Chapter 43 - Tourette Syndrome, Tic Disorders, and Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents

Butler
University
Access Provided by:
Trenutna dijagnoza i liječenje: Psihijatrija, 3e
Poglavlje 43: Touretteov sindrom, tikovi i opsesivnokompulzivni poremećaj kod
djece i adolescenata
Michael H. Bloch; James F. Leckman
TOURETTEOV SINDROM I TIK POREMEĆAJI
Dijagnostički kriteriji ICD10
Tikovi poremećaji
Sindromi kod kojih je dominantna manifestacija neki oblik tikova. Tik je nevoljna, brza, ponavljajuća, neritmična motorička kretnja (obično
uključuje ograničene mišićne skupine) ili glasovna produkcija koja se iznenada pojavljuje i nema nikakvu vidljivu svrhu. Tikovi se obično
doživljavaju kao neodoljivi, ali obično se mogu potisnuti tijekom različitih vremenskih razdoblja, pogoršavaju se stresom i nestaju tijekom spavanja.
Uobičajeni jednostavni motorički tikovi uključuju samo treptanje očima, trzanje vratom, slijeganje ramenima i grimase lica. Uobičajeni jednostavni
vokalni tikovi uključuju pročišćavanje grla, lajanje, šmrcanje i siktanje. Uobičajeni složeni tikovi uključuju udaranje, skakanje i poskakivanje.
Uobičajeni složeni vokalni tikovi uključuju ponavljanje određenih riječi, a ponekad i korištenje društveno neprihvatljivih (često opscenih) riječi
(koprolalija),te ponavljanje vlastitih glasova ili riječi (palilalija).
Prolazni poremećaj tikova F95.0 (307.21)
Zadovoljava opće kriterije za poremećaj tikova, ali tikovi ne traju dulje od 12 mjeseci. Tikovi su obično u obliku treptanja očima, grimasa lica ili
trzanja glavom.
Kronični poremećaj motorike ili vokalnog tika F95.1 (307.22)
Zadovoljava opće kriterije za poremećaj tikova, u kojem postoje motorički ili vokalni tikovi (ali ne oboje), koji mogu biti pojedinačni ili višestruki (ali
obično višestruki) i traju dulje od godinu dana.
Kombinirani poremećaj vokalnih i višestrukih motoričkih tikova [Gilles de la Touretteov poremećaj] F95.2 (307.23)
Oblik poremećaja tikova u kojem postoji ili je bilo više motoričkih tikova i jedan ili više vokalnih tikova, iako se oni ne moraju pojaviti istodobno.
Poremećaj se obično pogoršava tijekom adolescencije i ima tendenciju da traje u odrasloj dobi. Glasovni tikovi često su višestruki s eksplozivnim
ponavljajućim vokalizacijama, pročišćavanjem grla i gunđanjem, a može doći i do upotrebe opscenih riječi ili fraza. Ponekad postoji udružena
gestualna ekopraksija koja također može biti opscene prirode (kopropraksija).
F95.8 Ostali tikovi
F95.9 Tikov poremećaj, nespecificiran
označite SAD
Prilagođeno uz dopuštenje Međunarodne statističke klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema 10. revizija <
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en >
Za razliku od nomenklature DSM5 za poremećaje tikova, kriteriji ICD10 ne zahtijevaju izričito da osoba mora imati povijest vokalnih i motoričkih
Downloaded 20221226 12:41 P Your IP is 159.242.234.24
tikova koji su se javljali najmanje 1 godinu kako bi se kvalificirala za dijagnozu Touretteovog sindroma ( TS). Međutim, postoji jednogodišnji prag za
Chapter 43: Tourette Syndrome, Tic Disorders, and Obsessive–Compulsive Disorder in Children and Adolescents, Michael H. Bloch; James F. Page 1 / 22
kriterije ICD10 specifične za kronični motorički ili vokalni poremećaj tikova. Isto tako, osoba koja ima tikove manje od godinu dana kvalificira se za
Leckman
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
dijagnozu "prolaznog poremećaja tikova", koji se u DSM5 naziva "provizorni poremećaj tikova". Osobe čiji tikovi počinju nakon 18. godine ili su
isključivo prisutni tijekom upotrebe tvari za koje se zna da izazivaju tikove kao što su amfetamini, stimulansi i crack/ kokainkvalificirati za dijagnozu
Prilagođeno uz dopuštenje Međunarodne statističke klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema 10. revizija < Butler University
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en > Access Provided by:
Za razliku od nomenklature DSM5 za poremećaje tikova, kriteriji ICD10 ne zahtijevaju izričito da osoba mora imati povijest vokalnih i motoričkih
tikova koji su se javljali najmanje 1 godinu kako bi se kvalificirala za dijagnozu Touretteovog sindroma ( TS). Međutim, postoji jednogodišnji prag za
kriterije ICD10 specifične za kronični motorički ili vokalni poremećaj tikova. Isto tako, osoba koja ima tikove manje od godinu dana kvalificira se za
dijagnozu "prolaznog poremećaja tikova", koji se u DSM5 naziva "provizorni poremećaj tikova". Osobe čiji tikovi počinju nakon 18. godine ili su
isključivo prisutni tijekom upotrebe tvari za koje se zna da izazivaju tikove kao što su amfetamini, stimulansi i crack/ kokainkvalificirati za dijagnozu
tikova drugačije specificiranog poremećaja. u DSM5 i drugi tik poremećaj ili tik poremećaj koji nije drugačije specificiran (NOS) u ICD10. U DSM5,
poremećaji tikova, za razliku od većine psihijatrijskih poremećaja, ne posjeduju kriterij oštećenja, pa su tikovi, čak i u odsutnosti bilo kakvog kliničkog,
socijalnog, obrazovnog ili profesionalnog oštećenja, dovoljni za postavljanje dijagnoze. ICD10 kriteriji također ne spominju "oštećenje".
O pća razmatranja
A. Etiološke teorije
Naše trenutačno razumijevanje Touretteovog sindroma pruža dobar radni model za razumijevanje patogeneze drugih neuropsihijatrijskih poremećaja
u djetinjstvu: genetski određena ranjivost; izraženost simptoma ovisno o dobi koja odražava faktore sazrijevanja; spolni dimorfizam; o stresu ovisna
fluktuacija u težini simptoma; i utjecaj okoline na fenotipsku ekspresiju težine tikova. Nedavno je uloga imunološkog sustava dobila sve veću
pozornost kao potencijalno važan etiološki čimbenik.
Čvrsti dokazi upućuju na to da su abnormalnosti bazalnih ganglija i kortikostriatalnog talamokortikala (CSTC) središnje u patogenezi tikova. Neizravni
dokaz za uključenost bazalnih ganglija dolazi iz povezanosti drugih poremećaja kretanja kao što su Sydenhamova koreja, Huntingtonova bolest,
hemibalizam i Parkinsonova bolest s patologijom bazalnih ganglija. Izravni dokazi koji podupiru abnormalnosti CSTCa u TSu dolaze iz neuroimaging,
neuropatoloških i neurokirurških studija.
CSTC petlje su višestruki, paralelni i djelomično preklapajući neuroanatomski krugovi, koji prenose informacije iz većine regija korteksa u
subkortikalna područja, posebno strijatum i talamus, koji se pak projiciraju na podskup izvornih kortikalnih područja. U CSTC petljama, bazalni
gangliji se mogu promatrati kao usputna stanica između namjere i akcije (misao, afekt i pokret). Vjeruje se da tikovi i drugi ponavljajući i stereotipni
pokreti nastaju zbog neravnoteže u krugovima bazalnih ganglija. Na primjer, tikovi mogu nastati zbog neuspjeha inhibicije diskretne populacije
strijatalnih projekcijskih neurona. Ova dezinhibicija može aktivirati specifične kortikalne regije, koje zauzvrat pokreću senzorne porive te motoričke i
vokalne tikove.
Promijenjeno dopaminergičko funkcioniranje snažno je upleteno u patogenezu Touretteovog sindroma. Dokazi za abnormalnu neurotransmisiju
dopamina u TSu potječu iz dva klinička opažanja. Prvo, blokada dopaminskih receptora neurolepticima će suzbiti tikove kod većine pacijenata. Osim
toga, lijekovi koji oslobađaju dopamin, poput kokaina i amfetamina, mogu precipitirati ili pogoršati tikove. Doista, pokazalo se da pacijenti s TSom
oslobađaju više dopamina u dopaminergičkim sinapsama kao odgovor na amfetamin u usporedbi s normalnim kontrolnim osobama. Drugo, važnost
dopamina u TSu potkrijepljena je slikom mozga pomoću dopaminaligandi u jednofotonskoj emisijskoj kompjuteriziranoj tomografiji (SPECT) i
pozitronskoj emisijskoj tomografiji (PET). U jednoj studiji s blizancima, ozbiljnost tikova bila je povezana s vezanjem dopaminskog D2 receptora u glavi
kaudatusne jezgre Uz neuroanatomske čimbenike, genetski, imunološki i okolišni čimbenici su uključeni u TS.
.
B. Genetika
Iako većina odgovornih genetskih čimbenika ostaje neotkrivena, TS ima veliku nasljednu komponentu. Rana istraživanja blizanaca pokazala su da je
stopa podudarnosti za TS među jednojajčanim blizanačkim parovima veća od 50%, dok je podudarnost dizigotnih blizanačkih parova oko 10%. Ako su
uključeni sublizanci s kroničnim poremećajem motoričkog tika, ove brojke podudarnosti povećavaju se na 77% za jednojajčane i 30% za dizigotne
parove blizanaca. Razlike u podudarnosti monozigotnih i dizigotnih parova blizanaca pokazuju da genetski čimbenici igraju važnu ulogu u etiologiji
TSa i srodnih stanja. Međutim, dostupni podaci također sugeriraju da su negenetski čimbenici uključeni u prirodu i težinu kliničkog sindroma.
Ukupni rizik da će potomak roditelja sa TS razviti TS je otprilike 1015%. Rizik da će njihovo potomstvo razviti poremećaj tikova (2029%) ili OKP (12
32%) nešto je veći. Muški potomci imaju veću sklonost razvoju poremećaja tikova.
Analiza kromosomske anomalije u jednog bolesnika s TSom dovela je do identifikacije drugih varijanti sekvenci u genu SLITRK1 u približno 1%
slučajeva TSa. Točnije, među 174 nepovezana probanda s TSom identificirana je jedna mutacija pomaka okvira i dvije identične varijante u 3'
netranskribiranoj regiji ovog gena. Nijedna od ovih anomalija nije dokazana u preko 3600 kontrola. SLITRK1 mRNA eksprimira se u ljudskom fetalnom
mozgu u 20. tjednu trudnoće u više neuroanatomskih područja uključenih u neuropatologiju TSa uključujući kortikalnu ploču, striatum, globus
pallidus, talamus i subtalamičku jezgru.
Leckman
Rijetka funkcionalna mutacija u genu Lhistidin dekarboksilaze (HDC) otkrivena je u dvogeneracijskoj obitelji. HDC kodira enzim koji ograničava brzinu
u biosintezi histamina. Ovaj rezultat sugerira potencijalnu vezu s uključenošću histaminergičke neurotransmisije u patofiziologiju TS. Iako će
Ukupni rizik da će potomak roditelja sa TS razviti TS je otprilike 1015%. Rizik da će njihovo potomstvo razviti poremećaj tikova (2029%) ili OKP (12
Butler University
32%) nešto je veći. Muški potomci imaju veću sklonost razvoju poremećaja tikova.
Access Provided by:
Analiza kromosomske anomalije u jednog bolesnika s TSom dovela je do identifikacije drugih varijanti sekvenci u genu SLITRK1 u približno 1%
slučajeva TSa. Točnije, među 174 nepovezana probanda s TSom identificirana je jedna mutacija pomaka okvira i dvije identične varijante u 3'
netranskribiranoj regiji ovog gena. Nijedna od ovih anomalija nije dokazana u preko 3600 kontrola. SLITRK1 mRNA eksprimira se u ljudskom fetalnom
mozgu u 20. tjednu trudnoće u više neuroanatomskih područja uključenih u neuropatologiju TSa uključujući kortikalnu ploču, striatum, globus
pallidus, talamus i subtalamičku jezgru.
Rijetka funkcionalna mutacija u genu Lhistidin dekarboksilaze (HDC) otkrivena je u dvogeneracijskoj obitelji. HDC kodira enzim koji ograničava brzinu
u biosintezi histamina. Ovaj rezultat sugerira potencijalnu vezu s uključenošću histaminergičke neurotransmisije u patofiziologiju TS. Iako će
vjerojatno biti pronađeni i drugi geni velikog učinka, postaje jasno da je, u većini slučajeva, TS poligenetski poremećaj sa složenim interakcijama gena i
okoline koje tek treba u potpunosti razjasniti.
C. Imunološki čimbenici
Novi podaci upućuju na imunološke mehanizme u patofiziologiji TS. Ključna uloga mikroglije u neuralnoimunološkom preslušavanju unutar TSa i
srodnih poremećaja predložena je na životinjskim modelima i potvrđena nedavnom analizom transkriptoma postmortalnog moždanog tkiva i PET
studijom koja pokazuje aktiviranu mikrogliju u jezgri kaudatusa u djece i adolescenata s TS. Ove presječne studije ostavljaju otvorenim pitanje igra li
neuroinflamacija uzročnu ulogu. Prospektivna longitudinalna istraživanja upalnih citokina, razine imunoglobulina i broja regulatornih T stanica u
perifernoj cirkulaciji također ukazuju na važnost imunološkog sustava. Doista, imunološki mehanizmi upleteni su u niz neurorazvojnih poremećaja od
autizma do shizofrenije.
D. Čimbenici okoliša
Postojanje monozigotnih blizanaca koji nisu usklađeni s težinom tikova naglašava važnost okolišnih čimbenika u fenotipskoj ekspresiji TSa. U
monozigotnih blizanaca koji nisu usklađeni s težinom tikova, blizanac s težim tikovima obično ima nižu porođajnu težinu i veći broj dopaminskih
receptorskih mjesta u jezgri kaudatusa. U opservacijskim studijama i studijama slučaja kontrole, niski Apgar rezultati, stresne životne okolnosti majke
tijekom trudnoće i mučnina majke u prvom tromjesečju utvrđeni su kao čimbenici rizika za TS.
Poremećaji tikova odavno su identificirani kao stanja "osjetljiva na stres". Tipično, pogoršanje simptoma slijedi nakon stresnih životnih događaja. Ovi
događaji ne moraju biti nepovoljni po karakteru. Kliničko iskustvo sugerira da se, u nekim nesretnim slučajevima, može pokrenuti začarani krug kada
obitelj i učitelji pogrešno shvate simptome tikova, što dovodi do aktivnih pokušaja suzbijanja simptoma kažnjavanjem i ponižavanjem. Ovi napori
mogu dovesti do pogoršanja simptoma i mogu povećati razinu stresa u djetetovom okruženju. Prospektivne longitudinalne studije počele su sustavno
ispitivati učinak intramorbidnog stresa. Utvrđeno je da pacijenti s TSom doživljavaju više stresa od odgovarajuće zdrave kontrolne skupine te da
prethodni stres može igrati ulogu u naknadnom pogoršanju tikova.
E. Epidemiologija
Prolazni tikovi česti su među djecom školske dobi, a procjene se kreću između 4 i 24%. Broj djece s kroničnim poremećajima motoričkog tika je
otprilike jedna četvrtina ovog broja. Nekad se smatralo da je mnogo rjeđi, a trenutna procjena prevalencije za TS tijekom života kreće se od 0,1 do 1%.
Prevalencija poremećaja tikova doseže vrhunac tijekom kasnog prvog desetljeća i ranih drugih desetljeća zbog kliničkog tijeka poremećaja. U odrasloj
dobi prevladavaju otprilike jednu trećinu. Dječaci imaju dvostruko veću vjerojatnost da će oboljeti od poremećaja tikova nego djevojčice.
Abelson JF, Kwan KY, O'Roak BJ, et al. Varijante sekvenci u SLITRK1 povezane su s TS. Znanost. 2005;310:317320. [PubMed: 16224024]
ErcanSencicek AG, Stillman AA, Ghosh AK et al. Lhistidin dekarboksilaza i Tourettov sindrom. N Engl J Med. 2010;362(20):1901–1908. [PubMed:
20445167]
Findley DB, Leckman JF, Katsovich L et al. Razvoj Yale dječjeg globalnog stresnog indeksa i njegova primjena kod djece i adolescenata s Tourettovim
sindromom i opsesivnokompulzivnim poremećajem. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry . 2003;42(4):450–457.
Hyde TM, Aaronson BA, Randolph C, et al. Odnos porođajne težine i fenotipske ekspresije Gilles de la TS u monozigotnih blizanaca. Neurologija.
1992;42:652658. [PubMed: 1549232]
Kataoka Y, Kalanithi PS, Grantz H, et al. Smanjen broj parvalbumina i kolinergičkih interneurona u striatumu osoba s Touretteovim sindromom. J
Comp Neurol. 2010;518(3):277–291. [PubMed: 19941350]
Page 3 / 22
Chapter 43: Tourette Syndrome, Tic Disorders, and Obsessive–Compulsive Disorder in Children and Adolescents, Michael H. Bloch; James F.
Leckman JF, Vaccarino FM, Kalanithi PS, Rothenberger A. Tourettov sindrom: nemilosrdno bubnjanje—pokrenuto pogrešnim moždanim oscilacijama.
Leckman
J Dječja psihopsihijatrija . 2006;47(6):537–550. [PubMed: 16712630]
Butler University
Hyde TM, Aaronson BA, Randolph C, et al. Odnos porođajne težine i fenotipske ekspresije Gilles de la TS u monozigotnih blizanaca. Neurologija.
Access Provided by:
1992;42:652658. [PubMed: 1549232]
Kataoka Y, Kalanithi PS, Grantz H, et al. Smanjen broj parvalbumina i kolinergičkih interneurona u striatumu osoba s Touretteovim sindromom. J
Comp Neurol. 2010;518(3):277–291. [PubMed: 19941350]
Leckman JF, Vaccarino FM, Kalanithi PS, Rothenberger A. Tourettov sindrom: nemilosrdno bubnjanje—pokrenuto pogrešnim moždanim oscilacijama.
J Dječja psihopsihijatrija . 2006;47(6):537–550. [PubMed: 16712630]
Martino D, Zis P, Buttiglione M. Uloga imunoloških mehanizama u Touretteovom sindromu. Brain Res. 2015;1617:126143. [PubMed: 24845720]
MataixCols D, Isomura K, PérezVigil A, et al. Obiteljski rizici Touretteovog sindroma i kroničnih tikova. Kohortna studija temeljena na populaciji. JAMA
Psihijatrija . 2015;72(8):787–793. [PubMed: 26083307]
Peterson BS, Thomas P, Kane MJ, et al. Volumeni ganglija u bolesnika s Gilles de la Touretteovim sindromom. Arch Gen Psihijatrija . 2003;60(4):415–
424. [PubMed: 12695320]
Scahill L, Sukhodolsky DG, Williams SK, Leckman JF: Značaj tikova za javno zdravlje kod djece i adolescenata. Adv Neurol. 2005;96:240248. [PubMed:
16383223]
Klinički nalazi
A. Znakovi i simptomi
Tikovi su iznenadni, ponavljajući pokreti, geste ili zvučne produkcije koje obično oponašaju neki aspekt normalnog ponašanja. Obično kratkog
trajanja, pojedinačni tikovi rijetko traju dulje od jedne sekunde. Mnogi tikovi javljaju se u napadima s međutik intervalima kraćim od 1 sekunde.
Pojedinačni tikovi mogu se pojaviti pojedinačno ili zajedno u orkestriranom obrascu. Razlikuju se po intenzitetu ili snazi. Motorički tikovi, koji se mogu
promatrati kao dezinhibirani fragmenti normalnog pokreta, mogu varirati od jednostavnih, naglih pokreta poput treptanja očima, trzanja nosa, trzaja
glavom ili rukama ili slijeganja ramenima do složenijih pokreta koji izgledaju kao da imaju svrhu, poput pokreta lica ili gestama ruku ili suzdržanim
pogledima. Dvije fenotipske krajnosti motoričkih tikova klasificiraju se kao jednostavni i složeni motorički tikovi. Slično, fonički tikovi mogu se
klasificirati kao jednostavni ili složeni.Jednostavni vokalni tikovi su iznenadni, besmisleni zvukovi kao što su pročišćavanje grla, kašljanje, šmrcanje,
pljuvanje ili hroptanje. Složeni fonički tikovi su dugotrajniji, smisleniji iskazi, koji variraju od dugotrajnog pročišćavanja grla do slogova, riječi ili fraza,
pa čak i do složenijih ponašanja kao što su palilalija, eholalija. te u rijetkim slučajevima koprolalija.
Ozbiljnost tikova u TSu raste i opada tijekom poremećaja. Tikovi TSa i drugih poremećaja tikova vrlo su varijabilni, od minute do minute, sata do sata,
dana do dana, tjedna do tjedna, mjeseca do mjeseca, pa čak i godine do godine. Tikovi se javljaju u napadima, koji također imaju tendenciju
grupiranja. Simptomi tikova mogu se pogoršati stresom, umorom, ekstremnim temperaturama i vanjskim podražajima (tj. slušanje riječi ili izraza
može dovesti do eholalije). Nasuprot tome, namjerni pokreti mogu ublažiti pojavu tikova. Intenzivna koncentracija na aktivnosti koje zahtijevaju
motoričku aktivnost nastoji raspršiti simptome tikova.
Mnoge osobe s tikovima, osobito one u poodmakloj dobi, svjesne su predosjećajnih poriva (npr. osjećaja stezanja, napetosti ili svrbeža koji su
popraćeni rastućim osjećajem nelagode ili tjeskobe) koji se mogu ublažiti samo izvođenjem tikova . Predosjećajni nagoni slični su osjećaju koji
prethodi kihanju ili svrabu. Premonitorni nagoni uzrokuju kod mnogih pacijenata sa TSom beskonačan ciklus rastuće napetosti i izvođenja tikova jer
je olakšanje koje pruža izvođenje tikova kratkotrajno. Stoga, ubrzo nakon tika, napetost predosjećajnog poriva ponovno raste do krešenda. Većina
pacijenata također izvješćuje o prolaznom osjećaju olakšanja nakon što se pojavio napadaj tikova, a većina pojedinaca može potisnuti svoje tikove na
kratko vrijeme.
S povećanjem svijesti o predosjećajnim porivima, pacijenti s TSom počinju pokazivati različiti stupanj dobrovoljne kontrole nad određenim tikovima.
U jednoj studiji 92% ispitanika TSa izjavilo je da su njihovi tikovi bili djelomično ili potpuno dobrovoljni. Međutim, ovu dobrovoljnu kontrolu treba
usporediti s onim upravljačkim treptanjem očiju. I treptanje očima i tikovi mogu se dobrovoljno spriječiti, ali samo na ograničeno vremensko razdoblje
i samo uz rastuću nelagodu. Stoga su neki odrasli pacijenti s TSom sposobni pokazati gotovo potpunu kontrolu nad situacijom kada će se tikovi
pojaviti. Međutim, kada je prisutna potpuna ili gotovo potpuna kontrola tikova, otpor rastućoj napetosti predosjećajnih poriva može uzrokovati
mentalnu i fizičku iscrpljenost koja je još više ometajuća i ometajuća od samih tikova.
Tikovi, koji su najistaknutije obilježje TSa, često nisu ni prvi ni najštetniji psihički poremećaj koji pacijenti s TSom trpe. Postalo je očito da djeca s TS
imaju više stope opsesivnokompulzivnog poremećaja (OCD), poremećaja pažnje/hiperaktivnosti (ADHD) i dezinhibiranog govora i ponašanja, u
usporedbi s pojedincima u općoj populaciji. U jednoj studiji, 65% pacijenata sa TSom u kasnoj adolescenciji smatralo je da su njihovi problemi u Page 4 / 22
Leckman
ponašanju (npr. ADHD i OCD) i poteškoće s učenjem imali jednak ili veći utjecaj na njihov život od samih tikova. U tijeku komorbidne psihijatrijske
bolesti u TSu, simptomi ADHDa, kada se pojave, obično prethode pojavi simptoma tikova godinu ili dvije, dok se simptomi OCa obično pojavljuju
usporediti s onim upravljačkim treptanjem očiju. I treptanje očima i tikovi mogu se dobrovoljno spriječiti, ali samo na ograničeno vremensko razdoblje
Butler University
i samo uz rastuću nelagodu. Stoga su neki odrasli pacijenti s TSom sposobni pokazati gotovo potpunu kontrolu nad situacijom kada će se tikovi
Access Provided by:
pojaviti. Međutim, kada je prisutna potpuna ili gotovo potpuna kontrola tikova, otpor rastućoj napetosti predosjećajnih poriva može uzrokovati
mentalnu i fizičku iscrpljenost koja je još više ometajuća i ometajuća od samih tikova.
Tikovi, koji su najistaknutije obilježje TSa, često nisu ni prvi ni najštetniji psihički poremećaj koji pacijenti s TSom trpe. Postalo je očito da djeca s TS
imaju više stope opsesivnokompulzivnog poremećaja (OCD), poremećaja pažnje/hiperaktivnosti (ADHD) i dezinhibiranog govora i ponašanja, u
usporedbi s pojedincima u općoj populaciji. U jednoj studiji, 65% pacijenata sa TSom u kasnoj adolescenciji smatralo je da su njihovi problemi u
ponašanju (npr. ADHD i OCD) i poteškoće s učenjem imali jednak ili veći utjecaj na njihov život od samih tikova. U tijeku komorbidne psihijatrijske
bolesti u TSu, simptomi ADHDa, kada se pojave, obično prethode pojavi simptoma tikova godinu ili dvije, dok se simptomi OCa obično pojavljuju
nakon pojave tikova.Otprilike polovica djece sa TSom ima komorbidni ADHD. Otprilike jedna polovica do jedna trećina pacijenata sa TSom doživi
klinički značajan OCD tijekom svog života.Slika 431 prikazuje klinički tijek komorbidnog ADHDa i OCDa u djece s poremećajem tikova.
Slika 43–1
Klinički tijek ADHDa. OKP i tikovi. Dob u kojoj tikovi i koegzistirajući poremećaji pogađaju bolesnike s TSom. Širina stupaca shematski prikazuje
koliko poremećaj utječe na pacijenta u određenoj dobi. (Reproducirano uz dopuštenje Leckman JF. Touretteov sindrom. Lancet 2002. 16. studenog;
360 (9345): 1577–1586.)
B. Instrumenti za dijagnostiku i mjerenje
Izravno promatranje uključujući video postupke brojanja tikova najobjektivnija je mjera težine tikova. Međutim, učestalost tikova dramatično varira
ovisno o okruženju i aktivnosti. Nadalje, mnoge osobe s TS mogu potisnuti svoje simptome na kratka razdoblja. Stoga su kliničke ljestvice ocjenjivanja
poželjna metoda za procjenu početne težine tikova i mjerenje promjene u težini tikova. Yaleova globalna ljestvica ozbiljnosti tikova (YGTSS)
polustrukturirana je ljestvica koju procjenjuju kliničari i koja počinje sustavnim popisom simptoma tikova koje kliničari ocjenjuju prisutnima ili
odsutnima tijekom prošlog tjedna. Trenutačni motorički i fonički tikovi se zatim ocjenjuju zasebno prema broju, učestalosti, intenzitetu, složenosti i
smetnjama na ordinalnim ljestvicama od 6 točaka (0 = nema; 1 do 5 za ozbiljnost) dajući tri rezultata: Ukupni motor,Ukupni glasovni i ukupni tik
rezultat. Samoprijava. Inventari kao što je Yale Child Study Center: TS upitnik o simptomima opsesivnokompulzivnog poremećaja koji ispunjava
obitelj prije inicijalnog savjetovanja mogu biti dragocjeni pomoćni alati za dobivanje dugoročne perspektive djetetovog razvojnog tijeka i prirodne
povijesti tikovnog poremećaja. . YGTSS i Yale Child Study Center TS Upitnik o simptomima opsesivnokompulzivnog poremećaja objavljeni su i
besplatno dostupni za sve zainteresirane za procjenu poremećaja tikova.tijek razvoja i prirodna povijest tičkog poremećaja. YGTSS i Yale Child Study
Center TS Upitnik o simptomima opsesivnokompulzivnog poremećaja objavljeni su i besplatno dostupni za sve zainteresirane za procjenu
poremećaja tikova.tijek razvoja i prirodna povijest tičkog poremećaja. YGTSS i Yale Child Study Center TS Upitnik o simptomima opsesivno
kompulzivnog poremećaja objavljeni su i besplatno dostupni za sve zainteresirane za procjenu poremećaja tikova.
C. Laboratorijski nalazi i snimanje
Trenutačno nijedno laboratorijsko testiranje ili neuroimaging nije korisno u postavljanju dijagnoze ili vođenju liječenja poremećaja tikova. Čvrsti
dokazi iz neuroimaginga te iz neuropatoloških i neurokemijskih studija impliciraju abnormalnosti u bazalnim ganglijima i kortikostrijatnim
talamakokortikalnim krugovima u patogenezi Touretteovog poremećaja. Na volumetrijskoj magnetskoj rezonanciji (MRI), pojedinci sa TSom su imali
manji volumen kaudatusa od zdravih kontrolnih osoba. Smanjeni volumen kaudatusa u djece s TSom također je povezan s povećanom težinom
tikova i OCDa u odrasloj dobi. Tijekom supresije tikova, funkcionalno neuroimaging je pokazalo povećanu aktivaciju frontalnog korteksa i kaudatusa
tijekom namjerne supresije tikova.Ova povećana aktivacija frontalnog korteksa i kaudatusa zauzvrat je u korelaciji sa smanjenom aktivnošću globus
pallidusa, putamena i talamusa. PET je pokazao abnormalnostimetabolizam dopamina kao i dokaz neuroinflamacije. Specifični nalazi uključuju
Leckman
povećanu gustoću striatalnog dopaminskog receptora i transportera i povećano otpuštanje dopamina izazvano amfetaminom u putamenu, kao i
bilateralnu aktiviranu mikrogliju u kaudatnoj jezgri.
Butler University
Trenutačno nijedno laboratorijsko testiranje ili neuroimaging nije korisno u postavljanju dijagnoze ili vođenju liječenja poremećaja tikova. Čvrsti
dokazi iz neuroimaginga te iz neuropatoloških i neurokemijskih studija impliciraju abnormalnosti u bazalnim ganglijima i kortikostrijatnim
Access Provided by:
talamakokortikalnim krugovima u patogenezi Touretteovog poremećaja. Na volumetrijskoj magnetskoj rezonanciji (MRI), pojedinci sa TSom su imali
manji volumen kaudatusa od zdravih kontrolnih osoba. Smanjeni volumen kaudatusa u djece s TSom također je povezan s povećanom težinom
tikova i OCDa u odrasloj dobi. Tijekom supresije tikova, funkcionalno neuroimaging je pokazalo povećanu aktivaciju frontalnog korteksa i kaudatusa
tijekom namjerne supresije tikova.Ova povećana aktivacija frontalnog korteksa i kaudatusa zauzvrat je u korelaciji sa smanjenom aktivnošću globus
pallidusa, putamena i talamusa. PET je pokazao abnormalnostimetabolizam dopamina kao i dokaz neuroinflamacije. Specifični nalazi uključuju
povećanu gustoću striatalnog dopaminskog receptora i transportera i povećano otpuštanje dopamina izazvano amfetaminom u putamenu, kao i
bilateralnu aktiviranu mikrogliju u kaudatnoj jezgri.
Bloch MH, Leckman JF, Zhu H, et al. Volumeni kaudatusa u djetinjstvu predviđaju težinu simptoma u odraslih osoba s TSom. Neurologija.
2005;65:12531258. [PubMed: 16247053]
Bloch MH, Peterson BS, Scahill L, et al. Ishod tikova u odrasloj dobi i težina opsesivnokompulzivnih simptoma u djece s TSom. Arch Pediatr Adolesc
Med. 2006;160:6569. [PubMed: 16389213]
Cohen SC, Leckman JF, Bloch MH. Klinička procjena Touretteovog sindroma i tičkih poremećaja. Neurosci Biobehav Rev. 2013;37(6):997–1007.
[PubMed: 23206664]
123
Cheon KA, Ryu YH, Namkoong K, et al. Gustoća transportera dopamina u bazalnim ganglijima procijenjena s [ I]IPT SPECT u djece koja prethodno
nisu uzimala lijekove s Touretteovim poremećajem. Psychiatry Res. 2004;130:8595. [PubMed: 14972371]
Kumar A, Williams MT, Chugani HT. Procjena bazalnih ganglija i upale talamusa u djece s pedijatrijskim autoimunim neuropsihijatrijskim
11
poremećajima povezanim sa streptokoknom infekcijom i Tourettovim sindromom: pozitronska emisijska tomografija (PET) uz korištenje C[R]
PK11195. J Dječji neurol. 2015;30(6):749–756. [PubMed: 25117419]
Leckman JF, Riddle MA, Hardin MT, et al. Yaleova globalna ljestvica težine tikova: Početno testiranje ljestvice težine tikova koju procjenjuju kliničari. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1989;28:566573. [PubMed: 2768151]
Leckman JF, Walker DE, Cohen DJ: Premonitorni nagoni u TS, Am J Psychiatry. 1993;150:98102. [PubMed: 8417589]
Leckman JF, Zhang H, Vitale A, et al. Tijek težine tikova u TS: prva dva desetljeća. Pedijatrija. 1998;102:1419. [PubMed: 9651407]
Peterson BS, Skudlarski P, Anderson AW, et al. Studija suzbijanja tikova u TSu funkcionalnom magnetskom rezonancijom. Arch Gen Psihijatrija.
1998;55:326333. [PubMed: 9554428]
Peterson BS, Thomas P, Kane MJ, et al. Volumeni bazalnih ganglija u bolesnika s Gilles de la Touretteovim sindromom. Arch Gen Psihijatrija.
2003;60(4):415–424. [PubMed: 12695320]
Singer HS, Szymanski S, Giuliano J, et al. Povišeno intrasinaptičko otpuštanje dopamina u Tourettovom sindromu mjereno PETom. Am J Psihijatrija.
2002;159:13291336. [PubMed: 12153825]
Sukhodolsky DG, Scahill L, Zhang H, et al. Ometajuće ponašanje u djece s Touretteovim sindromom: povezanost s ADHD komorbiditetom, ozbiljnošću
tikova i funkcionalnim oštećenjem. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42(1):98–105. [PubMed: 12500082]
Diferencijalna dijagnoza
Poremećaje tikova treba razlikovati od poremećaja kretanja uzrokovanih općim medicinskim stanjima (npr. Huntingtonova bolest, moždani udar,
LeschNyhanov sindrom, Wilsonova bolest, Sydenhamova koreja, multipla skleroza, postvirusni encefalitis, ozljeda glave) ili izravnih učinaka tvari (npr.
, akatizija i tardivne diskinezije povezane s neurolepticima). Tablica 431 definira glavne tipove pokreta koji se moraju razlikovati od tikova. Obično su
medicinska i obiteljska povijest, morfologija pokreta, ritam i modificirajući utjecaji dovoljni za postavljanje dijagnoze. Početak pokreta prije dobi od 18
godina, tijek simptoma koji se povećava i smanjuje i mijenjanje specifičnih pokreta tikova tijekom vremena karakteristično je za TS.
Table 43–1
Differential Diagnosis of Tic Disorders Page 6 / 22
Leckman
Movement Description Common Causes
LeschNyhanov sindrom, Wilsonova bolest, Sydenhamova koreja, multipla skleroza, postvirusni encefalitis, ozljeda glave) ili izravnih učinaka tvari (npr.
Butler University
, akatizija i tardivne diskinezije povezane s neurolepticima). Tablica 431 definira glavne tipove pokreta koji se moraju razlikovati od tikova. Obično su
Access Provided by:
medicinska i obiteljska povijest, morfologija pokreta, ritam i modificirajući utjecaji dovoljni za postavljanje dijagnoze. Početak pokreta prije dobi od 18
godina, tijek simptoma koji se povećava i smanjuje i mijenjanje specifičnih pokreta tikova tijekom vremena karakteristično je za TS.
Table 43–1
Differential Diagnosis of Tic Disorders
Movement Description Common Causes
Tics Abrupt, stereotyped coordinated movements or vocalizations that often Tourette syndrome, Chronic Tic Disorder, Transient Tic

mimic aspects of regular behavior. Premonitory urges are common. Disorder
Exacerbated by stress and relieved by distraction.
Stereotypies Repetitive, purposeless, and apparently voluntary movements. Autism, Pervasive Developmental Disorder, Mental

Retardation, Stereotyped Movement Disorder
Chorea Simple, random, irregular, and nonstereotyped movements. Have no Normal in children less than 8 months of age. Cerebral palsy,

premonitory component and increase when the person is distracted. Sydenham chorea, hereditary choreas, kernicterus, Lesch
Often flow from one body part to another. Nyhan syndrome, hypoxia, or stroke
Dyskinesia Slow, protracted twisting movements interspersed with prolonged Druginduced, idiopathic torsion dystonia, anoxia or stroke,

states of muscular tension. Wilson disease, Huntington disease, and Parkinson disease
Athetoid Slow, irregular, writhing movements. Usually involving fingers and toes See Chorea

but occasionally the neck. A "slow chorea."
Myoclonia Brief, simple, shocklike muscle contractions that may affect Physiologic—hiccups, anxiety, or exercise induced. Juvenile

individualized muscles or muscle groups. myoclonic epilepsy, metabolic encephalopathies, Creutzfeldt
Jakob disease, Wilson disease, and hypoxia
Synkinesis Involuntary movement associated with a specific voluntary act, such as Physiologic

raising corner of mouth when closing one's eyes.
Kod djece tikove često treba razlikovati od stereotipnog poremećaja kretanja ili pervazivnih razvojnih poremećaja. Stereotipi obično počinju ranije
nego tikovi, obostrani su, a ne jednostrani, i djeluju umirujuće. Tablica 43–2suprotstavlja tikove i stereotipe. Složene tikove često je potrebno
razlikovati od kompulzija OKPa. Ono što ovo posebno otežava je visok komorbiditet između ta dva stanja. Kompulzije se obično izvode kao odgovor
na opsesiju i prethode im tjeskoba, zabrinutost ili zabrinutost, dok se tikovi općenito izvode kao odgovor na fizički osjet ili predosjećajne porive.
Kompulzije su obično razrađenije od tikova i vjerojatnije će nalikovati "normalnom" ponašanju. Često je dijagnoza OKPa i poremećaja tikova
opravdana kod iste osobe.
Table 43–2
Comparison of Tics and Stereotypies
Tics Stereotypies
Typical Age of Onset 4–8 years 2–3 years
Course of Symptoms Waxing and waning Constant
Timing of Movements Brief and sudden Continuous, rhythmic, and prolonged
Typical Movements Eye blinking, facial grimace, throat clearing Arm flapping, rocking
Characteristics of Movements Typically unilateral Often bilateral

Page 7 / 22
Exacerbated by ...
Leckman Stress, fatigue Excitement
Premonitory Urges Present Absent
razlikovati od kompulzija OKPa. Ono što ovo posebno otežava je visok komorbiditet između ta dva stanja. Kompulzije se obično izvode kao odgovor
Butler University
na opsesiju i prethode im tjeskoba, zabrinutost ili zabrinutost, dok se tikovi općenito izvode kao odgovor na fizički osjet ili predosjećajne porive.
Access Provided by:
Kompulzije su obično razrađenije od tikova i vjerojatnije će nalikovati "normalnom" ponašanju. Često je dijagnoza OKPa i poremećaja tikova
opravdana kod iste osobe.
Table 43–2
Comparison of Tics and Stereotypies
Tics Stereotypies
Typical Age of Onset 4–8 years 2–3 years
Course of Symptoms Waxing and waning Constant
Timing of Movements Brief and sudden Continuous, rhythmic, and prolonged
Typical Movements Eye blinking, facial grimace, throat clearing Arm flapping, rocking
Characteristics of Movements Typically unilateral Often bilateral
Exacerbated by ... Stress, fatigue Excitement
Premonitory Urges Present Absent
Suppressibility Often for short periods of time Rare
Comorbid Conditions OCD, ADHD PDD, autism spectrum disorders
Treatment Neuroleptics, alpha2 agonists No response to medication
Liječenje
S obzirom na uobičajeni tijek depilacije i slabljenja poremećaja tikova, vjerojatno je da će svaka intervencija izvedena kao odgovor na pogoršanje
simptoma dovesti do kliničkog poboljšanja. Razborito je liječiti sveukupnu, dugotrajnu težinu simptoma, a ne juriti za plimama i tokovima prirodnog
tijeka bolesti. Intervencije bi trebale započeti s ciljem smanjenja ozbiljnosti tikova (i nuspojava liječenja) na razinu koja minimizira socijalno i
obrazovno oštećenje, a ne potpunog uklanjanja tikova (cilj koji neće biti postignut u većini slučajeva slučajevima). Mnogi slučajevi TSa mogu se
uspješno liječiti bez lijekova. Kada pacijenti imaju istodobno ADHD, OKP, depresiju ili bipolarnu bolest, obično je bolje prvo liječiti "popratno"
stanje,budući da će uspješno liječenje ovih poremećaja često smanjiti težinu tikova.
Uobičajena klinička praksa u početku se usredotočuje na obrazovne, potporne i kognitivnobihevioralne intervencije. Farmakološki tretmani obično
se drže u rezervi. Psihoaktivne lijekove najbolje je propisati nakon što su edukativne i potporne intervencije provedene nekoliko mjeseci i kada je jasno
da su simptomi tikova ustrajno teški i uzrok su oštećenja samopoštovanja, odnosa s obitelji ili vršnjacima ili djetetova školski uspjeh.
A. Psihoedukacija
Edukativne aktivnosti su među najvažnijim intervencijama dostupnim kliničarima. Treba ih poduzeti u početku kod svih bolesnika s poremećajima
tikova. Obiteljska psihoedukacija usmjerena je na sljedeće točke:
1. Tikovi nisu dobrovoljni niti su namjerno provokativni. Tipično se javljaju u "napadajima" kada se tikovi pojavljuju u brzom nizu nakon čega slijede
intervali bez tikova.
2. Premonitorni nagoni fizički su osjećaji poput svrbeža ili prije kihanja koje mnogi pacijenti osjećaju prije izvođenja tikova. TS je senzomotorni
poremećaj. Nakon tika postoji i trenutni osjećaj olakšanja.
3. Mnogi pacijenti mogu kratkoročno potisnuti svoje tikove, ali često je to nauštrb povećanja nelagode i distrakcije. Nije neuobičajeno da dijete ima
relativno male tikove u školi, a zatim se vrati kući kako bi se oslobodilo napadaja tikova.
4. Tikovi će s vremenom rasti i nestajati. Zbog prirodne oseke i tijeka simptoma, sve intervencije započete tijekom pogoršanja ozbiljnosti tikova mogu
Leckman
se činiti uspješnima kao rezultat prirodnog opadanja težine simptoma.
5. Bolest nema tendenciju neumoljivo napredovati, a simptomi se obično povlače u odrasloj dobi. Ove informacije proturječe dojmovima stečenim iz
intervali bez tikova.
Butler University
2. Premonitorni nagoni fizički su osjećaji poput svrbeža ili prije kihanja koje mnogi pacijenti osjećaju prije izvođenja tikova. TS je senzomotorni
Access Provided by:
poremećaj. Nakon tika postoji i trenutni osjećaj olakšanja.
3. Mnogi pacijenti mogu kratkoročno potisnuti svoje tikove, ali često je to nauštrb povećanja nelagode i distrakcije. Nije neuobičajeno da dijete ima
relativno male tikove u školi, a zatim se vrati kući kako bi se oslobodilo napadaja tikova.
4. Tikovi će s vremenom rasti i nestajati. Zbog prirodne oseke i tijeka simptoma, sve intervencije započete tijekom pogoršanja ozbiljnosti tikova mogu
se činiti uspješnima kao rezultat prirodnog opadanja težine simptoma.
5. Bolest nema tendenciju neumoljivo napredovati, a simptomi se obično povlače u odrasloj dobi. Ove informacije proturječe dojmovima stečenim iz
laičke literature koja se obično fokusira na ekstremne slučajeve—koji se obično događaju u odrasloj dobi.
6. Tikove pogoršavaju umor, nesanica, stres, uzbuđenje, a moguće i promjene temperature i infekcije. Tikovi se često ublažuju kada je dijete
intenzivno uključeno u neku motoričku aktivnost kao što je sport, sviranje glazbenih instrumenata ili ples. Precizni faktori pogoršanja i ublažavanja
vrlo su individualizirani. Zdrave navike poput dobre higijene spavanja i redovite tjelovježbe mogu samo poboljšati simptome tikova.
7. Potrebna je edukacija o komorbidnom ADHDu, OKPu, poteškoćama u učenju i ometajućem ili dezinhibiranom ponašanju. Poboljšanje ovih
poremećaja često dovodi do poboljšanja tikova.
Resursi koji pomažu u edukaciji roditelja o poremećajima tikova dostupni su u Tourette Association of America (ranije zvano Tourette Syndrome
Association; http://tourette.org ).
Možda je jednako važno educirati djetetove učitelje o poremećajima tikova. Obrazovanjem edukatora, kliničari mogu značajno napredovati prema
osiguravanju pozitivnog i podržavajućeg okruženja u učionici. Učitelji bi na ispade tikova trebali reagirati ljubazno i s razumijevanjem. Ponavljano
grđenje je kontraproduktivno: dijete može razviti negativan stav prema autoritetima i može postati oporbeno raspoloženo i/ili nevoljko pohađati
školu, a razredni se kolege mogu osjećati slobodnije zadirkivati dijete. Koristan sažetak obrazovnih prilagodbi dostupan je na
http://www.tourettesyndrome.net/TouretteSyndrome_Plus/ .
Jednako je važna edukacija vršnjaka. Mnogi kliničari potiču pacijente, obitelji i učitelje da educiraju vršnjake i školske kolege o TSu. Nevjerojatno je
što se može tolerirati u učionici i na igralištu kada učitelji i vršnjaci znaju u čemu je problem i nauče ga zanemariti.
B. Intervencija u ponašanju
Trening preokreta navika (HRT) je prva psihoterapijska intervencija koja se pokazala obećavajućom u smanjenju ozbiljnosti tikova kod pacijenata sa
TSom. Pokazalo se da HNL značajno smanjuje simptome tikova u usporedbi s suportivnom terapijom u randomiziranim, slijepim, kliničkim
ispitivanjima djece i odraslih s TSom.
HRT ima dvije komponente: (1) obuku za podizanje svijesti; i (2) konkurentska praksa odgovora. Trening podizanja svijesti ima četiri aktivnosti
osmišljene da povećaju svijest pojedinca o vlastitim tikovima, uključujući: (1) opis reakcije—u kojem pojedinac uči kako opisati pokrete tikova i
ponovno ih glumi u zrcalu; (2) otkrivanje odgovora—u kojem terapeut pomaže pacijentu otkriti tik pokazujući svaki tik odmah nakon što se pojavi u
sesiji; (3) postupak ranog upozorenja—u kojem pojedinac uči kako identificirati najranije znakove pojave tikova; i (4) trening situacijske svijesti—u
kojem se provodi analiza kako bi se identificirale visokorizične situacije u kojima je najvjerojatnije da će se pojaviti tikovi. Praksa natjecateljskog
odgovora uključuje učenje pojedinaca da proizvedu nekompatibilan fizički odgovor (tj.izometrijska kontrakcija mišića nasuprot tikovima) ovisno o
nagonu za izvođenjem tika. Trenutačno je sveobuhvatna bihevioralna intervencija za tikove (CBIT) prva linija liječenja tikova
(http://tourette.org/Medical/CBIT.html ). Uključuje HNL i psihoedukaciju s ciljem unošenja promjena u svakodnevne aktivnosti pojedinca na načine
koji mogu pomoći u smanjenju tikova.
C. Farmakološka intervencija
Tablica 433 prikazuje značajke lijekova koji se koriste za liječenje poremećaja tikova. Neuroleptički lijekovi, antagonisti dopaminskih D2 ,
receptora
kratkoročno su najučinkovitiji agensi za suzbijanje tikova. Među tipičnim neurolepticima, haloperidol i pimozidsu najučinkovitiji. Dugogodišnja
iskustva su, međutim, bila manje povoljna, te treba izbjegavati "refleksnu" primjenu ovih sredstava. Uobičajene nuspojave uključuju tardivnu
diskineziju, akutne distonične reakcije, sedaciju, depresiju, školsku i socijalnu fobiju te debljanje. U mnogim slučajevima, liječnici mogu nuspojave
svesti na najmanju moguću mjeru počevši s niskom dozom i polagano povećavajući. Cilj bi trebao biti koristiti što manju dozu kako bi tikovi bili
"podnošljivi". Napori da se tikovi potpuno zaustave riskiraju prekomjerno uzimanje lijekova.
Table 43–3
Pharmacological Agents Used to Treat Tic Disorders
Page 9 / 22
Leckman
Starting Titration Typical
Medication Advantages Side Effects
Dose Schedule Dosage
iskustva su, međutim, bila manje povoljna, te treba izbjegavati "refleksnu" primjenu ovih sredstava. Uobičajene nuspojave uključuju tardivnu
Butler University
diskineziju, akutne distonične reakcije, sedaciju, depresiju, školsku i socijalnu fobiju te debljanje. U mnogim slučajevima, liječnici mogu nuspojave
Access Provided by:
svesti na najmanju moguću mjeru počevši s niskom dozom i polagano povećavajući. Cilj bi trebao biti koristiti što manju dozu kako bi tikovi bili
"podnošljivi". Napori da se tikovi potpuno zaustave riskiraju prekomjerno uzimanje lijekova.
Table 43–3
Pharmacological Agents Used to Treat Tic Disorders
Starting Titration Typical

Medication Advantages Side Effects
Dose Schedule Dosage
Neuroleptics
Typical
Haloperidol 0.25 mg 0.5 mg every 0.5–6.0 mg Most effective medication for tics with longest Tardive dyskinesia, acute dystonic

Pimozide per day 1–2 weeks per day record of use reactions, akathisia, sedation, depression,
1.0 mg 1.0 mg every 1–10 mg school and social phobias, and/or weight
per day 1–2 weeks per day gain
Atypical
Risperidone 0.25–.5 0.25–.5 mg 1–6 mg per Najučinkovitiji lijekovi za tikove, manje Povećanje tjelesne težine, sedacija,

Olanzapine mg day per week day nuspojava od tipičnih neuroleptika, koriste se za galaktoreja
Ziprasidone 2.5–5 mg divided BID 5–20 mg liječenje komorbidne agresije i bipolarnog Povećanje tjelesne težine, sedacija,
Aripiprazole per day 2.5–5 mg day poremećaja galaktoreja
5 mg per every 1–2 20–40 mg Produženi QT interval, rijetke srčane
day weeks per day aritmije
2 mg per divided BID 1020 mg Glavobolja, debljanje,
day 5 mg every dnevno nesanica, mučnina, akatizija
week with
BID dosing
2–5 mg every
week
Alfa2agonisti
Guanfacine 0,5 mg 0,5 mg tjedno 2–4 mg Pomaže u liječenju komorbidnog ADHDa Sedacija

klonidin QHS do doziranja podijeljeno Sedacija, hipotenzija, povratna
0,025– tri puta tri puta hipertenzija nakon prekida
0,05 mcg dnevno dnevno
QD ili BID 0,05 mcg 0,05–0,25
dodano mcg/kg
tjedno TID ili QID
doziranju TID
ili QID
Zbog ekstrapiramidalnih nuspojava povezanih s tipičnim neurolepticima, atipični neuroleptici kao što su risperidon , olanzapin , aripiprazol i
ziprasidon trenutno su najčešće korišteni lijekovi za simptome tikova. Ovi agensi imaju jake učinke blokiranja 5HT2 kao i skromnije učinke blokiranja
,
dopamina D2 . Dvostruko slijepa klinička ispitivanja poduprla su učinkovitost risperidona , olanzapina i ziprasidona . Risperidon i olanzapin često su
povezani s debljanjem i sedacijom.Primjena ziprasidona može biti povezana s produljenjem QT intervala u djece; stoga može biti potrebno serijsko
praćenje elektrokardiogramom.
Klonidin i gvanfacin su snažni agonisti α receptora za koje se smatra da smanjuju središnju noradrenergičku aktivnost. Iako su manje učinkoviti u
2
ublažavanju tikova u usporedbi s neurolepticima, agonisti α2 receptora imaju prednost u poboljšanju komorbidnih simptoma ADHDa kod pacijenata

Leckman
s tikovima. Glavna nuspojava povezana s upotrebom klonidina je sedacija. To se događa kod 1020% ispitanika, ali obično nestaje kontinuiranom
primjenom. Druge nuspojave su suha usta, prolazna hipotenzija i rijetke epizode pogoršanog ponašanja. Dozu klonidina treba postepeno smanjivati,
ziprasidon trenutno su najčešće korišteni lijekovi za simptome tikova. Ovi agensi imaju jake učinke blokiranja 5HT2 kao i skromnije učinke blokiranja
,
Butler University
dopamina D2 . Dvostruko slijepa klinička ispitivanja poduprla su učinkovitost risperidona , olanzapina i ziprasidona . Risperidon i olanzapin često su
Access Provided by:
povezani s debljanjem i sedacijom.Primjena ziprasidona može biti povezana s produljenjem QT intervala u djece; stoga može biti potrebno serijsko
praćenje elektrokardiogramom.
Klonidin i gvanfacin su snažni agonisti α receptora za koje se smatra da smanjuju središnju noradrenergičku aktivnost. Iako su manje učinkoviti u
2
ublažavanju tikova u usporedbi s neurolepticima, agonisti α2 receptora imaju prednost u poboljšanju komorbidnih simptoma ADHDa kod pacijenata

s tikovima. Glavna nuspojava povezana s upotrebom klonidina je sedacija. To se događa kod 1020% ispitanika, ali obično nestaje kontinuiranom
primjenom. Druge nuspojave su suha usta, prolazna hipotenzija i rijetke epizode pogoršanog ponašanja. Dozu klonidina treba postepeno smanjivati,
a ne naglo prekinuti dozu. Gvanfacin se općenito preferira u odnosu na klonidinjer je manje sedativ i nije povezan s povratnom hipertenzijom nakon
prekida. Trenutno su u tijeku randomizirana, placebom kontrolirana ispitivanja dugodjelujućih formulacija agonista α receptora. Nema razloga
2
očekivati bolju učinkovitost patentiranih dugodjelujućih formulacija u usporedbi s njihovim jeftinijim, generičkim kratkodjelujućim alternativama. U
ekstremnim slučajevima, injekcije botulinum toksina mogu se koristiti za privremeno oslabljenje mišića povezanih s teškim motoričkim ili vokalnim
tikovima. Najčešća mjesta ubrizgavanja su vrat, ramena i grlo (za vokalne tikove).
Kada je komorbidni ADHD bolest koja najviše šteti pacijentu s komorbidnim tikovima, metilfenidat , Damfetamin i Adderall još uvijek su lijekovi prve
linije za liječenje ADHDa. Iako trenutno postoji FDA kontraindikacija za upotrebu psihostimulansa u djece s poremećajima tikova ili obiteljskom
poviješću TSa, podaci iz randomiziranih kontroliranih ispitivanja u djece s ADHDom i komorbidnim tikovima sugeriraju da ti lijekovi poboljšavaju
simptome ADHDa, a ne pogoršavaju tikove, na prosjek. Kombinacija klonidina i metilfenidata je učinkovita prema jednom velikom, randomiziranom
kontroliranom kliničkom ispitivanju na više lokacija. atomoksetin, nestimulirajući lijek koji se koristi za liječenje ADHDa, koristan je za djecu s oba
stanja.
D. Neurokirurški zahvati
Neurokirurška intervencija za TS rezervirana je za odrasle osobe s neukrotivim tikovima koji ozbiljno utječu na socijalno funkcioniranje. Prvobitno se
neurokirurško liječenje lezija koristilo za liječenje najtežih slučajeva otpornih na liječenje. Uz uspješnu upotrebu duboke moždane stimulacije (DBS),
relativno reverzibilne, stereotaktičke tehnike u liječenju drugih poremećaja kretanja, DBS je predložena kao poželjna metoda neurokirurškog liječenja
medicinski nesavladivih tikova. DBS ima nekoliko prednosti u odnosu na prethodne neurokirurške postupke uklanjanja lezija: nedostaju mu mnoge
trajne komplikacije povezane s postupcima uklanjanja lezija (elektrode se mogu ukloniti); omogućuje pristup inače nedostupnim anatomskim
mjestima; a omogućuje bilateralnu stimulaciju. DBS stoga ima veliko obećanje za odrasle pacijente s neukrotivim tikovima. Međutim,niti odgovarajuće
mjesto postavljanja elektroda niti parametri stimulacije elektrodama nisu utvrđeni u kontroliranim kliničkim studijama. Ukratko, DBS nije preporučljiv
za bilo koga osim za najteže pogođene odrasle osobe sa TS. Djeci s tikovima vjerojatno će s vremenom biti bolje. Oni koji su najteže pogođeni TSom
vjerojatno će imati više koristi od postupka kada se protokol u narednim godinama poboljša. Na temelju objavljenih izvješća o slučajevima, poželjna
mjesta postavljanja elektroda su središnje jezgre talamusa ili globus pallidus, pars internus (GPi). Pacijent koji razmišlja o ovoj intervenciji treba biti
oprezan u pogledu neurokirurškog tima. Prvo treba iscrpiti sve moguće medicinske mogućnosti. DBS tim trebao bi se sastojati od neurokirurga
specijaliziranog za stereotaktičku tehniku, neurologa,psihijatar educiran za poremećaje kretanja i njihove komorbiditete te posebno educirano
medicinsko osoblje. Zagarantiran je najveći oprez kod svih koji primjenjuju ovu tehniku dok se kirurška metoda ne poboljša i metoda ne prođe
rigorozna znanstvena testiranja.
Cohen SC, Mulqueen JM, FerracioliOda E, et al. Metaanaliza: rizik od tikova povezanih s uporabom psihostimulansa u randomiziranim, placebom
kontroliranim ispitivanjima. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54(9):728–736. [PubMed: 26299294]
Piacentini J, Woods DW, Scahill L, et al. Bihevioralna terapija za djecu s Touretteovim poremećajem: randomizirano kontrolirano ispitivanje. JAMA.
2010;303(19):1929–1937. [PubMed: 20483969]
Scahill L, Chappell PB, Kim YS, et al. Placebom kontrolirana studija guanfacina u liječenju djece s poremećajima tikova i poremećajem pažnje i
hiperaktivnosti. Am J Psihijatrija. 2001;158:10671074. [PubMed: 11431228]
Shapiro ES, Shapiro AK, Fulop G, et al. Kontrolirana studija haloperidola , pimozida i placeba za liječenje Gilles de la TS. Arch Gen Psihijatrija.
1989;46:722730. [PubMed: 2665687]
Schrock LE, Mink JW, Woods DW, et al. Duboka moždana stimulacija Touretteovog sindroma: pregled i ažurirane preporuke. Mov Disord.
2015;30(4):448–471. [PubMed: 25476818]
Grupa za proučavanje Touretteovog sindroma. Liječenje ADHDa u djece s tikovima: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Neurologija .
2002;58(4):527–536. [PubMed: 11865128]
Leckman
Weisman H, Qureshi IA, Leckman JF, et al. Sustavni pregled: farmakološko liječenje poremećaja tikova učinkovitost antipsihotika i alfa2
adrenergičkih agonista. Neurosci Biobehav Rev. 2013;37:11621171. [PubMed: 23099282]
1989;46:722730. [PubMed: 2665687]
Butler University
Access Provided by:
Schrock LE, Mink JW, Woods DW, et al. Duboka moždana stimulacija Touretteovog sindroma: pregled i ažurirane preporuke. Mov Disord.
2015;30(4):448–471. [PubMed: 25476818]
Grupa za proučavanje Touretteovog sindroma. Liječenje ADHDa u djece s tikovima: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Neurologija .
2002;58(4):527–536. [PubMed: 11865128]
Weisman H, Qureshi IA, Leckman JF, et al. Sustavni pregled: farmakološko liječenje poremećaja tikova učinkovitost antipsihotika i alfa2
adrenergičkih agonista. Neurosci Biobehav Rev. 2013;37:11621171. [PubMed: 23099282]
Wilhelm S, Peterson AL, Piacentini J, et al. Randomizirano ispitivanje bihevioralne terapije za odrasle s Touretteovim sindromom. Arch Gen Psihijatrija
. 2012;69:795803. [PubMed: 22868933]
Woods DW: Priručnik o liječenju preokreta navika za poremećaje tikova. U: Woods DW, Miltenberger RG, ur. Tikovi, trihotilomanija i drugi ponavljajući
poremećaji ponašanja: bihevioralni pristupi analizi i liječenju . Boston: Kluwer Academic; 2001:97–132.
Yoo HK, Joung YS, Lee JS, et al. Multicentrično, randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje aripiprazola u djece i
adolescenata s Tourettovim poremećajem. J Clin Psychiatry . 2013;74(8):e772–e780. [PubMed: 24021518]
Klinički tijek i prognoza
Početak TSa obično je karakteriziran pojavom jednostavnih, prolaznih motoričkih tikova koji zahvaćaju lice (obično treptanje očima) oko dobi od 57
godina. S vremenom, jednostavni motorički tikovi općenito napreduju u rostrokaudalnom smjeru, zahvaćajući druga područja lica, zatim glavu, vrat,
ruke i, na kraju i rjeđe, donje ekstremitete. S vremenom se često javljaju vokalni tikovi, tikovi postaju sve složeniji i javljaju se predosjećajni nagoni.
Simptomi TSa općenito su najjači u dobi između 10 i 12 godina. Iako su najteži slučajevi TSa odrasli s nemilosrdnim tikovima uključujući
samoozljeđujuće i distoničke tikove, jedna polovica do dvije trećine slučajeva doživi značajno smanjenje simptoma u kasnim tinejdžerskim godinama i
ranim 20im godinama, pri čemu jedna trećina do polovica ovih pacijenata postaje praktički asimptotski u odrasloj dobi.Slika 432 prikazuje dijagram
općeg tijeka težine tikova kod pacijenata sa TSom kroz prva dva desetljeća njihove bolesti.
Slika 43–2
Tijek težine tikova tijekom prva dva desetljeća života. Puna linija koja povezuje male krugove iscrtava srednju vrijednost godišnje ocjene relativne
težine tikova (ARRTS) koju su zabilježili roditelji. Isprekidana linija predstavlja matematički model dizajniran da najbolje odgovara kliničkim podacima.
Očigledne su dvije točke infleksije koje odgovaraju dobi u kojoj se pojavio tik, odnosno dobi u kojoj je tik najgori. (Reproducirano uz dopuštenje
Leckman JF, Zhang H, Vitale A, et al. Course of Tic Severity in TS: the first two decades. Pediatrics 1998 Jul;102(1 Pt 1):1419.)
S obzirom na to da su tikovi kod djece često prolazni, stvarajući socijalno i obrazovno oštećenje kad su tikovi najgori, ali malo nakon toga, važnost
Leckman
minimiziranja društvenih posljedica (zadirkivanje vršnjaka, nisko samopouzdanje, socijalno povlačenje) i obrazovnih posljedica tikova ne može biti
precijenjen u određivanju dugoročnog ishoda. Pravilno upravljanje psihijatrijskim stanjima koja su povezana s poremećajem tikova, kao što su ADHD i
Tijek težine tikova tijekom prva dva desetljeća života. Puna linija koja povezuje male krugove iscrtava srednju vrijednost godišnje ocjene relativne
Butler University
težine tikova (ARRTS) koju su zabilježili roditelji. Isprekidana linija predstavlja matematički model dizajniran da najbolje odgovara kliničkim podacima.
Access Provided by:
Očigledne su dvije točke infleksije koje odgovaraju dobi u kojoj se pojavio tik, odnosno dobi u kojoj je tik najgori. (Reproducirano uz dopuštenje
Leckman JF, Zhang H, Vitale A, et al. Course of Tic Severity in TS: the first two decades. Pediatrics 1998 Jul;102(1 Pt 1):1419.)
S obzirom na to da su tikovi kod djece često prolazni, stvarajući socijalno i obrazovno oštećenje kad su tikovi najgori, ali malo nakon toga, važnost
minimiziranja društvenih posljedica (zadirkivanje vršnjaka, nisko samopouzdanje, socijalno povlačenje) i obrazovnih posljedica tikova ne može biti
precijenjen u određivanju dugoročnog ishoda. Pravilno upravljanje psihijatrijskim stanjima koja su povezana s poremećajem tikova, kao što su ADHD i
OCD, također je ključno. Osiguravanje da se adolescenti i odrasli s poviješću poremećaja tikova suzdrže od upotrebe tvari za koje se zna da izazivaju
tikove (kao što su amfetamini ili crack/ kokain ) vjerojatno će poboljšati njihovu prognozu.
OPSESIVNOKOMPULZIVNI POREMEĆAJ KOJI SE NASTAJE U DJETIJŠTVU
Opsesivnokompulzivni poremećaj F42 (300.3)
Bitna značajka su ponavljajuće opsesivne misli ili kompulzivne radnje. Opsesivne misli su ideje, slike ili impulsi koji stalno iznova ulaze u pacijentov
um u stereotipnom obliku. Oni su gotovo uvijek uznemirujući i pacijent im se često pokušava, neuspješno, oduprijeti. Oni su, međutim, prepoznati
kao njegove ili njezine vlastite misli, iako su nenamjerne i često odvratne. Prisilne radnje ili rituali su stereotipna ponašanja koja se uvijek iznova
ponavljaju. Nisu inherentno ugodni, niti rezultiraju dovršavanjem inherentno korisnih zadataka. Njihova je funkcija spriječiti neki objektivno malo
vjerojatan događaj, koji često uključuje štetu ili koju je uzrokovao pacijent, a za koji se on ili ona boji da bi se inače mogao dogoditi. Obično,pacijent
to ponašanje prepoznaje kao besmisleno ili neučinkovito i opetovano se pokušava oduprijeti. Anksioznost je gotovo uvijek prisutna. Ako se
kompulzivnim radnjama odupire, tjeskoba se pogoršava.
Pretežno opsesivne misli ili razmišljanja F42.0 (300.2)
Oni mogu biti u obliku ideja, mentalnih slika ili impulsa za djelovanje, koji su subjektu gotovo uvijek uznemirujući. Ponekad su ideje neodlučno,
beskonačno razmatranje alternativa, povezano s nesposobnošću donošenja trivijalnih, ali nužnih odluka u svakodnevnom životu. Odnos između
opsesivnih razmišljanja i depresije posebno je blizak i dijagnoza opsesivnokompulzivnog poremećaja trebala bi biti poželjna samo ako se
razmišljanja jave ili traju u odsutnosti depresivne epizode.
Pretežno kompulzivne radnje [opsesivni rituali] F42.1 (300.2)
Većina kompulzivnih radnji tiče se čišćenja (osobito pranja ruku), ponovljenih provjera da nije dopušteno da dođe do potencijalno opasne situacije
ili urednosti i urednosti. U pozadini otvorenog ponašanja je strah, obično od opasnosti za pacijenta ili koju je uzrokovao pacijent, a ritual je
neučinkovit ili simboličan pokušaj da se ta opasnost odvrati.
M j ešovite opsesivne misli i radnje F42.2 Page 13 / 22
Leckman
Ostali opsesivnokompulzivni poremećaji F42.8
OCD, također je ključno. Osiguravanje da se adolescenti i odrasli s poviješću poremećaja tikova suzdrže od upotrebe tvari za koje se zna da izazivaju
tikove (kao što su amfetamini ili crack/ kokain ) vjerojatno će poboljšati njihovu prognozu. Butler University
Access Provided by:
OPSESIVNOKOMPULZIVNI POREMEĆAJ KOJI SE NASTAJE U DJETIJŠTVU
Opsesivnokompulzivni poremećaj F42 (300.3)
Bitna značajka su ponavljajuće opsesivne misli ili kompulzivne radnje. Opsesivne misli su ideje, slike ili impulsi koji stalno iznova ulaze u pacijentov
um u stereotipnom obliku. Oni su gotovo uvijek uznemirujući i pacijent im se često pokušava, neuspješno, oduprijeti. Oni su, međutim, prepoznati
kao njegove ili njezine vlastite misli, iako su nenamjerne i često odvratne. Prisilne radnje ili rituali su stereotipna ponašanja koja se uvijek iznova
ponavljaju. Nisu inherentno ugodni, niti rezultiraju dovršavanjem inherentno korisnih zadataka. Njihova je funkcija spriječiti neki objektivno malo
vjerojatan događaj, koji često uključuje štetu ili koju je uzrokovao pacijent, a za koji se on ili ona boji da bi se inače mogao dogoditi. Obično,pacijent
to ponašanje prepoznaje kao besmisleno ili neučinkovito i opetovano se pokušava oduprijeti. Anksioznost je gotovo uvijek prisutna. Ako se
kompulzivnim radnjama odupire, tjeskoba se pogoršava.
Pretežno opsesivne misli ili razmišljanja F42.0 (300.2)
Oni mogu biti u obliku ideja, mentalnih slika ili impulsa za djelovanje, koji su subjektu gotovo uvijek uznemirujući. Ponekad su ideje neodlučno,
beskonačno razmatranje alternativa, povezano s nesposobnošću donošenja trivijalnih, ali nužnih odluka u svakodnevnom životu. Odnos između
opsesivnih razmišljanja i depresije posebno je blizak i dijagnoza opsesivnokompulzivnog poremećaja trebala bi biti poželjna samo ako se
razmišljanja jave ili traju u odsutnosti depresivne epizode.
Pretežno kompulzivne radnje [opsesivni rituali] F42.1 (300.2)
Većina kompulzivnih radnji tiče se čišćenja (osobito pranja ruku), ponovljenih provjera da nije dopušteno da dođe do potencijalno opasne situacije
ili urednosti i urednosti. U pozadini otvorenog ponašanja je strah, obično od opasnosti za pacijenta ili koju je uzrokovao pacijent, a ritual je
neučinkovit ili simboličan pokušaj da se ta opasnost odvrati.
M j ešovite opsesivne misli i radnje F42.2
Ostali opsesivnokompulzivni poremećaji F42.8
Opsesivnokompulzivni poremećaj, nespecificiran F42.9 (300.3)
Dijete mora imati ili opsesije ili kompulzije, ali ne nužno oboje, da bi se kvalificiralo za dijagnozu OKPa. Opsesije su uporne ideje, misli, impulsi ili slike
koje se doživljavaju kao nametljive i neprikladne i koje uzrokuju izraženu tjeskobu ili uznemirenost. Kompulzije su ponašanja koja se ponavljaju (npr.
pranje ruku, provjeravanje) ili mentalni činovi (npr. brojanje, tiho ponavljanje riječi) čiji je cilj spriječiti ili smanjiti tjeskobu ili nevolju, a ne pružiti
zadovoljstvo ili zadovoljstvo. Trenutačni kriteriji DSM5, ali ne i kriteriji ICD10, zahtijevaju da opsesije ili kompulzije budu dovoljno ozbiljne da
uzrokuju značajnu nevolju ili oštećenje ili da oduzimaju vrijeme (više od 1 sata dnevno). Nije neuobičajeno da djeca, posebno mlađa djeca s OKP
om,imati klinički značajne kompulzije bez uvida ili sposobnosti artikuliranja bilo kakvih opsesija. Ovo je stanje u DSM5 poznato kao OKP s lošim
uvidom. OCD povezan s tikovima također je "specifikator" u DSM5 koji ukazuje na to da osoba ima trenutnu ili prošlu povijest poremećaja tikova.
O pća razmatranja
A. Glavne etiološke teorije
Čini se da su abnormalnosti u serotoninskom sustavu središnje u patogenezi opsesivnokompulzivnog poremećaja (OKP). Dokazi koji idu u prilog
serotoninskoj hipotezi za OKP dolaze iz činjenice da su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) kao što su fluoksetin , fluvoksamin ,
sertralin i paroksetin najučinkovitiji lijekovi za OKP. Relativna učinkovitost klomipramina, selektivan za serotonin triciklički antidepresiv za liječenje
OKPa, u usporedbi s drugim tricikličkim lijekovima, daje snagu ovoj hipotezi. Pogoršanje simptoma OKPa s primjenom metaklorofenilpiperazina,
agonista serotonina, dodatno podupire hipotezu. Visoke razine serotonina u trombocitima i visoka koncentracija 5hidroksiindol octene kiseline u
cerebrospinalnoj tekućini, glavnog metabolita serotonina, u korelaciji su s odgovorom na liječenje klomipraminom u djece s OKPom. Dokazi o
prisutnosti abnormalnosti u drugim sustavima neurotransmitera, posebno dopamina , dokazani su uspješnim povećanjem farmakoterapije SSRI
neurolepticima i visokim komorbiditetom OCDa u djetinjstvu s poremećajem tikova.
U skladu sa serotoninskom hipotezom, disfunkcija bazalnih ganglija i frontalnog režnja uključena je u patogenezu OKPa. Studije fluorodeoksiglukoze
Chapter 43: Tourette Syndrome, Tic Disorders, and Obsessive–Compulsive Disorder in Children and Adolescents, Michael H. Bloch; James F.Page 14 / 22
(FDG)PET u djece i odraslih s OCDom pokazale su hipermetabolizam u kaudatusu, orbitofrontalnom korteksu i prednjem cingulatu, u usporedbi s
Leckman
normalnim kontrolama, tijekom stanja mirovanja i tijekom provokacije simptoma. Te su metaboličke abnormalnosti poništene uspješnim
bihevioralnim ili farmakološkim liječenjem. Visoki komorbiditet OKPa s poremećajima bazalnih ganglija kao što su Touretteov sindrom i
OKPa, u usporedbi s drugim tricikličkim lijekovima, daje snagu ovoj hipotezi. Pogoršanje simptoma OKPa s primjenom metaklorofenilpiperazina,
agonista serotonina, dodatno podupire hipotezu. Visoke razine serotonina u trombocitima i visoka koncentracija 5hidroksiindol octene kiseline u
Butler University
cerebrospinalnoj tekućini, glavnog metabolita serotonina, u korelaciji su s odgovorom na liječenje klomipraminom u djece s OKPom. Dokazi o
Access Provided by:
prisutnosti abnormalnosti u drugim sustavima neurotransmitera, posebno dopamina , dokazani su uspješnim povećanjem farmakoterapije SSRI
neurolepticima i visokim komorbiditetom OCDa u djetinjstvu s poremećajem tikova.
U skladu sa serotoninskom hipotezom, disfunkcija bazalnih ganglija i frontalnog režnja uključena je u patogenezu OKPa. Studije fluorodeoksiglukoze
(FDG)PET u djece i odraslih s OCDom pokazale su hipermetabolizam u kaudatusu, orbitofrontalnom korteksu i prednjem cingulatu, u usporedbi s
normalnim kontrolama, tijekom stanja mirovanja i tijekom provokacije simptoma. Te su metaboličke abnormalnosti poništene uspješnim
bihevioralnim ili farmakološkim liječenjem. Visoki komorbiditet OKPa s poremećajima bazalnih ganglija kao što su Touretteov sindrom i
Sydenhamova koreja u skladu je s ovom teorijom.
Česta prisutnost opsesivnokompulzivnih simptoma kod Sydenhamove koreje ukazuje na važnost autoimunih procesa u patogenezi OKPa. Ovo
opažanje dovelo je do otkrića male podskupine djece s OKPom ili poremećajem tikova koji su imali pedijatrijski autoimuni neuropsihijatrijski
poremećaj povezan sa streptokoknim infekcijama (PANDAS). Slučajevi PANDASa karakteristični su za nagli, predpubertetski početak kliničkih
simptoma (tik, OKP ili oboje) nakon infekcije βhemolitičkim streptokokom (GAS) skupine A. PANDAS slučajevi obično imaju dramatičan, epizodičan
tijek i obično imaju koegzistirajuće koreiformne pokrete i niz drugih neuropsihijatrijskih simptoma. Međutim, dijagnoza PANDASa ostaje
kontroverzna i udio pravih slučajeva PANDASa među svom djecom s OCDom može biti relativno mali. svejedno,promatranje simptoma OKPa kod
Sydenhamove koreje i karakterizacija ove jedinstvene PANDAS skupine pacijenata s OKPom i tikovima u skladu je s relevantnošću autoimunih i
infektivnih čimbenika za patogenezu OKPa.
Kontroverza o PANDASu koja je u tijeku dovela je do nastojanja da se identificira rigoroznije definiran klinički fenotip (pedijatrijski akutni
neuropsihijatrijski sindrom, PANS), ostavljajući otvorenom potencijalnu etiološku ulogu prethodnih GAS infekcija ili drugih postinfektivnih upalnih
procesa. Glavna značajka PANSa je iznenadna pojava (unutar 2448 sati) OKPa ili restriktivnog poremećaja prehrane praćenog s dva ili više
neuropsihijatrijskih simptoma koji se iznenada pojavljuju (anksioznost, emocionalna labilnost, razdražljivost, razvojna regresija, naglo pogoršanje
akademskog uspjeha). , motoričke abnormalnosti [tikovi, disgrafija] i/ili poremećaji spavanja, enureza ili učestalo mokrenje).
Leckman JF, King RA, Gilbert DL, et al. Streptokokne infekcije gornjih dišnih puteva i egzacerbacije tikova i opsesivnokompulzivnih simptoma:
prospektivna longitudinalna studija. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;50(2):108–118. [PubMed: 21241948]
Murphy TK, Gerardi DM, Leckman JF. Pedijatrijski akutni neuropsihijatrijski sindrom. Psychiatr Clin North Am. 2014;37(3):353–374. [PubMed:
25150567]
Rosso IM, Olson EA, Britton JC, S, et al., Integritet bijele tvari mozga i povezanost s dobi na početku pedijatrijskog opsesivnokompulzivnog
poremećaja. Biol anksiozni poremećaj raspoloženja. 2014;4(1):13. [PubMed: 25540681]
Saxena S, Rauch SL. Funkcionalna neuroimaging i neuroanatomija opsesivnokompulzivnog poremećaja. Psychiatr Clin North Am. 2000;23(3):563–
586. [PubMed: 10986728]
Swedo SE, Leckman JF, Rose NR. Od istraživačke podskupine do kliničkog sindroma: modificiranje PANDAS kriterija za opisivanje PANSa (pedijatrijski
akutni neuropsihijatrijski sindrom). Pediatr Therapeut. 2012;2:113. doi:10.4172/21610665.1000113
Swedo SE, Leonard HL, Mittleman BB, et al. (1997). Identifikacija djece s pedijatrijskim autoimunim neuropsihijatrijskim poremećajima povezanim sa
streptokoknim infekcijama markerom povezanim s reumatskom groznicom. Am J Psihijatrija. 1997;154(1):110–112. [PubMed: 8988969]
B. Genetski, imunološki i čimbenici okoliša
Postoje uvjerljivi dokazi da OCD ima nasljednu komponentu. Najsnažniji dokaz nasljednosti dolazi iz studija obitelji i blizanaca. Četiri obiteljske studije,
od kojih je svaka ispitivala između 300 i 500 srodnika u prvom koljenu pacijenata s OKPom, procijenile su da je stopa OKPa 5 do 10 puta veća u rodbini
u prvom koljenu pacijenata s OKPom u usporedbi s rođacima psihijatrijski zdravih kontrolnih osoba. Studije na blizancima sugerirale su stopu
podudarnosti od 87% kod jednojajčanih blizanaca s poremećajem u usporedbi s 47% kod dvojajčanih blizanaca. Budući da monozigotni i dizigotni
blizanci teoretski dijele slične utjecaje okoline, ali različite stupnjeve genetske povezanosti, veća stopa bolesti među jednojajčanim blizancima je
snažan dokaz nasljedne komponente.
Postoji mnogo dokaza o zajedničkoj nasljednosti TSa i OCDa—da neki od istih gena mogu doprinijeti fenotipskom izražavanju oba stanja. Zapažanje
da rođaci bolesnika s OKPom (bez komorbidnih tikova) imaju povećanu stopu poremećaja tikova u usporedbi s kontrolnom skupinom, te da rođaci
pacijenata s TSom (bez obzira na komorbidni OKP) imaju značajno povećane stope OKPa u usporedbi s rođacima normalne kontrolne skupine,
podupire ovo. hipoteza. Također je utvrđeno da je rana dob početka (<18 godina) povezana s povećanim obiteljskim rizikom. Page 15 / 22
Leckman
Studije koje ispituju potencijalne genetske mehanizme tek trebaju identificirati gene uključene u fenotipsku ekspresiju OKPa. Među genima
kandidatima za OCD koji najviše obećavaju su transporter serotonina (SLC6A4) na 17q11 i visokoafinitetni neuronski ekscitatorni transporter
podudarnosti od 87% kod jednojajčanih blizanaca s poremećajem u usporedbi s 47% kod dvojajčanih blizanaca. Budući da monozigotni i dizigotni
Butler University
blizanci teoretski dijele slične utjecaje okoline, ali različite stupnjeve genetske povezanosti, veća stopa bolesti među jednojajčanim blizancima je
Access Provided by:
snažan dokaz nasljedne komponente.
Postoji mnogo dokaza o zajedničkoj nasljednosti TSa i OCDa—da neki od istih gena mogu doprinijeti fenotipskom izražavanju oba stanja. Zapažanje
da rođaci bolesnika s OKPom (bez komorbidnih tikova) imaju povećanu stopu poremećaja tikova u usporedbi s kontrolnom skupinom, te da rođaci
pacijenata s TSom (bez obzira na komorbidni OKP) imaju značajno povećane stope OKPa u usporedbi s rođacima normalne kontrolne skupine,
podupire ovo. hipoteza. Također je utvrđeno da je rana dob početka (<18 godina) povezana s povećanim obiteljskim rizikom.
Studije koje ispituju potencijalne genetske mehanizme tek trebaju identificirati gene uključene u fenotipsku ekspresiju OKPa. Među genima
kandidatima za OCD koji najviše obećavaju su transporter serotonina (SLC6A4) na 17q11 i visokoafinitetni neuronski ekscitatorni transporter
aminokiselina (SLAC1A1/ECCA1) koji se nalazi na 9p24.
Genetske studije OKPa bile su ometene činjenicom da je OKP složen poremećaj s mnogo heterogenosti u svojim kliničkim fenotipovima i trenutnim
neznanjem molekularnih mehanizama koji leže u osnovi poremećaja. Nadamo se da će razvoj kvantitativnih endofenotipova s kliničkim,
neuropsihološkim, slikovnim ili elektrofiziološkim mjerama unaprijediti ovo područje.
S izuzetkom hipoteze PANDAS, sustavni napori da se identificiraju okolišni čimbenici povezani s OCDom zaostaju za genetskim studijama. Uz
prethodne infekcije GASom, trenutačna se nagađanja usredotočuju na perinatalne nevolje, roditeljske obrasce odgoja djece, psihosocijalni stres
(osobito gubitak ili prijetnju gubitka bliskih članova obitelji), traumatske ozljede mozga i izloženost drogama.
Browne HA, Gair SL, Scharf JM, Grice DE. Genetika opsesivnokompulzivnog poremećaja i srodnih poremećaja. Psychiatr Clin North Am .
2014;37(3):319–335. [PubMed: 25150565]
Hu XZ, Lipsky RH, Zhu G i sur. Genotipovi povećanja funkcije promotora transportera serotonina povezani su s opsesivnokompulzivnim
poremećajem. Am J Hum Genet. 2006;78(5):815–826. [PubMed: 16642437]
Nestadt G, Samuels J, Riddle M, et al. Obiteljska studija opsesivnokompulzivnog poremećaja. Arch Gen Psihijatrija. 2000;57(4):358–363. [PubMed:
10768697]
Pauls DL, Abramovitch A, Rauch SL, Geller DA. Opsesivnokompulzivni poremećaj: integrativna genetska i neurobiološka perspektiva. Nat Rev
Neurosci . 2014;15(6):410–424. [PubMed: 24840803]
Pauls DL, Alsobrook JP, Goodman W, Rasmussen S, Leckman JF. Obiteljska studija opsesivnokompulzivnog poremećaja. Am J Psychiatry,
1995;152(1):76–84.
Stewart SE, Yu D, Scharf JM, Neale BM, et al., Genomska studija povezanosti opsesivnokompulzivnog poremećaja. Mol psihijatrija. 2013;18(7):788–
798. [PubMed: 22889921]
Yu D, Mathews CA, Scharf JM, et al. Analize genoma križnih poremećaja sugeriraju složenu genetsku vezu između Tourettova sindroma i OKPa. Am J
Psihijatrija . 2015;172(1):82–93. [PubMed: 25158072]
C. Epidemiologija
Rezultati studije Epidemiological Catchment Area, koja je procijenila više od 18 500 odraslih osoba strukturiranim dijagnostičkim intervjuima,
procijenili su životnu prevalenciju OKPa među odraslima između 1,9 i 3,3%. Epidemiološke studije adolescenata daju slične procjene, u rasponu od
1,93,6%. Spolna distribucija ovih epidemioloških studija sugerira da OCD podjednako pogađa muškarce i žene nakon puberteta. Međutim, kod
muškaraca se bolest javlja ranije nego kod žena, njihova početna prezentacija obično se javlja puno prije puberteta.
Alvarenga PG, do Rosario MC, Cesar RC, et al. Opsesivnokompulzivni simptomi povezani su s psihijatrijskim komorbiditetima, problemima u
ponašanju i kliničkim problemima: populacijska studija brazilske školske djece. Eur Child Adolesc Psychiatry . 2016;25(2):175–182. [PubMed:
26015374]
Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL, et al. Opsesivno kompulzivni poremećaj u adolescenciji: epidemiološka studija. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 1988;27(6):764–771. [PubMed: 3264280]
Zohar AH, Ratzoni G, Pauls DL, et al. Epidemiološka studija opsesivnokompulzivnog poremećaja i srodnih poremećaja u izraelskih adolescenata. J Am
Page 16 / 22
Acad Child Adolesc Psychiatry.
Leckman 1992;31(6):10571061. [PubMed: 1429405]
ponašanju i kliničkim problemima: populacijska studija brazilske školske djece. Eur Child Adolesc Psychiatry . 2016;25(2):175–182. [PubMed:
26015374] Butler University
Access Provided by:
Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL, et al. Opsesivno kompulzivni poremećaj u adolescenciji: epidemiološka studija. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 1988;27(6):764–771. [PubMed: 3264280]
Zohar AH, Ratzoni G, Pauls DL, et al. Epidemiološka studija opsesivnokompulzivnog poremećaja i srodnih poremećaja u izraelskih adolescenata. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry. 1992;31(6):10571061. [PubMed: 1429405]
Klinički nalazi
A. Znakovi i simptomi
Opsesivnokompulzivni poremećaj karakteriziraju opsesije (neželjene, nametljive misli, slike ili impulsi) i kompulzije (ponavljajući bihevioralni ili
mentalni rituali) ili oboje. Budući da opsesije i kompulzije dijete obično prepoznaje kao besmislene, neprikladne ili nerazumne, često se skrivaju i od
roditelja i od terapeuta. U tim slučajevima (osobito u mlađe djece), roditeljsko promatranje kompulzivnog ponašanja (tj. opetovano provjeravanje
brava, pranje ili čišćenje predmeta, gomilanje) ili fizički znakovi kompulzivnog ponašanja (tj. ispucale ruke ili čirevi od pretjeranog pranja) mogu biti
jedini jasni znakovi poremećaja. Budući da velika većina pacijenata s OKPom ima uvid u svoje stanje,detaljna klinička povijest opsesivnog i
kompulzivnog ponašanja djeteta i njegovih roditelja dovoljna je za postavljanje dijagnoze OKPa. Kako bi se kvalificirale za dijagnozu OKPa, opsesije i
kompulzije moraju trajati dugo (duže od 1 sata dnevno) i uzrokovati i uznemirenost i oštećenje.
Opsesivnokompulzivni poremećaj ima bimodalnu distribuciju dobi početka. Jedan vrhunac incidencije događa se u peripubertetskim godinama, a
drugi u ranoj odrasloj dobi. Postoji nekoliko važnih razlika između OCDa koji se javlja kod djece i odraslih. OCD s pedijatrijskim početkom ima
dominaciju muškaraca (za razliku od slučajeva OCDa s početkom u odrasloj dobi gdje je zahvaćeno malo više žena), ima snažniju obiteljsku anamnezu
OKPa i ima veće stope komorbidnog ADHDa i poremećaja tikova. Sadržaj opsesija i kompulzija kod OKPa također varira u rasponu dobi. Djeca s OKP
om imaju puno više stope agresivnih opsesija, poput straha od ozljeđivanja sebe ili drugih ili straha od katastrofalnog događaja. Također je
vjerojatnije da će imati ograničen uvid, jer nisu u stanju prepoznati da su njihove opsesije i kompulzije pretjerane i nerazumne.Adolescenti s OKPom
imaju veći udio opsjednutosti seksualnim i vjerskim temama, dok su simptomi povezani s čišćenjem i kontaminacijom prisutni u svim dobnim
skupinama. Osobe s OKPom i komorbidnim tikovima imaju veću stopu intruzivnih nasilnih ili agresivnih misli i slika, brigu o simetriji i točnosti, rituale
gomilanja i brojanja te kompulzije dodirivanja i tapkanja. Kompulzije dizajnirane da eliminiraju perceptivno obojen mentalni osjećaj nelagode, skovan
u literaturi kao "baš prave" percepcije, karakteristične su za pacijente s OKPom i komorbidnim tikovima.zabrinutost oko simetrije i točnosti, rituali
gomilanja i brojanja te prisile dodirivanja i tapkanja. Kompulzije dizajnirane da eliminiraju perceptivno obojen mentalni osjećaj nelagode, skovan u
literaturi kao "baš prave" percepcije, karakteristične su za pacijente s OKPom i komorbidnim tikovima.zabrinutost oko simetrije i točnosti, rituali
gomilanja i brojanja te prisile dodirivanja i tapkanja. Kompulzije dizajnirane da eliminiraju perceptivno obojen mentalni osjećaj nelagode, skovan u
literaturi kao "baš prave" percepcije, karakteristične su za pacijente s OKPom i komorbidnim tikovima.
Također postoji vrlo visok stupanj komorbidnih psihijatrijskih bolesti kod djece s OKPom. U kliničkim uzorcima, oko 80% djece s OKPom imalo je
komorbiditet. Poremećaji tikova, ADHD i anksiozni poremećaj, kao što je poremećaj tjeskobe odvajanja, osobito su česti među djecom s OCDom, dok
su depresija i anksiozni poremećaj osobito česti u adolescenata. Svaki od ovih komorbiditeta pogađa jednu petinu do jednu trećinu pacijenata s OKP
om koji dospiju na kliničku njegu. Odgovarajući probir komorbidnih bolesti, kao i analiza određenog sadržaja i karaktera simptoma opsesivno
kompulzivnog poremećaja svakog pacijenta ključni su za osmišljavanje odgovarajuće farmakološke i bihevioralne strategije liječenja. Prisutnost
komorbidnog tičkog poremećaja posebno je važan komorbiditet za probir, kao što je vidljivo u novim kriterijima DSM5.Pokazalo se da pacijenti s
opsesivnokompulzivnim poremećajem s komorbidnim tikovima imaju slabiji odgovor na farmakoterapiju SSRIima i veću vjerojatnost da će
odgovoriti na antipsihotičko pojačanje.
Geller DA, Biederman J, Faraone S, et al. Razvojni aspekti opsesivno kompulzivnog poremećaja: nalazi u djece, adolescenata i odraslih. J Nerv Ment
Dis. 2001;189(7):471–477. [PubMed: 11504325]
Leckman JF, Grice DE, Bar LC, et al. Opsesivno kompulzivni poremećaj povezan s tikom u odnosu na onaj koji nije povezan s tikom. Anksioznost.
1994;1(5)208–215. [PubMed: 9160576]
Leckman JF, Walker DE, Goodman WK, et al. "Baš prave" percepcije povezane s kompulzivnim ponašanjem u Touretteovom sindromu. Am J
Psihijatrija. 1994;151(5)675–680. [PubMed: 8166308]
Leckman
YaleBrownova opsesivno kompulzivna ljestvica (YBOCS) je standardna klinička ljestvica koja se koristi za procjenu ozbiljnosti simptoma kod odraslih
osoba s OKPom. YBOCS je redna ljestvica od 10 stavki (04) koja ocjenjuje ozbiljnost, zasebno, za opsesije i kompulzije prema vremenu koje su
okupirali, stupnju smetnje, subjektivnom distresu, razini unutarnjeg otpora i subjektivni stupanj kontrole. Dječja YaleBrownova opsesivno
Butler University
Leckman JF, Walker DE, Goodman WK, et al. "Baš prave" percepcije povezane s kompulzivnim ponašanjem u Touretteovom sindromu. Am J
Access Provided by:
Psihijatrija. 1994;151(5)675–680. [PubMed: 8166308]
YaleBrownova opsesivno kompulzivna ljestvica (YBOCS) je standardna klinička ljestvica koja se koristi za procjenu ozbiljnosti simptoma kod odraslih
osoba s OKPom. YBOCS je redna ljestvica od 10 stavki (04) koja ocjenjuje ozbiljnost, zasebno, za opsesije i kompulzije prema vremenu koje su
okupirali, stupnju smetnje, subjektivnom distresu, razini unutarnjeg otpora i subjektivni stupanj kontrole. Dječja YaleBrownova opsesivno
kompulzivna ljestvica (CYBOCS) slično je dizajnirana ljestvica za korištenje kod djece s OKPom. Ljestvice CYBOCS i YBOCS razlikuju se samo prema
priloženoj kontrolnoj listi za probir simptoma, pri čemu je CYBOCS razvojno primjerenija za djecu. Obje su ljestvice potvrđene za upotrebu u svojim
reprezentativnim populacijama pacijenata i obje su osjetljive na promjene u težini simptoma tijekom liječenja.Obje ljestvice ocjenjuju simptome OKPa
na ljestvici s rasponom od 0 (bez simptoma) do 40 (teški OKP). Rezultat manji od 8 smatra se subkliničkim, iznad 16 klinički značajnim, a iznad 24
umjerenim do teškim. Smanjenje YBOCS rezultata od 25% ili 35% i konačna YBOCS ocjena manja od 16, smatra se kriterijem za odgovor na liječenje.
YBOCS ljestvici ocjenjivanja potrebno je otprilike 5 minuta da se ispuni nakon početnog popisa simptoma i služi kao dobra mjera za procjenu
promjene simptoma.smatra se kriterijem odgovora na liječenje. YBOCS ljestvici ocjenjivanja potrebno je otprilike 5 minuta da se ispuni nakon
početnog popisa simptoma i služi kao dobra mjera za procjenu promjene simptoma.smatra se kriterijem odgovora na liječenje. YBOCS ljestvici
ocjenjivanja potrebno je otprilike 5 minuta da se ispuni nakon početnog popisa simptoma i služi kao dobra mjera za procjenu promjene simptoma.
Budući da je OKP heterogeno stanje s višestrukim genetskim i okolišnim utjecajima, istraživači su naglasili važnost točnog karakteriziranja razlika
između tipova pacijenata s OKPom, kako bi se stvorila homogenija populacija za genetske studije i studije neuroslikanja. S tim ciljem stvorena je
Dimensional YaleBrownova opsesivno kompulzivna skala (DYBOCS). DYBOCS koristi kombinaciju popisa za provjeru samoprocjene i kliničkih ocjena
za procjenu prisutnosti i ozbiljnosti simptoma OKPa u šest tematski povezanih dimenzija opsesija i kompulzija. Šest dimenzija simptoma su
agresija/povreda, čišćenje/kontaminacija, simetrija/red, religiozno/seksualno, gomilanje i razno. DYBOCS ocjenjuje ozbiljnost simptoma na temelju
zauzetog vremena, subjektivnog distresa,i smetnje koje život s opsesijama i prisilama uzrokuje unutar ovih šest domena.
Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. YaleBrownova opsesivno kompulzivna skala. I. Razvoj, korištenje i pouzdanost. Arch Gen Psihijatrija.
1989;46(11):1006–1011. [PubMed: 2684084]
Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. YaleBrownova opsesivno kompulzivna skala. II. Valjanost. Arch Gen Psihijatrija. 1989;46(11)1012–1016.
[PubMed: 2510699]
RosarioCampos MC, Miguel EC , Quatrano S, et al. Dimenzionalna Yale–Brownova opsesivnokompulzivna skala (DYBOCS): instrument za procjenu
dimenzija opsesivnokompulzivnih simptoma. Mol psihijatrija. 2006;11(5):495–504. [PubMed: 16432526]
Scahill L, Riddle MA, McSwigginHardin M, et al. Dječja Yale–Brownova opsesivno kompulzivna ljestvica: pouzdanost i valjanost. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry . 1997;36(6):844–852. [PubMed: 9183141]
C. Laboratorijski nalazi i snimanje
Još uvijek nijedan laboratorijski ili neuroslikarski nalaz nije koristan u dijagnosticiranju OKPa ili predviđanju odgovora na liječenje ili prognoze.
Klinički nalazi dovoljni su za postavljanje dijagnoze OKPa i formuliranje pravilne strategije liječenja. Neuroimaging studije poduprle su hipotezu da je
orbitofrontalnosubkortikalna disfunkcija uključena u patogenezu poremećaja. Provokacija PET simptoma pokazala je hipermetabolizam u
anteriornolateralnom orbitofrontalnom korteksu, caudatus nucleusu i paralimbičkim područjima kada su pacijenti izloženi situacijama koje izazivaju
simptome OC u usporedbi s razdobljima neutralnog podražaja. PET studije su ukazale na hipermetabolizam u orbitofrontalnom korteksu i kaudatnoj
jezgri kod subjekata s OCDom u usporedbi s normalnim kontrolama, tijekom stanja mirovanja.Hipermetabolizam u tim područjima poništava se
uspješnom farmakoterapijom SSRI ili CBT. Strukturalne volumetrijske MRI studije odraslih osoba otkrile su povećani lijevostrani sivi orbitofrontalni
volumen i smanjeni ukupni orbitofrontalni volumen u usporedbi s normalnim kontrolama. MRI studije koje su ispitivale djecu s OKPom koja
prethodno nisu primala psihotropne lijekove otkrile su povećane volumene prednje cingularne sive tvari i globus pallidus, te smanjene volumene
strijatuma, u usporedbi s normalnom kontrolom.
Brem S, Hauser TU, Iannaccone R, et al. Neuroimaging kognitivne funkcije mozga u pedijatrijskom opsesivno kompulzivnom poremećaju: pregled
literature i preliminarna metaanaliza. J Neural Transm (Beč) . 2012;119(11):1425–1448. [PubMed: 22678698]
Rosenberg DR, Keshavan MS, O'Hearn KM, et al. Frontostrijatno mjerenje u neliječene djece s opsesivnokompulzivnim poremećajem. Arch Gen
Page 18 / 22
Leckman
Psihijatrija. 1997;54(9):824–830. [PubMed: 9294373]
prethodno nisu primala psihotropne lijekove otkrile su povećane volumene prednje cingularne sive tvari i globus pallidus, te smanjene volumene
strijatuma, u usporedbi s normalnom kontrolom. Butler University
Access Provided by:
Brem S, Hauser TU, Iannaccone R, et al. Neuroimaging kognitivne funkcije mozga u pedijatrijskom opsesivno kompulzivnom poremećaju: pregled
literature i preliminarna metaanaliza. J Neural Transm (Beč) . 2012;119(11):1425–1448. [PubMed: 22678698]
Rosenberg DR, Keshavan MS, O'Hearn KM, et al. Frontostrijatno mjerenje u neliječene djece s opsesivnokompulzivnim poremećajem. Arch Gen
586. [PubMed: 10986728]
Szeszko PR, MacMillan S, McMeniman M, et al. Strukturne abnormalnosti mozga u pedijatrijskih bolesnika s opsesivnokompulzivnim poremećajem
koji prethodno nisu primali psihotropne lijekove. Am J Psihijatrija. 2004;161(6):10491056. [PubMed: 15169693]
Diferencijalna dijagnoza
Ponavljajuće misli, slike i impulsi slični opsesijama prisutnim u OKPu karakteriziraju mnoge druge mentalne poremećaje. Na primjer, kod velikog
depresivnog poremećaja nije neuobičajeno da pacijenti imaju uporne misli o neugodnim okolnostima, osobnoj bezvrijednosti ili mogućim
alternativnim postupcima. Ruminativne misli o depresiji mogu se razlikovati od OKPa činjenicom da su ruminacije aspekt depresije koji odgovara
raspoloženju i egosintoničan, u usporedbi s opsesijama OKPom, koje su egodistoničke. Postoji visok komorbiditet između depresije i OKPa; stoga
je uobičajeno da i ruminativne misli o depresiji i OKPu budu prisutne kod iste osobe. Simptomi drugih anksioznih poremećaja mogu oponašati
simptome OKPa. Generalizirani anksiozni poremećaj karakterizira pretjerana zabrinutost,no takve se brige mogu razlikovati od opsesija po tome što
ih osoba doživljava kao pretjeranu zabrinutost oko stvarnih životnih okolnosti, dok se opsesije kod OKPa općenito doživljavaju kao pretjerane i
nerazumne. Opsesije kod OKPa također se moraju razlikovati od onih psihičkih poremećaja koje karakterizira pretjerana zabrinutost oko vlastitog
izgleda (poremećaj tjelesne dismorfije, anoreksija i bulimija), situacije ili okolnosti (specifična fobija) ili ozbiljne bolesti zbog pogrešnog tumačenja
normalnih tjelesnih osjeta ( hipohondrije).Opsesije kod OKPa također se moraju razlikovati od onih psihičkih poremećaja koje karakterizira
pretjerana zabrinutost oko vlastitog izgleda (poremećaj tjelesne dismorfije, anoreksija i bulimija), situacije ili okolnosti (specifična fobija) ili ozbiljne
bolesti zbog pogrešnog tumačenja normalnih tjelesnih osjeta ( hipohondrije).Opsesije kod OKPa također se moraju razlikovati od onih psihičkih
poremećaja koje karakterizira pretjerana zabrinutost oko vlastitog izgleda (poremećaj tjelesne dismorfije, anoreksija i bulimija), situacije ili okolnosti
(specifična fobija) ili ozbiljne bolesti zbog pogrešnog tumačenja normalnih tjelesnih osjeta ( hipohondrije).
Kod djece, opsesije u OKPu koje se tiču straha od ozljeđivanja sebe ili drugih moraju se razlikovati od zabrinutosti zbog ozljeđivanja drugih tipičnih za
poremećaj anksioznosti odvajanja. Ta se dva stanja često mogu razlikovati opažanjem da su opsesije kod OKPa obično popraćene specifičnim
kompulzivnim ritualima (tj. provjeravanjem ili brojanjem), dok su kod separacijskog anksioznog poremećaja kompulzivne radnje manje stereotipne.
Nadalje, prisutnost drugih simptoma OKPa osim straha od ozljede može pomoći u dijagnostičkom pojašnjenju.
Ponavljajući stereotipi djece s poremećajima iz autističnog spektra i intelektualnim oštećenjima mogu nalikovati kompulzijama OKPa. Međutim, ovi se
stereotipi obično mogu lako razlikovati od OKPa po djetetovim popratnim simptomima, kao i po činjenici da su autistični stereotipi obično umirujući
ili ugodni, dok su kompulzije egodistoničke. Stereotipi se također mogu uočiti kod djece s normalnim društvenim vještinama i kognitivnim
sposobnostima. Složeni tikovi kod djece s Touretteovim sindromom također mogu oponašati kompulzije OKPa. Složenim tikovima obično prethodi
predosjećajni nagon, dok kompulzijama prethodi tjeskoba ili određena opsesija. Visoki komorbiditet tikova i OCDa često čini ovu razliku teškom ili
proizvoljnom.
Liječenje
CBT i farmakoterapija s inhibitorima ponovne pohrane serotonina učinkovite su terapije u liječenju OKPa kod djece i odraslih. CBT je prva linija
liječenja OKPa za sve dobne skupine. Međutim, kombinirana terapija KBTa i SSRIa obično je bolja od KBTa ili same farmakoterapije. Osim ako ne
postoji jak klinički razlog da se učini drugačije, svoj djeci s OKPom treba ponuditi najmanje KBT.
A. Bihevioralni
KBT za djecu s OCDom temelji se na prevenciji izloženosti i odgovora (ERP). Terapeut prvo mora pregledati i uzeti detaljnu anamnezu o prirodi
djetetovih specifičnih simptoma OK. Korisni su kontrolni popisi simptoma poput onih koji prate CYBOCS i YBOCS ljestvice ocjenjivanja. Terapeut koji
radi s djetetom i roditeljem zatim razvija hijerarhiju izloženosti, izravnih i imaginarnih, koja izazivaju tjeskobu povezanu s opsesijama OKPom (npr.
dodirivanje WC daske za dijete koje brine o kontaminaciji ili zamišljanje roditelja u prometnoj nesreći za dijete sa strahom od ozljeđivanja drugih).
Terapeut sklapa ugovor s djetetom i roditeljem da radi na dovršetku ovih izlaganja tijekom određenog vremenskog okvira, obično nekoliko
mjeseci.Terapeut se zatim uključuje u specifična izlaganja s djetetom (a ponekad i s roditeljem) tijekom sljedećih nekoliko tretmana, pri čemu se dijete
Leckman
slaže da neće sudjelovati u svojim kompulzijama kao odgovor na proizvedenu tjeskobu. Tijekom izlaganja dijete izvještava o svojoj razini anksioznosti,
koristeći subjektivne jedinice distresa (SUDS), tzv. anksiozni termometar. Dijete i roditelj dobivaju slične zadatke izlaganja koje moraju izvršiti nakon
A. Bihevioralni
Butler University
KBT za djecu s OCDom temelji se na prevenciji izloženosti i odgovora (ERP). Terapeut prvo mora pregledati i uzeti detaljnu anamnezu o prirodi
Access Provided by:
djetetovih specifičnih simptoma OK. Korisni su kontrolni popisi simptoma poput onih koji prate CYBOCS i YBOCS ljestvice ocjenjivanja. Terapeut koji
radi s djetetom i roditeljem zatim razvija hijerarhiju izloženosti, izravnih i imaginarnih, koja izazivaju tjeskobu povezanu s opsesijama OKPom (npr.
dodirivanje WC daske za dijete koje brine o kontaminaciji ili zamišljanje roditelja u prometnoj nesreći za dijete sa strahom od ozljeđivanja drugih).
Terapeut sklapa ugovor s djetetom i roditeljem da radi na dovršetku ovih izlaganja tijekom određenog vremenskog okvira, obično nekoliko
mjeseci.Terapeut se zatim uključuje u specifična izlaganja s djetetom (a ponekad i s roditeljem) tijekom sljedećih nekoliko tretmana, pri čemu se dijete
slaže da neće sudjelovati u svojim kompulzijama kao odgovor na proizvedenu tjeskobu. Tijekom izlaganja dijete izvještava o svojoj razini anksioznosti,
koristeći subjektivne jedinice distresa (SUDS), tzv. anksiozni termometar. Dijete i roditelj dobivaju slične zadatke izlaganja koje moraju izvršiti nakon
svake sesije. S produljenim trajanjem izloženosti i naknadnim izloženostima, djetetova anksioznost se smanjuje (bez izvođenja kompulzija), pomažući
mu da prevlada OKP. Priručnici za liječenje ERPa za djecu s OKPom su besplatno dostupni i također pružaju tehnike za pomoć djeci u suočavanju sa
stresom i tjeskobom, kao što je terapija opuštanja i vježbe za ilustraciju drugih aspekata KBTa,kao što je pomaganje djetetu da prepozna kognitivne
distorzije uobičajene kod OKPa, kao što je precjenjivanje rizika, razmišljanje sve ili ništa, prevladavanje potrebe za sigurnošću i prepoznavanje
pretjeranih osjećaja odgovornosti ili krivnje. Najvažniji dio tijekom KBTa je da roditelji razumiju koncepte kako bi mogli modelirati i podučavati ovakva
ponašanja svojoj djeci. Ako ERP terapeut nije dostupan, postoji više terapijskih priručnika koji predstavljaju te tretmane u obliku koji kliničar može
naučiti na vremenski učinkovit način. Dostupne su knjige za samopomoć koje roditeljima i djeci omogućuju da se sami uključe u neke aspekte
liječenja.te prepoznavanje pretjeranih osjećaja odgovornosti ili krivnje. Najvažniji dio tijekom KBTa je da roditelji razumiju koncepte kako bi mogli
modelirati i podučavati ovakva ponašanja svojoj djeci. Ako ERP terapeut nije dostupan, postoji više terapijskih priručnika koji predstavljaju te tretmane
u obliku koji kliničar može naučiti na vremenski učinkovit način. Dostupne su knjige za samopomoć koje roditeljima i djeci omogućuju da se sami
uključe u neke aspekte liječenja.te prepoznavanje pretjeranih osjećaja odgovornosti ili krivnje. Najvažniji dio tijekom KBTa je da roditelji razumiju
koncepte kako bi mogli modelirati i podučavati ovakva ponašanja svojoj djeci. Ako ERP terapeut nije dostupan, postoji više terapijskih priručnika koji
predstavljaju te tretmane u obliku koji kliničar može naučiti na vremenski učinkovit način. Dostupne su knjige za samopomoć koje roditeljima i djeci
omogućuju da se sami uključe u neke aspekte liječenja.Dostupne su knjige za samopomoć koje roditeljima i djeci omogućuju da se sami uključe u neke
aspekte liječenja.Dostupne su knjige za samopomoć koje roditeljima i djeci omogućuju da se sami uključe u neke aspekte liječenja.
Drugi važan pristup ponašanju je da roditelji ograniče "prilagođavanje obitelji". Obiteljska prilagodba opisuje promjene koje roditelj čini u vlastitom
ponašanju, kako bi navodno pomogao svom djetetu (npr. opetovano uvjeravanje djeteta da je "u redu" kada je dijete opsjednuto činjenicom da će
roditelju biti zlo). Obiteljski smještaj povezan je s težom psihopatologijom i lošijim kliničkim ishodima. Doista, obiteljski smještaj može dovesti do
ozbiljnijeg OKPa jer nenamjerno pojačava djetetove simptome. Također može dovesti do prisilnog i agresivnog ponašanja djeteta usmjerenog na
skrbnika (npr. ako majka odmah ne udovolji djetetovom zahtjevu za uvjeravanjem, dijete se može uzrujati i odglumiti).Supportive Parenting for
Anxious Childhood Emotions (SPACE) terapijski je pristup obiteljskom smještaju.
B. Farmakološk i
SSRI i klomipramin prva su linija farmakoterapije za djecu i odrasle s OKPom. Klomipramin , fluoksetin , fluvoksamin , paroksetin , sertralin i
citalopram pokazali su bolju učinkovitost od placeba u randomiziranim, dvostruko slijepim, placebom kontroliranim kliničkim ispitivanjima. Tablica
43–4prikazuje tradicionalne početne i ciljne doze za SSRI u cijelom dobnom spektru. Broj potrebnih za liječenje (NNT) za postizanje kliničkog odgovora
na liječenje (kao što je definirano 2535% smanjenjem CYBOCS rezultata) kretao se od 4 do 6 u dvostruko slijepim, placebom kontroliranim studijama.
Na temelju kumulativnih studija, farmakoterapija SSRIima dovest će do prosječnog pada od 6,5 do 9 bodova u CYBOCS ocjenama i 3038% smanjenja
težine simptoma. U metaanalizi farmakoterapijskih ispitivanja za pedijatrijski OCD, Geller i sur. (2003.) izvijestili su da je klomipramin bolji od SSRIa
za liječenje pedijatrijskog OKPa, a da su ostali SSRIovi koji se trenutno koriste za liječenje OKPa otprilike jednaki. klomipraminmože biti bolji od
drugih serotonergičkih agenasa zbog svojih jedinstvenih farmakodinamičkih svojstava: metabolizira se u dezmetilklomipramin, sekundarni amin
triciklički antidepresiv identičan dezipraminu sa supstitucijom atoma klorida. Zabilježeno je da je desipramin učinkovit u liječenju Touretteovog
sindroma i ADHDa. Klomipramin stoga može biti učinkovitiji u liječenju komorbiditeta OKPa nego tradicionalni SSRI. Međutim, rezultate meta
regresije treba koristiti s oprezom, s obzirom na to da niti jedna studija nije izravno uspoređivala učinkovitost klomipramina s drugim SSRI u djece s
OKPom. Studije koje su uspoređivale ove tvari kod odraslih nisu pronašle značajne razlike.
Tablica 43–4
Farmakoterapija za opsesivnokompulzivni poremećaj (Sve dolje navedene doze su mg na dan)
P očetna doza Tipični raspon doza
Lijekovi Dijete Adolescent Odrasla osoba Dijete Odrasla osoba
klomipramin 12.5–25 25 25 50–200 (prikaz, stručni). 100–250 (prikaz, stručni).

Page 20 / 22
Sertralin
Leckman 12.5–25 25–50 (prikaz, stručni). 50 100–200 150–250 (prikaz, stručni).
Fluoksetin 5–10 10–20 (prikaz, stručni). 20 20–80 (prikaz, stručni). 20–80 (prikaz, stručni).
triciklički antidepresiv identičan dezipraminu sa supstitucijom atoma klorida. Zabilježeno je da je desipramin učinkovit u liječenju Touretteovog
Butler University
sindroma i ADHDa. Klomipramin stoga može biti učinkovitiji u liječenju komorbiditeta OKPa nego tradicionalni SSRI. Međutim, rezultate meta
Access Provided by:
regresije treba koristiti s oprezom, s obzirom na to da niti jedna studija nije izravno uspoređivala učinkovitost klomipramina s drugim SSRI u djece s
OKPom. Studije koje su uspoređivale ove tvari kod odraslih nisu pronašle značajne razlike.
Tablica 43–4
Farmakoterapija za opsesivnokompulzivni poremećaj (Sve dolje navedene doze su mg na dan)
P očetna doza Tipični raspon doza
Lijekovi Dijete Adolescent Odrasla osoba Dijete Odrasla osoba
klomipramin 12.5–25 25 25 50–200 (prikaz, stručni). 100–250 (prikaz, stručni).
Sertralin 12.5–25 25–50 (prikaz, stručni). 50 100–200 150–250 (prikaz, stručni).
Fluoksetin 5–10 10–20 (prikaz, stručni). 20 20–80 (prikaz, stručni). 20–80 (prikaz, stručni).
Fluvoksamin 12.5–25 25–50 (prikaz, stručni). 50 100–300 (prikaz, stručni). 100–300 (prikaz, stručni).
paroksetin 5–10 10 10–20 (prikaz, stručni). 20–60 (prikaz, stručni). 40–60 (prikaz, stručni).
Citalopram 5–10 10 20 20–40 (prikaz, stručni). 40
Escitalopram 2.5–5 5 10 10–40 (prikaz, stručni). 20–40 (prikaz, stručni).
Unatoč skromnim dokazima koji sugeriraju da bi mogao biti učinkovitiji od SSRIa u djece, klomipramin se rijetko koristi kao početni farmakološki
agens, zbog njegovog lošijeg profila nuspojava. Zbog njegovih potencijalnih aritmogenih svojstava, potrebno je napraviti osnovni elektrokardiogram i
detaljan pregled osobne i obiteljske anamneze za srčane probleme. Smjernice za neprihvatljive EKG indekse za upotrebu klomipramina izdala je FDA.
Oni uključuju: (1) PR interval >200 msec; (2) QRS interval >30% povećan u odnosu na početnu vrijednost ili >120 msec; (3) krvni tlak >140/90; (4) broj
otkucaja srca >130 bpm ili (5) QTc >450 msec. Štoviše, klomipramintakođer ima lošiji profil nuspojava od SSRIa, s visokim stopama somnolencije,
gastrointestinalnih smetnji, smanjenog praga napadaja i antikolinergičkih nuspojava. Unatoč ovim zabrinutostima, klomipramin je vrijedan tretman za
djecu koja ne reagiraju na farmakoterapiju s jednim ili više SSRIa.
Stoga su SSRI početna farmakološka terapija za djecu s OKPom. U trenutno dostupnoj literaturi kliničkih ispitivanja nema dokaza da je jedan SSRI
učinkovitiji od drugog. Početne i ciljane doze za SSRI u djece prikazane su u tablici 434 . Farmakološko liječenje bolesnika sa SSRI treba nastaviti 23
mjeseca uz maksimalnu podnošljivu dozu lijeka prije nego što se dijete može smatrati neodgovarajućim, budući da mnogi pacijenti s OKPom reagiraju
tek nakon mnogo tjedana monoterapije SSRI.
C. Strategije povećanja
Otprilike polovica sve djece na SSRI neće uspjeti odgovoriti, unatoč odgovarajućoj dozi. Ako CBT nije isproban, to treba učiniti u ovom trenutku. U
odraslih osoba s OKPom, do 25% onih koji ne reagiraju reagiraju ako se liječe drugim SSRI ili klomipraminom. Nadalje, augmentacija neuroleptičkim
lijekovima pokazala se učinkovitom u liječenju odraslih osoba s OKPom. NNT koji je proizveo klinički značajan odgovor na liječenje (35% smanjenje u
YBOCS ocjenama) u odraslih s OCDom bio je 4,5 (95% CI: 3,2–7,1). Neuroleptička augmentacija posebno je učinkovita kod pacijenata s OKPom koji
pate od komorbidnih tikova (NNT = 2,3), rezultat koji nije iznenađujući jer su ti lijekovi glavno uporište u liječenju tikova. Doza neuroleptika koja se
koristi za povećanje SSRI je mnogo niža od one koja se koristi za liječenje psihoze ili agresivnog ponašanja.
Bloch MH, LanderosWeisenberger A, Kelmendi B, et al. Sustavni pregled: antipsihotičko pojačanje s opsesivnokompulzivnim poremećajem otpornim
na liječenje. Mol psihijatrija . 2006;11(7):622–632. [PubMed: 16585942]
Geller DA, Biederman J, Stewart SE, et al. Koji SSRI? Metaanaliza farmakoterapijskih ispitivanja u pedijatrijskom opsesivnokompulzivnom
poremećaju. Am J Psihijatrija. 2003;160(11):1919–1928. [PubMed: 14594734]
Lebowitz ER, Scharfstein LA, Jones J. Usporedba obiteljskog smještaja u pedijatrijskom opsesivnokompulzivnom poremećaju, anksioznim
poremećajima i neanksioznoj djeci. Depresivna anksioznost . 2014;31(12):1018–1025. [PubMed: 24677578]
Leckman
Lebowitz ER, Omer H. Liječenje anksioznosti u djetinjstvu i adolescentnoj dobi: vodič za njegovatelje . Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2013.
March JS, Mulle K. OCD kod djece i adolescenata: Priručnik za kognitivnobihevioralno liječenje . New York: Guilford Press; 1998. godine.
na liječenje. Mol psihijatrija . 2006;11(7):622–632. [PubMed: 16585942]
Butler University
Access Provided by:
Geller DA, Biederman J, Stewart SE, et al. Koji SSRI? Metaanaliza farmakoterapijskih ispitivanja u pedijatrijskom opsesivnokompulzivnom
poremećaju. Am J Psihijatrija. 2003;160(11):1919–1928. [PubMed: 14594734]
Lebowitz ER, Scharfstein LA, Jones J. Usporedba obiteljskog smještaja u pedijatrijskom opsesivnokompulzivnom poremećaju, anksioznim
poremećajima i neanksioznoj djeci. Depresivna anksioznost . 2014;31(12):1018–1025. [PubMed: 24677578]
Lebowitz ER, Omer H. Liječenje anksioznosti u djetinjstvu i adolescentnoj dobi: vodič za njegovatelje . Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2013.
March JS, Mulle K. OCD kod djece i adolescenata: Priručnik za kognitivnobihevioralno liječenje . New York: Guilford Press; 1998. godine.
Tim za pedijatrijsko ispitivanje liječenja OKPa (POTS). Kognitivnobihevioralna terapija, sertralin i njihova kombinacija za djecu i adolescente s
opsesivnokompulzivnim poremećajem: randomizirano kontrolirano ispitivanje Pediatric OCD Treatment Study (POTS). JAMA. 2004;292(16):1969–
1976. [PubMed: 15507582]
Pittenger C, Bloch MH. Farmakološko liječenje opsesivnokompulzivnog poremećaja. Psychiatr Clin North Am. 2014;237(3):375–391.
Prognoza
Na temelju rezultata Pediatric OCD Treatment Study i slično dizajniranih randomiziranih, dvostruko slijepih kliničkih ispitivanja farmakoloških i
bihevioralnih tretmana za OKP, jedna trećina do polovica djece s OKPom doživjet će odgovor na liječenje nakon 12 tjedana bilo bihevioralnog ili
farmakološkog liječenja . Vjerojatnost odgovora na liječenje je veća kada se KBT i farmakoterapija sa SSRI kombiniraju. Trajnost poboljšanja s ova dva
načina liječenja je manje dobro proučena.
Metaanaliza dugoročnog ishoda OKPa s pedijatrijskim početkom procijenila je da je stopa postojanosti za puni OKP bila 41%, a za puni ili subklinički
OKP 60%, nakon 17 godina praćenja. Prediktori lošeg ishoda su loš početni odgovor na liječenje, izraženi simptomi gomilanja (prema kriterijima DSM
IV, a ne DSM5) i komorbidna psihijatrijska bolest. Povezanost komorbidnog poremećaja tikova u djece s OKPom povezana je s dobrom prognozom u
odrasloj dobi, što sugerira da putanja poboljšanja simptoma OK može slijediti onu koju obično doživljavaju pacijenti s poremećajem tikova.
Leonard HL, Swedo SE, Lenane MC, et al. Studija praćenja 54 opsesivnokompulzivne djece i adolescenata u trajanju od 2 do 7 godina. Arch Gen
Stewart SE, Geller DA, Jenike M, et al. Dugoročni ishod pedijatrijskog opsesivnokompulzivnog poremećaja: metaanaliza i kvalitativni pregled
literature. Acta Psychiatr Scand. 2004;110(1):4–13. [PubMed: 15180774]
Page 22 / 22
Leckman

Chapter 43 - Tourette Syndrome, Tic Disorders, and Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 43 - Tourette Syndrome, Tic Disorders, and Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Movement Description Common Causes

Tics Abrupt, stereotyped coordinated movements or vocalizations that often Tourette syndrome, Chronic Tic Disorder, Transient Tic

Stereotypies Repetitive, purposeless, and apparently voluntary movements. Autism, Pervasive Developmental Disorder, Mental

Chorea Simple, random, irregular, and nonstereotyped movements. Have no Normal in children less than 8 months of age. Cerebral palsy,

Dyskinesia Slow, protracted twisting movements interspersed with prolonged Drug­induced, idiopathic torsion dystonia, anoxia or stroke,

Athetoid Slow, irregular, writhing movements. Usually involving fingers and toes See Chorea

Myoclonia Brief, simple, shocklike muscle contractions that may affect Physiologic—hiccups, anxiety, or exercise induced. Juvenile

Synkinesis Involuntary movement associated with a specific voluntary act, such as Physiologic

Typical Age of Onset 4–8 years 2–3 years

Course of Symptoms Waxing and waning Constant

Timing of Movements Brief and sudden Continuous, rhythmic, and prolonged

Typical Movements Eye blinking, facial grimace, throat clearing Arm flapping, rocking

Characteristics of Movements Typically unilateral Often bilateral

Typical Age of Onset 4–8 years 2–3 years

Course of Symptoms Waxing and waning Constant

Timing of Movements Brief and sudden Continuous, rhythmic, and prolonged

Typical Movements Eye blinking, facial grimace, throat clearing Arm flapping, rocking

Characteristics of Movements Typically unilateral Often bilateral

Exacerbated by ... Stress, fatigue Excitement

Premonitory Urges Present Absent

Suppressibility Often for short periods of time Rare

Comorbid Conditions OCD, ADHD PDD, autism spectrum disorders

Treatment Neuroleptics, alpha­2 agonists No response to medication

Starting Titration Typical

Haloperidol 0.25 mg 0.5 mg every 0.5–6.0 mg Most effective medication for tics with longest Tardive dyskinesia, acute dystonic

Risperidone 0.25–.5 0.25–.5 mg 1–6 mg per Najučinkovitiji lijekovi za tikove, manje Povećanje tjelesne težine, sedacija,

Guanfacine 0,5 mg 0,5 mg tjedno 2–4 mg Pomaže u liječenju komorbidnog ADHD­a Sedacija

Lijekovi Dijete Adolescent Odrasla osoba Dijete Odrasla osoba

klomipramin 12.5–25 25 25 50–200 (prikaz, stručni). 100–250 (prikaz, stručni).

Lijekovi Dijete Adolescent Odrasla osoba Dijete Odrasla osoba

klomipramin 12.5–25 25 25 50–200 (prikaz, stručni). 100–250 (prikaz, stručni).

Sertralin 12.5–25 25–50 (prikaz, stručni). 50 100–200 150–250 (prikaz, stručni).

Fluoksetin 5–10 10–20 (prikaz, stručni). 20 20–80 (prikaz, stručni). 20–80 (prikaz, stručni).

Fluvoksamin 12.5–25 25–50 (prikaz, stručni). 50 100–300 (prikaz, stručni). 100–300 (prikaz, stručni).

paroksetin 5–10 10 10–20 (prikaz, stručni). 20–60 (prikaz, stručni). 40–60 (prikaz, stručni).

Citalopram 5–10 10 20 20–40 (prikaz, stručni). 40

Escitalopram 2.5–5 5 10 10–40 (prikaz, stručni). 20–40 (prikaz, stručni).

You might also like

Dyskinesia Slow, protracted twisting movements interspersed with prolonged Druginduced, idiopathic torsion dystonia, anoxia or stroke,

Treatment Neuroleptics, alpha2 agonists No response to medication

Guanfacine 0,5 mg 0,5 mg tjedno 2–4 mg Pomaže u liječenju komorbidnog ADHDa Sedacija