Chapter 26. Disorders of The Autonomic Nervous System, Respiration, and Swallowing

Butler
University
Access Provided by:
Adamsova i Victorova načela neurologije, 10e
Poglavlje 26. Poremećaji autonomnog živčanog sustava, disanje i gutanje
Poremećaji autonomnog živčanog sustava, disanje i gutanje: Uvod
Ljudsko unutarnje okruženje u velikoj je mjeri regulirano integriranom aktivnošću autonomnog živčanog sustava i endokrinih žlijezda. Njihove
visceralne i homeostatske funkcije, bitne za život i preživljavanje, nedobrovoljne su. Zašto su sile evolucije favorizirale ovo odvajanje od volje
zanimljivo je pitanje. Claude Bernard je tu ideju izrazio sardonskim rječnikom kada je napisao: "Priroda je mislila da je razborito ukloniti ove važne
pojave iz kaprica neupućene volje."
Iako samo nekoliko neuroloških bolesti djeluje prvenstveno ili isključivo na autonomnoneuroendokrinu os, postoje brojne medicinske bolesti koje na
neki način upliću ovaj sustav: hipertenzija, astma i određeni dramatični poremećaji srčane provodljivosti, da spomenemo neke od važnih. Međutim,
mnoge opće neurološke bolesti uključuju autonomni živčani sustav u različitoj mjeri, što dovodi do simptoma kao što su sinkopa, sfinkterička
disfunkcija, abnormalnosti zjenice, erektilna disfunkcija, dijaforeza, srčana disritmija i poremećaji termoregulacije. Konačno, osim svoje središnje
uloge u visceralnoj inervaciji, autonomni dijelovi neuraksije i dijelovi endokrinog sustava bave se svim emocionalnim iskustvom i njegovim prikazom,
kao što je objašnjeno u Chapu 25.
Disanje je neobično među funkcijama živčanog sustava. Iako kontinuiran tijekom cijelog života, nije potpuno automatski, djelomično je pod voljnom
kontrolom. Trenutni pogledi na središnju i perifernu kontrolu disanja i načine na koje ga mijenjaju određene bolesti od velikog su interesa za
neurologe, ako ni zbog čega drugog osim respiratornog zatajenja nije uobičajeno u neurolognim stanjima kao što su koma, ozljeda cervikalne leđne
moždine i veliki broj akutnih i kroničnih neuromuskularnih bolesti. Mnogi od tih istih komentara odnose se na funkciju gutanja, koja je uglavnom
automatska i nastavlja se u redovitim intervalima čak iu snu, ali se također pokreće dobrovoljno. Nadalje, gutanje ne uspijeva na načine slične disanju
kao posljedici neuroloških bolesti.
Autonomni, endokrini i dišni sustav, iako usko povezani, dovode do različitih kliničkih sindroma. Ovo poglavlje se strože bavi autonomnim živčanim
sustavom i neuronskim mehanizmima disanja i gutanja, a sljedeće poglavlje, s hipotalamusom i neuroendokrinim poremećajima. Sljedeća rasprava o
anatomiji i fiziologiji služi kao uvod u oba poglavlja.
Anatomska razmatranja
Najznačajnija značajka autonomnog živčanog sustava je da se njegov glavni dio nalazi izvan mozga i leđne moždine, u blizini visceralnih struktura koje
inervira. Čini se da samo ovaj položaj simbolizira njegovu relativnu neovisnost od cerebrospinalnog sustava. U razlikovanju od somatskog
neuromuskularnog sustava, gdje jedan motorni neuron premošćuje jaz između središnjeg živčanog sustava (CNS) i efektorskog organa, u
autonomnom živčanom sustavu uvijek postoje dva ekferentna neurona koji služe ovoj funkciji, jedan (preganglionski) koji proizlazi iz njegove jezgre u
moždanom deblu ili leđnoj moždini, a drugi (postganglionic) koji proizlazi iz specijaliziranih živčanih stanica u perifernim ganglijama. Slika 261
ilustrira ovu temeljnu anatomsku značajku.
Slika 261.
Downloaded 2023114 2:40 P Your IP is 159.242.234.53
Chapter 26. Disorders of the Autonomic Nervous System, Respiration, and Swallowing, Page 1 / 41
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
moždanom deblu ili leđnoj moždini, a drugi (postganglionic) koji proizlazi iz specijaliziranih živčanih stanica u perifernim ganglijama. Slika 261
Butler University
ilustrira ovu temeljnu anatomsku značajku.
Access Provided by:
Slika 261.
Simpatičan odljev iz leđne moždine i tijek i raspodjela simpatičnih vlakana. Preganglionska vlakna su u teškim linijama; postganglionska vlakna su u
tankim linijama. (Od izdvajanja.)
Autonomni živčani sustav, s anatomskog stajališta, podijeljen je u dva dijela: kraniosakralni, ili parasimpatički, i torakolumbarni, ili simpatični (slike 26
2 i 263). Sustavi se arhitektonski razlikuju po tome što se ganglion u simpatskom živčanom sustavu nalazi u susjednom i međusobno povezanom,
uzdužnom lancu (simpatičkom lancu) paravertebralno, dok su parasimpatični gangliji raspoređeni u blizini struktura koje inerviraju. Štoviše, glavni
neurotransmiter postganglionske veze s krajnjim organom je noradrenalin u slučaju simpatičkih živaca i acetilkolina za parasimpatičku inervaciju.
Postoje iznimke u pogledu simpatičke inervacije znojnih žlijezda (sudomotor), koje su kolinergične. Neurotransmiter između pred i postneurona u
autonomnom živčanom sustavu, simpatičan i parasimpatičan, je acetilkolin kao što se dalje ponavlja. Ove sinapse između pre i postganglionic
kolinergičkih živaca nisu blokirane atropinom (nikotinskim), dok su postganglionički impulsi blokirani atropinom (muskarinskim).
Slika 262.
autonomnom živčanom sustavu, simpatičan i parasimpatičan, je acetilkolin kao što se dalje ponavlja. Ove sinapse između pre i postganglionic
Butler University
kolinergičkih živaca nisu blokirane atropinom (nikotinskim), dok su postganglionički impulsi blokirani atropinom (muskarinskim).
Access Provided by:
Slika 262.
Parasimpatička (kraniosakralna) podjela autonomnog živčanog sustava. Preganglionska vlakna protežu se od jezgri moždanog debla i sakralnih
segmenata leđne moždine do perifernih ganglija. Kratka postganglionska vlakna protežu se od ganglija do organa efektora. Bočnostražnji
hipotalamus dio je supranuklearnog mehanizma za regulaciju parasimpatičkih aktivnosti. Frontalni i limbički dijelovi supranuklearnog regulatornog
aparata nisu naznačeni na dijagramu (vidi tekst). (Reproducirano uz dopuštenje Noback CL, Demarest R: Ljudski živčani sustav, 3. izdanje. New York,
McGrawHill, 1981.)
Slika 263.
aparata nisu naznačeni na dijagramu (vidi tekst). (Reproducirano uz dopuštenje Noback CL, Demarest R: Ljudski živčani sustav, 3. izdanje. New York,
Butler University
McGrawHill, 1981.)
Access Provided by:
Slika 263.
Simpatična (torakolumbalna) podjela autonomnog živčanog sustava. Preganglionska vlakna protežu se od intermediolateralne jezgre leđne moždine
do perifernih autonomnih ganglija, a postganglionska vlakna protežu se od perifernih ganglija do organa efektora, prema shemi na Sl. 261.
(Reproducirano uz dopuštenje Noback CL, Demarest R: Ljudski živčani sustav, 3. izdanje. New York, McGrawHill, 1981.)
Funkcionalno, dva dijela su komplementarna u održavanju ravnoteže u toničkim aktivnostima mnogih visceralnih struktura i organa. Ovo kruto
odvajanje u simpatičke i parasimpatičke dijelove, iako korisno u svrhu izlaganja, fiziološki nije apsolutno. Iz perspektive neurologa, dvije komponente
često su pogođene zajedno. Ipak, pojam uravnoteženog simpatičkog i parasimpatičkog autonomnog sustava izdržao je test vremena i ostaje valjan
koncept.
Parasimpatički ži včani sustav (vidi sliku 262)
Postoje dvije podjele parasimpatičkog živčanog sustava: kranijalni i sakralni. Kranijalna podjela potječe iz visceralnih jezgri srednjeg mozga, pona i
medule. Te jezgre uključuju jezgru zjenice EdingerVestfala, superiorne i inferiorne salivatorne jezgre, dorzalnu motoričku jezgru vagusa i susjedne
retikularne jezgre.
Aksoni (preganglionska vlakna) visceralnih kranijalnih jezgri prolaze kroz okulomotor, lice, glozofaringeal i vagus kranijalne živce. Preganglionska
vlakna iz jezgre EdingerVestfala prelaze okulomotorni živac i sinapsu u cilijarnom ganglionu u orbiti; aksoni cilijarnih ganglionskih stanica inerviraju
cilijarni mišić i zjenica sfinkter (vidi sliku 149).
Preganglionska vlakna superiorne salivatorne jezgre ulaze u živac lica i, u točki u blizini genikuliranog ganglija, tvore veći površni kućni živac, kroz koji
dosežu sfenopatski ganglion; postganglionska vlakna iz stanica ovog ganglija inerviraju suznu žlijezdu (vidi također slike 262 i 473). Ostala vlakna
koja potječu iz salivatornih jezgri nose se u živcu lica i prelaze timpansku šupljinu kao akorda timpani kako bi se na kraju pridružili submandibularnom
ganglionu. Stanice ovog ganglija inerviraju submandibularne i sublingvalne žlijezde. Aksoni inferiornih živčanih stanica salivatora ulaze u
glosofaringealni živac i dosežu otični ganglion kroz timpanski pleksus i manji površinski petrosalni živac; stanice otičnog ganglija šalju vlakna u
parotidnu žlijezdu.
Preganglionska vlakna, izvedena iz dorzalne motoričke jezgre vagusa i susjednih visceralnih jezgri u bočnoj retikularnoj formaciji (uglavnom jezgre
cilijarni mišić i zjenica sfinkter (vidi sliku 149).
Butler University
Access Provided by:
Preganglionska vlakna superiorne salivatorne jezgre ulaze u živac lica i, u točki u blizini genikuliranog ganglija, tvore veći površni kućni živac, kroz koji
dosežu sfenopatski ganglion; postganglionska vlakna iz stanica ovog ganglija inerviraju suznu žlijezdu (vidi također slike 262 i 473). Ostala vlakna
koja potječu iz salivatornih jezgri nose se u živcu lica i prelaze timpansku šupljinu kao akorda timpani kako bi se na kraju pridružili submandibularnom
ganglionu. Stanice ovog ganglija inerviraju submandibularne i sublingvalne žlijezde. Aksoni inferiornih živčanih stanica salivatora ulaze u
glosofaringealni živac i dosežu otični ganglion kroz timpanski pleksus i manji površinski petrosalni živac; stanice otičnog ganglija šalju vlakna u
parotidnu žlijezdu.
Preganglionska vlakna, izvedena iz dorzalne motoričke jezgre vagusa i susjednih visceralnih jezgri u bočnoj retikularnoj formaciji (uglavnom jezgre
ambiguus), ulaze u vagusni živac i završavaju u ganglijama smještenim u zidovima mnogih torakalnih i trbušnih utroba. Ganglionske stanice dovode do
kratkih postganglionskih vlakana koja aktiviraju glatke mišiće i žlijezde ždrijela, jednjaka i gastrointestinalnog trakta (vagalna inervacija debelog crijeva
je pomalo neizvjesna, ali se smatra da se proteže do silaznog debelog crijeva) i srca, gušterače, jetre, žučnog mjehura, bubrega i uretera.
Sakralni dio parasimpatičkog sustava potječe iz bočnih stanica rogova drugog, trećeg i četvrtog sakralnog segmenta. Aksoni ovih sakralnih neurona,
koji čine preganglionička vlakna, prelaze korijene sakralnog spinalnog živca kauda kopitara i sinapse u ganglijama koji leže unutar zidova distalnog
debelog crijeva, mjehura i drugih zdjeličnih organa. Dakle, sakralni autonomni neuroni, poput kranijalnih, imaju duga preganglionska i kratka
postganglionska vlakna, značajku koja omogućuje ograničeni utjecaj na ciljni organ.
U organima koji sadrže glatke mišiće koji su inervirani parasimpatičkim vlaknima i stoga nisu pod dobrovoljnom kontrolom, postoji paralelna
inervacija susjednog dobrovoljnog prugastog mišića prednjim stanicama rogova. Na primjer, neuroni koji aktiviraju vanjski sfinkter mjehura
(dobrovoljni mišić) razlikuju se od onih koji opskrbljuju glatki mišić unutarnjeg sfinktera o čemu se dalje raspravljalo. Godine 1900., Onufrowicz
(nazivajući se Onuf) opisao je diskretnu skupinu relativno malih stanica u prednjim rogovima sakralnih segmenata 2 do 4. Prvotno se smatralo da su ti
neuroni autonomni u funkciji, uglavnom zbog svojih histologijskih značajki. Sada postoje dokazi da su somatomotori, inervirajući skeletni mišić
vanjskog uretralnog i analnog sfingera (Holstege i Tan). Neuroni u segmentima sakralne vrpce smješteni u području analognom intermediolateralnom
staničnom stupcu simpatičkog živčanog sustava (vidi kasnije), ineraliziraju detruzor i unutarnji sfinkter stijenke mjehura. U prolazu, vrijedi
napomenuti da kod bolesti motoričkog sustava, u kojoj se funkcije mjehura i crijeva obično čuvaju do kasno u bolesti, neuroni u jezgri Onuf, za razliku
od drugih somatomotornih neurona u sakralnoj vrpci, obično nisu uključeni u degenerativni proces (Mannen i sur.).
Postoje razrađene veze između supranuklearnih centara, uglavnom u hipotalamusu, s zjeničkim sfinkterima, suznim i žlijezdama slinovnica koje prate
moždani deblo. S obzirom na supranuklearnu inervaciju parasimpatičkih jezgri u sakralnim segmentima, malo se zna. Čini se da postoje veze s tim
neuronima iz hipotalamusa, locus ceruleusa i centara za mikturiciju pontina, ali njihov tijek u ljudskoj leđnoj moždini nije sa sigurnošću identificiran.
Simpatički ži včani sustav (vidi sliku 263)
Preganglionski neuroni simpatičke podjele potječu iz intermediolateralnog staničnog stupca spinalne sive tvari, od osmog cervikala do drugog
lumbalnog segmenta. Low i Dyck (1977)procijenili su da svaki segment kabela sadrži oko 5,000 bočnih stanica rogova i da postoji iscrpljivanje od 5 do 7
posto po desetljeću u kasnom odraslom životu. Aksoni živčanih vlakana koja potječu iz intermediolateralnog stupca su malog kalibra i mijelinizirani
su; kada su grupirani, oni tvore bijeli komunikacijski rami kao što je prikazano na Sl. 261. Ova preganglionska vlakna sinapsiraju sa staničnim tijelima
postganglionskih neurona, koji se skupljaju u dva velika ganglionirana lanca ili vrpce, po jedan sa svake strane kralježnice (paravertebralni gangliji) i
nekoliko pojedinačnih prevertebralnih ganglija. To čine simpatične ganglije.
Aksoni simpatičkih ganglijskih stanica također su malog kalibra, ali su nemiješani. Većina postganglioničkih vlakana prolazi preko sivog
komunikacijskog ramija sa susjednim spinalnim živcima od T5 do L2; opskrbljuju krvne žile, znojne žlijezde i folikule dlake, a također tvore pleksuze
koji opskrbljuju srce, bronhije, bubrege, crijeva, gušteraču, mjehur i spolne organe. Postganglionska vlakna prevertebralnih ganglija (smještena u
retroperitonealnom stražnjem trbuhu, a ne paravertebralno, uz strane kralježnice) tvore hipogastrične, splanktičke i mezenterične pleksuze, koje
inerviraju žlijezde, glatke mišiće i krvne žile trbušnog i zdjeličnog utrobe (vidi sliku 263).
Simpatička inervacija nadbubrežne medule jedinstvena je po tome što njezine sekretorne stanice izravno primaju preganglionska vlakna, putem
splankničkih živaca. To je iznimka od pravila da organi inervirani autonomnim živčanim sustavom dobivaju samo postganglionska vlakna. Ovaj
poseban raspored može se objasniti činjenicom da su stanice nadbubrežne medule morfološki homolozi postganglionskih simpatičkih neurona i
izlučuju adrenalin i noradrenalin (postganglionski odašiljači) izravno u krvotok. Na taj način simpatički živčani sustav i nadbubrežna medula djeluju
jednoglasno kako bi proizveli difuzne učinke, kao što bi se očekivalo od njihove uloge u hitnim reakcijama.
Postoje 3 cervikalna (superiorna, srednja i inferiorna ili zvjezdana), 11 torakalnih i 4 do 6 lumbalnih simpatičnih ganglija. Glava dobiva svoju
simpatičnu inervaciju iz osmog cervikalnog i prva dva segmenta torakalne moždine, čija vlakna prolaze kroz inferiorne do srednje i superiorne
cervikalne ganglije. Postganglionska vlakna iz stanica superiornog cervikalnog ganglija slijede unutarnje i vanjske karotidne arterije i inerviraju krvne
žile i glatke mišiće, kao i znoj, suzne i žlijezde slinovnice glave. Među tim postganglioničkim vlaknima, koja izdaju uglavnom iz T1, nalaze se vlakna
zjestojnika i ona koja inerviraju Müllerov mišić gornjeg kapka (povezuje gornji tarzus s podzemljem levatora); postoji poseban mali inferiorni tarzus
mišić koji je također simpatično inerviran. Ruka dobiva svoju postganglionsku inervaciju iz donjeg cervikalnog ganglija i najvišeg torakalnog ganglija
(njih dvoje su spojeni da tvore zvjezdani ganglion). Srčani pleksus i drugi torakalni simpatični živci izvedeni su iz zvjezdastog ganglija i trbušnih
visceralnih pleksusa, od petog do devetog ili desetog torakalnog ganglija. Najniži torakalni gangliji nemaju trbušne visceralne veze; njihovi aksoni
jednoglasno kako bi proizveli difuzne učinke, kao što bi se očekivalo od njihove uloge u hitnim reakcijama.
Butler University
Postoje 3 cervikalna (superiorna, srednja i inferiorna ili zvjezdana), 11 torakalnih i 4 do 6 lumbalnih simpatičnih ganglija. Glava dobiva svoju
Access Provided by:
simpatičnu inervaciju iz osmog cervikalnog i prva dva segmenta torakalne moždine, čija vlakna prolaze kroz inferiorne do srednje i superiorne
cervikalne ganglije. Postganglionska vlakna iz stanica superiornog cervikalnog ganglija slijede unutarnje i vanjske karotidne arterije i inerviraju krvne
žile i glatke mišiće, kao i znoj, suzne i žlijezde slinovnice glave. Među tim postganglioničkim vlaknima, koja izdaju uglavnom iz T1, nalaze se vlakna
zjestojnika i ona koja inerviraju Müllerov mišić gornjeg kapka (povezuje gornji tarzus s podzemljem levatora); postoji poseban mali inferiorni tarzus
mišić koji je također simpatično inerviran. Ruka dobiva svoju postganglionsku inervaciju iz donjeg cervikalnog ganglija i najvišeg torakalnog ganglija
(njih dvoje su spojeni da tvore zvjezdani ganglion). Srčani pleksus i drugi torakalni simpatični živci izvedeni su iz zvjezdastog ganglija i trbušnih
visceralnih pleksusa, od petog do devetog ili desetog torakalnog ganglija. Najniži torakalni gangliji nemaju trbušne visceralne veze; njihovi aksoni
prolaze rostralno i kaudalno u simpatičnom lancu. Gornji lumbalni gangliji opskrbljuju silazno debelo crijevo, zdjelične organe i noge.
Terminale autonomnih živaca i njihove spojeve s glatkim mišićima i žlijezdama bilo je teže vizualizirati i proučavati od motoričkih krajnjih ploča
prugastog mišića. Kako postganglionski aksoni ulaze u organ, obično putem vaskulature, oni se ramenciraju u mnoge manje grane i raspršuju se, bez
pokrivača Schwannovih stanica, kako bi inervirali glatka mišićna vlakna, žlijezde i, u najvećem broju, male arterije, arteriole i prekapilarne sfinge (vidi
Burnstock). Neki od tih terminala prodiru u glatki mišić arteriola; drugi ostaju na adventitima. Na krajevima postganglionskih vlakana i djelomično duž
njihovog tijeka postoje otekline koje leže u neposrednoj blizini sarkolemme ili membrane stanica žlijezda; često je mišićno vlakno žljebljeno kako bi se
prilagodilo tim oteklinama. Aksonalne otekline sadrže sinaptičke vezikule, neke bistre, a druge s gustom granuliranom jezgrom. Bistre vezikule sadrže
acetilkolin, a one s gustom jezgrom sadrže kateholamine, osobito noradrenalin (Falck). To je dobro ilustrirano u šarenici, gdje živci dilatatorskog
mišića (simpatičkog) sadrže gustojezgrene vezikule, a one u sužavaču (parasimpatički) sadrže jasne vezikule. Jedno živčano vlakno inervira više
glatkih stanica mišića i žlijezda.
Visceralni aferenti
Pomalo proizvoljno, anatomi su autonomni živčani sustav proglasili čisto eferentnim motoričkim i sekretornim u funkciji. Međutim, većina
autonomnih živaca se miješa, također sadrže aferentna vlakna koja prenose osjetilne impulse iz utrobe i krvnih žila. Stanična tijela ovih osjetilnih
neurona leže u stražnjim osjetilnim ganglijima korijena; neki središnji aksoni ovih ganglionskih stanica sinapsiraju s bočnim stanicama rogova leđne
moždine i podređenim visceralnim refleksima; drugi sinapsa u leđnom rogu i prenose ili moduliraju impulse za svjesnu senzaciju. Sekundarni aferenti
nose osjetilne impulse u određene jezgre moždanog debla, osobito jezgre tractus solitarius, kako je kasnije opisano, i talamusa putem bočnih
spinotalamskih i polisinaptičkih putova.
Središnja regulacija visceralne funkcije
Integracija autonomne funkcije odvija se na dvije razine, moždanom deblu i mozgu. U moždanom deblu, glavna visceralna aferentna jezgra je jezgra
tractus solitarius (NTS). Kardiovaskularni, respiratorni i gastrointestinalni aferenti, nošeni u kranijalnim živcima X i IX putem nodoze i petrosalnih
ganglija, završavaju na specifičnim subnuklejima NTSa. Kaudalni subnuklei primarno su mjesto primanja viscerosenzornih vlakana; druga manje
dobro definirana područja primaju informacije o baroreceptoru i chemoreceptoru. Kaudalni NTS integrira ove signale i projekte u niz kritičnih
područja u hipotalamusu, amigdali i otočnom korteksu, koji su prvenstveno uključeni u kardiovaskularnu kontrolu, kao i na pontine i medularne
jezgre koje kontroliraju dišni ritam. NTS stoga služi ključnoj integratarnoj funkciji i za cirkulaciju i za disanje, kako je dalje opisano.
Možda se veliki napredak u našem razumijevanju autonomnog živčanog sustava dogodio s razradom autonomnih regulacijskih funkcija hipotalamusa.
Male jezgre beznačajnog pojavljivanja u zidovima treće klijetke iu zakopanim dijelovima limbičkog korteksa imaju bogate dvosmjerne veze s
autonomnim centrima u različitim dijelovima živčanog sustava. Kao što je naznačeno u Chapu 25, hipotalamus služi kao mehanizam integracije
autonomnog živčanog sustava i limbičkog sustava. Regulatorna aktivnost hipotalamusa postiže se na dva načina, izravnim putevima koji se spuštaju u
određene skupine stanica u moždanom deblu i leđnoj moždini, te kroz hipofizu i odatku do drugih endokrinih žlijezda. Supranuklearni regulatorni
aparat hipotalamusa uključuje tri glavne moždane strukture: korteks frontalnog režnja, otočni korteks i amigdaloidne i susjedne jezgre.
Ventromedial prefrontalni i cingularni kortikti funkcioniraju kao najviše razine autonomne integracije. Stimulacija jednog frontalnog režnja može
izazvati promjene temperature i znojenja u kontralateralnoj ruci i nozi; masivne lezije ovdje, koje obično uzrokuju hemiplegiju, mogu izmijeniti
autonomne funkcije u smjeru inhibicije ili olakšavanja. Lezije koje uključuju stražnji dio gornjeg frontalnog i prednjeg dijela cingularnog gyrija (obično
bilateralnog, povremeno jednostranog) rezultiraju gubitkom dobrovoljne kontrole mjehura i crijeva. Najvjerojatnije veliki kontingent ovih vlakana
završava u hipotalamusu, koji zauzvrat šalje vlakna u moždani deblo i leđnu moždinu. Vjeruje se da silazni putevi kralježnice od hipotalamusa leže
ventromedial kortikospinalnim vlaknima.
Otočni korteks prima projekcije iz NTSa, parabrahijalne jezgre ponsa i bočnih hipotalamičkih jezgri. Izravna stimulacija insule proizvodi srčane
aritmije i niz drugih promjena u visceralnoj funkciji. Cingulat i hipokampalni žiri i njihove povezane subkortikalne strukture (substantia innominata i
amigdaloidne, septalne, piriformne, habenularne i srednjebrainske tegmentalne jezgre) identificirane su kao važni regulatorni centri za cerebralnu
autonomiju.
Zajedno su ih zvali visceralni mozak (vidi Chap. 25). Od posebne važnosti u autonomnoj regulaciji je amigdala, čija je središnja jezgra glavno mjesto
podrijetla projekcija hipotalamusa i moždanog debla. Anatomija i učinci stimulacije i ablacije amigdale raspravljali su se u Chapu 25, u odnosu na
neurologiju emocija.
završava u hipotalamusu, koji zauzvrat šalje vlakna u moždani deblo i leđnu moždinu. Vjeruje se da silazni putevi kralježnice od hipotalamusa leže
Butler University
ventromedial kortikospinalnim vlaknima.
Access Provided by:
Otočni korteks prima projekcije iz NTSa, parabrahijalne jezgre ponsa i bočnih hipotalamičkih jezgri. Izravna stimulacija insule proizvodi srčane
aritmije i niz drugih promjena u visceralnoj funkciji. Cingulat i hipokampalni žiri i njihove povezane subkortikalne strukture (substantia innominata i
amigdaloidne, septalne, piriformne, habenularne i srednjebrainske tegmentalne jezgre) identificirane su kao važni regulatorni centri za cerebralnu
autonomiju.
Zajedno su ih zvali visceralni mozak (vidi Chap. 25). Od posebne važnosti u autonomnoj regulaciji je amigdala, čija je središnja jezgra glavno mjesto
podrijetla projekcija hipotalamusa i moždanog debla. Anatomija i učinci stimulacije i ablacije amigdale raspravljali su se u Chapu 25, u odnosu na
neurologiju emocija.
Osim gore navedenih središnjih odnosa, treba napomenuti da se važne interakcije između autonomnog živčanog sustava i endokrinih žlijezda javljaju
na perifernoj razini. Najpoznatiji primjer je u meduli nadbubrežne žlijezde. Sličan odnos odnosi se na pinealnu žlijezdu, u kojoj noradrenalin (NE) koji
se oslobađa iz postganglionskih vlakana koja završavaju na pinealnim stanicama stimulira nekoliko enzima uključenih u biosintezu melatonina. Slično
tome, jukstaglomerularni aparat bubrega i otočići Langerhans gušterače mogu funkcionirati kao neuroendokrini pretvarači u mjeri u kojoj pretvaraju
neuronski podražaj (u tim slučajevima adrenergičan) u endokrino izlučivanje (renin, glukagon i inzulin). Brojne autonomnoendokrine interakcije
razrađene su u sljedećem poglavlju.
Konačno, postoji bitna uloga koju hipotalamus igra u inicijaciji i regulaciji autonomne aktivnosti, kako simpatske tako i parasimpatičke. Simpatični
odgovori najlakše se dobivaju stimulacijom stražnjih i bočnih područja hipotalamusa i parasimpatičkim odgovorima iz prednjih regija. Silazna
simpatična vlakna uglavnom su ili potpuno nepresušena. Prema Karmelu, vlakna iz repnog hipotalamusa pri prvoj vožnji u prerubralnom polju, leđna i
blago rostral do crvene jezgre, a zatim ventral u ventrolateralne talamičke jezgre; zatim se spuštaju u bočni tegmentum srednjeg mozga, ponsa i
medule kako bi sinapsili u intermediolateralnom staničnom stupcu leđne moždine. U meduli se silazni simpatični put nalazi u posterolateralnom
retroolivarnom području, gdje je često uključen u bočne medularne infarkte. U vratnoj vrpci vlakna se protežu u stražnjem kutu prednjeg roga (Nathan
i Smith). Prema potonjim autorima, neka od vlakana koja opskrbljuju sudomotorne neurone trče izvan ovog područja, ali i ostaju ipsilateralna. Jansen
i kolege, korištenjem virusnih vektora kod glodavaca, uspjeli su označiti određene neurone hipotalamusa i ventralne medule koji su stimulirali
simpatičku aktivnost i u zvjezdanom ganglionu i nadbubrežnoj žlijezdi. Pretpostavili su da je ova dvostruka kontrola temelj odgovora na borbu ili bijeg,
kao što je opisano u Chapu 25. Nasuprot tome, putevi silaznih parasimpatičkih vlakana nisu dobro definirani.
Aferentne projekcije od leđne moždine do hipotalamusa prikazane su kod životinja i pružaju potencijalni put kojim osjećaj iz somatskih i eventualno
visceralnih struktura može utjecati na autonomne odgovore.
Fiziološka i farmakološka razmatranja
Funkcija autonomnog živčanog sustava u regulaciji visceralnih organa u visokom je stupnju neovisna o dobrovoljnoj kontroli i svijesti. Nadalje, kada se
autonomni živci prekinu, ti organi i dalje funkcioniraju (organizam preživljava), ali više nisu toliko učinkoviti u održavanju homeostaze i prilagodbi
zahtjevima promjenjivih unutarnjih uvjeta i vanjskih naprezanja.
Utroba ima dvostruku živčanu opskrbu, simpatičnu i parasimpatičnu i općenito ova dva dijela autonomnog živčanog sustava imaju suprotne učinke.
Na primjer, učinci simpatičkog živčanog sustava na srce su ekscitatorni i učinci parasimpatičkog inhibitora. Međutim, neke strukture znojne žlijezde,
kožne krvne žile i folikuli dlake primaju samo simpatička postganglionska vlakna, a nadbubrežna žlijezda, kao što je ranije naznačeno, ima samo
preganglionsku simpatičku inervaciju. Također, neki parasimpatički neuroni identificirani su u simpatičnim ganglijama.
Neurohumoralni prijenos
Sve autonomne funkcije posreduju se oslobađanjem kemijskih odašiljača. Suvremeni koncept neurohumoralnog prijenosa imao je svoje početke u
ranim desetljećima dvadesetog stoljeća. Loewi je 1921. otkrio da stimulacija vagusnog živca oslobađa kemijsku tvar (Vagusstoff) koja je usporila srce.
Kasnije je Dale pokazao da je ova tvar acetilkolin (ACh). Također, 1920. godine Cannon je izvijestio da je stimulacija simpatičkog debla oslobodila tvar
sličnu adrenalinu, što je povećalo broj otkucaja srca i krvni tlak. Nazvao je ovu tvar "sympathin", naknadno se pokazalo da je noradrenalin, ili NE. Dale
je otkrio da ACh ima farmakološke učinke slične onima dobivenim stimulacijom parasimpatičkih živaca; označio je te učinke kao
"parasimpatomimetičke". Ta su zapažanja postavila neurokemijski prijenos na čvrsto tlo i postavila osnovu za razliku između kolinergičkog i
adrenergičkog prijenosa u autonomnom živčanom sustavu.
Najvažniji od autonomnih neurotransmitera su ACh i NE. ACh se sintetizira na terminalima aksona i pohranjuje u presinaptičke vezikule dok se ne
oslobodi dolaskom živčanih impulsa. ACh se oslobađa na terminalima svih preganglioničkih vlakana (iu simpatičkim i u parasimpatičkim ganglijama),
kao i na terminalima svih postganglionskih parasimpatičkih i nekoliko posebnih postganglioničkih simpatičkih vlakana, uglavnom onih baznih znojnih
žlijezda. Naravno, ACh je također kemijski odašiljač živčanih impulsa na vlakna skeletnih mišića. Parasimpatička postganglionska funkcija
posredovana je s dvije različite vrste ACh receptora: nikotinskim i muskarinskim, tako nazvanim od strane Dalea jer su kolininducirani odgovori bili
slični ili odgovorima nikotina ili onima alkaloida, muskarina. Postganglionski parasimpatički receptori nalaze se unutar inerviranog organa i
muskarinski su; tj. antagonizirani su atropinskim lijekovima. Kao što je već spomenuto, receptori u ganglijama, poput onih skeletnih mišića, su
nikotinski; nisu blokirani atropinom, već se suprotstavljaju drugim sredstvima (npr. Tubocurarin).
adrenergičkog prijenosa u autonomnom živčanom sustavu.
Butler University
Access Provided by:
Najvažniji od autonomnih neurotransmitera su ACh i NE. ACh se sintetizira na terminalima aksona i pohranjuje u presinaptičke vezikule dok se ne
oslobodi dolaskom živčanih impulsa. ACh se oslobađa na terminalima svih preganglioničkih vlakana (iu simpatičkim i u parasimpatičkim ganglijama),
kao i na terminalima svih postganglionskih parasimpatičkih i nekoliko posebnih postganglioničkih simpatičkih vlakana, uglavnom onih baznih znojnih
žlijezda. Naravno, ACh je također kemijski odašiljač živčanih impulsa na vlakna skeletnih mišića. Parasimpatička postganglionska funkcija
posredovana je s dvije različite vrste ACh receptora: nikotinskim i muskarinskim, tako nazvanim od strane Dalea jer su kolininducirani odgovori bili
slični ili odgovorima nikotina ili onima alkaloida, muskarina. Postganglionski parasimpatički receptori nalaze se unutar inerviranog organa i
muskarinski su; tj. antagonizirani su atropinskim lijekovima. Kao što je već spomenuto, receptori u ganglijama, poput onih skeletnih mišića, su
nikotinski; nisu blokirani atropinom, već se suprotstavljaju drugim sredstvima (npr. Tubocurarin).
Vjerojatno je više od ACh uključeno u prijenos živaca na ganglionskom nivou. Mnogi peptidi tvar P, enkefalini, somatostatin, vazoaktivni crijevni
peptid, adenozin trifosfat (ATP) i dušikov oksid identificirani su u autonomnim ganglijama, lokalizirajući se u nekim slučajevima na istu stanicu kao i
ACh. (To negira "Daleovo načelo" ili "zakon", koji propisuje da jedan neuron razrađuje samo jedan neurotransmiter.) Čini se da određene neuronske
stope pečenja uzrokuju povlašteno oslobađanje jedne ili druge od tih tvari. Većina neuropeptida vrši svoje postsinaptičke učinke kroz Gproteinski
transdukcijski sustav, koji koristi adenil ciklazu ili fosfolipazu C kao posrednika. Neuropeptidi djeluju kao modulatori neuronskog prijenosa, iako
njihovu točnu funkciju u mnogim slučajevima tek treba utvrditi.
Uz dvije iznimke, postganglionska simpatička vlakna oslobađaju samo NE na svojim terminalima. Znojne žlijezde i neke krvne žile u mišićima inervirane
su postganglionskim simpatičkim vlaknima, ali njihovi terminali, kao što je spomenuto, oslobađaju ACh. NE koji se ispušta u sinaptički prostor aktivira
specifične adrenergične receptore na postsinaptičkoj membrani ciljnih stanica.
Adrenergični receptori su dva tipa, koje je Ahlquist izvorno klasificirao kao alfa i beta. Općenito, alfa receptori posreduju vazokonstrikciju, opuštanje
crijeva i dilataciju zjenice; beta receptori posreduju u vazodilataciji, osobito u mišićima, opuštanju bronha i povećanoj brzini i kontraktilnosti srca.
Svaki od ovih receptora podijeljen je dalje u dvije vrste. Alfa1 receptori su postsinaptični; alfa2 receptori nalaze se na presinaptičkoj membrani i, kada
se stimuliraju, smanjuju oslobađanje odašiljača. Beta1 receptori su, za sve praktične svrhe, ograničeni na srce; njihova aktivacija povećava broj
otkucaja srca i kontraktilnost. Beta2 receptori, kada se stimuliraju, opuštaju glatki mišić bronha i većine drugih mjesta, uključujući krvne žile skeletnog
mišića. Sveobuhvatan prikaz neurohumoralnog prijenosa i funkcije receptora može se naći u monografiji Coopera i kolega.
Na sljedećim stranicama raspravljaju se načini na koje dvije podjele autonomnog živčanog sustava, djelujući zajedno s endokrinim žlijezdama,
održavaju homeostazu organizma. Kao što je ranije rečeno, integracija ova dva sustava postiže se prvenstveno u hipotalamusu. Osim toga, na
endokrine žlijezde utječu cirkulirajući kateholamini, a neke od njih su inenervirane adrenergičnim vlaknima. U poglavlju 27. dalje se raspravlja o tim
autonomnoendokrinim odnosima.
Regulacija krvnog tlaka
Kao što je ukratko naznačeno u Chapu 18, krvni tlak ovisi o adekvatnosti intravaskularnog volumena krvi, o sistemskoj vaskularnoj otpornosti i o
srčanom izlazu. I autonomni i endokrini sustav utječu na mišićne, kožne i mezenterične (splanchnic) vaskularne krevete, otkucaje srca i volumen
moždanog udara srca. Zajedno, ove akcije služe za održavanje normalnog krvnog tlaka i omogućuju refleksno održavanje krvnog tlaka s promjenama
u položaju tijela. Dvije vrste baroreceptora funkcioniraju kao aferentna komponenta ovog refleksnog luka osjećajući gradijente tlaka preko zidova
velikih krvnih žila. Oni u karotidnom sinusu i luku aorte osjetljivi su na smanjenje pulsnog tlaka (razlika između sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka),
dok oni u pravim srčanim komorama i plućnim žilama više reagiraju na promjene volumena krvi. Baroreceptori karotidnih sinusa brzo reagiraju i
sposobni su otkriti promjene otkucaja u ritmu, za razliku od živaca luka aorte, koji imaju duže vrijeme odziva i diskriminiraju samo veće i dugotrajnije
promjene tlaka.
Živci koji proizlaze iz ovih receptora su tanko mijelinizirana vlakna malog kalibra koja se kreću u kranijalnim živcima IX i X i završavaju u jezgri tractus
solitariusa (NTS). Kao odgovor na povećanu stimulaciju ovih receptora, smanjuje se vagalna eferentna aktivnost, što rezultira refleksnom
kardioaceleracijom. To se postiže polisinaptičkim vezama između NTSa i leđne motoričke jezgre vagusa; upravo iz te strukture vagalni neuroni
projiciraju na sinoatrijski čvor, atrioventrikularni čvor i mišić lijeve klijetke. Dakle, vagalna aktivnost rezultira smanjenjem otkucaja srca i kontraktilnom
silom miokarda (negativna inotropija). Povećana sistemska vaskularna otpornost posreduje se istodobno paralelnim vezama između NTSa i
medularnih područja pritiska koja projiciraju na intermediolateralne stanice midtorakalne vrpce. Glavni simpatični odljev iz ovih torakalnih segmenata
je preko većeg splanchničkog živca u celijakijski ganglion, čiji postganglionski živci projiciraju u kapsulne žile crijeva. Splankničke vene kapacitivnosti
djeluju kao rezervoar za čak 20 posto ukupnog volumena krvi, a prekid splankničkih živaca rezultira teškom posturalnom hipotenzijom. Nakon obroka
s visokim udjelom ugljikohidrata dolazi do izražene hiperemije crijeva i kompenzacijske periferne vazokonstrikcije u mišićima i koži. Također je
primijećeno da mezenterični vaskularni sloj reagira na ortostatsku preraspodjelu volumena krvi, ali ne i na mentalni stres.
Suprotan odgovor od ranije opisanog, a to su bradikardija i hipotenzija, rezultira kada se pojača vagalni tonus i smanji simpatični ton. Ovaj odgovor
mogu potaknuti baroreceptori, ili može proizaći iz cerebralnih podražaja kao što su strah ili pogled na krv kod osjetljivih pojedinaca, kao i od
ekstremnih bolova, osobito koji nastaju u utrobi.
Dva humoralna mehanizma sporijeg djelovanja reguliraju volumen krvi i nadopunjuju kontrolu sistemske vaskularne otpornosti. Bubrežne
medularnih područja pritiska koja projiciraju na intermediolateralne stanice midtorakalne vrpce. Glavni simpatični odljev iz ovih torakalnih segmenata
je preko većeg splanchničkog živca u celijakijski ganglion, čiji postganglionski živci projiciraju u kapsulne žile crijeva. Splankničke vene kapacitivnosti
Butler University
djeluju kao rezervoar za čak 20 posto ukupnog volumena krvi, a prekid splankničkih živaca rezultira teškom posturalnom hipotenzijom. Nakon obroka
Access Provided by:
s visokim udjelom ugljikohidrata dolazi do izražene hiperemije crijeva i kompenzacijske periferne vazokonstrikcije u mišićima i koži. Također je
primijećeno da mezenterični vaskularni sloj reagira na ortostatsku preraspodjelu volumena krvi, ali ne i na mentalni stres.
Suprotan odgovor od ranije opisanog, a to su bradikardija i hipotenzija, rezultira kada se pojača vagalni tonus i smanji simpatični ton. Ovaj odgovor
mogu potaknuti baroreceptori, ili može proizaći iz cerebralnih podražaja kao što su strah ili pogled na krv kod osjetljivih pojedinaca, kao i od
ekstremnih bolova, osobito koji nastaju u utrobi.
Dva humoralna mehanizma sporijeg djelovanja reguliraju volumen krvi i nadopunjuju kontrolu sistemske vaskularne otpornosti. Bubrežne
jukstaglomerularne stanice osjetljive na pritisak oslobađaju renin, koji potiče proizvodnju angiotenzina i utječe na proizvodnju aldosterona, a oba
utječu na povećanje volumena krvi. Od manjeg utjecaja u kontroli krvnog tlaka je antidiuretski hormon, o kojem se raspravlja u sljedećem poglavlju; ali
učinci ovog peptida postaju važniji kada autonomni neuspjeh prisiljava ovisnost o sekundarnim mehanizmima za održavanje krvnog tlaka. Osim
prisutnosti u autonomnim ganglijama, utvrđeno je da dušikov oksid ima važnu lokalnu ulogu u održavanju vaskularnog tonusa, uglavnom slabljenjem
odgovora na simpatičku stimulaciju. Nije jasno u kojoj je mjeri ova potonja funkcija pod neuronskom kontrolom.
Regulacija funkcije mjehura
Poznate funkcije mjehura i donjeg mokraćnog sustava skladištenje i povremena evakuacija urina opslužuju tri strukturne komponente: sam mjehur,
čija je glavna komponenta veliki mišić detruzora (prijelaznog tipa); funkcionalni unutarnji sfinkter sastavljen od sličnog mišića; i prugasti vanjski
sfinkter ili urogenitalna dijafragma. Sfinkteri osiguravaju kontinenciju; kod mužjaka, unutarnji sfinkter također sprječava refluks sjemena iz uretre
tijekom ejakulacije. Da bi došlo do mikturacije, sfinge se moraju opustiti, dopuštajući detruzoru da izbaci urin iz mjehura u mokraću u mokraćnu cijev.
To se postiže složenim mehanizmom koji uključuje uglavnom parasimpatički živčani sustav (sakralni periferni živci izvedeni iz drugog, trećeg i četvrtog
sakralnog segmenta leđne moždine i njihovih somatskih senzomotornih vlakana) i, u manjoj mjeri, simpatičkih vlakana izvedenih iz prsnog koša.
Nejasno lokalizirani moždanistem "mikturicijski centri", sa svojim spinalnim i suprasegmentalnim vezama, mogu pridonijeti (Sl. 264).
Slika 264.
Inervacija mokraćnog mjehura i njegovih sfinktera.
Detruzorski mišić prima motoričku inervaciju iz živčanih stanica u intermediolateralnim stupcima sive tvari, uglavnom iz trećeg, a također i iz drugog i
četvrtog sakralnog segmenta leđne moždine ("centar za detruzor"). Ovi neuroni dovode do preganglionskih vlakana koja sinapsiraju u
Chapter 26. Disorders of the Autonomic Nervous System, Respiration, and Swallowing,
parasimpatičkim ganglijama unutar stijenke mjehura. Kratka postganglionska vlakna završavaju na muskarinskim acetilkolinskim receptorima Page 9 / 41
mišićnih vlakana. U kupoli mjehura postoje i betaadrenergični receptori, koji se aktiviraju simpatičnim vlaknima koja nastaju u intermediolateralnim
živčanim stanicama segmenata T10, T11 i T12. Ova preganglionska vlakna prolaze kroz inferiorne splankne živce do inferiornih mezenteričnih ganglija
(vidi sliku 261); pred i postganglionski simpatični aksoni prenose se hipogastrijskim živcem u zdjelični pleksus i kupolu mjehura. Unutarnji sfinkter i
Butler University
Access Provided by:
Inervacija mokraćnog mjehura i njegovih sfinktera.
Detruzorski mišić prima motoričku inervaciju iz živčanih stanica u intermediolateralnim stupcima sive tvari, uglavnom iz trećeg, a također i iz drugog i
četvrtog sakralnog segmenta leđne moždine ("centar za detruzor"). Ovi neuroni dovode do preganglionskih vlakana koja sinapsiraju u
parasimpatičkim ganglijama unutar stijenke mjehura. Kratka postganglionska vlakna završavaju na muskarinskim acetilkolinskim receptorima
mišićnih vlakana. U kupoli mjehura postoje i betaadrenergični receptori, koji se aktiviraju simpatičnim vlaknima koja nastaju u intermediolateralnim
živčanim stanicama segmenata T10, T11 i T12. Ova preganglionska vlakna prolaze kroz inferiorne splankne živce do inferiornih mezenteričnih ganglija
(vidi sliku 261); pred i postganglionski simpatični aksoni prenose se hipogastrijskim živcem u zdjelični pleksus i kupolu mjehura. Unutarnji sfinkter i
baza mjehura (trigona), koji se sastoji od glatkog mišića, također su donekle inervirani simpatičnim vlaknima hipogastrijskih živaca; njihovi receptori
su uglavnom alfaadrenergičnog tipa, što omogućuje terapijsko manipuliranje funkcijom sfinktera s adrenergijski aktivnim lijekovima, kao i češće
korištenim kolinergičkim lijekovima (vidi dalje).
Vanjski uretral i analni sfinge sastoje se od prugastih mišićnih vlakana. Njihova inervacija, putem pudendalnih živaca, izvedena je iz gusto pakirane
skupine somatomotornih neurona (jezgra Onufa) u anterolateralnim rogovima sakralnih segmenata 2, 3 i 4. Stanice u ventrolateralnom dijelu Onufove
jezgre inerviraju vanjski uretralni sfinkter, a stanice mediodorzalnog dijela inerviraju analni sfinkter. Mišićna vlakna sfingera reagiraju na nikotinske
učinke ACh a.
Pudendalni živci također sadrže aferentna vlakna koja kolaju od uretre i vanjskog sfinktera do sakralnih segmenata leđne moždine. Ova vlakna
prenose impulse za refleksne aktivnosti i, kroz veze s višim centrima, za senzaciju. Neka od tih vlakana vjerojatno prolaze kroz hipogastrični pleksus,
na što ukazuje činjenica da pacijenti s potpunim poprečnim lezijama kabela do T12 mogu prijaviti nejasne osjećaje uretralne nelagode. Mjehur je
osjetljiv na bol i pritisak; ta se osjetila prenose u više centre duž osjetilnih putova opisanih u Chapsu 8 i 9.
Za razliku od skeletnog prugastog mišića, detruzor je zbog svog postganglionskog sustava sposoban za neke kontrakcije, iako nesavršen, nakon
potpunog uništenja sakralnih segmenata leđne moždine. Izolacija centara sakralne moždine (poprečne lezije vrpce iznad sakralne razine) i njihovih
perifernih živaca dopušta kontrakcije mišića detruzora, ali još uvijek ne prazne mjehur u potpunosti; pacijenti s takvim lezijama obično razvijaju
disinergiju mišića detruzora i vanjskog sfinktera (vidi kasnije), što ukazuje na to da se koordinacija tih mišića mora dogoditi na supraspinalnoj razini
(Blaivas). Kod akutnih poprečnih lezija gornje moždine, funkcija sakralnih segmenata ukida se nekoliko tjedana na isti način kao i motorički neuroni
skeletnih mišića (stanje spinalnog šoka).
Skladištenje urina i učinkovito pražnjenje mjehura moguće je samo kada su segmenti kralježnice, zajedno s njihovim aferentnim i eferentnim živčanim
vlaknima, povezani s takozvanim mikturicijskim centrima u pontomesencephalic tegmentumu. Kod eksperimentalnih životinja, ovaj centar (ili centri)
leži unutar ili uz lokus ceruleus. Medijalna regija izaziva mikturiciju, dok se bočno područje čini važnijim za kontinenciju. Ovi neuroni primaju
aferentne impulse iz segmenata sakralne vrpce; njihova eferentna vlakna idu prema dolje kroz retikulospinalne trakte u bočnim funikulima leđne
moždine i aktiviraju stanice u jezgri Onufa, kao iu intermediolateralnim staničnim skupinama sakralnih segmenata (Holstege i Tan). Kod mačaka
pontomesencephalic centri primaju silazna vlakna iz anteromedijalnih dijelova frontalnog korteksa, talamusa, hipotalamusa i malog mozga, ali centri
moždanog deblama i njihovi silazni putevi nisu precizno definirani kod ljudi. Ostala vlakna iz motornog korteksa spuštaju se kortikospinalnim
vlaknima do prednjih stanica rogova sakralne vrpce i inerviraju vanjski sfinkter. Prema Ruchu, silazni putevi iz tegmentuma srednjeg mozga su
inhibitorni, a oni iz pontine tegmentuma i stražnjeg hipotalamusa su pogrdni. Put koji se spušta kortikospinalnim traktom iz motornog korteksa je
inhibitoran. Stoga neto učinak lezija u mozgu i leđnoj moždini na refleks mikturicije, barem kod životinja, može biti inhibitoran ili olakšavajući
(DeGroat).
Gotovo sve ove informacije izvedene su iz eksperimenata na životinjama; malo je ljudskog patološkog materijala koji potvrđuje ulogu moždanih jezgri i
korteksa u kontroli mjehura. Koje su informacije dostupne, opsežno pregledava Fowler, čiji se članak preporučuje. Ovdje je zanimljiva i studija Bloka i
kolega, koji su tijekom mikturicije izvodili studije pozitronske emisijske tomografije (PET) u volonterskim predmetima. Povećani protok krvi otkriven je
u desnom pontinskom tegmentumu, periaqueductal regiji, hipotalamusu i desnom donjem frontalnom korteksu. Kada je mjehur bio pun, ali su
ispitanici bili spriječeni u poništavanju, povećana aktivnost uočena je u desnom ventralnom pontinskom tegmentumu. Značenje ovih lateraliziranih
nalaza nije jasno, ali studija podržava pretpostavku da su pontinski centri uključeni u čin poništavanja.
Čin mikturicije je refleksan i dobrovoljan. Kada normalna osoba želi poništiti, najprije dolazi do dobrovoljnog opuštanja perineuma, nakon čega
uzastopno slijedi povećana napetost trbušnog zida, spora kontrakcija detruzora i povezano otvaranje unutarnjeg sfinktera; konačno, dolazi do
opuštanja vanjskog sfinktera (DennyBrown i Robertson). Korisno je razmišljati o kontrakciji detruzora kao refleksu istezanja kralježnice, podložnom
olakšavanju i inhibiciji iz viših centara. Dobrovoljno zatvaranje vanjskog sfinktera i kontrakcija mišića međice uzrokuju smanjenje kontrakcije
detruzora. Trbušni mišići imaju malu ulogu u pokretanju mikturicije, osim kada detruzorski mišić ne funkcionira normalno. Dobrovoljna suzdržanost
mikturicije je cerebralna afera i posreduje se vlaknima koja nastaju u frontalnim režnjevima (paracentralna motorička regija), spuštaju se u leđnu
moždinu samo prednju i medijalnu do kortikospinalnih trakta i završavaju na stanicama prednjih rogova i intermediolateralnih staničnih stupova
sakralnih segmenata, kako je ranije opisano. Koordinacija detruzorske i vanjske sfinkteričke funkcije uglavnom ovisi o silaskom putu iz postavljenih
središta u dorzolateralnom pontinskom tegmentumu.
Regulacija funkcije crijeva
uzastopno slijedi povećana napetost trbušnog zida, spora kontrakcija detruzora i povezano otvaranje unutarnjeg sfinktera; konačno, dolazi do
Butler University
opuštanja vanjskog sfinktera (DennyBrown i Robertson). Korisno je razmišljati o kontrakciji detruzora kao refleksu istezanja kralježnice, podložnom
olakšavanju i inhibiciji iz viših centara. Dobrovoljno zatvaranje vanjskog sfinktera i kontrakcija mišića međice uzrokuju smanjenje kontrakcije
Access Provided by:
detruzora. Trbušni mišići imaju malu ulogu u pokretanju mikturicije, osim kada detruzorski mišić ne funkcionira normalno. Dobrovoljna suzdržanost
mikturicije je cerebralna afera i posreduje se vlaknima koja nastaju u frontalnim režnjevima (paracentralna motorička regija), spuštaju se u leđnu
moždinu samo prednju i medijalnu do kortikospinalnih trakta i završavaju na stanicama prednjih rogova i intermediolateralnih staničnih stupova
sakralnih segmenata, kako je ranije opisano. Koordinacija detruzorske i vanjske sfinkteričke funkcije uglavnom ovisi o silaskom putu iz postavljenih
središta u dorzolateralnom pontinskom tegmentumu.
Regulacija funkcije crijeva
Debelo crijevo i analni sfinktori poslušni su istim načelima koja upravljaju funkcijom mjehura. Jedinstven za crijeva, međutim, je intrinzični enterički
živčani sustav koji potječe iz mienteričnog (ili Auerbach) pleksusa i submukoznog pleksusa (Meissnera), smještenog u stijenci crijeva. Prvi stimulira
glatke mišiće, a drugi također regulira izlučivanje sluznice i protok krvi. Ovaj ugrađeni sustav kontrolira peristaltiku uglavnom neovisnu o drugim
autonomnim utjecajima, ali vrlo reagira na lokalne kemijske i mehaničke podražaje. Kao što je navedeno u temeljitom benarrochovom pregledu koji bi
trebali konzultirati zainteresirani čitatelji, acetilkolin je dominantan neurotransmiter u enteričkim živcima, ali dušikov oksid i brojni peptidni odašiljači
nalaze se u obilju.
Hitne i alarmne reakcije
U mjeri u kojoj su autonomni živčani sustav i nadbubrežne žlijezde dugi niz godina prihvaćeni kao neuronska i humoralna osnova svakog instinktivnog
i emocionalnog ponašanja. U stanjima kronične anksioznosti i akutnih reakcija panike, depresivne psihoze, manije i shizofrenije, a sve to karakterizira
promijenjena emocionalnost, nije dokazana dosljedna autonomna ili endokrina disfunkcija osim možda smanjenih odgovora hormona rasta u
paničnim poremećajima. Nedostatak supresibilnosti kortizola injekcijom adrenokortikotropnog hormona (ACTH) već se neko vrijeme također smatrao
dosljednim aspektom depresivnih bolesti, ali ni to nije bilo posve specifično. To je bilo razočaravajuće, jer je hitna teorija simpatoadrealnog djelovanja
koju je pružio Cannon bila tako obećavajući koncept neurofiziologije akutnih emocija, a Selye je tako uvjerljivo proširio ovu teoriju kako bi objasnio
sve reakcije na stres kod životinja i ljudi.
Prema tim teorijama, snažne emocije, poput ljutnje ili straha, uzbuđuju simpatički živčani sustav i nadbubrežni korteks (putem faktora oslobađanja
kortikotropina [CRF] i ACTH), koji su pod izravnom neuronskom i endokrinom kontrolom. Ove simpatoadrealne reakcije su kratke i održavaju životinju
u "letu ili borbi" kao što je objašnjeno u Chapu 25. Životinje lišene nadbubrežne kore ili ljudskih bića s Addisonovom bolešću ne mogu tolerirati stres
jer nisu sposobne mobilizirati i nadbubrežnu medulu i nadbubrežnu koru. Dugotrajni stres i proizvodnja ACTH aktivira sve nadbubrežne hormone
(glukokortikoidi, mineralokortikoidi i adrenokortikoidi) i intenzivno je proučavan u odnosu na imunološke reakcije i druge sistemske funkcije, ali bez
dosljednih nalaza koji su još uvijek klinički primjenjivi.
Testovi na abnormalnosti autonomnog živčanog sustava
Uz nekoliko iznimaka, kao što su testiranje reakcija zjenice i pregled kože na abnormalnosti boje i znojenja, neurolog ima tendenciju da bude ležeran u
procjeni funkcije autonomnog živčanog sustava. Ipak, nekoliko jednostavnih, ali informativnih testova može se koristiti za potvrdu kliničkih dojmova i
za izazivanje abnormalnosti autonomne funkcije koje mogu pomoći u dijagnostici. Za otkrivanje određene bolesti gotovo je nužno procijeniti krvni tlak
kako bi se otkrio pad s promjenom položaja tijela od ležanja ili sjedenja, do stajanja. Obično je potrebna kombinacija testova, jer su određeni posebno
osjetljivi na abnormalnosti simpatičke funkcije, a drugi na parasimpatičku ili baroreceptorsku aferentnu funkciju. Oni su opisani kasnije i sažeti su u
tablici 261. Shema za ispitivanje abnormalnosti učenika predstavljena je na Sl. 1411.
Table 261 Clinical Tests of Autonomic Function
MAIN PART OF REFLEX ARC
TEST NORMAL RESPONSE
TESTED
Noninvasive Bedside Tests
Bloodpressure response to standing or vertical tilt Fall in BP ≤30/15 mm Hg Afferent and sympathetic

efferent limbs
Heart rate response to standing Increase 11–90 beats/min; 30:15 ratio Vagal afferent and efferent

≥1.04 limbs
Isometric exercise Increase in diastolic BP, 15 mm Hg Page 11 / 41
Sympathetic efferent limb
Heart rate variation with respiration Maximumminimum heart rate ≥15 Vagal afferent and efferent
beats/min; E:I ratio 1.2a limbs
Bloodpressure response to standing or vertical tilt Fall in BP ≤30/15 mm Hg Afferent and sympathetic
Butler University
efferent limbs
Access Provided by:
Heart rate response to standing Increase 11–90 beats/min; 30:15 ratio Vagal afferent and efferent

≥1.04 limbs
Isometric exercise Increase in diastolic BP, 15 mm Hg Sympathetic efferent limb
Heart rate variation with respiration Maximumminimum heart rate ≥15 Vagal afferent and efferent
beats/min; E:I ratio 1.2a limbs
Valsalva ratio (see text) ≥1.4a Afferent and efferent limbs
Sweat tests Sweating over all body and limbs Sympathetic efferent limb
Axon reflex Local piloerection, sweating Postganglionic sympathetic

efferent fibers
Plasma noradrenaline level Rises on tilting from horizontal to Sympathetic efferent limb

vertical
Plasma vasopressin level Rise with induced hypotension Afferent limb
Invasive Tests
Valsalva maneuver (BP response with indwelling arterial catheter or Phase I: Rise in BP Afferent and sympathetic

continuous noninvasive BP measurement) efferent limbs
Phase II: Gradual reduction of BP to
plateau; tachycardia
Phase III: Fall in BP
Phase IV: Overshoot of BP, bradycardiaa
Baroreflex sensitivity (1) Slowing of heart rate with induced (1) Parasympathetic afferent
rise of BPa and efferent limbs
(2) Steadystate responses to induced (2) Afferent and efferent limbs
rise and fall of BP
Infusion of pressor drugs (1) Rise in BP (1) Adrenergic receptors
(2) Slowing of heart rate (2) Afferent and efferent
parasympathetic limbs
Other Tests of Vasomotor Control
Radiant heating of trunk Increased hand blood flow Sympathetic efferent limb
Immersion of hand in hot water Increased blood flow of opposite hand Sympathetic efferent limb
Cold pressor test Reduced blood flow, rise in BP Sympathetic efferent limb
Emotional stress Increased BP Sympathetic efferent limb
Tests of Pupillary Innervation
4% cocaine Pupil dilates
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility Sympathetic innervation
0.1% adrenaline No response Postganglionic sympathetic

Butler University
Cold pressor test Reduced blood flow, rise in BP Sympathetic efferent limb
Access Provided by:
Emotional stress Increased BP Sympathetic efferent limb
Tests of Pupillary Innervation
4% cocaine Pupil dilates Sympathetic innervation
0.1% adrenaline No response Postganglionic sympathetic

innervation
1% hydroxyamphetamine hydrobromide Pupil dilates Postganglionic sympathetic

innervation
2.5% methacholine 0.125% pilocarpine No response Parasympathetic innervation
0.5% apraclonidine Pupil dilates and ptosis resolves in Parasympathetic innervation

Horner syndrome
aAgedependent response.
BP, blood pressure; E:I, expiration:inspiration.
Source: Reproduced by permission from McLeod and Tuck.
Testiranje krvnog tlaka i otkucaja srca
To su među najjednostavnijim i najvažnijim testovima autonomne funkcije i većina laboratorija ima automatizirane tehnike za njihovo kvantificiranje.
McLeod i Tuck navode da je u promjeni od sadašnjeg predsjednika do stojećeg položaja nenormalan pad od više od 30 mm Hg sistolički i 15 mm Hg
dijastolic; drugi daju brojke od 20 i 10 mm Hg. Upozoravaju da se ruka na koju je postavljena manžeta mora držati vodoravno kada stoji, tako da pad
tlaka ruke neće biti zaklonjen dodatnim hidrostatskim tlakom. Kao što je naglašeno u Chap. 18 o sinkopi, određivanje krvnog tlaka u ortostatskom
testiranju idealno se provodi tako da pacijent ostane ležeran sve dok je praktičan prije testiranja i prebacuje se s ležećeg u stojeći položaj, bez
ometanja sjedenja. Štoviše, krvni tlak je najinformativniji ako se mjeri odmah nakon stajanja i opet na otprilike 1 i 3 minute. Očekivani odgovor je
trenutni i blagi porast tlaka koji se obično ne otkriva ručnom manžetom za krvni tlak, nakon čega slijedi blagi pad u roku od nekoliko sekundi od
stajanja, a zatim spor oporavak tijekom prve minute. Trajna hipotenzija u 1 min ukazuje na simpatički adrenergični neuspjeh, a kasnije mjerenje to
potvrđuje ako se krvni tlak ne oporavi ili nastavi opadati (Slika 265A).
Slika 265.
stajanja, a zatim spor oporavak tijekom prve minute. Trajna hipotenzija u 1 min ukazuje na simpatički adrenergični neuspjeh, a kasnije mjerenje to
Butler University
potvrđuje ako se krvni tlak ne oporavi ili nastavi opadati (Slika 265A).
Access Provided by:
Slika 265.
A. Promjene krvnog tlaka i otkucaja srca uzrokovane stajanjem i nagibom glave kod zdrave osobe. B. Promjene krvnog tlaka i otkucaja srca koje je
Valsalva izazvala kod zdrave osobe. (Uz dopuštenje Bannistera R: Autonomni neuspjeh: Udžbenik kliničkih poremećaja autonomnog živčanog sustava,
2. izdanje Oxforda, Oxford University Press, 1988.)
Glavni uzrok ortostatskog pada krvnog tlaka je, naravno, hipovolemija. Međutim, u kontekstu ponavljajuće nesvjestice, prekomjerni pad odražava
neadekvatnu simpatičku vazokonstriktornu aktivnost. Korištenje tablice nagiba, kako je opisano u "Testiranju nagibnog stola" u Chapu 18 i dalje,
dodatno je sredstvo za izazivanje ortostatskih promjena, a također izaziva refleksnu nesvjesticu kod pacijenata sklonih sinkopi iz preosjetljivog
srčanog refleksa, tj. Kao odgovor na inducirani pad krvnog tlaka, otkucaji srca (pod kontrolom skitnice) normalno se povećavaju. Neuspjeh otkucaja
srca da poraste kao odgovor na pad krvnog tlaka sa stajanjem najjednostavniji je pokazatelj disfunkcije vagalnih živaca uz krevet. Neuralno
posredovana sinkopa može prikazati jedan od tri početna uzorka s testiranjem na nagibnom stolu: sam odgovor paroksizmalnog vazodepresora,
kombinirani bradikardski i hipotenzivni odgovor i isključivo bradikardija. Nagibna tablica omogućuje diferencijaciju među njima ili, češće, pojašnjava
redoslijed kojim se događaji događaju.
Osim toga, otkucaji srca, nakon što su u početku porasli kao odgovor na uspravno stojeće držanje (ne s nagibnim stolom), usporava se nakon otprilike
15 otkucaja kako bi se postigla stabilna stopa za tridesetetni ritam. Omjer RR intervala u elektrokardiogramu (EKG), koji odgovara tridesetom i
petnaestom taktu (omjer 30:15), još je osjetljivija mjera integriteta vagalne inhibicije sinusnog čvora. Omjer u odraslih mlađih od 60 godina manji od
dodatno je sredstvo za izazivanje ortostatskih promjena, a također izaziva refleksnu nesvjesticu kod pacijenata sklonih sinkopi iz preosjetljivog
Butler University
srčanog refleksa, tj. Kao odgovor na inducirani pad krvnog tlaka, otkucaji srca (pod kontrolom skitnice) normalno se povećavaju. Neuspjeh otkucaja
srca da poraste kao odgovor na pad krvnog tlaka sa stajanjem najjednostavniji je pokazatelj disfunkcije vagalnih živaca uz krevet. Neuralno
Access Provided by:
posredovana sinkopa može prikazati jedan od tri početna uzorka s testiranjem na nagibnom stolu: sam odgovor paroksizmalnog vazodepresora,
kombinirani bradikardski i hipotenzivni odgovor i isključivo bradikardija. Nagibna tablica omogućuje diferencijaciju među njima ili, češće, pojašnjava
redoslijed kojim se događaji događaju.
Osim toga, otkucaji srca, nakon što su u početku porasli kao odgovor na uspravno stojeće držanje (ne s nagibnim stolom), usporava se nakon otprilike
15 otkucaja kako bi se postigla stabilna stopa za tridesetetni ritam. Omjer RR intervala u elektrokardiogramu (EKG), koji odgovara tridesetom i
petnaestom taktu (omjer 30:15), još je osjetljivija mjera integriteta vagalne inhibicije sinusnog čvora. Omjer u odraslih mlađih od 60 godina manji od
1,07 godina obično je nenormalan, što ukazuje na gubitak vagalnog tonusa i normalan omjer je progresivno veći za mlađu dob, na primjer, obično je
iznad 1,12 u dobi od 30 godina i 1,1 u dobi od 40 godina.
Drugi jednostavan postupak za kvantifikaciju čisto skitne funkcije sastoji se od mjerenja varijacije otkucaja srca tijekom dubokog disanja (aritmija
dišnog sinusa). EKG se bilježi dok pacijent diše redovitom brzinom od 6 udisaja u minuti. Normalno, otkucaji srca variraju za čak 15 otkucaja u minuti ili
čak i više između isteka i inspiracije; razlike manje od 7 otkucaja u minuti za dob od 60 do 69 godina i 9 godina za dob od 50 do 59 godina mogu biti
abnormalne.
Još precizniji test vagalne funkcije je mjerenje omjera najdužeg RR intervala tijekom snažnog sporog isteka (standardizirano kao stalno puhanje pri
tlaku od 40 mm Hg za 10 s) do najkraćeg RR intervala tijekom inspiracije, što omogućuje izvođenje omjera isteka i inspiracije (E:I). To je najbolje
potvrđeno od svih mjerenja brzine otkucaja srca, posebno jer se računalne metode mogu koristiti za prikaz spektra EKG intervala otkucaja u ritmu
tijekom disanja. Rezultati ovih testova uvijek se moraju usporediti s onima dobivenim kod normalnih osoba iste dobi. Do dobi od 40 godina, E:I omjeri
manji od 1,2 (što označava varijaciju od 20 posto) su abnormalni. Omjer se smanjuje s godinama, a značajno i nakon 60 godina (u kojem se trenutku
približava 1,04 ili manje), kao iu prisutnosti čak i blage dijabetičke neuropatije. Stoga se rezultati ispitivanja moraju oprezno tumačiti kod starijih osoba
ili kod dijabetičara. Slični omjeri razvijeni su za promjenu otkucaja srca tijekom Valsalva manevra; Valsalva omjer.
Računalne metode spektralne analize snage mogu se koristiti za izražavanje varijance u pulsu kao funkciji intervala otkucaja u ritmu. Cijenjeno je
nekoliko vrhova snage: jedan se odnosi na aritmiju respiratornog sinusa i drugi koji odražavaju baroreceptorsku i srčanu simpatičnu aktivnost. Svi ovi
testovi varijacija otkucaja srca obično se kombiniraju s mjerenjem otkucaja srca i krvnog tlaka tijekom Valsalva manevra, kao što je opisano u nastavku,
i s testom nagibne tablice, kako je opisano u Chapu.
U valsalvanskom manevru subjekt izdiše u manometar ili protiv zatvorenog glottisa 10 do 15 s, stvarajući izrazito pozitivan intratoracijski tlak. Naglo
smanjenje venskog povratka u srce uzrokuje pad srčanog izlaza i krvnog tlaka; odgovor na baroreceptore je izazvati refleksnu tahikardiju i, u manjoj
mjeri, perifernu vazokonstrikciju. S oslobađanjem intratoracijskog tlaka, venski povratak, volumen moždanog udara i krvni tlak rastu na višu razinu od
normalne; refleksni parasimpatički utjecaj tada prevladava i rezultati bradikardije (slika 265B). Neuspjeh povećanja otkucaja srca tijekom faze
pozitivnog intratoracijskog tlaka valsalva manevra ukazuje na simpatičku disfunkciju, a neuspjeh brzine da se uspori tijekom razdoblja prekoračenja
krvnog tlaka ukazuje na parasimpatički poremećaj. U bolesnika s autonomnim zatajenjem, pad krvnog tlaka se ne prekida tijekom posljednjih nekoliko
sekundi povećanog intratoracijskog tlaka, a nema ni prekoračenja krvnog tlaka kada se dah oslobodi. Omjer Valsalve, koji se odnosi na maksimalni
broj otkucaja srca koji je manevar generirao na najniži broj otkucaja srca unutar 30 s tog vrha, još je jedna često korištena mjera u sveobuhvatnom
autonomnom testiranju.
Testovi vazomotornih reakcija
Oni općenito testiraju simpatičnu kolinergičku funkciju. Mjerenje temperature kože je grub, ali koristan indeks vazomotorne funkcije. Vazomotorna
paraliza rezultira vazodilatacijom kožnih žila i porastom temperature kože; vazokonstrikcija snižava temperaturu. S termometrom za kožu može se
usporediti zahvaćena i normalna područja u standardnim uvjetima. Normalna temperatura kože je 31 °C (87,8 ° F) do 33 ° C (91,4 ° F) kada je sobna
temperatura 26 ° C (78,8 ° F) do 27 ° C (80,6 ° F). Vasokonstriktorni ton također se može testirati mjerenjem smanjenja temperature kože na udaljenom
mjestu prije i nakon uranjanja jedne ili obje ruke u hladnu vodu (pogledajte raspravu o testu hladnog pritiska kasnije).
Cjelovitost simpatičkog refleksnog luka, koji uključuje baroreceptore u aorti i karotidnom sinusu, njihove aferentne putove, vazomotorne centre i
simpatični i parasimpatički odljev može se testirati na opći način kombiniranjem testa hladnog pritiska, testa prianjanja, testa mentalne aritmetike i
Valsalva manevra, kao što je opisano u nastavku.
Vazokonstrikcija izaziva povišenje krvnog tlaka. To je osnova testa hladnog presinga. Kod normalnih osoba, uranjanje jedne ruke u ledenu vodu 1 do 5
minuta podiže sistolički tlak za 15 do 20 mm Hg, a dijastolički tlak za 10 do 15 mm Hg. Slično tome, kontinuirana izometrijska kontrakcija skupine
mišića (npr. Podlaktice u handgripu) tijekom 5 minuta normalno povećava broj otkucaja srca, a sistolički i dijastolički tlak za najmanje 15 mm Hg.
Odgovor u oba ova testa je smanjen ili odsutan s lezijama simpatičkog refleksnog luka, posebno eferentnog ekstremiteta, ali nijedan od ovih testova
nije dobro kvantificiran ili potvrđen. Stres uključen u mentalnu aritmetiku u bučnom i ometajućem okruženju također će potaknuti blago, ali mjerljivo
povećanje pulsa i krvnog tlaka. Očito ovaj odgovor ne ovisi o aferentnom udu simpatičkog refleksnog luka i mora biti posredovan kortikalno
hipotalamičkim mehanizmima.
Ako je odgovor na Valsalva manevar nenormalan i odgovor na test hladnog tlaka normalan, lezija je vjerojatno u baroreceptorima ili njihovim
Butler University
Vazokonstrikcija izaziva povišenje krvnog tlaka. To je osnova testa hladnog presinga. Kod normalnih osoba, uranjanje jedne ruke u ledenu vodu 1 do 5
minuta podiže sistolički tlak za 15 do 20 mm Hg, a dijastolički tlak za 10 do 15 mm Hg. Slično tome, kontinuirana izometrijska kontrakcija skupine
Access Provided by:
mišića (npr. Podlaktice u handgripu) tijekom 5 minuta normalno povećava broj otkucaja srca, a sistolički i dijastolički tlak za najmanje 15 mm Hg.
Odgovor u oba ova testa je smanjen ili odsutan s lezijama simpatičkog refleksnog luka, posebno eferentnog ekstremiteta, ali nijedan od ovih testova
nije dobro kvantificiran ili potvrđen. Stres uključen u mentalnu aritmetiku u bučnom i ometajućem okruženju također će potaknuti blago, ali mjerljivo
povećanje pulsa i krvnog tlaka. Očito ovaj odgovor ne ovisi o aferentnom udu simpatičkog refleksnog luka i mora biti posredovan kortikalno
hipotalamičkim mehanizmima.
Ako je odgovor na Valsalva manevar nenormalan i odgovor na test hladnog tlaka normalan, lezija je vjerojatno u baroreceptorima ili njihovim
aferentnim živcima; takav defekt pronađen je kod dijabetičara i karetičnih bolesnika i čest je u mnogim neuropatijama. Neuspjeh otkucaja srca i krvnog
tlaka da porastu tijekom mentalne aritmetike zajedno s abnormalnim Valsalva manevrom sugerira defekt u središnjim ili perifernim eferentnim
simpatičnim putevima.
Ispitivanja sudomotorne funkcije
Cjelovitost simpatičkih eferentnih eferentnih putova može se dalje procijeniti testovima sudomotorne aktivnosti. Postoji nekoliko takvih, a svi se
uglavnom koriste u specijaliziranim autonomnim ispitnim laboratorijima; nadalje, većina njih ne može razlikovati središnje od perifernih uzroka
anhidroze. Najosnovniji testovi uključuju vaganje znoja nakon što ga apsorbiraju mali kvadrati filter papira. Također, ugljen u prahu posut na koži
držat će se za vlažna područja, a ne za sušenje.
U simpatičnom ili galvanskom testu otpornosti na kožu, skup elektroda postavljenih na kožu mjeri otpornost na prolaz slabe struje kroz kožu; po
svemu sudeći, promjena električnog potencijala rezultat je ionske struje unutar znojnih žlijezda, a ne samo povećanja znojenja koje smanjuje
otpornost kože. Ova metoda se može koristiti za ocrtavanje područja smanjenog znojenja zbog lezije perifernog živca, jer odgovor ovisi o simpatičnoj
aktivaciji znojnih žlijezda (Gutrecht). Međutim, galvanski odgovor kože podložan je navikavanju s ponovljenim podražajima i neće pokazati odgovor
ako postoji osjetilna neuropatija. Test škrobnog joda ili upotreba indikatora boje kao što su kvinizarin (siva kada je suha, ljubičasta kada je mokra) i
nedavno uvedena plastična ili silikonska metoda drugi su prihvatljivi postupci za razgraničenje lezija perifernog živca ili leđne moždine na temelju
gubitka simpatičke inervacije. Zajedno se nazivaju "termoregulacijskim testiranjem znoja" i polukvantitativni su i uglavnom topografske prirode. Oni
odražavaju postganglioničku sudomotornu funkciju.
Low je razvio i opsežnije proučavao kvantitativni i ponovljiviji pregled postganglionske sudomotorne funkcije, nazvan QSART (kvantitativni
sudomotorni aksonski refleksni test). To je u biti test distalnog simpatičkog aksonalnog integriteta koji koristi lokalni refleks aksona. 10 posto otopine
acetilkolina iontoforizira se na kožu pomoću 2 mA tijekom 5 minuta. Izlaz znoja zabilježen je u susjednoj koži sofisticiranim kružnim stanicama koje
otkrivaju znojnu vodu. Podlaktica, proksimalna noga, distalna noga i stopalo odabrani su kao standardizirana mjesta za snimanje. Ovim testom Low je
uspio definirati obrasce odsutnog ili odgođenog znojenja koji označavaju postganglionski simpatični neuspjeh u neuropatijama malih vlakana i
prekomjerno znojenje ili smanjenu latenciju kao odgovor, kao što se vidi u refleksnoj simpatičnoj distrofiji. To je preferirana metoda proučavanja
znojenja i funkcije distalnih simpatičkih vlakana, ali njegova tehnička složenost čini ga dostupnim samo u posebno opremljenim laboratorijima.
Suzna funkcija
Kidanje se može procijeniti otprilike umetanjem jednog kraja trake tankog filtarskog papira širine 5 mm i duljine 25 mm u donju konjunktivalnu
vrećicu, dok drugi kraj visi preko ruba donjeg poklopca (Schirmerov test). Suze navlaže traku filter papira, stvarajući prednju stranu vlage. Nakon 5
minuta navlaženo područje proteže se na duljinu od približno 15 mm kod normalnih osoba. Opseg manji od 10 mm sugerira hipolakrima. Ovaj se test
uglavnom koristi za otkrivanje suhih očiju (keratokonjunctivitis sicca) Sjögrenova sindroma, ali također može biti koristan u potpunom proučavanju
različitih autonomnih neuropatija.
Testovi erektilne funkcije mjehura, probavnog i penisa
Funkciju mjehura najbolje ocjenjuje cistometrogram, koji mjeri intravesikularni tlak kao funkciju volumena fiziološke otopine kojoj je dopušteno
protok gravitacijom u mjehur. Porast tlaka kao 500 mL tekućine dopušteno je postupno teći u mjehur, pražnjenje kontrakcija detruzora i volumen pri
kojem pacijent prijavljuje osjećaj punoće mjehura može se zabilježiti manometrom. (Detaljan prikaz citometrijskih tehnika može se naći u monografiji
Krane i Širokog.) Jednostavan način određivanja atonije mjehura (opstrukcija prostate i prekomjerna disdistencija koja je isključena) je mjerenje
rezidualnog urina (kateterizacijom mjehura) odmah nakon dobrovoljnog pražnjenja ili procjena njegovog volumena ultrazvučnim snimanjem.
Poremećaji gastrointestinalne pokretljivosti lako se pokazuju radiološki. U disautonomskim stanjima lastavica barija može otkriti brojne
abnormalnosti, uključujući atonsku dilataciju jednjaka, želučanu atoniju i distenciju, odgođeno vrijeme pražnjenja želuca i karakterističan uzorak
tankog crijeva koji se sastoji od povećanja učestalosti i amplitude peristaltičkih valova i brzog prolaska crijeva. Barij klistir može pokazati kolonsku
distenciju i smanjenje propulzivne aktivnosti. Sofisticirane manometrijske tehnike sada su dostupne za mjerenje gastrointestinalne pokretljivosti (vidi
Low i sur.).
Noćna regulacijska tumescencija zabilježena je u nekim laboratorijima za spavanje i može se koristiti kao pomoćni test sakralne autonomne
(parasimpatičke) inervacije.
rezidualnog urina (kateterizacijom mjehura) odmah nakon dobrovoljnog pražnjenja ili procjena njegovog volumena ultrazvučnim snimanjem.
Butler University
Poremećaji gastrointestinalne pokretljivosti lako se pokazuju radiološki. U disautonomskim stanjima lastavica barija može otkriti brojne Access Provided by:
abnormalnosti, uključujući atonsku dilataciju jednjaka, želučanu atoniju i distenciju, odgođeno vrijeme pražnjenja želuca i karakterističan uzorak
tankog crijeva koji se sastoji od povećanja učestalosti i amplitude peristaltičkih valova i brzog prolaska crijeva. Barij klistir može pokazati kolonsku
distenciju i smanjenje propulzivne aktivnosti. Sofisticirane manometrijske tehnike sada su dostupne za mjerenje gastrointestinalne pokretljivosti (vidi
Low i sur.).
Noćna regulacijska tumescencija zabilježena je u nekim laboratorijima za spavanje i može se koristiti kao pomoćni test sakralne autonomne
(parasimpatičke) inervacije.
Farmakološka ispitivanja autonomne funkcije
Nakon ispitivanja zjenica u ambijentalnom svjetlu, jakom svjetlu i slabom svjetlu kako bi se utvrdilo je li netko izgubio simpatičnu ili parasimpatičku
inervaciju, farmakološki testovi mogu se koristiti za usavršavanje dijagnoze. Dio obrazloženja ovih posebnih testova je "Topovski zakon", ili fenomen
denervacijskih preosjetljivosti, u kojem organ efektora, 2 do 3 wk nakon denervacije, postaje preosjetljiv na svoju određenu neurotransmitersku tvar i
srodne lijekove. U kliničkom testiranju, sredstvo se usađuje u obje konjunktivne vrećice, a nemiotska zjenica se koristi kao kontrola za usporedbu
jedinog osumnjičenika da je uključen u Hornerov sindrom.
Relativno nedavno, slabi izravni simpatični agonist agonist apraklonidin najčešće se koristi kako bi se pokazalo da je mioza posljedica simpatičke
denervacije zjenice. Preokreće miozu koja je posljedica središnje ili periferne lezije i lakše se dobiva od starijih sredstava. Pozitivan test, preokret
mioze, ovisi o preosjetljivosti denervacije koja se razvija nakon nekoliko dana ili više prisutnosti Hornerovog sindroma. Ako postoji negativan rezultat,
nema povećanja zjenice, mioza je vjerojatno fiziološka. Lijek ima dodatnu prednost čestog preokretanja ptoze Hornerovog sindroma (vidi Chap. 14 i Sl.
1410 za raspravu). Lijek može uzrokovati supresiju dišnog sustava kod djece i izbjegava se.
Nakon što se utvrdi prisutnost pravog Hornerovog sindroma, moguće je razlikovati pred od postganglionic (superior cervikalni ganglion) simpatičke
denervacije zjenice usađivanjem 1 posto hidroksiamfetamina; njegov učinak ovisi o prisutnosti postojećeg noradrenalina u krajnjim terminalima
živaca koji inerviraju šarenicu. Neuspjeh u širenju ukazuje na postganglioničku leziju.
Drugi test, koji se sada uglavnom koristi kod djece, kod koje apraklonidin predstavlja rizik, je aktualna primjena u konjunktivalnu vrećicu otopine
kokaina od 4 do 10 posto koja potencira učinke NE sprječavajući njegovo ponovno preuzimanje. Normalan odgovor na kokain sastoji se od dilatacije
zjenice. Kod simpatičke denervacije uzrokovane lezijama post ili preganglionskih vlakana ne dolazi do promjene veličine zjenice jer nije dostupna
odašiljačka tvar i kokain nema supstrat za potenciranje. Razlog nedostatka odgovora u kroničnim preganglioničkim lezijama pretpostavlja se kao
iscrpljivanje NE u postganglioničkim vlaknima. U slučajevima središnjih simpatičkih lezija može doći do lagane midriaze.
Kožni odgovor baklje
Intrakutana injekcija od 0,05 mL od 1:1.000 histamina obično uzrokuje 1cm sirutka nakon 5 do 10 min. To je okruženo uskom crvenom areolom, koja
je pak okružena eritematskom bakljom koja se proteže 1 do 3 cm izvan granice sirutke. Sličan "trostruki odgovor" slijedi oslobađanje histamina u kožu
kao rezultat ogrebotine. Može se izazvati kod osjetljivih pojedinaca grebanjem kože (dermatografija).
Sirutka i duboko obojena crvena areola uzrokovani su izravnim djelovanjem histamina na krvne žile kao odgovor na lokalnu ozljedu, dok baklja ovisi o
integritetu refleksa aksona. Ovaj aksonski refleks posredovan je antidromičnom stimulacijom malih osjetilnih C vlakana koja rezultira oslobađanjem
istim vlaknima različitih vazoaktivnih tvari kao što su bradikinin i tvar P. Uništavanje ganglija dorzalnog korijena, ali ne i dorzalnog korijena, uklanja
baklju. Na komponentu baklje utječe se centralno kroz još nepoznati mehanizam. U obiteljskoj disautonomiji odsutan je odgovor baklje na histamin i
ogrebotinu. Također može biti odsutan u perifernim neuropatijama koje uključuju simpatičke živce (npr. Dijabetes, alkoholnoprehrambene bolesti,
GuillainBarréova bolest, amiloidoza, porfirija). Kvantitativni sudomotorni odgovor na lokalni acetilkolin, opisan ranije, preferira se zbog svoje
osjetljivosti i točnosti, ali zahtijeva posebnu opremu.
Dermatografski odziv sirutke i baklje može se izgubiti ispod razine nedavne ozljede moždine, ali se vraća tijekom dana ili dulje, što je usporedivo s
oporavkom od spinalnog šoka.
Infuzija pressora i drugi izravni kardiovaskularni testovi
Iako to nisu dijelovi rutinske laboratorijske procjene autonomne bolesti živčanog sustava, oni ipak predstavljaju zanimljive fiziološke informacije.
Infuzija NE uzrokuje porast krvnog tlaka, koji je obično izraženiji za određenu stopu infuzije u disautonomskim stanjima nego kod normalnih
ispitanika. U mnogim slučajevima, npr. GuillainBarréov sindrom, smatra se da je prekomjerni porast krvnog tlaka više rezultat neadekvatnog
prigušenja hipertenzije od strane baroreceptora nego što je odraz istinske denervacijske preosjetljivosti, tj. U bolesnika s obiteljskom
disautonomijom, infuzija NE proizvodi eritematozno nadutost kože, poput one koja se može pojaviti pod emocionalnim stresom, vjerojatno
predstavlja pretjerani odgovor na endogeni NE. Page 17 / 41
Infuzija angiotenzina II u bolesnika s idiopatskom ortostatskom hipotenzijom također uzrokuje pretjerani odgovor na krvni tlak. Sličan odgovor na
metakolin i NE protumačen je kao denervacijska preosjetljivost na neurotransmitera ili srodne tvari. Mora se pozvati na drugačiji mehanizam za
Infuzija pressora i drugi izravni kardiovaskularni testovi
Butler University
Iako to nisu dijelovi rutinske laboratorijske procjene autonomne bolesti živčanog sustava, oni ipak predstavljaju zanimljive fiziološke informacije.
Access Provided by:
Infuzija NE uzrokuje porast krvnog tlaka, koji je obično izraženiji za određenu stopu infuzije u disautonomskim stanjima nego kod normalnih
ispitanika. U mnogim slučajevima, npr. GuillainBarréov sindrom, smatra se da je prekomjerni porast krvnog tlaka više rezultat neadekvatnog
prigušenja hipertenzije od strane baroreceptora nego što je odraz istinske denervacijske preosjetljivosti, tj. U bolesnika s obiteljskom
disautonomijom, infuzija NE proizvodi eritematozno nadutost kože, poput one koja se može pojaviti pod emocionalnim stresom, vjerojatno
predstavlja pretjerani odgovor na endogeni NE.
Infuzija angiotenzina II u bolesnika s idiopatskom ortostatskom hipotenzijom također uzrokuje pretjerani odgovor na krvni tlak. Sličan odgovor na
metakolin i NE protumačen je kao denervacijska preosjetljivost na neurotransmitera ili srodne tvari. Mora se pozvati na drugačiji mehanizam za
odgovor na krvni tlak izazvan angiotenzinom; možda je uzrokovana neispravnom funkcijom baroreceptora.
Integritet autonomne inervacije srca može se procijeniti intramuskularnom injekcijom atropina, efedrina ili neostigmina dok se prati rad srca.
Normalno, intramuskularna injekcija od 0,8 mg atropina uzrokuje tahikardiju kao posljedicu parasimpatičkog bloka i povlačenja vagalnog tonusa.
Takva se promjena ne događa u slučajevima parasimpatičke (vagalne) denervacije srca, a najčešća takva stanja su dijabetes i GuillainBarréov sindrom,
a najdramatičnije je stanje moždane smrti, u kojem više ne postoji nikakva tonička vagalna aktivnost koja bi se ablagirala atropinom.
Laboratorijske metode dostupne su za mjerenje NE i dopamina βhidroksilaze u serumu. Normalno, kada se osoba promijeni iz ležećeg u stojeći
položaj, razina SERUMA NE raste dvostruko ili trostruko. U bolesnika sa središnjim i perifernim autonomnim neuspjehom postoji malo ili nimalo
nadmorske visine u stajanju ili vježbanju. Enzim dopamina βhidroksilaze manjkav je u bolesnika s rijetkim oblikom simpatičke disautonomije.
Ukratko, neinvazivni testovi navedeni u tablici 261 i ranije opisani su sasvim prikladni za kliničko testiranje autonomne funkcije. Low je naglasio da su
najinformativniji testovi oni koji su kvantitativni i standardizirani su i potvrđeni u bolesnika s blagim i teškim autonomnim poremećajima. Uz krevet,
najpogodniji su mjerenje ortostatskog otkucaja srca i promjena krvnog tlaka, reakcija krvnog tlaka na manevar Valsalva, procjena promjena otkucaja
srca s dubokim disanjem, reakcije zjenice na svjetlo i tamu te gruba procjena znojenja dlanova i potplata te s lezijama leđne moždine, na deblu.
Rezultati ovih testova i klinička situacija odredit će je li potrebno daljnje testiranje.
Klinički poremećaji autonomnog živčanog sustava
Akutna autonomna paraliza (disautonomska polineuropatija; Čista Pandysautonomia)
Budući da su ovo stanje prvi put prijavili Young i kolege 1975. godine, zabilježeno je mnogo više slučajeva i kod odraslih i kod djece. U razdoblju od
tjedan dana ili nekoliko tjedana sa ili bez prethodne sistemske ili respiratorne infekcije, pacijent razvija neku kombinaciju anhidroze, ortostatske
hipotenzije, paralize refleksa zjenice, gubitka suze i slivacije, erektilne disfunkcije, oslabljenog mjehura i funkcije crijeva (zadržavanje mokraćnog
sustava, postprandijalna nadutost i ileus ili zatvor) te gubitak određenih pilomotornih i vazomotornih odgovora u koži (ispiranje i netolerancija na
toplinu). Umor, ponekad težak, istaknuta je pritužba kod većine pacijenata, a bol u trbuhu i povraćanje kod drugih. Neki razviju apneju u snu ili
sindrom neprikladnog izlučivanja antidiuretičkog hormona (SIADH), što dovodi do hiponatrijemije. Protein cerebrospinalne tekućine (CSF) je
normalan ili blago povećan.
Klinički i laboratorijski nalazi pokazuju da su zahvaćeni i simpatični i parasimpatični dijelovi autonomnog živčanog sustava, uglavnom na
postganglioničkoj razini. Čini se da su somatosenzorna i motorička živčana vlakna pošteđena ili su pogođena u samo maloj mjeri, iako se mnogi
pacijenti žale na parestezije, a refleksi tetive često se gube. U jednom od pacijenata koje su opisali Low i kolege, postojali su fiziološki i morfološki
(suralna biopsija) dokazi o gubitku malih mijeliniziranih i nemijeliniziranih somatskih vlakana i žarišta epineurijskih mononuklearnih stanica; u
drugim slučajevima, broj suralnih živčanih vlakana bio je normalan; a u obdukcijskom slučaju, u kojem je također došlo do gubitka osjeta, došlo je do
limfocitne infiltracije u osjetilne i autonomne živce (Fagius i sur.). Izvorni pacijent kojeg su opisali Young i kolege i većina drugih pacijenata prijavljenih
s čistom disautonomijom navodno se potpuno ili gotovo tako oporavio u roku od nekoliko mjeseci, ali mnogi od naših pacijenata ostali su s
poremećenim gastrointestinalnim i seksualnim funkcijama. Osim idiopatskog oblika autonomne paralize, neki su slučajevi postinfektivni, a postoji
sličan, ali rijedak paraneoplastični oblik (vidi Chap. 31 pod "Paraneoplastična osjetilna neuronopatija"). Antitijela protiv gangionskih receptora
acetilkolina pronađena su u polovici idiopatskih slučajeva i četvrtini paraneoplastičnih (Vernino i sur.).
Neka djeca s ovom bolešću i nekoliko odraslih osoba imali su sindrom pretežno kolinergične disautonomije s boli i disestezijama (Kirby i sur.); postoji
mala ili nikakva posturalna hipotenzija i tečaj je bio kroničniji od onog u slučajevima potpune disautonomije opisanih ranije.
S obzirom na identične autonomne poremećaje u GuillainBarréovom sindromu i visoku učestalost manjih stupnjeva slabosti, gubitka refleksa,
povišenja CSF proteina, a posebno parestezija, vjerojatno je da je čista pandysautonomija također polineuropatija posredovana imunološkim
sustavom koja utječe na autonomna vlakna unutar perifernih živaca, na većini načina usporedivih s GuillainBarréovim sindromom. Spomenuti nalazi
obdukcije o kojima su izvijestili Fagius i suradnici podržavaju takav odnos. Kod životinja je autonomna paraliza proizvedena injekcijom ekstrakata
simpatičkih ganglija i Freundovog adjuvansa (Appenzeller i sur.), slično eksperimentalnom imunološkom neuritisu koji se smatra životinjskim
modelom GuillainBarréovog sindroma.
Stečeni oblik ortostatske netolerancije, koji se naziva simpatotonična ortostatska hipotenzija (Polinsky i sur.), može predstavljati drugu varijantu ili
Neka djeca s ovom bolešću i nekoliko odraslih osoba imali su sindrom pretežno kolinergične disautonomije s boli i disestezijama (Kirby i sur.); postoji
Butler University
mala ili nikakva posturalna hipotenzija i tečaj je bio kroničniji od onog u slučajevima potpune disautonomije opisanih ranije.
Access Provided by:
S obzirom na identične autonomne poremećaje u GuillainBarréovom sindromu i visoku učestalost manjih stupnjeva slabosti, gubitka refleksa,
povišenja CSF proteina, a posebno parestezija, vjerojatno je da je čista pandysautonomija također polineuropatija posredovana imunološkim
sustavom koja utječe na autonomna vlakna unutar perifernih živaca, na većini načina usporedivih s GuillainBarréovim sindromom. Spomenuti nalazi
obdukcije o kojima su izvijestili Fagius i suradnici podržavaju takav odnos. Kod životinja je autonomna paraliza proizvedena injekcijom ekstrakata
simpatičkih ganglija i Freundovog adjuvansa (Appenzeller i sur.), slično eksperimentalnom imunološkom neuritisu koji se smatra životinjskim
modelom GuillainBarréovog sindroma.
Stečeni oblik ortostatske netolerancije, koji se naziva simpatotonična ortostatska hipotenzija (Polinsky i sur.), može predstavljati drugu varijantu ili
djelomični oblik autonomne paralize. U ovom sindromu, za razliku od uobičajenih oblika ortostatske hipotenzije (vidi kasnije), pad krvnog tlaka
popraćen je tahikardijom. Hoeldtke i kolege, koji su opisali 4 takva pacijenta, otkrili su da su vazomotorni refleksi i proizvodnja NE normalni; ti su
istraživači bili skloni pripisati poremećaj procesu koji pogađa niže torakalne i lumbalne simpatičke neurone. Njegov odnos prema entitetu posturalnog
ortostatskog sindroma tahikardije (POTS) o kojem se raspravljalo u Chap. 18 i prema ortostatskoj netoleranciji povezanoj sa sindromom kroničnog
umora je neizvjestan. Pojedinačni slučajevi POTSa povezani su s mutacijama ili epigenetskim promjenama u genu noradrenafrina (Shannon i kolege).
Neki slučajevi ortostatske netolerancije pojavljuju se kao dio astenijeanksioznih poremećaja u kojima autonomne promjene mogu predstavljati
simpatičnu preaktivnost kod osjetljivih pojedinaca.
Postoji nekoliko izvješća o poboljšanju pandysautonomije nakon intravenske infuzije gama globulina, ali to je teško procijeniti jer se mnogi pacijenti
spontano poboljšavaju tijekom istog vremenskog okvira, obično mnogo mjeseci. Osim toga, razmjena plazme koristi se s očitom koristi kod pacijenta s
antitijelima protiv ganglionskog receptora acetilkolina (Schroeder i sur.).
LambertEatonov miastenski sindrom
Jedna od karakterističnih značajki potpuno razvijenog LambertEaton miasteničkog sindroma, o kojem se raspravlja u Chapu. Vjerojatno, cirkulirajuća
antitijela protiv kalcijevog kanala zatvorenog naponom ometaju oslobađanje ACha na muskarinskim i nikotinskim mjestima.
Idiopatska ortostatska hipotenzija; Čisti autonomni neuspjeh (vidi također Chap. 18)
Sada je poznato da je ovo kliničko stanje uzrokovano s najmanje dva stanja. Jedna od njih je degenerativna bolest srednjeg i kasnog odraslog života,
koju su Bradbury i Eggleston prvi put opisali 1925. godine i označili kao idiopatsku ortostatsku hipotenziju, a sljedeći autori "primarni autonomni
neuspjeh". U ovom poremećaju lezije uključuju uglavnom postganglionske simpatičke neurone (Petito i Black); parasimpatički sustav relativno je
pošteđen, a HNS neuključen. U drugom češćem poremećaju koji je sada klasificiran kao višestruka atrofija sustava, koju su u početku opisali Shy i
Drager, preganglionski lateralni neuroni rogova torakalnih spinalnih segmenata degeneriraju; te su promjene odgovorne za ortostatsku hipotenziju.
Kasnije se dodaju znakovi bazalne ganglionske ili cerebelarne bolesti ili oboje, kao što je objašnjeno kasnije iu Chapsu. U obje vrste ortostatske
hipotenzije, anhidroza, erektilna disfunkcija i atoničnost mjehura mogu biti spojeni, ali ortostatsko nesvjestica je glavni problem.
Klinička diferencijacija ove dvije vrste ortostatske hipotenzije uvelike ovisi o izgledu, s vremenom, povezanih znakova CNSa kako je kasnije opisano.
Razlika između simpatičkih postganglioničkih i središnjih preganglioničkih tipova bolesti također se temelji na farmakološkim i neurofiziološkim
dokazima, ali treba naglasiti da rezultati ovih testova nisu uvijek u skladu s kliničkim očekivanjima od pregleda. Ipak, Cohen i suradnici, koji su
proučavali postganglionske sudomotorne i vazomotorne funkcije 62 pacijenta s IOHom, otkrili su da su znakovi postganglionske denervacije
neuobičajeni u bolesnika klasificiranih kao središnji tip.
U postganglionskom tipu autonomnog zatajenja, razine NE u plazmi su subnormalne dok se pacijent oporavlja zbog neuspjeha oštećenih živčanih
terminala da sintetiziraju ili oslobađaju kateholamine. Kada pacijent stoji, razina NE ne raste, kao što to čini kod normalne osobe. Također, u ovom
tipu postoji preosjetljivost denervacije na infundirani NE. U središnjem preganglionskom (ShyDrager) tipu, razine NEa u plazmi u mirovanju su
normalne, ali opet, na stajanju, nema porasta, a odgovor na egzogeno primijenjen NE je normalan. U obje vrste, razine dopamina u plazmi β
hidroksilaze, enzima koji pretvara dopamin u NE, su subnormalne (Ziegler i sur.). Korištenje ovih neurokemijskih testova u kliničkoj praksi je teško i
podaci u literaturi su nedosljedni. Lowovu monografiju treba konzultirati za proceduralne detalje.
Patološke studije otkrile su središnju vrstu autonomnog neuspjeha da bude donekle heterogena. Oppenheimer, koji je prikupio sve prijavljene
središnje slučajeve s potpunim obdukcijama, otkrio je da spadaju u dvije skupine: (1) ono što je Adams označio kao striatonigrešnu degeneraciju ili,
kasnije, ShyDragerov sindrom, gdje je autonomni neuspjeh bio povezan s parkinsonijskim sindromom i često s prisutnošću citoplazmatskih inkluzija
u simpatičkim neuronima, i (2) drugi s uključenošću striatuma, mali mozak, pons i medulla, ali bez inkluzija, ranije označena olivopontocerebelarna
degeneracija (sada se prijavljuje da postoje glijalne i neuronske citoplazmatske inkluzije u svim tim slučajevima). Oba se stanja sada nazivaju
višestrukom atrofijom sustava, izrazom koji je uveo Oppenheimer, prvi tip, MSAP koji označava parkinsonizam i drugi tip, MSAC koji odražava
degeneraciju vrata maternice kako je objašnjeno u Chapu 39. Ako proces ostane isključivo autonomni neuspjeh, koristi se MSAA.
U svim oblicima višestruke atrofije sustava, autonomni neuspjeh može se pripisati degeneraciji bočnih stanica rogova torakalne moždine. Tu je i
degeneracija živčanih stanica u vagalnim jezgrama, kao i jezgri tractusa solitariusa, locus ceruleusa i sakralnih autonomnih jezgri, što objašnjava
slabost otmičara grkljana (paraliza grkljana i stridor su značajke u nekim slučajevima), inkontinencija i erektilna disfunkcija. NE i dopamin su iscrpljeni
Patološke studije otkrile su središnju vrstu autonomnog neuspjeha da bude donekle heterogena. Oppenheimer, koji je prikupio sve prijavljene
Butler University
središnje slučajeve s potpunim obdukcijama, otkrio je da spadaju u dvije skupine: (1) ono što je Adams označio kao striatonigrešnu degeneraciju ili,
kasnije, ShyDragerov sindrom, gdje je autonomni neuspjeh bio povezan s parkinsonijskim sindromom i često s prisutnošću citoplazmatskih inkluzija
Access Provided by:
u simpatičkim neuronima, i (2) drugi s uključenošću striatuma, mali mozak, pons i medulla, ali bez inkluzija, ranije označena olivopontocerebelarna
degeneracija (sada se prijavljuje da postoje glijalne i neuronske citoplazmatske inkluzije u svim tim slučajevima). Oba se stanja sada nazivaju
višestrukom atrofijom sustava, izrazom koji je uveo Oppenheimer, prvi tip, MSAP koji označava parkinsonizam i drugi tip, MSAC koji odražava
degeneraciju vrata maternice kako je objašnjeno u Chapu 39. Ako proces ostane isključivo autonomni neuspjeh, koristi se MSAA.
U svim oblicima višestruke atrofije sustava, autonomni neuspjeh može se pripisati degeneraciji bočnih stanica rogova torakalne moždine. Tu je i
degeneracija živčanih stanica u vagalnim jezgrama, kao i jezgri tractusa solitariusa, locus ceruleusa i sakralnih autonomnih jezgri, što objašnjava
slabost otmičara grkljana (paraliza grkljana i stridor su značajke u nekim slučajevima), inkontinencija i erektilna disfunkcija. NE i dopamin su iscrpljeni
u hipotalamusu (Žbice i sur.). Simpatični gangliji obično su normalni. Kod Parkinsonove bolesti, gdje je nesvjestica ponekad problem, Lewyjeva tijela
nalaze se u degeneriranju simpatičkih ganglijskih stanica, ali lijekovi koji se koriste za liječenje također preuveličavaju hipotenziju.
Liječenje ortostatske hipotenzije sastoji se od toga da pacijent spava s povišenom glavom kreveta, dajući periferno djelujući alfa agonist, midodrin
počevši od 2,5 mg q4h, polako podižući dozu na 5 mg q4h, uzimajući posljednju dozu prije oko 19 sati kako bi poništio supinsku hipertenziju dok
spava, a ako to nije uspješno, mineralokortikoid fludrokortizon acetat (Florinef) 0,1 mg dva puta dnevno. Potonje treba koristiti oprezno u bolesnika s
teškom supinskom hipertenzijom; njegov učinak može potrajati do 2 wk da se očituje tako da se ne savjetuje brzo podizanje doze. Nesvjestica se
ponekad može izbjeći kontramaneuverima da pacijent čvrsto prekriži noge nakon stajanja i korištenja elastičnih čarapa koje komprimiraju vene nogu i
donjeg dijela trbuha.
Periferna neuropatija sa sekundarnom ortostatskom hipotenzijom
Oštećenje autonomne funkcije, od kojih je ortostatska hipotenzija najozbiljnija značajka, javlja se kao dio mnogih akutnih i kroničnih perifernih
neuropatija (npr. Dijabetičar, alkoholnoprehrambeni, amiloid, GuillainBarré, teški metal, toksičan i porfiričan). Bolest perifernog živčanog sustava
može utjecati na cirkulaciju na dva načina: mogu biti pogođeni živci iz baroreceptora, prekidajući normalne aferentne homeostatičke reflekse ili
postganglionska efferentna simpatička vlakna mogu biti uključena u njihov tijek u spinalnim živcima. Ozbiljnost autonomnog kvara ne mora biti
paralelna s stupnjem motoričke slabosti. Dodatna značajka akutnih disautonomija je tendencija razvoja hiponatrijemije, vjerojatno kao posljedica
disfunkcije aferentnih vlakana iz venskih, desnih atrijskih i aortnih receptora volumena luka; to izaziva oslobađanje antidiuretičkog hormona arginin
vazopresina (AVP). Ti isti rastezljivi baroreceptori uključeni su u povremenu hipertenziju koja ponekad komplicira ove akutne neuropatije.
Od posebne je važnosti autonomni poremećaj koji prati dijabetičku neuropatiju. Predstavlja se kao erektilna disfunkcija, zatvor ili proljev (osobito
noću), hipotonija mjehura, gastropareza i ortostatska hipotenzija, u nekoj kombinaciji. Uvijek postoje znakovi osjetilne polineuropatije, koja se sastoji
od distalnog gubitka vibracijskog i toplinskog osjećaja boli te smanjenih ili izgubljenih refleksa gležnja; ali opet, ozbiljnost naklonosti dvaju sustava
živčanih vlakana možda nije paralelna. Zjenice su često male i smanjuje se amplituda suženja prema svjetlu (slično zjenicama Argylla Robertsona); to
se pripisuje oštećenju stanica u cilijarnim ganglijama. Opisan je neobičan sindrom ili "inzulinski neuritis", u kojem se autonomni neuspjeh i bolna
osjetilna neuropatija javljaju u vrijeme brze kontrole glikemije (vidi Gibbons i Freeman).
Gastropareza može biti onesposobljavajuća, bolna i teška za liječenje, na primjer kod dijabetičke autonomne neuropatije. Camilleri je pregledao temu
i iznio defekt u pražnjenju želuca koji je povezan s metabolizmom glukoze i neobjašnjivom povezanosti s psihijatrijskim simptomima. Upravljanje je
promjenom prehrambenog unosa i metoklopramida za blage slučajeve i dodatnim domperidonom, proklorperazinom i eritromicinom u teškim.
Još jedna polineuropatija s neobično istaknutom disautonomijom je ona uzrokovana amiloidozom. Obično je prisutan ekstenzivan gubitak boli i
toplinskog osjeta; drugi oblici osjeta također se mogu smanjiti u manjoj mjeri. Motorička funkcija je mnogo manje izmijenjena. Simpatička funkcija je
više pogođena nego parasimpatička. Iridoplegija (paraliza zjenice) i poremećaji drugih glatkih mišića i žljezdanih funkcija su promjenjivi. Dijabetička i
amiloidna polineuropatija dalje su opisane u Chapu 46.
Također se raspravlja o primarnim i sekundarnim vrstama ortostatske hipotenzije u vezi sa sinkopom u Chapu 18.
Obiteljska autonomna neuropatija u dojenčadi i djece (RileyDay sindrom) i druge nasljedne
disautonomije (vidi također Chap. 46)
RileyDay sindrom je bolest djece, naslijeđena kao autosomna recesivna osobina. Glavni simptomi su posturalna hipotenzija i labilnost krvnog tlaka,
neispravna regulacija temperature, smanjen sluh, hiperhidroza, mrlja kože, neosjetljivost na bol, emocionalna labilnost i cikličko povraćanje. Refleksi
tetive su hipoaktivni, a uobičajeno je blago usporavanje brzina provođenja motoričkih živaca. Postoji denervacijska osjetljivost zjenica i drugih
struktura. Glavna patološka značajka je nedostatak neurona u superiornim cervikalnim ganglijima iu bočnim rogovima leđne moždine. Također,
prema Aguayu i Dycku i njihovim kolegama, broj nemiješanih živčanih vlakana u suralnom živcu uvelike se smanjuje. Vjerojatno je da ova bolest
predstavlja neuspjeh embrologije migracije ili formiranje simpatičkih neurona prvog i drugog reda. Sada je poznato da je ovaj defekt rezultat mutacije
gena (IKBKAP) koja kodira protein (IKAP) koji se trenutno smatra povezanim s regulacijom transkripcije (Anderson i sur.). To rezultira smanjenjem
količine funkcionalnih proteina u autonomnim neuronima.
Butler University
RileyDay sindrom je bolest djece, naslijeđena kao autosomna recesivna osobina. Glavni simptomi su posturalna hipotenzija i labilnost krvnog tlaka,
neispravna regulacija temperature, smanjen sluh, hiperhidroza, mrlja kože, neosjetljivost na bol, emocionalna labilnost i cikličko povraćanje. Refleksi
Access Provided by:
tetive su hipoaktivni, a uobičajeno je blago usporavanje brzina provođenja motoričkih živaca. Postoji denervacijska osjetljivost zjenica i drugih
struktura. Glavna patološka značajka je nedostatak neurona u superiornim cervikalnim ganglijima iu bočnim rogovima leđne moždine. Također,
prema Aguayu i Dycku i njihovim kolegama, broj nemiješanih živčanih vlakana u suralnom živcu uvelike se smanjuje. Vjerojatno je da ova bolest
predstavlja neuspjeh embrologije migracije ili formiranje simpatičkih neurona prvog i drugog reda. Sada je poznato da je ovaj defekt rezultat mutacije
gena (IKBKAP) koja kodira protein (IKAP) koji se trenutno smatra povezanim s regulacijom transkripcije (Anderson i sur.). To rezultira smanjenjem
količine funkcionalnih proteina u autonomnim neuronima.
Autonomni simptomi također su istaknuto obilježje neuropatije fabryjeve bolesti od malih vlakana (alfagalaktozidaza nedostatak) kao rezultat
nakupljanja ceramida u hipotalamičkim i intermediolateralnim neuronima stupaca (vidi "Fabryjeva bolest" u Chap. 46).
Još jedan naslijeđeni oblik periferne disautonomije karakterizira jaka bol u stopalima pri vježbanju i autosomni dominantni obrazac nasljeđivanja
(Robinson i sur.). Savijanje, čučanje i klečanje povećavaju bolove u ubadanju u stopalima. Nema odgovora znoja na intradermalnu injekciju od 1 posto
ACh i nisu pronađena autonomna vlakna u biopsijama bušenja kože. Sistemska amiloidoza je druga vrsta periferne neuropatije koja ima istaknute
značajke autonomnog neuspjeha.
Autonomni neuspjeh u starijim osobama (vidi također Chap.)
Ortostatska hipotenzija prevladava kod starijih osoba, toliko da je norme krvnog tlaka i promjena otkucaja srca bilo teško utvrditi. Caird i suradnici
izvijestili su da je među pojedincima koji su bili stariji od 65 godina i živjeli kod kuće, 24 posto imalo pad sistoličkog krvnog tlaka na stojeći 20 mm Hg; 9
posto je imalo pad od 30 mm Hg; a 5 posto je imalo pad od 40 mm Hg. Također je dokumentirana povećana učestalost termoregulacijskog oštećenja.
Starije osobe također su odgovornije razviti hipotermiju i, kada su izložene visokoj temperaturi okoline, hipertermiji. Gubitak znojenja donjih dijelova
tijela i povećano znojenje glave i ruku vjerojatno odražavaju neuropatiju ili neuronopatiju. Broj osjetilnih ganglijskih stanica smanjuje se s godinama
(Castro). Erektilna disfunkcija i inkontinencija također se povećavaju s godinama, ali oni, naravno, mogu biti rezultat brojnih procesa osim
autonomnog neuspjeha i mnogi lijekovi koji se koriste za liječenje bolesti koje dolaze sa starenjem, poput hipertenzije, hipertrofije prostate, depresije
i impotencije, imaju autonomne učinke i mogu uzrokovati ortostatsku hipotenziju.
Zanimljivo je da idiopatska vrsta neuropatije malih vlakana koja se javlja pretežno kod starijih žena ("sindrom gorućih ruku i stopala") nema povezanih
autonomnih značajki (vidi Chap. 46).
Horner (Oculosimpathetic) i Stellate Ganglion sindromi (Vidi također Chap. 14)
Prekid postganglionskih simpatičkih vlakana u bilo kojem trenutku duž unutarnjih karotidnih arterija ili lezija superiornog cervikalnog ganglija
rezultira miozom, opuštenošću kapka i ukidanjem znojenja preko jedne strane lica; ovo zviježđe je Hornerov, ili ispravnije, BernardHornerov sindrom
(vidi također "Hornerov sindrom" u Chapu 14). Isti sindrom u manje očitom obliku može biti uzrokovan prekidom preganglionskih vlakana u bilo kojoj
točki između njihovog podrijetla u intermediolateralnom staničnom stupcu segmenata kralježnice C8T2 i vrhunskog cervikalnog ganglija ili prekidom
silaznog, nepresušenog hipotalamospinalnog puta u tegmentumu moždanog deblasta ili cervikalne moždine. Česti uzroci su neoplastična ili upalna
uključenost cervikalnih limfnih čvorova ili proksimalnog dijela brahijalnog pleksusa, kirurške i druge vrste trauma cervikalnih struktura (npr. Jugularni
venski kateteri), disekcija karotidne arterije, siringomijelne ili traumatske lezije prvog i drugog torakalnog spinalnog segmenta te infarkti ili druge lezije
bočnog dijela medule (Wallenbergov sindrom). Postoji i idiopatska sorta koja je u nekim slučajevima nasljedna. Ako se Hornerov sindrom razvije rano
u životu, šarenica na zahvaćenoj strani ne uspijeva postati pigmentirana i ostaje plava ili šarena sivosmeđa (heterochromia iridis; vidi sliku 1410).
Lezija zvjezdastog ganglija, npr. kompresija tumorom koji proizlazi iz superiornog sulkusa pluća (Pancoast tumor), proizvodi zanimljivu kombinaciju
Hornerovog sindroma i paralize simpatičkih refleksa u udu (ruka i ruka su suhi i topli). Kod preganglionskih lezija može se razviti ispiranje lica na strani
simpatičkog poremećaja; to se u nekim slučajevima događa vježbanjem (harlekinski učinak). Kombinacija segmentne anhidroze i Adie zjenice ponekad
se naziva Rossov sindrom; može biti nagla u početku i idiopatska, ili može uslijediti nakon virusne infekcije.
Keane je dao podatke o relativnoj učestalosti lezija koje uzrokuju paralizu oculosimpatike (Horner). U 100 uzastopnih slučajeva, 63 su bila središnjeg
tipa uzrokovana moždanim udarima mozga, 21 je bio preganglionic iz traume ili tumora vrata, 13 postganglionic iz raznih uzroka, au 3 slučaja
lokalizacija se nije mogla utvrditi (vidi Chap. 14 za daljnju raspravu).
Poremećaji zjenice povezani s lezijama okulomotornog živca, Zjenicom Adie i drugim parasimpatičkim i farmakološkim testiranjem za simpatičke
abnormalnosti funkcije zjenice u potpunosti se razmatraju u Chapu 14 i tablici 146 s popratnim tekstom. Apraclonidin, 0,5 posto, postao je omiljeni
lijek za dijagnostičko testiranje kao što je ranije navedeno.
Simpatička i parasimpatička paraliza u Tetraplegiji i Paraplegiji
Lezije C4 ili C5 segmenata leđne moždine, ako su potpune, prekinut će suprasegmentalnu kontrolu simpatičkog i sakralnog parasimpatičkog živčanog
sustava. Gotovo isti učinak uočen je kod lezija gornje torakalne vrpce (iznad T6). Donje torakalne lezije ostavljaju veći dio silaznog simpatičkog odljeva
lokalizacija se nije mogla utvrditi (vidi Chap. 14 za daljnju raspravu).
Butler University
Poremećaji zjenice povezani s lezijama okulomotornog živca, Zjenicom Adie i drugim parasimpatičkim i farmakološkim testiranjem za simpatičke
Access Provided by:
abnormalnosti funkcije zjenice u potpunosti se razmatraju u Chapu 14 i tablici 146 s popratnim tekstom. Apraclonidin, 0,5 posto, postao je omiljeni
lijek za dijagnostičko testiranje kao što je ranije navedeno.
Simpatička i parasimpatička paraliza u Tetraplegiji i Paraplegiji
Lezije C4 ili C5 segmenata leđne moždine, ako su potpune, prekinut će suprasegmentalnu kontrolu simpatičkog i sakralnog parasimpatičkog živčanog
sustava. Gotovo isti učinak uočen je kod lezija gornje torakalne vrpce (iznad T6). Donje torakalne lezije ostavljaju veći dio silaznog simpatičkog odljeva
netaknutim, prekida se samo silazna sakralna parasimpatička kontrola. Traumatska nekroza leđne moždine uobičajeni je uzrok tih stanja, ali mogu
biti i posljedica infarkta, određenih oblika mijelitisa, oštećenja zračenja i tumora.
Kao što je detaljnije objašnjeno u Chapu 44, početni učinak akutne transekcije cervikalne moždine je ukidanje svih senzomotornih refleksa i
autonomnih funkcija izolirane leđne moždine. Autonomne promjene uključuju hipotenziju, gubitak znojenja i piloerekcije, paralitičkog ileusa i
želučane atonije te paralizu mjehura. Komponenta baklje aksonskog refleksa može biti izgubljena. Smanjuju se epinefrin u plazmi i NE. Ovo stanje,
poznato kao spinalni šok, obično traje nekoliko tjedana kako je opisano u Chapu 44. Osnovni mehanizmi nisu poznati, ali se smatra da promjene u
neurotransmiterima (kateholamini, enkefalini, endorfini, tvar P i 5hidroksitriptamin) i njihove inhibitorne aktivnosti igraju ulogu. Nalokson ublažava
neke aspekte spinalnog šoka; to može biti, barem djelomično, rezultat oslobađanja unaprijed oblikovanih endogenih opioida iz distalnih aksona koji
su odvojeni od svojih stanica podrijetla u periaqueductal sivoj regiji. Nakon što se te endogene tvari iscrpe, fenomen spinalnog šoka završava (vidi
Chap. 44).
Nakon što se spinalni šok rasprši, refleksne simpatične i parasimpatičke funkcije vraćaju se jer su aferentne i eferentne autonomne veze unutar
izoliranih segmenata leđne moždine netaknute, iako više nisu pod kontrolom viših centara. Kod lezija cervikalne moždine dolazi do gubitka
simpatično posredovanih kardiovaskularnih promjena kao odgovor na podražaje koji dosežu medulu. Međutim, kožni podražaji (pinprick ili
hladnoća) u segmentima tijela ispod transekcije podići će krvni tlak. Međutim, pad krvnog tlaka ne kompenzira se simpatičnom vazokonstrikcijom.
Stoga su tetraplegičari gotovo obvezno skloni ortostatskoj hipotenziji. Štipanje kože ispod lezije uzrokuje guščje brašno u susjednim segmentima.
Zagrijavanje tijela rezultira ispiranjem i znojenjem preko lica i vrata, ali ne u deblu i nogama, zbog gubitka veza iz hipotalamusa. Mjehur i crijeva,
uključujući njihove sfinge, koje su isprva mlohave, postaju automatski kako se vraća kontrola refleksa kralježnice. Može doći do refleksne erekcije
penisa ili prijapizma, pa čak i rijetko ejakulacije. Kod lezija u gornjoj torakalnoj vrpci vide se slični, ali manji stupnjevi labilnog krvnog tlaka; u nekoliko
naših bolesnika s destruktivnim mijelitisom, virusna infekcija groznice donijela je epizode pada krvnog tlaka na približno 80/60 mm Hg i naknadnog
brzog uspona na 190/110 mm Hg.
Nakon nekog vremena, tetraplegični pacijent može razviti maseni refleks u kojem su fleksorski grčevi nogu i nehotično pražnjenje mjehura povezani s
izraženim porastom krvnog tlaka, bradikardije te znojenjem i pilomotornim reakcijama u dijelovima ispod cervikalnih segmenata (autonomna
disrefleksija). Ove reakcije također mogu biti evocirane pinprickom, pasivnim pokretom, kontaktnim podražajima udova i trbuha i pritiskom na
mjehur. Pretjerana reakcija vazopresora također se javlja kao odgovor na ubrizgani NE. U takvim napadima pacijent doživljava parestezije vrata,
ramena i ruku; stezanje u prsima i dispneja; dilatacija zjenice; bljedilo nakon čega slijedi ispiranje lica; osjećaj punoće u glavi i ušima; i pulsirajuća
glavobolja. Plazma NE i dopamin polako rastu tijekom autonomnog iscjedka. Kada je takav napad ozbiljan i produljen, mogu se pojaviti
elektrokardiografske promjene, ponekad s dokazima o ozljedi miokarda koja se pripisuje izravnoj toksičnosti kateholamina ili, alternativno, ishemiji
miokarda uzrokovanoj povećanim opterećenjem ili koronarnom vazospazmu. Uočeni su i napadaji i vizualni defekti povezani s cerebralnom
disautoregulacijom. Klonidin, do 0,2 mg tid, bio je koristan u sprječavanju hipertenzivnih kriza.
Akutne autonomne krize ("Simpatična oluja")
Nekoliko toksičnih i farmakoloških agensa kao što su kokain i fenilpropanolamin sposobni su proizvesti naglu preaktivnost simpatičkog i
parasimpatičkog živčanog sustava tešku hipertenziju i midriazu zajedno sa znakovima uzbuđenja CNSa ponekad uključujući napadaje. Poznato je i
da triciklički antidepresivi u prekomjernim dozama proizvode autonomne učinke, ali u ovom slučaju kolinergička blokada dovodi do suhoće usta,
ispiranja, odsutnosti znojenja i midriaze. Glavna briga kod predoziranja tricikličkim antidepresivom je razvoj ventrikularne aritmije, također na
autonomnoj osnovi, pretpostavljene produljenjem QT intervala na EKGu. Trovanje organofosfatnim insekticidima (npr. Parathion), koji djeluju
antikolinesteraze, uzrokuje kombinaciju parasimpatičke prekomjerne aktivnosti i motoričke paralize (vidi raspravu o trovanju u Chap. 43). Ozbiljan
autonomni poremećaj koji uključuje i postganglionsku simpatičku i parasimpatičku funkciju nastaje gutanjem rodenticida N3piridilmetilN′p
nitrophenilurea (PNU, Vacor). Pretjerano simpatično stanje koje prati tetanus koji se manifestira dijaforezom, midriazom i labilnom ili trajnom
hipertenzijom pripisuje se cirkulirajućim kateholaminima.
Među najdramatičnijim sindromima nenadmašne simpatičkonadbubrežne medularne hiperaktivnosti javljaju se u slučajevima teške ozljede glave i s
hipertenzivnim cerebralnim krvarenjem. Tri odvojena mehanizma hipersimpatičkog stanja opažena su u različito vrijeme nakon ozljede ili moždanog
krvarenja: izljev nadbubrežnih kateholamina u vrijeme iktusa s akutnom hipertenzijom i tahikardije; vazopresorsku reakciju posredovanu moždanim
debstemom (Cushingov odgovor, opisan kasnije); i kasniji kronični fenomen, koji se sastoji od epizoda ekstremne hipertenzije, obilne dijaforeze i
dilatacije zjenice, obično nastale tijekom epizoda od nekoliko minuta trajanja krutog posezanja ekstenzora ("dieencefalni autonomni napadaji"
Penfielda, opisani kasnije iu Chapu. 35 u vezi s ozljedom glave). Većina pacijenata koji pokazuju takve paroksizme su dekorat od traumatskih lezija
autonomni poremećaj koji uključuje i postganglionsku simpatičku i parasimpatičku funkciju nastaje gutanjem rodenticida N3piridilmetilN′p
Butler University
nitrophenilurea (PNU, Vacor). Pretjerano simpatično stanje koje prati tetanus koji se manifestira dijaforezom, midriazom i labilnom ili trajnom
Access Provided by:
hipertenzijom pripisuje se cirkulirajućim kateholaminima.
Među najdramatičnijim sindromima nenadmašne simpatičkonadbubrežne medularne hiperaktivnosti javljaju se u slučajevima teške ozljede glave i s
hipertenzivnim cerebralnim krvarenjem. Tri odvojena mehanizma hipersimpatičkog stanja opažena su u različito vrijeme nakon ozljede ili moždanog
krvarenja: izljev nadbubrežnih kateholamina u vrijeme iktusa s akutnom hipertenzijom i tahikardije; vazopresorsku reakciju posredovanu moždanim
debstemom (Cushingov odgovor, opisan kasnije); i kasniji kronični fenomen, koji se sastoji od epizoda ekstremne hipertenzije, obilne dijaforeze i
dilatacije zjenice, obično nastale tijekom epizoda od nekoliko minuta trajanja krutog posezanja ekstenzora ("dieencefalni autonomni napadaji"
Penfielda, opisani kasnije iu Chapu. 35 u vezi s ozljedom glave). Većina pacijenata koji pokazuju takve paroksizme su dekorat od traumatskih lezija
duboke moždane bijele tvari ili iz akutnog hidrocefalusa (vjerojatno objašnjenje Penfieldovih slučajeva); u svakom slučaju, očito nisu epileptični. Ovi
napadi mogu biti rezultat uklanjanja inhibitornih utjecaja na hipotalamus, stvarajući, zapravo, preosjetljivi dekorticirani autonomni živčani sustav.
Što se tiče akutne simpatičke reakcije, eksperimentalni dokazi sugeriraju da jezgre u repnoj medularnoj retikularnoj formaciji (reticularis
gigantocellularis i parvocellularis) mogu taložiti teške hipertenzivne reakcije. Ova nuklearna središta tonično inhibirana su NTSom, koji prima
aferentni ulaz od arterijskih baroreceptora i chemoreceptora. Bilateralne lezije NTSa stoga proizvode ekstremne nadmorske visine krvnog tlaka, a taj
nagli porast igra ulogu u genezi "neurogenog" plućnog edema. Ovi simpatično posredovani učinci uklanjaju se odvajanjem vratne leđne moždine i
alfaadrenergičnom blokadom.
Cushingov odgovor, refleks, trijada ili "reakcija", kako ga je Cushing opisao, nastaje kao posljedica naglog povećanja intrakranijalnog tlaka. Sastoji se
od hipertenzije, bradikardije i sporog, nepravilnog disanja izazvanog stimulacijom mehanički osjetljivih regija u paramedijalnoj kaudalnoj meduli (Hoff
i Reis). Slična područja osjetljiva na pritisak u gornjoj vratnoj leđnoj moždini također su uključena u cushing odgovor kada se intraspinalni tlak naglo
podigne; ventralno medularno vazodepresorsko područje koje djeluje na suprotan način pronađeno je kod životinja. Proksimalni uzrok Cushingovog
odgovora vjerojatno je mehaničko izobličenje donjeg moždanog debla, bilo iz mase u stražnjoj jami ili, češće, od velike mase na jednoj od hemisfera ili
subarahnoidnog krvarenja koje podiže tlak unutar četvrte klijetke. Često se javlja samo hipertenzivna komponenta reakcije, sa sistoličkim krvnim
tlakom koji doseže razinu od 200 mm Hg, lažno sugerirajući prisutnost fenokromocitoma ili stenoze bubrežne arterije. Najteži slučajevi ove vrste
centralno izazvanog hipertenzivnog sindroma dogodili su se u djece s tumorima malog mozga koja su imala glavobolju i ekstremnu sistoličku
hipertenziju. Poteškoće se mogu pojaviti u razlikovanju ovog odgovora od hipertenzivne encefalopatije, osobito od slučajeva koji proizlaze iz
renovaskularne hipertenzije, što također može biti popraćeno glavoboljom i papilobelemom. U razlikovanju ove dvije, korisno je napomenuti da je
primarna hipertenzivna encefalopatija povezana s tahikardijom ili normalnim otkucajima srca i da se razina sistoličkog krvnog tlaka iznad 210 mm Hg
postiže samo rijetko u Cushing odgovoru.
Tijekom epizoda intenzivnog simpatičkog pražnjenja bilo koje vrste, postoje promjene u EKGu, uglavnom u ST segmentima i T valovima; u
ekstremnim slučajevima mogu se uočiti dokazi o oštećenju miokarda. Uzrok ovih nalaza su i izravna simpatička inervacija srca i val cirkulirajućeg NE i
kortizola. Predložen je sličan hiperadrenergijski mehanizam koji objašnjava iznenadnu smrt od straha, astme, statusnog epilepticusa i predoziranja
kokainom. Istraživanja Schobela i kolega sugerirala su da je trajna simpatička preaktivnost odgovorna za hipertenziju preeklampsije, koja se na neki
način može smatrati disautonomskim stanjem, ali to može biti pretjerano pojednostavljenje. Daljnje informacije o tim temama sadržane su u Chapu 35
i u recenzijama Samuelsa i Roppera.
Također je zaključena uloga ventrolateralnih medularnih centara za prešanje u održavanju esencijalne hipertenzije. Geiger i kolege uklonili su petlju
grane posteroinferior cerebelarne arterije koja je bila raspoređena na trbušnu površinu medule u 8 pacijenata koji su imali nerješivu esencijalnu
hipertenziju; otkrili su da se 7 poboljšalo. Vaskularna dekompresija kranijalnih živaca pokazala se kao vjerodostojna terapijska mjera za hemifacijalni
grč i neke slučajeve vrtoglavice i trigeminalne neuralgije, kao što je objašnjeno u Chapu. 4, ali pojam vaskularne kompresije ventralne medule kao
mehanizma za tipičnu esencijalnu hipertenziju zahtijeva potvrdu prije prihvaćanja.
Učinci thorakolumbarne simpatektomije
Kirurška resekcija torakolumbarnog simpatičkog debla, široko korištenog 1940ih u liječenju hipertenzije, ali sada od povijesnog interesa, pružila je
kliničaru najjasnije primjere opsežne ozljede perifernog simpatičkog živčanog sustava, iako se na sličan defekt dugo sumnjalo u jednoj vrsti primarne
ortostatske hipotenzije (vidi ranije). Općenito, bilateralna torakolumbarna simpatektomija rezultira iznenađujuće malo poremećaja. Osim gubitka
znojenja nad denervacijskim dijelovima tijela, najizraženija abnormalnost je oštećenje vazomotornih refleksa. U uspravnom držanju, nesvjestica i
sinkopa česti su zbog udruživanja krvi u splankničkom krevetu i donjim ekstremitetima. Iako krvni tlak može stalno padati do razine šoka, malo je ili
nimalo bljedilo, mučnine, povraćanja ili znojenja uobičajene pratnje sinkope. Mjehur, crijeva i seksualna funkcija su sačuvani, iako se sjeme ponekad
ejakulira u stražnju mokraćnu cijev i mjehur (retrogradna ejakulacija).
Raynaudov sindrom
Ovaj poremećaj, karakteriziran epizodnim, bolnim blanširanjem prstiju i vjerojatno uzrokovanim grčem digitalnih arterija, raynaud je prvi put opisao
1862. godine. Izgled je tripasični slijed promjene boje bljedilo, cijanoze i naknadnog rubora zahvaćenih prstiju ili prstiju, ali oko jedne trećine takvih
pacijenata nema cijanozu. Epizode su uzrokovane hladnim ili emocionalnim stresom i obično ih slijedi crvenilo pri ponovnom rojenju. Utrnulost,
parestezija i peckanje često prate promjene boje. To je bolest ranog početka, srednja dob u idiopatskim slučajevima je 14 godina; javlja se u brojnim
sinkopa česti su zbog udruživanja krvi u splankničkom krevetu i donjim ekstremitetima. Iako krvni tlak može stalno padati do razine šoka, malo je ili
Butler University
nimalo bljedilo, mučnine, povraćanja ili znojenja uobičajene pratnje sinkope. Mjehur, crijeva i seksualna funkcija su sačuvani, iako se sjeme ponekad
ejakulira u stražnju mokraćnu cijev i mjehur (retrogradna ejakulacija). Access Provided by:
Raynaudov sindrom
Ovaj poremećaj, karakteriziran epizodnim, bolnim blanširanjem prstiju i vjerojatno uzrokovanim grčem digitalnih arterija, raynaud je prvi put opisao
1862. godine. Izgled je tripasični slijed promjene boje bljedilo, cijanoze i naknadnog rubora zahvaćenih prstiju ili prstiju, ali oko jedne trećine takvih
pacijenata nema cijanozu. Epizode su uzrokovane hladnim ili emocionalnim stresom i obično ih slijedi crvenilo pri ponovnom rojenju. Utrnulost,
parestezija i peckanje često prate promjene boje. To je bolest ranog početka, srednja dob u idiopatskim slučajevima je 14 godina; javlja se u brojnim
kliničkim uvjetima.
Iako je većina slučajeva idiopatska, u otprilike polovici postoji povezana bolest vezivnog tkiva, a skleroderma je glavna (Porter i sur.). U tih bolesnika,
uglavnom žena s pojavom digitalnih simptoma nakon dobi od 30 godina, fenomen Raynaud može za mnogo godina preorediti pojavu skleroderme ili
drugog reumatološkog autoimunog poremećaja; takva se bolest obično razvija u roku od 2 godine. U maloj skupini, pretežno muškarci, sindrom je
izazvan lokalnom traumom, kao što je dugotrajno izlučivanje hladnog dana, a posebno vibracijskom ozljedom nastalom trajnom uporabom
pneumatske bušilice ili čekića (sindrom dobro poznat kod radnika u kamenolomu). Opstruktivna arterijska bolest kao što se može pojaviti kod
sindroma torakalnog ispusta, vazospazam zbog lijekova (ergot, citotoksična sredstva, kokain), prethodna ozljeda prehlade (ozebline) i cirkulirajući
krioglobulini rjeđi je uzrok. Ipak, u 64 od 219 pacijenata koje su proučavali Porter i suradnici, Raynaudov sindrom klasificiran je kao idiopatski, a
većina naših slučajeva bila je ovog tipa. Nekada se idiopatski oblik nazivao Raynaudovom bolešću; tip s povezanom bolešću poznat je kao Raynaud
fenomen. Prisutnost iskrivljenih i proliferativnih kapilara u krevetu nokta, vidljivih oftalmoskopom, korištena je kao pomoć uz krevet za otkrivanje
slučajeva bolesti vezivnog tkiva.
Drugi procesi koje vide neurolozi, prije svega među njima sindrom karpalnog tunela, također uzrokuju osjetljivost na hladnoću u prstima. Napadi
digitalne boli i boje mijenjaju se od vaskulitisa, aterosklerotske vaskularne okluzije i drugih uzroka okluzivnih vaskularnih bolesti samo površno
nalikuju fenomenu Raynauda; potraga za krioprecipitabilnim proteinima (krioglobulini) još je jedan uzrok i prikladna je potraga za tim proteinima u
krvi.
Bez obzira na povezanu bolest, čini se da jedan od dva mehanizma djeluje u patogenezi bilo arterijsko suženje ili smanjenje intraluminalnog tlaka.
Prva, u najčišćem obliku, opažena je kod mladih žena na izloženosti hladnoći i pogoršana emocionalnim stresom; smanjenje intraluminalnog tlaka
povezano je s arterijskom opstrukcijom. Liječenje je usmjereno na povezana stanja i prevenciju oborinskih čimbenika. Cervicothoracic sympathectomy
nije se pokazala kao učinkovita mjera.
Liječenje
Izbjegavanje izlaganja hladnoći očita je strategija, kao što su gotovo svi pogođeni pacijenti otkrili do trenutka kada su posjetili liječnika. Lijekovi koji
uzrokuju vazokonstrikciju su isprepleteni (ergoti, simpatomimetici, klonidin i agonisti serotoninskih receptora). Blokatori kalcijevih kanala su
najučinkovitiji, nifedipin se najčešće koristi, u dozama od 30 do 60 mg dnevno. Ostali tretmani sažeti su u pregledu od strane Wigleyja.
Eritromelalgija, koju je prvi opisao S. Weir Mitchell, stanje je u kojem stopala i donji ekstremiteti postaju crveni i bolni pri izlaganju toplim
temperaturama dulje vrijeme (vidi odjeljak o ovoj bolesti u Chap. 11, gdje su opisani klinički i genetski aspekti ove bolesti).
Poremećaji znojenja
Hiperhidroza je rezultat prekomjerneaktivnosti sudomotornih živčanih vlakana u različitim uvjetima. Može se pojaviti kao početna ekscitatorna faza
određenih perifernih neuropatija (npr. Zbog arsena ili talija) i nakon nje slijedi anhidroza; to je jedan aspekt refleksnih sindroma refleksne simpatičke
distrofijske boli (vidi Chap. 5). To se također primjećuje kao lokalizirani učinak u bolnim mononeuropatijama (uzročnoposljedično) i difuzno u
brojnim bolnim polineuropatijama ("sindrom spaljivanja stopala"). Vrsta nethermoregulatorne hiperhidroze može se pojaviti kod paraplegičara
kralježnice, kao što je ranije spomenuto. Gubitak znojenja u jednom dijelu tijela može zahtijevati kompenzacijsko povećanje normalnih dijelova na
primjer, prekomjerno znojenje lica i gornjeg trunkala koje se javlja u bolesnika s transekcijom visoke torakalne vrpce.
Lokalizirana hiperhidroza može biti problematična pritužba kod nekih pacijenata. Jedna sorta, vjerojatno prirođenog podrijetla, utječe na dlanove.
Društvena sramota "sočne ruke" ili "kapajuće šape" često je nepodnošljiva. Uzima se kao znak nervoze, iako se mnoge osobe s ovim stanjem odriču
svih drugih simptoma anksioznosti. Hladne, vlažne ruke česte su kod osoba s anksioznošću; doista, to je bio koristan znak u razlikovanju anksioznog
stanja od hipertireoze, u kojoj su ruke također vlažne, ali tople. Izbacivanje simpatičnih ganglija T2 i T3 ublažava teže slučajeve palmarnog znojenja;
Hornerov sindrom se ne razvija ako je T1 ganglion ostao netaknut. U drugim slučajevima, hiperhidroza utječe uglavnom na stopala ili aksile. Liječenje
lokalnim injekcijama botulinum toksina bilo je korisno i sada je omiljeno u odnosu na ablativne postupke.
Anhidroza u ograničenim područjima kože čest je i koristan nalaz u bolesti perifernih živaca. To je uzrokovano prekidom postganglionskih simpatičkih
vlakana, a njegove granice mogu se mapirati pomoću testova znoja opisanih ranije u poglavlju. Gubitak znojenja odgovara području senzornog
gubitka. Nasuprot tome, znojenje nije zahvaćeno ograničenom bolešću korijena kralježnice jer postoji mnogo intersegmentalnog miješanja
preganglionskih aksona nakon što uđu u simpatički lanac i nema preganglionskih autonomnih vlakana u korijenu ispod L2.
Društvena sramota "sočne ruke" ili "kapajuće šape" često je nepodnošljiva. Uzima se kao znak nervoze, iako se mnoge osobe s ovim stanjem odriču
Butler University
svih drugih simptoma anksioznosti. Hladne, vlažne ruke česte su kod osoba s anksioznošću; doista, to je bio koristan znak u razlikovanju anksioznog
stanja od hipertireoze, u kojoj su ruke također vlažne, ali tople. Izbacivanje simpatičnih ganglija T2 i T3 ublažava teže slučajeve palmarnog znojenja;
Access Provided by:
Hornerov sindrom se ne razvija ako je T1 ganglion ostao netaknut. U drugim slučajevima, hiperhidroza utječe uglavnom na stopala ili aksile. Liječenje
lokalnim injekcijama botulinum toksina bilo je korisno i sada je omiljeno u odnosu na ablativne postupke.
Anhidroza u ograničenim područjima kože čest je i koristan nalaz u bolesti perifernih živaca. To je uzrokovano prekidom postganglionskih simpatičkih
vlakana, a njegove granice mogu se mapirati pomoću testova znoja opisanih ranije u poglavlju. Gubitak znojenja odgovara području senzornog
gubitka. Nasuprot tome, znojenje nije zahvaćeno ograničenom bolešću korijena kralježnice jer postoji mnogo intersegmentalnog miješanja
preganglionskih aksona nakon što uđu u simpatički lanac i nema preganglionskih autonomnih vlakana u korijenu ispod L2.
Opisan je postinfektivni sindrom anhidroze, ponekad praćen blagom ortostatskom hipotenzijom. Ovaj proces je vjerojatno ograničen oblik "čiste
pandysautonomije" opisane ranije. Za kortikosteroide se kaže da su korisni, ali proces je toliko rijedak da nema pouzdanih podataka.
Ostali rijetki, ali zanimljivi poremećaji znojenja su Rossov sindrom, Adie zjenice (vidi Chap. 14), arefleksija i segmentna anhidroza s kompenzacijskom
hiperhidrozom u drugim dijelovima tijela i idiopatsko čisto sudomotorno zatajenje, karakterizirano urtikarijom, generaliziranom anhidrozom i
povišenom IgE; u ovom sindromu nema znojenja do termorefulacijskih potreba, već očuvanog znojenja s emocionalnim podražajima.
Poremećaji funkcije mjehura
S obzirom na neurološke bolesti koje uzrokuju disfunkciju mjehura, multipla skleroza, obično s hitnošću mokraćnog sustava, daleko je najčešća. U
Fowlerovoj klinici drugi poremećaji leđne moždine činili su 12 posto slučajeva, degenerativne bolesti (Parkinsonova bolest i višestruka atrofija sustava)
14 posto, a lezije frontalnog režnja za 9 posto. Ovi podaci i ranije razrađena fiziološka načela omogućuju razumijevanje učinaka sljedećih lezija na
funkciju mjehura:
Potpuno uništenje kabela ispod T12
To se događa s lezijama konusa, kao od traume, mijelodisplazija, tumora, venskog angioma i nekrotizirajućeg mijelitisa. Mjehur je paraliziran za
dobrovoljnu i refleksnu aktivnost i ne postoji svijest o stanju punine; dobrovoljno pokretanje mikturicije je nemoguće; tonus mišića detruzora se ukida
i mjehur se raspršuje kako se urin nakuplja sve dok ne dođe do preljevne inkontinencije; vađenje je moguće samo Credéovim manevrom, odnosno
kompresijom donjeg dijela trbuha i naprezanjem trbuha. Obično su analni sfinkter i debelo crijevo slično pogođeni, a tu je i anestezija "sedla" i
ukidanje bulbokavernosusa i analnih refleksa, kao i refleksa tetive u nogama. Cistometrogram pokazuje nizak tlak i nema pražnjenja kontrakcija.
Bolest sakralnih motoričkih neurona u sivoj tvari kralježnice, prednjim sakralnim korijenima ili perifernim
živcima koji inerviraju mjehur
Tipični uzroci ove konfiguracije su lumbosakralni meningomielocele i sindrom vezane vrpce, zapravo, niža paraliza motoričkih neurona mjehura.
Poremećaj funkcije mjehura je isti kao gore, osim što su sakralni i mjehurni osjećaj netaknuti. Ostali uzroci bolesti konja cauda su kompresija
epiduralnog tumora ili diska, neoplastični meningitis i radikulitis od herpesa ili citomegalovirusa (Elsbergov sindrom). Važno je napomenuti da
histerični pacijent može suzbiti motoričku funkciju i pretrpjeti sličnu distenciju mjehura (vidi kasnije).
Prekid senzornih aferentnih vlakana iz mjehura
Dijabetes i tabes dorsalis tipični su uzroci, ostavljajući motorička živčana vlakna nepromijenjena. Ovo je primarna osjetilna paraliza mjehura.
Poremećaj u funkciji je isti kao u dva prethodna procesa. Iako mlohava (atonična) paraliza mjehura može biti čisto motorična ili osjetilna, kao što je
ranije opisano, u većini kliničkih situacija dolazi do prekida i aferentne i eferentne inervacije, kao u kompresiji kaudskog kopitara ili teškoj
polineuropatiji. Neuropatije koje pogađaju uglavnom mala vlakna su one koje su obično uključene (dijabetes, amiloid itd.), Ali zadržavanje mokraće
javlja se i kod određenih akutnih neuropatija kao što je GuillainBarréov sindrom.
Lezije gornje leđne moždine, iznad T12
Takve lezije rezultiraju refleksnim neurogenim (spastičnim) mjehurom. Osim multiple skleroze i traumatskih i kompresijskih mijelopatija, koje su
najčešći uzroci, mijelitis, neuromijelitis optica, spondiloza, duralna arteriovenska fistula, syringomyelia i tropska spastična parapareza mogu
uzrokovati poremećaj mjehura ovog tipa. Ako je lezija moždine iznenadnog početka, mišić detruzora trpi učinke spinalnog šoka. U ovoj fazi urin se
nakuplja i pojačava mjehur do točke preljeva. Ova preljevna inkontinencija rezultat je vezikularnog tlaka koji prelazi radni tlak sfinktera u
arefleksičkom mjehuru. Kako se učinci spinalnog šoka povlače, detruzor obično postaje refleksno preaktivan i zato što pacijent nije u stanju inhibirati
detruzor i kontrolirati vanjski sfinkter, hitnost, precipitantnu mikturiciju i rezultat inkontinencije. Nepotpune lezije rezultiraju različitim stupnjevima
hitnosti u prazninama. S procesima koji se polako razvijaju i uključuju gornju vrpcu, kao što je multipla skleroza, spastičnost i hitnost mjehura
pogoršavaju se s vremenom, a inkontinencija postaje sve češća. Osim toga, narušena je inicijacija dobrovoljne mikturicije i smanjuje se kapacitet
mjehura. Osjećaj mjehura ovisi o opsegu uključenosti osjetilnih trakta. Bulbokavernosus i analni refleksi su sačuvani. Cistometrogram pokazuje
nesputane kontrakcije mišića detruzora kao odgovor na male količine tekućine. Autorima su najzagonetniji bili slučajevi ozljede cervikalne moždine u
kojima se refleksna aktivnost sakralnog mehanizma ne vraća; mjehur ostaje hipotoničan.
najčešći uzroci, mijelitis, neuromijelitis optica, spondiloza, duralna arteriovenska fistula, syringomyelia i tropska spastična parapareza mogu
Butler University
uzrokovati poremećaj mjehura ovog tipa. Ako je lezija moždine iznenadnog početka, mišić detruzora trpi učinke spinalnog šoka. U ovoj fazi urin se
nakuplja i pojačava mjehur do točke preljeva. Ova preljevna inkontinencija rezultat je vezikularnog tlaka koji prelazi radni tlak sfinktera u
Access Provided by:
arefleksičkom mjehuru. Kako se učinci spinalnog šoka povlače, detruzor obično postaje refleksno preaktivan i zato što pacijent nije u stanju inhibirati
detruzor i kontrolirati vanjski sfinkter, hitnost, precipitantnu mikturiciju i rezultat inkontinencije. Nepotpune lezije rezultiraju različitim stupnjevima
hitnosti u prazninama. S procesima koji se polako razvijaju i uključuju gornju vrpcu, kao što je multipla skleroza, spastičnost i hitnost mjehura
pogoršavaju se s vremenom, a inkontinencija postaje sve češća. Osim toga, narušena je inicijacija dobrovoljne mikturicije i smanjuje se kapacitet
mjehura. Osjećaj mjehura ovisi o opsegu uključenosti osjetilnih trakta. Bulbokavernosus i analni refleksi su sačuvani. Cistometrogram pokazuje
nesputane kontrakcije mišića detruzora kao odgovor na male količine tekućine. Autorima su najzagonetniji bili slučajevi ozljede cervikalne moždine u
kojima se refleksna aktivnost sakralnog mehanizma ne vraća; mjehur ostaje hipotoničan.
Rastezanje Ozljeda zida mjehura
To se događa s anatomskom opstrukcijom na vratu mjehura i povremeno s psihokogenim zadržavanjem urina. Ponovljena prekomjerna distencija
stijenke mjehura često rezultira različitim stupnjevima dekompenzacije mišića detruzora i trajne alonije ili hipotonije, iako su dokazi za ovaj
mehanizam neizvjesni. Zid mjehura postaje fibrotičan i kapacitet mjehura je uvelike povećan. Pražnjenje kontrakcija je neadekvatno, a postoji veliki
rezidualni volumen čak i nakon Credéovog manevra (ručna trbušna kompresija) i jake kontrakcije trbušnih mišića. Kao i kod motoričkih i osjetilnih
paraliza, pacijent je podložan cistitisu, ureteralnom refluksu, hidronefrrozi i pijelonefritisu te stvaranju kamenca.
Nepsihogena zadržavanje mokraće u žena
Fowler je opisao poremećaj funkcije mjehura kod žena, u kojem postoji oslabljeno opuštanje periuretralnog prugastog mišića, kako je zabilježio EMG.
Složeni ponavljajući iscjedci koji su karakteristični za poremećaj slični su, ali karakteristični od onih koji se vide u miotoniji i ne mogu se dobrovoljno
simulirati. Fowler je teoretizirao da je poremećaj eferentna denervacija mišića detruzora, što se podudara s kliničkim opažanjem da je distenzija
mjehura kod tih pacijenata obično bezbolna. Ovaj poremećaj je viđen u vezi sa sindromom policističnih jajnika. Većini mladih žena s bezbolnom
dilatacijom mjehura dijagnosticira se psihogeni uzrok. Postojanje organskog poremećaja u dobroj vjeri može smanjiti stigmu i olakšati liječenje kod
nekih takvih pacijenata. Neki pacijenti su uspješno liječeni stimulatorom sakralnog živca.
Inkontinencija frontalnog režnja
Postoji supranuklearna vrsta hiperaktivnosti detruzora koja rezultira precipitalnim prazninama. Ako su lezije dovoljno opsežne u frontalnim
režnjevima, pacijent, zbog abuličnog ili zbunjenog mentalnog stanja, može dodatno biti nezainteresiran naknadnom inkontinencijom. Sam mjehur i
povezane funkcije sfinktera normalne su kao što bi se vidjelo kod predkontinentnog djeteta. Ove vrste inkontinencije frontalnog režnja razmatraju se
u opisu abnormalnosti koje su posljedica oštećenja frontalnog režnja u Chapu 22.
Lezije moždanog debla koje utječu na funkciju mjehura
Kao što je ranije spomenuto, uloga pontinskih centara u ljudskoj mikturiciji izvedena je iz eksperimenata na životinjama. Postojanje dobro
razgraničene pontinske jezgre za mikturiciju je kontroverzno (Barrington jezgra). MRI studije Sakakibare i kolega dokumentirale su izolirane pontinske
lezije kao uzrok nekoliko različitih vrsta poteškoća s mikturicijom.
Terapija neuređene mikturicije
U liječenju mlohavih i spastičnih poremećaja funkcije mjehura korišteno je nekoliko lijekova. U slučaju mlohave paralize, bethanechol (Urecholine)
proizvodi kontrakciju detruzora izravnom stimulacijom njegovih muskarinskih kolinergičkih receptora. U spastičnoj paralizi, detruzor se može opustiti
propantelinom (ProBanthine, tid od 15 do 30 mg), koji djeluje kao muskarinski antagonist, i oksibutininom (Ditropan, licitacija od 5 mg ili kravata), koji
djeluje izravno na glatki mišić i također ima muskarinsko antagonističko djelovanje.
U novije vrijeme, alfa 1simpatomimetičkiblokirajući lijekovi kao što su terazosin, doksazosin i tamsulosin koriste se za opuštanje mokraćnog
sfinktera i olakšavanje praznine. Njihova najšira uporaba bila je kod muškaraca s hipertrofijom prostate, ali mogu biti korisni u bolesnika s
disinergijom sfinktera (neuspjeh sfinktera da se otvori kada se detruzor zarazi) od neurološke bolesti. Nekoliko drugih lijekova može biti korisno u
liječenju neurogenog mjehura, ali se može racionalno koristiti samo na temelju sofisticiranih urodinamskih istraživanja (Krane i Siroky).
Često pacijent mora pribjeći povremenoj samokateterizaciji, koja se može sigurno provesti savjesnom pažnjom na sterilnu tehniku (pranje ruku,
jednokratni kateter itd.). Neki oblici kronične antibiotske terapije i zakiseljavanja urina vitaminom C (1.000 g/d) su praktična pomagala, ali njihova je
uporaba prošla kroz cikluse popularnosti na temelju različitih studija s različitim rezultatima. U odabranih paraplegičnih bolesnika implantacija
sakralnog prednjeg stimulatora korijena može se pokazati korisnom u pražnjenju mjehura i postizanju kontinencije (Brindley i dr.).
Poremećaji funkcije crijeva
Ileus od spinalnog šoka, refleksno neurogeno debelo crijevo te osjetilna i motorička paraliza svi su prepoznati klinički entiteti. Debelo crijevo, želudac i
tanko crijevo mogu biti hipotonični i ispruženi, a analni sfinkteri slabi, bilo od gluhoferencije, deeferencije ili oboje. Analni i, kod mužjaka, refleks
Često pacijent mora pribjeći povremenoj samokateterizaciji, koja se može sigurno provesti savjesnom pažnjom na sterilnu tehniku (pranje ruku,
Butler University
jednokratni kateter itd.). Neki oblici kronične antibiotske terapije i zakiseljavanja urina vitaminom C (1.000 g/d) su praktična pomagala, ali njihova je
Access Provided by:
uporaba prošla kroz cikluse popularnosti na temelju različitih studija s različitim rezultatima. U odabranih paraplegičnih bolesnika implantacija
sakralnog prednjeg stimulatora korijena može se pokazati korisnom u pražnjenju mjehura i postizanju kontinencije (Brindley i dr.).
Poremećaji funkcije crijeva
Ileus od spinalnog šoka, refleksno neurogeno debelo crijevo te osjetilna i motorička paraliza svi su prepoznati klinički entiteti. Debelo crijevo, želudac i
tanko crijevo mogu biti hipotonični i ispruženi, a analni sfinkteri slabi, bilo od gluhoferencije, deeferencije ili oboje. Analni i, kod mužjaka, refleks
bulbokavernosusa može se ukinuti. Defekacija može biti hitna i oborinska s višim lezijama kralježnice i mozga. Budući da isti segmenti kralježnice i
gotovo isti spinalni trakti zadovoljavaju funkciju mjehura i crijeva, meningomieloceli i druge bolesti kauda kopitara i leđne moždine često uzrokuju
takozvanu dvostruku inkontinenciju. Fekalna inkontinencija je rjeđa od urinarne inkontinencije, međutim, jer je crijevo rjeđe ispunjeno i njegov
sadržaj je obično čvrst.
Dismotiličnost crijeva, uglavnom putem ileusa, može biti istaknuta značajka imunoloških neuropatija kao što su GuillainBarréov sindrom (vidi Chap.
46), čista pandysautonomija i teška dijabetička autonomna neuropatija o kojoj se ranije raspravljalo. U nekoliko slučajeva potonjeg, Vernino i kolege
pronašli su antitijela protiv alfa podjedinice ganglionskog receptora acetilkolina. Sistemske bolesti mogu utjecati na kolonalne sfinktere; primjeri su
miotonična distrofija i skleroderma, koji mogu oslabiti unutarnji sfinkter, te polimiozitis i miastenija gravis, koji mogu narušiti funkciju vanjskog
sfinktera i omogućiti bijeg crijevnog plina (Schuster). Nemogućnost kontrole nadutosti može biti rani znak sfinkterične slabosti skeletnog mišića u
miasteniji. Također, sfinkterična oštećenja mogu zakomplicirati hemoroidektomiju.
Posljednjih godina postoji značajan interes za slabost mišića dna zdjelice kao uzrok dvostruke inkontinencije, osobito kod ženke. Također, sugerira se
da paradoksalna kontrakcija puborectusa i vanjskog analnog sfinktera može biti uzrok teškog zatvora (anismus). Vjeruje se da ekstremni stupnjevi
spuštanja dna zdjelice ozljeđuju pudendalne živce, što se odražava u dugotrajnim terminalnim latencijama u studijama provođenja živaca.
Mnogi slučajevi ileusa, čak iu mjeri megakolona, imaju farmakološku osnovu, što je rezultat uporabe lijekova koji paraliziraju parasimpatički sustav ili
narkotike koji imaju izravan učinak na pokretljivost gastrointestinalnog glatkog mišića.
Agonistički cisapride serotoninskih receptora korišten je u djelomičnom obnavljanju gastrointestinalne pokretljivosti u nekim slučajevima
neurogenog ileusa kao, na primjer, ranih faza GuillainBarréovog sindroma i kod pedijatrijskih bolesti crijeva. Zbog ventrikularnih aritmija i nekoliko
slučajeva iznenadne srčane smrti, njegove primjene trenutno dopuštaju samo iskusni pedijatrijski gastroenterolozi.
Kongenitalni megakolon (Hirschsprungova bolest)
To je rijetka bolest koja pogađa uglavnom mušku dojenčad i djecu. To je uzrokovano urođenom odsutnošću ganglijskih stanica u mienteričnom
pleksusu. Unutarnji analni sfinkter i rektosigmoid najčešće su uključeni i dijelovi su zahvaćeni ograničenim oblicima Hirschsprungove bolesti (75 posto
slučajeva), ali aganglionoza je ponekad opsežnija. Aganglionički segment crijeva je sužen i ne može se opustiti, čime se sprječava širenje peristaltičkih
valova, što zauzvrat proizvodi zadržavanje izmeta i masivno rastezanje debelog crijeva iznad aganglionskog segmenta. Enterokolitis je najozbiljnija
komplikacija i povezan je s visokom smrtnošću. Neki slučajevi megalouretera pripisuju se sličnom nedostatku.
Hirschsprungova bolest u većini slučajeva povezana je s mutacijom RET onkogena, a možda i do polimorfizama u drugim genima; varijabilnost kliničke
ozbiljnosti odgovara polimorfizmima u odgovornom genu. Drugi geni, poput onog koji kodira endotelinski receptor, uključeni su u malu skupinu s
bolešću. Postoji nekoliko drugih obiteljskih bolesti koje se mogu manifestirati kao enterička neuropatija, uključujući neobičan mitohondrijski
poremećaj o kojem se raspravlja u Chapu 37, Allgroveov sindrom i entitet nazvan obiteljska visceralna miopatija.
Poremećaji seksualne funkcije
Seksualna funkcija kod muškarca, koja nije rijetko pogođena neurološkom bolešću, može se podijeliti u nekoliko dijelova: (1) seksualni impuls, nagon
ili želja, koja se naziva libido, o čemu se raspravlja u Chapu 25; (2) erekcija penisa, omogućujući čin spolnog odnosa (potencija); i (3) ejakulacija
sjemena prostatom kroz mokraćnu cijev.
Uzbuđenje libida kod muškaraca i žena može biti posljedica raznih podražaja, od kojih su neki čisto psihički. Neokortikalni utjecaji koji se odnose na
spol uključuju limbički sustav i prenose se u hipotalamus i centri kralježnice. Suprasegmentalni putevi prelaze bočne funicule leđne moždine u blizini
kortikospinalnih trakta kako bi došli do simpatičkih i parasimpatičkih segmentalnih centara. Erekcija penisa postiže se kroz sakralne parasimpatičke
motoričke neurone (S3 i S4), nervozne erigente i pudendalne živce. Postoje neki dokazi i da simpatični odljev iz torakolumbarnih segmenata
(podrijetlom iz T12L1) putem inferiornih mezenteričnih i hipogastrijskih pleksusa može posredovati u psihogenim erekcijama u bolesnika s potpunim
uništavanjem sakralne vrpce. Aktivacija iz ovih segmentnih centara otvara vaskularne kanale između arteriolarnih grana pudendalnih arterija i
vaskularnih prostora kavernoze korpusa i korpusa spongiosuma (erektilnih tkiva), što rezultira tumescencijom. Detumescencija nastaje kada se venski
kanali širom otvore. Ejakulacija uključuje ritmičke kontrakcije prostate, kompresorske (sfinkterske) uretre i bulbokavernosusa i mišića
ischiocavernosusa, koji su pod kontrolom simpatičkih i parasimpatičkih centara. Aferentni segmentni utjecaji nastaju u glavić penisu i dosežu
parasimpatičke centre na S3 i S4 (refleksogene erekcije). Slika 266 prikazuje organizaciju ovog neuronskog sustava i mjesta lezija koje mogu ukinuti
Uzbuđenje libida kod muškaraca i žena može biti posljedica raznih podražaja, od kojih su neki čisto psihički. Neokortikalni utjecaji koji se odnose na
Butler University
spol uključuju limbički sustav i prenose se u hipotalamus i centri kralježnice. Suprasegmentalni putevi prelaze bočne funicule leđne moždine u blizini
kortikospinalnih trakta kako bi došli do simpatičkih i parasimpatičkih segmentalnih centara. Erekcija penisa postiže se kroz sakralne parasimpatičke
Access Provided by:
motoričke neurone (S3 i S4), nervozne erigente i pudendalne živce. Postoje neki dokazi i da simpatični odljev iz torakolumbarnih segmenata
(podrijetlom iz T12L1) putem inferiornih mezenteričnih i hipogastrijskih pleksusa može posredovati u psihogenim erekcijama u bolesnika s potpunim
uništavanjem sakralne vrpce. Aktivacija iz ovih segmentnih centara otvara vaskularne kanale između arteriolarnih grana pudendalnih arterija i
vaskularnih prostora kavernoze korpusa i korpusa spongiosuma (erektilnih tkiva), što rezultira tumescencijom. Detumescencija nastaje kada se venski
kanali širom otvore. Ejakulacija uključuje ritmičke kontrakcije prostate, kompresorske (sfinkterske) uretre i bulbokavernosusa i mišića
ischiocavernosusa, koji su pod kontrolom simpatičkih i parasimpatičkih centara. Aferentni segmentni utjecaji nastaju u glavić penisu i dosežu
parasimpatičke centre na S3 i S4 (refleksogene erekcije). Slika 266 prikazuje organizaciju ovog neuronskog sustava i mjesta lezija koje mogu ukinuti
normalnu erektilnu funkciju. Slični neuronski aranžmani postoje kod žena.
Slika 266.
Putevi uključeni u erekciju ljudskog penisa. Detalje potražite u tekstu. (Reproducirano uz dopuštenje Weissa.)
Različiti aspekti seksualne funkcije mogu biti posebno pogođeni. Gubitak libida može ovisiti i o psihičkim i o somatskim čimbenicima. Može biti
potpuna, kao u starijoj dobi ili u medicinskim i endokrinim bolestima, ili se može pojaviti samo u određenim okolnostima ili u određenim situacijama.
U potonjem slučaju, koji je rezultat psiholoških čimbenika, može doći do refleksne erekcije penisa tijekom brzog pokreta očiju (REM) sna, pa čak i
emisije sjemena.
Seksualna želja može se promijeniti u suprotnom smjeru, tj. To je, također, obično psihološko ili psihijatrijsko podrijetlo, kao u maničnim stanjima, ali
ponekad se javlja s neurološkim bolestima, kao što su encefalitis i tumori koji utječu na dieencefalon, septalnu regiju i vremenske režnjeve; s
demencijama; i kao rezultat određenih lijekova kao što je ldopa, kao što je objašnjeno u Chapu 25. U slučajevima neuroloških bolesti s
hiperseksualnošću, obično postoje i drugi znakovi dezinhibiranog ponašanja.
S druge strane, seksualni nagon može biti prisutan, ali erekciju penisa nemoguće postići ili održati. Najčešći uzrok erektilne disfunkcije je depresivno
stanje. Prostatektomija je druga, rezultat oštećenja parasimpatičkih živaca ugrađenih u kapsulu žlijezde. Javlja se i kod pacijenata koji pate od bolesti
segmenata sakralne vrpce i njihovih aferentnih i eferentnih veza (npr. Tumor vrpce, mijelitis, kartice i dijabetičari i mnoge druge polineuropatije), u
kojem slučaju nema noćnih erekcija. Parasimpatički živci tada se ne mogu aktivirati kako bi uzrokovali tumescenciju kavernoze korpusa i corpus
spongiosuma. Inhibitori fosfodiesteraze kao što je sildenafil (Viagra) pokazali su se korisnima u liječenju erektilne disfunkcije kod nekih pacijenata sa
seksualnom disfunkcijom neurološkog uzroka. Tijekom seksualne stimulacije pojačava učinak lokalnog dušikovog oksida na glatki mišić kavernozuma
ponekad se javlja s neurološkim bolestima, kao što su encefalitis i tumori koji utječu na dieencefalon, septalnu regiju i vremenske režnjeve; s
Butler University
demencijama; i kao rezultat određenih lijekova kao što je ldopa, kao što je objašnjeno u Chapu 25. U slučajevima neuroloških bolesti s
Access Provided by:
hiperseksualnošću, obično postoje i drugi znakovi dezinhibiranog ponašanja.
S druge strane, seksualni nagon može biti prisutan, ali erekciju penisa nemoguće postići ili održati. Najčešći uzrok erektilne disfunkcije je depresivno
stanje. Prostatektomija je druga, rezultat oštećenja parasimpatičkih živaca ugrađenih u kapsulu žlijezde. Javlja se i kod pacijenata koji pate od bolesti
segmenata sakralne vrpce i njihovih aferentnih i eferentnih veza (npr. Tumor vrpce, mijelitis, kartice i dijabetičari i mnoge druge polineuropatije), u
kojem slučaju nema noćnih erekcija. Parasimpatički živci tada se ne mogu aktivirati kako bi uzrokovali tumescenciju kavernoze korpusa i corpus
spongiosuma. Inhibitori fosfodiesteraze kao što je sildenafil (Viagra) pokazali su se korisnima u liječenju erektilne disfunkcije kod nekih pacijenata sa
seksualnom disfunkcijom neurološkog uzroka. Tijekom seksualne stimulacije pojačava učinak lokalnog dušikovog oksida na glatki mišić kavernozuma
korpusa; to rezultira opuštanjem glatkog mišića i dotokom krvi. Visoka stopa uspjeha ovog lijeka u bolesnika s ozljedom leđne moždine ukazuje na to
da je segmentna inervacija sve što je potrebno za refleksivnu erekciju kao odgovor na taktilnu stimulaciju penisa.
Bolesti leđne moždine mogu ukinuti psihogene erekcije, ali ostaviti refleksivne netaknute. Zapravo, potonji mogu postati preaktivni, što dovodi do
trajnih bolnih erekcija (prijapizam). To ukazuje na to da je segmentni mehanizam za erekciju penisa relativno netaknut. Postoje mnogi drugi
neneurološki uzroci prijapizma, među kojima su anemija srpastih stanica i druga trombotička stanja i trauma međice.
Ostale seksualne poteškoće uključuju preranu ejakulaciju sjemena. Nakon lumbalne simpatektomije, sjeme se može izbaciti natrag u mjehur zbog
paralize periuretralnog mišića unutar prostate, na verumontanumu (colliculus seminalis). Polineuropatije, poput onih uzrokovanih dijabetesom,
mogu biti odgovorne; akutni ili kronični prostatitis može imati sličan učinak.
O cerebralnim poremećajima seksualne funkcije dalje se raspravlja u Chapu. 25 (vidi odjeljak o »Promijenjenoj seksualnosti«) i razvoju seksualne
funkcije, u Chapu 28.
Kontrola disanja živčanog sustava
S obzirom na to da je čin disanja u potpunosti usmjeren živčanim sustavom, iznenađujuće je koliko je malo pažnje dobio osim fiziologa. Svaka
komponenta disanja cjeloživotno automatsko bicikliranje inspiracije, prijenos koordiniranih živčanih impulsa u i iz dišnih mišića, prijevod sustavnih
utjecaja poput acidoze na neuromuskularni aparat dijafragme pod neuronskom je kontrolom. Štoviše, respiratorno zatajenje jedan je od najtežih
poremećaja neurološke funkcije u komatoznim stanjima i kod neuromuskularnih bolesti kao što su miastenija gravis, GuillainBarréov sindrom,
amiotrofična lateralna skleroza, mišićna distrofija i poliomijelitis. Konačno, smrt ili moždana smrt sada je praktički definirana u smislu sposobnosti
živčanog sustava da održi disanje, što je povratak drevnim metodama određivanja prestanka svih vitalnih sila. Neurolozi bi trebali biti upoznati s
promjenama disanja uzrokovanim bolestima u različitim dijelovima živčanog sustava, učincima respiratornog zatajenja na mozak i razlozima koji su
temelj suvremenih metoda liječenja. Potpuno razumijevanje disanja zahtijeva poznavanje mehaničkog i fiziološkog djelovanja pluća kao organa
izmjene plina; ali ovdje ograničavamo naše primjedbe na kontrolu živčanog sustava disanja.
Središnji respiratorni motorički mehanizmi
Već je više od jednog stoljeća poznato da disanje kontrolira uglavnom donji moždani deblo i da je svaka polovica moždanog debla sposobna proizvesti
neovisan dišni ritam. U bolesnika s poliomijelitisom, na primjer, pojava respiratornog zatajenja bila je povezana s lezijama u ventrolateralnom
tegmentumu medule (Feldman; Cohen). Do nedavno, razmišljanjem o ovoj temi dominirala je Lumsdenova shema obrazaca disanja koja je rezultat
odvajanja moždanog debla mačaka na različitim razinama. Postulirao je postojanje nekoliko centara u pontinskom tegmentumu, od kojih svaki
odgovara abnormalnom uzorku disanja pneumotaksičnom centru, apneustičnom centru i medularnom centru za dahtanje. Ova se shema pokazuje
previše pojednostavljenom kada se promatra u svjetlu suvremenih fizioloških nalaza. Umjesto toga, neuroni u nekoliko diskretnih regija iscrpljuju se
svakim dahom i zajedno stvaraju dišni ritam. Drugim riječima, ove stranice ne funkcioniraju izolirano, kao pojedinačni oscilatori, već međusobno
djeluju kako bi stvorile trajni respiratorni ciklus i svaka sadrži i inspirativne i izdisajne komponente.
Tri uparene skupine dišnih jezgri višemanje orijentirane su u stupcima u pontinskom i medularnom tegmentumu (Sl. 267). Sastoje se od (1) trbušne
respiratorne skupine (koja se naziva VRG), koja se proteže od donje do gornje trbušne medule, u području jezgre retroambiguus; (2) dorzalna
medularna respiratorna skupina (DRG), smještena dorzalna do vrha i odmah ventromedijalna za NTS; i (3) dvije nakupine stanica u dorzolateralnim
ponama u području parabrahijske jezgre. Iz eksperimenata s električnom stimulacijom, čini se da upareni neuroni u leđnim ponsima mogu djelovati
kao prekidači "uključivanjeisključivanje" u prijelazu između inspiracije i isteka.
Slika 267.
ponama u području parabrahijske jezgre. Iz eksperimenata s električnom stimulacijom, čini se da upareni neuroni u leđnim ponsima mogu djelovati
Butler University
kao prekidači "uključivanjeisključivanje" u prijelazu između inspiracije i isteka.
Access Provided by:
Slika 267.
Položaj glavnih centara respiratorne kontrole u moždanom deblu kako je trenutno predviđeno pokusima na životinjama i ograničenom ljudskom
patologijom. Postoje tri uparene skupine jezgri: (1) Dorzalna respiratorna skupina (DRG), koja sadrži uglavnom inspirativne neurone, smještena u
ventrolateralnom subnukleusu jezgre tractus solitariusa; (2) ventralnu respiratornu skupinu (VRG), smještenu u blizini jezgre ambiguusa i koja u svom
kaudalnom dijelu sadrži neurone koji u svom repnom dijelu pucaju pretežno tijekom isteka i u njezinom rostraralnom dijelu neurone koji su sinkroni s
inspiracijom – potonja struktura se rostralno stapa sa kompleksom Botzinger, koji se nalazi odmah iza jezgre lica i sadrži neurone koji su aktivni
uglavnom tijekom isteka; i (3) pontinski par jezgri (PRG), od kojih jedna puca u prijelazu između nadahnuća i isteka, a druga između isteka i
nadahnuća. Unutarnja ritmičnost cijelog sustava vjerojatno ovisi o interakcijama između svih tih regija, ali područje "prije Botzingera" u rostralnoj
ventromedijskoj meduli može igrati posebnu ulogu u stvaranju respiratornog ritma. (Prilagođeno dopuštenjem od Duffina i sur.)
Inspirativni neuroni koncentrirani su u dorzalnoj respiratornoj skupini iu rostralnim dijelovima ventralne skupine, od kojih neki imaju monosinaptičke
veze s motoričkim neuronima frenskih živaca i živaca s međurebrenim mišićima. Normalno disanje je aktivno inspirativno i samo pasivno izdisaj;
međutim, u nekim okolnostima povećanog respiratornog pogona, unutarnji međurebreni mišići i trbušni mišići aktivno izbacuju zrak. Izdisajni
neuroni koji posreduju u ovoj aktivnosti koncentrirani su u kaudalnim dijelovima trbušne respiratorne skupine iu većini rostralnih dijelova leđne
skupine. Na temelju neuroanatomskih praćenja i fizioloških studija, utvrđeno je da ti izdisajni neuroni projiciraju na spinalne motoričke neurone i
imaju inhibitorni utjecaj na inspiratorne neurone.
Put silaznih vlakana koji nastaje u inspirativnim neuronima i završava na motornim neuronima frenskih živaca leži samo bočno do prednjih rogova
gornjih segmenata cervikalne moždine. Kada su ti traktovi oštećeni, gubi se automatsko, ali ne i dobrovoljno dijafragmalno kretanje. Kao što je kasnije
spomenuto, vlakna koja nose dobrovoljne motoričke impulse na tečaj dijafragme više dorzalno u kabelu. Frenski motorni neuroni tvore tanki stupac u
medijalnim dijelovima ventralnih rogova, koji se proteže od trećeg do petog segmenta cervikalne moždine. Oštećenje ovih neurona, naravno,
isključuje i dobrovoljno i automatsko disanje.
Kao što je spomenuto, točan lokus iz kojeg nastaje ritam disanja, ako postoji takvo mjesto, nije poznat. Konvencionalno razumijevanje je bilo da je DRG
bio dominantan generator respiratornog ritma, ali situacija je svakako složenija. Pokusi na životinjama umjesto toga usmjerili su pozornost na
rostralnu ventrolateralnu medulu (VRG). Ova regija sadrži skupinu neurona u blizini "Botzinger kompleksa" (koji sam sadrži neurone koji pucaju
uglavnom tijekom isteka). Hlađenje ovog područja ili injekcija neurotoksinima kod životinja uzrokuje prestanak respiratornog ritma (vidi pregled
Duffina i dr.). Također je pokazano da uparene respiratorne jezgre u ponsima za koje se smatra da djeluju kao prekidači između inspiracije i isteka
posjeduju stupanj autonomne ritmičnosti, ali njihova uloga u stvaranju cikličkog disanja nije razjašnjena. Neki radnici smatraju da dva ili više skupova
neurona u VRGu stvaraju ritam svojom recipročnom aktivnošću ili da se oscilacije javljaju unutar još većih mreža (za detalje vidi Blagoslov).
Postoje i centri u ponsima koji ne stvaraju respiratorni ritam, ali mogu, u ekstremnim okolnostima, uvelike utjecati na njih. Jedna pontinska skupina,
"pneumotaksički centar", modulira odgovor na hipoksiju, hipokapniju i inflaciju pluća. Općenito, izdisajni neuroni nalaze se bočno i inspirativni
neuroni medijalno u ovom centru, ali postoji dodatna skupina koja leži između njih i ostaje aktivna tijekom prijelaza između respiratornih faza. U
donjem ponsu nalazi se i skupina neurona koji sprječavaju neobuzdanu aktivnost medularnih inspirativnih neurona ("apneustički centar"). Osim ovih
nejasnoća u vezi s "središtem" za stvaranje respiratornog ritma, postoji poteškoća koju su jezgre ranije opisane nisu dobro definirane kod ljudi.
Što se tiče učinaka jednostrane lezije moždanog debla na ventilaciju, zabilježeni su brojni slučajevi hipoventilacije ili potpunog gubitka automatske
ventilacije ("Ondineovo prokletstvo" vidi dalje) (Bogousslavsky i kolege). Primijetili smo i nekoliko takvih izvanrednih slučajeva, u većini slučajeva
uzrokovanih velikim bočnim medularnim infarktom. Ako su neuronski oscilatori sa svake strane bili potpuno neovisni, takav sindrom ne bi trebao biti
moguć. Vjerojatno objašnjenje je da jednostrana lezija prekida veze između svake od uparenih skupina jezgri, koje obično sinkroniziraju dvije strane u
stvaranju ritmičkih izboja ekscitatornih impulsa na spinalne motorne neurone. Zanimljivo je da u slučaju vrlo razgraničenih metastaza NTSu nije bilo
vidljivog utjecaja na obrazac disanja sve do terminalnog respiratornog zastoja (Rhodes i Wightman).
neuroni medijalno u ovom centru, ali postoji dodatna skupina koja leži između njih i ostaje aktivna tijekom prijelaza između respiratornih faza. U
donjem ponsu nalazi se i skupina neurona koji sprječavaju neobuzdanu aktivnost medularnih inspirativnih neurona ("apneustički centar"). Osim ovih
Butler University
nejasnoća u vezi s "središtem" za stvaranje respiratornog ritma, postoji poteškoća koju su jezgre ranije opisane nisu dobro definirane kod ljudi.
Access Provided by:
Što se tiče učinaka jednostrane lezije moždanog debla na ventilaciju, zabilježeni su brojni slučajevi hipoventilacije ili potpunog gubitka automatske
ventilacije ("Ondineovo prokletstvo" vidi dalje) (Bogousslavsky i kolege). Primijetili smo i nekoliko takvih izvanrednih slučajeva, u većini slučajeva
uzrokovanih velikim bočnim medularnim infarktom. Ako su neuronski oscilatori sa svake strane bili potpuno neovisni, takav sindrom ne bi trebao biti
moguć. Vjerojatno objašnjenje je da jednostrana lezija prekida veze između svake od uparenih skupina jezgri, koje obično sinkroniziraju dvije strane u
stvaranju ritmičkih izboja ekscitatornih impulsa na spinalne motorne neurone. Zanimljivo je da u slučaju vrlo razgraničenih metastaza NTSu nije bilo
vidljivog utjecaja na obrazac disanja sve do terminalnog respiratornog zastoja (Rhodes i Wightman).
Dobrovoljna kontrola disanja
Tijekom govora, gutanja, zadržavanja daha ili dobrovoljne hiperventilacije, automatizam mehanizama disanja moždanog debla uhićuje se u korist
refleksivne ili svjesne kontrole dijafragmalne kontrakcije. Opažanja Colebatcha i suradnika, koristeći PET skeniranje, ukazuju na to da je dobrovoljna
kontrola disanja povezana s aktivnošću u motornom i premotornom korteksu. Eksperimenti Maskilla i suradnika pokazali su da magnetska kortikalna
stimulacija regije u blizini kranijalnog vrha aktivira dijafragmu. Iako automatsko i dobrovoljno disanje koristi iste bazene cervikalnih motoričkih
neurona koji dovode do frenskih živaca, silazni kortikalni putovi za dobrovoljno disanje razlikuju se od onih koje koriste automatski mehanizmi
moždanog debla kao što je ranije navedeno. Nije poznato zaobilazi li dobrovoljni signal mehanizme moždanog debla ili je tamo možda integriran.
Kada se prekinu oba dorzalna silazna trakta koja zadovoljavaju dobrovoljnu kontrolu, kao u "zaključanom sindromu", neovisni, automatski dišni
sustav u meduli sposoban je održavati gotovo savršeno redovitu brzinu disanja od 16 u minuti s ujednačenim plimnim volumenima.
Ove bitne činjenice ne prikazuju u potpunosti bogate interakcije između neuronskih skupina koje upravljaju disanjem i onih za grkljan i glottičku
aktivnost koje dolaze u obzir tijekom takvih koordiniranih djela kao što su gutanje, kihanje, kašalj i govor. Regije moždanog debla koje zadržavaju
disanje u abeyanceu dok dolazi do gutanja relevantne su za težnju, čestu osobinu mnogih neuroloških bolesti, o čemu se dalje raspravlja. Pogon
primijenjen na ove sustave prigušen je u procesima kao što je Parkinsonova bolest, uzrokujući diskoordinaciju između disanja i gutanja, te može
pridonijeti problemu težnje, o čemu se također dalje raspravljalo.
Aferentni respiratorni utjecaji
Brojni signali koji moduliraju respiratorni pogon potječu iz chemoreceptora smještenih u karotidnoj arteriji. Na ove receptore utječu i promjene pH i
hipoksija. Chemoreceptor aferenti prolaze duž karotidnih sinusnih živaca, koji se pridružuju glozofaringealnim živcima i završavaju u NTSu. Receptori
tijela aorte, koji su manje važni kao detektori hipoksije, šalju aferentne voleje u medulu kroz aortne živce, koji se pridružuju vagusnim živcima. U
moždanom deblu postoje i kemoreceptori, ali njihovo precizno mjesto je neizvjesno. Smatra se da je njihov glavni lokus u ventralnoj meduli, ali druga
područja koja reagiraju na promjene pH pokazala su se kod životinja. Ono što je jasno je da su ove regije osjetljive ne na pH CSFa, kao što se mislilo,
već na pH izvanstanične tekućine medule.
Brojni receptori istezanja unutar glatkih mišićnih stanica dišnih puteva također projiciraju putem vagusnih živaca do NTSa i utječu na dubinu i trajanje
disanja. Aferentni signali iz ovih specijaliziranih živčanih završetaka posreduju u refleksu HeringBreuer, opisanom 1868. godine skraćenoj inspiraciji
i smanjenom volumenu plime i oseke potaknut prekomjernom ekspanzijom pluća. Čini se da mehanizam HeringBreuer nije važan u mirovanju, jer
bilateralni vagalni dio nema utjecaja na brzinu ili dubinu disanja. Ove aspekte aferentne plućne modulacije disanja pregledali su Berger i kolege.
Zanimljivo je, međutim, da pacijenti s visokom transekcijom kralježnice i nemogućnošću disanja još uvijek mogu osjetiti promjene u volumenu pluća,
potvrđujući nespinalni aferentni put do moždanog debla iz plućnih receptora, vjerojatno kroz vagusne živce. Osim toga, postoje receptori smješteni
između plućnih epitelnih stanica koje reagiraju na nadražujuće tvari kao što su histamin i dim. Umiješani su u genezu astme. U plućnom intersticijumu
postoje i receptori tipa "J" koji se aktiviraju tvarima u međuprostornoj tekućini pluća. Oni su sposobni izazvati hiperpneju i vjerojatno igraju ulogu u
vožnji ventilacije u uvjetima kao što je plućni edem.
I dijafragma i pomoćni mišići disanja sadrže konvencionalne receptore vretena, ali njihova uloga nije jasna; sve što se može reći je da dijafragma ima
oskudnost ovih receptora u usporedbi s drugim skeletnim mišićima (svojstvo koje se dijeli s izvanokularnim mišićima) i stoga nije podložno
spastičnosti s kortikospinalnim lezijama ili gubitku tonusa u stanjima kao što je REM san, u kojima je aktivnost gama motoričkih neurona uvelike
smanjena.
Dispneja
Uobičajeni respiratorni osjećaji nedostatka daha, gladi u zraku, stezanja u prsima ili otežanog disanja, a svi se podvrgavaju pod pojmom dispneja,
prkosili su neurofiziološkoj interpretaciji. Kod životinja, Chen i kolege iz Eldridgeovog laboratorija pokazali su da neuroni u talamusu i središnjem
midbrain tegmentum iscjedku na postupni način kako se povećava respiratorni pogon. Na ove neurone uvelike utječu aferentne informacije iz stijenke
prsnog koša, pluća i kemoreceptora i pretpostavlja se da su talamički prikaz osjeta iz prsnog koša koji se na kortikalnoj razini percipira kao dispneja.
Međutim, funkcionalne slikovne studije pokazuju da se različita područja mozga aktiviraju dispnejom, uglavnom insulom i limbičkim regijama.
Aberantni respiratorni obrasci
Mnogi od najzanimljivijih respiratornih obrazaca uočenih kod neuroloških bolesti nalaze se u bolesnika s komatozom, a nekoliko od tih obrazaca
Dispneja
Butler University
Uobičajeni respiratorni osjećaji nedostatka daha, gladi u zraku, stezanja u prsima ili otežanog disanja, a svi se podvrgavaju pod pojmom dispneja ,
Access Provided by:
prkosili su neurofiziološkoj interpretaciji. Kod životinja, Chen i kolege iz Eldridgeovog laboratorija pokazali su da neuroni u talamusu i središnjem
midbrain tegmentum iscjedku na postupni način kako se povećava respiratorni pogon. Na ove neurone uvelike utječu aferentne informacije iz stijenke
prsnog koša, pluća i kemoreceptora i pretpostavlja se da su talamički prikaz osjeta iz prsnog koša koji se na kortikalnoj razini percipira kao dispneja.
Međutim, funkcionalne slikovne studije pokazuju da se različita područja mozga aktiviraju dispnejom, uglavnom insulom i limbičkim regijama.
Aberantni respiratorni obrasci
Mnogi od najzanimljivijih respiratornih obrazaca uočenih kod neuroloških bolesti nalaze se u bolesnika s komatozom, a nekoliko od tih obrazaca
dobilo je lokalizirajuću vrijednost, neke od neizvjesnih valjanosti: središnju neurogenu hiperventilaciju, apneuzu i ataksično disanje. O njima se
raspravlja u vezi s kliničkim znakovima kome (vidi Chap. 17) i apneje u snu (vidi Chap. 19). Neke od najbizarnijih kadenci disanja one u kojima
neželjeni udisaji upadaju u govor ili one koje karakterizira nekoordinacija zatvaranja grkljana, dijafragmalno kretanje ili gutanje ili respiratorni tikovi
dogodile su se kod paraneoplastičnog encefalitisa moždanog debla. Slični nekoordinirani obrasci javljaju se kod određenih ekstrapiramidalnih
bolesti. Uzorci kao što su epizodna tahipneja do 100 udisaja u minuti i gubitak dobrovoljne kontrole disanja u prošlosti su bili značajna obilježja
postencefalitičkog parkinsonizma.
U Leeuwenhoekovoj bolesti, nazvanoj po otkrivaču mikroskopa koji je opisao i bio pogođen problemom, postoji gotovo kontinuirana epigastrična
pulsacija i dispneja u vezi s ritmičkim naletima aktivnosti u inspirativnim mišićima respiratorni mioklon sličan nepčanom mioklonusu (Phillips i
Eldridge ). Dva takva slučaja u našem kliničkom materijalu slijedila su bolesti slične gripi i rješavala se polako tijekom mjeseci. Drugi pacijent sa sličnim
pokretima povremeno uzrokujući zvukove dahtanja dao nam je dojam psihogene bolesti.
CheyneStokes disanje, uobičajena i poznata vrsta depilacije i slabljenja cikličke ventilacije o kojoj je Cheyne izvijestio 1818. godine, a kasnije ga je
razradio Stokes, desetljećima se pripisuje produljenju vremena cirkulacije, kao u kongestivnom zatajenju srca; ali postoje podaci koji podržavaju
primarno živčano podrijetlo poremećaja, posebno opažanje da se najčešće javlja u bolesnika s dubokim hemisfernim lezijama moždane hemisfere ili
uznapredovalim stadijima metaboličke encefalopatije. Razina svijesti u tim okolnostima paralelna je s respiratornim uzorkom. Tijekom apneičnog
razdoblja pacijent je manje osjetljiv. Početak disanja najavljuje uzbuđenje, obilježeno otvaranjem očiju, a ponekad i vokalizacijom. Na vrhuncu faze
hiperventilacije, pacijent je maksimalno budan. Svijest tada slabi nakon čega slijedi usporavanje brzine disanja i na kraju koma kako bi se dovršio cijeli
ciklus. Činjenica da se razina svijesti mijenja prije promjene brzine disanja podrazumijeva da je disanje CheyneStokes samo jedna komponenta
cikličkog autonomnog fenomena moždanog debla. (Vidi Chap. 17 za daljnje komentare na fiziološko objašnjenje za ovaj obrazac.)
Još jedno upečatljivo odstupanje ventilacije je gubitak automatskog disanja tijekom spavanja, uz očuvano dobrovoljno disanje (Ondineovo
prokletstvo). Izraz proizlazi iz njemačkog mita u kojem Ondine, morska nimfa, osuđuje svog nevjernog ljubavnika na gubitak svih pokreta i funkcija
koje ne zahtijevaju svjesnu volju. Pacijenti s ovim stanjem prisiljeni su ostati budni kako ne bi prestali disati i moraju imati noćnu mehaničku ventilaciju
kako bi preživjeli. Vjerojatno je temeljna patologija ona koja selektivno prekida ventrolateralne silazne medullocervikalne putove koji zadovoljavaju
automatsko disanje. Sindrom je dokumentiran uglavnom u slučajevima jednostranih i bilateralnih infarkta moždanog debla, krvarenja, encefalitisa
(neoplastičnog ili infektivnog na primjer, zbog Listerije), u Leighovom sindromu (destruktivni proces u donjem moždanom deblu mitohondrijske
dobi) i s traumatskim Duretovim krvarenjima u donjem moždanom deblu. Ranije je riješeno pitanje gubitka automatske ventilacije kao posljedice
jednostrane lezije moždanog debla. Opisano je i stanje u kojem postoji potpuni gubitak dobrovoljne kontrole ventilacije, ali očuvano automatsko
monoritmično disanje (Munschauer i sur.). Nepotpune varijante ove potonje pojave redovito se promatraju u slučajevima infarkta moždanog debla ili
teške demijelinizirajuće bolesti i mogu biti sastavni dio "zaključanog stanja".
Često se zanemaruje dispneja koju pacijenti doživljavaju s ortostatskom hipotenzijom (ortostatska dispneja). U upitniku koji se daje pacijentima u
autonomnom laboratoriju, Gibbons i Freeman izvijestili su da jedna trećina ima ovaj simptom. Predložili su da je uzrok neki oblik neusklađenosti
između ventilacije pluća i perfuzije.
Smatra se da je kongenitalni središnji hipoventilacijski sindrom idiopatska verzija gubitka automatske ventilacije (vidi Shannon i sur.). Ovo rijetko
stanje počinje u djetinjstvu s apnejama i poremećajima spavanja različite težine ili kasnije u djetinjstvu sa znakovima kronične hipoksije koji dovode do
plućne hipertenzije. Kao što je spomenuto u "Apneji spavanja i prekomjernoj dnevnoj pospanosti" u Chapu. 19, u ovom je stanju pronađeno je
nekoliko suptilnih promjena u lučnoj jezgri medule i iscrpljivanje neurona u područjima respiratornih centara, ali je potrebno daljnje proučavanje.
Neurološke lezije koje uzrokuju hiperventilaciju raznolike su i široko se nalaze u cijelom mozgu, a ne samo u moždanom deblu. U kliničkoj praksi
epizode hiperventilacije najčešće se vide u anksioznosti i paničnim stanjima. Tradicionalni pogled na "središnju neurogenu hiperventilaciju" kao
manifestaciju pontinske lezije doveden je u pitanje opažanjem da se može pojaviti kao znak primarnog cerebralnog limfoma, u kojem obdukcijski
pregled nije pokazao uključenost regija moždanog debla koje kontroliraju disanje (Plum).
Štucanje (singultus) je slabo shvaćena pojava. Čini se da ne služi nikakvoj korisnoj fiziološkoj svrsi, koja postoji samo kao smetnja, i obično nije
povezana s bilo kojom određenom bolešću. Može se pojaviti kao sastavni dio lateralnog medularnog sindroma (vidi Chap. 34) kao u 7 od 51 slučaja
koje su proučavali Park i kolege, s masama u stražnjoj jami ili meduli, a povremeno s generaliziranim povišenjem intrakranijalnog tlaka, encefalitisom
moždanog debla ili s metaboličkim encefalopatijama poput uremije. Rijetko, singultacija može biti izazvana lijekovima, a jedan od mogućih
prijestupnika u našem iskustvu je deksametazon. Budući da se čini da se okidači štucanja često javljaju u epigastrijskim organima uz dijafragmu,
Neurološke lezije koje uzrokuju hiperventilaciju raznolike su i široko se nalaze u cijelom mozgu, a ne samo u moždanom deblu. U kliničkoj praksi
Butler University
epizode hiperventilacije najčešće se vide u anksioznosti i paničnim stanjima. Tradicionalni pogled na "središnju neurogenu hiperventilaciju" kao
Access Provided by:
manifestaciju pontinske lezije doveden je u pitanje opažanjem da se može pojaviti kao znak primarnog cerebralnog limfoma, u kojem obdukcijski
pregled nije pokazao uključenost regija moždanog debla koje kontroliraju disanje (Plum).
Štucanje (singultus) je slabo shvaćena pojava. Čini se da ne služi nikakvoj korisnoj fiziološkoj svrsi, koja postoji samo kao smetnja, i obično nije
povezana s bilo kojom određenom bolešću. Može se pojaviti kao sastavni dio lateralnog medularnog sindroma (vidi Chap. 34) kao u 7 od 51 slučaja
koje su proučavali Park i kolege, s masama u stražnjoj jami ili meduli, a povremeno s generaliziranim povišenjem intrakranijalnog tlaka, encefalitisom
moždanog debla ili s metaboličkim encefalopatijama poput uremije. Rijetko, singultacija može biti izazvana lijekovima, a jedan od mogućih
prijestupnika u našem iskustvu je deksametazon. Budući da se čini da se okidači štucanja često javljaju u epigastrijskim organima uz dijafragmu,
smatra se gastrointestinalnim refleksom, više od respiratornog. Fiziološka studija Newsoma Davisa pokazala je da je štucanje rezultat snažne
kontrakcije dijafragme i međurebrenih mišića, nakon čega je odmah uslijedilo zatvaranje grkljana. To rezultira malim ili nikakvim neto kretanjem
zraka. Zaključio je da su projekcije iz moždanog debla odgovornog za štucanje neovisne o putevima koji posreduju u ritmičkom disanju.
Unutar jednog praska ili štucanja, frekvencija ostaje relativno konstantna, ali u bilo kojem trenutku može biti u rasponu od 15 do 45 u minuti.
Kontrakcije se najviše mogu pojaviti tijekom inspiracije i inhibirane su terapijskim podizanjem napetosti arterijskog ugljičnog dioksida (CO2). Ne
možemo jamčiti za nebrojene domaće metode za koje se kaže da suzbijaju štucanje (zadržavanje daha, inducirana trema, anestezifikacija ili stimulacija
vanjskog ušnog kanala ili concha, itd.), Ali tamo gdje se od neurologa traži da pomogne u nerješivom slučaju (obično kod muškarca), baklofen je
ponekad učinkovit. Lijekovi koji djeluju na pražnjenje želuca (npr. Metoklopramide) također mogu djelovati.
Poremećaji ventilacije uzrokovani neuromuskularnom bolešću
Neuspjeh ventilacije kod neuromuskularnih bolesti uzrokuje jedan od dva kompleksa simptoma: akutni se javlja u bolesnika s brzo razvijajućom
generaliziranom slabošću, kao što su GuillainBarréov sindrom i miastenija gravis, a drugi u bolesnika sa subakutnim ili kroničnim bolestima, kao što
su bolest motoričkih neurona, miopatije (kisela maltaza, nemalin) i mišićna distrofija. Pregled Polkeyja i kolega pruža opsežniji popis bolesti koje
uzrokuju ove probleme. Pacijenti kod kojih respiratorno zatajenje evoluira za nekoliko sati postaju anksiozni, tahikardični i dijaforetički. Oni mogu
prikazati paradoksalno disanje, u kojem se trbušni zid uvlači tijekom inspiracije, zbog neuspjeha dijafragme da se stegne, dok interkostalni i pomoćni
mišići stvaraju negativan intratoracijski tlak. Ili, postoje respiratorne zamjene, uzorak dijafragmalnog spuštanja samo na alternativnim udisajima (to je
karakterističnije za opstrukciju dišnih putova). Ti se znakovi pojavljuju kod akutno bolesnog pacijenta kada je vitalni kapacitet smanjen na otprilike 10
posto normalnog, odnosno 500 mL kod prosječne odrasle osobe.
Pacijenti s kroničnom, ali stabilnom slabošću dišnih mišića pokazuju znakove zadržavanja CO2, kao što su dnevna somnolencija, glavobolja pri
buđenju, noćne more i, u ekstremnim slučajevima, papilledem. Pomoćni mišići disanja regrutiraju se u pokušaju maksimiziranja volumena plime i
oseke, a postoji tendencija da pacijent guta ili pretpostavlja zaobljeni izgled "ribljih usta" u nastojanju da udiše dodatni zrak. Općenito, pacijenti s
kroničnim respiratornim poteškoćama podnose manje količine plime i oseke bez dispneje nego pacijenti s akutnom bolešću, a simptomi u prvom
mogu se pojaviti samo noću, kada se respiratorni pogon smanjuje i kompenzacijski mehanizmi za dobivanje dodatnog zraka su u abeyanceu.
Liječenje dvaju stanja razlikuje se. Kronična vrsta respiratornog zatajenja može zahtijevati samo noćnu potporu ventilacije, koju mogu pružiti uređaji s
negativnim tlakom kao što je cuirass ili po mogućnosti, povremenim pozitivnim tlakom koji se primjenjuje prianjajućom maskom preko nosa (pozitivni
tlak žuči u dišnim putovima [BIPAP] ili kontinuirani pozitivni tlak dišnih putova [CPAP]). Te se mjere mogu privremeno koristiti i u akutnim situacijama,
ali u mnogim slučajevima bit će potreban ventilator s pozitivnim tlakom koji osigurava konstantan volumen svakog daha. To se može postići samo kroz
endotrahealnu cijev.
Tipične postavke ventilatora u slučajevima akutnog mehaničkog zatajenja dišnog sustava, ako nema upale pluća, odnose se na volumen plime i oseke
od 6 do 8 mL/kg, ovisno o sukladnosti pluća i udobnosti pacijenta, pri brzini respiratora između 4 i 12 udisaja u minuti, prilagođenoj stupnju
respiratornog zatajenja. Volumen plime i oseke održava se relativno konstantnim kako bi se spriječila alektaza, a mijenja se samo brzina kako
dijafragma postaje slabija ili jača. Odluke o potrebi za ovim mehaničkim uređajima često su teške, posebno zato što pacijenti s kroničnim
neuromuskularnim bolestima često postaju ovisni o respiratoru. Dodatne pojedinosti o upravljanju ventilacijom u akutnoj neuromuskularnoj slabosti
navedene su u odjeljku o GuillainBarréovom sindromu u Chapu 46.
Prisutnost orofaringealne slabosti kao posljedica temeljne neuromuskularne bolesti može ostaviti dišne puteve pacijenta nezaštićenim i zahtijevati
endotrahealnu intubaciju prije nego što mehanička ventilacija postane potrebna. Čak je teško odlučiti kada ukloniti endotrahealnu cijev kod pacijenta
s orofaringealnom slabošću. Budući da se sigurnost mehanizma gutanja ne može procijeniti s postavljenom cijevi, treba biti spreman reintubirati
pacijenta ili imati kirurga pripremljenog za obavljanje traheostomije nakon ekstubacije, u slučaju da dođe do aspiracije.
Često se susrećemo s pacijentima kod kojih je najranije obilježje neuromuskularne bolesti subakutno respiratorno zatajenje; to se očituje kao
dispneja i netolerancija na vježbanje, ali bez drugih otvorenih znakova neuromuskularne bolesti. Većina takvih slučajeva pokazuje se kao bolest
motoričkih neurona, ali rijetki slučajevi miastenije gravis (osobito tipa povezanog s AUTOANTITIJELOM MUSK), nedostatka kisele maltaze,
polimiozitisa, nemaline miopatije, LambertEaton sindroma ili kronične upalne demijelinizirajuće polineuropatije mogu se pojaviti na ovaj način.
Neurolog se može konzultirati u tim slučajevima nakon što drugi liječnici nisu pronašli dokaze o intrinzičnoj plućnoj bolesti. Spirometrijska petlja
volumena protoka u slučajevima neuromuskularnog respiratornog zatajenja pokazuje nisku stopu protoka zraka sa smanjenim volumenom pluća koji
endotrahealnu intubaciju prije nego što mehanička ventilacija postane potrebna. Čak je teško odlučiti kada ukloniti endotrahealnu cijev kod pacijenta
Butler University
s orofaringealnom slabošću. Budući da se sigurnost mehanizma gutanja ne može procijeniti s postavljenom cijevi, treba biti spreman reintubirati
Access Provided by:
pacijenta ili imati kirurga pripremljenog za obavljanje traheostomije nakon ekstubacije, u slučaju da dođe do aspiracije.
Često se susrećemo s pacijentima kod kojih je najranije obilježje neuromuskularne bolesti subakutno respiratorno zatajenje; to se očituje kao
dispneja i netolerancija na vježbanje, ali bez drugih otvorenih znakova neuromuskularne bolesti. Većina takvih slučajeva pokazuje se kao bolest
motoričkih neurona, ali rijetki slučajevi miastenije gravis (osobito tipa povezanog s AUTOANTITIJELOM MUSK), nedostatka kisele maltaze,
polimiozitisa, nemaline miopatije, LambertEaton sindroma ili kronične upalne demijelinizirajuće polineuropatije mogu se pojaviti na ovaj način.
Neurolog se može konzultirati u tim slučajevima nakon što drugi liječnici nisu pronašli dokaze o intrinzičnoj plućnoj bolesti. Spirometrijska petlja
volumena protoka u slučajevima neuromuskularnog respiratornog zatajenja pokazuje nisku stopu protoka zraka sa smanjenim volumenom pluća koji
zajedno simuliraju restriktivnu bolest pluća. Među takvim pacijentima pronašli smo i slučajeve izolirane jednostrane ili bilateralne pareze frenskih
živaca koja je uslijedila nakon abdominalne ili srčane operacije ili zarazne bolesti. Najmanji od njih je vjerojatno oblik brahijalnog neuritisa (vidi Chap.
46 za raspravu o brahijalnom neuritisu).
Neuromuskularno respiratorno zatajenje u kritično bolesnih bolesnika
Neurolozi se sve više pozivaju da utvrde postoji li temeljni neuromuskularni uzrok respiratornog zatajenja kod kritično bolesnog pacijenta.
Pothranjenost, hipofosfatemija (izazvana hiperalimentacijom) i hipokalemija uvijek treba imati na umu kao uzroke mišićne slabosti. Osim gore
navedenih akutnih neuromuskularnih bolesti, Bolton i kolege ocrtali su polineuropatiju kritičnu bolest, koja čini čak 40 posto slučajeva nemogućnosti
odvajanja pacijenta od ventilacije. Većina tih pacijenata imala je epizodu sepse ili ima višestruko zatajenje organa (vidi Chap. 46). EMG pokazuje
raširenu denervaciju s relativnom poštedom osjetilnih potencijala. Rjeđe se javlja miopatija kritične bolesti u odnosu na primjenu visoke doze
kortikosteroida (vidi Chap. 51). Ova miopatija javlja se uglavnom u bolesnika koji primaju neuromuskularne postsinaptičke blokirajuće lijekove kao što
je pankuronij istovremeno s visokim dozama steroida, ali su uključeni sami kortikosteroidi (vidi Chap. 51).
Neurološka osnova gutanja
Čin gutanja, poput disanja, nastavlja se povremeno kroz buđenje i spavanje, uglavnom bez svjesne volje ili svijesti. Gutanje se događa prirodnom
učestalošću od oko jednom u minuti dok pojedinac miruje; potiskuje se tijekom koncentracije i emocionalnog uzbuđenja.
Temeljna uloga gutanja je premještanje hrane iz usta u jednjak i time početak procesa probave, ali služi i za pražnjenje usne šupljine sline i sprečavanje
njezina ulaska u respiratorni trakt. Budući da je orofarinks zajednički kanal za disanje i gutanje, obvezni refleksi postoje kako bi se osiguralo da se
disanje drži u abeyanceu tijekom gutanja. Zbog tog odnosa i učestalosti kojom disfagija i aspiracija kompliciraju neurološku bolest, neuronski
mehanizmi koji su temelj gutanja od velike su važnosti za neurologa i ovdje su opisani. Čitatelj se također upućuje na druge dijelove ove knjige za
raspravu o poremećenosti gutanja koje su posljedica bolesti donjih kranijalnih živaca (vidi Chap. 47), mišića (vidi Chap. 48) i neuromuskularnog spoja
(vidi Chap. 53).
Anatomska i fiziološka razmatranja
Visoko koordinirani slijed mišićnih kontrakcija potreban je za glatko i sigurno pomicanje bolusa hrane kroz orofarinks. Ova programirana aktivnost
može se izazvati dobrovoljno ili refleksnim pokretima koji su potaknuti osjetilnim impulsima iz stražnjeg ždrijela. Normalno gutanje počinje kako jezik,
inerviran kranijalnim živcem XII, čisti hranu u stražnju usnu šupljinu i dovodi bolus u kontakt s stražnjim zidom orofarinksa. Kako hrana prolazi
stupovima feukalija, taktilni osjećaj, nošen živcima IX i X, refleksno pokreće (1) kontrakciju mišića levatora i tenzora veli palatini, koji zatvaraju
nazofarinks i sprječavaju regurgitaciju nosa, nakon čega slijedi (2) kretanje prema gore i naprijed aarytenoidnih hrskavica prema epiglottisu
(promatrano kao pomak prema gore hioidne i štitnjače), koji zatvara dišne puteve. Ovim pokretima epiglottis vodi hranu u vallekule i u kanale
formirane epiglottičkim naborima i zidovima ždrijela. Dišni put zatvoren je uzastopnim kontrakcijama aarytenoidnoepiglottičkih nabora, a ispod njih
lažnim vrpcama, a zatim pravim glasnicama koje zatvaraju dušnik.
Sve ove mišićne kontrakcije uglavnom utječu na kranijalni živac X (vagus). Mišići palatopharyngeala povlače ždrijelo preko bolusa, a stirofaringealni
mišići povlače strane ždrijela prema van (živac IX). Istodobno, kretanje grkljana prema gore otvara cricopharyngeal sfinkter. Val peristaltike tada
počinje u ždrijelo, gurajući bolus kroz sfinkter u jednjak. Ti se mišići opuštaju čim bol dosegne jednjak. Cijeli ansambl za gutanje može se izazvati
stimulacijom vrhunskog grkljanskog živca (ovaj se put koristi u eksperimentalnim studijama.)
Refleksno gutanje zahtijeva samo medularno funkcioniranje i zadržava se u vegetativnim i zaključanim stanjima, kao iu normalnim i anencefalnim
neoniratima. Integrirani slijed mišićne aktivnosti za gutanje organiziran je u području moždanog debla koje se otprilike sastoji od centra za gutanje,
smještenog u području NTSa, u blizini respiratornih centara. Ova jukstapozicija navodno omogućuje rafiniranu koordinaciju gutanja s ciklusom
disanja. Osim programiranog razdoblja apneje, nakon svake lastavice dolazi do blagog prisilnog izdisaja koji dodatno sprječava težnju. Studije Jeana,
Kesslera i drugih (citirao Blessing), koristeći mikroinjekcije ekscitatornih neurotransmitera, lokalizirale su centar za gutanje kod životinja u regiju koja
se nalazi uz završetak superiornog grkljana. Za razliku od generatora dišnog ritma, cijeli refleksni aparat za gutanje može se nalaziti u NTSu. Međutim,
ne postoji izravna veza između NTSa i motoričkih jezgri kranijalnog živca. Stoga se pretpostavlja da se kontrola mora vršiti kroz premotorne neurone
smještene u susjednim regijama retikularnog moždanog debla. Bilo je malo usporedivih anatomskih studija struktura odgovornih za gutanje kod ljudi.
Što se tiče kortikalnih regija koje su uključene u gutanje, iz PET studija proizlazi da se aktiviraju inferiorni precentralni gyrus i stražnji inferiorni
Butler University
Refleksno gutanje zahtijeva samo medularno funkcioniranje i zadržava se u vegetativnim i zaključanim stanjima, kao iu normalnim i anencefalnim
neoniratima. Integrirani slijed mišićne aktivnosti za gutanje organiziran je u području moždanog debla koje se otprilike sastoji od centra za gutanje,
Access Provided by:
smještenog u području NTSa, u blizini respiratornih centara. Ova jukstapozicija navodno omogućuje rafiniranu koordinaciju gutanja s ciklusom
disanja. Osim programiranog razdoblja apneje, nakon svake lastavice dolazi do blagog prisilnog izdisaja koji dodatno sprječava težnju. Studije Jeana,
Kesslera i drugih (citirao Blessing), koristeći mikroinjekcije ekscitatornih neurotransmitera, lokalizirale su centar za gutanje kod životinja u regiju koja
se nalazi uz završetak superiornog grkljana. Za razliku od generatora dišnog ritma, cijeli refleksni aparat za gutanje može se nalaziti u NTSu. Međutim,
ne postoji izravna veza između NTSa i motoričkih jezgri kranijalnog živca. Stoga se pretpostavlja da se kontrola mora vršiti kroz premotorne neurone
smještene u susjednim regijama retikularnog moždanog debla. Bilo je malo usporedivih anatomskih studija struktura odgovornih za gutanje kod ljudi.
Što se tiče kortikalnih regija koje su uključene u gutanje, iz PET studija proizlazi da se aktiviraju inferiorni precentralni gyrus i stražnji inferiorni
frontalni gyrus, a lezije u tim dijelovima mozga dovode do najdubljih slučajeva disfagije.
Disfagija i težnja
Slabost ili nekoordinacija aparata za gutanje očituje se kao disfagija i, ponekad, težnja. Sam pacijent često može diskriminirati jednu od nekoliko vrsta
nedostataka: (1) poteškoće s pokretanjem gutanja, što ostavlja krutine zaglavljene u orofarinksu; (2) regurgitacija tekućine iz nosa; (3) čest kašalj i
gušenje odmah nakon gutanja i promuklost, "mokri kašalj" nakon gutanja tekućine; ili (4) neka njihova kombinacija. Ekstrapiramidalne bolesti,
osobito Parkinsonova bolest, smanjuju učestalost gutanja i uzrokuju nekoordinaciju disanja i gutanja, kao što je kasnije navedeno.
Iznenađujuće je koliko često se jezik i mišići koji uzrokuju povišenje nepca pojavljuju na izravnom pregledu kako bi djelovali normalno unatoč očitom
neuspjehu koordiniranog gutanja. Slično tome, upotreba refleksa gega kao neurološkog znaka prilično je ograničena, što je najkorisnije kada postoji
medularna lezija ili su oštećeni donji kranijalni živci. Prema našem iskustvu, povišenje nepca kao odgovor na dodirivanje stražnjeg ždrijela samo
pokazuje da kranijalni živci IX i X i lokalna muskulatura nisu u potpunosti disfunkcionalni; drugim riječima, prisutnost refleksa ne osigurava glatku
koordinaciju mehanizma gutanja i, što je još važnije, ne uništava težnju. Poteškoće s gutanjem mogu početi suptilno i izraziti se kao gubitak težine ili
kao primjetno povećanje vremena potrebnog za jelo. Klimanje glavom ili bočni pokreti glave koji pomažu pogonu bolusa ili potreba za ponovnim
ispiranjem hrane vodom, drugi su tragovi prisutnosti disfagije. Često su ponavljajuće manje upale pluća jedina manifestacija povremene ("tihe")
težnje.
Defekt u pokretanju gutanja obično se može pripisati slabosti jezika i može biti obilježje miastenije gravis, bolesti motoričkih neurona ili rijetko, upalne
bolesti mišića; može biti uzrokovana paralizama dvanaestog kranijalnog živca (metastaze u podnožju lubanje ili meningoradikulitis, disekcija karotida)
ili niz drugih uzroka. U svim tim slučajevima obično postoji povezana disartrija s poteškoćama u izgovaranju jezičnih zvukova. Druga vrsta disfagije,
povezana s nosnom regurgitacijom tekućina, ukazuje na neuspjeh zatvaranja velopalatina i karakteristična je za miasteniju gravis, desetu živčanu
paralizu bilo kojeg uzroka ili nekoordinaciju gutanja zbog bulbarne ili pseudobulbarne paralize. Nosni uzorak govora s zrakom koji bježi iz nosa
uobičajena je pratnja.
Promatrano iz fiziološke perspektive, uzroci težnje spadaju u četiri glavne kategorije: (1) slabost muskulature ždrijela zbog lezija vagusa na jednoj ili
obje strane; (2) miopatija (polimiozitis, miotonične i okulofaringealne distrofije) ili neuromuskularna bolest (amiotrofična lateralna skleroza i
miastenija gravis); (3) medularna lezija koja pogađa NTS ili kranijalne motoričke jezgre (bočni medularni infarkt je prototip)— ali syringomyelia
syringobulbia i, rijetko, multipla skleroza, dječja paraliza i tumori moždanog debla mogu imati iste učinke; ili (4) manje dobro definirani mehanizmi
usporenog ili diskoordiniranog gutanja koji proizlaze iz kortikospinalne bolesti (pseudobulbarna paraliza, hemisferni moždani udar) ili bolesti
bazalnih ganglija (uglavnom Parkinsonove bolesti) koji mijenjaju vrijeme disanja i gutanja i dopuštaju dišnim putevima da ostanu otvoreni dok hrana
prolazi kroz stražnji ždrijelo. U potonjim slučajevima, smanjena učestalost gutanja također uzrokuje da se slina udruži u ustima (što dovodi do
slinjenje) i povećava rizik od aspiracije.
Zbog svoje učestalosti, neurolog će naići na moždani udar na moždanoj hemisferi kao uzrok diskoordiniranog gutanja. Problem je najočitiji tijekom
prvih nekoliko dana nakon hemisfernog moždanog udara s obje strane mozga (Meadows). Ovi učinci traju danima ili tjednima i čine pacijenta
podložnim upali pluća i groznici. U kliničkoj i fluoroskopskoj studiji Manna i kolega, polovica pacijenata još uvijek je imala očite abnormalnosti gutanja
6 mjeseci nakon moždanog udara. Iz tog razloga, postalo je uobičajeno da pacijenti imaju procjene gutanja u danima nakon akutnog moždanog udara.
Neki uvid u prirodu disfunkcije gutanja nakon moždanog udara pružaju Hamdy i kolege, koji su povezali prisutnost disfagije s manjim stupnjem
motoričke zastupljenosti mišića ždrijela na nezaraženoj hemisferi, kako je procijenjeno magnetskom stimulacijom korteksa.
Bol pri gutanju javlja se pod drugačijim spletom okolnosti, a jedna od najneurološkijih interesa je glosofaringealna neuralgija kao što je objašnjeno u
Chapsu 10 i 47.
Videofluoroskopija je postala koristan alat u određivanju prisutnosti težnje tijekom gutanja i razlikovanju nekoliko vrsta disfagije. Kretanje bolusa
jezikom, vrijeme refleksnog gutanja i zatvaranje ždrijela i nepčanih otvora ocjenjuju se izravno promatranjem bolusa hrane pomiješane s barijem ili
samo tekućim barijem. Međutim, vlasti na terenu, poput Wilesa, čije se recenzije preporučuju (vidi također Hughesa i Wilesa), upozoravaju da
nekvalificirana ovisnost o videofluoroskopiji nije mudra. Napominju da promatranje pacijenta koji guta vodu i ponovljeno promatranje pacijenta
tijekom jela može biti jednako informativno. To što pacijent proguta vodu posebno je učinkovit test zatvaranja grkljana; prisutnost kašlja, mokre
promuklosti ili nedostatka daha, te potreba za laganim gutanjem malih volumena ukazuju na visok rizik od težnje.
Na temelju opažanja uz krevet i na studijama videofluoroskopije, iskusni terapeut može dati preporuke u vezi sa sigurnošću oralnog hranjenja,
Bol pri gutanju javlja se pod drugačijim spletom okolnosti, a jedna od najneurološkijih interesa je glosofaringealna neuralgija kao što je objašnjeno u
Chapsu 10 i 47. Butler University
Access Provided by:
Videofluoroskopija je postala koristan alat u određivanju prisutnosti težnje tijekom gutanja i razlikovanju nekoliko vrsta disfagije. Kretanje bolusa
jezikom, vrijeme refleksnog gutanja i zatvaranje ždrijela i nepčanih otvora ocjenjuju se izravno promatranjem bolusa hrane pomiješane s barijem ili
samo tekućim barijem. Međutim, vlasti na terenu, poput Wilesa, čije se recenzije preporučuju (vidi također Hughesa i Wilesa), upozoravaju da
nekvalificirana ovisnost o videofluoroskopiji nije mudra. Napominju da promatranje pacijenta koji guta vodu i ponovljeno promatranje pacijenta
tijekom jela može biti jednako informativno. To što pacijent proguta vodu posebno je učinkovit test zatvaranja grkljana; prisutnost kašlja, mokre
promuklosti ili nedostatka daha, te potreba za laganim gutanjem malih volumena ukazuju na visok rizik od težnje.
Na temelju opažanja uz krevet i na studijama videofluoroskopije, iskusni terapeut može dati preporuke u vezi sa sigurnošću oralnog hranjenja,
promjenama u konzistenciji i teksturi prehrane, posturalnim prilagodbama i potrebom umetanja traheostomije ili cijevi za hranjenje.
Povraćanje
Povraćanje je složen, sekvencijalni čin koji može biti potaknut brojnim vanjskim, gastrointestinalnim i neuronskim podražajima. Glavna struktura
središnjeg živčanog sustava od interesa za izazivanje refleksa povraćanja je područje postrema, koje se nalazi u podnožju četvrte klijetke. Neuroni
unutar područja postrema su kemosenzitivni i aktiviraju se cirkulirajućim toksinima, koji imaju izravan pristup tim neuronima zbog odsutnosti krvno
moždane barijere. Aksoni od područja postrema projekta do jezgre usamljenog trakta (NTS), koji je također konvergencijska točka ulaza iz ždrijela,
grkljana i gastrointestinalnog trakta. NTS uključuje skupine neurona u meduli, koja koordinira sekvencijalne elemente povraćanja; ne postoji "centar
za povraćanje", kako je pregledao Hornby. Osim stimulacije područja postrema, vestibularni, ždrijelo (refleks gega) i psihički podražaji mogu izazvati
povraćanje.
Konačno izbacivanje želučanog sadržaja vrši se kombinacijom snižavanja intratoracijskog tlaka inspiracijom protiv zatvorenog glottisa i povećanjem
trbušnog tlaka tijekom kontrakcije trbušnog mišića. Retroperistaltika počinje u tankom crijevu i dolazi do opuštanja donjih jednjaka i piloričnih sfingi;
sam želudac se ne skuplja.
Vagus nosi aferentne informacije iz enteričkog sustava, kao i provođenje eferentnih signala od NTSa do gastrointestinalnih struktura. Neuroni u
području postrema sadrže D2 dopamin, 5HT3 serotonina, opioide, tvar P, i acetilkolinske receptore, kao i aquaporinski kanal. To daje objašnjenje za
emetička svojstva dopaminergičkih sredstava i antiemetičke aktivnosti antagonista dopamina i serotonina. Međutim, drugi moćni antiemetici kao što
je ondansetron, antagonist receptora 5HT3, imaju svoj učinak na vagalne aferente.
Lezije u blizini područja postrema, uključujući tumore, krvarenje, infarkte i demijelinizaciju uobičajeni su neurološki uzroci povraćanja. Vidjeli smo, a
objavljeno je u literaturi, da povraćanje može imati vezu s periventrikularnim lezijama neuromijelitis optice zbog obogaćivanja aquaporin4 kanala na
ovom području (Iorio i kolege). Mehanizam povraćanja od povišenog intrakranijalnog tlaka nije u potpunosti istražen, ali bi mogao biti rezultat
prijenosa tlaka na dorzalnu medulu.
Sindrom cikličkog povraćanja
Ovaj sindrom opskurne bolesti povezan je s trbušnom migrenom u djece (vidi Chap. 10) i istaknuta je komponenta rileyday disautonomije. Također je
poznat kao faktični samoinducirani poremećaj, na primjer, u bulimiji.
Reference
Aguayo AJ, Nair CPV, Bray GM: Abnormalnosti perifernih živaca u RileyDay sindromu. Arch Neurol 24:106, 1971. [PubMed: 4322165]
Ahlquist RP: Studija adrenotropnih receptora. Am J Physiol 153:586, 1948. [PubMed: 18882199]
Anderson SL, Coli R, Daly IW i dr.: Obiteljska disautonomija uzrokovana je mutacijom IKAP gena. Am J Hum Genet 68:753, 2001. [PubMed: 11179021]
Appenzeller O, Arnason BG, Adams RD: Eksperimentalna autonomna neuropatija: Imunološki inducirani poremećaj refleksne vazomotorne funkcije. J
Neurol Neurosurg Psihijatrija 28:510, 1965. [PubMed: 5866605]
Benarroch EF: Enterički živčani sustav. Funkcionalna organizacija i neurološke implikacije. Neurologija 69:1955, 2007.
Berger AJ, Mitchell JH, Severinghaus JW: Regulacija disanja. N Engl J Med 297:92, 1977. [PubMed: 865581]
Blaivas JG: Neurofiziologija mikturicije: Klinička studija na 550 pacijenata. J Urol 127:958, 1982. [PubMed: 7087000]
Blagoslov WW: Donji moždani deblo i tjelesna homeostaza . New York, Oxford, 1997. Page 36 / 41
Blok BFM, Willemsen bankomat, Holstege G: PET studija o kontroli mozga mikturicije kod ljudi. Mozak 120:111, 1997. [PubMed: 9055802]
Butler University
Benarroch EF: Enterički živčani sustav. Funkcionalna organizacija i neurološke implikacije. Neurologija 69:1955, 2007.
Access Provided by:
Berger AJ, Mitchell JH, Severinghaus JW: Regulacija disanja. N Engl J Med 297:92, 1977. [PubMed: 865581]
Blaivas JG: Neurofiziologija mikturicije: Klinička studija na 550 pacijenata. J Urol 127:958, 1982. [PubMed: 7087000]
Blagoslov WW: Donji moždani deblo i tjelesna homeostaza . New York, Oxford, 1997.
Blok BFM, Willemsen bankomat, Holstege G: PET studija o kontroli mozga mikturicije kod ljudi. Mozak 120:111, 1997. [PubMed: 9055802]
Bogousslavsky J, Khurana R, Deruaz JP i dr.: Respiratorno zatajenje i jednostrani infarkt kaudalnog moždanog debla. Ann Neurol 28:668, 1990.
[PubMed: 2260854]
Bolton CF, Laverty DA, Brown JD i dr.: Kritično bolesna polineuropatija: Elektrofiziološke studije i diferencijacija od GuillainBarréovog sindroma. J
Neurol Neurosurg Psihijatrija 49:563, 1986. [PubMed: 3011996]
Bradbury S, Eggleston C: Posturalna hipotenzija: Izvješće o tri slučaja. Am Heart J 1:73, 1925.
Brindley GS, Polkey CE, Rushton DN, Cardozo L: Sakralna stimulacija prednjeg korijena za kontrolu mjehura u paraplegiji: Prvih 50 slučajeva. J Neurol
Neurosurg Psihijatrija 49:1104, 1986. [PubMed: 3491180]
Burnstock G: Inervacija vaskularnog glatkog mišića: Histokemija i elektronska mikroskopija. Clin Exp Pharmacol Physiol 2(Suppl):2, 1975.
Caird FI, Andrews GR, Kennedy RD: Učinak držanja na krvni tlak kod starijih osoba. Br Srce J 35:527, 1973. [PubMed: 4716013]
Camilleri M: Dijabetička gastropareza. New Eng J Med 356:820, 2007.
Top WB: Tjelesne promjene u boli, gladi, strahu i bijesu , 2. New York, Appleton, 1920.
Carmel PW: Simpatični deficiti nakon talamotomije. Arch Neurol 18:378, 1968. [PubMed: 5638541]
Chen Z, Eldridge FL, Wagner PG: Talamička aktivnost povezana s disanjem povezana je s razinom respiratornog pogona. Respir Physiol 90:99, 1992.
[PubMed: 1455102]
Cohen J, Low P, Fealey R i dr.: Somatska i autonomna funkcija u progresivnom autonomnom neuspjehu i višestrukoj atrofiji sustava. Ann Neurol
22:692, 1987. [PubMed: 3435079]
Cohen MI: Neurogeneza respiratornog ritma kod sisavca. Fiziol Otk 59:1105, 1979. [PubMed: 227004]
Colebatch JG, Adams L, Murphy K i dr.: Regionalni cerebralni protok krvi tijekom voljnog disanja u čovjeku. [PubMed: 1822545]
Cooper JR, Bloom FE, Roth RH: Biokemijska osnova neurofarmakologije , 8. izdanje. New York, Oxford University Press, 2003.
de Castro F: Osjetilni gangliji kranijalnih i spinalnih živaca: Normalni i patološki, u Penfieldu W (ed): Citologija stanične patologije živčanog sustava .
New York, Hafner, 1965.
DeGroat WC: Živčana kontrola mokraćnog mjehura mačke. Mozak Res 87:201, 1975.
DennyBrown D, Robertson EG: O fiziologiji mikturicije. Mozak 56:149, 1933.
DennyBrown D, Robertson EG: Stanje mjehura i njegovih sfingera u potpunim poprečnim lezijama leđne moždine i kauda kopitara. Mozak 56:397,
1933.
Duffin J, Kazuhisa E, Lipski J: Breathing rhythm generation: Focus on the rostral ventrolateral medulla. News Physiol Sci 10:133, 1995.
Dyck PJ, Kawamer Y, Low PA, et al: The number and sizes of reconstituted peripheral, autonomic, sensory, and motor neurons in a case of
dysautonomia. J Neuropathol Exp Neurol 37:741, 1978. [PubMed: 739275]
Fagius J, Westerber CE, Olson Y: Acute pandysautonomia and severe sensory deficit with poor recovery: A clinical, neurophysiological, and
pathological case study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 46:725, 1983. [PubMed: 6886716]
1933.
Butler University
Duffin J, Kazuhisa E, Lipski J: Breathing rhythm generation: Focus on the rostral ventrolateral medulla. News Physiol Sci 10:133, 1995. Access Provided by:
Dyck PJ, Kawamer Y, Low PA, et al: The number and sizes of reconstituted peripheral, autonomic, sensory, and motor neurons in a case of
dysautonomia. J Neuropathol Exp Neurol 37:741, 1978. [PubMed: 739275]
Fagius J, Westerber CE, Olson Y: Acute pandysautonomia and severe sensory deficit with poor recovery: A clinical, neurophysiological, and
pathological case study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 46:725, 1983. [PubMed: 6886716]
Falck B: Observations on the possibilities of the cellular localization of monoamines by a fluorescence method. Acta Physiol Scand 56(Suppl):197,
1962.
Feldman JL: Neurophysiology of breathing in mammals, in Bloom FE (ed): Handbook of Physiology . Vol IV: The Nervous System. Bethesda, MD,
American Physiological Society, 1986, pp 463–524.
Fowler CJ: Neurological disorders of micturition and their treatment. Brain 122:1213, 1999. [PubMed: 10388789]
Fowler CJ, Christman TJ, Chapple CR, et al: Abnormal electromyographic activity of the urethral sphincter, voiding dysfunction and polycystic ovaries:
A new syndrome? BMJ 1988:297, 1436.
Geiger H, Naraghi R, Schobel HP, et al: Decrease of blood pressure by ventrolateral medullary decompression in essential hypertension. Lancet
352:446, 1998. [PubMed: 9708753]
Gibbons CH, Freeman R: Orhtostatic dyspnea: A neglected symptom of orthostatic hypotension. Clin Auton Res 15:40, 2005. [PubMed: 15768201]
Gibbons CH, Freeman R: Treatmentinduced diabetic neuropathy: A reversible painful autonomic neuropathy. Ann Neurol 67:534, 2010. [PubMed:

20437589]
Gutrecht JA: Sympathetic skin response. J Clin Neurophysiol 11:519, 1994. [PubMed: 7844242]
Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, et al: Explaining oropharyngeal dysphagia after unilateral hemispheric stroke. Lancet 350:686, 1997. [PubMed: 9291902]
Hoeldtke RD, Dworkin GE, Gaspar SR, Israel BC: Sympathotonic orthostatic hypotension: A report of 4 cases. Neurology 39:34, 1989. [PubMed:

2909911]
Hoff JT, Reis DJ: Localization of regions mediating the Cushing response in CNS of cat. Arch Neurol 23:228, 1970. [PubMed: 5456720]
Holstege G, Tan J: Supraspinal control of motor neurons innervating the striated muscles of the pelvic floor, including urethral and anal sphincters in
the cat. Brain 110:1323, 1987. [PubMed: 3676703]
Hornby PJ. Central neurocircuitry associated with emesis. Am J Medicine 111(8a):106s, 2001.
Hughes TA, Wiles CM: Neurogenic dysphagia: The role of the neurologist. J Neurol Neurosurg Psychiatry 64:569, 1998. [PubMed: 9598667]
Iorio R, Lucchinetti CF, Lennon VA, et al: Intractable nausea and vomiting from autoantibodies against a brain water channel. Clin Gastroenterol
Hepatol 11:240, 2013. [PubMed: 23211959]
Iverson LL, Iverson SD, Bloom FE, Roth RH: Introduction to Neuropsychopharmacology . New York, Oxford University Press, 2009.
Jansen SP, Sguyen XV, Karpitsky V, et al: Central command neurons of the sympathetic nervous system: Basis of the fightorflight response. Science
270:644, 1995. [PubMed: 7570024]
Keane JR: Oculosympathetic paresis: Analysis of 100 hospitalized patients. Arch Neurol 36:13, 1979. [PubMed: 420595]
Kirby R, Fowler CV, Gosling JA, et al: Bladder dysfunction in distal autonomic neuropathy of acute onset. J Neurol Neurosurg Psychiatry 48:762, 1985.
[PubMed: 4031928]
Krane RJ, Siroky MD (eds): Clinical Neurourology , 2nd ed. Boston, Little, Brown, 1991.
Lewis P: Familial orthostatic hypotension. Brain 87:719, 1964. [PubMed: 14236014]
Butler University
Keane JR: Oculosympathetic paresis: Analysis of 100 hospitalized patients. Arch Neurol 36:13, 1979. [PubMed: 420595]
Access Provided by:
Kirby R, Fowler CV, Gosling JA, et al: Bladder dysfunction in distal autonomic neuropathy of acute onset. J Neurol Neurosurg Psychiatry 48:762, 1985.
[PubMed: 4031928]
Krane RJ, Siroky MD (eds): Clinical Neurourology , 2nd ed. Boston, Little, Brown, 1991.
Lewis P: Familial orthostatic hypotension. Brain 87:719, 1964. [PubMed: 14236014]
Low PA: Clinical Autonomic Disorders , 2nd ed. Philadelphia, LippincottRaven, 1997.
Low PA, Dyck PJ: Splanchnic preganglionic neurons in man: II. Morphometry of myelinated fibers of T7 ventral spinal root. Acta Neuropathol 40:219,
1977. [PubMed: 602685]
Low PA, Dyck PJ, Lambert EH: Acute panautonomic neuropathy. Ann Neurol 13:412, 1983. [PubMed: 6301359]
Lumsden T: Observations on the respiratory centers. J Physiol 57:354, 1923. [PubMed: 16993579]
Mann G, Hankey GJ, Cameron D: Swallowing function after stroke: Prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke 30:744, 1999. [PubMed:

10187872]
Mannen T, Iwata M, Toyokura Y, Nagashima K: Preservation of a certain motoneuron group of the sacral cord in amyotrophic lateral sclerosis: Its
clinical significance. J Neurol Neurosurg Psychiatry 40:464, 1977. [PubMed: 894318]
Maskill D, Murphy K, Mier A, et al: Motor cortical representation of the diaphragm in man. J Physiol 443:105, 1991. [PubMed: 1822523]
McLeod JG, Tuck RR: Disorders of the autonomic nervous system. Part I: Pathophysiology and clinical features. Part II: Investigation and treatment.
Ann Neurol 21:419, 519, 1987.
Meadows JC: Dysphagia in unilateral cerebral lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 36:853, 1973. [PubMed: 4753882]
Munschauer FE, Mador MJ, Ahuja A, Jacobs L: Selective paralysis of voluntary but not limbically influenced automatic respiration. Arch Neurol 48:1190,
1991. [PubMed: 1953408]
Nathan PW, Smith MC: The location of descending fibers to sympathetic neurons supplying the eye and sudomotor neurons supplying the head and
neck. J Neurol Neurosurg Psychiatry 49:187, 1986. [PubMed: 3950636]
Newsom Davis J: An experimental study of hiccup. Brain 39:851, 1970.
Onufrowicz B: On the arrangement and function of cell groups of the sacral region of the spinal cord of man. Arch Neurol Psychopathol 3:387, 1900.
Oppenheimer D: Neuropathology of autonomic failure, in Bannister R (ed): Autonomic Failure , 2nd ed. New York, Oxford University Press, 1988, pp
451–463.
Park MH, Kim BJ, Koh SB, et al: Lesional location of lateral medullary infarction presenting hiccups (singultus). J Neurol Neurosurg Psychiatr 75:95,
2005.
Pasztor A, Pasztor E: Spinal vasomotor reflex and Cushing response. Acta Neurochir (Wien) 52:85, 1980. [PubMed: 7376951]
Penfield W, Jasper H: Epilepsy and the Functional Anatomy of the Human Brain . Boston, Little, Brown, 1954, p 414.
Petito CK, Black IB: Ultrastructure and biochemistry of sympathetic ganglia in idiopathic orthostatic hypotension. Ann Neurol 4:6, 1978. [PubMed:

211929]
Phillips JR, Eldridge FL: Respiratory myoclonus (Leeuwenhoek's disease). N Engl J Med 289:1390, 1973. [PubMed: 4753939]
Pick J: The Autonomic Nervous System . Philadelphia, Lippincott, 1970.
Plum F: Cerebral lymphoma and central hyperventilation. Arch Neurol 47:10, 1990. [PubMed: 2294883]
Polinsky RJ: Neuropharmacological investigation of autonomic failure, in Mathias CJ, Bannister R (eds): Autonomic Failure: A Textbook of Clinical
Petito CK, Black IB: Ultrastructure and biochemistry of sympathetic ganglia in idiopathic orthostatic hypotension. Ann Neurol 4:6, 1978. [PubMed:
Butler University
211929]
Access Provided by:
Phillips JR, Eldridge FL: Respiratory myoclonus (Leeuwenhoek's disease). N Engl J Med 289:1390, 1973. [PubMed: 4753939]
Pick J: The Autonomic Nervous System . Philadelphia, Lippincott, 1970.
Plum F: Cerebral lymphoma and central hyperventilation. Arch Neurol 47:10, 1990. [PubMed: 2294883]
Polinsky RJ: Neuropharmacological investigation of autonomic failure, in Mathias CJ, Bannister R (eds): Autonomic Failure: A Textbook of Clinical
Disorders of the Autonomic Nervous System , 4th ed. New York, Oxford University Press, 1999, pp 334–358.
Polinsky RJ, Kopin IJ, Ebert MH, Weise V: Pharmacologic distinction of different orthostatic hypotension syndromes. Neurology 31:1, 1981. [PubMed:

7192816]
Polkey MI, Lyall RA, Moxham J, Leigh PN: Respiratory aspects of neurological disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 66:5, 1999. [PubMed: 9886443]
Porter JM, Rivers SP, Anderson CS, Baur GM: Evaluation and management of patients with Raynaud's syndrome. Am J Surg 142:183, 1981. [PubMed:

7258525]
Rhodes RH, Wightman HR: Nucleus of the tractus solitarius metastasis: Relationships to respiratory arrest? Can J Neurol Sci 27:328, 2000. [PubMed:

11097526]
Robinson B, Johnson R, Abernethy D, Holloway L: Familial distal dysautonomia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52:1281, 1989. [PubMed: 2592970]
Ropper AH: Acute autonomic emergencies and autonomic storm, in Low PA (ed): Clinical Autonomic Disorders , 2nd ed. Boston, Little, Brown, 1997, pp
791–801.
Ropper AH, Wijdicks WFM, Truax BT: GuillainBarré Syndrome . Philadelphia, Davis, 1991, pp 109–112.
Ruch T: The urinary bladder, in Ruch TC, Patton HD (eds): Physiology and Biophysics . Vol 2: Circulation, Respiration, and Fluid Balance. Philadelphia,
Saunders, 1974, pp 525–546.
Sakakibara R, Hattori T, Yasuda K, et al: Micturitional disturbance and the pontine tegmental lesion: Urodynamic and MRI analyses of vascular cases. J
Neurol Sci 141:105, 1996. [PubMed: 8880701]
Samuels MA: The brain heart connection. Circulation 116:77, 2007. [PubMed: 17606855]
Schobel HP, Fischer T, Heuszer K, et al: Preeclampsia—a state of sympathetic overactivity. N Engl J Med 335:1480, 1996. [PubMed: 8890098]
Schroeder C, Vervino S, Birkenfeld A, et al: Plasma exchange for primary autoimmune autonomic failure. N Engl J Med 353:1585, 2005. [PubMed:

16221781]
Schuster MM: Clinical significance of motor disturbances of the enterocolonic segment. Am J Dig Dis 11:320, 1966. [PubMed: 5910506]
Selye H: The general adaptation syndrome and the diseases of adaptation. J Clin Endocrinol Metab 6:117, 1946. [PubMed: 21025115]
Shannon DC, Marsland DW, Gould JB, et al: Central hypoventilation during quiet sleep in two infants. Pediatrics 57:342, 1976. [PubMed: 1256944]
Shannon JR, Flatem, NL, Jordan J, et al: Orthostatic intolerance and tachycardia associated with norepinephrinetransporter deficiency. N Engl J Med
342:541, 2005.
Shy GM, Drager GA: A neurological syndrome associated with orthostatic hypotension: A clinicalpathologic study. Arch Neurol 2:511, 1960. [PubMed:

14446364]
Spokes EGS, Bannister R, Oppenheimer DR: Multiple system atrophy with autonomic failure. J Neurol Sci 43:59, 1979. [PubMed: 521829]
Tansey EM: Chemical neurotransmission in the autonomic nervous system: Sir Henry Dale and acetylcholine. Clin Auton Res 1:63, 1991. [PubMed:

1668257]
Thompson PD, Melmon KL: Clinical assessment of autonomic function. Anesthesiology 29:724, 1968.
Shy GM, Drager GA: A neurological syndrome associated with orthostatic hypotension: A clinicalpathologic study. Arch Neurol 2:511, 1960. [PubMed:
Butler University
14446364]
Access Provided by:
Spokes EGS, Bannister R, Oppenheimer DR: Multiple system atrophy with autonomic failure. J Neurol Sci 43:59, 1979. [PubMed: 521829]
Tansey EM: Chemical neurotransmission in the autonomic nervous system: Sir Henry Dale and acetylcholine. Clin Auton Res 1:63, 1991. [PubMed:

1668257]
Thompson PD, Melmon KL: Clinical assessment of autonomic function. Anesthesiology 29:724, 1968.
Vernino S, Low PA, Fealey RD, et al: Autoantibodies to ganglionic acetylcholine receptors in autoimmune autonomic neuropathies. N Engl J Med
343:847, 2000. [PubMed: 10995864]
Weiss HD: The physiology of human penile erection. Ann Intern Med 76:792, 1972.
Westfall TC, Westfall D: Neurotransmission: The autonomic and somatic motor nervous systems, in Hardman JG, Limbird LE (eds): The
Pharmacological Basis of Therapeutics , 12th ed. New York, McGrawHill, 2011, pp 171–218.
Wigley FM: Raynaud's phenomenon. N Engl J Med 347:1001, 2002. [PubMed: 12324557]
Wiles CM: Neurogenic dysphagia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 54:1037, 1991. [PubMed: 1783912]
Young RR, Asbury AK, Corbett JL, Adams RD: Pure pandysautonomia with recovery: Description and discussion of diagnostic criteria. Brain 98:613,
1975. [PubMed: 1218370]
Ziegler MG, Lake R, Kopin IJ: The sympathetic nervous system defect in primary orthostatic hypotension. N Engl J Med 296:293, 1977. [PubMed:

831126]

Chapter 26. Disorders of The Autonomic Nervous System, Respiration, and Swallowing

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 26. Disorders of The Autonomic Nervous System, Respiration, and Swallowing

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Blood­pressure response to standing or vertical tilt Fall in BP ≤30/15 mm Hg Afferent and sympathetic

Heart rate response to standing Increase 11–90 beats/min; 30:15 ratio Vagal afferent and efferent

Heart rate response to standing Increase 11–90 beats/min; 30:15 ratio Vagal afferent and efferent

Isometric exercise Increase in diastolic BP, 15 mm Hg Sympathetic efferent limb

Heart rate variation with respiration Maximum­minimum heart rate ≥15 Vagal afferent and efferent

Valsalva ratio (see text) ≥1.4a Afferent and efferent limbs

Sweat tests Sweating over all body and limbs Sympathetic efferent limb

Axon reflex Local piloerection, sweating Postganglionic sympathetic

Plasma noradrenaline level Rises on tilting from horizontal to Sympathetic efferent limb

Plasma vasopressin level Rise with induced hypotension Afferent limb

Valsalva maneuver (BP response with indwelling arterial catheter or Phase I: Rise in BP Afferent and sympathetic

Baroreflex sensitivity (1) Slowing of heart rate with induced (1) Parasympathetic afferent

Infusion of pressor drugs (1) Rise in BP (1) Adrenergic receptors

Radiant heating of trunk Increased hand blood flow Sympathetic efferent limb

Immersion of hand in hot water Increased blood flow of opposite hand Sympathetic efferent limb

Cold pressor test Reduced blood flow, rise in BP Sympathetic efferent limb

Emotional stress Increased BP Sympathetic efferent limb

0.1% adrenaline No response Postganglionic sympathetic

Emotional stress Increased BP Sympathetic efferent limb

4% cocaine Pupil dilates Sympathetic innervation

0.1% adrenaline No response Postganglionic sympathetic

1% hydroxyamphetamine hydrobromide Pupil dilates Postganglionic sympathetic

2.5% methacholine 0.125% pilocarpine No response Parasympathetic innervation

0.5% apraclonidine Pupil dilates and ptosis resolves in Parasympathetic innervation

Fowler CJ: Neurological disorders of micturition and their treatment. Brain 122:1213, 1999. [PubMed: 10388789]

Gibbons CH, Freeman R: Orhtostatic dyspnea: A neglected symptom of orthostatic hypotension. Clin Auton Res 15:40, 2005. [PubMed: 15768201]

Gibbons CH, Freeman R: Treatment­induced diabetic neuropathy: A reversible painful autonomic neuropathy. Ann Neurol 67:534, 2010. [PubMed:

Gutrecht JA: Sympathetic skin response. J Clin Neurophysiol 11:519, 1994. [PubMed: 7844242]

Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, et al: Explaining oropharyngeal dysphagia after unilateral hemispheric stroke. Lancet 350:686, 1997. [PubMed: 9291902]

Hoeldtke RD, Dworkin GE, Gaspar SR, Israel BC: Sympathotonic orthostatic hypotension: A report of 4 cases. Neurology 39:34, 1989. [PubMed:

Hoff JT, Reis DJ: Localization of regions mediating the Cushing response in CNS of cat. Arch Neurol 23:228, 1970. [PubMed: 5456720]

Hughes TA, Wiles CM: Neurogenic dysphagia: The role of the neurologist. J Neurol Neurosurg Psychiatry 64:569, 1998. [PubMed: 9598667]

Keane JR: Oculosympathetic paresis: Analysis of 100 hospitalized patients. Arch Neurol 36:13, 1979. [PubMed: 420595]

Lewis P: Familial orthostatic hypotension. Brain 87:719, 1964. [PubMed: 14236014]

Low PA, Dyck PJ, Lambert EH: Acute panautonomic neuropathy. Ann Neurol 13:412, 1983. [PubMed: 6301359]

Lumsden T: Observations on the respiratory centers. J Physiol 57:354, 1923. [PubMed: 16993579]

Mann G, Hankey GJ, Cameron D: Swallowing function after stroke: Prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke 30:744, 1999. [PubMed:

Maskill D, Murphy K, Mier A, et al: Motor cortical representation of the diaphragm in man. J Physiol 443:105, 1991. [PubMed: 1822523]

Meadows JC: Dysphagia in unilateral cerebral lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 36:853, 1973. [PubMed: 4753882]

Pasztor A, Pasztor E: Spinal vasomotor reflex and Cushing response. Acta Neurochir (Wien) 52:85, 1980. [PubMed: 7376951]

Petito CK, Black IB: Ultrastructure and biochemistry of sympathetic ganglia in idiopathic orthostatic hypotension. Ann Neurol 4:6, 1978. [PubMed:

Phillips JR, Eldridge FL: Respiratory myoclonus (Leeuwenhoek's disease). N Engl J Med 289:1390, 1973. [PubMed: 4753939]

Phillips JR, Eldridge FL: Respiratory myoclonus (Leeuwenhoek's disease). N Engl J Med 289:1390, 1973. [PubMed: 4753939]

Plum F: Cerebral lymphoma and central hyperventilation. Arch Neurol 47:10, 1990. [PubMed: 2294883]

Polinsky RJ, Kopin IJ, Ebert MH, Weise V: Pharmacologic distinction of different orthostatic hypotension syndromes. Neurology 31:1, 1981. [PubMed:

Polkey MI, Lyall RA, Moxham J, Leigh PN: Respiratory aspects of neurological disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 66:5, 1999. [PubMed: 9886443]

Porter JM, Rivers SP, Anderson CS, Baur GM: Evaluation and management of patients with Raynaud's syndrome. Am J Surg 142:183, 1981. [PubMed:

Rhodes RH, Wightman HR: Nucleus of the tractus solitarius metastasis: Relationships to respiratory arrest? Can J Neurol Sci 27:328, 2000. [PubMed:

Robinson B, Johnson R, Abernethy D, Holloway L: Familial distal dysautonomia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52:1281, 1989. [PubMed: 2592970]

Samuels MA: The brain heart connection. Circulation 116:77, 2007. [PubMed: 17606855]

Schobel HP, Fischer T, Heuszer K, et al: Preeclampsia—a state of sympathetic overactivity. N Engl J Med 335:1480, 1996. [PubMed: 8890098]

Schroeder C, Vervino S, Birkenfeld A, et al: Plasma exchange for primary autoimmune autonomic failure. N Engl J Med 353:1585, 2005. [PubMed:

Schuster MM: Clinical significance of motor disturbances of the enterocolonic segment. Am J Dig Dis 11:320, 1966. [PubMed: 5910506]

Selye H: The general adaptation syndrome and the diseases of adaptation. J Clin Endocrinol Metab 6:117, 1946. [PubMed: 21025115]

Shannon DC, Marsland DW, Gould JB, et al: Central hypoventilation during quiet sleep in two infants. Pediatrics 57:342, 1976. [PubMed: 1256944]

Shy GM, Drager GA: A neurological syndrome associated with orthostatic hypotension: A clinical­pathologic study. Arch Neurol 2:511, 1960. [PubMed:

Spokes EGS, Bannister R, Oppenheimer DR: Multiple system atrophy with autonomic failure. J Neurol Sci 43:59, 1979. [PubMed: 521829]

Tansey EM: Chemical neurotransmission in the autonomic nervous system: Sir Henry Dale and acetylcholine. Clin Auton Res 1:63, 1991. [PubMed:

Spokes EGS, Bannister R, Oppenheimer DR: Multiple system atrophy with autonomic failure. J Neurol Sci 43:59, 1979. [PubMed: 521829]

Tansey EM: Chemical neurotransmission in the autonomic nervous system: Sir Henry Dale and acetylcholine. Clin Auton Res 1:63, 1991. [PubMed:

Wigley FM: Raynaud's phenomenon. N Engl J Med 347:1001, 2002. [PubMed: 12324557]

Wiles CM: Neurogenic dysphagia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 54:1037, 1991. [PubMed: 1783912]

Bloodpressure response to standing or vertical tilt Fall in BP ≤30/15 mm Hg Afferent and sympathetic

Heart rate variation with respiration Maximumminimum heart rate ≥15 Vagal afferent and efferent

Gibbons CH, Freeman R: Treatmentinduced diabetic neuropathy: A reversible painful autonomic neuropathy. Ann Neurol 67:534, 2010. [PubMed:

Shy GM, Drager GA: A neurological syndrome associated with orthostatic hypotension: A clinicalpathologic study. Arch Neurol 2:511, 1960. [PubMed: