Butler 

University
Access Provided by:

Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11e

Poglavlje SC4:  Nasilje nad pacijentom

Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo

UVOD
Agresivan i/ili nasilan pacijent predstavlja jedinstvene izazove. Kao i suicidalne pacijente, agresivne osobe teško je liječiti i one imaju tendenciju
izazvati jake negativne reakcije bolničkog osoblja u rasponu od ljutnje do straha. 42 Nasilje na radnom mjestu je nažalost uobičajena pojava u
zdravstvenom okruženju, a posebno je izraženo na bolničkim psihijatrijskim odjelima i odjelima hitne pomoći. 20 Od približno 24 000 godišnjih napada
na radnom mjestu koji su se dogodili između 2011. i 2013. u Sjedinjenim Državama, približno 75% bilo je unutar zdravstvenih i socijalnih službi. 37
Učestalost verbalnih i fizičkih napada koje su prijavile medicinske sestre hitne pomoći u razdoblju od 12 mjeseci iznosi čak 100%, odnosno 82%.34
Osim toga, istraživanje liječnika hitne pomoći u državi Michigan pokazalo je da je 25% liječnika hitne pomoći izjavilo da je bilo meta fizičkog napada u
roku od 12 mjeseci. 27 Ove statistike o nasilju na radnom mjestu u zdravstvenim ustanovama vjerojatno su podcijenjene jer se zdravstvenim
nadzornicima i administratorima često nedovoljno prijavljuje događaje. Nasilje na radnom mjestu događa se toliko često da postoji percepcija među
zdravstvenim radnicima da je nasilje "norma" i očekivani dio njihovog posla. 44

Nasilje na radnom mjestu klasificira se u 4 široke kategorije koje ovise o odnosu počinitelja prema radnom mjestu. U tipu I, koji čini otprilike 80%
ubojstava na radnom mjestu, ne postoji povezanost između to dvoje. Ti su incidenti općenito motivirani krađom, pri čemu su bolnice i ljekarne
osjetljive zbog obilja opioida, opreme i novca. Međutim, manja je vjerojatnost da će se takva vrsta nasilja doživjeti u zdravstvenim ustanovama.
Preventivne mjere uključuju mjere zaštite okoliša kao što su detektori metala. U tipu II, najčešćem tipu u bolničkom okruženju, počinitelj je pacijent ili
kupac. U pravilu se ovi akti nasilja događaju dok radnici obavljaju osnovne radne funkcije.Primjer za to bio bi pijani pacijent koji udari medicinsku
sestru dok mu je davao vitalne znakove. U tipu III počinitelj je sadašnji ili bivši zaposlenik. U tipu IV počinitelj ima osobni odnos s određenim
zaposlenikom, ali ne i s institucijom.41 Najčešće vrste bolničkog nasilja su incidenti agresije na objekte u bolnici (57%), nasilje usmjereno prema
bolničkom osoblju (28%) i nasilje usmjereno prema drugim pacijentima (14%). 43

U jednoj studiji o nasilju na odjelu hitne pomoći, ispitani su ravnatelji programa specijalizacije hitne medicine o učestalosti verbalnih prijetnji, fizičkih
napada i prisutnosti oružja u tom području. Od 127 anketiranih ustanova, 74,7% ravnatelja specijalizanata je odgovorilo; 41 (32%) izjavilo je da su
primili barem jednu verbalnu prijetnju svaki dan; 23 (18%) izjavilo je da je oružje prikazano kao prijetnja barem jednom mjesečno. Pedeset i pet
voditelja programa (43%) primijetilo je da se fizički napad na medicinsko osoblje događa najmanje jednom mjesečno. 29

Ove studije naglašavaju potrebu za pravovremenom identifikacijom potencijalno nasilnog pacijenta, kao i odgovarajućim liječenjem ove dijagnostički
heterogene skupine. 13 Procjena i liječenje nasilnog pacijenta treba uključiti mjere za sigurnost pacijenata i osoblja, kao i temeljitu potragu za
 , 
temeljnim uzrokom nasilnog ponašanja. 23 42

Odjeljak u nastavku bavi se diferencijalnom dijagnozom nasilnog ponašanja, predviđanjem nasilja, farmakoterapijom za liječenje agresivnog i/ili
uznemirenog ponašanja te primjenom izolacije i fizičkog sputavanja. Također pruža pregled mogućih čimbenika rizika za nasilno ponašanje.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Mnogo je uzroka nasilnog ponašanja; neke su socijalne, medicinske ili biološke prirode. Najčešća karakteristika nasilnog pacijenta je promjena
mentalnog statusa. Čimbenici kao što su metabolički poremećaji, izloženost ksenobioticima (dozvoljenim i nedopuštenim), sindromi ustezanja,
napadaji, trauma glave, moždani udar, psihoza, kognitivno oštećenje i poremećaj osobnosti predisponiraju pacijenta za agresiju i nasilje. Osim toga,
pacijenti s jakom boli, delirijem ili ekstremnom tjeskobom često reagiraju na napore osoblja hitne pomoći otporom, neprijateljstvom ili otvorenom
agresijom.
Downloaded 2022­12­18 2:4 P  Your IP is 159.242.234.109
Chapter SC4: Patient Violence, Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo Page 1 / 10
Model ranjivosti na stres sugerira da se nasilje treba smatrati ishodom dinamičke interakcije brojnih čimbenika koji su intrinzični i ekstrinzični
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pojedincu. Iako obrazovanje teoretski nudi alternative nasilju, delirij izazvan ksenobioticima učinit će svako obrazovanje neučinkovitim jer delirij
sprječava pacijente da razmišljaju ili kontroliraju nagone. Nakon što je zbunjen, pacijent često krivo tumači napore zdravstvene skrbi na paranoičan
način i postaje nasilan pod okolnostima koje inače ne bi bile dovoljne da izazovu nasilni ispad kod te osobe. Neki pacijenti, s druge strane, dolaze iz
 Butler University
Mnogo je uzroka nasilnog ponašanja; neke su socijalne, medicinske ili biološke prirode. Najčešća karakteristika nasilnog pacijenta je promjena
mentalnog statusa. Čimbenici kao što su metabolički poremećaji, izloženost ksenobioticima (dozvoljenim i nedopuštenim), sindromi ustezanja,
Access Provided by:

napadaji, trauma glave, moždani udar, psihoza, kognitivno oštećenje i poremećaj osobnosti predisponiraju pacijenta za agresiju i nasilje. Osim toga,
pacijenti s jakom boli, delirijem ili ekstremnom tjeskobom često reagiraju na napore osoblja hitne pomoći otporom, neprijateljstvom ili otvorenom
agresijom.

Model ranjivosti na stres sugerira da se nasilje treba smatrati ishodom dinamičke interakcije brojnih čimbenika koji su intrinzični i ekstrinzični
pojedincu. Iako obrazovanje teoretski nudi alternative nasilju, delirij izazvan ksenobioticima učinit će svako obrazovanje neučinkovitim jer delirij
sprječava pacijente da razmišljaju ili kontroliraju nagone. Nakon što je zbunjen, pacijent često krivo tumači napore zdravstvene skrbi na paranoičan
način i postaje nasilan pod okolnostima koje inače ne bi bile dovoljne da izazovu nasilni ispad kod te osobe. Neki pacijenti, s druge strane, dolaze iz
kultura u kojima je agresivno ponašanje prihvatljivije i/ili očekivanije,i ti pacijenti zahtijevaju malo stresa ili provokacije prije nego što odgovore na ono
što se po zapadnim kulturnim standardima često doživljava kao agresija.

PREDVIĐANJE NASILJA
Iako postoji veliko očekivanje da je nasilje predvidljivo, ne postoje dokazani prediktori nasilja. Prethodna povijest nasilja smatra se faktorom rizika za
buduće nasilje. Pacijenti u policijskom pritvoru uključeni su u 29% pucnjava na odjelima hitne pomoći. 37 Predviđanje nasilnog ponašanja na temelju
medicinske dijagnoze (npr. pacijenti s HIV­om) je neuspješno i dovodi do pristranosti ili diskriminacije. Ostali čimbenici kao što su poremećaji
osobnosti, mentalne bolesti, demencija i zlouporaba supstanci područja su koja zahtijevaju daljnje proučavanje. 42 Studije o nasilju u hitnoj službi
pokazuju sljedeće čimbenike rizika: prisutnost oružja, područje djelovanja bandi, nizak socioekonomski status i interakcija s pacijentima koji su
nedavno dobili loše vijesti. 37

Postoji nekoliko strukturiranih pristupa procjeni rizika od nasilja. 46 Primjeri su Psychopathy Checklist–Revised (PCL­R); Povijesno upravljanje
kliničkim rizikom–20 (HCR­20); Klasifikacija rizika od nasilja (COVR); Vodič za procjenu rizika od nasilja (VRAG). 46 Strukturirani pristupi obično imaju
bolju učinkovitost u predviđanju nasilja od nestrukturiranog pristupa. Međutim, oni također imaju mnoge nedostatke: osjetljivost i specifičnosti
obično se kreću oko 0,7 i oduzimaju puno vremena i zahtijevaju posebnu obuku za primjenu, što ih čini nepraktičnima u okruženju hitne službe. 16

UPORABA TVARI I NASILJE
Povezanost između upotrebe droga i nasilja dobro je utvrđena. Alkohol se nalazi u počinitelju, žrtvi ili oboje u jednoj polovici do dvije trećine ubojstava
 , 
i ozbiljnih napada. 9 38 Konzumacija droga rijetko je jedini uzrok, ali pridonosi nasilju na više načina. Konzumacija droga uzajamno je povezana s
drugim fiziološkim, kognitivnim, psihološkim, situacijskim i kulturološkim čimbenicima, uključujući sve temeljne mentalne bolesti. Opisan je tripartitni
 , 
model za nasilje povezano s drogama: 18 19

1.  sustavno nasilje vezano uz prodaju i distribuciju droga,

2.  ekonomsko kompulzivno nasilje povezano s kriminalnom aktivnošću usmjerenom na profit radi održavanja troškova navike pojedinca prema
drogama, i

3.  psihofarmakološko nasilje koje proizlazi iz izravnih učinaka određenog ksenobiotika.

Toksičnost uzrokuje dezinhibiciju, impulzivnost, perceptivne poremećaje, paranoju, razdražljivost, pogrešno tumačenje, afektivnu nestabilnost i/ili
zbunjenost. Na primjer, dobro je poznato da sintetski kanabinoidi, sintetski katinoni i fenciklidin uzrokuju uznemirenost, koja je često popraćena
nasilnim i nekontroliranim ponašanjem.

Sindromi ustezanja također potiču agresivno ponašanje iz mnoštva razloga, uključujući fizičku nelagodu, anticipatornu tjeskobu, razdražljivost kao
izravnu posljedicu odvikavanja i delirij povezan s ustezanjem. Pacijenti koji imaju bilo koji od ovih simptoma mogu postati agresivni, verbalno
uvredljivi ili prijeteći. Brzo prepoznavanje ovih sindroma i trenutno liječenje spriječit će neke agresivne ispade ili eskalaciju do napadačkog ponašanja.
Dobro poznati ksenobiotici koji uzrokuju razdražljivost i povezana ponašanja u apstinenciji uključuju etanol, benzodiazepine i opioide. Budući da je
uporaba droga često prikrivena, teško ju je klinički utvrditi i često pridonosi nasilnom ponašanju, toksikološke studije urina i krvi korisne su u
poboljšanju razumijevanja i dugoročnog liječenja nekih pacijenata.8

MENTALNE BOLESTI I NASILJE
Downloaded 2022­12­18 2:4 P  Your IP is 159.242.234.109
Odnos između duševne bolesti i nasilja također je složen. Utjecaj današnjih medija i nastojanja da se destigmatiziraju mentalne bolesti često zbunjuju
Chapter SC4: Patient Violence, Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo 38 U jednoj velikoj
Page 2 / 10
ovo pitanje. Postoji nekoliko studija koje pokazuju povezanost između mentalnih bolesti i povećanog rizika od nasilja. 
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
epidemiološkoj studiji, prevalencija nasilja za osobe bez mentalnih bolesti bila je 2%, dok je shizofrenija bila povezana sa stopom nasilnog ponašanja
od 8%. No, od svih ispitanika koji su prijavili nasilno ponašanje, 42% je imalo poremećaj ovisnosti o drogama. Kod pacijenata sa shizofrenijom, pojava
uporaba droga često prikrivena, teško ju je klinički utvrditi i često pridonosi nasilnom ponašanju, toksikološke studije urina i krvi korisne su u
Butler University
poboljšanju razumijevanja i dugoročnog liječenja nekih pacijenata.8 Access Provided by:

MENTALNE BOLESTI I NASILJE
Odnos između duševne bolesti i nasilja također je složen. Utjecaj današnjih medija i nastojanja da se destigmatiziraju mentalne bolesti često zbunjuju
ovo pitanje. Postoji nekoliko studija koje pokazuju povezanost između mentalnih bolesti i povećanog rizika od nasilja. 38 U jednoj velikoj
epidemiološkoj studiji, prevalencija nasilja za osobe bez mentalnih bolesti bila je 2%, dok je shizofrenija bila povezana sa stopom nasilnog ponašanja
od 8%. No, od svih ispitanika koji su prijavili nasilno ponašanje, 42% je imalo poremećaj ovisnosti o drogama. Kod pacijenata sa shizofrenijom, pojava
poremećaja ovisnosti o drogama više je nego utrostručila stopu nasilja. 45Međutim, na temelju kohortne studije iz Nizozemske, većina uobičajenih
mentalnih poremećaja bila je povezana s nasiljem do prilagodbe na nasilnu viktimizaciju, negativne životne događaje i društvenu podršku. Tada je
povezanost nasilja s većinom mentalnih poremećaja bila zanemariva, s izuzetkom poremećaja ovisnosti o drogama, koji zadržavaju jaku povezanost s
nasilnim ponašanjem. 45

Uz zlouporabu opojnih droga i teške mentalne bolesti, istraživači su stalno otkrivali veću prevalenciju poremećaja osobnosti među pojedincima koji
postanu nasilni u bolničkom okruženju u usporedbi s nenasilnim bolesnicima. 7 Antisocijalni poremećaj osobnosti je stanje koje je najjače povezano s
uporabom supstanci i agresijom. Pacijenti s graničnim ili antisocijalnim poremećajem osobnosti izloženi su riziku od nasilnog ponašanja kao rezultat
kronične slabe kontrole nagona i oslabljene tolerancije na frustraciju u kontekstu loših vještina suočavanja.

Iako osobe s psihotičnim poremećajima općenito nisu agresivne, postoje aspekti njihove psihoze koji ih izlažu riziku od agresivnog ponašanja.
Halucinacije dovode do agresije, primjerice kada pacijenti eksplicitno slijede upute nasilne slušne halucinacije. Paranoidne ideje koje navode
pojedinca da vjeruje da je ona ili on u neposrednoj opasnosti od tjelesnih ozljeda ("Pokušavaju me ubiti"), seksualne viktimizacije ("Muškarci i žene me
siluju") ili poniženja ("Svi su smijete mi se”) ili osjećaj da ste fizički zarobljeni primjeri su misli koje psihotične pacijente navode na agresivnost.

ALTERNATIVNE ETIOLOGIJE
Delirij bilo kojeg temeljnog stanja uzrok je agresije. Pacijenti su često iznenada zbunjeni, uplašeni ili iskreno psihotični kao rezultat oslabljene
percepcije. Rizik od nasilja također je povezan s kognitivnom disfunkcijom kao što su traumatska ozljeda mozga i demencija. Ti se pacijenti ne mogu
uključiti na racionalan način, a verbalna deeskalacija često je uzaludna.

DODATNI ČIMBENICI AGRESIVNOG PONAŠANJA
Mnoge čimbenike povezane s agresijom lako je uočiti i pratiti u bolnici, ali neke dodatne čimbenike nije tako lako otkriti. Jedna je studija pokazala da
se većina nasilnih incidenata u bolnici događa ponedjeljkom i petkom, a druge su pretpostavile da postoji sezonska varijacija nasilja, pri čemu se
nasilje češće događa na ekstremnim temperaturama. 10 Postoji porast učestalosti napada od strane bolničkih pacijenata tijekom zimskih mjeseci, a
hipoteza je da povećana gustoća naseljenosti, niska temperatura i manje sunčeve svjetlosti tijekom dana mogu biti razlog za povećano nasilje. Ovaj
nalaz je u suprotnosti s literaturom o izvanbolničkom nasilju, koja je izvijestila o većoj učestalosti nasilja tijekom toplijih mjeseci. 2Međutim, ta ista
recenzija je priznala da svaka ekstremna temperatura može izazvati agresivne porive i frustraciju.

Iako nije jasno izazivaju li niske temperature agresiju u istoj mjeri kao i visoke temperature, čini se jasnim da prenapučenost i društveni stresori, dugo
čekanje i neadekvatne zalihe hrane mogu dovesti do nasilnog ponašanja.

PROCJENA NASILNOG PACIJENTA
Sveobuhvatna evaluacija nasilnog pacijenta uključuje potpuni fizički pregled s namjerom otkrivanja temeljnog uzroka nasilnog ponašanja kao i
osiguravanja otkrivanja sekundarnih ozljeda pacijenta. Važno je pokušati razlikovati toksičnost ili apstinenciju, kognitivno oštećenje, delirij i mentalnu
bolest jer se liječenje razlikuje ovisno o etiologiji. Preporučene laboratorijske analize uključuju biokemiju krvi (glukoza, elektroliti), kompletnu krvnu
sliku, testove funkcije jetre, testove funkcije bubrega, testove funkcije štitnjače i analizu urina. Potreba za lumbalnom punkcijom i/ili neuroimagingom
najbolje se utvrđuje kliničkom poviješću i fizičkim pregledom.

LIJEČENJE
Postoje 3 glavna pristupa kontroli agresivnog ponašanja prema redoslijedu eskalacije: Prvo i najvažnije, tu je verbalna deeskalacija. Kada to ne uspije,
medicinska anksioliza i sedacija bit će sljedeći pristup. Konačno, u najekstremnijim okolnostima gdje postoji značajan rizik od ozljeđivanja sebe ili
drugih, indicirana je uporaba fizičkih sredstava sputavanja.
Downloaded 2022­12­18 2:4 P  Your IP is 159.242.234.109
Chapter SC4: Patient Violence, Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo Page 3 / 10
VERBALNA DEESKALACIJA
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Zbog nekoliko visokoprofilnih smrtnih slučajeva koji su uključivali obuzdavanje, i dalje je fokus na unaprjeđenju tehnika i obuci u deeskalaciji. Oni su
LIJEČENJE Butler University
Access Provided by:

Postoje 3 glavna pristupa kontroli agresivnog ponašanja prema redoslijedu eskalacije: Prvo i najvažnije, tu je verbalna deeskalacija. Kada to ne uspije,
medicinska anksioliza i sedacija bit će sljedeći pristup. Konačno, u najekstremnijim okolnostima gdje postoji značajan rizik od ozljeđivanja sebe ili
drugih, indicirana je uporaba fizičkih sredstava sputavanja.

VERBALNA DEESKALACIJA
Zbog nekoliko visokoprofilnih smrtnih slučajeva koji su uključivali obuzdavanje, i dalje je fokus na unaprjeđenju tehnika i obuci u deeskalaciji. Oni su
sada najvažniji za liječenje uznemirenosti i nasilja u medicinskom okruženju. Ove tehnike koriste i verbalnu i neverbalnu komunikaciju, a uključuju
razgovor s pacijentom, izgradnju odnosa, slušanje i razumijevanje na miran i suosjećajan način, korištenje mirnog glasa, uspostavljanje kontakta
očima i fokusiranje na osobu, a ne na ponašanje.

Mnoge bolnice imaju timove za bihevioralne reakcije. U našoj ustanovi formiranje tima za krizni menadžment pokazalo se kao vrlo uspješan način
interveniranja i izbjegavanja eskalacije nasilne situacije. Svrha ovih timova je odgovoriti, procijeniti, zaštititi i liječiti bolesnika s poremećajima u
ponašanju. Timovi su općenito multidisciplinarne prirode i sastoje se od stručnjaka za mentalno zdravlje, medicine i sigurnosti. Članovi bi trebali imati
specijaliziranu obuku za evaluaciju, rješavanje sukoba i tehnike deeskalacije. Članovi tima trebali bi posjedovati dobru osobnu kontrolu, vještine
verbalnog i neverbalnog angažmana i naučiti kada i kako intervenirati, a istovremeno osigurati sigurno okruženje. Postoji ravnoteža između
autonomije i postavljanja ograničenja.

PSIHOFARMAKOLOŠKE INTERVENCIJE
Cilj akutne farmakološke intervencije za uznemirenost ili nasilno ponašanje je usmjeriti se na mogući uzrok uznemirenosti uz ponovno uspostavljanje
kontrole ponašanja i osiguravanje sigurnosti. Ciljanje na temeljni uzrok smanjuje vjerojatnost ponovne agitacije čak i nakon što se umirujući učinak
lijekova smanji. Sama sedacija može uplašiti i/ili razljutiti pacijenta i ne rješava temeljnu etiologiju problematičnog ponašanja. Na primjer, pacijentu u
odvikavanju od etanola koji se javlja uznemirenošću koristio bi benzodiazepin, dok bi antipsihotik mogao biti štetan i dovesti do nepotrebnih
nuspojava ( Pogl. 77 ).

S obzirom na to da su ciljevi liječenja specifični za sumnju na etiologiju agitacije, ranije korišteni izraz "kemijska obuzdavanja" je izbačen iz omiljenosti.
Kemijsko obuzdavanje definirano je kao "kemijske mjere za ograničavanje tjelesnih pokreta pacijenta, čime se sprječava ozljeđivanje sebe ili drugih i
smanjuje uznemirenost." 12 S obzirom na to da agresija proizlazi iz višestrukih etiologija, postoji mnogo rasprava o specifičnom sedativu i načinu
 ,
primjene koji bi se trebao koristiti. Sve u svemu, studije pokazuju da i benzodiazepini i antipsihotici rezultiraju brzom kontrolom agitacije i agresije. 6
 ,   , 
14 24 28

 ,   ,   , 

Haloperidol se sigurno koristi u liječenju agitacije i agresije u bolesnika s psihozama i delirijem. 1 6 14 28 Može se primijeniti oralno, intravenski ili
intramuskularno. Intervali doziranja kreću se od 30 minuta do 2 sata, s uobičajenim režimom haloperidola od 5 mg koji se daje svakih 30 do 60 minuta;
većina bolesnika reagira nakon jedne do 3 doze. Starije studije pokazale su da je doza haloperidola potrebna za postizanje sedacije rijetko prelazila
 , 
ukupno 50 mg u akutnom zbrinjavanju, ali je neobično da je potrebno više od 20 mg. 31 32Važno je uzeti u obzir pojedinog pacijenta. Na primjer, kod
starijih i/ili medicinski kompromitiranih pacijenata, kontrola ponašanja često se postiže dozama od samo 1 do 2 mg. Tijekom bihevioralne krize većina
bi se psihijatara prebacila na drugu generaciju antipsihotika kao što je olanzapin ili bi dodala stabilizator raspoloženja kao što je valproična kiselina
radije nego da nastave titrirati haloperidol zbog eskalacije rizika od nuspojava kako se doza haloperidola povećava (kao što su ekstrapiramidalni
simptomi i produljenje QT intervala).

Droperidol je stariji antipsihotik koji se u Sjedinjenim Državama koristi od 1960­ih. Široko se koristi u Europi za liječenje akutnih i kroničnih psihoza jer
ima sedativna svojstva. 25 Droperidol se rijetko koristi kao antipsihotik u Sjedinjenim Državama. Nekoliko studija uspoređivalo je upotrebu
droperidola s alternativama za liječenje akutne agitacije, a dokazi u cjelini podupiru njegovu upotrebu kao opcije prve linije liječenja akutne agitacije. U
usporedbi s haloperidolom i olanzapinom , droperidol je imao usporedivu učinkovitost u sedaciji pri prvoj primjeni lijeka, dok je imao manji rizik da će
sudionicima biti potrebni dodatni sedativni lijekovi nakon 60 minuta. 25Iako je dokazano da midazolam izaziva odgovarajuću sedaciju brže od
droperidola , 15 u odnosu na 30 minuta, redom, midazolam također ima značajno veću stopu potrebe za hitnim lijekovima za sedaciju, u usporedbi s
droperidolom , 50% u odnosu na 10%. 33 Droperidol se uzima oralno u dozama od 5 do 20 mg svakih 4 do 6 sati prema potrebi; daje se
intramuskularno u dozama do 10 mg svakih 4 do 6 sati prema potrebi; ili intravenozno u dozama od 5 do 15 mg svakih 4 do 6 sati prema potrebi 25 (
Pogl. 67 ).
Downloaded 2022­12­18 2:4 P  Your IP is 159.242.234.109
Različiti benzodiazepini vrlo su učinkoviti za sedaciju; njihova je primjena ispitivana kod pacijenata s psihozama, toksičnošću stimulansa, sedativno­
Chapter SC4: Patient Violence, Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo Page 4 / 10
 , 
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
hipnotičkom i alkoholnom apstinencijom te postoperativnom agitacijom. 17 35 Diazepam se daje intravenozno (IV) 5 do 10 mg, s brzim ponavljanjem
doziranja titriranim do željenog učinka. Budući da se diazepam slabo apsorbira iz intramuskularnih (IM) mjesta, njegov preferirani način primjene je IV
sudionicima biti potrebni dodatni sedativni lijekovi nakon 60 minuta. 25Iako je dokazano da midazolam izaziva odgovarajuću sedaciju brže od
Butler University
droperidola , 15 u odnosu na 30 minuta, redom, midazolam također ima značajno veću stopu potrebe za hitnim lijekovima za sedaciju, u usporedbi s
droperidolom , 50% u odnosu na 10%. 33 Droperidol se uzima oralno u dozama od 5 do 20 mg svakih 4 do 6 sati prema potrebi; daje se Access Provided by:
intramuskularno u dozama do 10 mg svakih 4 do 6 sati prema potrebi; ili intravenozno u dozama od 5 do 15 mg svakih 4 do 6 sati prema potrebi 25 (
Pogl. 67 ).

Različiti benzodiazepini vrlo su učinkoviti za sedaciju; njihova je primjena ispitivana kod pacijenata s psihozama, toksičnošću stimulansa, sedativno­
 , 
hipnotičkom i alkoholnom apstinencijom te postoperativnom agitacijom. 17 35 Diazepam se daje intravenozno (IV) 5 do 10 mg, s brzim ponavljanjem
doziranja titriranim do željenog učinka. Budući da se diazepam slabo apsorbira iz intramuskularnih (IM) mjesta, njegov preferirani način primjene je IV
ili oralno. Lorazepam 1 do 2 mg ili midazolam 5 do 10 mg daju se oralno ili parenteralno i ponavljaju u intervalima od 15 odnosno 30 minuta, dok se
bolesnik ne smiri. Midazolamčesto se koristi u hitnoj službi zbog brzog početka djelovanja i kratkog trajanja učinka od 1 do 4 sata, ali ima značajan
amnestički učinak. Diazepam ima brz početak djelovanja intravenozno i ima produljeno djelovanje. Nedostatak lorazepama je njegovo kašnjenje u
djelovanju, što ograničava brzinu kliničkog odgovora.

Sustavni pregled i meta­analiza iz 2016. imali su za cilj usporediti upotrebu benzodiazepina, antipsihotika i kombinacije ove dvije skupine u liječenju
agitiranih pacijenata na hitnom odjelu. Cilj istraživača bio je utvrditi koji su od ovih farmakoloških pristupa bili učinkovitiji, mjereno udjelom
pojedinaca koji su ostali pod sedativima 15 do 20 minuta i potrebom za ponovljenom sedacijom, kao i koji su pristupi bili sigurniji, što je određeno
udjelom prijavljenih nuspojava. Ovaj sustavni pregled zaključio je da je veći dio pacijenata ostao pod sedativima uz terapijsku kombinaciju (korištenje i
benzodiazepina i antipsihotika) u usporedbi sa samim benzodiazepinima. Dodatno,monoterapija i kombinacije antipsihotika zahtijevale su manje
ponovljenih primjena za sedaciju od samih benzodiazepina. Monoterapija benzodiazepinima također je bila povezana s većom učestalošću nuspojava
nego primjena samih antipsihotika ili kombinacija.26 Preporučujemo upotrebu monoterapije antipsihoticima u pretpostavljenoj agitiranoj psihozi kod
onih primarno dovoljno mirnih da se o njima brine psihijatar s ograničenom vjerojatnošću posljedičnog toksikološkog problema, dok toksikolozi koji
liječe nediferencirane epizode toksičnosti i agitacije preferiraju midazolam , diazepam ili lorazepam . Kada se u ova dva scenarija započnu
odgovarajući režimi monoterapije i ne uspiju, razumna je kombinacija benzodiazepina i antipsihotika.

Postoji više indikacija za upotrebu ketamina u području medicine, uključujući potencijalno liječenje velikih depresivnih poremećaja, kao i korištenje u
hitnoj službi kao sedativ za postupke i za intubaciju. Ketamin je antagonist glutamat N ­ metil ­ D ­aspartat (NMDA) receptora koji je disocijativni
anestetik, koji pruža i analgeziju i amneziju. 47 U novije vrijeme postoji interes za potencijalnu upotrebu ketamina za akutnu agitaciju u odjelu hitne
 , 
pomoći iu prehospitalnom okruženju. 30 40U retrospektivnoj kohortnoj studiji, 32 slučaja akutne agitacije na hitnom odjelu liječena su ketaminom i
praćeni su promjene vitalnih znakova i potreba za hitnim sedativnim lijekovima unutar 3 sata od primjene ketamina . Ova je studija otkrila da su 62,5%
slučajeva zahtijevali dodatne lijekove za smirenje unutar 3 sata od početne primjene ketamina . Autori su pretpostavili da razlog zbog kojeg učinci
ketamina na agitaciju nisu bili održivi nije bio povezan s temeljnim uzrocima agitacije. Međutim, bilo je 8 slučajeva u kojima je ispitanik primio
višestruke doze antipsihotika ili benzodiazepina bez povlačenja agitacije, ali nakon što je primio jednu dozu ketamina, daljnji lijekovi za agitaciju nisu
bili potrebni još najmanje 3 sata. To može ukazivati na jedinstvenu ulogu ketamina kao potencijalnog alternativnog lijeka za agitaciju kada je agitacija
otporna na tradicionalne farmakološke intervencije. Osim ispitivanja učinkovitosti, ova studija također je istraživala sigurnost korištenja ketamina za
agitaciju u odjelima hitne pomoći. Na temelju vitalnih znakova prije i nakon primjene, bilo je blagih povećanja sistoličkog krvnog tlaka i otkucaja srca,
ali bez ikakvog kliničkog značaja, i nije bilo slučajeva desaturacije kisika . 22U 2017., jednocentrična, prospektivna, opservacijska studija usporedila je
vrijeme s definiranim smanjenjem rezultata agitacije, stope ponovnog doziranja lijeka, promjena vitalnih znakova i štetnih događaja kod agitiranih
pojedinaca na odjelu hitne pomoći koji su primali ketamin , benzodiazepine i haloperidol , sami ili u kombinaciji. Ova prospektivna studija pokazala je
da je skupina koja je primala ketamin imala više pacijenata koji više nisu bili uznemireni 5, 10 i 15 minuta nakon primanja lijeka. Skupina koja je
primala ketamin imala je slične stope ponovnog doziranja, promjene u vitalnim znakovima i nuspojave u usporedbi sa skupinama koje su primale
benzodiazepin i haloperidol . 39Nalazi u 2 gore spomenute studije u oštroj su suprotnosti s nekoliko studija o prehospitalnoj primjeni ketamina za
 , 
liječenje agitacije, koje su izvijestile o stopama intubacije između 39% i 63%. 11 36 Osim toga, serija slučajeva prehospitalne upotrebe ketamina za
agitaciju pokazala je da je 3 od 13 pacijenata (23%) razvilo hipoksiju, a drugi je pacijent razvio laringospazam. 5 S obzirom na proturječne i ograničene
podatke o njegovoj sigurnosti u liječenju agitacije, ketamin se ne preporučuje kao prva linija terapije za liječenje agitacije u odjelima hitne pomoći, a
liječnici bi trebali biti oprezni kada koriste ketamins obzirom na zabrinutost zbog značajnih štetnih događaja što znači procjenu ugroženosti dišnih
putova i pripravnost za reanimaciju ( Pogl. 83 ).

Ako je bolesnik uznemiren u kontekstu intoksikacije alkoholom , preporučamo antipsihotike i predlažemo izbjegavanje benzodiazepina zbog
mogućnosti izazivanja dodatne respiratorne depresije. Nasuprot tome, benzodiazepini imaju jedinstvenu ulogu u liječenju agitacije sekundarne zbog
toksičnosti kokaina ( Poglavlje 75 i Protuotrovi u dubini: A26). Antipsihotici, osobito antipsihotici niske jačine (kao što je klorpromazin ), snižavaju prag
napadaja u životinja, pa se ne preporučuje njihova primjena u bolesnika s toksičnošću kokaina / amfetamina ili alkoholom /sedativima/hipnotičkom
apstinencijom.
Downloaded 2022­12­18 2:4 P  Your IP is 159.242.234.109
Postoji posebna zabrinutost zbog sedacije i respiratorne depresije s IM olanzapinom , s obzirom da je u europskoj literaturi zabilježeno 8 smrtnih
Chapter SC4: Patient Violence, Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo Page 5 / 10
slučajeva kada se olanzapin koristio u prekomjernim dozama ili u kombinaciji s benzodiazepinima i/ili drugim antipsihoticima. Iako su značajni
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
komorbiditeti bili prisutni kod pacijenata koji su umrli, sada preporučujemo da se ne koristi IM olanzapin s drugim depresorima CNS­a. 4 Općenito,
zabrinutost u vezi s respiratornom depresijom nalaže pažljivo promatranje i praćenje pacijenata koji primaju sedaciju bilo kojim ksenobiotikom ( Pogl.
Ako je bolesnik uznemiren u kontekstu intoksikacije alkoholom , preporučamo antipsihotike i predlažemo izbjegavanje benzodiazepina zbog
Butler University
mogućnosti izazivanja dodatne respiratorne depresije. Nasuprot tome, benzodiazepini imaju jedinstvenu ulogu u liječenju agitacije sekundarne zbog
Access Provided by:
toksičnosti kokaina ( Poglavlje 75 i Protuotrovi u dubini: A26). Antipsihotici, osobito antipsihotici niske jačine (kao što je klorpromazin ), snižavaju prag
napadaja u životinja, pa se ne preporučuje njihova primjena u bolesnika s toksičnošću kokaina / amfetamina ili alkoholom /sedativima/hipnotičkom
apstinencijom.

Postoji posebna zabrinutost zbog sedacije i respiratorne depresije s IM olanzapinom , s obzirom da je u europskoj literaturi zabilježeno 8 smrtnih
slučajeva kada se olanzapin koristio u prekomjernim dozama ili u kombinaciji s benzodiazepinima i/ili drugim antipsihoticima. Iako su značajni
komorbiditeti bili prisutni kod pacijenata koji su umrli, sada preporučujemo da se ne koristi IM olanzapin s drugim depresorima CNS­a. 4 Općenito,
zabrinutost u vezi s respiratornom depresijom nalaže pažljivo promatranje i praćenje pacijenata koji primaju sedaciju bilo kojim ksenobiotikom ( Pogl.
67 ).

TJELESNO SKRIVANJE
Izolacija i mehanička ograničenja također se koriste u liječenju nasilnog ponašanja. Izolacija ili osama mogu pomoći u smanjenju podražaja iz okoline i
time smanjiti hiperreaktivnost. Međutim, vrijedi spomenuti nekoliko aspekata: Budući da je izolacija definirana stanjem vrlo ograničenih interaktivnih i
okolišnih znakova, nije indicirana za pacijente s nestabilnim zdravstvenim stanjima, delirijem, demencijom, samoozljeđujućim ponašanjem kao što je
rezanje ili lupanje glavom, ili oni koji doživljavaju ekstrapiramidalne reakcije kao posljedicu antipsihotika kao što je akutna distonična reakcija. 15
 , 
Mehaničko obuzdavanje koristi se za sprječavanje ozljeda pacijenata i osoblja, iako povremeno dovodi do ozljeda pacijenata i osoblja. 3 21Sve
ustanove trebaju imati jasne, pisane smjernice za sputavanje koje se odnose na praćenje, dokumentaciju i odredbe za udobnost pacijenata. Česta
ponovna procjena pacijenta i dokumentiranje potrebe za kontinuiranim obuzdavanjem ključni su i trebaju se provoditi u skladu s državnim zakonom.
Međutim, preporuke su da se pacijenti stalno promatraju dok su fizički sputani ili u izolaciji. Potrebno je obratiti pozornost na procjenu pretjeranog
obuzdavanja i pretjeranog naprezanja koji mogu dovesti do iznenadne srčane smrti.

Pogledajte tablice SC4–1 i SC4–2 za znakove upozorenja na nasilje i NAJSIGURNIJI pristup.

TABLICA SC4–1
Znakovi upozorenja na nasilje

Uznemireni pokreti

Poza tijela, ubrzano/plitko disanje

Stisnute šake

Glasne vokalizacije

Pacing

Zureći

Udaranje u nežive predmete

Prijeteće izjave

TABLICA SC4–2
NAJSIGURNIJI pristup

Razmak Održavajte sigurnu udaljenost
Omogućite i pacijentu i vama jednak pristup vratima (ali morate biti najbliži)
Ne dirajte pacijenta

Izgled Održavajte empatiju i profesionalnu odvojenost
Koristite jednu primarnu osobu za izgradnju odnosa
Downloaded 2022­12­18 2:4 P  Your IP is 159.242.234.109
Neka vam sigurnost bude dostupna kao dokaz snage
Chapter SC4: Patient Violence, Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo Page 6 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Usredotočenost Pazite na ruke pacijenta
Potražite potencijalno oružje
 Udaranje u nežive predmete
Butler University
Access Provided by:
Prijeteće izjave

TABLICA SC4–2
NAJSIGURNIJI pristup

Razmak Održavajte sigurnu udaljenost
Omogućite i pacijentu i vama jednak pristup vratima (ali morate biti najbliži)
Ne dirajte pacijenta

Izgled Održavajte empatiju i profesionalnu odvojenost
Koristite jednu primarnu osobu za izgradnju odnosa
Neka vam sigurnost bude dostupna kao dokaz snage

Usredotočenost Pazite na ruke pacijenta
Potražite potencijalno oružje
Pazite na eskalaciju uznemirenosti

Razmjena Pokušajte deeskalirati korištenjem mirnog/kontinuiranog razgovora
Izbjegavajte kaznene ili osuđujuće izjave
Koristite dobre vještine slušanja
Pozovite pacijenta na suradnju ciljanjem na trenutni problem

Stabilizacija Najmanje restriktivnim i najprikladnijim pristupom(ima):
 Physical restraints
 Sedation (benzodiazepines)
 Antipsychotics

Treatment Treat underlying cause
May need to treat involuntarily

Data from FitzGerald D: S.A.F.E.S.T. Approach. Tactical Intervention Guided Emergency Response (TIGER) Textbook; 2003.

Zaključno, agresivno i nasilno ponašanje uobičajena je pojava u zdravstvenom okruženju, s posebno visokom učestalošću nasilja prema pomoćnim
medicinskim sestrama i medicinskim sestrama, te unutar odjela hitne pomoći i bolničkih psihijatrijskih odjela. Nešto agresivnog ponašanja može se
pripisati izravnim farmakološkim učincima ksenobiotika, ali vjerojatno predstavlja samo skroman udio. Konzumacija droga često je povezana s
nasilnim ponašanjem u zajednici, može se pojaviti kao slučajni dio životnog stila nasilnih pojedinaca, a i konzumacija supstanci i nasilje povezani su sa
zajedničkim temeljnim karakteristikama kao što je poremećaj osobnosti.

SAŽETAK
Neki načini ublažavanja okolišnih čimbenika rizika u bolničkom okruženju uključuju:

detektori metala i pregled pacijenata na oružje,

osiguravanje odgovarajućeg omjera osoblja i pacijenata,

rano prepoznavanje potencijalno nasilnih pacijenata,

osigurati da osoblje i njega pacijenata ne budu ugroženi prenapučenošću.

politika i program prevencije nasilja na radnom mjestu,

redovita obuka o preventivnim mjerama i
Downloaded 2022­12­18 2:4 P  Your IP is 159.242.234.109
program za prevenciju nasilja i određeni "tim za odgovor na krizne situacije u ponašanju".
Chapter SC4: Patient Violence, Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo Page 7 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
REFERENCE
 osigurati da osoblje i njega pacijenata ne budu ugroženi prenapučenošću. Butler University
Access Provided by:
politika i program prevencije nasilja na radnom mjestu,

redovita obuka o preventivnim mjerama i

program za prevenciju nasilja i određeni "tim za odgovor na krizne situacije u ponašanju".

REFERENCE

1. Adams F. Neuropsihijatrijska procjena i liječenje delirija u kritično bolesnog pacijenta s rakom. Rak Bik.  1984;36:156­160.

2. Anderson  CA. Temperature and aggression: ubiquitous effects of heat on occurrence of human violence. Psychol Bull.  1989;106:74–96.  [PubMed:

2667010] 

3. Bak  J, et al. Mechanical restraint—which interventions prevent episodes of mechanical restraint?­ a systematic review. Perspect Psychiatr Care.
2012;48:83–94.  [PubMed: 21967236] 

4. Battaglia  J. Pharmacological management of acute agitation. Drugs.  2005;65:1207–1222.  [PubMed: 15916448] 

5. Burnett  AM, et al. The emergency department experience with prehospital ketamine: a case series of 13 patients. Prehosp Emerg Care.  2012;16:553–
559.  [PubMed: 22809253] 

6. Carter  G, et al. Repeated self­poisoning: increasing severity of self­harm as a predictor of subsequent suicide. Br J Psychiatry.  2005;186:253–257. 
[PubMed: 15738507] 

7. Centers for Disease Control and Prevention. Suicide in the United States. 2013.

8. Chermack  ST, et al. Treatment needs of men and women with violence problems in substance use disorder treatment. Subst Use Misuse.
2009;44:1236–1262.  [PubMed: 19938916] 

9. Clinton  JE, et al. Haloperidol for sedation of disruptive emergency patients. Ann Emerg Med.  1987;16:319–322.  [PubMed: 3813167] 

10. Coldwell  JB, Naismith  LJ. Violent incidents in special hospitals. Br J Psychiatry.  1989;154:270.  [PubMed: 2775965] 

11. Cole  JB, et al. A prospective study of ketamine versus haloperidol for severe prehospital agitation. Clin Toxicol (Phila).  2016;54:556–562.  [PubMed:

27102743] 

12. De Fruyt  J, Demyttenaere  K. Rapid tranquilization: new approaches in the emergency treatment of behavioral disturbances. Eur Psychiatry.
2004;19:243–249.  [PubMed: 15276655] 

13. DeLeo, et al. Self­directed violence. In: Krug  EG,  et al, eds. World Report on Violence and Health . Geneva: World Health Organization; 2002:183–212.

14. Dubin  WR. Rapid tranquilization: antipsychotics or benzodiazepines? J Clin Psychiatry.  1988;49(suppl):5–12.  [PubMed: 2904430] 

15. Dubin  WR, Lion  JR. Clinician Safety. Task Force Report No. 33. Washington, DC, 1992.

16. Fazel  S, et al. Use of risk assessment instruments to predict violence and antisocial behaviour in 73 samples involving 24 827 people: systematic
review and meta­analysis. BMJ.  2012;345:e4692.  [PubMed: 22833604] 

17. Garza­Trevino  ES, et al. Efficacy of combinations of intramuscular antipsychotics and sedative­hypnotics for control of psychotic agitation. Am J
Psychiatry.  1989;146: 1598–1601.  [PubMed: 2686478] 

18. Goldfrank  LR, Hoffman  RS. The cardiovascular effects of cocaine. Ann Emerg Med.  1991;20:165–175.  [PubMed: 1996800] 

19. Goldstein  P. The drugs­violence nexus: a tripartite conceptual framework. J Drug Iss.  1986;15:493–506.

20. Gomaa  AE, et al. Occupational traumatic injuries among workers in health care facilities—United States, 2012­2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
Downloaded 2022­12­18 2:4 P  Your IP is 159.242.234.109
Chapter SC4: Patient Violence, Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo
2015;64:405–410.  [PubMed: 25905893]  Page 8 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
21. Hankin  CS, et al. Agitation in the inpatient psychiatric setting: a review of clinical presentation, burden, and treatment. J Psychiatr Pract.
2011;17:170–185.  [PubMed: 21586995] 
Psychiatry.  1989;146: 1598–1601.  [PubMed: 2686478] 
Butler University
18. Goldfrank  LR, Hoffman  RS. The cardiovascular effects of cocaine. Ann Emerg Med.  1991;20:165–175.  [PubMed: 1996800]  Access Provided by:

19. Goldstein  P. The drugs­violence nexus: a tripartite conceptual framework. J Drug Iss.  1986;15:493–506.

20. Gomaa  AE, et al. Occupational traumatic injuries among workers in health care facilities—United States, 2012­2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2015;64:405–410.  [PubMed: 25905893] 

21. Hankin  CS, et al. Agitation in the inpatient psychiatric setting: a review of clinical presentation, burden, and treatment. J Psychiatr Pract.
2011;17:170–185.  [PubMed: 21586995] 

22. Hopper  AB, et al. Ketamine use for acute agitation in the emergency department. J Emerg Med.  2015;48:712–719.  [PubMed: 25843924] 

23. James  A, et al. Violence and aggression in the emergency department. Emerg Med J.  2006;23:431–434.  [PubMed: 16714500] 

24. Kessler  RC, et al. Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry.  1999;56:617–
626.  [PubMed: 10401507] 

25. Khokhar  MA, Rathbone  J. Droperidol for psychosis­induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev.  2016;12:CD002830.  [PubMed:

27976370] 

26. Korczak  V, et al. Chemical agents for the sedation of agitated patients in the ED: a systematic review. Am J Emerg Med.  2016;34:2426–2431. 
[PubMed: 27707527] 

27. Kowalenko  T, et al. Workplace violence: a survey of emergency physicians in the state of Michigan. Ann Emerg Med.  2005;46:142–147.  [PubMed:

16046943] 

28. Lam  JN, et al. The relationship between patients’ gender and violence leading to staff injuries. Psychiatr Serv.  2000;51:1167–1170.  [PubMed:

10970922] 

29. Lavoie  FW, et al. Emergency department violence in United States teaching hospitals. Ann Emerg Med.  1988;17:1227–1233.  [PubMed: 3189977] 

30. Le Cong  M, et al. Ketamine sedation for patients with acute agitation and psychiatric illness requiring aeromedical retrieval. Emerg Med J.
2012;29:335–337.  [PubMed: 21565879] 

31. Lenehan  GP, et al. Use of haloperidol in the management of agitated or violent, alcohol­intoxicated patients in the emergency department: a pilot
study. J Emerg Nurs.  1985;11:72–79.  [PubMed: 3884872] 

32. Lerner  Y, et al. Acute high­dose parenteral haloperidol treatment of psychosis. Am J Psychiatry.  1979;136:1061–1064.  [PubMed: 380367] 

33. Martel  M, et al. Management of acute undifferentiated agitation in the emergency department: a randomized double­blind trial of droperidol,
ziprasidone, and midazolam. Acad Emerg Med.  2005;12:1167–1172.  [PubMed: 16282517] 

34. May  DD, Grubbs  LM. The extent, nature, and precipitating factors of nurse assault among three groups of registered nurses in a regional medical
center. J Emerg Nurs.  2002;28:11–17.  [PubMed: 11830728] 

35. Modell  JG, et al. Inpatient clinical trial of lorazepam for the management of manic agitation. J Clin Psychopharmacol.  1985;5:109–113.  [PubMed:

3988969] 

36. Olives  TD, et al. Intubation of profoundly agitated patients treated with prehospital ketamine. Prehosp Disaster Med.  2016;31:593–602.  [PubMed:

27640730] 

37. Phillips  JP. Workplace violence against health care workers in the United States. N Engl J Med.  2016;374:1661–1669.  [PubMed: 27119238] 

38. Rich  CL, et al. San Diego suicide study. I. Young vs old subjects. Arch Gen Psychiatry.  1986;43:577–582.  [PubMed: 3707290] 

39. Riddell  J, et al. Ketamine as a first­line treatment for severely agitated emergency department patients. Am J Emerg Med.  2017;35:1000–1004. 
Downloaded 2022­12­18 2:4 P  Your IP is 159.242.234.109
[PubMed: 28237385] 
Chapter SC4: Patient Violence, Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo Page 9 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
40. Roberts  JR, Geeting  GK. Intramuscular ketamine for the rapid tranquilization of the uncontrollable, violent, and dangerous adult patient. J
Trauma.  2001;51:1008–1010.  [PubMed: 11706355] 
 Butler University
37. Phillips  JP. Workplace violence against health care workers in the United States. N Engl J Med.  2016;374:1661–1669.  [PubMed: 27119238] 
Access Provided by:

38. Rich  CL, et al. San Diego suicide study. I. Young vs old subjects. Arch Gen Psychiatry.  1986;43:577–582.  [PubMed: 3707290] 

39. Riddell  J, et al. Ketamine as a first­line treatment for severely agitated emergency department patients. Am J Emerg Med.  2017;35:1000–1004. 
[PubMed: 28237385] 

40. Roberts  JR, Geeting  GK. Intramuscular ketamine for the rapid tranquilization of the uncontrollable, violent, and dangerous adult patient. J
Trauma.  2001;51:1008–1010.  [PubMed: 11706355] 

41. Rugala  EA, Isaacs  AR. Workplace violence: issues in response, Critical Incident Response Group, National Center for the Analysis of Violent Crime,
FBI Academy, 2003.

42. Serper  M, Bergman  A. Psychotic Violence: Methods, Motives, Madness . New York, NY: International University Press Inc; 2003.

43. Soliman  AE, Reza  H. Risk factors and correlates of violence among acutely ill adult psychiatric inpatients. Psychiatr Serv.  2001;52:75–80.  [PubMed:

11141532] 

44. Stene  J, et al. Workplace violence in the emergency department: giving staff the tools and support to report. Perm J.  2015;19:e113–e117.  [PubMed:

25902352] 

45. Ten Have  M, et al. The association between common mental disorders and violence: to what extent is it influenced by prior victimization, negative
life events and low levels of social support? Psychol Med.  2014;44:1485–1498.  [PubMed: 24001369] 

46. Welsh  EB, et al. Situational variables related to aggression in institutional settings. Aggression Violent Behav.  2013;18:792–796.

47. Wolff  K, Winstock  AR. Ketamine: from medicine to misuse. CNS Drugs.  2006;20:199–218.  [PubMed: 16529526] 

Downloaded 2022­12­18 2:4 P  Your IP is 159.242.234.109
Chapter SC4: Patient Violence, Andrea M. Kondracke; Justin M. Lewin; Cathy A. Kondas; Erin A. Zerbo Page 10 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility