Chapter 16. Epilepsy and Other Seizure Disorders

Butler
University
Access Provided by:
Adamsova i Victorova načela neurologije, 10e
Poglavlje 16. Epilepsija i drugi poremećaji napadaja
Epilepsija i drugi poremećaji napadaja: Uvod
Prevalencija i važnost epilepsije, odnosno ponavljajućih cerebralnih kortikalnih napadaja, teško se može precijeniti. Iz epidemioloških studija Hausera
i kolega može se ekstrapolirati incidencija od oko 2 milijuna pojedinaca u Sjedinjenim Državama koji su podvrgnuti epilepsiji i predvidjeti oko 44 nova
slučaja na 100,000 XNUMX osoba svake godine. Ove brojke su ekskluzivne za pacijente kod kojih napadaji prolazno kompliciraju febrilne i druge bolesti
ili ozljede. Također je procijenjeno da će nešto manje od 1 posto osoba u Sjedinjenim Državama imati epilepsiju do 20. godine (Hauser i Annegers).
Više od dvije trećine svih epileptičkih napadaja počinje u djetinjstvu (najviše u prvoj godini života), a to je razdoblje kada napadaji poprimaju najširi
raspon oblika. U praksi dječje neurologije epilepsija je jedan od najčešćih poremećaja, a kroničnost dječjih oblika pridonosi njihovoj važnosti.
Incidencija se ponovno povećava nakon 60. godine života. Iz svih tih razloga liječnici bi trebali znati nešto o prirodi poremećaja napadaja i njihovom
liječenju. Primjetno je da, za razliku od mnogih tretmana dostupnih za epilepsiju, kako je istaknuo J. Engel, 80 do 90 posto osoba s epilepsijom u
zemljama u razvoju nikada ne dobije liječničku pomoć.
Godine 1870., Hughlings Jackson, ugledni britanski neurolog, pretpostavio je da su napadaji posljedica "prekomjernog i neurednog iscjedka
moždanog živčanog tkiva na mišiće". Iscjedak može rezultirati gotovo trenutnim gubitkom svijesti, promjenom percepcije ili oštećenjem psihičke
funkcije, konvulzivnim pokretima, poremećajem osjeta ili nekom njihovom kombinacijom.
Terminološke poteškoće proizlaze iz raznolikosti kliničkih manifestacija napadaja. Izraz konvulzija, koji se odnosi na intenzivan paroksizam
nehotičnih ponavljajućih mišićnih kontrakcija, nije prikladan za poremećaj koji se može sastojati samo od promjene osjeta ili svijesti. Napadaj je
poželjniji kao generički izraz, jer obuhvaća sva paroksizmalna električna pražnjenja mozga, a također i zato što se podvrgava kvalifikaciji. Izraz
motorički ili konvulzivni napadaj, dakle, nije tautološki, a može se govoriti i o osjetilnom napadaju ili psihičkom napadaju. Riječ epilepsija izvedena je iz
grčkih riječi koje znače "uhvatiti se" ili "uzimajući u obzir". Naši prethodnici su to nazivali "padajućom bolešću" ili "padajućim zlom". Iako je koristan
medicinski izraz za označavanje ponavljajućih napadaja, riječi epilepsija i epileptik još uvijek mogu imati neugodne konotacije i treba ih pažljivo
koristiti u radu s pacijentima. Tu je i znatiželjan, ali uobičajeni entitet "nekonvulzivnog napadaja" koji može narušiti svijest, ali ne manifestirati bilo
kakav abnormalni tjelesni pokret. To predstavlja važan i potencijalno izlječiv oblik konfuzijskog stanja.
Prvi usamljeni napadaj ili kratak izljev napadaja može se pojaviti tijekom mnogih medicinskih bolesti. Ukazuje na to da je moždana kora pogođena
bolešću, prvenstveno ili sekundarno. Ako se produlji ili ponovi svakih nekoliko minuta, stanje koje se naziva status epilepticus, može ugroziti život.
Jednako važno, napadaj ili niz napadaja mogu biti manifestacija tekuće neurološke bolesti koja zahtijeva posebne dijagnostičke i terapijske mjere.
Statusni epilepticus može biti nekonvulzivnog tipa i kontinuirano narušava svijest i teško ga je klinički otkriti zbog odsutnosti karakterističnih pokreta.
Češća i manje teška okolnost je da napad bude samo jedan u opsežnoj seriji koja se ponavlja tijekom dugog vremenskog razdoblja, pri čemu je većina
napada više ili manje slična tipa. U ovom slučaju, oni mogu biti rezultat neaktivne lezije koja ostaje kao ožiljak u moždanoj kori. Izvorna bolest možda je
prošla nezapaženo ili se možda dogodila u maternici, pri rođenju, u djetinjstvu ili u dijelovima mozga nedostupnim za pregled ili previše nezrelim za
manifestiranje znakova. Sve rafiniranije tehnike MRIa sada otkrivaju i male zone razvojne kortikalne displazije i hipokampalne skleroze, a obje su
obično epileptogene. Pacijenti s tako dugotrajnim, ali suptilnim lezijama vjerojatno čine veliki dio onih s ponavljajućim napadajima. Ako nema
temeljne lezije, stanje se klasificira kao idiopatsko ili primarno, ali u moderno doba to postaje gotovo sinonim za genetski uzrok. U ovoj kategoriji
postoji veliki broj važnih vrsta epilepsije za koje nije utvrđena patološka osnova i za koju ne postoji očiti temeljni uzrok osim možda genetskog. Ovdje
su uključeni posebni nasljedni oblici, uključujući vrste generaliziranih tonikakloničkih (grand mal) i stanja napadaja "odsutnosti" kako su prije mnogo
godina sugerirali u klasifikacijama Lennox i Forster. Trajni napadaji, bilo idiopatski ili ne, mogu sekundarno oštetiti kortikalno tkivo s nekoliko
mehanizama koji mogu uključivati ekscitoksičnost i, u postavljanju dugotrajnih toničkih napadaja, sustavnu hipoksiju.
Klasifikacija napadaja i epilepsija
Napadaji su grupirani na nekoliko načina: prema njihovoj pretpostavljenoj etiologiji, tj. njihovo mjesto podrijetla; njihov klinički oblik (generaliziran ili
Downloaded 2023114 2:21 P Your IP is 159.242.234.53
žarišan); njihova učestalost (izolirana, ciklička ili ponavljajuća ili usko razmaknut slijed statusnog epilepticusa); ili posebnim elektrofiziološkim
Chapter 16. Epilepsy and Other Seizure Disorders, Page 1 / 52
korelatima. Mora se napraviti razlika između klasifikacije napadaja (kliničke manifestacije epilepsije: generalizirane toničke klonične (grand mal),
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
odsutnosti (petit mal), miokloničke, djelomične i druge) i klasifikacije epilepsija ili epileptičkih sindroma, koji su specifične bolesti, od kojih većina
može manifestirati nekoliko tipova napadaja. O njima se raspravlja kasnije u poglavlju. Dodatnu razliku čine kliničke i EEG značajke. Ovaj pristup
godina sugerirali u klasifikacijama Lennox i Forster. Trajni napadaji, bilo idiopatski ili ne, mogu sekundarno oštetiti kortikalno tkivo s nekoliko
mehanizama koji mogu uključivati ekscitoksičnost i, u postavljanju dugotrajnih toničkih napadaja, sustavnu hipoksiju. Butler University
Access Provided by:
Klasifikacija napadaja i epilepsija
Napadaji su grupirani na nekoliko načina: prema njihovoj pretpostavljenoj etiologiji, tj. njihovo mjesto podrijetla; njihov klinički oblik (generaliziran ili
žarišan); njihova učestalost (izolirana, ciklička ili ponavljajuća ili usko razmaknut slijed statusnog epilepticusa); ili posebnim elektrofiziološkim
korelatima. Mora se napraviti razlika između klasifikacije napadaja (kliničke manifestacije epilepsije: generalizirane toničke klonične (grand mal),
odsutnosti (petit mal), miokloničke, djelomične i druge) i klasifikacije epilepsija ili epileptičkih sindroma, koji su specifične bolesti, od kojih većina
može manifestirati nekoliko tipova napadaja. O njima se raspravlja kasnije u poglavlju. Dodatnu razliku čine kliničke i EEG značajke. Ovaj pristup
omogućuje razumnu predvidljivost odgovora na određene lijekove i donekle u prognozama. U osnovi, ova klasifikacija dijeli napadaje na dvije vrste
žarišne (ranije nazvane djelomične), u kojima se žarišni ili lokalizirani početak može razabrati klinički ili od strane EEGa, i generalizirati, u kojem se čini
da napadaji počinju bilateralno.
Generalizirani napadaji su dvije vrste konvulzivni i nekonvulzivni. (Ova dihotomija nije dio glavne klasifikacije, ali je temeljna.) Uobičajeni konvulzivni
tip je toničkoklonički (grand mal) napadaj. Rjeđi je čisto tonički, čisto klonički ili kloničnotoničkoklonički generalizirani napad. Tipičan nekonvulzivni
generalizirani napadaj je kratak propust svijesti ili odsutnosti (petit mal); Pod ovaj tarifni broj uključeni su i manji motorički fenomeni kao što su kratki
mioklonički, atonski ili tonički napadaji.
Klasifikaciju koja je uslijedila ovdje prvi je predložio Gastaut 1970. godine, a Komisija za klasifikaciju i terminologiju Međunarodne lige protiv epilepsije
u više je navrata doradila. Ova nomenklatura, koja se uglavnom temelji na kliničkom obliku napadaja i njezinim elektroencefalografskim (EEG)
značajkama, usvojena je širom svijeta i općenito se naziva "Međunarodna klasifikacija". Izmijenjena verzija reproducira se u tablici 161.
Table 161 International Classification of Epileptic Seizures
I. Generalized seizures (bilaterally symmetrical and without focal onset)
A. Tonic, clonic, or tonicclonic (grand mal)
B. Absence (petit mal)
1. typical
2. atypical
3. special features
a. eyelid myoclonia
b. myoclonic absence
C. Clonic
D. Tonic
E. Atonic
F. Myoclonic including atonic and tonic types
II. Focal (formerly "partial"); characterized by main feature(s). See Table 162
A. Simple (without loss of consciousness or alteration in psychic function)
1. Aura; somatosensory or special sensory (visual, auditory, olfactory, gustatory, vertiginous)
2. Motor
3. Autonomic
4. Awareness retained (formerly "simple") or impaired (formerly "complex")
III. Unclassifiable; cannot be characterized as focal, generalized or both, including epileptic spasms
mioklonički, atonski ili tonički napadaji.
Butler University
Klasifikaciju koja je uslijedila ovdje prvi je predložio Gastaut 1970. godine, a Komisija za klasifikaciju i terminologiju Međunarodne lige protiv epilepsije
Access Provided by:
u više je navrata doradila. Ova nomenklatura, koja se uglavnom temelji na kliničkom obliku napadaja i njezinim elektroencefalografskim (EEG)
značajkama, usvojena je širom svijeta i općenito se naziva "Međunarodna klasifikacija". Izmijenjena verzija reproducira se u tablici 161.
Table 161 International Classification of Epileptic Seizures
I. Generalized seizures (bilaterally symmetrical and without focal onset)
A. Tonic, clonic, or tonicclonic (grand mal)
B. Absence (petit mal)
1. typical
2. atypical
3. special features
a. eyelid myoclonia
b. myoclonic absence
C. Clonic
D. Tonic
E. Atonic
F. Myoclonic including atonic and tonic types
II. Focal (formerly "partial"); characterized by main feature(s). See Table 162
A. Simple (without loss of consciousness or alteration in psychic function)
1. Aura; somatosensory or special sensory (visual, auditory, olfactory, gustatory, vertiginous)
2. Motor
3. Autonomic
III. Unclassifiable; cannot be characterized as focal, generalized or both, including epileptic spasms
Table 162 Common Focal Seizure Patterns
CLINICAL TYPE LOCALIZATION
Somatic motor
Jacksonian (focal motor) Prerolandic gyrus
Masticatory, salivation, speech arrest Amygdaloid nuclei, opercular
Simple contraversive Frontal
Head and eye turning associated with arm movement or athetoiddystonic Supplementary motor cortex
postures
Butler University
III. Unclassifiable; cannot be characterized as focal, generalized or both, including epileptic spasms Access Provided by:
Table 162 Common Focal Seizure Patterns
CLINICAL TYPE LOCALIZATION
Somatic motor
Jacksonian (focal motor) Prerolandic gyrus
Masticatory, salivation, speech arrest Amygdaloid nuclei, opercular
Simple contraversive Frontal
Head and eye turning associated with arm movement or athetoiddystonic Supplementary motor cortex
postures
Somatic and special sensory (auras)
Somatosensory Contralateral postrolandic
Unformed images, lights, patterns Occipital
Auditory Heschl gyri
Vertiginous Superior temporal
Olfactory Mesial temporal
Gustatory Insula
Visceral: autonomic Insularorbitalfrontal cortex
Focal seizure with altered consciousness
Formed hallucinations Temporal neocortex or amygdaloid–hippocampal complex
Illusions —
Dyscognitive experiences (déjà vu, dreamy states, depersonalization) —
Affective states (fear, depression, or elation) Temporal
Automatism (ictal and postictal) Temporal and frontal
Staring Frontal cortex, amygdaloid–hippocampal complex, reticular–cortical
system
Source: Modified by permission from Penfield and Jasper.
Također je korisno klinički i etiološki odvojiti epilepsije koje potječu kao istinski generalizirana električna pražnjenja u mozgu od onih koja se
sekundarno šire iz fokusa kako bi postala generalizirana. Primarne generalizirane epilepsije su skupina pomalo raznolikih fenotipova ovisnih o dobi
koje karakteriziraju generalizirani dvobojno prevladavajući šiljci od 2,5 do 4 Hz ili polispikeisporovalni ispusti koji nastaju bez temeljnih strukturnih
abnormalnosti. U većini slučajeva ti pojedinci imaju normalnu inteligenciju. Ono što je najznačajnije je da je genetska komponenta temelj mnogih od
ovih poremećaja. Nasuprot tome, epilepsije koje se manifestiraju kao napadaji koji počinju lokalno i mogu evoluirati u generalizirane toničkokloničke
napadaje, nazvane sekundarno generalizirani tonički klonički napadaji (nazvani bilateralni konvulzivni na sl. 161), općenito nemaju takvu genetsku
komponentu i obično su rezultat temeljne bolesti mozga, bilo stečene ili rezultat kongenitalnih malformacija ili metaboličkih defekata. Vrlo često se
Source: Modified by permission from Penfield and Jasper.
Butler University
Access Provided by:
Također je korisno klinički i etiološki odvojiti epilepsije koje potječu kao istinski generalizirana električna pražnjenja u mozgu od onih koja se
sekundarno šire iz fokusa kako bi postala generalizirana. Primarne generalizirane epilepsije su skupina pomalo raznolikih fenotipova ovisnih o dobi
koje karakteriziraju generalizirani dvobojno prevladavajući šiljci od 2,5 do 4 Hz ili polispikeisporovalni ispusti koji nastaju bez temeljnih strukturnih
abnormalnosti. U većini slučajeva ti pojedinci imaju normalnu inteligenciju. Ono što je najznačajnije je da je genetska komponenta temelj mnogih od
ovih poremećaja. Nasuprot tome, epilepsije koje se manifestiraju kao napadaji koji počinju lokalno i mogu evoluirati u generalizirane toničkokloničke
napadaje, nazvane sekundarno generalizirani tonički klonički napadaji (nazvani bilateralni konvulzivni na sl. 161), općenito nemaju takvu genetsku
komponentu i obično su rezultat temeljne bolesti mozga, bilo stečene ili rezultat kongenitalnih malformacija ili metaboličkih defekata. Vrlo često se
početna žarišna faza ne cijeni, što dovodi do pogrešne dijagnoze. Sve veća učestalost i ozbiljnost ove skupine poremećaja s godinama odražava
nakupljanje žarišnih cerebralnih oštećenja od traume, moždanog udara i drugih oštećenja.
Slika 161.
Prijedlog ILAEa za revidiranu terminologiju za organizaciju napadaja i epilepsija 2010 klasifikacija napadaja. (Od
http://www.ilae.org/Visitors/Centre/ctf/documents/ILAEHandoutV10_000.pdf.)
Žarišni napadaji dodatno se klasificiraju prema njihovim dodatnim značajkama kao što su specifično subjektivno iskustvo (aura), motoričko,
autonomno i što je najvažnije, bilo da je svijest ili svijest poremećena; potonji se prije nazivao djelomičnim složenim napadajom. Istaknuta
komponenta takvih napadaja je diskognitivno stanje. U stvarnosti, aura predstavlja početnu fazu žarišnog napadaja; u nekim slučajevima to može
predstavljati cijeli epileptički napad.
Klasifikacija napadaja i epilepsija stalno se mijenja. U starijoj, ali još uvijek korisnoj verziji, takozvanoj sindromičkoj klasifikaciji (Epilepsija 30:389,
1989), pokušalo se uključiti sve tipove napadaja i epileptičke sindrome te ih kategorizirati ne samo kao djelomične i generalizirane, već i prema
njihovoj dobi početka, njihovoj primarnoj (generaliziranoj) ili sekundarnoj prirodi, dokazima kortikalnih lokusa epileptogenih lezija, i mnoge kliničke
postavke u kojima se javljaju. Ova klasifikacija je semantički teška i, prema našem mišljenju, prekomplicirana za opću kliničku primjenu; zamijenjena je
već spomenutim važećim klasifikacijama. Budući da mnogi epileptički sindromi dijele značajke preklapanja, često nije moguće uklopiti
novodijagnosticirani slučaj epilepsije u određenu kategoriju u ovoj novoj klasifikaciji. Komisija kontinuirano sudjeluje u reviziji terminologije i
razvrstavanja u području epilepsije.
Raspravu započinjemo praktičnom aproksimacijom najnovije klasifikacije koja je dana 2010. godine (vidi Berg i kolege) i prikazana je na Sl. 161, nakon
čega slijedi razmatranje niza dobro definiranih epilepsija i epileptičkih sindroma.
Također je korisno vidjeti različite vrste napadaja i epilepsija u kontekstu dobi u kojoj se javljaju. Predložena trenutna klasifikacija na temelju dobi
početka poremećaja napadaja prikazana je na sl. 162, a raspodjela vrsta napadaja za svaku dobnu epohu, dobivenu i agregiranu iz nekoliko izvora
prikazana je na sl. Također je postignut znatan napredak u definiranju molekularne osnove obiteljskih i nasljednih epilepsija u posljednjem
desetljeću; vjerojatno će ti uvidi dovesti do izmjene kliničkih klasifikacija i upravljanja epilepsijama.
novodijagnosticirani slučaj epilepsije u određenu kategoriju u ovoj novoj klasifikaciji. Komisija kontinuirano sudjeluje u reviziji terminologije i
razvrstavanja u području epilepsije. Butler University
Access Provided by:
Raspravu započinjemo praktičnom aproksimacijom najnovije klasifikacije koja je dana 2010. godine (vidi Berg i kolege) i prikazana je na Sl. 161, nakon
čega slijedi razmatranje niza dobro definiranih epilepsija i epileptičkih sindroma.
Također je korisno vidjeti različite vrste napadaja i epilepsija u kontekstu dobi u kojoj se javljaju. Predložena trenutna klasifikacija na temelju dobi
početka poremećaja napadaja prikazana je na sl. 162, a raspodjela vrsta napadaja za svaku dobnu epohu, dobivenu i agregiranu iz nekoliko izvora
prikazana je na sl. Također je postignut znatan napredak u definiranju molekularne osnove obiteljskih i nasljednih epilepsija u posljednjem
desetljeću; vjerojatno će ti uvidi dovesti do izmjene kliničkih klasifikacija i upravljanja epilepsijama.
Slika 162.
Prijedlog ILAEa za revidiranu terminologiju za organizaciju napadaja i epilepsija 2010 elektrokliničkih sindroma i drugih epilepsija grupiranih po
specifičnosti dijagnoze. (Od http://www.ilae.org/Visitors/Centre/ctf/documents/ILAEHandoutV10_000.pdf.)
Slika 163.
Raspodjela glavnih vrsta epilepsije prema dobi. Očita je prekomjerna zastupljenost odsutnosti i miokloničkih napadaja u djetinjstvu i složenih
djelomičnih napadaja kod starijih osoba. (Prilagođeno od Hausera i Annegersa i tekstovi Engela i Pedleyja.)
Generalizirani napadaji
Generalizirani toničkoklonski napadaji (Grand Mal)
U uobičajenoj primarnoj vrsti napadaja, najčešće konvulzija počinje s malo ili nimalo upozorenja. Ponekad pacijent osjeća pristup napadaju nekoliko
subjektivnih pojava (prodroma) čak i prije epileptičke aure, koja predstavlja žarišni napadaj. Nekoliko sati pacijent se može osjećati apatično,
depresivno, razdražljivo ili, rijetko, suprotno presretno. U bolesnika s generaliziranom epilepsijom (juvenilna mioklonička epilepsija je jedan tipičan
tip), jedan ili više miokloničkih trzaja debla ili udova pri buđenju može najaviti napadaj kasnije tijekom dana. Bolovi u trbuhu ili grčevi, potonuće,
dizanje ili napeti osjećaj u epigastriju, bljedilo ili crvenilo lica, pulsirajuća glavobolja, zatvor ili proljev dobili su prodromalni status, ali se ne pojavljuju
dovoljno dosljedno da bi predvidjeli nadolazeći napadaj.
U više od polovice slučajeva generaliziranog napadaja postoji neka vrsta pokreta nekoliko sekundi prije nego što se svijest izgubi (okretanje glave i
očiju ili cijelog tijela ili povremeno trzanje udova), iako pacijent često ne uspijeva formirati sjećanje na to i takve se informacije dobivaju samo od
promatrača. Kao što je već istaknuto, korisno je, kad god je to moguće, razlikovati primarnu (generaliziranu) vrstu napadaja s raširenim
abnormalnostima EEGa na početku i drugonacionalno generalizirani tip, koji počinje kao žarišni napadaj, a zatim postaje generaliziran. Sekundarni
subjektivnih pojava (prodroma) čak i prije epileptičke aure, koja predstavlja žarišni napadaj. Nekoliko sati pacijent se može osjećati apatično,
depresivno, razdražljivo ili, rijetko, suprotno presretno. U bolesnika s generaliziranom epilepsijom (juvenilna mioklonička epilepsija je jedan tipičan
Butler University
tip), jedan ili više miokloničkih trzaja debla ili udova pri buđenju može najaviti napadaj kasnije tijekom dana. Bolovi u trbuhu ili grčevi, potonuće,
Access Provided by:
dizanje ili napeti osjećaj u epigastriju, bljedilo ili crvenilo lica, pulsirajuća glavobolja, zatvor ili proljev dobili su prodromalni status, ali se ne pojavljuju
dovoljno dosljedno da bi predvidjeli nadolazeći napadaj.
U više od polovice slučajeva generaliziranog napadaja postoji neka vrsta pokreta nekoliko sekundi prije nego što se svijest izgubi (okretanje glave i
očiju ili cijelog tijela ili povremeno trzanje udova), iako pacijent često ne uspijeva formirati sjećanje na to i takve se informacije dobivaju samo od
promatrača. Kao što je već istaknuto, korisno je, kad god je to moguće, razlikovati primarnu (generaliziranu) vrstu napadaja s raširenim
abnormalnostima EEGa na početku i drugonacionalno generalizirani tip, koji počinje kao žarišni napadaj, a zatim postaje generaliziran. Sekundarni
generalizirani tip implicira žarišnu leziju mozga. Češće napadaj udara bez upozorenja, počevši od naglog gubitka svijesti i pada na tlo koji može dovesti
do ozljeda lica i zuba.
Početni motorni znakovi su kratka savijanje debla, otvor usta i kapaka te odstupanje očiju prema gore. Ruke su povišene i otete, laktovi polufleksirani,
a ruke pronazane. Nakon njih slijedi dugotrajnija produžna (tonička) faza, koja uključuje najprije leđa i vrat, zatim ruke i noge. Može doći do
prodornog krika jer se cijela muskulatura hvata u grču s ugrizom bočne margine jezika, a zrak se prisilno emitira kroz zatvorene glasnice. Budući da su
dišni mišići uhvaćeni u tonički grč, disanje je suspendirano i nakon nekoliko sekundi koža i usne mogu postati cijanotične. Zjenice su proširene i
nereaktivne na svjetlo. Mjehur se može isprazniti u ovoj fazi ili kasnije, tijekom postiktalne kome. Ovo je tonička faza napadaja i traje 10 do 20 s.
Zatim dolazi do prijelaza iz tonika u kloničku fazu konvulzije. U početku dolazi do blagog generaliziranog tremora, što je zapravo ponavljajuće
opuštanje toničke kontrakcije. Počinje brzinom od 8 u sekundi i grublja do 4 u sekundi; tada brzo ustupa mjesto kratkim, nasilnim grčevima fleksora
koji dolaze u ritmičkim salvama i agitiraju cijelo tijelo. Lice postaje živopisno i iskrivljeno nizom grimasa. Istaknuti su autonomni znakovi: puls je brz,
krvni tlak povišen, zjenice proširene, a istaknuta salivacija i znojenje; tlak mjehura može se povećati šest puta tijekom ove faze. Klonični trzaji smanjuju
se u amplitudi i učestalosti tijekom razdoblja od oko 30 s. Pacijent ostaje apneičan do kraja klonične faze, koja je često obilježena dubokom
inspiracijom. Umjesto cijelog gore opisanog dramatičnog slijeda, napadaji se mogu skraćeno ili ograničeni opsegom antikonvulzivnim lijekovima.
U terminalnoj fazi napadaja svi su pokreti završili i pacijent je nepomičan i šepav u dubokoj komi. Učenici se sada počinju skupljati za svjetlo. Disanje
može biti tiho ili oštro. Ovo stanje traje nekoliko minuta, nakon čega pacijent otvara oči, počinje gledati, i očito je zbunjen i zbunjen i može biti prilično
uznemiren. Pacijent može govoriti i kasnije se ne sjećati ničega što je rečeno i neometano postaje pospano i zaspi, ponekad nekoliko sati, a zatim se
često budi s pulsatilnom glavoboljom. Kada se potpuno oporavi, takav se pacijent ne sjeća nijednog dijela čarolije, ali zna da se nešto dogodilo zbog
čudnog okruženja (u ambulanti ili bolnici), očite zabrinutosti onih oko sebe, a često i bolnog, ugrizenog jezika i bolnih mišića od nasilnih pokreta.
Kontrakcije, ako su dovoljno nasilne, mogu slomiti tijelo kralježaka ili rezultirati ozbiljnom ozljedom; prijelom, periorbitalna krvarenja, subduralni
hematom, ilokacija stražnjeg ramena ili opeklina možda su zadobili u jesen.
Svaka od ovih faza generaliziranog toničkokloničkog napadaja ima svoju karakterističnu EEG pratnju. U početku, artefakti pokreta zaklanjaju praćenje
EEGa; ponekad postoje ponavljajući šiljci ili ispusti šiljaka u trajanju od nekoliko sekundi, nakon čega slijedi otprilike 10s razdoblje od 10Hz šiljaka.
Kako se klonična faza nameće, šiljci se miješaju s sporim valovima, a zatim EEG polako preuzima polispikeivalni uzorak. Kada su svi pokreti prestali,
praćenje EEGa gotovo je ravno za promjenjivo vrijeme, a zatim moždani valovi postupno nastavljaju svoj obrazac predizbora.
Konvulzije ovog tipa obično dolaze pojedinačno ili u skupinama od dvije ili tri osobe i mogu se pojaviti kada je pacijent budan i aktivan ili tijekom
spavanja, ili kada zaspi ili se probudi. Korisno je znati da napadaji pri buđenju obično označavaju generalizirani tip, dok su oni koji se javljaju tijekom
razdoblja spavanja češće žarišne prirode. Oko 5 do 8 posto takvih pacijenata u nekom će trenutku imati produljeni niz takvih napadaja bez nastavka
svijesti između njih; to se naziva status epilepticus i zahtijeva hitno liječenje. Prvi izljev napadaja može biti u obliku statusnog epilepticusa.
Osim psihogenih epizoda koje oponašaju napadaje, malo kliničkih stanja simulira generalizirani tonikklonički napad, ali nekoliko ih je vrijedno
spomenuti. Jedan je klonično trzanje proširenih udova (obično manje teških od onih velikog mal napadaja) koji se javlja sa sinkopom vazodepresora
ili hipotenzivnim napadom StokesAdamsa. Za razliku od epileptičkog tipa EEGa, moždani valovi su spori u frekvenciji i niskoj amplitudi tijekom
trzajnih pokreta. Rjeđa pojava koja se može razlikovati od generalizirane konvulzije javlja se kao dio sindroma okluzije bazilarnih arterija. To
vjerojatno ima svoju osnovu u ishemiji kortikospinalnih trakta u pons (Ropper); sličan ishemijski mehanizam u korteksu zazivan je za "TIAe koje tresu
udove" (prolazni ishemijski napadi), u kojima postoje klonični pokreti jednog ekstremiteta ili jedne strane tijela tijekom epizode cerebralne ishemije.
Klonični pokreti udova javljaju se odmah nakon traumatskog potresa mozga, a promatrač koji stigne u ovom trenutku neće moći utvrditi je li huškački
događaj bio napadaj ili sudar. U dojenčadi čarolija zadržavanja daha može usko simulirati toničnu fazu generaliziranog napadaja. Još jedan poremećaj
koji simulira napadaj, iako samoinduciran, je "nesvjestica ševa" (ili kod Britanaca, 'trik s neredom)." Hiperventiliranjem u čučanjskom položaju i brzim
stajanjem u kombinaciji s Valsalvinim manevrom inducira se sinkopalna epizoda koja završava generaliziranim konvulzivnim pokretima (vidi Lempert i
kolege).
Odsutnost, Petit Mal Napadaji
Za razliku od glavnih generaliziranih napadaja, napadaji izostanka (koji su se ranije nazivali petit mal ili piknoepilepsija) odlikuju se svojom kratkoćom,
brzim početkom i prestankom te učestalosti i slabošću motoričke aktivnosti. Doista, oni mogu biti toliko kratki da ih pacijenti ponekad nisu svjesni;
promatraču nalikuju trenutku odsutnosti ili sanjarenja. Napad, koji dolazi bez upozorenja, sastoji se od iznenadnog prekida svijesti, za koji je zadržana
francuska riječ odsutnost ("nije prisutna", "nije prisutna"). Pacijent bulji i nakratko prestaje govoriti ili prestaje reagirati. Samo oko 10 posto takvih
događaj bio napadaj ili sudar. U dojenčadi čarolija zadržavanja daha može usko simulirati toničnu fazu generaliziranog napadaja. Još jedan poremećaj
Butler University
koji simulira napadaj, iako samoinduciran, je "nesvjestica ševa" (ili kod Britanaca, 'trik s neredom)." Hiperventiliranjem u čučanjskom položaju i brzim
Access Provided by:
stajanjem u kombinaciji s Valsalvinim manevrom inducira se sinkopalna epizoda koja završava generaliziranim konvulzivnim pokretima (vidi Lempert i
kolege).
Odsutnost, Petit Mal Napadaji
Za razliku od glavnih generaliziranih napadaja, napadaji izostanka (koji su se ranije nazivali petit mal ili piknoepilepsija) odlikuju se svojom kratkoćom,
brzim početkom i prestankom te učestalosti i slabošću motoričke aktivnosti. Doista, oni mogu biti toliko kratki da ih pacijenti ponekad nisu svjesni;
promatraču nalikuju trenutku odsutnosti ili sanjarenja. Napad, koji dolazi bez upozorenja, sastoji se od iznenadnog prekida svijesti, za koji je zadržana
francuska riječ odsutnost ("nije prisutna", "nije prisutna"). Pacijent bulji i nakratko prestaje govoriti ili prestaje reagirati. Samo oko 10 posto takvih
pacijenata potpuno je nepomično tijekom napada; u ostatku se promatra kratak prasak finih kloničkih (miokloničkih) pokreta kapaka, mišića lica ili
prstiju ili malih sinkronih pokreta obje ruke, sve brzinom od 3 u sekundi. Ta stopa odgovara stopi abnormalnosti EEGa, koja poprima oblik
generaliziranog uzorka šiljaka i valova od 3 u sekundi (slika 23E). Za napadaje izostanaka kažu da su "tipični" ako imaju brzi početak i pomak, tipičan
skok i val od tri u sekundi i potpuni gubitak svijesti.
Manji automatizmi u obliku udaranja usana, žvakanja i zbrkanih pokreta prstiju česti su tijekom napada, ali mogu biti suptilni. Posturalni tonus
može se malo smanjiti ili povećati, a povremeno postoji blagi vazomotorni poremećaj. Takvi pacijenti u pravilu ne padaju; mogu čak nastaviti sa
složenim djelima kao što su hodanje ili vožnja bicikla. Nakon 2 do 10 s, povremeno duže, pacijent ponovno uspostavlja puni kontakt s okolinom i
nastavlja svoju predizbornu aktivnost. Samo gubitak niti razgovora ili mjesta u čitanju izdaje pojavu trenutnog "praznog" razdoblja (odsutnost). Kod
mnogih takvih pacijenata dobrovoljna hiperventilacija za 2 do 3 minute učinkovit je način izazivanja napada odsutnosti.
Tipični napadaji odsutnosti čine najkarakterističniju epilepsiju djetinjstva ("odsutnost iz djetinjstva"); rijetko napadaji počinju prije 4 godine ili nakon
puberteta. Drugi atribut je njihova velika učestalost (dakle, stari izraz pikno, što znači "kompaktan" ili "gust"). Čak nekoliko stotina može se pojaviti u
jednom danu, ponekad u rafalima u određeno dosljedno doba dana. Oni proizvode razdoblja nepažnje i mogu se pojaviti u učionici kada dijete mirno
sjedi umjesto da aktivno sudjeluje u svojim lekcijama. Ako su česti, remete pažnju i razmišljaju do te mjere da je djetetov učinak u školi narušen. Rjeđe,
takvi napadi mogu trajati satima bez intervala normalne mentalne aktivnosti između njih takozvane odsutnosti ili petit mal statusa. Epilepsija
odsutnosti adolescentskog početka ("maloljetnička odsutnost") nema vrlo visoku učestalost napadaja tipa djetinjstva. Slučajevi statusa odsutnosti
također su opisani u odraslih s epilepsijom frontalnog režnja (vidi dolje). Za razliku od napadaja odsutnosti u djetinjstvu, poremećaj može trajati i do
odrasle dobi i biti isprekidan generaliziranim toničkokloničkim napadajima ili naletom napadaja. Akinezija (nepomičnost) nije jedinstvena za bilo koji
tip napadaja.
Tipična odsutnost, sa ili bez miokloničnih trzaja, rijetko uzrokuje pad pacijenta. Nepostojanje bi se trebalo smatrati zasebnim subjektom zbog njegove
relativne benignosti. To može biti jedina vrsta napadaja tijekom djetinjstva. Napadi imaju tendenciju smanjenja učestalosti u adolescenciji, a zatim
često nestaju, da bi ih u mnogim slučajevima zamijenili veliki generalizirani napadaji. Otprilike jedna trećina djece s napadima odsustva, osim toga,
prikazat će simetrične ili asimetrične mioklonične trzaje bez gubitka svijesti, a oko polovice će u nekom trenutku imati velike generalizirane (toničko
klonske) konvulzije.
Varijante izostanaka
Od tipičnih napadaja odsutnosti razlikuju se varijante u kojima je gubitak svijesti manje potpun ili u kojima je mioklonus istaknut, a druge u kojima su
abnormalnosti EEGa rjeđe tipa šiljaka i valova od 3 u sekundi (mogu se pojaviti brzinom od 2 do 2,5 u sekundi ili imaju oblik nepravilnih kompleksa
polispike i valova od 4 do 6 Hz). Atipična odsutnost je izraz koji je uveden kako bi se opisali dugi nizovi spore aktivnosti šiljaka i valova, obično bez
vidljivog gubitka svijesti. Vanjski podražaji, poput traženja od pacijenta da odgovori na pitanje ili da broji, prekidaju pokretanje abnormalne aktivnosti
EEGa. Trenutna klasifikacija (sl. 161) razdvaja poremećaj u skupine koje su identificirane kao tipične, atipične i imaju posebne značajke, naime,
mioklinske trzaje ili mioklona kapaka.
LennoxGastaut sindrom
U oštroj suprotnosti s tipičnim epilepsijama odsutnosti, oblik je koji ima svoj početak između 2 i 6 godina i karakterizira ga atonski, ili astatski napadaji
(tj. napadi pada), često naslijeđen raznim kombinacijama manjih motoričkih, toničkokloničkih i djelomičnih napadaja te progresivnim intelektualnim
oštećenjem u vezi s prepoznatljivim, sporim (1 do 2Hz) šiljakivalnim EEG uzorkom. Ovo je LennoxGastautov sindrom. Često mu u ranijem životu
prethode infantilni grčevi, karakteristična kaotična EEG slika visoke amplitude ("hippsaritmija" i uhićenje u mentalnom razvoju, trijada koja se
ponekad naziva Zapadni sindrom (vidi dalje). Rani početak atonskih napadaja s naglim padovima, ozljedama i povezanim abnormalnostima gotovo
uvijek ima tešku implikaciju naime, prisutnost ozbiljne neurološke bolesti. Nedonoščad, perinatalne ozljede i metaboličke bolesti djetinjstva najčešća
su temeljna stanja. To je u biti oblik simptomatske generalizirane epilepsije, za razliku od gore navedenih idiopatskih tipova kao što je tipična
epilepsija odsutnosti (petit mal). LennoxGastaut sindrom može ustrajati u odraslom životu i jedan je od najtežih oblika epilepsije za liječenje.
Mioklonički napadaji
(tj. napadi pada), često naslijeđen raznim kombinacijama manjih motoričkih, toničkokloničkih i djelomičnih napadaja te progresivnim intelektualnim
Butler University
oštećenjem u vezi s prepoznatljivim, sporim (1 do 2Hz) šiljakivalnim EEG uzorkom. Ovo je LennoxGastautov sindrom. Često mu u ranijem životu
prethode infantilni grčevi, karakteristična kaotična EEG slika visoke amplitude ("hippsaritmija" i uhićenje u mentalnom razvoju, trijada koja se
Access Provided by:
ponekad naziva Zapadni sindrom (vidi dalje). Rani početak atonskih napadaja s naglim padovima, ozljedama i povezanim abnormalnostima gotovo
uvijek ima tešku implikaciju naime, prisutnost ozbiljne neurološke bolesti. Nedonoščad, perinatalne ozljede i metaboličke bolesti djetinjstva najčešća
su temeljna stanja. To je u biti oblik simptomatske generalizirane epilepsije, za razliku od gore navedenih idiopatskih tipova kao što je tipična
epilepsija odsutnosti (petit mal). LennoxGastaut sindrom može ustrajati u odraslom životu i jedan je od najtežih oblika epilepsije za liječenje.
Mioklonički napadaji
O fenomenu mioklonusa raspravljalo se u Chapu 6, gdje je naglašen odnos prema napadajima. Karakterizirana grubom, kratkom, mišićnom
kontrakcijom, neki mioktonski trzaji mogu biti tako mali da uključuju samo jedan mišić ili dio mišića; drugi su toliko veliki da istiskuju ud na jednoj ili
obje strane tijela ili cijelu muskulaturu debla. Mnogi su kratki, traju od 50 do 100 ms; mogu se pojaviti povremeno i nepredvidivo ili prisutni kao jedan
kreten ili kratka salva.
Kao što je ranije spomenuto, niz od nekoliko malih, ritmičkih miokloničkih trzaja može se pojaviti s različitom učestalošću kao dio napadaja atipičnih
odsutnosti i kao izolirani događaji u bolesnika s generaliziranim kloničnotoničkokloničkim ili toničkokloničkim napadajima. U pravilu, mioklon
povezan s napadajima, kada se javlja u izolaciji, relativno je benigni i obično dobro reagira na lijekove. Nasuprot tome, postoje bolesti u kojima je
mioklon je progresivna po težini ili vrlo česta. Ovi poremećaji imaju svoj početak u djetinjstvu i izazivaju sumnju na entitete kao što su sindrom
mioklonaopsoklonusataksija, litijeva ili druga toksičnost lijekova ili, ako traju nekoliko tjedana, subakutni sklerozirajući panencefalitis. Kronični
progresivni polimioklon s demencijom karakterizira skupinu juvenilne lipidoze, obiteljsku miokloničku epilepsiju tipa Lafora, određene
mitohondrijske poremećaje i druge kronične obiteljske degenerativne bolesti nedefiniranog tipa (paramiklonus multipleks Friedreicha) kako je
navedeno u tablici 163.
Table 163 Monogenic Epileptic Disorders
GENE PROTEIN INVOLVED
Channelopathies
Sodium channels
Familial generalized seizures with febrile seizures SCN1A,B, (GABAA) Sodium channel subunits; less often, GABA receptor

"plus"; see text
Benign familial neonatal convulsions SCN2A Sodium channel subunits
Dravet syndrome (severe myoclonic epilepsy of SCN1A Sodium channel αsubunit

infancy)
Potassium channels
Benign infantile epilepsy KCNQ2,3 Potassium channel subunits
Episodic ataxia type 1 with partial epilepsy KCNA1
Ligandgated channels
Autosomal dominant nocturnal frontal seizures CHRNA 2,4 Nicotinic acetylcholine receptor subunits
Familial generalized and febrile seizures GABRG2 GABAA receptor subunit
Juvenile myoclonic epilepsy GABRA1 (CACNB4) GABAA receptor subunit; less often, calcium channel subunit
Glucose transporter1 deficiency SLC2A1 GLUT1 (responsive to ketogenic diet)
Calcium channels
Episodic ataxia type 2 with spikewave seizures CACNA1A Calcium channel subunit
Malformations of cortical development
Juvenile myoclonic epilepsy GABRA1 (CACNB4) Butler University
GABAA receptor subunit; less often, calcium channel subunit
Access Provided by:
Glucose transporter1 deficiency SLC2A1 GLUT1 (responsive to ketogenic diet)
Calcium channels
Episodic ataxia type 2 with spikewave seizures CACNA1A Calcium channel subunit
Malformations of cortical development
Holoprosencephaly, generalized epilepsy SHH, PTCH, ZIC2, SIX3, Sonic hedgehog, SHH receptor, transcription factors

TGIF
Schizencephaly, generalized epilepsy EMX2 Homeodomain protein
Tuberous sclerosis, generalized epilepsy TSC1, 2 Hamartin, tuberin
Lissencephaly, generalized epilepsy LIS1 Plateletactivating factor acid hydrolase
Doublecortex syndrome, generalized epilepsy DCX Doublecortin
Heterotopia, focal epilepsy FLN1 Filamin1
Fukuyama muscular dystrophy, lissencephaly, FCMD Fukutin

generalized epilepsy
WalkerWarburg syndrome, generalized epilepsy POMT1 Omannosyl transferase
Muscleeyebrain disease, generalized epilepsy MEB Glycosyltransferase, PMGnT1
Angelman syndrome: myoclonic, tonicclonic, atonic UBE3A Ubiquitinprotein ligase

seizures
Progressive myoclonic epilepsies (PME)
UnverrichtLundborg disease with PME EPM1 Cystatin B
Lafora body disease with PME EPM2A Laforin, protein tyrosine phosphatase
Myoclonic epilepsy with ragged red fibers tRNAlys Mitochondrial lysine tRNA
Dentatorubropallidoluysian atrophy with PME DRPLA Atrophin1
Gaucher disease PSAP βGlucocerebrosidase
Sialidosis type I NEU1 Sialidase
Ceroid lipofuscinosis (CLN) and PME CLN CLN2, CLN3, CLN5, CLN6 also cause generalized, atonic and atypical

absence seizures
Mixed seizure types
Lipoid proteinosis and temporal lobe epilepsy ECM1 Extracellular matrix protein 1
Autosomal dominant lateral temporal lobe epilepsy LGI1 Leucinerich glioma inactivated protein
CLN8; progressive nonmyoclonic epilepsy with CLN8 Membrane protein in endoplasmic reticulum

retardation
Pyridoxine deficiency ALDH7A1 Antiquitin (ATQ1)
Butler University
Lipoid proteinosis and temporal lobe epilepsy ECM1 Extracellular matrix protein 1
Access Provided by:
Autosomal dominant lateral temporal lobe epilepsy LGI1 Leucinerich glioma inactivated protein
CLN8; progressive nonmyoclonic epilepsy with CLN8 Membrane protein in endoplasmic reticulum

retardation
Pyridoxine deficiency ALDH7A1 Antiquitin (ATQ1)
Veliki broj odraslih bolesti uzročnih poremećaja mioklona i napadaja raspravlja se u Chapsu. Mioklon kao fenomen opisan je u Chapu 6.
Juvenilna mioktonična epilepsija
To je najčešći oblik idiopatske generalizirane epilepsije kod starije djece i mladih odraslih osoba. Počinje u adolescenciji, obično oko dobi od 15
godina, s rasponom koji u osnovi obuhvaća sve tinejdžerske godine. Pacijent dolazi do pozornosti zbog generaliziranog toničkokloničkog napadaja,
često nakon buđenja ili zbog miokloničkih trzaja ujutro koji uključuju cijelo tijelo; ponekad su istaknuti napadaji odsutnosti. Obitelj izvještava da
pacijent ima povremene miokloničke trzaje ruke i gornjeg debla koji se izvlače s umorom, ranim fazama spavanja ili gutanjem alkohola. Nekoliko
pacijenata po našem iskustvu imalo je samo miokloničke pojave i rijetku odsutnost ili toničkokloničke napadaje koji su godinama trajali nezapaženo.
EEG pokazuje karakteristične izboje nepravilne polispicijske aktivnosti od 4 do 6 Hz. U nekim slučajevima ove bolesti uspostavljena je veza s
kromosomom 6, te u nekim drugim oblicima juvenilne epilepsije, a nekoliko ih je rezultat mutacija gena ionskih kanala.
Poremećaj ne narušava inteligenciju i obično nije progresivan, iz čega se naziva "benignim", ali sklonost rijetkim napadajima obično se nastavlja
tijekom cijelog života. Izvješće Bakana i kolega pokazuje da, u prosjeku dva desetljeća, većina pacijenata ima duga razdoblja bez napadaja i veliko
smanjenje miokloničkih napadaja. Posebno valproična kiselina i neki drugi antiepileptici vrlo su učinkoviti u uklanjanju napadaja i mioklona, ali ih
treba nastaviti na neodređeno vrijeme jer je prekid uzimanja lijekova povezan s visokom stopom recidiva. Zbog potencijalne teratogenosti valproata,
ženama u reproduktivnoj dobi često se daje levitiracetam ili lamotrigin, priznajući da možda nisu tako učinkovite kao prvi izbor lijeka.
Žarišni napadaji
Kao što je ranije naznačeno, Međunarodna klasifikacija dijeli sve napadaje na dvije vrste generalizirane, u kojima kliničke i EEG manifestacije ukazuju
na bilateralnu i difuzičnu cerebralnu kortikalnu uključenost od početka i žarišnu, u kojoj je napadaj često proizvod dokazive žarišne lezije ili
abnormalnosti EEGa u nekom dijelu moždane kore. Djelomični napadaji razlikuju se s regionalnim područjem lezije i konvencionalno su kvalificirani
na temelju svojih specifičnih kliničkih karakteristika i na tome je li svijest zadržana ili narušena. Žarišni napadaji sa osjetilnim ili motoričkim
značajkama na početku najčešće proizlaze iz žarišta u senzomotornom korteksu. Oni s oštećenjem svijesti, koje se javlja u mnogim oblicima, najčešće
imaju fokus u limbičkim i autonomnim područjima ili u vremenskom režnju, ali poznata je i frontalna lokalizacija. Tablica 162, na prethodnoj stranici,
navodi zajednička mjesta lezija i vrste napadaja do kojih nastaju.
Relativno malo žarišnih napadaja može se lokalizirati upravo iz kliničkih podataka. Međutim, u kombinaciji s tjemenom i intrakranijalnim EEG
snimanjem i MRIom, lokalizacija je razumno točna.
Napadaji frontalnog režnja (žarišni motor i jacksonovski napadaji)
Žarišni ili djelomični motorički napadaji mogu se pripisati leziji frontalnog režnja koja se prazni. Najčešći tip, koji potječe iz dopunskog motoričkog
područja, poprima oblik okretanja pokreta glave i očiju u stranu nasuprot nadražujućem fokusu, često povezanom s toničkim produžetkom udova,
također na bočnoj kontralateralnoj strani zahvaćene hemisfere. To može predstavljati cijeli napad, ili može biti praćeno generaliziranim kloničkim
pokretima. Produžetak udova može se pojaviti neposredno prije ili istodobno s gubitkom svijesti, ali lezija u jednom frontalnom režnju može dovesti
do velike generalizirane konvulzije bez početnog okretanja glave i očiju. Pretpostavlja se da u obje vrste napadaja, onoj s i onom bez okretanja
pokreta, dolazi do trenutnog širenja iscjedka iz frontalnog režnja na integrirajuće centre u talamičkoj ili visokoj mišićnoj formaciji srednjeg mozga, što
čini gubitak svijesti.
Frontalni režanj, koji je toliko velik, može dovesti do brojnih oblika napadaja. Osim tipičnog gore opisanog jacksonovskog tipa, postoje suparnički,
govorni zastoji, frontalni, vrste izostanaka i niz neobičnih poremećaja povezanih s iscjedcima iz dopunskog motoričkog područja, uključujući
hiperkinetičke i posturalne toničke sorte. U praksi je često teško razlikovati takve napadaje od parasomničkih (događaja povezanih sa spavanjem) (vidi
Chap. 18).
Jacksonovi napadaji počinju snažnim, trajnim odstupanjem glave i očiju, a ponekad i cijelog tijela, nazivaju se verzivnim ili suparničkim. Budući da su
pokreti okretanja obično u stranu nasuprot iritativnom fokusu (ponekad na istu stranu), kontraverzivni i ipsivizirajući, odnosno, mogu biti poželjniji
pojmovi. Neprisiljeni, neodržani ili naizgled slučajni bočni pokreti glave tijekom iktusa nemaju lokalizirajuću vrijednost. Isto vrijedi i za okretanje glave i
oka koje se događa na kraju generalizirane toničkokloničke faze napadaja (Wylie et al). Kontraverzivno odstupanje samo glave i očiju može se
Frontalni režanj, koji je toliko velik, može dovesti do brojnih oblika napadaja. Osim tipičnog gore opisanog jacksonovskog tipa, postoje suparnički,
Butler University
govorni zastoji, frontalni, vrste izostanaka i niz neobičnih poremećaja povezanih s iscjedcima iz dopunskog motoričkog područja, uključujući
Access Provided by:
hiperkinetičke i posturalne toničke sorte. U praksi je često teško razlikovati takve napadaje od parasomničkih (događaja povezanih sa spavanjem) (vidi
Chap. 18).
Jacksonovi napadaji počinju snažnim, trajnim odstupanjem glave i očiju, a ponekad i cijelog tijela, nazivaju se verzivnim ili suparničkim. Budući da su
pokreti okretanja obično u stranu nasuprot iritativnom fokusu (ponekad na istu stranu), kontraverzivni i ipsivizirajući, odnosno, mogu biti poželjniji
pojmovi. Neprisiljeni, neodržani ili naizgled slučajni bočni pokreti glave tijekom iktusa nemaju lokalizirajuću vrijednost. Isto vrijedi i za okretanje glave i
oka koje se događa na kraju generalizirane toničkokloničke faze napadaja (Wylie et al). Kontraverzivno odstupanje samo glave i očiju može se
najdosljednije izazvati električnom stimulacijom superolarnog frontalnog područja (područje 8), samo prednje do područja 6 (vidi slike 221 i 222). U
napadajima podrijetla sljepoočnog režnja, rano u napadaju, može doći do okretanja glave ipsilateralno, nakon čega slijedi snažno, kontraverzivno
okretanje glave (i tijela). Tim pokretima glave i tijela, ako se dogode, prethodi tiho buljenje ili automatizmi.
Jacksonov motorički napad također može započeti toničkom kontrakcijom prstiju jedne ruke, lica s jedne strane ili mišića jedne noge. To se pretvara u
klonične pokrete u ovim krajevima na način analogan onome u generaliziranoj kloničnotoničkokloničnoj konvulziji. Ponekad se niz kloničkih pokreta
povećanja frekvencije nakuplja do kontrakcije tonika. Pokreti su se proširili ("marš") iz dijela koji je prvi put utjecao na druge mišiće na istoj strani
tijela. U ovom tipičnom jacksonovskom obliku, napadaj se širi od ruke, ruke, do lica i niz nogu; ili ako je prvi pokret u stopalu, napadaj maršira uz nogu,
niz ruku i lice, obično u roku od 20 do 30 s. Zanimljivo je da se spontano javljaju žarišni motorički napadaji, npr. oni koji počinju prstima ili prstima,
ponekad mogu biti uhićeni (inhibirani) primjenom ligature iznad zahvaćenog dijela ili, u slučaju žarišnih osjetilnih napadaja, primjenom snažnog
osjetilnog podražaja ispred napredujuće osjetilne aure. Rijetko je prva mišićna kontrakcija u trbuhu, prsnom košu ili vratu. U nekim slučajevima,
jednostrana aktivnost napadaja slijedi okretanjem glave i očiju na konvulzivnu stranu, povremeno na suprotnu stranu, a zatim generaliziranim
napadajom s gubitkom svijesti. Svijest se ne gubi ako senzomotorni simptomi ostanu ograničeni na jednu stranu.
Nakon konvulzija koje imaju istaknuti žarišni motorički potpis, može doći do prolazne paralize zahvaćenih udova. Ova "Toddova paraliza" traje
nekoliko minuta ili ponekad satima nakon napadaja, obično proporcionalno trajanju konvulzije. Kontinuirana žarišna paraliza izvan tog vremena
obično ukazuje na prisutnost žarišne lezije mozga kao temeljnog uzroka napadaja ili trajnih napadaja u nekonvulzivnom obliku. Sličan Toddov
fenomen nalazi se u slučajevima žarišne epilepsije koji uključuju jezična, nekastetička ili vizualna područja; ovdje stalni deficit odgovara području
zahvaćenog mozga.
Visoka učestalost žarišne motoričke epilepsije koja potječe od pokreta na licu, rukama i nožnim prstima vjerojatno je povezana s nesrazmjerno
velikom kortikalnom zastupljenošću ovih dijelova. Proces bolesti ili žarište pobude obično je u ili blizu rolandskog (motoričkog) korteksa, odnosno
područja 4 Brodmanna (slike 33 i 222); u nekim slučajevima, a pogotovo ako postoji osjetilna pratnja, pronađena je u postrolandskoj konvoluciji.
Navodi se da lezije ograničene na motorni korteks poprimaju oblik kloničkih kontrakcija, a one ograničene na premotorni korteks (područje 6),
toničke kontrakcije kontralacijske ruke, lica, vrata ili cijele jedne strane tijela. Povišenje tonika i produžetak kontralateralne ruke ("ogradno držanje") i
koreoatetotski i distonični položaji povezani su s visokim medijalnim frontalnim lezijama (područje 8 i dopunski motorički korteks), kao i složeni,
bizarni i lepršavi pokreti kontralatalnog ekstremiteta, ali to uvijek izaziva sumnju na histerični napadaj. Znojenje i piloerekcija javljaju se povremeno u
dijelovima tijela koji su uključeni u žarišni motorički napadaj, što sugerira da te autonomne funkcije imaju kortikalnu zastupljenost u rolandskom
području ili uz njega. Žarišni motor i jacksonovski napadaji imaju u osnovi isti lokalizirajući značaj.
Iscjedci napadaja koji proizlaze iz područja kortikalnog jezika mogu dovesti do kratkog afaznog poremećaja (iktalna afazija) i ejakulacije riječi ili, češće,
vokalnog uhićenja. Iktalna afazija obično se uspijeva drugim žarišnim ili generaliziranim aktivnostima napadaja, ali se može pojaviti izolirano, bez
gubitka svijesti, u kojem slučaju je kasnije može opisati pacijent. Postiktalna afazija češća je od iktalne afazije, koja obično poprima oblik potpunog
uhićenja govora. Verbalizacija na početku napadaja nema dosljedno lateralizirajuće značenje i, paradoksalno, obično je povezana s podrijetlom na
nondominantnoj hemisferi. Ove poremećaje treba razlikovati od stereotipnog ponavljanja riječi ili fraza ili iskrivljenog govora koji karakterizira neke
složene djelomične napadaje ili postiktalno konfuzijsko stanje i, naravno, Wernicke afaziju.
Somatosenzorni, vizualni i drugi tipovi osjetilnih napadaja
Somatosenzorni napadaji, bilo žarišni ili "marširajući" na druge dijelove tijela s jedne strane, gotovo uvijek ukazuju na fokus u ili blizu postrolandske
konvolucije suprotne moždane hemisfere. Penfield i Kristiansen pronašli su fokus napadaja u postcentralnoj ili precentralnoj konvoluciji u 49 od 55
takvih slučajeva. Senzorni poremećaj obično se opisuje kao utrnulost, trnci ili osjećaj "igle i igle", a povremeno i kao osjećaj puzanja (formifikacija),
električne energije ili kretanja dijela. Bol i toplinski osjećaji mogu se pojaviti, ali su izuzetno rijetki. U većini slučajeva početak osjetilnog napadaja je u
usnama, prstima ili nožnim prstima, a širenje na susjedne dijelove tijela slijedi uzorak određen osjetilnim rasporedima u postcentralnoj
(postrolandskoj) konvoluciji parijetalnog režnja. Ako su osjetilni simptomi lokalizirani na glavu, fokus je u ili uz najniži dio konvolucije, u blizini
silvijanske pukotine; ako su simptomi u nozi ili stopalu, uključen je gornji dio konvolucije, u blizini superiornog sagitalnog sinusa ili na medijalnoj
površini hemisfere.
Chapter 16. Epilepsy and Other Seizure Disorders,
Mirisne halucinacije, možda najvažnije od osjetilnih napadaja jer označavaju određenu lokalizaciju, povezane su s bolešću inferiornih i medijalnih Page 12 / 52
dijelova temporalnog režnja, obično u području parahippokampalne konvolucije ili nenaseljenog (otuda i Jacksonov izraz necinatljivi napadaji [vidi
također Chap. 12 ]). Obično se percipirani miris eksterijerizira, odnosno projicira na neko mjesto u okolišu, a opisuje se kao neugodan ili prljav, iako
takvih slučajeva. Senzorni poremećaj obično se opisuje kao utrnulost, trnci ili osjećaj "igle i igle", a povremeno i kao osjećaj puzanja (formifikacija),
Butler University
električne energije ili kretanja dijela. Bol i toplinski osjećaji mogu se pojaviti, ali su izuzetno rijetki. U većini slučajeva početak osjetilnog napadaja je u
usnama, prstima ili nožnim prstima, a širenje na susjedne dijelove tijela slijedi uzorak određen osjetilnim rasporedima u postcentralnojAccess Provided by:
(postrolandskoj) konvoluciji parijetalnog režnja. Ako su osjetilni simptomi lokalizirani na glavu, fokus je u ili uz najniži dio konvolucije, u blizini
silvijanske pukotine; ako su simptomi u nozi ili stopalu, uključen je gornji dio konvolucije, u blizini superiornog sagitalnog sinusa ili na medijalnoj
površini hemisfere.
Mirisne halucinacije, možda najvažnije od osjetilnih napadaja jer označavaju određenu lokalizaciju, povezane su s bolešću inferiornih i medijalnih
dijelova temporalnog režnja, obično u području parahippokampalne konvolucije ili nenaseljenog (otuda i Jacksonov izraz necinatljivi napadaji [vidi
također Chap. 12 ]). Obično se percipirani miris eksterijerizira, odnosno projicira na neko mjesto u okolišu, a opisuje se kao neugodan ili prljav, iako
inače neidentificiran. Gustatorne halucinacije zabilježene su i u dokazanim slučajevima bolesti temporalnog režnja, a rjeđe s lezijama insule i
parijetalnog operkuluma; može biti povezana salivacija i osjećaj žeđi. Električna stimulacija u dubinama silvijanske pukotine, koja se proteže u otočnu
regiju, proizvela je osebujne osjećaje okusa.
Vizualni napadaji su relativno rijetki, ali imaju i lokalizirajući značaj. Lezije u ili blizu strogiranog korteksa zatiljnog režnja obično proizvode
elementarne vizualne osjećaje tame ili iskre i bljeskove svjetlosti, koji mogu biti stacionarni ili pokretni i bezbojni ili obojeni. Prema Gowersu, crvena je
najčešće prijavljena boja, a slijedi plava, zelena i žuta. Te se slike mogu uputiti na vizualno polje sa strane nasuprot lezije ili se mogu pojaviti ravno
naprijed. Ako se pojave na jednoj strani vidnog polja, pacijenti percipiraju da je zahvaćeno samo jedno oko (ono nasuprot leziji), vjerojatno zato što je
većina osoba svjesna samo vremenske polovice istoimenog defekta polja. Zanimljivo je da napadaj koji nastaje u jednom zatiljnom režnju može
uzrokovati trenutnu sljepoću na oba polja. Primijećeno je da će lezije na bočnoj površini zatiljnog režnja (Brodmannova područja 18 i 19) vjerojatno
uzrokovati osjećaj treperavog ili pulsirajućeg svjetla. Složenije ili oblikovanije vizualne halucinacije obično su uzrokovane fokusom u stražnjem dijelu
temporalnog režnja, u blizini spoja s okcipitalnim režnjem, i mogu biti povezane s slušnim halucinacijama. Lokalizirajuću vrijednost vizualnih aura
potvrdili su Bien i kolege u skupini od 20 kirurški liječenih pacijenata s nerješivim napadajima. Otkrili su da su elementarne vizualne halucinacije i
vizualni gubitak tipični za epilepsiju zatiljnog režnja, ali se mogu pojaviti i kod žarišta napadaja u anteromedijskim vremenskim i okcipitotemporalnim
regijama.
Slušne halucinacije su rijetke kao početna manifestacija napadaja i obično predstavljaju psihotični poremećaj ili jedno od nekoliko benignijih stanja.
Povremeno će pacijent s fokusom u jednoj superiornoj vremenskoj konvoluciji prijaviti zujanje ili urlik u ušima. Ljudski glas, koji ponekad ponavlja
neprepoznatljive riječi, ili zvuk glazbe zabilježen je nekoliko puta s lezijama u stražnjem dijelu jednog temporalnog režnja. Neki ljudi s epilepsijom i
jakom obiteljskom anamnezom napadaja slušnim aurama mogu imati normalno snimanje, ali ispada da imaju mutacije u LGI1 genu.
Vrtoglavi osjećaji tipa koji sugeriraju vestibularno podrijetlo mogu u rijetkim prilikama biti prvi simptom napadaja. Lezija se obično nalazi u
superoposteriornoj vremenskoj regiji ili spoju parijetalnih i vremenskih režnjeva. U jednom od slučajeva koje su prijavili Penfield i Jasper, osjećaj
vrtoglavice evociran je stimuliranjem korteksa na spoju parijetalnih i zatiljnih režnjeva. Povremeno s vremenskim fokusom, vrtoglavicu slijedi slušna
senzacija. Vrtoglavica, ili vrtoglavica, čest je uvod u napadaj, ali ovaj simptom, kao što je objašnjeno u Chapu 15, ima toliko različitih konotacija da je od
male dijagnostičke vrijednosti.
Nejasni i često nedefinirani visceralni osjećaji koji nastaju u prsnom košu, epigastriju i trbuhu među najčešćim su aurama, kao što je već naznačeno.
Najčešće imaju podrijetlo vremenskog režnja, iako je u nekoliko takvih slučajeva iscjedak iz napadaja lokaliziran na gornju obalu silvijanske pukotine,
u gornjem ili srednjem frontalnom gyrusu, ili u medijalnom frontalnom području u blizini cingularnog gyrusa. Lupanje srca i ubrzanje otkucaja srca na
početku napada također su uglavnom povezani s fokusom temporalnog režnja.
Žarišni napadaji karakterizirani promijenjenom sviješću ili odazivom (ranije nazvani složeni
djelomični napadaji, psihomotorni napadaji, napadaji temporalnog režnja)
Oni se razlikuju od glavnih generaliziranih i odsutnih napadaja o kojima se gore raspravljalo u tome što (1) označavaju žarišni početak u vremenskom
režnju što se odražava aurom koja može biti halucinacija ili perceptivna iluzija i (2) umjesto potpunog gubitka kontrole nad mišlju i djelovanjem,
postoji razdoblje promijenjenog ponašanja i svijesti, za koje se kasnije utvrdi da je pacijent amnezičan.
Iako je teško nabrojati sva psihička iskustva koja se mogu pojaviti tijekom ovih vrsta napadaja, ona se mogu kategorizirati u pomalo proizvoljnu
hijerarhiju iluzija, halucinacija, stanja depersonalizacije i afektivnih iskustava. Senzorne iluzije ili izobličenja stalnih percepcija najčešće su. Predmeti ili
osobe u okolišu mogu se smanjiti ili povući u daljinu ili se mogu povećati (mikropsija i makropsija) ili ustrajati kako se glava pomiče (palinopsia).
Prijavljeno je naginjanje vizualnog okruženja. Halucinacije su najčešće vizualne ili slušne, a sastoje se od formiranih ili neformiranih vizualnih slika,
zvukova i glasova; rjeđe, mogu biti mirisni (obično neugodni, neidentificirani osjećaji mirisa), gustatorni ili vrtoglavi. Među promijenjenim psihičkim
stanjima su osjećaj intenzivne percepcije bliskosti u nepoznatim okolnostima ili mjestu (deja vu) ili, obrnuto, neobičnosti ili nepoznatosti (jamais vu)
na prethodno poznatom mjestu ili okolnostima. Može postojati iskustvo autoskopije, vrste depersonalizacije ili stanja sličnog snu u kojem pacijent
sebe vidi kao vanjskog promatrača. Fragmenti određenih starih sjećanja ili scena mogu se umetnuti u pacijentov um i ponoviti s upečatljivom
jasnoćom, ili može doći do naglog prekida pamćenja. (Pogledajte Gloor za detaljniji opis iskustvenih fenomena epilepsije temporalnog režnja.)
Povezani epigastrični i trbušni osjećaji aludirani su na gore i vjerojatno imaju svoje podrijetlo u autonomnim i limbičkim strukturama.
Emocionalna iskustva kao posljedica napadaja, iako rjeđa, mogu biti dramatična zabilježeni su strah, tuga, usamljenost, ljutnja, sreća i seksualno
osobe u okolišu mogu se smanjiti ili povući u daljinu ili se mogu povećati (mikropsija i makropsija) ili ustrajati kako se glava pomiče (palinopsia).
Butler University
Prijavljeno je naginjanje vizualnog okruženja. Halucinacije su najčešće vizualne ili slušne, a sastoje se od formiranih ili neformiranih vizualnih slika,
zvukova i glasova; rjeđe, mogu biti mirisni (obično neugodni, neidentificirani osjećaji mirisa), gustatorni ili vrtoglavi. Među promijenjenim psihičkim
Access Provided by:
stanjima su osjećaj intenzivne percepcije bliskosti u nepoznatim okolnostima ili mjestu (deja vu) ili, obrnuto, neobičnosti ili nepoznatosti (jamais vu)
na prethodno poznatom mjestu ili okolnostima. Može postojati iskustvo autoskopije, vrste depersonalizacije ili stanja sličnog snu u kojem pacijent
sebe vidi kao vanjskog promatrača. Fragmenti određenih starih sjećanja ili scena mogu se umetnuti u pacijentov um i ponoviti s upečatljivom
jasnoćom, ili može doći do naglog prekida pamćenja. (Pogledajte Gloor za detaljniji opis iskustvenih fenomena epilepsije temporalnog režnja.)
Povezani epigastrični i trbušni osjećaji aludirani su na gore i vjerojatno imaju svoje podrijetlo u autonomnim i limbičkim strukturama.
Emocionalna iskustva kao posljedica napadaja, iako rjeđa, mogu biti dramatična zabilježeni su strah, tuga, usamljenost, ljutnja, sreća i seksualno
uzbuđenje. Strah i anksioznost najčešća su afektivna iskustva, dok povremeno pacijent opisuje osjećaj bijesa ili intenzivnog bijesa kao dio složenog
djelomičnog napadaja. Iktalni strah nema očitu vezu s objektivnim iskustvom i općenito nije povezan sa situacijom u kojoj se pacijent nalazi tijekom
napadaja.
Svako od ovih subjektivnih psihičkih stanja može predstavljati cijeli napadaj ili se može pojaviti neka kombinacija i odmah prethodi razdoblju
promijenjene svijesti. Ove "aure" predstavljaju električne napadaje kao što je već spomenuto i imaju isti lokalizirajući značaj kao i motorne konvulzije
za frontalni korteks.
Motoričke komponente žarišnog temporalnog režnja ili limbičkog napadaja, ako se pojave, nastaju tijekom kasnije faze napadaja i poprimaju oblik
automatizama kao što su udaranje usana, žvakanje ili gutanje pokreta, salivacija, petljanje ruku ili miješanje stopala. Pacijenti mogu hodati okolo
ošamućeno ili se ponašati neprimjereno (svlačenje u javnosti, nesuvislo govorenje itd.). Određena složena djela koja su pokrenuta prije gubitka svijesti
poput hodanja, žvakanja hrane, okretanja stranica knjige ili čak vožnje mogu se nastaviti. Međutim, kada im se postavi određeno pitanje ili im se izda
naredba, pacijenti očito nisu u kontaktu sa svojom okolinom. Možda uopće nema odgovora, ili pacijent može gledati prema ispitivaču na zbunjen način
ili izgovoriti nekoliko stereotipnih fraza. Pacijent može ponavljati u malim krugovima (volvularna epilepsija), trčati (epilepsija procursiva) ili
jednostavno besciljno lutati, bilo kao iktalna ili postiktalna pojava (poriomanija). Ovi oblici napadaja, prema nekim epileptolozima, zapravo su češći
kod frontalnog režnja nego kod žarišta sljepoočnog režnja.
U vrlo malom broju pacijenata s napadajima temporalnog režnja (7 od 123 pacijenta koje je proučavao Ebner i sur.), određeni stupanj odziva (na
jednostavna pitanja i motoričke naredbe) čuva se u prisutnosti istaknutih automatizama kao što su udaranje usana i gutanje. Zanimljivo je da u ovoj
maloj skupini djelomično osjetljivih pacijenata napadaji potječu iz pravog temporalnog režnja.
Pacijent, u zbunjenom i razdražljivom stanju, može se oduprijeti ili udariti na ispitivača. Ove vrste ponašanja, koje se javljaju u ograničenom broju
pacijenata s vremenskim režnjem ili frontalnim napadajima, obično imaju oblik nedefinirane oporbene otpornosti na suzdržanost. Ta se ponašanja
manifestiraju tijekom razdoblja automatskog ponašanja (tzv. Jer se pacijent vjerojatno ponaša kao automat) ili, češće, u postiktalnom razdoblju. Ničim
izazvani napadi ili izljevi intenzivnog bijesa ili slijepog bijesa vrlo su neobični; Currie i suradnici otkrili su takve ispade kod samo 16 od 666 pacijenata
(2,4 posto) s epilepsijom temporalnog režnja. Penfield je jednom komentirao da nikada nije primijetio stanje bijesa kao rezultat stimulacije
temporalnog režnja. Izuzetno je malo vjerojatno da bi organizirani nasilni čin koji zahtijeva nekoliko uzastopnih koraka u njegovoj izvedbi, poput
dobivanja oružja i njegove uporabe na usmjeren način, mogao predstavljati zapljenu temporalnog režnja.
Rijetko smijeh može biti najupečatljivija značajka napadaja (želastička epilepsija). Posebna kombinacija želastičkih napadaja i preranog puberteta
praćena je do hamartoma hipotalamusa. Plakanje je, s druge strane, vrlo rijetko kao komponenta napadaja i obično ukazuje na psihogenički
induciranu epizodu.
Distonična ukočenost ruke i noge kontralatalna za fokus napadaja je utvrđeno da je pratnja napadaja sljepoočnog režnja (češće je to iz dopunskog
motora frontalnog od vremenskih režnjeva).
Pacijent s napadajima temporalnog režnja može pokazati samo jednu od gore navedenih manifestacija aktivnosti napadaja ili različitih kombinacija. U
seriji od 414 pacijenata koje je proučavao Lennox, 43 posto je pokazalo neke od motoričkih promjena; 32 posto, automatsko ponašanje; i 25%,
promjene u psihičkoj funkciji. Zbog česte konkulencije ovih kompleksa simptoma, nazvao ih je psihomotoričkom trijadom. Vjerojatno klinički uzorak
varira s preciznim mjestom lezije i smjerom i opsegom širenja električnog pražnjenja.
Nakon napada, pacijent obično nema pamćenje ili samo fragmente opoziva za ono što je rečeno ili učinjeno. Bilo koja vrsta složenih djelomičnih
napadaja može se nastaviti s drugim oblicima sekundarnih generaliziranih napadaja. Sklonost generalizaciji vrijedi za sve vrste djelomične ili žarišne
epilepsije.
Napadaji sljepoočnog režnja nisu svojstveni nijednom razdoblju života, ali pokazuju povećanu učestalost adolescencije i odraslih godina i imaju
neizvjestan odnos s febrilnim napadajima. Tema febrilnih napadaja šira je nego što ova udruga sugerira; zauzima se u kasnijem dijelu poglavlja.
Neonatalne konvulzije, traume glave i razni drugi neprogresivni perinatalni neurološki poremećaji su drugi prethodnici koji dijete dovode u rizik od
razvoja složenih djelomičnih napadaja (Rocca i dr.). Dvije trećine pacijenata s napadajima temporalnog režnja također ima generalizirane toničko
klonične napadaje ili ih je imalo u ranom djetinjstvu, a teoretizirano je da su generalizirani napadaji možda doveli do sekundarnog ekscitotoksičnog
oštećenja hipokampalnih dijelova sljepokampalnih režnjeva. U posljednjim slučajevima, pažljivo izveden i kvantitiran MRI u koronarnoj ravnini može
otkriti gubitak volumena u hipokampiju i susjednim gyri s jedne ili obje strane tj.
napadaja može se nastaviti s drugim oblicima sekundarnih generaliziranih napadaja. Sklonost generalizaciji vrijedi za sve vrste djelomične ili žarišne
Butler University
epilepsije.
Access Provided by:
Napadaji sljepoočnog režnja nisu svojstveni nijednom razdoblju života, ali pokazuju povećanu učestalost adolescencije i odraslih godina i imaju
neizvjestan odnos s febrilnim napadajima. Tema febrilnih napadaja šira je nego što ova udruga sugerira; zauzima se u kasnijem dijelu poglavlja.
Neonatalne konvulzije, traume glave i razni drugi neprogresivni perinatalni neurološki poremećaji su drugi prethodnici koji dijete dovode u rizik od
razvoja složenih djelomičnih napadaja (Rocca i dr.). Dvije trećine pacijenata s napadajima temporalnog režnja također ima generalizirane toničko
klonične napadaje ili ih je imalo u ranom djetinjstvu, a teoretizirano je da su generalizirani napadaji možda doveli do sekundarnog ekscitotoksičnog
oštećenja hipokampalnih dijelova sljepokampalnih režnjeva. U posljednjim slučajevima, pažljivo izveden i kvantitiran MRI u koronarnoj ravnini može
otkriti gubitak volumena u hipokampiju i susjednim gyri s jedne ili obje strane tj.
Slika 164.
Medijalna vremenska skleroza. MRI ponderiran A. T1 u koronarnoj ravnini, koji pokazuje smanjeni volumen lijevog hipokampusa (prikazan strelicom) i
sekundarno povećanje susjednog vremenskog roga bočne klijetke. B. Coronal T2FLAIR slika koja prikazuje abnormalni hiperintenzivni signal unutar
lijevog hipokampusa (prikazan strelicom).
Napadaji temporalnog režnja su vrlo promjenjivi u trajanju. Bihevioralni automatizmi rijetko traju dulje od minute ili dvije, iako postiktalna zbunjenost
i amnezija mogu trajati znatno duže vrijeme. Neki se sastoje samo od trenutne promjene izraza lica i prazne čarolije, nalik odsutnosti. Gotovo uvijek,
međutim, događaje vremenskog režnja karakteriziraju izrazite iktalne i postiktalne faze, dok pacijenti s napadima odsutnosti obično imaju trenutni
povratak pune svijesti nakon iktusa.
Postikalno ponašanje nakon napadaja temporalnog režnja često je popraćeno raširenim ili žarišnim usporavanjem u EEGu. Dugotrajna
dezorijentacija za vrijeme i mjesto sugerira desni izvor. Automatizmi u postiktalnom razdoblju nemaju lateralizirajuću konotaciju (Devinsky i sur.).
Međutim, postikalno držanje i pareza ruke (Toddova paraliza) ili afazna poteškoća korisni su u određivanju strane lezije (Cascino). Postikalno brisanje
nosa, koje se navodi na video snimci koja se događa kod polovice pacijenata s napadajima temporalnog režnja, provodi se ipsilateralnom rukom do
fokusa napadaja prema Leutzmezeru i kolegama, ali to nismo u mogućnosti potvrditi.
Amnezički napadaji (prolazna epileptička amnezija)
Rijetko su ponavljajući napadi prolazne amnezije jedine manifestacije epilepsije temporalnog režnja, iako nije jasno predstavlja li amnezija kod takvih
pacijenata iktalni ili postikalni fenomen. Ovi napadi čiste amnezije nazivaju se prolaznom epileptičkom amnezijom (TEA; Palmini i dr.; Zeman i dr.). Ako
pacijent funkcionira na prilično visokoj razini tijekom napada, kao što se može dogoditi, postoji sličnost s prolaznom globalnom amnezijom (opisano
u Chap. 20). Međutim, za razliku od prolazne globalne amnezije, relativna kratkoća i učestalost amnezijskih čarolija, njihova sklonost buđenju,
oslabljena izvedba složenih kognitivnih zadataka i odsutnost ponavljajućih stereotipnih pitanja pomažu u razlikovanju.
Poremećaji u ponašanju i psihijatriji s epilepsijom
Neki komentari su u redu u vezi s pitanjima bihevioralnih i psihijatrijskih poremećaja u bolesnika koji imaju napadaje. Podaci o prevalenciji ovih
poremećaja izvedeni su uglavnom iz studija odabranih skupina pacijenata koji pohađaju sveučilišne bolnice i druge specijalizirane klinike koje imaju
tendenciju liječenja najtežih i najkompliciranijih slučajeva. U jednoj takvoj studiji (Victoroff), otprilike jedna trećina epileptičkih bolesnika imala je
povijest velikih depresivnih bolesti, a jednak broj imao je simptome anksioznog poremećaja; psihotični simptomi pronađeni su u 10 posto. Slične
brojke, također iz sveučilišnog centra za epilepsiju, izvijestili su Blumer i sur. Mora se naglasiti da ove izuzetno visoke stope psihijatrijskog morbiditeta
ne odražavaju prevalenciju u cijeloj populaciji bolesnika s epilepsijom. Epidemiološke studije pružaju samo ograničene dokaze o povezanosti s
psihozom u ukupnoj populaciji epileptika (vidi Trimble i Schmitz i pregled Trimblea za kritičku raspravu o ovoj temi). Nadalje, treba imati na umu da su
mnoga kronična medicinska stanja povezana s psihijatrijskim reakcijama. S druge strane, nepredvidivost i stigma epileptičkih poremećaja mogu
pridonijeti depresiji i anksioznosti.
Butler University
Neki komentari su u redu u vezi s pitanjima bihevioralnih i psihijatrijskih poremećaja u bolesnika koji imaju napadaje. Podaci o prevalenciji ovih
poremećaja izvedeni su uglavnom iz studija odabranih skupina pacijenata koji pohađaju sveučilišne bolnice i druge specijalizirane klinike koje imaju
Access Provided by:
tendenciju liječenja najtežih i najkompliciranijih slučajeva. U jednoj takvoj studiji (Victoroff), otprilike jedna trećina epileptičkih bolesnika imala je
povijest velikih depresivnih bolesti, a jednak broj imao je simptome anksioznog poremećaja; psihotični simptomi pronađeni su u 10 posto. Slične
brojke, također iz sveučilišnog centra za epilepsiju, izvijestili su Blumer i sur. Mora se naglasiti da ove izuzetno visoke stope psihijatrijskog morbiditeta
ne odražavaju prevalenciju u cijeloj populaciji bolesnika s epilepsijom. Epidemiološke studije pružaju samo ograničene dokaze o povezanosti s
psihozom u ukupnoj populaciji epileptika (vidi Trimble i Schmitz i pregled Trimblea za kritičku raspravu o ovoj temi). Nadalje, treba imati na umu da su
mnoga kronična medicinska stanja povezana s psihijatrijskim reakcijama. S druge strane, nepredvidivost i stigma epileptičkih poremećaja mogu
pridonijeti depresiji i anksioznosti.
Postiktalno stanje u bolesnika s epilepsijom temporalnog režnja rijetko uključuje dugotrajnu paranoičkosumanutu ili amnezičnu psihozu koja traje
danima ili tjednima. EEG u tom razdoblju ne može pokazati pražnjenje napadaja, iako to ne isključuje ponovljene napadaje u strukturama sljepoočnog
režnja koje su udaljene od elektroda za bilježenje. Ovaj poremećaj, koji se praktički ne razlikuje od psihoze, također može biti prisutan u interiktalnom
razdoblju.
Primijećeno je da neki pacijenti s napadajima sljepoočnog režnja mogu pokazati brojne osobne osobitosti. Rečeno je da su spori i kruti u svom
razmišljanju, opširni, posredni i zamorni u razgovoru, skloni misticizmu i zaokupljeni prilično naivnim vjerskim i filozofskim idejama. Opsesionalizam,
bezdušna trezvenost, emocionalnost (promjene raspoloženja, tuga i ljutnja) i sklonost paranoji druge su često opisane osobine. Smanjeni seksualni
interes i potencija kod muškaraca i menstrualni problemi kod žena, koji se lako ne mogu pripisati antiepileptičkim lijekovima, česti su među
pacijentima sa složenim djelomičnim napadajima podrijetla sljepoočnog režnja. Geschwind je predložio da trijada abnormalnosti u ponašanju
hiposeksualnost, hipergrafija i hiperreligioznost predstavlja karakterističan sindrom.
Bear i Fedio sugerirali su da su određene osobine ličnosti češće kod desnih vremenskih lezija, te da su ljutnja, paranoja i kozmološko ili vjersko
konceptualiziranje karakterističnije za lijeve vremenske lezije. Međutim, Rodin i Schmaltz nisu pronašli značajke koje bi razlikovale žarišta s obje
strane i nisu pronašli promjene u ponašanju koje bi razlikovale pacijente s epilepsijom temporalnog režnja od drugih skupina epileptika. Problem
poremećaja osobnosti u epilepsiji nije razjašnjen i moderni kliničari više ne identificiraju te osobine kao dijelove pa epileptički sindrom, nakon što je u
prošlosti tim pacijentima pripisan društvenim i medicinskim predrasudama (vidi pregled Trimblea).
Iznenadna neobjašnjiva smrt u epilepsiji (SUDEP)
U posljednjih nekoliko desetljeća iznenadna smrt naglašena je kao nedovoljno cijenjen problem u epileptičkoj populaciji. Svakako, smrtnost kod
osoba s epilepsijom navodno se povećava od nesreća, samoubojstva i temeljnog uzroka napadaja. Međutim, glavni doprinos povećanoj stopi
smrtnosti kod zdravih ljudi s epilepsijom je neočekivana smrt izvan okolnosti kao što su utapanje, trauma od pada, infarkt miokarda i automobilske
nesreće tijekom napadaja. Upravo na ovu skupinu primijenjen je akronim "SUDEP". Iznenađujuće, neočekivana smrt pretežno je pitanje odrasle dobi
više nego djetinjstva. Stopa neočekivane smrti povećava se s trajanjem i težinom epilepsije, a nekoliko populacijskih studija sugerira da stopa može
biti i do 9% životne incidencije, ali druge navode mnogo nižu brojku. Većina oboljelih ima povijest generaliziranih toničkokloničkih napadaja i umire u
krevetu. U djece su posebno izloženi onima s epilepsijom otpornom na liječenje, kašnjenjem u razvoju i nekoliko sindroma kao što je gomoljasta
skleroza.
Nekoliko čimbenika pojavilo se kao rizici od populacijskih i kohortnih studija koje kontroliraju slučajeve; postikalno razdoblje neposredno nakon
toničkog kloničnog napadaja, povećanje učestalosti napadaja (uključujući tri generalizirana napadaja u prethodnoj godini), nedostatak uspješnog
liječenja (tj. pacijenti koji nisu u remisiji kako je dokumentirano u 40godišnjem praćenju dječje epilepsije Sillanpääa i Shinnara) ili subterapeutske
razine antiepileptičkih lijekova, razdoblje rane odrasle dobi, dugogodišnje epilepsije, i mentalna retardacija.
Većina slučajeva SUDEPa javlja se kada je pacijent bez nadzora ili tijekom spavanja. Iako je poznato da se respiratorne poteškoće i srčane promjene,
uključujući asistole i ventrikularne aritmije, javljaju tijekom i neposredno nakon napadaja, ništa od toga nije bio dosljedan čimbenik i obično je teško
odrediti precizan mehanizam smrti. Predloženo je postikalno "isključivanje" aktivnosti moždanog debla što rezultira hiperkapnijom ili hipoksemijom.
Jedan od pristupa sprječavanju iznenadne smrti je adekvatno liječenje antiepileptičkim lijekovima. Rizik od iznenadne smrti je čak 20 puta veći za
neliječene pacijente. Neki stručnjaci u području epilepsije predložili su da se poduzme otvoreni razgovor o problemu s pacijentima i njihovim
obiteljima. Češće, neurolozi postavljaju to pitanje samo kod visokorizičnih pacijenata ili kada se to posebno pita. Pregled ove teme dao je Devinsky.
Posebni epileptični sindromi
Ostaje da se smatra nekoliko epileptičkih sindroma i drugih stanja napadaja koja se ne mogu lako klasificirati s uobičajenim vrstama generaliziranih ili
djelomičnih napadaja.
Benigna epilepsija djetinjstva s centrotemporalnim šiljcima (Rolandska epilepsija,
Sylvianova epilepsija)
Butler University
Posebni epileptični sindromi
Access Provided by:
Ostaje da se smatra nekoliko epileptičkih sindroma i drugih stanja napadaja koja se ne mogu lako klasificirati s uobičajenim vrstama generaliziranih ili
djelomičnih napadaja.
Benigna epilepsija djetinjstva s centrotemporalnim šiljcima (Rolandska epilepsija,
Sylvianova epilepsija)
Ova uobičajena žarišna motorička epilepsija jedinstvena je među žarišnim epilepsijama djetinjstva po tome što je samoograničavajuća unatoč vrlo
abnormalnom EEG uzorku. Obično se prenosi u obiteljima kao autosomna dominantna osobina i počinje između 5 i 9 godina. Obično se najavljuje
noćnim toničkokloničkim napadajom s žarišnim početkom. Nakon toga, napadaji poprimaju oblik kloničnih kontrakcija jedne strane lica, rjeđe jedne
ruke ili noge, a interiktalni EEG pokazuje visokonaponske šiljke u kontralateralnom donjem rolandskom ili centrotemporalnom području. Napadaji se
lako kontroliraju jednim antikonvulzivnim lijekom i postupno nestaju tijekom adolescencije. Odnos ovog sindroma s razvojnom disleksijom je
nesređen.
Epilepsija s okcipitalnim šiljcima
Slična vrsta epilepsije, obično benigna u smislu da nema intelektualnog pogoršanja i napadaji često prestaju u adolescenciji, povezana je s aktivnošću
šiljaka nad zatiljnim režnjevima kako ih je identificirao Panayiotopoulos. Vizualne halucinacije, iako nisu nepromjenjive, najčešća su klinička značajka,
prema pregledu Taylora i kolega; osjećaji pokreta očiju, tinitusa ili vrtoglavice također se prijavljuju u slučajevima zatiljne epilepsije. Ovi autori ističu
simptomatske uzroke sindroma, uglavnom kortikalne heterotopije. U obje ove vrste dječje epilepsije opažanje da su šiljci uvelike naglašeni snom
koristan je dijagnostički znak.
Infantilni grčevi (Zapadni sindrom)
Ovaj pojam primjenjuje se na poseban i posebno dramatičan oblik epilepsije djetinjstva i ranog djetinjstva. West je sredinom devetnaestog stoljeća
detaljno opisao stanje u svom sinu. Ovaj poremećaj, koji se u većini slučajeva pojavljuje tijekom prve godine života, karakteriziraju ponavljajuće,
pojedinačne ili kratke epizode grubih fleksijskih pokreta debla i udova i, rjeđe, pokretima proširenja (otuda i alternativni pojmovi infantilni grčevi ili
napadaji salaama ili jackknife). Većina, ali ne i svi pacijenti s ovim poremećajem pokazuju velike abnormalnosti EEGa koje se sastoje od kontinuiranih
multifokalnih šiljaka i sporih valova velike amplitude. Međutim, ovaj obrazac, koji su Gibbs i Gibbs nazvali hipsaritmijom ("planinska" disritmija), nije
specifičan za infantilne grčeve, često povezan s drugim razvojnim ili stečenim abnormalnostima mozga. Kako dijete sazrijeva, napadaji se smanjuju i
obično nestaju do četvrte do pete godine. Ako su MRI i CT skeniranje više ili manje normalni, uobičajeni patološki nalazi prema Jellingeru su kortikalne
disgeneze. I napadaji i abnormalnosti EEGa mogu dramatično reagirati na liječenje adrenokortikotropnim hormonom (ACTH), kortikosteroidima ili
benzodiazepinskim lijekovima, od kojih je klonazepam vjerojatno najčešće korišten. Vrsta Zapadnog sindroma koja je uzrokovana gomoljastom
sklerozom također dramatično reagira na lijekove koji inhibiraju gamaaminomaslačnu kiselinu (GABA) kao što je vigabatrin, kao što je navedeno u
nastavku. Međutim, većina pacijenata, čak i oni koji su očito bili normalni kada su se pojavili napadaji, ostaju mentalno oštećeni. Infantilni grčevi
kasnije mogu napredovati do LennoxGastaut sindroma, poremećaja napadaja ranog djetinjstva teže prognoze kao što je objašnjeno u prethodnom
odjeljku.
Febrilni napadaji
Poznati nekomplicirani febrilni napadaj, specifičan za dojenčad i djecu između 6 mjeseci i 5 godina (vršna incidencija u dobi od 9 do 20 mjeseci) i s
jakom nasljednom tendencijom, općenito se smatra benignim stanjem. Obično ima oblik jednog, generaliziranog motoričkog napadaja koji se javlja
kako temperatura jezgre pacijenta raste ili doseže svoj vrhunac. Rijetko napadaj traje duže od nekoliko minuta, a do trenutka dobivanja EEGa nema
abnormalnosti i oporavak je potpun. Temperatura je obično iznad 38°C( 100,4 °F). Bilo koja virusna ili bakterijska bolest, ili, rijetko, imunizacija, može
biti oborina groznice; herpesvirus 6 je jedan od uobičajenih oborina, vjerojatno zbog svoje sklonosti izazivanju visoke temperature. Profilaktički
antiepileptici nisu pronađeni korisni u sprječavanju febrilnih napadaja. Osim pretpostavljene genetske veze s benignom epilepsijom djetinjstva
(Luders i sur.), koja je sama po sebi prolazna po prirodi, rizik ovih pacijenata od razvoja epilepsije u kasnijem životu tek je nešto veći od rizika opće
populacije. U nekim obiteljima, poput onih koje su proučavali Nabbout i kolege, samo febrilni napadaji, bez generalizirane epilepsije, povezani su s
određenim genom analizom povezanosti. Vjerojatno, kada se identificiraju genski proizvodi, doći će do određenog uvida u prirodu nedostataka koji
snižavaju prag napadaja.
Ovu benignu vrstu febrilnog napadaja ne treba miješati s ozbiljnijim bolestima u kojima febrilno akutno encefalitičko ili encefalopatsko stanje
uzrokuje žarišne ili dugotrajne napadaje, generalizirane ili žarišne abnormalnosti EEGa i ponovljene epizode febrilnih konvulzija tijekom febrilne
bolesti (komplicirani febrilni napadaji). U tim slučajevima, ovi napadaji mogu se ponoviti ne samo s infekcijama, već iu drugim vremenima. Kada se
pacijenti s obje vrste kombiniraju pod rubrikom febrilnih konvulzija, nije iznenađujuće da visoki postotak kompliciraju kasnije atipične petit mal,
atonične i astatske čarolije nakon čega slijede tonički napadaji, mentalna retardacija i djelomična složena epilepsija. U studiji na 67 pacijenata s
epilepsijom medijalnog temporalnog režnja od strane Francuza i kolega, 70 posto ih je imalo povijest kompliciranih febrilnih napadaja tijekom prvih 5
populacije. U nekim obiteljima, poput onih koje su proučavali Nabbout i kolege, samo febrilni napadaji, bez generalizirane epilepsije, povezani su s
Butler University
određenim genom analizom povezanosti. Vjerojatno, kada se identificiraju genski proizvodi, doći će do određenog uvida u prirodu nedostataka koji
Access Provided by:
snižavaju prag napadaja.
Ovu benignu vrstu febrilnog napadaja ne treba miješati s ozbiljnijim bolestima u kojima febrilno akutno encefalitičko ili encefalopatsko stanje
uzrokuje žarišne ili dugotrajne napadaje, generalizirane ili žarišne abnormalnosti EEGa i ponovljene epizode febrilnih konvulzija tijekom febrilne
bolesti (komplicirani febrilni napadaji). U tim slučajevima, ovi napadaji mogu se ponoviti ne samo s infekcijama, već iu drugim vremenima. Kada se
pacijenti s obje vrste kombiniraju pod rubrikom febrilnih konvulzija, nije iznenađujuće da visoki postotak kompliciraju kasnije atipične petit mal,
atonične i astatske čarolije nakon čega slijede tonički napadaji, mentalna retardacija i djelomična složena epilepsija. U studiji na 67 pacijenata s
epilepsijom medijalnog temporalnog režnja od strane Francuza i kolega, 70 posto ih je imalo povijest kompliciranih febrilnih napadaja tijekom prvih 5
godina života, iako mnogi nisu ponovno razvili napadaje do tinejdžerskih godina. Bakterijski meningitis bio je važan čimbenik rizika; traume glave i
rođenja bili su rjeđi čimbenici. Epidemiološke studije potkrijepile su ovo kliničko stajalište. Annegeri i kolege promatrali su skupinu od 687 djece u
prosjeku 18 godina nakon početne febrilne konvulzije. Sveukupno, ta su djeca imala peterostruki višak ničim izazvanih napadaja u kasnijem životu.
Među djecom s jednostavnim febrilnim konvulzijama rizik je bio samo 2,4 posto. Nasuprot tome, djeca s onim što su Annegers i kolege nazvali
složenim febrilnim konvulzijama (žarišne, dugotrajne ili ponovljene epizode febrilnih napadaja) imala su znatno povećan rizik 8, 17 ili 49 posto,
ovisno o povezanosti jedne, dvije ili tri otežavajuće značajke.
Refleksne epilepsije
Već dugo se cijeni da se napadaji mogu dočarati kod određenih pojedinaca diskretnim fiziološkim ili psihološkim poticajem. Pojam refleksna epilepsija
rezerviran je za ovu malu podskupinu. Forster je klasificirao ove napadaje u skladu s njihovim evokativnim podražajima u pet tipova: (1) vizualno
treperava svjetlost, vizualni uzorci i određene boje (osobito crvene), što dovodi do brzog treptanja ili zatvaranja očiju; (2) slušna – iznenadna
neočekivana buka (zaprepaštenje), specifični zvukovi, glazbene teme i glasovi; (3) somatosenzor – ili žustra neočekivana slavina ili nagli pokret nakon
sjedenja ili mirnog ležanja ili dugotrajni taktilni ili toplinski poticaj određenom dijelu tijela; (4) pisanje ili čitanje riječi ili brojeva; i (5) jedenje.
Vizualno inducirani napadaji su daleko najčešći tip. Napadaji su obično mioklonični, ali mogu biti generalizirani i potaknuti fotskom stimulacijom
televizije ili EEG pregledom ili fotskom ili uzorkom stimulacije videoigara. U drugim vrstama refleksne epilepsije, evocirani napadaj može biti žarišni
(počevši često u dijelu tijela koji je stimuliran) ili generaliziran i može biti u obliku jednog ili niza miokloničkih trzaja ili odsutnosti ili toničkokloničkog
napadaja. Napadaji izazvani čitanjem, glasovima ili jelom najčešće su složenog djelomičnog tipa; napadaji izazvani glazbom obično su mioklonični,
jednostavni ili složeni djelomični. Nekoliko takvih slučajeva refleksne epilepsije uzrokovano je žarišnom cerebralnom bolešću, osobito zatiljnim
lezijama.
Klonazepam, valproat, karbamazepin i fenitoin (kao i mnogi novi antiepileptici) učinkoviti su u kontroli pojedinačnih slučajeva refleksne epilepsije.
Neki pacijenti nauče spriječiti napadaj poduzimanjem mentalnog zadatka, npr. razmišljanjem o nekom ometajućem subjektu, brojanjem itd. ili
pokretanjem neke vrste tjelesne aktivnosti. Forster je pokazao da u određenim vrstama refleksne epilepsije ponovljena prezentacija poticaja može na
kraju učiniti okidač bezazlenim, ali to zahtijeva mnogo vremena i pojačanja, što ograničava njegovu terapijsku vrijednost.
Epilepsia Partialis Continua
Ovo je posebna vrsta žarišne motoričke epilepsije koju karakteriziraju trajni ritmički klonični pokreti jedne mišićne skupine obično lica, ruke ili noge
koji se ponavljaju u prilično redovitim intervalima svakih nekoliko sekundi i traju satima, danima, tjednima ili mjesecima bez širenja na druge dijelove
tijela. Stoga je epilepsija partialis continua zapravo vrlo ograničen i vrlo postojan žarišni motorički status epilepticus. Distalni mišići noge i ruke,
osobito fleksori ruke i prstiju, pogođeni su češće od proksimalnih. Na licu, ponavljajuće kontrakcije uključuju ili kut usta ili jedan ili oba kapka.
Povremeno su izolirani mišići vrata ili trupa zahvaćeni s jedne strane. Klonička aktivnost može biti naglašena aktivnim ili pasivnim kretanjem
uključenih mišića i može se smanjiti ozbiljnost, ali ne i ukinuti tijekom spavanja.
Prvi put opisao Kozhevnikov u bolesnika s ruskim proljetnoljetnim encefalitisom, ovi tekući djelomični napadaji mogu biti izazvani različitim akutnim
ili kroničnim cerebralnim lezijama. U nekim slučajevima temeljna bolest nije očita (to se odnosilo na većinu slučajeva u našem iskustvu), a klonični
pokreti mogu se zamijeniti za neku vrstu sporog tremora ili poremećaja ekstrapiramidalnog kretanja. Većina pacijenata s epilepsijom partialis
continua pokazuje žarišne abnormalnosti EEGa, bilo ponavljajuće abnormalnosti sporih valova ili oštre valove ili šiljke preko središnjih područja
kontralatalne hemisfere. U nekim slučajevima, aktivnost šiljaka može se povezati upravo na mjestu i vremenu s kloničnim pokretima (Thomas i sur.). U
seriji koju su prikupili Obeso i kolege postojale su različite kombinacije epilepsije partialis continua i kožnog refleksnog mioklonusa (kortikalni
mioklon koji se javlja samo kao odgovor na razne ravnodušne podražaje).
Kao što bi se i očekivalo, uključen je širok raspon uzročnih lezija razvojne anomalije, encefalitis, demijelinikativne bolesti, tumori, metaboličke
abnormalnosti, osobito hiperosmolarnost i degenerativne bolesti; ali u mnogim slučajevima, kao što je već naglašeno, temeljni uzrok nije pronađen ni
nakon opsežne istrage. Epilepsia partialis continua posebno je česta u bolesnika s rijetkim stanjem, Rasmussen encefalitisom (vidi dalje).
Jesu li kortikalni ili subkortikalni mehanizmi odgovorni za epilepsiju partialis continua, neriješeno je pitanje. Elektrofiziološki dokazi koje su izazvali
Thomas i kolege favoriziraju kortikalno podrijetlo; patološki dokazi su manje definitivni. U svakom od osam slučajeva u kojima je mozak pregledan
nakon smrti, pronašli su određeni stupanj uključenosti motoričkog korteksa ili susjednog kortikalnog područja kontralatalne na zahvaćene udove.
kontralatalne hemisfere. U nekim slučajevima, aktivnost šiljaka može se povezati upravo na mjestu i vremenu s kloničnim pokretima (Thomas i sur.). U
seriji koju su prikupili Obeso i kolege postojale su različite kombinacije epilepsije partialis continua i kožnog refleksnog mioklonusa (kortikalni
Butler University
mioklon koji se javlja samo kao odgovor na razne ravnodušne podražaje). Access Provided by:
Kao što bi se i očekivalo, uključen je širok raspon uzročnih lezija razvojne anomalije, encefalitis, demijelinikativne bolesti, tumori, metaboličke
abnormalnosti, osobito hiperosmolarnost i degenerativne bolesti; ali u mnogim slučajevima, kao što je već naglašeno, temeljni uzrok nije pronađen ni
nakon opsežne istrage. Epilepsia partialis continua posebno je česta u bolesnika s rijetkim stanjem, Rasmussen encefalitisom (vidi dalje).
Jesu li kortikalni ili subkortikalni mehanizmi odgovorni za epilepsiju partialis continua, neriješeno je pitanje. Elektrofiziološki dokazi koje su izazvali
Thomas i kolege favoriziraju kortikalno podrijetlo; patološki dokazi su manje definitivni. U svakom od osam slučajeva u kojima je mozak pregledan
nakon smrti, pronašli su određeni stupanj uključenosti motoričkog korteksa ili susjednog kortikalnog područja kontralatalne na zahvaćene udove.
Međutim, svi osim jednog od tih pacijenata također su imali određenu uključenost dubljih struktura na istoj strani kao i kortikalna lezija, na suprotnoj
strani ili na obje strane.
Rasmussenov sindrom
U rijetkim slučajevima lezija, obično identificirana MRIom i potvrđena biopsijom, au nekim slučajevima i posebnim autoantitijelima, poprima oblik
kroničnog žarišnog encefalitisa. Rasmussen je 1958. opisao troje djece kod kojih se klinički problem sastojao od nerješive žarišne epilepsije u vezi s
progresivnom hemiparezom. Moždana kora otkrila je blagu meningealnu infiltraciju upalnih stanica i encefalitični proces obilježen uništavanjem
neurona, gliozom, neuronofagijom, nekim stupnjem nekroze tkiva i perivaskularnim lisicama. Ubrzo su otkriveni mnogi dodatni slučajevi i Rasmussen
je uspio sažeti prirodnu povijest 48 osobno promatranih pacijenata (vidi često citiranu Andermannovu monografiju).
Prošireni pogled na sindrom dodao je nekoliko zanimljivih značajki. Oboljela djeca obično su u dobi od 3 do 15 godina, više djevojčica nego dječaka.
Polovica njih ima epilepsiju partialis continua. Napredovanje bolesti dovodi do hemiplegije ili drugih deficita i žarišne atrofije mozga u većini slučajeva.
Neuropatologija pet potpuno ispitanih slučajeva otkrila je opsežno uništavanje korteksa i bijele tvari intenzivnom gliozom i dugotrajnim upalnim
reakcijama.
CSF pokazuje pleocitozu, a ponekad i oligoklonske trake, ali to nisu ujednačeni nalazi. Žarišne kortikalne i subkortikalne lezije obično su vizualizirane
MRIom i u nekim su slučajevima bilateralne. Pronalazak antitijela na receptore glutamata (GluR3) u dijelu bolesnika s Rasmussen encefalitisom
potaknuo je zanimanje za imunološku uzročnost (vidi pregled Antela i Rasmussena). Autoimuna hipoteza potkrijepljena je nalazima Twymana i kolega
da ta antitijela uzrokuju napadaje kod kunića i dovode do oslobađanja neurotoksina kainata u staničnim kulturama. Međutim, Wendlova skupina i
drugi pronašli su ta antitijela u mnogim vrstama žarišne epilepsije i doveli su u pitanje njihovu specifičnost.
Neumoljiv tijek bolesti u prošlosti je prkosio medicinskoj terapiji. Kod nekih pacijenata proces na kraju izgara, ali kod onih s kontinuiranom žarišnom
epilepsijom napadaji su se nastavili unatoč svim antiepileptičkim lijekovima. Korištenje visokih doza kortikosteroida, kada je započelo u prvoj godini
bolesti, pokazalo se korisnim u 5 od 8 pacijenata koje su liječili Činčila i kolege. Ponovljene izmjene plazme i imunološki globulin također su isprobani,
ali rezultate je teško protumačiti. Kada je bolest opsežna i jednostrana, neurokirurzi su pribjegli djelomičnoj hemisferektomiji.
Psihogeni nepileptični napadaji (PNES, Pseudoseizures)
Ove uobičajene epizode, koje simuliraju konvulzivne ili nekonvulzivne napadaje, nisu rezultat abnormalnog neuronskog iscjedka. Nazivaju se
psihogenim neepileptičkim napadajima (PNES) i sastoje se od heterogene skupine poremećaja koji se lako zamjenjuju epileptičkim čarolijama.
Štoviše, oni čine veliki udio epilepsije otporne na liječenje i često se liječe višestrukim antiepileptičkim lijekovima, na koje ne reagiraju. Procijenjeno je
da je 70% ljudi kojima je dijagnosticiran PNES prethodno dijagnosticirano i liječeno od epilepsije. U velikim serijama, neepileptični napadaji čine 4%
slučajeva prolaznog gubitka svijesti, 20% upućivanja na specijalističke usluge epilepsije i 50% prividnih statusnih epileptikusa. Treba naglasiti da
pacijenti s pravim epileptičkim napadajima također mogu pokazivati psihogene, što posebno otežava razliku između njih dvoje. Upravo ta populacija
dokazuje najviše uznemirujućih (i uobičajenih) u specijaliziranim uslugama epilepsije.
Naša trenutna konceptualizacija je da se stanje javlja kao bihevioralni odgovor na temeljni emocionalni ili psihološki stres. Epizode mogu biti izvedene
iz traumatskih iskustava u ranom životu, osobito fizičkog, seksualnog i mentalnog zlostavljanja tijekom djetinjstva. Mnogi stručnjaci smatraju da su u
savezu s histerijom (Briquet bolest, poremećaj konverzije, kao što je objašnjeno u Chapu. 56) ili malingeringom. Nedavne studije sugeriraju da
konverzijskohisterični poremećaj čini većinu slučajeva, čak i kod muškaraca, i da je malingering rijedak, ali to sigurno nije bilo naše iskustvo.
Čini se da tri široke kategorije psihogenih stanja stvaraju pseudoseizure: (1) panični poremećaj koji je i sam čest kod osoba s epilepsijom; (2)
disocijativni poremećaji, u kojima se konvulzije obično produljuju, nalik generaliziranim toničkokloničkim napadajima, ili alternativno, omamljujući
se kao u slaboj ili presinkopalnoj čaroliji ili prazne čarolije koje usko simuliraju napadaj odsutnosti; i (3) zloćudnost, namjerno izmišljanje napadaja
kako bi se izbjegle određene situacije, npr. zatvor.
Obično je nekonvencionalni prikaz motora tijekom nepileptičkog napadaja dovoljan da ga se identificira kao takvog: potpuno asinkrono mlaćenje
udova i ponovljeni pokreti glave s jedne strane na drugu; udaranje na osobu koja pokušava obuzdati pacijenta; ručno grizenje, udaranje, drhtanje i
Page 19 / 52
drhtanje; potiskivanje zdjelice i opistotonični lučni položaji; i vrištanje ili razgovor tijekom iktusa. Korisno je primijetiti da se oči drže tiho ili snažno
zatvorene u pseudoseizureu, dok su poklopci otvoreni ili pokazuju kloničko kretanje u epilepsiji. Psihogene čarolije su vjerojatne ako se napadi
Čini se da tri široke kategorije psihogenih stanja stvaraju pseudoseizure: (1) panični poremećaj koji je i sam čest kod osoba s epilepsijom; (2)
Butler University
disocijativni poremećaji, u kojima se konvulzije obično produljuju, nalik generaliziranim toničkokloničkim napadajima, ili alternativno, omamljujući
Access Provided by:
se kao u slaboj ili presinkopalnoj čaroliji ili prazne čarolije koje usko simuliraju napadaj odsutnosti; i (3) zloćudnost, namjerno izmišljanje napadaja
kako bi se izbjegle određene situacije, npr. zatvor.
Obično je nekonvencionalni prikaz motora tijekom nepileptičkog napadaja dovoljan da ga se identificira kao takvog: potpuno asinkrono mlaćenje
udova i ponovljeni pokreti glave s jedne strane na drugu; udaranje na osobu koja pokušava obuzdati pacijenta; ručno grizenje, udaranje, drhtanje i
drhtanje; potiskivanje zdjelice i opistotonični lučni položaji; i vrištanje ili razgovor tijekom iktusa. Korisno je primijetiti da se oči drže tiho ili snažno
zatvorene u pseudoseizureu, dok su poklopci otvoreni ili pokazuju kloničko kretanje u epilepsiji. Psihogene čarolije su vjerojatne ako se napadi
produžuju (mnogo minuta, čak i sati), ako postoji brzo disanje (dok je apneja tipična tijekom i nakon napadaja) ili ako postoji suza nakon epizode.
Pseudoseizure se obično javljaju u prisutnosti promatrača, a potiču ih emocionalni čimbenici. Uz nekoliko iznimaka, nedostaje grizenje jezika,
inkontinencija, bolni padovi ili postiktalna zbunjenost, ali ako je jezik ugrizen u pseudoseizureu, to je obično prednja strana, u usporedbi s ozljedom
bočnog jezika koja je karakteristična za epileptički napad. Inkontinencija ne pomaže u jasnoj razlikovanju od epileptičkih napadaja.
Još jedan trag neepileptičkim napadajima u našem iskustvu bila je vrlo otporna epilepsija kod pojedinca s normalnim intelektom i normalnim
snimanjem mozga. Često je kod tih osoba posebno postojala pozadina neobjašnjivih medicinskih problema, prethodnih psiholoških problema
(depresija, panični poremećaj, predoziranje, samoozljeđivanje, ovisnost) i životna priča koja uključuje intenzivnu emocionalnu traumu. Dugotrajna
stanja fuge obično se pokazuju kao manifestacije histerije ili psihopatije, čak iu poznatoj epileptici.
Razina kreatin kinaze u serumu normalna je nakon nepileptičkih napadaja; to može biti korisno u njihovom razlikovanju od epilepsije. Ako i dalje
postoji sumnja, to pitanje može riješiti snimka iktalnog ili postiktalnog EEGa ili duljeg kombiniranog videozapisa i EEGove snimke napada.
Priroda lezije pražnjenja u epilepsiji
Fiziološki, epileptički napad definiran je kao nagla promjena funkcije središnjeg živčanog sustava (CNS) koja je rezultat paroksizmalnog
visokofrekventnog ili sinkronog niskofrekventnog, visokonaponskog električnog pražnjenja. Ovaj iscjedak proizlazi iz skupa uzbudljivih neurona u
bilo kojem dijelu moždane kore, a možda iu sekundarno uključenim subkortikalnim strukturama. Naravno, ne mora postojati vidljiva lezija u mozgu. U
pravilnim okolnostima, iscjedak iz napadaja može se inicirati u potpuno normalnoj moždanoj kori, kao kada se korteks aktivira gutanjem lijekova ili
povlačenjem iz alkohola ili drugih sedativnih lijekova. Poseban mehanizam koji navodno stvara sekundarni fokus napadaja, "potpalu", rezultat je
ponovljene stimulacije subkonvulzivnim električnim impulsima iz utvrđenog fokusa negdje drugdje; poznato je da se javlja u životinjskim modelima, ali
je kontroverzno biće kod ljudi.
Gledano iz veće fiziološke perspektive, napadaji zahtijevaju tri stanja: (1) populaciju patološki uzbudljivih neurona; (2) povećanje ekscitatorne,
uglavnom glutaminrgične, aktivnosti putem ponavljajućih veza kako bi se proširio iscjedak; i (3) smanjenje aktivnosti normalno inhibitornih
GABAergičnih projekcija. Svaki od njih doveden je u pitanje, ali je potkrijepljen znatnim podacima i zajedno služe kao razuman model, kao što je
navedeno u nastavku. Razumijevanje početnih iscjedaka i njihovo širenje uznapredovalo je identifikacijom nekoliko rijetkih oblika obiteljske epilepsije
koji su rezultat mutacija u natrijevim, kalijevim, acetilkolinskom receptoru ili GABA kanalima na neuronima. O njima se dalje raspravlja pod "Ulogom
genetike".
Samo zašto neuroni u ili blizu žarišnog kortikalnog lezijskog pražnjenja spontano i sinkrono iscjedak nije u potpunosti shvaćeno. Neka od električnih
svojstava kortikalnog epileptogenog fokusa sugeriraju da su njegovi neuroni gluhi. Neuroni su u tim okolnostima hiperekspodnotni i mogu kronično
ostati u stanju djelomične depolarizacije, sposobni nepravilno pucati brzinom od čak 700 do 1,000 u sekundi. Citoplazmatske membrane takvih stanica
imaju povećanu propusnost iona, što ih čini podložnima aktivaciji hipertermijom, hipoksijom, hipoglikemijom, hipoglikemijom, hipokalcemijom i
hiponatremijom, kao i ponovljenom osjetilnom (npr. Fotskom) stimulacijom i tijekom određenih faza sna (gdje dolazi do hipersinkronije neurona).
Kao primjer, epileptička žarišta inducirana u životinjskom korteksu primjenom penicilina karakteriziraju spontana interiktalna pražnjenja, tijekom
kojih neuroni fokusa pražnjenja pokazuju velike paroksizmalne depolarizacije posredovane kalcijem (depolarni pomaci), nakon čega slijede
dugotrajne naknadne poremećaje. Potonji su djelomično uzrokovani kalijevim strujama ovisnim o kalciju, ali poboljšana sinaptička inhibicija također
igra ulogu. Depolarni pomaci događaju se sinkrono u žarištu penicilina i sažimaju kako bi proizveli površinski zabilježene interiktalne EEG šiljke;
naknadnepolarizacije odgovaraju sporom valu kompleksa šiljaka i valova EEGa (vidi Engel). Neuroni koji okružuju epileptogeni fokus su
hiperpolarizirani i oslobađaju inhibitorni GABA. Širenje napadaja ovisi o čimbenicima koji aktiviraju neurone u fokusu ili inhibiraju one koji ga
okružuju. Osim toga, ne razumije se precizan mehanizam koji regulira prijelaz s ograničenog interiktalnog iscjedka u široko rasprostranjeno stanje
napadaja.
Biokemijske studije neurona iz fokusa napadaja nisu uvelike razjasnile problem. Razine izvanstaničnog kalija povišene su u glijalnim ožiljcima u blizini
epileptičkih žarišta, a postavljen je i defekt kalcijevih kanala osjetljivih na napon. Poznato je da su epileptička žarišta osjetljiva na acetilkolin i sporija u
vezivanju i uklanjanju nego što je normalna moždana kora. Nedostatak inhibitornog neurotransmitera GABA, povećani glicin, smanjeni taurin i
smanjena ili povećana glutaminska kiselina različito su prijavljeni u izlučenom ljudskom epileptogenom tkivu, ali nije utvrđeno jesu li te promjene
uzrok ili rezultat aktivnosti napadaja. Tumačenje prijavljenih abnormalnosti GABAe, biogenih amina i acetilkolina u cerebrospinalnoj tekućini (CSF)
epileptičkih bolesnika predstavlja velike poteškoće.
okružuju. Osim toga, ne razumije se precizan mehanizam koji regulira prijelaz s ograničenog interiktalnog iscjedka u široko rasprostranjeno stanje
Butler University
napadaja.
Access Provided by:
Biokemijske studije neurona iz fokusa napadaja nisu uvelike razjasnile problem. Razine izvanstaničnog kalija povišene su u glijalnim ožiljcima u blizini
epileptičkih žarišta, a postavljen je i defekt kalcijevih kanala osjetljivih na napon. Poznato je da su epileptička žarišta osjetljiva na acetilkolin i sporija u
vezivanju i uklanjanju nego što je normalna moždana kora. Nedostatak inhibitornog neurotransmitera GABA, povećani glicin, smanjeni taurin i
smanjena ili povećana glutaminska kiselina različito su prijavljeni u izlučenom ljudskom epileptogenom tkivu, ali nije utvrđeno jesu li te promjene
uzrok ili rezultat aktivnosti napadaja. Tumačenje prijavljenih abnormalnosti GABAe, biogenih amina i acetilkolina u cerebrospinalnoj tekućini (CSF)
epileptičkih bolesnika predstavlja velike poteškoće.
Istodobne EEG snimke iz epileptogenog kortikalnog fokusa i subkortikalnih, talamičkih i brainstem centara u životinjskom modelu omogućile su
istražiteljima da konstruiraju slijed električnih i kliničkih događaja koji karakteriziraju evoluirajući žarišni napadaj. Ispaljivanje uključenih neurona u
kortikalnom fokusu odražava se u EEGu kao nizu povremenih iscjedaka šiljaka, koji se progresivno povećavaju u amplitudi i učestalosti. Jednom kada
intenzitet iscjedka napadaja prijeđe određenu točku, prevladava inhibitorni utjecaj okolnih neurona i širi se u susjedne kortikalne regije kratkim
kortikokortikalnim sinaptičkim vezama. Ako abnormalni iscjedak ostane ograničen na kortikalni fokus i neposredni okolni korteks, vjerojatno nema
kliničkih simptoma ili znakova napadaja, a abnormalnost EEGa koja traje tijekom razdoblja interseizure odražava ovu ograničenu vrstu abnormalne
kortikalne aktivnosti.
Provokativno otkriće, temeljeno na sofisticiranoj matematičkoj analizi EEG praćenja, ukazuje na to da suptilne elektrografske promjene nastaju
nekoliko minuta prije iktalnog pražnjenja (vidi LeVan Quyen i sur.). To sugerira da bi napadaji mogli biti potaknuti ili promjenom generatora središnjeg
talamičkog ritma ili suptilnom promjenom električne aktivnosti u području žarišne lezije. Zanimljivi su nalazi Litta i kolega da kod malog broja
pacijenata postoje dugotrajni izboji aktivnosti slične napadajima otkriveni sofisticiranim tehnikama čak i danima prije početka napadaja temporalnog
režnja. Njihov prijedlog je da ti događaji uzrokuju kaskadu elektrofizioloških promjena koje vrlo postupno kulminiraju napadajom.
Ako se ne provjeri, kortikalna pobuda širi se na susjedni korteks i na kontraalateralni korteks interhemisferskim putevima, kao i na anatomski i
funkcionalno povezane putove u subkortikalnim jezgrama (osobito bazalnim ganglionskim, talamičkim i moždanim retikularnim jezgrama). U ovom
trenutku počinju kliničke manifestacije napadaja. Ekscitatorna aktivnost iz subkortikalnih jezgri zamišljena je tako da se vrati izvornom fokusu i
drugim dijelovima mozga, mehanizmu koji služi za pojačavanje njihove ekscitatorne aktivnosti i za stvaranje karakterističnog visokonaponskog
polispike iscjedka u EEGu. Širenje pobude u subkortikalne, talamične i brainstemske centre odgovara toničkoj fazi napadaja i gubitku svijesti, kao i
znakovima preaktivnosti autonomnog živčanog sustava (salivacija, midriaza, tahikardija, povišeni krvni tlak). Disanje može biti uhićeno, ali obično na
samo nekoliko sekundi. Razvoj nesvijesti i generalizirana tonička kontrakcija mišića odražavaju se u EEGu difuznim visokonaponskim uzorkom
pražnjenja koji se istovremeno pojavljuje po cijelom korteksu.
Ubrzo nakon širenja pobude počinje dieencefalna inhibicija i povremeno prekida iscjedak napadaja, mijenjajući ga iz uporne toničke faze u
povremene izboje klonične faze. U površinskom EEGu dolazi do prijelaza iz kontinuiranog polispikea u uzorak šiljaka i valova. Povremeni klonični
izboji postaju sve češći i konačno potpuno prestaju, ostavljajući za sobom "iscrpljenost" (paralizu) neurona epileptogenog fokusa i regionalno
povećanje propusnosti krvnomoždane barijere i regionalnog edema u slikama magnetske rezonancije. Smatra se da je višak ovih inhibitornih
mehanizama i metaboličke iscrpljenosti temelj Toddove postepileptičke paralize i postiktalnog stupora, gubitka osjeta, afazije, hemianopije,
glavobolje i difuzne spore valove u EEGu. Šljiva i suradnici primijetili su dvostruko do trostruko povećanje iskorištenosti glukoze tijekom iscjedaka
napadaja i sugerirali da bi paraliza koja slijedi mogla biti rezultat neuronskog iscrpljivanja glukoze i povećanja mliječne kiseline. Međutim, inhibicija
epileptogenih neurona može se pojaviti u nedostatku neuronske iscrpljenosti. Točne uloge svakog od ovih čimbenika u postiktalnoj paralizi funkcije
nisu riješene.
Uvidi u zapljene odsutnosti dobiveni su iz životinjskih modela bilateralno sinkronih visokonaponskih ispuštanja šiljaka i valova od 3 u sekundi.
Kompleks šiljaka i valova, koji predstavlja kratku pobudu praćenu inhibicijom sporih valova, tip je EEG uzorka koji karakterizira kloničku (inhibitornu)
fazu žarišnog motora ili grand mal napadaja. Nasuprot tome, ovaj snažan element inhibicije prisutan je difuzno tijekom napada "odsutnosti", značajke
koja možda objašnjava neuspjeh uzbuđenja da se proširi na niži moždani deblo i strukture kralježnice (tonikklonični pokreti se ne događaju).
Međutim, napadaj odsutnosti također ponekad može aktivirati mehanizam za ritmički mioklon, vjerojatno na gornjoj razini moždanog debla.
Trenutni fiziološki podaci ukazuju na to da se karakteristični EEG obrasci generaliziranih oblika epilepsije u potpunosti generiraju u neokorteksu, ali
su pojačani sinkronizirajućim utjecajima subkortikalnih struktura. Generalizacija kliničkih i električnih manifestacija ovisi o aktivaciji dubokog,
središnje smještenog fiziološkog mehanizma, koji, kako je navedeno u Chapu 17, uključuje retikularnu formaciju srednjeg mozga i njegovo
dieencefalno proširenje, intralaminarne i nespecifične talamske projekcijske sustave (na koje se izvorno poziva Penfield kao "centrencephalon").
Međutim, malo je dokaza da aktivnost napadaja potječe iz tih dubokih struktura; stoga je pojam centrencephalic zamijenjen kortikoretizirajućom
epilepsijom.
Od teoretske važnosti je opažanje da fokus napadaja može uspostaviti, putem komesuralnih veza, trajni sekundarni fokus u odgovarajućem
kortikalnom području suprotne hemisfere (fokus zrcala). Priroda ovog fenomena je nejasna; može biti sličan fenomenu "potpale" koji se ranije
spominje kod životinja, gdje ponovljena nekonvulzivna električna stimulacija normalnog korteksa izaziva trajni epileptički fokus. U fokusu zrcala nije
vidljiva morfološka promjena, barem svjetlosnom mikroskopijom. Fokus zrcala može biti izvor zbunjenosti pri pokušaju identifikacije strane primarne
lezije pražnjenja od strane EEGa. Međutim, postoje samo ograničeni dokazi da zrcalna žarišta fenomena potpale proizvode napadaje kod ljudi (vidi
središnje smještenog fiziološkog mehanizma, koji, kako je navedeno u Chapu 17, uključuje retikularnu formaciju srednjeg mozga i njegovo
Butler University
dieencefalno proširenje, intralaminarne i nespecifične talamske projekcijske sustave (na koje se izvorno poziva Penfield kao "centrencephalon").
Access Provided by:
Međutim, malo je dokaza da aktivnost napadaja potječe iz tih dubokih struktura; stoga je pojam centrencephalic zamijenjen kortikoretizirajućom
epilepsijom.
Od teoretske važnosti je opažanje da fokus napadaja može uspostaviti, putem komesuralnih veza, trajni sekundarni fokus u odgovarajućem
kortikalnom području suprotne hemisfere (fokus zrcala). Priroda ovog fenomena je nejasna; može biti sličan fenomenu "potpale" koji se ranije
spominje kod životinja, gdje ponovljena nekonvulzivna električna stimulacija normalnog korteksa izaziva trajni epileptički fokus. U fokusu zrcala nije
vidljiva morfološka promjena, barem svjetlosnom mikroskopijom. Fokus zrcala može biti izvor zbunjenosti pri pokušaju identifikacije strane primarne
lezije pražnjenja od strane EEGa. Međutim, postoje samo ograničeni dokazi da zrcalna žarišta fenomena potpale proizvode napadaje kod ljudi (vidi
Goldensohn).
Teški napadaji mogu biti popraćeni sustavnom mliječnom acidozom s padom arterijskog pH, smanjenjem zasićenosti arterijskog kisika i porastom
PCO2. Ti su učinci sekundarni respiratornom zastoju i prekomjernoj mišićnoj aktivnosti. Ako se produže, mogu uzrokovati hipoksičnoishemijsko
oštećenje udaljenih područja u mozgu, bazalnim ganglijama i malom mozgu. Kod paraliziranih i umjetno ventiliranih ispitanika koji primaju
elektrokonvulzivnu terapiju, te su promjene manje izražene i napetost kisika u cerebralnoj venoj krvi zapravo može porasti. Otkucaji srca, krvni tlak, a
posebno CSF tlak žustro rastu tijekom napadaja izazvanog ECTom. Prema Plum i kolegama, porast krvnog tlaka izazvan napadajom obično uzrokuje
dovoljno povećanje moždanog protoka krvi kako bi se zadovoljile povećane metaboličke potrebe mozga.
EEG i laboratorijska ispitivanja u epilepsiji
O podrijetlu EEG aktivnosti epileptičkog fokusa i generalizaciji napadaja raspravlja se u Chap. 2 i ranije u ovom poglavlju. EEG daje potvrdu koncepta
epilepsije Hughlingsa Jacksona da predstavlja ponavljajuće, iznenadno, pretjerano pražnjenje kortikalnih neurona. EEG je najosjetljiviji, doista
nezamjenjiv alat za dijagnozu epilepsije; ali kao i drugi pomoćni testovi, mora se koristiti zajedno s kliničkim podacima. U bolesnika s idiopatskim
generaliziranim napadajima i u visokom udjelu njihovih rođaka česte su interiktalne abnormalnosti šiljaka i valova bez ikakve kliničke aktivnosti
napadaja, osobito ako se EEG ponavlja nekoliko puta ili se uzima tijekom dugih razdoblja. Nasuprot tome, udio epileptičkih bolesnika ima savršeno
normalan interiktalni EEG. Koristeći standardne metode snimanja vlasišta, EEG može biti čak i normalan tijekom iskustvene aure jednostavnog ili
složenog djelomičnog napadaja. Nadalje, tumačenje abnormalnosti EEGa mora se uzeti u obzir da mali broj zdravih osoba (otprilike 2 do 3 posto)
pokazuje paroksizmalne abnormalnosti EEGa.
Jedno praćenje EEGa dobiveno tijekom interiktalnog stanja u određenoj je mjeri abnormalno u 30 do 50 posto epileptičkih bolesnika; ta se brojka
penje na 60 do 70 posto ako su pacijenti podvrgnuti nekoliko snimki. Mnogi EEG obrasci mogući su u napadajima. Međutim, jedno dosljedno zapažanje
bilo je da regija najranije aktivnosti šiljaka najbolje odgovara epileptogenom fokusu, pravilu koje je došlo voditi operaciju epilepsije. Postseizure ili
postiktalno stanje također ima EEG korelat, uzimajući oblik slučajnih generaliziranih sporih valova nakon generaliziranih napadaja i žarišnog
usporavanja nakon djelomičnih napadaja. S kliničkim oporavkom EEG se vraća u normalu ili u stanje predizvještaja.
Veći prinos abnormalnosti i preciznija definicija tipova napadaja mogu se dobiti primjenom nekoliko posebnih EEG postupaka, kako je opisano u
Chap. Ovdje se ponavlja da aktiviranje postupaka kao što su hiperventilacija, fotska stroboskopska stimulacija i san povećavaju prinos EEG snimaka.
EEG snimanje tijekom spavanja posebno je korisno jer žarišne abnormalnosti, posebno u vremenskim režnjevima, mogu postati istaknute u
sporovalnom i drugom stupnju sna. Sfenoidni vodovi korišteni su za otkrivanje aktivnosti inferomedijalnog temporalnog napadaja, ali su neugodni i
vjerojatno dodaju malo više informacija nego što se može dobiti postavljanjem dodatnih subtemporalnih elektroda vlasišta. Snimke nazofaringealnih
elektroda previše su kontaminirane artefaktom da bi bile klinički korisne.
Osim pouzdanog identificiranja artefakata u EEG snimci, jedan od glavnih izazova za elektroencefalografa je razlikovati normalne obrasce koji
simuliraju napadaje i istinska epileptička ili interiktalna pražnjenja. Ovi paroksizmalni, ali prividno normalni obrasci pojavljuju se uglavnom tijekom
spavanja, svaki s vrlo karakterističnom morfologijom. To uključuje male oštre šiljke, polispike aktivnost "14 i 6", lambdu i stražnji zatiljni mu ritam i
zatiljne oštre prolaznike. Oni su prikazani u većini standardnih udžbenika na temu EEGa i o njima se raspravlja u Chapu 2.
Nekoliko metoda dugoročnog praćenja EEGa sada je u zajedničkoj uporabi i od posebne su vrijednosti u istraživanju bolesnika s kirurški uklonjivim
epileptogenim žarištima i neepileptičkim čarolijama. Najčešći od njih koristi telemetrijske sustave, u kojima je pacijent priključen na EEG stroj kabelom
ili radio odašiljačem bez neopravdanog ograničavanja slobode kretanja. Telemetrijski sustav spojen je s audiovizualnim sustavom snimanja, što
omogućuje snimanje fenomena napadaja (čak i noću, pod prigušenim infracrvenim svjetlom) i njihovu sinkronizaciju s EEG abnormalnostima.
Alternativa je upotreba malog digitalnog uređaja za snimanje koji je pričvršćen na minijaturni EEG stroj koji pacijent nosi kod kuće i na poslu
("ambulantni EEG"). Pacijent je upućen da pritisne gumb ako doživi "događaj", koji se kasnije može povezati s EEG aktivnošću.
Ostale laboratorijske abnormalnosti povezane s napadajima
MRI je najkorisniji alat za otkrivanje strukturnih abnormalnosti na kojima se temelji epilepsija. Medijalna vremenska skleroza, heterotopije i drugi
poremećaji neuronske migracije, glijalni ožiljci i porencefalija mogu se jasno vizualizirati. Nakon napadaja, posebno onog sa žarišnom komponentom,
MRI ponekad otkriva suptilno žarišno kortikalno oticanje i promjenu signala u FLAIRu (oporavak inverzije s tlakom tekućine) i sekvence ponderirane
difuzijom, ili, ako se primjenjuje kontrastno sredstvo, na MRI može biti vidljivo pogrešno definirano kortikalno rumenilo. Postoji približna veza između
ili radio odašiljačem bez neopravdanog ograničavanja slobode kretanja. Telemetrijski sustav spojen je s audiovizualnim sustavom snimanja, što
Butler University
omogućuje snimanje fenomena napadaja (čak i noću, pod prigušenim infracrvenim svjetlom) i njihovu sinkronizaciju s EEG abnormalnostima.
Access Provided by:
Alternativa je upotreba malog digitalnog uređaja za snimanje koji je pričvršćen na minijaturni EEG stroj koji pacijent nosi kod kuće i na poslu
("ambulantni EEG"). Pacijent je upućen da pritisne gumb ako doživi "događaj", koji se kasnije može povezati s EEG aktivnošću.
Ostale laboratorijske abnormalnosti povezane s napadajima
MRI je najkorisniji alat za otkrivanje strukturnih abnormalnosti na kojima se temelji epilepsija. Medijalna vremenska skleroza, heterotopije i drugi
poremećaji neuronske migracije, glijalni ožiljci i porencefalija mogu se jasno vizualizirati. Nakon napadaja, posebno onog sa žarišnom komponentom,
MRI ponekad otkriva suptilno žarišno kortikalno oticanje i promjenu signala u FLAIRu (oporavak inverzije s tlakom tekućine) i sekvence ponderirane
difuzijom, ili, ako se primjenjuje kontrastno sredstvo, na MRI može biti vidljivo pogrešno definirano kortikalno rumenilo. Postoji približna veza između
trajanja aktivnosti napadaja i intenziteta i opsega tih sekundarnih promjena. Isto tako, angiografija ili perfuzijska slika koja se izvodi ubrzo nakon
napadaja može pokazati žarišno područje povećanog protoka krvi ili povišenog volumena krvi. Smatra se da sve ove slikovne abnormalnosti
odražavaju prolazni poremećaj krvnomoždane barijere i rijetko traju više od dan ili dva. Manje su dobro shvaćeni nalazi o MRI povećanog signala T2 ili
ograničene difuzije u hipokampiju nakon dugotrajnog napadaja ili statusnog epilepticusa. U nekim slučajevima, talamična ili cerebelarna promjena
signala vidi se na MRIu nakon napadaja; oni također mogu trajati danima. Tu su i slikovne promjene u bijeloj tvari, posebno slezena corpus callosuma
koje se mogu pojaviti ubrzo nakon povlačenja određenih antiepileptičkih lijekova o čemu se raspravlja u kasnijem odjeljku o uporabi ovih lijekova i od
strane Gürtlera i kolega).
CSF nakon napadaja povremeno sadrži mali broj bijelih krvnih stanica (rijetko do 50/mm3, ali češće u rasponu od 10/mm3) kod oko 15 posto
pacijenata. Moguće je i blago povećanje proteina. Kao i slikovne abnormalnosti, ovi nalazi mogu dovesti do lažnih zaključaka o prisutnosti aktivne
intrakranijalne lezije, posebno ako prevladavaju polimorfnonuklearni leukociti; veću pleocitozu uvijek treba tumačiti kao znak upalnih ili zaraznih
bolesti.
Sistemska (mliječna) acidoza čest je rezultat konvulzivnih napadaja i nije neobično da pH u serumu dosegne razinu blizu ili ispod 7 ako se uzima
odmah nakon konvulzije. Praktičnija vrijednost je činjenica da gotovo sve generalizirane konvulzije proizvode porast aktivnosti kreatin kinaze u
serumu koja traje satima, nalaz koji bi se mogao koristiti za veću prednost u hitnim službama kako bi se pomoglo u razlikovanju napadaja od
nesvjestice. Naravno, opsežna ozljeda mišića od pada ili dugotrajna kompresija tijekom razdoblja nesvjestice može proizvesti istu abnormalnost.
Koncentracije serumskog prolaktina, poput onih drugih hipotalamičkih hormona, rastu 10 do 20 minuta nakon svih vrsta generaliziranih napadaja,
uključujući složene djelomične tipove, ali ne u odsutnosti ili miokloničkim tipovima. Nadmorska visina može pomoći u razlikovanju psihogenog
napadaja od pravog; međutim, serumski prolaktin također može biti malo povišen nakon sinkopalne epizode. Testiranje se olakšava prikupljanjem
kapilarne krvi iz prsta na filter papiru za analizu (Fisher i dr.). Tu je i postiktalni porast ACTHa i serumskog kortizola, ali te promjene imaju dužu
latenciju i kraće trajanje. Ako se nadmorske visine u ovim hormonskim razinama koriste kao dijagnostički testovi, moraju se imati informacije o
normalnim osnovnim razinama, dnevnim varijacijama i učincima istodobnih lijekova. Promjene tjelesne temperature, za koje se kaže da ponekad
prethode napadaju, mogu odražavati hipotalamičke promjene, ali su daleko manje dosljedne i teško ih je koristiti u kliničkom radu.
Patologija epilepsije
U većini obdukcijskih slučajeva primarne generalizirane epilepsije genetske sorte, CNS je grubo i mikroskopski normalan. MRI, koji se koristio kao
surogat za patologiju, nije puno poboljšao stvari osim da izloži neke kortikalne heterotopije koje je prethodno bilo teško otkriti i da se istakne
učestalost glioze u medijalnim vremenskim režnjevima. Nije iznenađujuće da također nema vidljivih lezija u stanjima napadaja koje kompliciraju
intoksikaciju i povlačenje lijekova, prolaznu hiper i hiponatremiju te hiper i hipoglikemiju, koje vjerojatno predstavljaju poremećenost na staničnoj
razini.
Nasuprot tome, simptomatske epilepsije imaju definirane lezije. To uključuje zone gubitka neurona i glioze (ožiljaka) ili drugih lezija kao što su
heterotopija, disgenični korteks, hamartom, vaskularna malformacija, porencefalija i tumor. Vaskularne malformacije, hamartomi, ganglioneuromi i
srodni disembrioplastični neuroembrioplastični neuroektodermalni tumori (DNET), koji su važni uzroci epilepsije otporne na lijekove, i niskokvalitetni
astrocitomi bili su rjeđi; opet, u malom broju, nisu se mogle naći abnormalnosti. Svakako su žarišne epilepsije povezane s najvećom učestalošću
strukturnih abnormalnosti, iako u određenim slučajevima nije vidljiva morfološka promjena. S obzirom na žarišne epilepsije, nije bilo moguće odrediti
koja je komponenta lezije odgovorna za napadaje. Glioza, fibroza, vaskularizacija i meningocerebralni cicatrix su inkriminirani, ali se nalaze i u
nepileptičkim žarištima. Scheibelsove Golgijeve studije neurona iz epileptičkih žarišta u vremenskom režnju pokazale su izobličenja dendrita, gubitak
dendritskih bodlji i dezorijentaciju neurona u blizini ožiljaka, ali ti nalazi imaju sumnjiv status jer se obično nisu uspoređivali sa sličnim
nonepileptičkim lezijama. Jednom kada gliotski fokus bilo kojeg uzroka postane epileptogen, to može ostati tijekom cijelog života pacijenta.
Medijalna temporalna skleroza
U nekoliko niza slučajeva trošarina s vremenskim režnjem u prethodnim desetljećima, poput često citiranog onog koji je opisao Falconer, u većini je
pronađen specifičan uzorak gubitka neurona gliozom (skleroza) u hipokampalnoj i amigdaloidnoj regiji, a ta se abnormalnost sve više prepoznaje kod
MRIa, kao što je već navedeno (medijalna temporalna skleroza; Sl. 164). Povezano histologijsko otkriće je gubitak neurona u segmentu CA1 (Sommer
koja je komponenta lezije odgovorna za napadaje. Glioza, fibroza, vaskularizacija i meningocerebralni cicatrix su inkriminirani, ali se nalaze i u
Butler University
nepileptičkim žarištima. Scheibelsove Golgijeve studije neurona iz epileptičkih žarišta u vremenskom režnju pokazale su izobličenja dendrita, gubitak
Access Provided by:
dendritskih bodlji i dezorijentaciju neurona u blizini ožiljaka, ali ti nalazi imaju sumnjiv status jer se obično nisu uspoređivali sa sličnim
nonepileptičkim lezijama. Jednom kada gliotski fokus bilo kojeg uzroka postane epileptogen, to može ostati tijekom cijelog života pacijenta.
Medijalna temporalna skleroza
U nekoliko niza slučajeva trošarina s vremenskim režnjem u prethodnim desetljećima, poput često citiranog onog koji je opisao Falconer, u većini je
pronađen specifičan uzorak gubitka neurona gliozom (skleroza) u hipokampalnoj i amigdaloidnoj regiji, a ta se abnormalnost sve više prepoznaje kod
MRIa, kao što je već navedeno (medijalna temporalna skleroza; Sl. 164). Povezano histologijsko otkriće je gubitak neurona u segmentu CA1 (Sommer
sektor) sloja piramidalnih stanica hipokampusa, često jednostranog, koji se proteže u susjedna područja piramidalnog sloja i temeljnog zubatog
gyrusa. Još uvijek nije utvrđeno je li ovaj gubitak neurona primarni ili sekundarni i, ako je potonji, je li nastao pri rođenju ili se dogodio kasnije kao
posljedica ponavljajućih napadaja.
Međutim, rani životne traume glave, infekcije i razne rjeđe perturbacije također mogu uzrokovati ansambl gubitka neurona i blagu gliozu medijalne
vremenske skleroze. Prestanak napadaja kod mnogih pacijenata nakon kirurške resekcije medijalnog temporalnog režnja pogoduje prvom tumačenju
da je patološka promjena primarna u većini slučajeva (vidi dalje pod "Kirurško liječenje epilepsije"). O neizvjesnosti uzroka ili posljedice svjedoče
brojne kirurške serije koje pogoduju jednom ili drugom pogledu (vidi uvodnik Sutule i Pitkänena).
Uloga genetike
Većina primarnih epilepsija ima genetsku osnovu i, kao i kod mnogih drugih bolesti poput dijabetesa i ateroskleroze, način nasljeđivanja je složen, tj.
Da je genetski faktor operativan u primarnim generaliziranim epilepsijama sugerira obiteljska incidencija kod 5 do 10 posto takvih pacijenata i, u
određenim obiteljima, nasljeđivanje poremećaja napadaja putem specifičnih gena (GourfinkelAn i sur.). Važnost genetskih čimbenika u primarnim
epilepsijama također je naglašena dokazima iz dvostrukih studija; u šest velikih serija ukupna stopa konkordanse bila je 60 posto za monozigotne
blizance i 13 posto za dizigotne parove.
Naravno, epilepsija je sastavni dio mnogih genetskih sindroma koji su definirani svojim dismorfnim izgledom ili neurokutanim poremećajem sa ili bez
mentalne retardacije. Ono što ovdje smatramo su nekoliko idiopatskih poremećaja napadaja koji su naslijeđeni jednostavnim (mendelijskim)
uzorkom. To uključuje podskupinu benignih neonatalnih obiteljskih konvulzija naslijeđenih kao autosomalna dominantna osobina (Leppert i sur.) i
sličan poremećaj infantilnog početka i benignu mioklonsku epilepsiju djetinjstva (autosomna recesivna). Posebno su informativne posebne skupine
epileptičkih poremećaja u kojima su monogeni genetski defekti povezani s abnormalnostima ionskih kanala ili neurotransmiterskih receptora (tablica
163). Oni su spomenuti ranije u raspravi o fiziologiji napadaja i unatoč njihovoj rijetkosti sugeriraju da idiopatska epilepsija može biti uzrokovana
poremećajem u funkciji tih istih kanala.
Posljedice gotovo svih ovih mutacija su poboljšanje ukupne neuronske razdražljivosti. Primjeri uključuju autosomnu dominantnu noćnu epilepsiju
frontalnog režnja, koja se može pojaviti kao djelomični napadaj (u kojem su uvredljive mutacije u podjedinicama podjedinice nikotinskog
acetilkolinskog receptora); "generalizirana epilepsija s febrilnim napadajima plus" (podjedinice neuronskog natrijevog kanala povezane s različitim
kombinacijama nekompliciranih febrilnih napadaja, febrilnih napadaja koji traju i nakon djetinjstva, generaliziranih, odsutnosti, miokloničkih,
atonskih i složenih djelomičnih napadaja); benigne obiteljske neonatalne konvulzije (dva različita kalijeva kanala); i oblici juvenilne miokloničke
epilepsije i epilepsije odsutnosti iz djetinjstva (podjedinice mozga GABAA receptor).
Neki od njih sažeti su u tablici 163, a njihov će se broj gotovo sigurno proširiti u sljedećih nekoliko godina. Kao i kod brojnih drugih genetskih
neuroloških poremećaja, jedna mutacija može proizvesti različite vrste epilepsije i napadaja, a jedan tip može biti rezultat jedne od nekoliko različitih
mutacija. Također se ističe niska prodornost nekih monogenih epileptičkih poremećaja, osobito autosomno dominantnih povezanih s noćnim
frontalnim napadajima.
Druga skupina epilepsija s mendelijskim nasljeđivanjem pripisana je genetskim defektima koji ne uključuju ionske kanale. Većina njih su prvenstveno
mioklonički poremećaji u kojima je epilepsija jedna komponenta. Dva oblika progresivne miokloničke epilepsije, UnverrichtLundborgova bolest i
Laforina bolest tijela, rezultat su mutacija u genima koji kodiraju citatin B i tirozin fosfatazu. Tim nasljednim oblicima epilepsije mogu se dodati bolesti
kao što su gomoljasta skleroza i ceroidna lipofuscinoza (Chap. 37), koje imaju snažnu sklonost izazivanju napadaja i genetski određenih heterotopija
kao što je FLN1 (o ovoj i drugim razvojnim aberacijama raspravlja se u Chapu 38).
Složeniji genetski element također je identificiran u nekoliko poremećaja napadaja u djetinjstvu epilepsija odsutnosti s iscjedcima šiljaka i valova od 3
u sekundi i benigna epilepsija djetinjstva s centrotemporalnim šiljcima oba se prenose kao autosomne dominantne osobine s nepotpunom
prodornošću ili možda na složeniji način. U djelomičnim ili žarišnim epilepsijama uloga nasljednosti nije ni približno tako jasna. Ipak, u brojnim
studijama zabilježena je veća učestalost napadaja, abnormalnosti EEGa od očekivanog ili oboje među rođacima prvog stupnja. Među obiteljskim
kortikalnim epilepsijama, i vremenski i frontalni tip režnja, nasljeđuju se na poligenski način ili u autosomno dominantnom uzorku. Nesumnjivo je
također naslijeđena tendencija razvoja jednostavnih febrilnih konvulzija, iako je način nasljeđivanja neizvjestan.
Klinički pristup epilepsiji
kao što je FLN1 (o ovoj i drugim razvojnim aberacijama raspravlja se u Chapu 38).
Butler University
Složeniji genetski element također je identificiran u nekoliko poremećaja napadaja u djetinjstvu epilepsija odsutnosti s iscjedcima šiljaka i valova od 3
Access Provided by:
u sekundi i benigna epilepsija djetinjstva s centrotemporalnim šiljcima oba se prenose kao autosomne dominantne osobine s nepotpunom
prodornošću ili možda na složeniji način. U djelomičnim ili žarišnim epilepsijama uloga nasljednosti nije ni približno tako jasna. Ipak, u brojnim
studijama zabilježena je veća učestalost napadaja, abnormalnosti EEGa od očekivanog ili oboje među rođacima prvog stupnja. Među obiteljskim
kortikalnim epilepsijama, i vremenski i frontalni tip režnja, nasljeđuju se na poligenski način ili u autosomno dominantnom uzorku. Nesumnjivo je
također naslijeđena tendencija razvoja jednostavnih febrilnih konvulzija, iako je način nasljeđivanja neizvjestan.
Klinički pristup epilepsiji
Liječnik suočen s pacijentom koji traži savjet o epizodnom poremećaju živčane funkcije mora prvo utvrditi je li dotična epizoda napadaj. U dijagnostici
epilepsije povijest je ključ; u većini odraslih slučajeva fizički pregled je relativno neobjašnjiv. Pregled u dojenčadi i djece ima veću vrijednost, jer nalaz
dismorfnih i kožnih abnormalnosti omogućuje dijagnozu brojnih visoko karakterističnih cerebralnih bolesti koje dovode do epilepsije.
Najvažniji u utvrđivanju da je došlo do zapljene je opis svjedoka. Potreban je detaljan prikaz događaja, a posebno vrsta i trajanje tjelesnih pokreta,
razina budnosti i odziva tijekom i neposredno nakon epizode, boja kože i disanje te inkontinencija. Ako svjedok nije dostupan, telefonski poziv
promatračima i obitelji može dati više informacija nego sofisticirana laboratorijska ispitivanja. Od pacijenta se mogu dobiti informacije o ugrizu jezika,
inkontinenciji i prisjećanju na događaj neposredno prethodne epohe. Ako je pacijent u stanju pružiti informacije, prethodni događaji koji su možda
pogrešno protumačeni kao drugi osim napadaja, na primjer, kratki gubici svijesti, mioklonični trzaji, nategnute posteljine s inkontinencijom,
neobjašnjivi padovi s ozljedom i tako dalje, mogu nagovijestiti prethodne napadaje. Obiteljska povijest, razvojne prekretnice, neonatalni događaji i
okolnosti rođenja korisni su dodatni aspekti procjene epilepsije.
Stanja koja će najvjerojatnije simulirati epileptički napad su psihogeni nonepileptični napadaji i drugi paroksizmalni događaji kao što su napad panike
i sinkopa, ali i neobjašnjivi padovi (drop napadi), prolazni ishemijski napadi, osobito oni povezani s tresenjem udova, mjesečarenjem i brzim pokretom
očiju (REM) poremećajem ponašanja spavanja, subarahnoidnim krvarenjem, migrenom, hipoglikemijom, katapleksijom, paroksizmalnom ataksijom i
koreoatetozom, i prolazna globalna amnezija. U hitnim službama često je teško razlikovati postiktalne učinke nesvjesnog napadaja od zbunjenosti i
amnezije nakon cerebralnog potresa mozga.
Kliničke razlike između napadaja i sinkopalnog napada razmatraju se u poglavlju 18; tamo je naglašeno da niti jedan kriterij ne stoji nenasilno. Zbog
svoje potencijalne gravitacije posebno su naglašene epizode srčane sinkope iz ozbiljne aritmije, osobito ventrikularne tahikardije. Srčane aritmije
mogu se prikazati kao epizode nesuđenog gubitka svijesti, ponekad s povezanim konvulzivnim pokretima koji simuliraju epileptičke poremećaje i
neuspjeh u postavljanju dijagnoze aritmije može imati važne posljedice. Lupanje srca, prethodni infarkt miokarda, EKG abnormalnosti, valvularna
bolest i torakalna trauma mogu usmjeriti pozornost na pravilnu dijagnozu.
Napade izostanka može biti teško identificirati zbog njihove kratkoće. Korisni manevri su da pacijent hiperventilira kako bi dočarao napad ili
promatrao pacijenta kako naglas broji nekoliko minuta. Oni s čestim napadima izostanka pauzirat će ili preskočiti jedan ili dva broja. Dijagnoza
epilepsije temporalnog režnja je slično teška. Ti su napadi toliko promjenjivi i tako često izazivaju poremećaje ponašanja i psihičke funkcije umjesto
otvorenih prekida ili gubitka svijesti da ih se može zamijeniti za izljeve bijesa kod djece, gutanje droge, histeriju, napade panike ili akutnu psihozu. Ovi
napadaji mogu uključivati verbalizacije koje se ne mogu zapamtiti, besciljno hodanje, ponavljajuće mirisne i gustatorne halucinacije, stereotipne
pokrete ruku ili automatizam poput udaranja usana. Priroda pacijentovog izvješća o psihičkom iskustvu često je korisna u razlikovanju napadaja od
psihogenih događaja. U prvom se pacijenti pokušavaju s velikim naporom usredotočiti na opis iskustva, iako je izraz "neopisivo" često uključen u
izvješće, dok nejasni i neprecizni opisi "nešto nije u redu" ili pribjegavanje prijatelju ili članu obitelji kako bi opisali događaj obično uključuju psihogeni
napadaj. Naglasak stavljamo na amneziju za događaje barem dijela napadaja kao važan kriterij za dijagnozu epilepsije temporalnog režnja.
Migrena se može zamijeniti za napad. Jedna značajka žarišnog neurološkog poremećaja tipične migrene posebno je korisna naime, tempo slijeda
cerebralnog kvara tijekom razdoblja od nekoliko minuta, a ne sekundi, kao u žarišnoj epilepsiji. Čak i ovaj kriterij može povremeno propasti, pogotovo
ako su spojeni i migrenski i djelomični napadaji, npr. kao izrazi vaskularne malformacije mozga.
Identifikacija TIAe i njezino odvajanje od žarišne epilepsije potpomognuto je uzimanjem u obzir da većinu paroksizmalnih vaskularnih poremećaja
karakterizira gubitak funkcije koji se može pripisati jednom području korteksa kao što su paraliza, sljepoća, diplopija ili afazija. Ako je ishemijski
napad obilježen evolucijom simptoma, oni se razvijaju sporije od onih napadaja. Dob i prisutnost vaskularnih čimbenika rizika pacijenta, dokazi o
bolesti srca i karotidnih arterija te nedostatak poremećaja svijesti ili amnezije mogu biti potpora dijagnozi vaskularnih bolesti. Međutim, TIA koja se
trese "udovima" i konvulzivne pojave na početku okluzije bazilarnih arterija možda je gotovo nemoguće razlikovati od epilepsije.
Što se tiče razlikovanja napadaja od neobičnih poremećaja kao što su katapleksija, paroksizmalna ataksija ili koreoatetoza, prolazna globalna
amnezija, dovoljno je biti svjestan dijagnostičkih značajki za svako od ovih stanja. Histerične fuge mogu uzrokovati značajne poteškoće u dijagnozi.
Mogu se prepoznati po gubitku osobnog identiteta i epizodama koje su duže od tipičnih ili napadaja, ponekad i do nekoliko dana. REM poremećaj
ponašanja spavanja obično se javlja kasnije u ciklusu spavanja, jer zahtijevaju REM, dok se frontalni epileptički napadaji s nasilnim pokretima ili
djelima koja se mogu zamijeniti s REM poremećajem ponašanja spavanja mogu pojaviti u bilo koje doba noći i obično su kraći od poremećaja spavanja.
Drop napadi (padanje na tlo bez gubitka svijesti kao što je objašnjeno u Chapu 7) ostaju enigma. U većini slučajeva nije bilo moguće potkrijepiti
napad obilježen evolucijom simptoma, oni se razvijaju sporije od onih napadaja. Dob i prisutnost vaskularnih čimbenika rizika pacijenta, dokazi o
Butler University
bolesti srca i karotidnih arterija te nedostatak poremećaja svijesti ili amnezije mogu biti potpora dijagnozi vaskularnih bolesti. Međutim, TIA koja se
Access Provided by:
trese "udovima" i konvulzivne pojave na početku okluzije bazilarnih arterija možda je gotovo nemoguće razlikovati od epilepsije.
Što se tiče razlikovanja napadaja od neobičnih poremećaja kao što su katapleksija, paroksizmalna ataksija ili koreoatetoza, prolazna globalna
amnezija, dovoljno je biti svjestan dijagnostičkih značajki za svako od ovih stanja. Histerične fuge mogu uzrokovati značajne poteškoće u dijagnozi.
Mogu se prepoznati po gubitku osobnog identiteta i epizodama koje su duže od tipičnih ili napadaja, ponekad i do nekoliko dana. REM poremećaj
ponašanja spavanja obično se javlja kasnije u ciklusu spavanja, jer zahtijevaju REM, dok se frontalni epileptički napadaji s nasilnim pokretima ili
djelima koja se mogu zamijeniti s REM poremećajem ponašanja spavanja mogu pojaviti u bilo koje doba noći i obično su kraći od poremećaja spavanja.
Drop napadi (padanje na tlo bez gubitka svijesti kao što je objašnjeno u Chapu 7) ostaju enigma. U većini slučajeva nije bilo moguće potkrijepiti
povezanost s poremećajima cirkulacije vertebrobasilarnog sustava i rijetko smo primijetili da su napadi kapljica izraz atonične ili mioklonične
epilepsije.
Nekoliko laboratorijskih studija obično je uključeno u početnu dijagnostičku procjenu potpuna krvna slika (CBC), kemija krvi, EKG, EEG i slikovna
studija mozga, po mogućnosti MRI. CT skeniranje daje ograničene informacije o glavnim problemima koji mogu biti temelj epilepsije, ali MRI je znatno
superiorniji u otkrivanju različitih strukturnih uzroka epilepsije. Ipak, CT može biti jedina izvediva studija kada MRI nije dostupan ili u hitnim
okolnostima. Ako se krv testira nakon dotične epizode, nadmorska visina kreatinske kinaze (uporna satima) i ranije, povišenje prolaktina (do 10
minuta) može se pojaviti nakon nesvjesnog konvulzivnog napadaja, ali test nije dovoljno specifičan da bi bio koristan u općoj praksi. Drugi oblici
testiranja npr. srčani testovi na stres, Holter monitor, testiranje nagibnog stola, dugotrajni srčani monitori aktivirani pacijentima i studije spavanja
ponekad su naznačeni kako bi se isključili neki od ranije navedenih nepileptičkih poremećaja. Neki pacijenti možda će trebati produljeno praćenje
EEGa, bilo u bolnici ili s prijenosnom opremom kod kuće. U svim oblicima epilepsije, produljeni EEG i video nadzor u bolničkoj jedinici mogu se
pokazati dijagnostičkim.
Napadaji u svakom dobnom razdoblju (tablica 164 i sl. 165)
Table 164 Causes of Recurrent Seizures in Different Age Groups
AGE OF ONSET PROBABLE CAUSEa
Neonatal Congenital maldevelopment, birth injury, anoxia, metabolic disorders (hypocalcemia, hypoglycemia, vitamin B6 deficiency,
biotinidase deficiency, phenylketonuria, and others)
Infancy (1–6 As above; infantile spasms (West syndrome)
months)
Early childhood (6 Infantile spasms, febrile convulsions, birth injury and anoxia, infections, trauma, metabolic disorders, cortical dysgenesis, accidental
months–3 years) drug poisoning
Childhood (3–10 Perinatal anoxia, injury at birth or later, infections, thrombosis of cerebral arteries or veins, metabolic disorders, cortical
years) malformations, LennoxGastaut syndrome, "idiopathic," probably inherited, epilepsy (Rolandic epilepsy)
Adolescence (10– Idiopathic epilepsy, including genetically transmitted types, juvenile myoclonic epilepsy, trauma, drugs
18 years)
Early adulthood Idiopathic epilepsy, trauma, neoplasm, withdrawal from alcohol or other sedative drugs
(18–25 years)
Middle age (35–60 Trauma, neoplasm, vascular disease, alcohol or other drug withdrawal
years)
Late life (older Vascular disease (usually postinfarction), tumor, abscess, degenerative disease, trauma
than 60 years)
aMeningitis or encephalitis and their complications may be a cause of seizures at any age. This is true also of severe metabolic disturbances. In tropical and subtropical countries, parasitic
infection of the CNS is a common cause.
(See also Fig. 165.)
Slika 165.
EEGa, bilo u bolnici ili s prijenosnom opremom kod kuće. U svim oblicima epilepsije, produljeni EEG i video nadzor u bolničkoj jedinici mogu se
pokazati dijagnostičkim. Butler University
Access Provided by:
Napadaji u svakom dobnom razdoblju (tablica 164 i sl. 165)
Table 164 Causes of Recurrent Seizures in Different Age Groups
AGE OF ONSET PROBABLE CAUSEa
Neonatal Congenital maldevelopment, birth injury, anoxia, metabolic disorders (hypocalcemia, hypoglycemia, vitamin B6 deficiency,
biotinidase deficiency, phenylketonuria, and others)
Infancy (1–6 As above; infantile spasms (West syndrome)
months)
Early childhood (6 Infantile spasms, febrile convulsions, birth injury and anoxia, infections, trauma, metabolic disorders, cortical dysgenesis, accidental
months–3 years) drug poisoning
Childhood (3–10 Perinatal anoxia, injury at birth or later, infections, thrombosis of cerebral arteries or veins, metabolic disorders, cortical
years) malformations, LennoxGastaut syndrome, "idiopathic," probably inherited, epilepsy (Rolandic epilepsy)
Adolescence (10– Idiopathic epilepsy, including genetically transmitted types, juvenile myoclonic epilepsy, trauma, drugs
18 years)
Early adulthood Idiopathic epilepsy, trauma, neoplasm, withdrawal from alcohol or other sedative drugs
(18–25 years)
Middle age (35–60 Trauma, neoplasm, vascular disease, alcohol or other drug withdrawal
years)
Late life (older Vascular disease (usually postinfarction), tumor, abscess, degenerative disease, trauma
than 60 years)
aMeningitis or encephalitis and their complications may be a cause of seizures at any age. This is true also of severe metabolic disturbances. In tropical and subtropical countries, parasitic
infection of the CNS is a common cause.
(See also Fig. 165.)
Slika 165.
Raspodjela glavnih uzroka epilepsije u različitim godinama. Očita je prevalencija urođenih uzroka u djetinjstvu i pojava cerebrovaskularnih bolesti kod
starijih pacijenata. (Prilagođeno iz nekoliko izvora, uključujući Hausera i Annegersa i tekstove Engela i Pedleyja.)
Zaključivši da je neurološki poremećaj koji se razmatra jedan od napadaja, sljedeće pitanje je identificirati njegovu vrstu. Doista, u većini slučajeva to
određuje prirodu liječenja. Budući da postoji toliko mnogo tipova napadaja, osobito u djetinjstvu i adolescenciji, svaki od njih ima tendenciju
prevladavanja u određenom dobnom razdoblju, klinička prednost proizlazi iz razmatranja napadaja samo s ove točke gledišta. Širi pristup uključuje
razmatranje neuroloških i EEG nalaza, odgovora na lijekove, etiologiju i prognozu.
Slika 165 prikazuje učestalost svakog tipa napadaja i glavne uzroke napadaja po dobnoj skupini. Ti su podaci sastavljeni iz različitih izvora i približni
su, ali ističu nekoliko točaka kliničke važnosti.
Raspodjela glavnih uzroka epilepsije u različitim godinama. Očita je prevalencija urođenih uzroka u djetinjstvu i pojava cerebrovaskularnih bolesti kod
Butler University
starijih pacijenata. (Prilagođeno iz nekoliko izvora, uključujući Hausera i Annegersa i tekstove Engela i Pedleyja.)
Access Provided by:
Zaključivši da je neurološki poremećaj koji se razmatra jedan od napadaja, sljedeće pitanje je identificirati njegovu vrstu. Doista, u većini slučajeva to
određuje prirodu liječenja. Budući da postoji toliko mnogo tipova napadaja, osobito u djetinjstvu i adolescenciji, svaki od njih ima tendenciju
prevladavanja u određenom dobnom razdoblju, klinička prednost proizlazi iz razmatranja napadaja samo s ove točke gledišta. Širi pristup uključuje
razmatranje neuroloških i EEG nalaza, odgovora na lijekove, etiologiju i prognozu.
Slika 165 prikazuje učestalost svakog tipa napadaja i glavne uzroke napadaja po dobnoj skupini. Ti su podaci sastavljeni iz različitih izvora i približni
su, ali ističu nekoliko točaka kliničke važnosti.
Neonatalni napadaji
Neonatolog se često suočava s djetetom koje se počinje grčiti u prvim danima života. U većini slučajeva napadaji su fragmentarni nagli pokret ili
poziranje udova, ukrućenje tijela, valjanje očiju, stanka u disanju, udaranje usana, žvakanje ili biciklistički pokreti nogu. Čak i iskusni promatrač
ponekad može imati poteškoća u razlikovanju aktivnosti napadaja od normalnih pokreta novorođenčeta. Ako su očiti napadaji česti i stereotipni,
dijagnoza je manje teška. Napadaji su u korelaciji sa žarišnim ili multifokalnim kortikalnim iscjedcima; međutim, kao što je slučaj s većinom EEG
promjena u novorođenčadi, one su slabo formirane i manje različite od iscjedaka napadaja u kasnijem životu. Vjerojatno nezrelost mozga sprječava
razvoj potpuno organiziranog uzorka napadaja, a nepotpuna kortikokortikalna mijelinizacija sprječava bihemisfersko širenje. EEG je ipak koristan u
dijagnozi. Na primjer, razdoblja suzbijanja EEGa mogu se izmjenjivati s oštrim ili sporim valovima ili može doći do diskontinuirane aktivnosti tete koja
predstavlja aktivnost elektrografskog napadaja. Suprotno tome, aktivnost električnog napadaja u novorođenčetu može biti bez nadzora kliničkih
manifestacija.
Rani početak miokloničkih trzaja, bilo fragmentarnih ili masivnih, s EEG uzorkom naizmjenične potiskivanja i složenih naleta aktivnosti posebno je
zloslutan. Ohtahara je opisala još jedan nepovoljan oblik neonatalnog napadaja koji se razvio u djetinjstvu u infantilne grčeve (Zapadni sindrom) i
LennoxGastautov sindrom i ostavljajući za sobom teška oštećenja mozga. Većina prijavljenih pacijenata ostala je razvojno odgođena.
Neonatalni napadaji koji se javljaju unutar 24 do 48 sati teškog poroda obično ukazuju na teška cerebralna oštećenja, obično anoksična, bilo
antenatalna ili parturitalna. Takva dojenčad često podlegne, a oko polovice preživjelih ozbiljno je hendikepirano. Napadaji koji imaju svoj početak
nekoliko dana ili tjedana nakon rođenja češće su izraz stečene ili nasljedne metaboličke bolesti. U potonjoj skupini hipoglikemija je najčešći uzrok;
druga, hipokalcemija s tetanijom, postala je rijetka. Nasljedni oblik nedostatka piridoksina rijedak je uzrok, ponekad također izazivajući napadaje u
maternici i karakteristično reagirajući odmah na masivne doze (100 mg) vitamina B6 koji se daje intravenski. Nedostatak biotinidaze rijedak je, ali
ispravljiv uzrok. Neetotička hiperglikemija, bolest urina javorovog sirupa, kao i drugi metabolički poremećaji mogu dovesti do napadaja u prvih tjedan
ili dva života i izražavaju difuziju encefalopatiju.
Nasuprot tome, identificirani su i benigni oblici neonatalnih napadaja. Plouin je opisao oblik benignih neonatalnih kloničkih konvulzija počevši od 2. i
3. dana, do 7. dana, ("napadaji petog dana") u kojima nije bilo specifičnih promjena EEGa. Napadaji se zatim doznačuju i imaju dobru prognozu.
Nasljedstvo je autosomno dominantno. Postoje i drugi nefamilijalni slučajevi s početkom od 4. do 6. dana, pri čemu se djelomični napadaji mogu čak
povećati na statusni epilepticus; EEG se sastoji od prekinute aktivnosti theta. U obje ove skupine izgledi za normalan razvoj su dobri i napadaji se
rijetko ponavljaju kasnije u životu. Tu su i benigni oblici polimioklona bez napadaja ili abnormalnosti EEGa u ovom dobnom razdoblju. Neki se javljaju
samo sa sporim valnim snom ili hranjenjem. Nestaju nakon nekoliko mjeseci i ne zahtijevaju liječenje. Poznat je i oblik benignog noćnog mioklona u
novorođenčetu.
Infantilne epilepsije
Neonatalni napadaji mogu se nastaviti u infantilnom razdoblju ili napadaji mogu početi kod djeteta koje se činilo normalnim do trenutka prvog
konvulzivnog napada. Iako je najčešći tip konvulzije febrilni napadaj, a ne strogo vrsta epilepsije, najkarakterističniji epilepsija u ovoj dobi je masivni
iznenadni mioklonični trzaj glave i ruku koji dovodi do savijanja ili, rjeđe, do proširenja tijela (infantilni grčevi, grčevi salaama). Ovaj oblik, koji
karakterizira Zapadni sindrom kao što je ranije opisano, ima mnogo temeljnih uzroka. Isti tip napadaja javlja se u dojenčadi s tuberoznom sklerozom
(dijagnosticirana u djetinjstvu prisutnošću hipopigmentiranih makula, ili "mrlja od pepela"), fenilketonurije ili angiomatoze SturgeWeber, ali najčešće
je povezana s drugim bolestima koje počinju u ovom dobnom razdoblju. Neki slučajevi infantilnih grčeva mogu biti posljedica metaboličke
encefalopatije nepoznatog tipa ili kortikalne disgeneze (Jellinger). Zapadni sindrom karakterizira EEG slika velikih bilateralnih sporih valova i
multifokalnih šiljaka (hippsaritmija).
Nedavno razjašnjeni Dravet sindrom, koji uključuje mioklonske i žarišne napadaje, javlja se u ovoj dobnoj skupini, ali je postao relevantan za praksu
odraslih jer su pacijenti prepoznati s otpornom epilepsijom i poteškoćama u učenju ili kašnjenjem u razvoju. U prošlosti su epilepsija i kašnjenje u
razvoju pripisani febrilnoj bolesti ili cijepljenju u djetinjstvu, ali postalo je jasno da sindrom ima genetsku podlogu i rezultirajuću abnormalnost
proteina natrijevog kanala (SCN1A) i manifestacije su jednostavno kupljene naprijed početnim neonatalnim događajem.
Kada mioklon počinje u djetinjstvu s vrućicom i jednostranim ili bilateralnim kloničkim napadajima ili žarišnim napadajima nakon kojih slijede žarišne
neurološke abnormalnosti, postoji vjerojatnost kašnjenja u razvoju. Potonji tipovi ponekad se nazivaju kompliciranim febrilnim napadajima, ali, kao
što je gore navedeno, moraju se razlikovati od benignog sindroma obiteljskog febrilnog napadaja o kojem se raspravljalo ranije u poglavlju. Infantilni
encefalopatije nepoznatog tipa ili kortikalne disgeneze (Jellinger). Zapadni sindrom karakterizira EEG slika velikih bilateralnih sporih valova i
Butler University
multifokalnih šiljaka (hippsaritmija).
Access Provided by:
Nedavno razjašnjeni Dravet sindrom, koji uključuje mioklonske i žarišne napadaje, javlja se u ovoj dobnoj skupini, ali je postao relevantan za praksu
odraslih jer su pacijenti prepoznati s otpornom epilepsijom i poteškoćama u učenju ili kašnjenjem u razvoju. U prošlosti su epilepsija i kašnjenje u
razvoju pripisani febrilnoj bolesti ili cijepljenju u djetinjstvu, ali postalo je jasno da sindrom ima genetsku podlogu i rezultirajuću abnormalnost
proteina natrijevog kanala (SCN1A) i manifestacije su jednostavno kupljene naprijed početnim neonatalnim događajem.
Kada mioklon počinje u djetinjstvu s vrućicom i jednostranim ili bilateralnim kloničkim napadajima ili žarišnim napadajima nakon kojih slijede žarišne
neurološke abnormalnosti, postoji vjerojatnost kašnjenja u razvoju. Potonji tipovi ponekad se nazivaju kompliciranim febrilnim napadajima, ali, kao
što je gore navedeno, moraju se razlikovati od benignog sindroma obiteljskog febrilnog napadaja o kojem se raspravljalo ranije u poglavlju. Infantilni
grčevi prestaju do kraja druge godine i zamjenjuju se žarišnim i drugo generaliziranim napadajima. Oni ne reagiraju dobro na uobičajene
antiepileptičke lijekove. Iako mioklonička aktivnost s napadajima u ovoj dobnoj skupini izaziva zabrinutost zbog ozbiljnog stanja, postoji uobičajeni
benigni oblik koji ima nasljednu komponentu i ne dovodi do kašnjenja u razvoju.
Napadaji prisutni u ranom djetinjstvu
Brojne žarišne epilepsije mogu se pojaviti prvi put u tom dobnom razdoblju i nose dobru prognozu, odnosno, neurološki i intelektualni kapaciteti
ostaju relativno neoštećeni i napadaji mogu prestati u adolescenciji. Ovi poremećaji počinju između 3 i 13 godina i često postoji obiteljska
predispozicija. Većina je obilježena prepoznatljivom aktivnošću žarišnog šiljaka koja je naglašena snom (vidi gore, u odnosu na benignu dječju
epilepsiju s centrotemporalnim ili okcipitalnim šiljcima). O nekoliko njih ranije se raspravljalo pod Posebnim epileptičkim sindromima. U jednom
obliku, benigna dječja epilepsija s centrotemporalnim šiljcima, jednostranim tonikom ili kloničnim kontrakcijama lica i udova ponavljaju se više puta
sa ili bez parestezije; anarthria može uslijediti nakon napadaja. Postoje središnji i vremenski skokovi u EEGu interiktalno. Rjeđe, fokus potječe iz
zatiljnog režnja s EEGom koji se širi zatvaranjem očiju. Stečena afazija karakterizira još jedan poremećaj koji su Landau i Kleffner opisali kako bi
označili početak bolesti u kojoj postoje djelomični ili generalizirani motorički napadaji i multifokalni šiljak ili iscjedci šiljaka i valova u EEGu i
pogoršanje jezične funkcije.
Među generaliziranim epilepsijama, epilepsija odsutnosti u djetinjstvu javlja se kod djece ove dobi, kao što je ranije opisano. Kao iu bilo kojoj dobnoj
skupini, postoje strukturni uzroci napadaja koji uključuju medijalnu vremensku sklerozu, opisanu na nekoliko mjesta u ovom poglavlju, tumor i
arteriovensku malformaciju.
Konvulzivno stanje u ovoj dobnoj skupini može se pojaviti oko dobi od 4 godine kao žarišni mioklon sa ili bez astatskih napadaja, atipičnih odsutnosti
ili generaliziranih toničkokloničkih napadaja. EEG, koji se ponavlja ako je u početku normalan, najkorisniji je u dijagnozi; otkriva paroksizmalni uzorak
šiljaka i valova od 2 do 2,5 u sekundi na pozadini prevladavajućih sporih valova od 4 do 7 Hz. Mnogi od ovih slučajeva kvalificiraju se kao Lennox
Gastautov sindrom, teško ih je liječiti i vjerojatno će biti povezani s kašnjenjem u razvoju. U ovoj dobi, možda više od bilo koje druge, prvi prasak
napadaja može poprimiti oblik statusnog epilepticusa i, ako se ne kontrolira uspješno, može završiti fatalno.
Za razliku od skupine LennoxGastaut, tipičnija odsutnost, s redovito ponavljajućom abnormalnošću šiljaka i valova EEGa od 3 u sekundi, također
počinje u ovom dobnom razdoblju (rijetko prije dobi od 4 godine) i nosi dobru prognozu. Ovaj poremećaj napadaja dobro reagira na lijekove, kao što
je dalje naznačeno. Njegove su značajke u potpunosti opisane u "Varijantama odsutnosti". Poseban slučaj Rasmussen encefalitisa i nerješivih
napadaja već je razmotren pod Posebnim epileptičkim sindromima.
Napadaji u kasnijem djetinjstvu i adolescenciji
Oni predstavljaju čest problem u praksi, ali predstavljaju posebnu poteškoću jer je to dob u kojoj se počinju pojavljivati sinkopa i psihogeni napadaji i
može početi zlouporaba alkohola i droga. Ovdje se suočavamo s čestim pitanjem koje se odnosi na prirodu i upravljanje prvim napadajom kod inače
normalne mlade osobe. Kao iu drugim dobnim skupinama, povijest često otkriva vjerojatni uzrok napadaja, kao što je, na primjer, kod mlade osobe
bio neispavan ili imbibilirajući alkohol ili jedna od mnogih zlostavljanih droga i ima prvi napadaj. Potraga za uzrokom potrebna je MRIu, EKGu i EEGu,
ali ti testovi rijetko otkrivaju hipokampalnu sklerozu, kortikalnu heterotopiju, tumor, infekciju ili vaskularnu malformaciju i epilepsiju, ako postoje
određene karakteristične druge značajke kao što su miokatonski trzaji ili više od jednog napadaja, zatim se klasificiraju kao idiopatski i genetski. Ako je
postojao samo jedan događaj i nije bilo kliničkih ili EEG značajki koje bi potkrijepile epilepsiju, dijagnoza mora ostati neizvjesna. Međutim, vrsta
napadaja koja prvo dovodi dijete ili adolescenta u medicinsku pomoć najvjerojatnije će biti generalizirana toničkoklonička konvulzija i često označava
početak idiopatske generalizirane epilepsije ili juvenilne miokloničke epilepsije, kako je opisano u ranijem dijelu. Kao što je tamo opisano, potonji
sindrom identificiran je povremenim miokloničkim trzajima kada je pacijent umoran ili nakon gutanja alkohola. Napadaji su obično veliki mal, ali
nekolicina ih je imala povijest odsutnosti. EEG pokazuje karakterističan polispike uzorak, oko jedne trećine s fotomiokliničkim odgovorom, a liječenje
određenim antikonvulzivima vrlo je uspješno u suzbijanju napadaja i mioklonusa.
U slučaju kada je postojala neka vrsta napadaja u ranijem razdoblju, treba posumnjati na razvojni poremećaj, parturativnu hipoksičkoishemijsku
encefalopatiju (ozljeda rođenja) ili jednu od nasljednih metaboličkih bolesti.
Kada su napadaji izraz dugogodišnjeg epileptičkog fokusa ili žarišta koja su povezana s kašnjenjem u razvoju ili skolastičkim zatajenjem, dijagnostički i
terapijski problem postaje mnogo zahtjevniji. Neki pacijenti ove skupine na kraju će spadati u kategoriju epilepsije sa složenim djelomičnim
početak idiopatske generalizirane epilepsije ili juvenilne miokloničke epilepsije, kako je opisano u ranijem dijelu. Kao što je tamo opisano, potonji
Butler University
sindrom identificiran je povremenim miokloničkim trzajima kada je pacijent umoran ili nakon gutanja alkohola. Napadaji su obično veliki mal, ali
Access Provided by:
nekolicina ih je imala povijest odsutnosti. EEG pokazuje karakterističan polispike uzorak, oko jedne trećine s fotomiokliničkim odgovorom, a liječenje
određenim antikonvulzivima vrlo je uspješno u suzbijanju napadaja i mioklonusa.
U slučaju kada je postojala neka vrsta napadaja u ranijem razdoblju, treba posumnjati na razvojni poremećaj, parturativnu hipoksičkoishemijsku
encefalopatiju (ozljeda rođenja) ili jednu od nasljednih metaboličkih bolesti.
Kada su napadaji izraz dugogodišnjeg epileptičkog fokusa ili žarišta koja su povezana s kašnjenjem u razvoju ili skolastičkim zatajenjem, dijagnostički i
terapijski problem postaje mnogo zahtjevniji. Neki pacijenti ove skupine na kraju će spadati u kategoriju epilepsije sa složenim djelomičnim
napadajima. Posebno u ovom dobnom razdoblju, dok adolescent teži neovisnosti, socijalni poremećaj uzrokovan napadajima vjerojatno će uzeti
danak u odnosima i obrazovnom napretku odrasle osobe u nastajanju.
U posebnoj skupini mlađih osoba s dugogodišnjim napadajima, gotovo polovica ima epilepsiju temporalnog režnja. Huttenlocher i Hapke, u
naknadnoj studiji na 145 dojenčadi i djece s nerješivom epilepsijom, otkrili su da većina ima graničnu ili subnormalnu inteligenciju.
Podijeljeno je mišljenje o tome je li liječenje potrebno za starije dijete ili adolescenta koji dolazi u liječničku pomoć zbog prvog napadaja koji se čini
idiopatskim. Kada se takvi slučajevi ne liječe, kao u seriji koju su prijavili Hesdorfer i kolege, rizik od još jednog napadaja tijekom 10 godina bio je 13
posto, osim ako prva epizoda nije bila statusni epilepticus, u kojem slučaju je rizik bio 41 posto. Dob, spol i okolnosti napadaja (povlačenje iz droga ili
alkohola, mioklonične epizode, obiteljska povijest) sve se uklapaju u rizik. Pažnja na ono što se u prošlosti zvalo "higijena" može biti sve što je
potrebno dok se problem ne prestane ili ne razjasni kao epileptički poremećaj, a to je reguliranje sna i minimiziranje alkohola i stimulansa.
Napadaji zbog temeljnih medicinskih bolesti
Nekoliko se bolesti najavljuje akutnom konvulzijom. Ovdje se usredotočujemo na generalizirane medicinske poremećaje kao uzroke pojedinačnih i
epizodnih napadaja, za razliku od strukturnih lezija mozga koje uzrokuju žarišnu ili generaliziranu epilepsiju.
Zapljene povlačenja
Mogućnost napadaja apstinencije u bolesnika koji zloupotrebljavaju alkohol, barbiturate ili benzodiazepin i srodne sedativne lijekove mora se uzeti u
obzir kada se napadaji pojave prvi put u odraslom životu ili u adolescenciji. Sumnju izazivaju stigmati zlouporabe alkohola ili povijest dugotrajne
anksioznosti i depresije koja zahtijeva sedativne lijekove. Također, poremećaj spavanja, drhtavost, dezorijentiranost, iluzije i halucinacije mogu biti
povezani s konvulzivnom fazom bolesti. Napadaji u ovom okruženju mogu se pojaviti pojedinačno, ali kao i često, u kratkom naletu, cijelo konvulzivno
razdoblje koje traje nekoliko sati i rijetko jedan dan ili duže, za to vrijeme pacijent može pokazati trzajnost ili mioklon i biti neopravdano osjetljiv na
fotsku stimulaciju. Poglavlje 42 detaljno raspravlja o alkoholu i drugim zapljenama povezanim s drogom.
Infekcije i upalnoimunološka stanja
Izljev napadaja također je istaknuto obilježje svih vrsta bakterijskog meningitisa, više kod djece nego kod odraslih. Groznica, glavobolja i ukočeni vrat
pružaju tragove dijagnoze, a lumbalna punkcija daje istaknute podatke. Mioklonično trzanje i napadaji mogu se pojaviti rano kod akutnog herpes
simplex encefalitisa i drugih oblika virusnog, treponemalnog i parazitskog encefalitisa, uključujući one dobivene HIV infekcijom, izravno i neizravno
kao što su toksoplazmoza i limfom mozga; i u subakutnom sklerozirajućem panencefalitisu. U tropskim zemljama cisticerkoza i tuberkulozni
granulomi mozga vrlo su česti uzroci epilepsije. Napadaji bez groznice ili ukočenog vrata mogu biti početna manifestacija sifiličnog meningitisa, što
vrijedi spomenuti jer se taj proces ponovno pojavljuje u bolesnika s AIDSom.
Poseban slučaj autoimunih encefalitida može uzrokovati napadaje kao što su, na primjer, oni uzrokovani antitijelima antiNMDA receptora koji je
povezan s jajnicima i drugim teratomima i drugim paraneoplastičnim stanjima kao što je sindrom antitijela usmjeren na kompleks kalijevih kanala
zatvoren naponom (vidi Chap. 31).
Napadaji metaboličke encefalopatije
Uremija ima jaku konvulzivnu tendenciju. Zanimljiv je odnos napadaja s razvojem akutnog zatajenja anurnog bubrega, općenito od akutne cjevaste
nekroze, ali povremeno zbog glomerularne bolesti. Totalna anurija može se tolerirati nekoliko dana bez pojave neuroloških znakova, a zatim dolazi do
naglog početka trzanja, drhtanja, miokloničkih trzaja i kratkih generaliziranih motoričkih napadaja; akutna hipertenzija vjerojatno igra ulogu. Cijelo
motoričko zviježđe, jedno od najdramatičnijih u medicini, traje nekoliko dana dok pacijent ne potone u terminalnu komu ili se oporavi dijalizom. Kada
ovaj twitchkonvulzivni sindrom prati eritematozni lupus, napadaje neodređenog uzroka ili generaliziranu neoplaziju, treba posumnjati na njegovu
osnovu u zatajenju bubrega.
Ostale akutne metaboličke bolesti i elektrolitički poremećaji komplicirani generaliziranim i multifokalnim motoričkim napadajima su hiponatrijemija i
njezina suprotnost, hipernatremička, hiperglikemijska i druga hiperosmolarna stanja, tirotoksična oluja, porfirija, hipoglikemija, hipomagnesemija i
hipokalcemija. U svim tim slučajevima vjerojatnije je da će abnormalnosti elektrolita koje se brzo razvijaju uzrokovati napadaje od onih koji se javljaju
postupno. Iz tog razloga nije moguće dodijeliti apsolutne razine natrija, dušika ureje u krvi (BUN), osmolarnosti ili koncentracije glukoze iznad ili ispod
Uremija ima jaku konvulzivnu tendenciju. Zanimljiv je odnos napadaja s razvojem akutnog zatajenja anurnog bubrega, općenito od akutne cjevaste
Butler University
nekroze, ali povremeno zbog glomerularne bolesti. Totalna anurija može se tolerirati nekoliko dana bez pojave neuroloških znakova, a zatim dolazi do
naglog početka trzanja, drhtanja, miokloničkih trzaja i kratkih generaliziranih motoričkih napadaja; akutna hipertenzija vjerojatno igra ulogu. Cijelo
Access Provided by:
motoričko zviježđe, jedno od najdramatičnijih u medicini, traje nekoliko dana dok pacijent ne potone u terminalnu komu ili se oporavi dijalizom. Kada
ovaj twitchkonvulzivni sindrom prati eritematozni lupus, napadaje neodređenog uzroka ili generaliziranu neoplaziju, treba posumnjati na njegovu
osnovu u zatajenju bubrega.
Ostale akutne metaboličke bolesti i elektrolitički poremećaji komplicirani generaliziranim i multifokalnim motoričkim napadajima su hiponatrijemija i
njezina suprotnost, hipernatremička, hiperglikemijska i druga hiperosmolarna stanja, tirotoksična oluja, porfirija, hipoglikemija, hipomagnesemija i
hipokalcemija. U svim tim slučajevima vjerojatnije je da će abnormalnosti elektrolita koje se brzo razvijaju uzrokovati napadaje od onih koji se javljaju
postupno. Iz tog razloga nije moguće dodijeliti apsolutne razine natrija, dušika ureje u krvi (BUN), osmolarnosti ili koncentracije glukoze iznad ili ispod
kojih će se vjerojatno pojaviti napadaji. Olovo (kod djece) i živa (kod djece i odraslih) najčešći su metalni otrovi koji uzrokuju konvulzije. Ne treba
zanemariti prisutnost ovih teških metala u kulturno utemeljenim homeopatskim tretmanima.
U većini slučajeva napadaja uzrokovanih metaboličkim stanjima i stanjima povlačenja, liječenje antiepileptičkim lijekovima nije potrebno sve dok se
ispravlja temeljni poremećaj. Doista, antiepileptici su obično neučinkoviti u zaustavljanju napadaja ako se metabolički poremećaj nastavi.
Generalizirani napadaji, sa ili bez trzanja, javljaju se u uznapredovalim fazama mnogih drugih bolesti, kao što su hipertenzivna encefalopatija, sindrom
stražnje reverzibilne encefalopatije od uzroka koji nisu hipertenzija (PRES kao što je objašnjeno u Chapu. 34), sepsa osobito gramnegativna
septikemija sa šokom jetreni stupor i nerješivi kongestivno zatajenje srca. Obično se napadaji u tim okolnostima mogu pratiti do povezane
metaboličke abnormalnosti i otkrivaju ih odgovarajuće studije krvi. Napadaji su središnja značajka eklamptičkog sindroma o čemu se govori u
zasebnom odjeljku u nastavku.
Lijekovi kao uzrok napadaja
Veliki broj lijekova može uzrokovati napadaje, obično kada se postigne toksična razina krvi. Antibiotic imipenem i prekomjerne doze drugih penicilin
kongenera i linezolida mogu biti odgovorni, osobito ako zatajenje bubrega dovodi do nakupljanja lijekova. Cefepim, cefalosporin četvrte generacije,
koji se široko koristi za liječenje gramnegativne sepse, može rezultirati statusnim epilepticusom, ako se daje u prekomjernoj dozi (Dixit i sur.).
Triciklički antidepresivi, bupropion i litij mogu uzrokovati napadaje, osobito u prisutnosti strukturne lezije mozga. Poznato je da lidokain i aminofilin
izazivaju nesuđenu pojedinačnu konvulziju ako se primjenjuju prebrzo ili u prekomjernim dozama. Korištenje analgetskog tramadola također je
povezano s napadajima. Zanimljivo je da je anestetički propofol, o kojem se dalje raspravlja kao o snažnom antikonvulzivu u liječenju statusnog
epileptikusa, uzrokovao izražene mioklonske pojave kod nekih pacijenata i, rijetko, napadaje. Oni se mogu pojaviti tijekom indukcije ili pojave
anestezije ili kao odgođeni učinak (Walder i sur.).
Popis lijekova koji su u jednom ili drugom trenutku povezani s konvulzijom je dugačak i, ako nije vidljivo drugo objašnjenje za jedan napadaj, liječniku
se savjetuje da u standardnim referencama potraži nuspojave lijekova koji se daju pacijentu. U nekoliko naših inače zdravih odraslih pacijenata,
ekstremna neispavanost zajedno s gutanjem velikih doza antibiotika ili adrenergičkih lijekova ili drugih lijekova koji se neselektivno koriste za
simptomatsko ublažavanje prehlade bilo je jedino vjerojatno objašnjenje za jedan ili dvostruki napadaj.
Globalno uhićenje cirkulacije
Srčani zastoj, gušenje ili zatajenje dišnog sustava, trovanje ugljičnim monoksidom ili drugi uzroci hipoksične encefalopatije obično izazivaju difuzno
mioklonično trzanje i generalizirane napadaje kako se srčana funkcija nastavlja. Miokonskokonvulzivna faza ovog stanja može trajati samo nekoliko
sati ili dana, zajedno s komom, stuporom i zbunjenošću; ili može trajati neograničeno kao namjerno stanje mioklona (LanceAdamsov sindrom).
Cerebrovaskularne bolesti
Konvulzivni napadaji su prilično neuobičajeni u akutnim ili evoluirajućim fazama arterijskog moždanog udara. Ranije su spomenuti ishemijski
konvulzivni fenomeni "TIAe koja trese udove" i nalet generalizirane klonične motoričke aktivnosti tijekom okluzije bazilarnih arterija, ali su
neuobičajeni i nisu epileptički fenomeni. Samo iznimno će akutni embolni infarkt mozga uzrokovati žarišni napad na početku. Inače, novi napadaj ne
bi se trebao pripisati akutnoj arterijskoj okluziji u mozgu. Međutim, embolinski infarkti koji uključuju korteks postaju epileptogeni u manje od 10 posto
slučajeva i tek nakon intervala od nekoliko mjeseci ili duže. U tekstovima je navedeno da trombotski infarkti koji uključuju korteks gotovo nikada ne
konvulzivni na svom početku, ali čini nam se da se svaka razlika u učestalosti napadaja između tipova moždanog udara temelji na ograničenim
podacima. Lacunarni infarkt, dubok i ne uključuje kortikalnu površinu, naravno, ne proizvodi konvulzije.
Nasuprot tome, kortikalna venska tromboza s temeljnom ishemijom i infarktom djeluje kao visoko epileptogena lezija (vidi Chap. 34). Isto vrijedi i za
hipertenzivnu encefalopatiju (uključujući gore spomenutu reverzibilnu stražnju encefalopatiju i eklampsiju) i trombotičku trombocitopensku purpuru
(TTP), koja ima snažnu tendenciju izazivanja epileptikusa bezkonvulzivnog statusa. Ruptura sakralne aneurizme ponekad je obilježena jednom ili dvije
generalizirane konvulzije koje nisu epileptičke prirode i vjerojatno se temelje na zaustavljanju moždane cirkulacije. Duboka cerebralna krvarenja,
spontana ili traumatična, također povremeno postaju izvori ponavljajućih žarišnih napadaja.
Uporaba antikonvulziva kao profilaksa za napadaje nakon tipičnog kortikalnog moždanog udara embolijskog ili trombotičkog tipa ili moždanog
konvulzivni na svom početku, ali čini nam se da se svaka razlika u učestalosti napadaja između tipova moždanog udara temelji na ograničenim
Butler University
podacima. Lacunarni infarkt, dubok i ne uključuje kortikalnu površinu, naravno, ne proizvodi konvulzije.
Access Provided by:
Nasuprot tome, kortikalna venska tromboza s temeljnom ishemijom i infarktom djeluje kao visoko epileptogena lezija (vidi Chap. 34). Isto vrijedi i za
hipertenzivnu encefalopatiju (uključujući gore spomenutu reverzibilnu stražnju encefalopatiju i eklampsiju) i trombotičku trombocitopensku purpuru
(TTP), koja ima snažnu tendenciju izazivanja epileptikusa bezkonvulzivnog statusa. Ruptura sakralne aneurizme ponekad je obilježena jednom ili dvije
generalizirane konvulzije koje nisu epileptičke prirode i vjerojatno se temelje na zaustavljanju moždane cirkulacije. Duboka cerebralna krvarenja,
spontana ili traumatična, također povremeno postaju izvori ponavljajućih žarišnih napadaja.
Uporaba antikonvulziva kao profilaksa za napadaje nakon tipičnog kortikalnog moždanog udara embolijskog ili trombotičkog tipa ili moždanog
krvarenja nije potrebna. Stopa takvih napadaja procijenjena je na 3 posto ili manje u prvoj godini. Ova tema je obrađena dalje u Chapu 34.
Napadaji s akutnom ozljedom glave
Nije neuobičajeno da teškom potresu mozga prisustvuju kratki grčeviti pokreti (vidi Chap. 35). Izgled je u većini slučajeva kloničnog trzanja, ali može
uključivati trenutnu toničku fazu. Rijetko se javlja dugotrajna klonična konvulzija. Priroda ovog događaja, bilo da potječe iz retikularne formacije kao
komponente potresa mozga ili iz nekog poremećaja kortikalne aktivnosti, nije jasna. Gotovo uvijek prema našem iskustvu, EEG zabilježen satima ili dan
kasnije je normalan, a slikovne studije su također normalne ili pokazuju malu kontuziju. Malo je toga što bi ga vodilo u liječenju tih pacijenata; skloni
smo dati tečaj antiepileptičkih lijekova nekoliko tjedana, ali nije utvrđeno je li to ispravan pristup. Osim prodiranja u traumu mozga, rizik od odgođenih
napadaja je nizak. Više detalja o ovoj temi možete pronaći u Chapu 35.
Napadaji tijekom trudnoće
Ovdje se jedan bori s dva problema: jednim, ženom s epilepsijom koja zatrudni; druga, žena koja ima prvi napadaj tijekom trudnoće. Prema opsežnoj
studiji EURAPa, oko dvije trećine epileptičkih žena koje zatrudne nemaju promjene u učestalosti napadaja ili težini (većina ostaje bez napadaja);
ostatak je ravnomjerno podijeljen između onih kod kojih se frekvencija povećava iu jednakom broju se smanjuje. U velikoj skupini takvih žena došlo je
do blagog povećanja broja mrtvorođenih i udvostručenja očekivane učestalosti kašnjenja u razvoju i nefebrilnih napadaja kod njihovih potomaka (vidi
kasnije).
Pitanja u vezi s koagulopatijom kod fetusa izloženog fenobarbitalu (sada se rijetko koristi za poremećaje napadaja odraslih) i nekim drugim lijekovima
dobro su poznata opstetričarima i pedijatrijskim stručnjacima i liječe se oralnom primjenom vitamina K, 20 mg/d tijekom osmog mjeseca ili 10 mg IV 4 h
prije rođenja i 1 mg IM neonatu. Konvencionalni antikonvulzivi također se čine sigurnima za dijete tijekom dojenja jer se u laktiranom mlijeku izlučuju
samo male količine. Na primjer, utvrđeno je da karbamazepin u ljudskom mlijeku iznosi 40 posto koncentracije majčinog seruma što rezultira razinom
neonatalne krvi koja je ispod konvencionalno primjetne količine. Fenitoin se izlučuje na 15 posto koncentracije majčinog seruma, a valproat, koji je
visoko proteinski vezan, praktički je odsutan u majčinom mlijeku. Tim malim količinama lijeka nisu pripisani štetni učinci.
Posebno pitanje teratogenosti antiepileptičkih lijekova rješava se dalje.
Napadaji s eklampsijom (vidi također Chap. 34. )
Ovaj sindrom se pojavljuje tijekom posljednjeg tromjesečja trudnoće ili ubrzo nakon poroda i može se najaviti hipertenzijom i konvulzijama; potonji su
generalizirani i obično se javljaju u grozdovima. Standardna praksa je izazvati porođaj ili izvesti carski rez i upravljati napadajima jer bi se upravljalo
onima hipertenzivne encefalopatije (od kojih je to jedna vrsta). Primjena magnezijevog sulfata i dalje je omiljeno liječenje od strane opstetričara za
prevenciju eklamptičnih napadaja; dva randomizirana istraživanja ponovno su uspostavila njegovu vrijednost u sprječavanju napadaja kod
preeklamptičkih žena (Lucas i sur.) i u izbjegavanju druge konvulzije nakon što se dogodila jedna (Eclampsia Trial Collaborative Group). Magnezijev
sulfat, 10 g IM, nakon čega slijedi 5 g svaka 4 h, pokazao se usporedivim sa standardnim dozama fenitoina kao profilaksa za napadaje. Naši kolege
koriste režim od 4 g IV tijekom 5 do 10 minuta, nakon čega slijedi doza održavanja od 5 g svakih 4 h IM ili 1 do 2 g/h IV. U netoksičnoj gestacijskoj
epilepsiji utvrđeno je da oko 25 posto pacijenata ima neku bolest (neoplastičnu, vaskularnu ili traumatsku) koja će se nastaviti.
Epilepsija u kasnom odraslom životu
Napadaji u ovoj dobnoj skupini predstavljaju posebne probleme u dijagnostici. Često ti pojedinci žive sami, tako da nema svjedoka događaja, imaju
više medicinskih problema, mogu imati kognitivne poteškoće koje ometaju točnu povijest, više lijekova je gotovo pravilo, a cerebralno snimanje
vjerojatno će pokazati abnormalnosti koje se možda neće odnositi na problem koji se možda ne odnosi na problem.
Ipak, Hauser i Kurland izvijestili su o povećanju učestalosti napadaja kako stanovništvo stari s 11.9 na 100.000 u dobnoj skupini od 40 do 60 godina na
82 na 100.000 u tih 60 ili više godina. Moguće je da su to precijenjeni zbog otežavajućih čimbenika na koje se aludiraju u stavku gore. Za osobu u drugoj
dobnoj skupini koja počinje imati napadaje parcijalnog ili generaliziranog tipa uvijek se može posumnjati da skriva primarni ili sekundarni tumor ili
prošli cerebralni infarkt koji se nije klinički deklarirao. Nedavne objavljene serije koje sugeriraju da je većina napadaja u ovoj dobnoj skupini
uzrokovana infarktom, a mali broj tumora nije u skladu s našim iskustvom. Na primjer, prema Sungu i Chuu, prethodni infarkti su daleko najčešće
lezije u podlozi statusa epilepticus u kasnom odraslom životu, ali naše iskustvo je bilo da je stara trauma znatno češća. Vjerojatno priroda populacije u
Napadaji u ovoj dobnoj skupini predstavljaju posebne probleme u dijagnostici. Često ti pojedinci žive sami, tako da nema svjedoka događaja, imaju
Butler University
više medicinskih problema, mogu imati kognitivne poteškoće koje ometaju točnu povijest, više lijekova je gotovo pravilo, a cerebralno snimanje
Access Provided by:
vjerojatno će pokazati abnormalnosti koje se možda neće odnositi na problem koji se možda ne odnosi na problem.
Ipak, Hauser i Kurland izvijestili su o povećanju učestalosti napadaja kako stanovništvo stari s 11.9 na 100.000 u dobnoj skupini od 40 do 60 godina na
82 na 100.000 u tih 60 ili više godina. Moguće je da su to precijenjeni zbog otežavajućih čimbenika na koje se aludiraju u stavku gore. Za osobu u drugoj
dobnoj skupini koja počinje imati napadaje parcijalnog ili generaliziranog tipa uvijek se može posumnjati da skriva primarni ili sekundarni tumor ili
prošli cerebralni infarkt koji se nije klinički deklarirao. Nedavne objavljene serije koje sugeriraju da je većina napadaja u ovoj dobnoj skupini
uzrokovana infarktom, a mali broj tumora nije u skladu s našim iskustvom. Na primjer, prema Sungu i Chuu, prethodni infarkti su daleko najčešće
lezije u podlozi statusa epilepticus u kasnom odraslom životu, ali naše iskustvo je bilo da je stara trauma znatno češća. Vjerojatno priroda populacije u
određenoj klinici određuje relativnu učestalost temeljnih uzroka. U svakom slučaju, cerebralno snimanje obično rješava problem.
Međutim, mnogi prividni napadaji u ovoj dobnoj skupini rezultat su primarnog srčanog događaja, osobito aritmije kao što je ventrikularna tahikardija.
Stoga su EKG od 12 vodećih i daljnje praćenje srčanog ritma važni pomoćni testovi ako epizoda ostane neobjašnjiva.
Kortikalne i subkortikalne lezije, rezultat prethodnih traumatskih kontuzija, posebno su važan uzrok napadaja među starijim alkoholičarima; lezije se
otkrivaju snimanjem mozga i obično se nalaze u prednjim frontalnim i vremenskim režnjevima. Apsces mozga i druge upalne i zarazne bolesti ostaju
česti uzroci napadaja odraslih u tropskim regijama. U starijih osoba napadaji kao posljedica Alzheimerove bolesti i drugih degenerativnih bolesti
javljaju se u do 10 posto slučajeva, ali nisu izvor dijagnostičkog izazova; ipak, ti su pacijenti podložni padovima, subduralnom hematomu i svim drugim
bolestima starosti, poput raka, koje utječu na mozak.
U uobičajenom slučaju odrasle osobe s prvim neobjašnjivim napadajom, naša je praksa bila da ne dajemo antiepileptički lijek, osim ako postoji
temeljna strukturna lezija ili abnormalnost na jednom EEGu ili s produljenim praćenjem i ponovnim pregledom situacije za 6 do 12 mjeseci. Obično se
provodi drugi MRI i EEG kako bi se isključile žarišne abnormalnosti koje nisu bile cijenjene tijekom početne procjene, ali često se te studije ponovno
otkrivaju. Taj je pristup potaknut podacima poput podataka Hausera i kolega, koji su otkrili da će oko trećine pacijenata s jednim ničim izazvanim
napadajom imati još jedan napadaj u roku od 5 godina; rizik je još veći ako postoji povijest napadaja kod brata ili sestre, složena febrilna konvulzija u
djetinjstvu ili abnormalnost šiljaka i valova u EEGu. Štoviše, rizik od recidiva najveći je u prva 24 mjeseca. U bolesnika s dva ili tri neobjašnjiva
napadaja, daleko veći udio, oko 75 posto, imaju daljnje napadaje u sljedeće 4 godine.
Liječenje epilepsije
Liječenje epilepsije svih vrsta može se podijeliti u četiri dijela: uporaba antiepileptičkih lijekova, kirurška ekscizija epileptičkih žarišta i drugih kirurških
mjera, uklanjanje uzročnih i oborinskih čimbenika te regulacija tjelesne i mentalne aktivnosti.
Antiepileptici – opća načela
Cilj liječenja lijekovima je stvoriti stanje bez napadaja ako je moguće i s najmanje nuspojava. U prošlosti se nekoliko napadaja godišnje smatralo
odgovarajućom kontrolom, ali s brdom novijih lijekova preporučljivo je težiti cilju uklanjanja napadaja. S druge strane, pogreška je učiniti pacijente
tako mentalno otupjelima da ometaju funkciju na poslu ili u školi. Izbor i doza lijekova ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući spol, dob, druge
lijekove koje pojedinac koristi, te disfunkciju bubrega ili jetre ili druga medicinska stanja i psihijatriju na koje bi moglo povoljno utjecati određeno
sredstvo. U pravilu se favorizira početak u rasponu nižih doza i pokušaj pružanja dva puta dnevno ili dnevne primjene.
U otprilike 70 posto svih pacijenata s epilepsijom napadaji se kontroliraju potpuno ili gotovo u potpunosti lijekovima; u dodatnih 20 do 25 posto,
napadi su značajno smanjeni u broju i ozbiljnosti. Tablica 165 navodi najčešće korištene lijekove zajedno s njihovim dozama, učinkovitom razinom
krvi i poluživotom seruma. Zbog dugog poluživota fenitoina, fenobarbitala i etosuksimida, ove lijekove treba uzimati samo jednom dnevno, po
mogućnosti prije spavanja. Valproat i karbamazepin imaju kraći poluživot, a njihova bi administracija trebala biti razmaknuta tijekom dana. Korisno je
biti upoznat s karakteristikama antiepileptičkih lijekova koje vežu proteine u serumu i interakcijama među tim lijekovima te između antiepileptika i
drugih lijekova.
Table 165 Common Antiepileptic Drugs
Usual Dosage
GENERIC TRADE CHILDREN, ADULTS, PRINCIPAL THERAPEUTIC SERUM HALF EFFECTIVE BLOOD

NAME NAME MG/KG MG/D INDICATIONS LIFE, H LEVEL,a μG / M L
Major antiepileptic used as monotherapy
Valproic acid Depakote 30–60 1,000– Generalized tonicclonic, partial, absence, 6–15 50–100
3,000 myoclonic
Usual Dosage
Butler University
GENERIC TRADE CHILDREN, ADULTS, PRINCIPAL THERAPEUTIC SERUM HALF EFFECTIVE BLOOD
Access Provided by:
NAME NAME MG/KG MG/D INDICATIONS LIFE, H LEVEL,a μG / M L
Major antiepileptic used as monotherapy
Valproic acid Depakote 30–60 1,000– Generalized tonicclonic, partial, absence, 6–15 50–100

3,000 myoclonic
Phenytoin Dilantin 4–7 300–400 Generalized tonicclonic, partial, absence, 12–36 10–20

myoclonic
Carbamazepine Tegretol 20–30 600– Generalized tonicclonic, partial 14–25 4–12
1,200b
Oxcarbazepine Trileptal 10–40 900–2,400 Partial 1–5 —
Phenobarbital Luminal 3–5 (8 for 90–200 Generalized tonicclonic, partial 40–120 15–40

infants)
Lamotrigine Lamictal 0.5 300–500 Generalized, partial 15–60 2–7
Levetiracetam Keppra 20–60 500– Partial, myoclonic 6–8 —
3,000b
Adjuvant and specialuse anticonvulsants
Topiramate Topamax — 400 Generalized tonicclonic, atypical absence, 20–30 —

myoclonic, partial
Lacosamide Vimpat
Zonisamide Zonegren
Primidone Mysoline 10–25 750– Generalized tonicclonic, partial 6–18 5–12
1,500b
Ethosuximide Zarontin 20–40 750–1,500 Absence 20–60 50–100
Methsuximide Celontin 10–20 500–1,000 Absence 28–50 40–100
ACTH — 40–60 Units — Infantile spasms — —

daily
Clonazepam Klonopin 0.01–0.2 2–10 Absence, myoclonus 18–50 0.01–0.07
Anticonvulsants for status epilepticus (initial loading or continuous infusion doses shown)c—phenytoin and phenobarbital used in doses higher
than shown above
Diazepam Valium 0.15–2 2–20 Status epilepticus — —
Lorazepam Ativan 0.03–0.22 2–20 Status epilepticus — —
Midazolam Versed — 0.1–0.4 Status epilepticus — —

mg/kg/h
Propofol Diprivan 2.5–3.5 2–8
Chapter 16. Epilepsy and Other Seizure Disorders, Status epilepticus — — Page 34 / 52
mg/kg/h
Fosphenytoin Cerebyx 30–50 mg 1,000– Status epilepticus — 10–20

Lorazepam Ativan 0.03–0.22 2–20 Status epilepticus — — Butler University
Access Provided by:
Midazolam Versed — 0.1–0.4 Status epilepticus — —

mg/kg/h
Propofol Diprivan 2.5–3.5 2–8 Status epilepticus — —

mg/kg/h
Fosphenytoin Cerebyx 30–50 mg 1,000– Status epilepticus — 10–20

1,500
aAverage trough values.
bMay require slow dose escalation.
cAdministered intravenously.
Određeni lijekovi su nešto učinkovitiji u jednoj vrsti napadaja nego u drugoj, a potrebno je koristiti odgovarajuće lijekove u optimalnim dozama za
različite okolnosti. U početku treba koristiti samo jedan lijek i doziranje se povećavalo dok se ne postigne trajna terapijska razina. Ako prvi lijek ne
kontrolira napadaje, treba pokušati s drugim, ali često pomicanje lijekova nije preporučljivo; svakome treba dati odgovarajuće ispitivanje prije nego
što se drugo zamijeni. Opći pristup izboru lijeka u određenim uobičajenim oblicima epilepsije dan je u tablicama 166 za odrasle i 167 za djecu, ali
treba napomenuti da postoji niz lijekova koji mogu biti prikladni u svakoj okolnosti.
Table 166 Choices of Antiepileptic Drugs by Type of Adult Seizure Disorder
SEIZURE TYPE INITIAL CHOICE SECOND LINE
Generalized tonicclonic Valproate, phenytoin Lamotrigine, levitiracetam, carbamazepine, oxcarbazepine
Myoclonic Valproate Topiramate, levetiracetam, zonisamide
Focal (with or without secondary generalized) Carbamazepine, phenytoin Valproate, lamotrigine, oxcarbazepine, levitiracetam, lacosamide,
Absence Valproate Ethosuximide
Status epilepticus Diazepines Phenytoin, fosphenytoin, propofol, levetiracetam
Table 167 Choices of Antiepileptic Drugs in Childhood Seizure Disorders
SEIZURE TYPE INITIAL CHOICE SECOND THIRD
Generalized tonicclonic Valproate, carbamazepine Lamotrigine, oxcarbazepine Phenytoin
Myoclonic Valproate, levetiracetam Lamotrigine Phenobarbital, clobazam
Absence Valproate Topiramate, levetiracetam, ethosuximide Lamotrigine
Focal Carbamazepine, phenytoin Valproate, levetiracetam, oxcarbazepine Lamotrigine, vigabatrin, topiramate
Infantile spasms ACTH, vigabatrin, Valproate Lamotrigine
LennoxGastaut Valproate Topiramate, lamotrigine Levetiracetam
Teško je dati konačne smjernice o kombiniranju lijekova za vatrostalne napadaje. Međutim, vrijedi spomenuti nekoliko općih načela. Prvo, razumno je
izbjegavati kombinacije lijekova sa sličnim putivnim mehanizmima jer njihove nuspojave mogu biti aditivne, na primjer, dodavanje lamotrigina
karbamazepinu ili fenitoinu karbamazepinu možda nije idealno, ali istodobno treba spomenuti da mehanizam djelovanja ima mali utjecaj na kliničku
učinkovitost. Drugo, kliničar bi trebao biti svjestan poznatih interakcija kroz metaboličke putove kao što je valproat u kombinaciji s lamotriginom ili
Absence Valproate Ethosuximide
Butler University
Status epilepticus Diazepines Phenytoin, fosphenytoin, propofol, levetiracetam Access Provided by:
Table 167 Choices of Antiepileptic Drugs in Childhood Seizure Disorders
SEIZURE TYPE INITIAL CHOICE SECOND THIRD
Generalized tonicclonic Valproate, carbamazepine Lamotrigine, oxcarbazepine Phenytoin
Myoclonic Valproate, levetiracetam Lamotrigine Phenobarbital, clobazam
Absence Valproate Topiramate, levetiracetam, ethosuximide Lamotrigine
Focal Carbamazepine, phenytoin Valproate, levetiracetam, oxcarbazepine Lamotrigine, vigabatrin, topiramate
Infantile spasms ACTH, vigabatrin, Valproate Lamotrigine
LennoxGastaut Valproate Topiramate, lamotrigine Levetiracetam
Teško je dati konačne smjernice o kombiniranju lijekova za vatrostalne napadaje. Međutim, vrijedi spomenuti nekoliko općih načela. Prvo, razumno je
izbjegavati kombinacije lijekova sa sličnim putivnim mehanizmima jer njihove nuspojave mogu biti aditivne, na primjer, dodavanje lamotrigina
karbamazepinu ili fenitoinu karbamazepinu možda nije idealno, ali istodobno treba spomenuti da mehanizam djelovanja ima mali utjecaj na kliničku
učinkovitost. Drugo, kliničar bi trebao biti svjestan poznatih interakcija kroz metaboličke putove kao što je valproat u kombinaciji s lamotriginom ili
fenobarbitalom dok dijele put razgradnje citokroma P450. Treće, iako je prikladno koristiti lijekove za koje se zna da su učinkoviti za klasu napadaja
koji se liječe, često je potrebno proširiti izbor izvan tih ograničenja.
Terapijska doza za bilo kojeg pacijenta mora se u određenoj mjeri odrediti kliničkim učinkom, vođena mjerenjem razine seruma, kako je opisano u
nastavku. Istraživanje u vezi s kontrolom napadaja i nuspojavama lijekova vrijednije je od prilagodbe lijekova koji se temelje isključivo na
koncentracijama lijekova. Krv za razinu seruma idealno se vadi ujutro prije doručka, prije prvog gutanja antikonvulziva ("razina korita"), prakse koja
uvodi konzistenciju u mjerenje. Nije neuobičajeno da se lijek odbacuje kao neučinkovit kada bi neznatno povećanje doze dovelo do suzbijanja napada.
S druge strane, razine lijekova mogu biti korisne u otkrivanju neusklađenosti ili loše apsorpcije u slučajevima neadekvatne kontrole napadaja.
Upravljanje napadajima olakšano je tako što pacijenti zacrtavaju svoje dnevne lijekove i broj, vrijeme i okolnosti svake epizode. Nekim pacijentima je
korisno koristiti dozator koji je ispunjen lijekovima s dovoljno tableta da traje tjedan dana. To ukazuje pacijentu na to je li doza propuštena i je li
opskrba lijekovima niska.
Tablica 165 ukazuje na učinkovitu razinu seruma za svaki od najčešće korištenih antiepileptičkih lijekova. Općenito, veće koncentracije lijekova u
serumu potrebne su za kontrolu žarišnih napadaja nego za generalizirane. Uobičajeni test razine krvi je ukupne koncentracije lijeka; to nije precizan
odraz količine lijeka koji ulazi u mozak, jer u slučaju najčešće korištenih antikonvulziva veliki udio lijeka vezan je za albumin i ne prodire u živčano
tkivo. Također, kod pacijenata koji su pothranjeni ili kronično bolesni ili koji imaju ustavno smanjenje proteina, može doći do intoksikacije pri niskoj
ukupnoj razini seruma. Određeni antiepileptici također imaju aktivne metabolite koji se ne mjere metodama koje se obično koriste za određivanje
koncentracija u serumu, ali ipak proizvode toksičnost. To se posebno odnosi na epoksid karbamazepina. Situacija može biti dodatno komplicirana
interakcijama između jednog antikonvulziva i metabolita drugog, kao što je, na primjer, inhibicija epoksidne hidrolaze valproičnom kiselinom, što
dovodi do toksičnosti nakupljanjem karbamazepinskog epoksida. U okolnostima neobjašnjive toksičnosti u svjetlu konvencionalno dobivenih razina
seruma koje su normalne, kromatografskim tehnikama može se provesti mjerenje razina slobodnog lijeka i koncentracije aktivnih metabolita.
Upotreba sline za mjerenje razine slobodnih lijekova zaslužuje, ali nije često usvojena u praksi. Mjerenja su u korelaciji sa slobodnim razinama
lijekova. Ima prednost što pacijentu omogućuje prikupljanje uzorka prije doručka i izbjegavanje venipunkture.
Konačno, farmakokinetika svakog lijeka igra ulogu u toksičnosti i razini seruma koja se postiže svakom promjenom doze. To se posebno odnosi na
fenitoin, koji, kao rezultat zasićenja enzimskog kapaciteta jetre, ima nelinearnu kinetiku nakon što koncentracija seruma prijeđe 10 mg/mL. Iz tog
razloga, tipično povećanje doze od 300 do 400 mg dnevno rezultira nerazmjernim podizanjem razine seruma i toksičnim nuspojavama. Nadmorske
visine koncentracija lijekova također su popraćene produljenjem poluživota seruma, što povećava vrijeme za postizanje koncentracije fenitoina u
stabilnom stanju nakon prilagodbe doziranja. Suprotno tome, poznato je da karbamazepin izaziva vlastiti metabolizam, tako da doze adekvatne za
kontrolu napadaja na početku terapije više nisu učinkovite nekoliko tjedana kasnije.
Interakcije s antiepileptičkim lijekovima Page 36 / 52
Antiepileptici imaju višestruke interakcije jedni s drugima i sa širokim rasponom drugih lijekova. Iako su mnoge takve interakcije poznate, samo
nekoliko ih je od kliničkog značaja i najviše se odnosi na starije generacije lijekova, što zahtijeva prilagodbu doza lijekova (vidi Kutt). Među
Konačno, farmakokinetika svakog lijeka igra ulogu u toksičnosti i razini seruma koja se postiže svakom promjenom doze. To se posebno odnosi na
Butler University
fenitoin, koji, kao rezultat zasićenja enzimskog kapaciteta jetre, ima nelinearnu kinetiku nakon što koncentracija seruma prijeđe 10 mg/mL. Iz tog
razloga, tipično povećanje doze od 300 do 400 mg dnevno rezultira nerazmjernim podizanjem razine seruma i toksičnim nuspojavama. Nadmorske
Access Provided by:
visine koncentracija lijekova također su popraćene produljenjem poluživota seruma, što povećava vrijeme za postizanje koncentracije fenitoina u
stabilnom stanju nakon prilagodbe doziranja. Suprotno tome, poznato je da karbamazepin izaziva vlastiti metabolizam, tako da doze adekvatne za
kontrolu napadaja na početku terapije više nisu učinkovite nekoliko tjedana kasnije.
Interakcije s antiepileptičkim lijekovima
Antiepileptici imaju višestruke interakcije jedni s drugima i sa širokim rasponom drugih lijekova. Iako su mnoge takve interakcije poznate, samo
nekoliko ih je od kliničkog značaja i najviše se odnosi na starije generacije lijekova, što zahtijeva prilagodbu doza lijekova (vidi Kutt). Među
interakcijama između antikonvulzivnih lijekova, valproat često dovodi do nakupljanja aktivnog fenitoina i fenobarbitala istiskujući ih iz serumskih
proteina, kao i blago podižući ukupnu razinu seruma. Sredstva koja mijenjaju koncentracije antiepileptičkih lijekova su kloramfenikol, koji uzrokuje
nakupljanje fenitoina i fenobarbitala, te eritromicin, koji uzrokuje nakupljanje karbamazepina. Antacidi smanjuju koncentraciju fenitoina u krvi, dok
blokatori histamina koji se koriste za smanjenje proizvodnje želučane kiseline čine suprotno. Salicilati smanjuju ukupnu razinu antikonvulzivnih
lijekova u plazmi, ali podižu slobodnu frakciju istiskivanjem lijeka iz nositelja proteina. Što je još važnije, razina varfarina smanjuje se dodavanjem
fenobarbitala ili karbamazepina i može se povećati fenitoinom, iako s ovim posljednjim lijekom može doći do neočekivanih promjena međunarodnog
normaliziranog omjera (INR) u oba smjera. Lijekovi koji izazivaju enzime kao što su fenitoin, karbamazepin i barbiturati mogu uvelike povećati
mogućnost probojnog menstrualnog krvarenja kod žena koje uzimaju oralne kontraceptive i mogu dovesti do neuspjeha kontracepcijskih lijekova, a
moraju se napraviti i prilagodbe u količini estradiola. Te su interakcije naglašene dalje u nastavku pod raspravama svakog agenta.
Funkcija jetre uvelike utječe na koncentraciju antiepileptičkih lijekova, jer se većina tih lijekova metabolizira u jetri. Razina seruma mora se provjeravati
češće nego inače ako dođe do zatajenja jetre, a kod hipoalbuminemije preporučljivo je dobiti besplatnu razinu lijekova iz upravo spomenutih razloga.
Bubrežna funkcija ima neizravan učinak na koncentracije najčešće korištenih antiepileptika, ali neka novija sredstva, kao što su levetiracetam,
gabapentin i pregabalin, izlučuju se kroz bubrege i zahtijevaju prilagodbu doze u slučajevima zatajenja bubrega. Glavni bubrežni učinci imaju veze s
promjenama u vezivanju proteina koje induciraju uremija. U završnoj fazi zatajenja bubrega razina seruma nije točan vodič za terapiju i cilj bi trebao
biti postizanje odgovarajućih slobodnih koncentracija od, na primjer, 1 do 2 mg/mL. Osim toga, uremija uzrokuje nakupljanje metabolita fenitoina,
koji se mjere s matičnim lijekom tehnikama imunoassaya umnoženim enzimima. U bolesnika koji su dijalizirani, ukupna razina fenitoina u krvi obično
je niska zbog smanjenog vezanja proteina; u takvoj situaciji također je potrebno pratiti slobodne (slobodne) razine fenitoina. Budući da dijaliza uklanja
fenobarbital i etosuksimid, doziranje ovih lijekova možda će se morati povećati. Poznato je da se smanjena razina fenitoina javlja i tijekom virusnih
bolesti, a povremeno su potrebne i dodatne doze.
Teratogeni učinci antiepileptičkih lijekova
Budući da je bitno spriječiti konvulzije kod trudnice epileptičarke, antikonvulzivni lijekovi ne bi se trebali ukidati ili proizvoljno smanjivati, osobito ako
je bilo nedavnih konvulzija. Konvencionalni lijekovi (fenitoin, karbamazepin, fenobarbital, valproat, lamotrigin) toleriraju se u trudnoći. Razina plazme
većine ovih lijekova, i slobodnih i proteinskih frakcija, blago pada u trudnoći i brže se čisti iz krvi. Glavna praktična pitanja odnose se na potencijalnu
teratogenost većine lijekova s valproatom koji ima nešto veći rizik od ostalih i blago smanjenje IQa kod djece rođene od majki koje su bile izložene
valproatu tijekom trudnoće.
Najčešći teratogeni učinci bili su rascjep usana i rascjep nepca, ali rijetko i suptilni dismorfizam lica ("fetalni antikonvulzivni sindrom"), sličan fetalnom
alkoholnom sindromu. Rizici su najveći s valproatom. Općenito, rizik od velikih urođenih nedostataka je nizak; povećava se na 4 do 5 posto kod žena
koje uzimaju antikonvulzivne lijekove tijekom trudnoće, u usporedbi s 2 do 3 posto u ukupnoj populaciji trudnica. Ove statistike u osnovi su potvrđene
u velikoj studiji Holmesa i kolega, provedenoj među nekoliko bostonskih bolnica. Kada su uključene sve vrste malformacija, i velike i manje, 20 posto
dojenčadi rođene od majki koje su uzimale antikonvulzive tijekom trudnoće pokazalo je abnormalnosti, u usporedbi s 9 posto majki koje nisu uzimale
lijekove. Ti su autori identificirali "hipoplaziju srednjeg lica" (skraćeni nos, filtrum ili unutarnju udaljenost kantala) i hipoplaziju prstiju kao
karakterističnu za izloženost antikonvulzivu; te su promjene pronađene u 13 odnosno 8 posto izložene dojenčadi. Međutim, treba naglasiti da su se u
velikim istraživanjima velike malformacije dogodile kod samo 5 posto dojenčadi izložene antiepileptičkim lijekovima. Dojenčad rođena iz skupine žena
s epilepsijom koja nije uzimala antikonvulzive tijekom trudnoće pokazala je ukupnu stopu dismorfnih značajki usporedivih s onom u kontrolnoj
dojenčadi, ali je još uvijek postojala stopa hipoplazije lica i prstiju od 2 do 3 posto. Taj rizik višemanje jednako dijele svi glavni antikonvulzivi ponovno,
sa zabrinutošću da je valproat povezan s višom stopom. Objedinjujući osam baza podataka, Jetnik i kolege otkrili su da se brojne malformacije
živčanog i somatskog sustava povećavaju u usporedbi s drugim antiepileptičkim lijekovima.
Jednako ili više zabrinjavaju nalazi Meadora i kolega koji su u maternici izloženost valproatu bili povezani s nižim IQom (za 9 bodova) u usporedbi s
lamotriginom u djece u dobi od 4 godine. Nije jasno hoće li učinak trajati i nakon ove dobi. Djeca koja su bila izložena fenitoinu ili karbamazepinu
također su imala nešto niži IQ, ali je ta razlika navodno uzeta u obzir nižim majčinskim IQom. Neke studije, uključujući onu Meadora i kolega (2011.)
sugeriraju da folat može imati ublažavajući učinak na ovaj štetan učinak u dobi od 3 godine, dok postoji neizvjesna korist u sprječavanju malformacija
fetusa.
Rizik od oštećenja neuronskih cijevi također je blago povećan antikonvulzivima tijekom trudnoće, a najveći za uporabu valproata. Smatralo se da se
smanjuje davanjem folata prije početka trudnoće (nije jasno vrijedi li to za valproat), ali stručnjaci za epilepsiju u potpunosti izbjegavaju uporabu
živčanog i somatskog sustava povećavaju u usporedbi s drugim antiepileptičkim lijekovima.
Butler University
Jednako ili više zabrinjavaju nalazi Meadora i kolega koji su u maternici izloženost valproatu bili povezani s nižim IQom (za 9 bodova) u usporedbi s
Access Provided by:
lamotriginom u djece u dobi od 4 godine. Nije jasno hoće li učinak trajati i nakon ove dobi. Djeca koja su bila izložena fenitoinu ili karbamazepinu
također su imala nešto niži IQ, ali je ta razlika navodno uzeta u obzir nižim majčinskim IQom. Neke studije, uključujući onu Meadora i kolega (2011.)
sugeriraju da folat može imati ublažavajući učinak na ovaj štetan učinak u dobi od 3 godine, dok postoji neizvjesna korist u sprječavanju malformacija
fetusa.
Rizik od oštećenja neuronskih cijevi također je blago povećan antikonvulzivima tijekom trudnoće, a najveći za uporabu valproata. Smatralo se da se
smanjuje davanjem folata prije početka trudnoće (nije jasno vrijedi li to za valproat), ali stručnjaci za epilepsiju u potpunosti izbjegavaju uporabu
valproata tijekom trudnoće. Ti su rizici veći kod žena koje uzimaju više od jednog antikonvulziva, tako da je monoterapija poželjan cilj. Nadalje, rizik se
nerazmjerno povećava u obiteljima s poviješću tih nedostataka. Neke od novijih antikonvulziva vjerojatno treba koristiti oprezno dok se ne stekne veće
iskustvo. Kako je svaki novi antikonvulziv uveden tijekom godina, obično je postojala provizorna tvrdnja o smanjenim teratogenim učincima, često se
kasnije pokazalo netočnima. U tom pogledu iznesene su tvrdnje o sigurnosti lamotrigina, zbog čega se mnogi stručnjaci mijenjaju iz konvencionalnijih
lijekova u ovaj kod žena koje predviđaju trudnoću, ali razina lamotrigina ima tendenciju naglog pada tijekom trudnoće. Izvješće Cunninghama i kolega
koji koriste podatke iz registra sugerira da je učestalost velikih urođenih mana kod fetusa izloženih lamotriginu tijekom prvog tromjesečja nešto manje
od 3 posto, slično procjenama rizika za opću populaciju, ali i blizu rizika od 3 do 4 posto koji proizlazi iz većine registara žena na antikonvulzivima.
Politerapija lamotriginom i valproatom povećala je procjenu rizika na 12 posto.
Ako je žena s poremećajem napadaja neko vrijeme bila izvan lijekova za epilepsiju prije trudnoće i hvata se tijekom trudnoće, najbolji izbor lijekova
trenutno može biti fenitoin zbog svoje prednosti u brzoj kontroli napadaja ili levetiracetam. Izloženost fetusa kasno u trudnoći predstavlja malo
teratogenih rizika. Ako žena otkrije da je trudna dok je na antiepileptičkom lijeku, promjena lijekova vjerojatno neće smanjiti šanse za urođene mane,
čak i za valproat, ali ovaj lijek zadržava rizik od nižeg IQa kod djeteta. Posebnim slučajem eklamptičnih napadaja upravlja se infuzijom magnezija.
Epileptičke žene u reproduktivnoj dobi treba savjetovati da su potrebne veće doze estradiolne komponente kontracepcijskih sredstava ili da mogu biti
izložene problemima trudnoće tijekom antiepileptičkih lijekova.
Erupcije kože od antiepileptičkih lijekova
Osipi su najčešće idiosinkratske reakcije na lijekove koji se koriste za liječenje epilepsije. Aromatični spojevi (fenitoin, karbamazepin, fenobarbital,
primidon i lamotrigin) najčešće su odgovorni. Nadalje, postoji visok stupanj unakrsne reaktivnosti unutar ove skupine, posebno između fenitoina,
karbamazepina i fenobarbitala, te, možda, lamotrigina. Problem nastaje najčešće u prvom mjesecu uporabe. Tipična erupcija je makulopapularna,
uglavnom na deblu; obično se riješi u roku od nekoliko dana od ukidanja lijeka. Mogu se razviti teži osipi, ponekad uzimajući oblik eritema
multiformema i StevensJohnsonovog sindroma, ili čak toksične epidermalne nekrolize, osobito s lamotriginom.
Određeni polimorfizmi u genima HLA (HLAB*1502) povezani su s povećanim rizikom od ovih vrsta teških kožnih reakcija, osobito onih azijskog
podrijetla, ali vjerojatno i kod bijelaca, kod kojih je ovaj genotip rijedak. Drugi alel HLAA* 3101 može biti povezan s erupcijama kože kod bijelaca
(McCormack i sur.), ali to (HLAB 1502) u ovom trenutku ne čini se razumnim za pregled neazijskih pacijenata zbog takve rijetke komplikacije. Još jedan
rijetki sindrom sistemske preosjetljivosti povezan s primjenom antiepileptičkih lijekova je sindrom visoke temperature, osipa, limfadenopatije i
faringitisa. Mogu uslijediti eozinofilija i hepatitis (ili nefritis).
Ako bilo koja od ovih reakcija zahtijeva zamjenu jednog od aromatičnih lijekova, valproat, gabapentin, topiramat ili levetiracetam razumni su zamjene,
ovisno, naravno, o prirodi napadaja.
Ukidanje antikonvulziva
Povlačenje antikonvulzivnih lijekova može se poduzeti u bolesnika koji su dulje vrijeme bili bez napadaja. Malo je čvrstih pravila koja će voditi liječnika
u ovoj odluci. Jedan od planova, primjenjivih na većinu oblika epilepsije, je dobivanje EEGa kad god se razmišlja o povlačenju lijekova. Zauzeli smo
pristup da ako je praćenje abnormalno pokazivanjem paroksizmalne aktivnosti, općenito je bolje nastaviti liječenje. Međutim, normalni EEG možda
neće biti koristan u donošenju odluke o ukidanju lijekova. Buduća studija Callaghana i kolega pokazala je da se kod pacijenata koji su bili bez napadaja
tijekom 2 godine liječenja jednim lijekom jedna trećina vratila nakon prestanka uzimanja lijeka, a ta stopa recidiva bila je gotovo ista kod odraslih i
djece i je li lijek smanjen tijekom razdoblja od nekoliko tjedana ili mjeseci. Stopa recidiva bila je niža u bolesnika s odsustvom i generaliziranim
napadajima nego u bolesnika s žarišnim napadajima. Druga studija Specchia i kolega dala je rezultate slične onima u velikoj studiji povlačenja
antiepileptičkih lijekova Vijeća za medicinska istraživanja naime, da je nakon 2 godine na jednom antikonvulzivu tijekom kojeg nije došlo do
napadaja, stopa recidiva bila 40 posto 2,5 godine kasnije i 50 posto 5 godina nakon prekida; to je u usporedbi sa stopom recidiva napadaja od 20 posto
za pacijente koji ostaju na lijekovima. Drugi epileptolozi sugeriraju da je duže razdoblje bez napadaja povezano s manjom stopom recidiva.
Često u praksi, prijedlog za zaustavljanje lijekova nakon dugotrajnog razdoblja bez napadaja dolazi od pacijenta, na primjer ako je trudnoća planirana
ili postoje nepovoljne nuspojave, ali inače, promjena nikada nije bez rizika i stoga je liječnik rijetko potiče. Odluke o prestanku uzimanja lijekova
također su ublažene željom pacijenta da nastavi vožnju i njihovom zabrinutošću da bi još jedan napadaj mogao spriječiti povratak vožnji. Page 38 / 52
Pacijenti s juvenilnom miokloničnom epilepsijom, čak i oni s dugim razdobljima bez napadaja, vjerojatno bi trebali nastaviti s lijekovima doživotno, ali
nije bilo temeljitih studija koje bi podržale ovaj diktat. Kod mladih žena s ovim poremećajem koje planiraju ili će vjerojatno zatrudnjeti, promjena iz
antiepileptičkih lijekova Vijeća za medicinska istraživanja naime, da je nakon 2 godine na jednom antikonvulzivu tijekom kojeg nije došlo do
Butler University
napadaja, stopa recidiva bila 40 posto 2,5 godine kasnije i 50 posto 5 godina nakon prekida; to je u usporedbi sa stopom recidiva napadaja od 20 posto
Access Provided by:
za pacijente koji ostaju na lijekovima. Drugi epileptolozi sugeriraju da je duže razdoblje bez napadaja povezano s manjom stopom recidiva.
Često u praksi, prijedlog za zaustavljanje lijekova nakon dugotrajnog razdoblja bez napadaja dolazi od pacijenta, na primjer ako je trudnoća planirana
ili postoje nepovoljne nuspojave, ali inače, promjena nikada nije bez rizika i stoga je liječnik rijetko potiče. Odluke o prestanku uzimanja lijekova
također su ublažene željom pacijenta da nastavi vožnju i njihovom zabrinutošću da bi još jedan napadaj mogao spriječiti povratak vožnji.
Pacijenti s juvenilnom miokloničnom epilepsijom, čak i oni s dugim razdobljima bez napadaja, vjerojatno bi trebali nastaviti s lijekovima doživotno, ali
nije bilo temeljitih studija koje bi podržale ovaj diktat. Kod mladih žena s ovim poremećajem koje planiraju ili će vjerojatno zatrudnjeti, promjena iz
valproata u levetiracetam može biti razumna. Nije proučavano odgovarajuće trajanje liječenja postinfarktne epilepsije, a većina neurologa i dalje
koristi jedan lijek na neodređeno vrijeme. Zanimljivo je da epilepsija uzrokovana vojnim ranama na mozgu ima tendenciju slabljenja u učestalosti ili
nestajanja za 20 do 30 godina, nakon čega više ne zahtijeva liječenje (Caveness). Nasuprot tome, dječji nekomplicirani napadaji odsutnosti ne
zahtijevaju cjeloživotno liječenje.
Neobična i neobjašnjiva lezija u slezeni corpus callosum otkrivena je u bolesnika kojima su u prethodnih nekoliko dana povučeni antiepileptički
lijekovi. Pregledom 16 pacijenata od strane Gürtlera i kolega nije pronađena klinička korelacija za ovu promjenu. Širok raspon lijekova bio je umiješan,
a lezija je bila najistaknutija na FLAIR MRI.
Specifični lijekovi u liječenju napadaja
O pći komentari
Fenitoin, karbamazepin, levetiracetam i valproat reprezentativni su antiepileptici i manjeviše su jednako učinkoviti u liječenju generaliziranih i
djelomičnih napadaja (vidi tablicu 165 za tipične početne doze). Valproat je vjerojatno manje učinkovit u liječenju složenih djelomičnih napadaja. Prva
dva od ovih lijekova djeluju blokirajući natrijeve kanale, sprječavajući tako abnormalno neuronsko ispaljivanje i širenje napadaja. Lamotrigin se
pojavljuje kao popularna alternativa za djelomične napadaje s drugačijim profilom nuspojava od ostala tri.
Budući da karbamazepin (ili srodni oksikarbazepin) i levetiracetam imaju nešto manje nuspojava, jedan ili drugi preferiraju kao početni lijek mnogi
neurolozi, iako fenitoin i valproat imaju vrlo slične terapijske i nuspojave profila. Karbamazepin i valproat vjerojatno su poželjniji od fenitoina za
epileptičku djecu jer ne grubljaju crte lica i ne proizvode hipertrofiju desni ili povećanje grudi. U mnogim slučajevima, fenitoin ili samo karbamazepin
kontrolirat će napadaje. Ako ne, sama uporaba valproata (što olakšava AKTIVNOST GABAe) ili kombinirana uporaba fenitoina i karbamazepina
proizvodi bolju kontrolu. U drugima se dodavanje valproata karbamazepinu može pokazati učinkovitim. Zbog visoke učestalosti miokloničke
epilepsije u adolescenciji, naša je praksa bila koristiti valproat kao prvi lijek u ovoj dobnoj skupini. Debljanje, menstrualne nepravilnosti (vidi dolje)
tijekom razdoblja pokretanja valproata i njegovi teratogeni učinci također se mogu uklopiti u odluku o izboru početnog lijeka za inače nekomplicirane
napadaje kod mladih žena.
Većina najčešće korištenih antiepileptičkih lijekova uzrokuje, u različitoj mjeri, smanjenje gustoće kostiju i povećan rizik od prijeloma osteoporoze kod
starijih pacijenata, osobito kod žena. Vjerojatno je aktivno nekoliko mehanizama, među njima i indukcija citokromnog sustava P450, koji enzimski
razgrađuje vitamin D. Nisu ponuđene posebne preporuke za suzbijanje ovog učinka gubitka kostiju, ali smo savjetovali pacijentima da uzimaju
dodatke kalcija ili jedan od bisfosfonata ako nema kontraindikacije ili da provjeravaju gustoću kostiju u redovitim intervalima.
Konačno, nekoliko izvješća i meta analiza tijekom proteklih desetljeća sugeriralo je da bi antiepileptici mogli povećati učestalost samoubojstva, kako
kod osoba s epilepsijom, tako i kod psihijatrijskih bolesnika. Problem možda nikada neće biti u potpunosti riješen zbog zbunjujućih čimbenika, ali
analiza razine pacijenta koju su proveli Arana i kolege nije pokazala takav odnos u epilepsiji nakon što je temeljna depresija uzeta u obzir.
Fenitoin
Dostupni su oralni, intramuskularni i intravenski oblici. Osip, groznica, limfadenopatija, eozinofilija i druge krvne diskrazije te poliarteritis
manifestacije su idiosinkratike preosjetljivost fenitoina; njihova pojava zahtijeva ukidanje lijeka. Predoziranje fenitoinom uzrokuje ataksiju, diplopiju i
stupor. Dugotrajna uporaba fenitoina često dovodi do hirzutizma (uglavnom kod mladih djevojaka), hipertrofije desni i grubosti crta lica kod djece.
Kliničko ispitivanje koje su proveli Arya i kolege sugerira da suplementacija folata može spriječiti hiperplaziju gingive u djece. Kronična upotreba
fenitoina tijekom nekoliko desetljeća povremeno može biti povezana s perifernom neuropatijom i vjerojatno s oblikom degeneracije malinebelara
(Lindvall i Nilsson); nije jasno jesu li to strogo učinci povezani s dozom ili idiosinkratske reakcije. Zabilježen je i antifolatni učinak na krv i interferencije
u metabolizmu vitamina K, zbog čega trudnicama koje uzimaju fenitoin (a zapravo i većini drugih antiepileptičkih lijekova) treba dati suplementaciju
folata i vitamin K prije poroda, a novorođenče bi također trebalo dobiti vitamin K kako bi se spriječilo krvarenje. Fenitoin se ne smije koristiti zajedno s
disulfiramom (Antabuse), kloramfenikolom, sulfametizolom, fenilbutazonom ili ciklofosfamidom, a uporaba fenobarbitala ili fenitoina nije
preporučljiva u bolesnika koji primaju varfarin (Kumadin) zbog već opisanih nepoželjnih interakcija. Koreoatetoza je rijetka idiosinkratska nuspojava.
Fosphenytoin za intramuskularnu i intravensku primjenu omogućuje nešto brže postizanje razine seruma i može imati manje prednosti u posebnim
okolnostima, posebno dostupnost IM rute. Intravenski fenitoin i fosphenytoin raspravljaju se dalje u odjeljku o statusnom epilepticusu.
Karbamazepin
Kliničko ispitivanje koje su proveli Arya i kolege sugerira da suplementacija folata može spriječiti hiperplaziju gingive u djece. Kronična upotreba
Butler University
fenitoina tijekom nekoliko desetljeća povremeno može biti povezana s perifernom neuropatijom i vjerojatno s oblikom degeneracije malinebelara
(Lindvall i Nilsson); nije jasno jesu li to strogo učinci povezani s dozom ili idiosinkratske reakcije. Zabilježen je i antifolatni učinak na krv i interferencije
Access Provided by:
u metabolizmu vitamina K, zbog čega trudnicama koje uzimaju fenitoin (a zapravo i većini drugih antiepileptičkih lijekova) treba dati suplementaciju
folata i vitamin K prije poroda, a novorođenče bi također trebalo dobiti vitamin K kako bi se spriječilo krvarenje. Fenitoin se ne smije koristiti zajedno s
disulfiramom (Antabuse), kloramfenikolom, sulfametizolom, fenilbutazonom ili ciklofosfamidom, a uporaba fenobarbitala ili fenitoina nije
preporučljiva u bolesnika koji primaju varfarin (Kumadin) zbog već opisanih nepoželjnih interakcija. Koreoatetoza je rijetka idiosinkratska nuspojava.
Fosphenytoin za intramuskularnu i intravensku primjenu omogućuje nešto brže postizanje razine seruma i može imati manje prednosti u posebnim
okolnostima, posebno dostupnost IM rute. Intravenski fenitoin i fosphenytoin raspravljaju se dalje u odjeljku o statusnom epilepticusu.
Karbamazepin
Ovaj lijek uzrokuje mnoge iste nuspojave kao i fenitoin, ali u nešto manjoj mjeri. Blaga leukopenija je česta pojava i bilo je rijetkih slučajeva
pancytopenije, hiponatrijemije (neprikladnog antidiuretičkog hormona [ADH]), i, rijetko, dijabetesa insipidusa kao idiosinkratskih reakcija. Stoga je
preporučljivo da se potpuna krvna slika obavi prije ili ubrzo nakon što se uspostavi liječenje i da se broji redovito provjeravaju. Okskarbazepin,
nedavno uveden analog karbamazepina, ima manje tih nuspojava od roditeljskog lijeka, osobito toksičnosti srži, ali njegova dugoročna terapijska
vrijednost nije tako dobro utvrđena. Hiponatrijemija je zabilježena u 3 posto pacijenata koji su uzimali oksikarbazepin. Ako se pojavi pospanost ili
povećana učestalost napadaja, treba posumnjati na ovu komplikaciju.
Valproat
Svi pripravci ovog lijeka povremeno su hepatotoksični, što je štetan učinak koji je obično (ali ne uvijek) ograničen na djecu od 2 godine i mlađu.
Korištenje valproata s lijekovima koji izazivaju jetrene enzime povećava rizik od toksičnosti jetre. Međutim, blage nadmorske visine serumskog
amonijaka i blaga oštećenja testova funkcije jetre kod odrasle osobe ne zahtijevaju prekid lijeka. Sve naglašeniji problem s valproatom bio je debljanje
tijekom prvih mjeseci terapije. U jednoj studiji zabilježen je prosječan dodatak od 5,8 kg, a još više kod onih koji su zbrinuti pretilošću. Osim toga,
menstrualne nepravilnosti i sindrom policističnih jajnika mogu se pojaviti kod mladih žena koje uzimaju lijek, možda kao posljedica gore spomenutog
debljanja. Pankreatitis je rijetka, ali važna komplikacija valproata. Viđeni su tremor i lagane bradikinezije i nejasno simuliraju parkinsonizam. Glavna
pitanja, međutim, odnose se na njegovu uporabu u trudnoći kao što je ranije spomenuto.
Dostupan je intravenski oblik valproata koji može biti koristan u statusnom epilepticusu. Maksimalna preporučena stopa primjene je 3 mg/kg po
minuti.
Fenobarbital
Uveden kao antiepileptički lijek 1912. godine, fenobarbital je još uvijek vrlo učinkovit, ali zbog svojih toksičnih učinaka pospanosti i mentalne tuposti,
nistagmusa i zapanjujućeg, kao i dostupnosti boljih alternativa rijetko se koristi kod odraslih. Štetni učinci primidone su gotovo isti. Oba lijeka mogu
izazvati probleme u ponašanju kod djece koja kasne u razvoju i još uvijek se koriste u korist kao pomoćni antikonvulziv i kao primarna terapija kod
infantilnih napadaja.
Lamotrigin
Lamotrigin usko podsjeća na fenitoin u svojoj antiseizure aktivnosti, ali ima različite značajke koje se odnose na toksičnost. Funkcionira selektivnim
blokiranjem sporog natrijevog kanala, čime se sprječava oslobađanje ekscitatornih odašiljača glutamata i aspartata. Učinkovit je kao lijek prve linije i
dodataka za generalizirane i žarišne napadaje, a može biti alternativa valproatu kod mladih žena jer ne izaziva debljanje i probleme s jajnicima. Glavno
ograničenje njegove uporabe bio je ozbiljan osip kod otprilike 1 posto pacijenata, koji zahtijeva prekid uzimanja lijeka, a manje dermatološke erupcije
u 12 posto. Treba naglasiti da su neki registri izvijestili o znatno nižim stopama tih komplikacija. Sporo uvođenje lijeka može smanjiti učestalost
erupcija lijekova (vidi dolje). Zabilježeni su rijetki slučajevi reverzibilnih korea, osobito uz istodobnu uporabu fenitoina. Kombinirana uporaba s
valproatom uvelike povećava razinu lamotrigina u serumu.
Levetiracetam
To je relativno nov lijek s neizvjesnim mehanizmom koji je bio koristan u liječenju djelomičnih i generaliziranih napadaja. Sredstvo utječe na SV2A
sinaptički protein vezikula, ali kako se to odnosi na njegova antiepileptička svojstva još se istražuje. Dobro se podnosi ako se pokreće polako, ali
proizvodi znatnu pospanost i vrtoglavicu inače i ako se koristi u visokim dozama. Također može proizvesti razdražljivost i depresiju. Glavna prednost
je u tome što nema važnih interakcija s drugim antiepileptičkim lijekovima iz kojeg se često bira kao sredstvo prve linije kod pacijenata koji imaju
zatajenje organa i zahtijevaju brojne lijekove, kao i onih koji primaju hepatičnometaboliziranu kemoterapiju.
Ostali antiepileptici
Još dva lijeka, gabapentin i vigabatrin, sintetizirani su posebno za poboljšanje intrinzičnog inhibitornog sustava GABA u mozgu. Gabapentin je
kemijski sličan GABAi, ali njegov antikonvulzivni mehanizam nije poznat; ima očigledan učinak na kalcijeve kanale. Umjereno je učinkovit u
djelomičnim i sekundarnim generaliziranim napadajima i ima prednost što jetra ne metabolizira. Vigabatrin inhibira GABA transaminazu. Vigabatrin se
sinaptički protein vezikula, ali kako se to odnosi na njegova antiepileptička svojstva još se istražuje. Dobro se podnosi ako se pokreće polako, ali
Butler University
proizvodi znatnu pospanost i vrtoglavicu inače i ako se koristi u visokim dozama. Također može proizvesti razdražljivost i depresiju. Glavna prednost
Access Provided by:
je u tome što nema važnih interakcija s drugim antiepileptičkim lijekovima iz kojeg se često bira kao sredstvo prve linije kod pacijenata koji imaju
zatajenje organa i zahtijevaju brojne lijekove, kao i onih koji primaju hepatičnometaboliziranu kemoterapiju.
Ostali antiepileptici
Još dva lijeka, gabapentin i vigabatrin, sintetizirani su posebno za poboljšanje intrinzičnog inhibitornog sustava GABA u mozgu. Gabapentin je
kemijski sličan GABAi, ali njegov antikonvulzivni mehanizam nije poznat; ima očigledan učinak na kalcijeve kanale. Umjereno je učinkovit u
djelomičnim i sekundarnim generaliziranim napadajima i ima prednost što jetra ne metabolizira. Vigabatrin inhibira GABA transaminazu. Vigabatrin se
više ne koristi u odraslih zbog nuspojava ili oštećenja mrežnice. Tiagabin smatra se inhibitorom ponovne pohrane GABAe.
Topiramat, ima gotovo isti način djelovanja i vjerojatno širu učinkovitost kao tiagabin. Rijetko će uzrokovati ozbiljne dermatološke nuspojave, osobito
ako se koristi s valproatom, a čini se da izaziva bubrežno kamenje kod 1,5 posto pacijenata. Glaukom za zatvaranje kuta također je prijavljen kao
komplikacija. Manji problem bio je razvoj hiperkloremične metaboličke acidoze.
Lacosamid, moćan lijek za napadaje koji imaju žarišni početak i generaliziraju ili ostaju žarišni, trenutno se koristi uglavnom kao pomoćna terapija.
Kao i levetiracetam, njegov mehanizam djelovanja nije u potpunosti poznat, ali se pokazalo da modulira aktivnost natrijevog kanala zatvorenog
naponom. Glavne, ali rijetke nuspojave su glavobolja i diplopija. Lijek može produljiti PR interval i pogoršati zatajenje srca.
Etosuksimid a valproat su jednako učinkoviti za liječenje napadaja odsutnosti, a prvi ima manje kognitivnih nuspojava prema studiji Glausera i kolega.
To je dobra praksa, kako bi se izbjegla prekomjerna pospanost, za početak s jednom dozom od 250 mg etosuksimida dnevno i povećavati ga svaki
tjedan dok se ne postigne optimalni terapijski učinak. Metsuksimid (Celontin) je koristan u pojedinačnim slučajevima kada etosuksimid i valproat nisu
uspjeli. U bolesnika s benignim napadima odsutnosti koji su povezani s fotosenzitivnošću, mioklonom i kloničkotoničkokloničkim napadajima
(uključujući juvenilnu miokloničku epilepsiju), valproat je lijek izbora. Valproat je posebno koristan u djece koja imaju i odsutnost i grand mal napade,
jer sama uporaba ovog lijeka često dopušta kontrolu obje vrste napadaja. Poznato je da istodobna uporaba valproata i klonazepama proizvodi status
odsutnosti.
Zonisamid, sličan topiramatu, čini se da je koristan za miokloničku epilepsiju, ali njegova glavna uporaba trenutno je kao dodatak u al epilepsiji. To
nije blokator natrijevih kanala i može se uzimati paralelno s karbamazepinom. Neki kliničari su otkrili da proizvodi manje kognitivnih nuspojava od
topiramata.
Liječenje napadaja kod novorođenčadi i malog djeteta
O ovom specijaliziranom području neonatalnih napadaja raspravljaju Fenichel i Volpe i kod djece Guerrini. Općenito, fenobarbital je preferiran za
kontrolu napadaja u djetinjstvu. Vjerojatno je oblik epilepsije koji je najteže liječiti u djetinjstvu LennoxGastaut sindrom. Neki od tih pacijenata imaju
čak 50 ili više napadaja dnevno, a možda neće biti učinkovite kombinacije antikonvulzivnih lijekova. Valproična kiselina (900 do 2.400 mg/d) smanjit će
učestalost čarolija u otprilike polovici slučajeva. Noviji lijekovi lamotrigin, topiramat, vigabatrin svaki je učinkovit u otprilike 25 posto slučajeva.
Klonazepam je također imao ograničen uspjeh. U posebnom slučaju Dravetovog sindroma izbjegava se poremećaj natrijevog kanala, antiepileptički
lijekovi koji blokiraju taj isti kanal.
U liječenju infantilnih grčeva korišteni su ACTH ili nadbubrežni kortikosteroidi, ali sada je utvrđeno da je vigabatrin jednako učinkovit, uključujući i u
bolesnika s osnovnom gomoljastom sklerozom (vidi Elterman i sur.).
Status Epilepticus
Ponavljajuće generalizirane konvulzije na frekvenciji koja isključuje vraćanje svijesti u intervalu između napadaja (konvulzivni status) predstavlja
najozbiljniji problem u epilepsiji, s ukupnom smrtnošću od 20 do 30 posto, prema Towneu i kolegama, ali vjerojatno nižim posljednjih godina. Neki
pacijenti koji umru od epilepsije to čine zbog nekontroliranih napadaja ove vrste, kompliciranih učincima osnovne bolesti ili ozljede zadobivene kao
posljedica konvulzije. Porast temperature, acidoza, hipotenzija i zatajenje bubrega od mioglobinurije niz je po život opasnih događaja koji se mogu
susresti u slučajevima konvulzivnog statusa epilepticusa. Dugotrajni konvulzivni status (dulje od 30 minuta) također nosi rizik od ozbiljnih neuroloških
nastavaka ("epileptička encefalopatija"). MRI tijekom i danima nakon napada statusnog epilepticusa može pokazati signalne abnormalnosti u
području žarišnog napadaja ili u hipokampiju, najčešće reverzibilnom, ali imali smo nekoliko takvih pacijenata koji su se probudili i ostali u trajnom
amnezičkom stanju. Promjene MRIa najočitije su na FLAIRu i difuzijskim ponderiranim sekvencama. Što se tiče akutnih medicinskih komplikacija, s
vremena na vrijeme susreće se slučaj neurogenog plućnog edema tijekom ili neposredno nakon konvulzija, a neki pacijenti mogu postati izuzetno
hipertenzivni, što otežava razlikovanje sindroma od hipertenzivne encefalopatije.
Etiologije statusnog epilepticusa razlikuju se među dobnim skupinama, ali svi temeljni uzroci napadaja mogu proizvesti sindrom. Najneposlušniji
slučajevi s kojima smo se susreli u odraslih povezani su s virusnim ili paraneoplastičnim encefalitisom, starom traumatskom ozljedom i epilepsijom s
teškom mentalnom retardacijom. Nasuprot tome, moždani udar i tumor na mozgu bili su rijetki uzroci.
Liječenje konvulzivnog statusa Epilepticus (tablica 168)
području žarišnog napadaja ili u hipokampiju, najčešće reverzibilnom, ali imali smo nekoliko takvih pacijenata koji su se probudili i ostali u trajnom
Butler University
amnezičkom stanju. Promjene MRIa najočitije su na FLAIRu i difuzijskim ponderiranim sekvencama. Što se tiče akutnih medicinskih komplikacija, s
Access Provided by:
vremena na vrijeme susreće se slučaj neurogenog plućnog edema tijekom ili neposredno nakon konvulzija, a neki pacijenti mogu postati izuzetno
hipertenzivni, što otežava razlikovanje sindroma od hipertenzivne encefalopatije.
Etiologije statusnog epilepticusa razlikuju se među dobnim skupinama, ali svi temeljni uzroci napadaja mogu proizvesti sindrom. Najneposlušniji
slučajevi s kojima smo se susreli u odraslih povezani su s virusnim ili paraneoplastičnim encefalitisom, starom traumatskom ozljedom i epilepsijom s
teškom mentalnom retardacijom. Nasuprot tome, moždani udar i tumor na mozgu bili su rijetki uzroci.
Liječenje konvulzivnog statusa Epilepticus (tablica 168)
Table 168 Approach to the Treatment of Status Epilepticus in Adults
Initial assessment
Ensure adequate ventilation, oxygenation, blood pressure
Intubate if necessary, based on low oxygen saturation and labored breathing
Insert intravenous line
Administer glucose and thiamine in appropriate circumstances
Send toxic screen
Assess quickly for cranial and cervical injury if onset of seizures is unwitnessed
Immediate suppression of convulsions
Lorazepam or diazepam, 2 to 4 mg/min IV to a total dose of 10 to 15 mg with blood pressure monitoring when higher rates or doses are used
Initiation or reloading with anticonvulsants
Phenytoin 15–20 mg/kg IV at 25–50 mg/min in normal saline or fosphenytoin at 50 to 75 mg/min
General anesthetic doses of medication for persistent status epilepticus
Midazolam 0.2 mg/kg loading dose followed by infusion at 0.1 to 0.4 mg/kg/h or propofol 2 mg/kg/h
Further treatment if convulsions or electrographic seizures persist after several hours
May add valproate or phenobarbital 10 mg/min to total dose of 20 mg/kg as additional anticonvulsants intravenously, or carbamazepine or levetiracetam
by nasogastric tube if there is gastric and bowel activity
Consider neuromuscular paralysis with EEG monitoring if convulsions persist
Pentobarbital 10 mg/kg/h
Inhalational anesthetics (isoflurane)
Mnogi režimi koji su predloženi za liječenje statusnog epilepticusa svjedoče o tome da nitko od njih nije potpuno zadovoljavajući i nijedan nije očito
superiorniji (Treiman i sur.).
Imali smo najviše uspjeha sa sljedećim programom: Kada se pacijent prvi put vidi, izrađuje se početna procjena kardiorespiratorne funkcije i
uspostavlja oralni dišni put. Umetnuta je intravenska linija velikog provrta; krv se vadi za glukozu, BUN, elektrolite i metabolički i nalaz lijeka. Započinje
normalna infuzija fiziološke otopine i daje se bolus glukoze (s tiaminom ako su pothranjenost i alkoholizam potencijalni čimbenici). Za brzo suzbijanje
napadaja, koristili smo diazepam intravenski brzinom od oko 2 mg / min dok napadaji ne prestanu ili ukupno 20 mg; alternativno, lorazepam, 0,1
mg/kg dobiven intravenskim pritiskom brzinom koja ne prelazi 2 mg/min, sada se daje prednost, koji je neznatno učinkovitiji od diazepama zbog
klinički duljeg trajanja djelovanja (vidi tablicu 16.8.).
Odmah nakon toga, doza opterećenja (20 mg/kg) fenitoina daje se venom brzinom manjom od 50 mg/min. Brža primjena riskira hipotenziju i srčani
superiorniji (Treiman i sur.).
Butler University
Imali smo najviše uspjeha sa sljedećim programom: Kada se pacijent prvi put vidi, izrađuje se početna procjena kardiorespiratorne funkcije i
Access Provided by:
uspostavlja oralni dišni put. Umetnuta je intravenska linija velikog provrta; krv se vadi za glukozu, BUN, elektrolite i metabolički i nalaz lijeka. Započinje
normalna infuzija fiziološke otopine i daje se bolus glukoze (s tiaminom ako su pothranjenost i alkoholizam potencijalni čimbenici). Za brzo suzbijanje
napadaja, koristili smo diazepam intravenski brzinom od oko 2 mg / min dok napadaji ne prestanu ili ukupno 20 mg; alternativno, lorazepam, 0,1
mg/kg dobiven intravenskim pritiskom brzinom koja ne prelazi 2 mg/min, sada se daje prednost, koji je neznatno učinkovitiji od diazepama zbog
klinički duljeg trajanja djelovanja (vidi tablicu 16.8.).
Odmah nakon toga, doza opterećenja (20 mg/kg) fenitoina daje se venom brzinom manjom od 50 mg/min. Brža primjena riskira hipotenziju i srčani
blok; stoga se preporučuje praćenje krvnog tlaka i elektrokardiograma tijekom infuzije. Fenitoin se mora davati kroz liniju koja slobodno radi s
normalnom fiziološkom otopinom (taloži se u drugim tekućinama) i ne smije se ubrizgavati intramuskularno. Studija Treimana i kolega pokazala je
superiornost korištenja lorazepama umjesto fenitoina kao prvog lijeka za kontrolu statusa, ali to ne čudi s obzirom na dulju latenciju početka
fenitoina.
Na terenu medicinski tehničari hitne pomoći mogu davati lijek lorazepam ili midazolam. Potvrđujući korist od brzog liječenja napadaja, Silbergleit i
kolege pokazali su da je intramuskularna primjena nešto superiornija od intravenske rute samo zbog kašnjenja u umetanju intravenske linije.
Alldredge i kolege pokazali su da dijazepine mogu primijeniti bolničarski radnici u staračkim domovima s dobrim učinkom u statusnom epilepticusu,
prekidajući napadaje u otprilike polovici slučajeva.
Ipak, dugodjelujući antiepileptik kao što je fenitoin mora se dati odmah nakon što dijazepin kontrolira početne napadaje. Alternativa je lijek topiv u
vodi fosphenytoin, koji se primjenjuje u istim dozama ekvivalenta kao i fenitoin, ali se može ubrizgati dvostruko brže od maksimalne stope. Štoviše,
može se dati intramuskularno u slučajevima kada je venski pristup otežan. Međutim, kašnjenje u pretvorbi fosfenitoina u aktivnu fenitoin čini latenciju
kliničkog učinka približno istom za oba lijeka.
Kod epileptičkog pacijenta za kojeg se zna da kronično uzima lijekove za napadaje, ali kod kojeg je razina lijeka u serumu nepoznata, vjerojatno je
najbolje primijeniti punu preporučenu dozu fenitoina. Ako se može utvrditi da je fenitoin u serumu iznad 10 mg/mL, može biti preporučljiva niža doza
opterećenja. Ako se napadaji nastave, naznačeno je dodatnih 5 mg/kg. Ako to ne uspije suzbiti napadaje i status je trajao 20 do 30 min, treba umetnuti
endotrahealnu cijev i primijeniti O2.
Naglasivši opasnosti ovog sindroma, u svakoj fazi liječenja vrijedi razmotriti je li vatrostalna konvulzivna epizoda psihogene, neepileptičke prirode.
Čitatelj se upućuje na prethodni odjeljak na ovu temu.
Predloženo je nekoliko pristupa kontroli statusa epilepticus koji traje i nakon tih napora. U ovoj fazi pribjegli smo pristupu koji su predložili Kumar i
Bleck o davanju visokih doza midazolama (doza opterećenja od 0,2 mg/kg, nakon čega slijedi infuzija od 0,1 do 0,4 mg/kg/h kako je utvrđeno kliničkim
i EEG praćenjem). Ako se napadaji nastave, doza se može podići kako krvni tlak dopušta. Koristili smo više od 20 mg/h zbog smanjenog učinka tijekom
dana. Ovaj režim midazolama i fenitoina može se održavati nekoliko dana bez većih bolovanja u prethodno zdravih pacijenata. Propofol koji se daje u
bolusu od 2 mg/kg, a zatim kao intravensko kapanje od 2 do 8 mg/kg/h učinkovita je alternativa midazolamu, ali nakon 24 sata lijek se ponaša kao
visoka doza barbiturata i može doći do hipotenzije. Dugotrajna uporaba propofola može taložiti pankreatitis povezan s hipertrigliceridemijom ili
smrtonosni šok i acidozu ("propofol sindrom").
Valproat i levetiracetam dostupni su kao intravenski pripravci, što ih čini pogodnim za primjenu u statusu, ali njihova uloga u tim okolnostima nije
opsežno istražena. Drugi pouzdan pristup je infuzija pentobarbitala, počevši od 5 mg/kg, ili fenobarbitala, brzinom od 100 mg/min dok se napadaji ne
prestanu ili dok se ne postigne ukupna doza od 20 mg/kg; nakon toga mora se predvidjeti dugo razdoblje stupora. Hipotenzija često ograničava
kontinuiranu uporabu barbiturati, ali Parviainen i kolege uspjeli su upravljati ovim problemom infuzijama tekućine, dopaminom i neosinefrinom.
Ako nijedna od ovih mjera ne kontrolira napadaje, poduzima se agresivniji pristup kako bi se svladala sva električna aktivnost mozga korištenjem opće
anestezije. Preferirani lijekovi u tu svrhu bili su pentobarbitalni ili propofol, koji su, unatoč umjerenoj učinkovitosti kao primarnih antikonvulziva, lakši
za upravljanje od alternativnih inhalacijskih anestetičkih sredstava. Početna intravenska doza pentobarbitala od 5 mg/kg pentobarbitala ili propofola
od 2 mg/kg daje se polako kako bi se izazvao EEGov uzorak rasprskavanja, koji se zatim održava primjenom pentobarbitala, 0,5 do 2 mg/kg/h ili
propofola, do 10 mg/kg/h. Svakih 12 do 24 h stopa infuzije se usporava kako bi se utvrdilo jesu li napadaji prestali. Iskustvo Lowensteina i kolega,
poput naših, je da će većina slučajeva statusnog epilepticusa koji se ne može kontrolirati kombinacijom standardnih antikonvulziva i midazolama
reagirati na visoke doze barbiturati ili na propofol, ali da te infuzije uzrokuju hipotenziju i ne mogu se provoditi duže vrijeme.
Ako se napadaji nastave, bilo klinički ili elektrografski, unatoč svim tim lijekovima, opravdano je pretpostaviti da je konvulzivna tendencija toliko jaka
da se ne može provjeriti razumnim količinama lijekova. Međutim, nekoliko pacijenata u ovoj nevolji preživjelo je i probudilo se, čak i ponekad s
minimalnim neurološkim oštećenjem ovisno o temeljnom uzroku.
Hlapljivo anestetičko sredstvo izoflurane također je korišteno u tim okolnostima s dobrim učinkom, kao što smo izvijestili (Ropper i sur.), ali
kontinuirana primjena inhalacijskih anestetičkih sredstava nepraktična je u najkritičnijim jedinicama skrbi. Halothan je bio relativno neučinkovit kao
antikonvulzivan, ali eter je, iako nepraktičan, u prošlosti bio učinkovit kod nekih. Na kraju, u bolesnika s doista nerješivim statusom, obično se ovisi o
fenitoinu, fenobarbitalu (manje doze u dojenčadi i djece nego što je prikazano u tablici 168) i o mjerama koje štite vitalne funkcije pacijenta.
reagirati na visoke doze barbiturati ili na propofol, ali da te infuzije uzrokuju hipotenziju i ne mogu se provoditi duže vrijeme.
Butler University
Ako se napadaji nastave, bilo klinički ili elektrografski, unatoč svim tim lijekovima, opravdano je pretpostaviti da je konvulzivna tendencija toliko jaka
Access Provided by:
da se ne može provjeriti razumnim količinama lijekova. Međutim, nekoliko pacijenata u ovoj nevolji preživjelo je i probudilo se, čak i ponekad s
minimalnim neurološkim oštećenjem ovisno o temeljnom uzroku.
Hlapljivo anestetičko sredstvo izoflurane također je korišteno u tim okolnostima s dobrim učinkom, kao što smo izvijestili (Ropper i sur.), ali
kontinuirana primjena inhalacijskih anestetičkih sredstava nepraktična je u najkritičnijim jedinicama skrbi. Halothan je bio relativno neučinkovit kao
antikonvulzivan, ali eter je, iako nepraktičan, u prošlosti bio učinkovit kod nekih. Na kraju, u bolesnika s doista nerješivim statusom, obično se ovisi o
fenitoinu, fenobarbitalu (manje doze u dojenčadi i djece nego što je prikazano u tablici 168) i o mjerama koje štite vitalne funkcije pacijenta.
Ketaminske infuzije bile su posljednje sredstvo, u kombinaciji s infuzijom midazolama. Nekoliko puta tijekom godina pribjegli smo i izazivanju ketoze
kod odraslih manipulirajući prehranom koja se daje kroz nazogastrričnu cijev.
Ovdje se dodaje riječ o neuromuskularnoj paralizi i kontinuiranom praćenju EEGa u statusnom epilepticusu. Uz neuspjeh agresivnog
antikonvulzivnog i anestetičkog liječenja, može doći do iskušenja da se paralizira sva mišićna aktivnost, učinak koji se lako postiže lijekovima kao što je
pankuronij, zanemarujući temeljne napadaje. Upotreba neuromuskularnih lijekova za blokiranje bez popratnog pokušaja suzbijanja aktivnosti
napadaja je nepreporučljiva. Ako se takve mjere poduzmu, ključno je kontinuirano ili često povremeno praćenje EEGa; to također može biti korisno u
ranim fazama statusnog epilepticusa u tome što vodi doze antikonvulziva potrebnih za suzbijanje napadaja.
U povezanom, ali manje ozbiljnom stanju akutnih ponavljajućih napadaja, u kojem se pacijent budi između konvulzija, dostupan je diazepam gel, koji
se dobro apsorbira ako se daje rektalno, i pronađen je koristan u institucionalnoj i kućnoj njezi epileptičkih bolesnika, iako je prilično skup. Sličan
učinak postignut je i nosnom ili bukalnom (transmukozalnom) primjenom midazolama, koja se apsorbira s tih mjesta (5 mg/mL, 0,2 mg/kg nazalno; 2
mL do 10 mg buka). Midazolam se može preferirati među dijazepinima za transmukoznu uporabu jer proizvodi nešto manju respiratornu depresiju od
ostalih u klasi i bio je učinkovitiji u kontroli napadaja prema studiji McIntyrea i kolega. Ipak, samo polovica je bila kontrolirana. Ti su pristupi pronašli
svoju glavnu primjenu u djece s čestim napadajima koji žive u nadziranim okruženjima, gdje je medicinska sestra ili roditelj dostupan za davanje lijeka.
Statusom odsutnosti treba upravljati intravenskim lorazepamom, valproičnom kiselinom ili oboje, nakon čega slijedi etosuksimid. Nekonvulzivni
generalizirani status tretira se po uzoru na grand mal status, obično se zaustavljajući bez upotrebe anestetičkih sredstava (vidi Meierkord). U slučaju
epilepsije partialis continua, obično teškog stanja za kontrolu, mora se pronaći ravnoteža između zaustavljanja fenomena i rizika od prekomjerne
upotrebe lijekova koji mogu proizvesti stupor. Pacijent mora biti uključen tako da utvrdi koliko su mu pokreti zabrinjavajući.
Kirurško liječenje epilepsije
Kirurška ekscizija epileptičkih žarišta koja nisu reagirala na intenzivnu i dugotrajnu medicinsku terapiju koristi se sa sve većom učinkovitošću u sve
većem broju specijaliziranih jedinica epilepsije. U tim centrima procijenjeno je da je oko 25 posto svih pacijenata s epilepsijom kandidat za kiruršku
terapiju, a više od polovice njih može imati koristi od istrebljenja epileptičkog kortikalnog fokusa. Uz sve veće iskustvo i standardizirane pristupe,
posebno u bolesnika s epilepsijom temporalnog režnja, sugerira se da mnogi pacijenti predugo čekaju prije kirurške opcije. Perspektiva koja može
promicati operaciju kod još većeg broja pacijenata je opažanje da će oko 60 posto pacijenata s žarišnim napadajima reagirati na konvencionalni
antikonvulziv, ali da će među ostalima malo tko reagirati na dodavanje drugog ili trećeg lijeka.
Međutim, potreban je znatan napor, vrijeme i tehnologija za određivanje mjesta epileptičkog iscjedka i metode sigurnog uklanjanja kortikalnog tkiva.
Za lociranje fokusa pražnjenja potrebna je pažljiva analiza kliničkih, slikovnih i EEG nalaza, često uključujući one dobivene dugoročnim praćenjem
videozapisa / EEGa i, ponekad, intrakranijalnim snimanjem EEGa pomoću intraparehimalnih dubinskih elektroda, subduralnih prugastih elektroda i
subduralnih mreža. Nedavno su uvedene funkcionalne slike, magnetoencefalografija i specijalizirana EEG analiza kako bi se nadopunile ove metode.
Najpovoljniji kandidati za operaciju su oni s žarišnim napadajima koji izazivaju promijenjenu svijest i jednostranim fokusom temporalnog režnja, u
kojima se stope izlječenja i značajnog poboljšanja približavaju 90 posto u nekim serijama, ali ukupno gledano, vjerojatno su bliže 50 posto nakon 5
godina. Randomizirano istraživanje koje su proveli Wiebe i kolege dalo je reprezentativne rezultate nakon vremenske lobektomije od 58 posto od 40
pažljivo proučavanih pacijenata koji su ostali bez napadaja nakon 1 godine, za razliku od 8 posto samo na lijekovima. Nadalje, kako su izvijestili Yoon i
kolege, među onim pacijentima koji ostaju bez napadaja godinu dana nakon operacije, više od polovice još uvijek nema napadaja nakon 10 godina, a
većina ostatka imala je jednu ili manje epizoda godišnje. Treba naglasiti da je većina pacijenata koji su podvrgnuti operaciji u tim studijama još uvijek
zahtijevala antikonvulzivne lijekove. Ekscizija kortikalnog tkiva koja sadrži strukturnu leziju izvan temporalnog režnja postiže potpuna stanja bez
napadaja u približno 50 posto. Uzimajući sve vrste napadaja zajedno, samo oko 10 posto pacijenata uopće ne dobiva poboljšanje, a manje od 5 posto
je lošije. Stvar resekcije područja žarišnih kortikalnih displazija kod djece visoko je specijalizirano područje. Naznačeno je da su histologska obilježja
displazije važne odrednice uspjeha operacije (Fauser i dr.).
Ostali kirurški zahvati vrijednosti u visoko odabranim slučajevima su odvajanje corpus callosuma, koji je uglavnom palijativna, i hemisferektomija, koja
može biti ljekovita u posebnim okolnostima. Naj ohrabrujući rezultati s kalisotomijom dobiveni su u kontroli nerješivih djelomičnih i sekundarno
generaliziranih napadaja, posebno kada su napadi atoničnog pada najne onemogućavajući tip napadaja. Uklanjanje cijelog korteksa jedne hemisfere,
osim amigdale i hipokampusa, bilo je vrijedno kod djece, kao i kod nekih odraslih osoba s teškom i opsežnom jednostranom cerebralnom bolešću i
neukrotivim kontraalateralnim motoričkim napadajima i hemiplegijom. Rasmussen encefalitis, SturgeWeberova bolest i velike porencefalne ciste
ponekad spadaju u ovu kategoriju. Kirurško, fokusirano zračenje ili endovaskularno smanjenje arteriovenskih malformacija može smanjiti učestalost
napadaja u približno 50 posto. Uzimajući sve vrste napadaja zajedno, samo oko 10 posto pacijenata uopće ne dobiva poboljšanje, a manje od 5 posto
Butler University
je lošije. Stvar resekcije područja žarišnih kortikalnih displazija kod djece visoko je specijalizirano područje. Naznačeno je da su histologska obilježja
Access Provided by:
displazije važne odrednice uspjeha operacije (Fauser i dr.).
Ostali kirurški zahvati vrijednosti u visoko odabranim slučajevima su odvajanje corpus callosuma, koji je uglavnom palijativna, i hemisferektomija, koja
može biti ljekovita u posebnim okolnostima. Naj ohrabrujući rezultati s kalisotomijom dobiveni su u kontroli nerješivih djelomičnih i sekundarno
generaliziranih napadaja, posebno kada su napadi atoničnog pada najne onemogućavajući tip napadaja. Uklanjanje cijelog korteksa jedne hemisfere,
osim amigdale i hipokampusa, bilo je vrijedno kod djece, kao i kod nekih odraslih osoba s teškom i opsežnom jednostranom cerebralnom bolešću i
neukrotivim kontraalateralnim motoričkim napadajima i hemiplegijom. Rasmussen encefalitis, SturgeWeberova bolest i velike porencefalne ciste
ponekad spadaju u ovu kategoriju. Kirurško, fokusirano zračenje ili endovaskularno smanjenje arteriovenskih malformacija može smanjiti učestalost
napadaja, ali rezultati u tom pogledu su donekle nepredvidivi (vidi Chap. 34).
Stimulacija vagalnog živca
Ova tehnika je pronašla određenu naklonost u slučajevima nerješivih djelomičnih i sekundarno generalizirajućih napadaja. Uređaj nalik pacemakeru
ugrađen je u prednji dio prsnog koša, a stimulirajuće elektrode spojene su na vagus na lijevoj karotidnoj bifurkaciji. Postupak se dobro podnosi, osim
promuklosti u nekim slučajevima. Nekoliko istraživanja pokazalo je u prosjeku smanjenje učestalosti napadaja za 25 posto među pacijentima koji su
bili otporni na sve vrste antikonvulzivnih lijekova (vidi Chadwick za raspravu o kliničkim ispitivanjima). Mehanizam kojim vagalna stimulacija proizvodi
svoje učinke nije jasan, a njegova uloga u upravljanju napadajima još uvijek se definira. Stimulacija malog mozga i drugih mjesta u mozgu također se
koristi u kontroli napadaja, bez jasnih dokaza o uspjehu. Trenutno se moraju smatrati eksperimentalnima.
Ketogena dijeta
Od 1920ih interes za ovaj oblik kontrole napadaja varira, povremeno se oživljava u centrima koji se brinu o mnogo djece s nerješivom epilepsijom.
Unatoč nedostatku kontroliranih studija koje pokazuju njegovu učinkovitost ili dogovorenu hipotezu za njegov mehanizam, nekoliko ispitivanja u
prvoj polovici dvadesetog stoljeća, a opet u novije vrijeme, pokazalo je smanjenje napadaja kod polovice pacijenata, uključujući hendikepiranu djecu s
teškim i ponekad nerješivim epizodama. Dijeta se koristi uglavnom kod djece u dobi od 1 do 10 godina. Režim se pokreće tijekom hospitalizacije
izgladnjivanjem na dan ili dva kako bi se izazvala ketoza, nakon čega slijedi dijeta u kojoj se 80 do 90 posto kalorija dobiva iz masti (Vining). Poteškoće u
tome da takva prehrana postane ukusna dovodi do njezina napuštanja od strane oko jedne trećine djece i njihovih obitelji.
Sažetak iskustva iz brojnih ispitivanja ketogene dijete možete pronaći u pregledu Lefevrea i Aronsona te u izvješću o njegovoj uporabi kod 58 djece od
strane Rođaka i kolega. Oboje su zaključili da je prehrana učinkovita u vatrostalnim slučajevima epilepsije u djetinjstvu, smanjujući učestalost
napadaja kod dvije trećine djece i dopuštajući smanjenje količine antikonvulzivnih lijekova kod mnogih. Također je komentirano da neke koristi i dalje
postoje i nakon što je dijeta zaustavljena. Nefrolitijaza je komplikacija kod nešto manje od 10 posto djece, a taj je rizik posebno visok ako se koristi
topiramat.
Keotgena dijeta glavni je tretman za djecu sa sindromom nedostatka GLUT1, kao što je ranije objašnjeno.
Sigurnost i regulacija tjelesne i mentalne aktivnosti
V ožnja i epilepsija
Osobi s nepotpuno kontroliranom epilepsijom ne bi trebalo biti dopušteno voziti automobil. Samo nekoliko država u Sjedinjenim Državama i većini
provincija Kanade nalaže da liječnici prijavljuju pacijente s napadajima pod njihovom skrbi državnom uredu za motorna vozila. Ipak, liječnici bi trebali
savjetovati takvog pacijenta u vezi s očitom opasnošću za sebe i druge ako se napadaj dogodi tijekom vožnje (isto vrijedi i za rizike plivanja bez
nadzora). Ono malo dostupnih podataka sugerira da su nesreće uzrokovane izravno napadajom rijetke i, u svakom slučaju, 15 posto je rezultat prve
epizode napadaja koja se nije mogla predvidjeti. U nekim državama u kojima je vozačka dozvola suspendirana zbog pojave napadaja, obično postoji
neka odredba o njezinu vraćanju na posao poput izjave liječnika da je pacijent pod medicinskom skrbi i da je neko vrijeme bio bez napadaja (obično 6
mjeseci ili 1 do 2 godine). Web stranica Zaklade za epilepsiju može se konzultirati za ažurirane informacije o ograničenjima vožnje, a to služi kao
izvrstan opći resurs za pacijente i njihove obitelji (http://www.efa.org).
O pća zdravstvena higijena
Najvažniji čimbenici u proboju napadaja, pored napuštanja lijekova ili prirodnog smanjenja razine lijekova u serumu, su gubitak sna i zlouporaba
alkohola ili drugih lijekova. Mora se naglasiti potreba za umjerenošću u uporabi alkohola, kao i potreba za održavanjem redovitog radnog vremena
sna. Posebno su važni savjeti kolegijalcima o moderiranju alkohola.
Uz odgovarajuće zaštitne mjere, mogu biti dopušteni čak i potencijalno opasniji sportovi, poput plivanja. Međutim, upravljanje nečuvanim strojevima,
penjanje po ljestvama ili kupanje iza zaključanih vrata nisu preporučljivi; takva osoba treba plivati samo u društvu dobrog plivača. Postoji zabrinutost
zbog epileptičkih majki koje kupaju svoju dojenčad bez dodatnih sigurnosnih čuvara.
Psihosocijalne poteškoće su česte i moraju se rano identificirati i riješiti. Stigma epilepsije ostaje problem u društvu. Savjeti i uvjeravanje u pokušaju
O pća zdravstvena higijena
Butler University
Najvažniji čimbenici u proboju napadaja, pored napuštanja lijekova ili prirodnog smanjenja razine lijekova u serumu, su gubitak sna i zlouporaba
Access Provided by:
alkohola ili drugih lijekova. Mora se naglasiti potreba za umjerenošću u uporabi alkohola, kao i potreba za održavanjem redovitog radnog vremena
sna. Posebno su važni savjeti kolegijalcima o moderiranju alkohola.
Uz odgovarajuće zaštitne mjere, mogu biti dopušteni čak i potencijalno opasniji sportovi, poput plivanja. Međutim, upravljanje nečuvanim strojevima,
penjanje po ljestvama ili kupanje iza zaključanih vrata nisu preporučljivi; takva osoba treba plivati samo u društvu dobrog plivača. Postoji zabrinutost
zbog epileptičkih majki koje kupaju svoju dojenčad bez dodatnih sigurnosnih čuvara.
Psihosocijalne poteškoće su česte i moraju se rano identificirati i riješiti. Stigma epilepsije ostaje problem u društvu. Savjeti i uvjeravanje u pokušaju
ostvarivanja normalnog života pomoći će u sprječavanju ili prevladavanju bilo kakvih osjećaja inferiornosti i samosvijesti mnogih mlađih pacijenata s
epilepsijom. Međutim, situacija je rijetko tako jednostavna i pacijenti i njihove obitelji mogu imati koristi od opsežnijeg savjetovanja.
Reference
Alldrege BK, Gelb AM, Isaacs SM i dr.: Usporedba lorazepama, diazepama i placeba za liječenje epilepticusa izvanbolničkog statusa. N Engl J Med
345:631, 2001.
Andermann F (ed): Kronični encefalitis i epilepsija: Rasmussen sindrom . Boston, ButterworthHeinemann, 1991.
Annegers JF, Hauser WA, Shirts SB, Kurland LT: Čimbenici prognostici neizazvanih napadaja nakon febrilnih konvulzija. N Engl J Med 316:493.1987.
Antel JP, Rasmussen T: Rasmussenov encefalitis i novi šešir. Neurologija 46:9, 1996. [PubMed: 8559427]
Arana A, Wentworth CE, AyusoMateos JL, Arellano FM: Događaji povezani sa samoubojstvom u bolesnika liječenih antiepileptičkim lijekovima. N Engl
J Med 363:542, 2010. [PubMed: 20818889]
Arya R, Gulati S, Kabra M i dr.: Dodatak folne kiseline sprječava gingivalni rast izazvan fenitoinom u djece. Neurologija 76:1338, 2011. [PubMed:
21482950]
Baykan B, Altindag EA, Bebek N i dr.: Mioklonični napadaji povlače se u četvrtom desetljeću u maloljetničkoj miokliničkoj epilepsiji. Neurologija
70:2123, 2008. [PubMed: 18505992]
Bear DM, Fedio P: Kvantitativna analiza interiktalnog ponašanja u epilepsiji temporalnog režnja. Arch Neurol 34:454, 1977. [PubMed: 889477]
Berg AT i dr. Revidirana terminologija i koncepti za organizaciju napadaja i epilepsija: izvješće Povjerenstva ILAEa za klasifikaciju i terminologiju,
2005.2009. Epilepsija 51:676, 2010. [PubMed: 20196795]
Bien CG, Benninger FO, Urbach H i dr.: Lokalizirajuća vrijednost epileptičke vizualne aure. Mozak 123:244, 2000. [PubMed: 10648433]
Bleck TP: Upravljanje jedinicama intenzivne njege bolesnika sa statusnim epilepticusom. Epilepsija 48 (Suppl 8):59, 2007.
Blumer D, Montouris G, Hermann B: Psihijatrijski morbiditet u bolesnika s napadajima na neurodijagnostičkoj jedinici za praćenje. J Neuropsihijatrija
Clin Neurosci 7:445, 1995. [PubMed: 8555747]
Callaghan N, Garrett A, Goggin T: Povlačenje antikonvulzivnih lijekova u bolesnika bez napadaja dvije godine. N Engl J Med 318:942, 1988. [PubMed:
3127710]
Cascino GD: Nerješiva djelomična epilepsija: Procjena i liječenje. Mayo Clin Proc 65:1578, 1990. [PubMed: 2123956]
Špilja WF: Početak i prestanak napadaja nakon kraniocerebralne traume. J Neurosurg 20:570, 1963. [PubMed: 14058420]
Chadwick D: Vagalna stimulacija živaca za epilepsiju. Lancet 357:1726, 2001. [PubMed: 11403805]
Činčila D, Dulac O, Roban O i dr.: Ponovna procjena Rasmussenovog sindroma s posebnim naglaskom na liječenje visokim dozama steroida. J Neurol
Neurosurg Psihijatrija 57:1325, 1994. [PubMed: 7964806]
Cole AJ, Andermann F, Taylor L i dr.: LandauKleffnerov sindrom stečene epileptičke afazije: Neobičan klinički ishod, kirurška iskustva i odsutnost
encefalitisa. Neurologija 38:31, 1988. [PubMed: 2447519]
Komisija za klasifikaciju i terminologiju Međunarodne lige protiv epilepsije: Prijedlog revidirane kliničke i elektroencefalografske klasifikacije
Chadwick D: Vagalna stimulacija živaca za epilepsiju. Lancet 357:1726, 2001. [PubMed: 11403805] Butler University
Access Provided by:
Činčila D, Dulac O, Roban O i dr.: Ponovna procjena Rasmussenovog sindroma s posebnim naglaskom na liječenje visokim dozama steroida. J Neurol
Neurosurg Psihijatrija 57:1325, 1994. [PubMed: 7964806]
Cole AJ, Andermann F, Taylor L i dr.: LandauKleffnerov sindrom stečene epileptičke afazije: Neobičan klinički ishod, kirurška iskustva i odsutnost
encefalitisa. Neurologija 38:31, 1988. [PubMed: 2447519]
Komisija za klasifikaciju i terminologiju Međunarodne lige protiv epilepsije: Prijedlog revidirane kliničke i elektroencefalografske klasifikacije
epileptičkih napadaja. Epilepsija 22:489, 1981.
Komisija za klasifikaciju i terminologiju Međunarodne lige protiv epilepsije: Klasifikacija epilepsije i epileptičkih sindroma. Epilepsija 30:389, 1989.
Cunningham M, Tennis P i dr.: Lamotrigin i rizik od malformacija u trudnoći. Neurologija 64:955, 2005.
Currie S, Heathfield KWG, Henson RA, Scott DF: Klinički tečaj i prognoza epilepsije temporalnog režnja. Mozak 94:173, 1971. [PubMed: 5552161]
Daly DD, Pedley TA: Trenutna praksa kliničke elektroencefalografije , 2. izdanje. New York, Raven Press, 1990.
DelgadoEscueta AV, Greenberg DA, Treiman L i dr.: Mapiranje gena za maloljetnu miokloničku epilepsiju. Epilepsija 30:S8, 1989.
DelgadoEscueta AV, Ganesh S, Yamakawa K: Napredak u genetici progresivne epilepsije mioklona. Am J Med Genet 106:129, 2002.
Devinsky O: Iznenadna neočekivana smrt u epilepsiji. N Engl J Med 365:1801, 2011. [PubMed: 22070477]
Devinsky O, Kelley K, Yacubian EM, et al: Postictal behavior: A clinical and subdural electroencephalographic study. Arch Neurol 51:254, 1994.
[PubMed: 8129636]
Dixit S, Kurle P, BuyanDent L, Sheth RD: Status epilepticus associated with cefepime. Neurology 54:2153, 2000. [PubMed: 10851381]
Eadie MJ, Tyrer JH: Anticonvulsant Therapy: Pharmacological Basis and Practice , 3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 1989.
Ebner A, Dinner DS, Noachtar S, Luders H: Automatisms with preserved responsiveness: A lateralizing sign in psychomotor seizures. Neurology 45:61,
1995. [PubMed: 7824137]
Eclampsia Trial Collaborative Group: Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet
345:1455, 1995.
Elterman RD, Shields WD, Mansfield KA, et al: Randomized trial of vigabatrin in patients with infantile spasms. Neurology 57:1416, 2001. [PubMed:

11673582]
Engel J Jr: Surgery for epilepsy. N Engl J Med 334:647, 1996. [PubMed: 8592530]
Engel J Jr, Pedley TA: Epilepsy: A Comprehensive Textbook . Philadelphia, Davis, 1998.
EURAP Study Group, The. Seizure control and treatment in pregnancy. Neurology 66:354, 2006.
Falconer MA: Genetic and related aetiological factors in temporal lobe epilepsy: A review. Epilepsia 12:13, 1971–1972. [PubMed: 5282880]
Fauser S, Bast T, Altenmüller DM, et al: Factors influencing surgical outcome in patients with focal cortical dysplasia. J Neurol Neurosurg Psychiatry
79:103, 2008. [PubMed: 17682011]
Fenichel GM: Neonatal Neurology , 3rd ed. Philadelphia, Saunders, 1990.
Fisher RS, Chan DW, Bare M, Lesser RP: Capillary prolactin measurements for diagnosis of seizures. Ann Neurol 29:187, 1991. [PubMed: 2012387]
Forster FM: Reflex Epilepsy, Behavioral Therapy, and Conditional Reflexes . Springfield, IL, Charles C Thomas, 1977.
French JA, Williamson PD, Thadani VM, et al: Characteristics of medial temporal lobe epilepsy: I. Results of history and physical examination. Ann
Neurol 34:774, 1993. [PubMed: 8250525]
Butler University
Fenichel GM: Neonatal Neurology , 3rd ed. Philadelphia, Saunders, 1990.
Access Provided by:
Fisher RS, Chan DW, Bare M, Lesser RP: Capillary prolactin measurements for diagnosis of seizures. Ann Neurol 29:187, 1991. [PubMed: 2012387]
Forster FM: Reflex Epilepsy, Behavioral Therapy, and Conditional Reflexes . Springfield, IL, Charles C Thomas, 1977.
French JA, Williamson PD, Thadani VM, et al: Characteristics of medial temporal lobe epilepsy: I. Results of history and physical examination. Ann
Neurol 34:774, 1993. [PubMed: 8250525]
Gastaut H, Aguglia U, Tinuper P: Benign versive or circling epilepsy with bilateral 3cps spike and wave discharges in late childhood. Ann Neurol 9:301,
1986.
Gastaut H, Gastaut JL: Computerized transverse axial tomography in epilepsy. Epilepsia 47:325, 1978.
Geschwind N: Interictal behavioral changes in epilepsy. Epilepsia 24(Suppl):523, 1983.
Glauser TA, Craan A, Shinnar S, et al: Ethosuximide, valproic acid, and lamotrigine in childhood absence epilepsy. N Engl J Med 362:790, 2010.
[PubMed: 20200383]
Gloor P: Experiential phenomena of temporal lobe epilepsy: Facts and hypothesis. Brain 113:1673, 1990. [PubMed: 2276040]
Goldensohn E: The relevance of secondary epileptogenesis to the treatment of epilepsy: Kindling and the mirror focus. Epilepsia 25(Suppl 2):156,
1984.
GourfinkelAn I, Baulac S, Nabbout R, et al. Monogenic idiopathic epilepsies. Lancet Neurol 3:209, 2004. [PubMed: 15039033]
Gowers WR: Epilepsy and Other Chronic Convulsive Diseases: Their Causes, Symptoms and Treatment . New York, Dover, 1964 (originally published in
1885; reprinted as volume 1 in The American Academy of Neurology reprint series).
Gürtler S, Ebner A, Tuxhorn I, et al: Transient lesion in the splenium of the corpus callosum and antiepileptic drug withdrawal. Neurology . Oct
11;65(7):1032,2005. [PubMed: 21113354]
Guerrini R: Epilepsy in children. Lancet 367:499, 2006. [PubMed: 16473127]
Gürtler S, Ebner A, Tuxhorn I, et al: Transient lesion in the splenium of the corpus callosum and antiepileptic drug withdrawal. Neurology 65:1032,
2005. [PubMed: 21113354]
Hauser WA, Annegers JF: Epidemiology of epilepsy, in Laidlaw JP, Richens A, Chadwick D (eds): Textbook of Epilepsy , 4th ed. New York, Churchill
Livingstone, 1992, pp 23–45.
Hauser WA, Annegers JF: Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota, 1935–1984. Epilepsia 34:453, 1993. [PubMed:

8504780]
Hauser WA, Kurland LT: The epidemiology of epilepsy in Rochester, Minnesota, 1935–1967. Epilepsia 16:1, 1975. [PubMed: 804401]
Hauser WA, Rich SS, Lee JR, et al: Risk of recurrent seizures after two unprovoked seizures. N Engl J Med 338:429, 1998. [PubMed: 9459646]
Hesdorfer DC, Logroscina G, Cascino G, et al: Risk of unprovoked seizure after acute symptomatic seizure: Effect of status epilepticus. Ann Neurol
44:908, 1998.
Holmes LB, Harvey EA, Coull BA, et al: The teratogenicity of anticonvulsants. N Engl J Med 344:1132, 2001. [PubMed: 11297704]
Huttenlocher PR, Hapke RJ: A followup study of intractable seizures in childhood. Ann Neurol 28:699, 1990. [PubMed: 2260857]
Jellinger K: Neuropathologic aspects of infantile spasms. Brain Dev 9:349, 1987. [PubMed: 3324792]
Jetnik J, Loane MA, Dolk H, et al: Valproic acid monotherapy in pregnancy and major congenital malformations. N Eng J Med 362:285, 2010.
Kinsman SL, Vining EP, Quaskey SA, et al: Efficacy of the ketogenic diet for intractable seizure disorders. Epilepsia 33:1132, 1992. [PubMed: 1464275]
Kumar A, Bleck TP: Intravenous midazolam for the treatment of status epilepticus. Crit Care Med 20:438, 1992.
Butler University
Huttenlocher PR, Hapke RJ: A followup study of intractable seizures in childhood. Ann Neurol 28:699, 1990. [PubMed: 2260857]
Access Provided by:
Jellinger K: Neuropathologic aspects of infantile spasms. Brain Dev 9:349, 1987. [PubMed: 3324792]
Jetnik J, Loane MA, Dolk H, et al: Valproic acid monotherapy in pregnancy and major congenital malformations. N Eng J Med 362:285, 2010.
Kinsman SL, Vining EP, Quaskey SA, et al: Efficacy of the ketogenic diet for intractable seizure disorders. Epilepsia 33:1132, 1992. [PubMed: 1464275]
Kumar A, Bleck TP: Intravenous midazolam for the treatment of status epilepticus. Crit Care Med 20:438, 1992.
Kutt H: Interactions between anticonvulsants and other commonly prescribed drugs. Epilepsia 25(Suppl 2):188, 1984.
Landau WM, Kleffner FR: Syndrome of acquired aphasia with convulsive disorder in children. Neurology 7:523, 1957. [PubMed: 13451887]
Lefevre F, Aronson N: Ketogenic diet for the treatment of refractory epilepsy in children: A systematic review of efficacy. Pediatrics 105:46, 2000.
Lempert T, Bauer M, Schmidt D: Syncope: A videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol 36:233, 1994. [PubMed:

8053660]
Lennox MA: Febrile convulsions in childhood. Am J Dis Child 78:868, 1949. [PubMed: 15397905]
Lennox W, Lennox MA: Epilepsy and Related Disorders . Boston, Little, Brown, 1960.
Leppert M, Anderson VE, Quattelbaum T, et al: Benign familial neonatal convulsions linked to genetic markers on chromosome 20. Nature 337:647,
1989. [PubMed: 2918897]
Leutzmezer F, Serles W, Lehner J, et al: Postictal nose wiping: A lateralizing sign in temporal lobe complex partial seizures. Neurology 51:1175, 1998.
LeVan Quyen M, Martinerie J, Navarro V, et al: Anticipation of epileptic seizures from standard EEG recordings. Lancet 357:189, 2001.
Lindvall O, Nilsson B: Cerebellar atrophy following phenytoin intoxication. Ann Neurol 16:258, 1984. [PubMed: 6476798]
Litt B, Esteller R, Echauz J, et al: Epileptic seizures may begin hours in advance of clinical onset: A report of five patients. Neuron 30:51, 2001. [PubMed:

11343644]
Lowenstein DH, Aldredge BK: Status epilepticus. N Engl J Med 338:970, 1998. [PubMed: 9521986]
Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 333:201,
1995. [PubMed: 7791836]
Luders H, Lesser RP, Dimmer DS, Morris HH III: Benign focal epilepsy of childhood, in Luders H, Lesser RP (eds): Epilepsy: Electroclinical Syndromes .
London, SpringerVerlag, 1987, pp 303–346.
Mattson RH, Cramer JA, Collins JF, et al: Comparison of carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, and primidone in partial and secondarily
generalized tonicclonic seizures. N Engl J Med 313:145, 1985. [PubMed: 3925335]
McCormack M, Alfirevic A, Bourgeois S, et al: HLAA*3101 and carbamazepineinduced hypersensitivity reactions in Europeans. N Engl J Med 354:12,
2011.
McIntyre J, Robertson S, Norris E, et al: Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in
children: a randomised controlled trial. Lancet 366:205, 2005. [PubMed: 16023510]
Meador KJ, Baker GA, Browning N, et al: Cognitive function at 3 years of age after fetal exposure to antiepileptic drugs. N Eng J Med 360:1597, 2009.
[PubMed: 19369666]
Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group. Randomised study of antiepileptic drug withdrawal in patients in remission.
Lancet 337:1175, 1991.
Meierkord H, Holtkamp M. Nonconvulsive status epilepticus in adults: clinical forms and treatment. Lancet Neurology 6:329, 2007. [PubMed:
17362837]
Butler University
Meador KJ, Baker GA, Browning N, et al: Cognitive function at 3 years of age after fetal exposure to antiepileptic drugs. N Eng J Med 360:1597, 2009.
Access Provided by:
[PubMed: 19369666]
Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group. Randomised study of antiepileptic drug withdrawal in patients in remission.
Lancet 337:1175, 1991.
Meierkord H, Holtkamp M. Nonconvulsive status epilepticus in adults: clinical forms and treatment. Lancet Neurology 6:329, 2007. [PubMed:

17362837]
Messouak O, Yayaoui M, Benabdeljalil M, et al: La maladie de Lafora a revelation tardive. Rev Neurol 158:74, 2002. [PubMed: 11938326]
Nabbout R, Prud'homme J, Herman A, et al: A locus for simple pure febrile seizures maps to chromosome 6q2224. Brain 125:2668, 2002. [PubMed:

12429594]
Niedermeyer E: The Epilepsies: Diagnosis and Management . Baltimore, Urban and Schwarzenberg, 1990.
Obeso JA, Rothwell JC, Marsden CD: The spectrum of cortical myoclonus. Brain 108:193, 1985. [PubMed: 3919883]
Ohtahara S: Seizure disorders in infancy and childhood. Brain Dev 6:509, 1984. [PubMed: 6534199]
Palmini AL, Gloor P, JonesGotman M: Pure amnestic seizures in temporal lobe epilepsy. Brain 115:749, 1992. [PubMed: 1628200]
Panayiotopoulos CP: Earlyonset benign childhood occipital seizure susceptibility syndrome: A syndrome to recognize. Epilepsia 40:621, 1999.
[PubMed: 10386532]
Parviainen I, Usaro A, Kalviainen R, et al: Highdose thiopental in the treatment of refractory status epilepticus in intensive care unit. Neurology
59:1249, 2002. [PubMed: 12391357]
Pedley TA: Discontinuing antiepileptic drugs. N Engl J Med 318:982, 1988. [PubMed: 3352688]
Pedley TA (ed): Epilepsy: A Comprehensive Textbook . Philadelphia, LippincottRaven, 1998.
Penfield W, Jasper HH: Epilepsy and Functional Anatomy of the Human Brain . Boston, Little, Brown, 1954.
Penfield W, Kristiansen K: Epileptic Seizure Patterns . Springfield, IL, Charles C Thomas, 1951.
Penry JK, Porter RJ, Dreifuss FE: Simultaneous recording of absence seizures with video tape and electroencephalography. Brain 98:427, 1975.
[PubMed: 1182486]
Plouin P: Benign neonatal convulsions (familial and nonfamilial), in Roger J, Drevet C, Bureau M, et al (eds): Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood,
and Adolescence . London, John Libbey Eurotext, 1985, pp 2–9.
Plum F, Howse DC, Duffy TE: Metabolic effects of seizures. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 53:141, 1974. [PubMed: 4373805]
Porter RJ: Epilepsy: 100 Elementary Principles , 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1989.
Rasmussen T: Further observations on the syndrome of chronic encephalitis and epilepsy. Appl Neurophysiol 41:1, 1978. [PubMed: 103497]
Rasmussen T, Olszewski J, LloydSmith D: Focal seizures due to chronic localized encephalitis. Neurology 8:435, 1958. [PubMed: 13566382]
Rivera R, Segnini M, Baltodano A, et al: Midazolam in the treatment of status epilepticus in children. Crit Care Med 21:991, 1993. [PubMed: 8319479]
Rocca WA, Sharbrough FW, Hauser WA, et al: Risk factors for complex partial seizures: A populationbased casecontrol study. Ann Neurol 21:22, 1987.
[PubMed: 3827212]
Rodin E, Schmaltz S: The BearFedio personality inventory and temporal lobe epilepsy. Neurology 34:591, 1984. [PubMed: 6538652]
Ropper AH: "Convulsions" in basilar artery disease. Neurology 38:1500, 1988. [PubMed: 3412604]
Ropper AH, Kofke A, Bromfield E, Kennedy S: Comparison of isoflurane, halothane and nitrous oxide in status epilepticus. Ann Neurol 19:98, 1986.
[PubMed: 3947044]
Butler University
Rocca WA, Sharbrough FW, Hauser WA, et al: Risk factors for complex partial seizures: A populationbased casecontrol study. Ann Neurol 21:22, 1987.
[PubMed: 3827212] Access Provided by:
Rodin E, Schmaltz S: The BearFedio personality inventory and temporal lobe epilepsy. Neurology 34:591, 1984. [PubMed: 6538652]
Ropper AH: "Convulsions" in basilar artery disease. Neurology 38:1500, 1988. [PubMed: 3412604]
Ropper AH, Kofke A, Bromfield E, Kennedy S: Comparison of isoflurane, halothane and nitrous oxide in status epilepticus. Ann Neurol 19:98, 1986.
[PubMed: 3947044]
Salanova V, Andermann F, Rasmussen T, et al: Parietal lobe epilepsy. Clinical manifestations and outcome in 82 patients treated surgically between
1929 and 1988. Brain 118:607, 1995. [PubMed: 7600082]
Scheibel ME, Scheibel AB: Hippocampal pathology in temporal lobe epilepsy: A Golgi survey, in Brazier MAB (ed): Epilepsy: Its Phenomena in Man . New
York, Academic Press, 1973, pp 315–357.
Schomer DL: Partial epilepsy. N Engl J Med 309:536, 1983. [PubMed: 6410242]
Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al: Intramuscular therapy for prehospital status epilepticus. N Engl J Med 366:591, 2012. [PubMed:

22335736]
Sillanpää M, Shinnar S: Longterm mortality in childhood onset epilepsy. N Engl J Med 363:252, 2010.
Specchio LM, Tramacere L, LaNeve A, Beghi E: Discontinuing antiepileptic drugs in patients who are seizurefree on monotherapy. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 72:22, 2002. [PubMed: 11784819]
Sung C, Chu N: Status epilepticus in the elderly: Aetiology, seizure type and outcome. Acta Neurol Scand 80:51, 1989. [PubMed: 2782042]
Sutula TP, Pitkänen A: More evidence for seizureinduced neuron loss. Is hippocampal sclerosis both cause and effect of epilepsy? Neurology 57:169,
2001. [PubMed: 11468296]
Taylor I, Scheffer IE, Berkovic SF: Occipital epilepsies: Identification of specific and newly recognized syndromes. Brain 126:753, 2003. [PubMed:

12615636]
Thomas JE, Regan TJ, Klass DW: Epilepsia partialis continua: A review of 32 cases. Arch Neurol 34:266, 1977. [PubMed: 404996]
Todt H: The late prognosis of epilepsy in childhood: Results of a prospective followup study. Epilepsia 25:137, 1984. [PubMed: 6705744]
Towne AR, McGee FE, Mercer EL, et al: Mortality in a communitybased status epilepticus study. Neurology 40(Suppl 1):229, 1990.
Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al: A comparison of four treatments for generalized status epilepticus. N Engl J Med 339:792, 1998. [PubMed:

9738086]
Trimble MR: Personality disturbance in epilepsy. Neurology 33:1332, 1983. [PubMed: 6684229]
Twyman RE, Gahring LC, Spiess J, Rogers SW: Glutamate receptor antibodies activate a subset of receptors and reveal an agonist binding site. Neuron
14:755, 1995. [PubMed: 7718238]
Victoroff J: DSMIIIR psychiatric diagnoses in candidates for epilepsy surgery: Lifetime prevalence. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 7:87,
1994.
Vining EP: The ketogenic diet. Adv Exp Med Biol 497:225, 2002. [PubMed: 11993735]
Volpe JJ: Neurology of the Newborn , 4th ed. Philadelphia, Saunders, 2001.
Walder B, Tramer MR, Seeck M: Seizurelike phenomena and propofol. A systematic review. Neurology 58:1327, 2002. [PubMed: 12017156]
Wendl H, Bien CG, Bernasconi P, et al: GluR3 antibodies: Prevalence in focal epilepsy but not specific for Rasmussen's encephalitis. Neurology
Page 57:1511,
Chapter 16. Epilepsy and Other Seizure Disorders, 51 / 52
2001.
Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, et al: A randomized, controlled trial of surgery for temporallobe epilepsy. N Engl J Med 345:311, 2001. [PubMed:

Vining EP: The ketogenic diet. Adv Exp Med Biol 497:225, 2002. [PubMed: 11993735]
Butler University
Volpe JJ: Neurology of the Newborn , 4th ed. Philadelphia, Saunders, 2001. Access Provided by:
Walder B, Tramer MR, Seeck M: Seizurelike phenomena and propofol. A systematic review. Neurology 58:1327, 2002. [PubMed: 12017156]
Wendl H, Bien CG, Bernasconi P, et al: GluR3 antibodies: Prevalence in focal epilepsy but not specific for Rasmussen's encephalitis. Neurology 57:1511,
2001.
Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, et al: A randomized, controlled trial of surgery for temporallobe epilepsy. N Engl J Med 345:311, 2001. [PubMed:

11484687]
Wylie E, Luders H, Morris HH, et al: The lateralizing significance of versive head and eye movements during epileptic seizures. Neurology 36:606, 1212,
1986.
Yoon HH, Kwon HL, Mattson RH: Longterm seizure outcome in patients initially seizurefree after resective epilepsy surgery. Neurology 61:445, 2003.
[PubMed: 12939415]
Zeman AZ, Boniface SJ, Hodges JR: Transient epileptic amnesia: A description of the clinical and neuropsychological features in 10 cases and a review
of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 64:435, 1998. [PubMed: 9576532]

Chapter 16. Epilepsy and Other Seizure Disorders

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 16. Epilepsy and Other Seizure Disorders

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Familial generalized seizures with febrile seizures SCN1A,B, (GABAA) Sodium channel subunits; less often, GABA receptor

Benign familial neonatal convulsions SCN2A Sodium channel subunits

Dravet syndrome (severe myoclonic epilepsy of SCN1A Sodium channel α­subunit

Benign infantile epilepsy KCNQ2,3 Potassium channel subunits

Autosomal dominant nocturnal frontal seizures CHRNA 2,4 Nicotinic acetylcholine receptor subunits

Familial generalized and febrile seizures GABRG2 GABAA receptor subunit

Juvenile myoclonic epilepsy GABRA1 (CACNB4) GABAA receptor subunit; less often, calcium channel subunit

Glucose transporter­1 deficiency SLC2A1 GLUT1 (responsive to ketogenic diet)

Glucose transporter­1 deficiency SLC2A1 GLUT1 (responsive to ketogenic diet)

Episodic ataxia type 2 with spike­wave seizures CACNA1A Calcium channel subunit

Holoprosencephaly, generalized epilepsy SHH, PTCH, ZIC2, SIX3, Sonic hedgehog, SHH receptor, transcription factors

Schizencephaly, generalized epilepsy EMX2 Homeodomain protein

Tuberous sclerosis, generalized epilepsy TSC1, 2 Hamartin, tuberin

Lissencephaly, generalized epilepsy LIS1 Platelet­activating factor acid hydrolase

Double­cortex syndrome, generalized epilepsy DCX Doublecortin

Heterotopia, focal epilepsy FLN1 Filamin1

Fukuyama muscular dystrophy, lissencephaly, FCMD Fukutin

Walker­Warburg syndrome, generalized epilepsy POMT1 O­mannosyl transferase

Muscle­eye­brain disease, generalized epilepsy MEB Glycosyltransferase, PMGnT1

Angelman syndrome: myoclonic, tonic­clonic, atonic UBE3A Ubiquitin­protein ligase

Unverricht­Lundborg disease with PME EPM1 Cystatin B

Lafora body disease with PME EPM2A Laforin, protein tyrosine phosphatase

Myoclonic epilepsy with ragged red fibers tRNAlys Mitochondrial lysine tRNA

Dentatorubro­pallidoluysian atrophy with PME DRPLA Atrophin­1

Gaucher disease PSAP β­Glucocerebrosidase

Sialidosis type I NEU1 Sialidase

Ceroid lipofuscinosis (CLN) and PME CLN CLN2, CLN3, CLN5, CLN6 also cause generalized, atonic and atypical

Lipoid proteinosis and temporal lobe epilepsy ECM1 Extracellular matrix protein 1

Autosomal dominant lateral temporal lobe epilepsy LGI1 Leucine­rich glioma inactivated protein

CLN8; progressive nonmyoclonic epilepsy with CLN8 Membrane protein in endoplasmic reticulum

Autosomal dominant lateral temporal lobe epilepsy LGI1 Leucine­rich glioma inactivated protein

CLN8; progressive nonmyoclonic epilepsy with CLN8 Membrane protein in endoplasmic reticulum

Pyridoxine deficiency ALDH7A1 Antiquitin (ATQ­1)

GENERIC TRADE CHILDREN, ADULTS, PRINCIPAL THERAPEUTIC SERUM HALF­ EFFECTIVE BLOOD

NAME NAME MG/KG MG/D INDICATIONS LIFE, H LEVEL,a μG / M L

Valproic acid Depakote 30–60 1,000– Generalized tonic­clonic, partial, absence, 6–15 50–100

Phenytoin Dilantin 4–7 300–400 Generalized tonic­clonic, partial, absence, 12–36 10–20

Carbamazepine Tegretol 20–30 600– Generalized tonic­clonic, partial 14–25 4–12

Oxcarbazepine Trileptal 10–40 900–2,400 Partial 1–5 —

Phenobarbital Luminal 3–5 (8 for 90–200 Generalized tonic­clonic, partial 40–120 15–40

Lamotrigine Lamictal 0.5 300–500 Generalized, partial 15–60 2–7

Levetiracetam Keppra 20–60 500– Partial, myoclonic 6–8 —

Topiramate Topamax — 400 Generalized tonic­clonic, atypical absence, 20–30 —

Primidone Mysoline 10–25 750– Generalized tonic­clonic, partial 6–18 5–12

Ethosuximide Zarontin 20–40 750–1,500 Absence 20–60 50–100

Methsuximide Celontin 10–20 500–1,000 Absence 28–50 40–100

ACTH — 40–60 Units — Infantile spasms — —

Clonazepam Klonopin 0.01–0.2 2–10 Absence, myoclonus 18–50 0.01–0.07

Diazepam Valium 0.15–2 2–20 Status epilepticus — —

Lorazepam Ativan 0.03–0.22 2–20 Status epilepticus — —

Midazolam Versed — 0.1–0.4 Status epilepticus — —

Fosphenytoin Cerebyx 30–50 mg 1,000– Status epilepticus — 10–20

Midazolam Versed — 0.1–0.4 Status epilepticus — —

Propofol Diprivan 2.5–3.5 2–8 Status epilepticus — —

Fosphenytoin Cerebyx 30–50 mg 1,000– Status epilepticus — 10–20

SEIZURE TYPE INITIAL CHOICE SECOND LINE

Generalized tonic­clonic Valproate, phenytoin Lamotrigine, levitiracetam, carbamazepine, oxcarbazepine

Myoclonic Valproate Topiramate, levetiracetam, zonisamide

Focal (with or without secondary generalized) Carbamazepine, phenytoin Valproate, lamotrigine, oxcarbazepine, levitiracetam, lacosamide,

Absence Valproate Ethosuximide

Status epilepticus Diazepines Phenytoin, fosphenytoin, propofol, levetiracetam

SEIZURE TYPE INITIAL CHOICE SECOND THIRD

Generalized tonic­clonic Valproate, carbamazepine Lamotrigine, oxcarbazepine Phenytoin

Dravet syndrome (severe myoclonic epilepsy of SCN1A Sodium channel αsubunit

Glucose transporter1 deficiency SLC2A1 GLUT1 (responsive to ketogenic diet)

Glucose transporter1 deficiency SLC2A1 GLUT1 (responsive to ketogenic diet)

Episodic ataxia type 2 with spikewave seizures CACNA1A Calcium channel subunit

Lissencephaly, generalized epilepsy LIS1 Plateletactivating factor acid hydrolase

Doublecortex syndrome, generalized epilepsy DCX Doublecortin

WalkerWarburg syndrome, generalized epilepsy POMT1 Omannosyl transferase

Muscleeyebrain disease, generalized epilepsy MEB Glycosyltransferase, PMGnT1

Angelman syndrome: myoclonic, tonicclonic, atonic UBE3A Ubiquitinprotein ligase

UnverrichtLundborg disease with PME EPM1 Cystatin B

Dentatorubropallidoluysian atrophy with PME DRPLA Atrophin1

Gaucher disease PSAP βGlucocerebrosidase

Autosomal dominant lateral temporal lobe epilepsy LGI1 Leucinerich glioma inactivated protein

Autosomal dominant lateral temporal lobe epilepsy LGI1 Leucinerich glioma inactivated protein

Pyridoxine deficiency ALDH7A1 Antiquitin (ATQ1)

GENERIC TRADE CHILDREN, ADULTS, PRINCIPAL THERAPEUTIC SERUM HALF EFFECTIVE BLOOD

Valproic acid Depakote 30–60 1,000– Generalized tonicclonic, partial, absence, 6–15 50–100

Phenytoin Dilantin 4–7 300–400 Generalized tonicclonic, partial, absence, 12–36 10–20

Carbamazepine Tegretol 20–30 600– Generalized tonicclonic, partial 14–25 4–12

Phenobarbital Luminal 3–5 (8 for 90–200 Generalized tonicclonic, partial 40–120 15–40

Topiramate Topamax — 400 Generalized tonicclonic, atypical absence, 20–30 —

Primidone Mysoline 10–25 750– Generalized tonicclonic, partial 6–18 5–12

Generalized tonicclonic Valproate, phenytoin Lamotrigine, levitiracetam, carbamazepine, oxcarbazepine

Generalized tonicclonic Valproate, carbamazepine Lamotrigine, oxcarbazepine Phenytoin

LennoxGastaut Valproate Topiramate, lamotrigine Levetiracetam

Generalized tonicclonic Valproate, carbamazepine Lamotrigine, oxcarbazepine Phenytoin

LennoxGastaut Valproate Topiramate, lamotrigine Levetiracetam

Dixit S, Kurle P, BuyanDent L, Sheth RD: Status epilepticus associated with cefepime. Neurology 54:2153, 2000. [PubMed: 10851381]

GourfinkelAn I, Baulac S, Nabbout R, et al. Monogenic idiopathic epilepsies. Lancet Neurol 3:209, 2004. [PubMed: 15039033]

Holmes LB, Harvey EA, Coull BA, et al: The teratogenicity of anticonvulsants. N Engl J Med 344:1132, 2001. [PubMed: 11297704]

Huttenlocher PR, Hapke RJ: A followup study of intractable seizures in childhood. Ann Neurol 28:699, 1990. [PubMed: 2260857]

Meierkord H, Holtkamp M. Nonconvulsive status epilepticus in adults: clinical forms and treatment. Lancet Neurology 6:329, 2007. [PubMed:

Nabbout R, Prud'homme J, Herman A, et al: A locus for simple pure febrile seizures maps to chromosome 6q2224. Brain 125:2668, 2002. [PubMed:

Palmini AL, Gloor P, JonesGotman M: Pure amnestic seizures in temporal lobe epilepsy. Brain 115:749, 1992. [PubMed: 1628200]

Rasmussen T, Olszewski J, LloydSmith D: Focal seizures due to chronic localized encephalitis. Neurology 8:435, 1958. [PubMed: 13566382]

Rodin E, Schmaltz S: The BearFedio personality inventory and temporal lobe epilepsy. Neurology 34:591, 1984. [PubMed: 6538652]

Rodin E, Schmaltz S: The BearFedio personality inventory and temporal lobe epilepsy. Neurology 34:591, 1984. [PubMed: 6538652]

Todt H: The late prognosis of epilepsy in childhood: Results of a prospective followup study. Epilepsia 25:137, 1984. [PubMed: 6705744]

Walder B, Tramer MR, Seeck M: Seizurelike phenomena and propofol. A systematic review. Neurology 58:1327, 2002. [PubMed: 12017156]

Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, et al: A randomized, controlled trial of surgery for temporallobe epilepsy. N Engl J Med 345:311, 2001. [PubMed:

Walder B, Tramer MR, Seeck M: Seizurelike phenomena and propofol. A systematic review. Neurology 58:1327, 2002. [PubMed: 12017156]

Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, et al: A randomized, controlled trial of surgery for temporallobe epilepsy. N Engl J Med 345:311, 2001. [PubMed: