Kontekstualna Obilježja

Butler
University
Access Provided by:
Klinička etika: Praktični pristup etičkim odlukama u kliničkoj medicini, 9e
ČETVRTA TEMA: Kontekstualna obilježja
UVOD
Ova tema sadrži stavke koje obično nisu dio kliničke obrade. Oni su, međutim, ključni za opis i rješenje slučaja u kliničkoj etici. Kontekstualne značajke
bave se načinima na koje profesionalni, obiteljski, vjerski, financijski, pravni i institucionalni čimbenici utječu na kliničke odluke. Ovi čimbenici su
kontekst u kojem se javlja klinički slučaj. Iako se klinička etika usredotočuje na medicinske indikacije, preferencije pacijenata i kvalitetu života u
određenom slučaju skrbi za pacijenta, medicinske odluke nisu samo individualni izbori dvaju autonomnih agenata (liječnika i pacijenta), već izbori koji
su pod utjecajem i ograničenjima kontekstom u kojem se odvijaju. U Sjedinjenim Američkim Državama ima približno 40 milijuna bolničkih pacijenata
godišnje i oko 1,5 milijardi ambulantnih pacijenata godišnje.
Odnos pacijentliječnik intenzivan je osobni susret, zatvoren u privatnost. Ipak, taj se susret ne događa u zatvorenom svijetu. Javlja se, posebno kod
bolničkih bolesnika više nego izvanbolničkih pacijenata, unutar institucionalnih i ekonomskih struktura koje su složenije nego ikad prije; te strukture
zadiru, ponekad pogrešno, ponekad s pravom, u privatnost odnosa pacijentliječnik. Liječnici u svom radu imaju višestruke odnose s drugim
liječnicima, medicinskim sestrama, srodnim zdravstvenim stručnjacima, zdravstvenim administratorima, osiguravateljima, profesionalnim
organizacijama te državnim i federalnim agencijama. Slično tome, odnos između pacijenta i liječnika okružen je pacijentovom obitelji i prijateljima,
drugim zdravstvenim radnicima i bolnicom kao institucijom.Složeni odnosi između medicine i farmaceutske industrije mogu stvoriti sukobe interesa
za liječnike. Liječnici i pacijenti također su podložni različitim utjecajima standarda zajednice i profesionalnih standarda, pravnih pravila, vladinih i
institucionalnih politika o financiranju i pristupu zdravstvenoj skrbi, računalnih metoda pohranjivanja i pronalaženja medicinskih informacija, odnosa
između istraživanja i prakse i drugog čimbenici.i drugi faktori.i drugi faktori.
Liječnici često percipiraju te kontekstualne značajke kao sukobljene s njihovom primarnom obvezom prema pojedinačnim pacijentima i često je tako.
Neki liječnici mogu vjerovati da kontekstualni čimbenici imaju, ili bi trebali imati, malu ili nikakvu važnost u etičkoj odluci o njezi pacijenata u kojoj bi
dužnosti liječnika trebale biti usko usmjerene na pacijenta. Ovo stajalište smatramo zastarjelim i teorijski netočnim. Primjer je nedavna pandemija
COVID19 u kojoj su zabrinutosti za javno zdravlje i sigurnost jasno utjecale na kliničku skrb pacijenata diljem svijeta. Mnogi od prethodno spomenutih
čimbenika nameću stvarne odgovornosti i dužnosti i pacijentima i liječnicima. Zapravo, često postoji izravna veza između kontekstualnih značajki i
glavnih odrednica pacijentovog izbora: medicinskih indikacija, preferencija pacijenata,i kvalitetu života. Etički zadatak je odrediti kako ispravno
procijeniti važnost ovih kontekstualnih obilježja u konkretnom slučaju.
Zdravstvena politika utječe na mnoge kontekstualne značajke. Zdravstveni sustav te složenost institucionalne skrbi i njezinog financiranja značajno
utječu na odnos liječnika i pacijenta. Svjedočite stalnim pritužbama da će zakon o reformi zdravstva, sve do Zakona o pristupačnoj skrbi (ACA) iz 2010.,
poremetiti osobni odnos između pojedinaca i njihovih liječnika. Široko područje bioetike bavi se pitanjima zdravstvene politike, koja su podvrgnuta
etičkoj analizi pod rubrikom pravde. Ova knjiga, posvećena kliničkoj etici, ne bavi se izravno zdravstvenom politikom.
Ipak, kliničari i klinički etičari susrest će se sa slučajevima u kojima strukture i politike postojeće zdravstvene ili institucionalne politike stvaraju
problem kliničke etike. Na primjer, često će se suočiti sa slučajem u kojem pacijent treba biti otpušten iz bolnice, ali mu je i dalje potrebna
specijalizirana njega, koja je nedostupna u njihovoj zajednici. Promjene i reforme su preduvjeti za rješavanje takvih problema; vidjet ćemo primjere na
sljedećim stranicama. Slučajevi uhvaćeni u ovakvim situacijama ponekad mogu potaknuti reformu, ali se često moraju rješavati neoptimalnim
rješenjem. Općenito, fokus ove knjige je na kliničkim slučajevima koji se javljaju i kojima se mora upravljati medicinski i etički unutar postojećih
struktura.Oni koji žele naučiti više o etici zdravstvene politike mogu konzultirati opsežnu bioetičku literaturu o pravosuđu i zdravstvenoj skrbi.
Daniels N, Sabin J. Pravedno postavljanje granica: možemo li naučiti dijeliti medicinske resurse? New York, NY: Oxford University Press; 2002. godine.
Danis M, Clancy C, Churchill L. Etičke dimenzije zdravstvene politike . New York, NY: Oxford University Press; 2002. godine.
Rhodes R, Battin HP, Silver A. Medicina i socijalna pravda. Ogledi o distribuciji zdravstvene skrbi . New York, NY: Oxford University Press; 2002. godine.

Downloaded 20221218 12:31 P Your IP is 159.242.234.109
TOPIC FOUR: Contextual Features, Page 1 / 42
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
4.0.1 Etička načela u kontekstualnim značajkama
Butler University
Daniels N, Sabin J. Pravedno postavljanje granica: možemo li naučiti dijeliti medicinske resurse? New York, NY: Oxford University Press; 2002. godine.
Access Provided by:
Danis M, Clancy C, Churchill L. Etičke dimenzije zdravstvene politike . New York, NY: Oxford University Press; 2002. godine.
Rhodes R, Battin HP, Silver A. Medicina i socijalna pravda. Ogledi o distribuciji zdravstvene skrbi . New York, NY: Oxford University Press; 2002. godine.
4.0.1 Etička načela u kontekstualnim značajkama
Ne odabiremo jedno etičko načelo kao relevantno za sve kontekstualne značajke. U svim pitanjima ispitanim u temi četiri, suočeni smo s odlukama
koje suočavaju liječnike i pacijente jer se susreću jedni s drugima unutar složenih i često deformiranih struktura zdravstvene skrbi, te unutar
društvenih i kulturnih institucija nad kojima možda imaju malo kontrole.
Načela koja dominiraju ostalim temama, naime dobročinstvo i poštivanje autonomije, presijecaju se s kontekstualnim značajkama. Međutim, bioetičari
obično dodaju etičko načelo pravde na svoj popis značajnih načela. Pravda se odnosi na one moralne i društvene teorije koje pokušavaju raspodijeliti
dobrobiti i terete društvenog sustava na pošten i pravedan način među svim sudionicima u sustavu. Ova koncepcija pravde vrlo je relevantna za
zdravstvenu politiku i reformu zdravstvene skrbi. Za kontekstualne probleme koji se javljaju u kliničkoj etici, odabiremo uski dio ove široke ideje
pravde, naime poštenje. Poštenje je moralna karakteristika relevantna za transakcije i odnose između pojedinaca. U igrama, pravednost zahtijeva
"igranje po pravilima"; u poslovanju, pravednost zahtijeva „jednake uvjete za igru.” Općenito, poštenje zahtijeva da transakcije i odnosi daju svakom
sudioniku ono što zaslužuju i što mogu razumno očekivati. Osim toga, očito je nepravedno iskorištavati prijevarom, manipulacijom ili diskriminacijom.
Druge etičke norme, kao što su istinitost, privatnost i vjernost, mogu biti relevantne u određenim slučajevima.
Beauchamp TL, Childress JF. Pravda. Načela biomedicinske etike . 8. izd. New York, NY: Oxford University Press; 2019: poglavlje 7.
4.0.2 Sukob interesa
Sukob interesa je tema koja se provlači kroz etiku kontekstualnih značajki. Različite strukture u kojima se odvija terapijski odnos često mogu dovesti
do sukoba interesa. Doista, sam terapijski odnos uključuje potencijalni sukob interesa: liječnik ima znanje i vještine potrebne ranjivoj osobi, pacijentu,
i ima moć izvući osobnu korist od iskorištavanja te ranjivosti. Međutim, osnovna etika terapijskog odnosa, dobročinstva i poštivanja autonomije imaju
za cilj zaštititi taj odnos od iskorištavanja. Kada promatramo odnos unutar šire slike kontekstualnih značajki, vidimo sukobe interesa koji se moraju
eliminirati ili kojima se mora upravljati na načine koji ne oštećuju odnos. Stoga, u ovom poglavlju,sukob interesa pojavljuje se kao stalna tema.
Izraz sukob interesa koristi se za opisivanje situacije u kojoj bi osoba mogla biti motivirana za obavljanje radnji koje njezina ili njezina profesionalna
uloga omogućuje, ali koje su u suprotnosti s priznatim dužnostima te uloge. Izraz je prvi put primijenjen na nositelje političkih funkcija i suce čija se
moć dijeljenja novca, moći ili kazne mogla odvući od javnog dobra ili zakona mamcem osobnog profita. U novije vrijeme koncept je primijenjen na
druge profesije, uključujući medicinu. Kao što smo naveli, primarna dužnost liječnika je djelovati u najboljem interesu pacijenta. Moramo shvatiti da
liječnici sudjeluju u mnogim povezanim aktivnostima (npr. podučavanje, istraživanje, uključenost u farmaceutsku industriju), uključujući posjedovanje
ustanova za liječenje itd.
Potencijalni sukob interesa sam po sebi nije neetičan. Kada se pojedincu pruži prilika da stekne osobnu korist djelovanjem protivnim dužnostima, on
ili ona nikada ne bi trebali iskoristiti tu priliku, unatoč poticajima kojima je teško odoljeti. Ako potencijalni sukob interesa ne rezultira nepravednim
postupanjem, nije došlo do etičke povrede. Treba napomenuti da, dok sukob interesa tretiramo kao pitanje pravednosti, povrede koje proizlaze iz
sukoba interesa također se mogu smatrati nanošenjem štete (zloumjernost) i neprofesionalnim ponašanjem koje zaslužuje sankcije.
Pravednost zahtijeva da one vrijednosti koje su najviše povezane s profesionalnom dužnošću donositelja odluka budu visoko rangirane u rješavanju
sukoba. Na primjer, od sudaca se javno očekuje da donose pravične odluke utemeljene na činjenicama i zakonu; tuženici i tužitelji trebaju očekivati
pošteno saslušanje u kojem će pravo i činjenice biti pošteno izloženi i presuđeni. Slično tome, liječnici bi trebali poštovati svoje profesionalno
opredjeljenje da dobrobit svojih pacijenata stave iznad ostalih razmatranja; pacijenti imaju pravo na poštenu dijagnozu i indicirano liječenje, kao i na
postupanje s poštovanjem. Posvećenost poštenju u odnosima primarni je način kontrole sukoba interesa. Međutim, u situacijama u kojima sukobi
interesa mogu biti sveprisutni i snažni, npr.kada je liječnik povezan s proizvođačem određenog lijeka, određene javne mjere kao što su otkrivanje,
izuzeće iz slučaja ili zakonske zabrane sa sankcijama mogu biti korisne i potrebne. Transparentnost u pogledu mogućih sukoba interesa omogućuje
svima, uključujući pacijente, da sami prosude utječe li određeni odnos na radnje liječnika.
4.0.3 Sadržaj ove teme
Pod temom kontekstualnih značajki, postavljamo deset pitanja o kontekstualnim značajkama koje su relevantne za analizu etičkog problema.
1. Postoje li profesionalni, međuprofesionalni ili poslovni interesi koji bi mogli stvoriti sukobe interesa u kliničkom liječenju pacijenata?
2. Postoje li strane osim liječnika i pacijenta, poput članova obitelji, koje imaju legitiman interes u donošenju kliničkih odluka?
interesa mogu biti sveprisutni i snažni, npr.kada je liječnik povezan s proizvođačem određenog lijeka, određene javne mjere kao što su otkrivanje,
Butler University
izuzeće iz slučaja ili zakonske zabrane sa sankcijama mogu biti korisne i potrebne. Transparentnost u pogledu mogućih sukoba interesa omogućuje
Access Provided by:
svima, uključujući pacijente, da sami prosude utječe li određeni odnos na radnje liječnika.
4.0.3 Sadržaj ove teme
Pod temom kontekstualnih značajki, postavljamo deset pitanja o kontekstualnim značajkama koje su relevantne za analizu etičkog problema.
1. Postoje li profesionalni, međuprofesionalni ili poslovni interesi koji bi mogli stvoriti sukobe interesa u kliničkom liječenju pacijenata?
2. Postoje li strane osim liječnika i pacijenta, poput članova obitelji, koje imaju legitiman interes u donošenju kliničkih odluka?
3. Koja su ograničenja nametnuta povjerljivosti pacijenata zbog legitimnih interesa trećih strana?
4. Postoje li financijski čimbenici koji stvaraju sukobe interesa u kliničkim odlukama?
5. Postoje li problemi raspodjele resursa koji utječu na kliničke odluke?
6. Postoje li vjerski čimbenici koji bi mogli utjecati na kliničke odluke?
7. Koja su pravna pitanja koja mogu utjecati na kliničke odluke?
8. Postoje li razmatranja kliničkog istraživanja i medicinskog obrazovanja koja utječu na kliničke odluke?
9. Postoje li pitanja javnog zdravlja i sigurnosti koja utječu na kliničke odluke?
10. Stvara li institucionalna povezanost sukobe interesa koji mogu utjecati na kliničke odluke?
4.1 ZDRAVSTVENA PROFESIJA
4.1.1 Prvo pitanje—Postoje li profesionalni, međuprofesionalni ili poslovni interesi koji bi mogli stvoriti sukobe
interesa u kliničkom liječenju pacijenata?
Profesija je zanimanje koje zahtijeva posebno učenje ili znanost, zajedno sa kompetencijom, koja se koristi u službi drugih. Njegovi članovi iskazuju
predanost kompetentnosti, integritetu i predanosti dobrobiti svojih klijenata i javnosti. Zauzvrat, društvo daje profesijama širok opseg samoregulacije
u primanju članova, njihovom obrazovanju, njihovoj disciplini i standardima prakse. Zdravstvene profesije navode svoje obveze u prisegama i etičkim
kodeksima. Obnovljeni interes za profesionalizam naveo je velike medicinske organizacije da formuliraju Povelju o medicinskom profesionalizmu o
kojoj se govori u Temi jedan (vidi Odjeljak 1.0.4). Ovaj dokument navodi tri temeljna načela profesionalizma: načelo primata dobrobiti pacijenta,
načelo autonomije pacijenta i načelo socijalne pravde. Načela dobrobiti pacijenata i autonomije pacijenata obrađena su u prvim i drugim temama ove
knjige. Ova tema raspravlja o načinu na koji se primat načela dobrobiti pacijenta, koji zahtijeva lojalnost između pacijenta i liječnika, može ostvariti
unutar ograničenja širokih društvenih uređenja zdravstvene skrbi.
4.1.2 Višestruke odgovornosti liječnika
Etika medicine tradicionalno je usmjeravala liječnika da se primarno brine za potrebe pacijenta. Jasno je da je neetično da liječnik u situaciji liječenja
pacijentu učini bilo što što nema za cilj dobrobit pacijenta, već samo korist liječnika ili neke druge strane. Primjerice, očito je da liječnik koji provodi
dijagnostičke ili terapijske postupke koji nisu indicirani, pod izlikom brige o pacijentu, ali samo s namjerom naplate naknade, postupa neetično.
Posljednjih godina, apsorpcija nekoć vrlo privatnog odnosa između liječnika i pacijenata u velike organizacije koje zapošljavaju ili sklapaju ugovore s
liječnicima i koje upisuju i osiguravaju pacijente, dodala je novu dimenziju dužnostima liječnika. Ove dimenzije mogu stvoriti sukobe interesa. Slično
tome,mnoge prilike za profitiranje od profesionalnog identiteta i znanja pružaju se udruživanjem s farmaceutskim tvrtkama i ulaganjem u opremu i
organizacije koje pružaju kliničke usluge. Drugi etički problem nastaje kada višestruke odgovornosti otežavaju određivanje koje odgovornosti imaju
prioritet u određenom slučaju, kao što je kada je dužnost prema pacijentu u sukobu s dužnostima prema drugima, kao kada liječnik osjeća da je
zdravlje njezine obitelji važno ugrožena njezinim radom sa zaraznim bolesnicima.Drugi etički problem nastaje kada višestruke odgovornosti otežavaju
određivanje koje odgovornosti imaju prioritet u određenom slučaju, kao što je kada je dužnost prema pacijentu u sukobu s dužnostima prema
drugima, kao kada liječnik osjeća da je zdravlje njezine obitelji važno ugrožena njezinim radom sa zaraznim bolesnicima.Drugi etički problem nastaje
kada višestruke odgovornosti otežavaju određivanje koje odgovornosti imaju prioritet u određenom slučaju, kao što je kada je dužnost prema
pacijentu u sukobu s dužnostima prema drugima, kao kada liječnik osjeća da je zdravlje njezine obitelji važno ugrožena njezinim radom sa zaraznim
bolesnicima.
S L UČAJ. Kasni je ožujak 2020. i pandemija COVID19 ubrzava se u Sjedinjenim Državama. Dr. A, liječnica intenzivne njege,
zamoljena je da se brine za pacijente u hitno proširenoj jedinici intenzivne njege u svojoj bolnici. Nije bila predviđena da radi i
jedina skrb o djeci koju može osigurati za svoje dvoje djece je stara majka. Mediji su puni priča o zdravstvenim radnicima koji su se
ozbiljno razboljeli, pa čak i umrli od novog virusa. Dr. A brine da je pristup njezine bolnice visokokvalitetnoj osobnoj zaštitnoj
opremi (PPE) nedostatan i da bi od nje moglo biti zatraženo da radi bez odgovarajuće zaštite. Također se brine da bi čak i uz OZO
drugima, kao kada liječnik osjeća da je zdravlje njezine obitelji važno ugrožena njezinim radom sa zaraznim bolesnicima.Drugi etički problem nastaje
Butler University
kada višestruke odgovornosti otežavaju određivanje koje odgovornosti imaju prioritet u određenom slučaju, kao što je kada je dužnost prema
Access Provided by:
pacijentu u sukobu s dužnostima prema drugima, kao kada liječnik osjeća da je zdravlje njezine obitelji važno ugrožena njezinim radom sa zaraznim
bolesnicima.
S L UČAJ. Kasni je ožujak 2020. i pandemija COVID19 ubrzava se u Sjedinjenim Državama. Dr. A, liječnica intenzivne njege,
zamoljena je da se brine za pacijente u hitno proširenoj jedinici intenzivne njege u svojoj bolnici. Nije bila predviđena da radi i
jedina skrb o djeci koju može osigurati za svoje dvoje djece je stara majka. Mediji su puni priča o zdravstvenim radnicima koji su se
ozbiljno razboljeli, pa čak i umrli od novog virusa. Dr. A brine da je pristup njezine bolnice visokokvalitetnoj osobnoj zaštitnoj
opremi (PPE) nedostatan i da bi od nje moglo biti zatraženo da radi bez odgovarajuće zaštite. Također se brine da bi čak i uz OZO
mogla donijeti smrtonosni virus kući svojoj djeci i ranjivoj majci.
KOMENTAR. Pandemija COVID19 učinila je koncept liječenja kao "usluge" pacijentima mnogo eksplicitnijim. U tipičnim okolnostima, liječnici u
Sjedinjenim Državama vrlo su dobro plaćeni za brigu o pacijentima bez osobnog rizika. Kako se pandemija intenzivirala, mediji su zdravstvene radnike
brzo postavili kao "heroje", izjednačavajući redovitu skrb o pacijentima s nevjerojatnim junačkim djelima poput trčanja u zapaljene zgrade. Ovakav
okvir potaknuo je strahove da su liječnici i drugi zdravstveni radnici izloženi velikom osobnom riziku obavljajući svoj posao. Sada znamo da je uz
odgovarajuću opskrbu i pravilnu upotrebu visokokvalitetne OZO zajedno s drugim mjerama za kontrolu infekcije koje se provode na lokaciji
ordinacije, rizik za liječnike i druge zdravstvene radnike od brige o pacijentu pozitivnom na COVID19 uvelike smanjen.
PREPORUKA. Liječnici bi trebali moći odustati od rada tijekom zaraznih pandemija ako nema manjka zdravstvenih radnika i ako su dostupni
zamjenski liječnici voljni raditi taj posao. Međutim, u pravoj kriznoj situaciji liječnici bi trebali biti spremni preuzeti osobne rizike i žrtve različite od nule
kako bi pružili njegu pacijentima kojima je očajnički potrebna. Međutim, prisiljavanje liječnika da skrbe o infektivnim pacijentima sa smrtonosnim
virusom bez OZOa, nadilazi moralno prihvaćenu i standardnu obvezu liječnika i pacijenta i, stoga, ne može biti obvezno.
Johnson SB, Butcher F. Liječnici tijekom pandemije COVID19: koje su njihove dužnosti i što im se duguje? Časopis za medicinsku etiku. 2021;47(1):12–
15. [PubMed: 33060186]
Medicinski profesionalizam u novom tisućljeću: liječnička povelja. Ann Intern Med . 2002;136:244246; Lanceta. 2002;359:520522.
4.1.3 Odanost i altruizam
Povelja o medicinskom profesionalizmu navodi: “Načelo primata dobrobiti pacijenata temelji se na predanosti služenju interesima pacijenata.
Altruizam pridonosi povjerenju koje je središnje mjesto u odnosu liječnikpacijent. Tržišne sile, društveni pritisci i administrativne potrebe ne smiju
kompromitirati ovo načelo.” Rječnik definira altruizam kao “nesebičnu brigu za dobrobit drugih; nesebičnost” ( Merriam Webster ). Smatramo da je
pojam altruizambiti prilično pretjeran izraz prirode profesionalnog odnosa. To podrazumijeva da liječnik uvijek mora djelovati iz nesebičnih motiva i
da dužnosti prema pacijentima uvijek zamjenjuju druge obveze i odgovornosti. Radije koristimo izraz odanost, to jest, posebno uvjerljiva, iako ne
isključiva, predanost cilju, zajednici ili osobi. Sve osobe imaju višestruku odanost ili odanost obitelji, prijateljima, religijskoj vjeri, zajednici, naciji, cilju
i obično se to može riješiti bez sukoba. Ponekad će različita odanost povući osobu u suprotnim smjerovima i potrebno je napraviti izbor. Također,
postoje odanosti koje su nemoralne, kao što je odanost nasilnom cilju. Tradicija medicinske etike, očekivanja javnosti i običajno pravo daju visoku
važnost liječničkoj odanosti njegovim ili njezinim pacijentima. Ipak, druge odanosti i moralne dužnosti mogu ograničiti liječničku odanost pojedinim
pacijentima. Kada su politike pošteno i pravedno razvijene za raspodjelu nekog dobra,kao što su organi za transplantaciju ili lijekovi u epidemijama,
pojedinačni liječnici su dužni pridržavati se ovih pravila čak i ako takvo pridržavanje ugrožava interese njegovih ili njezinih pacijenata.
Beauchamp TL, Childress JF. Odnosi pacijentliječnik. Načela biomedicinske etike . 8. izd. New York, NY: Oxford University Press; 2019: poglavlje 8.
Lo B. Pregled odnosa liječnikpacijent. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 23.
4.1.4 Suradnja između medicinskih i medicinskih sestara: problem moralne nevolje
Liječnici komuniciraju s drugim zdravstvenim radnicima, posebice s medicinskim sestrama. Sestrinstvo je profesija koja ima svoje vlastite etičke
tradicije i standarde, koji naglašavaju snažnu lojalnost prema pacijentima. U idealnom slučaju, odnos između liječnika i medicinskih sestara je
kooperativan i suradnički. Međutim, povremeno medicinske sestre mogu vjerovati da liječnici ne opslužuju dobro pacijenta. To se često može
razjasniti razgovorom punim poštovanja. Ipak, razlika u statusu između liječnika i medicinskih sestara može spriječiti ovu vrstu rješenja. U takvim
situacijama etičari govore o "moralnoj nevolji... kada netko zna što treba učiniti, ali institucionalna ograničenja čine gotovo nemogućim slijediti
ispravan smjer djelovanja" (Jameton).Mnoga istraživanja pokazuju da je moralna nevolja uobičajena u kliničkom okruženju gdje se medicinske sestre
osjećaju ograničene hijerarhijom odnosa moći ili administrativnim strukturama. Ove studije pokazuju da prisutnost moralne nevolje negativno utječe
na brigu o pacijentima. Iako je moralna nevolja najpotpunije istražena u sestrinstvu, ona se također odnosi na druge međuprofesionalne odnose koji
uključuju razlike u statusu, kao što su između studenata medicine, kućnih službenika i njege. Može se pojaviti među liječnicima koji rade unutar
Butler University
Liječnici komuniciraju s drugim zdravstvenim radnicima, posebice s medicinskim sestrama. Sestrinstvo je profesija koja ima svoje vlastite etičke
tradicije i standarde, koji naglašavaju snažnu lojalnost prema pacijentima. U idealnom slučaju, odnos između liječnika i medicinskih sestara je
Access Provided by:
kooperativan i suradnički. Međutim, povremeno medicinske sestre mogu vjerovati da liječnici ne opslužuju dobro pacijenta. To se često može
razjasniti razgovorom punim poštovanja. Ipak, razlika u statusu između liječnika i medicinskih sestara može spriječiti ovu vrstu rješenja. U takvim
situacijama etičari govore o "moralnoj nevolji... kada netko zna što treba učiniti, ali institucionalna ograničenja čine gotovo nemogućim slijediti
ispravan smjer djelovanja" (Jameton).Mnoga istraživanja pokazuju da je moralna nevolja uobičajena u kliničkom okruženju gdje se medicinske sestre
osjećaju ograničene hijerarhijom odnosa moći ili administrativnim strukturama. Ove studije pokazuju da prisutnost moralne nevolje negativno utječe
na brigu o pacijentima. Iako je moralna nevolja najpotpunije istražena u sestrinstvu, ona se također odnosi na druge međuprofesionalne odnose koji
uključuju razlike u statusu, kao što su između studenata medicine, kućnih službenika i njege. Može se pojaviti među liječnicima koji rade unutar
visokokontroliranih institucionalnih struktura. Imperativ je prepoznati ovaj problem i poduzeti međuljudske i institucionalne korake za njegovo
otklanjanje. Često je korisno koristiti etičko savjetovanje za rješavanje etičkih pitanja koja dovode do moralne nevolje u slučaju.To može pomoći u
smanjenju štetnih učinaka hijerarhijskih odnosa među stručnjacima. Posljednjih godina bilježi se veliki porast medicinskih sestara napredne prakse
(APN), odnosno medicinskih sestara s poslijediplomskim obrazovanjem iz sestrinstva. APNovi općenito imaju magisterije ili doktorate. Brojne studije
uspoređivale su ishode skrbi koju APNovi pružaju liječnicima. Nedavni sustavni pregled zaključio je da je skrb o APNu sigurna, troškovno učinkovita i
rezultira sličnim kliničkim ishodima zadovoljstva pacijenata kao skrb koju pružaju liječnici.Nedavni sustavni pregled zaključio je da je skrb o APNu
sigurna, troškovno učinkovita i rezultira sličnim kliničkim ishodima zadovoljstva pacijenata kao skrb koju pružaju liječnici.Nedavni sustavni pregled
zaključio je da je skrb o APNu sigurna, troškovno učinkovita i rezultira sličnim kliničkim ishodima zadovoljstva pacijenata kao skrb koju pružaju
liječnici.
Epstein EG, Hamrić AB. Moralna nevolja, moralni talog i crescendo efekt. Časopis kliničke etike. 2009;20(4):330–342.
Houston S, Casanova MA, Leveille M. Intenzitet i učestalost moralne nevolje među različitim zdravstvenim disciplinama. J Clin Etika . 2013;24(2):98–
112. [PubMed: 23923809]
Jameton A. Sestrinska praksa: Etička pitanja . New York, NY: PrenticeHall; 1984. godine.
4.1.5 Odnosi između liječnika i tvrtki povezanih s medicinom
Povezanosti koje liječnici mogu imati s poslovima povezanim s medicinom obiluju potencijalnim sukobima interesa. Liječnici mogu komunicirati s
poduzećima na mnogo načina. Njihov odnos s njihovim bolnicama, njihova financijska ulaganja u zdravstvene aktivnosti ili njihovi kontakti s
farmaceutskom industrijom mogu utjecati na kliničke odluke.
PRIMJER I. Liječnike u malom gradu farmaceutska tvrtka redovito poziva na ručkove i večere u finim restoranima. Okupljanja se nazivaju "Gourmet
Knowledge" i uključuju uglednog govornika koji se bavi pitanjima zdravstvene zaštite. Proizvodi sponzora spominju se, ali samo zajedno s
konkurentskim proizvodima u “znanstvenom i nepristranom komentaru”.
PRIMJER II. Grupa internista u malom polururalnom gradu namjerava uložiti u klinički laboratorij u koji će moći upućivati svoje pacijente, umjesto da
ih šalju na pretrage u laboratorije dviju lokalnih bolnica.
PRIMJER III. Sveučilišna ordinacija opće medicine pruža skrb za mnoge pacijente koji su obuhvaćeni federalnim i državnim programima. Ordinacija
zapošljava liječnike financijskim nagrađivanjem prakse medicine utemeljene na dokazima. Ordinacija nudi velikodušan program poticaja, s bonusima
do 30% osnovne plaće ako liječnici izbjegnu skupe intervencije za koje nije utvrđeno da su isplative u skrbi za skupinu kapitaliziranih pacijenata.
KOMENTAR. Svaki od ovih slučajeva predstavlja sukob interesa. Neki sukobi interesa mogu biti definirani ili zabranjeni zakonom. Liječnici u
Primjeru II znaju da federalno zakonodavstvo liječnicima zabranjuje upućivanje pacijenata s Medicare ili Medicaid entitetu koji pruža određene
zdravstvene usluge (uključujući laboratorijske usluge) u kojima liječnik ima financijski interes. Ovaj zakon (Starkov zakon, 1989, 1993, 1994, 2001, 2004,
2007) praktički zabranjuje samoupućivanje. Posljednjih godina provođenje Starkovog zakona postalo je sve strože zbog Zakona o zaštiti pacijenata i
pristupačnoj skrbi. Međutim, Starkov zakon iznimno je složen i dopušta niz iznimaka. U ovom slučaju, liječnici traže pravni savjet mogu li koristiti dva
od ovih izuzeća, naime pomoćne usluge i odredbe ruralnog praktičara.Drugi sukobi koji su zakoniti mogu se obeshrabriti. Na primjer, bolnica može
obeshrabriti predstavnike za lijekove da daju hranu za sastanke, ali ne sankcionira takvo ponašanje, prepuštajući provedbu pojedinačnim odjelima.
Jedan od najčešćih načina rješavanja sukoba interesa je zahtijevanje da se oni jasno objave uključenim stranama, kao i da se njima upravlja na
odgovarajući način. Ako strana koja je uključena u sukob interesa to otkrije, druga strana može poduzeti neke zaštitne radnje, poput napuštanja
odnosa ili zaštite od nekih radnji suprotnih njezinim interesima. U profesionalnim odnosima, gdje jedna strana, stručna osoba, često posjeduje
prednost posebnog znanja, ovo otkrivanje možda neće biti učinkovito.Možda će biti potrebno da se profesionalac povuče iz odnosa ili odbaci njegove
konfliktne aspekte.
PREPORUKA. U primjeru I, Gourmet Knowledge pruža suptilan, ali vrlo učinkovit utjecaj na liječnike da povoljno gledaju na proizvode sponzora.
Mnoge studije pokazuju da su, unatoč iskrenom uvjerenju liječnika da na njih ne utječe, takva pažnja pokolebana. U Primjeru II, mogućnost zarade za
liječnikevlasnike laboratorija može utjecati na njihove kliničke prosudbe o potrebi dijagnostičkog testiranja za njihove pacijente. Budući da njihov
obeshrabriti predstavnike za lijekove da daju hranu za sastanke, ali ne sankcionira takvo ponašanje, prepuštajući provedbu pojedinačnim odjelima.
Butler University
Jedan od najčešćih načina rješavanja sukoba interesa je zahtijevanje da se oni jasno objave uključenim stranama, kao i da se njima upravlja na
odgovarajući način. Ako strana koja je uključena u sukob interesa to otkrije, druga strana može poduzeti neke zaštitne radnje, poput napuštanja
Access Provided by:
odnosa ili zaštite od nekih radnji suprotnih njezinim interesima. U profesionalnim odnosima, gdje jedna strana, stručna osoba, često posjeduje
prednost posebnog znanja, ovo otkrivanje možda neće biti učinkovito.Možda će biti potrebno da se profesionalac povuče iz odnosa ili odbaci njegove
konfliktne aspekte.
PREPORUKA. U primjeru I, Gourmet Knowledge pruža suptilan, ali vrlo učinkovit utjecaj na liječnike da povoljno gledaju na proizvode sponzora.
Mnoge studije pokazuju da su, unatoč iskrenom uvjerenju liječnika da na njih ne utječe, takva pažnja pokolebana. U Primjeru II, mogućnost zarade za
liječnikevlasnike laboratorija može utjecati na njihove kliničke prosudbe o potrebi dijagnostičkog testiranja za njihove pacijente. Budući da njihov
plan jasno ističe primjenu Starkovog zakona, mogli bi ga pokušati izbjeći manipuliranjem uvjetima iznimki. Ako u tome uspiju, dospjeli su u moralni,
ako ne i pravni, sukob interesa. Moraju se strogo pridržavati propisa koji reguliraju iznimke. Svoje vlasništvo trebaju prijaviti pacijentima kojima
propisuju pretrage.Oni bi trebali slijediti savjete Vijeća za etiku i pravosudne poslove (AMA Etički kodeks, 2017.; mišljenja 9.6.9 i odjeljak 11.2.2). Ova
izjava postavlja pitanje opravdava li neka društvena potreba osnivanje takvog entiteta. To stavlja težak etički teret na savjest liječnika. Oni to mogu
ignorirati i izložiti se riziku da budu označeni kao neetični, ili mogu ozbiljno shvatiti problem iskorištavanja pacijenata i uspostaviti neku vrstu
nepristranog pregleda dokumentacije kako bi se osigurala primjerenost preporuka. U primjeru III, organizacija koja je osmislila program poticaja ima
obvezu osmisliti program na način koji kliničarima osigurava slobodu naručivanja odgovarajuće skrbi. Program treba objasniti pacijentima kao
sredstvo djelotvorne i djelotvorne skrbi koja ne ograničava ili omjeruje odgovarajuće liječenje.
Brennan TA, Rothman DJ, Blank L, et al. Prakse zdravstvene industrije koje stvaraju sukobe interesa: prijedlog politike za akademske medicinske
centre. JAMA . 2006;295:429433. [PubMed: 16434633]
Muth CC. Sukob interesa u medicini. JAMA. 2017;317(17):1812. [PubMed: 28464142]
4.1.6 Dužnost liječnika prema sebi i obitelji
Još jedno područje potencijalnog sukoba tiče se potrebe liječnika da se brinu za svoju osobnu dobrobit i dobrobit svoje obitelji. Postoji povećani rizik
od sagorijevanja ako liječnici ne brinu o njihovoj dobrobiti. Sagorijevanje liječnika ima negativne posljedice na liječnika, pacijente i organizaciju.
Povezan je s povećanim stopama medicinskih pogrešaka i smanjenom produktivnošću. Studije su također pokazale snažnu vezu između sagorijevanja
liječnika i depresije, alkoholazlostavljanje i suicidalne ideje. Svaki liječnik, kao i svako ljudsko biće, ima određene moralne dužnosti prema sebi, prema
supružniku i djeci te prema kolegama. Svaki zdravstveni djelatnik mora pronaći ravnoteže i kompromise koji usklađuju dužnosti prema pacijentima s
tim osobnim i obiteljskim odgovornostima. Neuspjeh u upravljanju tim odnosima dovodi do osobnih nevolja, pogoršanja zdravlja, obiteljskih kriza i
smanjene sposobnosti skrbi za pacijente. Vjerojatno je da izdvajanje vremena za osobno opuštanje i obiteljsku rekreaciju poboljšava kvalitetu
profesionalne izvedbe. Mnoge profesionalne organizacije uspostavile su programe za edukaciju i podršku profesionalcima koji se nađu rastrgani
između ovih dužnosti.
West CP, Dyrbye LN, Shanafelt TD. Sagorijevanje liječnika: doprinosi, posljedice i rješenja. J Intern Med . 2018;283(6):516–529. [PubMed: 29505159]
4.2 OSTALE ZAINTERESIRANE STRANE
4.2.1 Drugo pitanje—Postoje li druge strane osim kliničara i pacijenta, kao što su članovi obitelji, koje imaju
legitiman interes u kliničkim odlukama?
Primarne strane u kliničkom odnosu su pacijent i liječnik, zajedno s medicinskim sestrama i drugim zdravstvenim radnicima koji skrbe o pacijentu.
Međutim, druge strane također mogu tražiti legitimnu ulogu, kao što je pacijentova obitelj; administratori bolničke i upravljane skrbi; tijela javnog
zdravstva; federalni, državni i lokalni državni regulatori; treći platitelji; proizvođači lijekova; poslodavci; parničari; policija; odvjetnici; i tako dalje. Oni
mogu tražiti informacije, vršiti nadzor, uspostaviti politike koje utječu na odluke o skrbi, ponuditi poticaje za pružanje skrbi na određene načine, pa
čak i pokušati diktirati skrb. To je osobito slučaj kada je pacijent izgubio sposobnost odlučivanja i ima zamjenskog donositelja odluka (vidjeti odjeljak
2.4.). Opravdanje legitimnosti ovih različitih tvrdnji pokreće etička pitanja.
4.2.2 Obitelj i prijatelji pacijenta
Tradicionalno, bolesnikova obitelj ima interes u skrbi za bolesnika, a liječnici su prepoznali legitimnost tog interesa. U specijalizaciji obiteljske
medicine uobičajeno je reći: "Obitelj je pacijent." Ovaj izraz označava važnu strategiju skrbi, prepoznajući da se u svim bolestima uzročni i ljekoviti
čimbenici mogu pronaći u osobnim odnosima koji okružuju pacijenta. Obitelj i prijatelji pružaju emocionalnu podršku, doprinose informacijama i
služe kao tumači pacijentovih želja i vrijednosti. Oni također mogu pridonijeti bolesnikovom lošem zdravlju i čak ga pogoršati. Nadležni liječnik
razumije te osobne odnose i radi s njima dok radi s pacijentom.
2.4.). Opravdanje legitimnosti ovih različitih tvrdnji pokreće etička pitanja.
Butler University
Access Provided by:
4.2.2 Obitelj i prijatelji pacijenta
Tradicionalno, bolesnikova obitelj ima interes u skrbi za bolesnika, a liječnici su prepoznali legitimnost tog interesa. U specijalizaciji obiteljske
medicine uobičajeno je reći: "Obitelj je pacijent." Ovaj izraz označava važnu strategiju skrbi, prepoznajući da se u svim bolestima uzročni i ljekoviti
čimbenici mogu pronaći u osobnim odnosima koji okružuju pacijenta. Obitelj i prijatelji pružaju emocionalnu podršku, doprinose informacijama i
služe kao tumači pacijentovih želja i vrijednosti. Oni također mogu pridonijeti bolesnikovom lošem zdravlju i čak ga pogoršati. Nadležni liječnik
razumije te osobne odnose i radi s njima dok radi s pacijentom.
Ponekad, kada pacijent pati od smanjene sposobnosti, članovi obitelji mogu djelovati kao surogati, uloga o kojoj je bilo riječi u Odjeljku 2.4. Ponekad
se interesi obitelji mogu sukobiti s interesima pacijenta: financijske brige ili međuobiteljski sporovi mogu se preliti u kliničku skrb. Članovi obitelji
mogu zahtijevati oblike liječenja za koje liječnici vjeruju da nisu indicirani ili inzistirati na prekidu liječenja koje je indicirano. Obitelji se možda ne slažu
oko toga koga od njihovih članova treba odrediti kao surogata. Mnoge države sada su utvrdile tko bi trebao služiti kao surogat za takve pacijente.
Treba tražiti i poticati suradnju rodbine; kada obitelji postavljaju probleme oko skrbi o bolesniku, potrebno je potražiti i razumjeti razloge njihovog
ponašanja i pokušati pomiriti se, ako je moguće. Savjetovanje o etici može biti od pomoći.
DeMartino ES, et al. Tko odlučuje kada pacijent ne može? Statuti o zamjenicima donositelja odluka. N Engl J Med . 2017;376(15):1478–1482. [PubMed:
28402767]
PRIMJER. 80godišnji muškarac ima teški osteoartritis i kongestivno zatajenje srca. Zahtijeva stalnu njegu i pomoć pri kretanju. Njegova primarna
skrb je njegova 82godišnja supruga, koja boluje od srednje teške astme. Ne može svom suprugu pružiti njegu koja mu je potrebna i potiče ga da
razmisli o ustanovi za pomoć pri skrbi. On odbija.
KOMENTAR. Svaka odluka o skrbi ovog čovjeka jasno je povezana sa sposobnošću i voljom njegove supruge da mu pruži njegu koja mu je
potrebna. Jasno je da su interesi i medicinske potrebe članova obitelji u sukobu. Liječnici odgovorni za zdravlje muža moraju biti svjesni da se
medicinske odluke donose u kontekstu ovog sukoba. Socijalni rad mora biti angažiran kako bi pomogao u pomirenju ovog sukoba i pokušao osmisliti
obostrano prikladne aranžmane za skrb. Često se takvi sukobi ne prepoznaju sve dok ne dođe do krize koja zahtijeva promjenu dogovora o skrbi.
Različite kulture definiraju ulogu obitelji na vrlo različite načine. U mnogim kulturama obitelji igraju veliku ulogu u donošenju odluka o pacijentu. To
može izazvati sukobe oko odgovarajuće skrbi.
S L UČAJ. Japanskoamerička obitelj dovodi svoju baku po majci svom liječniku primarne zdravstvene zaštite. Baka ima 72 godine,
d ošla je u Sjedinjene Države prije 10 godina i ne govori engleski. Tuži se na slabost, gubitak tjelesne težine, mučninu i temperaturu
koja traje nekoliko mjeseci. Njezin unuk, računalni inženjer, kaže liječniku: “U slučaju da pronađete rak, radije bismo da joj se to ne
k aže. Tako je s našim starijim ljudima. Ali mi želimo da ima potpun tretman.” Studije otkrivaju akutnu limfocitnu leukemiju sa
zatajenjem bubrega, stanje koje ima 5% šanse za klinički odgovor na agresivnu i dugotrajnu kemoterapiju.
PREPORUKA. U japanskoj i mnogim drugim kulturama velika je ovlast dana obitelji, a posebno starijim članovima, da donose odluke o drugim
članovima obitelji u vezi s načinom života, zanimanjem, brakom itd. Ta se ovlast proteže i na odluke o zdravstvenoj skrbi. U drugoj temi (pogledajte
odjeljak 2.2.8), istaknuli smo veliku važnost preferencija pacijenata, a ujedno i važnost poštivanja kulturnih vrijednosti. U tom slučaju preporučujemo
da se pacijentica obavijesti, putem pouzdanog prevoditelja, da je vrlo bolesna, da se moraju donijeti odluke o njezinoj njezi, a zatim se pita želi li sama
donositi te odluke ili više voli da ih donese od strane drugog. Ovlašteno delegiranje ovlasti odlučivanja umjesto jednostavnog prihvaćanja navodnih
običaja kulture prikladan je kompromis. Ipak, delegirani izbor mora odražavati najbolje interese pacijenta (vidi Odjeljak 3.0.7 ).
Boyle JM, Novak D. Religijske i kulturne perspektive u bioetici. U: Singer PA, Viens AM. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . New York, NY: Cambridge
University Press; 2008: Odjeljak IX.
4.2.3 Utjecaj genetskog testiranja i dijagnoze na obitelj
Upotreba farmakogenetike i farmakogenomike, koja se ponekad naziva personalizirana medicina, za odabir korisnog liječenja lijekovima na temelju
genetskog sklopa pacijenta postupno se uvodi u individualnu skrb za pacijente. Međutim, neki noviji pomaci u medicinskoj genetici, iako su
nedvojbeno korisni, unose mnoge složenosti i potencijalne sukobe interesa u skrb o pacijentima. Glavni ciljevi medicine su otkrivanje bolesnih stanja i
njihovih uzroka, nakon čega slijedi odgovarajuća terapija. Obično dijagnoza počinje promatranjem znakova i simptoma kod pacijenta koji dolazi
liječniku po savjet. Međutim, molekularna medicina stvorila je mnoge testove za otkrivanje genetskih mutacija. Neki testovi su uključeni u kliničku
praksu; ostaje znatna neizvjesnost o njihovoj kliničkoj korisnosti.Mnoge druge testove komercijalno razvijaju tvrtke koje žele promovirati njihovu
upotrebu. Dostupnost ovih testova predstavlja mnoge probleme kliničarima. Konkretno, liječnici primarne zdravstvene zaštite, koji nemaju detaljno
znanje o genetici i prirodi testova, mogu biti zamoljeni da naruče genetski test od strane pacijenta zabrinutog zbog nasljedne bolesti.
Ovi se testovi ne rade samo kod simptomatskih pacijenata kako bi se potvrdila prisutna bolest; također se mogu učiniti u asimptomatskih bolesnika
Butler University
Upotreba farmakogenetike i farmakogenomike, koja se ponekad naziva personalizirana medicina, za odabir korisnog liječenja lijekovima na temelju
genetskog sklopa pacijenta postupno se uvodi u individualnu skrb za pacijente. Međutim, neki noviji pomaci u medicinskoj genetici, iako su
Access Provided by:
nedvojbeno korisni, unose mnoge složenosti i potencijalne sukobe interesa u skrb o pacijentima. Glavni ciljevi medicine su otkrivanje bolesnih stanja i
njihovih uzroka, nakon čega slijedi odgovarajuća terapija. Obično dijagnoza počinje promatranjem znakova i simptoma kod pacijenta koji dolazi
liječniku po savjet. Međutim, molekularna medicina stvorila je mnoge testove za otkrivanje genetskih mutacija. Neki testovi su uključeni u kliničku
praksu; ostaje znatna neizvjesnost o njihovoj kliničkoj korisnosti.Mnoge druge testove komercijalno razvijaju tvrtke koje žele promovirati njihovu
upotrebu. Dostupnost ovih testova predstavlja mnoge probleme kliničarima. Konkretno, liječnici primarne zdravstvene zaštite, koji nemaju detaljno
znanje o genetici i prirodi testova, mogu biti zamoljeni da naruče genetski test od strane pacijenta zabrinutog zbog nasljedne bolesti.
Ovi se testovi ne rade samo kod simptomatskih pacijenata kako bi se potvrdila prisutna bolest; također se mogu učiniti u asimptomatskih bolesnika
kako bi se otkrila mogućnost buduće bolesti. Pozitivan genetski test ne predviđa nužno da će osoba razviti bolest ili, ako se razvije, testovi ne
predviđaju vrijeme ili težinu stanja. Mnoge bolesti za koje se zna da imaju genetsku komponentu trenutno nisu podložne liječenju ili preventivnim
mjerama. Također, genetski testovi ne samo da pokazuju vjerojatnost buduće bolesti kod testirane osobe, već i mogućnost da je mutacija prisutna kod
rođaka testirane osobe koji dijele isto genetsko nasljeđe. Ovo objašnjava zašto se ovaj odjeljak pojavljuje ovdje, a ne u Temi jedan: genetsko testiranje
uvijek se mora razmatrati unutar obiteljskog konteksta.Kada se otkrije mutacija u jednom članu obitelji, može se pojaviti pitanje testiranja drugih
članova. Ovo je poznato kao kaskadno testiranje. U genetskom testiranju može doći do sukoba interesa između članova obitelji i između liječnika i
njegovog ili njezinog pacijenta.
Chadwick R. Genetsko testiranje i probir. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . 1. izd. New York, NY: Cambridge University
Press; 2008. godine.
Lo B. Testiranje genetskih stanja. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 42.
S L UČAJ. Gospođa Comfort, kojoj je dijagnosticiran rak dojke u dobi od 45 godina, sumnja na rak dojke u svojoj obitelji. Zna da su
joj teta po majci i baka umrle od raka dojke. Pita svog liječnika primarne zdravstvene zaštite treba li se testirati na nasljedni rak
dojke (mutacije u dva gena, BRCA1 i BRCA2). Ima dvije odrasle sestre; dvije kćeri, 23 godine i 15 godina; i jedna unuka od 2 godine.
Pita se trebaju li se testirati i njezine sestre, kćeri i unuka.
KOMENTAR. Liječnici primarne zdravstvene zaštite mogu se susresti sa slučajevima poput ovog. Mnogi testovi dostupni su na tržištu i mogu se
kupiti. Pojava panel testiranja, koje analizira više gena odjednom na mutacije povezane s rakom, dodatno je zakomplicirala rasprave i preporuke oko
genetskog testiranja. Na primjer, trenutno se genetsko testiranje za rak dojke može sastojati samo od BRCA1 ili BRCA2, ili panela od 79 dodatnih
umjereno penetrantnih gena, ili do >100 gena povezanih s rizikom od raka dojke. Iako je genetsko znanje brzo raslo, dokazi o kliničkoj korisnosti
preciznog genetskog testiranja su zaostali, a mutacije pronađene u manje penetrantnim genima mogu zakomplicirati odluke o skrbi. Genetski testovi
uvijek sadrže brošure koje savjetuju genetsko savjetovanje, za koje liječnik primarne zdravstvene zaštite možda nije dovoljno osposobljen.Kako bi se
osigurao odgovarajući informirani pristanak, preporučuje se prije i poslije savjetovanje s kvalificiranim zdravstvenim radnikom, poput genetskog
savjetnika, kada se razmatra prediktivno genetsko testiranje. Prilikom razmatranja treba li preporučiti genetsko testiranje ili ne, treba uzeti u obzir
sljedeće točke:
1. Priroda genetske bolesti povezana s mutacijom, odnosno obrazac nasljeđivanja (dominantno ili recesivno), penetrabilnost, varijabilnost te
epidemiološki i klinički tijek bolesti.
2. Točnost testa: njegova osjetljivost, specifičnost i prediktivna vrijednost.
3. Mogućnosti liječenja ili prevencije budućih bolesti.
4. Implikacije za nečije genetsko srodstvo.
5. Pitanja povjerljivosti, diskriminacije osiguranja te dostupnosti i pristupa liječenju.
6. Obrazovane i informirane preferencije osobe koja traži test i drugih osoba na koje rezultati utječu.
PREPORUKA. Test za BRCA1 i BRCA2 je indiciran kada obiteljski pedigre sugerira nasljedni sindrom raka dojke i jajnika, kao što je obitelj s više
osoba s rakom dojke i/ili jajnika u nekoliko generacija, ili rani početak raka dojke. Obiteljska povijest gđe Comfort je sugestivna, ali detalji nisu dovoljni
da to potvrde. Detaljniji pedigre mogao bi potvrditi mogućnost nasljednog sindroma raka; ako je tako, moglo bi se razmotriti genetsko testiranje. Ako
je pacijentica pozitivna na mutacije BRCA1 ili BRCA2, treba razmotriti testiranje drugih genetski srodnih žena. Osim toga, one kod kojih je test negativan
bez poznate mutacije u obitelji treba savjetovati da se nasljedni rak dojke ne može isključiti, budući da je ova određena mutacija samo jedan od
mnogih mogućih uzroka nasljednog raka dojke.
Čak i pojedinci kod kojih je test na poznatu mutaciju u obitelji negativan (stvarno negativan) nisu slobodni od rizika: i dalje su izloženi riziku od
sporadičnog raka dojke, koji ima incidenciju od 1 od 8 žena u općoj populaciji. Preventivne opcije, poput pojačanog nadzora uključujući samopregled
dojki, mamografiju i/ili magnetsku rezonancu dojke, ili, najdrastičnije, profilaktičku mastektomiju, moraju biti jasno objašnjene. Prediktivno genetsko
PREPORUKA. Test za BRCA1 i BRCA2 je indiciran kada obiteljski pedigre sugerira nasljedni sindrom raka dojke i jajnika, kao što je obitelj s više
Butler University
osoba s rakom dojke i/ili jajnika u nekoliko generacija, ili rani početak raka dojke. Obiteljska povijest gđe Comfort je sugestivna, ali detalji nisu dovoljni
da to potvrde. Detaljniji pedigre mogao bi potvrditi mogućnost nasljednog sindroma raka; ako je tako, moglo bi se razmotriti genetsko testiranje. Ako
Access Provided by:
je pacijentica pozitivna na mutacije BRCA1 ili BRCA2, treba razmotriti testiranje drugih genetski srodnih žena. Osim toga, one kod kojih je test negativan
bez poznate mutacije u obitelji treba savjetovati da se nasljedni rak dojke ne može isključiti, budući da je ova određena mutacija samo jedan od
mnogih mogućih uzroka nasljednog raka dojke.
Čak i pojedinci kod kojih je test na poznatu mutaciju u obitelji negativan (stvarno negativan) nisu slobodni od rizika: i dalje su izloženi riziku od
sporadičnog raka dojke, koji ima incidenciju od 1 od 8 žena u općoj populaciji. Preventivne opcije, poput pojačanog nadzora uključujući samopregled
dojki, mamografiju i/ili magnetsku rezonancu dojke, ili, najdrastičnije, profilaktičku mastektomiju, moraju biti jasno objašnjene. Prediktivno genetsko
testiranje malodobne djece za bilo koju bolest koja se javlja u odrasloj dobi je kontroverzno: trenutačno se ne preporučuje zbog mogućnosti da utječe
na dječje poglede na sebe, stavove njihovih roditelja i druge psihosocijalne rizike. Preporučljivo je pričekati dok maloljetnici ne budu dovoljno stari da
sami donesu odluku. Na kraju, ne treba pretpostaviti da je gđa.Comfortina braća i sestre i drugi rizični članovi obitelji bit će zainteresirani za testiranje
ili saznati rezultate testa gđe Comfort. Gospođu Comfort treba savjetovati o ovoj mogućnosti i treba je poticati da se raspita o interesima članova
obitelji prije nego što otkrije svoje genetske podatke članovima obitelji. Kako molekularna medicina napreduje, u svakodnevnoj medicinskoj praksi
mogu se pojaviti mnogi složeni etički problemi oko dobivanja i korištenja genetskih informacija.
Nacionalni institut za rak Fact Sheet. Mutacije gena BRCA: Rizik od raka i genetsko testiranje . https://www.cancer.gov/aboutcancer/causes
prevention/genetics/brcafactsheet
Ross LF. Genetsko testiranje i probir maloljetnika. U: Diekema DS, Mercurio M, Adam M. Klinička etika u pedijatriji. Udžbenik temeljen na slučajevima.
New York, NY: Cambridge University Press; 2011: poglavlje 31.
4.3 POVJERLJIVOST MEDICINSKIH PODATAKA
4.3.1. Treće pitanje—Koja su ograničenja nametnuta na povjerljivost podataka o pacijentu zbog legitimnih
interesa trećih strana?
Podaci koje pacijent otkrije liječniku etički su i zakonski zaštićeni povjerljivošću. Liječnici su dužni suzdržati se od otkrivanja povjerljivih informacija
dobivenih od pacijenata i poduzeti razumne mjere opreza kako bi osigurali da se takve informacije ne odaju trećim stranama na neprimjeren način.
Dužnost liječničke povjerljivosti stara je. Hipokratova zakletva kaže: "Ono što mogu vidjeti ili čuti tijekom ili izvan liječenja... što se ni u kojem slučaju ne
smije širiti u inozemstvo, zadržat ću za sebe, smatrajući za osudu govoriti o takvim stvarima." Suvremena liječnička etika temelji ovu dužnost na
poštivanju autonomije pacijenta, na lojalnosti koju liječnik duguje pacijentu,te o mogućnosti da bi nepoštivanje povjerljivosti obeshrabrilo pacijente
od otkrivanja korisnih, ali osjetljivih ili neugodnih dijagnostičkih informacija. Otkrivanje može naštetiti pacijentu ili trećim stranama i može potaknuti
korištenje medicinskih podataka za iskorištavanje pacijenata. Također, federalni i državni zakoni strogo ograničavaju otkrivanje (vidiOdjeljak 4.3.2 ).
Unatoč tim načelima i pravilima, pružatelji usluga ponekad postupaju prilično nemarno s povjerljivošću. Oni mogu govoriti o pacijentima na javnim
mjestima, kao što su bolnička dizala ili kafeterije; razgovori mobitelom mogu emitirati povjerljive informacije susjednim stranama. Zapisi nisu dobro
osigurani i dostupni su mnogim osobama. Tehnološki razvoj u pohranjivanju, dohvaćanju i pristupu informacijama postavlja značajne probleme
povjerljivosti. Elektronički medicinski zapisi poboljšavaju statističke informacije i olakšavaju administrativne zadatke. Međutim, dostupnost
informacija o zdravstvenom kartonu zainteresiranim trećim stranama, kao što su poslodavci, vladine agencije, platitelji, članovi obitelji i drugi,
ugrožava kontrolu pacijenata i liječnika nad osjetljivim informacijama. Na primjer,rastuća uporaba probira za genetske bolesti daje informacije koje
mogu biti od interesa ne samo za pacijente i njihove liječnike, već i za pacijentovu rodbinu, poslodavce i osiguravatelje. Nedostatak konsenzusa o tome
kako regulirati pristup takvim informacijama predstavlja stalni problem za zdravstvene ustanove i kreatore politike.
Povjerljivost je stroga, ali ne i neograničena etička obveza. Određene strane izvan odnosa pacijentliječnik mogu iznositi etički valjane zahtjeve kako bi
dobile pristup inače povjerljivim informacijama. Kada druge strane tvrde da imaju legitimne interese u informacijama o pacijentima, etičko je pitanje
utvrditi koja načela i okolnosti opravdavaju iznimku od pravila. Kada bi pacijent mogao izvući neku korist od otkrivanja, načelo dobročinstva bi
opravdalo iznimku; kada neka druga strana može biti oštećena jer je informacija uskraćena, načelo neškodljivosti može naložiti iznimke radi zaštite
sigurnosti drugih osoba ili zdravlja javnosti. Opća pravila za povjerljivost navedena su u Zakonu o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja
(HIPAA) iz 1996.Iako je HIPAA zakon koji je usvojio Kongres, njegove odredbe o povjerljivosti općenito prate etičke dimenzije ove moralne obveze.
Međutim, to ne uključuje određene problematične iznimke koje ćemo obraditi u nastavku.
Beauchamp TL, Childress JF. Povjerljivost. Načela biomedicinske etike . 8. izd. New York, NY: Oxford University Press; 2019.
Lo B. Povjerljivost. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 5.
Rothstein MA. Privatnost i povjerljivost U: Joly Y, Knopper BM, ur. Routledge Handbook of Medical Law and Ethics . New York, London: Routledge;
2015: poglavlje 4.
sigurnosti drugih osoba ili zdravlja javnosti. Opća pravila za povjerljivost navedena su u Zakonu o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja
(HIPAA) iz 1996.Iako je HIPAA zakon koji je usvojio Kongres, njegove odredbe o povjerljivosti općenito prate etičke dimenzije ove moralne obveze.
Butler University
Međutim, to ne uključuje određene problematične iznimke koje ćemo obraditi u nastavku. Access Provided by:
Beauchamp TL, Childress JF. Povjerljivost. Načela biomedicinske etike . 8. izd. New York, NY: Oxford University Press; 2019.
Lo B. Povjerljivost. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 5.
Rothstein MA. Privatnost i povjerljivost U: Joly Y, Knopper BM, ur. Routledge Handbook of Medical Law and Ethics . New York, London: Routledge;
2015: poglavlje 4.
Slowther A, Kleinman I. Povjerljivost. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . New York, NY: Cambridge University Press; 2008:
poglavlje 7.
4.3.2 Zakon o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja
Povjerljivost je propisana državnim i saveznim zakonima. Savezni propisi koji provode HIPAA 1996. stvaraju sveobuhvatan sustav koji definira
vrijednost, opseg i granice povjerljivosti. Ovi propisi su vrlo složeni. Većina zdravstvenih ustanova izradila je obrazloženja njihove primjene. Pitanja o
njihovom tumačenju trebaju se uputiti odgovarajućim institucionalnim odjelima. Prema propisima HIPAA, "pokriveni subjekti", to jest zdravstveni
planovi, bolnice, klinike i zdravstveni odjeli, moraju uložiti razumne napore da ograniče korištenje i otkrivanje podataka koji mogu identificirati
pojedinca na minimum koji je neophodan za postizanje svrhe korištenje ili otkrivanje. Zaštićeni zdravstveni podaci uključuju sve podatke, u usmenom,
pisanom ili snimljenom obliku, o pacijentu koji su primljeni, stvoreni,ili pohranjeni i koji uključuje podatke koji se mogu koristiti za identifikaciju
pacijenta. Općenito, informacije koje mogu identificirati pojedinca dobivene od strane ovih pokrivenih subjekata ne bi se trebale koristiti ili otkrivati
bez pismenog odobrenja pacijenta.
Postoje iznimke: kliničari mogu dijeliti informacije potrebne za liječenje svojih pacijenata; institucija može koristiti podatke za dobivanje ili pružanje
naknade ili plaćanja za usluge; institucija može koristiti ili otkriti informacije za različite politike i aktivnosti procjene, kao što je osiguranje kvalitete ili
evaluacija ishoda. Pacijenti također imaju pravo na pristup svojim kartonima i, u nekim slučajevima, na ispravku netočnih ili nepotpunih podataka.
Obuhvaćeni subjekti moraju pacijentima dati izjavu o svojoj politici privatnosti. Pacijenti također imaju pravo dobiti popis situacija u kojima su njihovi
pružatelji zdravstvenih usluga i zdravstveni planovi otkrili njihove podatke. Obuhvaćeni subjekti mogu biti podvrgnuti građanskim i kaznenim
kaznama za kršenja. Državni zakoni također postoje za zaštitu privatnosti;oni mogu biti stroži od saveznog zakona.
Općenito, savezni propisi ne zahtijevaju odobrenje pacijenta kada kliničari moraju dijeliti informacije o njima radi pravilnog liječenja. To uključuje
koordinaciju skrbi i konzultacija između kliničara, kao i informacije potrebne za upućivanje pacijenata između pružatelja usluga. Podaci se mogu
otkriti surogatima i članovima obitelji, ali samo uz pristanak pacijenta. Također je dopušteno otkriti ograničene informacije drugim zainteresiranim
stranama, kao što su prijatelji, svećenstvo ili tisak. Ove ograničene informacije mogu uključivati opis pacijentovog stanja u općim terminima koji ne
komuniciraju specifične medicinske informacije o pacijentu. Smrt bolesnika može se priopćiti izjavom o događaju bez dodatnog obrazloženja osim
ovlaštenim osobama. Pacijenti, međutim,može izričito odbiti objavljivanje bilo kakvih informacija zainteresiranim stranama ili ograničiti objavljivanje
na određene osobe.
Odjel za zdravstvo i socijalne usluge. Zakon o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja. Standardi za privatnost zdravstvenih podataka koji
se mogu identificirati: konačno pravilo . 45 CFR, dijelovi 160 i 164. https://www.hhs.gov/hipaa/forprofessionals/privacy/index.html
4.3.3 Povjerljivost i rizik za druge osobe
Povjerljive informacije mogu se otkriti odgovarajućim osobama kada je liječnik svjestan da je neka osoba koja se može identificirati ugrožena
nedostatkom tih informacija. Etički problem u takvim slučajevima odnosi se na značenje, prirodu i ozbiljnost rizika od štete.
S L UČAJ I. 61godišnjem muškarcu dijagnosticiran je metastatski karcinom prostate. Odbija hormonsku terapiju i kemoterapiju.
Uputio je svog liječnika da ne obavještava njegovu ženu i kaže da joj to sam ne namjerava reći. Sutradan žena zove liječnika da se
raspita o muževom zdravlju.
S L UČAJ II. 32godišnjem muškarcu presimptomatski je dijagnosticirana Huntingtonova bolest. Ovo je autosomno dominantna
genetska bolest (50% šanse za prijenos gena i bolesti na potomstvo). Kaže svom liječniku da ne želi da njegova žena, s kojom se
nedavno oženio, zna. Liječnik zna da žena želi imati djecu.
S L UČAJ III. Dvadesetsedmogodišnjem homoseksualcu dijagnosticiran je HIV pozitivan. Kaže svom liječniku da se ne može suočiti s
mogućn oš ću da će njegova partnerica saznati za infekciju.
S L UČAJ IV. Žena dolazi na odjel hitne pomoći (ED) s ozbiljnim kontuzijama na desnoj strani lica i nedostatkom dva zuba. Čini se da
Uputio je svog liječnika da ne obavještava njegovu ženu i kaže da joj to sam ne namjerava reći. Sutradan žena zove liječnika da se
Butler University
raspita o muževom zdravlju.
Access Provided by:
S L UČAJ II. 32godišnjem muškarcu presimptomatski je dijagnosticirana Huntingtonova bolest. Ovo je autosomno dominantna
genetska bolest (50% šanse za prijenos gena i bolesti na potomstvo). Kaže svom liječniku da ne želi da njegova žena, s kojom se
nedavno oženio, zna. Liječnik zna da žena želi imati djecu.
S L UČAJ III. Dvadesetsedmogodišnjem homoseksualcu dijagnosticiran je HIV pozitivan. Kaže svom liječniku da se ne može suočiti s
mogućn oš ću da će njegova partnerica saznati za infekciju.
S L UČAJ IV. Žena dolazi na odjel hitne pomoći (ED) s ozbiljnim kontuzijama na desnoj strani lica i nedostatkom dva zuba. Čini se da
joj je nos slomljen. Suprug je prati. Objašnjava da se spotaknula na tepih i pala niza stepenice. Ona potvrđuje njegovu priču. Stanar
hitne pomoći sumnja na zlostavljanje od strane supružnika. Par ne poznaje, ali slažu se oko uzroka ozljede.
PREPORUKA. U slučaju I, liječnik ne bi trebao otkriti muževljevu dijagnozu. Iako žena ima moralno pravo znati za muževljevo stanje, koje će je
sigurno duboko pogoditi, suprugova je dužnost obavijestiti je. Liječnik, iako uznemiren situacijom, ne može opravdati otkrivanje jer njegova zakonska
obveza i njegova etička dužnost da poštuje preferencije svog pacijenta nadmašuju moguću štetu za ženu zbog nepoznavanja dijagnoze njezina muža.
Liječnikova etička briga za najbolje interese pacijenta (kao i pacijentove žene) također je relevantna. Mnogi bi liječnici snažno poticali muža da otkrije
svoje stanje, ali ne bi smjeli odati dijagnozu svojoj ženi. Prema HIPAA propisima, pacijent ima pravo ograničiti informacije bilo kojoj strani, uključujući i
svog supružnika.
U slučaju II postoji jače obrazloženje za otkrivanje dijagnoze pacijentovoj ženi, naime, mogućnost štete budućoj djeci i ozbiljnog tereta brige koji pada
na nju kada njezin muž postane simptomatičan. Argumenti protiv otkrivanja su da, iako je rizik od ozljeđivanja buduće djece visok (50%), rizik je
statistički i možda se neće dogoditi. Otkrivanje neće zaštititi nijednu određenu, postojeću osobu. Konačno, prema propisima HIPAA, liječniku je
zabranjeno otkrivati dijagnostičke informacije drugima. Liječnik bi trebao potaknuti svog pacijenta da potraži genetsko savjetovanje i potaknuti ga da
o tome razgovara sa svojom suprugom. Na primjer, trebali bi istražiti korištenje predimplantacijske genetske dijagnoze i in vitro oplodnje. Ako je i žena
pacijent,liječnik je može potaknuti da ozbiljno razgovara sa svojim mužem o njegovom zdravlju i njihovim planovima za djecu. Ako ovi napori ne
uspiju, vjerujemo da bi, s obzirom na ozbiljnost Huntingtonove bolesti i ozbiljne terete koje ona nameće svim stranama, otkrivanje bilo prikladan etički
izbor, nakon što svi napori da se problem riješi savjetovanjem propadnu. Iako HIPAA postavlja stroga ograničenja na otkrivanje dijagnostičkih
informacija, njegove odredbe ne predviđaju situacije u kojima bi neotkrivanje predstavljalo rizik za druge strane.nakon što svi napori da se problem
riješi savjetovanjem propadnu. Iako HIPAA postavlja stroga ograničenja na otkrivanje dijagnostičkih informacija, njegove odredbe ne predviđaju
situacije u kojima bi neotkrivanje predstavljalo rizik za druge strane.nakon što svi napori da se problem riješi savjetovanjem propadnu. Iako HIPAA
postavlja stroga ograničenja na otkrivanje dijagnostičkih informacija, njegove odredbe ne predviđaju situacije u kojima bi neotkrivanje predstavljalo
rizik za druge strane.
U slučaju III, liječnik ima dužnost osigurati da partner bude obaviješten o svom ozbiljnom riziku, najprije tako što će potaknuti pacijenta da to učini i,
ako to ne uspije, poduzimanjem koraka propisanih zakonom o javnom zdravstvu i praksom u vezi s pronalaženjem kontakata i obavijest. Treba
konzultirati odredbe lokalnog zakona. HIPAA dopušta praćenje kontakata i obavještavanje ako se provodi u skladu s državnim i lokalnim zakonima.
U slučaju IV, stanovnik mora podnijeti potrebnu prijavu vlastima. Klinički standard za prijavu zlostavljanja djeteta, supružnika ili starije osobe je
opravdana sumnja . Državni zakoni obično ne daju liječnicima diskrecijsko pravo da ne prijave sumnju na zlostavljanje. Dužnost je obučenih istražitelja
u odjelima za zlostavljanje djece i zaštitu od nasilja u obitelji utvrditi je li do zlostavljanja došlo. Liječnik hitne pomoći trebao bi biti upoznat s
karakterističnim fizičkim znakovima zlostavljanja koji se često mogu razlikovati od slučajne traume.
4.3.4 Povjerljivost i javno zdravlje i sigurnost
Podaci dobiveni od pacijenta mogu sugerirati da on ili ona mogu predstavljati opasnost za druge, bez identificiranja konkretnih ugroženih osoba ili
prilika. Tradicionalno, određene zarazne bolesti pripadale su ovoj kategoriji, a doneseni su i zakoni koji zahtijevaju od liječnika da prijave slučajeve
zaraznih bolesti zdravstvenim vlastima. Mnoge jurisdikcije zahtijevaju da osobe, a ponekad i njihovi liječnici, prijave zdravstvene nedostatke, kao što
su napadaji i srčane bolesti, zbog kojih bi operateri vozila mogli biti opasni za druge. Tamo gdje zakoni o prijavljivanju ne postoje, pa čak i tamo gdje
postoje, mogu se pojaviti etički problemi.
U slučaju koji predstavlja presedan, Tarasoff protiv regenta Kalifornijskog sveučilišta(Cal., 1976.), student je obavijestio svog psihoterapeuta da
namjerava ubiti ženu koja je odbila njegovu pažnju. Ova prijetnja nije prenesena ženi, koju je student naknadno ubio. Sud je presudio da je
psihoterapeut imao pozitivnu dužnost poduzeti razumne korake kako bi zaštitio treće strane od štete, navodeći da "zaštitna privilegija (povjerljivosti)
završava tamo gdje počinje javna opasnost." Prema mišljenju suda, ozbiljna opasnost od nasilja prema osobi koja se može identificirati bila je
razmatranje koje je nadjačalo obvezu čuvanja povjerljivih podataka dobivenih tijekom terapije. Nejasno je kako bi se ova odluka odnosila na praktičare
osim psihoterapeuta koji dobivaju slične informacije tijekom pružanja opće medicinske skrbi. Unaprijediti,Tarasoffovo pravilo nije prihvaćen zakon u
svim jurisdikcijama. Suočen s takvom situacijom, bilo bi mudro liječniku potražiti etičko savjetovanje i pravni savjet.
S L UČAJ I. Gospodin Cure, s bakterijskim meningitisom, odbija terapiju i inzistira na povratku u svoju sobu studentskog doma.
S L UČAJ II. 28godišnji muškarac koji je bio pod liječn ičkom skrbi zbog peptičkog ulkusa impresionirao je svog liječnika kao pomalo
U slučaju koji predstavlja presedan, Tarasoff protiv regenta Kalifornijskog sveučilišta(Cal., 1976.), student je obavijestio svog psihoterapeuta da
namjerava ubiti ženu koja je odbila njegovu pažnju. Ova prijetnja nije prenesena ženi, koju je student naknadno ubio. Sud je presudio da jeButler University
psihoterapeut imao pozitivnu dužnost poduzeti razumne korake kako bi zaštitio treće strane od štete, navodeći da "zaštitna privilegija (povjerljivosti)
Access Provided by:
završava tamo gdje počinje javna opasnost." Prema mišljenju suda, ozbiljna opasnost od nasilja prema osobi koja se može identificirati bila je
razmatranje koje je nadjačalo obvezu čuvanja povjerljivih podataka dobivenih tijekom terapije. Nejasno je kako bi se ova odluka odnosila na praktičare
osim psihoterapeuta koji dobivaju slične informacije tijekom pružanja opće medicinske skrbi. Unaprijediti,Tarasoffovo pravilo nije prihvaćen zakon u
svim jurisdikcijama. Suočen s takvom situacijom, bilo bi mudro liječniku potražiti etičko savjetovanje i pravni savjet.
S L UČAJ I. Gospodin Cure, s bakterijskim meningitisom, odbija terapiju i inzistira na povratku u svoju sobu studentskog doma.
S L UČAJ II. 28godišnji muškarac koji je bio pod liječn ičkom skrbi zbog peptičkog ulkusa impresionirao je svog liječnika kao pomalo
bizaran stav i ponašanje. Sumnja da njegov pacijent pati od psihotičnog poremećaja i pita ga ide li kod psihijatra. Mirno odgovara
da se nekada liječio od shizofrenije, ali da je godinama dobro. Zatim, tijekom posjeta uredu, ležerno izjavljuje da bi volio vidjeti sve
političare mrtve i da će prisustvovati političkom skupu "da vidi što može učiniti". Treba li liječnik prijaviti pacijenta policiji?
S L UČAJ III. Nefrolog koji radi u jedinici za dijalizu saznaje da je pozitivan na hepatitis C antigen. Obraća se drugom liječniku,
specijalistu za zarazne bolesti, za savjet. Nakon što mu je savjetovano da to kaže relevantnim stranama, uključu j ući bolnički tim za
kontrolu infekcija, izjavljuje da ne namjerava otkriti svoju dijagnozu. Inzistira na povjerljivosti. Treba li specijalist za zarazne
bolesti poduzeti korake da ograniči kliničke aktivnosti nefrologa?
S L UČAJ IV. 45godišnja žena s poviješ ću idiopatskih napadaja marljivo uzima lijekove protiv napadaja. Njezin posljednji veliki
napadaj bio je prije 16 mjeseci. Kako bi se kvalificirali za vozačku dozvolu, državni zakon zahtijeva izjavu liječnika da pacijent nije
imao napadaje 24 mjeseca. Ona moli svog liječnika za ovu potvrdu jer mora voziti kako bi zadržala posao.
KOMENTAR. Većina jurisdikcija ima statute prema kojima liječnici moraju prijaviti određene vrste slučajeva, kao što su spolno prenosive bolesti,
rane od vatrenog oružja i nožem te sumnja na zlostavljanje djece, partnera i starijih osoba. Svrha ovih statuta je zaštita javnog zdravlja i sigurnosti, a
njihovo etičko opravdanje proizlazi iz obveza socijalne pravde. Ove odredbe treba poštovati kada liječnik smatra da su ispunjeni zakonski kriteriji za
izradu izvješća. Izraz "opasnost za sebe i/ili druge" često se nalazi u zakonu, propisima i uobičajenom diskursu. Ova je fraza vrlo općenita: može se
odnositi na osobe koje imaju nestabilnu, prijeteću narav, na one s dijagnosticiranim psihijatrijskim stanjima koja su povezana s nasiljem ili na osobe
koje aktivno napadaju druge ili sebi nanose štetu. Za potrebe kliničke etike,predlažemo da se opasnost za sebe ili druge tumači u užem smislu, to jest,
treba postojati neki pouzdani dokaz da je štetna radnja neizbježna ili vrlo vjerojatno da će se dogoditi.
Mnoge jurisdikcije imaju posebne zakone o povjerljivosti testiranja na HIV. Zakon ima za cilj zaštititi HIV pozitivne osobe od predrasuda koje se često
usmjeravaju prema njima kada se sazna njihovo stanje. Obično ovaj zakon ne dopušta testiranje osoba bez njihovog izričitog pristanka i zahtijeva
njihov pristanak za dijeljenje rezultata s bilo kojom drugom stranom. Iznimke obično dopuštaju drugim zdravstvenim radnicima koji skrbe o pacijentu
da pristupe informacijama i dopuštaju zdravstvenim službenicima da koriste takve podatke za zaštitu drugih. Neke države imaju zakone koji
liječnicima daju diskrecijsko pravo da obavijeste spolne partnere HIV pozitivnih osoba. Liječnici bi trebali biti svjesni točnih odredbi ovog zakona u
svom području.
PREPORUKA. U slučaju I, bakterijski meningitis je zarazna bolest. Budući da konačna dijagnoza ovog pacijenta nije jasna, to bi mogao biti
meningokokni meningitis, koji je zarazan, brzo se širi u zatvorenim okruženjima i bolest je koja se može prijaviti. Liječnik ima dužnost priopćiti
informacije nadležnim tijelima fakulteta i preporučiti da se g. Cure izolira u ambulanti fakulteta, čekajući rezultate kulture, a također ga se potiče da
prihvati liječenje antibioticima.
U slučaju II, opasnost za druge je manje specifična. Žrtva nije identificirana, a vjerojatnost nasilja je neizvjesna. Prijetnja je nejasna i, kao što je često
slučaj, vjerojatno prazna. Međutim, pojava brojnih masovnih ubojstava od strane osoba koje su očito psihički poremećene (od kojih neke čak i
signaliziraju svoje namjere poznanicima ili na blogovima) upućuje na povećanu opreznost u takvim slučajevima. Liječnik bi trebao ispitati određene
pojedinosti: Gdje je skup? Kakav političar? Što misli pod "vidjeti što može učiniti"? Liječnik može postaviti općenitija pitanja poput: "Zašto mi to
govorite?" Odgovor poput "Oh, samo sam se ispuhivao" sugerira da su prijeteće riječi bezazlene; odgovor kao što je "dečko, možda se gubim" više
zabrinjava.
Dok praktičari možda nisu stručnjaci za psihološke karakteristike povezane s prijetnjama ove vrste, mogu biti osjetljivi na određene značajke, na
primjer, prisutnost narcisoidnih izraza, poput "Oni tipovi u Kongresu znaju da sam opasan, a oni su vani da me uhvatiš.” Ovom pacijentu očito je
potrebno psihijatrijsko liječenje i treba ga uvjeriti da ga potraži. Uobičajena stroga zabrana otkrivanja podataka o pacijentu može popustiti kako se
sumnja u opasnost za druge nagomila. Prenizak standard za prijavu može biti štetan za osobe čije psihološko ili psihijatrijsko stanje nikada neće
rezultirati štetnim aktivnostima. Posljedice prijavljivanja na temelju sumnji izazvanih medicinskom njegom mogle bi povezati zdravstvenu skrb s
policijskim nadzorom i obeshrabriti ljude da traže njegu. Međutim,standardi koji su previsoki mogu dovesti do katastrofe. U sadašnjim okolnostima,
skloni smo preporučiti niži standard, u korist prijave nakon što se sumnja na nasilje potkrijepi razumnim upitom.
U slučaju III, nefrolog može zaraziti druge, a mogućnosti kontakta su velike i teško ih je ograničiti. Rizičan kontakt se događa, na primjer, kada se
zamjenjuju vodovi ili obavljaju biopsije. Ti su rizici veći jer su stipendisti pripravnici i možda nemaju iskustva s ovim i drugim postupcima. “Ne
naškoditi” glavna je etička obveza liječnika. Ovaj liječnik ima izravnu obvezu zaštititi svoje pacijente od ozljeda. Ako to odbije učiniti samim javljanjem i
primjer, prisutnost narcisoidnih izraza, poput "Oni tipovi u Kongresu znaju da sam opasan, a oni su vani da me uhvatiš.” Ovom pacijentu očito je
Butler University
potrebno psihijatrijsko liječenje i treba ga uvjeriti da ga potraži. Uobičajena stroga zabrana otkrivanja podataka o pacijentu može popustiti kako se
sumnja u opasnost za druge nagomila. Prenizak standard za prijavu može biti štetan za osobe čije psihološko ili psihijatrijsko stanje nikada neće
Access Provided by:
rezultirati štetnim aktivnostima. Posljedice prijavljivanja na temelju sumnji izazvanih medicinskom njegom mogle bi povezati zdravstvenu skrb s
policijskim nadzorom i obeshrabriti ljude da traže njegu. Međutim,standardi koji su previsoki mogu dovesti do katastrofe. U sadašnjim okolnostima,
skloni smo preporučiti niži standard, u korist prijave nakon što se sumnja na nasilje potkrijepi razumnim upitom.
U slučaju III, nefrolog može zaraziti druge, a mogućnosti kontakta su velike i teško ih je ograničiti. Rizičan kontakt se događa, na primjer, kada se
zamjenjuju vodovi ili obavljaju biopsije. Ti su rizici veći jer su stipendisti pripravnici i možda nemaju iskustva s ovim i drugim postupcima. “Ne
naškoditi” glavna je etička obveza liječnika. Ovaj liječnik ima izravnu obvezu zaštititi svoje pacijente od ozljeda. Ako to odbije učiniti samim javljanjem i
dobrovoljnim ograničavanjem svojih aktivnosti, liječnik s kojim se obratio izuzet je od povjerljivosti. Ona također ima opću profesionalnu odgovornost
za sigurnost pacijenata. Ona je dužna prijaviti nefrologa Medicini rada ili nadležnim tijelima za kontrolu bolničkih infekcija. općenito,zdravstveni
radnici s krvlju prenosivim patogenima poput hepatitisa C i HIVa imaju nekoliko ograničenja u praksi ako se pridržavaju liječenja i surađuju s
medicinom rada. Njihova se povjerljivost obično može zaštititi. Međutim, zakoni o tome razlikuju se od države do države i kliničari bi trebali biti svjesni
svojih državnih zahtjeva.
U slučaju IV, pacijent traži od liječnika da laže kako bi osigurao dobrobit za pacijenta, što može dovesti druge u opasnost. Iako su neki liječnici spremni
"zaokružiti zakon" u ovakvim slučajevima, sigurnost same pacijentice i drugih nevinih strana, integritet medicinske profesije i korisnost zakona
obvezuju liječnika da odbije njezin zahtjev.
4.4 EKONOMIKA KLINIČKE NJEGE
4.4.1 Četvrto pitanje—Postoje li financijski čimbenici koji stvaraju sukobe interesa u kliničkim odlukama?
Troškovi nastaju kad god se pruži medicinska njega. Te troškove plaćaju pacijenti, njihove obitelji ili javna ili privatna osiguravajuća društva ili ih
subvencioniraju ustanove ili pojedinci. Metode plaćanja su složene, uključuju mnoge strane, susreću se s mnogim kontrolama i propisima i općenito
su neprozirne za većinu pacijenata i za mnoge liječnike. Nedavno primijenjen Zakon o pristupačnoj skrbi (ACA, 2010.; vidi odjeljak 4.4.4 .), čiji je cilj
smanjiti medicinske troškove razvojem inovativnih metoda reforme plaćanja i poticanjem pružatelja usluga da obuzdaju troškove (npr. putem
odgovornih organizacija za skrb), vjerojatno će povećati složenost plaćanja. Takva složenost pruža mnoge mogućnosti za sukobe interesa i druge
nepoštene manipulacije. Rasprave o reformi zdravstva usredotočene su na ovo pitanje. Naša se knjiga suzdržava od sudjelovanja u ovim raspravama o
zdravstvenoj politici. Ograničavamo se na financijska pitanja koja bi mogla izravno utjecati na odluke o skrbi za pacijente prema trenutno uobičajenim
sustavima naknade.
Etičko pitanje za praktičare i ustanove je kako financijski aranžmani trebaju utjecati na medicinske odluke u određenim slučajevima. Kako bi legitimni
interesi trećih strana zdravstvenih ustanova, osiguravajućih društava, sindikata, korporacija i vlade trebali utjecati na kliničke odluke o
odgovarajućoj skrbi?
Mnogi liječnici kažu da te interese ne treba uzeti u obzir i da je liječnička odanost pojedinačnim pacijentima; društveni ili institucionalni troškovi nisu
relevantni za kliničke odluke. Sve što je potrebno prema medicinskim indikacijama i osobnim preferencijama treba pružiti. Koliko god plemenito bilo,
ovo je gledište vrlo nerealno. Liječnici moraju uzeti u obzir ne samo dobrobiti i sigurnost intervencije i pacijentove sklonosti, već i njezine financijske
implikacije za njihove pacijente. Ovo sugerira da bi liječnici trebali biti svjesni troškova i komparativne učinkovitosti dijagnostike i prijedloga liječenja
koje daju pacijentima. Budući da su pacijenti sve više odgovorni za vlastite troškove zdravstvene skrbi kroz participacije i franšize,trebali bi biti
obaviješteni o troškovima kako bi mogli uzeti u obzir te informacije kada odlučuju koji je tečaj najbolji za njih. Ovaj bi pristup uključivao, na primjer,
raspravu o troškovima alternativnih tretmana koji bi se mogli ispravno preporučiti za isto zdravstveno stanje. Nažalost, ovakva rasprava se ne događa
često. Liječnici rijetko znaju koliko košta ono što propisuju i naručuju. Čak i ako znaju i otkriju te informacije, većina pacijenata nije dobro opremljena
za procjenu medicinske učinkovitosti u usporedbi s troškovima. Usred ovog zbrkanog okruženja javljaju se mnogi sukobi interesa.ova vrsta rasprave
se ne događa često. Liječnici rijetko znaju koliko košta ono što propisuju i naručuju. Čak i ako znaju i otkriju te informacije, većina pacijenata nije
dobro opremljena za procjenu medicinske učinkovitosti u usporedbi s troškovima. Usred ovog zbrkanog okruženja javljaju se mnogi sukobi
interesa.ova vrsta rasprave se ne događa često. Liječnici rijetko znaju koliko košta ono što propisuju i naručuju. Čak i ako znaju i otkriju te informacije,
većina pacijenata nije dobro opremljena za procjenu medicinske učinkovitosti u usporedbi s troškovima. Usred ovog zbrkanog okruženja javljaju se
mnogi sukobi interesa.
S L UČAJ. Gospođa S, 70godišnja žena, javlja se s novonastalim glavoboljama, a CT angiogram pokazuje aneurizmu od 7 mm prednje
komunikacijske arterije. Neurokirurg preporučuje otvorenu kraniotomiju i klipiranje aneurizme. Neurokirurg je svjestan još jednog
programa neurokirurgije u lokalnoj bolnici koji pacijentima nudi mogućnost liječenja odobrenog od strane FDA koristeći
endovaskularni postupak namotavanja koji je manje invazivan od kraniotomije. Treba li joj neurokirurg gđe S reći za alternativni,
manje invazivni zahvat, iako se nudi samo u konkurentskoj bolnici?
KOMENTAR. Ako neurokirurg propusti obavijestiti pacijenta o ovom alternativnom liječenju, iz straha da će izgubiti pacijenta i naknadu,
neurokirurg je dopustio financijski sukob interesa koji potkopava njegovu obvezu potpunog otkrivanja podataka. Na pacijentu je da odluči hoće li
potražiti konzultacije o novijim, manje invazivnim zahvatima. Ako alternativni odobreni postupak nudi prednosti koje nisu dostupne u određenoj
Butler University
S L UČAJ. Gospođa S, 70godišnja žena, javlja se s novonastalim glavoboljama, a CT angiogram pokazuje aneurizmu od 7 mm prednje
komunikacijske arterije. Neurokirurg preporučuje otvorenu kraniotomiju i klipiranje aneurizme. Neurokirurg je svjestan još jednog
Access Provided by:
programa neurokirurgije u lokalnoj bolnici koji pacijentima nudi mogućnost liječenja odobrenog od strane FDA koristeći
endovaskularni postupak namotavanja koji je manje invazivan od kraniotomije. Treba li joj neurokirurg gđe S reći za alternativni,
manje invazivni zahvat, iako se nudi samo u konkurentskoj bolnici?
KOMENTAR. Ako neurokirurg propusti obavijestiti pacijenta o ovom alternativnom liječenju, iz straha da će izgubiti pacijenta i naknadu,
neurokirurg je dopustio financijski sukob interesa koji potkopava njegovu obvezu potpunog otkrivanja podataka. Na pacijentu je da odluči hoće li
potražiti konzultacije o novijim, manje invazivnim zahvatima. Ako alternativni odobreni postupak nudi prednosti koje nisu dostupne u određenoj
bolnici ili kliničkom okruženju, neurokirurg bi trebao raspraviti te mogućnosti s pacijentom.
4.4.2 Nejednakost u zdravstvenoj skrbi i klinička skrb
U američkoj zdravstvenoj skrbi pristup i kvaliteta variraju ovisno o socioekonomskom statusu. ACA je uvelike izravnala nejednakosti u zdravstvenoj
skrbi povećanjem pristupa skrbi bližom regulacijom tržišta privatnog osiguranja i širenjem pokrivenosti zdravstvenim osiguranjem putem Medicaida i
privatnih burzi osiguranja. Usprkos tome, mnoge osobe još uvijek nemaju osiguranje ili ne mogu platiti zdravstvenu skrb te stoga imaju ograničen
pristup skrbi. Ova nepravedna struktura često je povezana s načinima plaćanja liječnicima. Na primjer, pojedinačni liječnici suočavaju se s etičkim
problemom kada pokušavaju odlučiti hoće li prihvatiti pacijente Medicare ili Medicaid, ili će svoju praksu uglavnom ograničiti na dobro osigurane
pacijente.
Dok pojedinačni kliničari nisu osobno obvezni pružati skrb neosiguranim i nedovoljno osiguranim osobama, medicinska profesija i zdravstvene
ustanove imaju moralnu obvezu raditi prema pravdi i jednakosti u zdravstvenoj skrbi. Individualni liječnici trebali bi sudjelovati u oblikovanju
institucionalne politike za pružanje skrbi za neosigurane osobe. Također, studenti medicine, specijalizanti i stariji liječnici mogu pružiti neke usluge
ugroženima tako što će donirati vrijeme lokalnim besplatnim klinikama ili sudjelovati u medicinskim misijama u stranim zemljama.
S L UČAJ I. Velika, privatna gradska nastavna bolnica ima politiku protiv pružanja nehitne naknadne skrbi za neosigurane pacijente.
55godišnji umjetnik, koji nije osiguran, pregledan je u hitnoj pomoći zbog povišenog krvnog tlaka (175/105 mm Hg) i poviše n e
glukoze u krvi (275 mg/dL). Medicinski specijalizant u hitnoj pomoći želi pružiti naknadnu skrb za pacijenta.
S L UČAJ II. Uvaženi i popularni internist osniva liječn ičku ordinaciju concierge, pozivajući svoje trenutne pacijente da nastave pod
njegovom skrbi uz plaćanje godišnje naknade. Neki od njegovih pacijenata, čak i oni koji su osigurani, ne mogu si priuštiti
naknadu. Je li ovaj liječnik postupio neetično prema tim pacijentima?
KOMENTAR. U slučaju I, etička napetost je između liječničke predanosti pružanju dobre skrbi za neosiguranog pacijenta i politike bolnice koja se
temelji na financijskom pregledu. To je posebno teško za stacionarne liječnike koji su zaposleni u bolnici što ih sprječava u pružanju potrebne skrbi.
Specijalizant je u sukobu interesa između svoje profesionalne uloge iscjelitelja i politike svoje bolnice prema neosiguranim pacijentima. Jedno
rješenje je da ovaj štićenik pronađe alternativnu njegu za ovog pacijenta, na primjer, u besplatnoj klinici. U slučaju II, boutique ili concierge medicina je
oblik privatne prakse u kojoj pacijenti plaćaju godišnju naknadu, u rasponu od nekoliko stotina do tisuća dolara, u zamjenu za 24satni pristup svom
osobnom liječniku. Concierge liječnici primaju relativno mali broj pacijenata,omogućujući liječniku da ponudi veću osobnu pažnju, produljene posjete
klinici i veću dostupnost.
Neki kritičari tvrde da je služba vratara neetična u zdravstvenom sustavu koji ne pruža skrb za sve. Concierge praksa može pojačati nejednakost
sustava i, ako postane uobičajena, mogla bi iskriviti pristup u korist bogatih, skupine koja trenutno najviše koristi concierge medicinu. Također postoji
zabrinutost zbog napuštanja pacijenata kada liječnici prijeđu iz svoje prethodne prakse u ordinaciju concierge.
Branitelji prakse conciergea tvrde da, iako ona predstavlja ekonomsku nejednakost, takve su nejednakosti neizbježne u sustavu višestrukih plaćanja.
Također, načelo autonomije nalaže da osobe ne smiju biti ograničene u vrsti zdravstvene zaštite koju mogu kupiti vlastitim novcem. Stariji pacijenti,
pacijenti s jednom ili više kroničnih bolesti i manjinski pacijenti imali bi koristi od dužih posjeta i čvršćih odnosa između liječnika i pacijenta koji bi
mogli biti dostupni u liječničkoj medicini. Slično tome, liječnici ne bi trebali biti ograničeni u svojim odlukama o tome koliko će pacijenata prihvatiti ili
pravnim financijskim aranžmanima za njihov prihvat. Vjerujemo da služba concierge nije neetična unutar sadašnjeg zdravstvenog sustava. Međutim,
njegov rast može pogoršati ionako nepravedan i nepravedan zdravstveni sustav. Konačno,smatramo da je pohvalno da concierge ordinacije prime
određeni broj pacijenata čije imovinsko stanje ne zadovoljava uvjete.
4.4.3 Pristup hitnoj i intenzivnoj skrbi
Osobama može biti potrebna hitna skrb zbog stanja opasnog po život. Neke kritično bolesne osobe mogu biti neosigurane i ne mogu platiti njegu koja
im je potrebna. Prastaro je načelo medicinske etike da bi liječnici trebali pružati usluge u takvim situacijama. Hipokratovi spisi navode: "Ako postoji
prilika da služite strancu u financijskim poteškoćama, pružite punu pomoć... ljubav prema čovječanstvu i ljubav prema medicinskom umijeću idu
zajedno" ( Poslovi VI). Kada je 1847. godine objavila svoj prvi kodeks medicinske etike, AMA je izjavila da siromaštvo predstavlja valjane zahtjeve za
besplatnu uslugu.
određeni broj pacijenata čije imovinsko stanje ne zadovoljava uvjete.
Butler University
Access Provided by:
4.4.3 Pristup hitnoj i intenzivnoj skrbi
Osobama može biti potrebna hitna skrb zbog stanja opasnog po život. Neke kritično bolesne osobe mogu biti neosigurane i ne mogu platiti njegu koja
im je potrebna. Prastaro je načelo medicinske etike da bi liječnici trebali pružati usluge u takvim situacijama. Hipokratovi spisi navode: "Ako postoji
prilika da služite strancu u financijskim poteškoćama, pružite punu pomoć... ljubav prema čovječanstvu i ljubav prema medicinskom umijeću idu
zajedno" ( Poslovi VI). Kada je 1847. godine objavila svoj prvi kodeks medicinske etike, AMA je izjavila da siromaštvo predstavlja valjane zahtjeve za
besplatnu uslugu.
Američka liječnička udruga. Dužnosti profesije prema javnosti. Kodeks medicinske etike . Chicago: AMA Press; 1897. godine.
Većina hitne pomoći odvija se u bolnicama. Ove ustanove djeluju pod različitim zakonskim zahtjevima koji nalažu hitnu pomoć u određenim
situacijama. Na primjer, savezni zakon (Zakon o hitnom medicinskom liječenju i radu [EMTALA]) zabranjuje hitnoj pomoći da premještaju u drugu
ustanovu bilo kojeg pacijenta koji stigne s akutnim simptomima takve težine da bi izostanak hitne medicinske pomoći mogao dovesti do ozbiljne štete.
Hitna pomoć mora primiti i pokušati stabilizirati osobu sa stanjem opasnim po život. To se također odnosi i na žene u aktivnom trudu. Premještaj u
drugu ustanovu dopušten je tek nakon što su takve pacijentice stabilne, odnosno kada su primile liječenje koje je potrebno kako bi se osiguralo da
tijekom premještaja ne dođe do pogoršanja ili da su trudnice rodile svoje dijete. Unatoč ovom zakonskom ograničenju,bolnice mogu pokušati smanjiti
financijski teret nenadoknađene skrbi. Politike razvijene u tu svrhu mogu utjecati na odluke liječnika koji rade u ustanovi.
S L UČAJ I. 28godišnji muškarac dovezen je u hitnu pomoć ruralne bolnice nakon automobilske nesreće u kojoj je zadobio ozljedu
glave. Bio je bez svijesti, a njegova supruga, koja nije bila teže ozlijeđena, javila je prijemnoj sestri da nemaju osiguranje. Evaluacija
je otkrila transtentorijalnu herniju i akutni subduralni hematom. Bolesnik je liječen deksametazonom , manitolom i fenitoinom .
Budući da seoska bolnica nije bila sposobna pružiti neurokirurgiju, pokušalo se prebaciti pacijenta u Sveučilišnu bolnicu. Kada je
Sveučilišnoj bolnici postalo jasno da pacijent nema zdravstveno osiguranje, transfer je odgođen, a pacijent je umro na putu do
udaljenije ustanove tercijarne skrbi.
S L UČAJ II. Bolnica Metropolitan nalazi se u urbanom području u kojem su kriminal i upotreba droga raširena pojava. Njegova
neurokirurška traumatološka služba uvijek ima puno posla. Velik postotak njegovih pacijenata nije osiguran jer su u toj državi
kriteriji prihvatljivosti za Medicaid visoki (tj. isključuju više osoba s niskim primanjima iz osiguranja). Ostali izvori sredstava za
siromašne pacijente su iscrpljeni. Ipak, bolnica svoju primarnu misiju definira kao pružanje usluga lokalnom stanovništvu,
uključu j ući i one koji su slabog zdravstvenog stanja. Iako prihvaća hitne pacijente iz udaljenih područja, potrebna je potvrda od
udaljenih ustanova za prijenos o sposobnosti plaćanja pacijenta.
PREPORUKA. Politike transfera i odluke donesene u hitnoj pomoći moraju se temeljiti na medicinskim indikacijama, a ne na financijskim
implikacijama usluge u konkretnom slučaju. Legitimno je da institucije uspostave politike koje ograničavaju skrb za siromašne koje pružaju, ali same
te politike trebaju biti u skladu s etičkim standardima i zakonom. U slučaju I, medicinske indikacije pacijenta, koje su zahtijevale hitnu neurokiruršku
intervenciju, trebale su naići na brz odgovor Sveučilišne bolnice. Solventnost ustanove nije bila u pitanju. U slučaju II, institucija je pokušala uspostaviti
pravednu politiku na temelju definicije misije u odnosu na svoju financijsku solventnost.Liječnici koji rade u ustanovama koje primaju hitne
traumatološke pacijente imaju zajedničku etičku obvezu osigurati da tradicionalna medicinska etika pružanja usluga onima kojima je hitno potrebna
skrb može biti ispunjena u njihovoj ustanovi. Administratori i nadležna tijela za medicinsko osoblje trebaju utjecati na bolničku politiku kako bi se
pružila hitno potrebna njega.
Beauchamp TL, Childress JM. Raspodjela, postavljanje prioriteta i racioniranje. Načela biomedicinske etike . 8. izd. New York, NY: Oxford University
Press; 2019.
Martin DK, Gibson JI, Singer PA. Postavljanje prioriteta. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . 1. izd. New York, NY: Cambridge University Press; 2008:
poglavlje 33.
4.4.4 Uzimanje u obzir troškova u kliničkim odlukama
Posljednjih godina liječnici su pozvani da uzmu u obzir troškove kada naručuju lijekove ili postupke. U nedavnoj inicijativi pod nazivom "Mudro biraj",
17 velikih medicinskih organizacija preporučilo je liječnicima da znatno smanje upotrebu 90 često naručenih, ali često nepotrebnih pretraga i
tretmana. Na primjer, kardiolozi se potiču da ne naručuju testove opterećenja tijekom početne evaluacije pacijenata koji nemaju srčane simptome, a
opći liječnici se ne potiču od naručivanja preoperativnih snimanja prsnog koša za asimptomatske pacijente ili dobivanja rendgenskih snimaka leđa za
pacijente s nespecifičnom boli u leđima. Generički lijekovi obično su jeftiniji od poznatih lijekova i obično se mogu sigurno preporučiti. Pri donošenju
kliničkih odluka poput ovih, liječnici bi se trebali pridržavati određenih etičkih standarda. Općenito,prvi prioritet liječnika trebao bi biti pružanje skrbi
koja je usredotočena na medicinske indikacije i želje pacijenata. Time se potvrđuje odgovornost liječnika da interes pacijenta stavi ispred vlastitog
interesa. Preporuke pacijentima trebaju se temeljiti na dokazima o kliničkoj učinkovitosti, a ne na troškovima osiguravatelja ili ustanove. Budući da
4.4.4 Uzimanje u obzir troškova u kliničkim odlukama
Butler University
Posljednjih godina liječnici su pozvani da uzmu u obzir troškove kada naručuju lijekove ili postupke. U nedavnoj inicijativi pod nazivom "Mudro biraj",
Access Provided by:
17 velikih medicinskih organizacija preporučilo je liječnicima da znatno smanje upotrebu 90 često naručenih, ali često nepotrebnih pretraga i
tretmana. Na primjer, kardiolozi se potiču da ne naručuju testove opterećenja tijekom početne evaluacije pacijenata koji nemaju srčane simptome, a
opći liječnici se ne potiču od naručivanja preoperativnih snimanja prsnog koša za asimptomatske pacijente ili dobivanja rendgenskih snimaka leđa za
pacijente s nespecifičnom boli u leđima. Generički lijekovi obično su jeftiniji od poznatih lijekova i obično se mogu sigurno preporučiti. Pri donošenju
kliničkih odluka poput ovih, liječnici bi se trebali pridržavati određenih etičkih standarda. Općenito,prvi prioritet liječnika trebao bi biti pružanje skrbi
koja je usredotočena na medicinske indikacije i želje pacijenata. Time se potvrđuje odgovornost liječnika da interes pacijenta stavi ispred vlastitog
interesa. Preporuke pacijentima trebaju se temeljiti na dokazima o kliničkoj učinkovitosti, a ne na troškovima osiguravatelja ili ustanove. Budući da
pacijenti sada snose sve veći dio troškova kao participacije i franšize, imaju pravo biti obaviješteni o očekivanim troškovima lijekova, testova,
postupaka i prijema u bolnicu. Također ih treba obavijestiti o troškovima alternativnih opcija koje su prihvatljive.Preporuke pacijentima trebaju se
temeljiti na dokazima o kliničkoj učinkovitosti, a ne na troškovima osiguravatelja ili ustanove. Budući da pacijenti sada snose sve veći dio troškova kao
participacije i franšize, imaju pravo biti obaviješteni o očekivanim troškovima lijekova, testova, postupaka i prijema u bolnicu. Također ih treba
obavijestiti o troškovima alternativnih opcija koje su prihvatljive.Preporuke pacijentima trebaju se temeljiti na dokazima o kliničkoj učinkovitosti, a ne
na troškovima osiguravatelja ili ustanove. Budući da pacijenti sada snose sve veći dio troškova kao participacije i franšize, imaju pravo biti obaviješteni
o očekivanim troškovima lijekova, testova, postupaka i prijema u bolnicu. Također ih treba obavijestiti o troškovima alternativnih opcija koje su
prihvatljive.
Zakon o zaštiti pacijenata i pristupačnoj skrbi (ACA) iz 2010. najvažniji je zakon o zdravstvenoj skrbi od Medicare/Medicaida 1960ih. Iako ova knjiga
obično izbjegava pitanja zdravstvene politike, mislimo da je korisno ukratko se osvrnuti na predloženi utjecaj ACA na odnos liječnika i pacijenta i na
individualnu zdravstvenu skrb, kao i izmjene zakona s različitim političkim administratorima. Zakon je povećao pristup ljudi pristupačnoj skrbi i
pokrivenosti u cijeloj zemlji. Osiguravatelji više ne mogu uskratiti pokriće za postojeće uvjete, naplaćivati veće premije na temelju zdravstvenog statusa
ili spola, opozvati pokriće kada se netko razboli ili nametnuti godišnja ili doživotna ograničenja. Privatni osiguravatelji sada moraju pokrivati širok
raspon preventivnih usluga bez ikakvih troškova za potrošače.To uključuje preporučene preglede raka i kroničnih bolesti, cijepljenja i druge usluge.
Osim toga, mnoge mlade odrasle osobe dobile su pokriće zahvaljujući odredbi ACAe koja dopušta odrasloj djeci da ostanu na planu osiguranja svojih
roditelja do 26. godine. Međutim, neke su izmjene unesene u zakon tijekom predsjedništva Donalda Trumpa: (1) Individualni mandati eliminirani su i
nema kazne za pojedince koji nemaju zdravstveno osiguranje. (2) Države su nastavile dodavati radne zahtjeve za pacijente Medicaida tako da su
korisnici morali ponuditi dokumentarni dokaz da su ili radili ili išli u školu. Ovo je znatno smanjilo plan proširenja kako je bilo predviđeno izvornim
zakonom. (3) Subvencije osiguravateljima za smanjenje podjele troškova prestale su 2017. i to je povećalo praksumnoge mlade odrasle osobe dobile
su osiguranje zahvaljujući odredbi ACAe koja dopušta odrasloj djeci da ostanu na planu osiguranja svojih roditelja do dobi od 26 godina. Međutim,
neke su promjene u zakonu unesene tijekom predsjedništva Donalda Trumpa: (1) Individualni mandati su eliminirani i nema kazne za osobe koje
nemaju zdravstveno osiguranje. (2) Države su nastavile dodavati radne zahtjeve za pacijente Medicaida tako da su korisnici morali ponuditi
dokumentarni dokaz da su ili radili ili išli u školu. Ovo je znatno smanjilo plan proširenja kako je bilo predviđeno izvornim zakonom. (3) Subvencije
osiguravateljima za smanjenje podjele troškova prestale su 2017. i to je povećalo praksumnoge mlade odrasle osobe dobile su osiguranje zahvaljujući
odredbi ACAe koja dopušta odrasloj djeci da ostanu na planu osiguranja svojih roditelja do dobi od 26 godina. Međutim, neke su promjene u zakonu
unesene tijekom predsjedništva Donalda Trumpa: (1) Individualni mandati su eliminirani i nema kazne za osobe koje nemaju zdravstveno osiguranje.
(2) Države su nastavile dodavati radne zahtjeve za pacijente Medicaida tako da su korisnici morali ponuditi dokumentarni dokaz da su ili radili ili išli u
školu. Ovo je znatno smanjilo plan proširenja kako je bilo predviđeno izvornim zakonom. (3) Subvencije osiguravateljima za smanjenje podjele
troškova prestale su 2017. i to je povećalo praksuneke su izmjene zakona unesene tijekom predsjedništva Donalda Trumpa: (1) Individualni mandati
su eliminirani i nema kazne za pojedince koji nemaju zdravstveno osiguranje. (2) Države su nastavile dodavati radne zahtjeve za pacijente Medicaida
tako da su korisnici morali ponuditi dokumentarni dokaz da su ili radili ili išli u školu. Ovo je znatno smanjilo plan proširenja kako je bilo predviđeno
izvornim zakonom. (3) Subvencije osiguravateljima za smanjenje podjele troškova prestale su 2017. i to je povećalo praksuneke su izmjene zakona
unesene tijekom predsjedništva Donalda Trumpa: (1) Individualni mandati su eliminirani i nema kazne za pojedince koji nemaju zdravstveno
osiguranje. (2) Države su nastavile dodavati radne zahtjeve za pacijente Medicaida tako da su korisnici morali ponuditi dokumentarni dokaz da su ili
radili ili išli u školu. Ovo je znatno smanjilo plan proširenja kako je bilo predviđeno izvornim zakonom. (3) Subvencije osiguravateljima za smanjenje
podjele troškova prestale su 2017. i to je povećalo praksuOvo je znatno smanjilo plan proširenja kako je bilo predviđeno izvornim zakonom. (3)
Subvencije osiguravateljima za smanjenje podjele troškova prestale su 2017. i to je povećalo praksuOvo je znatno smanjilo plan proširenja kako je bilo
predviđeno izvornim zakonom. (3) Subvencije osiguravateljima za smanjenje podjele troškova prestale su 2017. i to je povećalo praksuSilver plan kao
razmjena zdravstvenog osiguranja. (4) Savezno financiranje ACA programa značajno je smanjeno 2017., što je otežalo upis.
Središnji ciljevi ACA su povećati pristup skrbi za one koji trenutno nemaju pristup, poboljšati kvalitetu i kontinuitet zdravstvenih usluga, proširiti
dostupnost primarne zdravstvene zaštite i smanjiti troškove zdravstvene zaštite. Svi ovi ciljevi, osim ograničenja troškova, vjerojatno će ojačati odnos
liječnika i pacijenta. Ostaje otvoreno pitanje može li se smanjenje troškova postići bez ugrožavanja skrbi pacijenata i njihovog prava da sami donose
medicinske odluke.
ACA potiče odmak od tradicionalne skrbi uz naknadu za uslugu na sustav "paketnih plaćanja" ili "globalnih plaćanja" za grupu usluga. Dva nedavna
modela skupnih plaćanja su medicinski dom usmjeren na pacijenta i odgovorne organizacije za skrb. Oba ova inovativna modela plaćanja potiču
kontinuitet skrbi, povezujući plaćanja s mjerama kvalitete, poboljšavajući pristup pacijenata pružateljima primarne zdravstvene zaštite i poboljšavajući
zadovoljstvo pacijenata skrbi.
Butler University
Središnji ciljevi ACA su povećati pristup skrbi za one koji trenutno nemaju pristup, poboljšati kvalitetu i kontinuitet zdravstvenih usluga, proširiti
dostupnost primarne zdravstvene zaštite i smanjiti troškove zdravstvene zaštite. Svi ovi ciljevi, osim ograničenja troškova, vjerojatno će ojačati odnos
Access Provided by:
liječnika i pacijenta. Ostaje otvoreno pitanje može li se smanjenje troškova postići bez ugrožavanja skrbi pacijenata i njihovog prava da sami donose
medicinske odluke.
ACA potiče odmak od tradicionalne skrbi uz naknadu za uslugu na sustav "paketnih plaćanja" ili "globalnih plaćanja" za grupu usluga. Dva nedavna
modela skupnih plaćanja su medicinski dom usmjeren na pacijenta i odgovorne organizacije za skrb. Oba ova inovativna modela plaćanja potiču
kontinuitet skrbi, povezujući plaćanja s mjerama kvalitete, poboljšavajući pristup pacijenata pružateljima primarne zdravstvene zaštite i poboljšavajući
zadovoljstvo pacijenata skrbi.
Neke mjere ograničenja troškova izravno utječu na kliničke odluke liječnika. Liječnici u određenim zdravstvenim planovima mogu biti potaknuti da
donose kliničke odluke o određenim pacijentima koje su, u cjelini, isplative i medicinski prikladne. Ovo može poprimiti neprimjedljivi oblik pukog
savjetovanja liječnika da budu "svjesni troškova", ili poprimiti problematičniji oblik pružanja poticaja, kao što su bonusi ili povećani dijelovi
prikupljenih ušteda, za liječnike koji smanjuju troškove. Potonji pristup, primjerom odgovornih organizacija za skrb koje primaju udio u uštedama
koje postižu za Medicare, stvara potencijalne sukobe interesa koji se moraju savjesno priznati i kojima se mora odgovorno upravljati.Očigledno je
neetično da liječnik ili zdravstveni sustav preporučuju jeftiniji, ali manje učinkovit postupak za stjecanje financijske koristi.
Cassel CA, gost JA. Biranje mudro: pomoć liječnicima i pacijentima u donošenju odluka o svojoj skrbi. JAMA . 2010;307:18011802.
S L UČAJ. G. ST, 52godišnji muškarac s 3godišnjom poviješ ću dijabetesa i jakom obiteljskom poviješ ću ishemijske bolesti srca, žali

se svom primarnom liječniku da ima 3 tjedna substernalnog pritiska pri naporu. Elektrokardiogram u mirovanju je normalan, a
stres test pokazuje ishemijske promjene u dvožilnoj distribuciji. Pacijent se liječi agresivnim medicinskim tretmanom, uključu j ući
beta blokatore, nitrate, statine i aspirin. Pacijent se privremeno popravlja, ali nekoliko mjeseci kasnije, ponovno se žali na bol u
prsima koja je ponekad uzrokovana naporom, a ponekad bez napora, s novom pojavom nedostatka zraka. U tom trenutku pacijent
traži uputnicu kardiologu za angiogram i eventualno postavljanje stenta. Liječnica odbija zahtjev jer sustav u kojem radi prati i
kvalitetu skrbi i pravilno korištenje skupih uputnica, uključu j ući i interventnu kardiologiju. Liječnica objašnjava svoje poricanje
rekavši da rezultati nedavnog i pouzdanog kliničkog ispitivanja dopuštaju daljnji medicinski tretman, a ne intervenciju.
KOMENTAR. Pacijentov liječnik se suočava sa sukobom interesa. Njezin institucionalni status temelji se na prakticiranju visokokvalitetne skrbi, a
njezina se plaća dijelom temelji na prikladnom korištenju kliničkih usluga. S druge strane, njezina profesionalna odgovornost je dati pacijentu najbolje
medicinske preporuke jer je pacijent imao i tipičnu bol u prsima pri naporu i bol bez napora unatoč maksimalnoj medicinskoj terapiji. Liječnica bi
postupila nekompetentno da nije preporučila uputnicu za kardiologiju. U ovom slučaju smatramo da je prosudba liječnika da ne uputi kardiologa,
vjerojatno u sukobu interesa, pogrešna. Jedno veliko kliničko ispitivanje (COURAGE) pokazalo je da čak i ako je medicinsko liječenje jednako dobro
kao postavljanje stenta,pacijenti poput ovog čovjeka kod kojih medicinska terapija ne uspije i razviju nove srčane simptome kao što su bol u prsima i
novi nedostatak daha, zahtijevaju daljnju procjenu od strane kardiologa kako bi se utvrdilo je li potrebna operacija stentiranja ili premosnice.
4.5 RASPODJELA OSKUPNIH ZDRAVSTVENIH RESURSA
4.5.1 Peto pitanje—Postoje li problemi raspodjele resursa koji utječu na kliničke odluke?
Oskudni resursi raspoređuju se različitim društvenim mehanizmima. Broj liječnika, lokacija njihovih ordinacija, platežna sposobnost osoba i različite
percepcije medicinskih potreba—ovi čimbenici i mnogi drugi rezultiraju raspodjelom medicinskih resursa na određene načine. U tržišnoj alokaciji,
ponuda i potražnja primarni su čimbenici u raspodjeli resursa; neki propisi mogu promijeniti potražnju na tržištu. Posljednjih se godina postavlja
pitanje treba li medicinska sredstva dodjeljivati prema izričitim kriterijima. Na primjer, država Oregon uspostavila je prioritete prema kojima su
određeni tretmani za određene bolesti dali prioritet na temelju grubih procjena kliničkih ishoda. Medicaid će nadoknaditi troškove samo za tretmane
koji zadovoljavaju te kriterije.Ovo pitanje spada u etiku zdravstvene politike i o njemu se u ovoj knjizi ne govori. Međutim, svaka takva politika imat će
učinke na kliničkoj razini. Trebaju li liječnici donositi odluke o raspodjeli balansirajući između društvene učinkovitosti i interesa pojedinačnih
pacijenata tada će postati tema za razmatranje. Ovo se ponekad nazivauz krevet racioniranje .
S L UČAJ. G. DP, 75godišnji muškarac s dugom poviješ ću bolesti srca i dijabetesa, primljen je na intenzivnu njegu s temperaturom,
hipotenzijom i nedostatkom daha. Film prsnog koša je u skladu sa sindromom akutnog respiratornog distresa, a P o je 50 mm Hg.
2
Tijekom jutarnjih obilazaka, pripravnik pita je li ovo agresivno, skupo liječenje prikladno za starijeg čovjeka koji boluje od bolesti
srca i dijabetesa i čije šanse da se nesmetano oporavi od ove epizode možda nisu veće od 35%. Na podnevnoj konferenciji, nadležn i
liječnik pokreće raspravu među kućnim službenicima trebaju li pružiti indicirano liječenje ili bi trebali početi racionalizirati
zdravstvenu skrb donošenjem teških odluka, počevši odmah s ovim starijim čovjekom.
KOMENTAR. Najočitiji oblik raspodjele resursa za pojedinačne liječnike – i najmanje problematičan etički – uključuje odricanje od medicinskih
aktivnosti koje su neučinkovite ili nepotrebne. Skupi, oskudni resursi ne bi se trebali trošiti uzalud na pacijente koji neće imati koristi. Mnoge su
medicinske intervencije ove vrste (vidi odjeljak 1.2.2). Naravno, određivanje kada je određeni oblik intervencije vjerojatno neučinkovit, nepotreban ili
S L UČAJ. G. DP, 75godišnji muškarac s dugom poviješ ću bolesti srca i dijabetesa, primljen je na intenzivnu njegu s temperaturom,
hipotenzijom i nedostatkom daha. Film prsnog koša je u skladu sa sindromom akutnog respiratornog distresa, a P o je 50 mm Hg.
2 Butler University
Tijekom jutarnjih obilazaka, pripravnik pita je li ovo agresivno, skupo liječenje prikladno za starijeg čovjeka koji boluje od bolesti
Access Provided by:
srca i dijabetesa i čije šanse da se nesmetano oporavi od ove epizode možda nisu veće od 35%. Na podnevnoj konferenciji, nadležn i
liječnik pokreće raspravu među kućnim službenicima trebaju li pružiti indicirano liječenje ili bi trebali početi racionalizirati
zdravstvenu skrb donošenjem teških odluka, počevši odmah s ovim starijim čovjekom.
KOMENTAR. Najočitiji oblik raspodjele resursa za pojedinačne liječnike – i najmanje problematičan etički – uključuje odricanje od medicinskih
aktivnosti koje su neučinkovite ili nepotrebne. Skupi, oskudni resursi ne bi se trebali trošiti uzalud na pacijente koji neće imati koristi. Mnoge su
medicinske intervencije ove vrste (vidi odjeljak 1.2.2). Naravno, određivanje kada je određeni oblik intervencije vjerojatno neučinkovit, nepotreban ili
samo marginalno koristan zahtijeva oštru kliničku prosudbu i možda neće biti moguće čak ni za najiskusnije liječnike. Također, s obzirom na veliki
izbor intervencija i stilova skrbi za bilo koje stanje, neuspjeh jedne ne mora isključiti uspjeh drugih. Nedavni trend studija ishoda i kliničke
epidemiologije može biti od pomoći. Kao što je ilustrirano u slučaju g. DPa, liječnici nisu mogli biti sigurni kada je primljen u bolnicu da li imaju posla s
nekim tko je bio "smrtno bolestan" ili s pacijentom koji je bio kritično bolestan, ali je imao izglede za potpuni oporavak. Nakon toga se oporavio bez
ikakvih oštećenja. Pitanje koje postavlja liječnik o racioniranju kreveta je izazovno i provokativno.Po našem mišljenju, racioniranje uz krevet nije
prikladno niti etično. Kliničke odluke trebale bi se donositi na temelju medicinskih indikacija, preferencija pacijenata i kvalitete života, a ne na temelju
društvene upotrebe resursa, osim ako ne postoje jasne smjernice politike, kao što su za transplantaciju.
Mitchell JJ Jr. Nalazi projekta Dartmouth Atlas: izazov kliničkoj i etičkoj izvrsnosti u njezi na kraju života. J Clin Etika . 2011;22(3):267–276. [PubMed:
22167990]
4.5.2 Pristup uslugama s ograničenim resursima
Cijeli sustav zdravstvene skrbi opterećuje se sve većim potrebama i zahtjevima za uslugama. Određeni resursi, kao što su sredstva za nenadoknađenu
skrb, dostupnost liječnika, bolnički kreveti, dostupnost specijalnih centara i slično, relativno su oskudni; to jest, oskudica ovisi o društvenim ili
institucionalnim proračunima i političkim odlukama i može se promijeniti. Kako bi trebalo raspodijeliti sredstva za zdravstvenu skrb? Ovo je političko
pitanje izvan dosega ove knjige. Ipak, raspodjela oskudnih resursa često izravno utječe na skrb o pacijentima. Svi komentatori etičnosti ovog problema
slažu se da resurse treba raspodijeliti na pravičan način. Što čini pravednost?
Čini se pravednim uspostaviti određene osnovne objektivne kriterije kao što su zdravstveno stanje, potencijal za dobrobit i sve čimbenike relevantne
za kliničku prognozu, zatim nasumično odabrati unutar grupe onih koji ispunjavaju te kriterije. Tri primjera ovog problema su medicinska trijaža,
konkurentski zahtjevi za uslugu i dodjela solidnih organa.
4.5.3 Trijaža
Trijaža (što na francuskom znači "odabir") je praksa klasificiranja bolesnih, ozlijeđenih ili ranjenih kako bi se najučinkovitije angažirali medicinski
resursi u krizi. Trijaža na bojnom polju je uobičajena i općenito prihvaćena kao etička. Postoje pravila trijaže za utvrđivanje prioriteta među ranjenim
vojnicima. Trijažna pravila primijenjena su i na druge katastrofe, poput potresa i jakih oluja. Pravila trijaže i njezino obrazloženje navedeni su u
klasičnom priručniku vojne kirurgije:
Prioritet treba dati (1) lakše ozlijeđenima koji se mogu brzo vratiti u službu i (2) težim ozlijeđenima koji zahtijevaju hitnu reanimaciju ili operaciju, a
zatim (3) "beznadno ranjenima" može se dodijeliti niži prioritet za pozornost. Vojni kirurg mora uložiti svoju energiju u liječenje samo onih čiji se
opstanak čini vjerojatnim, u skladu s ciljem vojne medicine, koji je definiran kao "činiti najveće dobro za najveći broj ljudi u pravo vrijeme i na
pravom mjestu".
Hitna ratna kirurgija, NATO priručnik . Washington, DC: Tiskarski ured vlade Sjedinjenih Država; 1958. godine.
KOMENTAR. Etička osnova za vojnu trijažu je vraćanje u službu onih koji su potrebni za borbu ili zapovijedanje. Slično, trijaža u slučaju katastrofe
daje prioritet osobama kao što su vatrogasci, službenici za javnu sigurnost i medicinsko osoblje kako bi ih se vratilo na posao spašavanja. Također, u
epidemijskim situacijama, trijažni protokoli mogu biti potrebni kako bi se prioritet za oskudne zdravstvene resurse mogao dati onima koji od toga
mogu imati najviše koristi, kao i pružateljima potrebne skrbi kako bi mogli nastaviti liječiti bolesne. Slično tome, kao što smo vidjeli s pandemijom
COVID19, cjepiva bi se trebala testirati na pružateljima zdravstvenih usluga, osnovnim radnicima i najugroženijima. Trenutna katastrofa i ozbiljna
opasnost za društvo opravdavaju pravila trijaže. U nedostatku ovog elementa sadašnje katastrofe, hitne korisnosti i uništenja strukture društvenog
poretka,pravila koja podređuju potrebe pojedinaca potrebama društva nisu opravdana u uobičajenim kliničkim situacijama.
Opravdana trijaža postavlja ozbiljno etičko pitanje: je li ikada moralno ispravno ubrzati smrt onih osoba koje su legitimno trijažirano izbačene iz
TOPIC FOUR: Contextual Features,
spašavanja ili liječenja? Page 18 / 42
PRIMJER. Nakon uragana Katrina, Memorijalna bolnica u New Orleansu bila je poplavljena vodom i praktički odsječena od komunikacije. Mnogi su
pacijenti ostali nasukani. Nakon 5 dana ekstremne nevolje (i herojske predanosti pružatelja usluga), određeni vrlo bolesni pacijenti umrli su u
epidemijskim situacijama, trijažni protokoli mogu biti potrebni kako bi se prioritet za oskudne zdravstvene resurse mogao dati onima koji od toga
mogu imati najviše koristi, kao i pružateljima potrebne skrbi kako bi mogli nastaviti liječiti bolesne. Slično tome, kao što smo vidjeli s pandemijom
Butler University
COVID19, cjepiva bi se trebala testirati na pružateljima zdravstvenih usluga, osnovnim radnicima i najugroženijima. Trenutna katastrofa i ozbiljna
Access Provided by:
opasnost za društvo opravdavaju pravila trijaže. U nedostatku ovog elementa sadašnje katastrofe, hitne korisnosti i uništenja strukture društvenog
poretka,pravila koja podređuju potrebe pojedinaca potrebama društva nisu opravdana u uobičajenim kliničkim situacijama.
Opravdana trijaža postavlja ozbiljno etičko pitanje: je li ikada moralno ispravno ubrzati smrt onih osoba koje su legitimno trijažirano izbačene iz
spašavanja ili liječenja?
PRIMJER. Nakon uragana Katrina, Memorijalna bolnica u New Orleansu bila je poplavljena vodom i praktički odsječena od komunikacije. Mnogi su
pacijenti ostali nasukani. Nakon 5 dana ekstremne nevolje (i herojske predanosti pružatelja usluga), određeni vrlo bolesni pacijenti umrli su u
nejasnim okolnostima. Nekoliko liječnika, osumnjičenih da su ubrzali smrt nekoliko terminalno bolesnih pacijenata, optuženi su za ubojstvo iz nehata
(i na kraju oslobođeni).
KOMENTAR. Ovo je slučaj u kojem je uobičajena logika etičkog diskursa poremećena dvjema sukobljenim moralnim dužnostima: suzdržati se od
izravnog ubijanja i ublažiti patnju. Obje se dužnosti ne mogu poštovati zbog ekstremnih i nekontroliranih okolnosti. To se ponekad naziva moralnom
dilemom. Neki etičari inzistiraju na tome da je izravno oduzimanje ljudskog života uvijek moralno pogrešno. Međutim, mnogi će etičari priznati da se u
takvim dilemama može odabrati bilo koji smjer ako se radi savjesno i nakon što su se iscrpile sve moguće alternative.
Berger JT. Zamišljanje nezamislivog, osvjetljavanje sadašnjosti. J Clin Etika . 2011;22:1719. [PubMed: 21595350]
Daniel M. Bedside resource stewardship in disasters: a provider's dilema prakticiranje u etičkom jazu. J Clin Etika . 2012;23:331335. [PubMed:
23469693]
Fink S. Pet dana na Memorijalu: Život i smrt u olujom razorenoj bolnici . New York, NY: Crown Publishers; 2013.
Kayman H, Radest H, Webb S. Scenariji hitnih slučajeva i katastrofa. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . 1. izd. New York, NY:
Cambridge University Press; 2008: poglavlje 37.
4.5.4 Konkurentski zahtjevi za skrb
Mogu postojati kliničke situacije u kojima osoblje, vrijeme, oprema, kreveti i drugi čimbenici mogu biti neadekvatni za smještaj određenog broja
pacijenata. Užurbani bolnički hitni odjeli imaju trijažnu medicinsku sestru koja daje prioritet pacijentima s obzirom na ozbiljnost potrebe. Međutim,
unatoč korištenju izraza trijaža , temeljno etičko opravdanje trijaže ratovanja i katastrofa, naime doprinos društvenom dobru, nije prisutno. Umjesto
toga, ovo je natjecanje između suparničkih tražitelja medicinske pomoći.
S L UČAJ I. Gospođa CZ je 71godišnja žena koja ima dijagnosticiran tumor pluća zbog kojeg je odbila operaciju. Razvila je
opstruktivnu upalu pluća i primljena je na intenzivnu njegu lokalne bolnice u svom ruralnom okrugu. Već 7 dana nije pokazala
znakove poboljšanja. Sada je zatupljena. Žrtva automobilske nesreće dovezena je u bolnicu sa zgnječenjem prsnog koša, vidljivim
pneumotoraksom i slomljenim kostima ekstremiteta. Ovom ozlijeđenom pacijentu hitno je potreban respirator. Od šest pacijenata
na šest respiratora u JILu, gospođa CZ ima najlošije prognoze. Čini se da se ne može odbiti od dojenja i vjerojatno bi umrla da se
ventilacijska potpora prekine. Je li etički opravdano preporučiti njenom surogatu da gđu CZ ukloni s respiratora u korist žrtve
nesreće ?
KOMENTAR. Medicinske prognoze gospođe CZ su loše. Ima rak pluća s bronhijalnom opstrukcijom zbog kojeg je odbila operaciju i upalu pluća koja
nije reagirala na liječenje. Ona je u komi i vjerojatno će umrijeti za nekoliko dana. Ona sada nije u stanju izraziti preferencije. O njezinim
preferencijama ne zna se ništa osim odbijanja operacije. S obzirom na ova razmatranja, neposredna i ozbiljna potreba druge osobe koja se može
identificirati postaje izazovno etičko razmatranje. Kada je ta osoba također u neposrednoj smrtnoj opasnosti, kontekstualni čimbenik nedostatka
resursa postaje značajan u odluci u vezi s gđom CZ. U praksi se ove situacije obično rješavaju na licu mjesta, praksama kao što je pozivanje dodatnih
medicinskih sestara na intenzivnoj njezi ili čineći iznimke od pravila o korištenju ventilatora izvan JILa.Takve praktične strategije često rješavaju etičke
probleme. Ako takvo rješenje nije moguće, vjerujemo da je etički dopušteno prekinuti respiratornu potporu gđe CZ.
S L UČAJ II. Pacijent RA, poznati aktivni ovisnik o drogama, treba drugi protetski srčani zalistak. Nekoliko liječnika oštro se protivi
davanju druge proteze. Ovi liječnici nude tri razloga: (1) Operacija neće biti medicinski učinkovita, jer će se pacijent ponovno
zaraziti; (2) pacijent ne brine dovoljno o sebi da bi slijedio režim ili da se suzdrži od droga; i (3) to je loša uporaba društvenih
resursa.
KOMENTAR. Prvo razmatranje, da operacija neće biti medicinski učinkovita, i drugo, izostanak suradnje, raspravlja se u odjeljcima 1.2.2 i 2.5 . Treće
razmatranje, korištenje resursa, pokreće sljedeća nova etička pitanja:
Page 19 / 42
1. Koji su kriteriji koji razlikuju dobro od lošeg korištenja društvenih resursa? Iako se takvi kriteriji mogu formulirati na teorijskoj ili političkoj razini,
nemoguće je to učiniti na kliničkoj razini jer kliničari nemaju sveobuhvatan pogled na društvenu potrebu ili razumijevanje kako bi bilo koja klinička
S L UČAJ II. Pacijent RA, poznati aktivni ovisnik o drogama, treba drugi protetski srčani zalistak. Nekoliko liječnika oštro se protivi
Butler University
davanju druge proteze. Ovi liječnici nude tri razloga: (1) Operacija neće biti medicinski učinkovita, jer će se pacijent ponovno
Access Provided by:
zaraziti; (2) pacijent ne brine dovoljno o sebi da bi slijedio režim ili da se suzdrži od droga; i (3) to je loša uporaba društvenih
resursa.
KOMENTAR. Prvo razmatranje, da operacija neće biti medicinski učinkovita, i drugo, izostanak suradnje, raspravlja se u odjeljcima 1.2.2 i 2.5 . Treće
razmatranje, korištenje resursa, pokreće sljedeća nova etička pitanja:
1. Koji su kriteriji koji razlikuju dobro od lošeg korištenja društvenih resursa? Iako se takvi kriteriji mogu formulirati na teorijskoj ili političkoj razini,
nemoguće je to učiniti na kliničkoj razini jer kliničari nemaju sveobuhvatan pogled na društvenu potrebu ili razumijevanje kako bi bilo koja klinička
odluka mogla pridonijeti toj potrebi. Također, pokušaji da se formuliraju takvi kriteriji riskiraju unošenje ozbiljne pristranosti i diskriminacije u
kliničke odluke. Kao što smo rekli gore, "racioniranje uz krevet" je etički opasno.
2. Ne postoji jamstvo da će sve što se "uštedi" odbijanjem ovog pacijenta iskoristiti na bilo koji bolji način. Društvene resurse, naravno, ne “upija”
samo pacijent. Umjesto toga, teku u bolnicu, liječnicima i kirurzima, medicinskim sestrama i tako dalje.
PREPORUKA. Najprihvatljivije etičko opravdanje za odbijanje davanja druge proteze je medicinska indikacija da rizik operacije s pripadajućom
stopom smrtnosti premašuje rizik liječenja pacijenta medicinskom terapijom. Stoga, ako je medicinski indicirano, treba ponuditi operaciju.
Medicinske indikacije ne bi se trebale manipulirati kao izgovor za uskraćivanje medicinski odgovarajućeg postupka. Predanost pacijenta da uđe u
rehabilitaciju od ovisnosti može biti uvjet za operaciju. Etička obveza pružanja kirurške pomoći je, međutim, smanjena do te mjere da su prava drugih
pacijenata izravno ugrožena, kao što je objašnjeno u komentaru na Slučaj I.
4.5.5 Institucionalna kadrovska politika
Tehnološka složenost i povezani ekonomski imperativi velikog dijela moderne zdravstvene skrbi zahtijevaju institucionalne strukture i prakse koje
mogu uključiti veliki broj osoba s različitim skupovima vještina. Dok bolnice, klinike i sustavi zdravstvene skrbi često sklapaju ugovore s neovisnim
pružateljima usluga, modeli skrbi u kojima pružatelje zapošljavaju zdravstvene organizacije postali su dominantni model pružanja zdravstvene skrbi u
Sjedinjenim Državama, čineći institucionalnu politiku zapošljavanja sve važnijom odrednicom modeli njege.
Brzi rast korištenja bolničkih stručnjaka za pružanje skrbi pacijentima opće medicine ilustrira te sile te izazove i prilike koje one predstavljaju. Dok su
liječnici primarne zdravstvene zaštite kroz povijest pružali i ambulantnu i bolničku opću medicinsku skrb, posljednjih 20 godina svjedočimo sve većem
razdvajanju ovih dviju uloga, pri čemu su liječnici primarne zdravstvene zaštite pružali samo ambulantnu skrb, dok su se liječnici „hospitalisti“
usredotočili na pružanje bolničke skrbi. Jedan od razloga za ovu promjenu bilo je uvjerenje, potkrijepljeno nekim dokazima, da bi bolničari mogli
skratiti duljinu boravka u bolnici ili poboljšati ishode, a oboje su bolnice sve više poticane da poboljšaju.Drugi je da su liječnici primarne zdravstvene
zaštite otkrili da su njihove klinike sve više zauzete pacijentima slabije oštrine, tako da njihov volumen hospitalizacije više nije bio dovoljno velik da bi
opravdao rezerviranje dijela svojih dana za preglede hospitaliziranih pacijenata.
Ideja da je sve veća upotreba bolničkih radnika motivirana ekonomskim poticajima zdravstvenih organizacija i liječnika posebno je važna iz etičke
perspektive zbog važnosti odnosa liječnikpacijent i potencijalnih šteta od prekida u skrbi, posebno za medicinske i psihosocijalno kompleksnih
pacijenata. Jedan model koji je predložen kao potencijalno rješenje za ovaj kompromis je korištenje modela liječnika sveobuhvatne skrbi u kojem
liječnici svoju praksu usmjeravaju na pružanje i bolničke i izvanbolničke skrbi manjem broju pacijenata s visokim rizikom od hospitalizacije, tako da
mogu imati dovoljno pacijenata u bolnici na dnevnoj bazi kako bi bilo praktično i učinkovito pružanje skrbi u oba okruženja.
Wachter R, Goldman L. Sve veća uloga "hospitalista" u američkom zdravstvenom sustavu. N Engl J Med . 1996;335(7):514–517. [PubMed: 8672160]
Meltzer D, Chung J. Američki trendovi u hospitalizaciji i radnoj snazi liječnika opće prakse i pojava bolničara. J Gen Intern Med . 2010;25:453459.
[PubMed: 20352367]
Meltzer D. Hospitalisti i odnos liječnikpacijent. Časopis za pravne studije . 2001;30(S2);589–606.
Arora V, Johnson J, Lovinger D, et al. Pogreške u komunikaciji kod odjave pacijenata i prijedlozi za poboljšanje: kritična analiza incidenta. BMJ
kvaliteta i sigurnost. 2005;14:401407.
Meltzer D, Ruhnke G. Redizajniranje skrbi za pacijente s povećanim rizikom hospitalizacije: sveobuhvatni model liječnika skrbi. Zdravstveni poslovi .
2014;33(5):770–777. [PubMed: 24799573]
4.5.6 Dodjela čvrstih organa za transplantaciju
Neke vrste oskudice su "relativne", to jest, resurs je oskudan jer su ga takvima učinile neke političke odluke ili društvene strukture; te se odluke i
strukture mogu promijeniti kako bi se poboljšala dostupnost. Druge vrste oskudice su "apsolutne", kada nema dovoljno resursa za korištenje, bez
kvaliteta i sigurnost. 2005;14:401407.
Butler University
Meltzer D, Ruhnke G. Redizajniranje skrbi za pacijente s povećanim rizikom hospitalizacije: sveobuhvatni model liječnika skrbi. Zdravstveni poslovi .
Access Provided by:
2014;33(5):770–777. [PubMed: 24799573]
4.5.6 Dodjela čvrstih organa za transplantaciju
Neke vrste oskudice su "relativne", to jest, resurs je oskudan jer su ga takvima učinile neke političke odluke ili društvene strukture; te se odluke i
strukture mogu promijeniti kako bi se poboljšala dostupnost. Druge vrste oskudice su "apsolutne", kada nema dovoljno resursa za korištenje, bez
obzira na politiku. U transplantaciji organa, mnogi pacijenti su kandidati za apsolutno oskudne resurse, naime organe koji mogu preživjeti.
Transplantacija organa veliko je dostignuće moderne medicine. Po prvi put u povijesti, osobe sa zatajenjem vitalnih organa poput srca, bubrega, jetre i
pluća često se mogu spasiti od sigurne smrti pravovremenom transplantacijom doniranog organa. U ovoj situaciji sam organ poprima moralnu
vrijednost: njegova upotreba za jednog pacijenta čini ga nedostupnim drugom.Njegova primjena kod manje prikladnog primatelja i kasniji gubitak
odbacivanjem ili smrću pacijenta lišava prikladnijeg primatelja šanse za preživljavanje. Ovo predstavlja neobičan "oskudan resurs". vrijednom organu
mora se dati najveća i najbolja upotreba. Kako se ova značajka transplantacije organa uklapa u pravednu raspodjelu resursa?
Osnovno etičko načelo presađivanja organa zahtijeva da organ bude istinska "donacija", odnosno dar koji dobrovoljno darivatelj daje primatelju. Živi
davatelj može dati ovaj dar, kao što se često radi između rođaka u transplantaciji bubrega i jetre, ili osoba može odrediti da se njezini organi koriste
nakon smrti, što je praksa odobrena američkim zakonom. Zakon o jedinstvenom anatomskom darovanju, koji su usvojile sve države, pruža sustav za
identifikaciju donatora (obično navedeno na vozačkim dozvolama). Obično se organi ne mogu izvaditi iz mrtvih bez prethodnog odobrenja umrlog ili,
nakon smrti, najbliže rodbine. Većina transplantiranih organa dobiva se od osoba koje su proglašene mrtvima prema moždanim kriterijima, iako
postoji pokret za promicanje doniranja nakon cirkulacijske smrti. Nadalje, posljednjih godina,budući da je broj umrlih darivatelja ostao relativno
konstantan i neadekvatan, sve veći broj organa dobiva se od srodnih ili nesrodnih živih darivatelja ili iz proširenog skupa preminulih darivatelja koji
uključuje starije darivatelje od onih koji su prethodno bili prihvaćeni. Mnogi državni zakoni zahtijevaju od liječnika da prijave prijeteću smrt lokalnoj
agenciji za nabavu organa, koja zatim šalje obučenu osobu da od obitelji zatraži donaciju organa.koja zatim šalje obučenu osobu da zatraži donaciju
organa od obitelji.koja zatim šalje obučenu osobu da zatraži donaciju organa od obitelji.
Unatoč ovim naporima da se poveća doniranje organa, potražnja za čvrstim organima daleko premašuje ponudu. U SADu su 2020. godine obavljene
39.034 transplantacije svih organa. Od veljače 2021. na listama čekanja za sve organe bilo je više od 107.000 osoba. Svaki dan 17 ljudi umre dok su na
listi čekanja. Moraju se razumjeti etički kriteriji za dobivanje i distribuciju organa, te se mora održavati pošten i pravičan sustav temeljen na tim
kriterijima. Ključni elementi takvog sustava su: (1) izbjegava kriterije društvene vrijednosti; (2) prepoznaje pacijentov potencijal za dobrobit; (3) ima
mjesto za hitnost potrebe; (4) izbjegava diskriminaciju na temelju spola, rase ili društvenog statusa; i (5) primjenjuje transparentan proces koji javnost
percipira kao pošten.
U Sjedinjenim Državama, privatna organizacija koju podržava vlada, Ujedinjena mreža za dijeljenje organa (UNOS), upravlja nacionalnim popisom, a
lokalne organizacije za nabavu organa (OPO) nadziru distribuciju organa. Politika UNOSa dodjeljuje organe na temelju medicinskog statusa, krvne
grupe, hitnosti, vremena na listi čekanja i geografske udaljenosti između darivatelja i primatelja. Tim podacima upravlja kompjuterizirani sustav.
Pravila UNOSa o preuzimanju i distribuciji organa mogu se pronaći na internetu ( http://www.unos.org ).
Važna značajka pravednosti je objektivnost, temeljena na kliničkim pokazateljima. U prvim danima transplantacije jetre, raspodjela se uvelike oslanjala
na liječničku subjektivnu procjenu (stupanj ascitesa, stupanj encefalopatije i potreba za prijemom na intenzivnu njegu). Ovaj subjektivni sustav bio je
podložan "izigravanju", čime su određeni pacijenti nepravedno napredovali na vrh liste čekanja. Sustav dodjele razvio se u onaj u kojem se ozbiljnost
bolesti temelji na objektivnim laboratorijskim kriterijima (ukupni bilirubin, serumski kreatinin i studije zgrušavanja). Prema objektivnim kriterijima,
koji se nazivaju MELD (model endstage liver disease) rezultat i krvna grupa, rezultat u rasponu od 6 do 40 dodjeljuje se svakom odraslom pacijentu na
temelju očekivanog preživljenja tijekom razdoblja od 3 mjeseca bez transplantacije.Posebno ponderiranje rezultata odnosi se na bolesnike s
hepatopulmonalnim sindromom, obiteljskom amiloidozom i hepatocelularnim rakom. Ovi pacijenti dobivaju dodatne MELD bodove zbog brzo
progresivne prirode ovih stanja.
U 2014. UNOS je uveo novi sustav dodjele bubrega preminulog davatelja (KAS) koji se prvenstveno temelji na konceptu korisnosti neto životnih godina
dobivenih od primanja transplantacije u usporedbi s ostankom na dijalizi. Ovaj novi sustav uzima u obzir procijenjeno preživljenje nakon
transplantacije (EPTS) i također procjenjuje potencijal dugovječnosti darivatelja.
Stegall MD, Stock PG, Andreoni K, Friedewald JJ, Leichtman AB. Zašto danas imamo sustav raspodjele bubrega? Povijest sustava dodjele bubrega
2014. godine. Hum Immunol. 2017;78(1):4–8. [PubMed: 27554430]
Transplantacijska medicina ima složen skup etičkih i pravnih formula za nabavu i dodjelu organa. Postoje klinički etičari koji su se specijalizirali za
svladavanje ovog materijala i koji mogu često komunicirati s transplantacijskim službama. Drugi klinički etičari možda su manje upoznati s
transplantacijskom etikom. Ako se od njih zatraži konzultacija, trebali bi se upoznati s gornjom raspravom i literaturom citiranom u nastavku. Razne
agencije koje upravljaju transplantacijom često imaju osoblje kompetentno za etička i pravna pitanja.
transplantacije (EPTS) i također procjenjuje potencijal dugovječnosti darivatelja.
Butler University
Stegall MD, Stock PG, Andreoni K, Friedewald JJ, Leichtman AB. Zašto danas imamo sustav raspodjele bubrega? Povijest sustava dodjele bubrega
Access Provided by:
2014. godine. Hum Immunol. 2017;78(1):4–8. [PubMed: 27554430]
Transplantacijska medicina ima složen skup etičkih i pravnih formula za nabavu i dodjelu organa. Postoje klinički etičari koji su se specijalizirali za
svladavanje ovog materijala i koji mogu često komunicirati s transplantacijskim službama. Drugi klinički etičari možda su manje upoznati s
transplantacijskom etikom. Ako se od njih zatraži konzultacija, trebali bi se upoznati s gornjom raspravom i literaturom citiranom u nastavku. Razne
agencije koje upravljaju transplantacijom često imaju osoblje kompetentno za etička i pravna pitanja.
Lo B. Etička pitanja u transplantaciji organa. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 41.
Munson R. Transplantacija organa. U: Steinbock B, ur. Oxfordski priručnik za bioetiku . New York, NY: Oxford University Press; 2009: poglavlje 9.
Wright L, Ross K, Daar AS. Transplantacija organa. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . 1. izd. New York, NY: Cambridge
University Press; 2008: poglavlje 20.
S L UČAJ I. Gospodin C je 55godišnji muškarac s neishemičnom kardiomiopatijom. Unatoč optimalnom medicinskom liječenju i
diurezi, napredovao je do završnog stadija zatajenja srca sa simptomima klase IV New York Heart Association (NYHA) (simptomi
iscrpljivanja u mirovanju). On je odličan kandidat za transplantaciju srca sa zatajenjem jednog organa. Iako trenutno nije u akutnoj
dekompenzaciji, njegov kardiolog je vrlo zabrinut da bi njegova bolest mogla napredovati u bilo kojem trenutku i dovesti do
njegove smrti. Da je bio na popisu takav kakav jest bez dodatne intervencije, gospodinu C bi bio dodijeljen najniži prioritet (status
6) za transplantaciju i čekalo bi se vrlo dugo (često godinama), možda dovoljno dugo da bi gospodin C pretrpio dekompenzacije i
umrijeti prije transplantacije. Međutim, ako njegov kardiolog prizna gosp.C u bolnicu i organizira postavljanje intraaortalne balon
pumpe, gospodinu C bi se dodijelio mnogo veći prioritet za transplantaciju (status 2). Iako balon pumpa može donekle poboljšati
simptome gospodina C, nema dokaza da će povećati njegovo preživljavanje u kratkom roku bez transplantacije.
KOMENTAR. Američki sustav raspodjele srca rangira kandidate prema vremenu provedenom na šest razina "statusa" hitnosti. Kriteriji za dobivanje
statusa uglavnom se temelje na terapiji, tj. liječenje određuje pacijentov prioritet za transplantaciju. Ovaj sustav promiče prekomjerno liječenje
potencijalnih kandidata za transplantaciju srca i uzrokuje velike razlike u preživljavanju transplantacije između centara. Transplantacijski centri koji
koriste sustav kako je predviđeno i daju prioritet najbolesnijim kandidatima, transplantacijama spašavaju najviše života.
PREPORUKA. Liječnici imaju etičku obvezu liječiti pacijente samo klinički indiciranim terapijama. Ne smiju naručivati intenzivne tretmane koji
pacijentu trenutno nisu potrebni. Ovaj slučaj ilustrira "zamagljenu granicu" između zagovaranja pacijenata i igranja. Prihvatljivo je da liječnik iz skupa
razumnih intervencija odabere kratkoročnu terapiju koja će omogućiti konačno dugoročno rješenje (transplantacija srca) za pacijenta. Sustav
raspodjele srca treba revidirati kako bi se uklonio pritisak da se kandidati pretjerano liječe i umjesto toga objektivno odaberu oni pacijenti s najvećom
dobrobiti preživljenja od transplantacije.
Khazanie P, Drazner MH. Zamagljena granica između igara i zagovaranja pacijenata. Cirkulacija. 2019;140:20482050. [PubMed: 31529995]
Parker WF, Anderson AS, Hedeker D, et al. Geografske varijacije u liječenju odraslih kandidata za transplantaciju srca u SADu. J Am Coll Cardiol .
2018;71(16):1715–1725. [PubMed: 29666020]
S L UČAJ II. G. JJ je 50godišnji muškarac sa završnim stadijem bolesti jetre uzrokovane primarnom bilijarnom cirozom. Posljednjih
godina doživio je nekoliko komplikacija, uključu j ući portalnu hipertenziju, krvarenje že l učanih vena, ascites i jednu epizodu
encefalopatije. Ima MELD ocjenu 26. Budući da geografska regija u kojoj živi ima dugu listu čekanja i budući da ima krvnu grupu O,
malo je vjerojatno da će dobiti jetru sve dok se njegova MELD ocjena ne poveća na 35. Posljedično, na prijedlog njegov liječnik, g.
JJ, prijavio se na više programa u nekoliko regija kako bi poboljšao svoje šanse za dobivanje organa u ranijoj fazi bolesti.
KOMENTAR. Iskorištavanje višestrukih oglasa nije zabranjeno. Propisi UNOSa zahtijevaju da pacijenti budu obaviješteni o mogućnosti višestrukih
popisa. I dalje ostaje pitanje je li višestruki popis pošten. Bogatiji, bolje informirani i mobilniji pacijenti imaju jasne prednosti u sustavima koji
dopuštaju višestruke unose. Ovaj naširoko korišten, toleriran, pa čak i preporučeni način "izigravanja sustava" uvodi nejednakost prema mnogim
pacijentima na listi čekanja u sustav namijenjen prevladavanju nejednakosti. Po našem mišljenju, višestruki popis ne rješava sukobe interesa unutar
sustava dodjele organa, već ih pogoršava.
S L UČAJ III. Nakon 2 godine, g. JJ, pacijent u slučaju II, nastavlja čekati na jetru (unatoč višestrukim popisima). Posjećuje ordinaciju
svog kirurga s osobom koju predstavlja kao “moju najbolju prijateljicu” i kaže da je čitao o nekim transplantacijskim programima
koji koriste žive donore za segmentalne transplantacije jetre. Prijatelj gospodina JJa kaže da bi želio volontirati kao živi darivatelj.
Kirurg ima nekoliko problema: (1) Treba li zdrava osoba biti podvrgnuta značajnom riziku od morbiditeta i mortaliteta koji je
povezan s operacijom transplantacije donora? (2) Budući da kirurg nije izvršio operaciju živog darivatelja, g. JJuputiti na neki od
popisa. I dalje ostaje pitanje je li višestruki popis pošten. Bogatiji, bolje informirani i mobilniji pacijenti imaju jasne prednosti u sustavima koji
Butler University
dopuštaju višestruke unose. Ovaj naširoko korišten, toleriran, pa čak i preporučeni način "izigravanja sustava" uvodi nejednakost prema mnogim
Access Provided by:
pacijentima na listi čekanja u sustav namijenjen prevladavanju nejednakosti. Po našem mišljenju, višestruki popis ne rješava sukobe interesa unutar
sustava dodjele organa, već ih pogoršava.
S L UČAJ III. Nakon 2 godine, g. JJ, pacijent u slučaju II, nastavlja čekati na jetru (unatoč višestrukim popisima). Posjećuje ordinaciju
svog kirurga s osobom koju predstavlja kao “moju najbolju prijateljicu” i kaže da je čitao o nekim transplantacijskim programima
koji koriste žive donore za segmentalne transplantacije jetre. Prijatelj gospodina JJa kaže da bi želio volontirati kao živi darivatelj.
Kirurg ima nekoliko problema: (1) Treba li zdrava osoba biti podvrgnuta značajnom riziku od morbiditeta i mortaliteta koji je
povezan s operacijom transplantacije donora? (2) Budući da kirurg nije izvršio operaciju živog darivatelja, g. JJuputiti na neki od
američkih programa koji ima iskustva u izvođenju takvih zahvata? (3) Može li kirurg potvrditi da je ta osoba stvarno "najbolji
prijatelj", a ne unajmljeni "volonter" koji je pristao donirati uz naknadu? (4) Treba li kirurg obavljati detektivski posao kako bi
utvrdio istinu o stvari?
KOMENTAR. Iako su žive osobe bile darivatelji bubrega od najranijih dana transplantacije, ostaju pitanja o etici izvođenja operacije na zdravoj osobi
u korist druge. Ova praksa se smatra etičkom ako je donator informiran, slobodan i neprisiljen volonter, svjestan rizika uključenih u ovu operaciju.
Segmentalna transplantacija jetre odrasle osobe uključuje mnogo veći rizik od darivatelja nego transplantacija bubrega. Također, nabava organa
kupnjom je ilegalna u Sjedinjenim Državama i većini drugih zemalja. Mora biti vrlo jasno da je prijatelj gospodina JJa informiran, slobodan i
neprisiljen donator. Kirurg bi trebao nasamo razgovarati s volonterom, informirajući ga o rizicima operacije. Savezni zakon zahtijeva da
transplantacijski programi imaju "zagovornika darivatelja".” Ovi zagovornici dublje istražuju mogućnost prisile i medicinske podobnosti donora.
Svaka sumnja na prisilu ili financijski poticaj diskvalificira volontera. Također, kirurg bi trebao uputiti slučaj na program s velikim iskustvom u
operacijama živih darivatelja.
4.5.7 Živući nesrodni darivatelji
Slučaj III postavlja pitanje korištenja živih, nesrodnih darivatelja za transplantaciju. U tom slučaju problemi moguće prisile i nezakonitog donatorskog
plaćanja predstavljaju primarna etička pitanja. Zbog nedostatka donora, neki transplantacijski programi sada prihvaćaju donore koji nisu ni genetski
ni emocionalno povezani s primateljem. Ovo je poznato kao živa, nepovezana donacija; neusmjereno doniranje; anonimna donacija; ili stranac, dobri
samaritanac ili altruistična donacija. Budući da je etička osnova transplantacije altruističko darivanje, čini se da nema problema s takvim darivateljima,
s obzirom na njihovu medicinsku podobnost. Međutim, neke transplantacijske službe brinu se da bi altruistički čin koji nosi značajne rizike koje nosi
operacija mogao sakriti psihijatrijsko stanje i stoga ne biti uistinu besplatan i neprisiljen.(U jednoj velikoj transplantacijskoj službi u SADu, 31%
potencijalnih nesrodnih darivatelja odbijeno je zbog psihološke nepodobnosti.) Pažljiva psihosocijalna procjena je etički imperativ.
Druga zabrinutost je opasnost da bi želja da se privuku donatori koji nisu u srodstvu mogla dovesti do plaćanja pojedincima za doniranje organa.
Organizacije za transplantaciju stvorile su zaštitne mjere u svojim protokolima nabave kako bi izbjegle ovu opasnost. Ipak, čini se da kupnja, prodaja i
komercijalna razmjena organa raste diljem svijeta. Nacionalno bi zakonodavstvo trebalo biti usmjereno na suzbijanje ove prakse, a međunarodne
transplantacijske organizacije trebale bi formulirati politike kojima bi ih obeshrabrile. Budući da se ova trgovina odvija u situaciji života i smrti, najjači
poticaji je potiču. Ipak, mora se naglasiti etička važnost pravde, poštenja i sprječavanja izrabljivanja.
Adams PL, Cohen DJ, Danovitch GM, et al. Neusmjereni darivatelj živog bubrega: etička razmatranja i smjernice za praksu: Izvješće o nacionalnoj
konferenciji. Transplantacija . 2002;74(4):582–589. [PubMed: 12352927]
Hippen B, Ross LF, Sade RM. Spašavanje života važnije je od apstraktnih moralnih briga: financijski poticaji trebaju se koristiti za povećanje donacija
organa. Ann Thorac Surg . 2009;88:10531061. [PubMed: 19766781]
Matas AJ, Garvey CA, Jacobs CL, et al. Neusmjereno darivanje bubrega živih darivatelja. N Engl J Med . 2000;343(6):433436. [PubMed: 10933745]
Tilney N, Chapman J, Delmonico F. Rasprava o financijskim poticajima nije u skladu s nacionalnom i međunarodnom realnošću. Transplantacija .
2010;89:906907. [PubMed: 20386300]
4.5.8 Donacija nakon srčane smrti
Uobičajeni postupak za dobivanje organa za održavanje života zahtijeva da se smrt proglasi prema moždanim kriterijima (vidi Odjeljak 1.5 ) prije
uklanjanja organa. Posljednjih godina uveden je novi postupak koji se izvorno nazivao donacija bez otkucaja srca, a sada se zove donacija nakon
srčane smrti ili donacija nakon cirkulacijske smrti ( DCD ). Iako je u početku bio kontroverzan, danas se općenito smatra etičkim.
S L UČAJ. 43godišnja žena dovezena je u hitnu pomoć somnolentna i dezorijentirana, žutica, s asteriksisom, modricama i natečenim
abdomenom. Imala je 4 dana mučnine i proljev. Dijagnoza je fulminantno zatajenje jetre zbog gutanja otrovnih gljiva. U bolnici je
24godišnjak koji je nakon ozljede vozilom već 4 mjeseca u vegetativnom stanju. Ovisan je o ventilatoru. Nije uspio u tri pokušaja
odvikavanja od respiratora; ne pokazuje spontani respiratorni napor. Njegovi su roditelji obavijestili nadležne osobe na
4.5.8 Donacija nakon srčane smrti
Butler University
Access Provided by:
Uobičajeni postupak za dobivanje organa za održavanje života zahtijeva da se smrt proglasi prema moždanim kriterijima (vidi Odjeljak 1.5 ) prije
uklanjanja organa. Posljednjih godina uveden je novi postupak koji se izvorno nazivao donacija bez otkucaja srca, a sada se zove donacija nakon
srčane smrti ili donacija nakon cirkulacijske smrti ( DCD ). Iako je u početku bio kontroverzan, danas se općenito smatra etičkim.
S L UČAJ. 43godišnja žena dovezena je u hitnu pomoć somnolentna i dezorijentirana, žutica, s asteriksisom, modricama i natečenim
abdomenom. Imala je 4 dana mučnine i proljev. Dijagnoza je fulminantno zatajenje jetre zbog gutanja otrovnih gljiva. U bolnici je
24godišnjak koji je nakon ozljede vozilom već 4 mjeseca u vegetativnom stanju. Ovisan je o ventilatoru. Nije uspio u tri pokušaja
odvikavanja od respiratora; ne pokazuje spontani respiratorni napor. Njegovi su roditelji obavijestili nadležne osobe na
intenzivnoj njezi da su spremni za povlačenje respiratorne potpore. Također su izrazili želju da se njegovi organi doniraju nakon
smrti. Liječnik iz Službe za transplantaciju jetre predlaže da se pacijent odvede na operaciju gdje će se prekinuti ventilacijska
potpora i izvaditi mu jetra za transplantaciju.Odjel na intenzivnoj njezi pita je li to u skladu s uobičajenim pravilom da se organi
vade tek nakon proglašenja smrti prema moždanim kriterijima.
KOMENTAR. Praksa darivanja nakon utvrđivanja srčane smrti proširuje pravilo mrtvih darivatelja. Pacijent se odvodi na operaciju, uklanjaju se
aparati za održavanje života, daju se lijekovi protiv bolova, a kada srce stane, proglašava se smrt i započinje operacija vađenja organa. Etički kriteriji za
ovu praksu zahtijevaju da pacijent nema nade u oporavak, da se dobije dopuštenje od određenih surogata i da se ne daju lijekovi koji ubrzavaju smrt.
Institucije koje koriste ovaj oblik uzimanja organa trebale bi imati jasnu politiku, osiguravajući da ta praksa ne ugrožava odgovarajuću skrb o
darivatelju, da su dobivene odgovarajuće dozvole i da se sve radi na transparentan način.
Bernat JL. Granice doniranja organa nakon cirkulatorne smrti. N Engl J Med . 2008;359:669671. [PubMed: 18703467]
Daar AS. Donacija bez otkucaja srca: deset etičkih preporuka utemeljenih na dokazima. Transplant Proc . 2004;36(7):1885–1887. [PubMed: 15518685]
Povjerenstvo Instituta za medicinu za transplantaciju srca koje ne kuca. Transplantacija organa bez otkucaja srca: praksa i protokoli . Washington, DC:
National Academy Press; 2000. [PubMed:] [[XSLOpenURL/]]
4.5.9 Transplantacijski turizam
Postoji žustra međunarodna trgovina organima. Dostupni organi i brza transplantacija, često s pogodnostima kao što je oporavak na odmoru,
reklamiraju se na web stranicama i putem drugih komunikacijskih mreža. Tajni posrednici kupuju organe jeftino u siromašnim zemljama i prodaju ih
po pretjeranim cijenama pacijentima koji putuju iz razvijenih zemalja kako bi dobili transplantaciju brže nego što je to moguće u njihovoj zemlji.
Praksa putovanja u inozemstvo s izričitom svrhom dobivanja transplantacije organa općenito je poznata kao transplantacijski turizam. Dok mnogi
inozemni transplantacijski centri imaju tehničke kompetencije, mnogi drugi su sumnjivi. Opće je poznato da neki organi transplantirani u inozemnim
bolnicama potječu od ljudi koji nisu bili u mogućnosti dati informirani pristanak na doniranje. Neki primjeri su prisilna donacija života od supružnika
(Indija), donacija života od onih koji su neobrazovani i ne mogu razumjeti rizike i posljedice (Indija, Pakistan, Filipini) i donacija života od strane
siromašnih koji to vide kao način stvaranja prihoda kako bi zadovoljili svoje dnevne potrebe (Indija). Prisilne donacije od pogubljenih zatvorenika, koje
su nekad bile uobičajene u Kini, kažu da su u opadanju.
U Sjedinjenim Državama svi transplantacijski centri imaju zagovornika živih darivatelja ili tim za zagovaranje živih darivatelja kako bi se osigurala
sigurnost, dobrobit i informirani pristanak darivatelja. Nije jasno imaju li zemlje izvan Sjedinjenih Država takva jamstva za svoje žive darivatelje. U
Indiji, na primjer, mnogi darivatelji pate od značajnih medicinskih komplikacija nakon davanja organa i često požale što su to učinili. Nadalje, prihod
koji ostvaruju prodajom svojih organa rijetko ih izdiže iz stanja siromaštva.
Također, inozemni transplantacijski programi mogu imati labavije kriterije za prihvaćanje pacijenata na svoje liste čekanja za transplantaciju. U
Sjedinjenim Državama, pacijentu se odbija stavljanje na listu čekanja organa kada se utvrdi da pacijent neće imati koristi od transplantacije. Pacijenti
koji u inozemstvu traže prilike za transplantaciju trebali bi biti vrlo oprezni kada je riječ o centrima koji obećavaju dobre rezultate za pacijente koji
zapravo možda nemaju dobre izglede za dobrobit od transplantacije. Ta nerealna očekivanja također mogu biti financijski skupa za pacijente i njihove
obitelji.
Američki transplantacijski timovi ponekad se susreću s pacijentima koji su sudjelovali u transplantacijskom turizmu, a zatim traže
posttransplantacijsku skrb u Sjedinjenim Državama. To može izazvati etičku nelagodu za te liječnike i medicinske sestre. Ponekad se pacijenti vraćaju
u Sjedinjene Države s neprikladnim imunosupresivima iz strane bolnice. Ponekad se ti pacijenti vraćaju s komplikacijama, poput ozbiljnih infekcija
(uključujući HIV i hepatitis) i nedostaju im preslike medicinske dokumentacije (ili je napisana na stranom jeziku). Dokumentacija o izvoru organa
obično nedostaje.
U Sjedinjenim Američkim Državama sve veće transplantacijske organizacije i transplantacijski centri obeshrabruju transplantacijski turizam i povezanu
prodaju organa. Međutim, često će pacijenti koji očajnički traže organe otputovati na transplantaciju i vratiti se kući u potrebi za daljnjom ili akutnom
njegom. To predstavlja etički problem za domaće transplantacijske centre. Oni mogu postati suučesnici u nedopuštenoj trgovini, a što je najozbiljnije,
Američki transplantacijski timovi ponekad se susreću s pacijentima koji su sudjelovali u transplantacijskom turizmu, a zatim traže Butler University
posttransplantacijsku skrb u Sjedinjenim Državama. To može izazvati etičku nelagodu za te liječnike i medicinske sestre. Ponekad se pacijenti vraćaju
Access Provided by:
u Sjedinjene Države s neprikladnim imunosupresivima iz strane bolnice. Ponekad se ti pacijenti vraćaju s komplikacijama, poput ozbiljnih infekcija
(uključujući HIV i hepatitis) i nedostaju im preslike medicinske dokumentacije (ili je napisana na stranom jeziku). Dokumentacija o izvoru organa
obično nedostaje.
U Sjedinjenim Američkim Državama sve veće transplantacijske organizacije i transplantacijski centri obeshrabruju transplantacijski turizam i povezanu
prodaju organa. Međutim, često će pacijenti koji očajnički traže organe otputovati na transplantaciju i vratiti se kući u potrebi za daljnjom ili akutnom
njegom. To predstavlja etički problem za domaće transplantacijske centre. Oni mogu postati suučesnici u nedopuštenoj trgovini, a što je najozbiljnije,
pacijent kojem je potrebna ponovna transplantacija nakon neuspjele inozemne transplantacije može upotrijebiti organ koji bi inače otišao pacijentu
na domaćoj listi čekanja.
S L UČAJ. Nakon 7 godina na dijalizi, gospodin C primjećuje web stranicu koja omogućuje pristup transplantaciji bubrega u
Pakistanu. Potrebna naknada je unutar mogućnosti gospodina C. Otputuje u Pakistan, smjesti se u ugodnom hotelu, transplantira
mu bubreg od njemu nepoznatog donora i nakon 3 tjedna vraća se kući. Sada osjeća bolno mokrenje i bolove u donjem dijelu leđa .
Telefonira dr. M, svom nefrologu, da zakaže posjet klinici. Nefrolog je bio iznenađen kada je saznao da je g. C dobio transplantaciju
bubrega u inozemstvu i uznemiren kada je saznao da je pacijent kupio organ. Transplantacijski centar nefrologa strogo odbija
transplantacijski turizam. Treba li prihvatiti ovog pacijenta?
KOMENTAR. Većina savjetodavnih politika organizacija za transplantaciju obeshrabruje prihvaćanje takvih pacijenata, osim u hitnim situacijama.
Međutim, čini se nepravednim odbiti osobu koja je prethodno bila pacijent. Preporučljivo je upozoriti sadašnje pacijente na odlazak u inozemstvo i
obavijestiti ih da neće biti primljeni natrag ako se vrate sa zdravstvenim problemima. Također je preporučljivo imati popis zemalja čiji su zakoni i
propisi o transplantaciji slabi i ne štite vlastite ljude od iskorištavanja. Naposljetku, transplantacijski programi SADa mogu odlučiti razviti odnose
upućivanja sa stranim programima u kojima je medicinska stručnost visoka i u zemljama s politikama preuzimanja organa sličnim, ako ne i identičnim,
američkom zakonu.
PREPORUKA. U nedostatku informiranog upozorenja o lokalnoj politici, dr. M bi trebao prihvatiti ovog pacijenta. No trebao bi inzistirati da lokalni
transplantacijski centar s kojim radi razvije politiku za buduće slučajeve s karakteristikama navedenim u komentaru.
BadianiSaberi DA, Delmonico FL. Trgovina organima i transplantacijski turizam: komentar globalne stvarnosti. Am J Transplantacija . 2008;8:925929.
[PubMed: 18416734]
Canales MT, Kasiske BL, Rosenberg ME. Transplantacijski turizam: ishodi stanovnika Sjedinjenih Država koji su bili podvrgnuti transplantaciji bubrega
u inozemstvu. Transplantacija . 2006;82:16581661. [PubMed: 17198255]
4.6 UTJECAJ RELIGIJE NA KLINIČKE ODLUKE
4.6.1 Šesto pitanje—Postoje li vjerski čimbenici koji bi mogli utjecati na kliničke odluke?
Religijska uvjerenja i učenja različitih vjerskih zajednica važni su za medicinsku skrb. Religija nudi snažne poglede na patnju, gubitak i smrt. Većina
Amerikanaca ispovijeda neki oblik vjerskih uvjerenja. Također, mnoge osobe iz drugih kultura duboko su predane svojim vjerskim tradicijama.
Iskustvo otkriva vrijednost vjerskog uvjerenja u vrijeme bolesti i smrti. Važnu ulogu u zdravstvenoj skrbi imaju vjerski savjetnici i kapelani. Međutim,
zapadna medicina dugo je održavala distancu od religije zbog znanstvenog skepticizma prema vjeri i profesionalne dužnosti izbjegavanja favoriziranja
bilo kojeg vjerskog stava. Ipak, mnogi liječnici poštuju načela vlastite religije i dopuštaju im da utječu na njihovu praksu medicine.I katolicizam i
judaizam imaju opsežna učenja o zdravlju i medicinskoj skrbi koja mogu diktirati ili zabraniti određene intervencije. Osobe koje imaju mnoge oblike
vjerskih i duhovnih uvjerenja, često nepoznatih Amerikancima, sada su prisutne, i kao pacijenti i kao pružatelji usluga, u američkom svijetu
zdravstvene skrbi. Mjesto religije u kliničkoj etici je složeno. Već smo spomenuli probleme koji se javljaju zbog kliničke etike kada se pacijenti
pridržavaju uvjerenja koja odbacuju medicinski tretman. Ovdje bilježimo neke druge aspekte religije u kliničkoj skrbi.Mjesto religije u kliničkoj etici je
složeno. Već smo spomenuli probleme koji se javljaju zbog kliničke etike kada se pacijenti pridržavaju uvjerenja koja odbacuju medicinski tretman.
Ovdje bilježimo neke druge aspekte religije u kliničkoj skrbi.Mjesto religije u kliničkoj etici je složeno. Već smo spomenuli probleme koji se javljaju zbog
kliničke etike kada se pacijenti pridržavaju uvjerenja koja odbacuju medicinski tretman. Ovdje bilježimo neke druge aspekte religije u kliničkoj skrbi.
Boyle JM, Novak D, ur. Religijske i kulturne perspektive u bioetici. U: Singer PA, Viens AM. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . New York, NY: Cambridge
University Press; 2008. Odjeljak IX.
Curlin FA, Lawrence RE, Chin MH, Lantos JD. Religija, savjest i kontroverzne kliničke prakse. N Engl J Med . 2007. 8. veljače;356(6):593–600.Page 25 / 42
Dorff EN. Pitanja života i smrti. Židovski pristup modernoj medicinskoj etici . Philadelphia, PA: Židovsko izdavačko društvo; 2003. godine.
složeno. Već smo spomenuli probleme koji se javljaju zbog kliničke etike kada se pacijenti pridržavaju uvjerenja koja odbacuju medicinski tretman.
Butler University
Ovdje bilježimo neke druge aspekte religije u kliničkoj skrbi.Mjesto religije u kliničkoj etici je složeno. Već smo spomenuli probleme koji se javljaju zbog
kliničke etike kada se pacijenti pridržavaju uvjerenja koja odbacuju medicinski tretman. Ovdje bilježimo neke druge aspekte religije u kliničkoj skrbi.
Access Provided by:
Boyle JM, Novak D, ur. Religijske i kulturne perspektive u bioetici. U: Singer PA, Viens AM. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . New York, NY: Cambridge
University Press; 2008. Odjeljak IX.
Curlin FA, Lawrence RE, Chin MH, Lantos JD. Religija, savjest i kontroverzne kliničke prakse. N Engl J Med . 2007. 8. veljače;356(6):593–600.
Dorff EN. Pitanja života i smrti. Židovski pristup modernoj medicinskoj etici . Philadelphia, PA: Židovsko izdavačko društvo; 2003. godine.
Guinn D, ur. Priručnik iz bioetike i religije . New York, NY: Oxford University Press; 2006.
Kelly DF, Magill G, ten Have H. Suvremena katolička zdravstvena etika . 2. izd. Washington, DC: Georgetown University Press; 2013.
Mackler AL. Uvod u židovsku i katoličku bioetiku. Komparativna analiza . Washington, DC: Georgetown University Press; 2003. godine.
O'Rourke KD, Boyle P. Medicinska etika: Izvori katoličkog učenja . 4. izd. Washington, DC: Georgetown University Press; 2011.
Padela AI. Islamska medicinska etika: početnica. Bioetika . 2007;21(3):169–178. [PubMed: 17845488]
Sulmasy DP. Duhovnost, religija i klinička njega. prsa . 2009;135(6):1634–1642. [PubMed: 19497898]
Yoon JD, Rasinski KA, Curlin FA. Moralna kontroverza, savjetodavni savjet i uloga liječnika: rezultati nacionalnog istraživanja opstetričaraginekologa.
akad med . 2010;85(9):1475–1481. [PubMed: 20736675]
S L UČAJ I. Gospodin MR, 66godišnji muškarac, upravo je podvrgnut Whippleovoj proceduri za rak gušterače. Njegov oporavak od
operacije bio je težak. Dva tjedna nakon operacije ostaje u bolnici. Njegova obitelj, gospođa R i petero odrasle djece, vjerno su
prisutni u njegovoj bolničkoj sobi. Svi su oni pobožni krš ćani. Dr. K, kirurg, obilazi dva puta dnevno. Svaki put kad dođe u sobu,
obitelj ga zamoli da se moli s njima za oporavak gospodina MRa. Dr. K nema vjersku pripadnost. Prilikom jednog posjeta, jedan od
sinova g. MRa pokazuje dr. K. članak koji je pronašao na web stranici u kojem se tvrdi da su istraživanja pokazala da pacijenti za
koje se redovito moli namaz brže ozdrave. Ponavlja poziv obitelji na zajedničku molitvu.
S L UČAJ II. Dr. NA je obiteljski liječnik koji je također certificiran za opstetriciju i ginekologiju. Ona radi u osoblju klinike u četvrti
koja ima veliku populaciju etiopskih i somalskih imigranata. Dr. NA je zaslužila povjerenje žena u toj zajednici zbog svog
suosjećajnog razumijevanja njihovog načina života. Odgojena je kao pristaša Nacije islama i proučavala je Kuran i klasičnu islamsku
tradiciju. Delegacija somalijskih žena posjećuje je i pita hoće li redovito izvoditi ritualne genitalne operacije na mladim ženama iz
zajednice. Tu operaciju, koja se obično naziva klitoridektomija, a njezini protivnici nazivaju genitalnim sakaćenjem, sada izvode
medicinski neobučene žene. Njezini posjetitelji pretpostavljaju da ona razumije da je ovaj ritual neophodan za svaku pobožn u
muslimanku. dr. NAje vidio medicinske probleme kao posljedicu ovog postupka. Odbojna je prema tome i zna iz vlastitog
p r o učavanja islamskog zakona da to ne zahtijeva Kuran ili Poslanikova tradicija.
S L UČAJ III. Bolnica opslužuje veliku populaciju Hmong imigranata iz Laosa. Mnogi Hmong ljudi ne vjeruju zapadnoj medicini i
smatraju operacije, anesteziju i transfuziju krvi opasnima. Međutim, imaju duboko povjerenje u iscjeliteljske rituale svojih šamana.
Bolnica je pokrenula program za upoznavanje šamana s medicinom i omogućavanje im da izvode odgovarajuće rituale za pacijente.
KOMENTAR. Iako je malo vjerojatno da su liječnici stručnjaci za vjersku doktrinu, mogu se susresti sa situacijama koje od njih zahtijevaju da sa
svojim pacijentima razgovaraju o vjerskim problemima. Nije mudro ignorirati ove brige. Ponekad liječnik može odlučiti uputiti obitelj suosjećajnom
kolegi ili kapelanu. Ponekad bi liječnik mogao poželjeti uključiti pacijente i obitelj u dijalog kako bi saznao o njihovim uvjerenjima i raspravio o tome
mogu li ta uvjerenja utjecati na njihovu skrb. Takav bi dijalog trebao biti obilježen mudrošću, iskrenošću, poštovanjem i točnim informacijama.
Informacije se mogu tražiti od svećenika ili iz drugih izvora.
PREPORUKA. Slučaj I otkriva napetost koja se ponekad javlja između udovoljavanja zahtjevima pacijenata i obitelji i održavanja vlastitog integriteta.
Ako je liječniku ugodno pridružiti se obitelji u molitvi, dopušteno je to učiniti. Također je dopušteno odbiti s poštovanjem. U tom slučaju, kirurg bi
mogao reći obitelji da će njihove želje prenijeti svojim kolegama liječnicima i bolničkim kapelanima. Svakako bi se trebao suzdržati od bilo kakvih
osuđujućih komentara o znanstvenoj kvaliteti studija o djelotvornosti molitve u liječenju.
U slučaju II, dr. NA je suočen s moralnom dilemom. Ne želi izgubiti povjerenje žena kojima je prijeko potreban suosjećajni liječnik. Ne želi vidjeti mlade
žene osakaćene grubo izvedenim, nepotrebnim i opasnim zahvatima. Ne želi sudjelovati u ritualu koji tlači žene. U ovom slučaju, težina potonjih briga
trebala bi je natjerati da odbije. Ona bi mogla iskoristiti ovu priliku da započne dijalog pun poštovanja s tim ženama o vjerskom zakonu njihove
zajedničke vjere i medicinskim posljedicama prakse. Također, može se postaviti pitanje predstavlja li ovaj čin zlostavljanje djeteta.
PREPORUKA. Slučaj I otkriva napetost koja se ponekad javlja između udovoljavanja zahtjevima pacijenata i obitelji i održavanja vlastitog integriteta.
Butler University
Ako je liječniku ugodno pridružiti se obitelji u molitvi, dopušteno je to učiniti. Također je dopušteno odbiti s poštovanjem. U tom slučaju, kirurg bi
Access Provided by:
mogao reći obitelji da će njihove želje prenijeti svojim kolegama liječnicima i bolničkim kapelanima. Svakako bi se trebao suzdržati od bilo kakvih
osuđujućih komentara o znanstvenoj kvaliteti studija o djelotvornosti molitve u liječenju.
U slučaju II, dr. NA je suočen s moralnom dilemom. Ne želi izgubiti povjerenje žena kojima je prijeko potreban suosjećajni liječnik. Ne želi vidjeti mlade
žene osakaćene grubo izvedenim, nepotrebnim i opasnim zahvatima. Ne želi sudjelovati u ritualu koji tlači žene. U ovom slučaju, težina potonjih briga
trebala bi je natjerati da odbije. Ona bi mogla iskoristiti ovu priliku da započne dijalog pun poštovanja s tim ženama o vjerskom zakonu njihove
zajedničke vjere i medicinskim posljedicama prakse. Također, može se postaviti pitanje predstavlja li ovaj čin zlostavljanje djeteta.
Slučaj III ne predstavlja etički problem kao takav, već osjetljiv pristup kulturnim i vjerskim razlikama i njihov utjecaj na zdravstvenu skrb. Hmong
šamani, hispanoamerički curanderos i slične uloge u drugim kulturama nisu toliko kapelani koliko praktičari iscjeliteljskih umjetnosti svoje kulture.
Kao takvi, mogu biti isključeni iz okruženja u kojima se prakticira suvremena medicina. Ova ih bolnica pokušava ugraditi na način koji je kompatibilan s
kvalitetnom medicinskom skrbi i komplementaran joj.
4.7 ULOGA ZAKONA U KLINIČKOJ ETICI
Zakon je mnogo puta spomenut u ovoj knjizi o etici. Medicinska praksa dugo je bila predmet zakonodavstva, a mnogi su sudski slučajevi uključivali
liječničku praksu, osobito kada su liječnici optuženi za nemar. Posljednjih godina znatno se povećao opseg zakonodavstva, parnica i propisa u vezi s
medicinom i zdravstvenom skrbi. Iako zdravstveni djelatnici rijetko imaju detaljno znanje o zakonu, trebali bi biti u stanju identificirati potencijalne
pravne probleme i znati kada potražiti pravne smjernice. Za svakoga tko se bavi kliničkom etikom važno je određeno opće znanje o relevantnim
pravnim pitanjima. Na primjer, teme kao što su informirani pristanak, povjerljivost, prethodne upute i mnoga druga pitanja o kojima se raspravlja u
ovoj knjizi imaju i etičke i pravne aspekte.
Menikoff J. Pravo i bioetika. Uvod . Washington, DC: Georgetown University Press; 2001. godine.
4.7.1 Pitanje sedam—Koja su pravna pitanja koja bi mogla utjecati na kliničke odluke?
Kada se u zdravstvenoj skrbi pojave etički sukobi, pravna pravila ponekad mogu postaviti ograničenja etičkim opcijama ili čak stvoriti etičke sukobe. Na
primjer, liječnica može svjesno vjerovati da ima moralnu dužnost pomoći pacijentu da umre prepisivanjem lijekova, kao što su barbiturati, tako da si
pacijent može oduzeti život. Zakoni u njezinoj državi, međutim, zabranjuju medicinski potpomognuto umiranje tako što liječnici smatraju zločinom
pružanje sredstava. Zdravstveni djelatnici ponekad se mogu osjećati u sukobu između etičke dužnosti zaštite povjerljive komunikacije i zakonske
obveze podnošenja potrebnih izvješća radi zaštite javnog zdravlja ili sigurnosti. Općenito, kodeksi profesionalne etike stručnjacima nameću obvezu
poštivanja zakona. Liječnici se ponekad mogu osjećati frustrirani zakonima koji se čine opterećujućim, poput zahtjeva za prijavljivanje,ili razrađena
ograničenja HIPAAe na priopćavanje podataka o pacijentima. Liječnici povremeno pogrešno vjeruju ili tvrde da zakon nameće dužnosti koje zapravo
nisu propisane nikakvim zakonima ili pravnim propisima. Također, neki liječnici imaju pretjeran i neinformiran strah od odgovornosti. Istraživanja su
pokazala da liječnici mogu tražiti pravne informacije iz vrlo nepouzdanih izvora, naime od drugih liječnika.
McCreary SV, Swanson JW, Perkins HS, Winslade WJ. Odluke o liječenju neizlječivo bolesnih pacijenata: pravna obrana liječnika i poznavanje
medicinskog prava. Law Med Zdravstvena njega . 1992;20(4):364–376. [PubMed: 11651559]
Dali smo sažetke saveznih zakona, državnih zakona i sudskih odluka u točkama u kojima tretiramo određena etička pitanja, poput odricanja od
održavanja života ili informiranog pristanka. Kada se u kliničkoj etici pojave reference na te i druge pravne standarde, ključno je razjasniti njihovu
relevantnost za slučaj o kojem se raspravlja. Često se okolnosti pravnog slučaja bitno razlikuju od slučaja koji je u pitanju. Zakoni jedne države ne
vrijede u drugim; sudske odluke jedne jurisdikcije mogu, ali ne moraju biti relevantne u drugoj. Ako se u slučaju kliničke etike pojavi pravno pitanje,
pametno je potražiti savjet od osoba koje poznaju pravo u bioetici. Posjedovanje pravne diplome ne jamči poznavanje prava u bioetici. Bolnica bi
trebala biti sigurna da njen pravni savjetnik ima tu nadležnost,te da je njegov odjel za upravljanje rizicima na sličan način nadležan. Bolnička etička
povjerenstva trebala bi moći identificirati, među svojim članovima ili drugdje, odgovarajuće savjetnike o zakonu.
Česta greška je dopustiti raspravi o zakonu da preduhitri etičku raspravu. Iako pravna pitanja mogu biti relevantna za slučaj, ona rijetko rješavaju
etičke probleme. Etički problemi moraju se analizirati etičkim konceptima i rezoniranjem, kao što ova knjiga ilustrira.
4.8 KLINIČKA ISTRAŽIVANJA I OBRAZOVANJE
4.8.1 Pitanje osam—Postoje li razmatranja kliničkog istraživanja i obrazovanja koja utječu na kliničke odluke?
Klinička istraživanja ključna su za modernu medicinu. Nove terapijske i dijagnostičke intervencije moraju se testirati i evaluirati primjenom na ljudima,
a često ti ljudi moraju biti pacijenti, osobe koje boluju od bolesti za koju je intervencija namijenjena. U prošlosti su pacijenti često bili nevoljni i
nesvjesni subjekti kliničkih istraživanja. Danas je to etički i zakonski neprihvatljivo, a istraživanje se jasno razlikuje od liječenja. Liječnici bi trebali znati
Česta greška je dopustiti raspravi o zakonu da preduhitri etičku raspravu. Iako pravna pitanja mogu biti relevantna za slučaj, ona rijetko rješavaju
Butler University
etičke probleme. Etički problemi moraju se analizirati etičkim konceptima i rezoniranjem, kao što ova knjiga ilustrira.
Access Provided by:
4.8 KLINIČKA ISTRAŽIVANJA I OBRAZOVANJE
4.8.1 Pitanje osam—Postoje li razmatranja kliničkog istraživanja i obrazovanja koja utječu na kliničke odluke?
Klinička istraživanja ključna su za modernu medicinu. Nove terapijske i dijagnostičke intervencije moraju se testirati i evaluirati primjenom na ljudima,
a često ti ljudi moraju biti pacijenti, osobe koje boluju od bolesti za koju je intervencija namijenjena. U prošlosti su pacijenti često bili nevoljni i
nesvjesni subjekti kliničkih istraživanja. Danas je to etički i zakonski neprihvatljivo, a istraživanje se jasno razlikuje od liječenja. Liječnici bi trebali znati
kako se ta razlika pravi; trebali bi biti svjesni svoje odgovornosti kada poduzimaju klinička istraživanja. Donedavno su većinu istraživanja provodili
obučeni istraživači unutar akademskih bolnica; danas farmaceutske tvrtke pozivaju mnoge praktičare da sudjeluju u istraživačkim protokolima tako
što uključuju svoje pacijente u klinička ispitivanja.Mnogi praktičari možda su imali malo istraživačke obuke i možda nisu bili upoznati s etičkim
zahtjevima istraživanja. Kliničari bi se trebali uvjeriti da je svaki protokol kojem su pozvani pristupiti propisno pregledan u skladu sa saveznim
propisima. Nacionalni instituti za zdravstvo zahtijevaju obuku o etici za istražitelje.
Beauchamp TL, Childress JF. Dvostruke uloge liječnika i istražitelja. U: Načela biomedicinske etike . 8. izd. New York, NY: Oxford University Press; 2019.
Centar Hastings. IRB: Etika i ljudska istraživanja . https://www.thehastingscenter.org/publicationsresources/ethicshumanresearch/
Levine RJ. Etika i regulacija kliničkih istraživanja . New Haven, CT: Yale University Press; 1988. godine.
Lo B. Klinička istraživanja. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019: poglavlje 28.
Pjevačica PA, Beč AM. Cambridge Textbook in Bioethics . 1. izd. New York, NY: Cambridge University Press; 2008: odjeljak V.
4.8.2 Klinička istraživanja
Opće je poznato da samo istraživanje uključuje mnoge sukobe interesa. Najočitije kliničkoetičko pitanje je da kliničko istraživanje predstavlja
intrinzični sukob interesa kada je kliničar ujedno i istraživač. Kliničaristraživač ima obvezu prema pojedinim pacijentima kao i obvezu provesti točna
istraživanja prema protokolu. Ove dvije dužnosti mogu povremeno biti u sukobu. Također, istraživanje često uključuje normalne subjekte koji nisu
pacijenti liječnikaistraživača. Pitanje je je li taj normalni subjekt, jednom pod nadzorom liječnika, konstituiran kao vrsta pacijenta, prema kojem
istraživač ima odgovornosti slične onima prema običnim pacijentima?
Jonsen A, Miller F. Istraživanja sa zdravim dobrovoljcima. U: Emanuel E, Grady C, Crouch R, Lie R, Miller F, Wendler D, ur. Oxfordski udžbenik etike
kliničkog istraživanja . New York, NY: Oxford University Press; 2008. godine.
4.8.3 Definicija kliničkog istraživanja
Kliničko istraživanje definirano je kao bilo koja klinička intervencija ili promatranje koje uključuje ljudske sudionike, pacijente ili normalne
dobrovoljce, a koje se provodi u skladu s protokolom osmišljenim za dobivanje općenitog znanstvenog znanja. Protokol navodi tehnike istraživanja,
kao što su randomizacija i dvostruko slijepo, te statističke tehnike potrebne za utvrđivanje valjanosti podataka. Koristi od istraživanja imaju i osobe
koje nisu predmet istraživanja, to jest budući pacijenti, stručnjaci koji istražuju i društvo općenito. Čak i kada ispitanik ima osobnu korist na primjer,
rak ode u remisiju kao mogući rezultat liječenja eksperimentalnim lijekom budući pacijenti imaju koristi od znanja proizvedenog
istraživanjem.Protokol istraživanja obično je osmišljen kao kliničko ispitivanje u kojem su pacijenti randomizirani na istraživačku intervenciju ili na
alternativu, koja može biti trenutno najbolja terapija ili placebo. Ova randomizacija je etički opravdana "kliničkom ravnotežom", odnosno mišljenjem
relevantne zajednice stručnjaka da, na temelju dostupnih dokaza na početku ispitivanja, ne postoji poznata razlika između intervencije ispitivanja i
alternativa. Svrha istraživanja je pokazati da je ova pretpostavka točna ili pogrešna u korist jednog ili drugog tretmana. Osim toga, pacijenti i obično
istraživači nisu svjesni koju intervenciju prima sudionik istraživanja.Ova randomizacija je etički opravdana "kliničkom ravnotežom", odnosno
mišljenjem relevantne zajednice stručnjaka da, na temelju dostupnih dokaza na početku ispitivanja, ne postoji poznata razlika između intervencije
ispitivanja i alternativa. Svrha istraživanja je pokazati da je ova pretpostavka točna ili pogrešna u korist jednog ili drugog tretmana. Osim toga, pacijenti
i obično istraživači nisu svjesni koju intervenciju prima sudionik istraživanja.Ova randomizacija je etički opravdana "kliničkom ravnotežom", odnosno
i obično istraživači nisu svjesni koju intervenciju prima sudionik istraživanja.Svrha istraživanja je pokazati da je ova pretpostavka točna ili pogrešna u
korist jednog ili drugog tretmana. Osim toga, pacijenti i obično istraživači nisu svjesni koju intervenciju prima sudionik istraživanja.Svrha istraživanja je
pokazati da je ova pretpostavka točna ili pogrešna u korist jednog ili drugog tretmana. Osim toga, pacijenti i obično istraživači nisu svjesni koju
intervenciju prima sudionik istraživanja.
istraživači nisu svjesni koju intervenciju prima sudionik istraživanja.Ova randomizacija je etički opravdana "kliničkom ravnotežom", odnosno
Butler University
Access Provided by:
i obično istraživači nisu svjesni koju intervenciju prima sudionik istraživanja.Ova randomizacija je etički opravdana "kliničkom ravnotežom", odnosno
i obično istraživači nisu svjesni koju intervenciju prima sudionik istraživanja.Svrha istraživanja je pokazati da je ova pretpostavka točna ili pogrešna u
korist jednog ili drugog tretmana. Osim toga, pacijenti i obično istraživači nisu svjesni koju intervenciju prima sudionik istraživanja.Svrha istraživanja je
pokazati da je ova pretpostavka točna ili pogrešna u korist jednog ili drugog tretmana. Osim toga, pacijenti i obično istraživači nisu svjesni koju
intervenciju prima sudionik istraživanja.
London A. Clinical equipoise. U: Steinbock B, ur. Oxfordski priručnik za bioetiku . New York, NY: Oxford University Press, 2009: poglavlje 24.
4.8.4 Regulacija kliničkih istraživanja
Klinička istraživanja vođena su etičkim načelima objavljenim u nekoliko izjava, prvenstveno u Nürnberškom kodeksu, Helsinškoj deklaraciji Svjetskog
medicinskog udruženja i prologu Federalnih propisa SADa, koji se obično naziva Belmontovo izvješće. Savezni propisi, koje je proglasilo Ministarstvo
zdravstva i socijalnih usluga SADa, navode precizna pravila koja upravljaju svim istraživanjima koja se provode u ustanovama koje primaju savezna
sredstva, kao i svim istraživanjima provedenim u privatnoj industriji koja će se podnijeti na odobrenje FDAe. Ovi propisi zahtijevaju sljedeće radnje:
1. Pregled predloženog istraživanja od strane institucionalnog odbora za reviziju (IRB). Ti su odbori obično smješteni na sveučilištima i istraživačkim
institucijama, iako danas postoje komercijalni IRBovi koje je vlada ovlastila za pregled istraživanja privatnih istraživača. IRB se sastoji od osoba
kompetentnih za razumijevanje protokola, od kojih bi neke trebale biti neovisne o instituciji. Ovaj IRB pregledava protokol i predlaže odobrenje ili
neodobravanje agenciji koja financira. Etička pitanja u vezi s istraživanjem moraju se riješiti tijekom pregleda, na primjer, odgovarajući omjer rizika
i koristi, pojedinosti o informiranom pristanku i prikladnost naknade subjektima.
2. IRB mora osigurati da novaci dobiju točne informacije o svrhama istraživanja, postupcima i rizicima. Ove informacije moraju naglasiti dobrovoljnu
prirodu sudjelovanja u istraživanju i naznačiti da pacijentovo odbijanje sudjelovanja neće ugroziti skrb i pozornost koja pripada svim pacijentima.
Važno je izbjeći "terapijsku zabludu", odnosno impliciranje da je istraživanje neki oblik liječenja koji je koristan za pacijenta, te da "novo" znači
"bolje". Mora se izbjegavati prisila, zbog pretjerane naknade ili zbog profesionalnog autoriteta istraživača. Istraživači bi trebali dokumentirati svoje
napore kako bi osigurali da subjekti istraživanja razumiju i pristaju na uvjete protokola. To se obično čini u obrascu pristanka koji sadrži bitne
podatke na razumljivom jeziku.
3. IRBi moraju osigurati pravedan odabir sudionika. Pozornost se mora posvetiti odabiru odgovarajućih populacija kao sudionika istraživanja; to
jest, istraživači moraju izbjegavati iskorištavanje ranjive populacije. Ugrožene skupine, kao što su djeca, mentalno nesposobne osobe i zatvorenici,
identificirane su u saveznoj uredbi. Za njihovo sudjelovanje vrijede posebni propisi; ponekad su isključeni kao subjekti istraživanja. Istražitelji
moraju težiti postizanju rasne i rodne ravnoteže, u mjeri u kojoj je to kompatibilno s ciljevima protokola.
Zaštita ljudskih subjekata, naslov 45 Kodeks saveznih propisa , dio 46:1981: revidirano 2018. www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/
Sugarman J, Mastroianni AC , Kahn JP, ur. Etika istraživanja s ljudskim subjektima. Odabrane politike i resursi . Frederick, MD: University Publishing

Co; 1998. godine.
4.8.5 Inovativni tretman
Dok novi lijekovi i uređaji moraju proći testiranje prije nego što se plasiraju na tržište, medicina uključuje puno više od lijekova i uređaja. Novi pristupi
dijagnostici i liječenju stalno se razvijaju. Neki od njih mogu biti testirani u službenim istraživanjima, ali mnoge će isprobati pojedinačni liječnici prije
bilo kakvog formalnog utvrđivanja ove korisnosti. Liječnici mogu koristiti lijekove koje je odobrila FDA "offlabel" za liječenje stanja izvan onih za koja
je lijek odobren. Kirurzi mogu modificirati ili stvoriti potpuno nove kirurške manevre tijekom postupka.
KOMENTAR. To se zove inovativni tretman. Kliničari mogu koristiti takve metode u skrbi za određenog pacijenta. To bi trebali učiniti razborito, sa
čvrstim uvjerenjem da će nova uporaba ili postupak vjerojatno biti siguran i učinkovit. Inovativno liječenje nije, kao takvo, uređeno kodeksima i
propisima koji reguliraju istraživanje. Međutim, njime treba upravljati isti duh. Treba potražiti savjete upućenih kolega; treba razraditi što točniji omjer
rizika i koristi; te treba dobiti pristanak pacijenta da bude primatelj još neisprobanog tretmana. Ako kliničar vjeruje da bi se inovativno liječenje moglo
generalizirati u standardnu praksu, preporučljivo je formulirati pravilno osmišljen protokol istraživanja. U sumnjivim slučajevima,kliničari bi trebali
zatražiti savjet od IRBa o uputnosti inovativnog liječenja i o tome treba li takvo liječenje biti pruženo samo u pravilno osmišljenom i revidiranom
protokolu. Pogrešna procjena u korištenju inovativnog tretmana može dovesti do optužbi za nesavjesno liječenje.
Istraživačko liječenje opisuje oblike dijagnoze i terapije koji su u razvoju i nisu dosegli stupanj u kojem je formalno dizajnirano kliničko ispitivanje
Butler University
KOMENTAR. To se zove inovativni tretman. Kliničari mogu koristiti takve metode u skrbi za određenog pacijenta. To bi trebali učiniti razborito, sa
Access Provided by:
čvrstim uvjerenjem da će nova uporaba ili postupak vjerojatno biti siguran i učinkovit. Inovativno liječenje nije, kao takvo, uređeno kodeksima i
propisima koji reguliraju istraživanje. Međutim, njime treba upravljati isti duh. Treba potražiti savjete upućenih kolega; treba razraditi što točniji omjer
rizika i koristi; te treba dobiti pristanak pacijenta da bude primatelj još neisprobanog tretmana. Ako kliničar vjeruje da bi se inovativno liječenje moglo
generalizirati u standardnu praksu, preporučljivo je formulirati pravilno osmišljen protokol istraživanja. U sumnjivim slučajevima,kliničari bi trebali
zatražiti savjet od IRBa o uputnosti inovativnog liječenja i o tome treba li takvo liječenje biti pruženo samo u pravilno osmišljenom i revidiranom
protokolu. Pogrešna procjena u korištenju inovativnog tretmana može dovesti do optužbi za nesavjesno liječenje.
Istraživačko liječenje opisuje oblike dijagnoze i terapije koji su u razvoju i nisu dosegli stupanj u kojem je formalno dizajnirano kliničko ispitivanje
pokazalo učinkovitost. Postojeći podaci sugeriraju da je liječenje "obećavajuće". Pacijenti koji pate od stanja za koje ne postoji učinkovita terapija
mogu potražiti takav tretman, a njihovi liječnici, čak i ako su skeptični u pogledu njegove učinkovitosti, mogu željno ponuditi nadu. Osiguravatelji
obično izričito isključuju ispitni (ponekad nazvan "eksperimentalni") tretman iz pokrića, a organizacije upravljane skrbi obično obeshrabruju njegovu
upotrebu. Međutim, neki osiguravatelji i organizacije za zdravstvenu skrb voljni su razmotriti plaćanje za ispitivane tretmane koji obećavaju, ako
pokažu kliničku prikladnost.
PRIMJER. Transplantacija hematopoetskih matičnih stanica brzo se razvija kao standardna terapija za mnoge hematološke zloćudne bolesti. Alogena
transplantacija matičnih stanica od HLApodudarnih donora ima ljekoviti potencijal za relaps Hodgkinovog i neHodgkinovog limfoma, relaps i
visokorizičnu početnu akutnu limfocitnu leukemiju, mijelodisplastične sindrome i multipli mijelom. Remisija je postignuta u drugim stanjima, poput
kronične mijeloične leukemije i aplastične anemije. Transplantacija koštane srži često se smatra posljednjom nadom u refraktornoj bolesti. Svaki od
ovih događaja započeo je kao mali, istraživački korak u nepoznato. Kada se pacijenti suoče s gotovo sigurnom smrću od svoje bolesti, možda su voljni
prihvatiti visok rizik smrti povezan s eksperimentalnom transplantacijom matičnih stanica.
KOMENTAR. Liječenje u ispitivanju treba preporučiti s velikim oprezom. Njihovo obećanje se često nikada ne ispuni, a njihovi negativni učinci često
se podcjenjuju. U isto vrijeme, pacijenti možda nemaju drugog izlaza, a medicina napreduje ovim probnim koracima. Liječnici bi trebali učiniti sve kako
bi osigurali da njihovi pacijenti vide i rizike i dobrobiti u realnom svjetlu. Administratori zdravstvenih planova trebali bi formulirati jasne politike o
pružanju i naknadi troškova za istražne postupke i uspostaviti načine procjene takvog liječenja. U 1990ima, izvještaji o povoljnim rezultatima
kemoterapije u visokim dozama praćene transplantacijom matičnih stanica za uznapredovali rak dojke potaknuli su mnoge žene i njihove liječnike da
potraže ovaj vrlo istražni i vrlo rizični postupak.Pritisak pacijenata i sudskih odluka prisilio je osiguravatelje da pokriju postupak. Kada su istraživačke
studije dovršene, postalo je jasno da postupak nije imao nikakvu prednost u odnosu na standardno liječenje i da je imao mnogo veće nuspojave. Tako
je nada mnogih pacijenata u izlječenje ili remisiju završila razočaranjem. Neki su smrtni slučajevi možda ubrzani ovim postupkom.
4.8.6 Suosjećajno korištenje ispitivanih lijekova
Dok se lijek proučava prema odobrenom istraživačkom protokolu, liječnik može utvrditi da, iako podaci još ne potvrđuju njegovu učinkovitost i
sigurnost, to može biti jedino dostupno liječenje za pacijenta s bolešću neposrednom opasnom po život. FDA ima odredbu koja dopušta liječniku i
sponzoru novog lijeka da podnese zahtjev za njegovu upotrebu u liječenju. To se obično naziva suosjećajna upotreba(iako FDA ne koristi ovaj izraz).
Liječnik mora pokazati razumnu osnovu za vjerovanje da bi lijek mogao biti učinkovit, da njegova uporaba ne bi izložila pacijenta značajnim dodatnim
rizicima i da ne postoji zadovoljavajući alternativni lijek. Tvrtka sponzor mora potvrditi da aktivno traži odobrenje za stavljanje lijeka u promet. S
obzirom na te okolnosti, FDA može dati dopuštenje za uporabu lijeka u određenom slučaju ili slučajevima za koje je zatraženo dopuštenje.
4.8.7 Etički problemi u kliničkom istraživanju
Svi kliničariistraživači trebaju se pridržavati etike kliničkog istraživanja slijedeći zahtjeve informiranog pristanka subjekata i pregleda protokola od
strane nadležnih tijela, kao što su IRB. Iznad svega, moraju biti svjesni intrinzičnog sukoba interesa između svojih dužnosti prema pacijentima i
odgovornosti prema istraživačkom protokolu. Moglo bi se postaviti pitanje treba li pristupiti određenom pacijentu, koji je općenito prikladan kandidat
za odobreni protokol, jer je omjer rizika i koristi upitan u slučaju ovog pacijenta. Ovaj problem može nastati u situacijama u kojima se novi lijek, za koji
se vjeruje da ima potencijalnu korist na temelju preliminarnih istraživanja na životinjama i ljudima, uspoređuje u formalnom kliničkom ispitivanju s
placebom. U dvostruko slijepim ispitivanjima,ni liječnik ni pacijent ne znaju prima li pacijent lijek ili placebo. Neki liječnici ovu situaciju smatraju
klinički i etički neprihvatljivom. Neki liječnici su zabrinuti da bi njihovi pacijenti mogli biti randomizirani za inferiornu terapiju. Može se postaviti pitanje
trebaju li pacijenti nastaviti prema protokolu ili uvesti nove pacijente kada kliničaristraživač vjeruje da većina pacijenata koje je liječio ima koristi od
jednog eksperimentalnog lijeka, a ne od standardnog liječenja.kada kliničaristraživač vjeruje da većina pacijenata koje je liječio ima koristi od jednog
eksperimentalnog lijeka, a ne od standardnog liječenja.kada kliničaristraživač vjeruje da većina pacijenata koje je liječio ima koristi od jednog
eksperimentalnog lijeka, a ne od standardnog liječenja.
PRIMJER I. Kliničar uključuje pacijente u randomizirano dvostruko slijepo ispitivanje lijeka za sprječavanje angine. Po nuspojavama naslućuje koji je
lijek standardni, a koji eksperimentalni. Također ima dojam da su pacijenti mnogo bolji na ispitivanom lijeku nego na standardnom.
KOMENTAR. Čini se da je istraživač uhvaćen između dvije obveze: dužnosti da bude u korist pacijenta i ugovorne dužnosti da provede ispitivanje. U
načelu, dužnost dobrobiti pacijenta zamjenjuje sve druge dužnosti. Samo ako je istraživač uvjeren da uporaba ili neuporaba ispitivanog lijeka može
uzrokovati štetu, postaje neetično nastaviti. Međutim, u ovoj situaciji, sumnja i klinički dojam ne bi trebali nadjačati znanstveno utemeljenu
jednog eksperimentalnog lijeka, a ne od standardnog liječenja.kada kliničaristraživač vjeruje da većina pacijenata koje je liječio ima koristi od jednog
Butler University
eksperimentalnog lijeka, a ne od standardnog liječenja.kada kliničaristraživač vjeruje da većina pacijenata koje je liječio ima koristi od jednog
Access Provided by:
eksperimentalnog lijeka, a ne od standardnog liječenja.
PRIMJER I. Kliničar uključuje pacijente u randomizirano dvostruko slijepo ispitivanje lijeka za sprječavanje angine. Po nuspojavama naslućuje koji je
lijek standardni, a koji eksperimentalni. Također ima dojam da su pacijenti mnogo bolji na ispitivanom lijeku nego na standardnom.
KOMENTAR. Čini se da je istraživač uhvaćen između dvije obveze: dužnosti da bude u korist pacijenta i ugovorne dužnosti da provede ispitivanje. U
načelu, dužnost dobrobiti pacijenta zamjenjuje sve druge dužnosti. Samo ako je istraživač uvjeren da uporaba ili neuporaba ispitivanog lijeka može
uzrokovati štetu, postaje neetično nastaviti. Međutim, u ovoj situaciji, sumnja i klinički dojam ne bi trebali nadjačati znanstveno utemeljenu
nesigurnost sve dok se pravilno prikupljeni podaci ne analiziraju. Dobro osmišljena klinička ispitivanja trebala bi imati mehanizme nadzora (kao što su
planirana privremena analiza i odbori za praćenje sigurnosti podataka) za praćenje trendova, rješavanje povremenih kliničkih dojmova i prekid
ispitivanja ako dokazi o jasnoj koristi ili šteti postanu uvjerljivi.
PRIMJER II. Na vrhuncu epidemije HIV/AIDSa testiran je novi lijek kako bi se utvrdila njegova učinkovitost u liječenju citomegalovirusa ( CMV) retinitis,
česta infekcija osoba s AIDSom koja može dovesti do sljepoće. Strogo kontrolirano ispitivanje osmišljeno je kako bi se prikupili najvaljniji mogući
podaci, jer poznati štetni učinci lijeka moraju biti uravnoteženi dokazanim dobrobitima. Jedan aspekt kontroliranog ispitivanja je nasumična
raspodjela pacijenata u dvije skupine, od kojih će jedna dobiti novi lijek, a druga kombinaciju dva najbolja trenutno korištena lijeka. Liječnica koja je
sudjelovala u ispitivanju otkriva da neki od njezinih pacijenata posebno traže novi lijek na temelju toga što web stranica za zagovaranje AIDSa
izjavljuje da je učinkovitiji u sprječavanju sljepoće. Pita se bi li trebala dati lijek izvan kontroliranog ispitivanja.
PREPORUKA. Ovo nije primjer suosjećajne upotrebe jer su dostupni i drugi načini liječenja (pogledajte odjeljak 4.8.5 ). Istraživač ne bi trebao dati
lijek izvan ispitivanja. Ispitivanje se temelji na hipotezi da su novi i stari lijekovi ekvivalentni; ishod ispitivanja može pokazati superiornost jednog nad
drugim, na temelju kliničke učinkovitosti i toksičnosti lijeka. U nedostatku konačnih ili uvjerljivih podataka, istraživač treba one koji traže
eksperimentalni lijek odvratiti od ideje da će im dati bolje šanse. Korištenje lijeka izvan ispitivanja će zbuniti dokaze potrebne za demonstraciju
učinkovitosti novog lijeka. Također, kao iu gore navedenom liječenju uznapredovalog raka dojke, njegova uporaba može uzrokovati izravnu štetu
pacijentima.
S L UČAJ. Godine 1999. Jesse Gelsinger, 18godišnji mladić s nedostatkom ornitin transkarbamilaze, umro je dok je sudjelovao u
ispitivanju genske terapije. Njegova je bolest bila dobro kontrolirana dijetom i lijekovima. Njegova motivacija za volontiranje bila je
unaprijediti znanost i pomoći pacijentima koji boluju od iste bolesti. Nakon njegove smrti, otkriveno je da je glavni istražitelj bio
investitor u tvrtku koja je sponzorirala suđenje. Gelsinger nije bio obaviješten, kad se dobrovoljno javio, o određenim ozbiljnim
štetnim učincima koji su se već dogodili tijekom suđenja; slični učinci bili su uzrok njegove vlastite smrti.
KOMENTAR. Do sukoba interesa dolazi kada istražitelj može imati financijsku korist od ishoda suđenja. Ovaj poticaj može utjecati na izbor
subjekata istraživanja, primjerenost pristanka (kao u Gelsingerovom slučaju) ili analizu podataka. Istraživač s financijskim interesima u pitanju ima
poticaj modificirati rezultate ispitivanja, bilo krivotvorenjem podataka ili tumačenjem dvosmislenih podataka u korist lijeka koji se ispituje. Iako su
sukobi uvijek postojali u znanstvenim istraživanjima Nobelova nagrada, promocija, publikacija posljednjih su godina financijski interesi postali
veliki. Istraživači mogu postati osnivači istraživačkih tvrtki, imati značajne udjele ili dobiti naknadu za svoje znanstvene savjete ili predavanja u ime
proizvoda.Izjave o politici vlade i profesionalnih organizacija sada preporučuju da svaki takav sukob interesa treba otkriti subjektima istraživanja
(Gelsinger nije bio tako informiran). Parnica koju je pokrenuo Jessein otac rezultirala je pravnom odgovornošću i administrativnim sankcijama protiv
istraživača.
PREPORUKA. Politika, propisi i zahtjevi većine istraživačkih institucija inzistiraju na tome da istraživači poduzmu sljedeće radnje: (1) otkriju svoje
financijske interese instituciji, pa čak i subjektu istraživanja; (2) identificirati svoju financijsku povezanost u svim objavljenim radovima; (3) lišiti se
značajnih interesa; i (4) sudjelovati u mehanizmima za osiguranje valjanosti podataka, kao što je vanjska revizija. Čak i kada takva pravila ne postoje, ti
postupci imaju moralnu uvjerljivost. Liječnici koji imaju veze sa sponzorima lijekova trebali bi se povući kao istraživači za proizvode tih tvrtki.
Ovaj slučaj također postavlja gore spomenuto pitanje: u kojoj mjeri subjekt istraživanja postaje pacijent istraživača? Jesse Gelsinger nije bio pod
nadzorom istražitelja kad se dobrovoljno javio na suđenje. Čvrsto savjetujemo da se uloga istraživača i uloga kliničara pažljivo razlikuju, čak i ako jedna
osoba preuzima obje uloge. Glavni kodeksi istraživačke etike jasno navode prioritet: "Zdravlje mog pacijenta bit će moja prva briga" ( Ženevska
deklaracija , WMA) i "Briga za interes subjekta mora uvijek prevladati nad interesima znanosti i društva" ( Liječnička zakletva, WMA). Čini se jasnim da,
ako istraživač uoči da postupak istraživanja može imati ozbiljne štetne učinke, on ili ona preuzima ulogu liječnika prema tom subjektu istraživanja. Ta
uloga počinje prepoznavanjem subjektovog stanja, poduzimanjem hitnih koraka u hitnoj situaciji. U tom trenutku gore navedena razmatranja o
povlačenju subjekata iz studije (vidi Odjeljak 4.8.6 ) postaju relevantna. Vanjski liječnik trebao bi preuzeti svu potrebnu kontinuiranu skrb.
Udruga američkih medicinskih fakulteta. Zaštita subjekata, očuvanje povjerenja, promicanje napretka. Politika i smjernice za nadzor financijskih
interesa pojedinaca u istraživanju ljudskih subjekata . listopada 2002.
Odjel za zdravstvo i socijalne usluge. Financijski odnosi i interesi u istraživanju koje uključuje ljudske subjekte . ožujka 2003.
deklaracija , WMA) i "Briga za interes subjekta mora uvijek prevladati nad interesima znanosti i društva" ( Liječnička zakletva, WMA). Čini se jasnim da,
Butler University
ako istraživač uoči da postupak istraživanja može imati ozbiljne štetne učinke, on ili ona preuzima ulogu liječnika prema tom subjektu istraživanja. Ta
uloga počinje prepoznavanjem subjektovog stanja, poduzimanjem hitnih koraka u hitnoj situaciji. U tom trenutku gore navedena razmatranja o
Access Provided by:
povlačenju subjekata iz studije (vidi Odjeljak 4.8.6 ) postaju relevantna. Vanjski liječnik trebao bi preuzeti svu potrebnu kontinuiranu skrb.
Udruga američkih medicinskih fakulteta. Zaštita subjekata, očuvanje povjerenja, promicanje napretka. Politika i smjernice za nadzor financijskih
interesa pojedinaca u istraživanju ljudskih subjekata . listopada 2002.
Odjel za zdravstvo i socijalne usluge. Financijski odnosi i interesi u istraživanju koje uključuje ljudske subjekte . ožujka 2003.
4.8.8 Kliničko podučavanje
Mnogi pacijenti dobivaju skrb u ustanovama u kojima se izvodi klinička nastava. Njihova bolest i njezina dijagnoza i liječenje pružaju priliku studentima
zdravstvenih znanosti da nauče vještine prakse. Često, liječenje će djelomično pružiti student koji radi s specijalizantom ili liječnikom. Odgovarajući
nadzor je etički imperativ. Međutim, neke se kliničke odluke donose s ciljem podučavanja, a takve odluke mogu biti u sukobu s interesima i/ili željama
pacijenta.
Kushner T, Thomasma D, ur. Odjelna etika: dileme za studente medicine i doktore na praksi . Cambridge: Cambridge University Press; 2001. godine.
Lo B. Etičke dileme s kojima se susreću studenti i kućno osoblje. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer;
2019: poglavlje 36.
4.8.9 Pristanak da budete nastavni predmet
Pri ulasku u nastavnu bolnicu pacijenti obično potpisuju opći pristanak za sudjelovanje u nastavnom pothvatu. Mnogi pacijenti, osobito oni koji su u
trenutku prijema ozbiljno bolesni ili koji iz drugih razloga ne mogu razumjeti značenje bolničkog pristanka za poučavanje, vjerojatno nisu dali
odgovarajući informirani pristanak da se koriste kao subjekti poučavanja. Većina osoba koje su primljene u nastavnu bolnicu imaju malo ili nimalo
razumijevanja o tome što znači biti zbrinut u takvoj ustanovi. Ne poznaju različite razine obrazovanja i obuke svojih pružatelja usluga. Oni nisu svjesni
mogućih napetosti između obuke novih kliničara i pružanja kvalitetne skrbi.
Pristanak da se bude predmet podučavanja trebao bi biti prilagođen različitim razinama rizika koje podrazumijeva kada postupke izvode student i
iskusni kliničar. Treba razjasniti činjenicu da će određeni postupak obaviti učenik i da je to za nastavu, a ne za njihovu njegu ili kao dodatak njihovoj
njezi. Studenti se trebaju predstaviti kao studenti i uljudno zatražiti dopuštenje pacijenta za provođenje postupka. Odbijanje treba prihvatiti ljubazno.
Tijekom tečaja medicinskog fakulteta o uzimanju anamneze i fizičkoj dijagnozi, mnogi pacijenti daju svoje anamneze petorici ili više studenata i
dopuštaju da im se bez pritužbi ispituje tijelo. Osobito je važno da, kada povremeni pacijent odbije sudjelovati u jednoj ili drugoj nastavnoj vježbi,
student i nastavno osoblje apsolutno poštuju želju pacijenta i ni na koji način ga ne zastrašuju. Studenti medicine i liječnici moraju zapamtiti da
pojedinačni pacijenti nisu obavezni sudjelovati u obuci budućih liječnika društva. Pa ipak, gotovo uvijek to žele učiniti. Klinički nastavnici i studenti
trebali bi biti zahvalni na velikodušnosti pacijenata.
U nastavnim bolnicama, studenti koji uče takve postupke kao što su vađenje krvi, intravenozni umetci, lumbalne punkcije, paracenteze ili
torakocenteze morat će ih izvesti prvi put. Dok uče ove postupke, učenike moraju nadzirati liječnici, specijalizanti ili više medicinske sestre. Učenici
često (nasamo) komentiraju svoje osjećaje u vezi s tim postupcima. Željni su naučiti te vještine i vjeruju da moraju ovladati tim tehnikama kako bi
učinkovito funkcionirali kao liječnici. Ipak, nisu sigurni kako pristupiti pacijentu i koliko je otkrivanje prikladno za pacijentov informirani pristanak,
osobito za relativno bezopasne, iako neugodne postupke, kao što je venepunkcija.
S L UČAJ I. 52godišnjoj pretiloj ženi bila je potrebna lumbalna punkcija. Potpisala je suglasnost za nastavne postupke. U sobu je
ušla specijalizantica druge godine s dvoje studenata medicine. Rekao je pacijentici da treba zahvat, namjestio ju je i, kad je bila
okrenuta prema zidu, pružio štrcaljku studentici medicine, pokazujući da treba izvući spinalnu tekućinu. Student je prethodnog
dana vidio kako specijalizant izvodi zahvat. Stanarka je tada izašla iz sobe. Nakon nekoliko neuspješnih pokušaja, drugi student
medicine potražio je specijalizanta koji mu je po povratku rekao: "Moraš naučiti!"
KOMENTAR. Ovaj slučaj nije etički problem; to je etički prekršaj. Nije se vodilo računa o osjećajima pacijenta, nije dobiven odgovarajući informirani
pristanak, nadzor je bio neadekvatan i nisu napravljene lako organizirane prilagodbe. Učenici su često uvrijeđeni stavljanjem u takve situacije. Kao niže
osobe u hijerarhiji medicinskog fakulteta, studenti mogu osjećati etički sukob i ne znaju kako i kome izraziti svoje osjećaje (vidi Odjeljak 4.1.4 ).
Svaka viša osoba koja naruči studenta za izvođenje kliničkog zahvata zadržava odgovornost za sigurno izvođenje zahvata i za njegove posljedice.
Trebali bi ostati prisutni kada neiskusni učenici počnu rano pokušavati. Stariji bi trebali pozvati studente da izraze svoju nelagodu ili sumnje u vezi s
onim što se od njih traži. Moramo napomenuti da se gornji slučaj prvi put pojavio u prvom izdanju ove knjige 1982. godine. Naknadno smo se raspitali
kod medicinskih pedagoga je li još uvijek relevantan. Odgovor je neizbježno "da".
dana vidio kako specijalizant izvodi zahvat. Stanarka je tada izašla iz sobe. Nakon nekoliko neuspješnih pokušaja, drugi student
Butler University
medicine potražio je specijalizanta koji mu je po povratku rekao: "Moraš naučiti!"
Access Provided by:
KOMENTAR. Ovaj slučaj nije etički problem; to je etički prekršaj. Nije se vodilo računa o osjećajima pacijenta, nije dobiven odgovarajući informirani
pristanak, nadzor je bio neadekvatan i nisu napravljene lako organizirane prilagodbe. Učenici su često uvrijeđeni stavljanjem u takve situacije. Kao niže
osobe u hijerarhiji medicinskog fakulteta, studenti mogu osjećati etički sukob i ne znaju kako i kome izraziti svoje osjećaje (vidi Odjeljak 4.1.4 ).
Svaka viša osoba koja naruči studenta za izvođenje kliničkog zahvata zadržava odgovornost za sigurno izvođenje zahvata i za njegove posljedice.
Trebali bi ostati prisutni kada neiskusni učenici počnu rano pokušavati. Stariji bi trebali pozvati studente da izraze svoju nelagodu ili sumnje u vezi s
onim što se od njih traži. Moramo napomenuti da se gornji slučaj prvi put pojavio u prvom izdanju ove knjige 1982. godine. Naknadno smo se raspitali
kod medicinskih pedagoga je li još uvijek relevantan. Odgovor je neizbježno "da".
S L UČAJ II. 74godišnji muškarac s dijabetičkom ketoacidozom primljen je u komi i duboko je dehidriran. Pacijentu su potrebne
velike količine tekućine i doze inzulina . Postavlja se periferna IV linija. Glavni specijalizant predlaže ugradnju centralnog venskog
katetera. Jedan od razloga za ovu odluku je dopustiti neiskusnom pripravniku da prakticira ovaj tehnički postupak.
KOMENTAR. Postupci koji uključuju bilo kakav rizik trebaju se provoditi samo u dijagnostičke ili terapijske svrhe. Rizični postupci se nikada ne bi
trebali provoditi isključivo ili čak djelomično zbog njihove nastavne vrijednosti. U slučaju II, pripravnička potreba za dodatnom praksom ne bi trebala
utjecati na kliničku prosudbu glavnog specijalizanta. Ako je postupak bezopasan, kao što je palpacija ili auskultacija, ili uključuje samo manje
neugodnosti, kao što je traženje od pacijenta s ataksičnim hodom da ustane sa stolice i hoda po sobi, ili manju nelagodu, kao što je ekstenzija i
savijanje artritičnog ekstremiteta, od pacijenata se može tražiti da dopuste postupak. Neinvazivni postupci, koji ne uključuju niti rizik niti nelagodu,
kao što je auskultacija ili pregled zjenica ili kože, dopušteni su čak i kod pacijenata koji nemaju sposobnost odlučivanja.
S L UČAJ III. Studentica druge godine medicine pod mentorstvom je kirurga iz privatne prakse. 22godišnja žena je pripremljena za
operaciju slijepog crijeva i sada je pod anestezijom. Kirurg predlaže da bi student mogao obaviti svoj prvi pregled zdjelice na
pacijentu bez svijesti.
KOMENTAR. To je etički neprihvatljivo. Pacijentica nije pristala na ovaj posebno intiman zahvat te, iako je u nesvjesnom stanju, trpi povredu svog
dostojanstva i kršenje ugovora između pacijenta i liječnika. Studentu je neugodno, kako pri polaganju ispita, tako i pri izražavanju nelagode mentoru.
Medicinske škole trebaju imati pažljive smjernice o ovoj temi i, ako je moguće, organizirati nastavna iskustva koja su prihvatljiva studentima i
pacijentima.
Christakis DA, Feudtner C. Etika u kratkoj bijeloj kuti: etičke dileme s kojima se suočavaju studenti medicine. akad med . 1993;68(4):249–254. [PubMed:
8466599]
4.8.10 Nastavni postupci o novoumrlim
Mnogi programi podučavanja koriste leševe tek umrlih pacijenata za podučavanje različitih postupaka koji ne izazivaju sakaćenje, uključujući
intubaciju dušnika, postavljanje središnjih venskih katetera i perikardiocentezu. U jednoj studiji samo je 10% programa koji su koristili novoumrle
pacijente za podučavanje dobilo usmeni ili pismeni pristanak preživjelih pacijenata. Zagovornici obuke na tek umrlim osobama tvrde da je to korisno
za društvo, da ne sakati leš i da nema dostupnih dobrih alternativa. Nadalje tvrde da se pristanak ne mora tražiti jer se pristanak može pretpostaviti za
bezopasne postupke i zato što ožalošćene preživjele ne bi trebalo dalje uznemiravati oko nečega što nije štetno ili sakaćenje za njihovog preminulog
rođaka. Naše je mišljenje da, iako se novoumrli mogu koristiti za podučavanje nekih postupaka,etički je obvezno tražiti pristanak od najbližih
srodnika. Time potvrđujemo da priznajemo i poštujemo poseban status novoumrle osobe. Mnoge obitelji imaju vjerska ili kulturološka uvjerenja koja
treba poštivati. Također, tajne aktivnosti su uvredljive za mnoge zdravstvene djelatnike, uključujući studente medicine i medicinske sestre. Konačno,
brojne studije su pokazale da se pristanak za postupke, kao što je endotrahealna intubacija, može lako dobiti od obitelji kada im se pristupi na osjetljiv
način i s poštovanjem.uključujući studente medicine i medicinske sestre. Konačno, brojne studije su pokazale da se pristanak za postupke, kao što je
endotrahealna intubacija, može lako dobiti od obitelji kada im se pristupi na osjetljiv način i s poštovanjem.uključujući studente medicine i medicinske
sestre. Konačno, brojne studije su pokazale da se pristanak za postupke, kao što je endotrahealna intubacija, može lako dobiti od obitelji kada im se
pristupi na osjetljiv način i s poštovanjem.
4.8.11 Autopsija
Obdukcija se izvodi na leševima novoumrlih, često u nastavne svrhe. Nekad rutina, sada se izvodi samo u određenim situacijama. Pravila mrtvozornika
zahtijevaju obdukciju kada je uzrok smrti neizvjestan. Inače, za obdukciju je potrebno dopuštenje obitelji preminulog. Općenito je poznato da
židovska i islamska tradicija zabranjuju sakaćenje leša, ali se manje općenito cijeni da te tradicije dopuštaju određene iznimke, osobito ako informacije
dobivene obdukcijom pridonose životu i zdravlju drugih. Preporučljivo je konzultirati se s vjerskim vlastima o ovim pravilima. Obiteljima treba
pristupiti s posebnom osjetljivošću.
4.9 JAVNO ZDRAVLJE
Butler University
4.8.11 Autopsija
Access Provided by:
Obdukcija se izvodi na leševima novoumrlih, često u nastavne svrhe. Nekad rutina, sada se izvodi samo u određenim situacijama. Pravila mrtvozornika
zahtijevaju obdukciju kada je uzrok smrti neizvjestan. Inače, za obdukciju je potrebno dopuštenje obitelji preminulog. Općenito je poznato da
židovska i islamska tradicija zabranjuju sakaćenje leša, ali se manje općenito cijeni da te tradicije dopuštaju određene iznimke, osobito ako informacije
dobivene obdukcijom pridonose životu i zdravlju drugih. Preporučljivo je konzultirati se s vjerskim vlastima o ovim pravilima. Obiteljima treba
pristupiti s posebnom osjetljivošću.
4.9 JAVNO ZDRAVLJE
4.9.1 Deveto pitanje—Postoje li pitanja javnog zdravlja i sigurnosti koja utječu na kliničke odluke?
Javno zdravstvo je znanost i praksa prevencije bolesti i promicanja zdravlja stanovništva. Kao znanost, uvelike ovisi o epidemiologiji i, kao praksu,
obično je provode vladine organizacije, kao što su centri za kontrolu i prevenciju bolesti, služba za javno zdravstvo i lokalni zdravstveni odjeli.
Tradicionalni ciljevi bili su kontrola zaraznih bolesti, sigurnost opskrbe vodom i hranom te odgovor na prirodne katastrofe. Nedavno se javno
zdravstvo okrenulo širokim obrazovnim naporima za poboljšanje zdravlja javnosti upozoravanjem na zdravstvene rizike, informiranjem o zdravim
stilovima života i poticanjem preventivne skrbi, poput prenatalne skrbi. Od 11.09.2001.Tijela za javno zdravstvo pozvana su da se pozabave
bioterorističkim napadima i od njih je zatraženo da razviju planove za rješavanje bioloških, kemijskih i nuklearnih prijetnji. Važnost javnog zdravlja i
njegove implikacije na kliničku skrb postali su još značajniji s dolaskom pandemije COVID19 2019. Mnoga etička pitanja javnog zdravlja pitanja su
politike i izvan su dosega ove knjige. Međutim, javno zdravstvo presijeca se s kliničkom skrbi u nekoliko točaka. Etika epidemije je zaustaviti prijenos
bolesti, a napori javnog zdravstva usmjereni su prema tom većem dobru. Zaštita javnosti od zaraznih bolesti, na primjer, povremeno je u sukobu s
medicinskom obvezom povjerljivosti i autonomijom pacijenata. O povjerljivosti se raspravlja ui nuklearne prijetnje. Važnost javnog zdravlja i njegove
implikacije na kliničku skrb postali su još značajniji s dolaskom pandemije COVID19 2019. Mnoga etička pitanja javnog zdravlja pitanja su politike i
izvan su dosega ove knjige. Međutim, javno zdravstvo presijeca se s kliničkom skrbi u nekoliko točaka. Etika epidemije je zaustaviti prijenos bolesti, a
napori javnog zdravstva usmjereni su prema tom većem dobru. Zaštita javnosti od zaraznih bolesti, na primjer, povremeno je u sukobu s medicinskom
obvezom povjerljivosti i autonomijom pacijenata. O povjerljivosti se raspravlja ui nuklearne prijetnje. Važnost javnog zdravlja i njegove implikacije na
kliničku skrb postali su još značajniji s dolaskom pandemije COVID19 2019. Mnoga etička pitanja javnog zdravlja pitanja su politike i izvan su dosega
ove knjige. Međutim, javno zdravstvo presijeca se s kliničkom skrbi u nekoliko točaka. Etika epidemije je zaustaviti prijenos bolesti, a napori javnog
zdravstva usmjereni su prema tom većem dobru. Zaštita javnosti od zaraznih bolesti, na primjer, povremeno je u sukobu s medicinskom obvezom
povjerljivosti i autonomijom pacijenata. O povjerljivosti se raspravlja uMnoga etička pitanja javnog zdravlja pitanja su politike i izvan su dosega ove
knjige. Međutim, javno zdravstvo presijeca se s kliničkom skrbi u nekoliko točaka. Etika epidemije je zaustaviti prijenos bolesti, a napori javnog
povjerljivosti i autonomijom pacijenata. O povjerljivosti se raspravlja uMnoga etička pitanja javnog zdravlja pitanja su politike i izvan su dosega ove
knjige. Međutim, javno zdravstvo presijeca se s kliničkom skrbi u nekoliko točaka. Etika epidemije je zaustaviti prijenos bolesti, a napori javnog
povjerljivosti i autonomijom pacijenata. O povjerljivosti se raspravlja upovremeno je u sukobu s medicinskom dužnošću povjerljivosti i autonomijom
pacijenta. O povjerljivosti se raspravlja upovremeno je u sukobu s medicinskom dužnošću povjerljivosti i autonomijom pacijenta. O povjerljivosti se
raspravlja uOdjeljci 4.3.3 i 4.3.4 . Sljedeći slučajevi ukazuju na načine na koje zaštita od zaraznih bolesti može ograničiti individualnu autonomiju.
S L UČAJ I. Većina bolnica i neke države imaju politike prema kojima je obvezno cijepljenje zdravstvenih radnika protiv određenih
bolesti, posebno rubeole i hepatitisa B. Neke države ne dopuštaju vjerska ili osobna izuzeća. Posljednjih su godina mnoge bolnice
razvile slična obvezna pravila koja zahtijevaju cijepljenje protiv gripe za zdravstvene radnike. Obavezno cijepljenje protiv gripe je
kontroverzno jer je za razliku od rubeole i hepatitisa B manje učinkovito i potrebno ga je ponavljati svake godine.
S L UČAJ II. Gospodin PJ je 40godišnji pacijent koji je primljen s pogoršanjem kongestivnog zatajenja srca i rastućom dispnejom.
Prilikom prijašnjeg prijema, utvrđeno je da je g. PJ nositelj meticilinrezistentnog Staphylococcus aureusa (MRSA) i stoga je
smješten u izolaciju. To znači da prije ulaska u sobu gospodina PJa, liječnici moraju obući zaštitne mantile i rukavice. G. PJ smatra
da ga liječnici i medicinske sestre ne posjećuju u njegovoj sobi tako često kao što su to činili tijekom njegove prethodne
hospitalizacije kada se nije znalo da je nositelj MRSAe i nije bio smješten u izolaciju. Požalio se svojim liječnicima i tražio da ga
izbace iz izolacije kako bi se povećala učestalost posjeta medicinskih sestara i liječnika.
KOMENTAR. Razlog zašto se pacijenti poput gospodina PJa stavljaju u bolničku izolaciju je smanjenje rizika od prijenosa infekcije ili zarazne
bolesti na druge pacijente. Dobrobiti izolacije imaju treće osobe, a ne pacijent u izolaciji. Postoje dokazi da (1) zdravstveni radnici posjećuju pacijente u
izolaciji rjeđe nego neizolirane pacijente, (2) sporije reagiraju na alarme za pacijente u izolaciji i (3) izolirani hospitalizirani pacijenti imaju veću
vjerojatnost da će doživjeti padove. Neki smatraju da se postupci izolacije koriste prečesto u bolnicama i da su podaci o omjeru rizika i koristi za
izolaciju pacijenata ograničeni.
PREPORUKA. Kako bi odgovorili na probleme javnog zdravlja u vezi s prenosivim bolestima, bolnice i regulatorna tijela poput CDCa trebaju dati
preporuke o izolaciji pacijenata na temelju znanstvenih dokaza i trebaju uzeti u obzir ne samo dobrobiti za treće strane, već i povećani rizik za
pacijenta koji je izolirani. Epidemija ebole u zapadnoj Africi (2014.) potaknula je zanimanje za odgovarajuću upotrebu postupaka izolacije.
izbace iz izolacije kako bi se povećala učestalost posjeta medicinskih sestara i liječnika.
Butler University
KOMENTAR. Razlog zašto se pacijenti poput gospodina PJa stavljaju u bolničku izolaciju je smanjenje rizika od prijenosa infekcije ili zarazne
Access Provided by:
bolesti na druge pacijente. Dobrobiti izolacije imaju treće osobe, a ne pacijent u izolaciji. Postoje dokazi da (1) zdravstveni radnici posjećuju pacijente u
izolaciji rjeđe nego neizolirane pacijente, (2) sporije reagiraju na alarme za pacijente u izolaciji i (3) izolirani hospitalizirani pacijenti imaju veću
vjerojatnost da će doživjeti padove. Neki smatraju da se postupci izolacije koriste prečesto u bolnicama i da su podaci o omjeru rizika i koristi za
izolaciju pacijenata ograničeni.
PREPORUKA. Kako bi odgovorili na probleme javnog zdravlja u vezi s prenosivim bolestima, bolnice i regulatorna tijela poput CDCa trebaju dati
preporuke o izolaciji pacijenata na temelju znanstvenih dokaza i trebaju uzeti u obzir ne samo dobrobiti za treće strane, već i povećani rizik za
pacijenta koji je izolirani. Epidemija ebole u zapadnoj Africi (2014.) potaknula je zanimanje za odgovarajuću upotrebu postupaka izolacije.
Bayer R, Gostin L. Javnozdravstvena etika. Politika i praksa. New York, NY: Oxford University Press; 2006.
Faust HS, Upshur R. Etika javnog zdravlja. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . 1. izd. New York, NY: Cambridge University
Press; 2008: poglavlje 36.
Lo B. Etička pitanja u javnozdravstvenim hitnim slučajevima. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer;
2019: poglavlje 43.
S L UČAJ III. Gospodin H je 75godišnji muškarac koji je primljen na intenzivnu njegu s akutnim hipoksičnim respiratornim
zatajenjem uzrokovanim upalom pluća COVID19. Trenutačno mu je potrebna nazalna kanila punog intenziteta visokog protoka,
neinvazivna terapija potpore disanju, koja aktivno raspršuje virus SARSCoV2 u zrak. Nakon 2 dana u bolnici, gospodin H
objavljuje svoju namjeru da napusti bolnicu i umre kod kuće u hospiciju. Medicinski tim vodi dug razgovor s gospodinom H i otkriva
da on očito ima sposobnost odlučivanja. Gospodin H zna da bi se mogao oporaviti uz liječenje; međutim, on objašnjava timu da je
"živio dug i sretan život i apsolutno ne želi umrijeti u bolnici." Vrlo stvaran rizik da će se njegovo stanje pogoršati i da će umrijeti na
JILu potpuno je neprihvatljiv za gospodina H.
Tipično, hospicijske agencije pružaju terapiju nosne kanile visokog protoka kod kuće, što bi mu u slučaju gospodina H vjerojatno
omogućilo nekoliko dana kvalitetnog vremena sa svojom obitelji prije smrti. Međutim, budući da uređaj dramatično povećava rizik
da se pružatelji skrbi i drugi pojedinci mogu zaraziti virusom, sve lokalne hospicijske agencije odbile su osigurati kućnu nazalnu
kanilu visokog protoka za gospodina H. Ako napusti bolnicu bez ove terapije , vjerojatno će uskoro umrijeti (možda na putu kući) i
njegove želje neće biti ispunjene.
KOMENTAR. Ovaj slučaj ilustrira kada kontekstualna značajka, u ovom slučaju, pandemija COVID19 i rizik od infekcije za druge, ima značajnu
važnost za analizu slučaja. U kontekstu pandemije, javno zdravlje i sigurnost te rizici za zdravstvene radnike igraju važnu ulogu u određivanju etički
primjerenog smjera djelovanja. Naša uobičajena analiza temeljena na medicinskim indikacijama i preferencijama pacijenata nije dovoljna. Bez ove
velike kontekstualne značajke, rješenje za ovaj slučaj bilo bi jasno: otpustiti gospodina H na hospicijskoj njezi s nosnom kanilom visokog protoka.
PREPORUKA. Stajalište agencije za hospicij opravdano je s obzirom na značajnu zabrinutost za javno zdravlje tijekom pandemije. Organizacija ima
pravo odbiti usluge na temelju visokog rizika od infekcije i štete za druge, iako bi ta odluka bila u suprotnosti s preferencijama koje je izrazio pacijent.
Medicinski tim trebao bi objasniti gospodinu H da se ova kontekstualna prepreka ne može prevladati i da se ne može ponuditi kućni hospicij. Njegovi
preostali izbori su (1) nastaviti njegu na intenzivnoj njezi (s svim ograničenjima liječenja koje želi) ili (2) prijeći samo na mjere udobnosti.
Bailey M. Bringing “Poogie” home: hospicij u vrijeme COVID19. Kaiser Health News. 2020.; https://khn.org/news/bringingpoogiehomehospicein
thetimeofcovid19/
4.9.2 Dužnosti liječnika tijekom epidemija
Pojam epidemijatehnički se odnosi na brzo širenje bolesti u populaciji. Bolest se pojavljuje u brojevima koji premašuju endemsku razinu (npr.
nekoliko slučajeva vrlo rijetkog stanja može predstavljati epidemiju), a brzo širenje obično se odnosi na pojavu kliničkih slučajeva koji se gomilaju
dovoljno brzo da dođu do pažnje kliničara (npr. HIV/AIDS je prepoznat nakon što se niz liječnika suočio s rijetkim simptomima kod homoseksualnih
muškaraca; nekoliko od tih liječnika izvijestilo je o ovim nalazima u medicinskim časopisima). Epidemije su najčešće uzrokovane uzročnicima infekcija,
kojih ima više vrsta. Uzročnici mogu biti dobro poznati virusni ili bakterijski, poput gripe ili meningokoka; oni mogu biti prethodno nepoznati agensi
koji migriraju u ljudsku populaciju iz populacija životinja ili insekata gdje nisu štetni.Zarazni organizmi mogu se prenijeti na mnogo načina: zrakom
(npr. tuberkuloza, gripa), vodom (kolera), krvlju i tjelesnim tekućinama (HIV/SIDA, gripa, ebola, COVID19), itd. Stoga, kad god se identificiraju
epidemije , razlika u izvoru, vektoru, virulenciji, učinku bolesti itd., također se mora identificirati. Načini kontrole i suzbijanja ovise o pravilnom
razumijevanju ovih čimbenika (npr. rasprostranjeno klanje svinja za sprječavanje svinjske gripe nije bilo važno jer svinje vrlo rijetko prenose virus na
ljude) te o pravilnoj i potpunoj edukaciji o značajkama epidemije. Razumljivo je da strah prati pojavu epidemije, a često taj strah može prerasti u
Pojam epidemijatehnički se odnosi na brzo širenje bolesti u populaciji. Bolest se pojavljuje u brojevima koji premašuju endemsku razinu (npr.
Butler University
nekoliko slučajeva vrlo rijetkog stanja može predstavljati epidemiju), a brzo širenje obično se odnosi na pojavu kliničkih slučajeva koji se gomilaju
dovoljno brzo da dođu do pažnje kliničara (npr. HIV/AIDS je prepoznat nakon što se niz liječnika suočio s rijetkim simptomima kod homoseksualnih
Access Provided by:
muškaraca; nekoliko od tih liječnika izvijestilo je o ovim nalazima u medicinskim časopisima). Epidemije su najčešće uzrokovane uzročnicima infekcija,
kojih ima više vrsta. Uzročnici mogu biti dobro poznati virusni ili bakterijski, poput gripe ili meningokoka; oni mogu biti prethodno nepoznati agensi
koji migriraju u ljudsku populaciju iz populacija životinja ili insekata gdje nisu štetni.Zarazni organizmi mogu se prenijeti na mnogo načina: zrakom
(npr. tuberkuloza, gripa), vodom (kolera), krvlju i tjelesnim tekućinama (HIV/SIDA, gripa, ebola, COVID19), itd. Stoga, kad god se identificiraju
epidemije , razlika u izvoru, vektoru, virulenciji, učinku bolesti itd., također se mora identificirati. Načini kontrole i suzbijanja ovise o pravilnom
razumijevanju ovih čimbenika (npr. rasprostranjeno klanje svinja za sprječavanje svinjske gripe nije bilo važno jer svinje vrlo rijetko prenose virus na
ljude) te o pravilnoj i potpunoj edukaciji o značajkama epidemije. Razumljivo je da strah prati pojavu epidemije, a često taj strah može prerasti u
paniku zbog netočnih informacija i neočekivanih događaja.Dužnost je tijela za javno zdravstvo širiti točne informacije i osmisliti prikladna sredstva
kontrole i suzbijanja. CDC organizira i pruža informacije i resurse s najnovijim odgovorima na epidemije (http://emergency.cdc.gov/recentincidents/ ).
Dok profesionalna etika nalaže liječnicima da interese pacijenata stave iznad vlastitih, u vrijeme epidemije mnogi bolesni i potencijalno bolesni nisu
pacijenti pojedinačnih liječnika. Koje su njihove dužnosti prema bolesnicima u takvim situacijama? Prastaro je to pitanje koje se ponovno aktualizira
kad god se pojave nove opasne zarazne bolesti u obliku epidemije. Tijekom povijesnih rasprava o dužnostima liječnika nije se pojavilo dosljedno
stajalište: neki su komentatori tvrdili da postoji stroga dužnost skrbi za bolesnike čak i kada su sami sebi u opasnosti; drugi su na ovu službu gledali ne
kao na dužnost, već kao na altruističku akciju i dopuštali su mnoge iznimke; treći pak preporučuju bijeg s etičkim obrazloženjem da time mogu služiti
onima koji prežive. Epidemije nisu krojene od istog platna: različiti zarazni organizmi,s različitim načinima prijenosa i različitim zdravstvenim
posljedicama, zahtijevaju različite odgovore. Slično tome, poboljšano razumijevanje epidemiologije i znanosti koja stoji iza zaraznih bolesti i novih
metoda liječenja i prevencije, kao i obrazovanje stečeno u uzastopnim epizodama ozbiljne infekcije, dovode do boljih javnozdravstvenih mjera.
Tijekom 20. stoljeća svijetom je zahvatilo nekoliko velikih epidemija: gripa 1918., dječja paraliza, HIV/AIDS. Jedna od najgorih epidemija koja je
pogodila ljude i nacije diljem svijeta je COVID19. Svaki od ovih (točnije nazvankao i obrazovanje stečeno u uzastopnim epizodama ozbiljne infekcije,
dovode do boljih javnozdravstvenih mjera. Tijekom 20. stoljeća svijetom je zahvatilo nekoliko velikih epidemija: gripa 1918., dječja paraliza, HIV/AIDS.
Jedna od najgorih epidemija koja je pogodila ljude i nacije diljem svijeta je COVID19. Svaki od ovih (točnije nazvankao i obrazovanje stečeno u
uzastopnim epizodama ozbiljne infekcije, dovode do boljih javnozdravstvenih mjera. Tijekom 20. stoljeća svijetom je zahvatilo nekoliko velikih
epidemija: gripa 1918., dječja paraliza, HIV/AIDS. Jedna od najgorih epidemija koja je pogodila ljude i nacije diljem svijeta je COVID19. Svaki od ovih
(točnije nazvanpandemije ) izazvale su prilično različite reakcije.
HIV/AIDS, koji se pojavio 1980ih, potaknuo je temeljitu reviziju javnozdravstvenih mjera, medicinske skrbi i osobne odgovornosti. Godine 2014.
izbijanje hemoragijske bolesti u Liberiji, Sierra Leoneu i Gvineji, uzrokovane virusom ebole (prvi put identificiran 1976.) poprimilo je razmjere
epidemije (više od 20.000 slučajeva s više od 5000 smrtnih slučajeva do kraja 2014.). Nijedan lijek ili cijepljenje nije učinkovito. Medijska izvješća brzo su
proširila strah od svjetske epidemije koju iz Afrike prenose putnici zrakoplovom i zdravstveni radnici koji se vraćaju s volonterske skrbi za žrtve. Taj je
strah vrlo pretjeran, jer širenje zaraze u afričkim zemljama potiču neadekvatni sustavi zdravstvene skrbi koji su potrebni da je obuzdaju i brzo i
učinkovito postupaju s njezinim žrtvama.
Pandemija COVID19 koja je započela u Kini krajem 2019. i brzo se proširila po cijelom svijetu, opteretila je zdravstvene sustave diljem svijeta, često do
ruba i šire. Krizne standarde skrbi definira Institut za medicinu kada katastrofa prisili na "znatnu promjenu u uobičajenim operacijama zdravstvene
skrbi" s nedovoljnom kvalitetom i kvantitetom skrbi za zadovoljenje potreba pacijenata. Kao što je objašnjeno u odjeljcima 4.5.2 – 4.5.6 , dvije vrste
nestašice resursa povezane su s velikom pandemijom virusa. Relativna oskudicakada je resurs nedostupan zbog neuspjeha tržišta ili politike. Nažalost,
relativna oskudica bila je stalna značajka tijekom pandemije COVID19 i pogoršala je ukupan broj umrlih, kao i rasne/etničke/dobne razlike u
zdravstvenoj skrbi. Konkretni primjeri uključuju pretrpane, male bolnice u zajednici koje ne mogu pronaći centre tercijarne skrbi i veće bolnice u koje
mogu prebaciti zaražene pacijente. Etiku u ovim situacijama relativne oskudice trebaju voditi kreatori politike. Apsolutna oskudica zdravstvenih
resursa , s druge strane, javlja se u situacijama kada se ne može pobjeći od činjenice da neki pacijenti neće dobiti liječenje koje im je potrebno. To
može biti kronični problem, kao što je dodjela transplantacije organa (vidi odjeljak 4.5.6) ili akutni problem, kao što se dogodio kada je razaranje
uragana Katrina natjeralo liječnike na tragične odluke da odluče koji će pacijenti od svih pacijenata u ustanovi nastaviti primati tretmane za održavanje
života. Upravo u ovom drugom scenariju apsolutne oskudice nastaju istinske etičke dileme. Većina preporuka koje nudimo u ovom odjeljku proizlazi iz
iskustava s HIV/AIDSom, ebolom i pandemijom COVID19.
S L UČAJ. Pandemija COVID19 zahvatila je gradsko stanovništvo, dovodeći poplavu pacijenata s respiratornim zatajenjem u sve
bolnice u tom gradu. U Sveučilišnoj bolnici, jednom od nekoliko velikih centara tercijarne skrbi u gradu, svi kreveti na intenzivnoj
njezi puni su kritično bolesnih pacijenata koji primaju različite oblike održavanja života (vazoaktivne lijekove, mehaničk u
ventilaciju, nosnu kanilu visokog protoka ili kontinuiranu nadomjesnu bubrežnu terapiju ). Gospodin A je najbolesniji pacijent
trenutno primljen na JIL. On je 55godišnji pacijent kojeg tim nije uspio odviknuti od mehaničke ventilacije nakon 10 dana na
intenzivnoj njezi. Njegov trenutni rezultat na Sekvencijalnoj procjeni zatajenja organa (SOFA) je 11 (40%50% bolničke smrtnosti) i
njegovo stanje se brzo pogoršavalo u posljednja 3 dana. U hitnoj pomoći procijenjena su dva kritično bolesna pacijenta,i bit će im
potreban premještaj na intenzivnu njegu i terapija za održavanje života. Gospodin B je 40godišnji muškarac bez povijesti bolesti,
koji je po dolasku u odjel hitne medicinske pomoći bio u prijetećem respiratornom zatajenju zbog upale pluća COVID19. Tim za
hitnu pomoć ga intubira i stavlja na privremeni respirator te izračunava njegov SOFA rezultat kao 9, što sugerira smrtnost u bolnici
od 30%. Druga pacijentica primljena u hitnu pomoć je gospođa C, 70godišnja žena s metastatskim rakom dojke s plućnim
bolnice u tom gradu. U Sveučilišnoj bolnici, jednom od nekoliko velikih centara tercijarne skrbi u gradu, svi kreveti na intenzivnoj
Butler University
njezi puni su kritično bolesnih pacijenata koji primaju različite oblike održavanja života (vazoaktivne lijekove, mehaničk u
ventilaciju, nosnu kanilu visokog protoka ili kontinuiranu nadomjesnu bubrežnu terapiju ). Gospodin A je najbolesniji pacijent
Access Provided by:
trenutno primljen na JIL. On je 55godišnji pacijent kojeg tim nije uspio odviknuti od mehaničke ventilacije nakon 10 dana na
intenzivnoj njezi. Njegov trenutni rezultat na Sekvencijalnoj procjeni zatajenja organa (SOFA) je 11 (40%50% bolničke smrtnosti) i
njegovo stanje se brzo pogoršavalo u posljednja 3 dana. U hitnoj pomoći procijenjena su dva kritično bolesna pacijenta,i bit će im
potreban premještaj na intenzivnu njegu i terapija za održavanje života. Gospodin B je 40godišnji muškarac bez povijesti bolesti,
koji je po dolasku u odjel hitne medicinske pomoći bio u prijetećem respiratornom zatajenju zbog upale pluća COVID19. Tim za
hitnu pomoć ga intubira i stavlja na privremeni respirator te izračunava njegov SOFA rezultat kao 9, što sugerira smrtnost u bolnici
od 30%. Druga pacijentica primljena u hitnu pomoć je gospođa C, 70godišnja žena s metastatskim rakom dojke s plućnim
zahvaćanjem i kroničnom opstruktivnom plućnom boleš ću. Ona je kod kućešto sugerira 30% bolničke smrtnosti. Druga pacijentica
primljena u hitnu pomoć je gospođa C, 70godišnja žena s metastatskim rakom dojke s plućnim zahvaćanjem i kroničn o m
opstruktivnom plućnom boleš ću. Ona je kod kućešto sugerira 30% bolničke smrtnosti. Druga pacijentica primljena u hitnu pomoć
je gospođa C, 70godišnja žena s metastatskim rakom dojke s plućnim zahvaćanjem i kroničnom opstruktivnom plućnom boleš ću .
Ona je kod kućekisika 2 litre u minuti na njezinoj početnoj razini. Ona ima blaži slučaj upale pluća COVID19 od gospodina B, ali će
trebati premještaj na intenzivnu njegu radi nazalne kanile visokog protoka i moguće intubacije i ventilacije. Njezin SOFA rezultat je
5 (15% smrtnosti u bolnici). Kako bi liječnici trebali odlučiti hoće li gospodin B ili gospođa C imati prednost za sljedeći slobodni
krevet na intenzivnoj njezi? Je li etički prikladno prekinuti održavanje života gospodina A kako bi se prihvatio jedan od
novopristiglih pacijenata koji su još uvijek u hitnoj pomoći ?
KOMENTAR. Ključno je da težina takvih odluka tijekom pandemije ne padne na pleća pojedinačnih liječnika. Trebali bi postojati organizacijski
procesi i politike koje bi liječnici trebali slijediti u takvim okolnostima kako se ne bi morali uključiti u "racioniranje kreveta." Treba usvojiti višenačelni
pristup u epidemiji kada je potrebna raspodjela oskudnih resursa. Pristup bi se trebao usredotočiti na maksimiziranje ukupne koristi spašavanjem
najvećeg broja života, dajući prednost odlukama utemeljenim na dokazima utemeljenim na objektivnim medicinskim kriterijima i pravednosti
tretiranja sličnih slučajeva. Neki sustavi dodjele imali bi značajne nedostatke u epidemiji. Na primjer, u teoriji bi se činilo da se prema pacijentima
odnosi tko prvi, prvi poslužen. Međutim, u praksi,nepravedno bi dao prednost dobrostojećima i onima s dobrim vezama u odnosu na one s
ograničenijim pristupom zdravstvenoj skrbi. Sustav dodjele "prvo najbolesniji" poziva se na pravilo pokušaja spašavanja, ali zanemaruje situaciju
apsolutne nestašice i zatvara oči pred zdravijim pacijentima koji će umrijeti ako ne dobiju liječenje na vrijeme. Tijekom pandemije COVID19 bilo je
mnogo zabrinutosti oko sustava dodjele koji bi bili nepravedni prema starijim pacijentima ili članovima našeg društva s invaliditetom. COVID19
potaknuo je vlade i zdravstvene sustave da preuzmu težak zadatak prevođenja različitih etičkih načela u konkretne protokole raspodjele resursa za
kritičnu skrb. Općenito, ovi protokoli pridaju najveću težinu maksimiziranju ukupnih dobrobiti za populaciju rangiranjem pacijenata s objektivnim
prediktorima ishoda, kao što je SOFA rezultat. Tamo je,međutim, značajne etički relevantne varijacije u stvarnim trijažnim protokolima. Neki trijažni
protokoli daju prednost mlađim pacijentima i onima bez prethodnog zdravstvenog stanja kako bi se maksimalno uštedjele "godine života" i koristili su
dob kao odlučujući faktor, dok su se drugi usredotočili isključivo na kliničku korist i sposobnost preživljavanja akutne bolesti. Primijenjeno na naš
gornji slučaj, različiti državni sustavi dodjele doveli bi do potpuno različitih odluka o dodjeli. Dok bi jedan sustav omogućio povlačenje liječenja od
gospodina A da ga dodijeli gospođi C, drugi ne bi imao mehanizam za povlačenje održavanja života bez pristanka pacijenta ili njegovog surogata, tako
da bi gospodin A nastavio primati njegu. Još jedan protokol trijaže omogućio bi povlačenje liječenja gospodinu A kako bi se ponovno dodijelilo
gospodinu B.značajne etički relevantne varijacije u stvarnim trijažnim protokolima. Neki trijažni protokoli daju prednost mlađim pacijentima i onima
bez prethodnog zdravstvenog stanja kako bi se maksimalno uštedjele "godine života" i koristili su dob kao odlučujući faktor, dok su se drugi
usredotočili isključivo na kliničku korist i sposobnost preživljavanja akutne bolesti. Primijenjeno na naš gornji slučaj, različiti državni sustavi dodjele
doveli bi do potpuno različitih odluka o dodjeli. Dok bi jedan sustav omogućio povlačenje liječenja od gospodina A da ga dodijeli gospođi C, drugi ne bi
imao mehanizam za povlačenje održavanja života bez pristanka pacijenta ili njegovog surogata, tako da bi gospodin A nastavio primati njegu. Još
jedan protokol trijaže omogućio bi povlačenje liječenja gospodinu A kako bi se ponovno dodijelilo gospodinu B.značajne etički relevantne varijacije u
stvarnim trijažnim protokolima. Neki trijažni protokoli daju prednost mlađim pacijentima i onima bez prethodnog zdravstvenog stanja kako bi se
maksimalno uštedjele "godine života" i koristili su dob kao odlučujući faktor, dok su se drugi usredotočili isključivo na kliničku korist i sposobnost
preživljavanja akutne bolesti. Primijenjeno na naš gornji slučaj, različiti državni sustavi dodjele doveli bi do potpuno različitih odluka o dodjeli. Dok bi
jedan sustav omogućio povlačenje liječenja od gospodina A da ga dodijeli gospođi C, drugi ne bi imao mehanizam za povlačenje održavanja života bez
pristanka pacijenta ili njegovog surogata, tako da bi gospodin A nastavio primati njegu. Još jedan protokol trijaže omogućio bi povlačenje liječenja
gospodinu A kako bi se ponovno dodijelilo gospodinu B.Neki trijažni protokoli daju prednost mlađim pacijentima i onima bez prethodnog
zdravstvenog stanja kako bi se maksimalno uštedjele "godine života" i koristili su dob kao odlučujući faktor, dok su se drugi usredotočili isključivo na
kliničku korist i sposobnost preživljavanja akutne bolesti. Primijenjeno na naš gornji slučaj, različiti državni sustavi dodjele doveli bi do potpuno
različitih odluka o dodjeli. Dok bi jedan sustav omogućio povlačenje liječenja od gospodina A da ga dodijeli gospođi C, drugi ne bi imao mehanizam za
povlačenje održavanja života bez pristanka pacijenta ili njegovog surogata, tako da bi gospodin A nastavio primati njegu. Još jedan protokol trijaže
omogućio bi povlačenje liječenja gospodinu A kako bi se ponovno dodijelilo gospodinu B.Neki trijažni protokoli daju prednost mlađim pacijentima i
onima bez prethodnog zdravstvenog stanja kako bi se maksimalno uštedjele "godine života" i koristili su dob kao odlučujući faktor, dok su se drugi
jedan protokol trijaže omogućio bi povlačenje liječenja gospodinu A kako bi se ponovno dodijelilo gospodinu B.
zdravstvenog stanja kako bi se maksimalno uštedjele "godine života" i koristili su dob kao odlučujući faktor, dok su se drugi usredotočili isključivo na
Butler University
kliničku korist i sposobnost preživljavanja akutne bolesti. Primijenjeno na naš gornji slučaj, različiti državni sustavi dodjele doveli bi do potpuno
različitih odluka o dodjeli. Dok bi jedan sustav omogućio povlačenje liječenja od gospodina A da ga dodijeli gospođi C, drugi ne bi imao mehanizam za
Access Provided by:
povlačenje održavanja života bez pristanka pacijenta ili njegovog surogata, tako da bi gospodin A nastavio primati njegu. Još jedan protokol trijaže
omogućio bi povlačenje liječenja gospodinu A kako bi se ponovno dodijelilo gospodinu B.Neki trijažni protokoli daju prednost mlađim pacijentima i
onima bez prethodnog zdravstvenog stanja kako bi se maksimalno uštedjele "godine života" i koristili su dob kao odlučujući faktor, dok su se drugi
jedan protokol trijaže omogućio bi povlačenje liječenja gospodinu A kako bi se ponovno dodijelilo gospodinu B.
PREPORUKA. Preporučujemo da bolnice, u dogovoru s državnim i županijskim smjernicama, razviju trijažne protokole za oskudnu raspodjelu
resursa tijekom epidemije. Sljedeće elemente treba uzeti u obzir pri razvoju takvih protokola.
1. Bolnice bi trebale imenovati timove za raspodjelu oskudnih resursa koji će donositi odluke o raspodjeli resursa, a ne opterećivati liječnike
subjektivnim donošenjem teških odluka o raspodjeli skrbi uz krevet.
2. Postoji zabrinutost zbog pravednosti u vezi s provedbom protokola za dodjelu resursa za kritičnu skrb koji se temelje na dugoročnoj prognozi ili
komorbiditetima. Takvi protokoli mogu pogoršati razlike u zdravstvenoj skrbi jer zajednice u nepovoljnom položaju mogu imati loš pristup
zdravstvenoj skrbi i zdravstvenim ustanovama.
3. Kad ne postoji protokol utemeljen na dokazima koji može spasiti znatno više života, lutrija bi trebala biti zadani sustav dodjele.
4. Iako ne postoji moralno značajna razlika između povlačenja i uskraćivanja održavanja života, važno je napomenuti da su oni značajno različiti u
kontekstu aktivnog omjeravanja apsolutno oskudnih resursa. Ukidanje aparata za održavanje života pacijentu s izgledima za oporavak mora biti
uravnoteženo s načelom spašavanja najvećeg broja života. Iako je etički dopušteno razmotriti prekid aparata za održavanje života kod pacijenata s
jasnim kliničkim pogoršanjem ili produljenim zahtjevima za održavanjem života, stabilni pacijenti ili pacijenti u poboljšanju stanja koji primaju
aparate za održavanje života ne bi se trebali razmatrati za prekid.
Daugherty Biddison EL, Faden R, Gwon HS, et al. Previše pacijenata—okvir za usmjeravanje dodjele oskudne mehaničke ventilacije u cijeloj državi
tijekom katastrofa. prsa . 2019;155(4):848–854. [PubMed: 30316913]
Piscitello GM, Kapania EM, Miller WD, Rojas JC, Siegler M, Parker WF. Varijacije u smjernicama o raspodjeli ventilatora od strane američke države
tijekom pandemije koronavirusne bolesti 2019.: sustavni pregled. JAMA Netw Open . 2020;3(6).
Liječnici su odavno prihvatili da je infekcija od njihovih pacijenata i radnog okruženja profesionalni rizik. Svjesni su da se moraju poduzeti mjere
opreza. Pritom je legitimna dužnost očuvanja zdravlja i zaštite vlastite obitelji. Opseg ove dužnosti mora se procijeniti s obzirom na prirodu,
vjerojatnost i ozbiljnost rizika, alternativnih strategija, kršenja tuđih prava i društvenih posljedica različitih postupaka.
PREPORUKA. Sljedeće točke su relevantne za etiku praktičara u vrijeme epidemije:
1. Svi zdravstveni radnici trebali bi se informirati o najsvježijim informacijama, bez obzira rade li sa zaraženim osobama ili osobama u opasnosti. Ovo
je preporučljivo jer bilo koji liječnik može biti upitan o epidemiji. Nadalje, svi praktičari bi se trebali pomno pridržavati svih zaštitnih mjera koje
preporučuju njihove institucije ili profesionalna udruženja.
2. Liječnici bi trebali prijaviti sve simptome povezane s epidemijskom infekcijom, u skladu s utvrđenim protokolima. Ne bi se trebali selektivno
suzdržavati od izvješćivanja na temelju vlastite prosudbe.
3. Stručnjaci moraju izbjegavati svrstavanje osoba u kategorije koje su netočne i koje dovode u zabludu. Na primjer, u ranim danima HIV/AIDSa, neki
praktičari odbili su skrbiti o bilo kojoj osobi za koju su sumnjali da je gay. Utvrđivanje rizičnih osoba mora se provesti na temelju pouzdanih
epidemioloških podataka i kliničkih simptoma.
4. U situacijama kada se pojave stvarni slučajevi epidemijske bolesti ili je rizik od infekcije visok, potrebno je uvesti preventivne mjere i procijeniti
njihovu učinkovitost. Na početku epidemije HIV/AIDSa prepoznata je opasnost od uboda iglama te su stroga pravila o korištenju i zbrinjavanju
igala, kao i razvoj sigurnijih instrumenata, uvelike pridonijeli smanjenju zaraze pružatelja usluga. Mogu biti indicirani različiti zaštitni postupci
poput karantene, nošenja rukavica i maskiranja, pa čak i puna zaštitna odijela (hazmat). Oni se moraju ispravno i dosljedno primjenjivati. Ustanove
moraju staviti na raspolaganje potrebne zaštitne materijale i inzistirati na njihovoj upotrebi i drugim odgovarajućim kliničkim postupcima za
sprječavanje prijenosa.
5. U visokorizičnim situacijama volonteri su često prvi koji odgovaraju na potrebe za skrbi. Međutim, liječnici i medicinske sestre koji su pozvani liječiti
zaražene pacijente trebali bi to činiti kao dio svoje profesionalne odgovornosti, poduzimajući sve mjere opreza kako bi zaštitili sebe i druge. Ovo je
stroga profesionalna dužnost i dopušta samo nekoliko iznimaka. Viši liječnici i medicinske sestre trebali bi se baviti najrizičnijim aktivnostima;
4. U situacijama kada se pojave stvarni slučajevi epidemijske bolesti ili je rizik od infekcije visok, potrebno je uvesti preventivne mjere i procijeniti
Butler University
njihovu učinkovitost. Na početku epidemije HIV/AIDSa prepoznata je opasnost od uboda iglama te su stroga pravila o korištenju i zbrinjavanju
igala, kao i razvoj sigurnijih instrumenata, uvelike pridonijeli smanjenju zaraze pružatelja usluga. Mogu biti indicirani različiti zaštitni postupci
Access Provided by:
poput karantene, nošenja rukavica i maskiranja, pa čak i puna zaštitna odijela (hazmat). Oni se moraju ispravno i dosljedno primjenjivati. Ustanove
moraju staviti na raspolaganje potrebne zaštitne materijale i inzistirati na njihovoj upotrebi i drugim odgovarajućim kliničkim postupcima za
sprječavanje prijenosa.
5. U visokorizičnim situacijama volonteri su često prvi koji odgovaraju na potrebe za skrbi. Međutim, liječnici i medicinske sestre koji su pozvani liječiti
zaražene pacijente trebali bi to činiti kao dio svoje profesionalne odgovornosti, poduzimajući sve mjere opreza kako bi zaštitili sebe i druge. Ovo je
stroga profesionalna dužnost i dopušta samo nekoliko iznimaka. Viši liječnici i medicinske sestre trebali bi se baviti najrizičnijim aktivnostima;
pripravnici i studenti trebaju sudjelovati na ograničene, sigurnije načine.
6. Mora se održati ugled struke kao altruističnog pomagača oboljelima. Medicinska tradicija hvali one koji se brinu za pacijente koji su sami sebi u
opasnosti. Ugled medicine u javnosti dijelom počiva na ovoj tradiciji, a javnost očekuje od liječnika da tako postupaju, koliko god je to razumno. U
Sjedinjenim Američkim Državama liječnici su općenito bili vrlo osjetljivi i odgovorni. Epidemija gripe 1918. godine odnijela je živote mnogih
liječnika koji su ostali uz krevete svojih pacijenata. Pandemija COVID19 uzrokovala je smrt mnogih liječnika i drugih zdravstvenih radnika. Kada su
opasnosti od HIVa/AIDSa uplašile mnoge davatelje usluga, AMA Vijeće za etička i pravosudna pitanja izjavilo je,“Liječnik ne smije etički odbiti
liječiti pacijenta čije je stanje u liječničkoj nadležnosti… ni oni koji imaju tu bolest (AIDS) niti oni koji su zaraženi virusom ne smiju biti podvrgnuti
diskriminaciji na temelju straha ili predrasuda, ponajmanje od strane članova zdravstvene zajednice.” Tijekom pandemije COVID19, AMAKodeks
medicinske etike ponudio je temeljne smjernice za zdravstvene djelatnike i ustanove koje odgovaraju na pandemiju COVID19.
AMA Vijeće za etička i pravosudna pitanja. AMA Kodeks medicinske etike: Smjernice u pandemiji. 2020. https://www.amaassn.org/delivering
care/ethics/amacodemedicalethicsguidancepandemic
Burkhart JH, Patterson RH, Dickey NW, et al. Etička pitanja uključena u rastuću krizu AIDSa. JAMA. 1988;259(9):13601361. [PubMed: 3339841]
4.10 ORGANIZACIJSKA ETIKA
Klinička skrb obično se odvija unutar organizirane ustanove. Njega se pruža u bolnicama ili klinikama, unutar zdravstvenih planova i unutar
ograničenja koja postavljaju osiguravatelji. Kliničke odluke i klinička etika ugrađeni su u ove institucionalne strukture i politike.
4.10.1. Deseto pitanje — Stvara li institucionalna povezanost sukobe interesa koji bi mogli utjecati na kliničke
odluke?
Odgovor na ovo pitanje je jasno "da". Stručnjaci su često zaposlenici institucija. Oni su angažirani u osiguravanju sigurnosti, stabilnosti i ugleda svojih
institucija. Oni igraju ulogu u formuliranju politika, nadgledanju praksi itd. U ovim brojnim odnosima mogu se suočiti sa sukobom interesa. Nadalje,
kao što smo vidjeli gore, financijska održivost institucija može ograničiti korištenje resursa koji su pacijentima potrebni. O tome ne raspravljamo
posebno, ali spominjemo neke načine na koje se sukobi mogu riješiti ili njima upravljati na načine koji ne utječu negativno na kliničke odluke.
Posljednjih godina pojavio se koncept organizacijske etike koji je potaknut od strane Zajedničke komisije koja akreditira bolnice i zdravstvene
organizacije. Zajednička komisija potiče svoje akreditirane institucije da razvijaju programe organizacijske etike. Organizacijska etika je napor uprave i
osoblja da izraze vrijednosne pretpostavke koje bi trebale voditi poslovne ili političke odluke unutar njihovih institucija. Etička revizija ustanove mogla
bi otkriti stavove i mišljenja njezinog osoblja i zaposlenika o tome koliko se dobro institucija pridržava svoje navedene misije i vrijednosti. Ustanove bi
trebale imati jasnu politiku i programe koji se odnose na njihovu misiju, opseg usluga, stalno poboljšanje kvalitete skrbi za pacijente, smjernice za
teške kliničke probleme i postupke za rješavanje sporova.Trebali bi postojati institucionalni mehanizmi za formuliranje, reviziju i nadzor provedbe tih
politika i programa. Organizacijska etika trebala bi se ostvarivati na najvišoj razini ustanove; trebao bi biti odgovoran administrator na visokoj razini i
trebalo bi uspostaviti odbor upravnog odbora ili ekvivalent. Mnogi problemi navedeni u prethodnim odjeljcima ove knjige mogu se dobro riješiti samo
unutar takvih politika i programa.Mnogi problemi navedeni u prethodnim odjeljcima ove knjige mogu se dobro riješiti samo unutar takvih politika i
programa.Mnogi problemi navedeni u prethodnim odjeljcima ove knjige mogu se dobro riješiti samo unutar takvih politika i programa.
Gibson JL, Sibbald R, Connolly E, Singer PA. Organizacijska etika. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . 1. izd. New York, NY:
Hall R. Uvod u organizacijsku etiku zdravstvene skrbi . New York, NY: Oxford University Press; 2000. godine.
4.10.2 Medicina rada Page 39 / 42
Liječnici mogu raditi unutar institucija čije funkcije i strukture mogu biti u sukobu s liječničkom odanošću pacijentima. Na primjer, vojni liječnici,
zatvorski ili policijski liječnici i liječnici koji rade u industriji mogu se susresti sa sukobom interesa. Kao liječnici, oni su dužni služiti onima koji dolaze k
Gibson JL, Sibbald R, Connolly E, Singer PA. Organizacijska etika. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . 1. izd. New York, NY:
Butler University
Access Provided by:
Hall R. Uvod u organizacijsku etiku zdravstvene skrbi . New York, NY: Oxford University Press; 2000. godine.
4.10.2 Medicina rada
Liječnici mogu raditi unutar institucija čije funkcije i strukture mogu biti u sukobu s liječničkom odanošću pacijentima. Na primjer, vojni liječnici,
zatvorski ili policijski liječnici i liječnici koji rade u industriji mogu se susresti sa sukobom interesa. Kao liječnici, oni su dužni služiti onima koji dolaze k
njima na njegu; kao zaposlenici imaju i obveze prema organizaciji. Mogu se pojaviti etički problemi, posebice u vezi s povjerljivošću.
S L UČAJ. Radnik u industriji koja koristi klordekon (Kepone) posjećuje liječnika tvrtke zbog upornog kašlja. Liječnik obavi letimiča n
pregled i prepiše lijek protiv kašlja. Politika tvrtke je da se simptomi ove vrste ne istražuju previše agresivno dok ne postanu
vidljivo ozbiljniji. Također je pravilo da se radnicimapacijentima ne sugerira potencijalna plućna bolest ili da im se zdravstveni
kartoni zaposlenika stavljaju na raspolaganje.
KOMENTAR. Politika tvrtke očito je neetična jer uzrokuje da osobe kojima bi rana dijagnoza i liječenje mogli biti od koristi budu lišeni toga zbog
popravljivog neznanja. Liječnik koji prihvaća takvu politiku očito djeluje neetično, jer se zanemaruju obveze prema pacijentima, a da pacijenti nisu
svjesni dvojne uloge liječnika. Načela etike Američkog koledža za medicinu rada i okoliša navode da bi njegovi članovi trebali „učinkovito i pravodobno
priopćiti pojedincu sva značajna zapažanja o zdravlju i zdravstvenom riziku te osobe i dati savjete o dostupnim intervencijama za obnovu i poboljšanje
zdravlje i spriječiti bolesti.” Liječnici medicine rada također su dužni „prepoznati, priznati,i baviti se bilo kakvim sukobom interesa koji bi u stvarnosti
mogao narušiti integritet prosudbe” (Načela 5, 7). Konflikte treba rješavati u korist pojedinog pacijenta, čak i ako je to na štetu tvrtke i liječnika.
Liječnici koji prihvaćaju radna mjesta s dvostrukim odgovornostima trebaju biti sigurni da će im njihovi poslodavci dopustiti da se pridržavaju etičkih
načela svoje specijalnosti.
Najozbiljniji etički problem može predstavljati izazov liječnicima i drugim zdravstvenim radnicima tijekom rata. Može im se narediti da sudjeluju u
"pojačanim" tehnikama ispitivanja, ne kao agenti, već kako bi osigurali da te tehnike, koje su vrlo opasne, ne uzrokuju smrt ili ozbiljne ozljede.
Smatramo da je takvo djelovanje najozbiljnije kršenje etike. Mučenje, ili bilo koji postupak koji mu se približava, ima za cilj uništiti dostojanstvo,
samopoštovanje i autonomiju žrtve.
Američki koledž medicine rada i okoliša. Sedam etičkih načela medicine rada i okoliša; 2010. www.acoem.org
Jonsen AR, Sagan L. Mučenje i medicinska etika. U: Stover E, Nightingale E, ur. Lomljenje tijela i uma . New York, NY: WH Freeman Co; 1985. godine.
Lepora C, Millum J. Mučeni pacijent: medicinska dilema. Hastings Cent Rep . svibanjlipanj 2011;41(3):38–47.
Singh A. Sudjelovanje liječnika u mučenju. U: Singer PA, Viens AM, ur. Udžbenik bioetike u Cambridgeu . Cambridge. MA: Cambridge University Press;
2008: poglavlje 44.
4.10.3 Etička povjerenstva
U uobičajenoj praksi medicine važne odluke donose pacijent i liječnik zajedno. Vanjske strane ne sudjeluju u tim odlukama osim ako ih na to ne
pozovu glavne strane. Rastuća složenost etičkih pitanja u kliničkoj skrbi potaknula je razvoj etičkih povjerenstava i etičkih konzultacija. Zajednička
komisija zahtijeva da akreditirane ustanove pokažu da imaju interne sustave za rješavanje niza etičkih problema koji se mogu pojaviti u zdravstvenoj
skrbi, kao što su informirani pristanak, povjerljivost i problemi na kraju života. Većina akreditiranih institucija imenovala je svoje etičko povjerenstvo
za obavljanje ove funkcije. Trenutno većina bolnica u Sjedinjenim Državama ima etička povjerenstva.
Fox E, Danis M, Tarzian A, Duke C. Etičko savjetovanje u američkim bolnicama: nacionalna studija praćenja. Am J Bioeth . 2021.1–14.
10.1080/15265161.2021.1893547.
Fox E, Myers S, Pearlman R. Etičko savjetovanje u bolnicama Sjedinjenih Država: nacionalno istraživanje. Am J Bioeth . 2007;7(2):13–25. [PubMed:
17366184]
Zajednička komisija. Sveobuhvatni priručnik za akreditaciju bolnica . Oakbrook, IL: Izvori zajedničke komisije; 2020. Poglavlje o sustavima sigurnosti
pacijenata. https://www.jointcommission.org/standards/patientsafetysystemspschapter/
Etička povjerenstva razlikuju se od IRBova koji su usredotočeni na istraživanja koja uključuju ljudske subjekte i funkcioniraju u skladu sa saveznim
propisima. Etička povjerenstva bave se politikama i problemima koji se javljaju u skrbi za pacijente.
Butler University
Fox E, Myers S, Pearlman R. Etičko savjetovanje u bolnicama Sjedinjenih Država: nacionalno istraživanje. Am J Bioeth . 2007;7(2):13–25. [PubMed:
Access Provided by:
17366184]
Zajednička komisija. Sveobuhvatni priručnik za akreditaciju bolnica . Oakbrook, IL: Izvori zajedničke komisije; 2020. Poglavlje o sustavima sigurnosti
pacijenata. https://www.jointcommission.org/standards/patientsafetysystemspschapter/
Etička povjerenstva razlikuju se od IRBova koji su usredotočeni na istraživanja koja uključuju ljudske subjekte i funkcioniraju u skladu sa saveznim
propisima. Etička povjerenstva bave se politikama i problemima koji se javljaju u skrbi za pacijente.
Etička povjerenstva su savjetodavne skupine o politici i pojedinačnim slučajevima pacijenata koji uključuju etička pitanja. Neki od ovih odbora mogu
biti pro forma i rijetko se sastajati. Međutim, etička povjerenstva trebaju biti jasna u pogledu svoje funkcije i biti upoznata s metodama za njihovo
izvršavanje. Njihov prvi zadatak je napisati opis poslova za svoje aktivnosti. Njihova je odgovornost poznavati literaturu i metode iz područja bioetike.
Povjerenstva mogu odlučiti ograničiti svoj rad na preporuku politike o etičkim pitanjima vlastima bolnice. Međutim, mnogi se odbori obvezuju
ponuditi savjete onima koji ih konzultiraju o problemima kliničke etike.Povjerenstva koja to čine trebala bi se educirati o savjetovanju o kliničkoj etici i
onima koji traže njihov savjet staviti na raspolaganje najbolje informirane preporuke o problemima. Etička povjerenstva mogu koristiti tehnike
rješavanja sukoba, kao što su neformalni pregovori ili posredovanje, kao alternativu parnici kada dođe do sukoba između pacijenata ili obitelji i
liječnika. Mnoga sudska mišljenja podržavaju ideju etičkih odbora kao sredstva za rješavanje etičkih sporova prije nego što se sudionici natjeraju na
sud.Mnoga sudska mišljenja podržavaju ideju etičkih odbora kao sredstva za rješavanje etičkih sporova prije nego što se sudionici natjeraju na
sud.Mnoga sudska mišljenja podržavaju ideju etičkih odbora kao sredstva za rješavanje etičkih sporova prije nego što se sudionici natjeraju na sud.
Imperativ je da pacijenti i obitelji budu obaviješteni o postojanju i funkcijama etičkog povjerenstva. Iako se broj etičkih povjerenstava uvelike povećao
posljednjih godina, a vrlo malo bolnica u SADu ga nema, ne postoje rigorozne studije koje bi procijenile učinkovitost tih povjerenstava. Općenito se
slaže da učinkovito etičko povjerenstvo treba imati sljedeće karakteristike:
1. Potvrda i potpora bolničke uprave te medicinskog i medicinskog osoblja. Ta bi potpora trebala uključivati dovoljno resursa kako bi povjerenstvo
učinkovito funkcioniralo. Povjerenstvo bi trebalo biti jasno i prikladno smješteno u organizacijskoj shemi ustanove, s određenim linijama
izvještavanja.
2. Članovi bi trebali biti članovi bolničke zajednice koje poštuju njihovi vršnjaci. Povjerenstvo bi također trebalo imati članove izvan zdravstvene
organizacije koji zastupaju neprofesionalni pogled na probleme i mogu govoriti u ime određenih zajednica kojima organizacija služi. Povjerenstvo
bi se trebalo redovito sastajati i voditi evidenciju o raspravama i konzultacijama o slučajevima. Zapisi se trebaju čuvati kao povjerljivi, u skladu s
relevantnim zakonima.
3. Odbor bi trebao uspostaviti metode informiranja osoblja o svom postojanju i ulozi te postupcima putem kojih se s njim kontaktira. Obrazovne
funkcije, kao što su povremeni veliki krugovi ili podnevne konferencije, trebaju biti sponzorirane.
4. Članovima i potencijalnim članovima treba dati priliku i potporu za nastavak obrazovanja iz medicinske etike. Mnoge mogućnosti obrazovanja sada
su dostupne diljem zemlje.
Lo B. Etička povjerenstva i savjetovanje o slučajevima. Rješavanje etičkih dilema: Vodič za kliničare . 6. izd. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019:
poglavlje 16.
Post LF, Blustein J, Dubler NN. Priručnik za etička povjerenstva u zdravstvu . Baltimore, MD: The Johns Hopkins University Press; 2007. godine.
4.10.4 Etičko savjetovanje
Dok je etika sastavni dio prakse kliničke medicine i zdravstvene profesije, postoje situacije u skrbi za pacijente u kojima kliničari traže etičko
savjetovanje kako bi pomogli u rješavanju dilema ili sukoba u slučaju. Mnoga etička povjerenstva sudjeluju u različitim oblicima etičkih konzultacija o
slučajevima. Neki odbori imenuju određene članove, često predsjednika, da istražuju i daju savjete u slučajevima koji im se skrenu pozornost. Na
zdravstvenu scenu sve više stupaju osobe s diplomskim obrazovanjem iz bioetike i mentorstvom iz kliničke etike. Bolnice mogu zaposliti takve
osposobljene osobe za provođenje etičkih konzultacija u suradnji s etičkim povjerenstvom. Etičko savjetovanje oblikovano je po uzoru na uobičajenu
praksu stručnog savjetovanja, tj.određene osobe s određenim znanjem i iskustvom u posebnom području medicinske znanosti odgovaraju na zahtjev
kliničara i pacijenata, da pregledaju činjenice o pojedinom slučaju i ponude informirano i razborito savjetovanje primjereno slučaju. Takve osobe
mogu pružiti dragocjenu uslugu kliničarima u rješavanju složenih slučajeva. Savjetnici za etiku trebaju dobiti odgovarajuću bolničku akreditaciju.
Zaključci etičkih povjerenstava i etičkih konzultanata samo su savjetodavni i obično se dostavljaju glavnom kliničaru kako bi se utvrdilo kako bi se
slučaj trebao riješiti u suradnji između pacijenta i pacijentovog zdravstvenog tima. Najraniju knjigu o Etičkom savjetovanju napisali su 1994. Dr. John
LaPuma i David Schiedermeyer.pregledati činjenice o određenom slučaju i ponuditi informiran i razborit savjet koji odgovara slučaju. Takve osobe
zdravstvenu scenu sve više stupaju osobe s diplomskim obrazovanjem iz bioetike i mentorstvom iz kliničke etike. Bolnice mogu zaposliti takve
Butler University
osposobljene osobe za provođenje etičkih konzultacija u suradnji s etičkim povjerenstvom. Etičko savjetovanje oblikovano je po uzoru na uobičajenu
praksu stručnog savjetovanja, tj.određene osobe s određenim znanjem i iskustvom u posebnom području medicinske znanosti odgovaraju na zahtjev
Access Provided by:
kliničara i pacijenata, da pregledaju činjenice o pojedinom slučaju i ponude informirano i razborito savjetovanje primjereno slučaju. Takve osobe
LaPuma i David Schiedermeyer.Zaključci etičkih povjerenstava i etičkih konzultanata samo su savjetodavni i obično se dostavljaju glavnom kliničaru
kako bi se utvrdilo kako bi se slučaj trebao riješiti u suradnji između pacijenta i pacijentovog zdravstvenog tima. Najraniju knjigu o Etičkom
savjetovanju napisali su 1994. Dr. John LaPuma i David Schiedermeyer.Zaključci etičkih povjerenstava i etičkih konzultanata samo su savjetodavni i
obično se dostavljaju glavnom kliničaru kako bi se utvrdilo kako bi se slučaj trebao riješiti u suradnji između pacijenta i pacijentovog zdravstvenog
tima. Najraniju knjigu o Etičkom savjetovanju napisali su 1994. Dr. John LaPuma i David Schiedermeyer.
Središnji cilj etičkog savjetovanja je poboljšati proces i ishod skrbi identificiranjem, analiziranjem i radom na rješavanju etičkih problema koji se
javljaju u pojedinačnim slučajevima, poput onih opisanih u ovoj knjizi. Kako bi se postigao ovaj cilj, potrebno je identificirati problem koji je potaknuo
konzultacije i olakšati rješavanje kroz edukaciju pacijenata i osoblja te priliku za informiranu raspravu o problemu s poštovanjem. Konzultacije
također mogu pomoći duboko uključenim stranama da slučajeve sagledaju iz perspektiva koje se razlikuju od njihovih.
Osposobljenost za etičko savjetovanje zahtijeva poznavanje bioetike i relevantnog zdravstvenog prava. Uz to, konzultant za etiku također mora imati
dovoljno znanja o medicini i kliničkoj praksi da prepozna medicinske činjenice kliničke situacije i da učinkovito razgovara s pacijentima i kliničarima o
situaciji kako bi se izgradio konsenzus u grupi. Kao što je pokojni dr. Edmund Pellegrino napisao prije više od 30 godina: „Središnji cilj kliničke
medicinske etike je poboljšati kvalitetu skrbi za pacijente identificiranjem, analiziranjem i doprinosom rješavanju etičkih problema koji se javljaju u
rutinskoj kliničkoj praksi. lijek." Etičko savjetovanje procijenjeno je u nekoliko retrospektivnih studija koje su pokazale značajno visoku razinu
zadovoljstva pacijenata i kliničara konzultacijama.Nekoliko je studija pokazalo da etičke konzultacije ne povećavaju smrtnost dok skraćuju duljinu
boravka u Jedinicama intenzivne njege.
Andereck WS, McGaughey JW, Schneiderman LJ, Jonsen AR. Traženje smanjenja beskorisnog liječenja u JILu: istraživačko ispitivanje proaktivne
etičke intervencije. Crit Care Med . Travanj 2014;42(4):824–830.
Au SS, Couillard P, Roze des Ordons A, Fiest KM, Lorenzetti DL, Jette N. Ishodi etičkih konzultacija u odjelima intenzivne njege za odrasle: sustavni
pregled i metaanaliza. Crit Care Med. 2018;46(5):799–808. [PubMed: 29394183]
Aulisio MP, Arnold RM, Youngner S. Etičko savjetovanje: od teorije do prakse . Baltimore, MD: The Johns Hopkins Press; 2003. godine.
Fox E, et al. Etičko savjetovanje u američkim bolnicama: nacionalna naknadna studija. amer. J. Bioetika . 2021; ožujak 26:1–14.
LaPuma J, i Schiedermeyer D. Etičko savjetovanje: Praktični vodič. Boston: Jones i Bartlett, 1994.
Pellegrino E, Siegler M, Singer PA. Klinička medicinska etika. Časopis kliničke etike . 1990;1:5–9.
Schneiderman LJ, Gilmer T, Teetzel HD, et al. Učinak etičkih konzultacija na nekorisne tretmane za održavanje života u okruženju intenzivne njege:
randomizirano kontrolirano ispitivanje. JAMA . 3. rujna 2003.; 290 (9): 1166–1172.
Siegler M. Klinička medicinska etika: njezina povijest i doprinos američkoj medicini. Časopis kliničke etike . 2019;30:17–26. [PubMed: 30896440]
PREPORUKA. Preporučujemo da etička povjerenstva i etički konzultanti koriste metodu analize predstavljenu u ovoj knjizi.

Kontekstualna Obilježja

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kontekstualna Obilježja

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Rhodes R, Battin HP, Silver A. Medicina i socijalna pravda. Ogledi o distribuciji zdravstvene skrbi . New York, NY: Oxford University Press; 2002. godine.

Rhodes R, Battin HP, Silver A. Medicina i socijalna pravda. Ogledi o distribuciji zdravstvene skrbi . New York, NY: Oxford University Press; 2002. godine.

Medicinski profesionalizam u novom tisućljeću: liječnička povelja. Ann Intern Med . 2002;136:244246; Lanceta. 2002;359:520522.

S L UČAJ. G. ST, 52godišnji muškarac s 3godišnjom poviješ ću dijabetesa i jakom obiteljskom poviješ ću ishemijske bolesti srca, žali

Sugarman J, Mastroianni AC , Kahn JP, ur. Etika istraživanja s ljudskim subjektima. Odabrane politike i resursi . Frederick, MD: University Publishing

You might also like

Kontekstualna Obilježja

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kontekstualna Obilježja

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Rhodes R, Battin HP, Silver A. Medicina i socijalna pravda. Ogledi o distribuciji zdravstvene skrbi . New York, NY: Oxford University Press; 2002. godine.

Rhodes R, Battin HP, Silver A. Medicina i socijalna pravda. Ogledi o distribuciji zdravstvene skrbi . New York, NY: Oxford University Press; 2002. godine.

Medicinski profesionalizam u novom tisućljeću: liječnička povelja. Ann Intern Med . 2002;136:244­246; Lanceta. 2002;359:520­522.

S L UČAJ. G. ST, 52­godišnji muškarac s 3­godišnjom poviješ ću dijabetesa i jakom obiteljskom poviješ ću ishemijske bolesti srca, žali

Sugarman J, Mastroianni AC , Kahn JP, ur. Etika istraživanja s ljudskim subjektima. Odabrane politike i resursi . Frederick, MD: University Publishing

You might also like

Medicinski profesionalizam u novom tisućljeću: liječnička povelja. Ann Intern Med . 2002;136:244246; Lanceta. 2002;359:520522.

S L UČAJ. G. ST, 52godišnji muškarac s 3godišnjom poviješ ću dijabetesa i jakom obiteljskom poviješ ću ishemijske bolesti srca, žali