Butler 

University
Access Provided by:

medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e

Poglavlje 10: Osposobljavanje međunarodnih diplomiranih studenata medicine

H. Russell Searight; Jennifer Gafford; Višnu Mohan

UVOD
U ovom će se poglavlju razmotriti pitanja uključena u osposobljavanje i obrazovanje međunarodnih diplomiranih studenata medicine (IMG),
uključujući različita stajališta o psihijatrijskim stanjima i liječenju, razlike u obrazovnim iskustvima, klinička pitanja koja uključuju interakcije s
pacijentima i nefizičkim osobljem, tehnologiju i dokumentaciju, psihosocijalna pitanja i medicinsku etiku. Nude se opći prijedlozi u vezi s mogućim
izmjenama rezidentnog obrazovanja kako bi se odgovorilo na posebne potrebe tih pripravnika. Kao i u svakoj raspravi o međukulturnim razlikama,
mora se priznati ogromna varijabilnost u pozadini IMG­ova. Generalizacije će uvijek biti kvalificirane i možda neće odražavati iskustvo svih IMG­ova.

POZADINA

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   1

Primarno američki fakultet za specijalizaciju obiteljske medicine sastaje se posljednji put kako bi pregledao kandidate prije nego što podnese svoj
konačni popis redoslijeda ranga u Nacionalni program podudaranja rezidenta (NRMP). Uz nekoliko iznimaka, redoslijed rangiranja počinje s
američkim diplomantima medicine (USMG), a završava IMG­ovima, koji čine dvije trećine ukupnog popisa. Pitanja viza dodatno kompliciraju proces
odabira. "Ona je snažan podnositelj zahtjeva, ali njezin vizni status vjerojatno će uzrokovati neke administrativne poteškoće". Promišljene, osjetljive
rasprave utvrđuju koji podnositelji zahtjeva, posebno među IMG­ovima, izgledaju istinski zainteresirani za obiteljsku medicinu; koji su podnositelji
zahtjeva bolje upoznati s američkim medicinskim sustavom; s kojim bi se podnositelji zahtjeva mogli učinkovito odnositi i komunicirati s urbanim
stanovništvom s niskim prihodima tog boravišta; i koji bi podnositelji zahtjeva mogli cijeniti i prisustvovati psihosocijalnim pitanjima u skrbi za
pacijente. Jedan član fakulteta komentira: "Proces rangiranja bio je jednostavniji kada smo uzeli u obzir samo USMG­ove." Drugi dodaje: "Kao i
obrazovanje o prebivalištu!" Treći uzvraća: "Ne zaboravite, neki od naših najjačih stanovnika bili su IMG­ovi!"

Od našeg izvornog istraživačkog rada na tu temu objavljenog 2006. godine, u posljednjem desetljeću zabilježen je sve veći broj studija ­ prvenstveno
kvalitativnih ­ usredotočujući se na iskustvo međunarodnih diplomiranih studenata medicine. U posljednje vrijeme sve je veća obrazovna literatura
temeljena na dokazima na tu temu, uključujući sustavne preglede. Mnoga pitanja koja smo prijavili ­ nedostatak iskustva u biopsihosocijalnom
modelu, uska biomedicinska orijentacija, kolaborativna naspram hijerarhijskog odnosa liječnika i pacijenta, hijerarhijska naspram egalitarnije
interakcije s fakultetom, otkrivanje medicinskih loših vijesti, individualistički fokus na autonomiju pacijenata podržana zakonom u Sjedinjenim
Državama u odnosu na kolektivistički ili obiteljski stil komunikacije ­ opisani su u studijama provedenim u Sjedinjenim Državama, Kanada, Ujedinjeno
Kraljevstvo i Njemačka.

SVE VEĆI BROJ IMGS­ova
Međunarodni diplomanti medicine pružaju dobar dio primarne zdravstvene zaštite u Sjedinjenim Državama; oko 30% liječnika u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti su IMG­ovi. Sličan obrazac postoji i za Kanadu, Britaniju i Australiju. Na primjer, u Britaniji, jedna trećina svih liječnika koji se bave
praksom su IMG­ovi. Tri najbolja specijaliteta za neameričke. građani koji su diplomirali na međunarodnim medicinskim fakultetima bili su interna
medicina, obiteljska medicina i pedijatrija. Procjenjuje se da će IMG­ovi uskoro predstavljati 35% radne snage liječnika primarne zdravstvene zaštite u
SAD­u. U Njemačkoj IMG­ovi čine oko 10% medicinske radne snage. U Sjedinjenim Državama i Velikoj Britaniji većina IMG­ova je iz istočnoazijskih i
bliskoistočnih zemalja. U Sjedinjenim Državama najčešće zemlje u kojima su trenutno licencirani IMG­ovi dobili medicinsko obrazovanje su, redom:
Downloaded 2022­12­27 1:38 A  Your IP is 159.242.234.103
Indija, Karibi, Filipini, Pakistan i Meksiko. Više od polovice diplomanata s Kariba su američki državljani. U Sjedinjenim Američkim Državama,
Chapter 10: Training of International Medical Graduates, H. Russell Searight; Jennifer Gafford; Višnu Mohan
međunarodni diplomanti medicine trenutno pružaju nerazmjeran udio zdravstvene zaštite u medicinski nedovoljno razvijenim područjima.
Page 1 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
IMG­ovi i obrazovanje o prebivalištu
Međunarodni diplomanti medicine pružaju dobar dio primarne zdravstvene zaštite u Sjedinjenim Državama; oko 30% liječnika u primarnoj
Butler University
zdravstvenoj zaštiti su IMG­ovi. Sličan obrazac postoji i za Kanadu, Britaniju i Australiju. Na primjer, u Britaniji, jedna trećina svih liječnika koji se bave
praksom su IMG­ovi. Tri najbolja specijaliteta za neameričke. građani koji su diplomirali na međunarodnim medicinskim fakultetima bili su interna
Access Provided by:

medicina, obiteljska medicina i pedijatrija. Procjenjuje se da će IMG­ovi uskoro predstavljati 35% radne snage liječnika primarne zdravstvene zaštite u
SAD­u. U Njemačkoj IMG­ovi čine oko 10% medicinske radne snage. U Sjedinjenim Državama i Velikoj Britaniji većina IMG­ova je iz istočnoazijskih i
bliskoistočnih zemalja. U Sjedinjenim Državama najčešće zemlje u kojima su trenutno licencirani IMG­ovi dobili medicinsko obrazovanje su, redom:
Indija, Karibi, Filipini, Pakistan i Meksiko. Više od polovice diplomanata s Kariba su američki državljani. U Sjedinjenim Američkim Državama,
međunarodni diplomanti medicine trenutno pružaju nerazmjeran udio zdravstvene zaštite u medicinski nedovoljno razvijenim područjima.

IMG­ovi i obrazovanje o prebivalištu

U 2019. godini, izvan SAD­a GRAĐANI IMG­ovi sastojali su se od 18% kandidata za MATCH ­ druga najveća skupina nakon diplomanata alopatskog
medicinskog fakulteta u SAD­u. Od 2014. do 2019. stope MATCH­a stranih obučenih liječnika (bez IMG­ova američkih državljana) u prosjeku su bile
nešto iznad 50%. To je za razliku od 98­99% stope prihvaćanja starijih osoba s američkih alopatskih medicinskih fakulteta.

Za ne­SAD građani IMG­ovi, stopa utakmica za 2019. iznosila je 58,6%. Dok je broj onih koji nisu iz SAD­a. građani IMG podnositelji zahtjeva blago su se
smanjili u posljednje četiri godine, stopa iz 2019. najviša je u posljednjih 25 godina.

Kao što je navedeno u geografskim podacima, visok udio američkih i kanadskih necitizenskih liječnika dolazi iz manje razvijenih zemalja sa smanjenim
resursima. Osim razlika u obrazovnim sadržajima i pedagogiji, mnogi IMG­ovi dolaze iz kultura u kojima se norme razlikuju od Sjedinjenih Država u
pogledu komunikacijskog stila, interakcije liječnika i pacijenta i učitelja i učenika, muško­ženskih odnosa i pogleda djece i starijih osoba. S obzirom na
ovu povećanu internacionalizaciju medicinskih stanovnika, pretpostavke o prethodnoj medicinskoj obuci, temeljenoj na liječnicima obrazovanim u
SAD­u, vjerojatno će biti netočne.

PRETHODNA OBUKA U BIOPSIHOSOCIJALNOM MODELU
U Sjedinjenim Državama biopsihosocijalni model snažno je utjecao na primarnu zdravstvenu zaštitu i medicinu u zajednici. Iako su različite pozadine
IMG­ova vrijedne u brizi za multietničko i sve raznolikije američko stanovništvo, opseg u kojem su IMG­ovi obučeni u biopsihosocijalnom modelu
strahovito se razlikuje ovisno o zemlji u kojoj je stanovnik obučen. Na primjer, uz nekoliko iznimaka, kao što su Kanada, Engleska, Australija, Južna
Afrika i Nizozemska, primijenjena znanost o ponašanju i psihologija mnogo su bolje razvijeni u Sjedinjenim Državama nego drugdje u svijetu. Studija
koja je ispitivala IMG­ovo prepoznavanje depresije kasnog života putem standardiziranih vinjeta otkrila je značajne razlike između liječnika obučenih u
SAD­u i IMG­a. Među 178 liječnika primarne zdravstvene zaštite i 321 psihijatrom, IMG­ovi su imali znatno manju vjerojatnost od američkih diplomanata
medicine (USMG) da postave ispravnu dijagnozu depresije ili preporučuju liječenje antidepresivom prve linije.

Biopsihosocijalni okvir također implicitno podupire seksualnu medicinu i liječenje boli, teme koje su također uglavnom odsutne u kurikulumima
medicinskih fakulteta koji nisu zapadnjački. U slučaju seksualne medicine, kulturni čimbenici povezani sa zabranama u vezi s predbračnim seksom,
seksualnom orijentacijom i seksualnom aktivnošću u kasnijem životu mogu učiniti manje vjerojatnim da će IMG­ovi otvoriti ove teme pacijentima. Na
primjer, u velikom uzorku studenata turskog sveučilišta, 6% žena i 40% muškaraca prijavilo je spolni odnos s usporedivim stopama od 0,6 % žena i
16% muškaraca u Iranu. Ova nevoljkost vjerojatno će se proširiti na procjenu i liječenje seksualne disfunkcije izazvane lijekovima. Što se tiče liječenja
boli, nedavno izvješće pokazalo je da je samo 5 od 300 medicinskih fakulteta u Indiji uključilo liječenje boli i / ili palijativnu skrb u svoje kurikulume.
Nedavno obučeni liječnici u Indiji skloni su gledati na bol povezanu s rakom kao neizbježnu i neupravljivu.

Naša iskustva u obuci boravka u obiteljskoj medicini u skladu su s tim opažanjima. Kako su naši programi odgovarali većem broju IMG­ova, liječnički
fakultet sve je više komentirao da se čini da mnogi od tih stanovnika ne cijene psihološke i socijalne komponente primarne zdravstvene zaštite. Na
primjer, bez poticaja, pa čak i uz izravno modeliranje, stanovnik IMG­a može intervjuirati 17­godišnju trudnu pacijenticu bez raspitivanja o
pacijentovim osjećajima prema trudnoći; otac djeteta; roditeljska/obiteljska potpora; planira li i kako nastaviti školovanje; i dostupnost drugih
socijalnih potpora.

Štoviše, komentari IMG­ova s kojima smo radili sugerirali su da mnoga uobičajena stanja mentalnog zdravlja viđena u Sjedinjenim Državama nisu često
dijagnosticirana ili liječena u njihovim matičnim zemljama. Ti su komentari potkrijepljeni međukulturnim istraživanjima. Na primjer, u Japanu je veliki
depresivni poremećaj, kako je definirano u Dijagnostičkom i statističkom priručniku za mentalne poremećaje, 5. izdanje (DSM­5), tek nedavno dobio
prihvaćanje. Povijesno gledano, Utsobyo je bio izraz za klinički značajnu depresiju; međutim, ovo stanje je teško i uključuje iscrpljujuće psihotične
simptome koji zahtijevaju bolničku njegu. Povezano stanje, Yuutsu, melankolična država koja ima moralne konotacije, često je bila cijenjena u
japanskoj kulturi. Kokoro no kaze, zapadni konstrukt depresije, počinje dobivati prihvaćanje kao "prehlada duše".

Mnogi IMG­ovi koje smo obučili smatrali su poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje (ADHD), a ne medicinskim stanjem koje zahtijeva lijekove.
Čini se da su te razlike u praksi proizašle i iz razlika u prethodnoj obuci (tj. ograničenog obrazovanja u medicini ponašanja), kao i iz akulturacijskih
čimbenika (tj. načina na koji je mentalno zdravlje konceptualizirano u matičnoj zemlji stanovnika).
Downloaded 2022­12­27 1:38 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 10: Training of International Medical Graduates, H. Russell Searight; Jennifer Gafford; Višnu Mohan Page 2 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
RAZLIKE U OBRAZOVNIM ISKUSTVIMA PRIJE OBUKE O PREBIVALIŠTU U SAD­U
Iako se medicinski fakulteti uvelike razlikuju na međunarodnoj razini, stanovnici iz nezapadnih zemalja opisuju znatno različita obrazovna iskustva od
prihvaćanje. Povijesno gledano, Utsobyo je bio izraz za klinički značajnu depresiju; međutim, ovo stanje je teško i uključuje iscrpljujuće psihotične
simptome koji zahtijevaju bolničku njegu. Povezano stanje, Yuutsu, melankolična država koja ima moralne konotacije, često je bila cijenjena u
Butler University
japanskoj kulturi. Kokoro no kaze, zapadni konstrukt depresije, počinje dobivati prihvaćanje kao "prehlada duše". Access Provided by:

Mnogi IMG­ovi koje smo obučili smatrali su poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje (ADHD), a ne medicinskim stanjem koje zahtijeva lijekove.
Čini se da su te razlike u praksi proizašle i iz razlika u prethodnoj obuci (tj. ograničenog obrazovanja u medicini ponašanja), kao i iz akulturacijskih
čimbenika (tj. načina na koji je mentalno zdravlje konceptualizirano u matičnoj zemlji stanovnika).

RAZLIKE U OBRAZOVNIM ISKUSTVIMA PRIJE OBUKE O PREBIVALIŠTU U SAD­U
Iako se medicinski fakulteti uvelike razlikuju na međunarodnoj razini, stanovnici iz nezapadnih zemalja opisuju znatno različita obrazovna iskustva od
tipičnog američkog diplomca. Prvo, u mnogim azijskim zemljama ulaz u medicinsku školu događa se neposredno nakon završetka srednje škole. Iako
u Sjedinjenim Državama postoje neki šestogodišnji programi medicinskih škola koji pohađaju studente u sličnoj točki njihove obrazovne karijere,
većina studenata u Sjedinjenim Državama stječe prvostupničku diplomu prije nego što se prijavi na medicinski fakultet. Dok ispunjavaju zahtjeve
medicinskog fakulteta u znanosti, mnogi kandidati za medicinsku školu u SAD­u diplomiraju u područjima kao što su engleska književnost, povijest,
psihologija, strani jezik ili čak povijest umjetnosti. Sve veći broj američkih medicinskih fakulteta zapravo potiče potencijalne kandidate na
dodiplomsko obrazovanje liberalne umjetnosti širokog spektra. Nasuprot tome, u onim zemljama u kojima studenti upisuju medicinsku školu sa 17
godina, izravna putanja karijere uvelike opterećena obrazovanjem u biološkim znanostima isključuje proširenje opsega znanja i intelektualnog
istraživanja učenika u humanističkim znanostima.

Na postdiplomskoj razini s naglaskom na standarde profesionalizma u Sjedinjenim Državama, povećana je pozornost na bihevioralnu znanost u većini
specijalnosti. Doista, neki medicinski fakulteti sada zahtijevaju da kandidati imaju najmanje dva tečaja iz psihologije ili društvenih znanosti. U mnogim
matičnim zemljama IMG­ova obrazovanje se svakako cijeni, ali obrazovni fokus je samo na "tvrdoj" znanosti.

Pristupi poučavanju i vrednovanju znanja učenika također se često razlikuju po zemljama. U mnogim međunarodnim školama rote pamćenje
informacija iz udžbenika i predavanja glavni je stil učenja. U Sjedinjenim Državama veći je naglasak na primjeni medicinskog znanja i na iskustvima
učenja malih skupina kao što je "učenje temeljeno na problemima" (PBL), a ne na čistom pamćenju informacija. Trenutni naglasak američkog
medicinskog fakulteta na medicini utemeljenoj na dokazima (EBM), u kombinaciji s PBL­om, potiče kritičku analizu znanja i njegove primjenjivosti na
određeni kontekst, a ne samo zadržavanje činjenica. Osim toga, PBL je u suprotnosti sa stajalištem da su cijenjeni fakulteti ("medicina temeljena na
eminenciji") apsolutni autoriteti za medicinsko znanje bez obzira na istraživanja objavljena u časopisima, što je još uvijek uobičajeno u mnogim
zemljama u razvoju.

Interakcijski stil mnogih američkih nastavnika, često uključujući igre koje zahtijevaju sudjelovanje učenika (npr. "Farmakoterapijska opasnost"), novo
je iskustvo za mnoge IMG­ove. Ironično, međutim, Sjedinjene Države uvelike se oslanjaju na ispite s višestrukim izborom za ocjenjivanje studenata
medicine, stanovnika (na ispitima za obuku) i liječnika koji se bave praksom (ispiti odbora)­ čime se pojačava pamćenje činjenica. Izvan Sjedinjenih
Država, esej i usmeni ispiti češće se koriste za procjenu znanja studenata medicine. Osim toga, objektivni strukturirani klinički pregledi (OSCE), koji
igraju uloge standardiziranih pacijenata, nisu toliko široko korišteni izvan Sjedinjenih Država, Kanade i zapadne Europe. U mnogim zemljama u
razvoju, umjesto da ih fakultet promatra, pretpostavlja se da će izravno promatranje interakcija mentora fakulteta s pacijentima pružiti odgovarajuću
obuku studentima medicine. U tim društvima, komponenta odnosa liječnika i pacijenta kliničkog susreta često je minimizirana.

Međunarodni diplomanti medicine često dolaze iz društava u kojima postoji kruta hijerarhija između studenata i učitelja. Međunarodni diplomanti
često pokazuju mnogo veće poštovanje prema fakultetu od svojih kolega obučenih u SAD­u. Kanadska studija zaključila je da iskustvo IMG­a u
medicinskoj školi karakterizira "... autoritarni didaktički profesor u velikim grupnim okruženjima." U tim zemljama dvosmjerna razmjena ideja također
je vrlo rijetka ­ učenik koji otvoreno ispituje člana fakulteta smatrao bi se nepristojnim, ako ne i nepoštovanjem. Te su razlike posebno vidljive kada se
od učenika traži da ocijene svoje učitelje. Stanovnici i studenti obučeni u SAD­u imaju značajno iskustvo u ocjenjivanju fakulteta; Studentske evaluacije
obično se koriste za odluke o napredovanju i zakupu na preddiplomskim fakultetima i sveučilištima. Međunarodni diplomanti medicine često ukazuju
na to da im je vrlo neugodno ocjenjivati svoj američki fakultet i smatraju ga neprikladnim. Osim toga, u programima boravka IMG­ovi mogu biti
posebno motivirani za uspostavljanje pozitivnog odnosa s direktorima programa jer njihov naslov sugerira da imaju značajne ovlasti.

Ta suzdržanost da se govori u prisutnosti autoriteta često se proteže na runde i predrasude o interakcijama, što često navodi člana fakulteta obučenog
u SAD­u da pogrešno zaključi da IMG ima manjkavu bazu znanja. Štoviše, znanje IMG­a možda nije vidljivo u propisima o susretima. Umjesto da
preceptorima pruže problem koji predstavlja, rezultate evaluacije, dijagnozu i plan za koji su obučeni USMG­ovi, neki IMG­ovi mogu pružiti samo
nalaze procjene pacijenata, a ne ponuditi popise problema, dijagnoze ili preporuke za liječenje. Ovu suzdržanost često zamjenjuje s manjkavom
bazom znanja od strane fakulteta obučenog u SAD­u. IMG­ovi iz nekih kultura mogu shvatiti da je nuđenje ovih zaključnih informacija bez posebnog
poticaja nadzornog liječnika "pokazivanje" i znak nepoštovanja prema članu fakulteta. U mnogim azijskim zemljama učitelji su vrlo cijenjeni, a učenik
koji "previše zna" smatrat će se uvredljivim za nadziranog kliničara. Čak i kada se iznose dijagnoze i preporuke za liječenje, te se informacije mogu
uvjetno priopćiti iz poštovanja. Slično tome, kada želi pomoć s pacijentom, stanovnik IMG­a možda neće podnijeti izravan zahtjev, ali očekuje da će
sveznajući član fakulteta prepoznati njihove poteškoće i spontano pružiti potrebnu pomoć.
Downloaded 2022­12­27 1:38 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 10: Training of International Medical Graduates, H. Russell Searight; Jennifer Gafford; Višnu Mohan Page 3 / 13
KLINIČKA PITANJA
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Njega pacijenata i interakcija liječnika i pacijenta
nalaze procjene pacijenata, a ne ponuditi popise problema, dijagnoze ili preporuke za liječenje. Ovu suzdržanost često zamjenjuje s manjkavom
Butler University
bazom znanja od strane fakulteta obučenog u SAD­u. IMG­ovi iz nekih kultura mogu shvatiti da je nuđenje ovih zaključnih informacija bez posebnog
Access Provided by:
poticaja nadzornog liječnika "pokazivanje" i znak nepoštovanja prema članu fakulteta. U mnogim azijskim zemljama učitelji su vrlo cijenjeni, a učenik
koji "previše zna" smatrat će se uvredljivim za nadziranog kliničara. Čak i kada se iznose dijagnoze i preporuke za liječenje, te se informacije mogu
uvjetno priopćiti iz poštovanja. Slično tome, kada želi pomoć s pacijentom, stanovnik IMG­a možda neće podnijeti izravan zahtjev, ali očekuje da će
sveznajući član fakulteta prepoznati njihove poteškoće i spontano pružiti potrebnu pomoć.

KLINIČKA PITANJA
Njega pacijenata i interakcija liječnika i pacijenta

Mnogi IMG­ovi dolaze iz zemalja u razvoju i imaju bogato iskustvo s bolestima koje njihovi američki kolege rijetko viđaju. Na primjer, rana smrt u
djetinjstvu zbog proljeva i parazitskih bolesti relativno je neuobičajena u Sjedinjenim Državama u usporedbi sa svijetom u razvoju. Odnos liječnika i
pacijenta također se razlikuje među kulturama. Mnogi IMG­ovi dolaze iz zemalja u kojima još uvijek prevladava paternalistički stil medicinske prakse.
Koncept skrbi usmjerene na pacijenta i zajedničko donošenje odluka između liječnika i pacijenta radikalan je odmak od stila medicinske prakse u
mnogim matičnim zemljama IMG­ova. Kao što je IMG u Njemačkoj primijetio: "Kad liječnik nešto kaže, treba slušati. [...] ljudi su slušali, nije bilo potrebe
za jednosatnim razgovorima s njima."

Prema osnovnim načelima informiranog pristanka, pacijenti imaju pravo znati što nije u redu s njima, koji se tretmani preporučuju, rizici i koristi
liječenja i alternative ­ uključujući nikakvo liječenje. Krajnji donositelj odluka je pacijent s liječnikom koji djeluje više kao stručni voditelj. Ovaj model je
u potpunoj suprotnosti s pristupom u Indiji koji je opisao stanovnik obiteljske medicine iz te zemlje:

U Indiji, doktor je poput Boga. "Doktor me izliječio, spasio mi život, Moj Bože." Što god liječnik kaže, to je dovoljno ... . Pacijenti ne postavljaju
pitanja, ne sumnjaju. To ne bi bilo lijepo shvaćeno. "Ja sam liječnik. Ako dolazite k meni, moje pravilo ide."

Hijerarhijske razlike između stanovnika i paralelnih odnosa fakulteta između liječnika i pacijenata. Ideja o zajedničkom donošenju odluka s
pacijentima je neobična. U svojim matičnim zemljama liječnici donose odluke, a pacijenti slijede savjete. IMG­ovi su često navikli na respektabilne,
deferentne pacijente. Dolazeći iz ove pozadine, IMG­ovi će vjerojatno biti dezorijentirani i možda uvrijeđeni od strane američkih pacijenata koji im
dolaze tražeći određene testove ili lijekove koje su vidjeli na televiziji ili na internetu, ili koje su preporučili prijatelji.

Budući da velik dio primarne zdravstvene zaštite u Sjedinjenim Državama naglašava upravljanje kroničnim bolestima, a ne liječenje akutne bolesti,
pridržavanje pacijenata postalo je posebno važno pitanje. Neki IMG­ovi odgajani su u sustavima koji imaju malo poštovanja prema pacijentima koji ne
uzimaju svoje antihipertenzivne lijekove ili slijede svoj dijabetički režim. Koncept repertoara komunikacijskih vještina za poboljšanje pridržavanja
pacijenata nov je u IMG­ovima obučenim u zemlji u kojoj su liječnički autoritet, moć i kontrola neupitni. Ideja teškog pacijenta, koji zahtijeva
specijalizirane vještine međuljudskog upravljanja, ne može se promatrati kao dio odgovornosti liječnika. Modeli kao što su transteoretski pristup u
kojem je pridržavanje pacijenata konceptualizirano fazama promjene (npr. Pretkontemplacija, kontemplacija, priprema i djelovanje) vjerojatno neće
biti dio IMG­ove baze znanja. Promjena zdravstvenog ponašanja zahtijeva aktivno slušanje, pregovaranje, postavljanje početnih malih ciljeva i pružanje
socijalne podrške pacijentu (vidi poglavlje 19). Malo je vjerojatno da će se ove vještine podučavati u zemljama u razvoju niti modeli zdravstvenog
ponašanja koji pružaju konceptualni okvir za savjetovanje tih pacijenata. Zbog tih kulturnih i obrazovnih razlika, IMG­ovi možda ne znaju kako riješiti
pitanja nesuvislosti. Kao ilustracija, Verma i kolege predstavljaju ovu razmjenu između liječnika IMG­a u Ujedinjenom Kraljevstvu i pacijenta nedavno
hospitaliziranog zbog napada astme:

[Liječnik]: "Dakle, moramo biti sigurni da, znate, nekoliko stvari poput osiguravanja usklađenosti s lijekovima, morate ići strogo na svoje inhalatore
astme, a morate ih uzimati i redovito i tako su to stavovi ..."

"Ali ako ne osjećam da to pomaže, zašto bih to prihvatio?"

"Hm, jedna stvar je da, znate, sve lijekove koje smo vam dali treba uzimati u redovitim dozama i postoji protokol za njih. Mislim, očito, možemo
eskalirati stvar kao dobro za vas, doze mudar. A vi, uvijek započnemo ljude s niskim dozama lijekova."

Verma i kolege otkrili su da liječnici iz zemalja s manjom tolerancijom na medicinsku nesigurnost često nisu odgovarali na izravna pitanja pacijenata.
Nažalost, taj nedostatak odgovora ili neizravnog stila često je povećavao anksioznost pacijenata. Kvalitativno, istražitelji su primijetili da su IMG­ovi
često izgledali neugodno kada su pacijenti postavljali izravna pitanja.

Čak i ako IMG započne praksu s uvažavanjem američkog pacijenta kao potrošača, još uvijek postoje konkretni izazovi, poput jezičnih barijera. Često
IMG­ovi koji su većinu svog života govorili engleski jezik još uvijek smatraju da su razgovori s američkim pacijentima izazovni:

Moj prvi dan u klinici u Sjedinjenim Državama, nisam mogao razumjeti većinu svojih pacijenata. Moje cijelo obrazovanje je bilo na engleskom, ali
ovi pacijenti su mogli biti s Marsa.
Downloaded 2022­12­27 1:38 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 10: Training of International Medical Graduates, H. Russell Searight; Jennifer Gafford; Višnu Mohan Page 4 / 13
Posebno za one IMG­ove koji su naučili engleski kao drugi jezik, možda će im biti zbunjujuće da njihovi pacijenti ne govore "pravilan" engleski. Na
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
američki engleski snažno utječu regionalni i etnički čimbenici koji utječu na izbor riječi, idiome, intonaciju i naglasak. Slično tome, američki pacijenti
možda nisu upoznati s naglaskom i terminologijom (od kojih neke uključuju britanske riječi) IMG­ova koji su velik dio svog engleskog jezika stekli izvan
često izgledali neugodno kada su pacijenti postavljali izravna pitanja.
Butler University
Čak i ako IMG započne praksu s uvažavanjem američkog pacijenta kao potrošača, još uvijek postoje konkretni izazovi, poput jezičnih barijera. Često
Access Provided by:
IMG­ovi koji su većinu svog života govorili engleski jezik još uvijek smatraju da su razgovori s američkim pacijentima izazovni:

Moj prvi dan u klinici u Sjedinjenim Državama, nisam mogao razumjeti većinu svojih pacijenata. Moje cijelo obrazovanje je bilo na engleskom, ali
ovi pacijenti su mogli biti s Marsa.

Posebno za one IMG­ove koji su naučili engleski kao drugi jezik, možda će im biti zbunjujuće da njihovi pacijenti ne govore "pravilan" engleski. Na
američki engleski snažno utječu regionalni i etnički čimbenici koji utječu na izbor riječi, idiome, intonaciju i naglasak. Slično tome, američki pacijenti
možda nisu upoznati s naglaskom i terminologijom (od kojih neke uključuju britanske riječi) IMG­ova koji su velik dio svog engleskog jezika stekli izvan
Sjedinjenih Država. Konačno, socijalni psiholozi sugeriraju da je 90% komunikacije neverbalno. Kao što su antropolozi i međunarodni poslovni ljudi
primijetili, geste i drugi fizički stilovi komunikacije vezani su za kulturu. Na primjer, tresenje glave s jedne strane na drugu, dok većini zapadnjaka znači
"ne" često je izraz dogovora među osobama iz Indije.

Neočekivana izravnost mnogih pacijenata u zapadnim zemljama može biti uznemirujuća za IMG što rezultira lošijom komunikacijom na njihovom
drugom jeziku. Perspektiva usmjerena na pacijenta naglašava da pacijenti moraju razumjeti relevantne medicinske informacije kako bi mogli
surađivati s liječnikom u njihovoj skrbi. Zbog nedostatka iskustva s skrbi usmjerenom na pacijenta, IMG­ovi mogu imati poteškoća s predstavljanjem
relevantnih nalaza i implikacija liječenja na načine koje pacijenti mogu lako shvatiti. U ovom primjeru iz verma studije, kada pacijent postavi liječniku
izravno pitanje, dobivaju tehnički odgovor ispunjen žargonom:

[Pacijent]: Što učiniti, mislite li da je to ono što je?

[Liječnik]: Ne, zapravo iz povijesti sam uzeo, a zatim primio ove krvne testove. Razmišljam o nekom problemu povezanom s krvlju.

[Pacijent]: "Što, što mislite što je to?"

[Liječnik]: "Hm, vjerojatno povezano s krvlju. Vaš hemoglobin je prilično nizak. I, vaš ESR, to je marker neke upale u osnovi, neka aktivnost bolesti,
neke određene aktivnosti bolesti, također je prilično visoka. I vaši simptomi ­ poput mršavljenja."

Interakcije s nefizijskim osobljem

Američka medicinska skrb je multidisciplinarna. Međunarodni diplomanti medicine moraju naučiti raditi sa socijalnim radnicima, farmaceutima,
medicinskim sestrama, voditeljima skrbi, medicinskim sestrama, medicinskim sestrama, pomoćnicima liječnika, fizioterapeutima i drugim profesijama
koje su sve uključene u skrb o pacijentima. Ti timovi često imaju horizontalnu, a ne hijerarhijsku konfiguraciju snage. Liječnici često upravljaju
pacijentima kao član složenog tima, i iako u mnogim slučajevima koordiniraju skrb, u drugim slučajevima (npr. Hospicij), nefizički pružatelji usluga
preuzimaju vodeću ulogu u mnogim aspektima skrbi za pacijente. Kao što je jedan IMG rekao: "Ne mogu vjerovati broju ljudi koji mi govore kako da
radim stvari na svoj način ­ a ja sam taj koji je išao u medicinsku školu."

U mnogim zemljama interdisciplinarna priroda zdravstvene zaštite nije tako dobro razvijena, ako je uopće prepoznata. Liječnici su vodeći donositelji
odluka, a njihove se naredbe neupitno poštuju. Osim toga, u zemljama sa socijalnim i ekonomskim razlikama pomoćni radnici obično su iz različitih
društvenih slojeva od liječnika. U američkim ambulantnim okruženjima, lako poznavanje koje postoji između osoblja, uključujući pozivanje liječnika
njihovim imenima, često se smatra nepoštivanjem i pretjerano poznatim od strane onih obučenih u formalnijem, hijerarhijskom sustavu.

Medicinska etika

Mnogi IMG­ovi dolaze iz društava u kojima je liječnikov paternalizam još uvijek pravilo. U zemljama u kojima prevladava liječnički paternalizam, etička
načela poput autonomnog informiranog pristanka često nisu kulturno normativna. Etičke dileme mogu se procijeniti iz perspektive četiri načela:
autonomije, dobrohotnosti, nemaleficence (ne čine štetu) i pravde. U posljednjih 50 godina, američko zdravstvo smatralo je naglašenu dobročinstvo i
sve više cijenjenu autonomiju kao istaknuto načelo. Promjene u otkrivanju dijagnoze raka pacijentima jasno ilustriraju ovaj povijesni pomak. Godine
1961. 90% američkih onkologa navelo je da neće otkriti dijagnozu raka pacijentu. Dvadeset godina kasnije, ovaj obrazac je bio obrnut, jer su onkolozi
rutinski obavijestili pacijente o njihovom stanju. Naglasak SAD­a na autonomiji, koja ima oblik davanja izbora pacijentima o tome kako liječiti svoje
stanje (npr. "Mogli biste uzeti bilo koji od ova tri lijeka; koji biste željeli isprobati?"), vjerojatno će biti dezorijentirajući na IMG­ove iz zemalja u kojima
liječnik ostaje neosporan autoritet.

Iako obično nije označen kao takav, komunitarni model etičkog rasuđivanja, koji prepoznaje ulogu kulturnih vrijednosti, često prevladava u zemljama
koje nisu zapadne. Ova etička teorija u suprotnosti je s principlizmom, dominantnim okvirom u američkoj medicinskoj etici. Dugi niz godina prvi je
autor često anketirao skupine stanovnika interne medicine (koje se sastoje od oko 75% IMG­ova) o tome jesu li liječnici u svojim matičnim zemljama
rutinski otkrivali ozbiljne ili terminalne uvjete pacijentima. Mnogi, ako ne i većina, stanovnici Indije, Pakistana i istočne Europe odgovorili su "ne".
Downloaded 2022­12­27 1:38 A  Your IP is 159.242.234.103
Individualistički fokus američke medicine podržan politikama kao što je HIPPA također je utvrđeno neobičnim. U matičnim zemljama IMG­ova, rođaci
Chapter 10: Training of International Medical Graduates, H. Russell Searight; Jennifer Gafford; Višnu Mohan Page 5 / 13
pacijenata rutinski su bili uključeni u primanje informacija o članovima obitelji i donošenje odluka o liječenju s pacijentom koji nije bio izravno
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
obaviješten. Međukulturna istraživanja sugeriraju da dobročinstvo obično vodi tajnost. U tim se društvima smatra okrutnim nanijeti emocionalnu
uznemirenost već bolesnoj osobi takvim otkrivanjem. U Jainovoj i Kriegerovoj studiji komunikacijskih strategija IMG­ova, stanovnik treće godine
 Butler University
Iako obično nije označen kao takav, komunitarni model etičkog rasuđivanja, koji prepoznaje ulogu kulturnih vrijednosti, često prevladava u zemljama
Access Provided by:
koje nisu zapadne. Ova etička teorija u suprotnosti je s principlizmom, dominantnim okvirom u američkoj medicinskoj etici. Dugi niz godina prvi je
autor često anketirao skupine stanovnika interne medicine (koje se sastoje od oko 75% IMG­ova) o tome jesu li liječnici u svojim matičnim zemljama
rutinski otkrivali ozbiljne ili terminalne uvjete pacijentima. Mnogi, ako ne i većina, stanovnici Indije, Pakistana i istočne Europe odgovorili su "ne".

Individualistički fokus američke medicine podržan politikama kao što je HIPPA također je utvrđeno neobičnim. U matičnim zemljama IMG­ova, rođaci
pacijenata rutinski su bili uključeni u primanje informacija o članovima obitelji i donošenje odluka o liječenju s pacijentom koji nije bio izravno
obaviješten. Međukulturna istraživanja sugeriraju da dobročinstvo obično vodi tajnost. U tim se društvima smatra okrutnim nanijeti emocionalnu
uznemirenost već bolesnoj osobi takvim otkrivanjem. U Jainovoj i Kriegerovoj studiji komunikacijskih strategija IMG­ova, stanovnik treće godine
izrazio je uznemirenost zbog standarda iskrenosti američke medicine:

Jedna stvar koja mi se ne sviđa u američkom sustavu je da govorite pacijentu licem u lice da će umrijeti ... Govorite umirućem pacijentu da mu je
ostalo još samo nekoliko tjedana ili mjeseci ... . [da sam ja pacijent] Ne bih to želio znati.

Istočnoazijski IMG­ovi, koji prakticiraju u zapadnim zemljama, mogu koristiti jezik koji zaklanja dijagnozu i umjesto toga koristiti eufemizme poput
"rasta" ili "mase" ili "lezije" za opisivanje raka.

U društvima u kojima pacijenti nisu obaviješteni o svojoj dijagnozi, lokus donošenja odluka vjerojatno će se razlikovati od američke norme. Članovi
obitelji, često unutar mreže koja uključuje liječnika, donose medicinske odluke za pacijenta. U Pakistanu, gdje je donošenje obiteljskih odluka
uobičajeno, liječnik može postati usvojen u obitelji i adresiran kao "roditelj", "teta", "ujak" ili "brat ili sestra".

Ova kolektivistička vrijednost može biti u sukobu s američkim zakonima i etikom naglašavajući individualnu autonomiju. Međunarodni diplomanti
medicine iz tradicionalnih društava, posebno kada liječe pacijenta u Sjedinjenim Državama iz vlastitog etničkog podrijetla, mogu se osjećati uhvaćeni
između zakonskih zahtjeva za otkrivanje i etike vlastite kulture o pravilnom ponašanju liječnika.

Tehnologija

Mnogi IMG­ovi su iz zemalja s daleko manjim pristupom sofisticiranim laboratorijskim i radiološkim ispitivanjima ili izborima za farmakoterapiju. Kao
rezultat toga, često su posebno vješti u dobivanju maksimalnih informacija iz povijesti i fizičkog pregleda, jer su drugi izvori podataka ograničeni.
Obrazovni sustav u mnogim međunarodnim medicinskim školama nagrađuje oštroumnost u vještinama fizičkog ispita, što je jako naglašeno u
vrednovanju kompetencija studenata medicine i stanovnika. Rutina naručivanja više testova u početku iznenađuje mnoge IMG­ove: "Kad sam prvi put
počeo trenirati u SAD­u, bio sam zapanjen brojem testova koje smo naručili. Volio bih da imam luksuz naručiti ehokardiogram za svaki šum na srcu ili
CT za svaku ozljedu glave kod kuće!"

Utjecaj tehnologije proširio se na najčešće korištene farmaceutske referentne izvore i smjernice za liječenje ­ a sve se to sve više digitalizira u
Sjedinjenim Državama. Elektronička medicinska dokumentacija dodatno izaziva liječnike obučene u sustavima sa znatno manje tehnologije.

Meghani i Vijay primijetili su da su mnogi IMG­ovi rijetko ili nikada propisivali opioidne analgetike. Ovaj nedostatak iskustva često odražava ograničenu
dostupnost ovih lijekova u njihovim matičnim zemljama. Na primjer, količina fentanila dostupna jednoj osobi u Sjedinjenim Državama jednaka je
količini dostupnoj za 2323 osobe na Filipinima.

Dokumentacija i parnica

Ovisno o njihovoj obuci, IMG­ovi imaju različite stupnjeve izloženosti formatima medicinske dokumentacije uobičajenim u Sjedinjenim Državama. Dok
su neki svjesni subjektivnog, objektivnog, ocjenjivačkog i planskog (SOAP) formata, drugi, jednom izloženi ovom pristupu, ne mogu razumjeti njegov
značaj. Velika većina ukazuje na to da količina detalja potrebnih u bilješkama pacijenata daleko premašuje uobičajenu praksu u njihovim matičnim
zemljama. Osim toga, prisutnost trećih strana koje "gledaju preko ramena liječnika" na bilješkama grafikona stvara određenu tjeskobu. Jedan
stanovnik IMG­a primijetio je: "Dokumentacija je ovdje ogroman problem. Ne samo dokumentiranje na profesionalan način, već i na legalan način.
Svaka riječ je važna."

Parnica za nesavjesno liječenje relativno je nov koncept u mnogim zemljama u razvoju. Zabrinutost kao što su napuštanje pacijenta, nemar i diktat
"ako nije zapisano na grafikonu, to se nije dogodilo", novost su za mnoge IMG­ove. Neki izvještavaju da su često zabrinuti da su "nešto propustili" u
brizi za pacijenta što bi moglo dovesti do tužbe.

Osim toga, u Sjedinjenim Državama propisi HIPAA­e strogo reguliraju objavljivanje medicinskih informacija ­ čak i članovima obitelji. Opisujući IMG­ove
iz kolektivističkih kultura u Njemačkoj, Klinger i Marckmann primjećuju da mogu nehotice kršiti medicinarsku politiku:

Ako rođak nazove odjel i želi razgovarati s liječnikom. U [zemlji podrijetla] razgovarate s njima. To je obitelj. Ovdje pacijent prvo mora potpisati
Downloaded 2022­12­27 1:38 A  Your IP is 159.242.234.103
oslobađanje od povjerljivosti, a zatim možete razgovarati s njima. Nisam to znao na početku. Razgovarao sam s partnerom. Bog blagoslovio, [...]
Chapter 10: Training of International Medical Graduates, H. Russell Searight; Jennifer Gafford; Višnu Mohan Page 6 / 13
Nisu me htjeli tužiti.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

PSIHOSOCIJALNI I MENTALNI PROBLEMI
"ako nije zapisano na grafikonu, to se nije dogodilo", novost su za mnoge IMG­ove. Neki izvještavaju da su često zabrinuti da su "nešto propustili" u
brizi za pacijenta što bi moglo dovesti do tužbe. Butler University
Access Provided by:
Osim toga, u Sjedinjenim Državama propisi HIPAA­e strogo reguliraju objavljivanje medicinskih informacija ­ čak i članovima obitelji. Opisujući IMG­ove
iz kolektivističkih kultura u Njemačkoj, Klinger i Marckmann primjećuju da mogu nehotice kršiti medicinarsku politiku:

Ako rođak nazove odjel i želi razgovarati s liječnikom. U [zemlji podrijetla] razgovarate s njima. To je obitelj. Ovdje pacijent prvo mora potpisati
oslobađanje od povjerljivosti, a zatim možete razgovarati s njima. Nisam to znao na početku. Razgovarao sam s partnerom. Bog blagoslovio, [...]
Nisu me htjeli tužiti.

PSIHOSOCIJALNI I MENTALNI PROBLEMI
ImG­ovi stavovi o psihijatrijskim stanjima

Međunarodni diplomanti medicine često imaju različita stajališta o psihijatrijskim stanjima u usporedbi sa stanovnicima i fakultetima obučenim u SAD­
u. U kvalitativnoj studiji koja je istraživala obuku o bihevioralnoj znanosti stanovnika IMG­a prije dolaska u Sjedinjene Države, većina ispitanika
komentirala je da se čini da su stope mentalnih poremećaja veće u Sjedinjenim Državama nego u njihovim matičnim zemljama. Stanovnici IMG­a
ponekad će pripisivati veće stope depresije u Sjedinjenim Državama razlikama u američkoj društvenoj strukturi ­ poput raširene uporabe staračkih
domova, starijih osoba bez posjetitelja u bolnici i majki koje odgajaju nekoliko djece same. Ovi stanovnici percipiraju da je obiteljska podrška jača u
svojim matičnim zemljama, štiteći od mentalnih bolesti. Dobro uspostavljeno otkriće Svjetske zdravstvene organizacije o boljim ishodima za osobe
kojima je dijagnosticirana shizofrenija u manje razvijenim naspram zapadnjačkih zemalja pruža određenu neizravnu potporu tim opažanjima.

IMG­ovi također imaju tendenciju da percipiraju snažnu vjersku vjeru kao vrijednu vještinu suočavanja. Ovi stanovnici sugeriraju da Amerikanci često
postaju "depresivni" kao odgovor na kronične ili svakodnevne borbe, za razliku od svojih međunarodnih kolega koji će možda vjerojatnije prihvatiti
njihovu sudbinu i izbjeći pretvaranje emocionalnog stresa u zdravstveno stanje:

To je vjersko društvo (Indija), pa ako postoji težak životni događaj, ljudi ga prihvaćaju i nastavljaju dalje ... Snažno vjerovanje u Boga znači da ako se
dogodi nešto loše, to je zbog Boga.

Druge kulture dijele sa Sjedinjenim Državama uvjerenje da su psihijatrijski poremećaji oblik bolesti, ali percipirani uzroci mentalnih bolesti mogu se
razlikovati. Na primjer, u Karachiju, Pakistanu, Qidwaiju i Azamu otkrili su da 30% pacijenata primarne zdravstvene zaštite vjeruje da je psihijatrijska
bolest uzrokovana nadnaravnim moćima i duhovima. Ti su pacijenti obično tražili liječenje od Hakima (12%), duhovnog iscjelitelja (12%) i obiteljske
podrške (2,5%).

Stigma mentalnih bolesti također utječe na to kako se tim pitanjima bave stanovnici IMG­a u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. U mnogim kulturama
pitanja mentalnog zdravlja smatraju se sramotnima i tabuom: "To praktički nikada ne radite ... [u mojoj zemlji] ... psihijatrija je za luđaka." Zbog
vlastitih kulturno utemeljenih nedoumica o problemima mentalnog zdravlja, mnogi stanovnici strahuju da će uvrijediti pacijente i stoga izbjeći takvo
ispitivanje.

Pogledi na liječenje mentalnog zdravlja

Nije iznenađujuće da mnogi IMG­ovi prijavljuju minimalnu izloženost medicini ponašanja prije obrazovanja o prebivalištu u Sjedinjenim Državama.
Mnoge kulture na anksioznost i blaže poremećaje raspoloženja gledaju kao na varijacije normalnog funkcioniranja, a ne kao na bolesti. U tim
društvima prototip psihijatrijskog stanja je teška bolest kao što su psihotična depresija, bipolarni I poremećaj ili shizofrenija. Klinička obuka često
uključuje promatranja ili pješačke runde u ustanovama za pacijente koji manifestiraju iscrpljujuće psihijatrijske uvjete. Jedan stanovnik iz Indije
izvijestio je:

Imao sam minimalan trening ili nikakav trening u anksioznosti i depresiji. Bio sam u mentalnoj bolnici i imao sam mjesec dana. Bilo je to na mojoj
četvrtoj godini. Imali smo predavanja 2 tjedna i 2 tjedna u ustanovi. Stalno smo gledali zatvorene ljude. Nismo intervjuirali pacijente; upravo smo
prošli. Bilo je kao da gledam primjerke.

Čak i u zemljama u kojima se liječnici primarne zdravstvene zaštite raspituju i liječe psihijatrijske simptome, može biti malo dijagnostičke specifičnosti.
Na primjer, jedan IMG iz Bosne izjavio je:

Mentalno zdravlje tamo ne izgleda isto kao ovdje. U mojoj zemlji, naši ljudi su jednostavno "nervozni". Svi psihijatrijski problemi, depresija,
posttraumatski stresni poremećaj, sve, to je samo "nervozno". Ljudi u mojoj zemlji, dođu u ured i kažu da su nervozni, pa im samo damo neke
benzodiazepine.

Sociopolitička povijest u matičnim zemljama IMG­ova može utjecati na to kako pristupaju mentalnim poremećajima. Obiteljski liječnici u Rusiji otkrili
su nevoljkost da se pozivaju na skrb o mentalnom zdravlju, dijelom zbog povijesti u kojoj je psihologiju i psihijatriju država koristila za kontrolu
Downloaded 2022­12­27 1:38 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 10: Training of International Medical Graduates, H. Russell Searight; Jennifer Gafford; Višnu Mohan Page 7 / 13
političkih disidenata. U staljinističkom dobu rečeno je: "Nema osobe, nema problema." Dijagnoze poput shizofrenije značile su da "nema osobe", a
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
"pacijent" bi mogao biti zatvoren na neodređeno vrijeme u mentalnoj bolnici, koja je bila malo drugačija od zatvora. (Ovu praksu nedavno je u Rusiji
uskrsnula Putinova vlada.) Ljudi su se bojali psihijatara. Kao što je jedan od sugovornika rekao: "Strah od takve vrste stručnjaka vjerojatno je negdje u
Na primjer, jedan IMG iz Bosne izjavio je:
Butler University
Mentalno zdravlje tamo ne izgleda isto kao ovdje. U mojoj zemlji, naši ljudi su jednostavno "nervozni". Svi psihijatrijski problemi, depresija,
Access Provided by:
posttraumatski stresni poremećaj, sve, to je samo "nervozno". Ljudi u mojoj zemlji, dođu u ured i kažu da su nervozni, pa im samo damo neke
benzodiazepine.

Sociopolitička povijest u matičnim zemljama IMG­ova može utjecati na to kako pristupaju mentalnim poremećajima. Obiteljski liječnici u Rusiji otkrili
su nevoljkost da se pozivaju na skrb o mentalnom zdravlju, dijelom zbog povijesti u kojoj je psihologiju i psihijatriju država koristila za kontrolu
političkih disidenata. U staljinističkom dobu rečeno je: "Nema osobe, nema problema." Dijagnoze poput shizofrenije značile su da "nema osobe", a
"pacijent" bi mogao biti zatvoren na neodređeno vrijeme u mentalnoj bolnici, koja je bila malo drugačija od zatvora. (Ovu praksu nedavno je u Rusiji
uskrsnula Putinova vlada.) Ljudi su se bojali psihijatara. Kao što je jedan od sugovornika rekao: "Strah od takve vrste stručnjaka vjerojatno je negdje u
genetskom kodu."

Obiteljski život

Međunarodni diplomanti medicine, posebno iz istočnoazijskih zemalja i na Filipinima, mogu biti zaprepašteni mnogim aspektima američkog
obiteljskog života, uključujući obitelji sa samohranim roditeljem, izvanbračne odnose i serijsku monogamiju. U raspravi o psihijatrijskim stanovnicima
IMG­a, Pumareiga i kolege primjećuju da bi se uobičajena iskustva iz djetinjstva u SAD­u, poput života u dva kućanstva s razvedenim roditeljima,
sudjelovanja u očuhu ili izlaženja tijekom srednje škole smatrala vrlo neobičnim u mnogim zemljama u razvoju ­ posebno onima s jakim vjerskim
utjecajima. Uobičajena preporuka dojenčadi da spavaju u vlastitom krevetiću često se može sukobiti s kulturama u kojima je zajedničko spavanje ­
često dok dijete ne navrši školsku dob ­ norma. Prije početka boravka, IMG­ovi stječu svoje znanje o američkim obiteljima iz nekoliko izvora,
uključujući televizijske "talk" emisije, kao i slušajući rasprave o osobnom životu uredskog osoblja u okruženjima u kojima su završavali promatračke
dužnosti.

IMG­ovi su često zapanjeni popustljivim roditeljskim praksama u Sjedinjenim Državama i problemima u ponašanju u djetinjstvu za koje vjeruju da
proizlaze iz ovog pristupa. Mnogima je čudno da su stanja poput dječjeg ADHD­a, koji se obično ne dijagnosticiraju u njihovim matičnim zemljama,
toliko česta u Sjedinjenim Državama. Kao što je jedan stanovnik iz istočne Europe rekao:

Roditelji u ovoj zemlji, dopuštaju djeci da rade što god žele ... ADHD se ne dijagnosticira u mojoj zemlji ­ to je jednostavno stvar discipline. Ovdje se
čini da smiruje roditelje i učitelje kada djeci dajete lijekove.

Međunarodni diplomanti medicine imaju tendenciju da roditeljsku disciplinu, čak i kada su fizički oštri, smatraju važnom za sprečavanje oporbenog i
nepoštovanja ponašanja među djecom. Pojam fizičkog zlostavljanja djece nov je za mnoge IMG­ove. Iznenađeni su što se država uključuje kada
roditelji fizički discipliniraju svoju djecu. Ovlast službe za zaštitu djece da uklone djecu iz skrbništva nad roditeljima vrlo je zabrinjavajuća za mnoge od
tih stanovnika. Ono što se smatra uvredljivim u Sjedinjenim Državama može se smatrati odgovornim roditeljstvom koje gradi karakter u njihovim
matičnim zemljama. Stanovnik Indije primijetio je da se djeca strogih roditelja vrlo dobro snalaze u školi i na fakultetu. Osim što utječu na klinički
kontekst, mnogi IMG­ovi imaju vlastitu djecu koju odgajaju u novoj zemlji s različitim roditeljskim praksama. Oni sami mogu doživjeti sukobe u vezi s
odgovarajućom disciplinom.

Nemaritna kohabitacija također je jedinstveno iskustvo za mnoge IMG­ove. U jednom slučaju, stanovnica iz azijsko­pacifičke regije viđala je
hospitaliziranu pacijenticu s ozljedama koje su navodno zadobile napadom njezina dečka. Nadzorni liječnik pozvao je specijalizanta da riješi problem
s pacijenticom i osigura joj sredstva za žrtve obiteljskog nasilja. IMG je bio zbunjen i isprva nije slijedio. Na pitanje o svojoj nevoljkosti, odgovorila je:
"To nije nasilje u obitelji. Oni su samo dečko i djevojka; oni hodaju. Svaki od njih ima svoju kuću." Stanovnik je bio iznenađen kad je saznao da odrasli
"dečki" i "djevojke" često žive zajedno, a obiteljsko nasilje doista se može dogoditi u tim situacijama.

Povećana nuklearnaizacija i izolacija generacija među američkim mrežama srodstva zabrinjava IMG­ove iz nezapadnih kultura, gdje su proširene
obitelji uobičajene. Za one iz istočne Azije, na primjer, obiteljsko nasilje u njihovoj domovini nije bio dinadični događaj s počiniteljem i žrtvom, već
situacija u kojoj bi članovi obitelji supruge s pravom upadali u brak kako bi je zaštitili. Obitelj bi trebala riješiti ovaj problem, a ne medicinsko­pravni
sustav:

Kod kuće, ako udarim ženu, ne bi to odnijeli liječniku. Postoji obiteljska podrška. Žene su ovdje zlostavljane i često ne žele ništa učiniti po tom
pitanju. Kod kuće, žene su pogođene, a njihov tata kaže: "Vrati se kući." Evo, žene se izbacuju na ulicu.

Briga za gerijatrijske pacijente u institucionalnim okruženjima doprinosi pogledu na američke obitelji kao izolirane i odsječene od njihove proširene
mreže srodstva. Stanovnici iz društava koja skrbe o starijim članovima obitelji kod kuće teško shvaćaju praksu smještaja starijih članova obitelji u
bezlične staračke domove: "Domovi za starije ne postoje u Indiji ­ jer nijedan sin ili kći nikada ne bi izgubili čast brinuti se za svoje starije, posebno
roditelja." Slično tome, hospitalizirani pacijenti koji ne primaju posjetitelje ­ čak i kada članovi obitelji žive u blizini ­ zabrinjavaju IMG­ove. Jedan
stanovnik komentirao je da sada može razumjeti zašto je vidio toliko depresivnih pacijenata ovdje u Sjedinjenim Državama u usporedbi sa svojom
domovinom: "Obitelji kod kuće su ključne. Ovdje ljudi ostaju sami. Ovdje imate priliku puno više depresivni."
Downloaded 2022­12­27 1:38 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 10: Training of International Medical Graduates, H. Russell Searight; Jennifer Gafford; Višnu Mohan Page 8 / 13
Seksualno ponašanje
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Rana seksualna iskustva posebno su zabrinjavajuća za IMG­ove odgojene u tradicionalnim društvima kojima upravljaju snažne vjerske i kolektivističke
Briga za gerijatrijske pacijente u institucionalnim okruženjima doprinosi pogledu na američke obitelji kao izolirane i odsječene od njihove proširene
Butler University
mreže srodstva. Stanovnici iz društava koja skrbe o starijim članovima obitelji kod kuće teško shvaćaju praksu smještaja starijih članova obitelji u
bezlične staračke domove: "Domovi za starije ne postoje u Indiji ­ jer nijedan sin ili kći nikada ne bi izgubili čast brinuti se za svoje starije, posebno
Access Provided by:

roditelja." Slično tome, hospitalizirani pacijenti koji ne primaju posjetitelje ­ čak i kada članovi obitelji žive u blizini ­ zabrinjavaju IMG­ove. Jedan
stanovnik komentirao je da sada može razumjeti zašto je vidio toliko depresivnih pacijenata ovdje u Sjedinjenim Državama u usporedbi sa svojom
domovinom: "Obitelji kod kuće su ključne. Ovdje ljudi ostaju sami. Ovdje imate priliku puno više depresivni."

Seksualno ponašanje

Rana seksualna iskustva posebno su zabrinjavajuća za IMG­ove odgojene u tradicionalnim društvima kojima upravljaju snažne vjerske i kolektivističke
vrijednosti. Sciolla i kolege sugeriraju da IMG­ovi odgojeni u mnogim nezapadnim kulturama mogu smatrati seksualnost intenzivno privatnom ili čak
sramotnom. Predbračni seks, dok se događa, tabu je tema.

Naša zapažanja stanovnika IMG­a sugeriraju dva uobičajena stila upravljanja pacijentima. Jedan od pristupa je izbjegavanje rasprave o seksualnosti s
adolescentima koji se vide u uredu. Preceptori često moraju više puta podsjetiti stanovnike da pokrenu ta pitanja. Čak i tada, stanovnicima se često čini
neugodno s temom ­ govoreći nespretno dok gledate u pod, a ne pacijenta. Drugi pristup je prihvatiti da je Zapad seksualno popustljivo društvo.
Stanovnik se može pozabaviti seksualnošću na činjenični, gotovo poslovni način. Na primjer, IMG koji je vidio 14­godišnju djevojčicu koja je nedavno
imala prvi seksualni odnos prišao je pacijentu na gotovo isti način kao i odrasla osoba. Provedeni su PAPA testovi i pregledi zdjelice, te su pružene
uobičajene smjernice o trudnoći, kontracepciji i sigurnom seksu. Nije bilo govora o okolnostima pod kojima je djevojka imala spolni odnos (npr. Je li
bio prisiljen?), dobi partnera ili pacijentovom pogledu na to iskustvo. Unatoč istraživačkim dokazima da je rana seksualna aktivnost povezana s
poviješću seksualnog zlostavljanja, pušenjem cigareta i korištenjem marihuane, stanovnik nije postavio nijedno od ovih pitanja sve dok neke od njih
nije predložio bihevioralni znanstvenik koji je promatrao susret.

Izazovi u učenju bihevioralne znanosti

Na temeljnoj razini, mnogi IMG­ovi su izazvani uključivanjem psihijatrijskih i psihosocijalnih aspekata života pacijenta kao značajne komponente
zapadne medicinske prakse. Dolazeći iz društava u kojima je dijagnoza problema s mentalnim zdravljem često bila rjeđa, a oni sindromi koji su
dijagnosticirani obično su bili teški, mnogi rezidentni IMG­ovi u početku se osjećaju neadekvatno za dijagnosticiranje i liječenje tih stanja. U ranoj fazi
specijalizacije, neki IMG­ovi reagiraju upućivanjem gotovo svih depresivnih i tjeskobnih pacijenata psihijatrima. Važno je da preceptori rano u treningu
utvrde da su dijagnoza i liječenje uobičajenih poremećaja raspoloženja i anksioznosti, demencija, ponašanja u djetinjstvu i problemi s prilagodbom,
kao i seksualna disfunkcija, očekivane kompetencije za liječnike primarne zdravstvene zaštite. Osim ako je slučaj kompliciran i izvan opsega
nespecijalista (npr. Shizofrenija), stanovnik bi trebao naučiti upravljati pacijentom.

Dijagnostičko intervjuiranje za stanja mentalnog zdravlja posebno je izazovno za IMG­ove. Nakon polaganja medicinskog licencnog ispita Sjedinjenih
Država (USMLE), većina IMG­ova upoznata je sa sustavom Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (DSM) i upotrebom eksplicitnih
kriterija za dijagnozu. Međutim, možda će im biti teško pretvoriti te dimenzije u razgovorna pitanja. Često su pitanja obično doslovne recitacije kriterija
DSM­a i imaju stiliziranu kvalitetu koja zbunjuje pacijenta (npr. "Imate li osjećaj bezvrijednosti ili neprikladne krivnje?" Ili "Doživljavate li sveprisutnu
anhedoniju?"). IMG­ovi često prepoznaju da ne znaju pitati o tim vrstama simptoma i posljedično ih izostaviti. Ta nevoljkost može biti posebno
izražena za pitanja o samoozljeđivanju, samoubojstvu, zlostavljanju i nezakonitim radnjama. Jedan stanovnik IMG­a opisuje svoje iskustvo učenja
postavljanja osjetljivih pitanja:

Prvo vam je vrlo neugodno, a onda se osjećate sve bolje i bolje ... kako postaviti pitanja, kako pitati o samoubojstvu. Za mene je to bilo vrlo
neugodno. Iznenadio sam se što su ljudi normalno odgovorili na ova pitanja. "Kako će to utjecati na njezin odnos sa mnom?"

Drugi IMG je rekao:

U mojoj zemlji, da pitam ženu s djetetom je li udana, naljutila bi se na mene.

Tijekom njihovog treninga bihevioralne znanosti primijetili smo neizgovorenu nelagodu kada se od stanovnika IMG­a traži da intervjuiraju, na primjer,
14­godišnju neudanu majku, lezbijski par ili razvedene roditelje ­ svaki prisutan sa svojim novim supružnikom. Stanovnik koji je prilično dobro
razgovarao s drugim pacijentima s psihosocijalnim problemima često se čini gubitkom kako postupiti s tim obiteljskim konfiguracijama. Nakon što
osjeti da im je neugodno postavljati pacijentu (pacijentima) daljnja pitanja, član fakulteta bihevioralne znanosti neko će vrijeme preuzeti intervju.
Kasnije u intervjuu obično ga pokušavamo vratiti stanovniku koji se često u ovom trenutku čini manje zbunjenim i može slijediti vodstvo člana
fakulteta. Nakon susreta, na pitanje o njihovoj reakciji i razlogu što nisu nastavili intervju, uobičajeni odgovor je nešto poput:

Znam da te veze postoje u Americi, ali nikad ih nisam vidio licem u lice. Ne znam što da kažem tim ljudima.

PREPORUKE ZA POBOLJŠANJE OBRAZOVANJA I OSPOSOBLJAVANJA MEĐUNARODNIH
Downloaded 2022­12­27 1:38 A  Your IP is 159.242.234.103
DIPLOMIRANIH STUDENATA MEDICINE
Chapter 10: Training of International Medical Graduates, H. Russell Searight; Jennifer Gafford; Višnu Mohan Page 9 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
O pći prijedlozi
osjeti da im je neugodno postavljati pacijentu (pacijentima) daljnja pitanja, član fakulteta bihevioralne znanosti neko će vrijeme preuzeti intervju.
Kasnije u intervjuu obično ga pokušavamo vratiti stanovniku koji se često u ovom trenutku čini manje zbunjenim i može slijediti vodstvo člana
Butler University
fakulteta. Nakon susreta, na pitanje o njihovoj reakciji i razlogu što nisu nastavili intervju, uobičajeni odgovor je nešto poput: Access Provided by:

Znam da te veze postoje u Americi, ali nikad ih nisam vidio licem u lice. Ne znam što da kažem tim ljudima.

PREPORUKE ZA POBOLJŠANJE OBRAZOVANJA I OSPOSOBLJAVANJA MEĐUNARODNIH
DIPLOMIRANIH STUDENATA MEDICINE
O pći prijedlozi

Iako smo ukazali na područja koja zabrinjavaju IMG­ove koji prolaze obuku u američkim rezidencijama, nekoliko usporednih studija o kliničkim
ishodima sugerira da nisu u SAD­u. GRAĐANI IMG­ovi imaju dobre rezultate u brizi za pacijente. Tsugawa i kolege otkrili su niže stope smrtnosti za
hospitalizirane pacijente Medicarea liječene IMG­ovima u usporedbi s američkim diplomantima. Kada su američki državljani koji su pohađali
međunarodne medicinske fakultete uklonjeni iz usporedbe, razlika između liječnika obučenih u SAD­u i IMG­a ostala je. Sličan uzorak pronađen je i za
veliki uzorak hospitaliziranih pacijenata s kongestivnim zatajenjem srca i/ili infarktom miokarda. U kasnijoj studiji Norcini i kolege ispitali su
povezanost između učinka IMG­ova na koraku 2 američkog medicinskog licencnog pregleda (Kliničko znanje) i smrtnosti pacijenata. Utvrđeno je da je
svaki dodatni bod zarađen na koraku 2 povezan sa smanjenjem smrtnosti od 0,2%.

Dosljedna tema koja se pojavljuje u nedavnim istraživanjima o IMG­ovima je njihovo iskustvo da su "građani drugog reda". Budući da su bili edukativno
i često profesionalno uspješni u svojim matičnim zemljama, dokazivanje sebe u novoj zemlji i zdravstvenom sustavu frustrirajuće je i naporno. To je
pitanje posebno osjetljivo za one IMG­ove koji su samostalno vježbali u svojim matičnim zemljama, a sada moraju proći prekvalifikaciju. Otuđenje,
usamljenost i ljutnja uobičajene su emocionalne reakcije na ove izazove. Neki stanovnici podijelili su svoj strah da bi mogli biti neuspješni u dugo
traženom američkom programu boravka i da se moraju vratiti u svoje matične zemlje. Strah od otkrivanja bilo kakvih nedostataka u znanju može
spriječiti IMG­ove da izravno zatraže odgovarajuću pomoć fakulteta. Pri pružanju kliničkog nadzora IMG­ovima, nastavnici bi trebali održavati svijest o
toj temeljnoj dinamici.

Međunarodni diplomanti medicine imali bi koristi od rane aklimatizacije. Umjesto tipičnog datuma početka 1. srpnja, bilo bi korisno kada bi neka
pripremna iskustva mogla početi najmanje 8­12 tjedana prije početka formalne godine boravka. Uranjanje engleskog jezika, a kada je to moguće,
uključujući informacije o uobičajenim američkim medicinskim kraticama, kao idiomatskim engleskim izrazima, bilo bi korisno za IMG­ove s
nejednakim sposobnostima na pisanom i / ili govornom engleskom jeziku. Za one stanovnike koji su naučili engleski kasno u životu i čiji je naglasak
prepreka razumijevanju, postoje stručnjaci za smanjenje naglaska koji mogu biti od velike pomoći. Postoje CD­ROM­ovi i drugi resursi za učenje
specijalizirane medicinske terminologije.

Ostala područja koja bi mogla postati dio kurikuluma predsjedavajućeg uključuju medicinsku dokumentaciju, mehaniku naručivanja laboratorijskih
radova i radiografskih studija, pisanje recepata i korištenje elektroničke medicinske dokumentacije. Pregled američkog zdravstvenog sustava,
uključujući pravna, etička i pitanja osiguranja, također bi bio vrijedan. Osnovne vještine medicinskog intervjuiranja mogu se podučavati korištenjem
videokazeta, simuliranih pacijenata i igra uloga. Jedan od resursa koji može biti koristan je Doc.com interaktivni web­bazirani kurikulum o
komunikaciji kliničara i pacijenata, koji je proizvela Američka akademija za komunikaciju u zdravstvu (vidi "Ostali resursi" na kraju poglavlja). Opći
"stil" koji liječnik primarne zdravstvene zaštite koristi u odnosu na pacijente, međutim, teško je svesti na skup vještina. IMG­ovi bi mogli imati koristi od
zasjenjenja fakulteta ili iskusnih liječnika primarne zdravstvene zaštite dok vide pacijente.

O individualističko­kolektivističkoj razlici koja igra značajnu ulogu u etici i određivanju moralnih odgovornosti trebalo bi izričito raspravljati u
kontekstu etičkog donošenja odluka, skrbi na kraju života i drugih relevantnih područja u medicini. Osim toga, i za liječnike obučene u SAD­u i za IMG­
ove, otvoreno istraživanje ovih pitanja, uključujući njihovu kulturnu i vjersku pozadinu, omogućilo bi svim liječnicima da budu osjetljiviji sa širim
kulturnim nizom pacijenata. Uz vješto vodstvo, Balint grupe i druge mogućnosti za reflektirajuću praksu mogu PRUŽITI IMG­ovima priliku da razumiju i
upravljaju emocionalnim utjecajem tih kulturnih razlika na njihovu konceptualizaciju i odgovor na pacijentovu bolest i iskustvo iscjeljenja, kao i odnos
liječnika i pacijenta. Ostavljene nerazriješene ili neistražene, snažne emocionalne reakcije na pacijente mogu izazvati kaskadu kliničkih i bihevioralnih
odgovora koji guše ili čak prekidaju razvoj kao liječnik; ali kada se istražuje sa znatiželjom i u kontekstu sigurnog, neopravdanog formata kao što je
Balint, IMG, kao i stanovnik obučen u SAD­u, ima potencijal za potpuniji razvoj otvorenošću i smislenim angažmanom.

Kada stanovnici IMG­a imaju očite poteškoće u ispunjavanju kriterija uspješnosti, fakultet bi trebao razmotriti i kulturna i jezična pitanja. Kao što
svatko tko je naučio drugi jezik zna, čini se da ljudi razumiju čak i ako samo skupljaju dijelove onoga što se govori. Poštovanje koje IMG­ovi pokazuju
prema fakultetu može se pogrešno protumačiti kao nedostatak asertivnosti, odsutnost neovisnog razmišljanja, neadekvatna baza znanja ili loša
motivacija. Prije donošenja zaključaka bilo bi korisno voditi nekoliko podržavajućih, nekritičkih razgovora s tim stanovnicima kako bi se bolje
razumjelo njihovo podrijetlo. Tijekom promatranja kliničkih interakcija s pacijentima, primijetili smo da IMG iz Pakistana nikada nije sjeo tijekom bilo
kojeg od četiri do pet susreta. U našoj raspravi nakon toga, stanovnica je navela da zna da je sjedenje ispravna stvar u smislu provođenja učinkovitog
intervjua, ali je mislila da bi bilo nepoštovanje sjediti dok je nadzornik prisutan. Da nismo razjasnili ovu točku, "ocijenili" bismo njezine vještine
Downloaded 2022­12­27 1:38 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 10: Training of International Medical Graduates, H. Russell Searight; Jennifer Gafford; Višnu Mohan
intervjua kao manje nego optimalne. Page 10 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Prijedlozi za podučavanje psihijatrije i psihosocijalne medicine
Kada stanovnici IMG­a imaju očite poteškoće u ispunjavanju kriterija uspješnosti, fakultet bi trebao razmotriti i kulturna i jezična pitanja. Kao što
Butler University
svatko tko je naučio drugi jezik zna, čini se da ljudi razumiju čak i ako samo skupljaju dijelove onoga što se govori. Poštovanje koje IMG­ovi pokazuju
prema fakultetu može se pogrešno protumačiti kao nedostatak asertivnosti, odsutnost neovisnog razmišljanja, neadekvatna baza znanja ili loša Access Provided by:

motivacija. Prije donošenja zaključaka bilo bi korisno voditi nekoliko podržavajućih, nekritičkih razgovora s tim stanovnicima kako bi se bolje
razumjelo njihovo podrijetlo. Tijekom promatranja kliničkih interakcija s pacijentima, primijetili smo da IMG iz Pakistana nikada nije sjeo tijekom bilo
kojeg od četiri do pet susreta. U našoj raspravi nakon toga, stanovnica je navela da zna da je sjedenje ispravna stvar u smislu provođenja učinkovitog
intervjua, ali je mislila da bi bilo nepoštovanje sjediti dok je nadzornik prisutan. Da nismo razjasnili ovu točku, "ocijenili" bismo njezine vještine
intervjua kao manje nego optimalne.

Prijedlozi za podučavanje psihijatrije i psihosocijalne medicine

Psihosocijalni sadržaj treba uvesti početkom prve godine boravka. Kako bi se odgovorilo na obrazovne i obučne potrebe u znanosti o ponašanju,
tijekom prve godine stanovnika može se zakazati formalna rotacija blokova. U našem programu dodali smo rotaciju prve godine uz rotaciju druge
godine koja je bila na snazi dugi niz godina. Rotacija znanosti o ponašanju prve godine više se usredotočila na učinkovite vještine intervjua i nekoliko
uobičajenih psihijatrijskih stanja, dok se blok druge godine fokusira isključivo na dijagnosticiranje i liječenje mentalnih poremećaja.

Kako bismo pomogli stanovnicima s formulacijskim pitanjima o psihijatrijskim simptomima, poslušali smo njihove savjete i razvili niz "šalabahtera".
Naime, sastavili smo niz laminiranih kartica (lako se uklapaju u laboratorijski kaput) s korisnim pitanjima koja izazivaju simptome mnogih uobičajenih
psihijatrijskih poremećaja. Oni su postali vrlo popularni među stanovnicima.

Fakultet bi trebao biti svjestan da će pacijenti s različitim pozadinama, običajima i obiteljskim konfiguracijama vjerojatno pomalo zabrinjavati
stanovnika IMG­a. U pojedinačnoj raspravi sa rezidentom, član fakulteta možda će htjeti započeti postavljanjem pitanja kao što su: "Koliko često ste
imali iskustvo ... intervjuiranje otvoreno gay muškarca, tinejdžera kojeg odgajaju udomitelji ili pacijenta koji traži određeni test za koji mislite da nije
naznačen? Bi li liječnici viđali pacijente ili ovakve situacije u vašoj domovini? Zašto misliš da je ovdje drugačije?" Član fakulteta trebao bi pokazati
istinski interes za iskustva, poštovanje i intelektualnu znatiželju stanovnika tijekom ove razmjene. Ovi razgovori mogu biti korisna iskustva učenja za
obje strane. Zatim bi klinički instruktor trebao pružiti neke fokusirane informacije na tu temu (npr. "U užem centru grada do 50% djece odgajaju bake i
djedovi. Istraživanja pokazuju da odgoj unuka negativno utječe na zdravlje baka i djedova u usporedbi s bakama i djedovima koji ne odgajaju unuke."
Ili: "Oko trećine američke djece rađaju neudane žene. Kakva je vaša reakcija na tu normu?")

Obično radimo zajedničke razgovore s pacijentima sa stanovnicima kao dio njihovog znanstvenog treninga ponašanja. To omogućuje opservacijsko
učenje o neizgovorenom prihvaćanju pacijenata na fakultetu i način da se na njih odgovori "kao i svi drugi". U raspravi o tim pitanjima s IMG­ovima,
fakultet bi trebao cijeniti mjeru u kojoj su obrasci organizacije obitelji, pogledi na ulogu liječnika i tako dalje kulturno relativni. Na primjer, mnogi
zapadnjaci koji automatski prihvaćaju normu "popratnog braka" ­ proizvod proširenog prijateljstva, odnosa s izlascima i često razdoblja suživota ­
mogu biti poremećeni istočnoazijskim običajem dogovorenog braka. Međutim, istinski, nekritičko zanimanje učitelja za pozadinu dogovorenih
brakova često stvara klimu u kojoj IMG prihvaća učenje o varijacijama odnosa u SAD­u.

Kao što mnogi iskusni članovi kliničkog fakulteta znaju, pacijenti mogu biti sjajni učitelji. IMG­ovi koji su bili uspješni u razumijevanju američkih
pacijenata u kulturnom kontekstu pristupaju tim pacijentima s poštovanjem, intelektualnom znatiželjom, brigom i iskrenom željom za učenjem. Dok
dobivaju relevantne povijesne i simptomatske informacije, ovi liječnici također mogu potaknuti pacijente da "ispričaju svoju priču", i na taj način
pružaju značenje i zadovoljstvo i liječniku i pacijentu.

PREDLOŽENA OČITANJA

Huijskeni EGW, Hooshiaran A, Scherpbier A et al. Prepreke i olakšavajući čimbenici u profesionalnim karijerama međunarodnih diplomiranih
studenata medicine. Med Ed  2010;44:795–804.

Jain P, Krieger JL. Prelazak preko jezične barijere: komunikacijske strategije koje koriste međunarodni diplomanti medicine u međukulturnim
medicinskim susretima. Pacijent Educ Couns  2011;84:98–104. [PubMed: 20638218] 

Kelj HC, DiNardo AR, Blow FC et al. Međunarodni diplomanti medicine i dijagnoza i liječenje depresije kasnog života. Acad Med  2006;81(2):171–175.
[PubMed: 16436580] 

Kitanaka J. Depresija u Japanu: Psihijatrijski lijekovi za društvo u nevolji . Princeton, NJ: Princeton University Press; 2011.

Klingler C, Ismail F, Marckmann G, Kuehlmeyer K. Medicinska profesionalnost liječnika rođenih u inozemstvu i stranih liječnika pod strogim
povećalom: kvalitativna studija s dionicima u Njemačkoj. PLoS One  2018;13(2):e0193010. [PubMed: 29447259] 

Downloaded 2022­12­27 1:38 A  Your IP is 159.242.234.103
Klingler C, Marckmann G. Poteškoće s kojima se suočavaju liječnici migranti koji rade u njemačkim bolnicama: kvalitativna studija intervjua. Hum
Chapter 10: Training of International Medical Graduates, H. Russell Searight; Jennifer Gafford; Višnu Mohan Page 11 / 13
Resour Health  2016;14(1):57. [PubMed: 27662831] 
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

LeBaron V, Beck SL, Maurer M, et al. Etnografska studija prepreka liječenju boli od raka i dostupnosti opioida u Indiji. Onkolog  2014;19(5):515–522.
Kitanaka J. Depresija u Japanu: Psihijatrijski lijekovi za društvo u nevolji . Princeton, NJ: Princeton University Press; 2011. Butler University
Access Provided by:

Klingler C, Ismail F, Marckmann G, Kuehlmeyer K. Medicinska profesionalnost liječnika rođenih u inozemstvu i stranih liječnika pod strogim
povećalom: kvalitativna studija s dionicima u Njemačkoj. PLoS One  2018;13(2):e0193010. [PubMed: 29447259] 

Klingler C, Marckmann G. Poteškoće s kojima se suočavaju liječnici migranti koji rade u njemačkim bolnicama: kvalitativna studija intervjua. Hum
Resour Health  2016;14(1):57. [PubMed: 27662831] 

LeBaron V, Beck SL, Maurer M, et al. Etnografska studija prepreka liječenju boli od raka i dostupnosti opioida u Indiji. Onkolog  2014;19(5):515–522.
[PubMed: 24755460] 

Meghani SH, Rajput V. Potreba za prakticiranjem socijalizacije međunarodnih diplomanata medicine ­ primjer iz medicine boli. Acad Med  2011;86:571–
574. [PubMed: 21436666] 

Norcini JJ, Boulet JR, Dauphinee WD et al. Procjena kvalitete skrbi koju pružaju diplomanti međunarodnih medicinskih fakulteta. Health Aff
(Millwood)  2010;29:1461–1468. [PubMed: 20679648] 

Norcini JJ, Boulet JR, Opalek A, Dauphinee WD. Odnos između uspješnosti stručnog ispita i ishoda skrbi od strane diplomiranih studenata
međunarodnih medicinskih fakulteta. Acad Med  2014;89(8):1157–1162. [PubMed: 24853199] 

Pettigrew LM. NHS i međunarodni diplomanti medicine. Educ Prim Care  2014;25(2):71–75. [PubMed: 24593968] 

Rao NR, Roberts LW (eds). Međunarodni liječnici s diplomom medicine: Vodič za obuku . New York: Springer; 2015.

Sciolla A, Ziajko LA, Salguero ML. Kompetencija za seksualno zdravlje međunarodnih diplomiranih liječnika psihijatrijskih stanovnika u Sjedinjenim
Državama. AcadPsychiatry  2010;34:351–368.

Searight HR. Križna kulturna pitanja na kraju života . New York: Springer; 2019.

Searight HR, Gafford J. Bihevioralno znanstveno obrazovanje i međunarodni diplomant medicine. AcadMed  2006;81:164–170.

Searight HR. Zdravlje i ponašanje: Multidisciplinarna perspektiva . Rowman i Littlefield; 2019.

Sternlieb JL. Vodič za uvođenje i integraciju reflektirajućih praksi u medicinskom obrazovanju. Int J Psihijatrija Med  2015;49(1):95–105. [PubMed:
25838323] 

Tsugawa Y, Jena AB, Orav EJ, Jha AK. Kvaliteta skrbi koju pružaju opći internisti u američkim bolnicama koji su diplomirali na stranim i američkim
medicinskim fakultetima: opservacijska studija. BMJ  2017;356:j273. [PubMed: 28153977] 

Verma A, Griffin A, Dacre J, Starješina A. Istraživanje kulturnih i jezičnih utjecaja na vještine kliničke komunikacije: kvalitativna studija međunarodnih
diplomanata medicine. BMC medicinsko obrazovanje. 2016. prosinca;16(1):162.

WEB STRANICE

Američka akademija za komunikacije u zdravstvu. http://www.doccom.org/. Pristupljeno u veljači 2019.

Američko balintsko društvo. https://s3.amazonaws.com/ClubExpressClubFiles/445043/documents/Helping_Doctors_Develop_1946604484.pdf?
AWSAccessKeyId=AKIAIB6I23VLJX7E4J7Q&Expires=1551198404&response­content­
disposition=inline%3B%20filename%3DHelping_Doctors_Develop.pdf&Signature=1t80vTfezY46quuzlphraxnzXas%3D. Pristupljeno u veljači 2019.

Američko medicinsko udruženje. Međunarodna sekcija za diplomirane studente medicine. https://www.ama­assn.org/about/international­medical­
graduates­section­imgs. Pristupljeno u srpnju 2019.

Obrazovna komisija za diplomante stranih medicina. https://www.ecfmg.org/news/category/2018­match/ /. Pristupljeno u srpnju 2019.

Downloaded 2022­12­27 1:38 A  Your IP is 159.242.234.103
Nacionalni program podudaranja rezidenta. UTAKMICA. http://www.nrmp.org/main­residency­match­data/. Pristupljeno u srpnju 2019. Page 12 / 13
Chapter 10: Training of International Medical Graduates, H. Russell Searight; Jennifer Gafford; Višnu Mohan
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Butler University
Američko medicinsko udruženje. Međunarodna sekcija za diplomirane studente medicine. https://www.ama­assn.org/about/international­medical­
graduates­section­imgs. Pristupljeno u srpnju 2019. Access Provided by:

Obrazovna komisija za diplomante stranih medicina. https://www.ecfmg.org/news/category/2018­match/ /. Pristupljeno u srpnju 2019.

Nacionalni program podudaranja rezidenta. UTAKMICA. http://www.nrmp.org/main­residency­match­data/. Pristupljeno u srpnju 2019.

Downloaded 2022­12­27 1:38 A  Your IP is 159.242.234.103
Chapter 10: Training of International Medical Graduates, H. Russell Searight; Jennifer Gafford; Višnu Mohan Page 13 / 13
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility