Chapter 5. Ataxia and Disorders of Cerebellar Function

Butler
University
Access Provided by:
Adamsova i Victorova načela neurologije, 10e
Poglavlje 5. Ataksija i poremećaji cerebelarne funkcije
Ataksija i poremećaji cerebelarne funkcije: Uvod
Mali mozak je odgovoran za koordinaciju pokreta, osobito kvalificiranih dobrovoljnih, kontrolu držanja i hoda te regulaciju mišićnog tona. Osim toga,
mali mozak može igrati ulogu u modulaciji emocionalnog stanja i nekih aspekata spoznaje. Mehanizmi kojima se te funkcije ostvaruju bili su predmet
intenzivnog istraživanja anatoma i fiziologa. Njihove studije dale su masu podataka, što svjedoči o složenosti organizacije malog mozga i njegovim
ravnodušnim i eferentnim vezama. Sada se pojavljuje koherentna slika cerebelarne funkcije, iako još nije moguće, uz nekoliko iznimaka, povezati svaki
od simptoma cerebelarne bolesti s poremećenošću diskretne anatomske ili funkcionalne jedinice malog mozga.
Poznavanje cerebelarne funkcije izvedeno je uglavnom iz proučavanja prirodnih i eksperimentalnih ablativnih lezija i u manjoj mjeri iz stimulacije
malog mozga, što zapravo malo proizvodi na putu kretanja ili promjena induciranog pokreta. Nadalje, nijedna od motoričkih aktivnosti malog mozga
ne doseže svjesnu kinestetičku percepciju; njegova glavna uloga, kritična, je pomoći u modulaciji pokreta volje koji se stvaraju na moždanoj hemisferi.
Sljedeća rasprava o cerebelarnoj strukturi i funkciji, iz nužde, pojednostavljena je; potpuniji račun može se naći u spisima Jansena i Brodala, Gilmana,
te Thacha i kolega.
Anatomska i fiziološka razmatranja
Rana istraživanja komparativne anatomije i veza s vlaknima malog mozga dovela su do njegove podjele na tri dijela (slika 51): (1) Flokulonodularni
režanj, smješten inferiorno, koji je filogenetski najstariji dio malog mozga i gotovo je isti kod svih životinja (otuda i arhiebellum). Od glavne mase malog
mozga, ili corpus cerebelli, odvojena je posterolateralnom pukotinom. (2) Prednji režanj ili paleocerebellum, koji je dio rostral do primarne pukotine.
Kod nižih životinja prednji režanj čini većinu malog mozga, ali kod ljudi je relativno mali, koji se sastoji od anterosuperior vermisa i susjednog
paravermijskog korteksa. (3) Stražnji režanj ili neocerebellum, koji se sastoji od srednjih podjela vermisa i njihovih velikih bočnih ekstenzija. Glavni dio
ljudske cerebelarne hemisfere spada u ovu, najveću, podjelu.
Slika 51.
Dijagram malog mozga, koji ilustrira glavne pukotine, režnjeve i lobule te glavne filogenetske podjele (lijeve oznake).
Ova anatomska podjela odgovara otprilike raspodjeli cerebelarne funkcije na temelju rasporeda njegovih aferentnih spojeva vlakana.
Flokulonodularni režanj prima posebne proprioceptivne impulse iz vestibularnih jezgri i stoga se naziva i vestibulocerebellum; u osnovi se odnosi na
Downloaded 2023114 2:4 P Your IP is 159.242.234.53
ravnotežu. Prednji vermis i dio stražnjeg vermisa nazivaju se spinocerebellumom, budući da projekcije tih dijelova u velikoj mjeri proizlaze iz
Chapter 5. Ataxia and Disorders of Cerebellar Function, Page 1 / 13
proprioceptora mišića i tetiva u udovima i prenose se malom mozgu u leđnom spinocerebelarnom traktu (iz donjih udova) i ventralnom
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
spinocerebelarnom traktu (gornji udovi). Čini se da je glavni utjecaj spinocerebelluma na držanje i tonus mišića. Neocerebellum dobiva svoja aferentna
vlakna neizravno iz moždane kore preko pontinskih jezgri i brachium pontis, otuda i oznaka pontocerebellum. Ovaj dio malog mozga prvenstveno se
Butler University
Access Provided by:
Dijagram malog mozga, koji ilustrira glavne pukotine, režnjeve i lobule te glavne filogenetske podjele (lijeve oznake).
Ova anatomska podjela odgovara otprilike raspodjeli cerebelarne funkcije na temelju rasporeda njegovih aferentnih spojeva vlakana.
Flokulonodularni režanj prima posebne proprioceptivne impulse iz vestibularnih jezgri i stoga se naziva i vestibulocerebellum; u osnovi se odnosi na
ravnotežu. Prednji vermis i dio stražnjeg vermisa nazivaju se spinocerebellumom, budući da projekcije tih dijelova u velikoj mjeri proizlaze iz
proprioceptora mišića i tetiva u udovima i prenose se malom mozgu u leđnom spinocerebelarnom traktu (iz donjih udova) i ventralnom
spinocerebelarnom traktu (gornji udovi). Čini se da je glavni utjecaj spinocerebelluma na držanje i tonus mišića. Neocerebellum dobiva svoja aferentna
vlakna neizravno iz moždane kore preko pontinskih jezgri i brachium pontis, otuda i oznaka pontocerebellum. Ovaj dio malog mozga prvenstveno se
odnosi na koordinaciju kvalificiranih pokreta koji se pokreću na moždanoj kortikalnoj razini. Sada je cijenjeno da su određeni dijelovi cerebelarne
hemisfere u određenoj mjeri uključeni iu taktualne, vizualne, slušne, pa čak i visceralne funkcije.
Uglavnom na temelju ablation eksperimenata na životinjama, ocrtana su tri karakteristična fiziološka obrasca koja odgovaraju tim glavnim podjelama
malog mozga. Ova zviježđa pronalaze neke sličnosti u kliničkim sindromima koje se opažaju kada su oštećeni različiti dijelovi malog mozga i
primijenjena posebna terminologija na odgovarajuće kliničke nalaze kod pacijenata. Lezije nodula i flokulusa povezane su s poremećajem ravnoteže i
često s nistagmusom; pojedinačni pokreti udova nisu pogođeni. Ablacija prednjeg režnja kod primata rezultira povećanim reakcijama skraćivanja i
produljenja, nešto povećanim refleksima tetive i pretjerivanjem posturalnih refleksa, osobito "pozitivnog potpornog refleksa", kod životinja, koji se
sastoji od produžetka udova kao odgovor na lagani pritisak na podlogu za stopala. Ablacija cerebelarne hemisfere kod mačaka i pasa daje nedosljedne
rezultate, ali kod majmuna uzrokuje hipotoniju i nespretnost ipsilateralnih udova; ako je jezgra zubata uključena u hemisferičnu ablaciju, te su
abnormalnosti trajnije, a udovi također pokazuju ataksično ili "namjerno" podrhtavanje.
Studije Komora i Šprage te Jansena i Brodala pokazale su da je u odnosu na njegove aferentne i eferentne projekcije mali mozak organiziran u
uzdužne (sagitalne), a ne poprečne zone. Postoje tri uzdužne zone vermska, paravermska ili srednja i bočna i čini se da se znatno preklapaju iz jedne
u drugu. Chambers i Sprague, na temelju svojih istraživanja kod mačaka, zaključili su da vermska zona koordinira kretanje očiju i tijela s obzirom na
gravitaciju i kretanje glave u prostoru. Srednja zona, koja prima i periferne i središnje projekcije (iz motornog korteksa), utječe na posturalni tonus,
kao i na pojedinačne pokrete ipsilateralnih udova. Bočna zona se uglavnom odnosi na koordinaciju pokreta ipsilateralnih udova, ali je također
uključena u druge funkcije.
Šumeća vlakna cerebelarnog korteksa, koja se u osnovi sastoje od aksona Purkinje stanica, projiciraju se na duboke jezgre vrata maternice (vidi dolje).
Projekcije iz Purkinje stanica su inhibitorne, dok su one iz jezgri ekscitatorne na drugim dijelovima motoričkog živčanog sustava. Prema shemi
Jansena i Brodala, stanice vermis projekta uglavnom na fastigial jezgru; one srednje zone, do globoze i emboliformnih jezgri (koje se kombiniraju kod
ljudi kao jezgre interpositusa); i one iz bočne zone, do zubate jezgre.
Duboke cerebelarne jezgre, pak, projiciraju do moždane kore i određenih jezgri moždanog debla kroz dva glavna puta: vlakna iz zubatnih, reljefnih i
globoznih jezgri tvore superiornu cerebelarnu peteljku, ulaze u gornji pontin tegmentum kao brachium konjunktivum, dekusiraju na razini inferiornog
kolokulusa i uzdižu se do ventrolateralne jezgre talamusa i, u manjoj mjeri, do intralaminarnih talamičkih jezgri (sl. 52). Neka od uzlaznih vlakana,
ubrzo nakon njihovih udaraljki, sinapsa u crvenoj jezgri, ali većina njih prelazi ovu jezgru bez prekida i prelazi na talamus. Ventralne talamske
nuklearne grupe koje primaju ova uzlazna šumeća vlakna projiciraju se na dopunski motorni korteks te strane. Budući da se prelazi put od
cerebelarnih jezgri do talamusa, a zatim do motornog korteksa, a veza od motornog korteksa kroz kortikospinal ponovno se prelazi, učinci lezije na
jednoj cerebelarnoj hemisferi očituju se znakovima na ipsilateralnoj strani tijela.
Slika 52.
cerebelarnih jezgri do talamusa, a zatim do motornog korteksa, a veza od motornog korteksa kroz kortikospinal ponovno se prelazi, učinci lezije na
Butler University
jednoj cerebelarnoj hemisferi očituju se znakovima na ipsilateralnoj strani tijela.
Access Provided by:
Slika 52.
Cerebelarne projekcije crvene jezgre, talamusa i moždane kore. (Prilagođeno dopuštenjem kuće EL i dr.: Sustavni pristup neuroznanosti, 3. izdanje.
New York, McGrawHill, 1979.)
Jedan poseban put tvori petlju, nazvanu Trokut GuillainMollaret koji je od kliničkog interesa. Mala skupina vlakana superiornog cerebelarnog
peteljke, nakon njihovog udaraljka, spušta se u ventromedijski tegmentum moždanog debla preko središnjeg tegmentalnog fascikula i završava u
retikulotegmentalnim i paramedijalnim retikularnim jezgrama ponsa i donjim olivarnim jezgrama medule. Ove jezgre, pak, projiciraju preko donjeg
cerebelarnog peteljke natrag u mali mozak, uglavnom prednji režanj, čime se dovršava cerebelarnoretikularnocerebelarni sustav povratnih
informacija (sl. 53). Nekoliko kliničkih sindroma rezultat je lezija u petlji, osobito nepčanog mioklonusa, jednog od rijetkih poremećaja nehotičnog
kretanja koji se nastavlja tijekom spavanja.
Slika 53.
informacija (sl. 53). Nekoliko kliničkih sindroma rezultat je lezija u petlji, osobito nepčanog mioklonusa, jednog od rijetkih poremećaja nehotičnog
Butler University
kretanja koji se nastavlja tijekom spavanja.
Access Provided by:
Slika 53.
Dentatotalalamičke i dentatorubrotalamske projekcije putem superiornog cerebelarnog peteljke. Prikazan je i krug "povratnih informacija" putem
retikularnih jezgri i retikulocerebelarnih vlakana (Mollaret trokut).
Fastigial jezgra šalje vlakna u vestibularne jezgre obiju strana i, u manjoj mjeri, u druge jezgre retikularne formacije pona i medule. Tu su i izravne veze
vlakana s alfa i gama motornim neuronima leđne moždine. Projekt donjih olivnih jezgri putem restiformnog tijela (donji cerebelarni peteljka) do
kontraalateralnog cerebelarnog korteksa i odgovarajućih dijelova dubokih cerebelarnih jezgri. Tako mali mozak utječe na motoričku aktivnost kroz
svoje veze s motoričkim korteksom i jezgrama moždanog debla i njihovim silaznim motoričkim putevima. Poglavlje 4 detaljno opisuje integraciju
bazalnih ganglionskih utjecaja s onima u malom mozgu njihovim ušćem u prednje talamičke jezgre.
Klinopatološka opažanja ukazuju na to da je cerebelarni korteks, a posebno prednji režanj, organiziran somatotopski. Ovaj pogled je dovoljno
eksperimentalno potvrđen mapiranjem evociranih potencijala iz cerebelarnog korteksa izazvanih raznim osjetilnim podražajima i analizom suptilnih
motoričkih učinaka nastalih stimulacijom određenih dijelova cerebelarnog korteksa. Pretpostavlja se da je topografski senzorni prikaz dijelova tijela
na temelju ovih eksperimentalnih opažanja sličan karti motora, ali potonji vjerojatno nije toliko različit. Sličnost između ove sheme i one koja proizlazi
iz proučavanja ljudske bolesti postaje očita kada se uzmu u obzir rezultati cerebelarnih lezija o kojima se dalje raspravlja. Difuzne degeneracije malog
mozga, naravno, imaju raširene učinke, uključujući motoričke, artikulacijske, pokrete hoda i očiju te suptilne utjecaje na ponašanje.
Uloga dubokih cerebellarskih jezgri
Fiziološke studije Allena i Tsukahare te Thacha i kolega uvelike su povećale naše znanje o ulozi dubokih cerebelarnih jezgri. Ovi istraživači proučavali
su učinke hlađenja dubokih jezgri tijekom projiciranog pokreta u makaki majmunu. Njihova zapažanja, zajedno s utvrđenim anatomskim podacima,
dopuštaju sljedeće zaključke. Jezgra zubata dobiva informacije od premotornih i dodatnih motoričkih kortika putem pontocerebelarnog sustava i
pomaže u pokretanju voljnih pokreta. Potonje se postižu kroz eferentne projekcije od udubljene jezgre do ventrolateralnog talamusa i motoričkog
korteksa. Pokazalo se da dentatalni neuroni pucaju neposredno prije početka voljnih pokreta, a inaktivacija dentatalnih neurona odgodila je
pokretanje takvih pokreta. Jezgra interpositusa također prima cerebrokortičke projekcije putem pontocerebelarnog sustava; osim toga, prima
spinocerebelarne projekcije putem srednje zone cerebelarnog korteksa. Potonje projekcije prenose informacije iz golgi tetivnih organa, mišićnih
vretena, kožnih aferenata i interneurona leđne moždine uključenih u kretanje. Jezgra interpositusa puca u odnosu na pokret nakon što je započela.
Također, čini se da je jezgra prepositus odgovorna za stvaranje voljnih oscilacija (naizmjenični pokreti). Njegove stanice pucaju u tandemu s tim
postupcima, a njihova pravilnost i amplituda narušene su kada su te stanice inaktivirane. Osim toga, Thach je istaknuo da jezgreni interpositus obično
prigušuje fiziološko podrhtavanje; sugerirao je da bi to moglo igrati ulogu u genezi takozvanog namjernog tremora opisanog dalje. Fastigial jezgra
kontrolira antigravitaciju i druge mišićne sinergije u stajanju i hodanju; ablacija ove jezgre uvelike narušava ove motoričke aktivnosti.
pomaže u pokretanju voljnih pokreta. Potonje se postižu kroz eferentne projekcije od udubljene jezgre do ventrolateralnog talamusa i motoričkog
Butler University
korteksa. Pokazalo se da dentatalni neuroni pucaju neposredno prije početka voljnih pokreta, a inaktivacija dentatalnih neurona odgodila je
pokretanje takvih pokreta. Jezgra interpositusa također prima cerebrokortičke projekcije putem pontocerebelarnog sustava; osim toga, prima
Access Provided by:
spinocerebelarne projekcije putem srednje zone cerebelarnog korteksa. Potonje projekcije prenose informacije iz golgi tetivnih organa, mišićnih
vretena, kožnih aferenata i interneurona leđne moždine uključenih u kretanje. Jezgra interpositusa puca u odnosu na pokret nakon što je započela.
Također, čini se da je jezgra prepositus odgovorna za stvaranje voljnih oscilacija (naizmjenični pokreti). Njegove stanice pucaju u tandemu s tim
postupcima, a njihova pravilnost i amplituda narušene su kada su te stanice inaktivirane. Osim toga, Thach je istaknuo da jezgreni interpositus obično
prigušuje fiziološko podrhtavanje; sugerirao je da bi to moglo igrati ulogu u genezi takozvanog namjernog tremora opisanog dalje. Fastigial jezgra
kontrolira antigravitaciju i druge mišićne sinergije u stajanju i hodanju; ablacija ove jezgre uvelike narušava ove motoričke aktivnosti.
Neuronska organizacija cerebelarnog korteksa
Koordinirani i fluidni pokreti udova i debla rezultat su neuronske organizacije u malom mozgu koja omogućuje trajnu i gotovo trenutnu usporedbu
željenih i stvarnih pokreta dok se pokreti provode. Ogroman broj neurona predan je tim zadacima, što potvrđuje činjenica da mali mozak doprinosi
samo 10 posto ukupnoj težini i volumenu mozga, ali sadrži polovicu neurona mozga. Također, procijenjeno je da u različitim cerebelarnim putovima
postoji 40 puta više ravnodušnih aksona od eferentnih aksona odraz ogromne količine dolaznih (osjetilnih) informacija koje su potrebne za kontrolu
motoričke funkcije.
Cerebelarni korteks konfiguriran je kao stereotipna troslojna struktura koja sadrži pet vrsta neurona (slika 54). U svojoj relativno pravilnoj geometriji
sličan je stupastoj arhitekturi moždane kore, ali se razlikuje u većem stupnju intrakortikalnih povratnih informacija između neurona i konvergentne
prirode ulaznih vlakana. Najudaljeniji "molekularni" sloj malog mozga sadrži dvije vrste inhibitornih neurona, zvjezdaste stanice i stanice košare. Oni
su ispresijecani među dendritima purkinje stanica, čija stanična tijela leže u temeljnom sloju. Aksoni stanica Purkinje čine glavni izlaz malog mozga,
koji je usmjeren na gore opisane duboke cerebelarne i vestibularne jezgre. Purkinje stanice su također potpuno inhibitorne i koriste
neurotransmitersku gamaaminomaslačnu kiselinu (GABA). Najdublji "granulirani" sloj sadrži ogroman broj gusto upakiranih stanica granula i
nekoliko većih Golgi interneurona. Aksoni granulastih stanica prelaze velike udaljenosti kao "paralelna vlakna", koja su orijentirana duž duge osi lišća i
tvore ekscitatorne sinapse s Purkinje stanicama. Na svaku Purkinje ćeliju utječe čak milijun stanica granula kako bi se proizveo jedan električni
"jednostavan šiljak".
Slika 54.
Anatomska organizacija cerebelarnog korteksa u uzdužnom i poprečnom dijelu foliuma. Prikazani su odnosi između (a) penjačkih vlakana i Purkinje
stanica, (b) mahovinastih vlakana i stanica granula i Golgi stanica, te (c) paralelnih vlakana koja se uzdužno kreću i povezuju ova tri glavna tipa stanica.
(Reproducirano uz dopuštenje Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM: Načela neuronske znanosti, 5. izdanje. New York, McGrawHill, 2013.)
Prevladavajući aferentni ulaz u mali mozak je putem mahovinastih vlakana, koja su aksoni spinocerebelarnih trakta i projekcije iz pontina,
vestibularnih i retikularnih jezgri. Ulaze kroz sve tri cerebelarne peteljke, uglavnom srednje (unos pontina) i inferiorne (vestibulocerebelarne) one.
Mahovinasta vlakna ramificiraju se u sloju granule i uzbuđuju Golgi i granule neurone kroz posebne sinapse nazvane cerebelar glomeruli. Drugi glavni
Butler University
Access Provided by:
Anatomska organizacija cerebelarnog korteksa u uzdužnom i poprečnom dijelu foliuma. Prikazani su odnosi između (a) penjačkih vlakana i Purkinje
stanica, (b) mahovinastih vlakana i stanica granula i Golgi stanica, te (c) paralelnih vlakana koja se uzdužno kreću i povezuju ova tri glavna tipa stanica.
(Reproducirano uz dopuštenje Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM: Načela neuronske znanosti, 5. izdanje. New York, McGrawHill, 2013.)
Prevladavajući aferentni ulaz u mali mozak je putem mahovinastih vlakana, koja su aksoni spinocerebelarnih trakta i projekcije iz pontina,
vestibularnih i retikularnih jezgri. Ulaze kroz sve tri cerebelarne peteljke, uglavnom srednje (unos pontina) i inferiorne (vestibulocerebelarne) one.
Mahovinasta vlakna ramificiraju se u sloju granule i uzbuđuju Golgi i granule neurone kroz posebne sinapse nazvane cerebelar glomeruli. Drugi glavni
aferentni ulaz je putem penjačkih vlakana, koja potječu iz donjih jezgri slinovnice (masline) i komuniciraju somatosenzorne, vizualne i moždane
kortikalne signale (slike 54 i 55). Penjačka vlakna, tako nazvana zbog svoje konfiguracije poput vinove loze oko Purkinje stanica i njihovih aksona,
čuvaju topografski raspored iz neuronskih skupina slinovnica; sličan topografski raspored održava se u projekcijama stanica Purkinje. Penjačka
vlakna imaju specifične ekscitatorne učinke na Purkinje stanice koje rezultiraju dugotrajnim depolarizacijama "složenog šiljaka". Ispaljivanje
zvjezdastih i košarastih stanica olakšano je istim paralelnim vlaknima koja uzbuđuju Purkinje stanice, a te manje stanice, pak, inhibiraju Purkinje
stanice. Ovi recipročni odnosi tvore povratne petlje koje omogućuju izuzetno osjetljivo inhibitorno izglađivanje pokreta udova koji se gube kada je
organ oštećen.
Slika 55.
Fiziološka organizacija cerebelarnih sklopova. Glavni izlaz dubokih cerebelarnih jezgri je ekscitatoran i prenosi se mahovinastim i penjačkim vlaknima.
Ova "glavna petlja" modulirana je inhibitornom kortikalnom petljom, na koju utječe izlaz stanica Purkinje, ali neizravno uključuje i ostale glavne tipove
stanica kroz njihove veze s Purkinje stanicama. Ponavljajući putevi između dubokih jezgri i kortikalnih stanica putem mahovinastih i penjačkih vlakana
upotpunjuju cerebelarni servomehanizam za motoričku kontrolu. (Prilagođeno, uz dopuštenje, od Raymonda JL, Lisberger SG, Mauk DM: Mali mozak:
stroj za učenje neurona? Znanost 272:11261131.)
Ujednačena kortikalna struktura malog mozga može razumno dovesti do pretpostavke da organ ima slične učinke na sve dijelove mozga kojima ima
projekcije (korteks, bazalni gangliji, talamus itd.). Iz toga slijedi da se aktivnosti ovih moždanih struktura (motoričkih, kognitivnih, osjetilnih) mogu na
sličan način modulirati cerebelarnom aktivnošću.
Neurokemijska razmatranja
Brojna biokemijska razmatranja su zanimljiva. Četiri od pet tipova stanica cerebelarnog korteksa (Purkinje, zvjezdasti, košara, Golgi) su inhibitorne;
stanice granula su iznimka i ekscitatorne su. Aferentna vlakna u mali mozak su tri vrste, od kojih su dvije gore spomenute: (1) Mossy vlakna, koja su
stroj za učenje neurona? Znanost 272:11261131.)
Butler University
Access Provided by:
Ujednačena kortikalna struktura malog mozga može razumno dovesti do pretpostavke da organ ima slične učinke na sve dijelove mozga kojima ima
projekcije (korteks, bazalni gangliji, talamus itd.). Iz toga slijedi da se aktivnosti ovih moždanih struktura (motoričkih, kognitivnih, osjetilnih) mogu na
sličan način modulirati cerebelarnom aktivnošću.
Neurokemijska razmatranja
Brojna biokemijska razmatranja su zanimljiva. Četiri od pet tipova stanica cerebelarnog korteksa (Purkinje, zvjezdasti, košara, Golgi) su inhibitorne;
stanice granula su iznimka i ekscitatorne su. Aferentna vlakna u mali mozak su tri vrste, od kojih su dvije gore spomenute: (1) Mossy vlakna, koja su
glavni aferentni ulaz u mali mozak, koriste aspartat. (2) Penjačka vlakna, koja su aksoni stanica u donjoj jezgri olinovnice i projiciraju u Purkinje stanice
suprotne cerebelarne hemisfere. Neurotransmiter penjačkih vlakana vjerojatno je glutamat, koji djeluje na receptore amino3hidroksi5metil4
izoksazol propionske kiseline (AMPA). (3) Aminrgična vlakna, koja projiciraju kroz gornji cerebelarni peteljka i završavaju na purkinjskim i granulastim
stanicama u svim dijelovima cerebelarnog korteksa. Oni su dva tipa: dopaminergička vlakna, koja nastaju u ventralnom mesencefalnom tegmentumu i
projiciraju do interpositusa i dentatnih jezgri te do stanica granule i Purkinja kroz korteks, te serotonergičkih neurona, koji se nalaze u raphe jezgrama
moždanog debla i difuzno projiciraju na granulu i molekularni sloj. Aksoni stanica granule razrađuju ekscitatorni glutamat odašiljača. Čini se da svi
inhibitorni cerebelarni kortikalni neuroni koriste GABA. Neurotransmiteri dubokih jezgri nisu u potpunosti razjašnjeni.
Kliničke značajke cerebelarne bolesti
Dva eminentna neurologa, Joseph Babinski i Gordon Holmes, prvi su savjesno analizirali poremećaje kretanja i držanja koji su rezultat lezija ljudskog
malog mozga. Za Babinskog je bitna funkcija malog mozga bila orkestracija mišićne sinergije u izvođenju dobrovoljnog pokreta. Gubitak ili oštećenje
ove funkcije tj. asinergija ili disinergija rezultirali su nepravilnošću ili fragmentacijom normalnih motoričkih sekvenci uključenih u bilo koji čin. Taj
deficit, najočitiji u izvođenju brzo izmjeničnih pokreta, Babinski je nazvao dis ili adiadohokineza, kao što je objašnjeno u nastavku u opisu ataksije.
Također je istaknuo da je to popraćeno određenim neprilagođenostima stava i katalepsijom (ustrajnost držanja), obilježjima koja moderni promatrači
nisu toliko cijenili.
Holmes je sažeo učinke cerebelarne bolesti kao da su u ubrzanju i usporavanju pokreta. Učinke je okarakterizirao na temeljniji način nego što je imao
Babinski, opisujući ih kao nedostatke u brzini, rasponu i sili kretanja, što je rezultiralo podcjenjivanjem ili prekoračenjem mete. Upotrijebio je izraz
razgradnja kako bi opisao fragmentaciju glatkog pokreta u niz nepravilnih, trzavih komponenti. Prema Holmesovom mišljenju, vjerojatno pogrešno, te
su se abnormalnosti mogle pripisati temeljnoj hipotoniji. Podrhtavanje terminala ("namjera") i nemogućnost provjere pomicanja ispruženog
ekstremiteta, koje je elegantno opisao, pripisao je ovom potonjem nedostatku (vidi dalje). Gilman i kolege pružili su dokaze da je više od hipotonije
uključeno u podrhtavanje cerebelarne nekoordinacije. Otkrili su da je gluhoferencija prednjeg dijela majmuna rezultirala dismetrijom i kinetičkim
tremorom; naknadna cerebelarna ablacija značajno je povećala dismetriju i tremor, što ukazuje na prisutnost mehanizma koji još nije identificiran uz
depresiju fusimotornog efferentnovretena aferentnog kruga.
Dijelovi hipoteza Babinskog i Holmesa podržani su modernim fiziološkim i kliničkim studijama. U analizi brzih (balističkih) pokreta, Hallett i kolege
pokazali su da s cerebelarnim lezijama dolazi do produljenja intervala između zapovijedanog čina i početka kretanja. Što je još važnije, postoji
poremećenost normalnog balističkog tripaškog agonista antagonističkoagonističkog motoričkog slijeda, koji se spominje u Chapsu 3 i 4. Agonistički
prasak može biti predug ili prekratak, ili se može nastaviti u antagonističkom prasku, što rezultira pretjeranim agonističkoantagonističkim
kooperacijom na početku pokreta. Ovi nalazi mogu objasniti ono što su Babinski i Holmes opisali kao asinergiju, raspadanje pokreta i svakako
objasniti dismetriju. Diener i Dichgans potvrdili su ove temeljne abnormalnosti u vremenu i amplitudi recipročne inhibicije i kooperacije agonističko
antagonističkih mišića i primijetili da su one posebno vidljive u pluriartikularnim pokretima.
Simptomi koji se kod životinja proizvode ablacijom diskretnih anatomskih ili funkcionalnih zona malog mozga imaju samo nesavršen odnos sa
simptomima cerebelarne bolesti kod ljudi. To je razumljivo iz nekoliko razloga. Većina lezija koje se javljaju kod ljudi ne poštuje granice koje su utvrdili
eksperimentalni anatomi. Čak i kod lezija koje su više ili manje ograničene na diskretne funkcionalne zone (npr. Flokulonodularni režanj, prednji
režanj), teško je identificirati rezultirajuće kliničke sindrome s onima proizvedenim ablacijom analognih zona kod mačaka, pasa, pa čak i majmuna, što
ukazuje na to da funkcionalna organizacija tih dijelova varira od vrsta do vrsta.
Klinička zapažanja potvrđuju ono što je gore navedeno da lezije malog mozga kod ljudi dovode do sljedećih abnormalnosti: (1) nekoordinacija
(ataksija) voljnog kretanja; (2) karakteristično podrhtavanje tla ("namjera" ili ataksično podrhtavanje tla, pod kojim se podrazumijeva oscilacija s jedne
strane na drugu stranu kako se kretanje približava cilju), detaljno opisano u Chap. 6; (3) poremećaji ravnoteže i hoda; i (4) smanjen tonus mišića,
osobito kod akutnih lezija. Disartrija, uobičajena značajka cerebelarne bolesti, vjerojatno se temelji na sličnoj nekoordinaciji mišića artikulacije. Osim
toga, utječe na stabilnost konjugiranih pokreta očiju, što dovodi do nistagmusa.
Opsežne lezije jedne cerebelarne hemisfere, osobito prednjeg režnja, uzrokuju blagu hipotoniju, posturalne abnormalnosti, ataksiju i blagu slabost
ipsilateralne ruke i noge koju pacijent percipira. Lezije dubokih jezgri i cerebelarnih peteljki imaju iste učinke kao i opsežne hemisferne lezije. Ako
lezija uključuje ograničeni dio cerebelarnog korteksa i subkortikalne bijele tvari, može doći do iznenađujuće malog poremećaja funkcije, ili
abnormalnost može biti uvelike oslabljena vremenom. Na primjer, kongenitalni razvojni defekt ili sklerotična kortikalna atrofija ranog života polovice
malog mozga ne može proizvesti kliničke abnormalnosti. Lezije koje uključuju superiornu cerebelarnu peteljku ili jezgru zubata uzrokuju najteže i
(ataksija) voljnog kretanja; (2) karakteristično podrhtavanje tla ("namjera" ili ataksično podrhtavanje tla, pod kojim se podrazumijeva oscilacija s jedne
Butler University
strane na drugu stranu kako se kretanje približava cilju), detaljno opisano u Chap. 6; (3) poremećaji ravnoteže i hoda; i (4) smanjen tonus mišića,
Access Provided by:
osobito kod akutnih lezija. Disartrija, uobičajena značajka cerebelarne bolesti, vjerojatno se temelji na sličnoj nekoordinaciji mišića artikulacije. Osim
toga, utječe na stabilnost konjugiranih pokreta očiju, što dovodi do nistagmusa.
Opsežne lezije jedne cerebelarne hemisfere, osobito prednjeg režnja, uzrokuju blagu hipotoniju, posturalne abnormalnosti, ataksiju i blagu slabost
ipsilateralne ruke i noge koju pacijent percipira. Lezije dubokih jezgri i cerebelarnih peteljki imaju iste učinke kao i opsežne hemisferne lezije. Ako
lezija uključuje ograničeni dio cerebelarnog korteksa i subkortikalne bijele tvari, može doći do iznenađujuće malog poremećaja funkcije, ili
abnormalnost može biti uvelike oslabljena vremenom. Na primjer, kongenitalni razvojni defekt ili sklerotična kortikalna atrofija ranog života polovice
malog mozga ne može proizvesti kliničke abnormalnosti. Lezije koje uključuju superiornu cerebelarnu peteljku ili jezgru zubata uzrokuju najteže i
trajne simptome vrata maternice, koji se uglavnom manifestiraju kao ataksija u ipsilateralnim udovima. Poremećaji stava i hoda više ovise o vermianu
nego o hemisfernoj ili pedunkularnoj uključenosti. Oštećenje u donjem malom mozgu uzrokuje vestibulocerebelarne simptome naime, vrtoglavicu,
vrtoglavicu, povraćanje i nistagmus u različitim omjerima. Ovi simptomi često dijele s poremećajima vestibularnog sustava značajku pogoršanja s
promjenama u položaju glave.
Ataksična nekoordinacija
Najistaknutije manifestacije cerebelarne bolesti, naime, abnormalnosti namjeravanog (voljnog) pokreta, razvrstane su pod opći naslov cerebelarne
nekoordinacije ili ataksije. Nakon Babinskog, pojmovi disinergija, dismetrija i disdiadohokineza došli su u uobičajenu uporabu kako bi opisali
cerebelarne abnormalnosti pokreta. Holmesova karakterizacija abnormalnosti u brzini, rasponu i sili kretanja manje je zbunjujuća, što postaje očito iz
analize čak i jednostavnih pokreta. Ove abnormalnosti proizlaze iz standardnih neuroloških testova, pokreta prstom do nosa i prsta do prsta, trčanjem
pete niz suprotnu potkoljenicu ili praćenjem kvadrata u zraku rukom ili nogom. U izvođenju ovih testova od pacijenta treba zatražiti da točno i brzo
pomakne ud na cilj.
Brzina pokretanja pokreta donekle je usporena kod cerebelarne bolesti. U detaljnoj elektrofiziološkoj analizi ovog ranije spomenutog defekta, Hallett i
kolege primijetili su, i sporim i brzim pokretima, da je početni agonistički prasak produljen i da je smanjena vršna sila agonističke kontrakcije. Također,
dolazi do nepravilnosti i usporavanja samog pokreta, kako u ubrzanju tako i u usporavanju. Te su abnormalnosti posebno istaknute jer se prst ili nožni
prst približavaju njegovoj meti. Svi gore navedeni nedostaci voljnog kretanja vidljivi su u djelima koja zahtijevaju izmjenu ili brzu promjenu smjera
kretanja, kao što su pronacijapodlaktica ili uzastopno dodirivanje svakog vrha prsta palcu. Normalan ritam tih pokreta prekidaju nepravilnosti sile i
brzine. Čak i jednostavno kretanje može biti fragmentirano ("razgradnja" pokreta), a svaka komponenta se izvodi većom ili manjom silom nego što je
potrebno. Ove abnormalnosti pokreta zajedno daju vrlo karakterističnu nespretnost cerebelarnim sindromima, izgled koji nije simuliran slabošću
poremećaja gornjih ili donjih motoričkih neurona ili bolestima bazalnih ganglija.
Normalno, usporavanje pokreta je glatko i točno, čak i ako se zahtijevaju oštre promjene u smjeru udova, kao u praćenju pokretne mete. Kod
cerebelarne bolesti brzina i sila pokreta ne provjeravaju se na normalan način. Izlet udova može biti prerano uhićen, a do cilja se zatim dolazi nizom
trzavih pokreta. Ili ud nadmašuje oznaku (hipermetriju) zbog odgođene aktivacije i smanjene kontrakcije antagonističkih mišića; tada se pogreška
ispravlja nizom sekundarnih pokreta u kojima se prst ili nožni prst njišu oko cilja prije nego što se odmore, ili se nekoliko puta pomiče s jedne na drugu
stranu na samu metu. Ovaj usporedni pokret prsta dok se približava svom znaku ima tendenciju da poprima ritmičku kvalitetu; tradicionalno se naziva
namjernim podrhtavanjem ili ataksičnim podrhtavanjem tla. Podrhtavanje je uglavnom okomito na putanju kretanja i uglavnom u horizontalnoj
ravnini (razlog potonjeg nije poznat). Izraz "namjera" koji se primjenjuje na cerebelarno podrhtavanje, dok je ugrađen u neurološki govor, ne
obuhvaća u potpunosti potrebu da ud bude u akciji, a ne da pacijent "namjerava" pokret za očitovanje tremora. "Akcijsko podrhtavanje", međutim,
korišteno je za potpuno drugačiju kategoriju oscilacija, kao što je objašnjeno u Chapu 6, tako da jednostavno "ataksično podrhtavanje tla" ili
"podrhtavanje usmjereno na ciljeve" mogu biti poželjniji pojmovi.
Osim namjernog podrhtavanja, može doći do grubog, nepravilnog podrhtavanja širokog raspona koje može biti prisutno u položaju mirovanja i
poboljšano kad god pacijent aktivira mišiće udova, bilo za održavanje držanja tijela ili za postizanje pokreta. Izaziva se tako što pacijent drži ruke u
stranu sa savijenim laktovima ("podrhtavanje krila"). Holmes ga je nazvao rubralnim tremorom, i iako crvena jezgra može biti mjesto lezije, sama
jezgra nije nužno uključena u ovu vrstu podrhtavanja. Umjesto toga, to je rezultat prekidanja vlakana superiornog cerebelarnog peteljke, koja prelaze
jezgru, zbog čega se može pravilnije nazvati "cerebelarnim odljevom tremora". Također, s određenim trajnim položajima (npr. S ispruženim rukama i
rukama na koljenima), pacijent s cerebelarnom bolešću može razviti ritmičku oscilaciju prstiju koja ima gotovo isti tempo kao parkinsonovo
podrhtavanje. Ritmičko podrhtavanje glave ili gornjeg debla (3 do 4 u sekundi) koje se naziva titubacija, uglavnom u antiroposteriornoj ravnini, često
prati bolest malog mozga srednje linije, ali može biti i manifestacija esencijalnog tremora (vidi dalje).
Cerebelarna disartrija
Cerebelarne lezije obično uzrokuju poremećaj govora, koji može poprimiti jedan od dva oblika, bilo sporu, nerazgovjetnu disartriju, poput one nakon
prekida kortikobulbarnih trakta, ili skenirajuću disartriju s promjenjivom intonacijom, takozvanu jer se riječi razbijaju u slogove, kao kad se linija
Chapter 5. Ataxia and Disorders of Cerebellar Function,
poezije skenira na metar. Potonji poremećaj je jedinstveno cerebelaran; osim kvalitete skeniranja, govor je spor, a svaki slog, nakon nehotičnog Page 8 / 13
prekida, može se izgovoriti s manje sile ili više sile ("eksplozivni govor") nego što je prirodno. Urbani i suradnici zaključili su iz slučajeva infarkta
cerebelara da se artikulacijski mišići kontroliraju iz paravermijskog područja rostrala prednjeg režnja, a to je područje u većini slučajeva zahvaćeno
disartrijom.
podrhtavanje. Ritmičko podrhtavanje glave ili gornjeg debla (3 do 4 u sekundi) koje se naziva titubacija, uglavnom u antiroposteriornoj ravnini, često
prati bolest malog mozga srednje linije, ali može biti i manifestacija esencijalnog tremora (vidi dalje). Butler University
Access Provided by:
Cerebelarna disartrija
Cerebelarne lezije obično uzrokuju poremećaj govora, koji može poprimiti jedan od dva oblika, bilo sporu, nerazgovjetnu disartriju, poput one nakon
prekida kortikobulbarnih trakta, ili skenirajuću disartriju s promjenjivom intonacijom, takozvanu jer se riječi razbijaju u slogove, kao kad se linija
poezije skenira na metar. Potonji poremećaj je jedinstveno cerebelaran; osim kvalitete skeniranja, govor je spor, a svaki slog, nakon nehotičnog
prekida, može se izgovoriti s manje sile ili više sile ("eksplozivni govor") nego što je prirodno. Urbani i suradnici zaključili su iz slučajeva infarkta
cerebelara da se artikulacijski mišići kontroliraju iz paravermijskog područja rostrala prednjeg režnja, a to je područje u većini slučajeva zahvaćeno
disartrijom.
Cerebellarne abnormalnosti pokreta očiju
Kretanje oka može se mijenjati kao posljedica bolesti vrata maternice, posebno ako su u pitanju vestibularne veze. Pacijenti s cerebelarnim lezijama ne
mogu držati ekscentrične položaje pogleda, što rezultira posebnom vrstom nistagmusa i potrebom za brzim ponavljajućim sakadama kako bi izgledali
ekscentrično. Konjugirani dobrovoljni pogled može se postići samo nizom trzavih pokreta. Glatki pokreti potjere sporiji su od normalnih i zahtijevaju
da pacijent napravi male "nadoknade" sakade u pokušaju da zadrži pokretnu metu u blizini fovee. Pri pokušaju refiksacije na metu, oči prekoračuju
metu, a zatim osciliraju kroz nekoliko korektivnih ciklusa dok se ne postigne precizna fiksacija. Prepoznat će se da ove nistagmoidne abnormalnosti,
kao i one govora, nalikuju abnormalnostima voljnih ataksičnih pokreta udova. Trenutno se smatra da nistagmus uzrokovan cerebelarnom bolešću
ovisi o lezijama predvorja (Thach i Montgomery). Odstupanje od iskrivljenja (vertikalni pomak jednog oka), vertikalni nistagmus, očna lepršavost i očni
mioklon (opsoklonus) također mogu biti posljedica cerebelarne bolesti; ove abnormalnosti i drugi učinci cerebelarnih lezija na očno kretanje
raspravljaju se u Chapu 14.
Poremećaji ravnoteže i hoda
Pacijent s cerebelarnom bolešću ima promjenjive stupnjeve težine u stajanju i hodanju, kao što je detaljnije opisano u Chapu 7. Stajanje s nogama
zajedno može biti nemoguće ili se održavati samo nakratko prije nego što pacijent legne na jednu stranu ili unatrag. Zatvaranje očiju može malo
pogoršati ovu poteškoću, ali Rombergov znak (koji označava oslabljeni proprioceptivni unos) odsutan je ako se pacijentu dopusti da se umiri prije
zatvaranja očiju. U hodanju su pacijentovi koraci neujednačeni, a položaj stopala je neusklađen, što rezultira neočekivanim lurchingom.
Podaci pacijenata kod kojih se mogu napraviti točne klinoanatomske korelacije ukazuju na to da sindrom disequilibrium, s normalnim pokretima
udova, bolje odgovara lezijama prednjeg vermisa nego s onima flokulusa i nodula. Ovaj se zaključak djelomično temelji na proučavanju visoko
stereotipnog oblika degeneracije vrata maternice kod alkoholičara (Chap. 42). Kod takvih bolesnika cerebelarni poremećaj često je ograničen na stav i
hod, u kojem slučaju su patološke promjene ograničene na prednje dijelove gornjeg vermisa. Kod teže pogođenih bolesnika, kod kojih postoji i
nekoordinacija pojedinih pokreta udova, utvrđeno je da se promjene protežu bočno od vermisa, uključujući prednje dijelove prednjih režnjeva (u
bolesnika s ataksijom nogu) i stražnje dijelove prednjih režnjeva (kod pacijenata čije su ruke zahvaćene).
Slični klinopatski odnosi odnose odnose se u bolesnika s obiteljskim oblicima čiste cerebelarne kortikalne degeneracije. I u alkoholnim i u obiteljskim
degenerativnim slučajevima, unatoč ozbiljnom poremećaju položaja i hoda, flokuklonodularni režanj može biti potpuno pošteđen. U drugim
bolestima, međutim, uključenost stražnjeg vermisa i njegove veze s pontinskom i mesencefalnom retikularnom formacijom uzrokovala je
abnormalnosti očnog kretanja uz poremećaj hoda (vidi Chap. 14).
Stoga dokazi da flokulonodularne lezije kod ljudi uzrokuju poremećaj ravnoteže nisu uvjerljivi. Počiva na opažanju da s određenim tumorima
djetinjstva, naime meduloblastomima, može doći do nestabilnosti stava i hoda, ali bez tremora ili nekoordinacije udova. Utoliko se smatra da ti tumori
potječu iz staničnih ostataka u stražnjem medularnom velumu, u podnožju nodula, zaključeno je da poremećaj ravnoteže proizlazi iz uključivanja ovog
dijela malog mozga. Međutim, valjanost ovog odbitka tek treba dokazati. Do trenutka kada su takvi tumori snimljeni ili pregledani na operaciji ili
obdukciji, proširili su se izvan granica nodula, a stroge klinopatološke korelacije nisu moguće.
Treba naglasiti da lezije prednjeg vrata maternice srednje linije mogu proizvesti isključivo poremećaj stava i hoda, odnosno da nema nistagmusa,
disartrije i ataksije udova, tako da se cijeli problem može propustiti ako se pacijent ne promatra dok stoji i hoda.
Hipotonija
To se odnosi na smanjenje normalnog otpora koji mišići nude pasivnoj manipulaciji (npr. Savijanje i produljenje udova); to je najmanje vidljivo od
abnormalnosti vrata maternice, ali može objasniti određene kliničke značajke koje inače nisu izvedene iz gore navedenih deficita. To je povezano s
depresijom aktivnosti gama i alfa motoričkih neurona, kao što je objašnjeno u Chapu. Eksperimentalno, kod mačaka i majmuna, akutne cerebelarne
lezije i hipotonija povezani su s depresijom fusimotornog efferenta i aferentne aktivnosti vretena. S vremenom se vraća fusimotorna aktivnost kako
hipotonija nestaje (Gilman i sur.). Kao što je ranije naznačeno, Holmes je vjerovao da je hipotonija temeljni nedostatak u cerebelarnoj bolesti,
uzimajući ne samo nedostatke u posturalnoj fiksaciji (vidi dolje), već i za određene elemente ataksije i podrhtavanja.
Hipotonija je mnogo očitija kod akutnih nego kod kroničnih lezija i može se pokazati na više načina. Konvencionalni test na hipotoniju je dodirivanje
Hipotonija
Butler University
To se odnosi na smanjenje normalnog otpora koji mišići nude pasivnoj manipulaciji (npr. Savijanje i produljenje udova); to je najmanje vidljivo od
Access Provided by:
abnormalnosti vrata maternice, ali može objasniti određene kliničke značajke koje inače nisu izvedene iz gore navedenih deficita. To je povezano s
depresijom aktivnosti gama i alfa motoričkih neurona, kao što je objašnjeno u Chapu. Eksperimentalno, kod mačaka i majmuna, akutne cerebelarne
lezije i hipotonija povezani su s depresijom fusimotornog efferenta i aferentne aktivnosti vretena. S vremenom se vraća fusimotorna aktivnost kako
hipotonija nestaje (Gilman i sur.). Kao što je ranije naznačeno, Holmes je vjerovao da je hipotonija temeljni nedostatak u cerebelarnoj bolesti,
uzimajući ne samo nedostatke u posturalnoj fiksaciji (vidi dolje), već i za određene elemente ataksije i podrhtavanja.
Hipotonija je mnogo očitija kod akutnih nego kod kroničnih lezija i može se pokazati na više načina. Konvencionalni test na hipotoniju je dodirivanje
zapešća ispruženih ruku, u kojem slučaju će se zahvaćeni ud (ili oba uda u difuznoj cerebelarnoj bolesti) istisnuti kroz širi raspon od normalnog i može
oscilirati; to je rezultat neuspjeha hipotoničnih mišića da fiksiraju ruku na ramenu. Kada se trese zahvaćeni ud, pokreti ruke su šireg izleta od
normalnog. Ako pacijent stavi laktove na stol sa savijenim rukama i ruke se smiju mljeti, ruka hipotoničnog ekstremiteta će se spustiti. Ako se stojeći
pacijent nakratko okrene i fro na ramenima, vidjet će se da se hipotonična ruka nastavlja ljuljati nakon što se druga odmori. Babinski je također bio
impresioniran grubim izmjenama držanja tijela, očito povezanim s hipotonijom. Oni imaju oblik pasivnog produžetka vrata i nehotičnog savijanja
koljena, koji su očiti kada je pacijent podignut s kreveta ili stolice ili pri prvom stajanju, ili pad ramena na zahvaćenoj strani.
Neuspjeh u provjeri pokreta usko je povezana pojava. Dakle, nakon snažnog savijanja jedne ruke protiv otpora koji se iznenada oslobađa, pacijent
možda neće moći provjeriti pokret savijanja, do te mjere da ruka može udariti lice. To je rezultat kašnjenja u kontrakciji mišića tricepsa, što bi obično
zaustavilo prekomjernu refleksiju ruke. Ova abnormalnost, pogrešno nazvana Holmesov fenomen oporavka, prikladnije je označena kao oštećenje
refleksa provjere. Stewart i Holmes, koji su prvi opisali ovaj test, istaknuli su da kada se iznenada ukloni otpornost na fleksiju, normalni ud se kreće
samo na maloj udaljenosti u savijanju, a zatim vrlo kratko ustukne u suprotnom smjeru; u tom smislu, oporavak udova zapravo je manjkav kod
cerebelarne bolesti.
Pacijenti s tim različitim abnormalnostima tonusa mogu pokazati malo ili nimalo oštećenja motoričke snage, što ukazuje na to da održavanje držanja
uključuje više od dobrovoljne kontrakcije mišića. Važno je napomenuti da su znakovi cerebelarne disfunkcije (dismetrija, nespretnost, tremor) odsutni
u hipotoničnim mišićima bolesti perifernih živaca što ukazuje na to da mali mozak djeluje jedinstveno modulativno djelovanje na kretanje koje se ne
objašnjava gubitkom tonusa.
Ostali simptomi cerebelarne bolesti
Neki autori su izjavili, ne u skladu s našim iskustvom, da postoji blagi gubitak mišićne snage i masnoća mišića s akutnim cerebelarnim lezijama. U mjeri
u kojoj se ti simptomi ne mogu objasniti drugim poremećajima motoričke funkcije, mogu se smatrati primarnim manifestacijama cerebelarne bolesti,
ali nikada nisu teški ili postojani i od male su kliničke važnosti; sve što se približava hemiparezi u distribuciji ili težini ne može se pripisati cerebelarnoj
bolesti.
Mioklonički pokreti tj. kratki (50 do 100ms), slučajne kontrakcije mišića ili skupina mišića u nekim su procesima bolesti u kombinaciji s
cerebelarnom ataksijom. Kada višestruki mioklinski kreteni mariraju voljni pokret, mogu se zamijeniti s ataksičnim tremorom. Akcijski mioklon može
biti glavni rezidualni znak hipoksične encefalopatije, kao što je opisano u raspravi o postanoksičnoj namjeri, ili akcijskom mioklonusu, u Chap.
Mioklon je detaljnije opisan u Chapu 6, gdje se ističe da češće potječe od bolesti moždane kore.
U novije vrijeme otkriveno je sudjelovanje malog mozga u određenim aspektima kognitivnih funkcija i ponašanja (vidi recenzije Leinera i dr. i
Schmahmanna i Shermana). Ovi autori i drugi opisali su širok raspon suptilnih promjena pamćenja i spoznaje, jezične funkcije i ponašanja u bolesnika
s bolešću očito ograničenim na mali mozak (kako je utvrđeno CT i MRI snimanjem). Istina je da cerebelarne lezije ometaju uspostavljanje uvjetovanih
refleksa i možda neko pogoršanje određenih zadataka učenja koje otkrivaju specijalizirani testovi. Međutim, nije posve jasno postoji li ujednačen
klinički patološki sindrom u kojem je prepoznatljiv kognitivnobihevioralni deficit ili skupina deficita povezana s cerebelarnom bolešću ili
pojedinačnim lezijama. Sadašnjim autorima čini se da su nedavna istraživanja cerebralnih utjecaja malog mozga točna i novi doprinos neurologiji, ali
istodobno su navedene promjene suptilne i često neprivlačne u neurološkom pregledu uz krevet. Rijetko, kao kod pacijenta pod našom skrbi, prilično
očita afazija od prethodne uvrede mozgu može se razotkriti akutnom cerebelarnom lezijom, kao što je moždani udar. Čini se da polako razvijajući
cerebelarni poremećaji, kao što su tumori, ne pokazuju ovaj fenomen.
Diferencijalna dijagnoza ataksije
U dijagnostici poremećaja koje karakterizira generalizirana cerebelarna ataksija (koja pogađa udove, hod i govor), način početka, brzina razvoja i
stupanj trajnosti ataksije od posebne su važnosti, kao što je sažeto u tablici 51. Svaki od glavnih uzroka raspravlja se u odgovarajućem poglavlju. U
odraslih, paraneoplastični i demijelinizirajući slučajevi čine najveći udio slučajeva subakutnog početka, a nasljedni oblici uobičajeni su uzrok vrlo
sporo progresivnih i kroničnih, osobito ako je hod pretežno pogođen. Posljednja kategorija genetskih ataksija čini veliku i heterogenu skupinu za koju
je mutacija utvrđena u mnogim slučajevima; opisani su u Chapu 39.
Table 5–1 Diagnosis of Cerebellar Ataxia
Diferencijalna dijagnoza ataksije
Butler University
U dijagnostici poremećaja koje karakterizira generalizirana cerebelarna ataksija (koja pogađa udove, hod i govor), način početka, brzina razvoja i
Access Provided by:
stupanj trajnosti ataksije od posebne su važnosti, kao što je sažeto u tablici 51. Svaki od glavnih uzroka raspravlja se u odgovarajućem poglavlju. U
odraslih, paraneoplastični i demijelinizirajući slučajevi čine najveći udio slučajeva subakutnog početka, a nasljedni oblici uobičajeni su uzrok vrlo
sporo progresivnih i kroničnih, osobito ako je hod pretežno pogođen. Posljednja kategorija genetskih ataksija čini veliku i heterogenu skupinu za koju
je mutacija utvrđena u mnogim slučajevima; opisani su u Chapu 39.
Table 5–1 Diagnosis of Cerebellar Ataxia
MODE OF
CAUSES
DEVELOPMENT
Acutetransitory Intoxication with alcohol, lithium, barbiturate, phenytoin or other antiepileptics (associated with dysarthria, nystagmus; Chaps. 42
and 43)
Diamoxresponsive episodic ataxia (Chap. 37)
Childhood hyperammonemias (Chap. 37)
Acute and usually Postinfectious, with inflammatory changes in CSF (Chap. 36)
reversible Viral cerebellar encephalitis (Chap. 33)
Myxedema
Acuteenduring Extreme hyperthermia with coma at onset (Chap. 17)
Intoxication with mercury compounds or toluene (glue sniffing; spray painting; Chap. 43)
Postanoxic with intention myoclonus
Adulterated heroin ("chasing the dragon")
Subacute (over Brain tumors such as medulloblastoma, astrocytoma, hemangioblastoma metastasis (usually with headache and papilledema;
weeks) Chap. 31)
Alcoholic–nutritional (Chaps. 41 and 42)
Paraneoplastic cerebellar degeneration (Chap. 31)
CreutzfeldtJakob (prion) disease (Chap. 33)
Cerebellar abscess (Chap. 32)
Whipple disease (characteristically with myoclonus and oculomasticatory movements)
Sprue (gluten enteropathy)
Multiple sclerosis
Chronic (months to Friedreich ataxia and other spinocerebellar degenerations; other hereditary cerebellar degenerations (olivopontocerebellar
years) degenerations; cerebellar cortical degenerations [Chap. 39])
Adult form of fragile X premutation syndrome (Chaps. 38 and 39)
Hereditary metabolic diseases, often with myoclonus (Chap. 37)
Childhood ataxias, including ataxia telangiectasia, cerebellar agenesis
Jednostrana ataksija bez popratnih znakova najčešće je uzrokovana infarktom ili tumorom na ipsilateralnoj cerebelarnoj hemisferi ili
demijelinizacijom bolesti koja pogađa cerebelarne veze s moždanim deblom.
Ataksija teške osjetilne neuropatije i stražnjeg stupa ili stražnje bolesti korijena kralježnice (osjetilna ataksija) simulira cerebelarnu ataksiju; vjerojatno
je to rezultat uključivanja velikih perifernih spinocerebelarnih aferentnih vlakana. Tabes dorsalis i osjetilna ganglionopatija pravi su primjeri ove vrste
poremećaja. Međutim, rijetko bi trebalo biti poteškoća u razdvajanju to dvoje ako se uzme u obzir gubitak distalnog osjećaja položaja zglobova,
odsutnost povezanih cerebelarnih znakova kao što su disartrija ili nistagmus, gubitak refleksa tetive i korektivni učinci vida na osjetilnu ataksiju. Kod
periferne neuropatije i bolesti leđne moždine s ataksijom, Rombergov znak je uvijek prisutan, odražavajući paralelnu disfunkciju velikih aferentnih
vlakana u stražnjim stupovima; ovaj znak se ne nalazi u lezijama cerebelarne hemisfere, osim što se pacijent u početku može ljuljati otvorenih očiju i
malo više zatvorenih očiju. Cerebelarni tip tremora doseže ekstremni oblik u polineuropatiji velikih vlakana povezanoj s antitijelima protiv
glikoproteina povezanog s mijelinom, ali značajke su bliže pojačanom podrhtavanju djelovanja, kao što je objašnjeno u sljedećem poglavlju iu Chapu.
U Miller Fisherovom sindromu, koji se smatra verzijom akutne Polineuropatije GuillainBarré, osjećaj je netaknut ili samo neznatno pogođen, a teška
ataksija i namjerno podrhtavanje vjerojatno su rezultat vrlo selektivnog perifernog poremećaja spinocerebelarnih živčanih vlakana. Poremećaji tih
istih vlakana u spinocerebelarnim traktima moždine mogu proizvesti iste osjetilnoataksične učinke; subakutne tlačne lezije kao što su torakalni
meningeom ili demijelinizirajuće lezije uobičajeni su uzroci. Opet, tu je istaknuti Romberg znak. Povremeno, podrhtavanje nalik cerebelaru u jednom
udu rezultat je lezije u dorzolateralnoj moždini koja prekida aferentna vlakna, vjerojatno ona usmjerena na spinocerebelarne trakte.
odsutnost povezanih cerebelarnih znakova kao što su disartrija ili nistagmus, gubitak refleksa tetive i korektivni učinci vida na osjetilnu ataksiju. Kod
Butler University
periferne neuropatije i bolesti leđne moždine s ataksijom, Rombergov znak je uvijek prisutan, odražavajući paralelnu disfunkciju velikih aferentnih
vlakana u stražnjim stupovima; ovaj znak se ne nalazi u lezijama cerebelarne hemisfere, osim što se pacijent u početku može ljuljati otvorenih očiju i
Access Provided by:
malo više zatvorenih očiju. Cerebelarni tip tremora doseže ekstremni oblik u polineuropatiji velikih vlakana povezanoj s antitijelima protiv
glikoproteina povezanog s mijelinom, ali značajke su bliže pojačanom podrhtavanju djelovanja, kao što je objašnjeno u sljedećem poglavlju iu Chapu.
U Miller Fisherovom sindromu, koji se smatra verzijom akutne Polineuropatije GuillainBarré, osjećaj je netaknut ili samo neznatno pogođen, a teška
ataksija i namjerno podrhtavanje vjerojatno su rezultat vrlo selektivnog perifernog poremećaja spinocerebelarnih živčanih vlakana. Poremećaji tih
istih vlakana u spinocerebelarnim traktima moždine mogu proizvesti iste osjetilnoataksične učinke; subakutne tlačne lezije kao što su torakalni
meningeom ili demijelinizirajuće lezije uobičajeni su uzroci. Opet, tu je istaknuti Romberg znak. Povremeno, podrhtavanje nalik cerebelaru u jednom
udu rezultat je lezije u dorzolateralnoj moždini koja prekida aferentna vlakna, vjerojatno ona usmjerena na spinocerebelarne trakte.
Vrtoglava ataksija gotovo je isključivo ataksija hoda i odlikuje se očitom pritužbom vrtoglavice i nabrajanja na jednu stranu, prošlim pointingom i
torzijskirotatornim nistagmusom, kao što je objašnjeno u Chapu 15. Neprovjerena ataksija hoda uzrokovana vestibularnom parezom (npr. Toksičnost
streptomicina) ima posebne osobine, koje su opisane u Chap. 7. Vrtoglavica i cerebelarna ataksija mogu biti istodobne, kao kod nekih bolesnika s
paraneoplastičnom bolešću i kod onih s infarktom lateralne medule i donjeg malog mozga. Neobična i prolazna ataksija kontralatalnih udova javlja se
akutno nakon infarkta ili krvarenja u prednjem talamusu (talamska ataksija); osim karakterističnih znakova talamičkih oštećenja, može postojati i
popratni jednostrani asterixis. Konačno, lezija superiorne parijetalne lobule (područja 5 i 7 Brodmanna) rijetko rezultira sličnom ataksijom
kontralatalnih udova.
Reference
Allen GI, Tsukahara N: Cerebrocerebellar komunikacijski sustavi. Fiziol Otk 54:957, 1974. [PubMed: 4370744]
Babinski J: De l'asynergie cerebelleuse. Velečasni Neurol 7:806, 1899.
Komore WW, Sprague JM: Funkcionalna lokalizacija u malom mozgu: I. Organizacija u uzdužnim kortikonuklearnim zonama i njihov doprinos
kontroli držanja, kako ekstrapiramidalnog tako i piramidalnog. J Comp Neurol 103:104, 1955.
Komore WW, Sprague JM: Funkcionalna lokalizacija u malom mozgu: II. Somatotopska organizacija u korteksu i jezgrama. Arch Neurol Psihijatrija
74:653, 1955. [PubMed: 13268132]
Diener HC, Dichgans J: Patofiziologija cerebelarne ataksije. Mov Disord 7:95, 1992. [PubMed: 1584245]
Evarts EV, Thach WT: Motorni mehanizam CNSa: Cerebrocerebellar međuodnosi. Annu Velečasni Physiol 31:451, 1969.
Cerebelar kontrola kretanja. Ann Neurol 35:3, 1994. [PubMed: 8285588]
Gilman S, Bloedel J, Lechtenberg R: Poremećaji malog mozga . Philadelphia, Davis, 1980.
Hallett M, Berardelli A, Matheson J i dr.: Fiziološka analiza jednostavnog brzog kretanja u bolesnika s cerebelarnim deficitom. J Neurol Neurosurg
Psihijatrija 54:124, 1991 [PubMed: 2019837]
Hallett M, Shahani BT, Young RR: EMG analiza pacijenata s cerebelarnim deficitom. J Neurol Neurosurg Psihijatrija 38:1163, 1975. [PubMed: 1219080]
Holmes G: Mali mozak čovjeka: Predavanje Hughlingsa Jacksona. Mozak 62:1, 1939.
Jansen J, Brodal A: Aspekti cerebelarne anatomije . Oslo, Johan Grundt Tanum Forlag, 1954.
Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM (ueds): Načela neuronske znanosti , 4. izdanje. New York, McGrawHill, 2000.
Leiner HC, Leiner AL, Dow RS: Doprinosi li mali mozak mentalnim vještinama? Behav Neurosci 100:443, 1986 [PubMed: 3741598]
Schmahmann JD, Sherman JC: Cerebelarni kognitivni afektivni sindrom. Mozak 121:561, 1998. [PubMed: 9577385]
Sprague JM, Komore WW: Kontrola držanja retikularnom formacijom i malom mozgom u netaknutoj, anesteziranoj i neestetiziranoj te u
decerebiranoj mački. Am J Physiol 176:52, 1954. [PubMed: 13124495]
Stewart TG, Holmes G: Simptomatologija tumora malog crijeva: Studija od četrdeset slučajeva. Mozak 27:522, 1904.
Thach WT Jr, Goodkin HP, Keating JG: Mali mozak i prilagodljiva koordinacija pokreta. Annu Rev Neurosci 150:403, 1992.
Schmahmann JD, Sherman JC: Cerebelarni kognitivni afektivni sindrom. Mozak 121:561, 1998. [PubMed: 9577385] Butler University
Access Provided by:
Sprague JM, Komore WW: Kontrola držanja retikularnom formacijom i malom mozgom u netaknutoj, anesteziranoj i neestetiziranoj te u
decerebiranoj mački. Am J Physiol 176:52, 1954. [PubMed: 13124495]
Stewart TG, Holmes G: Simptomatologija tumora malog crijeva: Studija od četrdeset slučajeva. Mozak 27:522, 1904.
Thach WT Jr, Goodkin HP, Keating JG: Mali mozak i prilagodljiva koordinacija pokreta. Annu Rev Neurosci 150:403, 1992.
Thach WT Jr, Montgomery EB Jr: Motorni sustav, u Pearlman AL, Collins RC (ueds): Neurobiologija bolesti . New York, Oxford University Press, 1992.,
str.
Urban PP, Marx J, Hunsche S i dr.: Cerebellar govorna reprezentacija. Arch Neurol 60:965, 2003. [PubMed: 12873853]

Chapter 5. Ataxia and Disorders of Cerebellar Function

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 5. Ataxia and Disorders of Cerebellar Function

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

You might also like