Butler 

University
Access Provided by:

TRENUTNA dijagnoza i liječenje: Obiteljska medicina, 5e

Poglavlje 60: Poremećaji upotrebe tvari

Kimberly Mallin; Robert Mallin

O PĆA RAZMATRANJA
Prevalencija poremećaja alkohola i droga kod ambulantnih pacijenata primarne zdravstvene zaštite je između 23% i 37%. Gotovo jedna trećina
odraslih osoba u SAD­u zadovoljava kriterije za oblik poremećaja upotrebe alkohola tijekom neke točke u životu. Trošak za društvo ovih poremećaja je
zapanjujući. Svake godine u Sjedinjenim Državama poremećaji upotrebe tvari (SUD) povezani su s više od 600,000 XNUMX smrtnih slučajeva i troškova
od približno 250 milijardi dolara. Od tih smrtnih slučajeva, 480.000 se može pripisati duhanu, a 100.000 alkoholu. Samo u 2016. godini predoziranje
lijekovima činilo je 63.000 smrtnih slučajeva, s >42.000 smrtnih slučajeva zbog opioida. Visoka prevalencija ovih poremećaja kod ambulantnih
pacijenata primarne zdravstvene zaštite sugerira da se liječnici obiteljske medicine svakodnevno suočavaju s tim problemima. Ovi poremećaji rijetko
su otvoreno prisutni, ali se često nalaze zajedno s često viđenim bolestima kao što su hipertenzija, nesanica, depresija, anksioznost i problemi s
jetrom. Pedijatrijska populacija je još jedno područje u kojem dijagnostički tragovi mogu biti suptilno prisutni, s >10% američke djece koja žive s
najmanje jednim roditeljem s problemima s alkoholom ili drogom. Pacijenti u poricanju povezanosti njihove uporabe tvari i posljedica uzrokovanih
njome često smanjuju količinu njihove uporabe i rijetko traže pomoć za svoj problem upotrebe tvari. Jedno istraživanje koje je istraživalo skrb
pruženu pacijentima s ovisnošću o alkoholu pokazalo je da je samo 11% pacijenata primilo preporučenu skrb u okruženju primarne zdravstvene
zaštite. Nacionalni institut za zlouporabu alkohola i alkoholizam (NIAAA) objavio je liječnički vodič koji pomaže pacijentima koji previše piju
(http://www.niaaa.nih.gov/guide) kako bi se poboljšala ta neusklađenost skrbi. Dostupni su različiti alati koji pomažu u integraciji upravljanja
pacijentima sa SUD­ovima u ordinacije primarne zdravstvene zaštite, uključujući obuku SBIRT (screening, Brief Intervention, Referral to Treatment)
(http://www.sbirteducation.com).

Epidemiologija poremećaja alkohola i droga dobro je proučena i najčešće se izvještava iz podataka Nacionalnog programa epidemiološkog slivnog
područja (ECA) Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje. Stopa životne prevalencije poremećaja alkohola iz podataka ankete Suda iznosila je 13,5 %.
Za muškarce je utvrđeno da je doživotna prevalencija 23,8%, a za žene 4,7%. Nacionalno istraživanje komorbiditeta otkrilo je da je doživotna
prevalencija zlouporabe alkohola bez ovisnosti 12.5% za muškarce i 6.4% za žene. Za ovisnost o alkoholu, doživotna prevalencija iznosila je 20,1% kod
muškaraca i 8,2% kod žena. Podaci Suda daju ukupnu učestalost poremećaja uporabe droga od 6,2 %. Kao i kod poremećaja upotrebe alkohola,
poremećaji upotrebe droga javljaju se češće kod muškaraca (doživotna prevalencija 7,7%) nego kod žena (4,8%). Karakteristike za koje se zna da
utječu na epidemiologiju SUD­ova uključuju spol, dob, rasu, obiteljsku povijest, bračni status, radni status i obrazovni status.

Boschloo L, Vogelzangs N, van den Brink W, i dr. Poremećaji upotrebe alkohola i tijek depresivnih i anksioznih poremećaja. Br J Psychiatr .
2012;200(6):476–484. 
[PubMed: 22322459] 

Nacionalni institut za zlouporabu alkohola i alkoholizam / Nacionalni institut za zdravlje. Činjenice o alkoholu i statistike.
https://www.niaaa.nih.gov/publications/brochures­and­fact­sheets/alcohol­facts­and­statistics. Pristupljeno 19. ožujka 2020.

Willenbring M, Massey S, Gardner M. Pomaganje pacijentima koji previše piju: vodič temeljen na dokazima za liječnike primarne zdravstvene zaštite.
Am Fam liječnik . 2009;80(1):44–50. 
[PubMed: 19621845] 

PATOGENEZA
Razlika između blagog, umjerenog i teškog SUD­a je važna. S blago­umjerenim SUD­om, pacijenti zadržavaju kontrolu nad njihovom uporabom. Na
Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
ovu kontrolu mogu utjecati loša prosudba i društveni i okolišni čimbenici i ublažiti posljedice uporabe pacijenta. Pacijenti koji imaju teške SUD­ove
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 1 / 19
više nemaju potpunu kontrolu nad svojom uporabom lijekova. Njihov mozak je "otet" tvari koja utječe na mehanizam kontrole nad uporabom te tvari.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
To je daleko više od fizičke ovisnosti. Potreba za uporabom lijeka postaje jednako snažna kao i nagoni žeđi i gladi. Postoje značajni dokazi da se
mozgovi ovisnika razlikuju od mozga neodlučnih osoba. Mnoge od tih abnormalnosti prethodile su uporabi tvari i pretpostavlja se da su naslijeđene.
[PubMed: 19621845] 
Butler University
Access Provided by:

PATOGENEZA
Razlika između blagog, umjerenog i teškog SUD­a je važna. S blago­umjerenim SUD­om, pacijenti zadržavaju kontrolu nad njihovom uporabom. Na
ovu kontrolu mogu utjecati loša prosudba i društveni i okolišni čimbenici i ublažiti posljedice uporabe pacijenta. Pacijenti koji imaju teške SUD­ove
više nemaju potpunu kontrolu nad svojom uporabom lijekova. Njihov mozak je "otet" tvari koja utječe na mehanizam kontrole nad uporabom te tvari.
To je daleko više od fizičke ovisnosti. Potreba za uporabom lijeka postaje jednako snažna kao i nagoni žeđi i gladi. Postoje značajni dokazi da se
mozgovi ovisnika razlikuju od mozga neodlučnih osoba. Mnoge od tih abnormalnosti prethodile su uporabi tvari i pretpostavlja se da su naslijeđene.
Kod genetski predisponiranih pojedinaca, tvari zlostavljanja uzrokuju promjene u dopaminergičkom mezolimbičkom sustavu koje rezultiraju
gubitkom kontrole nad uporabom tvari. Ove promjene posreduje nekoliko neurotransmitera: dopamin, γ­aminomaslačna kiselina (GABA), glutamat,
serotonin i endorfini. Različite klase tvari zlostavljanja djeluju kroz jedan ili više ovih neurotransmitera, što u konačnici utječe na razinu dopamina u
mezolimbičkom sustavu (inače poznatom kao "put nagrađivanja"). Ove promjene u mozgu su trajne i primarni su razlog recidiva kod ovisnika koji
pokušava održati apstinenciju ili kontrolu uporabe.

PREVENCIJA
Iako neurobiologija igra veliku ulogu u ovisnosti, prekursori zlouporabe opojnih droga također su ekološki i uključuju obiteljske, školske, društvene i
vršnjačke čimbenike (tablica 60–1). Ovi višestruki čimbenici otežavaju dizajn učinkovite prevencije. Primarna prevencija osmišljena je kako bi se
spriječila uporaba tvari, čime se zlouporaba onemogućuje. Ovi programi su dizajnirani prvenstveno za mlade. Sekundarna prevencija sastoji se od
programa probira za rano prepoznavanje zlostavljanja i preusmjeravanje ponašanja pacijenta prije nego što ovisnost postane otvorena. U tercijarnoj
prevenciji fokus je na liječenju ovisničkog ponašanja u nastojanju da se spriječe posljedice kompulzivne uporabe. Programi prevencije mogu se
podijeliti na one koji se bave četirima ekološkim područjima rizika: obitelji, školi, vršnjacima i zajednici. Liječnici obiteljske medicine mogu podržati
ove napore uključivanjem sljedećih ponašanja u svoju praksu:

Podupiranje napora za jačanje roditeljskih vještina, podrške obitelji i komunikacije.

Pružanje obrazovanja pacijenata i zajednice o upotrebi droga i alkohola, zlouporabi i liječenju.

Probir i procjena pacijenata svih dobnih skupina za SUD­ove u ordinaciji i bolnici.

Potpora naporima zajednice u prevenciji zlouporabe opojnih droga.

Podržavanje i promicanje javne politike koja podržava prevenciju, rano otkrivanje i liječenje SUD­ova.

Table 60–1.
Environmental risk factors for substance abuse.

Family factors
Sexual or physical abuse
Parental or sibling substance abuse
Parental approval or tacit approval of child’s substance use
Disruptive family conflict
Poor communication
Poor discipline
Poor supervision
Parental rejection

School factors
Lack of involvement in school activities
Poor school climate
Norms that condone substance use
Unfair rules
School failure

Community factors
Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
Poor community bonding
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin
Disorganized neighborhoods Page 2 / 19
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Crime
Drug use
 Probir i procjena pacijenata svih dobnih skupina za SUD­ove u ordinaciji i bolnici.
Butler University
Potpora naporima zajednice u prevenciji zlouporabe opojnih droga. Access Provided by:

Podržavanje i promicanje javne politike koja podržava prevenciju, rano otkrivanje i liječenje SUD­ova.

Table 60–1.
Environmental risk factors for substance abuse.

Family factors
Sexual or physical abuse
Parental or sibling substance abuse
Parental approval or tacit approval of child’s substance use
Disruptive family conflict
Poor communication
Poor discipline
Poor supervision
Parental rejection

School factors
Lack of involvement in school activities
Poor school climate
Norms that condone substance use
Unfair rules
School failure

Community factors
Poor community bonding
Disorganized neighborhoods
Crime
Drug use
Poverty
Low employment or unemployment
Community norms that condone substance use

Peer factors
Bonding to peer group that engages in substance use or other antisocial behaviors

Broning S, Kumpfer K, Kruse K, et al. Selektivni preventivni programi za djecu iz obitelji pogođenih supstancama: sveobuhvatan sustavni pregled.
Subst zloupotreba tretira prethodna pravila . 2012;7:23. 
[PubMed: 22691221] 

Newton NC, O'Leary­Barrett M, Konrold PJ. Zlouporaba adolescentskih tvari: neurobiologija i intervencije temeljene na dokazima. Curr Top Behav
Neurosci . 2013;13:685–708. 
[PubMed: 22057622] 

KLINIČKI NALAZI
A. Simptomi i znakovi

Znakovi i simptomi zlouporabe tvari su različiti i često suptilni. To je komplicirano činjenicom da većina pacijenata ne prepoznaje svoju uporabu tvari
kao uzrok svojih problema i često su prilično otporni na to tumačenje. Slijedom toga, liječnik obiteljske medicine mora imati visok indeks sumnje,
prepoznajući da je prevalencija SUD­ova u ambulantnoj primarnoj zdravstvenoj zaštiti visoka. Perspektiva koja prepoznaje učestalost ovih poremećaja
omogućit će liječnicima da tumače potencijalne tragove uporabe tvari (tablica 60–2).
Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin
Table 60–2. Page 3 / 19
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Clinical clues of a l c o h o l and drug problems.
A. Simptomi i znakovi
Butler University
Znakovi i simptomi zlouporabe tvari su različiti i često suptilni. To je komplicirano činjenicom da većina pacijenata ne prepoznaje svoju uporabu tvari
Access Provided by:

kao uzrok svojih problema i često su prilično otporni na to tumačenje. Slijedom toga, liječnik obiteljske medicine mora imati visok indeks sumnje,
prepoznajući da je prevalencija SUD­ova u ambulantnoj primarnoj zdravstvenoj zaštiti visoka. Perspektiva koja prepoznaje učestalost ovih poremećaja
omogućit će liječnicima da tumače potencijalne tragove uporabe tvari (tablica 60–2).

Table 60–2.
Clinical clues of a l c o h o l and drug problems.

Social history
Arrest for driving under the influence of alcohol once (75% association with alcoholism) or twice (95% association)
Loss of job or sent home from work for alcohol or drug reasons
Domestic violence
Child abuse/neglect
Family instability (divorce, separation)
Frequent, unplanned absences
Personal isolation
Problems at work or school
Mood swings and psychological problems

Medical history
History of addiction to any drug
Withdrawal syndrome
Depression
Anxiety disorder
Recurrent pancreatitis
Recurrent hepatitis
Hepatomegaly
Peripheral neuropathy
Myocardial infarction at age <30 years (cocaine)
Blood alcohol level >300 or >100 without impairment
Alcohol on breath or intoxicated at office visit
Tremor
Mild hypertension
Estrogen­mediated signs (telangiectasias, spider angiomas, palmar erythema, muscle atrophy)
Gastrointestinal complaints
Sleep disturbances
Eating disorders
Sexual dysfunction

Dijagnoza SUD­a temelji se prvenstveno na pažljivoj povijesti. Međutim, pacijenti s poremećajem tvari mogu biti namjerno manje nego istiniti u svojoj
povijesti, a često poricanje pacijenta sprječava liječnika da vidi vezu između upotrebe tvari i njezinih posljedica. Znakovi sedativno­hipnotičkog ili
povlačenja alkohola mogu se pogrešno protumačiti kao anksiozni poremećaj. Kronična uporaba stimulansa može se pojaviti kao psihotični
poremećaj. Zapravo, suočene s aktivnom zlouporabom tvari, druge psihijatrijske dijagnoze često moraju pričekati detoksikaciju prije nego što se
mogu točno procijeniti.

B. Mjere provjere

Dijagnoza SUD­ova najčešće se započinje testom probira koji identificira korisnika u riziku. Upitnik CAGE (cut down,nervirani, guilty i eye opener)
upitnik (tablica 60–3) možda je najčešće korišteni alat za probir za identifikaciju pacijenata u riziku od SUD­ova. Kada pacijent odgovori potvrdno na
dva ili više pitanja CAGE­a, osjetljivost je 60–90%, a specifičnost 40–60% za SUD­ove. Probir može biti jednostavan kao i ovaj kratki potvrđeni zaslon s
jednim pitanjem: Koliko ste puta u prošloj godini koristili ilegalni lijek ili koristili lijek na recept iz nemedicinskih razloga? (Nemedicinsko značenje
koristi se za iskustvo ili osjećaj koji uzrokuje.) Budući da je test probira prediktivniji kada se primjenjuje na populaciju za koju je vjerojatnije da će imati
Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
bolest, klinički tragovi SUD­ova mogu biti korisni pokazatelji za određivanje koga treba pregledati (vidi tablicu 60.–2.). Muškarci u dobi od <65 godina
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 4 / 19
mogu se klasificirati kao rizični ili teški pijanci ako konzumiraju pića od >4 dnevno ili pića >14 tijekom tjedna. Žene bilo koje dobi i muškarci u dobi od
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
>65 godina također se smatraju rizičnim ili teškim pijancima ako konzumiraju >3 pića dnevno ili 7 pića tjedno. Piće se može definirati kao limenka od 12
oz ili boca piva, čaša vina od 5 oz ili 1,5 oz destiliranih alkoholnih pića.
 Butler University
Dijagnoza SUD­ova najčešće se započinje testom probira koji identificira korisnika u riziku. Upitnik CAGE (cut down,nervirani, guilty i eye opener)
upitnik (tablica 60–3) možda je najčešće korišteni alat za probir za identifikaciju pacijenata u riziku od SUD­ova. Kada pacijent odgovori potvrdno na
Access Provided by:

dva ili više pitanja CAGE­a, osjetljivost je 60–90%, a specifičnost 40–60% za SUD­ove. Probir može biti jednostavan kao i ovaj kratki potvrđeni zaslon s
jednim pitanjem: Koliko ste puta u prošloj godini koristili ilegalni lijek ili koristili lijek na recept iz nemedicinskih razloga? (Nemedicinsko značenje
koristi se za iskustvo ili osjećaj koji uzrokuje.) Budući da je test probira prediktivniji kada se primjenjuje na populaciju za koju je vjerojatnije da će imati
bolest, klinički tragovi SUD­ova mogu biti korisni pokazatelji za određivanje koga treba pregledati (vidi tablicu 60.–2.). Muškarci u dobi od <65 godina
mogu se klasificirati kao rizični ili teški pijanci ako konzumiraju pića od >4 dnevno ili pića >14 tijekom tjedna. Žene bilo koje dobi i muškarci u dobi od
>65 godina također se smatraju rizičnim ili teškim pijancima ako konzumiraju >3 pića dnevno ili 7 pića tjedno. Piće se može definirati kao limenka od 12
oz ili boca piva, čaša vina od 5 oz ili 1,5 oz destiliranih alkoholnih pića.

Table 60–3.

CAGE questions adapted to include drugs.a

1.  Have you felt you ought to cut down on your drinking or drug use?
2.  Have people annoyed you by criticizing your drinking or drug use?
3.  Have you felt guilty about your drinking or drug use?
4.  Have you ever had a drink or used drugs first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover or to get the day started? (eye­
opener)

aTwo or more yes answers indicate a need for a more in­depth assessment. Even one positive response should raise a red flag about problem drinking or drug use.

Data from Graham AW, Shultz TK, eds. Principles of Addiction Medicine, 2nd ed. Chevy Chase, MD: American Society of Addiction Medicine; 1998.

Mlinar MM, Goplerud E, Martin J, Ziedonis DM. Novi sustavi skrbi za poremećaje upotrebe tvari: liječenje, financije i tehnologija u okviru reforme
zdravstvene zaštite. Psychiatr Clin North Am . 2012;35(2):327–356. 
[PubMed: 22640759] 

C. Metode za pomoć u dijagnostici poremećaja uporabe tvari

1. Dijagnostički kriteriji

Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, peto izdanje (DSM­5) izašao je 2013. godine i uveo je značajne promjene. Više ne koristi
izraze zlouporaba tvari i ovisnost o tvarima, već se odnosi na poremećaje upotrebe tvari (SUD), koji se definiraju kao blagi, umjereni ili teški na temelju
broja dijagnostičkih kriterija koje je pojedinac potvrdio. Dva do tri kriterija ukazuju na blagi poremećaj; četiri do pet kriterija, umjereni poremećaj; i
šest ili više kriterija, teški poremećaj. SUD­ovi nastaju kada ponavljajuća uporaba lijekova i/ili alkohola uzrokuje klinički i funkcionalno značajno
oštećenje, kao što su zdravstveni problemi, invalidnost i neispunjavanje glavnih odgovornosti na poslu, u školi ili kod kuće. Prema DSM­5, dijagnoza
SUD­a temelji se na dokazima o narušenoj kontroli, socijalnom oštećenju, rizičnoj uporabi i farmakološkim kriterijima. Dodatne promjene u odnosu
na četvrto izdanje DSM­a su uključivanje poremećaja/povlačenja upotrebe kanabisa, dodavanje kockanja kao SUD­a te promjene kriterija kao što su
isključivanje pravnih problema i uključivanje žudnje.

2. Sindromi povlačenja

Iako se ne vidi uvijek sa zlouporabom opojnih droga, fiziološka ovisnost sugerira zlouporabu, osim ako pacijent nije na dugoročno propisanim
lijekovima ovisnosti. Tablica 60–4 suprotstavlja znakove i simptome povlačenja od alkohola i drugih sedativno­hipnotičkih droga, opijata i kokaina i
drugih stimulansa. Odvikavanje od alkohola može biti opasno po život ako se ne liječi pravilno. Povlačenje opijata nije opasno po život (osim
novorođenčadi); nije ni povlačenje iz marihuane, kokaina ili drugih stimulansa, iako mogu biti povezani s pobolom i recidivom zlouporabe opojnih
droga.

Table 60–4.
Symptoms and signs of withdrawal from a l c o h o l, opioids, and cocaine.

Substance of Abuse Manifestations of Withdrawal
Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 5 / 19
Alcohol Autonomic hyperactivity: diaphoresis, tachycardia, elevated blood pressure
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Tremor
Insomnia
lijekovima ovisnosti. Tablica 60–4 suprotstavlja znakove i simptome povlačenja od alkohola i drugih sedativno­hipnotičkih droga, opijata i kokaina i
Butler University
drugih stimulansa. Odvikavanje od alkohola može biti opasno po život ako se ne liječi pravilno. Povlačenje opijata nije opasno po život (osim
Access Provided by:
novorođenčadi); nije ni povlačenje iz marihuane, kokaina ili drugih stimulansa, iako mogu biti povezani s pobolom i recidivom zlouporabe opojnih
droga.

Table 60–4.
Symptoms and signs of withdrawal from a l c o h o l, opioids, and cocaine.

Substance of Abuse Manifestations of Withdrawal

Alcohol Autonomic hyperactivity: diaphoresis, tachycardia, elevated blood pressure
Tremor
Insomnia
Nausea or vomiting
Transient visual, tactile, or auditory hallucinations or illusions
Psychomotor agitation
Anxiety
Generalized
Seizure activity

Opioids Mild elevation of pulse rate, respiratory rate, blood pressure, and temperature
Piloerection (gooseflesh)
Dysphoric mood, drug craving
Lacrimation or rhinorrhea
Mydriasis, yawning, diaphoresis
Anorexia, abdominal cramps, vomiting, diarrhea
Insomnia
Weakness

Cocaine Dysphoric mood
Fatigue, malaise
Vivid, unpleasant dreams
Sleep disturbance
Increased appetite
Psychomotor retardation or agitation

U suočavanju sa sedativno­hipnotičkim, alkoholom ili povlačenjem opijata, procjena stupnja povlačenja važna je za određivanje odgovarajuće
uporabe i doze lijekova za smanjenje simptoma i, u slučaju sedativno­hipnotičkih lijekova ili alkohola, sprječavanje napadaja i smrtnosti. Klinička
procjena povlačenja alkoholne ljestvice, revidirana (CIWA­AR) omogućuje kvantifikaciju znakova i simptoma povlačenja na predvidljiv način koji
kliničarima omogućuje da rasprave o težini povlačenja za određenog pacijenta i tako odaberu strategije intervencije koje su učinkovite i sigurne. Ovaj
je alat dostupan na mreži i može se preuzeti s web stranice Američkog društva za medicinu ovisnosti (ASAM) (http://asam.org).

D. Laboratorijski nalazi

Biokemijski markeri mogu pomoći u podupiranju dijagnostičkih kriterija prikupljenih u povijesti ili se mogu koristiti kao mehanizam probira za
razmatranje pacijenata za daljnju procjenu (tablica 60.–5.).

Table 60–5.
Biochemical markers of substance use disorders.

Marker Substance Sensitivity (%) Specificity (%) Predictive Value (%)

Mean corpuscular volume (MCV) Alcohol 24 96 63

Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
γ­Glutamyltransferase (GGT) Alcohol 42 76 61
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 6 / 19
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Carbohydrate­deficient transferrin (CDT) Alcohol 67 97 84
D. Laboratorijski nalazi Butler University
Access Provided by:
Biokemijski markeri mogu pomoći u podupiranju dijagnostičkih kriterija prikupljenih u povijesti ili se mogu koristiti kao mehanizam probira za
razmatranje pacijenata za daljnju procjenu (tablica 60.–5.).

Table 60–5.
Biochemical markers of substance use disorders.

Marker Substance Sensitivity (%) Specificity (%) Predictive Value (%)

Mean corpuscular volume (MCV) Alcohol 24 96 63

γ­Glutamyltransferase (GGT) Alcohol 42 76 61

Carbohydrate­deficient transferrin (CDT) Alcohol 67 97 84

Američko psihijatrijsko udruženje. Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih poremećaja . 4. izdanje (revizija teksta). Washington, DC: Američko
psihijatrijsko udruženje; 2000.

Hannuksela ML, Liisanantti MK, Nissinen Æ et al. Biokemijski markeri alkoholizma. Clin Chem Lab Med . 2007;45(8):953–961. 
[PubMed: 17579567] 

Hasin DS, O'Brien CP, Auriacombe M, DSM5 kriteriji za poremećaje uporabe tvari: preporuke i obrazloženje. Am J Psihijatrija . 2013;170:834–851. 
[PubMed: 23903334] 

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Budući da je zlouporaba supstanci poremećaj u ponašanju, kada se uzme u obzir diferencijalna dijagnoza, psihijatrijski poremećaji često mi padaju na
pamet. Doista, postoji visok komorbiditet između SUD­ova i psihijatrijskih poremećaja. Otprilike 50% psihijatrijskih bolesnika ima SUD. Međutim, za
pacijente s ovisnostima stope psihijatrijskih poremećaja slične su onima opće populacije. Problemi kao što su poremećaji raspoloženja izazvani
supstancama (često zabilježeni u zlouporabi alkohola, opijata i stimulansa) i psihotični poremećaji izazvani supstancama (najčešće povezani sa
zlouporabom stimulansa) kompliciraju diferencijaciju primarnih psihijatrijskih poremećaja od onih koji su prvenstveno SUD­ovi. Većina kliničara slaže
se da se psihijatrijski poremećaji ne mogu pouzdano procijeniti kod pacijenata koji su trenutno ili nedavno alkoholizirani. Stoga su detoksikacija i
razdoblje apstinencije potrebni prije nego što se mogu učinkovito procijeniti drugi psihijatrijski poremećaji.

Možda će biti potrebno ispitati ponašanje pacijenta tijekom duljeg vremenskog razdoblja, tražeći dokaze o prošlom gubitku kontrole nad uporabom
koji trenutno možda nisu prisutni. U ovisnosti, obrazac progresivnog povećanja gubitka kontrole obično postaje očit kako se odvijaju posljedice
kronične zlouporabe tvari.

KOMPLIKACIJE
Medicinske komplikacije zlouporabe opojnih droga su brojne i duboko utječu na zdravlje naše populacije (tablica 60–6). Broj smrtnih slučajeva koji se
pripisuju zlouporabi tvari premašuje 600.000 godišnje, a upotreba duhana čini 450.000 tih smrtnih slučajeva. (Za raspravu o uporabi duhana vidjeti
poglavlje 61.) Kardiovaskularne bolesti i rak predvode ovaj popis. Alkohol uzrokuje oko 100.000 smrtnih slučajeva godišnje i povezan je s motornim
vozilima i drugim nesrećama, ubojstvima, cirozom jetre i samoubojstvom. Injekcijska upotreba lijekova odgovorna je za najbrže rastuću populaciju
infekcije virusom humane imunodeficijencije (HIV). Osim medicinskih komplikacija, zlouporaba supstanci uzrokuje znatan neuropsihijatrijski
morbiditet, kako kao primarni uzrok (tablica 60–7) tako i pogoršanjem postojećih psihijatrijskih poremećaja.

Table 60–6.
Medical complications of substance abuse.

Drug Medical Complication

Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
Alcohol Trauma
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 7 / 19
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Hypertension
Cardiomyopathy
Dysrhythmias
infekcije virusom humane imunodeficijencije (HIV). Osim medicinskih komplikacija, zlouporaba supstanci uzrokuje znatan neuropsihijatrijski
morbiditet, kako kao primarni uzrok (tablica 60–7) tako i pogoršanjem postojećih psihijatrijskih poremećaja. Butler University
Access Provided by:
Table 60–6.
Medical complications of substance abuse.

Drug Medical Complication

Alcohol Trauma
Hypertension
Cardiomyopathy
Dysrhythmias
Ischemic heart disease
Hemorrhagic stroke
Esophageal reflux
Barret esophagus
Mallory­Weiss tears
Esophageal cancer
Acute gastritis
Pancreatitis
Chronic diarrhea, malabsorption
Alcoholic hepatitis
Cirrhosis
Hepatic failure
Hepatic carcinoma
Nasopharyngeal cancer
Headache
Sleep disorders
Memory impairment
Dementia
Peripheral neuropathy
Fetal alcohol syndrome
Sexual dysfunction
Substance­induced mood disorders
Substance­induced psychotic disorders
Immune dysfunction

Cocaine (other stimulants) Chest pain
Congestive heart failure
Cardiac dysrhythmias
Cardiovascular collapse
Seizures
Cerebrovascular accidents
Headache
Spontaneous pneumothorax
Noncardiogenic pulmonary edema
Nasal septal perforations

Injection drug use Hepatitis C, B
HIV infection
Subacute endocarditis
Soft tissue abscesses

Table 60–7.
Neuropsychiatric complications of substance abuse.
Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 8 / 19
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Substance­induced mood disorder, depressed/elevated
Substance­induced anxiety disorder
 HIV infection
Butler University
Subacute endocarditis
Access Provided by:
Soft tissue abscesses

Table 60–7.
Neuropsychiatric complications of substance abuse.

Substance­induced mood disorder, depressed/elevated
Substance­induced anxiety disorder
Substance­induced psychotic disorder
Substance­induced personality change
Substance intoxication
Substance withdrawal
Delirium
Wernicke disease
Korsakoff syndrome (alcohol­induced persisting amnestic disorder)
Transient amnestic states (blackouts)
Substance­induced persisting dementia

Akutna psihoza izazvana tvarima često se ne razlikuje od primarnog psihotičnog poremećaja kao što je shizofrenija u postavljanju zlouporabe tvari.
Neurokognitivna stanja poput demencije mogu biti inducirana tvarima i rezultirati trajnim oštećenjem mozga. Depresija, koja se obično dijagnosticira i
liječi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, često može biti komplicirana poremećajem raspoloženja izazvanim tvarima. Često je ono što se čini depresijom
otpornom na liječenje zapravo rezultat trajne zlouporabe tvari. Sindromi povlačenja često su prisutni kao epizode anksioznosti, poremećaja spavanja,
poremećaja raspoloženja ili poremećaja napadaja.

Seltz R. Medicinske i kirurške komplikacije ovisnosti. U: Ries RK, Fiellin D, Miller S, načela medicine ovisnosti . Četvrti ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams i Wilkins; 2009:945–969.

LIJEČENJE
Mnogi SUD­ovi rješavaju se spontano ili kratkim intervencijama liječnika ili drugih autoriteta na radnom mjestu, pravnom sustavu, obitelji ili društvu.
To se događa zato što pacijenti s blagim do umjerenim SUD­om i dalje održavaju kontrolu nad svojom uporabom, a kada posljedice te uporabe
nadmašuju prednosti lijeka, odlučuju prestati. Pacijenti s umjerenim do teškim poremećajima (ovisnost), s druge strane, imaju narušenu kontrolu po
definiciji. Rijetko se poboljšavaju bez pomoći.

SUD­ovi se mogu uspješno liječiti. Kratke intervencije i ambulantni, bolnički i stambeni programi liječenja smanjuju pobol i smrtnost povezanu s
ovisnošću. Određivanje vrste i intenziteta liječenja koji je najbolji za određenog pacijenta može biti teško. ASAM je razvio smjernice za kliničare koji će
pomoći u određivanju razine i intenziteta liječenja pacijenata (tablica 60­8). Nakon što su pacijenti adekvatno procijenjeni, liječenje može započeti.
Detoksikacija, edukacija pacijenata, identifikacija obrane, prevladavanje poricanja, prevencija recidiva, orijentacija na programe oporavka u 12 koraka,
medicinsko upravljanje srodnim zdravstvenim problemima i obiteljske usluge ciljevi su liječenja zlouporabe opojnih droga.

Table 60–8.
American Society of Addiction Medicine placement criteria.

Levels of Service

Level 0.5: Early intervention

Level 1: Outpatient services

Level 2: Intensive outpatient/partial hospitalization services

Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
Level 3: Resident/inpatient services
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 9 / 19
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Level 4: Medically managed intensive inpatient services
ovisnošću. Određivanje vrste i intenziteta liječenja koji je najbolji za određenog pacijenta može biti teško. ASAM je razvio smjernice za kliničare koji će
Butler University
pomoći u određivanju razine i intenziteta liječenja pacijenata (tablica 60­8). Nakon što su pacijenti adekvatno procijenjeni, liječenje može započeti.
Access Provided by:
Detoksikacija, edukacija pacijenata, identifikacija obrane, prevladavanje poricanja, prevencija recidiva, orijentacija na programe oporavka u 12 koraka,
medicinsko upravljanje srodnim zdravstvenim problemima i obiteljske usluge ciljevi su liječenja zlouporabe opojnih droga.

Table 60–8.
American Society of Addiction Medicine placement criteria.

Levels of Service

Level 0.5: Early intervention

Level 1: Outpatient services

Level 2: Intensive outpatient/partial hospitalization services

Level 3: Resident/inpatient services

Level 4: Medically managed intensive inpatient services

Assessment Dimensions

1.  Acute intoxication and/or withdrawal potential
2.  Biomedical conditions and complications
3.  Emotional, behavioral, or cognitive conditions and complications (eg, psychiatric conditions, psychological or emotional/behavioral complications of
known or unknown origin, poor impulse control, changes in mental status, transient neuropsychiatric complications)
4.  Readiness to change
5.  Relapse, continued use, or continued problem potential
6.  Recovery/living environment

Data from Mee­Lee D, Shulman GD, Fishman MJ, et al: The ASAM: Treatment Criteria for Addictive, Substance­Related, and Co­Occurring Conditions, 3rd ed. Carson
City, NV: The Change Companies; 2013.

A. Intervencija

Nakon završetka probira i dijagnoze, vrijeme je da liječnik podijeli procjenu s pacijentom. Zbog prirode zlouporabe opojnih droga, pacijenti rijetko
odlučuju potražiti pomoć za svoj problem s alkoholom ili drogom sve dok posljedice daleko ne nadmašuju pozitivne aspekte liječenja. Intervencija se
može smatrati sredstvom za skretanje pozornosti pacijenta na ove posljedice. Širok raspon pristupa, neki prilično neformalni, a drugi možda
zahtijevaju pažljivu orkestraciju i izvršenje, mogu izvršiti ovaj zadatak. Liječnici ili članovi obitelji često mogu intervenirati jednostavnim davanjem
povratnih informacija pacijentima o njihovom ponašanju, opisivanjem osjećaja koje ponašanje generira, izbjegavanjem omogućavanja ponašanja i
pružanjem pomoći.

Tradicionalna intervencija za ovisnost o alkoholu ili drogama formalni je proces, koji najbolje postiže stručnjak za ovisnosti obučen u tom procesu.
Ovaj pristup je često učinkovit, što rezultira pozitivnim rezultatima u oko 80% slučajeva. Iako učinkovit, tradicionalni, formalni model intervencije često
je manje nego idealan za liječnika obiteljske medicine. Ponekad je teško postići specijalističko uključivanje i orkestraciju značajnih odnosa pacijenta.
Osim toga, ako intervencija ne uspije, liječniku može biti teško, ako ne i nemoguće, nastaviti vezu s pacijentom. Drugi pristup koji treba uzeti u obzir je
pristup kratke intervencije. Ovaj vrlo učinkovit pristup intervenciji temelji se na motivacijskom intervjuiranju i fazama modela promjene (poznatog i
kao transteoretski model).

1. Faze promjene

U pozadini strategije kratke intervencije su faze modela promjena, koje su razvili Prochascka i DiClementi. U ovom modelu, promjena ponašanja se
promatra kao proces koji se s vremenom razvija kroz niz faza: predkontemplacija, kontemplacija, priprema, akcija, održavanje i završetak. Pojedinac
mora napredovati kroz svaku od ovih faza kako bi došao do sljedeće i ne može preskočiti jednu kako bi došao do druge.
Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
Pojedinci u fazi predkontemplacije ne planiraju poduzeti nikakve mjere u doglednoj budućnosti. To je faza koja se najčešće opisuje kao poricanje.
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 10 / 19
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Pacijenti u ovoj fazi ne doživljavaju svoje ponašanje kao problematično. U fazi kontemplacije ljudi percipiraju da imaju problem i vjeruju da bi trebali
nešto poduzeti. Mnogi ovisnici koji se ne čine spremnim za tradicionalne programe liječenja su u ovoj fazi. Prepoznaju da imaju problem sa
supstancama, vjeruju da bi trebali prestati koristiti ovisničku tvar, ali čini se da to ne mogu učiniti. U fazi pripreme pacijenti su se odlučili promijeniti i
 Butler University
1. Faze promjene
Access Provided by:

U pozadini strategije kratke intervencije su faze modela promjena, koje su razvili Prochascka i DiClementi. U ovom modelu, promjena ponašanja se
promatra kao proces koji se s vremenom razvija kroz niz faza: predkontemplacija, kontemplacija, priprema, akcija, održavanje i završetak. Pojedinac
mora napredovati kroz svaku od ovih faza kako bi došao do sljedeće i ne može preskočiti jednu kako bi došao do druge.

Pojedinci u fazi predkontemplacije ne planiraju poduzeti nikakve mjere u doglednoj budućnosti. To je faza koja se najčešće opisuje kao poricanje.
Pacijenti u ovoj fazi ne doživljavaju svoje ponašanje kao problematično. U fazi kontemplacije ljudi percipiraju da imaju problem i vjeruju da bi trebali
nešto poduzeti. Mnogi ovisnici koji se ne čine spremnim za tradicionalne programe liječenja su u ovoj fazi. Prepoznaju da imaju problem sa
supstancama, vjeruju da bi trebali prestati koristiti ovisničku tvar, ali čini se da to ne mogu učiniti. U fazi pripreme pacijenti su se odlučili promijeniti i
planiraju to učiniti uskoro, obično u sljedećih mjesec dana. Ovi pacijenti su spremni ući u programe liječenja usmjerene na akciju. Djelovanje u
sadašnjem kontekstu odnosi se na fazu promjene tijekom koje pacijenti unose specifične promjene u svom ponašanju. U slučaju ovisnosti,
apstinencija je općenito dogovoreno ponašanje koje označava djelovanje. Održavanje je razdoblje nakon akcije tijekom kojeg se mijenja ponašanje
nastavlja i pacijenti rade na sprječavanju recidiva. Održavanje često zahtijeva trajni napor duži nego što pacijenti predviđaju, a neuspjeh u nastavku s
ponašanjem održavanja čest je uzrok recidiva. Prekid opisuje fazu u kojoj nema iskušenja i ne postoji rizik od povratka starim navikama. U slučaju
ovisnosti, većina pacijenata mora raditi na doživotnom održavanju, a ne na prekidu. Rizik od recidiva je takav da malo tko doista dosegne ovu završnu
fazu za bolest ovisnosti.

2. Kratke intervencije

Predstavljanje dijagnoze SUD­a samo po sebi može se promatrati kao kratka intervencija. Većina liječnika koji su radili s tim pacijentima neće se
iznenaditi kad čuju da je čak 70% pacijenata u fazi predkontemplacije ili kontemplacije kada im se predstavi dijagnoza. Otpor povezan s tim fazama
nastoji prisiliti kliničare na jedan od dva modaliteta ­ bilo izbjegavanje dijagnoze ili suočavanje i svađanje s pacijentom. Oba ova pristupa su uzaludna.
Jedan od pristupa u predstavljanju dijagnoze je korištenje pojmovnika SMRTI, popisa zamki koje treba izbjegavati prilikom predstavljanja dijagnoze
ovisnosti. S pozitivnije strane, soape rječnik (tablica 60–9) opisuje prijedloge koje treba koristiti u razgovoru s pacijentima o njihovoj ovisnosti.

Table 60–9.
SOAPE glossary for presenting the diagnosis.

Support: Use phrases such as “We need to work together on this,” “I am concerned about you and will follow up closely with you,” and “As with all
medical illnesses, the more people you work with, the better you will feel.” These words reinforce the physician­patient relationship, strengthen the
collaborative model of chronic illness management, and help convince the patient that the physician will not just present the diagnosis and leave.
Optimism: Most patients have controlled their alcohol or drug use at times and may have quit for periods of time. They may expect failure. By giving a
strong optimistic message such as “You can get well,” “Treatment works,” or “You can expect to see improvements in many areas of your life,” the
physician can motivate the patient.
Absolution: By describing addiction as a disease and telling patients that they are not responsible for having an illness, but that now only they can take
responsibility for their recovery, the physician can lessen the burden of guilt and shame that is often a barrier to recovery.
Plan: Having a plan is important to the acceptance of the illness. Using readiness to change categories can help in designing a plan that utilizes the
patient’s willingness to move ahead. Indicating that abstinence is desirable, but recognizing that all patients will not be able to commit to that goal
immediately can help prevent a sense of failure early in the process. Ask “What do you think you will be able to do at this point?”
Explanatory model: Understanding the patient’s beliefs about addiction may be important. Many patients believe that this is a moral weakness and that
they lack willpower. An explanation that willpower cannot resolve illnesses such as diabetes or alcoholism may go a long way to reassure the patient that
recovery is possible.

Data from Clark WD. Alcoholism: blocks to diagnosis and treatment. Am J Med. 1981 Aug;71(2):275–286.

Čak i za pacijente u predkontemplativnoj fazi na predstavljanju dijagnoze, nastavak primjene strategije kratke intervencije u konačnici će smanjiti
količinu upotrebe lijekova ako ne rezultira apstinencijom.

Kratke intervencije trebale bi uključivati neke od elemenata motivacijskog intervjuiranja. Ti elementi uključuju pružanje empatičnih, objektivnih
povratnih informacija o podacima; ispunjavanje očekivanja pacijenata; rad s ambivalentnošću; procjena prepreka i prednosti; reinterpretiranje
prošlog iskustva u svjetlu trenutnih medicinskih posljedica; pregovaranje o planu praćenja; i pružanje nade.

B. Detoksikacija
Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
Detoksikacija i liječenje povlačenja i sve medicinske komplikacije moraju imati na prvom mjestu. Alkohol i drugi sedativno­hipnotički lijekovi dijele isti
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 11 / 19
neurobiološki proces povlačenja. Kronična uporaba ove klase lijekova rezultira sigulacijom GABA receptora u središnjem živčanom sustavu (CNS).
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
GABA je inhibitorni neurotransmiter i ravnomjerno je depresivan tijekom sedativno­hipnotičke uporabe. Nagli prestanak upotrebe sedativno­
hipnotičkih lijekova rezultira upregulacijom GABA receptora i relativnom slabošću GABA za inhibiciju. Rezultat je stimulacija autonomnog živčanog
Kratke intervencije trebale bi uključivati neke od elemenata motivacijskog intervjuiranja. Ti elementi uključuju pružanje empatičnih, objektivnih
Butler University
povratnih informacija o podacima; ispunjavanje očekivanja pacijenata; rad s ambivalentnošću; procjena prepreka i prednosti; reinterpretiranje
Access Provided by:
prošlog iskustva u svjetlu trenutnih medicinskih posljedica; pregovaranje o planu praćenja; i pružanje nade.

B. Detoksikacija

Detoksikacija i liječenje povlačenja i sve medicinske komplikacije moraju imati na prvom mjestu. Alkohol i drugi sedativno­hipnotički lijekovi dijele isti
neurobiološki proces povlačenja. Kronična uporaba ove klase lijekova rezultira sigulacijom GABA receptora u središnjem živčanom sustavu (CNS).
GABA je inhibitorni neurotransmiter i ravnomjerno je depresivan tijekom sedativno­hipnotičke uporabe. Nagli prestanak upotrebe sedativno­
hipnotičkih lijekova rezultira upregulacijom GABA receptora i relativnom slabošću GABA za inhibiciju. Rezultat je stimulacija autonomnog živčanog
sustava (ANS) i pojava znakova i simptoma navedenih u tablici 60–4. Napadaji povlačenja česta su manifestacija sedativno­hipnotičkog povlačenja,
koja se javlja u 11­33% pacijenata koji se povlače iz alkohola.

Napadaji odvikavanja od alkohola najbolje se liječe benzodiazepinima i rješavanjem samog procesa povlačenja. Dugotrajno liječenje napadaja
odvikavanja od alkohola se ne preporučuje, a fenitoin se ne smije koristiti za liječenje napadaja povezanih s povlačenjem alkohola. Temelji liječenja
sindroma povlačenja alkohola su benzodiazepini. Svi lijekovi koji pružaju unakrsnu toleranciju s alkoholom učinkoviti su u smanjenju simptoma i
nastavka povlačenja alkohola, ali nijedan nema sigurnosni profil i dokaze o učinkovitosti benzodiazepina. Tablica 60–10 sažima preporuke u liječenju
povlačenja alkohola. Povlačenje opijata možda nije opasno po život, ali simptomi su dovoljno značajni da, bez potpornog liječenja, većina pacijenata
neće ostati na liječenju. U tablici 60.–11. navedene su preporuke za liječenje povlačenja opijata. Simptomi kokaina, metamfetamina i drugog
povlačenja stimulansa nešto su manje predvidljivi i mnogo ih je teže poboljšati. Unatoč više studija s mnogo različitih klasa droga, nije se pokazalo da
lijekovi pouzdano smanjuju simptome i žudnju povezanu s povlačenjem kokaina. Simptomi povlačenja kanabisa javljaju se zbog sigulacije receptora
CB1 kanabinoida mozga od teške uporabe i uključuju višestruke simptome, uključujući razdražljivost, ljutnju, depresiju, anksioznost i najčešće
poteškoće sa spavanjem. Odvikavanje od sintetičkih kanabinoida može uzrokovati klinički značajne fiziološke simptome odvikavanja, a sve veći broj
izvješća o slučajevima sugerira da ozbiljne po život opasne pojave (npr. Napadaji, zatajenje bubrega, srčane aritmije) nisu rijetke. Liječenje povlačenja
kanabisa uključuje kognitivnu bihevioralnu terapiju (KBT) i lijekove kao što su gabapentin ili zolpidem.

Table 60–10.
Treatment regimens for a l c o h o l withdrawal.

Use the Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA­AR) for monitoring:
Assess the patient using the CIWA­AR scale every 4 hours until the score is <8 for 24 hours
For CIWA­AR >10:
Give either chlordiazepoxide 50–100 mg, diazepam 10–20 mg, oxazepam 30–60 mg, or lorazepam 2–4 mg
Repeat the CIWA­AR 1 hour after the dose to assess the need for further medication

Non–symptom­driven regimens:
For patients likely to experience withdrawal, use chlordiazepoxide 50 mg, every 6 hours for four doses followed by 50 mg every 8 hours for three
doses, followed by 50 mg every 12 hours for two doses, and finally by 50 mg at bedtime for one dose
Other benzodiazepines may be substituted at equivalent doses

Patients on a predetermined dosing schedule should be monitored frequently both for breakthrough withdrawal symptoms and for excessive sedation

Table 60–11.
Treatment for opioid withdrawal.

Methadone: A pure opioid agonist restricted by federal legislation to inpatient treatment or specialized outpatient drug treatment programs. Initial dosage
is 15–20 mg for 2–3 days, then tapered with a 10–15% reduction in dose daily guided by patient’s symptoms and clinical findings.
Clonidine: An α­adrenergic blocker, 0.2 mg every 4 hours to relieve symptoms of withdrawal, may be effective. Hypotension is a risk and sometimes limits
the dose. It can be continued for 10–14 days and tapered by the third day by 0.2 mg daily.
Buprenorphine: This partial μ­receptor agonist can be administered sublingually in doses of 2, 4, or 8 mg every 4 hours for the management of opioid
withdrawal symptoms.
Naltrexone/clonidine: A rapid form of opioid detoxification involves pretreatment with 0.2–0.3 mg of clonidine followed by 12.5 mg of naltrexone (a pure
opioid antagonist). Naltrexone is increased to 25 mg on the second day, 50 mg on day 3, and 100 mg on day 4, with clonidine given at 0.1–0.3 mg 3 times
daily.

Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 12 / 19
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Gorelick Okružni tužitelj. Povlačenje kanabisa: epidemiologija, patogeneza, kliničke manifestacije, tijek, procjena i dijagnoza. U: Hermann R, Ed,
UpToDate. 2017. https://www.uptodate.com/contents/cannabis­withdrawal­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­assessment­
and­diagnosis. Pristupljeno 3. prosinca 2019.
 doses, followed by 50 mg every 12 hours for two doses, and finally by 50 mg at bedtime for one dose
Other benzodiazepines may be substituted at equivalent doses Butler University
Access Provided by:
Patients on a predetermined dosing schedule should be monitored frequently both for breakthrough withdrawal symptoms and for excessive sedation

Table 60–11.
Treatment for opioid withdrawal.

Methadone: A pure opioid agonist restricted by federal legislation to inpatient treatment or specialized outpatient drug treatment programs. Initial dosage
is 15–20 mg for 2–3 days, then tapered with a 10–15% reduction in dose daily guided by patient’s symptoms and clinical findings.
Clonidine: An α­adrenergic blocker, 0.2 mg every 4 hours to relieve symptoms of withdrawal, may be effective. Hypotension is a risk and sometimes limits
the dose. It can be continued for 10–14 days and tapered by the third day by 0.2 mg daily.
Buprenorphine: This partial μ­receptor agonist can be administered sublingually in doses of 2, 4, or 8 mg every 4 hours for the management of opioid
withdrawal symptoms.
Naltrexone/clonidine: A rapid form of opioid detoxification involves pretreatment with 0.2–0.3 mg of clonidine followed by 12.5 mg of naltrexone (a pure
opioid antagonist). Naltrexone is increased to 25 mg on the second day, 50 mg on day 3, and 100 mg on day 4, with clonidine given at 0.1–0.3 mg 3 times
daily.

Gorelick Okružni tužitelj. Povlačenje kanabisa: epidemiologija, patogeneza, kliničke manifestacije, tijek, procjena i dijagnoza. U: Hermann R, Ed,
UpToDate. 2017. https://www.uptodate.com/contents/cannabis­withdrawal­epidemiology­pathogenesis­clinical­manifestations­course­assessment­
and­diagnosis. Pristupljeno 3. prosinca 2019.

Manasco A, Chang S, Larriviere J. Hamm LL, Staklo M. Povlačenje alkohola. Južni Med J . 2012;105(11):607–612. 
[PubMed: 23128805] 

Praveen KT, Zakon F, O'Shea J, Melichar J. Opioidna ovisnost. Am Fam liječnik . 2012;86(6):565–566. 
[PubMed: 23062049] 

C. Edukacija pacijenata

Znanje pacijenata i razumijevanje prirode SUD­ova ključ su njihovog oporavka. Za pacijente koji još uvijek kontroliraju njihovu uporabu, edukacija o
odgovarajućoj uporabi tvari pomoći će im da odgovorno odaberu ako nastave koristiti. Za pacijente koji zadovoljavaju kriterije za umjereni ili teški
SUD (ovisnost), apstinencija je jedina sigurna preporuka. Nakon što su prešli na ovisnost, pacijenti više nikada ne mogu pouzdano koristiti ovisničke
tvari. Neurobiološke promjene u mozgu su trajne, a gubitak kontrole može se dogoditi u bilo kojem trenutku kada se mozgu predstavi ovisnička tvar.
Gubitak kontrole može se dogoditi nepredvidljivo; prema tome, ovisni pacijenti mogu otkriti da tvar mogu koristiti promjenjivo vremensko razdoblje s
kontrolom, što im daje lažni dojam da nikada nisu bili ovisni ili možda da su izliječeni. Uvijek, ako nastave koristiti ovisničke tvari, izgubit će kontrolu
nad svojom uporabom i početi osjećati posljedice na ili iznad razine koju su činili prije. Razumijevanje da je problem ovisnosti kronični poremećaj za
koji postoji remisija, ali ne i lijek, postaje bitno. Tada se postavlja pitanje ne hoće li, već kako ostati apstiniran.

D. Identifikacija obrane i prevladavanje poricanja

Tijekom ove faze liječenja pacijenti obično rade u grupnom okruženju terapije i potiču se da pogledaju obranu koja ih je spriječila da prije potraže
pomoć. Poricanje se najbolje može definirati kao nemogućnost uvida u uzročno­posljedičnu vezu između upotrebe droga i njezinih posljedica. Na
primjer, pacijenta koji vjeruje da je pio jer je izgubio posao može se potaknuti da razmotri obrnuti scenarij: da je izgubio posao jer je pio.

Prevencija recidiva E.

Nakon što se pacijenti educiraju o prirodi svoje bolesti i identificiraju destruktivne obrambene mehanizme, prevencija recidiva postaje primarni cilj.
Kako bi se pacijentima pomoglo u održavanju apstinencije, važno je pomoći im identificirati okidače za uporabu alkohola i droga, razviti planove za
sprječavanje mogućnosti recidiva i odrediti nove načine rješavanja problema. U većini programa liječenja razvija se i individualizira plan prevencije
recidiva za svakog pacijenta.

F. Programi oporavka u dvanaest koraka
Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
Bilo bi teško precijeniti doprinos koji programi u 12 koraka daju oporavku. Unatoč milijunskim istraživanjima i naporima velikog dijela znanstvene
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 13 / 19
zajednice, nijedno liječenje, lijekovi ili psihoterapija nisu zauzeli mjesto 12 koraka.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Oporavak od dvanaest koraka vuče korijene iz anonimnih alkoholičara (AA), osnovanog 1935. godine. Danas >200 organizacije za oporavak koriste 12
Kako bi se pacijentima pomoglo u održavanju apstinencije, važno je pomoći im identificirati okidače za uporabu alkohola i droga, razviti planove za
Butler University
sprječavanje mogućnosti recidiva i odrediti nove načine rješavanja problema. U većini programa liječenja razvija se i individualizira plan prevencije
Access Provided by:
recidiva za svakog pacijenta.

F. Programi oporavka u dvanaest koraka

Bilo bi teško precijeniti doprinos koji programi u 12 koraka daju oporavku. Unatoč milijunskim istraživanjima i naporima velikog dijela znanstvene
zajednice, nijedno liječenje, lijekovi ili psihoterapija nisu zauzeli mjesto 12 koraka.

Oporavak od dvanaest koraka vuče korijene iz anonimnih alkoholičara (AA), osnovanog 1935. godine. Danas >200 organizacije za oporavak koriste 12
koraka s nekim modifikacijama za pacijente sa SUD­ovima. Ti programi uključuju Al­Anon, za prijatelje i obitelj alkoholičara; Anonimni narkotici (NA),
za one s problemima s drogom osim alkohola; i Kokain Anonymous, za one s ovisnošću o kokainu. U središtu svake od ovih stipendija je program
oporavka opisan u 12 koraka (Tablica 60–12). AA i srodni programi od 12 koraka duhovne su, a ne religiozne prirode. Nitko ne mora vjerovati ni u što,
uključujući Boga. Agnostici i ateisti dobrodošli su u AA i od njih se ne traži da se preobrate na bilo kakvo vjersko uvjerenje. Pridošlice u AA potiču se da
redovito prisustvuju sastancima (svakodnevno je u početku mudro), dobiju sponzora i počnu raditi na 12 koraka. Sponzor je obično netko istog spola,
koji se stabilno oporavlja i uspješno je pregovarao o koracima. Sponzor pomaže voditi pridošlice kroz korake i pruža izvor informacija i ohrabrenja. Na
sastancima članovi dijele svoja iskustva, prenoseći informacije o strategijama za oporavak. Sastanci AA razlikuju se po svom sastavu i strukturi; prema
tome, ako se pacijent osjeća neugodno na jednom sastanku, drugi može biti prihvatljiviji. Održavaju se sastanci samo za žene ili muškarce, oni za
mlade, liječnike, odvjetnike i za gotovo bilo koju posebnu interesnu skupinu u većini velikih gradova. Često postoji velika zbrka oko toga što AA radi i
ne radi. Unatoč bliskoj povezanosti koju mnogi programi liječenja imaju s stipendijama za oporavak u 12 koraka, ove stipendije nisu po dizajnu
povezane s centrima za liječenje. Tablica 60–13 navodi neka od samoprozvanih ograničenja AA i drugih skupina u 12 koraka.

Table 60–12.
The 12 Steps of Alcoholics Anonymous.

We:
1.  Admitted that we were powerless over alcohol—that our lives had become unmanageable;
2.  Came to believe that a power greater than ourselves could restore us to sanity;
3.  Made a decision to turn our will and our lives over to the care of God as we understood Him;
4.  Made a searching and fearless moral inventory of ourselves;
5.  Admitted to ourselves, and to another human being, the exact nature of our wrongs;
6.  Were entirely ready to have God remove all these defects of character;
7.  Humbly asked Him to remove our shortcomings;
8.  Made a list of all persons whom we had harmed, and became willing to make amends to them all;
9.  Made direct amends to such people wherever possible, except when to do so would injure them or others;
10.  Continued to take personal inventory and when we were wrong promptly admitted it;
11.  Sought through prayer and meditation to improve our conscious contact with God as we understand Him, praying only for knowledge of His will for us
and the power to carry that out;
12.  Having had a spiritual awakening as the result of these steps, we tried to carry this message to alcoholics, and to practice these principles in all our
affairs.

Note: The Twelve Steps are reprinted with permission of Alcoholics Anonymous World Services, Inc. (“AAWS”). Permission to reprint the Twelve Steps does not
mean that AAWS has reviewed or approved the contents of this publication, or that AAWS necessarily agrees with the views expressed herein. A.A is a program of
recovery from alcoholism only—use of the Twelve Steps in connection with programs and activities that are patterned after A.A, but that address other problems,
or in any other non­A.A context, does not imply otherwise.

Table 60–13.
Limitations of 12­step groups.

Alcoholics Anonymous (AA) does not solicit members; it will only reach out to people who ask for help.
AA does not keep records of membership (although some AA groups will provide phone lists for group members).
AA does not engage in research.
There is no formal control or follow­up on members by AA.
AA does not perform medical or psychiatric diagnoses. Each member needs to decide whether he or she is an addict.
Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
AA as a whole does not provide housing, food, clothing, jobs, or money to newcomers (although individual members may do this).
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 14 / 19
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
AA is self­supporting through its own members’ contributions; it does not accept money from outside sources.
 Note: The Twelve Steps are reprinted with permission of Alcoholics Anonymous World Services, Inc. (“AAWS”). Permission to reprint the Twelve Steps does not
Butler University
mean that AAWS has reviewed or approved the contents of this publication, or that AAWS necessarily agrees with the views expressed herein. A.A is a program of
Access Provided by:
recovery from alcoholism only—use of the Twelve Steps in connection with programs and activities that are patterned after A.A, but that address other problems,
or in any other non­A.A context, does not imply otherwise.

Table 60–13.
Limitations of 12­step groups.

Alcoholics Anonymous (AA) does not solicit members; it will only reach out to people who ask for help.
AA does not keep records of membership (although some AA groups will provide phone lists for group members).
AA does not engage in research.
There is no formal control or follow­up on members by AA.
AA does not perform medical or psychiatric diagnoses. Each member needs to decide whether he or she is an addict.
AA as a whole does not provide housing, food, clothing, jobs, or money to newcomers (although individual members may do this).
AA is self­supporting through its own members’ contributions; it does not accept money from outside sources.

Data from Alcoholics Anonymous. A Brief Guide to Alcoholics Anonymous. Akron, OH: Alcoholics Anonymous World Service Inc.; 1972.

Iz više izvora čini se jasnim da su AA i drugi programi oporavka u 12 koraka među najučinkovitijim alatima za borbu protiv poremećaja tvari. Otprilike 6­
10% stanovništva bilo je na sastanku AA tijekom svog života, a taj se broj udvostručuje za one s problemima s alkoholom. Iako 50% onih koji dođu u AA
odlaze, od onih koji ostaju godinu dana, 67% ostaje trijezno; od onih koji ostaju dvije godine, 85% ostaje trijezno; a od onih koji ostaju trijezni 5
godina, 90% ostaje trijezno na neodređeno vrijeme. Studije ishoda na 8087 pacijenata liječenih u 57 različitih programa bolničkog i ambulantnog
liječenja pokazale su da su oni koji pohađaju AA nakon 1 godine praćenja imali 50% veću vjerojatnost da će biti apstinentni od onih koji nisu
prisustvovali. Utvrđeno je da adolescenti koji su proučavani imaju 4 puta veću vjerojatnost da će biti apstinentni ako pohađaju AA / NA u usporedbi s
onima koji nisu. Konačno, u nastojanju da se utvrdi koje su skupine u AA prošle bolje od drugih, studije uključenosti u AA (definirane kao uslužni rad,
imati sponzora, voditi sastanke itd.) otkrile su da su oni koji su bili uključeni održavali apstinenciju bolje od onih koji su upravo prisustvovali
sastancima.

Imati popis članova AA koji su spremni pratiti potencijalne nove članove na sastanke moćan je alat za liječnike koji pomažu pacijentima da prijeđu na
oporavak. Općenito u svakom okrugu AA postoji osoba identificirana kao predsjednica Odbora za suradnju s profesionalnom zajednicom koja može
pomoći liječnicima da identificiraju ljude koji su voljni obavljati ovu uslugu. Al­Anon i NA imaju slične kontakte. Ti kontakti često mogu pružiti
liječnicima relevantnu literaturu koja će pomoći u uklanjanju nekih mitova koje pacijenti mogu imati u vezi s oporavkom u 12 koraka. Pacijenti često
koriste ove mitove kao izgovor zašto AA neće raditi za njih, a razumijevanje toga kao otpora i ambivalentnosti oko ulaska u život oporavka važno je za
liječnika. Liječnici obiteljske medicine u jedinstvenom su položaju da potiču pacijente na ulaganje u oporavak u 12 koraka. Osobe koje se oporavljaju
itekako su svjesne te činjenice, a liječnici su ohrabreni i dobrodošli na otvorenim sastancima aa i drugim sastancima u 12 koraka kako bi se bolje
upoznali s načinom rada.

G. Farmakoterapeutsko liječenje ovisnosti

Ranije se raspravljalo o sredstvima korisnim u liječenju povlačenja (vidi odjeljak o detoksikaciji). Sredstva o kojima se ovdje raspravlja koriste se za
sprječavanje recidiva u alkohol ili drugu uporabu droga. Ovi lijekovi pokušavaju utjecati na uporabu droga jednim od nekoliko mehanizama:

1.  Senzibiliziranje odgovora tijela na rezultira negativnom reakcijom na unos lijeka, uzrokujući reakciju averzije kao što su disulfiram i alkohol.

2.  Smanjenje pojačavajućih učinaka lijeka, kao što je uporaba naltreksona u alkoholizmu.

3.  Blokiranje učinaka lijeka vezanjem za mjesto receptora, kao što je naltrekson za opijate.

4.  Zasićenje mjesta receptora od strane agonista, kao što je uporaba metadona u terapiji održavanja opioida.

5.  Jedinstveni pristupi, kao što je stvaranje imunizacije na kokain.

Terapija lijekovima za ovisnost obećava. Kako se naše razumijevanje neurobiologije ovisnosti poboljšava, tako se poboljšava i šansa da možemo
intervenirati na molekularnoj razini kako bismo spriječili recidiv. Međutim, na sadašnjoj razini farmakoterapija za sprječavanje recidiva mora biti
izbačena u pomoćni položaj. Nijedan lijek sam nije pružio dovoljnu moć da spriječi povratak ovisničkog ponašanja. Ipak, kod nekih pacijenata
upotreba odgovarajućih lijekova može im dati prednost potrebnu za približavanje oporavku.

Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
1. Farmakoterapija za alkoholizam
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 15 / 19
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Disulfiram, naltrekson, možda i drugi opioidni antagonisti, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i acamprosat trenutno se koriste u
prevenciji recidiva u alkoholizmu. Čini se da je Acamprosate najperspektivniji od ovih lijekova. Iako se cilj apstinencije za pacijente ovisne o alkoholu u
 Butler University
Terapija lijekovima za ovisnost obećava. Kako se naše razumijevanje neurobiologije ovisnosti poboljšava, tako se poboljšava i šansa da možemo
intervenirati na molekularnoj razini kako bismo spriječili recidiv. Međutim, na sadašnjoj razini farmakoterapija za sprječavanje recidiva mora biti
Access Provided by:

izbačena u pomoćni položaj. Nijedan lijek sam nije pružio dovoljnu moć da spriječi povratak ovisničkog ponašanja. Ipak, kod nekih pacijenata
upotreba odgovarajućih lijekova može im dati prednost potrebnu za približavanje oporavku.

1. Farmakoterapija za alkoholizam

Disulfiram, naltrekson, možda i drugi opioidni antagonisti, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i acamprosat trenutno se koriste u
prevenciji recidiva u alkoholizmu. Čini se da je Acamprosate najperspektivniji od ovih lijekova. Iako se cilj apstinencije za pacijente ovisne o alkoholu u
ovom trenutku ne može ispuniti samo lijekovima, kod odabranih pacijenata to može poboljšati njihove šanse za stabilan oporavak.

A .  D ISULFIRAM

Disulfiram inhibira aldehid dehidrogenazu, enzim koji katalizira oksidaciju acetaldehida u octenu kiselinu. Dakle, ako pacijent koji uzima disulfiram
unosi alkohol, razina acetaldehida raste. Rezultat se naziva reakcija disulfiram­etanol. To se manifestira kao ispiranje kože, lupanje srca, smanjen
krvni tlak, mučnina, povraćanje, otežano disanje, zamagljen vid i zbunjenost. Reakcije su obično povezane s dozom disulfirama i alkohola. Ova reakcija
može biti teška, a smrtni slučajevi zabilježeni su s dozama disulfirama od >500 mg i 2 oz alkohola. Uobičajene nuspojave disulfirama uključuju
pospanost, letargiju, perifernu neuropatiju, hepatotoksičnost i hipertenziju.

U Sjedinjenim Državama najčešće se koriste doze od 250­500 mg. Zbog individualne varijabilnosti u reakciji disulfiram­etanola, često te doze ne
proizvode dovoljnu reakciju da odvrate pacijenta od pijenja. U Ujedinjenoj Kraljevini uobičajeno je provesti test izazova etanola kako bi se utvrdila
odgovarajuća doza za postizanje učinka averzije. Je li disulfiram zapravo učinkovit u sprječavanju recidiva, predmet je neke rasprave. Većina studija
nije pokazala statistički značajan rezultat. Pomnijim pregledom čini se da je usklađenost s lijekovima najvažniji čimbenik. U velikoj multicentričnoj
studiji Uprave za veterane pronađena je izravna veza između usklađenosti s terapijom lijekovima i apstinencije. Osim toga, uključivanje supružnika
pacijenta u promatranje pacijentove konzumacije disulfirama rezultira znatnim poboljšanjem ishoda. Čini se da disulfiram može biti koristan dodatak
za pacijente koji imaju povijest iznenadnog recidiva i koji imaju socijalnu situaciju u kojoj se usklađenost može adekvatno pratiti. Zbog nedostatka
učinkovitosti, potencijalnih štetnih učinaka i problema s usklađenosti, disulfiram se ne preporučuje za uporabu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

B .  N A L T R E X O N E

Pokazalo se da Naltrekson, opioidni antagonist, smanjuje pijenje u studijama na životinjama i kod humanih alkoholičara. Blokira euforične i fiziološke
učinke opioidnih agonista bez izazivanja fizičke ovisnosti ili tolerancije. Početni optimizam oko potencijala ovog otkrića ublažilo je nekoliko studija
koje su ukazivale na to da su se učinci smanjenja pijenja i sprječavanja recidiva s vremenom smanjili i općenito nisu uspjeli smanjiti recidiv na teško
pijenje. Ipak, učinak naltreksona na žudnju za alkoholom obećava u tome što sugerira da je opioidni sustav uključen u žudnju za alkoholom u
alkoholizmu; to može otvoriti vrata razvoju drugih lijekova aktivnih na opioidima koji će utjecati na pijenje. Studije također pokazuju obećanje s
dugodjelujućim naltreksonom u obliku injekcija ili implantacija za razliku od oralnog puta. Utvrđeno je da je oblik dugog djelovanja siguran i
podnošljiv kao i oralni oblik s boljom usklađenosti pacijenata vjerojatno zbog dosljedne razine lijeka u krvi.

C. SEROTONERGIČNI LIJEKOVI

Studije na životinjama dosljedno su pokazale da SSRI smanjuju unos alkohola u životinjskim modelima. Podaci u odnosu na ljude su manje jasni ili
dosljedni. Čini se da SSRI smanjuju pijenje kod jako pijenja, nedepresiranih alkoholičara, ali vjerojatno samo oko 15­20% od razine predobrade. Kada
je apstinencija ishod koji se proučava, rezultati nisu obećavajući. Međutim, SSRI mogu na kraju pronaći mjesto u dogovoru s drugim antikljevitim
lijekovima. Čini se da SSRI smanjuju pijenje na snažniji način kod alkoholičara s komorbidnom depresijom.

D .  A CAMPROSATE  (KALCIJEV ACETILHOMOTAURINAT)

Pokazalo se da akamprozat smanjuje žudnju za alkoholom kod alkoholičara. Iako je ukupni mehanizam djelovanja neizvjestan, čini se da utječe i na
GABA i na glutaminsku neurotransmisiju, oba važna u utjecaju alkohola u mozgu. Za razliku od učinaka naltreksona, čini se da su učinci acamprosata
na recidiv veći i dugotrajniji. Dvostruko više alkoholičara ostalo je apstinirano u razdoblju od 12 mjeseci dok su uzimali akamprozat u usporedbi s
onima koji su uzimali placebo. Čini se da dodavanje disulfirama režimu povećava učinkovitost acamprosata. Istraživanja su također razmatrala
kombiniranje akamprozata s naltreksonom, ali kombinacija je dovela do veće stope povlačenja iz istraživanja zbog štetnih učinaka. Samo acamprosat
ima vrlo benigni profil nuspojava i čini se da nema nikakvih učinaka na raspoloženje, koncentraciju, pažnju ili psihomotorne performanse. Proljev je
jedina nuspojava koja je dosegla statističku značajnost u pregledu 24 istraživanja. Acamprosate se u Europi koristi već >20 godina, a 2004. godine
odobrila ga je Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) za uporabu u Sjedinjenim Državama.

Sveukupni dokazi najbolje podržavaju uporabu acamprosata i naltreksona zajedno sa savjetovanjem za prevenciju recidiva alkohola. SSRI su opcija
Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
kada je prisutan komorbidni poremećaj raspoloženja.
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 16 / 19
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Anton RF, O'Malley SS, Ciraulo Okružni tužitelj, et al. Kombinirane farmakoterije i bihevioralne intervencije za ovisnost o alkoholu: studija COMBINE:
randomizirano kontrolirano ispitivanje. JAMA . 2006;295:2003–2017. 
kombiniranje akamprozata s naltreksonom, ali kombinacija je dovela do veće stope povlačenja iz istraživanja zbog štetnih učinaka. Samo acamprosat
Butler University
ima vrlo benigni profil nuspojava i čini se da nema nikakvih učinaka na raspoloženje, koncentraciju, pažnju ili psihomotorne performanse. Proljev je
Access Provided by:
jedina nuspojava koja je dosegla statističku značajnost u pregledu 24 istraživanja. Acamprosate se u Europi koristi već >20 godina, a 2004. godine
odobrila ga je Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) za uporabu u Sjedinjenim Državama.

Sveukupni dokazi najbolje podržavaju uporabu acamprosata i naltreksona zajedno sa savjetovanjem za prevenciju recidiva alkohola. SSRI su opcija
kada je prisutan komorbidni poremećaj raspoloženja.

Anton RF, O'Malley SS, Ciraulo Okružni tužitelj, et al. Kombinirane farmakoterije i bihevioralne intervencije za ovisnost o alkoholu: studija COMBINE:
randomizirano kontrolirano ispitivanje. JAMA . 2006;295:2003–2017. 
[PubMed: 16670409] 

Plavokosi RD. Ambulantna detoksikacija bolesnika s ovisnošću o alkoholu. Am Fam liječnik . 2005;71(3):495–502. 
[PubMed: 15712624] 

Cayley MI. Učinkovitost akamprosata u liječenju ovisnosti o alkoholu. Am Fam liječnik . 2001;83(5):522–524. 
[PubMed: 21391519] 

Donaher P, Velšanin C. Upravljanje ovisnošću o opioidima s buprenorfinom. Am Fam liječnik . 2006;73(9):1573–1578. 
[PubMed: 16719249] 

Kjome KA. Dugotrajni injekcijski naltrekson za liječenje bolesnika s ovisnošću o opioidima. Subst Abuse Res Treat . 2011;5:1–9. 
[PubMed: 22879745] 

Willenbring M, Massey S, Gardner M. Pomaganje pacijentima koji previše piju: vodič temeljen na dokazima za liječnike primarne zdravstvene zaštite.
Am Fam liječnik . 2009;80(1):44–50. 
[PubMed: 19621845] 

Williams SH. Lijekovi za liječenje ovisnosti o alkoholu. Am Fam liječnik . 2005;72(9):1775–1780. 
[PubMed: 16300039] 

2. Farmakoterapija za ovisnost o kokainu

Najnovija dostignuća u farmakološkom liječenju ovisnosti o kokainu otežava preporuku bilo kakvog liječenja na bazi lijekova s bilo kojim povjerenjem.
Trenutno su se samo psihosocijalne intervencije kao što su intenzivna ambulantna terapija (IOT) i KBT pokazale dosljedno učinkovitima u smanjenju
upotrebe stimulansa u bolesnika s poremećajem upotrebe stimulansa. Unatoč velikom interesu i velikoj aktivnosti posvećenoj pronalaženju
učinkovite farmakološke intervencije za ovisnost o kokainu i drugim stimulansima, nitko nije izdržao test rigoroznog proučavanja. Heterociklički
antidepresivi kao što su desipramin, SSRI, inhibitori monoamin oksidaze, agonisti dopamina kao što su bromokriptin, neuroleptici, antikonvulzivi i
blokatori kalcijevih kanala isprobani su u ovisnosti o kokainu. Varijabilni rezultati, često pozitivni u studijama na životinjama, doveli su do pokušaja
liječenja ovisnika o kokainu tim lijekovima. Međutim, kako se svaki potencijalno učinkovit lijek proučava rigoroznije, malo se nalazi na putu pozitivnih
rezultata. Ovi lijekovi se koriste za pokušaj ublažavanja žudnje za kokainom ili za posredovanje u simptomima povlačenja anhedonije i umora. Pokušaj
korištenja stimulansa kao što su metilfenidat ili amfetamin za ovisnost o kokainu na način analogan održavanju metadona za ovisnost o opijatima dao
je razočaravajuće rezultate. Jedan od zanimljivijih pristupa farmakološkom odgovoru na ovisnost o kokainu bio je razvoj "cjepiva" za kokain. U ovom
pristupu, hapten sličan kokainu povezan sa stranim proteinom proizvodi antitijela koja se vežu za molekule kokaina, sprječavajući ih da prijeđu krvno ­
moždanu barijeru. Ispitivanja na životinjama cjepiva TA­CD pokazala su da proizvodi antitijela specifična za kokain i smanjuje samo­primjenu kokaina
kod glodavaca, ali se tek treba testirati na ljudima.

3. Farmakoterapija za ovisnost o opijatima

Liječenje agonističkog održavanja metadonom primarno je farmakološko liječenje za liječenje opioidima. Razlog za uporabu metadona i njegovog
srodnog dužeg djelovanja, levo­α­acetilmetadola (LAAM), je zasićenje receptora opijata, čime se blokira euforija i sprječava sindrom apstinencije.
Programi liječenja metadonom i LAAM­om visoko su regulirani od strane savezne vlade; stoga prosječan liječnik obiteljske medicine ne bi prepisivao
ovaj lijek, ali bi svakako mogao vidjeti pacijente koji su na programu održavanja. Metadonski programi i drugi slični programi s
buprenorfinom/naloksonom često se nazivaju "programima smanjenja štete" jer je primarni korisnik tih programa društvo. Smanjenje kriminala i
troškovi aktivne intravenske zlouporabe heroina jasno su prikazani kao rezultat ovih programa. Ovisnik također ima koristi od dramatičnog smanjenja
Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
rizika od smrti zbog ovisnosti ili kontrakcije HIV bolesti. Postoji i socijalna stabilizacija u životu ovisnika, pogotovo kada program održavanja pruža
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 17 / 19
odgovarajuće socijalne usluge.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Antagonističko održavanje naltreksonom u početku se smatralo idealnim, s obzirom na njegovu u osnovi potpunu blokadu svojstava koja pojačavaju
opioide. Nažalost, samo 10­20% pacijenata ostalo je u liječenju kada se koristio ovaj pristup. Čini se da je najvažnija uporaba naltreksona u ovom
Liječenje agonističkog održavanja metadonom primarno je farmakološko liječenje za liječenje opioidima. Razlog za uporabu metadona i njegovog
Butler University
srodnog dužeg djelovanja, levo­α­acetilmetadola (LAAM), je zasićenje receptora opijata, čime se blokira euforija i sprječava sindrom apstinencije.
Programi liječenja metadonom i LAAM­om visoko su regulirani od strane savezne vlade; stoga prosječan liječnik obiteljske medicine ne bi prepisivao
Access Provided by:

ovaj lijek, ali bi svakako mogao vidjeti pacijente koji su na programu održavanja. Metadonski programi i drugi slični programi s
buprenorfinom/naloksonom često se nazivaju "programima smanjenja štete" jer je primarni korisnik tih programa društvo. Smanjenje kriminala i
troškovi aktivne intravenske zlouporabe heroina jasno su prikazani kao rezultat ovih programa. Ovisnik također ima koristi od dramatičnog smanjenja
rizika od smrti zbog ovisnosti ili kontrakcije HIV bolesti. Postoji i socijalna stabilizacija u životu ovisnika, pogotovo kada program održavanja pruža
odgovarajuće socijalne usluge.

Antagonističko održavanje naltreksonom u početku se smatralo idealnim, s obzirom na njegovu u osnovi potpunu blokadu svojstava koja pojačavaju
opioide. Nažalost, samo 10­20% pacijenata ostalo je u liječenju kada se koristio ovaj pristup. Čini se da je najvažnija uporaba naltreksona u ovom
trenutku u liječenju zdravstvenih djelatnika s ovisnošću o opioidima. Usklađenost s naltreksonskim režimom osigurava apstinenciju i omogućuje
zdravstvenim radnicima da rade u okruženju u kojem opioidi mogu biti dostupni. Doze od 350 mg tjedno podijeljene u 3 dana pružit će potpunu zaštitu
od djelovanja opioida.

Buprenorfin, djelomični opioidni agonist s K antagonističkim učincima, sada se koristi kao alternativa liječenju održavanja metadona. Doziranje ovog
lijeka je problematično, a 65% pacijenata ostaje apstinirano na 16 mg/d u usporedbi s 28% apstinencije pri 4 mg/d. Suboxon, kombinacija
buprenorfina i naloksona, još je jedna alternativa koja je učinkovita za pacijente koji ne zahtijevaju veće doze metadona. Budući da nalokson ima slabu
oralnu apsorpciju, ali antagonizira opioidne receptore kada se ubrizga, njegovo uključivanje u suboxon čini korisnike manje vjerojatnim da će slomiti i
ubrizgati lijek (Donaher i Velšanin 2006). Buprenorfin može smanjiti uporabu kokaina u bolesnika ovisnih o opioidima. Također ima manje potencijala
za diverziju, što ga čini atraktivnom alternativom metadonu. Zakon o liječenju ovisnosti o drogama iz 2000. godine omogućuje uredsko liječenje
održavanja ovisnosti o opioidima od strane liječnika primarne zdravstvene zaštite koji su ispunili potrebne zahtjeve. Ovaj kriterij uključuje licenciranje
prema državnom pravu, registraciju od strane Uprave za suzbijanje droga, razuman pristup i mogućnost upućivanja pacijenata na pomoćne usluge
ako je potrebno, te najmanje 8 sati obuke u upravljanju i liječenju ovisnosti o opioidima od strane odobrene udruge. FDA je odobrila uporabu
suboxona za liječenje ovisnosti o opioidima 2002. godine. Liječenje suboxonom ima tri faze, nazvane indukcija, stabilizacija i održavanje. Terapija bi
trebala početi 12­24 sata nakon prestanka opioida kratkog djelovanja ili 24­48 sati nakon prestanka uporabe opioida dugog djelovanja. Indukcija
obično traje 3­7 dana. 1. dan sastoji se od početka s dozom suboxona od 4/1 mg (4 mg buprenorfina/1 mg naloksona), nakon čega slijedi druga doza 2
sata kasnije ako se simptomi povlačenja nastave. Tijekom sljedećih 6 dana ova doza se titrira do najviše 32/8 mg/d. Stabilizacija tada počinje i obično
traje 1­2 mjeseca. Cilj ove faze terapije je pronaći minimalnu učinkovitu dozu za smanjenje žudnje, uklanjanje povlačenja i minimiziranje nuspojava
suboxona. Većina pacijenata zahtijeva dnevnu dozu između 12/3 mg i 24/6 mg za postizanje tih ciljeva. Terapija održavanja je neograničena i
usredotočuje se na praćenje nedopuštene uporabe droga, minimiziranje žudnje i izbjegavanje okidača za uporabu.

Kako se predoziranje opioidima povećavalo, nalokson je postao dostupniji kao protuotrov za predoziranje opioidima. Trenutno ga nosi većina osoba
koje prve reagiraju, a upute u njegovoj uporabi uključene su u osnovne satove održavanja života. Od ožujka 2018. u Sjedinjenim Državama bilo je >115
smrtnih slučajeva dnevno zbog predoziranja opioidima, uključujući lijekove protiv bolova na recept, heroin i sintetičke opioide poput fentanila. Oko
25% pacijenata kojima su propisani opioidi za kroničnu bol ih zloupotrebljava, a oko 10% tih pacijenata razvije poremećaj upotrebe opioida, pri čemu
oko 5% onih prelazi na heroin. Nalokson je dostupan u tri formulacije: injekcijski, autoinjecabilni i sprej za nos. Dostupan je u mnogim državama bez
recepta.

Plavokosi RD. Ambulantna detoksikacija bolesnika s ovisnošću o alkoholu. Am Fam liječnik . 2005;71(3 ):495–502. 

[PubMed: 15712624] 

Cayley MI. Učinkovitost akamprosata u liječenju ovisnosti o alkoholu. Am Fam liječnik . 2001;83(5):522–524. 
[PubMed: 21391519] 

Donaher P, Velšanin C. Upravljanje ovisnošću o opioidima s buprenorfinom. Am Fam liječnik . 2006;73(9):1573–1578. 
[PubMed: 16719249] 

Kampman K. Pristup liječenju poremećaja uporabe stimulansa u odraslih. U Hermannu R, ed, UpToDate. Ožujak 2018.
https://www.uptodate.com/contents/approach­to­treatment­of­stimulant­use­disorder­in­adults. Pristupljeno 4. prosinca 2019.

Litten RZ, Egli M, Heilig M, et al. Razvoj lijekova za liječenje ovisnosti o alkoholu: vizija za sljedeće desetljeće. Ovisnik Biol . 2012;17(3):513–527. 
[PubMed: 22458728] 

Lobmaier PP, Kunoe N, Gossop M, Waal H. Formulacije skladišta naltreksona za ovisnost o opioidima i alkoholu: sustavni pregled. CNS Neurosci Ther .
2011;17(6):629–636. 
[PubMed: 21554565] 
Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 18 / 19
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Miotto K, Hillhouse M, Donovick R, et al. Usporedba liječenja buprenorfinom za ovisnost o opioidima u 3 postavke. J Ovisnik Med . 2012;6(1):68–76. 
[PubMed: 22105061] 
Litten RZ, Egli M, Heilig M, et al. Razvoj lijekova za liječenje ovisnosti o alkoholu: vizija za sljedeće desetljeće. Ovisnik Biol . 2012;17(3):513–527. 
Butler University
[PubMed: 22458728] 
Access Provided by:

Lobmaier PP, Kunoe N, Gossop M, Waal H. Formulacije skladišta naltreksona za ovisnost o opioidima i alkoholu: sustavni pregled. CNS Neurosci Ther .
2011;17(6):629–636. 
[PubMed: 21554565] 

Miotto K, Hillhouse M, Donovick R, et al. Usporedba liječenja buprenorfinom za ovisnost o opioidima u 3 postavke. J Ovisnik Med . 2012;6(1):68–76. 
[PubMed: 22105061] 

Nacionalni institut za zlouporabu droga / Nacionalni institut za zdravlje. Preokret predoziranja opioidima s naloksonom. Ožujak 2018.
https://www.drugabuse.gov/related­topics/opioid­overdose­reversal­naloxone­narcan­evzio. Pristupljeno 4. prosinca 2019.

Praveen KT, Zakon F, O'Shea J, Melichar J. Opioidna ovisnost. Am Fam liječnik . 2012;86(6):565–566. 
[PubMed: 23062049] 

Willenbring M, Massey S, Gardner M. Pomaganje pacijentima koji previše piju: vodič temeljen na dokazima za liječnike primarne zdravstvene zaštite.
Am Fam liječnik . 2009;80(1):44–50. 
[PubMed: 19621845] 

Williams SH. Lijekovi za liječenje ovisnosti o alkoholu. Am Fam liječnik . 2005;72(9):1775–1780. 
[PubMed: 16300039] 

WEB STRANICE

Anonimni alkoholičari (AA). www.aa.org

Američko društvo za medicinu ovisnosti (ASAM). www.asam.org

Anonimni narkotici (NA). www.na.org

Nacionalni institut za zlouporabu alkohola i alkoholizam (NIAAA). niaaa.nih.gov

Nacionalni institut za zlouporabu droga (NIDA). nida.nih.gov

Downloaded 2022­12­27 4:17 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 60: Substance Use Disorders, Kimberly Mallin; Robert Mallin Page 19 / 19
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility