Chapter 59 - Dementia Including Alzheimer Disease

Butler
University
Access Provided by:
Hazzardova Gerijatrijska medicina i gerontologija, 8e
Poglavlje 59: Demencija uključujući Alzheimerovu bolest
Cynthia M. Carlsson; Nathaniel A. Chin; Carey E. Gleason; Luigi Puglielli; Sanjay Asthana
CILJEVI UČENJA
ciljevi učenja
Opišite trenutačne dijagnostičke kriterije za demenciju, Alzheimerovu bolest (AD) i blago kognitivno oštećenje (MCI) i kako se ta stanja razlikuju
od normalnog kognitivnog starenja.
Razumjeti učinke dobi i drugih genetskih i negenetskih čimbenika rizika na rizik od razvoja ADa.
Identificirajte ključne neuropatološke značajke i mehaničke putove povezane s ADom.
Prepoznati uobičajene reverzibilne uzroke kognitivne disfunkcije.
Opišite učinkovit plan upravljanja skrbi za demenciju kroz postavke skrbi i stadije bolesti, integrirajući korištenje farmakoloških i
nefarmakoloških intervencija, obrazovanje i resurse zajednice.
K l j učne kliničk e t očk e
1. AD je najčeš ći neurodegenerativni poremećaj koji pogađa starije osobe, a stope prevalencije rastu s dobi.
2. Iako je starenje najutvrđeniji čimbenik rizika za kasnu pojavu AD, razni drugi genetski čimbenici, čimbenici načina života i
okoliša također utječu na rizik od demencije.
3. Dijagnostička procjena za demenciju, AD i MCI uvelike ovisi o pažljivoj procjeni individualne promjene u funkcionalnom
statusu, strukturiranoj kognitivnoj procjeni, temeljitom kliničkom pregledu i isključivanju drugih konkurentskih uzroka
kognitivnog pada.
4. Trenutno ne postoje dokazane preventivne terapije ili terapije za modificiranje bolesti za AD; međutim, adukanumab je prvi
lijek odobren od strane FDA koji smanjuje opterećenje amiloida u mozgu, ali bez značajnog poboljšanja kognicije. Trenutačn i
planovi upravljanja prema standardu skrbi integriraju korištenje farmakoloških terapija za odgađanje napredovanja
simptoma; nefarmakološke strategije za optimizaciju funkcije, ponašanja i sigurnosti; te edukacija i podrška pacijentima i
njihovim partnerima u skrbi.
5. Napredno planiranje skrbi prije gubitka sposobnosti odlučivanja od ključne je važnosti u razvoju ciljeva skrbi usmjerenih na
pacijenta kod osoba s kognitivnim ošt ećenjem.
UVOD
Alzheimerova bolest (AD) najčešći je neurodegenerativni poremećaj koji pogađa starije odrasle osobe, a predviđa se da će do 2050. zahvatiti više od 13
milijuna Amerikanaca i 115 milijuna pojedinaca diljem svijeta. U usporedbi s projekcijama u zemljama s visokim prihodima, broj osoba s ADom u
niskim i nacija sa srednjim dohotkom raste još većom stopom. Bolest je karakterizirana difuznim funkcionalnim i strukturnim abnormalnostima u
Downloaded 20221229 2:47 P Your IP is 159.242.234.57
mozgu koje dovode do progresivnih kognitivnih i bihevioralnih nedostataka i funkcionalnog pada. AD je povezan sa značajnim morbiditetom i
Chapter 59: Dementia Including Alzheimer Disease, Cynthia M. Carlsson; Nathaniel A. Chin; Carey E. Gleason; Luigi Puglielli; Sanjay Asthana Page 1 / 32
mortalitetom i trenutno je šesti najčešći uzrok smrti u Sjedinjenim Državama. Fizički, psihološki, funkcionalni i socioekonomski učinak ADa značajno
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
utječe na dobrobit i kvalitetu života pacijenata i njihovih njegovatelja.Briga o pacijentima s ADom stavlja veliki financijski teret na pacijente, obitelji,
zajednice i zdravstveni sustav općenito. U Sjedinjenim Državama 2020. godine prosječni životni troškovi skrbi za osobu s ADom premašili su 350.000
UVOD Butler University
Access Provided by:
Alzheimerova bolest (AD) najčešći je neurodegenerativni poremećaj koji pogađa starije odrasle osobe, a predviđa se da će do 2050. zahvatiti više od 13
milijuna Amerikanaca i 115 milijuna pojedinaca diljem svijeta. U usporedbi s projekcijama u zemljama s visokim prihodima, broj osoba s ADom u
niskim i nacija sa srednjim dohotkom raste još većom stopom. Bolest je karakterizirana difuznim funkcionalnim i strukturnim abnormalnostima u
mozgu koje dovode do progresivnih kognitivnih i bihevioralnih nedostataka i funkcionalnog pada. AD je povezan sa značajnim morbiditetom i
mortalitetom i trenutno je šesti najčešći uzrok smrti u Sjedinjenim Državama. Fizički, psihološki, funkcionalni i socioekonomski učinak ADa značajno
utječe na dobrobit i kvalitetu života pacijenata i njihovih njegovatelja.Briga o pacijentima s ADom stavlja veliki financijski teret na pacijente, obitelji,
zajednice i zdravstveni sustav općenito. U Sjedinjenim Državama 2020. godine prosječni životni troškovi skrbi za osobu s ADom premašili su 350.000
USD. Ukupni troškovi skrbi za Amerikance s ADom premašuju 355 milijardi dolara godišnje. Počinju se pojavljivati dokazi o ekonomskom učinku skrbi
za demenciju u zemljama s niskim i srednjim dohotkom jer je većina troškova u tim zemljama povezana s neformalnom skrbi.Počinju se pojavljivati
dokazi o ekonomskom učinku skrbi za demenciju u zemljama s niskim i srednjim dohotkom jer je većina troškova u tim zemljama povezana s
neformalnom skrbi.Počinju se pojavljivati dokazi o ekonomskom učinku skrbi za demenciju u zemljama s niskim i srednjim dohotkom jer je većina
troškova u tim zemljama povezana s neformalnom skrbi.
Prepoznajući ogroman teret AD, međunarodna suradnja između kliničara, istraživača, kreatora politika, skupina za zastupanje pacijenata, medija i
mnogih drugih povećala je svijest javnosti o globalnom utjecaju bolesti i postavila temelje za razvoj učinkovitih preventivne i terapijske strategije kao i
poboljšanja u vođenju skrbi za pacijente s ADom. Primjer takvog koordiniranog napora je Nacionalni zakon o projektu Sjedinjenih Država za
Alzheimerovu bolest (NAPA) iz 2011., zakon osmišljen za stvaranje i održavanje integriranog nacionalnog plana za rješavanje AD. Plan obuhvaća
federalnu koordinaciju istraživanja i usluga AD i ima za cilj poboljšati ranu dijagnozu i koordinaciju skrbi, ubrzati razvoj učinkovitih tretmana,
promicati zdravstvenu jednakost u skrbi za AD među populacijama etničkih i rasnih manjina,i potaknuti koordinaciju s međunarodnim skupinama za
rješavanje ADa na globalnoj razini. Takva nacionalna i međunarodna suradnja pomoći će ubrzati optimalnu dijagnozu i skrb za pacijente s rizikom od
ADa i povezanih demencija. Drugi primjer je javnozdravstveni preventivni napor koji je u tijeku za rješavanje 12 priznatih promjenjivih čimbenika rizika
koji pridonose demenciji i preporučuju političke intervencije za ublažavanje tih rizika. U Sjedinjenim Američkim Državama, ovo je fokus Centra za
kontrolu i prevenciju bolesti Alzheimerove udruge: Izgradnja našeg najvećeg centra izvrsnosti za demenciju (BOLD) za smanjenje rizika od demencije
uz podršku BOLD Infrastructure for Alzheimer's Act—PL115406.Takva nacionalna i međunarodna suradnja pomoći će ubrzati optimalnu dijagnozu i
skrb za pacijente s rizikom od AD i povezanih demencija. Drugi primjer je javnozdravstveni preventivni napor koji je u tijeku za rješavanje 12 priznatih
promjenjivih čimbenika rizika koji pridonose demenciji i preporučuju političke intervencije za ublažavanje tih rizika. U Sjedinjenim Američkim
Državama, ovo je fokus Centra za kontrolu i prevenciju bolesti Alzheimerove udruge: Izgradnja našeg najvećeg centra izvrsnosti za demenciju (BOLD)
za smanjenje rizika od demencije uz podršku BOLD Infrastructure for Alzheimer's Act—PL115406.Takva nacionalna i međunarodna suradnja pomoći
će ubrzati optimalnu dijagnozu i skrb za pacijente s rizikom od ADa i povezanih demencija. Drugi primjer je javnozdravstveni preventivni napor koji je
u tijeku za rješavanje 12 priznatih promjenjivih čimbenika rizika koji pridonose demenciji i preporučuju političke intervencije za ublažavanje tih rizika.
U Sjedinjenim Američkim Državama, ovo je fokus Centra za kontrolu i prevenciju bolesti Alzheimerove udruge: Izgradnja našeg najvećeg centra
izvrsnosti za demenciju (BOLD) za smanjenje rizika od demencije uz podršku BOLD Infrastructure for Alzheimer's Act—PL115406.Drugi primjer je
javnozdravstveni preventivni napor koji je u tijeku za rješavanje 12 priznatih promjenjivih čimbenika rizika koji pridonose demenciji i preporučuju
političke intervencije za ublažavanje tih rizika. U Sjedinjenim Američkim Državama, ovo je fokus Centra za kontrolu i prevenciju bolesti Alzheimerove
udruge: Izgradnja našeg najvećeg centra izvrsnosti za demenciju (BOLD) javnog zdravstva o smanjenju rizika od demencije uz podršku BOLD
Infrastructure for Alzheimer's Act—PL115406.Drugi primjer je javnozdravstveni preventivni napor koji je u tijeku za rješavanje 12 priznatih
promjenjivih čimbenika rizika koji pridonose demenciji i preporučuju političke intervencije za ublažavanje tih rizika. U Sjedinjenim Američkim
Državama, ovo je fokus Centra za kontrolu i prevenciju bolesti Alzheimerove udruge: Izgradnja našeg najvećeg centra izvrsnosti za demenciju (BOLD)
za smanjenje rizika od demencije uz podršku BOLD Infrastructure for Alzheimer's Act—PL115406.
DEFINICIJA
U definiranju obilježja ADa, široko je poznato da klinički kognitivni i bihevioralni znakovi i simptomi nisu uvijek u korelaciji sa stupnjem
neuropatoloških promjena ADa zabilježenih u mozgu. Razlika između neuropatoloških promjena i individualnog kliničkog izražaja bolesti vjerojatno
je povezana s dodatnim neidentificiranim fiziološkim, metaboličkim ili genetskim čimbenicima koji ili ubrzavaju ili usporavaju kognitivni pad. Na
primjer, kod nekih starijih odraslih osoba s normalnom kognitivnom funkcijom neposredno prije smrti otkriveno je da imaju značajnu
neuropatologiju AD na autopsiji. Ove osobe mogu imati neprepoznate neuroprotektivne čimbenike koji pomažu u očuvanju kognitivnih funkcija
unatoč značajnim neuropatološkim promjenama. Dakle, kako bi se razdvojio klinički sindrom od neuropatoloških promjena,trenutni temeljni klinički
kriteriji za AD razlikuju se od neuropatoloških smjernica za AD, ali potiču kliničare i istraživače da postuliraju najvjerojatnije neuropatologiju koja je u
osnovi kliničke prezentacije bolesti.
Godine 2011. Nacionalni institut za starenje i Udruga za Alzheimerovu bolest (NIAAA) objavili su kosponzorirane revidirane kliničke dijagnostičke
smjernice za demenciju, demenciju uzrokovanu AD, MCI i teorijski okvir za definiranje pretkliničkih stadija AD. Osnovni klinički dijagnostički kriteriji za
demenciju, AD i MCI dizajnirani su za korištenje u svim kliničkim okruženjima i sažeti su u tablicama 591 i 592 . Godine 2013. Američka psihijatrijska
udruga objavila je Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, peto izdanje(DSM5). Unutar ovog izdanja izraz "demencija" zamijenjen
je izrazom "teški neurokognitivni poremećaj", a izraz "blago kognitivno oštećenje" izrazom "blagi neurokognitivni poremećaj". Iako se terminologije
DSM5 i NIAAA razlikuju, dijagnostički kriteriji za veliki neurokognitivni poremećaj i demenciju, kao i oni za blagi neurokognitivni poremećaj i MCI,
unatoč značajnim neuropatološkim promjenama. Dakle, kako bi se razdvojio klinički sindrom od neuropatoloških promjena,trenutni temeljni klinički
Butler University
kriteriji za AD razlikuju se od neuropatoloških smjernica za AD, ali potiču kliničare i istraživače da postuliraju najvjerojatnije neuropatologiju koja je u
Access Provided by:
osnovi kliničke prezentacije bolesti.
Godine 2011. Nacionalni institut za starenje i Udruga za Alzheimerovu bolest (NIAAA) objavili su kosponzorirane revidirane kliničke dijagnostičke
smjernice za demenciju, demenciju uzrokovanu AD, MCI i teorijski okvir za definiranje pretkliničkih stadija AD. Osnovni klinički dijagnostički kriteriji za
demenciju, AD i MCI dizajnirani su za korištenje u svim kliničkim okruženjima i sažeti su u tablicama 591 i 592 . Godine 2013. Američka psihijatrijska
udruga objavila je Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, peto izdanje(DSM5). Unutar ovog izdanja izraz "demencija" zamijenjen
je izrazom "teški neurokognitivni poremećaj", a izraz "blago kognitivno oštećenje" izrazom "blagi neurokognitivni poremećaj". Iako se terminologije
DSM5 i NIAAA razlikuju, dijagnostički kriteriji za veliki neurokognitivni poremećaj i demenciju, kao i oni za blagi neurokognitivni poremećaj i MCI,
gotovo su identični (vidi tablice 591 i 592 ) i, stoga, u većina okolnosti je zamjenjiva. Radi jednostavnosti, u ovom se poglavlju koriste pojmovi
"demencija" i "MCI".
TABLE 591
NIAAA CORE CLINICAL DIAGNOSTIC CRITERIA FOR ALLCAUSE DEMENTIA AND DEMENTIA DUE TO ALZHEIMER DISEASE
DEMENTIA
The patient has cognitive or behavioral symptoms that:
Interfere with the ability to function at work or at usual activities
Represent a decline from previous levels of functioning and performing
Are not explained by delirium or major psychiatric disorder
Cognitive impairment is detected and diagnosed through a combination of:
Historytaking from the patient and a knowledgeable informant
An objective cognitive assessment, either a “bedside” mental status examination or neuropsychological testing
The cognitive or behavioral impairment involves a minimum of two of the following domainsa:
Impaired ability to acquire and remember new information
Impaired reasoning, judgment, and handling of complex tasks
Impaired visuospatial abilities
Impaired language functions
Changes in personality, behavior, or comportment
PROBABLE DEMENTIA DUE TO ALZHEIMER DISEASEb
The patient meets criteria for dementia and has the following characteristics:
Insidious onset over months to years, not sudden over hours or days
Clearcut history of worsening cognition by report or observation
Initial and most prominent cognitive deficits are evident on history and examination in one of the following categories:
Amnestic presentation (most common presentation)—Deficits should include impairment in learning and recall of recently learned information,
plus cognitive dysfunction in at least one other cognitive domain.
Nonamnestic presentationsc:
Language presentation—The most prominent deficits are in word finding, but deficits in other cognitive domains should be present.
Visuospatial presentation—The most prominent deficits are in spatial cognition, but deficits in other cognitive domains should be present.
Executive dysfunction—The most prominent deficits are impaired reasoning, judgment, and problem solving, but deficits in other cognitive
domains should be present.
The diagnosis of probable AD dementia s h o u l d n o t be applied when there is evidence of:
Substantial concomitant cerebrovascular disease (defined by a history of a stroke temporally related to onset or worsening of cognitive impairment
or presence of multiple or extensive infarcts or severe white matter hyperintensity burden)
Core features of dementia with Lewy bodies
Prominent features of behavioral variant frontotemporal dementia
Prominent features of primary progressive aphasia
Active neurologic disease or a medical comorbidity or use of medication that could have a substantial effect on cognition
Page 3 / 32
Chapter 59: Dementia Including Alzheimer Disease, Cynthia M. Carlsson; Nathaniel A. Chin; Carey E. Gleason; Luigi Puglielli; Sanjay Asthana
aDiagnostic criteria for DSM5 “major neurocognitive disorder” require a significant cognitive decline in one or more cognitive domains (complex attention, executive
function, learning and memory, language, perceptualmotor, or social cognition).
gotovo su identični (vidi tablice 591 i 592 ) i, stoga, u većina okolnosti je zamjenjiva. Radi jednostavnosti, u ovom se poglavlju koriste pojmovi
"demencija" i "MCI". Butler University
Access Provided by:
TABLE 591
NIAAA CORE CLINICAL DIAGNOSTIC CRITERIA FOR ALLCAUSE DEMENTIA AND DEMENTIA DUE TO ALZHEIMER DISEASE
DEMENTIA
The patient has cognitive or behavioral symptoms that:
Interfere with the ability to function at work or at usual activities
Represent a decline from previous levels of functioning and performing
Are not explained by delirium or major psychiatric disorder
Cognitive impairment is detected and diagnosed through a combination of:
Historytaking from the patient and a knowledgeable informant
An objective cognitive assessment, either a “bedside” mental status examination or neuropsychological testing
The cognitive or behavioral impairment involves a minimum of two of the following domainsa:
Impaired ability to acquire and remember new information
Impaired reasoning, judgment, and handling of complex tasks
Impaired visuospatial abilities
Impaired language functions
Changes in personality, behavior, or comportment
PROBABLE DEMENTIA DUE TO ALZHEIMER DISEASEb
The patient meets criteria for dementia and has the following characteristics:
Insidious onset over months to years, not sudden over hours or days
Clearcut history of worsening cognition by report or observation
Initial and most prominent cognitive deficits are evident on history and examination in one of the following categories:
Amnestic presentation (most common presentation)—Deficits should include impairment in learning and recall of recently learned information,
plus cognitive dysfunction in at least one other cognitive domain.
Nonamnestic presentationsc:
Language presentation—The most prominent deficits are in word finding, but deficits in other cognitive domains should be present.
Visuospatial presentation—The most prominent deficits are in spatial cognition, but deficits in other cognitive domains should be present.
Executive dysfunction—The most prominent deficits are impaired reasoning, judgment, and problem solving, but deficits in other cognitive
domains should be present.
The diagnosis of probable AD dementia s h o u l d n o t be applied when there is evidence of:
Substantial concomitant cerebrovascular disease (defined by a history of a stroke temporally related to onset or worsening of cognitive impairment
or presence of multiple or extensive infarcts or severe white matter hyperintensity burden)
Core features of dementia with Lewy bodies
Prominent features of behavioral variant frontotemporal dementia
Prominent features of primary progressive aphasia
Active neurologic disease or a medical comorbidity or use of medication that could have a substantial effect on cognition
aDiagnostic criteria for DSM5 “major neurocognitive disorder” require a significant cognitive decline in one or more cognitive domains (complex attention, executive
function, learning and memory, language, perceptualmotor, or social cognition).
b The diagnosis of “probable AD dementia with increased level of certainty” is made when there is a documented cognitive decline and/or evidence of a causative
genetic mutation (APP, PSEN1, or PSEN2, not APOE4) in addition to the above diagnostic criteria.
cDiagnostic criteria for DSM5 “major neurocognitive disorder due to Alzheimer disease” require that one of the affected cognitive domains be memory and learning.
Data from McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on
AgingAlzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease, Alzheimers Dement. 2011;7(3):263–269.
Page 4 / 32
TABLICA 592
NIAAA TEMELJNI KLINIČKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA BLAGA KOGNITIVNA OŠT EĆE N J A
b The diagnosis of “probable AD dementia with increased level of certainty” is made when there is a documented cognitive decline and/or evidence of a causative
Butler University
genetic mutation (APP, PSEN1, or PSEN2, not APOE4) in addition to the above diagnostic criteria. Access Provided by:
cDiagnostic criteria for DSM5 “major neurocognitive disorder due to Alzheimer disease” require that one of the affected cognitive domains be memory and learning.
Data from McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on
AgingAlzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease, Alzheimers Dement. 2011;7(3):263–269.
TABLICA 592
NIAAA TEMELJNI KLINIČKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA BLAGA KOGNITIVNA OŠT EĆE N J A
a
BLAGA KOGNITIVNA OŠT EĆENJA
Pacijent, informator koji dobro poznaje pacijenta ili kliničar koji promatra pacijenta primjećuje zabrinutost u vezi s promjenom kognicije u usporedbi s
pacijentovom prethodnom razinom.
Postoje dokazi o lošijoj izvedbi u jednoj ili više kognitivnih domena (pamćenje, izvršna funkcija, pažnja, jezik i/ili vizualnoprostorne vještine) koja je veća
nego što bi se očekivalo za pacijentovu dob i obrazovanje.
Bolesnik zadržava očuvanu samostalnost u funkcionalnim sposobnostima, iako one mogu oduzimati više vremena, biti manje učinkovite i više griješiti u
obavljanju takvih aktivnosti nego u prošlosti.
Pacijent ne ispunjava kriterije za demenciju.
DSM5 kriteriji "
blagog neurokognitivnog poremećaja" također navode da se ti nedostaci ne pojavljuju isključivo u kontekstu delirija ili drugog mentalnog poremećaja
(npr. veliki depresivni poremećaj, shizofrenija). Prepoznavanje i isključivanje drugih neuroloških, psihijatrijskih i medicinskih poremećaja implicirano je u tekstu
dijagnostičkih kriterija NIAAA MCI.
Izmijenjeno uz dopuštenje Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. Dijagnoza blagog kognitivnog oštećenja uslijed Alzheimerove bolesti: preporuke radnih skupina
Nacionalnog instituta za starenjeAlzheimerova udruga o dijagnostičkim smjernicama za Alzheimerovu bolest, Alzheimerov dement. 2011;7(3):270–279.
EPIDEMIOLOGIJA
AD je najčešći uzrok demencije u starijih osoba, trenutno pogađa više od 6 milijuna Amerikanaca. U svijetu više od 44 milijuna osoba trenutačno ima AD
ili srodnu demenciju. Ukoliko se ne identificiraju učinkovite preventivne strategije, očekuje se da će se prevalencija AD udvostručiti svakih 20 godina.
Ujedinjeni narodi predviđaju da će se najveća stopa porasta prevalencije ADa vjerojatno dogoditi u zemljama u razvoju koje možda nemaju bitne
resurse, sustav podrške javnom zdravstvu ili medicinsku stručnost za skrb o pacijentima s ADom. Postoje jasni dokazi da brojni čimbenici rizika
značajno povećavaju ukupni rizik za razvoj AD. Ovi čimbenici rizika odnose se i na genetske i na negenetske markere i o njima se govori u nastavku.
Starenje
Dob je najvažniji i potvrđeni čimbenik rizika za AD. Epidemiološke studije pokazuju da se i incidencija i prevalencija AD povećavaju s dobi. Na temelju
podataka iz popisa stanovništva SADa iz 2010. godine, prevalencija AD bila je približno 3% među odraslim osobama u dobi od 65 do 74 godine, 17% u
osobama u dobi od 75 do 84 godine i 32% u osobama u dobi od 85 godina i starijima. S povećanjem prosječnog ljudskog životnog vijeka, očekuje se da
će se prevalencija AD još više ubrzati u narednim desetljećima. Iako nisu jasno shvaćeni, konvergentni nalazi istraživanja daju tragove koji se tiču
potencijalnih molekularnih putova koji su u osnovi povezanosti između starenja i ADa. Povećanje patoloških obilježja AD, osobito amiloidnih plakova
i neurofibrilarnih čvorova, primijećeno je u mozgovima starijih odraslih osoba.
Promjene vezane uz dob u molekularnim putevima koji uključuju receptor faktora rasta 1 sličan inzulinu (IGF1R), signalizaciju neurotrofina, enzim 1
koji cijepa protein prekursor βmjesta (BACE1) i metabolizam proteina prekursora amiloida (APP) mogu biti odgovorni za neke od porast učestalosti i
prevalencije ADa sa starenjem. Osim toga, starenje i signalizacija IGF1R povezani su s cerebrovaskularnom disfunkcijom, koja može igrati ključnu
ulogu u razvoju AD. Produženo vrijeme izloženosti vaskularnim rizičnim čimbenicima ovisnim o dobi ili interakcija između starenja i vaskularnih
rizičnih čimbenika može djelomično objasniti učinke starenja na patobiologiju AD.
Genotip apolipoproteina E
Page 5 / 32
AD s kasnim početkom je najčešći oblik poremećaja, koji čini više od 95% svih slučajeva AD. Iako neki slučajevi AD s mlađim početkom imaju jake veze s
genima koji kodiraju APP i presenilin 1 ( PSEN1 ) i 2 ( PSEN2 ) proteine, mnogi slučajevi AD s kasnim početkom viđaju se kod pojedinaca bez ikakve
jasne genetske predispozicije. Uobičajeni polimorfizam u genu za apolipoprotein E ( APOE ) glavna je determinanta rizika u obiteljima s kasnim
Promjene vezane uz dob u molekularnim putevima koji uključuju receptor faktora rasta 1 sličan inzulinu (IGF1R), signalizaciju neurotrofina, enzim 1
koji cijepa protein prekursor βmjesta (BACE1) i metabolizam proteina prekursora amiloida (APP) mogu biti odgovorni za neke od porast učestalosti i
Butler University
prevalencije ADa sa starenjem. Osim toga, starenje i signalizacija IGF1R povezani su s cerebrovaskularnom disfunkcijom, koja može igrati ključnu
Access Provided by:
ulogu u razvoju AD. Produženo vrijeme izloženosti vaskularnim rizičnim čimbenicima ovisnim o dobi ili interakcija između starenja i vaskularnih
rizičnih čimbenika može djelomično objasniti učinke starenja na patobiologiju AD.
Genotip apolipoproteina E
AD s kasnim početkom je najčešći oblik poremećaja, koji čini više od 95% svih slučajeva AD. Iako neki slučajevi AD s mlađim početkom imaju jake veze s
genima koji kodiraju APP i presenilin 1 ( PSEN1 ) i 2 ( PSEN2 ) proteine, mnogi slučajevi AD s kasnim početkom viđaju se kod pojedinaca bez ikakve
jasne genetske predispozicije. Uobičajeni polimorfizam u genu za apolipoprotein E ( APOE ) glavna je determinanta rizika u obiteljima s kasnim
početkom AD. Od tri alelna oblika ( ε 2, ε 3 i ε 4), rizik od AD je četiri puta povećan u osoba s najmanje jednim alelom ε 4 i 12 puta u osoba s dvije kopije
ε4 alel. Dok ε 4 genotip modificira individualni rizik od bolesti, sam po sebi nije niti potreban niti dovoljan za razvoj ADa. U Framingham studiji, 55%
nositelja ε 4 homozigota, 27% nositelja ε 4 heterozigota i 9% nenositelja razvilo je AD do dobi od 85 godina. APOE ε 4 genotip može doprinijeti ADu
utječući na procese povezane s razvojem ADa, uključujući promjenu brzine proizvodnje, klirensa ili agregacije amiloidnog βpeptida i/ili utjecaj na
cerebralni metabolizam i upalu kolesterola.
Vaskularni čimbenici rizika
Čimbenici krvožilnog rizika u srednjoj životnoj dobi, uključujući hiperkolesterolemiju, hipertenziju, dijabetes melitus, metabolički sindrom, pretilost i
tjelesnu neaktivnost, povezani su s većim rizikom od razvoja ADa u kasnijem životu. Visoke razine ukupnog kolesterola i krvnog tlaka u srednjoj
životnoj dobi povezane su s dva do gotovo tri puta većim rizikom od razvoja ADa desetljećima kasnije i mogu predstavljati čak i veći rizik od onog
uzrokovanog alelom APOE ε 4. Abnormalni metabolizam kolesterola povezan je s APOE ε4 alel, što sugerira da neki od štetnih učinaka ovog genotipa
na rizik od AD mogu biti djelomično posredovani disregulacijom lipoproteina. U kohortnoj studiji u zajednici, više razine glukoze bile su povezane s
povećanim rizikom od demencije u populaciji sa i bez dijabetes melitusa. Metabolički sindrom je također povezan s povećanim rizikom od AD, iako je
ova skupina čimbenika rizika dosljednije povezana s većim rizikom od vaskularne demencije. Pretilost u srednjoj životnoj dobi (RR 1,60, 95% CI 1,34–
1,92) i tjelesna neaktivnost (RR 1,82, 95% CI 1,19–2,78) međusobno su povezani i oboje neovisno povećavaju rizik za razvoj AD u kasnoj životnoj dobi. S
više od 35% sadašnjih odraslih Amerikanaca koji ispunjavaju kriterije za pretilost,postoji zabrinutost da bi ovaj čimbenik rizika mogao dodatno ubrzati
predviđena povećanja u stopama incidencije AD u nadolazećim desetljećima.
Studije potvrđuju da vaskularni čimbenici imaju neovisni dodatni učinak na rizik od AD. Prisutnost višestrukih kardiovaskularnih čimbenika rizika u
srednjoj životnoj dobi značajno povećava rizik od demencije u kasnoj životnoj dobi na način ovisan o dozi. Pozitivna posljedica ovih nalaza je da se oko
trećina slučajeva AD u cijelom svijetu može pripisati potencijalno promjenjivim čimbenicima rizika, što predstavlja cilj za preventivne strategije.
Čimbenici krvožilnog rizika imaju svoje štetne učinke na patologiju AD kroz različite mehanizme, uključujući modulaciju metabolizma βamiloida (Aβ),
učinke na inzulinreceptore, integritet krvnomoždane barijere (BBB), endotelnu disfunkciju i cerebralni protok krvi. Ove vaskularno posredovane
promjene kasnije dovode do hipoksije tkiva, povećanog oksidativnog stresa, upale i kognitivnog pada.
Traumatična ozljeda mozga
Sve je više epidemioloških dokaza da je umjerena ili teška traumatska ozljeda mozga (TBI) čimbenik rizika za AD u kasnoj životnoj dobi i može ubrzati
raniji početak bolesti. U longitudinalnim studijama, veličina rizika od AD raste s težinom TBI. U usporedbi s kontrolnom skupinom, veterani Drugog
svjetskog rata s umjerenom TBI imali su dvostruko veću vjerojatnost da će razviti AD, dok je rizik bio četiri puta veći kod veterana s teškom TBI s
gubitkom svijesti. Neuropatološki pregled mozga pacijenata s poviješću traume glave općenito otkriva promjene difuznih amiloidnih plakova zajedno
s tau patologijom, upalnim odgovorom i gubitkom kolinergičkih neurona. Ove patološke promjene mogu biti povezane s prolaznom regulacijom
BACE1 zajedno s povećanim stvaranjem Ap.Ove karakteristike su popraćene tau hiperfosforilacijom i povećanim cijepanjem APPa posredovanim
kaspazom. Stoga trauma glave može dovesti do ADa potaknuti ubrzanu neurodegeneraciju.
Noviji dokazi pokazuju da rekurentne blage TBI, uključujući potresne i subkonkuzivne ozljede, također mogu doprinijeti budućem riziku od
kognitivnog pada. Međutim, bilo je teško uspostaviti procjene rizika utjecaja ponavljajuće blage TBI na rizik za AD zbog niza metodoloških izazova.
Visoka učestalost kontuzijskih i subkonkuzijskih ozljeda, varijabilnost u definicijama i mjerenjima blage TBI, heterogenost ozljeda među različitim
kohortama (tj. veterani vojnih borbi naspram sportaša kontaktnih sportova), te pristranosti odabira i prisjećanja komplicirali su istraživanje ovog
područja. Ponavljajuće potresne ozljede također mogu dovesti do kronične traumatske encefalopatije (CTE), stanja koje se neuropatološki razlikuje
od ADa.Simptomi CTEa često uključuju glavobolje i poremećaje pažnje ili koncentracije te depresiju—Poglavlje 64 pruža dodatne pojedinosti o CTEu.
Istraživanja su u tijeku kako bi se razjasnili različiti tipovi i ozbiljnosti TBI i učinci takvih ozljeda na rizik od posttraumatske neurodegeneracije.
Depresija
Više od 30% pacijenata s ADom razvije depresiju tijekom bolesti, a neki se mogu pojaviti sa depresivnim simptomima kao prvom kliničkom
manifestacijom osnovnog ADa. Dok je depresija odavno prepoznata kao uobičajeno psihijatrijsko stanje u starijih odraslih osoba koje može
oponašati demenciju, depresija je vjerojatno i faktor rizika za AD. Nalazi metaanalize koja je uključivala preko 20 populacijskih prospektivnih studija
poduprli su povećani rizik od ADa kod pacijenata s poviješću depresije u kasnoj životnoj dobi (ukupni rizik OR [95% CI] 1,65 [1,42–1,92]). Do danas
nisu poznati točni mehanizmi koji leže u osnovi povezanosti između depresije i povećanog rizika od AD. Predloženo je nekoliko potencijalnih
od ADa.Simptomi CTEa često uključuju glavobolje i poremećaje pažnje ili koncentracije te depresiju—Poglavlje 64 pruža dodatne pojedinosti o CTEu.
Butler University
Istraživanja su u tijeku kako bi se razjasnili različiti tipovi i ozbiljnosti TBI i učinci takvih ozljeda na rizik od posttraumatske neurodegeneracije.
Access Provided by:
Depresija
Više od 30% pacijenata s ADom razvije depresiju tijekom bolesti, a neki se mogu pojaviti sa depresivnim simptomima kao prvom kliničkom
manifestacijom osnovnog ADa. Dok je depresija odavno prepoznata kao uobičajeno psihijatrijsko stanje u starijih odraslih osoba koje može
oponašati demenciju, depresija je vjerojatno i faktor rizika za AD. Nalazi metaanalize koja je uključivala preko 20 populacijskih prospektivnih studija
poduprli su povećani rizik od ADa kod pacijenata s poviješću depresije u kasnoj životnoj dobi (ukupni rizik OR [95% CI] 1,65 [1,42–1,92]). Do danas
nisu poznati točni mehanizmi koji leže u osnovi povezanosti između depresije i povećanog rizika od AD. Predloženo je nekoliko potencijalnih
mehanizama koji su zajednički i ADu i depresiji, uključujući povišene razine citokina, povećane vaskularne čimbenike rizika,i potencijalnu
uloguAPOE4 alel. Potrebno je više istraživanja kako bi se bolje razumjela biološka osnova povećanog rizika od ADa kod pacijenata s poviješću
depresije.
Rasa i etnička pripadnost
Procjena razlika u stopama prevalencije ADa u zemljopisnim regijama diljem svijeta i među različitim rasnim i etničkim skupinama pokazala se
izazovnom. Razlike u obrazovanju, pismenosti, očekivanom životnom vijeku, pristupu zdravstvenoj skrbi, prehrani, društvenim stresorima,
vaskularnim čimbenicima rizika i kulturnim uvjerenjima o tome što se smatra normalnim starenjem mogu utjecati na procjene prevalencije ADa. U
studijama Indianapolis/Ibadan, incidencija i prevalencija AD bile su znatno niže među Afrikancima u Ibadanu, Nigerija, nego među Afroamerikancima
iste dobi u Indianapolisu, što sugerira da razlike u okolišnim čimbenicima mogu imati veću ulogu od rase u utjecaju na razvoj AD.Značajan utjecaj
okolišnih čimbenika na rizik od AD također je podržan podacima koji pokazuju da populacije migranata imaju tendenciju da imaju stope demencije
koje padaju između onih viđenih u njihovoj domovini i usvojenih zemalja. Standardizirani pristupi utvrđivanju slučajeva demencije i statističkim
usporedbama među nacijama primijenjeni su kako bi se bolje procijenile varijacije u stopama prevalencije među zemljama s niskim, srednjim i visokim
dohotkom. Ovi su pristupi proizveli procjene prevalencije demencije prilagođene dobi od približno 5% do 9% kod osoba starijih od 60 godina diljem
globalnih regija.i zemlje s visokim dohotkom. Ovi su pristupi proizveli procjene prevalencije demencije prilagođene dobi od približno 5% do 9% kod
osoba starijih od 60 godina diljem globalnih regija.i zemlje s visokim dohotkom. Ovi su pristupi proizveli procjene prevalencije demencije prilagođene
dobi od približno 5% do 9% kod osoba starijih od 60 godina diljem globalnih regija.
Studije koje procjenjuju etničke i rasne varijacije u stopama demencije unutar zemalja identificirale su neke grupne razlike u incidenciji i prevalenciji
AD. U populacijskoj studiji u zajednicama Washington Heights i Inwood u New Yorku, kumulativna učestalost ADa bila je dvostruko povećana među
pojedincima afroameričkog i karipskog latinoameričkog podrijetla. Grupne razlike u incidenciji AD nisu se promijenile nakon korekcija za razlike u
godinama obrazovanja ili povijesti vaskularnih čimbenika rizika. U studiji u Houstonu, Teksas, i incidencija i prevalencija AD bile su veće među starijim
Afroamerikancima i Hispanoamerikancima u usporedbi s odraslim bijelim osobama koje nisu Hispanoamerikanci. U Singapuru, etnički Malajci i Indijci
imali su višu stopu demencije u usporedbi s etničkim Kinezima, neovisno o vaskularnim čimbenicima rizika.Dok neka istraživanja sugeriraju da
biološke ili genetske razlike mogu uzrokovati varijacije u riziku od AD, druge studije podržavaju da te rasne i etničke razlike neće postojati nakon
rigoroznog uzimanja u obzir važnih društvenih, kulturnih i okolišnih čimbenika koji utječu na rizik od demencije.
Obrazovanje
Dokazano je da su niska obrazovna postignuća, loša kvaliteta obrazovanja i nepismenost povezani s povećanim rizikom od AD. U metaanalizi 13
kohortnih i šest studija slučajakontrole, nisko obrazovanje imalo je združenu procjenu relativnog rizika (RR) za AD od 1,80 (95% CI 1,45–2,27) u
usporedbi s visokim obrazovanjem, iako je procjena iz kohortnih studija ( RR 1,59 [95% CI 1,35–1,86]) bio je značajno niži od procjene temeljene na
studijama slučaja kontrole (2,40, [1,32–4,38]). Prospektivne kohortne studije vjerojatno daju točniju procjenu povezanosti između obrazovanja i
demencije budući da omogućuju dokumentiranje pada u odnosu na prethodnu razinu kognitivnih performansi. Neka su istraživanja otkrila da
obrazovanje može biti marker kognitivne rezerve jer modificira povezanost između neuropatologije AD i razine kognitivne funkcije.Za isti stupanj
moždane patologije osobe s višim obrazovanjem pokazuju manje kognitivno oštećenje. Osim toga, više razine obrazovanja mogu pomoći pojedincima
da se učinkovitije nose s kognitivnim promjenama. Pristup višim razinama obrazovanja također može biti pokazatelj socioekonomskog statusa,
paralelnih kroničnih bolesti, pristupa zdravstvenim resursima i premorbidnih intelektualnih sposobnosti. Stoga, iako je nisko obrazovanje povezano s
povećanim rizikom od ADa, nije jasno u kojoj mjeri nisko obrazovanje pridonosi ADu ili hoće li rane obrazovne intervencije zaštititi od razvoja
demencije.Pristup višim razinama obrazovanja također može biti pokazatelj socioekonomskog statusa, paralelnih kroničnih bolesti, pristupa
zdravstvenim resursima i premorbidnih intelektualnih sposobnosti. Stoga, iako je nisko obrazovanje povezano s povećanim rizikom od ADa, nije
jasno u kojoj mjeri nisko obrazovanje pridonosi ADu ili hoće li rane obrazovne intervencije zaštititi od razvoja demencije.Pristup višim razinama
obrazovanja također može biti pokazatelj socioekonomskog statusa, paralelnih kroničnih bolesti, pristupa zdravstvenim resursima i premorbidnih
intelektualnih sposobnosti. Stoga, iako je nisko obrazovanje povezano s povećanim rizikom od ADa, nije jasno u kojoj mjeri nisko obrazovanje
pridonosi ADu ili hoće li rane obrazovne intervencije zaštititi od razvoja demencije.
Spol Page 7 / 32
Postoje neki dokazi da je AD češći među ženama, iako su rezultati studija proturječni. U populacijskim studijama više od polovice je prijavilo veći rizik
od ADa kod žena, dok ostale nisu otkrile razliku. Neki podaci potvrđuju da nedostatak estrogena nakon menopauze može pridonijeti razvoju ADa;
demencije.Pristup višim razinama obrazovanja također može biti pokazatelj socioekonomskog statusa, paralelnih kroničnih bolesti, pristupa
Butler University
zdravstvenim resursima i premorbidnih intelektualnih sposobnosti. Stoga, iako je nisko obrazovanje povezano s povećanim rizikom od ADa, nije
jasno u kojoj mjeri nisko obrazovanje pridonosi ADu ili hoće li rane obrazovne intervencije zaštititi od razvoja demencije.Pristup višim razinama
Access Provided by:
obrazovanja također može biti pokazatelj socioekonomskog statusa, paralelnih kroničnih bolesti, pristupa zdravstvenim resursima i premorbidnih
intelektualnih sposobnosti. Stoga, iako je nisko obrazovanje povezano s povećanim rizikom od ADa, nije jasno u kojoj mjeri nisko obrazovanje
pridonosi ADu ili hoće li rane obrazovne intervencije zaštititi od razvoja demencije.
Spol
Postoje neki dokazi da je AD češći među ženama, iako su rezultati studija proturječni. U populacijskim studijama više od polovice je prijavilo veći rizik
od ADa kod žena, dok ostale nisu otkrile razliku. Neki podaci potvrđuju da nedostatak estrogena nakon menopauze može pridonijeti razvoju ADa;
međutim, učinak hormonske nadomjesne terapije na kogniciju ostaje kontroverzan. Nepodudarni nalazi između studija koje procjenjuju varijacije
rizika od demencije temeljene na spolu vjerojatno su posljedica metodoloških razlika u uzimanju u obzir potencijalne varijabilnosti vezane uz spol u
očekivanom životnom vijeku, obrazovanju, zanimanju i čimbenicima načina života koji mogu izravno utjecati na rizik od AD.
PATOFIZIOLOGIJA
Genetika Alzheimerove bolesti
Na temelju pojave simptoma, AD se obično dijeli u dvije skupine: bolest s mlađim početkom (< 65 godina) i bolest s kasnim početkom (> 65 godina).
Pacijenti s mlađim početkom uključuju osobe s obiteljskim ADom koji čini između 1% i 5% svih slučajeva ADa i do danas je povezan s mutacijama u
genima za APP (ime gena APP ) na kromosomu 21, presenilin 1 (PS1; ime gena PSEN1 ) na kromosomu 14, i presenilin 2 (PS2; ime gena PSEN2 ) na
kromosomu 1. Među tim genima do sada je identificirano više od 250 različitih mutacija, što čini približno 40% svih slučajeva obiteljske AD, još samo
0,5% slučajeva AD sveukupno. Većina mutacija (~ 200) nalazi se u PSEN1gena i čine 78% obiteljskih AD mutacija. APP mutacije (~ 33) čine oko 18%
autosomno dominantnih slučajeva s početkom u mlađoj dobi, a PSEN2 (~ 22 mutacije) oko 4%. Obiteljski AD karakterizira mlađi početak kognitivnih
simptoma (obično u kasnim 40im ili ranim 50im godinama), ali se klinički ne razlikuje od AD s kasnim početkom.
AD s kasnim početkom, koji se naziva i sporadični AD, čini više od 95% svih slučajeva bolesti. APOE je jedini utvrđeni gen osjetljivosti koji je dosljedno
povezan s kasnim nastankom ADa u kontrolnim slučajevima i genetskim studijama. APOE se preslikava na kromosom 19 u klasteru s genima koji
kodiraju translokazu vanjske mitohondrijske membrane 40 ( TOMM40 ), apolipoproteina C1 i apolipoproteina C2. APOE _gen postoji kao tri glavna
alela (ε2, ε3 i ε4) koji kodiraju tri različite izoforme ApoE: ApoE2, ApoE3 i ApoE4. Zanimljivo je da se ove izoforme razlikuju samo u sekvencama
aminokiselina na poziciji 112 ili 158 proteina. Nasljeđivanje alela ε4 daje povećan rizik za razvoj AD, dok alela ε2 daje zaštitu. Na primjer, prisutnost
jedne kopije alela ε4 povećava rizik od AD četiri puta, dok nasljeđivanje dvije kopije povećava rizik za 12 puta. Međutim, za razliku od genetskih
mutacija povezanih s obiteljskim ADom, prisutnost samog APOE ε 4 nije dovoljna da uzrokuje AD bez dodatnih čimbenika. Iako je prvo izvješće o
povezanosti između APOE ε4 i AD objavljeno prije nekoliko desetljeća, precizni molekularni mehanizmi koji leže u osnovi ove povezanosti još uvijek su
nedokučivi. Trenutno je nepoznato utječe li alel APOE4 na brzinu proizvodnje, klirens ili agregaciju peptida Aβ ili utječe li na metabolizam kolesterola i
upalu koji navodno igraju glavnu ulogu u patobiologiji AD.
Pojavom studija asocijacija na cijelom genomu (GWAS), identificiran je niz novih genetskih lokusa sa značajem na cijelom genomu. Uz APOE4 , više od
40 drugih polimorfizama povezano je s povećanim rizikom od AD s kasnim početkom. Međutim, nijedna od ovih povezanosti nije ujednačeno
potvrđena u svakoj populacijskoj skupini koja je do danas proučavana. Preko 20 genetskih lokusa povezano je s kasnim nastankom AD, što dovodi do
četiri glavna mehanizma: metabolizma Aβ, metabolizma lipida, imunološkog odgovora i stanične signalizacije. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi
se razjasnio utjecaj drugih genetskih promjena na rizik od AD, interakcije između genetike i okoliša i utjecaj takvih genetskih čimbenika na mehanizme
neurodegeneracije i neuroprotekcije.
Neuropatologija Alzheimerove bolesti
Neuropatološka obilježja AD uključuju amiloidne plakove, neurofibrilarne čvorove i neuritične plakove ( Slika 591 ).). Potonji su podskup amiloidnih
plakova koji su usko povezani s ozljedama neurona i javljaju se s distrofičnim neuritima. Cerebralna amiloidna angiopatija (CAA) često se javlja zajedno
s amiloidnim plakovima, što je posljedica taloženja Ap u cerebralnim žilama. Sporadična CAA opažena je u 80% do 90% bolesnika s ADom i može
uzrokovati lobarna intracerebralna krvarenja i mikrokrvarenja. Ovi procesi zajedno doprinose gubitku neurona i sinapsi u neokorteksu, hipokampusu
i drugim subkortikalnim regijama mozga. Prevladavanje amiloidnih plakova naspram neurofibrilarnih čvorova ili amiloidne angiopatije može se
razlikovati od pacijenta do pacijenta. Međutim, neuronski/sinaptički gubitak stalna je značajka i na kraju izravni uzrok demencije.Čini se da distribucija
patologije bolesti slijedi obrazac specifičan za regiju s amiloidnim plakovima koji su češći u neokorteksu, a neuronski/sinaptički gubitak češći je u
hipokampusu, stražnjem cingulatu i corpus callosumu područjima mozga koja su blisko povezana s pamćenjem formiranje i više kortikalne
aktivnosti. Konačno, mozgove osoba s AD također karakterizira difuzna i široko rasprostranjena invazija reaktivnih astrocita, uglavnom koncentriranih
u hipokampusu i oko područja gubitka neurona. Ove astrocitne promjene nisu specifične za AD i mogu se uočiti u drugim neurodegenerativnim
poremećajima povezanim s upalom i neurotoksičnim inzultima.i corpus callosum—područja mozga blisko uključena u formiranje pamćenja i više
Page 8 / 32
kortikalne aktivnosti. Konačno, mozgove osoba s AD također karakterizira difuzna i široko rasprostranjena invazija reaktivnih astrocita, uglavnom
koncentriranih u hipokampusu i oko područja gubitka neurona. Ove astrocitne promjene nisu specifične za AD i mogu se uočiti u drugim
neurodegenerativnim poremećajima povezanim s upalom i neurotoksičnim inzultima.i corpus callosum—područja mozga blisko uključena u
i drugim subkortikalnim regijama mozga. Prevladavanje amiloidnih plakova naspram neurofibrilarnih čvorova ili amiloidne angiopatije može se
Butler University
razlikovati od pacijenta do pacijenta. Međutim, neuronski/sinaptički gubitak stalna je značajka i na kraju izravni uzrok demencije.Čini se da distribucija
patologije bolesti slijedi obrazac specifičan za regiju s amiloidnim plakovima koji su češći u neokorteksu, a neuronski/sinaptički gubitak češći je u
Access Provided by:
hipokampusu, stražnjem cingulatu i corpus callosumu područjima mozga koja su blisko povezana s pamćenjem formiranje i više kortikalne
aktivnosti. Konačno, mozgove osoba s AD također karakterizira difuzna i široko rasprostranjena invazija reaktivnih astrocita, uglavnom koncentriranih
u hipokampusu i oko područja gubitka neurona. Ove astrocitne promjene nisu specifične za AD i mogu se uočiti u drugim neurodegenerativnim
poremećajima povezanim s upalom i neurotoksičnim inzultima.i corpus callosum—područja mozga blisko uključena u formiranje pamćenja i više
kortikalne aktivnosti. Konačno, mozgove osoba s AD također karakterizira difuzna i široko rasprostranjena invazija reaktivnih astrocita, uglavnom
koncentriranih u hipokampusu i oko područja gubitka neurona. Ove astrocitne promjene nisu specifične za AD i mogu se uočiti u drugim
neurodegenerativnim poremećajima povezanim s upalom i neurotoksičnim inzultima.i corpus callosum—područja mozga blisko uključena u
formiranje pamćenja i više kortikalne aktivnosti. Konačno, mozgove osoba s AD također karakterizira difuzna i široko rasprostranjena invazija
reaktivnih astrocita, uglavnom koncentriranih u hipokampusu i oko područja gubitka neurona. Ove astrocitne promjene nisu specifične za AD i mogu
se uočiti u drugim neurodegenerativnim poremećajima povezanim s upalom i neurotoksičnim inzultima.Ove astrocitne promjene nisu specifične za AD
i mogu se uočiti u drugim neurodegenerativnim poremećajima povezanim s upalom i neurotoksičnim inzultima.Ove astrocitne promjene nisu
specifične za AD i mogu se uočiti u drugim neurodegenerativnim poremećajima povezanim s upalom i neurotoksičnim inzultima.
SLIKA 591.
Mali presjek neokorteksa pacijenta s Alzheimerovom bolešću koji pokazuje dvije klasične neuropatološke lezije bolesti. A . Modificirano bojenje
srebrom pokazuje jedan gusti senilni (amiloidni) plak označen s tri vrha strelice. Plak se sastoji od agregiranih izvanstaničnih naslaga fragmenata
amiloidnog βpeptida (Aβ) okruženih srebropozitivnim distrofičnim neuritima. Strelica označava neuron koji sadrži neurofibrilarne spletove, koji
izgledaju kao tamne mase abnormalnih filamenata koji zauzimaju većinu citoplazme. B . Slika prikazuje veće povećanje dvaju neurona koji sadrže
neurofibrilarne spletove ( označeno strelicama). (Reproducirano uz dopuštenje Shahriar Salamat, MD, PhD, Medicinski fakultet i javno zdravstvo
Sveučilišta Wisconsin, Odjel za patologiju i laboratorijsku medicinu.)
Dominantna komponenta jezgre amiloidnog plaka je Aβ organiziran u fibrile od približno 7 do 10 nm pomiješane s nefibrilarnim oblicima peptida.
Neuritične plakove karakterizira gusta jezgra agregiranog fibrilarnog Aβ, okružena distrofičnim dendritima i aksonima, aktiviranom mikroglijom i
reaktivnim astrocitima. Nadalje, difuzne naslage Ap, koje vjerojatno predstavljaju prefibrilarni oblik agregiranog peptida, nalaze se bez ikakvih okolnih
distrofičnih neurita, astrocita ili mikroglije. Ovi difuzni plakovi mogu se naći u limbičkom i asocijacijskom korteksu, kao iu malom mozgu.
Drugi neuropatološki znak AD je prisutnost neurofibrilarnih čvorova koji se nalaze isključivo u citoplazmi neurona (vidi sliku 591 ).). Zaplet se
pojavljuje kao upareni, spiralno uvijeni proteinski filamenti sastavljeni od vrlo stabilnih polimera citoplazmatskih proteina zvanih tau. Tau se sastoji od
skupine alternativno spojenih proteina koji se nalaze u citoplazmi koji posjeduju ili tri ili četiri domene za vezanje mikrotubula i mogu se okupiti s
tubulinom, pomažući tako stvaranje križnih mostova između susjednih mikrotubula. Tau proteini se mogu fosforilirati na više mjesta, a stupanj
fosforilacije obrnuto je u korelaciji s vezanjem na mikrotubule. Kao rezultat toga, visoko fosforilirani tau proteini odvajaju se od mikrotubula i
polimeriziraju u filamente tvoreći neurofibrilarne spletove. Uz AD, abnormalno nakupljanje filamentoznog taua uočeno je kod frontotemporalnih
oblika demencije, progresivne supranuklearne paralize, kortikobazalne degeneracije i Pickove bolesti.Suprotno prijašnjem vjerovanju, tau proteini
sami mogu uzrokovati demenciju i višestruke mutacije utau pronađeni su u frontotemporalnoj demenciji (FTD) s parkinsonizmom. Točna uloga tau
proteina u patogenezi AD i njihova potencijalna interakcija s Aβ još uvijek nisu jasni.
Godine 2012. NIA i Udruga za Alzheimerovu bolest objavili su revidirane kriterije za neuropatološke promjene AD. Ovi kriteriji preporučuju izvješćivanje
o prisutnosti i opsegu znakova lezija za AD uočenih na autopsiji neovisno o kognitivnom stanju pojedinca. Ove nove smjernice uzele su u obzir
nekoliko dobro utvrđenih neuropatoloških kriterija bodovanja i integrirale ih u "ABC rezultat" temeljen na tri parametra ( A miloid, B raak, CERAD):
kriterij "A" rangira rezultat Aβ plaka (na temelju kriterija iz Thala i sur.), kriterij "B" mjeri stadij neurofibrilarnog spleta (modificirano prema Braakovim
kriterijima), a kriterij "C" procjenjuje rezultat neuritičnog plaka ( preinačeno iz Konzorcija za uspostavu registra za Alzheimerovu bolest [CERAD]). Za
izvješćivanje, ovi ABC rezultati se zatim transformiraju u jednu od četiri razine neuropatske promjene: nikakva, niska, srednja ili visoka. Dok se CAA ne
uzima u obzir u “ABC” ocjeni, smjernice priznaju da se te promjene često pojavljuju zajedno s parenhimskim Aβ plakovima i preporučuju
neuropatolozima da komentiraju takve promjene odvojeno unutar neuropatološkog izvješća.
proteina u patogenezi AD i njihova potencijalna interakcija s Aβ još uvijek nisu jasni.
Butler University
Godine 2012. NIA i Udruga za Alzheimerovu bolest objavili su revidirane kriterije za neuropatološke promjene AD. Ovi kriteriji preporučuju izvješćivanje
Access Provided by:
o prisutnosti i opsegu znakova lezija za AD uočenih na autopsiji neovisno o kognitivnom stanju pojedinca. Ove nove smjernice uzele su u obzir
nekoliko dobro utvrđenih neuropatoloških kriterija bodovanja i integrirale ih u "ABC rezultat" temeljen na tri parametra ( A miloid, B raak, CERAD):
kriterij "A" rangira rezultat Aβ plaka (na temelju kriterija iz Thala i sur.), kriterij "B" mjeri stadij neurofibrilarnog spleta (modificirano prema Braakovim
kriterijima), a kriterij "C" procjenjuje rezultat neuritičnog plaka ( preinačeno iz Konzorcija za uspostavu registra za Alzheimerovu bolest [CERAD]). Za
izvješćivanje, ovi ABC rezultati se zatim transformiraju u jednu od četiri razine neuropatske promjene: nikakva, niska, srednja ili visoka. Dok se CAA ne
uzima u obzir u “ABC” ocjeni, smjernice priznaju da se te promjene često pojavljuju zajedno s parenhimskim Aβ plakovima i preporučuju
neuropatolozima da komentiraju takve promjene odvojeno unutar neuropatološkog izvješća.
Procesiranje amiloidnog prekursora proteina i stvaranje Aβ
Ap je hidrofobni peptid od 39 do 43 aminokiseline koji se proteolitički oslobađa iz mnogo većeg prekursora, APP. Iako je APP glavni izvor toksičnog Aβ,
on također ima nekoliko važnih funkcija u živčanom sustavu, uključujući službu kao receptor na površini stanice, faktor rasta, inhibitor proteaze,
molekula međustanične interakcije, koreceptor/partner u endocitnom/lizosomskom mreža, čimbenik inhibitora koagulacije, protein skele na površini
stanice, molekula za aksonski transport u interakciji s kinezinom i faktor transkripcije. Generiranje Ap iz APP ( Slika 592) zahtijeva sekvencijalno
uključivanje dviju enzimskih aktivnosti: βsekretaze, također nazvane BACE1, i γsekretaze, multimernog proteinskog kompleksa koji sadrži presenilin,
nikastrin, Aph1, Pen2 i CD147. βcijepanje je korak koji ograničava brzinu i događa se prije γcijepanja. Oslobađa veliki Nterminalni fragment
proteina (sβAPP) koji se oslobađa u izvanstaničnom miljeu i mali (~12 kDa) membranski usidren fragment nazvan β APPCTF (ili C99). Oslobađanje
velike Nterminalne domene omogućuje naknadno γcijepanje i oslobađanje Aβ i signalizaciju aktivne intracelularne domene (AICD) APPa (vidi sliku
592).). Stvaranje Aβ40 i Aβ42 rezultat je γcijepanja Aβ na položajima 40, odnosno 42. Oslobađanje Ap u izvanstaničnom miljeu prati oligomerizacija i
agregacija u obliku fibrila i amiloidnih plakova. Osim toga, mali Aβ agregati također se nalaze u somi neurona što sugerira da Aβ fragmenti mogu
izbjeći sekreciju i agregirati u unutarstaničnom okruženju. Molekularni mehanizmi na kojima se temelji toksičnost Ap još uvijek se istražuju i trenutno
nisu u potpunosti shvaćeni. Međutim, čini se da istraživanja pokazuju da mali Aβ agregati (oligomeri), koji predstavljaju "preplačne" neurotoksične
vrste Aβ, djeluju kao neposredan uzrok ozljede neurona i sinaptičkog gubitka povezanog s ADom. Dodatno,Cterminalni rep APPa može proći daljnju
obradu na aminokiselini 664 APP695 oslobađajući dva mala citosolna fragmenta, Jcasp i C31. Oba ova fragmenta generiraju se tek nakon γ cijepanje,
zahtijevaju procesiranje APPa posredovano kaspazom i mogu aktivirati proapoptotičke puteve u različitim staničnim sustavima.
SLIKA 592.
Stvaranje amiloidnog βpeptida (Aβ) iz amiloidnog prekursora proteina (APP). APP je membranski protein tipa 1 s velikom izvanstaničnom domenom,
jednom domenom koja obuhvaća membranu i kratkim citoplazmatskim repom. Ap regija APP ( žuto ) uključuje prvih 12 do 14 aminokiselina
membranske domene. ( A ) Prikazuje shematsku sliku APPa na površini stanice neurona, dok (B)pruža bliži pogled na APP obradu. Početni enzimski
korak za stvaranje Aβ zahtijeva proteolizu APP na βmjestu (aminokiselina 1 Aβ regije). Ovaj događaj oslobađa veliki Nterminalni fragment (sβAPP)
koji se brzo izlučuje u izvanstanični milje i mali Cterminalni fragment (βAPPCTF) od 99 aminokiselina (također nazvan C99). Uklanjanje sβAPP
najvjerojatnije izaziva konformacijsku promjenu koja omogućuje naknadno cijepanje γsekretazom. Jednom stvoreni, Aβ peptidi se nakupljaju u
mozgu u obliku plakova. Daljnje cijepanje βAPPCTF na tom mjestu oslobađa signalno aktivnu unutarstaničnu domenu APP (AICD). Uz gornji β/γ put,
APP se također može odcijepiti na αmjestu (između aminokiselina 16 i 17 Aβ regije) sprječavajući stvaranje Ap.
Page 10 / 32
koji se brzo izlučuje u izvanstanični milje i mali Cterminalni fragment (βAPPCTF) od 99 aminokiselina (također nazvan C99). Uklanjanje sβAPP
Butler University
najvjerojatnije izaziva konformacijsku promjenu koja omogućuje naknadno cijepanje γsekretazom. Jednom stvoreni, Aβ peptidi se nakupljaju u
Access Provided by:
mozgu u obliku plakova. Daljnje cijepanje βAPPCTF na tom mjestu oslobađa signalno aktivnu unutarstaničnu domenu APP (AICD). Uz gornji β/γ put,
APP se također može odcijepiti na αmjestu (između aminokiselina 16 i 17 Aβ regije) sprječavajući stvaranje Ap.
Najkritičnija klinička poveznica između Aβ i ADa proizašla je iz opažanja da pacijenti s Downovim sindromom (trisomija 21) imaju veću sklonost
razvoju kliničkog i patološkog fenotipa nalik ADu, što ukazuje na potencijalnu povezanost između ADa i kromosoma 21. Ovo je opažanje bilo dodatno
ojačan činjenicom da je Ap bio glavna komponenta u plakovima i kod pacijenata s Downovim sindromom i kod pacijenata s ADom, te da je njegova
geneza povezana s genom ( APP ) koji se nalazi na kromosomu 21, blizu obvezne regije Downovog sindroma. Nakon identifikacije APPa, nekoliko je
skupina pronašlo mutacije u genu APP a koje su bile povezane s obiteljskim oblicima ADa. S obzirom da je dupliciranje APPlokus mogao rezultirati
ranom AD i da su pacijenti s Downovim sindromom s djelomičnom trisomijom 21 razvili AD samo kada je trisomija bila proksimalno APP lokusu,
potencijalni izravni odnos između metabolizma APP i AD izgleda jak. Nadalje, pronađene su uzročne mutacije u genima koji kodiraju za PS1 i PS2, koje
su također uključene u metabolizam APPa, te su povezane s obiteljskim oblicima ADa, čime se daje dodatna snaga vezi između metabolizma APP/Aβ i
ADa. .
Iako se čini da je stvaranje Ap iz APP ključni korak u patobiologiji AD, to ne objašnjava sve neuropatološke promjene uočene u bolesnika s AD. Na
primjer, ispitivanje mozga transgenih miševa koji eksprimiraju ljudski APP koji nosi jednu ili više obiteljskih mutacija povezanih s ADom otkriva
prisutnost amiloidnih plakova i neke sinaptičke gubitke i kognitivne nedostatke, ali odsutnost tau patologije i astrocitoze. Ovo sugerira da su dodatni
biokemijski/molekularni događaji potrebni za razvoj punog patološkog spektra AD. Kako bi se zaobišao ovaj problem, generirano je nekoliko novih
životinjskih modela u kojima ljudski APP prate dodatni geni. Ovi geni uključuju preseniline (sadržavaju obiteljske mutacije povezane s ADom), tau i
APOE. Nedavno je stvoreno nekoliko modela transgenih miševa koji sadrže tri ili pet obiteljskih mutacija povezanih s ADom (nazvanih 3X i 5X miševi) u
dva ili više gena. Svi ovi modeli pokazuju da je Ap bitan element za razvoj neuropatologije slične ADu i otkrivaju blisku vezu između Ap i
fosforilacijskog/agregacijskog stanja tau. Međutim, niti jedan mišji model ne reproducira u potpunosti klasični AD fenotip, što opet sugerira da se čini
da je Aβ potreban, ali ne i dovoljan za stvaranje cijelog spektra neuropatologije AD. Transgeni miševi koji eksprimiraju protein tau povezan s ljudskim
mikrotubulama razvijaju tipičnu patologiju povezanu s tau koja se nalazi kod pojedinaca koji pate od FTD s parkinsonizmom; međutim, ne razvijaju
amiloidne plakove,što sugerira da tau nije potreban za stvaranje plakova. Križanje ovih miševa s APP transgenim miševima potencira patologiju
povezanu s tau i gubitak neurona, ali ne pogoršava patologiju plaka, sugerirajući da Ap djeluje uzvodno od tau u klasičnom fenotipu AD. Međutim,
studije provedene na pacijentima s ADom, mišjim modelima i ex vivo staničnim sustavima pokazuju da Ap i tau mogu sinergistički djelovati, potičući
tako njihovu agregaciju i gubitak neurona. Stoga je pravi odnos između Aβ i tau složeniji nego što se prije mislilo i vjerojatno uključuje dodatne
molekularne i biokemijske putove koji djeluju uzvodno od proizvodnje Aβ i tau u AD mozgu.sugerirajući da Ap djeluje uzvodno od tau u klasičnom
fenotipu AD. Međutim, studije provedene na pacijentima s ADom, mišjim modelima i ex vivo staničnim sustavima pokazuju da Ap i tau mogu
sinergistički djelovati, potičući tako njihovu agregaciju i gubitak neurona. Stoga je pravi odnos između Aβ i tau složeniji nego što se prije mislilo i
vjerojatno uključuje dodatne molekularne i biokemijske putove koji djeluju uzvodno od proizvodnje Aβ i tau u AD mozgu.sugerirajući da Ap djeluje
uzvodno od tau u klasičnom fenotipu AD. Međutim, studije provedene na pacijentima s ADom, mišjim modelima i ex vivo staničnim sustavima
pokazuju da Ap i tau mogu sinergistički djelovati, potičući tako njihovu agregaciju i gubitak neurona. Stoga je pravi odnos između Aβ i tau složeniji
amiloidne plakove,što sugerira da tau nije potreban za stvaranje plakova. Križanje ovih miševa s APP transgenim miševima potencira patologiju
Butler University
povezanu s tau i gubitak neurona, ali ne pogoršava patologiju plaka, sugerirajući da Ap djeluje uzvodno od tau u klasičnom fenotipu AD. Međutim,
studije provedene na pacijentima s ADom, mišjim modelima i ex vivo staničnim sustavima pokazuju da Ap i tau mogu sinergistički djelovati, potičući
Access Provided by:
tako njihovu agregaciju i gubitak neurona. Stoga je pravi odnos između Aβ i tau složeniji nego što se prije mislilo i vjerojatno uključuje dodatne
molekularne i biokemijske putove koji djeluju uzvodno od proizvodnje Aβ i tau u AD mozgu.sugerirajući da Ap djeluje uzvodno od tau u klasičnom
fenotipu AD. Međutim, studije provedene na pacijentima s ADom, mišjim modelima i ex vivo staničnim sustavima pokazuju da Ap i tau mogu
sinergistički djelovati, potičući tako njihovu agregaciju i gubitak neurona. Stoga je pravi odnos između Aβ i tau složeniji nego što se prije mislilo i
vjerojatno uključuje dodatne molekularne i biokemijske putove koji djeluju uzvodno od proizvodnje Aβ i tau u AD mozgu.sugerirajući da Ap djeluje
uzvodno od tau u klasičnom fenotipu AD. Međutim, studije provedene na pacijentima s ADom, mišjim modelima i ex vivo staničnim sustavima
pokazuju da Ap i tau mogu sinergistički djelovati, potičući tako njihovu agregaciju i gubitak neurona. Stoga je pravi odnos između Aβ i tau složeniji
nego što se prije mislilo i vjerojatno uključuje dodatne molekularne i biokemijske putove koji djeluju uzvodno od proizvodnje Aβ i taua u AD
mozgu.pravi odnos između Aβ i tau složeniji je nego što se prije mislilo i vjerojatno uključuje dodatne molekularne i biokemijske putove koji djeluju
uzvodno od proizvodnje Aβ i tau u AD mozgu.pravi odnos između Aβ i tau složeniji je nego što se prije mislilo i vjerojatno uključuje dodatne
molekularne i biokemijske putove koji djeluju uzvodno od proizvodnje Aβ i tau u AD mozgu.
KLINIČKA PREZENTACIJA
Najčešći klinički početak AD je amnestička prezentacija, karakterizirana polaganim progresivnim gubitkom pamćenja za nedavne događaje. Pacijenti s
ADom često imaju problema s pamćenjem nedavnih razgovora, datuma, sastanaka i mogu zagubiti stvari. Mnogi pacijenti nisu svjesni tih nedostataka
i liječničkoj pomoći dovode ih članovi obitelji ili prijatelji. Za neke pacijente simptome gubitka pamćenja prvi primijete drugi tijekom stresnog životnog
događaja, kao što je pacijentova hospitalizacija ili smrt supružnika; međutim, temeljit intervju često otkriva da su kognitivni deficiti prethodili takvom
događaju mjesecima ili godinama. Nedostaci pamćenja uzrokovani ADom općenito se razlikuju od onih uzrokovanih normalnim starenjem činjenicom
da su poremećaji povezani s ADom progresivni i ometaju uobičajene dnevne aktivnosti pojedinca.Gubitak pamćenja koji dovodi do promjene
funkcionalnog statusa nije dio normalnog starenja i zahtijeva daljnju procjenu.
Nenamnestički prikazi AD također su česti i mogu uključivati istaknuta početna oštećenja jezičnih sposobnosti, vizualnoprostornih vještina i izvršnih
funkcija. Budući da pacijenti, obitelji i kliničari rjeđe prepoznaju ove manifestacije kao rane simptome povezane s ADom, pojedincima s
neamnestičkim manifestacijama često se postavlja pogrešna dijagnoza ili im se dijagnoza kasni. Uz uobičajeniju amnestičku prezentaciju,
neamnestička prezentacija je posebno identificirana u NIAAA dijagnostičkim kriterijima za AD (vidi tablicu 591 ).). Pacijenti koji u početku imaju
jezično oštećenje često će se žaliti na izražene probleme s pronalaženjem riječi s kasnijom progresijom u parafazične pogreške i okolišanje. Pacijenti s
ADom s vizualnoprostornom prezentacijom mogu imati izražene nedostatke u prostornoj kogniciji, uključujući loše prepoznavanje predmeta i lica,
nemogućnost percipiranja više vizualnih elemenata istovremeno i poteškoće u razumijevanju pisanog jezika. Izvršna disfunkcija još je jedan čest
inicijalni simptom ADa, koji dovodi do poremećaja u rasuđivanju, prosuđivanju, rješavanju problema i nemogućnosti obavljanja složenih zahtjevnih
zadataka. Nedostaci koncentracije i pažnje često se javljaju kod pacijenata s ADom, ali te promjene mogu biti uočljive i kod osoba s depresijom,
poremećajem pažnje, poremećajima spavanja ili štetnim učincima lijekova.
Kako bolest napreduje, promjene u osobnosti se obično vide kod bolesnika s ADom i mogu uključivati povećanu pasivnost, nedostatak interesa,
uznemirenost, nemir i/ili pretjeranu aktivnost. Pacijenti s ADom mogu pokazivati povećanu razdražljivost kada se suoče sa simptomima gubitka
pamćenja, kao što je muka pronaći riječ, podsjetnik na prethodni razgovor ili događaj ili traženje izgubljene stvari. Više od 30% osoba s ADom razvije
simptome depresije, što može biti prva klinička slika bolesti. Rani znakovi depresije kod pacijenata s ADom uključuju povećanu razdražljivost,
promjene u apetitu ili spavanju, probleme s koncentracijom ili donošenjem odluka, nisku energiju, socijalno povlačenje i pad tjelesne
funkcije.Pogoršanje ponašanja i kognitivnih simptoma navečer također je uobičajeno u bolesnika s ADom i može biti povezano s promjenama u
cirkadijalnom ritmu zbog gubitka sunčeve svjetlosti.
U kasnijim stadijima bolesti, pojedinci mogu imati povećanu zbunjenost, disfagiju, poremećen hod i ponovljene padove. U nekih pacijenata s ADom,
disruptivno ponašanje može se povećati s agresijom, uznemirenošću i fizičkim ili verbalnim neprijateljstvom; kod drugih se ti simptomi ponašanja
smanjuju s progresijom bolesti. Većina pacijenata postaje sve slabija i ovisna o samozbrinjavanju i svakodnevnim životnim aktivnostima, a mnogi
pacijenti razvijaju inkontinenciju crijeva i mokraćnog mjehura. Osobe u kasnim fazama AD mogu postati nepokretne i vezane za krevet, što povećava
rizik od razvoja dekubitusa, pothranjenosti i dehidracije. Najčešći uzroci smrti u bolesnika s ADom uključuju upalu pluća, urinarnu sepsu, dehidraciju,
dekubituse, prijelome i pothranjenost.Srednje razdoblje preživljenja od trenutka dijagnoze do smrti općenito se kreće od 7 do 10 godina, iako neki
pacijenti, osobito oni s obiteljskom ADom, umiru ranije.
OCJENJIVANJE
Za mnoge starije pacijente s kognitivnim poteškoćama, njihova procjena, dijagnoza i liječenje mogu se učinkovito dovršiti unutar okruženja primarne
zdravstvene zaštite. Ako je dostupno, korištenje članova multidisciplinarnog tima iz sestrinstva, socijalnog rada, psihologije i/ili farmacije može uvelike
pomoći liječniku primarne zdravstvene zaštite u dijagnozi i liječenju pacijenata s kognitivnim problemima. Manja podskupina pacijenata trebat će
dublju neuropsihološku procjenu i kliničku procjenu od strane stručnjaka za demenciju. Klinički dijagnostički kriteriji NIAAA za demenciju, AD i MCI
(vidi tablice 591 i 592) dizajnirani su za korištenje u svim kliničkim okruženjima, uključujući primarnu zdravstvenu zaštitu, specijalističke klinike i
dugoročnu skrb. Kliničke dijagnoze MCI i demencije prvenstveno se utvrđuju završetkom fokusiranog razgovora s pacijentom i informatorom koji
pacijenti, osobito oni s obiteljskom ADom, umiru ranije.
Butler University
OCJENJIVANJE Access Provided by:
Za mnoge starije pacijente s kognitivnim poteškoćama, njihova procjena, dijagnoza i liječenje mogu se učinkovito dovršiti unutar okruženja primarne
zdravstvene zaštite. Ako je dostupno, korištenje članova multidisciplinarnog tima iz sestrinstva, socijalnog rada, psihologije i/ili farmacije može uvelike
pomoći liječniku primarne zdravstvene zaštite u dijagnozi i liječenju pacijenata s kognitivnim problemima. Manja podskupina pacijenata trebat će
dublju neuropsihološku procjenu i kliničku procjenu od strane stručnjaka za demenciju. Klinički dijagnostički kriteriji NIAAA za demenciju, AD i MCI
(vidi tablice 591 i 592) dizajnirani su za korištenje u svim kliničkim okruženjima, uključujući primarnu zdravstvenu zaštitu, specijalističke klinike i
dugoročnu skrb. Kliničke dijagnoze MCI i demencije prvenstveno se utvrđuju završetkom fokusiranog razgovora s pacijentom i informatorom koji
dobro poznaje pacijenta, temeljitim pregledom pacijentove povijesti bolesti i uzimanja lijekova, sveobuhvatnim fizičkim pregledom, formalnom
procjenom kognitivnih sposobnosti funkciju, osnovne laboratorijske pretrage i neuroimaging ( Tablica 593 ). Dok je diferencijalna dijagnoza za AD
opsežna ( Tablica 594), sustavni pristup dijagnozi demencije može pomoći kliničarima primarne zdravstvene zaštite da identificiraju uobičajena
zbunjujuća medicinska i psihijatrijska stanja i lijekove koji mogu nepovoljno utjecati na kogniciju. Osim toga, strukturirana evaluacija može olakšati
točnu dijagnozu najčešćih uzroka demencije—AD i AD pomiješan s vaskularnom demencijom kao i sindromima predemencije kao što je MCI.
Integrirajući različite utvrđene dijagnostičke kriterije, Slika 593 prikazuje dijagnostički algoritam primarne zdravstvene zaštite koji je razvijen da vodi
kliničare u njihovoj procjeni pacijenata sa kognitivnim tegobama.
TABLE 593
EVALUATION OF THE PATIENT WITH COGNITIVE CONCERNS
History of cognitive changes
Primary symptom(s) at onset (memory loss, language/spelling errors, impaired reasoning, difficulties in multitasking, personality changes, etc)
Date of onset and time course of cognitive decline (gradually progressive, stepwise, fluctuating, abrupt, rapidly progressive, etc) and whether or not it was
associated with delirium
Past and present function at higher level tasks (including tasks at work, hobbies, daily household chores including instrumental activities of daily living
[IADLs])
Safety concerns (medication management, driving, kitchen safety, use of firearms or heavy equipment, wandering, financial scams, etc)
Other associated symptoms (depression, tremor, frequent falls, visual hallucinations, stroke and/or transient ischemic attack symptoms, ataxia, urinary
incontinence, agitation, personality changes, etc)
Past medical and psychiatric history
Vascular risk factors (including how well they have been controlled over time)
Strokes and/or transient ischemic attacks (assess whether cerebrovascular event was associated with onset of cognitive symptoms)
Atrial fibrillation, carotid artery disease, patent foramen ovale, and/or other risk factors for stroke
Coronary artery bypass surgery (assess whether surgery was associated with onset of cognitive symptoms)
Other major central nervous system (CNS) event (traumatic brain injury with loss of consciousness, anoxic brain injury, postoperative cognitive dysfunction,
etc)
Hearing and/or vision loss
Obstructive sleep apnea (including how well it is treated with continuous positive airway pressure [CPAP] or other modalities)
Alcohol or other substance abuse
Depression, anxiety, posttraumatic stress disorder, or other psychiatric illness
Parkinson disease, parkinsonism, amyotrophic lateral sclerosis, or multiple sclerosis
Seizure disorder
History of malignancy with or without prior treatment with chemotherapy
Medication review
Prescription and nonprescription medications and supplements (especially those with anticholinergic or sedating side effects)
Timing of onset of cognitive symptoms with medication/supplement initiation or dose change
Social history
Family, friends, and other social support
Use of community resources (including home aides, senior centers, meal services, etc)
Educational history (including formal years of education and/or technical training, any interruption in schooling or repeated grades, any suspected or
diagnosed learning disabilities or attention deficit disorder, etc)
Work history (including types of responsibilities associated with occupation)
Page 13 / 32
Military history (including exposure to combat or blast injuries)
Hobbies and other daily activities
Substance use history (including any prior history of heavy alcohol use)
Social history Butler University
Family, friends, and other social support Access Provided by:
Use of community resources (including home aides, senior centers, meal services, etc)
Educational history (including formal years of education and/or technical training, any interruption in schooling or repeated grades, any suspected or
diagnosed learning disabilities or attention deficit disorder, etc)
Work history (including types of responsibilities associated with occupation)
Military history (including exposure to combat or blast injuries)
Hobbies and other daily activities
Substance use history (including any prior history of heavy alcohol use)
Family history
History of AD or other dementias (including age of onset of symptoms in affected family members)
History of other neurodegenerative disorders, strokes, psychiatric illnesses, etc
Physical examination
General appearance (attention, comprehension, cooperation, personal hygiene and grooming, social appropriateness, psychomotor slowing, wordfinding
difficulties)
Mental status (behavior, attitude, mood, affect, insight, judgment, thought content, thought process, speech, language)
Cranial nerves (facial symmetry, visual acuity, pupillary responses, eye movements, visual fields, hearing impairment)
Motor function and integration (strength, tone, cogwheeling, simulation of motor actions to test for apraxia)
Sensory function and integration (sensation to light touch, identification by touch of an object placed in the hand or a number written on the hand, ability
to perceive simultaneous bilateral tactile stimuli)
Coordination (rapid alternating movements, fingertonose testing, heelshin testing)
Deep tendon reflexes
Gait
Screening cognitive tests (time to administer)
Mini Mental State Examination (MMSE) (5–10 min)
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (10 min)
Saint Louis University Mental Status (SLUMS) Examination (5–10 min)
MiniCog (3 min)
Memory Impairment Screen (MIS) (3–4 min)
General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG) (4 min)
Depression screen
Geriatric Depression Scale—Short Form (GDSSF) (5–7 min—may be selfadministered)
Informant assessment
EightItem Interview to Differentiate Aging and Dementia (AD8) (3 min)
GPCOG Informant Questionnaire (2 min)
Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) (10–15 min)
Laboratory evaluation
Vitamin B12, thyroidstimulating hormone (TSH), 25OH vitamin D, complete blood count, glucose, blood urea nitrogen and creatinine, basic metabolic
profile, liver enzymes
Neuroimaging
Noncontrast head CT
MRI
TABLE 594
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS FOR ALZHEIMER DISEASE
DEPRESSION LEWY BODY DEMENTIA
Page 14 / 32
Adverse medication effects Vascular dementia/vascular cognitive impairment
Delirium Frontotemporal dementia
Neuroimaging
Butler University
Noncontrast head CT
Access Provided by:
MRI
TABLE 594
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS FOR ALZHEIMER DISEASE
DEPRESSION LEWY BODY DEMENTIA
Adverse medication effects Vascular dementia/vascular cognitive impairment
Delirium Frontotemporal dementia
Acute alcohol intoxication Parkinson disease dementia
Substance use disorders Progressive supranuclear palsy
Obstructive sleep apnea Corticobasal degeneration
Other sleep disorders Prionrelated diseases (Creutzfeldt–Jakob, bovine spongiform encephalopathy)
Chronic hypoxia and/or hypercapnia Normal pressure hydrocephalus (NPH)
Recurrent hypoglycemia Huntington disease
Thyroid diseases Alcoholrelated dementia
Other metabolicendocrine disorders Wernicke–Korsakoff syndrome
Vitamins B1 (thiamine), B12, and/or D deficiencies Traumatic brain injury
Uremia Chronic traumatic encephalopathy (CTE)
Hepatic encephalopathy Mass lesions (neoplasms, benign tumors, hematomas)
Environmental toxicity (lead, mercury, polychlorinated Central nervous system rheumatologic/autoimmune disorders (systemic lupus
biphenyls [PCBs], dioxins, etc) erythematosus, sarcoidosis, vasculitis, multiple sclerosis, etc)
Lyme disease Paraneoplastic syndromes
HIVassociated neurocognitive disorders (HAND) Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy (CADASIL)
Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) Carotid artery disease
Chronic meningitis/encephalitis Postoperative cognitive dysfunction
Neurosyphilis Seizure disorder
SLIKA 593.
Algoritam za kliničku dijagnozu Alzheimerove bolesti.
Page 15 / 32
Butler University
SLIKA 593.
Access Provided by:
Algoritam za kliničku dijagnozu Alzheimerove bolesti.
Identifikacija kognitivnog problema je prvi korak u evaluaciji. Dok rane kognitivne promjene kod nekih pacijenata mogu lako identificirati sami
pojedinci, njihove obitelji i/ili njihovi kliničari, takvi simptomi možda neće biti toliko očiti kod drugih pacijenata zbog raznih čimbenika, uključujući loš
uvid, pripisivanje takvih promjena normalnom starenju, kulturološkim pogledima na demenciju ili nedostatku potkrepljujuće povijesti od drugih. I
dalje je kontroverzno pitanje trebaju li sve starije osobe proći rutinski pregled na demenciju. Radna skupina za preventivne usluge SADa ne
preporučuje rutinski probir na demenciju kod asimptomatskih starijih osoba na temelju nedovoljno dokaza da takav rašireni probir utječe na
pojedinačne ili društvene ishode. Međutim,US Medicare Annual Wellness Visit zahtijeva da kliničari procijene kognitivnu funkciju "izravnim
promatranjem", iako nije odobren nikakav alat za kognitivni probir. U nastojanju da se operacionaliziraju zahtjevi Medicare Annual Wellness Visit,
Udruga za Alzheimerovu bolest preporučuje korištenje problema s pamćenjem o vlastitim prijavama, opažanja kliničara ili zabrinutosti osobe koja
dobro poznaje pacijenta kako bi se pokrenula formalna procjena pamćenja. Pitanja za provjeru poput "Muče li vas pamćenje?" ili "Mislite li da je vaše
pamćenje lošije od drugih vaših godina?" također se može koristiti za određivanje kojim starijim pacijentima je potrebna formalna procjena
kognitivnih performansi.Identificiranje problema s pamćenjem putem samoprovjere ili pitanja za probir može smanjiti broj nepotrebnih formalnih
testova za probir kognitivnih sposobnosti koji se provode kod asimptomatskih odraslih osoba s niskim rizikom od demencije. Međutim, pojedincima
koji nemaju bliskog informatora možda će trebati strukturirani kognitivni testovi za prepoznavanje problema s pamćenjem. Kada se identificira
kognitivni problem, potrebno je dogovoriti zaseban posjet klinici kako bi se istražio temeljni uzrok (vidjetiSlika 593 i Tablica 593 ).
U okviru posebnog posjeta klinici primarne zdravstvene zaštite, optimalna kognitivna procjena uključuje prikupljanje informacija ne samo iz
pacijentove perspektive, već i neovisno u zasebnom intervjuu s informantom koji dobro poznaje pacijenta. Ovisno o raspoloživom vremenu i
resursima, neovisni intervju s informatorom može se postići korištenjem različitih članova zdravstvenog tima, kao što su socijalni radnici, medicinski
pomoćnici, medicinske sestre ili psiholozi za provođenje kratkog strukturiranog intervjua s informantom ili pune detaljne procjene. Važni povijesni
elementi uključuju utvrđivanje kada su kognitivni simptomi počeli i prve zabilježene simptome (kao što su problemi s pamćenjem, jezikom, izvršnom
funkcijom, apraksijom ili promjenama osobnosti).Pažljivo razgraničenje vremenskog tijeka progresije će suziti diferencijalnu dijagnozu i pomoći će
identificirati postoji li više čimbenika koji doprinose ili jedan temeljni proces. Često će poticajni događaj koji remeti vještine suočavanja, poput
hospitalizacije ili smrti supružnika, privući pozornost članova obitelji na pacijentove probleme s pamćenjem. Obitelj može dati povijest akutnog
početka poremećaja pamćenja nakon poticajnog događaja, ali pažljivo ispitivanje može identificirati kognitivne probleme koji su prethodili tom
vremenskom razdoblju i ukazati na postupno progresivni tijek.skrenut će pozornost članova obitelji na pacijentove probleme s pamćenjem. Obitelj
može dati povijest akutnog početka poremećaja pamćenja nakon poticajnog događaja, ali pažljivo ispitivanje može identificirati kognitivne probleme
koji su prethodili tom vremenskom razdoblju i ukazati na postupno progresivni tijek.skrenut će pozornost članova obitelji na pacijentove probleme s
pamćenjem. Obitelj može dati povijest akutnog početka poremećaja pamćenja nakon poticajnog događaja, ali pažljivo ispitivanje može identificirati
kognitivne probleme koji su prethodili tom vremenskom razdoblju i ukazati na postupno progresivni tijek.
Ključna komponenta intervjua je utvrđivanje pacijentove osnovne kognitivne i funkcionalne izvedbe, uzimajući u obzir prethodne obrazovne
mogućnosti, procijenjenu početnu intelektualnu funkciju, radnu povijest i prethodno utvrđene vještine i sposobnosti. Razumijevanje pacijentove
osnovne funkcije stavit će rezultate neuropsihološkog testa u kontekst kako bi se spriječilo pretjerano ili nedovoljno dijagnosticiranje demencije kod
pacijenata koji imaju kognitivne probleme. Zatim bi se trebale utvrditi promjene u sposobnosti osobe da obavlja zadatke koji se odnose na njezino
zanimanje, hobije, vođenje kućanstva i druge volonterske aktivnosti. Page 16 / 32
Postoje uobičajeni reverzibilni uzroci kognitivne disfunkcije kojima se treba pozabaviti. Jedan od prvih koraka trebao bi biti pažljiv pregled lijekova na
recept i bez recepta. Lijekove s poznatim antikolinergičkim svojstvima (kao što su antihistaminici, triciklički antidepresivi, antispazmodici mokraćnog
pamćenjem. Obitelj može dati povijest akutnog početka poremećaja pamćenja nakon poticajnog događaja, ali pažljivo ispitivanje može identificirati
kognitivne probleme koji su prethodili tom vremenskom razdoblju i ukazati na postupno progresivni tijek. Butler University
Access Provided by:
Ključna komponenta intervjua je utvrđivanje pacijentove osnovne kognitivne i funkcionalne izvedbe, uzimajući u obzir prethodne obrazovne
mogućnosti, procijenjenu početnu intelektualnu funkciju, radnu povijest i prethodno utvrđene vještine i sposobnosti. Razumijevanje pacijentove
osnovne funkcije stavit će rezultate neuropsihološkog testa u kontekst kako bi se spriječilo pretjerano ili nedovoljno dijagnosticiranje demencije kod
pacijenata koji imaju kognitivne probleme. Zatim bi se trebale utvrditi promjene u sposobnosti osobe da obavlja zadatke koji se odnose na njezino
zanimanje, hobije, vođenje kućanstva i druge volonterske aktivnosti.
Postoje uobičajeni reverzibilni uzroci kognitivne disfunkcije kojima se treba pozabaviti. Jedan od prvih koraka trebao bi biti pažljiv pregled lijekova na
recept i bez recepta. Lijekove s poznatim antikolinergičkim svojstvima (kao što su antihistaminici, triciklički antidepresivi, antispazmodici mokraćnog
mjehura itd.) ili sedativnim nuspojavama (kao što su visoke doze gabapentina , drugi antiepileptički lijekovi, narkotički analgetici, benzodiazepini,
sredstva za spavanje itd.) treba pažljivo pregledati kako bi se vidjeti nadmašuje li dobrobit lijeka koji izaziva neželjene kognitivne učinke. Pacijenti bi
trebali biti uključeni u zajedničko donošenje odluka sa svim prilagodbama lijekova budući da će se vrijednost koja se pridaje različitim simptomima
vjerojatno razlikovati među pojedincima.
Kliničari bi trebali pažljivo procijeniti svoje starije pacijente na depresiju, anksioznost ili druge poremećaje raspoloženja koji mogu utjecati na
kognitivnu izvedbu. Depresija može biti prodromalni sindrom prije pojave demencije, ali se također često javlja zajedno s ovim sindromom. Trebalo bi
procijeniti oštra pitanja koja procjenjuju promjene u trajanju i/ili kvaliteti sna, interesu za aktivnosti, osjećaju krivnje, gubitku energije, smanjenoj
koncentraciji, promjenama u apetitu, psihomotornom usporavanju i suicidalnim mislima. Kratki alat za probir kao što je Geriatric Depression Scale
(GDS) može primijeniti član zdravstvenog tima ili ga može primijeniti sam dok pacijent čeka kliničara. Stariji pacijenti s depresijom često se žale na
probleme s lošom koncentracijom i zaboravnošću te mogu imati loše rezultate na testovima pažnje, brzine obrade,i pamćenje. Kod takvih pacijenata
važno je razlikovati gubitak interesa povezan s depresijom od nedostatka inicijative zbog neurodegenerativnog poremećaja. Liječenje depresije i
anksioznosti može dovesti do poboljšanja kognitivnih sposobnosti, kao i raspoloženja.
Gubitak sluha može oponašati kognitivnu disfunkciju budući da pacijenti koji ne čuju dobro možda neće moći ispravno kodirati nove informacije iz
razgovora ili druge slušno primljene informacije. Pitanja o simptomima gubitka sluha te upotrebi i prilagodbi bilo kojeg propisanog slušnog pomagala
mogu upozoriti pružatelja usluga o tome pridonosi li gubitak sluha kognitivnim simptomima ili je potrebna daljnja procjena sluha (vidi Poglavlje 34 za
pristup probiru gubitka sluha).
Pažljivu procjenu konzumacije alkohola treba provesti kod svih pacijenata, osobito ako kognitivne sposobnosti jako variraju od posjeta do posjeta ili
ako pacijent živi sam. Rizik od opstruktivne apneje za vrijeme spavanja treba procijeniti s nekoliko probirnih pitanja koja procjenjuju pacijentovo
hrkanje, epizode apneje kojima je svjedočio, pretjeranu dnevnu pospanost ili san koji ne obnavlja. U bolesnika s dijagnosticiranom apnejom za vrijeme
spavanja treba procijeniti njihovu sposobnost da učinkovito i redovito koriste svoj uređaj za kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP) i sve
poteškoće treba prijaviti timu za medicinu spavanja i/ili respiratornu terapiju kako bi se potražile druge mogućnosti maske za bolje prikladnost i
tolerancija. Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja s povezanom hipoksijom može uzrokovati duboke učinke na kogniciju.
Vaskularna bolest može doprinijeti kognitivnom oštećenju kroz različite mehanizme. Osim moždanog udara koji uzrokuje akutno kognitivno
smanjenje, kronični nizak cerebralni protok krvi koji dovodi do subkliničke hipoperfuzije također može pridonijeti kognitivnom oštećenju i ADu.
Stoga treba izvršiti pažljivu procjenu vaskularnih čimbenika rizika kako bi bili sigurni da su dobro liječeni. Karotidne modrice ili anamneza iznenadnih
kognitivnih promjena trebale bi potaknuti pregled na cerebrovaskularnu bolest s neuroimagingom (kompjutorizirana tomografija [CT] ili po
mogućnosti magnetska rezonancija [MRI]) i ili karotidnim ultrazvukom ili magnetskom rezonancijom (MRA).
Delirij je povezan s akutnim ili subakutnim početkom fluktuirajuće kognitivne disfunkcije i može biti uzrokovan raznim medicinskim stanjima i
lijekovima. U bolesnika s delirijem, pažljiva anamneza često može razjasniti vremenski odnos između pojave potencijalno reverzibilnih kognitivnih
simptoma i pridonošenja temeljnih medicinskih problema ili lijekova. Pacijenti koji su imali značajnu medijalnu bolest mogu pokazivati znakove
delirija tjednima do mjesecima nakon poticanja bolesti. Treba paziti da se izbjegne postavljanje dijagnoze demencije u prisutnosti delirija koji se
povlači. Međutim, budući da je demencija faktor rizika za delirij, prisutnost delirija može sugerirati temeljni neurodegenerativni poremećaj.
Treba pribaviti dodatne informacije o sigurnosti, uključujući upite o upravljanju lijekovima, vožnji, sigurnosti u kuhinji, korištenju vatrenog oružja ili
teške opreme ili električnih alata, lutanju i podložnosti financijskim prijevarama. Pregled sustava trebao bi uključivati pitanja o depresiji, drhtanju,
padovima, vizualnim halucinacijama, simptomima moždanog udara ili prolaznog ishemijskog napada, ataksiji, disfagiji, urinarnoj inkontinenciji,
porastu i opadanju razine svijesti, agitaciji i promjenama osobnosti.
Pacijentovu prošlu medicinsku povijest treba pregledati radi medicinskih i psihijatrijskih stanja koja utječu na kogniciju, uključujući kardiovaskularne i
cerebrovaskularne bolesti i povezane čimbenike rizika, kirurške postupke uključujući operaciju premosnice koronarne arterije, značajan gubitak
sluha, depresiju, Parkinsonovu bolest, TBI, napadaje i/ili teški alkoholkoristiti. Potrebno je provesti temeljit pregled lijekova kako bi se procijenili svi
lijekovi koji se izdaju na recept i koji se izdaju bez recepta i povezanost bilo kojeg početka uzimanja lijeka i/ili prilagodbe doze s promjenama
kognitivnih simptoma. Pacijente treba poticati da na posjet klinici donesu sve bočice tableta. Socijalna anamneza trebala bi procijeniti pacijentovo
Chapter 59: Dementia Including Alzheimer Disease, Cynthia M. Carlsson; Nathaniel A. Chin; Carey E. Gleason; Luigi Puglielli; Sanjay AsthanaPage 17 / 32
obrazovanje i osnovno zanimanje, njegovu mrežu socijalne podrške i korištenje resursa zajednice. Točna procjena prethodne ili trenutne upotrebe
alkohola ili nedopuštenih droga i seksualna povijest s posebnim osvrtom na čimbenike rizika od spolno prenosivih bolesti (osobito sifilis i HIV) ključni
su za ispravnu dijagnozu. Procjena obiteljske povijesti demencije trebala bi uključivati dob početka i vremenski tijek bilo kojeg simptoma kod članova
obitelji s gubitkom pamćenja.
Butler University
Pacijentovu prošlu medicinsku povijest treba pregledati radi medicinskih i psihijatrijskih stanja koja utječu na kogniciju, uključujući kardiovaskularne i
Access Provided by:
cerebrovaskularne bolesti i povezane čimbenike rizika, kirurške postupke uključujući operaciju premosnice koronarne arterije, značajan gubitak
sluha, depresiju, Parkinsonovu bolest, TBI, napadaje i/ili teški alkoholkoristiti. Potrebno je provesti temeljit pregled lijekova kako bi se procijenili svi
lijekovi koji se izdaju na recept i koji se izdaju bez recepta i povezanost bilo kojeg početka uzimanja lijeka i/ili prilagodbe doze s promjenama
kognitivnih simptoma. Pacijente treba poticati da na posjet klinici donesu sve bočice tableta. Socijalna anamneza trebala bi procijeniti pacijentovo
obrazovanje i osnovno zanimanje, njegovu mrežu socijalne podrške i korištenje resursa zajednice. Točna procjena prethodne ili trenutne upotrebe
alkohola ili nedopuštenih droga i seksualna povijest s posebnim osvrtom na čimbenike rizika od spolno prenosivih bolesti (osobito sifilis i HIV) ključni
su za ispravnu dijagnozu. Procjena obiteljske povijesti demencije trebala bi uključivati dob početka i vremenski tijek bilo kojeg simptoma kod članova
obitelji s gubitkom pamćenja.
Fizički pregled treba uključivati procjenu općeg izgleda i pregled mentalnog statusa (vidi Tablicu 593 ). Pažljivo promatranje nakon razgovora s
pacijentom može pružiti bogate informacije o njihovoj sposobnosti da se brinu o sebi, njihovoj organizacijskoj sposobnosti, njihovoj sposobnosti da
pruže pojedinosti u razgovoru i njihovom razumijevanju postavljenih pitanja i prikladnosti njihovog odgovora. U ušima treba provjeriti nakupljanje
cerumena i/ili gubitak sluha. Neurološkim pregledom treba otkriti žarišne nedostatke, paralizu pogleda, povećan tonus mišića, zupčanike, tremor i
ataksiju. Detaljan pregled opsežnog mentalnog statusa i neurološkog pregleda u starijih odraslih osoba opisan je u poglavlju 9. Srčane aritmije,
karotidne modrice ili abdominalne ili femoralne modrice mogu upućivati na vaskularni doprinos. Ostatak fizičkog pregleda treba se usredotočiti na
utvrđivanje svih većih medicinskih stanja koja bi mogla imati značajne kognitivne učinke, poput hipoksije ili značajne aktivne infekcije.
Iako ne postoji konsenzus o tome koji je najbolji alat za kognitivni probir, postoji niz testova kognitivnog probira koji su potvrđeni u okruženju
primarne zdravstvene zaštite. Kliničari bi trebali identificirati nekoliko s kojima su zadovoljni kako bi se mogli dosljedno koristiti tijekom vremena u
svojoj populaciji pacijenata. MiniMental State Examination (MMSE), Montrealska kognitivna procjena (MoCA) i Saint Louis University Mental Status
Examination (SLUMS) široko su korišteni u ustanovama primarne zdravstvene zaštite. Udruga za Alzheimerovu bolest preporučuje korištenje Procjene
kognicije liječnika opće prakse (GPCOG), MiniCog ili Pregleda oštećenja pamćenja (MIS) za kognitivni probir koji se odnosi na Medicare Annual
Wellness Visit, budući da je za provedbu ovih testova potrebno manje od 5 minuta , imaju dobra psihometrijska svojstva,i mogu ga primijeniti različiti
članovi zdravstvenog tima. Informativna procjena promjena u ponašanju pacijenata može uključivati upitnik GPCOG informatora, intervju s osam
stavki za razlikovanje starenja i demencije (AD8) ili upitnik informatora o smanjenju kognitivnih sposobnosti kod starijih osoba (IQCODE) (vidiTablica
593 ). Ako vrijeme i resursi dopuštaju, dodatno vrijeme za razgovor s doušnikom može identificirati određena područja zabrinutosti za sigurnost i
pomoći u prilagođavanju plana upravljanja.
U odraslih osoba s visokom osnovnom kognitivnom funkcijom, ovi testovi probira mogu biti normalni u prisutnosti očitog funkcionalnog oštećenja što
zahtijeva upućivanje neuropsihologu radi detaljnijeg kognitivnog testiranja. Kod pojedinaca s nižom razinom obrazovanja ili poteškoćama u učenju,
kognitivni testovi probira mogu sugerirati oštećenje, ali povijest ne mora sugerirati nikakve promjene u funkcionalnom statusu. Stoga je ključno
koristiti norme prilagođene dobi i obrazovanju te integrirati povijesne informacije o osnovnoj funkciji kako bi se odlučilo je li daljnje neuropsihološko
testiranje opravdano ili abnormalno testiranje zapravo odražava početnu kognitivnu izvedbu pacijenta.
Laboratorijski podaci mogu pomoći u prepoznavanju čimbenika koji mogu pridonijeti kognitivnom padu. Rijetko su ti čimbenici sami odgovorni za
sveukupne kognitivne promjene koje dovode do pojave pacijenta sa značajnim gubitkom pamćenja. Unatoč tome, liječenje takvih čimbenika može
poboljšati kognitivne simptome kod pacijenata s izraženim laboratorijskim abnormalnostima, brojnim komorbidnim bolestima ili temeljnim
neurodegenerativnim procesom. Preporučeni laboratorijski testovi uključuju vitamin B , folat, hormon koji stimulira štitnjaču (TSH), elektrolite,
12
kompletnu krvnu sliku, jetrene enzime i 25OH vitamin D. Ako su simptomi atipični ili ako postoje specifični čimbenici rizika, tada se radi test na HIV ili
se može provesti serološki test na sifilis. U bolesnika s pretpostavljenom intenzivnom konzumacijom alkohola ,treba provjeriti razine tiamina (vitamina
B1 . U nekim europskim zemljama, rutinska procjena cerebrospinalne tekućine (CSF) za razine βamiloida i tau provodi se kao dio kliničke procjene.
)
Iako razine βamiloida i tau u likvoru mogu povećati dijagnostičku točnost MCIa i demencije uzrokovane ADom, općenito se ne preporučuju za široku
kliničku praksu jer u većini slučajeva ne mijenjaju plan liječenja bolesnika. Prikupljanje likvora može se koristiti u klinikama za specijalizaciju
pamćenja, međutim, za razlikovanje različitih demencija, uključujući CreutzfeldtJakobovu bolest, hidrocefalus s normalnim tlakom (NPH) ili druge
manje uobičajene uzroke neurodegeneracije (vidi tablicu 594 ). Genetsko testiranje na APOE ε4genotip se ne preporučuje u rutinskoj kliničkoj
praksi. Testiranje na gene PSEN1 , PSEN2 ili APP trebalo bi biti rezervirano za stručnjake koji procjenjuju slučajeve u kojima postoji sumnja na obiteljski
AD.
U bolesnika s dokumentiranim kognitivnim oštećenjem preporučuje se napraviti CT ili MRI skeniranje mozga. Ako je neuroimaging dobiven za drugu
indikaciju prije pojave kognitivnih simptoma, u većini slučajeva pacijenta treba ponovno snimiti. Tipični nalazi za AD na neuroimagingu mogu varirati
od prilično normalne slike do žarišne ili difuzne cerebralne atrofije. CT glave bez kontrasta obično je dovoljan za probir značajne cerebrovaskularne
bolesti, tumora mozga, subduralnog hematoma ili NPH. MRI može pružiti više informacija ako se sumnja na lakunarne infarkte. MRA može biti od
pomoći u identificiranju značajne stenoze koja bi mogla uzrokovati hipoperfuziju. U osoba sa sumnjom na poremećaj napadaja ili Creutzfeldt
Jakobovu bolest, može se razmotriti elektroencefalogram (EEG).Korištenje fluorodeoksiglukozne (FDG) pozitronske emisijske tomografije (PET) i
amiloidne PET slike za razlikovanje FTDa od ADa treba biti rezervirano za uporabu u specijaliziranim klinikama. Tau PET slika je novi istraživački alat
koji još nije odobren za kliničku praksu.
Formuliranje dijagnoze
U bolesnika s dokumentiranim kognitivnim oštećenjem preporučuje se napraviti CT ili MRI skeniranje mozga. Ako je neuroimaging dobiven za drugu
Butler University
indikaciju prije pojave kognitivnih simptoma, u većini slučajeva pacijenta treba ponovno snimiti. Tipični nalazi za AD na neuroimagingu mogu varirati
Access Provided by:
od prilično normalne slike do žarišne ili difuzne cerebralne atrofije. CT glave bez kontrasta obično je dovoljan za probir značajne cerebrovaskularne
bolesti, tumora mozga, subduralnog hematoma ili NPH. MRI može pružiti više informacija ako se sumnja na lakunarne infarkte. MRA može biti od
pomoći u identificiranju značajne stenoze koja bi mogla uzrokovati hipoperfuziju. U osoba sa sumnjom na poremećaj napadaja ili Creutzfeldt
Jakobovu bolest, može se razmotriti elektroencefalogram (EEG).Korištenje fluorodeoksiglukozne (FDG) pozitronske emisijske tomografije (PET) i
amiloidne PET slike za razlikovanje FTDa od ADa treba biti rezervirano za uporabu u specijaliziranim klinikama. Tau PET slika je novi istraživački alat
koji još nije odobren za kliničku praksu.
Formuliranje dijagnoze
Nakon što se prepozna kognitivni problem i isključi se delirij, kliničar bi trebao identificirati i dokumentirati sve oslabljene kognitivne domene (kao što
su pamćenje, izvršne funkcije, jezik ili vizuoprostorne vještine) na kognitivnom testiranju i svaki funkcionalni gubitak u svakodnevnim aktivnostima
pojedinca. Treba navesti svaki potencijalno reverzibilni uzrok kognitivnog oštećenja (tj. nuspojave lijekova, alkohol, apneja za vrijeme spavanja,
depresija ili drugi medicinski popratni poremećaji) i treba razviti plan za rješavanje ovih stanja. Objektivno kognitivno oštećenje u kontekstu potporne
kliničke povijesti plus pad dnevnih funkcionalnih sposobnosti pojedinca ključni su elementi potrebni za razlikovanje normalnog kognitivnog starenja i
subjektivnog kognitivnog pada (SCD) od MCI i demencije. S normalnim starenjem, pojedinci mogu doživjeti pad u brzini mentalne obrade i mogu imati
više poteškoća u učenju novog gradiva, ali te kognitivne promjene ne bi trebale utjecati na njihovu uobičajenu funkciju unutar svakodnevnih
aktivnosti. Na primjer, zdrava starija odrasla osoba može imati više poteškoća pri prisjećanju imena poznanika ili učenju novog računalnog programa,
ali bi njihovo kognitivno testiranje trebalo biti normalno, a dnevne funkcionalne aktivnosti trebale bi ostati nepromijenjene.SCD je pojam koji se
primarno koristi u istraživačkim okruženjima za široko opisivanje simptoma unutar faze neurodegeneracije prije MCI. ISS se trenutno definira kao
samoidentificirano trajno opadanje kognitivnog kapaciteta u usporedbi s prijašnjim normalnim statusom pojedinca kod osobe koja još uvijek ima
normalne rezultate na standardiziranim kognitivnim testovima. Primjer bi bila poslovna menadžerica s normalnim rezultatima na kognitivnom
testiranju, koja je primijetila subjektivni pad u svojoj učinkovitosti u istovremenom upravljanju brojnim projektima usprkos održavanju sličnog radnog
opterećenja dugi niz godina. Još nije poznato koliki postotak pacijenata sa SCD napreduje do MCI i konačno AD; međutim, postoje konvergentni
dokazi da se rizik od progresije do MCI i demencije povećava u osoba sa ISS.Identifikacija pacijenata sa SCD omogućuje kliničarima da završe temeljitu
procjenu drugih medicinskih, psiholoških i čimbenika lijekova koji bi mogli pridonijeti kognitivnom padu. Bolesnici sa SCDom trebaju se probirati na
kognitivnu disfunkciju svake godine kako bi se procijenili objektivni dokazi opadanja kognitivnih sposobnosti.
Nakon što osoba sa SCDom razvije nedostatke u barem jednoj kognitivnoj domeni, može zadovoljiti kriterije za MCI (vidi tablicu 592).),
simptomatski sindrom predemencije zabilježen u do 15% do 20% starijih odraslih osoba. Pojedinci s MCI mogu se javiti s kognitivnim tegobama i
opisati različite metode koje koriste za kompenzaciju ovih kognitivnih promjena, kao što je sve veća upotreba popisa, kalendara, alarma i drugih
podsjetnika. Oni održavaju svoju razinu funkcije, ali su manje učinkoviti u tome. Na primjer, stolar koji pokaže oštećenje izvršne funkcije na testiranju
može se žaliti da mu sada treba 2 do 3 tjedna da bi dovršio radni nalog za ormar s istom razinom kvalitete izrade, dok je prije nekoliko godina mogao
izvršiti takav narudžba za 1 tjedan. Nakon što kognitivno oštećenje pojedinca napreduje do točke da više ne može održavati svoju osnovnu razinu
funkcija, može zadovoljiti kriterije za demenciju. U prethodnom primjeru,kako stolareva kognicija opada, on možda više neće moći dovršiti narudžbu
ormara ili će je možda završiti s lošijom kvalitetom izrade. U tom je trenutku možda napredovao do demencije.
Otprilike 12% do 15% osoba s MCI svake će godine napredovati do ADa ili drugih oblika demencije. Bolesnici s MCIjem koji imaju oštećenje pamćenja
(amnestički MCI s jednom domenom) ili pamćenja i drugog kognitivnog područja (amnestički MCI s više domena) imaju veću vjerojatnost da će
napredovati do AD. Vjerojatnije je da će starije osobe s neamnestičkim MCI prijeći u druge oblike demencije, kao što je FTD, demencija s Lewyjevim
tjelešcima ili vaskularna demencija. Kada se posumnja na dijagnozu demencije, kliničar mora napraviti razliku između različitih uzroka demencije. AD
je najčešći oblik demencije u Sjedinjenim Državama, koji čini 50% do 90% svih slučajeva demencije. Demencija s Lewyjevim tjelešcima, vaskularna
demencija i FTD su drugi uobičajeni oblici demencije ( Tablica 595). Pojedinosti o kliničkim i patološkim značajkama ovih demencija obrađeni su u
63. poglavlju . Razlikovanje ADa od drugih uzroka gubitka pamćenja može pomoći kliničarima u odabiru učinkovitih terapija, predviđanju promjena
ponašanja i drugih mogućih komplikacija te pružiti pacijentima i njegovateljima informacije o prognozi.
TABLE 595
CLINICAL FEATURES OF COMMON DEMENTIAS
TYPE OF ALZHEIMER FRONTOTEMPORAL

VASCULAR DEMENTIA DEMENTIA WITH LEWY BODIES
DEMENTIA DISEASE DEMENTIA
MUST FIRST MEET DIAGNOSTIC CRITERIA FOR DEMENTIA (SEE TABLE 591)
Typical Course Insidious Acute onset of cognitive Progressive cognitive decline with fluctuating Insidious onset and

onset and impairment with some cognition, attention, and alertness gradually progressive
Page 19 / 32
gradually stabilization (if only one
progressive vascular event) and/or
stepwise deterioration (if
je najčešći oblik demencije u Sjedinjenim Državama, koji čini 50% do 90% svih slučajeva demencije. Demencija s Lewyjevim tjelešcima, vaskularna
Butler University
demencija i FTD su drugi uobičajeni oblici demencije ( Tablica 595). Pojedinosti o kliničkim i patološkim značajkama ovih demencija obrađeni su u
Access Provided by:
63. poglavlju . Razlikovanje ADa od drugih uzroka gubitka pamćenja može pomoći kliničarima u odabiru učinkovitih terapija, predviđanju promjena
ponašanja i drugih mogućih komplikacija te pružiti pacijentima i njegovateljima informacije o prognozi.
TABLE 595
CLINICAL FEATURES OF COMMON DEMENTIAS
TYPE OF ALZHEIMER FRONTOTEMPORAL

VASCULAR DEMENTIA DEMENTIA WITH LEWY BODIES
DEMENTIA DISEASE DEMENTIA
MUST FIRST MEET DIAGNOSTIC CRITERIA FOR DEMENTIA (SEE TABLE 591)
Typical Course Insidious Acute onset of cognitive Progressive cognitive decline with fluctuating Insidious onset and

onset and impairment with some cognition, attention, and alertness gradually progressive
gradually stabilization (if only one
progressive vascular event) and/or
stepwise deterioration (if
multiple infarcts)
Cognitive Memory is the Various cognitive domains Cognitive symptoms may fluctuate Will have early behavioral

Symptoms most may be affected May have prominent impairment in visuospatial disinhibition and apathy
commonly depending on the ability, attention, and/or executive function (frontal lobe predominance)
affected location of the clinical or early prominent language
cognitive stroke(s) and/or severe abnormalities (temporal
domain subcortical lobe predominance)
May also have cerebrovascular disease Deficits are chiefly noted in
impairments executive tasks with relative
in executive sparing of memory and
function, visuospatial skills
language,
and/or
visuospatial
skills
Other Some patients May or may not have May have recurrent wellformed visual In behavioral variant

Associated may have focal neurologic signs on hallucinations (usually people or animals), frontotemporal dementia,
Symptoms/Signs agitation examination parkinsonism (including tremor, rigidity, and may have early behavioral
and/or Should have evidence of postural instability), recurrent falls and syncope, disinhibition, apathy, loss of
behavioral relevant cerebrovascular rapid eye movement (REM) sleep behavior disorder, empathy, perseverative
changes disease by brain imaging neuroleptic sensitivity, and/or delusions behaviors, and hyperorality
Ako pacijent ne ispunjava kriterije za AD, ali postoji klinička sumnja, kliničar može razmotriti detaljnije neuropsihološko testiranje ili ponavljanje
probirnog kognitivnog testiranja za 6 do 12 mjeseci kako bi se razjasnila dijagnoza kako simptomi postaju očitiji. Osobe sa sumnjom na MCI trebale bi
se jednom godišnje ponovno procijeniti kako bi se procijenilo napredovanje do demencije. Ako su simptomi ili tijek bolesti netipični za AD, razina
funkcionalnog pada nije razmjerna rezultatima neuropsihološkog testiranja, ili ako postoje značajni problemi u ponašanju koje treba riješiti, tada
upućivanje gerijatru, neurologu ili psihijatru s iskustvom u demenciji preporučuje se.
Dijagnostički alati budućnosti
Kontinuirano se istražuju novi biomarkeri za upotrebu u dijagnostici AD i drugih tipova demencije, kao i u identificiranju sindroma predemencije.
Mnogi od ovih alata još uvijek se uglavnom koriste u istraživačkim okruženjima, ali se proučavaju kako bi se procijenila njihova potencijalna uloga u
kliničkoj praksi. Trenutna istraživanja usmjerena su na specifične neuroimaging modalitete i biomarkere (uključujući krv i likvor) sa snažnim odnosima
s klinički relevantnim ishodima koji se mogu koristiti ne samo za dijagnozu demencije, već i za identifikaciju asimptomatskih osoba kod kojih postoji
rizik od kognitivnog pada. Modaliteti neuroimaginga pokazali su veliko obećanje u dokumentiranju ne samo kasnih učinaka oštećenja neurona u AD
(regionalna i globalna cerebralna atrofija),ali i u identificiranju pretkliničke patologije (kao što je in vivo slika amiloida i tau na PETu) i funkcionalnih
posljedica takve patologije (kao što su promjene u obrascima aktivacije na funkcionalnoj MRI ili unos glukoze na FDGPET). Pokazalo se da razine Aβ i
tau u likvoru predviđaju rizik od progresije u AD kod starijih osoba i osoba s MCI. S nedavnim napretkom u sigurnosti i prihvatljivosti lumbalnih
Butler University
Kontinuirano se istražuju novi biomarkeri za upotrebu u dijagnostici AD i drugih tipova demencije, kao i u identificiranju sindroma predemencije.
Access Provided by:
Mnogi od ovih alata još uvijek se uglavnom koriste u istraživačkim okruženjima, ali se proučavaju kako bi se procijenila njihova potencijalna uloga u
kliničkoj praksi. Trenutna istraživanja usmjerena su na specifične neuroimaging modalitete i biomarkere (uključujući krv i likvor) sa snažnim odnosima
s klinički relevantnim ishodima koji se mogu koristiti ne samo za dijagnozu demencije, već i za identifikaciju asimptomatskih osoba kod kojih postoji
rizik od kognitivnog pada. Modaliteti neuroimaginga pokazali su veliko obećanje u dokumentiranju ne samo kasnih učinaka oštećenja neurona u AD
(regionalna i globalna cerebralna atrofija),ali i u identificiranju pretkliničke patologije (kao što je in vivo slika amiloida i tau na PETu) i funkcionalnih
posljedica takve patologije (kao što su promjene u obrascima aktivacije na funkcionalnoj MRI ili unos glukoze na FDGPET). Pokazalo se da razine Aβ i
tau u likvoru predviđaju rizik od progresije u AD kod starijih osoba i osoba s MCI. S nedavnim napretkom u sigurnosti i prihvatljivosti lumbalnih
punkcija, biljezi likvora mogli bi na kraju pronaći svoj put u raširenu kliničku dijagnostičku obradu pretkliničke AD. Identifikacija pouzdanih krvnih
biomarkera područje je koje se brzo širi i ima značajnu kliničku primjenu. Buduća istraživanja usmjerena su na to kako se novi biomarkeri mogu
koristiti u kombinaciji s kognitivnim testovima kako bi se utvrdilo koji su pojedinci u najvećem riziku od AD, koji bi imali najviše koristi od preventivnih
terapija,i koliko su te terapije učinkovite u modificiranju osnovnog procesa bolesti kod asimptomatskih i simptomatskih pojedinaca.
Ažurirani NIAAA istraži v ački okvir
Kao što je ranije navedeno, NIAAA kriteriji za dijagnozu ADa stvoreni su 2011. U travnju 2018. NIAAA je objavio izvješće u kojem predlaže novi
istraživački okvir za proučavanje ADa koji je služio za ažuriranje smjernica iz 2011. s naknadnim znanstvenim napretkom. Najvažnija promjena
paradigme u izvješću iz 2018. bila je redefiniranje ADa njegovim biološkim promjenama u mozgu, a ne kliničkim fenotipom. Udaljavanjem od
prethodne definicije temeljene na kliničkopatološkoj prezentaciji prema biološkoj karakterizaciji, okvir NIAAA imao je za cilj stvoriti zajednički jezik u
istraživačkim studijama, omogućiti usklađeniju usporedbu rezultata istraživanja i olakšati buduća klinička ispitivanja.
Sadašnji klinički okvir za dijagnosticiranje ADa temelji se na simptomima koje je prijavio pacijent i potkrijepio kolateralni povjesničar, zajedno s
objektivnom procjenom kognitivnog pada. Razina povjerenja u ovu dijagnozu kreće se od moguće do vjerojatne, ovisno o prisutnosti tipičnih
simptoma, kao i nepostojanju alternativnih uzroka kognitivnog pada. Biološka dijagnoza AD, koja se smatra jedinom konačnom dijagnozom, trenutno
se oslanja na obdukcijski nalaz amiloidnih plakova i tau neurofibrilarnih čvorova. Brojne studije su pronašle neskladne nalaze između kliničkih
dijagnoza i neuropatoloških ishoda. Zabilježeno je da 10% do 30% klinički dijagnosticiranih osoba s AD demencijom ne pokazuje neuropatološka
obilježja amiloidnih plakova i tau neurofibrilarnih čvorova na autopsiji.Razlikovanje kliničkog sindroma, sastavljenog od simptoma koji nisu nužno
specifični za AD, od bioloških promjena vidljivih na neuropatologiji omogućilo bi otkrivanje novih mehanizama koji leže u pozadini neurobiologije AD.
Nadalje, uključivanje sudionika s biološki potvrđenom dijagnozom AD bit će ključno u procjeni učinkovitosti terapija koje modificiraju bolest kada
postanu dostupne u budućnosti.
Ažurirani okvir istraživanja iz 2018. predložio je sustav klasifikacije biomarkera nazvan AT(N). Okvir kategorizira pojedince na temelju prisutnosti ili
odsutnosti sljedećih osnovnih patoloških značajki AD: agregirani amiloidni beta protein (A), agregirani tau protein (T) i neurodegeneracija ili ozljeda
neurona (N). Biomarkeri za amiloid i tau odabrani su zbog svoje visoke specifičnosti za promjene povezane s ADom pronađene u studijama autopsije.
U okviru AT(N), AD je definiran prisutnošću amiloida (A) i tau (T). Budući da neurodegeneracija nije značajka koja se koristi u neuropatološkoj
dijagnozi ADa, a viđa se i kod drugih neurodegenerativnih poremećaja, ona je u zagradama u predloženom okviru istraživanja. Međutim, njegovo
uključivanje u okvir bilo je neophodno kako bi se odrazila ozbiljnost bolesti. Tablica 596daje popis potvrđenih biomarkera koji se koriste za
identifikaciju svake komponente AT(N) okvira.
TABLICA 596
CSF Biomarkeri Alzheimerove bolesti
Mehanizam povezan s AD
Mjera likvora
patologijom
Taloženje amiloida Aβ40, Aβ42, sAPPα, sAPPβ, Aβ oligomeri, BACE1 razine/aktivnost, omjeri, npr. Aβ42/ptau, Aβ40/Aβ42, N
terminalni skraćeni Aβ42 APLP1
Neurodegeneracija Ukupni tau, ptau, oligomerni oblici tau
Oštećenje neurona/aksona i integritet Neurofilament L (NFL)
bijele tvari
Sinaptička funkcija/oštećenje Neurogranin, SNAP25, protein sličan visini 1 (VLP1)
Neuroinflamacija YKL40, MCP1, topljivi oblik TERM2, citokini, kemokini, com3, S100
Page 21 / 32
Okvir AT(N) ubrzao je otkriće novih likvora i nedavno krvnih biomarkera amiloida, tau, neurodegeneracije, neuroupale i drugih patoloških promjena
vidljivih kod AD. Mnogi od ovih biomarkera, posebno ključni AD biomarkeri uključujući Aβ42, ukupni tau (ttau) i fosforilirani tau181 (ptau181), sada
uključivanje u okvir bilo je neophodno kako bi se odrazila ozbiljnost bolesti. Tablica 596daje popis potvrđenih biomarkera koji se koriste za
identifikaciju svake komponente AT(N) okvira. Butler University
Access Provided by:
TABLICA 596
CSF Biomarkeri Alzheimerove bolesti
Mehanizam povezan s AD
Mjera likvora
patologijom
Taloženje amiloida Aβ40, Aβ42, sAPPα, sAPPβ, Aβ oligomeri, BACE1 razine/aktivnost, omjeri, npr. Aβ42/ptau, Aβ40/Aβ42, N
terminalni skraćeni Aβ42 APLP1
Neurodegeneracija Ukupni tau, ptau, oligomerni oblici tau
Oštećenje neurona/aksona i integritet Neurofilament L (NFL)
bijele tvari
Sinaptička funkcija/oštećenje Neurogranin, SNAP25, protein sličan visini 1 (VLP1)
Neuroinflamacija YKL40, MCP1, topljivi oblik TERM2, citokini, kemokini, com3, S100
Okvir AT(N) ubrzao je otkriće novih likvora i nedavno krvnih biomarkera amiloida, tau, neurodegeneracije, neuroupale i drugih patoloških promjena
vidljivih kod AD. Mnogi od ovih biomarkera, posebno ključni AD biomarkeri uključujući Aβ42, ukupni tau (ttau) i fosforilirani tau181 (ptau181), sada
se mogu pouzdano mjeriti u likvoru i dobro koreliraju s PET slikom mozga i neuropatološkim nalazima. Iako je validacija različitih AD biomarkera u
likvoru, krvi i studijama obdukcije mozga u tijeku, oni se aktivno koriste za uključivanje sudionika u ispitivanja liječenja te kliničke i translacijske
studije. Na temelju podataka proizašlih iz longitudinalnih kohortnih studija i randomiziranih kliničkih ispitivanja, prijavljeno nakupljanje AD
biomarkera tijekom vremena ukazuje na kontinuitet progresije bolesti,za razliku od starije kliničke konceptualizacije različitih razina stadija bolesti.
Postoje konvergentni dokazi da je taloženje amiloida u mozgu prva neuropatološka promjena uočena u osoba s ADom. Ovaj se zaključak temelji na
studijama ljudi s ranim početkom ADa zbog autosomno dominantne mutacije, onima koji žive s Downovim sindromom i nalazima iz transgenih
životinjskih modela ADa. Međutim, prisutnost samog amiloida smatra se samo ranom fazom unutar Alzheimerovog kontinuuma i neophodna je, ali ne
i dovoljna, za biološku dijagnozu ADa. Dok hipoteza amiloidne kaskade sugerira da nakupljanje amiloida uzrokuje promjene koje vode do
nakupljanja tau i na kraju neurodegeneracije, također je prihvaćeno da, za razliku od tau, amiloid nije snažno povezan s kognitivnom funkcijom.
Amiloid može imati nizvodne učinke na tau i neurodegeneraciju, ali okvir AT(N) ne pretpostavlja poredak uzročnosti.
Jedan od najznačajnijih doprinosa AT(N) okvira je učinkovito provjeravanje i identificiranje sudionika za upis u klinička ispitivanja na temelju njihovog
profila biomarkera, a ne nespecifičnih kliničkih prezentacija. Okvir također pruža validirane i jedinstvene mjere biološkog ishoda za procjenu
učinkovitosti terapija koje modificiraju bolest i utvrđivanje odnosa dozaodgovor. S obzirom da je AD kronično i sporo progresivno stanje, pokušaji
pronalaženja učinkovitih tretmana izazov su pronalaženja pouzdanih zamjenskih ishoda koji bi se mogli brzo promijeniti, umjesto čekanja na
promjene u kliničkom fenotipu ili fenotipu ponašanja koji bi zahtijevali duža i skupa ispitivanja. Okvir AT(N) obogatio bi pokuse liječenja s biološki
potvrđenim sudionicima AD s većim rizikom od pada,kao i služiti kao surogat krajnja točka u ispitivanjima terapije koja modificira bolest. Osim toga,
može poslužiti kao marker odgovora na liječenje.
Okvir AT(N) nije zamišljen da bude sveobuhvatan i isključiv, već da se prilagodi novijim znanstvenim otkrićima. Nova evolucija u okviru je ATX(N), s "X"
koji predstavlja nove biomarkere kandidate koji pomažu proširiti i objasniti temeljne mehanizme u ADu. Primjeri potencijalnih mehanizama uključuju
neuroinflamaciju, sinaptičku disfunkciju, mikrovaskularne promjene, oksidativno oštećenje mitohondrija, glijalnu aktivaciju, neurokemijske
nedostatke i BBB disfunkciju. Okvir ATX(N) pomogao bi proširiti znanstveno razumijevanje ADa kao i istražiti heterogenost bolesti.
AD biomarkeri
Biomarkeri AD cerebrospinalne tekući n e
Biomarkeri amiloida i taua ključni su u prepoznavanju patologije AD i pomoći će u istraživanju heterogenosti bolesti. Vjerojatno će imati kritične uloge
u ADu, uključujući ranu dijagnozu, napredovanje bolesti, probir, predviđanje rizika, ciljani angažman, praćenje liječenja i validaciju novih biomarkera.
Osnovni AD biomarkeri, naime amiloid Aβ42, ttau i ptau181, potvrđeni su kroz višestruke CSF, PET slike mozga i neuropatološke studije. S obzirom
na njihovu dokazanu pouzdanost, amiloidni i tau biomarkeri poslužit će kao okvir za identifikaciju novih biomarkera za rješavanje doprinosa
potencijalnih koegzistirajućih patologija, kao što su vaskularni inzulti, Lewyjeva tjelešca demencija, Parkinsonova bolest i TDP (TAR DNAvezujući
protein)43 koji vjerojatno doprinose kliničkim simptomima i kognitivnom padu.
Page 22 / 32
U prošlom desetljeću identificirani su novi biomarkeri likvora koji predstavljaju više mehanizama aktivnih u ADu. Ovi mehanizmi uključuju glijalnu
aktivaciju, neuroinflamaciju, sinaptičku degeneraciju i smrt neurona/aksona. Važno je da se mnogi AD biomarkeri sada mogu mjeriti u likvoru, a
Biomarkeri AD cerebrospinalne tekući n e
Butler University
Biomarkeri amiloida i taua ključni su u prepoznavanju patologije AD i pomoći će u istraživanju heterogenosti bolesti. Vjerojatno će imati kritične uloge
Access Provided by:
u ADu, uključujući ranu dijagnozu, napredovanje bolesti, probir, predviđanje rizika, ciljani angažman, praćenje liječenja i validaciju novih biomarkera.
Osnovni AD biomarkeri, naime amiloid Aβ42, ttau i ptau181, potvrđeni su kroz višestruke CSF, PET slike mozga i neuropatološke studije. S obzirom
na njihovu dokazanu pouzdanost, amiloidni i tau biomarkeri poslužit će kao okvir za identifikaciju novih biomarkera za rješavanje doprinosa
potencijalnih koegzistirajućih patologija, kao što su vaskularni inzulti, Lewyjeva tjelešca demencija, Parkinsonova bolest i TDP (TAR DNAvezujući
protein)43 koji vjerojatno doprinose kliničkim simptomima i kognitivnom padu.
U prošlom desetljeću identificirani su novi biomarkeri likvora koji predstavljaju više mehanizama aktivnih u ADu. Ovi mehanizmi uključuju glijalnu
aktivaciju, neuroinflamaciju, sinaptičku degeneraciju i smrt neurona/aksona. Važno je da se mnogi AD biomarkeri sada mogu mjeriti u likvoru, a
nekoliko iu krvi. Iako je validacija biomarkera likvora trenutno u tijeku, nakon što budu odobreni, imat će veliku kliničku primjenu u dijagnozi,
progresiji i liječenju ADa i srodnih poremećaja. Tablica 596sažima biomarkere CSFa koji predstavljaju različite molekularne putove aktivne u ADu.
Dok neki biomarkeri likvora, kao što su ttau, NfL, YKL40 i interleukini, možda nisu specifični za AD, oni razjašnjavaju napredovanje bolesti i povezani
su sa simptomima. Mjere neurodegeneracije mogu biti osobito važne, s obzirom na to da su kliničke značajke ADa blisko povezane sa sinaptičkom
disfunkcijom i na kraju neuronskom smrću. Sinaptički gubitak je rana patološka promjena AD i usko povezana s kognitivnim oštećenjem.
Neuroimaging AD biomarkeri
Multimodalni neuroimaging AD biomarkeri, uključujući CAT, MRI, amiloidni PET i tau PET skeniranje mozga, ispitivani su tijekom godina i potvrđeni
kao učinkovite mjere za pomoć u dijagnozi i napredovanju AD, te isključivanju drugih uzroka demencije koji se mogu liječiti, kao što su moždani udar,
tumor ili NPH. Nedavni napredak u neuroimagingu uključuje nove PET radiotracere za prikaz neuroinflamacije i translokator proteina (TSPO) PET
odnosno proteina sinaptičkih vezikula 2A (SV2A) PET, za proučavanje sinaptičke disfunkcije i gubitka. Klinički, [18F] FDG PET je dostupan za
vizualizaciju sinaptičke disfunkcije, gubitka neuronskih stanica i metaboličke disfunkcije kako bi se pomoglo u razlikovanju AD od demencije bez AD
kao što su FTD i bolest Lewyjevih tjelešaca. Osim toga, amiloidni PET i tau PET dostupni su u istraživačkim uvjetima, ali još nisu odobreni za kliničku
upotrebu ili naknadu.Nakon odobrenja, amiloid i tau PET skeniranje postat će važni za biološku dijagnozu ADa.
AD biomarkeri temeljeni na krvi
Iako su vrlo informativni, korisnost likvora i PET biomarkera ograničena je njihovim troškovima, logističkim pitanjima i praktičnim preprekama
povezanim s postupkom lumbalne punkcije. Ova ograničenja čine mjerenje likvora malo vjerojatnim da će se široko koristiti u kliničkom okruženju.
Posljedično, intenzivirala se potraga za biomarkerima AD na bazi krvi. Nekoliko AD biomarkera sada se može mjeriti u krvi kroz nove analitičke tehnike.
Međutim, glavno ograničenje široke upotrebe ovih biomarkera je značajna heterogenost u rezultatima zbog više čimbenika, uključujući varijacije u
prikupljanju uzoraka, pohranjivanju, predanalitičkoj obradi, testovima i analizi podataka. Među biomarkerima AD koji se mogu mjeriti u plazmi su
Aβ42, Aβ40, ukupni tau, ptau181, ptau217, ptau231, svjetlo neurofilamenta (NfL), interleukini i YKL40.Visoko osjetljivi testovi masene spektrometrije
koriste se za mjerenje razina Aβ42, Aβ40 i njihovih omjera u plazmi, dok se tehnologija niza pojedinačnih molekula (SIMOA) koristi za ispitivanje NfL,
interleukina i ptau i njegovih analoga u plazmi. Fosforilacija tau događa se na više mjesta i određeni izoformi, kao što su treonin 231 (ptau231) i
treonin 217 (ptau217) mijenjaju se rano u patobiologiji AD i pokazalo se da točno identificiraju pozitivnost amiloida duž kontinuuma biomarkera AD i
kliničkog spektra .kao što su treonin 231 (ptau231) i treonin 217 (ptau217) mijenjaju se rano u patobiologiji AD i pokazalo se da točno identificiraju
pozitivnost amiloida duž kontinuuma biomarkera AD i kliničkog spektra.kao što su treonin 231 (ptau231) i treonin 217 (ptau217) mijenjaju se rano u
patobiologiji AD i pokazalo se da točno identificiraju pozitivnost amiloida duž kontinuuma biomarkera AD i kliničkog spektra.
Svjetlost plazma neurofilamenta (NfL), obećavajući biomarker neurodegeneracije, iako nije specifičan za AD, pokazalo se da se povećava kod osoba s
kognitivnim oštećenjem zbog mnogih neurodegenerativnih poremećaja, uključujući AD, Parkinsonovu bolest, FTD i cerebralnu vaskularnu bolest.
Povišeni NfL u plazmi znak je rane smrti neurona i može se povećati tijekom pretkliničkih stadija AD. Područje biomarkera AD u plazmi brzo napreduje
i novi biomarkeri koji se mijenjaju tijekom ranih stadija AD postat će neprocjenjivi za ranu dijagnozu, napredovanje od pretkliničkih do simptomatskih
stadija AD te praćenje liječenja i odgovora. Međutim, ti biomarkeri još nisu spremni za kliničku primjenu, s obzirom na to da su potrebne veće studije
za validaciju, ispitivanje odnosa s kliničkim fenotipom i usklađivanje njihovog mjerenja u plazmi.
UPRAVLJANJE
Liječenje bolesnika s ADom uključuje prezentaciju dijagnoze, započinjanje medicinske terapije, procjenu i liječenje popratne depresije i/ili problema
u ponašanju, identifikaciju mreže socijalne podrške, edukaciju pacijenata i njegovatelja, pružanje podrške njegovatelja i početak odgovarajuće
sigurnosti mjere.
Predstavljanje dijagnoze
Predstavljanje dijagnoze AD pacijentu je teško jer može izazvati značajne emocionalne reakcije kod pacijenta i njegove obitelji i izazvati strah od
buduće smrti. Pacijenti i članovi obitelji često posumnjaju na dijagnozu prije nego što se ona iznese, ali kako će reagirati na vijest ovisi o osobnim
mehanizmima suočavanja, kulturološkim utjecajima, obiteljskoj dinamici i njihovom unaprijed zamišljenom razumijevanju AD. Kliničari mogu pomoći
pacijentima i obiteljima da se prilagode ovoj dijagnozi koristeći suosjećajan, ali iskren pristup i pružajući im obrazovne i potporne resurse, uključujući
Liječenje bolesnika s ADom uključuje prezentaciju dijagnoze, započinjanje medicinske terapije, procjenu i liječenje popratne depresije i/ili problema
Butler University
u ponašanju, identifikaciju mreže socijalne podrške, edukaciju pacijenata i njegovatelja, pružanje podrške njegovatelja i početak odgovarajuće
Access Provided by:
sigurnosti mjere.
Predstavljanje dijagnoze
Predstavljanje dijagnoze AD pacijentu je teško jer može izazvati značajne emocionalne reakcije kod pacijenta i njegove obitelji i izazvati strah od
buduće smrti. Pacijenti i članovi obitelji često posumnjaju na dijagnozu prije nego što se ona iznese, ali kako će reagirati na vijest ovisi o osobnim
mehanizmima suočavanja, kulturološkim utjecajima, obiteljskoj dinamici i njihovom unaprijed zamišljenom razumijevanju AD. Kliničari mogu pomoći
pacijentima i obiteljima da se prilagode ovoj dijagnozi koristeći suosjećajan, ali iskren pristup i pružajući im obrazovne i potporne resurse, uključujući
one koje pružaju agencije kao što su Udruga za Alzheimerovu bolest i Nacionalni institut za obrazovanje i upućivanje o Alzheimerovoj bolesti ( ADEAR)
Centar. U Dodatku,kliničar bi trebao naglasiti ciljeve dijagnosticiranja ADa kako bi poduzeo korake za zaštitu pacijentovog pamćenja, odgodio
napredovanje bolesti i održao sigurnost osobe. Općenito se preporučuje da se i pacijentu i obitelji kaže dijagnoza koristeći termin "Alzheimerova
bolest", čime se pacijentima i obiteljima daje polazište za edukaciju. Poticanje i osoba s poremećajem i njegovatelja da koriste resurse kao što su
lokalne grupe za podršku, resursi zajednice i nacionalne organizacije za Alzheimerovu bolest važan je dio plana liječenja bolesnika.pružajući
pacijentima i obiteljima polaznu točku za edukaciju. Poticanje i osoba s poremećajem i njegovatelja da koriste resurse kao što su lokalne grupe za
podršku, resursi zajednice i nacionalne organizacije za Alzheimerovu bolest važan je dio plana liječenja bolesnika.pružajući pacijentima i obiteljima
polaznu točku za edukaciju. Poticanje i osoba s poremećajem i njegovatelja da koriste resurse kao što su lokalne grupe za podršku, resursi zajednice i
nacionalne organizacije za Alzheimerovu bolest važan je dio plana liječenja bolesnika.
Terapija lijekovima i nefarmakološka terapija
Inhibitori acetilkolinesteraze (AChEI) glavni su oslonac terapije za AD. AChEI povećavaju razine neurotransmitera acetilkolinau neuronskim sinapsama,
čime se pojačava kolinergička aktivnost u zahvaćenim regijama mozga. Iako 18% do 48% osoba može doživjeti poboljšanja u kognitivnim
sposobnostima nakon uzimanja ovih lijekova, većina pacijenata nema nikakvo vidljivo poboljšanje, već umjesto toga doživljavaju plato ili usporavanje
stope kognitivnog pada. Dok su prethodne studije potaknule pitanja isplativosti liječenja bolesnika s ADom s AChEIima, novije studije koje integriraju
generičke procjene troškova lijekova pokazale su da su ti lijekovi isplativi. Odgađanje progresije kognitivnog pada može dovesti do poboljšanja
kvalitete života, smanjenog tereta njegovatelja i smanjenih ekonomskih troškova povezanih s dugotrajnom skrbi. AChEI se nisu pokazali učinkovitima
u odgađanju napredovanja od MCI do AD i, stoga,uglavnom se preporučuju za upotrebu kod pacijenata koji već imaju dijagnozu demencije.
Tri AChEIa odobrena od strane FDA aktivno se propisuju u Sjedinjenim Državama: donepezil (Aricept), galantamin (Razadyne) i rivastigmin
(Exelon) ( Tablica 597 ). Iako su sva tri ova spoja dostupna kao generički lijekovi, neki specifični dugodjelujući pripravci i otopine tih lijekova još su
pod patentom (vidi tablicu 597).) i stoga još nisu dostupni u generičkom obliku. Općenito, najčešći štetni učinci povezani s uporabom AChEI su
mučnina, anoreksija i proljev. Bradikardija, atrioventrikularni (AV) nodalni blok te sinkopa i nenamjerni gubitak tjelesne težine dodatne su
potencijalno ozbiljne nuspojave koje bi potaknule depropisivanje. Preporuča se da pacijenti započnu s niskom dozom lijeka s povećanjem doze
otprilike svaka 2 mjeseca dok se ne postigne terapijska doza (vidi tablicu 597 ). Gastrointestinalne nuspojave mogu se ublažiti uzimanjem lijekova s
hranom. Poremećaji spavanja također su česti i mogu se poboljšati promjenom rasporeda doziranja.
TABLE 597
FDAAPPROVED MEDICATIONS FOR THE TREATMENT OF ALZHEIMER DISEASEa
AVAILABLE
MEDICATION INDICATION DOSE RANGE AND TITRATION ADVERSE EFFECTS
FORMULATIONS
ACETYLCHOLINESTERASE INHIBITORS
Donepezil (available as Mildto 5 and 10mg 5–10 mg once daily at bedtime Bradycardia or

generic donepezil or moderate AD tablets May be taken with or without food heart block,
Aricept) 5 and 10mg Oral disintegrating tablets should be dissolved on syncope, nausea,
oral tongue and followed with water diarrhea,
disintegrating Begin at 5 mg once daily for 4–6 weeks, then increase insomnia,
tablets to 10 mg daily as tolerated vomiting, muscle
Effective dose: 5–10 mg daily cramps, fatigue,
anorexia
Donepezil (available as Moderateto 10 and 23

Downloaded 20221229 2:47 P Your IP is 159.242.234.57 10 mg once daily at bedtime Bradycardia or
generic donepezil in 10 severe AD mg tablets If the clinician thinks there is a strong indication for Page 24 / 32
heart block,
mg tablets or Aricept in 10mg oral increased dosing, a patient who has been on 10 mg nausea, diarrhea,
10 or 23mg tablets) disintegrating for 3 mo may increase to the 23mg tablet daily insomnia,
tablets 23mg tablets should not be split, crushed, or vomiting, muscle
disintegrating Begin at 5 mg once daily for 4–6 weeks, then increase insomnia,
tablets to 10 mg daily as tolerated vomiting, muscle
Butler University
Effective dose: 5–10 mg daily cramps, fatigue,
Access Provided by:
anorexia
Donepezil (available as Moderateto 10 and 23 10 mg once daily at bedtime Bradycardia or

generic donepezil in 10 severe AD mg tablets If the clinician thinks there is a strong indication for heart block,
mg tablets or Aricept in 10mg oral increased dosing, a patient who has been on 10 mg nausea, diarrhea,
10 or 23mg tablets) disintegrating for 3 mo may increase to the 23mg tablet daily insomnia,
tablets 23mg tablets should not be split, crushed, or vomiting, muscle
chewed cramps, fatigue,
Effective dose: 10 or 23 mg daily anorexia
Galantamine (available Mildto 4, 8, and 12 ImmediateRelease Tablets or Oral Solution: Nausea, vomiting,

as generic galantamine, moderate AD mg 4–12 mg twice daily diarrhea,
galantamine ER, immediate Should be taken with meals dizziness,
Razadyne, or Razadyne release Begin at 4 mg twice daily for at least 4 wk then headache,
ER) tablets increase to 8 mg twice daily for at least 4 wk then 12 decreased
4 mg/mL mg twice daily as tolerated appetite, weight
immediate For patients with moderate hepatic or renal loss
release oral impairment (creatinine clearance 9–59 mL/min), dose
solution should not exceed 16 mg/d
8, 16, and Should not be used in patients with severe hepatic or
24mg renal impairment (creatinine clearance < 9 mL/min)
extended
ExtendedRelease Capsules:
release
8–24 mg once daily
capsules
Should be taken in the morning with food
Begin at 8 mg once daily in the morning for at least 4
wk then increase to 16 mg once daily in the morning
for at least 4 wk then 24 mg once daily as tolerated
Conversion from tablets (or oral solution) to
extended release should occur at the same daily
dosage with the last dose of the tablets (or oral
solution) occurring in the evening and the extended
release formulation starting the next morning
Effective dose: 16–24 mg daily
ACETYLCHOLINESTERASE INHIBITORS
Rivastigmine (available as Mildto 1.5, 3, 4.5, Capsules or Oral Solution: Nausea, vomiting,

generic rivastigmine moderate AD and 6mg 1.5–6 mg twice daily anorexia,
capsules or Exelon capsules Should be taken with meals dyspepsia,
capsules, oral solution, 2 mg/mL oral Oral solution may be taken directly or mixed with weakness
or transdermal patch) solution beverage
4.6 mg/24 h Begin at 1.5 mg twice daily for minimum of 2 wk then
and 9.5 increase to 3 mg twice daily for minimum of 2 wk
mg/24 h then 4.5 mg twice daily for minimum of 2 wk then 6
patches mg twice daily as tolerated
Patients with mild or moderate hepatic impairment
or moderatetosevere renal impairment may be able
to only tolerate lower doses
Patch:
Begin at 4.6 mg/24 h patch daily for 4–6 wk then
Page 25 / 32
increase to 9.5 mg/24 h patch daily as tolerated
Apply patch on intact skin for 24h period; replace
with a new patch every 24 h
Patients with mild or moderate hepatic impairment
Butler University
or moderatetosevere renal impairment may be able
Access Provided by:
to only tolerate lower doses
Patch:
Begin at 4.6 mg/24 h patch daily for 4–6 wk then
increase to 9.5 mg/24 h patch daily as tolerated
Effective dose: 9.5 mg/24 h
Rivastigmine patch Mild, 4.6 mg/24 h, Patch: Nausea, vomiting,

(available as Exelon moderate, 9.5 mg/24 h, Begin at 4.6 mg/24 h patch daily for a minimum of 4 diarrhea
transdermal patch) and severe and 13.3 weeks then increase to 9.5 mg/24 h patch daily as
AD mg/24 h tolerated; may increase to maximum of 13.3 mg/24 h
patches after minimum of 4 wk
Consider dose adjustments in mildtomoderate
hepatic impairment and low (< 50 kg) body weight
If switching to an Exelon patch from rivastigmine
capsules (or oral solution), a patient on a total daily
dose of < 6 mg of oral rivastigmine can be switched to
the 4.6 mg/24 h patch while a patient on a total daily
dose of 6–12 mg can be switched to the 9.5 mg/24 h
patch
If switching, apply the first patch on the day following
the last oral dose
Effective dose: 9.5 mg/24 h or 13.3 mg/24 h
NMETHYLDASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONIST
Memantine (available as Moderateto 5 and 10mg Tablets or Oral Solution: Dizziness,

generic memantine severe AD tablets 10 mg twice daily headache,
tablets or Namenda 2 mg/mL oral May be taken with or without food confusion,
tablets or oral solution) solution Begin at 5 mg once daily for 1 wk then increase to 5 constipation
mg twice daily for 1 wk then 10 mg in the morning
and 5 mg in the evening for 1 wk then 10 mg twice
daily as tolerated
In patients with severe renal impairment (creatinine
clearance 5–29 mL/min) target dose is 5 mg twice
daily
Effective dose: 20 mg daily
Memantine extended Moderateto 7, 14, 21, or Patients on memantine 10 mg twice daily may be Headache,

release (available as severe AD 28mg switched to Namenda XR 28 mg daily the day diarrhea,
Namenda XR) capsules following the last dose of 10mg memantine dizziness
Patients with severe renal impairment (creatinine
clearance of 5–29 mL/min) may be switched from
memantine 5 mg twice daily to Namenda XR 14 mg
once daily
May be taken with or without food
Capsules can be taken intact or may be opened and
sprinkled on applesauce Page 26 / 32
Patients with severe renal impairment (creatinine
clearance of 5–29 mL/min) may be switched from Butler University
memantine 5 mg twice daily to Namenda XR 14 mg Access Provided by:
once daily
sprinkled on applesauce
COMBINATION THERAPY (ACETYLCHOLINESTERASE INHIBITORS AND NMDA RECEPTOR ANTAGONIST)
Namzaric (memantine Moderateto 14mg Once patient stabilized on a daily dose of memantine Glavobolja,

HCl ER and donepezil severe AD memantine ER (10 mg twice daily or 28 mg ER once daily) and proljev,
HCl) capsules HCl ER/10mg donepezil 10 mg daily may switch to Namzaric 28/10 vrtoglavica,
donepezil mg capsule once a day in the evening anoreksija,
HCl or 28/10 Patients with severe renal impairment on memantine povraćanje,
mg capsules HCl (5 mg twice daily or 14 mg ER once daily) and mučnina,
donepezil HCl 10 mg daily may be switched to ekhimoza
Namzaric 14/10mg capsule once a day in the
evening
sprinkled on applesauce
Capsules should not be divided, chewed, or crushed
MONOKLONALNA ANTITIJELA USMJERENA PROTIV AMILOIDA
Aducanumab (dostupan MCI zbog AD i Isporučuje se Prva i druga doza infuzije su 1 mg/kg; treća i četvrta Abnormalnosti

kao Aduhelm infuzija) blagi AD u bočicama doza infuzije su 3 mg/kg; peta i šesta doza infuzije su 6 slike povezane s
od 170 mg/kg; sedma infuzija i daljnje doze su 10 mg/kg amiloidom (ARIA)
mg/1,7 mL ili s moždanim
300 mg/3 mL izljevom ili
Mjesečna IV krvarenjem
infuzija Glavobolja,
padovi i proljev
a
Podaci dobiveni iz informativnih dokumenata o propisivanju.
Memantin (Namenda) je lijek koji je odobrila FDA za upotrebu u umjerenoj do teškoj AD. Memantin je nekompetitivni antagonist NmetilDaspartat
(NMDA) receptora. U visokim koncentracijama memantin može inhibirati mehanizme povezane s učenjem i pamćenjem, ali u nižim koncentracijama
može očuvati ili poboljšati pamćenje u životinjskim modelima AD. Memantin može zaštititi od ekscitotoksičnog razaranja kolinergičkih neurona i može
inhibirati proizvodnju βamiloida. U osoba s umjerenom do teškom AD, memantin može usporiti napredovanje kognitivnog pada. Osim toga, studije
podržavaju tu upotrebu memantinadobro se podnosio i doveo je do boljih rezultata u pogledu mjera kognicije, aktivnosti svakodnevnog života i
ponašanja. Potrebne su dodatne studije prije nego što se memantin može preporučiti za ranije faze AD. U bolesnika s umjerenim do teškim ADom,
kombinirano liječenje inhibitorom kolinesteraze i memantinom nije se pokazalo superiornijim u odnosu na liječenje samo jednim lijekom s obzirom
na kognitivne, funkcionalne i bihevioralne ishode. U bolesnika koji ne podnose inhibitore kolinesteraze zbog gastrointestinalnih nuspojava ili
bradikardije, memantin se može koristiti kao prva linija terapije. Uz upotrebu bilo AChEI ili memantina, kliničari bi trebali educirati obitelji o tome što
mogu očekivati od upotrebe lijekova, naime da djeluju na odgađanje napredovanja simptoma, a ne na značajno poboljšanje kognicije. Treba uzeti u
obzir skromnu očekivanu korist i mjesečni trošak obje vrste lijekova.
U lipnju 2021. američka FDA odobrila je adukanumabpod ubrzanim odobrenjem na temelju smanjenja amiloida u mozgu koje je dokazano u
kliničkim ispitivanjima u pacijenata s MCI i ranim stadijem AD. Aducanumab je ljudsko monoklonsko protutijelo koje cilja agregirani amiloid i
amiloidne oligomere. Osmišljen je da uđe u mozak kroz BBB, veže se za amiloidne plakove i oligomere i stimulira mikrogliju da očisti amiloidni protein.
U dva klinička ispitivanja koja su dovela do odobrenja FDA, pokazalo se da adukanumab značajno smanjuje amiloidni teret u mozgu procijenjen
Chapter 59: Dementia Including Alzheimer Disease, Cynthia M. Carlsson; Nathaniel A. Chin; Carey E. Gleason; Luigi Puglielli; Sanjay AsthanaPage 27 / 32
amiloidnim PET skeniranjem, kod nekih sudionika istraživanja na gotovo normalne razine. U jednom od dva ispitivanja, liječenje je rezultiralo 22%
smanjenom stopom kognitivnog pada u primarnoj mjeri ishoda (ocjena kliničke demencije—zbir okvira) tijekom razdoblja od 18 mjeseci; međutim, u
drugoj studiji nije primijećena statistički značajna korist.Važno je da su studije adukanumaba u početku bile zaustavljene na temelju analiza
mogu očekivati od upotrebe lijekova, naime da djeluju na odgađanje napredovanja simptoma, a ne na značajno poboljšanje kognicije. Treba uzeti u
Butler University
obzir skromnu očekivanu korist i mjesečni trošak obje vrste lijekova.
Access Provided by:
U lipnju 2021. američka FDA odobrila je adukanumabpod ubrzanim odobrenjem na temelju smanjenja amiloida u mozgu koje je dokazano u
kliničkim ispitivanjima u pacijenata s MCI i ranim stadijem AD. Aducanumab je ljudsko monoklonsko protutijelo koje cilja agregirani amiloid i
amiloidne oligomere. Osmišljen je da uđe u mozak kroz BBB, veže se za amiloidne plakove i oligomere i stimulira mikrogliju da očisti amiloidni protein.
U dva klinička ispitivanja koja su dovela do odobrenja FDA, pokazalo se da adukanumab značajno smanjuje amiloidni teret u mozgu procijenjen
amiloidnim PET skeniranjem, kod nekih sudionika istraživanja na gotovo normalne razine. U jednom od dva ispitivanja, liječenje je rezultiralo 22%
smanjenom stopom kognitivnog pada u primarnoj mjeri ishoda (ocjena kliničke demencije—zbir okvira) tijekom razdoblja od 18 mjeseci; međutim, u
drugoj studiji nije primijećena statistički značajna korist.Važno je da su studije adukanumaba u početku bile zaustavljene na temelju analiza
uzaludnosti; međutim, ponovna analiza skupova podataka uključujući novoprikupljene podatke otkrila je statistički značajno smanjenje stope
kognitivnog pada samo u skupini s visokom dozom. Važno je da je primjena adukanumaba bila povezana s štetnim učincima na MRI snimanje. Ove
nuspojave koje se zovu abnormalnosti slike povezane s amiloidom izljev (ARIAE) i krvarenje (ARIAH) primijećene su kod 34% do 36% sudionika koji
su primali visoku dozu. Otprilike 80% onih s ARIAom nije imalo simptome; međutim, oni sa simptomima imali su glavobolju, vrtoglavicu, smetnje vida i
mučninu.ponovna analiza skupova podataka, uključujući novoprikupljene podatke, otkrila je statistički značajno smanjenje stope kognitivnog pada
samo u skupini s visokom dozom. Važno je da je primjena adukanumaba bila povezana s štetnim učincima na MRI snimanje. Ove nuspojave koje se
zovu abnormalnosti slike povezane s amiloidom izljev (ARIAE) i krvarenje (ARIAH) primijećene su kod 34% do 36% sudionika koji su primali visoku
dozu. Otprilike 80% onih s ARIAom nije imalo simptome; međutim, oni sa simptomima imali su glavobolju, vrtoglavicu, smetnje vida i
mučninu.ponovna analiza skupova podataka, uključujući novoprikupljene podatke, otkrila je statistički značajno smanjenje stope kognitivnog pada
samo u skupini s visokom dozom. Važno je da je primjena adukanumaba bila povezana s štetnim učincima na MRI snimanje. Ove nuspojave koje se
zovu abnormalnosti slike povezane s amiloidom izljev (ARIAE) i krvarenje (ARIAH) primijećene su kod 34% do 36% sudionika koji su primali visoku
dozu. Otprilike 80% onih s ARIAom nije imalo simptome; međutim, oni sa simptomima imali su glavobolju, vrtoglavicu, smetnje vida i mučninu.Ove
nuspojave koje se zovu abnormalnosti slike povezane s amiloidom izljev (ARIAE) i krvarenje (ARIAH) primijećene su kod 34% do 36% sudionika koji
su primali visoku dozu. Otprilike 80% onih s ARIAom nije imalo simptome; međutim, oni sa simptomima imali su glavobolju, vrtoglavicu, smetnje vida i
mučninu.Ove nuspojave koje se zovu abnormalnosti slike povezane s amiloidom izljev (ARIAE) i krvarenje (ARIAH) primijećene su kod 34% do 36%
sudionika koji su primali visoku dozu. Otprilike 80% onih s ARIAom nije imalo simptome; međutim, oni sa simptomima imali su glavobolju,
vrtoglavicu, smetnje vida i mučninu.
Kontroverze su se pojavile oko toga kako su podaci studije analizirani, stvarne kliničke koristi za pojedinca mjerene ishodima studije, te društvenog i
političkog pritiska na postupak odobravanja FDA. Unatoč ovim zabrinutostima, odobrenje FDA za aducanumab uvelo je novu istraživačkokliničku
paradigmu koja je, po prvi put, koristila uklanjanje amiloida kao surogat mjere u odobrenju terapije koja modificira bolest. Predviđa se da će
odobrenje adukanumaba dovesti do otkrića novijih analoga antiamiloidnih monoklonskih protutijela s povoljnijim profilima nuspojava i
demonstracijom kliničke učinkovitosti.
Osim toga, ne postoje jasne smjernice o nekoliko pitanja izravno relevantnih za liječenje adukanumabom, uključujući odabir pacijenata, kriterije
uključivanja/isključivanja, plaćanje amiloidnog PET skeniranja i magnetske rezonancije potrebne za praćenje prisutnosti i napredovanja ARIAe, te
trajanje liječenja.
Osim ciljanja na puteve βamiloida, nova istraživanja usmjerena su na učinke inhibitora tau fosforilacije i agregacije i stabilizaciju mikrotubula. Drugi
potencijalni terapeutski agensi usmjereni su na upalu i oksidaciju, signaliziranje inzulina , mitohondrijske funkcije i signaliziranje faktora rasta živaca.
Klinička ispitivanja nisu uvjerljivo pokazala da liječenje vaskularnih čimbenika rizika odgađa razvoj ili progresiju AD. Međutim, može biti opravdano
agresivno liječenje vaskularnih čimbenika rizika kod mnogih bolesnika s problemima pamćenja, uključujući one povezane s ADom. Modifikacija
faktora krvožilnog rizika ima poznate kardiovaskularne prednosti koje mogu dovesti do smanjenja cerebrovaskularnih bolesti, moždanog udara,
infarkta miokarda i premosnice koronarne arterije—čimbenici koji su snažno povezani s kognitivnim padom. U tijeku su ispitivanja kako bi se
razjasnilo mijenjaju li smanjenje vaskularnog faktora rizika i poboljšana cerebralna perfuzija tijek AD. Do završetka takvih ispitivanja, kliničari bi trebali
slijediti utvrđene smjernice za prevenciju kardiovaskularnih bolesti za pacijente s problemima pamćenja, uzimajući u obzir komorbidne bolesti
pacijenta,kvaliteta života, troškovi liječenja i očekivani životni vijek.
Dokazi također podupiru da poticanje pacijenata s ADom na nefarmakološke intervencije, uključujući tjelesnu aktivnost i vježbe, mentalno
stimulirajuće aktivnosti i društvene aktivnosti, može dovesti do kognitivnih koristi. Ovisno o fizičkim sposobnostima pojedinca, komorbidnoj bolesti,
socijalnoj situaciji i interesima, kliničari bi trebali poticati pacijente s ADom i osobe s kognitivnim oštećenjem da traže prilike za vježbanje i aktivnosti
koje promiču korištenje njihovih netaknutih područja kognitivnih funkcija. Na primjer, pacijent s ADom s izraženim jezičnim nedostacima, ali
netaknutim vizualnoprostornim vještinama može smatrati križaljke ili zagonetke za traženje riječi vrlo frustrirajućim, ali može uživati u igranju dame
ili slikanju kućica za ptice. Takve će se aktivnosti s vremenom možda trebati prilagoditi kako bi se uzele u obzir progresivne kognitivne promjene.
Bihevioralni menadžment
Nekognitivni neuropsihijatrijski simptomi demencije uključuju agresiju, agitaciju, depresiju, anksioznost, deluzije, halucinacije, apatiju i dezinhibiciju.
Takvo ponašanje može biti više uznemirujuće za obitelj i njegovatelje od stvarnog pada pamćenja. Neuropsihijatrijski simptomi mogu se kontrolirati
nefarmakološkim kao i farmakološkim intervencijama. Nefarmakološke terapije općenito treba istražiti prije korištenja farmakološke terapije, osim
socijalnoj situaciji i interesima, kliničari bi trebali poticati pacijente s ADom i osobe s kognitivnim oštećenjem da traže prilike za vježbanje i aktivnosti
Butler University
koje promiču korištenje njihovih netaknutih područja kognitivnih funkcija. Na primjer, pacijent s ADom s izraženim jezičnim nedostacima, ali
Access Provided by:
netaknutim vizualnoprostornim vještinama može smatrati križaljke ili zagonetke za traženje riječi vrlo frustrirajućim, ali može uživati u igranju dame
ili slikanju kućica za ptice. Takve će se aktivnosti s vremenom možda trebati prilagoditi kako bi se uzele u obzir progresivne kognitivne promjene.
Bihevioralni menadžment
Nekognitivni neuropsihijatrijski simptomi demencije uključuju agresiju, agitaciju, depresiju, anksioznost, deluzije, halucinacije, apatiju i dezinhibiciju.
Takvo ponašanje može biti više uznemirujuće za obitelj i njegovatelje od stvarnog pada pamćenja. Neuropsihijatrijski simptomi mogu se kontrolirati
nefarmakološkim kao i farmakološkim intervencijama. Nefarmakološke terapije općenito treba istražiti prije korištenja farmakološke terapije, osim
ako uznemirenost osobe ne ugrožava njegovu ili njezinu sigurnost ili životnu situaciju. Poglavlje 60 uključuje detaljne informacije o farmakološkom i
nefarmakološkom upravljanju bihevioralnim simptomima demencije.
Upravljanje sigurnoš ću
Pregled uobičajenih sigurnosnih problema kod osoba s demencijom može pomoći u prepoznavanju značajnih rizika i pružiti priliku za edukaciju
članova obitelji i skrbnika o tome koja područja treba pažljivo pratiti i koje zaštitne mjere poduzeti kako bi zaštitili osobu s ADom. Nekim pacijentima
može biti potrebna daljnja procjena kako bi se procijenila sigurnost vožnje, što se može učiniti putem nekih odjela za radnu terapiju, lokalnih
autoškola, Državnog odjela za motorna vozila ili drugih sličnih agencija. Kutije za tablete, elektronički podsjetnici ili drugi slični planeri lijekova mogu
olakšati ispravnu primjenu lijekova i omogućiti obitelji ili skrbnicima da pomognu u pravilnom postavljanju lijekova. Ostali sigurnosni problemi, kao
što je pravilna uporaba peći, opreme za obradu drva i pristup vatrenom oružju,treba raspraviti i dogovoriti odgovarajući nadzor i/ili ograničenja.
Podrška njegovatelja
Postoje uvjerljivi dokazi da učinke ADa ne osjećaju samo pacijenti već i njegovatelji. Skrbnici imaju povećanu depresiju, odsutnost s posla i
zdravstvene probleme u usporedbi s onima koji se ne brinu za člana obitelji s demencijom. Kliničari i članovi tima za zdravstvenu njegu trebali bi
usmjeriti njegovatelje prema obrazovnim resursima o bolesti, praktičnim savjetima o pomaganju osobama s ADom da optimiziraju svoje funkcije,
učinkovitim komunikacijskim strategijama, pravnom i financijskom planiranju te važnosti zdravstvene i socijalne podrške njegovatelja. Korištenje
usluga predaha od obitelji, prijatelja, susjeda, agencija za kućno liječenje i lokalnih dnevnih centara za odrasle može omogućiti njegovateljima da
odvoje odgovarajuće vrijeme potrebno za održavanje vlastitog zdravlja i društvenih veza. Lokalne grupe podrške omogućuju njegovateljima razmjenu
ideja i iskustava.Ostale inicijative kao što su kafići za pamćenje, zajednice koje su prijateljski raspoložene prema demenciji i internetski resursi mogu
njegovateljima pružiti važnu podršku i interakciju.
PREVENCIJA
Randomizirano ispitivanje Systolic Blood Pressure Intervention Trial Memory and Cognition in Decreased Hypertension (SPRINTMIND) pokazalo je da
je ciljanje ciljnog sistoličkog krvnog tlaka od 120 mm Hg u odnosu na ono što je u to vrijeme bilo standardno, 140 mm Hg, dovelo do statistički
značajnog , 19% smanjenje incidencije MCI (vidi Poglavlje 79za detalje). Trenutačno ne postoje utvrđene preventivne terapije za AD niti odobreni
lijekovi za liječenje MCI. Dokazi podupiru da terapije koje odgađaju ili sprječavaju pojavu ADa možda treba započeti u srednjim godinama u
visokorizičnim populacijama kako bi se značajno utjecalo na pojavu i tijek bolesti. Budući da temeljne patološke promjene koje na kraju dovode do
kliničke AD počinju desetljećima prije pojave simptoma, ispitivanja primarne prevencije s konverzijom u AD kao primarnim ishodom bit će skupa i
dugotrajna. Integracija biomarkera s jakim odnosima s klinički relevantnim ishodima u takva ispitivanja primarne prevencije može omogućiti raniju
identifikaciju učinaka potencijalnih preventivnih terapija na modificiranje bolesti. S obzirom na multifaktorijalnu prirodu AD,buduće preventivne
strategije najvjerojatnije će biti usmjerene na različite mehanizme povezane s progresijom bolesti, slične onima koji se koriste u prevenciji
kardiovaskularnih bolesti. Neke potencijalne preventivne terapije koje se trenutno istražuju uključuju antiamiloidne terapije, modifikaciju faktora
vaskularnog rizika, protuupalne lijekove, antioksidanse i intervencije u načinu života kao što su tjelovježba, društveni angažman i kognitivna
stimulacija.
POSEBNA PITANJA
Komorbiditet
Liječenje komorbidnih bolesti kod osoba s ADom može biti izazovno. Pacijenti mogu zaboraviti uzeti važne lijekove za popratna stanja što zauzvrat
može pogoršati zbunjenost. Osobe s ADom se možda neće moći sjetiti simptoma povezanih s drugim komorbidnim bolestima, kao što su nedavne
epizode boli u prsima, otežano disanje ili lokalizacija artritisne boli. Stoga je važno educirati obitelji i skrbnike o tome kako mogu najbolje pomoći
svojim voljenima u upravljanju njihovim komorbidnim bolestima. Na primjer, njegovatelj AD bolesnika s dijabetesom možda će morati izravno
promatrati inzulinprimjene i unosa obroka kako bi se održala dobra kontrola glukoze. Pacijent s ADom sa značajnom kroničnom boli možda će trebati
da njegov njegovatelj zapiše doba dana kada postaje više uznemiren s ciljem optimiziranja vremena uzimanja lijekova protiv bolova. Svaki plan Page 29 / 32
upravljanja morat će se prilagoditi komorbidnim bolestima i socijalnoj situaciji bolesnika s ADom, koristeći raspoložive resurse zajednice.
Osobe s demencijom imaju veću vjerojatnost da će doživjeti delirij kao odgovor na medicinsku bolest ili operaciju. Stoga, educiranje obitelji da akutne
Komorbiditet
Butler University
Liječenje komorbidnih bolesti kod osoba s ADom može biti izazovno. Pacijenti mogu zaboraviti uzeti važne lijekove za popratna stanja što zauzvrat
Access Provided by:
može pogoršati zbunjenost. Osobe s ADom se možda neće moći sjetiti simptoma povezanih s drugim komorbidnim bolestima, kao što su nedavne
epizode boli u prsima, otežano disanje ili lokalizacija artritisne boli. Stoga je važno educirati obitelji i skrbnike o tome kako mogu najbolje pomoći
svojim voljenima u upravljanju njihovim komorbidnim bolestima. Na primjer, njegovatelj AD bolesnika s dijabetesom možda će morati izravno
promatrati inzulinprimjene i unosa obroka kako bi se održala dobra kontrola glukoze. Pacijent s ADom sa značajnom kroničnom boli možda će trebati
da njegov njegovatelj zapiše doba dana kada postaje više uznemiren s ciljem optimiziranja vremena uzimanja lijekova protiv bolova. Svaki plan
upravljanja morat će se prilagoditi komorbidnim bolestima i socijalnoj situaciji bolesnika s ADom, koristeći raspoložive resurse zajednice.
Osobe s demencijom imaju veću vjerojatnost da će doživjeti delirij kao odgovor na medicinsku bolest ili operaciju. Stoga, educiranje obitelji da akutne
epizode smetenosti mogu sugerirati skrivenu infekciju ili drugu bolest može pomoći obiteljima da potraže odgovarajuću medicinsku skrb dok
promatraju promjene u ponašanju. Osobe koje se bave njegom treba unaprijed upozoriti da je pacijent s ADom pod povećanim rizikom od delirija
nakon kirurških zahvata te da intervencije poput izbjegavanja antikolinergičkih i sedativnih hipnotičkih lijekova, održavanje dobrih ciklusa spavanja i
budnosti, optimiziranje kontrole boli, korištenje slušnih pomagala i naočala prema potrebi i uspostavljanje dnevne aktivnosti mogu pomoći u
smanjenju rizika od eskalacije postoperativnog delirija (vidi također Poglavlje 58 ).
Postavke njege
Osiguravanje sigurnog životnog okruženja visoki je prioritet za pacijente s bilo kojim oblikom demencije uključujući AD. Pacijenti koji žive u vlastitoj
kući ili zasebnom stanu možda će trebati primijeniti dodatne sigurnosne mjere oko svog doma, kao što je postavljanje brojeva za hitne slučajeve na
zid, korištenje mjerača vremena koji ih podsjećaju da ugase štednjak, korištenje sustava medicinskog upozorenja i optimiziranje korištenja doma
usluge skrbi za pomoć u zadacima kao što su kupanje, čišćenje, pripremanje obroka, prijevoz i davanje lijekova. Nakon što pacijenti više ne mogu
identificirati što učiniti u hitnoj situaciji, preporučuje se 24satni nadzor. Kroz partnerstvo s obitelji i prijateljima i korištenje resursa zajednice, neki
pojedinci s ADom mogu ostati u vlastitom domu cijeli život. Međutim, različite društvene okolnosti,medicinski ili bihevioralni problemi ili ekonomska
ograničenja mogu zahtijevati da se osoba s ADom preseli u strukturiranije okruženje pod nadzorom. Odabir okruženja (npr. ustanova za pomoć
osobama s invaliditetom, ustanova za kvalificiranu njegu ili zaključana jedinica za demenciju) razlikuje se od pacijenta do pacijenta i ovisi o stupnju
kognitivnog oštećenja, kulturološkim preferencijama, komorbidnim bolestima, ekonomskim resursima te pitanjima ponašanja i sigurnosti.
Palijativna skrb i njega na kraju života
Nakon dijagnoze ADa, mnogi pacijenti i obitelji imaju pitanja što mogu očekivati u godinama koje dolaze. Budući da tijek progresije AD može ovisiti ne
samo o genetskim i okolišnim čimbenicima, već i o komorbidnim medicinskim stanjima, stopu opadanja je teško predvidjeti. Nakon što se pacijent s
ADom medicinski liječi i nakon što su svi potencijalno reverzibilni čimbenici koji doprinose liječenju, dobivanje ponovljenog kognitivnog testiranja
može dati kliničaru ideju o putanji propadanja pojedinca i pomoći u informiranju obitelji o tome što očekivati u godinama koje dolaze. Pružanje
informacija obitelji i njegovateljima rano u tijeku bolesti o planiranju kraja života može pomoći da se izgladi ovaj težak prijelaz kasnije tijekom bolesti.
Korištenje usluga predaha, kućnih zdravstvenih pomoćnika ili članova obitelji,ili palijativna skrb može pomoći osobi s ADom da duže ostane u kući.
Ako njihova društvena mreža ne može podržati pacijenta jer potrebe za njegom rastu, tada može biti potreban smještaj u starački dom ili hospicij.
Skrbnici bolesnika s ADom mogu proći kroz osjećaj krivnje kada se voljena osoba preseli iz kuće u ustanovu, stoga im treba pružiti odgovarajuću
podršku. Sposobnost donošenja odluka treba redovito procjenjivati tijekom trajanja bolesti uz odgovarajuću aktivaciju naprednog planiranja skrbi
kada pacijent više nije u stanju donositi vlastite odluke o zdravstvenoj skrbi.pa treba osigurati odgovarajuću podršku. Sposobnost donošenja odluka
treba redovito procjenjivati tijekom trajanja bolesti uz odgovarajuće aktiviranje naprednog planiranja skrbi kada pacijent više nije u stanju donositi
vlastite odluke o zdravstvenoj skrbi.pa treba osigurati odgovarajuću podršku. Sposobnost donošenja odluka treba redovito procjenjivati tijekom
trajanja bolesti uz odgovarajuću aktivaciju naprednog planiranja skrbi kada pacijent više nije u stanju donositi vlastite odluke o zdravstvenoj skrbi.
Uznapredovala demencija povezana je s lošim unosom hrane, urinarnom inkontinencijom, oštećenjem kože i infekcijama poput upale pluća. Usluge
palijativne skrbi i skrbi na kraju života sve se više koriste za pacijente sa završnim stadijima AD i drugim oblicima demencije. Kako bolest napreduje,
pacijenti mogu doći do točke kada više nisu u stanju izraziti svoje potrebe. Kada su bolesnici u fazi bolesti u kojoj se više ne mogu smisleno uključiti u
društvene interakcije ili sudjelovati u samozbrinjavanju, tada treba razmotriti prekid uzimanja inhibitora kolinesteraze i/ili memantinaterapija. U tom
trenutku, režimi uzimanja lijekova mogu se pojednostaviti kako bi se usredotočili na terapije koje optimiziraju udobnost pacijenta. Kako se razvijaju
poteškoće s gutanjem, modificirana prehrana i hranjenje jedan na jedan mogu biti potrebni kako bi se održao bolesnikov status uhranjenosti. Cijevke
za hranjenje se ne preporučuju na kraju života za pacijente s uznapredovalim ADom jer ne produljuju preživljenje niti povećavaju udobnost i nije
dokazano da smanjuju rizik od dekubitusa, infekcije ili aspiracije.
Hospicijska skrb može pomoći u upravljanju simptomima u kasnom tijeku bolesti. Uključivanje njegovatelja u grupe za podršku Alzheimeru može
pružiti utjehu tijekom jedinstvenog procesa tugovanja povezanog s demencijom, budući da obitelj i njegovatelji promatraju kognitivne i osobne
transformacije u svom članu obitelji s ADom.
Page 30 / 32
SAŽETAK
AD je vodeći uzrok demencije s 44 milijuna pojedinaca koji trenutno boluju diljem svijeta. Ukoliko se ne identificiraju učinkovite preventivne strategije,
za hranjenje se ne preporučuju na kraju života za pacijente s uznapredovalim ADom jer ne produljuju preživljenje niti povećavaju udobnost i nije
Butler University
dokazano da smanjuju rizik od dekubitusa, infekcije ili aspiracije.
Access Provided by:
Hospicijska skrb može pomoći u upravljanju simptomima u kasnom tijeku bolesti. Uključivanje njegovatelja u grupe za podršku Alzheimeru može
pružiti utjehu tijekom jedinstvenog procesa tugovanja povezanog s demencijom, budući da obitelj i njegovatelji promatraju kognitivne i osobne
transformacije u svom članu obitelji s ADom.
SAŽETAK
AD je vodeći uzrok demencije s 44 milijuna pojedinaca koji trenutno boluju diljem svijeta. Ukoliko se ne identificiraju učinkovite preventivne strategije,
očekuje se da će se prevalencija AD udvostručiti svakih 20 godina. S obzirom na široku prevalenciju ADa i njegov utjecaj na dobrobit i kvalitetu života
pacijenata i njihovih skrbnika, ključno je da kliničari budu dobro obučeni za prepoznavanje ranih kognitivnih promjena, razlikovanje ADa od drugih
uobičajenih medicinskih i psihijatrijskih stanja, dijagnosticiranje poremećaja i razvijanje učinkovitog plana upravljanja sa svojim pacijentima i
obiteljima. Poznavanje i korištenje obrazovnih i društvenih resursa može pružiti dodatnu kulturološki prilagođenu podršku pacijentima s ADom i
njihovim skrbnicima. U većini situacija AD se može učinkovito dijagnosticirati i liječiti unutar ustanove primarne zdravstvene zaštite,kroz pažljivo
uzimanje anamneze, fizički pregled i kratko kognitivno testiranje. Pomoćni laboratorijski testovi i neuroimaging mogu pomoći u razlikovanju različitih
uzroka gubitka pamćenja i različitih vrsta demencije. Liječenje ADa ne uključuje samo farmakološku terapiju s inhibitorima kolinesteraze,
antagonistima NMDA receptora, a uskoro i adukanumabom i potencijalno drugim monoklonskim antitijelima usmjerenim protiv amiloida već i
pažljivu procjenu sigurnosti, probleme u ponašanju i edukaciju pacijenta, obitelji i drugih njegovatelja. Dok preventivne terapije još nisu
uspostavljene, istražuju se nove terapije kako bi se odgodio ili po mogućnosti zaustavio razvoj i progresija AD. Kliničari se potiču da budu aktivni
zagovornici obrazovnih i istraživačkih napora za poboljšanje rane dijagnoze, liječenja,i prevencija ADa promicanjem sudjelovanja u kliničkim
istraživanjima među voljnim pacijentima i obiteljima. Godišnja ažuriranja velikih inicijativa kao što su Zakon o nacionalnom projektu za Alzheimerovu
bolest Sjedinjenih Država (NAPA), Svjetsko izvješće o Alzheimeru Alzheimer Disease International, Činjenice i brojke Udruženja za Alzheimer te druge
međunarodne suradnje i publikacije će kliničare informirati o globalnim naporima za optimizaciju ranog dijagnoza i učinkovita njega bolesnika s
rizikom od AD i povezanih demencija.i druge međunarodne suradnje i publikacije će kliničare informirati o globalnim naporima za optimizaciju rane
dijagnoze i učinkovitu skrb za pacijente s rizikom od AD i srodnih demencija.i druge međunarodne suradnje i publikacije će kliničare informirati o
globalnim naporima za optimizaciju rane dijagnoze i učinkovitu skrb za pacijente s rizikom od AD i srodnih demencija.
DALJNJE ČITANJE
Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. Dijagnoza blagog kognitivnog oštećenja zbog Alzheimerove bolesti: preporuke radnih skupina Nacionalnog
instituta za starenjeAlzheimerovu udrugu o dijagnostičkim smjernicama za Alzheimerovu bolest. Alzheimerov dement . 2011;7(3):270–279. [PubMed:
21514249]
Callahan CM, Boustani MA, Unverzagt FW, et al. Učinkovitost suradničke skrbi za starije osobe s Alzheimerovom bolešću u primarnoj zdravstvenoj
zaštiti: randomizirano kontrolirano ispitivanje. JAMA . 2006;295(18):21482157. [PubMed: 16684985]
Cordell CB, Borson S, Boustani M, et al; Medicare Radna skupina za otkrivanje kognitivnih oštećenja. Preporuke Alzheimerove udruge za
operacionalizaciju otkrivanja kognitivnog oštećenja tijekom Medicare Annual Wellness posjeta u okruženju primarne zdravstvene zaštite. Alzheimerov
dement . 2013;9(2):141–150. [PubMed: 23265826]
Hyman BT, Phelps CH, Beach TG, et al. Smjernice Nacionalnog instituta za starenjeAlzheimerove udruge za neuropatološku procjenu Alzheimerove
bolesti. Alzheimerov dement . 2012;8(1):1–13. [PubMed: 22265587]
Jack CR Jr, Bennett DA, Blennow K, et al. NIAAA Istraživački okvir: prema biološkoj definiciji Alzheimerove bolesti. Alzheimerov dement.
2018;14(4):535–562. [PubMed: 29653606]
Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG; Skupina stručnjaka Detroita za procjenu i upravljanje neuropsihijatrijskim simptomima demencije. Upravljanje
neuropsihijatrijskim simptomima demencije u kliničkim uvjetima: preporuke multidisciplinarnog stručnog povjerenstva. J Am Geriatr Soc .
2014;62(4):762–769. [PubMed: 24635665]
Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. The Lancet.
2020;396:413–446.
McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute
on AgingAlzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement . 2011;7(3):263–269. [PubMed:
21514250] Page 31 / 32
Norton S, Matthews FE, Barnes DE, Yaffe K, Brayne C. Potential for primary prevention of Alzheimer’s disease: an analysis of populationbased data.
Lancet Neurol . 2014;13(8):788–794. [PubMed: 25030513]
Butler University
Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. The Lancet.
Access Provided by:
2020;396:413–446.
McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute
21514250]
Norton S, Matthews FE, Barnes DE, Yaffe K, Brayne C. Potential for primary prevention of Alzheimer’s disease: an analysis of populationbased data.
Lancet Neurol . 2014;13(8):788–794. [PubMed: 25030513]
Sachdev PS, Blacker D, Blazer DG, et al. Classifying neurocognitive disorders: the DSM5 approach. Nat Rev Neurol . 2014;10(11):634–642. [PubMed:

25266297]
Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA, et al. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute
21514248]
US Department of Health and Human Services National Alzheimer’s Project Act. http://aspe.hhs.gov/nationalalzheimersprojectact. Accessed
September 10, 2015.
US Food and Drug Administration Postmarket Drug Safety Information for Patients and Providers: Aducanumab (marketed as Aduhelm) Information.
https://www.fda.gov/drugs/postmarketdrugsafetyinformationpatientsandproviders/aducanumabmarketedaduhelminformation
Zetterberg H, Bendlin BB. Biomarkers for Alzheimer’s disease—preparing for a new era of diseasemodifying therapies. Molecular Psychiatry .
2021;26:296–308. [PubMed: 32251378]
Page 32 / 32

Chapter 59 - Dementia Including Alzheimer Disease

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 59 - Dementia Including Alzheimer Disease

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

1. AD je najčeš ći neurodegenerativni poremećaj koji pogađa starije osobe, a stope prevalencije rastu s dobi.

TYPE OF ALZHEIMER FRONTOTEMPORAL

Typical Course Insidious Acute onset of cognitive Progressive cognitive decline with fluctuating Insidious onset and

TYPE OF ALZHEIMER FRONTOTEMPORAL

Typical Course Insidious Acute onset of cognitive Progressive cognitive decline with fluctuating Insidious onset and

Cognitive Memory is the Various cognitive domains Cognitive symptoms may fluctuate Will have early behavioral

Other Some patients May or may not have May have recurrent wellformed visual In behavioral variant

Donepezil (available as Mildto 5 and 10mg 5–10 mg once daily at bedtime Bradycardia or

Donepezil (available as Moderateto 10 and 23

Donepezil (available as Moderateto 10 and 23 10 mg once daily at bedtime Bradycardia or

Galantamine (available Mildto 4, 8, and 12 ImmediateRelease Tablets or Oral Solution: Nausea, vomiting,

Rivastigmine (available as Mildto 1.5, 3, 4.5, Capsules or Oral Solution: Nausea, vomiting,

Rivastigmine patch Mild, 4.6 mg/24 h, Patch: Nausea, vomiting,

Memantine (available as Moderateto 5 and 10mg Tablets or Oral Solution: Dizziness,

Memantine extended Moderateto 7, 14, 21, or Patients on memantine 10 mg twice daily may be Headache,

Namzaric (memantine Moderateto 14mg Once patient stabilized on a daily dose of memantine Glavobolja,

Aducanumab (dostupan MCI zbog AD i Isporučuje se Prva i druga doza infuzije su 1 mg/kg; treća i četvrta Abnormalnosti

Sachdev PS, Blacker D, Blazer DG, et al. Classifying neurocognitive disorders: the DSM5 approach. Nat Rev Neurol . 2014;10(11):634–642. [PubMed:

You might also like

Chapter 59 - Dementia Including Alzheimer Disease

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 59 - Dementia Including Alzheimer Disease

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

1. AD je najčeš ći neurodegenerativni poremećaj koji pogađa starije osobe, a stope prevalencije rastu s dobi.

TYPE OF ALZHEIMER FRONTOTEMPORAL

Typical Course Insidious Acute onset of cognitive Progressive cognitive decline with fluctuating Insidious onset and

TYPE OF ALZHEIMER FRONTOTEMPORAL

Typical Course Insidious Acute onset of cognitive Progressive cognitive decline with fluctuating Insidious onset and

Cognitive Memory is the Various cognitive domains Cognitive symptoms may fluctuate Will have early behavioral

Other Some patients May or may not have May have recurrent well­formed visual In behavioral variant

Donepezil (available as Mild­to­ 5­ and 10­mg 5–10 mg once daily at bedtime Bradycardia or

Donepezil (available as Moderate­to­ 10­ and 23­

Donepezil (available as Moderate­to­ 10­ and 23­ 10 mg once daily at bedtime Bradycardia or

Galantamine (available Mild­to­ 4­, 8­, and 12­ Immediate­Release Tablets or Oral Solution: Nausea, vomiting,

Rivastigmine (available as Mild­to­ 1.5­, 3­, 4.5­, Capsules or Oral Solution: Nausea, vomiting,

Rivastigmine patch Mild, 4.6 mg/24 h, Patch: Nausea, vomiting,

Memantine (available as Moderate­to­ 5­ and 10­mg Tablets or Oral Solution: Dizziness,

Memantine extended Moderate­to­ 7­, 14­, 21­, or Patients on memantine 10 mg twice daily may be Headache,

Namzaric (memantine Moderate­to­ 14­mg Once patient stabilized on a daily dose of memantine Glavobolja,

Aducanumab (dostupan MCI zbog AD i Isporučuje se Prva i druga doza infuzije su 1 mg/kg; treća i četvrta Abnormalnosti

Sachdev PS, Blacker D, Blazer DG, et al. Classifying neurocognitive disorders: the DSM­5 approach. Nat Rev Neurol . 2014;10(11):634–642. [PubMed:

You might also like

Other Some patients May or may not have May have recurrent wellformed visual In behavioral variant

Donepezil (available as Mildto 5 and 10mg 5–10 mg once daily at bedtime Bradycardia or

Donepezil (available as Moderateto 10 and 23

Donepezil (available as Moderateto 10 and 23 10 mg once daily at bedtime Bradycardia or

Galantamine (available Mildto 4, 8, and 12 ImmediateRelease Tablets or Oral Solution: Nausea, vomiting,

Rivastigmine (available as Mildto 1.5, 3, 4.5, Capsules or Oral Solution: Nausea, vomiting,

Memantine (available as Moderateto 5 and 10mg Tablets or Oral Solution: Dizziness,

Memantine extended Moderateto 7, 14, 21, or Patients on memantine 10 mg twice daily may be Headache,

Namzaric (memantine Moderateto 14mg Once patient stabilized on a daily dose of memantine Glavobolja,

Sachdev PS, Blacker D, Blazer DG, et al. Classifying neurocognitive disorders: the DSM5 approach. Nat Rev Neurol . 2014;10(11):634–642. [PubMed: