Chapter 27. The Hypothalamus and Neuroendocrine Disorders

Butler
University
Access Provided by:
Adamsova i Victorova načela neurologije, 10e
Poglavlje 27. Hipotalamus i neuroendokrini poremećaji
Hipotalamus i neuroendokrini poremećaji: Uvod
Hipotalamus igra tri uloge u djelovanju živčanog sustava. Prvi, kao "glavni ganglion" autonomnog živčanog sustava, opisan je u prethodnom poglavlju;
drugi, kao cirkadijalni i sezonski sat za bihevioralne funkcije i funkcije spavanja i buđenja, razmatran je u Chapu 19 na spavanju; i treći, kao neuronsko
središte endokrinog sustava, predmet je ovog poglavlja. U hipotalamusu su ti sustavi integrirani jedni s drugima, kao i s neokortičnim, limbičkim i
spinalnim utjecajima. Zajedno održavaju homeostazu i sudjeluju u podkonstrukciji emocija i afektivnog ponašanja.
Širenje znanja o neuroendokrinologiji u posljednjih nekoliko desetljeća jedno je od značajnih postignuća u neurobiologiji. Naučeno je da neuroni,
osim što prenose električne impulse, mogu sintetizirati i izlučiti složene molekule lokalno i u sustavnu cirkulaciju, te da su te molekule sposobne
aktivirati ili inhibirati endokrine, bubrežne i vaskularne stanice na udaljenim mjestima.
Koncept neurosecrecije vjerojatno je imao svoje podrijetlo u opažanjima Speidela, 1919. godine, koji je primijetio da su neki od hipotalamičkih
neurona imali morfološke karakteristike žljezdanih stanica. Njihova sugestija da bi takve stanice mogle izlučiti hormone u krvotok bila je toliko nova,
međutim, da ju je većina biologa u to vrijeme odbacila. To se čini iznenađujućim sada kada se neurocjekripcija promatra kao temeljni dio znanosti o
endokrinologiji.
Nakon tih ranih opažanja utvrđeno je da su peptidi koje izlučuju neuroni u središnjem i perifernom živčanom sustavu također sadržani u žljezdanim
stanicama gušterače, crijeva i srca. Ovo sjemeno promatranje napravili su 1931. godine Euler i Gaddum, koji su izolirali tvar iz crijeva koja je bila
sposobna djelovati na glatke mišiće i nazvali je "P" (iz praha). Ali tek nekih 35 godina kasnije Leeman i njezini suradnici pročistili su peptid od 11
amniokiselina koji se sada naziva tvar P (vidi Aronin i sur.). Zatim je uslijedilo otkriće šest hipotalamičkih posrednika izlučivanja hormona prednje
hipofize: TRH i somatostatin 1973., GnRH, CRH i GHRH. U pozadini je uvijek bio dopamin koji je djelovao kao inhibitor lučenja hormona hipofize. Nakon
toga, niz drugih neuropeptida, uključujući enkefalin, neuropeptid Y, orexin kao što je objašnjeno u Chapu 19.
Hipotalamus
Anatomske značajke
Hipotalamus leži sa svake strane treće klijetke i kontinuiran je preko poda klijetke. Stražnje je omeđen mammillary tijelima, prednjim dijelom optičkim
chiasmom i lamina terminalisom, superiorno hipotalamičkim sulcijem, bočno optičkim traktom, a inferiorno hipofizom. Sastoji se od tri glavne
nuklearne skupine: (1) prednje skupine, koja uključuje preoptičke, supraoptičke i paraventrikularne jezgre; (2) srednja skupina, koja uključuje
tuberalne, lučne, trbušne i dorzomedijske jezgre; i (3) stražnja skupina, koja se sastoji od mammillary i stražnjih hipotalamičkih jezgri.
Nauta i Haymaker su sagittalno podijelili hipotalamus. Bočni dio leži bočno do vilice; rijetko je stanična, a njegove stanične skupine prelaze medijalni
snop prednjeg dijela koji nosi fino mijelinizirana i nemiješana uzlazna i silazna vlakna do i od rostralno postavljenih septalnih jezgri, substantia
innominata, jezgre accumbens, amigdala i piriformni korteks i kaudalno postavljena tegmentalna retikularna formacija. Medijalni hipotalamus bogat
je stanicama, od kojih su neke neurosekretorne stanice za regulaciju hipofize i visceralne kontrole. Sadrži dva glavna eferentna sustava vlakana
mammillotalamski trakt Vicq d'Azyr (nazvan po liječniku Luju XIV,ljubavnik Marie Antoinette), koji povezuje mammillary jezgre s prednjom talamičkom
jezgrom (koja, pak, projicira cingularni gyrus), i mammillotegmentalni trakt. Dodatne strukture od značaja su stria terminalis, koji teče od amigdale do
ventromedijalne hipotalamičke jezgre, i fornix, koji povezuje hipokampus s mammillary tijelom, septalnim jezgrama i periventrikularnim dijelovima
hipotalamusa. Bočni i medijalni dijelovi hipotalamusa međusobno su povezani i njihove su funkcije integrirane.
Donja površina hipotalamusa izbočuje se prema dolje od poda četvrte klijetke; ova regija je poznata kao tuber cinereum. Infundibulum je kritična
struktura koja proizlazi iz gomolja cinereuma. Vrhunska hipofizna arterija, izvedena iz unutarnje karotidne arterije, tvori mrežu kapilara u srednjoj
eminenciji, čije su vene kritični portalni sustav (Sl. 271).
Downloaded 2023114 2:41 P Your IP is 159.242.234.53
Chapter 27. The Hypothalamus and Neuroendocrine Disorders,
Slika 271. Page 1 / 18
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ventromedijalne hipotalamičke jezgre, i fornix, koji povezuje hipokampus s mammillary tijelom, septalnim jezgrama i periventrikularnim dijelovima
Butler University
hipotalamusa. Bočni i medijalni dijelovi hipotalamusa međusobno su povezani i njihove su funkcije integrirane.
Access Provided by:
Donja površina hipotalamusa izbočuje se prema dolje od poda četvrte klijetke; ova regija je poznata kao tuber cinereum. Infundibulum je kritična
struktura koja proizlazi iz gomolja cinereuma. Vrhunska hipofizna arterija, izvedena iz unutarnje karotidne arterije, tvori mrežu kapilara u srednjoj
eminenciji, čije su vene kritični portalni sustav (Sl. 271).
Slika 271.
Dijagram hipotalamičkohipofize. S lijeve strane naznačen je hipotalamičkineurohipofizemni sustav, koji se sastoji od supraoptičkih i
paraventrikularnih neurona, čiji aksoni završavaju na krvnim žilama u stražnjoj hipofizi (neurohipofiza). Hipotalamičkiadenohipofizni sustav
ilustriran je s desne strane. Tuberoinfundibularni neuroni, izvor hipotalamičkih regulatornih hormona, završavaju na kapilarnom pleksusu u srednjoj
eminenciji. (Ljubaznošću dr. J.B. Martina.)
Srednja eminencija poprima posebnu važnost zbog intimnog odnosa svojih stanica s posudama portalnog sustava koje kupaju prednji režanj hipofize.
Otpuštajući hormoni hipotalamusa isporučuju se izravno u njihove ciljne stanice u prednjoj hipofizi putem portalnih posuda koje se protežu kroz
stabljiku, čime se izbjegava sustavno razrjeđivanje tih čimbenika. Na taj način portalni sustav predstavlja sučelje između konvergentnih putova iz
mozga i hipofize. Tuberoinfundibularni neuroni lučne jezgre i prednje periventrikularne jezgre sintetiziraju većinu oslobađajućih čimbenika opisanih
na slici 271.
Infundibulum se proteže u stabljiku hipofize, koja zauzvrat ulazi u neurohipofizu. Infundibulum je struktura koja se ističe jer sadrži srednju
eminenciju, kao i neurohipofizna vlakna, koja sadrže vazopresin i oksitocin, koji prolaze kroz infundibulum na putu do stražnje hipofize. Glavna dotok
krvi u stražnju hipofizu je iz inferiorne hipofizne arterije koja je grana kavernoznog dijela unutarnje karotidne arterije.
Obilna opskrba krvlju hipotalamusa (iz nekoliko hranidbenih arterija) važna je neurokirurzima koji pokušavaju uništiti aneurizmu koja proizlazi iz
susjednih žila. Mnogi mali radičevi, koji proizlaze, ne samo iz karotidnih arterija, već i stražnjih i prednjih komunikacijskih arterija, kao i iz
najproksimalnih dijelova prednjih i stražnjih moždanih arterija, tvore mrežu takve redundancije da je infarkt hipotalamusa nerijedan. Venska drenaža
iz portalnog sustava je do koštanog sinusa, gdje se mogu uzorkovati razine hormona.
Čitatelji koji zahtijevaju opsežniji izvor informacija o anatomskim i drugim aspektima hipotalamusa usmjereni su na sveobuhvatni materijal Swaaba u
dva sveska Priručnika kliničke neurologije posvećenog ovoj temi i monografiji Martina i Reichlina.
Hormoni koji oslobađaju hipotalamiku (tablica 271)
Chapter 27. The Hypothalamus and Neuroendocrine Disorders, Page 2 / 18
Table 271 Anterior Pituitary Hormones
SECRETORY CELL AMINO
najproksimalnih dijelova prednjih i stražnjih moždanih arterija, tvore mrežu takve redundancije da je infarkt hipotalamusa nerijedan. Venska drenaža
iz portalnog sustava je do koštanog sinusa, gdje se mogu uzorkovati razine hormona. Butler University
Access Provided by:
Čitatelji koji zahtijevaju opsežniji izvor informacija o anatomskim i drugim aspektima hipotalamusa usmjereni su na sveobuhvatni materijal Swaaba u
dva sveska Priručnika kliničke neurologije posvećenog ovoj temi i monografiji Martina i Reichlina.
Hormoni koji oslobađaju hipotalamiku (tablica 271)
Table 271 Anterior Pituitary Hormones
SECRETORY CELL AMINO
HORMONE TARGET GLAND NORMAL RANGE
DESIGNATION ACIDS
Growth hormone (GH) Liver, other organs Somatotrope 191 <0.5 μg/L per 24 h
ACTHa Adrenal Coritcotrope 39 4–22 pg/L
Prolactin (PRL) Breast, other Lactotrope 199 M <15 μg/L; F <20 μg/L

tissues
Thyroidstimulating hormone Thyroid Thyrotrope 211 0.1–0.5 mU/L

(TSH)
FSH and LHb Ovary, testes Gonadotrope 210; 201 M 5–20 IU/L; F 2–20 IU/L (basal

level)
aAdrenocorticotropic hormone.
bFolliclestimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH).
IU, international units.
For tests of pituitary sufficiency, see Table 314 and Melmed S, Jameson JL: Disorders of the anterior pituitary and hypothalamus, in Longo DL, Fauci AS, Kasper DL et al (eds): Harrison's Principles
of Internal Medicine, 18th ed. New York, McGrawHill, 2012, Table 3393, p. 2881.
Hormon koji oslobađa tirotropin (TRH)
To je bio prvi od otpuštajućih hormona koji je identificiran; njegova tripeptidna struktura određena je 1968. godine. Hormon je razrađen prednjim
periventrikularnim, paraventrikularnim, lučnim, ventromedijskim i dorzomedijskim neuronima, ali ne i onima stražnjih hipotalamičkih ili talamičkih
jezgri. Potiče oslobađanje hormona koji stimulira štitnjaču (TSH) iz hipofize. TSH, pak, povećava aktivnost svakog koraka sinteze hormona štitnjače i
potiče oslobađanje T4 (tiroksin) iT3 (trijodtironin). Hipofize koje oslobađaju dopamin i somatostatin također se stimuliraju u blagoj mjeri; potonji ima
inhibitorni učinak na TSH. Tu je i inhibitorna povratna informacija od T3 o TSH i TRH. Zapravo, više od polovice mozga TRH nalazi se izvan
hipotalamusa u moždanom deblu raphe jezgre, tractus solitariusu i prednjim i bočnim stanicama rogova leđne moždine što sugerira da TRH može
funkcionirati kao središnji regulator autonomnog živčanog sustava.
Hormon za oslobađanje hormona rasta (GHRH)
Ovaj hormon i somatostatin (također poznat kao hormon koji inhibira oslobađanje hormona rasta, ili SRIH) izlučuju specijalizirani
tuberoinfundibularni neuroni i oslobađaju se u hipofiznoportalnu cirkulaciju, kojom se prenose u specifični hormon rasta (GH) koji izlučuje stanice
prednje hipofize (somatotropi). Imunohistokemijsko bojenje pokazalo je da su izvori GHRH i somatostatina neuroni stražnjeg dijela arkulatnih i
ventromedijskih hipotalamičkih jezgri i drugih neurona srednje eminencije i premammilarnog područja. Somatostatin, peptid od 14 aminokiselina,
proizvode više prednjim dijelom neuroni u periventrikularnom području i mali stanični dio paraventrikularne jezgre. Amigdala, hipokampus i druge
limbičke strukture projiciraju do lučnih jezgri putem medijalnog kortikohipothalamičkog trakta (u terminalisu strije) i vjeruje se da objašnjavaju
fluktuacije GH i somatostatina izazvane spavanjem i stresom. Također, dokazano je da su sva 4 biogena amina (Dopamin norepinefrin, adrenalin i
serotonin) utječu na regulaciju GH, kao i acetilkolin, bilo izravnim djelovanjem na somatotropne stanice hipofize ili na hipotalamičke regulatorne
neurone. TRH također povećava GH od somatotropa. Mnoge potonje stanice hipofize sadrže velike eozinofilne granule, ali druge, prethodno pogrešno
identificirane kao stanice kromofoba, također sadrže GH. Somatomedin C, osnovni peptid koji se sintetizira u jetri, vrši povratnu kontrolu GH
inhibiranjem somatotropa hipofize i poticanjem oslobađanja somatostatina. Hormon rasta pojačava rast skeleta stimulirajući proliferaciju hrskavice i
rast mišića. Također regulira lipolizu, potiče unos aminokiselina u stanicama i djeluje protiv inzulina. Koncentracije GH u krvi variraju od 1 ili 2 ng/mL
do više od 60 ng/mL, što je najviše u prvih sat ili dva nakon početka sna.
ventromedijskih hipotalamičkih jezgri i drugih neurona srednje eminencije i premammilarnog područja. Somatostatin, peptid od 14 aminokiselina,
Butler University
proizvode više prednjim dijelom neuroni u periventrikularnom području i mali stanični dio paraventrikularne jezgre. Amigdala, hipokampus i druge
limbičke strukture projiciraju do lučnih jezgri putem medijalnog kortikohipothalamičkog trakta (u terminalisu strije) i vjeruje se da objašnjavaju
Access Provided by:
fluktuacije GH i somatostatina izazvane spavanjem i stresom. Također, dokazano je da su sva 4 biogena amina (Dopamin norepinefrin, adrenalin i
serotonin) utječu na regulaciju GH, kao i acetilkolin, bilo izravnim djelovanjem na somatotropne stanice hipofize ili na hipotalamičke regulatorne
neurone. TRH također povećava GH od somatotropa. Mnoge potonje stanice hipofize sadrže velike eozinofilne granule, ali druge, prethodno pogrešno
identificirane kao stanice kromofoba, također sadrže GH. Somatomedin C, osnovni peptid koji se sintetizira u jetri, vrši povratnu kontrolu GH
inhibiranjem somatotropa hipofize i poticanjem oslobađanja somatostatina. Hormon rasta pojačava rast skeleta stimulirajući proliferaciju hrskavice i
rast mišića. Također regulira lipolizu, potiče unos aminokiselina u stanicama i djeluje protiv inzulina. Koncentracije GH u krvi variraju od 1 ili 2 ng/mL
do više od 60 ng/mL, što je najviše u prvih sat ili dva nakon početka sna.
Hormon koji oslobađa kortikotropin (CRH)
Ovaj hormon, peptid od 14 aminokiselina, djeluje sinergistički s vazopresinom za oslobađanje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) iz bazofilnih
stanica u hipofizi. ACTH potiče sintezu i oslobađanje hormona nadbubrežne kore, uglavnom glukokortikoida (kortizol ili hidrokortizon), ali i
mineralokortikoida (aldosteron) i androkortikoida (pretvorenih u tkiva u testosteron). Neuroni podrijetla CRH leže u određenom dijelu
paraventrikularne jezgre, čije druge stanice tvore paraventrikularnosupraoptikofizijski trakt (neurohipofiza) i razrađeni vazopresin, oksitocin i
nekoliko drugih tvari (neurotenzin, dynorphin, vazoaktivni crijevni peptid). Ove hipotalamičke stanice dobivaju opsežan unos iz drugih područja
živčanog sustava, osobito putem noradrenergičkih putova (od retikularnih neurona u meduli i onih lokusa ceruleusa i tractusa solitariusa) i iz mnogih
limbičkih struktura. Vjerojatno, ove ekstrahipothalamične veze pružaju mehanizam kojim stres i bol aktiviraju izlučivanje ACTH i kortizola. Sam CRH je
široko rasprostranjen u mozgu. Postoji povratna kontrola CRH i ACTH putem glukokortikoidnih receptora u hipotalamusu i prednjem režnju hipofize.
Serotonin i acetilkolin pojačavaju izlučivanje ACTH, dok su kateholamini inhibitorni.
Hormon koji oslobađa gonadotropin (GnRH)
Ovaj peptid od 10 aminokiselina potječe iz lučne jezgre i prisutan je u najvećoj koncentraciji u blizini srednje eminencije. Utječe na oslobađanje dvaju
gonadotropnih hormona luteinizirajućeg hormona (LH) i hormona koji stimulira folikul (FSH). Jajnik i testis, izlučivanjem peptida zvanog inhibin,
mogu suzbiti FSH, kao i gonadalni steroidi tj. GnRH je pod utjecajem drugih neuronskih sustava, koji su modulirani kateholaminima, serotoninom,
acetilkolinom i dopaminom. Pubertet, menstruacija, ovulacija, dojenje i menopauza povezani su s učincima GnRH, FSH i LH na jajnike, maternicu,
dojke i testise. Normalne razine FSH u krvi su 2,5 do 4,9 ng/mL u pretpubertetu i 7,5 do 11 ng/mL u odraslih; razina LH u krvi je 2.8 do 9.6 ng/mL u
pretpubertetu i 10 do 18 ng/mL u odraslih.
Inhibicija prolaktina (dopamin)
Dopamin se oslobađa neuronima u području lučne jezgre i inhibira laktotrofne stanice prednje hipofize. Hipotalamopituitarna os reagira na osjetilne
podražaje iz bradavica, putem putova u leđnoj moždini i moždanom deblu, što objašnjava učinak sisanja na proizvodnju mlijeka. Stimulacija bradavica
također je važan utjecaj na izlučivanje oksitocina, kako je kasnije opisano. Normalna razina prolaktina u krvi je 5 do 25 ng/mL.
Ovo inhibitorno djelovanje dopamina na izlučivanje prolaktina objašnjava galaktoreju i reproduktivne poremećaje, koji se javljaju s tumorima koji
komprimiraju stabljiku hipofize. Oni prekidaju venski portalski transport dopamina od hipotalamusa do laktotrofa osjetljivih na dopamin u hipofizi.
Ovaj mehanizam također objašnjava galaktoreju nakon primjene lijekova za blokiranje dopamina kao što je Haldol.
Neurohipofiza: vazopresin i oksitocin
Oligopeptidi vazopresin i oksitocin razrađuju se stanicama supraoptičkih i paraventrikularnih jezgri i prenose se, putem svojih aksona, kroz stabljiku
hipofize do stražnjeg režnja, gdje se te tvari pohranjuju. Zajedno, ti elementi čine neurohipofizu (stražnju hipofizu), koja se razvija kao evaginacija
poda treće klijetke. Neki od živčanih završetaka koji sadrže vazopresin također završavaju na stanicama podrijetla autonomnog živčanog sustava i na
kapilarnom pleksusu hipofizne cirkulacije portala, kroz koji utječu na izlučivanje CRH i GH. Isporuka u stražnju hipofizu oksitocina i vazopresina stoga
je kroz živčane završetke koji potječu iz hipotalamusa i završavaju u neurohipofizi. Postoji određeni utjecaj prednjih hormona hipofize. Peptidni
dijelovi vazopresina i oksitocina, čiju je kemijsku prirodu odredio DuVigneaud, gotovo su identični, međusobno se razlikuju po samo dvije
aminokiseline.
Vazopresin, djelujući na V2 receptore u bubrežnim tubulama, služi kao antidiuretski hormon (ADH) i, dopunjen mehanizmima žeđi, održava
osmolaličnost krvi. Plazma osmolality modificira izlučivanje vazopresina djelujući izravno na supraoptičke i paraventrikularne neurone ili na odvojene
osmoreceptore u hipotalamusu. Osjetljivost vasopresinADH mehanizma pokazuje odsutnost antidiuretičkog učinka kada je vazopresin ispod 1 pg/mL
i maksimalnom antidiurezom kada razina plazme dosegne 5 pg / mL. Ako serumska osmolality padne ispod 280 mOsm/L, oslobađanje ADHa je
potpuno inhibirano. Ovaj sustav je najučinkovitiji u održavanju homeostaze kada je serumska osmolalinost relativno blizu normalnog raspona,
između 280 i 295 mOsm/L.
Promjene u volumenu i tlaku krvi također utječu na oslobađanje vazopresina kroz neuronske mehanizme koji imaju svoje podrijetlo u baro i
mehanoreceptorima lukova aorte, karotidnog sinusa i desnog atrija. Aferentni signali iz tih regija prenose se u vagusnim i glosofaringealnim živcima,
Butler University
Vazopresin, djelujući na V2 receptore u bubrežnim tubulama, služi kao antidiuretski hormon (ADH) i, dopunjen mehanizmima žeđi, održava
osmolaličnost krvi. Plazma osmolality modificira izlučivanje vazopresina djelujući izravno na supraoptičke i paraventrikularne neurone ili na odvojene
Access Provided by:
osmoreceptore u hipotalamusu. Osjetljivost vasopresinADH mehanizma pokazuje odsutnost antidiuretičkog učinka kada je vazopresin ispod 1 pg/mL
i maksimalnom antidiurezom kada razina plazme dosegne 5 pg / mL. Ako serumska osmolality padne ispod 280 mOsm/L, oslobađanje ADHa je
potpuno inhibirano. Ovaj sustav je najučinkovitiji u održavanju homeostaze kada je serumska osmolalinost relativno blizu normalnog raspona,
između 280 i 295 mOsm/L.
Promjene u volumenu i tlaku krvi također utječu na oslobađanje vazopresina kroz neuronske mehanizme koji imaju svoje podrijetlo u baro i
mehanoreceptorima lukova aorte, karotidnog sinusa i desnog atrija. Aferentni signali iz tih regija prenose se u vagusnim i glosofaringealnim živcima,
koji sinapsiraju u jezgri tractusa solitariusa; međutim, precizni putevi do hipotalamusa nisu ocrtani. Uz tešku hipotenziju, oslobađanje ADHa nastavit
će se čak i ako postoji niska osmolalnost seruma, odnosno tlak prevladava nad osmolarnošću kao poticajem. Na izlučivanje vazopresina utječu i
nonosmotski čimbenici. Mučnina je, na primjer, snažan poticaj, podižući razinu hormona 100 puta. Hipoglikemija ima manje dubok učinak. Lijekovi
kao što su morfij, nikotin, alkohol i određena kemoterapeutska sredstva (ciklofosfamid) također uzrokovati oslobađanje pohranjenog peptida. Dugo
se smatralo da bol, emocionalni stres i tjelovježba uzrokuju oslobađanje vazopresina, ali nije jasno je li to izravan učinak ili je posredovan
hipotenzijom ili mučninom.
Oksitocin inicira kontrakciju maternice i ima učinke izbacivanja mlijeka. Njegovo oslobađanje potiče se rastezanjem vrata maternice, porođaja, dojenja
i estrogena. Učinci oksitocina inhibirani su alkoholom.
Ukratko, očito je da je regulatorni sustav hormona koji oslobađaju hipotalamiku složen. Oslobađajući čimbenici imaju funkcije preklapanja, a
hipotalamičke jezgre djeluju na mnoge dijelove mozga uz hipofizu. Suprotno tome, mnogi dijelovi mozga utječu na hipotalamus kroz neuronske veze
ili moduliraju njegovu aktivnost i aktivnost hipofize djelovanjem neurotransmitera i modulatora (kateholamini, acetilkolin, serotonin i dopamin).
Postoji kontrola povratnih informacija između svakog dijela hipotalamusa i endokrinih struktura na koje djeluje. Reichlin je detaljno pregledao
čimbenike koji utječu na hipotalamičke neurone. Neki od tih odnosa su spomenuti, a drugi će se dalje pojavljivati u ovom poglavlju i kasnijim
poglavljima, posebno jer se odnose na poremećaje u ponašanju i psihijatriji.
Od posebnog značaja je uloga hipotalamusa u integraciji endokrinog i autonomnog živčanog sustava na perifernoj i središnjoj razini. Najpoznatiji
primjer ove interakcije je u nadbubrežnoj meduli, kao što je naznačeno u Chapu 26. Slično tome, jukstaglomerularni aparat bubrega i otočići
Langerhans gušterače funkcioniraju kao neuroendokrine sonde, po tome što pretvaraju neuronski podražaj (u tim slučajevima adrenergijski) u
endokrino izlučivanje (renin iz bubrega i glukagona i inzulin iz stanica otočića).
Uloga hipotalamusa u seksualnom razvoju (Vidi također Chap. 28)
Hipotalamus također igra ključnu ulogu u razvoju ljudske seksualnosti i njenom izražavanju, što je tema razrađena u sljedećem poglavlju.
Suprahijazmatska jezgra i broj neurona koje sadrži znatno su veći kod muškaraca nego kod žena, dimorfizam koji postaje očit tijekom postnatalnog
razvoja. Međuprostorna jezgra hipotalamusa navodno je manja kod homoseksualnog muškarca, što možda svjedoči da homoseksualnost ima
prepoznatljivu morfološku osnovu (Levay). Ovaj biološki dokaz je oštro osporen (Byne). Ta se pitanja dalje rješavaju u odjeljku o seksualnom razvoju u
Chapu 28. Intimni odnos hipotalamusa s razvojem spolnih karakteristika u svim fazama života prikazan je pojavom, u infundibularnom području,
hipertrofičnih neurona koji su bogati estrogenskim receptorima; predloženo je da su neki od simptoma menarhe tempirani i posredovani ovim
hipotalamičkim neuronima. Sa starenjem, a još više kod Alzheimerove bolesti, neuronska populacija u ovoj regiji značajno se smanjuje; poremećaji
spavanja senescencije i neki aspekti sindroma "zalaska sunca" (zbunjenost i delirij koji se javljaju u večernjim satima) također su pripisani ovom
gubitku stanica.
Regulacija simpatičke i parasimpatičke aktivnosti
Konačno, mora se naglasiti središnja uloga hipotalamusa u regulaciji simpatičkih i parasimpatičkih aktivnosti. O ovom aspektu hipotalamičke funkcije
raspravlja se u prethodnom poglavlju.
Pinealna žlijezda i melatonin
Pinealna žlijezda, ili pinealno tijelo, mala je žljezdana struktura (promjera oko 9 mm) koja projicira iz dorzalnog diencephalona i leži samo stražnja do
treće klijetke. U prošlosti je pinealno tijelo bilo istaknuto u filozofskim i vjerskim spisima; za Descartesa, to je bilo sjedište duše. Kada je ta ideja
diskreditirana, pinealna žlijezda je izbačena u status vestigijalnog organa. Identifikacija melatonina, pinealnog hormona nakon čega je uslijedilo
prepoznavanje njegove uloge u održavanju bioloških ritmova i modulirajućih učinaka na njegovo izlučivanje cirkadijalnim svjetlosnotamnim ciklusom
oživjela je znanstveni interes za strukturu. Iako je utvrđeno da hormon ima neizravan učinak na nekoliko drugih neuroendokrinih sustava, neurolozi
su se malo zanimali za pinealnu funkciju jer ablacija žlijezde kod ljudi, s pratećim gubitkom većine cirkulirajućeg melatonina, dovodi do rijetkih
kliničkih promjena. Page 5 / 18
Čini se da je cikličko izlučivanje melatonina najvažnija aktivnost pinealne žlijezde. Međutim, izlučivanje melatonina točnije se smatra povezanom
manifestacijom cirkadijalnog ritma nego njegovim kontrolnim mehanizmom. Smatra se da je glavni stanični element žlijezde, pinealocit, izveden iz
Pinealna žlijezda, ili pinealno tijelo, mala je žljezdana struktura (promjera oko 9 mm) koja projicira iz dorzalnog diencephalona i leži samo stražnja do
Butler University
treće klijetke. U prošlosti je pinealno tijelo bilo istaknuto u filozofskim i vjerskim spisima; za Descartesa, to je bilo sjedište duše. Kada je ta ideja
Access Provided by:
diskreditirana, pinealna žlijezda je izbačena u status vestigijalnog organa. Identifikacija melatonina, pinealnog hormona nakon čega je uslijedilo
prepoznavanje njegove uloge u održavanju bioloških ritmova i modulirajućih učinaka na njegovo izlučivanje cirkadijalnim svjetlosnotamnim ciklusom
oživjela je znanstveni interes za strukturu. Iako je utvrđeno da hormon ima neizravan učinak na nekoliko drugih neuroendokrinih sustava, neurolozi
su se malo zanimali za pinealnu funkciju jer ablacija žlijezde kod ljudi, s pratećim gubitkom većine cirkulirajućeg melatonina, dovodi do rijetkih
kliničkih promjena.
Čini se da je cikličko izlučivanje melatonina najvažnija aktivnost pinealne žlijezde. Međutim, izlučivanje melatonina točnije se smatra povezanom
manifestacijom cirkadijalnog ritma nego njegovim kontrolnim mehanizmom. Smatra se da je glavni stanični element žlijezde, pinealocit, izveden iz
neuronskih fotoreceptora u donjim kralježnjacima. Potonje stanice, strukturno analogne konusima mrežnice, transduciraju svjetlost izravno u
neuronske impulse i spadaju među mehanizme za cirkadijalno obučavanje hormonskih ritmova. Kod ljudi pinealni više ne posjeduje sposobnost
izravnog transduciranja svjetlosti. Međutim, zadržava ulaz fotskih podražaja i utječe na cirkadijalni svjetlosnotamni ciklus kroz put koji potječe iz
mrežnice, sinapse u suprahijazmatskoj jezgri, prolazi kroz silazne simpatičke trakte do intermediolateralnih staničnih stupova i superiornih
cervikalnih ganglija, a zatim se uzdiže do inerviranih noradrenergičkih terminala na pinealocitima. Tama izaziva oslobađanje noradrenalina iz
fotoreceptora, potičući sintezu i oslobađanje melatonina. Tijekom dana fotoreceptorske stanice mrežnice su hiperpolarne, inhibira se oslobađanje
noradrenalina i malo je proizvodnje melatonina. Koncentracija hormona doseže vrhunac između 2 i 4 ujutro i postupno pada nakon toga. Približna
cirkadijalna ritmičnost oslobađanju melatonina sačuvana je u kontinuiranoj tami i, neobjašnjivo, slijepi održavaju lagano potiskivanje izlučivanja. Lako
je cijenjeno da je kod ljudi teško odvojiti promjene koje se događaju u suprahijazmatskoj jezgri od onih u pinealnoj žlijezdi.
Kao i druge neuroendokrine stanice, pinealociti oslobađaju peptide koji se proizvode u Golgi aparatu i pakiraju u sekretorne granule. Nije jasno je li
izlučivanje glavni mehanizam za oslobađanje melatonina, jer te stanice mogu koristiti alternativni ependimalni tip vakuolarnog izlučivanja. Cijelu
žlijezdu ulaže bogata vaskulatura kako bi primila oslobođeni peptid (kod nekih sisavaca protok krvi po gramu pinealnog tkiva nadmašuje se samo
bubregom). Brzezinski je opsežno pregledao biokemiju i fiziologiju melatonina.
Kod ljudi je redovito obilježje pinealne patologije nakupljanje vapnenačkih naslaga u strukturama koje se nazivaju acervuli ("moždani pijesak"). Oni
imaju složeniji sastav od jednostavnog kalcija; zapravo se sastoje od hidroksiapatita koji sadrži karbonat i koji je povezan s kalcijem i drugim metalima.
Pregled mineralizacije pineala možete pronaći u tekstu Haymakera i Adamsa. Te se konkretije formiraju unutar vakuola pinealocita i ispuštaju u
izvanstanični prostor. Mineralizacija pinealnog tijela pruža prikladan marker za njegov položaj u običnim filmovima i na različitim slikovnim studijama.
Važno je da pinealni tumori ne izlučuju melatonin, ali gubitak melatonina može se koristiti kao marker za cjelovitost kirurške pinealektomije. Većina
interesa u posljednjih nekoliko godina usredotočila se na melatonin kao soporific sredstvo i njegov potencijal za resetiranje ritmova spavanja.
Smanjuje se i njegova koncentracija u depresivnim bolestima, osobito kod oboljelih starijih osoba. O temi pinealnih tumora raspravlja se kasnije i
sadržana je u Chapu 31, uz raspravu o drugim tumorima mozga.
Hipotalamički sindromi
Hipotalamički sindromi su dva različita tipa (Martin i Reichlin). U jednom su sve ili mnoge hipotalamičke funkcije neuređene, često u kombinaciji sa
znakovima bolesti u susjednim strukturama ("globalni hipotalamički sindromi", kako je opisano u nastavku). Drugi tip karakterizira selektivni gubitak
hipotalamičkohipofizne funkcije, koji se može pripisati diskretnoj leziji hipotalamusa i često rezultira nedostatkom ili prekomjernom proizvodnjom
jednog hormona djelomičnim hipotalamičkim sindromom.
Globalni hipotalamički sindromi
Različite lezije mogu napasti i uništiti cijeli ili veliki dio hipotalamusa. To uključuje sarkoidne i druge granulomatozne bolesti, idiopatsku upalnu bolest
te zametne stanice i druge tumore. Hipotalamus je uključen u oko 5 posto slučajeva sarkoidoze, ponekad kao primarna manifestacija bolesti, ali češće
u kombinaciji s paralizom lica i hilarnom limfadenopatijom. Lezija može biti vidljiva MRIom (vidi sliku 322).
Tumori koji uključuju hipotalamopituitarnu os uključuju metastatski karcinom, limfom, kraniofaringiom i razne tumore zametnih stanica. Posljednja
kategorija (koju je pregledao Jennings i dr.) uključuje germinome, teratome, embrionalni karcinom i koliriokarcinom. Razvijaju se tijekom djetinjstva,
imaju tendenciju napadanja stražnjeg hipotalamusa, a u nekim slučajevima popraćeni su povećanjem serumskog alfafetoproteina ili beta podjedinice
korionskog gonadotropina. Jedinstveni sindrom želastične epilepsije uzrokovan je hamartomom hipotalamusa (vidi Chap. 16).
Među upalnim stanjima, infundibuloneurohipofiziitis, ili infundibulitis, je kriptogena upala neurohipofize i stabljike hipofize, s zadebljanjem tih
dijelova infiltratima limfocita (uglavnom T stanica) i plazma stanica (Imura i sur.). Smatra se da je to autoimuni poremećaj. Histiocitoza X skupina
bolesti koje se sastoje od LettererSiweove bolesti, HandSchüllerkršćanske bolesti i eozinofilnog granuloma uključuje više organa, uključujući
hipotalamus i susjedne strukture i leptomeninge (često uzrokujući pojavu stanica u cerebrospinalnoj tekućini [CSF]). Ovi uvjeti djece slijede indolentni
tijek. Tip stanice je proliferirajući histiocit. Opskurno infiltrativno i upalno stanje, ErdheimChesterova bolest, također može uključivati ovu regiju
ponekad s proptozom, ali je prvenstveno bolest kostiju.
Djelomični hipotalamički sindromi
korionskog gonadotropina. Jedinstveni sindrom želastične epilepsije uzrokovan je hamartomom hipotalamusa (vidi Chap. 16).
Butler University
Među upalnim stanjima, infundibuloneurohipofiziitis, ili infundibulitis, je kriptogena upala neurohipofize i stabljike hipofize, s zadebljanjem tih
Access Provided by:
dijelova infiltratima limfocita (uglavnom T stanica) i plazma stanica (Imura i sur.). Smatra se da je to autoimuni poremećaj. Histiocitoza X skupina
bolesti koje se sastoje od LettererSiweove bolesti, HandSchüllerkršćanske bolesti i eozinofilnog granuloma uključuje više organa, uključujući
hipotalamus i susjedne strukture i leptomeninge (često uzrokujući pojavu stanica u cerebrospinalnoj tekućini [CSF]). Ovi uvjeti djece slijede indolentni
tijek. Tip stanice je proliferirajući histiocit. Opskurno infiltrativno i upalno stanje, ErdheimChesterova bolest, također može uključivati ovu regiju
ponekad s proptozom, ali je prvenstveno bolest kostiju.
Djelomični hipotalamički sindromi
Dijabetes Insipidus (DI)
To je stanje poliurije s razrijeđenim urinom i polidipsijom koje rezultira gubitkom djelovanja antidiuretičkog hormona. Davne 1913. godine Farini iz
Venecije i von den Velden iz Dusseldorfa (citirali Martin i Reichlin) samostalno su otkrili da je dijabetes insipidus povezan s destruktivnim lezijama
hipotalamusa. Pokazali su, štoviše, da se u bolesnika s ovim poremećajem poliurija može ispraviti injekcijama ekstrakata stražnje hipofize. Ranson je
razjasnio anatomiju neurohipofize; Scharrersi su pratili izlučivanje stražnje hipofize do granula u stanicama supraoptičkih i paraventrikularnih jezgri i
slijedili njihov prolaz do aksonskih terminala u stražnjem režnju hipofize. Kao što je spomenuto u uvodnom dijelu, DuVigneaud i kolege odredili su
kemijsku strukturu dva neurohipofizealna peptida, vazopresina i oksitocina, od kojih su sastavljene ove granule.
Kao što je već navedeno, uobičajeni uzrok DI je nedostatak vazopresina (ADH) kao posljedica lezije neurohipofize. To dovodi do smanjenja njegovog
djelovanja u bubrezima, gdje normalno potiče apsorpciju vode. Kao posljedica toga, postoji diureza niskoosmolarnog urina (poliurije), smanjenje
volumena krvi i povećana žeđ i pijenje vode (polidipsia) u pokušaju održavanja osmolalnosti. Urođena abnormalnost bubrežnog cjevastog epitela ili
uništenje epitela ima sličan učinak nefrogeni DI. DI je također zanimljiv neurologu zbog povezanosti s toksičnošću litija, što narušava apsorpciju
bubrežne cjevaste vode.
Među utvrđenim uzrocima stečenog DI, najvažniji su tumori mozga, infiltrativne granulomatozne bolesti, ozljeda glave i intrakranijalna kirurška
trauma (koja je postala rjeđa s transsphenoidnim pristupom tumorima hipofize). U nizu od 135 slučajeva upornog DIa koje su prijavili Mojsije i
Stretten, 25 posto su bili idiopatski, 15 posto komplicirani primarni tumori mozga, 24 posto postoperativni (uglavnom nakon hipofisektomije ili
operacije kraniofaringoma), 18 posto uzrokovano je traumom glave, a manje od 10 posto povezano je s intrakranijalnom histiocitozom, metastatskim
rakom, sarkoidozom i rupturom aneurizme. Granulomatozna infiltracija baze mozga sarkoidom, eozinofilnim granulomom, LettererSiwe bolešću ili
HandSchüllerkršćanskom bolešću češći je uzrok DI u mladih pacijenata. Od primarnih tumora ističu se gliom, hamartom i kraniofaringiom, tumor
zrnatih stanica (choristoma), veliki kromofobni adenomi i pinealom. Primarni tumori mogu se pojaviti samo s DI, dok granulomatozni infiltrirajući
procesi općenito pokazuju druge sistemske manifestacije prije nego što se pojave polidipsia i poliurija. Metastatski tumori koji potječu iz plućnih ili
prsnih koševa ili leukemijska i limfomatska infiltracija također mogu uzrokovati DI, ponekad zajedno s poremećajima hipofize i oštećenjem vida. Blaga
globalna hipotalamička disfunkcija koja često slijedi zračenje mozga za gliom povremeno može uključivati DI kao značajku. Najekstremniji slučajevi
hipotalamičkog uništenja javljaju se u moždanoj smrti, u kojoj je DI redovita komponenta, iako to nije uvijek vidljivo u vrijeme gubitka refleksa
moždanog debla.
Tumori hipofize rijetko su povezani s DI osim ako ne postanu masivni i napadnu stabljiku hipofize i infundibuluma. Ovaj anatomski odnos
potkrijepljen je proteklih godina kirurškim dijelovima stabljike za metastatski karcinom i za proliferane retinitisa, što rezultira DI samo ako je odjeljak
dovoljno visok da proizvede retrogradnu degeneraciju supraoptičkih neurona.
Među idiopatskim oblicima DI postoji i urođeni tip hipotalamičkog DI, od kojeg je opisan samo mali broj obiteljskih slučajeva. Poremećaj je vidljiv u
ranoj dobi i traje tijekom cijelog života zbog razvojnog defekta supraoptičkih i paraventrikularnih jezgri i malenosti stražnjeg režnja hipofize. Ovaj
defekt je u nekim slučajevima povezan s mutacijom točke u genu vazopresinneurofizinglilopeptid. Može se kombinirati s drugim genetskim
poremećajima kao što su dijabetes melitus, optička atrofija, gluhoća (Wolframov sindrom) i Friedreichova ataksija.
Stečeni idiopatski DI može se pojaviti u bilo kojoj dobi, najčešće u djetinjstvu ili ranom odraslom životu i češće kod muškaraca, a po definiciji nema
vidljivog uzroka. Ostali znakovi hipotalamičke ili hipofize nedostaju u 80 posto takvih pacijenata, ali moraju se poduzeti koraci za isključivanje drugih
procesa bolesti periodičnim ponavljanjem endokrinih i radioloških studija. U nekim slučajevima idiopatskog DI postoje serumska antitijela koja
reagiraju sa supraoptičkim neuronima, postavljajući pitanje autoimunog poremećaja. U nekoliko takvih slučajeva, obdukcijski pregled je otkrio
smanjen broj neurona u supraoptičkim i paraventrikularnim jezgrama. Također, anoreksija nervosa često je povezana s blagim DI.
Konačno, treba napomenuti da određeni lijekovi koji se koriste u neurologijskoj praksi na primjer, karbamazepin mogu biti uzrok reverzibilnog DI
(prekomjerno izlučivanje ADHa češće je u odnosu na ovaj lijek) i, kao što je spomenuto, litij redovito uzrokuje DI, čak i ponekad u gornjem rasponu
svoje terapijske koncentracije u serumu.
U svim tim uvjetima težina i trajnost DI određeni su prirodom lezije. U slučajevima akutnog početka razgraničene su tri faze: Prvo, teški DI koji traje
danima; zatim, kako se neurohipofiza degenerira, smanjenje ozbiljnosti DI ili čak suprotne, hiponatrijemije od prekomjernog hormona, kao rezultat
oslobađanja pohranjenog ADHa i, konačno, trajnog uzorka, obično cjeloživotnog. Neurohipofizealni aksoni mogu se regenerirati, omogućujući
određeni stupanj oporavka čak i nakon godina.
reagiraju sa supraoptičkim neuronima, postavljajući pitanje autoimunog poremećaja. U nekoliko takvih slučajeva, obdukcijski pregled je otkrio
Butler University
smanjen broj neurona u supraoptičkim i paraventrikularnim jezgrama. Također, anoreksija nervosa često je povezana s blagim DI.
Access Provided by:
Konačno, treba napomenuti da određeni lijekovi koji se koriste u neurologijskoj praksi na primjer, karbamazepin mogu biti uzrok reverzibilnog DI
(prekomjerno izlučivanje ADHa češće je u odnosu na ovaj lijek) i, kao što je spomenuto, litij redovito uzrokuje DI, čak i ponekad u gornjem rasponu
svoje terapijske koncentracije u serumu.
U svim tim uvjetima težina i trajnost DI određeni su prirodom lezije. U slučajevima akutnog početka razgraničene su tri faze: Prvo, teški DI koji traje
danima; zatim, kako se neurohipofiza degenerira, smanjenje ozbiljnosti DI ili čak suprotne, hiponatrijemije od prekomjernog hormona, kao rezultat
oslobađanja pohranjenog ADHa i, konačno, trajnog uzorka, obično cjeloživotnog. Neurohipofizealni aksoni mogu se regenerirati, omogućujući
određeni stupanj oporavka čak i nakon godina.
Dijagnoza dijabetesa Insipidus
To se uvijek sugerira prolaskom velikih količina razrijeđenog urina popraćenog polidipsijom i poliurijom koja traje cijelu noć. Mehanizam žeđi i pijenje
obično sprječavaju dehidraciju i hipovolemiju, ali ako je pacijent stuporozan ili mehanizam žeđi ne radi, može doći do teške dehidracije i
hipernatrijemije, što dovodi do kome, napadaja i smrti. Kod pacijenta koji ne reagira potrebno je pažljivo mjerenje izlaza i ulaza tekućine kako bi se
izložio poremećaj.
Niska osmolaličnost urina i specifična težina nalaze se u DI, zajedno s visokom osmolalnosti seruma i vrijednostima natrija. Osmotska dehidracija kao
uzrok sindroma polidipzije i poliurije, kao što se javlja s glikozurijom dijabetesa melitusa, mora, naravno, biti isključena. Razdoblje od 6 do 8 sati
dehidracije povećava urinarnu osmolaličnost kod osobe s normalnim bubrezima i neurohipofizom; upravo je ta promjena koncentracije urina
najkorisnija u diferencijalnoj dijagnostici poliurije, posebno u razlikovanju kompulzivnih onih koji piju vodu od onih s DI; u potonjoj skupini volumen
mokraće i serumski elektroliti normaliziraju se dehidracijom. Dokaz da pacijent ima središnji uzrok DI, a ne nefrogeno nereagiranje na vazopresin
dobiva se ubrizgavanjem 5 U vazopresina (Pitressin) potkožno; to će smanjiti proizvodnju urina i povećati osmolalinost kada postoji središnji uzrok DI.
Dijagnozi također pomaže radioimunoasay za plazmu ADH; ADH se obično smanjuje na manje od 1,0 pg/mL u bolesnika sa središnjim DI (normalno:
1,4 do 2,7 pg/mL).
Liječenje dijabetesa Insipidus
Vazopresin tannat u ulju, sintetički vazopresin sprej za nos i dugodjelujući analog arginin vazopresin (desmopresin [DDAVP]) primjenjuje se nosnom
insuflacijom (10 do 20 mg ili 0,1 do 0,2 mL) za kontrolu kroničnog DI. Oblik nosa općenito se preferira zbog dugog antidiuretičkog djelovanja i nekoliko
nuspojava. U nesvjesnih bolesnika vodeni vazopresin, 5 do 10 U koji se daje potkožno, učinkovit je 3 do 6 h; DDAVP, potkožno 1 do 4 mg, učinkovit je 12
do 24 h. Ti se lijekovi moraju davati više puta, vođeni izlazom urina i osmolalicijom (te smo lijekove dali intravenski u kritičnim situacijama). Kratko
trajanje djelovanja lijeka povoljno je u postoperativnim stanjima i nakon ozljede glave, jer omogućuje prepoznavanje oporavka neurohipofizne
funkcije i izbjegavanje intoksikacije vodom. Ako se predviđa dulje trajanje liječenja, koristi se vazopresin tannat u ulju (2,5 U), čije djelovanje traje 24 do
72 h. Kod nesvjesnog pacijenta mora se voditi velika pažnja u akutnim fazama kako bi se zamijenila tekućina izgubljena u mokraći, ali ne do točke
intoksikacije vodom. Ti se problemi mogu izbjeći usklađivanjem količine intravenskih tekućina s volumenom mokraćnog sustava i procjenom
osmolalilicija seruma i urina svakih 8 do 12 sati. To se odnosi čak i ako pacijent prima istodobne ADH analoge. Za pacijente s djelomičnim očuvanjem
funkcije ADH, klorpropamid, klofibrat ili karbamazepin mogu se koristiti za poticanje oslobađanja hormona.
Sindrom neprikladnog izlučivanja antidiuretičkih hormona
Kao što je spomenuto, volumen krvi i osmolaličnost obično se održavaju u uskim granicama izlučivanjem ADHa i mehanizmom žeđi. Smanjenje
osmolalnosti od čak 1 posto stimulira osmoreceptore u hipotalamusu da smanje ADH i suzbiju žeđ i pijenje; povećana osmolalnost i smanjen volumen
krvi čine suprotno. Normalno, osmolality krvi je oko 282 mmol / kg i održava se unutar vrlo uskog raspona. Oslobađanje ADHa počinje kada
osmolalitnost dosegne 287 mmol/kg ("osmotski prag"). U ovom trenutku, razina ADH u plazmi je 2 pg / mL i brzo se povećava kako osmolaličnost raste.
Odgovor izlučivanja ADHa na hiperosmolaličnost nije isti za sve toplije u plazmi; za razliku od hipernatrijemije, na primjer, hiperosmolaličnost
izazvana nadmorskim visinama dušika ureje ili endogene glukoze proizvodi minimalne ili nikakve nadmorske visine u ADH.
Poremećenost ovog delikatno reguliranog mehanizma, u obliku razrjeđivačke hiponatremije i zadržavanja vode bez edema, opažena je u različitim
kliničkim okolnostima u kojima je ADH plazme iznad normalne ili neprikladno normalne unatoč hipoosmolaciji plazme. Izraz neprikladno izlučivanje
antidiuretičkog hormona (SIADH) je primijenjen na ovaj sindrom od strane Schwartza i Barttera zbog svoje sličnosti s onim proizvedenim kod životinja
kroničnom primjenom ADHa. Isti sindrom može proizaći iz ektopične proizvodnje hormona tumorskim tkivom. U takvim slučajevima mehanizam žeđi
nije inhibiran smanjenom osmolalicijom, a nastavak pijenja dodatno povećava volumen krvi i smanjuje njegovu koncentraciju otopljenosti; Utvrđeno
je da su razine ADHa uporno povišene. Fiziološka obilježja ovog stanja su koncentrirani urin, obično s osmolalicijom iznad 300 mOsm/L, te niskom
koncentracijom osmolalnosti seruma i natrija. Zbog razrjeđivačkih učinaka, dušik ureje i mokraćna kiselina smanjuju se u krvi i služe kao markeri za
prekomjernu ukupnu tjelesnu vodu. Edem tkiva se ne vidi jer se izlučivanje natrija u mokraći održava supresijom sustava reninangiotenzin i
povećanjem izlučivanja atrijskog natriretskog peptida (vidi dolje).
SIADH se često primjećuje s različitim cerebralnim lezijama (infarkt, tumor, krvarenje, meningitis, encefalitis) koje ne uključuju hipotalamus izravno i s
kliničkim okolnostima u kojima je ADH plazme iznad normalne ili neprikladno normalne unatoč hipoosmolaciji plazme. Izraz neprikladno izlučivanje
Butler University
antidiuretičkog hormona (SIADH) je primijenjen na ovaj sindrom od strane Schwartza i Barttera zbog svoje sličnosti s onim proizvedenim kod životinja
kroničnom primjenom ADHa. Isti sindrom može proizaći iz ektopične proizvodnje hormona tumorskim tkivom. U takvim slučajevima mehanizam žeđi
Access Provided by:
nije inhibiran smanjenom osmolalicijom, a nastavak pijenja dodatno povećava volumen krvi i smanjuje njegovu koncentraciju otopljenosti; Utvrđeno
je da su razine ADHa uporno povišene. Fiziološka obilježja ovog stanja su koncentrirani urin, obično s osmolalicijom iznad 300 mOsm/L, te niskom
koncentracijom osmolalnosti seruma i natrija. Zbog razrjeđivačkih učinaka, dušik ureje i mokraćna kiselina smanjuju se u krvi i služe kao markeri za
prekomjernu ukupnu tjelesnu vodu. Edem tkiva se ne vidi jer se izlučivanje natrija u mokraći održava supresijom sustava reninangiotenzin i
povećanjem izlučivanja atrijskog natriretskog peptida (vidi dolje).
SIADH se često primjećuje s različitim cerebralnim lezijama (infarkt, tumor, krvarenje, meningitis, encefalitis) koje ne uključuju hipotalamus izravno i s
mnogim vrstama lokalnih hipotalamičkih bolesti (trauma, operacija, vaskularne lezije). U većini slučajeva to je obično prolazno obilježje osnovne
bolesti. Akutna disautonomija GuillainBarréovog sindroma čest je neurološki uzrok SIADHa; to je navodno rezultat neuropatije koja utječe na
aferentne živce iz receptora volumena u desnom atriju i jugularnim venama. (Hiponatrijemija se posebno vjerojatno javlja u takvih bolesnika na
ventilaciji pozitivnog tlaka.) Povećani torakalni tlak izazvan ventilacijom pozitivnog tlaka potiče SIADH u osjetljivih pacijenata. Akutne porfirne epizode
imaju isti učinak. Novotvorine, osobito tumori malih stanica, a ponekad i upalne lezije pluća, mogu razraditi tvar sličnu ADHu, a određeni lijekovi kao
što su karbamazepin, klorpromazin, klorotiazid, klorotiazid, klorpropamid, klofibrat, nesteroidna antiinflamatorna sredstva i vinkristin također
potiču oslobađanje ADHa i mogu dovesti do hiponatrijemije. U nekim slučajevima nije vidljiv uzrok ili povezana bolest.
Pad serumskog natrija na 125 mEq/L obično ima malo kliničkih učinaka, iako se znakovi povezane neurološke bolesti, poput prethodnog moždanog
udara ili subduralnog hematoma, mogu pogoršati. Razine natrija manje od 120 mEq/L pohađaju mučnina i povraćanje, nepažnja, pospanost, stupor i
generalizirani napadaji. Možda postoji asterixis. Kao što je karakteristično za većinu metaboličkih encefalopatija, što je brži pad natrija u serumu, to je
vjerojatnije da će biti popratnih neuroloških simptoma.
Liječenje SIADHa
Brza restitucija natrija u serumu na normalnu ili iznad normalne razine nosi rizik od proizvodnje osmotske demijelinizacije (koja se naziva i centralna
mijelinoliza pontina; vidi Chap. 40). Naš uobičajeni postupak u bolesnika s koncentracijom natrija u serumu od 117 do 125 mEq/L je polako ispravljanje
koncentracije natrija ograničavanjem vode na 400 do 800 mL/d i provjeru željenog urinarnog gubitka vode provjerom težine pacijenta i serumskog
natrija dok ne dosegne približno 130 mEq/L. Ako postoji pospanost, zbunjenost ili napadaji koji se ne mogu pouzdano pripisati temeljnoj neurološkoj
bolesti ili ako je natrij u serumu u rasponu od 100 do 115 mEq / L, izotonični ili 3 posto NaCl treba infundirati preko 3 do 4 h, a furosemid 20 do 40 mg
primijeniti kako bi se spriječilo preopterećenje tekućinom. Sigurno kliničko pravilo je podići serumski natrij za najviše 12 mEq/L u prvih 24 h i ne više
od 20 mEq/L u 48 sati kako bi se spriječila mijelolinoliza.
Neurogeni (cerebralni) rasipanje soli (Nelsonov sindrom)
Umjereno smanjenje koncentracije natrija u serumu čest je nalaz u bolesnika s akutnim intrakranijalnim bolestima i postoperativno u neurokirurških
bolesnika. Izvorno su ga Peters i kolege opisali kao sindrom "cerebralnog rasipanja soli", a kasnije je pogrešno identificiran s tada novo opisanim
SchwartzBartterovim sindromom SIADHa. Posljednjih godina ponovno se prepoznaje kao rezultat natriureze, a ne zadržavanja vode uzrokovanog
izlučivanjem ADHa. Kao što su Nelson i kolege pokazali prije mnogo godina, neurokirurški pacijenti s hiponatremijom imaju smanjenje volumena krvi,
što sugerira gubitak natrija, a ne zadržavanje vode. Ova razlika ima važne kliničke implikacije jer uporaba ograničenja tekućine s namjerom liječenja
SIADHa može imati katastrofalne rezultate ako postoji stanje kontrakcije volumena od rasipanja soli.
Jedna od vodećih hipoteza o mehanizmu hiponatrijemije u tim slučajevima je izlučivanje drugog oligopeptida, atrijskog natriuretičkog faktora (ANF)
koji se nalazi uglavnom u zidovima srčanog atrija, ali iu neuronima koji okružuju treću klijetku u anteroventralnoj hipotalamičkoj regiji. Fiziološki,
aktivnost ANFa suprotstavlja se ADHu u bubrežnim tubulama i također ima snažan inhibitorni učinak na oslobađanje ADH iz hipotalamusa; tj.
uzrokuje natriurezu (vidi recenziju Samsona). ANF se, kao i neki drugi neuronski peptidi, izlučuje u rafalima, a natriureza je očita samo ako se ukupni
sadržaj mokraćnog natrija mjeri tijekom više sati ili dana.
Uloga ANFa u izazivanju hiponatrijemije koja slijedi nakon subarahnoidnog krvarenja je kontroverzna (vidi Wijdicks et al i Diringer et al za suprotna
stajališta), ali naše je iskustvo da je hiponatrijemija u ovom stanju rezultat uglavnom gubitka soli, a ne zadržavanja vode. Budući da ograničenje
tekućine nakon subarahnoidnog krvarenja može taložiti cerebralnu ishemiju iz vazospazma, pravilan pristup je održavanje normalnog
intravaskularnog volumena intravenskim tekućinama i ispravljanje hiponatrijemije infuzijom normalne fiziološke otopine.
Osim traume glave, rasipanje soli zabilježeno je i s cerebralnim tumorima, nakon operacije hipofize, te u disautonomiji GuillainBarréovog sindroma,
stanjima koja su ponekad bila povezana i sa SIADHom. Kao što je već navedeno, u svakom od ovih poremećaja, ako pacijent bude hiponatremičan,
poželjno je odrediti intravaskularni volumen i izlaz natrija urina prije uvođenja liječenja.
Ostali poremećaji antidiuretičkog hormona i žeđi
Opisani su uvjeti u kojima se čini da je osmoreceptorska kontrola ADHa i žeđi odvojena. Kako su izvijestili Hayes i suradnici, pacijent jedan od naših
kolega više je puta razvio tešku hipernatremiju (razine od čak 180 do 190 mEq / L), a tada se zbunio i stuporozan. Iako je pacijent uspio pokrenuti
oslobađanje ADHa, njegov mehanizam žeđi bio je nefunkcionalan. Tek kada je pacijent bio prisiljen piti vodu u redovitim intervalima, njegov serumski
intravaskularnog volumena intravenskim tekućinama i ispravljanje hiponatrijemije infuzijom normalne fiziološke otopine.
Butler University
Osim traume glave, rasipanje soli zabilježeno je i s cerebralnim tumorima, nakon operacije hipofize, te u disautonomiji GuillainBarréovog sindroma,
Access Provided by:
stanjima koja su ponekad bila povezana i sa SIADHom. Kao što je već navedeno, u svakom od ovih poremećaja, ako pacijent bude hiponatremičan,
poželjno je odrediti intravaskularni volumen i izlaz natrija urina prije uvođenja liječenja.
Ostali poremećaji antidiuretičkog hormona i žeđi
Opisani su uvjeti u kojima se čini da je osmoreceptorska kontrola ADHa i žeđi odvojena. Kako su izvijestili Hayes i suradnici, pacijent jedan od naših
kolega više je puta razvio tešku hipernatremiju (razine od čak 180 do 190 mEq / L), a tada se zbunio i stuporozan. Iako je pacijent uspio pokrenuti
oslobađanje ADHa, njegov mehanizam žeđi bio je nefunkcionalan. Tek kada je pacijent bio prisiljen piti vodu u redovitim intervalima, njegov serumski
natrij je pao. Robertson i drugi opisali su slične slučajeve s abnormalnostima žeđi. Oni su prijavljeni pod nazivom "središnja" ili "bitna"
hipernatrijemija.
Insuficijencija hipofize
Gubitak funkcije prednje hipofize može biti posljedica bolesti same hipofize ili hipotalamičke bolesti. U svakom slučaju, to dovodi do brojnih kliničkih
abnormalnosti, od kojih se svaki temelji na nedostatku jednog ili više hormona koji ovise o ranije opisanim trofičkim čimbenicima hipofize. Stanje
panhipopituitarizma predstavlja ozbiljniju bolest po tome što zahtijeva suplementaciju s više hormona. Hipopituitarizam može imati svoj početak u
djetinjstvu, bilo kao naslijeđeni proces koji utječe na pojedinačne ili višestruke hormone ili kao sekundarni proces uzrokovan destruktivnom lezijom
hipofize ili hipotalamusa iz tumora, npr. kraniofaringoma. Kasnije u životu uzroci se razlikuju, ali najčešći su operacija hipofize, infarkt žlijezde od
brzorastućeg adenoma (apopleksija hipofize, vidi "Apopleksija hipofize" u Chapu. 31), involutionalne promjene koje se javljaju na kraju trudnoće
(Sheehanov sindrom), kranijalno zračenje za cerebralne tumore osim onih u hipofizi, limfocitni hipofizitis i granulomatozna i neoplastična invazija.
Kliničke značajke zatajenja hipofize variraju, ali oštećenja funkcije štitnjače obično su istaknutija od onih zatajenja nadbubrežne žlijezde. Neurološka
pratnja neuspjeha hipofize ovisi o temeljnom uzroku; Lamberts i kolege pregledali su endokrinološke aspekte, a detaljna rasprava može se naći u
Harrisonovim načelima interne medicine.
Ostali hipotalamički sindromi
Osim DI i SIADH, postoje i razne druge posebne kliničke pojave koje su posljedica bolesti hipotalamusa. Obično se javljaju ne u izolaciji, već u različitim
kombinacijama, koje se sastoje od niza rijetkih, ali dobro okarakteriziranih sindroma.
Prerano pubertet
Ovaj se pojam odnosi na abnormalno rani početak izlučivanja androgena i spermatogeneze kod dječaka i izlučivanja estrogena i cikličkog izlučivanja
jajnika kod djevojčica. To je povezano s preuranjenim razvojem sekundarnih spolnih karakteristika. Pojava preranog puberteta uvijek zahtijeva
neurološko, kao i endokrino istraživanje. Kod muškarca se traže dokazi o teratomu pinealne žlijezde ili medijastinuma ili androgenom tumoru testisa
ili nadbubrežnih žlijezda. Kod ženke s ranim razvojem sekundarnih spolnih karakteristika i menstruacije traži se drugi dokaz hipotalamičke bolesti,
kao i tumor jajnika koji luči estrogen.
Hamartom hipotalamusa (dio von Recklinghausenove bolesti ili poliostotske vlaknaste displazije McCuneAlbrightovog sindroma) vodeći je uzrok
preranog puberteta i kod dječaka i kod djevojčica; u brojnim takvim slučajevima spojeni su takozvani želastični napadaji (Breningstall, vidi »Složeni
djelomični napadaji« u Chapu 16). Neurološka studija podrazumijeva CT i MRI snimanje hipotalamusa, jajnika i nadbubrežnih žlijezda.
Neuspjeh puberteta
Nekoliko genetskih stanja može dovesti do neuspjeha puberteta. Kallmanov sindrom je vrsta hipogonadotropnog hipogonadizma koji je povezan s
anosmijom. Neuroni koji izlučuju GnRH nastali u mirisnom plakodu migriraju preko cribriformne ploče u mirisnu žarulju i na kraju se nalaze u
hipotalamusu. Kod Kallmanova sindroma, mirisna žarulja se ne razvija normalno, što dovodi do gubitka hipotalamičke kontrole oslobađanja FSH i LH,
te neuspjeha puberteta za pokretanje, kao i anosmije. Otkriveno je nekoliko uzročnih mutacija gena povezanih s Xom i autosomalno dominantnih
gena.
PraderWillijev sindrom, o kojem se raspravlja u Chapu 38, povezan je s hipogonadizmom i nepotpunim seksualnim razvojem zajedno s drugim
endokrinim abnormalnostima koje utječu na rast i sitost. BardetBiedlov sindrom je heterogeni poremećaj koji pogađa više organskih sustava. Vide se
varijabilna retardacija rasta, pretilost i dijabetes melitus, zajedno s hipogonadizmom i anosmijom. Uzročne mutacije utječu na cilijarnu funkciju na
nekoliko mjesta.
Adiposogenitalna distrofija (Froehlichov sindrom)
Pod tim naslovom, 1901. godine, Froehlich je prvi put opisao povezanost pretilosti i gonadalne nerazvijenosti. Povezao je poremećaj s tumorom
hipofize. No, nekoliko godina kasnije, Erdheim je prepoznao da isti sindrom može biti manifestacija lezije (suprasellarna cista u njegovom slučaju) koja
PraderWillijev sindrom, o kojem se raspravlja u Chapu 38, povezan je s hipogonadizmom i nepotpunim seksualnim razvojem zajedno s drugimButler University
endokrinim abnormalnostima koje utječu na rast i sitost. BardetBiedlov sindrom je heterogeni poremećaj koji pogađa više organskih sustava. Vide se
Access Provided by:
varijabilna retardacija rasta, pretilost i dijabetes melitus, zajedno s hipogonadizmom i anosmijom. Uzročne mutacije utječu na cilijarnu funkciju na
nekoliko mjesta.
Adiposogenitalna distrofija (Froehlichov sindrom)
Pod tim naslovom, 1901. godine, Froehlich je prvi put opisao povezanost pretilosti i gonadalne nerazvijenosti. Povezao je poremećaj s tumorom
hipofize. No, nekoliko godina kasnije, Erdheim je prepoznao da isti sindrom može biti manifestacija lezije (suprasellarna cista u njegovom slučaju) koja
uključuje ili je ograničena na hipotalamus. Kasnije je utvrđeno da se pretilost i hipogonadizam mogu pojaviti zajedno ili odvojeno i često su se
kombinirali s gubitkom vida i ničim izazvanim bijesom, agresijom ili antisocijalnim ponašanjem. Može se dodati DI. Kod nekih pacijenata kliničko stanje
karakterizira abulija, apatija i smanjena verbalna snaga. Uobičajeni uzroci Froehlichovog sindroma su kraniofaringiom, adamantinoma i gliom, ali
zabilježeni su mnogi drugi tumori (adenom hipofize, kolesteatom, lipom, meningiom, gliom, angiosarkom i akordom). Stanje ima kliničke sličnosti s
PraderWillijevim sindromom, u kojem se ne nalaze hipotalamičke abnormalnosti, kao što je objašnjeno u Chapu 38.
Hipotalamički poremećaji povezani s promjenama u težini
Neuroanatomske studije lokalizirale su centar za sitost u ventromedialnoj jezgri hipotalamusa i centar apetita u ventrolateralnoj jezgri. Lezije u
bočnom hipotalamusu mogu rezultirati neuspjehom u jelu i, u neonatu, neuspjehom u napredovanju; lezije u medijalnom hipotalamusu mogu
rezultirati prejedanjem i pretilošću. Bray i Gallagher, koji su analizirali 8 slučajeva potonjeg tipa, zaključili su da je kritična lezija bilateralno uništenje
trbušnih područja hipotalamusa. Većina prijavljenih slučajeva ove vrste uzrokovana je tumorima, osobito kraniofaringomomom, a neki traumom,
upalnom bolešću i hidrocefalusom (Suzuki i sur.). U slučaju koji je bio podvrgnut klinopatografskoj korelaciji, Reeves i Plum otkrili su da je hamartom
uništio medijalnu eminenciju i ventromedijske jezgre bilateralno, ali je poštedio bočni hipotalamus. Hiperfagija i reakcije bijesa bile su glavne kliničke
značajke; povezana polidipsia i poliurija nastale su zbog proširenja tumora na prednji hipotalamus. Očito je da se u samo malom dijelu ljudi pretilost
može pratiti do hipotalamičke lezije. Od najvažnije važnosti su genetski čimbenici, kao što su broj lipocita koje netko nasljeđuje i njihova sposobnost
skladištenja masti.
Poremećaj dojenčadi opisan je pod nazivom dieencefalni sindrom. Progresivna i na kraju fatalna mršavost (neuspjeh u napredovanju), unatoč
normalnom ili gotovo normalnom unosu hrane, u inače budnom i veselom dojenčetu glavna je klinička značajka. Lezija se obično pokazala kao
niskokvalitetni astrocitom prednjeg hipotalamusa ili optičkog živca (Burr i sur.).
Ekstrahipothalamični dijelovi mozga, ako su bolesni, također mogu biti povezani s povećanim ponašanjem koje traži hranu, gutanjem hrane i
debljanjem. Primjeri su uključenost limbičkih struktura, kao u KlüverBucy sindromu i bazalnim lezijama frontalnog režnja koje dovode do
proždrljivosti. Doista, primat hipotalamičkih lezija u izazivanju patološkog debljanja doveden je u pitanje u pregledu objavljenih slučajeva od strane
Uhera i Treasureja.
Anoreksija Nervosa i Bulimia
Posebne sindrome koji se nazivaju anoreksija nervosa i bulimija teško je klasificirati i spominju se u ovom poglavlju samo zato što su povezani s
promjenama u nekoliko hipotalamičkih funkcija, uključujući apetit, kontrolu temperature i menstruaciju. Po svemu sudeći, ove promjene nisu rezultat
primarne disfunkcije hipotalamičkih jezgri, već su sekundarne ekstremnom gubitku težine, što je primarno obilježje bolesti. Međutim, uzročnu vezu
između ovih idiopatskih bolesti i hipotalamičke disfunkcije sugerirali su rijetki pacijenti sa sindromom anoreksije nervosa za koje je kasnije utvrđeno
da imaju hipotalamičke tumore (Bhanji i Mattingly; Berek et al; i Lewin et al).
Anoreksija nervosa i bulimija vjerojatno se najbolje smatraju poremećajima ponašanja, u ovom slučaju opsesijom mršavošću; slijedom toga, o njima
se raspravlja s psihijatrijskim poremećajima (vidi Chap. 56). No, razvojna priroda bolesti (koja nastaje u ranoj adolescenciji), njezina virtualna
odsutnost kod muškaraca i gore spomenute hipotalamičke promjene ne dopuštaju odbacivanje primarnog poremećaja centara apetita mozga.
Abnormalnosti rasta
Vjerojatno u većini slučajeva zaostajanja rasta postoji nedostatak GHRH ili GH sam po sebi. U PraderWilli sindromu (pretilost, hipogonadizam,
hipotonija, mentalna retardacija i kratak rast), Bray i Gallagher otkrili su da je nedostatak jedan od GHRH. Kod određenih urođenih i razvojnih bolesti,
čini se da hipotalamus nije sposoban osloboditi GH. Čini se da je to slučaj u de Morsierovom septooptičkom defektu mozga (srednji rascjep lica, cavum
septum pellucidum, optički defekt), jer su Stewart i kolege otkrili izolirani nedostatak GH. U djece s idiopatskim hipopituitarizmom kod kojih je
zaostajanje u rastu povezano s drugim endokrinim abnormalnostima, nedostatak je vjerojatno u sintezi ili oslobađanju GHRH. Kod nekih patuljaka
(Laron patuljak, Seckel patuljak s ptičjom glavom), postoje izuzetno visoke razine cirkulirajućeg GH, što sugerira ili defekt u molekuli GH ili
nereagiranje ciljnih organa. Mnogi pacijenti s težim oblicima mentalne retardacije subnormalni su po visini i težini, ali objašnjenje za to nije utvrđeno.
Nije se mogao smanjiti na promjene u razini GHRH ili GH.
Naravno, velika većina neobično kratke djece koja su inače zdrava nemaju prepoznatljiv defekt u GH ili GHRH. Često su njihovi roditelji kratki.
Terapijska uporaba GH kod takve djece kontroverzna je stvar. Hormon utječe na nalet rasta tijekom prve godine njegove primjene, ali još uvijek se
hipotonija, mentalna retardacija i kratak rast), Bray i Gallagher otkrili su da je nedostatak jedan od GHRH. Kod određenih urođenih i razvojnih bolesti,
Butler University
čini se da hipotalamus nije sposoban osloboditi GH. Čini se da je to slučaj u de Morsierovom septooptičkom defektu mozga (srednji rascjep lica, cavum
septum pellucidum, optički defekt), jer su Stewart i kolege otkrili izolirani nedostatak GH. U djece s idiopatskim hipopituitarizmom kod kojih je
Access Provided by:
zaostajanje u rastu povezano s drugim endokrinim abnormalnostima, nedostatak je vjerojatno u sintezi ili oslobađanju GHRH. Kod nekih patuljaka
(Laron patuljak, Seckel patuljak s ptičjom glavom), postoje izuzetno visoke razine cirkulirajućeg GH, što sugerira ili defekt u molekuli GH ili
nereagiranje ciljnih organa. Mnogi pacijenti s težim oblicima mentalne retardacije subnormalni su po visini i težini, ali objašnjenje za to nije utvrđeno.
Nije se mogao smanjiti na promjene u razini GHRH ili GH.
Naravno, velika većina neobično kratke djece koja su inače zdrava nemaju prepoznatljiv defekt u GH ili GHRH. Često su njihovi roditelji kratki.
Terapijska uporaba GH kod takve djece kontroverzna je stvar. Hormon utječe na nalet rasta tijekom prve godine njegove primjene, ali još uvijek se
istražuje utječe li na to značajno dugoročni rast. Postoji zabrinutost zbog rizika od prijenosa prionskih ili virusnih bolesti primjenom biološki
izvedenog hormona; ovaj se problem uklanja ako se koristi genetski proizvedeni hormon.
U gigantizmu, većina prijavljenih slučajeva uzrokovana je adenomima hipofize koji izlučuju višak GH. To se mora dogoditi prije zatvaranja epifize.
Hipersekrecija GH nakon zatvaranja epifize rezultira akromegalijom. Pojam čisto hipotalamičkog oblika gigantizma ili akromegalije (hipotalamička
akromegalija) potvrdili su Asa i suradnici, koji su opisali 6 pacijenata s hipotalamičkim gangliocitomima koji su proizveli GHRH. Također se mora
razmotriti mogućnost ektopičnog izvora GH. Utvrđeno je da mentalno retardirani pojedinci s gigantizmom koje su opisali Sotos i suradnici nemaju
abnormalnosti GHRH, GH ili somatomedina.
Poremećaji regulacije temperature
Bilateralne lezije u prednjim dijelovima hipotalamusa, posebno neurona osjetljivih na temperaturu u preoptičkom području, mogu rezultirati
hipertermijom. Mehanizmi za rasipanje topline u tijelu, osobito vazodilatacija i znojenje, su narušeni. Taj je učinak uslijedio nakon operacija ili drugih
trauma u području poda treće klijetke, ali to smo najčešće vidjeli nakon masivne rupture aneurizme prednje komunikirajuće arterije. Temperatura
raste na 41 ° C (106 ° F) ili više i ostaje na toj razini do smrti nekoliko sati ili dana kasnije, ili naglo pada s oporavkom. Acetilsalicilna kiselina ima mali
učinak na središnju hipertermiju; jedini način kontrole je aktivnim isparavajućim hlađenjem tijela uz primjenu sedacije. Manje dramatičan primjer
gubitka prirodnih cirkadijalnih temperaturnih obrazaca vidi se u bolesnika s postoperativnim oštećenjima u suprahijazmatskom području (Cohen i
Albers) i suprahijazmatskim metastazama (Schwartz i sur.). Ove vrste lezija uvijek su povezane s drugim poremećajima unutarnjih ritmičnosti,
uključujući san i ponašanje. Međutim, treba naglasiti da su slučajevi "središnje groznice" rijetki, a neobjašnjiva groznica umjerenog stupnja ne bi se
trebala pripisati postojećoj ili putivnoj leziji mozga.
Hipertermija je također dio malignog sindroma hipertermije, u kojem u ograničenom broju slučajeva postoji nasljedna (autosomno dominantna)
osjetljivost na razvoj hipertermije i krutosti mišića kao odgovor na inhalacijske anestetike i relaksante skeletnih mišića ("Maligna hipertermija" u
Chapu 54). U nekim od ovih slučajeva utvrđeno je da je uzrokovan neispravnim receptorom ryanodina. Usko povezan je neuroleptički maligni sindrom,
koji je rezultat idiosinkratske reakcije na neuroleptične lijekove ("Neuroleptički maligni sindrom" u Chap. 43). Wolff i kolege opisali su sindrom
povremene hipertermije, povezan s povraćanjem, hipertenzijom i gubitkom težine i popraćen prekomjernim izlučivanjem glukokortikoida; simptomi
nisu imali očito objašnjenje, iako je postojao simptomatski odgovor na klorpromazin.
Lezije u stražnjem dijelu hipotalamusa imale su drugačiji učinak; tj. često proizvode hipotermiju (postojana temperatura od 35 °C [95 °F] ili manju) ili
poikilotermiju (uravnoteženje tjelesnih i okolišnih temperatura). Potonji može proći nezapaženo, osim ako se pacijentu ne izmjeri temperatura nakon
snižavanja i podizanja sobne temperature. Somnolencija, zbunjenost i hipotenzija mogu biti povezani. Spontana periodična hipotermija, koju je
vjerojatno prvi opisao Gowers, pronađena je u vezi s kolesteatomom treće klijetke (Penfield) i s agenezom corpus callosuma (Noel i sur.). Epizodno,
postoje simptomi autonomnog poremećaja salivacija, mučnina i povraćanje, vazodilatacija, znojenje, suzenje i bradikardija; rektalna temperatura
može pasti na 30 ° C (86 ° F), a mogu se pojaviti i napadaji. Penfield je pogrešno nazvao ove napade "dieencefalnom epilepsijom". Između napada, koji
traju nekoliko minuta do sat ili dva, neurološke abnormalnosti obično nisu vidljive i regulacija temperature je normalna.
Kronična hipotermija je poznatije stanje od hipertermije, koje se bilježi u slučajevima teške hipotireoze, hipoglikemije i uremije; nakon dugotrajnog
uranjanja ili izlaganja hladnoći; i u slučajevima intoksikacije barbituratima, fenotiazinima ili alkoholom. Obično je češća među starijim pacijentima, za
koje se često utvrdi da imaju neadekvatan termoregulacijski mehanizam.
Kardiovaskularni poremećaji s hipotalamičkim lezijama
Ranson je pokazao niz autonomnih učinaka na stimulaciju hipotalamusa; ti su učinci, kao i hipertenzija, zabilježeni u Penfieldovom slučaju
"diencephalic epilepsije". Budući da Byer i kolege opisuju velike, uspravne T valove i produljene intervale QTa u bolesnika s moždanim udarom,
cijenjeno je da akutne lezije mozga osobito subarahnoidno krvarenje i traumu glave mogu biti popraćene promjenama elektrokardiograma (EKG),
kao i supraventrikularnom tahikardije, ektopičnim ventrikularnim otkucajima i fibrilacijom klijetke. Većina istih učinaka može biti izazvana vrlo visokim
razinama cirkulirajućeg noradrenalina i kortikosteroida. S obzirom na brojne katastrofalne lezije mozga, kao i ekstremna emocionalna stanja koja
mogu izazvati aritmije i druge promjene u EKGu, hipotalamus, sa svojim limbičkim vezama i sposobnošću postavljanja masivnog simpatiadrealnog
iscjedka, vjerojatni je izvor tih autonomnih promjena. Cropp i Manning otkrili su da se promjene viđene u EKGu, posebno "cerebralni T valovi" i druge
reverzibilne abnormalnosti repolarizacije, mogu pojaviti gotovo trenutno (prebrzo za atribuciju cirkulirajućim čimbenicima) tijekom operacije
cerebralne aneurizme. Opet, hipotalamus je upleten, ali još uvijek nema izravnih dokaza koji povezuju ovu strukturu s izravnom srčanom kontrolom.
Ranson je pokazao niz autonomnih učinaka na stimulaciju hipotalamusa; ti su učinci, kao i hipertenzija, zabilježeni u Penfieldovom slučaju
Butler University
"diencephalic epilepsije". Budući da Byer i kolege opisuju velike, uspravne T valove i produljene intervale QTa u bolesnika s moždanim udarom,
Access Provided by:
cijenjeno je da akutne lezije mozga osobito subarahnoidno krvarenje i traumu glave mogu biti popraćene promjenama elektrokardiograma (EKG),
kao i supraventrikularnom tahikardije, ektopičnim ventrikularnim otkucajima i fibrilacijom klijetke. Većina istih učinaka može biti izazvana vrlo visokim
razinama cirkulirajućeg noradrenalina i kortikosteroida. S obzirom na brojne katastrofalne lezije mozga, kao i ekstremna emocionalna stanja koja
mogu izazvati aritmije i druge promjene u EKGu, hipotalamus, sa svojim limbičkim vezama i sposobnošću postavljanja masivnog simpatiadrealnog
iscjedka, vjerojatni je izvor tih autonomnih promjena. Cropp i Manning otkrili su da se promjene viđene u EKGu, posebno "cerebralni T valovi" i druge
reverzibilne abnormalnosti repolarizacije, mogu pojaviti gotovo trenutno (prebrzo za atribuciju cirkulirajućim čimbenicima) tijekom operacije
cerebralne aneurizme. Opet, hipotalamus je upleten, ali još uvijek nema izravnih dokaza koji povezuju ovu strukturu s izravnom srčanom kontrolom.
Želučano krvarenje
Kod pokusnih životinja lezije smještene u ili blizu tuberalnih jezgri izazivaju površinske erozije ili ulceracije sluznice želuca u nedostatku hiperacidnosti
(Cushing čirevi). Želučane lezije sličnog tipa vide se u bolesnika s nekoliko vrsta akutne intrakranijalne bolesti (osobito subduralnog hematoma i
drugih učinaka ozljede glave, moždanih krvarenja i tumora). U traženju uzročnih lezija, kao i kod pacijenata koji umiru sa srčanim promjenama nakon
ozljede glave ili subarahnoidnog krvarenja, uzalud se traži lezija u različitim hipotalamičkim jezgrama. Ipak se sumnja na funkcionalni poremećaj u
ovoj regiji.
"Neurogeni" plućni edem
Nakon izvornih opažanja Mairea i Pattona kod ljudi, opisani su brojni slučajevi masivnog i često smrtonosnog plućnog edema u odnosu na
katastrofalne intrakranijalne lezije ozljedu glave, subarahnoidno i intracerebralno krvarenje, bakterijski meningitis i statusni epilepticus kao
uobičajene. U većini slučajeva uključeno je naglo povišenje intrakranijalnog tlaka, obično popraćeno kratkim napadom ekstremne sistemske
hipertenzije, ali bez očitog zatajenja lijeve klijetke što je jedan od razloga zašto se plućni edem pripisuje "neurogenom", a ne kardiogenom uzroku.
Također, pokazalo se da su eksperimentalne lezije u kaudalnom hipotalamusu sposobne proizvesti ovu vrstu plućnog edema, ali gotovo uvijek s
interponiranim događajem kratke i ekstremne sistemske hipertenzije.
I plućni edem i hipertenzivni odgovor mogu se spriječiti simpatičnom blokadom na bilo kojoj razini, što sugerira da su adrenergični iscjedak i
hipertenzija koju uzrokuje neophodni za razvoj plućnog edema. Brzi porast vaskularne rezistencije i sistemskog krvnog tlaka sličan je reakciji pressora
dobivenoj uništavanjem jezgre tractus solitariusa, kako je opisano u Chapus 26, što razumljivo čini nekoliko slučajeva neurogenog edema koji su
slijedili akutne lezije u medularnom tegmentumu (kao što je viđeno kod jednog od naših pacijenata [Brown et al ]). Radi se o tome ima li hipotalamus
izravan simpatični utjecaj na plućnu vaskulaturu, dopuštajući curenje edemske tekućine bogate proteinima ili je edem rezultat iznenadnog i masivnog
preopterećenja plućne cirkulacije pomicanjem tekućine iz sistemske vaskulature. Potonja teorija, u osnovi jedna od trenutnih zatajenja desnog srca,
trenutno je favorizirana, ali ne objašnjava sve aspekte sindroma. Isto tako, uloga cirkulirajućih kateholamina i nadbubrežnih steroida nije u potpunosti
razjašnjena. Ta su pitanja Ropper i kolege saželi u tekstu o neurološkoj intenzivnoj njezi.
Poremećaji svijesti i osobnosti
Od Ransonovog eksperimentalnog rada na majmunima, cijenjeno je da akutne lezije u stražnjem i bočnom dijelu hipotalamusa mogu biti povezane s
stuporom, iako je uvijek bilo teško odrediti precizne strukture koje su bile uključene. Može se biti sigurno da se trajna koma od malih lezija u
kaudalnom diencephalonu (talamusu) može pojaviti u nedostatku bilo kakvih promjena u hipotalamusu i, obrnuto, da kronične hipotalamičke lezije
mogu biti popraćene ne više od pospanosti ili zbunjenosti ili bez ikakvih mentalnih promjena. U jednom od naših slučajeva, koji uključuje
infundibulom u potpunosti ograničen na hipotalamus, pacijent je tjednima ležao u stanju torcida, pospan i zbunjen. Krvni tlak mu je bio nizak, tjelesna
temperatura 34°C (93,2 °F) do 35 °C (95 °F), a imao je i dijabetes insipidus. Kad se uzbudio, bio je agresivan, poput pacijenta Reevesa i Pluma (vidi
ranije).
Među slučajevima stečenih promjena osobnosti i obrazaca spavanja od ventralne hipotalamičke bolesti koje smo vidjeli, nekoliko ih je bilo impresivno
zbog sklonosti hipomanskom, hipervigilantnom stanju s nesanicom, koje traje danima na kraju, te impulzivnosti i dezinhibicije koja sugerira
uključenost frontalnih veza s hipotalamusom. U jednom nedavnom slučaju koji smo ispitali nakon uklanjanja kraniofaringoma, delirij, uznemireno
stanje trajalo je 3 tjedna tijekom kojih se pacijentova pažnja nije mogla uhvatiti ni na trenutak. Ove i druge kognitivne poremećaje s hipotalamičkim
lezijama teško je protumačiti i obično su prolazne. Često su lezije akutne ili postoperativne i uključuju susjedna područja, što onemogućuje njihovo
pripisivanje samo hipotalamusu.
Povremena somnolencija i bulimija (KleineLevinov sindrom)
Kleine je 1925. i Levin 1936. opisao epizodni poremećaj karakteriziran somnolencijom i prejedanjem. Danima ili tjednima pacijenti, uglavnom
adolescenti, spavaju 18 ili više sati dnevno, budeći se samo dovoljno dugo da jedu i brinu se o potrebama toaleta. Izgledali su dosadno, često zbunjeno
i nemirno, a ponekad su ih mučile halucinacije. Hipotalamus je uključen na temelju ovih simptoma, ali bez definitivne patološke potvrde. Imali smo
iskustva s pacijentima koji imaju ovaj poremećaj; daljnja rasprava može se naći u "KleineLevinovom sindromu" u Chapu 19. Page 13 / 18
Neuroendokrini sindromi povezani s nadbubrežnim žlijezdama (Vidi također Chap.)
pripisivanje samo hipotalamusu.
Butler University
Access Provided by:
Povremena somnolencija i bulimija (KleineLevinov sindrom)
Kleine je 1925. i Levin 1936. opisao epizodni poremećaj karakteriziran somnolencijom i prejedanjem. Danima ili tjednima pacijenti, uglavnom
adolescenti, spavaju 18 ili više sati dnevno, budeći se samo dovoljno dugo da jedu i brinu se o potrebama toaleta. Izgledali su dosadno, često zbunjeno
i nemirno, a ponekad su ih mučile halucinacije. Hipotalamus je uključen na temelju ovih simptoma, ali bez definitivne patološke potvrde. Imali smo
iskustva s pacijentima koji imaju ovaj poremećaj; daljnja rasprava može se naći u "KleineLevinovom sindromu" u Chapu 19.
Neuroendokrini sindromi povezani s nadbubrežnim žlijezdama (Vidi također Chap.)
Cushingova bolest i cushing sindrom
Kliničke značajke Cushingove bolesti, prvi put opisane u Cushingovoj monografiji 1932. godine, svima su poznate u medicini: trunkalna pretilost s
crvenkasto ljubičastim kožnim kožnim striama preko trbuha i drugih dijelova; suhoća i pigmentacija kože i krhkost kožnih žila; prekomjerna dlaka na
licu i ćelavost; cijanoza i mottling kože ekstremiteta; osteoporoza i torakalna kyfoza; proksimalna mišićna slabost; hipertenzija; glikozurija; i brojne
psihološke smetnje. Nadbubrežna hiperplazija sekundarna adenomu bazofila hipofize (bazofilija hipofize bila je Cushingov izraz) bila je utvrđena
patologija u Cushingovim slučajevima. Na hipofizni oblik hiperadrenalizma primijenjen je izraz Cushingova bolest. No, ista kombinacija abnormalnosti
može biti povezana s kronično povećanom proizvodnjom kortizola iz primarnog nadbubrežnog tumora, ektopičnom proizvodnjom ACTH karcinomom
pluća ili drugih karcinoma, a najčešće s produljenom primjenom glukokortikoida (Prednizon metilprednizolon ili ACTH). Za ova potonja stanja, sve
osim posljednjeg povezanog sa sekundarnom hiperplazijom nadbubrežne žlijezde, prikladan je izraz Cushingov sindrom. Neke komponente sindroma
mogu nedostajati ili manje upadljive nego kod floridne Cushingove bolesti; dijagnoza se zatim olakšava mjerenjima ACTH i kortizola u krvi i urinu.
Cushing sindrom ektopičnog tipa klinički se razlikuje od primarne bolesti cushing hipofize s obzirom na brži razvoj i veći stupanj proksimalne slabosti
udova, pigmentaciju kože, hipokalemiju, hipertenziju i glikozuriju. Koncentracije ACTH u plazmi obično su veće od 20 pg/ml i mogu prelaziti 50 pg/ml u
ektopičnom tipu i nisu potisnute deksametazonom.
U Orthovom pregledu 630 slučajeva Cushingovog sindroma endogenog uzroka, 65 posto uzrokovano je hiperpituitarizmom (Cushingova bolest), 12
posto ektopičnom proizvodnjom ACTHa, 10 posto nadbubrežnim adenomom, a 8 posto nadbubrežnim karcinomom.
Kod Cushingove bolesti, ili hiperplazija stanica hipofize ili bolje definirani adenom bazofila ili kromofoba proizvodi ACTH, koji stimulira nadbubrežne
žlijezde. Za razliku od uobičajenih tumora hipofize, tip kortikotrofa (bazofila) obično su mikroadenomi (<1 cm) i povećavaju sellu u samo 20 posto
slučajeva. Međutim, MRI ili CT visoke rezolucije putem selle sada cijeni, da su ili mikro ili makroadenomi uzrok u otprilike 80 posto slučajeva, što je više
nego u spomenutoj seriji Ortha i svih studija prije početka modernog snimanja mozga. Postoji samo nekoliko slučajeva u kojima je hipotalamički
tumor poput gangliocitoma uzrokovao Cushingov sindrom.
U dijagnostičke svrhe mjerenje izlučivanja kortizola preko 24 sata u mokraći najbrži je test i superiorniji od uzorkovanja seruma zbog fluktuacija u
serumskoj razini ACTH. Ako zbirka urina od 24 h nije izvediva, preporučljivo je dobiti dva ili tri dnevna određivanja urina, jer vrijednosti mogu varirati iz
dana u dan u Cushingovom sindromu, a pacijenti često ne mogu spasiti sav svoj urin. Normalna vrijednost urinarnog izlučivanja kortizola je oko 12 do
40 mg u 24 h, ali neki testovi koji mjere dodatne metabolite hormona mogu dopustiti normalne vrijednosti do 100 mg. Nakon toga treba uslijediti
testiranje suzbijanja deksametazona niske ili visoke doze. Test koji koristi visoke doze deksametazona (2 mg svakih 6 h oralno za 2 d ili jednu dozu od 8
mg u ponoć) najpouzdanija je metoda probira za odvajanje Cushingove bolesti od ektopičnog izlučivanja ACTH. U potonjem stanju, urinarno
izlučivanje kortizola nije potisnuto primjenom deksametazona, dok postoji smanjenje od 90 posto u izlučivanju mokraće u 60 do 70 posto bolesnika s
Cushingovom bolešću.
Liječenje je regulirano uzrokom sindroma. Adenom hipofize, ako se ne proteže iz selle i zadire u optički chiasm (mikroadenom), idealno se liječi
transsfenoidnom mikrokirurgijom hipofize, kao što je objašnjeno u Chapu. Alternativa je fokusirani protonski snop ili gama zračenje, ali duga latencija
odgovora na ove oblike liječenja, 6 mjeseci ili više, čini ih manje poželjnima. Ako se koriste takve neizravne metode liječenja, hiperkortizolizam se u
međuvremenu može suzbiti inhibitorima nadbubrežnih enzima kao što su ketokonazol, metapiron ili aminoglutetimid. Stopa izlječenja
mikroadenoma hipofize transsfenoidnom kirurgijom približava se 80 posto, iako se operativne komplikacije curenje CSFa, prolazni dijabetes
insipidus, vizualne abnormalnosti, meningitis javljaju u čak 10 posto pacijenata. U otprilike 20 posto pacijenata uklanjanje tumora je nepotpuno i
simptomi se nastavljaju ili ponavljaju. U takvim okolnostima često se provodi reoperacija, s potpunom izrezom žlijezde i posljedičnim zahtjevom za
opsežnom zamjenom hormona u mnogim slučajevima. Kao alternativa, radioterapija se može koristiti nakon neuspjele operacije. Ako postoji hitna
potreba za suzbijanjem učinaka hiperkortizolizma, bilateralna adrenalektomija je učinkovita, ali ima očita ograničenja.
Ovisno o funkcionalnom statusu hipofize nakon bilo kojeg načina uspješnog liječenja, nadomjesna terapija može biti potrebna za promjenjivo
razdoblje ili za život pacijenta.
Adrenokortička insuficijencija (Addisonova bolest)
Klasični oblik nadbubrežne insuficijencije, koji je Addison opisao u devetnaestom stoljeću, posljedica je primarne bolesti nadbubrežne žlijezde.
Karakterizira ga pigmentacija kože i sluznice, mučnina, povraćanje i gubitak težine, kao i slabost mišića, languor i sklonost nesvjestici. Od Addisonovog
opsežnom zamjenom hormona u mnogim slučajevima. Kao alternativa, radioterapija se može koristiti nakon neuspjele operacije. Ako postoji hitna
potreba za suzbijanjem učinaka hiperkortizolizma, bilateralna adrenalektomija je učinkovita, ali ima očita ograničenja. Butler University
Access Provided by:
Ovisno o funkcionalnom statusu hipofize nakon bilo kojeg načina uspješnog liječenja, nadomjesna terapija može biti potrebna za promjenjivo
razdoblje ili za život pacijenta.
Adrenokortička insuficijencija (Addisonova bolest)
Klasični oblik nadbubrežne insuficijencije, koji je Addison opisao u devetnaestom stoljeću, posljedica je primarne bolesti nadbubrežne žlijezde.
Karakterizira ga pigmentacija kože i sluznice, mučnina, povraćanje i gubitak težine, kao i slabost mišića, languor i sklonost nesvjestici. Od Addisonovog
vremena hipotenzija, hiperkalemija, hiponatrijemija i niska koncentracija kortizola u serumu prepoznate su kao važne laboratorijske značajke.
U prošlosti je najčešći uzrok primarne nadbubrežne bolesti bila tuberkuloza. Sada je većina slučajeva označena kao idiopatska i smatra se da
predstavlja autoimuni poremećaj, često povezan s hashimoto tiroiditisom i dijabetes melitusom, a rijetko s drugim poliglandularnim autoimunim
endokrinim poremećajima. Rjeđi uzrok je nasljedna metabolička bolest nadbubrežnih žlijezda u kombinaciji s demijelinizirajućom bolešću mozga,
leđne moždine i živaca i koja se javlja pretežno kod muškaraca (adrenoleukodystrophy; vidi Chap. 37). Kod primarne nadbubrežne bolesti
koncentracije kortizola u plazmi su niske, kao odgovor na koji rastu koncentracije ACTH. Nadbubrežna insuficijencija bilo kojeg uzroka je po život
opasno stanje; uvijek postoji opasnost od kolapsa, pa čak i smrti, osobito u razdobljima infekcije, operacije, ozljeda i slično. Obično je potrebna
cjeloživotna nadomjesna terapija glukokortikoidom (Kortizon 25 do 50 mg, ili prednizon, 7,5 do 15 mg dnevno) i mineralokortikoid, kao što je
fludrocortizon acetat (Florinef), 0,05 do 0,2 mg dnevno.
Kada je nadbubrežna insuficijencija sekundarna za bolest hipofize, ACTH je nizak ili odsutan, a izlučivanje kortizola značajno se smanjuje, ali se
održava razina aldosterona. Hiperpigmentacija je osobito odsutna; to je nadmorska visina ACTH koja uzrokuje melanodermu, kao što se javlja, na
primjer, u bolesnika podvrgnutih bilateralnoj adrenalektomiji. Hipotalamičke lezije, uglavnom koje uključuju paraventrikularne jezgre, također mogu
uzrokovati nadbubrežnu insuficijenciju, ali rjeđe nego lezije hipofize.
Reference
Anderson AE: Praktični sveobuhvatni tretman anoreksije Nervosa i Bulimije . Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1985.
Aronin N, DiFiglea M, Leeman SE: Tvar P, u Krieger DT, Brownstein NJ, Martin JB (eds): Peptidi mozga . New York, Wiley, 1983, str.
Asa SL, Scheithauer BW, Bilbau J i dr.: Slučaj hipotalamičke akromegalije: Kliničkopatološka studija na 6 pacijenata s hipotalamus gangliocitomima
koji proizvode faktor oslobađanja hormona rasta. J Clin Endocrinol Metab 58:796, 1984. [PubMed: 6423659]
Berek K, Aichner F, Schmutzhard E i dr.: Tumor intrakranijalnih zametnih stanica oponaša anoreksiju nervosa. Klin Wochenschr 69:440, 1991.
[PubMed: 1942956]
Bhanji S, Mattingly D: Medicinski aspekti anoreksije Nervosa . London, Wright, 1988.
Bray GA, Gallagher TF Jr: Manifestacije hipotalamičke pretilosti kod čovjeka: Sveobuhvatno istraživanje osam pacijenata i pregled literature. Medicina
(Baltimore) 54:301, 1975. [PubMed: 1152672]
Brazeau P, Vale W, Bargus R i dr.: Hipotalamički polipeptid koji inhibira izlučivanje imunoreaktivnog hormona rasta hipofize. Znanost 179:77, 1973.
[PubMed: 4682131]
Breningstall GN: Želastički napadaji, rani pubertet i hipotalamički hamartom. Neurologija 35:1180, 1985. [PubMed: 4022351]
Brown RH, Beyerl BD, Iseke R, Lavyne MH: Medulla oblongata edem povezan s neurogenim plućnim edemom. J Neurosurg 64:494, 1986. [PubMed:
3950726]
Brzezinski A: Melatonin kod ljudi. N Engl J Med 336:186, 1997. [PubMed: 8988899]
Burr IM, Slonim AE, danski RK: Diencephalic sindrom ponovno. J Pediatr 88:429, 1976.
Byer E, Ashman R, Toth LA: Elektrokardiogram s velikim uspravnim Tvalnim i dugim QT intervalima. Am Heart J 33:796, 1947. [PubMed: 20242366]
Byne W: Biološki dokazi osporeni, u Urednicima znanstvenoameričkog časopisa (eds): Znanstvenoamerička knjiga mozga . New York, Lyons Press,
1999.
Carmel PW: Simpatični deficiti nakon talamotomije. Arch Neurol 18:378, 1968. [PubMed: 5638541]
Butler University
Burr IM, Slonim AE, danski RK: Diencephalic sindrom ponovno. J Pediatr 88:429, 1976.
Access Provided by:
Byer E, Ashman R, Toth LA: Elektrokardiogram s velikim uspravnim Tvalnim i dugim QT intervalima. Am Heart J 33:796, 1947. [PubMed: 20242366]
Byne W: Biološki dokazi osporeni, u Urednicima znanstvenoameričkog časopisa (eds): Znanstvenoamerička knjiga mozga . New York, Lyons Press,
1999.
Carmel PW: Simpatični deficiti nakon talamotomije. Arch Neurol 18:378, 1968. [PubMed: 5638541]
Cavallo A: Pinealna žlijezda u ljudskim bićima: Relevantnost za pedijatriju. J Pediatr 123:843, 1993. [PubMed: 8229515]
Cohen RA, Albers HE: Poremećaj ljudske cirkadijalne i kognitivne regulacije nakon diskretne hipotalamičke lezije: Studija slučaja. Neurologija 41:726,
1991. [PubMed: 2027490]
Cropp CF, Manning GW: Elektrokardiografska promjena simulira ishemiju miokarda i infarkt povezan sa spontanim intrakranijalnim krvarenjem.
Cirkulacija 22:24, 1960.
Cushing H: Basophil adenomi tijela hipofize i njihove kliničke manifestacije (basofilija hipofize). Bull Johns Hopkins Hosp 50:137, 1932.
Diringer M, Ladenson PW, Stern BJ i dr.: Plazma atrijski natriuretski faktor i subarahnoidno krvarenje. Moždani udar 19:1119, 1988. [PubMed:
2970702]
DuVigneaud V: Hormoni stražnje hipofize: Oksitocin i vazopresin. Harvey Lect 50:1, 19541955.
Euler US, Gaddum JH: Neidentificirana depresivna tvar u određenim apstraktima tkiva. J. Fiziol 612:74, 1931.
Erdheim J: Über Hypophysengangs Geschwülste und Hirn Cholesteatome. Sitzungs DK Akad d Wissensch. Math Natur WC Wien 113:537, 1904.
Froehlich A: Ein Fall von Tumor der Hypophysis cerebri ohne Akromegalie. Wien Klin Wochenschr 15:883, 1901.
Hayes R, McHugh PR, Williams H: Odsutnost žeđi u hidrocefalusu. N Engl J Med 269:277, 1963.
Haymaker W, Adams RD: Pinealna žlijezda, u histologiji i histopatologiji živčanog sustava . Springfield, IL, Charles C Thomas, 1982., str.
Hughes IT, Smith W, Kosterlitz HW i dr.: Identifikacija dva povezana penkeptida iz mozga s moćnom agonističkom aktivnošću opijata. Priroda 258:577,
1975. [PubMed: 1207728]
Imura H, Nakoa K, Shimatsu A i dr.: Limfocitni infundibuloneurohipofiitis kao uzrok središnjeg dijabetesa insipidus. N Engl J Med 329:683, 1993.
[PubMed: 8345854]
Jennings MT, Gelman R, Hochberg FH: Intrakranijalni tumori zametnih stanica: Prirodna povijest i patogeneza. J Neurosurg 63:155, 1985. [PubMed:
2991485]
Lamberts SWJ, DeHerder WW, Van der Lely AJ: Insuficijencija hipofize. Lancet 352:127, 1998. [PubMed: 9672293]
Leeman SE, Mroz EA: Tvar P. Život Sci 15:2033, 1974. [PubMed: 4621245]
Levay S: Razlika u hipotalamičkoj strukturi između heteroseksualnih i homoseksualnih muškaraca. Znanost 253:1034, 1991. [PubMed: 1887219]
Lewin K, Mattingly D, Mills RR: Anorexia nervosa povezana s hipotalamičkim tumorom. Br Med J 2:629, 1972. [PubMed: 5031690]
Martin JB, Reichlin S: Klinička neuroendokrinologija , 2. izdanje Philadelphia, Davis, 1987.
Mehanika JI, Hochberg FH, LaRocque A: Hipotalamička disfunkcija nakon zračenja cijelog mozga. J Neurosurg 65:490, 1986. [PubMed: 3760958]
Mojsije AM, Stretten DHP: Poremećaji neurohipofize, u Braunwald E, Fauci A, Kasper D i dr. (eds): Harrisonova načela interne medicine , 14. izdanje.
New York, McGrawHill, 1998., str.
Nauta WJH, Haymaker W: Hypothalamic nuclei and fiber connections, in Haymaker W, Anderson E, Nauta WJH (eds): The Hypothalamus . Springfield,
IL, Charles C Thomas, 1969, pp 136–209.
Martin JB, Reichlin S: Klinička neuroendokrinologija , 2. izdanje Philadelphia, Davis, 1987.
Butler University
Access Provided by:
Mehanika JI, Hochberg FH, LaRocque A: Hipotalamička disfunkcija nakon zračenja cijelog mozga. J Neurosurg 65:490, 1986. [PubMed: 3760958]
Mojsije AM, Stretten DHP: Poremećaji neurohipofize, u Braunwald E, Fauci A, Kasper D i dr. (eds): Harrisonova načela interne medicine , 14. izdanje.
New York, McGrawHill, 1998., str.
Nauta WJH, Haymaker W: Hypothalamic nuclei and fiber connections, in Haymaker W, Anderson E, Nauta WJH (eds): The Hypothalamus . Springfield,
IL, Charles C Thomas, 1969, pp 136–209.
Nelson PB, Seif SM, Maroon JC, Robinson AG: Hyponatremia in intracranial disease: Perhaps not the syndrome of inappropriate secretion of
antidiuretic hormone (SIADH). J Neurosurg 55:938, 1981. [PubMed: 7299468]
Noel P, Hubert JP, Ectors M, et al: Agenesis of the corpus callosum associated with relapsing hypothermia. Brain 96:359, 1973. [PubMed: 4715189]
Orth DN: Cushing's syndrome. N Engl J Med 332:791, 1995. [PubMed: 7862184]
Penfield W: Diencephalic autonomic epilepsy. Arch Neurol Psychiatry 22:358, 1929.
Peters JP, Welt LG, Sims EAH, et al: A salt wasting syndrome associated with cerebral disease. Trans Assoc Am Physicians 63:57, 1950. [PubMed:

14855556]
Ranson SW: Somnolence caused by hypothalamic lesions in the monkey. Arch Neurol Psychiatry 41:1, 1939.
Reeves AG, Plum F: Hyperphagia, rage and dementia accompanying a ventromedial hypothalamic neoplasm. Arch Neurol 20:616, 1969. [PubMed:

5769839]
Reichlin S: Neuroendocrinology, in Wilson JD, Foster DW (eds): Williams Textbook of Endocrinology , 8th ed. Philadelphia, Saunders, 1992, pp 135–
219.
Robertson GL: Posterior pituitary, in Selig P, Baxter JD, Broadus AE, Frohman LA (eds): Endocrinology and Metabolism , 2nd ed. New York, McGrawHill,
1987, pp 338–385.
Ropper AH, Gress DR, Diringer MN, et al: Pulmonary aspects of neurological intensive care, cardiovascular aspects of neurological intensive care, in
Ropper AH (ed): Neurological and Neurosurgical Intensive Care. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, pp 52–104.
Samson WK: Atrial natriuretic factor and the central nervous system. Endocrinol Metab Clin North Am 16:145, 1987. [PubMed: 2962863]
Scheithauer BW, Kovacs KT, Jariwala LK, et al: Anorexia nervosa: An immunohistochemical study of the pituitary gland. Mayo Clin Proc 63:23, 1988.
[PubMed: 3336238]
Schwartz WB, Bartter FC: The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med 42:790, 1967. [PubMed: 5337379]
Schwartz WJ, Busis NA, HedleyWhyte T: A discrete lesion of the ventral hypothalamus and optic chiasm that disrupted the daily temperature rhythm. J
Neurol 233:1, 1986. [PubMed: 3950658]
Sotos JF, Dodge PR, Muirhead D, et al: Cerebral gigantism in childhood. N Engl J Med 271:109, 1964. [PubMed: 14148233]
Speidel CC: Glandcells of internal secretion in the spinal cord of the skates. Papers from the Department of Marine Biology of the Carnegie Institution
of Washington 13:1–31, 1919.
Stewart C, CastroMagana M, Sherman J, et al: Septooptic dysplasia and median cleft face syndrome in a patient with isolated growth hormone
deficiency and hyperprolactinemia. Am J Dis Child 137:484, 1983. [PubMed: 6846278]
Suzuki N, Shinonaga M, Hirata K, et al: Hypothalamic obesity due to hydrocephalus caused by aqueductal stenosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry
53:1102, 1990. [PubMed: 2292705]
Swaab DF: The human hypothalamus: Basic and clinical aspects. Part I, Nuclei of the human hypothalamus; Part II, Neuropathology of the human
hypothalamus and adjacent structures, in Aminoff MJ, Boller F, Swaab DF (eds): Handbook of Clinical Neurology , Volumes 79 and 80, series 3.
Amsterdam, Elsevier, 2003.
Uher R, Treasure J: Brain lesions and eating disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 76:852, 2005. [PubMed: 15897510]

deficiency and hyperprolactinemia. Am J Dis Child 137:484, 1983. [PubMed: 6846278]
Butler University
Access Provided by:
Suzuki N, Shinonaga M, Hirata K, et al: Hypothalamic obesity due to hydrocephalus caused by aqueductal stenosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry
53:1102, 1990. [PubMed: 2292705]
Swaab DF: The human hypothalamus: Basic and clinical aspects. Part I, Nuclei of the human hypothalamus; Part II, Neuropathology of the human
hypothalamus and adjacent structures, in Aminoff MJ, Boller F, Swaab DF (eds): Handbook of Clinical Neurology , Volumes 79 and 80, series 3.
Amsterdam, Elsevier, 2003.
Uher R, Treasure J: Brain lesions and eating disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 76:852, 2005. [PubMed: 15897510]
von Economo CJ: Encephalitis Lethargica . New York, Oxford University Press, 1930.
Wijdicks EF, Ropper AH, Hunnicutt EJ, et al: Atrial natriuretic factor and salt wasting after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 22:1519,
1991. [PubMed: 1835809]
Wolff SM, Adler RC, Buskirk ER, et al: A syndrome of periodic hypothalamic discharge. Am J Med 36:956, 1964. [PubMed: 14162900]

Chapter 27. The Hypothalamus and Neuroendocrine Disorders

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 27. The Hypothalamus and Neuroendocrine Disorders

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Growth hormone (GH) Liver, other organs Somatotrope 191 <0.5 μg/L per 24 h

ACTHa Adrenal Coritcotrope 39 4–22 pg/L

Prolactin (PRL) Breast, other Lactotrope 199 M <15 μg/L; F <20 μg/L

Thyroidstimulating hormone Thyroid Thyrotrope 211 0.1–0.5 mU/L

FSH and LHb Ovary, testes Gonadotrope 210; 201 M 5–20 IU/L; F 2–20 IU/L (basal

Noel P, Hubert JP, Ectors M, et al: Agenesis of the corpus callosum associated with relapsing hypothermia. Brain 96:359, 1973. [PubMed: 4715189]

Orth DN: Cushing's syndrome. N Engl J Med 332:791, 1995. [PubMed: 7862184]

Peters JP, Welt LG, Sims EAH, et al: A salt wasting syndrome associated with cerebral disease. Trans Assoc Am Physicians 63:57, 1950. [PubMed:

Reeves AG, Plum F: Hyperphagia, rage and dementia accompanying a ventromedial hypothalamic neoplasm. Arch Neurol 20:616, 1969. [PubMed:

Samson WK: Atrial natriuretic factor and the central nervous system. Endocrinol Metab Clin North Am 16:145, 1987. [PubMed: 2962863]

Schwartz WB, Bartter FC: The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med 42:790, 1967. [PubMed: 5337379]

Sotos JF, Dodge PR, Muirhead D, et al: Cerebral gigantism in childhood. N Engl J Med 271:109, 1964. [PubMed: 14148233]

Uher R, Treasure J: Brain lesions and eating disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 76:852, 2005. [PubMed: 15897510]

Uher R, Treasure J: Brain lesions and eating disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 76:852, 2005. [PubMed: 15897510]

Wolff SM, Adler RC, Buskirk ER, et al: A syndrome of periodic hypothalamic discharge. Am J Med 36:956, 1964. [PubMed: 14162900]

You might also like

Chapter 27. The Hypothalamus and Neuroendocrine Disorders

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 27. The Hypothalamus and Neuroendocrine Disorders

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Growth hormone (GH) Liver, other organs Somatotrope 191 <0.5 μg/L per 24 h

ACTHa Adrenal Coritcotrope 39 4–22 pg/L

Prolactin (PRL) Breast, other Lactotrope 199 M <15 μg/L; F <20 μg/L

Thyroid­stimulating hormone Thyroid Thyrotrope 211 0.1–0.5 mU/L

FSH and LHb Ovary, testes Gonadotrope 210; 201 M 5–20 IU/L; F 2–20 IU/L (basal

Noel P, Hubert JP, Ectors M, et al: Agenesis of the corpus callosum associated with relapsing hypothermia. Brain 96:359, 1973. [PubMed: 4715189]

Orth DN: Cushing's syndrome. N Engl J Med 332:791, 1995. [PubMed: 7862184]

Peters JP, Welt LG, Sims EAH, et al: A salt wasting syndrome associated with cerebral disease. Trans Assoc Am Physicians 63:57, 1950. [PubMed:

Reeves AG, Plum F: Hyperphagia, rage and dementia accompanying a ventromedial hypothalamic neoplasm. Arch Neurol 20:616, 1969. [PubMed:

Samson WK: Atrial natriuretic factor and the central nervous system. Endocrinol Metab Clin North Am 16:145, 1987. [PubMed: 2962863]

Schwartz WB, Bartter FC: The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med 42:790, 1967. [PubMed: 5337379]

Sotos JF, Dodge PR, Muirhead D, et al: Cerebral gigantism in childhood. N Engl J Med 271:109, 1964. [PubMed: 14148233]

Uher R, Treasure J: Brain lesions and eating disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 76:852, 2005. [PubMed: 15897510]

Uher R, Treasure J: Brain lesions and eating disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 76:852, 2005. [PubMed: 15897510]

Wolff SM, Adler RC, Buskirk ER, et al: A syndrome of periodic hypothalamic discharge. Am J Med 36:956, 1964. [PubMed: 14162900]

You might also like

Thyroidstimulating hormone Thyroid Thyrotrope 211 0.1–0.5 mU/L