Chapter 9. Other Somatic Sensation

Butler
University
Access Provided by:
Adamsova i Victorova načela neurologije, 10e
Poglavlje 9. Ostala somatska senzacija
Ostala somatska senzacija: Uvod
Senzorne i motoričke funkcije su međuovisne, što su dramatično ilustrirali rani pokusi na životinjama Claudea Bernarda i Charlesa Sherringtona, u
kojima je praktički svako učinkovito kretanje udova ukinuto uklanjanjem samo njegove osjetilne inervacije (odvajanje stražnjih korijena). Prekid
drugih osjetilnih putova i uništavanje parijetalnog korteksa također ima duboke učinke na pokretljivost. U velikoj mjeri, ljudska motorička aktivnost
ovisi o stalnom priljevu osjetilnih impulsa (većina njih nije svjesno percipirana). Senzorna motorička integracija stoga je potrebna za normalnu
funkciju živčanog sustava, ali bolest može samostalno utjecati na motoričke ili osjetilne funkcije. Može doći do gubitka ili oštećenja osjetilne funkcije, a
to može predstavljati glavnu manifestaciju neurološke bolesti.
Ovo poglavlje bavi se općim somatskim osjećajem, odnosno aferentnim impulsima koji nastaju u koži, mišićima ili zglobovima. O jednom obliku
somatskog osjećaja – boli – raspravljalo se u Chapu 8. Zbog svoje prevladavajuće kliničke važnosti, bol je dobila vlastito poglavlje, ali to poglavlje i ovo
poglavlje su od jednog dijela. Posebna osjetila vid, sluh, okus i miris razmatraju se u sljedećem odjeljku (Chaps. 12, 13, 14 i 15), a visceralni osjećaj,
od kojih većina ne dopire do svijesti, razmatra se s poremećajima autonomnog živčanog sustava (Chap. 26).
Anatomska i fiziološka razmatranja
Razumijevanje osjetilnih poremećaja ovisi o poznavanju funkcionalne anatomije. Potrebno je upoznati senzorne receptore u koži i dublje strukture,
raspodjelu perifernih živaca i korijena te putove kojima se senzorni impulsi prenose s periferije i kroz leđnu moždinu i moždani deblo do talamusa i
moždane kore. Ovi aspekti osjetilne anatomije i fiziologije dotaknuti su se u Chapu 8 u odnosu na percepciju boli i ovdje su razrađeni kako bi uključili
sve oblike somatskog osjećaja. Odgovarajuća polazna točka je slika 91 koja pokazuje kožnu raspodjelu perifernih živaca.
Slika 91.
Kožna polja perifernih živaca. (Reproducirano uz dopuštenje Haymaker W, Woodhall B: Ozljede perifernog živca, 2. izdanje Philadelphia, Saunders,
1953.)
Sav osjećaj ovisi o impulsima koji su uzbuđeni stimulacijom receptora i preneseni u središnji živčani sustav aferentnim (osjetilnim) vlaknima. Senzorni
Downloaded 2023114 2:9 P Your IP is 159.242.234.53
Chapter 9. Other Somatic Sensation,
receptori su dva opća tipa: oni u koži, posredujući površni osjećaj (eksterosoceptori) i oni u dubljim somatskim strukturama (proprioceptori Page 1 / 24
). Kožni
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
receptori su posebno brojni i prolaze četiri vrste osjetilnog iskustva: toplinu, hladnoću, dodir i bol; oni se konvencionalno nazivaju osjećajima ili
osjetilima, npr. taktilni osjećaj ili osjećaj dodira. Proprioceptori nas obavještavaju o položaju našeg tijela ili dijelova našeg tijela; sile, smjera i raspona
kretanja zglobova (kinestetički osjećaj); i osjećaj pritiska, bolan i bezbolan. Histološki je opisan širok raspon senzornih receptora, koji variraju od
Butler University
Access Provided by:
Kožna polja perifernih živaca. (Reproducirano uz dopuštenje Haymaker W, Woodhall B: Ozljede perifernog živca, 2. izdanje Philadelphia, Saunders,
1953.)
Sav osjećaj ovisi o impulsima koji su uzbuđeni stimulacijom receptora i preneseni u središnji živčani sustav aferentnim (osjetilnim) vlaknima. Senzorni
receptori su dva opća tipa: oni u koži, posredujući površni osjećaj (eksterosoceptori) i oni u dubljim somatskim strukturama (proprioceptori). Kožni
receptori su posebno brojni i prolaze četiri vrste osjetilnog iskustva: toplinu, hladnoću, dodir i bol; oni se konvencionalno nazivaju osjećajima ili
osjetilima, npr. taktilni osjećaj ili osjećaj dodira. Proprioceptori nas obavještavaju o položaju našeg tijela ili dijelova našeg tijela; sile, smjera i raspona
kretanja zglobova (kinestetički osjećaj); i osjećaj pritiska, bolan i bezbolan. Histološki je opisan širok raspon senzornih receptora, koji variraju od
jednostavnih, slobodnih dendritnih terminala do visoko razgranatih i inkapsuliranih struktura, od kojih potonji nose imena anatoma koji su ih prvi
opisali (vidi dolje). Oni se nazivaju "dendriti" jer je smjer protoka fiziološke aktivnosti i osjetilnih informacija iz tih struktura na periferiji prema
staničnom tijelu.
Mehanizmi kožnog osjeta
Kao što je naznačeno u prethodnom poglavlju, smatralo se da svaki od primarnih modaliteta kožnog osjeta potlužuje morfološki poseban krajnji
organ, svaki sa svojim zasebnim perifernim živčanim vlaknima. Prema ovoj formulaciji, koju je postulirao von Frey, smatralo se da svaka vrsta krajnjeg
organa reagira samo na određenu vrstu poticaja i da podrijedi specifičan modalitet osjeta: Meissner corpuscles (nazvan po Georgu Meissneru), dodir;
Merkel diskovi (nazvani po Friedrich Sigmund Merkel), pritisak; Ruffini perjanice (imena po Angelu Ruffiniju), toplina i istezanje kože; Krause završne
žarulje (nazvane po Wilhelm Krause), hladne; Pacini (pacinijski) korpuskuli (nazvani po Filippu Paciniju), vibracije i golicanje; i za bol, živčane završetke
koji nisu povezani s sondom ("slobodni živčani završetci"). Posljednji od njih također se nazivaju "goli" jer su okruženi Schwannovim stanicama, ali
nisu mijelinizirani (Sl. 92).
Slika 92.
Položaj i morfologija mehanoreceptora u dlakavoj i bezdlakoj (glamuroznoj) koži ljudske ruke. Receptori se nalaze u površinskoj koži, na spoju
dermisa i epiderme, a dublje u dermisu i potkožnom tkivu. Receptori glamurozne kože su Meissnerovi korpuskuli, smješteni u dermalnim papilama;
Merkel diskovni receptori, smješteni između dermalnih papila; i goli živčani završetci. Receptori dlakave kože su receptori za kosu, Merkeličini
receptori (koji imaju nešto drugačiju organizaciju od svojih kolega u glamuroznoj koži) i goli živčani završetci. Potkožni receptori, ispod glamurozne i
dlakave kože, uključuju pacinijske korpuskule i Ruffini završetke. Živčana vlakna koja se završavaju u površinskim slojevima kože razgranata su na
njihovim distalnim terminalima, inervirajući nekoliko obližnjih receptorskih organa; živčana vlakna u potkožnom sloju ineraviraju samo jedan
receptorski organ. Struktura receptorskog organa određuje njegovu fiziološku funkciju. (Reproducirano uz dopuštenje Kandel ER, Schwartz JH,
Jessell TM: Načela neuronske znanosti, 4. izdanje. McGrawHill, 2000.)
Ova teorija specifičnosti, kako su je zvali, najbolje se držala u odnosu na periferne mehanizme za bol, utoliko što određena primarna aferentna vlakna,
naime C i Aδ vlakna i njihovi receptori slobodnog živca, maksimalno reagiraju na štetne podražaje. Čak i ovi slobodno razgranati završetci receptora i
njihova bolna vlakna prenose znatne nezahvalne informacije; to jest, njihova specifičnost kao vlakana boli nije apsolutna (Chap. 8). Niti je bilo moguće
pripisati određenu funkciju svakoj od mnogih drugih vrsta receptora. Tako se Merkel diskovi i Meissner corpuscles unutar živčanih pleksusa oko
folikula dlake, a slobodni živčani završetci mogu se aktivirati pomicanjem ili stacionarnim taktilnim podražajima. Suprotno tome, čini se da je jedna
vrsta receptora sposobna generirati više od jednog osjetilnog modaliteta. Lele i Weddell otkrili su da se uz odgovarajuću stimulaciju rožnice može
prepoznati svaki od četiri primarna modaliteta somatskog senzibiliteta (dodir, toplina, hladnoća, bol), iako rožnica sadrži samo fine, slobodne živčane
završetke. U vanjskom uhu, koje je također osjetljivo na ova četiri modaliteta, prisutne su samo dvije vrste receptora slobodno završavajući i
Chapter 9. Other Somatic Sensation, Page 2 / 24
perifollikularni. Nedostatak organiziranih receptora npr. krajnjih žarulja Krausea i Ruffinija u rožnici i uhu čini očitim da ove vrste receptora nisu
bitne za prepoznavanje hladnoće i topline kao što su von Frey i drugi rani anatomi postulirali.
naime C i Aδ vlakna i njihovi receptori slobodnog živca, maksimalno reagiraju na štetne podražaje. Čak i ovi slobodno razgranati završetci receptora i
Butler University
njihova bolna vlakna prenose znatne nezahvalne informacije; to jest, njihova specifičnost kao vlakana boli nije apsolutna (Chap. 8). Niti je bilo moguće
Access Provided by:
pripisati određenu funkciju svakoj od mnogih drugih vrsta receptora. Tako se Merkel diskovi i Meissner corpuscles unutar živčanih pleksusa oko
folikula dlake, a slobodni živčani završetci mogu se aktivirati pomicanjem ili stacionarnim taktilnim podražajima. Suprotno tome, čini se da je jedna
vrsta receptora sposobna generirati više od jednog osjetilnog modaliteta. Lele i Weddell otkrili su da se uz odgovarajuću stimulaciju rožnice može
prepoznati svaki od četiri primarna modaliteta somatskog senzibiliteta (dodir, toplina, hladnoća, bol), iako rožnica sadrži samo fine, slobodne živčane
završetke. U vanjskom uhu, koje je također osjetljivo na ova četiri modaliteta, prisutne su samo dvije vrste receptora slobodno završavajući i
perifollikularni. Nedostatak organiziranih receptora npr. krajnjih žarulja Krausea i Ruffinija u rožnici i uhu čini očitim da ove vrste receptora nisu
bitne za prepoznavanje hladnoće i topline kao što su von Frey i drugi rani anatomi postulirali.
Posebno su poučna bila zapažanja Kiblera i Nathana, koji su proučavali odgovore toplih i hladnih točaka na različite podražaje. (Tople i hladne mrlje su
ona mala područja kože koja najdosljednije reagiraju na toplinske podražaje s osjećajem topline ili hladnoće.) Otkrili su da je hladni podražaj koji se
nanosi na toplo mjesto izazvao osjećaj hladnoće i da je štetan poticaj primijenjen na toplo ili hladno mjesto potaknuo samo bolan osjećaj; također su
primijetili da je mehanička stimulacija ovih mrlja dovela do osjećaja dodira ili pritiska. Ova zapažanja ukazuju na to da su kožni receptori, od kojih se
neki ne mogu lako razlikovati jedni od drugih na morfološkim osnovama, vjerojatno obdareni samo relativnim stupnjem specifičnosti, u smislu da
svaki reagira preferencijalno (tj. ima niži prag) na jedan određeni oblik stimulacije. Međutim, među slobodno razgranatim nociceptorima postoji
određeni stupanj specijalizacije, kao što je objašnjeno u Chapu 8. Takvi krajnji organi tada se mogu klasificirati kao mehanoreceptori, termoreceptori
ili nociceptori, ovisno o njihovoj selektivnoj osjetljivosti na mehaničke, toplinske ili štetne podražaje (Sinclair; Light i Perl).
Fiziološke studije pokazale su da kvaliteta osjeta ovisi o vrsti živčanih vlakana koja se aktiviraju. Različite bolesti stoga izazivaju različite osjetilne
simptome. Mikrostimulacija pojedinačnih osjetilnih vlakana u perifernom živcu budnog ljudskog subjekta pobuđuje različite osjećaje, ovisno o tome
koja se vlakna stimuliraju, a ne o učestalosti stimulacije. S druge strane, učestalost stimulacije upravlja intenzitetom osjeta, kao i broj senzornih
jedinica koje se stimuliraju. Navedeno nešto drugačije, aferentna frekvencija impulsa (vremenska rezimacija) kodirana je od strane mozga u smislu
veličine ili intenziteta osjeta. Osim toga, kako se intenzitet stimulacije povećava, aktivira se više senzornih jedinica (prostorni rezime).
Ranije se smatralo da lokalizacija poticaja ovisi o istodobnoj aktivaciji preklapajućih senzornih jedinica. Toranj je definirao perifernu senzornu
jedinicu kao dorzalnu korijensku ganglijsku ćeliju, njezine središnje i distalne procese i sve osjetilne završetke na području koje pružaju ti distalni
procesi (prijemčivo polje senzorne stanice). U vrlo osjetljivoj pulpi prsta, gdje je pogreška lokalizacije manja od 1 mm, postoji 240 preklapajućih
mehanoreceptora niskog praga po kvadratnom centimetru. Visoko rafinirane fiziološke tehnike pokazale su da je aktivacija čak i jedne senzorne
jedinice dovoljna za lokalizaciju stimulirane točke i da je karta tijela u parijetalnom režnju sposobna, svojom modularnom stupastom organizacijom,
kodirati takve rafinirane topografske informacije. Također, svaka točka u koži koja se stimulira može uključivati više od jedne vrste receptora. Da bi
dobio pristup svom receptoru, podražaj mora proći kroz kožu i posjedovati dovoljno energije za transduciranje, tj.
Ne samo da se prag stimulacije razlikuje, već je i živčani impuls koji se generira ocijenjen, a ne fenomen na sve ili ništa poput akcijskog potencijala u
živcu. Ovaj slabo shvaćeni potencijal perifernog generatora određuje frekvenciju impulsa u živcu i u kojoj mjeri se održava ili blijedi (tj. prilagođava se
poticaju ili umoru). Međutim, mehanizam kojim se poticaj prevodi u osjetilno iskustvo, tj. Posebne molekule izvode fizičke sukobe otvaranjem
kationskih kanala. Kao što je spomenuto u Chap. 8, ove promjene dovode do otvaranja natrijevih kanala zatvorenih naponom, što stvara akcijski
potencijal. Vjerojatno je pošteno reći da svaka vrsta specijaliziranog završetka ima membransku strukturu koja olakšava proces transdukcije za
određenu vrstu poticaja. Općenito, inkapsulirani završetci, koji su više mijelicitirani, imaju tipa niskog praga, varijabilno prilagodljivi kontinuiranoj
stimulaciji (Meissner i pacinijski korpuskli brzo se prilagođavaju; Merkeličini diskovi i Ruffini završetci polako se prilagođavaju) i povezani su s velikim
osjetilnim vlaknima (vidi Lindblom i Ochoa). Pacinijski receptori su najdublje smješteni (Sl. 91).
Senzorni putevi
Osjetilni živci
Vlakna koja posreduju površni osjećaj nalaze se u kožnim osjetilnim ili mješovitim senzomotornim živcima. Kod kožnih živaca, nemijelinizirana bol i
autonomna vlakna premašuju mijelinizirana vlakna u omjeru 3 ili 4:1. Mijelinizirana vlakna su dva tipa: mala, lagano mijelinizirana, Aδ vlakna za bol i
hladnoću, kao što je objašnjeno u Chapu α. Nemijelinizirana autonomna vlakna su eferentna (postganglionska) i inervatna piloektorska mišića, znojne
žlijezde i krvne žile. Različite brzine provodljivosti vlakana ovih raspravljaju se u Chapu 45.
Jedan kožni (dodir, bol i temperatura) tip aferentnih vlakana povezuje se s nekoliko receptora, sve jedne vrste, koji su nepravilno raspoređeni u koži i
objašnjavaju osjetilne mrlje. Podražaji s određenog mjesta stoga se prenose s dva ili više vlakana. Proprioceptivna vlakna zadovoljavaju osjećaj tlaka i,
sa završetcima u zglobnim strukturama, osjećaj položaja i kretanja; omogućuju diskriminiranje oblika, veličine, teksture i težine predmeta. Vjeruje se
da osjećaji škakljanja, svrbeža i vlage proizlaze iz kombinacija nekoliko vrsta receptora.
Svrbež je karakterističan osjećaj koji se može odvojiti na kliničkim i neurofiziološkim osnovama od dodira i od boli. Prepoznata su dva aspekta: kratak
primarni lokalizirani svrbež na mjestu podražaja ili ozljede i naknadni difuzni osjećaj koji se uvelike pojačava nježnim dodirom. Osjećaj svrbeža
prenosi se specifičnim C vlaknima, a ne dodirnim mehanizmima, jer se područja analgezije više ne mogu stimulirati na svrbež, ali područja anestezije
zadržavaju taj osjećaj. Međutim, ne postoji specijalizirani periferni receptor svrbeža, osjećaj koji umjesto toga ovisi o vezama kralježnice s putevima
svrbeža. Nekoliko regija prednjeg mozga aktivira se svrbežom, tj. Iz perspektive neuroloških bolesti, glavni uzrok svrbeža je postherpetička neuralgija,
Jedan kožni (dodir, bol i temperatura) tip aferentnih vlakana povezuje se s nekoliko receptora, sve jedne vrste, koji su nepravilno raspoređeni u koži i
Butler University
objašnjavaju osjetilne mrlje. Podražaji s određenog mjesta stoga se prenose s dva ili više vlakana. Proprioceptivna vlakna zadovoljavaju osjećaj tlaka i,
Access Provided by:
sa završetcima u zglobnim strukturama, osjećaj položaja i kretanja; omogućuju diskriminiranje oblika, veličine, teksture i težine predmeta. Vjeruje se
da osjećaji škakljanja, svrbeža i vlage proizlaze iz kombinacija nekoliko vrsta receptora.
Svrbež je karakterističan osjećaj koji se može odvojiti na kliničkim i neurofiziološkim osnovama od dodira i od boli. Prepoznata su dva aspekta: kratak
primarni lokalizirani svrbež na mjestu podražaja ili ozljede i naknadni difuzni osjećaj koji se uvelike pojačava nježnim dodirom. Osjećaj svrbeža
prenosi se specifičnim C vlaknima, a ne dodirnim mehanizmima, jer se područja analgezije više ne mogu stimulirati na svrbež, ali područja anestezije
zadržavaju taj osjećaj. Međutim, ne postoji specijalizirani periferni receptor svrbeža, osjećaj koji umjesto toga ovisi o vezama kralježnice s putevima
svrbeža. Nekoliko regija prednjeg mozga aktivira se svrbežom, tj. Iz perspektive neuroloških bolesti, glavni uzrok svrbeža je postherpetička neuralgija,
ali poznato je da su slučajevi paroksizmalnog svrbeža središnjeg podrijetla uzrokovani multiplom sklerozom. O patofiziologiji svrbeža raspravljali su
Greaves i Wall, a dalje je pregledavaju Yosipovitch i kolege.
Korijeni kralježnice
Svi osjetilni neuroni imaju svoja stanična tijela u dorzalnom korijenu ganglija. Periferni produžeci tih stanica čine osjetilne živce; središnje projekcije
tih istih stanica tvore stražnje (leđne) korijene i ulaze u leđnu moždinu. Svaki dorzalni korijen sadrži sva vlakna iz kože, mišića, vezivnog tkiva,
ligamenata, tetiva, zglobova, kostiju i utroba koja leže unutar raspodjele jednog segmenta tijela (somite). Ova segmentna inervacija uvelike je
dokazana kod ljudi i životinja promatrajući učinke lezija koje uključuju jedan ili dva spinalna živca, kao što je (1) herpes zoster, koji također uzrokuje
vidljive vezikule u odgovarajućem području kože; (2) učinke prolapsiranog intervertebralnog diska, koji uzrokuje hipalgeziju u jednoj zoni korijena; i
(3) kirurški dio nekoliko korijena sa svake strane netaknutog korijena (metoda preostalog senzibiliteta). Karte dermatoma izvedenih iz ovih nekoliko
vrsta podataka prikazane su na slikama 93 i 94. Treba napomenuti da postoji značajno preklapanje od jednog dermatomskog segmenta do drugog,
više za dodir nego za bol. Nasuprot tome, manje je preklapanja između susjednih perifernih živaca i gotovo nijednog između podjela trigeminalnog
živca. Također, karte se donekle razlikuju prema metodama koje se koriste u njihovoj izradi. Za razliku od većine dermatomskih ljestvica, one Keegana
i Garretta (na temelju ubrizgavanja lokalnog anestetika u ganglije s jednim dorzalnim korijenom) pokazuju da su trake hipalgezije kontinuirane
uzdužno od periferije do kralježnice (slika 94). Raspodjela vlakana boli iz dubokih struktura, iako baš ne odgovara onoj vlakana boli iz kože, također
slijedi segmentni uzorak. U Chap. 8 komentirano je da područja projekcije preporučene boli iz visceralnih organa i mišićnokoštanih struktura otprilike
odgovaraju pretjeranim dermatomima, ali imaju karakteristične obrasce, nazvane sklerotomi (Slika 85).
Slika 93.
slijedi segmentni uzorak. U Chap. 8 komentirano je da područja projekcije preporučene boli iz visceralnih organa i mišićnokoštanih struktura otprilike
Butler University
odgovaraju pretjeranim dermatomima, ali imaju karakteristične obrasce, nazvane sklerotomi (Slika 85).
Access Provided by:
Slika 93.
Raspodjela osjetilnih korijena kralježnice na površini tijela (dermatomi). (Reproducirano uz dopuštenje Sinclaira.)
Slika 94.
Butler University
Raspodjela osjetilnih korijena kralježnice na površini tijela (dermatomi). (Reproducirano uz dopuštenje Sinclaira.)
Access Provided by:
Slika 94.
Dermatomi gornjih i donjih ekstremiteta, ocrtani uzorkom osjetilnog gubitka nakon lezija korijena jednog živca. (Reproducirano uz dopuštenje
Keegana i Garretta.)
Stražnja zona ulaska korijena, leđni rogovi i stražnji stupovi
U dorzalnim korijenima senzorna vlakna se najprije preuređuju prema funkciji. Velika i jako mijelinizirana vlakna ulaze u vrpcu samo medijalno do
leđnog roga i dijele se na uzlazne i silazne grane. Silazna vlakna i neka od uzlaznih ulaza ulaze u sivu tvar leđnog roga unutar nekoliko segmenata
njihovog ulaza i sinapse s živčanim stanicama u stražnjim rogovima, kao i s velikim trbušnim stanicama rogova koje zadovoljavaju segmentne reflekse.
Neka od uzlaznih vlakana neprekidno teku u dorzalnim stupovima iste strane leđne moždine, završavajući u gracilnim i klinastim jezgrama u gornjoj
cervikalnoj leđnoj moždini i meduli (Sl. 95). Središnje aksone primarnih osjetilnih neurona u stražnjim stupcima spajaju drugi sekundarni neuroni čija
stanična tijela leže u stražnjim rogovima leđne moždine (vidi dolje). Vlakna u stražnjim stupovima zauzimaju medijalni položaj jer se nova vlakna iz
svakog uzastopno višeg korijena dodaju bočno, stvarajući tako somatotopske laminacije (vidi sliku 83).
Stražnja zona ulaska korijena, leđni rogovi i stražnji stupovi
Butler University
U dorzalnim korijenima senzorna vlakna se najprije preuređuju prema funkciji. Velika i jako mijelinizirana vlakna ulaze u vrpcu samo medijalno do
Access Provided by:
leđnog roga i dijele se na uzlazne i silazne grane. Silazna vlakna i neka od uzlaznih ulaza ulaze u sivu tvar leđnog roga unutar nekoliko segmenata
njihovog ulaza i sinapse s živčanim stanicama u stražnjim rogovima, kao i s velikim trbušnim stanicama rogova koje zadovoljavaju segmentne reflekse.
Neka od uzlaznih vlakana neprekidno teku u dorzalnim stupovima iste strane leđne moždine, završavajući u gracilnim i klinastim jezgrama u gornjoj
cervikalnoj leđnoj moždini i meduli (Sl. 95). Središnje aksone primarnih osjetilnih neurona u stražnjim stupcima spajaju drugi sekundarni neuroni čija
stanična tijela leže u stražnjim rogovima leđne moždine (vidi dolje). Vlakna u stražnjim stupovima zauzimaju medijalni položaj jer se nova vlakna iz
svakog uzastopno višeg korijena dodaju bočno, stvarajući tako somatotopske laminacije (vidi sliku 83).
Slika 95.
Glavni somatosenzorni putovi naglašavaju stražnji stup lemniskalni sustav (deblje linije trakta). Vidi sliku 82 za usporedbu s spinotalamskim
sustavom.
Od dugih uzlaznih vlakana stražnjeg stupa, koja se aktiviraju mehaničkim podražajima kože i potkožnih tkiva te kretanjem zglobova, samo oko 25
posto (iz lumbalne regije) dolazi do gracilnih jezgri na gornjoj cervikalnoj vrpci. Preostala vlakna šalju kolatele ili završavaju u leđnim rogovima leđne
moždine, barem u mački (Davidoff). Procjenjuje se da 20 posto uzlaznih vlakana potječe iz stanica u Rexed slojevima IV i V stražnjih rogova (vidi sliku 8
1) i prenose impulse iz mehanoreceptora niskog praga koji su osjetljivi na kretanje kose, pritisak kože ili štetne podražaje. U stražnjim stupcima
postoje i silazna vlakna, uključujući vlakna iz stanica u jezgrama dorzalnog stupca.
Stražnji stupovi sadrže dio vlakana za osjećaj dodira, kao i vlakna koja posreduju u osjetilima dodirnog tlaka, vibracija, smjera kretanja i položaja
zglobova te stereoestezije – prepoznavanje površinske teksture, oblika, brojeva i figura napisanih na koži i diskriminacije u dvije točke – a sve to ovisi o
uzorcima dodirnog tlaka (vidi sliku 82 ). Živčane stanice jezgre gracilis i cuneatus i pribor cuneate jezgre dovode do sekundarnog aferentnog puta, koji
prelazi srednju liniju u meduli i uzdiže se kao medijalni lemniskus do stražnjeg talamusa. Međutim, putevi vlakana u stražnjim stupovima nisu jedini
posrednici propriocepcije u leđnoj moždini (vidi dalje "Sindrom stražnjeg [dorzalnog] stupa").
Osim dobro definiranih puteva stražnjih stupova, postoje stanice u labavo strukturiranom "retikularnom" dijelu dorzalnog stupca koje primaju
1) i prenose impulse iz mehanoreceptora niskog praga koji su osjetljivi na kretanje kose, pritisak kože ili štetne podražaje. U stražnjim stupcima
Butler University
postoje i silazna vlakna, uključujući vlakna iz stanica u jezgrama dorzalnog stupca.
Access Provided by:
Stražnji stupovi sadrže dio vlakana za osjećaj dodira, kao i vlakna koja posreduju u osjetilima dodirnog tlaka, vibracija, smjera kretanja i položaja
zglobova te stereoestezije – prepoznavanje površinske teksture, oblika, brojeva i figura napisanih na koži i diskriminacije u dvije točke – a sve to ovisi o
uzorcima dodirnog tlaka (vidi sliku 82 ). Živčane stanice jezgre gracilis i cuneatus i pribor cuneate jezgre dovode do sekundarnog aferentnog puta, koji
prelazi srednju liniju u meduli i uzdiže se kao medijalni lemniskus do stražnjeg talamusa. Međutim, putevi vlakana u stražnjim stupovima nisu jedini
posrednici propriocepcije u leđnoj moždini (vidi dalje "Sindrom stražnjeg [dorzalnog] stupa").
Osim dobro definiranih puteva stražnjih stupova, postoje stanice u labavo strukturiranom "retikularnom" dijelu dorzalnog stupca koje primaju
sekundarna uzlazna vlakna iz leđnih rogova leđne moždine i od uzlaznih vlakana u posterolateralnim stupovima. Ova vlakna dorzalnog stupca
projiciraju se na jezgre moždanog debla, malog mozga i talamičke jezgre. Mnoge druge stanice jezgri leđnog roga su interneuroni, s ekscitatornim i
inhibitornim učincima na lokalne reflekse ili na primarne uzlazne neurone. Oni su također pod utjecajem senzomotornog korteksa. Neki djeluju na
silazne kortikospinalne motorne neurone. Funkcije mnogih izvantalamičkih projekcija dorzalnih stanica stupaca nisu poznate (Davidoff).
Tanko mijelinizirana ili nemijelinizirana vlakna, koja uglavnom zadovoljavaju osjetljivost boli, ali neka osjetljiva na dodir i pritisak, ulaze u kabel na
bočni aspekt dorzalnog roga i sinapse s dorzalnim stanicama rogova, uglavnom unutar segmenta ili dvije njihove točke ulaska u kabel. Stanice leđnog
roga, pak, dovode do sekundarnih osjetilnih vlakana, od kojih se neka mogu uzdići ipsilateralno, ali od kojih se većina dekusira i uzdiže u
spinotalamičkim traktima, kao što je opisano u Chap. 8 (vidi Slike 81 i 82). Opažanja temeljena na kirurškom prekidu anterolateralne funikule ukazuju
na to da vlakna koja posreduju dodir i duboki tlak zauzimaju ventromedijski dio (prednji spinotalamički trakt). Također kao što je napomenuto u Chap.
8, uzlazni trakt sekundarnih osjetilnih aksona leži ili medijal do silaznog kortikospinalnog sustava.
Nakon što se stražnji stupovi završe u gracilnim i klinastim jezgrama rostralne cervikalne moždine i medule, sinapse se izrađuju s vlaknima koja prelaze
srednju liniju i uzdižu se kako bi formirali medijalne lemniskalne trakte u moždanom deblu. Lemniskalni sustav nalazi se u paramedijalnom položaju,
malo mijenja orijentaciju na različitim razinama moždanog debla i spaja spinotalamički sustav u rostralnom srednjem mozgu kako bi se prekinuo u
stražnjim talamičkim jezgrama (vidi dolje i sl. 82).
Trigeminalne veze
Putevi koji posreduju kožni osjećaj lica i glave posebno dodir, bol i temperatura prenose se u moždani deblo trigeminalni živac. Nakon ulaska u
pone, bolna i temperaturna vlakna se kajdno okreću i prolaze kroz ipsilateralnu medulu kao silazni spinalni trigeminalni trakt, završavajući u dugoj,
okomito orijentiranoj jezgri caudalis, ili spinalnoj trigeminalnoj jezgri, koja leži pored nje i proteže se do drugog ili trećeg cervikalnog segmenta
moždine, gdje postaje kontinuirana s stražnjim rogom spinalne sive tvari. Aksoni iz neurona ove jezgre prelaze srednju liniju i uzdižu se kao
trigeminalni kvintotalamički trakt (koji se također naziva, pomalo neprecizno, trigeminalni lemniskus) duž medijalne strane spinotalamičkog trakta
(vidi sliku 82), čiji je ekvivalent.
Talamokortičke veze
Ventralna stražnja talamička jezgra prima vlakna iz medijalnih lemniskalnih, spinotalamskih i trigeminalnih (vlakna iz glavnih osjetilnih i spinalnih
trigeminalnih jezgri) trakta i projektira uglavnom na dva somatosenzorna kortikalna područja. Prvo područje (S1) odgovara postsredišnjem korteksu
ili Brodmannovim područjima 3, 1 i 2. Aferenti S1 izvedeni su prvenstveno iz ventralne posterolateralne jezgre (VPL, terminus medijalnih lemniskalnih i
spinottalamskih vlakana) i ventralne posteromedijske jezgre (VPM, terminus trigeminalnih vlakana) i raspoređeni su somatotopalno, s nogom koja je
prikazana najviše, a lice najniže (lice i ruka su suprotstavljeni). Električna stimulacija ovog područja daje osjećaj trnaca, utrnulosti i topline u
određenim regijama na suprotnoj strani tijela. Informacije koje se prenose na S1 taktilne su i proprioceptivne, uglavnom izvedene iz dorzalnog stupca
medijalnog sustava lemnicusa i uglavnom se odnose na osjetilnu diskriminaciju. Drugo somatosenzorno područje (S2) leži na gornjoj obali
silvijanske pukotine, uz insulu. Lokalizacija funkcije je manje diskretna u S2 nego u S1, ali S2 je također organiziran somatotopski, s licem rostralno i
nogom kaudalno. Osjećaji izazvani električnom stimulacijom S2 gotovo su isti kao i osjećaji S1, ali, u razlikovanju od potonjeg, mogu se osjetiti
bilateralno. Važno je napomenuti neuspjeh kortikalne stimulacije da pobudi osjećaj boli.
Nesumnjivo, percepcija osjetilnih podražaja uključuje više moždane kore od dva gore opisana diskretna područja. Neka osjetilna vlakna vjerojatno
projiciraju na precentralni gyrus, a druga na superiornu parijetalnu lobulu. Štoviše, S1 i S2 nisu čisto osjetilni u funkciji; motorni učinci mogu se postići
električnim stimuliranjem. Pokazano je da osjetilni neuroni u VPL, klinastim i gracilnim jezgrama te osjetilni neuroni u leđnim rogovima leđne moždine
dobivaju silazne, kao i uzlazne kortikalne projekcije. Ovaj recipročni raspored vjerojatno utječe na kretanje i prijenos i tumačenje boli, kao što je
objašnjeno u Chapu 8.
Pod uvjetom da su subkortikalne strukture, osobito talamus, netaknute, određeni osjećaji kao što su bol, dodir, pritisak i ekstremni temperature mogu
doseći svijest. Njihova točna lokalizacija, međutim, kao i sposobnost pacijenta da napravi druge fine osjetilne diskriminacije, u velikoj mjeri ovisi o
integritetu osjetilnog korteksa. Ova klinička razlika razrađena je u daljnjoj raspravi o osjetilnim sindromima.
Slika 96 ("osjetilni homunculus") prikazuje kortikalnu zastupljenost osjetilnih informacija u postcentralnom gyrusu. Kao iu slučaju prikaza motora
(vidi sl. 34), nerazmjerno područje posvećeno je lokalizaciji prstiju, usana i lica.
električnim stimuliranjem. Pokazano je da osjetilni neuroni u VPL, klinastim i gracilnim jezgrama te osjetilni neuroni u leđnim rogovima leđne moždine
dobivaju silazne, kao i uzlazne kortikalne projekcije. Ovaj recipročni raspored vjerojatno utječe na kretanje i prijenos i tumačenje boli, kao što je
Butler University
objašnjeno u Chapu 8. Access Provided by:
Pod uvjetom da su subkortikalne strukture, osobito talamus, netaknute, određeni osjećaji kao što su bol, dodir, pritisak i ekstremni temperature mogu
doseći svijest. Njihova točna lokalizacija, međutim, kao i sposobnost pacijenta da napravi druge fine osjetilne diskriminacije, u velikoj mjeri ovisi o
integritetu osjetilnog korteksa. Ova klinička razlika razrađena je u daljnjoj raspravi o osjetilnim sindromima.
Slika 96 ("osjetilni homunculus") prikazuje kortikalnu zastupljenost osjetilnih informacija u postcentralnom gyrusu. Kao iu slučaju prikaza motora
(vidi sl. 34), nerazmjerno područje posvećeno je lokalizaciji prstiju, usana i lica.
Slika 96.
"Osjetilni homunculus", ili kortikalni prikaz osjeta u postcentralnom gyrusu; usporedite to s raspodjelom karoserijskih područja u motornom
korteksu kao što je prikazano na slici 34. (Reproducirano uz dopuštenje Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM: Načelo neuronske znanosti, 4. izdanje.
New York, McGrawHill, 2000.)
Iz ovog kratkog prikaza različitih kanala osjetilnih informacija treba zaključiti da na svim razinama postoji mogućnost kontrole povratnih informacija s
viših razina. Većina vanjskih i nekih unutarnjih podražaja vrlo su složeni i potiču aktivnost u više od jednog osjetilnog sustava. U svakom sustavu
postoji dovoljno redundancije kako bi se omogućilo da manje korišteni sustavi djelomično nadoknade deficite nastale bolešću.
Ispitivanje senzacije
Većina neurologa složila bi se da je senzorno testiranje najteži dio neurološkog pregleda. Kao prvo, postupci ispitivanja su relativno grubi i za razliku
od onih prirodnih načina stimulacije s kojima je pacijent upoznat. Također je pošteno reći da se malo dijagnoza postavlja isključivo na temelju
senzornog pregleda; češće vježba služi kao dopuna motoričkom pregledu. Vrlo često se ne može dokazati objektivni senzorni gubitak unatoč
simptomima koji sugeriraju prisutnost takve abnormalnosti. Samo rijetko se odnosi suprotno, odnosno otkriva se osjetilni deficit kada nije bilo
pritužbi na osjetilne simptome. Osjetilni simptomi u prirodi parestezije ili disestezije mogu se stvoriti duž aksona živaca koji nisu dovoljno bolesni da
naruše ili smanje osjetilnu funkciju; u potonjem slučaju gubitak funkcije možda je bio tako blag i postupan da je prošao nezapaženo. Uvijek postoje
neke poteškoće u procjeni odgovora na osjetilne podražaje, jer to ovisi o pacijentovoj interpretaciji osjetilnih iskustava. To će zauzvrat ovisiti o općoj
svijesti pacijenta i odazivu i sposobnosti suradnje, kao i stupnju sugestivnosti. Djeca su, zahvaljujući svojim jednostavnim i izravnim odgovorima, često
bolji svjedoci od sofisticiranijih pojedinaca koji će vjerojatno minuciozno analizirati svoje osjećaje i prijaviti male i beznačajne razlike u intenzitetu
Butler University
Većina neurologa složila bi se da je senzorno testiranje najteži dio neurološkog pregleda. Kao prvo, postupci ispitivanja su relativno grubi i za razliku
od onih prirodnih načina stimulacije s kojima je pacijent upoznat. Također je pošteno reći da se malo dijagnoza postavlja isključivo na temelju
Access Provided by:
senzornog pregleda; češće vježba služi kao dopuna motoričkom pregledu. Vrlo često se ne može dokazati objektivni senzorni gubitak unatoč
simptomima koji sugeriraju prisutnost takve abnormalnosti. Samo rijetko se odnosi suprotno, odnosno otkriva se osjetilni deficit kada nije bilo
pritužbi na osjetilne simptome. Osjetilni simptomi u prirodi parestezije ili disestezije mogu se stvoriti duž aksona živaca koji nisu dovoljno bolesni da
naruše ili smanje osjetilnu funkciju; u potonjem slučaju gubitak funkcije možda je bio tako blag i postupan da je prošao nezapaženo. Uvijek postoje
neke poteškoće u procjeni odgovora na osjetilne podražaje, jer to ovisi o pacijentovoj interpretaciji osjetilnih iskustava. To će zauzvrat ovisiti o općoj
svijesti pacijenta i odazivu i sposobnosti suradnje, kao i stupnju sugestivnosti. Djeca su, zahvaljujući svojim jednostavnim i izravnim odgovorima, često
bolji svjedoci od sofisticiranijih pojedinaca koji će vjerojatno minuciozno analizirati svoje osjećaje i prijaviti male i beznačajne razlike u intenzitetu
poticaja.
Opća razmatranja
Prije nego što nastavite sa senzornim testiranjem, liječnik bi trebao ispitati pacijente o njihovim simptomima; to, također, predstavlja posebne
probleme. Pacijenti se mogu suočiti s poremećenosti osjeta koji nisu slični ničemu što su prethodno doživjeli i imaju ograničene uvjete da opišu što
osjećaju. Mogu reći da se ud osjeća "ukočeno" i "mrtvo", a zapravo znači da je slab. Povremeno se gubitak osjeta otkrije gotovo slučajno, npr.
nedostatkom boli pri dodirivanju predmeta dovoljno vrućeg da žulja kožu ili nesvjesnosti odjevnih predmeta i drugih predmeta u kontaktu s kožom.
Češće bolest izaziva nova i neprirodna osjetilna iskustva kao što su pojas stezanja, osjećaj stopala zatvorenih u cementu, lancinirajući bolovi,
neprirodan osjećaj pri milovanju kože, osjećaj kao da hoda po šljunku i tako dalje.
Ako su živci, osjetilni korijeni ili spinalni trakt oštećeni ili djelomično prekinuti, pacijent se može žaliti na trnce ili bodljikave osjećaje ("poput
Novocaina" ili poput osjećaja u udu koji je "zaspao", uobičajeni kolokvijalizam za kompresiju živaca), osjećaje slične grčevima ili peckanje ili rezanje
boli koja se javlja spontano ili kao odgovor na stimulaciju.
Eksperimentalni podaci podupiru stajalište da djelomično oštećena vlakna dodira, tlaka, topline i boli postaju hiperekspodnolika i stvaraju ektopične
impulse tijekom svog tijeka, bilo spontano ili kao odgovor na prirodni volej poticajnih impulsa (Ochoa i Torebjork). Ovi abnormalni osjećaji
doživljavaju se kao parestezije ili disestezije ako su teške i uznemirujuće, kao što je navedeno u tablici 82. Još jedan pozitivan osjetilni simptom je
alodija, koja se odnosi na fenomen u kojem jedna vrsta podražaja evocira drugu vrstu osjeta npr. dodir može izazvati bol.
Klinički opis osjeta može otkriti određena uključena osjetilna vlakna (tablica 91). Poznato je da stimulacija dodirnih vlakana dovodi do osjećaja trnaca
i zujanja; mišića proprioceptora, do pseudokrampa (osjećaj grčeva bez stvarne kontrakcije mišića); toplinskih vlakana, na toplinu (uključujući
spaljivanje) i hladnoću; i od Aδ vlakana, do uboda i boli. Parestezija koja proizlazi iz ektopičnih iscjedaka u velikim osjetilnim vlaknima može se izazvati
kompresijom živaca, hipokalcemijom, hipomanezemijom, određenim lijekovima (niacin prije svega među njima) i raznolike bolesti živaca. Osjećaji
poput pojasa na udu ili deblu rezultat su disfunkcije u velikim osjetilnim vlaknima, bilo na periferiji ili njihovom nastavku u stražnjim stupovima.
Određeni osjetilni simptomi sugeriraju anatomsko mjesto bolesti živaca; na primjer, lancinirajući bolovi koji zrače u leđa ili vrat uključuju korijen ili,
rjeđe, osjetilnu ganglionsku bolest.
Table 91 Origin of Aberrant Sensations
SYMPTOMS STRUCTURES AFFECTED
Paresthesia, tingling, buzzing Large fibers (in nerve or posterior columns)
Burning, heat, cold Small fibers
Prickling pain Combined small and largefiber
Pseudocramp A type of paresthesia, probably related to largefiber dysfunction
Band tightness Lemniscal system of cord
Lancinating pain Smallfiber neuropathy and radiculopathy
Hyperalgesia Partial peripheral nerve damage
Prisutnost uporne parestezije inkriminira leziju koja uključuje osjetilne putove u živcima, leđnoj moždini ili višim strukturama. Najčešće su uključena
velika vlakna u perifernim živcima ili stražnjim stupovima. Evanescentna parestezija, naravno, obično nije od značaja. Svaka je osoba imala iskustvo
odmaranja udova na ulnarnom, bedrenom ili peronealnom živcu i da ekstremitet "zaspi". To je zbog kompresijskog prekida aksonalnog transporta, a
ne ishemije živaca ili drugih komponenti udova kao što se obično pretpostavlja. Hiperventilacija anksioznosti može uzrokovati paresteziju usana i ruku
kompresijom živaca, hipokalcemijom, hipomanezemijom, određenim lijekovima (niacin prije svega među njima) i raznolike bolesti živaca. Osjećaji
Butler University
poput pojasa na udu ili deblu rezultat su disfunkcije u velikim osjetilnim vlaknima, bilo na periferiji ili njihovom nastavku u stražnjim stupovima.
Access Provided by:
Određeni osjetilni simptomi sugeriraju anatomsko mjesto bolesti živaca; na primjer, lancinirajući bolovi koji zrače u leđa ili vrat uključuju korijen ili,
rjeđe, osjetilnu ganglionsku bolest.
Table 91 Origin of Aberrant Sensations
SYMPTOMS STRUCTURES AFFECTED
Paresthesia, tingling, buzzing Large fibers (in nerve or posterior columns)
Burning, heat, cold Small fibers
Prickling pain Combined small and largefiber
Pseudocramp A type of paresthesia, probably related to largefiber dysfunction
Band tightness Lemniscal system of cord
Lancinating pain Smallfiber neuropathy and radiculopathy
Hyperalgesia Partial peripheral nerve damage
Prisutnost uporne parestezije inkriminira leziju koja uključuje osjetilne putove u živcima, leđnoj moždini ili višim strukturama. Najčešće su uključena
velika vlakna u perifernim živcima ili stražnjim stupovima. Evanescentna parestezija, naravno, obično nije od značaja. Svaka je osoba imala iskustvo
odmaranja udova na ulnarnom, bedrenom ili peronealnom živcu i da ekstremitet "zaspi". To je zbog kompresijskog prekida aksonalnog transporta, a
ne ishemije živaca ili drugih komponenti udova kao što se obično pretpostavlja. Hiperventilacija anksioznosti može uzrokovati paresteziju usana i ruku
(ponekad jednostrano) od smanjenja CO2, a time i ioniziranog kalcija; može se pojaviti i tetanija, s karpopedalnim grčevima. Međutim, ova osjetilna
iskustva su prolazna i ne treba ih miješati s trajnom, iako često fluktuirajućom, parestezijom strukturne bolesti živčanog sustava. Teške akralne i
periferne parestezije s perverzijom vrućih i hladnih osjeta karakteristične su za određena neurotoksična trovanja školjkama (ciguatera) i neke toksine,
kao što je živa.
Također vrijedi komentirati vibratorne parestezije, s kojima smo se susreli kod samo nekolicine pacijenata. Jedan artikulirani liječnik opisao je osjećaj
kao visoko amplitudu, niskofrekventni "zujanje" koje se jasno razlikovalo od češćeg bodljikave parestezije, pečenja, utrnulosti itd. Imamo dojam da su
ti osjećaji gotovo uvijek manifestacija središnje osjetilne bolesti, u jednom slučaju vjerojatno koja se može pripisati stražnjim stupovima, au drugom
cerebralnoj bolesti. Osim toga, malo se zna o ovom simptomu.
Utjecaj starosti na senzornu funkciju
Stvar od značaja u testiranju osjeta je progresivno oštećenje osjetilne percepcije koje se javlja s napredujućom dobi. To zahtijeva da se senzorni
pragovi, posebno u stopalima i nogama, procjenjuju u odnosu na dobne standarde. Učinak starenja najočitiji je u odnosu na vibracijski osjećaj, ali
propriocepcija, percepcija dodira i brza bol također se smanjuju s godinama. Smanjuju se i znojenje i vazomotorni refleksi. Te promjene, o kojima se
dalje raspravlja u Chapu. 29, vjerojatno su uzrokovane gubitkom neurona u dorzalnim korijenskim ganglijima i odražavaju se u progresivnom
iscrpljivanju vlakana u stražnjim stupcima. Receptori u koži i posebni osjetilni organi (okus, miris) također uvenu s godinama.
Terminologija senzornih znakova i simptoma
(Vidi i tablicu 8.2.)
Nekoliko dodatnih pojmova zahtijeva definiciju, jer se susreću u raspravama o senzaciji. Neki od njih, koji se odnose na osjećaj boli, spomenuti su u
Chapu 8. Anestezija se odnosi na potpuni gubitak i hipesteziju na djelomični gubitak svih oblika osjeta. Gubitak ili oštećenje specifičnih kožnih osjeta
može biti naznačeno odgovarajućim prefiksom ili sufiksom, npr. termoanetezijom ili termohidezeijom (gubitak i smanjenje osjeta temperature),
analgezijom (gubitak osjeta boli), hipalgezijom (smanjenje osjetljivosti boli), taktilnom anestezijom i pallanestezijom ili apallestezijom (gubitak
vibracijskog osjeta). Izraz hiperestezija, kako je objašnjeno u Chapu. 8, odnosi se na povećanu osjetljivost na različite podražaje i obično se koristi s
obzirom na kožni osjećaj. To podrazumijeva pojačanu aktivnost senzornog aparata. U određenim uvjetima (npr. Opekline od sunca), čini se da postoji
povećana osjetljivost kožnih receptora, ali obično prisutnost hiperestezije izdaje temeljni osjetilni defekt. Pažljivo ispitivanje pokazat će povišeni prag
taktilnih, bolnih ili toplinskih podražaja; ali jednom kada se podražaj percipira, može imati ozbiljno bolnu ili neugodnu kvalitetu (hiperpatija). Neki
kliničari koriste ovaj posljednji izraz kako bi označili pretjerani odgovor na bolni poticaj (hiperalgezija koja se suptilno razlikuje od hiperpatije,
označava abnormalno bolnu reakciju na bolni poticaj; Tablica 82). U aloesteziji ili alesteziji taktilni ili bolni poticaj koji se isporučuje na strani
hemisenernog gubitka doživljava se u odgovarajućem području suprotne strane ili na udaljenom mjestu na istoj strani. Ovaj fenomen najčešće se
Chapu 8. Anestezija se odnosi na potpuni gubitak i hipesteziju na djelomični gubitak svih oblika osjeta. Gubitak ili oštećenje specifičnih kožnih osjeta
Butler University
može biti naznačeno odgovarajućim prefiksom ili sufiksom, npr. termoanetezijom ili termohidezeijom (gubitak i smanjenje osjeta temperature) ,
analgezijom (gubitak osjeta boli), hipalgezijom (smanjenje osjetljivosti boli), taktilnom anestezijom i pallanestezijom ili apallestezijom (gubitak
Access Provided by:
vibracijskog osjeta). Izraz hiperestezija, kako je objašnjeno u Chapu. 8, odnosi se na povećanu osjetljivost na različite podražaje i obično se koristi s
obzirom na kožni osjećaj. To podrazumijeva pojačanu aktivnost senzornog aparata. U određenim uvjetima (npr. Opekline od sunca), čini se da postoji
povećana osjetljivost kožnih receptora, ali obično prisutnost hiperestezije izdaje temeljni osjetilni defekt. Pažljivo ispitivanje pokazat će povišeni prag
taktilnih, bolnih ili toplinskih podražaja; ali jednom kada se podražaj percipira, može imati ozbiljno bolnu ili neugodnu kvalitetu (hiperpatija). Neki
kliničari koriste ovaj posljednji izraz kako bi označili pretjerani odgovor na bolni poticaj (hiperalgezija koja se suptilno razlikuje od hiperpatije,
označava abnormalno bolnu reakciju na bolni poticaj; Tablica 82). U aloesteziji ili alesteziji taktilni ili bolni poticaj koji se isporučuje na strani
hemisenernog gubitka doživljava se u odgovarajućem području suprotne strane ili na udaljenom mjestu na istoj strani. Ovaj fenomen najčešće se
primjećuje kod desnih putaminalnih lezija (obično krvarenja) i s anterolateralnim lezijama leđne moždine vrata maternice; vjerojatno ovisi o
postojanju nepreciziranog ipsilateralnog spinotalacijskog puta (vidi izvorne studije Raya i Wolffa).
Ispitivanje senzorne funkcije
Detalj s kojim se osjećanjem se testira određen je kliničkom situacijom. Ako pacijent nema osjetilnih pritužbi, dovoljno je testirati vibracije i položaj
osjećaja u prstima i nožnim prstima i percepciju pinpricka nad ekstremitetima, te utvrditi jesu li nalazi isti u simetričnim dijelovima tijela. Grubo
istraživanje ove vrste povremeno otkriva osjetilne nedostatke kojih pacijent nije bio svjestan. Temeljitije testiranje je u redu ako pacijent ima pritužbe
koje se odnose na senzorni sustav ili ako se nađe lokalizirana atrofija ili slabost, ataksija, trofičke promjene zglobova ili bezbolni ulkusi.
Korisno je još nekoliko općih pravila. Pacijentu je lakše uočiti granicu abnormalnog područja osjeta ako ispitivač polazi iz područja smanjenog osjeta
prema normalnom području. Ne treba pritiskati senzorni pregled u prisutnosti umora, jer je nepažljivi pacijent loš svjedok. Također, ispitivač mora
izbjegavati predlaganje simptoma pacijentu. Nakon što najjednostavnije objasni što je potrebno, ispitivač polaže što manje pitanja i primjedbi.
Pacijente općenito ne treba pitati: "Osjećate li to?" svaki put kad ih dodirnete; jednostavno im se kaže da kažu "da" ili "oštro" svaki put kad se dodirnu
ili osjete bol. Treba izbjegavati ponavljajuće pinpricks unutar malog područja kože, jer će to učiniti neprimjetnom suptilnom hipalgezijom, zbog
fenomena vremenskog zbrajanja o čemu se ranije raspravljalo. U bolesnika koji možda pretjerano tumače male promjene pinpricka, razlikovanje
između toplog i hladnog često je informativnije od razlikovanja između "oštrog" i "dosadnog". Pacijent ne smije izravno promatrati dio koji se ispituje.
Kooperativni pacijent može, ako se od njega zatraži da koristi iglu ili vrhove prstiju, ocrtati analgetsko ili anestetičko područje ili utvrditi postoji li
postupni gubitak osjeta u distalnim dijelovima noge ili ruke. Konačno, nalazi senzornog pregleda trebali bi biti točno zabilježeni u pripovijesti ili na
grafikonu zasjenjenjem zahvaćenih područja na unaprijed tiskanoj figuri tijela ili skicom ruke, stopala, lica ili udova.
U nastavku su opisane uobičajene noćne metode ispitivanja osjetilne funkcije. Ovi testovi su dovoljni za većinu kliničkih svrha. Za klinička ispitivanja i
istraživanja fiziologije boli, koja zahtijevaju otkrivanje graničnih vrijednosti i kvantifikaciju senzornog oštećenja, dostupan je širok raspon
instrumenata. Njihovu uporabu opisali su Dyck i kolege (vidi također Lindblom i Ochoa i Bertelsmann i dr.).
Testiranje taktilnog osjeta
To se obično radi s pramenom pamuka ili laganim dodirom prsta. Pacijent se najprije upoznaje s podražajem primjenjujući ga na normalan dio tijela.
Zatim, zatvorenih očiju, od njega se traži da naznači osjeća li se osjećaj "prirodno" ili da kaže "da" svaki put kad se dodirnu razni drugi dijelovi. Pacijent
koji simulira senzorni gubitak može reći ne kao odgovor na taktilni podražaj. Kornitirana područja kože, kao što su potplati i dlanovi, zahtijevat će teži
poticaj od ostalih područja, a dijelovi obloženi kosom lakši zbog brojnih živčanih završetaka oko folikula. Pacijenti će biti osjetljiviji na pokretni poticaj
bilo koje vrste osim na stacionarni. Spretna primjena ispitivača ili pacijentovih lutajućih vrhova prstiju korisna je profinjenost i pomaže u razgraničenju
područja taktilnog gubitka, kao što su Trotter i Davies izvorno pokazali.
Preciznije testiranje moguće je korištenjem von Freyeve kose. Ovom metodom može se primijeniti poticaj stalne čvrstoće i prag taktilnog osjeta
odrediti mjerenjem sile potrebne za savijanje kose poznate duljine. Lažna područja hipestezije mogu nastati kada niz kontaktnih podražaja dovede do
smanjenja osjeta, bilo prilagodbom krajnjeg organa ili zato što početni osjećaj nadmašuje poticaj i čini se da se širi.
Testiranje percepcije boli
To se najučinkovitije procjenjuje pinprickom, iako se može dočarati raznim štetnim podražajima. Pacijenti moraju shvatiti da trebaju prijaviti osjećaj
oštrine, a ne samo osjećaj kontakta ili pritiska točke. Ako se pinpricks brzo primjenjuju u jednom području, njihov učinak može se sažeti i može doći do
pojačane percepcije boli; stoga ih treba isporučivati otprilike jedan u sekundi, a ne na istom mjestu. Male razlike u intenzitetu mogu se odbaciti.
Učinkovit pristup je zamoliti pacijenta da usporedi osjećaj igle u dva područja na ljestvici od 1 do 10; izvješće od "8 ili 9" u usporedbi s "10" obično je
beznačajno.
Gotovo je nemoguće, koristeći običnu iglu, primijeniti svaki poticaj jednakim intenzitetom. Kotač (Wartenbergov kotač) ponekad je učinkovitiji jer
omogućuje primjenu konstantnijeg tlaka, ali rizik od prijenosa infekcije koja se prenosi krvlju s pacijenta na pacijenta učinio je ovu metodu
zastarjelom. Ova poteškoća može se donekle prevladati upotrebom algezimetra, koji pruža podražaje stalnog intenziteta. Kvantifikacija osjeta malih
vlakana može se bolje procijeniti u kliničkom laboratoriju upotrebom toplinskih podražaja koje isporučuje računalni uređaj kako je opisano u
nastavku.
oštrine, a ne samo osjećaj kontakta ili pritiska točke. Ako se pinpricks brzo primjenjuju u jednom području, njihov učinak može se sažeti i može doći do
Butler University
pojačane percepcije boli; stoga ih treba isporučivati otprilike jedan u sekundi, a ne na istom mjestu. Male razlike u intenzitetu mogu se odbaciti.
Access Provided by:
Učinkovit pristup je zamoliti pacijenta da usporedi osjećaj igle u dva područja na ljestvici od 1 do 10; izvješće od "8 ili 9" u usporedbi s "10" obično je
beznačajno.
Gotovo je nemoguće, koristeći običnu iglu, primijeniti svaki poticaj jednakim intenzitetom. Kotač (Wartenbergov kotač) ponekad je učinkovitiji jer
omogućuje primjenu konstantnijeg tlaka, ali rizik od prijenosa infekcije koja se prenosi krvlju s pacijenta na pacijenta učinio je ovu metodu
zastarjelom. Ova poteškoća može se donekle prevladati upotrebom algezimetra, koji pruža podražaje stalnog intenziteta. Kvantifikacija osjeta malih
vlakana može se bolje procijeniti u kliničkom laboratoriju upotrebom toplinskih podražaja koje isporučuje računalni uređaj kako je opisano u
nastavku.
Ako se naiđe na područje smanjenog ili odsutnog dodira ili osjećaja boli, njegove granice treba razgraničiti kako bi se utvrdilo ima li segmentnu ili
perifernu raspodjelu živaca ili se gubi ispod određene razine na deblu. Kao što je spomenuto, takva se područja najbolje ocrtavaju polazeći od
područja oslabljenog osjećaja prema normalnom. Promjene se mogu potvrditi laganim povlačenjem igle preko dotičnih dijelova. Područja smanjenog
osjeta pinpricka mogu se profitabilno potkrijepiti ispitivanjem toplinskog osjeta.
Testiranje boli pod dubokim pritiskom
Percepciju ovog modaliteta može se procijeniti jednostavnim laganim štipanjem ili dubokim pritiskom na tetive, mišiće ili koštane izbočine. Bol se
često može izazvati jakim pritiskom čak i kada se smanji površinski osjećaj; suprotno tome, kod nekih bolesti, kao što je tabetički neurosifilis, gubitak
boli dubokog pritiska može biti upečatljiviji od gubitka površinske boli. Ovaj neugodan pregled može se izostaviti u rutinskim neurološkim
slučajevima.
Ispitivanje toplinskog osjeta
Brz, ali grub način procjene toplinskog gubitka (ili potvrđivanja prethodno pronađene zone hipalgezije) je zagrijavanje jedne strane vilice za ugađanje
tako što ćete je žustro trljati o dlan i nanijeti njezine alternativne strane na kožu pacijenta i pitati pacijenta koja je strana hladnija (ili toplija). To je
dovoljno za većinu noćnih pregleda.
Ako je potreban pažljiviji pregled, kožu prvo treba nakratko izložiti zraku u prostoriji prije pregleda. Ispitni objekti trebaju biti veliki, idealno dvije
zaustavne epruvete koje sadrže tople (45 ° C / 113 ° F) i hladnu (20 ° C / 68 ° F) vodu iz slavine s termometrima koji se protežu u vodu kroz čepove tikvice.
Ekstremni stupnjevi topline i hladnoće mogu se prvo upotrijebiti za razgraničenje otprilike područja toplinskog osjetilnog oštećenja. Strana svake
cijevi nanosi se sukcesivno na kožu nekoliko sekundi i od pacijenta se traži da prijavi osjeća li se tikvica "manje vruća" ili "manje hladna" u usporedbi s
normalnim dijelom. Kvalitativna promjena tada se može kvantificirati što je više moguće bilježenjem razlika u temperaturi koje pacijent može
prepoznati jer se razlika u temperaturi između dvije cijevi postupno smanjuje. Normalna osoba može otkriti razliku od 1 ° C (1,8 ° F) ili čak manju u
rasponu od 28 ° C (82,4 ° F) do 32 ° C (89,6 ° F); u toplom rasponu mogu se prepoznati razlike između 35°C (95°F) i 40°C (104°F), a u hladnom rasponu
između 10 °C (50°F) i 20 °C (68 °F). Ako je temperatura ispitnog objekta ispod 10 ° C (50 ° F) ili iznad 50 ° C (122 ° F), osjećaj hladnoće ili topline miješa se s
boli. Ova tehnika je u velikoj mjeri zamijenjena komercijalno proizvedenim elektroničkim uređajima koji mogu predstaviti niz malo različitih toplinskih
podražaja u slijedu sondi postavljenoj na prst ili nožni prst. Posebni algoritmi koriste se za redoslijed i veličinu promjene temperature te za utvrđivanje
jesu li pacijentovi izvještaji dosljedni i valjani. Rezultati se iskazuju u obliku "samo primjetne razlike" (JND) između temperatura ili intenziteta boli.
Testiranje proprioceptivnog smisla
Svijest o položaju i pokretima naših udova, prstiju i nožnih prstiju izvedena je iz receptora u mišićima, tetivama (Golgi tetivni organi, prema Rolandu i
LadegaardPedersonu) i zglobova i vjerojatno je olakšana aktivacijom receptora kože (Moberg). Dva modaliteta koja se sastoje od propriocepcije,
odnosno osjećaja kretanja i položaja, obično su narušena, iako nastaju kliničke situacije u kojima se gubi percepcija položaja udova ili znamenki dok
se zadržava percepcija pasivnog i aktivnog kretanja (kinestezije) tih dijelova. Događa se suprotno, ali je rijetko.
Abnormalnosti osjećaja položaja mogu se otkriti na nekoliko načina. Kada pacijent ima ispružene ruke i zatvorene oči, zahvaćena ruka će odlutati iz
svog izvornog položaja; ako su pacijentovi prsti rašireni, mogu proći niz promjenjivih položaja ("pokreti sviranja klavira" ili pseudoatetoza); u
pokušaju dodirivanja vrha nosa kažiprstom, pacijent može više puta promašiti metu, ali izvedba se ispravlja kada su oči otvorene.
Percepcija pasivnog kretanja prvo se testira u prstima i nožnim prstima jer se defekt, kada je prisutan, maksimalno odražava u tim dijelovima. Važno je
shvatiti znamenku sa strane, okomitu na ravninu kretanja; u protivnom tlak koji primjenjuje ispitivač može omogućiti pacijentu da identificira smjer
kretanja. To se odnosi i na testiranje proksimalnih segmenata udova. Pacijentu treba uputiti da svaki pokret prijavi kao "gore" ili "dolje" od
prethodnog položaja (usmjerena kinestezija). Korisno je pokazati test velikim i lako identificiranim pokretom, ali nakon što je ideja pacijentu jasna,
treba odrediti najmanje promjene koje se mogu otkriti. Dio koji se testira treba brzo pomicati. Normalno, vrlo blagi stupanj kretanja cijenjen je u
znamenkama (samo 1 stupanj luka). Test treba ponoviti dovoljno puta kako bi se uklonila slučajnost (50 posto odgovora). Neispravna percepcija
pasivnog kretanja ocjenjuje se usporedbom s normalnim udom ili, ako je percepcija bilateralno neispravna, na temelju onoga što je ispitivač kroz
iskustvo naučio da bude normalno. Neznatno oštećenje može se otkriti sporošću odgovora ili, ako se znamenka pomiče vrlo sporo, nesvjesnošću ili
pokušaju dodirivanja vrha nosa kažiprstom, pacijent može više puta promašiti metu, ali izvedba se ispravlja kada su oči otvorene.
Butler University
Percepcija pasivnog kretanja prvo se testira u prstima i nožnim prstima jer se defekt, kada je prisutan, maksimalno odražava u tim dijelovima. Važno je
Access Provided by:
shvatiti znamenku sa strane, okomitu na ravninu kretanja; u protivnom tlak koji primjenjuje ispitivač može omogućiti pacijentu da identificira smjer
kretanja. To se odnosi i na testiranje proksimalnih segmenata udova. Pacijentu treba uputiti da svaki pokret prijavi kao "gore" ili "dolje" od
prethodnog položaja (usmjerena kinestezija). Korisno je pokazati test velikim i lako identificiranim pokretom, ali nakon što je ideja pacijentu jasna,
treba odrediti najmanje promjene koje se mogu otkriti. Dio koji se testira treba brzo pomicati. Normalno, vrlo blagi stupanj kretanja cijenjen je u
znamenkama (samo 1 stupanj luka). Test treba ponoviti dovoljno puta kako bi se uklonila slučajnost (50 posto odgovora). Neispravna percepcija
pasivnog kretanja ocjenjuje se usporedbom s normalnim udom ili, ako je percepcija bilateralno neispravna, na temelju onoga što je ispitivač kroz
iskustvo naučio da bude normalno. Neznatno oštećenje može se otkriti sporošću odgovora ili, ako se znamenka pomiče vrlo sporo, nesvjesnošću ili
nesigurnošću da je došlo do kretanja; ili, nakon što je znamenka nekoliko puta pomaknuta u istom smjeru, pacijent može pogrešno procijeniti prvi
pokret u suprotnom smjeru; ili, nakon što je ispitivač pomaknuo nožni prst, pacijent može napraviti niz malih dobrovoljnih pokreta nožnog prsta u
očitom pokušaju da odredi njegov položaj ili smjer kretanja. Nepažnja će također uzrokovati neke od ovih pogrešaka.
Nedostatak osjećaja položaja u nogama također se može pokazati pomicanjem udova iz izvornog položaja i zatvaranjem pacijenata, zatvorenih očiju,
stavlja drugu nogu u isti položaj ili pokazuje na veliki nožni prst. Ako je propriocepcija ako je abnormalna u aksijalnim strukturama, pacijent neće moći
održavati ravnotežu s nogama zajedno i zatvorenim očima (Rombergov znak). Ovaj se test često tumači neprecizno. U Rombergovom položaju, čak će
se i normalna osoba čije su oči zatvorene lagano ljuljati, a pacijent koji nema ravnotežu zbog cerebelarne ataksije ili nekog drugog motoričkog
poremećaja znatno će se više pokolebati ako mu se uklone vizualni znakovi. Samo izrazita razlika u ravnoteži s otvorenim očima i zatvorenim očima
kvalificira se kao Rombergov znak. Najsigurniji pokazatelj abnormalnosti je potreba za korakom u stranu ili unatrag kako bi se izbjegao pad. Blagi
stupnjevi nestabilnosti kod anksioznog ili sugestivnog pacijenta mogu se prevladati skretanjem njegove pažnje, npr. tako što će naizmjence dodirnuti
kažiprst svake ruke nosu dok stoji zatvorenih očiju ili prateći prst ispitivača očima. Pacijenti s autentičnim proprioceptivnim problemima ljuljat će se
kada se pogled preusmjeri s tla, a zatim postanu nesigurniji kada su oči zatvorene. Pacijent s faktičnom nestabilnošću, obično će ostati stabilan kada
pogleda strop ili udaljeni objekt, a zatim postati vrlo nestabilan kada su oči zatvorene. Važno je zapamtiti da će svaki nedostatak u propriocepciji (npr.
periferna neuropatija, mijelopatija ili vestibulopatija) dovesti do Rombergovog znaka iako je znak, koji je opisao Moritz Romberg, trebao
dijagnosticirati tabes dorsalis.
Testiranje vibracijskog osjećaja
To je kompozitni osjećaj koji se sastoji od dodira i brzih promjena osjećaja dubokog pritiska. Jedina kožna struktura sposobna registrirati takve
podražaje ove frekvencije je pacinijski korpus koji se brzo prilagođava. Provodljivost vibracijskog osjeta ovisi i o kožnim i dubokim aferentnim
vlaknima koja se nose u aferentnim vlaknima mišićnog vretena i uzdižu se uglavnom u dorzalnim stupovima moždine. Prema tome, rijetko je pod
utjecajem lezija pojedinačnih živaca, ali će biti poremećen u bolesnika s bolešću više perifernih živaca, dorzalnih stupova, medijalnog lemniskusa i
talamusa. Vibracije i osjećaj položaja obično su narušeni u sličnim uvjetima, iako jedan od njih (najčešće vibracijski osjećaj) može biti nesrazmjerno
pogođen. S napredujućom dobi, vibracije su osjećaj koji se najčešće smanjuje, osobito na prstima i gležnjevima (vidi dalje).
Osjećaj vibracija testira se postavljanjem vilice za podešavanje s niskom brzinom i dugim trajanjem vibracija (općenito 128 Hz) preko koštanih izbočina,
pazeći da pacijent reagira na vibracije, a ne samo na tlak vilice, i da je ne pokušava slušati. Kao i kod toplinskih i bolnih ispitivanja, postoje mehanički
uređaji koji kvantificiraju osjećaj vibracija. Dostupne su kvantitativne vilice za podešavanje s ljestvicom 08, ali dovoljno je da većina kliničkih svrha
usporedi testiranu točku s normalnim dijelom pacijenta ili ispitivača. Ispitivač može otkriti vibracije nakon što prestane za pacijenta držeći prst ispod
distalnog interfalangalnog zgloba, a ručka vilice za ugađanje postavlja se na leđni aspekt zgloba. Ili vibrirajuća vilica smije teći prema dolje do trenutka
kada se vibracije više ne percipiraju, a tada se vilica brzo prenosi na odgovarajući dio ispitivača i bilježi se vrijeme do izumiranja. Postoji mali stupanj
smještaja na podražaj vibracija, tako da se u skladu s tim treba tumačiti lagane asimetrije otkrivene brzim pomicanjem s dijela tijela s jedne na drugu
stranu. Percepcija vibracija na pateli nakon što je nestala na gležnju ili na prednjoj ilijačnoj kralježnici nakon što je nestala u koljenu ukazuje na
perifernu neuropatiju ovisnu o duljini. Približna razina gubitka pinpricka od lezije leđne moždine može se potkrijepiti testiranjem vibracijskog osjećaja
nad ilijačnim grbovima i uzastopnim leđnim kralježacima.
Testiranje diskriminativnog (parijetalnog režnja kortikalnog) osjećaja
Oštećenje osjetilnog korteksa parijetalnog režnja ili talamokortičkih projekcija rezultira određenom vrstom poremećaja naime, nemogućnošću
senzorne diskriminacije i integracijom prostornih i vremenskih osjetilnih informacija (vidi dalje pod »Osjetilni gubitak uzrokovan lezijama parijetalnog
režnja« i Chap. 22). Lezije u tim strukturama obično narušavaju složenu osjetilnu percepciju, ali ostavljaju primarne modalitete (dodir, bol,
temperaturu i vibracijski osjećaj) relativno malo pogođene. Cjelovitost diskriminativnih osjetilnih funkcija može se procijeniti samo ako se prvo utvrdi
da su primarni osjetilni modaliteti o kojima ovise (uglavnom dodir) uglavnom normalni. Ako se sumnja na cerebralnu leziju, diskriminativnu funkciju
treba dalje testirati na sljedeće načine.
Diskriminacija u dvije točke
Sposobnost razlikovanja dvije točke od jedne testira se pomoću kompasa, čije točke treba otupjeti i primijeniti istovremeno i bezbolno. Udaljenost na
kojoj se takvi podražaji mogu prepoznati kao poseban par varira, ali je otprilike 1 mm na vrhu jezika, 2 do 3 mm na usnama, 3 do 5 mm na dohvat ruke,
senzorne diskriminacije i integracijom prostornih i vremenskih osjetilnih informacija (vidi dalje pod »Osjetilni gubitak uzrokovan lezijama parijetalnog
režnja« i Chap. 22). Lezije u tim strukturama obično narušavaju složenu osjetilnu percepciju, ali ostavljaju primarne modalitete (dodir, bol,
Butler University
temperaturu i vibracijski osjećaj) relativno malo pogođene. Cjelovitost diskriminativnih osjetilnih funkcija može se procijeniti samo ako se prvo utvrdi
Access Provided by:
da su primarni osjetilni modaliteti o kojima ovise (uglavnom dodir) uglavnom normalni. Ako se sumnja na cerebralnu leziju, diskriminativnu funkciju
treba dalje testirati na sljedeće načine.
Diskriminacija u dvije točke
Sposobnost razlikovanja dvije točke od jedne testira se pomoću kompasa, čije točke treba otupjeti i primijeniti istovremeno i bezbolno. Udaljenost na
kojoj se takvi podražaji mogu prepoznati kao poseban par varira, ali je otprilike 1 mm na vrhu jezika, 2 do 3 mm na usnama, 3 do 5 mm na dohvat ruke,
8 do 15 mm na dlanu, 20 do 30 mm na leđnim rukama i nogama, i 4 do 7 cm na deblu. Karakteristično je da pacijent s lezijom osjetilnog korteksa
zamijeni dvije točke s jednom, iako se povremeno događa suprotno.
Kožna lokalizacija i pisanje slika (Graphesthesia)
Lokalizacija kožnih taktilnih ili bolnih podražaja testira se dodirivanjem različitih točaka na tijelu i traženjem od pacijenta da stavi vrh kažiprsta na
stimuliranu točku ili na odgovarajuću točku udova ispitivača. Prepoznavanje brojeva ili slova koja se prate na koži (oni bi trebali biti veći od 4 cm na
dlanu) olovkom ili sličnim predmetom ili smjer crte nacrtane preko kože također ovisi o lokalizaciji taktilnih podražaja. Obično se na pulpi prsta mogu
otkriti praćeni brojevi manji od 1 cm ako se crtaju olovkom. Prema Wallu i Noordenbosu, to su ujedno i najkorisniji i najjednostavniji testovi funkcije
stražnjeg stupa.
Uvažavanje teksture, veličine i oblika
Uvažavanje teksture uglavnom ovisi o kožnim dojmovima, ali prepoznavanje oblika i veličina objekata temelji se i na osjetilnom iskustvu dubljih
receptora. Nemogućnost prepoznavanja oblika i oblika često je manifestacija kortikalne bolesti, ali sličan klinički defekt pojavit će se ako se traktovi
koji prenose proprioceptivni i taktilni osjećaj prekinu lezijama leđne moždine i moždanog debla (i, naravno, perifernih živaca). Ova vrsta osjetilnog
defekta naziva se stereoanestezija (vidi dalje, pod "Sindrom stražnjeg [dorzalnog] stupa") i razlikuje se od astereognoze, koja označava nemogućnost
identifikacije objekta palpacijom, iako su primarni osjetilni podaci (dodir, bol, temperatura i vibracije) netaknuti. U praksi se s čistom astereognozom
rijetko susreće, a izraz se koristi kada se čini da je oštećenje površinskog i vibracijskog osjeta u rukama nedovoljne težine da bi se uzeo u obzir
nedostatak u identifikaciji taktilnog objekta. Definiran na ovaj način, astereognoza je ili desna ili lijeva strana i, s dolje navedenim kvalifikacijama,
proizvod je lezije na suprotnoj hemisferi, koja uključuje osjetilni korteks, osobito S2 ili talamoparietalne projekcije.
Tradicionalna doktrina da je somatski osjećaj predstavljen samo u kontralateralnom parijetalnom režnju nije apsolutna. Počevši od izvješća
Oppenheima iz 1906. godine, bilo je sporadičnih pacijenata koji su pokazali bilateralnu astereognozu ili gubitak taktilnog osjeta kao rezultat naizgled
jednostrane cerebralne lezije. Ispravnost tih opažanja potkrijepili su Semmes i kolege, koji su testirali veliki broj pacijenata s traumatskim lezijama
koje uključuju desnu ili lijevu moždanu hemisferu. Otkrili su da oštećenje osjeta (osobito diskriminativnog osjećaja) nakon desnih i lijevih lezija nije
strogo usporedivo; lijeva ruka, kao i desna, imaju tendenciju oštećenja zbog ozljede lijeve senzorimotorne regije, dok je samo lijeva ruka bila pod
utjecajem ozljeda desne senzorimotorne regije. Ta su zapažanja, s manjim kvalifikacijama, potvrdili i Carmon te Corkin i suradnici, koji su istraživali
osjetilne učinke kortikalnih ekscizija u bolesnika s žarišnom epilepsijom. Tako se čini da su određene somatosenzorne funkcije kod nekih pacijenata
posredovane ne samo kontralatralnom hemisferom, već i ipsilateralnom, iako je doprinos prvog nesumnjivo značajniji.
Tradicionalni koncept dominacije lijeve hemisfere u odnosu na taktilnu percepciju doveli su u pitanje Carmon i Benton, koji su otkrili da je desna
hemisfera posebno važna u percepciji smjera taktilnih podražaja. Također, Corkin i suradnici primijetili su da pacijenti s lezijama desne hemisfere
pokazuju dosljedno veći neuspjeh učenja taktilnog labirinta od onih s lijevim lezijama, ukazujući na relativnu dominaciju desne hemisfere u
posredovanju taktilne izvedbe koja uključuje prostornu komponentu. Svakako je fenomen osjetilne nepažnje ili izumiranja izraženiji lezijama desnice
za razliku od lijevog parijetalnog režnja i najinformativniji je ako su pošteđena primarna i sekundarna osjetilna kortikalna područja. Ta se pitanja dalje
razmatraju u ovom poglavlju i u Chapu 22.
Konačno, postoji razlika između astereognoze i taktilne agnosije. Neki autori (npr. Caselli) definirali su taktilnu agnosiju kao strogo jednostrani
poremećaj, desno ili lijevo, u kojem je oštećenje prepoznavanja taktilnog objekta neopterećeno poremećajem primarnih osjetilnih modaliteta. Takav
poremećaj drugi bi označili kao čisti oblik astereognoze (vidi gore). Prema našem mišljenju, taktilna agnosija je poremećaj u kojem jednostrana lezija
koja leži stražnja na postcentralnom gyrusu dominantnog parijetalnog režnja rezultira nemogućnošću prepoznavanja objekta dodirom u obje ruke.
Prema ovom gledištu, taktilna agnosija je poremećaj apperceptiona podražaja i njihovog prevođenja u simbole, slično nedostatku u imenovanju
dijelova tijela, vizualizaciji plana ili rute ili razumijevanju značenja tiskane ili izgovorene riječi (vizualna ili slušna verbalna agnosija). O tim i drugim
agnosijama raspravlja se u Chapu 22.
Senzorni sindromi
Osjetilne promjene uzrokovane prekidom jednog perifernog živca
U tim slučajevima, raspodjela osjetilnog gubitka će varirati, ovisno o tome je li uključeni živac pretežno mišićav, kožni ili mješoviti. Nakon podjele
koja leži stražnja na postcentralnom gyrusu dominantnog parijetalnog režnja rezultira nemogućnošću prepoznavanja objekta dodirom u obje ruke.
Butler University
Prema ovom gledištu, taktilna agnosija je poremećaj apperceptiona podražaja i njihovog prevođenja u simbole, slično nedostatku u imenovanju
Access Provided by:
dijelova tijela, vizualizaciji plana ili rute ili razumijevanju značenja tiskane ili izgovorene riječi (vizualna ili slušna verbalna agnosija). O tim i drugim
agnosijama raspravlja se u Chapu 22.
Senzorni sindromi
Osjetilne promjene uzrokovane prekidom jednog perifernog živca
U tim slučajevima, raspodjela osjetilnog gubitka će varirati, ovisno o tome je li uključeni živac pretežno mišićav, kožni ili mješoviti. Nakon podjele
kožnog živca, područje osjetilnog gubitka uvijek je manje od njegove anatomske raspodjele zbog preklapanja sa susjednih živaca. Da je područje
taktilnog gubitka veće od onog za bol odnosi se i na nedostatak kolateralizacije (regeneracije) iz susjednih taktilnih vlakana (za razliku od brze
kolateralne regeneracije vlakana boli) i na veće preklapanje senzornih jedinica boli. Ako je uključeno veliko područje kože, osjetilni defekt
karakteristično se sastoji od središnjeg dijela u kojem se gube svi oblici kožnog osjeta, okruženi zonom djelomičnog gubitka, koja postaje manje
označena kako se nastavlja od središta do periferije. Percepcija dubokog tlaka i pasivnog kretanja netaknuta je jer su ti modaliteti posredovani
živčanim vlaknima iz potkožnih struktura i zglobova. Duž ruba hipestetičke zone koža postaje pretjerano osjetljiva (hiperestetička); svjetlosni kontakt
može se osjetiti kao pametan i blago bolan, tim više što se nastavlja od periferije područja do njegovog središta. Prema Weddellu, disestezije se mogu
pripisati većoj osjetljivosti kolateralnih regenerirajućih vlakana koja su se probila iz okolnih zdravih vlakana boli u denerviranu regiju.
Određene vrste lezija imaju različite učinke na osjetilna živčana vlakna, kao što je ranije spomenuto, ali su gotovo uvijek u određenoj mjeri
multimodalne. Kompresija živca ablira uglavnom funkciju velikih dodirnih i tlačnih vlakana i ostavlja funkciju malih bolova, toplinskih i autonomnih
vlakana netaknutom; procain i ishemija imaju suprotan učinak. Test podvezica je poučan u tom pogledu. Iznad lakta nanosi se sfigmomanometarska
manžeta, napuhana do točke znatno iznad sistoličkog tlaka i tamo se održava čak 30 min. Parestezija se pojavljuje u roku od nekoliko minuta, nakon
čega slijedi senzorni gubitak prvo dodira i vibracija, zatim hladne, brze boli, topline i spore boli, tim redoslijedom i centripetalno se širi. Fiziološke
studije potvrdile su teoriju Lewisa i kolega da kompresija blokira funkciju živčanih vlakana prema njihovoj veličini. Oslobađanje manžete rezultira
postkompresijskom parestezijom, za koju se pokazalo da proizlazi iz spontane aktivnosti koja se stvara duž mijeliniziranih živčanih vlakana s
ektopičnih mjesta na udaljenosti od kompresije. U roku od nekoliko sekundi od otpuštanja manžete pojavljuju se i druge promjene hladna,
blanširana ruka postaje crvena i vruća, a postoji niz trnaca, peckanja, osjećaja nalik grčevima koji dosežu maksimalni intenzitet za 90 do 120 s i polako
blijede (Lewis i sur.). Senzorna funkcija oporavlja se redoslijedom obrnutim od onog u kojem je izgubljena. Slični spontani i ektopični iscjedci
vjerojatno objašnjavaju parestetičke simptome rano u akutnim demijelinizirajućim neuropatijama, čak i prije pojave osjetilnog gubitka ili utrnulosti.
Važno je naglasiti da ove značajke kompresije nisu zbog ishemije živaca, kao što se obično navodi; umjesto toga, one su rezultat reverzibilnih
fizioloških promjena u mijelinu i temeljnom aksonu.
Određeni manevri za provokaciju pozitivnih osjetilnih pojava na primjer, Tinel znak trnaca na udaraljkama regenerirajućeg perifernog živca i
Phalenov znak parestezije na području srednjeg živca na savijanju zgloba tipiziraju osjetljivost oštećenog živca na pritisak. U slučaju odsječenog živca,
regeneracija od proksimalnog kraja počinje za nekoliko dana. Tanki, regenerirajući klice neobično su osjetljivi na mehaničku stimulaciju, koja
proizvodi trnce ili znak Tinel.
Osjetilne promjene uzrokovane uključivanjem višestrukih živaca (polineuropatija) (tablica
92)
Table 92 Examination Features of the Peripheral and Spinal Cord Sensory Syndromes
Polyneuropathy
Symmetrical distal sensory loss
Sensory loss may affect one modality preferentially
Areflexia or hyporeflexia
Weakness, if present, symmetrical
Polyradiculopathy
Asymmetrical sensory and motor loss
Proximal and distal parts of limb differentially affected
Reflex loss limited to region of affected root(s)
proizvodi trnce ili znak Tinel.
Butler University
Osjetilne promjene uzrokovane uključivanjem višestrukih živaca (polineuropatija) (tablica
Access Provided by:
92)
Table 92 Examination Features of the Peripheral and Spinal Cord Sensory Syndromes
Polyneuropathy
Symmetrical distal sensory loss
Sensory loss may affect one modality preferentially
Areflexia or hyporeflexia
Weakness, if present, symmetrical
Polyradiculopathy
Asymmetrical sensory and motor loss
Proximal and distal parts of limb differentially affected
Reflex loss limited to region of affected root(s)
Ganglionopathy
Implicates all sensory modalities
Proximal body parts affected
Ataxia
Tabetic syndrome
Prominent loss of vibratory and position sense in feet
Romberg sign
Secondary (Charcot) joint deformities
Areflexia
Myelopathy
Complete transverse lesion: loss of all sensory modalities below level of lesion
Syringomyelia: loss of pain and thermal sense with preservation of touch and joint position/vibration over restricted region of neck, cape, arms, hands
Anterior spinal artery syndrome: loss of pain sense with preservation of vibration and joint position below level of lesion
Posterior column: same as tabetic but reflexes preserved
Hemicord (BrownSéquard): loss of pain sense opposite to the lesion and beginning several levels below it; loss of vibration and joint position sense on the
side of the lesion and below it
(See Fig. 97 and also Chap. 46.)
U većini slučajeva polineuropatije, osjetilne promjene popraćene su različitim stupnjevima gubitka motora i refleksa. Obično je osjetilno oštećenje
bilateralno simetrično. Budući da su u većini vrsta polineuropatije najdulje i najveća vlakna najpogođenija, osjetilni gubitak je najteži preko stopala i
Butler University
Hemicord (BrownSéquard): loss of pain sense opposite to the lesion and beginning several levels below it; loss of vibration and joint position sense on the
Access Provided by:
side of the lesion and below it
(See Fig. 97 and also Chap. 46.)
U većini slučajeva polineuropatije, osjetilne promjene popraćene su različitim stupnjevima gubitka motora i refleksa. Obično je osjetilno oštećenje
bilateralno simetrično. Budući da su u većini vrsta polineuropatije najdulje i najveća vlakna najpogođenija, osjetilni gubitak je najteži preko stopala i
nogu i, ako su zahvaćeni gornji udovi, preko ruku. Izraz rukavica i čarapa, koji se koristi za opisivanje raspodjele osjetilnog gubitka polineuropatije,
skreće pozornost na pretežno distalni obrazac uključenosti, ali ne ukazuje na to da je promjena iz normalnog u oslabljeni osjećaj karakteristično
postupna. (Kod psihogenog osjetilnog gubitka, nasuprot tome, granica između normalnog i odsutnog osjeta obično je oštro definirana.) Trbuh, prsni
koš i lice pošteđeni su osim u najtežim slučajevima, u kojima se mogu naći osjetilne promjene preko prednjeg torakoabdominalnog escutcheona i oko
usta.
Kada je neuropatija prvenstveno demijelinizirajuća, a ne aksonalna, parestezija je rana značajka. Prijavljuje se na distalnim područjima živaca; kada su
uključeni kratki živci (npr. Trigeminalni), parestezija se pojavljuje u proksimalnim dijelovima tijela, kao što je perioralna regija.
Osjetilni gubitak polineuropatije obično uključuje sve modalitete osjeta i iako je teško izjednačiti stupnjeve oštećenja boli, dodira, temperature,
vibracija i osjetila položaja jedan modalitet može biti nerazmjerno narušen drugima. Ova klinička značajka objašnjava se činjenicom da određene
bolesti perifernih živaca selektivno oštećuju osjetilna vlakna različite veličine. Na primjer, degeneracija ili demijelinizacija velikih vlakana koja
zadovoljavaju kinestetički osjećaj uzrokuje gubitak vibracijskog i pozicijskog osjećaja i relativnu štedljivost boli, temperature i, u određenoj mjeri,
taktilne percepcije. Kada je ekstremna, takva polineuropatija rezultira pseudoatetoidnim pokretima ispruženih prstiju ili prstiju; također može
rezultirati osjetilnom ataksijom zbog naklonosti živaca velikog promjera namijenjenih spinocerebelarnim traktima.
Nasuprot tome, uključivanje mijeliniziranih i nemjeliniziranih aksona malog kalibra utječe na bol, temperaturu i autonomni osjećaj, uz očuvanje
proprioceptivnog, vibracijskog i taktilnog osjeta stvarajući sindrom nazvan "pseudosyringomyyelia", jer simulira disociranu bol od taktilnog
osjetilnog gubitka koji se vidi u ovoj bolesti leđne moždine (vidi dalje, pod "Sindromi osjetilne leđne moždine" ). Dugotrajna analgezija može dovesti
do trofičkih ulkusa i zglobova ugljena. O tim obrascima gubitka osjeta, kao i onima koje proizvode pleksopatije i multipleks mononeuritisa, dalje se
raspravlja u Chapu 46.
Osjetilne promjene zbog uključivanja živčanih korijena (radikulopatija) (slike 91, 92 i 93 i
tablica 92)
Površinska inervacija osjetilnih živčanih korijena služi kao jedan od najkorisnijih i najpouzdanijih vodiča za lokalizaciju u neurologiji, a glavni
dermatomi poznati su svim liječnicima. Zbog znatnog preklapanja od susjednih korijena, podjela jednog osjetilnog korijena ne proizvodi potpuni
gubitak osjeta u bilo kojem području kože. Međutim, kompresija jednog osjetilnog cervikalnog ili lumbalnog korijena (npr. hernijom intervertebralnog
diska) može uzrokovati segmentno oštećenje kožnog osjeta. Kada su dva ili više susjednih korijena potpuno podijeljena, može se dokazati zona
senzornog gubitka; to je okruženo uskom zonom djelomičnog gubitka u kojoj podignuti prag popraćen prekomjernom osjetljivošću može, ali i ne
mora biti vidljiv. Iz razloga koji nisu potpuno jasni, djelomični osjetilni gubitak od lezija korijena lakše je pokazati upotrebom bolnog podražaja nego
taktilnim ili tlačnim podražajem.
Bolest živčanih korijena često dovodi do "pucanja" (lancinirajućih) bolova i peckanja koji projiciraju tijek njihovih osjetilnih živaca. Česti primjeri su
išijas, od donje lumbalne ili gornje kompresije korijena sakralnog korijena, te oštra bol koja zrači iz ramena i dolje nadlaktice, od izbočenja cervikalnog
diska.
Kada je više korijena zahvaćeno (poliradikulopatija) infiltrativnim, upalnim ili tlačnim procesom, sindrom je složeniji i mora se razlikovati od
polineuropatije. Razlikovna obilježja poliradikulopatije, osim boli, su asimetrična slabost mišića koja uključuje i proksimalne i distalne dijelove
različito u svakom udu i uzorak osjetilnog gubitka koji je u skladu s ljubavlju nekoliko korijena, a ne nužno susjednih. Detalji su pronađeni u Chapu 46.
Osjetilne promjene od uključivanja osjetilnih ganglija (senzorna neuronopatija,
ganglionopatija) (tablica 92)
Rasprostranjena bolest dorzalnih korijenskih ganglija proizvodi mnoge iste osjetilne nedostatke kao i bolest stražnjih živčanih korijena, ali je
jedinstvena po tome što proksimalna područja tijela također pokazuju izražen senzorni gubitak; lice, sluznica usne šupljine, vlasište, trup i genitalije
mogu biti mjesta hipestezije i hipalgezije. Propriocepcija se smanjuje ili gubi u distalnim i, u određenoj mjeri, proksimalnim dijelovima tijela, što
dovodi do ataksičnih pokreta, često prilično teških, i pseudoatetoze. Refleksi tetive su izgubljeni. Ponekad postoje dodatne značajke disautonomije, ali
snaga je u potpunosti pošteđena. Prepoznavanje ovog neobičnog obrasca gubitka pansenzora od velike je dijagnostičke važnosti jer se njime na
razmatranje prikuplja niz temeljnih bolesti koje bi se inače mogle zanemariti; o tim se bolestima raspravlja u Chapu 46. Glavni uzroci ovog sindroma su
paraneoplastična bolest vezivnog tkiva, osobito Sjögrenov sindrom, izloženost toksičnosti i idiopatska upala.
Osjetilne promjene od uključivanja osjetilnih ganglija (senzorna neuronopatija,
Butler University
ganglionopatija) (tablica 92)
Access Provided by:
Rasprostranjena bolest dorzalnih korijenskih ganglija proizvodi mnoge iste osjetilne nedostatke kao i bolest stražnjih živčanih korijena, ali je
jedinstvena po tome što proksimalna područja tijela također pokazuju izražen senzorni gubitak; lice, sluznica usne šupljine, vlasište, trup i genitalije
mogu biti mjesta hipestezije i hipalgezije. Propriocepcija se smanjuje ili gubi u distalnim i, u određenoj mjeri, proksimalnim dijelovima tijela, što
dovodi do ataksičnih pokreta, često prilično teških, i pseudoatetoze. Refleksi tetive su izgubljeni. Ponekad postoje dodatne značajke disautonomije, ali
snaga je u potpunosti pošteđena. Prepoznavanje ovog neobičnog obrasca gubitka pansenzora od velike je dijagnostičke važnosti jer se njime na
razmatranje prikuplja niz temeljnih bolesti koje bi se inače mogle zanemariti; o tim se bolestima raspravlja u Chapu 46. Glavni uzroci ovog sindroma su
paraneoplastična bolest vezivnog tkiva, osobito Sjögrenov sindrom, izloženost toksičnosti i idiopatska upala.
Tabetički sindrom
Tabetički sindrom može se smatrati vrstom poliradikulopatije ili ganglionopatije, ali se često razmatra s bolestima leđne moždine jer proizvodi
valerijsku degeneraciju stražnjih stupova. To je rezultat oštećenja velikih proprioceptivnih i drugih vlakana stražnjih lumbosakralnih (a ponekad i
cervikalnih) korijena. U prošlosti je to obično uzrokovano neurosifilisom, ali i dijabetesom melitusom, te drugim bolestima koje uključuju stražnje
korijene ili ganglije dorzalnog korijena. Utrnulost ili parestezija i "munje" ili bolovi u lanciniranju česte su pritužbe; arefleksija, abnormalnosti hoda
(hod senzorne ataksije) i hipotonija bez značajne slabosti mišića nalaze se na pregledu. Senzorni gubitak može uključivati samo vibracijska i pozicijska
osjetila u donjim ekstremitetima, ali gubitak ili oštećenje površinskog ili dubokog osjećaja boli ili dodira može se pojaviti u teškim slučajevima. U ovom
slučaju, gubitak dubokih refleksa tetive razlikuje sindrom osjetilnog korijena od lezije u stražnjim stupcima. Stopala i noge najviše su pogođene u
karticama, mnogo rjeđe rukama i deblu. Rombergov znak je istaknut. Često je povezana atoničnost mjehura s zadržavanjem promjena urina i trofičkih
zglobova (zglobovi ugljena) i kriza bolova u trbuhu ("želuca").
Slučajevi kongenitalne odsutnosti svih kožnih osjeta koji proizlaze iz nedostatka razvoja malih osjetilnih ganglijskih stanica mogu proizvesti tabetički
sindrom; o tome se raspravlja u Chapu 8. Sličan, ali djelomičan defekt može se naći u RileyDay sindromu (Chap. 26). Postoje i oblici nasljedne
polineuropatije koji uzrokuju univerzalnu neosjetljivost.
Sindromi osjetilne leđne moždine (sl. 97)
Slika 97.
Mjesta lezija karakterističnih osjetilnih sindroma leđne moždine (zasjenjena područja ukazuju na područja oštećenja). Donja desna brojka pokazuje
varijabilni opseg oštećenja srednje aksijalne vrpce, ali uvijek štedeći stražnje stupove.
Vidi također Chap.
Potpuni spinalni senzorski sindrom
Uz potpuni poprečni poremećaj leđne moždine, najupečatljiviji gubitak je snaga; najkarakterističnije je, međutim, gubitak svih oblika osjeta ispod
razine koja odgovara leziji. Na gornjoj margini anestetičke zone može postojati uska zona hiperestezije. Gubitak boli, temperature i osjeta dodira
započinje jedan ili dva segmenta ispod razine lezije; vibracijska i pozicijska osjetila imaju manje diskretne razine, ali se mogu otkriti pažljivim
pregledom. Osjetilni (i motorički) gubitak lezija leđne moždine koje uključuju i sivu i bijelu tvar izražava se u uzorcima koji odgovaraju tjelesnim
segmentima ili dermatomima. Oni su prikazani na slikama 93 i 94 i najočitiji su na deblu, gdje svaki međurebreni živac ima poprečnu raspodjelu.
Također, važno je zapamtiti da tijekom subakutne evolucije poprečne lezije leđne moždine može doći do razlike između razine lezije i razine osjetilnog
gubitka, a potonje se uzdiže kako lezija napreduje. To se može razumjeti ako se dijagnoza zamisli kao da se razvija od periferije do središta kabela,
utječući najprije na najudaljenija vlakna koja nose bol i temperaturni osjećaj s nogu. Suprotno tome, lezija koja napreduje iz središta vrpce utjecat će
Butler University
Uz potpuni poprečni poremećaj leđne moždine, najupečatljiviji gubitak je snaga; najkarakterističnije je, međutim, gubitak svih oblika osjeta ispod
razine koja odgovara leziji. Na gornjoj margini anestetičke zone može postojati uska zona hiperestezije. Gubitak boli, temperature i osjeta dodira
Access Provided by:
započinje jedan ili dva segmenta ispod razine lezije; vibracijska i pozicijska osjetila imaju manje diskretne razine, ali se mogu otkriti pažljivim
pregledom. Osjetilni (i motorički) gubitak lezija leđne moždine koje uključuju i sivu i bijelu tvar izražava se u uzorcima koji odgovaraju tjelesnim
segmentima ili dermatomima. Oni su prikazani na slikama 93 i 94 i najočitiji su na deblu, gdje svaki međurebreni živac ima poprečnu raspodjelu.
Također, važno je zapamtiti da tijekom subakutne evolucije poprečne lezije leđne moždine može doći do razlike između razine lezije i razine osjetilnog
gubitka, a potonje se uzdiže kako lezija napreduje. To se može razumjeti ako se dijagnoza zamisli kao da se razvija od periferije do središta kabela,
utječući najprije na najudaljenija vlakna koja nose bol i temperaturni osjećaj s nogu. Suprotno tome, lezija koja napreduje iz središta vrpce utjecat će
na ove modalitete obrnutim redoslijedom, u uzorku sakralne poštede, što znači da se osjećaj čuva preko stražnjice i analnog područja, ali je odsutan
preko debla i nogu.
Hemisekcija leđne moždine (BrownSéQuardov sindrom)
Bolest može biti ograničena na kičmenu moždinu ili prevladavati na jednoj strani leđne moždine; bol i toplinski osjećaj utječu na suprotnu stranu tijela,
a proprioceptivni osjećaj utječe na istu stranu kao i lezija. Iako rijetko prisutan u cijelosti, djelomični BrownSéquard sindrom čest je u praksi. Gubitak
boli i osjet temperature počinje jedan ili dva segmenta ispod lezije. Povezana spastična motorička paraliza na strani lezije upotpunjuje sindrom (slika
97). Taktilni osjećaj nije uvelike pogođen, jer su vlakna s jedne strane tijela raspoređena u traktima (stražnji stupovi, prednji i bočni spinotalamik) s
obje strane moždine.
Syringomyelic sindrom (lezija središnje sive tvari)
Budući da vlakna koja provode bol i osjet temperature prelaze kabel u prednjem dopuštenju, lezija znatne vertikalne razine na ovom mjestu
karakteristično ukida te modalitete s jedne ili obje strane na nekoliko segmenata (dermatomi), ali štedi taktilni osjećaj (slika 97). Ova vrsta disociranog
senzornog gubitka obično se javlja u segmentnoj raspodjeli, a budući da lezija često uključuje i druge dijelove sive tvari, obično su prisutni i različiti
stupnjevi segmentne amiotrofije i gubitka refleksa. Ako se lezija proširila na bijelu tvar, kortikospinalni, spinotalamički i stražnji znakovi stupca bit će
spojeni. Najčešći uzrok takve lezije u cervikalnoj regiji je centralno smještena razvojna štrcaljka; rjeđi uzroci su intramedularni tumor, trauma i
krvarenje. Pseudosyringomyelic sindrom spomenut je ranije u odnosu na neuropatije malih vlakana koje simuliraju syringomyelia.
Sindrom stražnjeg (dorzalnog) stupca
Parestezije u obliku trnaca i osjeta igala ili osjećaja pojasa i pojasa uobičajene su pritužbe na bolest stražnjeg stupca. U nekim slučajevima može
postojati dodatna značajka difuzne, goruće, neugodne senzacije kao odgovor na pinprick. Gubitak vibracijskog i položaja javlja se ispod razine lezije,
ali na percepciju boli i temperature utječe relativno malo ili uopće nije. Budući da su lezije stražnjeg stupa uzrokovane prekidom središnjih projekcija
stanica dorzalnog korijena ganglija, može ih biti teško razlikovati od procesa koji utječe na velika vlakna u osjetilnim korijenima (tabetički sindrom);
međutim, refleksi tetive pošteđeni su u prvom i eliminirani u karticama. Kod nekih bolesti koje uključuju dorzalne stupce, vibracijski osjećaj može biti
uključen pretežno, dok je u drugima utjecajniji osjećaj položaja.
S potpunim lezijama stražnjeg stupca, od kojih su samo neke provjerene obdukcijskim pregledima, ne samo da je pacijent lišen znanja o kretanju i
položaju dijelova tijela ispod lezije, već su narušene sve vrste osjetilne diskriminacije (vidi Nathana i dr. za pregled subjekta). Ako je lezija u visokoj
cervikalnoj regiji, postoji nespretnost u palpaciji objekata i nemogućnost prepoznavanja kvaliteta objekata dodirom, iako je osjećaj dodirnog tlaka
relativno netaknut. Stereoanestezija se također izražava oslabljenom grafestezijom i taktilnom lokalizacijom. Mogu postojati neobični poremećaji
dodira i pritiska, koji se manifestiraju kao labilnost praga, postojanost osjeta nakon uklanjanja podražaja, a ponekad i taktilne i posturalne
halucinacije. Nathan i kolege potvrdili su ovo kontraintuitivno opažanje da lezije stražnjih stupova uzrokuju samo male nedostatke u dodiru i osjetu
tlaka te da lezije anterolateralnih spinotalamičkih trakta također uzrokuju minimalne ili nikakve nedostatke u tim modalitetima. To se ne može lako
pomiriti s kliničkim opažanjima pacijenata s lezijama u stražnjim stupcima. Međutim, kombinirana lezija na oba puta uzrokuje potpuni gubitak
taktilnog i tlačnog senzibiliteta ispod lezije.
Gubitak senzornih funkcija koje slijede nakon lezije stražnjeg stupca kao što je oslabljena diskriminacija u dvije točke; pisanje figura; otkrivanje
veličine, oblika, težine i teksture objekata; i sposobnost otkrivanja smjera i brzine pokretnog podražaja na koži može simulirati parijetalnu
"kortikalnu" leziju, ali se razlikuje po tome što se vibracijski osjećaj gubi i kod sindroma leđne moždine. U nekoliko zabilježenih slučajeva prekid
stražnjih stupova kirurškim rezom ili drugom vrstom ozljede nije uzrokovao trajni gubitak osjetilnih modaliteta za koje se smatra da ih tim putevima
podslužuju (Cook i Browder, Wall i Noordenbos). Budući da obdukcijske studije tih slučajeva nisu provedene, moguće je da su neka od vlakana
stražnjeg stupa bila pošteđena. Također, treba shvatiti da se sva proprioceptivna vlakna ne uzdižu do gracilnih i klinastih jezgri; neka proprioceptivna
vlakna napuštaju stražnje stupce u lumbalnoj regiji i sinapsu sa sekundarnim neuronima u spinalnoj sivoj tvari i uzdižu se u ipsilateralnom
posterolateralnom funikulu. Samo kožna vlakna nastavljaju prema gracilnim i klinastim jezgrama.
Uobičajeni uzroci sindroma stražnjeg stupca su multipla skleroza, nedostatak vitamina B12, nedostatak bakra, tabes dorsalis i HIV i infekcija tipa 1
ljudskog Tlimfotropnog virusa (HTLV).
Prednja mijelopatija (sindrom prednje spinalne arterije)
"kortikalnu" leziju, ali se razlikuje po tome što se vibracijski osjećaj gubi i kod sindroma leđne moždine. U nekoliko zabilježenih slučajeva prekid
Butler University
stražnjih stupova kirurškim rezom ili drugom vrstom ozljede nije uzrokovao trajni gubitak osjetilnih modaliteta za koje se smatra da ih tim putevima
podslužuju (Cook i Browder, Wall i Noordenbos). Budući da obdukcijske studije tih slučajeva nisu provedene, moguće je da su neka od vlakana
Access Provided by:
stražnjeg stupa bila pošteđena. Također, treba shvatiti da se sva proprioceptivna vlakna ne uzdižu do gracilnih i klinastih jezgri; neka proprioceptivna
vlakna napuštaju stražnje stupce u lumbalnoj regiji i sinapsu sa sekundarnim neuronima u spinalnoj sivoj tvari i uzdižu se u ipsilateralnom
posterolateralnom funikulu. Samo kožna vlakna nastavljaju prema gracilnim i klinastim jezgrama.
Uobičajeni uzroci sindroma stražnjeg stupca su multipla skleroza, nedostatak vitamina B12, nedostatak bakra, tabes dorsalis i HIV i infekcija tipa 1
ljudskog Tlimfotropnog virusa (HTLV).
Prednja mijelopatija (sindrom prednje spinalne arterije)
S infarktom leđne moždine na području opskrbe prednjim spinalnim arterijama ili s drugim lezijama koje pretežno utječu na trbušni dio moždine, kao
u nekim slučajevima mijelitisa, nalazi se gubitak boli i temperaturnog osjeta ispod razine lezije, ali s relativnim ili apsolutnim poštedom
proprioceptivnog osjećaja. Budući da kortikospinalni trakti i trbušna siva tvar također leže u području raspodjele prednje spinalne arterije, spastična
paraliza je istaknuta značajka (slika 97).
Poremećaji osjeta od lezija moždanog debla
Karakteristična značajka medularnih lezija je pojava, u mnogim slučajevima, prekriženog osjetilnog poremećaja, odnosno gubitka boli i osjeta
temperature na jednoj strani lica i na suprotnoj strani tijela. To se uzima u obzir uključivanjem silaznog spinalnog trigeminalnog trakta ili njegove
jezgre i prekriženog bočnog spinotalamičkog trakta s jedne strane moždanog debla i gotovo je uvijek uzrokovano bočnim medularnim infarktom
(Wallenbergov sindrom). U gornjoj meduli, ponsu i srednjem mozgu, prekriženi trigeminotalamički i bočni spinotalamički trakti idu zajedno; lezija na
tim razinama uzrokuje gubitak boli i temperaturnog osjeta na suprotnoj polovici lica i tijela. Nema taktilnih parestezija, samo termalne ili bolne
disestezije. U gornjem moždanom deblu, spinottalamički trakt i medijalni lemniskus postaju ušću, tako da prikladno postavljena lezija uzrokuje
kontralatalni gubitak svih površnih i dubokih osjećaja. Paralize kranijalnih živaca, cerebelarna ataksija i motorička paraliza gotovo su uvijek povezani,
kao što je naznačeno u raspravi o moždanim udarima na ovim prostorima (Chap. 34). Drugim riječima, lezija u moždanom deblu na bilo kojoj razini
vjerojatno neće uzrokovati izolirani senzorni poremećaj.
Hemisenzory Loss uzrokovan lezijom talamusa (sindrom dejerinaRoussyja)
Uključivanje VPL i VPM jezgri talamusa, obično zbog vaskularne lezije, uzrokuje gubitak ili smanjenje svih oblika osjeta na suprotnoj strani tijela.
Osjećaj položaja utječe češće od bilo koje druge osjetilne funkcije i obično je, ali ne uvijek, dublje smanjen od gubitka dodira i pinpricka. Kod
djelomičnog oporavka osjeta ili s akutnom, ali nepotpunom lezijom, spontana bol ili nelagoda (talamička bol), ponekad najpotresnijeg tipa, može se
pojaviti na zahvaćenoj strani tijela i svaki podražaj tada može imati difuzičnu, neugodnu, dugotrajnu kvalitetu (prednji i proksimalni sindrom).
Termalni osobito hladni podražaji, emocionalni poremećaji, glasni zvukovi, pa čak i određene vrste glazbe mogu pogoršati bolno stanje. Unatoč tom
pretjeranom reagiranju na podražaje, pacijent obično pokazuje povišeni prag boli, odnosno jači podražaj od normalnog potreban je za stvaranje
osjećaja boli (hipalgezija s hiperpatijom). Ista vrsta bolnog sindroma može povremeno pratiti lezije bijele tvari parijetalnog režnja, medijalnog
lemniskusa ili čak stražnjih stupova leđne moždine.
Treba naglasiti da se simptomatski ambulantni sindrom, obično s malo objektivnih promjena, često javlja bez očitih dokaza o oštećenju talamične ili
leđne moždine. To se posebno događa kod mladih žena, kako je istaknuo Toth. Brojni naši pacijenti s ovim benignim stanjem imali su migrenu, a jedan
je, kao u Tothovoj seriji, imao antifosfolipidni sindrom, ali veze između svih tih entiteta su slabe i mnogi se slučajevi smatraju psihogenim.
Osjetilni gubitak uzrokovan lezijama parijetalnog režnja
U sindromu prednjeg parijetalnog režnja (VergerDejerine sindrom) postoje poremećaji uglavnom diskriminativnih osjetilnih funkcija suprotne ruke,
noge i strane lica bez oštećenja primarnih modaliteta osjeta (osim ako je lezija opsežna i duboka). Gubitak osjećaja položaja i osjećaja pokreta,
oslabljena sposobnost lokalizacije podražaja dodira i boli (topagnosia), proširenje praga od dvije točke i astereognoza najistaknutiji su nalazi, kao što
je opisano ranije u ovom poglavlju iu Chapu.
Još jedna karakteristična manifestacija lezija parijetalnog režnja je osjetilna nepažnja, izumiranje ili zanemarivanje. Kao odgovor na bilateralno
istodobno testiranje simetričnih dijelova, koristeći taktilne ili bolne podražaje, pacijent može priznati samo podražaj na zvučnoj strani; ili, ako se lice i
ruka ili stopalo na zahvaćenoj strani dodiruju ili ubodu, može se primijetiti samo podražaj na licu. Očigledno kranijalne strukture izazivaju više pažnje
od ostalih manje bogato inerviranih dijelova. Ipak, svaki poticaj, kada se nanosi odvojeno na svaku stranu ili na svaki dio zahvaćene strane, pravilno se
percipira i lokalizira. U slučaju osjetilnog zanemarivanja, pacijent zanemaruje jednu stranu tijela i izvanljudski prostor kontalatalnu na parijetalnu
leziju, koja je obično na nondominantnoj hemisferi. Lijeve parijetalne lezije također mogu uzrokovati (desno) osjetilno zanemarivanje, ali rjeđe i rjeđe.
Osjetilno zanemarivanje ili izumiranje, koje se također može povremeno pojaviti s lezijama stražnjeg stupca i medijalnog lemnika, može se otkriti kod
osoba koje se odriču bilo kakvih osjetilnih simptoma. Ove pojave i druge značajke parijetalnih lezija režnja razmatraju se dalje u Chapu.
Još jedan sindrom parijetalnog režnja, DejerineMouzon, odlikuje se teškim oštećenjem primarnih modaliteta osjeta (bol, toplinski, taktilni i vibracijski
Još jedna karakteristična manifestacija lezija parijetalnog režnja je osjetilna nepažnja, izumiranje ili zanemarivanje. Kao odgovor na bilateralno
Butler University
istodobno testiranje simetričnih dijelova, koristeći taktilne ili bolne podražaje, pacijent može priznati samo podražaj na zvučnoj strani; ili, ako se lice i
Access Provided by:
ruka ili stopalo na zahvaćenoj strani dodiruju ili ubodu, može se primijetiti samo podražaj na licu. Očigledno kranijalne strukture izazivaju više pažnje
od ostalih manje bogato inerviranih dijelova. Ipak, svaki poticaj, kada se nanosi odvojeno na svaku stranu ili na svaki dio zahvaćene strane, pravilno se
percipira i lokalizira. U slučaju osjetilnog zanemarivanja, pacijent zanemaruje jednu stranu tijela i izvanljudski prostor kontalatalnu na parijetalnu
leziju, koja je obično na nondominantnoj hemisferi. Lijeve parijetalne lezije također mogu uzrokovati (desno) osjetilno zanemarivanje, ali rjeđe i rjeđe.
Osjetilno zanemarivanje ili izumiranje, koje se također može povremeno pojaviti s lezijama stražnjeg stupca i medijalnog lemnika, može se otkriti kod
osoba koje se odriču bilo kakvih osjetilnih simptoma. Ove pojave i druge značajke parijetalnih lezija režnja razmatraju se dalje u Chapu.
Još jedan sindrom parijetalnog režnja, DejerineMouzon, odlikuje se teškim oštećenjem primarnih modaliteta osjeta (bol, toplinski, taktilni i vibracijski
osjećaj) tijekom polovice tijela. Paraliza motora je promjenjiva; s djelomičnim oporavkom može doći do nespretnosti koja podsjeća na cerebelarnu
ataksiju. Budući da senzorni poremećaj simulira koji je uzrokovan talamičkom lezijom, Foix i suradnici nazvali su ga pseudotalamusom. Hiperpatija,
slična onoj Kod DejerineRoussy sindroma (vidi gore), također je uočena u bolesnika s kortikalnosubkortikalnim parijetalnim lezijama.
Pseudotalamički sindrom foix i kolege povezivali su sa silvijanskim infarktom; Bogousslavsky i suradnici pratili su ga do parijetalnog infarkta
uzrokovanog okluzijom uzlazne parijetalne grane srednje moždane arterije. U svakom od gore spomenutih sindroma parijetalnog režnja, ako je
uključena dominantna hemisfera, može postojati afazija, bimanualna taktilna agnosija ili Gerstmannov sindrom; s nondominantnim lezijama može
doći do anosognozije (vidi Chap. 22).
Često s parijetalnim lezijama, pacijentovi odgovori na osjetilne podražaje su promjenjivi. Uobičajena pogreška, kako je naglasio Critchley, je pripisati
ovu abnormalnost histeriji (vidi također dolje). Lezija ograničena samo na dio parijetalnog korteksa (najbolji primjeri uzrokovani su glancom metaka ili
rana od šrapnela lubanje) može rezultirati ograničenim gubitkom površinskog osjeta u suprotnom udu, oponašajući leziju korijena ili perifernog živca.
Osjetilni gubitak zbog sugestivnosti i histerije
(Vidi također Chap. 51)
Mogućnost predlaganja senzornog gubitka za pacijenta vrlo je stvarna, kao što je već naznačeno. Histerični pacijenti mogu se žaliti na potpunu
hemianesteziju ponekad s otvoreno histeričnim nalazima smanjenog sluha, vida, mirisa i okusa s jedne strane kao i narušenim osjećajem vibracija
na samo polovici lubanje i prsne kosti, od kojih su većina anatomski nemogućnosti. Često korišteni test za otkrivanje ove značajke provodi se
postavljanjem vibrirajuće vilice za podešavanje sa svake strane uz sredinu čela. Prijenos vibracija kroz kost osigurava da gubitak osjeta na jednoj strani
srednje linije nije moguć. Također se može uočiti anestezija cijelog ekstremiteta ili oštro definirani osjetilni gubitak preko dijela udova, koji nije u
skladu s raspodjelom korijena ili kožnog živca. Dijagnozu histerične hemianestezije najbolje je postaviti izazivanjem drugih relevantnih simptoma
histerije ili, ako to nije moguće, bilježenjem razlika između osjetilnog gubitka koji pacijent pokazuje i onoga koji se javlja kao dio poznatih, anatomski
provjerenih senzornih sindroma.
Ponekad, kod pacijenta bez druge neurološke abnormalnosti ili u onom s definitivnim neurološkim sindromom, čovjek je zaprepašten osjetilnim
nalazima koji su potpuno neobjašnjivi i neskladni. U takvim slučajevima treba pokušati urazumiti dijagnozu zanemarujući osjetilne nalaze ili pristupiti
nalazu kao otkrivanju drugog poremećaja kao što je neurofibrom živčanog korijena.
Laboratorijska dijagnoza somatosenzornih sindroma
Afirmacija kliničkih osjetilnih sindroma često je moguća primjenom elektrofizioloških ispitivanja. Usporavanje i smanjena amplituda provođenja
osjetilnog živca nalazi se s lezijama živaca, ali samo ako lezija leži distalna do (ili unutar) osjetilnog ganglija. Ozbiljan senzorni gubitak u neuropatskom
uzorku s očuvanim potencijalima djelovanja senzornih živaca stoga ukazuje na radikulopatiju. Gubitak ili usporavanje H refleksa i F odgovora
potvrđuje prisutnost lezija u proksimalnim dijelovima živaca, pleksusa i korijena. Korištenjem somatosenzornih evociranih potencijala moguće je
pokazati usporavanje provodljivosti u perifernim živcima ili korijenima, na putevima od leđne moždine do točke u donjoj meduli, u medijalnoj
lemniskusu do talamusa i na putu od talamusa do moždane kore. U kontekstu regionalnog gubitka osjeta, evocirani potencijali pronalaze svoju
najveću korisnost u dokazivanju bolesti korijena kada su studije provođenja osjetilnih živaca normalne; inače se najčešće koriste za podršku dijagnozi
multiple skleroze, u kojem slučaju mogu ili ne moraju postojati odgovarajuće osjetilne značajke. (Vidi Chap. 2 za raspravu o evociranom potencijalnom
testiranju.)
U praksi je rijetko potrebno ispitati sve modalitete senzacije i percepcije. Kod lezija jednog perifernog živca, testiranje dodira i pinpricka je
najinformativnije. Kod bolesti leđne moždine, pinprick i toplinski podražaji najviše otkrivaju lezije bočnog stupca; ispitivanje osjetila vibracija, položaja
i pokreta, a posebno osjećaja smjera dermalnog podražaja, pouzdano ukazuje na lezije stražnjeg stupca. Dodir je najmanje koristan. Kod lezija
moždanog debla mogu biti zahvaćeni svi načini osjeta, uključujući dodir, a to se općenito odnosi na talamičke lezije. Dakle, jedan se vodi u odabiru
testova od strane sumnjivog mjesta bolesti.
Reference
Bertelsmann FW, Heimans JJ, Weber EJM i dr.: Pragovi toplinske diskriminacije kod normalnih ispitanika i u bolesnika s dijabetičkom neuropatijom. J
U praksi je rijetko potrebno ispitati sve modalitete senzacije i percepcije. Kod lezija jednog perifernog živca, testiranje dodira i pinpricka je
Butler University
najinformativnije. Kod bolesti leđne moždine, pinprick i toplinski podražaji najviše otkrivaju lezije bočnog stupca; ispitivanje osjetila vibracija, položaja
Access Provided by:
i pokreta, a posebno osjećaja smjera dermalnog podražaja, pouzdano ukazuje na lezije stražnjeg stupca. Dodir je najmanje koristan. Kod lezija
moždanog debla mogu biti zahvaćeni svi načini osjeta, uključujući dodir, a to se općenito odnosi na talamičke lezije. Dakle, jedan se vodi u odabiru
testova od strane sumnjivog mjesta bolesti.
Reference
Bertelsmann FW, Heimans JJ, Weber EJM i dr.: Pragovi toplinske diskriminacije kod normalnih ispitanika i u bolesnika s dijabetičkom neuropatijom. J
Neurol Neurosurg Psihijatrija 48:686, 1985. [PubMed: 4031913]
Bogousslavsky J, Assal G, Regli F: Aphasie afferente motrice et hemisyndrome sensitif droite. Velečasni Neurol 138:649, 1982. [PubMed: 7156644]
Brodal A: Somatski aferentni putevi, u Brodalu A: Neurološka anatomija , 3. New York, Oxford University Press, 1981., str.
Karmon A: Poremećaji taktilne osjetljivosti u bolesnika s jednostranim cerebralnim lezijama. Korteks 7:83, 1971. [PubMed: 5567819]
Carmon A, Benton AL: Taktilna percepcija smjera i broja u bolesnika s jednostranom cerebralnom bolešću. Neurologija 19:525, 1969. [PubMed:
4181628]
Caselli RJ: Ponovno otkrivanje taktilne agnosije. Mayo Clin Proc 66:129, 1991. [PubMed: 1994134]
Cook AW, Browder EJ: Funkcija stražnjeg stupca. Trans Am Neurol Assoc 89:193, 1964. [PubMed: 5828501]
Corkin S, Milner B, Rasmussen T: Taktički vođeno učenje labirinta kod čovjeka: Učinci jednostrane kortikalne ekscizije i bilateralnih hipokampalnih
lezija. Neuropsihologija 3:339, 1965.
Corkin S, Milner B, Rasmussen T: Učinci različitih kortikalnih ekscizija na senzorne pragove u čovjeku. [PubMed: 4953345]
Critchley M: Parijetalni režnjevi . London, Arnold, 1953.
Davidoff RA: Dorzalne kolumne. Neurologija 39:1377, 1989. [PubMed: 2552351]
Dyck PJ, Karnes J, O'Brien PC, Zimmerman IR: Pragovi otkrivanja kožnog osjeta kod ljudi, u Dyck PJ, Thomas PK, et al (eds): Peripheral Neuropathy , 3.
ed. Philadelphia, Saunders, 1993, str 706–728.
Foix C, Chavany JA, Levy M: Sindrom pseudothalamique d'origine parietale. Velečasni Neurol 35:68, 1965.
Greaves MS, Zid PD: Patofiziologija svrbeža. Lancet 348:938, 1996. [PubMed: 8843816]
Keegan JJ, Garrett FD: Segmentna raspodjela kožnih živaca u udovima čovjeka. [PubMed: 18102849]
Kibler RF, Nathan PW: Napomena o toplim i hladnim točkama. Neurologija 10:874, 1960. [PubMed: 13755807]
Lele PP, Weddell G: Odnos između neurohistologije i senzibiliteta rožnice. Mozak 79:119, 1956. [PubMed: 13342279]
Lewis T, Pickering GW, Rothschild P: Centrifugalna paraliza koja proizlazi iz uhićenog protoka krvi u ud, uključujući bilješke o obliku trnaca. Srce 16:1,
1931.
Light AR, Perl ER: Periferni senzorni sustavi, u Dyck PJ, Thomas PK, et al (eds): Periferna neuropatija , treći ed. Philadelphia, Saunders, 1993, str 149–
165.
Lindblom U, Ochoa J: Somatosenzorna funkcija i disfunkcija, u Asbury AK, McKhann GM, McDonald IW (eds): Bolesti živčanog sustava , 2. izdanje
Philadelphije, Saunders, 1992., str.
Loh L, Nathan PW: Bolna periferna stanja i simpatični blokovi. J Neurol Neurosurg Psihijatrija 41:664, 1978. [PubMed: 690645]
Mackel R: Ljudski kožni mehanoreceptori tijekom regeneracije: Fiziologija i interpretacija. Ann Neurol 18:165, 1985. [PubMed: 4037758]
Klinika Mayo: Pregledi u neurologiji , 7. izdanje St. Louis, Mosby, 1998.
Moberg E: Uloga kožnih aferenata u pozicijskom smislu, kinaesteziji i motoričkoj funkciji ruke. Mozak 106:1, 1983. [PubMed: 6831192]
Lindblom U, Ochoa J: Somatosenzorna funkcija i disfunkcija, u Asbury AK, McKhann GM, McDonald IW (eds): Bolesti živčanog sustava , 2. izdanje
Butler University
Philadelphije, Saunders, 1992., str. Access Provided by:
Loh L, Nathan PW: Bolna periferna stanja i simpatični blokovi. J Neurol Neurosurg Psihijatrija 41:664, 1978. [PubMed: 690645]
Mackel R: Ljudski kožni mehanoreceptori tijekom regeneracije: Fiziologija i interpretacija. Ann Neurol 18:165, 1985. [PubMed: 4037758]
Klinika Mayo: Pregledi u neurologiji , 7. izdanje St. Louis, Mosby, 1998.
Moberg E: Uloga kožnih aferenata u pozicijskom smislu, kinaesteziji i motoričkoj funkciji ruke. Mozak 106:1, 1983. [PubMed: 6831192]
Mountcastle VG: Središnji živčani mehanizmi u osjetu, u Mountcastle VB (ed): Medicinska fiziologija, 14. izdanje Vol 1. Peti dio. St. Louis, Mosby, 1980.
Nathan PW, Smith MC, Cook AW: Osjetilni učinci kod čovjeka lezija u stražnjim stupovima i nekih drugih aferentnih putova. Mozak 109:1003, 1986.
[PubMed: 3096488]
Ochoa JL, Torebjork HE: Paraesthesiae from ectopic impulse generation in human sensory nerves. Brain 103:835, 1980. [PubMed: 6254609]
Ray BS, Wolff HG: Studies on pain: Spread of pain: Evidence on site of spread within the neuraxis of effects of painful stimulation. Arch Neurol
Psychiatry 53:257, 1945.
Roland PE, LadegaardPederson H: A quantitative analysis of sensations of tension and of kinaesthesia in man. Brain 100:671, 1977. [PubMed: 608116]
Semmes J, Weinstein S, Ghent L, Teuber HL: Somatosensory Changes after Penetrating Brain Wounds in Man . Cambridge, MA, Harvard University
Press, 1960.
Sinclair D: Mechanisms of Cutaneous Sensation . Oxford, UK, Oxford University Press, 1981.
Torebjork HE, Vallbo AB, Ochoa JL: Intraneural microstimulation in man: Its relation to specificity of tactile sensations. Brain 110:1509, 1987.
[PubMed: 3322500]
Toth C: Hemisensory syndrome is associated with a low diagnostic yield and a nearly uniform benign prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry
74:1113, 2003. [PubMed: 12876246]
Tower SS: Unit for sensory reception in the cornea. J Neurophysiol 3:486, 1940.
Trotter W, Davies HM: Experimental studies in the innervation of the skin. J Physiol 38:134, 1909. [PubMed: 16992967]
Wall PD, Noordenbos W: Sensory functions which remain in man after complete transection of dorsal columns. Brain 100: 641, 1977. [PubMed:

564735]
Weddell G: The multiple innervation of sensory spots in the skin. J Anat 75:441, 1941. [PubMed: 17104873]
Yosipovitch G, Greaves MW, Schmetz M: Itch. Lancet 361:690, 2003. [PubMed: 12606187]

Chapter 9. Other Somatic Sensation

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 9. Other Somatic Sensation

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Ochoa JL, Torebjork HE: Paraesthesiae from ectopic impulse generation in human sensory nerves. Brain 103:835, 1980. [PubMed: 6254609]

Roland PE, LadegaardPederson H: A quantitative analysis of sensations of tension and of kinaesthesia in man. Brain 100:671, 1977. [PubMed: 608116]

Trotter W, Davies HM: Experimental studies in the innervation of the skin. J Physiol 38:134, 1909. [PubMed: 16992967]

Wall PD, Noordenbos W: Sensory functions which remain in man after complete transection of dorsal columns. Brain 100: 641, 1977. [PubMed:

Weddell G: The multiple innervation of sensory spots in the skin. J Anat 75:441, 1941. [PubMed: 17104873]

Yosipovitch G, Greaves MW, Schmetz M: Itch. Lancet 361:690, 2003. [PubMed: 12606187]

You might also like

Chapter 9. Other Somatic Sensation

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 9. Other Somatic Sensation

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Ochoa JL, Torebjork HE: Paraesthesiae from ectopic impulse generation in human sensory nerves. Brain 103:835, 1980. [PubMed: 6254609]

Roland PE, Ladegaard­Pederson H: A quantitative analysis of sensations of tension and of kinaesthesia in man. Brain 100:671, 1977. [PubMed: 608116]

Trotter W, Davies HM: Experimental studies in the innervation of the skin. J Physiol 38:134, 1909. [PubMed: 16992967]

Wall PD, Noordenbos W: Sensory functions which remain in man after complete transection of dorsal columns. Brain 100: 641, 1977. [PubMed:

Weddell G: The multiple innervation of sensory spots in the skin. J Anat 75:441, 1941. [PubMed: 17104873]

Yosipovitch G, Greaves MW, Schmetz M: Itch. Lancet 361:690, 2003. [PubMed: 12606187]

You might also like

Roland PE, LadegaardPederson H: A quantitative analysis of sensations of tension and of kinaesthesia in man. Brain 100:671, 1977. [PubMed: 608116]