Chapter 11 - Families

Butler
University
Access Provided by:
medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e
Poglavlje 11: Obitelji
Mitchell D. Feldman; Steven R. Hahn
UVOD
Obitelj je društveni kontekst zdravlja i bolesti
Naše iskustvo zdravlja, bolesti i zdravstvene zaštite, kao pacijenata i kao praktičara, javlja se u društvenom kontekstu. "Obitelj" je u središtu tog
konteksta. Prakticiranje "obiteljske skrbi", odnosno pretvaranje pacijentovog društvenog konteksta u eksplicitni dio medicinske skrbi, utjecat će na
svaki korak kliničkog procesa, od osnovnih pretpostavki o tome tko je pacijent do konceptualnog okvira za bazu podataka, teorija uzročnosti
simptoma i provedbe liječenja. Naši pacijenti s kroničnim bolestima preživljavaju zahvaljujući pomoći koju pružaju njihove obitelji i pate od tereta koje
njihove obitelji nameću; često se oboje javljaju u isto vrijeme. Razmotrite sljedeće vinjete:
1. Unatoč tome što se pitala je li mogla učiniti nešto više za Joea, liječnik je zadovoljan i ohrabren silnom zahvalom obitelji za "prekrasnu njegu" koju
je pružala posljednjih 10 godina, a posebno tijekom vremena koje je prethodilo smrti pacijenta. Obitelj je zahvalna na njezinoj pomoći u obiteljskim
raspravama o skrbi na kraju života.
2. Eric je 40godišnji muškarac s dijabetesom koji ima izvanredne poteškoće nakon razumne prehrane. Njegov partner nije bio voljan promijeniti
svoja očekivanja o njihovim planovima obroka i nije uspio dogovoriti promjenu s njim.
3. Marija, 50 godina i ranije bez pritužbi, predstavlja glavobolje koje traju već 2 mjeseca. Boji se da ima tumor ili "nešto loše". Kratka rasprava o
njezinoj obitelji otkriva da je njezin 60godišnji suprug depresivan i zaboravan najmanje 6 mjeseci. Prije dva mjeseca se izgubio na povratku iz
željezarije. Nakon što njezin liječnik posluša njezinu priču, slaže se da je i ona depresivna i vrlo zabrinuta za svog muža. Uzrujana je što je odbio
posjetiti liječnika. Prihvaća ponudu svog liječnika da joj pomogne da ga ocijeni, ali još uvijek je zabrinuta da je njezina glavobolja nešto loše.
4. Eva, koja ima 27 godina, ima više somatskih pritužbi i paničnog poremećaja. Odgojila ju je baka nakon majčine smrti, a kad joj je baka umrla 4
godine kasnije, teta 20 godina starija. Ona i njezina tetka postale su vrlo bliske, "gotovo kao sestre, sve smo radili zajedno". Nakon završetka
fakulteta vratila se živjeti s tetom, koja je nedavno započela prvu ozbiljnu vezu u svom životu. Eva ne razumije zašto njezina tetka treba dečka, a
prenosi da njezini napadi panike često prekidaju planove njezine tetke da provede vrijeme nasamo sa zaručnikom.
U svakom slučaju, obiteljski kontekst je ključan za razumijevanje situacije. U slučaju Joea, liječnik se pobrinuo i za pacijenta i za obitelj, a obitelj je
partner u skrbi i tuzi. Nespremnost Ericovog partnera da prilagodi svoju prehranu Ericovom dijabetesu postala je značajna prepreka kritičnoj brizi o
sebi. Marija ima psihofiziološku reakciju na obiteljski stres. Eva je ranjiva mlada žena čiji napadi panike nisu samo odgovor na percipirano napuštanje
njezine tetke, već i skupo i neadekvatno "rješenje" koje privremeno održava njezinu tetu pažljivijom i vezanijom.
Svi pružatelji zdravstvenih usluga intuitivno razumiju "obitelj" i kako obitelji rade i razvijaju se. Međutim, nedostatak klinički korisnih alata za
pretvaranje obitelji u eksplicitni dio skrbi može spriječiti uspješnu primjenu tog znanja. S jedne strane, briga o pacijentu u kontekstu obitelji nadilazi
uključivanje članova obitelji u neke od zadataka samoupravljanja kroničnih bolesti. S druge strane, briga usmjerena na obitelj također je stvar
perspektive i često se provodi samo s pacijentom u sobi i bez izravnog kontakta s drugim članovima obitelji.
Perspektiva usmjerena na obitelj pruža strukturu za uredsko savjetovanje
Naši pacijenti dolaze k nama s cijelim spektrom medicinskih, psihijatrijskih, socijalnih i međuljudskih problema. Kao kliničari primarne zdravstvene
zaštite, internisti i liječnici obiteljske medicine, uvijek smo shvaćali da je procjena psihosocijalnih problema naših pacijenata i nuđenje nekog oblika
"savjetovanja" dio našeg mandata. Međutim, priroda "uredskog savjetovanja" kao praktičnog postupka i granice između savjetovanja internista i
terapije kliničara u ponašanju manje je jasna. Također je uobičajeno da medicinski kliničari nerado istražuju psihosocijalne probleme svog pacijenta
jer pouzdano predviđaju da će vjerojatno biti neodoljivi i naizgled nerješivi, ostavljajući ih da se pitaju je li istraživanje ostavilo pacijenta bolje ili još
Downloaded 20221227 1:40 A Your IP is 159.242.234.103
gore za to iskustvo. Iako je kompetencija u primjeni psihofarmakologije na često prateću osovinu I psihijatrijski poremećaji značajno porasla u
Chapter 11: Families, Mitchell D. Feldman; Steven R. Hahn Page 1 / 21
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
suvremenoj praksi, rješavanje međuljudskih, psihosocijalnih problema i dalje se čini zastrašujućim zadatkom, a liječnici se često osjećaju nesklonima
unutra zbog pogrešnog uvjerenja da se od njih očekuje da riješe probleme koje pronađu.
Butler University
Naši pacijenti dolaze k nama s cijelim spektrom medicinskih, psihijatrijskih, socijalnih i međuljudskih problema. Kao kliničari primarne zdravstvene
zaštite, internisti i liječnici obiteljske medicine, uvijek smo shvaćali da je procjena psihosocijalnih problema naših pacijenata i nuđenje nekog oblika
Access Provided by:
"savjetovanja" dio našeg mandata. Međutim, priroda "uredskog savjetovanja" kao praktičnog postupka i granice između savjetovanja internista i
terapije kliničara u ponašanju manje je jasna. Također je uobičajeno da medicinski kliničari nerado istražuju psihosocijalne probleme svog pacijenta
jer pouzdano predviđaju da će vjerojatno biti neodoljivi i naizgled nerješivi, ostavljajući ih da se pitaju je li istraživanje ostavilo pacijenta bolje ili još
gore za to iskustvo. Iako je kompetencija u primjeni psihofarmakologije na često prateću osovinu I psihijatrijski poremećaji značajno porasla u
suvremenoj praksi, rješavanje međuljudskih, psihosocijalnih problema i dalje se čini zastrašujućim zadatkom, a liječnici se često osjećaju nesklonima
unutra zbog pogrešnog uvjerenja da se od njih očekuje da riješe probleme koje pronađu.
Postoje dva lijeka za ovu neugodnu situaciju. Prvi je shvatiti da glavni cilj medicinskog kliničara nije rješavanje problema s kojima se susreću kada
istražuju pacijentov psihosocijalni kontekst. Umjesto toga, cilj bi trebao biti preoblikovanje pacijentove pažnje na te probleme i pomoći pacijentu da
shvati da će im, uz sve lijekove koje možda nude za popratne poremećaje osi I, savjetovanje ili terapija stručnjaka za mentalno zdravlje pomoći u
rješavanju problema s kojima se suočava. Drugi lijek je shvatiti da polustrukturirana procjena temeljena na obiteljskim sustavima u četiri koraka
opisana u ovom poglavlju može biti učinkovita strategija koja se može primijeniti u kontekstu kliničke prakse primarne zdravstvene zaštite.
OBITELJ KAO KONTEKST BOLESTI
Obitelj je primarni društveni kontekst iskustva, uključujući zdravlje i bolest. Svijest pojedinca i percepciju zdravlja i bolesti oblikuje obitelj, kao i odluke
o tome hoće li, kako i od koga potražiti pomoć. Na korištenje zdravstvenih usluga i prihvaćanje i pridržavanje medicinskih tretmana utječe obitelj.
Recipročni odnosi
Postoji recipročan odnos između zdravih obiteljskih sustava i fizičkog i mentalnog zdravlja njegovih članova. Fizički simptomi i bolest mogu značajno
utjecati na emocionalno stanje i ponašanje obitelji, često uzrokujući disfunkciju u obiteljskim odnosima; a disfunkcija u obiteljskom sustavu može
stvoriti stres i dovesti do fizičke bolesti. Disfunkcionalni obiteljski sustavi mogu uključiti fizičku bolest i simptome u obrasce ponašanja obitelji, čime se
jača bolesna uloga za jednog ili više članova i održava ili pogoršava bolest i simptomi. U tim "somatizirajućim" obiteljima prisutnost i upornost
simptoma ili bolesti ne može se razumjeti bez ispitivanja njegovog značenja u kontekstu obitelji.
Što je obitelj?
Naše razumijevanje obitelji temelji se na našem iskustvu s vlastitom obitelji i iskustvima s obiteljima drugih. Raznolikost skupina koje čine obitelj je
ogromna: nuklearne obitelji s dva roditelja, obitelji sa samohranim roditeljem, udomitelji s djecom iz različitih bioloških obitelji, obitelji razvoda
pomiješane kroz ponovni brak, obitelji s transrodnim, gay i lezbijskim parovima kao roditeljima te bračni ili izvanbračni parovi bez ikakve djece. U
nekim kulturama "obitelj" mogu biti drugi članovi klana koji nisu povezani krvlju ili brakom. Izolirane starije osobe mogu smatrati svoje kućne
zdravstvene djelatnike obitelji, a za druge usamljene pojedince jedina obitelj koju mogu znati su njihovi kućni ljubimci.
Sve ove skupine mogu se doživjeti kao obitelji. Oni dijele sličnosti u strukturi odnosa između svojih članova i ulozi koju obiteljska skupina igra za
pojedince i za društvo u kojem skupina postoji. Dakle, umjesto da definiramo obitelj u smislu njezinih članova, opisujemo je kao sustav koji ima
određene funkcionalne uloge.
Uloga obitelji
Obiteljski odnosi više se opisuju njihovim ulogama nego oznakama koje se tradicionalno primjenjuju na pojedince. Na primjer, u jednoj obitelji starija
žena može dobiti društvo i emocionalnu podršku od djelatnika kućnog zdravlja, prijatelja u lokalnom centru za starije građane i kćeri, dok žena u
drugoj obitelji može pronaći te potrebe koje zadovoljava njezin bračni partner. U jednom društvu osnovno obrazovanje i socijalizacija djece mogu se
ostvariti u kućanstvu djetetovih roditelja i u školama zajednice. U drugom, roditeljski kolektivi ili nepovezani pojedinci mogu obavljati ove obrazovne
zadatke i igrati istaknutiju, obiteljsku ulogu u životu djece. Stoga se za zdravstvene djelatnike obiteljski kontekst pacijenta mora shvatiti kao pojedinci
u socijalnom sustavu, koji su uključeni u uloge i zadatke koji su od središnje važnosti za pacijenta (tablica 111).
Table 111.
The role of the family: a partial list.
Reproduction
Supervision of children
Food, shelter, and clothing
Emotional support
Education: technical, social, and moral
Religious training
Health care—nursing
Financial support
drugoj obitelji može pronaći te potrebe koje zadovoljava njezin bračni partner. U jednom društvu osnovno obrazovanje i socijalizacija djece mogu se
Butler University
ostvariti u kućanstvu djetetovih roditelja i u školama zajednice. U drugom, roditeljski kolektivi ili nepovezani pojedinci mogu obavljati ove obrazovne
Access Provided by:
zadatke i igrati istaknutiju, obiteljsku ulogu u životu djece. Stoga se za zdravstvene djelatnike obiteljski kontekst pacijenta mora shvatiti kao pojedinci
u socijalnom sustavu, koji su uključeni u uloge i zadatke koji su od središnje važnosti za pacijenta (tablica 111).
Table 111.
The role of the family: a partial list.
Reproduction
Supervision of children
Food, shelter, and clothing
Emotional support
Education: technical, social, and moral
Religious training
Health care—nursing
Financial support
Entertainment and recreation
Obitelj kao sustav
Obitelji kao sustave karakterizira sljedeće:
1. Vanjske i unutarnje granice
2. Unutarnja hijerarhija
3. Samoregulacija putem povratnih informacija
4. Promjena s vremenom, posebno promjene u obiteljskom životnom ciklusu
Kvalitete ove četiri karakteristike sustava u određenoj obitelji pomažu u oblikovanju unutarnjeg miljea obitelji i funkcioniranju.
B oundaries
Obitelj je djelomično odvojena od vanjskog svijeta skupom ponašanja i normi koje su ugrađene u određene kulturne sustave. Obiteljske granice
stvaraju norme koje određuju tko s kim komunicira, na koji način i oko kojih aktivnosti. Na primjer, podučavanje djece "da ne razgovaraju sa
strancima" stvara granicu oko obitelji. Različiti dijelovi obiteljskog sustava (tj. podsustavi), kao što su "roditelji" i "djeca", ili svaki "pojedinac",
međusobno su odvojeni granicama. Unutarnje granice funkcioniraju na isti način: djeci koja se obraćaju roditelju može se reći da "ne znaju gdje im je
mjesto"; prešli su granicu koja definira njihovu ulogu. Zdrave granice uravnotežuju individualni identitet obiteljskih podsustava s otvorenošću
potrebnom za interakciju i komunikaciju preko granica.
I nternal Hierarhija
Podsustavi obitelji hijerarhijski se odnose jedni na druge: roditelji imaju autoritet nad djecom, starijom djecom nad mlađom djecom i tako dalje.
Zdrava hijerarhija dovoljno je jasna i fleksibilna da se razvija s potrebama obitelji i lokalizira moć i kontrolu kod onih koji su najkompetentniji.
Hijerarhije mogu postati disfunkcionalne iz više razloga; na primjer, ako se ne mogu prilagoditi promjenama, kada raspodjela ovlasti ili ovlasti nije u
skladu s lokacijom stručnosti ili stručnosti u obitelji ili kada su linije vlasti zamagljene i ne mogu se donositi učinkovite odluke.
Norme za hijerarhije dramatično se razlikuju među kulturama. Kliničari bi trebali biti svjesni da njihove pretpostavke o tome tko ima ovlasti donositi
odluke za i o drugima mogu biti netočne. Na primjer, odrasli sinovi pacijenta iz Afrike koji nisu imali sposobnost odlučivanja bili su uvrijeđeni kada je
liječnik razgovarao sa suprugom pacijenta o medicinskim odlukama kada su vjerovali da je trebalo biti očito da će najstariji sin donositi odluke.
S elfR egulation Th r o u g h Feedback
Odnosi unutar granica obiteljskog sustava i njegovih podsustava regulirani su "povratnim informacijama". Sva ponašanja u obitelji pokreću akcije koje
pak utječu na izvornog glumca.
Povratne informacije održavaju integritet obiteljskog sustava kao jedinice, uspostavljaju i održavaju hijerarhije te reguliraju funkciju granica u skladu s
normama i stilom pojedine obitelji. Ova tendencija prema održavanju "homeostaze" je kritična. Svi obiteljski sustavi moraju naučiti uravnotežiti želju
za stabilnošću s neizbježnom potrebom za razvojem i promjenom.
liječnik razgovarao sa suprugom pacijenta o medicinskim odlukama kada su vjerovali da je trebalo biti očito da će najstariji sin donositi odluke.
Butler University
Access Provided by:
S elfR egulation Th r o u g h Feedback
Odnosi unutar granica obiteljskog sustava i njegovih podsustava regulirani su "povratnim informacijama". Sva ponašanja u obitelji pokreću akcije koje
pak utječu na izvornog glumca.
Povratne informacije održavaju integritet obiteljskog sustava kao jedinice, uspostavljaju i održavaju hijerarhije te reguliraju funkciju granica u skladu s
normama i stilom pojedine obitelji. Ova tendencija prema održavanju "homeostaze" je kritična. Svi obiteljski sustavi moraju naučiti uravnotežiti želju
za stabilnošću s neizbježnom potrebom za razvojem i promjenom.
C hange i Family Life Cycle
Obitelj se mora neprestano prilagođavati kako se njezini članovi razvijaju i biološki i društveno (tablica 112). Na primjer, obitelj s malom djecom mora
ih zaštititi unutar granica obitelji (ili obitelji određenih delegata, kao što su škole). Adolescenti trebaju postići stupanj neovisnosti i sposobnost
funkcioniranja bez neposrednog nadzora odraslih. Kako bi se to olakšalo, obitelj mora razviti nove norme ponašanja i opustiti granicu između djeteta i
svijeta i ponovno iscrtati granice između roditelja i djeteta (npr. osigurati više područja autonomije i privatnosti). Svaka faza obiteljskog životnog
ciklusa predstavlja nove izazove, a zdrave obitelji mogu izmijeniti svoje hijerarhijske odnose i granice. Obitelji čije su granice, hijerarhije i povratne
informacije o samoregulaciji disfunkcionalne imaju poteškoća u svakom prijelazu.
Table 112.
The family life cycle.
Life Cycle Stage Dominant Theme Transitional Task
The single young adult Separating from family of origin Differentiation from family of origin

Developing intimate relationships with peers
Establishing career and financial independence
Forming a committed Commitment to a new family Formation of a committed relationship

relationship Forming and changing relationships with both families of origin
The family with young Adjusting to new family members Adjusting the relationship to make time and space for children

children Negotiating parenting responsibilities
Adjusting relationships with extended families to incorporate
parenting and grandparenting
The family with Increasing flexibility of boundaries to allow for Adjusting boundaries to allow children to move in and out of the

adolescents children’s independence family more freely
Attending to midlife relationship and career issues
Adjusting to aging parent’s needs and role
Launching children Accepting exits and entries into the system Adjusting committed relationship to absence of children in the

household
Adjusting relationships with children to their independence and
adult status
Including new inlaws and becoming grandparents
Adjusting to aging or dying parents’ needs and role
The family later in life Adjusting to age and new roles Maintaining functional status, developing new social and familial

roles
Supporting central role of middle generation
Integrating the elderly into family life
Dealing with loss of parents, spouse, peers; life review and
integration
Chapter 11: Families, Mitchell D. Feldman; Steven R. Hahn
Data from Carter CA, McGoldrick M, eds. The Family Life Cycle: A Framework for Family Therapy. New York, NY: Gardner Press; 1980. Page 4 / 21
Kulturne norme dramatično utječu na obiteljski životni ciklus. Na primjer, faza "sama odrasla osoba koja živi sama" možda ne postoji, osobito za žene,
u mnogim kulturnim miljeima. Neovisnost dodijeljena adolescentima koja razlikuje fazu životnog ciklusa "obitelji s adolescentima" od prethodne
funkcioniranja bez neposrednog nadzora odraslih. Kako bi se to olakšalo, obitelj mora razviti nove norme ponašanja i opustiti granicu između djeteta i
Butler University
svijeta i ponovno iscrtati granice između roditelja i djeteta (npr. osigurati više područja autonomije i privatnosti). Svaka faza obiteljskog životnog
Access Provided by:
ciklusa predstavlja nove izazove, a zdrave obitelji mogu izmijeniti svoje hijerarhijske odnose i granice. Obitelji čije su granice, hijerarhije i povratne
informacije o samoregulaciji disfunkcionalne imaju poteškoća u svakom prijelazu.
Table 112.
The family life cycle.
Life Cycle Stage Dominant Theme Transitional Task
The single young adult Separating from family of origin Differentiation from family of origin

Developing intimate relationships with peers
Establishing career and financial independence
Forming a committed Commitment to a new family Formation of a committed relationship

relationship Forming and changing relationships with both families of origin
The family with young Adjusting to new family members Adjusting the relationship to make time and space for children

children Negotiating parenting responsibilities
Adjusting relationships with extended families to incorporate
parenting and grandparenting
The family with Increasing flexibility of boundaries to allow for Adjusting boundaries to allow children to move in and out of the

adolescents children’s independence family more freely
Attending to midlife relationship and career issues
Adjusting to aging parent’s needs and role
Launching children Accepting exits and entries into the system Adjusting committed relationship to absence of children in the

household
Adjusting relationships with children to their independence and
adult status
Including new inlaws and becoming grandparents
Adjusting to aging or dying parents’ needs and role
The family later in life Adjusting to age and new roles Maintaining functional status, developing new social and familial

roles
Supporting central role of middle generation
Integrating the elderly into family life
Dealing with loss of parents, spouse, peers; life review and
integration
Data from Carter CA, McGoldrick M, eds. The Family Life Cycle: A Framework for Family Therapy. New York, NY: Gardner Press; 1980.
Kulturne norme dramatično utječu na obiteljski životni ciklus. Na primjer, faza "sama odrasla osoba koja živi sama" možda ne postoji, osobito za žene,
u mnogim kulturnim miljeima. Neovisnost dodijeljena adolescentima koja razlikuje fazu životnog ciklusa "obitelji s adolescentima" od prethodne
"obitelji s malom djecom" uvelike varira među kulturama.
H ealth i jaću u Families: " Sick Role"
Ponašanje u društvenim okruženjima može se razumjeti u smislu "uloga" koje su oblikovane zajedničkim očekivanjima, pravilima i uvjerenjima. Sve
uloge imaju preduvjete, obveze i beneficije ili rasporedbe. Jedna od takvih uloga je "bolesna uloga", koja se privremeno i uvjetno dodjeljuje
pojedincima kada imaju bolest za koju se smatra da je izvan njihove kontrole, traži stručnu pomoć i pridržava se liječenja te prihvaća društvenu stigmu
povezanu s bolešću. Pojedinci u bolesničkoj ulozi izuzeti su od mnogih svojih uobičajenih obveza i imaju pravo na posebnu pozornost i resurse.
Bolesna uloga stoga ima dubok utjecaj na odnose unutar obitelji.
Izuzeće od obveza koje su dio bolesničke uloge ključno je za oporavak od bolesti i prilagodbu invaliditetu. Obveze i stigmatizacija bolesne uloge služe
osiguravanju da se koristi bolesne uloge ne zloupotrebljavaju. Liječnici igraju ključnu ulogu u uspostavljanju legitimnosti bolesne uloge potvrđivanjem
preduvjeta za bolest ili invaliditet i poticanjem odgovarajućeg pridržavanja liječenja. Budući da bolesna uloga ima tako dubok utjecaj na obitelj
bolesnog pojedinca, obvezna uloga liječnika u uspostavljanju bolesne uloge čini ih moćnim akterom u obiteljskom sustavu pacijenta, a obiteljski
Ponašanje u društvenim okruženjima može se razumjeti u smislu "uloga" koje su oblikovane zajedničkim očekivanjima, pravilima i uvjerenjima. Sve
uloge imaju preduvjete, obveze i beneficije ili rasporedbe. Jedna od takvih uloga je "bolesna uloga", koja se privremeno i uvjetno dodjeljuje
Butler University
pojedincima kada imaju bolest za koju se smatra da je izvan njihove kontrole, traži stručnu pomoć i pridržava se liječenja te prihvaća društvenu stigmu
Access Provided by:
povezanu s bolešću. Pojedinci u bolesničkoj ulozi izuzeti su od mnogih svojih uobičajenih obveza i imaju pravo na posebnu pozornost i resurse.
Bolesna uloga stoga ima dubok utjecaj na odnose unutar obitelji.
Izuzeće od obveza koje su dio bolesničke uloge ključno je za oporavak od bolesti i prilagodbu invaliditetu. Obveze i stigmatizacija bolesne uloge služe
osiguravanju da se koristi bolesne uloge ne zloupotrebljavaju. Liječnici igraju ključnu ulogu u uspostavljanju legitimnosti bolesne uloge potvrđivanjem
preduvjeta za bolest ili invaliditet i poticanjem odgovarajućeg pridržavanja liječenja. Budući da bolesna uloga ima tako dubok utjecaj na obitelj
bolesnog pojedinca, obvezna uloga liječnika u uspostavljanju bolesne uloge čini ih moćnim akterom u obiteljskom sustavu pacijenta, a obiteljski
sustav čini suštinskim dijelom odnosa liječnik pacijent, bez obzira je li liječnik svjestan tih posljedica ili ne.
Odnos liječnika i pacijenta i obitelji i kompenzacijskog saveza
Pozitivan odnos s aktivnom i zabrinutom obitelji može biti jedan od najmoćnijih liječnikovih alata i nagrađivanje kliničkih iskustava. U tim okolnostima
rad s obitelji čini se sasvim prirodnim, a složenost odnosa liječnik pacijent obitelj nisu očite. S druge strane, kada postoje značajni obiteljski
problemi, odnos liječnika i pacijenta može se zapetljati u disfunkciju obiteljskog sustava.
Kada je jedan ili više članova preuzelo bolesnu ulogu kao odgovor na obiteljske probleme, zadatak pružanja odgovarajuće skrbi za pacijenta može biti
potkopan i podčinjen disfunkcijom obitelji. Neke obitelji mogu postići unutarnju stabilnost i zadovoljiti potrebe svojih članova samo kada se smatra da
je jedan član bolestan.
Uloga liječnika u utvrđivanju da pacijent ima pravo na posebne ovlasti i dispenzacije "bolesne uloge" čini liječnika središnjim i moćnim članom tih
obiteljskih sustava. Ovlast propisivanja promjena u funkciji uloga za pacijenta dodatno uključuje liječnika u život cijele obitelji. Zapravo, liječnik i
pacijent razvijaju savez koji kompenzira disfunkciju i deficit kod kuće. Hahn, Feiner i Bellin nazvali su ovo kompenzacijskim savezom.
Kada liječnik nije svjestan temeljne obiteljske disfunkcije, kompenzacijski savez može postati disfunkcionalan i pridonijeti somatizaciji i nepoštivanju
te podržati krajnje neadekvatan mehanizam suočavanja koji pruža bolesna uloga.
SKRB O PACIJENTIMA U KONTEKSTU OBITELJI: OBITELJSKA PROCJENA I INTERVENCIJA ZA
PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZAŠTITU
O pća razmatranja
Liječenje pacijenta u kontekstu njegove obitelji zahtijeva praktičnu metodu koju pružatelji zdravstvenih usluga mogu naučiti i koristiti u praksi i obuci u
stvarnom svijetu. Veliki broj zadataka koji zauzimaju pružatelja usluga ograničava složenost i vrijeme dostupno za procjenu i intervenciju obitelji.
Metoda procjene i intervencije obitelji mora biti usmjerena, vremenski učinkovita i u skladu s općim opsegom skrbi.
Svi pacijenti trebaju dobiti "osnovnu" obiteljsku procjenu koja omogućuje liječniku da shvati kako će obiteljski milje utjecati na osnovne zadatke skrbi,
a koja identificira obiteljske probleme koji zahtijevaju intervenciju (tablica 113). Osnovna procjena obitelji sastoji se od dva procesa: (1) provođenje
intervjua temeljenog na genogramu i identificiranje relevantnih faza obiteljskog životnog ciklusa te (2) probir na obiteljske probleme koji su povezani
sa zadacima faze obiteljskog životnog ciklusa ili medicinskim problemima pacijenta. Podskup pacijenata s problemima ukorijenjenim u ozbiljnijoj
obiteljskoj disfunkciji zahtijeva u četiri koraka obiteljske savjetodavne intervencije temeljene na obiteljskim sustavima opisanu u nastavku.
Table 113.
Goals of basic family assessment and intervention.
Understand the pattern of family involvement with the patient’s medical problems
Communicate with other family members about the management of the patient’s medical problems
Recognize the presence of problem behaviors (e.g., alcohol or drug abuse, somatization, domestic violence, physician experience of the patient as
“difficult”) and family dysfunction affecting the patient’s medical problems or functional status, which require further assessment and intervention
Assess the family’s behavioral and emotional response to the patient’s medical and behavioral problems, and provide emotional support to the
patient and family
Provide counseling to enhance the family’s emotional and functional adaptation to the patient’s medical problems
Understand the doctor–patient–family relationship and recognize a “dysfunctional compensatory alliance” when present or developing
Refer the patient or family for further behavioral assessment and intervention
Understand the triangular relationships and repetitive patterns of interaction among members of the family system, including the development
those affecting the doctor–patient–family triangular relationship(s).
Liječenje pacijenta u kontekstu obitelji ne znači nužno dovođenje obitelji u sobu za pregled, au medicini odraslih obično ne. Procjena obitelji i
a koja identificira obiteljske probleme koji zahtijevaju intervenciju (tablica 113). Osnovna procjena obitelji sastoji se od dva procesa: (1) provođenje
Butler University
intervjua temeljenog na genogramu i identificiranje relevantnih faza obiteljskog životnog ciklusa te (2) probir na obiteljske probleme koji su povezani
Access Provided by:
sa zadacima faze obiteljskog životnog ciklusa ili medicinskim problemima pacijenta. Podskup pacijenata s problemima ukorijenjenim u ozbiljnijoj
obiteljskoj disfunkciji zahtijeva u četiri koraka obiteljske savjetodavne intervencije temeljene na obiteljskim sustavima opisanu u nastavku.
Table 113.
Goals of basic family assessment and intervention.
Understand the pattern of family involvement with the patient’s medical problems
Communicate with other family members about the management of the patient’s medical problems
Recognize the presence of problem behaviors (e.g., alcohol or drug abuse, somatization, domestic violence, physician experience of the patient as
“difficult”) and family dysfunction affecting the patient’s medical problems or functional status, which require further assessment and intervention
Assess the family’s behavioral and emotional response to the patient’s medical and behavioral problems, and provide emotional support to the
patient and family
Provide counseling to enhance the family’s emotional and functional adaptation to the patient’s medical problems
Understand the doctor–patient–family relationship and recognize a “dysfunctional compensatory alliance” when present or developing
Refer the patient or family for further behavioral assessment and intervention
Understand the triangular relationships and repetitive patterns of interaction among members of the family system, including the development
those affecting the doctor–patient–family triangular relationship(s).
Liječenje pacijenta u kontekstu obitelji ne znači nužno dovođenje obitelji u sobu za pregled, au medicini odraslih obično ne. Procjena obitelji i
intervencija mogu se postići susretom isključivo s pacijentom, iako je susret s drugim članovima obitelji vrlo često poželjan, ponekad potreban i gotovo
uvijek poboljšava skrb. Korištenje orijentacije obiteljskih sustava bez izravnog susreta s drugim članovima obitelji zahtijeva sposobnost istraživanja
života obitelji i dovođenja obitelji u sobu kroz pacijentov narativ.
Intervju temeljen na genogramu, opisan u nastavku, moćna je tehnika za postizanje tog cilja. Međutim, zadatak razumijevanja obiteljskog sustava
pacijenta na ovaj način može biti kompliciran činjenicom da pacijenti često daju iskrivljenu i nepotpunu prezentaciju obiteljskog života. Takvo
izobličenje može biti svjesno, nesvjesno ili nešto od oboje. Stoga kliničari moraju naučiti zaključiti što se događa kod kuće "vidjeti obitelj preko
ramena pacijenta" zamišljajući kako članovi pacijentove obitelji mogu reagirati ili se ponašati na načine koje pacijent ne razumije ili ne želi prijaviti.
OSNOVNA PROCJENA OBITELJI: PROVOĐENJE INTERVJUA TEMELJENOG NA GENOGRAMU,
IDENTIFICIRANJE PROBLEMA S FAZOM OBITELJSKOG ŽIVOTNOG CIKLUSA I PROBIR NA
PROBLEME
ILUSTRACIJA SLUČA J A 1
Ariana je 40godišnja talijanskoamerička žena s više somatskih pritužbi. Žalila se na kronični proljev, dispepsiju i "astmu", ali je imala temeljitu
normalnu gastrointestinalnu i plućnu procjenu. Više puta je posjetila svog primarnog pružatelja usluga i kliniku za hitnu njegu, dva puta je
hospitalizirana, a viđena je u nekoliko subspecijalnih klinika. U posljednjih nekoliko godina u prosjeku je posjećivala 15 puta godišnje.
Izgradnja genograma
Prvi korak u liječenju pacijenta u kontekstu obitelji je stvaranje slike obitelji provođenjem "intervjua temeljenog na genogramu". Genogram je grafički
prikaz članova obitelji. Koristi ikonografiju genetskog pedigrea (slike 111 i 112) i može se koristiti za bilježenje podataka u rasponu od obiteljske
povijesti bolesti do životnih događaja i zaposlenja, kao i obiteljskih problema. Opći cilj genogramskog intervjua je pomoći pacijentu da ispriča svoju
priču, uokvirenu životom svoje obitelji.
Slika 111.
Genogram koji prikazuje sastav kućanstva i ključne članove obitelji u Arianinoj obitelji (Case Illustration 1).
povijesti bolesti do životnih događaja i zaposlenja, kao i obiteljskih problema. Opći cilj genogramskog intervjua je pomoći pacijentu da ispriča svoju
Butler University
priču, uokvirenu životom svoje obitelji.
Access Provided by:
Slika 111.
Genogram koji prikazuje sastav kućanstva i ključne članove obitelji u Arianinoj obitelji (Case Illustration 1).
Slika 112.
Genogram obitelji u slučaju Ilustracija 2.
C onducting A Ge n o g r a m Interview
Počnite s praznom stranicom, smještenom tamo gdje je pacijent može vidjeti i nacrtajte obiteljsko stablo uz pomoć pacijenta. Imajte na umu važne
datume kao što su brakovi, razvodi i smrti te opće mjesto pojedinaca u drugim kućanstvima. Podaci o obiteljskim sustavima mogu se bilježiti pomoću
linija za zatvaranje granica kućanstva, dvostrukih linija između pojedinaca kako bi se ukazivale na snažne odnose ili koalicije, nazubljenih linija za
označavanje sukoba i trostrukih linija koje ukazuju na disfunkcionalno prekomjerno uključivanje. Prilikom naknadnih posjeta kratak pogled na
genogram pomaže u podsjećanju na obiteljski kontekst pacijenta, a genogram se može proširiti ili izmijeniti kako se obitelj mijenja ili pojavljuju novi
problemi.
F ocusing Ge n o g r a m
Vrsta istraženih informacija, broj generacija i razina detalja uključena u genogram ovise o početnom osjećaju važnosti obiteljskih pitanja. Detaljan,
sveobuhvatan genogramski intervju unatrag više od jedne generacije može biti moćan klinički alat, ali je previše složen za svakodnevnu praksu.
Genogram bi trebao biti usmjeren na klinički najkorisnije informacije, a istovremeno pružiti temelj za liječenje pacijenta u kontekstu obitelji. Kao i kod
linija za zatvaranje granica kućanstva, dvostrukih linija između pojedinaca kako bi se ukazivale na snažne odnose ili koalicije, nazubljenih linija za
Butler University
označavanje sukoba i trostrukih linija koje ukazuju na disfunkcionalno prekomjerno uključivanje. Prilikom naknadnih posjeta kratak pogled na
Access Provided by:
genogram pomaže u podsjećanju na obiteljski kontekst pacijenta, a genogram se može proširiti ili izmijeniti kako se obitelj mijenja ili pojavljuju novi
problemi.
F ocusing Ge n o g r a m
Vrsta istraženih informacija, broj generacija i razina detalja uključena u genogram ovise o početnom osjećaju važnosti obiteljskih pitanja. Detaljan,
sveobuhvatan genogramski intervju unatrag više od jedne generacije može biti moćan klinički alat, ali je previše složen za svakodnevnu praksu.
Genogram bi trebao biti usmjeren na klinički najkorisnije informacije, a istovremeno pružiti temelj za liječenje pacijenta u kontekstu obitelji. Kao i kod
većine kliničkih baza podataka, teže je znati što se može sigurno isključiti nego uključiti cijeli niz obiteljskih podataka. Međutim, vješta parsimonija
stječe se iskustvom, a učinkovitost se proizvodi slijedeći tri načela:
1. Angažirajte pacijente i potaknite aktivno sudjelovanje oni će vas odvesti u središte priče.
2. Usredotočite intervju na zadatke i probleme obiteljskog životnog ciklusa oni su gotovo uvijek žarište stresa i disfunkcije.
3. Nacrtajte i pregledajte genogram slika vrijedi tisuću riječi (npr. Zamislite samohranu majku, šestero djece, roditelje i braću i sestre u drugoj zemlji;
tri različita oca na različitim mjestima; i novog dečka).
Započnite s temeljnim članovima obitelji, odnosno članovima kućanstva, roditeljima, djecom te prošlim i sadašnjim partnerima i supružnicima.
Identificirati fazu obiteljskog životnog ciklusa obitelji pacijenta iz dobi, odnosa i kućanskog sastava jezgre obitelji pacijenta. Kao što je opisano u
nastavku, faza obiteljskog životnog ciklusa gotovo će uvijek predvidjeti lokus stresa, izazova ili sukoba u obiteljskom sustavu pacijenta.
Raspitajte se o odgovorima obitelji na sve poznate ili prisutne probleme i na probleme identificirane pomoću pitanja o probiru obiteljskog životnog
ciklusa opisanih kasnije. Ako se ne utvrde značajni veliki problemi ili disfunkcije, zaustavite fokusirani genogramski intervju kada dovoljno dobro
razumijete obitelj da uzmete u obzir obitelj u rješavanju pacijentovih medicinskih i drugih problema. Ako se otkriju značajni obiteljski problemi,
nastavite s kasnije opisanom savjetodavnom intervencijom temeljenom na obiteljskim sustavima u četiri koraka.
Slika 111 prikazuje kostur genograma za ilustraciju slučaja 1. Količina informacija koje prikupite o svakom pojedincu i obitelji trebala bi se voditi
evolucijom vaših hipoteza o obiteljskoj funkciji u hodu. Kada se veliki obiteljski problemi pojave iz oblika genograma ili pacijentovog narativa,
istraživanje obiteljskih odnosa i povijesti može biti vrlo usredotočeno. Ako je priroda obiteljskih problema u početku nejasna, ali sumnjate da se nešto
važno događa, proširite genogram na više perifernih članova obitelji i potpunije ispitajte pojedinačne odnose.
Općenito, korisno je dobiti kratke opise članova obitelji i važne odnose, povijest velikih životnih događaja, imigracija i dolazaka i odlazaka iz kućanstva.
Zabilježite važne informacije o genogramu kako intervju napreduje kako biste stvorili sliku obitelji. Zapamtite, najveća učinkovitost u genogramskom
intervjuu proizlazi iz aktivnog sudjelovanja pacijenta.
Identificiranje faze obiteljskog životnog ciklusa i predviđanje stresa i sukoba
F amily Life Cycle St a g e Assessment
Određivanje faze životnog ciklusa obitelji koristan je prvi korak u provođenju procjene temeljene na genogramu. Faze životnog ciklusa putokaz su za
istraživanje važnih pitanja u životu pacijenta i obitelji.
Obiteljski životni ciklus sastoji se od šest faza (vidi tablicu 11.2.). Svaka faza temelji se na biološki vođenim i društveno i kulturno oblikovanim
obrascima individualnog razvoja. Ciklus obično "započinje" odvajanjem pojedinca od obitelji podrijetla (faza 1), nakon čega slijedi formiranje nove
obitelji (faza 2), podizanje i "lansiranje" djece u svijet (faze 3, 4 i 5), a obitelj kasnije u životu (faza 6). U svakoj od ovih faza dominira tema i glavni
zadatak. Svaki zadatak zahtijeva dvije do četiri velike promjene u strukturi i funkciji obitelji. Češće nego ne, obiteljski problemi vrte se oko poteškoća s
jednim ili više razvojnih zadataka faze životnog ciklusa obitelji. Naravno, obiteljski životni ciklus temelji se na specifičnom sociopolitičkom i kulturnom
kontekstu koji pomaže u određivanju i oblikovanju tema i zadataka svake faze.
T h e Family Life Cycle: Roles i Generacije
Sa svakom fazom obiteljskog životnog ciklusa pojedinci stječu nove uloge: na primjer, od samohrane odrasle osobe do muža ili žene i istovremeno do
sina ili snahe. Imajte na umu ove uloge dok vi i pacijent skenirate genogram. Usmjereno otvoreno pitanje za provjeru problema u svakoj ulozi učinkovit
je način istraživanja odnosa pacijenta: "Kako je biti baka šestero djece? Joeova žena? Kći 95godišnjaka?" Ako je pacijent prikladno aktiviran, cijela
priča može izaći na vidjelo nakon prvog upita: "Biti baka je sjajno, to je biti svekrva koju ne mogu podnijeti!"
T h e Life Cycle i Patterns of Pareting
U traženju problema životnog ciklusa budite osjetljivi na utjecaj kulture, etničke pripadnosti i društvene klase na norme i očekivane obrasce. Obratite
posebnu pozornost na strukturu roditeljskog podsustava: strategije prilagodbe obitelji s jednim roditeljem, jednim "radnim" i jednim roditeljem
Sa svakom fazom obiteljskog životnog ciklusa pojedinci stječu nove uloge: na primjer, od samohrane odrasle osobe do muža ili žene i istovremeno do
Butler University
sina ili snahe. Imajte na umu ove uloge dok vi i pacijent skenirate genogram. Usmjereno otvoreno pitanje za provjeru problema u svakoj ulozi učinkovit
Access Provided by:
je način istraživanja odnosa pacijenta: "Kako je biti baka šestero djece? Joeova žena? Kći 95godišnjaka?" Ako je pacijent prikladno aktiviran, cijela
priča može izaći na vidjelo nakon prvog upita: "Biti baka je sjajno, to je biti svekrva koju ne mogu podnijeti!"
T h e Life Cycle i Patterns of Pareting
U traženju problema životnog ciklusa budite osjetljivi na utjecaj kulture, etničke pripadnosti i društvene klase na norme i očekivane obrasce. Obratite
posebnu pozornost na strukturu roditeljskog podsustava: strategije prilagodbe obitelji s jednim roditeljem, jednim "radnim" i jednim roditeljem
"brige o djeci", dva zaposlena roditelja, obiteljima s roditeljstvom šire obitelji, miješanim obiteljima i tako dalje imaju razlike koje se mogu predvidjeti.
C ase Illustration 1: Discussion
Ariana (vidi sliku 111) je u prvoj fazi obiteljskog životnog ciklusa, nevezana mlada odrasla osoba, u njezinom slučaju, "između" obitelji. Njezin razvod
od supruga sugerira poteškoće u formiranju nove obitelji i uspostavljanju druge, "par bez djece", faze obiteljskog životnog ciklusa. Važno je
napomenuti da je pacijentova sestra Estelle još uvijek kod kuće i ima poteškoća s prvom fazom životnog ciklusa.
Probir za obiteljsku funkciju
Nakon crtanja genograma i određivanja faze životnog ciklusa obitelji, sljedeći korak je provjera obiteljskih problema (tablica 114). Aktivirani pacijent
obavit će posao probira za vas i odmah opisati "stvarne probleme". Ako je pacijent povučen ili je problem nejasniji, sljedeće strategije trebale bi
pomoći istraživanju.
Table 114.
Presentations and problems associated with family dysfunction that should trigger screening for family dysfunction.
Noncompliance with selfcare regimens
Alcohol or substance abuse
Mental disorders, especially psychotic, mood, and anxiety disorders
Unexplained medical symptoms and somatization
Physicianexperienced difficulty in the doctor–patient relationship (i.e., the “difficult patient”)
Healthrelated habitual behaviors—smoking, eating disorders
Newly diagnosed, rapidly deteriorating, or frightening illnesses (e.g., HIV infection, cancer, endstage renal disease, and myocardial infarction)
Disruptions and change in the family system—divorce, separation, death, immigration, or emigration
Natural and social disaster or trauma—fires, floods, earthquakes, crimes
Sexually transmitted illness
Anniversary dates and important holidays
Domestic violence
Reproductive health—pregnancy, termination of pregnancy, family planning
G lobal Family Function
Započnite provjeru obiteljskih problema otvorenim pitanjima o globalnoj obiteljskoj funkciji (tablica 11.5.). Ton i sadržaj pitanja trebali bi biti
neopravdani, pa čak i normalizirati prisutnost problema, na primjer, "Sve obitelji imaju svoje uspone i padove, kako je vaš ovih dana sa svime što se
događa u vašem životu?" Učinkovita početna istraga usmjerava pacijentovu pozornost na obiteljska pitanja općenito, ostavljajući pacijenta odriješene
ruke da odgovori.
Table 115.
Family assessment screening questions.
Category Example
Openended assessment of family problems “How are things going with your family? How is everyone getting along?” “Are you having any
problems with (name the key individuals in the genogram)?”
Family problems with the patient’s medical “How is your family dealing with your medical problems?” “How is (name the key individuals in the
problems genogram) dealing with it. What is their reaction?”
Započnite provjeru obiteljskih problema otvorenim pitanjima o globalnoj obiteljskoj funkciji (tablica 11.5.). Ton i sadržaj pitanja trebali bi biti
Butler University
neopravdani, pa čak i normalizirati prisutnost problema, na primjer, "Sve obitelji imaju svoje uspone i padove, kako je vaš ovih dana sa svime što se
Access Provided by:
događa u vašem životu?" Učinkovita početna istraga usmjerava pacijentovu pozornost na obiteljska pitanja općenito, ostavljajući pacijenta odriješene
ruke da odgovori.
Table 115.
Family assessment screening questions.
Category Example
Openended assessment of family problems “How are things going with your family? How is everyone getting along?” “Are you having any
problems with (name the key individuals in the genogram)?”
Family problems with the patient’s medical “How is your family dealing with your medical problems?” “How is (name the key individuals in the
problems genogram) dealing with it. What is their reaction?”
Problems associated with family dysfunction “I know you have been feeling quite depressed lately, how has your family reacted to that?” “What has
(see Table 114) (name the key individuals) said or done about your depression?”
Family life cycle problems “I see you have a houseful of adolescents. I know that can be quite difficult. How have you been
bearing up?”
Problems in the doctor–patient–family “What does your family think and feel about the suggestions I have made?” “What were you hoping I
relationship: the compensatory alliance might say to or do about your family?”
S creening za Family Life Cycle Problems
Ako pitanje o globalnoj funkciji ne pruža potrebne informacije, postavite nekoliko probirnih pitanja o zadacima životnog ciklusa koji se suočavaju s
obitelji pacijenta. Na primjer, genogram na slici 112 ukazuje na to da će se ova obitelj baviti zadacima "obitelji s malom djecom" i "obitelji s
adolescentima" (vidi tablicu 112). Šest pitanja, po jedno za svaki od tri zadatka u ove dvije različite faze životnog ciklusa, može prikazati probleme s
životnim ciklusom (tablica 116). Međutim, vjerojatno je da se neće morati postaviti svih od ovih šest pitanja kako bi se utvrdili izvori težine, pogotovo
ako se jedinstvene značajke bilo koje određene obitelji koriste za odabir početnih pitanja.
Table 116.
Family life cycle screening questions for families with young children and adolescents.
Stage 3—The family with young children
How are you doing with making time and space in your lives for three children?
How are you and your wife managing with child care responsibilities?
How are you getting along with the children’s grandparents, particularly your motherinlaw, and your other inlaws?*
Stage 4—The family with adolescents
How are you doing with a teenager, your daughter, in the house, and setting rules and expectations?
How are you and your wife doing with your work or careers?
Your youngest is going to go to school all day now. Will that change your or your wife’s responsibilities or activities?
What concerns do you have about the health or functioning of your parents or inlaws, particularly your motherinlaw?
*Generic questions for this stage of the family life cycle are shown in regular type, questions or elements in italic are modifications specific for the family of the father
(see Figure 112).
S kreening za Family Difficulty With Patient's Medical Problems i Symptoms
Prisutnost somatizacije jedna je od najvažnijih indikacija za istraživanje obitelji pacijenta, jer je obično potaknuta pacijentovom i / ili obiteljskom
potrebom da pacijent zauzme bolesnu ulogu. Učinkovita strategija za istraživanje uloge simptoma i medicinskih problema u obiteljima je slijediti slijed:
Butler University
Access Provided by:
*Generic questions for this stage of the family life cycle are shown in regular type, questions or elements in italic are modifications specific for the family of the father
(see Figure 112).
S kreening za Family Difficulty With Patient's Medical Problems i Symptoms
Prisutnost somatizacije jedna je od najvažnijih indikacija za istraživanje obitelji pacijenta, jer je obično potaknuta pacijentovom i / ili obiteljskom
potrebom da pacijent zauzme bolesnu ulogu. Učinkovita strategija za istraživanje uloge simptoma i medicinskih problema u obiteljima je slijediti slijed:
simptom funkcija obiteljski odgovor. Simptom – "Recite mi o svom simptomu." Funkcija – "Kako vaš simptom utječe na vaše funkcioniranje, vaše
normalne aktivnosti i sposobnost da učinite ono što se očekuje?" Obiteljski odgovor – "Ako ne možete učiniti te stvari, tko to čini? Što tvoja obitelj radi
i govori?"
S creening With Re d F l a g Problems
Kad god je prisutan problem povezan s disfunkcijom obitelji, liječnik bi trebao pregledati reakciju i odgovor obitelji (vidi tablice 114 i 115). Mnogi od
ovih problema emocionalno su nabijeni i stigmatizirajući. Stoga su pitanja o neopravdanim, normalizacijskim pitanjima i direktivama kritična. Ta
pitanja često imaju neposredne kliničke i pravne posljedice i postavljaju pitanja povjerljivosti koja treba riješiti.
S kreening za Problems u DoctorP atientF amily Rushićenju
Tijekom cijele procjene obitelji razmislite koju ulogu možda igrate u obiteljskom sustavu i budite oprezni na razvoj disfunkcionalnih saveza s
pacijentom ili drugim članovima obitelji. Pitajte pacijenta ili druge članove obitelji kakve je reakcije obitelj imala na prijedloge ili intervencije pružatelja
zdravstvenih usluga. Također je korisno odrediti što pacijent želi da kažete drugim članovima obitelji. Često se te nade i očekivanja podrazumijevaju
riječima ili ponašanjem pacijenata, a ne navedenim, jer pacijenti možda nisu u potpunosti svjesni onoga što žele, previše im je neugodno to tražiti ili ne
osjećaju da imaju dopuštenje da zahtjev učine eksplicitnim.
ILUSTRACIJA SLUČAJA 1 (CONTD.)
Kao odgovor na otvoreno pitanje o tome kako se stvari odvijaju kod kuće, Ariana odmah identificira glavni problem kao stres koji Estelleina bolest
stavlja na majku i pritisak koji njezina majka zatim vrši na nju (Ariana) da pomogne. Što se tiče reakcije njezine obitelji na vlastite medicinske
probleme, Ariana kaže da njezina mama teško razumije zašto je uvijek tako bolesna. Ariana izvještava da je njezina sestra Gladys odmah izašla i
rekla da ne misli da Arianine probleme treba shvatiti ozbiljno. Ariana smatra da pritisak Estelleinih problema i zahtjeva njezine majke otežava
razmišljanje o spetljanju s bilo kim. Za razvod krivi divljinu bivšeg posinka i nemogućnost bivšeg muža da ga kontrolira. Ariana misli da je njezina
majka depresivna zbog Estelleine bolesti i sumnja da je opterećena i zamjera Estelleinu kontinuiranu ovisnost, ali to ne može priznati sebi ili bilo
kome drugome. Upitana što bi voljela da njezin liječnik učini u smislu svojih problema kod kuće, Ariana kaže da bi voljela da liječnik natjera njezinu
obitelj da shvati da je stvarno bolesna. (Slika 11.3. prikazuje genogram u ovoj fazi procjene obitelji.)
Slika 113.
Genogram s primjedbama za Arianu u primjeru slučaja 1.
Butler University
Slika 113.
Access Provided by:
Genogram s primjedbama za Arianu u primjeru slučaja 1.
Liječenje pacijenta u kontekstu obitelji: Komuniciranje i briga o medicinskim problemima pacijenta
Nakon završetka osnovnog genograma, procjene faze obiteljskog životnog ciklusa i probira na probleme u obiteljskoj funkciji, praktičar bi trebao biti u
mogućnosti pružiti osnovnu medicinsku skrb pacijentu u kontekstu obitelji (tablica 117). S većinom obitelji intervencijama opisanim u ovom koraku
ostvaruju se osnovni ciljevi procjene obitelji i nije potrebna daljnja intervencija (vidi tablicu 11.3.). Osnovna obiteljska procjena sama po sebi olakšat
će sljedeće ciljeve.
Table 117.
Basic family interventions.
Enhancing the therapeutic alliance by demonstrating interest and concern about the patient’s family and life situation
Communicating with the family about the patient’s medical condition
Providing information about the patient’s problems: discussing prognosis and answering family members’ questions about medical problems
Discussing selfcare and enlisting family assistance with medical management
Facilitating the family’s participation in decision making about therapeutic options
Discussing and mediating the effect of the patient’s loss of function on the roles of other family members
Providing emotional support to the patient and the family
Counseling the family about simple family system problems
Identifying problems requiring attention from the family
Preparing for further family assessment, intervention, and referral for further family interventions
Working in collaboration with family therapists or other mental health specialists
E nhancing Therapeutic Alliance
Možda je najvažnija posljedica provođenja procjene obiteljskih sustava poboljšanje terapijskog saveza između pacijenta i pružatelja usluga i drugih
članova obitelji. Percepcija pacijenata da se njihov liječnik brine o njima vjerojatno je najvažnija varijabla u formiranju uspješnog odnosa liječnika i
pacijenta. Malo stvari to postiže bolje od razgovora s pacijentima o najvažnijim ljudima u njihovim životima (vidi poglavlje 2).
C ommunicating With the Family
Procjena obitelji poboljšava komunikaciju s obitelji o medicinskim problemima pacijenta. To može uključivati educiranje o stanju pacijenta, raspravu o
režimima brige o sebi i praćenje uključenosti obitelji u medicinski režim, olakšavanje uloge obitelji u donošenju odluka i unapređenju direktiva te
E nhancing Therapeutic Alliance
Butler University
Access Provided by:
Možda je najvažnija posljedica provođenja procjene obiteljskih sustava poboljšanje terapijskog saveza između pacijenta i pružatelja usluga i drugih
članova obitelji. Percepcija pacijenata da se njihov liječnik brine o njima vjerojatno je najvažnija varijabla u formiranju uspješnog odnosa liječnika i
pacijenta. Malo stvari to postiže bolje od razgovora s pacijentima o najvažnijim ljudima u njihovim životima (vidi poglavlje 2).
C ommunicating With the Family
Procjena obitelji poboljšava komunikaciju s obitelji o medicinskim problemima pacijenta. To može uključivati educiranje o stanju pacijenta, raspravu o
režimima brige o sebi i praćenje uključenosti obitelji u medicinski režim, olakšavanje uloge obitelji u donošenju odluka i unapređenju direktiva te
pomaganje obitelji da se prilagodi promjenama u funkcionalnoj sposobnosti pacijenta.
Ssessment i Support
Procjena emocionalnog odgovora obitelji na pacijentove probleme i pružanje potrebne podrške izazovni su i nagrađivani obiteljski orijentirani zadaci.
Rješavanje tereta njegovatelja kod odrasle djece starijih pacijenata s demencijom klasičan je primjer. Međutim, liječniku je često teško svjedočiti
emocionalnom stresu koji pacijenti i njihova obitelj doživljavaju suočeni s ozbiljnim medicinskim problemima. Iskušenje da se "drži činjenica" i
ograniči pozornost na biomedicinska pitanja je i snažno i razumljivo, posebno u svjetlu percepcije liječnika da on ili ona "ne mogu učiniti ništa" u vezi s
emocionalnom boli uzrokovanom složenim i naizgled neodoljivim obiteljskim i / ili društvenim problemima. Važno je razumjeti da je empatsko
slušanje obitelji i pacijenta samo po sebi snažna terapijska intervencija – čak i ako se čini da ništa ne "popravlja" (vidi poglavlje 2).
ILUSTRACIJA SLUČA J A 2
Muškarac (36) s hipertenzijom predstavlja se u walkin klinici s napetim glavoboljama koje traju već 2 tjedna. Genogramski intervju (vidi sliku 112 i
tablicu 116) otkriva da je uznemiren stalnim sukobom između svoje supruge i kćeri tinejdžerice o pravilima koja reguliraju njezino ponašanje s
vršnjacima izvan kuće. Kod kuće otac šuti sve dok borbe između majke i kćeri ne postanu nepodnošljive. Njihove borbe prestaju tek kad se požali na
glavobolje koje su mu borbe zadale. Nikada nije govorio o vlastitim idejama o pravilima za ponašanje svoje kćeri ili o obiteljskim argumentima niti
je sa suprugom dogovorio zajedničko stajalište.
Odgovarajuća intervencija bila bi sugerirati da pacijent i njegova supruga razgovaraju o situaciji prije početka borbi i pokušaju razviti plan oko kojeg se
oboje slažu. Ako obitelj ima fleksibilnost da odgovori na ovaj prijedlog, to im može pomoći u izazovu razvojnog životnog ciklusa. Ako ova intervencija
ne pomogne dovoljno, to može biti znak da je potrebna daljnja procjena obitelji i intervencije. Važno je da se prijedlozi temelje barem jednako
temeljitom evaluacijom kao ona koju su proizveli prethodni koraci ove metode; preuranjeni prijedlozi temeljeni na nepotpunoj procjeni vjerojatno
neće uspjeti.
C aregiver Collaboration
Ako se pacijent ili obitelj liječe od stručnjaka za mentalno zdravlje, liječnik bi trebao aktivno surađivati i trebali bi se međusobno posavjetovati kada se
pojave problemi koji su relevantni za stručnost drugoga. Pacijenti mogu pokušati igrati jednog pružatelja zdravstvenih usluga protiv drugog; na
primjer, oni mogu predstavljati somatske simptome stručnjaku za mentalno zdravlje i pokušati uključiti pružatelja medicinskih usluga u pitanja koja se
ispituju u terapiji. Pacijenti ili članovi obitelji mogu se žaliti na terapeuta, posebno kada se obitelj ili pacijent osporavaju da se promijene. Aktivna
komunikacija između pružatelja usluga liječenja ključna je ako dođe do ovog "cijepanja" ponašanja.
F ocusing na Dysfunknction
Neki problemi imaju jasan i potencijalno razarajući učinak na obitelj. Usmjeravanje pozornosti obitelji na probleme povezane s disfunkcijom obitelji
ključan je klinički zadatak. Na primjer, ako pacijent ili član obitelji pacijenta ima problem sa zlouporabom alkohola, važno je procijeniti odgovor
obitelji, pomoći obitelji da prihvati stvarnost problema i podržati njihovu potrebu za rješavanjem. Mnoge obitelji čekaju upravo onu vrstu
profesionalne, iznimno poznate pažnje koju liječnik može pružiti. Potvrđivanje njihovih osjećaja i pružanje informacija o resursima kao što su
anonimni alkoholičari (AA), može biti sve što je potrebno za ubrzanje djelovanja.
Međutim, otpornost pacijenta i obitelji na promjene može biti toliko jaka da osnovna procjena obitelji nije dovoljna da im pomogne u poduzimanju
mjera. U tim je slučajevima prikladno i ponekad učinkovito uputiti pacijenta stručnjaku za mentalno zdravlje bez daljnje obiteljske intervencije.
Međutim, često je potrebno prijeći na sljedeću razinu obiteljske intervencije kako bi preporuka bila uspješna.
OBITELJSKA PROCJENA I INTERVENCIJA U ČETIRI KORAKA
Ako ozbiljna obiteljska disfunkcija ometa medicinsko upravljanje, odnos liječnika i pacijenta ili funkcionalni status i kvalitetu života pacijenta,
profesionalne, iznimno poznate pažnje koju liječnik može pružiti. Potvrđivanje njihovih osjećaja i pružanje informacija o resursima kao što su
Butler University
anonimni alkoholičari (AA), može biti sve što je potrebno za ubrzanje djelovanja.
Access Provided by:
Međutim, otpornost pacijenta i obitelji na promjene može biti toliko jaka da osnovna procjena obitelji nije dovoljna da im pomogne u poduzimanju
mjera. U tim je slučajevima prikladno i ponekad učinkovito uputiti pacijenta stručnjaku za mentalno zdravlje bez daljnje obiteljske intervencije.
Međutim, često je potrebno prijeći na sljedeću razinu obiteljske intervencije kako bi preporuka bila uspješna.
OBITELJSKA PROCJENA I INTERVENCIJA U ČETIRI KORAKA
Ako ozbiljna obiteljska disfunkcija ometa medicinsko upravljanje, odnos liječnika i pacijenta ili funkcionalni status i kvalitetu života pacijenta,
potrebna je procjena i intervencija obiteljskih sustava u četiri koraka (tablica 118). Ciljevi obiteljske procjene i intervencije kako je opisano nadilaze
ciljeve rutinske medicinske prakse, ali se također razlikuju od promjena strukturnih sustava koje se koriste u obiteljskoj terapiji.
Table 118.
Family intervention.
Step Objective Statement
Analyze, and 1. Understand the major conflicts in the family system. “Tell me about [anything you see in the genogram that is often

“bring the 2. Understand how the sick role functions in the family system. difficult], e.g., … having your motherinlaw living with you or,
pain into the 3. “Bring the pain into the room,” that is, help the patient (and raising teenagers.”
room” family if present) experience the pain of their problems during
the interview.
Reframe 1. Direct the patient’s (and family’s) attention to the underlying For 1. “In addition to your [symptom/problem] these family

family problems and away from the sick role establishing problems are equally worthy of attention.”
somatization, excessive functional impairment, or dysfunctional For 2. “Even if you were in perfect health I could understand why
selfmanagement behavior. you would want your [family problem] resolved in a way that
2. Endorse the patient’s objectives while separating them from the meets your needs.”
use of the sick role to obtain them.
Empathically 1. Provide emotional support and empowerment to the patient. “I am so impressed with how well you are doing despite all your

witness 2. Enhance the therapeutic alliance. problems. You’re really determined to be a good wife … father …
daughter.”
Refer 1. Restate the problem from Step 1 as a question the patient “You have important questions to answer about how to change

needs to answer with help from an expert. your communication … relationship … you’re your mother …
2. Address resistance to psychotherapeutic treatments. husband. You need the help of a counselor to answering those
difficult questions.”
Korak 1: Procjena obitelji: "Unošenje boli u sobu"
Prethodno opisana osnovna obiteljska procjena srž je i temelj prvog od četiri koraka intervencije s disfunkcionalnim obiteljima (vidi tablicu 11.8.).
Razlika leži u potrebi postizanja dva cilja koji nadilaze osnovno razumijevanje funkcioniranja obitelji. Liječnik mora: (1) razviti značajno razumijevanje
glavnih sukoba ili pitanja u obitelji i provesti intervju kako bi pacijent mogao iznijeti puni intenzitet svojih osjećaja o obiteljskim problemima, odnosno
"unijeti bol u sobu"; (2) razumjeti kako bolesna uloga, ako je prisutna (a obično jest), funkcionira kao strategija suočavanja s pacijentom i obitelji.
Ciljevi prvog koraka procjene i intervencije obitelji postižu se kada je kliničar uvjeren da će se pacijent složiti s izjavom koja se koristi za zaključivanje
prvog koraka i prijelaz na drugi korak: "Čini mi se da su obiteljski problemi o kojima raspravljamo izuzetno bolni i vrijedni naše pažnje." Unošenje boli
pacijentovog života u sobu tijekom intervjua ključan je cilj jer će zajedničko emocionalno iskustvo pokrenuti preostala tri koraka procesa. Sljedeće
tehnike intervjuiranja pomoći će u izvršavanju ovog zadatka.
E motion Eliciting i Supportive Techniques

Tehnike intervjuiranja usmjerene na emocije usmjerene na pacijenta ključne su za "unošenje boli u sobu". Jednostavno pitanje o pacijentovim
osjećajima kada prepričavaju uznemirujuću situaciju moćna je tehnika: "To je sigurno bilo vrlo uznemirujuće. Kako ste se osjećali?" Sekvenca
"normalizacije" u tri koraka koja spaja normalizirajuću ili univerzalizirajuću izjavu koja daje dopuštenje za izražavanje osjećaja, nakon čega slijedi
pitanje za provjeru zatvorenog tipa, a zatim otvoreno naknadno pitanje pozitivnom odgovoru posebno je učinkovita u postavljanju pitanja o
Ciljevi prvog koraka procjene i intervencije obitelji postižu se kada je kliničar uvjeren da će se pacijent složiti s izjavom koja se koristi za zaključivanje
Butler University
prvog koraka i prijelaz na drugi korak: "Čini mi se da su obiteljski problemi o kojima raspravljamo izuzetno bolni i vrijedni naše pažnje." Unošenje boli
Access Provided by:
pacijentovog života u sobu tijekom intervjua ključan je cilj jer će zajedničko emocionalno iskustvo pokrenuti preostala tri koraka procesa. Sljedeće
tehnike intervjuiranja pomoći će u izvršavanju ovog zadatka.
E motion Eliciting i Supportive Techniques
Tehnike intervjuiranja usmjerene na emocije usmjerene na pacijenta ključne su za "unošenje boli u sobu". Jednostavno pitanje o pacijentovim
osjećajima kada prepričavaju uznemirujuću situaciju moćna je tehnika: "To je sigurno bilo vrlo uznemirujuće. Kako ste se osjećali?" Sekvenca
"normalizacije" u tri koraka koja spaja normalizirajuću ili univerzalizirajuću izjavu koja daje dopuštenje za izražavanje osjećaja, nakon čega slijedi
pitanje za provjeru zatvorenog tipa, a zatim otvoreno naknadno pitanje pozitivnom odgovoru posebno je učinkovita u postavljanju pitanja o
neugodnim ili društveno nepoželjnim situacijama. Na primjer, moglo bi se reći novoj baki čija se kći sa samohranim roditeljem Marianne nada brizi za
djecu za svoju novu bebu: "Postavljanje granica s Marianne tako da možete biti baka, a ne dadilja, može biti teško i "čak uzrokovati mnogo krivnje",
[normalizirajuća izjava]. Je li vam to bio problem?" [Zatvoreni zaslon]. Nakon čega slijedi pozivnica otvorenog tipa, "Molim vas, recite mi o tome" ako je
odgovor na zaslon "da".
Natjerati pacijenta da govori o svojim osjećajima često zahtijeva nježnu upornost. Ovo je dobra situacija za korištenje zahtjeva: "Recite mi više o
osjećaju tuge ... ljut... zgrožena." Pacijenti često koriste nejasne deskriptore negativnih emocija kao što su "uzrujani" ili "to me pogodilo". Može biti
korisno zamoliti pacijenta da pojasni vlastito razumijevanje i razradi pitanja poput: "Kakva je to vrsta 'uznemirenosti?' " ili "Got to you" na koji način?"
Sking About Triangles i Looking za Circles
Korisno je biti svjestan dvije karakteristike disfunkcionalnih obitelji koje mogu pomoći u vođenju intervjua: prvo, iako pacijenti često doživljavaju i
opisuju svoje probleme kao sukob ili problem s jednom osobom, na primjer, "moja žena", "moje dijete", "moja mama", ti sukobi između dvoje ljudi
neizbježno privlače druge i "trianguliraju". Drugo, obitelji koje imaju poteškoća, zaglavile su u kružnim obrascima ponašanja (što se odražava u izreci
obiteljskih terapeuta: "Što rade obitelji u nevolji? Isto, stvar, ali teže"). Ove ponavljajuće sekvence su najbolje što pacijent i obitelj mogu učiniti kako bi
se nosili sa svojim problemima. Primjer ponavljajućeg, trianguliranog ponašanja opisuju Salvador Minuchin i kolege u svojoj seminalnoj studiji
"psihosomatskih obitelji" adolescenata s krhkim dijabetesom, slabo kontroliranom astmom i anoreksijom. Promatrali su sljedeći obrazac: neriješeni
bračni sukob izbija u svađu između roditelja adolescenta; adolescent, kao odgovor na stres borbe, a ponekad i voljno, postaje akutno bolestan
(preskače dozu ili dvije inzulina i razvija DKA ili preskače lijek za astmu ili pojačava njihovo odbijanje jesti); roditelji se privremeno prestaju boriti kako
bi se usredotočili na brigu o svom djetetu, ali su odvlačeni od završetka borbe ili rješavanja problema; pogoršanje djetetove bolesti se rješava;
neriješeni bračni sukob izbija u još jednu borbu, a proces se ponavlja. Jasno je da se ishod naizgled dyadičnog roditeljskog sukoba ne može razumjeti
bez znanja kako su roditelji i dijete triangulirani, a naizgled spontane epizode bolesti adolescenta ne mogu se razumjeti bez znanja o ulozi koju igraju u
ponavljajućim trianguliranim ponašanjima. Važno je napomenuti da u obiteljima zaglavljenim u ovom obrascu triangulacije, djetetova epizodna bolest
služi nesvjesnim potrebama sva tri člana. Roditelji u tim obiteljima nisu mogli sami riješiti svoje probleme i sukobe i ponovno su proživljeni da bi ih
prekinule epizode bolesti.
Ovi aspekti obiteljske dinamike mogu voditi strategiju intervjuiranja: pitajte o trokutima i potražite krugove. Najbolji način da shvatite što se događa
između dvoje ljudi u sukobu je saznati što proksimalne treće strane misle, rade ili govore. Na primjer, u razgovoru s majkom o njezinim problemima s
otuđenom odraslom kćeri Stephanie, ako pitate (ili promatrate) što njezin suprug, ili druga djeca ili vlastita majka kažu ili rade o sukobu, vjerojatno
ćete naučiti više nego što hoćete pitajući što se događa između nje i Stephanie.
E xploring Sick Role Coping Behavior With PsychoP hysiološk i Reactive Symptoms
Pacijenti koji imaju psihofiziološki reaktivne simptome1 čija se prisutnost ili povezano funkcionalno oštećenje ne može objasniti samo na temelju
organske patologije uobičajeni su u medicinskoj praksi. Kurt Kroenke i kolege pokazali su da je sveukupno utvrđeno da je samo 15% najčešćih fizičkih
simptoma prisutnih u primarnoj zdravstvenoj zaštiti uzrokovano fizičkom bolešću koja bi inače bila povezana sa simptomom. U studiji PRIMEMD 1000,
"somatoformni" poremećaji bili su prisutni u 14% pacijenata primarne zdravstvene zaštite (varirajući od 9% do 29% na četiri klinička mjesta i povezani
s nižim socioekonomskim statusom) i prisutni su u polovici "pacijenata koji su doživjeli tako teške" od strane svojih liječnika. Medicinska specijalizacija
ne nudi sigurno utočište od ove pojave; svaka specijalnost ima svoju kultnu psihofiziološki reaktivnu prezentaciju: atipična bol u prsima u kardiologiji,
sindrom iritabilnog crijeva i fibromijalgija neki su od primjera. Uvijek je potrebno biti u "bolesnoj ulozi" kao strategija suočavanja koja pokreće i
održava ovu somatoformnu prezentaciju. Pogoršanja astme, dijabetesa i anoreksije koje opisuje Minuchin i dr. klasični su primjeri i pokazuju i moć
bolesne uloge i činjenicu da je cijeli obiteljski sustav uložen u strategiju suočavanja s bolesnom ulogom. Iako su roditelji Minuchinovih adolescenata
bili iskreno zaprepašteni epizodama bolesti svog djeteta, istodobno im je laknulo što su "spašeni" iz bračnih sukoba potrebom da se pobrinu za akutni
problem svog djeteta. Često je epizoda djetetove bolesti bila jedini način na koji su roditelji akutni sukobi mogli prestati. Nažalost, dok je pružao
privremeni predah od bračnih nesloga, temeljni bračni problemi ostali su neriješeni. Cijena bolesne uloge kao "rješenja" za međuljudske i obiteljske
probleme visoka je za sve uključene i dugoročno će propasti. Ali kada su pacijenti prisutni s psihofiziološki reaktivnim simptomima koji nastaju i
održavaju strategijama suočavanja s bolesnom ulogom, potrebno ih je poštivati kao najbolje što pacijent i obitelj mogu učiniti kako bi se nosili sa
svojim problemima.
1Pojam psihofiziološki reaktivan poželjniji je od psihosomatskog jer potonji podrazumijeva odsutnost "organske" ili fiziološke uzročnosti kada u
održava ovu somatoformnu prezentaciju. Pogoršanja astme, dijabetesa i anoreksije koje opisuje Minuchin i dr. klasični su primjeri i pokazuju i moć
Butler University
bolesne uloge i činjenicu da je cijeli obiteljski sustav uložen u strategiju suočavanja s bolesnom ulogom. Iako su roditelji Minuchinovih adolescenata
Access Provided by:
bili iskreno zaprepašteni epizodama bolesti svog djeteta, istodobno im je laknulo što su "spašeni" iz bračnih sukoba potrebom da se pobrinu za akutni
problem svog djeteta. Često je epizoda djetetove bolesti bila jedini način na koji su roditelji akutni sukobi mogli prestati. Nažalost, dok je pružao
privremeni predah od bračnih nesloga, temeljni bračni problemi ostali su neriješeni. Cijena bolesne uloge kao "rješenja" za međuljudske i obiteljske
probleme visoka je za sve uključene i dugoročno će propasti. Ali kada su pacijenti prisutni s psihofiziološki reaktivnim simptomima koji nastaju i
održavaju strategijama suočavanja s bolesnom ulogom, potrebno ih je poštivati kao najbolje što pacijent i obitelj mogu učiniti kako bi se nosili sa
svojim problemima.
1Pojam psihofiziološki reaktivan poželjniji je od psihosomatskog jer potonji podrazumijeva odsutnost "organske" ili fiziološke uzročnosti kada u
većini slučajeva ti simptomi imaju "stvarne" fizičke etiologije na koje dramatično utječu psihološka stanja.
C onducting Family Meeting
Tipično, liječnici moraju razumjeti pacijentovu priču i obiteljsku situaciju razgovarajući samo s pacijentom. No, često će biti prisutan barem još jedan
član obitelji i to nudi snažnu priliku za brzo razumijevanje pacijentove situacije i brže uvođenje boli u sobu. U idealnom slučaju, ključni članovi obitelji,
posebno oni s kojima pacijent ima problema trebali bi biti prisutni, ali mnogo se može naučiti jednostavnim posjedovanjem još jedne upućene osobe u
sobi. Cilj obiteljskog sastanka je da obitelj raspravlja o interakcijama obitelji i da drugi članovi izravno prijave svoje odgovore na ponašanje pacijenta i
simptome bolesne uloge. Najučinkovitiji obiteljski intervju rezultirat će time da obitelj provede svoju dramu u sobi s pacijentom i liječnikom.
Iako se kliničari mogu bojati da će takva izvedba izmaknuti kontroli, zapravo je relativno lako držati proces pod kontrolom pomoću izjave koja
zaključuje korak 1 i započinje proces izvršenja koraka 2 kada je sukob izašao na otvoreno i bol je u sobi. Čak i usred povišenih glasova, liječnik će moći
reći:
"Ok, timeout." To će zaustaviti raspravu. Ako je potrebno, koristite ručni signal.
"Imam osjećaj da ovo nije prvi put da se svi svađate." Obitelj će cijeniti da svjedočite i da ste pronicljivi.
"Čini mi se da je ono što se upravo dogodilo ovdje i problemi o kojima ste govorili izuzetno bolni za sve uključene i definitivno vrijedni pažnje i da
ih niste uspjeli sami riješiti." Ovo je izjava o drugom koraku.
Ariana je iznimno cijenila priliku da opiše situaciju kod kuće, pogotovo kada je liječnik izrazio suosjećanje s teretom koji je Estelleina bolest stavila
na sve i za razočaranje koje je posljedica Arianinog propalog braka. Liječnik je sada imao opći osjećaj za Arianinu obitelj. Bilo je jasno da Arianu
treba označiti kao "bolesnu" i da je svaki dijagnostički test, upućivanje specijalistu i simptomatsko liječenje pomoglo u uspostavljanju bolesne
uloge. Ariana je, očito osjećajući da je liječnik bio na njezinoj strani nakon intervjua s genogramom, spremno pristala na obiteljski sastanak.
Tijekom obiteljskog intervjua, ogroman teret koji je obitelj stavila Estelleino oštećenje vida, gluhoća i skrb o dijabetesu postalo je bolno jasno dok se
liječnik borio da komunicira s njom; proces koji je zahtijevao pisanje bilješki slovima visokim 6 inča ili da Ariana ili njezina majka polako i pažljivo
govore kako bi Estelle mogla čitati njihove usne (Estelle nije mogla čitati tuđe usne, a obitelj je pokušala, ali nije uspjela naučiti znakovni jezik). Na
pitanje koje joj je najvažnije pitanje ili zahtjev, Estelle, dijabetičarka koja zahtijeva inzulin, rekla je: "Mogu li zaustaviti inzulin?" Također je postalo
jasno koliko obitelj ovisi o Ariani i kako je ambivalentno zakoračila u sukob kad god je Estelle trebala pažnju.
Kad se tema okrenula Arianinom propalom braku i društvenom životu, majka (Maria) izrazila je određenu nadu, koju je Ariana odmah proglasila
smiješnom, da će se ona (Ariana) pomiriti s bivšim suprugom. Ariana je rekla, "uz sve ovo", gestikulirajući po sobi i misleći na upravo demonstrirane
probleme s Estelle, "kako mogu naći vremena da se spetljam s bilo kim?"
Daljnja rasprava otkrila je da je Maria bila "zabrinjavajuća" i da je u bilo kojem trenutku bila zaokupljena bilo kojim od njezine djece koja su imala
poteškoća, posebno zdravstvenih problema. Arianini medicinski problemi izazvali su simpatije njezine majke, koja je sugerirala da bi se, budući da
Ariana više nije udana, trebala preseliti natrag u obiteljsku kuću.
Ariana je odmah odbacila tu ideju i rekla da su njezini medicinski problemi primarni razlog zašto se n e može vratiti u kuću; nije htjela da je majka
vidi kad je bolesna jer bi se njezina majka previše brinula. Ariana je dodala da je, kad joj je bilo muka, morala sama ostati kod kuće, a u tim trenucima
nije se ni javljala na telefon (to su bili događaji prije mobitela) niti znala što se događa u kući njezinih roditelja.
Chapter 11: Families, Mitchell D. Feldman; Steven R. Hahn
Liječnik je zaključio da je Arianina somatizacija ugrađena u ponavljajući obrazac događaja u kojima dominira njezin trokutasti odnos s Estelle i Page 17 / 21
njihovom majkom. Arianini fizički simptomi omogućili su joj da ostane povezana i dobije pažnju i emocionalnu podršku od majke, a istovremeno su joj
omogućili da kontrolira očekivanja obitelji da će uvijek biti tu da pomogne s Estelle. Da bi bila učinkovita i prihvatljiva svima u obitelji, Arianin razlog za
"Imam osjećaj da ovo nije prvi put da se svi svađate." Obitelj će cijeniti da svjedočite i da ste pronicljivi. Butler University
Access Provided by:
"Čini mi se da je ono što se upravo dogodilo ovdje i problemi o kojima ste govorili izuzetno bolni za sve uključene i definitivno vrijedni pažnje i da
ih niste uspjeli sami riješiti." Ovo je izjava o drugom koraku.
Ariana je iznimno cijenila priliku da opiše situaciju kod kuće, pogotovo kada je liječnik izrazio suosjećanje s teretom koji je Estelleina bolest stavila
na sve i za razočaranje koje je posljedica Arianinog propalog braka. Liječnik je sada imao opći osjećaj za Arianinu obitelj. Bilo je jasno da Arianu
treba označiti kao "bolesnu" i da je svaki dijagnostički test, upućivanje specijalistu i simptomatsko liječenje pomoglo u uspostavljanju bolesne
uloge. Ariana je, očito osjećajući da je liječnik bio na njezinoj strani nakon intervjua s genogramom, spremno pristala na obiteljski sastanak.
Tijekom obiteljskog intervjua, ogroman teret koji je obitelj stavila Estelleino oštećenje vida, gluhoća i skrb o dijabetesu postalo je bolno jasno dok se
liječnik borio da komunicira s njom; proces koji je zahtijevao pisanje bilješki slovima visokim 6 inča ili da Ariana ili njezina majka polako i pažljivo
govore kako bi Estelle mogla čitati njihove usne (Estelle nije mogla čitati tuđe usne, a obitelj je pokušala, ali nije uspjela naučiti znakovni jezik). Na
pitanje koje joj je najvažnije pitanje ili zahtjev, Estelle, dijabetičarka koja zahtijeva inzulin, rekla je: "Mogu li zaustaviti inzulin?" Također je postalo
jasno koliko obitelj ovisi o Ariani i kako je ambivalentno zakoračila u sukob kad god je Estelle trebala pažnju.
Kad se tema okrenula Arianinom propalom braku i društvenom životu, majka (Maria) izrazila je određenu nadu, koju je Ariana odmah proglasila
smiješnom, da će se ona (Ariana) pomiriti s bivšim suprugom. Ariana je rekla, "uz sve ovo", gestikulirajući po sobi i misleći na upravo demonstrirane
probleme s Estelle, "kako mogu naći vremena da se spetljam s bilo kim?"
Daljnja rasprava otkrila je da je Maria bila "zabrinjavajuća" i da je u bilo kojem trenutku bila zaokupljena bilo kojim od njezine djece koja su imala
poteškoća, posebno zdravstvenih problema. Arianini medicinski problemi izazvali su simpatije njezine majke, koja je sugerirala da bi se, budući da
Ariana više nije udana, trebala preseliti natrag u obiteljsku kuću.
Ariana je odmah odbacila tu ideju i rekla da su njezini medicinski problemi primarni razlog zašto se n e može vratiti u kuću; nije htjela da je majka
vidi kad je bolesna jer bi se njezina majka previše brinula. Ariana je dodala da je, kad joj je bilo muka, morala sama ostati kod kuće, a u tim trenucima
nije se ni javljala na telefon (to su bili događaji prije mobitela) niti znala što se događa u kući njezinih roditelja.
Liječnik je zaključio da je Arianina somatizacija ugrađena u ponavljajući obrazac događaja u kojima dominira njezin trokutasti odnos s Estelle i
njihovom majkom. Arianini fizički simptomi omogućili su joj da ostane povezana i dobije pažnju i emocionalnu podršku od majke, a istovremeno su joj
omogućili da kontrolira očekivanja obitelji da će uvijek biti tu da pomogne s Estelle. Da bi bila učinkovita i prihvatljiva svima u obitelji, Arianin razlog za
ostanak daleko od majke i Estelle trebao je biti bolest; to jest, nešto izvan njezine kontrole. Arianina želja da postigne neko odvajanje od majke i Estelle
i posveti više svog života sebi nije nešto što je mogla spremno priznati sebi, a kamoli izričito zatražiti.
Korak 2: Preoblikovanje pozornosti na temeljne obiteljske probleme
Cilj drugog koraka obiteljske intervencije, "preoblikovanja", je dvostruk (vidi tablicu 118): Prvi i najvažniji cilj je usmjeriti pacijentovu (i obiteljsku)
pažnju na temeljne obiteljske probleme, te daleko od fizičkih simptoma i bolesnih problema koji opravdavaju uloge. Drugi cilj preoblikovanja je
pomoći pacijentu da shvati da se cilj njihovog ponašanja bolesne uloge može opravdati i da se na kraju može postići bez korištenja bolesne uloge kao
strategije. To jest, pacijent bi imao pravo na ono što želi ili treba čak i ako nije bolestan. U Arianinom slučaju, imala bi pravo postaviti neke granice oko
svoje povezanosti s majkom i Estelle čak i ako je "slika savršenog zdravlja".
R eframing, "In Addition to Yo u r Pa i n ..."
Prijelaz s prvog koraka na drugi korak događa se kada je intervju "unio bol u sobu", a pacijenti su u kontaktu sa svojim stresom, odnosno kada se slože
s prvom kritičnom izjavom o preoblikovanju: "Čini mi se da je obiteljska situacija koju ste upravo opisali izuzetno bolna i da je uz vaš [problematični
simptom ili ponašanje], ovaj [obiteljski problem] također je vrijedan pažnje."
Kritična komponenta prve izjave o preoblikovanju je "uz" za razliku od "umjesto" ili "zbog". Čak i ako je vaše razumijevanje, temeljeno na
psihofiziološkoj ili "psihosomatskoj" hipotezi, da obiteljski stres "uzrokuje" somatoformnu prezentaciju, morate se oduprijeti tome da to kažete.
Legitimnost bolesne uloge i strategija suočavanja koje pacijent i obitelj trenutno trebaju funkcionirati ovisi o tome postoji li "bolest izvan nečije
kontrole" kako bi se opravdala bolesna uloga. Ako obiteljska intervencija počne imati učinka i usvoje se zdravije strategije suočavanja, tada će se
obitelj moći odreći bolesnog suočavanja temeljenog na ulogama. Do tada im se mora dopustiti da zadrže strategiju bolesne uloge. Stoga je cilj
preoblikovanja uspostaviti paralelnu zabrinutost usmjerenu na temeljne obiteljske probleme. Povremeno će pacijent ili član obitelji moći sami
uspostaviti vezu: "Doktore, mislite li da je možda moja glavobolja uzrokovana svim tim problemima?" U takvim slučajevima može se podržati hipoteza
pacijenta. Pogreška je uspostaviti vezu prije nego što pacijent i obitelj budu spremni. To će rezultirati svima koji su previše poznati: "Doktore, mislite
da je sve u mojoj glavi. To nije u mojoj glavi, moja bol je stvarna!"
Butler University
Kritična komponenta prve izjave o preoblikovanju je "uz" za razliku od "umjesto" ili "zbog". Čak i ako je vaše razumijevanje, temeljeno na
Access Provided by:
psihofiziološkoj ili "psihosomatskoj" hipotezi, da obiteljski stres "uzrokuje" somatoformnu prezentaciju, morate se oduprijeti tome da to kažete.
Legitimnost bolesne uloge i strategija suočavanja koje pacijent i obitelj trenutno trebaju funkcionirati ovisi o tome postoji li "bolest izvan nečije
kontrole" kako bi se opravdala bolesna uloga. Ako obiteljska intervencija počne imati učinka i usvoje se zdravije strategije suočavanja, tada će se
obitelj moći odreći bolesnog suočavanja temeljenog na ulogama. Do tada im se mora dopustiti da zadrže strategiju bolesne uloge. Stoga je cilj
preoblikovanja uspostaviti paralelnu zabrinutost usmjerenu na temeljne obiteljske probleme. Povremeno će pacijent ili član obitelji moći sami
uspostaviti vezu: "Doktore, mislite li da je možda moja glavobolja uzrokovana svim tim problemima?" U takvim slučajevima može se podržati hipoteza
pacijenta. Pogreška je uspostaviti vezu prije nego što pacijent i obitelj budu spremni. To će rezultirati svima koji su previše poznati: "Doktore, mislite
da je sve u mojoj glavi. To nije u mojoj glavi, moja bol je stvarna!"
R eframing, "Even If Yo u Were the Picture of Perfect Health Yo u, Would Be E ntitled to ..."
Osim ako ciljevi vašeg pacijenta u zauzimanju bolesne uloge nisu antisocijalni, trebali biste moći identificirati bitnu jezgru njihovog cilja koji možete
podržati novu baku koja ne želi biti tretirana kao dadilja, oca koji želi mir u svom domu i pravila za svoju kćer tinejdžericu, mladu ženu koja ne želi
postati pomoćnica svoje sestre u kućnom zdravlju i neplaćeni medicinski vratar, i tako dalje.
Drugi cilj preoblikovanja je odvojiti cilj od strategije zauzimanja bolesne uloge i osnažiti pacijenta i obitelj da usvoje druge, zdravije strategije. To se
može učiniti tako da se pacijentu kaže: "Čak i da ste slika savršenog zdravlja, imali biste pravo biti baka, a ne dadilja, neka vaša kći slijedi neka
dogovorena pravila, postaviti ograničenja na svoju ulogu u brizi za svoju sestru" i tako dalje. Ovaj dio preoblikovanja bavi se temeljnom funkcijom
bolesne uloge, a to je uspostavljanje prava, i koristi ovlast liječnika da legitimno želi pravo na drugim, zdravijim osnovama.
C ase Illustration 1: Discussion (Contd. )
Bilo je relativno lako preoblikovati teret brige za Estelle kao problem vrijedan pažnje nakon bolne demonstracije koliko je teško samo razgovarati s
njom. Također je bilo lako preoblikovati Arianinu želju da ima malo vremena i prostora za sebe potrebu koju nije htjela sama tvrditi kao nešto što bi
bilo važno za "ženu u njezinoj situaciji" čak i ako nije bolesna. Ariana je bila spremna prihvatiti sugestiju da je njezin neuspjeh u razvoju intimnog
odnosa kakav je željela također problem vrijedan razmatranja.
Korak 3: Empatično svjedočenje: "Tako sam impresioniran koliko vam dobro ide unatoč ..."
Najneposredniji način da se osigura da proces savjetovanja u četiri koraka ima pozitivan i terapeutski učinak jest "empatično svjedočiti" pacijentovim (i
obiteljskim) problemima i njihovim naporima da se nose (vidi tablicu 118). Ako je intervju uspio otkriti pacijentovu nevolju i njihove najbolje pokušaje
da se nose s njihovim problemima, pacijent će prepoznati da ih liječnik poznaje (i njihovu obitelj, osobito ako su bili izravno angažirani) na vrlo intiman
način. Ako liječnik prizna posebnu prirodu ove svijesti i empatski reagira na pacijenta, učinak može biti vrlo terapeutski. Opći format empatičnog
svjedočenja je ublažavanje osjećaja neuspjeha priznanjem koliko je teška njihova situacija i nadopunjavanjem na njihovoj namjeri. "Vrlo sam
impresioniran koliko vam dobro ide unatoč svim vašim problemima i poteškoćama, zaista ste odlučni u tome ... pomozite svojoj kćeri da se brine o
vašem unuku, ... biti dobar otac za svoju kćer i partnera svojoj ženi ... pomozi svojoj sestri i majci." Korisno je zapamtiti da čak i ako pacijent ne uspijeva
u svojim naporima, vidjeti ih i pohvaliti za ono što pokušava biti snažno je terapeutski i prikladno je sve dok njihove namjere nisu asocijalne ili
uvredljive.
Obitelj je priznala da je trenutna situacija bila vrlo uznemirujuća i da nisu uspjeli riješiti svoje probleme unatoč svim naporima. Liječnik je uspio reći
Ariani i njezinoj majci: "Tako sam impresioniran koliko dobro oboje radite unatoč ogromnim problemima s kojima ste se morali nositi." Liječnik je
također primijetio veličinu žrtve koju je Ariana podnijela, zanemarujući vlastiti društveni život kako bi bila dostupna obitelji. Liječnik je također
komentirao da je lako razumjeti kako bi joj ovo područje Arianinog života moglo biti teško nositi se s tim zbog njezinih prošlih problema.
Korak 4: Preporuka za obiteljsku i psihoterapiju
F u h o Losing S ick Role
Uputnica za terapiju nije uvijek naznačena. Ponekad prva tri koraka ove obiteljske savjetodavne intervencije mogu osnažiti pacijente i njihove obitelji
da svoje poteškoće riješe novom energijom, uvidom i hrabrošću za promjene. Međutim, nije posao liječnika da "riješi" probleme koje otkriju kada
unose bol u sobu, a često je potrebna i zdravstvena intervencija ponašanja kako bi se pacijentima pomoglo da razviju novo suočavanje i međuljudsko
ponašanje koje im je potrebno za rješavanje njihovih problema. Kada se pacijenti upute na savjetovanje ili terapiju čim njihovi kliničari shvate da je to
indicirano, pacijenti i njihove obitelji često to nisu spremni prihvatiti (vidi tablicu 118). Jedan od ciljeva prva tri koraka procesa savjetovanja je
pripremiti pacijenta za raspravu o tome kako i zašto će savjetovanje biti korisno u rješavanju problema koji su otkriveni i potvrđeni.
Korak 4: Preporuka za obiteljsku i psihoterapiju
Butler University
Access Provided by:
F u h o Losing S ick Role
Uputnica za terapiju nije uvijek naznačena. Ponekad prva tri koraka ove obiteljske savjetodavne intervencije mogu osnažiti pacijente i njihove obitelji
da svoje poteškoće riješe novom energijom, uvidom i hrabrošću za promjene. Međutim, nije posao liječnika da "riješi" probleme koje otkriju kada
unose bol u sobu, a često je potrebna i zdravstvena intervencija ponašanja kako bi se pacijentima pomoglo da razviju novo suočavanje i međuljudsko
ponašanje koje im je potrebno za rješavanje njihovih problema. Kada se pacijenti upute na savjetovanje ili terapiju čim njihovi kliničari shvate da je to
indicirano, pacijenti i njihove obitelji često to nisu spremni prihvatiti (vidi tablicu 118). Jedan od ciljeva prva tri koraka procesa savjetovanja je
pripremiti pacijenta za raspravu o tome kako i zašto će savjetovanje biti korisno u rješavanju problema koji su otkriveni i potvrđeni.
Vrlo je važno u ovoj fazi uokviriti pacijentove međuljudske probleme kao "uz" njihove fizičke simptome i iznošenje pritužbi. To će pomoći pacijentima
da se osjećaju ugodno što terapija ne ugrožava njihovu uporabu bolesne uloge prije nego što budu spremni odustati od nje.
F u h o Addressing Painful Epokreti i Problems
Otpornost na terapiju može biti posljedica straha od izravnog suočavanja s bolnim i snažnim emocijama. Empatsko svjedočenje i preoblikovanje može
učiniti da se ovaj izazov čini nadmoćnijim pokazujući da se o problemima može govoriti i da se pacijent nakon toga može osjećati bolje u sebi.
Predstavljajući terapiju riječima "Što mislite o ideji nastavka ovakvog razgovora sa savjetnikom koji ima posebnu stručnost u pomaganju u ovoj vrsti
problema ... ." Poruka je, "Ako je terapija kao ovaj razgovor, ne može biti tako loša."
T urning Problem Patient Hk a o In t o a Question Fili Patient to Answer: Helping Patients Understand Ho w Therapy Ca n Help
Konačno, pacijenti mogu prihvatiti stvarnost obiteljskih problema, ali ne prihvaćaju činjenicu da će terapija pomoći: "Što će se govoriti postići?" Proces
terapije doista se može činiti nejasnim pacijentima. Stoga je ključ za upućivanje ponoviti probleme kao pitanja i opisati terapiju kao proces traženja
odgovora. Na primjer, "Morate odgovoriti na ozbiljno pitanje. Morate odrediti koliko brige o djeci zapravo želite pružiti, a zatim kako razgovarati sa
svojom kćeri o tome. Terapija vam može pomoći da pronađete odgovore na ova pitanja."
Pacijentima može trebati dugo vremena da prihvate potrebu za terapijom; a neki možda nikada neće otići unatoč našim naporima. Međutim, kada se
rasprava o tome kako terapija može pomoći temelji na zajedničkom emocionalnom iskustvu stvorenom tijekom prva tri koraka procesa procjene
obitelji, rasprava o terapiji imat će pozitivan i terapeutski učinak. Nakon unošenja boli u prostoriju, preoblikovanja pozornosti na međuljudske
probleme i empatičnog svjedočenja, čak i ako se to iskustvo dogodilo mnogo posjeta ranije, liječnik može reći riječi zabilježene u našem zaključku za
Case Illustration 2, u nastavku, pacijentu koji nije prošao s uputnicom za terapiju i koji se vraća s trajnim ili ponavljajućim simptomima (kao i otac u
ovom slučaju):
ILUSTRACIJA SLUČAJA 2 (ZAKLJUČA K )
"Žao mi je što vas glavobolja još uvijek muči. Vaša žena i kći se još uvijek svađaju, zar ne? Šteta što još nisi došla do terapeuta. Iskreno bih volio da
mogu učiniti više za tebe, ali zašto ne zakažeš taj sastanak. Zašto ne provjerimo tvoj krvni tlak."
Pacijent svjestan da je liječnik svjedočio obiteljskom sukobu zna da kliničar razumije važnost sukoba kod kuće i da je to razumijevanje empatsko.
Iako može biti korisno čuti periodično ažuriranje izvorne priče, liječnik ne mora izvršiti prva tri koraka sa svakim susretom. Dovoljno je samo ga se
prisjetiti za pacijenta. Liječnik je u poziciji da poštuje značenje simptoma pacijenta i preorijentira pacijenta na potencijalno plodan put za rješavanje
njihovih problema, ne dopuštajući tim problemima da preusmjere proces skrbi u nepotrebno testiranje, lijekove ili preporuke za veću procjenu.
Liječnik (1) uputio je obitelj na obiteljsku terapiju kako bi istražio bolje pristupe suočavanju s Estelleinim medicinskim problemima; (2) sugerirao je
da će Ariana imati koristi od individualnog savjetovanja kako bi istražila svoje poteškoće u stvaranju zadovoljavajućeg intimnog odnosa; (3) zatražio
je od majčinog (Marijinog) liječnika da razmotri dijagnoze distimije i velike depresije; i (4) preporučio obitelji da pokuša dobiti pomoćnicu u kućnom
zdravlju za Estelle kako bi Mariji dala oduška. Obitelj je pristala na sva četiri prijedloga. Kad se Ariana vratila u sljedeći posjet, još uvijek je imala
brojne simptome, ali je samo kratko govorila o njima, dopuštajući liječniku da raspravu okrene onome što se događa kod kuće. Ariana je izvijestila
da obitelj nije poduzela nikakve korake prema obiteljskoj terapiji i da još uvijek razmišlja hoće li ići na individualnu terapiju. Izvijestila je da se osjeća
ugodnije postavljajući ograničenja majčinim očekivanjima od pomoći u radu s Estelle i izvijestila o uspjehu u dobivanju pomoćnice u kućnom
zdravlju za Estelle. Maria je stavljena na antidepresiv, nekoliko puta je posjetila centar za mentalno zdravlje u zajednici i bila je mnogo manje
simptomatska.
Pacijent svjestan da je liječnik svjedočio obiteljskom sukobu zna da kliničar razumije važnost sukoba kod kuće i da je to razumijevanje empatsko.
Butler University
Iako može biti korisno čuti periodično ažuriranje izvorne priče, liječnik ne mora izvršiti prva tri koraka sa svakim susretom. Dovoljno je samo ga se
Access Provided by:
prisjetiti za pacijenta. Liječnik je u poziciji da poštuje značenje simptoma pacijenta i preorijentira pacijenta na potencijalno plodan put za rješavanje
njihovih problema, ne dopuštajući tim problemima da preusmjere proces skrbi u nepotrebno testiranje, lijekove ili preporuke za veću procjenu.
Liječnik (1) uputio je obitelj na obiteljsku terapiju kako bi istražio bolje pristupe suočavanju s Estelleinim medicinskim problemima; (2) sugerirao je
da će Ariana imati koristi od individualnog savjetovanja kako bi istražila svoje poteškoće u stvaranju zadovoljavajućeg intimnog odnosa; (3) zatražio
je od majčinog (Marijinog) liječnika da razmotri dijagnoze distimije i velike depresije; i (4) preporučio obitelji da pokuša dobiti pomoćnicu u kućnom
zdravlju za Estelle kako bi Mariji dala oduška. Obitelj je pristala na sva četiri prijedloga. Kad se Ariana vratila u sljedeći posjet, još uvijek je imala
brojne simptome, ali je samo kratko govorila o njima, dopuštajući liječniku da raspravu okrene onome što se događa kod kuće. Ariana je izvijestila
da obitelj nije poduzela nikakve korake prema obiteljskoj terapiji i da još uvijek razmišlja hoće li ići na individualnu terapiju. Izvijestila je da se osjeća
ugodnije postavljajući ograničenja majčinim očekivanjima od pomoći u radu s Estelle i izvijestila o uspjehu u dobivanju pomoćnice u kućnom
zdravlju za Estelle. Maria je stavljena na antidepresiv, nekoliko puta je posjetila centar za mentalno zdravlje u zajednici i bila je mnogo manje
simptomatska.
Osam mjeseci kasnije, Ariana je ušla na individualnu terapiju i somatizacija joj se dramatično smanjila i njezino postavljanje granica se poboljšalo.
Na kraju je počela izlaziti i ušla u stalnu vezu, ali se nije ponovno udala.
Nije neobično da pacijenti predviđaju da drugi članovi obitelji neće biti voljni sudjelovati u obiteljskoj terapiji, a često su u pravu, pogotovo u početku.
To nije prepreka pristupu obiteljskih sustava jer, kako obično ističu terapeuti obiteljskih sustava, ako se promijeni jedan član obitelji, ostatak obitelji
morat će se promijeniti. Kada pacijent odgaja članove svoje obitelji nespremnost, liječnik bi im trebao pomoći da shvate da će možda morati započeti s
radom na odgovaranju na važna pitanja koja su sama uokvirena u četvrtom koraku, ali da je jedna od stvari koju će morati naučiti i dobiti pomoć u
terapiji kako angažirati te ostale članove obitelji promjenom stvari koje rade. Pomozite im da shvate da će se, ako se promijene, i drugi morati
promijeniti.
PREDLOŽENA OČITANJA
Kočijaš CA, McGoldrick M, eds. Obiteljski životni ciklus: Okvir za obiteljsku terapiju. New York, NY: Gardner Press; 1980.
Doherty WJ, Baird MAMA. Obiteljska medicinska njega: klinička knjiga slučajeva. New York, NY: Guilford Press; 1987.
Doherty WJ, Campbell TL. Obitelji i zdravlje. New York, NY: Publikacije kadulje; 1988.
Haley J. terapija rješavanja problema. San Francisco, CA: JosseyBass; 1976.
McGoldrick M, Gerson R. Genogrami u procjeni obitelji. New York, NY: Norton; 1985.
Minuchin S. Obitelji i obiteljska terapija. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1974.
Parsons T. Socijalni sustav . Glencoe, IL: Slobodni tisak; 1951.

Chapter 11 - Families

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 11 - Families

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

S elf­R egulation Th r o u g h Feedback

C hange i Family Life Cycle

Life Cycle Stage Dominant Theme Transitional Task

The single young adult Separating from family of origin Differentiation from family of origin

Forming a committed Commitment to a new family Formation of a committed relationship

The family with young Adjusting to new family members Adjusting the relationship to make time and space for children

The family with Increasing flexibility of boundaries to allow for Adjusting boundaries to allow children to move in and out of the

Launching children Accepting exits and entries into the system Adjusting committed relationship to absence of children in the

The family later in life Adjusting to age and new roles Maintaining functional status, developing new social and familial

Life Cycle Stage Dominant Theme Transitional Task

The single young adult Separating from family of origin Differentiation from family of origin

Forming a committed Commitment to a new family Formation of a committed relationship

The family with young Adjusting to new family members Adjusting the relationship to make time and space for children

The family with Increasing flexibility of boundaries to allow for Adjusting boundaries to allow children to move in and out of the

Launching children Accepting exits and entries into the system Adjusting committed relationship to absence of children in the

The family later in life Adjusting to age and new roles Maintaining functional status, developing new social and familial

H ealth i jaću u Families: " Sick Role"

F amily Life Cycle St a g e Assessment

T h e Family Life Cycle: Roles i Generacije

T h e Life Cycle i Patterns of Pareting

G lobal Family Function

S creening za Family Life Cycle Problems

S kreening za Family Difficulty With Patient's Medical Problems i Symptoms

S creening With Re d F l a g Problems

S kreening za Problems u Doctor­P atient­F amily Rushićenju

E nhancing Therapeutic Alliance

C ommunicating With the Family

Step Objective Statement

Analyze, and 1. Understand the major conflicts in the family system. “Tell me about [anything you see in the genogram that is often

Reframe 1. Direct the patient’s (and family’s) attention to the underlying For 1. “In addition to your [symptom/problem] these family

Empathically 1. Provide emotional support and empowerment to the patient. “I am so impressed with how well you are doing despite all your

Refer 1. Restate the problem from Step 1 as a question the patient “You have important questions to answer about how to change

E motion Eliciting i Supportive Techniques

E motion Eliciting i Supportive Techniques

Sking About Triangles i Looking za Circles

E xploring Sick Role Coping Behavior With Psycho­P hysiološk i Reactive Symptoms

C onducting Family Meeting

R eframing, "In Addition to Yo u r Pa i n ..."

R eframing, "Even If Yo u Were the Picture of Perfect Health Yo u, Would Be E ntitled to ..."

F u h o Losing S ick Role

F u h o Addressing Painful Epokreti i Problems

Kočijaš CA, McGoldrick M, eds. Obiteljski životni ciklus: Okvir za obiteljsku terapiju. New York, NY: Gardner Press; 1980.

You might also like

S elfR egulation Th r o u g h Feedback

S kreening za Problems u DoctorP atientF amily Rushićenju

E xploring Sick Role Coping Behavior With PsychoP hysiološk i Reactive Symptoms