Butler 

University
Access Provided by:

TRENUTNA dijagnoza i liječenje: Obiteljska medicina, 5e

Poglavlje 61: Prestanak duhana

Martin C. Mahoney; K. Michael Cummings

PONAŠANJE PUŠENJA I RIZIK OD BOLESTI
Pušenje cigareta, koje je odgovorno za 480.000 smrtnih slučajeva > godišnje, predstavlja jedini uzrok preuranjene smrti u Sjedinjenim Državama koji se
danas može izbjeći. Iako se prevalencija pušenja u Sjedinjenim Državama smanjila od ranih 1960­ih, od 2016. godine >37 milijuna odraslih osoba
trenutni su pušači (15.5% prevalencije među odraslima), osiguravajući da će takvo ponašanje i dalje utjecati na stope preranog pobola i smrtnosti u
desetljećima koja dolaze. Većina ljudi počinje pušiti tijekom tinejdžerskih godina i bore se da prestanu pušiti kao odrasli. Kliničari moraju promatrati
ovisnost o nikotinu kao kronično zdravstveno stanje s pogoršanjima i remisijama.

Postoje prednosti prestanka pušenja čak i među onima koji su već imali zdravstvenih problema uzrokovanih pušenjem. Neke od prednosti prestanka
pušenja javljaju se ubrzo nakon prestanka pušenja, dok se drugi rizici povezani s pušenjem ne moderiraju mjesecima ili godinama. Rizik od bolesti
pojedinca ovisi o prethodnom trajanju i intenzitetu pušenja, prisutnosti postojećih bolesti i individualnoj osjetljivosti. Na temelju cijelog stanovništva
sada je jasno da je napredak postignut u produljenju očekivanog životnog vijeka djelomično posljedica uspješne kontrole duhana, posebno napora da
se uvjeri i pomogne pušačima da prestanu pušiti.

Cummings KM, Mahoney MC. Strategije za prestanak pušenja: što je novo, a što djeluje? Stručnjak Velečasni Respir Med . 2008; 2:201–213. 
[PubMed: 20477249] 

Međunarodna agencija za istraživanje raka. Kontrola duhana: Preokret rizika nakon prestanka pušenja . Svezak 11. Lyon, Francuska: Brošure
Međunarodne agencije za istraživanje raka (IARC) o prevenciji raka; 2007.

Jamal A, Phillips E, Gentzke KAO et al. Trenutno pušenje cigareta među odraslima ­ Sjedinjene Države, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep .
2018;67:53–59. 
[PubMed: 29346338] 

Američko ministarstvo zdravstva i ljudskih usluga. Zdravstvene posljedice pušenja: Izvješće glavnog kirurga . Bethesda, dr. Med.: Američko
ministarstvo zdravstva i ljudskih usluga, Centri za kontrolu i prevenciju bolesti, Nacionalni centar za prevenciju kroničnih bolesti i promicanje zdravlja,
Ured za pušenje i zdravlje; 2004.

OVISNOST O DUHANU I IMPLIKACIJE ZA LIJEČENJE
Većina pušača navodi da želi prestati pušiti, a otprilike 40­50% pokušava prestati pušiti godišnje. Međutim, većina pokušaja odustajanja je neplanirana,
obično traje samo nekoliko dana ili tjedana, a nisu podržani pružanjem farmakoterapije i savjetodavne podrške. Poteškoće s prestankom pušenja
najbolje je predvidjeti koliko se puši na dnevnoj bazi i puše u roku od 30 minuta od buđenja svaki dan, a obje su mjere ovisnosti o nikotinu.

Također, mnogi pušači okreću se metodama bez dokazane učinkovitosti kako bi podržali trajnu apstinenciju kao što su prelazak na takozvane cigarete
niskog prinosa, hipnoterapija, akupunktura i razne farmakološke terapije (npr. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina [SSRI], triciklički
antidepresivi [TCA], anksiolitici, benzodiazepini, β­blokatori, srebrni acetat, mekamilamin, apetitni supresivači, kofein, efedrin, dekstroze tablete,
lobelin, lobelin, moclobemide), dodatno smanjujući uspjeh u prestanku pušenja i doprinoseći ciklusu neuspjelih napora za prestanak pušenja, čineći
da se izgledi za prestanak pušenja mnogim pušačima čine beznadnima.

Velika većina sadašnjih pušača (tj. 80–90%) ovisna je o nikotinu, što nekim pušačima otežava ili onemogućuje prestanak pušenja cigareta. Ovisnost o
Downloaded 2022­12­27 4:21 A  Your IP is 159.242.234.103
nikotinu temeljni je razlog zašto pojedinci ustraju u korištenju duhanskih proizvoda unatoč znanju o štetnosti uzrokovanoj uporabom duhana. Sve
Chapter 61: Tobacco Cessation, Martin C. Mahoney; K. Michael Cummings Page 1 / 10
veći dokazi upućuju na to da je ovisnost o nikotinu nasljedna karakteristika. Oni s većim genetskim rizikom od ovisnosti o pušenju imali su veću
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
vjerojatnost da će se kao tinejdžeri pretvoriti u svakodnevno pušenje, napredovati do teškog pušenja kao odrasli i prijaviti neuspjele pokušaje
prestanka pušenja kasnije u životu. Stvarnost je da pušenje treba smatrati kroničnim problemom recidiva s pogoršanjima i remisijama.
niskog prinosa, hipnoterapija, akupunktura i razne farmakološke terapije (npr. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina [SSRI], triciklički
Butler University
antidepresivi [TCA], anksiolitici, benzodiazepini, β­blokatori, srebrni acetat, mekamilamin, apetitni supresivači, kofein, efedrin, dekstroze tablete,
Access Provided by:
lobelin, lobelin, moclobemide), dodatno smanjujući uspjeh u prestanku pušenja i doprinoseći ciklusu neuspjelih napora za prestanak pušenja, čineći
da se izgledi za prestanak pušenja mnogim pušačima čine beznadnima.

Velika većina sadašnjih pušača (tj. 80–90%) ovisna je o nikotinu, što nekim pušačima otežava ili onemogućuje prestanak pušenja cigareta. Ovisnost o
nikotinu temeljni je razlog zašto pojedinci ustraju u korištenju duhanskih proizvoda unatoč znanju o štetnosti uzrokovanoj uporabom duhana. Sve
veći dokazi upućuju na to da je ovisnost o nikotinu nasljedna karakteristika. Oni s većim genetskim rizikom od ovisnosti o pušenju imali su veću
vjerojatnost da će se kao tinejdžeri pretvoriti u svakodnevno pušenje, napredovati do teškog pušenja kao odrasli i prijaviti neuspjele pokušaje
prestanka pušenja kasnije u životu. Stvarnost je da pušenje treba smatrati kroničnim problemom recidiva s pogoršanjima i remisijama.

Pekar TB, Piper ME, McCarthy DE et al. Vrijeme je za prvu cigaretu ujutro kao indeks sposobnosti prestanka pušenja: implikacije na ovisnost o nikotinu.
Nicot Tobac Res . 2007;9(Suppl 4):555–570. 
[PubMed: 2933747] 

Belsky DW, Moffitt TE, Pekar TB et al. Poligeni rizik i razvojna progresija do teškog, trajnog pušenja i ovisnosti o nikotinu. JAMA Psychiatr . 2013;13:37–
39. 
[PubMed: 23536134] 

Nacionalni institut za rak. Fenotipovi i endofenotipovi: Temelji za genetske studije nikotinske uporabe i ovisnosti.  Monografija za kontrolu duhana 20.
Bethesda, dr. Med.: Američko ministarstvo zdravstva i ljudskih usluga, Nacionalni institut za zdravlje, Nacionalni institut za rak. Publikacija NIH­a 09­
6366; Kolovoz 2009.

Američko ministarstvo zdravstva i ljudskih usluga. Kako duhanski dim uzrokuje bolest: Biologija i bihevioralna osnova za bolest koja se može pripisati
pušenju: Izvješće glavnog kirurga . Atlanta, GA: Američko ministarstvo zdravstva i ljudskih usluga, Centri za kontrolu i prevenciju bolesti, Nacionalni
centar za prevenciju kroničnih bolesti i promicanje zdravlja, Ured za pušenje i zdravlje; 2010. 
[PubMed: 21452462] 

KORIŠTENJE KRATKIH INTERVENCIJA ZA PROMICANJE PRESTANKA PUŠENJA
Liječenje prestanka pušenja često započinje kratkom intervencijom, u kojoj liječnik ili bilo koji drugi pružatelj zdravstvenih usluga savjetuje pušačima
da prestanu pušiti i može preporučiti metode za prestanak pušenja. Za mnoge pušače jedini kontakt sa zdravstvenim sustavom može biti preko
njihovog obiteljskog liječnika, a posjeti ordinacijama često daju poticaj pušačima da pokušaju prestati pušiti.

Meta­analize navode da kratke savjetodavne intervencije imaju značajan potencijal za smanjenje stope pušenja, s čak i minimalnim kratkim
intervencijama koje daju procijenjenu 30% povećanu vjerojatnost prestanka.

Cochrane sustavni pregled koji procjenjuje učinkovitost kratkih savjeta liječnika o prestanku pušenja utvrdio je da savjet liječnika u usporedbi s
nikakvim savjetima (ili uobičajenom skrbi) značajno povećava izglede za oslobađanje od dima nakon 6 mjeseci i daje apsolutno poboljšanje stope
prestanka pušenja za 1­3%.

Smjernice Službe za javno zdravstvo (PHS) za liječenje upotrebe i ovisnosti duhana, posljednji put ažurirane 2008. godine, i dalje preporučuju
zdravstvenim radnicima da pregledaju sve pacijente za upotrebu duhana i pruže savjete i daljnje tretmane ponašanja svim korisnicima duhana.
Trenutnim korisnicima se savjetuje da odustanu; onima koji su spremni odustati od pokušaja odustajanja pruža se odgovarajuća pomoć, zajedno s
aranžmanima za daljnji posjet. Osim toga, oni koji su identificirani kao bivši pušači dobivaju savjete za sprečavanje recidiva, a osobe koje nikada nisu
koristile duhan potiču se da ostanu bez duhana.

Kontrolirane studije otkrile su da uključenost liječnika, posebno opsežnije intervencije, povećava stopu prestanka pušenja. Također je utvrđeno da je
ovaj pristup isplativ jer intervencije prestanka pušenja koštaju otprilike 2500 USD godišnje spašenog života, dok mamografski pregled košta oko
50,000 USD godišnje spašenog života.

Prema sveobuhvatnom pregledu učinkovitosti različitih tretmana prestanka pušenja, PHS je preporučio svim pušačima da dobiju savjetovanje i
podršku za prestanak pušenja, po mogućnosti u kombinaciji s odobrenom farmakoterapijom. Unatoč ovoj smjernicama za liječenje, istraživanja
temeljena na stanovništvu otkrivaju da većina korisnika duhana danas još uvijek rutinski ne prima pomoć u liječenju od svog pružatelja zdravstvenih
usluga tijekom posjeta. Primjerice, istraživanje je izvijestilo da se savjetovanje o duhanu dogodilo u <25% uredskih posjeta korisnika duhana, a lijekovi
za prestanak propisani su u <3% slučajeva. Studije su dokumentirale da je korištenje tretmana prestanka pušenja temeljenih na dokazima najniže
Downloaded 2022­12­27 4:21 A  Your IP is 159.242.234.103
među onima koji nisu osigurani i imaju najveću potrebu za pomoći u prestanku pušenja (tj. onima s mentalnim zdravljem i drugim problemima
Chapter 61: Tobacco Cessation, Martin C. Mahoney; K. Michael Cummings Page 2 / 10
zlouporabe droga). Poticanje prestanka pušenja sada je prepoznato kao potreban dio dobre kliničke prakse.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Smjernica i dalje naglašava upotrebu "5 As" u kliničkim uvjetima: pitajte o upotrebi duhana, savjetujte da odustanete, procijenite spremnost na
 Butler University
Prema sveobuhvatnom pregledu učinkovitosti različitih tretmana prestanka pušenja, PHS je preporučio svim pušačima da dobiju savjetovanje i
podršku za prestanak pušenja, po mogućnosti u kombinaciji s odobrenom farmakoterapijom. Unatoč ovoj smjernicama za liječenje, istraživanja
Access Provided by:

temeljena na stanovništvu otkrivaju da većina korisnika duhana danas još uvijek rutinski ne prima pomoć u liječenju od svog pružatelja zdravstvenih
usluga tijekom posjeta. Primjerice, istraživanje je izvijestilo da se savjetovanje o duhanu dogodilo u <25% uredskih posjeta korisnika duhana, a lijekovi
za prestanak propisani su u <3% slučajeva. Studije su dokumentirale da je korištenje tretmana prestanka pušenja temeljenih na dokazima najniže
među onima koji nisu osigurani i imaju najveću potrebu za pomoći u prestanku pušenja (tj. onima s mentalnim zdravljem i drugim problemima
zlouporabe droga). Poticanje prestanka pušenja sada je prepoznato kao potreban dio dobre kliničke prakse.

Smjernica i dalje naglašava upotrebu "5 As" u kliničkim uvjetima: pitajte o upotrebi duhana, savjetujte da odustanete, procijenite spremnost na
pokušaj prestanka pušenja, pomozite u pokušaju prestanka i dogovorite daljnje postupanje. Američka akademija obiteljskih liječnika pokušala je to
pojednostaviti na "2 As": pitajte o upotrebi duhana i djelujte kako biste savjetovali pušača da prestane pušiti, kao i procijeniti interes za odustajanje,
pomoći u organizaciji farmakoterapije i dogovoriti praćenje. Ovi sustavni pristupi ovisnosti o duhanu zahtijevaju <3 minute za isporuku s potencijalom
da rezultiraju promjenom ponašanja. Ostale ključne točke iz kliničke smjernice PHS­a iz 2008. uključuju sljedeće:

Potreba da svi sustavi dostave zdravstvene zaštite sustavno identificiraju i dokumentiraju status upotrebe duhana te da ponude liječenje svakom
korisniku duhana.

Važnost pružanja farmakoterapije svim pacijentima koji pokušavaju prestati.

Savjetodavna podrška učinkovita je u različitim okruženjima (npr. Pojedinac, grupa ili putem telefona), a učinkovitost se povećava intenzitetom
liječenja. Savjetovanje bi trebalo rješavati praktična pitanja (rješavanje problema/osposobljavanje vještina) i socijalnu potporu.

Iako su savjetovanje i farmakoterapija učinkoviti kada se koriste sami od sebe, kombinacija je učinkovitija od same za liječenje ovisnosti o
duhanu.

Trebalo bi promicati upotrebu telefonskih linija za isključivanje jer je savjetovanje učinkovito kod različitih populacija i nudi širok geografski
doseg.

Savjet liječnika da prestane pušiti povećava vjerojatnost da će pacijenti pokušati prestati pušiti i povećava šanse da će oni koji prestanu pušiti ostati
bez cigareta. Dugoročne stope prestanka pristupaju se 20% savjetovanju i povećavaju se na 30% kada se savjetovanje kombinira s farmakoterapijom.

Fiore MC, Jaén CR, Pekar TB i sur. Obrada upotrebe duhana i ovisnosti: Ažuriranje za 2008 . Smjernica za kliničku praksu, američko Ministarstvo
zdravstva i ljudskih usluga, Služba za javno zdravstvo; Svibanj 2008. https://www.ahrq.gov/professionals/clinicians­providers/guidelines­
recommendations/tobacco/index.html. Pristupljeno 10. rujna 2018.

Svirač ME, McCarthy DE, Pekar TB. Procjena ovisnosti o duhanu: vodič za mjerenje evaluacije i odabira. Nicot Tobac Res . 2006;8:339–351. 

[PubMed: 16801292] 

Mjesto LF, Buitrago D, Preciado N, et al. Savjet liječnika za prestanak pušenja. Cochrane baza podataka Syst Rev . 2013;5:CD000165. 
[PubMed: 23728631] 

FARMAKOTERAPIJA
Korisnici duhana imaju fizičku ovisnost o nikotinu, uz različita pojačana psihološka i društvena ponašanja. Indeks težine pušenja (HSI) u dvije stavke
predstavlja pouzdan i valjan način procjene snage nečije nikotinske ovisnosti. Oni koji svakodnevno češće koriste duhan i pronalaze potrebu za
korištenjem duhana odmah kada se ujutro probude, ocjenjuju se kao ovisniji. Tablica 61–1 prikazuje strategiju za identifikaciju pušača i određivanje
spremnosti za prestanak pušenja, kao i akcije koje treba dovršiti tijekom tog posjeta.

Table 61–1.
Simplified model for addressing tobacco use and dependence: ask and act.

Ask:
Do you smoke?
How much do you want to quit? (1–10 scale)
How confident are you in your ability to quit? (1–10 scale)
Downloaded 2022­12­27 4:21 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 61: Tobacco Cessation, Martin C. Mahoney; K. Michael Cummings
Act: Page 3 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Have you set a quit date?
Provide quit advice or referral
Korisnici duhana imaju fizičku ovisnost o nikotinu, uz različita pojačana psihološka i društvena ponašanja. Indeks težine pušenja (HSI) u dvije stavke
Butler University
predstavlja pouzdan i valjan način procjene snage nečije nikotinske ovisnosti. Oni koji svakodnevno češće koriste duhan i pronalaze potrebu za
Access Provided by:
korištenjem duhana odmah kada se ujutro probude, ocjenjuju se kao ovisniji. Tablica 61–1 prikazuje strategiju za identifikaciju pušača i određivanje
spremnosti za prestanak pušenja, kao i akcije koje treba dovršiti tijekom tog posjeta.

Table 61–1.
Simplified model for addressing tobacco use and dependence: ask and act.

Ask:
Do you smoke?
How much do you want to quit? (1–10 scale)
How confident are you in your ability to quit? (1–10 scale)

Act:
Have you set a quit date?
Provide quit advice or referral
Provide pharmacotherapy prescription
Arrange for follow­up

Data from American Academy of Family Physicians. Ask and act. https://www.aafp.org/patient­care/public­health/tobacco­nicotine/ask­act.html.

Korištenje farmakoterapije udvostručuje učinak bilo koje intervencije prestanka pušenja. Nedavni Cochrane sustavni pregled potvrdio je važnost
pružanja savjetodavne podrške, osim farmakoterapije, među pušačima koji pokušavaju prestati pušiti. Studije s četiri ili više sesija pokazale su najveći
utjecaj; savjetovanje se može dostaviti osobno ili telefonom.

Američka PHS smjernica za upravljanje ovisnošću o duhanu preporučuje vareniklin, bupropion s trajnim oslobađanjem i sve oblike zamjene nikotina
(npr. Smola ili guma, inhalator, sprej za nos, pastile i flaster) kao sredstva prve linije. Pacijente treba pitati o iskustvima s prethodnom uporabom
lijekova za prestanak i pitati jesu li zainteresirani za određeno sredstvo. Kliničare se potiče da pri procjeni kontraindikacija primjenjuju odgovarajuću
kliničku prosudbu pri procjeni kontraindikacija za uporabu određenog sredstva. Upotreba farmakoterapije za potporu prestanku pušenja sažeta je u
tablici 61.­2.

Table 61–2.
Use of first­line adjunctive pharmacotherapy in smoking cessation.

Other
Side Rx Given
Stop Smoking Medication Contraindications Instructions
Effects (Dose/Frequency/Number)
Given

Nicotine patch (7, 14, or 21 mg/24 h for 4 weeks, then Concurrent smoking Local skin 7­, 14­, or 21­mg patch every Dosing, side effects

taper 2 weeks and 2 weeks) reaction 24 hours for 4 weeks, then reviewed
Insomnia taper every 2 weeks Behavioral
coaching/counseling
and/or quitline
referral
Set quit date:
_________
F/U appt: _________

Nicotine gum (1–24 cigs/day—2 mg gum or 25+ cigs/day— Concurrent smoking Mouth 2 mg or 4 mg gum Dosing, side effects

4 mg gum; max 24 pieces/day for up to 12 weeks) soreness Max 24 pieces/day for up to 12 reviewed
Dyspepsia weeks Behavioral
coaching/counseling
and/or quitline
referral
Downloaded 2022­12­27 4:21 A  Your IP is 159.242.234.103 Set quit date:
Chapter 61: Tobacco Cessation, Martin C. Mahoney; K. Michael Cummings Page 4 / 10
_________
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
F/U appt: _________
 Nicotine gum (1–24 cigs/day—2 mg gum or 25+ cigs/day— Concurrent smoking Mouth 2 mg or 4 mg gum Dosing, side effects
4 mg gum; max 24 pieces/day for up to 12 weeks) soreness Max 24 pieces/day for up to 12 reviewed Butler University
Dyspepsia weeks Behavioral
Access Provided by:

coaching/counseling
and/or quitline
referral
Set quit date:
_________
F/U appt: _________

Nicotine nasal spray (8–40 doses/day for 3–6 months) Concurrent smoking Nasal ____ doses/day for 3–6 Dosing, side effects

irritation months reviewed
Behavioral
coaching/counseling
and/or quitline
referral
Set quit date:
_________
F/U appt: _________

Nicotine inhaler (6–16 cartridges/day for up to 6 months) Concurrent smoking Local ____ cartridges/dav for ____ Dosing, side effects

irritation months reviewed
of mouth Behavioral
and throat coaching/counseling
and/or quitline
referral
Set quit date:
_________
F/U appt: _________

Nicotine lozenges (if first cig smoked within 30 minutes of Concurrent smoking Mouth 2­mg or 4­mg lozenge Dosing, side effects

arising—4­mg lozenge; if first cig after 30 minutes of aris­ Contains soreness Maximum 20 loz/day for up to reviewed
ing—2­mg lozenge; max 5 loz/6 h or 20 loz/day for up to phenylalanine Dyspepsia 12 weeks Behavioral
12 weeks) coaching/counseling
and/or quitline
referral
Set quit date:
_________
F/U appt: _________

Zyban/bupropion SR History of seizures Local skin 150 mg orally every day for 3 Dosing, side effects

History of eating reaction days, then 150 mg twice a day reviewed
disorder Insomnia Quit on day #8
Currently treated Behavioral
for depression coaching/counseling
Used MAO inhibitor and/or quitline
within past 14 days referral
Set quit date:
_________
F/U appt: _________

Chantix/varenidine Prior serious Nausea 0.5 mg orally for 3 days, then Dosing, side effects

reaction Insomnia, 0.5 mg twice daily for 4 days, reviewed
abnormal then 1.0 mg twice daily for 12 Counsel on quit
dreams weeks or 24 weeks approach: “fixed,”
GI “flexible,” or
Downloaded 2022­12­27 4:21 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 61: Tobacco Cessation, Martin C. Mahoney; K. Michael Cummings symptoms “gradual” and quit
Page 5 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility date
Behavioral
coaching/counseling
 Chantix/varenidine Prior serious Nausea 0.5 mg orally for 3 days, then Butler University
Dosing, side effects
reaction Insomnia, 0.5 mg twice daily for 4 days, reviewed Access Provided by:
abnormal then 1.0 mg twice daily for 12 Counsel on quit
dreams weeks or 24 weeks approach: “fixed,”
GI “flexible,” or
symptoms “gradual” and quit
date
Behavioral
coaching/counseling
Set quit date:
_________
F/U appt: _________

appt, appointment; cig, cigarette; F/U, follow­up; GI, gastrointestinal; MAO, monoamine oxidase; Rx, prescription.

A. Nikotinska nadomjesna terapija

Nikotinski flasteri, pastile i smola (guma) dostupni su bez recepta (OTC), dok nikotinski sprejevi za nos i nikotinski inhalatorski sustavi zahtijevaju
recepte. Režimi smanjene doze nikotinske nadomjesne terapije (NRT) mogu se uzeti u obzir za pacijente koji svakodnevno konzumiraju cigarete <10 ili
one težine <100 lb (∼45 kg). Korištenje dva oblika zamjene nikotina (npr. Flaster plus smola ili pastile) rezultira većim stopama prestanka pušenja i
treba ih preporučiti ako drugi oblici zamjene nikotina nisu bili učinkoviti sami. Stope prestanka uz korištenje NRT­a kreću se između 20% i 24%;
upotreba NRT­a preporučuje se najmanje 6­8 tjedana; međutim, neki pacijenti odlučuju dugoročno nastaviti terapiju koja sadrži nikotin.

Čini se da su nikotinski lijekovi sigurni za većinu ljudi. Nuspojave NRT uglavnom uključuju lokalnu iritaciju (tj. rane u ustima, osip na koži, iritaciju nosa
i grla) povezane s načinom primjene lijeka. Nuspojave su obično blage i prolazne. Studije pokazuju da samo otprilike 1 od 12 osoba izvještava o
prekidu uporabe NRT­a zbog nuspojava.

Proizvodi koji sadrže nikotin nisu povezani s pojavom akutnih srčanih događaja. Ovo otkriće je u skladu s opažanjem da NRT rijetko može postići
razinu nikotina u krvi povezanu s pušenjem. Ipak, NRT­u treba pristupiti oprezno među pacijentima koji su u roku od 2 tjedna od akutnog infarkta
miokarda, za koje se zna da imaju značajne aritmije i imaju značajne ili pogoršanje simptoma angine.

B. Bupropion (Zyban)

Bupropion s trajnim oslobađanjem započinje u dozi od 150 mg dnevno tijekom 3 dana prije nego što se poveća na 150 mg dva puta dnevno 4. dana.
Liječenje bupropionom počinje 1­2 tjedna prije predviđenog datuma prestanka pušenja; njegova uporaba kontraindicirana je među pacijentima s
anamnezom poremećaja napadaja, trenutnom zlouporabom droga ili drugim stanjima koja mogu sniziti prag napadaja. Standardni tijek liječenja
bupropiona (Zyban) u 8 tjedana daje stope prestanka pušenja od približno 30%.

C. Varenicline (Chantix)

Ovaj agent se veže za α4β2­nikotinski receptori u središnjem živčanom sustavu (CNS) do umjerenih simptoma povlačenja nikotina, što dovodi do
smanjene žudnje, smanjenog zadovoljstva pušenjem i smanjene psihološke nagrade. Vareniklin (Chantix) započinje 1 tjedan prije utvrđenog datuma
prestanka pušenja, titrajući od doze od 0,5 mg dnevno tijekom 3 dana, do 0,5 mg dva puta dnevno tijekom dana 4­7, a zatim do 1 mg dva puta dnevno
počevši od 8. dana. Stope kontinuirane apstinencije su 44%. Preporučuje se cijeli tijek liječenja od 12 tjedana, a oni koji su apstinirani nakon 12 tjedana
mogu nastaviti s još 12 tjedana liječenja. Najčešće se susreću nuspojave su mučnina, nesanica i abnormalni snovi; oni su općenito ocijenjeni kao blagi i
često se rješavaju u roku od nekoliko dana ili se njima može upravljati smanjenjem doze po potrebi. Vareniklin je minimalno metaboliziran i u osnovi
se izlučuje urinom. Nema poznatih interakcija s lijekovima. Modifikacija doze potrebna je samo kod teške bubrežne bolesti.

Postoje tri pristupa korištenju vareniklina za pomoć pušačima da prestanu pušiti: s "fiksnim" pristupom pušači prestaju pušiti 8. dana liječenja; s
"fleksibilnim" pristupom prestanka pušenja, pušači odabiru datum prestanka između 8. i 35. dana liječenja; i s "postupnim" pristupom prestanka
pušenja, pušač smanjuje količinu dimljene za 50% tijekom svakog intervala od 4 tjedna s ciljem postizanja prestanka do 12. tjedna liječenja. Fiksni i
fleksibilni pristupi prestanku pušenja imaju minimalni 12­tjedni tijek liječenja s mogućnošću produljenja terapije do 24 tjedna, dok postupni pristup
prestanka pušenja preporučuje 24­tjedni tijek terapije.

Veliko placebom kontrolirano kliničko ispitivanje vareniklina, bupropiona i NRT­a uključilo je 8000 pušača, od kojih je oko polovica imala povijest
Downloaded 2022­12­27 4:21 A  Your IP is 159.242.234.103
stabilnog stanja mentalnog zdravlja, a osmišljeno je kako bi se ispitale krajnje točke sigurnosti i učinkovitosti. Stope neuropsihijatrijskih simptoma
Chapter 61: Tobacco Cessation, Martin C. Mahoney; K. Michael Cummings Page 6 / 10
nisu se razlikovale ovisno o terapiji, već su brojčano povećane među pušačima s poviješću stabilnog stanja mentalnog zdravlja. Najveće stope
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
prestanka pušenja zabilježene su među onima liječenim vareniklinom u obje skupine (sa i bez povijesti stanja mentalnog zdravlja) i bile su više među
onima bez povijesti stanja mentalnog zdravlja. Nuspojave su bile usporedive s onima zabilježenim u ranijim studijama. Kliničari bi trebali zapamtiti da
"fleksibilnim" pristupom prestanka pušenja, pušači odabiru datum prestanka između 8. i 35. dana liječenja; i s "postupnim" pristupom prestanka
Butler University
pušenja, pušač smanjuje količinu dimljene za 50% tijekom svakog intervala od 4 tjedna s ciljem postizanja prestanka do 12. tjedna liječenja. Fiksni i
Access Provided by:
fleksibilni pristupi prestanku pušenja imaju minimalni 12­tjedni tijek liječenja s mogućnošću produljenja terapije do 24 tjedna, dok postupni pristup
prestanka pušenja preporučuje 24­tjedni tijek terapije.

Veliko placebom kontrolirano kliničko ispitivanje vareniklina, bupropiona i NRT­a uključilo je 8000 pušača, od kojih je oko polovica imala povijest
stabilnog stanja mentalnog zdravlja, a osmišljeno je kako bi se ispitale krajnje točke sigurnosti i učinkovitosti. Stope neuropsihijatrijskih simptoma
nisu se razlikovale ovisno o terapiji, već su brojčano povećane među pušačima s poviješću stabilnog stanja mentalnog zdravlja. Najveće stope
prestanka pušenja zabilježene su među onima liječenim vareniklinom u obje skupine (sa i bez povijesti stanja mentalnog zdravlja) i bile su više među
onima bez povijesti stanja mentalnog zdravlja. Nuspojave su bile usporedive s onima zabilježenim u ranijim studijama. Kliničari bi trebali zapamtiti da
podrže pokušaje prestanka pušenja pacijenata upućivanjem naknadnog poziva u roku od 1­2 tjedna od datuma prestanka pušenja. Uputite pacijente
da se obrate vašoj ordinaciji ako dožive neobične misli ili ponašanja. Podsjetite pacijente da razdražljivost, promjene raspoloženja i pospanost mogu
biti posljedica povlačenja nikotina. Ovi simptomi su najčešći odmah nakon što osoba prestane pušiti i obično se s vremenom smanjuje. Osim toga,
pacijente treba savjetovati da budu oprezni pri vožnji, upravljanju strojevima ili korištenju alkohola dok ne saznaju kako prestanak pušenja
vareniklinom može utjecati na njih.

Kliničko iskustvo s primjenom farmakoterapija za prestanak pušenja među trudnicama i adolescentima općenito je ograničeno. Klinička prosudba
savjetuje se u vezi sa sveobuhvatnom procjenom rizika i koristi povezanih s primjenom adjunktivne farmakoterapije u svakoj od ovih postavki.

Na temelju opažanja da broj prošlih pokušaja prestanka pušenja predviđa buduće pokušaje prestanka pušenja, kliničari bi trebali potaknuti pušače da
nastave pokušavati prestati pušiti. Međutim, studije pokazuju da, iako je motivacija za prestanak pušenja važna u predviđanju hoće li netko pokušati
prestati pušiti, ona ne mora nužno predvidjeti sposobnost da ostane bez dima, što je vjerojatnije povezano sa snagom nečije ovisnosti o nikotinu.
Kliničari igraju ključnu ulogu ne samo u motiviranju pacijenata da pokušaju prestati, već i u pružanju tretmana temeljenih na dokazima koji će im
pomoći da se nose sa simptomima žudnje i odvikavanja koji su rezultat njihove ovisnosti o nikotinu. Motivacijsko intervjuiranje može se koristiti za
poboljšanje razine motivacije i pacijentove samoefikasnosti kako bi se nosio s nelagodnim osjećajima koji obično prate apstinenciju pušenja.

Elektronički sustavi isporuke nikotina (ENDS) uređaji su na baterije koji korisniku isporučuju nikotin u aerosolu. Elektroničke cigarete prvotno su se
pojavile u Kini 2003. godine i od tada su postale široko dostupne u uređajima koji se koriste za konzumiranje sagorjelog duhana. ZAVRŠAVA toplinu i
isparava otopina, često aromatizirana, koja sadrži nikotin, a mnogi su dizajnirani tako da izvana nalikuju tradicionalnim duhanskim cigaretama, a neki
su ih istaknuli kao pomoć pri prestanku pušenja za ovisnike o pušačima. U ovom trenutku, dokazi koji podupiru učinkovitost e­cigareta kao liječenja
prestanka ovisnosti o nikotinu su ograničeni, iako se očito čini da je pušenje e­cigareta manje rizično od pušenja konvencionalnih cigareta.

Anthenelli RM, Benowitz NL, Zapad R, et al. Neuropsihijatrijska sigurnost i učinkovitost vareniklina, bupropiona i nikotinskog flastera u pušača sa i bez
psihijatrijskih poremećaja (EAGLES): dvostruko slijepo, randomizirano, placebom kontrolirano kliničko ispitivanje. Lancet . 2016;387:2507–2520. 
[PubMed: 27116918] 

Borland R, Yong HH, O'Connor RJ, Hyland A, Thompson. MENE. Pouzdanost i prediktivna valjanost indeksa težine pušenja i njegove dvije komponente:
nalazi iz međunarodne studije Kontrole duhana Četiri zemlje. Nicot Tobac Res . 2010;12(Suppl):S45–S50. 
[PubMed: 3307335] 

Cobb NK, Abrams .DB. E­cigareta ili uređaj za isporuku droge? Reguliranje novih nikotinskih proizvoda. N Engl J med . 2011;365(3):193–195. 
[PubMed: 21774706] 

Ebbert JO, Hughes JR, Zapad RJ, Rennard SI, et al. Učinak vareniklina na prestanak pušenja smanjenjem pušenja: randomizirano kliničko ispitivanje.
JAMA . 2015;313(7):687–694. 
[PubMed: 25688780] 

Goniewicz ML, Knysak J, Gawron M, et al. Razine odabranih karcinogena i toksikanta u pari iz elektroničkih cigareta. Kontrola torbe . 2014;23(2):133–
139. 
[PubMed: 23467656] 

Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Varenicline, alfa4beta2 nikotinski acetilkolinski receptor parcijalni agonist, vs bupropion s trajnim oslobađanjem i
placebo za prestanak pušenja: randomizirano kontrolirano ispitivanje. JAMA . 2006;296:47–55. 
[PubMed: 16820546] 

Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Rickert W, Robinson J. Mjerenje težine pušenja: korištenje vremena koje se sam prijavilo do prve cigarete u
danu i broja cigareta koje se puše dnevno. Ovisnost . 1989;84:791–800. 
Downloaded 2022­12­27 4:21 A  Your IP is 159.242.234.103
[PubMed: 2758152] 
Chapter 61: Tobacco Cessation, Martin C. Mahoney; K. Michael Cummings Page 7 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Henningfield JE, Fant RV, Buchhalter AR, Stitzer ML. Farmakoterapija za ovisnost o nikotinu. CA Rak J Clin . 2005; 55:281–299. 
[PubMed: 16166074] 
Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Varenicline, alfa4beta2 nikotinski acetilkolinski receptor parcijalni agonist, vs bupropion s trajnim oslobađanjem i
placebo za prestanak pušenja: randomizirano kontrolirano ispitivanje. JAMA . 2006;296:47–55.  Butler University
Access Provided by:
[PubMed: 16820546] 

Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Rickert W, Robinson J. Mjerenje težine pušenja: korištenje vremena koje se sam prijavilo do prve cigarete u
danu i broja cigareta koje se puše dnevno. Ovisnost . 1989;84:791–800. 
[PubMed: 2758152] 

Henningfield JE, Fant RV, Buchhalter AR, Stitzer ML. Farmakoterapija za ovisnost o nikotinu. CA Rak J Clin . 2005; 55:281–299. 
[PubMed: 16166074] 

Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MAMA et al. Kontrolirano ispitivanje bupropiona s trajnim oslobađanjem, nikotinskog flastera ili oboje za prestanak
pušenja. N Engl J med . 1999;340:685–691. 
[PubMed: 10053177] 

Mallin R. Prestanak pušenja: integracija bihevioralnih terapija i terapija lijekovima. Am Fam liječnik . 2002;65:1107–1114. 
[PubMed: 11925087] 

Polosa R, Caponnetto P, Morjaria JB, Papale G, Campagna D, Russo C. Učinak elektroničkog uređaja za isporuku nikotina (e­cigareta) na smanjenje i
prestanak pušenja: prospektivna šestomjesečna pilot studija. BMC javno zdravstvo . 2011;11:–786. [PMC: 3203079]

Rennard S, Hughes J, Cinciripini PM et al. Randomizirano placebo kontrolirano ispitivanje vareniklina za prestanak pušenja koje omogućuje
fleksibilne datume prestanka pušenja. Nikotinski tob Res . 2012;14(3):343–350. 
[PubMed: 22080588] 

Siegel MB, Tanwar KL, Drvo KS. Elektroničke cigarete kao alat za prestanak pušenja: rezultati internetske ankete. Am J Prev Med . 2011;40(4):472–475. 
[PubMed: 21406283] 

Mjesto L, Lancaster T. Bihevioralne intervencije kao dodatak farmakoterapiji za prestanak pušenja. Cochrane baza podataka Syst Rev .
2012;12:CD009670. 
[PubMed: 23235680] 

Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P, et al. Učinak terapije održavanja vareniklinom na prestanak pušenja: randomizirano kontrolirano ispitivanje. JAMA .
2006;296:64–71. 
[PubMed: 16820548] 

PLAĆANJA ZA USLUGE PRESTANKA
Od 2005. godine Centri za medicare i medicaid usluge pružaju naknadu za savjetovanje o prestanku pušenja od strane kliničara kao preventivnu
uslugu pod uvjetom da je pacijent korisnik Medicarea i da ima bolest ili negativan zdravstveni učinak koji je uzrokovan ili pod utjecajem upotrebe
duhana. Plaćanje kao preventivna usluga temelji se na dva kodeksa Zajedničkog sustava proceduralnog kodiranja u zdravstvu (HCPCS):

G0375: Posjet savjetovanju o prestanku pušenja i duhana; srednji, >3 minute i ≤10 minuta.

G0376: Posjet savjetovanju o prestanku pušenja i duhana; intenzivno, >10 minuta.

Nadoknada za savjetovanje o prestanku pušenja dostupna je i kao standardna korist od dijela B Medicare kao kodovi zajedničke postupovne
terminologije (CPT) 99406 (srednji, 3–10 minuta) i 99407 (intenzivni, >10 minuta), iako je pacijent odgovoran i za copaymente i za neispunjene odbitke;
plaćanje se razlikuje ovisno o regiji. Dodatna uplata može se primiti u skladu s uslugom ocjenjivanja i upravljanja (99201–99215, uključujući
modifikator –25) koja se pruža istog dana i zasebno se može identificirati iz savjetovanja o prestanku pušenja. Savjetovanje koje traje <3 minute
uključeno je u standardni posjet liječniku i ne prijavljuje se odvojeno. Korisnici Medicarea imaju pravo na do četiri savjetovanja za svaki pokušaj
odustajanja, a do dva pokušaja odustajanja pokrivena su u intervalu od 12 mjeseci. Resursi za promicanje usluga prestanka pušenja u okruženju
liječničkog ureda dostupni su u https://www.aafp.org/patient­care/public­health/tobacco­nicotine/ask­act.html (pristupljeno 8. rujna 2018.).

Planovi privatnog zdravstvenog osiguranja promjenjivi su u svojim policama u vezi s nadoknadom troškova za usluge savjetovanja o prestanku
pušenja. Alternativni HCPCS kodovi uključuju S9075 za liječenje prestanka pušenja i S9453 za satove prestanka pušenja. Zdravstvena evidencija
Downloaded 2022­12­27 4:21 A  Your IP is 159.242.234.103
pacijenta trebala bi dokumentirati sve pružene usluge. Medicare Dio D pokrivao je prestanak terapije lijekovima odobrene od strane Američke agencije
Chapter 61: Tobacco Cessation, Martin C. Mahoney; K. Michael Cummings Page 8 / 10
za hranu i lijekove (FDA) za prihvatljive korisnike od 2006. godine kao dio koristi za lijekove na recept, iako su OTC formulacije NRT­a ponekad
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
isključene.
uključeno je u standardni posjet liječniku i ne prijavljuje se odvojeno. Korisnici Medicarea imaju pravo na do četiri savjetovanja za svaki pokušaj
Butler University
odustajanja, a do dva pokušaja odustajanja pokrivena su u intervalu od 12 mjeseci. Resursi za promicanje usluga prestanka pušenja u okruženju
Access Provided by:
liječničkog ureda dostupni su u https://www.aafp.org/patient­care/public­health/tobacco­nicotine/ask­act.html (pristupljeno 8. rujna 2018.).

Planovi privatnog zdravstvenog osiguranja promjenjivi su u svojim policama u vezi s nadoknadom troškova za usluge savjetovanja o prestanku
pušenja. Alternativni HCPCS kodovi uključuju S9075 za liječenje prestanka pušenja i S9453 za satove prestanka pušenja. Zdravstvena evidencija
pacijenta trebala bi dokumentirati sve pružene usluge. Medicare Dio D pokrivao je prestanak terapije lijekovima odobrene od strane Američke agencije
za hranu i lijekove (FDA) za prihvatljive korisnike od 2006. godine kao dio koristi za lijekove na recept, iako su OTC formulacije NRT­a ponekad
isključene.

Pohlig C. Savjetovanje o prestanku pušenja: perspektiva upravljanja praksom. Prsa . 2006;130:1231–1233. 
[PubMed: 17035460] 

Theobald M, Jaén CR. Novosti o nadoknadi troškova prestanka pušenja. Fam vježbajte upravljanje . 2006;13:75–78. 
[PubMed: 16736908] 

PACIJENTI U PREDKONTEMPLACIJSKOJ FAZI PRESTANKA PUŠENJA
Za pacijente koji trenutno nisu voljni pokušati prestati, kliničari bi trebali predstaviti kratku motivacijsku intervenciju strukturiranu oko "5 Rs":

1.  Relevantnost ­ učinite prestanak duhana osobno relevantnim (osobna povijest bolesti, obiteljski sastav).

2.  Rizik – pregledajte negativne učinke prestanka pušenja (uključite i neposredne i dugoročne rizike).

3.  Nagrade – prepoznajte prednosti prestanka pušenja (poboljšani osjet okusa i mirisa, osobni osjećaj postignuća, ušteđeni novac i zdravstvene
koristi).

4.  Barikade ­ identificiraju uočene prepreke prestanku pušenja i načine prevladavanja tih prepreka (simptomi povlačenja, debljanje, nedostatak
socijalnih potpora).

5.  Ponavljanje – ponovite ovu intervenciju pri svim posjetima uredu.

POVRATAK
Iako je rizik od recidiva najveći odmah nakon pokušaja odustajanja, može se pojaviti mjesecima ili čak godinama nakon prestanka. Budući da će se
status upotrebe duhana sustavno odrediti za sve pacijente pri svakom posjetu, liječnici bi trebali poticati sve bivše korisnike duhana da ostanu
apstinirani i izraziti posebnu zabrinutost ili poteškoće. Pristupi mogu uključivati sigurnost, motivacijsko savjetovanje, proširenu farmakoterapiju,
preporuke za vježbanje ili upućivanje na potpornu ili bihevioralnu terapiju.

BUDUĆI PRISTUPI PRESTANKU
Kao moćan CNS modulator, nikotin stimulira različite fiziološke i bihevioralne učinke oslobađanjem različitih neurotransmitera. Do danas su se
terapijski pristupi prestanku pušenja obično usredotočili na nikotinske acetilkolinske receptore, koji moduliraju oslobađanje dopamina i drugih
signalnih tvari, korištenjem nikotinske nadomjesne terapije ili vareniklina. Nasuprot tome, mehanizam djelovanja za bupropion je slabo shvaćen.

U ovom trenutku, ne očekuje se da će nove terapije koje je odobrila FDA postati dostupne sljedećih nekoliko godina. Početne studije koje su ispitivale
uporabu nikotinskog cjepiva nisu dale očekivane rezultate, iako se istraživanja nastavljaju korištenjem proizvoda sljedeće generacije. Agonistički
agonistički agensi kanabinoidnih receptora kao potencijalna terapija prestanka napušteni su zbog neprihvatljivih nuspojava. Dodatni potencijalni
kandidacijski proizvodi za terapiju prestanka usredotočeni su na središnje živčane neurotransmiterske sustave koji uključuju djelovanje glutamata i γ­
aminomaslačne kiseline (GABA), kao i na antagoniste za selektivne glicinske receptore i N­metil­D­aspartatne (NMDA) receptore.

Dodatna istraživanja ispituju podudaranje liječenja na temelju genotipa pušača i informacija o fenotipu, kombiniranu terapiju i modificirane
rasporede primjene u nastojanju da se poboljša učinkovitost trenutno dostupnih farmakoterapija.

Henningfield JE, Fant RV, Buchhalter AR, Stitzer ML. Farmakoterapija za ovisnost o nikotinu. CA Rak J Clin . 2005; 55:281–299. 
[PubMed: 16166074] 
Downloaded 2022­12­27 4:21 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 61: Tobacco Cessation, Martin C. Mahoney; K. Michael Cummings
Pentel PR, LeSage MG. Novi smjerovi u dizajnu i upotrebi nikotinskih cjepiva. Adv Pharmacol . 2014;69:553–580. 
Page 9 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
[PubMed: 24484987] 
 Butler University
Dodatna istraživanja ispituju podudaranje liječenja na temelju genotipa pušača i informacija o fenotipu, kombiniranu terapiju i modificirane
rasporede primjene u nastojanju da se poboljša učinkovitost trenutno dostupnih farmakoterapija. Access Provided by:

Henningfield JE, Fant RV, Buchhalter AR, Stitzer ML. Farmakoterapija za ovisnost o nikotinu. CA Rak J Clin . 2005; 55:281–299. 
[PubMed: 16166074] 

Pentel PR, LeSage MG. Novi smjerovi u dizajnu i upotrebi nikotinskih cjepiva. Adv Pharmacol . 2014;69:553–580. 
[PubMed: 24484987] 

Pidoplichko VI., DeBiasi M, Williams JT, Dani JA. Nikotin aktivira i desenzibilizira neurone srednjeg mozga dopamina. Priroda . 1997;390:401–404. 
[PubMed: 9389479] 

SAŽETAK
Ovisnost o nikotinu treba smatrati kroničnim zdravstvenim stanjem s pogoršanjima i remisijama. Identifikacija pušača i pružanje farmakoterapije za
potporu pokušaju prestanka pušenja može povećati stopu prestanka pušenja za 1,5 do 3 puta u usporedbi s placebom. NRT se favorizira na temelju
troškova i pristupačnosti, dok se vareniklin favorizira na temelju učinkovitosti; pušači osim farmakoterapije imaju koristi od povezanosti sa
savjetovanjem/coachingom.

Svaki klinički susret trebao bi uključivati pitanje o upotrebi duhana i djelovanju kako bi se pružilo uredsko ili izvanserijsko savjetovanje, kao i
dogovaranje veza za napuštanje linija, tiskanih i internetskih obrazovnih materijala, satova prestanka rada u zajednici i pristupa farmakoterapiji.

Tretmani prestanka pušenja koje pružaju kliničari, bilo liječnici ili nefizičari (npr. Psiholog, medicinska sestra, stomatolog ili savjetnik), mogu povećati
apstinenciju. Stoga bi svi članovi zdravstvenog sustava trebali biti ovlašteni za pružanje intervencija prestanka pušenja. Konačno, važno je naglasiti da
će kombinacija farmakoterapije i bihevioralnog savjetovanja/coachinga za svakog pušača pomoći u maksimiziranju vjerojatnosti postizanja
dugoročne apstinencije.

Downloaded 2022­12­27 4:21 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 61: Tobacco Cessation, Martin C. Mahoney; K. Michael Cummings Page 10 / 10
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility