Chapter 44 - Sleep Disorders

Butler
University
Access Provided by:
Hazzardova Gerijatrijska medicina i gerontologija, 8e
Poglavlje 44: Poremećaji spavanja
Armand Ryden; Cathy Alessi
CILJEVI UČENJA
ciljevi učenja
Prepoznati poremećaje spavanja koji su najčešći ili osobito važni u njezi starijih osoba.
Shvatite da možda postoji veza između lošeg sna i razvoja Alzheimerove demencije.
Identificirajte ključne razlike u prezentaciji i prepoznavanju uobičajenih poremećaja spavanja u starijih u usporedbi s mlađim odraslim
osobama.
Opišite liječenje poremećaja spavanja u starijih osoba koje se temelji na dokazima, uključujući nesanicu, opstruktivnu apneju za vrijeme
spavanja (OSA) i druga uobičajena stanja.
Sažeti važna pitanja u upravljanju poremećajima spavanja u posebnim populacijama starijih odraslih osoba, poput onih s demencijom i onih
koji žive u institucionalnim okruženjima.
K l j učne kliničk e t očk e
1. L oš san je čest kod starijih osoba i više je povezan s komorbiditetima nego s kronološkom dobi.
2. Mnogi važni zdravstveni ishodi povezani su s lošim snom kod starijih osoba, uključu j ući kognitivni pad, povećanu upotrebu

lijekova i veću iskorištenost zdravstvene skrbi.
3. Nesanica je česta kod starijih osoba, a mnoge farmakološke terapije relativno su kontraindicirane u ovoj populaciji.
Kognitivnobihevioralna terapija za nesanicu ima snažnu bazu dokaza kao sigurno i učinkovito liječenje nesanice kod starijih
osoba.
4. Kod starijih osoba manja je vjerojatnost da će se OSA pojaviti klasičnim znakovima i simptomima, a povezuje se s važnim
zdravstvenim ishodima, uključu j ući hipertenziju, kardiovaskularne bolesti, dijabetes i kognitivno ošt ećenje. Kontinuirani
pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP) za liječenje OSA može biti uspješan u starijih odraslih osoba, uključu j ući one s
blagom do umjerenom demencijom.
5. Poremećaj ponašanja brzih pokreta očiju (REM), koji je karakteriziran bavljenjem snom i nedostatkom normalne mišićn e
atonije tijekom REM faze spavanja, može biti komorbiditet, pa čak i prethodnik neurodegenerativnih poremećaja kao što su
Parkinsonova bolest, multipla sistemska atrofija i Lewy tjelesna demencija.
6. Poremećaj ciklusa spavanja i budnosti čest je kod pacijenata u staračkim domovima i može se poboljšati intervencijama u
ponašanju kao što je izlaganje jakom svjetlu, održavanje redovitog ciklusa dannoć i melatonin.
UVOD
Downloaded 20221229 2:36 P Your IP is 159.242.234.57
Chapter 44: Sleep Disorders, Armand Ryden; Cathy Alessi Page 1 / 30
Problemi sa spavanjem često se susreću kod starijih osoba. Više od dvije trećine starijih osoba s više komorbiditeta prijavljuje probleme sa spavanjem.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Ovi problemi obično uključuju poteškoće s uspavljivanjem, poteškoće s spavanjem ili pospanost tijekom dana. Ovo poglavlje će istražiti
epidemiologiju, patofiziologiju, kliničku sliku, dijagnozu i liječenje poremećaja spavanja koji se često susreću u starijih odraslih osoba.
Butler University
6. Poremećaj ciklusa spavanja i budnosti čest je kod pacijenata u staračkim domovima i može se poboljšati intervencijama u
Access Provided by:
ponašanju kao što je izlaganje jakom svjetlu, održavanje redovitog ciklusa dannoć i melatonin.
UVOD
Problemi sa spavanjem često se susreću kod starijih osoba. Više od dvije trećine starijih osoba s više komorbiditeta prijavljuje probleme sa spavanjem.
Ovi problemi obično uključuju poteškoće s uspavljivanjem, poteškoće s spavanjem ili pospanost tijekom dana. Ovo poglavlje će istražiti
epidemiologiju, patofiziologiju, kliničku sliku, dijagnozu i liječenje poremećaja spavanja koji se često susreću u starijih odraslih osoba.
SPAVANJE I STARENJE
Spavanje je reverzibilno stanje ponašanja koje je karakterizirano smanjenom reakcijom na okolinu i može se otkriti promatranjem stereotipnih
promjena u elektroencefalogramu (EEG). Svako razdoblje spavanja uključuje napredovanje faza sna koje se mijenjaju svakih 90 minuta. Postoje dva
glavna stanja spavanja: spavanje s brzim pokretima očiju (REM) i spavanje bez brzih pokreta očiju (NREM). REM spavanje karakterizira aktivnost mozga
koja je sličnija budnosti, brzi pokreti očiju i potpuni gubitak tonusa skeletnih mišića. Kad se ljudi probude iz REM faze sna obično izvješćuju o
živopisnim snovima; stoga se REM spavanje često smatra spavanjem u snu. NREM spavanje je podijeljeno u tri faze: N1, N2 i N3. N3 spavanje također je
poznato kao spavanje sa sporim valovima. Kako san napreduje od N1 do N3, ljude je sve teže probuditi;stoga se spavanje N1 smatra laganim snom, dok
se spavanje N3 smatra dubokim snom. Kako ljudi stare, dolazi do smanjenja učinkovitosti spavanja, što je količina vremena stvarnog spavanja
podijeljena s vremenom provedenim u krevetu (Slika 441). Postoje i značajne promjene u arhitekturi spavanja sa starenjem. Sa starenjem se javlja
dulje vrijeme za početak spavanja i fragmentiraniji san. Nadalje, količina N3 sna opada s godinama počevši od rane odrasle dobi. Smanjenje N3 sna s
godinama je izraženije kod muškaraca. Manje je jasno postoje li promjene u REM fazi spavanja sa starenjem. Postoje proturječni dokazi o dobi kao
faktoru rizika za prekomjernu pospanost tijekom dana. Objektivna mjerenja spavanja pokazala su da zdrave starije odrasle osobe imaju manju
sklonost zaspati kad im se pruži prilika za drijemanje, što ukazuje na slabiju želju za spavanjem. Međutim, drijemanja i neplanirana drijemanja češća su
kod starijih osoba. Ovo drijemanje povezano je s komorbiditetima kao što su depresija, bol i nokturija.Promjene u pospanosti sa starenjem mogu
odražavati nakupljanje komorbiditeta, a ne biti proizvod prirodnog procesa starenja.
SLIKA 441.
Promjena faza spavanja s godinama. Vrijeme provedeno u budnom stanju nakon početka spavanja (WASO) značajno se povećava, dok se vrijeme
provedeno u sporom valovitom spavanju (SWS) smanjuje s godinama. REM, brzi pokreti očiju. (Reproducirano uz dopuštenje Krieger MH, Roth T,
Dement WC. Principles and Practices of Sleep Medicine . 5. izdanje St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011.)
Mnogi stručnjaci vjeruju da su promjene u spavanju povezane s godinama uzrokovane smanjenom sposobnošću spavanja, a ne smanjenom potrebom
za snom. Sve je više dokaza da je kratak i poremećen san povezan s lošim kognitivnim i zdravstvenim ishodima. Kada se usporede stariji ljudi koji slabo
spavaju i oni koji dobro spavaju, oni imaju lošiju kvalitetu života povezanu sa zdravljem, povećanu upotrebu lijekova i veću iskorištenost zdravstvene
zaštite. Dulje vrijeme budnosti nakon početka sna povezano je s većim kognitivnim padom kod starijih osoba. Jedno od najaktivnijih područja
istraživanja u posljednjih nekoliko godina bilo je potencijalno povezivanje između spavanja i demencije, posebice Alzheimerove bolesti (AD). Čini se da
je spavanje važno u uklanjanju proteina betaamiloida (Ab), čije je nakupljanje uključeno u patogenezu ADa.Osnovni životinjski modeli pokazali su da
se Ab čisti kroz glimfatični sustav tijekom sna. Pretjerana dnevna pospanost i drijemanje povezani su s Ab u cerebralnoj spinalnoj tekućini, kao i s
razvojem pozitivnosti na Ab na longitudinalnim procjenama. Također postoje dokazi da eksperimentalno izazvana akutna deprivacija sna može
potaknuti nakupljanje Ab kod zdravih odraslih osoba. Pretpostavlja se da poremećaj spavanja sa starenjem može dovesti do opadanja kognitivnog
funkcioniranja zbog nakupljanja i taloženja ovih patoloških proteina. Međutim, budući da ti abnormalni proteini mogu utjecati na moždane sustave
uključene u homeostazu spavanja i budnosti, pretjerana pospanost i loš san mogu biti rani simptom neurodegenerativnog stanja.Bilo bi razumno
za snom. Sve je više dokaza da je kratak i poremećen san povezan s lošim kognitivnim i zdravstvenim ishodima. Kada se usporede stariji ljudi koji slabo
Butler University
spavaju i oni koji dobro spavaju, oni imaju lošiju kvalitetu života povezanu sa zdravljem, povećanu upotrebu lijekova i veću iskorištenost zdravstvene
zaštite. Dulje vrijeme budnosti nakon početka sna povezano je s većim kognitivnim padom kod starijih osoba. Jedno od najaktivnijih područja
Access Provided by:
istraživanja u posljednjih nekoliko godina bilo je potencijalno povezivanje između spavanja i demencije, posebice Alzheimerove bolesti (AD). Čini se da
je spavanje važno u uklanjanju proteina betaamiloida (Ab), čije je nakupljanje uključeno u patogenezu ADa.Osnovni životinjski modeli pokazali su da
se Ab čisti kroz glimfatični sustav tijekom sna. Pretjerana dnevna pospanost i drijemanje povezani su s Ab u cerebralnoj spinalnoj tekućini, kao i s
razvojem pozitivnosti na Ab na longitudinalnim procjenama. Također postoje dokazi da eksperimentalno izazvana akutna deprivacija sna može
potaknuti nakupljanje Ab kod zdravih odraslih osoba. Pretpostavlja se da poremećaj spavanja sa starenjem može dovesti do opadanja kognitivnog
funkcioniranja zbog nakupljanja i taloženja ovih patoloških proteina. Međutim, budući da ti abnormalni proteini mogu utjecati na moždane sustave
uključene u homeostazu spavanja i budnosti, pretjerana pospanost i loš san mogu biti rani simptom neurodegenerativnog stanja.Bilo bi razumno
pretpostaviti da bi mogao postojati dvosmjerni odnos između simptoma spavanja i neurodegenerativnih bolesti.
Mnoge bolesti povezane sa starenjem mogu poremetiti san, što može spriječiti normalno napredovanje kroz faze sna. Stoga sama kronološka dob ne
mora biti najbolji pokazatelj kvalitete sna. Brojne epidemiološke studije otkrile su odnos u obliku slova U ili J između vremena spavanja i naknadne
smrtnosti, pri čemu su i dugo i kratko trajanje sna povezani s povećanim rizikom od smrti. Uzrok ovog odnosa još uvijek je nepoznat s obzirom na sve
potencijalne zbunjujuće faktore, unatoč kontroli poznatih komorbiditeta. Promjene u arhitekturi spavanja tijekom starenja mogu pridonijeti
metaboličkim promjenama koje se javljaju kod starijih odraslih osoba. Na primjer, N3 spavanje povezano je s lučenjem hormona rasta, a smanjenje N3
sna sa starenjem može biti djelomično odgovorno za smanjenje hormona rasta kod starijih muškaraca.Smanjeni san također je povezan s
metaboličkim stanjima koja utječu na zdravo starenje, kao što su pretilost i dijabetes melitus. S obzirom na vezu između nedostatnog i fragmentiranog
sna, kvalitete života i zdravstvenih ishoda, postoji potreba za osvještavanjem, procjenom i liječenjem poremećaja spavanja koji obično pogađaju starije
osobe.
SPAVANJEPOREMEĆAJI DISANJA
Definicija
Poremećaj disanja tijekom spavanja (SDB) karakterizira poremećeno disanje tijekom spavanja koje proizlazi iz ponavljajućih događaja potpunog (tj.
apneja) ili djelomičnog (tj. hipopneja) prestanka protoka zraka u trajanju od najmanje 10 sekundi. Ovo se klasificira kao opstruktivna apneja za vrijeme
spavanja (OSA) kada su događaji uzrokovani začepljenim dišnim putovima, što je određeno postojanošću respiratornog napora. S druge strane, ako
postoji popratni prestanak napora disanja, poremećaj se klasificira kao središnja apneja za vrijeme spavanja (CSA) jer postoji trenutni defekt u
središnjoj kontroli disanja ( Slika 442). OSA je daleko najčešći poremećaj disanja vezan uz spavanje; međutim, često postoji preklapanje između dva
klinička sindroma. CSA se može povezati s nekoliko različitih kliničkih stanja. Zatajenje srca najčešće je prepoznat uzrok CSA i često ga karakterizira
CheyneStokesovo disanje, koje je periodično kruženje između hipoventilacije i hiperventilacije ( Slika 443 ).). Ostali uobičajeni uzroci CSA uključuju
moždani udar, korištenje opioida i hipoventilacijski sindrom. Ozbiljnost SDB općenito se određuje indeksom apneje i hipopneje (AHI), što je broj
apneja i hipopneja po satu sna. SDB se može dijagnosticirati kada je AHI veći od 15 ili kada je veći od 5 sa značajnim simptomima ili srodnim
komorbiditetima. AHI veći od 30 općenito se smatra znakom ozbiljnog SDBa.
SLIKA 442.
Opstruktivna naspram centralne apneje u snu. (Reproducirano uz dopuštenje Krieger MH, Roth T, Dement WC. Principles and Practices of Sleep
Medicine . 5. izdanje St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011.)
SLIKA 443.
Ova slika predstavlja centralnu apneju za vrijeme spavanja s CheyneStokesovim uzorkom disanja. Tijekom razdoblja apneje nema napora u prsima ili
trbuhu. (Reproducirano uz dopuštenje Javaheri S, Randernath WJ. Centralna apneja u snu izazvana opioidima: mehanizmi i terapije. Sleep Med Clin .
2014;9[1]:49–56.)
SLIKA 443.
Butler University
Ova slika predstavlja centralnu apneju za vrijeme spavanja s CheyneStokesovim uzorkom disanja. Tijekom razdoblja apneje nema napora u prsima ili
Access Provided by:
trbuhu. (Reproducirano uz dopuštenje Javaheri S, Randernath WJ. Centralna apneja u snu izazvana opioidima: mehanizmi i terapije. Sleep Med Clin .
2014;9[1]:49–56.)
Posljedice respiratornih događaja tijekom spavanja uključuju buđenje iz sna, promjene intratorakalnog tlaka i cikličke padove razine kisika u krvi . To
u konačnici dovodi do fragmentacije sna i noćne hipoksemije, što može dovesti do značajnih zdravstvenih posljedica.
Epidemiologija
Mnogi čimbenici rizika za OSA povećavaju se s godinama ( Tablica 441 ). Procjene prevalencije OSA uvelike variraju i ovise o proučavanoj populaciji.
Skupina odraslih osoba srednje dobi između 2007. i 2010. procijenila je da se umjereni do teški SDB javlja kod 6% žena i 13% muškaraca. Dokazi
sugeriraju da je OSA nedovoljno dijagnosticirana u općoj populaciji, osobito u žena. Ako se stopa pretilosti i prekomjerne tjelesne težine nastavi
povećavati, stope SDBa također će se povećati. Manje se zna o epidemiologiji SDBa u starijoj populaciji; međutim, većina studija je pokazala da rizik
od OSAe raste s dobi sve do dobi od 70 godina, kada dolazi do platoa ( Slika 444). Nadalje, čini se da status predmenopauze štiti od OSAe, što znači
da se rodna razlika između muškaraca i žena smanjuje u starijoj populaciji. OSA može biti teža u afroameričkih i azijskih populacija u usporedbi s
bijelcima.
TABLICA 441
POTENCIJALNI ČIMBENICI RIZIKA OVISNI O DOBI U POREMEĆAJU DISANJA U SPAVANJU
Povećan indeks tjelesne mase (centralna pretilost)
Smanjena napetost mišića
Promjene u anatomiji dišnih puteva
Povećana kolapsibilnost dišnih putova
Smanjena funkcija štitnjače
Smanjeni volumen pluća
SLIKA 444.
Povezanost opstruktivne apneje u snu (OSA) s dobi. Blaga opstruktivna apneja za vrijeme spavanja prikazana je crvenom bojom, dok je umjerena do
teška opstruktivna apneja za vrijeme spavanja prikazana zelenom bojom. AHI, indeks hipopneje apneje. (Reproducirano uz dopuštenje Normana D,
Loredo JS. Opstruktivna apneja u snu kod starijih odraslih osoba. Clin Geriatr Med . 2008;24[1]:151–165.)
SLIKA 444.
Butler University
Povezanost opstruktivne apneje u snu (OSA) s dobi. Blaga opstruktivna apneja za vrijeme spavanja prikazana je crvenom bojom, dok je umjerena do
Access Provided by:
teška opstruktivna apneja za vrijeme spavanja prikazana zelenom bojom. AHI, indeks hipopneje apneje. (Reproducirano uz dopuštenje Normana D,
Loredo JS. Opstruktivna apneja u snu kod starijih odraslih osoba. Clin Geriatr Med . 2008;24[1]:151–165.)
Rizik od CSA značajno se povećava sa starenjem. CSA je dva do tri puta češći u osoba u dobi od 65 do 90 godina nego u onih u dobi od 39 do 64 godine.
Najvjerojatnije je to zbog nakupljanja stanja koja predisponiraju za CSA kao što su kongestivno zatajenje srca, fibrilacija atrija, kronična bubrežna
bolest i stanja kronične boli koja zahtijevaju opijate. Procjenjuje se da više od 50% bolesnika sa stabilnim zatajenjem srca ima neki oblik SDB. Mnogi od
ovih bolesnika imaju kombinaciju CSA i OSA.
Patofiziologija
Postoje tri vrste SDB događaja: središnji, opstruktivni i mješoviti. Središnji događaji proizlaze iz neuspjeha respiratornog kontrolnog centra da pošalje
signal za disanje. To se često događa zbog abnormalne osjetljivosti respiratornog regulatora, što može dovesti do oscilacija između hiperventilacije i
hipoventilacije. Opstruktivni događaji nastaju zbog anatomske opstrukcije gornjih dišnih putova unatoč respiratornom naporu. Glavni čimbenik koji
upravlja prisutnošću opstruktivnih događaja je anatomski uzak dišni put; međutim, smatra se da i drugi mehanizmi, kao što je neuspjeh odgovarajuće
neuromuskularne aktivacije gornjih dišnih putova, igraju ulogu. Značajke koje upravljaju veličinom gornjih dišnih putova uključuju prekomjernu
masnoću, kraniofacijalnu strukturu, prekomjerno tonzilarno i peritonzilarno meko tkivo i niži plućni volumen.Mješoviti događaji sastoje se od
središnje i opstruktivne komponente.
Najznačajnija neposredna posljedica OSA je prekomjerna dnevna pospanost i rizik od prometnih nesreća. Zabilježene su značajne epidemiološke
povezanosti OSA s nepovoljnim kardiovaskularnim i metaboličkim posljedicama. Povezanost između SDBa i ovih komorbiditeta vjerojatno je
multifaktorska. SDB rezultira fragmentacijom sna, za koju se pokazalo da povećava aktivaciju simpatičkog živčanog sustava, povećava noćne razine
kortizola i ometa inzulinosjetljivost. Potencijalni učinci ovih neurohumoralnih promjena uključuju razvoj hipertenzije i dijabetesa. Može doći do
povećanog intratorakalnog tlaka i povećanja razine atrijalnog natriuretskog peptida što potencijalno pridonosi nokturiji. Nadalje, ciklička
deoksigenacija i reoksigenacija koja se javlja kod OSA dovodi do oštećenja endotelnih stanica i upalnih promjena, što predisponira koronarnu i
cerebralnu vaskularnu bolest ( Slika 445 ). Promjene intratorakalnog tlaka povezane s povećanjem respiratornog napora na zatvorenom dišnom
putu mogu dovesti do ezofagealnog refluksa kao i do potencijalno štetnih hemodinamskih učinaka kod zatajenja srca.
SLIKA 445.
Model koji objašnjava zašto opstruktivna apneja za vrijeme spavanja (OSA) može biti povezana s povećanim kardiovaskularnim rizikom. NOx, dušikovi
oksidi; NE, dušikov oksid. (Reproducirano uz dopuštenje JullianDesayes I, JoyeuxFaure M, et al. Utjecaj liječenja opstruktivne apneje u snu
kontinuiranim pozitivnim tlakom u dišnim putovima na kardiometaboličke biomarkere: sustavni pregled lažnih CPAP randomiziranih kontroliranih
ispitivanja. Sleep Med Rev. 2015; 21 :23–38.)
Model koji objašnjava zašto opstruktivna apneja za vrijeme spavanja (OSA) može biti povezana s povećanim kardiovaskularnim rizikom. NOx, dušikovi
Butler University
oksidi; NE, dušikov oksid. (Reproducirano uz dopuštenje JullianDesayes I, JoyeuxFaure M, et al. Utjecaj liječenja opstruktivne apneje u snu
Access Provided by:
kontinuiranim pozitivnim tlakom u dišnim putovima na kardiometaboličke biomarkere: sustavni pregled lažnih CPAP randomiziranih kontroliranih
ispitivanja. Sleep Med Rev. 2015; 21 :23–38.)
Klinička prezentacija
Glavni simptomi SDBa uključuju pretjeranu dnevnu pospanost i noćno hrkanje. Pacijent se može javiti u kliniku žaleći se na pospanost ili na zahtjev
voljene osobe žaleći se na hrkanje. Paradigmatski pacijent sa SDBom je pretili muškarac s noćnim hrkanjem, očiglednim apnejama, čestim noćnim
buđenjima i pretjeranom dnevnom pospanošću. Međutim, te su povezanosti manje prediktivne u starijoj populaciji. Drugi važni simptomi SDBa
uključuju nokturiju, nesanicu, jutarnje glavobolje, noćnu konfuziju i poremećaje raspoloženja i kognicije tijekom dana. Pospanost se može procijeniti
standardiziranim mjerama kao što je Epworthova ljestvica pospanosti. Često je korisno dobiti potkrepljujuće informacije od partnera u krevetu u vezi s
hrkanjem,očigledne apneje kao i dodatne značajke koje mogu ukazivati na komorbidni poremećaj spavanja. Hrkanje je pokazatelj djelomično
kolabiranog dišnog puta i koristan je pokazatelj prisutnosti OSA ili budućeg razvoja stanja. Nedostatak klasičnih simptoma i nalaza OSA ne bi trebao
spriječiti daljnju procjenu za SDB, osobito u starijih bolesnika.
Tjelesne značajke koje predviđaju povećani rizik od OSA uključuju povišeni indeks tjelesne mase (BMI), veliki opseg vrata i zakrčene gornje dišne
putove. U starijih odraslih osoba, povišen BMI ima manju prediktivnu vrijednost za vjerojatnost OSA. U klinici se dišni putovi mogu procijeniti pomoću
modificiranog Mallampatijevog skora poznatog kao Friedmanova klasifikacija, s položajima III i IV koji daju visok rizik za OSA ( Slika 446 ). Općenito,
manji stražnji dio orofarinksa koji se može vizualizirati ukazuje na veći rizik od SDBa. Opseg vrata veći od 17 inča kod muškaraca i 16 inča kod žena još
je jedan prediktor za SDB na fizičkom pregledu. Međutim, prediktivna vrijednost opsega vrata nije tako jaka u starijih pacijenata.
SLIKA 446.
Friedmanov položaj nepca. Pozicije 3 i 4 povezane su s povećanim rizikom od opstruktivne apneje u snu (OSA). (Reproducirano uz dopuštenje
Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging for sleepdisordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg . 2002;127[1]:13–21.)
SLIKA 446.
Butler University
Access Provided by:
Friedmanov položaj nepca. Pozicije 3 i 4 povezane su s povećanim rizikom od opstruktivne apneje u snu (OSA). (Reproducirano uz dopuštenje
Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging for sleepdisordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg . 2002;127[1]:13–21.)
Butler University
Access Provided by:
Prisutnost poremećenog sna u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca može ukazivati na SDB. Kao što je ranije spomenuto, visok postotak
bolesnika sa zatajenjem srca ima OSA, CSA s CheyneStokesovim disanjem ili kombinaciju ta dva stanja. Može biti teško razlikovati simptome zatajenja
srca kao što su ortopneja i paroksizmalna noćna dispneja (PND) od simptoma SDBa. Uzimanje opioidnih lijekova faktor je rizika za drugi oblik CSA, što
treba uzeti u obzir svaki put kada pacijenti na opioidima imaju problema sa spavanjem.
Evaluacija
Bolesnike za koje se sumnja da imaju SDB treba uputiti na testiranje spavanja. Posjećena laboratorijska polisomnografija (PSG) smatra se zlatnim
standardnim testom za SDB. To uključuje putovanje do laboratorija za spavanje gdje ćete provesti noć. Test uključuje korištenje EEGa,
elektromiograma (EMG) i elektrookulograma (EOG) za određivanje prisutnosti i faze sna. Postoji mjerenje protoka zraka nazalnim senzorom tlaka kao i
oronazalnim termistorom. Respiratorni napor mjeri se pomoću prsnog i trbušnog pojasa; a povremeno i ezofagealnim tlakomjerom ili pomoćnim
mišićnim EMGom. Alternativni pristup dijagnostici SDB je test apneje u snu kod kuće (HSAT). Pacijent opremu za testiranje sna nosi kući i stavlja je
bolesnika sa zatajenjem srca ima OSA, CSA s CheyneStokesovim disanjem ili kombinaciju ta dva stanja. Može biti teško razlikovati simptome zatajenja
srca kao što su ortopneja i paroksizmalna noćna dispneja (PND) od simptoma SDBa. Uzimanje opioidnih lijekova faktor je rizika za drugi oblik CSA, što
Butler University
treba uzeti u obzir svaki put kada pacijenti na opioidima imaju problema sa spavanjem. Access Provided by:
Evaluacija
Bolesnike za koje se sumnja da imaju SDB treba uputiti na testiranje spavanja. Posjećena laboratorijska polisomnografija (PSG) smatra se zlatnim
standardnim testom za SDB. To uključuje putovanje do laboratorija za spavanje gdje ćete provesti noć. Test uključuje korištenje EEGa,
elektromiograma (EMG) i elektrookulograma (EOG) za određivanje prisutnosti i faze sna. Postoji mjerenje protoka zraka nazalnim senzorom tlaka kao i
oronazalnim termistorom. Respiratorni napor mjeri se pomoću prsnog i trbušnog pojasa; a povremeno i ezofagealnim tlakomjerom ili pomoćnim
mišićnim EMGom. Alternativni pristup dijagnostici SDB je test apneje u snu kod kuće (HSAT). Pacijent opremu za testiranje sna nosi kući i stavlja je
prije spavanja. Ovi testovi općenito ne mogu izravno mjeriti spavanje.Većina ovih testova mjeri protok zraka, napor i pulsnu oksimetriju. Alternativno
testiranje uključuje zaključivanje o respiratornim događajima na temelju promjena tonusa perifernih arterija zbog promjena u simpatičkoj aktivnosti
koje proizlaze iz respiratornih događaja koji se mogu povezati s pulsnom oksimetrijom. Takve uređaje može biti lakše za neke pacijente, osobito one s
kognitivnim problemima ili problemima spretnosti. Međutim, ovi uređaji nisu validirani za mjerenje centralnih apneja i ne bi se trebali koristiti kod
onih koji uzimaju lijekove za blokiranje alfaadrenergičkih funkcija ili kod onih s fibrilacijom atrija. HSAT se preporučuje samo za bolesnike s velikom
prijetestnom vjerojatnošću da imaju OSA, a koji nemaju značajne kardiopulmonalne komorbiditete.Alternativno testiranje uključuje zaključivanje o
respiratornim događajima na temelju promjena tonusa perifernih arterija zbog promjena u simpatičkoj aktivnosti koje proizlaze iz respiratornih
događaja koji se mogu povezati s pulsnom oksimetrijom. Takve uređaje može biti lakše za neke pacijente, osobito one s kognitivnim problemima ili
problemima spretnosti. Međutim, ovi uređaji nisu validirani za mjerenje centralnih apneja i ne bi se trebali koristiti kod onih koji uzimaju lijekove za
blokiranje alfaadrenergičkih funkcija ili kod onih s fibrilacijom atrija. HSAT se preporučuje samo za bolesnike s velikom prijetestnom vjerojatnošću da
imaju OSA, a koji nemaju značajne kardiopulmonalne komorbiditete.Alternativno testiranje uključuje zaključivanje o respiratornim događajima na
temelju promjena tonusa perifernih arterija zbog promjena u simpatičkoj aktivnosti koje proizlaze iz respiratornih događaja koji se mogu povezati s
pulsnom oksimetrijom. Takve uređaje može biti lakše za neke pacijente, osobito one s kognitivnim problemima ili problemima spretnosti. Međutim,
ovi uređaji nisu validirani za mjerenje centralnih apneja i ne bi se trebali koristiti kod onih koji uzimaju lijekove za blokiranje alfaadrenergičkih
funkcija ili kod onih s fibrilacijom atrija. HSAT se preporučuje samo za bolesnike s velikom prijetestnom vjerojatnošću da imaju OSA, a koji nemaju
značajne kardiopulmonalne komorbiditete.Takve uređaje može biti lakše za neke pacijente, osobito one s kognitivnim problemima ili problemima
spretnosti. Međutim, ovi uređaji nisu validirani za mjerenje centralnih apneja i ne bi se trebali koristiti kod onih koji uzimaju lijekove za blokiranje alfa
adrenergičkih funkcija ili kod onih s fibrilacijom atrija. HSAT se preporučuje samo za bolesnike s velikom prijetestnom vjerojatnošću da imaju OSA, a
koji nemaju značajne kardiopulmonalne komorbiditete.Takve uređaje može biti lakše za neke pacijente, osobito one s kognitivnim problemima ili
problemima spretnosti. Međutim, ovi uređaji nisu validirani za mjerenje centralnih apneja i ne bi se trebali koristiti kod onih koji uzimaju lijekove za
blokiranje alfaadrenergičkih funkcija ili kod onih s fibrilacijom atrija. HSAT se preporučuje samo za bolesnike s velikom prijetestnom vjerojatnošću da
imaju OSA, a koji nemaju značajne kardiopulmonalne komorbiditete.HSAT se preporučuje samo za bolesnike s velikom prijetestnom vjerojatnošću da
imaju OSA, a koji nemaju značajne kardiopulmonalne komorbiditete.HSAT se preporučuje samo za bolesnike s velikom prijetestnom vjerojatnošću da
imaju OSA, a koji nemaju značajne kardiopulmonalne komorbiditete.
Prednosti praćenog PSGa s punim kanalom uključuju veću pouzdanost podataka, mogućnost pažljivog definiranja AHI izravnim mjerenjem spavanja i
istovremenu procjenu za alternativne dijagnoze spavanja u odnosu na SDB. Prednosti HSATa uključuju nižu cijenu, pogodnost pacijentima da spavaju
kod kuće i povećani pristup testiranju spavanja. U populacijama s visokim rizikom za OSA, studije su pokazale da testiranje spavanja izvan centra
dovodi do sličnih ishoda za pacijente u usporedbi s PSGom u laboratoriju. Ograničene studije na starijim pacijentima pokazale su da se HSATovi
mogu koristiti za točnu dijagnozu OSA. Zbog problema s troškovima, treće strane koje plaćaju sve više vrše pritisak na praktičare da prijeđu na HSAT.
Međutim, HSAT može biti težak za neke starije pacijente zbog potrebe da pacijent ili njegovatelj samostalno postavljaju senzore.Drugo razmatranje je
da je veća vjerojatnost da će stariji pacijenti imati komorbiditete koji isključuju HSAT kao modalitet zbog mogućnosti CSA. Također se mora naglasiti da
negativan HSAT ne isključuje OSA. HSAT može biti negativan samo zato što pacijent nije spavao tijekom testa ili zbog tehnički neadekvatnih podataka.
Upravljanje
Liječenje prve linije za SDB je terapija pozitivnim tlakom u dišnim putovima. Najosnovnija od ovih terapija je kontinuirani pozitivni tlak u dišnim
putovima (CPAP), koji je dostupan od ranih 1980ih. CPAP daje konstantan pozitivan tlak kako bi otvorio dišne putove i spriječio kolaps. Da bi se
primijenio ovaj pritisak, hermetički zatvoreno sučelje ulazi u nos, preko nosa ili preko nosa i usta, a zatim se pomoću crijeva spaja na CPAP uređaj.
Tradicionalno, količina tlaka zraka (obično između 5 i 20 cm H O) se ručno određuje u laboratoriju za spavanje s tehnologom za spavanje koji
2
podešava tlak kako bi se eliminirali respiratorni događaji i hrkanje. Postoje dokazi da pacijenti s blagom do umjerenom demencijom mogu tolerirati
CPAP terapiju i takvo stanje nije kontraindikacija za početak CPAPa.
Sada je dostupan automatski titrirajući CPAP (APAP), u kojem stroj prilagođava tlak na temelju događaja i karakteristika protoka pomoću internih
algoritama koji su vlasništvo proizvođača uređaja. APAP se može koristiti za određivanje fiksnog CPAP tlaka ili se može koristiti kao primarni modalitet
terapije. U randomiziranim studijama utvrđeno je da APAP ima vrlo malu, ali statistički značajnu prednost u pridržavanju u odnosu na CPAP.
Pojedinačni pacijenti, međutim, osobito oni s vrlo različitim potrebama CPAPa ovisno o položaju tijela ili fazi spavanja, mogu smatrati da je APAP
ugodniji od fiksnog CPAPa. Glavna prednost APAPa je mogućnost određivanja ili pružanja terapijskog tlaka bez potrebe za PSGom u laboratoriju koji
zahtijeva mnogo resursa.
podešava tlak kako bi se eliminirali respiratorni događaji i hrkanje. Postoje dokazi da pacijenti s blagom do umjerenom demencijom mogu tolerirati
Butler University
CPAP terapiju i takvo stanje nije kontraindikacija za početak CPAPa.
Access Provided by:
Sada je dostupan automatski titrirajući CPAP (APAP), u kojem stroj prilagođava tlak na temelju događaja i karakteristika protoka pomoću internih
algoritama koji su vlasništvo proizvođača uređaja. APAP se može koristiti za određivanje fiksnog CPAP tlaka ili se može koristiti kao primarni modalitet
terapije. U randomiziranim studijama utvrđeno je da APAP ima vrlo malu, ali statistički značajnu prednost u pridržavanju u odnosu na CPAP.
Pojedinačni pacijenti, međutim, osobito oni s vrlo različitim potrebama CPAPa ovisno o položaju tijela ili fazi spavanja, mogu smatrati da je APAP
ugodniji od fiksnog CPAPa. Glavna prednost APAPa je mogućnost određivanja ili pružanja terapijskog tlaka bez potrebe za PSGom u laboratoriju koji
zahtijeva mnogo resursa.
CPAP je obično učinkovit u uklanjanju opstruktivnih apneja i hipopneja i utvrđeno je da značajno poboljšava pretjeranu dnevnu pospanost i kvalitetu
noćnog sna. CPAP je tek nedavno proučavan kod starije populacije. Sve u svemu, ove su studije otkrile da CPAP poboljšava pospanost, kvalitetu života,
raspoloženje i isplativ je kod odraslih starijih od 65 godina. Postoje neki prijedlozi da se kratkoročno pamćenje i izvršna funkcija mogu poboljšati
CPAPom u osoba s teškom OSA. Opservacijske studije su otkrile da se CPAP dobro podnosi i da je koristan kod starijih pacijenata iznad 80 godina i
kod onih s blagom do umjerenom demencijom. Glavni nedostatak CPAPa je da općenito može biti teško postići dugoročno pridržavanje.Procjene su
da se na kraju godine samo 50% do 70% svih odraslih pacijenata pridržava CPAP terapije. Čimbenici koji mogu poboljšati pridržavanje CPAPa
uključuju rano praćenje, edukaciju i postavljanje očekivanja, ovlaživanje, pozornost na udobnost sučelja, smanjenje ekspiratornog tlaka, moguću ranu
upotrebu hipnotika i desenzibilizaciju na terapiju. Svaka od ovih intervencija ima mali, ali važan utjecaj na individualno prihvaćanje terapije kod
pacijenata. Studije o tome je li starenje faktor nepridržavanja su različite. Sve promjene u pridržavanju CPAPa s godinama najvjerojatnije su
uzrokovane čimbenicima koji nisu sama dob.i desenzibilizacija na terapiju. Svaka od ovih intervencija ima mali, ali važan utjecaj na individualno
prihvaćanje terapije kod pacijenata. Studije o tome je li starenje faktor nepridržavanja su različite. Sve promjene u pridržavanju CPAPa s godinama
najvjerojatnije su uzrokovane čimbenicima koji nisu sama dob.i desenzibilizacija na terapiju. Svaka od ovih intervencija ima mali, ali važan utjecaj na
individualno prihvaćanje terapije kod pacijenata. Studije o tome je li starenje faktor nepridržavanja su različite. Sve promjene u pridržavanju CPAPa s
godinama najvjerojatnije su uzrokovane čimbenicima koji nisu sama dob.
Terapija pozitivnog tlaka u dišnim putovima mora biti individualizirana u pacijenata koji imaju CSA. Mnogi pacijenti koji imaju CheyneStokesovo
disanje reagirat će na kombinaciju CPAPa i/ili dodatnog kisika . Isto tako, većina pacijenata sa sindromom pretilosti i hipoventilacije reagira samo na
CPAP. Međutim, mnogim pacijentima su potrebni napredniji modaliteti ventilacije kako bi se eliminirao CSA. Bez obzira na određeni način rada, ovi
napredni uređaji uključuju primjenu dvoslojnog tlaka uz pomoćnu brzinu disanja. Količina potpore tlaka tijekom određenog udaha može se
kontrolirati sofisticiranim vlastitim algoritmima kako bi se postigli specifični željeni klinički učinci.
Adaptivna servoventilacija (ASV) koristi se za CSA sindrome koji nisu posljedica hipoventilacije. Zabrinutost za sigurnost ASVa kod pacijenata sa
zatajenjem srca pokrenuta je ispitivanjem SERVEHF koje je otkrilo povećanu smrtnost kod onih koji su bili randomizirani za ASV za CSA s ejekcijskom
frakcijom (EF) manjom od 45%. Stoga se ASV općenito ne preporučuje kod onih s EF manjim od 45%. U starijih bolesnika s očuvanom EF i središnjom ili
kombinacijom centralne i OSA postoje neki dokazi da ASV može poboljšati simptome povezane sa spavanjem i funkcionalni status tijekom dana.
Stomatološki uređaji koji pomiču čeljust prema naprijed (napredovanje mandibule ili uređaji za repozicioniranje mandibule) alternativa su liječenju
pozitivnog tlaka u dišnim putovima kod OSA. Načelo iza takve terapije je da kada se donja čeljust pomiče prema naprijed, jezik se također povlači
prema naprijed, čime se otvaraju dišni putovi. Općenito se smatra da su ti uređaji učinkovitiji kod blage do umjerene OSA nego kod teške OSA.
Međutim, ozbiljnost OSA ne mora nužno predvidjeti odgovor na terapiju napredovanja donje čeljusti kod svih bolesnika. Općenito, terapija
napredovanja mandibule ne smanjuje rezidualni AHI u tolikoj mjeri kao terapija pozitivnog tlaka u dišnim putovima. Međutim, komparativne studije
učinkovitosti sugeriraju da je ekvivalentnost za glavne ishode vjerojatno posljedica činjenice da su stope adherencije obično veće za terapiju
napredovanja mandibule.Nuspojave uključuju bol u temporomandibularnom zglobu i abnormalnosti okluzije. Jedan od glavnih ograničavajućih
čimbenika za terapiju napredovanja donje čeljusti, osobito kod starijih odraslih osoba, jest da su općenito potrebni zubi za učvršćivanje uređaja na
mjestu. Uređaji za repozicioniranje/zadržavanje jezika mogu se koristiti kod pacijenata koji nemaju izvorne zube. Međutim, ti su uređaji manje
istraženi i manje je vjerojatno da će biti učinkoviti.
U OSAi su korištene i druge terapije. Jedna od tih terapija je ekspiratorni pozitivni tlak u dišnim putovima (EPAP) koji se osigurava kroz nosne ventile,
što otežava izdah nego udisanje. To uzrokuje povećanje tlaka koji pomaže u otvaranju dišnih putova, kao i povećanje volumena pluća koji mogu
spriječiti opstruktivne respiratorne događaje. Ova je terapija manje provjerena, ali se može koristiti kao terapija spasa ili u blagim slučajevima.
Jedan terapijski modalitet koji je nedavno razvijen je stimulacija hipoglosalnog živca. Ova terapija uključuje ugrađeni elektrod koji ide do respiratornih
mišića kako bi osjetio početak udisaja i elektrodu koja ide do hipoglosalnog živca koji uzrokuje kontrakciju jezika za otvaranje dišnih putova s
udisajem izravnim djelovanjem kao i mišićnim spajanjem s mekim nepcem. Randomizirana ispitivanja pokazala su obećavajuće rezultate u visoko
2
odabranoj skupini pacijenata s BMI manjim od 32 kg/m koji nisu mogli tolerirati CPAP terapiju. Početna ispitivanja imala su ograničen broj starijih
pacijenata. Nedavna kohortna studija na 62 pacijenta u dobi od 65 do 80 godina otkrila je značajna smanjenja AHI i rezultata pospanosti u ovoj
populaciji s terapijom stimulatorom hipoglosalnog živca.
Kirurgija je također alternativna terapija za SDB. Postoji više kirurških tehnika koje su dostupne otorinolaringolozima za liječenje SDBa. Najčešća
tehnika je uvulopalatofaringoplastika (UPPP). Ovaj postupak ima različite stope uspješnosti ovisno o anatomskim čimbenicima i stupnju pretilosti.
Nadalje, čak i nakon uspješne terapije SDB se može ponovno pojaviti zbog rasta ožiljnog tkiva.
Jedan terapijski modalitet koji je nedavno razvijen je stimulacija hipoglosalnog živca. Ova terapija uključuje ugrađeni elektrod koji ide do respiratornih
Butler University
mišića kako bi osjetio početak udisaja i elektrodu koja ide do hipoglosalnog živca koji uzrokuje kontrakciju jezika za otvaranje dišnih putova s
Access Provided by:
udisajem izravnim djelovanjem kao i mišićnim spajanjem s mekim nepcem. Randomizirana ispitivanja pokazala su obećavajuće rezultate u visoko
2
odabranoj skupini pacijenata s BMI manjim od 32 kg/m koji nisu mogli tolerirati CPAP terapiju. Početna ispitivanja imala su ograničen broj starijih
pacijenata. Nedavna kohortna studija na 62 pacijenta u dobi od 65 do 80 godina otkrila je značajna smanjenja AHI i rezultata pospanosti u ovoj
populaciji s terapijom stimulatorom hipoglosalnog živca.
Kirurgija je također alternativna terapija za SDB. Postoji više kirurških tehnika koje su dostupne otorinolaringolozima za liječenje SDBa. Najčešća
tehnika je uvulopalatofaringoplastika (UPPP). Ovaj postupak ima različite stope uspješnosti ovisno o anatomskim čimbenicima i stupnju pretilosti.
Nadalje, čak i nakon uspješne terapije SDB se može ponovno pojaviti zbog rasta ožiljnog tkiva.
Agresivniji kirurški pristup je pomak maksile mandibule. U ovom pristupu i maksila i mandibula su prerezane i pomaknute naprijed. Ova operacija
zahtijeva da pacijentova čeljust bude zatvorena nekoliko tjedana. Iako je ovo najučinkovitija operacija za SDB, mnogi se pacijenti odlučuju ne
podvrgnuti tako opsežnom zahvatu.
Ostale promjene u ponašanju koje pacijenti sa SDBom mogu primijeniti kako bi pomogli u liječenju sindroma uključuju gubitak težine, spavanje na
boku i izbjegavanje alkohola i drugih sedativa. Konkretno, tehnike položaja za poticanje spavanja na boku mogu biti korisne kada se SDB primarno
javlja u ležećem položaju.
Sve se više priznaje da dok terapija pozitivnim tlakom u dišnim putovima eliminira SDB učinkovitije od drugih intervencija, ona je u biti neučinkovita u
podskupini pacijenata koji ne mogu tolerirati njezinu upotrebu. Upotrebom višestrukih modaliteta terapije, od kojih svaki ima skroman učinak na AHI,
može se postići odgovarajuća kontrola SDB u onih koji ne podnose CPAP.
Farmakološka terapija
Postoji ograničen broj farmakoloških sredstava dostupnih za SDB i nijedan nije odobren za ovu indikaciju. Međutim, povremeno će pacijenti koji su
uspješno liječeni od SDBa CPAPom imati zaostalu pretjeranu pospanost tijekom dana. Modafinil i armodafinil , stimulansi središnjeg živčanog
sustava, imaju odobrenje Uprave za hranu i lijekove (FDA) za liječenje rezidualne prekomjerne dnevne pospanosti u liječenoj OSA. Acetazolamid ima
nejasnu ulogu u nekim CSA sindromima. Ventilacijski stimulansi poput progesterona neuspješno su se isprobavali kod hipoventilacijskog sindroma
pretilosti.
Prevencija
Ne postoji posebna strategija prevencije bolesti za SDB. Bavljenje čimbenicima koji pridonose kasnijem razvoju SDBa doprinosi prevenciji. Budući da
je povišeni BMI najjači čimbenik rizika za razvoj OSAe, gubitak tjelesne težine i izostanak dobivanja na težini najvažnije su preventivne mjere za OSA.
Sprječavanje dekompenzacije zatajenja srca može biti način da se spriječi razvoj CSAa povezanog sa zatajenjem srca.
Preferencije pacijenata
Preferencije pacijenata očito su ključni čimbenik u određivanju izbora terapije. CPAP i uređaji za napredovanje mandibule mogu biti teško podnošljivi
zbog potrebe za korištenjem opreme i potencijalne nelagode. Zdravstvena dobrobit liječenja minimalno simptomatskog SDBa kod starijih pacijenata
nije jasna. Stoga je razumno uskratiti liječenje SDBom ako pacijent odbija liječenje, a ima minimalne simptome. Kod bolesnika koji su pospani i voze,
imperativnije je poticati terapiju SDB. Također, u pospanih starijih pacijenata sa SDBom, liječenje može imati veći blagotvoran učinak na prevenciju
komorbiditeta povezanih sa SDBom i poboljšanje kvalitete života.
Komorbiditet
SDB je povezan sa značajnim mentalnim i fizičkim komorbiditetima. S obzirom na povezanost pretilosti i SDBa, mnogi komorbiditeti pretilosti i SDBa
se preklapaju. Međutim, postoji nekoliko linija dokaza koji sugeriraju neovisnu vezu između SDB i razvoja hipertenzije, atrijskih aritmija, zatajenja srca,
bolesti koronarnih arterija, cerebrovaskularnih incidenata i dijabetes melitusa. Većina tih odnosa razjašnjena je iz promatračkih populacijskih studija i
osnovnih znanstvenih istraživanja. Izravni dokazi da liječenje SDBa može poništiti neke od ovih komorbiditeta ograničeni su. Međutim, liječenje OSA
rezultira skromnim poboljšanjem krvnog tlaka među hipertenzivnim pacijentima. U Dodatku,Utvrđeno je da liječenje OSA nakon kardioverzije za
atrijalne aritmije kao što je fibrilacija atrija povećava vjerojatnost zadržavanja u sinusnom ritmu. Velika randomizirana kontrolirana ispitivanja nisu
uspjela pokazati da CPAP terapija dovodi do smanjenja kardiovaskularnih događaja. Glavno ograničenje ovih studija je slabo pridržavanje CPAPa.
Zbog etičkih razloga oni s pretjeranom dnevnom pospanošću bili su isključeni. Stoga je nejasno može li pojedinac koji se pridržava CPAP terapije imati
kardiovaskularnu korist od terapije.Stoga je nejasno može li pojedinac koji se pridržava CPAP terapije imati kardiovaskularnu korist od terapije.Stoga
je nejasno može li pojedinac koji se pridržava CPAP terapije imati kardiovaskularnu korist od terapije.
Nesanica je važan komorbiditet SDBa. Zapravo, sam SDB može doprinijeti nesanici remećenjem arhitekture spavanja, pa čak i sprječavanjem
stabilnog početka spavanja zbog OSA respiratornih događaja. Ponekad se nesanica popravlja liječenjem SDBom. Međutim, nesanicu može pogoršati
invazivnost pozitivnog tlaka u dišnim putovima ili napredovanje mandibule. Za uspješan ishod liječenja oba poremećaja moraju se tretirati. SDB i
rezultira skromnim poboljšanjem krvnog tlaka među hipertenzivnim pacijentima. U Dodatku,Utvrđeno je da liječenje OSA nakon kardioverzije za
Butler University
atrijalne aritmije kao što je fibrilacija atrija povećava vjerojatnost zadržavanja u sinusnom ritmu. Velika randomizirana kontrolirana ispitivanja nisu
uspjela pokazati da CPAP terapija dovodi do smanjenja kardiovaskularnih događaja. Glavno ograničenje ovih studija je slabo pridržavanje CPAPa.
Access Provided by:
Zbog etičkih razloga oni s pretjeranom dnevnom pospanošću bili su isključeni. Stoga je nejasno može li pojedinac koji se pridržava CPAP terapije imati
kardiovaskularnu korist od terapije.Stoga je nejasno može li pojedinac koji se pridržava CPAP terapije imati kardiovaskularnu korist od terapije.Stoga
je nejasno može li pojedinac koji se pridržava CPAP terapije imati kardiovaskularnu korist od terapije.
Nesanica je važan komorbiditet SDBa. Zapravo, sam SDB može doprinijeti nesanici remećenjem arhitekture spavanja, pa čak i sprječavanjem
stabilnog početka spavanja zbog OSA respiratornih događaja. Ponekad se nesanica popravlja liječenjem SDBom. Međutim, nesanicu može pogoršati
invazivnost pozitivnog tlaka u dišnim putovima ili napredovanje mandibule. Za uspješan ishod liječenja oba poremećaja moraju se tretirati. SDB i
druge psihičke bolesti poput anksioznosti, depresije i posttraumatskog stresa često su prisutne kod istog bolesnika. Još jednom, SDB može pogoršati
neke od simptoma ovih mentalnih bolesti, a te bolesti mogu predstavljati prepreku prihvaćanju terapije.
SINDROM NEMIRNIH NOGA I PERIODIČNI POREMEĆAJ POKRETANJA UDOVA
Definicija
Sindrom nemirnih nogu (RLS), poznat i kao WillisEkbomova bolest, karakterizira nagon za pomicanjem nogu. Najčešće pacijenti s RLSom imaju
neugodne osjećaje u nogama, a ponekad i rukama, što dovodi do ovog nagona. Druge značajke koje definiraju RLS su da se simptomi poboljšavaju
kretanjem, pogoršavaju opuštanjem i javljaju se kasnije tijekom dana. RLS također može zahvatiti i čak biti ograničen na ruke. Ne postoji objektivan
test za dijagnosticiranje RLSa.
Periodične pokrete nogu u snu (PLMS) karakteriziraju ciklički pokreti donjih udova tijekom spavanja. Oni se sastoje od stereotipnih pokreta koji
obično uključuju fleksiju nožnog palca uz djelomičnu fleksiju gležnja, koljena i ponekad kuka. PLMS traje između 0,5 sekundi i 10 sekundi s periodom
između pokreta od 5 do 90 sekundi ( Slika 447 ). Moraju se dogoditi najmanje četiri pokreta u nizu da bi se računalo kao PLMS. Periodični poremećaj
pokreta udova (PLMD) može se dijagnosticirati ako postoji najmanje 15 PLMSa na sat, PLMS uzrokuje poremećaj spavanja i simptomi se ne mogu
bolje objasniti drugim poremećajem spavanja ili medicinskom bolešću. Budući da se PLMS često viđa u RLSu (80%–90%), REM poremećaju ponašanja
(70%) i narkolepsiji (45%–65%), PLMD se može dijagnosticirati samo u odsutnosti ovih poremećaja spavanja. PSG je potreban za definiranje PLMSa i
stoga za dijagnosticiranje PLMDa.
SLIKA 447.
Periodični pokreti nogu u snu (PLMS) vidljivi na polisomnografiji (PSG). (Reproducirano uz dopuštenje Avidan AY. Poremećaji spavanja kod starijeg
pacijenta. Prim Care . 2005;32[2]:563–586.)
Epidemiologija
Prevalencija RLSa raste s godinama i procjenjuje se da pogađa do 8% starijih odraslih osoba, što ga čini vrlo čestim poremećajem u izvanbolničkom
okruženju. RLS je 1,5 do 2 puta češći u žena nego u muškaraca. Nedostatak željeza i obiteljska anamneza povećavaju izglede za razvoj RLSa.
Prevalencija RLSa je dva do pet puta veća u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega. Uzimanje antihistaminika i većine antidepresiva čimbenici su
rizika za razvoj RLSa. Razvoj komorbiditeta može djelomično objasniti zašto je RLS češći u starijih osoba. Ozbiljnost RLSa korelira sa smanjenom
kvalitetom života povezanom sa zdravljem kada je komorbidna s drugim stanjima. Velika populacijska istraživanja otkrila su povezanost između RLSa
i kardiovaskularnih bolesti.
Butler University
Access Provided by:
Epidemiologija
Prevalencija RLSa raste s godinama i procjenjuje se da pogađa do 8% starijih odraslih osoba, što ga čini vrlo čestim poremećajem u izvanbolničkom
okruženju. RLS je 1,5 do 2 puta češći u žena nego u muškaraca. Nedostatak željeza i obiteljska anamneza povećavaju izglede za razvoj RLSa.
Prevalencija RLSa je dva do pet puta veća u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega. Uzimanje antihistaminika i većine antidepresiva čimbenici su
rizika za razvoj RLSa. Razvoj komorbiditeta može djelomično objasniti zašto je RLS češći u starijih osoba. Ozbiljnost RLSa korelira sa smanjenom
kvalitetom života povezanom sa zdravljem kada je komorbidna s drugim stanjima. Velika populacijska istraživanja otkrila su povezanost između RLSa
i kardiovaskularnih bolesti.
Točna prevalencija PLMDa nije poznata. PLMS se povećava s godinama. PLMS se na PSGu vidi u do 45% starijih ljudi. Prisutnost PLMSa često ne
utječe na pojedince na klinički značajan način. Postojanje komorbiditeta sa starenjem otežava postavljanje jasne dijagnoze PLMDa. Posjedovanje RLS
a u obiteljskoj povijesti može povećati vjerojatnost PLMDa.
Patofiziologija
Često se smatra da RLS i PLMS imaju sličnu patofiziologiju, pri čemu je RLS senzorna manifestacija, a PLMS motorna manifestacija. Točni mehanizmi
RLSa i PLMSa nisu točno poznati. Čini se da postoji defekt u homeostatskoj regulaciji željeza koji zatim dovodi do disfunkcije dopaminskog sustava.
RLS se može pojaviti s pritužbama na specifične simptome RLSa ili jednostavno s primarnim pritužbama na nesanicu. Najklasičnija prezentacija je
osjećaj jezivog puzanja koji je pretežno u donjem dijelu potkoljenice i popravlja se hodanjem. Lošije je noću i tijekom odmora. Ponekad simptomi RLS
a uključuju i gornje ekstremitete. Prema definiciji, simptomi se javljaju dok ste budni. Pacijenti koji nisu u stanju opisati simptome zbog značajne
demencije ili afazije mogu se vidjeti kako trljaju ili masiraju noge ili mogu imati povećanu motoričku aktivnost noću. Pejsing, biciklistički pokreti i
tapkanje stopalima također mogu biti znakovi da možda postoje simptomi RLSa. Budući da 80% do 90% pacijenata s RLSom ima PLMS, promatranje
ritanja tijekom spavanja čini dijagnozu RLSa vjerojatnijom.Često je teško razlikovati simptome RLSa od periferne neuropatije. Noćna pojava
simptoma i ublažavanje simptoma pokretom pomažu razlikovati ova dva stanja. Za pacijente s oba prisutna stanja, određivanje doprinosa RLSa nad
neuropatijom ostaje izazov.
PLMD se može javiti s pacijentom ili partnerom u krevetu koji se žale na udaranje noću. Pacijent se jednostavno može žaliti na poremećen san,
nesanicu i/ili pretjeranu pospanost tijekom dana. Budući da su PLMS tako česti u starijih odraslih osoba, za postavljanje dijagnoze potrebni su
značajni klinički poremećaji spavanja i/ili pospanost tijekom dana. Simptom trzanja pri buđenju treba razlikovati od hipničkih trzaja ili početaka
spavanja — trzanje cijelog tijela često s osjećajem pada koji se javlja na početku sna. Hipnički trzaji vrlo su česti i općenito nisu patološki.
Evaluacija
Dijagnoza RLSa može se temeljiti samo na kliničkim kriterijima. PSG je ponekad koristan za isključivanje drugih poremećaja spavanja, osobito SDB
koji može biti komorbidni uzrok poremećaja spavanja. Prisutnost PLMSa na PSGu ukazuje na RLS, ali niti uređuje niti isključuje RLS.
Studija spavanja s mjerenjem elektrode u udovima potrebna je za dijagnozu PLMD jer je to jedini način da se PLMS točno izmjeri. Nadalje, budući da je
PLMD dijagnoza isključenja, drugi poremećaji spavanja moraju se isključiti u isto vrijeme. Dijagnoza PLMDa zahtijeva najmanje 15 pokreta po satu sna.
Neki kliničari također računaju PLMS koji se javljaju s uzbuđenjem pri postavljanju dijagnoze.
Bolesnicima s RLSom ili PLMDom treba izmjeriti serumski feritin kako bi se isključio bilo kakav stupanj nedostatka željeza koji doprinosi ovim
stanjima.
Upravljanje
Farmakološko upravljanje
Mogućnosti liječenja za RLS i PLMD su slične. Međutim, više je kontroverzno pitanje treba li započeti liječenje PLMDa. Za oba stanja odluku o liječenju
treba donijeti individualno, na temelju ozbiljnosti simptoma i utjecaja na kvalitetu života.
Bolesnici bi trebali primati dodatke željeza ako je serumski feritin manji od 75 mcg/L. To podrazumijeva puno agresivniju strategiju nadoknade željeza
nego što se obično koristi u bolesnika bez RLSa. Noviji dokazi čak sugeriraju korištenje IV željeza kod onih s umjerenim do teškim RLSom i feritinom
manjim od 300 mcg/L, iako je IV željezo obično rezervirano za one s malapsorpcijom željeza.
Postoje dvije prihvaćene klase lijekova koji se mogu koristiti za prvu liniju liječenja RLSa. Dugotrajni tretman izbora bili su agonisti dopamina .
Nedavno je utvrđena veća uloga liganda α2δ kalcijevih kanala, koji uključuju gabapentin , gabapentin enakarbil i pregabalin . Nedavne smjernice o
terapiji RLS sugeriraju ograničavanje doziranja agonista dopamina i razmatranje upotrebe liganada α2δ kalcijevih kanala kao sredstava prve linije (
Tablica 442 ) .
treba donijeti individualno, na temelju ozbiljnosti simptoma i utjecaja na kvalitetu života.
Butler University
Bolesnici bi trebali primati dodatke željeza ako je serumski feritin manji od 75 mcg/L. To podrazumijeva puno agresivniju strategiju nadoknade željeza
Access Provided by:
nego što se obično koristi u bolesnika bez RLSa. Noviji dokazi čak sugeriraju korištenje IV željeza kod onih s umjerenim do teškim RLSom i feritinom
manjim od 300 mcg/L, iako je IV željezo obično rezervirano za one s malapsorpcijom željeza.
Postoje dvije prihvaćene klase lijekova koji se mogu koristiti za prvu liniju liječenja RLSa. Dugotrajni tretman izbora bili su agonisti dopamina .
Nedavno je utvrđena veća uloga liganda α2δ kalcijevih kanala, koji uključuju gabapentin , gabapentin enakarbil i pregabalin . Nedavne smjernice o
terapiji RLS sugeriraju ograničavanje doziranja agonista dopamina i razmatranje upotrebe liganada α2δ kalcijevih kanala kao sredstava prve linije (
Tablica 442 ) .
TABLE 442
PHARMACOLOGIC TREATMENT OF PLMS/RLS
CLASS GENERIC BRAND DOSE
Dopaminergic agents Ropinirole Requip 0.25–4 mg

Pramipexole Mirapex 0.125–2 mg
Carbidopa/levodopaa Sinemet 25/100–25/200 mg
α2δ calcium channel ligands Gabapentin encarbil Horizant 600–1200 mg
Gabapentina Neurontin 100–1800 mg

Lyrica 300 mg
Pregabalina
Benzodiazepines Clonazepama Klonopin 0.25–2 mg

Restoril 15–30 mg
Temazepama
Opiate agents Codeinea Tylenol #3/#4 30–60 mg (codeine)

Ultram 50–100 mg
Tramadola
Roxycodone 5–15 mg
Oxycodonea
Vicodin 5–15 mg
Hydrocodonea
5–10 mg
Methadonea
aOfflabel.
Primarni dugodjelujući agonisti dopamina koji se koriste za perzistentni RLS uključuju ropinirol , pramipeksol i rotigotintransdermalni. Ova sredstva
treba uzeti otprilike 2 sata prije spavanja. Karbidopalevodopa se može koristiti u bolesnika za doziranje prema potrebi kada su simptomi rijetki.
Glavni nedostatak upotrebe dopaminergičkih sredstava je fenomen koji se naziva augmentacija. Augmentacija je pogoršanje RLSa koje se očituje:
pojavom simptoma RLSa ranije tijekom dana i/ili pojačanim intenzitetom simptoma RLSa i/ili širenjem simptoma na gornje ekstremitete i trup kada
ta područja prethodno nisu bila zahvaćena. Augmentacija je puno češća kod karbidopalevodopa, zbog čega je ovo sredstvo rezervirano za upotrebu
kada su simptomi rijetki. Procjene povećanja dugodjelujućeg dopaminaagonisti su se kretali između 2% i 15% godišnje. Rizik od augmentacije veći je s
višim dozama i duljim trajanjem terapije. Stoga se preporučuje da se maksimalne doze preporučene za RLS ne prekorače. Povećanjem se ponekad
može upravljati davanjem dodatne doze agonista dopamina ranije tijekom dana, prelaskom na drugi agonist dopamina ili po mogućnosti prelaskom
na drugu klasu lijekova. Ostale važne nuspojave agonista dopamina uključuju dnevnu pospanost, glavobolju i mučninu. Bihevioralna dezinhibicija je
potencijalno opasna nuspojava koja može ugroziti život pacijenta. Nema dokaza da se podnošljivost ovih sredstava mijenja sa starenjem.
Drugi agensi koji imaju dobre dokaze za RLS terapiju su ligandi α2δ kalcijevih kanala. Samo je gabapentin enacarbil odobren od FDA za liječenje RLSa.
Ova sredstva mogu biti osobito korisna kada pacijent ima i perifernu neuropatiju. Nedavno randomizirano kontrolirano ispitivanje pokazalo je da je
pregabalin jednako učinkovit kao pramipeksol , s nižom stopom povećanja. Glavni štetni učinci ovih lijekova mogu uključivati pospanost, vrtoglavicu i
suicidalne ideje. Mogu postojati značajne varijabilnosti u farmakokinetici ovih lijekova sa starenjem, osobito ako postoji smanjenje bubrežne funkcije.
Potrebno je pažljivo praćenje.
Ostali lijekovi koji se mogu koristiti za liječenje RLSa uključuju benzodiazepine i opijate. Benzodiazepini imaju dugu povijest upotrebe za intermitentni
RLS; međutim, baza dokaza za ovu praksu je ograničena. Niske doze opijata, uključujući metadon , mogu se koristiti za liječenje refraktornog RLSa.
Jasno je da benzodiazepini i opijati mogu imati štetne kognitivne učinke kod starijih bolesnika i treba ih koristiti s oprezom. Američko gerijatrijsko
društvo preporučuje izbjegavanje opijata u kombinaciji s drugim depresorima središnjeg živčanog sustava.
Nefarmakološka terapija
pregabalin jednako učinkovit kao pramipeksol , s nižom stopom povećanja. Glavni štetni učinci ovih lijekova mogu uključivati pospanost, vrtoglavicu i
Butler University
suicidalne ideje. Mogu postojati značajne varijabilnosti u farmakokinetici ovih lijekova sa starenjem, osobito ako postoji smanjenje bubrežne funkcije.
Access Provided by:
Potrebno je pažljivo praćenje.
Ostali lijekovi koji se mogu koristiti za liječenje RLSa uključuju benzodiazepine i opijate. Benzodiazepini imaju dugu povijest upotrebe za intermitentni
RLS; međutim, baza dokaza za ovu praksu je ograničena. Niske doze opijata, uključujući metadon , mogu se koristiti za liječenje refraktornog RLSa.
Jasno je da benzodiazepini i opijati mogu imati štetne kognitivne učinke kod starijih bolesnika i treba ih koristiti s oprezom. Američko gerijatrijsko
društvo preporučuje izbjegavanje opijata u kombinaciji s drugim depresorima središnjeg živčanog sustava.
Strategije ponašanja koje se mogu koristiti za RLS uključuju umjerenu tjelovježbu, pneumatsku kompresiju, masažu i jogu. Dostupni su novi uređaji za
liječenje RLSa; međutim, dostupni podaci su vrlo ograničeni. Treba također preporučiti izbjegavanje mogućih okidača za RLS. To uključuje deprivaciju
sna, kofein i korištenje alkohola . Također, poznato je da većina antidepresiva izaziva ili provocira simptome RLSa. Međutim, bupropion je rjeđe
povezan s RLSom, pa se stoga može razmotriti prelazak sa selektivnog inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI) ili inhibitora ponovne pohrane
serotoninnorepinefrina (SNRI) na bupropion kada su prisutni simptomi RLSa.
Prevencija
Ne postoji specifična prevencija za RLS. Pridržavanje zdravog načina života može biti korisno. To uključuje umjerenu tjelovježbu, redoviti raspored
spavanja i ograničavanje unosa kofeina i alkohola .
Fokus liječenja RLSa je ublažavanje simptoma. Lijekovi koji se koriste za liječenje RLSa mogu imati važne nuspojave. Stoga je terapija određena
ravnotežom između kontrole simptoma i nuspojava, uz unos i sklonosti pacijenta.
Komorbiditeti
Česti komorbiditeti RLSa uključuju Parkinsonovu bolest, kroničnu bolest bubrega, anemiju uzrokovanu nedostatkom željeza i perifernu neuropatiju.
Neophodno je istodobno riješiti i proces osnovne bolesti i simptome RLSa. Postoje neki dokazi da su i RLS i PLMS povezani s kardiovaskularnim
bolestima.
POREMEĆAJ PONAŠANJA REM SPAVANJA
Definicija
Poremećaj ponašanja u REM fazi spavanja (RBD) definira se kao ponavljajući složeni pokreti ili vokalizacije tijekom spavanja koje karakterizira igranje
sna. Normalno tijekom REM faze sna dolazi do potpunog gubitka tonusa skeletnih mišića (atonija). Međutim, u RBDu postoji REM spavanje bez atonije,
što je potrebno za dijagnozu RBDa, uz ponašanje u snu.
Epidemiologija
RBD je sindrom kod kojeg dominiraju muškarci, a obično se javlja nakon 50. godine života. Procjenjuje se da je prevalencija RBDa oko 1% kod osoba
starijih od 40 godina i oko 2% kod osoba starijih od 60 godina. Kliničke serije pokazale su da se pacijenti javljaju na procjenu u svojim srednjim 60ima.
Stoga se RBD može smatrati bolešću starenja. To je vjerojatno zbog činjenice da je RBD češći kod određenih neuroloških poremećaja kao što su
Parkinsonova bolest, atrofija višestrukih sustava i demencija Lewyjevih tjelešaca.
Patofiziologija
Postoji povezanost između neurodegenerativnih poremećaja i RBDa, osobito sinukleinopatija, koje su posljedica patološke lezije nakupina
netopljivog proteina αsinukleina. Ti su agregati povezani s degradacijom specifičnih regija mozga i kliničkim simptomima. Najvažnije kliničke
dijagnoze sinukleinopatija su Parkinsonova bolest, demencija s Lewyjevim tjelešcima i multipla sistemska atrofija. Agregati proteina αsinukleina
mogu se pronaći u područjima mozga odgovornim za stvaranje aktivne atonije tijekom REM faze spavanja. Do 90% pacijenata koji imaju RBD razviju
drugu sinukleinopatiju tijekom praćenja od 10 do 15 godina ( Slika 448 ).
SLIKA 448.
Odnos između dijagnoze idiopatskog REM poremećaja ponašanja (IRBD) i razvoja neurodegenerativnog poremećaja. (Reproducirano uz dopuštenje
Iranzo A, Tolosa E, Gelpi E, et al. Neurodegenerative disease status and post mortem pathology in idiopatic rapideyemovement sleep disorder: an
observational cohort study. Lancet Neurol . 2013;12[5] :443453.)
dijagnoze sinukleinopatija su Parkinsonova bolest, demencija s Lewyjevim tjelešcima i multipla sistemska atrofija. Agregati proteina αsinukleina
mogu se pronaći u područjima mozga odgovornim za stvaranje aktivne atonije tijekom REM faze spavanja. Do 90% pacijenata koji imaju RBD razviju
Butler University
drugu sinukleinopatiju tijekom praćenja od 10 do 15 godina ( Slika 448 ). Access Provided by:
SLIKA 448.
Odnos između dijagnoze idiopatskog REM poremećaja ponašanja (IRBD) i razvoja neurodegenerativnog poremećaja. (Reproducirano uz dopuštenje
Iranzo A, Tolosa E, Gelpi E, et al. Neurodegenerative disease status and post mortem pathology in idiopatic rapideyemovement sleep disorder: an
observational cohort study. Lancet Neurol . 2013;12[5] :443453.)
RBD je također snažno povezan s narkolepsijom, koja može biti drugačiji oblik disregulacije motoričkog ponašanja u REM fazi spavanja. RBD se može
pogoršati primjenom SSRI za liječenje katapleksije. Drugi neurološki poremećaji povezani su s RBDom uključujući cerebrovaskularnu bolest, multiplu
sklerozu, GuillainBarreov sindrom, hidrocefalus normalnog tlaka, Touretteov sindrom i autizam.
RBD će se često pojaviti s ozljedama povezanim sa spavanjem koje proizlaze iz snova koji su često nasilni. Rijetki su bolesnici s RBDom koji mirno
Butler University
Access Provided by:
RBD je također snažno povezan s narkolepsijom, koja može biti drugačiji oblik disregulacije motoričkog ponašanja u REM fazi spavanja. RBD se može
pogoršati primjenom SSRI za liječenje katapleksije. Drugi neurološki poremećaji povezani su s RBDom uključujući cerebrovaskularnu bolest, multiplu
sklerozu, GuillainBarreov sindrom, hidrocefalus normalnog tlaka, Touretteov sindrom i autizam.
RBD će se često pojaviti s ozljedama povezanim sa spavanjem koje proizlaze iz snova koji su često nasilni. Rijetki su bolesnici s RBDom koji mirno
hodaju i obavljaju druge složene poslove. Pacijenti obično ne mogu napustiti prostoriju u kojoj se nalaze jer nisu pažljivi prema svojoj okolini. Budući
da se RBD javlja tijekom REM faze spavanja, obično se pojavljuje najmanje 90 minuta nakon početka spavanja i veća je vjerojatnost da će se pojaviti
kasnije u razdoblju spavanja. Često je RBD prva manifestacija Parkinsonove bolesti ili demencije s Lewyjevim tjelešcima, ali se može pojaviti i kasnije u
pacijenata s ovim poremećajima.
Evaluacija
Procjena RBDa uključuje neurološku povijest i povijest spavanja. Anamneza bi se trebala usredotočiti na uobičajena povezana stanja kao što je
Parkinsonova bolest i povezana demencija. Ostali rani znakovi αsinukleinopatije uključuju gubitak njuha i zatvor. Prisutnost živopisnog sna čini RBD
vjerojatnijim od parasomnije NREM spavanja. Sklonost događajima koji će se dogoditi kasnije u razdoblju spavanja također čini RBD vjerojatnijim.
Detaljnim neurološkim pregledom može se razjasniti komorbidni neurodegenerativni poremećaj. Može biti teško razlikovati simptome RBDa od onih
drugih parasomnija, noćnih napadaja i noćnih mora posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP). SDB može uzrokovati simptome slične RBDu, koji
se obično povlače učinkovitom terapijom SDBom.
PSG u laboratoriju je zlatni standard za dijagnosticiranje RBDa. Djelovanje iz snova u REM fazi spavanja tijekom studije spavanja obično je dovoljno za
dijagnosticiranje RBDa. Međutim, pacijenti često neće imati događaje ponašanja RBD tijekom PSGa. U ovom slučaju, nalaz značajnog REM sna s
povećanim mišićnim tonusom s poviješću ponašanja u snu može poduprijeti dijagnozu RBDa. Dijagnoza može biti komplicirana kod pacijenata koji
imaju PTSP, budući da postoje dokazi da PTSP može izazvati predispoziciju za RBD i da PTSP može biti povezan s atonijom u REM fazi spavanja
neovisno o RBD.
Upravljanje
Trenutačno ne postoje terapije za RBD koje je odobrila FDA. Cilj liječenja je izbjeći ozljede i spriječiti poremećaj sna. Dva glavna farmakološka tretmana
su melatonin i klonazepam . Izbjegavanje benzodiazepina općenito je poželjno kod starijih pacijenata, što melatonin čini primarnim prvim izborom za
terapiju u većini slučajeva. Postoje dokazi iz malih ispitivanja da melatonin smanjuje količinu REM faze sna s prekomjernim mišićnim tonusom, kao i
kliničke manifestacije RBDa. Mehanizam kojim melatonin poboljšava RBD nije poznat. Često se mogu koristiti prilično visoke doze melatonina, no
postoji neizvjesnost koliko visoko doziranje treba ići. Glavni nedostatak melatonina je to što nije farmaceutski proizvod koji regulira FDA. Stoga
kvaliteta i čvrstoća možda neće biti tako strogo regulirani.Klonazepam u malim dozama uspješno se koristi za liječenje simptoma RBDa.
Jednocentrična retrospektivna studija pacijenata s RBDom otkrila je da i melatonin i klonazepam poboljšavaju simptome RBDa; međutim, samo je
melatonin bio povezan sa smanjenim brojem ozljeda i padova. Štoviše, melatonin je imao bolji profil nuspojava od klonazepama .
Najvažnija intervencija kod pacijenata s RBDom je osiguranje sigurnosti i pacijenta i svih partnera u krevetu. Pacijent bi trebao razmisliti o spavanju
odvojeno od svog partnera u krevetu radi sigurnosti te osobe. Oštar namještaj i druge oštre predmete treba ukloniti iz bolesnikove spavaće sobe. Isto
tako, oružje ne bi trebalo biti slobodno dostupno. Ako je pad s kreveta bio problem, može se razmotriti pomicanje madraca na pod. Razvijeni su alarmi
za buđenje pacijenata dok napuštaju krevet. Neki su pacijenti išli toliko daleko da su spavali u vrećama za spavanje kako se ne bi ozlijedili.
Dobro poznati čimbenici koji izazivaju simptome RBDa uključuju upotrebu SSRIa, venlafaksina , mirtazapina i drugih antidepresiva osim bupropiona
. Stoga treba razmotriti smanjivanje uzimanja ovih lijekova ili prelazak na bupropion . Bilo koju vrstu komorbidnog SDB poremećaja treba agresivno
liječiti, što može pomoći kod simptoma RBD.
Prevencija
Ne postoje poznate preventivne mjere za RBD.
Budući da se liječenje RBDa temelji na simptomima, preferencije pacijenata često diktiraju intenzitet i vrstu terapije. Mnogi bi se pacijenti mogli
odlučiti za terapiju melatoninom s obzirom na to da je njegov profil nuspojava povoljan u odnosu na klonazepam . Želju da pacijent upozna posljedice
liječiti, što može pomoći kod simptoma RBD.
Butler University
Prevencija Access Provided by:
Ne postoje poznate preventivne mjere za RBD.
Budući da se liječenje RBDa temelji na simptomima, preferencije pacijenata često diktiraju intenzitet i vrstu terapije. Mnogi bi se pacijenti mogli
odlučiti za terapiju melatoninom s obzirom na to da je njegov profil nuspojava povoljan u odnosu na klonazepam . Želju da pacijent upozna posljedice
dijagnoze RBDa kao prediktora razvoja budućeg neurodegenerativnog poremećaja treba pažljivo razjasniti.
Komorbiditeti
Kao što je prethodno objašnjeno, prisutnost RBDa snažno predviđa kasniji razvoj αsinukleinopatije kao što je Parkinsonova bolest, multipla
sistemska atrofija i demencija s Lewyjevim tjelešcima. Često je RBD prva manifestacija jednog od ovih poremećaja. Stoga će RBD na kraju koegzistirati s
jednim od ovih neurodegenerativnih poremećaja kod većine pacijenata. RBD se također može pojaviti u bolesnika s narkolepsijom. Postoje neki
slučajevi u kojima RBD i NREM parasomnije također postoje.
OSTALE PARAZOMIJE
U NREM spavanju javljaju se i druge parasomnije, koje uključuju hodanje u snu, konfuzna uzbuđenja i strahove spavanja. Ovi su poremećaji mnogo
češći u djece i mladih odraslih osoba i općenito se ne pojavljuju prvi put u starijoj dobi. Karakteristične značajke ovih stanja su da se uglavnom javljaju
u prvom dijelu noći, a pacijente je teško probuditi i ne sjećaju se događaja ili povezanih slika iz snova. Jedan aspekt ovih NREM parasomnija
relevantnih za starije odrasle osobe je da nebenzodiazepinski hipnotici (npr. zolpidem , zalepelon, eszpicolon) mogu biti povezani s vrlo složenim
ponašanjem tijekom spavanja kao što je kuhanje u snu, jedenje u snu i vožnja u snu. Ovo je rijetka, ali moguće opasna nuspojava ovih lijekova.
POREMEĆAJI CIRKADIJARNOG RITMA
Definicija
Cirkadijalni ritmovi odnose se na 24satne biološke ritmove koji kontroliraju funkcije kao što su lučenje hormona, središnja tjelesna temperatura i
ciklus spavanja i budnosti. Endogeni cirkadijalni ritmovi potječu iz suprahijazmatične jezgre (SCN), koja je unutarnji cirkadijalni pacemaker. SCN se
sinkronizira koristeći druge unutarnje ritmove iz obrazaca lučenja hormona i vanjskih signala, od kojih je najjači svjetlo. Ciklus spavanja i budnosti
pokreću izlučivanje melatonina i tjelesna temperatura, kojima upravlja SCN. Međutim, vanjska svjetlost može poremetiti ovaj ciklus.
Poremećaji cirkadijalnog ritma kronični su ili ponavljajući obrazac poremećaja ritma spavanja i budnosti zbog neusklađenosti između endogenog
cirkadijalnog ritma pacijenta i željenog ili crvenog ciklusa spavanja i budnosti. Da bi se ovo smatralo poremećajem, mora uzrokovati neugodne
simptome nesanice i/ili pretjeranu pospanost. Primjerice, umirovljenik kojemu ne smeta odlazak u krevet u 20 sati i buđenje u 4 ujutro nema
poremećaj.
Poremećaj odgođene faze spavanja i budnosti je odgoda u fazi endogene velike epizode sna u odnosu na željenu veliku epizodu spavanja tako da se
pacijent žali na nemogućnost zaspati i teškoće s buđenjem u željeno vrijeme.
Uznapredovali poremećaj faze spavanja i budnosti je napredovanje u fazi endogene velike epizode spavanja u odnosu na željenu veliku epizodu
spavanja tako da se pacijent žali na poteškoće s ostajanjem budnim do željenog vremena za spavanje, s nemogućnošću da ostane u snu do željenog
buđenja. vrijeme.
Poremećaj nepravilnog ritma spavanja i budnosti karakterizira nedostatak jasno definiranog cirkadijalnog ritma što rezultira nesanicom noću i
prekomjernim spavanjem danju ( Slika 449 ). Ovaj je poremećaj često povezan s neurodegenerativnim bolestima i vjerojatno je čest u domovima za
starije osobe.
SLIKA 449.
Aktigrafija bolesnika s nepravilnim poremećajem spavanja i budnosti. Crvene linije označavaju napade kretanja i aktivnosti. Kod ovog pacijenta ne
postoji određeno vrijeme kada postoji aktivnost naspram neaktivnosti. (Reproducirano uz dopuštenje Kryger MH, Avidan AY, Berry RB. Atlas of Clinical
Sleep Medicine . 2. izdanje. Philadelphia, PA: Elsevier; 2014.)
SLIKA 449.
Butler University
Aktigrafija bolesnika s nepravilnim poremećajem spavanja i budnosti. Crvene linije označavaju napade kretanja i aktivnosti. Kod ovog pacijenta ne
Access Provided by:
postoji određeno vrijeme kada postoji aktivnost naspram neaktivnosti. (Reproducirano uz dopuštenje Kryger MH, Avidan AY, Berry RB. Atlas of Clinical
Sleep Medicine . 2. izdanje. Philadelphia, PA: Elsevier; 2014.)
Ne24satni poremećaj ritma spavanja i budnosti obično se javlja zbog pacijentove nesposobnosti da usmjeri svoj cirkadijalni ritam na svjetlo zbog
potpune sljepoće. Prirodni cirkadijalni ritam obično traje duže od 24 sata. Tako će svaki naredni dan pacijent odlaziti u krevet i buditi se nešto kasnije.
To dovodi do epizoda nesanice i hipersomnije ( Slika 4410 ).
SLIKA 4410.
Aktigrafija bolesnika s ne24satnim poremećajem ritma spavanja i budnosti. Budući da je unutarnji cirkadijalni ritam duži od 24 sata, svake noći
pacijent kasnije odlazi u krevet i kasnije se budi, što uzrokuje pomicanje razdoblja spavanja tijekom vremena. (Reproducirano uz dopuštenje Kryger
MH, Avidan AY, Berry RB. Atlas of Clinical Sleep Medicine . 2. izdanje. Philadelphia, PA: Elsevier; 2014.)
Epidemiologija
Poremećaj odgođene faze spavanja i budnosti češći je među adolescentima i mladim odraslim osobama; međutim, obiteljski obrasci i psihijatrijski
poremećaji faktori su rizika za razvoj poremećaja odgođene faze spavanja i budnosti u kasnijem životu.
Prevalencija uznapredovalog poremećaja spavanja i budnosti nije u potpunosti poznata i smatra se da obuhvaća 1% srednjovječne populacije. Čini se
da je starija dob faktor rizika, s obzirom da je starenje povezano s razvojem jutarnjih sklonosti. Međutim, stariji pacijenti mogu biti tolerantniji na ove
promjene u endogenom cirkadijalnom ritmu.
Nepravilan poremećaj ritma spavanja i budnosti obično se viđa kod starijih osoba s neurodegenerativnim poremećajima kao što su AD, Parkinsonova
bolest i Huntingtonova bolest.
Patofiziologija
Mogući uzroci uznapredovalog poremećaja faze spavanja i budnosti uključuju gubitak sposobnosti cirkadijalnog sata da odgodi fazu, sklonost
neuobičajenom faznom napredovanju prema intravenskim podražajima ili kraći endogeni cirkadijalni pacemaker. Pokazalo se da potonji od njih leži u
osnovi patofiziologije kod odabranih obiteljskih pacijenata s mutacijama gena za cirkadijalni sat.
Nekoliko je čimbenika koji starenjem mogu uzrokovati nepravilne cirkadijalne ritmove. To može uključivati (1) degeneraciju SCNa s godinama, (2)
smanjeno lučenje melatonina noću, (3) smanjenu osjetljivost na znakove zahvaćanja i (4) manju dostupnost znakovima kao što je jako svjetlo. Nadalje,
neurodegenerativni poremećaji mogu rezultirati fizičkim poremećajem putova cirkadijalnog ritma. Nepravilni obrasci spavanja sprječavaju normalan
Butler University
Patofiziologija
Access Provided by:
Mogući uzroci uznapredovalog poremećaja faze spavanja i budnosti uključuju gubitak sposobnosti cirkadijalnog sata da odgodi fazu, sklonost
neuobičajenom faznom napredovanju prema intravenskim podražajima ili kraći endogeni cirkadijalni pacemaker. Pokazalo se da potonji od njih leži u
osnovi patofiziologije kod odabranih obiteljskih pacijenata s mutacijama gena za cirkadijalni sat.
Nekoliko je čimbenika koji starenjem mogu uzrokovati nepravilne cirkadijalne ritmove. To može uključivati (1) degeneraciju SCNa s godinama, (2)
smanjeno lučenje melatonina noću, (3) smanjenu osjetljivost na znakove zahvaćanja i (4) manju dostupnost znakovima kao što je jako svjetlo. Nadalje,
neurodegenerativni poremećaji mogu rezultirati fizičkim poremećajem putova cirkadijalnog ritma. Nepravilni obrasci spavanja sprječavaju normalan
slijed napredovanja kroz faze sna.
Bolesnici s poremećajem odgođene faze spavanja javljaju se s pospanošću ujutro i nemogućnošću spavanja navečer. Bolesnici s uznapredovalim
poremećajem faze spavanja javljaju se s pospanošću u večernjim satima i nemogućnošću spavanja u ranim jutarnjim satima. Ti će se pacijenti
uglavnom žaliti na nesanicu. Međutim, sposobnost spavanja kada pacijent uskladi svoj ciklus spavanja i budnosti sa svojim endogenim cirkadijalnim
ritmom bit će pokazatelj poremećaja cirkadijalnog ritma prije nego nesanice. Pacijenti sa sindromom uznapredovale faze sna mogu razviti
samonametnutu deprivaciju sna zbog pokušaja pridržavanja "normalnog rasporeda", ali će se probuditi prerano. Snažan obiteljski obrazac također
može ukazivati na cirkadijalni poremećaj.
Bolesnici s nepravilnim poremećajem ritma spavanja i buđenja imat će loše konsolidiran san. Osobe koje skrbe o pacijentima s demencijom koji imaju
ovo stanje mogu primijetiti noćno lutanje i uznemirenost. Zapravo, zalazak sunca može biti fenotip poremećaja cirkadijalnog ritma. Pacijenti će
općenito spavati manje od 4 sata u komadu i imat će mnogo kratkih razdoblja sna i budnosti tijekom dana i noći.
Evaluacija
Ključna komponenta u procjeni pacijenata sa sumnjom na poremećaje cirkadijalnog ritma je sveobuhvatna povijest spavanja. Dnevnici spavanja za 1
do 2 tjedna korisni su u postavljanju dijagnoze cirkadijalnog poremećaja. Aktigrafija zapešća (uređaj s akcelerometrom) također može biti korisna,
osobito kod pacijenata koji ne mogu ispuniti dnevnike spavanja ili za one kod kojih je točnost dnevnika spavanja upitna. Noviji aktigrafski monitori koji
imaju svjetlosni senzor također mogu kliničaru dati osjećaj izloženosti pacijenta svjetlu. PSG je indiciran samo kada se sumnja na druge poremećaje
spavanja.
Upravljanje
Primarno liječenje poremećaja cirkadijalnog ritma uključuje korištenje terapije jakim svjetlom u odgovarajuće vrijeme. Melatonin u odgovarajućem
vremenu može se koristiti kao alternativa ili u kombinaciji s terapijom jakim svjetlom. Međutim, manje je dokaza za ovaj pristup. Postoje komercijalno
dostupne rasvjetne kutije ili, gdje je to moguće, može se koristiti prirodno sunčevo svjetlo. Općenito, izlaganje jakom svjetlu ujutro će unaprijediti
cirkadijalni ritam, dok će izlaganje navečer uzrokovati kašnjenje u ritmu. Bolesnici s uznapredovalim poremećajem faze spavanja i budnosti trebali bi
ujutro nositi sunčane naočale, a kasno poslijepodne provoditi vani bez sunčanih naočala.
Za nepravilan poremećaj ritma spavanja i budnosti može biti od pomoći snažna rutina s prirodnim svjetlom i povećanom aktivnošću tijekom dana i
tamom uz smanjenu buku noću. Tasimelteon je agonist melatonina za MT1 i MT2 receptore s većim afinitetom za MT2 receptor. Ovaj lijek je odobren
samo za odrasle za poremećaj ritma spavanja i budnosti koji ne traje 24 sata.
NESANICA
Definicija
Nesanica se definira kao nemogućnost zaspati, nemogućnost da ostanete u snu ili buđenje ranije nego što želite. Da bi se postavila klinička dijagnoza
nesanice, pacijent mora imati odgovarajuću priliku za spavanje i odgovarajuće okruženje za spavanje. Poremećaj spavanja također mora utjecati na
njihovu kvalitetu života uzrokujući bilo što od sljedećeg: umor, smanjenu kognitivnu izvedbu, poremećaj raspoloženja, dnevnu pospanost, probleme u
ponašanju, smanjenu motivaciju, sklonost pogreškama ili zabrinutost za san. Nesanica se kategorizira kao kronična ako traje dulje od 3 mjeseca i
kratkotrajna ako je trajala manje od 3 mjeseca. Najnovija međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja više ne naglašava prethodno razlikovane
podtipove nesanice ili nesanicu komorbiditet s mentalnim ili medicinskim poremećajima.Čak i kada je nesanica povezana s drugim stanjem, liječenje
komorbidnog stanja često ne izliječi nesanicu. Nadalje, pojedinačni pacijenti često imaju preklapanje podtipova nesanice.
Epidemiologija
Nesanica je vrlo čest poremećaj spavanja, koji pogađa do 10% mladih odraslih osoba i povećava se na oko 30% do 48% kod starijih od 65 godina.
Prevalencija nesanice veća je u starijih odraslih osoba, što je vjerojatno posljedica smanjenja učinkovitosti spavanja povezanog s dobi i nakupljanja
komorbiditeta koji su povezani s nesanicom. Međutim, kod starijih osoba dijagnoza nesanice ne povećava se nužno s dobi. Nesanica je češća kod žena
ponašanju, smanjenu motivaciju, sklonost pogreškama ili zabrinutost za san. Nesanica se kategorizira kao kronična ako traje dulje od 3 mjeseca i
Butler University
kratkotrajna ako je trajala manje od 3 mjeseca. Najnovija međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja više ne naglašava prethodno razlikovane
Access Provided by:
podtipove nesanice ili nesanicu komorbiditet s mentalnim ili medicinskim poremećajima.Čak i kada je nesanica povezana s drugim stanjem, liječenje
komorbidnog stanja često ne izliječi nesanicu. Nadalje, pojedinačni pacijenti često imaju preklapanje podtipova nesanice.
Epidemiologija
Nesanica je vrlo čest poremećaj spavanja, koji pogađa do 10% mladih odraslih osoba i povećava se na oko 30% do 48% kod starijih od 65 godina.
Prevalencija nesanice veća je u starijih odraslih osoba, što je vjerojatno posljedica smanjenja učinkovitosti spavanja povezanog s dobi i nakupljanja
komorbiditeta koji su povezani s nesanicom. Međutim, kod starijih osoba dijagnoza nesanice ne povećava se nužno s dobi. Nesanica je češća kod žena
nego kod muškaraca, čak i kod starijih osoba.
Komorbidna psihijatrijska stanja povećavaju vjerojatnost razvoja kronične nesanice. Depresija je možda najčešća i snažno povezana mentalna bolest s
nesanicom. Anksioznost je također faktor rizika za razvoj nesanice; kao što je njegovatelj bolesnog člana obitelji, pri čemu do 40% njegovatelja
izjavljuje da uzima pomagala za spavanje za nesanicu.
Veliki broj zdravstvenih problema povezan je s nesanicom. Mnoga su istraživanja povezivala poremećaje spavanja s pogoršanom zdravstvenom
kvalitetom života, smještajem u starački dom, pa čak i smrću. Epidemiološki dokazi pokazuju veću učestalost nesanice kod hipertenzije, bolesti srca,
artritisa, bolesti pluća, gastrointestinalnog refluksa, moždanog udara i neurodegenerativnih poremećaja, da spomenemo samo neke. Simptomi
medicinskih bolesti koje mogu poremetiti san uključuju bol, parestezije, kašalj, dispneju, refluks i nokturiju.
Mnogi lijekovi mogu narušiti san ili promijeniti arhitekturu sna. Ako se stimulirajući lijekovi (npr. kofein , simpatomimetici, bronhodilatatori,
aktivirajući psihijatrijski lijekovi) uzimaju preblizu vremena za spavanje, san može biti poremećen ( Tablica 443 ). Nadalje, lijekovi za umirenje mogu
dovesti do dnevnog spavanja, što često smanjuje sposobnost spavanja noću.
TABLICA 443
UČINAK OBIČNIH LIJEKOVA KOJE UZIMAJU STARIJE ODRASLE OSOBE
SEDATIRANJE UZBUNJIVANJE
Hipnotici Alkohol / nikotin
Antihipertenzivi stimulansi CNSa
Antihistaminici Hormoni štitnjače
Antpsihotici Bronhodilatatori
Antidepresivi Kortikosteroidi
βblokatori
Blokatori kalcijevih kanala
Nesanica u kasnoj životnoj dobi često je dugotrajan problem. Jedna je studija pokazala da je trećina starijih pacijenata imala uporne teške simptome
nesanice nakon 4 godine praćenja. Među ženama starijim od 85 godina, više od 80% prijavilo je poteškoće sa spavanjem, a mnoge su koristile lijekove
za spavanje bez recepta (OTC). Naposljetku, biti njegovatelj drugih, što se često događa kasnije u životu, faktor je koji doprinosi razvoju nesanice.
Patofiziologija
Uzroci nesanice često su višestruki. Jedan popularan teorijski model za nesanicu tvrdi da postoje predisponirajući čimbenici, precipitirajući čimbenici i
perpetuirajući čimbenici. Predisponirajući čimbenici su ranjivost na nesanicu i mogu uključivati anksioznost, depresiju ili pretjerano uzbuđenje.
Precipitirajući čimbenici su okidači za nesanicu kao što su gubitak supružnika, odlazak u mirovinu, preseljenje u novi dom ili bilo koja druga vrsta
stresa. Perpetuirajući čimbenici su neprilagodbene navike ili uvjerenja koja je pacijent stekao kako bi se nosio s nesanicom, poput provođenja dugih
razdoblja u krevetu ili drijemanja.
Kao što je ranije navedeno, nesanica u starijih osoba često je komorbiditet s medicinskim ili psihijatrijskim bolestima. Simptomi kao što su bol,
dispneja ili nokturija mogu biti toliko značajni da postanu glavni pokretački čimbenici koji stoje iza poremećaja spavanja.
Pacijenti s nesanicom mogu se javiti svom liječniku primarne zdravstvene zaštite sa specifičnim pritužbama da ne mogu zaspati ili ostati u snu.
Međutim, mnogi pacijenti ne razgovaraju sa svojim liječnicima o svojim problemima sa spavanjem. Umjesto toga, prisutnost nesanice može se otkriti
Chapter 44: Sleep Disorders, Armand Ryden; Cathy Alessi
poticanjem na samoliječenje terapijama bez recepta ili alternativnim sedativima. Page 21 / 30
U bolesnika s nesanicom potrebno je provesti pažljivu anamnezu i procjenu spavanja kako bi se procijenilo postoje li komorbidni poremećaji
spavanja, kao što je SDB, u pozadini poremećaja spavanja. Prisutnost nedijagnosticirane OSA česta je kod osoba s nesanicom.
Kao što je ranije navedeno, nesanica u starijih osoba često je komorbiditet s medicinskim ili psihijatrijskim bolestima. Simptomi kao što su bol,
dispneja ili nokturija mogu biti toliko značajni da postanu glavni pokretački čimbenici koji stoje iza poremećaja spavanja. Butler University
Access Provided by:
Pacijenti s nesanicom mogu se javiti svom liječniku primarne zdravstvene zaštite sa specifičnim pritužbama da ne mogu zaspati ili ostati u snu.
Međutim, mnogi pacijenti ne razgovaraju sa svojim liječnicima o svojim problemima sa spavanjem. Umjesto toga, prisutnost nesanice može se otkriti
poticanjem na samoliječenje terapijama bez recepta ili alternativnim sedativima.
U bolesnika s nesanicom potrebno je provesti pažljivu anamnezu i procjenu spavanja kako bi se procijenilo postoje li komorbidni poremećaji
spavanja, kao što je SDB, u pozadini poremećaja spavanja. Prisutnost nedijagnosticirane OSA česta je kod osoba s nesanicom.
Evaluacija
PSG i druge studije spavanja nisu potrebne u evaluaciji nesanice; međutim, treba ih dobiti ako se sumnja na komorbidno stanje spavanja. Dnevnici
spavanja s dnevnim unosima tijekom 1 do 2 tjedna, s navedenim unosom kofeina , alkohola i lijekova mogu biti od velike pomoći u određivanju
ozbiljnosti nesanice, kao i u prepoznavanju mogućih čimbenika zadržavanja kao što su neredoviti odlasci u krevet ili kasnonoćni unos kofeina (
tablica 44 ). 4). To može pomoći pacijentu da stekne bolji uvid u svoj problem spavanja. Aktigrafija zapešća u kombinaciji s dnevnikom spavanja
može se koristiti za dobivanje objektivnije mjere pacijentovog ukupnog obrasca spavanja i budnosti. Ovaj je uređaj osobito koristan kada je točnost
dnevnika spavanja upitna ili kada se sumnja na pogrešnu percepciju spavanja i budnosti. Točnost uređaja koji se izravno povezuju s potrošačima, kao
što su fitbitovi, nije rigorozno ispitana, ali oni mogu biti korisni dodaci u praksi.
TABLE 444
SAMPLE SLEEP DIARY
DATE: _________________ TO __________________
NAME: _____________________________
MONDAY TUESDAY WEDNESDAY THURSDAY FRIDAY SATURDAY SUNDAY
1. Bedtime
2. Time taken to fall asleep (after lights off)
3. Number of nighttime awakenings
4. Wakeup time
5. Time out of bed (morning)
6. Total sleep time (night only)
7. Total wake time (night only)
8. Nap time (if any)
9. Medication (time/dosage)
10. Alcohol (time/dosage)
11. How was your sleep last night?a
12. How tired were you in the morning?b
a1 = excellent to 5 = very poor; b 1 = not tired to 5 = very tired.
Upravljanje
Čini se da bihevioralne i nefarmakološke intervencije imaju bolju dugoročnu učinkovitost s manje nuspojava od farmakoloških intervencija. Stoga se
za liječenje nesanice preferiraju bihevioralne intervencije, osobito kod starijih pacijenata. Međutim, pristup visokokvalificiranim stručnjacima
obučenim za takve intervencije može biti ograničen u nekim sustavima zdravstvene skrbi. Kognitivnobihevioralna terapija za nesanicu (CBTI)
preporučena je kao prva linija liječenja za sve vrste nesanice u odraslih u više praktičnih smjernica.
12. How tired were you in the morning?b
Butler University
Access Provided by:
a1 = excellent to 5 = very poor; b 1 = not tired to 5 = very tired.
Upravljanje
Čini se da bihevioralne i nefarmakološke intervencije imaju bolju dugoročnu učinkovitost s manje nuspojava od farmakoloških intervencija. Stoga se
za liječenje nesanice preferiraju bihevioralne intervencije, osobito kod starijih pacijenata. Međutim, pristup visokokvalificiranim stručnjacima
obučenim za takve intervencije može biti ograničen u nekim sustavima zdravstvene skrbi. Kognitivnobihevioralna terapija za nesanicu (CBTI)
preporučena je kao prva linija liječenja za sve vrste nesanice u odraslih u više praktičnih smjernica.
Većina farmakoterapije za nesanicu osmišljena je i odobrena za liječenje prolaznih poremećaja spavanja. Farmakoterapija se može razmotriti kada je
nesanica potaknuta akutnim događajem ili kada kronična nesanica traje unatoč liječenju bihevioralne nesanice. Sedativni hipnotici povezani su s
nuspojavama kod starijih osoba, kao što su padovi, kognitivno usporavanje, prijelomi, pa čak i smrtnost. Stoga, ako se sedativhipnotik koristi kod
starijih osoba, treba odabrati najmanju dozu sredstva s najmanjim rizikom od nuspojava tijekom najkraćeg potrebnog trajanja. Općenito, lijekove
kratkog djelovanja treba koristiti za pacijente koji imaju problema s uspavljivanjem, dok lijekove srednjeg djelovanja treba koristiti kada pacijenti
imaju problema sa spavanjem ( Tablica 445 ).
TABLE 445
PRESCRIPTION MEDICATIONS COMMONLY USED FOR INSOMNIA IN OLDER ADULTS
STARTING USUAL
CLASS,
DOSE DOSE HALFLIFE (H) COMMENTS
MEDICATION
(MG) (MG)
INTERMEDIATEACTING BENZODIAZEPINE
Temazepam 7.5 7.5–30 8.8 Psychomotor impairment, increased risk of falls
SHORTACTING NONBENZODIAZEPINES
Eszopiclone 1 1–2 6 Reportedly effective for longterm use in selected individuals; may be associated

with unpleasant taste, headache; avoid administration with highfat meal
Zaleplon 5 5–10 1 (reportedly unchanged Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

in older adults)
Zolpidem 5 5 1.5–4.5 (3 in older adults, Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

10 in hepatic cirrhosis)
MELATONIN RECEPTOR AGONIST
Ramelteon 8 8 1.5 (2.6 in older adults) Dizziness, myalgia, headache, other adverse events reported; no significant

rebound insomnia or withdrawal with discontinuation
SEDATING ANTIDEPRESSANTS
Doxepin 3 3–6 15.3 (doxepin); 31 Somnolence/sedation, nausea, and upper respiratory tract infection reported;

(metabolite) antagonizes central H1 receptors (antihistamine); active metabolite; should not
be taken within 3 h of a meal
Mirtazapine 7.5 7.5–45 31–39 in older adults; 13– Increased appetite, weight gain, headache, dizziness, daytime carryover; used for

34 in younger adults; insomnia with depression
mean = 21
Trazodone 25–50 25–150 Reportedly 6 ± 2; Moderate orthostatic effects; administration after food minimizes sedation and
prolonged in older adults postural hypotension; used for insomnia with depression
and obese individuals
nuspojavama kod starijih osoba, kao što su padovi, kognitivno usporavanje, prijelomi, pa čak i smrtnost. Stoga, ako se sedativhipnotik koristi kod
Butler University
starijih osoba, treba odabrati najmanju dozu sredstva s najmanjim rizikom od nuspojava tijekom najkraćeg potrebnog trajanja. Općenito, lijekove
Access Provided by:
kratkog djelovanja treba koristiti za pacijente koji imaju problema s uspavljivanjem, dok lijekove srednjeg djelovanja treba koristiti kada pacijenti
imaju problema sa spavanjem ( Tablica 445 ).
TABLE 445
PRESCRIPTION MEDICATIONS COMMONLY USED FOR INSOMNIA IN OLDER ADULTS
STARTING USUAL
CLASS,
DOSE DOSE HALFLIFE (H) COMMENTS
MEDICATION
(MG) (MG)
INTERMEDIATEACTING BENZODIAZEPINE
Temazepam 7.5 7.5–30 8.8 Psychomotor impairment, increased risk of falls
SHORTACTING NONBENZODIAZEPINES
Eszopiclone 1 1–2 6 Reportedly effective for longterm use in selected individuals; may be associated

with unpleasant taste, headache; avoid administration with highfat meal
Zaleplon 5 5–10 1 (reportedly unchanged Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

in older adults)
Zolpidem 5 5 1.5–4.5 (3 in older adults, Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

10 in hepatic cirrhosis)
MELATONIN RECEPTOR AGONIST
Ramelteon 8 8 1.5 (2.6 in older adults) Dizziness, myalgia, headache, other adverse events reported; no significant

rebound insomnia or withdrawal with discontinuation
SEDATING ANTIDEPRESSANTS
Doxepin 3 3–6 15.3 (doxepin); 31 Somnolence/sedation, nausea, and upper respiratory tract infection reported;

(metabolite) antagonizes central H1 receptors (antihistamine); active metabolite; should not
be taken within 3 h of a meal
Mirtazapine 7.5 7.5–45 31–39 in older adults; 13– Increased appetite, weight gain, headache, dizziness, daytime carryover; used for

34 in younger adults; insomnia with depression
mean = 21
Trazodone 25–50 25–150 Reportedly 6 ± 2; Moderate orthostatic effects; administration after food minimizes sedation and

prolonged in older adults postural hypotension; used for insomnia with depression
and obese individuals
DUAL OREXIN RECEPTOR ANTAGONISTS
Lemborexant 5 5–10 17–19 Next day drowsiness, complex sleeprelated disorder, abnormal dreams, and

sleep paralysis may occur. Metabolism through CYP3A4.
Suvorexant 5 10–20 12 Next day drowsiness, complex sleeprelated disorder, abnormal dreams, and

Benzodiazepini su se dugo koristili za nesanicu. Ovi se lijekovi neselektivno vežu za podjedinice receptora γaminomaslačne kiseline benzodiazepina
(GABAA). Ukupni učinci ovih lijekova su izazivanje anksiolize, sedacije i amnezije. Temazepam , lorazepam , triazolam i estazolam su sredstva srednjeg
djelovanja koja se najčešće koriste za nesanicu, dok je triazolam sredstvo kraćeg djelovanja koje se također koristi za nesanicu. Zbog učinaka sljedećeg
dana, lijekovi s duljim djelovanjem, flurazepam i quazepam, ne smije se koristiti kod starijih osoba. Benzodiazepini skraćuju vrijeme potrebno za
uspavljivanje u prosjeku za oko 10 minuta i broj buđenja, čime se povećava ukupno vrijeme spavanja za 30 do 60 minuta tijekom noći. Nuspojave
Butler University
Suvorexant 5 10–20 12 Next day drowsiness, complex sleeprelated disorder, abnormal dreams, and
Access Provided by:
Benzodiazepini su se dugo koristili za nesanicu. Ovi se lijekovi neselektivno vežu za podjedinice receptora γaminomaslačne kiseline benzodiazepina
(GABAA). Ukupni učinci ovih lijekova su izazivanje anksiolize, sedacije i amnezije. Temazepam , lorazepam , triazolam i estazolam su sredstva srednjeg
djelovanja koja se najčešće koriste za nesanicu, dok je triazolam sredstvo kraćeg djelovanja koje se također koristi za nesanicu. Zbog učinaka sljedećeg
dana, lijekovi s duljim djelovanjem, flurazepam i quazepam, ne smije se koristiti kod starijih osoba. Benzodiazepini skraćuju vrijeme potrebno za
uspavljivanje u prosjeku za oko 10 minuta i broj buđenja, čime se povećava ukupno vrijeme spavanja za 30 do 60 minuta tijekom noći. Nuspojave
povezane s ovom skupinom lijekova uključuju zbunjenost, padove, povratnu nesanicu, toleranciju i simptome ustezanja nakon prekida.
Benzodiazepini su povezani s povećanom upalom pluća kod osoba s ADom. Svi ovi agensi navedeni su kao potencijalno neprikladni za upotrebu u
gerijatrijskih bolesnika u Beersovim kriterijima.
Agonisti nebenzodiazepinskih benzodiazepinskih receptora (NBRA [kao što su eszopiklon , zolpidem i zaleplon ]) nisu strukturno povezani s
benzodiazepinima, ali se selektivno vežu za GABAA receptore. Općenito proizvode sedativne i amnestičke učinke bez anksiolitičkih svojstava. Ova
sredstva vjerojatno imaju sličnu učinkovitost kao benzodiazepini, ali s nešto boljim profilom nuspojava, djelomično zbog relativno kratkog trajanja
djelovanja. U zdravih starijih osoba bez komorbiditeta, NBRA se relativno dobro podnose. Zolpidem i zaleplon se smiju uzimati neposredno prije
spavanja zbog brzog početka djelovanja. Eszopiklonima dulje djelovanje od ostalih NRBA i bolji je za održavanje sna, ali može uzrokovati pospanost
ujutro. Postoji i oblik zolpidema s produljenim otpuštanjem koji se može koristiti za održavanje sna kod nesanice. Smjernice preporučuju samo
upotrebu ovih lijekova kod kratkotrajne nesanice, no studije su pokazale učinkovitost kod kronične nesanice. Ostaje zabrinutost u pogledu rizika od
padova, zbunjenosti i prijeloma kod starijih osoba, osobito kod onih s krhkostima. Kod zolpidema je primijećena pojava složenih ponašanja
povezanih sa spavanjem, kao što su vožnja u snu i jedenje u snu , što može biti nuspojava klase ovih lijekova. NRBA su također na Beerovu popisu
potencijalno neprikladnih lijekova za starije osobe.
Agonisti receptora melatonina (npr. ramelteon ) odobreni su za nesanicu. Umjesto da aktivira GABA receptore, ramelteon je selektivan za MT1/MT2
receptore melatonina. Pokazalo se da Ramelteon smanjuje ukupnu latenciju spavanja i produljuje vrijeme spavanja kod starijih osoba, s manje
nuspojava. Međutim, pospanost, vrtoglavica, glavobolja i umor mogu biti nuspojave ovog sredstva. Čini se da Ramelteon nije povezan sa značajnim
učincima povlačenja ili povratne nesanice. Glavna mana ramelteona je to što ga nedostatak amnestičkih svojstava čini nešto manje učinkovitim za
subjektivno poboljšanje sna.
Dualni agonisti receptora oreksina (DORA). Postoje dva nova sredstva za nesanicu koja ciljaju na oreksin (također poznat kao hipokretin) sustav,
suvoreksant i lemboreksant . Otkriveno je da je oštećenje neurona hipotalamusa koji izlučuju oreksin glavni uzrok narkolepsije s katapleksijom.
Utvrđeno je da ovaj sustav stabilizira budnost. DORA smanjuje nagon za spavanjem blokiranjem učinaka oba receptora oreksina. Pokazalo se da DORA
do skromnog stupnja povećava subjektivno vrijeme i kvalitetu spavanja. Najčešća nuspojava je somnolencija kao i moguće smetnje u vožnji. Poluživot
ovih lijekova, posebno lemborexanta, prilično su dugi. Također, prijavljene su i REM nestabilnosti poput blage katapleksije, paralize sna i halucinacija
početka/pomaka spavanja. DORA se metabolizira putem CYP3A sustava što dovodi do potencijalnih interakcija između lijekova. Važno je napomenuti
da je suvorexant jedini lijek posebno odobren za nesanicu među osobama s Alzheimerovom demencijom. To se temelji na relativno malom ispitivanju
od 277 sudionika s blagim do umjerenim ADom i nesanicom. Bilo je produženo vrijeme spavanja za otprilike pola sata nakon 2 tjedna i nekoliko
nuspojava.
Za liječenje nesanice dostupna su i druga sredstva . Nedavno je razvijen triciklički antidepresiv doksepin za nesanicu u niskoj dozi (36 mg). Za
usporedbu, uobičajena antidepresivna doza doksepina je 100 do 300 mg dnevno. Pri ovim niskim dozama doksepin selektivno antagonizira H1
receptore, za što se vjeruje da ima učinke na poticanje sna. Podaci sugeriraju da niske doze doksepina nemaju više antikolinergičkih učinaka od
placeba. Trajanje djelovanja doksepina čini ga privlačnijim za probleme s održavanjem sna, a ne za početak spavanja. Primjena niskih doza drugih
sedativnih antidepresiva kao što su trazodon imirtazapin prije spavanja je uobičajen. Međutim, postoje ograničeni dokazi koji podupiru ovu praksu.
Zapravo, studija o korištenju trazodona za pacijente bez depresije pokazala je da postoji kratkoročna korist, koja je nestala nakon 2 tjedna. Dakle,
dobrobiti mogu biti vrlo male u usporedbi s potencijalnim nuspojavama. Međutim, ako postoji komorbidna depresija, treba je liječiti, a sedativni
antidepresivi mogu biti dobar izbor kao primarna ili dodatna terapija. Trazadon je povezan s dnevnom pospanošću, glavoboljom i ortostatskom
hipotenzijom kao i prijapizmom.
Iako se sedativni antipsihotici ponekad koriste za liječenje nesanice, malo je dokaza koji pokazuju njihovu učinkovitost, a ti lijekovi mogu imati
značajne nuspojave, uključujući povećanu smrtnost, osobito kod starijih osoba s demencijom. Smjernice sugeriraju da se sedativni antipsihotici ne bi
trebali rutinski koristiti u liječenju nesanice u starijih odraslih osoba bez istodobnog postojanja ozbiljnih psihijatrijskih stanja koja opravdavaju
upotrebu ovih sredstava.
Gotovo polovica svih starijih osoba izvijestila je o korištenju sredstava za spavanje bez recepta (OTC). Uobičajeni lijekovi bez recepta uključuju
sedativne antihistaminike, acetaminofen , alkohol , melatonin i biljne proizvode. Sedativni antihistaminici (npr. difenhidramin ) najčešći su sastojci
ovih OTC lijekova koji se prodaju za spavanje. Difenhidramin djeluje sedativno zbog svojih snažnih antihistaminergičkih učinaka, a tolerancija na
njegov sedativni učinak brzo se razvija. Dugi poluživot difenhidramina može rezultirati sedacijom sljedećeg dana. Bolesnici također mogu doživjeti
suha usta, zadržavanje mokraće, delirij, smanjenu spoznaju, zatvor i povišen očni tlak. Zbog ovih razloga,difenhidramin se ne smije koristiti kao
Iako se sedativni antipsihotici ponekad koriste za liječenje nesanice, malo je dokaza koji pokazuju njihovu učinkovitost, a ti lijekovi mogu imati
Butler University
značajne nuspojave, uključujući povećanu smrtnost, osobito kod starijih osoba s demencijom. Smjernice sugeriraju da se sedativni antipsihotici ne bi
Access Provided by:
trebali rutinski koristiti u liječenju nesanice u starijih odraslih osoba bez istodobnog postojanja ozbiljnih psihijatrijskih stanja koja opravdavaju
upotrebu ovih sredstava.
Gotovo polovica svih starijih osoba izvijestila je o korištenju sredstava za spavanje bez recepta (OTC). Uobičajeni lijekovi bez recepta uključuju
sedativne antihistaminike, acetaminofen , alkohol , melatonin i biljne proizvode. Sedativni antihistaminici (npr. difenhidramin ) najčešći su sastojci
ovih OTC lijekova koji se prodaju za spavanje. Difenhidramin djeluje sedativno zbog svojih snažnih antihistaminergičkih učinaka, a tolerancija na
njegov sedativni učinak brzo se razvija. Dugi poluživot difenhidramina može rezultirati sedacijom sljedećeg dana. Bolesnici također mogu doživjeti
suha usta, zadržavanje mokraće, delirij, smanjenu spoznaju, zatvor i povišen očni tlak. Zbog ovih razloga,difenhidramin se ne smije koristiti kao
primarno liječenje nesanice u starijih bolesnika. Mnogi pacijenti mogu koristiti alkohol za samoliječenje nesanice; međutim, može ometati san u
kasnijim večernjim satima i pogoršati poteškoće sa spavanjem.
Ostali suplementi dostupni su bez recepta, poput melatonina i valerijane. Jedan nedostatak ovih dodataka je nedostatak standardizacije i nadzora nad
tradicionalnim lijekovima. Zbog nedostatka čvrstih dokaza, nedavne smjernice AASMa ne preporučuju njihovu upotrebu. Postoje dokazi da melatonin
poboljšava vrijeme za uspavljivanje i poboljšava učinkovitost spavanja kod starijih osoba. Međutim, rezultati studija su mješoviti. Valerijana je biljni
proizvod koji se prodaje za nesanicu zbog svojih blagih sedativnih svojstava. Neki pripravci valerijane sadrže više biljnih tvari, što može povećati
mogućnost nuspojava. Kava, još jedan biljni proizvod koji se prodaje za nesanicu, ima značajan rizik od nuspojava, uključujući hepatotoksičnost, te se
ne preporučuje.
Bihevioralne i druge nefarmakološke intervencije
Bihevioralno liječenje nesanice je najsigurnija, a možda i najučinkovitija terapija za nesanicu kod starijih osoba. To je preporučena prva linija liječenja
nesanice kod svih odraslih osoba. Učinkovite bihevioralne intervencije za nesanicu nadilaze higijenu spavanja, koja općenito nije učinkovita kada se
koristi sama za kroničnu nesanicu. Nekoliko randomiziranih studija i sustavnih pregleda pruža čvrste dokaze za kognitivno bihevioralnu terapiju
nesanice (CBTI). CBTI obično kombinira higijenu spavanja, kontrolu podražaja, restrikciju spavanja i kognitivnu terapiju, od kojih će o svakoj od njih
biti više riječi u nastavku. Pouzdano je dokazano da CBTI proizvodi poboljšanu učinkovitost spavanja, smanjenu noćnu budnost i veće zadovoljstvo
snom.U najmanje dvije randomizirane studije sa starijim odraslim osobama koje su uspoređivale CBTI s prepisanim sedativnohipnotičkim
sredstvom, sudionici su izvijestili o boljem poboljšanju sna i većem zadovoljstvu terapijom CBTI. Jedno dosljedno otkriće studija koje uspoređuju
CBTI s farmakološkom terapijom je da su poboljšanja s CBTI dugotrajnija. Jedan od glavnih nedostataka CBTI je ograničen pristup praktičarima koji
su obučeni za ovu specifičnu terapiju, ali u nekim zdravstvenim sustavima ulažu se napori da se poveća pristup. Također, CBTI zahtijeva značajan
angažman pacijenta. Novi modeli isporuke koji uključuju korištenje interneta, nespecijalizirane pružatelje usluga i CBTI temeljen na telezdravstvu dali
su obećavajuće rezultate.Jedno dosljedno otkriće studija koje uspoređuju CBTI s farmakološkom terapijom je da su poboljšanja s CBTI dugotrajnija.
Jedan od glavnih nedostataka CBTI je ograničen pristup praktičarima koji su obučeni za ovu specifičnu terapiju, ali u nekim zdravstvenim sustavima
ulažu se napori da se poveća pristup. Također, CBTI zahtijeva značajan angažman pacijenta. Novi modeli isporuke koji uključuju korištenje interneta,
nespecijalizirane pružatelje usluga i CBTI temeljen na telezdravstvu dali su obećavajuće rezultate.Jedno dosljedno otkriće studija koje uspoređuju
CBTI s farmakološkom terapijom je da su poboljšanja s CBTI dugotrajnija. Jedan od glavnih nedostataka CBTI je ograničen pristup praktičarima koji
su obučeni za ovu specifičnu terapiju, ali u nekim zdravstvenim sustavima ulažu se napori da se poveća pristup. Također, CBTI zahtijeva značajan
angažman pacijenta. Novi modeli isporuke koji uključuju korištenje interneta, nespecijalizirane pružatelje usluga i CBTI temeljen na telezdravstvu dali
su obećavajuće rezultate.CBTI zahtijeva značajan angažman pacijenta. Novi modeli isporuke koji uključuju korištenje interneta, nespecijalizirane
pružatelje usluga i CBTI temeljen na telezdravstvu dali su obećavajuće rezultate.CBTI zahtijeva značajan angažman pacijenta. Novi modeli isporuke
koji uključuju korištenje interneta, nespecijalizirane pružatelje usluga i CBTI temeljen na telezdravstvu dali su obećavajuće rezultate.
Higijena spavanja je obrazovanje o općim praksama za održavanje zdrave rutine spavanja i buđenja. Kada se provodi povijest spavanja, treba utvrditi
ponašanja koja doprinose poremećaju sna. Primjeri takvih ponašanja uključuju spavanje s uključenom televizijom ili pretjeranu konzumaciju kofeina .
Bolesnike treba educirati o ponašanju koje može pridonijeti lošem snu i nesanici ( Tablica 446 ).
TABLICA 446
PRAVILA HIGIJENE SPAVANJA ZA STARIJE ODRASLE OSOBE
Provjerite učinak lijeka na spavanje i budnost.
Izbjegavajte kofein , alkohol i cigarete nakon ručka.
Ograničite unos tekućine navečer.
Držite se redovitog rasporeda odlaska na spavanje i buđenja.
Izbjegavajte drijemanje ili se ograničite na 1 drijemanje dnevno, ne dulje od 30 minuta.
Provodite vrijeme na otvorenom (bez sunčanih naočala), osobito u kasnim poslijepodnevnim ili ranim večernjim satima.
Vježbajte—ali ograničite vježbu neposredno prije spavanja.
Terapija kontrole podražaja osmišljena je kako bi razbila negativne asocijacije koje pacijenti imaju s okolinom spavanja, a koje su proizašle iz
ponašanja koja doprinose poremećaju sna. Primjeri takvih ponašanja uključuju spavanje s uključenom televizijom ili pretjeranu konzumaciju kofeina .
Bolesnike treba educirati o ponašanju koje može pridonijeti lošem snu i nesanici ( Tablica 446 ). Butler University
Access Provided by:
TABLICA 446
PRAVILA HIGIJENE SPAVANJA ZA STARIJE ODRASLE OSOBE
Provjerite učinak lijeka na spavanje i budnost.
Izbjegavajte kofein , alkohol i cigarete nakon ručka.
Ograničite unos tekućine navečer.
Držite se redovitog rasporeda odlaska na spavanje i buđenja.
Izbjegavajte drijemanje ili se ograničite na 1 drijemanje dnevno, ne dulje od 30 minuta.
Provodite vrijeme na otvorenom (bez sunčanih naočala), osobito u kasnim poslijepodnevnim ili ranim večernjim satima.
Vježbajte—ali ograničite vježbu neposredno prije spavanja.
Terapija kontrole podražaja osmišljena je kako bi razbila negativne asocijacije koje pacijenti imaju s okolinom spavanja, a koje su proizašle iz
neprilagođenog ponašanja. Pacijenti su upućeni da u krevetu nemaju nikakve druge aktivnosti osim spavanja ili seksa, te da idu u krevet samo kada su
dovoljno umorni da mogu zaspati. Trebaju se opustiti prije odlaska u krevet i ne smiju gledati na budilicu. Ako pacijent ne može zaspati u roku od
približno 20 minuta, trebao bi ustati iz kreveta i obaviti opuštajuću aktivnost i vratiti se u krevet tek kada uspije zaspati. Da bi se razvio pravilan obrazac,
pacijent mora izbjegavati drijemanje i treba ustati iz kreveta svaki dan u isto vrijeme. Dnevna pospanost može se povećati rano u ovoj terapiji, osobito
kada je uparena s ograničenjem sna ( Tablica 447 ).
TABLICA 447
UPUTE ZA TERAPIJU KONTROLE PODRAŽ AJA ZA STARIJE ODRASLE OSOBE
1. Pacijent treba ići u krevet samo ako je umoran ili pospan.
2. Ako ne može zaspati unutar 20 minuta, pacijent treba ustati iz kreveta (i spavaće sobe ako je moguće). Dok ste izvan kreveta, radite nešto tiho i
opuštajuće.
3. Pacijent se treba vratiti u krevet samo kada je pospan.
4. Ako ne može zaspati unutar 20 minuta, pacijent treba ponovno ustati iz kreveta.
5. Ponašanje se ponavlja sve dok pacijent ne može zaspati unutar nekoliko minuta.
6. Pacijent treba ustati u isto vrijeme svako jutro (čak i ako spava samo nekoliko sati).
7. Drijemanje treba izbjegavati.
Terapija restrikcije spavanja razvijena je iz opažanja da mnogi pacijenti s nesanicom provode veliku količinu vremena u krevetu neuspješno
pokušavajući zaspati. Terapija restrikcije spavanja vodi se pacijentovim dnevnikom spavanja. Izračunava se količina vremena koju pacijent stvarno
spava i pacijentu je dopušteno provesti samo tu količinu vremena plus oko 15 minuta u krevetu svake noći sljedeći tjedan. Budući da će količina sna biti
manja, to će dovesti do deprivacije sna i povećane želje za spavanjem. Povećana pospanost olakšava pacijentu da naknadno brže zaspi i ima čvršći san.
Nakon što se pacijent značajno konsolidirao, vrijeme u krevetu se postupno povećava sve dok pacijent ne bude dovoljno spavao ( Tablica 448 ).
TABLICA 448
UPUTE ZA TERAPIJU OGRANIČAVANJA SPAVANJA ZA STARIJE ODRASLE OSOBE
1. Izračunajte prosječno vrijeme spavanja po noći koje navodi pacijent.
2. Pacijentu je dopušteno ostati u krevetu samo to vrijeme plus 15 minuta.
3. Pacijent mora ustati svaki dan u isto vrijeme.
4. Dnevno drijemanje treba strogo izbjegavati.
5. Kada učinkovitost spavanja dosegne 80%–85%, pacijent može otići u krevet 15 minuta ranije.
6. Ovaj postupak treba ponavljati dok pacijent ne bude mogao spavati 8 sati (ili razdoblje potrebno za dobar san).
Kognitivna terapija u CBTI bavi se neprilagodljivim mislima ili disfunkcionalnim uvjerenjima koja pacijenti imaju o svom snu. Ovo je bitno riješiti kako
bi se osiguralo pridržavanje bihevioralnih aspekata terapije. Ostale komponente CBTI mogu uključivati različite tehnike opuštanja i planirano vrijeme
za brigu. Terapija probe slika može biti korisna kod pacijenata koji imaju problema sa spavanjem zbog noćnih mora povezanih s PTSPom. Pomnost i
druge tehnike opuštanja mogu biti jaki dodaci bihevioralnim i kognitivnim komponentama CBTIja.
Postoji nekoliko malih studija koje su otkrile blagotvoran učinak jakog svjetla, bilo prirodnog sunčevog svjetla ili rasvjetnih kutija, na san starijih
5. Kada učinkovitost spavanja dosegne 80%–85%, pacijent može otići u krevet 15 minuta ranije.
6. Ovaj postupak treba ponavljati dok pacijent ne bude mogao spavati 8 sati (ili razdoblje potrebno za dobar san). Butler University
Access Provided by:
Kognitivna terapija u CBTI bavi se neprilagodljivim mislima ili disfunkcionalnim uvjerenjima koja pacijenti imaju o svom snu. Ovo je bitno riješiti kako
bi se osiguralo pridržavanje bihevioralnih aspekata terapije. Ostale komponente CBTI mogu uključivati različite tehnike opuštanja i planirano vrijeme
za brigu. Terapija probe slika može biti korisna kod pacijenata koji imaju problema sa spavanjem zbog noćnih mora povezanih s PTSPom. Pomnost i
druge tehnike opuštanja mogu biti jaki dodaci bihevioralnim i kognitivnim komponentama CBTIja.
Postoji nekoliko malih studija koje su otkrile blagotvoran učinak jakog svjetla, bilo prirodnog sunčevog svjetla ili rasvjetnih kutija, na san starijih
osoba. Prijavljeni učinci svjetla na nesanicu su varijabilniji od onih prijavljenih za poremećaje cirkadijalnog ritma. Večernje izlaganje svjetlu može biti
korisno za one koji odlaze spavati i bude se prerano (tj. uznapredovala faza sna), dok jutarnje izlaganje može biti korisno za pacijente koji ostaju budni
i spavaju do kasno (tj. odgođena faza spavanja).
Postoji manje dokaza koji podupiru druge bihevioralne intervencije, ali bi ih pojedinačni pacijenti mogli smatrati korisnima. Na primjer, kupanje prije
spavanja može poboljšati kvalitetu sna kod nekih starijih osoba, što je vjerojatno povezano s promjenama tjelesne temperature. Umjereni program
vježbanja može poboljšati san kod zdravih starijih osoba koje vode sjedenje. Međutim, naporne vježbe ne bi se trebale izvoditi neposredno prije
spavanja jer to može ometati san. Studije su pokazale povoljan učinak Tai chija na simptome nesanice.
SPAVANJE KOD INSTITUCIONALIZIRANIH STARIJIH ODRASLIH OSOBA I
NEURODEGENERATIVNI POREMEĆAJI
Poznato je da je spavanje kod starijih osoba koje žive u staračkim domovima poremećeno, osobito kod pacijenata s neurodegenerativnim
poremećajima. Prevalencija poremećaja spavanja u neurodegenerativnim poremećajima može biti posljedica oštećenja moždanih struktura
odgovornih za regulaciju spavanja i cirkadijalnog ritma. Nadalje, nedostatak izloženosti svjetlu i alarmantnim aktivnostima tijekom dana može
pridonijeti lošem noćnom snu. U ekstremnim slučajevima, neki pacijenti možda neće provesti cijeli sat potpuno budni ili potpuno zaspati u razdoblju
od 24 sata. Ovaj nedostatak konsolidiranog sna onemogućuje normalan slijed kroz različite faze sna i rezultira laganim snom koji se ne obnavlja. U
neinstitucionaliziranih pacijenata sa značajnom demencijom, progresivni poremećaji u ciklusu spavanja i budnosti često dosežu točku u kojoj noćno
ponašanje postaje značajan stres za njegovatelje.Zapravo, česta noćna lutanja i zbunjenost vodeći su uzrok institucionalizacije.
Prisutnost demencije i drugih neurodegenerativnih poremećaja može utjecati na terapiju poremećaja spavanja. Teška demencija može umanjiti
sposobnost pacijenata da koriste CPAP za SDB; međutim, studije su pokazale da se CPAP može uspješno koristiti kod blage do umjerene demencije.
Liječenje SDBa kod ovih pacijenata zapravo može poboljšati kognitivnu funkciju. Nadalje, demencija može utjecati na prikladnost KBTa za nesanicu,
gdje pacijenti možda neće moći sudjelovati. Programi bihevioralnog liječenja nesanice koji uključuju njegovatelja korišteni su kod pacijenata s
demencijom. Većina farmakoloških terapija za nesanicu relativno je kontraindicirana kod osoba sa značajnom demencijom. Međutim, postoje
intervencije u ponašanju koje mogu biti od pomoći pacijentima u staračkim domovima ( tablica 449 ). Najnoviji podaci pokazuju da su pristupi koji
najviše obećavaju povećana izloženost dnevnom svjetlu, noćna upotreba melatonina i akupresura.
TABLE 449
SLEEP HYGIENE RULES FOR NURSING HOME PATIENTS
Limit the amount of time in bed, particularly during the day.
Limit naps to 1 hour once a day, early in the afternoon.
Keep regular sleepwake schedule (if possible similar to prior home routine).
Keep regular meal schedule (if possible, patients should not eat in bed).
Avoid caffeinated beverages and food.
Limit nighttime noise.
Ensure that patient rooms are as dark as possible during the night.
Ensure that patient environment is brightly lit during the day.
Encourage exercise appropriate for each patient.
Match roommates on sleepwake behavior.
Assess patients for possible sleep problems and initiate specific treatment.
Check medications for sedating/alerting effects.
DALJNJE ČITANJE
Allen RP, Chen C, GarciaBorreguero D, et al. Usporedba pregabalina s pramipeksolom za sindrom nemirnih nogu. N Engl J Med . 2014;370(7):621–631.
Match roommates on sleepwake behavior.
Assess patients for possible sleep problems and initiate specific treatment.
Butler University
Access Provided by:
Check medications for sedating/alerting effects.
DALJNJE ČITANJE
Allen RP, Chen C, GarciaBorreguero D, et al. Usporedba pregabalina s pramipeksolom za sindrom nemirnih nogu. N Engl J Med . 2014;370(7):621–631.
[PubMed: 24521108]
Američka akademija medicine spavanja. Međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja . 3. izd. Darien, IL: Američka akademija medicine spavanja;
2014.
Američko gerijatrijsko društvo 2019. ažuriralo AGS Beers kriterije® za potencijalno neprikladnu upotrebu lijekova kod starijih osoba. J Am Geriatr Soc .
2019;67(4):674–694. [PubMed: 30693946]
Auger RR, Burgess HJ, Emens JS, Deriy LV, Thomas SM, Sharkey KM. Smjernice kliničke prakse za liječenje poremećaja intrinzičnog cirkadijalnog ritma
spavanja i buđenja: napredni poremećaj faze spavanja i buđenja (ASWPD), poremećaj odgođene faze spavanja i buđenja (DSWPD), poremećaj ritma
spavanja i buđenja koji nije 24 sata (N24SWD) i Nepravilan poremećaj ritma spavanja i buđenja (ISWRD). Ažuriranje za 2015.: Smjernice kliničke prakse
Američke akademije medicine spavanja. J Clin Sleep Med . 2015;11(10):1199–1236. [PubMed: 26414986]
Aurora RN, Kristo DA, Bista SR, et al. Liječenje sindroma nemirnih nogu i periodičnih poremećaja pokreta udova kod odraslih—nadogradnja za 2012.:
parametri prakse sa sustavnim pregledom i metaanalizama utemeljenim na dokazima. Spavati . 2012;35(8):1039–1062. [PubMed: 22851801]
Aurora RN, Zak RS, Maganti RK, et al. Vodič najbolje prakse za liječenje poremećaja ponašanja u REM fazi spavanja (RBD). J Clin Sleep Med .
2010;6(1):85–95. [PubMed: 20191945]
Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, et al. Evidencebased recommendations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J
Am Geriatr Soc . 2009;57(5):761–789. [PubMed: 19484833]
Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, et al. Adaptive servoventilation for central sleep apnea in systolic heart failure. N Engl J Med .
2015;373(12):1095–1105. [PubMed: 26323938]
Donovan LM, Kapur VK. Prevalence and characteristics of central compared to obstructive sleep apnea: analyses from the sleep heart health study
cohort. Sleep . 2016;39(7):1353–1359. [PubMed: 27166235]
Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and longterm care of obstructive sleep apnea in adults. J
Clin Sleep Med . 2009;5(3):263–276. [PubMed: 19960649]
Espie CA, MacMahon KM, Kelly HL, et al. Randomized clinical effectiveness trial of nurseadministered smallgroup cognitive behavior therapy for
persistent insomnia in general practice. Sleep . 2007;30(5):574–584. [PubMed: 17552372]
Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: an American Academy of
Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med . 2017;13(3): 479–504. [PubMed: 28162150]
Kripke DF, Langer RD, Elliott JA, Klauber MR, Rex KM. Mortality related to actigraphic long and short sleep. Sleep Med. 2011;12(1):28–33. [PubMed:

20870457]
Mander BA, Winer JR, Walker MP. Sleep and human aging. Neuron . 2017;94(1):19–36. [PubMed: 28384471]
MartínezGarcía M, Chiner E, Hernández L, et al. Obstructive sleep apnoea in the elderly: role of continuous positive airway pressure treatment. Eur
Respir J . 2015;46(1):142–151. [PubMed: 26022945]
McCurry SM, Pike KC, Vitiello MV, et al. Increasing walking and bright light exposure to improve sleep in communitydwelling persons with
Alzheimer’s disease: results of a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc . 2011;59(8):1393–1402. [PubMed: 21797835]
McMillan A, Bratton DJ, Faria R, et al. Continuous positive airway pressure in older people with obstructive sleep apnoea syndrome (PREDICT): a 12
month, multicentre, randomised trial. Lancet Respir Med . 2014;2(10): 804–812. [PubMed: 25172769]
MartínezGarcía M, Chiner E, Hernández L, et al. Obstructive sleep apnoea in the elderly: role of continuous positive airway pressure treatment. Eur
Butler University
Respir J . 2015;46(1):142–151. [PubMed: 26022945]
Access Provided by:
McCurry SM, Pike KC, Vitiello MV, et al. Increasing walking and bright light exposure to improve sleep in communitydwelling persons with
Alzheimer’s disease: results of a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc . 2011;59(8):1393–1402. [PubMed: 21797835]
McMillan A, Bratton DJ, Faria R, et al. Continuous positive airway pressure in older people with obstructive sleep apnoea syndrome (PREDICT): a 12
month, multicentre, randomised trial. Lancet Respir Med . 2014;2(10): 804–812. [PubMed: 25172769]
Posadas T, Oscullo G, Zaldívar E, et al. Treatment with CPAP in elderly patients with obstructive sleep apnoea. J Clin Med . 2020;9(2):546.
Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of
Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med . 2016;165(2):125–133.
[PubMed: 27136449]
Raggi A, Ferri R. Sleep disorders in neurodegenerative diseases. Eur J Neurol . 2010;17:1326–1338. [PubMed: 20443977]
Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an
update for 2015. J Clin Sleep Med . 2015;11(7):773–827. [PubMed: 26094920]
Richards KC, Lambert C, Beck CK, et al. Strength training, walking, and social activity improve sleep in nursing home and assisted living residents:
randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc . 2011;59(2):214–223. [PubMed: 21314643]
Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults:
An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med . 2017;13(2):307–349. [PubMed: 27998379]
Spira AP, Covinsky K, Rebok GW, et al. Objectively measured sleep quality and nursing home placement in older women. J Am Geriatr Soc .
2012;60(7):1237–1243. [PubMed: 22702839]
Stone KL, Blackwell TL, AncoliIsrael S, et al. Sleep disturbances and risk of falls in older communitydwelling men: the outcomes of Sleep Disorders
in Older Men (MrOS Sleep) study. J Am Geriatr Soc . 2014;62(2):299–305. [PubMed: 24428306]
Webster L, Costafreda Gonzalez S, Stringer A, et al. Measuring the prevalence of sleep disturbances in people with dementia living in care homes: a
systematic review and metaanalysis. Sleep . 2020;43(4):zsz251. [PubMed: 31633188]
Xie L, Kang H, Xu Q, et al. Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science . 2013;342(6156):373–377. [PubMed: 24136970]
Yu J, Zhou Z, McEvoy RD, et al. Association of positive airway pressure with cardiovascular events and death in adults with sleep apnea: a systematic
review and metaanalysis. JAMA . 2017;318(2):156–166. [PubMed: 28697252]

Chapter 44 - Sleep Disorders

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 44 - Sleep Disorders

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

2. Mnogi važni zdravstveni ishodi povezani su s lošim snom kod starijih osoba, uključu j ući kognitivni pad, povećanu upotrebu

CLASS GENERIC BRAND DOSE

Dopaminergic agents Ropinirole Requip 0.25–4 mg

Carbidopa/levodopaa Sinemet 25/100–25/200 mg

α2δ calcium channel ligands Gabapentin encarbil Horizant 600–1200 mg

Gabapentina Neurontin 100–1800 mg

Benzodiazepines Clonazepama Klonopin 0.25–2 mg

Opiate agents Codeinea Tylenol #3/#4 30–60 mg (codeine)

Temazepam 7.5 7.5–30 8.8 Psychomotor impairment, increased risk of falls

Eszopiclone 1 1–2 6 Reportedly effective for long­term use in selected individuals; may be associated

Zaleplon 5 5–10 1 (reportedly unchanged Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

Zolpidem 5 5 1.5–4.5 (3 in older adults, Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

Ramelteon 8 8 1.5 (2.6 in older adults) Dizziness, myalgia, headache, other adverse events reported; no significant

Doxepin 3 3–6 15.3 (doxepin); 31 Somnolence/sedation, nausea, and upper respiratory tract infection reported;

Mirtazapine 7.5 7.5–45 31–39 in older adults; 13– Increased appetite, weight gain, headache, dizziness, daytime carryover; used for

Temazepam 7.5 7.5–30 8.8 Psychomotor impairment, increased risk of falls

Eszopiclone 1 1–2 6 Reportedly effective for long­term use in selected individuals; may be associated

Zaleplon 5 5–10 1 (reportedly unchanged Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

Zolpidem 5 5 1.5–4.5 (3 in older adults, Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

Ramelteon 8 8 1.5 (2.6 in older adults) Dizziness, myalgia, headache, other adverse events reported; no significant

Doxepin 3 3–6 15.3 (doxepin); 31 Somnolence/sedation, nausea, and upper respiratory tract infection reported;

Mirtazapine 7.5 7.5–45 31–39 in older adults; 13– Increased appetite, weight gain, headache, dizziness, daytime carryover; used for

Trazodone 25–50 25–150 Reportedly 6 ± 2; Moderate orthostatic effects; administration after food minimizes sedation and

Lemborexant 5 5–10 17–19 Next day drowsiness, complex sleep­related disorder, abnormal dreams, and

Suvorexant 5 10–20 12 Next day drowsiness, complex sleep­related disorder, abnormal dreams, and

Kripke DF, Langer RD, Elliott JA, Klauber MR, Rex KM. Mortality related to actigraphic long and short sleep. Sleep Med. 2011;12(1):28–33. [PubMed:

Mander BA, Winer JR, Walker MP. Sleep and human aging. Neuron . 2017;94(1):19–36. [PubMed: 28384471]

Raggi A, Ferri R. Sleep disorders in neurodegenerative diseases. Eur J Neurol . 2010;17:1326–1338. [PubMed: 20443977]

Xie L, Kang H, Xu Q, et al. Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science . 2013;342(6156):373–377. [PubMed: 24136970]

You might also like

Eszopiclone 1 1–2 6 Reportedly effective for longterm use in selected individuals; may be associated

Eszopiclone 1 1–2 6 Reportedly effective for longterm use in selected individuals; may be associated

Lemborexant 5 5–10 17–19 Next day drowsiness, complex sleeprelated disorder, abnormal dreams, and

Suvorexant 5 10–20 12 Next day drowsiness, complex sleeprelated disorder, abnormal dreams, and