Butler 

University
Access Provided by:

i praksa bolničke medicine

Poglavlje 33. Zajedničke indikacije za savjetovanje o etici

Heather X. Cereste, dr. Med.; Joseph J. Fins, dr. Med., FACP

Uvod
"Bolnički prijem često upućuje na osjetljive i visoko nabijene odluke o pitanjima kao što su status koda, agresivnost intervencija i skrb na kraju
života, da spomenemo samo neke, u vrijeme kada su pacijenti najbolesniji, najranjiviji i najmanje sposobni brinuti se o vlastitim interesima." 1

Prije gotovo 2500 godina Hipokratovi pisci dekretom su odredili u epidemijama, Bk. I, sekta XI., "Proglasite prošlost, dijagnosticirajte sadašnjost,
predvidite budućnost; vježbati ove radnje. Što se tiče bolesti, steknite naviku dviju stvari – pomoći ili barem ne činiti štetu.« Osnovna načela etike
primjenjuju se na sve medicinske specijalnosti. Bolnička medicina ne predstavlja novi odnos, već onaj utemeljen na dugogodišnjoj tradiciji prakse i
manifestacija profesionalnosti u kojoj liječnik stavlja interese pacijenta iznad svojih, a prakse s kompetencijom, integritetom i dobročinstvom. Način
primjene etičkih načela ovisi o kontekstu skrbi. Etički sporovi s kojima se može susresti nisu svojstveni samo bolničkoj medicini, ali imaju bogatu
povijest bioetike, društvenih pokreta i značajnih sudskih predmeta.

Priroda odnosa liječnik­pacijent i nova dihotomija bolničkih i ambulantnih postavki nastavljaju se razvijati kako specijalizirana skrb postaje
lokaliziranija na geografska područja kao što su hitna pomoć, jedinica intenzivne njege, odnedavno i opće medicinske jedinice, a u budućnosti i
medicinski dom. Ova fragmentacija kliničkog susreta u jedinicu hospitalizacije predstavlja odmak od vremešnog, i gotovo mitskog, uzdužnog odnosa
liječnika i pacijenta opće prakse i primarne zdravstvene zaštite.

Za razliku od klasičnog odnosa liječnik­pacijent, donošenje odluka u bolnici općenito je više uznemireno i kritičnije prirode. Predanost etičkoj praksi
čuva stabilnost u "krizi" i promiče kulturu povjerenja potrebnu za zagovaranje i zdrav odnos liječnika i pacijenta. Pogotovo ako pacijenti ne razumiju
ulogu hospitalista, percipiraju da su ih liječnici primarne zdravstvene zaštite napustili ili imaju pitanja povjerenja zbog kulturnih razlika ili drugih
čimbenika, odnos liječnika i pacijenta može biti ugrožen. Etika, stručnost i dostupnost hospitalističke ravnoteže obveza usmjerenih na pacijenta s
potrebom maksimiziranja učinkovitosti unutar vremenskih ograničenja. Stara poslovica "tajna brige za pacijenta je briga o pacijentu" pomaže se kada
hospitalisti na početku ne pretpostavljaju o prioritetima svojih pacijenata i procjenjuju svakog pacijenta sa svježom perspektivom. Komunikacija s
pacijentovim ambulantnim liječnikom, upoznavanje s medicinskom dokumentacijom i sastancima s pacijentima i njihovim intimnim osobama koje
mogu imati bitne informacije za podijeliti tijekom pacijentove bolesti nije samo dobra klinička skrb, već je u skladu s etičkom praksom.

T očka vježbanja

Longitudinalna perspektiva ambulantnog kolege može pomoći u ublažavanju dijagnostičkih i prognostičkih pogrešaka koje se mogu pojaviti kada su
objekt nečije prakse hospitalizirani pacijenti. Savjetovanje s ambulantnim liječnikom također je ključno za izgradnju povjerljivog odnosa hospitalista i
pacijenta. Pacijenti mogu posumnjati na potencijalni sukob interesa ili dvostruku agenciju između hospitalista kao zaposlenika bolnica s plaćom i
potreba pacijenata.

Postoji etički mandat za optimizaciju suradnje, odnosno komanagementa, između liječnika i drugih članova zdravstvenog tima, bitnog elementa
bolničkog modela. Bolnice su tradicionalno mjesta na kojima različiti profesionalni specijaliteti imaju svoj način funkcioniranja, često u "sjajnoj
izolaciji". Otežana koordinacija skrbi ­ i cijepanje kliničkog tima ­ ima potencijal da ometa uzgoj i održavanje terapijskog odnosa. U svim okruženjima
povjerenje se održava odgovarajućom uporabom konzultanata, sviješću o nečijoj sferi prakse i uvažavanjem kontinuiteta skrbi. Transparentnost i
razmjena rezultata konzultacija s pacijentima i njihovim obiteljima pomoći će u promicanju pouzdanog i učinkovitog odnosa liječnika i pacijenta.

Ovo poglavlje preispitat će ključne etičke koncepte i standarde u kontekstu bolničke medicine i objasniti ulogu etičkog savjetovanja kako bi se olakšala
skrb o pacijentima.
Downloaded 2023­1­15 1:45 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 33. Common Indications for Ethics Consultation, Heather X. Cereste, dr. Med.; Joseph J. Fins, dr. Med., FACP Page 1 / 10
Savjetovanje bolničkog etičkog povjerenstva i etičkog slučaja
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Zajednička komisija zahtijeva da bolnice razviju i provedu postupak za rješavanje etičkih pitanja u skrbi za pacijente, ali ne navodi kako bi to trebalo
izolaciji". Otežana koordinacija skrbi ­ i cijepanje kliničkog tima ­ ima potencijal da ometa uzgoj i održavanje terapijskog odnosa. U svim okruženjima
Butler University
povjerenje se održava odgovarajućom uporabom konzultanata, sviješću o nečijoj sferi prakse i uvažavanjem kontinuiteta skrbi. Transparentnost i
Access Provided by:
razmjena rezultata konzultacija s pacijentima i njihovim obiteljima pomoći će u promicanju pouzdanog i učinkovitog odnosa liječnika i pacijenta.

Ovo poglavlje preispitat će ključne etičke koncepte i standarde u kontekstu bolničke medicine i objasniti ulogu etičkog savjetovanja kako bi se olakšala
skrb o pacijentima.

Savjetovanje bolničkog etičkog povjerenstva i etičkog slučaja
Zajednička komisija zahtijeva da bolnice razviju i provedu postupak za rješavanje etičkih pitanja u skrbi za pacijente, ali ne navodi kako bi to trebalo
učiniti. To može učiniti savjetnik za etiku, etičko povjerenstvo ili na ad hoc osnovi. Etička povjerenstva sastoje se od liječnika, socijalnih radnika,
odvjetnika, teologa i drugih predstavnika neposredne zajednice kojoj bolnica služi. U idealnom slučaju, odbor bi trebao biti intelektualno bogat
odanim članovima sposobnim za posredovanje u etici. Važno je napomenuti da je ovlast etičkih odbora ograničena na savjetodavno tijelo koje nastoji
postići konsenzus posredovanjem. Nedavna istraživanja pokazala su da se etički odbori savjetuju o nizu pitanja tijekom životnog ciklusa pomažući
pacijentima, obiteljima i osoblju da se bore s izazovnim pitanjima koja zahtijevaju stručnu pomoć.

Etičko povjerenstvo u newyorškom prezbiterijanstvu
Medicinski centar Weill Cornell obično provodi 150 do 200 konzultacija godišnje. U posljednjih godinu dana, 62% se odnosilo na pitanja skrbi na kraju
života, 40% se odnosilo na obiteljski sukob, a ostatak je bio ravnomjerno raspoređen po odbijanjima liječenja, komorbidnim medicinskim i
psihijatrijskim pitanjima, pedijatriji, gerijatriji i sukobu tima koji zahtijevaju posredovanje. Od pokretanja usluge 1994. godine, obujam slučajeva,
oštrina i složenost porasli su s jasnom prevlašću JIL­a od 57% u 2008. godini.

Informirani pristanak i odbijanje
Informirani pristanak etički je linč suvremene medicinske etike u kojem dijalog između pacijenta i liječnika čuva glas pacijenta u usmjeravanju skrbi.
Ovaj nauk je ukorijenjen u poštivanju osoba i promicanju autonomije i samoodređenja pacijenata kroz međuljudski proces u kojem liječnici i pacijenti
međusobno komuniciraju kako bi odabrali odgovarajući tijek medicinske skrbi, pri čemu pacijent kritički procjenjuje vlastite vrijednosti i sklonosti
(tablica 33­1).

Table 33­1 Decision­Making Capacity and Competence

Ability to communicate a choice
Understand the nature and consequences of the choice
Manipulate rationally the information necessary to make the choice
Reason consistently with previously expressed values and goals

Nakon što pacijent donese odluku, s vremenom se mora zadržati pristanak da ostane moralni nalog za dopuštenje za kršenje pacijentove zone
privatnosti. Pacijenti koji daju pristanak zadržavaju mogućnost revidiranja te odluke i njezina povlačenja.

T očka vježbanja

Indikacije za etičko savjetovanje
Etička pitanja
Prethodna direktiva
Moždana smrt
Kapacitet/informirani pristanak
Povjerljivost
Pražnjenje/smještaj
DNR
Ispraznost
Izolirani onesposobljeni pacijent
Sukob majki/fetusa
Liječnička pogreška
Downloaded 2023­1­15 1:45 A  Your IP is 159.242.234.86
Liječenje boli
Chapter 33. Common Indications for Ethics Consultation, Heather X. Cereste, dr. Med.; Joseph J. Fins, dr. Med., FACP Page 2 / 10
Odbijanje preporučenog liječenja
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Istraživačka etika
Alokacija resursa
 Butler University
Access Provided by:
Nakon što pacijent donese odluku, s vremenom se mora zadržati pristanak da ostane moralni nalog za dopuštenje za kršenje pacijentove zone
privatnosti. Pacijenti koji daju pristanak zadržavaju mogućnost revidiranja te odluke i njezina povlačenja.

T očka vježbanja

Indikacije za etičko savjetovanje
Etička pitanja
Prethodna direktiva
Moždana smrt
Kapacitet/informirani pristanak
Povjerljivost
Pražnjenje/smještaj
DNR
Ispraznost
Izolirani onesposobljeni pacijent
Sukob majki/fetusa
Liječnička pogreška
Liječenje boli
Odbijanje preporučenog liječenja
Istraživačka etika
Alokacija resursa
Zamjensko donošenje odluka
Problemi s transplantacijom
Istina koja govori
Povlačenje ventilatora
Povlačenje druge terapije za održavanje života
Povlačenje ili uskraćivanje umjetne prehrane i hidratacije
Uskraćivanje druge terapije za održavanje života

Kontekstualna pitanja
Kulturno/etničko/vjersko
Komunikacija
Spor/sukob
Unutar obitelji
Unutar osoblja
Osoblje­obitelj
Osoblje­pacijent
Pacijent ili obitelj u poricanju
Odnos liječnika prema liječenju
Kvaliteta života

Podaci tvrtke Nilson EG, Acres CA, Tamerin NG i Fins JJ. Clinical Ethics and the Quality Initiative: Pilot studija za empirijsku procjenu savjetovanja o etičkim
slučajevima. Am J Med Qual. 2008;23(5):356–364.

T očka vježbanja

Sposobnost donošenja odluka nije globalna procjena kognitivnih sposobnosti ili inteligencije, ili poznavanje serijskih sedmeraca, već diskretna
sposobnost razumijevanja posljedica određenih ponuđenih i donesenih izbora. Određivanje sposobnosti odlučivanja klinička je prosudba koja se
razlikuje od pravne prosudbe o osposobljenosti. Nadalje, da bi pacijent bio pravno nadležan prema zakonu, mora posjedovati i sposobnost
donošenja odluka i biti punoljetan ili emancipirani maloljetnik.

Downloaded 2023­1­15 1:45 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 33. Common Indications for Ethics Consultation, Heather X. Cereste, dr. Med.; Joseph J. Fins, dr. Med., FACP Page 3 / 10
Iako informirani pristanak nameće odgovornosti i pacijentu i hospitalistu, to stvara priliku za izgradnju povjerljivog odnosa liječnik­pacijent. Pravilno
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
izvršen informirani pristanak temelji se na međusobnom poštovanju, dobroj komunikaciji i rezultira zajedničkim dogovorom o tijeku medicinske
skrbi. Odnos stvoren kroz informirani postupak pristanka može olakšati realna očekivanja pacijenata i pomoći u sprječavanju sporova. Prepreke
informiranom postupku pristanka uključuju:
 Podaci tvrtke Nilson EG, Acres CA, Tamerin NG i Fins JJ. Clinical Ethics and the Quality Initiative: Pilot studija za empirijsku procjenu savjetovanja o etičkim
Butler University
slučajevima. Am J Med Qual. 2008;23(5):356–364. Access Provided by:

T očka vježbanja

Sposobnost donošenja odluka nije globalna procjena kognitivnih sposobnosti ili inteligencije, ili poznavanje serijskih sedmeraca, već diskretna
sposobnost razumijevanja posljedica određenih ponuđenih i donesenih izbora. Određivanje sposobnosti odlučivanja klinička je prosudba koja se
razlikuje od pravne prosudbe o osposobljenosti. Nadalje, da bi pacijent bio pravno nadležan prema zakonu, mora posjedovati i sposobnost
donošenja odluka i biti punoljetan ili emancipirani maloljetnik.

Iako informirani pristanak nameće odgovornosti i pacijentu i hospitalistu, to stvara priliku za izgradnju povjerljivog odnosa liječnik­pacijent. Pravilno
izvršen informirani pristanak temelji se na međusobnom poštovanju, dobroj komunikaciji i rezultira zajedničkim dogovorom o tijeku medicinske
skrbi. Odnos stvoren kroz informirani postupak pristanka može olakšati realna očekivanja pacijenata i pomoći u sprječavanju sporova. Prepreke
informiranom postupku pristanka uključuju:

1.  L oša koordinacija skrbi. Mješovita komunikacija, ili čak kontradiktorne informacije prema pacijentu i/ili obitelji, mogu uzrokovati zbunjenost u
donošenju odluka o skrbi koje ugrožavaju skrb.

2.  Fragmentacija skrbi. Nedostatak jasnoće o nečijem cjelokupnom stanju također može opteretiti pacijentovu sposobnost donošenja
informiranih odluka.

3.  Prilagodba novom skupu potencijalno ograničenih izbora nametnutih pacijentu hospitalizacijom i progresivnom bolešću. Ovo pomicanje
lokusa kontrole, izvan pacijentove prethodne sfere autonomnog odlučivanja, zahtijeva i strpljenje i suosjećanje hospitalista kako bi pomogao
pacijentu da shvati kako bi njegovo iskustvo hospitalizacije moglo utjecati na njegov odgovor na bolest.

Prečesto suzdržavanje, "Pristao sam na pacijenta", pogrešno nagrađuje ishod (suglasnost s predloženim postupkom) nad procesom (jasna i
informirana odluka je li taj izbor rezultirao prihvaćanjem ili odbijanjem liječenja). Važnost informiranog postupka pristanka je čin promišljanja u
donošenju dobrog medicinskog izbora (tablica 33.­2.).

Table 33­2 Informed Consent and Refusal

Informed consent is a patient right.
Not all patients retain this right, predicated on the ability to be self­determining, which requires capacity.
Patients must have decision­making capacity to participate in informed consent.

T očka vježbanja

Informirani pristanak nije ni recitiranje činjenica od strane liječnika niti stavljanje potpisa na dokument. Umjesto toga, informirani pristanak je pružanje
informacija kapacitiranom pacijentu ili zamjenskom donositelju odluka potrebnih za medicinski izbor bilo za prihvaćanje ili odbijanje medicinske
intervencije. Da bi taj proces imao integritet, mora postojati odgovarajuće otkrivanje na jasnom jeziku prirode i svrhe razmatranog postupka te
povezanih rizika i koristi. Odluka mora biti nedokučiva i dobrovoljna, a pacijent ili surogat majka moraju biti obaviješteni o svim alternativama
predloženoj intervenciji, ako postoji.

Zabrinutost zbog sposobnosti odlučivanja pacijenata obično se javlja s odbijanjem, a ne uz suglasnost predložene terapije. Odbijanje liječenja može se
izjednačiti s gubitkom sposobnosti donošenja odluka jer odluka dovodi u pitanje stručnu preporuku liječnika. Pod rubrikom samoodređenja pacijenti
zadržavaju pravo odbiti tretmane, a liječnici imaju orollarnu obvezu da budu sigurni da pacijent razumije posljedice tog izbora. Samo odbijanje samo
po sebi ne znači da pacijent nema kapacitet za donošenje odluka.

Filozof James Drane razvio je alat za procjenu kapaciteta koji pomaže u procjeni izbora pacijenata. Pozivajući se na "kliznu ljestvicu kompetencije",
Drane je nastojao povezati sve veću težinu pacijentove odluke s progresivnim stupnjem eksplicitnosti. Ako bi pacijent odbio terapiju koja održava
Downloaded 2023­1­15 1:45 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 33. Common Indications for Ethics Consultation, Heather X. Cereste, dr. Med.; Joseph J. Fins, dr. Med., FACP
život, morao bi potpunije pokazati svoje razloge, obrazloženje i uvažavanje posljedica nego da odbija izborni postupak. Razina kapaciteta za Page 4 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
donošenje odluka trebala bi biti u skladu s rizicima i koristima odluke koju treba donijeti. Ti se razlozi mogu temeljiti na osobnim, vjerskim ili
kulturnim uvjerenjima. Strogost standarda kapaciteta na svakoj razini povezana je s opasnošću odluke o liječenju. Potrebno je poštovati odbijanje
skrbi od strane kondenziranog pacijenta koji je dobro informiran, čak i ako bi to odbijanje dovelo do ozbiljne štete. To je etički potkrijepljeno načelom
izjednačiti s gubitkom sposobnosti donošenja odluka jer odluka dovodi u pitanje stručnu preporuku liječnika. Pod rubrikom samoodređenja pacijenti
Butler University
zadržavaju pravo odbiti tretmane, a liječnici imaju orollarnu obvezu da budu sigurni da pacijent razumije posljedice tog izbora. Samo odbijanje samo
Access Provided by:
po sebi ne znači da pacijent nema kapacitet za donošenje odluka.

Filozof James Drane razvio je alat za procjenu kapaciteta koji pomaže u procjeni izbora pacijenata. Pozivajući se na "kliznu ljestvicu kompetencije",
Drane je nastojao povezati sve veću težinu pacijentove odluke s progresivnim stupnjem eksplicitnosti. Ako bi pacijent odbio terapiju koja održava
život, morao bi potpunije pokazati svoje razloge, obrazloženje i uvažavanje posljedica nego da odbija izborni postupak. Razina kapaciteta za
donošenje odluka trebala bi biti u skladu s rizicima i koristima odluke koju treba donijeti. Ti se razlozi mogu temeljiti na osobnim, vjerskim ili
kulturnim uvjerenjima. Strogost standarda kapaciteta na svakoj razini povezana je s opasnošću odluke o liječenju. Potrebno je poštovati odbijanje
skrbi od strane kondenziranog pacijenta koji je dobro informiran, čak i ako bi to odbijanje dovelo do ozbiljne štete. To je etički potkrijepljeno načelom
autonomije i pravno pravom pacijenta na privatnost i vlast nad samim sobom.

Potrebno je uložiti sve napore kako bi se razlučilo obrazloženje pacijenta za odbijanje preporučenog liječenja i suzbile sve dezinformacije
odgovarajućim činjenicama. Savjetovanje s etikom može pomoći u rješavanju etičkih pitanja kada surogat majka odbija liječenje u ime
onesposobljenog pacijenta.

Pričanje istine i dijeljenje loših vijesti
U našem pluralističkom društvu neki pacijenti možda preferiraju neotkrivanje medicinskih informacija. U tradicionalnoj japanskoj kulturi uskraćivanje
medicinskih informacija je norma utemeljena na ishin denshinu, japanskom izrazu za neverbalnu komunikaciju istine. Mnoga islamska društva djeluju
s manje dijaloga liječnika i pacijenta i većim oslanjanjem na kulturne i kontekstualne tragove kako bi implicitno, nasuprot eksplicitno, prenijela
informacije pacijentu. U takvim kontekstima otvorene tajnosti, pacijenti na kraju zaključuju svoj status jer promatraju prirodu svojih tretmana i
reakcije onih oko sebe (tablica 33­3).

Table 33­3 Truth Telling

Truth telling and sharing bad news
The physician is under an obligation to communicate specific information to the patient necessary for making informed and deliberate choices.
While there is no precise metric to determine what patients need to know to make choices, most physicians adhere to a “reasonable person”
standard with the provision of that amount of information that an “average” person would need to have to make a choice.
Full medical disclosure is the norm for most Western people.

Dio umjetnosti u komunikaciji liječnika i pacijenta je titranje generičkih savjeta spremnosti određenog pacijenta da zna i koristi informacije. Tereti i
prednosti "govorenja istine" i izvanrednih loših vijesti odmjeravaju se u odnosu na informacije potrebne za donošenje informiranog izbora liječenja.

Pristupite pacijentu navodeći da u ovoj zemlji standardna praksa zahtijeva dijeljenje svih medicinskih informacija s pacijentom, osim ako ne odluči
delegirati dijalog i implicitno tijelo za donošenje odluka koristeći te informacije surogat majci kao zdravstvenom agentu.

Terapijska iznimka ili privilegija
U toj rijetkoj prilici kada rizici povezani s otkrivanjem nadmašuju koristi, praktičari mogu namjerno uskratiti informacije u suprotnosti sa
samoodređenjem pacijenta i pravom na znanje. Tipično, takvo odstupanje od standardne prakse, koja se naziva "terapijska iznimka" ili "privilegija",
uključivalo bi teško depresivnog pacijenta koji bi mogao postati suicidalan s teškim vijestima. Preporučujemo psihijatru da procijeni takve slučajeve i
da se u raspravni proces uključi lokalno etičko povjerenstvo.

Napredne direktive
Sedamdeset posto teško bolesnih pacijenata ne može odlučiti o mogućnostima liječenja na kraju života. Većina tih pacijenata nema unaprijed direktive
u vrijeme hospitalizacije. Preuzimanjem rasprava na početku skrbi, praktičari mogu uspostaviti odnos liječnik­pacijent / obitelj i ublažiti mnoge etičke
dileme koje bi mogle nastati ako se pacijent pogorša.

Napredne direktive omogućuju pacijentu mogućnost da unaprijed odredi preferencije nesposobnosti kroz živu volju i / ili odredi surogat majku da
govori u njegovo ime kroz identifikaciju "trajne punomoći" ili "agenta za zdravstvenu zaštitu" ili "opunomoćenika". Uz prethodnu direktivu,
onesposobljeni pacijent može se liječiti u skladu sa svojim prethodnim željama. Takvo planiranje skrbi unaprijed može smanjiti nagađanja o tome što
bi pacijent želio i smanjiti moralnu tjeskobu povezanu s ulogom proxyja, teret koji je često podcijenjen (tablica 33­4).
Downloaded 2023­1­15 1:45 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 33. Common Indications for Ethics Consultation, Heather X. Cereste, dr. Med.; Joseph J. Fins, dr. Med., FACP Page 5 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Table 33­4 Standards for Surrogate Decision Making

First and foremost, adhere to the explicit wishes of the patient.
dileme koje bi mogle nastati ako se pacijent pogorša.
Butler University
Napredne direktive omogućuju pacijentu mogućnost da unaprijed odredi preferencije nesposobnosti kroz živu volju i / ili odredi surogat majku da
Access Provided by:

govori u njegovo ime kroz identifikaciju "trajne punomoći" ili "agenta za zdravstvenu zaštitu" ili "opunomoćenika". Uz prethodnu direktivu,
onesposobljeni pacijent može se liječiti u skladu sa svojim prethodnim željama. Takvo planiranje skrbi unaprijed može smanjiti nagađanja o tome što
bi pacijent želio i smanjiti moralnu tjeskobu povezanu s ulogom proxyja, teret koji je često podcijenjen (tablica 33­4).

Table 33­4 Standards for Surrogate Decision Making

First and foremost, adhere to the explicit wishes of the patient.
If unknown, determine what decision the patient probably would have made based on the patient's values, beliefs, and past decisions as interpreted
by the surrogate.
When neither knowledge of expressed wishes nor inference of substituted wishes exists, make a best­interests judgment based on what a generic
patient would want in a given circumstance.

Kada ne postoji surogat (zdravstveni agent) kojeg imenuje pacijent ili skrbnik kojeg imenuje sud, etičke norme i zakon dodjeljuju položaj tim
surogatima:

1.  Bračni drug pacijenta (i u mnogim jurisdikcijama domaćim partnerima)

2.  Nakon toga, rođak kao što je odraslo dijete, roditelj, brat ili sestra

3.  Konačno, blizak prijatelj

Svaka država može imati svoju hijerarhiju za ovo određivanje prioriteta. Preporučujemo upotrebu zdravstvenog sredstva umjesto žive volje, kada
postoji surogat majka kojoj pacijent vjeruje. U živoj oporuci odrasla osoba kapaciteta određuje upute u vezi s medicinskim intervencijama i drugim
radnjama koje bi se trebale ili ne bi trebale poduzimati u posebnim okolnostima ako u budućnosti postane onesposobljena. Često dvosmislen i teško
protumačen, ovaj dokument može sadržavati inherentne kontradikcije i ne predvidjeti moguće scenarije. Nasuprot tome, utjelovljenje surogat
majčinstva u određenom surogatu ­ nasuprot dokumentu kao u slučaju žive volje ­ omogućuje dinamičnije donošenje odluka i pruža pojedincu koji
može protumačiti pacijentove prethodne želje u svjetlu promjenjivih okolnosti i saveza pacijenta i punomoćnika.

Svih 50 država priznaje unaprijed direktivu kao produžetak glasa pacijenta prema Zakonu o samoodređenju pacijenata (PSDA) iz 1990. godine, koji
zahtijeva od zdravstvenih ustanova koje sudjeluju u programima Medicare i Medicaid da pitaju pacijente imaju li unaprijed direktivu, obavijeste
pacijente o svom pravu na dovršetak unaprijed direktive i uključe unaprijed direktive u medicinsku evidenciju.

Surogati donose odluke za onesposobljene pacijente prema tri različita standarda donošenja odluka: izraženim željama pacijenata, zamijenjenim
prosudbama i najboljim interesima. Pozivajući se na zamijenjenu prosudbu, surogat majka se stavlja u cipele pacijenta i pokušava donijeti odluku kao
što bi to učinio pacijent. Kada ne postoje ni poznavanje izraženih želja ni zaključak o zamijenjenim željama, surogat majka donosi odluku na temelju
onoga što bi razumna osoba donijela balansirajućim koristima i opterećenjima.

Čak i kada surogati razmotre pacijentove vrijednosti, stres surogat uloge zajedno s obiteljskom dinamikom i nepreciznim prethodnim željama
pacijenta može dovesti do moralno dvosmislenih situacija. Mogu se pojaviti i sukobi između surogata jednakog ugleda, poput dviju sestara koje se ne
mogu složiti oko majčine skrbi. Kruti hijerarhijski pristup zamjenskom donošenju odluka pojednostavljuje proces koji je složen, dinamičan i osoban.
Kada se dva surogata ne slažu, zamolite ih da ostave po strani vlastite preferencije i artikuliraju ono što svaki vjeruje da je u najboljem interesu
pacijenta. To minimizira potencijalne sukobe interesa i može dovesti do slaganja stajališta. Kada ovaj pristup ne uspije, hospitalisti mogu dati etički ­
ako ne i legalan ­ prednost onoj surogat majci koja je preuzela više obveza skrbi.

Ponekad sukob oko ciljeva skrbi proizlazi iz neusklađenosti između pisane direktive i usmene. S obzirom na objektivnu stvarnost dokumentacije,
vjerojatnije će se dati poštovanje prethodnoj pisanoj, a ne usmenoj direktivi, čak i ako se pojave suvremenije verbalne preferencije ­ što bi etički imalo
prednost. Stoga bi svi praktičari trebali jasno dokumentirati, u medicinskoj dokumentaciji, sve artikulacije sklonosti pacijenta. Sažetak otpusta trebao
bi uključivati dokumentaciju o planiranju napredne skrbi kao vodič za buduću skrb.

Savjetovanje o etici na kraju života
Uspostavljanje jasnih ciljeva skrbi i radna svijest o inherentnim sukobima i pristranostima koji se mogu pojaviti na kraju života mogu pomoći u
sprečavanju sukoba i poboljšanju skrbi za pacijente u vrijeme kada su udobnost i spokoj na premiji. Odluke o prihvaćanju ili odbijanju terapije za
održavanje života temelje se na gore navedenom načelu samoodređenja koje se provodi kroz proces informiranog pristanka ili odbijanja. Kliničari
Downloaded 2023­1­15 1:45 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 33. Common Indications for Ethics Consultation, Heather X. Cereste, dr. Med.; Joseph J. Fins, dr. Med., FACP
moraju razlikovati odgovornost i krivnju kada razmatraju svoju ulogu u pomaganju pacijentima da udobno umru. Page 6 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Uskraćivanje terapije za održavanje života: Ne oživljavajte naredbe
 Butler University
Savjetovanje o etici na kraju života
Access Provided by:

Uspostavljanje jasnih ciljeva skrbi i radna svijest o inherentnim sukobima i pristranostima koji se mogu pojaviti na kraju života mogu pomoći u
sprečavanju sukoba i poboljšanju skrbi za pacijente u vrijeme kada su udobnost i spokoj na premiji. Odluke o prihvaćanju ili odbijanju terapije za
održavanje života temelje se na gore navedenom načelu samoodređenja koje se provodi kroz proces informiranog pristanka ili odbijanja. Kliničari
moraju razlikovati odgovornost i krivnju kada razmatraju svoju ulogu u pomaganju pacijentima da udobno umru.

Uskraćivanje terapije za održavanje života: Ne oživljavajte naredbe
Uzročnost je najmanje složena u slučajevima kada se donese odluka o uskraćivanju terapije koja održava život (LST). Uskraćivanjem LST­a mislimo na
odluku da se ne uvede intervencija koja bi mogla spriječiti smrt ili produžiti proces umiranja. Prototipni primjer uskraćivanja LST­a je naredba "ne
oživljavaj" (DNR), što u bolničkom okruženju znači odustajanje od kardiopulmonalne reanimacije (CPR) ili osnovnog srčanog održavanja života (BCLS),
kao i naprednog srčanog aparata za održavanje života (ACLS) pacijentima koji su pretrpjeli kardiopulmonalni zastoj. Kada pacijent, zdravstveni agens
ili drugi surogat pristane na nalog DNR­a, intervencija neće prekinuti prirodni tijek događaja. U takvim slučajevima uzrok smrti je očito temeljni proces
bolesti.

Za razliku od drugih tretmana za uskraćivanje reanimacije zahtijeva pristanak, na temelju hitne pretpostavke pružanja skrbi ako se ne može dobiti
pristanak. Tradicionalno, liječnici su obvezni obavljati reanimaciju, osim ako postoji suprotan zahtjev za nalogom za DNR, što predstavlja informirano
odbijanje.

U osnovi, svi pacijenti koji se podvrgnu kardiopulmonalnom zastoju dobit će umjetno disanje, osim ako pacijent ili njihova surogat majka ne pristanu
na nalog DNR­a. Kada pacijent ili surogat majka daju pristanak, narudžbu treba jasno staviti u medicinsku dokumentaciju, a medicinski i sestrinski
timovi obavijestiti na standardni način. Status DNR pacijenta treba putovati s pacijentom kada siđe s poda i biti lako dostupan za konzultacije u slučaju
događaja. Nalog DNR­a treba periodično preispitivati i može ga poništiti pacijent u bilo kojem trenutku i od strane zamjenskog donositelja odluka ako
odluka ne potkopava odluku pacijenta dok je kapacitiran.

Sedamdeset posto do 80% smrtnih slučajeva događa se s narudžbama DNR­a za hospitalizirane umiruće pacijente. U modernoj bolnici, DNR narudžbe
poprimaju mnoge oblike, uvodeći pacijentovo negativno pravo da ostane na miru. Unatoč prevalenciji i rezonanciji umirućeg pacijenta s nalozima
DNR­a na općem medicinskom odjelu, važno je cijeniti da naredbe DNR­a ne isključuju druge tretmane ili intervencije. Primjenjuje se isključivo na
odluke o kardiopulmonalnom uhićenju. Etički, pacijenti s narudžbama DNR­a mogu dobiti skrb u jedinici intenzivne njege (JIL) ili u operacijskoj sali.
Status DNR­a trebao bi se poštovati u svim specijalnostima i ne ometati pristup odgovarajućoj palijativnoj skrbi ako se može ponuditi samo
intenzivnom njegom ili operativnom intervencijom. Doista, neki tvrde da je patentno neetično uvjetovati odgovarajuću skrb zbog prisutnosti ili
odsutnosti naloga DNR­a.

U praksi se institucije razlikuju u trijaži pacijenata s DNR nalogom u vezi s JIL­om ili kirurškom njegom ili drugim intervencijama koje zahtijevaju
intubaciju kao što je endoskopija. Radna skupina Američkog koledža za medicinu kritične skrbi i Društva za medicinu kritične skrbi protiv, na primjer,
protiv prijema na intenzivnu njegu, napominjući sljedeće: "Prijem na intenzivnu njegu trebao bi biti rezerviran za pacijente s reverzibilnim medicinskim
stanjima koji imaju 'razumne izglede za značajan oporavak'."

Značajne varijacije mogu se odnositi na to kako precizno identificirati pacijente koji imaju "razumne izglede za značajan oporavak". Štoviše, ako
raspodjela ili oskudni resursi (npr. Kreveti za JIL) ili obuzdavanje troškova motiviraju odluke o trijaži, pridržavanje pojedinih kliničara stvara etičke
sukobe zbog njihove primarne fiducijarne obveze prema pacijentu. Postojeći podaci upućuju na to da je prisutnost naloga za DNR u vrijeme
savjetovanja s MICU­om bila znatno povezana s odlukom o odbijanju pacijenta na MICU.

Budući da se svako uhićenje tijekom operacije može smatrati reverzibilnim, sekundarnim zahvatom, liječnici, pacijenti i / ili surogati trebali bi
raspravljati o statusu DNR prije operacije. Ponavljamo preporuku Američkog koledža kirurga za proces "potrebnog preispitivanja" postojećeg naloga
DNR­a kao dio informiranog postupka pristanka za operaciju. Ako pacijent ili surogat majka perioperativno opozove nalog DNR­a, donosi se odluka o
njegovoj reinstituciji po dolasku u sobu za oporavak ili u određenom vremenskom intervalu nakon operacije.

Ako pacijent, ili surogat, želi zadržati status DNR­a tijekom postupka, to se mora dokumentirati u preoperativnom pristanku. Ako pacijent umre u
OPERACIJSKOJ sali, smatra se "očekivanom smrću" pod rubrikom da DNR situacije rezultiraju smrti pacijenta. U nekim ustanovama liječnici mogu
smatrati poštivanje intraoperativnog naloga DNR­a da budu protiv svoje savjesti. U tim slučajevima trebala bi postojati odredba prigovora savjesti i
uklanjanja iz slučaja, sve dok primarna liječnička odgovornost za neabandonaciju nije prekršena.

Obje odluke o liječenju pacijenata s DNR nalogom na intenzivnoj njezi ili u kirurškom apartmanu u konačnici ovise o postizanju jasnoće o ciljevima
skrbi. U svakoj odluci o skrbi postoji sukob između negativnog prava na ostavljanje na miru (nalog DNR­a da se ne oživljava) i pozitivnog prava na
potrebnu skrb. Ova ravnoteža negativnog i pozitivnog angažmana ima smisla kada se ciljevi koherentiraju, kao na primjeru palijativne kolostomije za
Downloaded 2023­1­15 1:45 A  Your IP is 159.242.234.86
opstruirajući rak debelog crijeva. U tom slučaju, kirurška diverzija ima za cilj pružiti utjehu umirućem pacijentu koji je imao DNR nalog, etički
Chapter 33. Common Indications for Ethics Consultation, Heather X. Cereste, dr. Med.; Joseph J. Fins, dr. Med., FACP Page 7 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
uravnotežen plan skrbi.

Ukratko, izbor da se odreknu kardiopulmonalne reanimacije podržava pravo pacijenata da odbiju medicinsku skrb čak i ako ovo odbijanje dovede do
smatrati poštivanje intraoperativnog naloga DNR­a da budu protiv svoje savjesti. U tim slučajevima trebala bi postojati odredba prigovora savjesti i
Butler University
uklanjanja iz slučaja, sve dok primarna liječnička odgovornost za neabandonaciju nije prekršena.
Access Provided by:

Obje odluke o liječenju pacijenata s DNR nalogom na intenzivnoj njezi ili u kirurškom apartmanu u konačnici ovise o postizanju jasnoće o ciljevima
skrbi. U svakoj odluci o skrbi postoji sukob između negativnog prava na ostavljanje na miru (nalog DNR­a da se ne oživljava) i pozitivnog prava na
potrebnu skrb. Ova ravnoteža negativnog i pozitivnog angažmana ima smisla kada se ciljevi koherentiraju, kao na primjeru palijativne kolostomije za
opstruirajući rak debelog crijeva. U tom slučaju, kirurška diverzija ima za cilj pružiti utjehu umirućem pacijentu koji je imao DNR nalog, etički
uravnotežen plan skrbi.

Ukratko, izbor da se odreknu kardiopulmonalne reanimacije podržava pravo pacijenata da odbiju medicinsku skrb čak i ako ovo odbijanje dovede do
smrti. Konkretno, zamjenski donositelji odluka čine gotovo 80% zahtjeva za DNR. Hospitaliste i liječnike primarne zdravstvene zaštite potiče se da što
prije pokrenu raspravu o DNR­u s pacijentom ili opunomoćenikom, po mogućnosti ne kada se pacijenti odmah suoče s kardiopulmonalnim
prestankom i neposrednom smrću.

Zagonetka "Ne­intubirati" (DNI)
Do­Not­Intubirati (DNI) ili djelomični DNR nalozi ugrožavaju integritet praktičara jer podrazumijevaju oživljavanje bez intubacije kao medicinski
učinkovitu intervenciju unatoč marginalnoj učinkovitosti same sveobuhvatne kardiopulmonalne reanimacije. Većina pacijenata koji imaju asistolu ili
ventrikularnu tahiaritmiju koja zahtijeva kardioverziju i/ ili kompresiju prsnog koša također će trebati intubaciju. Obnova održivog srčanog ritma
stavlja kliničare u neodrživu poziciju da ne mogu u potpunosti dovršiti napore oživljavanja.

Prema našem iskustvu, odluka DNI­a sugerira ambivalentnost o ciljevima skrbi, odnosno želji za preživljavanjem bez ostanka na respiratoru dulje
vrijeme. Preporučujemo da se ti pacijenti u potpunosti ožive i također dovrše unaprijed direktivu koja bi omogućila povlačenje respiratora ako bi se
zadržali izvan gore navedenog vremenskog ograničenja.

Neki pacijenti ili njihovi surogati odlučili bi biti DNR, ali žele intubaciju u situacijama nonarresta kako bi se "izvukli kroz bolest". To se može dogoditi u
liječenju pogoršanja KOPB­a, akutnog kongestivnog zatajenja srca ili upale pluća. Analogno pacijentima koji su DNR u OPERACIJskoj sali, takvi pacijenti
žele biti palijalizirani (prema gore spomenutom, preusmjeravanju kolostomije za opstruktivni rak debelog crijeva) ili liječeni od potencijalno
reverzibilnih stanja (sepsa) uz postavljanje ograničenja oživljavanja ako se pogoršaju i održe srčani zastoj ili potpuno respiratorno zatajenje. Intubacija
pacijenata s DNR narudžbama može se smatrati vremenskim ispitivanjem.

Povlačenje terapije za održavanje života
Prihvaćena kao norma, koja datira iz Komisije predsjednika s plavom vrpcom za proučavanje etičkih problema u medicini i biomedicinskih i
bihevioralnih istraživanja, ne postoji etička razlika između uskraćivanja i povlačenja liječenja. Izjava da uklanjanje LST uređaja uzrokuje smrt pacijenta,
osobito ako je smrt vremenski usko povezana, pogrešno je nesputano uzročnost. Povlačenje LST­a jednostavno uklanja prepreku smrti. Namjera je
sloboda od intervencija koje se percipiraju kao bremenita. Smrt nakon odbijanja ili povlačenja intervencije proizlazi iz osnovne bolesti. Odluka o
povlačenju terapija za održavanje života može biti izazovna zbog:

Prijenos i protuprijenos često ugrađeni u odluke na kraju životnog vijeka
Nevoljkost liječnika zbog pogrešno shvaćenog stajališta da postoji etička, a svakako i psihološka razlika između uskraćivanja i povlačenja LST­a
Osjećaj neuspjeha ili osjećaj krivnje
Nesigurnost u pogledu prognozacije
Neadekvatna komunikacija s pacijentima i/ili surogatima o ciljevima skrbi
Razlike između načina na koji liječnici i laici gledaju na ove odluke

Državni i savezni zakon reguliraju tko ima pravo odobriti plan kada pacijent ne može govoriti u svoje ime u vezi s odlukom o povlačenju LST­a. Nakon
odluke Vrhovnog suda SAD­a u slučaju Cruzan i federalizma spomenutog Zakona o samoodređenju pacijenata, svaka država može postaviti dokazni
standard o količini dokaza iz prethodnih želja ili vrijednosti pacijenta, ako je poznat, bilo bi potrebno dati ovlasti surogat majci ili liječniku da povuče
intervenciju. Iako je Vrhovni sud u Cruzanu primijetio da nema razlike između povlačenja umjetne prehrane i hidratacije i povlačenja respiratora, neke
vjerske tradicije na opskrbu hranom i vodom gledaju kao na normativne obveze koje zahtijevaju viši stupanj predznanja o željama pacijenta.

Medicinski uređaji na kraju života
Kada automatizirani ugrađeni kardioverterski defibrilatori (AICD) i trajni pejsmejkeri (PPM) pružaju samo stand­by intervencije, deaktivaciju njihove
reanimacijske uloge smatramo uskraćivanjem skrbi. Nasuprot tome, kada pacijent kontinuirano korača trajnim pacemakerom, bilo u PPM­u ili kao
funkcija AICD­a, deaktivacija se definira kao povlačenje LST­a. Odluke o deaktivaciji trebale bi biti u skladu s dokaznim standardima donošenja odluka
Downloaded 2023­1­15 1:45 A  Your IP is 159.242.234.86
koji su u skladu s primjenjivim državnim pravom, a savjetovanje o etici može pružiti stručne smjernice. Prema našem mišljenju, razmislite o
Chapter 33. Common Indications for Ethics Consultation, Heather X. Cereste, dr. Med.; Joseph J. Fins, dr. Med., FACP Page 8 / 10
onemogućavanju AICD­a i/ili epizodnih funkcija PPM­a kada pacijent ili zamjenska osoba pristanu na DNR, s obzirom na sličnost između unutarnje i
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
vanjske defibrilacije.
Medicinski uređaji na kraju života Butler University
Access Provided by:

Kada automatizirani ugrađeni kardioverterski defibrilatori (AICD) i trajni pejsmejkeri (PPM) pružaju samo stand­by intervencije, deaktivaciju njihove
reanimacijske uloge smatramo uskraćivanjem skrbi. Nasuprot tome, kada pacijent kontinuirano korača trajnim pacemakerom, bilo u PPM­u ili kao
funkcija AICD­a, deaktivacija se definira kao povlačenje LST­a. Odluke o deaktivaciji trebale bi biti u skladu s dokaznim standardima donošenja odluka
koji su u skladu s primjenjivim državnim pravom, a savjetovanje o etici može pružiti stručne smjernice. Prema našem mišljenju, razmislite o
onemogućavanju AICD­a i/ili epizodnih funkcija PPM­a kada pacijent ili zamjenska osoba pristanu na DNR, s obzirom na sličnost između unutarnje i
vanjske defibrilacije.

Olakšanje patnje i palijativne sedacije
Patnja se definira kao egzistencijalna prijetnja sebi i razlikuje se od boli. Palijativna sedacija definira se kao uporaba specifičnih sedativnih lijekova za
ublažavanje nepodnošljive boli i patnje od vatrostalnih simptoma, čak i uz rizik od smrti. Palijativna sedacija ima za cilj kontrolirati simptome, a ne
okončati život; treba izbjegavati arhaičnu, obmanjujuću terminologiju kao što je "terminalna sedacija". Palijativna sedacija pruža različite razine:

1.  Obična sedacija (za ublažavanje pojačane tjeskobe ili stresa bez smanjenja svijesti)

2.  Proporcionalna sedacija (za smanjenje svijesti pacijenta o uznemirujućim simptomima s minimalnom dozom potrebnom za promicanje
sposobnosti pacijenta da se bavi svojom obitelji i neposrednom okolinom)

3.  Palijativna sedacija do nesvijesti (kada manje ekstremne mjere nisu ublažile patnju)

Pokretanje palijativne sedacije na nesvjesticu često izaziva etičke dileme zbog zbunjenosti oko samoubojstva ili eutanazije uz pomoć liječnika. Nauk
dvostrukog učinka, koji potječe iz katoličke teologije, odnosi se na nauk u kojem liječnik koristi liječenje ili daje lijek za namjeravani učinak gdje je
potencijalni ishod dobar (npr. Ublažavanje simptoma), znajući da bi mogao postojati neželjeni sekundarni učinak (kao što je smrt). Dvostruki učinak
razlikuje etički propisani cilj liječenja nepodnošljivog pacijenta koji pati od ubrzane smrti sudjelovanjem u samoubojstvu ili eutanaziji uz pomoć
liječnika. U svim okolnostima stupanj sedacije mora biti proporcionalan težini patnje i daje se tek nakon što je uslijedio proces informiranog pristanka
s pacijentom i ili surogat majkom.

Medicinska uzaludnost
Široko definirana, medicinska uzaludnost može se podijeliti na nekoliko domena:

Fiziološka uzaludnost (kada je apsolutno ­ ili u razumnom stupnju medicinske sigurnosti ­ nemoguće postići fiziološki učinak kao što je
reanimacija u postavljanju trajne acidoze)
Kvalitativna uzaludnost (kada se fiziologija pacijenta može poboljšati, ali nema koristi usmjerene na pacijenta)
Kvantitativna uzaludnost (kada intervencija nije djelovala kod sličnih pacijenata u prihvaćenom intervalu pouzdanosti)

Neslaganje oko učinkovitosti stalne skrbi može izazvati snažne emocije pacijenata, obitelji i liječnika kojima je povjerena skrb. Višestruki prethodni
prijemi kada se pacijent "izvukao" unatoč negativnim izgledima, mnogi kliničari s različitim pogledima na agresivnost skrbi na kraju života,
komunikacijski neuspjesi i kulturne razlike doprinose obiteljskom pogledu na cjelokupno stanje pacijenta, prognoze i kako bi željeli da provede kraj
života. Važno je pokušati spriječiti te sporove stalnom komunikacijom tijekom bolesti, odražavati implicitnu silu nečije protutransferencije i izbjegavati
mješovite poruke različitih liječnika osiguravajući koherentnu komangenciju.

T očka vježbanja

Komanagement pacijenata od strane hospitalista i specijalista, bilo medicinskog ili kirurškog, zahtijeva od obje strane da posjete pacijenta u bolnici.
Ako je primarni specijalist izvan bolnice, skrb se mora prenijeti bolničkom liječniku baš kao što liječnik primarne zdravstvene zaštite prenosi skrb
bolničkom liječniku. Primarni stručnjak ne bi trebao diktirati upravljanje izdaleka.

Najbolji način za prevladavanje fragmentacije je održavanje sastanka koji uključuje sve uključene ključne kliničare (liječnike, socijalni rad, njegu itd.),
Značajne druge koje je odredio pacijent i članove obitelji. Cilj rasprave je stvoriti sveobuhvatno činjenično razumijevanje stanja i prognoze pacijenta.
Zatim, nakon postizanja širokog razumijevanja medicinskih činjenica, tijekom više sastanaka može uslijediti plodna rasprava o očekivanjima obitelji i
kliničara.

Downloaded 2023­1­15 1:45 A  Your IP is 159.242.234.86
U konačnici, imperativ za članove zdravstvenog tima počiva na istraživanju zamršenosti povijesti i vrijednosti njihovog pacijenta i cijeniti da mnogi
Chapter 33. Common Indications for Ethics Consultation, Heather X. Cereste, dr. Med.; Joseph J. Fins, dr. Med., FACP Page 9 / 10
surogati mogu biti neskloni odmah prihvatiti liječničko predviđanje medicinske uzaludnosti. U tim okolnostima korisno je zatražiti od surogat majke
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
da donese prosudbe za koje se vjeruje da su u najboljem interesu pacijenta i artikuliraju ciljeve skrbi. U mnogim prilikama surogat majka može
poželjeti nešto što je neostvarivo pružanjem skrbi. Imati zamjensku artikulaciju ovih ciljeva pruža priliku za testiranje stvarnosti i priliku za
Najbolji način za prevladavanje fragmentacije je održavanje sastanka koji uključuje sve uključene ključne kliničare (liječnike, socijalni rad, njegu itd.),
Butler University
Značajne druge koje je odredio pacijent i članove obitelji. Cilj rasprave je stvoriti sveobuhvatno činjenično razumijevanje stanja i prognoze pacijenta.
Access Provided by:

Zatim, nakon postizanja širokog razumijevanja medicinskih činjenica, tijekom više sastanaka može uslijediti plodna rasprava o očekivanjima obitelji i
kliničara.

U konačnici, imperativ za članove zdravstvenog tima počiva na istraživanju zamršenosti povijesti i vrijednosti njihovog pacijenta i cijeniti da mnogi
surogati mogu biti neskloni odmah prihvatiti liječničko predviđanje medicinske uzaludnosti. U tim okolnostima korisno je zatražiti od surogat majke
da donese prosudbe za koje se vjeruje da su u najboljem interesu pacijenta i artikuliraju ciljeve skrbi. U mnogim prilikama surogat majka može
poželjeti nešto što je neostvarivo pružanjem skrbi. Imati zamjensku artikulaciju ovih ciljeva pruža priliku za testiranje stvarnosti i priliku za
preusmjeravanje dobronamjernog impulsa, sve dok praktičari cijene zašto su tako potencijalno uznemireni obiteljskim zahtjevima za uzaludnom
skrbi.

Zaključak
U epicentru bolničke skrbi, hospitalisti bi trebali održavati jasnoću, posredovati u nesporazumima o dijagnozi, prognozama ili ciljevima skrbi i
minimizirati mogućnost da dođe do sukoba organiziranjem medicinskog tima kroz zvučnu komangenaciju, bez dominacije ­ sve u službi skrbi
usmjerene na pacijenta. Bolnički savjetnici i odbori za etiku spremni su pružiti pomoć i podsjetiti nas na središnju ulogu dobročinstva pacijenata u
svim njezinim brojnim oblicima.

Predložena očitanja

Berger JT, DeRenzo EG, Schwartz J. Surogat donošenje odluka: usklađivanje etičke teorije i kliničke prakse. Ann Intern Med.  2008;149(1):48–53.

Drane JF. Kompetencija za davanje informiranog pristanka. Model za izradu kliničkih procjena. JAMA.  1984;252(7):925–927.

Fins JJ. Palijativna etika skrbi: Klinička mudrost na kraju života.  Sudbury, MA: Jones i Bartlett; 2006.

Smjernice za prijem, otpust i trijažu na odjelu intenzivne njege. Radna skupina Američkog koledža za medicinu kritične skrbi, Društva za medicinu
kritične skrbi. Crit Care Med.  1999;27(3):633–638.

Hinami K, Farnan JM, Meltzer DO, Arora VM. Razumijevanje komunikacije tijekom promjena u bolničkoj službi: studija mješovitih metoda. J Hosp Med.
2009;4(9):535–540.

Kelley AS, Reid MC, Miller DH, Fins JJ, Lachs MS. Implantabilna deaktivacija kardiovertera­defibrilatora na kraju života: liječnička anketa. Am Heart J.
2009;157(4):702–708.

Kripalani S, Jackson AT, Schnipper JL, Coleman EA. Promicanje učinkovitih prijelaza skrbi pri otpustu iz bolnice: pregled ključnih pitanja za
hospitaliste. J Hosp Med.  2007;2(5):314–323.

Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW. Deficiti u komunikaciji i prijenosu informacija između liječnika bolničke i
primarne zdravstvene zaštite: implikacije za sigurnost pacijenata i kontinuitet skrbi. JAMA.  2007;297(8): 831–841.

Meltzer D. Hospitalisti i odnos liječnika i pacijenta. J Pravna pastuha.  2001;30(2):589–606.

Meuller PS, Hook C, Hayes DL. Etička analiza povlačenja pacemakera ili implantabilne potpore kardioverter­defibrilatoru na kraju života. Mayo Clin
Proc.  2003;78:959–963.

Referenca

1. Pantilat SZ, Alpers A, Wachter RM. Novi liječnik u kući: etička pitanja u bolničkim sustavima. JAMA.  1999;282(2):171–174. [PubMed: 10411199] 

Downloaded 2023­1­15 1:45 A  Your IP is 159.242.234.86
Chapter 33. Common Indications for Ethics Consultation, Heather X. Cereste, dr. Med.; Joseph J. Fins, dr. Med., FACP Page 10 / 10
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility