutio se i zlostavljao dežurnog
kliničara, koji se nije htio podvrgavati njegovim zahtjevima za narkotike.
NP, koji je u prošlosti vidio slično ponašanje od Randyja, pažljivo sluša njegovu priču, priznaje svoj bijes i empatično razmišlja o tome koliko bolna
moraju biti njegova leđa. Ona se, nepravedno, raspituje o razlozima njegovog neizvršavanja. Zatim objašnjava prednosti preventivnijeg pristupa
korištenje vježbanja i izbjegavanje ponašanja koja izazivaju bol u usporedbi s dugoročnim rizicima oslanjanja na narkotike i neuspjeha u
vježbanju. Naposljetku, nudi mu upućivanje fizioterapeutu na pregled plana vježbanja, zajedno s dopunom njegovog nesteroidnog analgetika,
naglašavajući njezino stajalište da će to ponuditi najbolji dugoročni ishod. Uz određenu gorčinu, Randy priznaje prednosti ovih preporuka i pristaje
pokušati ih slijediti.
U radu s Randyjem, kliničarka primarne zdravstvene zaštite koristi svoje prošlo iskustvo s njim kao vodič. Randyjevo samodestruktivno ponašanje,
neprijateljstvo i nepoštivanje drugih naišli su na jasno postavljanje granica od strane NPa, koji reagira na miran i nepunitivan način, naglašavajući
njezinu brigu za dugoročnu dobrobit pacijenta.
GRANIČNI POREMEĆAJ OSOBNOSTI
Simptomi i znakovi
Pacijenti s graničnim poremećajem osobnosti pokazuju nestabilnost u svojoj slici o sebi, utjecaju i odnosima s drugima. Oni mogu biti prilično
impulzivni i mogu se uključiti u autodestruktivna ponašanja, kao što su zlouporaba opojnih droga, samoozljeđivanje i pokušaji samoubojstva. Takva
ponašanja odražavaju dubok osjećaj praznine i intenzivan strah od napuštanja od strane drugih. S druge strane, pacijenti s graničnim poremećajem
osobnosti također se često boje bliskosti. Doživljavaju mnoge kontradiktorne emocije i osjećaje koji nisu integrirani u stabilan osjećaj tko su i koji
mogu biti povezani s brzim promjenama raspoloženja. Ta nestabilnost može uzrokovati česte promjene ciljeva i vrijednosti. Ti pacijenti obično imaju
poteškoća u razlikovanju stvarnosti od fantazije i teže razmišljanju na sve ili ništa u pogledu na sebe i druge, izmjenjujući idealizaciju i devalvaciju.
Neki pacijenti s graničnim poremećajem osobnosti mogu pretrpjeti kratke psihotične epizode kada su pod stresom. Oni mogu, na primjer, postati vrlo
tjeskobni na način koji oponaša paranoju ili mogu doživjeti kratke disocijativne epizode ili slušne halucinacije. Kratko trajanje i specifična povezanost
sa stresorima razlikuju ove epizode od psihotičnih poremećaja. Afektivna labilnost pacijenata s graničnim poremećajem osobnosti može se razlikovati
od epizoda raspoloženja depresivnog ili bipolarnog poremećaja vremenskim tijekom: pacijenti s graničnim poremećajem osobnosti često podržavaju
višestruke promjene raspoloženja dnevno, za razliku od dnevnih do višetjednih epizoda promjene raspoloženja u depresivnim i bipolarnim
poremećajima. Dodatno komplicirajući diferencijal, pacijenti s graničnim poremećajem osobnosti često pate od istodobnog depresivnog ili bipolarnog
poremećaja, koji bi se, naravno, trebao liječiti. Drugi poremećaji osobnosti (npr. Histrionski ili narcisoidni) mogu se pojaviti ili se zamijeniti s graničnim
Butler University
Access Provided by:
Neki pacijenti s graničnim poremećajem osobnosti mogu pretrpjeti kratke psihotične epizode kada su pod stresom. Oni mogu, na primjer, postati vrlo
tjeskobni na način koji oponaša paranoju ili mogu doživjeti kratke disocijativne epizode ili slušne halucinacije. Kratko trajanje i specifična povezanost
sa stresorima razlikuju ove epizode od psihotičnih poremećaja. Afektivna labilnost pacijenata s graničnim poremećajem osobnosti može se razlikovati
od epizoda raspoloženja depresivnog ili bipolarnog poremećaja vremenskim tijekom: pacijenti s graničnim poremećajem osobnosti često podržavaju
višestruke promjene raspoloženja dnevno, za razliku od dnevnih do višetjednih epizoda promjene raspoloženja u depresivnim i bipolarnim
poremećajima. Dodatno komplicirajući diferencijal, pacijenti s graničnim poremećajem osobnosti često pate od istodobnog depresivnog ili bipolarnog
poremećaja, koji bi se, naravno, trebao liječiti. Drugi poremećaji osobnosti (npr. Histrionski ili narcisoidni) mogu se pojaviti ili se zamijeniti s graničnim
poremećajem osobnosti.
Pacijenti s graničnim poremećajem osobnosti teško razlikuju stvarnost od fantazije i mogu imati zastrašujuće fantazije o bolesti, poput one da će
simptomi bolesti otjerati sve njihove najmilije ili da je bolest potvrda da su "loši" ili "nevoljeni". Složeni i kontradiktorni osjećaji nastali kao odgovor na
bolest mogu se osjećati nepodnošljivo tim pacijentima, pa se mogu pokušati nositi pretvarajući se da su potpuno dobro i negirajući prisutnost bolesti.
Alternativno, mogu postati uvjereni da su smrtno bolesni, čak i kada pate od blage bolesti. Nakon što su se osjećali ranjeno u ranijim vezama, osobe s
graničnim poremećajem osobnosti ne vjeruju i boje se njegovatelja. U pokušaju da se nose sa svojom istodobnom intenzivnom željom i strahom od
bliskosti, skloni su konceptualizirati njegovatelje kao sve dobro ili sve loše mehanizam koji se naziva "cijepanje". Da dodatno zakompliciraju stvari,
ove konceptualizacije nisu stabilne. Čak i idealizirani njegovatelj može naglo postati "loš kliničar" kada je pacijent s graničnim poremećajem osobnosti
razočaran kliničarem. Osim toga, pacijenti s graničnim poremećajem osobnosti mogu reagirati na osjećaj preopterećenosti uključivanjem u impulzivna
i autodestruktivna djela, kao što su samoozljeđivanje, zlouporaba opojnih droga i pokušaji samoubojstva. Oni također mogu biti nesuvisli s liječenjem
kako bi testirali granice dostupnosti kliničara, obezvrijedili kliničara ili čak ostali bolesni i tako održali stalni odnos s njegovateljem.
Uobičajena pogreška koju kliničari čine u liječenju pacijenata s graničnim poremećajem osobnosti je previše emocionalno zbližavanje ili pretjerano
uključivanje u zadovoljavanje njihovih potreba. To se događa kada se kliničari osjećaju intenzivno privučeni kako bi pomogli pacijentima da prebrode
svoju patnju i provedu mnogo vremena s njima. To obično uzrokuje prekomjernu stimulaciju pacijentovih emocija, što dovodi do početne idealizacije
kliničara kao "savršenog" ili "prijatelja / kliničara / podrške koju nikada nisu imali" nakon čega slijedi neizbježna devalvacija. Treba napomenuti da
emocionalno ponašanje pacijenta može pomutiti prosudbu kliničara, uzrokujući da kliničar podlegne idealizaciji i cijepanju pacijenta i nastoji ostati na
'dobroj strani pacijenta' čak i kada to znači pretjerano uključivanje. Važno je zapamtiti da idealizacija traje samo tako dugo; kliničar će neizbježno
razočarati pacijenta. Samodestruktivno ili često provokativno ponašanje graničnog pacijenta tada može izazvati očaj i bespomoćnost kod njegovatelja.
Njegovatelji se također mogu osjećati u iskušenju da kazne pacijenta, na primjer, tako što postaju neuobičajeno nefleksibilni ili uskraćuju potrebne
(npr. lijekove protiv bolova) ili njegu (npr. Češći posjeti) ili, u ekstremnim situacijama, čak i verbalno zlostavljaju.
Dok pružaju osnovnu podršku i sigurnost, kliničari bi trebali paziti da se emocionalno pretjerano ne uključe u pacijenta s graničnim poremećajem
osobnosti. Prikladno je suzbiti pacijentove zastrašujuće fantazije o bolesti i "silnoj potrebi" zakazivanjem redovitih (čak i ako kratkih) periodičnih
pregleda i pružanjem jasnih, netehničkih odgovora na pitanja. Kliničari će možda morati tolerirati povremene bijesne ispade, ali prikladno je postaviti
čvrsta ograničenja na pacijentovo remetilačko ponašanje. Na primjer, kliničar bi mogao reći da "kada podignete glas, ne mogu se koncentrirati i pružiti
potrebnu njegu. Ako trenutno ne možete komunicirati bez vikanja, morat ćemo odgoditi za vrijeme kada ćete moći biti mirniji." Kada je uključen
multidisciplinarni tim kliničara, treba organizirati sastanke svih pružatelja usluga, kako bi im se omogućilo da ispuste svoje osjećaje prema pacijentu i
postignu konsenzus o planu liječenja. Korisno je odabrati mali broj njegovatelja za izravnu interakciju s pacijentom i predstaviti isti jasan i dosljedan
plan. Ovaj pristup često sprječava cijepanje. Konačno, bitno je ostati svjestan potencijala tih pacijenata za autodestruktivno ili pretjerano zahtjevno
ponašanje i ne uzvratiti iskazivanjem ljutnje na njih prilikom postavljanja granica ili čak kažnjavanjem (npr. ne odgovaranje na valjane zahtjeve za
njegu).
Specijalizantica primarne zdravstvene zaštite izražava zabrinutost zbog svoje pacijentice Amande kliničaru njezine klinike. Trebala bi napustiti
kliniku za 3 mjeseca i vjeruje da će Amandi biti teško prebaciti se na novog kliničara.
Amanda je 35godišnja privremena svećenička radnica s dugogodišnjom poviješću migrenskih glavobolja. Često odgađa uzimanje lijekova dok joj
migrenske glavobolje ne postanu jake, a zatim poziva stanovnika, žaleći se na nepodnošljivu bol, ponekad navodeći da je bol toliko nepodnošljiva
da želi umrijeti. Ponekad dolazi u kliniku bez zakazanog termina, zahtijevajući da je odmah vide. S druge strane, često propušta redovito zakazane
sastanke. Tijekom posjeta izražava strah od beskućništva; ona kućasjedi u tuđim domovima, ali nema svoje stabilno mjesto.
postignu konsenzus o planu liječenja. Korisno je odabrati mali broj njegovatelja za izravnu interakciju s pacijentom i predstaviti isti jasan i dosljedan
Butler University
plan. Ovaj pristup često sprječava cijepanje. Konačno, bitno je ostati svjestan potencijala tih pacijenata za autodestruktivno ili pretjerano zahtjevno
Access Provided by:
ponašanje i ne uzvratiti iskazivanjem ljutnje na njih prilikom postavljanja granica ili čak kažnjavanjem (npr. ne odgovaranje na valjane zahtjeve za
njegu).
Specijalizantica primarne zdravstvene zaštite izražava zabrinutost zbog svoje pacijentice Amande kliničaru njezine klinike. Trebala bi napustiti
kliniku za 3 mjeseca i vjeruje da će Amandi biti teško prebaciti se na novog kliničara.
Amanda je 35godišnja privremena svećenička radnica s dugogodišnjom poviješću migrenskih glavobolja. Često odgađa uzimanje lijekova dok joj
migrenske glavobolje ne postanu jake, a zatim poziva stanovnika, žaleći se na nepodnošljivu bol, ponekad navodeći da je bol toliko nepodnošljiva
da želi umrijeti. Ponekad dolazi u kliniku bez zakazanog termina, zahtijevajući da je odmah vide. S druge strane, često propušta redovito zakazane
sastanke. Tijekom posjeta izražava strah od beskućništva; ona kućasjedi u tuđim domovima, ali nema svoje stabilno mjesto.
Specijalizant traži psihijatrijsku konzultaciju kako bi joj pomogao u radu s Amandom. Posebno je zabrinuta zbog Amandinih povremenih izjava da
želi umrijeti.
Slijedeći preporuke psihijatra, stanovnik nastavlja zakazivati redovite, kratke naknadne preglede i potiče Amandu da zadrži te preglede. Objašnjava
da ovo nije walkin klinika i da će Amanda morati potražiti liječenje od akutne boli u centru za hitnu njegu. Također podsjeća Amandu da će rano
uzimanje lijekova vjerojatno spriječiti da glavobolja postane vrlo intenzivna.
Ostale korisne intervencije uključuju pružanje povećane podrške Amandi upućivanjem na psihoterapeuta i traženjem od socijalnog radnika tima da
joj pomogne u pronalaženju stabilnog prebivališta. Također je važno pratiti Amandu za suicidalne ideje. Ako izrazi želju da umre, stanovnik
procjenjuje njezinu suicidalne ideje i namjeru. Jednog popodneva Amanda se predstavlja u klinici izražavajući suicidalne ideje, a medicinska sestra
poziva na hitnu psihijatrijsku konzultaciju. Nakon razgovora sa psihijatrom, Amanda se postupno smiruje i poriče bilo kakvu suicidalnu namjeru;
međutim, ona odbija uputnicu za tekuće psihijatrijsko liječenje.
S vremenom Amanda i dalje propušta neke sastanke, a povremeno postaje zahtjevna ili se ljuti na specijalizanta medicinskoj sestri. Međutim, kada i
specijalizant i medicinska sestra, čvrsto i podržavajuće nastave ponavljati svoju podršku istom planu liječenja sastati se s kliničarem na redovitim
pregledima, rano liječiti migrene i ići na hitnu skrb za akutnu bol Amandine nepredvidive posjete i nepoštivanje stanja smanjuju se. Povremeni
sastanci između specijalizanta i medicinske sestre pomažu im da oboje predstave isti koherentan plan Amandi, minimizirajući tako cijepanje.
Planirajući unaprijed svoj odlazak iz klinike, specijalizant i dežurni kliničar raspravljaju o nekim korisnim strategijama za olakšavanje ovog prijelaza,
poput upoznavanja novog stanovnika s Amandom prije vremena i uključivanja medicinske sestre koja ostaje u klinici u procesu.
U ovom slučaju, redoviti sastanci svih uključenih kliničara i osoblja (npr. Pripravnici, dežurni kliničari, konzultanti, recepcionar i medicinska sestra)
omogućuju im da pacijentu predstave isti koherentan plan, minimiziraju cijepanje i smanje pacijentovu anksioznost i nepredvidivo ponašanje. Ovaj
pristup uspješno kombinira povećanu postavku podrške i ograničenja.
HISTRIONSKI POREMEĆAJ OSOBNOSTI
Simptomi i znakovi
Histrionski poremećaj osobnosti obilježen je pretjeranim traženjem pažnje i emocionalnošću. Ti se pacijenti mogu predstaviti dramatičnim, kazališnim
predstavama osjećaja ili se mogu odijevati ili ponašati na seksualno provokativan način u nesvjesnom nastojanju da angažiraju druge i skrenu
pozornost na sebe. Emocije koje izražavaju mogu biti plitke i nedosljedne, ali pacijenti još uvijek mogu vjerovati da dijeljenje tih osjećaja stvara
posebnu bliskost (koju često pretjeruju) s kliničarem. Ovi pacijenti imaju tendenciju da preferiraju subjektivne i intuitivne dojmove od objektivnog
razmišljanja temeljenog na činjenicama. Često imaju somatske pritužbe, s impresivnim ali nedosljednim prezentacijama.
Histrionski poremećaj osobnosti može biti teško razlikovati od narcisoidnog ili graničnog poremećaja osobnosti, a pacijenti u svakoj od ovih kategorija
mogu pokazivati osobine zajedničke pacijentima u drugima. Pacijenti s histrionskim poremećajem osobnosti duboko su pogođeni percipiranim
slabostima u vezama, kao i pacijenti s graničnim poremećajem osobnosti. Potonji, međutim, pokazuju manje emocionalne stabilnosti i impulzivniji su i
autodestruktivniji. Pacijenti s histrionskim poremećajem osobnosti mogu žudjeti za pažnjom jer pacijenti s narcisoidnim poremećajem osobnosti
žude za divljenjem ali prvi imaju tendenciju da budu manje grandiozni, arogantni i samozatajni.
Butler University
Access Provided by:
Histrionski poremećaj osobnosti može biti teško razlikovati od narcisoidnog ili graničnog poremećaja osobnosti, a pacijenti u svakoj od ovih kategorija
mogu pokazivati osobine zajedničke pacijentima u drugima. Pacijenti s histrionskim poremećajem osobnosti duboko su pogođeni percipiranim
slabostima u vezama, kao i pacijenti s graničnim poremećajem osobnosti. Potonji, međutim, pokazuju manje emocionalne stabilnosti i impulzivniji su i
autodestruktivniji. Pacijenti s histrionskim poremećajem osobnosti mogu žudjeti za pažnjom jer pacijenti s narcisoidnim poremećajem osobnosti
žude za divljenjem ali prvi imaju tendenciju da budu manje grandiozni, arogantni i samozatajni.
Medicinska bolest predstavlja posebnu prijetnju emocionalnoj dobrobiti pacijenata s histrionskim poremećajem osobnosti, koji velik dio svog osjećaja
vlastite vrijednosti i osobne poželjnosti crpe iz osjećaja fizičke privlačnosti. Kako bi se smanjio strah da će ih drugi smatrati manje poželjnima, ovi
pacijenti mogu pokušati ojačati i pokazati svoj fizički izgled ili sposobnosti. Na primjer, mogu se uključiti u koketno ili zavodljivo ponašanje s
kliničarima.
Kada se ti pacijenti osjećaju slabo i ranjivo, mogu izraziti svoje emocije intenzivnije, u pokušaju da ojačaju svoju vezu s kliničarem. Osim toga, budući
da se ti pacijenti usredotočuju na osjećaje, a ne na pažljivo promatrane fizičke simptome, mogu se pojaviti sa skupom labavo povezanih somatskih
pritužbi. Njihovi opisi simptoma mogu odražavati njihovu želju da uhvate interes kliničara.
U radu s histrionskim pacijentom, kliničar može biti privučen dramatičnim i pomalo ovisnim stilom pacijenta, pretjerano se uključiti i možda se upustiti
u pretjerani pregled. Kako kliničar postaje sve angažiraniji pacijentovim stilom, pacijent tada može postati anksiozan, udaljen ili nekonkurentan,
zbunjujući i frustrirajući kliničara. Alternativno, kliničar umjesto toga može slijediti previše površnu procjenu, zbog nedostatka objektivnih informacija
ili iz frustracije emocionalnim i nejasnim stilom pacijenta.
Budući da pacijent s histrionskim poremećajem osobnosti ima nejasan i globalan emocionalni (a ne precizan, logičan) stil i može prikazati kontrastna
ponašanja koja se kreću od prekomjerne tjeskobe zbog potencijalno manjih simptoma do neprikladne ravnodušnosti prema značajnim medicinskim
problemima bitno je da kliničar zadrži objektivan stav. Kliničar mora ponuditi podržavajući i logičan pristup problemima pacijenta. To zahtijeva da
budete osjetljivi na emocionalne brige pacijenta i dovoljno udaljeni kako biste izbjegli bilo kakav stupanj bliskosti da bi pacijent mogao pogrešno
djelovati kao intiman ili seksualan.
Rita je 38godišnja, slobodna, nezaposlena glumica s lupusom. Pretjerano je prijateljski raspoložena i koketna sa svojim 45godišnjim muškim
kliničarem, često ga nazivajući pitanjima o svojim medicinskim problemima i pomalo zavodljivo se odijevajući za posjete uredu. Tijekom tih posjeta
traži preglede raznih somatskih pritužbi. S vremenom kliničar postaje sve neugodniji. Jednog dana Rita se žali da bi voljela više vremena za razgovor
o svojim problemima pri svakom posjetu uredu, a kliničara pita misli li da njezini problemi "zaslužuju više vremena".
Nakon razmišljanja o kroničnosti ovog obrasca ponašanja, kliničar odgovara da su Ritini medicinski problemi značajni i zaslužuju pažnju. Navodi da
svaku od njih namjerava pažljivo procijeniti, raspoređujući vrijeme na temelju dojma o njihovoj medicinskoj potrebi. Kaže i da razumije da bi voljela
više vremena za raspravu o svojim brigama, ali da joj kao kliničar primarne zdravstvene zaštite ne može staviti dodatno vrijeme na raspolaganje. On
predlaže, nježno, da ako joj ne može pružiti odgovarajuću emocionalnu podršku u vremenskim ograničenjima naknadnog posjeta, mogao bi je
uputiti zdravstvenom psihologu lokalne klinike. Iako je prilično razočarana, Rita je u stanju prihvatiti ovu postavku ograničenja i nastavlja raditi s
ovim kliničarem.
Ovaj pristup je uspješan jer kliničar pokazuje pozitivno poštovanje prema pacijentu i njezinim problemima dok jasno postavlja granice odnosa
kliničara i pacijenta.
NARCISOIDNI POREMEĆAJ OSOBNOSTI
Simptomi i znakovi
Narcisoidni poremećaj osobnosti karakterizira dugogodišnji obrazac grandioznosti, s potrebom za pohvalama i divljenjem koji se ističu za razliku od
nedostatka osjetljivosti na osjećaje drugih. Te osobe mogu pokazati pretjeran osjećaj vlastite važnosti i društvenog statusa i zahtijevati pretjerano
divljenje. Oni mogu biti vođeni prema postizanju idealiziranog položaja u smislu društvenog, osobnog, romantičnog ili karijernog postignuća. U tom
Ovaj pristup je uspješan jer kliničar pokazuje pozitivno poštovanje prema pacijentu i njezinim problemima dok jasno postavlja granice odnosa
Butler University
kliničara i pacijenta.
Access Provided by:
NARCISOIDNI POREMEĆAJ OSOBNOSTI
Simptomi i znakovi
Narcisoidni poremećaj osobnosti karakterizira dugogodišnji obrazac grandioznosti, s potrebom za pohvalama i divljenjem koji se ističu za razliku od
nedostatka osjetljivosti na osjećaje drugih. Te osobe mogu pokazati pretjeran osjećaj vlastite važnosti i društvenog statusa i zahtijevati pretjerano
divljenje. Oni mogu biti vođeni prema postizanju idealiziranog položaja u smislu društvenog, osobnog, romantičnog ili karijernog postignuća. U tom
smislu, oni mogu biti zavidni i potencijalno obezvrjeđujući druge čija postignuća percipiraju kao da premašuju vlastita. Ispod grandioznosti i
devalvacije postoji temeljni pogled na sebe kao inferiornog ili neadekvatnog. Kako bi izbjegli ta uvjerenja i njihove povezane bolne učinke, pacijenti
nastoje uvjeriti sebe i druge u svoju "posebnost" ili "neobičan talent".
Narcisoidni poremećaj osobnosti može biti teško razlikovati od graničnih, antisocijalnih, histrionskih ili opsesivnokompulzivnih poremećaja
osobnosti, au mnogim slučajevima može se preklapati s tim poremećajima. Kada je diferencijacija nejasna, prepoznavanje visokog stupnja
grandioznosti i potrebe za divljenjem može pomoći u razjašnjavanju dijagnoze. Za razliku od osoba s graničnim poremećajem osobnosti, osobe s
narcisoidnim poremećajem osobnosti imaju stabilniju sliku o sebi i pokazuju manje impulzivnosti i osjetljivosti na gubitke odnosa. Osim toga, osobe s
narcisoidnim poremećajem osobnosti općenito su manje agresivne i obmanjujuće nego osobe s antisocijalnim poremećajem osobnosti, koje također
pokazuju dokaze o poremećaju ponašanja u djetinjstvu. Nasuprot tome, osobe s histrionskim poremećajem osobnosti mogu biti relativno
dramatičnije i emocionalnije od onih s narcisoidnim poremećajem osobnosti. Iako osobe s narcisoidnim poremećajem osobnosti, poput onih s
opsesivnokompulzivnim poremećajem osobnosti, mogu biti perfekcionisti, prvi često imaju višu samoprocjenu svojih postignuća.
Kliničari moraju paziti da osobu s hipomanskom ili maničnom grandioznošću ne dijagnosticiraju kao narcisoidni poremećaj osobnosti. Slično tome,
važno je razlikovati narcisoidni poremećaj osobnosti i prolazne promjene osobnosti povezane s tvarima (npr. Od stimulansa središnjeg živčanog
sustava) ili promjene osobnosti uzrokovane općim medicinskim stanjem.
Zdravstveni problemi poseban su udarac za pacijente s narcisoidnim poremećajem osobnosti. Bolest prijeti nesvjesnim pokušajima ovih pacijenata da
održe intrapsihičnu i vanjsku sliku neokaljane dobrobiti, otpornosti i superiornosti. Medicinski problemi i fizička ograničenja mogu poremetiti ovu
sliku, ugroziti njihove javne persone i ostaviti ih u strahu od poremećaja njihovog (nerealno neospornog) osjećaja sebe. U pokušaju obrane od ove
prijetnje, pacijenti mogu smanjiti značaj simptoma ili poreći prisutnost bolesti. Češće, dok pacijenti pokušavaju ponovno osvojiti svoj cijenjeni,
idealizirani status, mogu zahtijevati poseban tretman, drugo mišljenje ili prijenos skrbi na "starije" ili "poznate" kliničare. Ti pacijenti mogu
obezvrijediti, kritizirati ili dovesti u pitanje ponašanje ili vjerodajnice kliničara koji liječi ili se možda neće pridržavati preporuka liječenja.
Arogantno i grandiozno ponašanje narcisoidnih pacijenata, u kombinaciji sa zahtjevima za posebnim liječenjem, može biti izuzetno iritantno
kliničarima. Reakcije na ove pacijente mogu poprimiti mnoge oblike. Ponekad, u pokušaju da izbjegnu sukob, kliničari se podvrgavaju zahtjevima. Kod
posebno kritičnih pacijenata, pružatelji usluga mogu osjetiti frustraciju, ogorčenost, pa čak i ljutnju. Alternativno, mogu se osjećati obezvrijeđeno i
dovesti u pitanje vlastitu kompetenciju. Frustracija može biti posebno velika ako pružatelj usluga troši posebnu energiju u ime karizmatičnog ili
zahtjevnog pacijenta, da bi kasnije postao stražnjica nepravedne kritike. Kliničari mogu odbiti ili izbjeći pacijenta, uskratiti liječenje ili odgovoriti na
ljutit način odgovore koji mogu naštetiti i pacijentu i odnosu kliničara i pacijenta.
Najučinkovitija strategija za postupanje s narcisoidnim pacijentima je da budu uljudni i nekonfrontacijski u pogledu svog osjećaja posebnosti i prava te
da im pomognu koristiti svoje samopercipirane talente u službi svog liječenja. Ako se narcisoidni pacijenti osjećaju ranjivo i ugroženo bolešću,
vjerojatnije je da će kritizirati i obezvrijediti kliničara. Dakle, kliničari ne bi trebali shvatiti ovu devalvaciju osobno, već je shvatiti kao pokušaj pacijenata
da se nose s vlastitom intenzivnom nesigurnošću. Pružatelji usluga mogu privući narcizam pacijenata objašnjavajući da su odabrali određeni način
djelovanja jer vjeruju da to predstavlja najbolju moguću njegu tijek djelovanja za koji smatraju da pacijenti zaslužuju. Kliničari mogu dodatno
podržati pacijente potvrđivanjem njihove zabrinutosti zbog bolesti i ukazujući na sposobnost svojih pacijenata da kompetentno odgovore na njezine
izazove. Ovaj pristup pomaže pacijentima da se osjećaju sigurnije i sposobnije, omogućujući im da se pouzdano udruže sa svojim pružateljima usluga ,
a ne u obrani.
vjerojatnije je da će kritizirati i obezvrijediti kliničara. Dakle, kliničari ne bi trebali shvatiti ovu devalvaciju osobno, već je shvatiti kao pokušaj pacijenata
da se nose s vlastitom intenzivnom nesigurnošću. Pružatelji usluga mogu privući narcizam pacijenata objašnjavajući da su odabrali određeni način Butler University
djelovanja jer vjeruju da to predstavlja najbolju moguću njegu tijek djelovanja za koji smatraju da pacijenti zaslužuju. Kliničari mogu dodatno
Access Provided by:
podržati pacijente potvrđivanjem njihove zabrinutosti zbog bolesti i ukazujući na sposobnost svojih pacijenata da kompetentno odgovore na njezine
izazove. Ovaj pristup pomaže pacijentima da se osjećaju sigurnije i sposobnije, omogućujući im da se pouzdano udruže sa svojim pružateljima usluga ,
a ne u obrani.
James, 44godišnji oženjeni odvjetnik koji je prilično istaknut u zajednici, neobično je zahtjevan pacijent. Jako se ljuti na svog kliničara, kojeg
optužuje da nije adekvatno odgovorio na njegove pritužbe. Zapravo, kliničar je obavio sve potrebne laboratorijske testove i odgovorio na brojne
telefonske pozive pacijenta u razdoblju od nekoliko mjeseci.
Kliničar, svjestan Jamesovog dugogodišnjeg osjećaja privilegiranosti i ekstremne osjetljivosti na blage, odgovara pregledom svojih zabrinutosti,
raspravom o planu liječenja i obrazloženju te ga potičući da razgovara o nekim svojim emocionalnim reakcijama na svoje simptome. Zatim
naglašava posebnu pažnju koju je uložio u plan procjene i liječenja. Organizira češće posjete uredu tijekom sljedeće godine i kaže Jamesu da
predviđa relativno dobar odgovor na liječenje, s obzirom na njegovo aktivno sudjelovanje u njegovoj skrbi.
Ovaj odgovor je ohrabrujući za pacijenta, jer potvrđuje njegovu zabrinutost i zadovoljava njegove narcisoidne osjećaje privilegiranosti.
IZBJEGAVANJE POREMEĆAJA OSOBNOSTI
Simptomi i znakovi
Pacijenti s poremećajem osobnosti koji izbjegavaju imaju dugogodišnji obrazac prekomjerne anksioznosti u društvenim situacijama i intimnim
odnosima te ekstremnu preosjetljivost na ono što drugi ljudi misle o njima. Ovi pacijenti žele odnose, ali ih izbjegavaju zbog straha od odbacivanja,
ponižavanja ili srama. Ako se upuste u društvene situacije ili odnose, stalno su zaokupljeni odbacivanjem, kritiziranjem i ne sviđanjem drugih. Kao
rezultat toga, ovi pacijenti imaju nisko samopoštovanje, osjećaju se društveno nesposobno, imaju osjećaj inferiornosti i sramežljivi su i inhibirani.
Pacijenti sa šizoidnim poremećajem osobnosti također izbjegavaju društvene situacije i odnose, ali žele socijalnu izolaciju. Nasuprot tome, pacijenti s
poremećajem osobnosti koji izbjegavaju snažno žele odnose, ali ih izbjegavaju zbog tjeskobe i straha od odbacivanja i poniženja. Pacijenti s ovisnim i
graničnim poremećajima osobnosti također se snažno boje međuljudskog odbacivanja, ali ne izbjegavaju odnose već ih aktivno traže.
Izbjegavanje poremećaja osobnosti treba razlikovati od socijalne fobije po tome koliko su simptomi sveprisutni i dosljedni tijekom vremena i postavki.
Dok pacijenti s poremećajem osobnosti koji izbjegavaju izbjegavanje pokušavaju izbjeći socijalne interakcije u svim situacijama, pacijenti sa
socijalnom fobijom obično imaju specifičnije brige povezane s društvenom izvedbom u određenim kontekstima, poput izgovaranja nečeg
neprikladnog nepoznatim osobama na društvenom okupljanju ili tijekom malih, interaktivnih tečajeva seminarskog stila.
Bolest izaziva anksioznost i povećava osjećaj nesposobnosti u bolesnika s izbjegavanjem poremećaja osobnosti. Pacijenti mogu odgoditi skrb ili ne biti
otvoreni o svojim problemima iz straha da ih njegovatelj neće voljeti ili odbiti. Oni mogu kriviti svoju fizičku nelagodu na sebe i zapravo možda neće
tražiti odgovarajuće ublažavanje boli. Budući da ti pacijenti smatraju da možda neće zaslužiti pažnju svog kliničara, možda se nerado podvrgavaju
potrebnim medicinskim postupcima.
Kliničari koji liječe pacijente s poremećajem osobnosti koji izbjegavaju možda u početku ne shvaćaju puni opseg simptoma svojih pacijenata. Budući
da su ti pacijenti sramežljivi i lako se slažu s onim što njihovi kliničari predlažu, kliničari mogu biti skloni zauzeti paternalističkiji stav s njima. Ako
kasnije otkriju da su pacijentovi simptomi teži nego što je prvotno prijavljeno, kliničari mogu reagirati sa zabrinutošću ili se osjećati izdanima od strane
pacijenta zbog uskraćivanja informacija i njihovog pasivnog stava.
Pacijenti s poremećajem osobnosti koji izbjegavaju potrebu za uvjeravanjem i dopuštenjem da izraze svoju nevolju i zabrinutost u nepravomoćnom
okruženju. Pružateljima zdravstvenih usluga korisno je objasniti da su zainteresirani znati o problemima pacijenta.
Kliničari koji liječe pacijente s poremećajem osobnosti koji izbjegavaju možda u početku ne shvaćaju puni opseg simptoma svojih pacijenata. Budući
Butler University
da su ti pacijenti sramežljivi i lako se slažu s onim što njihovi kliničari predlažu, kliničari mogu biti skloni zauzeti paternalističkiji stav s njima. Ako
Access Provided by:
kasnije otkriju da su pacijentovi simptomi teži nego što je prvotno prijavljeno, kliničari mogu reagirati sa zabrinutošću ili se osjećati izdanima od strane
pacijenta zbog uskraćivanja informacija i njihovog pasivnog stava.
Pacijenti s poremećajem osobnosti koji izbjegavaju potrebu za uvjeravanjem i dopuštenjem da izraze svoju nevolju i zabrinutost u nepravomoćnom
okruženju. Pružateljima zdravstvenih usluga korisno je objasniti da su zainteresirani znati o problemima pacijenta.
Michael, 45godišnji službenik u jednom uredu, predstavlja 45 minuta ranije na godišnjem pregledu kod svog kliničara primarne zdravstvene zaštite.
Dok se prijavljuje na recepciji, pita je li stigao na vrijeme za sastanak.
Kliničar pronalazi značajan osip preko laktova pacijenta nakon fizičkog pregleda. Pacijent ima poznatu povijest psorijaze. Michaelovo lice postaje
crveno od sramote. Počinje objašnjavati da je kremu koju mu je kliničar propisao prošle godine nanio, ali da mu je prije nekog vremena ponestalo
recepta. Na pitanje zašto nije nazvao ured kliničara na dopunu, Michael navodi da smatra da ne bi trebao gnjaviti svog kliničara samo za osip.
Kliničar izražava zabrinutost zbog osipa pacijenta, dok pokušava izbjeći ton koji bi se mogao protumačiti kao grđenje. Piše novi recept i traži od
Michaela da nazove svoj ured na dopunu nakon što završi recept. Kliničar objašnjava pacijentu da mu ne smetaju telefonski pozivi pacijenta i da je
komunikacija između pacijenta i kliničara nužna kako bi se osigurala odgovarajuća medicinska skrb. Ponovno traži da ga Michael pozove zbog bilo
kakvih dopuna ili problema u budućnosti.
Ovaj ohrabrujući i podržavajući pristup potiče pacijenta da komunicira sa svojim kliničarem i ne suzdržava se od straha od odbijanja.
OVISNI POREMEĆAJ OSOBNOSTI
Simptomi i znakovi
Pacijenti s ovisnim poremećajem osobnosti imaju sveprisutnu i pretjeranu potrebu za zbrinjavanjem. Doživljavaju intenzivan strah od razdvajanja i
napuštanja i osjećaju veliku nelagodu kada su sami. To dovodi do pokornog i prianjajućeg ponašanja u njihovim međuljudskim odnosima. Ti pacijenti
imaju poteškoća s donošenjem neovisnih odluka bez velikog savjeta i uvjeravanja, a boje se neslaganja s drugima.
Važno je razlikovati ovisni poremećaj osobnosti od ovisnosti koja proizlazi iz paničnog poremećaja, poremećaja raspoloženja ili agorafobije. Pacijenti
koji pate od medicinskih bolesti također mogu postati vrlo ovisni o drugima, bez ovog poremećaja. Ovisni poremećaj osobnosti ponekad se može
zamijeniti s drugim poremećajima osobnosti koji uključuju strah od napuštanja, a može se razlikovati pokornim ponašanjem. Ovisne osobine ličnosti
mogu biti posljedica kronične zlouporabe tvari; suprotno tome, samoliječenje nepodnošljivih učinaka može objasniti visoku komorbiditet ovisnog
poremećaja osobnosti i poremećaja upotrebe tvari.
Pacijenti s ovisnim poremećajem osobnosti strahuju da će bolest dovesti i do bespomoćnosti i do napuštanja od strane drugih. U interakciji s
njegovateljima mogu postati vrlo potrebiti i postaviti dramatične zahtjeve za hitnom medicinskom pomoći. Ako odgovor nije ono što žele, mogu
pokazati bijesne ispade kod kliničara. Oni također mogu okriviti svoju fizičku nelagodu za druge, uključujući i svog kliničara. Osim toga, mogu koristiti
ovisničke tvari ili prekomjernu upotrebu lijekova u očajničkom pokušaju da dobiju trenutno olakšanje od svoje patnje. Budući da pružanje medicinske
skrbi može ispuniti njihove želje za pažnjom drugih, neki ovisni pacijenti mogu nesvjesno pridonijeti produljenju svoje bolesti ili u nekim ekstremnim
slučajevima mogu potaknuti nepotrebne medicinske postupke.
Kliničari koji liječe pacijente s ovisnim poremećajem osobnosti mogu u početku reagirati s odbojnošću prema nametljivom i zahtjevnom ponašanju
svojih pacijenata. Alternativno, kliničarima može biti teško postaviti ograničenja njihove dostupnosti i mogu pokušati pružiti sigurnost pokušavajući
zadovoljiti svaku potražnju, što u konačnici dovodi do izgaranja ili osjećaja neadekvatnosti. Na kraju, njegovatelji mogu reagirati na neprijateljski način
i otvoreno odbaciti te pacijente.
slučajevima mogu potaknuti nepotrebne medicinske postupke.
Butler University
Access Provided by:
Kliničari koji liječe pacijente s ovisnim poremećajem osobnosti mogu u početku reagirati s odbojnošću prema nametljivom i zahtjevnom ponašanju
svojih pacijenata. Alternativno, kliničarima može biti teško postaviti ograničenja njihove dostupnosti i mogu pokušati pružiti sigurnost pokušavajući
zadovoljiti svaku potražnju, što u konačnici dovodi do izgaranja ili osjećaja neadekvatnosti. Na kraju, njegovatelji mogu reagirati na neprijateljski način
i otvoreno odbaciti te pacijente.
Učinkoviti načini pružanja sigurnosti uzdržavanim pacijentima i ublažavanja njihovog straha od odustajanja uključuju zakazivanje čestih periodičnih
pregleda i dosljednu dostupnost. Ipak, važno je pružiti čvrsta, realna ograničenja ovoj dostupnosti u ranoj fazi liječenja ili čim pacijentove ovisne
osobine postanu očite. Da biste spriječili izgaranje, angažirajte ostale članove zdravstvenog tima u pružanje podrške pacijentu. Osim toga, kliničari bi
trebali pomoći tim pacijentima da pronađu vanjske sustave podrške kako bi umanjili strah od napuštanja. Također moraju biti upozoreni na
potencijalni doprinos pacijenata produljenju bolesti ili mogućoj zlouporabi tvari ili lijekova.
Terry, 50godišnja razvedena tajnica, u više navrata predstavlja svom kliničaru primarne zdravstvene zaštite žaleći se na razne somatske simptome,
uključujući vrtoglavicu, glavobolje, zamagljen vid i bolove u nogama. Ponovljeni pregledi njezinih simptoma su negativni, a njezina procjena za
veliku depresiju je negativna. Daljnja istraga Terryjevog života otkriva da je nakon razvoda prije 6 godina njezina kći postala fokus njezina života.
Iako njezina povijest povremenih somatskih simptoma seže u tinejdžerske godine, nije bilo značajnih promjena sve do prije 2 godine, kada se
njezina kći udala i napustila svoj dom.
Terry često telefonira svom kliničaru. Obično zvuči nervozno, izražava zabrinutost zbog nekog novog simptoma i traži lijekove. Kliničar odlučuje
zakazati redovite naknadne preglede kako bi riješio Terryjeve brige. Terry se često žali tijekom posjeta uredu da nema dovoljno vremena za
procjenu svih njezinih simptoma i jadikovki da njezina kći više nema puno vremena za nju. Njezin kliničar sluša na način podrške i priznaje da je
raspoloživo vrijeme pregleda ograničeno, objašnjavajući kako će u konačnici riješiti sve pritužbe. Naglašava i važnost nastavka susreta na redovnim
terminima. Osim toga, kliničar priznaje Terryjev povećani osjećaj izolacije nakon braka njezine kćeri i procjenjuje je na moguću veliku depresiju.
Nadalje predlaže upućivanje socijalnoj radnici klinike kao sredstvo pomaganja u obavljanju volonterske aktivnosti i povećanju socijalnih interakcija.
Ovaj pristup obično pomaže umanjiti pacijentovu anksioznost i smanjuje učestalost telefonskih poziva. Ako se pacijentova nevolja ne poboljša takvim
intervencijama, indicirana je uputnica za psihoterapiju i procjenu mogućeg komorbidnog anksioznog poremećaja.
OPSESIVNOKOMPULZIVNI POREMEĆAJ OSOBNOSTI
Simptomi i znakovi
Pojedinci s opsesivnokompulzivnim poremećajem osobnosti zaokupljeni su urednošću, perfekcionizmom i kontrolom. Pretjerano se bave detaljima i
pravilima, obično su pretjerano moralistički i obično su usredotočeni na rad do isključivanja slobodnog vremena. Teško im je prilagoditi se drugima i
umjesto toga inzistiraju na tome da drugi slijede njihove planove. Njihova opća nefleksibilnost i ograničeno emocionalno izražavanje izdaju temeljni
strah od gubitka kontrole. Budući da mogu biti neodlučni, osjećaju se uznemireno kada se suoče s potrebom donošenja odluka.
Opsesivnokompulzivni poremećaj (vidi poglavlje 26) razlikuje se od opsesivnokompulzivnog poremećaja osobnosti prisutnošću stvarnih opsesija
(ponavljajućih nametljivih misli) i prisile. Ponekad, međutim, oba poremećaja koegzistiraju kod jednog pacijenta, a opsesivnokompulzivni poremećaj
osobnosti također se može zamijeniti s drugim poremećajima osobnosti.
Bolest prijeti osobama s opsesivnokompulzivnim poremećajem osobnosti jer stvara intenzivan strah od gubitka kontrole nad tjelesnim funkcijama i
emocijama. Pacijenti mogu doživjeti izuzetno uznemirujuće osjećaje srama i ranjivosti. Također mogu osjetiti ljutnju zbog poremećaja svojih
uobičajenih dnevnih rutina medicinskim pregledima i tretmanima. Možda se boje da će morati odustati od kontrole pružateljima zdravstvenih usluga.
U uredu kliničara, njihova intenzivna anksioznost nastoji ih natjerati da postavljaju ponavljajuća pitanja i posvećuju pretjeranu pozornost detaljima.
osobnosti također se može zamijeniti s drugim poremećajima osobnosti.
Butler University
Access Provided by:
Bolest prijeti osobama s opsesivnokompulzivnim poremećajem osobnosti jer stvara intenzivan strah od gubitka kontrole nad tjelesnim funkcijama i
emocijama. Pacijenti mogu doživjeti izuzetno uznemirujuće osjećaje srama i ranjivosti. Također mogu osjetiti ljutnju zbog poremećaja svojih
uobičajenih dnevnih rutina medicinskim pregledima i tretmanima. Možda se boje da će morati odustati od kontrole pružateljima zdravstvenih usluga.
U uredu kliničara, njihova intenzivna anksioznost nastoji ih natjerati da postavljaju ponavljajuća pitanja i posvećuju pretjeranu pozornost detaljima.
Njegovatelji mogu reagirati na pacijente s opsesivnokompulzivnim poremećajem osobnosti postajući nestrpljivi u svojim ponavljajućim pitanjima,
skraćujući svoje odgovore. Oni mogu osjetiti svoju kompetenciju izazvanu inzistiranjem svojih pacijenata da znaju svaki detalj i razlog za odabir
određenog liječenja. Kliničari također mogu nehotice pokušati kontrolirati planiranje liječenja, umjesto da to učine zajedničkim naporom, ne
shvaćajući koliko je važno da ti pacijenti ostanu pod kontrolom.
Korisne strategije u radu s pacijentima s opsesivnokompulzivnim poremećajem osobnosti uključuju uzimanje sveobuhvatne povijesti, pažljivo
provođenje dijagnostičkog pregleda, davanje jasnog i temeljitog objašnjenja njihovih mogućnosti dijagnoze i liječenja te pružanje i objašnjavanje
rezultata laboratorijskih testova. Važno je ne prenaglašavati nesigurnosti u vezi s liječenjem ili mogućim odgovorom pacijenta na liječenje. Pacijentima
je ohrabrujuće kada kliničari navode izvješća o literaturi i izbjegavaju nejasna i neprecizna impresionistička objašnjenja. Korisno je tretirati ove
pacijente kao ravnopravne partnere, poticati samokontrolu, dopustiti njihovo sudjelovanje u liječenju i dati im priznanje za njihovo jasno razmišljanje i
visoke standarde.
ILUSTRACIJA SLUČA J A 1 0
Sam, 42godišnji biokemičar, traži sastanak sa svojim kliničarem primarne zdravstvene zaštite radi procjene neugodne kvržice u lijevoj preponi.
Kliničar je upoznat sa Samovom blagom nervozom tijekom rutinskih liječničkih pregleda i njegovom sklonošću postavljanju detaljnih pitanja o svom
zdravlju. Nakon fizičkog pregleda kliničar dijagnosticira ingvinalnu kilu i preporučuje kiruršku konzultaciju za daljnju procjenu i moguću operaciju.
Sam, na svoj uobičajeni formalni i pomalo ograničen način ali ovaj put izgleda vidno tjeskobniji opetovano postavlja nekoliko pitanja o kirurškom
popravku, raspravlja li literatura o bilo kakvim alternativnim tretmanima i koje smjernice kliničari slijede kako bi preporučili jedan tretman u odnosu
na drugi. Zatim postavlja pitanja o rizicima opće anestezije i može li se taj postupak provesti pod lokalnom anestezijom.
Kada ga kliničar pokuša uvjeriti da je to rutinski postupak, Sam ga pita je li siguran u svoju dijagnozu; također traži od njega da navede kriterije koje
je koristio u dijagnosticiranju ingvinalne kile. Sam također dugo govori o svojim odgovornostima na poslu i izražava zabrinutost da bi operacija
mogla poremetiti tekuće projekte u njegovom laboratoriju, budući da nekoliko ljudi ovisi o njemu za redoviti nadzor. Također ga zanima koliko
dugo njegov kliničar poznaje preporučenog kirurga i jesu li u prošlosti radili zajedno.
Kliničar objašnjava da mu je kirurg i pouzdan i dobro poznat. Hvali Sama za njegovu temeljitost i inicijativu u otkrivanju alternativa liječenju prije
donošenja odluke. Na osnovna pitanja odgovara na precizan način i odgađa neka pitanja kirurgu, objašnjavajući da će na njih bolje odgovoriti
stručnjak. Uvjerava Sama da neće čekati pisano izvješće, već će osobno kontaktirati kirurga nakon konzultacija kako bi razgovarali o mogućnostima
liječenja. Kliničar također predlaže naknadni pregled kako bi pomogao Samu u njegovoj odluci.
Iako Sam i dalje izražava zabrinutost da će mu operacija poremetiti rad, anksioznost mu se donekle smanjuje nakon što kliničar ozbiljno shvati
svoju zabrinutost. Na njegova pitanja se točno odgovara, a kliničar dalje predlaže članak u literaturi koji može pročitati kako bi saznao više o
liječenju ingvinalnih kila.
Uvjeravanje je ovdje bitno. Preusmjeravanje mnogih pitanja trebalo bi biti nježno, ali čvrsto. Pozivanje na smjernice temeljene na dokazima je korisno,
jer apelira na snagu pacijenta da koristi pravila i strukturu.
LIJEČENJE POREMEĆAJA OSOBNOSTI
Za kliničara primarne zdravstvene zaštite ili medicinskog stručnjaka, prethodni dijelovi opisuju pristup prve linije za upravljanje medicinskim
pacijentom s komorbidnim poremećajem osobnosti. Osim toga, važno je identificirati i riješiti druge komorbidne zdravstvene poremećaje u
ponašanju. Pacijenti s poremećajima osobnosti imaju visoku stopu psihijatrijskog komorbiditeta, posebno s velikim depresivnim, bipolarnim,
upotrebom tvari, posttraumatskim stresom, panikom, socijalnom anksioznošću i opsesivnokompulzivnim poremećajima. Simptomi poremećaja
osobnosti često će se poboljšati, ponekad i značajno, kada se komorbidni zdravstveni poremećaji u ponašanju adekvatno liječe.
Uvjeravanje je ovdje bitno. Preusmjeravanje mnogih pitanja trebalo bi biti nježno, ali čvrsto. Pozivanje na smjernice temeljene na dokazima je korisno,
jer apelira na snagu pacijenta da koristi pravila i strukturu. Butler University
Access Provided by:
LIJEČENJE POREMEĆAJA OSOBNOSTI
Za kliničara primarne zdravstvene zaštite ili medicinskog stručnjaka, prethodni dijelovi opisuju pristup prve linije za upravljanje medicinskim
pacijentom s komorbidnim poremećajem osobnosti. Osim toga, važno je identificirati i riješiti druge komorbidne zdravstvene poremećaje u
ponašanju. Pacijenti s poremećajima osobnosti imaju visoku stopu psihijatrijskog komorbiditeta, posebno s velikim depresivnim, bipolarnim,
upotrebom tvari, posttraumatskim stresom, panikom, socijalnom anksioznošću i opsesivnokompulzivnim poremećajima. Simptomi poremećaja
osobnosti često će se poboljšati, ponekad i značajno, kada se komorbidni zdravstveni poremećaji u ponašanju adekvatno liječe.
Što se tiče liječenja specifičnog za poremećaje osobnosti, tretmani s najjačim dokazima o učinkovitosti obično su psihosocijalne prirode, a ne
farmakološke. Ovi tretmani uključuju više psihoterapija temeljenih na dokazima, uključujući kognitivnu bihevioralnu terapiju, terapiju temeljenu na
mentalizaciji, dijalektalnu bihevioralnu terapiju, psihodinamičku terapiju te terapiju prihvaćanja i predanosti. Svaki od ovih tretmana na neki se način
bavi iskrivljenim misaonim obrascima, disreguliranim emocijama, maladaptivnim ponašanjima i narušenim međuljudskim funkcioniranjem koje
uzrokuje nevolje za ove pacijente. Izbor koja će specifična terapija ovisiti o lokalnim resursima, sklonosti pacijenata i preporuci kliničara za zdravlje
ponašanja.
Psihofarmakološki tretmani koriste se kada psihosocijalni tretmani nisu dovoljni. Konačno psihofarmakološko liječenje ne postoji za određeni
poremećaj osobnosti i općenito postoje ograničeni podaci o učinkovitosti. Ipak, farmakoterapiju može inicirati kliničar primarne zdravstvene zaštite,
idealno uz podršku psihijatra. Lijekovi su ponekad korisni u ciljanju simptoma povezanih s klasterom poremećaja osobnosti. Na primjer, anksioznost i
strah su najdominantniji simptomi za pacijente s poremećajima klastera C (izbjegavanje, ovisan i opsesivnokompulzivni poremećaj osobnosti),
anksioznost i strah su najdominantniji simptomi. Simptomi u ovih bolesnika mogu se poboljšati liječenjem selektivnim inhibitorima ponovne pohrane
serotonina (npr. Escitalopram ili fluoksetin). Može se razmotriti vremenski ograničeno simptomatsko liječenje benzodiazepinom. Za pacijente s
poremećajima klastera A (paranoidni, šizotipni i shizotipni poremećaj osobnosti), simptomi kao što su paranoidna ideja i sumnjivost mogu se
poboljšati niskim dozama antipsihotika (npr. Risperidon ili aripiprazol). Savjetovanje sa psihijatrom posebno se savjetuje prije pokretanja
antipsihotika, s obzirom na visoki teret nuspojava ovih lijekova.
Pacijenti s poremećajima klastera B (antisocijalni, granični, histrionski i narcisoidni poremećaj osobnosti) često izgledaju dramatično i emocionalno i
imaju impulzivno ponašanje; ovi simptomi mogu imati koristi od farmakološkog liječenja. Granični poremećaj osobnosti posebno ima najveću bazu
dokaza koja podržava psihofarmakologiju. Razuman prvi korak za pacijenta s istaknutom anksioznošću, ljutnjom ili depresijom je antidepresivni lijek,
kao što je selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina, pod uvjetom da komorbidni bipolarni poremećaj nije prisutan. Sljedeći korak je lijek za
"stabilizator raspoloženja", počevši od podnošljivijih sredstava (kao što su lamotrigin ili topiramat), a zatim po potrebi i lijekova poput valproata ili
litija. Ako su istaknuti simptomi disocijacije, paranoje ili prolazne psihoze, tada niske doze antipsihotika druge generacije mogu biti korisne, kao što su
kvetiapin ili aripiprazol. Vrijednost psihijatrijskog savjetovanja za slučajeve koji zahtijevaju antipsihotike ili višestruke lijekove ne može se
prenapregnuti.
Kada razmišljate o farmakoterapiji za bilo koji poremećaj osobnosti, uvijek treba uzeti u obzir psihijatrijsko savjetovanje. Ako se lijek pokrene, treba
koristiti ponovljenu procjenu kako bi se potvrdilo da je došlo do poboljšanja simptoma kako bi se opravdali troškovi i nuspojave lijekova. Ljestvice
ocjenjivanja za ciljne simptome trebale bi se upotrebljavati kad god je to moguće kako bi se smanjila varijabilnost u izvješćivanju i opozivu. Pažljivo
korištenje medijacija za indikacije izvan oznake je opravdano, sve dok se izbjegava neprikladna polifarmacija ukidanjem bilo kojeg lijeka za koji se
pokaže da je neučinkovit. Načela "počnite nisko, idite sporo" i "napravite jednu po jednu promjenu" razborita su u tim slučajevima, iako se pacijenti
mogu zalagati za agresivniji pristup.
SAŽETAK
Uobičajene teme proizlaze iz proučavanja specifičnih poremećaja osobnosti o tome kako kliničari mogu upravljati terapijskim savezom i planom
liječenja za pacijente s bilo kojim poremećajem osobnosti, ili doista za pacijente koji imaju "osobine ličnosti" koje sugeriraju poremećaj, ali im nije
dijagnosticiran puni sindrom.
Ključno je da kliničari moraju paziti na vlastite emocije i automatske misli koje nastaju u prisutnosti takvih pacijenata. Ako se emocije zanemaruju ili
osuđujuće misli ostanu neosporne, kliničar neće moći pružiti najbolju moguću njegu. Ključno je da se kliničari podsjete da to "ne shvaćaju osobno" s
obzirom na izazovno ponašanje pacijenata, bilo da su ta ponašanja izbjegavajuća, agresivna ili laskava.
Osim toga, kliničari bi trebali ostati utemeljeni na objektivnim podacima i standardima pri upravljanju liječenjem. Pacijenti s poremećajima osobnosti
mogu izričito ili implicitno natjerati kliničare da "savijeju pravila", a to je rijetko u njihovom najboljem interesu. Kliničari bi trebali nastojati mirno
podržavati i ostati unutar profesionalnih granica. Savjetovanje s kolegama ili stručnjacima o izazovnom ponašanju pacijenta može biti korisno u
održavanju pravog terapijskog stava.
Prisutnost poremećaja osobnosti (ili osobina poremećaja osobnosti) ima značajne implikacije na različite zdravstvene ishode. Bez obzira na to
prihvaća li pacijent specijalističku uputnicu za upravljanje psihijatrijskim simptomima a mnogi neće, osobito ako je uvid nizak vrijednost
osuđujuće misli ostanu neosporne, kliničar neće moći pružiti najbolju moguću njegu. Ključno je da se kliničari podsjete da to "ne shvaćaju osobno" s
Butler University
obzirom na izazovno ponašanje pacijenata, bilo da su ta ponašanja izbjegavajuća, agresivna ili laskava.
Access Provided by:
Osim toga, kliničari bi trebali ostati utemeljeni na objektivnim podacima i standardima pri upravljanju liječenjem. Pacijenti s poremećajima osobnosti
mogu izričito ili implicitno natjerati kliničare da "savijeju pravila", a to je rijetko u njihovom najboljem interesu. Kliničari bi trebali nastojati mirno
podržavati i ostati unutar profesionalnih granica. Savjetovanje s kolegama ili stručnjacima o izazovnom ponašanju pacijenta može biti korisno u
održavanju pravog terapijskog stava.
Prisutnost poremećaja osobnosti (ili osobina poremećaja osobnosti) ima značajne implikacije na različite zdravstvene ishode. Bez obzira na to
prihvaća li pacijent specijalističku uputnicu za upravljanje psihijatrijskim simptomima a mnogi neće, osobito ako je uvid nizak vrijednost
promišljenog pružatelja primarne zdravstvene zaštite ne može se precijeniti. Postojana, empatična figura autoriteta koja održava čvrste, pravedne
granice može biti terapeutska iznad i izvan svake posebne medicinske skrbi koja se pruža. Vješti kliničar primarne zdravstvene zaštite može čak naučiti
uživati u brizi za takve pacijente, koji unatoč svojim izazovnim prezentacijama mogu, s vremenom i podrškom, biti bolji.
PREDLOŽENA OČITANJA
Gabbard IĆI. Psihoterapija poremećaja osobnosti. J Psihother vježba Res 2000;9:1–6. [PubMed: 10608903]
Geringer ES, Stern TA. Suočavanje s medicinskom bolešću: utjecaj tipova osobnosti. Psihosomatika 1986;27:251–261. [PubMed: 3704101]
GiesenBloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Ambulantna psihoterapija za granični poremećaj osobnosti: randomizirano ispitivanje terapije
usmjerene na shemu u odnosu na psihoterapiju usmjerenu na prijenos. Opća psihijatrija 2006.;63:649–658. [Erratum in: Arch Gen Psychiatry
2006;63:1008.] [PubMed: 16754838]
Bruto R, Olfson M, Gameroff M, et al. Granični poremećaj osobnosti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Arch Intern Med 2002;162:53–60. [PubMed:
11784220]
Linehan MM, Comtois KA, Murray SAM et al. Dvogodišnje randomizirano kontrolirano ispitivanje i praćenje dijalektičke bihevioralne terapije vs terapije
od strane stručnjaka za suicidalno ponašanje i granični poremećaj osobnosti. Arch Gen Psihijatrija 2006;63:757–766. [PubMed: 16818865]
Markovitz PJ. Srodni članci, poveznice: nedavni trendovi u farmakoterapiji poremećaja osobnosti. J Osobni disord 2004;18: 90–101.

Chapter 30 - Personality Disorders

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 30 - Personality Disorders

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Cluster Personality Disorder Discriminating Feature Prevalence in General Population (%)1

Cluster Personality Disorder Discriminating Feature Prevalence in General Population (%)1

A: Odd or eccentric Paranoid Suspicious 4.4

B: Dramatic, emotional, or erratic Antisocial Disagreeable 3.6

C: Anxious or fearful Avoidant Inhibited 2.4

Prominent Distrust and Pattern of detachment Odd beliefs, Disregard for and Pattern of instability in

Patient’s Heightened sense of Threat to personal May have odd Sense of fear may be Terrifying fantasies

Problematic Fear that clinician or May delay seeking care May delay care because Irresponsible, Mistrust of clinicians

the medical Misinterpretation of severe, out of fear of beliefs about dangerous health treatment

Problematic Defensive, Overzealous attempts to Frustration about Succumbing to Succumbing to

Management Attend to and be Appreciate need for privacy Try not to be turned off Carefully, respectfully Don’t get too close to

Personality Histrionic Narcissistic Avoidant Dependent Obsessive–

Prominent Pattern of excessive Pervasive pattern of Pattern of social Pervasive and Pattern of

Patient’s Threatened sense of Illness may increase Illness may heighten Fear that illness will Fear of losing control

Problematic Overly dramatic, Demanding, entitled May not be forthcoming Dramatic and urgent Anger about disruption

Problematic Performing excessive Outright rejection of Feeling overly Inability to set limits to Impatience and cutting

Management Show respectful and Generous validation of Provide reassurance, Provide reassurance Thorough history

T h e Clinician­P atient Rushićenje

T h e Clinician­P atient Rushićenje

T h e Clinician­P atient Rushićenje

T h e Clinician­P atient Rushićenje

T h e Clinician­P atient Rushićenje

T h e Clinician­P atient Rushićenje

T h e Clinician­P atient Rushićenje

T h e Clinician­P atient Rushićenje

T h e Clinician­P atient Rushićenje

T h e Clinician­P atient Rushićenje

You might also like

T h e ClinicianP atient Rushićenje

T h e ClinicianP atient Rushićenje

T h e ClinicianP atient Rushićenje

T h e ClinicianP atient Rushićenje

T h e ClinicianP atient Rushićenje

T h e ClinicianP atient Rushićenje

T h e ClinicianP atient Rushićenje

T h e ClinicianP atient Rushićenje

T h e ClinicianP atient Rushićenje

T h e ClinicianP atient Rushićenje