Chapter 32 - Sleep Disorders

Butler
University
Access Provided by:
medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e
Poglavlje 32: Poremećaji spavanja
David Claman; Karli Okeson; Clifford pjevač
UVOD
Trideset i pet posto odraslih osoba ima simptome povezane sa spavanjem tijekom godine dana, što ih čini jednim od najčešćih pritužbi u kliničkoj
praksi. Deset do petnaest posto odraslih osoba pati od kronične nesanice i oni čine najveći udio problema povezanih sa spavanjem. Nesanica
povećava rizik od drugih kroničnih bolesti, uključujući hipertenziju, dijabetes, depresiju i demenciju. Dnevna pospanost narušava radne performanse i
povećava rizik od industrijskih nesreća i nesreća na motornim vozilima. Gubitak sna zbog problema s disanjem povezanih sa spavanjem dovodi do
dubokog umora i po život opasnih kardiovaskularnih i plućnih bolesti. Sami lijekovi za spavanje nose morbiditet kao što su padovi, dnevna
anksioznost i pogoršana apneja u snu. U ovom poglavlju pregledavamo normalan san, poremećaje spavanja i budnosti te logičan klinički pristup tim
poremećajima.
SPAVANJE KROZ ŽIVOTNI CIKLUS
Spavanje ima strukturu ili arhitekturu koja se sastoji od ciklusa spavanja koji nisu brzi pokreti očiju (neREM) i brzi pokreti očiju (REM).
Elektroencefalogram buđenja (EEG) sadrži niskonaponske, visokofrekventne valne oblike u kojima dominiraju alfa valni oblici (8–12 cps) kako osoba
postaje pospana. Postoje četiri faze neREM sna. Faza 1 definirana je nestankom alfa uzorka, pojavom sporijih theta valnih oblika (27 cps) zajedno s
sporim, valjanim pokretima očiju. Faza 2 definirana je pojavom niskofrekventnih pražnjenja visoke amplitude (K kompleksa) i kratke visoke frekvencije
(12–14 cps), pražnjenja promjenjive amplitude (vretena spavanja) na pozadini valnih oblika theta sličnih stadiju 1. Većina vremena spavanja provodi se
u fazi 2 koja nije REM. Pojava sporih valova (visoka amplituda, niskofrekventni [0,5–2 cps] delta valni oblici) najavljuje stupanj 3 sna, kada čine
najmanje 20% vremena spavanja, a faza 4 spava kada čine više od 50% vremena spavanja. Ove dvije faze "sporog valnog sna" poznate su i kao
"duboki" san, jer su povezane s visokim pragovima uzbuđenja i upornom grogginess ("inercija spavanja") pri buđenju. Postotak dubokog sna može se
povećati sa spavanjem nakon nedostatka sna. Pokazalo se da je dubok san važan za rast, popravak tkiva, imunološku funkciju i dnevnu budnost. REM
san je posebno stanje sna koje karakterizira uzorak buđenja EEG, paraliza skeletnih mišića i brzi, konjugirani pokreti očiju. Središnji živčani sustav
(CNS) pretežno je aktivan tijekom REM sna, a tada se javlja većina snova.
S inicijacijom sna, zdrava odrasla osoba će se spustiti kroz faze koje nisu REM u roku od 4560 minuta prije početka prvog REM ciklusa, koji ima
tendenciju da bude kratak. Kako noć odmiče, manje se vremena provodi u sporom valnom snu, a trajanje REM ciklusa se povećava, što na kraju čini 20
25% ukupnog vremena spavanja. Ciklus koji nije REM/REM obično traje 90–110 minuta, s oko četiri potpuna ciklusa po noći.
Vrijeme i trajanje sna kontroliraju mnogi čimbenici, uključujući genetiku. Mnogi ljudi su genetski određeni "kronotipovi" s jakim tendencijama da budu
ili ranoranioci ("ševe") ili kasni spavači ("sove"). Iako je većina odraslih osoba fleksibilna u vremenu spavanja i ima određenu kontrolu nad time kada
idu u krevet i kada ustanu, imaju manju kontrolu nad time koliko im je sna potrebno i kvalitetu sna koji dobiju. Iako stimulansi poput kofeina i
navikavanja na stanje kroničnog umora mogu pomoći ljudima da se nose s neadekvatnim snom, u konačnici moraju platiti cijenu smanjene energije i
mentalne učinkovitosti. Individualni zahtjevi za spavanjem variraju; iako većina ljudi treba 69 sati sna po noći, ljudski raspon je veći od toga. Djeca
općenito trebaju više sna od odraslih, ali nakon adolescencije, dnevna potreba za spavanjem ostaje prilično stabilna do kasnog života. U starijoj dobi
potreba za spavanjem može se povećati ili smanjiti, ali najdramatičnije promjene su u kvaliteti i trajanju sna. Postupno se smanjuje količina vremena
provedenog u dubokom snu kako starimo, što je povezano sa smanjenim izlučivanjem hormona rasta i promjenama u konsolidaciji pamćenja tijekom
spavanja. Smanjenje sporog valnog sna povezano s dobi počinje rano u srednjoj dobi i mnogo je izraženije kod muškaraca nego kod žena, iako žene
imaju veće stope nesanice. Kako starimo, i muškarci i žene pokazuju tendenciju da imaju više buđenja noću i više drijemanja tijekom dana. Većina
stručnjaka za spavanje slaže se da su ljudi svih dobnih skupina obično neispavani. Nedavna anketa Nacionalne zaklade za spavanje (NSF) pokazala je
da samo 10% Amerikanaca svrstava san među svojih pet glavnih prioriteta iako većina priznaje da ih adekvatan san čini učinkovitijima u poslu i životu.
NSF nudi korisne informacije s preporučenim trajanjem spavanja tijekom životnog vijeka: (https://www.sleepfoundation.org/excessive
sleepiness/support/howmuchsleepdowereallyneed). Na vrijeme spavanja snažno utječe tjelesni sat (hipotalamička suprahijazmatska jezgra ili
Downloaded 20221227 2:38 A Your IP is 159.242.234.103
SCN), koji funkcionira kao cirkadijalni pacemaker. Postavlja ritam pospanosti i budnosti na dane i noći i određuje je li osoba noćna ptica, jutarnja ševa
Chapter 32: Sleep Disorders, David Claman; Karli Okeson; Clifford pjevač Page 1 / 22
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ili negdje između. Svjetlosnotamni ciklus i noćni ritam izlučivanja melatonina od strane pinealne žlijezde djeluju sinergijski kako bi tjelesni sat bio
sinkroniziran s ciklusom dannoć, omogućujući budnost tijekom dana i pospanost noću za ljude koji su vezani za konvencionalni dnevni raspored.
Interakcija SCNa, ciklusa melatonina i izloženost znakovima vremena zore i sumraka određuje koliko se osoba dobro prilagođava promjenama
spavanja. Smanjenje sporog valnog sna povezano s dobi počinje rano u srednjoj dobi i mnogo je izraženije kod muškaraca nego kod žena, iako žene
Butler University
imaju veće stope nesanice. Kako starimo, i muškarci i žene pokazuju tendenciju da imaju više buđenja noću i više drijemanja tijekom dana. Većina
stručnjaka za spavanje slaže se da su ljudi svih dobnih skupina obično neispavani. Nedavna anketa Nacionalne zaklade za spavanje (NSF) pokazala je
Access Provided by:
da samo 10% Amerikanaca svrstava san među svojih pet glavnih prioriteta iako većina priznaje da ih adekvatan san čini učinkovitijima u poslu i životu.
NSF nudi korisne informacije s preporučenim trajanjem spavanja tijekom životnog vijeka: (https://www.sleepfoundation.org/excessive
sleepiness/support/howmuchsleepdowereallyneed). Na vrijeme spavanja snažno utječe tjelesni sat (hipotalamička suprahijazmatska jezgra ili
SCN), koji funkcionira kao cirkadijalni pacemaker. Postavlja ritam pospanosti i budnosti na dane i noći i određuje je li osoba noćna ptica, jutarnja ševa
ili negdje između. Svjetlosnotamni ciklus i noćni ritam izlučivanja melatonina od strane pinealne žlijezde djeluju sinergijski kako bi tjelesni sat bio
sinkroniziran s ciklusom dannoć, omogućujući budnost tijekom dana i pospanost noću za ljude koji su vezani za konvencionalni dnevni raspored.
Interakcija SCNa, ciklusa melatonina i izloženost znakovima vremena zore i sumraka određuje koliko se osoba dobro prilagođava promjenama
rasporeda spavanja kako bi se prilagodila putovanjima kroz vremenske zone, sezonskim promjenama fotoperioda ili radnim i društvenim
rasporedima koji održavaju ljude aktivnima tijekom noći. Sljepoća nameće posebne izazove u prilagodbi sna svijetlotamnom ciklusu. Većina
pacijenata s potpunom sljepoćom ima učinke cirkadijalnog ritma, posebno ne24satnog poremećaja spavanja. Pacijenti s djelomičnim oštećenjem
vida također mogu biti pogođeni.
Zijevanje je fenomen koji desetljećima intrigira ljude. Smatra se da je zijevanje mehanizam uzbuđenja koji daje signale diencephalonu da ostane
budan. Također može služiti društvenoj funkciji. "Zarazno" zijevanje vidi se kod većine vrsta sisavaca i najčešće se javlja između pojedinaca koji su
usko povezani jedni s drugima ili se bave suradničkom aktivnošću.
Novorođenča d i
Novorođenčad ima izrazit obrazac spavanja i arhitekturu prvih nekoliko mjeseci života. Obično će spavati 23 sata i probuditi se kako bi se hranili.
Šesnaest do osamnaest sati dnevno provodi se spavajući, a to obuhvaća dnevne i noćne sate. Zanimljivo je da imaju jednaku količinu REM i neREM
sna, s REM spavanjem koje pokreće njihov ciklus. Smatra se da novorođenčad treba više REM sna kako bi pomogla u neurološkom razvoju.
U dobi od oko 2 mjeseca dojenčad počinje razvijati cirkadijalni ritam s oslobađanjem regulacije melatonina i hormona rasta. To uzrokuje da spavaju
duže dionice noću i kraće drijemanje tijekom dana, fenomen koji se naziva konsolidacija i regulacija sna. Spavanje tijekom noći jedna je od prvih
prekretnica sazrijevanja, a ovaj razvoj je od velikog interesa za umorne roditelje. Kada su dojenčad stara oko 2 mjeseca, većina stručnjaka savjetuje
roditeljima da puste svoju bebu da "plače" tijekom buđenja, dopuštajući djetetu da nauči samoumiriti se i sam se vratiti na spavanje. U ovoj fazi imaju
sposobnost spavanja 56 sati, pa trening spavanja treba udomiti sve dok dijete nije u nevolji.
U tijeku je rasprava o kućanskim aranžmanima za spavanje djece. Neki antropolozi ističu da je izoliranje novorođenčeta u zasebnoj spavaćoj sobi
jedinstveno za zapadne kulture i da je zajedničko spavanje s dojenčadi prirodnije i može biti korisno. Nedavne studije povezale su dijeljenje kreveta sa
sindromom iznenadne smrti dojenčadi (SIDS), međutim, a trenutna preporuka Američke akademije za pedijatriju je da se dojenčad smjesti u zasebno
područje za spavanje u istoj sobi s roditeljem.
Američka akademija za pedijatriju također preporučuje da se sva dojenčad stavi na leđa na čvrstu površinu dok spava. Njihova kolijevka ili krevetić
trebaju biti u roditeljskoj sobi bez dijeljenja kreveta ili zajedničkog spavanja. Obitelji bi trebale izbjegavati meku posteljinu i pregrijavanje.
Odgovarajuće sigurno okruženje za spavanje ključno je za smanjenje rizika od smrti dojenčadi povezanih sa spavanjem (SIDS, loše definirane smrti i
slučajno gušenje i davljenje u krevetu) koje uzrokuju 3500 smrtnih slučajeva u Sjedinjenim Državama godišnje.
Djetinjstvo
Kako djeca postaju starija, njihovi obrasci spavanja postaju usporediviji s odraslima. Dnevno drijemanje postaje rjeđe kako dijete navršava 4 ili 5
godina. Od dobi od 510 godina, djeca su obično savršeni noćni spavači s nekoliko uzbuđenja. Ukupno vrijeme spavanja postupno se smanjuje tijekom
djetinjstva, ali iz hormonskih i psihosocijalnih razloga količina i kvaliteta sna naglo opada s pubertetom. Važno je provesti pravilnu higijenu spavanja u
ovoj dobi uz rutinsko vrijeme spavanja i buđenja. Preporučeno trajanje spavanja za djecu u dobi od 3 do 6 godina je 1013 sati, a za dob od 6 do 12
godina je 912 sati.
Djeca koja se ne naspavaju adekvatnije umornija su i teže uče od dobro odmorne djece. Nedostatak sna utječe na rad mozga na mnogo načina, a
dnevni nemir, impulzivno ponašanje i cijeli spektar poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje (ADHD) trebali bi potaknuti razmatranje loše
higijene spavanja ili drugih medicinskih problema kao što su opstruktivni sindrom apneje u snu (OSA), često zbog povećanih krajnika i adenoida u
djece (vidi poglavlje 28).
Adolescencija i mlada odrasla dob
Adolescenti su općenito u stanju održavati visoku učinkovitost spavanja u djetinjstvu, s malo noćnih uzbuđenja i malo dnevne pospanosti, iako imaju
smanjenje sporog valnog sna. U praksi adolescenti često postaju više orijentirani na noć, ostajući budni do kasno kako bi radili domaću zadaću, radili
honorarne poslove, razgovarali s prijateljima putem teksta ili telefona, koristili internetske stranice društvenih medija ili se družili daleko od kuće.
Mnogi adolescenti i mlade odrasle osobe razvijaju snažne tendencije da budu "noćne ptice" (vidi odgođeni poremećaj faze spavanja u odjeljku
"Kronobiološki"). Ustajanje u školu nekima može postati ekstremni izazov, a ukupna neispavanost s dnevnom pospanošću (osobito ujutro) endemska
je u srednjim školama. Ne samo da se psihosocijalna promjena događa u ovoj dobnoj skupini, već adolescenti također imaju promijenjeno
djece (vidi poglavlje 28).
Butler University
Access Provided by:
Adolescencija i mlada odrasla dob
Adolescenti su općenito u stanju održavati visoku učinkovitost spavanja u djetinjstvu, s malo noćnih uzbuđenja i malo dnevne pospanosti, iako imaju
smanjenje sporog valnog sna. U praksi adolescenti često postaju više orijentirani na noć, ostajući budni do kasno kako bi radili domaću zadaću, radili
honorarne poslove, razgovarali s prijateljima putem teksta ili telefona, koristili internetske stranice društvenih medija ili se družili daleko od kuće.
Mnogi adolescenti i mlade odrasle osobe razvijaju snažne tendencije da budu "noćne ptice" (vidi odgođeni poremećaj faze spavanja u odjeljku
"Kronobiološki"). Ustajanje u školu nekima može postati ekstremni izazov, a ukupna neispavanost s dnevnom pospanošću (osobito ujutro) endemska
je u srednjim školama. Ne samo da se psihosocijalna promjena događa u ovoj dobnoj skupini, već adolescenti također imaju promijenjeno
oslobađanje melatonina koji nastavlja te sklonosti odgađanju sna. Također, visoke stope prevalencije raspoloženja i anksioznih poremećaja s
normalnim emocionalnim usponima i padovima ovog razdoblja života čine prolaznu nesanicu češćom, s poteškoćama u spavanju, spavanju ili oboje.
Rana iskustva s različitim tvarima koje utječu na san, kao što su kofein, nikotin, alkohol, marihuana, halucinogeni i stimulansi, također mogu biti jaki
čimbenici. Ozbiljne mentalne bolesti kao što su shizofrenija i poremećaji raspoloženja u bipolarnom spektru počinju se izražavati sa značajnom
prevalencijom u adolescenciji i mladoj odrasloj dobi, ponekad se manifestirajući u početku kao poremećaji spavanja. Fizičke bolesti koje proizvode
upalu, bol, endokrinu i metaboličku neravnotežu mogu utjecati na san i moraju se isključiti kliničkom procjenom.
Prekomjerna dnevna pospanost u ovoj dobi obično je posljedica nedostatka sna, ali treba uzeti u obzir zlouporabu supstanci, infekciju i narkolepsiju.
Infektivna mononukleoza iz EpsteinBarr virusa (EBV) prevladava u adolescenata. To dovodi do groznice, faringitisa, adenopatije, atipične limfocitoze i
umora. Većina ovih simptoma poboljšava se u roku od mjesec dana, ali umor može biti ozbiljan i uporan. Prospektivna studija provedena na 150
pacijenata s EBVom pokazala je da je 13% imalo trajni umor nakon 6 mjeseci nakon početne prezentacije bolesti. Narkolepsiju treba uzeti u obzir kod
svakoga tko ima čarolije pospanosti tijekom dana, pogotovo ako je vrlo kratko drijemanje vrlo korisno sat ili dva. Ljudi mogu patiti dugi niz godina s
narkolepsijom prije postavljanja dijagnoze.
Srednja odrasla dob i starost
San ima tendenciju da bude lakši kako ljudi stare, s češćim buđenjima. Zdrave starije žene održavaju sporovalni san, ali stariji muškarci pokazuju
smanjen san sporog vala. Vrijeme spavanja može "fazno napredovati" s ranijim noćnim satima i ranim jutarnjim buđenjima kako ljudi stare. Dok se
mlađi nesanice obično bore s početkom spavanja, stariji ljudi s nesanicom mogu se jednako vjerojatno žaliti na probleme s održavanjem sna zbog ove
sklonosti postupno naprednom ciklusu spavanja i buđenja. Češće dnevno drijemanje, bilo kroz dosadu ili potrebu, vrlo je često u starijih odraslih
osoba. To, uz smanjenu dnevnu tjelesnu aktivnost, dodatno narušava učinkovitost noćnog sna. Česta nokturija i refluks jednjaka mogu pogoršati lošu
situaciju s obzirom na san. Klinički poremećaji spavanja također se povećavaju s godinama. Opstruktivna apneja u snu, povremeni pokreti nogu,
sindrom nemirnih nogu (RLS), depresija, anksioznost, alkohol i bol utječu na restorativne kvalitete sna. Stoga nije ni čudo da nesanica postaje sve
prisutnija u srednjim godinama, osobito kod žena i osoba s višestrukim kroničnim bolestima.
KLINIČKA PROCJENA
Klinička procjena u uredskom okruženju
Svaki pregled sustava trebao bi uključivati probir dnevne pospanosti i simptome noćnog sna. Četiri osnovna pitanja kliničarima daju prednost u
dijagnosticiranju poremećaja spavanja i utvrđivanju opravdavaju li liječenje:
Kako spavate?
Koliko spavaš u tipičnoj noći?
Koliko sna obično trebate da biste se osjećali najbolje što možete?
Osjećate li se oprezno tijekom dana?
Naknadna pitanja trebala bi izoštriti diferencijalnu dijagnozu specifičnih poremećaja spavanja ili budnosti. I u pedijatriji i u gerijatriji često roditelj,
supružnik ili njegovatelj primjećuje problem. Kod djece provjerite je li roditelj ili njegovatelj upućen u normalne obrasce spavanja za djecu. Ako je
ponašanje izvan norme, onda je potrebno daljnje ispitivanje za dijagnozu.
Iako se većina kliničara, posebno u ordinaciji primarne zdravstvene zaštite, oslanja na nekoliko pitanja pacijentu, a možda i njegovatelju, korištenje
objektivnijih mjera može poboljšati dijagnozu i procijeniti odgovor na liječenje. Pamćenje ljudi za kvalitetu sna je kratkotrajno i njihovo subjektivno
izvješće o simptomima spavanja možda nije točno. Dnevnici spavanja koji se održavaju tijekom dana ili tjedana mogu poboljšati kliničku procjenu.
Nacionalna zaklada za spavanje ima jednu dostupnu za preuzimanje (https://sleepfoundation.org/sites/default/files/SleepDiaryv6.pdf), ali lako se
može izmisliti kako bi se zabilježili osnovni podaci vremena u krevetu, "svjetla ugašena", procijenjeno trajanje spavanja i kvaliteta sna. Ljestvice
ocjenjivanja kvalitete spavanja, kao što su Indeks kvalitete spavanja u Pittsburghu ili Indeks ozbiljnosti nesanice, u javnoj su domeni i dodaju točnost
dijagnozi. Nosiva tehnologija, kao što su fitness satovi koji imaju softver za praćenje spavanja, pruža razumnu točnost u usporedbi sa standardnom
kliničkom procjenom s aktigrafima zapešća ili EEGom za spavanje. Pokazalo se da tanki elektronički jastučići koji sadrže senzore tlaka smještene
ponašanje izvan norme, onda je potrebno daljnje ispitivanje za dijagnozu.
Butler University
Iako se većina kliničara, posebno u ordinaciji primarne zdravstvene zaštite, oslanja na nekoliko pitanja pacijentu, a možda i njegovatelju, korištenje
Access Provided by:
objektivnijih mjera može poboljšati dijagnozu i procijeniti odgovor na liječenje. Pamćenje ljudi za kvalitetu sna je kratkotrajno i njihovo subjektivno
izvješće o simptomima spavanja možda nije točno. Dnevnici spavanja koji se održavaju tijekom dana ili tjedana mogu poboljšati kliničku procjenu.
Nacionalna zaklada za spavanje ima jednu dostupnu za preuzimanje (https://sleepfoundation.org/sites/default/files/SleepDiaryv6.pdf), ali lako se
može izmisliti kako bi se zabilježili osnovni podaci vremena u krevetu, "svjetla ugašena", procijenjeno trajanje spavanja i kvaliteta sna. Ljestvice
ocjenjivanja kvalitete spavanja, kao što su Indeks kvalitete spavanja u Pittsburghu ili Indeks ozbiljnosti nesanice, u javnoj su domeni i dodaju točnost
dijagnozi. Nosiva tehnologija, kao što su fitness satovi koji imaju softver za praćenje spavanja, pruža razumnu točnost u usporedbi sa standardnom
kliničkom procjenom s aktigrafima zapešća ili EEGom za spavanje. Pokazalo se da tanki elektronički jastučići koji sadrže senzore tlaka smještene
ispod plahte dokumentiraju vrijeme spavanja i ritmove disanja te će uskoro biti na tržištu, nudeći kliničarima još jedan način dobivanja točnih,
uzdužnih podataka o spavanju i za dijagnozu i za procjenu odgovora na liječenje. Te su metodologije usmjerene na nesanicu. Klinička procjena drugih
poremećaja rješavat će se u sljedećim odjeljcima.
Klinička procjena polisomnografijom
Ciklus spavanja i buđenja složen je elektrofiziološki proces koji se sastoji od izmjeničnih razdoblja budnosti, REM sna i neREM sna. Svako od tih
razdoblja ima karakterističan EEG, periferni mišić i autonomni uzorak živčanog sustava koji se može dokumentirati polisomnografskim (PSG)
snimanjem u bolničkim laboratorijima za spavanje i laboratorijima za spavanje u bolničkim i klinikama ili u kući, koristeći tehnologije koje omogućuju
snimke bez nadzora u kući. PSG omogućuje kliničarima izradu specifičnih dijagnoza na temelju elektrofiziološkog praćenja EEGa, elektrookulograma,
elektromiograma, nosnog protoka zraka, oksimetrije uha i elektrokardiograma. Većina pacijenata s nesanicom može se procijeniti bez PSGa, ali
osobe sa sumnjom na poremećaje osim nesanice vjerojatno će trebati uputnicu i sveobuhvatnu procjenu s PSGom.
KLINIČKI POREMEĆAJI SPAVANJA
Poremećaji spavanja općenito su grupirani u tri kategorije: poremećaji pokretanja i održavanja sna (nesanica), poremećaji prekomjerne dnevne
pospanosti (hipersomnija) i abnormalno ponašanje spavanja (parasomnija) (tablica 321).
Table 321.
Common clinical sleep disorders.
Category Clinical Diagnoses
Insomnia Transient and chronic insomnia, chronobiologic insomnia, comorbid insomnia secondary to other conditions (RLS, periodic leg
movements, mood and anxiety disorders, alcohol and drugs, medications, caffeine and stimulants, pain, and medical disorders
affecting sleep)
Hypersomnia or Sleep apnea syndrome, narcolepsy, idiopathic CNS hypersomnolence, delirium, advanced dementia, and traumatic brain injury
excessive daytime
sleepiness
Parasomnia Pavor nocturnus (sleep terrors), nightmares, somnambulism (sleep walking), and REM behavior disorder
Nesanica: Nedovoljno i nerestorno spavanje
Nesanica je jedna od najčešćih pritužbi u ordinaciji primarne zdravstvene zaštite. Dijagnosticira se kada postoji ili nedovoljan ili nerestoran san. To je u
biti subjektivna dijagnoza, iako će se objektivnija sredstva procjene raspravljati kasnije u poglavlju. Jedan od prvih dijagnostičkih zadataka je potvrditi
manjkavu količinu sna ili kvalitetu u odnosu na normalnu potrebu za spavanjem za tu osobu. Zahtjev za spavanjem najbolje je definirati koliko sna
osoba treba biti na oprezu tijekom dana, s možda kratkim padom budnosti u podne. Potreba za spavanjem genetski je određena i također pod
utjecajem dobi, aktivnosti i zdravlja. Osam sati je potreba za spavanjem odrasle osobe s rasponom od 69 sati za većinu ljudi. Također mogu postojati
sezonske varijacije na visokim geografskim širinama. Nerestorativne dijagnoze spavanja (npr. Apneja u snu, povremeni pokreti nogu, bol, depresija i
noćne more) treba slijediti kada postoji odgovarajuće vrijeme spavanja, ali loša dnevna funkcija.
Nesanicu je najbolje smatrati simptomom, a ne dijagnozom. Mnogi čimbenici kombiniraju se kako bi proizveli nesanicu, koja se često javlja kada je
osjetljiva ravnoteža na vrhuncu; na primjer, ustavom lagani spavač može biti u redu dok ne uđe u razdoblje stresa ili ne upotrijebi lijek koji ima učinke
upozorenja. Možda će biti potrebno istovremeno se nositi s nekoliko uzročnih čimbenika kako bi se obnovio prirodni ciklus spavanja.
Nesanica se često opisuje kao početna nesanica (problemi sa spavanjem) i srednja ili terminalna nesanica (problemi s spavanjem ili ranim buđenjem).
Nesanica može biti prolazna (samoograničena) ili kronična (uporna ili recidivirana). Prolazna nesanica uzrokovana stresom, okolišem (hladnoća,
utjecajem dobi, aktivnosti i zdravlja. Osam sati je potreba za spavanjem odrasle osobe s rasponom od 69 sati za većinu ljudi. Također mogu postojati
Butler University
sezonske varijacije na visokim geografskim širinama. Nerestorativne dijagnoze spavanja (npr. Apneja u snu, povremeni pokreti nogu, bol, depresija i
Access Provided by:
noćne more) treba slijediti kada postoji odgovarajuće vrijeme spavanja, ali loša dnevna funkcija.
Nesanicu je najbolje smatrati simptomom, a ne dijagnozom. Mnogi čimbenici kombiniraju se kako bi proizveli nesanicu, koja se često javlja kada je
osjetljiva ravnoteža na vrhuncu; na primjer, ustavom lagani spavač može biti u redu dok ne uđe u razdoblje stresa ili ne upotrijebi lijek koji ima učinke
upozorenja. Možda će biti potrebno istovremeno se nositi s nekoliko uzročnih čimbenika kako bi se obnovio prirodni ciklus spavanja.
Nesanica se često opisuje kao početna nesanica (problemi sa spavanjem) i srednja ili terminalna nesanica (problemi s spavanjem ili ranim buđenjem).
Nesanica može biti prolazna (samoograničena) ili kronična (uporna ili recidivirana). Prolazna nesanica uzrokovana stresom, okolišem (hladnoća,
buka, nova beba), akutnom bolešću ili boli lako je prepoznati i obično ne treba nikakvu posebnu intervenciju osim rješavanja temeljnog problema.
Kratak tijek sedativnohipnotičkih lijekova povremeno je opravdan i može smanjiti rizik od razvoja dugotrajne nesanice. Putovanje kroz vremenske
zone može uzrokovati neusklađenost između tjelesnog sata i ciklusa dannoć, što rezultira prolaznom nesanicom poznatom kao "jet lag". U
kombinaciji s umorom od putovanja, jet lag može uništiti prvih nekoliko dana putovanja. Radnici u smjenama mogu doživjeti istu pojavu i zbog toga
mogu pretrpjeti teške zdravstvene i socijalne posljedice.
Prolazna nesanica može evoluirati u kroničnu nesanicu ovjekovječujućim čimbenicima. Trajna ili kronična nesanica čini 4088% pacijenata koji imaju
primarnu pritužbu na nesanicu. Kronična nesanica je dijagnoza isključenja i mora se razlikovati od mnogih drugih uzroka dugotrajnog poremećaja
spavanja. Kronična nesanica može biti posljedica postojanosti stresa koji je u početku uzrokovao prolaznu nesanicu. Povremeno se nesanica nastavlja
čak i kada se oborine faktori riješe, vjerojatno kroz proces operantnog kondicioniranja do stanja uzbuđenja nespojivo s trajnim, mirnim snom.
"Uvjetovana" ili naučena nesanica može potrajati sekundarno lošoj higijeni spavanja, kao što su nepravilni rasporedi spavanja, alkohol, kofein,
nikotin, rad na financijama, noćna televizija ili internet i druge navike koje mogu spriječiti postizanje mirnog stanja uma koje je važno za prevladavanje
otpornosti na spavanje. Osim internetskog sadržaja na elektroničkim uređajima koji bi mogli uznemiriti nečiji um prije spavanja, nedavna istraživanja
govore nam da je svjetlosni spektar zaslona mobitela i tableta kronobiološki aktivan, sposoban potisnuti proizvodnju melatonina, postupno odgađati
ritam sklonosti spavanju i pridonijeti odgođenom početku sna. Rastuća frustracija neuspjelim pokušajima spavanja povećava psihofiziološko
uzbuđenje koje je temeljni uzrok neispavanosti. Zapravo, ova vrsta nesanice, koja se s vremenom razvija u vezi sa stresom, brigom i frustracijom zbog
sna, često se naziva "psihofiziološka" nesanica. Osobe s ovom vrstom nesanice pokazuju visoku razinu fizioloških markera stresa (hormonskih,
autonomnih i kognitivnih). Unatoč teškom nedostatku sna i potisnutom nagonu za spavanjem, mehanizmi uzbuđenja odgovora na stres stvaraju
previše otpornosti na spavanje da bi se prevladali. Povremeno se ovo psihofiziološko uzbuđenje može vidjeti rano u životu u obliku "primarne
nesanice" zbog intrinzične biološke varijacije u pogonu za spavanje (smanjenom) ili odgovoru na stres (povećano). Za razliku od osoba s prolaznom
nesanicom i nedostatkom sna, pacijenti s psihofiziološkim i primarnim oblicima kronične nesanice prijavljuju nemogućnost drijemanja. Kriteriji DSM5
za dijagnozu nesanice prikazani su u tablici 322.
Table 322.
DSM5 diagnostic criteria for insomnia.
A. A predominant complaint of dissatisfaction with sleep quality, associated with one (or more) of the following symptoms:
1. Difficulty initiating sleep. (In children, this may manifest as difficulty initiating sleep without caregiver intervention.)
2. Difficulty maintaining sleep, characterized by frequent awakenings or problems returning to sleep after awakenings. (In children, this may manifest
as difficulty returning to sleep without caregiver intervention.)
3. Earlymorning awakening with inability to return to sleep.
B. The sleep disturbance causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, education, academic, behavioral, or other important
areas of functioning.
C. The sleep difficulty occurs at least three nights per week.
D. The sleep difficulty is present for at least 3 months.
E. The sleep difficulty occurs despite adequate opportunity for sleep.
F. The insomnia is not better explained by and does not occur exclusively during the course of another sleepwake disorder (e.g., narcolepsy, a breathing
related sleep disorder, a circadian rhythm sleepwake disorder, and a parasomnia).
G. The insomnia is not attributable to the physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse or a medication).
H. Coexisting mental disorders and medical conditions do not adequately explain the predominant complaint of insomnia.
Reprinted with permission from Insomnia Disorder. In: The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, (Copyright ©2013). American
Psychiatric Association. All Rights Reserved.
Kao model psihosomatske bolesti, kronična nesanica zahtijeva holistički pristup koji može uključivati uporabu lijekova, kao i kognitivne strategije i
strategije ponašanja za smanjenje anksioznosti i promjena za poboljšanje higijene spavanja (tablica 323). Kratkotrajna uporaba sedativnohipnotičkih
lijekova prikladna je za prekid ciklusa anksioznosti, uzbuđenja i nesanice (vidi "Liječenje"). Kod nekih pacijenata simptomi sugeriraju drugi poremećaj
koji se može ciljati odvojeno (depresija, RLS, bol itd.).
previše otpornosti na spavanje da bi se prevladali. Povremeno se ovo psihofiziološko uzbuđenje može vidjeti rano u životu u obliku "primarne
Butler University
nesanice" zbog intrinzične biološke varijacije u pogonu za spavanje (smanjenom) ili odgovoru na stres (povećano). Za razliku od osoba s prolaznom
Access Provided by:
nesanicom i nedostatkom sna, pacijenti s psihofiziološkim i primarnim oblicima kronične nesanice prijavljuju nemogućnost drijemanja. Kriteriji DSM5
za dijagnozu nesanice prikazani su u tablici 322.
Table 322.
DSM5 diagnostic criteria for insomnia.
A. A predominant complaint of dissatisfaction with sleep quality, associated with one (or more) of the following symptoms:
1. Difficulty initiating sleep. (In children, this may manifest as difficulty initiating sleep without caregiver intervention.)
2. Difficulty maintaining sleep, characterized by frequent awakenings or problems returning to sleep after awakenings. (In children, this may manifest
as difficulty returning to sleep without caregiver intervention.)
3. Earlymorning awakening with inability to return to sleep.
B. The sleep disturbance causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, education, academic, behavioral, or other important
areas of functioning.
C. The sleep difficulty occurs at least three nights per week.
D. The sleep difficulty is present for at least 3 months.
E. The sleep difficulty occurs despite adequate opportunity for sleep.
F. The insomnia is not better explained by and does not occur exclusively during the course of another sleepwake disorder (e.g., narcolepsy, a breathing
related sleep disorder, a circadian rhythm sleepwake disorder, and a parasomnia).
G. The insomnia is not attributable to the physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse or a medication).
H. Coexisting mental disorders and medical conditions do not adequately explain the predominant complaint of insomnia.
Reprinted with permission from Insomnia Disorder. In: The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, (Copyright ©2013). American
Psychiatric Association. All Rights Reserved.
Kao model psihosomatske bolesti, kronična nesanica zahtijeva holistički pristup koji može uključivati uporabu lijekova, kao i kognitivne strategije i
strategije ponašanja za smanjenje anksioznosti i promjena za poboljšanje higijene spavanja (tablica 323). Kratkotrajna uporaba sedativnohipnotičkih
lijekova prikladna je za prekid ciklusa anksioznosti, uzbuđenja i nesanice (vidi "Liječenje"). Kod nekih pacijenata simptomi sugeriraju drugi poremećaj
koji se može ciljati odvojeno (depresija, RLS, bol itd.).
Table 323.
Basic cognitive behavioral treatment (CBT) for insomnia.
Essential Cognitive Technique Essential Behavioral Change
Discuss the frustration of not falling asleep and Bed or sleep restriction: time in bed limited to period of time the person can sleep;
practice reaching a perspective of calm acceptance. gradually increasing as sleep duration increases.
Provide education about insomnia as a potential Stimulus control: go to bed only when sleepy, use bedroom only for sleep and sex, out of
chronic or recurrent condition that may require bed if awake more than 30 minutes, remove items of stress and clutter from bedroom,
behavioral adaptations. limit TV and screen time in bed.
Teach technique of suppressing thoughts: mindful Improve sleep hygiene: no caffeine within 6–8 hours of bed; no meals, alcohol or nicotine
practice or putting disturbing thoughts aside while before bedtime; physical activity/exercise in afternoon not at night; naps OK if short (<1 hr)
trying to rest. and not in late afternoon.
C hronobiološke Dizordere
ILUSTRACIJA SLUČA J A 1
Greg je 27godišnjak koji podnosi pritužbu na nesanicu. Opisuje kako je imao problema s ustajanjem ujutro. Kronično kasni na posao i posao mu je
ugrožen. Bez obzira u koje vrijeme ode u krevet, Greg ne može zaspati do oko 2 sata ujutro, a zatim prespava alarm postavljen za 7:00 ujutro Njegova
supruga je odustala od pokušaja da ga probudi, a iako je dogovorio da ga nazove služba za javljanje, ni zvonjava telefona ga ne budi. Često je
trying to rest. and not in late afternoon.
Butler University
Access Provided by:
C hronobiološke Dizordere
Greg je 27godišnjak koji podnosi pritužbu na nesanicu. Opisuje kako je imao problema s ustajanjem ujutro. Kronično kasni na posao i posao mu je
ugrožen. Bez obzira u koje vrijeme ode u krevet, Greg ne može zaspati do oko 2 sata ujutro, a zatim prespava alarm postavljen za 7:00 ujutro Njegova
supruga je odustala od pokušaja da ga probudi, a iako je dogovorio da ga nazove služba za javljanje, ni zvonjava telefona ga ne budi. Često je
umoran i pospan tijekom dana, ali navečer dobiva svoj "drugi vjetar" baš kad njegova supruga ide u krevet. Žudi za vikendima i praznicima kada
spava do podneva i osjeća se budno ostatak dana.
Ključevi Gregove dijagnoze sindroma odgođene faze spavanja su njegov vrlo snažan nagon da ostane budan do kasno i spava kasno, relativna

nemogućnost prilagodbe konvencionalnom rasporedu spavanja i normalan san kada može spavati po svom unutarnjem biološkom rasporedu.
Prilagodba njegovog rasporeda spavanja i buđenja zahtijevat će disciplinu, ali može poboljšati njegovo zdravlje, brak i karijeru. Bit će potrebna
strateška uporaba niske doze melatonina u ranim večernjim satima, izlaganje jakom svjetlu u ranim jutarnjim satima i odupiranje iskušenjima
kasnih noćnih aktivnosti.
Mnogi slučajevi prolazne i kronične nesanice posljedica su temeljnih kronobioloških ili cirkadijalnih poremećaja ritma. Ako postoji neusklađenost
između pokušaja osobe da spava i njihovog endogenog cirkadijalnog ritma za spavanje, može doći do nesanice. Cirkadijalni ritam ciklusa spavanja i
buđenja pokreće hipotalamički cirkadijalni pacemaker ili "tjelesni sat". Poremećaji u cirkadijalnom vremenu spavanja mogu biti prolazni, kao kod
sindroma mlaznog zaostajanja i smjenskog rada, ili kronični, kao kod sindroma odgođene faze spavanja (DSPS), sindroma uznapredovale faze
spavanja, nepravilnog ciklusa buđenja spavanja i sindroma slobodnog trčanja sna. Posljednji je najčešći kod slijepih osoba, kojima nedostaje kritički
doprinos svjetlosnotamnog ciklusa u reguliranju cirkadijalnog ritma. Dijagnoza kronobioloških poremećaja temelji se na razumijevanju da je, osim
vremena, san normalan u tim uvjetima.
U DSPSu pacijenti su "obvezne" noćne ptice, ostajući budni do kasno u noć kroz različite proporcije izbora i biološkog nagona. Pacijenti s ovim
stanjem bore se da se ujutro probude za školu ili posao. Oni imaju tendenciju da imaju više energije kako dan odmiče i mogu "oživjeti" navečer.
Pokušaji zaspati prije ponoći mogu rezultirati satima bacanja i okretanja. Učinkovitost spavanja obično je normalna kada mogu slobodno odabrati
vlastito vrijeme spavanja. Stanje je uobičajeno kod mladih ljudi, ali može ustrajati u srednjoj odrasloj dobi, pa čak i u starosti, iako s vremenom ima
tendenciju umjerenosti. Odrasli s DSPSom obično migriraju na poslove na kojima mogu raditi swing ili noćne smjene ili održavati potpuno fleksibilno
radno vrijeme. Oni mogu imati posebne poteškoće u letenju na istok kroz vremenske zone, jer su relativno otporni na cirkadijalni "fazni napredak".
Većina "noćnih ptica" ima fleksibilnost u svom cirkadijalnom pejsmejkeru i može se prilagoditi ranijim satima spavanja s naporom. Oni s pravim DSPS
om uopće se ne mogu prilagoditi konvencionalnim satima ili samo uz veliki napor i liječenje.
Djeca i adolescenti s DSPSom mogu se smatrati "lijenima" zbog toga koliko im je teško ustati iz kreveta ujutro i njihove sklonosti "spavanju"
vikendom. Kada škola zasjeda, nedjelja navečer u vrijeme spavanja i buđenja u ponedjeljak ujutro posebno su izazovni. S kasnim početkom spavanja,
dijete ima problema s buđenjem ponedjeljkom ujutro, a to počinje neradni tjedan "na pogrešnoj strani kreveta". To može dovesti do disruptivnog
ponašanja, hiperaktivnosti, ometanja, ne pohađanja i problema s učenjem u školi. Roditelji i učitelji moraju prepoznati da DSPS nije problem u
ponašanju, već poremećaj cirkadijalnog ritma koji se može poboljšati pravilnim liječenjem. Pristup faznog pomaka cijele obitelji dosljednog vremena
spavanja 7 dana u tjednu vrlo je koristan. Prakticiranje dobre higijene spavanja, terapija jakim svjetlom i melatonin pokazali su se učinkovitima (vidi
"Liječenje nesanice").
Drugi oblici kronobioloških poremećaja spavanja vide se u praksi. Radnici u smjenama često pokušavaju živjeti po konvencionalnom rasporedu kako
bi proveli slobodne dane s prijateljima ili obitelji. To može rezultirati neuspjehom da se prilagodi bilo danu ili noći i dovodi do lošeg sna, loše energije i
kronično povišenog rizika za kronične bolesti i preranu smrt. Planirana izloženost jakom svjetlu i melatoninu može ubrzati prilagodbu rasporedu rada
u smjenama.
Mnogi potpuno slijepi pojedinci također imaju problema s održavanjem sinkroniciteta između sna i ciklusa dannoć. Bez fotskog ulaza u cirkadijalni
pacemaker putem retinohipothalamičkog trakta, slijepe osobe mogu imati unutarnji ritam sklonosti spavanju koji je kronično izvan faze s ciklusom
dannoć, što dovodi do čestih napadaja nesanice. Kronobiološka nesanica iz "slobodnog trčanja" cirkadijalnog ritma u slijepih bolesnika može se
liječiti pravilno tempiranom primjenom melatonina, ali ovaj i druge kronobiološke poremećaje treba liječiti u dogovoru sa stručnjakom za poremećaj
spavanja.
N europsychiatric Dizorders
Butler University
Mnogi potpuno slijepi pojedinci također imaju problema s održavanjem sinkroniciteta između sna i ciklusa dannoć. Bez fotskog ulaza u cirkadijalni
pacemaker putem retinohipothalamičkog trakta, slijepe osobe mogu imati unutarnji ritam sklonosti spavanju koji je kronično izvan faze s ciklusom
Access Provided by:
dannoć, što dovodi do čestih napadaja nesanice. Kronobiološka nesanica iz "slobodnog trčanja" cirkadijalnog ritma u slijepih bolesnika može se
liječiti pravilno tempiranom primjenom melatonina, ali ovaj i druge kronobiološke poremećaje treba liječiti u dogovoru sa stručnjakom za poremećaj
spavanja.
N europsychiatric Dizorders
Francine je 47godišnja žena koja se žali na tjeskobu. Tijekom dana osjeća se nemirno i vrckavo, ali je i umorna. Lako plače i ima problema s
koncentracijom, donošenjem odluka i obavljanjem stvari. Iako prilično umorna, može joj trebati sat vremena da zaspi. Kad san konačno dođe,
nemiran je i prekinut mnogim buđenjima, ispunjen zabrinutim mislima. I prije je imala slične simptome, ali ovaj put su uporniji, traju više od 2
mjeseca.
Francineina dijagnoza vjerojatno će biti velika depresija, koja predstavlja istaknute simptome anksioznosti i nesanice. Također treba uzeti u obzir
medicinsku ili neurološku bolest koja predstavlja komorbidnu depresiju, ali Francine je u dobi od većeg rizika za depresiju kod žena. Ako je
depresija primarni poremećaj, indicirani su edukacija o bolestima, emocionalna podrška i antidepresivi. Kratkoročni KBT može biti vrlo koristan
kako za depresiju, tako i za nesanicu. Kratkotrajna uporaba (nekoliko dana do tjedana) sedativnohipnotičkog može se ponuditi ako se za primarno
sredstvo odabere manje sedirajući antidepresiv.
Poremećaji spavanja su među najčešćim simptomima mentalnih bolesti, osobito poremećaja raspoloženja i anksioznosti. Depresiju uvijek treba uzeti
u obzir kod pacijenata koji se žale na česta noćna buđenja i ranojutarnje uzbuđenje, osobito kada su ta uzbuđenja popraćena tjeskobom i brigom. S
druge strane, mnogi depresivni pacijenti žale se na hipersomniju s umorom i poteškoćama u kretanju ujutro. Ovaj simptom posebno je karakterističan
za sezonski afektivni poremećaj (SAD) i takozvanu "atipičnu depresiju". Oboje su česti kod mladih i sredovječnih odraslih osoba. Depresivni pacijenti
smatraju da su promjene sna u poremećaju raspoloženja vrlo uznemirujuće, za razliku od maničnih pacijenata. Bipolarni pacijenti u maničnim ili
manje teškim hipomanskim stanjima obično imaju manje pogona za spavanje i uživat će u svojoj 24satnoj energiji čak i kada to narušava njihovu
prosudbu i fizičko zdravlje (vidi poglavlje 26).
Sedirajući antidepresivi (npr. Mirtazapin) mogu pomoći kod nesanice sekundarne depresije, ali također mogu dovesti do dnevne sedacije. Trazodon i
sedirajućiji triciklički antidepresivi (TCA) na primjer, doxepin, amitriptilin i nortriptyline mogu se uzeti u obzir. TCA kombinira umjerenu do tešku
sedaciju s učinkovitom antidepresivnom aktivnošću, ali se moraju koristiti s oprezom zbog toksičnosti predoziranja i antikolinergičkih učinaka.
Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (ili SSRI ili SNRI) općenito neće odmah poboljšati san, a mogu čak i povećati pokrete nogu i
uzbuđenja. Kratak tijek sedativnohipnotičkog sredstva za pomoć u spavanju utješna je strategija za neke pacijente. Lijekovi za spavanje mogu se suziti
i prekinuti kako se depresija i sekundarna nesanica poboljšavaju.
Anksiozni poremećaji također mogu predstavljati početnu i srednju nesanicu (vidi poglavlje 27). Noćne more, osobito u posttraumatskom stresnom
poremećaju (PTSP), često kompliciraju sliku. Antidepresivi lijekovi, prazosin i klonidin su izvijestili da su korisni sa simptomima povezanim sa
spavanjem. Žalovanje je obično popraćeno tjeskobom i nesanicom. Kratkotrajna uporaba sedativnohipnotičkih lijekova može pomoći pacijentima
koji se bore da prebrode duge noći.
Poremećaj nedostatka pažnje (ADD) i ADHD mogu biti povezani s poremećajima u REM snu, kao i čestim miokloničkim ili povremenim pokretima
tijekom noći. Nesanica je česta; mnogi pacijenti s tim stanjem prijavljuju poteškoće u kontroli trkaćih misli i nemir danju ili noću. Hrkanje i opstruktivne
apneje često su prisutne u djece koja imaju blage simptome ADDADHDa. U tim slučajevima, kognitivni i bihevioralni sindrom ADDADHDa može se
poboljšati liječenjem poremećaja disanja povezanog sa spavanjem tonzilektomijom ili zubnim aparatima.
Traumatske ozljede mozga i moždani udar narušavaju budnost češće od sna, ali poremećaj cirkadijalnog ritma s dnevnim snom i noćnim buđenjima
čest je. Neurodegenerativne bolesti poput Alzheimerove bolesti (AD) i Parkinsonove bolesti (PD) ometaju san. Alzheimerova bolest može nagrizati
normalne dnevne obrasce spavanja i buđenja, što rezultira dugim noćnim buđenjima i povećanim dnevnim snom. To može biti stresno za njegovatelje,
koji moraju biti oprezni tijekom ovih noćnih lutanja. Poremećaj spavanja jedan je od najstresnijih aspekata brige za osobu s demencijom kod kuće.
Teška nesanica može se razviti kod nekih pacijenata s ADom, s malo sna danju ili noću. Drugi mogu spavati i danju i noću s uporno oslabljenim
uzbuđenjem kako bolest napreduje u kasne faze. Strukturirana dnevna aktivnost može pomoći u smanjenju dnevne pospanosti, pogotovo ako se čini
da je dosada jedan od čimbenika koji doprinose. Antihistaminike i benzodiazepine treba izbjegavati s obzirom na rizik od zbunjenosti i paradoksalnog
uzbuđenja. Oprezna uporaba melatonina, trazodona ili kvetiapina može biti korisna, iako su podaci ograničeni. Međutim, s obzirom na to koliko je
stresan poremećaj spavanja za obitelji i pacijente, ispitivanja lijekova koji promiču spavanje u malim dozama mogu biti opravdana.
Pacijenti s Parkinsonovom bolešću također mogu imati ozbiljne probleme sa spavanjem. Akinezija uzrokuje fizičku nelagodu zbog točaka pritiska koje
bi se obično oslobodile bacanjem i okretanjem u snu. Lijekovi koji se koriste za liječenje PD također mogu narušiti san. Nadalje, neurodegenerativne i
čest je. Neurodegenerativne bolesti poput Alzheimerove bolesti (AD) i Parkinsonove bolesti (PD) ometaju san. Alzheimerova bolest može nagrizati
Butler University
normalne dnevne obrasce spavanja i buđenja, što rezultira dugim noćnim buđenjima i povećanim dnevnim snom. To može biti stresno za njegovatelje,
koji moraju biti oprezni tijekom ovih noćnih lutanja. Poremećaj spavanja jedan je od najstresnijih aspekata brige za osobu s demencijom kod kuće.
Access Provided by:
Teška nesanica može se razviti kod nekih pacijenata s ADom, s malo sna danju ili noću. Drugi mogu spavati i danju i noću s uporno oslabljenim
uzbuđenjem kako bolest napreduje u kasne faze. Strukturirana dnevna aktivnost može pomoći u smanjenju dnevne pospanosti, pogotovo ako se čini
da je dosada jedan od čimbenika koji doprinose. Antihistaminike i benzodiazepine treba izbjegavati s obzirom na rizik od zbunjenosti i paradoksalnog
uzbuđenja. Oprezna uporaba melatonina, trazodona ili kvetiapina može biti korisna, iako su podaci ograničeni. Međutim, s obzirom na to koliko je
stresan poremećaj spavanja za obitelji i pacijente, ispitivanja lijekova koji promiču spavanje u malim dozama mogu biti opravdana.
Pacijenti s Parkinsonovom bolešću također mogu imati ozbiljne probleme sa spavanjem. Akinezija uzrokuje fizičku nelagodu zbog točaka pritiska koje
bi se obično oslobodile bacanjem i okretanjem u snu. Lijekovi koji se koriste za liječenje PD također mogu narušiti san. Nadalje, neurodegenerativne i
neurotransmiterske promjene uzrokovane bolešću negativno utječu na kvalitetu sna. Demencija od PD i Lewy Body bolest povezana je s oslabljenim
noćnim snom, slabom dnevnom budnošću i povećanom motoričkom aktivnošću tijekom REM spavanja (vidi odjeljak "REM poremećaj ponašanja").
Icohol i Dtepisi
Alkohol ima promjenjiv utjecaj na obrasce spavanja, ali općenito narušava budnost i san. Kao i drugi sedativi, alkohol potiskuje sporovalni san, čineći
san lakšim. Sa svojim kratkim poluživotom, alkohol također ima tendenciju da proizvede povratno uzbuđenje u drugoj polovici noći i može smanjiti
ukupno vrijeme spavanja.
Drugi lijekovi mogu utjecati na san. Amfetamini i kokain uzrokuju značajno smanjenje sna tijekom akutne intoksikacije i duboke hipersomnije tijekom
faze povlačenja. Opioidi imaju akutne učinke smirivanja i poboljšavaju san kada noćna bol doprinosi nesanici. Kofein uzrokuje dulju latenciju spavanja
(vrijeme potrebno za spavanje) i povećanu budnost tijekom noći. Neki ljudi ne percipiraju učinke kofeina na san čak i kada su dokumentirani na EEGu
spavanja; drugi su vrlo svjesni tih učinaka. Kofein ima poluživot od 46 sati, tako da može jasno utjecati na san, osim ako se ne proguta mnogo sati prije
spavanja.
Sedativnohipnotički lijekovi na recept i bez recepta (OTC) mogu pridonijeti oporavku nesanice kada se propuste doze. Lijekovi s kratkim poluživotom
mogu dovesti do oporavka nesanice u drugoj polovici noći, dok lijekovi s dugim poluživotom mogu uzrokovati dnevnu sedaciju. Iako su to česti
gerijatrijski problemi, oštećenje pamćenja i neobjašnjivi padovi trebali bi naznačiti liječnika da razmotri alkohol ili sedativnohipnotičko zlostavljanje
kod starijih pacijenata. Na primjer, antihistaminski difenhidramin, sastavni dio mnogih OTC proizvoda koji promiču spavanje, ima snažne
antikolinergičke učinke i može uzrokovati blago kognitivno oštećenje i, rijetko, iskren delirij kod starijih ljudi.
Edukacija o učincima tih tvari na san može motivirati pacijente da smanje unos. Pacijenti s težim problemima ovisnosti i zlostavljanja trebaju uputiti na
određene programe liječenja kemijske ovisnosti (vidi poglavlja 24 i 25).
M edik D i z n a r u dž b e
Srčane i plućne bolesti, dispepsija, upalne bolesti crijeva i nokturija mogu pridonijeti nesanici. Gastroezofagealna refluksna bolest (GERD) izuzetno je
čest uzrok noćnog buđenja. Ograničavanje noćnih obroka i jedenje najkasnije 2 sata prije spavanja može biti korisno. Sindrom stečene
imunodeficijencije (AIDS) povezan je s dnevnom pospanošću, smanjenim ukupnim sporovalnim snom s upadima alfa valova, povećanjem uzbuđenja i
čestim noćnim morama. Visok komorbiditet velike depresije u bolesnika s mnogim kroničnim bolestima trebao bi navesti kliničara da razmotri
korištenje sedirajućih antidepresiva za poboljšanje sna u ovoj populaciji.
Poremećaji spavanja česti su kod osoba s dijabetesom, vjerojatno zbog same bolesti ili sekundarnih problema depresije, apneje u snu, periferne
neuropatije ili poliurije. U klasičnom začaranom krugu nesanica pogoršava osjetljivost na inzulin i regulaciju glukoze.
Akutna bolest može uzrokovati difuznu cerebralnu disfunkciju kod krhkih starijih osoba. Rezultirajući delirij gotovo je uvijek popraćen poremećajem
sna i budnošću. Lijekovi također mogu uzrokovati nesanicu i dnevnu pospanost. Bronhodilatatori, aktivirajući antidepresive i steroidi, na primjer,
često ometaju san, dok mnogi psihotropni lijekovi, opioidni analgetici i klonidin mogu uzrokovati dnevnu pospanost.
Bol i reumatološki poremećaji zaslužuju posebno priznanje (vidi poglavlje 38). Percepcija boli ima tendenciju da bude veća noću, a više vremena u
krevetu može povećati određene vrste mišićnokoštane boli. Jedan od klasičnih medicinskih sindroma koji pogađa san je fibromijalgijski sindrom
(FMS), stanje koje karakterizira nereztorativni san; pacijenti se žale da se osjećaju umorno unatoč trajanju sna u normalnom rasponu. U noćnim
snimkama PSGa, EEG pacijenata s fibromijalgijom otkriva upade alfa valova u faze 2, 3 i 4 neREM sna. Ovaj alfadelta san može označavati kortikalna
uzbuđenja koja narušavaju kontinuitet spavanja. Spavanje može biti dodatno fragmentirano u bolesnika s FMSom od strane RLS a (20% pacijenata) i
OSA e (5% pacijenata). Pacijenti s fibromijalgijskim sindromom smanjili su spor val i TRAJANJE REM spavanja. Osim nerestorativnog sna, FMS
karakterizira raširena bol u mišićima, žarišne nježne točke i kronični umor. Uobičajena pritužba bolesnika s fibromijalgijom je nemirni obrazac
spavanja koji otupljuje njihovu dnevnu energiju i snagu. U studijama s normalnim odraslim osobama, pokazalo se da nedostatak sna snižava prag boli.
Istraživači su dokumentirali povećanje opće boli u tijelu, bolove u leđima, bolove u trbuhu i povišeno hiperalgetsko stanje sljedećeg dana nakon noći
poremećenog sna. Poboljšani san može proizvesti značajnu remisiju u boli.
R estless Lnprs Syndrome

(FMS), stanje koje karakterizira nereztorativni san; pacijenti se žale da se osjećaju umorno unatoč trajanju sna u normalnom rasponu. U noćnim
Butler University
snimkama PSGa, EEG pacijenata s fibromijalgijom otkriva upade alfa valova u faze 2, 3 i 4 neREM sna. Ovaj alfadelta san može označavati kortikalna
uzbuđenja koja narušavaju kontinuitet spavanja. Spavanje može biti dodatno fragmentirano u bolesnika s FMSom od strane RLS a (20% pacijenata) i
Access Provided by:
OSA e (5% pacijenata). Pacijenti s fibromijalgijskim sindromom smanjili su spor val i TRAJANJE REM spavanja. Osim nerestorativnog sna, FMS
karakterizira raširena bol u mišićima, žarišne nježne točke i kronični umor. Uobičajena pritužba bolesnika s fibromijalgijom je nemirni obrazac
spavanja koji otupljuje njihovu dnevnu energiju i snagu. U studijama s normalnim odraslim osobama, pokazalo se da nedostatak sna snižava prag boli.
Istraživači su dokumentirali povećanje opće boli u tijelu, bolove u leđima, bolove u trbuhu i povišeno hiperalgetsko stanje sljedećeg dana nakon noći
poremećenog sna. Poboljšani san može proizvesti značajnu remisiju u boli.
R estless Lnprs Syndrome
RLS dolazi s odmorom i proizvodi neodoljivu potrebu za kretanjem, istezanjem ili trljanjem donjih ekstremiteta. Može doći do teške disestezije, koja se
varijabilno može opisati kao "jezivopuzanje osjećaja", bol, napetost, trnci ili ubod. Nemirna potreba za kretanjem otežava spavanje, pa je najčešći
simptom RLSa nesanica, osobito pri početku spavanja. Velika većina (80–90%) ljudi s RLSom također ima povremene pokrete udova tijekom
spavanja, što potencijalno uzrokuje daljnje poremećaje spavanja. Osim inicijacije spavanja, RLS također može ometati bilo koju sjedilačku aktivnost,
poput putovanja avionom, vožnje, kazališta i koncerata, stolnog rada, video medija i čitanja.
RLS je čest, pogađa 310% stanovništva (prevalencija varira s etničkom pripadnošću), a može biti još češća kao povremeni uzrok simptoma. Kod žena
se ponekad prvi put pojavljuje tijekom trudnoće, ali u oba spola može trčati u obiteljima i pogoršavati se s godinama. Posebno je česta u bolesnika sa
zatajenjem bubrega i PD. Mnogi liječnici ne razmišljaju pitati o ovom simptomu i stoga ga ne prepoznaju kao uzrok nelagode i nesanice.
Dijagnoza RLSa temelji se na četiri bitna klinička kriterija: (1) nagonu za kretanjem; (2) početak ili pogoršanje s odmorom; (3) olakšanje kretanjem; i (4)
noćni početak ili pogoršanje simptoma. Diferencijalna dijagnoza uključuje neuropatiju, noćne grčeve u nogama i akatiziju izazvanu antagonistima
dopamina. RLS se može pogoršati lijekovima i lijekovima, posebno kofeinom, alkoholom i antidepresivima. Čini se da željezo igra važnu ulogu u RLSu.
Smanjena razina željeza, osobito u substantia nigri, može pridonijeti pogoršanju simptoma. Ovaj mehanizam može pridonijeti većoj prevalenciji RLSa
kod žena, jer menstrualni gubitak krvi i trudnoća mogu pogoršati nedostatak željeza. Preporučuje se mjerenje zasićenosti feritina i transferina u svih
bolesnika s RLSom. Ako je feritin manji od 75 mcg/L, preporučuje se dodatak željeza tijekom 3 mjeseca s ciljem podizanja feritina iznad 100 mcg/L.
Prva linija liječenja RLSa uključuje uporabu novijih agonista neergotamin dopamina (npr. Pramipexole i ropinirole). Liječenje prekursora dopamina
levadopa/karbidopa je također učinkovito, ali češće uzrokuje učinke "oporavka" ili "povećanja", s tendencijom da se simptomi razviju ranije tijekom
dana. Benzodiazepini (klonazepam) i antikonvulzivi (gabapentin) su sredstva druge linije. Kombinirana terapija može biti učinkovita za teže simptome,
a opijati se mogu uzeti u obzir iu vatrostalnim slučajevima. Sindrom je toliko uznemirujući za neke od svojih oboljelih da postoji nacionalna skupina za
podršku i bilten (vidi web stranicu www.rls.org).
P eriodičn i Li m b Movements of Sleep
Povremeni pokreti udova sna (PLMS) su ponavljajući mioktonski pokreti ekstremiteta, najčešće u nogama, koji se javljaju svakih 590 sekundi tijekom
mnogo sati; oni su češći u, ali ne ograničavajući se na, prvu polovicu noći. Pokreti se mogu povezati s kratkim EEG uzbuđenjima i potencijalno
uzrokovati nerestorativni san i dnevnu somnolenciju (iako veće studije nisu pokazale dosljednu povezanost s prekomjernom dnevnom pospanošću).
Procjene prevalencije kreću se od 5% u osoba u dobi od 30 do 50 godina, do 29% u osoba u dobi od 50 do 65 godina i 44% u osoba starijih od 65
godina. PLMS se često vidi kod metaboličkih i neurodegenerativnih bolesti. PLMS treba razlikovati od noćnih grčeva u nogama, koji su bolne,
dugotrajne nehotične kontrakcije mišića potkoljenica. Antidepresivi, litijev karbonat i povlačenje iz benzodiazepina i alkohola mogu izazvati ili
pogoršati PLMS. Često je asimptomatski, ali u teškim slučajevima pacijenti mogu imati nesanicu koja počinje spavanje, nereztorativni san ili česta
uzbuđenja tijekom noći od robusnijih miokloničkih pokreta. Ne rijetko, partner u krevetu je onaj koji se žali na trzajne pokrete nogu noću.
Dok je RLS prvenstveno klinička dijagnoza koja se temelji na simptomima koje su prijavili pacijenti, PLMS najbolje dokumentira PSG u laboratoriju za
dom ili spavanje. PLMS se tretira slično RLSu. Dopaminergička sredstva su liječenje izbora, jer smanjuju učestalost udaranja nogom, ali skok
simptoma u drugoj polovici noći ili tijekom sljedećeg dana može zakomplicirati liječenje. Sedativnohipnotici mogu poboljšati kontinuitet spavanja u
bolesnika s PLMSom, ali ne smanjuju broj pokreta nogu. Opijati, kao što je doza kodeina prije spavanja, dobro djeluju u PLMSu (kao u RLSu), ali bi
trebali biti rezervirani za pacijente s teškim simptomima.
LIJEČENJE NESANICE
Preoblikovanje psihosocijalnog konteksta poremećaja spavanja
Problemi sa spavanjem kod djece i adolescenata obično utječu na ostatak obitelji, uzrokujući gubitak sna kod roditelja i braće i sestara koji u nekim
aspektima mogu patiti koliko i pacijent. Budući da dezinformacije i neprimjereno okrivljavanje mogu zbuniti problem, poremećeni san takvih
pacijenata treba riješiti kao problem za cijelu obitelj.
Izmjena obiteljskih rutina može biti korisna. Dobra higijena spavanja, uključujući dobro održavane rituale prije spavanja kao što su kupanje,
pripovijedanje i ljuljanje malog djeteta, može olakšati proces smirivanja koji je važan uvod u spavanje. Povremeno dijete postaje pretjerano ovisno o
određenoj rutini (npr. Ponovljena pića vode svaki put kad se probudi) i roditelji moraju postaviti granice. Nakon očekivanog razdoblja prosvjeda,
LIJEČENJE NESANICE
Butler University
Preoblikovanje psihosocijalnog konteksta poremećaja spavanja Access Provided by:
Problemi sa spavanjem kod djece i adolescenata obično utječu na ostatak obitelji, uzrokujući gubitak sna kod roditelja i braće i sestara koji u nekim
aspektima mogu patiti koliko i pacijent. Budući da dezinformacije i neprimjereno okrivljavanje mogu zbuniti problem, poremećeni san takvih
pacijenata treba riješiti kao problem za cijelu obitelj.
Izmjena obiteljskih rutina može biti korisna. Dobra higijena spavanja, uključujući dobro održavane rituale prije spavanja kao što su kupanje,
pripovijedanje i ljuljanje malog djeteta, može olakšati proces smirivanja koji je važan uvod u spavanje. Povremeno dijete postaje pretjerano ovisno o
određenoj rutini (npr. Ponovljena pića vode svaki put kad se probudi) i roditelji moraju postaviti granice. Nakon očekivanog razdoblja prosvjeda,
većina djece odriče se potrebe za nepotrebnom pažnjom. Ovi benigni poremećaji moraju se razlikovati od ozbiljnije panike koju neka djeca
doživljavaju razdvajanjem. Za ovu posljednju vrstu tjeskobe možda će biti potreban roditeljski pristup tijekom noći, barem neko vrijeme.
U adolescenciji se san često skraćuje na oba kraja društvenim zahtjevima. Navečer se održava domaća zadaća, druženje, školski sportski događaji i
obiteljski život. Ujutro srednjoškolski rasporedi često počinju vrlo rano, ponekad im prethodi još ranija vožnja autobusom. Za mnoge tinejdžere jutro
uključuje zastrašujući ritual njege. Dodajte tome sve veću tendenciju tinejdžera da se nakon škole zapošljavaju na nepuno radno vrijeme, a rezultat je
epidemija kroničnog nedostatka sna koja izaziva sve veću društvenu zabrinutost. Spavanje vikendom može oporaviti dio izgubljenog sna, ali ima
tendenciju da proizvede fazno kašnjenje koje pojačava tendenciju da ostanete budni kasno tijekom tjedna. U jednom eksperimentu srednjoškolci su
povećali svoje IQ rezultate za 20 bodova nakon tjedan dana u kojem su sustavno produljili vrijeme spavanja.
U savjetovanju tinejdžera obično su najučinkovitiji određeni fleksibilnost i kompromis. Dodavanje drijemanja tijekom dana može poboljšati budnost.
Važno je upozorenje o opasnostima vožnje dok ste pospani, alkoholizirani ili oboje. Kronobiološke intervencije, kao što je svjetlosna terapija, mogu
biti potrebne za suzbijanje iznimno odgođenog sna. Izvan ureda, informirani liječnici mogu utjecati na javnu politiku kako bi pomogli ublažiti problem,
poput usvajanja razumnih pravila rada za tinejdžere i zakazivanja školskih aktivnosti u razumno vrijeme.
Odrasli nisu imuni na učinke društvenih i profesionalnih zahtjeva na san. Mnoge zaposlene odrasle osobe postaju progresivno više neispavane kako
radni tjedan napreduje. Educiranje pacijenata o odgovarajućoj higijeni spavanja i kognitivnim mjerama pomaže im da povrate neki osjećaj kontrole
nad svojim simptomima umora (vidi tablicu 323). Novo znanje o zdravstvenim posljedicama nedostatka sna može pomoći motivirati ljude da daju
prednost spavanju kao važnom zdravstvenom ponašanju.
Osobe s trajnijom nesanicom ili one za koje se čini da imaju ozbiljan emocionalni stres (kao rezultat ili uzrok poremećaja spavanja) mogu jamčiti
procjenu stručnjaka za mentalno zdravlje. Kao i kod djece, poremećaji spavanja kod odraslih mogu utjecati na članove obitelji. Partnerima i
njegovateljima pacijenata s teškim poremećajima spavanja možda će trebati i emocionalna podrška i edukacija o prirodi poremećaja spavanja.
Razumijevanje problema može im pomoći da podrže pacijenta u pridržavanju preporuka liječenja.
Kognitivna bihevioralna terapija
Sada postoje brojni dokazi da je kognitivna bihevioralna terapija (KBT) za primarnu nesanicu, osobito dugoročno, barem jednako učinkovita kao i
lijekovi za spavanje. Osnovni pristup je savjetovati pacijente da promijene kritička uvjerenja koja izazivaju anksioznost oko zaspavanja i motivirati ih da
promijene ponašanje prije spavanja koje može ovjekovječiti nesanicu. Osnovni pristup je motivirati pacijente da prakticiraju kognitivne vještine koje će
pomoći smanjiti zabrinutost i frustraciju koja izaziva fiziološki odgovor na stres i ometa san. S vremenom pacijenti mogu naučiti potiskivati nametljive,
neželjene misli i aktivirati smirujuće. Određene audio knjige ili CDovi za meditaciju mogu pomoći ovoj praksi. "Bihevioralna" komponenta KBTa je
primjena mjera higijene spavanja. Web stranica National Sleep Foundation (www.sleepfoundation.org) ima mnogo korisnih prijedloga za ljude
zainteresirane za poboljšanje higijene spavanja.
Liječenje
Nesanica ima dobru prognozu akutno, ali može postati kronična i ponavljajuća. Akutna nesanica može se liječiti sedativnohipnotičkim lijekovima
(tablica 324) zajedno s programom higijene spavanja kako bi se povećala učinkovitost i smanjila doza i trajanje liječenja. Ovi lijekovi se ne smiju
koristiti u trudnoći. Osobe sa sekundarnom nesanicom od depresije, boli, zlouporabe supstanci, lijekova ili poremećaja cirkadijalnog ritma izložene su
riziku od kronične nesanice ako se akutni simptomi ne riješe, a možda će im trebati i specifične terapije spavanja uz liječenje temeljnog uzroka
nesanice.
Table 324.
Sedative hypnotic medications.
Trade Name Type HalfLife (hours) Dosing Range (mg)

Chapter 32: Sleep Disorders, David Claman; Karli Okeson; Clifford pjevač
Temazepam Restoril Benzodiazepine 8–15 7.5–30
Page 11 / 22
Triazolam Halcion Benzodiazepine 2–5 2–5

(tablica 324) zajedno s programom higijene spavanja kako bi se povećala učinkovitost i smanjila doza i trajanje liječenja. Ovi lijekovi se ne smiju
Butler University
koristiti u trudnoći. Osobe sa sekundarnom nesanicom od depresije, boli, zlouporabe supstanci, lijekova ili poremećaja cirkadijalnog ritma izložene su
Access Provided by:
riziku od kronične nesanice ako se akutni simptomi ne riješe, a možda će im trebati i specifične terapije spavanja uz liječenje temeljnog uzroka
nesanice.
Table 324.
Sedative hypnotic medications.
Trade Name Type HalfLife (hours) Dosing Range (mg)
Temazepam Restoril Benzodiazepine 8–15 7.5–30
Triazolam Halcion Benzodiazepine 2–5 2–5
Zolpidem Ambien Benzodiazepine agonist 3 5–10
Zolpidem CR Ambien CR Benzodiazepine agonist 3 6.25–12.5
Zaleplon Sonata Benzodiazepine agonist 1 5–10
Eszopiclone Lunesta Benzodiazepine agonist 5–7 1–3
Ramelteon Rozerem Melatonin agonist 2–5 8
Suvorexant Belsomra Hypocretin (orexin) antagonist 12–15 5–20
B enzodiazepines
Svi benzodiazepini imaju učinke koji potiču spavanje, iako se samo pet trenutno prodaje kao sedativnohipnotici. Ovi lijekovi dobro djeluju za
kratkoročno liječenje nesanice; tolerancija i ovisnost mogu se brzo razviti kod nekih pacijenata. Međutim, neki pacijenti, posebno oni s anksioznom
komponentom svoje nesanice, mogu imati koristi od dugotrajne uporabe. Benzodiazepini mijenjaju strukturu spavanja, smanjujući i REM i sporovalni
san, ali klinički značaj toga nije poznat. Općenito su sigurni za mlađe odrasle osobe, čak i kod predoziranja, iako njihovo kombiniranje s alkoholom i
drugim depresivima može proizvesti potencijalno katastrofalne sinergijske učinke. Kod starijih osoba sigurnosni profil je manje benigni; amnezija,
ataksija, padovi, zbunjenost i pogoršanje apneje u snu mogu se razviti.
Odabir jednog benzodiazepina u odnosu na drugog za određenog pacijenta djelomično se temelji na poluživotu lijeka, a to će zahtijevati određivanje
prioriteta ciljeva. Lijekovi kratkog djelovanja kao što je triazolam korisni su za liječenje nesanice spavanja, ali mnogi će pojedinci imati povratnu
nesanicu u drugoj polovici noći ili anksioznost sljedećeg dana. Lijekovi s duljim djelovanjem mogu bolje djelovati za nesanicu usred noći, ali neke će
osobe imati jutarnje "mamurne" učinke. Lijekovi s duljim djelovanjem mogu biti posebno problematični kod starijih odraslih osoba, jer će nakupljanje
lijekova dovesti do ataksije, zbunjenosti i dnevne sedacije. Temazepam i estazolam su srednji u poluživotu i predstavljaju razumne kompromise za
pacijente s nesanicom održavanja sna koji imaju učinke mamurluka od lijekova dužeg djelovanja.
Ovi lijekovi ne bi se trebali propisivati pacijentima s apnejom u snu, teškim respiratornim bolestima, problemima hoda i ravnoteže ili zlouporabom
alkohola. Doze treba imati nisku razinu kod starijih pacijenata i onih s nedostatkom jetre. Povratna nesanica može zakomplicirati povlačenje iz ovih
lijekova, uzrokujući povratak pacijenata njihovoj uporabi.
B enzodiazepine Receptor Agonisti
Ovi lijekovi su strukturno nepovezani s benzodiazepinima, ali dijele neke karakteristike s njima zbog činjenice da imaju agonističku aktivnost na
benzodiazepinskim receptorima specifičnijim za spavanje (GABAα). Imaju različite poluživote (eszopiclon i zolpidem, 1,4–3,8 sati; zaleplon, 1,0 sata),
tako da su najprikladniji za pacijente s problemima spavanja ili početnih problema s održavanjem sna. Ovi lijekovi čuvaju prirodnu arhitekturu
spavanja, što pruža barem teoretsku prednost u odnosu na benzodiazepine. Mjere opreza slične benzodiazepinima primjenjuju se na ove lijekove u
smislu ovisnosti, zlouporabe i štetnih učinaka. Pokazalo se da eszopiclon (Lunesta) i zolpidem u formulaciji kontinuiranog otpuštanja (Ambien CR)
zadržavaju učinkovitost tijekom 6 mjeseci i jedini su agonisti benzodiazepinskih ili benzodiazepinskih receptora (BZRA) koji su odobreni od strane FDA
za kroničnu nesanicu (vidi tablicu 324). Unatoč tome, u kliničkoj praksi tolerancija se razvija i ograničava učinkovitost tijekom vremena.
O rexin/ Hypocretin Inhibitors
Belsomra (suvorexant) je prva u ovoj klasi lijekova za nesanicu na američkom tržištu. Suvorexant inhibira djelovanje neuropeptida oreksina (zvanog
benzodiazepinskim receptorima specifičnijim za spavanje (GABAα). Imaju različite poluživote (eszopiclon i zolpidem, 1,4–3,8 sati; zaleplon, 1,0 sata),
Butler University
tako da su najprikladniji za pacijente s problemima spavanja ili početnih problema s održavanjem sna. Ovi lijekovi čuvaju prirodnu arhitekturu
spavanja, što pruža barem teoretsku prednost u odnosu na benzodiazepine. Mjere opreza slične benzodiazepinima primjenjuju se na ove lijekove u
Access Provided by:
smislu ovisnosti, zlouporabe i štetnih učinaka. Pokazalo se da eszopiclon (Lunesta) i zolpidem u formulaciji kontinuiranog otpuštanja (Ambien CR)
zadržavaju učinkovitost tijekom 6 mjeseci i jedini su agonisti benzodiazepinskih ili benzodiazepinskih receptora (BZRA) koji su odobreni od strane FDA
za kroničnu nesanicu (vidi tablicu 324). Unatoč tome, u kliničkoj praksi tolerancija se razvija i ograničava učinkovitost tijekom vremena.
O rexin/ Hypocretin Inhibitors
Belsomra (suvorexant) je prva u ovoj klasi lijekova za nesanicu na američkom tržištu. Suvorexant inhibira djelovanje neuropeptida oreksina (zvanog
licemjer), koji potiče budnost. Postoje dva oreksinska receptora (OX1R i OX2R), a budući da suvorexantni blokovi oba, smatra se antagonistom s
dvostrukim oreksinskim receptorom (DORA). Inhibitori oreksina kao što je suvorexant potiču san ne izravnom sedacijom, već inhibiranjem budnosti ili
procesima koji povećavaju uzbuđenje u bolesnika s kroničnom nesanicom. Američka uprava za lijekove smatra ga supstancom kontroliranom
rasporedom IV. Suvorexant treba uzimati 30 minuta prije spavanja u dozama u rasponu od 5 do 20 mg. Poluživot je 1215 sati i usporava se kod pretilih
osoba, ali smanjenje doza nije potrebno s blagom do umjerenom jetrenom ili bubrežnom insuficijencijom. Narkolepsija je kontraindikacija, ali starost
nije. Sigurnost s trudnoćom ili dojenjem nije poznata. Suvorexant pokazuje skromne prednosti u odnosu na placebo (otprilike isto kao i drugi lijekovi
za spavanje) u skraćivanju latencije početka sna i poboljšanju održavanja sna. Nije testiran na aktivnim kontrolama kao što je BZRA. Općenito se dobro
podnosi u preporučenim dozama, a dnevna somnolencija je najčešća nuspojava. Visoke doze suvorexanta mogu izazvati simptome slične narkolepsiji,
uključujući katapleksiju. Suvorexant ima minimalan učinak na pamćenje ili ravnotežu u nižim dozama i vjerojatno je sigurnija alternativa
benzodiazepinima i BZRAima za osobe s apnejom u snu.
M elatonin Gonist
Ramelteon (rozerem) je moćan agonist melatonina koji je prvi neplanirani sedativhipnotik na recept. Ima sposobnost skraćivanja latencije spavanja
kod osoba s nesanicom na početku spavanja, ali ne pomaže ljudima da ostanu spavati. Nema potencijala za zlostavljanje, toleranciju ili fizičku ovisnost
i ne uzrokuje ataksiju, zbunjenost ili pogoršanje poremećaja disanja povezanih sa spavanjem. U kliničkim ispitivanjima lijek je bio povezan s
povećanjem prolaktina kod nekoliko ispitanika. Ramelteon se propisuje na 8 mg prije spavanja. Pokazalo se da veće doze poboljšavaju odgovor, ali
postoje neki dokazi da se odgovor poboljšava tijekom nekoliko tjedana. Kombiniranje ramelteona s KBTom ili mjerama higijene spavanja čini se
benignom i potencijalno učinkovitom dugoročnom strategijom za mnoge pacijente s nesanicom.
S edating Antidepressss
Mnogi kliničari koriste sedirajuće antidepresive kao što su trazodon, mirtazapin, doksepin i amitriptilin za dugotrajno liječenje nesanice, osobito kada
su kronična bol, depresija ili anksioznost komorbidna stanja. Teoretske prednosti u odnosu na benzodiazepine uključuju manje sporovalnu promjenu
sna i liječenje temeljne depresije ako su prisutne. Tolerancija na učinke antidepresiva razvija se kod nekih pacijenata. Nuspojave su brojne, a posebna
pažnja mora se paziti na starije pacijente, osobito s amitriptilinom, zbog snažnih antikolinergičkih učinaka koji mogu narušiti spoznaju (osobito
pamćenje i koncentraciju) kao i funkciju crijeva i mjehura. Postoje podaci koji ukazuju na učinkovitost doksepina i mirtazapina u vrlo malim dozama
(ispod 10 mg) koje mogu poboljšati san uz minimiziranje nuspojava.
Ntihistamini
Difenhidramin sedira i nalazi se u mnogim OTC pripravcima. Općenito je siguran i učinkovit za kratkotrajnu uporabu, iako se tolerancija razvija vrlo
brzo nakon noćnog gutanja. Difenhidramin ima neka antikolinergička svojstva i može uzrokovati zbunjenost i zadržavanje mokraće kod starijih osoba.
C omplementary i Aternative Medicines
Pinealni hormon melatonin, koji se u ovoj zemlji prodaje kao dodatak prehrani, kod nekih ljudi ima učinke koji potiču spavanje. Melatonin je najbolje
proučen od dodataka prehrani i OTC lijekova za nesanicu i obično je dostupan u trgovinama zdrave hrane i ljekarnama. Pacijente treba upozoriti da je
melatonin prirodni hormon s potencijalnim neuroendokrinim, imunološkim i reproduktivnim učincima, iako se čini da je prilično siguran s
kratkoročnom primjenom. Rezultati placebom kontroliranih ispitivanja melatonina za nesanicu u različitim populacijama sugeriraju da ima samo
skromnu učinkovitost, iako neki pojedinci reagiraju prilično dobro. Štoviše, kada se uzima na ispravnoj točki u cirkadijalnom ciklusu, melatonin može
biti učinkovit lijek za jet lag i može pomoći ljudima da se prilagode smjenskom radu. Komercijalni pripravci mogu sadržavati 0,55 mg melatonina po
kapsuli (ponekad u kombinaciji s vitaminima). Najučinkovitija doza nije poznata i može varirati od osobe do osobe. U širokoj je uporabi, posebno za
djecu, ponekad u visokim dozama (612 mg), s velikim popularnim uvjerenjem u učinkovitost unatoč izazovima u dokazivanju robusnih učinaka izvan
placeba u kontroliranim ispitivanjima.
C hronobiološke Therapije
Poremećaji ciklusa spavanja i buđenja mogu se liječiti planiranim izlaganjem jakom prirodnom ili umjetnom svjetlu. Pacijenti s uznapredovalim
sindromom faze spavanja moraju imati korektivnu fazu kašnjenja s izlaganjem jakom svjetlu u večernjim satima. Izloženost jakom svjetlu mora se
pažljivo tempirati tako da se cirkadijalni pacemaker postupno pomiče kako bi se sklonost spavanju pomaknula na kasnije sate, što omogućuje tim
pacijentima da budu oprezniji navečer. Za češći sindrom odgođene faze spavanja (DSPS), pacijenti se moraju prisiliti da se probude primanjem
biti učinkovit lijek za jet lag i može pomoći ljudima da se prilagode smjenskom radu. Komercijalni pripravci mogu sadržavati 0,55 mg melatonina po
Butler University
kapsuli (ponekad u kombinaciji s vitaminima). Najučinkovitija doza nije poznata i može varirati od osobe do osobe. U širokoj je uporabi, posebno za
Access Provided by:
djecu, ponekad u visokim dozama (612 mg), s velikim popularnim uvjerenjem u učinkovitost unatoč izazovima u dokazivanju robusnih učinaka izvan
placeba u kontroliranim ispitivanjima.
C hronobiološke Therapije
Poremećaji ciklusa spavanja i buđenja mogu se liječiti planiranim izlaganjem jakom prirodnom ili umjetnom svjetlu. Pacijenti s uznapredovalim
sindromom faze spavanja moraju imati korektivnu fazu kašnjenja s izlaganjem jakom svjetlu u večernjim satima. Izloženost jakom svjetlu mora se
pažljivo tempirati tako da se cirkadijalni pacemaker postupno pomiče kako bi se sklonost spavanju pomaknula na kasnije sate, što omogućuje tim
pacijentima da budu oprezniji navečer. Za češći sindrom odgođene faze spavanja (DSPS), pacijenti se moraju prisiliti da se probude primanjem
odgovarajuće tempirane izloženosti svjetlu, koja bi trebala početi otprilike u vrijeme kada se žele probuditi. Prvih nekoliko dana je vrlo teško, ali nakon
nekoliko jutra 30minutnog izlaganja svjetlu, pacijenti mogu početi zaspati prije ponoći i probuditi se za jutarnju nastavu ili posao. Radi sigurnosti i
učinkovitosti, pacijenti bi trebali koristiti posebne uređaje koji se prodaju za liječenje SADa ("SAD svjetla"). Rasvjetna tijela dostupna su od brojnih
komercijalnih dobavljača.
Melatonin može postići taj isti cilj s većom praktičnošću, iako vjerojatno s manje robusnosti i suprotnim vremenom. Na primjer, ljudi s DSPSom koji
žele unaprijediti vrijeme spavanja mogu uzeti sintetički melatonin (0,5–1 mg) navečer u 21:00 ili 22:00 nekoliko sati prije nego što započne vlastito
izlučivanje melatonina odgođene faze i sinkronije s vremenom početka melatonina kod osoba s ranijim spavanjem kako bi resetirali svoj tjelesni sat u
željeni položaj faze. Ramelteon može biti učinkovit kada se koristi na isti način. Ovi tretmani također mogu biti vrijedni u pomaganju radnicima u
smjenama, putnicima u vremenskoj zoni i osobama s oštećenjima vida da se prilagode novom rasporedu spavanja i buđenja. Radnike u smjenama
treba savjetovati da pokušaju održavati svoj raspored spavanja radnim tjednom u slobodnim danima, iako to može biti teško zbog obiteljskih i
društvenih zahtjeva. Neki slučajevi mogu zahtijevati upućivanje stručnjaku za spavanje.
Pospani pacijent: Poremećaji prekomjerne somnolencije
Vjerojatnije je da će se pacijenti žaliti na nesanicu nego na prekomjernu dnevnu pospanost. Mogu se žaliti na umor ili osjećaj umora, ali pospanost
sama po sebi možda neće biti priznata bez posebnog upita kliničara. Dva pitanja koja bi trebala biti uključena u svaki "pregled sustava" povezanih sa
spavanjem su:
Borite li se da ostanete budni tijekom vožnje, čitanja, gledanja televizije i filmova ili slušanja predavanja tijekom dana?
Osjećate li se umorno, umorno i bez energije tijekom dana, osobito ujutro?
Ako je odgovor "da" na bilo koje pitanje, naknadna pitanja trebala bi utvrditi je li problem neadekvatan noćni san, pospanost od lijekova, narkolepsija
ili problemi s disanjem povezani sa spavanjem. Epworthova skala pospanosti (tablica 325) je validirani instrument koji se koristi za procjenu patološke
pospanosti u bolesnika. To je upitnik koji postiže sklonost pacijenta da zaspi u osam hipotetskih situacija na ljestvici 03, pri čemu je nula postignuta za
"nimalo vjerojatno da će zadrijemati" i tri za "iznimno vjerojatno da će zadrijemati" u svakoj situaciji. Kumulativni rezultat iznad 10 sugerira potrebu za
upućivanjem specijalistu za poremećaje spavanja. Također bi trebalo pokrenuti raspravu o vožnji ili upravljanju strojevima dok su pospani.
Prekomjerna dnevna pospanost zahtijeva promišljen dijagnostički pristup.
Table 325.
Epworth Sleepiness Scale.
How often are you likely to doze off or fall asleep in the following situations, in contrast to feeling just tired? This refers to your usual way of life in recent
times. Even if you have not done some of these things recently, try to work out how they would have affected you. Use the following scale to choose the
most appropriate number for each situation:
0 = would never doze
1 = slight chance of dozing
2 = moderate chance of dozing
3 = high chance of dozing
Sitting and reading
Watching TV
Sitting inactive in a public place (e.g., a theater or meeting)
As a passenger in a car for an hour without a break
Lying down to rest in the afternoon when circumstances permit
Sitting and talking to someone
Sitting quietly after lunch without alcohol
In a car, while stopped for a few minutes in traffic
TOTAL
pospanosti u bolesnika. To je upitnik koji postiže sklonost pacijenta da zaspi u osam hipotetskih situacija na ljestvici 03, pri čemu je nula postignuta za
Butler University
"nimalo vjerojatno da će zadrijemati" i tri za "iznimno vjerojatno da će zadrijemati" u svakoj situaciji. Kumulativni rezultat iznad 10 sugerira potrebu za
Access Provided by:
upućivanjem specijalistu za poremećaje spavanja. Također bi trebalo pokrenuti raspravu o vožnji ili upravljanju strojevima dok su pospani.
Prekomjerna dnevna pospanost zahtijeva promišljen dijagnostički pristup.
Table 325.
Epworth Sleepiness Scale.
How often are you likely to doze off or fall asleep in the following situations, in contrast to feeling just tired? This refers to your usual way of life in recent
times. Even if you have not done some of these things recently, try to work out how they would have affected you. Use the following scale to choose the
most appropriate number for each situation:
0 = would never doze
1 = slight chance of dozing
2 = moderate chance of dozing
3 = high chance of dozing
Sitting and reading
Watching TV
Sitting inactive in a public place (e.g., a theater or meeting)
As a passenger in a car for an hour without a break
Lying down to rest in the afternoon when circumstances permit
Sitting and talking to someone
Sitting quietly after lunch without alcohol
In a car, while stopped for a few minutes in traffic
TOTAL
Reprinted with permission from Johns MW. A New Method for Measuring Daytime Sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991: 14:540.
Problemi s disanjem povezani sa spavanjem
O bstruktivni Sporiluk Apnea Syndrome i Snoring
Jim ima 64 godine i posjećuje svog liječnika primarne zdravstvene zaštite radi praćenja liječenja hipertenzije. Supruga ga je otpratila u ured kako bi
ga pitala postoji li medicinsko objašnjenje za umor njezina muža. Blisko ispitivanje otkriva da umor prethodi antihipertenzivnom lijeku i da se ne
može jasno pripisati lijeku. Umor je popraćen istinskom pospanošću; Jim može zaspati bilo kada tijekom dana dok čita ili vozi. On postiže 12
bodova na Epworthovoj ljestvici pospanosti, što ukazuje na značajnu dnevnu pospanost. On minimizira problem, ali priznaje da ima problema s
pamćenjem i koncentracijom. Lako zaspi nakon što noću legne u krevet, ali supruga ga opisuje kao nemirnog spavača koji glasno hrče.
Kao pokojni sredovječni muškarac s hipertenzijom i dnevnom pospanošću, Jima treba uputiti u laboratorij za spavanje kako bi se isključila
opstruktivna apneja u snu (OSA), što bi bila najvjerojatnija dijagnoza kod uspavanog sredovječnog muškarca.
Opstruktivna apneja u snu sve se više prepoznaje kao uobičajena, važna i izlječiva bolest (vidi Sažeti pregled
http://annals.org/aim/fullarticle/1742606/managementobstructivesleepapneaadultsclinicalpracticeguidelinefromamerican). Izvorno zamišljen
kao relativno rijedak poremećaj u teško pretilih pacijenata s klasičnim "Pickwickian sindromom" somnolencije, hipoventilacije i policitemije, OSA je
sada poznato da predstavlja niz gornjih dišnih putova koji se sužavaju u snu. Epidemiološke studije na odraslim osobama srednjih godina pokazuju
prevalenciju od 2% žena i 4% muškaraca, ali to su vjerojatno podcjenjivanja s obzirom na nedavne trendove povećane tjelesne težine. Povećanje BMI u
raspon morbidne pretilosti (BMI ≥ 40) također povećava rizik od sindroma hipoventilacije pretilosti kao komplikacije OSA. Iako je češća kod
muškaraca, učestalost OSAe povećava se kod sredovječnih žena, osobito s višim indeksima tjelesne mase. Umor, a ne pospanost, vjerojatnije će biti
glavna pritužba kod žena s OSAom.
Opstruktivna apneja u snu značajan je uzrok umora, dnevne somnolencije i kardiovaskularnog morbiditeta u odraslih. Noćni simptomi OSA uključuju
glasno hrkanje (često počevši rano u odrasloj dobi i pogoršanje s godinama i povećanom težinom), apneju kojoj svjedoči uspavani partner, zvukove
hrkanja ili gušenja, nemir, noćno znojenje i nagla buđenja s osjećajem gušenja. Uzbuđenja potaknuta epizodama apneje uzrokuju prekinutu kvalitetu
sna, prekomjernu dnevnu pospanost i subjektivni umor. Također postoje sve veći dokazi o objektivnim deficitima u kognitivnoj obradi, pažnji i
sada poznato da predstavlja niz gornjih dišnih putova koji se sužavaju u snu. Epidemiološke studije na odraslim osobama srednjih godina pokazuju
Butler University
prevalenciju od 2% žena i 4% muškaraca, ali to su vjerojatno podcjenjivanja s obzirom na nedavne trendove povećane tjelesne težine. Povećanje BMI u
Access Provided by:
raspon morbidne pretilosti (BMI ≥ 40) također povećava rizik od sindroma hipoventilacije pretilosti kao komplikacije OSA. Iako je češća kod
muškaraca, učestalost OSAe povećava se kod sredovječnih žena, osobito s višim indeksima tjelesne mase. Umor, a ne pospanost, vjerojatnije će biti
glavna pritužba kod žena s OSAom.
Opstruktivna apneja u snu značajan je uzrok umora, dnevne somnolencije i kardiovaskularnog morbiditeta u odraslih. Noćni simptomi OSA uključuju
glasno hrkanje (često počevši rano u odrasloj dobi i pogoršanje s godinama i povećanom težinom), apneju kojoj svjedoči uspavani partner, zvukove
hrkanja ili gušenja, nemir, noćno znojenje i nagla buđenja s osjećajem gušenja. Uzbuđenja potaknuta epizodama apneje uzrokuju prekinutu kvalitetu
sna, prekomjernu dnevnu pospanost i subjektivni umor. Također postoje sve veći dokazi o objektivnim deficitima u kognitivnoj obradi, pažnji i
izvršnim funkcijama. Iako je rjeđa, nesanica može biti pritužba. Validirani instrumenti za provjeru uključuju berlinske i STOPBANG upitnike, razvijene
za primarnu zdravstvenu zaštitu odnosno anesteziju.
Pacijenti često nisu svjesni ozbiljnosti poremećaja spavanja i mogu pripisati svoju pospanost nekom drugom uzroku, poput previšeg rada. Iako je
stupanj pospanosti promjenjiv, to je ključni simptom OSA. Pitanja o zadrijemanju tijekom čitanja ili gledanja televizije, klimanju glavom za volanom ili
lošoj koncentraciji potrebno je postaviti izravno pacijentima. Procjena standardiziranom skalom kojom se mjeri dnevna pospanost, kao što je
Epworthova ljestvica pospanosti, može biti korisna (vidi tablicu 32.5.).
Jedan od načina ocjenjivanja ozbiljnosti OSAe je indeks apnejahipopneja (AHI), koji predstavlja broj događaja apneje i hipopneje na sat sna. Teška
OSA (AHI > 30) povezana je s kardiovaskularnim morbiditetom i smrtnošću, koji se mogu manifestirati kao hipertenzija, zatajenje srca, moždani udar i
možda infarkt miokarda.
Dijagnoza OSA započinje kliničkom procjenom, ali potrebna je studija spavanja kako bi se potvrdila dijagnoza i ozbiljnost OSAe. Formalni PSG u
laboratoriju za spavanje ostaje zlatni standard za dijagnozu, ali manje detaljno kućno testiranje pomoću prijenosne tehnologije koja ne zahtijeva
dolazak tehničara za spavanje postaje sve češće. Kada PSG u laboratoriju za spavanje potvrdi dijagnozu OSAe, postoji mogućnost za dobar prvi dojam
jer pacijent može isprobati CPAP tretman nadziranim postavljanjem maske iskusnog tehnologa spavanja. Ako se dijagnoza postavi s kućnom studijom,
Auto CPAP je bio učinkovit u kratkoročnim ispitivanjima pretilih pacijenata s uglavnom teškom OSAom i bez komorbiditeta, ali CPAP je još uvijek
optimalno titriran tijekom praćenja PSGa. Mogućnosti liječenja trebaju biti individualizirane ovisno o težini OSA, kao i simptomima i komorbiditetima
pacijenata. Početni tretmani za smanjenje OSA uključuju mršavljenje, izbjegavanje lijekova za sedaciju ili alkohola najmanje 3 sata prije spavanja i
uređaje za sprječavanje spavanja (teniske loptice ušivene u stražnjem dijelu noćne košulje jeftina su opcija). Kontinuirani pozitivni tlak dišnih putova (s
maskom ili nosnim jastukom) ostaje najčešći i najučinkovitiji tretman za poboljšanje kvalitete sna, smanjenje dnevnih simptoma i smanjenje
kardiovaskularnog rizika. U bolesnika koji ne podnose CPAP, druge mogućnosti liječenja su obično ENT kirurgija ili oralni (zubni) uređaji. Dostupne su
različite kirurške tehnike, ali niske stope uspjeha čine operaciju manje privlačnom početnom terapijom u većini slučajeva. Neke odrasle osobe imat će
značajnu hipertrofiju tonzilara i biti bolji kirurški kandidati. Novi stimulator hipoglosalnih živaca odobren od strane FDA dostupan je visoko
odabranim pacijentima koji ne uspiju CPAP, ali zahtijevaju detaljnu procjenu ENTa. Traheotomija ima vrlo visoku stopu uspješnosti, ali to je morbidni
postupak koji se rjeđe izvodi jer CPAP ima visoku stopu uspjeha. Oralni aparati koje je instalirao i prilagodio iskusni stomatolog mogu održavati jezik u
naprednijem položaju kako bi poboljšali prohodnost dišnih putova u blagim do umjerenim slučajevima OSAe ili za one koji ne mogu tolerirati CPAP
(slika 321). Pacijenti koji imaju kirurške ili stomatološke tretmane trebali bi imati naknadnu studiju spavanja kako bi dokumentirali učinkovitost tih
tretmana. Ispravna dijagnoza i učinkovito liječenje OSAe mogu pomoći u poboljšanju kvalitete života, sprječavanju ozbiljnih nesreća i smanjenju
kardiovaskularnog rizika.
Slika 321.
Različita pozitivna sučelja tlaka dišnih putova za pacijente koji su netolerantni na CPAP. (Reproducirano uz dopuštenje Lee J,Schulman DA. Sindrom
apneje u snu i hipoventilacije pretilosti. U: McKean SC, et al., eds. Načela i praksa bolničke medicine, 2e New York, NY: McGrawHill; 2017.)
Slika 321.
Butler University
Access Provided by:
Različita pozitivna sučelja tlaka dišnih putova za pacijente koji su netolerantni na CPAP. (Reproducirano uz dopuštenje Lee J,Schulman DA. Sindrom
apneje u snu i hipoventilacije pretilosti. U: McKean SC, et al., eds. Načela i praksa bolničke medicine, 2e New York, NY: McGrawHill; 2017.)
Hrkanje je čest simptom spavanja. Osim što je smetnja partnerima u krevetu, hrkanje može najaviti razvoj ozbiljne respiratorne opstrukcije tijekom
spavanja duž kontinuuma djelomičnog do potpunog zatvaranja dišnih putova. Muškarci hrču više od žena, ali prevalencija se povećava kod žena
nakon menopauze. Osim muškog spola, drugi čimbenici povezani s hrkanjem uključuju anatomsko sužavanje dišnih putova, tjelesni habitus
(pretilost), ležeći položaj spavanja, korištenje alkohola i sedativnohipnotike u blizini spavanja, endokrinopatiju (hipotireoza, akromegalija) i možda
genetske čimbenike. Budući da je hrkanje čest simptom OSAe, važno je postaviti pitanja u vezi sa simptomima apneje i OSA kod bilo kojeg pacijenta
koji se žali na hrkanje. Slično OSAi, početni tretmani za smanjenje hrkanja uključuju gubitak težine, izbjegavanje lijekova za sedaciju i alkohola te
uređaje za sprječavanje spavanja na leđima. Ako studija spavanja potvrdi odsutnost apneje, ali hrkanje ostaje ometajuće, tada potencijalne
intervencije uključuju oralne (stomatološke) aparate, operaciju i otpornike nosnih zalistaka. Oralni aparati guraju jezik ili mandibulu prema naprijed
tijekom spavanja i najbolje ih je ugraditi iskusni stomatološki pružatelj usluga. Dostupne su ENT kirurške tehnike za smanjenje uvule i mekog nepca, ali
dugoročni učinci nisu poznati. Budući da operacija može eliminirati buku hrkanja bez ublažavanja opstrukcije dišnih putova, treba provesti
dijagnostičku studiju spavanja kako bi se isključila OSA prije operacije.
Opstruktivna apneja u snu javlja se i kod 13% mlađe djece. Smatra se da tonzil i adenoidna hipertrofija doprinose, budući da resekcija ovih rezultira
olakšanjem od OSA za većinu pacijenata. Opstruktivna apneja u snu također treba uzeti u obzir u djece s kraniofacijalnim abnormalnostima,
makroglosijom, neuromuskularnim bolestima i pretilošću. Kao i kod odraslih, glasno hrkanje, nemirni san i svjedoci stanki u disanju simptomatični su.
Djeca s OSAom možda se ne žale na pospanost; umjesto toga mogu manifestirati dnevnu razdražljivost, hiperaktivnost, smanjenu pozornost ili pad
školskog uspjeha. Sekundarna noćna enureza je još jedan važan simptom OSA. Roditelje treba pitati o hrkanju i držanju daha tijekom spavanja.
Savjetuje se savjetovanje sa stručnjakom za ENT kad god se sumnja na OSA. Tonzilektomija je ljekovita u do 90% slučajeva i trebala bi biti prvi korak u
liječenju. Ostali uzroci OSAe mogu se liječiti CPAPom, iako treba pažljivo pratiti hipoplaziju srednjeg lica u djece mlađe od 12 godina. Kirurški pristupi
kao što su traheostomija ili kraniofacijalna rekonstrukcija mogu biti potrebni u rijetkim slučajevima.
C entral Sporiluk Apneja
Središnja apneja u snu (CSA) definira se kao prestanak protoka zraka najmanje 10 sekundi bez respiratornog napora. U odraslih, središnja apneja čini
oko 5% slučajeva apneje, tako da je CSA mnogo rjeđa od OSA. Pacijenti s pretežno središnjom apnejom imaju tendenciju da se više žale na nesanicu
nego na hipersomnolenciju, što može biti korisno obilježje od OSA. Diferencijalna dijagnoza CSA uključuje veliku nadmorsku visinu, kongestivno
zatajenje srca (CHF), hipoventilaciju (od stijenke prsnog koša, neuromuskularne ili CNS bolesti), moždani udar, opstrukciju nosa, GERD, postnazalno
kapanje i opijate.
U bolesnika s hipoventilacijom zbog neuromuskularne bolesti, bolesti stijenke prsnog koša ili neurodegenerativnih bolesti koje utječu na respiratornu
kontrolu CNSa, liječenje žučinom može se pozabaviti i središnjom apnejom i hipoventilacijom. Gastroezofagealna refluksna bolest i postnazalno
kapanje rijetki su uzroci CSA, ali ih treba riješiti ako nema drugih uzroka. Opijati mogu uzrokovati CSA kod manjine pacijenata, a čini se da je rizik
povezan s dozom; ti se slučajevi mogu češće viđati jer se više pacijenata liječi od kroničnih problema s boli. Na kraju, izraz "složena" apneja u snu
koristi se za opisivanje pacijenata s OSAom koji razviju središnju apneju kada se liječe CPAPom. Procjenjuje se da se složena apneja u snu javlja u 6
oko 5% slučajeva apneje, tako da je CSA mnogo rjeđa od OSA. Pacijenti s pretežno središnjom apnejom imaju tendenciju da se više žale na nesanicu
nego na hipersomnolenciju, što može biti korisno obilježje od OSA. Diferencijalna dijagnoza CSA uključuje veliku nadmorsku visinu, kongestivno
Butler University
zatajenje srca (CHF), hipoventilaciju (od stijenke prsnog koša, neuromuskularne ili CNS bolesti), moždani udar, opstrukciju nosa, GERD, postnazalno
Access Provided by:
kapanje i opijate.
U bolesnika s hipoventilacijom zbog neuromuskularne bolesti, bolesti stijenke prsnog koša ili neurodegenerativnih bolesti koje utječu na respiratornu
kontrolu CNSa, liječenje žučinom može se pozabaviti i središnjom apnejom i hipoventilacijom. Gastroezofagealna refluksna bolest i postnazalno
kapanje rijetki su uzroci CSA, ali ih treba riješiti ako nema drugih uzroka. Opijati mogu uzrokovati CSA kod manjine pacijenata, a čini se da je rizik
povezan s dozom; ti se slučajevi mogu češće viđati jer se više pacijenata liječi od kroničnih problema s boli. Na kraju, izraz "složena" apneja u snu
koristi se za opisivanje pacijenata s OSAom koji razviju središnju apneju kada se liječe CPAPom. Procjenjuje se da se složena apneja u snu javlja u 6
15% pacijenata s OSAom liječenih CPAPom, ali obično se s vremenom rješava kontinuiranim liječenjem CPAPom. Ako je potrebno, CSA izazvan
opijatom i složena apneja mogu se tretirati žučnim uređajem koji pruža stopu sigurnosne kopije. Iako mnogo rjeđa od OSA, složena apneja u snu
ostaje teška i izazovna.
Središnja apneja u snu također se može vidjeti u nedonoščadi, novorođenčadi i djeci, ali diferencijalna dijagnoza je široka i složena. Detaljna rasprava
nije obuhvaćena područjem primjene ovog poglavlja. Diferencijalna dijagnoza uključuje apneju nedonoščadi, GERD, neurološke sindrome i sindrome
hipoventilacije kao što je kongenitalni sindrom središnje hipoventilacije. Dječji CSA može doprinijeti sindromu iznenadne smrti dojenčadi (SIDS).
Uzrok SIDSa ostaje misterija, ali smatra se da širok raspon unutarnjih i vanjskih čimbenika igra ulogu. Kampanja informiranja javnosti kako bi se
potaknulo majke da izbjegavaju stavljanje dojenčadi sklone licem prema dolje ("Povratak na spavanje") traje od 1995. godine, a naknadne
epidemiološke procjene pokazale su dramatično smanjenje broja slučajeva SIDSa.
N arkolepsija
Narkolepsija je poremećaj u kojem elementi sna upadaju u budnost, a budnost upada u san. Sastoji se od četiri primarna simptoma: prekomjerne
dnevne pospanosti, katapleksije i rjeđe paralize spavanja i hipnagoških halucinacija. Mnogi pacijenti s narkolepticima također prijavljuju poremećaj
spavanja. Procijenjena prevalencija je otprilike 1 od 2000 ljudi. Narkolepsija obično počinje u tinejdžerskim ili ranim dvadesetima, ali zabilježen je
početak star kao osmo desetljeće. Prevalencija je otprilike jednaka kod muškaraca i žena, a formalna dijagnoza često se postavlja tek 5 ili 10 godina
nakon pojave simptoma.
Glavni simptom je pospanost koja se javlja iznenada i neodoljivo u onome što se naziva "napadima spavanja". Također se može pojaviti
niskokvalitetna, trajna pospanost koja utječe na koncentraciju, razmišljanje i pamćenje. Epizode spavanja mogu biti kratke (nekoliko minuta do sat
vremena), ali osoba se obično budi osjećajući se budnije, a sljedeća epizoda spavanja obično se ne uključuje najmanje sat vremena. Katapleksija,
kratak, nagli gubitak mišićnog tonusa koji dovodi do slabosti mišića vrata, izvijanja koljena ili rijetko potpunog kolapsa, javlja se kod 6070%
pacijenata, a potaknut je snažnim emocionalnim reakcijama poput smijeha ili ljutnje. Narkolepsija s katapleksijom (tip 1) gotovo je uvijek povezana sa
smanjenim CSF licemjerom, za razliku od narkolepsije bez katapleksije (tip 2). Narkolepsija može narušiti noćni san čestim buđenjima, živopisnim
noćnim morama i intenzivnim, realističnim halucinacijama prije početka sna (hipnagoške slike). Halucinacije su obično vizualne, ali mogu uključivati
bilo koji osjetilni modalitet. Paraliza sna je prolazna nepokretnost u buđenju, često popraćena živopisnim halucinacijama REM snova, sve dok pacijent
leži u krevetu savršeno oprezan. Čarolije su kratke, traju najviše nekoliko minuta. Ako se sindrom ne dijagnosticira i ne liječi, osobe s poremećajem
mogu se percipirati kao lijene i nemotivirane zbog postojanosti značajnih simptoma. Dodatni nastavci propuštene dijagnoze uključuju loše školske i
radne rezultate, društvenu stigmu i nesreće.
Pokazalo se da licemjer1 (orexin), upozoravajući neuropeptid koji izlučuje hipotalamus, igra važnu ulogu u narkolepsiji s katapleksijom (tip 1); niska
koncentracija CSF licemjer1 ispod 110 pg/mL može se koristiti kao dijagnostički kriterij. Čini se da kombinacija zaraznih, imunoloških i genetskih
čimbenika igra ulogu u narkolepsiji. Potvrdu dijagnoze treba poduzeti s PSGom preko noći, nakon čega slijedi test latencije višestrukog spavanja
(MSLT). Nalaz srednje latencije spavanja manje od 8 minuta i REM razdoblja tijekom najmanje dva drijemanja potvrđuje dijagnozu. Budući da dijagnoza
može biti izazovna u atipičnim slučajevima, testiranje bi trebao nadzirati stručnjak za poremećaje spavanja koji može integrirati i kliničku povijest i
podatke o testiranju spavanja. Bez simptoma katapleksije, dijagnoza je teža. Točna dijagnoza je poželjna, jer je narkolepsija doživotno stanje koje
često zahtijeva predanost dugotrajnom liječenju.
Prekomjerna dnevna somnolencija (EDS) narkolepsije može se liječiti modafinilom (200–400 mg) ili armodafinilom (150–250 mg) svakog jutra, što
može značajno poboljšati dnevnu funkciju. Natrijev oksibat (Xyrem), natrijeva sol gamahidroksibutirata (GHB), odobren je od strane FDA za liječenje
katapleksije i neki kliničari ga koriste za liječenje EDSa. Mogu se koristiti i stariji CNS stimulansi, dekstroamfetamin (5–60 mg/d), metamfetamin (20–25
mg/d) i metilfenidat (10–60 mg/d). Zakazivanje kratkog drijemanja u svakodnevnu rutinu važno je i može biti od velike pomoći u poboljšanju funkcije i
smanjenju napada spavanja. Katapleksija i paraliza spavanja također se mogu liječiti remsupresivnim lijekovima kao što su TCAs i SSRI. Pridruživanje
grupi za podršku narkolepsiji može pomoći pacijentima da se nose s psihološkim nastavcima, koji proizlaze iz društvene i profesionalne stigme da
imaju malu kontrolu nad početkom spavanja.
K leineL evin Syndrome

KleineLevinov sindrom je stanje koje karakteriziraju razdoblja prekomjerne hipersomnije i povećano vrijeme spavanja s čestim ponavljanjem
simptoma. Neobičan poremećaj obično se vidi kod ljudi u kasnim adolescentskim godinama. Ove epizode mogu trajati od manje od tjedan dana do 30
dana. Dok je bolest aktivna, neki ljudi doživljavaju druge simptome prekomjerne prehrane i hiperseksualnosti. Socijalni aspekti života pacijenta patit
mg/d) i metilfenidat (10–60 mg/d). Zakazivanje kratkog drijemanja u svakodnevnu rutinu važno je i može biti od velike pomoći u poboljšanju funkcije i
Butler University
smanjenju napada spavanja. Katapleksija i paraliza spavanja također se mogu liječiti remsupresivnim lijekovima kao što su TCAs i SSRI. Pridruživanje
Access Provided by:
grupi za podršku narkolepsiji može pomoći pacijentima da se nose s psihološkim nastavcima, koji proizlaze iz društvene i profesionalne stigme da
imaju malu kontrolu nad početkom spavanja.
K leineL evin Syndrome
KleineLevinov sindrom je stanje koje karakteriziraju razdoblja prekomjerne hipersomnije i povećano vrijeme spavanja s čestim ponavljanjem
simptoma. Neobičan poremećaj obično se vidi kod ljudi u kasnim adolescentskim godinama. Ove epizode mogu trajati od manje od tjedan dana do 30
dana. Dok je bolest aktivna, neki ljudi doživljavaju druge simptome prekomjerne prehrane i hiperseksualnosti. Socijalni aspekti života pacijenta patit
će tijekom aktivnih razdoblja, poput ne pohađanja škole ili posla. Između rasplamsavanja, pacijent normalno funkcionira u svakom pogledu, ali
ponavljajuća simptomatska razdoblja počet će se pokazivati sporadično. U većini slučajeva učestalost i intenzitet čarolija se smanjuju kako adolescent
sazrijeva i na kraju će se riješiti. Smatra se da je uzrokovan virusom ili lokalnim encefalitisom u regiji dieencefalona. Amfetamini, metilfenenidati i
modafinil koriste se kao liječenje, ali obično su učinkoviti samo nekoliko sati.
Pacijenti s abnormalnim noćnim ponašanjem: Parasomnije
Točna dijagnoza temeljnog uzroka bizarnog noćnog ponašanja može biti izazovna. Dijagnostička razmatranja uključuju poremećaje napadaja,
psihozu, delirij i intoksikaciju. Parasomnije, najmanje česta klasa poremećaja spavanja, ali možda najdramatičnija u njihovoj prezentaciji, treba
uključiti u diferencijal.
P a v o r Nocturnus
Terori spavanja (pavor nocturnus) vrlo su uznemirujući za roditelje, ali su obično prilično benigni. Dijete (obično u dobi od 36 godina) budi se vriskom
i izgleda prestravljeno, sa znakovima autonomnog uzbuđenja: ispupčenim očima, otkucajima srca i znojenjem. Većina epizoda traje samo nekoliko
minuta. Pokušaji udobnosti su bez uspjeha i mogu pogoršati ili produžiti epizodu. Ujutro je dijete amnestičko za epizodu ili može imati fragmentarno
sjećanje na ružan san. Strahovi spavanja uključuju djelomična uzbuđenja iz faze 4 (dubokog) sna. Uvjeravanje roditelja je uobičajeni tretman; u
upornim noćnim strahotama, međutim, benzodiazepini mogu biti opravdani.
N ightmares
Prave noćne more obično se javljaju u REM snu, ali se povremeno javljaju u fazi 1 ili 2 sna. Noćne more uključuju narativnu priču koju ljudi često mogu
povezati jednom budni. Ova priča nije nužno podsjećanje na stvarne događaje, već stresan epizodni izvještaj koji se može povezati s nedavnim ili
udaljenim događajima. Noćne more obično su prolazan problem, vjerojatno potaknut stresnim osobnim incidentom. Međutim, trajne noćne more
ozbiljna su briga i mogu zahtijevati upućivanje stručnjaku za mentalno zdravlje.
Posttraumatski stresni poremećaj ima mnogo popratnih simptoma, a jedna od indikacija da pacijent pati od poremećaja su trajne ponavljajuće noćne
more (vidi poglavlje 27). Noćne more pacijenata s PTSPom razlikuju se od ostalih noćnih mora jer su to narativi o stvarnom traumatičnom događaju,
obično smještenom u prethodno vrijeme, i oponašaju sjećanje na to iskustvo. Na primjer, mnogi ratni veterani imaju uporne noćne more da su na
bojnom polju i osjećaju sav strah i teror koji su osjećali kada su zapravo sudjelovali u ratu. Kada je osoba pod stresom zbog normalnog životnog vijeka,
sanjanje može biti katarzično i pomoći u rješavanju osjećaja. Za osobe s PTSPom, sanjanje o tome što im je uzrokovalo toliko stresa štetno je i samo
pojačava traumatične događaje koje su doživjeli. Ostali snovi koje imaju, a koji se ne odnose izravno na traumu, također imaju negativan emocionalni
sadržaj prijetnje i agresije, a izuzetno su živopisni u usporedbi s kontrolnim populacijama. Ne postoji specifičan tretman za noćne more koje pacijenti s
PTSPom doživljavaju, ali liječenjem poremećaja lijekovima i kognitivnom terapijom ponašanja učestalost noćne more će se smanjiti. Kontrolirani
podaci ispitivanja i kliničko iskustvo podržavaju uporabu antagonista alfa1 adrenergičkih receptora (npr. Prazosin) u smanjenju intenziteta i
učestalosti noćnih mora u PTSPu. Agonisti alfa2 receptora (npr. klonidin i guanfacin) mogu pomoći u spavanju i drugim autonomnim simptomima
uzbuđenja u PTSPu. Antidepresivi i atipični antipsihotici koji stabiliziraju raspoloženje općenito se koriste za pomoć kod dnevnih simptoma, ali
ponekad mogu pomoći i u spavanju.
S omnambulizam
Poput užasa spavanja, mjesečarenje je djelomično uzbuđenje iz faze 4 sna. Povremeno mjesečarenje vrlo je uobičajeno u djetinjstvu i može uslijediti
nakon razdoblja stresa ili nedostatka sna. Glavna briga je slučajna ozljeda, a možda će biti potrebne zaštitne mjere, poput postavljanja vrata ispred
stubišta.
REM Bizlučje ponaša n j a D
U ovom sindromu, gubitak normalne REM avija mišića spavanja dovodi do ponašanja iz snova. Dijagnoza se postavlja u bolesnika s naglim izbojima
uzbuđene, intenzivne, ponekad nasilne aktivnosti tijekom spavanja. Sindrom može biti suptilan, u obliku pokreta nogu i razgovora, ili dramatičnog, s
udaranjem, udaranjem, hvatanjem, davljenjem, trčanjem i kretanjem po spavaćoj sobi. Snovi o intenzivnoj, nasilnoj prirodi su tipični. REM poremećaj
ponašanja često se vidi u toksičnom ili metaboličkom deliriju, ali najuporniji oblici sindroma javljaju se u starosti, a pretpostavlja se da su idiopatski,
ishemijski ili neurodegenerativni u etiologiji. Antidepresivi također mogu uzrokovati epizode. Sindrom je osobito čest u bolesnika s PDom i
Poput užasa spavanja, mjesečarenje je djelomično uzbuđenje iz faze 4 sna. Povremeno mjesečarenje vrlo je uobičajeno u djetinjstvu i može uslijediti
nakon razdoblja stresa ili nedostatka sna. Glavna briga je slučajna ozljeda, a možda će biti potrebne zaštitne mjere, poput postavljanja vrata ispred
Butler University
stubišta. Access Provided by:
REM Bizlučje ponaša n j a D
U ovom sindromu, gubitak normalne REM avija mišića spavanja dovodi do ponašanja iz snova. Dijagnoza se postavlja u bolesnika s naglim izbojima
uzbuđene, intenzivne, ponekad nasilne aktivnosti tijekom spavanja. Sindrom može biti suptilan, u obliku pokreta nogu i razgovora, ili dramatičnog, s
udaranjem, udaranjem, hvatanjem, davljenjem, trčanjem i kretanjem po spavaćoj sobi. Snovi o intenzivnoj, nasilnoj prirodi su tipični. REM poremećaj
ponašanja često se vidi u toksičnom ili metaboličkom deliriju, ali najuporniji oblici sindroma javljaju se u starosti, a pretpostavlja se da su idiopatski,
ishemijski ili neurodegenerativni u etiologiji. Antidepresivi također mogu uzrokovati epizode. Sindrom je osobito čest u bolesnika s PDom i
demencijom s Lewy Bodies i može se početi razvijati i prije drugih znakova bolesti. U bolesnika koji su prisutni bez drugih uzroka REM poremećaja
ponašanja, rizik od PD je oko 40% u 10 godina. Nakon što ga PSG dokumentira, stanje se može učinkovito liječiti klonazepamom, iako postoje izvješća
o drugim sredstvima, kao što su inhibitori kolinesteraze, koji također djeluju.
M ovement Disorders in Children
Ostali poremećaji kretanja kao što su ritmički poremećaji spavanja (lupanje glavom, ljuljanje tijela i valjanje glave) zanimljivo ne uzrokuju nesanicu, već
ih njegovatelj obično skreće pozornost ispitivača zbog opasnih briga. Ritmički pokreti uočeni su kod normalne djece u dobi od 9 mjeseci, a pojava se
smanjuje za 50% u dobi od 18 mjeseci. Do 4 godine starosti prevalencija je samo 8%. Ovi poremećaji kretanja obično se vide na PSGovima neposredno
prije početka spavanja i mogu ustrajati u stadiju 1 neREM sna ili nakon spontanog uzbuđenja. Budući da ti različiti pokreti mogu poremetiti san, dijete
doživljava prekomjernu dnevnu pospanost. Srećom, u dobi od 2 do 4 godine intenzitet se smanjuje i obično se spontano rješava. Rijetko se ovaj
poremećaj primjećuje kod zdravih adolescenata ili odraslih.
Eh r p a
Epileptički iscjedci često se javljaju tijekom spavanja i mogu se pogrešno protumačiti kao druge pojave uzbuđenja spavanja, kao što su
somnambulizam ili pavor nocturnus. Početak poremećaja napadaja može biti u bilo kojoj dobi, ali najčešće će početi u adolescenciji. Epileptički
događaji obično se javljaju u fazama spavanja koje nisu REM i rijetko u REM fazi. Noćni napadaji mogu proizvesti uzbuđenja koja pacijent može ili ne
mora zapamtiti, a ovisno o učestalosti i trajanju uzbuđenja, mogu uzrokovati dnevnu pospanost. Postiktalna pospanost također može trajati i danju.
Zapravo, dnevna pospanost u bolesnika s epilepsijom ne može se uvijek pripisati antiepileptičkim lijekovima.
Postoje određene vrste napadaja sklonijih pojavljivanju tijekom spavanja. Benigna dječja epilepsija s centrotemporalnim šiljcima (BECTS) ili benigna
rolandska epilepsija, potaknuta je snom i prepoznata je jednostranim parestezijama lica s tonikom ili toničkoklonskim pokretom. Ako su uključeni
mišići ždrijela, ti će simptomi biti povezani s slinjenjem.
Napadaji koji uključuju frontalni režanj predstavljaju se kao osebujno ponašanje koje uključuje motoričku aktivnost i neobične vokalizacije.
Autosomalna dominantna noćna epilepsija frontalnog režnja (ADNFLE) uključuje aktivnost mlaćenja s spastičnim držanjem i glasnim govorom. Ovi
pacijenti također mogu spavati i postati nasilni. Noćna paroksizmalna distonija uključuje toničke grčeve udova i smijeh kao vokalizaciju. Čisti tonički
napadaji također uključuju frontalne režnjeve i pojavljuju se kao nesanica ili hipersomnija zbog povremenih uzbuđenja.
Dijagnoza poremećaja napadaja uključuje rutinske EEGove ili produljene video EEZove u kombinaciji s kliničkim simptomima za klasificiranje tipa
napadaja. Antikonvulzivni lijekovi daju se kako bi se spriječila daljnja električna pražnjenja.
DIJAGNOSTIČKA PROCJENA I PREPORUKA
Većina vrsta nesanice dijagnosticira se poviješću, a PSGova procjena nesanice rijetko je potrebna ili nadoknađena. Kliničari bi trebali moći točno
dijagnosticirati i liječiti prolaznu nesanicu bez upućivanja ili savjetovanja. Upućivanje specijalistu za spavanje treba uzeti u obzir za pacijente s trajnim
simptomima koji ne reagiraju na početno liječenje. Pacijente s teškim RLS i kronobiološkim poremećajima spavanja obično treba uputiti. Problemi s
disanjem povezani sa spavanjem, povremeni pokreti nogu, narkolepsija i parasomnije odraslih zahtijevaju psg validaciju i stručno upravljanje od
strane stručnjaka za spavanje kako bi se potvrdila dijagnoza i početni planovi liječenja.
PREDLOŽENA OČITANJA
Besteiro González JL, Suárez Fernández TV, Arboleya Rodríguez L, et al. Arhitektura spavanja u bolesnika s fibromijalgijom. Psikotema 2011;23:368–
373. [PubMed: 21774887]
Chung F, Abdullah HR, Liao P. Stopbang upitnik: praktičan pristup ekranu za opstruktivnu apneju u snu. Škrinja 2016;149(3):631–638. [PubMed:
26378880] Page 20 / 22
Ip S, D'Ambrosio C, Patel K, et al. Autotitracija u odnosu na fiksni kontinuirani pozitivni tlak dišnih putova za liječenje opstruktivne apneje u snu:
sustavni pregled s metaanalizama. Syst Rev 2012;1:20.
PREDLOŽENA OČITANJA
Butler University
Access Provided by:
Besteiro González JL, Suárez Fernández TV, Arboleya Rodríguez L, et al. Arhitektura spavanja u bolesnika s fibromijalgijom. Psikotema 2011;23:368–
373. [PubMed: 21774887]
Chung F, Abdullah HR, Liao P. Stopbang upitnik: praktičan pristup ekranu za opstruktivnu apneju u snu. Škrinja 2016;149(3):631–638. [PubMed:
26378880]
Ip S, D'Ambrosio C, Patel K, et al. Autotitracija u odnosu na fiksni kontinuirani pozitivni tlak dišnih putova za liječenje opstruktivne apneje u snu:
sustavni pregled s metaanalizama. Syst Rev 2012;1:20.
Maness DL, Khan M. Nefarmakologijsko upravljanje kroničnom nesanicom. Am Fam liječnik 2015;92(12):1058–1064. [PubMed: 26760592]
Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Dugoročni kardiovaskularni ishodi kod muškaraca s opstruktivnom apnejom u snuhipopnom sa ili bez
liječenja s kontinuiranim pozitivnim tlakom u zraku: opservacijska studija. Lancet 2005;365(9464):1046–1053. [PubMed: 15781100]
McEvoy RD, Antić NA, Heeley E, CPAP za prevenciju kardiovaskularnih događaja u opstruktivnoj apneji u snu. N Engl J Med 2016;375:919–931. [PubMed:

27571048]
Mjesec R. Sleep: Što svaki roditelj treba znati . AAP EBooks, Američka akademija za pedijatriju, 5. srpnja 2013.,
ebooks.aappublications.org/content/sleep.
Morin AK. Strategije za liječenje kronične nesanice. Am J Manag Care 2006;12:S2230–S2245.
Morin CM, Bellville G, Belanger L, Ivers H. Indeks ozbiljnosti nesanice: psihometrijski pokazatelji za otkrivanje slučajeva nesanice i procjenu odgovora
na liječenje. Spavanje 2011;34(5):601–608. [PubMed: 21532953]
Nacionalna zaklada za spavanje Spavanje u Americi Anketa® 2018: https://www.sleepfoundation.org/pressrelease/nationalsleepfoundations2018
sleepamericarpollshowsamericansfailing.
Pearson NJ, Johnson LL, Nahin RL. Nesanica, problemi sa spavanjem te komplementarna i alternativna medicina. Arch Intern Med 2006;166:1775–
1782. [PubMed: 16983058]
Rhyne DN, Anderson SL. Suvorexant u nesanici: učinkovitost, sigurnost i mjesto u terapiji. Ther Adv Sigurnost lijekova 2015;6(5):189–195.
Senaratna ŽIVOTOPIS, Perret JL, Matheson MC et al. Valjanost berlinskog upitnika u otkrivanju opstruktivne apneje u snu: sustavni pregled i meta
analiza. Sleep Med Rev 2017;36:116–124. [PubMed: 28599983]
Silber MH. Kronična nesanica. N Engl J Med 2005;353:803–810. [PubMed: 16120860]
Radna skupina za sindrom iznenadne smrti dojenčadi. SIDS i druge smrti dojenčadi povezane sa spavanjem: ažurirane preporuke za 2016. za sigurno
okruženje za spavanje dojenčadi. Pedijatrija , Američka akademija za pedijatriju, 1. studenog 2016.
Vitiello MV, Rybarczyk B, Von Korff M, Stepanski EJ. Kognitivnobihevioralna terapija za nesanicu poboljšava san i smanjuje bol u starijih odraslih
osoba s komorbidnom nesanicom i osteoartritisom. J Clin Sleep Med 2009;5:355–362. [PubMed: 19968014]
Wickwire EM, Collop NA. Nesanica i poremećaji disanja povezani sa spavanjem. Škrinja 2010;137:1449–1463. [PubMed: 20525657]
Winkelman JW. Poremećaj nesanice. N Engl J Med 2015; 373:1437–1444. [PubMed: 26444730]
WEB STRANICE
Američka akademija za medicinu spavanja. www.aasmnet.org. Pristupljeno u rujnu 2019.
Nacionalna zaklada za spavanje. www.sleepfoundation.org. Pristupljeno u rujnu 2019.
Pittsburgh Indeks kvalitete sna. https://consultgeri.org/trythis/generalassessment/issue6.1.pdf. Pristupljeno u kolovozu 2019. Page 21 / 22
Zaklada sindroma nemirnih nogu. www.rls.org. Pristupljeno u rujnu 2019.
WEB STRANICE Butler University
Access Provided by:
Američka akademija za medicinu spavanja. www.aasmnet.org. Pristupljeno u rujnu 2019.
Nacionalna zaklada za spavanje. www.sleepfoundation.org. Pristupljeno u rujnu 2019.
Pittsburgh Indeks kvalitete sna. https://consultgeri.org/trythis/generalassessment/issue6.1.pdf. Pristupljeno u kolovozu 2019.
Zaklada sindroma nemirnih nogu. www.rls.org. Pristupljeno u rujnu 2019.
Društvo bihevioralne medicine spavanja. www.behavioralsleep.org. Pristupljeno u rujnu 2019.

Chapter 32 - Sleep Disorders

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 32 - Sleep Disorders

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Ključevi Gregove dijagnoze sindroma odgođene faze spavanja su njegov vrlo snažan nagon da ostane budan do kasno i spava kasno, relativna

R estless Lnprs Syndrome

R estless Lnprs Syndrome

P eriodičn i Li m b Movements of Sleep

Trade Name Type Half­Life (hours) Dosing Range (mg)

Triazolam Halcion Benzodiazepine 2–5 2–5

Trade Name Type Half­Life (hours) Dosing Range (mg)

Temazepam Restoril Benzodiazepine 8–15 7.5–30

Triazolam Halcion Benzodiazepine 2–5 2–5

Zolpidem Ambien Benzodiazepine agonist 3 5–10

Zolpidem CR Ambien CR Benzodiazepine agonist 3 6.25–12.5

Zaleplon Sonata Benzodiazepine agonist 1 5–10

Eszopiclone Lunesta Benzodiazepine agonist 5–7 1–3

Ramelteon Rozerem Melatonin agonist 2–5 8

Suvorexant Belsomra Hypocretin (orexin) antagonist 12–15 5–20

B enzodiazepine Receptor Agonisti

C omplementary i Aternative Medicines

O bstruktivni Sporiluk Apnea Syndrome i Snoring

C entral Sporiluk Apneja

K leine­L evin Syndrome

K leine­L evin Syndrome

M ovement Disorders in Children

McEvoy RD, Antić NA, Heeley E, CPAP za prevenciju kardiovaskularnih događaja u opstruktivnoj apneji u snu. N Engl J Med 2016;375:919–931. [PubMed:

You might also like

Trade Name Type HalfLife (hours) Dosing Range (mg)

Trade Name Type HalfLife (hours) Dosing Range (mg)

K leineL evin Syndrome

K leineL evin Syndrome