Poremećaji Spavanja

Butler
University
Access Provided by:
Hazzardova gerijatrijska medicina i gerontologija, 8e
Poglavlje 44: Poremećaji spavanja
Armand Ryden; Cathy Alessi
CILJEVI UČENJA
Ciljevi učenja
Prepoznajte poremećaje spavanja koji su najčešći ili posebno važni u njezi starijih odraslih osoba.
Shvatite da može postojati veza između lošeg sna i razvoja Alzheimerove demencije.
Identificirati ključne razlike u prezentaciji i prepoznavanju uobičajenih poremećaja spavanja u starijih osoba u usporedbi s mlađim odraslim
osobama.
Opišite liječenje poremećaja spavanja na temelju dokaza u starijih odraslih osoba, uključujući nesanicu, opstruktivnu apneju u snu (OSA) i
druga uobičajena stanja.
Sažmite važna pitanja u upravljanju poremećajima spavanja u posebnim populacijama starijih odraslih osoba, poput onih s demencijom i onih
koji žive u institucionalnim okruženjima.
K l j učne kliničk e t očk e
1. L oš san čest je u starijih odraslih osoba i više je povezan s komorbiditetima nego s kronološkom dobi.
2. Mnogi važni zdravstveni ishodi povezani su s lošim snom kod starijih odraslih osoba, uključu j ući kognitivni pad, poveća n u

upotrebu lijekova i veću upotrebu zdravstvene zaštite.
3. Nesanica je česta u starijih odraslih osoba, a mnoge farmakološke terapije relativno su kontraindicirane u ovoj populaciji.
Kognitivna bihevioralna terapija za nesanicu ima snažnu bazu dokaza kao sigurno i učinkovito liječenje nesanice u starijih
odraslih osoba.
4. U starijih odraslih osoba, OSA je manje vjerojatno da će se pojaviti s klasičnim znakovima i simptomima i povezana je s važnim
zdravstvenim ishodima, uključu j ući hipertenziju, kardiovaskularne bolesti, dijabetes i kognitivno ošt ećenje. Kontinuirani
pozitivni tlak dišnih putova (CPAP) za liječenje OSA može biti uspješan u starijih odraslih osoba, uključu j ući one s blagom do
umjerenom demencijom.
5. Poremećaj ponašanja brzog pokreta očiju (REM), koji karakterizira donošenje snova i nedostatak normalne atonije mišića
tijekom REM sna, može biti komorbidni s, pa čak i pretečom neurodegenerativnih poremećaja kao što su Parkinsonova bolest,
višestruka atrofija sustava i Demencija Lewyjevog tijela.
6. Poremećaj ciklusa spavanja i buđenja čest je kod pacijenata u staračkim domovima i može se poboljšati intervencijama u
ponašanju kao što su izloženost jakom svjetlu, održavanje redovitog ciklusa dannoć i melatonin.
UVOD
Downloaded 2023115 2:43 A Your IP is 159.242.234.86
Chapter 44: Sleep Disorders, Armand Ryden; Cathy Alessi Page 1 / 30
Problemi sa spavanjem često se susreću kod starijih odraslih osoba. Više od dvije trećine starijih osoba s više komorbiditeta prijavljuje probleme sa
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
spavanjem. Ti problemi obično uključuju poteškoće u spavanju, poteškoće u spavanju ili pospanost tijekom dana. Ovo poglavlje istražit će
epidemiologiju, patofiziologiju, kliničku prezentaciju, dijagnozu i upravljanje poremećajima spavanja s kojima se obično susreće kod starijih odraslih
Butler University
6. Poremećaj ciklusa spavanja i buđenja čest je kod pacijenata u staračkim domovima i može se poboljšati intervencijama u
Access Provided by:
ponašanju kao što su izloženost jakom svjetlu, održavanje redovitog ciklusa dannoć i melatonin.
UVOD
Problemi sa spavanjem često se susreću kod starijih odraslih osoba. Više od dvije trećine starijih osoba s više komorbiditeta prijavljuje probleme sa
spavanjem. Ti problemi obično uključuju poteškoće u spavanju, poteškoće u spavanju ili pospanost tijekom dana. Ovo poglavlje istražit će
epidemiologiju, patofiziologiju, kliničku prezentaciju, dijagnozu i upravljanje poremećajima spavanja s kojima se obično susreće kod starijih odraslih
osoba.
SPAVANJE I STARENJE
Spavanje je reverzibilno stanje ponašanja koje karakterizira smanjena responzivnost na okoliš i može se otkriti promatranjem stereotipnih promjena
u elektroencefalogramu (EEG). Svako razdoblje spavanja uključuje napredovanje faza spavanja koje imaju tendenciju ciklusa svakih 90 minuta. Postoje
dva glavna stanja spavanja: brzi pokreti očiju (REM) i nerapidni pokreti očiju (NREM) spavanje. REM san karakterizira moždana aktivnost koja je sličnija
buđenju, brzim pokretima očiju i potpunim gubitkom tonusa skeletnih mišića. Kada se ljudi probude iz REM sna, obično prijavljuju živopisno sanjanje;
stoga se REM san često smatra snom iz snova. NREM san podijeljen je u tri faze: N1, N2 i N3. N3 san je također poznat kao sporo valni san. Kako san
napreduje od N1 do N3, ljudi postaju sve teže pobuditi; stoga se N1 san smatra laganim snom, dok se N3 san smatra dubokim snom. Kako ljudi stare,
dolazi do smanjenja učinkovitosti spavanja, što je količina vremena koje zapravo spava podijeljeno s vremenom provedenim u krevetu (slika 441).
Postoje i značajne promjene u arhitekturi spavanja sa starenjem. Dulje vrijeme za pokretanje sna i fragmentiraniji san javljaju se sa starenjem. Nadalje,
količina N3 sna smanjuje se s godinama počevši od rane odrasle dobi. Smanjenje N3 sna s godinama istaknutije je kod muškaraca. Ima li promjena u
REM snu sa starenjem, manje je jasno. Postoje oprečni dokazi o dobi kao faktoru rizika za prekomjernu dnevnu pospanost. Objektivne mjere sna
pokazale su da zdrave starije odrasle osobe imaju manju sklonost zaspati kada im se daju mogućnosti spavanja, što sugerira niži nagon za spavanje.
Međutim, drijemanje i neplanirano drijemanje češće su kod starijih odraslih osoba. Ovo drijemanje povezano je s komorbiditetima kao što su
depresija, bol i nokturija. Promjene pospanosti sa starenjem mogu odražavati razgraničenje komorbiditeta, a ne biti proizvod prirodnog procesa
starenja.
SLIKA 441.
Promjena u fazama spavanja s godinama. Vrijeme provedeno nakon početka spavanja (WASO) značajno se povećava, dok se vrijeme provedeno u
sporom valnom snu (SWS) smanjuje s godinama. REM, brzo kretanje očiju. (Reproducirano uz dopuštenje Krieger MH, Roth T, Dement WC. Načela i
prakse medicine spavanja. 5. izdanje St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011.)
Mnogi stručnjaci vjeruju da su promjene u snu povezane s dobi posljedica smanjene sposobnosti spavanja, a ne smanjene potrebe za spavanjem. Sve
je više dokaza da je kratak i poremećen san povezan s lošim kognitivnim i zdravstvenim ishodima. Kada se uspoređuju stariji siromašni spavači i dobri
spavači, loši spavači imaju lošiju kvalitetu života povezanu sa zdravljem, povećanu upotrebu lijekova i veću iskorištenost zdravstvene zaštite. Dulje
vrijeme budno nakon početka sna povezano je s većim kognitivnim padom među starijim odraslim osobama. Jedno od najaktivnijih područja
istraživanja u posljednjih nekoliko godina bilo je u potencijalnoj vezi između sna i demencije, posebno Alzheimerove bolesti (AD). Čini se da je san
važan u klirensu betaamiloidnog (Ab) proteina, čije je nakupljanje uključeno u patogenezu AD. Osnovni životinjski modeli pokazali su da je Ab očišćen
kroz glimfatski sustav tijekom spavanja. Prekomjerna dnevna pospanost i drijemanje povezani su s Ab u cerebralnoj spinalnoj tekućini, kao i povezani
s razvojem Ab pozitivnosti na uzdužnim procjenama. Također postoje dokazi da eksperimentalno inducirana akutna nedostatak sna može izazvati
nakupljanje Ab kod zdravih odraslih osoba. Pretpostavlja se da poremećaj spavanja sa starenjem može dovesti do pada kognitivnog funkcioniranja
zbog nakupljanja i taloženja ovih patoloških proteina. Međutim, budući da ti abnormalni proteini mogu utjecati na moždane sustave uključene u
Mnogi stručnjaci vjeruju da su promjene u snu povezane s dobi posljedica smanjene sposobnosti spavanja, a ne smanjene potrebe za spavanjem. Sve
Butler University
je više dokaza da je kratak i poremećen san povezan s lošim kognitivnim i zdravstvenim ishodima. Kada se uspoređuju stariji siromašni spavači i dobri
spavači, loši spavači imaju lošiju kvalitetu života povezanu sa zdravljem, povećanu upotrebu lijekova i veću iskorištenost zdravstvene zaštite. Dulje
Access Provided by:
vrijeme budno nakon početka sna povezano je s većim kognitivnim padom među starijim odraslim osobama. Jedno od najaktivnijih područja
istraživanja u posljednjih nekoliko godina bilo je u potencijalnoj vezi između sna i demencije, posebno Alzheimerove bolesti (AD). Čini se da je san
važan u klirensu betaamiloidnog (Ab) proteina, čije je nakupljanje uključeno u patogenezu AD. Osnovni životinjski modeli pokazali su da je Ab očišćen
kroz glimfatski sustav tijekom spavanja. Prekomjerna dnevna pospanost i drijemanje povezani su s Ab u cerebralnoj spinalnoj tekućini, kao i povezani
s razvojem Ab pozitivnosti na uzdužnim procjenama. Također postoje dokazi da eksperimentalno inducirana akutna nedostatak sna može izazvati
nakupljanje Ab kod zdravih odraslih osoba. Pretpostavlja se da poremećaj spavanja sa starenjem može dovesti do pada kognitivnog funkcioniranja
zbog nakupljanja i taloženja ovih patoloških proteina. Međutim, budući da ti abnormalni proteini mogu utjecati na moždane sustave uključene u
homeostazu spavanja i buđenja, prekomjerna pospanost i loš san mogu biti rani simptom neurodegenerativnog stanja. Bilo bi razumno pretpostaviti
da može postojati dvosmjerna veza između simptoma spavanja i neurodegenerativnih bolesti.
Mnoge bolesti povezane sa starenjem mogu poremetiti san, što može inhibirati normalnu progresiju kroz faze spavanja. Dakle, kronološka dob sama
po sebi možda nije najveći prediktor kvalitete sna. Brojne epidemiološke studije otkrile su vezu u obliku slova U ili J između vremena spavanja i
naknadne smrtnosti, a dugo i kratko trajanje sna povezano je s povećanim rizikom od smrti. Uzrok ove veze još uvijek nije poznat s obzirom na sve
potencijalne zbunjujuće osobe, unatoč kontroli poznatih komorbiditeta. Promjene u arhitekturi spavanja u starenju mogu pridonijeti metaboličkim
promjenama koje se javljaju kod starijih odraslih osoba. Na primjer, N3 san povezan je s izlučivanjem hormona rasta, a smanjenje N3 sna sa starenjem
može biti djelomično odgovorno za smanjenje hormona rasta kod starijih muškaraca. Smanjeni san također je povezan s metaboličkim stanjima koja
utječu na zdravo starenje kao što su pretilost i dijabetes melitus. S obzirom na vezu između nedovoljnog i fragmentiranog sna, kvalitete života i
zdravstvenih ishoda, postoji potreba za sviješću, procjenom i liječenjem poremećaja spavanja koji obično pogađaju starije odrasle osobe.
DISANJE POREMEĆENO SPAVANJEM
Definicija
Disanje poremećeno spavanjem (SDB) karakterizira poremećeno disanje tijekom spavanja koje proizlazi iz ponavljajućih događaja potpunog (tj.
apneje) ili djelomičnog (tj. hipopneje) prestanka protoka zraka u trajanju od najmanje 10 sekundi. To se klasificira kao opstruktivna apneja u snu
(OSA) kada su događaji posljedica začepljenog dišnog puta, što je određeno postojanošću respiratornog napora. S druge strane, ako postoji popratni
prestanak napora disanja, poremećaj se klasificira kao središnja apneja u snu (CSA) jer postoji trenutni nedostatak u središnjoj kontroli disanja (slika
442). OSA je daleko najčešći poremećaj disanja povezan sa spavanjem; međutim, često postoji preklapanje između dva klinička sindroma. CSA može
biti povezana s nekoliko različitih kliničkih stanja. Zatajenje srca najčešći je priznati uzrok CSAa i često ga karakterizira CheyneStokesovo disanje, a to
je periodično bicikliranje između hipoventilacije i hiperventilacije (slika 443). Ostali uobičajeni uzroci CSA uključuju moždani udar, upotrebu opioida
i sindrome hipoventilacije. Ozbiljnost SDBa općenito je određena indeksom hipopneje apneje (AHI), koji je broj apneja i hipopneja na sat sna. SDB se
može dijagnosticirati kada je AHI veći od 15, ili kada je veći od 5 sa značajnim simptomima ili srodnim komorbiditetima. Općenito se smatra da AHI veći
od 30 ukazuje na ozbiljan SDB.
SLIKA 442.
Opstruktivna naspram središnje apneje u snu. (Reproducirano uz dopuštenje Krieger MH, Roth T, Dement WC. Načela i prakse medicine spavanja. 5.
izdanje St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011.)
SLIKA 443.
Ova figura predstavlja središnju apneju u snu s uzorkom disanja CheyneStokes. Tijekom razdoblja apneje nema napora prsnog koša ili trbuha.
(Reproducirano uz dopuštenje Javaheri S, Randernath WJ. Središnja apneja u snu izazvana opioidima: mehanizmi i terapije. Spavaj Med Clin.
2014;9[1]:49–56.)
SLIKA 443.
Butler University
Ova figura predstavlja središnju apneju u snu s uzorkom disanja CheyneStokes. Tijekom razdoblja apneje nema napora prsnog koša ili trbuha.
Access Provided by:
(Reproducirano uz dopuštenje Javaheri S, Randernath WJ. Središnja apneja u snu izazvana opioidima: mehanizmi i terapije. Spavaj Med Clin.
2014;9[1]:49–56.)
Posljedice respiratornih događaja tijekom spavanja uključuju uzbuđenja iz sna, intratorakalne promjene tlaka i cikličke padove razine kisika u krvi. To
u konačnici dovodi do fragmentacije sna i noćne hipoksemije, što može dovesti do značajnih zdravstvenih posljedica.
Epidemiologija
Mnogi čimbenici rizika za OSA povećavaju se s godinama (tablica 441). Procjene prevalencije OSAe uvelike su se razlikovale i ovise o proučavanim
populacijama. Skupina između 2007. i 2010. godine odraslih osoba srednjih godina procijenila je da se umjerena do teška SDB javlja kod 6% žena i 13%
muškaraca. Dokazi sugeriraju da je OSA nedovoljno dijagnosticirana u općoj populaciji, posebno kod žena. Ako se stopa pretilosti i prekomjerne
težine nastavi povećavati, stope SDBa također će se povećati. Manje se zna o epidemiologiji SDBa u starijoj populaciji; međutim, većina studija
pokazala je da se rizik od OSA povećava s povećanjem dobi do 70. godine u kojem trenutku postoji visoravan (slika 444). Nadalje, čini se da status
predmenopauze štiti od OSAe što znači da se rodna razlika između muškaraca i žena smanjuje u starijoj populaciji. OSA može biti ozbiljnija u
afroameričkom i azijskom stanovništvu u usporedbi s kavkaskom populacijom.
TABLICA 441
POTENCIJALNI ČIMBENICI RIZIKA OVISNI O DOBI KOD DISANJA POREMEĆENOG SPAVANJA
Povećani indeks tjelesne mase (središnja pretilost)
Smanjena napetost mišića
Promjene u anatomiji dišnih putova
Povećana kollapabilnost dišnih putova
Smanjena funkcija štitnjače
Smanjeni volumen pluća
SLIKA 444.
Povezanost opstruktivne apneje u snu (OSA) s godinama. Blaga opstruktivna apneja u snu prikazana je crvenom bojom, dok je umjerena do teška
opstruktivna apneja u snu prikazana zelenom bojom. AHI, indeks hipopneje apneje. (Reproducirano uz dopuštenje Normana D, Loredo JS.
Opstruktivna apneja u snu kod starijih odraslih osoba. Clin Geriatr Med. 2008;24[1]:151–165.)
SLIKA 444.
Butler University
Povezanost opstruktivne apneje u snu (OSA) s godinama. Blaga opstruktivna apneja u snu prikazana je crvenom bojom, dok je umjerena do teška
Access Provided by:
opstruktivna apneja u snu prikazana zelenom bojom. AHI, indeks hipopneje apneje. (Reproducirano uz dopuštenje Normana D, Loredo JS.
Opstruktivna apneja u snu kod starijih odraslih osoba. Clin Geriatr Med. 2008;24[1]:151–165.)
Rizik od CSA značajno se povećava sa starenjem. CSA je dva do tri puta prisutnija u osoba u dobi od 65 do 90 godina nego u osoba u dobi od 39 do 64
godine. Najvjerojatnije je to zbog nakupljanja stanja koja predisponiraju CSA kao što su kongestivno zatajenje srca, fibrilacija atrija, kronična bolest
bubrega i kronična bolna stanja koja zahtijevaju opijate. Procjenjuje se da više od 50% pacijenata sa stabilnim zatajenjem srca ima neki oblik SDBa.
Mnogi od ovih pacijenata imaju kombinaciju CSA i OSA.
Patofiziologija
Postoje tri vrste SDB događaja: središnji, opstruktivni i mješoviti. Središnji događaji rezultat su neuspjeha respiratornog kontrolnog centra da pošalje
signal za disanje. To se često događa zbog abnormalne osjetljivosti respiratornog kontrolora, što može dovesti do oscilacija između hiperventilacije i
hipoventilacije. Opstruktivni događaji nastaju zbog anatomske opstrukcije gornjih dišnih putova unatoč respiratornom naporu. Glavni čimbenik koji
upravlja prisutnošću opstruktivnih događaja je anatomski uski dišni put; međutim, smatra se da drugi mehanizmi kao što je neuspjeh odgovarajuće
neuromuskularne aktivacije gornjih dišnih putova igraju ulogu. Značajke koje upravljaju veličinom gornjih dišnih putova uključuju višak adipoznosti,
kraniofacijalnu strukturu, prekomjerno tonzilarno i peritonsillarno meko tkivo i manji volumen pluća. Mješoviti događaji obuhvaćaju središnje i
opstruktivne komponente.
Najznačajnija neposredna posljedica OSAe je prekomjerna dnevna pospanost i rizik od nesreća na motornim vozilima. Zabilježene su značajne
epidemiološke asocijacije OSAe s nepovoljnim kardiovaskularnim i metaboličkim posljedicama. Povezanost između SDBa i tih komorbiditeta
vjerojatno je multifaktorska. SDB rezultira fragmentacijom sna, za koju se pokazalo da povećava aktivaciju simpatičkog živčanog sustava, povećava
razinu noćnog kortizola i ometa osjetljivost na inzulin. Potencijalni daljnji učinci ovih neurohumoralnih promjena uključuju razvoj hipertenzije i
dijabetesa. Može doći do povećanog intratoracijskog tlaka i povećati razinu atrijske natriuretičke peptida koja potencijalno doprinosi nokturiji.
Nadalje, ciklička deoksigenacija i reoksigenacija koja se javlja s OSA dovodi do ozljede endotelnih stanica i upalnih promjena, što predisponira
koronarnu i cerebralnu vaskularnu bolest (slika 445). Intratorakalne promjene tlaka povezane s povećanjem respiratornog napora protiv
zatvorenog dišnog puta mogu dovesti do refluksa jednjaka, kao i potencijalno štetnih hemodinamskih učinaka u zatajenju srca.
SLIKA 445.
Model koji objašnjava zašto opstruktivna apneja u snu (OSA) može biti povezana s povećanim kardiovaskularnim rizikom. NOx, dušikovi oksidi; NE,
dušikov oksid. (Reproducirano uz dopuštenje JullianDesayes I, JoyeuxFaure M i dr. Utjecaj opstruktivnog liječenja apneje u snu kontinuiranim
pozitivnim pritiskom dišnih putova na kardiometaboličke biomarkere: sustavni pregled iz lažnih CPAP randomiziranih kontroliranih ispitivanja.
2015;21:23–38.)
Model koji objašnjava zašto opstruktivna apneja u snu (OSA) može biti povezana s povećanim kardiovaskularnim rizikom. NOx, dušikovi oksidi; NE,
Butler University
dušikov oksid. (Reproducirano uz dopuštenje JullianDesayes I, JoyeuxFaure M i dr. Utjecaj opstruktivnog liječenja apneje u snu kontinuiranim
Access Provided by:
pozitivnim pritiskom dišnih putova na kardiometaboličke biomarkere: sustavni pregled iz lažnih CPAP randomiziranih kontroliranih ispitivanja.
2015;21:23–38.)
Klinička prezentacija
Glavni simptomi SDBa uključuju prekomjernu dnevnu pospanost i noćno hrkanje. Pacijent se može obratiti klinici žaleći se na pospanost ili na zahtjev
voljene osobe s pritužbom na hrkanje. Paradigmatski pacijent sa SDBom je pretili muškarac s noćnim hrkanjem, svjedočeći apnejama, čestim noćnim
buđenjima i prekomjernom dnevnom pospanosti. Međutim, te su asocijacije manje prediktivne u starijoj populaciji. Ostali važni simptomi SDBa
uključuju nokturiju, nesanicu, jutarnje glavobolje, noćnu zbunjenost i dnevna oštećenja raspoloženja i spoznaje. Pospanost se može procijeniti
standardiziranom mjerom kao što je Epworthova skala pospanosti. Često je korisno dobiti informacije o potkrepljivanju od partnera u krevetu u vezi s
hrkanjem, svjedocima apneja, kao i dodatnim značajkama koje mogu ukazivati na komorbidni poremećaj spavanja. Hrkanje ukazuje na djelomično
urušeni dišni put i koristan je prediktor prisutnosti OSA ili budućeg razvoja stanja. Nedostatak klasičnih simptoma i nalaza OSA ne bi trebao spriječiti
daljnju procjenu SDBa, posebno kod starijih pacijenata.
Fizičke značajke koje predviđaju povećani rizik od OSA uključuju povišeni indeks tjelesne mase (BMI), veliki opseg vrata i prepun gornji dišni put. U
starijih odraslih osoba povišeni BMI ima manju prediktivnu vrijednost vjerojatnosti OSA. U klinici se dišni putevi mogu procijeniti pomoću modificirane
ocjene Mallampati poznate kao Friedmanova klasifikacija, s pozicijama III i IV koje daju visok rizik za OSA (slika 446). Općenito, manje stražnji
orofarinks koji se može vizualizirati ukazuje na veći rizik od SDBa. Opseg vrata veći od 17 inča kod muškaraca i 16 inča kod žena još je jedan prediktor
za SDB na fizičkom pregledu. Međutim, prediktivna vrijednost opsega vrata nije tako jaka kod starijih pacijenata.
SLIKA 446.
Friedmanov položaj nepca. Položaji 3 i 4 povezani su s povećanim rizikom od opstruktivne apneje u snu (OSA). (Reproducirano uz dopuštenje
Friedmana M, Ibrahima H, Bass L. Kliničkog uprizorenja za disanje poremećeno spavanjem. Otolaryngol head neck surg. 2002;127[1]:13–21.)
SLIKA 446.
Butler University
Access Provided by:
Friedmanov položaj nepca. Položaji 3 i 4 povezani su s povećanim rizikom od opstruktivne apneje u snu (OSA). (Reproducirano uz dopuštenje
Friedmana M, Ibrahima H, Bass L. Kliničkog uprizorenja za disanje poremećeno spavanjem. Otolaryngol head neck surg. 2002;127[1]:13–21.)
Butler University
Access Provided by:
Prisutnost poremećenog sna kod pacijenta s kongestivnom zatajenjem srca može biti pokazatelj SDBa. Kao što je već spomenuto, visok postotak
pacijenata sa zatajenjem srca ima OSA, CSA s CheyneStokes disanjem ili kombinaciju dvaju stanja. Može biti teško zadirkivati simptome zatajenja srca
kao što su ortopneja i paroksizmalna noćna dispneja (PND) od simptoma SDBa. Upotreba opioidnih lijekova je faktor rizika za drugi oblik CSA, koji
treba uzeti u obzir kad god pacijenti na opioidima imaju pritužbe na spavanje.
Evaluacija
Pacijente za koje se sumnja da imaju SDB treba uputiti na testiranje spavanja. Pohađana u laboratoriju polisomnografija (PSG) smatra se testom
zlatnog standarda za SDB. To uključuje putovanje u laboratorij za spavanje kako bi proveli noć. Ispitivanje uključuje uporabu EEGa, elektromiograma
(EMG), a elektrociklogram (EOG) dovodi do određivanja prisutnosti i stupnja sna. Mjeri se protok zraka s sondom pod tlakom nosa, kao i oronazalnim
termistorom. Respiratorni napor mjeri se pomoću prsnih i trbušnih pojaseva; i povremeno s monitorom tlaka jednjaka ili emgom pomoćnog mišića.
Alternativni pristup dijagnozi SDBa je kućni test apneje u snu (HSAT). Pacijent nosi opremu za testiranje spavanja kući i stavlja je prije spavanja. Ovi
pacijenata sa zatajenjem srca ima OSA, CSA s CheyneStokes disanjem ili kombinaciju dvaju stanja. Može biti teško zadirkivati simptome zatajenja srca
kao što su ortopneja i paroksizmalna noćna dispneja (PND) od simptoma SDBa. Upotreba opioidnih lijekova je faktor rizika za drugi oblik CSA, koji
Butler University
treba uzeti u obzir kad god pacijenti na opioidima imaju pritužbe na spavanje. Access Provided by:
Evaluacija
Pacijente za koje se sumnja da imaju SDB treba uputiti na testiranje spavanja. Pohađana u laboratoriju polisomnografija (PSG) smatra se testom
zlatnog standarda za SDB. To uključuje putovanje u laboratorij za spavanje kako bi proveli noć. Ispitivanje uključuje uporabu EEGa, elektromiograma
(EMG), a elektrociklogram (EOG) dovodi do određivanja prisutnosti i stupnja sna. Mjeri se protok zraka s sondom pod tlakom nosa, kao i oronazalnim
termistorom. Respiratorni napor mjeri se pomoću prsnih i trbušnih pojaseva; i povremeno s monitorom tlaka jednjaka ili emgom pomoćnog mišića.
Alternativni pristup dijagnozi SDBa je kućni test apneje u snu (HSAT). Pacijent nosi opremu za testiranje spavanja kući i stavlja je prije spavanja. Ovi
testovi općenito nisu u stanju izravno izmjeriti san. Većina ovih testova mjeri protok zraka, napor i pulsnu oksimetriju. Alternativno testiranje uključuje
zaključak o respiratornim događajima zbog promjena perifernog arterijskog tonusa zbog promjena simpatičke aktivnosti koje proizlaze iz
respiratornih događaja koji se mogu povezati s pulsnom oksimetrijom. Takvi uređaji mogu biti lakši za neke pacijente da se sami primjenjuju, posebno
oni s kognitivnim ili spretnosnim problemima. Međutim, ti uređaji nisu validirani za mjerenje središnje apneje i ne smiju se koristiti kod onih koji
uzimaju alfaadrenergične lijekove za blokiranje ili kod onih s fibrilacijom atrija. HSAT se preporučuje samo pacijentima s velikom pretestom
vjerojatnošću da imaju OSA koji nemaju značajne kardiopulmonalne komorbiditete.
Prednosti posjećenog cjelovitog PSGa uključuju veću pouzdanost podataka, sposobnost pažljivog definiranja AHIja izravnim mjerenjem sna i
istovremenu procjenu alternativnih dijagnoza spavanja SDBu. Prednosti HSATa uključuju niže troškove, praktičnost za pacijente da spavaju kod kuće
i povećan pristup testiranju spavanja. U populacijama s visokim rizikom za OSA, studije su pokazale da izvancentrično testiranje spavanja dovodi do
sličnih ishoda pacijenata u usporedbi s u laboratoriju PSG. Ograničene studije na starijim pacijentima pokazale su da se HSATovi mogu koristiti za
točnu dijagnozu OSA. Zbog problema s troškovima treće strane sve više vrše pritisak na praktičare da krenu prema HSATu. Međutim, HSAT može biti
težak za neke starije pacijente zbog potrebe da pacijent ili njegovatelj samostalno postavi senzore. Drugo razmatranje je da je vjerojatnije da će stariji
pacijenti imati komorbiditete koji isključuju HSAT kao modalitet zbog mogućnosti CSA. Također se mora naglasiti da negativni HSAT ne isključuje OSA.
HSAT može biti negativan samo zato što pacijent nije spavao tijekom testa ili zbog tehnički neadekvatnih podataka.
Menadžment
Prva linija liječenja SDBa je pozitivna terapija tlakom u dišnim putevima. Najosnovnija od ovih terapija je kontinuirani pozitivni tlak dišnih putova
(CPAP), koji je dostupan od ranih 1980ih. CPAP pruža stalan pozitivan tlak kako bi se udlagnuo otvoreni dišni put koji sprječava kolaps. Za primjenu
ovog tlaka hermetički zatvoreno sučelje ide u nos, preko nosa ili preko nosa i usta, a zatim se putem crijeva povezuje s CPAP strojem. Tradicionalno,
količina tlaka zraka (obično između 5 i 20 cm H2O) ručno se određuje u laboratoriju za spavanje s tehnologom spavanja koji prilagođava pritisak kako
bi se uklonili respiratorni događaji i hrkanje. Postoje dokazi da pacijenti koji imaju blagu do umjerenu demenciju mogu tolerirati CPAP terapiju i takvo
stanje nije kontraindikacija za inicijaciju CPAPa.
Sada je dostupan automatski titracijski CPAP (APAP), u kojem stroj podešava tlak na temelju događaja i karakteristika protoka pomoću internih
algoritama koji su vlasnički proizvođačima uređaja. APAP se može koristiti za određivanje fiksnog CPAP tlaka ili se može koristiti kao primarni
modalitet terapije. Utvrđeno je da APAP ima vrlo malu, ali statistički značajnu prednost u pridržavanju CPAPa u randomiziranim studijama.
Pojedinačni pacijenti, međutim, posebno oni s vrlo različitim potrebama CPAPa, ovisno o položaju tijela ili fazi spavanja, mogu smatrati da je APAP
ugodniji od fiksnog CPAPa. Glavna prednost APAPa je sposobnost određivanja ili pružanja terapijskog tlaka bez potrebe za resursno intenzivnim
PSGom.
CPAP je obično učinkovit u uklanjanju opstruktivnih apneja i hipopneja i utvrđeno je da značajno poboljšava prekomjernu dnevnu pospanost i noćnu
kvalitetu sna. CPAP je tek nedavno proučavan u starijoj odrasloj populaciji. Sve u svemu, ove studije su otkrile da CPAP poboljšava pospanost, kvalitetu
života, raspoloženje i isplativ je kod odraslih starijih od 65 godina. Bilo je nekih prijedloga da se kratkoročno pamćenje i izvršna funkcija mogu
poboljšati CPAPom u onih s teškom OSA. Opservacijske studije otkrile su da se CPAP dobro podnosi i koristi u starijih pacijenata starijih od 80 godina i
kod onih s blagom do umjerenom demencijom. Glavna mana CPAPa je da općenito dugoročno pridržavanje može biti teško postići. Procjene su da se
na kraju godine samo 50% do 70% svih odraslih pacijenata pridržava CPAP terapije. Čimbenici koji mogu poboljšati pridržavanje CPAPa uključuju
rano praćenje, edukaciju i postavljanje očekivanja, ovlaživanje, pažnju na udobnost sučelja, ublažavanje tlaka izdisaja, moguću ranu uporabu
hipnotika i desenzibilizaciju na terapiju. Svaka od ovih intervencija ima male, ali važne učinke u individualnom prihvaćanju pacijenta na terapiju.
Studije o tome je li starenje čimbenik nesuradnje su mješovite. Sve promjene u pridržavanju CPAPa s godinama najvjerojatnije su posljedica
čimbenika koji nisu sama dob.
Pozitivna terapija tlakom u dišnim putovima mora biti individualizirana u bolesnika koji imaju CSA. Mnogi pacijenti koji imaju CheyneStokes disanje će
reagirati na kombinaciju CPAP i / ili dopunskog kisika. Isto tako, većina pacijenata sa sindromom hipoventilacije pretilosti reagira samo na CPAP.
Međutim, mnogi pacijenti zahtijevaju naprednije respiratorne modalitete kako bi uklonili CSA. Bez obzira na određeni način rada, ovi napredni uređaji
uključuju primjenu žučnog tlaka s rezervnom brzinom disanja. Količina potpore tlaku koja se daje tijekom određenog daha može se kontrolirati
Chapter 44: Sleep Disorders, Armand Ryden; Cathy Alessi
sofisticiranim vlasničkim algoritmima kako bi se postigli specifični željeni klinički učinci. Page 9 / 30
Adaptivna servoventilacija (ASV) koristi se za CSA sindrome koji nisu posljedica hipoventilacije. Sigurnosna zabrinutost ASVa u bolesnika sa
zatajenjem srca izražena je ispitivanjem SERVEHF koje je otkrilo povećanu smrtnost kod onih koji su randomizirani u ASV za CSA među frakcijom
Studije o tome je li starenje čimbenik nesuradnje su mješovite. Sve promjene u pridržavanju CPAPa s godinama najvjerojatnije su posljedica
čimbenika koji nisu sama dob. Butler University
Access Provided by:
Pozitivna terapija tlakom u dišnim putovima mora biti individualizirana u bolesnika koji imaju CSA. Mnogi pacijenti koji imaju CheyneStokes disanje će
reagirati na kombinaciju CPAP i / ili dopunskog kisika. Isto tako, većina pacijenata sa sindromom hipoventilacije pretilosti reagira samo na CPAP.
Međutim, mnogi pacijenti zahtijevaju naprednije respiratorne modalitete kako bi uklonili CSA. Bez obzira na određeni način rada, ovi napredni uređaji
uključuju primjenu žučnog tlaka s rezervnom brzinom disanja. Količina potpore tlaku koja se daje tijekom određenog daha može se kontrolirati
sofisticiranim vlasničkim algoritmima kako bi se postigli specifični željeni klinički učinci.
Adaptivna servoventilacija (ASV) koristi se za CSA sindrome koji nisu posljedica hipoventilacije. Sigurnosna zabrinutost ASVa u bolesnika sa
zatajenjem srca izražena je ispitivanjem SERVEHF koje je otkrilo povećanu smrtnost kod onih koji su randomizirani u ASV za CSA među frakcijom
izbacivanja (EF) manjom od 45%. Stoga se ASV općenito ne preporučuje onima s EF manjim od 45%. U starijih bolesnika s očuvanim EF i središnjim ili
kombiniranim središnjim i OSA postoje neki dokazi da ASV može poboljšati simptome povezane sa spavanjem i dnevni funkcionalni status.
Zubni uređaji koji pomiču čeljust naprijed (mandibularni uređaji za napredovanje ili mandibularni uređaji za repozicioniranje) alternativa su liječenju
pozitivnom tlaku dišnih putova u OSA. Princip takve terapije je da kada se donja čeljust kreće naprijed jezik se također povlači naprijed, otvarajući tako
dišne putove. Općenito se smatra da su ovi uređaji učinkovitiji u blagoj do umjerenoj OSA, a ne u teškoj OSA. Međutim, ozbiljnost OSA ne mora nužno
predvidjeti odgovor na terapiju napredovanja mandibularnosti kod svih pacijenata. Općenito, mandibularna terapija napredovanja ne smanjuje
rezidualni AHI u tolikoj mjeri kao pozitivna terapija tlakom u dišnim putovima. Međutim, studije komparativne učinkovitosti sugeriraju da je
ekvivalentnost za glavne ishode vjerojatna zbog činjenice da su stope pridržavanja obično veće za terapiju napredovanja mandibularne. Nuspojave
uključuju temporomandibularnu bol u zglobovima i abnormalnosti okluzije. Jedan od glavnih ograničavajućih čimbenika za terapiju napredovanja
mandibulara, posebno kod starijih odraslih osoba, je da su zubi općenito potrebni za sidrenje uređaja na mjestu. Uređaji za
repozicioniranje/zadržavanje jezika mogu se koristiti u bolesnika kojima nedostaju njihovi izvorni zubi. Međutim, ti su uređaji manje opsežno
proučavani i manje je vjerojatno da će biti učinkoviti.
Ostale terapije korištene su u OSA i. Jedna od tih terapija je izdisajni pozitivni tlak dišnih putova (EPAP) koji se pruža putem nosnih ventila, što otežava
disanje nego disanje. To uzrokuje nakupljanje tlaka koji pomaže u otvaranju dišnih putova, kao i uzrokuje povećanje volumena pluća koje može
spriječiti opstruktivne respiratorne događaje. Ova terapija je manje dobro potvrđena, ali se može koristiti kao terapija spašavanja ili u blagim
slučajevima.
Jedan terapeutski modalitet koji je nedavno razvijen je hipoglosalna stimulacija živaca. Ova terapija uključuje implantirani olovo koje ide dišnim
mišićima kako bi osjetilo početak inspiracije i olovo koje ide do hipoglosalnog živca koji uzrokuje kontrakciju jezika da otvori dišni put s inspiracijom
izravnim djelovanjem, kao i mišićno povezivanje s mekim nepcem. Randomizirana ispitivanja pokazala su obećavajuće rezultate u visoko odabranoj
skupini pacijenata s BMI manjim od 32 kg/m2 koji nije mogao tolerirati CPAP terapiju. Početna istraživanja imala su ograničen broj starijih pacijenata.
Nedavna kohortna studija na 62 pacijenta u dobi od 65 do 80 godina otkrila je značajna smanjenja AHIja i rezultata pospanosti u ovoj populaciji
terapijom hipoglosalnim živčanim stimulatorom.
Kirurgija je također alternativna terapija za SDB. Postoji više kirurških tehnika koje su dostupne otorinolaringolozima za liječenje SDBa. Najčešća
tehnika je uvulopalatofaringoplastika (UPPP). Ovaj postupak ima promjenjive stope uspjeha ovisno o anatomskim čimbenicima i stupnju pretilosti.
Nadalje, čak i nakon uspješne terapije SDB se može ponoviti zbog rasta ožiljnog tkiva.
Agresivniji kirurški pristup je maksilarni mandibularni napredak. U ovom pristupu i maksilla i mandibula su izrezane i napredne naprijed. Ova
operacija zahtijeva da se pacijentova čeljust zatvori nekoliko tjedana. Iako je ovo najučinkovitija operacija za SDB, mnogi se pacijenti odlučuju ne
podvrgnuti tako opsežnom postupku.
Ostale promjene u ponašanju koje pacijenti sa SDBom mogu provesti za liječenje sindroma uključuju gubitak težine, spavanje sa strane i izbjegavanje
alkohola i drugih sedativa. Konkretno, pozicijske tehnike za poticanje spavanja sa strane mogu biti korisne kada se SDB javlja prvenstveno u ležećem
položaju.
Sve se više prepoznaje da, iako pozitivna terapija tlakom dišnih putova eliminira SDB učinkovitije od ostalih intervencija, ona je u osnovi neučinkovita
u podskupini pacijenata koji ne mogu tolerirati njegovu uporabu. Primjena višestrukih modaliteta terapije, pri čemu svaki ima skroman učinak na AHI,
može postići odgovarajuću kontrolu SDBa kod onih koji ne mogu tolerirati CPAP.
Farmakološka terapija
Za SDB su dostupna ograničena farmakološka sredstva i nijedno koje nije odobreno za ovu indikaciju. Međutim, povremeno će pacijenti koji se
uspješno liječe od SDBa s CPAPom imati preostalu prekomjernu dnevnu pospanost. Modafinil i armodafinil, stimulansi središnjeg živčanog sustava,
imaju odobrenje Agencije za hranu i lijekove (FDA) za liječenje rezidualne prekomjerne dnevne pospanosti u liječenoj OSA. Acetazolamid ima nejasnu
ulogu u nekim CSA sindromima. Respiratorni stimulansi poput progesterona bezuspješno su isprobani u sindromu hipoventilacije pretilosti.
Prevencija
Ne postoji posebna strategija prevencije bolesti za SDB. Rješavanje čimbenika koji doprinose naknadnom razvoju SDBa doprinosi prevenciji. Budući
Farmakološka terapija
Butler University
Za SDB su dostupna ograničena farmakološka sredstva i nijedno koje nije odobreno za ovu indikaciju. Međutim, povremeno će pacijenti koji se
Access Provided by:
uspješno liječe od SDBa s CPAPom imati preostalu prekomjernu dnevnu pospanost. Modafinil i armodafinil, stimulansi središnjeg živčanog sustava,
imaju odobrenje Agencije za hranu i lijekove (FDA) za liječenje rezidualne prekomjerne dnevne pospanosti u liječenoj OSA. Acetazolamid ima nejasnu
ulogu u nekim CSA sindromima. Respiratorni stimulansi poput progesterona bezuspješno su isprobani u sindromu hipoventilacije pretilosti.
Prevencija
Ne postoji posebna strategija prevencije bolesti za SDB. Rješavanje čimbenika koji doprinose naknadnom razvoju SDBa doprinosi prevenciji. Budući
da je povišeni BMI najmoćniji faktor rizika za razvoj OSAe, gubitak težine i nedostatak debljanja najvažnije su preventivne mjere za OSA. Sprječavanje
dekompenzacije zatajenja srca može biti način da se spriječi razvoj CSA povezanog sa zatajenjem srca.
Preferencije pacijenta
Sklonost pacijenta očito je ključni čimbenik u određivanju terapije izbora. CPAP i mandibularni uređaji za napredovanje mogu biti teško tolerirati zbog
potrebe za uporabom opreme i potencijalne nelagode. Zdravstvena korist od liječenja minimalno simptomatskog SDBa u starijih bolesnika nije jasna.
Stoga je razumno uskratiti liječenje SDBom ako pacijent odbije liječenje i ima minimalne simptome. Kod pacijenata koji su pospani i voze, važnije je
poticati SDB terapiju. Također, u pospanih starijih pacijenata sa SDBom, liječenje može imati veći blagotvoran utjecaj na prevenciju komorbiditeta
povezanih sa SDBom i poboljšanje kvalitete života.
Komorbiditet
SDB je povezan sa značajnim mentalnim i fizičkim komorbiditetima. S obzirom na povezanost pretilosti i SDBa, mnogi komorbiditeti pretilosti i SDBa
se preklapaju. Međutim, postoji nekoliko linija dokaza koji sugeriraju neovisnu vezu između SDBa i razvoja hipertenzije, atrijskih aritmija, zatajenja
srca, bolesti koronarnih arterija, cerebrovaskularnih nesreća i dijabetesa melitusa. Većina tih odnosa razjašnjena je iz studija opservacijske populacije
i osnovnih znanstvenih istraživanja. Izravni dokazi da liječenje SDBa može preokrenuti neke od ovih komorbiditeta su ograničeniji. Međutim, liječenje
OSA rezultira skromnim poboljšanjem krvnog tlaka među hipertenzivnim pacijentima. Osim toga, utvrđeno je da liječenje OSA nakon kardioverzije za
atrijske aritmije kao što je fibrilacija atrija povećava vjerojatnost ostanka u sinusnom ritmu. Velika randomizirana kontrolirana ispitivanja nisu
pokazala da CPAP terapija dovodi do smanjenja kardiovaskularnih događaja. Glavno ograničenje ovih studija ima loše pridržavanje CPAPa. Zbog
etičkih briga isključeni su oni s prekomjernom dnevnom pospanošću. Stoga nije jasno može li pojedinac koji se pridržava CPAP terapije dobiti
kardiovaskularnu korist od terapije.
Nesanica je važan komorbiditet SDBa. Zapravo, sam SDB može pridonijeti nesanici ometanjem arhitekture spavanja, pa čak i sprječavanjem stabilnog
početka sna zbog OSA respiratornih događaja. Ponekad se nesanica poboljšava liječenjem SDBa. Međutim, nesanica se može pogoršati invazivnošću
pozitivnog tlaka dišnih putova ili mandibularnog napretka. Za uspješan ishod liječenja moraju se riješiti oba poremećaja. SDB i druge mentalne bolesti
kao što su anksioznost, depresija i posttraumatski stres često su prisutni kod istog pacijenta. Još jednom, SDB može pogoršati neke od simptoma ovih
mentalnih bolesti, a te bolesti mogu predstavljati prepreke prihvaćanju terapije.
SINDROM NEMIRNIH NOGU I POREMEĆAJ PERIODIČNOG KRETANJA UDOVA
Definicija
Sindrom nemirnih nogu (RLS), poznat i kao WillisEkbomova bolest, karakterizira nagon za pomicanjem nogu. Najčešće pacijenti s RLSom imaju
neugodne osjećaje u nogama, a ponekad i ruke, što dovodi do ovog poriva. Ostale ključne značajke RLSa su da se simptomi poboljšavaju kretanjem,
pogoršavaju opuštanjem i javljaju se kasnije tijekom dana. RLS također može utjecati i može čak biti ograničen na ruke. Ne postoji objektivni test za
dijagnosticiranje RLSa.
Povremene pokrete nogu u snu (PLMS) karakteriziraju ciklički pokreti donjih udova tijekom spavanja. Oni se sastoje od stereotipnih pokreta koji
obično uključuju savijanje palca s djelomičnom savijanjem gležnja, koljena, a ponekad i kuka. PLMS traje između 0,5 sekundi i 10 sekundi s razdobljem
između pokreta od 5 do 90 sekundi (slika 447). Najmanje četiri pokreta u nizu moraju se računati kao PLMS. Periodični poremećaj kretanja udova
(PLMD) može se dijagnosticirati ako postoji najmanje 15 PLMS na sat, PLMS uzrokuje poremećaj spavanja, a simptomi se ne objašnjavaju bolje drugim
poremećajem spavanja ili medicinskom bolešću. Budući da se PLMS često vidi u RLSu (80%90%), REM poremećaju ponašanja (70%) i narkolepsiji
(45%65%), PLMD se može dijagnosticirati samo u nedostatku ovih poremećaja spavanja. PSG je dužan definirati PLMS i tako dijagnosticirati PLMD.
SLIKA 447.
Povremeni pokreti nogu u snu (PLMS) viđeni na polisomnografiji (PSG). (Reproducirano uz dopuštenje Avidan AY. Poremećaji spavanja kod starijeg
pacijenta. Prim Njega. 2005;32[2]:563–586.)
poremećajem spavanja ili medicinskom bolešću. Budući da se PLMS često vidi u RLSu (80%90%), REM poremećaju ponašanja (70%) i narkolepsiji
Butler University
(45%65%), PLMD se može dijagnosticirati samo u nedostatku ovih poremećaja spavanja. PSG je dužan definirati PLMS i tako dijagnosticirati PLMD.
Access Provided by:
SLIKA 447.
Povremeni pokreti nogu u snu (PLMS) viđeni na polisomnografiji (PSG). (Reproducirano uz dopuštenje Avidan AY. Poremećaji spavanja kod starijeg
pacijenta. Prim Njega. 2005;32[2]:563–586.)
Epidemiologija
Prevalencija RLSa povećava se s godinama i procjenjuje se da pogađa do 8% starijih odraslih osoba, što ga čini vrlo često nailaženim poremećajem u
ambulantnom okruženju. RLS je 1,5 do 2 puta češći kod žena nego kod muškaraca. Nedostatak željeza i obiteljska povijest povećavaju izglede za razvoj
RLSa. Prevalencija RLSa je dva do pet puta veća u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega. Uzimanje antihistaminika i većina antidepresiva su
čimbenici rizika za razvoj RLSa. Razvoj komorbiditeta može djelomično objasniti zašto je RLS češći u starijih odraslih osoba. Ozbiljnost RLSa korelira
sa smanjenom kvalitetom života povezanom sa zdravljem kada je u skladu s drugim stanjima. Velike populacijske studije otkrile su povezanost između
RLSa i kardiovaskularnih bolesti.
Točna prevalencija PLMDa nije poznata. PLMS se povećava u učestalosti s godinama. PLMS se vidi na PSGu kod do 45% starijih ljudi. Prisutnost
PLMSa često ne utječe na pojedince na klinički smislen način. Postojanje komorbiditeta sa starenjem otežava jasnu dijagnozu PLMDa. Obiteljska
povijest RLSa može učiniti PLMD vjerojatnijim.
Patofiziologija
RLS i PLMS često se smatraju dijeljenjem slične patofiziologije, pri čemu je RLS senzorna manifestacija, a PLMS motorička manifestacija. Točni
mehanizmi RLSa i PLMSa nisu točno poznati. Čini se da postoji defekt u homeostatskoj regulaciji željeza koji onda dovodi do disfunkcije u
dopaminskom sustavu.
RLS može podnijeti pritužbe na specifične simptome RLSa ili jednostavno s primarnom pritužbom na nesanicu. Najklasičnija prezentacija je jezivog
puzavog osjećaja koji je pretežno u donjem teletu i postaje bolji s hodanjem. Gore je noću i s odmorom. Ponekad RLS simptomi uključuju i gornje
ekstremitete. Po definiciji simptomi se javljaju dok su budni. Pacijenti koji nisu u stanju opisati simptome zbog značajne demencije ili afazije mogu se
vidjeti kako trljaju ili masiraju noge ili mogu imati povećanu motoričku aktivnost noću. Tempo, biciklistički pokreti i tapkanje stopala također mogu biti
znakovi da mogu postojati RLS simptomi. Budući da 80% do 90% pacijenata s RLSom ima PLMS promatranje udaranja tijekom spavanja čini dijagnozu
RLSa vjerojatnijom. Često je teško razlikovati RLS simptome od periferne neuropatije. Noćni početak simptoma i ublažavanje simptoma s kretanjem
pomažu u razlikovanju dva stanja. Za pacijente s oba prisutna stanja određivanje doprinosa RLSa nad neuropatijom ostaje izazovno.
PLMD može podnijeti pritužbu pacijenta ili partnera u krevetu na udaranje noću. Pacijent može jednostavno predstaviti pritužbe na poremećen san,
nesanicu i / ili prekomjernu dnevnu pospanost. Budući da je PLMS tako čest u starijih odraslih osoba, za postavljanje dijagnoze potrebni su značajni
klinički poremećaj spavanja i / ili dnevna pospanost. Simptom buđenja udaranja mora se razlikovati od hipničkih trzaja ili počinje spavanje ukupno
trzanje tijela često s osjećajem pada koji se javlja na početku spavanja. Higijenski trzaji su vrlo česti i općenito nisu patološki. Page 12 / 30
Evaluacija
znakovi da mogu postojati RLS simptomi. Budući da 80% do 90% pacijenata s RLSom ima PLMS promatranje udaranja tijekom spavanja čini dijagnozu
Butler University
RLSa vjerojatnijom. Često je teško razlikovati RLS simptome od periferne neuropatije. Noćni početak simptoma i ublažavanje simptoma s kretanjem
Access Provided by:
pomažu u razlikovanju dva stanja. Za pacijente s oba prisutna stanja određivanje doprinosa RLSa nad neuropatijom ostaje izazovno.
PLMD može podnijeti pritužbu pacijenta ili partnera u krevetu na udaranje noću. Pacijent može jednostavno predstaviti pritužbe na poremećen san,
nesanicu i / ili prekomjernu dnevnu pospanost. Budući da je PLMS tako čest u starijih odraslih osoba, za postavljanje dijagnoze potrebni su značajni
klinički poremećaj spavanja i / ili dnevna pospanost. Simptom buđenja udaranja mora se razlikovati od hipničkih trzaja ili počinje spavanje ukupno
trzanje tijela često s osjećajem pada koji se javlja na početku spavanja. Higijenski trzaji su vrlo česti i općenito nisu patološki.
Evaluacija
Dijagnoza RLSa može se temeljiti samo na kliničkim kriterijima. PSG je ponekad koristan za isključivanje drugih poremećaja spavanja, posebno SDBa
koji može biti komorbidni uzrok poremećaja spavanja. Prisutnost PLMSa na PSGu sugerira RLS, ali niti pravila u niti isključuje RLS.
Za dijagnozu PLMDa potrebna je studija spavanja s mjerenjem elektroda udova jer je to jedini način da se PLMS točno izmjeri. Nadalje, budući da je
PLMD dijagnoza isključenja, drugi poremećaji spavanja moraju se isključiti u isto vrijeme. Dijagnoza PLMDa zahtijeva najmanje 15 pokreta na sat sna.
Neki kliničari također broje PLMS koji se javljaju s uzbuđenjem u postavljanju dijagnoze.
Pacijenti s RLS ili PLMDom trebaju imati izmjeren serumski feritin kako bi se isključio bilo koji stupanj nedostatka željeza koji doprinosi tim stanjima.
Menadžment
Farmakološko upravljanje
Mogućnosti liječenja RLSa i PLMDa su slične. Međutim, kontroverznije je hoće li se pokrenuti liječenje PLMDa. Za bilo koje stanje potrebno je
individualizirati odluku o liječenju, na temelju težine simptoma i utjecaja na kvalitetu života.
Pacijenti bi trebali dobiti dodatak željeza ako je serum feritin manji od 75 mcg / L. To podrazumijeva mnogo agresivniju strategiju zamjene željeza nego
što se obično koristi u bolesnika bez RLSa. Noviji dokazi čak sugeriraju upotrebu IV željeza u onih s umjerenim do teškim RLSom i feritinom manjim
od 300 mcg / L, iako je IV željezo obično rezervirano za one s malapsorpcijom željeza.
Postoje dvije prihvaćene klase lijekova koje se mogu koristiti za prvorazredno liječenje RLSa. Davno uspostavljeno liječenje izbora bili su agonisti
dopamina. Nedavno je uspostavljena veća uloga za ligande kalcijevih kanala α2δ, koji uključuju gabapentin, gabapentin enacarbil i pregabalin.
Nedavne smjernice o RLS terapiji sugeriraju ograničavanje doze agonista dopamina i razmatranje uporabe ligandi kalcijevih kanala δ kao sredstava
prve linije (tablica 442).
TABLE 442
PHARMACOLOGIC TREATMENT OF PLMS/RLS
CLASS GENERIC BRAND DOSE
Dopaminergic agents Ropinirole Requip 0.25–4 mg

Pramipexole Mirapex 0.125–2 mg
Carbidopa/levodopaa Sinemet 25/100–25/200 mg
α2δ calcium channel ligands Gabapentin encarbil Horizant 600–1200 mg
Gabapentina Neurontin 100–1800 mg

Lyrica 300 mg
Pregabalina
Benzodiazepines Clonazepama Klonopin 0.25–2 mg

Restoril 15–30 mg
Temazepama
Opiate agents Codeinea Tylenol #3/#4 30–60 mg (codeine)

Ultram 50–100 mg
Tramadola
Roxycodone 5–15 mg
Oxycodonea
Vicodin 5–15 mg
Hydrocodonea
5–10 mg
Downloaded 2023115 2:43 A Your IP is 159.242.234.86 a
Methadone
aOfflabel.
Postoje dvije prihvaćene klase lijekova koje se mogu koristiti za prvorazredno liječenje RLSa. Davno uspostavljeno liječenje izbora bili su agonisti
Butler University
dopamina. Nedavno je uspostavljena veća uloga za ligande kalcijevih kanala α2δ, koji uključuju gabapentin, gabapentin enacarbil i pregabalin.
Access Provided by:
Nedavne smjernice o RLS terapiji sugeriraju ograničavanje doze agonista dopamina i razmatranje uporabe ligandi kalcijevih kanala δ kao sredstava
prve linije (tablica 442).
TABLE 442
PHARMACOLOGIC TREATMENT OF PLMS/RLS
CLASS GENERIC BRAND DOSE
Dopaminergic agents Ropinirole Requip 0.25–4 mg

Pramipexole Mirapex 0.125–2 mg
Carbidopa/levodopaa Sinemet 25/100–25/200 mg
α2δ calcium channel ligands Gabapentin encarbil Horizant 600–1200 mg
Gabapentina Neurontin 100–1800 mg

Lyrica 300 mg
Pregabalina
Benzodiazepines Clonazepama Klonopin 0.25–2 mg

Restoril 15–30 mg
Temazepama
Opiate agents Codeinea Tylenol #3/#4 30–60 mg (codeine)

Ultram 50–100 mg
Tramadola
Roxycodone 5–15 mg
Oxycodonea
Vicodin 5–15 mg
Hydrocodonea
5–10 mg
Methadonea
aOfflabel.
Primarni dugodjelujući agonisti dopamina koji se koriste za uporni RLS uključuju ropinirole, pramipexole i rotigotin transdermalni. Ove agente treba
uzeti otprilike 2 sata prije spavanja. Karbidopalevodopa može se koristiti u bolesnika za doziranje po potrebi kada su simptomi rijetki. Glavni
nedostatak uporabe dopaminergičkih sredstava je fenomen koji se naziva povećanje. Povećanje je pogoršanje RLSa koje se očituje: pojavom
simptoma RLSa ranije tijekom dana i/ili povećanim intenzitetom simptoma RLSa i/ili širenjem simptoma na gornje ekstremitete i deblo kada ta
područja prethodno nisu bila pogođena. Povećanje je mnogo češće kod karbidopalevodope, zbog čega je ovo sredstvo rezervirano za uporabu kada
su simptomi rijetki. Procjene povećanja na dugodjelujućim agonistima dopamina kretale su se između 2% i 15% godišnje. Rizik od povećanja je veći s
većim dozama i duljim trajanjem terapije. Stoga se preporučuje da se ne prekorače maksimalne doze preporučene za RLS. Povećanjem se ponekad
može upravljati davanjem dodatne doze agonista dopamina ranije tijekom dana, prelaskom na drugog agonista dopamina ili po mogućnosti
prelaskom na drugu klasu lijekova. Ostale važne nuspojave agonista dopamina uključuju dnevnu pospanost, glavobolje i mučninu. Dezinhibicija
ponašanja potencijalno je opasna nuspojava koja može ugroziti pacijentov život. Nema dokaza da se podnošljivost ovih sredstava mijenja sa
starenjem.
Ostali agensi koji imaju dobre dokaze za RLS terapiju su ligandi kalcijevog kanala α2δ. Samo gabapentin enacarbil je FDA odobren za liječenje RLSom.
Ovi agensi mogu biti posebno korisni kada pacijent također ima perifernu neuropatiju. Nedavno randomizirano kontrolirano ispitivanje pokazalo je da
je pregabalin jednako učinkovit kao pramipexole, s nižom stopom povećanja. Glavni štetni učinci ovih lijekova mogu uključivati pospanost, vrtoglavicu
i suicidalne ideje. Može postojati značajna varijabilnost u farmakokinetici u tim lijekovima sa starenjem, osobito ako dođe do smanjenja bubrežne
funkcije. Potrebno je pažljivo praćenje.
Ostali lijekovi koji se mogu koristiti za liječenje RLS uključuju benzodiazepine i opijate. Benzodiazepini imaju dugu povijest korištenja za povremene
RLS; međutim, baza dokaza za tu praksu je ograničena. Niske doze opijata, uključujući metadon, mogu se koristiti za liječenje vatrostalnih RLS. Jasno
je da benzodiazepini i opijati mogu imati štetne kognitivne učinke kod starijih pacijenata i treba ih koristiti s oprezom. Američko gerijatrijsko društvo
preporučuje izbjegavanje opijata u kombinaciji s drugim depresivima središnjeg živčanog sustava.
Nefarmakologijska terapija
Strategije ponašanja koje se mogu koristiti za RLS uključuju umjerenu tjelovježbu, pneumatsku kompresiju, masažu i jogu. Na raspolaganju su novi
uređaji za liječenje RLSa; međutim, dostupni podaci iznimno su ograničeni. Također treba preporučiti izbjegavanje mogućih okidača za RLS. To
uključuje nedostatak sna, konzumaciju kofeina i alkohola. Također, poznato je da većina antidepresiva izaziva ili izaziva simptome RLSa. Međutim,
bupropion je rjeđe povezan s RLSom, pa bi se stoga mogao uzeti u obzir prelazak sa selektivnog inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI) ili
RLS; međutim, baza dokaza za tu praksu je ograničena. Niske doze opijata, uključujući metadon, mogu se koristiti za liječenje vatrostalnih RLS. Jasno
Butler University
je da benzodiazepini i opijati mogu imati štetne kognitivne učinke kod starijih pacijenata i treba ih koristiti s oprezom. Američko gerijatrijsko društvo
Access Provided by:
preporučuje izbjegavanje opijata u kombinaciji s drugim depresivima središnjeg živčanog sustava.
Strategije ponašanja koje se mogu koristiti za RLS uključuju umjerenu tjelovježbu, pneumatsku kompresiju, masažu i jogu. Na raspolaganju su novi
uređaji za liječenje RLSa; međutim, dostupni podaci iznimno su ograničeni. Također treba preporučiti izbjegavanje mogućih okidača za RLS. To
uključuje nedostatak sna, konzumaciju kofeina i alkohola. Također, poznato je da većina antidepresiva izaziva ili izaziva simptome RLSa. Međutim,
bupropion je rjeđe povezan s RLSom, pa bi se stoga mogao uzeti u obzir prelazak sa selektivnog inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI) ili
inhibitora ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI) na bupropion kada su prisutni simptomi RLSa.
Prevencija
Ne postoji posebna prevencija za RLS. Pridržavanje zdravog načina života može biti korisno. To uključuje umjerenu tjelovježbu, redoviti raspored
spavanja i ograničavanje unosa kofeina i alkohola.
Fokus upravljanja RLSom je ublažavanje simptoma. Lijekovi koji se koriste za liječenje RLSa mogu imati važne nuspojave. Stoga je terapija određena
ravnotežom između kontrole simptoma i nuspojava, uz unos i preferencije pacijenta.
Komorbiditeti
Često susretljivi komorbiditeti RLS uključuju Parkinsonovu bolest, kroničnu bolest bubrega, anemiju nedostatka željeza i perifernu neuropatiju. Bitno
je istovremeno se pozabaviti i temeljnim procesom bolesti i simptomima RLSa. Postoje neki dokazi da su i RLS i PLMS povezani s kardiovaskularnim
bolestima.
REM POREMEĆAJ PONAŠANJA SPAVANJA
Definicija
REM poremećaj ponašanja spavanja (RBD) definira se kao ponavljajući složeni pokreti ili vokalizacije tijekom spavanja karakterizirane izvođenjem
snova. Normalno tijekom REM sna dolazi do potpunog gubitka tonusa skeletnog mišića (atonija). Međutim, u RBDu postoji REM san bez atonije, koji je
potreban za dijagnozu RBDa, uz ponašanje u donošenju snova.
Epidemiologija
RBD je muškoprevladavajući sindrom, koji se obično javlja nakon 50. godine. Procjenjuje se da je prevalencija RBDa oko 1% u starijih od 40 godina i
oko 2% u starijih od 60 godina. Kliničke serije pokazale su da su pacijenti prisutni na procjeni sredinom 60ih. Dakle, RBD se može smatrati bolešću
starenja. To je vjerojatno zbog činjenice da je RBD češći kod određenih neuroloških poremećaja kao što su Parkinsonova bolest, višestruka atrofija
sustava i Lewyjeva tjelesna demencija.
Patofiziologija
Postoji povezanost između neurodegenerativnih poremećaja i RBDa, osobito sinukleinopatija, koje proizlaze iz patološke lezije agregata netopljivog
αsinukleinskog proteina. Ovi agregati povezani su s degradacijom određenih regija mozga i kliničkim simptomima. Najvažnije kliničke dijagnoze
sinukleinopatija su Parkinsonova bolest, demencija s Lewyjevim tijelima i višestruka atrofija sustava. Proteinski agregati α sinukleina mogu se naći u
područjima mozga odgovornim za proizvodnju aktivne atonije tijekom REM spavanja. Do 90% pacijenata koji su prisutni s RBDom razvije još jedan
poremećaj sinukleinopatije tijekom praćenja od 10 do 15 godina (slika 448).
SLIKA 448.
Odnos između dijagnoze idiopatskog REM poremećaja ponašanja (IRBD) i razvoja neurodegenerativnog poremećaja. (Reproducirano uz dopuštenje
Iranzo A, Tolosa E, Gelpi E i dr. Neurodegenerativna bolest status i post mortem patologija u idiopatskom poremećaju ponašanja spavanja brzog
pokreta očiju: opservacijska kohortna studija. Lancet Neurol. 2013;12[5]:443–453.)
SLIKA 448.
Butler University
Odnos između dijagnoze idiopatskog REM poremećaja ponašanja (IRBD) i razvoja neurodegenerativnog poremećaja. (Reproducirano uz dopuštenje
Access Provided by:
Iranzo A, Tolosa E, Gelpi E i dr. Neurodegenerativna bolest status i post mortem patologija u idiopatskom poremećaju ponašanja spavanja brzog
pokreta očiju: opservacijska kohortna studija. Lancet Neurol. 2013;12[5]:443–453.)
RBD je također snažno povezan s narkolepsijom, koja može biti drugačiji oblik REM motoričkoupravljačke disregulacije ponašanja u snu. RBD se može
pogoršati uporabom SSRIa za liječenje katapleksije. Ostali neurološki poremećaji povezani su s RBDom, uključujući cerebrovaskularne bolesti,
multiplu sklerozu, GuillainBarreov sindrom, hidrocefalus normalnog tlaka, Touretteov sindrom i autizam.
RBD će se često pojaviti s ozljedom povezanom sa spavanjem koja proizlazi iz donošenja snova koji su često nasilni. Rijetkost je da pacijenti s RBDom
mirno hodaju i obavljaju druge složene zadatke. Pacijenti obično ne mogu napustiti sobu u kojoj se nalaze jer nisu pažljivi prema svojoj okolini. Budući
da se RBD javlja tijekom REM spavanja, obično se pojavljuje najmanje 90 minuta nakon početka spavanja i vjerojatnije je da će se pojaviti kasnije u
razdoblju spavanja. Često je RBD prva manifestacija Parkinsonove bolesti ili demencije s Lewyjevim tijelima, ali može biti prisutna i kasnije u bolesnika
s tim poremećajima.
pogoršati uporabom SSRIa za liječenje katapleksije. Ostali neurološki poremećaji povezani su s RBDom, uključujući cerebrovaskularne bolesti,
Butler University
multiplu sklerozu, GuillainBarreov sindrom, hidrocefalus normalnog tlaka, Touretteov sindrom i autizam.
Access Provided by:
RBD će se često pojaviti s ozljedom povezanom sa spavanjem koja proizlazi iz donošenja snova koji su često nasilni. Rijetkost je da pacijenti s RBDom
mirno hodaju i obavljaju druge složene zadatke. Pacijenti obično ne mogu napustiti sobu u kojoj se nalaze jer nisu pažljivi prema svojoj okolini. Budući
da se RBD javlja tijekom REM spavanja, obično se pojavljuje najmanje 90 minuta nakon početka spavanja i vjerojatnije je da će se pojaviti kasnije u
razdoblju spavanja. Često je RBD prva manifestacija Parkinsonove bolesti ili demencije s Lewyjevim tijelima, ali može biti prisutna i kasnije u bolesnika
s tim poremećajima.
Evaluacija
Procjena RBDa uključuje neurološku povijest i povijest spavanja. Povijest bi se trebala usredotočiti na uobičajena povezana stanja kao što su
Parkinsonova bolest i povezana demencija. Ostali rani znakovi αsinukleinopatije uključuju gubitak mirisa i zatvor. Prisutnost živopisnog ostvarenja
sna čini RBD vjerojatnijim od NREM parasomnije spavanja. Sklonost događajima koji će se dogoditi kasnije u razdoblju spavanja također čini RBD
vjerojatnijim. Detaljan neurološki pregled može razjasniti komorbidni neurodegenerativni poremećaj. Možda će biti teško razlikovati simptome RBDa
od simptoma drugih parasomnija, noćnih napadaja i noćnih mora posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP). SDB može uzrokovati simptome
slične RBDu, koji se obično rješavaju učinkovitom SDB terapijom.
Pohađani u laboratoriju PSG je zlatni standard za dijagnosticiranje RBDa. Djelovanje iz snova u REM snu tijekom studije spavanja obično je dovoljno za
dijagnosticiranje RBDa. Međutim, često pacijenti neće imati događaje ponašanja RBDa tijekom PSGa. U ovom slučaju, pronalaženje značajnog REM
sna s povećanim tonusom mišića s poviješću ponašanja u snu može podržati dijagnozu RBDa. Dijagnoza može biti komplicirana kod pacijenata koji
imaju PTSP, jer postoje novi dokazi da PTSP može predisponirati RBD i da PTSP može biti povezan s atonijom u REM snu neovisno o RBDu.
Menadžment
Trenutno ne postoje terapije koje je odobrila FDA za RBD. Cilj liječenja je izbjeći ozljede i spriječiti poremećaj spavanja. Dva glavna farmakološka
tretmana su melatonin i klonazepam. Izbjegavanje benzodiazepina općenito je poželjno u starijih bolesnika što melatonin čini primarnim prvim
izborom za terapiju u većini okolnosti. Postoje dokazi iz malih ispitivanja da melatonin smanjuje količinu REM sna s prekomjernim mišićnim tonusom,
kao i kliničke manifestacije RBDa. Mehanizam kojim melatonin poboljšava RBD nije poznat. Često se mogu koristiti prilično visoke doze melatonina,
međutim postoji nesigurnost u pogledu toga koliko visoko bi doziranje trebalo ići. Glavni nedostatak melatonina je u tome što nije lijek reguliran FDA.
Stoga kvaliteta i snaga možda nisu tako strogo regulirani. Klonazepam u malim dozama uspješno se koristi za liječenje simptoma RBDa.
Jednocentrična retrospektivna studija pacijenata s RBDom otkrila je da i melatonin i klonazepam poboljšavaju simptome RBDa; međutim, samo je
melatonin bio povezan sa smanjenim ozljedama i padovima. Štoviše, melatonin je imao bolji profil nuspojava od klonazepama.
Najvažnija intervencija u bolesnika s RBDom je osiguravanje sigurnosti i pacijenta i svih partnera u krevetu. Pacijent bi trebao razmisliti o spavanju
odvojeno od svog partnera u krevetu radi sigurnosti te osobe. Oštar namještaj i druge oštre predmete treba ukloniti iz pacijentove spavaće sobe. Isto
tako, svako oružje ne bi trebalo biti slobodno dostupno. Ako je ispadanje iz kreveta bio problem, može se razmotriti premještanje madraca na pod.
Alarmi su razvijeni kako bi probudili pacijente dok napuštaju krevet. Neki pacijenti otišli su toliko daleko da su spavali u vrećama za spavanje kako bi
spriječili ozljeđivanje.
Dobro prepoznati faktori oborina za simptome RBDa uključuju uporabu SSRI,venlafaksina, mirtazapina i drugih antidepresiva, osim bupropiona.
Stoga treba razmotriti sužavanje ovih lijekova ili prelazak na bupropion. Bilo koju vrstu komorbidnog SDB poremećaja treba agresivno liječiti, što
može pomoći kod simptoma RBDa.
Prevencija
Ne postoje poznate preventivne mjere za RBD.
Budući da se liječenje RBDa temelji na simptomima, preferencije pacijenata često diktiraju intenzitet i vrstu terapije. Mnogi se pacijenti mogu odlučiti
za terapiju melatoninom s obzirom na to da se čini da je njegov profil nuspojava povoljan za klonazepam. Želja da pacijent zna posljedice dijagnoze
RBDa kao prediktora razvoja budućeg neurodegenerativnog poremećaja treba pažljivo razjasniti.
Komorbiditeti
Kao što je prethodno spomenuto prisutnost RBDa snažno predviđa kasniji razvoj αsinukleinopatije kao što su Parkinsonova bolest, višestruka
Ne postoje poznate preventivne mjere za RBD.
Butler University
Access Provided by:
Budući da se liječenje RBDa temelji na simptomima, preferencije pacijenata često diktiraju intenzitet i vrstu terapije. Mnogi se pacijenti mogu odlučiti
za terapiju melatoninom s obzirom na to da se čini da je njegov profil nuspojava povoljan za klonazepam. Želja da pacijent zna posljedice dijagnoze
RBDa kao prediktora razvoja budućeg neurodegenerativnog poremećaja treba pažljivo razjasniti.
Komorbiditeti
Kao što je prethodno spomenuto prisutnost RBDa snažno predviđa kasniji razvoj αsinukleinopatije kao što su Parkinsonova bolest, višestruka
atrofija sustava i demencija s Lewyjevim tijelima. Često je RBD prva manifestacija jednog od ovih poremećaja. Stoga će RBD na kraju koegzistirati s
jednim od ovih neurodegenerativnih poremećaja kod većine pacijenata. RBD također može biti prisutan u bolesnika s narkolepsijom. Postoje neki
slučajevi u kojima RBD i NREM parasomnias također koegzistiraju.
OSTALE PARASOMNIJE
Ostale parasomnije javljaju se u NREM snu, koje uključuju hodanje u snu, zbunjena uzbuđenja i terore spavanja. Ovi poremećaji su mnogo češći kod
djece i mladih odraslih osoba, a općenito nisu prvi put prisutni u starosti. Razlikovna obilježja ovih stanja su da se pretežno javljaju u prvom dijelu noći,
a pacijente je teško uzbuditi i nemaju sjećanja na događaj ili povezane slike iz snova. Jedan aspekt ovih NREM parasomnija relevantnih za starije
odrasle osobe je da nebenzodiazepin hipnotici (npr. Zolpidem, zalepelon, eszpicolon) mogu biti povezani s vrlo složenim ponašanjem spavanja kao
što su kuhanje spavanja, jedenje spavanja i vožnja u snu. To je rijetka, ali vjerojatno opasna nuspojava ovih lijekova.
POREMEĆAJI CIRKADIJALNOG RITMA
Definicija
Cirkadijalni ritmovi odnose se na 24satne biološke ritmove koji kontroliraju funkcije kao što su izlučivanje hormona, tjelesna temperatura jezgre i
ciklus spavanja i buđenja. Endogeni cirkadijalni ritmovi potječu iz suprahijazmatske jezgre (SCN), koja je unutarnji cirkadijalni pacemaker. SCN se
sinkronizira pomoću drugih unutarnjih ritmova iz uzoraka izlučivanja hormona i vanjskih signala, od kojih je najmoćnija svjetlost. Ciklus spavanja i
buđenja potaknut je izlučivanjem melatonina i tjelesnom temperaturom, kojima upravlja SCN. Međutim, vanjsko svjetlo može poremetiti ovaj ciklus.
Poremećaji cirkadijalnog ritma su kronični ili ponavljajući uzorak poremećaja ritma spavanja i buđenja zbog neusklađenosti između endogenog
cirkadijalnog ritma pacijenta i željenog ili crvenog ciklusa spavanja i buđenja. Da bi se to smatralo poremećajem, mora uzrokovati neugodne simptome
nesanice i/ili prekomjernu pospanost. Na primjer, umirovljena osoba kojoj ne smeta odlazak u krevet u 20 sati i buđenje u 4 sata ujutro nema
poremećaj.
Odgođeni poremećaj faze spavanja i buđenja je kašnjenje u fazi endogene velike epizode spavanja s obzirom na željenu veliku epizodu spavanja tako
da se pacijent žali na nemogućnost zaspavanja i poteškoće s buđenjem u željeno vrijeme.
Uznapredovali poremećaj faze spavanja i buđenja napredak je u fazi endogene velike epizode spavanja s obzirom na željenu veliku epizodu spavanja
tako da se pacijent žali na poteškoće u održavanju budnosti do željenog vremena spavanja, s nemogućnošću da ostane spavati do željenog vremena
buđenja.
Nepravilan poremećaj ritma spavanja i buđenja karakterizira nedostatak jasno definiranog cirkadijalnog ritma koji rezultira nesanicom noću i
prekomjernim snom tijekom dana (slika 449). Ovaj poremećaj često je povezan s neurodegenerativnim bolestima i vjerojatno je čest u okruženju
staračkog doma.
SLIKA 449.
Aktigrafija pacijenta s nepravilnim poremećajem spavanja i buđenja. Crvene linije ukazuju na napade kretanja i aktivnosti. Kod ovog pacijenta ne
postoji određeno vrijeme kada postoji aktivnost u odnosu na neaktivnost. (Reproducirano uz dopuštenje Kryger MH, Avidan AY, Berry RB. Atlas kliničke
medicine spavanja. Drugi ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2014.)
SLIKA 449.
Butler University
Aktigrafija pacijenta s nepravilnim poremećajem spavanja i buđenja. Crvene linije ukazuju na napade kretanja i aktivnosti. Kod ovog pacijenta ne
Access Provided by:
postoji određeno vrijeme kada postoji aktivnost u odnosu na neaktivnost. (Reproducirano uz dopuštenje Kryger MH, Avidan AY, Berry RB. Atlas kliničke
medicine spavanja. Drugi ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2014.)
Ne24satni poremećaj ritma spavanja i buđenja obično se javlja iz nemogućnosti pacijenta da obuči svoj cirkadijalni ritam na svjetlo zbog potpune
sljepoće. Prirodni cirkadijalni ritam obično je duži od 24 sata. Tako će svaki sljedeći dan pacijent otići u krevet i probuditi se malo kasnije. To dovodi do
epizoda nesanice i hipersomnije (slika 4410).
SLIKA 4410.
Aktigrafija pacijenta s ne24satnim poremećajem ritma spavanja i buđenja. Budući da je unutarnji cirkadijalni ritam duži od 24 sata, svake noći
pacijent kasnije odlazi u krevet i kasnije se budi, uzrokujući pomak u razdoblju spavanja tijekom vremena. (Reproducirano uz dopuštenje Kryger MH,
Avidan AY, Berry RB. Atlas kliničke medicine spavanja. Drugi ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2014.)
Epidemiologija
Odgođeni poremećaj faze spavanja i buđenja češći je među adolescentima i mladim odraslim osobama; međutim obiteljski obrasci i psihijatrijski
poremećaji čimbenici su rizika za razvoj odgođenog poremećaja faze spavanja i buđenja u kasnijem životu.
Prevalencija uznapredovalog poremećaja spavanja i buđenja nije u potpunosti poznata i smatra se da obuhvaća 1% sredovječne populacije. Čini se da
je poodmakla dob faktor rizika, s obzirom na to da je starenje povezano s razvojem jutarnjih tendencija. Međutim, stariji pacijenti mogu biti tolerantniji
prema tim promjenama u endogenom cirkadijalnom ritmu.
Nepravilni poremećaj ritma spavanja i buđenja obično se vidi u starijih odraslih osoba s neurodegenerativnim poremećajima kao što su AD,
Parkinsonova bolest i Huntingtonova bolest.
Patofiziologija
Mogući uzroci uznapredovalog poremećaja faze spavanja i buđenja uključuju gubitak sposobnosti cirkadijalnog sata na kašnjenje u fazama, sklonost
abnormalnom napredovanju u fazu do obučavanja podražaja ili kraći endogeni cirkadijalni pacemaker. Pokazalo se da potonji od njih podupire
patofiziologiju kod odabranih obiteljskih bolesnika s mutacijama cirkadijalnih gena sata.
Postoji nekoliko čimbenika koji mogu uzrokovati nepravilne cirkadijalne ritmove sa starenjem. To može uključivati (1) degeneraciju SCNa s godinama,
(2) tupljenje izlučivanja melatonina noću, (3) smanjenu osjetljivost na znakove za obučavanje i (4) manju dostupnost znakovima kao što je jaka
svjetlost. Nadalje, neurodegenerativni poremećaji mogu rezultirati fizičkim poremećajem cirkadijalnih ritmičkih putova. Nepravilni obrasci spavanja
sprječavaju normalan slijed napredovanja kroz faze spavanja.
Butler University
Patofiziologija
Access Provided by:
Mogući uzroci uznapredovalog poremećaja faze spavanja i buđenja uključuju gubitak sposobnosti cirkadijalnog sata na kašnjenje u fazama, sklonost
abnormalnom napredovanju u fazu do obučavanja podražaja ili kraći endogeni cirkadijalni pacemaker. Pokazalo se da potonji od njih podupire
patofiziologiju kod odabranih obiteljskih bolesnika s mutacijama cirkadijalnih gena sata.
Postoji nekoliko čimbenika koji mogu uzrokovati nepravilne cirkadijalne ritmove sa starenjem. To može uključivati (1) degeneraciju SCNa s godinama,
(2) tupljenje izlučivanja melatonina noću, (3) smanjenu osjetljivost na znakove za obučavanje i (4) manju dostupnost znakovima kao što je jaka
svjetlost. Nadalje, neurodegenerativni poremećaji mogu rezultirati fizičkim poremećajem cirkadijalnih ritmičkih putova. Nepravilni obrasci spavanja
sprječavaju normalan slijed napredovanja kroz faze spavanja.
Pacijenti s odgođenim poremećajem faze spavanja ujutro su prisutni s pospanošću i nemogućnošću spavanja navečer. Pacijenti s uznapredovalim
poremećajem faze spavanja prisutni su s pospanošću u večernjim satima i nemogućnošću spavanja u ranim jutarnjim satima. Ti će pacijenti u biti
predstaviti pritužbe na nesanicu. Međutim, sposobnost spavanja kada pacijent uskladi svoj ciklus spavanja i buđenja sa svojim endogenim
cirkadijalnim ritmom bit će pokazatelj poremećaja cirkadijalnog ritma, a ne nesanice. Pacijenti s sindromom uznapredovale faze spavanja mogu razviti
samonametnuti nedostatak sna od pokušaja pridržavanja "normalnog rasporeda", ali će se prerano probuditi. Snažan obiteljski obrazac također
može sugerirati cirkadijalni poremećaj.
Pacijenti s nepravilnim poremećajem ritma spavanja i buđenja pojavit će se s slabo konsolidiranim snom. Njegovatelji pacijenata s demencijom koji
imaju ovo stanje mogu primijetiti noćno lutanje i uznemirenost. Zapravo, zalazak sunca može biti fenotip poremećaja cirkadijalnog ritma. Pacijenti će
uglavnom spavati manje od 4 sata odjednom, a imat će mnogo kratkih razdoblja sna i buđenja tijekom dana i noći.
Evaluacija
Ključna komponenta u procjeni bolesnika sa sumnjom na poremećaje cirkadijalnog ritma je sveobuhvatna povijest spavanja. Dnevnici spavanja 1 do 2
tjedna korisni su u utvrđivanju dijagnoze cirkadijalnog poremećaja. Aktigrafija zgloba (uređaj s akcelerometrom) također može biti korisna, posebno
kod pacijenata koji ne mogu ispuniti zapisnike spavanja ili kod onih kod kojih je točnost zapisnika spavanja upitna. Noviji aktigrafski monitori koji
imaju senzor svjetlosti također mogu kliničaru dati osjećaj izloženosti pacijentovom svjetlu. PSG je indiciran samo kada se sumnja na druge
poremećaje spavanja.
Menadžment
Primarno upravljanje poremećajima cirkadijalnog ritma uključuje uporabu odgovarajuće tempirane terapije jakim svjetlom. Prikladno tempirani
melatonin može se koristiti kao alternativa terapiji jakim svjetlom ili zajedno s njom. Međutim, manje je dokaza za ovaj pristup. Postoje komercijalno
dostupne svjetlosne kutije ili gdje je to izvedivo, može se koristiti prirodna sunčeva svjetlost. Općenito, izlaganje jakom svjetlu ujutro unaprijedit će
cirkadijalni ritam, dok će izlaganje u večernjim satima uzrokovati kašnjenje u ritmu. Pacijenti s uznapredovalim poremećajem faze spavanja i buđenja
trebali bi ujutro nositi sunčane naočale i provesti kasna popodneva na otvorenom bez sunčanih naočala.
Za nepravilan poremećaj ritma spavanja i buđenja jaka rutina s prirodnim svjetlom i povećanom aktivnošću tijekom dana i tame sa smanjenom bukom
noću može biti korisna. Tasimelteon je agonist melatonina za MT1 i MT2 receptore s većim afinitetom prema MT2 receptoru. Ovo sredstvo je odobreno
samo u odraslih za ne24satni poremećaj ritma spavanja i buđenja.
NESANICA
Definicija
Nesanica se definira kao nemogućnost zaspavanja, nemogućnost spavanja ili buđenje ranije od željenog. Da bi imao kliničku dijagnozu nesanice
pacijent mora imati odgovarajuću priliku za spavanje i adekvatno okruženje za spavanje. Poremećaj spavanja također mora utjecati na njihovu
kvalitetu života uzrokujući bilo što od sljedećeg: umor, oslabljene kognitivne performanse, poremećaj raspoloženja, dnevna pospanost, problemi u
ponašanju, smanjena motivacija, sklonost pogreškama ili briga o spavanju. Nesanica je kategorizirana kao kronična ako traje više od 3 mjeseca i
kratkoročna ako je trajala manje od 3 mjeseca. Najnovija Međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja više ne naglašava prethodno istaknute
podtipove nesanice ili komorbidne nesanice s mentalnim ili medicinskim poremećajima. Čak i kada je nesanica povezana s drugim stanjem, liječenje
komorbidnog stanja često ne liječi nesanicu. Nadalje, pojedini pacijenti često imaju preklapanje u podtipovima nesanice.
Epidemiologija
Nesanica je vrlo rasprostranjen poremećaj spavanja, koji pogađa do 10% mladih odraslih osoba i povećava se na oko 30% do 48% kod starijih od 65
godina. Prevalencija nesanice veća je kod starijih odraslih osoba, što je vjerojatno zbog smanjenja učinkovitosti spavanja povezanog s dobi i obračuna
komorbiditeta koji su povezani s nesanicom. Međutim, među starijim odraslim osobama dijagnoza nesanice ne mora se nužno povećavati s
ponašanju, smanjena motivacija, sklonost pogreškama ili briga o spavanju. Nesanica je kategorizirana kao kronična ako traje više od 3 mjeseca i
Butler University
kratkoročna ako je trajala manje od 3 mjeseca. Najnovija Međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja više ne naglašava prethodno istaknute
Access Provided by:
podtipove nesanice ili komorbidne nesanice s mentalnim ili medicinskim poremećajima. Čak i kada je nesanica povezana s drugim stanjem, liječenje
komorbidnog stanja često ne liječi nesanicu. Nadalje, pojedini pacijenti često imaju preklapanje u podtipovima nesanice.
Epidemiologija
Nesanica je vrlo rasprostranjen poremećaj spavanja, koji pogađa do 10% mladih odraslih osoba i povećava se na oko 30% do 48% kod starijih od 65
godina. Prevalencija nesanice veća je kod starijih odraslih osoba, što je vjerojatno zbog smanjenja učinkovitosti spavanja povezanog s dobi i obračuna
komorbiditeta koji su povezani s nesanicom. Međutim, među starijim odraslim osobama dijagnoza nesanice ne mora se nužno povećavati s
povećanjem dobi. Nesanica je raširenija kod žena nego kod muškaraca čak i kod starijih odraslih osoba.
Komorbidna psihijatrijska stanja povećavaju vjerojatnost razvoja kronične nesanice. Depresija je možda najčešća i snažno povezana mentalna bolest s
nesanicom. Anksioznost je također faktor rizika za razvoj nesanice; kao što je biti skrbnik za bolesnog člana obitelji, s do 40% njegovatelja koji
prijavljuju uzimanje pomagala za spavanje za nesanicu.
Širok raspon medicinskih problema povezan je s nesanicom. Mnoga su istraživanja povezala poremećaje spavanja s pogoršanom kvalitetom života
povezanom sa zdravljem, smještajem u staračkim domovima, pa čak i smrću. Epidemiološki dokazi pokazuju veću učestalost nesanice kod
hipertenzije, srčanih bolesti, artritisa, plućnih bolesti, gastrointestinalnog refluksa, moždanog udara i neurodegenerativnih poremećaja, da
spomenemo samo neke. Simptomi medicinskih bolesti koji mogu poremetiti san uključuju bol, parestezije, kašalj, dispneju, refluks i nokturiju.
Mnogi lijekovi mogu narušiti san ili promijeniti arhitekturu spavanja. Ako se stimulirajući lijekovi (npr. Kofein, simpatomimetika, bronhodilatatori,
aktiviranje psihijatrijskih lijekova) uzimaju preblizu vremenu spavanja, san se može poremetiti (tablica 443). Nadalje, lijekovi za sediranje mogu
dovesti do dnevnog spavanja, što često smanjuje sposobnost spavanja noću.
TABLICA 443
UČINAK UOBIČAJENIH LIJEKOVA KOJE UZIMAJU STARIJE ODRASLE OSOBE
UMIRUJUĆE UZBUNJIVANJE
Hipnotika Alkohol/nikotin
Antihipertenzivi Stimulansi HNSa
Antihistaminici Hormoni štitnjače
Antpsychotics Bronhodilatatori
Antidepresivi Kortikosteroidi
blokatori β
Blokatori kalcijevih kanala
Nesanica kasnog života često je dugotrajan problem. Jedna studija pokazala je da je trećina starijih pacijenata imala trajne teške simptome nesanice
pri četverogodišnjem praćenju. Među ženama starijim od 85 godina, više od 80% prijavilo je poteškoće sa spavanjem, a mnoge su koristile lijekove za
spavanje bez recepta (OTC). Na kraju biti njegovatelj drugih, što se često događa kasnije u životu, čimbenik je koji pridonosi razvoju nesanice.
Patofiziologija
Uzroci nesanice često su višestruki. Jedan popularan teorijski model za nesanicu pretpostavlja da postoje predisponirajući čimbenici, faktori padanja i
trajni čimbenici. Predisponirajući čimbenici su ranjivost na nesanicu i mogu uključivati anksioznost, depresiju ili hiperarousal. Faktori padalina okidači
su za nesanicu kao što su gubitak supružnika, mirovina, preseljenje u novi dom ili bilo koja druga vrsta stresora. Ovjekovječujući čimbenici su
maladaptivne navike ili uvjerenja koja je pacijent stekao kako bi se nosio s nesanicom, poput dugog razdoblja u krevetu ili drijemanja.
Kao što je ranije spomenuto, nesanica kod starijih odraslih osoba često je komorbidna s medicinskim ili psihijatrijskim bolestima. Simptomi kao što su
bol, dispneja ili nokturija mogu biti toliko značajni da oni postaju primarni čimbenici vožnje iza poremećaja spavanja.
Pacijenti s nesanicom mogu svom pružatelju primarne zdravstvene zaštite podnijeti posebne pritužbe na to da ne mogu zaspati ili ostati u snu.
Međutim, mnogi pacijenti ne razgovaraju sa svojim liječnicima o svojim pritužbama na spavanje. Umjesto toga, prisutnost nesanice može se otkriti
izazivanjem samoliječenja s terapijama bez recepta ili alternativnim sedativima.
Pažljivu povijest spavanja i procjenu treba provesti u bolesnika s nesanicom kako bi se procijenilo postoje li komorbidni poremećaji spavanja, kao što
je SDB, na kojima se temelji poremećaj spavanja. Prisutnost nedijagnosticirane OSA česta je kod onih s nesanicom.
bol, dispneja ili nokturija mogu biti toliko značajni da oni postaju primarni čimbenici vožnje iza poremećaja spavanja.
Butler University
Klinička prezentacija Access Provided by:
Pacijenti s nesanicom mogu svom pružatelju primarne zdravstvene zaštite podnijeti posebne pritužbe na to da ne mogu zaspati ili ostati u snu.
Međutim, mnogi pacijenti ne razgovaraju sa svojim liječnicima o svojim pritužbama na spavanje. Umjesto toga, prisutnost nesanice može se otkriti
izazivanjem samoliječenja s terapijama bez recepta ili alternativnim sedativima.
Pažljivu povijest spavanja i procjenu treba provesti u bolesnika s nesanicom kako bi se procijenilo postoje li komorbidni poremećaji spavanja, kao što
je SDB, na kojima se temelji poremećaj spavanja. Prisutnost nedijagnosticirane OSA česta je kod onih s nesanicom.
Evaluacija
PSG i druge studije spavanja nisu potrebne u procjeni nesanice; međutim, treba ih dobiti ako se sumnja na komorbidno stanje spavanja. Dnevnici
spavanja s dnevnim unosima tijekom 1 do 2 tjedna, s zabilježenom upotrebom kofeina, alkohola i lijekova mogu biti vrlo korisni u određivanju težine
nesanice, kao i u identificiranju mogućih trajnih čimbenika kao što su nepravilno vrijeme spavanja ili kasnonoćni kofein (tablica 444). To može
pomoći pacijentu da stekne bolji uvid u svoj problem sa spavanjem. Aktigrafija zgloba zajedno s dnevnikom spavanja može se koristiti za dobivanje
objektivnije mjere ukupnog obrasca spavanja i buđenja pacijenta. Ovaj je uređaj posebno koristan kada je točnost dnevnika spavanja upitna ili kada se
sumnja na pogrešnu percepciju spavanja i buđenja. Točnost izravnog na potrošačke uređaje, kao što su fitbiti, nije rigorozno testirana, ali oni mogu
biti korisni dodaci u praksi.
TABLE 444
SAMPLE SLEEP DIARY
DATE: _________________ TO __________________
NAME: _____________________________
MONDAY TUESDAY WEDNESDAY THURSDAY FRIDAY SATURDAY SUNDAY
1. Bedtime
2. Time taken to fall asleep (after lights off)
3. Number of nighttime awakenings
4. Wakeup time
5. Time out of bed (morning)
6. Total sleep time (night only)
7. Total wake time (night only)
8. Nap time (if any)
9. Medication (time/dosage)
10. Alcohol (time/dosage)
11. How was your sleep last night?a
12. How tired were you in the morning?b
a1 = excellent to 5 = very poor; b 1 = not tired to 5 = very tired.
Menadžment
Čini se da bihevioralne i nefarmakološke intervencije imaju bolju dugoročnu učinkovitost s manje nuspojava od farmakoloških intervencija. Stoga se
bihevioralne intervencije preferiraju za liječenje nesanice, osobito kod starijih pacijenata. Međutim, pristup visokokvalificiranim stručnjacima koji su
osposobljeni za takve intervencije može biti ograničen u nekim zdravstvenim sustavima. Kognitivna bihevioralna terapija za nesanicu (KBTI)
preporučena je kao prva linija liječenja za svu nesanicu kod odraslih prema smjernicama višestruke prakse.
a1 = excellent to 5 = very poor; b 1 = not tired to 5 = very tired. Butler University
Access Provided by:
Menadžment
Čini se da bihevioralne i nefarmakološke intervencije imaju bolju dugoročnu učinkovitost s manje nuspojava od farmakoloških intervencija. Stoga se
bihevioralne intervencije preferiraju za liječenje nesanice, osobito kod starijih pacijenata. Međutim, pristup visokokvalificiranim stručnjacima koji su
osposobljeni za takve intervencije može biti ograničen u nekim zdravstvenim sustavima. Kognitivna bihevioralna terapija za nesanicu (KBTI)
preporučena je kao prva linija liječenja za svu nesanicu kod odraslih prema smjernicama višestruke prakse.
Većina farmakoterapije za nesanicu dizajnirana je i odobrena za liječenje prolaznih poremećaja spavanja. Farmakoterapija se može smatrati kada je
nesanica potaknuta akutnim događajem ili kada kronična nesanica potraje unatoč liječenju bihevioralne nesanice. Sedativnohipnotici povezani su s
nuspojavama u starijih odraslih osoba, kao što su padovi, kognitivno usporavanje, prijelomi, pa čak i smrtnost. Stoga, ako se sedativnohipnotik
koristi kod starijih osoba, najmanju dozu sredstva s najmanjim rizikom od štetnih događaja treba odabrati u najkraćem potrebnom trajanju. Općenito,
lijekove kratkog djelovanja treba koristiti za pacijente koji imaju problema sa spavanjem, dok se lijekovi srednjeg djelovanja trebaju koristiti kada
pacijenti imaju problema sa spavanjem (tablica 445).
TABLE 445
PRESCRIPTION MEDICATIONS COMMONLY USED FOR INSOMNIA IN OLDER ADULTS
STARTING USUAL
CLASS,
DOSE DOSE HALFLIFE (H) COMMENTS
MEDICATION
(MG) (MG)
INTERMEDIATEACTING BENZODIAZEPINE
Temazepam 7.5 7.5–30 8.8 Psychomotor impairment, increased risk of falls
SHORTACTING NONBENZODIAZEPINES
Eszopiclone 1 1–2 6 Reportedly effective for longterm use in selected individuals; may be associated

with unpleasant taste, headache; avoid administration with highfat meal
Zaleplon 5 5–10 1 (reportedly unchanged Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

in older adults)
Zolpidem 5 5 1.5–4.5 (3 in older adults, Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

10 in hepatic cirrhosis)
MELATONIN RECEPTOR AGONIST
Ramelteon 8 8 1.5 (2.6 in older adults) Dizziness, myalgia, headache, other adverse events reported; no significant

rebound insomnia or withdrawal with discontinuation
SEDATING ANTIDEPRESSANTS
Doxepin 3 3–6 15.3 (doxepin); 31 Somnolence/sedation, nausea, and upper respiratory tract infection reported;

(metabolite) antagonizes central H1 receptors (antihistamine); active metabolite; should not
be taken within 3 h of a meal
Mirtazapine 7.5 7.5–45 31–39 in older adults; 13– Increased appetite, weight gain, headache, dizziness, daytime carryover; used for

34 in younger adults; insomnia with depression
mean = 21
Trazodone 25–50 25–150 Reportedly 6 ± 2; Moderate orthostatic effects; administration after food minimizes sedation and
prolonged in older adults postural hypotension; used for insomnia with depression
Page 23 / 30
and obese individuals
nuspojavama u starijih odraslih osoba, kao što su padovi, kognitivno usporavanje, prijelomi, pa čak i smrtnost. Stoga, ako se sedativnohipnotik
Butler University
koristi kod starijih osoba, najmanju dozu sredstva s najmanjim rizikom od štetnih događaja treba odabrati u najkraćem potrebnom trajanju. Općenito,
Access Provided by:
lijekove kratkog djelovanja treba koristiti za pacijente koji imaju problema sa spavanjem, dok se lijekovi srednjeg djelovanja trebaju koristiti kada
pacijenti imaju problema sa spavanjem (tablica 445).
TABLE 445
PRESCRIPTION MEDICATIONS COMMONLY USED FOR INSOMNIA IN OLDER ADULTS
STARTING USUAL
CLASS,
DOSE DOSE HALFLIFE (H) COMMENTS
MEDICATION
(MG) (MG)
INTERMEDIATEACTING BENZODIAZEPINE
Temazepam 7.5 7.5–30 8.8 Psychomotor impairment, increased risk of falls
SHORTACTING NONBENZODIAZEPINES
Eszopiclone 1 1–2 6 Reportedly effective for longterm use in selected individuals; may be associated

with unpleasant taste, headache; avoid administration with highfat meal
Zaleplon 5 5–10 1 (reportedly unchanged Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

in older adults)
Zolpidem 5 5 1.5–4.5 (3 in older adults, Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

10 in hepatic cirrhosis)
MELATONIN RECEPTOR AGONIST
Ramelteon 8 8 1.5 (2.6 in older adults) Dizziness, myalgia, headache, other adverse events reported; no significant

rebound insomnia or withdrawal with discontinuation
SEDATING ANTIDEPRESSANTS
Doxepin 3 3–6 15.3 (doxepin); 31 Somnolence/sedation, nausea, and upper respiratory tract infection reported;

(metabolite) antagonizes central H1 receptors (antihistamine); active metabolite; should not
be taken within 3 h of a meal
Mirtazapine 7.5 7.5–45 31–39 in older adults; 13– Increased appetite, weight gain, headache, dizziness, daytime carryover; used for

34 in younger adults; insomnia with depression
mean = 21
Trazodone 25–50 25–150 Reportedly 6 ± 2; Moderate orthostatic effects; administration after food minimizes sedation and

prolonged in older adults postural hypotension; used for insomnia with depression
and obese individuals
DUAL OREXIN RECEPTOR ANTAGONISTS
Lemborexant 5 5–10 17–19 Next day drowsiness, complex sleeprelated disorder, abnormal dreams, and

sleep paralysis may occur. Metabolism through CYP3A4.
Suvorexant 5 10–20 12 Next day drowsiness, complex sleeprelated disorder, abnormal dreams, and

Benzodiazepini su imali dugu povijest korištenja za nesanicu. Ovi lijekovi se neselektivno vežu za γaminomaslačnu kiselinu benzodiazepin (GABAA)
receptorske podjedinice. Ukupni učinci ovih lijekova su izazivanje anksiolize, sedacije i amnezije. Temazepam, lorazepam, triazolam i estazolam su
intermedijarna sredstva koja se najčešće koriste za nesanicu, dok je triazolam sredstvo kraćeg djelovanja koje se također koristi za nesanicu. Zbog
učinaka sljedećeg dana, sredstva dužeg djelovanja, flurazepam i quazepam, ne smiju se koristiti u starijih odraslih osoba. Benzodiazepini u prosjeku
smanjuju vrijeme za spavanje za oko 10 minuta i broj buđenja, čime se ukupno vrijeme spavanja povećava za 30 do 60 minuta tijekom noći. Nuspojave
Butler University
Suvorexant 5 10–20 12 Next day drowsiness, complex sleeprelated disorder, abnormal dreams, and
Access Provided by:
Benzodiazepini su imali dugu povijest korištenja za nesanicu. Ovi lijekovi se neselektivno vežu za γaminomaslačnu kiselinu benzodiazepin (GABAA)
receptorske podjedinice. Ukupni učinci ovih lijekova su izazivanje anksiolize, sedacije i amnezije. Temazepam, lorazepam, triazolam i estazolam su
intermedijarna sredstva koja se najčešće koriste za nesanicu, dok je triazolam sredstvo kraćeg djelovanja koje se također koristi za nesanicu. Zbog
učinaka sljedećeg dana, sredstva dužeg djelovanja, flurazepam i quazepam, ne smiju se koristiti u starijih odraslih osoba. Benzodiazepini u prosjeku
smanjuju vrijeme za spavanje za oko 10 minuta i broj buđenja, čime se ukupno vrijeme spavanja povećava za 30 do 60 minuta tijekom noći. Nuspojave
povezane s ovom klasom lijekova uključuju zbunjenost, padove, povratnu nesanicu, toleranciju i simptome povlačenja na prekid trudnoće.
Benzodiazepini su povezani s povećanom upalom pluća u onih s ADom. Svi ovi agensi navedeni su kao potencijalno neprikladni za uporabu u
gerijatrijskih bolesnika u kriterijima piva.
Agonisti receptora nonbenzodiazepinabenzodiazepina (NBRAs [kao što su eszopiclon, zolpidem i zaleplon]) strukturno su nepovezani s
benzodiazepinima, ali se selektivno vežu za GABAA receptore. Oni općenito proizvode sedaciju i amnestičke učinke bez anksiolitičkih svojstava. Ovi
agensi vjerojatno imaju sličnu učinkovitost kao benzodiazepini, ali s nešto boljim profilom nuspojava, dijelom zbog relativno kratkog trajanja
djelovanja. U zdravih starijih odraslih osoba bez komorbiditeta, NBRA se relativno dobro podnosi. Zolpidem i zaleplon treba uzimati samo neposredno
prije spavanja zbog brzog početka djelovanja. Tu je i oblik zolpidema s produljenim otpuštanjem koji se može koristiti za nesanicu održavanja
spavanja. Smjernice preporučuju samo ove lijekove za uporabu u kratkotrajnoj nesanici, međutim studije su pokazale učinkovitost kod kronične
nesanice. I dalje postoji zabrinutost u pogledu rizika od padova, zbunjenosti i prijeloma u starijih odraslih osoba, posebno kod onih s krhkošću.
Pojava složenih ponašanja povezanih sa spavanjem kao što su vožnja u snu i jedenje spavanja viđena je kod zolpidema, što može biti klasna nuspojava
s tim sredstvima. NRBAi su također na popisu potencijalno neprikladnih lijekova za starije odrasle osobe.
Agonisti receptora melatonina (npr. Ramelteon) odobreni su za nesanicu. Umjesto aktiviranja GABA receptora, ramelteon je selektivan za MT1/MT2
melatoninske receptore. Pokazalo se da Ramelteon smanjuje ukupnu latenciju spavanja i povećava vrijeme spavanja kod starijih odraslih osoba, s
manje nuspojava. Međutim, somnolencija, vrtoglavica, glavobolja i umor mogu biti nuspojave ovog sredstva. Čini se da Ramelteon nije povezan sa
značajnim učincima nesanice povlačenja ili oporavka. Glavna mana ramelteona je u tome što ga nedostatak amnestičkih svojstava čini nešto manje
učinkovitim za subjektivno poboljšanje sna.
Dvostruki agonisti oreksinskih receptora (DORA). Postoje dva nova sredstva za nesanicu koja ciljaju sustav oreksina (poznat i kao licemjer), suvorexant
i lemborexant. Otkriveno je da je oštećenje neurona hipotalamusa koji izlučuju oreksin glavni uzrok narkolepsije katapleksijom. Utvrđeno je da ovaj
sustav stabilizira budnost. DORAe smanjuju pogon spavanja blokirajući učinke oba oreksinska receptora. Pokazalo se da DORAe povećavaju
subjektivno vrijeme spavanja i kvalitetu do skromne mjere. Najčešća nuspojava je somnolencija kao i moguće oštećenje u vožnji. Poluživot ovih
lijekova, osobito lemboreksantan, prilično je dug. Također, zabilježena je i NESTABILNOST REMa kao što su blaga katapleksija, paraliza spavanja i
halucinacije za početak/neutralizaciju spavanja. DORAe metabolizira CYP3A sustav što dovodi do potencijalnih interakcija lijekova i lijekova. Važno je
napomenuti da je suvorexant jedini lijek posebno odobren za nesanicu među onima s Alzheimerovom demencijom. To se temeljilo na relativno malom
istraživanju na 277 sudionika s blagom do umjerenom AD i nesanicom. Povećano je vrijeme spavanja od oko pola sata nakon 2 tjedna i nekoliko štetnih
učinaka.
Ostali agensi dostupni su za liječenje nesanice. Triciklički antidepresiv doxepin nedavno je razvijen za nesanicu u formulaciji niske doze (3–6 mg). Za
usporedbu, uobičajena antidepresivna doza doxepina je 100 do 300 mg dnevno. U ovim niskim dozama doxepin selektivno antagonizira H1 receptore,
za koje se vjeruje da imaju učinke koji potiču spavanje. Podaci sugeriraju da niska doza doksepina nema više antikolinergičkih učinaka od placeba.
Trajanje djelovanja za doxepin čini ga privlačnijim za probleme s održavanjem sna, a ne za početak spavanja. Uobičajena je upotreba niskih doza
drugih sedirajućih antidepresiva kao što su trazodon i mirtazapin prije spavanja. Međutim, postoje ograničeni dokazi koji podupiru ovu praksu.
Zapravo, studija o uporabi trazodona za nedepresirane pacijente pokazala je da postoji kratkoročna korist, koja se raspršila nakon 2 tjedna. Dakle,
koristi mogu biti vrlo male u usporedbi s potencijalom za nuspojave. Međutim, ako postoji komorbidna depresija, treba je liječiti, a sedirajući
antidepresivi mogu biti dobar izbor kao primarna ili pomoćna terapija. Trazadone je povezan s dnevnom pospanošću, glavoboljom i ortostatskom
hipotenzijom, kao i prijapizmom.
Iako se sedirajući antipsihotici ponekad koriste za liječenje nesanice, postoje oskudni dokazi koji pokazuju njihovu učinkovitost, a ti lijekovi mogu
imati značajne štetne događaje, uključujući povećanu smrtnost, posebno kod starijih odraslih osoba s demencijom. Smjernice sugeriraju da se
sedirajući antipsihotici ne bi trebali rutinski koristiti u liječenju nesanice kod starijih odraslih osoba bez suživota ozbiljnih psihijatrijskih stanja koja
opravdavaju uporabu tih sredstava.
Gotovo polovica svih starijih odraslih osoba prijavljuje uporabu sredstava za spavanje bez recepta (OTC). Uobičajena sredstva za nepisivanje uključuju
sedirajuće antihistaminike, acetaminofen, alkohol, melatonin i biljne proizvode. Sedirajući antihistaminici (npr. Difenhidramin) najčešći su sastojci
ovih OTC lijekova koji se prodaju za spavanje. Difenhidramin sedira kroz svoje snažne antihistaminrgične učinke, a tolerancija na njegov učinak
sediranja brzo se razvija. Dugi poluživot difenhidramina može rezultirati sedacijom sljedećeg dana. Pacijenti također mogu doživjeti suha usta,
zadržavanje mokraće, delirij, smanjenu spoznaju, zatvor i povećani očni tlak. Iz tih razloga, difenhidramin se ne smije koristiti kao primarni tretman za
nesanicu kod starijih pacijenata. Mnogi pacijenti mogu koristiti alkohol za samoliječenje za nesanicu; međutim, može ometati san u kasnijim večernjim
imati značajne štetne događaje, uključujući povećanu smrtnost, posebno kod starijih odraslih osoba s demencijom. Smjernice sugeriraju da se
Butler University
sedirajući antipsihotici ne bi trebali rutinski koristiti u liječenju nesanice kod starijih odraslih osoba bez suživota ozbiljnih psihijatrijskih stanja koja
Access Provided by:
opravdavaju uporabu tih sredstava.
Gotovo polovica svih starijih odraslih osoba prijavljuje uporabu sredstava za spavanje bez recepta (OTC). Uobičajena sredstva za nepisivanje uključuju
sedirajuće antihistaminike, acetaminofen, alkohol, melatonin i biljne proizvode. Sedirajući antihistaminici (npr. Difenhidramin) najčešći su sastojci
ovih OTC lijekova koji se prodaju za spavanje. Difenhidramin sedira kroz svoje snažne antihistaminrgične učinke, a tolerancija na njegov učinak
sediranja brzo se razvija. Dugi poluživot difenhidramina može rezultirati sedacijom sljedećeg dana. Pacijenti također mogu doživjeti suha usta,
zadržavanje mokraće, delirij, smanjenu spoznaju, zatvor i povećani očni tlak. Iz tih razloga, difenhidramin se ne smije koristiti kao primarni tretman za
nesanicu kod starijih pacijenata. Mnogi pacijenti mogu koristiti alkohol za samoliječenje za nesanicu; međutim, može ometati san u kasnijim večernjim
satima i pogoršati poteškoće sa spavanjem.
Ostali dodaci su dostupni OTC, kao što su melatonin i valerijana. Jedan nedostatak ovih dodataka je nedostatak standardizacije i nadzora
tradicionalnih lijekova. Zbog nedostatka čvrstih dokaza nedavne smjernice AASMa ne preporučuju njihovu uporabu. Postoje dokazi da melatonin
poboljšava vrijeme za spavanje i učinkovitost spavanja u starijih odraslih osoba. Međutim, rezultati istraživanja su bili dvojaki. Valerijana je biljni
proizvod koji se prodaje zbog nesanice zbog svojih blagih sedativnih svojstava. Neki pripravci valerijane sadrže više biljaka, što može povećati
mogućnost nuspojava. Kava, još jedan biljni proizvod koji se prodaje zbog nesanice, ima značajan rizik od nuspojava, uključujući hepatotoksičnost, i
ne preporučuje se.
Bihevioralne i druge nefarmakološke intervencije
Bihevioralno liječenje nesanice najsigurnija je, a možda i najučinkovitija terapija za nesanicu kod starijih odraslih osoba. To je preporučeni prvi red
liječenja nesanice kod svih odraslih osoba. Učinkovite bihevioralne intervencije za nesanicu nadilaze higijenu spavanja, koja općenito nije učinkovita
kada se koristi sama za kroničnu nesanicu. Nekoliko randomiziranih istraživanja i sustavnih pregleda pružaju snažne dokaze za kognitivnu
bihevioralnu terapiju za nesanicu (KBTI). CBTI obično kombinira higijenu spavanja, kontrolu podražaja, ograničenje spavanja i kognitivnu terapiju,
od kojih će se o svakoj detaljnije raspravljati u nastavku. Pokazalo se da CBTI pouzdano proizvodi poboljšanu učinkovitost spavanja, smanjenu noćnu
budnost i veće zadovoljstvo spavanjem. U najmanje dva randomizirana istraživanja sa starijim odraslim osobama koje su uspoređivale KBTI s
sedativnohipnotičkim sredstvom na recept, sudionici su izvijestili o boljem poboljšanju sna i većem zadovoljstvu CBTI terapijom. Jedno dosljedno
otkriće studija koje uspoređuju KBTI s farmakološkom terapijom je da su poboljšanja s KBTI održivija. Jedan od glavnih nedostataka CBTIa je
ograničen pristup praktičarima koji su obučeni za ovu specifičnu terapiju, ali u nekim zdravstvenim sustavima u tijeku su napori za povećanje pristupa.
Također, CBTI zahtijeva značajan buyin od pacijenta. Novi modeli isporuke koji uključuju korištenje interneta, nespecijalističkih pružatelja usluga i
CBTI temeljenih na telezdravstvu dali su obećavajuće rezultate.
Higijena spavanja je edukacija o općim praksama za održavanje zdrave rutine spavanja i buđenja. Kada se izvodi povijest spavanja, treba utvrditi
ponašanja koja doprinose remetilačkom snu. Primjeri tih ponašanja uključuju spavanje s uključenom televizijom ili prekomjernu konzumaciju
kofeina. Pacijente treba educirati o ponašanjima koja mogu pridonijeti lošem snu i nesanici (tablica 446).
TABLICA 446
PRAVILA HIGIJENE SPAVANJA ZA STARIJE ODRASLE OSOBE
Provjerite učinak lijekova na san i budnost.
Izbjegavajte kofein, alkohol i cigarete nakon ručka.
Ograničite tekućine navečer.
Održavajte redoviti raspored spavanja i buđenja.
Izbjegavajte drijemanje ili ograničite na 1 drijemanje dnevno, ne duže od 30 min.
Provedite vrijeme na otvorenom (bez sunčanih naočala), osobito u kasnim popodnevnim ili ranim večernjim satima.
Vježbajte ali ograničite vježbanje neposredno prije spavanja.
Terapija kontrole podražaja osmišljena je kako bi razbila negativne asocijacije koje pacijenti imaju sa svojim okruženjem za spavanje, koje su nastale iz
maladaptivnog ponašanja. Pacijenti su upućeni da nemaju drugih aktivnosti u krevetu osim spavanja ili seksa, te da idu u krevet samo kada su
dovoljno umorni da zaspu. Trebali bi se opustiti prije spavanja i ne bi trebali gledati budilicu. Ako pacijent ne može zaspati u roku od otprilike 20
minuta, trebao bi ustati iz kreveta i obaviti opuštajuću aktivnost i vratiti se u krevet samo kada može zaspati. Da bi se razvio redoviti obrazac, pacijent
mora izbjegavati drijemanje i treba svaki dan ustati iz kreveta u isto vrijeme. Dnevna pospanost može se povećati rano u ovoj terapiji, posebno u
kombinaciji s ograničenjem spavanja (tablica 447).
TABLICA 447
UPUTE ZA TERAPIJU KONTROLE POTICAJA ZA STARIJE ODRASLE OSOBE Page 26 / 30
1. Pacijent bi trebao ići u krevet samo kada je umoran ili pospan.
maladaptivnog ponašanja. Pacijenti su upućeni da nemaju drugih aktivnosti u krevetu osim spavanja ili seksa, te da idu u krevet samo kada su
dovoljno umorni da zaspu. Trebali bi se opustiti prije spavanja i ne bi trebali gledati budilicu. Ako pacijent ne može zaspati u roku od otprilike 20
Butler University
minuta, trebao bi ustati iz kreveta i obaviti opuštajuću aktivnost i vratiti se u krevet samo kada može zaspati. Da bi se razvio redoviti obrazac, pacijent
Access Provided by:
mora izbjegavati drijemanje i treba svaki dan ustati iz kreveta u isto vrijeme. Dnevna pospanost može se povećati rano u ovoj terapiji, posebno u
kombinaciji s ograničenjem spavanja (tablica 447).
TABLICA 447
UPUTE ZA TERAPIJU KONTROLE POTICAJA ZA STARIJE ODRASLE OSOBE
1. Pacijent bi trebao ići u krevet samo kada je umoran ili pospan.
2. Ako ne može zaspati u roku od 20 minuta, pacijent bi trebao ustati iz kreveta (i spavaću sobu ako je moguće). Dok ste izvan kreveta, učinite nešto tiho i
opuštajuće.
3. Pacijent bi se trebao vratiti u krevet samo kada je pospan.
4. Ako ne može zaspati u roku od 20 minuta, pacijent bi trebao ponovno ustati iz kreveta.
5. Ponašanje se ponavlja sve dok pacijent ne zaspi u roku od nekoliko minuta.
6. Pacijent bi trebao ustati u isto vrijeme svako jutro (čak i ako je samo nekoliko sati sna).
7. Drijemanje treba izbjegavati.
Terapija ograničenja spavanja razvijena je iz opažanja da mnogi pacijenti s nesanicom provode veliku količinu vremena u krevetu neuspješno
pokušavajući spavati. Terapija ograničenja spavanja vodi se dnevnikom spavanja pacijenta. Izračunava se vrijeme koje pacijent zapravo spava i
pacijentu je dopušteno provesti samo toliko vremena plus oko 15 minuta u krevetu svake noći tijekom sljedećeg tjedna. Budući da će količina sna biti
manja, to će dovesti do nedostatka sna i povećanog sna. Povećana pospanost olakšava pacijentu da naknadno brže zaspi i ima konsolidiraniji san.
Nakon što se pacijent značajno konsolidira, vrijeme u krevetu se postupno povećava dok pacijent ne dobije odgovarajući san (tablica 448).
TABLICA 448
UPUTE ZA TERAPIJU OGRANIČENJA SPAVANJA ZA STARIJE ODRASLE OSOBE
1. Izračunajte prosječnu količinu vremena spavanja po noći koju je prijavio pacijent.
2. Pacijent smije ostati u krevetu samo toliko dugo plus 15 minuta.
3. Pacijent mora ustati u isto vrijeme svaki dan.
4. Dnevno drijemanje treba strogo izbjegavati.
5. Kada učinkovitost spavanja dosegne 80%85%, pacijent može ići u krevet 15 minuta ranije.
6. Ovaj postupak treba ponoviti dok pacijent ne može spavati 8 sati (ili razdoblje potrebno za dobar san).
Kognitivna terapija u KBTI bavi se maladaptivnim mislima ili disfunkcionalnim uvjerenjima koja pacijenti imaju o svom snu. To je bitno riješiti kako bi
se osiguralo pridržavanje bihevioralnih aspekata terapije. Ostale komponente CBTI mogu uključivati razne tehnike opuštanja i zakazano vrijeme
brige. Terapija probom slike može biti korisna kod pacijenata koji imaju problema sa spavanjem iz noćnih mora povezanih s PTSPom. Svjesnost i
druge tehnike opuštanja mogu biti snažni dodaci bihevioralnim i kognitivnim komponentama CBTIja.
Postoji nekoliko malih studija koje su otkrile blagotvoran učinak jakog svjetla, bilo od prirodne sunčeve svjetlosti ili svjetlosnih kutija, na san starijih
odraslih osoba. Prijavljeni učinci svjetla na nesanicu su promjenjiviji od onih prijavljenih za poremećaje cirkadijalnog ritma. Večernje izlaganje svjetlu
može biti korisno za one koji odu spavati i prerano se probude (tj. uznapredovala faza spavanja), dok jutarnje izlaganje može biti korisno kod
pacijenata koji ostanu budni i spavaju kasno (tj. odgođena faza spavanja).
Manje je dokaza koji podupiru druge bihevioralne intervencije, ali pojedini pacijenti mogu ih smatrati korisnima. Na primjer, kupanje prije spavanja
može poboljšati kvalitetu sna kod nekih starijih osoba, što je vjerojatno povezano s promjenama tjelesne temperature. Umjereni program vježbanja
može poboljšati san kod zdravih sjedećih starijih odraslih osoba. Međutim, naporne vježbe ne bi se smjele raditi blizu spavanja jer to može ometati
san. Istraživanja su pokazala blagotvoran učinak Tai chija na simptome nesanice.
SPAVANJE KOD INSTITUCIONALIZIRANIH STARIJIH ODRASLIH OSOBA I
NEURODEGENERATIVNIH POREMEĆAJA
Poznato je da je poremećen san kod starijih odraslih osoba koje žive u domovima za starije i nemoćne, posebno u bolesnika s neurodegenerativnim
poremećajima. Prevalencija poremećenog sna kod neurodegenerativnih poremećaja može biti posljedica oštećenih moždanih struktura odgovornih Page 27 / 30
za regulaciju sna i cirkadijalnog ritma. Nadalje, nedostatak izloženosti svjetlu i aktivnosti upozorenja tijekom dana može pridonijeti lošem spavanju
noću. U krajnostima, neki pacijenti možda neće provesti cijeli sat potpuno budni ili potpuno spavajući u razdoblju od 24 sata. Ovaj nedostatak
konsolidiranog sna sprječava normalan slijed kroz različite faze spavanja i rezultira laganim nerestornim snom. U neinstitucionaliziranih bolesnika sa
san. Istraživanja su pokazala blagotvoran učinak Tai chija na simptome nesanice.
Butler University
SPAVANJE KOD INSTITUCIONALIZIRANIH STARIJIH ODRASLIH OSOBA I Access Provided by:
NEURODEGENERATIVNIH POREMEĆAJA
Poznato je da je poremećen san kod starijih odraslih osoba koje žive u domovima za starije i nemoćne, posebno u bolesnika s neurodegenerativnim
poremećajima. Prevalencija poremećenog sna kod neurodegenerativnih poremećaja može biti posljedica oštećenih moždanih struktura odgovornih
za regulaciju sna i cirkadijalnog ritma. Nadalje, nedostatak izloženosti svjetlu i aktivnosti upozorenja tijekom dana može pridonijeti lošem spavanju
noću. U krajnostima, neki pacijenti možda neće provesti cijeli sat potpuno budni ili potpuno spavajući u razdoblju od 24 sata. Ovaj nedostatak
konsolidiranog sna sprječava normalan slijed kroz različite faze spavanja i rezultira laganim nerestornim snom. U neinstitucionaliziranih bolesnika sa
značajnom demencijom, progresivni poremećaji u ciklusu spavanja i buđenja često dosežu točku u kojoj noćna ponašanja postaju značajan stresor za
njegovatelje. Zapravo, često noćno lutanje i zbunjenost vodeći su uzrok institucionalizacije.
Prisutnost demencije i drugih neurodegenerativnih poremećaja može utjecati na terapiju za poremećaje spavanja. Teška demencija može narušiti
sposobnost pacijenata da koriste CPAP za SDB; međutim, studije su pokazale da se CPAP može uspješno koristiti u blagoj do umjerenoj demenciji.
Liječenje SDBa u ovih bolesnika zapravo može poboljšati kognitivne funkcije. Nadalje, demencija može utjecati na prikladnost KBTa za nesanicu, gdje
pacijenti možda neće moći sudjelovati. Programi bihevioralnog liječenja nesanice koji uključuju njegovatelja korišteni su u bolesnika s demencijom.
Većina farmakoloških terapija za nesanicu relativno je kontraindicirana u onih sa značajnom demencijom. Međutim, postoje bihevioralne intervencije
koje mogu biti korisne kod pacijenata u staračkim domovima (tablica 449). Najnoviji podaci sugeriraju da su najperspektivniji pristupi povećana
dnevna izloženost svjetlu, noćna uporaba melatonina i akupresura.
TABLE 449
SLEEP HYGIENE RULES FOR NURSING HOME PATIENTS
Limit the amount of time in bed, particularly during the day.
Limit naps to 1 hour once a day, early in the afternoon.
Keep regular sleepwake schedule (if possible similar to prior home routine).
Keep regular meal schedule (if possible, patients should not eat in bed).
Avoid caffeinated beverages and food.
Limit nighttime noise.
Ensure that patient rooms are as dark as possible during the night.
Ensure that patient environment is brightly lit during the day.
Encourage exercise appropriate for each patient.
Match roommates on sleepwake behavior.
Assess patients for possible sleep problems and initiate specific treatment.
Check medications for sedating/alerting effects.
DALJNJE ČITANJE
Allen RP, Chen C, GarciaBorreguero D, et al. Usporedba pregabalina s pramipexoleom za sindrom nemirnih nogu. N Engl J med . 2014;370(7):621–631.
[PubMed: 24521108]
Američka akademija za medicinu spavanja. Međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja . Treći ed. Darien, IL: Američka akademija za medicinu
spavanja; 2014.
Američko gerijatrijsko društvo 2019 ažuriralo je kriterije® AGS piva za potencijalno neprikladnu uporabu lijekova kod starijih odraslih osoba. J Am
Geriatr Soc . 2019;67(4):674–694. [PubMed: 30693946]
Svrdlo RR, Burgess HJ, Emens JS, Deriy LV, Thomas SM, Morski pas KM. Smjernice za kliničku praksu za liječenje intrinzičnih cirkadijalnih poremećaja
ritma spavanja i buđenja: Uznapredovali poremećaj faze spavanja i buđenja (ASWPD), odgođeni poremećaj faze spavanja i buđenja (DSWPD), ne24
satni poremećaj ritma spavanja i buđenja (N24SWD) i nepravilan poremećaj ritma spavanja i buđenja (ISWRD). Ažuriranje za 2015. godinu: Smjernica
za kliničku praksu Američke akademije za medicinu spavanja. J Clin Sleep Med . 2015;11(10):1199–1236. [PubMed: 26414986]
Zora RN, Kristo DA, Bista SR et al. Liječenje sindroma nemirnih nogu i periodičnog poremećaja kretanja udova kod odraslih ažuriranje za 2012.
godinu: parametri prakse sa sustavnim pregledom temeljenim na dokazima i metaanalizama. Spavanje . 2012;35(8):1039–1062. [PubMed: 22851801]
Zora RN, Zak RS, Maganti RK, et al. Vodič za najbolju praksu za liječenje REM poremećaja ponašanja spavanja (RBD). J Clin Sleep Med . 2010;6(1):85–95.
Svrdlo RR, Burgess HJ, Emens JS, Deriy LV, Thomas SM, Morski pas KM. Smjernice za kliničku praksu za liječenje intrinzičnih cirkadijalnih poremećaja
Butler University
ritma spavanja i buđenja: Uznapredovali poremećaj faze spavanja i buđenja (ASWPD), odgođeni poremećaj faze spavanja i buđenja (DSWPD), ne24
Access Provided by:
satni poremećaj ritma spavanja i buđenja (N24SWD) i nepravilan poremećaj ritma spavanja i buđenja (ISWRD). Ažuriranje za 2015. godinu: Smjernica
za kliničku praksu Američke akademije za medicinu spavanja. J Clin Sleep Med . 2015;11(10):1199–1236. [PubMed: 26414986]
Zora RN, Kristo DA, Bista SR et al. Liječenje sindroma nemirnih nogu i periodičnog poremećaja kretanja udova kod odraslih ažuriranje za 2012.
godinu: parametri prakse sa sustavnim pregledom temeljenim na dokazima i metaanalizama. Spavanje . 2012;35(8):1039–1062. [PubMed: 22851801]
Zora RN, Zak RS, Maganti RK, et al. Vodič za najbolju praksu za liječenje REM poremećaja ponašanja spavanja (RBD). J Clin Sleep Med . 2010;6(1):85–95.
[PubMed: 20191945]
Cvijet HG, Ahmed Ja, Alessi. CA et al. Preporuke utemeljene na dokazima za procjenu i upravljanje poremećajima spavanja kod starijih osoba. J Am
Geriatr Soc . 2009;57(5):761–789. [PubMed: 19484833]
Cowie G., Woehrle. H, Wegscheider K, et al. Adaptivna servoventilacija za središnju apneju u snu kod sistoličkog zatajenja srca. N Engl J med .
2015;373(12):1095–1105. [PubMed: 26323938]
Donovan LM, Kapur VK. Prevalencija i karakteristike središnjeg u usporedbi s opstruktivnom apnejom u snu: analize iz skupine za proučavanje zdravlja
srca u snu. Spavanje . 2016;39(7):1353–1359. [PubMed: 27166235]
Epstein L.J., Kristo D, Strollo PJ Jr. et al. Kliničke smjernice za procjenu, upravljanje i dugotrajnu njegu opstruktivne apneje u snu u odraslih. J Clin
Sleep Med . 2009;5(3):263–276. [PubMed: 19960649]
Espie CA, MacMahon KM, Kelly HL et al. Randomizirano ispitivanje kliničke učinkovitosti terapije kognitivnog ponašanja male skupine koju je
primijenila medicinska sestra za trajnu nesanicu u općoj praksi. Spavanje . 2007;30(5):574–584. [PubMed: 17552372]
Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al. Smjernice kliničke prakse za dijagnostičko testiranje opstruktivne apneje za odrasle: Smjernica za kliničku
praksu Američke akademije za medicinu spavanja. J Clin Sleep Med . 2017;13(3): 479–504. [PubMed: 28162150]
Kripke DF, Langer RD, Elliott JA, Klauber MR, Rex KM. Smrtnost vezana uz aktiografski dugi i kratki san. Sleep Med. 2011;12(1):28–33. [PubMed:
20870457]
Mander BA, Winer JR, Walker MP. Spavanje i ljudsko starenje. Neuron . 2017;94(1):19–36. [PubMed: 28384471]
MartínezGarcía M, Chiner E, Hernández L, et al. Opstruktivna apneja u snu kod starijih osoba: uloga kontinuiranog pozitivnog liječenja tlaka dišnih
putova. Eur Respir J . 2015;46(1):142–151. [PubMed: 26022945]
McCurry SM, Pike KC, Vitiello MV et al. Povećanje hodanja i izloženost jakom svjetlu za poboljšanje sna kod osoba koje žive u zajednici s
Alzheimerovom bolešću: rezultati randomiziranog, kontroliranog ispitivanja. J Am Geriatr Soc . 2011;59(8):1393–1402. [PubMed: 21797835]
McMillan A, Bratton DJ, Faria R, et al. Continuous positive airway pressure in older people with obstructive sleep apnoea syndrome (PREDICT): a 12
month, multicentre, randomised trial. Lancet Respir Med . 2014;2(10): 804–812. [PubMed: 25172769]
Posadas T, Oscullo G, Zaldívar E, et al. Treatment with CPAP in elderly patients with obstructive sleep apnoea. J Clin Med . 2020;9(2):546.
Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of
Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med . 2016;165(2):125–133.
[PubMed: 27136449]
Raggi A, Ferri R. Sleep disorders in neurodegenerative diseases. Eur J Neurol . 2010;17:1326–1338. [PubMed: 20443977]
Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an
update for 2015. J Clin Sleep Med . 2015;11(7):773–827. [PubMed: 26094920]
Richards KC, Lambert C, Beck CK, et al. Strength training, walking, and social activity improve sleep in nursing home and assisted living residents:
randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc . 2011;59(2):214–223. [PubMed: 21314643]
Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults:
An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med . 2017;13(2):307–349. [PubMed: 27998379]
Spira AP, Covinsky K, Rebok GW, et al. Objectively measured sleep quality and nursing home placement in older women. J Am Geriatr Soc .
Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an
update for 2015. J Clin Sleep Med . 2015;11(7):773–827. [PubMed: 26094920] Butler University
Access Provided by:
Richards KC, Lambert C, Beck CK, et al. Strength training, walking, and social activity improve sleep in nursing home and assisted living residents:
randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc . 2011;59(2):214–223. [PubMed: 21314643]
Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults:
An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med . 2017;13(2):307–349. [PubMed: 27998379]
Spira AP, Covinsky K, Rebok GW, et al. Objectively measured sleep quality and nursing home placement in older women. J Am Geriatr Soc .
2012;60(7):1237–1243. [PubMed: 22702839]
Stone KL, Blackwell TL, AncoliIsrael S, et al. Sleep disturbances and risk of falls in older communitydwelling men: the outcomes of Sleep Disorders
in Older Men (MrOS Sleep) study. J Am Geriatr Soc . 2014;62(2):299–305. [PubMed: 24428306]
Webster L, Costafreda Gonzalez S, Stringer A, et al. Measuring the prevalence of sleep disturbances in people with dementia living in care homes: a
systematic review and metaanalysis. Sleep . 2020;43(4):zsz251. [PubMed: 31633188]
Xie L, Kang H, Xu Q, et al. Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science . 2013;342(6156):373–377. [PubMed: 24136970]
Yu J, Zhou Z, McEvoy RD, et al. Association of positive airway pressure with cardiovascular events and death in adults with sleep apnea: a systematic
review and metaanalysis. JAMA . 2017;318(2):156–166. [PubMed: 28697252]

Poremećaji Spavanja

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Poremećaji Spavanja

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

2. Mnogi važni zdravstveni ishodi povezani su s lošim snom kod starijih odraslih osoba, uključu j ući kognitivni pad, poveća n u

CLASS GENERIC BRAND DOSE

Dopaminergic agents Ropinirole Requip 0.25–4 mg

Carbidopa/levodopaa Sinemet 25/100–25/200 mg

α2δ calcium channel ligands Gabapentin encarbil Horizant 600–1200 mg

Gabapentina Neurontin 100–1800 mg

Benzodiazepines Clonazepama Klonopin 0.25–2 mg

Opiate agents Codeinea Tylenol #3/#4 30–60 mg (codeine)

CLASS GENERIC BRAND DOSE

Dopaminergic agents Ropinirole Requip 0.25–4 mg

Carbidopa/levodopaa Sinemet 25/100–25/200 mg

α2δ calcium channel ligands Gabapentin encarbil Horizant 600–1200 mg

Gabapentina Neurontin 100–1800 mg

Benzodiazepines Clonazepama Klonopin 0.25–2 mg

Opiate agents Codeinea Tylenol #3/#4 30–60 mg (codeine)

Temazepam 7.5 7.5–30 8.8 Psychomotor impairment, increased risk of falls

Eszopiclone 1 1–2 6 Reportedly effective for long­term use in selected individuals; may be associated

Zaleplon 5 5–10 1 (reportedly unchanged Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

Zolpidem 5 5 1.5–4.5 (3 in older adults, Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

Ramelteon 8 8 1.5 (2.6 in older adults) Dizziness, myalgia, headache, other adverse events reported; no significant

Doxepin 3 3–6 15.3 (doxepin); 31 Somnolence/sedation, nausea, and upper respiratory tract infection reported;

Mirtazapine 7.5 7.5–45 31–39 in older adults; 13– Increased appetite, weight gain, headache, dizziness, daytime carryover; used for

Temazepam 7.5 7.5–30 8.8 Psychomotor impairment, increased risk of falls

Eszopiclone 1 1–2 6 Reportedly effective for long­term use in selected individuals; may be associated

Zaleplon 5 5–10 1 (reportedly unchanged Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

Zolpidem 5 5 1.5–4.5 (3 in older adults, Reportedly little daytime carryover, tolerance, or rebound insomnia

Ramelteon 8 8 1.5 (2.6 in older adults) Dizziness, myalgia, headache, other adverse events reported; no significant

Doxepin 3 3–6 15.3 (doxepin); 31 Somnolence/sedation, nausea, and upper respiratory tract infection reported;

Mirtazapine 7.5 7.5–45 31–39 in older adults; 13– Increased appetite, weight gain, headache, dizziness, daytime carryover; used for

Trazodone 25–50 25–150 Reportedly 6 ± 2; Moderate orthostatic effects; administration after food minimizes sedation and

Lemborexant 5 5–10 17–19 Next day drowsiness, complex sleep­related disorder, abnormal dreams, and

Suvorexant 5 10–20 12 Next day drowsiness, complex sleep­related disorder, abnormal dreams, and

Raggi A, Ferri R. Sleep disorders in neurodegenerative diseases. Eur J Neurol . 2010;17:1326–1338. [PubMed: 20443977]

Xie L, Kang H, Xu Q, et al. Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science . 2013;342(6156):373–377. [PubMed: 24136970]

You might also like

Eszopiclone 1 1–2 6 Reportedly effective for longterm use in selected individuals; may be associated

Eszopiclone 1 1–2 6 Reportedly effective for longterm use in selected individuals; may be associated

Lemborexant 5 5–10 17–19 Next day drowsiness, complex sleeprelated disorder, abnormal dreams, and

Suvorexant 5 10–20 12 Next day drowsiness, complex sleeprelated disorder, abnormal dreams, and